Ginecologie
Ginecologie
Ginecologie
functii: de transport (prin contractiile musculare tubare, miscarile ciliare care permit captarea ovulului), de
fertilizare (datorita lichidului tubar care permite capacitatia si supravietuirea spermatozoizilor), de nutritie a
oului, de clivare a oului
b. Ovarul:
- situat sub nivelul stramtorii superioare, de culoare albicioasa rozata, consistenta ferma, forma ovoida,
neacoperit de peritoneu
- prezinta 2 poli(sup si inferior), 2 fete(externa, interna) si 2 margini(ant si post)
- lungine=3cm, largime=2cm, grosime=1cm, G=8-19g
- fixitatea ovarelor: lig lomboovariene, lig tuboovariene, lig uteroovariene, mezoovarium
- raporturi: post-uter, vase hipogastrice, ant- lig larg, superior-vasele iliace externe
- vascularizatie
Arteriala: din art ovariana si din art uterina. Acestea se anastomozeaza si pornesc ramuri spre trompa si
ovar
Venoasa: plex pampiniform dr: VCI, stg: vena renala
Limfatica: ggl lateroaortici
- Inervatie: din plex solar prin plex intermezenteric
- Structura histologica
Ep germinativ: str unic de cel cubice sau cilindrocubice ce acopera in intregime ovarul
Stroma
Hil ovarian = medulara= tesut lax+ vase sanguine, limfatice si nervi, vestigii embrionare si cel voluminoase
de tip ep (Berger)
Organitele ovarului: foliculi primordiali (stadii: folicul primar, folicul matur de Graf, folicul dehiscent)
Foliculi atrezici: formeaza gld tecala Dubreuil (secreta estrogeni, androgeni), apar dupa regresia functionala
a foliculilor pe cale de maturizare
- Functii:
steroidogeneza ovariana = secretie de estrogeni (cel tecii interne a foliculilor gametogeni, cel tecale
luteinizante ale corpului galben), progesteron(cel granuloase luteinizante ale corpului galben), androgeni
(tesut negerminativ al ovarului) reglata de adenohipofiza (FSH si LH), hipotalamus (RH-LH, RH-FSH )
gametogeneza ovariana
47)Metode naturale de contraceptie
Se bazeaza pe observarea semnelor si simptomelor naturale ale fazelor fertile si infertile ale ciclului menstrual
Principalele metode contraceptive naturale
Coitul intrerupt= retragerea penisului din vagin in momentul ejacularii (control perfect al momentului
ejacularii); eficacitate: pot exista spermatozoizi in lq preejaculator/ ejaculare minima intravaginala+ insatisfactie
feminina (lipsa orgasmului)/ a barbatului => frigiditate, nevroze sexuale, diminuarea apetitului sexual
Coitul rezervat= consumarea actului sexual fara ejaculare=> lipsa orgasmului masculin (uneori si a celui
feminin)=> insatisfactie sexuala
Dusurile poscoitale= dusuri vaginale imediat postcoital in scopul eliminarii spermatozoizilor; eficacitate redusa
Metoda calendarului
= stabilirea zilelor fertile din cursul ciclului menstrual si practicarea raporturilor sexuale in afara lor
Ovulatia are loc la mijlocul ciclului sexual (+/-3zile), spermatozoizii supravietuiesc 2-3 zile, postovulator
ovulul sta in tractul genital 12-24h => in raport cu mijlocul ciclului se scad 6 zile inainte si se adauga 4-5
zile dupa = perioada fertila (ciclu de 28 zile => perioada fertila Z8-Z18 ale ciclului)
Dezavantaje: perioada lunga fertila (10 zile), doar la femei cu cicluri regulate, existenta paraovulatiei dupa
perioade mai lungi de abstinenta
Abstinenta periodica= retinerea de la contactele sexuale in perioada posibil fertila
Metoda curbei termice sau a temperaturii bazale
4
= masurarea temperaturii bazale intravaginale zilnic in perioada ciclului menstrual timp de cateva luni (efect
termogenic al progesteronului secretat in doze mari postovulator)=> curba menotermica bifazica (< 37 grade
in primele 14Z si > 37 grade dupa Z14)= ovulatie
Daca ovulatia are o variabilitate mica perioada de ferilitate se calculeaza anterior ovulatiei cu 3-4Z si
postovulatie cu 2Z=> 7zile/luna
Metoda glerei cervicale= constatarea de catre femeie a umiditatii colului si a deschiderii orificiului cervical
extern + stabilirea scorului cervical si studiul proprietatilor fizico-chimice ale glerei (metoda greoaie si
nesigura)
- explorarea paraclinica
explorari de lp: ex urina, HLG, VSH, uree, glicemie, TGO, TGP, fibrinogen, trombocite, proteinurie (modif
generale ale organismului)
ex bacteriene: din produse patologice (sange, puroi, secretii vaginale) (etiologia afectiunilor genitale
inflamatorii si infectioase)
explorari citologice: examen citologic vaginal, al lichidului peritoneal (patologia tumorala
maligna/benigna)
dozari hormonale din sange sau urina (functionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian)
examenul citohormonal vaginal (functia ovarelor si raspunsul receptorului vaginal la stimulul hormonal)
colposcopia: diag patologiei inflamatorii, displazice sau neoplazice
histeroscopia: vizualizarea cavitatii uterine si implicit a diferitelor aspecte patologice
laparoscopia= vizualizarea organelor intraabdominale (valoare diagnostica/terapeutica)
ex radiologic (invazie/metastaze tumorale); cistoscopia si rectoscopia (extensia tumorala)
biopsia, ecografia; histerometria (masurarea cavitatii uterine)
histerosalpigografia (metoda radiologica de explorare a cavitatii uterine si trompelor), CT, RMN
31. Cancerul corpului uterin: diagnostic, tratament.
5
Diagnostic
semne functionale+ modif obiective locale (col fara leziuni, uter de volum normal daca leziunile sunt mici/
volum marit+consistenta moale, ovare mari)
stabilit cu certitudine: Ex histopatologic efectuat din tesuturi tumorale extrase prin chiuretaj uterin
ex paraclinice
ex oncocitologic al lq de lavaj al cavitatii uterine
histerometrie: poate fi normala in leziunile mici, sau poate arata o cavitate marita in faza avansate
histerografia: imagine lacunara in formele circumscrise si crenelata in cele difuze (indica sediul
leziunii)
chiuretajul biopsic: stabileste diagnosticul de certitudine
Dg dif: fibromiom uterin, polip endometrial, metrita senila, hemoragii dupa tratamente hormonale,
tumori ovariene estrogenosecretante, afectiuni extragenitale ce provoaca sangerari uterine
Tratament:
profilactic: depistarea femeilor cu risc crescut si tratarea din timp a unor afectiuni cu potential evolutiv spre
malignizare (obezitate, diabet, infertilitate, cicluri anovulatorii, dezechilibre estroprogestative)
hiperplaziile endometriale, gladulochistice, adenomatoase: chiuretaj biopsic repetat + tratamentul
cauzelor in premenopauza, histerectomie totala in peri/postmenopauza
tratam este de cele mai multe ori radio-chir +/- hormonoterapia, chimioterapia
in raport cu stadializarea clinica, localizare si ex histologic tratamentul poate fi
carcinom in situ: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.
cancerul invaziv: tratament radio-chir +/- hormono si chimioterapia
tratamentul chirurgical: pt leziunile mici (st 1) localizate spre fundul uterului si care sunt diferentiatehisterectomia totala simpla; pentru leziunile in stadiul II localizare istmica, nediferentiate histologiclimfadeno-colpo-histerectomie totala largita
tratament radiologic: utilizare radiu si cobalt
preoperator: se prefera radiumterapia intrauterina sau curietarapia endocavitara
radioterapia externa (transcutanata) : cobaltoterapia distruge masa tumorala endouterina, dar nu
poate steriliza in totalitate infiltratia canceroasa a miometrului, acesta putand fi distrusa prin sursele
de radiu introduse in cavitatea uterina
hormonoterapia: progestativele in adenocarcinomul endometrial induc diferentierea, maturarea, atrofia
uneori si disparitia tumorii maligne
chimioterapia (ciclofosfamida, 5 fluoro-uracil) + hormonoterapie
indicatii terapeutice stadiale
std I si uneori II
in cancerul mic, cu localizare fundica, bine diferentiat: histerectomie totala cu anexectomie
bilaterala si extirparea 1/3 sup a vaginului, iar post operator se aplica endovaginal radium in
transa
in cel slab diferentiat cu localizare istmica : limfadeno-colpo-histerectomie totala largita
std III si IV: radium terapia uterovaginala sau cobaltoterapia, apoi se opereaza si apoi cobaltoterapie
post op
tratam hormonal doar in cazurile neoperabile
3) Sindroame cardinale in ginecologie:
Durerea
- simptomul cel mai frecvent de prezentare la medic
- aparitie, sediu, intensitate, caracter in functie de inervatia aparatului genital, de tipul de sistem nervos,
sediul/felul/gradul leziunii
- dupa tesutul asupra careia actioneaza stimulul: dureri viscerale (uteroanexiale), peritoneale, vasculare, nevralgii,
dureri in terioriu cerebrospinal
6
Hemoragia
- Originea: in organele genitale (vulva, vagin, uter), in organele vecine (anus, rect, meat urinar)
- etiopatogenia: factor local (patogenie genitala) sau general (vasculopatii, coagulopatii, trombocitopatii)
- cantitatea hemoragiei: mare in fibrom, plagi vasculare si mica in inflamatile anexiale sau uterine, in fibrom
- aspectul: sange rosu, proaspat in fibrom, polipi, avort; negru incoagulabil in sarcina extrauterina; spalacit
in cancer uterin incipient; sange alterat amestecat cu puroi in inflamatii uterine (piometrite)
- manifestari de acompaniament: durere (sarcina extrauterina, avort, deviatii uterine), febra (hemoragiile
care insotesc inflamatiile uteroanexiale sau avort), stare generala alterata, soc hemoragic sau septic
(avort, pelviperitonite, peritonite generalizate)
- ritmul hemoragiei: metroragii (hemoragii in afara menstrelor), menoragii (in cursul menstrelor)
Metroragiile:
avort: sange rosu, chiaguri in cantitate mare, resturi ovulare
sarcina extrauterina: apar dupa o perioada de amenoree, reduse cantitativ, cu sange negricios, dureri
anexiale
polipi: spontane, variabil cantitativ, insotite de colici uterine
fibromiom, Climax (sugereaza o tumora), infectii endometriale
cancerul de col si corp uterin: mici la inceput cu sange proaspat, cauzate de traumatism, insotit de
leucoree
cauze generale: cardiopatii, HTA, discrazii sanguine
Menoragiile:
tumori sau inflamatii (fibrom submucos, polipi uterini, cancer uterin, metroanexite, endometrita) congestia menstruala produce prelungirea menstruatiei, care ia caracterele unei hemoragii
afectiuni neuroendocrine
Leucoreea = secretie vaginala exagerata, de culoare alba cu diferite nuante, insotita de tulburari functionale
=descuamare celulara exagerata determinata de agentul patogen cauzal
- incolora: gleroasa (endocervicita), hidroree (fibrom, adenom papilifer endocervical)
- culoare tulbure: alba, galbuie, verzuie (gonococica), bruna, ciocolatie
- aspect laptos: branzos, spumos(tricomonas)
- asociat cu jena locala, prurit local, durere, arsura, iritatie congestiva a mucoasei vulvovaginale
- etiopatogenie: microbiana, micotica, parazitara, neuroendocrina
7
Ciclul miometrial
- reglarea activitatii contractile dependenta de hormonii ovarieni (estrogenii proprietatiile contractile, iar
progesteronul le )
- colul uterin: cantitatea de mucus cervical este redusa pre si postmenstruatie si maxima inainte de ovulatie,
este mai alcalin preovulator si mai acid dupa
Ciclul tubar :
- estrogenii cresc cantitatea lichidului tubar si scad activitatea ciliara, progesteronul avand efect invers
- peristaltica tubara este activata de estrogeni si inhibata de progesteron
Ciclul vaginal: estrogenii produc proliferarea celulelor vaginale si cresc aciditatea in perioada ovulatiei, iar
progesteronul creste descuamarea celulelor vaginale si pH-ului
Ciclul mamar: estrogenii determina cresterea canalelor galactofore iar progesteronul a acinilor glandulari
6) Disfunctii menstruale: sdr premenstrual, sdr intermenstrual, dismenoreea.
10
Sdr premenstrual:
- simptomele apar cu 4-5 zile inaintea menstruatiei si dispar in preziua/ Z1 a menstruatiei
- manifestari mamare: crestere in volum, durere, intepaturi, turgescenta, noduli diseminati, vascularizatie
accentuata.
- manifestari abdominopelviene: senzatie de balonare, dureri difuze, greutate in pelvis
- manifestari neuropsihice: agitatie, nervozitate
- retentie hidrosalina, cresterea lipidelor
- etiopatogenie: hiperestrogenie, hiperfoliculinemie
- tratament: progesteron in perioada a 2a a ciclului (ziua 15-24) 1-2tb/zi +/- diuretice, medicatie capilarotropa
(vit C, rutosid), antialergica si neurosedativa, regim igienodietetic hiposodat, psihoterapie
Sdr intermenstrual
=criza dureroasa de intensitate variabila, insotita de o metroragie redusa care apare la jumatatea ciclului menstrual
- patogenie: exagerarea modificarilor fiziologice aparute in sist reproductiv odata cu producerea ovulatiei induse
de estrogeni pe fondul unei distonii neurovegetative
- dureri date de congestia ovariana preovulatorie
- sangerare uterina/ovariana
- tratament: suprimarea ovulatiei prin estroprogestative+/- repaus, antialgice, sedative
Dismenoreea:
=ansamblul de fenomene locale si generale ce insotesc/apar inaintea menstruatiei, element principal: durere
pelviana si lombara
=menstruatie dificila, dureroasa
Clasificare:
- primara (se instaleaza de la primele cicluri menstruale: functionale, obstructive/neobstructive)/ secundara (se
instaleaza dupa o perioada de cicluri normale nedureroase)
- apar dupa 25-30 de ani
- cauze: genitala (distrofii ovariene, stenoze cervicale, sinechii uterine, polipi, fibroame endocavitare,
endometrioza, deviatii uterine); extragenitale (infectii, litiaza renoureterala), factori psihici si de mediu extern
- functionala (hormonala, psihogena)/organica (tumori, stenoze cervicale, infectii)
Simptome:
- durere adb inferioara sau lomboabdominala in formele obstructive in preziua menstruatiei si dispare dupa
instalarea acesteia,
- in cele neobstructive durerea apare de la inceput si dureaza pe tot timpul menstruatiei
Tratament:
- antialgice (algocalmin, aspirina), antispastice (scobutil), antiprostaglandinice (indometacin) + tratament
etiologic (al infectiilor, endometriozei, stenozelor)
- estrogeni+progesteron in dismenoreea functionala
- stimulare hipotalamica cu clomifen sau gonadotropi
- sedative, psihoterapie
7) Amenorea: def, clasificare;
= absenta menstruatiei
Clasificare:
- adevarata/falsa (criptomenoreea), fiziologica/patologica, primara/secundara , centrala (hipotalamohipofizara)/ periferica (uterino-ovariana)
- amenoree fiziologica: copilarie (pana la pubertate), sarcina, alaptare, menopauza
- amenoree patologica: prin anomalii survenite in lantul functional al aparitiei menstruatiei (hipotalamus+
hipofiza rol de comanda ovarul rol de transmitere uter+endometru rol de executie)
- Clasificare etiologica:
gonoforice (de cauza vulvara, vaginala si uterina)
11
Semne vizibile: dezvoltarea labiilor mici, labiilor mari si a clitorisului. Ovarele cresc in volum, activitatea
foliculara ovariana incepe inaintea aparitiei menarhei. De la 9-10 ani estrogenii cresc in urina
Caractere sexuale secundare: pilozitatea pubiana si axilara, gld mamare in volum, distributia grasimii-mai mult
pe coapse, pielea se catifeleaza, apare pigmentarea caracteristica perivulvara, perimamelonara, a liniei albe, a
buzelor. Pliozitatea apare perivulvar si pe muntele lui venus, se extinde la regiunile inghinale=>forma triunghiulara.
Modificari psihologice si intelectuale, instinctul sexual
Aparitia menarhei inchide ciclul pubertatii
Mecanism:
- <= maturizarea SNC, ma a centrilor hipotalamici, hipofizei, gonadelor
- In copilarie activitate hipotalamica (realising hormoni), hipofizara(FSH, LH) in prepubertate (estogeni,
corticoizi, androgeni) caractere sexuale secundare
- Sub influenta estrogenilor se dezvolta toate segmentele ap genital si glanda mamara, stimuleaza cresterea in
lungime si a bazinului
- Androgenii stimuleaza aparitia pilozitatii, dezvoltarea clitorisului si a musculaturii
- Corticoizii dezvolta tesutul adipos
- Stimularea suprarenalelor prin ACTH: dezvoltarea pilozitatii vulvare, pubiene si axilare
- STH stimuleaza cresterea, TSH stimuleaza tiroida
Patologica
- pubertatea precipitata= aparitia semnelor de pubertate intre 8-10 ani (maturizarea precoce a gonadostatului+ a
intregului corp)
- pubertatea precoce= aparitia caracterelor sexuale inainte de 8-10 ani
Adevarata/completa= apar toate caractere sexuale secundare: tumori ovariene secretante de gonadotrofina
(corioepiteliom), leziuni cerebrale
(tumori hipotalamice, leziuni inflamatorii, sechele traumatice,
encefalopatii congenitale), leziuni suprarenaliene (hiperplazie congenitala)/tiroidiene
Partiala= apare doar un sg caracter, celelalte aparand la varsta normala: precocitate pilara, mamara
Idiopatica
- pseudopubertatea precoce= dezvoltarea caracterelor sexuale secundare < 8 ani, gonadele ramanand imature
pana la varsta pubertatii.
- pubertatea intarziata= lipsa aparitiei semnelor sexuale secundare in jurul varstei de 16 ani
- absenta pubertatii= lipsa aparitiei semnelor sexuale secundare dupa 16-17 ani (cauze centrale/periferice
(ovariene))
Diagnostic: anamneza, ex clinic, explorari paraclinice
Tratament etiologic
10) Menopauza (climacteriul): def, mecanism de producere, etape, clasificare, tratament, patologia
menopauzei
=disparitia completa si definitiva a menstruatilor
mecanism de producere
mecanism periferic: epuizarea functionala a ovarelor si incapacitatea de a mai raspunde la actiunea
hormonilor gonadotropi
mecanism central: diminuarea apoi oprirea functiei de secretie a Gn-RH din hipotalamus
etape:
premenopauza:
40-50 ani
dezorganizarea hipotalamo-hipofizo-ovariana cu stricarea echilibrului E/P, prin aparitia ciclurilor
disovulatorii, apoi anovulatorii si in consecinta insuficienta progesteronica si hiperestrogenie relativa
diminuarea titrurilor hormonale => stimulare hipofizara cu hipersecretie de gonadotrofine (ma FSH)
tulburari menstruale majore (hemoragii disfunctionale), cicluri scurte alternand cu perioade de
amenoree, urmate de menstruatii abundente
13
14
11) Boala inflamatorie pelviana generalitati: etiopatogenie, poarta de intrare, cai de propagare
etiopatogeneza:
Factori care conditioneaza apararea locala antiinfectioasa: sisteme specifice si nespecifice
Cavitatea vaginala, cu un pH acid si o biocenoza speciala creaza o bariera de protectie antiinfectioasa pt
cavitatea uterina.
Glera uterina creaza o bariera imunologica prin secretia de mucus (care contine subst bactericide ca
lizozim, complexe imunologice de tip complement si anticorpi IgA, IgM, IgG)
Endometrul contine macrofage
Contactul permanent cu germenii saprofiti realizeaza o vaccinare locala de tip Besredka
Descuamarea endometrului => eliminarea focarelor infectioase
Bariera leucocitara Bumm subendometriala
cu tot arsenalul mijloacelor de aparare antiinfectioasa, agresiunea microbiana poate invinge si depasi aceste
bariere si sa determine diferite afectiuni inflamatorii si infectioase
cauze favorizante:
factori endogeni: gravidopuerperalitatea, ruperea echilibrului biologic (denutritie), menstruatie (scurgerea
menstruala cu un bogat continut tisular, creaza un mediu propice pt inmultirea germenilor)
factori exogeni: infectia veneriana care inoculeza direct germenii in caile genitale, explorari sau interventii
instrumentale intempestive intrauterine, dispozitive anticonceptionale, tratamente cu cortizon
cauze determinante: orice germen patogen poate fi agentul cauzal
poarta de intrare si caile de propagare: poarta de intrare este de cele mai multe ori insusi aparatul genital
feminin, iar caile de propagare pot fi multiple:
calea directa: insamantare masiva de germeni in vagin, uter
calea canaliculara ascendenta are punct de plecare cervico-vaginal, iar cea descendenta inflamatii tubare
calea limfatica favorizeaza propagarea infectiei din caile genitale, la tesutul celulograsos pelvian
calea sanghina
infectarea prin contiguitate de la o formatiune inflamatorie vecina, a unui alt organ
14) Malformatii congenitale uterine: def, clasificare, etiologie, simptomatologie, diagnostic, tratament:
- anomalii ale fazei uterine a organogenezei aparatului genital feminin, sub actiunea unor factori teratogeni sau
genetici
- Clasificare anatomica:
malformatii cervicoistmice:
anomalii de sine statatoare ale colului si istmului
hipertrofia congenitala a colului uterin
atrezia si aplazia colului uterin
anomali ale colului ce insotesc malformatii ale uterului si/sau vaginului
maformatii uterine 5 clase:
a. aplazii:
aplazia uterina bilaterala completa
aplazia uterina bilaterala incompleta (sdr Rokitanski Kuster-Hauzer)
aplazia uterina unilaterala completa (uter unicorn)
aplazia uterina unilaterala incompleta (uter pseudounicorn)
b. familia hemimatricelor: uter bicorn uni- sau bicervical
c. familia uterelor septate: uter septat total; subtotal; corporeal; cervical
15
d. familia uterelor comunicante: uter septat total comunicant, uter bicorn bicervical comunicant
e. hipoplazii uterine
Etiologia: necunoscuta, se incrimineaza factori teratogeni: tulb metabolice, ag bacterieni, virali, toxici,
radiatii care actioneaza in faza de organogeneza a organelor genitale interne in S 6-17
Simptomatologie: amenoree primara, criptomenoreea, dismenoreea, sterilitatea, avortul, nasterea prematura,
distociile de prezentatie.
Diagnostic: simptomatologie+ explorari paraclinice
12) Boala inflamatorie genitala. Infectiile genitale joase: vulvo-vaginitele: clasificare, etiopatogenie, forme
clinice, tratament:
= infectii vulvare si vaginale ce coexista de obicei
Clasificare etiologica: bacteriene, micotice, parazitare, micoplasme, clamidiana, emfizematoasa
Tratamentul ambilor parteneri
Mecanism:
Schimbarea relatiilor dintre speciile componente ale biocenozei vaginale
Schimbarea conditiilor abiotice
Vulvovaginita gonococica: Neiseria gonorheae= diplococ gram intracelular
Contaminare pe cale sexuala sau mediata (rar), Perioada de incubatie 4-6zile
Simptomatologie:
Forma acuta:
Edem valvular, iritatia si congestia vaginului, col edematiat, leucoree abundenta purulenta
galben-verzuie
Dureri intense vulvare si vaginale
Polakiurie, disurie (uretrita gonococica asociata)
Forma cronica: secretie muco-purulenta vascoasa, usoara iritatie vaginala, puroi galben-verzui din
uretra
Dg: ex clinic+ ex bateriologic
Complicatii: conjunctivita, faringita gonococica, pelviperitonite, dermatita gonococica
Tratament: penicilina 4-8 milioane i.m. 5-7Z, ampicilina, tetraciclina, rifampicina, eritromicina, efitard,
irigatii vaginale antiseptice cu solutii de permanganat de potasiu, septovag
Vulvovaginita nespecifica: Complex bacterian aerob-anaerob, Gardnerella vaginalis, Haemofilus vaginalis
Simptome: secretie vaginala omogena, putin vascoasa, galben cenusie, aderenta la peretele vaginal, miros
dezagreabil
Dg: ex bacteriologic
Criterii de certitudine in exudatul vaginal (3 din 4): scurgere vaginala cenusie omogena, pH>5, miros de
peste dupa adaugarea de KOH 10%, clue cells
Tratament: metronidazol (1g/zi 7z), ampicilina (2g/zi 5z)
Candidoza vulvo-vaginala: candida albicans
16
15) Malformatii congenitale uterine: uter unicorn, pseudounicorn, uter bicorn, uter septat, uter comunicant,
hipoplazia uterina, sdr Rokitanski Kuster-Hauzer.
Uter unicorn adevarat:
Familia aplaziilor asimetrice
Oprirea in dezvoltare a unuia din canalele Muller
Histerosalpingografie: imagine fuziforma deplasata lateral
Ecografie/celioscopie: hemiuter cu o anexa normala+ anexa opusa completa/incompleta
Uter pseudounicorn
Familia aplaziilor unilaterale incomplete
Corn uterin normal dezvoltat, celalalt incomplet/rudimentar ce nu comunica cu trompa, vaginul,
celalalt corn uterin
Dezvoltarea incompleta a unuia din canalele Muller
Diagnosticul: doar prin celioscopie
Uter bicorn
Familia hemimatricelor
17
Lipsa de umplere cu tesut miometrial a spatiului dintre cele doua coarne uterine dupa alipirea
canalelor mulleriene
+/- malformatii vaginale (lipsa de resorbtie a septului vaginal)
2 varietati: unicervical, bicervical
Diagnostic: ex clinic (col unic/dublu, uter cu 2 coarne uterine), HSG (2 utere- bicorn bicervical, 1
col + 2 coarne bicorn unicervical), celioscopie de electie, urografia/ citoscopia (malformatii urinare
asociate)
Uter septat sau cloazonat
Lipsa de resorbtie a septului median ramas dupa alipirea celor doua canale mulleriene
+/- vagin septat longitudinal
Varietati anatomice: total; subtotal; corporeal; cervical
Diagnostic: HSG de electie (total: 2 hemicanale cervicale si istmice cu traiecte aproape verticale ce
se continua fiecare cu o cavitate uterina ; subtotal : 1 canal cervical+ 2 canale istmice continuate
fiecare cu coarne uterine; corporeal: 2 coarne uterine putin divergente + canal istmic si cervical unic;
cervical), celioscopia
Uter comunicant
Oprirea resorbtiei septului median sau tulburarea procesului de alipire a canalelor mulleriene si cel al
resorbtiei => 2 cavitati uterine ce comunica printr-un orificiu de dimensiuni variabile situat in zona
istmica
Familia uterelor septate, familia hemimatricelor
+/- malformatii vaginale
Diagnostic: HSG, celioscopia
Hipoplazia uterina
=uter insuficient dezvoltat la femeia adulta (defect in organogeneza aparatului genital feminin ca
urmare a unor factori teratogeni/ lipsa stimulilor estrogenici sau a receptivitatii la stimulii estrogenici
in pubertate)
5 tipuri: A (tip pur a hipoplaziei uterine: forma normala, dimensiune mai mica), B (cavitate uterina
cu fund arcuit), C (cavitate uterina alungita cu coarne putin dezvoltate), T (cavitate uterina in forma
T), Y(cavitate uterina in forma Y)
Simptomatologie: amenoree primara, menarha tardiva, oligo/hipomenoree, sterilitate, infertilitate,
dismenoree
Diagnostic: tact vaginal, histerometrie, histerografie, biopsie endometru, celioscopie, ecografie
Administrarea de estrogeni pt a favoriza dezvoltarea uterina
Sdr Rokitanski-Kuster-Hauser
Apalazie vaginala totala +coarne uterine rudimentare + anexe normale
Organe genitale externe normale
Incompleta dezvoltare si fuzionare a canalelor mulleriene
Fenotip feminin normal (functionarea normala a ovarelor)
Simptome: amenoree primare, dispareunia
Diagnostic: celioscopie
Tratament: chirurgical: histeroplastie, plastie de vagin
18
16) Patologia diferentierii sexuale: sdr Turner, sdr Klinefelter, hermafroditismul adevarat,
pseudohermafrodismul
Sdr Turner:
Anomalie cromozomiala de tip 44A+XO (fete la care lipseste un X) => agenezie ovariana
Sexul cromatidian masculin, organele genitale externe sunt de tip feminin dar cu aspect hipotrofic
Absenta semnelor sexuale secundare si amenoreea primara
Talie mica
Tablou endocrin: hipersecretie gonadotropa (FSH) si carenta estrogenica (lipsesc ovarele)
Tratament: administrarea hormonala exogena care duce la cresterea taliei, realizarea morfotipului feminin,
dezvoltarea vulvei, vaginului, uterului + adm de estrogeni cu progestative de la 14 ani pana la 50 ani
Sdr Klinefelter:
44A+XXY (baietii au un cromozom X in plus) =>Sex cromatidian feminin
Organele genitale externe sunt de tip masculin, hipodezvoltate, testiculi mici, ginecomastie
Erectie, contact sexual posibile
Endocrin: hipergonadotrofinemie si nivel scazut de androgeni.
Azospermia este intotdeauna prezenta
Tratament: testosteron in cazul tulburarilor sexuale si de libidou; chirurgical pt ginecomastie
Hermafroditismul adevarat:
=prezenta la acelasi individ a tesutului ovarian si testicular (ovotestis uni sau bilateral, sau a unui ovar de o parte
si un testicol de partea opusa), cariotipul uman fiind un mozaic (XY/XX)
morfotipul variaza de la aspect feminin pana la aspect masculin: clitoris peniform si vagin camuflat de
coalescenta labiilor, uneori sub forma de scrot
caractere sexuale secundare ambigue: pilozitate rara, voce intermediara, +/- menstruatii neregulate
prezenta concomitenta in sange a hormonilor masculini si feminini
diagnostic: sex cromatic al cariotipului, ex histologic
tratament: chirurgie plastica pt a realiza organe genitale externe convenabile + administrare de
estrogeni/androgeni dupa pubertate pt obtinerea si mentinerea fenotipului dorit
Pseudohermafroditismul feminin ginandroid:
gonadele sunt feminine, sex genetic feminin 44+XX si cromatina sexuala feminina
organe genitale externe-aspect masculin: clitoris peniform, labile lipite sub forma de scrot, defecte de
coalescenta a sinusului cloacal
circumstante de aparitie:
adm hormonilor virilizanti la gravida S6-7
tumori virilizante ovariene (arenoblastom)
hiperplazie congenitala suprarenala la fat (sdr adrenogenital = absenta hormonilor glucocorticoizi=>
cresterea exagerata de ACTH => hiperplazie suprarenala cu hipersecretie de androgeni => virilizarea
fetala)
clinic:
la nastere organe genitale externe cu aspect ambiguu
19
Microscopic epiteliul descuamat, stratul muscular edematiat, hiperemiat cu infiltrat polimorfonuclear. Ovar
marit de volum, edematos, moale
anexita purulenta: Trompa are volumul marit, congestionata, cu aderente la organele vecine, lumenul
contine puroi. Franjurile se aglutineaza, ostiumul abdominal se obstrueaza se acumuleaza in interior puroi
putand determina un piosalpinx. Mucoasa este ingrosata, hiperemiata cu subfuziuni hemoragice.
Microscopic pe suprafata mucoasei se gaseste un exudat purulent si infiltrat leucocitar, ovar marit,
edematiat, transformat intr-un abces pioovar sau prezinta microabcese diseminate in parenchim. Abces
tuboovarian= acumulare de puroi in ovar si trompa
Evolutie: din faza ac poate evolua spre
vindecare completa: doar in forma catarala (sub tratament)
vindecare partiala: proliferare de tesut conjunctiv scleros + sechele (aderente intre trompe, ovar si foitele
ligamentului larg=> salphingita hipertrofica/ nodulara)
agravare: forme purulente (piosalpinx, abces tuboovarian sau al Douglasului), inflamatii ale testurilor
periuterine sau a peritoneului pelvian sau peritonita generalizata prin ruperea unui piosalpinx sau pioovar
cronicizare: vindecare incompleta persistand microleziuni salpingoovariene si perianexiale + recidive
conditionate de frig, efort fizic, scaderea imunitatii
Simptomatologie:
se instaleaza brutal, durere localizata in abd inferior in fosele iliace, este intensa, exacerbat de miscari,
continua sau intermitenta, accentuata la efort, palpar
uneori apar si semne de iritatie peritoneala (greturi, varsaturi, diaree) semne urinare (polachiurie, disurie)
febra mare, frisoane si stare generala alterata, metroragie, leucoree
Diag: durere pelviana acuta, febra, impastare sau formatiune anexiala sensibila, metroragie, paraclinic:
leucocitoza si VSH crescut
Diag diferential: apendicita acuta, sigmoidita supurata, infectii urinare, colica renala, ocluzie intestinala, sarcina
tubara, torsiune de ovar
Clasificare anatomoclinica:
Forme microlezionale/ Forme macrolezionale: hidrosalpinx, chist tuboovarian, piosalpinx, abces al
Douglasului
Necomplicate/ complicate (parametrita, celulita pelviana, pelviperitonita, peritonita generalizata, soc
septic)
tratament: ATB si antiinflamatorii, repaus la pat obligatoriu, punga cu gheta pe abdomen
ATB: betalactamine (penicilina, meticilina, oxacilina, ampicilina), precum si cefalosporine (zinacef,
fortum, cefalexima), aminozide (kanamicina, tiamfenicolul), tetracicline (tetraciclina, oxitetraciclina),
macrolide (eritromicina, spiromicina, lincomicina), metronidazol este activ pe germeni anaerobi
antinflamatoare nesteroidiene: fenibutazona, diclofenac, indometacin sau steroidiene
corticoterapie: prednison
antipiretice, antialgice, imunoterapie nespecifica (polidin)
forme hemoragice: stiptice (ergomet, oxitocin), hemostatice (venostat, vit K, adrenostazin), coagulante
(calciu, clorocalcin)
tratament chirurgical: in caz de semne de iritatie peritoneala, pelviperitonita, peritonita generalizata +
lavaj peritoneal si drenaj multiplu
criterii de apreciere a vindecarii:
disparitia simptomatologiei
scaderea in dimensiuni sau disparitia formatiunilor anexiale si a sensibilitatii la tuseu
normalizarea VSH, leucocitozei
Anexitele cronice:
Salpingitele cronice:
24
Clasificare anatomoclinica:
forme microlezionale:
salpingita parenchimatoasa hipertrofica= ingrosare accentuata a peretelui tubar cu intensa
proliferare de tesut conjunctiv
salpingita nodulara sau moniliforma= nodozitati in grosimea trompei
salpingita scleroatrofica= trompa mica, dura, toate structuriile fiind inlocuite de tesut
conjunctiv
salpingita granulomatoasa secundar corpilor straini in trompe
forme macrolezionale: anexita chistica, hidrosalpinxul, piosalpinxul, hematosalpinxul
Ovaritele cronice:
Forme anatomoclinice:
ovarita parenchimatoasa hipertrofica: ovar marit cu consistenta ferma, hiperplazie a tesutului
conjunctiv si atrezia foliculilor
ovarita scleroasa: ovar mic scleros, proliferare conjunctiva
ovarita sclerochistica: scleroza trompei+ chisturi seroase foliculare/ corp galben
Simptomatologie:
durerea cu sediu pelvin, in fosele iliace cu iradiere inspre coapse, spontana sau provocata de eforturi, frig,
umezeala, raporturi sexuale
descarcari vaginale mucoase, mucopurulente sau apoase, tulburari menstruale menometroragii
disurie, polakiurie, dismenoree, sterilitate
tuseu vaginal: sensibilitate la palpare, masa tumorala, anexiala cu dimensiuni variate, scurtarea fundurilor de
sac vaginale, impastare perianexiala
Diag: antecedente (nasteri, avorturi, trecut inflamator anexial), simptomatologie, modificari anexiale constatate
prin tuseu vaginal si explorari paraclinice (leucocitoza, VSH crescute)
Diag diferential: distrofii ovariene neinflamatorii, tumori ovariene, fibrom uterin subseros sau intraligamentar,
sarcina extrauterina tubara, hematocel pelvian, endometrioza; afectiuni negenitale (rinichi ectopic pelvian,
tumori rectosigmoidiene, apendicita cronica)
Tratament
repaus fizic, evitarea oboselii, a eforturilor fizice mari, a ortostatismului prelungit, evitarea frigului si a
umezelii
tratament antiinflamator (corticoterapie, fenilbutazona, diclofenac, indometacin)
hormonterapia este indicata in cazurile cu tulburari ale ciclului menstrual. Se adm preparate de progesteron,
in a doua parte a ciclului in cazul sangerariilor prelungite
mijloace balneofizeoterapeutice
kinetoterapia cuprinde gimnastica abd-pelviana si masajul ginecologic
tratam chir este indicat in formele hemoragice, consta in extirparea organului bolnav: salpingectomie,
anexectomie, cu sau fara histerectomie
abcesul Douglasului= acumularea unei colectii purulente in zona cea mai decliva a cavitatii peritoneale
ce survine dupa o pelviperitonita purulenta sau supuratii anexiale fistulizate in cavitatea peritoneala sau
apendicita perforata
pelviperitonite cronice: consecinta unei pelviperitonite acute sau poate fi generata de procese inflamatorii
cronice persistente, care determina reactii exudative peritoneale
clasificare anatomo-clinica:
plastica: masa fibroasa cu aglutinare viscerala si epiploica, cu aderente si false membrane care pot
ingloba microcolectii seroase/ purulente
fibroza peritoneala cronica: (peritonita cr scleroinflamatorie dureroasa) peritoneul pelvian este
congestionat, cu vascozitati, cu scleroza difuza si infiltrat inflamator limfoid
microchisturi peritoneale: chisturi uniloculare, translucide sau opace, unice sau multiple localizate
pe mezosalpinge sau pe toata suprafata peritoneala pelviana
miliara: in endometrioze, granulatii hipofazice, talcoame, pelviperitonita bacilara, oxiuri
Simptomatologie:
pelviperitonita acuta
secundara proceselor inflamatorii metroanexiale si uneori propagata de la organele vecine (apendice,
rect, sigma, ureter)
durere abdomiala se accentueaza, este vie si localizata in etajul abd inferior, febra ridicata, de tip
septic, tahicardie, stare generala alterata, semne de iritatie peritoneala (greata, varsaturi, diaree,
tenesme rectale), disurie, polakiurie
ex clinic abd: durere la palparea abd inferior, cu aparare musculara voluntara/involuntara
tactul vaginal: dureros, fundurile de sac impastate, dureroase, douglasul bombeaza si este foarte
sensibil
pelviperitonita cronica este o peritonita plastica, cu aderente intre organele pelviene, pe care le inglobeaza
intr-o masa tumorala cu consistenta inegala, dureroasa, fixa, in care se delimiteaza greu org genitale interne:
durere abd joasa, predominand simptomatologia infectiilor cronice uteroanexiale care au generat-o
Evolutie:
Tratament corespunzator: vindecare
Tratament incorect/fara tratament: peritonita generalizata, septicemii, septicopiemii, abcedari in org vecine
sau spre cronicizare cu impastare pelviana, pseudotumorala
Diag:
Clinic si de extensie regionala: peritonita generala/ pelviperitonita
Ex anamnestic: trecut patologic inflamator uteroanexial, explorari instrumentale
Simptome subiective: localizate in etajul abd inferior, stare generala moderat alterata, lipsa stazei gastrice si
a imaginilor radiologice hidroaerice
Diag dif:
Pelviperitonita ac: salpingoovarita ac, piosalpinx, tumori pelvine infectate, perimetrite, flebite pelviene,
apendicita acuta, torsiune de tumora sau org genital, hematocel, septicemie
Pelviperitonita cr: tumori maligne genitale, hematocel pelvian organizat, tumori intestinale sau
retroperitoneale
Tratament:
pelviperitonita acuta catarala:
tratamentul antiinflamator, imunoterapie nespecifica si ATB
forma supurata: colpotomia larga, drenajul Douglasului
forme supurate care nu rasp la tramentul medicamentos: tratament chirurgical (laparotomie, drenajul
colectiilor purulente, extirparea focarelor septice anexiale) + pre si postoperator, ATB masiva si
corectarea tuturor dezechilibrelor
pelviperitonite cronice: tratament fizioterapic si balnear
26
23) Fibromiom uterin (fibromul): def, frecventa, etiopatogenie, anatomie patologica, forme anatomo-clinice,
simptomatologie:
= tumoare benigna uterina constituita din elemente analoage ale muschiului uterin; predominanta elementelor
structurale contureaza aspectul miomatos sau fibros
etiopatogenie:
apare mai frecvent dupa 35 ani
factori incriminati: paritatea (nuliparele fac mai frecvente fibromiom), factorul rasial (rasa neagra), factorul
hormonal (estrogenii au rol favorizant), factorul familial (luat in discutie ca mostenire)
29
teorii patogenetice:
teoria embrionara: apare din vestigii embrionare
teoria infectioasa
teoria displazica
teoria hormonala: hiperstimularea estrogenica (= hiperconcentrare a receptorilor estrogenici in
miometrul uterin)=> hiperplazia conjunctivei si muscularei
anatomie patologica:
aspectul macroscopic:
tumora dura, regulata, rotunda sau ovalara, unica sau multipla, localizata mai frecvent la corpul
uterin si mai rar la istm si col; bine delimitat, incapsulat, dur
Subseros/ intramural/ submucos
la sectionare scartaie datorita densitatii tesutului fibros + suprafata de sectiune alcatuita din benzi
albicioase de tesut fibroconjunctiv
aspect microscopic: fibre musculare netede dispuse concentric in vartejuri, separate de tesut fibros alb
sidefiu si inconjurat de o bogata retea vasculara
forme anatomoclinice:
fibroleiomiomul intramural interstitial: cel mai frecvent, forma rotunda mentinuta prin presiune uniforma
a miometrului din jurul tumorii; odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau
submucoasa
fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in cavitatea
uterina si de obicei sunt multipli si de dimensiuni mici; senili sau pediculati (polipi fibromatosi)
fibromiomul subseros: forma centrifuga de crestere a fibromiomului intramural, tumora tinzand sa ia
pozitie subseroasa; sesil/pediculat, unic/multiplu +/- alte forme de fibrom
fibroleiomielomul cervical: este unic (rar multiplu), dezv intramurala sau submucoasa (polip fibromatos
cervical)
simptomatologia fibromioamelor necomplicate:
tulburari menstruale, menoragii, hipermenoree, metroragii
hemoragii uterine: menoragii, menometroragii si metroragii
menstrele: hipermenoree, polimenoree
leucoree trenanta, mai abundenta premenstrual sau sub forma de hidroree sau glere filante abundente
piometria este rara, poate fi intalnita in polipii endocervicali sau cavitari suprainfectati
durerea: este in special apanajul complicatiilor, bolnavele au o senzatie de greutate in pelvis sau apasare,
accentuate premenstrual.
tulb urinare (polachiurie, disurie, retentie urinara prin compresiunea uretrei de catre fibroame)
tulb digestive (constipatie)
sterilitate si infertilitate, congestie mamara premenstruala
simptomatologia fibromioamelor complicate: pe langa spt amintite, au o dezvolatre rapida, volumul uterului
creste rapid, apar menometroragie, leucoree si durere
30
24. Patologia tumorala a aparatului genital feminin: fibromiom uterin: diagnostic si complicatii.
diagnostic:
ex obiectiv- general: sdr hiperestrogenic, complicatiile generale sau la distanta posibile (anemii, tulburari
vasculare, cardiace, renale, digestive, hepatice)
ex genital:
modificari morfologice uterine
ex cu valve: fibroamele cervicale (colul avand volumul marit cu aspect de butoias), polipi
endocervicali, tumori acusate in vagin, leziuni exocervicale
fibromioame voluminoase palpabile transabdominal: se poate aprecia prin palpare volumul,
forma, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea tumorii (colul poate fi dezaxat, in fibrome de istm col
sus situat camuflat inapoia simfizei pubiene)
tuseu vaginal: caracterele fizice ale tumori: volum (variabil: mic- gigantic), forma (regulata in
fibromatoza difuza si neregulata in polifibromatoza), consistenta (dura), mobilitate este in general
pastrata, sensibiliatate (fibroamele necomplicate sunt nedureroase, iar cele complicate sunt
dureroase)
modificari anexiale: anexite, chisturi ovariene
exploarari paraclinice:
histerometrie: lungimea cavitatii uterine
histerosalpingografie: deformarea cavitatii uterine, alungirea ei, imagini lacunare (fibroame
endocavitare)
examenul citohormonal vaginal si dozarile hormonale: hiperestrogenie
chiuretajul uterin in scop terapeutic (hemostatic), biopsic si explorator: marimea cavitatii,
localizarea nodulilor fibromatosi
ex citooncologic, tesul Lhamm-schiller, colposcopia, biopsia cervicala: stabilirea conduitei
terapeutice/alegerea tehnicii chirurgicale
reactia imunologica de sarcina
ecografia: modificari morfologice uterine, localizarea si masurarea dimensiunilor nodulilor
fibromatosi voluminosi
ex de laborator: ex de urina, hemoleucograma, VSH, ureea, creatinina, TGO, TGP, testarea
coagularii (fibrinogen, trombocite, timp de sangerare si coagulare, TQ TH), proteinemia
rx pulmonara, EKG, probe functionale respiratorii
diagnosticul diferential: sarcina normala sau complicata, tumori maligne uterine, anexiale, sarcina extrauterina
(fibroame subseroase sau cu dezvoltare intraligamentara), avort in curs sau incomplet (fibrom submucos, polipi
endocavitari acusati in vagin)
complicatii:
locale
hemoragice (ma fibroamele submucoase)
infectioase: endometrite (fibrome submucoase), inflamatii anexiale (salpingite, piosalpinx,
metroanexite acute sau subacute), necrobioza septica
mecanice: date de compresiunea exercitata de fibromiom asupra elementelor anatomice vecine (pe
ureter => hidronefroza; pe vezica urinara; pe rect; pe ureter; vasculara; cardiace si pulmonare (cele
mari) prin ridicarea diafragmului)
31
fibroamele cu dezvoltare abdomonala sunt mari dar nu prea dau fenomene compesive
fibroamele cu dezvolare pelviana chiar daca sunt cu dimensiuni reduse dau frecvent complicatii
compresive
fibroamele cu dezvoltare in ligamentul larg sunt adesea compresive
torsiune = complicatie mecanica
fibroamele pediculate se pot torsiona: alterarea starii generale, durere pelviana accentuata, stare
de soc, abdomen acut+ fenomene de necrobioza aseptica, pusee dureroase intermitente
complicatii vasculare: apar prin alterarea vascularizatiei tumorii: degenerescenta edematoasa
(alterarea circ limfatice), necrobioze aseptice ( apare prin alterarea circulatiei sanghine)
vasculare: degenerescenta edematoasa (alterarea circulatiei limfatice), necrobioza aseptica (alterarea
circulatiei sangvine)
degenerative benigne
degenerative maligne: transformare maligna sarcoleiomiomatoasa
complicatii generale: obezitate, tulb cardiovasculare, hipertensiune si terenuri tromboflebitice
complicatii obstetricale sunt in legatura cu influenta fibromiomului asupra evolutiei sarcinii, travaliului si
lauziei
complicatii chirurgicale: anestezice si chirurgicale propriu-zise: intraoperatorii (lezarea org vecine,
hemoragii) sau post operatorii (hemoragii prin derapare de ligatura, ocluzie intestinala prin bride
aderentiale)
26) Cancerul de col uterin: definitie, frecventa, etiopatologie, factori de risc de imbolnavire, histogeneza,
anatomie-patologica, forme histologice.
= proliferarea maligna a epiteliului cervical, de unde si denumirea de epiteliom
din totalul cancerelor 80-90% sunt localizate la col, poate fi intalnit la toate varstele, frecventa cea mai mare
intre 40-60 ani. Incidenta in tara noastra: 22-36, 4 %000
etiopatologie:
etiologia nu este cunoscuta
incidenta este mica la femeile lipsite de viata sexuala si aproape absenta la virgine
mai frecvent la multipare decat la nulipare
Incidenta crescuta la femei cu viata sexuala agitata, cu debut precoce, cu parteneri sexuali multipli
factori de risc de imbolnavire
factori intrinseci:
varsta intre 35-65 ani 70%, <35 ani 30%
statusul endocrin: rolul estrogenilor si progesteronului nu e stabilit (rol favorizant/ protector)
factori genetici-familiali: s-au identificat modificari cromozomiale in unele displazii si in
carcinomul intraepitelial
factori extrinseci:
factori de mediu: poluanti de mediu, radioactivitate naturala mai crescuta
rolul sexualitatii: transmiterea prin contact sexual a unui agent carcinogen la femeia receptiva:
(virusul herpetic genital tip II, papiloma virus), debut precoce al vietii sexuale, parteneri sexuali
multiplii, practici anticonceptionale cu diferite substante, numarul nasterilor si al avorturilor
histiogeneza:
32
mucoasa cervicala formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos la nivelul exocolului, care se continua cu
un epiteliu cilindric glandular, unistratificat la nivelul endocolului, iar zona de trecere dintre cele 2 epitelii=
jonctiunea scuamo-cilindrica ce este locul unde se initeaza de regula procesul carcinogenetic
epiteliul pavimentos se reinoieste continuu
epiteliul cilindric unistratificat prezinta invaginari (glande cervicale), celulele sunt secretorii
ipoteza continuitatii lezionale: leziunea benigna se va transforma in leziune maligna: epiteliu normalepiteliu atipic- epiteliu atipic agravat (include si CIE)- carcinom invaziv
anato-patologica: 86% din neoplaziile cervicale sunt carcinoame pavimentoase, 7-8% sunt forme mixte si 5%
adenocarcinoame
histo-morfologic exista 3 stadii succesive:
carcinomul intraepitelial (CIE)
= forma incipienta a carcinomului in care epiteliul in toata grosimea lui prezinta celule
nediferentiate, fara stratificare, dar la care leziunea nu depaseste membrana bazala
macroscopic: Col aspect normal/ mica eroziune, colposcopie (leucoplazie grosolana, verucoasa,
baza papilara, mozaic)
microscopic: lipsa diferentierilor celulare, pierderea stratificarii, monotonie celulara ce cuprinde
toata grosimea epiteliului, MB intacta
carcinom microinvaziv
= forma intermediara subclinica, de trecere spre carcinomul franc invaziv
cuprinde: cancerul microinvaziv (invazie sud 5mm a corionului), microcancerul Mestwerdt (invazie
de pana la 5mm in profunzimea corionului), carcinomul invaziv ocult (invazie neta dar aspectul
leziunii se mentine sub limita perceptiei clinice)
carcinomul invaziv
=forma franc invaziva
apare la inceput ca o usoara inmugurire in jurul OCE, de culoare rosie, bine circumscrisa, friabila,
sangereaza usor la atingere
apare pe fondul unei eroziuni ce are un nou caracter: aspect exofitic sau erodat, friabilitate sau
consistenta dura, tendinta accentuata la sangerare
formele anatomice descrise:
forma vegetanta: conopidiforma, friabila, sangeranda
forma ulcero-vegetanta: apare sub forma unei ulceratii adanci
forma infiltrativa: zona afectata apare indurata, dura, culoare roz palid
microscopic exista 3 forme histologice: carcinom nediferentiat, spinocelular, spinocelular cu
fenomene de cheratizare
alte forme histologide de neoplazie cervicala:
adenocarcinomul: adenom malign, adenoacantom, adenocarcinom cu celule clare
sarcoame cervicale: botriosarcom, fibrosarcom, limfosarcom
teratoame maligne, melanoame maligne
Stadiul I
Ia -T1a N0 M0
Ib T1b N0 M0
Stadiul II
IIa -T2a N0 M0
IIb -T2b N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0 sau T1b-2a,2b N1-2 M0
Stadiul IV
IVa T4 N0 M0 sau T4N1-2 M0
IVb orice T, ori ce N+M1
28) Cancerul de col uterin: evolutie propagare, tratament.
evolutie propagare:
progresiva, invadand tesuturile si organele invecinate sau metastazand la distanta
se propaga: din aproape in aproape, pe cale limfatica, dea lungul nervilor si vaselor sanghine, prin embolie
limfatica (direct in ggl sateliti) sau prin invadarea vaselor sanghine
caile limfatice de propagare:
canalul limfatic anterior (ajunge la ggl paracervicali, obturatori si iliaci ext)
canalul limfatic posterior (se termina in ggl hipogastrici)
canalul limfatic scurt (se termina in ggl sacrati si promontorieni)
grupurile ggl pot fi impartite in:
prima statie ggl: ggl ureterali sau paracervicali, obturatori, iliaci ext si int, ggl sacrati
a doua statie ggl: ggl iliaci comuni aortici si inghinali
metastazele hepatice, pulmonare si osoase sunt rare
in procesul infiltrativ acesta se poate extinde la peretii pelvieni, prinzand vezica si rectul. Uretrele sunt
respectate, dar procesul tumoral duce la stenozarea lor prin compresiune, det hidronefroza
tratament
complex, stadializat, individualizat
chirurgical: primul principiu este radicalitatea oncologica, actul chir urmareste extirparea in totalitate a
leziunii primare si extensiunile ei, impreuna cu ggl limfatici locoregionali
pt leziunile intraepiteliale: cauterizarea, conizatia, amputatia colului, histerectomie totala simpla
pt leziunile invazive: limfadeno-colpo-histerectomie totala largita pe cale abd
tr radiologic: sterilitatea oncologica a tumori primare si a extensiilor sale regionale (curieterapia
intracavitara si irdaierea externa, transcutanata)
in cancerul cervical exista 2 grupuri de tesuturi ce trebuie iradiate:
unul central: colul, corpul uterin, 1/3sup a vaginului, zonele adiacente ale parametrelor
unul periferic: portiunea distala a parametrelor si grupele ggl din apropierea peretilor
pelvieni
chimioterapia: se adm la bolnave la care tumoarea a fostextirpata chir dar au ramas adenopatii extrapelviene
stadiul 0: tratament chir: conizatie, amputatie, histerectomie totala simpla + Curieterapie intracavitara si
uterovaginala
stadiul I si II: curieterapie intracavitara uterovaginala urmata de limfadeno-colpo-histerectomie totala
largita, urmata de iradiere ext transcutanata postoperatorie
stadiul III si IV: iradiere externa cu intentie curativa (dz maxime) sau paleativa si in functie de raspunsul la
tratament se va continua cu: curieterapie intracavitara cu dz de completare, sau interventie chir cu scop
curativ
29) Cancerul corpului uterin: definitie, frecventa, etiopatogeneza, factori de risc de imbolnavire, histogeneza,
anato-patologica.
35
= cancer endometrial= tumora maligna epiteliala cu punct de plecare mucoasa uterina, forma histologica fiind
de adenocarcinom
frecventa: in ascensiune, 10-16,8%ooo, locul 3 intre cancerele genitale, apare mai ales dupa menopauza (60
ani)
etiopatogeneza: nu este cunoscuta
factori de risc de imbolnavire (factori favorizanti):
Obezitatea+ HTA+DZ+ Cicluri menstruale anovulatorii = sdr cancerului de corp uterin
Varsta: dupa menopauza in jurul varstei de 60 ani
Obezitatea: un exces ponderal de 10-22kg creste de 3 ori riscul de imbolnavire prin conversia in tesut
grasos a steroizilor de origine suprarenala in estrona
DZ: vicierea metabolismului hormonilor steroizi, precum si prin dezechilibrele metabolice generate
HTA: nu se cunoaste mecanismul prin care intervine in patogeneza
Menopauza tardiva
Starea maritala si paritatea: mai frecvent la nulipare si femei necasatorite
Factori ereditari: mostenirea unui anumit profil endocrin
Factorul alimentar: intervine prin numeroase implicatii uterine si metabolice si prin generarea obezitatii
Iradierea pelvisului
Starea socio-economica si mediul: mai frecventa in mediul urban (factori poluanti si stres), standard socioeconomic scazut
Statusul hormonal: stimulul estrogenic excesiv, netamponat de progesteron, prin generarea hiperplaziei
endometriale
Utilizarea anticonceptionalelor secventiale
histogeneza:
stimularea endometrului prin tratamente prelungite estrogenice provoaca hiperplazia endometrului urmata
de adenocarcinom
teoria continuitatii lezionale: la om exista o continuitate a procesului proliferativ care incepe cu hiperplazia
simpla, continua cu hiperplazia glandulochistica, adenomatoasa, CIE si se termina cu carcinomul invaziv
faza de hiperplazie poate fi reversibila
anato-patologica:
macroscopic:
forma circumscrisa (localizata in zona fundica sau coarne)
forma vegetanta sau forma ulcero-vegetanta, neregulata, friabila, implantata in uter pe o
suprafata larga
forma difuza
microscopic: 67% adenocarcinomul, urmat de adenocantomul si carcinomul mixt
patrunde in miometru de unde poate metastaza la distanta prin limfatice si pe cale sanghina, prin extensie
poate ajunge la seroasa peritoneala si apoi in cavitatea peritoneala sau progreseaza in jos spre col si vagin
metastazare vaginala prin:
legaturi limfatice comune istmului, colului si 1/3 superioare a vaginului
comunicari intre reteaua venoasa a corpului uterin si a vaginului
insamantare directa cu celule tumorale din uter
rar extensie prin trompe-ovare-peritoneu
evolutie lenta, mult timp local, endocavitar
extinderea ggl frecventa: limfaticele corpului uterin dreneaza spre pediculul lomboovarian (zona fundica)
(meta in ggl lomboaortici) sau in directia vaselor uterine (zona istmica) (meta in ggl obturatori, iliaci int si
ext)
principala cale de diseminare limfatica: cea pelviana
metastazele la distanta pe cale sangvina: ficat, plamani, vagin, ggl mediastinali.
stadializare.
T tumoarea primara:
Tis carcionm preinvaziv;
T0 tumora primara neevidentiabila;
T1 tumora limitata la corpul uterin;
T1a caviatea uterina cu lungime mai mica de 8 cm;
T1b cavitate uterina mai mare de 8 cm;
T2 tumora intereseaza colul, dar nu se extinde in afara uterului;
T3 tumora se extinde in afara uterului, dar ramane in pelvis;
T4 T4a carcinomul infiltreaza mucoasa vezicii sau a rectului si sau se extinde in afara pelvisului,
T4b orice extensie locala si diseminare la distanta;
Tx nu sunt indeplinite conditiile minime pt aprecierea extensiei tumorale
N ggl limfatici regionali:
N0 nu se constata interesarea ggl regionali;
N1 interesarea ggl regionali;
Nx nu sunt indeplinite conditiile aprecierii invaziei ggl.
M metastaza la distanta:
M0 nu se constata metastaze la distanta;
M1 metastaze la distanta prezente;
Mx nu sunt intrunite conditiile de apreciere a existentei metastazelor
Stadiul 0 Tis N0 M0;
Stadiul Ia T1a N0 M0;
Stadiul Ib T1b N0 M0;
Stadiul II T2 N0 M0;
Stadiul III T3 N0 M0 sau T1-3 N0-1 M0;
Stadiul IVa T4 N0 N1 M0;
Stadiul IVb orice T, orice N, M1
37
Tipic: formarea ascitei prin: cresterea permeabiliatii capilarelor peritoneale, cresterea tensiunii
portale, scaderea procesului de drenaj limfatic transdiafragmatic ca urmare a obstructiei limfatice
prin trombi tumorali
calea sanghina: metastaze la distanta (cerebrale, pulmonare, intrahepatice)
33) Distrofiile ovariene: definitie, etiopatogeneza, clasiificare, tratament
= leziuni regresive sau proliferative ovariene, benigne, cu etiologie variata (congenitalitatea, tulburari
hipotalamo-hipofizo-ovariene, tulburari circulatorii, inflamatia, cauze iatrogene) si care nu satisfac criteriile de
clasificare in randul tumorilor ovariene organice
Clasificare:
dupa modul de instalare: primitive (tip I) si secundare (tipII)
Etiopatogenia distrofiilor primitive: (incomplet cunoscuta) disfunctie hipotalamo- hipofizara sau afectare
a receptivitatii tesutului ovarian la secretia gonadotrofinica hipofizara
Etiopatogenia distrofiilor secundare:
factorii inflamatori dau distrofii ovariene prin procesele de scleroza fibroasa postinflamatorie
(reactie in cadrul procesului de vindecare)
tulburarile de statica uterina si fibromiomul dau congestie pelviana permanenta, cu repercusiuni
asupra ovarelor
tratamentele hormonale inadecvate au repercursiuni directe asupra ovarelor
dupa aspectul lezional: distrofii
chistice, polichistice, proliferative stromale si distrofii regresive
(hipoplazii ovariene)
Distrofii proliferative
Distrofii proliferative chistice:
Maturizarea foliculului ovarian se face printr-un proces fiziologic de chistizare, cu ruperea
foliculului in momentul ovulatiei, constituirea si evolutia corpului galben apoi transformarea
lui in corp albicans printr-un proces de fibrozare => anomalii ale procesului= distrofie ovariana
Clasificarea:
o chisturi foliculare (foliculul persistent, foliculul chistic si chist folicular mare): provin din
cresterea unui folicul care nu a avut o evolutie progresiva (FSH in exces, LH lipsa), persista
2-3 luni, da tulburari menstruale (menometroragii, amenoree, anovulatie) si dureri pelviene,
regreseaza/ se sparge spontan, complicatii (hemoragia intrachistica/ intraperitoneala, torsiune,
suprainfectare)
o chisturi luteale (corp galben hemoragic, corp galben regresiv persistent, luteom):
provin din evolutia unui corp galben ce nu s-a transformat in corp albicans sau dintrun corp galben gestational (hiperstimulare gonadotropa LH endo/exogena- inducerea
ovulatiei cu gonadotrofine); dau sdr Holban de pseudogestatie (amenoree, greturi,
tensiune mamara, uter usor marit, pastos), mici metroragii, uter marit, laterouterin
tumora anexiala (dg dif: sarcina ectopica)
luteomul din sarcina incipienta (hiperstimulare gonadotropa-sarcina gemelara, mola,
coriocarcinom)
regreseaza spontan/ dupa incetarea stimulului gonadotrop
Tratamentul: blocaj hipotalamo-hipofizar(estroprogestative/progestative 2-3luni), chirurgical in
complicatii
Distrofii proliferative stromale: hiperplazia stromei corticale ovariene (hipertecomatoza): 40 ani,
secretie crescuta de estrogeni, menometroragii, hiperplazie endometriala, obezitate, DZ, HTA,
cresc 17-cetosteroizii
Distrofii regresive (hipoplazii ovariene):
ovare mici, nedezvoltate,cu stroma corticala din bandelete de tesut fibroblastic si elemente
foliculare
41
din punct de vedere vascular), laparoscopia, ex histologic, ex citologic al lichidului peritoneal (pune in evidenta
celule tumorale)
stadializare propusa de Figo:
Stadiul I tumorea este limitata la ovare:
- IA tumoarea limitata la un ovar fara ascita
- IAi fara excrecente externe, capsula intacta
- IAii cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IB tumoarea limitata la ambele ovare fara ascita
- IBi fara excerecente externe, capsula intacta
- IBii cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IC tumoarea ca la IA si IB, cu ascita sau spalatura peritoneala cu citologie pozitiva
Stadiul II tumoarea la unul sau la ambele ovare, cu extensie la structurile pelviene
-IIA extindere si sau metastaza la uter si sau trompe, fara ascita
-IIB extindere si la alte structuri pelviene, fara ascita
-IIC tumoarea ca la IIA si IIB cu ascita sau spalatura pozitiva
Stadiul III tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze in marea cavitate peritoneala
-IIIA metastaze in afara pelvisului si sau ggl retroperitoneali
-IIIB tumora limitata la pelvis, dar cu invazii dovedite histologic a marelui epiplon si/sau jejun-ileonului.
Stadiul IV tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze la distanta
-IVA cu pleurezie dovedita citologic
-IVB metastaze in parenchimul hepatic
36) Tumori ovariene maligne: carcinomul ovarian-tratament:
principii de conduita:
prioritatea tratamentului chirurgical asupra celorlalte mijloace terapeutice
necesitatea unui tratament individualizat, stadial, complex
superioritatea chirurgiei agresive fata de tehnica de exereza limitata
necesitatea asocierii la tratamentul chirurgical a chimioterapiei, radioterapiei adjuvante locale si sistemice
necesitatea respectarii unui algoritm al mijloacelor terapeutice: chirurgie- chimioterapie- reinterventie de
control- chimioterapie-radioterapie
tratament chir: tratament primar si singura metoda cu rezultate mai remarcabile
chirurgie de reducere tumorala maximala care nu lasa in abd tumori reziduale > 1-2cm posibil de sterilizat
prin chimio sau radioterapie
este decisiva nu cantitatea de masa tumorala extirpata, ci voulmul de masa tumorala ramasa in abd
chiar din stadiul 1 se va impune histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si rezectia marelui epiplon
spargere intraoperatorie a tumorilor chistice: lasarea epiplonului pe loc si extirpat in reinterventia de control
extirpate toate masele tumorale macroscopice extraovariene, trebuie sa se recurga la o chirurgie agresiva,
extirpand zone anatomice largi, intestinale, uteroanexiale, tumori izolate pe peritoneul parietal sau visceral
reinterventia de control (rolul sa extinda efectul favorabil al chirurgiei primare, prin descoperire precoce a
unor recidive tumorale) la 6 luni pana la maxim 1 an la bolnavele asimptomatice
chimioterapia:
se foloseste monoterapia cu agenti citotoxici alkianti (melphalanul, chlorambucilul, ciclophosphamida)
sau nealchilante daca nu sunt rezultate bune (5 fluorouracil, methotrexat)
administrare sistemica, intraperitoneala
st I si II: la sfarsitul actului operator se lasa intraperitoneal 30-50mg thio-tepa si 600-1000 mg
ciclophosphamida
st III, IV: dupa chirurgia de max exereza + nu sunt suturi pe organele cavitare se face chimioterapie
sistemica
radioterapia:
43
factori cauzali: factori congenitali (deformari ale bazinului sau slabirea pilierilor vezicali), factori castigati
(traumatisme obstetricale, interventii chir care modifica anatomia locala)
unele IUE pot fi mascate de prolaps genital (ma gr 2-3) manifestandu-se dupa tratamentul chir al prolapsului
clasificare:
in functie de modalitatile in care factorii mecanici provoaca IUE:
forma posterioara sau tipica: aspect normal in timpul repausului, cervicoptoza la efort, colul
vezical coboara sub planul muschilor ridicatori anali in timpul efortului
forma anterioara: in timpul efortului colul vezical se deschide larg, uretra luand un aspect de
palnie, uretra ramane verticala; cauza: scurtarea mijloacelor de fixare anterioara a colului vezical, fie
pierderea sprijinului exercitat de muschii ridicatori anali
forma mixta: cervicocistoptoza insoteste verticalizarea uretrei
in functie de unghiul uretrovezical posterior
tipul I: disparitia sau stergerea unghiului uretrovezical post, dar cu unghiul de inclinatie fata de
verticala axei uretrei normal sau mai mic de 45 grade (normal 10-30)
tipul II: pierderea unghiului post uretrovezical, dar cu unghiul de inclinatie al uretrei in raport cu
verticala mai mare de 45 grade
38) Prolapsul genital: def, clasificare, forme clinice (colpocel ant si post, elitrocel), simptomatologie,
tratament.
= entitatea clinica care inglobeaza hernierea asociata si concomitenta a tuturor organelor si structurilor pelviene
prin hiatul urogenital, coborarea de diferite grade a uterului si a peretilor vaginali este insotita de antrenarea
concomitenta a organelor cavitate vecine (vezica, rect)
Prolaps vaginal poate exista fara prolaps uterin, reciproca nu este valabila
Clasificare clinica
Prolapsul vaginal:
prolapsul peretelui anterior: colpocelul anterior izolat/asociat cu cistocel (colpocistocel)/ asociat cu
uretrocel (colpouretrocel)
prolapsul peretelui posterior: colpocel post izolat/ asociat cu rectocel (colporectocel)/ asociat cu
prolabarea douglasului(elitrocel)
prolapsul asociat al peretilor vaginali: existenta concomitenta a colpocistocelului cu colporectocel sau
elitrocel
prolapsul vaginal dupa histerectomie: prolabarea partiala sau totala a vaginului.
Prolapsul uterin (mereu asociat cu prolaps vaginal):
gradul I: prolaps incipient, moderat, colul uterin situat la cativa cm deasupra introituluii vaginal
gradul II: colul situat la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia
gradul III: prolaps uterin total, uterul este in intregime iesit in afara vulvei, vagin complet inversat
colpocelul anterior:
= prolapsul peretelui vaginal ant care antreneaza si hernierea vezicii urinare(colpocistocel) / uretrei
(colpouretrocel).
simptome: disurie, polachiurie, incontinenta de efort, asimptomatic
ex obiectiv: vulva larg deschisa, perete ant vaginal coborat vizibil la vulva ca o formatiune tumorala
depresibila, moale care creste la cresterea presiunii intrabdominale
mecanism: slabirea/ dilacerarea fasciei vezicovaginale Halban
dg dif: chiste vaginale, incontinenta urinara de alte etiologii
colpocelul posterior:
= prolapsul peretelui vaginal post care antreneaza si rectul (colporectocel)
Simptome: absente sau constipatie, dificultati la defecatie
45
Ex obiectiv: formatiune tumorala elastica, depresibila deasupra nodului central al perineului, pe peretele
vaginal posterior
Dg dif: elitrocelul
Etiologie: dilacerarea fasciei rectrovaginale
Elitrocel (enterocel vaginal, hernia Douglasului):
= protruzia fundului de sac peritoneal in spatiul celular rectovaginal=> diverticul intre peretele post al
vaginului si rect (sacul herniar format din peritoneul fundului de sac Douglas, continutul vaginal fiind
format din anse ale intestinului subtire)
Etiologie: factori congenitali (Douglas adanc, diverticul peritoneal congenital), factori dobanditi (obstetrical,
hormonal, constitutional, mecanic), factori iatrogeni (ligamentopexii fara excluderea Douglasului)
Clinic: tumora moale, depresibila a peretelui vaginal post, la compresiune putandu-se percepe crepitatii
+/- colporectocel
Dg dif: chistul vaginal, tumori rectale, rectocel (la tuseu rectal degetul explorator patrunde in rectocel, dar
nu si in elitrocel)
Complicatii: incarcerare, ocluzie intestinala, strangularea sacului herniar
tratament:
profilaxia factorilor mecanici si obstetricali
tratament chirurgical adaptat specificului cazului, tine cont de forma clinica, gradul prolapsului, varsta
bolnavei, dorinta de conservare a functiei de procreatie sau sexuala, repercusiuni ale prolapsului asupra
arborelui renoureteral, coexistenta patologiei genitale sau generale asociate
principii terapeutice:
varsta bolnavei:
Bolnavele tinere cu forme incipiente de prolaps/ care doresc sa mai procreeze nu se opereaza
Bolnavele tinere cu forme mai accentuate/ IUE se vor opera (pastrarea functiei sexuale si a
procreerii)
Bolnavele peste 40-45 ani cu forme moderate si simptomatologie se vor opera, se va
conserva functia sexuala
Pers in varsta se vor opera mereu fara a mai tine cont de pastrarea functiei sexuale
gradul prolapsului:
prolapsul vaginal izolat se va opera numai daca este simptomatic
cel asociat cu antrenarea vezicii urinare si a rectului se vor opera daca au dimensiuni
moderate sau mari
prolapsul uterin se va opera mereu
prolaps + incontinenta urinara la efort/ alte afectiuni genitale (fibrom, tumori anexialele) se
opereaza intotdeuna
forme complicate (incarcerare, ocluzie intestinala, repercusiuni renoureterale) se opereaza mereu
Tehnici chir si cai de abordare:
prolapsul vaginal/ uterin grad 1: plastie vaginala cu refacerea perineului colporafie anterioara si
colpoperineorafia cu miorafia ridicatorilor anali
prolaps genital grad 2 +/- elongatie de col: tripla operatie Manchester= amputatie vaginala a
colului uterin+ colporafie anterioara si posterioara + miorafia ridicatorilor anali
elitrocel izolat/asociat cu prolaps uterin: disectia si rezectia sacului herniar, inchiderea orificiului
herniar si colpoperineorafia post.
prolapsul vaginal dupa histerectomie:
Prolapsul partial va fi rezolvat prin plastie vaginala anterioara si posterioara + colul restant
extirpat
Inversiunea vaginala : colpectomie subtotala cu colpoclezis Neugebauer-Le Fort sau
Labhardt
46
43) Sterilitatea cuplului: def, clasificare, modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina:
= absenta conceptiei la un cuplu care duce viata sexuala normala de aproximativ 1 an , fara sa foloseasca
metode contraceptive
clasificare:
primara (la o femeie care nu a ramas nicio data insarcinata)
secundara ( la o femeie care dupa una sau mai multe sarcini, duse sau nu la termen, nu mai ramana
gravida)
infertilitatea= femei care raman gravide, dar nu pot mentine sarcina
primara= femeia care nu ramane gravida
secundara= femeia care nu poate mentine sarcina
modalitati de investigare diagnostica in sterilitatea feminina
Explorarea vaginala: inspectie, palpare si para clinic prin ex citohormonal, ex secretiei vaginale, cel
bacteriologic
Explorarea colului uterin: studiul glerei cervicale
Explorarea uterotubara: insuflatia uterotubara
kimografica, histerosalpingografia, celioscopia,
histeroscopia, biopsia de endometru
Explorarea ovarului: curba menotermica, frotiuri vaginale cito-hormonale, biopsia endometrului, dozari
hormonale (estradiol plasmatic, progesteron plasmatic si urinar, testosteron)
Teste functionale dinamice: exploreaza raspunsul functional hormonal al diferitelor etaje ale axului
hipotalamohipofizoovarian si receptivitatea hormonala a endometrului
Explorarea hipotalamusului si hipofizei: Rx, test la prolactina, dozari de hormoni (Gn-RH, LH, FSH)
42) Endometrioza genitala: definitie, clasificare, incidenta, etiopatogeneza, anatomie patologica, diagnostic,
forme anatomoclinice, tratament.
= prezenta unui tesut endometrial (glande si stroma) activ functional (creste la stimularea estro-progesteronica),
implantat ectopic
insulele endometriozice heterotopice= neoformatie benigna, insule ectopice formate din gld cu proprietati
reactionale ciclice si deciduale iar corionul are o mare putere histolitica si infiltrativa
clasificare:
49
endometrioza interna (adenomioza) - glandele si stroma sunt situate in miometru/in portiunea interstitiala
tubara si inconjurate de fibre musculare netede
endometrioaza externa: localizare intra sau extraperitoneala
incidenta: pe piesele operatorii 10 %, la endoscopie 23%.
localizare:
In pelvis: ovar, peritoneul lig uterosacrate, trompe, lig largi si rotunde, fundul de sac vezicovaginal si
rectovaginal, colonul sigmoidian
Alte localizari genitale: col, vagin, vulva, perineu
Localizari extragenitale: vezica urinara, ureter, rect, apendice, ombilic, vezica biliara, ficat, rinichi
forme localizate (focare unice) si forme cu localizari multiple
etiopatogeneza:
Teoria lui Samson (a refluxului tubar si implantarii directe): celulele menstruale descuamate sunt viabile
si ajung prin reflux tubar in cavitatea peritoneala, se grefeaza generand focare endometriozice
Teoria metaplaziei epiteliului celomic a lui Ivanov: plajele endometriozice apar din celule embrionare
celomice, situate in zone ectopice, care au potential multiplu de diferentiere
Teoria diseminarii limfatice: endometru normal poate metastaza pe cale limfatica, dand embolii in diverse
tesuturi
Teoria diseminarii vasculare: producerea de embolii endometriale pe cale venoasa in diferite tesuturi
Teoria diverticulara: celulele endometriale bazale se infunda in miometru dand adenomioza
Teoria inductiei: endometrul ajuns prin reflux tubar in peritoneu produce substante chimice care ar induce
metaplazia celulelor peritoneale in endometru
anatomie patologica:
microscopic: focar de endometrioza format din celule endometriale, stroma endometriala si fibre musculare
netede dispuse in jurul corionului + proliferare fibroasa a corionului+ reactie inflamatorie
macroscopic: focare unice/multiple de volum variabil, bine individualizat/sub forma de infiltratii difuze
neregulate aparand ca pete/ noduli/ chisturi albastrui
sange in interiorul tumorii+ gld endometriale+ stroma endometriala
forme anatomoclinice:
endometrioza uterina:
tipul fibromiom: menometroragii, uter marit cu suprafata neteda sau boselata, cu fixitate accentuata,
infiltrarea spatiului rectovaginal, douglas dur si dureros
tip retroversiune: retroderivatie fixata, formatiuni nodulare in regiunea istmica, infiltrare
ligamentara uterosacrata si a spatiului rectovaginal, insotite de dismenoree severa
endometrioza spatiului rectovaginal:
nodul retrocervical care se extinde infiltrand spatiul rectovaginal devine dur, dureros fara
mobilitateleziunile invadeaza douglasul, rectul, ureterele, ligamentele largi=> endometrioza difuza
a pelvisului
dismenoree, sangerari vaginale, rectalgii
endometrioza parauterina: endometrioza ligamentului larg, tipul salpingita, tipul chist de ovar, forme fara
manifestari clinice
diagnostic: anamneza, examen local (efectuat in timpul si in afara menstruatiei), celioscopia, laparotomia si ex
histologic + colposcopie, histerosalpingografia, citodiagnosticul
tratament:
nu se trateaza bolnavele cu endometrioza daca nu exista simptome subiective sau sterilitate
tactica si scopul interventilor chirurgicale = conservarea si restaurarea morfologiei si functiei org de
reproducere ale femeii (sexuala, menstruala, gestationala)
femeia tanara necasatorita cu endometrioza confirmata dar cu leziuni minime: supraveghere
50
femeia tanara casatorita cu simptome moderate, pt care terapeutica ideala este sarcina, daca aceasta nu se
obtine, se exploreaza cuplul in vederea sterilitatii
femei >= 40ani cu acuze de slaba intensitate: analgezice pana la instalarea menopauzei
sarcina = tratamentul hormonal natural prin impregnatie hormonala progesteronica
analgeticele= tratament paleativ (indometacin si aspirina)
proceduri ginecologice influenteaza favorabil sdr dureros prin desfacerea aderentelor sau corectarea
distorsiunilor trompelor
radioterapia
tratament hormonal:
estrogenii accentueaza simptomatologia
androgenii: influenteaza favorabil durerea, permit obtinerea sarcinii si determina regresie locala cu
durata de ani, efect virilizant
gestagenii: atrofiaza endometrul, produc o stare de pseudogestatie si anovulatie
antigonadotrofinele sintetice: atrofia endometrului implantat ectopic prin inducerea unei
pseudomenopauze, atrofia aparatului genital
tratament chirurgical: Celioscopia (liza aderentelor si fulguratia insulelor de endometru ectopic), chirurgia
clasica conservatoare (exereza si rezectia focarelor endometriozice, liza aderentelor, miomectomie,
ovarectomie, rezectia partiala a ovarelor, salpingoplastie + administrare 3 luni postoperator de gestageni),
chirurgia radicala
46) Notiuni de planificare familiala si contraceptie: definitie, generalitati, mijloace de realizare a planificarii
familiale. Clasificarea mijloacelor contraceptive.
= totalitatea mijloacelor educativo-sanitare si medicale ce permit familiei sa se decida asupra reproducerii sale
(nr de copii, spatierea in timp a nasterilor)
Populatia e in continua crestere si sexualitatea nu e corelata cu dorinta de reproducere (sarcina accidentala=>
accidente materne, copii deficienti dependenti sociali) si sarcina e contraindicata in multe afectiuni
Sarcinile la varste extreme sub 17 si peste 40 insotite de cresterea morbiditatii si mortalitatii la mama si copil.
Avortul empiric este important
Planificarea se realizeaza prin 3 mari categorii de mijloace:
mijloace educativ-sanitare educatie sexuala si contraceptiva si de consiliere familiala
mijloace contraceptive propriu-zise
intreruperea cursului sarcinii
Clasificarea mijloacelor contraceptive:
Metode naturale de contraceptie: coitul intrerupt, coitul rezervat, dusuri postcoitale, metoda calendarului,
abstinenta periodica, metoda temperaturii bazale, metoda glerei cervicale
Metode hormonale de contraceptie: contraceptive hormonale combinate, progestative orale cu
administrare continua, contraceptive hormonale injectabile, implante hormonale
Metode contraceptive de bariera (mecanice) si spermicide (chimice):
pt barbat: prezervativul,
pt femeie:
mijloace mecanice: diafragmul, inele vaginale
mijloace chimice: spume spermicide, supozitoare spermicide, creme spermicide
dispozitive intrauterine: sterilete
Metode chirurgicale (sterilizarea chirurgicala): ligatura trompelor, vasectomie
Metode combinate mecanice si hormonale: dispozitive intrauterine si inele vaginale eliberatoare de
hormon
Metode contraceptive aflate in stadiul de cercetare: pilula / preparate injectabile/ metoda imunologica
masculina, metode imunologice feminine
48) Contraceptia hormonala: definitie, principalele metode contraceptive hormonale, indicatii,
contraindicatii, efecte secundare
= modalitatea de prevenire a sarcinii cu ajutorul hormonilor sexoizi, administrati oral, parenteral, vaginal sau prin
implant intradermic
Clasificare:
Contraceptive orale combinate:
combinatii de substante hormonale (estrog+progest) orale (pilule) ce inhiba hormonii gonadotropi la niv
axului hipotalamo-hipofizar: franeaza secretia de FSH si suprima peak-ul de LH, influenteaza direct tractul
genital (provoaca menstruatia), modifica mucusul cervical (impenetrabilitatea spermatozoizilor),
subdezvoltare endometriala insuficienta pt ovoimplantatie, efect asupra peristalticii tubare si contractilitatii
uterine (afectat transportul spermatozoizilor), luteoliza (degenerarea corpului galben)
eficacitatea e de aproape 100%
dupa actiunea lor exista:
52
Indicatii: femei tinere, sexual active, parteneri multipli, istoric familial de cancer genital, tulburari de
ciclu menstrual, cupluri ce doresc spatierea nasterilor
Contraindicatii:
absolute: cardiopatii decompensate, AVC, tromboflebite, sarcina, neoplazii estrogenodependente
(carcinom mamar), sarcina, neo hepatic, hepatopatii acute, HTA, mononucleoza, femei>35 ani mari
fumatoare
relative: lactatie, >40ani, diabet chimic, colecistopatii active, anemie falciforma, nefropatii
compensate, hiperlipemie, tulburari psihice, tulburari circulatorii ale membr inf
Administrare: din 1 zi/a 5-a zi/ziua prescrierii daca e sigura ca nu e gravida, la aceeasi ora in fiecare
zi, zilnic, in ordinea de pe blister (daca se omite o zi se va adm cel tarziu la 12h de la ora la care ar fi trebuit
luata)
53
49) Mijloace contraceptive de bariera (mecanice ) si spermicidele, contraceptia prin dispozitive intrauterine
ee interpun intre fluxul de spermatozoizi si colul uterin
Mijloace mecanice
Mijloace masculine: prezervativul
simplu/ tratat cu spermicide/ lubrefiante (latex, 15-20cm/ 3,5cm)
previne contaminarea SIDA, boli venerice, este ieftin, nu necesita prescriptie medicala
eficacitate in functie de corectitudinea folosirii si calitatea produsului
scade placerea sexuala, posibilitatea ruperii, alergiilor, presupune un moment neplacut de intrerupere
a actului sexual pt montarea lui
se monteaza pe penis prin derulare, se arunca dupa utilizare
Mijloace feminine
diafragma vaginala impregnata cu spermicid (cauciu, forma de bolta, plate/spiralate/forma de
bolta/de tip pecete, diametru 50-150mm), esec 10%, nu modifica dinamica sexuala, montare
complicata, alergie la cauciuc sau spermicid (montare cu 6h inaintea actului sexuale, scoatere dupa
max 24h)
Capele cervicale +/- spermicid (cauciu- rar metal), eficacitate redusa
Prezervativul feminin (bucla vaginala) (poliuretan de forma tubulara) se moneteaza inaintea actului
sexual, asigura protectie venerica
Buretii + spermicide
Spermicidele (mijloace chimice):
= agenti chimici ce inactiveaza spermatozoizii in vagin inainte de patrunderea in tractul genital superior
formate din: subst chimica spermicida (surfactanti ce distrug membr celulare/ inhibitori enzimatici)+
transportor (baza- disperseaza spermicidul chimic in vagin pana la col si il mentine pe loc)- ambele cu rol
contraceptiv
spume spermicide, tablete, supozitoare, creme, geluri
eficacitate redusa, lubrefiere crescuta
Dispozitive intrauterine (sterilete):
contraceptie mecanica + chimica
confera independenta raporturior sexuale
mecanism de actiune:
asupra ovulului: maresc viteza de transport al ovulului prin trompa => nu se mai intalneste cu
spermatozoizii
asupra ovoimplantarii: lizeaza blastocistul si previne implantarea prin reactia de corp strain
(productie locala crescuta de prostaglandine), disloca mecanic blastocistul implantat in endometru
asupra endometrului: inhiba anhidraza carbonica si activarea fosfatazei alcaline prin competitia cu
zincul, atrofiere (cele eliberatoare de progesteron levonorgestrel)
eficacitate in raport cu: caracteristicile pacientei si ale produsului (dimensiuni, forma, prezenta cuprului/
progestativului)
tipuri de IUD:
inerte: (mecanism mecanic): spirala/ una sau doua bucle circulare
active (tratate cu cupru sau progestativ=> mecanism mecanic + chimic): cooper t200/t380, nova t
contraindicatii:
54
55