OBSTETRICA-GINECOLOGIE

1) Notiuni fundamentale de anatomie si fiziologie a aparatului genital.

Vulva:
Anatomie
=organul extern al aparatului genital feminin, poarta de intrare in vagin (introit vulvo-vaginal) si locul de
deschidere a uretrei
- origine embriologica: sinusul cloacal
- structura complexa cutaneomucoasa (foliculi pilosi, gld sebacee, gld sudoripare)
- elemente anatomice componente: labile mari, mici, clitorisul, bulbii vestibulari, glandele lui Bartolin si
Skene
- vascularizatie: a. rusinoasa interna (ramura a hipogastricei) si a. rusinoasa externa (ramura din femurala),
venele vulvei vena rusinoasa interna si femurala
- inervatia somatica a
1/3 superioare - plexul lombar prin terminatiile nervilor abdomino-genitali
1/3 post - plex sacrat prin nervul rusinos intern si micul sciatic
- inervatia vegetativa- plexul hipogastric prin nervii vasomotori (componenta simpatica)
Fiziologie: Functiile vulvei
- poarta de iesire a sangelui menstrual si a secretiilor vaginale
- locul prin care se face mictiunea
- poarta de intrare in vagin, bogat inervata, cu rol in geneza libidoului
- reflecta nivelul impregnatiei hormonale steroidiene
- rol protector fata de infectii, prin inchiderea introitului vulvar de catre labii
- constituie impreuna cu perineul rezistenta elastica cu rol in statica pelviana si in mecanica nasterii
- himenul are o singura semnificatie fiziologica, ruperea lui reprezinta sfarsitul etapei virginale
Vaginul:
Anatomie
=organ genital intern de legatura intre vulva si uter destinat actului copulatiei, eliminarii secretilor uterine si
expulziei fatului la nastere
- conduct cilindric, musculomembranos turtit anteroposterior cu pereti elastici si lungime variabila. Capatul
inferior se deschide la nivelul vulvei iar capatul superior, mai larg se insera in jurul colului uterin, alcatuind
fundurile de sac ale vaginului. (4: anterior, posterior, lateral drept, lateral stang)
- raport anterior : uretra si vezica urinara; raport posterior: rectul
- fundul de sac vaginal posterior in raport direct cu fundul de sac peritoneal Douglas
- mucoasa cu pliuri transversale + pe peretele ant si post exista columne (ingrosari longitudinale ale mucoasei)
- directie rectilinie (unghi deschis anterior cu colul uterin 90-100 grade)
- m. ridicatori anali incruciseaza vaginul la 2-3 cm de capatul inf => vaginul=cavitate virtuala
inchiderea butonierei urogenitale are rol important in statica organelor pelvine si in protejarea mediului
vaginal
- formatiuni fibroconjunctive (fascia vezico-vaginala si recto-vaginala) intre peretii vaginului si org vecine
permit clivarea vaginului
- domul vaginal fixat la peretii pelvieni prin lame de t fibroconj (lig sacro-recto-genito-pubiene, paracalpos la
baza parametrelor)
- Vascularizatie
artere: ram cervicovaginale si vezicovaginale ale a uterine, arterele vaginale lungi si hemoroidale
mijlocii (ram a hipogastrice) + intre vasele peretelui ant si post anastomoze => circulatie de tip azigos
venele (1 retea mucoasa si 1 musculara) determina plexuri ce inconjoara vaginul si comunica cu plexurile
venoase vecine. Se colecteaza in vena iliaca interna
- Circuatia limfatica
partea superioara - ggl iliaci externi
partea mijlocie - ggl hipogastrici
1

 partea inferioara - ggl presacrati si inghinali

- Inervatia
plex hipogastric inf si nervul rusinos intern (1/3 inferioara)
in plexurile nervoase intramurale exista corpusculi senzitivi Krausse de presiune si corpusculi ai
voluptatii
- Structura histologica
grosime 3-4mm, 3 tunici
Adventicea= tunica externa conjunctiva
Musculara= 1 str longitudinal extern + 1 str circular intern
Mucoasa (1mm grosime)= ep pavimentos stratificat necheratinizat foarte receptiv la h. steroizi sexuali
(estrogenii produc maturare iar progesteronul descuamare)
Fiziologie: Functiile vaginului
- de scurgere a secretilor uterine si a sangelui menstrual
- de copulatie
- de trecere a fatului si a anexelor in timpul sarcinii
- de protectie impotriva infectiilor
Uterul
=organ musculos cavitar genital intern cu forma de trunchi de con sau para (baza orientata in sus)
- istmul imparte uterul in doua portiuni
Superioara= corpul uterin
Organ nepereche, orientat median in pelvis, intre vezica urinara si rect.
Acoperit tot de peritoneul visceral
1 fata ant, 1 fata post, 3 margini (2 laterale, 1 superioara) si 2 coarne (unde se insera trompele)
Orientat in anteversieflexie fata de axul vaginului si colului
Are pereti musculari grosi = miometru (3 straturi: ext longitudinal, mijlociu plexiform si intern circular)
Cavitatea uterina de forma triunghiulara tapetata de endometru
adera direct pe miometru
alcatuit din: corion citogen, ep unistratificat cilindric, gld provenite din invaginarea in corion a
ep
2 straturi: profund-bazal (corion+ invaginarile profunde ale tubilor glandulari), superficialfunctional (se modif in timpul ciclului menstrual, se elimina la menstruatie)
Rapoarte: Peritoneul in visceral formeaza aterior- fundul de sac vezico-uterin, iar posterior- fundul de
sac Douglas (recto-uterin). Corpul uterin: anterior- VU, posterior-rect
Inervatie: din plex vegetativ hipogastric prin lig uterosacrate
La nivelul corpului: ligamente rotunde, largi si utero-ovariene
La nivelul istmului si colului: lig uterosacrate, vezicouterine si tesut parametral din baza ligamentelor
largi (lig Mackenroth)
Vascularizatie
Artere uterine (ram din hipogastrice), artere ovariene (ram din aorta) prin ligamentele
lomboovariene; arterele ligamentelor rotunde (ram din epigastrice) si ram ale arterei femurale
Vene uterine vene hipogastrice + anastomoze cu venele ovariene VCI
Cale principala limfatica utero-ovariana ggl juxtaaortici
Cai accesorii limfatice ggl iliaci externi + ggl inginali superficiali
Anastomoze intre limfaticele corpului si colului
Inferioara= colul uterin
Partea inferioara a uterului vizibila prin vagin, de forma conica, are o lungime de 2,5-3cm, prezinta un
canal cervical fusiform si 2 orificii (extern si intern)
2 portiuni: supravaginala, intravaginala
La nulipare orificiul extern este rotund iar la multipare este alungit
2

 Coloratie roz palid

Imparte domul vaginal in 4 funduri de sac
Formeaza cu axul corpului uterin un unghi de anteflexie 110-140 grade, cu vaginul un unghi de
anteversie 90-100grade
Raporturi: ant-fundul VU, post-rect, lateral- partea inf a parametrelor prin care trec arterele vezico
vaginale, venele plexiforme, vase limfatice, ureterele
Portiunea supravaginala e separata de fundul VU prin fascia intervezico-genitala (sup= fascia
precervicala, inf= fascia vezicovaginala Halban) fascii cu rol in sustinerea VU si colului uterin
Elementul principal de sustinere a uterului: tesutul parametral =lig Mackenroth, lig uterosacrate, lig
pubo-vezico-cervicale
Structura histologica: tesut conjunctiv bogat in fibre elastice si fascicule musculare (1 str intern
longitudinal+ 1str extern cu fibre oblice). Exocolul acoperit de ep pluristratificat pavimentos,
endocolul acoperit de ep unistratificat cilindric ce alcatuieste gld cervicale
Inervatie: din plexul hipogastric inf formand plexul uterovaginal + corpusculi senzitivi (chemo, baro,
mecano)
Vascularizatie: din arterele uterine prin ramurile cervico si vezicovaginale si direct din art
hipogastrice prin ramurile vaginale lungi. Vascularizatie de tip azigos
Circulatie limfatica: trunchiul anterior-ggl iliaci externi, trunchiul hipogastric-ggl iliaci interni ,
trunchiul posterior sau sacrat ggl presacrati si promontorieni
Fiziologia
- functiile colului uterin:
functie menstruala
functie sexuala (participa la realizarea orgasmului feminin)
functie in fecundatie (prin produsul de secretie a gld cervicale intervine in ascensiunea si capacitarea
spermatozoizilor)
functie de gestatie
- functiile corpul uterin:
gestativa=creaza conditiile producerii fecundatiei, permitand spermatozoizilor sa ajunga la nivelul
trompei
menstruala=mucoasa uterina este locul de producere a menstruatiei
sexuala= producerea orgasmului
de statica pelvina data de fixitatea anatomica a zonei cervico-istmice prin mijloacele de suspensie ale
uterului
Anexe
a. Trompele uterine:
=2 conducte musculomembranoase ce pleaca de la coarnele uterine mergand transversal spre ovare, prin partea sup
a ligamentelor largi
- 4 portiuni: interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara
- L=10-12cm
- rapoarte: ant- lig rotund, post- ovar, pavilionul e situat intre ovar si lig tuboovarian
- vascularizatie: arteriala: arcada tubara formata din anastomoza a tubara interna cu a tubara externa;
venoasa: v ovariene; limfatice: ggl lomboaortici
- inervatie: din plexul uterin, din plexul ovarian (solar)
- straturi: mucoasa (ep prismatic, uneori cubic ce sufera modificari date de impregnatia hormonala), musculara
(prezinta activitate peristaltica si antiperistaltica si are 3 str: str circular, str extern plexiform, str longitudinal
intern), subseroasa, serosa

functii: de transport (prin contractiile musculare tubare, miscarile ciliare care permit captarea ovulului), de
fertilizare (datorita lichidului tubar care permite capacitatia si supravietuirea spermatozoizilor), de nutritie a
oului, de clivare a oului

b. Ovarul:
- situat sub nivelul stramtorii superioare, de culoare albicioasa rozata, consistenta ferma, forma ovoida,
neacoperit de peritoneu
- prezinta 2 poli(sup si inferior), 2 fete(externa, interna) si 2 margini(ant si post)
- lungine=3cm, largime=2cm, grosime=1cm, G=8-19g
- fixitatea ovarelor: lig lomboovariene, lig tuboovariene, lig uteroovariene, mezoovarium
- raporturi: post-uter, vase hipogastrice, ant- lig larg, superior-vasele iliace externe
- vascularizatie
Arteriala: din art ovariana si din art uterina. Acestea se anastomozeaza si pornesc ramuri spre trompa si
ovar
Venoasa: plex pampiniform dr: VCI, stg: vena renala
Limfatica: ggl lateroaortici
- Inervatie: din plex solar prin plex intermezenteric
- Structura histologica
Ep germinativ: str unic de cel cubice sau cilindrocubice ce acopera in intregime ovarul
Stroma
Hil ovarian = medulara= tesut lax+ vase sanguine, limfatice si nervi, vestigii embrionare si cel voluminoase
de tip ep (Berger)
Organitele ovarului: foliculi primordiali (stadii: folicul primar, folicul matur de Graf, folicul dehiscent)
Foliculi atrezici: formeaza gld tecala Dubreuil (secreta estrogeni, androgeni), apar dupa regresia functionala
a foliculilor pe cale de maturizare
- Functii:
steroidogeneza ovariana = secretie de estrogeni (cel tecii interne a foliculilor gametogeni, cel tecale
luteinizante ale corpului galben), progesteron(cel granuloase luteinizante ale corpului galben), androgeni
(tesut negerminativ al ovarului) reglata de adenohipofiza (FSH si LH), hipotalamus (RH-LH, RH-FSH )
gametogeneza ovariana
47)Metode naturale de contraceptie
Se bazeaza pe observarea semnelor si simptomelor naturale ale fazelor fertile si infertile ale ciclului menstrual
Principalele metode contraceptive naturale
Coitul intrerupt= retragerea penisului din vagin in momentul ejacularii (control perfect al momentului
ejacularii); eficacitate: pot exista spermatozoizi in lq preejaculator/ ejaculare minima intravaginala+ insatisfactie
feminina (lipsa orgasmului)/ a barbatului => frigiditate, nevroze sexuale, diminuarea apetitului sexual
Coitul rezervat= consumarea actului sexual fara ejaculare=> lipsa orgasmului masculin (uneori si a celui
feminin)=> insatisfactie sexuala
Dusurile poscoitale= dusuri vaginale imediat postcoital in scopul eliminarii spermatozoizilor; eficacitate redusa
Metoda calendarului
= stabilirea zilelor fertile din cursul ciclului menstrual si practicarea raporturilor sexuale in afara lor
Ovulatia are loc la mijlocul ciclului sexual (+/-3zile), spermatozoizii supravietuiesc 2-3 zile, postovulator
ovulul sta in tractul genital 12-24h => in raport cu mijlocul ciclului se scad 6 zile inainte si se adauga 4-5
zile dupa = perioada fertila (ciclu de 28 zile => perioada fertila Z8-Z18 ale ciclului)
Dezavantaje: perioada lunga fertila (10 zile), doar la femei cu cicluri regulate, existenta paraovulatiei dupa
perioade mai lungi de abstinenta
Abstinenta periodica= retinerea de la contactele sexuale in perioada posibil fertila
Metoda curbei termice sau a temperaturii bazale
4

= masurarea temperaturii bazale intravaginale zilnic in perioada ciclului menstrual timp de cateva luni (efect
termogenic al progesteronului secretat in doze mari postovulator)=> curba menotermica bifazica (< 37 grade
in primele 14Z si > 37 grade dupa Z14)= ovulatie
Daca ovulatia are o variabilitate mica perioada de ferilitate se calculeaza anterior ovulatiei cu 3-4Z si
postovulatie cu 2Z=> 7zile/luna
Metoda glerei cervicale= constatarea de catre femeie a umiditatii colului si a deschiderii orificiului cervical
extern + stabilirea scorului cervical si studiul proprietatilor fizico-chimice ale glerei (metoda greoaie si
nesigura)

2) Exploararea clinica si paraclinica a aparatului genital feminin:

- exploararea clinica
examenul clinic general
examenul ginecologic
sani: marime, forma, aspect mamelon, pigmentare, formatiuni tumorale, leziuni, prezenta lactatiei,
sangerari la exprimarea mamelonului.
abdomenul: panicul adipos, conformatie, sensibilitate dureroasa, prezenta de formatiuni tumorale
examenul sferei genitale
vulva: conformatie normala sau patologica (hipoplazie, lipsa orientalizarii), labiile mici si mari
normale/hipo/hiperplazice
clitorisul: pozitionare (normala sau la distanta de introitul vaginal), marime, consistenta, grad de
dezvoltare
himen (prezent sau nu), anomalii (fibros, rigid)
glandele Skene si Bartholin se constata aspecte inflamatorii
examenul cu valve: supletea, forma, dezvolarea, malformatii, cicatrici, hipoplazia vaginului, leziuni
inflamatorii, tumorale, produse patologice (leucoree, sange, puroi), aprecierea aspectului colului
(mic, hipoplazic, normal, hipertrofiat, culoare, conformatia, lungime)
tactul vaginal combinat cu palparea abd: morfologia vaginului, colului, uterului, anexe, cercetarea
durerii spontane/provocate
timpul 1= explorarea vaginului
timpul 3= explorarea corpului uterin
timpul 2= explorarea colului
timpul 4= explorarea anexelor si
uterin
parametrelor

- explorarea paraclinica
explorari de lp: ex urina, HLG, VSH, uree, glicemie, TGO, TGP, fibrinogen, trombocite, proteinurie (modif
generale ale organismului)
ex bacteriene: din produse patologice (sange, puroi, secretii vaginale) (etiologia afectiunilor genitale
inflamatorii si infectioase)
explorari citologice: examen citologic vaginal, al lichidului peritoneal (patologia tumorala
maligna/benigna)
dozari hormonale din sange sau urina (functionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian)
examenul citohormonal vaginal (functia ovarelor si raspunsul receptorului vaginal la stimulul hormonal)
colposcopia: diag patologiei inflamatorii, displazice sau neoplazice
histeroscopia: vizualizarea cavitatii uterine si implicit a diferitelor aspecte patologice
laparoscopia= vizualizarea organelor intraabdominale (valoare diagnostica/terapeutica)
ex radiologic (invazie/metastaze tumorale); cistoscopia si rectoscopia (extensia tumorala)
biopsia, ecografia; histerometria (masurarea cavitatii uterine)
histerosalpigografia (metoda radiologica de explorare a cavitatii uterine si trompelor), CT, RMN
31. Cancerul corpului uterin: diagnostic, tratament.
5

 Diagnostic
semne functionale+ modif obiective locale (col fara leziuni, uter de volum normal daca leziunile sunt mici/
volum marit+consistenta moale, ovare mari)
stabilit cu certitudine: Ex histopatologic efectuat din tesuturi tumorale extrase prin chiuretaj uterin
ex paraclinice
ex oncocitologic al lq de lavaj al cavitatii uterine
histerometrie: poate fi normala in leziunile mici, sau poate arata o cavitate marita in faza avansate
histerografia: imagine lacunara in formele circumscrise si crenelata in cele difuze (indica sediul
leziunii)
chiuretajul biopsic: stabileste diagnosticul de certitudine
Dg dif: fibromiom uterin, polip endometrial, metrita senila, hemoragii dupa tratamente hormonale,
tumori ovariene estrogenosecretante, afectiuni extragenitale ce provoaca sangerari uterine
Tratament:
profilactic: depistarea femeilor cu risc crescut si tratarea din timp a unor afectiuni cu potential evolutiv spre
malignizare (obezitate, diabet, infertilitate, cicluri anovulatorii, dezechilibre estroprogestative)
hiperplaziile endometriale, gladulochistice, adenomatoase: chiuretaj biopsic repetat + tratamentul
cauzelor in premenopauza, histerectomie totala in peri/postmenopauza
tratam este de cele mai multe ori radio-chir +/- hormonoterapia, chimioterapia
in raport cu stadializarea clinica, localizare si ex histologic tratamentul poate fi
carcinom in situ: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.
cancerul invaziv: tratament radio-chir +/- hormono si chimioterapia
tratamentul chirurgical: pt leziunile mici (st 1) localizate spre fundul uterului si care sunt diferentiatehisterectomia totala simpla; pentru leziunile in stadiul II localizare istmica, nediferentiate histologiclimfadeno-colpo-histerectomie totala largita
tratament radiologic: utilizare radiu si cobalt
preoperator: se prefera radiumterapia intrauterina sau curietarapia endocavitara
radioterapia externa (transcutanata) : cobaltoterapia distruge masa tumorala endouterina, dar nu
poate steriliza in totalitate infiltratia canceroasa a miometrului, acesta putand fi distrusa prin sursele
de radiu introduse in cavitatea uterina
hormonoterapia: progestativele in adenocarcinomul endometrial induc diferentierea, maturarea, atrofia
uneori si disparitia tumorii maligne
chimioterapia (ciclofosfamida, 5 fluoro-uracil) + hormonoterapie
indicatii terapeutice stadiale
std I si uneori II
in cancerul mic, cu localizare fundica, bine diferentiat: histerectomie totala cu anexectomie
bilaterala si extirparea 1/3 sup a vaginului, iar post operator se aplica endovaginal radium in
transa
in cel slab diferentiat cu localizare istmica : limfadeno-colpo-histerectomie totala largita
std III si IV: radium terapia uterovaginala sau cobaltoterapia, apoi se opereaza si apoi cobaltoterapie
post op
tratam hormonal doar in cazurile neoperabile
3) Sindroame cardinale in ginecologie:
Durerea
- simptomul cel mai frecvent de prezentare la medic
- aparitie, sediu, intensitate, caracter in functie de inervatia aparatului genital, de tipul de sistem nervos,
sediul/felul/gradul leziunii
- dupa tesutul asupra careia actioneaza stimulul: dureri viscerale (uteroanexiale), peritoneale, vasculare, nevralgii,
dureri in terioriu cerebrospinal
6

caile nervoase senzitive urmeaza 2 traiecte

cale principala= n hipogastrici, plex hipogastric sup, lanturi simpatice paravertebrale (anexe corp uterin,
orif cervical intern)
cale secundara= nervii erigens (col, 1/3 sup a vaginului)
durere de obicei difuza
proiectia metamerica tegumentara a durerii organelor genitale interne se face in: fosele iliace, pana la arcada
femurala, in reg hipogastrica, lombosacrata si coccigiana, uneori in teritoriul n obturatori pt dureri
anexiale
caracterele durerii: colicativa, difuza, arsura, usturime
intensitatea dureii: supraacute, acute(inflamatii anexiale, uterine), subacute(compresiune prin fibrom sau
chist), cronice
ritmul durerii: permanenta, periodica, axata pe ciclul menstrual (pre- intra si postmenstruale sau
intermenstruale)
durata durerii: crampe scurte, durata de ore
iradiere: la distanta, in hipocondru, epigastru, umeri, coapse, cefalee.
dg dif: durere apendiculara, colita, colecistita, cistita, colici renale, nevralgii
durerea provocata prin tuseu

Hemoragia
- Originea: in organele genitale (vulva, vagin, uter), in organele vecine (anus, rect, meat urinar)
- etiopatogenia: factor local (patogenie genitala) sau general (vasculopatii, coagulopatii, trombocitopatii)
- cantitatea hemoragiei: mare in fibrom, plagi vasculare si mica in inflamatile anexiale sau uterine, in fibrom
- aspectul: sange rosu, proaspat in fibrom, polipi, avort; negru incoagulabil in sarcina extrauterina; spalacit
in cancer uterin incipient; sange alterat amestecat cu puroi in inflamatii uterine (piometrite)
- manifestari de acompaniament: durere (sarcina extrauterina, avort, deviatii uterine), febra (hemoragiile
care insotesc inflamatiile uteroanexiale sau avort), stare generala alterata, soc hemoragic sau septic
(avort, pelviperitonite, peritonite generalizate)
- ritmul hemoragiei: metroragii (hemoragii in afara menstrelor), menoragii (in cursul menstrelor)
Metroragiile:
avort: sange rosu, chiaguri in cantitate mare, resturi ovulare
sarcina extrauterina: apar dupa o perioada de amenoree, reduse cantitativ, cu sange negricios, dureri
anexiale
polipi: spontane, variabil cantitativ, insotite de colici uterine
fibromiom, Climax (sugereaza o tumora), infectii endometriale
cancerul de col si corp uterin: mici la inceput cu sange proaspat, cauzate de traumatism, insotit de
leucoree
cauze generale: cardiopatii, HTA, discrazii sanguine
Menoragiile:
tumori sau inflamatii (fibrom submucos, polipi uterini, cancer uterin, metroanexite, endometrita) congestia menstruala produce prelungirea menstruatiei, care ia caracterele unei hemoragii
afectiuni neuroendocrine
Leucoreea = secretie vaginala exagerata, de culoare alba cu diferite nuante, insotita de tulburari functionale
=descuamare celulara exagerata determinata de agentul patogen cauzal
- incolora: gleroasa (endocervicita), hidroree (fibrom, adenom papilifer endocervical)
- culoare tulbure: alba, galbuie, verzuie (gonococica), bruna, ciocolatie
- aspect laptos: branzos, spumos(tricomonas)
- asociat cu jena locala, prurit local, durere, arsura, iritatie congestiva a mucoasei vulvovaginale
- etiopatogenie: microbiana, micotica, parazitara, neuroendocrina
7

Tulburari neuroendocrine =dereglare a sist neuroendocrin hipotalamo-hipofizo-ovarian

- Exprima afectarea ovarului, endometrului, sist hipotalamo-hipofizar
- Clinic: modificari ale tonusului psihonervos si hipereflectivitate: semne de deficienta estrogenica (valuri de
caldura, insomnie, cefalee, oboseala, nervozitate, hipoplazie genitala, oligomenoree, caderea parului) sau
semne de hiperestrogenie (menoragii, congestie mamara, mastodinii, hipersecretie genitala, agitatie,
insomnie)
- Mai frecvente la pubertate, preclimax, climax
Modificari morfologice: F importante pt interpretarea simptomelor functionale si orientarea dg
- Ex obiectiv al:
Vulvei si perineului: hipoplazie, ruptura de perineu, prolaps genital, vulvovaginita, bartolinita,
neoplasm vulvar
Colului: cervicita ac/cr, displazie, polip, epiteliom
Uterului: hipoplazie, malformatie, metrita, fibrom, neoplasm, sarcina
Anexelor: bombarea unei colectii, renitenta unui hematocel, duritatea unei peritonite plastice/invazii
neoplazice, impastare
4) Notiuni de endocrinologie ginecologica: fiziologia hipotalamo-hipofizo-ovariana.
- in centrul reglarii functiilor gonadice (sexuala, menstruala si reproducere) se afla hipotalamusul, care
converteste impulsurile superioare nervoase in semnale neurohormonale, care actioneaza asupra hipofizei care
va elibera hormoni LH, FSH de stimulare a glandelor endocrine periferice (ovar)
- ovarele produc hormoni: estrogeni, progesteron, androgeni (cu actiuni generale si specifice pe organele tinta)
si trimit semnale receptorilor nervosi sensibili din sistemul limbic si hipotalamus, precum si hipofizei, creand
circuite cibernetice de reglare prin retrocontrol (feed-back)
- Hipotalamusul
Situat in zona vertebrobazala a diencefalului, constituie podeaua ventricolului III
Are 3 regiuni: anterioara (ncl supraoptic, ncl supraoptic accesor, ncl paraventricular), mediobazala
(ncl arcuat, ncl ventromedial, ncl dorsomedial, ncl hipotalamic post), posterioara (ncl
premamilari, ncl mamilari)
Are conexiuni nervoase (prin dopamina, noradrenalina, serotonina) si neurohormonale (cu
hipofiza ant prin sistemul port vascular hipotalamo-hipofizar, cu hipofiza post prin tractul
hipotalamo-hipofizar)
Hipotalamusul anterior secreta: vasopresina=ADH, ocitocina (depozitati in hipofiza post)
9 neurohormoni hipotalamici activi pe hipofiza ant cu rol de eliberare sau de inhibitie
Neurohormoni implicati in fct genitomamara: FSH-RH (ncl premamilar), LH-RH (aria preoptica,
zona mediobazala) si dopamina
- Hipofiza:
Gld endocrina
Situata in saua turceasca a sfenoidului
2 lobi: anterior (adenohipofiza), post (neurohipofiza)
Legatura cu hipotalamusul: tija pituitara= tract hipotalamoneurohipofizar+ sist port
hipotalamohipofizar
Adenohipofiza secreta: corticotropina ACTH, h melanostimulator (MSH), FSH, LH, STH,
prolactina
Neurohipofiza: depoziteaza ocitocina si vasopresina
- Ovarele:
organe periferice efectoare
secreta h steroizi sexuali sub influenta FSH si LH
principalii steroizi produsi de ovar sunt:
8

estrogenii (17 beta estradiolul, estrona, estriolul)

sintetizati in foliculii ovarieni si corpii progestativi de catre cel tecii interne, si in sincitiul placentar
(in sarcina) si la nivelul suprarenalei
vf preovulator si in faza luteala medie
secretie inegala intre cele doua ovare
progesteronul
secretat in: cel luteinice ale corpului galben, placenta, suprarenala
se gaseste in plasma sub forma libera sau glicurono/sulfoconjugata (faza foliculara 0,2-0,5 ng/ml,
postovulator 15-20ng/ml, scade brusc premenstrual)
h androgeni
Efectele steroizilor sexuali
Estrogeni: maturarea organelor receptoare => modificari caracteristice ciclice ale organelor genitale
externe/interne/sanilor/ receptorilor nervosi
Progesteron: transformare secretorie a endometrului, scade contractilitatea miometrului, cresc activitatea
ciliara a trompelor, ingrosarea mucoasei vaginale

13) Embriogeneza organelor genitale feminine:

- caile genitale se dezvolta din canalele Wolff si Muller ce evolueza diferit in fct de sexul copilului
- organogeneza are loc intre S 6-17 de gestatie
faza nediferentiata: (S6-9)
canalele Muller cu cele Wolff se dezvolta si progreseaza caudal pana in cloaca urogenitala, pornind toate
4 din reg pronefrotica -canalele Muler in afara mezonefrosului, cele Wolff in partea interna
canalele Muller progreseaza spre cloaca in 3 etape
tubara (canalele mulleriene sunt in afara celor Wolfiene si paralele cu acestea. Din ele se
formeaza trompele)
uterina ( incrucisarea canalelro Muller si Wolff. Din ele se vor forma coarnele uterului si
uterul)
cervicovaginala, din ele se va forma colul si partea superioara a vaginului. Cele 4 canale se
unesc inainte de a intra in cloaca formand cordonul genital (identic la ambele sexe)
faza de diferentiere: (S10-13) alipirea canalelor Mulleriene in cordonul genital +resorbtia canalelor Wolff =>
mezosalphinx, lig largi
faza de definitivare: (S14-17) resorbtia peretelui despartitor dintre cele 2 canale Muller alipite rezultand
cavitatea uterina, canal cervical si vagin
- ovarele se formeaza din 1/3 mijlocie a crestei genitale in care se formeaza cordoane sexuale cu cel primordiale
sexuale (gonocite)
5) Modificari ciclice ale receptorilor genitali: ciclul ovarian, ciclul endometrial (fiziologia receptorilor
endometriali, menstruatia), ciclul miometrial, cervical, tubar, vaginal, mamar.
Ciclul ovarian:
- Functia endocrina a ovarelor este dependenta de hormonii gonadotropi hipofizari: FSH, LH si prolactina.
- FSH-ul creste in prima jumatate a perioadei proliferative a endometrului, apoi scade, crescand brusc
preovulator, scazand apoi din nou in perioada secretorie
- LH-ul creste regulat in prima parte a ciclului, cu un varf in perioada preovulatorie, apoi scade din nou in partea
a doua a ciclului
- Receptivitatea ovarelor la gonadotropi hipofizari se face prin membrana celulara sub actiunea prolactinei,
stimuland receptorii corpului progestativ la actiunea gonadotropilor
- Estrogenii: curba progresiv ascendenta (vf 17 beta-estradiol preovulator, apoi dupa ovulatie, apoi fara a
atinge nivelul preovulator, accentuat premenstrual )
- Progesteronul plasmatic: C% in faza proliferativa, brusc in faza imediat preovulatorie, apoi progresiv
pana in Z 22, apoi pana la disparitia din plasma cu 2-3Z inainte de menstruatie
Ciclul endometrial:
9

endometrul sufera modificari sub actiunea hormonilor ovarieni= ciclul endometrial

descuamarea lunara in lipsa fecundatiei si a ovoimplantatiei (eliminarea stratului superficial al endometrului) =
menstruatia
sangerari la 28 zile cu durata de 4-5 zile
50-100 ml
compozitie: sange, apa , mucus cervical, celule endometriale necrozate, celule vaginale, polinucleare si
flora bacteriana
sangele menstrual este incoagulabil (nu are fibrinogen, trombina, protrombina, dar are ferment
fibrinolitic/subst heparinoida)
ciclul menstrual: ovulator/anovulator
structura endometru:
Ep unistratificat (cubic/cilindric)
Cel ciliate max preovulator (faza proliferativa)
Cel secretorii se inmultesc in faza proliferativa, se matureaza in faza estroprogestativa
Gld endometriale= invaginatii ale epiteliului (coarne de cerb)
Stroma endometriala= strat bazal+ strat functional
In a 2 a jumatate a ciclului str functional= str compact subepitelial+str spongios mijlociu
Contine o retea reticulinica
Arterele (din a radiare miometriale)= a bazale, a spiralate
Anastomoze de tip arteriovenos
Limfatice doar in str bazal al endometrului
Fazele ciclului endometrial:
Faza proliferativa estrogenica
Inceput= sfarsitul sangerarii menstruale, sfarsit=Z14 (ovulatia)
Fenomene proliferative determinate de h estrogeni
Faza secretorie estroprogesteronica
Inceput=dupa ovulatie
Determinata de estrogeni si progesteron (corp galben)
Fenomene de maturizare celulara si activitate secretorie
Faza menstruala
rapida a estrogenilor + progesteronului in lipsa fecundatiei si ovoimplantatiei
=prabusirea unui edificiu destinat instalarii unei sarcini

Ciclul miometrial
- reglarea activitatii contractile dependenta de hormonii ovarieni (estrogenii proprietatiile contractile, iar
progesteronul le )
- colul uterin: cantitatea de mucus cervical este redusa pre si postmenstruatie si maxima inainte de ovulatie,
este mai alcalin preovulator si mai acid dupa
Ciclul tubar :
- estrogenii cresc cantitatea lichidului tubar si scad activitatea ciliara, progesteronul avand efect invers
- peristaltica tubara este activata de estrogeni si inhibata de progesteron
Ciclul vaginal: estrogenii produc proliferarea celulelor vaginale si cresc aciditatea in perioada ovulatiei, iar
progesteronul creste descuamarea celulelor vaginale si pH-ului
Ciclul mamar: estrogenii determina cresterea canalelor galactofore iar progesteronul a acinilor glandulari
6) Disfunctii menstruale: sdr premenstrual, sdr intermenstrual, dismenoreea.
10

Sdr premenstrual:
- simptomele apar cu 4-5 zile inaintea menstruatiei si dispar in preziua/ Z1 a menstruatiei
- manifestari mamare: crestere in volum, durere, intepaturi, turgescenta, noduli diseminati, vascularizatie
accentuata.
- manifestari abdominopelviene: senzatie de balonare, dureri difuze, greutate in pelvis
- manifestari neuropsihice: agitatie, nervozitate
- retentie hidrosalina, cresterea lipidelor
- etiopatogenie: hiperestrogenie, hiperfoliculinemie
- tratament: progesteron in perioada a 2a a ciclului (ziua 15-24) 1-2tb/zi +/- diuretice, medicatie capilarotropa
(vit C, rutosid), antialergica si neurosedativa, regim igienodietetic hiposodat, psihoterapie
Sdr intermenstrual
=criza dureroasa de intensitate variabila, insotita de o metroragie redusa care apare la jumatatea ciclului menstrual
- patogenie: exagerarea modificarilor fiziologice aparute in sist reproductiv odata cu producerea ovulatiei induse
de estrogeni pe fondul unei distonii neurovegetative
- dureri date de congestia ovariana preovulatorie
- sangerare uterina/ovariana
- tratament: suprimarea ovulatiei prin estroprogestative+/- repaus, antialgice, sedative
Dismenoreea:
=ansamblul de fenomene locale si generale ce insotesc/apar inaintea menstruatiei, element principal: durere
pelviana si lombara
=menstruatie dificila, dureroasa
Clasificare:
- primara (se instaleaza de la primele cicluri menstruale: functionale, obstructive/neobstructive)/ secundara (se
instaleaza dupa o perioada de cicluri normale nedureroase)
- apar dupa 25-30 de ani
- cauze: genitala (distrofii ovariene, stenoze cervicale, sinechii uterine, polipi, fibroame endocavitare,
endometrioza, deviatii uterine); extragenitale (infectii, litiaza renoureterala), factori psihici si de mediu extern
- functionala (hormonala, psihogena)/organica (tumori, stenoze cervicale, infectii)
Simptome:
- durere adb inferioara sau lomboabdominala in formele obstructive in preziua menstruatiei si dispare dupa
instalarea acesteia,
- in cele neobstructive durerea apare de la inceput si dureaza pe tot timpul menstruatiei
Tratament:
- antialgice (algocalmin, aspirina), antispastice (scobutil), antiprostaglandinice (indometacin) + tratament
etiologic (al infectiilor, endometriozei, stenozelor)
- estrogeni+progesteron in dismenoreea functionala
- stimulare hipotalamica cu clomifen sau gonadotropi
- sedative, psihoterapie
7) Amenorea: def, clasificare;
= absenta menstruatiei
Clasificare:
- adevarata/falsa (criptomenoreea), fiziologica/patologica, primara/secundara , centrala (hipotalamohipofizara)/ periferica (uterino-ovariana)
- amenoree fiziologica: copilarie (pana la pubertate), sarcina, alaptare, menopauza
- amenoree patologica: prin anomalii survenite in lantul functional al aparitiei menstruatiei (hipotalamus+
hipofiza rol de comanda ovarul rol de transmitere uter+endometru rol de executie)
- Clasificare etiologica:
gonoforice (de cauza vulvara, vaginala si uterina)
11

 primara: imperforatia himenului si septurile vaginale transversale, aplazia congenitala a

vaginului si uterului, sinechia uterina din TBC endometriala
secundara: sinechia uterina (postinflamatorie sau posttraumatica)
ovariana: disgeneziile gonadice (sdr turner), involutiile ovariene, distrofii ovariene placentare sau complete
(ovar polichistic), tumori ovariene (tecom, arenoblastom). Dissinergie hipofizo-ovariana
cu ambiguitate sexuala: disgenezia gonadica de tip feminin si turnerian; hermafrodismul adevarat,
pseudohermafrodism feminin/masculin
neuro-hipotalamo-adenohipofizare: hipofizare (prin insuficienta hipofizara primitiva-hipopituitarismul
juvenil), hipotalamica (tumori, procese infectioase, malformative, degenerative)
boli endocrine: de origine suprarenale (in hipo-hipercorticism) de origine tiroidiana (insuficienta tiroidiana)
cauze generale: dz, obezitate, soc psihic, anorexie mentala
8) Hemoragiile uterine disfunctionale HUF:
= sangerare anormala a endometrului, ca o consecinta a dereglarii mecanismului fiziologic al ciclului menstrual +/anemie, durere
- toate hemoragiile ginecologice care depasesc limitele menstruatiei fiziologice/apar in afara acesteia si nu sunt
date de leziuni organice
- sangerarea poate fi: anormala cantitativ (hipo-hipermenoree) ca durata, frecventa (poli sau oligomenoree),
ca moment de aparitie, in timpul menstruatiei (menoragie) sau in afara (metroragie)
Mecanism de producere: tulburari endocrine (!!!): perturbarea echilibrului estroprogestativ hiperestrogenie,
tulburari trofice locale, tulburari discrazice sanguine, inflamatiile endometrului
Factori etiopatogenici: varsta (pubertate, preclimax), tulburari psihoafective, boli generale (HTA, discrazii
sanguine, boli hepatice), boli endocrine, tratam anticoagulant, hormonal inadecvat
Forme clinice:
- hemoragiile functionale la pubertate: hipotalamusul este lipsit de maturitate functionala in directia secretarii
ciclice a hormonilor eliberatori de gonadotrofine hipofizare si rezulta dereglari in functia hormonale a ovarelor.,
un dezechilibru estroprogestativ (cu predominanta estrogenilor)
- hemoragiile functionale din timpul vietii genitale active: perturbare a actiunii sinergice estrogen-progesteron
hiperestrogenie necompensata de progesteron/ absenta sau insuficienta corpului galben
- hemoragiile disfunctionale in pre si paramenopauza: cicluri anovulatorii, cu insuf ovariana
lutealahiperestrogenie
- hemoragiile functionale din postmenopauza: reaparitia productiei estrogenice a ovarului/ endometru atrofic/
tratam hormonal inadecvat
Dg: ex clinic genital nu constata modificari semnificative la nivelul org genitale, cu exceptia unei usoare congestii
pelviene
Ex paraclinice: frotiu citohormonal si citooncologic vaginal, histerometrie, histeroscopia, histerosalpingografia, ex
curente de lb (coagularea sanguina)
Tratament:
- medicamentos: uterotonice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit K, adrenostazin), antianemice,
transfuzii de sange
- hormonal: progesteron continuu, pana la oprirea hemoragiei, apoi in doza mica pana la data presupusa a
menstruatiei urmatoare
- chir: in cazul hemoragiilor importante, chiuretajul uterin hemostatic
9) Fiziologia si patologia pubertatii:
Fiziologica:
= perioada de viata in care se face tranzitia de la copilarie la maturitate, aparand posibilitatea de procreatie,
caracterele sexuale apar si evolueaza progresiv spre aspectul de la adult (ma aparitia caracterelor sexuale secundare
si a menarhei)
= inceputul vietii ciclice ovariene si a menstruatiei
Perioade de dezvoltare: Copilarie 0-10ani Prepubertate 10-12ani
Pubertate 12-14ani Adolescenta 14-18
ani
12

Semne vizibile: dezvoltarea labiilor mici, labiilor mari si a clitorisului. Ovarele cresc in volum, activitatea
foliculara ovariana incepe inaintea aparitiei menarhei. De la 9-10 ani estrogenii cresc in urina
Caractere sexuale secundare: pilozitatea pubiana si axilara, gld mamare in volum, distributia grasimii-mai mult
pe coapse, pielea se catifeleaza, apare pigmentarea caracteristica perivulvara, perimamelonara, a liniei albe, a
buzelor. Pliozitatea apare perivulvar si pe muntele lui venus, se extinde la regiunile inghinale=>forma triunghiulara.
Modificari psihologice si intelectuale, instinctul sexual
Aparitia menarhei inchide ciclul pubertatii
Mecanism:
- <= maturizarea SNC, ma a centrilor hipotalamici, hipofizei, gonadelor
- In copilarie activitate hipotalamica (realising hormoni), hipofizara(FSH, LH) in prepubertate (estogeni,
corticoizi, androgeni) caractere sexuale secundare
- Sub influenta estrogenilor se dezvolta toate segmentele ap genital si glanda mamara, stimuleaza cresterea in
lungime si a bazinului
- Androgenii stimuleaza aparitia pilozitatii, dezvoltarea clitorisului si a musculaturii
- Corticoizii dezvolta tesutul adipos
- Stimularea suprarenalelor prin ACTH: dezvoltarea pilozitatii vulvare, pubiene si axilare
- STH stimuleaza cresterea, TSH stimuleaza tiroida
Patologica
- pubertatea precipitata= aparitia semnelor de pubertate intre 8-10 ani (maturizarea precoce a gonadostatului+ a
intregului corp)
- pubertatea precoce= aparitia caracterelor sexuale inainte de 8-10 ani
Adevarata/completa= apar toate caractere sexuale secundare: tumori ovariene secretante de gonadotrofina
(corioepiteliom), leziuni cerebrale
(tumori hipotalamice, leziuni inflamatorii, sechele traumatice,
encefalopatii congenitale), leziuni suprarenaliene (hiperplazie congenitala)/tiroidiene
Partiala= apare doar un sg caracter, celelalte aparand la varsta normala: precocitate pilara, mamara
Idiopatica
- pseudopubertatea precoce= dezvoltarea caracterelor sexuale secundare < 8 ani, gonadele ramanand imature
pana la varsta pubertatii.
- pubertatea intarziata= lipsa aparitiei semnelor sexuale secundare in jurul varstei de 16 ani
- absenta pubertatii= lipsa aparitiei semnelor sexuale secundare dupa 16-17 ani (cauze centrale/periferice
(ovariene))
Diagnostic: anamneza, ex clinic, explorari paraclinice
Tratament etiologic
10) Menopauza (climacteriul): def, mecanism de producere, etape, clasificare, tratament, patologia
menopauzei
=disparitia completa si definitiva a menstruatilor
mecanism de producere
mecanism periferic: epuizarea functionala a ovarelor si incapacitatea de a mai raspunde la actiunea
hormonilor gonadotropi
mecanism central: diminuarea apoi oprirea functiei de secretie a Gn-RH din hipotalamus
etape:
premenopauza:
40-50 ani
dezorganizarea hipotalamo-hipofizo-ovariana cu stricarea echilibrului E/P, prin aparitia ciclurilor
disovulatorii, apoi anovulatorii si in consecinta insuficienta progesteronica si hiperestrogenie relativa
diminuarea titrurilor hormonale => stimulare hipofizara cu hipersecretie de gonadotrofine (ma FSH)
tulburari menstruale majore (hemoragii disfunctionale), cicluri scurte alternand cu perioade de
amenoree, urmate de menstruatii abundente
13

 mastoza fibrochistica, adenoame mamare, insomnii, valuri de caldura, instabilitate neuro-psihica,

tulburari cardiocirculatorii (palpitatii, HTA)
menopauza propriuzisa:
oprirea definitiva a menstruatilor
secretie aproape absenta de progesteron, iar cea estrogenica continua, dar scazuta
activitate hipofizara hipergonadotropa
manifestari clinice: fenomene neurovegetative, osteoporoza, HTA, anxietate, nervozitate, insomnie,
depresie
morfologic: rarirea parului pubian, vaginul isi pierde tonusul, troficitatea (se ingusteaza, mucoasa
palida, fara secretie), involutia sanilor
bufeuri, transpiratii (descarcari bruste de cateclamine la nivelul SNC)
postmenopauza:
perioada hipohormonala globala, functia ovarelor este inexistenta, iar senescenta ap reproducator se
manifetsta in toate sectoarele (sani, tegumente, vulva, col, uter, ovare)=> fenomene de involutie
sursa de estrogeni extraovariana: suprarenale, alte tesuturi
sursa de androgeni ovariana=> fenomene de virlizare
modificari generale: modificarea vocii, pilozitate de tip masclin, HTA, tulburari de libido, oboseala,
instabilitate nervoasa
clasificare:
naturala: simptomatica/asimptomatica
artificiala: chirurgicala (aparuta in urma unui procedeu chir), post iradiere
criptomenopauza : nu sunt prezente tulburari neurovegetative, dar sunt prezente semne de virilizare si
modificari neuropsihice
dpdv clinic: fiziologica (precoce 38-42 ani, tempestiva 43-50 ani, tardiva 50-52 ani), patologica
tratament:
obiectiv=corectarea sau atenuarea unei anumite hiperproductii de hormoni ovarieni, hipofizari,
suprarenalieni si tratamentul substitutiv pt hormonii scazuti/absenti
masuri igieno-dietetice, sedarea SNC (tranchilizante, sedative), tratam chir (patologia tumorala/ cea de
statica pelvina), tratam hormonal (!)
premenopauza (hiperestrogenia, hipergonadotrofinemia): progestative de sinteza (medroxiprogesteron),
extrase de epifiza (epifizam) sau combinatii progesteron+androgeni
tulb neurovegetative: anticatecolaminice (agozolul), sedative (extraveral, distonocalm), tranchilizante
(diazepam)
menopauza si postmenopauza tardiva: substitutie estrogenica
leziuni distrofice vulvo-vaginale: administrare locala de estrogeni (ovestrol) sau estrogeni p.o. (estriol)
patologia menopauzei:
care tin de patologia aparatului genital:
afectiuni ce pot fi intalnite in afara menstruatiei: vulvovaginite, metroanexite, polip cervical, chisturi
ovariene
afectiuni accentuate de menopauza (fibrom uterin, adenom mamar, prolaps genital)
afectiuni caracteristice menopauzei: hemoragii disfunctionale, vulvovaginita atrofica, displazii vulvare si
cervicale, tumori secretante de ovar
care nu tin de aparatul genital: bufeuri, osteoporoze, tulb urinare, endocrine, obezitate, diabet, HTA,
reumatism degenerativ

14

11) Boala inflamatorie pelviana generalitati: etiopatogenie, poarta de intrare, cai de propagare
etiopatogeneza:
Factori care conditioneaza apararea locala antiinfectioasa: sisteme specifice si nespecifice
Cavitatea vaginala, cu un pH acid si o biocenoza speciala creaza o bariera de protectie antiinfectioasa pt
cavitatea uterina.
Glera uterina creaza o bariera imunologica prin secretia de mucus (care contine subst bactericide ca
lizozim, complexe imunologice de tip complement si anticorpi IgA, IgM, IgG)
Endometrul contine macrofage
Contactul permanent cu germenii saprofiti realizeaza o vaccinare locala de tip Besredka
Descuamarea endometrului => eliminarea focarelor infectioase
Bariera leucocitara Bumm subendometriala
cu tot arsenalul mijloacelor de aparare antiinfectioasa, agresiunea microbiana poate invinge si depasi aceste
bariere si sa determine diferite afectiuni inflamatorii si infectioase
cauze favorizante:
factori endogeni: gravidopuerperalitatea, ruperea echilibrului biologic (denutritie), menstruatie (scurgerea
menstruala cu un bogat continut tisular, creaza un mediu propice pt inmultirea germenilor)
factori exogeni: infectia veneriana care inoculeza direct germenii in caile genitale, explorari sau interventii
instrumentale intempestive intrauterine, dispozitive anticonceptionale, tratamente cu cortizon
cauze determinante: orice germen patogen poate fi agentul cauzal
poarta de intrare si caile de propagare: poarta de intrare este de cele mai multe ori insusi aparatul genital
feminin, iar caile de propagare pot fi multiple:
calea directa: insamantare masiva de germeni in vagin, uter
calea canaliculara ascendenta are punct de plecare cervico-vaginal, iar cea descendenta inflamatii tubare
calea limfatica favorizeaza propagarea infectiei din caile genitale, la tesutul celulograsos pelvian
calea sanghina
infectarea prin contiguitate de la o formatiune inflamatorie vecina, a unui alt organ
14) Malformatii congenitale uterine: def, clasificare, etiologie, simptomatologie, diagnostic, tratament:
- anomalii ale fazei uterine a organogenezei aparatului genital feminin, sub actiunea unor factori teratogeni sau
genetici
- Clasificare anatomica:
malformatii cervicoistmice:
anomalii de sine statatoare ale colului si istmului
hipertrofia congenitala a colului uterin
atrezia si aplazia colului uterin
anomali ale colului ce insotesc malformatii ale uterului si/sau vaginului
maformatii uterine 5 clase:
a. aplazii:
aplazia uterina bilaterala completa
aplazia uterina bilaterala incompleta (sdr Rokitanski Kuster-Hauzer)
aplazia uterina unilaterala completa (uter unicorn)
aplazia uterina unilaterala incompleta (uter pseudounicorn)
b. familia hemimatricelor: uter bicorn uni- sau bicervical
c. familia uterelor septate: uter septat total; subtotal; corporeal; cervical
15

d. familia uterelor comunicante: uter septat total comunicant, uter bicorn bicervical comunicant
e. hipoplazii uterine
Etiologia: necunoscuta, se incrimineaza factori teratogeni: tulb metabolice, ag bacterieni, virali, toxici,
radiatii care actioneaza in faza de organogeneza a organelor genitale interne in S 6-17
Simptomatologie: amenoree primara, criptomenoreea, dismenoreea, sterilitatea, avortul, nasterea prematura,
distociile de prezentatie.
Diagnostic: simptomatologie+ explorari paraclinice

12) Boala inflamatorie genitala. Infectiile genitale joase: vulvo-vaginitele: clasificare, etiopatogenie, forme
clinice, tratament:
= infectii vulvare si vaginale ce coexista de obicei
Clasificare etiologica: bacteriene, micotice, parazitare, micoplasme, clamidiana, emfizematoasa
Tratamentul ambilor parteneri
Mecanism:
Schimbarea relatiilor dintre speciile componente ale biocenozei vaginale
Schimbarea conditiilor abiotice
Vulvovaginita gonococica: Neiseria gonorheae= diplococ gram intracelular
Contaminare pe cale sexuala sau mediata (rar), Perioada de incubatie 4-6zile
Simptomatologie:
Forma acuta:
Edem valvular, iritatia si congestia vaginului, col edematiat, leucoree abundenta purulenta
galben-verzuie
Dureri intense vulvare si vaginale
Polakiurie, disurie (uretrita gonococica asociata)
Forma cronica: secretie muco-purulenta vascoasa, usoara iritatie vaginala, puroi galben-verzui din
uretra
Dg: ex clinic+ ex bateriologic
Complicatii: conjunctivita, faringita gonococica, pelviperitonite, dermatita gonococica
Tratament: penicilina 4-8 milioane i.m. 5-7Z, ampicilina, tetraciclina, rifampicina, eritromicina, efitard,
irigatii vaginale antiseptice cu solutii de permanganat de potasiu, septovag
Vulvovaginita nespecifica: Complex bacterian aerob-anaerob, Gardnerella vaginalis, Haemofilus vaginalis
Simptome: secretie vaginala omogena, putin vascoasa, galben cenusie, aderenta la peretele vaginal, miros
dezagreabil
Dg: ex bacteriologic
Criterii de certitudine in exudatul vaginal (3 din 4): scurgere vaginala cenusie omogena, pH>5, miros de
peste dupa adaugarea de KOH 10%, clue cells
Tratament: metronidazol (1g/zi 7z), ampicilina (2g/zi 5z)
Candidoza vulvo-vaginala: candida albicans
16

cale de transmitere: contact sexual, tub digestiv, maini murdare, lenjerie

factori favorizanti: sarcina, DZ, tratament antibiotic/ estrogenic/ imunosupresor/ metronidazol
simptome: prurit, usturime, secretie (albicioasa, grunjoasa, branzoasa), edem vulvovaginal,
congestionarea mucoasei vaginale, disuria
dg: examen extemporaneu al preparatului proaspat, frotiu colorat, examen prin culturi
tratament: nistatin ovule vaginale 2/zi 14-20zile, clotrimazol 6-12zile, miconazol, amfotericina B,
macmiror, ceai de musetel cu bicarbonat de sodiu
Tricomoniaza genitala: Tricomonas vaginalis
Cale de transmitere: contact sexual, purtator sanatos
Simptome: edem vulvovaginal, usturime, leucoree abundenta (alba fluida spumoasa, aerata) cu miros
specific (urina de soarece), dispareunia, metroragie, tulburari urinare (disurie, polakiurie, hematurie)
Dg: ex secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior la 3-5 zile dupa menstruatie sau din uretra
Tratament: metronidazol (Flagyl), fasigin (tinidazol)
Vaginita clamidiana: Clamidia trachomatis, clamidia psittaci
Simptome: leucoree, cervicita cu tendinta la sangerare, sdr uretro-conjunctivo-sinovial
Dg: culturi celulare, microimunofluorescenta
Complicatii: anexita, sterilitate
Tratament: doxicilina, limecilina, eritromicina, tiamfenicol
Vaginita cu micoplasme
Simptomatologie necaracteristica, Frecvent asociata cu cervicita
Dg: ex bacteriologic
Complicatii: bartholinite, salpingite, peritonite, avorturi habituale, sterilitate, complicatii articulare
Tratament: tetraciclina, vibramicina, eritromicina, tiamfenicol, rezistenta la betalactamine
Bartholinite si Skenitele: = infectii ale gld respective cu E. Coli, stafilococ anaerob, proteus
Tratament chirurgical: incizie si drenaj cand apare fluctuenta la nivelul tumorii glandulare + antibioterapie

15) Malformatii congenitale uterine: uter unicorn, pseudounicorn, uter bicorn, uter septat, uter comunicant,
hipoplazia uterina, sdr Rokitanski Kuster-Hauzer.
Uter unicorn adevarat:
Familia aplaziilor asimetrice
Oprirea in dezvoltare a unuia din canalele Muller
Histerosalpingografie: imagine fuziforma deplasata lateral
Ecografie/celioscopie: hemiuter cu o anexa normala+ anexa opusa completa/incompleta
Uter pseudounicorn
Familia aplaziilor unilaterale incomplete
Corn uterin normal dezvoltat, celalalt incomplet/rudimentar ce nu comunica cu trompa, vaginul,
celalalt corn uterin
Dezvoltarea incompleta a unuia din canalele Muller
Diagnosticul: doar prin celioscopie
Uter bicorn
Familia hemimatricelor
17

 Lipsa de umplere cu tesut miometrial a spatiului dintre cele doua coarne uterine dupa alipirea
canalelor mulleriene
+/- malformatii vaginale (lipsa de resorbtie a septului vaginal)
2 varietati: unicervical, bicervical
Diagnostic: ex clinic (col unic/dublu, uter cu 2 coarne uterine), HSG (2 utere- bicorn bicervical, 1
col + 2 coarne bicorn unicervical), celioscopie de electie, urografia/ citoscopia (malformatii urinare
asociate)
Uter septat sau cloazonat
Lipsa de resorbtie a septului median ramas dupa alipirea celor doua canale mulleriene
+/- vagin septat longitudinal
Varietati anatomice: total; subtotal; corporeal; cervical
Diagnostic: HSG de electie (total: 2 hemicanale cervicale si istmice cu traiecte aproape verticale ce
se continua fiecare cu o cavitate uterina ; subtotal : 1 canal cervical+ 2 canale istmice continuate
fiecare cu coarne uterine; corporeal: 2 coarne uterine putin divergente + canal istmic si cervical unic;
cervical), celioscopia
Uter comunicant
Oprirea resorbtiei septului median sau tulburarea procesului de alipire a canalelor mulleriene si cel al
resorbtiei => 2 cavitati uterine ce comunica printr-un orificiu de dimensiuni variabile situat in zona
istmica
Familia uterelor septate, familia hemimatricelor
+/- malformatii vaginale
Diagnostic: HSG, celioscopia
Hipoplazia uterina
=uter insuficient dezvoltat la femeia adulta (defect in organogeneza aparatului genital feminin ca
urmare a unor factori teratogeni/ lipsa stimulilor estrogenici sau a receptivitatii la stimulii estrogenici
in pubertate)
5 tipuri: A (tip pur a hipoplaziei uterine: forma normala, dimensiune mai mica), B (cavitate uterina
cu fund arcuit), C (cavitate uterina alungita cu coarne putin dezvoltate), T (cavitate uterina in forma
T), Y(cavitate uterina in forma Y)
Simptomatologie: amenoree primara, menarha tardiva, oligo/hipomenoree, sterilitate, infertilitate,
dismenoree
Diagnostic: tact vaginal, histerometrie, histerografie, biopsie endometru, celioscopie, ecografie
Administrarea de estrogeni pt a favoriza dezvoltarea uterina
Sdr Rokitanski-Kuster-Hauser
Apalazie vaginala totala +coarne uterine rudimentare + anexe normale
Organe genitale externe normale
Incompleta dezvoltare si fuzionare a canalelor mulleriene
Fenotip feminin normal (functionarea normala a ovarelor)
Simptome: amenoree primare, dispareunia
Diagnostic: celioscopie
Tratament: chirurgical: histeroplastie, plastie de vagin

18

16) Patologia diferentierii sexuale: sdr Turner, sdr Klinefelter, hermafroditismul adevarat,
pseudohermafrodismul
Sdr Turner:
Anomalie cromozomiala de tip 44A+XO (fete la care lipseste un X) => agenezie ovariana
Sexul cromatidian masculin, organele genitale externe sunt de tip feminin dar cu aspect hipotrofic
Absenta semnelor sexuale secundare si amenoreea primara
Talie mica
Tablou endocrin: hipersecretie gonadotropa (FSH) si carenta estrogenica (lipsesc ovarele)
Tratament: administrarea hormonala exogena care duce la cresterea taliei, realizarea morfotipului feminin,
dezvoltarea vulvei, vaginului, uterului + adm de estrogeni cu progestative de la 14 ani pana la 50 ani
Sdr Klinefelter:
44A+XXY (baietii au un cromozom X in plus) =>Sex cromatidian feminin
Organele genitale externe sunt de tip masculin, hipodezvoltate, testiculi mici, ginecomastie
Erectie, contact sexual posibile
Endocrin: hipergonadotrofinemie si nivel scazut de androgeni.
Azospermia este intotdeauna prezenta
Tratament: testosteron in cazul tulburarilor sexuale si de libidou; chirurgical pt ginecomastie
Hermafroditismul adevarat:
=prezenta la acelasi individ a tesutului ovarian si testicular (ovotestis uni sau bilateral, sau a unui ovar de o parte
si un testicol de partea opusa), cariotipul uman fiind un mozaic (XY/XX)
morfotipul variaza de la aspect feminin pana la aspect masculin: clitoris peniform si vagin camuflat de
coalescenta labiilor, uneori sub forma de scrot
caractere sexuale secundare ambigue: pilozitate rara, voce intermediara, +/- menstruatii neregulate
prezenta concomitenta in sange a hormonilor masculini si feminini
diagnostic: sex cromatic al cariotipului, ex histologic
tratament: chirurgie plastica pt a realiza organe genitale externe convenabile + administrare de
estrogeni/androgeni dupa pubertate pt obtinerea si mentinerea fenotipului dorit
Pseudohermafroditismul feminin ginandroid:
gonadele sunt feminine, sex genetic feminin 44+XX si cromatina sexuala feminina
organe genitale externe-aspect masculin: clitoris peniform, labile lipite sub forma de scrot, defecte de
coalescenta a sinusului cloacal
circumstante de aparitie:
adm hormonilor virilizanti la gravida S6-7
tumori virilizante ovariene (arenoblastom)
hiperplazie congenitala suprarenala la fat (sdr adrenogenital = absenta hormonilor glucocorticoizi=>
cresterea exagerata de ACTH => hiperplazie suprarenala cu hipersecretie de androgeni => virilizarea
fetala)
clinic:
la nastere organe genitale externe cu aspect ambiguu
19

Pubertatea se caracterizeaza prin dezvoltarea fenotipului masculin, accentuarea pilozitatii, cresterea

clitorisului care devine erectil
tratament profilactic: evitarea administrarii tratamentelor hormonale in timpul sarcinii
tratament curativ: corticoterapie de lunga durata in toata perioada copilariei+ chirurgie plastica vulvara
Pseudohermafrodismul masculin ginandroid:
= individ care are gonadele si sexul masculin in timp ce organele genitale sunt feminine
2 varietati:
nehotarat ambigen: penis nedezvoltat cu hipospadias, scrotul despicat si testicule mici ectopice sdr
Rinfenstein.
caracteristic: vagin scurt, vulva cu aspect normal fara uter si ovare, caractere secundare sexuale normale,
cu amenoree primara si prezenta de-a lungul canalului inghinal a unor testicule sdr de testicul feminizat
mecanism: deficit/absenta hormonului antimullerian si/sau a proteinei transportatoare de testosteron/a lipsei
receptorilor androgenici
tratament: completarea dezvoltarii in sens feminin si apoi pastrarea fenotipului prin administrare de
estroprogestative (de la 14 ani la 50 ani) si extirparea testiculilor inghinali care se malignizeaza

17) Patologia inflamatorie a colului uterin: cervicita cronica, displaziile cervicale.

Cervicita cronica:
Aparitie favorizata de: infectii genitale, infectii puerperale, traumatisme genitale si obstetricale
Simptomatologie: leucoree abundenta constanta, filanta. Suprainfectia cu candida sau tricomonas: leucoree
purulenta, iritanta, produce mancarimi si usturimi. Col marit in volum, cu leziune pe suprafata sa externa.
Forme clinice:
exocervicita: eroziuni cervicale, ulceratii, ectopie si ectropion
endocervicita: asociata sau nu cu endocervicita
Diagnostic: colposcopie +/- ex citobacteriologic, citooncologic, test Lham-Schiller, biopsie de col
Aspect colposcopic:
col curat fara leziune, este colorat, omogen roz, cu glera clara
col inflamat: eroziuni, ulceratii, remanieri (vindecare a eroziunilor sau ectopiilor), ectropion (eversarea ep
cilindric endocervical pe suprafata externa a colului), ectopie (zone de ep cilindric), aspect de cervicita
foliculara difuza (tricomonas) cervicite hiperemice si hemoragice (micoplasma, chlamidii), cervicita atrofica
senila (privatie hormonala)
col cu atipii epiteliale: leucoplazie, baza de leucoplazie, mozaic, zone de iod negru
Tratament: diatermocoagularea (DTC) bipolara monoactiva (= distrugerea elementelor tisulare patologice prin
hipertermie locala ce se face in primele zile dupa menstruatie) + controlul permeabilitatii canalului cervical,
irigatii vaginale antiseptice, ovule antiseptice si epitelizante
Displaziile colului uterin:
= modificari patologice benigne de arhitectura si de forma a celulelor epiteliu cervical
epiteliul exocervical are 5 straturi celulare: cornos, granulos, spinos superficial, spinos profund, cilindric
Clasificare histologica:
displazii simple/regulate (=anomalii ale procesului de maturare celulara+ diferentiere si stratificare
normale): hiperplazia celulelor bazale, leucoplazia, discarioza
20

displazii neregulate/agravate (= inmultirea celulelor nediferentiale de rezerva din stratul germinativ):

epiteliu format din celule tinere cu nuclei hipertrofiati hipercromatici, tendinta la epidermizare
Clasificare anatomo-clinica
diplazii usoare: modificarile celulare intereseaza 1/3 din grosimea epiteliului
displazii moderate: 2/3 din grosimea epiteliului
displazii agravate: cuprind intreaga grosime a epiteliului
termenul nou folosit neoplazie cervicala intraepiteliana: gr 1=displazie usoara, gr 2= displazie
moderata, gr 3= displazie agravata, cancer intraepitelial
Simptomatologie: asimptomatic sau cu tulburari minore (leucoree mucoasa, sangerare de contact, dureri
periodice), colul este hipertrofic, cu rupturi cicatriciale, eroziuni, ulceratii, leucoplazii
Diagnostic: examen clinic (tuseu vaginal, examen cu valve) test Lugol, colposcopie, frotiu citooncologic
vaginal, biopsie de col
Evolutie: leziuni precanceroase
Tratament:
profilaxia consta in sutura corecta a leziunilor cervicale post partum, tratarea infectiilor genitale
displaziile simple se face DTC, iar in displaziile vechi se face conizatia colului uterin; amputatia
chirurgicala a colulului uterin

25) Fibromiom uterin: forme anatomo-clinice si tratament:

forme anatomoclinice:
fibroleiomiomul intramural interstitial: cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma
a miometrului din jurul tumorii; odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau
submucoasa
fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea
uterina si de obicei sunt multipli si de dimensiuni mici; senili sau pediculati (polipi fibromatosi)
fibromiomul subseros: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumoarea tinzand sa ia
pozitia subseroasa; sesil/pediculat, unic/multiplu +/- alte forme de fibrom
fibroleiomielomul cervical: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos
cervical)
tratament:
se tine cont de: dimensiunile fibromului, simptomatologie, evolutie, complicatii, asocieri patologice, varsta
femeii
doar chirurgical:
miomectomie simpla/multipla (extirparea prin enucleere a nodulilor fibromatosi si sutura uterului)
miometrectomie ( extirparea nodulilor fibromatosi impreuna cu o parte a miometrului inconjurator)
in polifibromatoza
histerectomie fundica (noduli fibromatosi in zona fundica) si histerectomia segmentara
subcorporeala cu implantarea uterului la vagin in fibroamele cervicoistmice
tratament chir radical: histerectomie totala sau subtotala cu sau fara anexectomie (daca exista si
patologie anexiala)
in raport cu varsta femeii:
sub 35-40 ani: procedee operatorii conservatoare (miomectomie, miometrectomie cu pastrarea
anexelor)
dupa 40-45 ani: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala (rezolva si patologia cervicala sau
anexiala asociata)
in raport cu dimensiunile fibromului: cele mari: indicatie operatorie; cele reduse, fara simptome: expectatia
si supravegherea
in raport cu localizarea si evolutia:
21

dezvoltare abd: se vor opera datorita volumului mare si posibilitatile de complicare

dezvoltare pelvina manifestate prin durere: operatie (durerea= indicatorul spre necrobioza, inclavare,
evolutie intraligamentara)
in raport cu complcatii: se opereaza mereu
in raport cu diferitele asocieri patologice
dispazii cervicale: la femeia tanara - DTC/ conizatie+ miomectomie, la femeia > 45ani
histerectomia totala+ anexectomie bilaterala
leziuni inflamatorii sau tumorale anexiale, prolaps genital: operatie
tratament medicamentos:
urmareste oprirea unei hemoragii si prevenirea recidivelor
oprirea hemoragiei: septice (oxitocin, ergomet), hemostatice si coagulante (venosat, adrenostazin,
vit K, fitomenadion)=> Rezultate nesatisfacatoare: chiuretaj uterin (rol triplu: hemostatic, explorator,
biopsic)
anemie+soc hemoragic: chiuretaj uterin, transfuzie sangvina, preparate martiale (glubifer)+ vit
C/acid folic
prevenirea recidivelor: progesteron segvential (Z 14-24)

18) Patologia inflamatorie uterina: endometrite, miometrite.

Endometrite acute:
Clasificare anatomo-clinica: catarala, pseudomembranoasa, purulenta, puerperala
Etiopatogenie: infectii postabortum, postpartum sau dupa manevre instrumentale intempestive endouterine
Simptomatologie: stare generala alterata, febra 38-40, frisoane, stare septica, dureri in etajul abdominal inferior,
la mobilizare sau la palpare + caracteristica triada: febra, scurgeri purulente, dureri uterine
Ex obiectiv: abd sensibil la palpare in etajul inferior, scurgeri uterine purulente caramizii, fetide, uter marit in
volum, moale, dureros, mobil
Evolutie: variabila in functie de virulenta germenilor, rezistenta bolnavei
Complicatii: miometrite, abcese uterine, celulite pelviene, anexite, tromboflebite, septicemii, peritonita
generalizata.
Diagnostic: simptomatologie, ex de lb (VSH crescut, leucocitoza crescuta), ex bacteriologic al scurgerilor
uterine
Tratament:
penicilina (ampicilina sau oxacilina) + metronidazol+ kanamicina (gentamicina). Recent:
cefalosporine: zinacef, fortum
repaus la pat, regim igienodietetic, punga cu gheata pe abdomen, antipiretice, antiinflamatoare
(fenilbutazona, diclofenac), imunoterapie nespecifica (polidin), irigatii vaginale antiseptice. Evacuarea
resturilor ovulare sau placentare prin chiuretaj + antibiotice in endometrite postpartum/postabortum
Endometrite cronice:
=consecinta cronicizarii unei endometrite ac (netratata sau incorect tratata), prezentei de tumori/ resturi ovulare
sau placentare/ polipi/ corpi straini in cavitatea uterina, propagarii infectiei de la focarele de vecinatate (anexite,
cervicite)
Casificare anatomo-clinica: hipertrofica, atrofica, senila, granulomatoasa, limfocitara, purulenta
Simptomatologie: scurgeri purulente, metroragii, marire discreta a uterului si usoara sensibilitate la palpare
Dg: se suspicioneaza clinic in prezenta factorilor si spt amintite si prin biopsie: infiltratii limfoplasmocitare
ale corionului citogen
Tratament:
chiuretaj uterin
22

endometrite senile: tratament estrogenic

histerectomie totala cu anexectomie bilaterala in endometrite vechi sau asociate cu alte afectiuni (fibrom)
la peste 45 ani

Miometritele=infectii ale muschiului uterin

+/- endometrite
Miometrite acute:
miometrita:
secundara unei endometrite (= extensie a infectiei de la endometru la miometru)
simptomatologie: aceiasi ca si endometrita doar mai grava: starea septica (febra, frisoane, stare gen alterata),
lohii maronii purulente, uter subinvoluat dureros
abcesul uterin:
=colectie purulenta inchistata in muschiul uterin.
se suspicioneaza atunci cand se palpeaza formatiuni boselate care deformeaza suprafata uterului +
simptomatologia unei metrite se agraveaza + tratamentul nu da rezultate, sau in cazul deschiderii in
cavitatea peritoneala
infarctul uterin:
dupa manevre abortive
aparitia brutala a: durerii puternice abdomino-pelvina, urmata de starea de soc, cu temperatura normala sau
subfebrilitati
aparare musculara si sensibilitate in etajul abdominal inferior
scurgeri vaginale sanghinolente negricioase, echimoze ale colului, uter mare, moale funduri de sac vaginale
impastate, dureroase
insuficienta hepato-renala rapid
gangrena uterina:
complicatie a avortului provocat empiric sau postinfarct uterin
starea septica instalata de obicei dupa o manevra abortiva, dupa o nastere sau o interventie obstetricala
semnele socului: icter, coagulopatie de consum, insuficienta hepatorenala acuta, plaman de soc, metastaze
septice
local plagile vulvovaginale sau operatorii sunt devitalizate, dureroase, edematiate cu secretie maronie fetida,
din cavitatea uterina se scurg secretii brun negricioase fetide, col uterin intredeschis, uter moale, f sensibil,
impastare periuterina si anexiala
determinata de clostridii
Tratament: extirparea focarului septic histerectomie totala si drenaj abdominal si corectarea dezechilibrelor:
ATB, echilibrare hidroelectrolitica, hematologica
Miometrite cronice: sechela a unei metrite acute sau o reactie de difuziune cronica limfo-sangvina a procesului
inflamator endometrial/ a unui proces cervical
19) Patologia inflamatorie anexiala: anexitele acute si cronice:
Anexitele acute
etiopatogenie: gonococ, streptococ, stafilococ, cocobacil, proteus, enterococ, clamidiile, micoplasme, bacili
anaerobi
cai de propagare: ascendenta, canaliculara, limfatica, hematogena, prin contiguitate
forme anatomo-clinice:
anexita catarala= forma initiala a oricarei inflamatii anexiale: Trompa tumefiata, turgescenta, cu franjurile
edematiate, prin ostium tubar se scurge un lichid seromucos. Mucoasa ingrosata, acoperita cu lichid vascos.
23

Microscopic epiteliul descuamat, stratul muscular edematiat, hiperemiat cu infiltrat polimorfonuclear. Ovar
marit de volum, edematos, moale
anexita purulenta: Trompa are volumul marit, congestionata, cu aderente la organele vecine, lumenul
contine puroi. Franjurile se aglutineaza, ostiumul abdominal se obstrueaza se acumuleaza in interior puroi
putand determina un piosalpinx. Mucoasa este ingrosata, hiperemiata cu subfuziuni hemoragice.
Microscopic pe suprafata mucoasei se gaseste un exudat purulent si infiltrat leucocitar, ovar marit,
edematiat, transformat intr-un abces pioovar sau prezinta microabcese diseminate in parenchim. Abces
tuboovarian= acumulare de puroi in ovar si trompa
Evolutie: din faza ac poate evolua spre
vindecare completa: doar in forma catarala (sub tratament)
vindecare partiala: proliferare de tesut conjunctiv scleros + sechele (aderente intre trompe, ovar si foitele
ligamentului larg=> salphingita hipertrofica/ nodulara)
agravare: forme purulente (piosalpinx, abces tuboovarian sau al Douglasului), inflamatii ale testurilor
periuterine sau a peritoneului pelvian sau peritonita generalizata prin ruperea unui piosalpinx sau pioovar
cronicizare: vindecare incompleta persistand microleziuni salpingoovariene si perianexiale + recidive
conditionate de frig, efort fizic, scaderea imunitatii
Simptomatologie:
se instaleaza brutal, durere localizata in abd inferior in fosele iliace, este intensa, exacerbat de miscari,
continua sau intermitenta, accentuata la efort, palpar
uneori apar si semne de iritatie peritoneala (greturi, varsaturi, diaree) semne urinare (polachiurie, disurie)
febra mare, frisoane si stare generala alterata, metroragie, leucoree
Diag: durere pelviana acuta, febra, impastare sau formatiune anexiala sensibila, metroragie, paraclinic:
leucocitoza si VSH crescut
Diag diferential: apendicita acuta, sigmoidita supurata, infectii urinare, colica renala, ocluzie intestinala, sarcina
tubara, torsiune de ovar
Clasificare anatomoclinica:
Forme microlezionale/ Forme macrolezionale: hidrosalpinx, chist tuboovarian, piosalpinx, abces al
Douglasului
Necomplicate/ complicate (parametrita, celulita pelviana, pelviperitonita, peritonita generalizata, soc
septic)
tratament: ATB si antiinflamatorii, repaus la pat obligatoriu, punga cu gheta pe abdomen
ATB: betalactamine (penicilina, meticilina, oxacilina, ampicilina), precum si cefalosporine (zinacef,
fortum, cefalexima), aminozide (kanamicina, tiamfenicolul), tetracicline (tetraciclina, oxitetraciclina),
macrolide (eritromicina, spiromicina, lincomicina), metronidazol este activ pe germeni anaerobi
antinflamatoare nesteroidiene: fenibutazona, diclofenac, indometacin sau steroidiene
corticoterapie: prednison
antipiretice, antialgice, imunoterapie nespecifica (polidin)
forme hemoragice: stiptice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit K, adrenostazin), coagulante
(calciu, clorocalcin)
tratament chirurgical: in caz de semne de iritatie peritoneala, pelviperitonita, peritonita generalizata +
lavaj peritoneal si drenaj multiplu
criterii de apreciere a vindecarii:
disparitia simptomatologiei
scaderea in dimensiuni sau disparitia formatiunilor anexiale si a sensibilitatii la tuseu
normalizarea VSH, leucocitozei

Anexitele cronice:
Salpingitele cronice:
24

Clasificare anatomoclinica:
forme microlezionale:
salpingita parenchimatoasa hipertrofica= ingrosare accentuata a peretelui tubar cu intensa
proliferare de tesut conjunctiv
salpingita nodulara sau moniliforma= nodozitati in grosimea trompei
salpingita scleroatrofica= trompa mica, dura, toate structuriile fiind inlocuite de tesut
conjunctiv
salpingita granulomatoasa secundar corpilor straini in trompe
forme macrolezionale: anexita chistica, hidrosalpinxul, piosalpinxul, hematosalpinxul
Ovaritele cronice:
Forme anatomoclinice:
ovarita parenchimatoasa hipertrofica: ovar marit cu consistenta ferma, hiperplazie a tesutului
conjunctiv si atrezia foliculilor
ovarita scleroasa: ovar mic scleros, proliferare conjunctiva
ovarita sclerochistica: scleroza trompei+ chisturi seroase foliculare/ corp galben
Simptomatologie:
durerea cu sediu pelvin, in fosele iliace cu iradiere inspre coapse, spontana sau provocata de eforturi, frig,
umezeala, raporturi sexuale
descarcari vaginale mucoase, mucopurulente sau apoase, tulburari menstruale menometroragii
disurie, polakiurie, dismenoree, sterilitate
tuseu vaginal: sensibilitate la palpare, masa tumorala, anexiala cu dimensiuni variate, scurtarea fundurilor de
sac vaginale, impastare perianexiala
Diag: antecedente (nasteri, avorturi, trecut inflamator anexial), simptomatologie, modificari anexiale constatate
prin tuseu vaginal si explorari paraclinice (leucocitoza, VSH crescute)
Diag diferential: distrofii ovariene neinflamatorii, tumori ovariene, fibrom uterin subseros sau intraligamentar,
sarcina extrauterina tubara, hematocel pelvian, endometrioza; afectiuni negenitale (rinichi ectopic pelvian,
tumori rectosigmoidiene, apendicita cronica)
Tratament
repaus fizic, evitarea oboselii, a eforturilor fizice mari, a ortostatismului prelungit, evitarea frigului si a
umezelii
tratament antiinflamator (corticoterapie, fenilbutazona, diclofenac, indometacin)
hormonterapia este indicata in cazurile cu tulburari ale ciclului menstrual. Se adm preparate de progesteron,
in a doua parte a ciclului in cazul sangerariilor prelungite
mijloace balneofizeoterapeutice
kinetoterapia cuprinde gimnastica abd-pelviana si masajul ginecologic
tratam chir este indicat in formele hemoragice, consta in extirparea organului bolnav: salpingectomie,
anexectomie, cu sau fara histerectomie

20) Inflamatiile peritoneului pelvian: pelviperitonitele:

=inflamatiile peritoneului pelvian succed de obicei infectiei uterine sau anexiale, dar pot sa survina si prin inoculari
directe (instrumente, histerosalpingografii, hidrotubatii)
Clasificare anatomo-clinica:
pelviperitonite acute:
seroasa: seroasa peritoneala congestionata, cu exudat seros localizat in jurul organelor infectate
(periuterin-perianexial) apoi acumulandu-se in Douglas.
purulenta: (deriva din precendenta), exudatul transformandu-se in puroi, infectia fiind limitata spre
marea cavitate peritoneala de aderente fibrinoase care conglomereaza ansele intestinale si epiplonul la
peretele abdomino-pelvian, sub care se dezvolta o colectie purulenta (unica/multipla)
25

abcesul Douglasului= acumularea unei colectii purulente in zona cea mai decliva a cavitatii peritoneale
ce survine dupa o pelviperitonita purulenta sau supuratii anexiale fistulizate in cavitatea peritoneala sau
apendicita perforata
pelviperitonite cronice: consecinta unei pelviperitonite acute sau poate fi generata de procese inflamatorii
cronice persistente, care determina reactii exudative peritoneale
clasificare anatomo-clinica:
plastica: masa fibroasa cu aglutinare viscerala si epiploica, cu aderente si false membrane care pot
ingloba microcolectii seroase/ purulente
fibroza peritoneala cronica: (peritonita cr scleroinflamatorie dureroasa) peritoneul pelvian este
congestionat, cu vascozitati, cu scleroza difuza si infiltrat inflamator limfoid
microchisturi peritoneale: chisturi uniloculare, translucide sau opace, unice sau multiple localizate
pe mezosalpinge sau pe toata suprafata peritoneala pelviana
miliara: in endometrioze, granulatii hipofazice, talcoame, pelviperitonita bacilara, oxiuri
Simptomatologie:
pelviperitonita acuta
secundara proceselor inflamatorii metroanexiale si uneori propagata de la organele vecine (apendice,
rect, sigma, ureter)
durere abdomiala se accentueaza, este vie si localizata in etajul abd inferior, febra ridicata, de tip
septic, tahicardie, stare generala alterata, semne de iritatie peritoneala (greata, varsaturi, diaree,
tenesme rectale), disurie, polakiurie
ex clinic abd: durere la palparea abd inferior, cu aparare musculara voluntara/involuntara
tactul vaginal: dureros, fundurile de sac impastate, dureroase, douglasul bombeaza si este foarte
sensibil
pelviperitonita cronica este o peritonita plastica, cu aderente intre organele pelviene, pe care le inglobeaza
intr-o masa tumorala cu consistenta inegala, dureroasa, fixa, in care se delimiteaza greu org genitale interne:
durere abd joasa, predominand simptomatologia infectiilor cronice uteroanexiale care au generat-o
Evolutie:
Tratament corespunzator: vindecare
Tratament incorect/fara tratament: peritonita generalizata, septicemii, septicopiemii, abcedari in org vecine
sau spre cronicizare cu impastare pelviana, pseudotumorala
Diag:
Clinic si de extensie regionala: peritonita generala/ pelviperitonita
Ex anamnestic: trecut patologic inflamator uteroanexial, explorari instrumentale
Simptome subiective: localizate in etajul abd inferior, stare generala moderat alterata, lipsa stazei gastrice si
a imaginilor radiologice hidroaerice
Diag dif:
Pelviperitonita ac: salpingoovarita ac, piosalpinx, tumori pelvine infectate, perimetrite, flebite pelviene,
apendicita acuta, torsiune de tumora sau org genital, hematocel, septicemie
Pelviperitonita cr: tumori maligne genitale, hematocel pelvian organizat, tumori intestinale sau
retroperitoneale
Tratament:
pelviperitonita acuta catarala:
tratamentul antiinflamator, imunoterapie nespecifica si ATB
forma supurata: colpotomia larga, drenajul Douglasului
forme supurate care nu rasp la tramentul medicamentos: tratament chirurgical (laparotomie, drenajul
colectiilor purulente, extirparea focarelor septice anexiale) + pre si postoperator, ATB masiva si
corectarea tuturor dezechilibrelor
pelviperitonite cronice: tratament fizioterapic si balnear
26

21) Patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancer vulvar

= toate leziunile ulcerative si sau tumorale, cu localizare vulvara si evolutie maligna
1-2% din tumorile maligne genitale, incidenta max 50-65ani
Etiopatogeneza:
frecventa max dupa menopauza: mucoasa vulvara sufera modificari accentuate involutive date de
carenta hormonala (distrofii epiteliale- leucoplazia, kraurozisul; displazii epiteliale cu potential
malign- boala Paget si Bowen)
factori predispozanti: dermatoze pruriginoase, cicatrici obstetricale, ulceratii cronice, vegetatii
veneriene
Anatomie patologica: ulceratie, eritroplazie, tumoare solida sau papilom
Forma histologica:
epitelioame (spinocelular si bazocelular)
adenocarcinoame (cu origine glandulara)
Epiteliomul spinocelular:
85% din cazuri
etiologie virala (herpes simplex de tip II)
Stadiul preinvaziv este asociat cu o leziune displazica vulvara (boala paget, boala bowen)
Evolutie: se extinde treptat urmand caile limfatice, initial cele superficiale(ggl inghinali) apoi cele profunde (ggl
pelvieni)
Stadii: carcinom intraepitelial (imbraca 4 forme histologice: epidermoid intraepitelial, boala Paget, boala
Brown, eritroplazia Querat) si carcinom invaziv
Simptomatologie: saraca, prurit intermitent si persistent, sangerare, scurgeri fetide, durere in formele infectate si
cancere avansate.
Ex obiectiv: prezenta ulceratiei, leucoree abundenta sau secretie purulenta sau scurgeri sanghinolente
Dg de certitudine prin biopsie
Dg dif: goma luetica, TBC vulvar, ulcer cronic, sancrul moale
Stadializare dupa Figo:
T - Tumora primara
Tis - carcinom neinziv (carcinom in situ)
T1 - tumora limitata la vulva cu diametrul de sub 2 cm
T2 - tumora limitata la vulva mai mare de 2 cm
T3 - tumora de orice dimensiune invadata in uretra, vagin sau anus
T4 - tumora de orice dimensiune estinsa la uretra superioara, vezica urinara, rect, sau fixata de
peretele pelvian sau cu metastaze la distanta
N - ganglioni limfatici regionali
No - fara adenopatie palpabila
N1 invazie ganglionara unilaterala cu ganglionii mobili
N2 - invazie ganglionara bilaterala cu ganglionii mobili
N3 adenopatie palpabila cu ganglioni fixati
M - metastaze la distanta
27

 MO - fara metastaze la distanta

M1 - metastaze la distanta prezente
Dupa clasificare TNM exista urmatoarele stadii:
Stadiul 0: ToNoMo
Stadiul I: T1N0M0 Tumora limitata la vulva sau/si perineu, < 2 cm, fara metastaze gg
Stadiul II: T2N0M0 Tumora limitata la vulva sau/si perineu, > 2 cm, fara metastaze gg
Stadiul III: T3N0M0 sau T1T2T3, N1N2, Mo
Stadiul IVA T4N0,1,2 M0
Stadiul IVB: orice T, orice N, M1, orice metastaza la distanta inclusiv gg. limfatici pelvini
Tratament:
carcinom intraepitelial: ablatia completa a tegumentului vulvar (vulvectomie)
carcinom invaziv: vulvectomie totala cu limfadenectomie regionala inghinofemurala bilaterala
limfadenectomie pelviana (ggl iliaci interni, externi, obturatori): invadare canceroasa a uretrei, clitorisului
sau anusului sau cand invazia ggl superficiali este demonstrata histologic extemporaneu
radioterapia in stadiile I si II cand ggl limfatici, inghinali sau pelvieni suut invadati, sau in stadiile
inopeabile. Se foloseste radioterapia post operatorie pe camp extins sau telecobaltoterapia dupa 3 sapt post
op
chimioterapie: 5-fluorouracil

22) Patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancerul vaginului.

Poate fi primitiv sau secundar
Cancerul primitv
1-2% din tumorile genitale maligne feminine, poate fi depistat precoce, datorita accesibilitatii, dar evolutia si
prognosticul raman nefavorabile datorita extensiei la ggl regionali si org vecine
Etiopatogeneza: incidenta intre 45-60 ani, cand mucoasa vaginului sufera modificari trofice si displazice (prin
lipsa hormonilor)
Anatomie patologica:
in stadiul incipient: ulceratie bine delimitata, indurata, care sangereaza usor la atingere.
in forme avansate cuprind in totalitate vaginul si org vecine
Clasificare histologica: 90% sunt epitelioame (spinocelular, bazocelular), 10% adenocarcinoame,
adenocarcinoame cu celule clare (la paciente din mama expusa la dietilstilbestrol in timpul sarcinii)
Simptomatologie:
nespecifica
ulceratie sau formatiuni tumorale, sangerare sau scurgeri hemopurulente sau leucoree
In forme avansate: durere si tulb vezicale sau rectale
Evolutie: extensiune prin invadarea organelor vecine, vulva, col, uretra, vezica, rect
Diag:
Ex citooncologic vaginal: celule canceroase
diag de certitudine se stabileste prin biopsie: tip histologic al cancerului, invaziv sau nu, gradul diferentierii
celulare
Stadializare TNM pt carcinomul primitiv epidemoid
tumora primara T
28

 Tis fara semn de tumora primara, epiteliom preinvaziv

T0 fara semn de tumoare primara
T1 tumora limitata la peretele vaginal
T2 tumara depasind peretele vaginal, dar fara sa ajunga la peretele pelvian
T3 tumora dezvolta pana la peretele pelvian
T4 tumora cu invazia peretelui vezical, rectal, sau depasind micul bazin
T4+M1 diseminare la distanta
ggl limfatici regionali
N0 fara semne de invazie a ggl limfatici regionali
N1 semne de invazie unilaterala a ggl limfatici regionali mobili
N2 semne de invazie bilaterala a ggl limfatici regionali mobili
N3 semne de invazie a ggl limfatici regionali fixati
metastaze la distanta
MO - fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0 (Tis) T0N0M0
Stadiul I - T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0 sau T1, T2, T3 N1 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
Tratament: radiochirurgical si chimioterapic
stadiul I la bolnavele tinere: exereza radicala a vaginului (colpectomie totala) cu grefa imediata de piele
despicata sau vaginoplastie cu ansa intestinala, apoi se completeaza cu limfadenectomie inghinala si
pelviana
stadiul I la bolnavele peste 45 ani: histerocolpectomie totala cu limfadenectomia ggl regionali +/vaginoplastie
stadiile avansate: radioterapia externa cu energii inalte, combinata cu iradiere intravaginala. Iradierea este
urmata de histerocolpectomie totala cu limfadenectomie regionala
stadiile III si IV: tratament radiologic + chirurgical radical (exenteratie pelviana partiala sau totala)
chimioterapia este indicata in cazurile cu diseminari la distanta
sarcomul primitiv al vaginului: aspect de ciorchine in strugure, apare la fetite, evolutie rapida
Tumori secundare: invazia locoregionala a altor cancere (vulvar, de col/corp uterin, al vezicii urinare, rectului)

23) Fibromiom uterin (fibromul): def, frecventa, etiopatogenie, anatomie patologica, forme anatomo-clinice,
simptomatologie:
= tumoare benigna uterina constituita din elemente analoage ale muschiului uterin; predominanta elementelor
structurale contureaza aspectul miomatos sau fibros
etiopatogenie:
apare mai frecvent dupa 35 ani
factori incriminati: paritatea (nuliparele fac mai frecvente fibromiom), factorul rasial (rasa neagra), factorul
hormonal (estrogenii au rol favorizant), factorul familial (luat in discutie ca mostenire)
29

teorii patogenetice:
teoria embrionara: apare din vestigii embrionare
teoria infectioasa
teoria displazica
teoria hormonala: hiperstimularea estrogenica (= hiperconcentrare a receptorilor estrogenici in
miometrul uterin)=> hiperplazia conjunctivei si muscularei
anatomie patologica:
aspectul macroscopic:
tumora dura, regulata, rotunda sau ovalara, unica sau multipla, localizata mai frecvent la corpul
uterin si mai rar la istm si col; bine delimitat, incapsulat, dur
Subseros/ intramural/ submucos
la sectionare scartaie datorita densitatii tesutului fibros + suprafata de sectiune alcatuita din benzi
albicioase de tesut fibroconjunctiv
aspect microscopic: fibre musculare netede dispuse concentric in vartejuri, separate de tesut fibros alb
sidefiu si inconjurat de o bogata retea vasculara
forme anatomoclinice:
fibroleiomiomul intramural interstitial: cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma
a miometrului din jurul tumorii; odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau
submucoasa
fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea
uterina si de obicei sunt multipli si de dimensiuni mici; senili sau pediculati (polipi fibromatosi)
fibromiomul subseros: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumora tinzand sa ia
pozitie subseroasa; sesil/pediculat, unic/multiplu +/- alte forme de fibrom
fibroleiomielomul cervical: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos
cervical)
simptomatologia fibromioamelor necomplicate:
tulburari menstruale, menoragii, hipermenoree, metroragii
hemoragii uterine: menoragii, menometroragii si metroragii
menstrele: hipermenoree, polimenoree
leucoree trenanta, mai abundenta premenstrual sau sub forma de hidroree sau glere filante abundente
piometria este rara, poate fi intalnita in polipii endocervicali sau cavitari suprainfectati
durerea: este in special apanajul complicatiilor, bolnavele au o senzatie de greutate in pelvis sau apasare,
accentuate premenstrual.
tulb urinare (polachiurie, disurie, retentie urinara prin compresiunea uretrei de catre fibroame)
tulb digestive (constipatie)
sterilitate si infertilitate, congestie mamara premenstruala
simptomatologia fibromioamelor complicate: pe langa spt amintite, au o dezvolatre rapida, volumul uterului
creste rapid, apar menometroragie, leucoree si durere

30

24. Patologia tumorala a aparatului genital feminin: fibromiom uterin: diagnostic si complicatii.
diagnostic:
ex obiectiv- general: sdr hiperestrogenic, complicatiile generale sau la distanta posibile (anemii, tulburari
vasculare, cardiace, renale, digestive, hepatice)
ex genital:
modificari morfologice uterine
ex cu valve: fibroamele cervicale (colul avand volumul marit cu aspect de butoias), polipi
endocervicali, tumori acusate in vagin, leziuni exocervicale
fibromioame voluminoase palpabile transabdominal: se poate aprecia prin palpare volumul,
forma, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea tumorii (colul poate fi dezaxat, in fibrome de istm col
sus situat camuflat inapoia simfizei pubiene)
tuseu vaginal: caracterele fizice ale tumori: volum (variabil: mic- gigantic), forma (regulata in
fibromatoza difuza si neregulata in polifibromatoza), consistenta (dura), mobilitate este in general
pastrata, sensibiliatate (fibroamele necomplicate sunt nedureroase, iar cele complicate sunt
dureroase)
modificari anexiale: anexite, chisturi ovariene
exploarari paraclinice:
histerometrie: lungimea cavitatii uterine
histerosalpingografie: deformarea cavitatii uterine, alungirea ei, imagini lacunare (fibroame
endocavitare)
examenul citohormonal vaginal si dozarile hormonale: hiperestrogenie
chiuretajul uterin in scop terapeutic (hemostatic), biopsic si explorator: marimea cavitatii,
localizarea nodulilor fibromatosi
ex citooncologic, tesul Lhamm-schiller, colposcopia, biopsia cervicala: stabilirea conduitei
terapeutice/alegerea tehnicii chirurgicale
reactia imunologica de sarcina
ecografia: modificari morfologice uterine, localizarea si masurarea dimensiunilor nodulilor
fibromatosi voluminosi
ex de laborator: ex de urina, hemoleucograma, VSH, ureea, creatinina, TGO, TGP, testarea
coagularii (fibrinogen, trombocite, timp de sangerare si coagulare, TQ TH), proteinemia
rx pulmonara, EKG, probe functionale respiratorii
diagnosticul diferential: sarcina normala sau complicata, tumori maligne uterine, anexiale, sarcina extrauterina
(fibroame subseroase sau cu dezvoltare intraligamentara), avort in curs sau incomplet (fibrom submucos, polipi
endocavitari acusati in vagin)
complicatii:
locale
hemoragice (ma fibroamele submucoase)
infectioase: endometrite (fibrome submucoase), inflamatii anexiale (salpingite, piosalpinx,
metroanexite acute sau subacute), necrobioza septica
mecanice: date de compresiunea exercitata de fibromiom asupra elementelor anatomice vecine (pe
ureter => hidronefroza; pe vezica urinara; pe rect; pe ureter; vasculara; cardiace si pulmonare (cele
mari) prin ridicarea diafragmului)
31

fibroamele cu dezvoltare abdomonala sunt mari dar nu prea dau fenomene compesive
fibroamele cu dezvolare pelviana chiar daca sunt cu dimensiuni reduse dau frecvent complicatii
compresive
fibroamele cu dezvoltare in ligamentul larg sunt adesea compresive
torsiune = complicatie mecanica
fibroamele pediculate se pot torsiona: alterarea starii generale, durere pelviana accentuata, stare
de soc, abdomen acut+ fenomene de necrobioza aseptica, pusee dureroase intermitente
complicatii vasculare: apar prin alterarea vascularizatiei tumorii: degenerescenta edematoasa
(alterarea circ limfatice), necrobioze aseptice ( apare prin alterarea circulatiei sanghine)
vasculare: degenerescenta edematoasa (alterarea circulatiei limfatice), necrobioza aseptica (alterarea
circulatiei sangvine)
degenerative benigne
degenerative maligne: transformare maligna sarcoleiomiomatoasa
complicatii generale: obezitate, tulb cardiovasculare, hipertensiune si terenuri tromboflebitice
complicatii obstetricale sunt in legatura cu influenta fibromiomului asupra evolutiei sarcinii, travaliului si
lauziei
complicatii chirurgicale: anestezice si chirurgicale propriu-zise: intraoperatorii (lezarea org vecine,
hemoragii) sau post operatorii (hemoragii prin derapare de ligatura, ocluzie intestinala prin bride
aderentiale)

26) Cancerul de col uterin: definitie, frecventa, etiopatologie, factori de risc de imbolnavire, histogeneza,
anatomie-patologica, forme histologice.
= proliferarea maligna a epiteliului cervical, de unde si denumirea de epiteliom
din totalul cancerelor 80-90% sunt localizate la col, poate fi intalnit la toate varstele, frecventa cea mai mare
intre 40-60 ani. Incidenta in tara noastra: 22-36, 4 %000
etiopatologie:
etiologia nu este cunoscuta
incidenta este mica la femeile lipsite de viata sexuala si aproape absenta la virgine
mai frecvent la multipare decat la nulipare
Incidenta crescuta la femei cu viata sexuala agitata, cu debut precoce, cu parteneri sexuali multipli
factori de risc de imbolnavire
factori intrinseci:
varsta intre 35-65 ani 70%, <35 ani 30%
statusul endocrin: rolul estrogenilor si progesteronului nu e stabilit (rol favorizant/ protector)
factori genetici-familiali: s-au identificat modificari cromozomiale in unele displazii si in
carcinomul intraepitelial
factori extrinseci:
factori de mediu: poluanti de mediu, radioactivitate naturala mai crescuta
rolul sexualitatii: transmiterea prin contact sexual a unui agent carcinogen la femeia receptiva:
(virusul herpetic genital tip II, papiloma virus), debut precoce al vietii sexuale, parteneri sexuali
multiplii, practici anticonceptionale cu diferite substante, numarul nasterilor si al avorturilor
histiogeneza:
32

mucoasa cervicala formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos la nivelul exocolului, care se continua cu
un epiteliu cilindric glandular, unistratificat la nivelul endocolului, iar zona de trecere dintre cele 2 epitelii=
jonctiunea scuamo-cilindrica ce este locul unde se initeaza de regula procesul carcinogenetic
epiteliul pavimentos se reinoieste continuu
epiteliul cilindric unistratificat prezinta invaginari (glande cervicale), celulele sunt secretorii
ipoteza continuitatii lezionale: leziunea benigna se va transforma in leziune maligna: epiteliu normalepiteliu atipic- epiteliu atipic agravat (include si CIE)- carcinom invaziv
anato-patologica: 86% din neoplaziile cervicale sunt carcinoame pavimentoase, 7-8% sunt forme mixte si 5%
adenocarcinoame
histo-morfologic exista 3 stadii succesive:
carcinomul intraepitelial (CIE)
= forma incipienta a carcinomului in care epiteliul in toata grosimea lui prezinta celule
nediferentiate, fara stratificare, dar la care leziunea nu depaseste membrana bazala
macroscopic: Col aspect normal/ mica eroziune, colposcopie (leucoplazie grosolana, verucoasa,
baza papilara, mozaic)
microscopic: lipsa diferentierilor celulare, pierderea stratificarii, monotonie celulara ce cuprinde
toata grosimea epiteliului, MB intacta
carcinom microinvaziv
= forma intermediara subclinica, de trecere spre carcinomul franc invaziv
cuprinde: cancerul microinvaziv (invazie sud 5mm a corionului), microcancerul Mestwerdt (invazie
de pana la 5mm in profunzimea corionului), carcinomul invaziv ocult (invazie neta dar aspectul
leziunii se mentine sub limita perceptiei clinice)
carcinomul invaziv
=forma franc invaziva
apare la inceput ca o usoara inmugurire in jurul OCE, de culoare rosie, bine circumscrisa, friabila,
sangereaza usor la atingere
apare pe fondul unei eroziuni ce are un nou caracter: aspect exofitic sau erodat, friabilitate sau
consistenta dura, tendinta accentuata la sangerare
formele anatomice descrise:
forma vegetanta: conopidiforma, friabila, sangeranda
forma ulcero-vegetanta: apare sub forma unei ulceratii adanci
forma infiltrativa: zona afectata apare indurata, dura, culoare roz palid
microscopic exista 3 forme histologice: carcinom nediferentiat, spinocelular, spinocelular cu
fenomene de cheratizare
alte forme histologide de neoplazie cervicala:
adenocarcinomul: adenom malign, adenoacantom, adenocarcinom cu celule clare
sarcoame cervicale: botriosarcom, fibrosarcom, limfosarcom
teratoame maligne, melanoame maligne

27) Cancerul de col uterin: simptomatologie, stadializare, diagnostic:

Simptomatologie:
carcinomul preinvaziv:
asimptomatic cand apare pe un col indemn, macroscopic
apare pe fondul unei leziuni cervicale (displazie): leucoree mai abundenta si metroragie
la ex cu valve se pot observa: eroziuni, ulceratii, leucoplazie, placi anginomatoase ce sangereaza
usor la atingere
33

in carcinomul invaziv: metroragii constante, spontane/la atingere, leucoree cu fetiditate caracteristica,

durerea apare tardiv in formele avansate
spt generale apar tardiv: scadere ponderala, inapetenta, facies cu paloare caracteristica, febra oscilanta
tuseul vaginal apreciaza volumul, neregularitatea, duritatea colului uterin
la ex cu valve: tumora macroscopica
tuseu rectal: gradul de infiltrare a parametrelor
Diagnostic:
ex clinic:
nu este concludent in forme incipiente
hemoragie, leucoree, durerea sunt necaracteristice
ex colposcopic: indica unde, cand si cum trebuie efectuata biopsia, evidentiand zonele cu modificari
morfologice
testul Lham Schiller se efectueaza inaintea colposcopiei si se bazeaza pe afinitatea tinctoriala a
glicogenului din celulele epiteliului pavimentos normal, fata de iod. Lipsa de incarcare cu glicogen a
epiteliului pavimentos determina o zona lacunara necolorata
testul oncologic: pt forma incipienta, testul citologic Babes Papanicolau a evidentiat 5 categorii:
C I celule normale fara atipii
C II celule cu unele atipii, fara suspiciune de malignitate
C III celule cu atipii avand unele suspiciuni, fara sa se poata afirma malignitatea
C IV celule izolate cu atipii sugerand cert malignitatea
C V celule maligne in placarde
ex histopatologic: biopsia cervicala-dg de certitudine (test la Lugol, colposcopie, chiuretaj endocervical,
conizatie col uterin)
date de laborator: anemia, hiperleucocitoza, VSH crescut
ex complementare: aparat urinar (cistoscopie, urografie, urocultura), aparat digestiv (rectoscopie,
irigografie)
Stadializare:
Tumora primara
T1s cancer preinvaziv
T1 cancer limitat la colul uterin
T1a cancer invaziv preclinic (diag histopatologic)
T1b cancer invaziv clinic
T2 cancerul depaseste colul spre vagin si invadeaza parametrele
T2a cancerul invadeaza vaginul (nu atinge 1/3inf)
T2b cancerul invadeaza parametrele (nu atinge peretele pelvian)
T3 cancerul invadeaza vaginul pana la 1/3 inferioara si parametrele pana la peretele pelvian
T4 cancerul invadeaza vezica si rectul sau organele extrapelviene
T4a invazia vezicii si sau a rectului
T4b extinderea cancerului in afara pelvisului sau metastaze la distanta
invazia ggl:
N0- evidentierea ggl nu este posibila prin metode clinice si paraclinice
N1 ggl limfatici regionali evidentiabili clinic si sau limfografic
N2 ggl se palpeaza ca o masa tumorala imobila pe peretele pelvian, separati de tumora primitiva
metastaze la distanta
MO - fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0 (Tis) T0N0M0
34

Stadiul I
Ia -T1a N0 M0
Ib T1b N0 M0
Stadiul II
IIa -T2a N0 M0
IIb -T2b N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0 sau T1b-2a,2b N1-2 M0
Stadiul IV
IVa T4 N0 M0 sau T4N1-2 M0
IVb orice T, ori ce N+M1
28) Cancerul de col uterin: evolutie propagare, tratament.
evolutie propagare:
progresiva, invadand tesuturile si organele invecinate sau metastazand la distanta
se propaga: din aproape in aproape, pe cale limfatica, dea lungul nervilor si vaselor sanghine, prin embolie
limfatica (direct in ggl sateliti) sau prin invadarea vaselor sanghine
caile limfatice de propagare:
canalul limfatic anterior (ajunge la ggl paracervicali, obturatori si iliaci ext)
canalul limfatic posterior (se termina in ggl hipogastrici)
canalul limfatic scurt (se termina in ggl sacrati si promontorieni)
grupurile ggl pot fi impartite in:
prima statie ggl: ggl ureterali sau paracervicali, obturatori, iliaci ext si int, ggl sacrati
a doua statie ggl: ggl iliaci comuni aortici si inghinali
metastazele hepatice, pulmonare si osoase sunt rare
in procesul infiltrativ acesta se poate extinde la peretii pelvieni, prinzand vezica si rectul. Uretrele sunt
respectate, dar procesul tumoral duce la stenozarea lor prin compresiune, det hidronefroza
tratament
complex, stadializat, individualizat
chirurgical: primul principiu este radicalitatea oncologica, actul chir urmareste extirparea in totalitate a
leziunii primare si extensiunile ei, impreuna cu ggl limfatici locoregionali
pt leziunile intraepiteliale: cauterizarea, conizatia, amputatia colului, histerectomie totala simpla
pt leziunile invazive: limfadeno-colpo-histerectomie totala largita pe cale abd
tr radiologic: sterilitatea oncologica a tumori primare si a extensiilor sale regionale (curieterapia
intracavitara si irdaierea externa, transcutanata)
in cancerul cervical exista 2 grupuri de tesuturi ce trebuie iradiate:
unul central: colul, corpul uterin, 1/3sup a vaginului, zonele adiacente ale parametrelor
unul periferic: portiunea distala a parametrelor si grupele ggl din apropierea peretilor
pelvieni
chimioterapia: se adm la bolnave la care tumoarea a fostextirpata chir dar au ramas adenopatii extrapelviene
stadiul 0: tratament chir: conizatie, amputatie, histerectomie totala simpla + Curieterapie intracavitara si
uterovaginala
stadiul I si II: curieterapie intracavitara uterovaginala urmata de limfadeno-colpo-histerectomie totala
largita, urmata de iradiere ext transcutanata postoperatorie
stadiul III si IV: iradiere externa cu intentie curativa (dz maxime) sau paleativa si in functie de raspunsul la
tratament se va continua cu: curieterapie intracavitara cu dz de completare, sau interventie chir cu scop
curativ
29) Cancerul corpului uterin: definitie, frecventa, etiopatogeneza, factori de risc de imbolnavire, histogeneza,
anato-patologica.
35

 = cancer endometrial= tumora maligna epiteliala cu punct de plecare mucoasa uterina, forma histologica fiind
de adenocarcinom
frecventa: in ascensiune, 10-16,8%ooo, locul 3 intre cancerele genitale, apare mai ales dupa menopauza (60
ani)
etiopatogeneza: nu este cunoscuta
factori de risc de imbolnavire (factori favorizanti):
Obezitatea+ HTA+DZ+ Cicluri menstruale anovulatorii = sdr cancerului de corp uterin
Varsta: dupa menopauza in jurul varstei de 60 ani
Obezitatea: un exces ponderal de 10-22kg creste de 3 ori riscul de imbolnavire prin conversia in tesut
grasos a steroizilor de origine suprarenala in estrona
DZ: vicierea metabolismului hormonilor steroizi, precum si prin dezechilibrele metabolice generate
HTA: nu se cunoaste mecanismul prin care intervine in patogeneza
Menopauza tardiva
Starea maritala si paritatea: mai frecvent la nulipare si femei necasatorite
Factori ereditari: mostenirea unui anumit profil endocrin
Factorul alimentar: intervine prin numeroase implicatii uterine si metabolice si prin generarea obezitatii
Iradierea pelvisului
Starea socio-economica si mediul: mai frecventa in mediul urban (factori poluanti si stres), standard socioeconomic scazut
Statusul hormonal: stimulul estrogenic excesiv, netamponat de progesteron, prin generarea hiperplaziei
endometriale
Utilizarea anticonceptionalelor secventiale
histogeneza:
stimularea endometrului prin tratamente prelungite estrogenice provoaca hiperplazia endometrului urmata
de adenocarcinom
teoria continuitatii lezionale: la om exista o continuitate a procesului proliferativ care incepe cu hiperplazia
simpla, continua cu hiperplazia glandulochistica, adenomatoasa, CIE si se termina cu carcinomul invaziv
faza de hiperplazie poate fi reversibila
anato-patologica:
macroscopic:
forma circumscrisa (localizata in zona fundica sau coarne)
forma vegetanta sau forma ulcero-vegetanta, neregulata, friabila, implantata in uter pe o
suprafata larga
forma difuza
microscopic: 67% adenocarcinomul, urmat de adenocantomul si carcinomul mixt

30) Cancerul corpului uterin: simptomatologie, evolutie si propagare, stadializare.

simptomatologie:
necaracteristica
simptomul principal: metroragia in special la postmenopauza (spontana, de obicei redusa, cu sange
proaspat sau modificat)
leucoree sau hidroree adesea fetida, purulente
durere in fazele avansate
evolutie si propagare:
netratat invadeaza org din jur si duce la deces in final
36

patrunde in miometru de unde poate metastaza la distanta prin limfatice si pe cale sanghina, prin extensie
poate ajunge la seroasa peritoneala si apoi in cavitatea peritoneala sau progreseaza in jos spre col si vagin
metastazare vaginala prin:
legaturi limfatice comune istmului, colului si 1/3 superioare a vaginului
comunicari intre reteaua venoasa a corpului uterin si a vaginului
insamantare directa cu celule tumorale din uter
rar extensie prin trompe-ovare-peritoneu
evolutie lenta, mult timp local, endocavitar
extinderea ggl frecventa: limfaticele corpului uterin dreneaza spre pediculul lomboovarian (zona fundica)
(meta in ggl lomboaortici) sau in directia vaselor uterine (zona istmica) (meta in ggl obturatori, iliaci int si
ext)
principala cale de diseminare limfatica: cea pelviana
metastazele la distanta pe cale sangvina: ficat, plamani, vagin, ggl mediastinali.
stadializare.
T tumoarea primara:
Tis carcionm preinvaziv;
T0 tumora primara neevidentiabila;
T1 tumora limitata la corpul uterin;
T1a caviatea uterina cu lungime mai mica de 8 cm;
T1b cavitate uterina mai mare de 8 cm;
T2 tumora intereseaza colul, dar nu se extinde in afara uterului;
T3 tumora se extinde in afara uterului, dar ramane in pelvis;
T4 T4a carcinomul infiltreaza mucoasa vezicii sau a rectului si sau se extinde in afara pelvisului,
T4b orice extensie locala si diseminare la distanta;
Tx nu sunt indeplinite conditiile minime pt aprecierea extensiei tumorale
N ggl limfatici regionali:
N0 nu se constata interesarea ggl regionali;
N1 interesarea ggl regionali;
Nx nu sunt indeplinite conditiile aprecierii invaziei ggl.
M metastaza la distanta:
M0 nu se constata metastaze la distanta;
M1 metastaze la distanta prezente;
Mx nu sunt intrunite conditiile de apreciere a existentei metastazelor
Stadiul 0 Tis N0 M0;
Stadiul Ia T1a N0 M0;
Stadiul Ib T1b N0 M0;
Stadiul II T2 N0 M0;
Stadiul III T3 N0 M0 sau T1-3 N0-1 M0;
Stadiul IVa T4 N0 N1 M0;
Stadiul IVb orice T, orice N, M1

37

32) Tumorile ovariene benigne: generalitati, clasificare, etiopatogeneza, simptomatologie, diagnostic,

complicatii, evolutie, tratament, forme clinice.
Generalitati : provin din epiteliul de invelis al ovarului (cele epiteliale) si sunt de cele mai multe ori chistice, din
stroma corticala (cele conjunctive), din resturi tisulare embrionare (teratoamele)
Etiopatogeneza: factori endocrini (disfunctie hipotalamo-hipofizo-ovariana, tulburari de receptivitate ovariana
la stimuli hormonali), factori inflamatori infectiosi, tulburari circulatorii, factori teratogeni
Simptome:
tulburarile menstruale: menoragiile, hipermenoree, polimenoree (hiperplazie in tumorile secretante de
estrogeni), reaparitia ciclurilor menstruale la menopauza (tumori ovariene functionale), amenoree secundara
(tumori masculinizante)
durerile abdomino-pelviene: necaracteristice, caracter de senzatie de apasare; dureri vionelnte => tumori
torsionate
tulburari vezicale/rectale produse prin compresiune
Ex obiectiv:
Abdomen marit in volum, palparea nedureroasa a formatiunii tumorale (elastica=> chist, dura=> formatiune
solida)
Tact vaginal:
Formatiune cu dimensiune mica: tumora situata laterouterin
Formatiune cu dimensiune mijlocie: uter deplasat spre partea opusa tumorii
Formatiune cu dimensiune mare: formatiune intraabdominala
Col uneori ridicat retrosimfizar, greu accesibil
Dg: simptomatologie + ex obiectiv + explorari paraclinice (Ecografia=principala metoda de diagnostic,
Celioscopia in tumori mici si medii)
Dg dif:
in faza pelvina: tumori uterine, distrofii chistice ovariene, hidrosalpinxul, tumorile ligamentului larg,
sarcina ectopica
in faza abd: ascita, tumori mezenterice, chist hidatic, hidronefroza, sarcina
Complicatii: torsionare, hemoragia intrachistica, ruperea chistului (cu/ fara hemoragie intraperitoneala),
infectare, malignizare
Evolutie: lenta, uneori asimptomatice => descoperite intamplator, alteori cu complicatii
Tratament: rezectie partiala a ovarului (cu extirparea numai a chistului), anexectomie, histerectomie totala cu
anexectomie bilaterala
clasificare:
tumori epiteliale benigne:
chistul seros simplu
cea mai frecventa tumora chistica benigna
nu are caractere clinice particulare
dg: dupa extirpare
formatiune neteda, cu pereti subtiri translucizi prin care se vede continutul serocitrin
uniloculat, de dimensiuni variabile
tratament chirurgical: excizia partiala a ovarului, cu enucleerea chistului si conservarea tesutului
ovarian sanatos; daca tesutul ovarian este compromis in totalitale=> anexectomie; femeie>45ani+
tumora bilaterala/ asociate alte afectiuni=> histerectomie totala+ anexectomie bilaterala
chistul papilifer vegetant
38

vegetatii papilomatoase pe suprafata interna a chistului

cavitate chistica multicolora cu continut seros galben citrin
dg intraoperator: biopsie extemporanee
dg dif: chistadenomul papilifer seros
tratament chirurgical
chistul mucinos
tumora de dimensiuni relativ mari (15cm)
50% din cazuri dupa menopauza
tumora multiloculata, lobulata, cu continut gelatinos, compus din mucina
tratament: femei tinere-anexectomie, femei in menopauza-histerectomie
tumori conjunctive:
fibromul
tumora solida benigna
origine: celulele inactive hormonal ale stromei corticale
macroscopic: tumora solida pediculata, marime variabila, supafata neteda, arii de calcificare
frecvent se torsioneaza
ascita= transudat tumoral (fibroame >6cm)+ hidrotoracele =>sdr Demons-Meigs
tratament chirurgical+ biopsie extemporanee: femei tinere-extirparea tumorii, femei >45 anihisterectomie totala+ anexectomie bilaterala
fibroadenomul
hemangiomul
limfangiomul
teratome:
chist dermoid
= tumora disembrioplazica, unilaterala, mobila, moale, pastoasa, care contine o substanta grasa
fluida, amestecata cu par, dinti, unghii
evolutie asimptomatica
se complica prin torsionare, se poate rupe sau maligniza
dg : ex clinic si paraclinic (ecografie si celioscopie)
tratament chirurgical: conservator-femei tinere, radical-femei la menopauza
gusa ovariana
tumori cu morfologie si functie speciala:
tumori feminizante:
Fibroamele sau tecoamele:
tumora solida, de culoare galbuie, unilaterala, apare mai ales dupa menopauza
hiperestrogenism
tratament chirurgical
Tumora cu celule granuloase:
celulele secretoare tumorale => hiperestrogenism => modificari de tip proliferativ in tesuturile
receptoare
simptome:
o inainte de pubertate=>pubertate precoce;
o adult: amenoree, anovulatie, hiperplazie glandulochistica/adenomatoasa a endometrului,
mastodiene, hipermastie, adenoza mamara., tulburari neuropsihice, cardiovasculare,
urinare, digestive, uter marit
o menopauza: metroragii, mastodinie, angorjarea sanilor, endometru de tip proliferativ
dg: semnelor de impregnare estrogenica (pubertate precoce, reaparitia menstruatilor)+ tumora
ovariana solida + ex paraclinice: impregnare estrogenica crescuta (valori crescute ale
39

estrogenilor urinari si sanghini), frotiu citohormonal (indici crescuti acidofili si cariopignotici),

biopsia de endometru (hiperplazie granulochistica/ adenomatoasa), ecografie, laparoscopie
dg dif: hiperestrogenism functional, metabolic, de receptie
tratament: chirurgical
tumori virilizante: Arenoblastomul
celule Sertoly si Leydig =>secreta androgeni
tumori mici, solide, galben-brune/ albe-verzui
invadeaza capsula si se extind intraabdominal
sindrom de virilizare (hirsutism, seboree, hipertrofia musculaturii, ingrosarea vocii), fenomene de
defeminizare (atrofia gld mamare, disparitia adipozitatii de tip feminin, amenoree, atrofia uterina)
34) Tumori ovariene maligne: Carcinomul ovarian- definitie, frecventa, factori de risc de imbolnavire,
histogeneza, evolutie si cai de propagare.
= tumori de tip glandular deci adenocarcinoame, pot fi chistice sau solide, mixte, simple sau vegetante
exista o forma seroasa si una mucinoasa, una endometrioida sau mixta si adenocarcinomul cu celule clare si cel
nediferentiat
frecventa: pt tara noastra 7-8%000
incidenta crescuta in mediul urban
factori de risc de imbolnavire:
varsta intre 40-69 ani cu un varf intre 50-59 ani
antecedente heredocolaterale de cancer ovarian, mamar sau endometru
tulburari de ciclu menstrual (disfunctie ovariana)
tendinta la sterilitate: nuli-/ pauciparitate
expunere tardiva la bolile infecto-contagioase ale copilariei,
expuneri la noxe exogene: pulberi de azbest, talc, iradiere repetata pe pelvis
grupa sanguina AII
histogeneza:
ovulatia (frecventa) poate fi un factor declansator al unui proces carcinogenetic (ipoteza ovulatiei
neintrerupte)
factori protectori: cresterea nr de sarcini, cresterea nr de nasteri, alaptarea, anticonceptionale (suprima
ovulatia)
evolutie si cai de propagare
evolutie naturala, netratata f rapida
3 cai de diseminare:
calea peritoneala: Diseminarea urmeaza caile pe care lichidul peritoneal se dreneaza: in sens cranial
prin spatiul parietocolic drept, catre fata inferioara a hemidiafragmului drept. Vecinatatea cu marele
epiplon, a cecului, si ileonului terminal in drepata, a colonului sigmoidean in stanga, fac ca peritoneul
acestor organe sa fie sediul unor diseminari secundare. Dimensiunile ovarului tumoral cresc, neoplazia
se bilateralizeaza. Evolutia naturala a bolii realizeaza un bloc tumoral fixat in pelvis, care cuprinde
uterul, anexe, segmente ale tubului digestiv, care determina compresii pe org vecine, putand duce la sdr
ocluziv
calea limfatica:
calea ligamentelor lomboovariene: ggl aorticocavi
calea mezoului ovarian si a ligamentelor largi: ggl pelvieni
calea ligamentelor rotunde: ggl inghinali
calea transdiafragmatica (principala cale de diseminare): capilarele limfatice ggl mediastinali ant
canalul toracic vena subclaviculara dr => insamanarea precoce a fetei inferioare a
diafragmului
40

 Tipic: formarea ascitei prin: cresterea permeabiliatii capilarelor peritoneale, cresterea tensiunii
portale, scaderea procesului de drenaj limfatic transdiafragmatic ca urmare a obstructiei limfatice
prin trombi tumorali
calea sanghina: metastaze la distanta (cerebrale, pulmonare, intrahepatice)
33) Distrofiile ovariene: definitie, etiopatogeneza, clasiificare, tratament
= leziuni regresive sau proliferative ovariene, benigne, cu etiologie variata (congenitalitatea, tulburari
hipotalamo-hipofizo-ovariene, tulburari circulatorii, inflamatia, cauze iatrogene) si care nu satisfac criteriile de
clasificare in randul tumorilor ovariene organice
Clasificare:
dupa modul de instalare: primitive (tip I) si secundare (tipII)
Etiopatogenia distrofiilor primitive: (incomplet cunoscuta) disfunctie hipotalamo- hipofizara sau afectare
a receptivitatii tesutului ovarian la secretia gonadotrofinica hipofizara
Etiopatogenia distrofiilor secundare:
factorii inflamatori dau distrofii ovariene prin procesele de scleroza fibroasa postinflamatorie
(reactie in cadrul procesului de vindecare)
tulburarile de statica uterina si fibromiomul dau congestie pelviana permanenta, cu repercusiuni
asupra ovarelor
tratamentele hormonale inadecvate au repercursiuni directe asupra ovarelor
dupa aspectul lezional: distrofii
chistice, polichistice, proliferative stromale si distrofii regresive
(hipoplazii ovariene)
Distrofii proliferative
Distrofii proliferative chistice:
Maturizarea foliculului ovarian se face printr-un proces fiziologic de chistizare, cu ruperea
foliculului in momentul ovulatiei, constituirea si evolutia corpului galben apoi transformarea
lui in corp albicans printr-un proces de fibrozare => anomalii ale procesului= distrofie ovariana
Clasificarea:
o chisturi foliculare (foliculul persistent, foliculul chistic si chist folicular mare): provin din
cresterea unui folicul care nu a avut o evolutie progresiva (FSH in exces, LH lipsa), persista
2-3 luni, da tulburari menstruale (menometroragii, amenoree, anovulatie) si dureri pelviene,
regreseaza/ se sparge spontan, complicatii (hemoragia intrachistica/ intraperitoneala, torsiune,
suprainfectare)
o chisturi luteale (corp galben hemoragic, corp galben regresiv persistent, luteom):
provin din evolutia unui corp galben ce nu s-a transformat in corp albicans sau dintrun corp galben gestational (hiperstimulare gonadotropa LH endo/exogena- inducerea
ovulatiei cu gonadotrofine); dau sdr Holban de pseudogestatie (amenoree, greturi,
tensiune mamara, uter usor marit, pastos), mici metroragii, uter marit, laterouterin
tumora anexiala (dg dif: sarcina ectopica)
luteomul din sarcina incipienta (hiperstimulare gonadotropa-sarcina gemelara, mola,
coriocarcinom)
regreseaza spontan/ dupa incetarea stimulului gonadotrop
Tratamentul: blocaj hipotalamo-hipofizar(estroprogestative/progestative 2-3luni), chirurgical in
complicatii
Distrofii proliferative stromale: hiperplazia stromei corticale ovariene (hipertecomatoza): 40 ani,
secretie crescuta de estrogeni, menometroragii, hiperplazie endometriala, obezitate, DZ, HTA,
cresc 17-cetosteroizii
Distrofii regresive (hipoplazii ovariene):
ovare mici, nedezvoltate,cu stroma corticala din bandelete de tesut fibroblastic si elemente
foliculare
41

 clasificare: primitive (congenitale: gonadotrofine crescute) si secundare (lipsa stimularii

gonadotrope)
simptome: amenoree primara/ secundara, cicluri neregulate, sterilitate, menopauza precoce,
maturizare generala subnormala, labii mici, col mic, uter hipoplazic
dg: clinic, celioscopie, biopsia
tablouri clinice: sdr de insuficienta precoce a ovarului, sdr ovarelor mici nefunctionale, distrofia
olfactogenitala
tratamentul: paleativ, crearea ciclurilor menstruale artificiale, inductori chimici ai ovulatiei
Distrofii ovariene polichistice:
Ovarul polichistic
o mai frecvent la pubertate si premenopauza
o factori etiologici: tulburari circulatorii, prolaps genital, fibromiomul, factori iatrogeni
o modificari bilaterale: cresterea volumului ovarelor boselate ce contin chisturi numeroase
acoperite de o capsula cenusiu-albastruie
o simptomatologie: sdr algic pelvian, tulburari menstruale (cicluri neregulate, menstra lunga,
metroragii, menometroragii), leucoree inter/premenstruala, sterilitate inconstanta, tulburari
urinare, scadere ponderala
o tratament: igiena, dieta, mediu favorizante, analgezice, sedative, progesterone (25 mg, 3-5
fiole la 2-3zile), fizioterapia imbunatateste circulatia ovariena (vasodilatatie), tratamentul
chirurgical mai putin indicat (rezectia partiala a ovarelor)
Sindromul Stein- Leventhal:
o femei tinere, cu sterilitate, care au ambele ovare, mari, netede, cu multiple chisturi de
dimensiuni mici situate sub un invelis fibros, insotite de spaniomenoree progresiva spre
amenoree, tendinta la obezitate si hirsutism, virilism (pilozitate excesiva, ingrosarea vocii,
acnee, hipertrofia clitorisului, hipoplazia uterina, atrofia sanilor).
o ovar ce evolueaza spre scleroza si atrofie, menopauza se instaleaza precoce (25-30 ani)/
normal
o tratament: tratament chirurgical (rezectia partiala cuneiforma a ovarelor), inductori ai
ovulatiei (clomifen, tamoxifen)
35) Tumori ovariene maligne: carcinomul ovarian: simptomatologie, diagnostic, stadializare.
simptomatologie: nu au o simptomatologie care sa permita un diagnostic precoce, semnele clinice tardive:
discomfort abdominal, balonari postprandiale, cresterea in volum a abdomenului prin aparitia ascitei
diagnostic: dificil, cancerul ovarian este asimptomatic, pus pe baza ex clinic
pt depistarea cancerului ovarian ginecologul tb sa:
se gandeasca la posibilitatea unui cancer ovarian, la o bolnava peste 40 ani cu o simptomatologie
stufoasa, necaracteristica, in care predomina simptomele digestive
sa evalueze cu multa atentie datele anamnestice, sa se recunoasca si sa se evalueze orice masa tumorala
anexiala sau pelviana
pt diagnosticul de cancer ovarian pledeaza urmatoarele modificari: prezenta masei tumorale ovariene,
reducerea mobilitatii, suprafata neregulata, consistenta inegale, palparea unor formatiuni in douglas
(senzatia de sac de nuci), bilateralitate, masa omentala, hepatomegalie nodulara, ascita
dg definitiv este cel histologic, ceea ce implica efectuare laparotomiei
o formatiune tumorala poate fi suspicionata macroscopic de malignitate daca: este bilaterala, aderenta la org
vecine, suprafata cu excerscente, ascita prezenta mai ales hemoragica, arii tumorale de hemoragie,
necroza, aspect solid sau semisolid, vegetatii intrachistice
ex paraclinice: rectoscopie, cistoscopie, pielografie intravenoasa, irigografie
ultrasonografia (localizeaza masa tumorala, evidentiaza caracteristicile sonice tumorale lichidiana, solida,
mixta, evidentiaza ascita); CT permite evidentierea tumorii pelvine; angiografia pelvina (contribuie la evaluarea
42

din punct de vedere vascular), laparoscopia, ex histologic, ex citologic al lichidului peritoneal (pune in evidenta
celule tumorale)
stadializare propusa de Figo:
Stadiul I tumorea este limitata la ovare:
- IA tumoarea limitata la un ovar fara ascita
- IAi fara excrecente externe, capsula intacta
- IAii cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IB tumoarea limitata la ambele ovare fara ascita
- IBi fara excerecente externe, capsula intacta
- IBii cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IC tumoarea ca la IA si IB, cu ascita sau spalatura peritoneala cu citologie pozitiva
Stadiul II tumoarea la unul sau la ambele ovare, cu extensie la structurile pelviene
-IIA extindere si sau metastaza la uter si sau trompe, fara ascita
-IIB extindere si la alte structuri pelviene, fara ascita
-IIC tumoarea ca la IIA si IIB cu ascita sau spalatura pozitiva
Stadiul III tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze in marea cavitate peritoneala
-IIIA metastaze in afara pelvisului si sau ggl retroperitoneali
-IIIB tumora limitata la pelvis, dar cu invazii dovedite histologic a marelui epiplon si/sau jejun-ileonului.
Stadiul IV tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze la distanta
-IVA cu pleurezie dovedita citologic
-IVB metastaze in parenchimul hepatic
36) Tumori ovariene maligne: carcinomul ovarian-tratament:
principii de conduita:
prioritatea tratamentului chirurgical asupra celorlalte mijloace terapeutice
necesitatea unui tratament individualizat, stadial, complex
superioritatea chirurgiei agresive fata de tehnica de exereza limitata
necesitatea asocierii la tratamentul chirurgical a chimioterapiei, radioterapiei adjuvante locale si sistemice
necesitatea respectarii unui algoritm al mijloacelor terapeutice: chirurgie- chimioterapie- reinterventie de
control- chimioterapie-radioterapie
tratament chir: tratament primar si singura metoda cu rezultate mai remarcabile
chirurgie de reducere tumorala maximala care nu lasa in abd tumori reziduale > 1-2cm posibil de sterilizat
prin chimio sau radioterapie
este decisiva nu cantitatea de masa tumorala extirpata, ci voulmul de masa tumorala ramasa in abd
chiar din stadiul 1 se va impune histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si rezectia marelui epiplon
spargere intraoperatorie a tumorilor chistice: lasarea epiplonului pe loc si extirpat in reinterventia de control
extirpate toate masele tumorale macroscopice extraovariene, trebuie sa se recurga la o chirurgie agresiva,
extirpand zone anatomice largi, intestinale, uteroanexiale, tumori izolate pe peritoneul parietal sau visceral
reinterventia de control (rolul sa extinda efectul favorabil al chirurgiei primare, prin descoperire precoce a
unor recidive tumorale) la 6 luni pana la maxim 1 an la bolnavele asimptomatice
chimioterapia:
se foloseste monoterapia cu agenti citotoxici alkianti (melphalanul, chlorambucilul, ciclophosphamida)
sau nealchilante daca nu sunt rezultate bune (5 fluorouracil, methotrexat)
administrare sistemica, intraperitoneala
st I si II: la sfarsitul actului operator se lasa intraperitoneal 30-50mg thio-tepa si 600-1000 mg
ciclophosphamida
st III, IV: dupa chirurgia de max exereza + nu sunt suturi pe organele cavitare se face chimioterapie
sistemica
radioterapia:
43

iradierea exclusiva este limitata la tumori mici izolate

energii inalte sub forma de iradiere externa/ aplicare intraperitoneala a radioizotopilor
complicatii: depresie medulara, lezarea tractului intestinal

37) Tulburari de statica genitala la femei: etiopatogeneza, clasificare:

sunt favorizate de mai multi factori: organizarea planseului pelviperineal feminin, existenta unor hiatusuri in
structura planseului (uretral, vaginal, rectal) aparatul de suspensie si sustinere este lax pt a permite modificarile
anatomice din timpul gestatiei
4 factori determinanti:
factor gestational: nasterea repetata si cu feti mari determina ruperea, slabirea sau relaxarea mijloacelor de
suspensie si sustinere ale ap genital si largirea hiatusului urogenital
factor constitutional: tesutul conjunctiv pelvian este sarac in fibre de colagen
factorul endocrin: deficit hormonal din postmenopauza (carenta estrogenica modifica troficitatea locala si
favorizeaza actiunea factorului mecanic + aparitia/accentuarea prolapsului dupa menopauza)
factor mecanic (factor principal): presiunea crescuta intraabdominal are intentia de a impinge in sens
gravitational org pelvine (conditii profesionale- ortostatism prelungit, conditii patologice- obezitate)

mecanism de producere a prolapsului genital (pur mecanic): forte mecanice reprezentate de

presiunea intraabdominala pe fondul unor mijloace de suspensie si sustinere rupte, slabite, relaxate, cu tesut
conjunctiv deficitar si modificarea troficitatii tisulare locale, prin deficit hormonal duc la modificari de statica
clasificare anatomo-clinica:
I)deviatii uterine
1)derivatii in sens anteroposterior
a)antedeviatii: hiperanteversia si hiperanteflexia
b)retro derivatii: retroflexie, retroversie, retroversoflexie, retroversoanteflexie
2)lateroderivatii
a)dextroderivatii: dextro flexia si dextroversia
b)sinistroderivatii: sinistroflexia si sinistroversia
II)deplasari uterine.
1)in plan orizontal: ante-retro-lateropozitie
2)in plan vertical
a)elevatia uterului
b)descensul uterului
III)prolapsul genital.
1)prolapsul vaginal izolat: colpocelul anterior si post
2)prolaps vaginal asociat:
a)colpocel ant cu utero si sau cistocel
b)colpocel post cu rectocel
c)elitrocel
3)prolaps vaginal dupa histerectomie: prolapsul boltii vaginului sau inversiunea vaginului
4)prolaps pelvigenital, prolaps uterin asociat prolaps vaginal
IV) forme clinice rare: rotatia si torsiunea uterina, inversiunea uterului prin cauze ginecologice, sdr Allen Masters
40) Incontinenta urinara la efort: IUE definitie, etiopatogenie, clasificare.
=tulburare mictionala functionala =sindrom caracterizat prin pierderea involuntara si nedureroasa de urina
provocata de efortul fizic variabil ca intensitate (in rest bolnava fiind continenta)
etiopatogenie:
se instaleaza la femeia matura intre 30-60 ani, de obicei la multipare
44

factori cauzali: factori congenitali (deformari ale bazinului sau slabirea pilierilor vezicali), factori castigati
(traumatisme obstetricale, interventii chir care modifica anatomia locala)
unele IUE pot fi mascate de prolaps genital (ma gr 2-3) manifestandu-se dupa tratamentul chir al prolapsului
clasificare:
in functie de modalitatile in care factorii mecanici provoaca IUE:
forma posterioara sau tipica: aspect normal in timpul repausului, cervicoptoza la efort, colul
vezical coboara sub planul muschilor ridicatori anali in timpul efortului
forma anterioara: in timpul efortului colul vezical se deschide larg, uretra luand un aspect de
palnie, uretra ramane verticala; cauza: scurtarea mijloacelor de fixare anterioara a colului vezical, fie
pierderea sprijinului exercitat de muschii ridicatori anali
forma mixta: cervicocistoptoza insoteste verticalizarea uretrei
in functie de unghiul uretrovezical posterior
tipul I: disparitia sau stergerea unghiului uretrovezical post, dar cu unghiul de inclinatie fata de
verticala axei uretrei normal sau mai mic de 45 grade (normal 10-30)
tipul II: pierderea unghiului post uretrovezical, dar cu unghiul de inclinatie al uretrei in raport cu
verticala mai mare de 45 grade
38) Prolapsul genital: def, clasificare, forme clinice (colpocel ant si post, elitrocel), simptomatologie,
tratament.
= entitatea clinica care inglobeaza hernierea asociata si concomitenta a tuturor organelor si structurilor pelviene
prin hiatul urogenital, coborarea de diferite grade a uterului si a peretilor vaginali este insotita de antrenarea
concomitenta a organelor cavitate vecine (vezica, rect)
Prolaps vaginal poate exista fara prolaps uterin, reciproca nu este valabila
Clasificare clinica
Prolapsul vaginal:
prolapsul peretelui anterior: colpocelul anterior izolat/asociat cu cistocel (colpocistocel)/ asociat cu
uretrocel (colpouretrocel)
prolapsul peretelui posterior: colpocel post izolat/ asociat cu rectocel (colporectocel)/ asociat cu
prolabarea douglasului(elitrocel)
prolapsul asociat al peretilor vaginali: existenta concomitenta a colpocistocelului cu colporectocel sau
elitrocel
prolapsul vaginal dupa histerectomie: prolabarea partiala sau totala a vaginului.
Prolapsul uterin (mereu asociat cu prolaps vaginal):
gradul I: prolaps incipient, moderat, colul uterin situat la cativa cm deasupra introituluii vaginal
gradul II: colul situat la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia
gradul III: prolaps uterin total, uterul este in intregime iesit in afara vulvei, vagin complet inversat
colpocelul anterior:
= prolapsul peretelui vaginal ant care antreneaza si hernierea vezicii urinare(colpocistocel) / uretrei
(colpouretrocel).
simptome: disurie, polachiurie, incontinenta de efort, asimptomatic
ex obiectiv: vulva larg deschisa, perete ant vaginal coborat vizibil la vulva ca o formatiune tumorala
depresibila, moale care creste la cresterea presiunii intrabdominale
mecanism: slabirea/ dilacerarea fasciei vezicovaginale Halban
dg dif: chiste vaginale, incontinenta urinara de alte etiologii
colpocelul posterior:
= prolapsul peretelui vaginal post care antreneaza si rectul (colporectocel)
Simptome: absente sau constipatie, dificultati la defecatie
45

Ex obiectiv: formatiune tumorala elastica, depresibila deasupra nodului central al perineului, pe peretele
vaginal posterior
Dg dif: elitrocelul
Etiologie: dilacerarea fasciei rectrovaginale
Elitrocel (enterocel vaginal, hernia Douglasului):
= protruzia fundului de sac peritoneal in spatiul celular rectovaginal=> diverticul intre peretele post al
vaginului si rect (sacul herniar format din peritoneul fundului de sac Douglas, continutul vaginal fiind
format din anse ale intestinului subtire)
Etiologie: factori congenitali (Douglas adanc, diverticul peritoneal congenital), factori dobanditi (obstetrical,
hormonal, constitutional, mecanic), factori iatrogeni (ligamentopexii fara excluderea Douglasului)
Clinic: tumora moale, depresibila a peretelui vaginal post, la compresiune putandu-se percepe crepitatii
+/- colporectocel
Dg dif: chistul vaginal, tumori rectale, rectocel (la tuseu rectal degetul explorator patrunde in rectocel, dar
nu si in elitrocel)
Complicatii: incarcerare, ocluzie intestinala, strangularea sacului herniar
tratament:
profilaxia factorilor mecanici si obstetricali
tratament chirurgical adaptat specificului cazului, tine cont de forma clinica, gradul prolapsului, varsta
bolnavei, dorinta de conservare a functiei de procreatie sau sexuala, repercusiuni ale prolapsului asupra
arborelui renoureteral, coexistenta patologiei genitale sau generale asociate
principii terapeutice:
varsta bolnavei:
Bolnavele tinere cu forme incipiente de prolaps/ care doresc sa mai procreeze nu se opereaza
Bolnavele tinere cu forme mai accentuate/ IUE se vor opera (pastrarea functiei sexuale si a
procreerii)
Bolnavele peste 40-45 ani cu forme moderate si simptomatologie se vor opera, se va
conserva functia sexuala
Pers in varsta se vor opera mereu fara a mai tine cont de pastrarea functiei sexuale
gradul prolapsului:
prolapsul vaginal izolat se va opera numai daca este simptomatic
cel asociat cu antrenarea vezicii urinare si a rectului se vor opera daca au dimensiuni
moderate sau mari
prolapsul uterin se va opera mereu
prolaps + incontinenta urinara la efort/ alte afectiuni genitale (fibrom, tumori anexialele) se
opereaza intotdeuna
forme complicate (incarcerare, ocluzie intestinala, repercusiuni renoureterale) se opereaza mereu
Tehnici chir si cai de abordare:
prolapsul vaginal/ uterin grad 1: plastie vaginala cu refacerea perineului colporafie anterioara si
colpoperineorafia cu miorafia ridicatorilor anali
prolaps genital grad 2 +/- elongatie de col: tripla operatie Manchester= amputatie vaginala a
colului uterin+ colporafie anterioara si posterioara + miorafia ridicatorilor anali
elitrocel izolat/asociat cu prolaps uterin: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului
herniar si colpoperineorafia post.
prolapsul vaginal dupa histerectomie:
Prolapsul partial va fi rezolvat prin plastie vaginala anterioara si posterioara + colul restant
extirpat
Inversiunea vaginala : colpectomie subtotala cu colpoclezis Neugebauer-Le Fort sau
Labhardt
46

 Paciente tinere: suspendarea vaginului la promontoriu sau ligamentele Cooper

Prolaps genital total: histerectomia totala pe cale vaginala
Prolaps + IUE: plastie vaginala+ cervicocistopexie
39) Prolapsul uterin: definitie, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratament
=se asociaza intotdeauna cu prolabarea peretilor vaginali si cu antrenarea vezicii urinare si a rectului=prolaps
pelvigenital
Exista 3 grade
gradul I :
prolaps incipient, moderat, colul uterin situandu-se la cativa cm deasupra introitului vaginal
simptomatologie redusa, dominata de tulburarile urinare si sau rectale, jena legata de contactul
peretilor vaginali prolabati cu lenjeria, leucoree, senzatia de greutate sau tractiune in pelvis, tulb ale
actului sexual prin largirea vaginului
gradul II:
incontinenta urinara la efort poate sa dispara => retentie partiala de urina, leucoreea abundenta
colul situandu-se la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia, elongatia colului uterin
gradul III:
prolaps uterin total, in care uterul este in intregime iesit in afara vulvei
leziuni de decubit frecvente
retentia urinara inlocuieste incontinenta, dificultati de defecatie, compromiterea vietii sexuale
ureterele alungite sau comprimate, vezica urinara comprimata (consecinta staza),
hidroureteronefroza si infectii
diagostic: date anamnestice, ex general si local genital care constata modificarile amintite in cele 3 grade
Examinari complementare:
histerometrie: evidentiaza elongatia colului
biopsia de endometru si ex oncologic: exclud procesul neoplazic endometrial
ex citotumoral, colposcopia si biopsia de col sunt obligatorii atunci cand se constata leziuni de decubit
exclud cancerul de col
urocultura, urografia, cistoscopia, ecografia, probe renale
tratament:
profilaxia factorilor determinanti obstetrical si mecanic
tratament curativ chirurgical:
varsta bolnavei: femeile tinere care nu au nascut nu se opereaza in forme usoare/ se opereaza in
forme accentuate, bolnavele> 40-45 ani se opereaza in forme moderate cu simptomatologie prezenta
+ pastrarea functiei sexuale, bolnavele in varsta se opereaza mereu + nu se mai tine cont de
conservarea functiei sexuale
gradul prolapsului: prolaps vaginal izolat operat doar daca e simptomatic sau accentuat, cel asociat
cu antrenarea vezicii urinare si a rectului (cistocel, rectocel) se opereaza in dimensiuni moderate/
mari, prolapsul uterin de toate gradele se opereaza mereu
prolapsul asociat cu IUE/ alte afectiuni genitale(fibromiom, tumori anexiale) se opereaza mereu
forme complicate (incarcerarea prolapsului, ocluzie intestinala) se opereaza mereu
tehnici chirurgicale si cai de abord :
prolaps vaginal, uterin gr 1: plastie vaginala cu refacerea perineului- colporafie anterioara,
colpoperineorafia posterioara cu miorafia ridicatorilor anali
prolaps genital gr 2 +/- elongatie de col uterin: tripla operatie de la Manchester = amputatie intravaginala
a colului uterin+ colporafie anterioara si posterioara cu miorafia ridicatorilor anali
cura elitrocelului +/- prolaps uterin: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului herniar si
colpoperineorafie posterioara
47

44) Sterilitatea feminina: etiologie

sterilitatea nu e o boala ci un simptom
Factori vulvovaginali:
mecanici (anomalii congenitale: agenezia vaginala totala, agenezia vaginala localizata, vagin septat
transversal, hipoplazie vaginala)
functionali (vaginism si aciditate vaginala crescuta)
inflamatori (vulvovaginite)
Factori cervicali (alterarea glerei cervicale sau cea antomica a colului: malformatii, stenoze, cervicite, displazii,
modificari functionale ale glerei (glere insuficiente si glere impenetrabile))
Factori uterini (alterarea functiei de conduct sau de incubator, anomalii uterine congenitale, anomalii de pozitie
(hiperanteflexia), patologia inflamatorie uterina (endometrita), fibromiom, sinechii uterine, endometrioza,
hiperplazia de endometru
Factori tubari (alterarea principalelor functii tubare: de transport si capacitare a spermatozoizilor): obstructie si
stenoza tubara organica sau functionala, anomalii congenitale sau dobandite (obstructii, stenoze, sterilizari
chirurgicale), endometrioza tubara, patologie inflamatorie
Factori peritoneali: aderente peritubare si periovariene ce separa cele 2 organe
Factori hipotalamo-hipofizo-ovarieni (sterilitate endocrina): ovarul raspunde disfunctiilor hipotalamohipofizare-ovariene prin: lipsa ovulatiei, pregatire inadecvata a endometrului pt receptia oului, insuficienta
dezvoltare foliculara sau a corpului galben
41) Incontinenta urinara la efort: IUE: diagnostic si tratament:
diagnostic:
anamneza: conditiile de aparitie a incontinentei, calitatea mictiunilor, aspectul urinii, existenta operatiilor
abdominale sau perineale
ex clinic ob:
bolnava in pozitie sezanda cu coapsele usor departate, va face efortul de tuse, observandu-se daca
pierderea de urina se produce si in ce mod (jet, picatura)+ Vezica plina; daca nu apare IUE => suferinta
de alta natura
bolnava pe masa ginecologica+vezica plina tuseaste, inspectandu-se meatul uretral, aparitia pierderii,
modalitatea.
ridicarea si impingerea spre anterior a colului uterin cu o valva posterioara introdusa in vagin, sau
introducerea degetelor in vagin si impingerea inspre anterior si in sus a fundurilor de sac vaginale
laterale, si implicit colul vezical=> daca la repetarea efortului declansator nu se mai produce nimic=>
IUE de tip post (daca manevra nu are nici o influenta=> de tip anterior sau mixt)
analize de lp, urocultura, urografie, cistografie de fata si profil, cistoureterografia
tuseu vaginal si rectal: tonusul m ridicatori anali, al sfincterului anal, nodulul central al perineului
ex neurologic
dg dif: fistule vezicovaginale, fistule ureterovaginale (= pierderea de urina doar in timpul mictiunii), uter
ectopic cu implantare in uretra sau vagin (scurgeri urinare permanente), sdr de uretra scurta, diverticul uretral,
megauretra, mictiunea imperioasa, disinergia detrusorului sau detrusor iritabil (=pierderi de urina indiferent de
pozitie sau efort cu anxietate si stari depresive), afectiuni ale SNC (scleroza in placi, neuropatie diabetica), alte
afectiuni (cistita cronica, litiaza vezicala, vezica mica dupa TBC, cistita neoplazica)
tratament:
elementul patogen in IUE este mecanic (dislocarea jonctiunii cervicouretrale, cervicocistoptoza)=>
tratament chirurgical care restabileste anatomia locala
tehnicile de rezolvare a IUE se grupeaza in jurul a doua elemente: cervicocistoplastia (care restabileste
unghiul uretrovezicular post) si refacerea sprijinului vezical posterior
48

dupa calea de abord: cale vaginala, abd sau mixta

cale vaginala: obiectiv=obtinerea unui sprijin cervicouretral care sa ridice colul vezicii si uretra
proximala, restabilind continenta prin inchiderea unghiului post. ( colporafia ant, colpoperineorafia post
cu miorafia ridicatorilor anali)
cale mixta: cervicocistopexiile indirecte, colpopexiile (operatia Marshall-Marchetti-Kranz, operatia
Burch)
principii:
nu se opereaza bolnave forte tinere, nulipare, anxioase cu pierdere de urina grd 1
nu se opereaza nici bolnavele varstnice
nu vor fi operate bolnavele la mai putind de 1 an de la ultima nastere (tesuturile nu si-au redobandit
superioritatea)
se stabileste exact tipul de incontinenta urinara (post, ant, mixta)
vagin+ cinga ridicatorilor anali normale si incontinenta de tip P =>cervicocistopexia indirecta anterioara
(Burch, Marshall-Marchetti)
incontinenta de tip A+ fara prolaps genital/ relaxare perineala=> Marshall-Marchetti

43) Sterilitatea cuplului: def, clasificare, modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina:
= absenta conceptiei la un cuplu care duce viata sexuala normala de aproximativ 1 an , fara sa foloseasca
metode contraceptive
clasificare:
primara (la o femeie care nu a ramas nicio data insarcinata)
secundara ( la o femeie care dupa una sau mai multe sarcini, duse sau nu la termen, nu mai ramana
gravida)
infertilitatea= femei care raman gravide, dar nu pot mentine sarcina
primara= femeia care nu ramane gravida
secundara= femeia care nu poate mentine sarcina
modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina
Explorarea vaginala: inspectie, palpare si para clinic prin ex citohormonal, ex secretiei vaginale, cel
bacteriologic
Explorarea colului uterin: studiul glerei cervicale
Explorarea uterotubara: insuflatia uterotubara
kimografica, histerosalpingografia, celioscopia,
histeroscopia, biopsia de endometru
Explorarea ovarului: curba menotermica, frotiuri vaginale cito-hormonale, biopsia endometrului, dozari
hormonale (estradiol plasmatic, progesteron plasmatic si urinar, testosteron)
Teste functionale dinamice: exploreaza raspunsul functional hormonal al diferitelor etaje ale axului
hipotalamohipofizoovarian si receptivitatea hormonala a endometrului
Explorarea hipotalamusului si hipofizei: Rx, test la prolactina, dozari de hormoni (Gn-RH, LH, FSH)

42) Endometrioza genitala: definitie, clasificare, incidenta, etiopatogeneza, anatomie patologica, diagnostic,
forme anatomoclinice, tratament.
= prezenta unui tesut endometrial (glande si stroma) activ functional (creste la stimularea estro-progesteronica),
implantat ectopic
insulele endometriozice heterotopice= neoformatie benigna, insule ectopice formate din gld cu proprietati
reactionale ciclice si deciduale iar corionul are o mare putere histolitica si infiltrativa
clasificare:
49

endometrioza interna (adenomioza) - glandele si stroma sunt situate in miometru/in portiunea interstitiala
tubara si inconjurate de fibre musculare netede
endometrioaza externa: localizare intra sau extraperitoneala
incidenta: pe piesele operatorii 10 %, la endoscopie 23%.
localizare:
In pelvis: ovar, peritoneul lig uterosacrate, trompe, lig largi si rotunde, fundul de sac vezicovaginal si
rectovaginal, colonul sigmoidian
Alte localizari genitale: col, vagin, vulva, perineu
Localizari extragenitale: vezica urinara, ureter, rect, apendice, ombilic, vezica biliara, ficat, rinichi
forme localizate (focare unice) si forme cu localizari multiple
etiopatogeneza:
Teoria lui Samson (a refluxului tubar si implantarii directe): celulele menstruale descuamate sunt viabile
si ajung prin reflux tubar in cavitatea peritoneala, se grefeaza generand focare endometriozice
Teoria metaplaziei epiteliului celomic a lui Ivanov: plajele endometriozice apar din celule embrionare
celomice, situate in zone ectopice, care au potential multiplu de diferentiere
Teoria diseminarii limfatice: endometru normal poate metastaza pe cale limfatica, dand embolii in diverse
tesuturi
Teoria diseminarii vasculare: producerea de embolii endometriale pe cale venoasa in diferite tesuturi
Teoria diverticulara: celulele endometriale bazale se infunda in miometru dand adenomioza
Teoria inductiei: endometrul ajuns prin reflux tubar in peritoneu produce substante chimice care ar induce
metaplazia celulelor peritoneale in endometru
anatomie patologica:
microscopic: focar de endometrioza format din celule endometriale, stroma endometriala si fibre musculare
netede dispuse in jurul corionului + proliferare fibroasa a corionului+ reactie inflamatorie
macroscopic: focare unice/multiple de volum variabil, bine individualizat/sub forma de infiltratii difuze
neregulate aparand ca pete/ noduli/ chisturi albastrui
sange in interiorul tumorii+ gld endometriale+ stroma endometriala
forme anatomoclinice:
endometrioza uterina:
tipul fibromiom: menometroragii, uter marit cu suprafata neteda sau boselata, cu fixitate accentuata,
infiltrarea spatiului rectovaginal, douglas dur si dureros
tip retroversiune: retroderivatie fixata, formatiuni nodulare in regiunea istmica, infiltrare
ligamentara uterosacrata si a spatiului rectovaginal, insotite de dismenoree severa
endometrioza spatiului rectovaginal:
nodul retrocervical care se extinde infiltrand spatiul rectovaginal devine dur, dureros fara
mobilitateleziunile invadeaza douglasul, rectul, ureterele, ligamentele largi=> endometrioza difuza
a pelvisului
dismenoree, sangerari vaginale, rectalgii
endometrioza parauterina: endometrioza ligamentului larg, tipul salpingita, tipul chist de ovar, forme fara
manifestari clinice
diagnostic: anamneza, examen local (efectuat in timpul si in afara menstruatiei), celioscopia, laparotomia si ex
histologic + colposcopie, histerosalpingografia, citodiagnosticul
tratament:
nu se trateaza bolnavele cu endometrioza daca nu exista simptome subiective sau sterilitate
tactica si scopul interventilor chirurgicale = conservarea si restaurarea morfologiei si functiei org de
reproducere ale femeii (sexuala, menstruala, gestationala)
femeia tanara necasatorita cu endometrioza confirmata dar cu leziuni minime: supraveghere
50

femeia tanara casatorita cu simptome moderate, pt care terapeutica ideala este sarcina, daca aceasta nu se
obtine, se exploreaza cuplul in vederea sterilitatii
femei >= 40ani cu acuze de slaba intensitate: analgezice pana la instalarea menopauzei
sarcina = tratamentul hormonal natural prin impregnatie hormonala progesteronica
analgeticele= tratament paleativ (indometacin si aspirina)
proceduri ginecologice influenteaza favorabil sdr dureros prin desfacerea aderentelor sau corectarea
distorsiunilor trompelor
radioterapia
tratament hormonal:
estrogenii accentueaza simptomatologia
androgenii: influenteaza favorabil durerea, permit obtinerea sarcinii si determina regresie locala cu
durata de ani, efect virilizant
gestagenii: atrofiaza endometrul, produc o stare de pseudogestatie si anovulatie
antigonadotrofinele sintetice: atrofia endometrului implantat ectopic prin inducerea unei
pseudomenopauze, atrofia aparatului genital
tratament chirurgical: Celioscopia (liza aderentelor si fulguratia insulelor de endometru ectopic), chirurgia
clasica conservatoare (exereza si rezectia focarelor endometriozice, liza aderentelor, miomectomie,
ovarectomie, rezectia partiala a ovarelor, salpingoplastie + administrare 3 luni postoperator de gestageni),
chirurgia radicala

45.) Sterilitate feminina: tratament

Tratamentul sterilitatii de cauza vaginala
Patologie infectioasa, micotica, parazitara: tratament etiologic
Anomalii congenitale: tratament chirurgical
Eliminarea rapida a spermei din vagin: ridicarea pelvisului
Tratamentul sterilitatii de cauza cervicala
Infectii: tratament etiologic local si sistemic
Displazii: diatermocoagulare, conizatie
Anomalii congenitale: tratament chirurgical
Stenoze cervicale: dilatatie mecanica cu hegare/laminari
Patologia glerei: tratament hormonal, insamantare artificiala
Tratamentul sterilitatii de cauza uterina
Patologia infectioasa: tratament etiologic (antiTBC, antibioterapie)
Malformatii uterine, fibromiomul: tratament chirurgical
Hipoplazii uterine: estroprogestative de sinteza
Sinechii uterine: desfacerea lor pe cale vaginala +sterilet + estrogeni
Tratamentul sterilitatii de cauza tubara
Tratament medical
Antibiotice, antiinflamatoare, tratament balnear
Perfuzii uterotubare, hidrotubatii cu AB, hidrocortizon acetat, hialuronidaza, alfachemotripsina,
xilina, ser fiziologic
Tratament chirurgical: adeziolize (ovarioliza, salpingoliza), salpingoplastii (implantari tubouterine,
anastomoze tubotubare, salpingoneostomiile, fimbrioplastiile)
Tratamentul sterilitatii de cauza ovariana
Patologia inflamatorie: tratament antiinflamator si balnear prelungit
Patologie tumorala: tratament chirurgical
Anovulatia: clomifen, ciclofenil, stimovul, gonadotrofine (Humegonul, Pergonalul, Pregnyl)
51

Hiperprolactinemiile (adenoame hipofizare): Parlodel (agonist de dopamina)

Insamantarea artificiala intracervicala/ intrauterina (sperma sotului/ donatorului): in tulburarile de ejaculare,
patologia colului, oligoastenospermie
Fertilizarea in vitro= contactul si fecundarea celor doi gameti in vitro, parcurgerea primelor etape de
dezvoltare embrionara in vitro, impantarea oului in uter

46) Notiuni de planificare familiala si contraceptie: definitie, generalitati, mijloace de realizare a planificarii
familiale. Clasificarea mijloacelor contraceptive.
= totalitatea mijloacelor educativo-sanitare si medicale ce permit familiei sa se decida asupra reproducerii sale
(nr de copii, spatierea in timp a nasterilor)
Populatia e in continua crestere si sexualitatea nu e corelata cu dorinta de reproducere (sarcina accidentala=>
accidente materne, copii deficienti dependenti sociali) si sarcina e contraindicata in multe afectiuni
Sarcinile la varste extreme sub 17 si peste 40 insotite de cresterea morbiditatii si mortalitatii la mama si copil.
Avortul empiric este important
Planificarea se realizeaza prin 3 mari categorii de mijloace:
mijloace educativ-sanitare educatie sexuala si contraceptiva si de consiliere familiala
mijloace contraceptive propriu-zise
intreruperea cursului sarcinii
Clasificarea mijloacelor contraceptive:
Metode naturale de contraceptie: coitul intrerupt, coitul rezervat, dusuri postcoitale, metoda calendarului,
abstinenta periodica, metoda temperaturii bazale, metoda glerei cervicale
Metode hormonale de contraceptie: contraceptive hormonale combinate, progestative orale cu
administrare continua, contraceptive hormonale injectabile, implante hormonale
Metode contraceptive de bariera (mecanice) si spermicide (chimice):
pt barbat: prezervativul,
pt femeie:
mijloace mecanice: diafragmul, inele vaginale
mijloace chimice: spume spermicide, supozitoare spermicide, creme spermicide
dispozitive intrauterine: sterilete
Metode chirurgicale (sterilizarea chirurgicala): ligatura trompelor, vasectomie
Metode combinate mecanice si hormonale: dispozitive intrauterine si inele vaginale eliberatoare de
hormon
Metode contraceptive aflate in stadiul de cercetare: pilula / preparate injectabile/ metoda imunologica
masculina, metode imunologice feminine
48) Contraceptia hormonala: definitie, principalele metode contraceptive hormonale, indicatii,
contraindicatii, efecte secundare
= modalitatea de prevenire a sarcinii cu ajutorul hormonilor sexoizi, administrati oral, parenteral, vaginal sau prin
implant intradermic
Clasificare:
Contraceptive orale combinate:
combinatii de substante hormonale (estrog+progest) orale (pilule) ce inhiba hormonii gonadotropi la niv
axului hipotalamo-hipofizar: franeaza secretia de FSH si suprima peak-ul de LH, influenteaza direct tractul
genital (provoaca menstruatia), modifica mucusul cervical (impenetrabilitatea spermatozoizilor),
subdezvoltare endometriala insuficienta pt ovoimplantatie, efect asupra peristalticii tubare si contractilitatii
uterine (afectat transportul spermatozoizilor), luteoliza (degenerarea corpului galben)
eficacitatea e de aproape 100%
dupa actiunea lor exista:
52

 contraceptive orale combinate estroprogestative = doze constante de estrogen si progestativ, se

adm 21 zile incepand cu Z5 + 7 Z pauza
contraceptive orale secventiale= estrogen 14-16z in prima parte a ciclului + progesteron 5-7z + 7z
pauza
contraceptive orale fazice
contraceptive orale postcoitale (pilula de a 2-a zi): caracter exceptional si nu ca de rutina cel mult
la 48-72h de la contactul sexual, contin doze hormonale mari ce determina o hemoragie de privatie
hormonala (avort menstrual daca fecundatia a avut loc)

Avantaje: eficienta, comoditate, independenta raporturilor sexuale, reversibilitate, reglarea ciclului

menstrual, ingrosarea mucusului cervical, scaderea cantitatii de sange menstrual, scaderea nr sarcinilor
extrauterine, protectie fata de cancerele endometriale si de ovar

Indicatii: femei tinere, sexual active, parteneri multipli, istoric familial de cancer genital, tulburari de
ciclu menstrual, cupluri ce doresc spatierea nasterilor

Contraindicatii:
absolute: cardiopatii decompensate, AVC, tromboflebite, sarcina, neoplazii estrogenodependente
(carcinom mamar), sarcina, neo hepatic, hepatopatii acute, HTA, mononucleoza, femei>35 ani mari
fumatoare
relative: lactatie, >40ani, diabet chimic, colecistopatii active, anemie falciforma, nefropatii
compensate, hiperlipemie, tulburari psihice, tulburari circulatorii ale membr inf

Administrare: din 1 zi/a 5-a zi/ziua prescrierii daca e sigura ca nu e gravida, la aceeasi ora in fiecare
zi, zilnic, in ordinea de pe blister (daca se omite o zi se va adm cel tarziu la 12h de la ora la care ar fi trebuit
luata)

Dezavantaje/ efecte secundare:

tulburari ale ciclului menstrual: diminuarea fluxului menstrual, amenoree, sangerari intermenstruale
reduse
efecte asupra aparatului cardiovascular: tromboza venoasa, embolie pulmonara, tromboza arteriala
cerebrala, boli coronariene, HTA, infarct miocardic
efecte asupra functiei hepatice: icter colestatic, prurit generalizat, adenocarcinom hepatocelular
efecte asupra metabolismului: estrogenii cresc HDL, scad LDL (progesteronul invers)
cefalee severa, depresie, tulburari vizuale, greturi, varsaturi
favorizeaza cancerul de san
Progestative orale continue (progesteron minidozat):
indicate la femeile ce au efecte secundare la contraceptivele combinate, >35ani, fumatoare, cu accidente
tromboembolice, DZ, obezitate, HTA, cefalee, migrena
transforma glera cervicala intr-o bariera contraceptiva
atrofiaza endometrul
Contraceptie hormonala cu actiune prelungita
generatia 1: preparate injectabile im (acetat de medroxiprogesteron) o data la 2 luni
generatia 2: implanturile subcutanate, mijloace de bariera vaginale sau intrauterine cu progestative
mecanism de actiune: eliberare lenta in circulatie a subst hormonale timp de 2-3luni
eficacitate mare, caracter reversibil
reactii adverse: tulburari menstruale (amenoree/ hemoragii mari), interventie chirurgicala de implantare/
scoatere, revenire mai lenta a fertilitatii

53

49) Mijloace contraceptive de bariera (mecanice ) si spermicidele, contraceptia prin dispozitive intrauterine
ee interpun intre fluxul de spermatozoizi si colul uterin
Mijloace mecanice
Mijloace masculine: prezervativul
simplu/ tratat cu spermicide/ lubrefiante (latex, 15-20cm/ 3,5cm)
previne contaminarea SIDA, boli venerice, este ieftin, nu necesita prescriptie medicala
eficacitate in functie de corectitudinea folosirii si calitatea produsului
scade placerea sexuala, posibilitatea ruperii, alergiilor, presupune un moment neplacut de intrerupere
a actului sexual pt montarea lui
se monteaza pe penis prin derulare, se arunca dupa utilizare
Mijloace feminine
diafragma vaginala impregnata cu spermicid (cauciu, forma de bolta, plate/spiralate/forma de
bolta/de tip pecete, diametru 50-150mm), esec 10%, nu modifica dinamica sexuala, montare
complicata, alergie la cauciuc sau spermicid (montare cu 6h inaintea actului sexuale, scoatere dupa
max 24h)
Capele cervicale +/- spermicid (cauciu- rar metal), eficacitate redusa
Prezervativul feminin (bucla vaginala) (poliuretan de forma tubulara) se moneteaza inaintea actului
sexual, asigura protectie venerica
Buretii + spermicide
Spermicidele (mijloace chimice):
= agenti chimici ce inactiveaza spermatozoizii in vagin inainte de patrunderea in tractul genital superior
formate din: subst chimica spermicida (surfactanti ce distrug membr celulare/ inhibitori enzimatici)+
transportor (baza- disperseaza spermicidul chimic in vagin pana la col si il mentine pe loc)- ambele cu rol
contraceptiv
spume spermicide, tablete, supozitoare, creme, geluri
eficacitate redusa, lubrefiere crescuta
Dispozitive intrauterine (sterilete):
contraceptie mecanica + chimica
confera independenta raporturior sexuale
mecanism de actiune:
asupra ovulului: maresc viteza de transport al ovulului prin trompa => nu se mai intalneste cu
spermatozoizii
asupra ovoimplantarii: lizeaza blastocistul si previne implantarea prin reactia de corp strain
(productie locala crescuta de prostaglandine), disloca mecanic blastocistul implantat in endometru
asupra endometrului: inhiba anhidraza carbonica si activarea fosfatazei alcaline prin competitia cu
zincul, atrofiere (cele eliberatoare de progesteron levonorgestrel)
eficacitate in raport cu: caracteristicile pacientei si ale produsului (dimensiuni, forma, prezenta cuprului/
progestativului)
tipuri de IUD:
inerte: (mecanism mecanic): spirala/ una sau doua bucle circulare
active (tratate cu cupru sau progestativ=> mecanism mecanic + chimic): cooper t200/t380, nova t
contraindicatii:
54

 absolute: sarcina, infectii pelviene/uteroanexiale, tumori uterine, malformatii uterine

relative: alergii la cupru, uter cicatricial, factori de risc ai infectiilor pelviene, coagulopatii,
nulipare
durata lunga de folosire 3-5 ani in functie de toleranta
efecte adverse: perforatie uterina sau cervicala, incastrarea, durerea, hemoragia, expulzia, pierderea
firelor de control, sarcina, boli inflamatorii pelviene, leucoree, cervicite cronice

55