Neurologie Plexuri
Neurologie Plexuri
Neurologie Plexuri
1
criptogenice (cauza neidentificata)
deobicei apare insotita si de alte paralizii ale plexului brahial
Dpdv clinic:
scade forta de flexie antebrat pe brat ( din 3 flexori 2 sunt compromisi)
scade moderat add si proiectia anterioara a bratului – afectarea coracobrahialului
hipoestezia regiunii externe a antebratului
2
lumbricalilor
- degetele IV si V in extensie a falangei I si flexia falangelor II si III, adductia degetelor -> grifa
cubitala
- add police imposibila, flexia falangei I a policelui e scazuta
- degetul V este total imobil
- aparitia mainii scheletice (hipotonia m. interososi si lumbricali) si aparitia grifei
Teste de obiectivare:
- testul evantaiului – abductie, adductie - 0 (rasfirarea degetelor)
- testul foii de hartie Fromen – foaie de hartie intre police si index (fata laterala), mentinere
imposibila din cauza ineficientei add policelui
- testul gratajului – imposibil cu degetele IV si V
- testul pensei police auricular – slab sau imposibil
- testul calicelui (Pitres) – degetele IV si V nu participa la formarea calicelui
3
paralizii disociate – datorita injectarii intramusculare ale unor substante in loja
supinatoare
fracturi de tip Monteggia - fractura de cubitus cu dislocarea si luxatia capului radial
epicondilita
intoxicatie cu plumb
Dpdv clinic:
Atitudinile anormale:
- antebratul in usoara flexie pe brat
- mana in pronatie si flexie (mana in gat de lebada)
- policele este add usor flectat
- ultimele 4 degete usor flectate
Deficite motorii:
- extensia antebratului pe brat (triceps brahial, anconeu)
- extensia mainii pe antebrat (radialul 1 si 2 respectiv lungul si scurtul extensor)
- extensia degetelor (afectarea extensorului comun al degetelor)
- abd mainii (radial 1 si 2)
- supinatia
- scade add (afectarea cubitalului posterior), flexia antebratului pe brat (brahioradial), abd
policelui ( abd lung al policelui) – abd nu se pierde total pt ca scurtul abd al policelui este
inervat de n median
- scade flexia degetelor – pt ca nu exista extensie
Teste de obiectivare:
- testul salutului militar – mana cade in gat de lebada
- testul juramantului – mana cade
- testul pronatiei in resort – se face o supinatie fortata, pasiva - nu poate fi sustinuta, mana
revine in pronatie
- testul de incetinire a prehensiunii obiectelor, mai ales cele mici – sub apuca greu datorita
lipsei de fixare a miscarii de catre extensori
- tesul reliefarii tendoanelor extensorilor la rasfirarea degetelor pe masa
Tulburari trofice:
atrofii – masa musculara a regiunii posterioare brat si antebrat
cianoza, edem in cazul declivitatii mainii
sinovita hiperplazica pe tendoanele extensorilor– cazul paraliziilor prelungite
Tulburari de sensibilitate
subiective – parestezii in zona cutanata a n. (fata dorsala brat, antebrat, mana)
4
obiective – anestezie pe fata dorsala a policelui + primul spatiu interosos
Dpdv senzitiv:
Cauze:
- traumatice – compresie sau sectiune totala de n.
- brat – mai rar, mecanism de tip ischemic (afectare globala)
- cot – compresie prin proces supracondilian humeral, fracture, calusuri hipertrofice - iritatie,
incarcerarea intre humerus si ulna in cursul reducerii unei luxatii de cot, sindrom ischemic de tip
Volkman
- antebrat – fracturi, compresii, hematom posttraumatic – in special la nivelul canalului pronator
5
- canalul carpian - procese mecanice care asociaza procese vasculare secundare
Sindrom de tunel carpian
- cauze:
- fracturi, luxatii care duc la compresii de nerv, tenosinovita - acuta sau cronica, boli infectioase
sau inflamatorii cronice (poliartrita reumatoida), procese degenerative osoare (atroze, chisturi
sinoviale), mai rar infectii locale
- factori favorizanti – profesionali, vascular ischemic (mai ales dupa 50 de ani)
Dpdv clinic-motor:
Tulburari motorii:
- flexia mainii pe antebrat este afectata (paralizie palmar mic si mare)
- pronatie este 0 (afectarea rotundului si patratului pronator)
- flexie falanga II si III ale indexului si mediusului, falanga I afectata de interososi
- flexie police scazuta (afectarea scurtului flexor al policelui)
- opozitia policelui imposibila (afectarea opozantului policelui)
- abductie police scazuta (afectarea scurtului abductor al policelui)
Teste de obiectivare:
- Proba flectarii degetelor in pumn: nu se poate realiza cu primele 3 degete (mana de predicator)
Tulburari trofice:
- eminenta tenara si loja ant a antebratului - hipotrofie majora
- consecinta componentei vegetative majore - cianotiza sau eritem al degetelor, hipersudoratie
care duce la descuamarea pielii si fiabilitatea fanerelor
Tulburari ale reflexelor osteotendinoase:
- reflexul mediopalmar este abolit
Tulburari de sensibilitate:
- hipo sau anestezia traiectului nervos
- cauzalgie – sindrom algic extrem specific n. median
Cauzalgie – unul dintre cele mai dureroase sindroame din patologie umana, apare cand sunt
intruniti 2 factori care actioneaza simultan (sectionarea partiala a n. median + leziunea la nivelul
cotului)
Mecanismul cauzalgiei: - il constituie dezvoltarea efapselor (false sinapse) intre fibre veg si
fibre somato senzitive. Deoarece lez partiala refacerea nu se face prin continuarea aceluiasi tip de
6
fibre, deci influxul nervos ajunge din fibre simpatice in senzitive si cauzeaza durere. Influxul
nervos este transmis ortodromic la centrii sup. dar si antidromic (inapoi) fiind permanent
circulat, intensitatea crescand cu fiecare pasaj. Local, terminatiile nervoase secreta o substanta
num. neurochinina care declanseaza si mentine durerea cu caracter de arsura specif.
Neurochinina intretine o vasodilatie dureroasa prin distensia vaselor mici cutanate care creeaza
senzatia de arsura.
Dpdv clinic – durere permanenta si persistenta, cu caracter de arsura, la nivelul mainii. Are un
caracter predominant superficial si poate fi calmata cu aplicatii reci si umede si exacerbata de
caldura. Durerea nu poate fi diminuata de medicamente antialgice sau antiinfamatorii.
Tulburari trofice – mentinerea unui factor termic rece si umed duce la deteriorarea fanerelor si
a pielii
- acest sindrom apare foarte rar, nu poate fi controlat prin mijloace terapeutice si poate duce la
suicide sau amputatie
Plexul lombar:
1. Nervul femuro-cutanat (L2)
Dpdv anatomic
- radacina in L2, strabate m. psoas, incruciseaza m. iliac, strabate m. oblici abd si muschiul
croitor si da 2 ramuri senzitive:
- Cauze:
- traiectul intraabdominal - spondilita sau spondiloza sau prin dezv unei formatiuni intrapelvine
(tumora pelvina sau uter gravid), fracturi ale osului coxal sau interventii chirurgicale pe sold
(atroplastii)
- manevre dureroase – ext coapsei pe bazin, durerea poate sa det o poz vicioasa, palparea intre
spinele iliace ant.
Dpdv anatomic:
- ia nastere din ramurile ant a nervilor spinali (L2-L4) si se unesc in muschiul psoas
- traiect: merge pe marg psoasului, trece pe sub arcada crurala, ajunge in triunghiul Scarpa si la
acest nivel da 4 ramuri terminale:
- n. musculo-cutanat intern: ramuri motorii – m. pectineu si add lung, ramuri cutanate – reg.
supero-int a coapsei
- n. cvadricepsului – motor
- n. safen intern – senzitiv, 2 ramuri: 1 ram rotulian int si 1 ram gambier (pt fata int a gambei)
Dpdv senzitiv:
Dpdv motor:
- m. croitor (flexor al gambei pe coapsa si al coapsei pe bazin, biarticular participa la abd si rot
ext a coapsei si rot in a genunchiului)
- m. cvadriceps (extensor al gambei pe coapsa, esential in mers si ortostatism si prin act m. drept
anterior – singurul biarticular participa si la flexia coapsei pe bazin)
- Cauze:
8
- leziuni proximale: afectari ale proceselor vertebrale (fenom degen, traumatice, tumorale),
suferinte de tip discal (mai ales L2, L3), spondiloze severe cu punti osteofitice mari, psoite, afect
retroperitoneale (tumoral sau limfom), anevrism de aorta abdominala, tumori, abcese abdominale
sau pelvine. Cele mai frecvente sunt interventiile chirurgicale pe apendice daca acesta este
retrocecal si in urma lor pot aparea cicatrici care creeaza fenom de incarcerare sau interventia
chirurgical ape sold
- leziuni distale: in urma unor miscari bruste de flexie cu rotatie excesiva a coapsei sau
hiperextensie care pot genera smulgerea originii nervului de la medular. Interventii chirurgicale
pt hernie in urma carora poate aparea hematom sau cicatrice care pot duce la compresia nervului
femoral.
Dpdv clinic:
- afectare totala – rar, ortostatism si mers dificile, urcat scari imposibil, derobare (sub in genu
recurvatum, flexia genunchiului produce caderea in fata a sub), atrofie a musc. lojei ant a
coapsei, reflex rotulian – 0, antestezie totala pt tot teritoriul de distributie senzitiva a nervului.
Forme topografie:
I. paralizia superioara – aproape de canalul vertebral sau la nivelul m. psoas - deobicei insotita
de alte lez ale plexului lombar - afectati toti muschii inervati
II. paralizia medie – la iesirea din m. psoas sau la nivelul triunghiului Scarpa – nu este afectat
m. psoas dar ceilalti muschi sunt afectati
- paralizia n. musculo-cutanat int. – cauza traumatica, def motor – m. pectineu si abd lung ( se
poate compensa), tulb de sensibilitate pe partea inf a fetei ant a copsei
- paralizia totala a n. cvadricepsului – cauza traumatica, foarte rar, deficit grav, subiectul nu
poate sa mearga fara sprijin + atela care nu permite caderea g. in flexie. Reflexul rotulian este
abolit ceea ce duce la atrofie rapida si grava a m. cvadriceps. Subiectul evita mobilizarea art, de
aceea se produce artropatia de imobilizare
- paralizia partiala a n. cvadricepsului – traumatica izolata, def motor – ext gamba pe coapsa (mai
putin agravata), reflexul rotulian afectat. Ramurile m. drept ant. sunt mai scurte deci sunt mai
putin expuse traumatismului si m. nu este afectat dar sunt afectati m. vastii
9
3. Nervul obturator (L2,L3,L4)
Dpdv anatomic:
- are originile in L2, L3, L4, trunchiul sau coboara pe partea interna a muschiului psoas si pe
acest traseu intra in contact cu: ganglionii limfatici latero-aortici, fosa ovariana, articulatia sacro-
iliaca, bifurcatia arterei iliace si cu canalul obturator. Da 3 ramuri terminale:
• Ram superficial – motor – din el se desprind ramuri motorii pentru adductorul mic,
adductorul lung si gracilis
• Ram profund – motor – inerveaza marele adductor si are si ramuri articulare pentru sold si
genunchi.
Dpdv motor:
– nervul obturator asigura adductia coapsei -miscarea de adductie nu este abolita deoarece
marele adductor este inervat si de sciatic si de nervul femural -flexia gambei si rotatia interna a
coapsei este afectata – afectarea muschiului gracilis
Dpdv senzitiv:
- Cauze: – de tip compresiv – fractura bazin, hernie obturatorie, metastaze osoase, interventii
chirurgicale, urologie, afectari ale articulatiei sacro-iliace, suferinte anexiale.
Simptomatologie – 2 sindroame:
• Sindromul de iritatie – dureri insotite de contractia reflexa a adductorilor. Uneori durerea este
in zona posterioara a genunchiului si de obicei este o iritatie care are ca origine o hernie
obturatoare
PLEXUL SACRAT:
- de la L5 in jos
Dpdv anatomic
10
La nivelul incizurii sciatice a osului coxal se unesc toate fibrele si dau nastere trunchiului. Care
trece pe sub piramidal/piriform printre trohanter si ischion, printre muschii pelvitrohanterieni pe
de-o parte si m. fesier mare pe de alta parte. Apoi trece printre bicepsul femural si semitendinos,
ajunge in fosa poplitee si da 2 ramuri: 1.sciaticul popliteu extern si 2.sciaticul popliteu intern. Pe
acest traseu da ramuri colaterale pentru ischiogambieri si ramuri articulare si apoi da ramuri
terminale
- Cauze:
Cauze: hernii de disc sau afectiuni progresive degenerative inflamatorii, traumatice sau chiar
tumorale care intereseaza vertebrele
Sciatica funiculara – la acest nivel fibrele au iesit din canalul vertebral si reprezinta
zona in care poate aparea compresia
Cauze: iritatii cronice (ex: -la nivelul m. piramidal, apare cand subiectul sta mult pe scaun; -la
nivelul spinei iliace prin flexie repetata mai ales prin hiperlordoza)
Cauze: fracturi de bazin, de epifiza proximala femurala; interventii chirurgicale pe sold; injectii
efectuate gresit la nivelul fesierilor; compresii la nivelul fesei in cazul imobilizarilor lungi;
traumatisme musculare care pot duce la sangerari lente, abundente care sa incarcereze trunchiul
nervos; fracturi de diafiza femurala; traumatisme prin arme albe sau de foc
Sindromul piramidalului – suferinta mai mult miofasciala, dureri la nivelul fesei pe marginea
incizurii sciatice
11
Sciatica nevralgica:
Cauze: iritatia la nivelul meningelui, cand este o iritatie majora apar modificari ale posturii -
scolioza cu convexitate pe partea bolnava (mai ales in sciatica tronculara)
Sciatica paralizanta:
Cauze: cand este interferarea colaterala din trunchi care inerveaza muschii ischiogambieri sunt
afectate flexia si extensia coapsei (partial compensate). Afectarea ramurilor terminale. Atrofia
secundara deficitului motor este variabila si poate cuprinde diferite zone (loja posterioara a
coapsei, loja antero-ext sau posterioara a gambei, musculatura plantara).
Teste de obiectivare
- presiuni la nivelul punctelor Valliex (puncte: iliolombar, fesier, femural posterior, superior si
mijlociu, perionieri si maleolar extern). Aceste puncte urmaresc traseul nervului.
- manevra Lassigue – reprezinta flexia coapsei pe bazin cu genunchiul extins care declanseaza
dureri pe traseul n. sciatic, uneori pana in talpa
Dpdv anatomic:
- ia nastere la nivelul fosei poplitee, inconjoara capul peroneului, apoi ajunge in loja
anteroexterna a gambei si acolo da 2 ramuri terminale:
- n. tibial anterior: nerv motor si inerveaza muschii: tibial anterior, extensor comun al
degetelor, extensor propriu al halucelui si pediosul
Dpdv motor:
12
- interveaza muschii: tibial anterior (ext, inversie, add piciorului), ext. comun al degetelor (ext
degetelor), ext. propriu al halucelui (ext. haluce si add picior), pediosul (ext. degetelor),
peronierii laterali (ext, abd, eversia piciorului)
Cauze:
la nivel inalt:
- nivel radicular: hernie de disc, afectiuni vertebrale degenerative inflamatorii, traumatice sau
tumorale
Alte cauze: boli generale (diabet zaharat cu afectare bilaterala, embolii, tromboze, intoxicatii cu
dierse medicamente)
Dpdv senzitiv:
Dpdv clinic:
- motor: din cauza afectarii miscarilor (ext, add, abd, eversie, inversie) piciorului, apare mersul
stepat, exagereaza flexia soldului si a genunchiul pentru a nu se impiedica de varful piciorului.
Din cauza afectarii lungului peronier lateral si a amiotrofiei lojei antero-ext a gambei, partea ext
a boltei plantare se aplatizeaza
13
- sindrom/leziune de musculo-cutanat (SPE) – subiectul nu stepeaza, dar merge pe partea
externa a piciorului, bolta plantara este aplatizata si apar modificari de sensibilitate pe dosul
piciorului
Testele de obiectivare:
Dpdv anatomic:
- continua traiectul sciaticului, trece pe sub genunchi si la acest nivel da ramuri pentru m. triceps
sural – n. safen extern (n. senzitiv). Apoi trece la nivelul inelului solearului si la iesirea din
aceasta zona da ram terminal – n. tibialul posterior. N. tibial posterior trece prin santul calcanean
si la acest nivel da ramurile sale terminale: cei 2 nervi plantari.
- se considera SPI de la fosa poplitee pana la nivelul solearului, apoi incep ramurile terminale
ale nervului
Dpdv senzitiv:
- fata posterioara a gambei, tegumentule maleolei externe, partea ext a calcaiului si degetele IV,
V, atat plantar cat si dorsal (marginea laterala a plantei)
Dpdv motor:
- inerveaza muschii: triceps sural (flexor al piciorului pe gamba, add si supinator al piciorului,
indispensabil in mers si ortostatism, m. plantar subtire (aceleasi functii cu ale tricepsului), m.
popliteu (flexor si rotator intern al gambei).Muschiul tibial posterior, plantarii si musculatura
profunda a gambei si a plantei – prin ramurile sale terminale. Domeniul motor al SPI se opreste
la popliteu.
Cauze: - inalte: arme albe, de foc; fracturi supracondiliene de femur; luxatii ale genunchiului sau
leziuni propriu-zise ale SPI. Profesional – flexia genunchiului pe gamba in mod repetat
Dpdv clinic:
14
- motor: mers talonat, cu picior in valg, merge pe marginea interna a talpii, flexia plantara a
piciorului abolita, stergerea boltii plantare, reflex Ahilian abolit, deficit de flexori plantari, flexia
si miscarea degetelor imposibile, amiotrofia musculaturii
- Tipuri topografice:
- sindrom de paralizie in partea inferioara a fosei poplitee - nu este afectat tricepsul sural si n.
motor pt tricepsul sural si nici n. safen extern, de aceeas se conserva flexia piciorului si apare
doar deficit plantar
Cauzalgia – idem n. median, intereseaza zona gleznei si piciorului si deobicei apar consecutive
fracturi maleolare
Teste de obiectivare:
Dpdv anatomic:
– continua traiectul nervului spi de le nivelul inelului solearului pana la nivelul santului
calcanean unde da 2 ramuri terminale: cei doi nervi plantari
Dpdv motor:
– inerveaza muschii: - Lungul flexor comun al degetelor – flexia degetelor, flexia, adductia si
supinatia piciorului - Tibialul posterior – flexor al piciorului, inversor si sustinator al boltei
plantare - Lungul flexor al halucelui
Cauze:
- Leziuni ale nervului in canalul tarsian (la acest nivel tendonul tibialului posterior si cei 2
flexori stabat canalul tarsian alaturi de pachetul vasculo-nervos)
– in fracturi maleolare, entorse sau contuzii submaleolare, tenosinovite, cicatrici sau calus
hipertrofic.
15
Dpdv clinic:
• Achilodinia – durere la nivelul tendonului Achilean – poate avea cauza traumatica sau
reumatismala si se exprima prin tumefierea tendonului achilean cu apaitia durerii in mers si
ortostatism.
5. Nervii plantari
Dpdv anatomic:
- reprezinta ramul terminal al n. tibial posterior, fibrele acestor nervi se raspandesc in masa
musculaturii plantare
Dpdv senzitiv:
Dpdv motor:
- muschi pentru degetul V: abd, opozant, scurtul flexor, musculatura centrala a plantei
Cauze:
Dpdv clinic:
suferinte de deficit:
- motor: miscarile degetelor sunt imposibile, flexia falang. I si II si ext falang. III sunt afectate –
“degete in ciocan”, amiotrofie a musculaturii plantare cu escavare plantara
16
suferinte de tip iritativ:
17