MINISTERUL EDUCATIEI SI CERCETARII CENTRUL SCOLAR NR.

1 BUCURESTI SCOALA POSTLICEALA SANITARA SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOTERAPIE

PROIECT DE DIPLOMA METODE DE RECUPERARE MEDICALA BALNEOFIZIPTERAPICE IN COXARTROZA

Candidat ALEXANDRU MARCEL BOGDAN Coordonatori: Doctor: PRELIPCEANU EUGENIA Maistru instructor. FLOREA FLOAREA

-IUNIE 2004-

GENERALITATI (definitie, clasificare, date epidemiologice)

Coxartroza reprezinta afectarea cronica degenerativa a articulatiei soldului ce apare in conditii etiologice foarte variate, dar cu acelasi rezultat finat, deformarea articulara invalidanta. Este o afectiune relativ des intalnita, fiind si cea mai invalidanta dintre artroze, putand evolua spontan pana la infirmitati grave. Coxartroza primitiva (primara, esentiala sau indiopatica) evolueaza in absenta unei cauze decelabile, incadrandu- se intr- un proces artrozic degenerativ general, localizat la articulatia soldului concomitent cu alte localizari articulare. Ea reprezinta 45% din cazurile de coxartroza si practic nu atrage dupa sine deficite functionale sesizabile de pacient, lasa o mobilitate peste unghiurile utile ale soldului, iar radiografia nu arata distructii sau pensari importante ale spatiului articular. Coxartrozele secundare (55% din cazuri) se dezvolta pe fondul unei cauze locale preexistente care modifica anatomia articulara, afecteaza circulatia capului femural sau creaza distrectii locale. Aceste coxartroze sunt de obicei unilaterale iar cand sunt bilaterale nu au simetrie perfecta in aspectul radiologic, sau in simptomatologie clinica. a) Frecventa coxartrozei este destul de mare si ea creste o data cu inaintarea in varsta Lawrence arata ca la subiectii intre 15 si 24 de ani leziunile radiologice de artroze sunt prezente la 10% din cazuri in vreme ce aceleasi leziuni radiologice le intalneste la 80% dintre cazuri ce au trecut de 55 de ani. b) Rasa, climatul, modul de viata nu par sa influenteze frecventa coxartrozei, totusi de exemplu, coxartroza apare rar in China. c) Multe din cazurile cu leziuni radiologice de artroza raman clinic multe si Kellgren si Lawrenc arata ca numai 25% dintre minorii cu leziuni radiologice de artroza la sold prezentau semne clinice de suferinta.

CRITERII DE SUSTINERE A DIAGNOSTICULUI a) examenul clinic- semne subiective si obiective b) investigatii paraclinice- ex radiologie, probe laborator
a) Examenul clinic- semne subiective si obiective

Debutul bolii este insidios. Durerea apare insidios ca o fatigabilitate cu intensitate crescanda.Durerea este de tip mecanic,este agravat de mers,de sprijin prelungit, de oboseala si este calmat de repaus.Rar unii bolnavi au dureri nocturne.Impotenta functionala este de intensitate variabila,la inceput fatigabilitate precoce la alergare sau la urcatul scarilor,apoi ca o jena ce-l mpiedica sa-si lege sireturile pantofilor, sa-si incruciseze picioarele,schioptarea aparand in general dupa 2-5 ani de evolutie. Semne obiective: Bolnavul se examineaza in mers, stand in picioare.La mers putem observa schiopatarea,bolnavul evitand sa se sprijine pe membrul inferior afectat. Candin picioare se observa la bolnav o atitudine vicioas,cu membrul inferior in usoara flexie si rotat extern.n decubit la examinarea mobilitatii articulatiei coxofemurale,se remarc o limitare dureroasa a flexiei coapsei pe bazin abduciei si rotatiei.n decubit ventral observbam si limitarea extensiei coapsei.Semnele locale de inflamaie lipsesc. b) Investigatii paraclinice- ex radiologic, probe laborator Se efectueaza examenul de fata al bazinului ortostatism, iar pentru aprofundare sunt necesare radiografii si din alte incidente. Radiografia standard arata de partea afectata: -o pensare a interliniului articular -osteofitoz pe zonele,marginale ale capului femural -osteoscleroza cu osteocondensare de o parte si de alta a pensarii in zona de presiune maxim -osteoporoza sub forma de geode in capul femural i n cotil .

EVOLUTIE SI PRONOSTIC

Evolutia este lenta, progresiva cu impotenta functionala ce se accentueaza in timp determinand invaliditatea dupa 7-15 ani de evolutie. Datorita intensificarii durerii se reduce progresiv perimetrul de mers, poate apare hipotrofie musculara, bolnavul resimtind necesitatea sprijinului in baston.De cele mai multe ori coxartroza intitial unilaterala devine bilaterala prin suprasolicitare excesiva a coxofemuralei opuse . Diagnostic pozitiv -se bazeaza pe anamneza,examen clinic si examen radiologic, precizand de la inceput forma clinica (primitiva sau secundara)deoarece coxartroza secundara poate beneficia de tratament ortopedico-chirurghical precoce. Diagnostic diferential . -de departe cel mai important diagnostic diferential este coxartroza coxita.Pentru acest motiv vom mentiona aici cateva dintre cele mai importante criterii de diagnostic ale coxitei: Criterii clinice -debut anterior varstei de 40 ani -debut brutal al durerii cu evolutie rapida -durere de tip inflamator continua, accentuata nocturn neinfluentata de repaus -redoare matinala persistenta -antecedente de boala inflamatorie (PR) sau infectioasa (TBC) Criterii biologice -VSH mare(unghi 40grade)leucocitoza cu polimorfonculare -semne de sinovita inflamatorie Criterii radiografice -pensare a spatiului articular -remaniere osoasa rapida -fara osteofitoza Alte diagnostice diferentiale se face cu: -sciatica (atunci cand e vorba de o durere posterioara a fesei si coapsei)la care manevrele de elongatie a sciaticului sunt pozitive.

TRATAMENTUL PRIN MASAJ efecte fiziologice ale masajului descrierea anatomica a regiunii tehnica masajului mobilizarea articulatiilor (Kinetoterapie) gimnastica medicala

Mobilizarea articulatiilor (Kinetoterapie) Pentru kinetoterapeut orientarea programului se face in functie de statul chimico- anatomo- functional al bolii. Se deosebesc trei stadii: - stadiul initial (SI) dureri in artrostatism si la mers prelungit, oboseala musculoarticulara locala, reducerea amplitedinilor maximale ale soldului. - stadiul evoluat (SE) dureri si in repaus, redoare articulara in zona amplitudinilor de utilizare curenta, atitudini vicioase corectabile pasiv sau chiar activ. - stadiul final (SF) dureri interne, limitare marcata a mobilitatii pana la anchiloza, atitudini vicioase inreductibile. Aprecierea functiei soldului se face pe baza testelor musculare si articulare ca si a celor globale. O cotatiei functionala complexa a fost alcatuita de Mesle si Aubigne 1970. Desigur ca analiza stadiului clinico- functional o face medicul specialist recuperator si tot el alcatueste pe aceasta baza programul de recuperare medicala din care face parte ca element principal Kinetoterapia. In general acest program urmareste patru obiective principale: - scaderea durerilor - cresterea stabilitatii soldului - cresterea gradului de coordonare si echilibru in mers Suprimarea durerii este realizata prin: - tratament medicamentos; antialergic, antiinflamator, decontracturant - termoterapie bazata pe efectul antialergic si decontracturant al caldurii, parafina, hidroterapie - masoterapie blanda, decontracturanta - electroterapie preferentiala pentru undele scurte ce actioneaza profund pe musculatura dar se mai pot folosi curenti galvanici si curenti diadinamici - posturi

Componentele programului Kinetic sunt: 1. Posturile - coxartroza are tendinta de a instala pozitii vicioase ale soldului si in special, flexumul si rotatia externa care agraveaza disfunctia. Posturile au caracter preventiv in stadiul initial, sunt corectoase in stadiul evolutiv si devin in stadiul final caci nu mai pot fi eficiente. Posturile libere se folosesc pentru evitarea (corectarea) flexumului se pastreaza 10- 30 si se repeta de 3- 4 ori pe zi, si pentru evitarea rotatiei externe cand se mentin 50*- 1 se repeta de mai multe ori pe zi. Posturile fixe se utilizeaza pentru noapte, obligand membrul inferior sa ramana in pozitia anatermica si se realizeaza prin atele redizate din fasa gipsata sau materiale termoplastice. 2. Tonifierea musculaturii Deosebit de importanta este tonifierea musculaturii deductoare a soldului care este repernabila pentru statiunea unipodala, pentru mersul echilibrat fara- latero- flectari, hermolaterale ale trunchiului. Fesierul mijlociu si mic, tonsorul fasciei lata, reprezinta musculatura principala abductoare si laterostabilizatoare. La coxartic, pe baza bilantului muscular de obicei este nevoie si de tonifierea muschilor rotdor (mai ales intern) extensori ai soldului si extensori ai genunchiului, apoi flexorii si rotdori ai soldului. 3. Refacerea mobilitatii articulare - desi realizarea stabilitatii soldului (prin tonifiere musculara) este mai important in coxartroza decat mobilitatea, totusi nu se neglijiaza nici mobilizarile articulare. In stadiul initial incercam sa prevenim aparitia redarii articulare, iar in celelalte doua stadii urmarim recuperarea gradelor de miscare pierdute. Din punct de vedere functional ne intereseaza mai des miscarea de flexieextensie apoi abductia si rotatia interna. Refacerea mobilitatii articulare trebue sa se faca fara durere si se realizeaza prin: - mobilizarii pasive- in hipotonii musculare foarte mari cand nu mobilizeaza articulatia. - mobilizari anto- pasive executate de bolnavi, mana sau membru inferior sanatos. - mobilizari activo- pasive din suspendat in chinga cu tractiune la scripete. - mobilizari activo libere pe planseta talcata sau incaltat cu sosete cu akotting- uri pentru flexie si abductie. Un element deosebit de important pentru mobilizare articulara un coxatic este pedalarea pe bicicleta, pentru ca realizeaza evitarea incarcarii articulatiei soldului. Cu bicicleta termometrica sau simpla se realizeaza si cresterea fortei si rezistentei musculare. Precizand ca este bine soldul, sa se

lucreze numai cu descarcare de greutate, pe masa de kinetoterapie, prin scripetoterapie, sau si mai bine prin hidroterapie in bazin cu apa calda. Avantajele hidrokinetoterapiei consta in asocierea suplurii de greutate in apa, cu efectul decontracturant si antialgic al apei calde si cu realizarea unei bune tonifieri musculare. 4. Refacerea stabilitatii: - se realizeaza prin exercitii analitice de tonifiere musculara. Aceste exercitii se adreseaza in deosebi si pelvitro- hanteriorilor. 5. Recastigarea controlului muscular dinamic pentru mers. - se face fie la nivel fiziologic (in SI si SE) fie la nivel patologic dar cu o compensare cat mai buna in (SF) evitand mersul schiopatat. 6. Cresterea pozitiei bazinului, mentinerea unei functionalitati cat mai perfecte a coloanei lombare (suplete, forta musculara, abdominala si paravertebrala) a genunchiului homolareral mobilitate, stabilitate activa, si a intregului membru inferior heterolateral (mobilitate si stabilitate pentru sold si genunchi).

Tehnica ocupationala - in coxartroza se utilizeaza doar acele forme care se efectueaza eventual di decubit, bazate pe pedalaj, alunecari pe planseta cu rotile giroplane etc. Dintre sporturi: ciclism, natatie, schi, calarie.

TRATAMENT 1. 2. 3. 4. tratament profilactic tratament igieno- dietetic tratament medicamentos tratament ortopedic- chirurgical

Coxartroza secundara este in primul rand p afectiune ortopedica chirurgicala si doar in al doilea rand o afectiune reumatologica. Nici un tratament conservator (medicamentos, fizioterapeutic, balnear, ortopedic) nu poate opri procesul de degradare articulara.

Majoritatea cauzelor locale care stau la baza instalarii in timp a coxartrozei secumdare, beneficiaza de tratament ortopedico- chirurgical care va incerca corectia anatomic locala, articulara a acestor stari precokotice. Dintre starile precokotice prezentam aici cateva care beneficiaza de tratament chirurgical: Ineficienta de cotil: - ineficienta de cotil, cotilul fiind oblic, permitand capului femural sa alunece in sus rupand astfel arcul cervico- abductor si instaland sebluxatia de sold. Aceste vicii arhitecturale ale cotilului, capului sau colului femural, pot ficorectate prin diverse tipuri de operatii, considerate ca interventii precoce profilactice. Necrozele asopatice - necrozele asopatice de cap femural, de asemenea inainte de a determina incongluenta articulara beneficiaza de chirurgie. Alteori (mai rar) cauzele locale care se constitue in stari precoxatice, sunt afectiuni din domeniul reumatologic, regula tratamentului precoce in scopul prevenirii coxartrozei. - artritele septice, trebue tratate urgent prelungit cu antibiotice, antiinflamatorii si repaus articular, nepermitandu- se incarcarea articulatiei. - artritele inflamatorii cronice, duc treptat la infirmitate coxofemurala motiv pentru care se trateaza precoce, adecvat bolii reumatice respective tratamentul chirurgical fiind indicat doar ca interventie paleativa. a) Medicatia zisa patogenetica sau de fond a artrozei. Sulful, casurile de iod sau vitamina B- 1 au fost administrate in artroze pretinzandu- se a fi medicatie specifica artrozelor, cu efect in regenerare cartilajului articular, fapt ce nu aputut fi dovedit si a carei eficacitate este discutabila.
b) Medicatia antialgica antiinflamatorie si decontracturanta.

Din categoria antialgicelor, medicamentul de baza este si ramane acidul acetilosalicilic (Aspirina), medicament clasic caruia i se descopera cu timpul noi si importante virtuti terapeutice. Asadar, medicamentul cu valente multiple, aspirina, pe langa efectul anti alergic si usor antiinflamator, este util in profilaxie si in tratamentul artrozei propriu- zisa. Administrarea se face in doze de 2- 3 grame pe zi mai adesea de 1 gram pe zi, in functie de toleranta, cunoscute fiind efectele adverse- gastrologice, tulburari auditive, hemoragice etc. Dat fiind dificila toleranta, in primul rand digestiva, la doze mari si prelungite, se prescriu astazi preparate tamponate, drajeuri glutimizate, efervescente mult mai bine tolerate. Dintre preparatele puse la dispozitie de industria noastra farmaceutica mentionam:

1. Algocalmin- fiole sau drajeuri (Novalgin) 2. Alindor- drajeuri (Antadol, Irgopyrin, Rheopin) Antialgic si cu actiune antiinflamatorie, drog mai puternic ca algocalminul. 3. Aminofemazone (Pyramidon)- comprimat. 4. Paracetamol- comprimate, are o actiune antialergica si antipiretica evidenta fara actiune antiinflamatorie, dar mai bine tolerata in dozele uzuale de 3- 4 comprimate pe zi, pe o durata de circa 10 zile. 5. Indometacin- capsule cu doze mici de 150- 200 miligrame (6- 8 capsule) 6. Piroxicam (Feldene) drajeuri a 20 miligrame se administreaza in doza de intretinere de 1 drajeu pe zi. TRATAMENTUL BALNEOLOGIC Terapia prin factori naturali (bai termale, namoluri etc.) isi are locul ei in tratamentul coxartrozei, atat prin virtutile terapeutice pe care le au factorii ca atare, cat mai ales prin kineziterapia ce se aplica concomitent in centrele si statiunile respective. Cura balneara, in medie de 3 saptamani, intr- o astfel de statiune, reprezinta un repaus fizic si psihic solitar. Impreuna cu regulile elementare de igiena si recuperare functionala, pe care bolnavul le invata, balneoterapie constitue un mare avantaj in arsenalul terapeutic al coxartrozei. Apele minerale radioactive, sulfuroase sau clorurosodice de preferinta termale, sunt indicate in cure externe. Astfel bolnavii cu coxartroza beneficiaza de tehnicile uzuale de hidroterapie cum sunt baile generale, in cada sau mai bine in piscina incalzita, completate cu dus subacval si dusmasaj. Aplicatiile de namol sunt si ele recomandate in aplicatii locale sau bai cu namol. Gimnastica medicala, hidrochineziterapia si masajul pre- si postbalneatie se asociaza si completeaza tehnicile mentionate mai sus. Modul de actiune al factorilor naturali nu este inca asa de bine precizat. Se admite in principiu ca apele si namolul de termale, precum si cele radioactive au un efect antalgic si decontracturant, iar baia ca atare, dusul si hidrochineziterapia ar avea un efect sedativ si spasmolitic general. Se considera de asemenea ca sulful ar avea un efect trofic (discutabil) asupra cartilajului articular, tot asa cum apele clorosodice ar avea asupra aparatului musculoligamentar. S- ar putea conchide ca tratamentul balnear in statiune, pe langa efectul amtalgic si sedativ pe care- l are asupra artrozelor in general, permite bolnavului sa invete reguli de igiena fizica si recuperare functionala a coxartrozei, pe care apoi trebue sa le cultive singur.

Corespunzator acestor cerinte, la noi in tara statiunile recomandate sunt: Herculane, Felix,Eforie Nord, Mangalia, Govora, Amara, Pucioasa, Olanesti etc. In general dupa o astfel de cura, bolnavii se simt mai bine, ameliorare subiectiva care se remarca in peste 70% din cazuri si ca atare ia poate fi considerata foarte utila. De altfel mai o recomandam o data sau de doua ori pe an, atat preoperator cat si post operator cu virtuti de recuperare si intretinere in timp a rezultatelor obtinute prin interventia chirurgicala.

TRATAMENT PRIN ELECTROTERAPIE Un adjuvant pretios in tratamentul complex al coxartrozei este terapia prin agenti fizici. Eletroterapia in acest context are uneori efecte salutare, desi rezultatele in general sunt partiale si tranzitorii. Razele ultrascurte (inalta frecventa) au dupa Vignon, eficacitate datorita hiperemiei dezvoltate in tesuturile mai rotunde si consecutiv, actiunii antalgice. Rezultatele sunt insa pasagere, aceste radiatii ca si altele de altfel, neinfluentand evolutia propriu-zisa a coxartozei. Se recomanda 12 sedinte a cate 20 de minute, in ritm de2-3 saptamani, prin poliplantati, unul anterior altul posterior fata de soldul bolnav si reglat astfel incat bolnavul sa simta o senzatie de caldura. Prezentam in continuare o reteta de pomada, cu care se ung tegumentele inaintea aplicatiei ultrasunetelor: Rp. - Hidrocortizon 10 gr Colesterol 35 gr Aqva 10 gr Lanolina 80 gr Vaselina 865 g D.S. : extern

Ionizarile cu calciu in aplicatiile transversale, electrodul pozitiv fiind imbinat cu clorura de calciu 1 % cel negativ cu iodura de calciu 1%. De asemenea rezultate bune s-au obtinut si intrebuintind curentii interferentiali, curentii de medie frecventa de ultra inalta frecventa. In concluzie, mijloacele electroterapice prin actiunea antialgica si uneori decontracturanta, pot constitui uneori factori adjuvanti. Dupa aplicarea lor nu se observa nici o modificare favorabila a tabloului morfologic si

radiologic, iar din punct de vedere functional nu se obtine nici o ameliorare a mobilitatii articulare. De aici si limitele acestei terapii.

TRATAMENTUL DE RECUPERARE FUNCTIONALA-B.F.T. Recuperarea functionala sau reeducarea in coxartroza urmareste sa recastige, pe cat posibil mobilitatea articulara si sa o intretina in timp, astfel incat sa amelioreze sustentatia si locomotia. Obiectivele recuperatorii sunt : a) Lupta contra redarii articulare- consecinta uzurii cartilajului si a incongruentei articulare. Kineziterapia tenteaza prin tehnicile intrebuintate, sa stimuleze nutritia cartilajului articular, mai mult sa favorizeze cicatrizarea si regenerarea celui uzat sau cel putin sa intirzie evolutia procesului distructiv artrozic. b) Lupta contra disarmoniei musculare- pentru restabilirea echilibruliu functional al grupei musculare perioarticulare antagoniste. c) Lupta impotriva atitudinilor vicioase, instalate drept consecinta a contracturii antalgice a unor grupe musculare, cit si a incongruentei articulare. d) Recuperarea mobilitatii articulare se obtine prin miscari, la inceputpasive, apoi activo-pasive usoare, blande asistate apoi contrariate de catre kineziterapeut, prin scripetoterapie sau pedalare pe bicicleta cu sa reglabila; sedintele de asuclizare vor fi intrerupte de masaj decontracturant. Recuperarea mobilitatii articulare coxofemurale va fi completa printr-o munca de asuprizare a rahisului, in special a sarnierei lombosacrate de care depinde in mare masura statica si locomotia. e) Recuperarea musculara componenta esentiala a recuperarii- actioneaza impotriva amiotrofiei, cauza dezechilibrului dinamic muscular si a instabilitatii articulare in statica si locomotie. In coxartroza, in primul rand se urmareste retonifierea fesierului mijlociu, din grupul abductor al coapsei. Acasta se face prin contractura antagonistilor extensiei, a proasiliacului, a croitorului, a tensorului, fasciei lata, a fasciculelor anterioare ale micului fesier si a quadri-cepsului a carei amiotrofie antreneaza o tulburare statico-dinamica a genunchiului. In schimb alti muschi nu trebuie solicitati intrucat ei sunt predominanti prin contractura precum abductorii, rotatori externi si rotatori scurti. Exercitiile de recuperare musculara trebuie facute progresiv, cu deosebita grija, pentru a evita contracturile reflexe de aparare, tinand tot deuna seama ca retonifierea sa se faca armonios, simetric si echilibrat. Ele nu se vor limita, dupa cum am mai spus, la articulatia coxofemurala, si vor cuprinde

grupele musculare ale trunchiului. Pentru echilibrarea acestuia, cat si cu caracter general se face reducerea musculara globala. Tehnica propriu- zisa de refacere a masei musculare cuprinde exercitii, contractii izometrice si voluntare, contra rezistentei manuale prudente si dozate. Ea va fi efectuata de un cadru cu experienta, in baza unui program analitic de recuperare, intrerupt de masaje decontracturante, eventual in bazin, unde se suprima incarcarea ponderala. Recuperarea functionala, in aceste cazuri extinsa, are eficienta limitata, avand mai mult valoare preventiva decat curativa. Totusi acele atitudini vicioase, consecinta mai ales a contracturii sunt susceptibile de corectie. Recuperarea, care incepe din prima si post operatorie, urmareste prevenirea complicatiilor pulmonare si tromboembolitice. In acest ses se recomanda bolnavului exercitii active, de respiratie si de expiratie contra rezistenta care dureaza in medie 5 zile. Concomitent se indica bolnavului sa faca miscari activo-pasive ale degetelor si gleznei de la piciorul operat, contractii izometrice ale cvadricepsului. Perioada recuperarii active, a mobilitatii fara sprijin, incepe dupa 4-5 saptamani de la operatie cand progresiv se institue o recuperare ampla musculara si a mobilitatii articulare. Sprijinul este interzis. Aceasta perioada debuteaza printr- o prima etapa de 2-3 saptamani, cand bolnavul este mutat intr- un pat cu cadru de recuperare, dotat cu scripeti pentru a asista la inceput miscarile active. Deci se incepe cu: - miscari activo-pasive, flexie-extensie a genunchiului indirect si numai partial la sold, deoarece ele se fac la planul patului. - Retonifierea activa a cvadricepsului, prin extensie activa a genunchiului. Dupa flexarea genunchiului cu ajutorul hamacului din aceasta pozitie, se extinde activ gamba. - Se plaseaza hamacul la nivelul gleznei si se flecteaza din sold, membrul pelvin la 20 grade, apoi se relaxeaza coada hamacului si se tenteaza de a mentine membrul pelvin in pozitia astfel obtinuta. Aceasta perioada incheiata cu bine se permite ridicarea la marginea patului. Dupa inca 10-14 zile bolnavul este apt de a se deplasa la fotoliu, apoi sa mearga propriu-zis fara incarcare, la inceput pe cadru, apoi in carje. Din acest moment se intensifica, recuperarea, atat in ceia ce priveste musculatura, cat si mobilitatea articulara, printr-un travaliu dinamic. La pat in decubit dorsal se fac exercitii pentru: A) TONIFIEREA FLEXORILOR - flexii alternative ale coapsei pe bazin si ale gambei pe coapsa, iar mai tarziu pot fi recomandate flexii simultane. - Flexia pe bazin a membrului pelvin operat, cu genunchiul in extensie, membrul centrolateral fiind cu genunchiul in semiflexie ca

picior de sprijin, se va urmarii ca rotula sa fie la zenit sau activ, sa se tinda catre aceasta. B) TONIFIEREA ROTATORILOR INTERNI - rotatia interna a membrului pelvin operat, la inceput miscarea activa simpla apoi controlata de asistent. La pat in decubit lateral pe partea stanga se fac exercitii pentru: a) TONIFIEREA FESIERULUI MIJLOCIU - membrul sanatos in semiflexie, fixand bazinul la nivelul patului, co0apsa operata in usoara extensie evitand lordoza din aceasta pozitie se comanda abductia membrului operat, care se face impotriva gravitatiei. b) TONIFIEREA FESIERULUI MARE - ambele membre inferioare cu semiflexia gambei pe coapse, aceasta din urma in usoara extensie, piciorul la 90 grade pe gamba, asistentul aplica o rezistenta pe planta piciorului, ceea ce are ca efect intensificarea extensiei. Recuperarea mersului Reeducarea mersului are mai multe faze si anume: - faza statica- culcat, fara sprijin, cu sprijin partial, cu sprijin total unipodal si bipodal - faza dinamica- ce constitue recuperarea propriu-zisa a mersului pe teren plan, inclinat, urcarea si coboratul scarilor. In toate exercitiile se adauga pe parcurs, rezistenta manuala la ramforsare. Presupune reeducarea propriu-zisa a mersului, cand asistentul va controla si corija analitic fazele acestuia. Se incepe cu mersul in sprijin unipodal pe partea sanatoasa si doua carje, apoi, la indicatia medicului, sprijin bipodal, cu doua carje. In principiu, de la permisiunea reluarii incarcarii pe partea operata, in circa 3-4 saptamani se ajunge la baston, care poate fi mentinut un timp variabil in functie de particularitatile cazului. Elementul de baza este recuperarea prin exercitii active: contractii izometrice la inceput, apoi exercitii dinamice activo-pasive, facilitate, apoi contragravitate si in final contrarezistenta. La acest moment in medie la 2-3 saptamani, bolnavul se externeaza si continua ambulatoriu recuperarea prin hidrochineziterapie la piscina si gimnastica medicala pe uscat. Se indica in continuare de doua ori pe an o cura balneara de intretinere, de preferinta intr-o statiune cu profil de specialitate cum sunt la noi in tara: EFORIE, MANGALIA, FELIX, HERCULANE, OLANESTI. In cazul artrodezei se impune cate o cura balneara de intretinere la circa 68 luni la inceput apoi anual.

BIBLIOGRAFIE COXARTROZA - Prof. Dr. A. Denischi - Prof. Dr. I. Dinulescu - Prof. Dr. O. Medria