Plan de Ingrijire A Unui Pacient Cu Vene Varicoase Cu Ulceratie Si Inflamatie

Descărcați ca doc, pdf sau txt
Descărcați ca doc, pdf sau txt
Sunteți pe pagina 1din 18

Scoala Postliceala Carol Davila

Plan de ingrijire a unui pacient care are Vene varicoase cu ulceratie si inflamatie

Profesor coordonator: Sot Sabina Elev: Buta Voichita An :II A

Foaie de observatie

Numele : U Prenumele : N Sexul: masculin Data nasterii: 20.07.1946 Domiciliul legal: Loc Zagra, jud. BN Cetatenie: Roman Ocupatia: agricultor Loc de munca: pensionar Stare civila: casatorit Tipul internarii: Trimitere de la medicul de familie Criteriul internare: - Tratamanet de specialitate Diagnosticul de trimitere: Vene varicoase Diagnostic internare: Vene varicoase cu ulceratie si inflamatie Diagnostice secundare la externare: escoriatii varicoase

1. Date privind starea de sanatate anterioara:


Grup sanguin A2 Rh pozitiv

Limite senzoriale: - alergii nu prezinta Proteze mandibulare Acuitate auditiva si vizuala buna- limite normale Somn neodihnitor Mobilitate alterata, Durere

Alimentatie echilibrata Eliminari in limite fiziologice (scaun, urina si diureze prezente)

2. Motivul internarii:
Dureri intense la nivelul gleznei stangi, rani deschise dureroase, miros de putrefactive, culoare purpurie a tegumentelor, imobilitate

3. Anamneza:

A. Antecedente heredo-colaterale: mama sa prezinta varice si tromboflebita B. Antecedente personale, fiziologice si patologice: HTA, colesterol C. Conditii de viata si munca: satisfacatoare,dar care solicita fizicul D. Comportament (fumat, alcool) - fumator E. Medicatie de fond administrata: inaintea internarii: unguente camforate, preparate farmaceutice

4. Istoricul bolii actuale:

In urma cu 5 ani, pacientul a fost diagnosticat cu tromboflebita. In urma cu 1 an, pacientul dezvolta varice varicoase, dureroase, acestea fiind complicatii ale tromboflebitei existente. Pacientul descrie ca in urma cu 2 luni a fost la capalit pe camp intre orele 12 15. I-a fost foarte cald, iar seara a dezvoltat o insolatie si a observat ca glezna stanga, afectata de varice si purpura, sangera. Pacientul a pus cuburi de gheata si s-a pansat. A folosit unguente amforata si ceva preparate farmaceutice, dar fara nici un rezultat. Este trimis de medicul de familie la secta dermatologie unde este internat pentru tratament de specialitate.

Stare generala: alterata Talie: 1,80 cm Greutate: 96 kg Facies: relatii normale Tegumente si mucoase: examen local: tumefierea gleznei stangi cu ulceratie profunda, purpura, secretie galbuie, durere acuta

Sistem osteo-articular integru

Sistemul muscular din palparea gleznei stangi rezulta godeu.

Aparat respirator: - Torace normal - freamat pectoral prezent - sonoritate pulmonara nemodificat

Aparatul cardio-vascular: - frecventa cardiaca: 64 batai/min - TA- 160/90 mmHd - Soc apexian in spatial V IC stg - Aria matitatii : in limite normale - Zgomote cardiace: normale - Puls periferic prezent - Sistem venos normal

Aparatul digestiv:

- Abdomen elastic nedureros la palpare - Tranzit intestinal normal - Ficat la marginea inferioara la rebordul costal - Splina nu se palpeaza

Aparatul uro-genital: - Loji renale libere - Semn Giordano negativ - Mictiuni spontane

Sistem nervos, endocrin, organe de simt clinic si normal.

5. Investigatii Paraclinice:
Examen cardiologic: Ischemia inferioara in rest fara modificari sub denivelar ST, traseu EKG Examene ecografice: Ficat- structura omogen crescuta DP: 11mm Pancreas: 28/20 mm Splina: 110 mm Rinichi cu cca corticala pastrata

6. Interventii, consultatii interdisciplinare:

5.07.2013 - EKG 4i TA = 150/80 mmHg 09.07.2013 - examen cardiologie TA=140/80 mmHg 12.07.2013 - examen cardiologie

Buletin de analize medicale

Coagulare (plasma)

Test PT* (sec) INR* IP*(%)

Rezultat 14,6 1,16 85.9

Val normale /unitati de masura 14-19 0.9-1,5 80-100

Hemograma (sange)

Test HGB* HCT* MCV* MCH* PDW*

Rezultat 11.1 35.3 86 23.2 10.4

Val norm/unit.masura 140-180 40.0-52.0 80.5-100.0 26.4-34.0 12.0-16.5

Biochimie(ser)

Test Urea* Creatinina serica* Gluc*

Rezultat 47.6 0.67 93

Val norm/unit.masura 10-50 0.7-1.2 70-105

Foaie de evolutie si tratament

DATA 5.07.2013

Evolutie Consult specialitate dermatologie si cardiologie Internare Tumefiere, ulceratie, purpura, supuratie

Tratament Ampicilina f III Clindamicina Unguent Camfor Algocalmin f III F1=12=16 Amplicilina 4,0 gr 4X1,0 gr Pansamente Bandaje Badionari cu albastu de metilen si solutie Castelani Ampicilina f III Clindamicina Unguent Camfor Badionari cu albastu de metilen si solutie Castelani , pansamente schimbate Algocalmin F VIII Ampicilina 8fiole Clindamicina 4 I Ampicilina Algocalmin IV Clindamicina

5.07.2013

6.07.2013 9.20-09.40

Durere, purpura, ulcerate

09.07.2013

Durere in ulceratie Plaga nu mai e insotita de supuratie Bandaj cu rivanol Ulceratie

12.07.2012

Concluzie:
In urma tratamentului prescris de medic, respectarea regulilor de asepsie si antisepsie au dus la o evolutie favorabila a starii pacientului astfel incat rolul

asistentei si pregatirea acesteia a dat rezultate bune , rezultand externarea pacientului.

Plan de ingrijire a unui pacient care are vene varicoase cu ulceratie si inflamatie

N r cr t 1

Nevoia fundamentala

Manifestari de independenta

Manifestari de dependenta

Sursa de dependent a - durerea vie in timpul si dupa o ora de la bandajare -alterarea integritatii miscarilor - durere vie la nivelul gleznei stangi - imobilitate - spitalizare

Problema

Nevoia de a se - miscari pasive misca si a avea o - pozitie spcifica buna postura

- imobilitate - dureri orice miscare - repaus la pat

- durere - anxietate

Nevoia de a dormi si a se odihni

- somn neconfortabil, neodihnitor, insomnii

- disconfort - somn prturbat - anxietate - durere

- dificultate de a dormi si a se odihni

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

- aspect ingrijit

- necesita ajutor in
imbracarea si dezbracarea pantalonilor pijamalei

- anxietate - durerea - durere - imobilitatea

Nevoia de a fi curat si de a-si pastra tegumentele curate si umede

- igiena orespunzatoare, cu mucoasa bucala umeda si roz - gingii aderente dintilor

- nu-si poate - impotenta - dificultatea de acorda ingrijiri functionala a a-si acorda igienice piciorului membrului ingrijiri igienice bolnav inferior stang - anxietate - durere vie a

- urechi, nas curate - unghii ngrijite, taiate, curate -piele curata, elastica, neteda - par curat - deprinderi igienice 5 Nevoia de a evita pericolele - mediul ambient salubru - mediul de siguranta, securitate fizica, psihologica, sociologica 6 Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - predispozitie la accidente prin caderi, loviri -anxietate

gleznei

-alterarea integritatii miscarilor

- dificultatea de a evita pericolele - vulnerabilitate fata de pericole

- respiratie de tip costal inferior - miscari respiratorii simetrice - mucoasa umeda respiratorie R= 19r/min A.V.= 70b/min T.A.=140/80 mmHg

- daca sta prea mult timp in pozitie sezanda, durerile de la nivelul gleznei se amplifica - culoarea ulceratiei si tegumentului din jur e purpura

- lipssa unei circulatii sangvine propice vinderii - boala

- boala

Nevoia de a manca si a bea

- alimentatie echilibrata, mixta - nu prezinta dificultate in alimentatie si hidratare -

Nevoia de a elimina

- mictiuni fiziologice 4-6/zi - scaun prezent - diureza prezenta - urina de culoare deschisa, clara, transparenta - densitate normala - transpiratia normala - perspiratia normala

Nevoia de a-si mentine temperature corpului in limite normale (umane)

- temperatura corpului este normala T=36,5C - culoarea tegumentelor e roz - senzatie placuta de frig sau caldura - transpiratie minima -

1 0

Nevoia de a comunica

- stabilileste relatii sociale cu cei din jur - apartenenta religioasa - actioneaza conform propriilor credinte - are libertate deplina de alegere

1 1

Nevoia de a aciona conform propiilor convingeri i valori, de a practica religia

1 2

Nevoia de a se recreea

- destindere

- incordare

- durere - anxietate

- boala

1 3

Nevoia de a invata

- pacientul invata repede despre caracteristicile bolii sale

- anxietate - stari depresive

necunostinta in ceea ce priveste evolutia starii sale de sanatate - anxietate

- boala

1 4

Nevoia de a se realiza

- familia e motivatia sa de a se recupera - ambitie

- dificultate in motilitate

- boala

Nevoi a afecta ta 1.

Diagnostic de nursing

Obiective

Interventii autonomedelegate - administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator:

Evaluare

Dificultatea de a se deplasa

datorita durerii vii prezente la nivelul gleznei stangi in timpul bandahjarii si dupa o ora de la bandajare,
manifestata prin impotenta functionala.

- pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizarii (7 zile) - pacientul sa isi exprime diminuarea durerii in termen de 24 ore

- stare generala imbunatatita - exercitii fizice pasive si active

Algocalmin 1 fiola - se poate deplasa 2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x zi per folosind mijloace de os (dupa masa) sustinere (carje) - invat pacientul care este pozitia adecvata care sa favorizeze circulatia sangelui (procliva) - discomfort

- pacientul sa se deplaseza singur, folosind mijloacele auxiliare - supraveghez (cadru) in pacientul si il ajut sa termen de 3 zile mearga singur folosind mijloacele de sustinere - efectuez pacientului exercitii pasive si active pentru buna circulatie sangvina - suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale - identific cauza care duce la alterarea somnului si le inlatur pe cat se poate - orientez pacientul

in timp si spatiu, anturaj - identific limitele pacientului - educ pacientul sa evite ortostatismul prelungit - ii explic pacientului importanta respectarii regimului si repaosului 2. Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii vii la nivelul zonei afecatate manifestata prin disconfort, somn perturbat, anxietate. - pacientul sa beneficieze de un somn odihnitor - calmarea durerii - administrez antialgice pentru diminuarea durerii la indicatia medicului - educ pacientul sa practice tehnici de relaxare - recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare - determin factorii de risc - somn mai putin alterat - pacientul doarme 7 ore/noapte

3.

Dificultatea de a se imbraca si dezbraca datorita durerii din zona afectata, a impotentei functionale, manifestata prin incapacitatea fizica de a se imbraca si dezbraca.

- pacientul sa fie curat - pacientul sa fie imbracat corespunzator tinutei de spital

- ajut pacientul isi schimbe la nevoie pantalonii de pijama

- pacientul e curat

- pacientul e imbracat corespunzator tinutei - schimb pansamentul de spital

la indicatia medicului sau daca pacientul acuza durere de stenoza, sau daca bandajul e murdar

4.

Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita anxietatii, durerii vii, manifestata prin neputinta efectuarii toaletei, a baii zilnice fara ajutor.

- pacientul sa prezinte tegumente si mucoase curate pe perioada spitalizarii

- este asigurat ca va primi ingrijiri de calitate - administrez la indicatia medicului medicatie antialgica: - il ajut conctret in efectuarea igienizarii tegumentelor si mucoaselor si explic anturajului cum il pot ajuta pe pacient

- pacientul prezinta tegumente si mucoase curate - tegumentele sunt curate de jurimprejurul ulceratiei

5.

Dificultate in evitarea pericolelor manifestata prin risc de accidentare din cauzadurerii si a lipsei echilibrului produs prin schiopatare.

- pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizarii (5 zile) - calmarea durerii

- suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale - i se asigura un climat de incredere in ceea ce priveste echipa medicala

- pacientul nu mai prezinta durere intensa - tegumentele in zona ulceratiei sunt curate - pacientul e echilibrat fizic si psihic

- asigur conditiile - pacientul sa dispuna de ceea de mediu adecvate ce are nevoie pentru a evita pericolele prin accidentare - favorizez adaptarea pacientului la noul

mediu - administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator: Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x zi per os (dupa masa) 6. Dificultate in a avea o buna circulatie manifestata prin purpura in jurul ulceratiei, imflamatia venelor din zona distala ulceratiei - pacientul sa prezinte o buna circulatie si fluiditate a sangelui - invat pacientul care este pozitia adecvata care sa favorizeze circulatia sangelui (procliva) - suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale - bandajez gamba stanga afectata cu fasie compresiva si recomand pacientului sa tina piciorul n unghi de 30 de grade de pat, pe o perna sau un sul de patura - pansez ulceratia cu pansamente hidroactive 12. Dificultatea de a se recreea datorita durerii, lipsei echilibrului, manifestata prin incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative, pe fondul anxietatii - pacientul sa se recreeze in masura posibilitatilor pe perioada spitalizarii - administrez antialgice pentru diminuarea durerii la indicatia medicului -educ pacientul sa practice tehnici de relaxare, sa comunice cu vecinii de salon - stare generala imbunatatita - exercitii fizice pasive si active
- pacientul este mai destins

- pacientul se simte mai bine - purpura se retrage

- recomand pacientului sa serveasca o cana cu lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare 13. Dificultate in capacitatea de invatare/memorare, manifestata prin stari de confuzie, anxietate; Deficit de cunostinte din cauza lipsei de informatii despre evolutia bolii, manifestat prin cunostinte insuficiente despre boala, prognostic,tratament, complicatii, recuperare, despre modul de utilizare a mecanismelor auxiliare. Nevoia de a se realiza e afectata manifestandu-se prin dificulatate in luarea deciziilor - pacientul sa fie informat cu privire la boala sa si la potentialele riscuri - pacientul sa fie informat in privinta recuperarii si a necesitatii tratamentului - pacientul sa fie echilibrat psihic pe perioada spitalizarii (5 zile) - pacientul sa fie orientat anturajul spitalicesc Si sa fie pregatit pentru externare - discut cu pacientul si apartinatorii despre boala si despre potentialele riscuri - explic importanta tratamentului - ofer pliante informative - pacientul nu mai este anxios - pacientul vrea sa se recupereze sub indrumarea echipei medicale si sa respecte regimul si repaosul recomandat.

14.

- identific limitele pacientului - administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antialgic si antiinflamator: Algocalmin 1 fiola 2ml i.m, Flamexin 20mg 1 tb/ 2x zi per os (dupa masa) - asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare - supraveghez pacientul si il ajut sa mearga singur folosind mijloacele de sustinere

- se externeaza cu stare ameliorata semnificativ.

S-ar putea să vă placă și