KINETOTERAPIA IN CARDIOPATIA ISCHEMICA

Boala cardiaca ischemica reuneste un grup de afectiuni care au in comun o suferinta

cardiaca de origine ischemica, produse de un dezechilibru intre aportul de oxigen la
miocard si necesitatile acestuia. Termenul de boala cardiaca ischemica este sinonim cu
cel de cardiopatie ischemica si cu cel de boala coronariana.
Cardiopatia ischemica (CI) se clasifica din punct de vedere clinic in:
I.

CI dureroasa cuprinde:

Angina pectorala
Angina de efort
angina de novo
angina de efort stabila
angina de efort agravata
Angina spontana

II.

Infarctul miocardic acut

CI nedureroasa - cuprinde

moarte subita coronariana

tulburarile de ritm si conducere prezumate sau dovedite de origine
ischemica;
insuficienta cardiaca de origine ischemica;

Angina pectorala stabila este o boala coronariana cronica determinata frecvent de

obstructia aterosclerotica a coronarelor epicardice.
Angina pectorala este definita ca o durere (disconfort) retrosternala ce are caractere
relativ
specifice:
aparitia
in
accese de
scurta
durata(3-15
minute); producere (declansare), cel mai adesea de efort sau de emotie; incetarea

prompta la repaus sau nitroglicerina. Angina este expresia unei ischemii miocardice si
reprezinta in acelasi timp forma cea mai frecventa de CI.
Exista mai multe forme de AP; forma clasica este denumita AP cronica stabila; la aceasta
se adauga angina instabila, angina varianta, angina microvasculara; toate au in comun
episoade de ischemie miocardica insotite de dureri si eventual de disfunctie miocardica.
Exista si forme de ischemie miocardica nedureroasa:

IC nedureroasa;

aritmii de origine ischemica;

moartea subita;

Etiologie:

AP are drept etiologie principala ateroscleroza (~90%);

exista si forme de AP neaterosclerotice in special la tineri cu manifestari sugestive
de boala coronariana si fara factori de risc aterosclerotici:

anomalii congenitale ale arterelor coronare punti miocardice (IVA trece in

segmentul proximal/mediu pe sub un manunchi de fibre miocardice);

vasculite sistemice (PAN, granulomatoza Wegener, LES, sifilis);

proliferare intimala postiradiere, cocaina;

ischemia miocardica + angina pot apare si in absenta obstructiei coronariene printrun dezechilibru intre cererea si oferta de O 2: stenoza Ao, intoxicatie cu CO,
sindroamele de hipervascozitate, unele conditii generale insotite de sindrom
hiperkinetic (sindroamele anemice severe, hipertiroidie, febra, feocromocitom);

Epidemiologie:

prevalenta este in crestere; mortalitatea a scazut cu ~50% in SUA si Europa de Vest;

din 12 milioane de bolnavi coronarieni in SUA, 6,5 milioane sufera de AP stabila;

in Romania boala coronariana ischemica reprezinta prima cauza de deces;

Clinic AP stabila se caracterizeaza prin:

durerea anginoasa (disconfortul) a fost descrisa prima data de Heberden in 1768, si

se caracterizeaza prin:

sediul retrosternal si mai rar precordial / epigastric / interscapular sau numai

intr-o zona de iradiere;

iradiere in umarul stang, pe marginea ulnara a membrului superior stg/dr., si in

ultimele doua degete ale mainii stangi, sau la baza gatului, in mandibula. Uneori
iradiaza interscapular, laterocervical stang; in unele cazuri durerea poate incepe
intr-o zona de iradiere, originea sa ischemica fiind definita prin dependenta de
efort.

senzatia dureroasa este tipic de constrictie sau apasare, strivire, arsura, insotita de
anxietate;

durata si intensitate sunt variabile; tipic pentru AP stabila este accesul dureros de
3-5 minute, de intensitate medie; angina incepe gradat, atinge un maxim dureros
apoi senzatia se sterge sau dispare spontan, dupa incetarea efortului sau
nitroglicerina. Durerea de repaus cu durata mai mare de 10-15 minute se intalneste
mai ales in angina instabila; daca durerea depaseste 20-30 minute si este
intensa T IMA.

conditii de aparitie ale durerii anginoase: efort, emotii, frig, pranzuri bogate,
tahiaritmii, dar poate apare si in repaus sau somn.

Exista durerea de incalzire bolnavul face angina la primul efort al zilei; aceasta
este data de fenomenul de preconditionare ischemica cand are loc o adaptarea
metabolismului si este stimulata dezvoltarea colateralelor.
Angina nocturna are cel putin doua mecanisme:
a)

angina de decubit care apare in timpul somnului sui se insoteste de dispnee de

decubit; se asociaza cu disfunctie ventriculara stanga si necesita tratament cu
diuretice sau/si vasodilatatoare sau digitala;

b)

angina din ultima faza a somnului care se asociaza cu fluctuatii mari ale AV si
TA T cresterea nevoilor miocardice de oxigen.

Durerea punctiforma, lunga, reprodusa de miscarile respiratorii nu are caractere sugestive

pentru angina.
La varstnici exista echivalente de angina aparitia la efort a dispneei, fatigabilitatii,
lipotimiilor.

Clasificarea canadiana a anginei pectorale:

Clasa I.

angina poate aparea la efort intens, rapid si prelungit;

Clasa II.
angina apare la efort moderat (urcatul rapid al scarilor, mese bogate,
frig, mers rapid);
Clasa III.
angina apare la activitate fizica obisnuita; limitare marcata a activitatii
fizice comune;
Clasa IV.

angina poate fi prezenta si in repaus

Episoadele ischemice determina eliberarea de adenozina si bradikinina care stimuleaza

chemoreceptorii: vagali (nucleul trunchiului solitar) si simpatici (primii 5 ganglioni
toracici);
Tratamentul
A.

Medical. Obiective:

a)

identificarea si tratare bolii agravante anemie, tireotoxicoza, infectii, tahiaritmii;

b)

scaderea factorilor de risc aterosclerotici;

c)

tratamentul farmacologic al anginei

Principii de tratament:

aspirina si hipolipemiantele scad mortalitatea;

la pacientii cu IMA in antecedente si disfunctie VS, b-blocantele si IEC scad

mortalitatea si reinfarctarea;

nitratii, blocantii de Ca2+ amelioreaza simptomele si capacitatea de efort in angina

dar nu maresc supravietuirea.

Reducerea factorilor de risc coronarieni prin metode nefarmacologice se face prin

ajustarea dietei si al modului de viata: combaterea sedentarismului, obezitatii
si interzicerea fumatului ( consumul de O2 miocardic, tonusul vascular coronarian
si eficacitatea tratamentului anginei).

Tratamentul dislipidemiei are drept obiective:

HDL prin exercitii fizice, fibrati, reducerea ingestiei de alcool;

LDL cu statine inhiba HMG-CoA reductaza hepatica i + efectele
nonlipidice (reduce disfunctia endoteliala, stabilizeaza placa de aterom si
reduce inflamatia placii de aterom; reduce progresia leziunilor cerebrale si a
placilor aterosclerotice) ex. Sinvastatin 20-40mg/zi; Atorvastatin 8-10 mg/zi

Aspirina scade frecventa IMA nonfatal la cei cu angina stabila; doza 100-350mg/zi;
Ra.: hemoragie digestiva
CI absolute boala ulceroasa activa, hemoragie, Sd Raynaud;
Nitroglicerina se poate administra sub mai multe forme:

tablete 0,3-0,6 mg (max. 1,2g); nu se repeta 20`;

plasture- 5-10mg; se mentine maxim 12h;

spray 1 puf = 0,2-0,4 mg;

R.a. cefalee, rush, hTA;

Ind sindroamele coronariene acute; durata efectului 30`;
NTG este vasodilatatoare indiferent de starea endoteliului.
Nitratii sunt vasodilatatoare sistemice si coronariene, care la dozele uzuale sunt
venodilatatoare (scad presarcina T reduc consumul de O2 al miocardului); si dilata aa.
coronare epicardice, intramurale si colaterale; la doze crescute determina
arteriolodilatatie (scad postsarcina);
Isosorbid dinitrat (Maycor) 40-120mg/zi in 2-3 prize la interval maxim de 6-8h are efect
antiagregant plachetar ce dureaza 6h;
Isosorbid 5 mononitrat 30-120 mg; durata de actiune 6-10h.

ambele preparate dau toleranta prin depletia gruparilor tiolice ce convertesc NTG la
NO T se administreaza intermitent lasand un interval liber de 12h;
interactioneaza cu Viagra T sincopa;

-blocantele sunt antihipertensive, antianginoase si antiaritmice si se adm post IMA;

cresc pragul la efort si scad consumul de O2miocardic (bradicardie , prelungirea
diastolei) T cresc perfuzia coronariana. Nu actioneaza pe fluxul sanguin coronar si sunt
vasoconstrictoare periferice (predomina efectul a adrenergic).
Se impart in:

neselective (2 + T bronho si vasodilatatie) Propranolol 80-320 mg in 2-3 prize;

selective (sunt preferate) Metoprolol 50-100 mg/zi in2-3 prize (max. 200mg);
Atenolol 50-100 mg/zi;

R.a. bradicardie sinusala, BAV, bronhospasm (si cele selective in doze ridicate),
oboseala, depresie, disfunctie sexuala, agravarea arteriopatiei obliterante.
CI: astm, BPOC, disfunctii NSA, BAV cu PR > 0,24``, DZ insulino-dependent. La
intreruperea brusca a tratamentului se poate agrava ischemia T risc de moarte subita.
Blocantii de Ca2+:

dihidropiridine Nifedipina vasodilatatie arteriolara cu micsorarea postsarcinii, fluxul coronar, scade consumul de oxigen al cordului prin scaderea acestuia.;
Nifedipina poate agrava o IC prezenta; are actiune scurta si poate agrava ischemia
prin tahicardie reflexa (creste consumul de O2 miocardic) si furt coronar (dilata
arterele coronare in portiunea proximala nu si distala) Tse recomanda preparat retard,
60-120mg/zi in doua prize in angina vasospastica, angina cronica slaba, angina + HTA
cu asociere de b-blocante.
NU este recomandata in angina stabila, IMA si post IMA.

Amlodipina, Felodipina utile in angina cronica stabila +HTA, in asociere cu bblocante.

fenilalchiamine Verapamil: antiaritmic si antianginos eficace prin efectele sale

inotrop si cronotrop negativ si prin efectul vasodilatator. Doza 120-480 mg/zi in 3
prize; nu se asociaza cu b-blocante; este CI in IC necompensata, blocuri a-v, IMA.
R.a: cefalee, rush, edeme, hTA, constipatie.

benzotiazepine Diltiazem - inotrop negativ, scade conducerea a-v, vasodilatator

mai slab; doza 120-360 mg/zi in 2-3 prize;

Mortalitatea in angina cronica stabila 4%/an iar riscul de IMA la 1 an este 6-8%;
mortalitatea este mai mica daca se face un tratament combinat.

Prognosticul este mai prost daca la angina se asociaza una din: ICC, HTA, sechele IMA,
varsta inaintata.
In general, schema de tratament este urmatoarea:

controlul factorilor precipitanti si reducerea factorilor de risc;

Aspirina + -blocant prima linie;

IEC la cei ce asociaza HTA;

NTG sublingual la nevoie;

Daca sunt mai mult de 3-4 episoade de angina pe saptamana, la tratament se asociaza
Nitrati retard sau blocanti de Ca2+; daca angina persista la tratamentul cu 3
antianginoase T coronarografie.

Ischemia miocardica silentioasa se refera la 3 categorii de subiecti:

1.

bolnavi cu infarct miocardic in antecedente, care in prezent sunt asimptomatici

2. bolnavi cu angina pectorala, la care episoadele de ischemie dureroasa alterneaza cu

episoade de ischemie (depistata EKG sau prin alte metode) neacompaniata de durere
3. bolnavi total asimptomatici (clinic sanatosi), la care, prin diverse metode si mijloace
de diagnostic, se depisteaza ischemie miocardica sau stenoze coronariene severe.
Primele doua categorii de subiecti au indicatia de a fi inclusi in programe de
reabilitare fizica, in functie de indicatiile de recuperare ale formei de manifestare a ei:
IMA sau angina pectorala stabila de efort. Prezenta ischemiei silentioase, depistata la
subiecti da cele mai multe ori prin EKG ambulatorie, nu modifica programele de
recuperare fizica la care sunt supusi acesti subiecti. Din contra, aparitia acestor episoade
silentioase mareste indicatia de recuperare fizica.
In ceea ce priveste cea de-a treia categorie, respectiv subiectii total asimptomatici, se
vor lua in considerare aceleasi criterii de severitate ca si in cazul ischemiei simptomatice,

nivelul efortului la care apare, severitatea, acompanierea sau nu a ischemiei de fenomene

de IVS sau tulburari de ritm.
Fara indoiala insa, bolnavul cu ischemie silentioasa este lipsit de un pretios semnal
de alarma in cursul activitatii cotidiene (inclusiv depunerea de efort fizic), si anume acela
al aparitiei durerii, care obliga bolnavul la oprirea efortului.
Intrarea in programele de recuperare fizica va fi precedata de un test de stress, de
obicei REMx limitat de simptome. In urma acestuia se vor delimita aceleasi trei categorii
de subiecti ca si in cazul anginei pectorale de efort.
Metodologia practica este si ea superpozabila cu cea din angina pectorala de efort
stabila, fiind indeosebi vorba de recuperarea ambulatorie.
Spre deosebire de bolnavii cu angina pectorala, nivelul efortului care poate fi prestat
poate fi mai mare iar durata recuperarii propriu-zise, mai scurta.
Avand in vedere ca bolnavii sunt, de cele mai multe ori bolnavi care se simt
sanatosi, se va pune accentul, de la inceput pe adaugarea la antrenamentul propriu-zis, a
unor activitati recreative, care sa atraga bolnavul si sa creasca aderenta la tratament. De
asemenea, antrenamentul propriu-zis va fi variat, evitandu-se monotonia. In momentul
atingerii capacitatii maxime de efort sau a capacitatii de efort dorite, fara ischemie, se va
trece in faza de mentinere, in care accentul va fi pus pe activitatea de drumetie si jocuri
colective.
Se considera ca bolnavii cu cardiopatie ischemica silentioasa au un beneficiu net de
pe urma efortului fizic nu numai prin cresterea pragului de efort la care apare ischemia
miocardica, ci si prin reducerea numarului episoadelor de ischemie silentioasa pe
parcursul activitatii cotidiene.

Antrenamentul fizic trebuie sa faca parte din programul complex al bolnavilor cu

CI, program care cuprinde: tratament medicamentos, examen clinic si functional periodic,
inclusiv EKG de efort, educarea bolnavului in vederea respectarii unui regim alimentar
care sa tinda la normalizarea greutatii corporale, a lipidelor derice si glicemiei,
abandonarea fumatului, diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresurilor din
viata curenta.

Este necesar ca, dupa ce s-a stabilit pe baza examentului clinic si a testarii la efort,
indicatia pentru antrenamentul fizic, sa trezim, prin explicatii adecvate, interesul si
dorinta bolnavului pentru exercitiile fizice, sa-i cream toate conditiile ca el sa le execute
cu placere, in nici un caz sa nu le execute in sila.
Programul de exercitii trebuie sa vizeze intensificarea dozata a schimburilor
metabolice, intensificarea activitatii sistemului de transport a O2 in vederea solicitarii
dozate a cordului, marirea fortei si rezistentei grupelor musculare ale membrelor si
trunchiului, imbunatatirea coordonarii in executarea diferitelor acte motrice.
Aceste elemente se pot obtine prin diferite exercitii fizice, ca de exemplu: mers,
bicicleta de camera sau de exterior, alergareya, urcat pe scari, elemente din sport fara
caracter competitiv.
Alegerea tipului de exercitiu pentru fiecare bolnav in parte trebuie sa se faca
tinand cont de datele obtinute la testare, de experienta si abilitatea motrica a lui, precum
si de afectiuni asociate pe care le prezinta, ca de exemplu: artroza, spondiloza etc. Astfel,
alergarea si urcatul scarilor pot fi dezagreabile si daunatoare pentru bolnavii cu
gonartroza, coxartroza sau spondiloza lombara iar pedalarea pe bicicleta poate fi
dezagreabila pentru cei cu varicocel sau cu suferinte prostatice.
Exercitiile fizice trebuie sa solicite o intensificare dozata a activitatii cordului,
corespunzatoare prescriptiei care s-a facut pe baza examenului clinic si functional
complex. Este necesar ca prima perioada a programului de antrenament sa se execute
intr-un serviciu de specialitate, sub supraveghere clinica si electrocardiografica.
Dupa ce, pe baza supravegherii eficiente, se ajunge la o cunoastere cat mai
complexa a particularitatilor de adaptare la efort a bolnavului, se poate trece la executarea
la domiciliu a unora dintre sedintele de antrenament, pentru ca dupa 3 6 luni de
antrenament, sub supraveghere, bolnavul sa fie indrumat sa execute intreg programul la
domiciliu si sa se prezinte peropdic pentru examenul clinic si functional. Bolnavii cu o
toleranta buna la efort si cu evolutie favorabila a volii, pot fi antrenati in grupuri de 4
10 persoane dupa o perioada initiala de antrenament individual.
Atunci cand intervin pe parcurs modificari in simptomatologia clinica si/ sau
electrocardiografica a bolnavului, este necesara reevaluarea capacitatii sale de efort si
reluarea antrenamentului supravegheat.
Antrenamentul fizic este indicat in diferite forme clinice de manifescare a CI: in
cardiopatia ischemica cronica nedureroasa, angorul de efort stabil, dupa infarct miocardic
acut.

Prin angor stabil se intelege de obicei durerea anginoasa de scurta durata, sub 15
minute, declansata de efort sau de alte stresuri, care cedeaza la repaus sau la
nitroglicerina si nu s-a agravat recent sub aspectul declansarii, calmarii sau tipul durerii.