Descărcați ca DOCX, PDF, TXT sau citiți online pe Scribd
Descărcați ca docx, pdf sau txt
Sunteți pe pagina 1din 4
PUNCŢIA PERITONEALĂ
Este o metodă de explorare a cavităţii peritoneale atunci când examenul
clinic şi/sau paraclinic suspectează existenţa unui revărsat peritoneal (sânge, bilă, puroi, ascită, conţinut intestinal etc.). Precizând natura revărsatului, puncţia peritoneală poate contribui la precizarea diagnosticului şi a conduitei terapeutice. Puncţia albă (care nu evidenţiază nici un rezultat) nu infirmă un diagnostic clinic (nu are nici o valoare). Indicaţiile puncţiei peritoneale sunt: 1. precizarea naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic sau paraclinic; 2. traumatisme abdominale simple sau în cadrul politraumatismelor atunci când examenul clinic (+/- paraclinic) suspectează o hemoragie internă (hemoperitoneu); 3. abdomenul acut chirurgical indus de suspiciunea unei sarcini extrauterine rupte, de ruptura unui chist hematic, ruptură de splină timpul II, pancreatită acută etc; 4. evacuarea lichidului de ascită în cursul evoluţiei unei ciroze hepatice, a unei insuficienţe cardiace etc. (este denumită paracenteză: se indică evacuarea lentă 1l/5min, maxim 5l/ o puncţie); 5. insuflarea de aer în cavitatea peritoneală în scop diagnostic sau pentru pregătirea tratamentului chirurgical al herniilor şi eventraţiilor mari; se administrează 500ml aer sau oxigen - realizându-se pneumoperitoneul diagnostic sau terapeutic. Contraindicaţiile puncţiei peritoneale sunt reprezentate de: 1. pacienţii care sunt suspectaţi de existenţa proceselor aderenţiale (după o intervenţie chirurgicală) şi la care riscul de lezare intestinală este mare; 2. bolnavii cu ocluzie intestinală sau chiar numai meteorism abdominal; 3. bolnavii ce prezintă hemoragii digestive în antecedentele imediate (se poate relua hemoragia digestivă prin decompresiunea peritoneală); 4. pacienţii ce prezintă colecţii închistate diagnosticate clinic şi paraclinic (pereţii acestor colecţii sunt deseori formaţi prin conglomerări de anse intestinale); 5. pacienţii febrili, cu un diagnostic incomplet (neclar). Tehnica puncţiei peritoneale a. Puncţia peritoneală simplă se poate face în cele 4 cadrane (fosa iliacă stângă sau dreaptă, hipocondrul stâng sau drept) însă locul de elecţie îl reprezintă fosa ilică stângă la jumătatea distanţei spino-ombilicale (jumătatea liniei imaginare dintre ombilic şi spina iliacă anterosuperioară stângă, după Ţurai) sau la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale aceleeaşi linii imaginare (punctul lui Monro). 1. Pacientul se află în decubitus dorsal, cu vezica urinară goală (micţiune spontană sau sondaj vezical). 2. După antiseptizarea regiunii se practică anestezia locală plan cu plan (inclusiv peritoneal). 3. Se pătrunde cu acul de puncţie (trocarul) perpendicular pe planul tegumentelor, străbătându-se plan cu plan până la senzaţia de "pătrundere în gol", vârful pătrunzând în cavitatea peritoneală; dacă s-a folosit un ac simplu, putem constata evacuarea eventualului revărsat la nivelul amboului sau îl putem aspira cu o seringă adaptată acului de puncţie. În eventualitatea absenţei evacuării unui revărsat, pentru a diminua net riscul de eroare şi a eticheta puncţia ca fiind "albă" (care nu are nici o valoare diagnostică), practicăm puncţia "lavaj" peritoneală - pe acul de puncţie deja introdus se administrează 500ml ser fiziologic călduţ, după care se aspiră şi conţinutul se trimite la laborator pentru examen hematologic, biochimic şi bacteriologic. Rezultatele acestor examene vor orienta atitudinea terapeutică.
b. O varietate tehnică o reprezintă cateterismul cavităţii peritoneale care are
un procentaj de eroare de 2-3%. Punctul de abord îl reprezintă linia mediană la 1 cm sub ombilic, bolnavul fiind pregătit în aceleaşi condiţii. După antiseptizare şi anestezie locală se practică o incizie de 1cm se introduce un cateter prevăzut cu mandren care se extrage imediat ce vârful acestuia a pătruns în cavitatea peritoneală; poziţia vârfului cateterului se află injectând uşor (doar prin greutatea pistonului) cu o seringă adaptată 10 ml ser fiziologic călduţ, care nu va reveni în seringă, dispersându-se în marea cavitate peritoneală. Se orientează cateterul spre fundul de sac Douglas (sau vezicorectal) sau spre flancuri progresând în direcţia dorită, după care se injectează 1000ml ser fiziologic călduţ, se imprimă mişcări de lateralitate bolnavului (inclusiv mişcări în sens cranio-caudal) după care se recoltează lichidul de spălătură peritoneală şi se trimite la laborator pentru examen citologic inclusiv hematologic, biochimic, bacteriologic. Rezultatele acestor examene vor orienta conduita terapeutică. Observaţii: 1. În eventualitatea exteriorizării revărsatului la simpla puncţionare a peritoneului, nu se mai practică "lavajul" acestuia, rezultatul fiind evident; 2. Deşi teoretic este posibil, nu recomandăm puncţia peritoneală în celelalte trei cadrane, decât în situaţii de excepţie (eventual ghidate ecografic) întrucât riscul lezării viscerelor abdominale (cec-fix, ficat, veziculă biliară, stomac, colon transvers, splină etc.) este foarte crescut. c. O altă varietate tehnică de a puncţiona cavitatea peritoneală în punctul ei cel mai decliv o reprezintă puncţia fundului de sac Douglas (pe cale vaginală) şi respectiv, vezicorectal (pe cale ano-rectală). Puncţia fundului de sac Douglas necesită aceleaşi materiale şi în plus pensă de col, valve vaginale, sol. KMnO4, sondă Pezzer. Pacienta se află pe masa ginecologică, cu vezica urinară golită; se practică o spălătură vaginală cu soluţie de permanganat de potasiu, apoi se antiseptizează mucoasa fundului de sac posterior cu alcool iodat, după expunerea acestuia cu două valve vaginale şi asccensiunea colului uterin cu o pensă uterină pusă pe buza inferioară a acestuia. După anestezia locală (xilină 1%) se puncţionează fundul de sac vaginal posterior la 1- 2cm sub colul uterin în zona de proeminenţă maximă, cu un ac lung de 12-14 cm şi gros, adaptat la o seringă, progresându-se până apare senzaţia de "pătrundere în gol", se aspiră cu seringa şi se evidenţiază eventuala colecţie a fundului de sac. Se prelevă conţinutul pentru examen bacteriologic şi ulterior se poate practica un drenaj local; ghidaţi de acul de puncţie rămas pe loc se practică (folosind bisturiul) o incizie de 1cm a fundului de sac Douglas, prin care se plasează o sondă Pezzer (pregătită în acest sens) care va rămâne pe loc, extriorizând capătul distal prin vagin şi racordând-o la o pungă colectoare. Puncţia fundului de sac vezicorectal pe cale ano-rectală se practică la bărbat şi la femei cu himenul intact. Poziţia pacientului este aceeaşi (ginecologică) şi necesită o pregătire similară. După o clismă evacuatorie, se expune cu anuscopul (speculum anal) peretele anterior al rectului; în zona de maximă bombare şi fluctuenţă se antiseptizează (alcool iodat) şi se practică anestezie locală. Se puncţionează cu un ac gros de puncţie, lung de 12-14 cm până la senzaţia de "pătrundere în gol" moment când prin ac se exteriorizează puroi, sânge, bilă etc. Se prelevează cu seringa conţinut pentru examen de laborator. Se poate continua practicându-se un drenaj transano-rectal al fundului de sac vezicorectal, ghidaţi de acul de puncţie. Incidente sau accidente Puncţia peritoneală "albă" nu are nici o semnificaţie diagnostică; constă în absenţa evacuării unui revărsat şi poate fi datorat într-adevăr absenţei revărsatului sau tehnicii deficitare (astuparea acului etc.). Întreruperea bruscă a evacuării revărsatului peritoneal datorat obstruării lumenului acului la un moment dat (franj epiploic, detritus tisular, ansă). Evacuarea bruscă a unei noi cantităţi mari de revărsat peritoneal care poate induce apariţia unei hemoragii ("ex vacuo") intraperitoneale sau în lumenul tubului digestiv. Sincopa reflexă datorată anesteziei locale necorespunzătoare (incomplete). Lezarea unui viscer abdominal sau a unor vase parietale (puncţii "fals pozitive"); Peritonita "post puncţie". Fistula parietală. Ruperea acului de puncţie cu retenţia segmentului distal - necesită intervenţia chirurgicală în vederea ablaţiei corpului străin.