Pneumopatii interstitiale difuze

Boli difuze parenchimatoase pulmonare

Dr. Irina Strambu Sef lucrari

Grup mare de afectiuni de cauze diverse Afectare difuza a parenchimului pulmonar Manifestari clinice similare Sindrom functional similar Aspecte imagistice caracteristice Aspecte histopatologice variabile

 PID = boala inflamatorie a parenchimului pulmonar (alveolita) PID fibroza pulmonara

Doar unele dintre PID evolueaza catre fibroza ireversibila Altele pot regresa / stationa

Etiologie
Factori externi Medicamente (amiodarona, nitrofurantoin, aur, metotrexat, ciclofosfamida, bleomicina) Infectii (imunocompromisi: Pn. Carinii, legionella, aspergillus, virusuri) Alergeni (alveolita alergica extrinseca) Pulberi Boli sistemice Colagenoze (LES, PR, Scleroza sistemica, sdr. Sjogren, miopatii) Vasculite (Wegener, Churg-Strauss, poliangeita microscopica) autoimune Sarcoidoza + granulomatoze Fibroza pulmonara idiopatica (FPI) + alte idiopatice Histiocitoza X Limfangioleiomiomatoza Plamanul eozinofil Sdr. de hemoragie alveolara etc

Pneumopatii Interstitiale Difuze

PID de cauza cunoscuta (medicam. sau b. vasc. de colagen) Pneumopatii interstitiale idiopatice (PII) PID granulomatoase (sarcoidoza) Alte forme (LAM, HisX etc)

Non-Familiale (>80%)

Familiale (2-20%)

Cronice Fibrozante

Acute/Subacute Fibrozante

Asoc. cu fumatul

Fibroza pulmonara idiopatica (FPI) Pneumopatie interstitiala nespecifica idiopatica (NSIP)

Pneumopatie criptogenica in organizare (COP) Pneumopatie interstitiala acuta

Bronsiolita respiratorie b. pulm. interstitiala Pneumopatie interst. descuamativa

2012

Diagnostic
Sindromul interstitial

Clinic Radiologic (+ CT) Functional Lavaj bronhoalveolar

Anamneza Manifestari extrapulmonare Aspect CT si LBA sugestiv Biopsie pulmonara

Diagnosticul etiologic

Clinic
Dispnee progresiva de efort Tuse seaca Inconstant Febra Degete hipocratice Cianoza Semnele IVD Obiectiv
Crepitante difuz bilateral (velcro)

Alte semne ale bolii de baza

Eritem nodos, modificari articulare, eritem in fluture, modificari cutanate, adenopatii

Aspect radiologic
Radiografie pulmonara standard:
sdr. Interstitial Procese de condensare micronoduli

Tomografie computerizata de inalta rezolutie (HRCT): informatii valoroase Tip de leziuni Localizare Evolutivitate Informatii esentiale pentru diagnosticul etiologic

Radiografia standard
Sindrom interstitial
Noduli / micronoduli Distributie difuza bilaterala Opacitati reticulare fine Opacitati reticulo-nodulare Opacitati infiltrative vatoase bilaterale

Alte modificari sugestive

Pleurezie (LES, PR) Pneumotorax (limfangio-leiomiomatoza) Adenopatii hilare bilaterale (sarcoidoza)

Tomografie computerizata
HRCT: detalii (sectiuni subtiri 1 mm, algoritm de amplificare) Tipuri de leziuni:
sticla mata Opacitati reticulare Noduli / micronoduli fagure de miere (honeycombing) Bronsiolectazii de tractiune chisturi

Localizarea leziunilor
Predominant subpleurale (FPI) Predominant peribronhovasculare (sarcoidoza)

Fibroza pulmonara idiopatica: aspect reticular bazal bilateral

FPI

FPI

Sdr. hemoragic alveolar: aspect infiltrativ vatos bilateral

Sticla mata, aspect de mozaic

Sarcoidoza

Sarcoidoza

PR tratata cu saruri de aur

Poliartrita Reumatoida cu afectare pulmonara

PR

PR

PID neprecizat

PID neprecizat

Limfangioleiomiomatoza pneumotorax drenat

LAM (acelasi caz)

LAM (acelasi caz)

LAM (acelasi caz)

Functional
Sdr. restrictiv adevarat Scadere CV, VR, CPT Fara obstructie bronsica Scadere (precoce) a DLCO Raport DLCO/FVC: scazut Hipoxemie: initial la efort, apoi si in repaus
Desaturare la testul de mers 6 minute (precoce)

Bronhoscopie
Aspecte endoscopice normale Utilitate:
Lavaj bronhiolo-alveolar (Biopsie pulmonara transbronsica)

Lavaj bronhiolo-alveolar
Normal:
Macrofage alveolare 80-90% Limfocite 5-15% PMN 1-3% Eozinofile < 1% Mastocite <1% Fara celule epiteliale, f. rare celule bronsice, fara hematii

Lavaj bronhiolo-alveolar
macrof Sarcoid AAE Medic FPI
spumoase spumoase

limf

neutrof
= / = = =/

eozin
=/ =/ = =/ =/

plasmo cite
prezente prezente -

mastocite CD4/ CD8

=/ ? = = = = = = =

Eozinof
Proteinoza Colagenoz e Pneumoc Cu incluzii
spumoase

ARDS

Cu Fe

LBA alte informatii

Carcinomatoza: celule tumorale Infectii bK Pneumocystis carinii Aspergillus Macrofage incarcate cu fier Vasculite Hemosideroza pulmonara idiopatica Aspect laptos: proteinoza alveolara Corpi azbestozici - asbestoza

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL !

Diagnostic diferential
Tuberculoza pulmonara Limfangita carcinomatoasa Infectii
Pneumocistoza Pneumonii virale Bronhopneumonie

ARDS

Prelevare fragment bioptic pulmonar

Bronhoscopie: biopsie transbronsica Biopsie cu ac fin sub CT (leziuni solide) Toracoscopie Biopsie chirurgicala deschisa (standard de aur)

Aspecte histopatologice
Specifice Colagenoze Vasculite Sarcoidoza LAM Idiopatice 5 tipuri histologice Pneumonia interstitiala obisnuita (UIP) - FPI Pneumonia interstitiala nespecifica (NSIP) Pneumonia interstitiala acuta (AIP) Pneumonita de organizare criptogenica (COP)

Sindrom interstitial clinic

Expunere la factori externi
Semne extrarespiratorii Teste biochimice Radiografie standard Explorari functionale

Investigatii

Anamneza

HRCT

LBA

Prelevari histologice

Fibroza pulmonara idiopatica (UIP)

Clinic: 45-64 ani Dispnee progresiva de efort Crepitante uscate bazale Rx: reticulo-nodular HRCT: leziuni subpleurale, fibroza, bronsiolectazii, microchiste aerice (fagure de miere) LBA Celularitate mixta Neutrofile 10-30% Absenta altor elemente anamnestice si de lab Evolutie
Declin functional (CVF) Deces in cca 4 ani de la diagnostic

Complicatii Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica, CPC Pneumotorax, infectii

Tratament

Tratament
PID determinate de agenti externi:
Indepartarea factorului etiologic

PID din colagenoze:

Tratament specific

PID idiopatice
Este sau nu este FPI? Corticoid sistemic + imunosupresoare: non FPI
FPI nu se trateaza cu cortizon!

Tratament
Oala mare a bolilor tratabile cu cortizon Evaluare initiala: este cortizonul benefic? Initiere: 1 mg/kgc/zi prednison, 2 luni, scazut progresiv pana la 1 an Asociere: imunosupresive Permit scaderea dozei de cortizon Ciclofosfamida, ciclosporina, metotrexat, azatioprina Puls-terapie sau continuu Control hematologic periodic

Tratamentul FPI
Ineficiente:
Cortizon Bosentan Etanercept Interferon Biologice (?)

Eficiente:
Pirfenidona N-acetilcisteina (?) BIBF-1200 (?)

Alte tratamente
Oxigenoterapie de lunga durata
La hipoxemia cronica Prelungeste supravietuirea

Tratamentul complicatiilor Transplant pulmonar

LAM dupa transplant unipulmonar

Monitorizare
De obicei la 3 luni Se urmaresc:
Clinic Functional (CVF, DLCO, test de mers) Radiologic

FACTOR DE PROGNOSTIC !

Evolutie clinica
Variabila in functie de etiologie
Stabilizare Evolutie in pusee Degradare progresiva continua

Complicatii
Insuficienta respiratorie cronica hipoxemica HTP, cord pulmonar cronic Infectii (imunosupresie cortizonica)

SARCOIDOZA
Definitie:
- Granulomatoza multisistemica - de cauza necunoscuta, - caracterizata histologic prin granulomul epitelioid necazeificat care invadeaza multiple organe si tesuturi - si care evolueaza catre - rezorbtie spontana sau - Formare de tesut fibros

Epidemiologie

Afecteaza in special varsta 20-40 ani Mai frecventa in nordul Europei si la negrii americani (1,15 % la suedezi si 2,4% la negrii americani) Afecteaza aproape egal cele 2 sexe, Prezinta variatii importante de la o regiune la alta in aceeasi tara

Morfopatologie
Granulom epitelioid necazeificat Aglomerare de celule epitelioide pe fondul unei retele de reticulina care la periferie prezinta o coroana de limfocite. Prezenta de celule gigante care contin incluziuni citoplasmatice

Granulomul nu este specific numai pentru sarcoidoza el fiind intalnit si in alte granulomatoze sau reactii sarcoide
Granulomatoza sarcoida Tuberculoza Reactie sarcoida peritumorala

Imunologic
Deprimarea imunitatii de tip celular
IDR la PPD adesea negativ Fara manifestari de imunodepresie propriu-zisa

Exacerbarea imunitatii de tip umoral

Hipergammaglobulinemie, complexe imune circulante

Limfopenie absoluta

Manifestari clinice
Localizari
Intratoracica
Mediastinala 100 % Hilara bilaterala 75 % Pulmonara (alveolita)

Extratoracica

Determinari extratoracice

 Simptomatologie
50% ASIMPTOMATIC
Descoperire radiologica intamplatoare

Simptomatologie discreta, prelungita, dependenta de organul afectat (polimorfism simptomatic) 30% DEBUT ACUT
- Sindrom Lofgren - Sindrom Heerfordt

Simptome respiratorii:
Tuse Dispnee Dureri toracice

FORME CLINICE PARTICULARE

Sindrom Lofgren: - adenopatie hilara bilaterala - febra - poliartralgii - eritem nodos Sindrom Heerfordt: febra uveita (iridociclita) parotidita paralizie nerv facial

- Sindrom Miculicz-Sjogren:

- keratoconjunctivita uscata - hiposecretie salivara, gastrica, pancreatica - poliartrita cronica - eczeme.

Tipuri radiologice
1. 2. Adenopatie mediastino-hilara izolata Adenopatie mediastino-hilara + leziuni parenchimatoase pulmonara

(1+2 reprezinta 80% din totalitatea cazurilor)

3. Modificari parenchimatoase pulmonare fara adenopatie - PID - (rar) miliara

4. Aspect de fibroza pulmonara

Tip 1

Tip 1

Tip 2

Tip 2

Tip 3

Alte investigatii imagistice

PET-CT

RMN

Aspecte functionale
Corelatie imperfecta cu aspect clinico-radiologic

Normal / Orice tip de disfunctie ventilatorie

Anomalii predominant de tip restrictiv Tulburari ale transferului gazos Sindromul obstructiv distal 30-40 % din stad. I si II

Modificari bronhoscopice
ASPECT NORMAL LA 50 % DIN CAZURI !!

ASPECTE PATOLOGICE: capilaritate crescuta proliferari de mucoasa stenoze bronsice granulatii sidefii-galbui compresii extrinseci

TEHNICI SUPLIMENTARE Prelevari bioptice de mucoasa Punctia-biopsie transbronsica

EBUS

Lavajul bronho-alveolar: alveolita limfocitara - raport LTh/ LTS crescut (CD4/CD8)

Alte investigatii
Biochimice

Cresc Calcemia Calciuria Proteinemia ACS

Scad

- Limfocite periferice - Polimorfonucleare - Ht. Hb

 Biopsii
Mediastinoscopie (adenopatii mediastinale) Ggl periferici Leziuni cutanate Biopsie pulmonara transbronsica Biopsie pulmonara chirurgicala
Etc (sediul leziunii)

Diagnostic
Adenopatie hilara bilaterala Caracter asimptomatic IDR negativ ACS crescut Prezenta granulomului epitelioid necazeificat Observatie indelungata Ansamblu concordant de semne

Evolutie
80% din cazuri: rezolutie spontana Cca 20% din cazuri: evolutie spre fibroza
Necesita tratament, cu evolutie favorabila 5-10%: recidive pluriorganice

Tratament: indicatii
Tip 2, 3 radiologic
afectare interstitiala pulmonara

Afectare sistemica simptomatica Afectare a organelor vitale

Cord Neurologica

Prezenta iridociclitei Simptome

Tratament

Pericol

Tratament: momentul initierii

Diagnostic cert Forma de sarcoidoza cu sanse de evolutie nefavorabila Simptome prezente Daca nu se incepe tratamentul: reevaluare dupa maxim 3 luni

Tratament: cand il dam totusi

Corticosteroizii medicatie principala Durata: aproximativ 1 an Doza:0,5 mg/ kgc/ zi in administrare zilnica 0,75 mg/ kgc/ zi in administrare intermitenta Rezultate: recidive aproximativ 10 % Risc de efecte adverse!

Medicatie asociata:
Imunosupresoare (ciclofosfamida, metotrexat) Terapii biologice (nu s-au dovedit eficiente)

Monitorizare
Ritm: la 3 luni, apoi la 6 luni timp de 2-3 ani Ce monitorizam:
Clinic Radiologic
Adesea rezorbtie lezionala Uneori: imagine adenopatii inghetate

Functional ACS
Crestere ACS = puseu evolutiv ???