Caz clinic- obstetrică

Date generale
Nume: C.A Sex: feminin Vârstă: 27 ani
Domiciliu: Brașov- Codlea
Ocupația: șomeră Studii: medii
Religie: ortodoxă
Stare civilă: căsătorită Număr copii:1
Naționalitate: română
Adresa: mediul urban
Alergii cunoscute :
 Medicamente neagă
 Alimente neagă
 Animale neagă
 alte forme de alergie neagă
 Modalitatea internării
• pacienta s-a prezentat în serviciul de
urgență cu mijloc de transport propriu

Motivele internării
• Contracții uterine dureroase

• Internată: 27.02.2017 ora 11:04

 Antecedente personale
fiziologice
• Menarha: 12 ani
• Caracterele ciclului menstrual: regulate la 28 zile, durată medie
3-5 zile, flux menstrual moderat aprox. 3-4 absorbante/zi
• Fenomene asociate menstruației: neagă
• Numărul total de sarcini : Nașteri: 1- cezariană 2014- 39S- Lipsă
de progresiune a travaliului –băiat G:3700 A:10, perioada
alăptării 3 luni, evoluție bună pe perioada lăuziei
Avorturi: 1 spontan la 8S gestaționale
SEU: 1 ampulară dreaptă - 2015
 Antecedente personale
patologice
• Apendicectomie 1999
• Sarcină extrauterină ampulară dreaptă 2015-
salpingectomie dreaptă-salpingectomie dreaptă
• Hepatită virală B descoperită în urma investigațiilor
de 1 trim. 2016

Antecedente heredo-colaterale
• Boli familiale: neagă
• Vârsta soțului: 34 ani Grup sanguin O +- neagă boli
cronice
Condiții de viață și muncă

• Condiții de locuit: casă- 2 camere

• Venit mediu lunar: aprox.3000 ron
• Consum de alcool: neagă
• Fumat: aprox 10 țigări/zi de 11 ani
• Cafea: 1 cană/zi
 Istoricul sarcinii actuale
• DUM: 28.06.2016
• Data luării în evidență a sarcinii: 6 săptămâni
• Analize efectuate: analize de 1 trim., dublu test -12
săpt., morfologie fetală- 23 săpt.- dg. Vasa praevia
• PMF: 15.10.2016
• Numărul controalelor prenatale: lunar MF+MS
• Data ultimului control: 22.02.2016
• Evoluția sarcinii până la mom. internării: tratam. cu Ac.
Folic, Fe,
Ag HBs +- consult boli infecțioase 5.09.2016
• TGO, TGP- VN
• ADN-VHB= 36165 UI/ml hepatită
• Ag Hbe neg cronică VHB
• DPN:05.04.2017
 Examenul clinic general
• TA: 110/80mmHg
• P: 80b/min
• Înălțime: 1,60 m
• Greutate: 84 kg - +7kg
• Facies: cloasmă gravidică
• Tegumente: palide,linia albă hiperpigmentată
• Mucoase: conjunctive colorate-icterice
• Sânii: măriți de volum, areole hiperpigmentate, areole
secundare prezente, tuberculilor Montgomery, rețeaua
von Haller prezentă, mameloane prezente, colostru la
exprimare, fără modificări patologice sâni și axile
• Abdomen mărit de uterul gravid
 Examenul obstetrical
Inspecția: sugerează o așezare longitudinală cu evidențierea unui uter cu
morfologie anormală- cordiform, axul mare al uterului transversal (nu
longitudinal)
Palparea obstetricală- manevra Leopold:
1 fundul uterin este coborât el situânduse intr-o sarcină de 35 săptămâni la
marginea inferioară a arcului costal
2 segmentul inferior este gol, neocupat de nici o parte fetală (mâinile ce
palpează zona se întâlnesc)
3 la palparea fundului uterin nu se constată nici un pol fetal
4 în flancuri se găsesc cei doi poli fetali, în flancu drept se constată craniul fetal
iar în cel stâng pelvisul fetal
Auscultația: BCF subombilical dreapta
Examenul local: pilozitate pubiană normală, hiperpigmentarea vulvei, sfincterul
anal tonic, continent.
EV: Vagin cu pereți suplii,catifelați, în vagin leucoree necaracteristică în
cantitate moderată, col parțial scurtat cu OE în fantă transverasală.
TV: nu s-a efectuat
Fundul uterin: marginea inferioară a arcului costal
Circumferința abdominală: 80 cm
Pelvimetrie externă:
• Diam A.P: 20cm
• Diam. Bispinos: 24cm
• Diam. Bicret: 28cm
• Diam. bitroh: 32cm
Rombul lui Michaelis: simetric

Pelvimetrie internă:
Diam. Util >10cm
Spinele iliace: nu proemină
Curbura sacrului: păstrată
Arc pubian: rază normală

Studiul mersului: fără modificări patologice

 Diagnosticul de etapă
Elementele de anamneză, istoricul bolii și examenul clinic general și
ginecologic local mă orientează către următorul dg:
• ‫׀‬VG ‫׀׀‬P
• Sarcină 35 săptămâni
• Făt viu
• Prezentație transversă
• Vasa praevia
• Uter cicatricial
• Hepatită cronică VHB
 Investigații paraclinice
Pentru o evaluare cât mai corectă și un diagnostic cât mai
precis am solicitat următoarele investigații:
• Curba termică, TA, puls, tranzit, diureză
• Testarea reacțiilor alergice
• Grup de sânge, Rh, HLG, HIV, VDRL, TPHA, glicemie, TTGO
• Probe hepatice: TGO, TGP, LDH, bilirubina D, I, T, Ag HBs,
AcHCV, ADN-VHB, AgHBe
• Probe renale: uree, creatinină, acid uric, proteinurie/24h
• Teste de coagulare: APTT, PT, fibrinogen , INR
• Probe inflamatorii: PCR, VSH
• TSH, FT4
• Sumar de urină, urocultură
• Culturi din col, citologie Babeș Papanicolau
Pentru aprecierea stării fătului și evoluției sale:
• ritmul cardiac fetal TNS, scor biofizic, dozări hormonale de
maturitate fetală(estriol,estetriol,HLP,test la DHEA)
• Amniocenteza – supravegherea sarcinii cu RH – (prezența
bilirubinei arată un prognostic rezervat și depistarea
semnelor de suferință fetală în sarcina patologică, prin
cercetarea meconiului sau dozarea gonadotrofinelor)
• Amnioscopie-(LA gălbui in incompatibilitae Rh)
• Apt test bazat pe rezistența hemoglobinei fetale în mediul
alcalin
• Testul Kleihauer-Betke ce identifică hematiile fetale prin
colorarea cu eritrozină, în soluție acidă
• Determinarea ph-ului din scalpul fetal
• Ecografie abdominală+genitală+Dopller
• RMN
• Consult boli infecțioase
Dintre acestea mi-au fost puse la dispoziție:
• Grup sangv, Rh
• HLG
• APTT, PT, INR, fibrinogen
• Glicemia
• Acidul uric, ureea, creatinina
• Bilirubina D, I, T
• TGO, TGP, LDH

 Gup sânge, Rh: O-

 WBC: 17,9x10³/ Ul
 Neutrofile: 78,9%
 Limfocite: 13,8%
 HGB: 11,9 g/Dl
 HC (hematocrit): 34,4 %
 MCV (volum mediu eritrocitar): 96,1fL
 MCH (cant. Hemoglobină medie) : 33,2pg
Cardiotocografia:
RCF- frecvența 140 bpm
-oscilații între 5-20bpm -4 cicluri /min
- traseu reactiv prezența accelerațiilor
-absența decelerațiilor
- CUD la 5 min nesistematizate intensitate 40 sec
TNS: -reactiv= prezența a 3 accelerații în 20 min

Profilul biofizic fetal:

1. TNS=reactiv 2
2. Volumul lichid amniotic= LA în cant normală 15cm 2
3. Mișcările fetale =prezente 2
4. Tonusul extremităților fetale= pozitiv 2
5. Mișcările respiratorii=prezente 2
Scor biofizic fetal=10
 Examenul ecografic
• Sarcină intrauterină cu făt viu unic în așezare transversă AIDA
• BPD: 88 mm
• HC: 310 mm
• AC: 315 mm
• FL: 67 mm
• LA în cantitate normală AFI: 15 cm
• GFE: 2500 gr
• VG: 35 S cu dezvoltare simetrică
• Activitate cardiacă prezentă, BCF în limite normale
• Placentă jos inserată marginală

Ecografia vaginală: segment gol, placentă jos inserată la 2 cm de OCE

Ecografia doppler:inserție velamentoasă a cordonului ombilical-vasa

praevia
Consult boli infecțioase:

• ADN –VHB 36165 ui/ml

• Ag HBe-neg
• INR, TGO, TGP- VN
Recomandări: -nașterea prin operație cezariană
-imunizarea nn în primele 12h de la naștere cu imunoglobulină specifică
antihep B (Hepatect-2ml pev) și vaccin antihep B
Alăptarea nn este permisă dacă imunizarea se efectuează cf rec de mai
sus și dacă nu există leziuni la nivelul areolelor mamare
- dacă imunizarea pasiv-activă a nn nu este posibilă în primele 12-24h
de la naștere (lipsa vaccinului antihepo B), atunci se rec ablactarea
- copilul va fi testat pentru infecția cu VHB la 3 și 6 luni de la finalizarea
vaccinărilor antihep B –Ag HBs, Ac anti HBs
- dispensarizarea mamei pentru hepatită cr cu VHB printr-un consult
boli infecțioase sau gastroenterologic
 Diagnosticul pozitiv
În urma datelor anamnestice, examenelor clinice și paraclinice susțin diagnosticul pozitiv :

 ‫׀‬VG ‫׀׀‬P Sarcină 35 săptămâni. Făt viu. Așezare transversă AIDA. Vasa praevia.
Amenințare de naștere prematură. Uter cicatricial. Incompatibilitate Rh fără
izoimunizare.Hepatită cronică cu VHB

 Argumentarea diagnosticului principal

Examenul clinic relevant: înălțimea fundului uterin la marginea inferioară a arcului costal,
axul mare al uterului transversal, BCF subombilical dreapta, sângerare pe cale vaginală cu
sânge fluid, iar examenul ecografic abdominal, vaginal și dopller susțin diagnosticul.

 Argumentarea diagnosticelor secundare

Uter cicatricial- cezariană în 2014 pt lipsă de progresiune (anamnestic)
Amenințare de naștere prematură- VG 35 săpt CUD prezente
Incompatibilitate Rh – mama O- tatăl 0+
Hepatită cronică cu VHB: - consult b infecțioase ADN-VHB 36165 UI/ml, Ag Hbe neg
Diagnostic etiopatogenic
 Vasa praevia se poate întâlni ca atare sau asociată cu anomalii placentare-
inserție velamentoasă de cordon
 În cazul inserției velamentoase a cordonului ombilical, uneori, vasele
funiculare sunt situate între membranele de la nivelul segmentului
inferior și al orificiului intern al colului în fața prezentației, astfel vasele de
sânge nu sunt protejate de gelatina Warthon ceea ce face mai probabilă
apariția unei hemoragii fetale atunci când se rup membranele
 Este indusă suferința fetală în cursul travaliului prin următoarele
mecanisme:
o compresiunea vaselor, prin progresul mecanismului de naștere,
determinând hipoxie fetală
o ruptura vaselor praevia, odată cu ruperea membranelor determinând
hemoragie și anemie fetală acută- sdr. Benckiser
 Această anomalie de inserție a cordonului ombilical se asociază mai
frecvent cu întârzierea creșterii intrauterine, nașterea prematură și
prolabarea cordonului ombilical
Prognosticul matern este bun, dar prognosticul fetal
este rezervat, datorită mortalității fetale de până la 60%
și morbidității fetale dominată de anemie severă
posthemoragică.
Conduita: odată stabilit diagnosticul se indică nașterea
prin operație cezariană, în interes fetal. Rareori, când în
cursul travaliului nu mai există condițiile practicării
operației cezariene se impune terminarea rapidă a
nașterii pe cale vaginală, prin aplicare de forceps sau
mica extracție.
Particularitățile cazului

patologia vaselor-vasa praevia

Prematuritatea + UTER CICATRICIAL

b.asociate-hepatita cronică cu virus B

Diagnosticul diferențial-sarcină
Diagnosticul diferențial al unei sarcini în ultimele două trimestre este
pur teoretic , datorită unor semne de certitudine însă se va face cu :

 Fibromul uterin gigant

 Ascita
 Chist ovarian gigant
 Pseudocieza-sarcina psihică
Diagnosticul diferențial-sângerare
• Hemoroizi sângerânzi, plagi vulvare, perineale, vaginale
Sângerări de origine • Polipi uretrali, varice vulvo-vaginale, tumori vaginale sau
vulvo-perineale ale colului

• Sângerarea este cu sânge închis la culoare-sânge lacat,

DPPNI însoțită de durere, uter hiperton, suferință fetală

• uterină
Ruptură • Vase praevia sau sinus marginal

Hemoragii • de cauze generale

 Diagnostic diferențial-
prematuritate
• Dismaturitate
• Hipotrofie fetală
• IUGR
Diagnostic diferențial-hepatită
• Hepatita virală A  Caracteristici clinice comune cu
• Hepatita virală C hepatita
 Pot determina creșteri ale
• Mononucleoza infecțioasă valorilor transaminazelor și mai
• Infecții cu citomegalovirus puțin obișnuite ale bilirubinei
serice
• Virus herpes simplex
• Virus coxsackie
• Toxoplasmoza
• Anumite medicamente administrate
• Cazuri rare de afectare hepatică în inf cu
Leptospira, Candida, Brucella, Mycobacteria,
Pneumocystis
• Hepatita alcoolică
 Prognosticul de evoluție a
sarcinii- fără tratament
Elementele care contribuie la fixarea acestui prognostic includ:
• Factorii de mediu extern- profesia, alimentația, ambianța familială condițiile de locuit
 casnică, alimentație specifică sarcinii, condiții de locuit optime
• Antecedentele obstetricale
 Cezariană 2014- lipsă de progresiune a travaliului G3700
 Extrauterină 2015
• Rezultatul examenului clinic general și local: examen clinic general în limite normale,
examen genital:sângerare minimă cu sânge flui roșu

Prognostic prost
• naștere prematură cu rată de mortalitate și morbiditate perinatală crescută
• Risc pe termen scurt de detresă respiratorie, hemoragie interventriculară, enterocolită
ulcero-necrotică, sepsis, retinopatie de prematuritate
• Risc pe termen lung de parapareză spastică, deficit neuromotor, intelectual, retinopatie,
sechele respiratorii
• în cazul ruperii membranelor datorată contracțiilor uterine cu soc hemoragic și moarte
fetală.
Sub tratament :
• Monitorizare cardiotocografică pe o per de cel puțin 30 min
pentru excluderea suferinței fetale
• Evaluarea contracțiilor uterine: durată, intensitate, frecvență
• Examinarea genitală cu valeve
• Evaluarea bgenerală maternă
• Evaluarea modificărilor de col ecografic

 Terapie cortizonică pt accelerarea maturării pulmonare fetale

Betametazonă o doză unică de 24 mg fracționată în 2 prize a
câte 12 mg injectabil im la 24 h interval
 Tocoliza Gynipral- sunt eficiente în prelungirea sarcinii cu 48 h,
în acest fel fiind de folos în obținerea timpului necesar pt
exercitarea efectului de maturare pulmonară fetală
 Terapia antispastică, anticolinergică: No-Spa , Scobutil
 Antibioterapie pt profilaxia infecției amniotice-Ampicilină 1g la
12h
 Prognosticul de evoluție al
nașterii
Complicații cu incidență crescută la o sarcină cu vasa praevia:
• Naștere prematură
• Cezariană de urgență
• Transfuzie de sânge
• LBW
Factori de risc materni: hemoragie

Tulburări de
coagulare

Placenta
acreta,
increta,
percreta
Factori de risc fetali:

Suferință Datorată hipovolemiei materne prin hemoragie masivă

fetală

Prematuritate
fetală Ca urmare a operației cezariene înainte de termen în interes
matern
În data de 9.03.2017 ora 10:45 pentru:
1. Uter cicatricial
2. Așezare transversă
3. Vasa praevia
4. Hepatită cronică cu VHB
se decide extracția fătului prin operație cezariană.
Tehnica: Incizie iterativă Pfanennsteiel cu excizia vechii
cicatrici.La deschidererea și izolarea cavit.peritoneale se
constată uterul gravid cu segm inferior format.Incizia
peritoneului vezico-uterin cu decolarea vezicii urinare.
Histerotomie ST transplacentar prin care se extrage din
prezentație pelviană un făt viu sex fem G:2730/48 cm
AI:9.Decolarea și extracția manuală a placentei urmată de
control uterin manual.Histerorafie cu fire separate. Controlul
hemostazei.Laparorafie anatomică.Ață la piele.Urină clară pe
sondă
 Prognosticul fetal
• Evoluție favorabilă
• S-a administrat vaccinul antihepatită B în primele 24h
Hepatect
• La 72 h s-a administrat vaccinul BCG
(antituberculoză)
• Alăptat natural +supliment lapte praf
• Curbă ponderală ascendentă
• La externare se recomandă monitorizare fetală la 3 și
6 luni pt hepatita B
 Prognosticul lăuziei
Lăuzia imediată (primele 4h după naștere): plagă operatorie
suplă, fără reacție, uter normal contractat, lohii sangvinolente,
micțiuni spontane, tranzit intestinal prezent gazos, colostru
prezent.S-a administrat Rho GHAM în primele 72 h.

Lăuzia propriu-zisă (de la 4h până la 10-12 zile după naștere):

plagă operatorie suplă, uter normal involuat, lohii
serosangvinolente, micțiuni spontane, tranzit intestinal prezent,
lactație instalată.,

Lăuzia tardivă (până la maxim 6 săptămâni după naștere): se

recomandă măsuri de contracepție.
 Recomandări la externare
• Evitarea eforturilor fizice intense timp de 4 săptămâni
• Toaletă locală zilnică
• Regim alimentar bogat în fibre – evitarea constipației
• Măsuri de igienă la nivelul sânilor
• Revine pentru suprimarea firelor de sutură peste 7 zile
• Măsuri de contracepție
• Dispensarizare boli infecțioase
 Contracepția
• Pacienta își exprimă dorința în vederea unei masuri contraceptive ulterioare
• Ținând cont de afecțiunile acesteia -infecția cronică cu VHB se i-a în discuție montarea
unui sterilet cuper T după 4 săptămâni de la naștere cu recoltarea în prealabil a
culturilor din col și examenului Babeș -Papanicolau
• Până în momentul montării steriletului se recomandă contact sexual protejat cu
prezervativ chiar dacă pacienta alăptează- alăptatul nu reprezintă o metodă
contraceptivă