MIELOFIBROZA PRIMITIV

la o pacient tnar
Dr. Alexandru Gluvacov
Profilul pacientului
Vrst: 21 ani;

Sex: feminin;

Profesie: fr ocupaie;

Domiciliu: mediu rural;
Anamneza
Motivele prezentrii:
- Cefalee intens;
- Vertij;
- Astenie fizic marcat;
- Pancitopenie decelat n Clinica de Neurochirurgie,
(internat pentru hemoragie cerebral intraventricular);

Antecedente heredocolaterale: - tatl decedat- 48 ani-
neoplasm cavitate oral;


Anamneza
Antecedente personale fiziologice: PM=14 ani; S=1; N=1,
pe cale natural, fr complicaii; A=0;

Antecedente personale patologice:
- anevrism de sept interatrial cu unt dreapta- stnga;
- insuficien mitral grd. I;
- iulie 2010 - infarct cerebral venos profund temporo-frontal
drept;
- mai 2011 - hemoragie cerebral intraventricular.

Anamneza
Condiii de via/munc i factori de risc asociai:
- casnic;
- nefumatoare;
- consumatoare ocazional de etanol.

Istoricul bolii
Iulie 2010: infarct cerebral venos profund, temporo-
frontal drept, cu tromboz subacut venoas
extins: vene jugulare, sinus sigmoid, sinus
transvers stng, sinus longitudinal superior, vene
cerebrale profunde;
Survine la nou luni dupa o nastere pe cale
naturala fr complicaii si la cinci luni dup
instituirea unui tratament anticoncepional oral;
Evoluia: favorabil (tratament antiedematos
cerebral, anticoagulant);
Se intrerupe tratamentul anticonceptional;
Bilantul hematologic (HLG, sumar coagulare) la
acel moment: normal.

Istoricul bolii

n septembrie 2010- tratament anticoagulant cronic cu
antivitamine K.
Hematologic: anemie moderat (Hb=9,2g/dl) cu discreta
macrocitoza.
Se recomand consult hematologic, dar pacienta nu se
prezint.


Istoricul bolii
Mai 2011: hemoragie cerebral intraventricular, confirmat
prin examenul CT, care ridic suspiciunea unei fistule
carotido-cavernoase.
Bilanul hematologic: Hb=4,6g/dl, discret macrocitoz,
Tr=87.000/mmc, GA=2.900/mmc cu limfopenie si
neutropenie.
Se ntrerupe tratamentul anticoagulant, primete tratament
substitutiv (ME si CTS) si corticoterapie, cu evoluie
favorabil.
Pacienta este reorientat spre Clinica de Hematologie.
Evaluarea iniial: mai 2011
Clinic: - stare general influenat;
- discreta paloare sclero-tegumentar;
- suflu sistolic apexian grd.II/VI;
- nu prezint ADP sau hepatosplenomegalie;
Hematologic: Hb=9.1g/dl; GA=6690/mmc; Tr=46.000/mmc;
- FSP: blasti 4%, mielocite=5%, metamielocite=6%, PMN
nesegmentate=20%, PMN segmentate=26%, E=2%, L=22%,
M=14%, B=1%, 3-4 eritroblasti/100 leucocite;
- bilanul coagulrii in limite normale.



Evaluarea iniial
Biochimic:
- LDH = 607u/l
- Fe seric = 185g/dl, feritina=473 mcg/L
- Sdr. biologic inflamator: VSH=74mm/1h, fibrinogen=390mg/dl;
- ceilali parametri biochimici in limite normale;

Punctia medular: - alb (repetat);

Examenul ecografic: - splenomegalie 142/60mm.



Diagnostic diferenial- Supoziii
de diagnostic
Trombofilie;
Pancitopenie periferica, de cauza posibila:
Periferic:
Afeciune autoimun/disimun;
Infectie viral (HIV, HVC, HVB);
Central:
Aplazie medular;
Mielodisplazie:
Carenial;
Clonal;
Idiopatic;
Sdr. mieloproliferativ cronic;
Leucemie acut;
Leucemie cu tricholeucocite.


Diagnostic diferenial


Teste pentru detectarea unei trombofilii: proteina C, S, antitrombina III- n
limite normale (mutaia factorului V Leiden, F2G20210A);

Teste autoimune: Ac antinucleari; Ac anti AND dc; Ac anticardiolipinici;
FR; celule lupice n limite normale;

Teste virale: HIV negativ; Ag HBS negativ, Ac anti-HCV negativi;

Dozarea vitaminei B12 si a acidului folic n limite normale;

Testul HaM negativ; Fosfataza alcalin leucocitar crescut;

Biologie molecular: - BCR-ABL negativ;
- JAK2V617F negativ;
Examenul citogenetic cariotip normal.




Diagnostic diferenial
Biopsia Osteomedular: maduv hematogen sarac
celularizat, n care se remarc relativ frecvente
megacariocite cu tendin la agregare, unele cu nuclei mriti
de volum, hipercromatici, cu maturizare aparent n limite
normale. Seriile granulocitar i eritrocitar sunt slab
reprezentate, cu maturizare aparent n limite normale. n
interstiiu se remarc o reea cu densitate mult crescut a
fibrelor de reticulin, lamele osoase fiind neregulate,
ngroate.
Aspectele morfologice sunt sugestive pentru
ostemielofibroz.

DIAGNOSTICUL POZITIV


Diagnosticul pozitiv al Mielofibrozei Primitive conform criteriilor OMS:
Criterii majore:
1.- prezena unei proliferari megakariocitare crescute cu atipii, asociat cu
o fibroz reticulinic i/sau colagenic;
2.- nendeplinirea criteriilor OMS pentru PRV, LMC, SMD sau alt
neoplazie mieloid;
3.- n absena unui marker clonal, excluderea fibrozei medulare reactive;
Criterii minore:
1.- leucoeritroblastoza;
2.- LDH seric crescut;
3.- Anemie;
4.- Splenomegalie palpabil.
Diagnosticul necesita 3 criterii majore si cel putin 2 criterii minore.



prezena unei proliferari
megakariocitare crescute
cu atipii, asociat cu o
fibroz reticulinic i/sau
colagenic;

+ 1
1
1
STADIALIZARE SI PROGNOSTIC
Stadializarea Grupului European de Cercetare al OMF:
MF0: fibre de reticulin rare, lineare, fr intersecii
corespunznd maduvei normale;
MF1: reea reticulinic lax, cu multe intersectri ale fibrelor,
mai ales n zonele perivasculare;
MF2: reea reticulinic cu densitate crescut, cu multe
intersectri, ocazional mnunchiuri focale de colagen sau
osteoscleroz focal;
MF3: fibroz reticulinic dens, cu multiple intersectri i
fibroz colagenic crescut, adesea asociat cu
osteoscleroz.
STADIALIZARE SI PROGNOSTIC
Scorul prognostic al Grupului Internaional de Cercetare i Tratament
al Mielofibrozei:
vrsta> 65 ani;
Hb< 10g/dl;
Leucocitoz> 25.000/mmc
Prezena febrei/transpiraiilor/scaderii ponderale;
> 1% blati n circulaia periferic.
Grupul de risc Nr. de factori Mediana de supravieuire
Sczut 0 135 luni
Intermediar-1 1 95 luni
Intermediar-2 2 48 luni
nalt >3 27 luni
Obiective terapeutice
Singura alternativ curativ: transplantul allogen de celule
stem hematopoetice.
Contraindicaii relative: comorbiditi, risc de grave complicaii
neurologice/trombotice, absena unui donator nrudit, statut
socio-economic precar.
Tratamentul medicamentos;
Tratamentul anemiei:
Substitutiv;
Terapia chelatoare de Fe:
Evitarea suprancrcrii cu Fe;
Ameliorarea calitii vieii;
Reducerea dependenei transfuzionale.


Evaluarea clinic i paraclinic n dinamic
AUG
2011
OCT
2011
DEC
2011
FEB
2012
APR
2012
Feritina
Serica
ng/dl

718

892

1489

1294

926
Deferasi-
rox
mg

0

0

1000

1000

1000
Evoluia sub tratament
Terapia de substituie cu ME:
Evoluia sub tratament
Dinamica feritinei serice sub tratament cu Exjade:
Managementul cazului clinic:
strategia terapeutic
n eventualitatea creterii necesarului transfuzional sau al
ineficienei transfuzionale:
tratamentul cu hormoni androgeni (Oxymetholone);
tratamentul cu ageni anti-angiogenici si imunomodulatori;
studii clinice: ageni anti-angiogenici/inhibitori ai
transmiterii semnalului.
Particularitatea cazului
Vrsta tnara a pacientei;
Debutul rar al afectiunii printr-o suit de
evenimente trombotice majore;
Evolutia rapid a afeciunii;
Posibilitatea prezenei simultane a unei
trombofilii;
Eficacitatea inial a tratamentului cu Exjade;
Creterea ulterioar a feritinemiei cu meninerea
constant a necesarului transfuzional.



Va multumesc pentru atentie!!!