Avortul.

Nemescu Dragos

Definiie
Expulzia sau ndeprtarea embrionului sau
ftului din uter, nainte ca acesta s fie
capabil de supravieuire independent
Legislaia curent: pn la 24 sptmni
gestaionale (limit arbitrar, tehnologic)

Clasificare
Avort spontan

Ameninare de avort / Iminena de avort

Inevitabil
Incomplet
Complet
Missed abortion oprirea n evoluie a sarcinii <20
spt., fr eliminarea spontan
Sarcin ne-embrionat

Septic
Avort recurent - >3 avorturi spontane

Avort terapeutic / indus

Chirurgical
Medicamentos

Avortul spontan
Pierderea spontan a produsului de
concepie nainte de 24 sptmni
gestaionale
Cea mai frecvent complicaie a sarcinii
Cel puin 15% din sarcinile diagnosticate /
recunoscute clinic
Real 50-60% din totalitatea sarcinilor
avorteaz spontan
Nerecunoscute clinic deoarece simuleaz
menstruaia

Epidemiologie
Factori de risc
Incidena crete cu vrsta matern
12% la paciente <20 ani, >50% la paciente
>45 ani

Antecedente obstetricale
Avorturi spontane anterioare
Multiparitate

Fumat

Vrsta matern

Etiologie
Fertilizarea, implantarea
i dezvoltarea
embrionar normal
necesit integrarea
perfect a unor
procese complexe:

Genetice
Hormonale
Imunologice
Difereniere celular

Factori:
Anomalii
cromozomale fetale
Endocrini
Imunologici
Uterini
Cervicali
Infecioi
Idiopatici

Avort trimestru 1 (<12 spt.)

Defecte non-repetitive n dezvoltarea
produsului de concepie
Anomalii cromozomale
Cea mai frecvent cauz, >50% din produsele
de avort
Frecvena scade o dat cu creterea vrstei
gestaionale
Sdr Turner (45, X0)
Proces de selecie ce elimin 95% din erorile
morfologice i genetice

Frecvena anomaliilor
cromosomale

Avort trimestru 1 (<12 spt.)

1/3 din avorturile spontane <9 spt. sunt
anembrionare.
Reprezint eecul sarcinii cu resorbia ulterioar a
embrionului.
Rata anomaliilor genetice este i mai ridicat n
aceste cazuri.

Cauze endocrine
DZID
Sdr. ovare polichistice
Funcie luteal inadecvat

Idiopatic

Avort trimestru 2 (>12 spt.)

Cele mai frecvente cauze:
Anomalii structurale uterine
Uter bicorn, septat
Fibroame

Incompeten cervico-istmic

Diagnostic
Istoric
Sarcin diagnosticat clinic / paraclinic
Sngerare vaginal variabil
Abundent, roi deschis
Redus (ptare), maronie

Durere hipogastric, lombar

Eliminare de esuturi
Fr simptomatologie
Avort reinut
Sarcin ne-embrionat

Diagnostic (cont.)
Examen clinic
TA, plus instabilitate hemodinamic
EVV evideniaza originea sngerrii
Exclude alte cauze locale de sngerare
Exclude / atest expulzia produsului de concepie

EVD + AB
estimeaz dimensiunile uterului vrsta
gestaional
Evideniaz o patologie anexial

Diagnostic (cont.)
Beta-HCG seric
n dinamic, n situaii neclare

Grup sg, Rh
Hemoleucogram
Ecografie
Transvaginal / abdominal
Sac gestaional (form, dimensiuni)
MCF (prezena, frecvena)
Zon de decolare trofoblastic

Aspecte clinice i ecografice

Diagnostic

Eco

Sngerare

Durere
1.
2.
3.
4.
5.

Eco. MCF sau sarcina pare neviabil

Apar sngerarea vaginal i durerea
Canalul cervical se deschide avort inevitabil
Expulzia sacului gestaional
Durerea i sngerarea dispar rapid

Diagnostic +
Diagnosticul pozitiv i conduita se
bazeaz pe datele ecografice
Necesit cunoaterea evoluie normale,
ecografic, a sarcinii precoce

Eco. n primele 9 spt.

Zile

Spt

Clinic

Menstruaie

14

21

28

Concepie
Test sarcin pozitiv
(absena menstruaiei)

Uter gol, bHCG 50 ui

Sac gestaional, bHCG >2000

5
6

Ecografic

Greuri, mastodinie

Vezicula vitelin, MCF la eco TV,

embrion 4 mm

Embrion 10 mm

MCF la eco abdominal, embrion

14 mm

Embrion 22 mm

Patogenie
Majoritatea avorturilor spontane apar la cteva zile /
sptmni dup decesul embrionilor
Iniial
hemoragie n decidua bazal, necroz i inflamaie n regiunea
de implantare
Sac gestaional detaat de decidu, parial sau complet

Ulterior apar contracii uterine

Dilatare col
Expulzia parial sau complet a produsului de concepie

Macroscopic, cnd sacul gestaional este deschis

Embrion mic macerat / embrion absent

Histologic, frecvent se observ:

Degenerescen hidropic a vilozitilor placentare, determinat
de retenia tisular a apei

Eco 5 spt.

Eco la 6 spt.

Eco 7 spt.

Sarcin oprit n evoluie

Sarcin oprit n evoluie

Forme clinice
Ameninare de avort / Iminena de avort
sngerare vaginal asociat sarcinii precoce

Inevitabil colul ncepe s se dilate

Incomplet eliminare parial
Complet eliminare complet produs concepie
Avort reinut (missed abortion) oprirea n
evoluie a sarcinii <20 spt., fr eliminarea
spontan
Sarcin ne-embrionat

Septic complicaie a avortului incomplet

Avort recurent - >3 avorturi spontane

Diagnostic diferenial
Cauze de sngerare vaginal n T1
Avort (forme clinice)
Sarcin ectopic
Boal trofoblastic gestaional
Alte cauze locale

Urinare, anale
Cervicale: cervicite, polipi, ectopie, cancer
Vaginale: varice vulvare
Tulburri de coagulare

Prognostic
Factori de pronostic favorabil

Sngerare / durere redus

Canal cervical nchis
bHCG crete normal
Embrion prezent, normal, MCF +, frecven cardiac fetal
normal

n absena semnelor de avort spontan, >95% din sarcini

evolueaz dac la 8 spt de identific MCF
Chiar n prezena sngerrii vaginale, >2/3 din sarcini
evolueaz dac eco evideniaz un embrion normal
(CRL), cu frecven cardiac normal
Riscul de pierdere a sarcinii este <1% dac de observ
eco, la 14-16 spt un ft viu

Recuren
Important pentru consilierea prinilor
Prognosticul unei sarcini ulterioare este
bun
n absena unor factori specifici de recuren.
Ex. anomalii uterine

3 avorturi consecutive: ansa de succes

pentru a 4-a sarcin 60-75%

Tratament
Conduita depinde de diferii factori:
Vrsta gestaional
Evaluarea precis a VG este imperativ

Forma clinic

Ameninarea de avort / Iminena de avort

Expectativ, susinere moral a cuplului
Repaus fizic, sexual
Medicaie eficien controversat
Antispastice NoSpa
Progestative Duphaston, Utrogestan

Tratament (cont.)
Avort inevitabil
Tratament medical + expectativ
Evacuare uter

Avort incomplet
Evacuare uter

Avort complet
Evacuarea uterului nu este necesar
Cu excepia: diagnostic neclar, sngerare
excesiv

Tratament (cont.)
Sarcina ne-embrionat
Foarte probabil sarcin neviabil dac:
SG >25 mm diametru maxim
Test sarcin pozitiv cu >3 spt. n urm

Altfel, conduit conservatoare

Reevaluare vrst gestaional
bHCG n dinamic
Repet ecografia peste >10 zile

Tratament (cont.)
Avort reinut (missed abortion)
MCF vizibile pe eco TV la CRL de 2-3 mm
(obligatoriu la CRL de 6mm)
MCF vizibile pe eco abdominal la CRL de 15
mm
Reevaluare n 7-10 zile n caz de dubii
Evaluare uter: chirurgical, medical

Avortul septic
Complicaie a avortului ilegal, cu asepsie
inadecvat
n trecut, principala cauz de mortalitate
matern
Endometrit parametrit - peritonit
Febr ridicat, tahicardie, greuri
Durere abdominal, sensibilitate abdominal
marcat, scurgere vaginal purulent,
sensibilitate uterin
Infecia local netratat, se poate complica cu
ocul toxico-septic

Avortul septic (cont.)

Evaluare
Examen general i pelvin
Hemoleucogram complet, electrolii, uree,
creatinin
Grup snge i Rh
Frotiu cito-bacteriologic cervical
Culturi aerobe i anaerobe din endocervix,
hemocultur, produsul de concepie disponibil
Sond urinar
Fluide intravenos: SF, Ringer printr-un cateter cu
diametru mare
Imunoglobulina anti tetanos
Rx abdominal: pneumoperitoneu, corpi strini

Avortul septic (cont.)

Infecie poli-microbian flora vaginal
Bacterii gram negative
Streptococi (grup B hemolitic, streptococi anaerobi)
Anaerobi (bacterioizi)

Tratament
Evacuare uter (chiuretaj)
Antibioterapie agresiv parenteral nainte, n cursul
i dup chiuretaj
Doz mare, spectru larg

Avortul recurent
>50% idiopatic
Investigaii
Cariotip pentru ambii parteneri
Translocaii robertsoniene

Anticorpi antifosfolipidici (anticoagulant lupic i

anticadiolipinici)
Screening trombofilie
TSH, glicemie a jeune, prolactinemie, progesteron
z25
Eco pelvina TV, HSG
Evaluarea incompetenei cervico-istmice
Avorturi repetate n T2
Cerclaj al colului

Avortul recurent
Cerclaj al colului

Avort terapeutic / indus

Terminarea cursului sarcinii la cerere
n Romnia, n trecut, principala metod de
planificare familial
Chirurgical
95% realizat n ambulatoriu, cabinete private
Chiuretaj clasic
Tehnici aspirative

Medicamentos
RU486 (mifepristone)
Injecii saline intra-amniotice
Prostaglandine

Avortul chirurgical
Analgezie adecvat
Dilataie canal cervical
Hegare
Evacuare
Chiureta
Canula

Avort medicamentos
Mifepristone (RU 486)
Antagonist al receptorului pentru progesteron
<7 sptmni gestaionale

Injecii intra-amniotice de soluie salin hiperton

+/- prostaglandine
16-24 sptmni gestaionale
Pre-tratament cu plasare de laminarii la nivelul colului
misoprostol +/- soluie salin hiperton

Prostaglandine
Pn la 28 sptmni gestaionale
Intravaginal
RA: greuri, vrsturi, diaree

Complicaii
Frecvena complicaiilor depinde de:
Experiena operatorului
Vrsta gestaional (<6 spt. sau >16 spt.)

Complicaii severe - foarte rare, <1%

Complicaii intermediare
Hemoragie
Leziuni cervicale, perforaii uterine
Anestezice

Complicaii tardive

Infecie (endometrit)
Resturi tisulare
Continuarea sarcinii (n special <6 spt.)
Sensibilizare Rh

Mortalitate: 5:100000 proceduri