MODUL IV ASPECTE CLINICE I TEHNOLOGICE ALE REABILITRII ORALE

(IMPLANTOLOGIE, REABILITAREA PIERDERILOR DE SUBSTAN MAXILOFACIAL)

ASPECTE ACTUALE ALE REABILITARII IMPLANTOPROTETICE.REABILITAREA PIERDERILOR DE SUBSTANTA

,

Experiena clinic ne arat c o serie de edentai total nu-i folosesc protezele. Un astfel de
eec nu poate fi pus mereu pe seama medicului i uneori nici chiar pe seama pacientului. Calitatea
vieii pacienilor care nu se pot adapta situaiei de protezat total este profund afectat. Rezolvarea
lor necesit eforturi importante, att din punct de vedere tehnic ct i psiho-emoional. De multe ori,
aceti pacieni sunt respini, fiind clasificai drept imposibil de tratat Faptul c ei nu pot fi
rezolvai reprezint o frustrare att pentru medic, ct i pentru bolnav.
n trecut, lipsa de adaptare la protezarea total era atribuit doar factorilor morfologici
(cmpuri protetice deficitare); astzi, o serie de cercetri au confirmat faptul c un astfel de
comportament se datoreaz i factorilor morfologici, respectiv psihologici.
Implantologia a influenat mult terapia edentaiei totale. Sute de mii de edentai total i-au
mbuntit calitatea vieii, scpnd de comarul instabilitii protezelor totale. Vom cuta ca pe
parcursul acestui capitol s descriem pe scurt ce trebuie s tie un practician, oriunde ar profesa,
despre protezarea cu sprijin implantar a edentatului total.
Pacienii care nu pot suporta protezele mobile sau se adapteaz foarte greu la aceast terapie,
prezint una sau mai multe dintre urmtoarele particulariti (45):
- cmpuri protetice deficitare;
- coordonare insuficient a musculaturii sistem stomatognat;
- toleran sczut a esuturilor moi;
- parafuncii ce duc la instabilitatea protezelor;
- aprecierea nerealist a condiiei de edentat total protezat;
- reflexe de vom exagerate n contact cu piesele protetice;
- intolerana psihologic a protezelor, chiar dac acestea au o stabilitate acceptabil.
De obicei, astfel de pacieni solicit inserarea de implante i ulterior proteze cu sprijin
implantar.
Indicaia de inserare a implantelor dentare la edentaii total trebuie stabilit cu mult
discernmnt i atenie, deoarece se adreseaz de obicei unor vrstnici care prezint adeseori o
patologie asociat (boli cardio-vasculare, osteoporoz, labilitate psihic etc.). Nu este corect s
sdim n sufletul acestor bolnavi sperana unei reuite prin protezare implanto-purtat, cnd ei nu au
o rezerv osoas suficient sau prezint contraindicaii generale absolute.
Protezele cu sprijin implantar reclam o serie de intervenii traumatice, n urma crora se
inser n organism corpi strini care pot fi sau nu acceptai de ctre acesta. Medicul va trebui s
explice pacientului c acest gen de terapie este de durat mai lung, c solicit mult rbdarea i c
exist i riscul unor nereuite.
Inserarea de implante nu este o terapie suportat de casele de asigurri n multe ri
dezvoltate. Drept urmare i aspectele financiare trebuie discutate n mod realist. Cu alte cuvinte, o
decizie pozitiv se ia mult mai greu dect atunci cnd se practic reabilitri protetice tradiionale.
Edentaia total se poate restaura protetic prin mai multe tipuri de proteze cu sprijin implantar:
proteze pariale fixe, proteze pariale mobilizate de ctre pacient (sau doar de ctre medic), proteze
mobile (supraproteze meninute i stabilizate prin butoni sau pe mezostructuri gen bare).
Majoritatea pacienilor solicit restaurri protetice fixe i doar dup discuii i explicaii multiple

accept i celelalte rezolvri.

Muli pacieni edentai total solicit inserare de implante la ambele maxilare, dar majoritatea
ntmpin dificulti de adaptare cu protezele totale la mandibul, (n anul 1990 n Germania s-au
inserat aproximativ 74.000 implante; 10% dintre acestea au fost situate interforaminal la mandibul
pentru stabilizarea protezelor totale).
Tabelul A.
Contraindicaii sistemice absolute ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de implante
Starea sntii
1. Infarct miocardic recent
2. Protez valvular
3. Tulburri grave ale
funciei renale
4. Diabet sever
5. Osteoporoz secundar
generalizat
6. Alcoolism cronic / sever
7. Osteomalacie avansat
8. Radioterapie
9. Tulburri hormonale
importante
10. Dependen de droguri
11. Tabagism cronic sever

Risc asupra strii

generale de
sntate

Severitatea
complicaiilor
imediate

Prognostic pe
termen lung

++++
++++
++++

+
+
++++

++
++
0

+++
++

++++
++++

0
+

+++
+
+++
+++

++++
+++
++++
++++

0
+
0
+

++
++

++
++

+
+

Tabelul B.
Contraindicaii sistemice relative ale tratamentului chirurgical pentru inserarea de implante
Starea sntii

1. SIDA
2. Corticoterapie ndelungat
3. Tulburri ale metabolismului
P-Ca
4. Boli hematopoetice
5. Tumori bucofaringiene
6. Chimioterapie
7. Tulburri uoare ale funciei
renale
8. Boli hepato-pancreatice
9. Tulburri endocrine

Risc asupra
strii generale de
sntate

Prognostic pe termen
lung n absena unui
diagnostic i
tratament corect

Prognostic pe
termen lung

++++
+++
+++

0
++
++

0
+++
+++

+++
+++
+++
+

+
++
0
0

+++
++++
+++
+++

+++
+++

0
0

+++
+++

10. Boli psihice

11. Stil de via nesntos
12. Tabagism
13. Lipsa motivaiei
14. Plan de tratament incorect

+
++
++
0
0

0
+
+
+
0

+++
+++
+++
++
++

Numrul de + reprezint severitatea complicaiilor asociate tratamentului prin implante: de la mai

puin grav (+), la cel mai grav (++++), 0 = prognostic incert.
Contraindicaiile generale care vizeaz inserarea de implante la edentaii total nu difer de
contraindicaiile generale ale domeniului (13, 19, 24 etc.). O meniune special este cea pentru
fumtori, care n anumite ri nu beneficiaz de aceast terapie prin legislaie. Desigur exist
contraindicaii absolute tabel A. (bolnavii cu hipertensiune grav, cardiopatii decompensate,
diabeticii insulinodependeni, bolnavii cu neoplasme care sunt iradiai sau supui unor cure de
chimioterapie etc.) dar i contraindicaii relative i temporare (tabel B).
Dac investigaiile clinice i paraclinice ne ofer o baz de discuii, vom trece la o examinare
a statusului clinic i radiologic local.
Pentru Mish i Judy (29) edentaii total pot fi mprii n patru clase (fig. 11.27):
A. Rezerva osoas, att la maxilar ct i la mandibul, se preteaz pentru inserarea oricrui tip
de implant.
B. La ambele maxilare pot fi inserate implante intraosoase de tip rdcin cu dimensiuni mai
reduse, prognosticul fiind mai rezervat dect n cazul diviziunii A. Autorii recomand creterea
suprafeei de contact dintre implant i os, prin inserarea mai multor implante.
C. Oferta osoas existent face posibil inserarea la mandibul, n zona frontal, a unor
implante rdcin de dimensiuni sczute. La maxilar nu este posibil inserarea de implante
endoosoase.
D. Situaia clinic este contraindicat inserrii implantelor. Ele se pot totui insera, doar n
asociaie cu intervenii de adiie osoas.
Valoarea i rspndirea implantelor endoosoase este unanim recunoscut, dar exist studii
care arat c acestea nu pot fi inserate la edentaii total din clasa D sau pot fi greu inserate, n aceste
condiii. Se mai poate apela la implantele subperiostale, intracorticale sau transosoase, de care
clasificarea mai sus amintit nu ine cont.

Fig. 11.27. Cele patru clase de rezerv osoas care se preteaz la inserarea de implante
endoosoase
- dup Mish (29).

Edentaii total sunt un grup de pacieni mai aparte din punct de vedere al rezervei osoase.
Atrofia i resorbia constant a crestelor reziduale i pune pregnant amprenta pe tipul de implant
potrivit pentru restaurarea protetic a unui edentat total. Astfel H. Spiekermann (36) menioneaz c
30% din edentaii total care se prezint i solicit inserarea de implante prezint o rezerv osoas
slab, 50% vin cu o situaie acceptabil i doar 20% dein o rezerv osoas corespunztoare pentru
aceast terapie, care nu pune probleme deosebite (fig. 11.28).

Fig. 11.28. Procentul de pacieni edentai total cu diferite tipuri de rezerv osoas interforaminar
vertical (48).
Pacientului cu edentaie total i se pot insera practic orice tip de implante dentare n funcie de
situaia clinic. Astfel putem apela att la implante endoosoase (implante rdcin i/sau lame, de

stadiul I sau II), implante submucoase, subperiostale etc. n ceea ce privete implantele endoosoase,
ele se preteaz a fi inserate cu precdere n regiunile frontale ale ambelor maxilare, aceasta deoarece
la maxilar, odat cu pierderea dinilor din zona de sprijin, planeul sinusului maxilar se apropie mult
de coama crestei, iar la mandibul datorit proceselor de atrofie i resorbie, nervul dentar inferior
ajunge s aib rapoarte de vecintate cu coama crestei edentate mandibulare.

Fig. 11.29. Diferite stadii de atrofie i resorbie a crestelor reziduale la mandibul (21).
n situaiile cnd implantele endoosoase nu mai pot fi inserate, se poate apela la implantele
subperiostale sau submucoase (fig. 11.29.c).
Atunci cnd situaia clinic o permite (fig. 11.29 a,b) vom prefera s apelm la implante
endoosoase, att la maxilar ct i la mandibul. Aprecierea exact a rezervei osoase pe o
ortopantomografie se poate face confecionnd un ablon dintr-o mas plastic transparent, care s
includ dou bile metalice (fig. 11.30). Acest procedeu ne ajut s apreciem mai exact rezerva
osoas i s stabilim cu precizie locul de inserare a implantelor .
n funcie de situaia clinic, atunci cnd apelm la restaurri protetice cu ajutorul implantelor
endoosoase, suprastructurile protetice pot fi proteze fixe sau mobile.
n situaia cnd pacientul solicit necondiionat o rezolvare fix se poate apela la inserarea a 4 - 6
implante n zona frontal maxilar i interforaminal la mandibul.
Protezele pariale fixe se vor ntinde de obicei pn n regiunea primului premolar i pot fi
prevzute cu extensii distale. Dac rezerva osoas ne permite sau pacienii accept o intervenie de sinus
lift se vor putea insera implante i n zonele laterale, suprastructurile extinzndu-se n aceste regiuni. De
obicei ns, n restaurarea protetic a edentaiilor totale, se prefer supraprotezarea pe dou sau patru
implante la ambele maxilare. Cel mai folosit sistem de ancorare este bara de conjuncie
(mezostructura) care face legtura ntre infra- i suprastructur. Mai ales la mandibul, aceste
mezostructuri trebuie s respecte cteva deziderate (fig. 11.31).

Fig. 11.30. Aprecierea ofertei osoase: a ablon radiotransparent ce include bilele metalice, pe
model ; b imaginea radiografic.

Fig. 11.31. Inserarea a dou implante rdcin n spaiul interforaminal la mandibul: A. Linia
care unete cele dou implante extreme s nu fie dispus n afara arcului crestei (c este cea mai
nefavorabil); B. Bara s fie ct mai ntins, adic ntre cele dou implante extreme s fie o
distan ct mai mare (bineneles att ct ne permite situarea topografic a celor dou orificii
mentoniere, situaia b fiind mai favorabil dect a); C. Bara de stabilizare trebuie s fie
perpendicular pe bisectoarea unghiului format de prelungirea celor dou creste reziduale i s
aib o lungime de minimum 20 mm (42).
TIPURI DE IMPLANTE UTILIZATE N TERAPIA EDENTAIEI TOTALE

n terapia edentaiei totale putem apela la mai multe feluri de implante: intramucoase,
subperiostale, intracorticale, intraosoase i transosoase (fig. 11.32).
Implante intramucoase
Implantele intramucoase sunt butoni cu baza inclus n proteze i cu partea activ situat
intramucos (fig. 11.33). Aceasta din urm este situat ntr-o cavitate intramucoas cptuit de un
epiteliu normal.

Fig. 11.32. Reprezentare schematic a unor implante ce pot fi utilizate in edentaia total:
a - subperiostale;
b - endoosoase; c - transosoase.

Fig. 11.33. Implant intramucos: a - schema implantului, b - faa mucozal a unei proteze maxilare
cu sprijin pe implante intramucozale (17).
Se pot folosi att la maxilar ct i la mandibul. Aceste dispozitive realizeaz o oarecare
stabilitate a protezelor. Se pot dispune mai multe astfel de implante, existnd cazuri publicate cu
peste douzeci de asemenea dispozitive
Implante subperiostale
Introduse de Goldberg i Gershkoff (16), n 1949, n SUA, au reprezentat muli ani
modalitatea de elecie n terapia edentaiilor totale cu proteze implanto-purtate. Indicaia lor major
i prioritar vizeaz edentaiile totale la mandibul, dar se pot practica i la maxilar.
Inserarea implantelor subperiostale se execut de obicei n doi timpi: amprentarea
substratului osos (tehnic descris pentru prima dat de ctre Berman) urmat n alt edin de
inserarea implantului (3).
Implantele subperiostale au avut o perioad de glorie (1955 1965), dup care au fost
oarecum pe nedrept abandonate datorit prejudiciilor pe care le aduceau patului osos (n principal
osteoliz). Azi, cu precdere n marile centre de implantologie americane, ca i n Anglia au fost

reluate studiile asupra acestui gen de implante, modificate conform rezultatelor recente ale
cercetrilor din domeniul fiziologiei osoase i al biomaterialelor. Relansarea implantelor subperiostale a
devenit oportun i datorit limitrii selective a implantelor endoosooase. n principal a fost modificat
designul lor innd cont de atrofia, diferit la maxilar (centripet) fa de mandibul (centrifug).
Conectorii care se prezentau n trecut sub form de bare semirotunde sunt la ora actual sub form de
bare plate.
A. Schrder i E. Popa citeaz cazuri de edentaii rezolvate cu implante subperiostale care au
rezistat timp de peste 25 de ani (31, 34).
Iniial, implantele s-au turnat din Vitalium, apoi din Vitalium cu stlpi din titan i ulterior
din titan. Au fost mbuntite tehnicile de amprentare a patului osos receptor, procedeele de
determinare a RC pentru ca de la nceput s se poat plasa stlpii viitoarei suprastructuri n poziii
optime i mai ales la nlimi potrivite cu spaiul protetic existent. Stlpii iniiali pot fi confecionai
din material plastic sau din metal; dup adaptare i paralelizare se pot turna din aur, din titan cu
diferite angulaii (care se fixeaz prin nurubare) sau se utilizeaz aa-ziii stlpi pe bil prin
nurubare, pentru ancorarea supraprotezelor.
Datorit progreselor din domeniul implantelor endoosoase i a osteointegrrii, cele
subperiostale au pierdut teren. n ultimul timp se observ o relansare a acestora, ele prezentndu-se
cu design modificat (fig. 11.34).

Fig. 11.34. Implante subperiostale: a design vechi (26); b design mai nou (32).

Indicaii (14):
cmpuri protetice deficitare, cu atrofie i resorbii importante (rezerv osoas cu nlime de 8
13 mm);
grosimea vestibulo-oral a crestelor reziduale mult redus;
oriunde implantele endoosoase nu pot fi inserate;
ori de cte ori pacientul refuz grefe de adiie osoas prin intervenii laborioase;
rezerv osoas n regiunea frontal puternic angulat (unde anumite tipuri de implante
endoosoase perforeaz n loja sublingual).
Contraindicaii:
contraindicaii generale (diabet, tulburri endocrine etc.).
nlimea osoas sub 8 mm.
Avantaje:
restaurarea protetic se realizeaz relativ uor;

se evit de cele mai multe ori elementele auxiliare, deoarece se folosesc barele, care se toarn
odat cu implantul;
- costuri medii (comparativ cu implantele endoosoase);
- implantele subperiostale se pot ncrca mai devreme (6 8 sptmni) dect implantele
endoosoase (4 6 luni).
Cercetrile din ultimele decenii menioneaz necesitatea extinderii la maximum a implantelor
subperiostale, care trebuie s se sprijine pe suprafee ct mai mari.
James a subliniat importana extinderii bazelor implantelor subperiostale pn la nivelul liniei
oblice externe. Bodine i Wakay (4) au insistat asupra poziionrii barelor care susin extremitile
implantelor n zona canin i molar. Cranin (11) folosea bare de ntindere mare, de la molar la
molar. Mish a extins designul barelor pn aproape de ramurile ascendente, cu 6 9 stlpi
perimucozali, n ideea obinerii unei dispersri a forelor.
Pe termen lung, Bodine (4), evalund rezultatele unor implante subperiostale (1952 - 1971),
relateaz c 22 % reprezint eecuri dup 10 ani. Yanase i colab. (44) au evideniat o rat de succese de
79% dup 10 ani i de 60% dup 15 ani pe implantele subperiostale inserate ntre 1971 i 1984.
Studii mai recente pe implante cu design modern arat o stabilitate mai bun pe termen lung
Benjamin (1992) a raportat o rat de succes de 98% n 782 cazuri (2). Mish (1999) raporteaz
succese n 95% din cazuri (29).
-

Implante intracorticale
Denumirea lor mai corect ar putea fi de implante subcorticale. Dup ridicarea corticalei se
amprenteaz suprafaa osoas descoperit.
Implantul se confecioneaz n laborator din titan i se inser ntr-un alt timp. Corticala se
reface i acoper implantul (fig. 11.35 b)

Fig. 11.35. Implant subperiostal (a) i intracortical (b)

n ara noastr, E. Popa a fost primul care a publicat date despre implantele intracorticale (31).
Implante intraosoase
Implantele intraosoase sunt cele mai des utilizate n protezarea cu sprijin implantar a edentaiei
totale. Aceste implante se inser n grosimea oaselor maxilare, respectiv a crestei alveolare reziduale.
Suprafaa lor poate fi neted, prevzut cu depresiuni, orificii sau sablat, tratat cu plasm ori acoperit
cu diferite materiale (HA, TCP etc.).
Din punct de vedere al designului, distingem implante sub form de rdcin (root form

implants*): uruburi, cilindri, hibrizi (ntre cele dou forme) i lame. Toate implantele endoosoase
pot fi de stadiul 1 sau de stadiul 2. La ora actual, se comercializeaz zeci de sisteme, fiecare avnd
truse chirurgicale proprii iar cele de stadiul 2 sisteme protetice proprii care includ dispozitive de
transfer i stlpi. Nu detaliem nici un sistem, deoarece scopul prezentului subcapitol este doar de a
informa practicienii asupra posibilitii de inserare a implantelor la edentaii total pentru a rezolva
unele cazuri dificile unde protezele totale tradiionale nu dau satisfacie. Desigur c fiecare caz
prezint particularitile sale clinice, schemele unice de tratament nu se recomand. Cu toate acestea,
Spiekerman (38) a enunat opt concepte de tratament a edentaiilor totale prin proteze cu sprijin
implantar: patru la maxilar i patru la mandibul.
Conceptele au n vedere civa parametri constani i anume:
a) condiiile morfologice specifice la maxilar i la mandibul;
b) numrul de implante inserate;
c) sprijinul mixt al protezei (implantar i muco-osos) sau exclusiv implantar.
Implante transosoase (implantul transmandibular)
O metod care se recomand a fi practicat doar de ctre chirurgii maxilofaciali este i cea a
implantelor transmandibulare. Procedeul a fost lansat n 1976, n situaii de atrofii marcate. Autorii
au inut cont de faptul c implantele de adiie i n general augmentrile submucoase nu sunt
adaptate pentru receptarea unor fore mari. n acest sens, a fost dezvoltat procedeul n discuie, care
are urmtoarele indicaii:
- atrofie accentuat a crestei reziduale la mandibul, clasa D Mish Judy;
- osteoporoz, asociat cu creast rezidual atrofic la mandibul;
- mandibul cu atrofie i fracturi asociate;
- dup eecuri cu diferite tipuri de implante.
Procedeul se desfoar sub anestezie general sau local, dup o prealabil sedare i.v. Se
practic o incizie eliptic n regiunea mentonier, de-a lungul marginii bazilare (2,5 3,5 cm) urmat
de hemostaz i disecia regiunii pn cnd se evideniaz marginea inferioar a corpului mandibulei
pn n regiunea premolar. Scheletul perforat, dintr-un aliaj special se fixeaz cu un urub central, care
va ajuta i la orientarea acestuia. Se inser uruburile transcorticale de fixare (7, 10, 13 mm), apoi
implantele transosoase.
Acestea fixeaz o bar de conjuncie (mezostructura) peste care se realizeaz proteza mobil
prevzut cu sisteme de meninere i stabilizare (fig. 11.36).
Sistemul TMI (Transmandibular Implant) descris de R.I. Fonseca este realizat din Implantor,
un aliaj de Au 70%, Ag 12,8%, Cu 12,2% i Pt 5%. Are o structur microcristalin cu o
biocompatibilitate verificat, susinut de rezultate clinice (14).

termen validat de ctre Academia American de Implantologie n anul 1988.

Fig. 11.36. Sistemul transosos: a schem i b imagine radiografic (14)

Sistemul TMI poate fi practicat cu succes i la pacienii supui radioterapiei (35), precum i
ca mijloc de imobilizare i contenie n fracturi de mandibul asociate.
CONCEPTELE
SUPRAPROTEZELOR
CU
SPRIJIN
IMPLANTAR
LA
MANDIBUL
Conceptele lui Spikermann se refer la rezolvarea edentaiilor totale cu implante endoosoase. La
mandibul sunt descrise patru concepte, dintre care conceptul I pare astzi depit.
CONCEPTUL I (fig. 11.37)
- se indic la pacienii cu resorbie medie sau mare a crestelor reziduale (nlimea crestelor
edentate de maximum 10 mm);
- se inser dou implante endoosoase poziionate interforaminal, de regul n zona canin;
- acestea se solidarizeaz printr-o bar rotund sau ovalar dispus perpendicular pe axul de
inserie al implantelor, distanat convenabil de creasta rezidual (2 mm) pentru igienizare;

Fig. 11.37. Conceptul I Spiekermann la mandibul (38): infrastructur 2 implante rdcin,

mezostructur bar fixat cu uruburi; clreul se include n proteza mobil.

tehnic se realizeaz o supraprotezare (cu clrei n baza protezei) cu extindere maxim pe

componentele cmpului protetic, astfel nct sprijinul protezei s fie mixt, muco-osos cu
ancorare pe implante;
proteza poate suferi o rotaie n jurul axului constituit de bara care solidarizeaz implantele;
condiiile de igienizare sunt foarte bune, prin mobilizarea piesei protetice;
necesit un numr redus de intervenii chirurgicale, este simplu, relativ ieftin i mbuntete
evident meninerea i stabilitatea protezei;
se impune o dispensare activ i reoptimizri repetate datorit sprijinului mixt.
CONCEPTUL II (fig. 11.38)
se indic pe creste reziduale mai nguste, arciforme, cu atrofie medie;
presupune inserarea a 3 5 implante interforaminal;
solidarizarea implantelor se realizeaz cu o bar de seciune rotund, ovalar sau
dreptunghiular, care acoper implantele i breele interimplantare;
mezostructura este reprezentat de bar i de mai muli clrei inclui n proteza mobil;
supraproteza are o meninere i stabilizare bun i nu basculeaz;
sprijinul este mixt, extinderea protezei pe crestele edentate rmne la latitudinea medicului; ea
poate fi mai redus;
condiiile de igien sunt foarte bune;
necesit dispensarizare datorit sprijinului mixt.
infrastructura 4 implante rdcin;
mezostructura bar fixat cu uruburi;
trei clrei fixai n proteza mobil.

Fig. 11.38. Conceptul II Spikermann

la mandibul (38)
CONCEPTUL III (fig. 11.39)
- se poate aplica pacienilor ce prezint cmpuri protetice cu oferte osoase bune interforaminal i

creste atrofiate n zonele de sprijin; de obicei bolnavii opineaz din start pentru proteze cu
sprijin implantar;
se inser 4 6 implante endoosoase interforaminal;
implantele se solidarizeaz ntre ele cu o bar care prezint de o parte i de alta cte o extensie
distal; bara se fixeaz la implante cu uruburi; dac implantele sunt de stadiul I bara se poate
confeciona n laborator i ulterior lipi cu un CIS la stlpii implantelor;
se confecioneaz ulterior o supraprotez cu sprijin implantar sau o protez parial fix mobilizabil
de ctre pacient. n cadrul acestei rezolvri, transmiterea forelor se face exclusiv pe implante.
Supraproteza este prevzut cu butoni, clrei sau magnei, are o stabilitate bun, nu basculeaz i
nici nu sufer rotaii.
infrastructura este format din 4 6 implante;
mezostructura bar cu extensii distale fixat la implante;
cinci clrei fixai n proteza mobil.

Fig. 11.39. Conceptul III Spiekermann

la mandibul (38).

CONCEPTUL IV (fig. 11.40)

se poate aplica la cmpuri protetice cu ofert osoas bun i relaii intermaxilare acceptabile;
se inser 4 6 implante endoosoase interforaminal;
implantele se solidarizeaz cu o bar;
se realizeaz o protez parial fix cu extensii distale, fixat la implante prin nurubare
(demontabil de ctre medic);

Fig. 11.40. Conceptul IV Spiekemann

la mandibul (38).
-

acest gen de protez parial fix este cunoscut n literatura anglo-saxon i sub numele de
punte dup model scandinav (vom reveni ulterior asupra ei); piesa protetic se realizeaz
astfel la dorina necondiionat a pacienilor, care solicit caracterul de fixitate al protezei;
acest gen de protez este mai greu de igienizat (se impune dispensarizare i edine de igienizare
profesional);
infrastructura format din 4 6 implante;
protez parial fix demontabil (fixat la implante prin nurubare);
forele se transmit exclusiv implantar.

CONCEPTELE SUPRAPROTEZELOR CU SPRIJIN IMPLANTAR LA MAXILAR

Fa de mandibul, realizarea protezelor cu sprijin implantar la maxilarul edentat total este
mai dificil datorit unei rezerve osoase deficitare, att calitativ ct i cantitativ.
Coninutul mineral al oaselor BMC (bone mineral content) este mai sczut la femei dect la
brbai. Modificri importante au loc mai ales n primii cinci ani de la menopauz. La maxilar (fa
de mandibul) apare o diminuare a trabeculrii sponginoasei, iar la nivelul compactei poroziti i
diminuri de volum.
Aadar, pacienii trebuie informai corect asupra anselor diminuate de inserare a unor
implante la maxilar fa de mandibul. Datorit atrofiei centripete, la maxilar apar, n cadrul
protezrii pe implante, o serie de dificulti estetice, fonetice i igienice. De multe ori, se poate

ntmpla (dac pacientul solicit neaprat realizarea unei proteze pariale fixe i nu o
supraprotezare) ca o serie de vicii estetice s poat fi camuflate doar de o epitez gingival.
Nu trebuie omis proximitatea foselor nazale i a sinusurilor maxilare pneumatizate, care
adeseori limiteaz gabaritele implantelor, cu urmri biomecanice consecutive. Plastiile de adiie
osoas i interveniile gen sinus lift cer eforturi att din partea medicului ct i a pacientului, nefiind
ntotdeauna acceptate.
Ca i la mandibul vom descrie cele patru concepte ale lui H. Spiekermann, de care trebuie s
inem cont n protezarea cu sprijin implantar a maxilarului superior.

CONCEPTUL I (fig. 11.41)

se recomand a fi aplicat n cazuri de atrofii marcate ale suportului osos maxilar, cnd retenia
unei proteze totale tradiionale este total compromis, iar tehnicile de augmentare osoas
refuzate;
se inser dou implante, de obicei n regiunea canin unde, de cele mai multe ori exist un
segment vertical optim de os (ntre fosele nazale i sinus);
pe cele dou implante se confecioneaz o bar cu profil dreptunghiular, ovalar sau rotund, care
se solidarizeaz prin nurubare la cele dou implante de stadiul II. Dac se folosesc implante de
stadiul I, bara se va fixa la stlpi prin lipire sau cimentare;

Fig. 11.41. Conceptul I Spiekermann

la maxilar (38).
rezolvarea protetic este reprezentat de o supraprotez cu extindere pe toat suprafaa de
sprijin a cmpului edentatul total maxilar ;
proteza mobil va fi prevzut cu unul sau doi clrei care faciliteaz meninerea ei, dar care nu
se vor putea opune unor micri de basculare i rotaie n jurul unui ax frontal, de aceea acest
concept a pierdut astzi teren n favoarea celorlalte;
pacienii rezolvai astfel necesit o dispensarizare riguroas, igienizarea fiind dificil.

CONCEPTUL II (fig.11.42)
n zona frontal pn n dreptul premolarului prim, n funcie de situaia topografic a
sinusurilor maxilare, se vor insera 3 4 implante rdcin; de obicei lungimea celor dou
implante care se inser de o parte i de alta a spinei nazale anterioare poate fi de 9, 10, 11 mm
iar a celorlalte de 11 13 mm; Aceti pacieni au o rezerv osoas corespunztoare unei atrofii
medii;
implantele se solidarizeaz prin bare care la rndul lor se fixeaz prin nurubare la implantele
de stadiul II i prin cimentare sau lipire la stlpii implantelor de stadiul I;
suprastructura este o supraprotez n care se fixeaz clreii ce contribuie la mbuntirea
meninerii i stabilitii;
proteza are un sprijin mixt i poate fi fenestrat;
dispensarizarea este obligatorie.

Fig. 11.42. Conceptul II Spiekermann

la maxilar (38).

CONCEPTUL III (fig. 11.43)

se inser 4 6 implante n zona frontal pn n dreptul premolarului prim, n funcie de oferta
osoas;
implantele se solidarizeaz prin bare prevzute cu dou extensii distale de 6 10 mm n
regiunea premolarului doi;
supraproteza are sprijin pur implantar fiind rscroit complet; are o stabilitate mare i poate fi
igienizat corect fiind mobilizabil de ctre pacient;
sistemul de meninere este realizat de clreii inclui n proteze.

Fig. 11.43. Conceptul III Spiekermann

la maxilar (38).

CONCEPTUL IV (fig. 11.44)

ntr-un prim timp, se inser 6 8 implante endoosoase (infrastructura);
dup osteointegrarea implantelor i demontarea uruburilor permucozale, se confecioneaz o
protez parial fix demontabil;
suprastructura este reprezentat de o protez parial fix (de obicei model scandinav) care se
fixeaz cu uruburi la implante;
suprastructura transmite fore exclusiv implantar, avnd o stabilitate maxim; acest tip de
suprastructur se realizeaz n funcie de rezerva osoas i dorina necondiionat a pacientului,
care refuz supraprotezarea;
igienizarea profesional se efectueaz periodic de ctre medic.

Fig. 11.44. Conceptul IV Spiekermann la maxilar (38).

CONEXIUNI
NTRE
INFRASTRUCTUR,
MEZOSTRUCTUR
I
SUPRASTRUCTUR
Pentru facilitarea nelegerii posibilitilor de conexiune ntre infrastructur, mezostructur
i suprastructur trebuie enunate cteva consideraii.
Infrastructura este reprezentat de implantele endoosoase, care se afl incluse n grosimea
oaselor maxilare. De-a lungul osteoacceptrii, implantele de stadiul II poart urubul de acoperire.
Implantele de stadiul I (deschise), pot fi prevzute cu un urub sau prezint stlpul confecionat
dintr-o bucat cu implantul. urubul de acoperire se nlocuiete ulterior cu extensia permucozal
(exostructura) sau direct (mai rar) cu stlpul implantului.
Mezostructura n protetica fix este constituit din stlpii implantelor. n protezarea total hibrid,
stlpii sunt solidarizai cu o bar, care i ea face parte din mezostructur (fig. 11.45). Aceast bar
este o pies de legtur cu dou funcii: pe de o parte solidarizeaz implantele, iar pe de alt parte,
contribuie la conectarea suprastructurii de infrastructur.
Suprastructura este restaurarea protetic propriu-zis: o supraprotez, o protez parial fix,
mobil sau mobilizabil.
ntre implantele izolate sau solidarizate prin mezostructur i suprastructur se pot realiza
diverse tipuri de conexiuni: butonii de presiune, clreii, magneii, coroanele telescopate.

Fig. 11.45. Infra-, mezo- i suprastructur: a - schema componentelor unui implant endoosos;
b - buton de presiune ca modalitate de conexiune ntre implant i proteza hibrid (17).
Barele pot fi pe seciune ovoide sau rotunde. Clreii prezint o diversitate mare, fiind
confecionai din metal sau mase plastice speciale. n ultimul timp, s-au impus sistemele Bredent
(Senden) cu diferite grade de friciune, corespunztor rezilienei mucoasei ce acoper crestele
edentate (n situaia sprijinului mixt). Barele pot uni dou sau mai multe implante. Uneori, ele se pot
elabora i sub form de extensii distale.
Butonii de presiune sunt elemente de conexiune la care se apeleaz frecvent, mai ales cnd
se realizeaz conexiuni pe implante izolate. Ei mai sunt cunoscui i sub numele de ataamente
unitare de presiune. De obicei, patricea este nurubat la implant (fig. 11.45 b), iar matricea se
include n protez. Patricea trebuie situat supragingival, pentru facilitarea igienei. Exist i sisteme
cu o conformaie invers: patricea este inclus n protez i matricea se situeaz n implant (sub
forma unei caviti).
Sistemele telescopate ofer o retenie mbuntit i se folosesc cnd barele nu pot fi
realizate, de obicei cnd implantele rmn solitare.
Nu avem experien cu ataamentele magnetice, care sunt folosite cu predilecie n fixarea
epitezelor.
Protezele cu sprijin implantar trebuie igienizate riguros. Prognosticul lor este favorabil, mai
ales la mandibul. n timpul nopii ele trebuie ndeprtate din cavitatea bucal. Pacienii purttori de
supraproteze cu sprijin mixt trebuie dispensarizai atent, deoarece riscul de suprancrcare a
implantelor poate crete n timp, datorit atrofiei crestelor reziduale.

SUPRAPROTEZARE PE IMPLANTE SAU RESTAURARE PROTETIC FIX CU

SPRIJIN IMPLANTAR?
Majoritatea suprastructurilor cu sprijin implantar le edentatul total sunt de tip supraprotezare.
Exist ns muli pacieni care solicit proteze pariale fixe.
Criteriile n urma crora se va lua decizia alegerii uneia dintre cele dou metode de tratament
trebuie s ia n considerare urmtoarele:
1. numrul minim de implante s fie de preferin patru;
2. distribuia implantelor de-a lungul crestei s se realizeze uniform;
3. pacienii mai tineri prefer RPF pe implante n comparaie cu supraprotezrile pe implante;
4. nu exist un protocol chirurgical standard de inserare a implantelor, datorit variaiilor
individuale ale rapoartelor sinusului maxilar cu creasta edentat
5. pentru supraprotezarea pe implante calitatea osului poate fi mai; slab dect pentru RPF pe
implante;
6. supraprotezarea restaureaz mai eficient estetica i fonaia;
7. versantul vestibular al supraprotezei ofer sprijin pentru buze i obraji;
8. supraprotezele maxilare pot fi rscroite palatinal.
Protezele pariale fixe (punile) cu sprijin pur implantar sunt restaurri protetice dificile,
uneori greu de realizat la edentatul total. Ele se deosebesc radical de protezele pariale fixe agregate
pe stlpi naturali.
n tratamentul maxilarului edentat prin RPF pe implante, pot apare cteva probleme care pot
fi evitate la supraprotezrile pe implante. Dintre acestea cele mai ntlnite sunt:
1. divergena axelor implantelor i nclinri spre vestibular;
2. efectul de dinte alungit;
3. spaii interdentare largi;
4. incongruen ntre poziia implantului i poziia dinilor artificiali (32).
Este suficient s abordm divergenele de opinii privind extensiile distale ale protezelor cu
sprijin pur implantar pentru a nelege evoluia conceptelor de elaborare a acestui gen de restaurare.
Se tie c n edentaiile totale se inser n spaiul interforaminal (la mandibul) i intersinusal (la
maxilar), un numr de 6 8 implante, peste care se realizeaz o protez parial fix prevzut la
cele dou capete cu una dou extensii distale. n peninsula Scandinavic, extensiile distale au
nceput s fie practicate n anii 1960 ca metod standard n edentaiile totale la mandibul. n zona
de influen german i anglo-american, acest concept a fost acceptat abia prin anii 1980 din
raiuni biomecanice, estetice i ale rezervei osoase. Dei Carlsson i colab. (1989), Lindhe i colab.
(1989), precum i wall i colab. (1992) au argumentat aceste construcii protetice pn prin 2000,
ele au fost privite cu rezerve i datorit rezultatelor lui Randow publicate n 1986 (33). Rezultatele
lui Strub (40) publicate n 1989 au readus optimismul n aceast direcie. Una dintre concluziile
unanim acceptate a fost lungimea mai redus a extensiilor la maxilar (10 12 mm) fa de
mandibul, unde se accept din raiuni ale calitii rezervei osoase, extensii chiar de 12 15 mm.
Date interesante vizeaz i aprecierea presiunilor care se exercit asupra acestor extensii. Astfel,
dac att la maxilar, ct i la mandibul, restaurrile sunt proteze pariale fixe cu extensii (cu sprijin
pur implantar), acestea pot recepta presiuni de la 42 la 412 N cu valori medii de 143 N.

Fig. 11.46. Tratamentul edentaiei totale maxilare printr-o supraprotez cu sprijin pe patru
implante solidarizate printr-o bar i al edentaiei totale mandibulare prin RPF cu sprijin
implantar. De remarcat designul i estetica mai apropiate de natural a supraprotezei maxilare (28).
Conturarea favorabil a esuturilor moi periimplantare de-a lungul ntregului cmp edentat poate
fi o sarcin dificil de realizat n cazul RPF cu sprijin implantar. n special n cazul crestelor deficitare
exist riscul apariiei ambrazurilor cervicale ntunecate i a efectului de dinte alungit. n aceste situaii,
din considerente estetice, este de preferat o supraprotezare, al crei versant vestibular nltur
inconvenientele amintite i ofer sprijin adecvat pentru prile moi fig 11.46 (22).
S-a constatat c, n unele situaii, bazele supraprotezelor pot mbunti fonaia. Astfel, ele
prezint un avantaj fa de RPF pe implante, care uneori s-au dovedit a perturba vorbirea.
Un inconvenient al supraprotezelor pe implante este riscul apariiei hiperplaziilor
gingivale sub bazele protezelor, mai ales n cazul celor maxilare (22, 25).
Conform unor autori (24, 30, 38, 43) rata de eec a supraprotezelor maxilare este surprinztor
de mare (aproximativ 20 % din cazuri). Acest lucru a fost pus pe seama poziionrii incorecte a
implantelor atunci cnd oferta osoas era insuficient. Altminteri, s-a observat c dac implantele
sunt corect poziionate, esutul osos periimplantar rezist la presiunile aplicate de supraprotez,
chiar n cazul unor resorbii severe ale crestelor reziduale (27).
n cazul folosirii unor supraproteze mandibulare pe dou implante inserate n zona
interforaminal, s-a constatat o resorbie osoas mai accentuat n zona posterioar a crestelor
edentate (19).
Dac o protez total maxilar are contact ocluzal cu o supraprotez mandibular, impactul
negativ al transmiterii forelor ctre osul maxilar (resorbie osoas) va fi mai redu spre deosebire de
situaia n care la mandibul exist o RPF cu sprijin implantar (20).
Concluziile unui studiu, realizat de Schmitt i Zarb, publicate recent, pe tema alternativelor de
tratament n cadrul protezrii pe implante a edentaiei totale, au fost urmtoarele:
1. Supraprotezrile pe implante i dovedesc eficiena i unele avantaje fa de RPF cu
sprijin implantar.
2. Sistemul de bar i clrei s-a dovedit a crete stabilitatea la forele dislocante verticale
i orizontale.
3. Datorit creterii stabilitii protezei n zona anterioar, segmentul posterior al protezei
a fost capabil s reziste la o ncrcare sporit cu 30%.

4. Investiia n timp i bani este mai redus n cazul tratamentului complicaiilor aprute n
urma supraprotezrii dect n cazul RPF cu sprijin implantar (aceste observaii difer de cele
susinute de Davis i Watson, Walton i McEntee).
5. Igienizarea se poate efectua mai eficient n cazul supraprotezrii prin sistemul bar i
clrei.
6. esuturile periimplantre nu rspund la aciunea plcii bacteriene n acelai mod n care l
fac esuturile periodontale. Nu s-au gsit corelaii ntre modificrile esuturilor moi periimplantare i
osteointegrare. S-a constatat c, la mai muli ani de la inserarea implantelor, nu exist corelaii
ntre eecul implantului i indicele de plac, cel de sngerare gingival sau un alt indice de
afectare parodontal.
7. Calitatea osului periimplantar pare s fie asemntoare n cele dou situaii de
tratament.
8. Un pacient cu rezerv osoas suficient de bun pentru a i se putea insera implante n
vederea unei RPF cu sprijin implantar, ar putea fi candidat fr probleme la un tratament prin
supraproteze cu sprijin implantar. n aceste situaii, decizia de tratament se ia n funcie de
preferinele pacientului, calitatea igienei, cerine de ordin estetic i psihic, disponibiliti financiare.
9. Sunt de preferat tratamentele mai puin invazive, mai ieftine, mai puin complexe i tot att
de eficiente.
Particulariti de realizare a scheletului metalic la o protez parial fix
(demontabil)pe implante n edentaia total
Pentru confecionarea scheletului metalic i a componentei fizionomice, n laborator exist
mai multe tehnici.
- turnare dintr-o bucat;
- lipirea convenional sau sudarea (eventual cu laser) componentelor (elemente de agregare i
intermediari);
- sisteme CAD/CAM (frezaj computerizat);
- electroeroziune;
- combinarea metodelor CAD/CAM cu cele de electroeroziune.
Cu toate posibilitile oferite de procedeele moderne, tehnica standard rmne i la ora
actual turnarea scheletului dintr-o bucat sau mai multe buci;toate metodele moderne au
fost dezvoltate din dorina obinerii unei adaptri pasive a scheletului metalic, ceea ce la
procedeul de turnare dintr-o bucat este mai dificil de realizat.
Adaptarea scheletului trebuie s fie pasiv (passive fit). Nu este permis nici o
imperfeciune determinat de modificri volumetrice sau vreo basculare a scheletului. Pentru
controlul adaptrii se pot utiliza chiar uruburi din aliaje nobile. Procedeul de verificare a adaptrii
pasive, cunoscut i sub denumirea de testul Sheffield se execut la nceput cu un singur urub. Se
strnge prima dat urubul cel mai distal pe o parte i se verific adaptarea RPF de partea opus, iar
apoi pe restul implantelor. Dac, dup strngerea urubului, pe unul din implante se observ vreo
distan ntre schelet i stlpul analog de partea opus, sau la nivelul altui implant, nseamn c
adaptarea nu este pasiv i necesit segmentarea scheletului i sudarea lui ulterioar.
Operaiunea se repet strngnd urubul celeilalte pri i verificnd partea opus, urmnd o alt
verificare n urma montrii urubului pe fiecare implant. Dup adaptarea corespunztoare a scheletului,
se poate trece la montarea tuturor uruburilor. Cu toate c o astfel de edin de lucru este cronofag,

trebuie parcurs.
n mod normal, procesul tehnologic al protezelor pariale fixe cu sprijin implantar n
edentaia total nu difer mult de tehnologia acelorai restaurri fixe tradiionale.
Pacienii cu creste atrofiate i cu posibiliti de inserie a implantelor doar n regiunile frontale
(interforaminal la mandibul i intersinusal la maxilar) pot prezenta excepii n ceea ce privete
designul scheletului metalic i realizarea acestuia. La refuzul pacientului n ceea ce privete
supraprotezarea sau o protez fix mobilizabil, la care din motive fizionomice trebuie ataat o
epitez gingival, exist posibilitatea realizrii unei RPF demontabile, ancorat prin uruburi la
infrastructur. Toat proteza parial fix este suspendat pe ntreaga ntindere i la verificarea ei
trebuie respectat ordinea de strngere a uruburilor n cruce, dup planul propus de Brnemark,
cu valabilitate pentru toate implantele.
Dup verificarea adaptrii pasive pe model, se evalueaz scheletul n cavitatea bucal, repetnd
testul Sheffield. uruburile se strng pn se simte o anumit rezisten, realiznd o adaptare optim a
scheletului, dup care nu mai este posibil strngerea mai mult de un sfert sau o jumtate de rotaie.
Dac adaptarea scheletului nu este satisfctoare, acesta se segmenteaz. Segmentele vor fi fixate cu
uruburi pe implante n poziia final i apoi vor fi asamblate ntre ele cu ajutorul unei paste din
polimeri auto- sau fotopolimerizabili pentru confecionarea machetelor (Palavit G Kulzer). Dup
reacia de priz a polimerului se vor desface uruburile de fixare i scheletul va fi trimis n laborator
pentru lipire sau sudare, dup care se repet verificarea clinic. Pasul urmtor este reprezentat de
aplicarea dinilor prefabricai cu ajutorul cheii vestibulare, sau placarea cu diferite materiale, putnduse eventual verifica din nou exactitatea. n continuare se finalizeaz lucrarea n laborator (8).
ordinea de strngere pentru
ordinea de strngere pentru
5 implante este:
6 implante este :
0
0
0
0
2
0
0
4
2
0
0
1
1
0
0
1
3
0
3
3
5
6
1 2 3 4 5 6
1 1 2 3 3
La RPF dupmodelul suedez placajul ceramic va trebui s restaureze i deficitul muco-osos
(fig. 11.47).

Fig. 11.47. Vedere vestibular a unui schelet metalic ce urmeaz s fie placat cu ceramic (RPF
model suedez). Se observ lipsa de substan muco-osoas care trebuie refcut.

nainte de arderea glazurii se impune o nou verificare pe cmpul protetic, fixndu-se

uruburile.
Dup corelrile de rigoare, se definitiveaz placajul ceramic prin arderea glazurii i se
lustruiesc prile metalice neplacate.
La montarea suprastructurii pe infrastructur se respect ordinea de strngere a uruburilor
descris anterior.
Din aceast prezentare sumar fcut se poate lesne nelege gradul ridicat de complexitate a
RPF cu sprijin pur implantar. De aceea, nu trebuie s ne mire anumite costuri, care de foarte multe
ori sunt motivate. Desigur c reuitele n protezarea fix cu sprijin implantar a edentatului total sunt
remarcabile, contribuind la faima practicianului. Dar s nu uitm c i eecurile sunt rsuntoare i
de ele trebuie s ne ferim, adic fiecare din noi s fac ce tie i s-i cunoasc limitele!
n concluzie, terapia edentaiei totale prin proteze cu sprijin implantar trebuie s in cont de
urmtoarele:
- aprecierea corect i realist a strii generale a pacientului;
- citirea i msurarea corect (dac se poate tridimensional) a rezervei osoase;
- posesia unei tehnici chirurgicale bune i alegerea implantului potrivit pentru fiecare caz;
- pacientul trebuie s aib rbdare, deoarece acest gen de terapie este de lung durat;
- alegerea celui mai potrivit concept terapeutic pentru fiecare pacient;
- putem asculta dorinele imperioase ale pacientului (deoarece el pltete) dar nu trebuie s ne
lsm condui i dominai de pacienii cu pretenii exagerate, fr acoperire din partea noastr.
- ntreinerea unei igiene orale corecte i a protezei implantopurtate este decisiv pentru
longevitatea restaurrii.

Opiuni de tratament prin supraprotezare n cazul tratamentului edentatiei totale

mandibulare
Supraprotezarea de tip 1 (OD-1)
Aceast opiune este indicat cnd costul reprezint factorul cel mai important din punct de
vedere al pacientului. n acest caz ns, doleanele pacientului trebuie s fie minime, iar volumul
osos s se ncadreze n diviziunea A sau B.
n aceste condiii se pot insera dou implante n poziiile B i D. Implantele rmn
independente unul fa de celellalt nefiind conectate printr-o suprastructur. Cel mai utilizat sistem
special utilizat ntr-un astfel de caz este O-ringul ce permite nfundarea distal a protezei.
Pentru ca o astfel de restaurare s poat fi inserat i s funcioneze n mod ideal, cele dou
implante trebuie s aib axele de inserie paralele ntre ele, perpendiculare pe planul de ocluzie, s
fie poziionate la acelai nivel fa de planul de ocluzie i la aceeai distan fa de linia median.
Dac angulaia este sever, este posibil ca una din matricile protezei s nu angreneze n patricea
sistemului special. De asemenea, este indicat ca axul implantelor s fie perpendicular pe planul de
ocluzie, astfel nct s permit nfundarea eilor distale, iar braul forei s fie perpendicular pe axul
implantelor. n plus, deoarece cele dou implante susin forele ocluzale, este indicat poziionarea
lor perpendicular pe planul de ocluzie pentru a minimiza transmiterea forelor la nivel osos.

Opiunea 1 de tratament: dou implante individuale, pe care se monteaz doi stlpi cu bil
(fig. 11.48).

(dup Misch, 2007)

Fig. 11.48. (dup Misch, 2007)

Supraprotezarea de tip 2 (OD-2)
A doua opiune pentru o supraprotezare mandibular pe implante este mai frecvent utilizat
dect OD-1. Implantele sunt inserate n poziiile B i D i conectate prin intermediul unei
suprastructuri fr extensie distal. Forele transmise esutului osos n acest caz sunt mai mici dect
atunci cnd implantele sunt independente. Poziionarea implantelor se face dup aceleai reguli ca i
n cazul supraprotezrii de tip 1. Cele dou implante nu trebuie s se afle in poziiile A i E, datorit
modului de transmitere a forelor ntr-un astfel de caz i datorit flexibilitii crescute a
suprastructurii datorate unei lungimi excesive. Poziionarea ideal a implantelor, n sens meziodistal, este de 14-16 mm distan ntre ele (poziiile B i D).
Selecia pacienilor pentru o supraprotezare de tip 2 se face dup urmtorii factori:
- condiiile anatomice sunt bune pentru a purta o protez mobil clasic;
- forma crestelor distale este de "U" ntors i ofer stabilitate lateral i un suport excelent;
- doleanele pacienilor sunt minime i sunt legate n principal de retenie;
- pacientul dorete o protez nou i este dispus s investeasc mai mult dect n cazul unei

supraprotezri de tip 1.

Fig. 11.49. (dup Misch, 2007)

Supraprotezarea de tip 3
n acest caz, trei implante sunt inserate n poziiile A, C i E. O suprastructur conecteaz cele
trei implante, fr a avea extensii distale. Inserarea celui de-al treilea implant mrete rigiditatea
barei de 6 ori. Proteza realizat pe o astfel de suprastructur nu trebuie s angreneze unghiurile
suprastructurii, deoarece va rezulta un ansamblu mult prea rigid.
- Dac se dorete folosirea unui sistem special de tipul unei bare cu clre, bara poate conecta
cele dou implante din poziiile A i E pe faa vestibular a acestora, iar pe cel din poziia C pe
faa lingual. Ca rezultat, se poate modela o bar perpendicular pe direcia de rotaie. Totui
alegera O-ringurilor ca sistem special de meninere i stabilizare ofer o mai mare flexibilitate n
realizarea designului barei i poziionarea ei.
- Bara de conectare trebuie modelat paralel cu planul de ocluzie iar sistemele speciale trebuie
situate la aceeai nlime. O astfel de poziionare permite rotaia protezei n jurul lor. n cazul
acestui tip de supraprotezare nu este admis folosirea extensiilor distale. Totui, dac

dimensiunea vertical de ocluzie nu permite poziionarea sistemelor speciale pe bar, acestea

pot fi conectate pe faa distal a stlpilor din poziiile A i E.

Fig. 11.50. (dup Misch, 2007)

Supraprotezarea de tip 4 (OD-4)

n cazul celui de-al patrulea tip de supraprotezare sunt necesare 4 implante n poziiile A, B,
D, E. Avantajul primar al unei astfel de soluii este reprezentat de posibilitatea de a realiza o
extensie distal de pn la 10 mm de fiecare parte, dac factorii de stress sunt minimi.
O extensie "ascuns" este prezent deseori n restaurrile prin supraprotezare. Adevrata
extensie este determinat din punctul de nfundare al protezei i nu de extensia barei. Acest punct se
afl la civa milimetri distal de extensie i reprezint extensia "ascuns". De fapt, dac
ataamentele sunt prea rigide sau sunt plasate incorect, proteza poate fi rigid iar extensia se ntinde
pn n dreptul trigonului retromolar.
Pentru a reduce aceast extensie, ansamblul bar - protez mobil trebuie s permit
nfundarea distal a protezei. De aceea, poziia i tipul de sisteme speciale folosite sunt de maxim
importan. Cel mai utilizat sistem special este O-ringul deoarece datorit formei i poziiei sale
asigur cel mai mare grad de libertate. Poziiile ideale pentru O-ringuri, ntr-un astfel de caz sunt pe
faa distal a ultimului stlp i ntre poziiile A-B i D-E. O alt soluie este de a poziiona O-ringul
n dreptul poziiei C, deoarece n acest caz nu exist nici un implant n acest loc. Cele dou Oringuri distale permit nfundarea protezei, pe cnd O-ringul anterior permite rotirea restaurrii
nspre incizal. Bara de conexiune ofer suport implantar ncepnd din zona premolar spre mezial i
stabilitate n sens lateral. O-ringurile ofer retenie adecvat. Cnd sunt folosite dou O-ringuri
anterioare, acestea vor fi fie mai mici ca dimensiune, fie cu o retenie sczut.

Supraprotezarea de tip 5
Supraprotezarea de tip 5 (OD-5) presupune unirea a 5 implante poziionate pe locurile A, B,
C, D, E. Designul acestui tip de supraprotezare se ncadreaz n clasa RP-4, deoarece proteza poate
crea o extensie distal de pn la 2.5 ori dimensiunea anteroposterioar, acest lucru fiind un
deziderat n cazul n care se dorete reducerea pierderii de esut osos n zona posterioar
mandibular.
Este permis realizarea unei astfel de extensii distale din trei motive. Implantul din poziia C
mrete suprafaa de contacte implanto-osoase, permite adugarea unui element retentiv i reduce
riscul deurubrii bonturilor i crete dimensiunea antero-posterioar a angrenajului.
n mod normal, 4-6 elemente retentive sunt incluse n designul brii. Sistemele speciale
utilizate n mod obinuit n astfel de cazuri sunt O-ringurile i barele tip Hader. Datorit numrului
lor precum i al distribuiei, sistemele speciale ofer retenie i se opun micrilor protezei mobile.
De obicei, 4 O-ringuri sunt distribuite uniform (dou anterior i dou posterior, distal de ultimii
stlpi). Cte o bar Hader poate fi plasat distal de ultimul O-ring, pe fiecare extensie. n edina n
care se insera proteza n cavitatea bucal, se pot folosi doar O-ringurile. Bara Hader poate fi folosit
ca o soluie de rezerv, pentru cazurile n care stlpul O-ringului cedeaz sau dimensiunea vertical
nu permite folosirea unor O-ringuri de profil mare i astfel exist riscul fracturilor repetate ale
supraprotezei.
Trebuie inut cont de faptul c, protezele mobilizabile sunt solicitate permanent de fore
variabile ca intensitate si direcie care tind s le disloce de pe cmpul protetic.
Astfel supraprotezarea variaz de la aplicarea unui numar de minim 2 implante pina la 4-6
implante, numrul frecvent recomandat (fig. 11.51).
Indicii cei mai utilizai n aprecierea strii de sntate a esuturilor periimplantare sunt:
- determinarea adncimii anului gingival;
- nivelul clinic al inseriei gingivale;
- nivelul de sngerare;
- sngerarea provocat la examinare;
- indicele de plac dentar.
Mobilitatea implantului este cel mai important factor de control al meninerii sntii tisulare
periimplantare. Implantul dentar nu prezint mobilitate fiziologic i este clinic imperceptibil. La
implantele dentare ct i la dinii naturali, centrul de rotaie al micrilor este localizat la 2-3 mm
sub creasta alveolar. Acest punct urmeaz o micare de tranziie n sens apical, cu pierdere osoas
deoarece rsucirea apical creeaz o distribuie invers a solicitrii. Implantele sntoase sunt
imobile chiar i n prezena pierderii osoase (radiografic) dac o cantitate suficient de os susine
implantul.

Fig. 11.51.
Aspecte ale supraprotezarii pe implante

Verificarea relaiei esut gingival-implant

Este metoda cea mai precis pentru a determina distrucia periimplantar. Aceast examinare
se utilizeaz doar atunci cnd se obiectiveaz:
- modificri ale gingiei din jurul implantului (inflamaie),
- pierderi osoase importante (radiologic),
- mobilitatea implantului,

durere, deoarece acest procedeu folosit de rutin poate compromite legtura slab dintre implant
i gingie favoriznd o cale deschis a florei microbiene de-a lungul implantului n os.
Adncimea anului periimplantar din jurul unui implant sntos este n medie de 1,3 3,8
mm. Modificri n timp ale valorilor de mai sus pot indica o activitate patologic.
-

Sngerarea: sngerarea poate fi declanat mecanic i la examinarea esuturilor sntoase sau

poate fi simptomul principal al unei inflamaii gingivale i se poate produce nainte de instalarea
semnelor histologice de inflamaie.
Sngerarea la examinare este semnul unei resorbii osoase sau a unui an periimplantar
adnc, sngerarea spontan se produce n faze avansate ale pierderii implantului.
Parametrii radiologici de evaluare pot evalua succesul sau insuccesul terapeutic.
Radiografiile sunt utilizate pentru a determina nlimea i densitatea osoas a crestei alveolare,
obiectivarea relaiei funcionale dintre implant, bont i suprastructura protetic.
O pierdere medie de 1,5 mm din marginea osoas se produce n primul an dup aplicarea
suprastructurii protetice, urmat de o pierdere osoas vertical medie de 0,2 mm/an, dup primul an.
Pierderi osoase progresive care depesc aceste limite pot indica o viitoare pierdere a implantului.
Radiotransparena din jurul implantelor dentare poate obiectiva o infecie sau eecul osteointegrrii.
Supraprotezarea pe implante reprezint o alternativ de tratament n terapia edentaiei totale
sau pariale, fiind o protezare mobil cu mijloace suplimentare de retenie, respectiv implante.
Pacienii care beneficiaz de acest tip de protezare, care este complex, incluznd att costuri ct i
intervenii chirurgicale suplimentare fa de protezarea convenional, trebuie s fie corect informai
asupra beneficiilor dar i asupra problemelor pe care le ridic acest tip de tratament. De asemenea,
apare necesitatea informrii pacientului asupra aplicrii implantelor, tratament nou introdus n
practica stomatologic i de care se leag tot felul de mituri referitoare la respingerea lor. Tot n
cadrul informrii pacientului sunt menionate aspectele legate de dispensarizarea i igienizarea
pacientului, care trebuiesc aduse la cunotina acestuia.
Implantele sunt de mai multe tipuri ca design i dimensiuni, cu indicaii i tehnici adecvate.
Cele mai utilizate implante la ora actual sunt cele tip urub, corespunztoare rdcinii dentare.
Utilizarea cea mai frecvent a implantelor pentru supraprotezarea total este la mandibul, cu
aplicarea a 2 sau 4 implante la nivelul crestei din zona frontala, ntre cele dou guri mentoniere.
Adeseori suntem pui n situaia n care, ca profesioniti, alegem cea mai bun soluie din
punct de vedere tiinific, printr-o indicaie competent a tratamentului pentru pacient. Din punctul
nostru de vedere, acionm n beneficiul acestuia. Pe de alt parte, nu producem un beneficiu real
pacientului, ntruct prescriem un tratament pe care acesta nu l poate urma.
Unul din cele mai comune mituri este cel legat de faptul c respingerea implantului de ctre
organism este similar i are consecinele respingerii unui organ transplantat. Acesta rmne un mit,
ntruct trebuie precizat faptul c un organ transplantat conine destul de mult informaie
antigenic ce poate determina respingerea imunologic, fa de implantul dentar i n plus, organul
transplantat trebuie s funcioneze normal, similar unui organ propriu, n timp ce pentru implantul
dentar, funcionarea se rezum la a sta pe locul sau i/sau la a susine o lucrare protetic. Eventualul
eec este datorat, cel mai frecvent, nu respingerii organismului ci igienei bucale deficitare, ncrcrii
protetice gresite, etc.
Un al doilea mit este legat de procedeul implantului ca fiind unul extrem de dureros. Trebuie
precizat faptul c intervenia chirurgical se desfoar sub anestezie local, disconfortul / durerea

moderat putnd s apar postintervenie la aproximativ 2-3 ore, dar se poate combate cu
antiinflamatorii i antalgice. Impactul estetic al unui zmbet poate fi sursa acceptrii / nonacceptrii persoanei, a stigmatizrii sau chiar a discriminrii, faa fiind adesea privit ca o veritabil
imagine a unei cri de vizit a individului. De multe ori, pacienii chiar cer acest implant dentar
tocmai datorit avantajelor estetice pe care le poate oferi prin naturalee. Pe de alt parte i
prejudiciile unor eventuale greeli pot avea consecine extrem de importante.
Deoarece n cazul implanturilor dentare nu exist cement sau inserie a fibrelor epiteliale la
nivelul implantului endoosos, etaneizarea perimucozal este extrem de important. Dac aceast
etaneizare se pierde, pungile periimplantare se extind ctre structurile osoase. De aceea, se pune o
ntrebare extrem de pertinent, i anume este posibil sigilarea perimucozal, n cazul implantului
dentar endoosos? Dac aceast sigilare nu este posibil, singura barier, care completeaz
invaginarea epiteliului gingival lng osul crestal, va fi reprezentat de tonusul esutului gingival,
prin fibrele circulare ale esuturilor moi supracrestale. Astfel, Gould i colab. insist asupra faptului,
c celulele epiteliale se ataeaz de suprafaa titanului implantar, la fel cum se ataeaz i de
dintele natural.
Totodat, Schroeder i colab. (citai de Mish) au observat faptul, c la nivelul unui implant
dentar inserat ntr-o zon cu mucoas cheratinizat, exist un semn de adeziune a celulelor
epiteliale, la o suprafa de titan.
Astfel, rata de supravieuire a implanturilor dentare osteointegrate, pe o perioad de timp
cuprins ntre 5 i 12 ani, pentru maxilar este de aproximativ 84%, iar pentru mandibul de
aproximativ 93%.
Totodat, acelai Wennstrom este de prere c, prezena mucoasei cheratinizate, dei este de
dorit, nu este neaprat esenial pentru pstrarea etaneizrii perimucozale.
Studii recente demonstreaz faptul, c principalul factor etiologic al pierderii dinilor (n cazul
parodontopatiilor marginale), dar i al implanturilor dentare (n cazul periimplantitelor), este placa
microbian dentar.
Ca i n cazul parodontopatiilor marginale, semnele periimplantitelor sunt descrise astfel:
- inflamaie gingival marcat;
- pungi periimplantare adnci, cu atrofia i pierderea progresiv a osului alveolar (Lindquist i
colab.)
Smith i Zarb propun urmtoarele criterii, pentru succesul unui implant dentar osteointegrat:
1. lipsa mobilitii implantului la testarea clinic;
2. lipsa unei radiotransparene periimplantare apreciat pe o radiografie, executat n incidena
corect;
3. o pierdere vertical a osului mai mic de 0.2 mm pe an, dup primul an de funcionalitate a
implantului dentar;
4. lipsa durerii persistente, a disconfortului sau a procesului infecios, datorate sau legate de
prezena implantului dentar;
5. design-ul implantului s nu mpiedice realizarea unei restaurri protetice fixe sau mobile
satisfactoare, din punct de vedere al fizionomiei, att pentru pacient, ct i pentru medic;
6. rata de succes de 85% dup 5 ani de la ncrcarea protetic a implantului dentar i de 80% dup
10 ani de la aceeai ncrcare protetic.
Aceste criterii sunt mult mai drastice, comparativ cu cele enunate n anul 1978 (Conferina de
la Harvard: Implanturile Dentare: Beneficiu i Risc Schnitman i Schulman), respectiv:

rata de succes este de 75% dup 5 ani;

mai puin de o treime de os pierdut n jurul implantului dentar;
mobilitate de 1 mm sau mai puin n orice direcie a implantului dentar;
lipsa unei infecii evidente n jurul implantului dentar.
S-a demonstrat c inflamaia este mai evident i mai rapid n jurul unui implant dentar,
comparativ cu dinii naturali. Implanturile dentare prezint o barier de esuturi naturale mai puin
eficient, comparativ cu dinii naturali i de aceea opun rezisten redus apariiei infeciilor.
-

Exemplificri clinice:
1. Pacienta M.E. diagnosticat cu edentaie parial redus maxilar clasa I Kennedy, cu 2
modificri i edentaie total mandibular, de etiologie plurifactorial, cu tulburri funcionale,
evoluie lent, complicaii locale, loco-regionale i generale, prognostic favorabil prin tratament,
netratat (fig. 11.52).
Bolta palatin este ogival, simetric n plan transversal i verical, cu 4 perechi de rugi
palatine.
Vestibulul oral mandibular este liber, suplu, fr formaiuni patologice.
Se observ plici alveole jugale i fren labial superior subiri, cu inserie joas n raport cu
coletul dinilor, unic.
Arcada dento-alveolar mandibular este edentat total, creast edentat resorbit (clasa V
Atwood), clasa B Mitch.

Fig. 11.52. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Examenul ocluziei statice i dinamice arat o grav alterare a parametrilor ocluzali
determinat de absena unitilor odonto-parodontale.
Examene paraclinice:
Prin intermediul ortopantomografiei se observ (fig. 11.53):
- Resorbie osoas alveolar maxilar clasa II- III (2/3 din lungimea rdcinii);
- Sinus maxilar n raport cu structurile dentare de vecintate;
- Creasta edentat mandibular resorbit (clasa a C Micth, clasa a VI Atwood).

Examenul computer- tomografic (fig. 11.54) permite aprecierea ofertei osoase necesare
implantrii: mandibula resorbit, cu trabeculaii subiri, discontinui, creasta edentat, resorbit,
subiat.

Fig. 11.53. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Fig. 11.54. (Cazuistic Dr. N.Forna)

n ceea ce privete elaborarea planului de tratament, s-a avut n vedere att principiul
profilactic, ct i principiul curativ.
Aplicarea principiului profilactic a urmrit att profilaxia general (vitamino-terapie,
psihoterapie: explicarea tehnicii de implantare i pregtirea pacientului n vederea acceptrii
interveniei de implantare), ct i o profilaxie local:
- specific: asigurarea strii de sntate odonto-parodontal la nivelul esuturilor cu care va veni
n contact direct viitoatea restauraie implanto-protetic, asigurarea unui metabolism;
- nespecific: care a avut ca i obiective ndeprtarea spinelor iritative de la nivel local, educaie
sanitar cu explicarea i nsuirea unei tehnici corecte de periaj, detartraj i periaj, tratament
antiinflamator, recomandarea unei ape de gur cu efect antiinflamator (pe baz de clorhexidrin
0,1% ).

Principiul curativ a avut ca i obiectiv restabilirea parametrilor optimi funcionali (refacerea

funcionalitii sistemului stamotognat: masticaie, deglutiie, fonaie), dar i restabilirea relaiilor
ocluzale afectate de edentaie la un nivel optim prin alegerea corect a soluiei de tartament.
Ca prim pas n elaborarea planului de tratament, pacientei i s-a amprentat cmpul protetic,
amprent pe baz creia s-a realizat modelul de studiu i s-a stabilit poziia corect a viitorului
implant (la egal distan de dinii vecini, fiind cunoscut faptul c, implantul trebuie amplasat pe
mijlocul crestei, la 2 mm de dinii vecini, i la 3 mm de implantul vecin). Pe modelul de studiu s-a
realizat macheta radiologic, care permite vizualizarea pe ortopantomografie i computertomografie a poziiei impalntului, i totodat, contribuie la determinarea corect a dimensiunilor
acestuia.
Un urmtor pas a fost reprezentat de realizarea machetei chirurgicale, macheta ce va juca un
rol deosebit n etapa implantara propriu-zisa.
S-a trecut apoi la pregtirea preimplantar, pregtire ce a constat n detartraj i periaj
profesional, refacerea obturaiilor incorect realizate, ndeprtarea lucrrilor protetice fixe incorect
adaptate.
Dup asanarea cavitii orale se trece la etapa de pregtire proimplantar. Pe
ortopantomografie se determin, cu ajutorul riglei speciale dimensiunile viitorului implant (tiut
fiind faptul c, mrirea pe 1/10 in valoarea real a dintelui). Aceeai determinare se efectueaz i pe
computer-tomografie (cu deosebirea c, pe CT se determin dimensiunea real a implantului).
Protocolul operator a presupus parcurgerea urmtorilor pai:
1. Anestezia: inndu-se cont de zona n care se va interveni, s-a efectuat anestezia la spina
Spix, asociat cu apuncia vestibular pentru nervul bucal. S-a utilizat Ubistezin forte, cu
adrenalin, care s potenezeefectzul anestezicului i s dimunueze sngerarea
2. Incizia i decolarea mucoperiostal: incizia, ntr-o singur manevra pn la os, s-a efectuat
n mucoasa fix, pornind de la nivelul premolarului 34, papilar interdentar, intrasulcular, pe muchia
crestei, ajungng pn la nivel distal de molarul 44, la nivelul papilei interdentare. Se asociaz i 2
incizii de descrcare pe versantul vestibular i lingual, de aproxiamtiv 2-3 mm. Cu decolatorul se
decoleaz spre vestibular i spre oral, din aproape n aproape, lamboul muco-periostic, fr a sfacela
sau delabra muco-periostul. Se fixeaz apoi lamboul astfel decolat cu fir de sutur, pentru a
evidenia ct mai bine suprafaa osoas (fig. 11.55).

Fig. 11.55. (Cazuistic Dr. N.Forna)

3. Se verific dinii vecini i creasta alveolar: se ndeprteaz tartrul subgingival de pe feele

aproximale ale dinilor vecini; de asemeni, se controleaz dac nu exist semne de afectare
parodontal la nivelul acestora. Se regularizeaz creasta cu ajutorul frezelor de acrilat (fig. 11.56).

Fig. 11.56. (Cazuistic Dr. N.Forna)

4. Crearea spaiului pentru viitorul implant corespunztoare dintelui 33 : etapa debuteaz cu
verificarea adaptrii machetei chirurgicale, dup care se trepaneaz osul n locul determinat cu
ajutorul ghidului chirugical, sub irigarea continu, pentru a asigura continua rcire a osului cu
necroza secundar (fig. 11.57).
Se ncepe cu freza de trepanat cortical, sferic, dup care se folosete freza subire de ghidaj,
care creaz traiectul iniial al viitorului spaiu pentru implant. Odat ajuns n esutul osos spongios
freza avanseaz cu uurin, oprindu-se n momentul contactului cu osul cortical bazal.
Poziia, i mai ales, direcia frezajului n os se va face inndu-se cont de poziia viitoarei
construcii protetice. Poziionarea traiectului pentru viitorul implant trebuie s respecte , de
asemeni, planul mezio-distal.

Fig. 11.57. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Se trece apoi la utilizarea frezelor cu dimensiuni din ce n ce mai mari, pn se atinge
diametrul i adncimea dorit, tiut fiind faptul c, diametrul frezei trebuie s fie egal cu diametrul
implantului.

5. Tarodarea i montarea implantului: se alege tarodul cu dimensiunea spirelor identic cu cea

a viitorului implant, se introduce prin nurubare n canalul creat. Se introduce impalntul (tip
implant: ALPHA BIO, SPI 3,75 x 11,5 mm), se spal cu ser fiziologic pentru a ndeprta sfacelele
osoase.
6. Se efectueaz radio-viziografie de control, care evideniaz inserarea implantului la
distan de elementele anatomice de vecintate (corticala dinilor vecini, pachet vasculo-nervos
mentonier, canal mandibular) fig. 11.58.
7. Se aplic obturatorul (opercul de vindecare) care trebuie s fie poziionat la nivelul
corticalei osoase superioare.
8. Se reaplic lamboul muco-periostic i se sutureaz n poziie normal.
9. Se prescriu antibiotice i antiinflamatorii pe o perioad de 5-7 zile.

Fig. 11.58. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Caz clinic 2
Atrofia i resorbia osoas marcat att la nivelul cadranului doi ct i la nivel mandibular
determin o instabilitate mrit aprotezrilor mobile, acesta fiind motivul principal care ne-a facut
s ne ndreptm atenia spre o supraprotezare pe implanturi, terapie care va face ca viitoarea
construcie protetic, dei va fi tot o protezare amovibil total, s fie de o calitate net superioar,
deoarece unul dintre parametri cei mai imporatani, i anume, stabilitatea protezei pe cmp, va fi
ridicat la standarde superioare prin aplicarea unui numr de patru implante n zona interforaminal,
implante care vor menine proteza pe cmp fcnd posibil realizarea cu uurin a funciilor
sistemului stomatognat.
n urma analizei ortopantomografiei se poate observa att la nivelul cadranului doi ct i la
nivelul crestei mandibulare suportul osos deficitar, distana mic ntre planeul sinusului maxilar i
muchia crestei, apropierea de muchia crestei mandibulare a gurilor mentoniere; astfel putem
clasifica patul oso ca fiind de clasa D - MITCH i JUDY (fig. 11.59).

Fig. 11.59. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Unul din obiectivele educaiei sanitare l reprezint contientizarea bolnavului n legatur cu

starea de sntate general i mai ales local. Pacientul trebuie s fie contient de faptul c edentaia
este motivul pentru care funciile sistemului stomatognat nu mai pot fi realizate cu aceeai
eficacitate i uurinta n comparaie cu perioada dentat.
Ca urmare a acestui fapt, necesitatea instituirii unui tratament corect protetic trebuie s fie de
o importan deosebit pentru pacient, care trebuie s fie convins de faptul c numai prin terapie
protetic se pot restabili i reabilita funciile att de importante ale sistemului oro-dentar.
Oricare ar fi soluia aleas de ctre medicul stomatolog, n cazul nostru terapia implantoprotetic, aceasta trebuie s fie bine justificat i argumentat n faa pacientului pentru o colaborare
ct mai bun cu acesta.

Pregtirea general:
Cuprinde dou etape, ambele de o importan deosebit pentru buna desfurare ulterioar a
tratamentului protetic.
Avnd n vedere c una din etapele terapeutice const n intervenii chirurgicale destul de
ample, pacinetul trebuie s fie analizat i din punct de vedere psihic, pentru a evita eventualele
probleme de ordin psihologic.
Psihoterapia poate fii realizat prin diferite metode fie ele medicamentoase sau doar verbale.
n ceea ce privete starea general a organismului trebuie s menionm faptul c nici o
intervenie chirurgical de ambulator nu se va realiza dect dac din punct de vedere general
pacientul este echilibrat.
Cu referire strict la cazul prezentat, dei a existat n antecedente un accident ischemic la
nivel celebral, pacienta se afl ntr-o situaie general stabilizat astfel nct nu exist nici un
obstacol n calea realizrii interveniilor de augmentare a cmpului protetic sau a realizrii terapiei
implantare.
Pregtirea local:
Pregtirea nespecific
Pregtirea specific: S-a realizat o intervenie chirurgical de augmentare a suportului osos
mandibular; pentru a mbunti stabilizarea protezei mobile s-a intervenit pentru regularizarea

crestei oblice interne bilaterale. ncercarea de a mri stabilitatea protezei totale nu a fost un succes,
deoarece chiar dac a fost ndeprtat una din cauzele instabilitaii protezei totale prin intervenia
remodelant la nivelul crestelor oblice interne, atrofia marcat de la nivelul crestei alveolare
mandibulare face imposibil purtarea unei construcii protetice amovibile deoarece aceasta nu poate
reface dect morfologic arcada dentar, funcionalitatea fiind greu de atins datorit lipsei de
stabilitate a protezei.
Situaia clinic a pacientei nu a putut fi rezolvat printr-o terapie simpl protetic datorit
lipsei de suport osos astfel nct s-a realizat o reevaluare a cazului clinic pentru gsirea unei alte
variante terapeutice.
Singurul neajuns n ceea ce privete terapia protetic era reprezentat de lipsa stabilitii
protezei totale mandibulare n urma reaanalizrii criteriilor de ntocmire a planului de tratament s-a
enunat un nou plan de tratament care are la baz terapia implanto-protetic. O variant viabil i
foarte eficient de mbuntire a stabilitii unei proteze totalel l reprezint aplicarea acestuia pe o
substructur de tip implantar.
Decizia urmtoare a fost de aplicare a patru implante interforaminale care vor reprezenta un
suport extrem de eficient pentru viitoarea construcie protetic.
Intervenia chirurgical de aplicare a unui implant implic succesiunea unor etape clinice
foarte bine stabilite. n urma efecturii examenelor clinice i paraclinice s-a ales pozitionarea i
dimensiunile celor patru implanturi ce urmeaz s fie aplicate.
Intervenia chirurgical de inserare a unui implant are loc sub anestezie local. Exist ns i
cazuri de interevenii mai ample care sunt precedate de o anestezie general.
Dup anestezie incizia este primul timp operator. El const n incizia propriu-zis a esuturilor
muco-periostale, care este de preferat a se realiza la distana de locul de implantare, att mezial, ct
i distal, astfel nct dup decolarea mucoperiostului s permit o expunere a osului ct mai
favorabil preparrii neoalveolelor i inseriei ulterioare a implanturilor (fig. 11.60).

Fig. 11.60. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Se recomand ca incizia s fie continu, n acelai timp, secionndu-se att gingivomucoasa
ct i periostul. Pentru aceasta vrful bisturiului va fi n contact direct cu osul. Uneori incizia
orizontal este completat de una cu dou incizii verticale, de obicei vestibulare, care faciliteaz
expunerea cmpului pe care se va interveni.
Accesul adecvat este foarte important pentru inserarea implanturilor. Pentru a asigura acest
aspect incizia va fi mai lung n sens mezio-distal dect lungimea osului receptor. Acest lucru
permite ca decolarea mucoperiostului s se faca mai uor, fr traumatism excesiv.
Deoarece sursele vasculare sunt dispuse n sens mezio-distal de-a lungul liniei de incizie
relativ puine vase vor fi secionate n timpul realizarii inciziei iar sngerarea n plag va fi uor de
controlat.
Este recomandabil ca decolarea mucoperiostului s se realizeze cu blndee fr a traumatiza
esuturile moi. n timpul decolrii trebuie s fim ateni ca decolatorul s rmn tot timpul n
contact cu osul sub periost.
Urmtoarea etap este marcarea, aceasta avnd rol de ghidare a instrumentului de frezaj n
etapele ulterioare. Forarea se va executa cu o frez sferic numit freza pilot (fig. 11.61).

Fig. 11.61. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Dup punctare se va realiza operaia de forare primar a esutului osos, operaiune ce se va
realiza cu un burghiu eliciodal cu diametrul de 1,5 mm.
Dup execuia forrii primare va fi verificat partalelismul cu un cui de paralelism relizat din
oel inoxidabil. Paralelismul se verifica introducnd cuiul n orificiul frezat anterior, axul cuiului
fiind comparat cu axul dinilor vecini sau cu axul unui implant deja inserat.
Dup verificarea paralelismului se procedeaz la lrgirea neoalveolei primare operaie ce se
va realiza cu ajutorul burghiului elicoidal, dar cu un diamtreu a prii active mai mare dect
anteriorul.
Alezarea se realizeaz cu un burghiu special de forma unei spade, prevzut cu rcire intern i
alctuit din 2 segmente: partea activ cu diametru de 2 mm i coada adaptabil la piesa unghi.
Tarodarea reprezint operaiunea executat anterior montrii efective a implantului i const
n realizarea filetului n esutul osos. Tarodul prezint la partea activ de forma unui surun trei
canale longitudinale necesare pentru formarea dinilor achietori i la evacuarea eschilelor osoase.
Tarodarea se poate realiza att manual ct i mecanic. Este recomandabil ca pentru o mai mare
siguran tarodarea s se fac manual, lent i cu rcire extern. Pentru tarodarea manual n
regiunea frontal maxilar se folosete cheia tubular. n celelalte regiuni se folosete cheia clichet
(fig. 11.62 a, b,c).

a)

b)

c)
Fig. 11.62.
Montarea implantului
nainte de montarea implantului alveola trebuie splat cu jet sub presiune pentru antrenarea
i eliminarea tuturor eschilelor osoase rezulatate n urma tarodrii. Dat fiind faptul c implantul este
steril; n momentul fixrii, minile medicului nu trebuie s vin n contact cu suprafaa implantului
deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii mari osteointegrarii ulterioare (fig. 11.63).

Fig. 11.63. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Dup infiletarea primelor spire ale implantului se ndeprteaz cheia de fixare din material
plastic i se inser complet implantul folosind cheia clichet sau piesa unghi.

Dup ndeprtarea adaptatorului, dac implantul va fi ncrcat imediat se monteaz urubul de

cicatrizare. n cazul nostru ns, avnd n vedere c ncrcarea protetic este foarte solicitant,
urmnd aplicarea unei proteze totale, s-a decis la a temporiza aplicarea tratamentului protetic, astfel
nct la nivelul implantului s-a montat urubul de cicatrizare urmnd ca neoalveola cu implantul s
fie nchise prin realizarea unei suturi mucoperiostale cu fire separate atraumatice n scopul protejrii
implantului, care nu trebuie s comunice cu mediul bucal pe tot parcursul procesului de
osteointegrare.

Fig. 11.64

Fig. 11.65
Dat fiind situaia clinic a pacientei noastre, s-au inserat patru implante de tip ALPHA_BIO
SPI, implante ce reprezint corespondentele unitilor odonto-parodontale 3.2, 3.3, 4.1, 4.2, i a
cror dimensiuni au fost: diametrul de 3,75 mm i lungime de 13 mm. De asemenea dup inserarea
celor patru implanturi a fost necesar augmentarea suportului osos prin aplicarea unei grefe de BIOOSS cu granulaii de 0,25-1 mm.

Urmeaz o perioad de repaos, timp n care pacienta se prezint la medic pentru verificri ale
situaiei clinice pentru a evita orice complicaie.
Dup cele ase luni de repaos urmeaz etapa protetic propriu-zis, etap care cuprinde o serie
de subetape specifice unei terapii protetice efective.
Procesul complex de osteointegrare are loc pe parcursul celor ase luni de repaos. Etapa
protetic nu poate ncepe dect dup ce, prin intermediul unei radiografii panoramice, nu se verific
integrarea piesei implantare n patul osos restant. Dac acest lucru a avut loc i stabilitatea
implantului la nivelul suportului osos este realizat se poate trece fr doar i poate la realizarea
etapelor protetice.
O prim etap a terapiei protetice cu suport implantar este procedeul de decapisonare, acesta
constnd ntr-o incizie la locul n care a fost aplicat implantul i descoperirea acestuia n cavitatea
orala. Ulterior acestei operaiunii mai exist o perioad de repaos necesar pentru a se putea realiza
o cicatrizare corect a esuturilor periimplantare. Acest lucru este ghidat i de aplicarea unor cape de
cicatrizare la nivelul poriunii intraorale a implantelor, cape de cicatrizare care vor fi meninute timp
de dou sptmni.
Dup ce epiteliul periimplantar s-a cicatrizat creendu-se o structur asemnatoare gingiei, se
vor aplica bonturile protetice corespunztoare fiecrui implant n parte.
Urmeaz etapa de amprentare preliminar a cmpului protetic n vederea realizrii protezei
totale.nregistrarea amprentei prelimina se face cu o portamprent standard urmnd ca n laborator,
n funcie de datele clinice, s se confecioneze un model preliminar
Dup modelul ce a fost confecionat n urma amprentei preliminare se va realiza o
portamprent individual care dup ce va fi verificat i adaptat n cavitatea orala a pacientei va
realiza o inregistrare mult mai fidel a componentelor cmpului protetic n vederea transmiterii
acestor informaii de o importan covritoare n realizarea structurii protetice n laboratorul de
tehinc dentar.

Fig. 11.66. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Pentru nregistrarea amprentei funcionale la nivelul portamprentei individuale se realizeaz
orificii corespunztoare cu locul n care sunt plasate implanturile. Orificii n care vor fi plasate
bonturile de transfer, cu ajutorul crora se vor transmite n laborator toate detaliile necesare n
legtur cu poziionarea i orientarea implanturilor n cavitatea oral. n laborator ca i

corespondente ale implanturilor se vor monta la nivelul modelului de lucru analoage ale
implanturilor astfel nct suprastructura protetic s fie realizat corect pentru o adaptabilitate
perfect n cavitatea oral a pacientei.

Fig. 11.67. (Cazuistic Dr. N.Forna)

nregistrarea amprentei funcionale se realizeaz cu ajutorul unui sistem modern de
amprentare i utiliznd un material de amprent de ultim generaie din clasa polieterilor. Noul
material Impregum Soft pentru amestecare manual a fost folosit pentru tehnica de amprentare ntrun singur timp, acest material avnd dou tipuri de vscozitate, alegerea unui sau altuia depinznd
de particularitatea cazului clinic i soluia terapeutic aleas.
Materialul de amprent penta este asociat cu echipamentul de malaxare automat pentamix
TM, ceea ce permite amestecarea i dozarea omogen a materialului de amprent. Acest material de
amprent a fost folosit preponderent n cazul protezrii pe implante. n cazul utilizrii Pentamixului,
procedura de lucru este relativ simpl, se introduc rezervele de material n cartu, se introduce
cartuul n Pentamix, se aplic vrful de amestecare, se fixeaz vrful d amestecare i cartuul n
Pentamix, se dozeaz materialul n lingura de amprentare.

Fig. 11.68.

Aspecte ale Aparatului de malaxare automat Pentamix i a materialului Impregnum

Penta Soft (fig. 11.68)
Compozitia materialului impregnum penta soft include sulfat de aluminiu, cu rol de agent de
retracie (indicat n preparri de nalt exigen).
Un aspect deosebit de important este reprezentat de faptul c dozarea i malaxarea pot fi
controlate prin intermediul pentamix-ului, ce conduce la amprentri cu nalt grad de fidelitate.
Malaxarea se realizeaz la o temperatur de 23. Proprietile tixotropice determin o mare uurin
n folosire. Stabilitatea amprentelor este pn la 14 zile, ceea ce poate permite colaborarea cu
laboratoare de tehnic dentar aflate la distan de cabinet. Materialul este hidrofil, se accept un
cmp protetic uor umed.
n cazul utilizrii Pentamixului au fost utilizate att tehnica direct ct i cea indirect
aloritmul clinic cptnd valene de particularitate deoarece soluia final a fost reprezentat de
terapia implanto-protetic, etapele clinice i de laborator solicitnd o mare precizie.
Pentru inregistrarea ct mai corect i fidel a amprentei se aplic material de amprent cu
ajutorul seringii Bayard care este ncrcat cu material polieteric. Materialul de amprent este
aplicat att n portamprenta individual ct i la nivelul cmpului protetic n special n vecintatea
implantelor i la nivelul tuturor lcaurilor existente.
Amprenta nregistrat astfel se trimite n laborator unde n funcie de acesta se va realiza un
model funcional pe care se vor modela att scheletul metalic al structurii protetice ct i viitoarea
pies protetic total amovibil (fig. 11.69).

Fig. 11.69. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Dup verificarea i adaptarea structurii scheletice metalice n cavitatea oral a pacientei putem
concluziona c unul dintre dezideratele cele mai stringente a fost realizat deoarece cu ajutorul
acestui sistem metalic ancorat eficient la nivelul implanturilor a fost indeplinit una din condiiile
necesare ca viitoarea protez total s fie n acord cu necesitile pacientului i cnd spunem acest
lucru ne referim de fapt la stabilitatea mult mbuntit cu ajutorul acestui artificiuprotetic.
Pentru a finaliza terapia implanto-protetic pe care am iniiat-o trebuie s realizm i piesa
protetic propriu-zis, i anume, proteza total care va fi susinut de structura metalic de bare care
solidarizeaz cele patru implanturi. Pentru a face acest lucru trebuie s urmrim paii fireti i
cunoscui pentru realizarea unei proteze totale.
Debutm cu o reamprentare preliminar a cmpului protetic edentat total mandibular pe care
avem fixat structura metalic, cu ajutorul unei portamprente standard n vederea confecionrii n
laborator a modelului de lucru pe care se va modela ulterior o portamprent individual care s
nregistreze cu fidelitate toate detaliile cmpului protetic, n zona interforaminal i n zonele distale
unde nu s-a intervenit prin terapie implantar astfel nct orice detaliu este foarte important pentru
creterea stabilitii primare a viitoarei proteze.
Cu ajutorul portamprentei individule se va inregistra o amprent funcional, dup care se va
turna un model de lucru cu ajutorul cruia se vor confeciona ulterior machetele de ocluzie necesare
nregistrrii relaiilor mandibulo-craniene i a detaliilor n ceea ce privete montarea dinilor. Tot
modelul funcional va fi utilizat pentru creearea machetei n cear a viitoarei proteze totale
mandibulare.

Fig. 11.70. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Macheta n cear a viitoarei construcii protetice va fi verificat n cavitatea oral a pacientei
i orice neregularitate n ceea ce privete adaptabilitatea se va corecta din timp, nainte ca s se
realizeze proteza finit (fig. 11.70).
3. Pacientul A.I., 65 ani:
Urmtorul caz clinic este ancorat n sfera edentaiei parial ntinse maxilare i a edentaiei
totale mandibulare (fig. 11.71).

Fig. 11.71. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Cmpul protetic mandibular este caracterizat de indici clinico-biologici negativi, oferind un
aspect neregulat i diferite grade de resorbie i atrofie, situaie clinic ce nu ar fi putut conduce la
un confort al pacientului n situaia unei protezri totale clasice (fig. 11.72).

Fig. 11.72. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Protocolul operator urmrete etapele deja cunoscute, n succesiunea lor logic.
Se ncepe cu freza de trepanat cortical, sferic, urmat de freza subire de ghidaj, creindu-se
astfel traiectul iniial al viitorului spaiu pentru implant (fig. 11.73).
Se are n vedere respectarea poziiei viitoarei construcii protetice i a planului mezio-distal n
vederea poziionrii traiectului pentru viitorul implant.
Respectarea succesiunii tipului de frez, coroborat cu principiile biomecanice ce guverneaz
terapia implanto-protetic au creat premisele succesului terapeutic, transformnd edentaia total n
edentaie subtotal.

Fig. 11.73. (Cazuistic Dr. N.Forna)

42 3,75 x10; 41 4,20 x 10; 31 4,20 x 10; 32 4,20 x 10

Fig. 11.74. (Cazuistic Dr. N.Forna)
Soluia terapeutic a fost reprezentat de aplicarea unui implant avnd dimensiunile 3,75 x 10
la nivel 42, pentru 41 dimensiunile dictate de arhitectura cmpului protetic au fost reprezentate de
4,20 x 10, care s-au utilizat i pentru 31, respectiv 32 (fig. 11.74).

Fig. 11.75. (Cazuistic Dr. N.Forna)

Etapele clinico-tehnologice urmtoare respect algoritmul cunoscut, tipul de amprentare
utilizat a fost reprezentat de portamprenta deschis, iar materialul de amprent utilizat a fost de tip
polieteric (fig. 11.75); nregistrarea relaiilor mandibulo-craniene s-a realizat prin intermediul
bordurilor de ocluzie.
Protezarea final a reunit ca elemente de meninere, sprijin i stabilizare, patru atachementuri
tip caps (fig. 11.76), aplicate att la nivelul celor patru structuri implantare, ct i la nivelul
construciei mobile.

Fig. 11. 76. Aspectul clinic final (Cazuistic Dr. N.Forna)

Reabilitarea implanto-protetic prin supraprotezarea pe cele patru elemente implantare a
condus n mod cert la obinerea gradului de confort al pacientului, indispensabil unui mod de via
sanogen, prin materializarea criteriilor biologice, biomecanice i estetice ce au stat la baza deciziei
terapeutice (fig. 11.76).

4) Pacienta T.V., 55 ani:

Pacienta a fost diagnosticat cu edentaie total bimaxilar (fig. 11.77), clasa I Sangiolo la
nivel maxilar i clasa a II-a Sangiolo, alternnd cu caracteristicile clasei a III-a Sangiolo la nivel
mandibular.
Cmpul protetic maxilar este caracterizat de indici clinico-biologici pozitivi la nivelul
suportului mucoosos, ce ofer condiiile biologice i biomecanice optime pentru o protezare total
clasic.
Cmpul protetic mandibular se remarc prin prezena parametrilor clinico-biologici negativi,
reprezentai de zonele de resorbie i atrofie, markeri ai instabilitii protezrii totale clasice.

Fig. 11.77. Aspecte clinico-radiologice iniiale (Cazuistic Dr. N.Forna)

n cadrul protocolului clinic a fost utilizat ghidul chirurgical, secvenialitatea etapelor
operatorii fiind respectat n totalitate, asigurndu-se paralelismul riguros la nivelul celor cinci
implanturi amplasate la nivelul zonei frontale, caracterizat de indici clinico-biologici cu valori n
sfera pozitiv, comparativ cu zonele laterale, caracterizate de resorbie i atrofie accentuate (fig.
11.78, 11.79, 11.80).

Fig. 11.78. Cazuistic Dr. N.Forna

Fig. 11.79. Cazuistic Dr. N.Forna

32 3,30 x 11,5; 33 3,75 x 13; 34 4,20 x 11,5

Fig. 11.80. Cazuistic Dr. N.Forna
Au fost aplicate un numr de 5 implanturi, dimensiunile acestora fiind dictate de parametrii ce
caracterizeaz creasta edentat evaluai clinic i radiologic. Astfel, la nivel 32 a fost aplicat un
implant de dimensiuni 3,30 x 11,5, la nivel 33 a fost aplicat un implant de dimensiuni 3,75 x 13, iar
la nivel 34 un implant de dimensiune 4,20 x 11,5 (fig. 11.80).

42 4,20 x 13 Seven
43 3,75 x 13 Seven

32 3,30 x 11,5 Biocom

33 3,75 x 13 Seven
34 4,20 x 11,5 Seven
Fig. 11.81. Aspecte radiologice finale (Cazuistic Dr. N.Forna)

Etapele clinico-tehnologice sunt grefate pe algoritmul deja cunoscut, derulndu-se n acord cu

principiile de tratament din cadrul reabilitrii implanto-protetice (fig. 11.82).

Fig. 11.82. Cazuistic Dr. N.Forna

Solidarizarea celor 5 elemente implantare prin intermediul barei ofer un plus de stabilitate
protezrii, pacientul avnd un plus de confort prin transpunerea practic a principiilor de tratament
(fig. 11.82).

Fig. 11.83. Cazuistic Dr. N.Forna

Reabilitarea edentaiei totale s-a realizat prin intermediul unei protezri clasice la nivel
maxilar si supraprotezare pe implante la nivel mandibular, redimensionndu-se etajul inferior si
realizndu-se repoziionarea cranio-mandibular (fig. 11.83).
Trebuie inut cont de faptul c, protezele mobilizabile sunt solicitate permanent de fore
variabile ca intensitate i direcie care tind s le disloce de pe cmpul protetic.
5) Pacientul A.I., 63 ani:

Fig. 11.84. Cazuistic Dr. N.Forna

Pacientul este diagnosticat cu edentaie total maxilar, clasa a III-a Sangiuolo, de etiologie
mixt, care a determinat tulburri funcionale severe, evoluie lent n timp, ce prezint complicaii
locale i loco-regionale.

Fig. 11.85. Cazuistic Dr. N.Forna

Pacientul se prezint la cabinetul stomatologic deoarece din punct de vedere funcional
aparatele protetice pe care le purta erau nesatisfctoare. Dup analize clinice i paraclinice pentru a
enuna un plan de tratament s-au avut n vedere att criteriul biologic (indicii clinico-biologici) ct
i criteriul socio-economic.
n etapa de tratament proprotetic s-a ncercat pozitivizarea indicilor clinico-biologici ct de
mult posibil prin augmentarea cmpului protetic edentat total maxilar. Acest lucru a fost posibil
printr-o intervenie laborioas de adncire a anturilor vestibulare, pentru a mri pe ct posibil
nlimea i limea crestei alveolare restante.

Fig. 11.86. Cazuistic Dr. N.Forna

Pentru a realiza un sprijin eficient pentru viitoarea construcie protetic, s-au aplicat 4
implanturi de tip MIS BIOCOM, care vor nlocui unitile odonto-parodontale 1.1, 1.3, 2.2, 2.3 (fig.
11.86). Diametrul implanturilor a fost mai mare n zona caninilor (4,20) i mai mic n zona frontal
unde s-au aplicat implanturi cu diametru de 3,75;3,50. Lungimea acestora va fi foarte mic (8-10
mm) deoarce suportul osos restant este diminuat, stabilitatea primar fiind asigurat n zona primar
de spina nazal anterioar, condensare osoas a crei prezen a fcut posibil aplicarea implantelor
la acest nivel.
innd cont de faptul c atrofia i resorbia crestei alveolare restante era mult mrit, datorit
pierderii cu mult timp n urm a unitilor odonto-parodontale i a purtrii unei proteze incorect
adaptate, dup ce a fost realizat aplicarea implantelor, n zona frontal (1.1, 1.2. 2.2) a fost
necesar aplicarea de BIO-OSS cu granule de 0,25- 1 mm, gref ce va reui la rndu-i s mreasca
patul osos ce va susine ulterior cele patru implante inserate.

IMPLANTURI I PROTEZE MOBILIZABILE N EDENTAIILE SUBTOTALE

Conceptul de sprijin mixt (dento-implantar) al PPM sau supraprotezelor este astzi o
realitate clinic (Hopp, Lehman, Mengel, Richter, Wenz , etc).
Suplimentarea stlpilor naturali cu implante are urmtoarele obiective:
- transformarea unui sprijin punctiform n sprijin liniar frontal, al unuia liniar tangenial ntr-un
sprijin triunghiular sau poligonal;
- reducerea solicitrii dinilor stlpi restani i a crestelor edentate;
- optimizarea reteniei protezei;
- prelungirea termenului de supravieuire pe arcad al stlpilor naturali;
- amnarea instalrii strii de edentaie total.
La toate acestea trebuie adugat sensibilitatea tactil a stlpilor naturali fa de implante i
ascendentul psihologic asupra pacientului care nu devine edentat total.
Coroanele telescopate se preteaz bine la terapia cu sprijin mixt (dento-implantar) deoarece
solicitrile unui implant corect osteo-integrat este comparabil cu cea a unui dinte sntos.
Pasivarea suprastructurilor prin cape secundare galvanoformate (i cape primare metalice sau
ceramice) se preteaz cel mai bine n conceptul de suplimentare cu implante a stlpilor naturali.

Supraprotezrile cu sprijin mixt permit o igienizare mult mai bun fa de RPF i orice
complicaie la nivelul stlpilor las loc unor intervenii i reoptimizri.
Orice senior cu o pensie medie poate s-i permit inserarea a 1-2 implante, dar niciodat n
urmtorul deceniu la noi, nu va avea puterea financiar pentru inserarea a 6-8 implante.
Hug i colab. au artat c sprijinul mixt n primii doi ani nu prezint diferene fa de sprijinul
pur implantar sau exclusiv dentar din supraprotezrile pe stlpi cu bil.
Sonnenschein i colab. recomand neacoperirea, pe ct posibil, a zonelor peridentare i
periimplantare cu RPM, pentru a prentmpina nmulirea anaerobilor.
Luzzi i colab. au relatat c restaurrile mobilizabile prin conexiuni telescopate, la pacienii cu
boal paradontal (inflamatorie) au generat o pierdere mai restrns osoas i de ataament dect
RPF. ntr-un studiu retrospectiv pe 27 PP telescopate, autorii mai sus menionai, relateaz c din
78 dini i 71 implante, ntr-un interval de 6-93 luni, a fost pierdut un singur dinte.
Suplimentarea stlpilor naturali cu implante n edentaiile protetice ntinse i utilizarea
lor ntr-o reabilitare protetic mobilizabil telescopat este o opiune terapeutic promitoare i de
succes, susin recent (2007) Sonnenschein A., Wenz H.J. i Lehmann K.M.

EVOLUIA RESORBIEI CRESTELOR REZIDUALE LA PACIENII CU

IMPLANTE I PPMS
Este dovedit resorbia accelerat a crestelor reziduale la pacienii protezai cu PPMS.
Afirmaia este susinut de mai multe studii care atest diferene mari ntre atrofia crestelor
reziduale a purttoilor de PPM fa de cei neprotezai. Noi am observat c resorbia osoas este mai
redus i la pacinii protezai, care nu-i folosesc protezele. Cercetri experimentale pe animale
arat c presiunea continu exercitat de proteze experimentale determin resorbii evidente, cnd
forele depesc un anumit nivel, i c osul resorbit nu se remodeleaz clinic chiar dac protezele au
fost ndeprtate.
Sennerby a remarcat c resorbia diminu n zonele laterale la pacienii edentai total protezai
cu supraproteze pe dou implante interforaminale.
n 2003 Kordatzis a demonstrat diferene ntre resorbia crestelor la edentaii totali
mandibulari fa de cei supraprotezai pe implante (resorbia este mai mic la ultimii de-a lungul a 5
ani cu aproximativ 1mm).
n 2005 Mirijitski face o observaie interesant: dinii naturali restani alturi de implante
strategice pot suporta o PPM cu linie fulcrum mult mai favorabil i cu mai puine elemente
contrabasculante. De asemenea proteza nu mai necesit cptuiri repetate. Adell i colab. i
Schierano i colab. afirm c n edentaile de ntindere mare, nlimea crestelor edentate se
pstreaz mult timp, chiar se remodeleaz in jurul implantelor osteointegrate.
n cazul resorbiei accentuate este necesar s subliniem aportul pregtirii specifice,
materializate prin diferitele tipuri de grefe utilizate n vederea redimensionrii crestei edentate,
prevalent mandibulare (G. Khouri, 2009).

Adiia de grefe autogene la nivelul marginii alveolare mandibulare

Este indicat n cazurile de edentaie total, caracterizate de resorbie accentuat a mandibulei
i atunci cnd exist riscul fracturrii acesteia.

Dezavantajele tehnicii sunt determinate de urmtoarele elemente:

necesitatea realizrii a 2 situsuri operatorii;
nepurtarea protezelor timp de 6-8 luni, pn la vindecare;
posibilitatea resorbiei grefei.
ntre beneficiile tehnicii enumerm:
creterea rezistenei mandibulei;
creterea nlimii crestei i a conturului mandibulei.
Aceste beneficii justific utilizarea tehnicii n cazul mandibulei foarte atrofiate.

Fig. 11.87. Aspecte ale prelevrii grefelor osoase de la nivelul situsurilor extraorale (Cazuistic
Dr. Georges Khoury)
Supraprotezarea pe implante n cadrul edentaiei totale ofer cadrul optim de reabilitare prin
refacerea funciilor pierdute n al cror areal estetica i funcionalitatea joac un rol deosebit de
important, cu profund impact asupra psihicului pacientului (Jean Paul Louis, 2008).
Este cunoscut conceptul adoptat de majoritatea implantologilor de vaz conform cruia dinii
naturali i implantele fac parte din lumi diferite. Tocmai de aceea conexiunile dento-implantare
(mai ales cele rigide) nu sunt acceptate, mai mult sunt condamnate.
Conform adepilor acestui curent, cei civa dini prezeni pe arcade (chiar dac
implantarea lor nu este compromis ci doar afectat) trebuiesc extrai deoarece aparin de trecutul
dentar al pacientului, n locul lor se vor insera implante, care reprezint prezentul i viitorul
pacientului respectiv. Chiar dac nu sunt extrai ei nu vor fi inclui n cadrul restaurrii pe
implante.
Punctual, acest concept nu se potrivete tuturor pacienilor deoarece:

nu toi accept ndeprtarea ultimilor dini naturali cu implantare bun pe care-i socotesc
propriul patrimoniu;
costurile unei restaurri protetice cu sprijin pur implantar sunt nc mari, chiar i n rile bogate
(asistena protetic pentru majoritate sau pentru minoritate);
n practic, la vrstnici (i nu numai) funcioneaz o ecuaie n care efortul, costul i beneficiul
pe termen limitat trebuiesc corect evaluate;
ntr-o edentaie subtotal cu dispunere punctiform sau liniar a stlpilor restani, scopul
principal al planului de tratament este refacerea sprijinului tripodal diagonal, sau liniar
frontal prin inserarea de implante.