Ginecologie
Ginecologie
Ginecologie
din 3 straturi: ext longitudinal, mijlociu plexiform si intern circular. La nivelul corpului :ligamente
rotunde, largi si utero-ovariene, la nivelul istmului si colului ligamentele uterosacrate, vezicouterine.
-inervatie: din plex vegetativ hipogastric
-vascularizatie:art uterine, art ovariene, prin ligamentele lomboovariene, de arterele ligamentelor rotunde.
fiziologie: functie gestativa(creaza conditiile producerii fecundatiei, permitand spermatozoizilor sa
ajunga la nivelul trompei), functia menstruala(mucoasa uterina este locul de producere a menstruatiei),
functie sexuala.
trompele uterine: sunt 2 conducte musculomembranoase, care pleaca de la coarnele uterine mergand
transversal sper ovare, prin partea superioara a ligamentelor largi.
-vascularizatie: arteriala din arcada tubara formata din anastomoza art tubara interna cu art tubara externa.
-functii: de transport(prin contractiile musculare tubare, miscarile ciliare care permit captarea ovulului),
de fertilizare (datorita lichidului tubar care permite capacitatia si supravietuirea spermatozoizilor.), de
nutritie a olului, de clivare a oului.
ovarul: sunt situate sub nivelul stramtorii superioare, au culoare albicioasa rozata, consistenta ferma,
forma ovoida., prezinta 2 poli(sup si inferior) si 2 margini(ant si post)
-vascularizatie: din art ovariana si din art uterina. Acestea se anastomozeaza si pornesc ramuri spre
trompa si ovar.
Functii: steroidogeneza ovariana., secreta(estrogeni, progesteron, androgeni), gametogeneza ovariana
2)exploararea clinica si paraclinica a aparatului genital feminin:
exploararea clinica:
-examenul clinic general;
-examenul ginecologic:
-examinarea sanilor: marime, forma, aspect mamelon, pigmentarea, eventuale formatiuni
tumorale, leziuni, prezenta lactatiei, sangerari la exprimarea mamelonului.
-abdomenul: panicul adipos, conformatie, sensibilitate dureroasa, prezenta de formatiuni
tumorale(consistenta si mobilitatea lor).
-examenul sferei genitale:se face prin inspectie,examen cu valve si tuseu vaginal sau rectal
-vulva: conformatie normala sau patologica (hipoplazie, lipsa orizontalizarii), labiile mici
si mari normale, hipo sau Hiperplazice,malformatii congenitale,prezenta formatiunilor tumorale
-clitorisul:pozitionare(normala sau la distanta de introitul vaginal), marime, consistenta,
grad de dezvoltare.
-himen (prezent sau nu), anomalii(firbos, rigid)
-glandele Skene si Bartholin se constata aspecte inflamatorii.
-examenul cu valve: va definii supletea, forma, dezvolatea, malformatii, cicatrici, hipoplazia
vaginului, leziuni inflamatorii, tumorale, prezenta de produse patologice(leucoree, sange, puroi). Permite
si aprecierea aspectului colului: mic, hipoplazic, normal, hipertrofiat, culoare, conformatia, lungime.
-tactul vaginal combinat cu palparea abd stabileste morfologia vaginului, colului, uterului, anexe,
permite cercetarea durerii spontane si sau provocate la palpare
exploararea paraclinica:
-exploarari uzuale de laborator: ex de urina, hemoleucograma, VSH, uree, glicemie, TGO,TGP,
fibrinogen, trombocite, proteinemie (pt a vedea modificarile generale ale organsmului.)
-exploarari bacteriologice:din diferite produse patologice(sange, puroi, secretii vaginale) (pt a vedea
etiologia afectiunilor genitale inflamatorii si infectioase)
-exploarari citologice: examen cito-tumoral vaginal, al lichidului peritoneal.
-dozari hormonale: (pt a vedea functionalitatea axului hipotalamo-hipofizo-ovarian)
-examenul citohormonal vaginal (ofera informatii asupra functiei ovarelor precum si raspunsul
receptorului vaginal la stimulul hormonal.)
-colposcopia-permite diag patologiei inflamatorii, displazice sau neoplazice;
-histeroscopia-permite vizualizarea cavitatii uterine si implicit a diferitelor aspecte patologice;
-chiuretaju uterin:metoda folosita in scop terapeutic,diagnostic si biopsic
-laparoscopia;
-ex radiologic;
-cistoscopia si rectoscopia (pt evaluarea extensiei tumorale genitale la vezica si rect)
biopsia in cazul patologiei tumorale
-ecografia
-histerometria(masurarea cavitatii uterine);
- histerosalpigografia(metoda radiologica de exploarare a cavitatii uterine si trompe)
- CT si RMN
Metode specifice
vulva si vagin:clinic (inspectie,examen cu valve,tuseu vaginal,palpare),colposcopie,flora
bacteriana,receptie hormonala,citooncologic (babes papanicolau),cercetarea pH-ului,vaginografia
colul uterin:clinic (EV,TV),coploscopie,testul Lugol(impregnare cu
glicogen),radiologic,anatomopatplogic (biopsie,conizatie si chiuretaj),frotiu citotumoral,ecografie,glera
cervicala (ex.bacteriologic)
corpu uterin:clinic (EV,TV bimanual),paraclinic (histerometrie,histerografie,histeroscopie,biopsie de
endometru,chiuretaj explorator si biopsic,citologia secretilor aspirate,culturi din sangele
menstrual,celioscopie si ecografie)
trompele uterine:paraclinic (salpingografie,celioscopie,tuboscopie si ecografie)
ovarele:paraclinic (dozari hormonale urinare si sangvine,frotiu vaginale citohormonale,celioscopie si
ecografie)
3)sindroame cardinale in ginecologie:
durerea: dureri viscerale(uteroanexiale), peritoneale, vasculare, nevralgii, dureri in terioriu cerebrospinal.
-caile nervoase senzitive urmeaza 2 traiecte:
-calea principala: reprezentata de nervii hipogastrici, plex hipogastric sup si lanturile simpatice
paravertebrale.
-calea secundara:nervii erigens.
Proiectia metamerica tegumentara a durerii org genit int se face in zonele foselor iliace,in reg
hipogastrica,lombosacrata si coccigiana
caracterele durerii: colicativa, difuza, arsura, usturime;
intensitatea dureii: supraacute, acute(inflamatii anexiale, uterine), subacute(compresiune prin fibrom sau
chist), cronice
ritmul durerii: permanenta, periodica, axate pe ciclu menstrual:pre- intra si postmenstruale sau
intermenstruale.
Din punct de vedere fiziologic menstruatia reprezinta eliminarea stratului superficial al endometrului,la
sfarsitul ciclului suferind un proces de necroza.
Cantitatea hemoragiei menstruale : 50-100 ml . in compozitie se gasesc: sange, apa , mucus cervical,
celule endometriale necrozate, celule vaginale, polinucleare si flora bacteriana. Sangele menstrual este
incoagulabil.
Fazele ciclului endometrial:faza proliferativa (incepe la sf sangerarii menstruale si se termina in z14)
faza secretorie (incepe dupa ovulatie)
faza menstruala (indusa de scaderea rapida a nivelurilor de estrogeni si progesteron in
lipsa fecundatiei si ovoimplantatiei)
ciclu miometrial, cervical, tubar, vaginal, mamar
-reglarea activitatii contractile a miometrului, este dependenta de hormonii ovarieni, estrogenii crescand
proprietatiile contractile, iar progesteronul le scade.
-cantitatea de mucus cervical este redusa pre si postmenstruatie, si maxima innainte de ovulatie
-ciclu tubar : estrogenii cresc cantitatea lichidului tubar si scad activitatea ciliara, progesteronul avand
efect invers.
-ciclul vaginal: estrogenii produc proliferarea celulelor vaginale, si cresc aciditatea in perioada ovulatiei,
iar progesteronul creste descuamarea celulelor vaginale si pH-ului
-ciclul mamar: estrogenii detremina cresterea canalelor galactofore iar progesteronul a acinilor glandulari;
6)disfunctii menstruale: sdr premenstrual, sdr intermenstrual, dismenoreea.
sdr premenstrual:= ansamblul tulburarilor functionale care apar inainte de menstruatie si dispar dupa
terminarea acesteia;simptomele apar cu 4-5 zile inaintea menstruatiei.
-manifestari mamare: creste in volum, durere, intepaturi, turgescenta, noduli diseminati, vascularzatie
accentuata.
-manifestari adbominopelviene: senzatie de balonare, dureri difuze, greutate in pelvis;
-manifestari neuropsihice: agitatie , nervozitate.
-manif metabolice:retentie hidrosalina, cresterea lipidelor.
Sindromul se datoreaza hiperestrogeniei,estrogenii crescand permeabilitatea capilara si avand actiune de
retentie a Na si apei in organism.
TR: adm de progesteron in perioada a 2a a ciclului (ziua 15-24).Se mai folosesc:diuretice,vit C,medicatie
antialergica,neurosedativa si regim hiposodat
sdr intermenstrual este o criza dureroasa pelviana de intensitate variabila, insotita de o metroragie
redusa care apare la jumatatea ciclului menstrual.
Durerea este explicata de congestia ovariana preovulatorie iar sangerarea poate fi uterina prin scaderea
titrului de estrogeni dupa ovulatie sau ovariana prin ruperea foliculului
TR:in formele usoare si medii este suficient repausul,antialgicele si sedative.in forme grave se recurge la
suprimarea ovulatiei prin estroprogestative
dismenoreea:=ansamblul de fenomene locale si generale care insotesc sau apar cu putin timp inaintea
menstruatiei,durere pelviana si lombara fiind elementul principal de manifestare clinic
-primare: se instaleaza de la primele cicluri menstruale;
-secundara: se instaleaza dupa o perioada de cicluri normale nedureroase.
clasif:functionala (hormonala sau psihogena)
c)postmenopauza: este perioada hipohormonala globala, functia ovarelor este inexistenta, iar senescenta
ap reproducator se manifetst in toate sectoarele(sani, tegumente, vulva, col, uter, ovare)
pe langa mai apar modificarea vocii,pilozitate de tip masculin,HTA,tulburari de libido,oboseala si
instabilitate nervoasa
clasificare: menopauza -naturala: simptomatica/asimptomatica
-artificiala: chirurgicala(aparuta in urma unui procedeu chir), post iradiere.
-dpdv clinic poate fi : -fiziologice -precoce intre 38-42 ani
-tempestiva intre 45-50 ani
-tardiva dupa 50 ani
-patologica
TR: are ca obiectiv corectarea sau atenuarea unei anumite hiperproductii de hormoni ovarieni, hipofizari,
suprarenalieni si tratamentul substitutiv pt hormonii scazuti.
in premenopauza predomina: hiperestrogenia, hipergonadotrofinemia. Se administreaza progestative de
sinteza (medroxiprogesteron). Pt combatere hipergonadotrofinemiei prin extrase de epifiza (epifizam) sau
combinatii progesteron+androgeni;
-pt tratamentul tulb neurovegetative se administreaza anticatecolminice (agozolul). Se mai pot administra
sedative (extraveral, distonocalm) tranchilizante (diazepam)
in menopauza si postmenopauza tardiva:
-in prima parte predomina fenomene neurovegetative, apoi carenta de estrogeni in cea mai mica doza
eficienta.
patologia menopauzei: o serie de aspecte patologice:
a)care tin de patologia aparatului genital: vulvovaginite, metroanexite, polip cervical, chisturi ovariene;
afectiuni accentuate de menopauza (fibrom uterin, adenom mamar, prolaps genital), hemoragii
disfunctionale, vulvovaginita atrofica, displazii vulvare si cervicale, tumori secretante de ovar.
b)care nu tin de aparatul genital: bufeuri, osteoporoze, tulb urinare, endocrine, obezitate, diabet, HTA
11)boala inflamatorie pelviana generalitati: etiopatogenie, poarta de intrare, cai de propagare
sunt exceptionale inainte de pubertate,au frecventa cea mai ridicata in perioada genitala activa,scazand in
postmenopauza
etiopatogeneza:
-cavitatea vaginala, cu un pH acid si o biocenoza speciala creaza o bariera de protectie antiinfectioasaa pt
cavitatea uterina. Glera cervicala creaza o bariera imunologica prin secretia de mucus (care contine subst
bactericide ca lizozim, complexe imunologice de tip complement si anticorpi IgA,IgM,IgG)
-cu toate ca prezenta mijloacelor de aparare antiinfectioasa agresiunea microbiana poate invinge si depasii
aceste bariere si sa determine diferite afectiuni inflamatorii si infectioase,
cauze favorizante:
-factori endogeni: gravidopuerperalitatea, ruperea echilibrului biologic (denutritie) menstruatie
(scurgerea menstruala cu un bogat continut tisular, creaza un mediu propice pentru inmultirea germneilor)
-factori exogeni: infectia veneriana care inoculeza direct germenii in caile geitale, exploarari sau
interventii instrumentale intempestive intrauterine, dispozitive anticonceptionale, tratamente cu cortizon,
cauze determinante: orice germen patogen poate fi agentul cauzal.
poarta de intrare si caile de propagare: poarta de intrare este de cele mai multe ori insusi aparatul genital
femini, iar caile de propagare pot fi multiple:
TR: este de cele mai multe ori chir. Diferite procedee de histeroplastie formand un uter cu o cavitate
unica, extirparea unui corn uterin rudimentar(daca prezinta retentie menstruale) plastie de vagin (in sdr
Rokitanski Kuster-Hauzer)
-in hipoplaziile uterine tratamentul consta in administrarea de estrogeni pt a favoriza dezvoltarea uterina
15) malformatii congenitale uterine: uter unicorn, pseudounicorn, uter bicorn, uter septat, uter
comunicant, hipoplazia uterina, sdr Rokitanski Kuster-Hauzer.
uter unicorn:- face parte din aplaziile asimetrice si apre prin oprirea in dezvoltare a unuia din canalele
Muller; este descoperit in cursul investigatiilor pt sterilitate sau infertilitate (histerosalpiografia arata
imagine fusiforma, deplasata lateral; ecografia cu celioscopia evidentiaza un hemiuter cu o anexa
normala, anexa opusa poate fi completa sau incompleta.
pseudounicorn (aplazai unilaterala incomplete)
prezinta un corn uterin normal dezv iar celalalt incomplet, care nu comunica cu trompa, vaginul sau
celalalt corp uterin
-se formeza prin dezv incompleta a unui canal Muller;diagnosticul se pune doar celioscopic
uter bicorn -anomalie simetrica, din familia hemimatricelor si apare datorita lipsei de umplera cu tesut
miometrial a spatiului dintre cele 2 coarne uterine dupa alipirea canalelor Muller.
-HGS arata 2 utere, in cel bicorn bicervical si un singur col cu 2 coarne, in cel bicorn
unicervical;celioscopia pune diagnosticul de certitudine
uterul septat sau cloazonat se formeaza prin lipsa de resorbtie sau resorbtia incompleta a septului median
ramas dupa alipirea celor 2 canale mulleriene.
- uter septat total (de la orificiul cervical ext pana la fundul uterului); HGS: 2 hemicanale cervicale si
istmice care se continua fiecare cu cate o cavitate uterina.
-subtotal ( sept pana la zona istmica); HGS: apare un singur canal cervical si 2 canale istmice continuate
fiecare cu coarne uterine.
-corporeal (sepr din zona fundica pana deasupra istmului);
-cervical (sept numai din zona colului)
uterul comunicant: oprirea resorbtiei septului median. Se obtin 2 cavitati uterine care comunica printr-un
orificiu de dimensiuni variabile.
hipoplazia uterina : uterul insuficient dezvoltat constatat la femeia adulta, aparuta ca urmare a unor
factori teratogeni sau genetici dar si ca o lipsa de dezvoltare a uterului la pubertate prin lipsa stimulilor
estrogenice sau a receptivitatii uterine scazute la stimuli estrogenici.
-tipul A cavitatea uterina in forma triunghiulara.
-tipul B cavitatea uterina are fundul arcuit.
-tipul C cavitatea uterina apare alungita, cu coarne uterine putin dezvoltate.
-tipul T cavitatea uterina in forma T
-tipul Y cavitatea uterina in forma Y
SPT: amenoree primara, menarha tardiva, oligo si hipomenoree, sterilitate si infertilitate, dismenoree.
sdr Rokitanski Kuster-Hauzer cuprinde atat uterul cat si vaginul. Consta in aplazie vaginala totala
(lipsa vaginului) si coarne uterine rudimentare.aparatu anexial este normal
-survine prin incompleta dezvoltare si fuzionare a canalelor mulleriene. Vulva este de aspect normal,
vaginul absent sau prezent sub forma unei mici infundari in forma de degetar, uter lipseste, echipamente
anexiale normale.
2)caracteristic: cu vagin scurt, vulva cu aspect normal fara uter si ovare, caractere secundare
sexuale normale, cu amenoree primara si prezenta de-a lungul canalului inghinal a unor testicule sdr de
testicul feminizat.
-incrimineza: deficit sau absenta hormonului antimullerian si sau a proteinei transportatoare de
testosteron, sau a lipsei receptorilor androgenici.
TR: completarea dezvoltarii in sens feminin si apoi pastrarea fenotipului prin administrare de
estroprogestative (de la 14 ani la 50 ani) si extirparea testiculilor inghinali care se malignizeaza.
17)patologia inflamatorie a colului uterin: cervicita cronica, displaziile cervicale.
cervicita cronica:
SPT: leucoree abundenta constanta, filanta. Suprainfectia cu candida sau tricomonas modicfica: leucoree
purulenta, iritanta, produce mancarimi si usturimi. Col marit in volum, cu leziune pe suprafata sa externa.
-forme clinice: exocervicita (cuprinde eroziuni cervicale, ulceratii, ectopie si ectropion)
endocervicita: asociata sau nu cu exocervicita.
-diagnostic: se stabileste doar cu colposcop. Mai sunt necesare: ex citobacteriologic, citooncologic,
biopsie de col.
-prin prisma aspect colposcopic:
1)col curat fara leziune, este colorat, omogen roz, cu glera clara.
2)col inflamat: eroziuni, ulceratii, remanieri, ectropiom, ectopie. colul inflamat mai poate lua aspect de
cervicita foliculara difuza(tricomonas) cervicite hiperemice si hemoragice (micoplasma si chlamidii)
3)col cu atipii epiteliale: leucoplazie, baza de leucoplazie, mozaic, zone de iod negative.
TR: diatermocoagularea DTC. Bipolara monoactiva folosind un generator de curenti alternativi de
frecventa inalta, al caror efect caloric duce la coagularea tesuturilor.
displaziile colului uterin.
Displazie= modificari patologice benigne de arhitectura si de forma a celulelor epiteliu cervical.
clasificare histologica: a)displazii simple/regulate: hiperplazie celulelor bazale, leucoplazia, discarioza.
b)displazii neregulate/agravate
clasicicare anatomo-clinica -displazii usoare :modificarile celulare intereseaza 1/3 din grosimea
epiteliului.
-displazii moderate: 2/3 din grosimea epiteliului.
-displazii agravate: cuprind intreaga grosime a epiteliului
SPT: evolueaza in general asimptomatic sau cu tulburari minore: leucoree mucoasa, sangerare de contact,
dureri periodice. Colul este hipertrofic, cu rupturi cicatriciale, eroziuni, ulceratii, leucoplazii.
Diagnostic: :examen clinic(tuseu vaginal,si examen cu valve) test Lugol, colposcopie, frotiu
citooncologic vaginal, si biopsie de col.
TR: profilaxia consta in sutura corecta a leziunilor cervicale post partum, tratarea infectiilor genitalee.
-displaziile simple: DTC a colului uterin , iar displaziile vechi prin conizatia colului uterin.
anexitele acute
etiopatogenie: gonococ, streptococ, stafilococ, cocobacil, proteus, enterococ, clamidiile, micoplasme.
-cai de propagare: ascendenta, canaliculara, limfatica, hematogena.
-forme anatomo-clinice:
anexita catarala: este o forma initiala a oricarei inflamatii anexiale, trompa tumefiata, turgescenta, cu
franjurile edematiate, prin ostium tubar se scurge un lichid seromucos. Mucoasa este ingroasata.
Microscopic epiteliul este descuamat, stratul muscular edematiat, hiperemiate cu infiltrat
polimorfonuclear. Ovar marit de volum, edematos, moale, iar microscopic se constata hiperemie, edem,
infiltrat leucocitar.
-anexita purulenta: trompa are volumul marit, congestionata, cu aderente la organele vecine, lumenul
contine puroi. Franjurile se aglutineaza, ostiumul abd se obstrueaza se acumuleaza in interior puroi
putand determina un piosalpinx. Mucoasa este ingrosata, hiperemiata cu subfuziuni hemoragice.
Microscopic pe suprafata mucoasei se gaseste un exudat purulent si infiltrat leucocitar, ovar marit,
edematiat, transformat intr-un abces pioovar.
SPT: se instaleaza brutal, durere localizata in abd inferior in fosele iliace, este intensa, exacerbat de
miscari, continua sau intermitenta, accentuata la efort, palpare,contact sexual. Uneori apar si semne de
iritatie peritoneala (greturi, varsaturi, diaree) semne urinare (polachiurie, disurie)
-febra mare, frisoane si stare generala alterata, metroragie, leucoree.
Diag: durere pelviana acuta, febra, impastare sau formatiune anexiala sensibila, metroragie, paraclinic
leucocitoza si VSH crescut.
Diag diferential: apendicita acuta, sigmoidita supurata, infectii urinar, colica renala,ocluzie intestinala,
sarcina tubara, torsiune de ovar.
TR:-adm de ATB si a antiinflamatorii.
-repaus la pat obligatoriu, punga cu gheta pe abdomen.
-ATB din gupul -betalactaminelor(penicilina, meticilina, oxacilina, aplicilina, precum si cefalosporine:
zinacef, fortum, cefalexima)
-aminozidelor (kanamicina, tiamfenicolul)
-tetracicline (tetraciclina, oxitetraciclina)
-macrolide: eritromicina, spiromicina, lincomicina.
-metronidazol este activ pe germeni anaerobi.
-anitinflamatoare nesteroidiene: fenibutazona, diclofenac, indometacin, sau steroidiene. Corticoterapie:
prednison.
-este utila administrarea antipireticelor, antialgicelor, a imunoterapiei nespecifice(polidin)
-cel chirurgical se ia in considerare daca dupa cateva zile de trat simptomatologia se agraveaza si apar
semne de iritatie peritoneala,pelvi-peritonita sau de peritonita generalizata
anexitele cronice:
A)salpingitele cronice:
a)forme microlezionale: -salpingita parenchimatoasa hipertrofica
-salpingita nodulara sau moniliforma
-salpingita scleroatrofica
-salpingita granulomatoasa.
b)forme macrolezionale: -anexita chistica; -hidrosalpinxul. -piosalpinxul.-hematosalpinxul
-microchisturi peritoneale:chisturi uniloculare, translucid, sau opace, unice sau multiple localizate pe
mezosalpinge.
-pelviperitonita miliara: se intalneste in endometrioze, in cazul granulatiilor hipofazice, a talcoamelor.
SPT: -pelviperitonita acuta este de obicei secundara proceselor inflamatorii metroanexiale si uneori
propagata de la org vecine(apendice, rect, sigma)
-durere abd se accentueaza, este vie si localizata in etajul abd inferior, febra ridicata, de tip septic,
tahicardie, stare generala alterata, semne de iritatie peritoneala( greata, varsaturi, diaree, tenesme rectale),
disurie, polakiurie.
-la ex fizic abd se constata durere la palparea abd inferior, cu aparare musculara voluntara/involuntara.
-tactul vaginal este dureros, fundurile de sac sunt impastate, dureroase, douglasul bombeaza si este foarte
sensibil
-in pelviperitonitele cronice, care este o peritonita plastica, cu aderente intre organele pelviene, pe care le
inglobeaza intr-o masa tumorala cu consistenta inegala, dureroasa, fixa, in care se delimiteaza greu org
genitale interne, TC este dominat de durere abd, joasa, predominand simptomatologia infectiilor cronice
uteroanexiale care a generat-o
Evolutie:sub tratament corespunzator evolueaza spre vindecare;
-sub tratament incorect sau fara tratament evolueaza spre complicatii: peritonita generalizata,
septicemii,septicopiemii, abcedari in org vecine, sau spre cronicizare cu impastare pelviana,
pseudotumorala.
Diag: pelviperitonitei acute este in special clinic. Spt sunt localizate in etajul abd inferior stare generala
moderat alterata, lipsa stazei gastrice si a imaginilor radiologice hidriaerice.
Diag dif: cu salpingoovarita ac, piosalpinx, tumori pelvine infectate, flebite, apendicita acuta, torsiune de
tumora sau org genital, hematocel.
TR: pelviperitonita acuta catarala poate sa raspunda la tratamentul antiinflamator, imunoterapiei
nespcifice si ATB.
-tratamentul formelor supurate care nu rasp la tramentul medicamentos este chir: laparotomie, drenajul
colectiilor purulente,extirparea focare septice anexiale
-pre si postoperator , ATB masiva si corectarea tuturor dezechilibrelor
-pelviperitonitele cronice beneficiaza de trat fizioterapic si balnear
21)patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancer vulvar;
Def:cancerul vulvar cuprinde toate leziunile ulcerative si sau tumorale, cu localizare vulvara si evolutie
maligna.
Frecventa: 1-2% din tumorile maligne genitale cu incidenta maxima intre 50-65 ani
Etiopatogeneza: frecventa maxima este dupa menopauza, perioada in care mucoasa vulvara sufera
modificari accentuate involutive determinate de carenta hormonala putand genera distrofii epiteliale.
Ca factori predispozanti: diferite dermatoze pruriginoase (factori iritativi locali) cicatrici obstreticale,
ulceratii cronice, vegetatii veneriene.
Anatomie patologica: cancerul vulvar poate aparea ca:ulceratie, eritroplazie, tumoare solida sau papilom.
Forma histologica: majoritatea cancerol vulvare sunt: epitelioame (spinocelular si bazocelular),
adenocarcinoame (cu origine glandulara)
Epiteliomul spinocelular: cel mai frecvent 85% din cazuri; iar in patogeneza lui este incriminata
posibilitatea unei etiologii virale (herpes simplex de tip II). Stadiul preinvaziv este asociat cu o leziune
displazica vulvara (boala Paget, boala Bowen)
-evolutie: se extinde treptat urmand caile limfatice, initial cele superficiale(ggl inghinali) apoi cele
profunde (ggl pelvieni)
-in evolutia sa se pot descrie 2 stadii: carcinom intraepitelial (imbarca 4 forme histologice: epidermoid
intraepitelial, boala Paget, boala Bowen, eritroplazia Querat) si carcinom invaziv;
SPT: este saraca, apare prurit, sangerare, scurgeri fetide, durere doar in formele infectate si cancere
avansate.
-obiectiv: prezenta ulceratiei, leucoree abundenta sau secretie purulenta, sau scurgeri sanghinolente.
-diag de certitudine prin biopsie.
-diag dif: goma luetica, TBC vulvar, ulcer cronic, sancrul moale.
stadializare dupa Figo
T - Tumora primara. Tis - carcinom neinziv (carcinom in situ).
T1 - tumora limitata la vulva cu diametrul de sub 2 cm.
T2 - tumora limitata la vulva mai mare de 2 cm.
T3 - tumora de orice dimensiune invadata in uretra, vagin sau anusului.
T4 - tumora de orice dimensiune exstinsa la uretra superioara, vezica urinara, rect, sau
fixate de peretele pelvian sau cu metastaze la distanta.
N - ganglioni limfatici regionali. No - fara adenopatie palpabila.
N1 invazie ganglionara unilaterala cu ganglionii mobili.
N2 - invazie ganglionara bilaterala cu ganglionii mobili.
.
N3 adenopatie palpabila cu ganglioni fixati.
M - metastaze la distanta MO - fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0: -ToNoMo
Stadiul I: T1N0M0 Tumora limitata la vulva sau/si perineu, < 2 cm, fara metastaze gg.
Stadiul II: T2N0M0 Tumora limitata la vulva sau/si perineu, > 2 cm, fara metastaze gg.
Stadiul III: T3N0M0 sau T1T2T3, N1N2, Mo
Stadiul IVA T4N0,1,2 M0
Stadiul IVB: orice T, orice N, M1, orice metastaza la distanta inclusiv gg. limfatici pelvini.
TR: - in stadiul de carcinom intraepitelial, tratam este chir, constand in ablatia completa a tegum vulvar.
-in carcinomul invaziv, tratam initial chir- vulvectomie totala cu limfadenectomie regionala,
- radioterapia in stadiile I si II cand ggl limfatici, inghinali sau pelvieni saut invadati, sau in stadiile
inopeabile. Se foloseste radioterapie post operatorie pe camp extins sau telecobaltoterapia dupa 3 sapt
post op.
-chimioterapie:infiltratii locale cu 5-fluorouracil.
22)patologia tumorala a aparatului genital feminin: cancerul vaginului.
-cancerul primitv reprezinta 1-2% din tumorile genitale maligne feminine, poate fi depistat precoce,
datorita accesibilitatii dar evolutia si prognosticul raman nefavorabile datorita extensiei la ggl regionali si
org vecine.
Etiopatogeneza: incidenta intre 45-60 ani, cand mucoasa vaginului sufera modificari trofice si displazice
(prin lipsa hormoni)
Anato patologica: in stadiul incipient macroscopic poate fi o ulceratie bine delimitata, indurata, care
sangereaza usor la atingere. In forme avansate cuprind in totalitate vaginul si org vecine.
Clasificare histologica: 90% sunt epitelioame, 10 % adenocarcinoame,
SPT: nespecifica fiind caracterizata prin prezenta ulceratiei sau a formatiunii tumorale, sangerare sau
scurgeri hemopurulente sau leucoree. In forme avansate: durere si tulb vezicale sau rectale.
Evolutie: exstensiune prin invadarea organelor vecine, vulva, col, uretra, vezica, rect.Diseminare limfatica
se face in ggl limfatici regionali (pararectali si presacrati;iliaci interni si ext)
Diag: diag de certitudine se stabileste prin biopsie.
Stadializare TNM pt carcinomul primitiv epidermoid
tumora primara T
-Tis fara semn de tumora primara, epiteliom preinvaziv
-T0 fara semn de tumoare primara
T1tumoare limitata la peretele vaginal
T2 tumoare depasind peretele vaginal, dar fara sa ajunga la peretele pelvian
T3 tumora dezvolta pana la peretele pelvian
T4 tumora cu invazia peretelui vezical, rectal, sau depasind micul bazin
T4+M1 diseminare la distanta
ggl limfatici regionali
-N0 fara semne de invazie a ggl limfatici regionali
N1 semne de invazie unilaterala a ggl limfatici regionali mobili
N2 semne de invaziebilaterala a ggl limfatici regionali mobili
N3 semne de invazie a ggl limfatici regionali fixati.
metastaze la distanta MO - fara metastaze la distanta
M1 - metastaze la distanta prezente
Stadiul 0 (Tis) T0N0M0
Stadiul I - T1 N0 M0
Stadiul II T2 N0 M0
Stadiul III T3 N0 M0 sau T1, T2, T3 N1 M0
Stadiul IV orice T orice N M1
TR: radiochirurgical si chimioterapic.
-in stadiul pre invaziv: pot fi aplicata pomezi topice cu 5-fluorouracil.
-in stadiul I la bolnavele tinere se efectueaza exereza radicala a vaginului (colpectomie totala) cu grefa
imediata de piele despicata sau vaginoplastie cu ansa intestinala, apoi se completeaza cu limfadenectomie
inghinala si pelviana
-in stadiile avansate: se indica radioterapia externa cu energii inalte, combinata cu iradiere intravaginala.
Iradierea este urmata de histerocolpectomie totala cu limfadenectomie regionala,
-in stadiile III si IV tr principal este cel radiologic si sec cel chir:( exenteratie pelviana partiala sau totala)
-chimioterapia este indicata in cazurile cu desiminari la distanta.
Tumorile vaginale maligne secundare provin prin invazia locoregionala a altor cancere: vulvar,de col sau
corp uterin,al vezicii urinare sau rectului
23)patologia tumorala a aparatului genital feminin: fibromiom uterin: def, frecvnta, etiopatogenie,
anatomie patologica, forme anatomo-patologice, simptomatologie:
def: este o tumoare benigna uterina, constituita din elemente analoage ale muschiului uterin.
etiopatogenie: apare mai frecvent dupa 35 ani. In patogeneza lui sunt incriminatimai multi factori:
-paritatea (nulipare fac mai frecvente fibromiom), factorul rasial( rasa neagra), factorul hormonal
(estrogenii au rol favorizant) factorul familiar (luat in discutie ca mostenire)
anatomie patologica: aspectul macroscopic este de tumor dura, regulata, rotunda sau ovalara, unica sau
multipla, localizata mai frecvent la corpul uterin si mai rar la istm si col. Este bine delimitat, incapsulat,
dur.Se poate dezvolta la nivel subseros,intramural si submucos
-microscopic fibrele musculare netede sunt dispuse concentric in vartejuri, separate de tesut fibros alb
sidefiu si este inconjurat de o bogata retea vasculara.
forme anatomoclinice:
a)fibroleiomiomul intramural/interstitial cel mai frecvent, forma rotunda, este mentinuta prin presiune
uniforma a miometrului din jurul tumorii. Odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia
subseroasa sau submucoasa.
b) fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in
cavitatea uterina si de obicei sunt multi si de dimensiuni mici.
c)fibromiomul subseros: reprezinta o forma de crestere a fibromiomului intramural, tumoarea tinzand sa
ia pozitia subseroasa,
d)fibroleiomielomul cervical: este unic sau multiplu, are dezv intramurala sau submucoasa(polip
fibromatos cervical)
simptomatologia fibromioamelor necomplicate:
-tulburari menstruale, menoragii, hipermenoree, metroragii
-hemoragii uterine se ma nifeta ca menoragii, menometroragii si metroragii. Menstrele pot fi :
hipermenoree, polimenoree
-leucoree este trenanta, mai abundenta premenstrual, sau forma de hidroree sau glere filante abundente.
-piometria este rara poate fi intalnita in polipii endocervicali sau cavitari suprainfecatati.
-durerea: este in special apanajul complicatiilor, bolnavele au o senzatie de greutate in pelvis sau apasare,
accentuate premenstrual.
-tulb urinare (polachiurie, disurie, retentie urinara prin compresiunea uretrei de catre fibroame), tulb
digestive ( constipatie), sterilitate si infertilitate, congestie mamara premenstruala.
simptomatologia fibromioamelor complicate: pe langa spt amintite, au o dezvolatre rapida si sunt mai
accentuate. Volumul uterului creste rapid,apar menometroragie, leucoree si durere .
def: este o tumoare benigna uterina, constituita din elemente analoage ale muschiului uterin.
diagnostic:
-examenul obiectiv- general: furnizeaza date despre sdr hiperestrogenic, complicatiile generale, sau la
distanta posibile.
-ex genital pune in evidenta modificarile morfologice uterine. Ex cu valve poate vizualiza fibroamele
cervicale (colul avand volumul marit cu aspect de butoias), polipi endocervicali, tumori acusate in vagin.
-in cazul fibromioamelor voluminoase palpabile transabdominal se poate aprecia prin palpare: volumul,
forma, consistenta, mobilitatea si sensibilitatea tumorii.
-ex prin tact vaginal cauta sa precizeze caracterele fizice ale tumori: volum (variabil), forma ( regulata in
fibromatoza difuza si neregulata in polifibromatoza), consistenta ( dura), mobilitate este in general
pastrata, sensibiliatate (fibroamele necomplicate sunt nedureroase, iar cele complicate sunt dureroase).
Exploarari paraclinice:
-histerometrie: -releva lungimea cavitatii uterine.
-histerosalpingografie: poate arata deformarea cavitatii uterine, alungirea ei
-examenul citohormonal vaginal si dozarile hormonale: pot evidentia hiperestrogenie;
-chiuretajul uterin: se face in scop terapeutic, biopsic si explorator si furnizeaza date despre marimea
cavitatii, localizarea nodulilor fibromatosi.
-ex citooncologic, tesul Lhamm-schiller, colposcopia, biopsia cervicala.
-ecografia, evidentiaza modificarile morfologice uterine, permite localizarea nodulilor fibromatosi
voluminosi, precum si masurarea dimensiunilor lor
-ex de lab: examen de urina, hemoleucograma, VSH, ureea, creatinina, TGO,TGP, testarea coagularii,
fibrinogen, trombocite, timp de sangerare si coagulare, TQ TH, proteinemia.
diagnosticul diferential: cu sarcina normala sau complicata, cu tumori maligne uterine, anexiale, sarcina
extrauterina, cu avort in curs sau incomplet.
complicatii locale
a)hemoragice: devine o complicatie atunci cand prin importanta sau persistenta ei induce o stare de
anemie.
b)infectioase: endometrite, inflamatii anexiale (salpingite, poisalpinx, metroanexite acute sau subacute),
necrobioza septica.
c)complicatii mecanice: date de compresiunea exercitata de fibromiom asupra elementelor anatomice
vecine.
Fibroamele cu dezvoltare abd sunt mari dar nu prea dau fenomene compesive.
Fibroamele cu dezvolatre pelviana chiar daca sunt cu dimensiuni reduse dau frecvent complicatii
compresive.
Fibroamele cu dezvoltare in ligamentul larg sunt adesea compresive.
Compresiunile pot fi pe ureter,vezica urinara,rect sau uretra
-torsiune este o alta complicatie mecanica. Fibroamele pediculate se pot torsiona, apare alterarea starii
generale, durere pelviana accentuata, stare de soc, adb acut.
d)complicatii vasculare: apar prin alterarea vascularizatiei tumorii. : degenerescenta edematoasa (alterarea
circ limfatice), necrobioza aseptice( apare prin alterarea circulatiei sanghine),degenerative maligne
complicatii generale: obezitate, tulb cardiovasculare, hipertensiune si terenuri tromboflebitice.
complicatii obstreticale sunt in legatura cu influenta fibromiomului asupra evolutiei sarcinii.
complicatii chirurigicale: anestezice, intraoperatorii:lezarea org vecine, hemoragii, sau post operatorii:
hemoragii
25) fibromiom uterin: forme anatomoclinice si tratament:
def: este o tumoare benigna uterina, constituita din elemente analoage ale muschiului uterin.
forme anatomoclinice:
a)fibroleiomiomul intramural cel mai frecvent, forma rotunda, este mentinuta prin presiune uniforma a
miometrului din jurul tumorii. Odata cu cresterea, are loc deplasarea tumorii inspre pozitia subseroasa sau
submucoasa.
b) fibroleiomiomul submucos: se formeaza prin cresterea progresiva a celui intramural, proemina in
cavitatea uterina si de obicei sunt multi si de dimensiuni mici.
c)fibromiomul subseros: reprezinta o forma de crestere a fibromiomului intramural, tumoarea tinzand sa
ia pozitia subseroasa,
d)fibroleiomielomul cervical: este unic sau multiplu, are dezv intramurala sau sub mucoasa(polip
fibromatos cervical)
tratament: este doar chirurgical: miomectomie (extirparea prin enucleere a nodulilor fibromatosi si sutura
uterului), miometrectomie ( extirparea nodulilor fibromatosi impreuna cu o parte a miometrului
inconjurator) sau histerectomie fundica (la bolnave cu noduli fibromatosi localizati in zona fundica) si
histerectomia segmentara subcorporeala cu implantarea uter in vagin.
-tr chir radical: histerectomie totala sau subtotala cu sau fara anexectomie.
-in raport cu varsta femeii: sub 35-40 ani se prefera procedeele operatorii conservatoare (miomectomie,
miometrectomie cu pastrarea anexelor). Dupa 40-45 ani se prefera histerectomie totala cu anexectomie
bilaterale.
-in raport cu dimensiunile fibromului: cele mari au indicatie operatorie. Cele reduse, fara spt impun
expectatia si supravegherea.
-in raport cu localizarea si evolutia: cele cu dezvoltare abd: se vor opera datorita volumului mare.
Fibroamele cu dezvoltare pelvina, care se manifetsa prin durere se vor opera, durerea fiind indicatorul
evolutiei spre necrobioza, inclavare, sau evolutie intraligamentara.
-in raport cu complicatile: fibroamele complicate se opereaza intotdeauna,se opereaza toate fibroamele cu
crestere brusca sau care sangereaza imediat dupa chiuretaj;se opereaza cele in stare de necrobioza,cele
compresive si cele torsionate
-tratament medicamentos: urmareste oprirea unei hemoragii si prevenirea recidivelor. Oprirea hemoragiei
se realizeaza prin adm de stiptice (ergomet,oxitocin), hemostatice si coagulante (venosat, adrenostazin).
rezultatele sunt nesatisfacatoare iar oprirea hemoragiei se face prin chiuretaj uterin.
26)cancerul de col uterin: def, frecventa, etiopatologie, factori de risc de imbolnavire, histiogeneza, anatopatologica: forme histologice.
def: reprezinta proliferarea maligna a epiteliului cervical, de unde si denumirea de epiteliom
frecventa din totalul cancerelor 80-90% sunt localizate la col, poate fi intalnit la toate varstele, frecventa
cea mai mare intre 40-60 ani;reprezinta prima cauza de mortalitate prin cancer la femeie.Incidenta in tare
noastra: 22-360/000
etiopatologie: S-a observat ca incidenta este mica la femeile lipsite de viata sexuala si aproape absenta la
virgine. Incidenta crescuta la femei cu viata sexuala agitata, cu debut precoce, cu parteneri sexuali
multipli
factori de risc de imbolnavire
-factori intrinseci: varsta intre 35-65 ani se grupeaza majoritatea cazurilor
-statusul endocrin: rolul estrogenilor si progesteronului nu este stabilit, unii autori spun ca are rol
favorizant, dupa altii protector. Anticonceptionale hormonale, ar avea dupa unii rol protector, dupa altii
rol favorizant.
-factori extrinseci: factori de mediu- in ultimleel studii efectuate nu se mai constata o mare diferenta intre
mediu urban si cel rural.
-rolul sexualitatii in carcinogeneza cervicala/neoplazie cervicala apare doar la femeia sexual activa ceea
ce a generat ideea transmiterii prin contact sexual a unui agent carcinogen la femeia receptiva. Unii autori
incrimineaza virusul herpetic genital tip II (HPV mai degraba). Actul sexual reprezinta elementul pivot in
carconomatoza cervicala, numerosi parametrii se refera la acest factor: debut precoce al vietii sexuale,
parteneri sexuali multiplii, practici anticonceptionale cu diferite substante, numarul nasterilor si al
avorturilor.
histiogeneza: mucoasa cervicala este formata dintr-un epiteliu stratificat pavimentos la nivelul
exocolului, care se continua cu un epiteliu cilindric glandular, unistratificat la nivelul endocolului, iar
zona de trecere dintre cele 2 epitelii: jonctiunea scuamo-cilindrica si este locul unde se initeaza de
regula procesul carcinogenetic.
anato-patologica: forme histologice.: 86% din neoplaziile cervicale sunt carcinoame pavimentoase, 78% sunt forme mixte, si 5% adenocarcinoame.
-dpdv histo-morfologic pot imbraca 3 stadii succesive: CIE(carcinom intrapitelial), carcinom
microinvaziv, carcinom invaziv.
carcinomul intraepitelial CIE se defineste ca forma incipienta a carcinomului in care epiteliul in toata
grosimea lui prezinta celule nediferentiate, fara stratificare, dar la care leziunea nu depaseste membrana
bazala.
carcinom microinvaziv repreznita o forma intermediara subclinica, de trecere spre carcinomul franc
invaziv. Cuprinde in ordinea leziunii: cancerul microinvaziv (invazie sub 5mm a corionului),
microcancerul mestwerdt (invazie de pana la 5mm in profunzimea corionului) carcinomul invaziv ocult
(invazie neta dar aspectul leziunii se mentine sub limita perceptiei clinice)
carcinomul invaziv : apare la inceput ca o usoara inmugurire in jurul OCE (orificiu cervical extern), de
culoare rosie, bine circumscrisa, friabila, sangereaza usor la atingere. Intr-o faza mai avansata tumoarea
creste putand lua formele anatomice descrise:
-forma vegetanta :conopidiforma, friabila, sangeranda.
-forma ulcero-vegetanta: apare sub forma unei ulceratii adanci;
-forma infiltrativa: zona afectata apare indurata, dura , culoare roz palid.
-microscopic canverul invaziv imbraca 3 forme histologice: carcinom nediferentiat sau carcinom cu
celule mici e forma cea mai grava,are evolutie cu diseminare rapida si apare mai frecvent la femeile
tinere,
spinocelular,
spinocelular cu fenomene de cheratinizare prezinta "perle epiteliale"
ca urmare a keratinizarii.
-caile limfatice de propagare sunt in nr de 3:- canalul limfatic anterior (ajunge la ggl paracervicali,
obturatori si iliaci ext)
- canalul limfatic posterior (se termina in ggl hipogastrici)
- canalul limfatic scurt (se terimina in ggl sacrati si promontorieni)
-grupurile ggl pot fi impartite in:
-prima statie ggl: ggl ureterali sau paracervicali, obturatori, iliaci ext si int, ggl sacrati.
-a doua statie ggl: ggl iliaci comuni aortici si inghinali.
-metastazele hepatice, pulmonare si osoase sunt rare.
-in evolutia procesului infiltrativ parametrial se poate extinde la peretii pelvieni, prinzand vezica si rectul.
Ureterele sunt respectate, dar procesul tumoral duce la stenozarea lor prin compresiune, det hidronefroza.
tratament.
a)chirurgical: primul principiu este radicalitatea oncologica, actul chir urmareste extirparea in totalitate a
leziunii primare si extensiunile ei, impreuna cu ggl limfatici locoregionali.
-in raport cu gradul de extensie s-au propus urmatoarele tipuri de interventie:
-pt leziunile intraepiteliale: cauterizarea, conizatia, amputatia colului, histerectomie totala simpla.
-pt leziunile invazive interventia este limfadeno-colpo-histerectomie totala largita pe cale abd.;
- un alt principiu este necesitatea tratamentului asociat radiochirurgical.
b)tr radiologic: obiectivul iradierii este sterilitatea oncologica a tumori primare si a extensilor sale
regionale. Poate fi realizat prin curieterapia intracavitara si irdaierea externa, transcutanata.
-in cancerul cervical exista 2 grupuri de tesuturi ce trebuie iradiate:
-unul centaral: colul, corpul uterin, 1/3sup a vaginului, zonele adiacente ale parametrelor.
-unul periferic: portiunea distala a parametrelor si grupele ggl din apropierea peretilor pelvieni.
c)chimioterapia: se adm la bolnave la care tumoarea a fost extirpata chir dar au ramas adenopatii
extrapelviene.
-stadiul 0: tratament chir:conizatie, amputatie, hisperectomie totala simpla. Curieterapie intracavitara si
uterovaginala.
-stadiul I si II: -curieterapie intracavitara uterovaginala urmata de limfadeno-colpo-histerectomie totala
largita, urmata de iradiere ext transcutanata postoperatorie.
-stadiul III si IV: - iradiere externa cu intentie curativa (dz maxime) sau paleativa si in functie de
raspunsul la tratament se va continua cu: curieterapie intracavitara cu doze de completare, sau interventie
chir cu scop curativ
29)cancerul corpului uterin: def, frecventa, etiopatogeneza, factori de risc de imbolnavire, histogeneza,
anato-patologica.
def: sau cancerul endometrial este o tumora maligna epiteliala avand ca punct de plecare mucoasa
uterina, forma histologica fiind de adenocarcinom.
frecventa: este in ascensiune, 10-16,8%ooo, ocupa locul al treilea intre cancerele genitale, apare mai ales
dupa menopauza, in jurul varstei de 60 ani.
etiopatogeneza: nu este cunoscuta.
factori de risc de imbolnavire :factori favorizanti:
-varsta: dupa menopauza in jurul varstei de 60 ani
-ex genital colul este fara leziuni, uter are voulm normal sau marit, cu consistenta morale.Prin OCE se
poate scurge sange sau secretii purulente sau hemopurulente
-ex paraclinice: -ex oncologic: al lichidului de lavaj al cavitatii uterine poate fi relevant.
-histerometrie: poate fi normala in leziunile mici, sau poate arata o cavitate marita in faza avansate.
-chiuretajul biopsic: stabileste diagnosticul.
diag dif: fibromiom uterin, polip endometrial, metrita senila, hemoragii dupa tratamente hormonale,
tumori ovariee estrogenosecretante.
TR:
-tratamentul profilactic: consta in depistarea femeilor cu risc crescut si tratarea din timp a unor afectiuni
cu potential evolutiv spre malignizare (obezitate, diabete, infertilitate, ciclurianevolatorii, dezevhilibre
estroprogestative)
- tratam este de cele mai multe ori radio chir. In raport cu stadializarea clinica, localizare si histologic
tratamentul poate fi:
-carcinom in situ: histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.
-cancerul invaziv: tr radiochir, + hormono si chimioterapia.
-tratamentul chirurgical: pt leziunile mici localizate spre fundul uterului si care sunt diferentiate,
histerectomia totala simpla;
pentru leziunile in stadiul II localizare istmica, nediferentiate histologic :limfadeno-colpohisterectomie totala largita.
-tratam radio: utilizarea radiului si cobalt.
-preoperator: se prefera radiumterapia intrauterina, sau curieterapia endocavitara.
-radioterapia externa (transcutatata) : cobaltoterapia distruge masa tumorala endouterina, dar nu poate
steriliza in totalitate infiltratia canceroasa a miometrului, acesta putand fi distrus prin sursele de radiu
introduse in cavitatea uterina.
-hormonoterapia: se bazeaza pe actiunea progestativelor asupra adenocarcinomului endometrial, inducand
diferentierea, maturarea, atrofia uneori si disparitia tumorii maligne.
-in stadiul I si uneori II: in cancerul mic, cu localizare fundica, bine diferentiat: histerectomie totala cu
anexectomie bilaterala si extirparea 1/3 sup a vaginului, iar post operator se aplica endovaginal radium pe
transa.
-in cel slab diferentiat cu localizare istmica : limfadeno-colpo-histerectomie totala largita
In stadiile II si III: radium terapia uterovaginala sau cobaltoterapia, apoi se opereaza si apoi cobaltoterapie
post op.
-tratam hormonal doar in cazurile inoperabile.(stadiul III si IV)
32)tumorile ovariene benigne: generalitati, clasificare,, etiopatogeneze, simptomatologie, diagnostic,
complicatii, evolutie, tratament, forme clinice.
generalitati : in cazul tumorilor cu origine in epiteliul de acoperire al ovarului, evaluarea gradului de
malignitate se face prin aprecierea a doua aspecte microscopice esentiale:
-amploarea atipiilor celulare (anaplazia) si activitatea mitotica.
-prezenta sau absenta invaziei stromei de catre elementele epiteliale.
clasificare:
A)tumori ovariene primare:
I) tumori epiteliale: -benigne: chist seros simplu, chist papilar, chist mucinos;
-maligne: adenocarcinoamele.
II) tumori conjunctive: -benigne: fibrom, fibroadenom, hemangiom, limfangiom.
-maligne: sarcom, fibroadenocarcinom, limfoasarcom.
III) teratoame: -benigne:chist dermiod, gusa ovariana.
-maligne: teratom solid, coriocarcinom.
IV) tumori cu morfologie si functie speciala:
-tumori feminizante: tecomul, tumorea cu celule granuloase.
-tumori masculinizante: arenoblastomul, adenomul de tip suprarenala.
-tumori mixte: ginandroblastomul
-tumori indiferente : disgermiomul
-tumoarea Brenner.
B)tumori ovariene secundare: provin de la cancere primare situate in stomac, colon, sani, trompa, ovar
opus.
etiopatogeneze: sunt incriminati factori endocrini (disfunctie hipotalamo-hipofizo-ovariana sau tulb de
receptivitate ovariana la stimuli hormonali) factori inflamatori infectiosi, tulb circulatorii.
SPT: tulburarile menstruale, menoragiile, hipermenoree, poilmenoree ( prin hiperplazie in tumorile
secretante de estrogeni), reaparitia ciclurilor menstruale la menopauza (tumori ovariene functionale),
amenoree secundara(tumori masculinizante)
-durerile abd-pelviene sunt necaracteristice, apar mai mult ca o senzatie de apasare; dureri vionelnte sunt
in tumori torsionate.
-tulb vezicale sau rectale sunt produse prin compresiune.
diag: se pune pe spt, pe modificarile constatate la ex obiectiv(abd marit in volum, se palpeaza o
formatiune tumorala, de diferite dimensiuni, in general nedureroasa) si pe exploarari paraclinice.
Ecografia=principala metoda de diagnostic;celioscopie
-diag dif: -in faza pelvina: tumori uterine, distrofii chistice ovariene, hidrosalpinxul, tumori ligamentului
larg, sarcina ectopica.
-in faza abd: ascita, tumori mezenterice, cu chist hidatic, cu hidronefroza, cu sarcina.
complicatii:constau in torsionare (in tum pediculare), hemoragia intrachistica, ruperea chistului (cu sau
fara hemoragie intraperitoneala), infectarea, transformarea maligna.
evolutie: au o evolutie lenta, uneori sunt asimptomatice si sunt descoperite intamplator, alteori evolueaza
spre complicatii.
TR: este chir prin rezectie partiala a ovarului (cu extirparea numai a chistului), anexectomie sau
histerectomie totala anexectomie bilaterala
forme clinice:
A)tumori ovariene primare:
I) tumori epiteliale benigne:
chist seros simplu: cea mai frecventa, nu are caractere clinice particulare, diag stabilinidu-se dupa
extirapare. Formatiune neteda, cu pereti subtiri translucizi prin care se vede continutul serocitrin
-TR:chir, excizia partiala a ovarului, cu enucleerea chistului si conservarea tesutului ovarian sanatos.
chist papilifer sau vegetant este caracterizat prin prezenta de vegetatii papilomatoase pe suprafata
interna a chistului. Cavitatea chistului este multicolora cu continut seros galben citrin.
chist mucinos este o tumora de dimensiuni relativ mari(15cm) si apare la 50%din cazuri dupa
menopauza. Tumora este multiloculata, lobulata, cu continut gelatinos, compus din mucina.
La femei tinere: anexectomie iar la femei in menopauza: histerectomie.
II) tumori conjunctive benigne: fibrom ovarian este o tumora solida benigna , are origine in celulele
inactive hormonal ale stromei corticale. Macroscopic: tumora solida pediculata, marime variabila, cu
supafata neteda. TC este al unei tumori pelvine solide. Cand se asociaza cu ascita si hidrotoracele
constituie sdr Demons-Meigs. Fibroamele mai mari de 6 cm pot evolua numai cu ascita, lichidul ascitic
fiind un transudat tumoral.
III) teratoame benigne: chist dermiod este o tumora disembrioplazica, fiind frecventa in copliarie, este
unilaterala, mobila, moale, pastoasa,care contine o substanta grasa fluida, amestecata cu par, dinti, unghii.
Diag : se stab clinic si paraclinic:eco si celioscopie
IV) tumori cu morfologie si functie speciala:
-tumori feminizante:
tecomul: tumora solida, de culoare galbuie, unilaterala, apare mai ales dupa menopauza. TR chir.
tumorea cu celule granuloase: ca urmare a activitatii celulare secretoare tumorale se instaleaza un
hiperestrogenism care determina modificari de tip proliferativ in tesuturile receptoare.
-SPT: innainte de pubertate determina pubertate precoce. La adult :amenoree, anovulatie, hiperplazie
glandulochistica sau ademomatoasa a endometrului, mastodiene, hipermastia si adenoza mamara. Uter
marit in volum. In menopauza apar metroragii, mastodinie, angorjarea sanilor,
-Diag:in copliarie sau climax prin aparitia semnelor de impregnare estrogenica(pubertate precoce,
reaparitia menstruatilor).
Exp paraclinice : impregnare estrogenica crescuta (dozari hormonale arata valori crescute ale estrogenilor
urinari si sanghini) frotiu citohormonal arata indici crescuti acidofili si cariopignotici, iar biopsia de
endometru :hiperplazie granulomatoasa;
-anatomopat sunt tumori incapsulate, rotunde, netede, galben portocalii, rareori lobulate, cu dimensiuni
variabile.
-TR: chir, la bolnave tinere cu tumora strict limitata la ovar se va face anexectomie unilaterala, la bolnave
peste 40 ani, sau daca tumora este bilaterala se face histerctomie cu anexectomie bilaterala.
B)tumori ovariene secundare
-sunt metastatice si sunt impartite in 2 grupe: -tumori in care leziunea primara se regaseste in tractu
genital (adenocarcinomu de endometru cu metastaze in ovar)
-metastaze in ovar ale unor tumori situate in organele extragenitale
33) Distrofiile ovariene:def;clasif;etiopat;tratam
Definite. Distrofiile ovariene sunt leziuni regresive sau proliferative ovariene,. de natura benigna, cu
etiologie variata (congenitalitatea, tulburari hipotalamo-hiporizo-ovariene, tulburari circulatorii,
inflamatia, cauze iatrogene) si care nu satisfac criteriile de clasificare in randul tumorilor ovariene
organice.
Clasificare. In functie de modul de instalare pot fi primitive sau de tip I si
secundare sau de. tipII.
In raport cu aspectul lezional pot fi: distrofii chistice,polichistice,proliferative stromale si distrofii
regresive (hipoplazii ovariene).
Etiopatogenia distrofiilor primitive, este incomplet cunoscuta.Toate distrofiile primitive s-ar putea explica
printr-o disfunctie hipotalamo- hipofizara sau printr-o afectare a receptivitatii tesutului ovarian la secretia
gonadotrofinica hipofizara
Etiopatogenia distrofiilor secundare. Distrofiile ovariene secundare au cauze | multiple:inflamatorii,
circulatorii, tulburari de statica uterine, fibromomul uterin.
Factorii inflamatori produc distrofii ovariene 'prin procesele de scleroza fibroasa postinflamatorie (reactie
in cadrul procesului de vindecare), tulburarile de statica uterina si fibromiomul produc o congestie
pelviana permanenta, cu repercusiuni asupra ovarelor, tratamentele hormonale inadecvate au
repercursiuni directe asupra ovarelor.
A.Distrofii proliferative 1) chistice-Maturizarea foliculului ovarian se face printr-un proces fiziologic de
chistizare, cu ruperea foliculului in momentul ovulatiei, constituirea si evolutia corpului galben..apoi
transformarea lui in corp albicans printr-un proces de fibrozare.Clasificarea cuprinde: chisturi
foliculare(foliculul persistent, foliculul chistic si chist folicular mare), luteale(corp galben
hemoragic,corp galben regresiv persistent, luteom)si forme polichistice.
Tratamentul consta in blocaj hipotalamo-hipofizar(estroprogestative sau numai progestative de sinteza)
sau chirurgical in cazul complicatiilor.
2)stromale-Hiperplazia stromei corticale ovariene se instaleaza in jurul varstei de 40anise intalnesc asociate cu cancerul de endometru.
B.Distrofii regresive (hipoplazii ovariene)-Definesc ovarele mici,nedezvoltate,cu stroma corticala alc din
bandelete de tes fibroblastic si elemente foliculare
-primitive (congenitale) si secundare(prin lipsa stimularii gonadotrope).
Tratamentul:paleativ,crearea ciclurilor menstruale artificiale.
C.Distrofii ovariene polichistice: ovarul polichistic si sindromul Stein-Leventhal.
Ovarul polichistic-Se intalneste mai frecvent la pubertate si premenopauzaTratam:cond de igiena,dieta,de mediu,analgezice,sedative pt calmarea dismenoreei.
Tratam hormonal:progesterone 25 mg,3-5 fiole la 2-3zile.Fizioterapia aduce ameliorari prin imbunatatirea
circulatiei ovariene (vasodilatatie).
Tratamentul chirurgical este mai putin indicat (rezectia partiala a ovarelor)
Sindromul Stein- Leventhal-Este o afectiune rara intalnita la femei tinere, cu sterilitate, care au ambele
ovare, mari, netede,cu multiple chisturi de dimensiuni mici situate.sub un invelis fibros,insotite de
spaniomenoree progresiva spre amenoree, tendinta la obezitate si hirsutism.Ovarului evolueaza spre
scleroza si atrofie, menopauza se instaleaza precoce. (25-30 ani) uneori normal.
Tratam:Rezultate bune se obtin prin tratament chirurgical, rezectia partiala cuneiforma a ovarelor,
procedeul putand fi efectuat si celioscopic.
In tratamentul sterilitatii;administrare de inductori ai ovulatiei (clomifen,tamoxifen).
Asocierea tratamentului chirurgicai cu inductori ai ovulatiei constituie o masura terapeutica cu rezultate
bune.
34)tumori ovariene maligne: carcinomul ovarian: def, frecventa, factori de risc de imbolnavire,
histogeneza, evolutie si cai de propagare.
def: sunt tumori de tip glandular deci adenocarcinoame, pot fi chistice sau solide, mixte simple sau
vegetante.
frecventa: pt tara noastra se apreciaza 7-8%000
-ex clinic permite doar suspicionarea, diag definitiv este cel histologic, ceea ce implica efectuare
laparotomiei.
-o formatiune tumorala poate fi suspicionata macroscopic de malignitate daca: este bilaterala, aderente la
org vecine, suprafata cu excerscente, ascita przenta mai ales hemoragica, arii tumorala de hemoragie
necroza, aspect solid sau semisolid, vegetatii intrachistice.
-ex paraclinice:rectoscopie, cistoscopie, pielografie intravenoasa, irigografie.
-ultrasonografia (localizeaza masa tumorala, evidentiaza caracteristicile sonice tumorale lichidiana,
solida, mixta, evidentiaza ascita) ;
CT permite evidentierea tumorii pelvine; angiografia pelvina(contribuie la evaluarea din punct de vedere
vascular), laparoscopia, ex histologic, ex citologic al lichidului peritoneal(pune in evidenta celule
tumorale)
stadializare propusa de figo:
Stadiul I tumorea este limitata la ovare:
- IA tumoarea limitata la un ovar fara ascita
- IAi fara excescente externe, capsula intacta.
- IAii cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IB tumoarea limitata la ambele ovare fara ascita.
- IBi fara excerecente externe, capusla intacta.
- IBii cu excrescente pe suprafata ext si sau capsula rupta
-IC tumoarea ca la IA si IB, cu ascita sau spalatura peritoneala cu citologie pozitiva.
Stadiul II tumoarea la unul sau la ambele ovare, cu extensie la structurile pelviene.
-IIA extindere si sau metastaza la uter si sau trompe, fara ascita;
-IIB extindere si la alte structuri pelviene, fara ascita;
-IIC tumoarea ca la IIA si IIB cu ascita sau splatura pozitiva.
Stadiul III tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze in marea cavitate peritoneala.
-IIIA metastaze in afara pelvisului si sau ggl retroperitoneali
-IIIB tumoarea limitata la pelvis, dar cu invazii dovedita histologic a marelui epiplon si sau
jejun-ileonului.
Stadiul IV tumoarea la unul sau ambele ovare cu metastaze la distanta.
-IVA cu pleurezie dovedita citologic.
-IVB metastaze in parenchimul hepatic.
36)tumori ovariene maligne; carcinomul ovarian;tratament;
carcinomul ovarian=provine histogenetic din epiteliu ovarian constitundu-se in tumori de tip
glandular,deci adenocarcinoame
Principii de conduita:
-prioritatea tratamentului chirurgical
-necesitatea unui trat individualizat
-superioritatea chirurgiei agresive fata de tehnica de exereza limitata
-necesitatea asocierii a chimio-/radioterapiei adjuvante
-necesitatea respectarii unui algoritm al mijloacelor terapeutice : chirurgie-chimioterapie-reinterventie de
control-chimioterapie-radioterapie
-tratam chir tb adaptat , sa tina cont de forma clinica si gradul prolapsului, de varsta bolnavei, de dorinta
de conservare a functiei de procreatie sau sexuala, de repercusiuni ale prolapsului asupra arborelui
renoureteral
-varsta bolnavei: bolnavele tinere cu forme incipiente de prolaps, sau cele care doresc sa mai procreeze nu
se opereaza. Bolnavele peste 40-45 ani cu forme moderate se vor opera, se va conserva functia sexuala.
-gradul prolapsului: prolapsul vaginal izolat se va opera numai daca este simptomatic, iar cel asociat cu
antrenarea vezicii urinare si a rectului se vor opera daca au dimensiuni moderate sau mari.
-prolapsul asociat cu incontinenta urinara la efort se opereaza intotdeuna.
Tehnicii chir si cai de abordare:
-in prolapsul vaginal :plastie vaginala cu refacerea perineului colporafie ant si colpoperineorafia cu
miorafia ridicatorilor anali.
-cura elitrocelului izolat sau asociat cu prolaps uterin :disectia si rezectia sacului herniar , inchiderea
orificiului herniar si colpoperineorafia post.
-prolapsul vaginal dupa histerectomie, va fi redus printr-o tehnica adaptata gradului prolapsului, prezentei
sau absentei colului restant.
Prolapsul partial va fi rezolvat prin plastie vaginala , ant si post.
39)prolapsul uterin: def, clasificare, simptomatologie, diagnostic, tratament
prolapsul genital= entitatea clinica care inglobeaza hernierea asociata si concomitenta a tuturor organelor
si structurilor pelviene,prin hiatul urogenital,coborarea de diferite grade a uterului si a peretilor
vaginali,este insotita de antrenarea concomitenta a organelor vecine (vezica urinara si rect)
def: se asociaza intotdeauna cu prolabarea peretilor vaginali si cu antrenarea vezicii urinare si a
rectului=prolaps pelvigenital.
clasificare:
-gradul I : prolaps incipient, moderat, colul uterin situandu-se la cativa cm deasupra introitului vaginal
-spt: este dominata de tulb urinare si sau rectale, jena legata de contactul peretilor vaginali prolabati cu
lenjeria, leucoree, senzatia de greutate sau tractiune in pelvis, tulb ale actului sexual prin largirea
vaginului.
-gradul II: colul situandu-se la vulva sau se exteriorizeaza 1-2 cm in afara acesteia.
-spt mai accentuate, incontinenta urinara de efort, leucoreea abundenta,colu uterin proiectat in afara
vulvei in contact cu lenjeria,poate prezenta de decubit;poate aparea elongatia colului uterin care da
impresia falsa a unui grad mai accentuat al prolapsului
-gradul III: sau prolaps uterin total, in care uterul este in intregime iesit in afara vulvei
-SPT:retentia urinara inlocuieste incontinenta, dificultati la defecatie, compromiterea vietii sexuale. Cele
mai grave repercusiuni se exercita asupra ap urinar: ureterele sunt alungite, sau comprimate, vezica
urinara este comprimata(consecinta fiind staza), hidroureteronefroza si infectii.
diagostic:se pune pe baza date anemnestice , a ex general si local genital, care constata modificarile
amintite in cele 3 grade.
-histerometrie: evidentiaza elongatia colului.
-biopsia de endometru si ex oncologic: exclud procesul neoplazic endometrial
-ex citotumoral, colposcopia si biopsia de col sunt obligatorii atunci cand se constata leziuni de decubit
exclud cancerul de col
-urocultura,urografie,cistoscopie,ecografie,probe renale- pt starea arborelui reno-ureterale
-o alta metoda: bolnava pe masa ginecologica, cu vezica plina. Bolnav este pusa sa tuseasca, inspectanduse meatul uretral, notand aparitia pierederii si modalitatea.
-pt a stabilii tipul de IUE sunt descrise mai multe manevre:
- ridicarea si impingerea spre anterior a colului uterin cu o valva posterioara introdusa in vagin, sau
introducerea degetelor in vagin si se impinge inspre anterior si in sus fundurile de sac vaginale laterale, si
implicit colul vezical. Daca la repetarea efortului declansator nu se mai produce nimic, avem de a face cu
o IUE de tip post. Daca manevra nu are nici o influenta asupra IUE atunci e de tip anterior sau mixt.
-analize de laborator, urocultura, urografie, cistografie de fata si profil, cistoureterografia.
diag dif: fistule vezicovaginale, fistule ureterovaginale, uter ectopic cu implantare in uretra sau vagin,
diverticul uretral, megauretra, mictiunea imperioasa, disinergia detrusorului sau detrusor iritabil la care
apar pierderi de urina indiferent de pozitie sau efort cu anxietate si stari depresive., cistita cronica, litiaza
vezicala, vezica mica dupa TBC, cistita neoplazica.
tratament: avand in vedere ca elementul patogen in IUE este unul mecanic constand in dislocarea
jonctiunii cervicouretrale, cervicocistoptoza in mod logic singurul tratament este cel chirurgical care
restabileste anatomia locala.
-In principiu tehnicile de rezolvare a IUE se grupeaza in jurul a doua elemente: cervicocistoplastia (care
restabileste unghiul uretrovezical post) si refacerea sprijinului vezical posterior.
-in functie de calea de abord pot fi efectuate pe cale vaginala, abd sau mixta.
-pe cale vaginala au drept obiectiv obtinerea unui sprijin cervicouretral care sa ridice colul vezicii si
uretra proximala, restabilind continenta prin inchiderea unghiului post.
Tip de interventii: colporafia ant, colpoperineorafia post cu miorafia ridicatorilor anali.
-pe cale mixta: cervicocistopexiile indirecte, colpopexiile .:operatia Marshall-Marchetti-Kranz, operatia
Burch.
-principii:
-nu se opereaza bolnave forte tinere, nulipare cu pierdere de urina grd 1
-nu se opereaza nici bolnavele varstnice,
-nu vor fi operate bolnavele la mai putin de un an de la ultima nastere.
-Se va stabili cu exactitate tipul de incontinenta urinara
-pentru toate cazurile la care vaginul si chinga ridicatorilor anali sunt normale,se recurge la
cervicocistopexie indirecta anterioara
-incontinenta de tip "P" se rezolva prin operatie Burch,cea de tip "A" fara prolaps genital sau relaxare
perineala prin Marshall-Marchetti
42)endometrioza genitala: def, clasificare, incidenta, etiopatogeneza, anatomie patologica, diagnostic,
forme anatoclinice, tratament.
def: este o afectiune care rezulta din prezenta unui tesut endometrial(glande si stroma) activ functional
(creste la stimularea estro-progesteronica), implantat ectopic.
clasificare: -endometrioza interna (adenomioza) la care glandele si stroma sunt situata in miometru, sau
in portiunea tubara,
-endometrioaza externa cu localizare intra sau extraperitoneala
incidenta: pe piesele operatorii este de 10 % iar la endoscopie de 23%.
etiopatogeneza: mai multe teorii:
-teoria lui Samson: a refluxului tubar si implantarii directe, sustine ca celulele menstruale descuamata
sunt viabile si ca ajung prin reflux tubar in cavitatea peritoneala, se grefeaza generand focare
endometriozice.
-teoria metaplaziei epiteliului a lui Ivanov. Sustine ca plajele endometriozice apar din celule embrionare
celomice, situate in zone ectopice, care au potential multipul de diferentiere.
-teoria diseminarii limfatice sustine ca endometru normal poate metastaza pe cale limfatica, dand embolii
in diverse tesuturi.
-teoria diseminarii vasculare sugereaza producerea de embolii endometriale pe cale venoasa in diferite
tesuturi.
-teoria diverticulara: celulele endometriale bazale se infunda in miometru dand adenomioza.
-teoria inductie : endometrul ajuns prin reflux tubar in peritoneu produce substante chimice care ar induce
metaplazia celulelor peritoneale in endometru.
anato patologica: microscopic un focar de endometrioza este format din celule endometriale, stroma
endometriala, si fibre musculare netede dispuse in jurul corionului.
-macroscopic focarele pot fi unice sau multiple. Pot prezenta o masa cu voulm variabil, adesea bine
individualizat, alteori sub forma unor infiltratii difuze neregulate aparand ca pete, noduli sau chisturi
albastrui.
Prezenta sangelui in interiorul tumorii impreuna cu glandele endometriale si stroma endometriala
alcatuiesc trepiedul diagnosticului histologic
-TC polimorf in raport cu localizarea procesului patologic si cu forma clinica
-SPT functionale: -durere pelvina 75% cu caracter ciclic,se intensifica in per menstruala.Ruperea
chistelor cu revarsarea continutului in peritoneu da caracterul acut al durerii
-dismenoree secundara si tardiva,se accentueaza la sf menstruatiei;este violent,localizata in
pelvis,iradiaza lombar,crural sau rectal
-dispareunia in faza premenstruala
-disuria si rectalgia in leziunile care intereseaza spatiu vezico-vaginal si recto-vaginal
-sangerari menstruale anormale dat disfunctie ovariene
-evolutia ciclica a simptomatologiei este caracterul cel mai important cu instalare in per
menstruala dupa care manif clinice dispar
-semne obiective:au caracter ciclic,examinarea trebe facuta in afara menstruatiei si in timpul perioadei
menstruale.Endometrioza superficiala (a colului,vaginului,vulvei) este usor de diagnosticat prin aspectul
tipic al leziunilor
forme anatomoclinice :
-endometrioza uterina: -tipul fibromiom: menometroragii, uter marit cu suprafata neteda sau boselata, cu
fixitate accentuata, infiltrarea spatiului rectovaginal, douglas dur si dureros.
-tip retroversiune, apare retrodeviatie fixata, formatiuni nodulare in regiunea istmica,
infiltrare ligamentara uterosacrate si a spatiului rectovaginal, insotide de dismenoree severa.
-endometrioza spatiului rectovaginal: initial apare sub forma unui nodul retrocervical care apoi se extinde
infiltrand spatiul rectovaginal, care devine dur, dureros fara mobilitate, ulterior leziunile invadeaza
douglasul, rectul,parametrele, ureterele, ligamentele largi, formand endometrioza difuza a pelvisului. Pe
langa dismenoree apar sangerari vaginale, rectalgii,tenesme.
-endometrioza parauterina cuprinde: endometrioza ligamentului larg,
tipul salpingita,