PUNCŢIA PERITONEALĂ

Este o metodă de explorare a cavităţii peritoneale atunci când examenul

clinic şi/sau paraclinic suspectează existenţa unui revărsat peritoneal (sânge,
bilă, puroi, ascită, conţinut intestinal etc.).
Precizând natura revărsatului, puncţia peritoneală poate contribui la precizarea
diagnosticului şi a conduitei terapeutice.
Puncţia albă (care nu evidenţiază nici un rezultat) nu infirmă un diagnostic
clinic (nu are nici o valoare).
Indicaţiile puncţiei peritoneale sunt:
1. precizarea naturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic sau paraclinic;
2. traumatisme abdominale simple sau în cadrul politraumatismelor atunci când
examenul clinic (+/- paraclinic) suspectează o hemoragie internă
(hemoperitoneu);
3. abdomenul acut chirurgical indus de suspiciunea unei sarcini extrauterine
rupte, de ruptura unui chist hematic, ruptură de splină timpul II, pancreatită
acută etc;
4. evacuarea lichidului de ascită în cursul evoluţiei unei ciroze hepatice, a unei
insuficienţe cardiace etc. (este denumită paracenteză: se indică evacuarea lentă
1l/5min, maxim 5l/ o puncţie);
5. insuflarea de aer în cavitatea peritoneală în scop diagnostic sau pentru
pregătirea tratamentului chirurgical al herniilor şi eventraţiilor mari; se
administrează 500ml aer sau oxigen - realizându-se pneumoperitoneul
diagnostic sau terapeutic.
Contraindicaţiile puncţiei peritoneale sunt reprezentate de:
1. pacienţii care sunt suspectaţi de existenţa proceselor aderenţiale (după o
intervenţie chirurgicală) şi la care riscul de lezare intestinală este mare;
2. bolnavii cu ocluzie intestinală sau chiar numai meteorism abdominal;
3. bolnavii ce prezintă hemoragii digestive în antecedentele imediate (se poate
relua hemoragia digestivă prin decompresiunea peritoneală);
4. pacienţii ce prezintă colecţii închistate diagnosticate clinic şi paraclinic
(pereţii acestor colecţii sunt deseori formaţi prin conglomerări de anse
intestinale);
5. pacienţii febrili, cu un diagnostic incomplet (neclar).
Tehnica puncţiei peritoneale
a. Puncţia peritoneală simplă se poate face în cele 4 cadrane (fosa iliacă
stângă sau dreaptă, hipocondrul stâng sau drept) însă locul de elecţie îl
reprezintă fosa ilică stângă la jumătatea distanţei spino-ombilicale (jumătatea
liniei imaginare dintre ombilic şi spina iliacă anterosuperioară stângă, după
Ţurai) sau la unirea 1/3 externe cu 2/3 interne ale aceleeaşi linii imaginare
(punctul lui Monro).
1. Pacientul se află în decubitus dorsal, cu vezica urinară goală (micţiune
spontană sau sondaj vezical).
2. După antiseptizarea regiunii se practică anestezia locală plan cu plan (inclusiv
peritoneal).
3. Se pătrunde cu acul de puncţie (trocarul) perpendicular pe planul
tegumentelor, străbătându-se plan cu plan până la senzaţia de "pătrundere în
gol", vârful pătrunzând în cavitatea peritoneală; dacă s-a folosit un ac simplu,
putem constata evacuarea eventualului revărsat la nivelul amboului sau îl putem
aspira cu o seringă adaptată acului de puncţie.
În eventualitatea absenţei evacuării unui revărsat, pentru a diminua net riscul de
eroare şi a eticheta puncţia ca fiind "albă" (care nu are nici o valoare
diagnostică), practicăm puncţia "lavaj" peritoneală - pe acul de puncţie deja
introdus se administrează 500ml ser fiziologic călduţ, după care se aspiră şi
conţinutul se trimite la laborator pentru examen hematologic, biochimic şi
bacteriologic.
Rezultatele acestor examene vor orienta atitudinea terapeutică.

b. O varietate tehnică o reprezintă cateterismul cavităţii peritoneale care are

un procentaj de eroare de 2-3%.
Punctul de abord îl reprezintă linia mediană la 1 cm sub ombilic, bolnavul fiind
pregătit în aceleaşi condiţii.
După antiseptizare şi anestezie locală se practică o incizie de 1cm se introduce
un cateter prevăzut cu mandren care se extrage imediat ce vârful acestuia a
pătruns în cavitatea peritoneală; poziţia vârfului cateterului se află injectând
uşor (doar prin greutatea pistonului) cu o seringă adaptată 10 ml ser fiziologic
călduţ, care nu va reveni în seringă, dispersându-se în marea cavitate
peritoneală.
Se orientează cateterul spre fundul de sac Douglas (sau vezicorectal) sau spre
flancuri progresând în direcţia dorită, după care se injectează 1000ml ser
fiziologic călduţ, se imprimă mişcări de lateralitate bolnavului (inclusiv mişcări
în sens cranio-caudal) după care se recoltează lichidul de spălătură peritoneală
şi se trimite la laborator pentru examen citologic inclusiv hematologic,
biochimic, bacteriologic.
Rezultatele acestor examene vor orienta conduita terapeutică.
Observaţii:
1. În eventualitatea exteriorizării revărsatului la simpla puncţionare a
peritoneului, nu se mai practică "lavajul" acestuia, rezultatul fiind evident;
2. Deşi teoretic este posibil, nu recomandăm puncţia peritoneală în celelalte trei
cadrane, decât în situaţii de excepţie (eventual ghidate ecografic) întrucât riscul
lezării viscerelor abdominale (cec-fix, ficat, veziculă biliară, stomac, colon
transvers, splină etc.) este foarte crescut.
c. O altă varietate tehnică de a puncţiona cavitatea peritoneală în punctul ei cel
mai decliv o reprezintă puncţia fundului de sac Douglas (pe cale vaginală) şi
respectiv, vezicorectal (pe cale ano-rectală).
Puncţia fundului de sac Douglas necesită aceleaşi materiale şi în plus pensă de
col, valve vaginale, sol. KMnO4, sondă Pezzer.
Pacienta se află pe masa ginecologică, cu vezica urinară golită; se practică o
spălătură vaginală cu soluţie de permanganat de potasiu, apoi se antiseptizează
mucoasa fundului de sac posterior cu alcool iodat, după expunerea acestuia cu
două valve vaginale şi asccensiunea colului uterin cu o pensă uterină pusă pe
buza inferioară a acestuia.
După anestezia locală (xilină 1%) se puncţionează fundul de sac vaginal
posterior la 1- 2cm sub colul uterin în zona de proeminenţă maximă, cu un ac
lung de 12-14 cm şi gros, adaptat la o seringă, progresându-se până apare
senzaţia de "pătrundere în gol", se aspiră cu seringa şi se evidenţiază eventuala
colecţie a fundului de sac.
Se prelevă conţinutul pentru examen bacteriologic şi ulterior se poate practica
un drenaj local; ghidaţi de acul de puncţie rămas pe loc se practică (folosind
bisturiul) o incizie de 1cm a fundului de sac Douglas, prin care se plasează o
sondă Pezzer (pregătită în acest sens) care va rămâne pe loc, extriorizând
capătul distal prin vagin şi racordând-o la o pungă colectoare.
Puncţia fundului de sac vezicorectal pe cale ano-rectală se practică la bărbat şi
la femei cu himenul intact.
Poziţia pacientului este aceeaşi (ginecologică) şi necesită o pregătire similară.
După o clismă evacuatorie, se expune cu anuscopul (speculum anal) peretele
anterior al rectului; în zona de maximă bombare şi fluctuenţă se antiseptizează
(alcool iodat) şi se practică anestezie locală.
Se puncţionează cu un ac gros de puncţie, lung de 12-14 cm până la senzaţia de
"pătrundere în gol" moment când prin ac se exteriorizează puroi, sânge, bilă etc.
Se prelevează cu seringa conţinut pentru examen de laborator.
Se poate continua practicându-se un drenaj transano-rectal al fundului de sac
vezicorectal, ghidaţi de acul de puncţie.
Incidente sau accidente
 Puncţia peritoneală "albă" nu are nici o semnificaţie diagnostică; constă în
absenţa evacuării unui revărsat şi poate fi datorat într-adevăr absenţei
revărsatului sau tehnicii deficitare (astuparea acului etc.).
 Întreruperea bruscă a evacuării revărsatului peritoneal datorat obstruării
lumenului acului la un moment dat (franj epiploic, detritus tisular, ansă).
 Evacuarea bruscă a unei noi cantităţi mari de revărsat peritoneal care poate
induce apariţia unei hemoragii ("ex vacuo") intraperitoneale sau în lumenul
tubului digestiv.
 Sincopa reflexă datorată anesteziei locale necorespunzătoare (incomplete).
 Lezarea unui viscer abdominal sau a unor vase parietale (puncţii "fals
pozitive");
 Peritonita "post puncţie".
 Fistula parietală.
 Ruperea acului de puncţie cu retenţia segmentului distal - necesită intervenţia
chirurgicală în vederea ablaţiei corpului străin.