SEMIOLOGIE CURS 12

SEMIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Semiologia general a aparatului respirator :
1) Durerea
Durerea de cauz respiratorie este de mai multe tipuri : junghi toracic,
durere dat de inflamarea cilor respiratorii mari, durere produs de distensia
arterelor pulmonare.
Mai exist i dureri legate de mediastin, de peretele toracic, durere la nivelul
toracelui i n vecintatea sa (coloana vertebral, regiune cervical, regiune
abdominal)
A. Junghiul toracic
- este o durere de cauz pleural dar apare i n suferina parenchimului
pulmonar, prin interesarea pleurei.
- originea durerii este la nivelul terminaiilor algogene din pleura parietal
(pleura visceral nu are sensibilitate).
- acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea pleurei, n contextul unei
dureri corelabile cu micrile respiratorii.
- n ultimul stadiu al durerii se ntlnete exudat inflamator ce conine fibrin.
Aceast durere este localizat pe suprafee mici, este unilateral, poate avea
intensitate mare sau foarte mare, are debut acut sau supraacut. Junghiul are ca i
caracter important, agravarea odat cu micrile respiratorii (bolnavii au tendina
micorrii respiraiei pe partea durerii). Tusea, sughiul, micarea sau apsarea
agraveaz deasemenea durerea, fiind n corelaie cu o hiperestezie.
Junghiul se asociaz cu semne fizice i alte manifestri clinice, care fac ca
durerea s aib valoare de indicare a tipului de durere pleural. Exist 3 tipuri
importante de junghiuri :
1. Junghiul din pneumonie
- este localizat pe suprafee mici, foarte frecvent submamelonar
- se instaleaz acut (ntre 10 minute i 2 ore), are o intensitate mare i o
durat mai mic de 2-3 zile.
- se agraveaz odat cu micrile respiratorii (bolnavii au tendina micorrii
respiraiei pe partea durerii). Tusea, sughiul, micarea sau apsarea agraveaz
deasemenea durerea, fiind n corelaie cu o hiperestezie.
- se asociaz cu semne clinice de sindrom de condensare pulmonar
- are o anumit poziie : apare n timp, dup febr sau frison, acest criteriu
fiind foarte important pentru deosebirea de alte junghiuri toracice care apar mai
devreme sau mai trziu n raport cu cele 2 manifestri.
2. Junghiul din pneumotorax
- are un debut deosebit de acut, cu intensitate maxim, resimit pe suprafa
mare, asociat cu dispnee, cianoz i cu stare general alterat
- la examenul fizic (percuie) se observ prezena timpanismului
(hipersonoritate)
- acest tip de junghi precede febra i frisonul, ca poziie n timp

3. Junghiul din pleureziile serofibrinoase (TBC pulmonar)

- se constituie treptat (n ore sau zile), are tendina de a dura i se
amelioreaz cnd apare lichid n cavitatea pleural.
- se agraveaz odat cu micrile respiratorii (bolnavii au tendina micorrii
respiraiei pe partea durerii). Tusea, sughiul, micarea sau apsarea agraveaz
deasemenea durerea, fiind n corelaie cu o hiperestezie.
- la examenul fizic (percuie) se constat o matitate lemnoas, cu distribuie
n "S" dup tipicul curbei lui Damoiseu
- poziia junghiului n succesiunea manifestrii bolii este trzie, el fiind
precedat cu cteva sptmni nainte de o stare subfebril, transpiraie, scdere
n greutate.
B. Durerea datorat inflamrii mucoasei bronice
n acest caz exist 2 faze de evoluie :
1. Faza de bronit uscat, n care se manifest o durere retrosternal (ca o
arsur sever), i care se agraveaz la respiraie rapid sau adnc i la tuse,
care la nceput este uscat. Aceast faz ine cteva zile i se amelioreaz
treptat.
2. Faza de bronit cu tuse productiv.
C. Durere produs de distensia arterei pulmonare pincipale
- este o durere toracic cu instalare acut, resimit retrosternal, cu durat
variabil (ore), pus pe seama distensiei pereilor arterei pulmonare datorit
hipertensiunii acute pulmonare.
- tromboza pe arterele mai mici d o durere de tip junghi toracic.
D. Durerea mediastinal
- durerea mediastinal poate fi datorit coninutului su (componente cardiovasculare, digestive i respiratorii) sau datorit afectrii globale a mediastinului (n
emfizemul mediastinal sau n mediastinit)
- n emfizemul mediastinal exist o durere toracic retrosternal extins,
care este important atunci cnd se asociaz cu emfizem subcutanat (observat
prin deformarea cutanat a zonei respective i prin senzaie de "zpad
proaspt" la apsare) i cu un zgomot uscat, ritmat, de activitate a cordului
(semnul lui Hamann)
- n mediastinit (frecvent ntlnit datorit rupturii de esofag sau perforrii
traheei) exist o durere retrosternal ntins, intens i se observ o mrire
radiologic a mediastinului.
E. Durerea peretelui toracic i a diafragmului
1.Durerea de tip frenic
poate fi dat de iritaia inflamatorie a zonei centrale a diafragmului care
este inervat de nervul frenic ce are originea la nivelul C 3-C5. Durerea este
resimit pe marginea superioar a trapezului i a regiunii cervicale laterale i
uneori n spaiile intercostale laterale. Iritaia poate fi nsoit de contracia
diafragmului producnd sughiul.
poate exista i o durere a zonei periferice a diafragmului care este inervat
de nervii spinali. Durerea este resimit n centur la baza toracelui i are
caractere generale ale nevralgiei intercostale.
2. Nevralgiile intercostale

- sunt distribuite pe unul sau mai multe spaii intercostale i au frecvent

caracter de durere sub form de arsur sau descrcare electric.
- durerea este agravat de respiraiile adnci, de tuse, strnut, schimbri
mari de poziie a toracelui. Durerea este agravat n punctele Walleix, care se
gsesc la intersecia principalelor linii verticale cu rebordul costal.
- aceast nevralgie se asociaz cu hiperestezie cutanat
- nevralgia intercostal asociat cu apariia n buchet a unor vezicule cu
lichid este semn de Herpes zoster (recdere a unei infecii virale cu Varicela
zoster). Durerea poate s persiste luni i ani de zile.
3. Dureri parietale legate de muchi (miozite)
- poate avea unele aspecte mai particulare, ca n cazul pleurodimiei produs
de viroze (coxechi B), caracterizat prin durere violent (datorit inflamrii
muchilor intercostali) descris ca i "Gheara Diavolului" sau "Boala insulei
Bronholm".
4. Durerea legat de afectarea articulaiei condro-sternale (Boala Tieze)
- durere ce intereseaz articulaiile condro-costale 2,3,4, de obicei pe partea
stng.
- durerea nu este semnificativ accentuat de micrile respiratorii ci de
presiune.
- este asociat cu tumefacia articulaiei i roeaa tegumentului
5. Durerea din fibrozit (fibromialgie)
- durere muscular corelat cu o reacie inflamatorie a esutului conjunctiv
fibros. Intereseaz partea superioar a toracelui, anterior i posterior.
6. Sindromul Pancoast Tobias
- este o durere cu distribuie n plexul brahial
- intereseaz partea superioar a toracelui i membrul superior, corelate cu
o afectare neoplazic a vrfului plamnului i domului pleural superior.
2) Dispneea
Dispneea este definit ca respiraie dificil (cu efort), respiraie contientizat
ca anormal, crend o situaie de discomfort. Apar modificri de frecven,
amplitudine i regularitate ce se coreleaz cu travaliu ventilator crescut.
Pentru apariia percepiei de dispnee sunt necesare multe informaii cu punct
de plecare n receptorii pulmonari (de distensie i juxtaalveolari). Exist puncte de
receptori n muchi i tendoane, receptori la nivelul vaselor (carotid, aort)
capabili s nregistreze modificri ale gazelor n snge, receptori care trimit
impulsuri la musculatura periferic. Toi acetia favorizeaz un trafic crescut la
nivelul centrilor care coreleaz respiraia.
Acest trafic mpreun cu nregistrarea efortului muscular crescut, duc la
nregistrarea dispneei.
Din punct de vedere clinic avem elemente generale i tipuri particulare de
dispnee :
1. Dispneea de efort i de repaus
- este dispneea care evolueaz constant n timp, de la eforturi mari la
eforturi din ce n ce mai mici (dispneea de efort)

- dispneea de repaus, prezent n stadii avansate ale dispneei de efort, i

cea care apare acut n repaus, ridic problema trombembolismului pulmonar,
durerea putnd lipsi. De obicei trombembolismul este precedat de durere toracic.
2. Dispneea paroxistic
- este tot dispnee de repaus
- este repetitiv. Prototip n acest caz este astmul bronic.
Mijlocul de msurare al dispneei se refer la cea de efort, n funcie de gradul
de efort la care apare i are 4 stadii (efort mare, mediu, mic i repaus)
Clinic dispneea poate fi cu :
Ortopnee cnd se amelioreaz n poziie eznd
Platipnee cnd se amelioreaz n poziie culcat (este inversul ortopneei).
Se ntlnete n deficit muscular abdominal
Trepopnee cnd se amelioreaz ntr-o anumit poziie lateral. Este legat
de modificri ntre circulaie i respiraie.
Dispneea respiratorie se poate ataa la boli pulmonare i mecanisme de
producere care se ncadreaz n 3 tipuri :
A) Boli cu obstrucie important la fluxul de aer
B) Boli cu afectare important a parenchimului pulmonar, cu scderea
complianei pulmonare
C) Boli care afecteaz activitatea toracelui n ventilaie.
A) Boli cu obstrucie important la fluxul de aer.
a. Obstrucia cilor respiratorii superioare (laringe, trahee, bronhii principale)
prin procese patologice endo- i exo-canaliculare. Se realizeaz n aspiraia de
corpi strini, inflamarea corzilor vocale, dezvoltare de tumori, realizarea unor
stenoze inflamatorii, compresii ale elementelor mediastinale sau ale gtului pe
cile respiratorii.
Caracteristici ale dispneei : se realizeaz un efort inspirator mare, ceea ce
duce la creterea duratei inspirului, avnd 2 consecine :
- zgomot prelungit al inspirului, care se numete cornaj sau stridor dac este
la nivelul laringelui
- deprimare a structurilor suprasternale, intercostale, i zonei substernale,
care se explic prin discrepana dintre fora aplicat pentru intrarea aerului, i
posibilitile de dilatare a plmnului n condiiile afluxului de aer (tiraj)
Legat de bronhiile principale, n inspir apare un "wheezing" (uierat) datorit
obstruciei lor.
Aceast dispnee are frecven joas (10-12 / minut) i se numete bradipnee
inspiratorie cu cornaj i tiraj
b. n obstrucia structurilor respiratorii distale avem bradipnee expiratorie i
avem 3 situaii:
1) Prima situaie este legat de dispneea produs de ngustarea
generalizat a cilor respiratorii, mai ales a bronhiilor de calibru mijlociu, prin
spasm, edeme inflamatorii, hipersecreie de mucus, rezultnd o cretere
important a rezistenei la fluxul de aer, care se observ n expiraie. Expirul va fi

prelungit de cteva ori i se asociaz cu un zgomot particular denumit 'wheezing'.

La auscultarea plmnului se asociaz cu raluri ronflante i sibilante.
2) Astmul bronic are anumite particulariti legate de poziia destins a
toracelui i creterea tuturor diametrelor sale (torace emfizematos), de modul cum
se constituie dispneea (n acest caz fiind o dispnee ce apare frecvent n a doua
jumtate a nopii) de manifestrile cu care se asociaz (stare de nelinite,
cianoz, transpiraii), dar i de alte date din examinarea toracelui.
Acestui tip de dispnee i se aplic, cu condiia s nu fie deosebit de sever,
noiunea de bradipnee expiratorie, pentru c n forme severe de astm bronic
dispneea expiratorie nu se asociaz cu bradipnee, iar n celelalte forme de
dispnee expiratorie, legate de bronita cronic i emfizem, de regul nu exist
bradipnee.