TEHNICI CURENTE DE PRACTICA MEDICALA

Tehnicile curente de practica medicala sunt simple si fara pericol, cu

conditia sa fie cunoscute si riguros respectate regulile elementare.
Perfuzia venoasa. Unele medicamente trebuie administrate in perfuzie
venoasa lenta (picatura cu picatura, 3 - 4 ore de exemplu), de unde si
necesitatea de a lasa acul mai multe ore in vena. Se va avea grija ca acul sa
aiba un calibru suficient, pentru a se evita coagularea in ac. Dupa
introducerea acului in vena, se racordeaza flaconul de perfuzie la ac printr-
un tub de cauciuc. Tubul de perfuzie are intercalat un tub de sticla, pentru a
putea controla daca scurgerea este continua si daca nu trec si bule de aer.
Dupa ce s-a verificat daca perfuzia lichidului decurge fara obstacol, asistenta
va fixa cu benzi de leucoplast pavilionul acului si portiunea imediat vecina a
tubului de tegumentele bolnavului, pentru a impiedica deplasarea acului.
Viteza de scurgere se asigura ridicand rezervorul la o inaltime de 0,5 - 1 m,
prin fixarea unei pense pe tub.).
Punctia pleurala sau toracocenteza se face de obicei in scop diagnostic
(exploratoare), dar si in scop terapeutic (evacuatoare). Punctia exploratoare
este necesara in fata oricarui sindrom pleuretic, deoarece precizeaza
existenta si natura lichidului. Se pregateste bolnavul, care va fi informat
asupra importantei si lipsei de pericol a acestei manevre, administrandu-i
inaintea punctiei un sedativ. Bolnavul este asezat in pozitie sezanda, usor
aplecat inainte, cu toracele descoperit, cu mana de partea care urmeaza a fi
punetionata, ridicata si dusa peste cap. Se punctioneaza cu un ac lung de 8
-10 cm, de obicei pe linia axilara posterioara, in spatiul intercostal VI - VIII,
in plina matitate, strict razant cu marginea superioara a coastei, pentru
protectia pachetului vasculonervos, care trece pe sub marginea inferioara a
acestuia. Regiunea si mainile celui care executa punctia, vor fi bine iodate.
Se aspira cu o seringa etansa. Asistenta medicala trebuie sa linisteasca si sa
pregateasca bolnavul, sa-i asigure pozitia adecvata, sa prezinte toate
materialele necesare, sa supravegheze reactiile bolnavului si sa asigure
transportul produsului prelevat. Punctia poate fi negativa cand lichidul este
absent sau cand acul este nepermeabil, prea scurt (nu ajunge in cavitatea
pleurala) sau a patruns intr-un tesut dur, scleros. Punctia pozitiva confirma
prezenta, aspectul (sero-fibrinos, hemoragie, purulent), natura lichidului
(exsudat sau transsudat). Lichidul prelevat va fi repartizat in trei tuburi: unul
perfect steril, pentru examene bacteriologice; unul continand un
anticoagulant, pentru examenul citologic, ultimul pentru examenul chimic.
Accidentele si incidentele toracocentezei sunt:
- lezarea periostului sau al nervului intercostal: apare o durere vie;
-  lezarea vaselor intercostale: apare sange in seringa si o echimoza la locul
punctiei;
- punctionarea plamanului, exprimata prin aparitia in seringa a unei mici
cantitati de lichid rosiatic, aerat, urmata de o tuse usoara si spute
hemoptoice;
- pneumotorax, prin patrunderea aerului in cavitatea pleurala;
-  embolie gazoasa si soc pleural, datorita reactivitatii exagerate a zonelor
reflexogene pleurale.
Punctia evacuatoare este indispensabila in colectiile lichidiene abundente.
Tehnica este aceeasi ca pentru punctia exploratoare. Nu se evacueaza mai
mult de 500 ml lichid.
Punctia pericardului. De obicei se practica punctia exploratoare. Punctia
evacuatoare nu este necesara decat in unele pericardite tuberculoase.
Bolnavul va fi linistit, administrandu-i-se un sedativ, anestezie locala sau
chiar morfina, dupa caz si numai de catre medic.
Se foloseste o seringa perfect etansa, cu un ac lung, de tipul celui utilizat
pentru injecti i.m. Locul de electie este spatiul al V-lea intercostal stang, la 3
cm de marginea stanga a sternului. Se patrunde cu acul razant cu marginea
superioara a celei de-a 6-a coaste, vizand coloana vertebrala, mergand in
profunzime 5 - 6 cm. Punctia trebuie sa fie lenta, supraveghind pulsul
bolnavului. Se pot evacua 100 - 200 - 300 ml.
Asistenta medicala are acelasi rol ca si in tehnica precedenta (punctia
pleurala). Accidentele sunt exceptionale, daca se iau precautiile necesare.
Daca nu se respecta indicatiile, pot aparea hemoragii prin atingerea vaselor
mamare, infectii pleurale, hemoragie prin ranirea cordului, moarte subita pe
cale reflexa.
Punctia ascitei. Ascita este o colectie lichidianain cavitatea peritoneala.
Punctia poate fi exploratoare sau evacuatoare. Punctia exploratoare permite
sa se precizeze aspectul si natura lichidului. Bolnavul este asezat in decubit
lateral stang, sedat si dupa dezinfectarea pielii cu alcool iodat, se patrunde cu
acul montat la seringa, perpendicular pe piele, in fosa iliaca stanga. Se
recolteaza suficient lichid de ascita, pentru efectuarea analizelor
bacteriologice, citologice si chimice. Punctia evacuatoare este indispensabila
in ascitele foarte abundente, care nu regreseaza sub influenta Tratamentului.
Bolnavul, asezat in decubit lateral stang, va fi punctionat cu un ac gros sau
cu un trocar in fosa iliaca stanga, de preferinta dimineata pe nemancate. Se
evacueaza cantitatea de lichid dorita, intr-un ritm de 1 litru la cinci minute,
fara a se urmari evacuarea ascitei in totalitate, pentru a se evita
decompresiunea brusca. Cand operatia de evacuare este terminata, se retrage
trocarul, se obtureaza orificiul cu colodiu sau
cu un tampon steril bine aplicat si mentinut cu leucoplast si se executa un
bandaj
ii abdominal strans, pentru a realiza un tamponament compresiv. Asistenta
medicala
are un rol important, ea trebuind sa pregateasca si sa sedeze bolnavul, sa
asigure
golirea vezicii, sa pregateasca locul interventiei (asepsie, pozitia bolnavului
etc),
sa-1 ajute pe medic in timpul punctiei, sa supravegheze bolnavul dupa
punctie (facies,
puls, T.A. etc).
Eventuale accidente: inteparea intestinului sau a unui vas din perete,
scurgerea continua a serozitatii prin orificiul de punctie, colaps, hemoragii,
ictere (de obicei accidente ale bolii de fond - ciroza hepatica), infectarea
lichidului de ascita.
Punctia lichidului cefalorahidian sau rahicenteza. Lichidul
cefalorahidian se extrage urmarind scopuri: diagnostice (precizarea
aspectului, a tensiunii lichidului cefalorahidian, examene chimice, citologice
sau introducerea unor substante radioopace); terapeutice (evacuarea
lichidului cefalorahidian in compresiuni medulare), introducerea unor
medicamente (antibiotice, sulfamide), introducerea unor substante
analgezice sau anestezice pentru rahianestezie, prim timp pentru o
encefalografie gazoasa etc.
Contraindicatiile rahicentezei sunt: deformari ale coloanei vertebrale (cifoza,
lordoza etc), morbul Pott (pericol de difuzare a infectiei tuberculoase in
meninge), tumori cerebrale.
Punctia poate fi lombara - cel mai frecvent - sau suboccipitala.
Reactiile la tuberculina. Exista trei tehnici: cutireactia,
intradermoreactia si percutireactia. in mod obisnuit se foloseste
intradermoreactia.
Cutireactia. intre degetele mainii stangi se intinde pielea regiunii
deltoidiene, se dezinfecteaza si cu un vaccinostil steril se practica aproape de
umar o prima scarificare orizontala, lunga de aproximativ 5 mm. Aceasta va
servi drept martor. Pe fata externa a aceluiasi brat, 5 cm mai jos, se depune
pe piele o picatura de tuberculina. Peste aceasta, se practica o a doua
scarificare, cu un alt vaccinostil steril, paralela cu prima si lunga tot de 5 cm.
Cu vaccinostilul se amesteca tuberculina cu serozitatea care apare. Se
asteapta si se acopera apoi cu o mica compresa sterila, care se indeparteaza
dupa 24 de ore.
Citirea se face in a 3-a zi (72 de ore). Raspunsul pozitiv consta in aparitia
unei induratii papuloase palpabile, care in raspunsurile intens-pozitive apare
sub forma ! unei infiltratii intinse (peste 10 mm), rosie la periferie!; uneori
apar flictene.
Intradermoreactia este cea mai utilizata reactie la tuberculina si consta in
injectarea in grosimea dermului, a unei cantitati dozate de tuberculina. in
tara noastra se utilizeaza tuberculina purificata „P.P.D. I.C.65". Se folosesc o
seringa de 1 ml etansa, cu 10 diviziuni si ace de 1 cm, cu bizou scurt,
adaptate perfect la seringa.
Se injecteaza strict intradermic 0,1 ml in treimea mijlocie a fetei anterioare a
antebratului, dezinfectata in prealabil cu alcool. Daca inocularea este prea
profunda, poate masca o eventuala reactie pozitiva. Daca in momentul
introducerii tuberculinei apare o bula alba de edem, cu un diametru de
aproximativ 5 mm, care persista circa 10 minute, inocularea a fost facuta
corect. Dupa 72 de ore se citeste reactia, notandu-se in milimetri
dimensiunea diametrului, ca si aspectul (flictena, ulceratie, necroza).
siReactia se considera pozitiva daca la locul inocularii a aparut o infiltratie
cu un diametru de minimum 9 mm.
Reactia transcutana. Se foloseste o pomada compusa din parti egale de
tuber-culina bruta si lanolina. Se frictioneaza timp de un minut cu aceasta
pomada o suprafata cu un diametru de 5 cm, sub clavicula. Daca reactia este
pozitiva, doua zile mai tarziu apar numeroase papule rosii, mici, usor
pruriginoase.