Supuratiile bronho-pulmonare

Sindromul de supuratie bronho-pulmonara este determinat de o

inflamatie supurata acuta sau cronica bronho-pulmonara
netuberculoasa si care se exprima clinic prin expectoratia unei cantitati
mari de sputa purulenta (>50 ml/zi).

Aspectul clinic al bolnavului este diferit in functie de entitatea

nosologica in cadrul careia apare sindromul. De obicei se constata
semne generale de infectie (febra, adeseori de tip remitent sau
intermitent, VSH crescut, leucocitoza). Elementul caracteristic este
sputa mucopurulenta in cantitate mare (depaseste 50 ml in 24 ore),
uneori pana la sute de ml, adeseori sedimentata in 3-4 straturi
(sindrom bronsitic).

Semnele clinice obiective sunt uneori minime, alteori apar

semne de condensare pulmonara sau cavitare.

Supuratiile bronsice
Bronsita cronica purulenta bronhoreica corespunde unei bronsite
cronice suprainfectate, de obicei in cadrul unei BPCO.
In etiologie sunt implicati:
- germeni gram + (pneumococ sau Haemophilus influentae) sau
- germeni gram (pseudomonas sau klebsiella).
Elementul caracteristic este sputa in cantitate mai mare de 50 ml in 24
ore, de obicei numulara sau mai rar franc purulenta.
Clinic - raluri ronflante si sibilante.

Radiologic se observa accentuarea umbrelor hilare (adeseori

accentuarea desenului peribronhovascular cu hiluri marite) .

Supuratiile bronsice
Brosiectazia este o dilatatie bronsica anormala permanenta si ireversibila
produsa prin distructia componentelor parietale, incluzand cartilajele,
musculatura si tesutul elastic si inlocuirea lor cu tesut fibros.
Sunt interesante bronsiile medii segmentare si subsegmentare, la nivelul
carora se produce o ruptura a peretelui musculo-elastic, cu terminatie
in fund de sac prin obliterarea definitiva a bronsiilor mici situate in
aval.
Parenchimul pulmonar subiacent cailor aeriene implicate contine
combinatii de fibroza, emfizem, bronhopnneumonie si atelectazie.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Trei tipuri diferite de bronsiectazii au fost descrise de Reid in 1950 :
- bronsiecatazii cilindrice, in care dilatatiile bronsice sunt tubulare,
uniforme, cu terminatie abrupta ;
- bronsiecatzii varicoase, la care afectarea bronsiilor are un calibru
neregulat si moniliform, semanand cu dilatatiile varicoase.
- bronsiectazii saculare (cistice), bronsiile avand un aspect balonizat, la
periferie sfarsind in fund de sac.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Sunt excluse din dilatatiile bronsice specifice bronsiecataziei :
distensiile bronsice tranzitorii observate in decursul unor
bronhopneumopatii acute ;
dilatatiile cu umplerea uneia sau mai multor ramuri bronsice :
bronhocele pline cu mucus si/sau puroi ;
ectaziile bronsice distale, care se intalnesc in ultimul stadiu al vibrozei
pulmonare ;
distensia cilindrica preterminala, fara obstructie distala observata in
cursul bronhopneumopatiilor cronice.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Bronsiectazia fiind o consecinta a inflamatiei si distructiei componentelor
structurale ale peretelui bronsic, infectia este cauza obisnuita a
inflamatiei, dar ocazional, leziunile cailor areiene sunt determinate de
toxine sau de un raspuns imun.
Infectia, fie ca incident singur sever, fie sub forma recurenta, este o tinta
pentru inflamatia peretului bronsic. Cand un singur episod de infectie
este implicat, in mod obisnuit, nu se compromit mecanismele de
aparare locale sau sistematice. Mai degraba caracteristicile agentului
infectios si severitatea raspunsului inflamator sunt prezumtiv
caracteristice importante. In trecut bronsiectazia putea fi o complicatie
a pojarului sau a tusei convulsive.
In prezent, adenovirusul si virusul influentae pot cauza bronsiectazia
implicand si stratul respirator inferior.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Cauzele cele mai importante ale bronsiectaziilor raman infectiile
bacteriene cu germen virulenti cu potential necrotizant ca: stafilococul
auriu, klepsiella si anaerobii, mai ales cand tratamentul cu antibiotice
nu se face sau este intarziat in mod semnificativ.
In infectia tuberculoasa poate aparea bronsiectazia prin efectul
necrotizant asupra parenchimului pulmonar si cailor respiratorii si
indirect prin bronhobstructie prin stenoze bronsice sau comprensiuni
extrinseci bronsice datorita adenopatiilor limfatice.
Bronsiectazii pot aparea si in infectia cu mycobacteria netuberculoasa
sau in infectiile fungice.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

In cancerul pulmonar dezvoltarea bronsiectaziei este mai putin
frecventa, pe de o parte pentru ca aria implicata este indepartata
chirurgical inaintea dezvoltarii bronsiectaziei sau pentru ca progresia
bolii neolpazice spre exitus este rapida, inaintea aparitiei
bronsiectaziei.
La copii, aspiratia de corp strain este o alta cauza a bronsiectaziei.
Se poate asocia bronsiectazia cu expunere la substante toxice ca de
exemplu expunerea la amoniac. Aspiratia de continut gastric acid
poate fi cauza de bronsiectazie.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Bronsiectaziile - diminuarea generalizata a mecanismelor de aparare
pulmonara, cu panhipogamaglobulinemie. Acestea prezinta o degradare
imunoglobulinica asociata cu infectia recurenta si bronsiectazii si adesea
sinuzite sau infectii cutanate. Deficienta selectiva de IgA poate fi asociata cu
bronsiectazia.
Exista dezordini primare asociate cu disfunctia ciliara. Numeroase defecte
sunt cuprinse in aceasta categorie incluzand anomaliile structurale ale
bratelor de dyneina din structura cililor. Ei devin dischinetice, astfel ca
actiunea lor coordonata este diminuata si clearance-ul bacterian este
diminuat.
Se pot asocia infectii ale tractului respirator superior si inferior, cum ar fi
sinuzita, otita si bronsiectazia. Pentru ca mobilitatea normala a spermei
depinde de o functie ciliara normala, barbatii sunt in general infertili cand
exista dischinezie ciliara. Sindromul Kartagener in care situs inversus se
asociaza cu bronsiectaziile si sinuzita apare ca urmare a modificarii
mobilitatii ciliare normale necesara pentru rotatia potrivita a viscerelor in
timpul embriogenezei.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

In fibroza chistica, boala metabolica ereditara, cu transmitere autosomal
recesiva, hiperviscozitatea si stagnarea mucusului in caile aeriene
conduce la infectii bronsice cronice generatoare de bronsiectazii.
Dintre defectele metabolice ereditare, deficitul de @-1 antitripsina, la o
mica proportie de bolnavi, se insoteste de bronsictazie.
Bronsiectazii se pot intalni si in boli congenitale ca in sindromul
Williams Campbell in care exista o afectare a cartilajelor bronsice de
calibru mediu. In sindromul Mounier Kuhn exista o traheo bronho
megalie prin afectarea tesutului muscular, cartilajului si tesutului elastic
din peretele bronsic.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Ca manifestari clinice, evolutia este cronica cu puseuri acute in care
domina tusea cu expectoratie.
Tusea este zilnica si adesea matinala sau la schimbarea pozitiei. In general
este productiva. Rar - este neproductiva (bronsiecataziile l. superiori)
Expectoratia este in cantitate importanta (100-200 ml. in 24 h), cu caracter
purulent sau mucopurulent, cu miros de gips proaspat sau paie umede,
uneori cu fetiditate, alteori cu aspect numular.
Sputa colectata are tendinta de a se stratifica in 3 straturi: unul bazal
purulent, unul intermediar mucos si unul superior spumos.
Cantitatea de expectoratie este variabila in timp. Aceasta variatie
cantitativa se insoteste de disparitia febrei, ameliorarea starii generale si
a dispneei, concomitent cu scaderea cantitatii de sputa si altfel reaparitia
febrei, a dispneei si agravarea starii generale, cand cantitatea de sputa
creste.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Hemoptiziile mici sau moderate sunt prezente la 50-70% din cazuri si
se datoreaza mocoasei friabile si inflamatiei cailor aeriene.
Hemoptiziile masive sunt o consecinta a sangerarii din arterele
bronsice hipertrofiate.
Dispneea lipseste in stadiile precoce. Prezenta ei este legata de
intinderea si bilateralitatea bronsiectaziilor si apare in special in fazele
de acutizare. Mai tarziu, dupa ani de evolutie, dispneea este
cvasipermanenta, fiind conditionata de fibroza pulmonara si emfizemul
cronic care duc la insuficienta respiratorie.
Hipocratismul digitalic insoteste frecvent bronsiectaziile.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

La examenul obiectiv,
-

in perioadele de acalmie, semnele sunt reduse.

In perioadele de acutizare se remarca un contrast intre simptomele

zgomotoase si semnele reduse.

Dilatatiile bronsice cand sunt plin, se pot obtine semne de condensare

la examenul obiectiv.

Ralurile ronflante si sibilante se intalnesc uneori, ca semne de bronsita

difuza asociata.

Aspect de sindrom cavitar sau amforic se poate intalni cand

bronsiectaziile sunt goale

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Explorarile paraclinice pentru confirmarea diagnosticului de bronsiectazii
sunt multiple si se completeaza.
Radiografia pulmonara
- cand apar modificari, acestea sunt descrise ca accentuarea
unilaterala sau localizata a desenului peribronhovascular hilio-bazal ;
- umbre hilare paralele in linii de tramvai,
- benzi opace groase, uneori ramificate in degete de manusa,
- imagini clare areolare in fagure de miere.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Bronhografia este investigatia de electie. Se pot vizualiza
bronsiectaziile (localizare forme) dupa umplerea cu substanta de
contrast ;
Tomografia computerizata, metoda neinvaziva, lipsita de riscuri si
repetabila, tinde sa inlocuiasca examenul bronfografic ;
Bronhoscopia permite identificarea teritoriilor afectate de inflamatie,
sediile hemoptiziilor, aspiratia de secretii pentru examene de laborator
si mai ales depistarea proceselor proliferative bronhopulmonare sau
prezenta corpilor starini intrabronsici.

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Explorarea functionala respiratorie nu exista profil functional
specific al bronsiectaziilor, testele putand fi normale sau sa
evidentieze tulburari obstructive, restrictive sau mixte ;
Examenul de sputa evidentiaza bacterii care suprainfecteaza
arborele bronsic si care apartin de regula florei cavitatii orofaringiene,
ca de exemplu : H. influenzae, streptococcus, pneumoniae. Frecvent
sputa contine o flora mixta gram pozitiva si gram negativa.
Alte investigatii pot fi : electrocardiograma, metode de depistare a
unei anomalii imunologice (deficit cantitativ si/sau calitativ de
imunoglobuline serice si secretorii).

Supuratiile bronsice- Bronsiectazia

Complicatiile bronsiectaziilor pot fi :
suprainfectiile bronsice, parenchimatoase si pleurale ;

hemoptizii medii sau abundente ;

amiloidoza renala ;
insuficienta respiratorie ;

cord pulmonar cronic.

Supuratiile bronsice- Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar poate fi definit ca o inflamatie acuta sau
cronica netuberculoasa a parenchimului pulmonar, cu
distrugerea acestuia prin supuratie (abces) sau sfacelare
(gangrena).
Abcesul pulmonar poate fi
- primitiv sau
- secundar.

Supuratiile bronsice- Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar primitiv se dezvolta pe teritoriul pulmonar indem
- etiologic sunt incriminati germenii anaerobi

- mecanism de producere
- aspiratia bronhopulmonara legata de tulburari de constienta
(alcoolism, epilepsie, come, anestezii generale),
- disfagie de diferite cauze,
- extractii dentare, amigdalectomie.

In abcesul pulmonar primitiv flora microbiana izolata din sputa purulenta

contine in 80-90% din cazuri bacilli anaerobi. Flora anaeroba este de
obicei polimicrobiana, asociind 2,3 specii sau mai multe. Flora
microbiana poate fi si mixta, alcatuita din specii anaerobe si aerobe.

Supuratiile bronsice- Abcesul pulmonar

Abcesele pulmonare secundare constituie
- complicatii ale unei leziuni locale preexistente (cancer, chiste
hidatice, infarct pulmonar, etc.) sau
- modalitati evolutive ale pneumoniilor cu stafilococ, Klepsiella,
pseudomonas, etc. (pneumonii abcedate).
- Alte cauze, mai putin comune, de abces pulmonar secundar, sunt
embolia septica pulmonara si extensia directa a abceselor din ficat
prin diafragm inspre lobul inferior al plamanului.
In abcesele secundare germenii aerobi au rol dominant, implicarea
germenilor anaerobi fiind inconstanta si relativ rara.

Supuratiile bronsice- Abcesul pulmonar

Abcesele pulmonare pot fi unice sau multiple.
In abcesul pulmonar primitiv,
debutul este relativ necaracteristic, la cateva zile de la aspirarea
materialului infectant, ca o pneumonie acuta cu frison, febra, junghi
toracic, tuse seaca. Se remarca o discordanta intre frecventa
simptomelor si penuria semnelor fizice, care sunt minime.
In faza a-2-a, de focar inchis, numita si faza de constituire,
bolnavul prezinta febra si tuse. La examenul obiectiv se pot percepe
semne de condensare. In aceasta faza la examenul radio-tomografic
se evidentiaza opacitate difuza cu margini imprecise, neregulat
rotunda sau pneumonice bronhopneumonice.

Supuratiile bronsice- Abcesul pulmonar

Faza de deschidere, care survine precoce in a-5-a, a-6-a zi se
caracterizeaza prin evacuarea colectiei purulente in bronsii, fiind

uneori anuntata de exacerbarea tusei, de mica hemoptizie si de

fetiditate respiratorie.
- Vomica tipica, masiva, brutala, cu eliminarea prin chinte de tuse a
unei cantitati mari de puroi (100 300 ml.), este in prezent mai rara
decat in descrierile clasice.
- Mai frecvent intalnim vomica fractionata, cand colectia purulenta
este evacuata fractionat in cantitate de ordinul zecilor de ml., sau

- vomica numulara prin eliminare la intervalle apropiate a unor spute

purulente cu volum mare.

Supuratiile bronsice- Abcesul pulmonar

A patra faza, de focar deschis se caracterizeaza prin expectoratie
abundenta stratificata in 3 sau 4 straturi : spumos, mucos (seros),
purulent. In cel putin jumatate de cazuri este fetida.

- In aceasta faza se asociaza febra de tip oscilant sau neregulat,

slabire, anorexie, paloare.
- La examenul obiectiv se pot constata semnele clinice, mai mult sau
mai putin exprimate, ale sindromului cavitar :

- respiratie suflanta,
- raluri subcrepitante de tip bulos,
- suflu tubocavernos,
- pectorilocvie,
- tuse cavernoasa.
In unele cazuri exista semne de revarsat pleural (empiem pleural) sau
semne hidroaerice (piopneumotorax).

Supuratiile bronsice- Abcesul pulmonar

La examenul radiologic se evidentiaza o imagine hidroaerica in plina

zona de opacitate de la examenul radiologic anterior.
Tomografia computerizata este uneori indispensabila pentru
evidentierea imaginii hidroaerice.
Bronhoscopia este obligatorie in supuratiile pulmonare, mai ales la
barbatii de peste 40 ani, pentru ca cel putin 10% din abcesele
pulmonare ale adultilor sunt secundare cancerelor bronsice. La
examenul bronhoscopic se permite aspiratia puroiului pentru
insamantari pe culturi, se faciliteaza drenajul bronsic, eventual
extractie de corpi straini

Supuratiile bronsice- Abcesul pulmonar

La examenul de sputa se efectueaza examenul microscopic cu
evidentierea fibrelor elastice, a florei microbiene, efectuarea de culturi.
Hemoleucograma evidentiaza leucocitoza importanta cu deviere la
stanga a formulei leucocitare.

In concluzie, diagnosticul pozitiv de abces pulmonar se bazeaza pe

tabloul clinic de debut, vomica, sputa purulenta si fetida, leucocitoza cu
polinucleoza, prezenta fibrelor elastice si a germenilor in sputa, lipsa
bacilului Koch si imaginea radiologica hidroaerica.

Supuratiile bronsice- Gangrena pulmonara

Gangrena pulmonara

Este foarte rara astazi.

Se caracterizeaza prin necroza acuta cu putrefactie si constituire de
sfaceluri intr-o cavitate.
In etiologie sunt incriminati germenii anaerobi.
Clinic, se caracterizeaza prin alterarea extrema a starii generale.
Sputa este abundenta cu fetiditate extrema, culoare verde, uneori
purulenta cu dopuri brune (Dietrich), fragmente cu aspect de calti.