MOTTO:

,,Sntatea e darul cel mai frumos i mai bogat pe care natura tie s-l
fac.

Michel de Montaigne

ARGUMENT

Asistentul medical este cadrul care se afla in permanenta langa bolnav.El este legatura
directa si cea mai calificata dintre medic si omul suferind.Ramanand mai mult timp decat
medicul langa bolnav, ingrijindu-l, administrandu-i medicatia zilnica, controlandu-i T,P si TA,
observand felul cum umbla,cum se odihneste,cum vorbeste sau reactioneaza, asistentul
medical poate sa-si faca o imagine foarte exacta asupra evolutiei bolii, care, impartasita
medicului internist poate ajuta in mod deosebit la stabilirea unui diagnostic exact sau a
tratamentului de urmat.
Pentru a putea raspunde la aceste sarcini complexe asistentul medical trebuie sa
manifeste, pe langa o constiinciozitate perfecta, atasament fata de bolnav si sa se bazeze in
actiunile lui pe cunostinte tematice de specialitate.
Insusirea acestor cunostinte cere multa sarguinta si studierea sistematica a tuturor
notiunilor din acest domeniu, asistentul medical va putea sa dobandeasca pregatirea necesara
pentru a fi factor activ in ingrijirea bolnavilor.

CAPITOLUL I
NOIUNI DE ANATOMIE I FIZIOLOGIE

I.ANATOMIA CLINIC A PIRAMIDEI NAZALE

Nasul este o proeminen situat n mijlocul feei avnd aspectul unei piramide
egiptene. Scheletul acestei piramide este format din oase, cartilaje i esut fibros, liantul ce
asigur legtura ntre elementele enumerate mai sus. Elementele osoase sunt situate n
jumtatea superioar a piramidei nazale i sunt oase pereche: oasele proprii nazale i apofizele
montante ale oaselor maxilare. Scheletul cartilaginos este situat n jumatatea inferioar a
nasului i este compus din cartilajele triunghiulare i alare. Acest schelet este acoperit de
muchii nazali cu rol redus n mimica feei.
Aceste elemente osoase i cartilaginoase sunt meninute n contact prin esut fibros,
unindu-se pe linia median, formnd dosul nasului. Dispoziia acestor elemente osoase i
cartilaginoase contribuie la armonia estetic a feei i la asigurarea calibrul vestibulelor i
foselor nazale.
Vascularizaia arterial a nasului este asigurat de :
- artera facial i ramurile ei;
- artera dorsal a nasului, ram provenit din artera oftalmic.
Scurgerea venoas se face prin vena angular, vena oftalmic, aceasta reprezentnd o
cale de propagare a infeciei din regiunea medio-facial (furuncul maltratat, din regiunea
buzelor sau a nasului) la sinusul cavernos, provocnd trombozarea acestuia. Inervaia
senzitiv este asigurat de ramuri ale nervului trigemen, iar cea motorie de nervul facial.
Cavitatea nazal nu este unic ea fiind divizat de septul nazal n dou fose nazale
aplatizate transversal i care sunt situate ntre baza craniului, orbite i cavitatea bucal. De
regul acestea nu sunt egale i fiecare este compus din :
- vestibul nazal;
- cavitatea nazal propriu-zis (fosa nazal).
Vestibulul nazal reprezint partea anterioar a cavitiilor nazale i este acoperit de
tegument ce conine vibrize (fire de pr ) i glande sebacee. Scheletul acestei poriuni nazale
este asigurat de cartilajul alar care are aspectul de potcoav i care asigur rigiditatea
aripioarelor nazale. Pe linia median cele dou cartilaje alare se alipesc alctuind columela,
element ce constituie suportul vrfului nazal contribuind n acelai timp la formarea calibrului
orificiului narinar.
Limita ntre vestibulul nazal i fosa nazal se numete limen nasi constiuind o valv
nazal intern cu rol n respiraia nazal, fiind zona cea mai strmt a cavitilor nazale.
Vestibulul nazal este locul foliculitelor sau al furunculilor nazali.

Fosele nazale se ntind ntre limen nasi i coane ( orificiile posterioare ale foselor
nazale) i prezint 6 perei, dintre care cel extern, inter-nazo-sinuzal este cel mai important n
funcia nasului, fiind totodat i cel mai complex. Acest perete este oblic de sus n jos i n
afar i are raporturi cu sinusurile maxilar i etmoidal, iar prin intermediul acestuia din urm
cu orbita. Acest perete prezint pe scheletul osos de susinere trei proeminene osoase, numite
cornete : inferior, mijlociu i superior i care sunt acoperite de mucoasa pituitar (nazal),
avnd n constituia ei un epiteliu cilindric ciliat, cu numeroase celule mucoase i seroase, un
sistem limfatic i un sistem venos cu numeroase spaii cavernoase.
Aceast structur vascular este de tip erectil, dnd posibilitatea mucoasei cornetelor
s se tumefieze pn la suprimarea lumenului foselor, provocnd obstrucie nazal. Cornetele
au aspect de virgul, delimitnd ntre ele i peretele extern un spaiu numit meat i care n
funcie de cornetul ce-l delimiteaz se numete i el, meatul inferior, mijlociu i superior.
Unui cornet i se descriu un cap, un corp i o coad. La nivelul meatului inferior, la
aproximativ 3 cm de orificiul narinar se deschide canalul nasolacrimal. La nivelul meatului
mijlociu se deschid sinusurile anterioare ale feei, reprezentate de sinusul maxilar, sinusurile
etmoidale anterioare (4-6 celule etmoidale) i sinusul frontal.
La nivelul 1/3 posterioare a meatului superior se deschid sinusurile etmoidale
posterioare, (4-6 celule etmoidale) i sinusul sfenoidal, numite i sinusuri posterioare. Ceilali
perei ai foselor nazale sunt : peretele intern, reprezentat de septul nazal, care prin dezvoltarea
excesiv sau posttraumatic poate duce la obstrucia complet a unei foselor nazale. n
constituia lui se distinge o poriune cartilaginoas situat anterior, cartilagiul patrulater i o
poriune osoas situat posterior, osul vomer i lama perpendicular a etmoidului .
Mucoas pituitar de la nivelul septului este foarte aderent. La aproximativ 1,5 cm.
de orificiul narinar, inferior, se gsete pe fiecare parte a septului cte un pachet vascular,
creat de confluena unor ramuri vasculare, provenite din artera etmoidal anterioar, artera
etmoidal posterioar, artera palatin ( ram terminal), artera subcloazonal( ram septal) i
artera sfenopalatin( ram septal). Anastomoza acestor vase formeaz pata vascular a lui
Kiesselbach sau Little, zon unde vasele sunt mai superficiale i sngereaz cu uurin la
atingere.
Peretele inferior este cel mai larg i este alctuit de osul palatin i de apofiza palatin a
maxilarului. Peretele superior este format anterior de osul frontal, iar posterior de lama
cribriform a etmoidului i reprezint zona olfactorie a foselor nazale. Peretele anterior este
virtual, reprezentnd comunicarea cu vestibulele nazale, iar peretele posterior, n poriunea
inferioar comunic cu rinofaringele prin orificiul coanal, poriunea superioar fiind format
de osul sfenoid.
Vascularizaia arterial provine din sistemele carotidian extern i intern, cel mai
important vas al sistemului carotidean extern fiind artera sfenopalatin, ram terminal al arterei
maxilare interne. Artera palatin anterioar este ram din artera palatin descendent i
ptrunde n fos prin canalul incisiv. Artera 3subcloazonului provine din artera facial,
ramur a arterei carotide externe, iar arterele etmoidale anterioar i posterior provin din
sistemul carotidian intern. Drenajul venos se face prin vena oftalmic n vena facial, iar prin
plexurile pterigoide n plexul faringean. Inervaia senzitiv este asigurat de ramuri din
trigemen, iar cea vegetativ de ganglionul sfenopalatin.
4

Inervaia senzorial, olfactiv, este asigurat de nervul olfactiv( perechea I-a de nervi
cranieni). Mucoasa foselor nazale este de dou tipuri: respirator i olfactiv. Epiteliul respirator
este un epiteliu cilindric, ciliat asemntor cu cel traheobronic, cu numeroase glande de tip
mixt, cu un sistem limfatic bine dezvoltat i cu numeroase spaii cavernoase venoase, situate
mai ales la nivelul cornetelor inferior i mijlociu i n jurul orificilor sinuzale. Mucoasa
olfactiv, inervat de nervul olfactiv, este siuat la nivelul lamei cribriforme, cornetului
superior i zona corespunztoare a septului nazal.
Pe lng terminaile nervoase ale celulelor Schultze, n mucoasa olfactiv se gsesc i
numeroase glande Bowmann, care produc o secreie bogat n lipide, cu rol n percepia
olfactiv.
a). Sinusurile paranazale
Sinusurile paranazale sunt prelungiri al cavitilor nazale n oasele nvecinate.
1.Sinusul maxilar este cel mai mare i are o capacitate de pn la 15 ml. Se formeaz n
osul maxilar. Este rudimentar la natere. Ostiumul sinusal se afl n poriunea superioar a
peretelui medial i se deschide n meatul mijlociu. Aceast situaie nu permite evacuarea
spontan a secreiilor din sinus, dar ntrun sinus sntos eliminarea acestora se face datorit
micrilor cililor vibratili. Sinusul maxilar se nvecineaz superior cu etmoidul i orbita, aici
aflndu-se nervul infraorbital; medial se gsete fosa nazal, n meatul mijlociu deschiznduse orificiul de drenaj sinusal; anterior este peretele jugal cu orificiul nervului infraorbital;
posterior se afl fosa pterigopalatin, coninnd artera maxilar intern, ganglionul
pterigopalatin i ramuri din trigemen.
Planeul se n nvecineaz mai ales cu al doilea premolar i primul molar, suferina
acestora putnd produce sinuzitele odontogene. Dezvoltarea complet a sinusului maxilar se
produce numai dup apariia dentiiei definitive.
2.Sinusul frontal reprezint o cavitate dezvoltat n grosimea osului frontal, de form i
mrime variabil, cu o capacitate de 4-7ml.. Dezvoltarea ncepe n jurul vrstei de 6-7 ani i
este complet la 10-12 ani. Poate s fie absent uni- sau bilateral n 3-5% din cazuri. Ductul
nazofrontal osos are o direcie sinuoas pn la deschiderea sa la nivelul meatului mijlociu.
Sinusul frontal prezint un perete anterior gros de 4-5 mm, un perete posterior de 1-3 mm ce
desparte sinusul de fosa cerebral anterioar i un perete inferior n raport cu orbita.
n 1/3 intern a acestui perete se afl orificiul de drenaj al sinusului.
3.Sinusul (labirint) etmoidal este format din 6-10 caviti (celule) cu o capacitate de 23ml.. Din punct de vedere topografic deosebim celule etmoidale anterioare i posterioare toate
comportndu-se ca o singur celul, ntruct exist comunicri ntre ele. Celulele anterioare se
deschid n meatul mijlociu, iar 4 cele posterioare n meatul superior. Superior labirintul
etmoidal se mrginete cu fosa cerebral anterioar i poate constitui o cale de propagare a
infecilor din fosa nazal. Lateral, lamina papyraceae desparte celulele etmoidale de orbit,
posterior se nvecineaz cu sinusul sfenoidal.
Deseori nervul optic se afl foarte aproape de acest perete sau strbate celulele
etmoidale posterioare, infecia acestora explicnd numeroasele cazuri de nevrite retrobulbare.
Medial, etmoidul se nvecineaz cu cornetele mijlociu i superior. 4.Sinusul sfenoidal este
situat posterior, n corpul osului sfenoid n zona corespunznd unirii fosei cerebrale anterioare
5

cu cea mijlocie. ncepe s se dezvolte n a doua decad de via, ajungnd la o capacitate de

0,5- 3 ml.. n 35% din cazuri poate s nu existe. Orificiul de drenaj se afl la nivelul peretelui
anterior n recesul sfenoetmoidal care se deschide n spatele cozii cornetului superior.
Peretele superior corespunde fosei cerebrale mijlocii, nvecinndu-se cu hipofiza i
fiind foarte aproape de orificiul nervului optic i de chiasma optic. Peretele lateral se
nvecineaz cu sinusul cavernos, cu artera carotid intern i cu nervii cranieni II,III. IV, V,
VI. Peretele inferior corespunde rinofaringelui, iar peretele posterior corespunde fosei
cerebrale posterioare. Mucoasa sinusurilor este asemanatoare cu cea din fosele nazale, fiind
un epiteliu cilindric ciliat, micarea cililor vibratili fiind orientat spre orificiile de drenaj.
Vascularizaia arterial este asigurat de ramuri din sistemul carotidian extern, via artera
maxilar intern i artera facial i de artera carotid intern prin arterele etmoidale anterioare
i posterioare, via artera oftalmic.
Drenajul venos este asigurat de vena oftalmic i facial, precum i de plexul pterigoid
i faringian. Sistemul limfatic este constituit dintr-unul anterior ce dreneaz n ganglionii
superficiali submandibulari, i dintr-un sistem limfatic posterior care prin sistemul
rinofaringian, dreneaza n ganglionii retrofaringieni i mai departe n ganglionii jugulari.
Inervaia senzitiv este asigurat de ramura maxilar a trigemenului i dintr-o inervaie
autonom asigurat de ganglionul sfenopalatin, care conine att fibre parasimpatice cu rol
secretor i vasodilatator, precum i fibre simpatice cu rol inhibitor i vasoconstrictor.
b.) Noiuni de fiziologie i fiziopatologie
Nasul este un organ cu numeroase funcii: senzorial, olfactorie respiratorie, de
protecie a organismului fa de mediul nconjurtor i cu rol n formarea vocii. Funcia
olfactorie este slab dezvoltat, n comparaie cu celelalte vieuitoare. Cu toate acestea ea este
indispensabil vieii ntruct, de exemplu, gustul este n strns legtur cu mirosul, aroma
alimentelor fiind mediat olfactiv.
Mirosul alimentelor care determin olfacia gustativ, ndeosebi n timpul expiraiei,
poate stimula sau anihila apetitul. De asemenea mirosul are un rol important n diferite
profesiuni precum: buctari, degusttori de vinuri, productori de parfumuri, n chimia
alimentar i uneori n medicin, unde deseori efectuarea unui diagnostic clinic necesit un
miros "clinic". Aria olfactiv este impresionat de substanele volatile. Este suficient pentru
miros 10-15 gr. dintr-o substan pentru a stimula zona olfactiv. In atmosfera nconjurtoare
sunt aproximativ 30.000 substane olfactive, dintre care omul percepe 10.000 i este capabil
s recunoasc aproximativ 200. Aceast capacitatea olfactiv depinde de starea de saietate
sau de foame a omului, fiind mai crescut la starea de foame i mai redus n faza de saietate.
Funcia respiratorie
Respiraia fiziologic se realizeaz pe cale nazal i n condiii normale este de 6
l/min, n ventilaie maxim ajungnd la 50-70 l/min. n fosa nazal, aerul prezint o scurgere
laminar i una turbionar, influennd n felul acesta condiia i funcia mucoasei pituitare. n
timpul unei respiraii normale nazale, aerul atmosferic inspirat sufer 3 modificri: nclzire,
umidificare i purificare. nclzirea aerului se datoreaz circulaiei sanguine foarte bogate la
nivelul foselor, unde constant se remarc o temperatur de 31-34 C, indiferent de
temperatura atmosferic.

Umidificarea, fenomen realizabil prin evaporarea apei din secreia nazal, realizeaz
o saturaie a aerului inspirat de aproximativ 5060%. Purificarea aerului se realizeaz datorit
filmului de mucus unde particulele cu un diametru mai mare de 4,5 microni ader la suprafaa
mucoasei.
Funcia de protecie a nasului, se realizeaz prin sistemul mucociliar al mucoasei
pituitare, care pentru o bun funcionare necesit un pH adecvat, temperatur i umiditate
corespunzatoare. Pe lng aceast funcie de protecie, mucoasa pituitar mai prezint i o
aprare nespecific datorit coninutului bogat in lizozim, proteaze inhibitorii, interferon,
glucozidaze, precum i a unui sistem de aprare specific reprezentat de prezena n secreia
nazal a imunoglobulinelor A, M si G.
Funcia reflex a nasului este demonstrat, acesta fiind un organ reflex important
avnd legturi cu plmnii, inima, cu aparatul genital, fiind influenat de metabolismul
diferitelor organe interne. Funcia fonatorie este demonstrat prin participarea la alctuirea
consoanelor: m,n,ng etc., precum i n realizarea timbrului vocii.
c).Sindroamele rinologice
Sindromul de obstrucie nazal Se manifest clinic prin:
1) respiraie nazal dificil(uni- sau bilateral), cu sau fr respiraie bucal ( daca obstrucia
este bilateral);
2) hipo sau anosmie;
3) rinolalie nchis (voce nazonat).
Sindromului de obstrucie nazal se datoreaz fie unor afeciuni ale foselor
nazale, fie ale rinofaringelui. In funcie de vrst, etiologia obstruciei nazale poate fi:
- la copil: - malformaii congenitale nazale (atrezie narinar, coanal);
- rinitele acute (gonococic, luetic);
- adenoiditele acute;
- vegetaiile adenoide;
- traumatismele nazale;
- corpii strini nazali;
- rinitele cronice;
- alergia nazala;
- hemangioamele, limfangioamele nazale;
-fibromul nazofaringean dup vrsta de 10 ani.
Obstrucia nazal cnd este ndelungat duce la deformarea faciesului, realizndu-se
faciesul adenoidian.
- la adult: - deviaia de sept nazal;
7

- rinitele acute sau cronice;

- alergia i polipoza nazal;
- sechele posttraumatice;
- tumori ale foselor nazale sau ale rinofaringelui.
Sindromul secretor
Secreia nazal existent n mod fiziologic, este mucoapoas i n cantitate mic. In
condiii patologice ea poate s devin abundent ( rinoree) sau s-i schimbe consistena. Ea
poate fi:
- apoas fiind lichid cerebrospinal (stare posttraumatic
etmoidale),

sau dehiscena lamei ciuruite

- seroas (rinite acute, alergice sau efect secundar al medicamentelor),

- mucoas (rinite cronice, secundar unui tamponament etc.),
-mucopurulent (rinite acute netratate, cronice, tamponament nazal prelungit, sinuzite cronice
etc),
- sanguinolent (traumatisme, corpi strini, afeciuni cronice, tumori),
-crustoas (rinita atrofic, ozena).
Sindromul senzitiv
Durerea poate fi provocat de afeciunile rinosinuzale i se proiecteaz de obicei, n zona
superficial corespunztoare sinusului respectiv. n cazul sinusurilor posterioare ea se
proiecteaz la baza craniului, retroorbitar sau occipital. Durerea apare n cadrul unor
traumatisme, n corpii strini, n infeciile acute sau cronice acutizate sau n tumori. Uneori
are un caracter esenial (nevralgia trigeminal).
- hiperestezia mucoasei nazale se manifest ca o senzaie neplcut la inspiraie i apare de
obicei n inflamaii;
- hipoestezia i anestezia apar de obicei n rinitele atrofice.
Sindromul senzorial
Olfacia poate fi perturbat att cantitativ ct i calitativ. Astfel perturbrile cantitative
sunt:
- hiposmia sau anosmia, care pot fi de cauz rinologic, (obstrucia nazal), sau neurologic,
cnd epiteliul senzorial, sau conducerea nervoas este lezat, (cum se ntmpl n afeciunile
virale ex. grip );
- hiperosmia, este de obicei o calitate, rareori reprezint un semn de boal (tumori medulosuprarenale).
Perturbri calitative sunt: - parosmia, perceperea denaturat a unor mirosuri sau
perceperea unui miros inexistent n anturaj. Apare la gravide n cadrul disgravidiei precoce
8

sau patologic n epilepsie, isterie, etc. - cacosmia reprezint perceperea unui miros
dezagreabil.
Ea poate fi subiectiv, perceput numai de bolnav (corpi strini, sinuzite cronice, rinite
atrofice - faze incipiente), sau obiectiv, cnd o percepe i anturajul (ozena, corpi strini,
tumori de fos nazal sau de mezo-sau suprastrutur,etc).
Sindromul vascular:
La nivelul nasului acest sindrom se manifest prin hiperemia mucoasei pituitare situaie
ntlnit n cadrul diferitelor afeciuni acute rinosinuzale, sau anemia mucoasei care se
instaleaz de obicei dupa utilizarea vasoconstrictoarelor locale.
d).Epistaxisul, reprezint hemoragia avnd punctul de plecare n fosa nazal. Se
manifest de obicei printr-o scurgere sanguin pe una sau ambele orificii narinare, mai ales
cnd bolnavul st n ortostatism sau prin orificiile coanale, cnd pacientul se afl n
clinostatism posterior, de unde sngele se poate elimina apoi pe gur sau poate fi nghiit,
determinnd o hematemez sau un scaun melenic.
Respectnd anatomia topografic a foselor nazale vom deosebi: - epistaxisul anterior,
adic hemoragia care se produce cel mai adesea la nivelul petei vasculare Kiesselbach. Este
frecvent i cel mai adesea fr consecine grave deoarece calibrul vasului lezat este redus; epistaxisul posterior, cnd hemoragia nazal provine din poriunea posterioar a foselor nazale
i cnd de cele mai multe ori este lezat ramul septal al arterelor etmoidale posterioare. Aceste
hemoragii sunt de cele mai multe ori grave, deoarece sunt abundente, evidenierea vasului
lezat este dificil, iar etiologia hemoragiei recunoate n general afeciuni organice sau
sistemice. - epistaxisul difuz reprezint hemoragia n pnz a ntregii mucoase pituitare i
este grav, ntruct se instaleaz cel mai adesea n cadrul unei discrazii sanguine (leucoz
acut, trombocitopenie etc.)
Din punct de vedere etiologic deosebim:
-1)Epistaxisul de cauz local: - epistaxisul idiopatic, juvenil reprezint o sngerare repetat,
ce apare ndeosebi la copii i adolesceni, datorit unei fragiliti vasculare constituionale.
Aceast hemoragie este n general fr gravitate i se produce n circumstane foarte variate
precum: expunerea ndelungat la soare, dupa efort fizic intens, etc. Dispare n general dup
vrsta de 30 ani.
- microtraumatisme vasculare la nivelul petei vasculare Kiesselbach.
Aceste hemoragii sunt n general uoare i se opresc n mod spontan:
- inflamaii acute sau cronice ale mucoasei nazale, banale sau specifice;
-traumatismul chimic sau termic al mucoasei pituitare, care produce leziuni ulcerative ale
mucoasei cu hemoragii mici i repetate;
-traumatisme nazale, accidentale sau chirurgicale, barotraumatismele, reducerea presiunii
aerului poate produce epistaxis.
Traumatismele oaselor proprii nazale, ale scheletului facial, sau fracturile bazei de
craniu, sunt nsoite de hemoragie masiv grav, mai ales cnd este lezat i carotida intern,
9

situaie critic ce impune intervenia de maxim urgen pentru salvarea pacientului. - corpii
strini nazali produc n totdeauna o hemoragie unilateral.
- tumori benigne (polipul sngernd al septului), tumorile maligne, cu localizare nazal sau
sinuzal determin pe lng obstrucie nazal, rinoree i epistaxis. - perforaia trofic a
septului nazal, ( ulcerul Hajek).
-

teleangiectazia familiar ( maladia Rendu-Osler).

- tumori ale rinofaringelui, n special fibromul nasofaringian ( angiofibrom ce apare la tineri

i se manifest prin hemoragii intermitente, n cantitate variabil.
-2)Epistaxisul de cauz general: - infeciile, n special cele gripale, bolile infecioase ale
copilriei (scarlatina, rujeola), tifosul exantematic etc., sunt boli n care de obicei hemoragia
se instaleaz n mod insidios. Apare mai ales la copii i adolesceni. - boli vasculare i
circulatorii, precum arterioscleroza, hipertensiunea arterial, afeciuni cardiace decompensate,
cnd hemoragia este de obicei arterial, pulsatil i n cantitate mare. Apare mai ales la
vrstnici. -boli ale sngelui, tulburri de sngerare, de coagulare, precum
a).trombopatii: purpura trombocitopenic, boala Werlhof sau purpura trombocitopenic
idiopatic, leucemia, maladia Glanzmann sau tromboastenia, maladia Willebrand- Jrgen, sau
trombopatia costituional;
b).coagulopatii: hemofilia, boala Waldenstrm, deficiena de fibrin, de protrombin, de
vitamina K i C, supradozajul de anticoagulante etc;
c).vasopatii: boala Mller-Barlow, purpura Henoch-Schnlein;
- uremia i afeciuni cronice hepatice;
- intoxicaii;
- afeciuni endocrine, epistaxisul din cadrul ciclurilor menstruale vicariante, din cadrul
sarcinii, feocromocitomul care se nsoete de hipertensiune arterial datorit descrcrilor de
catecolamine;
- teleangiectazia familiar Rendu-Osler, afeciune n care hemoragia este multifocal uneori
ns manifestndu-se numai la nivelul septului.
Diagnosticul epistaxisului este evident n timpul sngerrii i este mai greu retrospectiv.
Pentru stabilirea lui, uneori este nevoie de mai multe etape:
- 1. anamneza;
- 2. localizarea: anterior: leziuni de grataj, epistaxis idiopatic, rinita anterioar, afeciuni
infecioase etc.;
posterior: hipertensiune arterial, arteroscleroza, fracturi, tumori, etc;
difuze: diateza hemoragic, tulburri de coagulare, boala Osler etc.
-3. msurarea tensiunii arteriale;
- 4. efectuarea coagulogramei;

10

Posibil: consultul internistului; - efectuarea unei radiografii de nas, sinusuri, sau baz de
craniu, tomografii computerizate( dac se impune). Tratamentul are un triplu scop:
- oprirea hemoragiei;
- tratamentul ocului hemoragic;
- tratamentul afeciunii cauzale.
Tratamentul simptomatic const n:
- asigurarea unui mediu linistit;
- bolnavul este rugat s respire pe gur, s stea n poziie eznd, uor aplecat, cu faa n jos;
- comprese reci sunt puse pe dosul nasului i n regiunea occipital;
- compresiune digital pe regiunile alare de cteva minute, (cel puin 10- 12 minute ). Odata
oprit hemoragia, se va recomanda pacientului s evite efortul fizic, bile calde, aplecarea
capului pentru o perioad mai lung sau mai scurt de timp.
Tratamentul local urmrete oprirea hemoragiei prin diferite metode, toate aplicate n
zona afectat. El se poate practica n condiii de cabinet. Dup aprecierea strii generale i a
bilanului circulator ( msurarea tensiunii arteriale), se aeaz bolnavul pe scaunul de
consulaie sau pe pat, dac are tendina la lipotimie, dup care este invitat s-i sufle nasul
deasupra unei tvie renale, fiecare nar n parte, elibernd astfel fosele nazale de cheaguri de
snge.
Dup aceste manevre medicul are posibilitatea de a examina fosele nazale i a stabili
exact locul epistaxisului. Dup anestezia i o vasoconstricie local cu Xilin 1-2 %, Efedrin
1% ( dac ne permite afeciunea pacientului) sau Xilocain 1% a mucoasei pituitare, se poate
practica cauterizarea zonei hemoragice cu perl de nitrat de argint, sau soluie de nitrat de
argint 5-8%, acid cromic sau acid tricloracetic 40-70 %. Tamponamentul anterior se practic
n mod optim cu ajutorul unei pense lungi, n cioc de barz ( tip Lubet-Barbon ), introducnd
n fos o me de tifon mbibat n oleu eucaliptolat sau gomenolat 1 %.Mea trebuie s aib
70 cm lungime i 1cm lime.Se confecioneaz din tifon ndoit n 2-3 straturi de-a lungul
meei.Introducereain fosa efectuat sub controlul vederii, printre valvele speculului nazal
( rinoscopie anterioar ), trebuie nceput ct mai posterior i superior, apoi posterior i
inferior i de acolo se progreseaz anterior, sub forma de armonic, pn cnd se ajunge la
narine.
Pentru a mpiedica cderea captului meei n faringe, este preferabil a se introduce
posterior nu captul, ci o bucl, deci mea va fi prins n pens prima dat la aproximativ 10
cm de capt.Dup efectuarea tamponamentului se controleaz faringele (bucofaringoscopie),
pentru a avea certitudinea c epistaxisul s-a oprit i nu continu posterior.Dac ns dup 5-10
min hemoragia continu n faringe, tamponamentul trebuie refcut cu introducerea meei mai
posterior.
Tamponamentul se termin prin aplicarea la narine a unui cpstru (pratie),
confecionat din fa, ce nconjoar craniul i se leag posterior, avnd sub narine un coulet
cu vat, executat prin efectuarea a dou noduri la distan de 5 cm unul de
altul.Tamponamentul se menine 48 ore, dup care se ndeprteaz.Dac hemoragia se
reproduce i dureaz peste 15 minute, este necesar retamponarea bolnavului.Pe durata
11

tamponamentului, bolnavul va primi antibiotice, ntruct exist riscul de apariie a unei

sinuzite sau otite. Dac tamponamentul anterior corect fcut nu a reuit s opreasc hemoragia
este necesar efectuarea tamponamentului posterior, care este mai dificil i are indicaii rare.
El const n introducerea unui tampon de tifon n rinofaringe, unde este presat contra
orificiilor coanale i face oficiul de dop la acest nivel.Tamponul este confecionat dintr-o
bucat de tifon mpturit pn la dimensiunile cavumului ( un cub cu latura de 3 cm ), legat
cu o mea de tamponament anterior la mijlocul ei.Pentru tamponare se introduce o sond
subire de cauciuc ( Nlaton ) pe fosa sngernd, se prinde captul ei cu pensa n momentul
apariiei n faringe i se scoate pe gur.Se leag de acest capt, cu a, extremitile meei ce
nconjoar tamponul i se trage sonda napoi.
Tamponul va ptrunde n cavitatea bucal, apoi va trebui condus n cavum cu ajutorul
degetului medicului. n mod obinuit el va aga vlul i-l va mpinge n rinofaringe, unde
risc s se necrozeze ( accident grav ). Din acest motiv, medicul va introduce degetul napoia
vlului i-l va trage nainte, astfel ca tamponul s alunece posterior de vl pn n
rinofaringe.Se va fixa n aceast poziie prin legarea capetelor de me ntre ele, pe deasupra
unui sul de tifon suficient de mare ca s nu poat ptrunde n narin .Celelalte indicaii sunt
ntocmai ca la tamponamentul anterior. La ora actual oprirea hemoragiei se poate efectua i
cu cauterul bipolar, criocauterizarea sau chiar cauterizarea cu laser. Trebuie avut ns n
vedere c nu este indicat cauterizarea acelorai zone pe ambele fee ale septului, ntruct prin
aceast manoper defectuos aplicat se produc perforaiile septale.
Intruct aceste manevre hemostatice sunt foarte dureroase, traumatizante pentru
pacientul aflat i aa ntr-o stare psihic deosebit, s-a ncercat gsirea altor modaliti de
oprire a hemoragiei, mai puin traumatizante i astfel se poate utiliza cu succes n hemoragiile
medii, buretele de fibrin sau Gelfoamul, un burete absorbabil, balonaele hemostatice
umflate sau umplute cu ap. Actualmente se utilizeaz Merocelul, un burete higroscopic, care
prin mbibarea cu ser fiziologic se destinde i produce hemostaza prin compresiune far a
provoca necrozarea mucoasei. Tamponamentul anterior se menine 48- 72 ore, perioad n
care nu se produce alterarea mucoasei nazale.
In epistaxisurile grave care nu pot fi stpnite prin tamponamentul fosei nazale,
anterior sau posterior i unde viaa pacientului este n pericol, se poate practica ligatura
vascular. In funcie de vasul lezat, se poate practica ligatura arterei maxilare interne n fosa
pterigopalatin sau ligatura arterei carotide externe la marginea anterioar a muchiului
sternocleidomastoidean, deasupra emergenei arterei linguale.
In cazul teleangiectaziei ereditare Rendu-Osler deseori tratamentul local i general
este insuficient datorit multiplelor zone hemoragice, iar hemoragiile repetate pot duce la un
grad avansat de anemie. De aceea este recomandat acolo unde hemoragia persist, excizia
mucoasei sngernde i efectuarea unui transplant cutanat, utilizndu-se tehnica lamboului
liber ( dermoplastia tip Saunder).

e.)MALFORMAILE NAZALE
A.Congenitale.

12

Faa la embrionul uman se formeaz din 9 muguri embrionari, care mpiedicai n

coalescena lor de diferite traume pot duce la apariia malformaiilor. Acestea pot sau nu s se
manifeste clinic. Sub aciunea diferiilor factori teratogeni, dezvoltarea embrionar poate fi
incomplet sau vicioas, dar anomali incompatibile cu viaa precum arhinia, sunt extrem de
rare.
Despictura oblic a feei i a nasului, total sau subtotal, este rar, fa de cea
transversal unde comisura bucal ajunge pn la nivelul tragusului, realiznd macrostomia.
Despictura median chiar i rudimentar este mai frecvent i se manifest prin hipertelorism
nsoit sau nu de meningoencefalocel, nasul lund aspectul nasului de buldog, proboscis,
sau chiar nas dublu. Tratamentul este chirurgical i const ntr-o intervenie chirurgical
estetic.
Fistulele, chistele nazale, chistele dermoide, glioamele. Situate median, reprezint
nite canale epiteliale restante, realizate prin lipsa de coalescen a mugurilor nazali i din ele
se scurge o secreie glbuie, de consisten variabil, urt mirositoare. Aceste fistule de regul
sunt localizate la nivelul dosului nasului, la nivelul glabelei sau n regiunea etmoidal. Uneori
aceste canale i-au aspectul de chist fr a avea un orificiu de drenaj, aflndu-se n aceleai
poziii cu fistulele, alteori situndu-se chiar la nivelul vestibulului nazal. Chistele dermoide de
cele mai multe ori conin incluziuni ectodermale ( fire de pr, magm format din celule
tegumentare descuamate ) i sunt localizate de obicei la nivelul dosului nasului, ntinzndu-se
uneori pn la nivelul regiunii frontale.
Glioamele sunt tumori benigne, dezvoltate nc de la natere, de consisten solid,
avnd deseori sediul pe toat lungimea nasului. Ele produc o dismorfie nazofacial inestetic,
care se rezolv numai chirurgical. Meningocelul si meningoencefalocelul, sunt hernieri ale
durei i respectiv coninutului endocranian prin dehiscena congenital a lamei ciuruite a
etmoidului localizat n fosele nazale i care deseori poate fi confundat cu polipii nazali. Cauza
este lipsa de coalescent a neuroporului n timpul celei de a 3-a sptmni de via
embrionar. Diagnosticul se face pe baza examenului clinic, tomografiei, arteriografiei i a
tomografiei computerizate craniene. Din cauza ruperi pereilor, meningocelul reprezint un
risc vital. Tratamentul este chirurgical i const n ndeprtarea meningocelului sau
ameningoencefalocelului cu nchiderea durei, osteoplastie i eventual corecia
hipertelorismului.
Stenoza i atrezia narinar Sunt de obicei congenitale, dar pot fi i dobndite n urma
unui traumatism sau a unei infecii distructive. Tratamentul const n recalibrarea chirurgical
a narinei afectate. Atrezia coanal reprezint o imperforaie coanal congenital, care de
obicei este unilateral i care deseori este depistat ntmpltor dup muli ani de viaa. Atunci
cnd este bilateral, este diagnosticat imediat la natere, ntruct determin asfixia nounscutului. Numai introducerea unei pipe de tip anestezie n cavitatea bucal i faringe poate
salva micul pacient. Obstrucia poate fi osoas sau membranoas i se ntlnete mai des la
sexul feminin.
Afeciunea poate s se instaleze i n urma unui traumatism. Atunci cnd este unilateral,
simptomatologia este reprezentat de o secreie cronic purulent, unilateral, imposibil de
eliminat prin muajul nazal, respiraia nazal prin respectiva fos absent, lipsa strnutului,
anosmie unilateral. Atunci cnd avem o imperforaie coanal bilateral, iar sugarul s-a
adaptat la respiraia oral simptomele descrise mai sus se ntlnesc la ambele fose nazale.
13

Diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare i posterioare, proba stiletelor, endoscopia

nasului cu optici mritoare i radiografia cu substan de contrast introdus n nas, bolnavul
fiind n poziie decliv dorsal.
Tratamentul este chirurgical i const n excizia peretelui obstruant de la nivelul coanei
sau a coanelor. Aceasta se face de maxim urgen la nounscut, instrumentul utilizat fiind un
trocar sau cu ajutorul Laserului. Dac sugarul s-a acomodat cu respiraia oral, se recomand
efectuarea interveniei chirurgicale dup vrsta de 1 an.
B.Dobndite
Piramida nazal poate suferi deformri accentuate dupa obstrucia nazal prelungit
( polipoz nazal) la vrsta copilriei, sau dup traumatisme, boli distructive ( lues,
tuberculoz, cancer, etc). Deviaia de sept nazal reprezint malformaia nazal cea mai
frecvent. Peste 75% din populaia globului, prezint septul deviat fa de linia median, dar
vorbim despre o deviaie patologic, numai atunci cnd se produce obstrucia unei fose nazale
avnd ca efect secundar proasta aerisire a nasului, sinusurilor paranazale, a faringelui,
provocnd: sinuzite repetate, otite catarale cronice, faringite cronice etc.). Tratamentul este
chirurgical i const n rezecia i/ sau repoziia septului deviat. Aceast intervenie
chirurgical nu se practic pn la vrsta de 18 ani, ntruct poate s duc la instalarea unui
dezechilibru de dezvoltare ntre nas i restul feei, crendu-se n felul acesta un dismorfism
nazofacial.
Traumatismele rinosinuzale i ale feei Sunt deosebit de frecvente datorit situaiei
anatomice a nasului i sinusurilor, acestea producndu-se printr-un traumatism frontal sau
lateral, la nivelul feei sau al bazei craniului. Etiologia acestor traumatisme este foarte variat:
accidente rutiere, accidente de munc, cderi accidentale, sporturi, arte mariale, agresiuni,etc.
Pot fi nchise cnd traumatismul nu este penetrant iar scheletul osos nazal sau sinusal,
fracturat sau nu, rmne acoperit de esuturile moi i piele, fr a exista comunicarea cu
exteriorul i deschise cnd scheletul nazosinusal este lezat existnd comunicare anormal cu
exteriorului, mecanismul de producere fiind prin: tiere, zdrobire, nepare, muctur,
combustie etc..
Fracturile masivului facial pot fi: sagitale, verticale sau neobinuite. De asemenea pot
fi i transversale cnd afecteaz dou sinusuri identice, de exemplu sinusurile maxilare. In
traumatismele grave, linia de fractur poate s se extind i la nivelul bazei craniului.
Gravitatea traumatismului este apreciat, conform clasificrii Le Fort. Barotraumatismele sunt
traumatisme datorate imposibilitii egalizrii rapide a presiunii atmosferice cu presiunea
intrasinuzal, aceasta datorit schimbrii brute a uneia dintre aceste presiuni i datorit
structurii anatomice complexe a foselor nazale i a sinusurilor. Acest tip de traumatism apare
de obicei la scufundtori, aviatori, parautiti.
Fracturile rebordului orbitar se pot produce prin agresiunea direct asupra globului
ocular, compresiunea acestuia producnd cel mai adesea fractura planeului orbitar, liniar sau
cominutiv, cu eventuala hernierea a coninutului orbitar n sinusul maxilar( grsime, muchi:
inferiorul drept i/ sau transversul).
Simptomatologia general a acestor traumatisme este:

14

- durerea, starea de oc, eventualele semne de suferin neurologic (comoie sau contuzie
cerebral) ;
- epistaxisul;
- edemaierea prilor moi;
- echimoze palpebrale i conjunctivale;
- uneori emfizem subcutanat, evideniabil prin palpare;
- deformarea piramidei nazale, cu/ sau fr nfundarea peretelui anterior sinuzal;
- crepitaii osoase ;
-mobilitatea anormal a piramidei nazale, osul malar ( zigomatic), peretele anterior al
sinusului maxilar; - obstrucie nazal, datorat cheagului de snge din fosele nazale,fie
hematomului septal, deformrii piramidei nazale sau nfundrii acesteia;
- rinoree cerebrospinal, scurgere de LCR prin fosele nazale, simptom ntlnit n fracturile
bazei craniului,.
Diagnosticul clinic este completat cu unul radiologic,( radiografii efectuate n diferite
incidene: occipitomental, occipitofrontal, axial, tomografii computerizate), examen
neurologic, oftalmologic i bucomaxilofacial.Tratamentul const n toaleta, sutura
eventualelor leziuni tegumentare asociate,repoziionarea nasului sau refacerea pe cale
chirurgical a integritii sinusale. Dup prevenirea sau tratarea strii de oc, a unor eventuale
semne de suferin neurologic acut, se poate practica n cazul fracturilor piramidei nazale cu
deplasare, redresarea digital i instrumental a acesteia. Intervenia dac se execut n
primele 1-3 ore dupa accident este mai puin dureroas, anestezia local fiind suficient n
traumatismele uoare, cele complexe necesitnd anestezie general.
Redresare se efectuaz prin mpingerea nasul dinspre partea deviat spre partea opus,
aproximativ 1-2cm peste linia median, dup care se asigur meninerea nasului poziionat
corect printr-o contenie intern, cu degete de manu sau cu mee mbibate cu antibiotic
(ungvent), pentru a nu adera de mucoasa pituitar i a preveni suprainfecia i contenie
extern cu benzi adezive (leucoplast), atele metalice sau fa gipsat.
Hematomul septal, apare de obicei n urma unui traumatism nazal cu fractura
septului,n care se produce acumularea de snge ntre septul cartilaginos fracturat i
pericondrul supraiacent. Clinic se manifest ca o bombare bilateral a septului, cu obstrucia
foselor nazale. Tratamentul const n evacuarea hematomului i administrarea de antibiotice
pentru prevenirea suprainfeciei bacteriene, complicaie ce ar duce la transformarea
hematomului septal n abces septal.
Aceast complicaie impune administrarea de antibiotice i evacuarea abcesului prin
incizia mucoasei nazale de ambele fee ale septului. Aceste ci de drenaj ale abcesului
trebuiesc s fie n planuri diferite, decalate pentru a preveni apariia perforaiei septale.
Netratat abcesul septal, se poate complica cu condrita septului, a crui vindecare duce la
deformarea piramidei nazale, sau n cazuri de agresivitate crescuta a germenilor patogeni la
instalarea unei tromboze de sinus cavernos, datorit propagrii infeciei prin intermediul venei
oftalmice. Traumatismele sinusale, malare, orbitare necesit colaborarea cu oftalmologul i
15

chirurgul maxilofacial, pentru realizarea redresrii i conteniei oaselor fracturate,

osteosinteza relizndu-se cu plcue i uruburi de Tantal.
Aceste placue metalice trebuiesc extrase dupa 6 luni. In cazul traumatismelor
complexe, asociate cu fractura bazei craniului, este nevoie de colaborarea cu neurochirurgul.
Corpii strini nazali Pot fi exogeni sau endogeni, cei exogeni ptrunznd accidental n fosa
nazal i sunt ntlnii aproape n exclusivitate la copii mici. Sunt foarte variai, imaginaia
pacientului fiind hotrtoare: de la jucrii de plastic, muama, nasturi, pna la boabe de fasole,
de porumb etc. Cei endogeni sunt mai rari, se ntlnesc mai ales la aduli i de obicei au o
structur calcaroas i se numesc rinolii. Simptomatologia corpilor strini intranazali se
caracterizeaz prin obstrucie respiratorie nazal cel mai frecvent unilateral asociat cu
rinoree purulent, fetid.
Diagnosticul este susinut de simptomatologia descris i de examenului rinoscopic,
care dup aspirarea secreilor purulente i o eventual vasoconstricie local, evideniaz
corpul strin. Tratamentul const n extragerea corpului strin cu ajutorul penselor sau a unor
instrumente agtoare, tip croet.Este contraindicat manevra de mpingere a corpului
strin n rinofaringe, ntruct de aici el poate fi aspirat, accident foarte grav.

f.)CAUZELE OBSTRUCTIEI NAZALE VESTIBUL, CAVITATE NAZALA,

CAVITATE SINUZALA

Evoluie scurt:
Furuncul i eczema vestibulului;
Rinita i sinuzita alergic i vasomotorie infectat;
Traumatismul, edemul, hematomul submucos, fracturi; Corpii strini;
Evolutie cronic:
Stenoza vestibular;
Rinita sicca anterioar cu formarea crustelor;
Deviaia de sept; Rinita i sinuzita cronic, posibil alergic;
Hipertrofia cornetelor sau a cozilor acestora;
Polipoza nazal;
Sinechiile sau traumatismele vicios consolidate;
Bula etmoidal hipertrofiat;
Rinita medicamentoas;
Polipul sngernd al septului;
Corpii strini i rinoliii;

16

Rinita atrofic i ozena;

Tumori; Anomali congenitale;

Dup W.Becker i colab., 1989:

g.) SISTEMUL TNM LA NIVELUL NASULUI SI SINUSURILOR

Piramida nazala T 1 = tumora sub sau de 2 cm, strict superficial sau exofitic;
T 2 = tumora peste 2 cm dar sub 5 cm, infiltrnd discret dermul;
T 3 = tumora peste 5 cm, infiltrnd dermul profund;
T 4 = tumora extinzindu-se la alte structuri: cartilaje, muchi, oase;
Cavitatea nazal cuprinde urmtoarele arii:
1. ) plafonul foselor i cornetul superior;
2.) peretele lateral al foselor , mpreun cu cornetul inferior i mijlociu;
3.) septul nazal;
4.) planeul nazal.
Sinusurile sunt cuprinse n urmtoarele arii:
1) sinusul frontal T 1 = tumora afectnd o arie;
2) sinusul etmoidal;
3) sinusul sfenoidal
T 2 = tumora afectnd o regiune;
4) unghiul etmoido-maxilar
T 3 = tumora depind graniele regionale;
T 4 = tumora afectnd i alte regiuni invecinate, piele, baza craniului, nazofaringe etc.
N = metastazele ganglionare N 0 = negativ;
N 1 = ganglion mobil homolateral;
N 2 = gangl bilateral sau mobil contralateral;
N 3 = ganglioni fixai: M = metastaze la distanta M 0 = negativ;
M 1 = prezente. Stadializarea:
Stadiul l = T 1, N 0, M 0;
Stadiul ll = T 2, N 0, M 0 ;

17

Stadiul lll = T 3 sau T 4, N 0, M 0; orice T, N 1 sau N 2, M 0;

Stadiul lV = orice T, N 3, M 0; orice T, orice N, M 1.

CAPITOLUL II
RINOSINUZITA ACUT

1.)Definitie.
Este o boal caracterizat prin inflamaia mucoaselor nazale i a sinusurilor. Ea poate
fi cataral, purulent sau ne purulent, avnd la baz un proces infecios. Rinosinuzita este
considerat drept o complicaie a altor boli, cum ar fi gripa sau guturaiul, rujeola sau
scarlatina. Se manifest prin dureri de cap, dureri frontale deasupra orbitelor, tumefacii ale
pleoapelor superioare, dureri ale maxilarelor i dinilor. Bolnavul are febr i stare general
proast.

2.)Clasificare:
Afectiunile inflamatoare ale sinusurilor pot fi clasificate dupa mai multe criterii. Astfel:
1. Dupa criteriul anatomotopografic pot fi:
a. sinuzite anterioare;
b. sinuzite posterioare.
Ele iau numele sinusului afectat. In cadrul celor anterioare intra: sinuzite maxilare,
rinoetmoidite, sinuzite frontale, iar in cadrul celor posterioare intra etmoidosfenoiditele.
Cand sunt afectate concomitent doua sau mai multe sinusuri se utilizeaza denumirea de
polisinuzita (de exemplu polisinuzita fronto-etmoido-maxilara), iar cand sunt interesate
sinusurile anterioare si posterioare de o singura parte sau de ambele parti, terminologia
folosita este aceea de pansinuzita dreapta, respectiv bilaterala.
2. Dupa criteriul anatomopatologic si anatomo-clinic se pot distinge doua mari categorii:
18

a. sinuzite exudative;
b. sinuzite proliferative.
In prima categorie sunt integrate sinuzitele catarale seroase si cele supurate, iar in cea
de a doua categorie sinuzitele hipertrofice pure neexudative.
3. Dupa criteriul bacteriologic pot fi intalnite sinuzite amierobiene, sinuzite mono sau
polimicrobiene banale nespecifice (stafilococice, streptococice, pneumococice etc.), sinuzite
microbiene specifice (luetice, tuberculoase etc.) si sinuzite virotice.
4. Dupa criteriul terapeutic: sinuzite medicale si sinuzite chirurgicale.
5. Dupa criteriul prognostic: sinuzite usoare, simple si sinuzite complicate, grave.
3.) Etiologie:
Inflamatiile sinusurilor paranazale pot fi provocate de trei mari categorii de cauze:
1. locale;
2. de vecinatate;
3. cauze generale.
3.1. Cauze locale
In etiologia locala a sinuzitelor pot interveni factori determinanti si factori favorizanti.
Din prima categorie fac parte cu precadere infectiile mucoasei nazale, cu germeni banali sau
specifici precum si rinitele virotico-microbiene. Rinitele infectioase sunt cauzele principale
ale sinuzitelor. Factori locali favorizanti sunt numerosi si variati. Unii dintre acestia, care
actioneaza ca factori mecanici nu intarzie sa devina cu timpul elemente ale favorizarii
aparitiei dar totodata a intretinerii sau permanentizarii infectiei locale. Acesti factori pot fi
grupati astfel:

19

a.Factori anatomici anatomia normala sinuso-nazala, prin particularitatile ei, poate

reprezenta un factor etiologic al patologiei inflamatoare sinuso-nazale. Astfel, exista o
frecventa mai mare a sinuzitelor anterioare decat a celor posterioare. Practic, intreaga
patologie inflamatoare sinuso-nazala este o patologie a ostiumului siunusului maxilar
(ostiomul este orificiul de ventilatie si drenaj al cavitatii maxilare).
Obstructia lui mecanica, edematoasa sau infectioasa determina o reactie in lant a
sinusopatiilor functionale, a caror cauza majora este carenta aerarii. In schimb, in sinusopatiile
infectioase, cea mai alterata este functia de drenaj.
Canalul nazo-sinuso-frontal este uneori lung, sinuos si stramtorat prin proeminenta
celulelor periinfundibulare etmoidale. Alteori exista chiar o comunicare caniculara maxiloetmoido-sinuso-frontala, un fel de legatura intre toate aceste sinusuri cranio-faciale, care a
fost observata si descrisa cu numele de foseta ovala de catre Vilar Fiol si care explica relatia
fiziopatologica de importanta deosebita in constituirea formelor anatomo-clinice de
polisinuzita anterioara. Deasemenea, din amplasarea topografica si dezvoltarea anatomica a
sinusului etmoidal in mijlocul tuturor celorlalte cavitati aerifere sinuso-nazale si din
imbolnavirea mai frecventa a lui, se poate retine notiunea raspandirii, a propagarii mai usoare
a inflamtiei lui la celelalte cavitati sinuso-nazale. Totodata din faptul ca in patologia
inflamatoare a acestor cavitati, sinuzita etmoidala reprezinta sinuzita cheie, raspantia sau
centrul patologic de releu al imbolnavirii tuturor celorlalte sinusuri, se poate intelege de ce
prin rezolvarea terapeutica cat mai timpurie a sinuzitei etmoidale se realizeaza o adevarata
profilaxie a imbolnavirii celorlalte calitati sinuso-nazale. De asemenea, se poate intelege de ce
in polisinuzita cronica anterioara nu poate fi obtinut un rezultat terapeutic complet si durabil,
fara o cura chirurgicala minutioasa si concomitenta a sinuzitei etmoidale.
b.Factori traumatici sinuzitele traumatice pot fi provocate de accidentele de munca,
accidentele de circulatie, sport etc. Ori de cate ori aceste traumatisme sunt insotite de fracturi
20

transversale ale fetei sau ale bazei craniului, pot fi interesate concomitent mai multe cavitati
sinuzale. Sinuzita traumatica este consecinta vehicularii agentilor patogeni de la exterior, a
infectarii secundare, infectare favorizata mai ales de o fractura decschisa, prin solutia de
continuitate sinuso-buco-faciala. Un traumatism dentar care realizeaza efractia peretelui
inferior al sinusului maxilar, in cursul unei extractii mai laborioase sau neindemanatice, poate
fi deasemenea generator de sinuzite.
O importanta deosebita o au si barotraumatismele intalnite frecvent la aviatori sau scafandri
datorita diferentelor bruste si mari ale presiunii aerului in raport cu presiunea din cavitatile
sinuzale. Astfel, cand presiunea atmosferica sufera o crestere brusca, cea a aerului din
cavitatile sinuzale scade si invers. Ori de cate ori valorile presiunii se modifica brusc, se
realizeaza mecanismul unei sinuzite transsudative.
c.Corpii straini endonazali sau intrasinuzali pot favoriza constituirea secundara a
unei sinuzite (de exemplu tamponamentul nazal partial si cu deosebire cel total).
d.Factori tumorali prezenta unei tumori dezvoltate in fosa nazala sau intr-una din
cavitatile sinuzale, prin efectul tulburarii fiziologiei normale sau prin acela al ulcerarii si
infectarii secundare ei, poate fi o cauza favorizanta pentru constituirea unei sinuzite de staza
seroasa sau supurata.
3.2.Cauze de vecinatate
Acestea actioneaza fie prin mecanismul tulburarii fiziologice nazo-sinuzale normale,
fie mai adesea prin acela al focarului infectios. Se cunoaste ca dintii sinuzieni (cel de al doilea
premolar, primul si al doilea molar) daca sunt devitalizati in scop proteic pot genera in
anumite conditii reactii inflamatoare apico-dentare cu rasunet asupra sinusului maxilar vecin
(mucoperiostul sinusului). Totodata, existenta unei amigdalite palatine cronice, cu acutizari
frecvente, prin perturbari vasomotorii pe care le poate intretine in cornetele nazale si prin

21

actiunea ei focal toxica, poate constitui uneori, mai ales la copii, un element cauzal de
importanta deosebita pentru generarea sau nevindecarea unei sinuzite.
3.3. Cauze generale
Cauzele generale sunt multiple si cu aspecte foarte variate. De aceea ele necesita sa fie
investigate si cunoscute cu multa atentie. In categoria acestor cauze intra influenta
macroclimatului dar si a microclimatului mucoasei nazo-sinuzale.
Ceea ce s-a observat ca reuseste sa deregleze mai usor reactivitatea fiziologica de
adaptare si de aparare a acestei mucoase sunt diferentele bruste si mari de temperatura dar si
de presiune. Factorii meteorologici actioneaza asupra mecanismelor functionale nazo-sinuzale
nu numai prin actiunea directa a curentului de aer necorespunzator, ci mai ales indirect, prin
intermediul sistemului nervos central care este confruntat si el cu aceste noxe. Se pare ca are
loc in aceste cazuri, o reactie modificata din partea sistemului nervos central, la nivelul
centrilor diencefalici, al centrilor cortico-cerebrali, precum si din partea sistemului vegetativ
neuro-endocrin.
Alaturi de macroclimat, o importanta deosebita este acordata atmosferei sau conditiilor
locului de munca, respectiv microclimatului.
In patologia inflamatoare a sinusurilor nazale, un rol de mare importanta il au si
cauzele de mediu endogen. Aici intra toate bolile de nutritie care pot genera si permanentiza
procesele inflamatoare si supurative.
Hipo si avitaminozele, hipercolesterolemia, hiperuricumia, obezitatea, tuberculoza,
hipocalcemiile, anemiile, reumatismul, diabetul, hipofunctia corticosuprarenala si cea
hipofizo-gonadica, instabilitatea neurovegetativa etc. pot fi recunoscute uneori ca generatoare
sau favorizante de rinosinuzite carentiale, metabolice si neuro-endocrine.

22

Starea de fragilitate a mucoasei rino-sinuzale consta, in primul rand, in tulburarea

mecanismelor de aparare a mucoasei impotriva agentilor infectanti, interesand in esenta insasi
imunitatea castigata filogenetic de catre aceasta mucoasa.
O alta cauza favorizanta a infectarii mucoasei sinuso-nazale poate fi alergia. Factorii
alergizanti sunt numerosi si diversi. Ei pot fi aerieni, pneumalergeni (polen, praf casnic,
pene),alimentari (fragi, capsuni, cacao),fizici (frig, umezeala),medicamentosi (iod, sulfamide),
chimici (gaze industriale, diferiti vapori), biologici (toxine bacteriene).In esenta, alergia nazosinuzala pura trebuie sa fie considerata ca rezultatul unor procese mixte nervoase si umorale.
4.) Simptomatologie
Inflamatiile sinusurilor nazale sunt insotite de o simptomatologie generala si locala,
comuna in unele privinte majoritatii sinusurilor afectate.Manifestarile clinice ale
rinosinuzitelor sunt, in primul rand, in raport cu stadiul lor evolutiv acut si cronic, cu
profunzimea si gradul proceselor lezionale si cu existenta complicatiilor. Aceasta
simptomatologie exprima, in numeroase cazuri, suferinte numeroase si variate. Stadiul acut al
inflamatiilor sinusurilor nazale se manifesta adesea printr-o simptomatologie locala si
generala zgomotoasa, aflata in strans raport cu boala infectioasa cauzala, mai ales cand
aceasta este o infectie cu virus gripal, cu alte virusuri, cu microbii supuratiilor banale sau cu
microbii specifici ai numeroaselor boli infectioase. Stadiul cronic al rinosinuzitelor este
adesea tacut, iar datorita caracterului paucisimptomatic al acestor sinuzite ipocrite cum le
numeste Portmann face necesara o anamneza minutioasa, sistematica si deductiva.
Simptomele sunt diferentiate in functie de forma acuta sau cronica, precum si de
sinusul afectat.
I. Forma acuta
a. Sinuzitele cranio-faciale
23

1.Simptomatologia locala subiectiva poate fi exprimata de bolnavi in cursul anamnezei prin

una sau mai multe dintre urmatoarele manifestari:

senzatia de tensiune, de plenitudine intranazala, perinazala. Pielea si tesuturile moi de la

nivelul obrazului respectiv si adesea pleoapa capata un aspect inflamator, sunt tumefiate,
au culoare roz, sunt mai calde si mai hiperestezice decat cele din vecinatate.

rinoree abundenta, initial bilaterala, pentru ca, dupa trecerea catorva zile, sa devina
unilaterala; o rinoree siromucoasa cu striatii de sange, mucopurulenta sau reprezentata de
evacuarea unui puroi gros, bine legat. Aceasta rino-sinurosecretie este de culoare galbena,
verde, mai rar maronie, in cantitate variabila, totdeauna mai abundenta dimineata la
trecerea in pozitia de ortostatism precum si la sfarsitul unei crize dureroase cand blocajul
ostiumului cedeaza si orificiul devine permeabil, consecutiv cresterii tensiunii
intracavitare a puroiului care forteaza deschiderea lui.

durere spontana provocata nu numai de efectul actiunii mecanice a acumularii puroiului

din sinusul maxilar dar si ca o consecinta a nevritei inflamatoare a ramurilor nervoase
terminale care asigura sensibilitatea mucoasei sinuso-maxilare. Durerea spontana este
totdeauna prezenta datorita abundentei si complexitatii inervatiei senzitive trigeminosimpatice, in care exista numeroase anastomose de fibre mielinice si amielinice si care
explica posibilitatea extinderii contralaterale a ei. Sediul durerii maxime este insa in raport
cu sinusul maxilar afectat si bolnavul o localizeaza la nivelul hemifetei respective.
Durerea are de cele mai multe ori un caracter periodic, cu intensificari paroxistice, ritmice,
orare, obligand bolnavul sa prefere in asemenea cazuri pozitia de chinostatism in
imobilitate completa si semiobscuritate si sa renunte la oricare activitate fizica sau
intelectuala.

obstructie nazala. Aceasta tulburare a functiei respiratorii nazale este cauzata de congestia
si hipersecretia pituitarei nazale, fenomene care suprima total sau partial lumenul fosei
nazale. Obstructia nazala acuta este initial bilaterala, mai apoi se mentine strict unilaterala,
are caracter intermitent si este favorizata de clinostatism. Insuficiena respiratorie nazala se
accentueaza in timpul noptii si din aceasta cauza somnul este zgomotos, nelinistit,
intrerupt prin senzatii de uscaciune si sufocatie, consecinta a respiratiei bucale, care
provoaca spasmul reflex al mucoasei faringo-laringiene.

tulburarea functiei normale a olfactiei. Dereglarea poate fi cantitativa, in sensul unei

scaderi a senzorului olfactiv si calitativa. Hiposmia este mai frecvent observata si ea este
24

cauzata de deficientul respirator nazal care elimina aportul aerian al moleculelor

odorivectoare. Cacosmia, totdeauna subiectiva, poate fi cauzata de retentia puroiului, de
flora microbiana anaeroba.

hiperestezia mucoasei pituitare. Bolnavul are periodic senzatia de corp strain care se
deplaseaza intermitent si care ii provoaca o gadilare, un prurit nazal, care-l face sa stranute
in salve.

microepistaxiul poate fi un simptom insotitor al rinoreei acute nazo-sinuso-maxilare. El

este cauzat de congestia difuza a mucoasei si de ruptura capilarelor ectaziate in cursul
unui acces de stranut sau al unui efort de suflare a nasului.

2.Simptomatologia

locala

obiectiva

consta

in

urmatoarele

semne

fizice:

- tumefiere cel mai adesea moderata si difuza;

- congestie difuza a membranelor externe oculare de partea bolnava;
- modificare de culoare a tegumentelor obrazului de partea bolnava, pielea avand un aspect
inflamator discret;
- roseata, escoriatii, fosuri la nivelul vestibulului nazal.
Prin palparea externa directa se poate constata ca pielea corespondenta este mai calda si mai
sensibila la atingere.
Din categoria simptomelor obiective functionale pot fi intalnite:
- obstructie nazala unilaterala;
- rinoree sero-mucoasa sau mucopurulenta unilaterala;
- hiposomie sau rareosianosmie temporara;
- lacrimare si fotofobie, intensificate in momentul proiectarii fascicolului luminos in vederea
examinarii.
Inspectia endonazala realizata prin metoda rinoscopiei anterioare si posterioare ne
permite sa constatam ca lumenul foselor nazale este micsorat sau aproape complet disparut,

25

fiind obstruat cu secretii seropurulente fluide sau mucopurulente groase, vascoase, care dupa
indepartarea lor lasa sa se vada o mucoasa puternic inflamata.
4.1 Simptome generale.
Manifestarile de ordin general sunt in strans raport cu etiologia, mai ales cand aceasta
este o infectie cu virusuri gripale, cu edenovirusuri sau cu microbi specifici ai altor boli
infectioase:
- febra oscileaza in jurul a 38-39 0C, este aproape mereu prezenta in primele zile, insotita de o
senzatie de oboseala fizica si intelectuala si de rau general;
- cefaleea are un caracter mai mult difuz, bolnavul descriind-o ca pe o senzatie de greutate a
capului, cu paroxisme in perioadele de obstructie nazala maxima;
- nevralgiile fetei si cele cranio-cervicale imbraca forma unei hiperestezii dureroase a
intregului teritoriu de distributie a trigemenului sau sunt prevazute sub forma de dureri
periodice si violente care apar in crize provocate de retrutia exudatului intrasinuso-maxilar,
prin blocajul edematos intermitent al ostiumului.
Toata aceasta simptomatologie algica, cu senzatii din cele mai variate arsura,
intepatura, zvacnituri, tensiuni cu caracter discontinuu poate fi favorizata de pozitia de
ortostatism, de inhalatii prea fierbinti, de frig, de incordarea atentiei, concentrarea vederii.
Mai trebuie subliniat ca intensitatea acestor nevralgii este variabila cu potentialul nervos
senzitiv al fiecarui individ.
- aprosexia devine aparenta mai ales in timpul lucrului, iar aceasta dificultate de concentrare a
atentiei, alaturi de cefalee si sindromul dureros contribuie la scaderea randamentului numai
fizic si intelectual;

26

- ameteala de origine sinuso-maxilo-nazala este o manifestare clinica mai rara; ea apare brusc
fiind insotita de tulburari vegetative (greturi, transpiratie, paloare, hipotimie) precum si
senzatia de echilibru instabil;
- tahicardie, palpitatie, dureri precordiale, neliniste cardiovasculara, toate sunt manifestari
neororeflexe ale unui sindrom functional cardiac, care poate fi provocat de o rinosinuzita
maxilara acuta;
- inapetenta, constipatia, limba saburala, alcatuiesc un manunchi de simptome digestive
aparute ca o consecinta a piofagiei, starii febrile;
- tusea la inceput este uscata, mai mult o tuse de iritatie faringiana pentru ca ulterior sa devina
o tuse productiva, consecinta fie a unei infectii descendente, fie a interrelatiei neuro-umorale
sinuso-bronsice.
b.In cazul sinuzitelor croniobazale, simptomatologia este asemanatoare, aici mai aparand o
serie de semne cauzate de localizarea infectiei la nivelul sinusurilor etmoidale si sfenoidale.
Astfel, apar in plus:
- durere de cap spontana cu sediul in crestetul capului sau in ceafa, provocata nu numai de
efectul actiunii mecanice a acumularii si tensiunii intracavitare a puroiului dar si ca o
consecinta a nevritei inflamatoare a ramurilor nervoase terminale care asigura sensibilitatea
mucoasei etnoido-sfenoidale. Durerea are de cele mai multe ori un caracter continuu cu
exacerbari si persistenta ei compromite atat activitatea fizica si intelectuala cat si cat si odihna
bolnavului in pofida pozitiei de dinostetism si semiobscuritatii preferate de catre bolnavi;
- scaderea acuitatii vizuale este cauzata de un proces vascular edematos, care comprima
nervul optic in canalul sau osos.
Restul simptomatologiei se confunda cu cea prezenta la sinuzitele craniofaciale.

27

II. Forma cronica este stadiul de boala consecutiv episodului acut. Sinuzita cronica este
sinuzita care nu s-a vindecat timp de aproximativ 2-3 luni si in care apar remanieri profunde
ale epiteliului, adesea ireversibile din punct de vedere histofunctional.
Simptomatologia este asemanatoare tuturor tipurilor de sinuzita:
1.Simptomatologia locala subiectiva exprimata de catre bolnavi in cursul anamneziei poate
fi exprimata prin unul sau mai multe din semnele urmatoare:
- rinoree purulenta, rareori bilaterala, frecvent unilaterala reprezentata prin scurgerea unui
puroi gros, vascos, intens colorat in galben sau verde;
- senzatia de plenitudine intranazala si perinazala;
- durere spontana ce apare doar in perioadele de acutizare cand este asociata cu
simptomatologia formei acute;
- obstructie nazala cauzata de congestia mucoasei.
2.Simptomatologia locala obiectiva se confunda cu cea prezentata la forma acuta.
3.Simptome generale
Cefaleea imbraca caracterul unei senzatii de greutate a capului si poate prezenta
paroxisme in perioadele de obstructie nazala maxima. Ea se intensifica totodata in miscarea
de aplecare a capului, in efortul de a sufla nasul, in stranut si in tuse.
Nevralgiile cranio-cervico-faciale apar cu toata intensitatea in perioadele de acutizare
si in cazul retentiei puroiului.Sinuzita cronica poate deveni aparent vindecata in perioada
sezonului calduros pentru ca in timpul iernii starea de latentizare sa ia sfarsit si sa apara
manifestari de tip acut.
Oboseala fizica si intelectuala se manifesta in special in timpul lucrului si se
repercuteaza asupra randamentului in munca.

28

Ameteala de origine sinuzala este un simptom clinic mai rar. Poate apare brusc insotita
de tulburari vago-simpatice precum si de senzatia de echilibru instabil. Ea poate fi provocata
de un efort de dezobstruare a nasului.
Manifestari toxiinfectioase de boala de focar care pot tulbura functiile normale ale
majoritatii sistemelor si aparatelor organismelor.

5. Prognostic
Prognosticul sinuzitei este benign. Chiar formele complicate pot fi astazi rezolvate cu
succes datorita sprijinului pretios al antibioticelor.
Fluxiunea orbitara evolueaza rapid spre resorbtie si vindecare, durerile scad in
intensitate, temperatura revine la normal, starea generala se amelioreaza, edemul si exoftalmia
dispar, astfel ca pericolul unei complicatii orbitale (flegmon al orbitei cu toate complicatiile
pe care le poate genera) pot fi din timp reprimate.
Chimioterapia antiinfectioasa moderna precum si progresele chirurgiei rinologice si
chiar ale neurochirurgiei (utile pentru sinuzite ce au decurs cu complicatii ce afecteaza
sistemul nervos) au schimbat in bine si prognosticul rezervat al formelor complicate.
6.Profilaxie
Sanatatea este o stare de armonie fizica, mentala si sociala care nu consta numai in
absenta bolii sau a infirmitatii. Este o calitate a vietii ce presupune o interactiune dinamica si
o interdependenta intre conditia fizica a individului, manifestarile sale mentale, reactiile
emotionale, precum si ambianta sociala in care traieste. In aceasta ordine de idei, sanatatea
dobandeste o alta dimensiune cea spirituala.
Spre deosebire de aceasta, boala tradeaza un dezechilibru intre factorii fizic, mental,
social, dezechilibru care poate afecta unul, doi sau toti cei trei factori.
Educatia pentru sanatate se face in scopul mentinerii integritatii fizice si psihice ale
individului prin profilaxie primara, in scopul suprimarii bolii inca din primele faze prin
profilaxie secundara sau in scopul reintegrarii sociale a individului prin profilaxie tertiara.
In cazul sinuzitei, profilaxia primara vizeaza alaturi de igiena individului in speta
igiena nazo-faringiana avand in vedere ca majoritatea sinuzitelor pornesc de la banalele rinite
si igiena mediului, stiind ca poluarea, mediile toxice in general, slabesc puterea de aparare a
organismului, in acest mod putandu-se grefa cu mai multa usurinta o boala.
Astfel, profilaxia primara cuprinde o serie de metode de crestere a imunitatii
organismului (vaccinuri, alimentatie corespunzatoare, regim de viata si de munca normal).
Profilaxia secundara vizeaza suprimarea bolii inca din primele faze
tratament corespunzator sim vitaminoterapie.
29

printr-un

O sinuzita acuta ajunsa intr-un stadiu grav sau o sinuzita cronica presupune profilaxie
tertiara care consta intr-un regim de viata si munca redus, evitarea oboselii si stresului,
precum si controale periodice.
In concluzie, profilaxia acestor complicatii se face prin masurile de prevenire a
imbolnavirii mucoasei nazo-sinuzale, prin diagnosticul la timp precum si printr-un tratament
corespunzator al rinosinuzitelor acute si cronice.

7.Evolutie
In linii generale sinuzita, indiferent de forma ei (acuta sau cronica) precum si de sinusul
afectat, are o evolutie asemanatoare. Astfel, poate merge catre:
- vindecare spontana; aceasta este evolutia obisnuita a formelor care se vindeca odata cu rinita
care le-a generat; totodata, aceasta vindecare spontana apare ori de cate ori conditiile etiopatogenice favorizante inceteaza sa mai existe, iar reactivitatea generala a organismului este
prompta in actiunea ei de sprijinire a cresterii eficientei biologice locale a mucoasei sinuzale
inflamate;
- cronicizarea, in cazul in care factorii cauzali favorizanti isi continua actiunea nociva sau
cand sinuzita este ignorata sau neglijata, precum si in cazul cand este utilizata o terapeutica
neadecvata sau intempensiva;
- complicatii.

8.Complicatii
Rinosinuzitele acute si in special cele cronice pot sa genereze in anumite conditii o serie de
complicatii, unele usoare, altele deosebit de grave din punct de vedere vital si functional.
Aceste complicatii pot fi grupate in doua mari categorii:
1. complicatii de vecinatate (orbito-oculare; osteo-craniene, meningo-encefalice, venoase);
2. complicatii generale la distanta, de tipul bolii de focar:
fluxiunea superficiala palpebrala (localizata la tesutul celular al pleoapei superioare in sinuzita
acuta);
fluxiunea profunda orbitara, care intereseaza tesutul celular orbitar.
Tabloul clinic este reprezentat de edemul rosu al pleoapelor, de exoftalmie cu dificultate in
miscarile globului ocular. Obisnuit, acest tip de fluxiune orbitara retrocedeaza.
Exista insa si cazuri in care evolueaza spre supuratie, constituindu-se astfel un flegmon
al orbitei care ar fi sursa unor complicatii grave (meningita sau abces cerebral). Flegmonul

30

orbitei este anuntat de agravarea simptomelor generale, de imobilitatea globului ocular, de

dilatatia pupilei, anestezie corneeana si hiperleucocitoza.
Extensiunea procesului inflamator si infectios la caile lacrimale provoaca pericistite si
dacriociste supurate.
Profilaxia acestor complicatii se face prin masurile de prevenire a imbolnavirii
mucoasei nazo-sinuzale, prin diagnosticul la timp si tratamentul corect al rinosinuzitelor acute
si cronice.
In cazul complicatiilor osteo-craniene intra osteomielita craniana. Ea este consecinta
unor tromboze septice ale venelor care pe cale interosoasa leaga circulatia osului frontal de
aceea a oaselor parietal si temporal. Asanarea unui focar oseteitic frontal pare ca determina
osteomielita, caci la 2-3 saptamani apare un alt focar si astfel infectia se extinde la parietal, la
temporal ajungand in final sa intereseze intreaga calota craniana mai inainte de a invada
continutul meningo-encefalic. Aceasta complicatie este insa tot mai rar observata datorita
actiunii energice a antibioterapiei.
Complicatiile meningo-encefalice se observa cu maximum de frecventa intre 15 si 40
de ani. Sinuzitele care le genereaza sunt cea frontala si cea etnoidala, exceptional cea maxilara
si sfenoidala.
Existenta unor solutii de continuitate sinuso-meningiene la nivelul peretelui dorsal al
sinusului frontal si al celui cranian al etnoidului cauzate de un traumatism mai vechi si ignorat
sau de fractura chirurgicala a lamei ciuruite a etnoidului in cursul unei rezectii a septului nazal
sunt conditii care favorizeaza aparitia acestei complicatii. Patogenia lor este explicata de
faptul ca sinusurile nazale sunt cavitati interpuse intre fosele nazale si etajele anterior si
mijlociu ale bazei craniului.
Mersului extensiv intracranian al infectiei i se opun trei bariere de aparare: mucoasa
sinuzala, peretele osos precum si membrana fibroasa dura mater.
Septomeningele limiteaza intre foitele sale doua spatii: spatiul subdural (intre dura
mater si arahnoida) si spatiul subarahnoidian (intre arahnoida si pia mater).
In spatiul subdural se pot localiza abcese intrameningiene, iar in spatiul
subarahnoidian poate apare meningita septica difuza.
Dimensiunile si dispozitia spatiilor subarahnoidiene variaza dupa regiuni. Astfel: la
nivelul lamei ciuruite patrunde cu fiecare firisor nervos olfactiv cate un manson arahnoidian,
stabilindu-se astfel o legatura directa cu fosele nazale; in zona etmoido-frontala dimensiunile
dimensiunile reduse ale spatiilor intermeningiene pun encefalul aproape in contact cu osul;
dimpotriva, in zona sfenoidala, spatiul subarahnoidian se largeste in cisternele optochiasmice
cu care vin in contact rareori prelungiri ale sinusului sfenoidal.
Abcesul cerebral sinusopatic este mai rar intalnit ca cel de origine otomastoidiana.
Sediul lui este lobul frontal si foarte rar localizarea este tempo-sfenoidala.
Complicatiile venoase ale rinosinuzitelor sunt reprezentate de tromboflebita sinusului
longitudinal superior si cea a sinusului cavernos.

31

Tromboflebita sinusului longitudinal superior este cauzata mai des de o polisinuzita

cronica fronto-etmoidala. Este o complicatie venoasa exceptionala, dar foarte grava. Calea de
propagare este cea a continuitatii lezionale si cea a conexiunilor venoase. Asociate semnelor
generale de septicopioemie, exista o jena in circulatia venoasa a pielii capului cu ectazia
acestor vene care figureaza imaginea unui cap de meduza si un sindrom neurologic cerebral
caracteristic.
In final, pot apare si complicatii generale toxiinfectioase (generate in special de
rinosinuzite cronice). Acest tip de complicatii afecteaza toate aparatele si sistemele
organismului.

9.Educatie pentru sanatate

Educatia pentru sanatate cuprinde urmatoarele aspecte:
1. Evitarea frigului, umezelii, evitarea trecerii bruste de la o temperatura crescuta la una mica
si invers. Acestea depasesc uneori capacitatea de adaptare a mucoasei nazo-sinuzale,
determinand astfel aparitia afectiunilor rinosinuzale.
2. Igiena individuala in speta nazo-sinuzala prin dezinfectie cu diferite septuri si mentinerea
permeabilitatii mucoasei.
3.Igiena mediului evitarea zonelor poluate care prin impuritatile pe care le contin scad
puterea de aparare a mucoasei; evitarea aglomeratiei.
4.Cresterea imunitatii organismului prin vitaminoterapie; printr-o alimentatie
corespunzatoare, bogata in proteine, glucide, lipide, alimentatie care sa satisfaca nevoile
organismului; printr-un regim de viata si munca adecvat posibilitatilor organismului, evitarea
stresului.
5. Urmarea cu strictete a tratamentului prescris de catre medic.
6. Prezentarea la control de specialitate dupa 40 de zile de la terminarea tratamentului, precum
si ori de cate ori este nevoie pentru a impiedica astfel aparitia recidivelor sau a complicatiilor.

10.Masuri de securitate a muncii in domeniul sanitar

Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt reglementari cu aplicabilitate
nationala si cuprind prevederi minimal obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in
conditii de securitate .
La locurile de munca in care se desfasoara diverse activitati in domeniul sanitar vor fi
repartizate numai persoane care au fost instruite din punct de vedere al securitatii muncii .
Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu privire la :
riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli ;
partile periculoase ale echipamentelor tehnice utilizate : butelii de oxigen, aparatura electrica
in cazul resuscitarii cardio-respiratorii , etc;
32

dispozitivele de protectie existente in serviciul de radiologie (ecran de protectie, manusi,

sorturi) ;
mijloacele de protectie si autoprotectie pentru a evita contaminarea cu produsele de excretie
(urina , materii fecale , sputa, lichid de ascita, etc.) ;
modul de interventie in caz de avarii sau accidente ;
semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje (recipiente de sticla, cutii,
flacoane, etc.) ;
semnificatia tablitelor de avertizare cu semnul de pericol biologic, de iradiere, etc ;
purtarea echipamentului de protectie alcatuit din :
halat alb ;
calota ;
papuci ce pot fi usor decontaminati
se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile umede la echipanemtele tehnice
electrice si se interzice descompletarea echipamentului electroizolant (podele, covoare,
electroizolant ,etc.) ;
in sectiile de anestezie , terapie intensiva si bloc operator unde se lucreaza si cu gaze narcotice
inflamabile, se interzice purtarea imbracamintei din fibre sintetice sau lana ;
se interzice ca in timpul desfasurarii unor tehnici medicale sa se manance sau sa se atinga
gura sau fata cu mainile ;
se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele destinate bolnavilor ;
depozitarea rezidurilor menajere se va face separat de cele rezultate din activitatea medicala ;
se cere respectarea intocmai a procedeelor de lucru privind examinarea , investigarea si
aplicarea tratamentelor .
Vestiarele echipamentului individual de protectie vor fi separate de cele pentru
imbracamintea personala de exterior .
Echipamentul de protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi
schimbat cu hainele personale la iesirea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor .

Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 secunde. Pe mainile ude aplicam
3-5 ml sapun sau un antiseptic care este special si se freaca mainile 5 secunde pentru fiecare
din cei 6 pasi aratati mai jos .
Pot fi folositi pe mana curata 3 ml alcool sau gel.

Cand ar trebui spalate mainile ?

33

ori de cate ori mainile sunt vizibil murdare ;

inainte de contactul cu pacientul ;
inainte de baie ;
dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie ;
dupa indepartarea manusilor ;
inainte si dupa parasirea saloanelor ;
inainte de manuirea hranei ;
inainte de procedurile aseptice : ingrijirea unei rani, injectii, punctii, etc ;
inainte de contactul cu orice pacient.

Cei 6 pasi ai spalarii mainilor :

mainile pe fetele palmare ;

mainile pe fetele dorsale ;
palmele interdigital ;
degetele cu palma opusa ;
policele cu palma opusa ;
unghiile prin rotatii cu palma opusa ;

CAPITOLUL III
PREZENTAREA PLANURILOR DE NGRIJIRE

Caz clinic Nr.I

A. DATE FIXE:
Nume si prenume: C.P.
34

Varsta: 30 ani
Sex: feminin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: casatorita legitim
Statut socio-cultural: nivel ridicat de cultura
Ocupatia: educatoare, Gradinita nr. 6
B. DATE VARIABILE:
Domiciliul: Tulcea
Conditii de viata si de munca: Pacienta locuieste impreuna cu sotul ei si fiica sa intr-o casa
formata din patru camere spatioase, salubre si un hol mare. Toate incaperile au temperatura,
umiditatea si luminozitatea adecvate. Apa si gazele naturale asigura conditii optime de trai.
Curtea casei este mare, curata si din loc in loc prezinta mici randuri cu flori.
Profesional, pacienta este devotata meseriei sale si este intr-o continua perfectionare
profesionala. Cu colegii de munca este o fire deschisa si ajutatoare.
Reteaua de sustinere: familia
Relatia cu familia: Este o mama si o sotie ideala. Acorda sprijin moral si nu numai, de cate ori
solicita membrii familiei. Relatii bune are si cu parintii, pe care ii respecta intelegandu-le
orice stare sufleteasca specifica varstei. Ii sprijina si pe plan financiar. Le insufla speranta si
incredere in viata.
Gusturi personale: Mod de alimentatie masticatie usoara, eficace. Reflex de deglutitie
prezent. Dentitie buna, intacta, bine ingrijita, fara carii sau proteze dentare.

35

Limba umeda, roz, fara depozite. Gingii roz, aderente dintilor.

Alimente preferate:mancaruri vegetariene, usor incalzite. Nu-i plac alimentele reci.
Dintre fructe prefera pepenii, bananele si piersicile. Bea numai bauturi racoritoare si zilnic 1-2
cesti de cafea. Ocazional, fumeaza doar tigari de buna calitate. Serveste mese cu orar regulat,
de 4 ori pe zi. Ii place sa ia masa impreuna cu familia si in conditii de perfecta igiena.
Mod de petrecere a timpului liber: In timpul liber pacienta se ocupa cu treburile casnice,
citeste, vizioneaza diverse emisiuni TV, filme, croseteaza sau brodeaza. Ii place sa lucreze
ascultand muzica clasica. Ii place sa se plimbe seara, impreuna cu fiica sa si sotul ei precum si
cu alte prietene. Adora marea si in fiecare vara merge cu familia cateva zile pe litoral. La
sfarsit de saptamana merge in vizita la socri si parinti, domiciliati tot in Ploiesti.
II.1.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
A. Date antropometrice:
- greutate 65 kg
- inaltime 1,60 m
- grupa sangvina 0 (I), Rh(+)
B. Limite senzoriale:
- acuitate vizuala, tactila, auditiva normale;
- acuitate olfactiva scazuta;
- nu prezinta nici un fel de alergii;
- nu prezinta nici un tip de proteze;
- somn: normal calitativ si cantitativ, odihnitor. Rar doarme 1-2 ore dupa-amiaza;
- mobilitate: normala, mers corect, capul drept, privirea inainte.
C. Antecedente heredocolaterale: fara importanta.
36

D. Antecedente personale fiziologice:

- menarha la 13 ani;
- ciclu menstrual: relativ abundent, dureaza 4-5 zile, cu dureri moderate in prima zi ;
- copil nascut pe cale naturala, fara suferinte la nastere.
E. Antecedente personale patologice:
- bolile copilariei prezente;
- apendicectomie la 17 ani;
- repetate afectiuni rinosinuzale la 20, 25 ani.
II.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA
A. Motivele internarii:
- rinoree abundenta initial bilaterala: dupa 3,4 zile unilaterala seromucoasa;
- obstructie nazala;
- hiposmie;
- cefalee.
B. Istoricul bolii: Pacienta, cu veche suferinta sinuzala (boala fiind diagnosticata in 1989),
cand in urma unei rinofaringite severe a aparut sinuzita maxilara acuta stanga.
Simptomatologia a debutat brusc, cu obstructie nazala initial bilaterala, apoi
unilaterala, hiposmie, cefalee violenta. Sub tratament medicamentos ambulatoriu boala s-a
vindecat intr-o saptamana si jumatate.
La varsta de 25 de ani apare un nou puseu de sinuzita cu accentuarea
simptomatologiei. Aceasta a obligat pacienta sa se interneze in sectia ORL a Spitalului Tulcea.
Examenele clinice si paraclinice au confirmat diagnosticul de sinuzita maxilara acuta stanga.
37

Sub tratament medicamentos general (Zinnat tb. 500 mb; o tableta la 12 ore,
Diclofenac 2 comprimate pe zi) si local (inhalatii cu Hidrocortizon hemisuccinat, Afrin);
evolutia bolii a fost buna. Pe langa antibioterapie, tratamentul general a constat si in
vitaminoterapie (B1, B6, B12 cate o fiola din fiecare pe zi). Bolnava a stat internata intre 1 si
15 aprilie 1993. A fost externata vindecata.
In prezent pacienta se interneaza de urgenta in sectia ORL, acuzand obstructie nazala
bilaterala puternica, cefalee violenta, rinoree mucopurulenta, stare generala alterata. Boala a
debutat cu 5 zile inainte de internare, zi in care pacienta si-a administrat din proprie initiativa
Ampicilina 1 capsula la 8 ore. Simptomatologia accentuandu-se obliga bolnava sa apeleze la
serviciul ORL, unde este internata pentru investigatii clinice si pentru tratament.
C. Diagnosticul medical:
- diagnostic medical de trimitere: Rinosinuzita acuta stanga;
- diagnostic medical la internare: Rinosinuzita maxilara acuta stanga.
D. Data internarii: 19.06.2017, ora 9:30.
E. Examen pe aparate:
- greutate: 65 kg; inaltime 1,60 m;
- stare generala: alterata, subfebrila;
- tegumente si mucoase: normal colorate, elastice, netede, intacte, curate, catifelate;
- fanere: par bine ingrijit frumos coafat, culoare neagra, aspect normal al firului de par;
- unghii: de lungime moderata, curate, de culoare roz;
- tesut celular subcutanat: bine reprezentat;
- sistem musculo-adipos: normal dezvoltat;

38

- sistem ganglionar periferic: napalpabil. Ganglionii limfatici latero-cervicali mici, nervi

durerosi spontani si la palpare, mobili;
- sistem osteo-articular integru, fara modificari patologice; articulatii mobile active,
nedureroase, spontan la palpare si la mobilizare; membre simetrice; mers normal, miscari
coordonate;
- aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicaular fiziologic, bilateral, fara
raluri bronsice; sonoritati pulmonare corecte; respiratie ritmica, 20 miscari respiratorii pe
minut; respiratie greoaie; fosele nazale obturate partial;
- aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri cardiace. Soc
apexian in spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara, tensiune arteriala egala
bilateral si de valori normale (T.A. = 120/60 mm Hg). Puls cardiac ritmic, bine batut, normal
(valori 70-80 pulsatii pe minut);
- aparat digestiv: - cavitate bucala normala: dentitie alba, buna, bine ingrijita, mucoasa bucala
si gingiovala de aspect normal; limba umeda, curata, fara depozite; faringe neiritabil;
- abdomen: suplu, elastic, nedureros spontan si la palpare, fara herni, mobil cu miscarile
respiratorii, zgomote intestinale prezente. Ficat si splina in limite normale, nepalpabile,
nedureroase spontan si la palpare;
- aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase spontan si la palpare; rinichi in limite,
nepalpabili, nedurerosi; mictiuni fiziologice;
- sistem nervos central:
- reflexe osteo-temalinoase prezente;
- orientata temporo-spatial;
- orientare fata de persoana sa;
39

- reflex fotomotor prompt, prezent bilateral (pupile egale)

- organe de simt: - acuitate vizuala normala;
- acuitate tactila normala;
- acuitate auditiva - normala
- acuitate olfactiva - redusa

EXAMEN CLINIC O.R.L.

- Nas si sinusuri: - piramida nazala normal conformata;
- sept nazal median;
- cornete si meate normal conformate;
- simt olfactiv redus;
- mucoasa nazala si pituitara congestionate;
- sinusuri paranazale dureroase spontan si la palpare;
- puncte sinuzale dureroase spontan si la palpare.
- Buco-faringe: buza, dintii, palat dur, amigdale, faringe, cavum: clinic normal; limba umeda,
curata, dentitie alba, intacta, bine ingrijita, fara carii si proteze dentare; amigdale palatine de
aspect normal; mucoasa bucala si gingivala de aspect normal; faringe neiritabil;
- Examen laringe: laringe clinic normal, mobilitate normala;
- Examen otic: urechea dreapta, urechea stanga clinic normale; pavilion auricular de aspect
normal.

40

Plan de ingrijire

1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: nevoie afectata datorita respiratiei

inadecvate,respiratie superficiala datorita infundarii sinusurilor.
2. Nevoia de a bea i a mnca: nevoie satisfacuta are o dentitie buna pacienta.
3.Nevoia de a elimina: nevoie afectata datorita lipsei scaunului,crampe abdominale si
diaforeza.
4. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur: nevoie afectata datorita absentei miscarii si a
pielii calde prezente.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni: nevoie satisfacuta pacienta doarme linistita.
6. Nevoia de a se mbrca i se dezbrca: nevoie satisfacuta , pacienta se imbraca singura.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale: nevoie satisfacuta
pacienta este in limitele normale ale temperaturii varstei sale.
8. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele: nevoie satisfacuta pacienta are grija de
curatenia si protejarea tegumentelor sale.
9. Nevoia de a evita pericolele: bolnava evita singura pericolele.
10.Nevoia de a comunica: comunica liber pacienta si este dispusa sa poarte conversatii cu
colegii de salon,familia etc.
11. Nevoia de a se recrea: bolnava se recreeaza singura uitandu-se la emisiuni tv.
12. Nevoia de a se realiza: pacinta este preocupata in vederea realizarii.
13. Nevoia de a-i practica religia: isi practica religia cu mandrie.
14. Nevoia de a nva: bolnava este deschisa spre nou datorita emisiunilor tv.
n urma investigaiilor pacienta(ul) are urmtoarele nevoi afectate:
1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie;
2.Nevoia de a te misca si a avea o buna postura;
3.Nevoia de a elimina.

Prima zi de internare
Nevoia
Nevoia de a
respira si a avea
o buna circulatie

Diagnostic de
nursing
Alterarea nevoii
de a respira si a
avea o buna
circulatie

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacienta sa
poate respira in
limitele normale
varstei sale in 3

Am pregatit
materialele
pentru diferitele
investigatii

Pacienta incepe
sa isi revina din
punct de vedere
a respiratiei si a

41

manifestata prin
dispnee,
respiratie greoaie
si sete de aer.

zile.

clinice;
Am pregatit
fizic si psihic
pacienta in
vederea
recoltarii de
produse
biologice (sange
si urina);

ratei acesteia.

Am realizat
impreuna cu
pacienta
exercitii usoare
de respiratie in
vederea
imbunatatii
acesteia.
Am administrat
medicatia
prescrisa de
catre medic:
Dezinfectie
nazo-faringiana
de 3 ori pe zi cu
Bixtonim (pe
toata durata
internarii);
Penicilina
1.000.000 u.i.
administrate pe
cale
intramusculara
la un interval
regulat de 6 ore;
tratamentul cu
Penicilina a
durat primele
trei zile de la
internare;
Hidrocortizon
hemisuccinat, 1
fiola pe zi pentru
efectuare de
aerosol.

Nevoia de a te
misca si a avea

Alterarea nevoii
de a se misca si a

Femeia sa se
poata deplasa in
42

Am dialogat cu
pacienta in

Bolnava isi
revine incetul cu

o buna postura

avea o buna
postura
manifestata prin
durere
locala,imobilitat
e si o stare fizica
generala proasta.

voie fara
ajutorul cadrelor
medicale.

vederea
diminuarii
anxietatii,
explicandu-i
efectele benefice
ale tratamentului
si importanta
cooperarii
bolnavei cu
membrii echipei
de sanatate.
Am efectuat
usoare exercitii
fizice in vederea
recuperarii
capacitatii de a
se deplasa.
Am aerisit zilnic
salonul.

incetul la
activitatea fizica
din inaintea
internarii in
spital.

Nevoia de a
elimina

Alterarea nevoii
de a elimina
manifestata prin
mictiuni
reduse,scaune
proaste si un
aport
hidroelectrolitic
redus.

Bolnava sa
poata sa elimine
corect cantitativ
cat si calitativ.

Am
supravegheat
starea generala a
bolnavei.
Am
supravegheat
regimul
alimentar si
modul in care a
mancat bolnava.
Am urmarit si
notat zilnic in
carnetelul
propriu si in
F.O. valorile
functiilor vitale
si vegetative.

Femeia isi
recapata un
echilibru din
punct de vedere
a eliminarii dar
si a reducerii
scaunelor
eliminatorii pe
parcursul unei
zile.

A treia zi de internare
Nevoia

Diagnostic de
nursing.

Obiective

43

Interventii

Evaluare

Nevoia de a
respira si a
avea o buna
circulatie

Respiratie
inadecvata
cantitativ si
calitativ plus
dispnee.

Nevoia de a te
misca si a avea
o buna postura.

Intoleranta la
efort,imobilitat
e si o stare
anxioasa

Sa aiba o
respiratie
adecvata si sa
poata respira in
voie.

Am administrat
Pacienta respira
medicatia
in voie si se
prescrisa de catre bucura de acest
medic;
lucru.
Dezinfectie nazofaringiana de 3 ori
pe zi cu Bixtonim
(pe toata durata
internarii);
Penicilina
1.000.000 u.i.
administrate pe
cale
intramusculara la
un interval regulat
de 6 ore;
tratamentul cu
Penicilina a durat
primele trei zile
de la internare;
Hidrocortizon
hemisuccinat, 1
fiola pe zi pentru
efectuare de
aerosol.
Masurarea si
evaluarea
functiilor vitale si
vegetative
(R,T.A,P,Diureza)
.
Am pregatit fizic
si psihic pacienta
in vederea
realizarii
aspiratiilor
sinuzale efectuate
de catre medic in
primele trei zile
(19-21.06.) de la
internare (bolnava
nu a fost
anxioasa);
Sa ii dispara
Am aerisit
Bolnava are un
imobilitate si sa
salonul.
aport fizic
se poata
Am ajutat
normal si este
deplasa in voie.
pacienta sa se
fericita ca se
44

datorita
prezentei
incapabilitatii
de a se deplasa.

Nevoia de a
elimina

Eliminare
inadecvata
cantitativ si
calitate,scaune
proaste sau
reduse
definitiv,stare
generala
proasta.

Sa poata
elimina singura
fara ajutorul
cadrelor
sanitare.

deplaseze pana la
toaleta.
Am ajutat le
efectuarea
investigatiilor
paraclinice.
Am recoltat
produse
biologice(sange si
urina)
Am realizat un
orar cu scaunele
eliminate de catre
pacienta.
Am asigurat
conditii de igiena
si micro-climat a
pacientei.
Am evaluat
functiile vitale si
vegetative.

poate deplasa.

Femeia elimina
corect
cantitativ si
calitativ.

Ultima zi de internare
Nevoia
Nevoia de a
respira si a avea
o buna circulatie

Diagnostic de
nursing
Alterarea nevoii
de a respira si a
avea o buna
circulatie
manifestata prin
respiratie
inadecvata si
dispnee.

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacienta sa
poata sa respire
in voie.

Am pregatit
fizic si psihic
pacienta in
vederea
recoltarii de
produse
biologice (sange
si urina);
Am asigurat
conditii de
igiena si microclimat a
pacientei.
Am dialogat cu
pacienta in
vederea
diminuarii
anxietatii,
explicandu-i
efectele benefice
ale tratamentului

Pacienta respira
in voie si se
bucura de aerul
din natura.

45

si importanta
cooperarii
bolnavei cu
membrii echipei
de sanatate.
Nevoia de a se
misca si a avea o
buna postura

Imobilitatea
pacientei
datorita
prezentei
anxietatii si a
starii generale
de sanatate
alterata.

Bolnava sa se
poata deplasa in
functie de varsta
sa.

Nevoia de a
elimina

Eliminare
inadecvata
cantitativ si
calitativ,
prezenta
scaunelor
diareice.

Femeia sa numai
prezinte scaune
diareice si sa
aiba un tranzit
intestinal
conform varstei
sale.

Am
supravegheat
starea generala a
bolnavei.
Am administrat
medicatia
prescrisa de
catre medic.
Am urmarit si
notat zilnic in
carnetelul
propriu si in
F.O. valorile
functiilor vitale
si vegetative
I-am explicat
pacientei
necesitatea
respectarii
tratamentului
prescris de catre
medic.
Am dialogat cu
pacienta in
vederea
distragerii
atentiei de la
boala sa.

Bolnava se
misca in voie si
face exercitii
fizice
accentuate.

Femeia are un
tranzit intestinal
conform varstei
sale si dispar
scaunele
diareice.

Evaluare finala

Pacienta, in varsta de 30 de ani se interneaza in sectia O.R.L. a spitalului Tulcea,

acuzand obstructie nazala bilaterala, rinoree mucopurulenta, hiposmie.

46

Pe baza examenelor clinice, paraclinice si radiologice s-a stabilit diagnosticul de mai

sus. In spital urmeaza tratament chirurgical (punctie maxilara stanga sub anestezie locala cu
Xilina 1-2 % fiole), tratament medicamentos general (antibiotice, vitamine, antitermice) si
local (aerosol cu Hidrocortizon hemisuccinat).
Evolutia bolnavei este buna. Se externeaza dupa 7 zile de spitalizare, in stare
vindecata.
La externare i s-a recomandat:
1. Va evita frigul, umezeala, mediile poluante.
2. Va evita orice infectie acuta a cailor respiratorii superioare.
3. Va duce un regim de viata echilibrat.
4. Concediu medical 7 zile.
5. Urmeaza tratamentul prescris de catre medic la externare.
6. Control ORL peste 10 zile si apoi lunar.

Caz clinir Nr.II.

A. DATE FIXE:
Nume si prenume: V.D.
Varsta: 28 de ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: necasatorit
Statut socio-cultural: nivel ridicat de cultura
Ocupatia: student

B. DATE VARIABILE
Domiciliul: sat.Niculitel jud.Tulcea
Conditii de viata si de munca:
Pacientul locuieste impreuna cu parintii sai, intr-un apartament cu 3 camere. Toate
incaperile sunt spatioase, aerisite, salubre. Au temperatura si umiditatea adecvate.
Pacientul este pasionat de ceea ce studiaza. Cu colegii se intelege bine, fiind prin
natura sa un om calm.
47

Reteaua de sustinere: familia

Relatia cu familia:
Este un fiu respectuos, acorda sprijin moral atunci cand este solicitat. Are relatii bune
cu parintii si fratele sau mai mare.
Gusturi personale:
Mod de alimentatie: masticatie usoara, eficace. Reflex de deglutitie prezent. Dentitie
buna, intacta, bine ingrijita, fara carii sau proteze dentare.
Limba umeda, roz, fara depozite. Gingii roz, aderente dintilor.
Alimente preferate: citrice, mancarurile vegetariene si nu numai. Bea doar bauturi
racoritoare, foarte rar consuma cafea, fumeaza ocazional.
Serveste mese dupa un orar regulat, de 4 ori pe zi.

Mod de petrecere a timpului liber:

In timpul liber ii place sa faca excursii la munte in aer liber, citeste revistele preferate,
vizioneaza emisiunile preferate la televizor, merge la teatru sau opera.
Ii place sa se plimbe la sfarsit de saptamana impreuna cu grupul sau de prieteni.

II.1.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

A. Date antropometrice: greutate 73 kg; inaltime 1,82 m

Grupa sangvina O (I), Rh (+)
B. Limite senzoriale:
- acuitate vizuala, tactila, auditiva normale;
- acuitate olfactiva scazuta;
- nu prezinta nici un fel de alergii sau proteze;
- somn: normal calitativ si cantitativ, odihnitor. Rar doarme dupa-amiaza 1-2 ore;
- mobilitate: normala, mers corect, capul drept, privirea inainte.
C. Antecedente heredocolaterale: fara importanta.
D. Antecedente personale patologice:
bolile copilariei prezente;
repetate afectiuni rinosinuzale la 20, 22 de ani.

48

II.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

A. Motivele internarii:
- rinoree abundenta initial bilaterala; dupa 3-4 zile unilaterala seromucoasa;
- obstructie nazala;
- hiposmie;
- cefalee.
B. Istoricul bolii:
Pacient cu veche suferinta sinuzala, boala fiind diagnosticata inca din 1995, cand, in
urma unei rinofaringite severe, a aparut sinuzita maxilara acuta dreapta.
Simptomatologia a debutat brusc, cu obstructie nazala initial bilaterala, apoi
unilaterala, hiposmie, cefalee violenta. Sub tratament ambulator, boala s-a vindecat intr-o
saptamana si jumatate.
La varsta de 22 de ani a aparut un nou puseu de sinuzita cu accentuarea
simptomatologiei. Si de data aceasta sub tratament ambulator cu Zinnat, Diclofenac, Claritine,
boala s-a remis.
In prezent pacientul se interneaza de urgenta in sectia ORL, acuzand cefaleeputernica,
obstructie nazala, rinoree mucopurulenta, stare generala alterata. Boala a debutat cu 5 zile
inainte cand pacientul si-a administrat Oxacilina 1 capsula la opt ore. Din cauza accentuarii
simptomelor, pacientul s-a prezentat la medic.
C. Diagnostic medical:
- diagnostic medical la internare: sinuzita maxilara acuta stanga.
D. Data internarii: 20.04.2017, ora 7:00.
E. Examen pe aparate:
- greutate: 73 kg; inaltime: 1,80 m;
- stare generala: alterata, febrila;
- tegumente si mucoase: normal colorate, elastice, netede, intacte, curate, catifelate;
- fanere: - par bine ingrijit, tuns scurt, culoare neagra, aspect normal al firului de par;
- unghii ingrijite, taiate scurt, de culoare roz.
- tesut celular subcutat: bine reprezentat;
- sistem musculo-adipos: normal dezvoltat;
- sistem ganglionar periferic: nepalpabil. Ganglionii limfatici latero-cervicali mici, nedurerosi
spontan la palpare, mobili;

49

- sistem osteo-articular: integru, fara modificari patologice; articulatii mobile active,

nedureroase spontan, la palpare si la mobilizare; membre simetrice; mers normal, miscari
coordonate;
- aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular fiziologic, bilateral, fara raluri
bronsice; sonoritati pulmonare corecte; respiratie ritmica, 20 miscari respiratorii pe minut;
respiratie greoaie, fosele nazale obstructionate partial;
- aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri cardiace. Soc
apexian in spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara, tensiune arteriala egela
bilateral si de valori normale (T.A.=130/85 mm Hg). Puls cardiac ritmic, bine batut, normal
(valori 70-80 pulsatii/minut);
- aparat digestiv: - cavitate bucala normala: dentitie alba, buna, bine ingrijita; mucoasa bucala
si gingiovala de aspect normal; limba umeda, curata, fara depozite; faringe neiritabil;
- abdomen: suplu, elastic, nedureros spontan si la palpare, fara hernii,
mobil cu miscarile respiratorii, zgomote intestinale prezente. Ficat si splina in limite normale,
nepalpabile, nedureros, spontan si la palpare;
- aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase spontan si la palpare; rinichi in limite,
nepalpabili, nedurerosi; mictiuni fiziologice;
- sistem nervos central: - reflexe osteo-temalinoase prezente;
- orientata temporo-spatial;
- orientare fata de persoana sa;
- reflex fotomotor prompt, prezent bilateral (cu pile egale).
- organe de simt: - acuitate vizuala: normala;
- acuitate tactila: normala;
- acuitate auditiva: normala;
- acuitate olfactiva: redusa.

EXAMEN CLINIC O.R.L.

- Nas si sinusuri: - piramida nazala normal conformata;

- sept nazal median;
- cornete si meate nazale normal conformate;
- simt olfactiv diminuat;
- mucoasa nazala si pituitara congestionate;
- sinusuri paranazale dureroase spontan si la palpare;
50

- puncte sinuzale dureroase spontan si la palpare.

- Buco-faringe: buza, dinti, palat dur, amigdalite, faringe, cavum: clinic normale; limba
umeda, curata, dentitie alba, intacta, bine ingrijita, fara carii si proteze dentare; amigdale
palatine de aspect normal; mucoasa bucala si gingivala de aspect normal; faringe neiritabil;
- Examen laringe: laringe clinic normal, mobilitate normala;
- Examen otic: urechea dreapta, urechea stanga: conductele auditive extern libere; pavilion
auricular de aspect normal.

Plan de ingrijire

1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: nevoie satisfacuta are o respiratie in limite
normale si respira cu usurinta.
2. Nevoia de a bea i a mnca: nevoie satisfacuta are o dentitie buna pacienta.
3.Nevoia de a elimina: nevoie satisfacuta, pacientul prezinta scaune in limitele normale
varstei sale.
4. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur: nevoie afectata datorita absentei miscarii si a
pielii calde prezente.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni: nevoie nesatisfacuta datorita prezentei insomniei,treziri
repetate etc.
6. Nevoia de a se mbrca i se dezbrca: nevoie satisfacuta , pacientul se imbraca singur.
7.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale: nevoie nesatisfacuta
datorita prezentei frisonului,temp.ridicata a corpului,hipertermie.
8. Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele: nevoie satisfacuta, pacienul are grija de
curatenia si protejarea tegumentelor sale.
9. Nevoia de a evita pericolele: bolnavul evita singur pericolele.
10.Nevoia de a comunica: comunica liber pacientul este dispus sa poarte conversatii cu
colegii de salon,familia etc.
11. Nevoia de a se recrea: bolnavul se recreeaza singur uitandu-se la emisiuni tv.
12. Nevoia de a se realiza: pacintul este preocupat in vederea realizarii.
13. Nevoia de a-i practica religia: isi practica religia cu mandrie.
14. Nevoia de a nva: bolnavul este deschis spre nou datorita emisiunilor tv.
n urma investigaiilor pacienta(ul) are urmtoarele nevoi afectate:
1.Nevoia de a te misca si a avea o buna postura;
2.Nevoia de a dormi si a te odihni;
51

3.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limitele normale.

Prima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a te
misca si a avea
o buna postura.

Nevoia de a
dormi si a te
odihni.

Diagnostic de
nursing
Alterarea nevoii
de a te misca si a
avea o buna
postura
manifestata prin
imobilitate,
anxietate, stare
generala de
sanatate alterata.

Alterarea nevoii
de a dormi si a te
odihni manifestata
prin
insomnie,treziri

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacientul sa isi
recapete
mobilitate cat
mai repede cu
putinta.

Am pregatit fizic
si psihic
pacientul in
vederea recoltarii produselor
bilogice (sange si
urina);
Am pregatit fizic
si psihicpacientul
inaintea
efectuarii
aspiratiilor
nazosinuzale
decatre medic;
Am explicat
pacientuluimodul
de utilizare
corectaa mastii
cu aerosoli;
Am pregatit
materialele
necesare
diferitelor
investi-gatii;
Am pregatit fizic
si psihic
pacientul
inaintea punctiei
maxilare;
Am condus
pacientul la
salon dupa
efectuarea
punctiei;

Pacientul
incepe sa isi
recapete functia
locomotorie.

Bolnavul sa se
odihneasca
corect conform
varstei sale.

Am
supravegheat
starea generala a
bolnavului;
Am aerisit

Bolnavul incepe
sa se
odihneasca
normal pe
timpul noptii.

52

repetate,
anxietate,facies
palid.

Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale.

Alterarea nevoii
de a-si mentine
temperatura
corpului in
limitele normale
manifestata prin
frisoane,febra
ridicata,intolerant
a la efort.

salonul;
Am indepartat
eventualele
surse de
disconfort;
Am asigurat
conditii optime
de spitalizare:
temperatura 22
0
C (cu 2-3 0C
mai ridicata
decat normal),
umiditate
corespunzatoare
;
Am
supravegheat
regimul
alimentar si
modul in care a
mancat
bolnavul;
Am observat
calitatea si
cantitatea
somnului
pacientului.
Adolescentul sa
Am aplicat
prezinte o
comprese reci pe
temperatura in
fruntea
limitele varstei
bolnavului cu
sale normale cat scop antitermic;
mai repede cu
Am explicat
putinta.
pacientuluii
necesitatea
consumarii de
cantitati mari de
lichide (pentru
evitarea
deshidratarii.

Adolescentul
incepe sa isi
revina la
temperatura
normala din
inaintea
spitalizarii.

A patra zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a te
misca si a avea o

Diagnostic de
nursing
Prezenta
imobilitatii

Obiective

Interventii

Evaluare

Tanarul sa
prezinte o

Am pregatit
fizic si psihic

Adolescentul
respira in voie

53

buna postura.

manifestata prin
incapacitatea
bolnavului de a
se deplasa.

mobilitate
accentuata
conform varstei
sale.

Nevoia de a
dormi si a te
odihni.

Dficultate de a
se odihni,
datorita durerii
si anxietatii,
manifestata prin
somn agitat si
ore de odihna
insuficiente.

Pacientul sa aiba
un somn linistit,
odihnitor,
conform
nevoilor
organismului.

Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale.

Hipertermie
datorita
procesului
infectios
manifestata prin
cresterea
temperaturii

Pacientul sa
prezinte o
temperatura in
limite normale.

54

pacientul
inaintea
efectuarii
aspiratiilor
nazosinuzale de
catre medic.
Am administrat
tratamen-tul
prescris de
medic:
1-aerosoli cu
HHC
(hidrocartizon
hemisucinat);
2-rinofug 2-3
picaturi de trei
ori pe zi;
3-penicilina
1000000
u.i.administrate
pe cale intramusculara la un
interval regulat
de 6 ore.
Am
supravegheat
regimul
alimentar si
modul in care a
mancat
bolnavul;
Am observat
calitatea si
cantitatea
somnului
pacientului.
Am
supravegheat
starea generala a
bolnavului.
Am explicat
pacientuluii
necesitatea
consumarii de
cantitati mari de
lichide (pentru
evitarea

fara ajutorul
cadrelor
sanitare.

Pacientul se
odihneste
corespunzator
varstei sale.

Tanarul ii revine
temperatura
corpului in
limite normale.

peste valori
normale.

deshidratarii).
Am administrat
tratamentul
prescris de catre
medic:
*Paracetamol 3
comprimate de 3
ori pe zi;
*Algocalmin
1 fiola
intramusculara
seara.

Ultima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a te
misca si a avea
o buna postura.

Nevoia de a
dormi a se
odihni.

Diagnostic de
nursing
Alterarea nevoii
de a te misca si
a avea o buna
postura
manifestata prin
imobilitate,
anxietate etc.

Alterarea nevoii
de a dormi a te
odihni
manifestata prin
insomnie,treziri
repetate,facies
palid etc.

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacientul sa se
miste in voie si sa
dispara
imobilitatea.

Am explicat
pacientului
modul de
utilizare corecta
a mastii cu
aerosoli;
Am pregatit
materialele
necesare
diferitelor
investigatii;
Am pregatit
fizic si psihic
pacientul
inaintea punctiei
maxilare;
Am condus
pacientul la
salon dupa
efectuarea
punctiei;

Pacientul are o
mobilitate
foarte buna se
poate misca in
voie.

Tanarul sa aiba un
somn deplin si
corect
cantitativ/calitativ.

Am asigurat
conditii optime
de spitalizare:
temperatura 22
0
C (cu 2-3 0C
mai ridicata
decat normal),
umiditate

Tanarul are un
somn complet
atat cantitativ si
calitativ.

55

Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale.

Alterarea nevoii
de a-si mentine
temperatura
corpului in
limitele normale
manifestata prin
cefalee,frisoane
etc.

Adolescentul sa
revina la
temperatura
normala conform
varstei sale.

corespunzatoare;
Am
supravegheat
regimul
alimentar si
modul in care a
mancat
bolnavul;
Am observat
calitatea si
cantitatea
somnului
pacientului.
Am aplicat
comprese reci pe
fruntea
bolnavului cu
scop antitermic;
Am explicat
pacientuluii
necesitatea
consumarii de
cantitati mari de
lichide (pentru
evitarea
deshidratarii).

Adolescentul isi
recapata
temperatura
corpului
normala ca din
inaintea
internarii in
spital.

Evaluare finala

Pacient in varsta de 28 de ani se interneaza in sectia ORL a spitalului Tulcea, acuzand

obstructie nazala bilaterala, cefalee, rinoree mucopurulenta, hiposmie.
Pe baza examenelor clinice, paraclinice si radiologice, s-a stabilit diagnosticul de mai
sus. In spital urmeaza tratament chirurgical sub anestezie locala cu Xilina 1-2 % fiole (punctie
maxilara dreapta), tratament medicamentos general (Penicilina, Paracetamol, Algocalmin,
vitamine) si local (inhalatii cu aerosoli HHC).
Evolutia bolnavului este favorabila. Se externeaza dupa 7 zile de spitalizare, in stare
vindecata.
La externare i s-a recomandat:
56

1. Va evita frigul, umezeala, mediile poluante.

2. Va evita orice infectie acuta sau cronica a cailor respiratorii superioare.
3. Va duce un regim de viata si munca echilibrat.
4. Urmeaza tratamentul prescris de catre medic la externare.
5. Control ORL peste 10 zile si apoi lunar.

Caz clinic Nr.III.

A. DATE FIXE:
Nume si prenume: A.D.
Varsta: 50 ani
Sex: masculin
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Stare civila: casatorit legitim
Statut socio-cultural: nivel ridicat de cultura
Ocupatia: inginer

B. DATE VARIABILE
Domiciliul: Oras.Babadag jud.Tulcea
Conditii de viata se de munca:
Pacientul locuieste intr-o casa cu 4 camere la parter si 3 camere la etaj. Incaperile sunt
mari, luminoase, spatioase, curate, cu temperatura si umiditate normale.
Curtea casei este curata si frumos amenajata.
Profesional, pacientul este devotat meseriei sale si este intr-o continua pregatire
profesionala.
Reteaua de sustinere: familia.
Relatia cu familia:
Relatia cu cei 2 copii ai sai precum si cu sotia sa, sunt foarte bune. Acorda sprijin
moral si material ori de cate ori este nevoie. A insuflat copiilor respectul pentru munca.
Isi ajuta prietenii si socrii, oferindu-le sprijin financiar, fiind alaturi-spiritual- deci,
atunci cand au nevoie.
Gusturi personale:
57

Mod de alimentatie: masticatie usoara, eficienta. Reflex de deglutitie prezent. Dentitie

buna, nu se identifica proteze dentare.
Limba umeda, roz, fara depozite. Gingii roz, aderente dintilor.
Mucoasa bucala de aspect normal. Faringe neiritabil.
Pacientul serveste mese cu orar regulat, de 3 ori pe zi. Este antialcoolic, dar bea cate 23 cesti de cafea sau ness pe zi, fumeaza 7-8 tigati pe zi. Dintre fructe prefera citricele.
Mod de petrecere a timpului liber:
In timpul liber se ocupa cu treburile casnice, de curatenia curtii si gradinii sale. Citeste
ziarele care i se par interesante, vizioneaza emisiunile preferate la TV.
La sfarsit de saptamana ii place sa fie impreuna cu familia.

II.1.2 STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

A. Limite senzoriale:
- acuitate vizuala, tactila, auditiva normale;
- acuitate olfactiva scazuta;
- nu prezinta nici un fel de alergii sau proteze;
- somn: normal calitativ si cantitativ, odihnitor. Nu doarme dupa-amiaza;
- mobilitate: normala, mers corect, capul drept, privirea inainte.
B. Antecedente heredocolaterale: fara importanta.
C. Antecedente personale patologice:
- bolile copilariei prezente;
- parotidita epidermica la varsta de 7 ani;
- afectiuni rinosinuzale frecvente.

II.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA

A. Motivele internarii:
- rinoree abundenta initial bilaterala, apoi la 2-3 zile unilaterala seromucoasa;
- obstructie nazala;
- hiposmie;
- cefalee.
B. Istoricul bolii:
58

Pacientul cu veche suferinta sinuzala, boala fiind diagnosticata inca din 1986, cand in
urma unei rinosinuzite severe a aparut o sinuzita frontala.
Simptomatologia a debutat brusc, dar sub tratament medicamentos ambulator, boala sa vindecat in 10 zile.
La varsta de 30 ani, apoi la 45 ani au aparut noi pusee de sinuzita cu accentuarea
simptomatologiei. Pacientul a fost obligat sa se interneze in sectia ORL a spitalului Boldescu.
Examenele clinice si paraclinice au confirmat diagnosticul precedent. Sub tratament
medicamentos general si local, evolutia bolii a fostfavorabila.
In prezent, pacientul se interneaza de urgenta in sectia ORL, acuzand obstructie nazala
bilaterala puternica, cefalee violenta, rinoree mucopurulenta, stare febrila, stare generala
alterata. Boala a debutat cu o saptamana inainte de internare, cand pacientul si-a administrat
din proprie initiativa Amoxicilina 1 capsula la 6 ore. Simptomatologia accentuandu-se, obliga
bolnavul sa apeleze la serviciul ORL, unde este internat pentru investigatii clinice si
paraclinice si pentru tratament.
C. Diagnosticul medical:
- diagnostic medical la internare: Sinuzita frontala acuta.
D. Data internarii: 03.08.2017, ora 9:15.
E. Examen pe aparate:
- greutate: 70 kg; inaltime: 1,70 m;
- stare generala: alterata, febrila;
- tegumente si mucoase: normal colorate, elastice, netede, intacte, curate, catifelate;
- fanere: - par bine ingrijit, culoare neagra, aspect normal al firului de par, tuns scurt;
- tesut celular subcutanat: bine reprezentat;
- sistem musculo-adipos: normal dezvoltat;
- sistem ganglionar periferic: nepalpabil. Ganglionii limfatici latero-cervicali mici, nedurerosi
spontan si la palpare, mobili;
- sistem osteo-articular: integru, fara modificari patologice: articulatii mobile active,
nedureroase spontan, la palpare si la mobilizare; membre simetrice; mers normal, miscari
coordonate;
- aparat respirator : torace normal conformat, murmur vesicular fiziologic, fara raluri
bronsice; sonoritati pulmonare corecte; respiratie ritmica, 21 miscari respiratorii pe minut;
respiratie greoaie, fose nazale obstruate partial;
- aparat cardiovascular : zgomote cardiace ritmice, bine batute, fara sufluri cardiace. Soc
apexian in spatiul 5 intercostal stang pe linia medioclaviculara, tensiune arteriala egala
bilateral si de valori normale ( T.A.= 140/80 mmHg). Puls cardiac ritmic, bine batut, normal
( valori 70-80 pulsatii / min.);

59

- aparat digestiv : - cavitate bucala normala : dentitie alba, buna, bine ingrijita; mucoasa
bucala si gingiovala de aspect normal; limba umeda, curata fara depozite; faringe neiritabil;
abdomen: elastic, nedureros spontan si la palpare, fara hernie, mobil cu miscarile respiratorii,
zgomote intestinale prezente. Ficat si splina in limite normale, nepalpabile, nedureroase
spontan si la palpare;
- aparat urogenital : loje renale libere, nedureroase spontan si la palpare; rinichi in limite,
nepalpabil, nedurerosi; mictiuni fiziologice;
- sistem nervos central : - reflexe osteo-tendinoase prezente;
- orientat temporo- spatial;
- orientat fata de persoana sa;
- reflex fotomotor prompt, prezent bilateral (pupile egale);
- organe de simt : - acuitate vizuala : normala;
- acuitate tactila : normala;
- acuitate auditiva : normala;
- acuitate olfactiva : redusa.

EXAMEN CLINIC O.R.L.

- Nas si sinusuri : - piramida nazala normal coformata;
- sept nasal median;
- cornete si meate nazale normal conformate;
- simt olfactiv redus:
- mucoasa nazala si pituitara congestionate;
- sinusuri paranazale dureroase spontan si la palpare;
- puncte sinuzale dureroase spontan si la palpare;
- Buco-laringe : buza , dintii, palat dur, amigdale, faringe, cavum: clinic normale; limba
umeda, curata, dentitie alba, intacta, bine ingrijita, fara carii si proteze dentare; amigdale
paltine de aspect normal; mucoasa bucala si gingivala de aspect normal; faringe neiritabil;
- Examen laringe: laringe clinic normal, mobilitate normala;
- Examen otic : urechea dreapta si stanga clinic normale; pavilion auricular de aspect
normal; conductul auditiv extern fara secretii.

Plan de ingrijire

60

1.Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: nevoie satisfacuta are o respiratie in limite
normale si respira cu usurinta.
2. Nevoia de a bea i a mnca: nevoie satisfacuta are o dentitie buna pacienta.
3.Nevoia de a elimina: nevoie satisfacuta, pacientul prezinta scaune in limitele normale
varstei sale.
4.Nevoia de a te mica i a avea o bun postur: nevoie satisfacuta,pacientul se bucura de
exercitiul fizic pe care il presteaza.
5.Nevoia de a dormi i a se odihni: nevoie nesatisfacuta datorita prezentei insomniei,treziri
repetate etc.
6. Nevoia de a se mbrca i se dezbrca: nevoie nesatisfacuta datorita durerii,bolii,anxietatii
etc.
7.Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limitele normale:nevoie nesatisfacuta
datorita prezentei frisonului,temp.ridicata a corpului,hipertermie.
8.Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele: nevoie satisfacuta, pacienul are grija de
curatenia si protejarea tegumentelor sale.
9. Nevoia de a evita pericolele: bolnavul evita singur pericolele.
10.Nevoia de a comunica: comunica liber pacientul este dispus sa poarte conversatii cu
colegii de salon,familia etc.
11. Nevoia de a se recrea: bolnavul se recreeaza singur uitandu-se la emisiuni tv.
12. Nevoia de a se realiza: pacintul este preocupat in vederea realizarii.
13. Nevoia de a-i practica religia: isi practica religia cu mandrie.
14. Nevoia de a nva: bolnavul este deschis spre nou datorita emisiunilor tv.
n urma investigaiilor pacienta(ul) are urmtoarele nevoi afectate:
1.Nevoia de a dormi a te odihni;
2.Nevoia de a se imbraca a se dezbraca;
3.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limitele normale.

Prima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a
dormi a te
odihni.

Diagnostic de
nursing
Dificultate de a
se odihni,
datorita durerii
si anxietatii,

Obiective

Interventii

Evaluare

Varsnicul sa
poata sa se
odihneasca in
limitele varstei

Am aerisit
salonul;
Am indepartat
eventualele

Pacientul sa aiba
un somn linistit.

61

manifestata prin
somn agitat si
ore de odihna
insuficiente.

sale.

surse de
disconfort;
Am asigurat
conditii optime
de spitalizare:
temperatura 22
0
C (cu 2-3 0C
mai ridicata
decat normal),
umiditate
corespunzatoare;
Am
supravegheat
regimul
alimentar si
modul in care a
mancat
bolnavul.

Nevoia de a te
imbraca a se
dezbraca.

Incapacitatea de
a se imbraca
datorita
prezentei durerii
si a varstei sale
ridicate.

Pacientul sa se
poate imbraca
singur si sa
dispara durerea.

Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale.

Hipertermie
datorita
procesului
infectios
manifestata prin
cresterea
temperaturii
peste valori
normale.

Bolnavul sa
revina la
temperatura
corpului a sa
normala.

Am dialogat cu
pacientul in
scopul
distragerii
atentiei de la
boala sa.
Crearea
conditiilor de
micro-climat.
Evaluarea
functiilor vitale
si vegetative
(P,T.A,R)
Am aplicat
comprese reci pe
fruntea
bolnavului cu
scop antitermic.
Am administrat
tratamentul
prescris de catre
medic:
*Paracetamol
de 3 ori pe zi
tablete per os;
*Algocalmin
o fiola

62

Varsnicul sa
poata sa se
imbrace singur.

Bolnavul sa isi
revina din punct
de vedere a
temperaturii sale
corporale.

intramusculara
(o fiola pe zi).
A cincea zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a
dormi a te
odihni

Diagnostic de
nursing
Prezenta
insomniei si a
trezirilor
repetate.

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacientul sa aiba
un somn
linistitor si
odihnitor.

Am indepartat
eventualele
surse de
disconfort;
Am
supravegheat
regimul
alimentar si
modul in care a
mancat
bolnavul.

Varsnicul
doarme in
limitele varstei
sale.

Crearea
conditiilor de
micro-climat.
Evaluarea
functiilor vitale
si vegetative
(P,T.A,R).

Varsnicul incepe
sa se imbrace
singur.

Nevoia de a te
imbraca a te
dezbraca

Imobilitatea de a
se imbraca si a
se dezbraca.

Varsnicul sa se
poata imbraca
fara ajutorul
nursei.

Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale.

Prezenta
temperaturii
ridicate si a
frisonului.

Bolnavul sa aiba
o temperatura
corporala in
limitele varstei.

Am administrat
tratamentul
prescris de catre
medic:
*Paracetamol de
3 ori pe zi
tablete per os;
*Algocalmin o
fiola
intramusculara
(o fiola pe zi).

Pacientul isi
revine din punct
de vedere a
temperaturii
corporale.

Ultima zi de spitalizare
Nevoia
Nevoia de a
dormi a te
odihni.

Diagnostic de
nursing
Dificultate de a
se odihni,
datorita durerii
si anxietatii,

Obiective

Interventii

Evaluare

Pacientul sa aiba
un somn linistit,
odihnitor,
conform

Am
supravegheat
starea generala a
bolnavului;

Pacientul
doarme 56/noapte si se
odihneste

63

manifestata prin
somn agitat si
ore de odihna
insuficiente.

nevoilor
organismului.

Am aerisit
salonul;
Am indepartat
eventualele
surse de
disconfort;
Am asigurat
conditii optime
de spitalizare:
temperatura 22
0
C (cu 2-3 0C
mai ridicata
decat normal),
umiditate
corespunzatoare;
Am
supravegheat
regimul
alimentar si
modul in care a
mancat
bolnavul;

linistit.

Nevoia de a te
imbraca , a te
dezbraca.

Imposibilitatea
de a se imbraca
datorita varstei
si a prezentei
durerii.

Bolnavul sa
poata sa se
imbrace singur.

Varsnicul se
imbraca singur
fara ajutorul
nursei.

Nevoia de a-si
mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale.

Hipertermie
datorita
procesului
infectios
manifestata prin
cresterea
temperaturii
peste valori
normale.

Pacientul sa
prezinte o
temperatura in
limite normale.

Crearea
conditiilor de
micro-climat.
Evaluarea
functiilor vitale
si vegetative
(P,T.A,R).
Am aplicat
comprese reci pe
fruntea
bolnavului cu
scop antitermic.
Am administrat
tratamentul
prescris de catre
medic:
*Paracetamol de
3 ori pe zi
tablete per os;
*Algocalmin o
fiola
intramusculara
(o fiola pe zi).

Evaluare finala
64

Bolnavul are o
temperatura
corporala
conform varstei
sale.

Pacientul in varsta de 50 ani se interneaza in sectia ORL a spitalului Tulcea, acuzand

obstructie nazala bilaterala, cefalee, rinore mucopurulenta, hiposomie.
Pe baza examenelor clinice, paraclinice si radiologice s-a stabilit diagnosticul de mai
sus. In spital urmeaza tratament chirurgical (punctie maxilara stanga sub anestezie locala cu
xilina 1-2 % fiole), tratament medicamentos general (antibiotice, vitamine, antitermice) si
local (aerosol cu Hidrocortizon hemisuccinat).
Evolutia bolnavei este buna. Se exerneaza dupa 7 zile de spitalizare, in satre vindecata.
La externare i s-a recomandat:
1. Va evita frigul, umezeala, mediile poluante.
2. Va evita orice infectie a cailor respiratorii superioare.
3. Va duce un regim de viata echilibrat.
4. Concediu medical 7 zile.
5. Urmeaza tratamentul prescris de medic la externare.
6. Control ORL peste 10 zile si apoi lunar.

CAPITOLUL IV
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA
PACIENTULUI CU RINOSINUZITA ACUTA

A.PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE INVESTIGATIE

Diagnosticul clinic pozitiv se bazeaza pe anamneza. Doua simptome principale sunt
intotdeauna prezente: durerea si ronoreea. Toate celelalte siptome locale si generale,
subiective si obiective, mentionate anterior, pot fi asociate.
Ca metode ajutatoare de investigatie in sprijinul stabilirii diagnosticului pot fi folosite
urmatoarele procedee:
1.Diafanoscopia sau transluminarea cavitatilor sinusoidale, metoda care se bazeaza pe faptul
ca aceste cavitati normal aerate permit propagarea usoara si uniforma a unui fascicul luminos.
65

Diafanoscopia nu este o metoda de explorare care ofera intotdeauna rezultate sigure, ea fiind
supusa unor erori prin variatii de interpretare datorita multor cauze.
De exemplu, in sinuzita maxilara au fost descrise urmatoarele semne diafanoscopice:
- semnul Heryng luminozitate inegala a celor doua fose canine, cea de pe partea sinusului
maxilar bolnav fiind obscura;
- semnul Robertson iluminarea inegala a peretilor laterali ai foselor nazale, cel de partea
sinusului maxilar bolnav fiind mai intunecat;
- semnul Davidsohn pupila de partea sanatoasa se lumineaza, cea de partea bolnava ramane
obscura;
- semnul Brger bolnavul avnd ochii inchisi nu percepe senzatia luminoasa de partea
bolnava ori de cate ori se aprinde becul diafanoscopului.
2.Cateterismul este o metoda de explorare care consta in introducerea unei sonde adecvate
prin ostiumul sinuzal, prin intermediul careia se executa fie aspirarea secretiilor, fie o
spalatura cu solutie de antibiotice. Este o metoda greu de realizat, comporta riscuri functionale
si pentru aceste motive este rar folosita.
3.Punctuatia diameatica este un mijloc de investigatie diagnostica directa, foarte valoros si
curent folosit in patologia inflamatoare. Punctuatia permite diagnosticul microbiologic si
efectuarea antibiogramei. Tehnica ei este simpla, precisa si usor de executat.
4.Endoscopia sinuzala poate fi practicata concomitent cu punctuatia. Cu ajutorul opticii
maritoare pot fi explorate modificarile existente la suprafata mucoasei.
5.Radiografia simpla este examenul complementar care ajuta precizarea diagnosticului in
cazurile indoielnice. Transparenta normala a sinusului afectat este modificata, cavitatea
sinuzala aparand mai mult sau mai putin umbrita, datorita prezentei serozitatii sau a puroiului.
B. PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA INTERVENTII AUTONOME SI
DELEGATE, TRATAMENTE SPECIFICE
Ingrijirea bolnavilor cu sinuzita impune asistentei medicale o serie de interventii proprii
si delegate, ambele categorii fiind importante in egala masura.
1.INTERVENTIILE AUTONOME (PROPRII) pe langa menirea de a contribui la
vindecarea propriu-zisa a afectiunii, au si scopul de a vindeca, in mare masura sufletul
bolnavului, linistirea pacientului in legatura cu tratamentul, evolutia si prognosticul bolii sale,
diminuandu-i anxietatea, atat de des intalnita in randul celor spitalizati.
In acest sens, asistenta medicala are drept atributii:
- aerisirea zilnica a saloanelor. Temperatura din aceste saloane va fi mai ridicata cu 1-2-3 0C.
Umiditatea aerului sa fie de 60-65 %. De multe ori, asistenta va trebui sa ridice umiditatea
aerului din salon cu mijloace artificiale (pulverizari, evaporari, vase cu apa pe calorifer);
- asigurarea igienei mucoasei nazo-sinuzale. Va invata bolnavul sa isi mentina igiena
mucoasei prin dezinfectiei nazo-sinuzala cu diferite medicamente septice prescrise de catre
medic;
66

- combaterea durerilor;
- combaterea hipertermiei.
Asistenta aplica pe fruntea bolnavului comprese cu apa rece. Ele se realizeaza prin
impaturirea unei panze inmuiata in apa si stoarsa partial. Deasupra straturilor umede de panza
se aplica un invelis uscat cu scopul de a evita evaporarea rapida a apei din compresa.
Compresele reci au actiune hipertermizanta, analgezica. Pentru a produce scaderea
temperaturii corporale, compresele se schimba cat mai des caci mentinute mai mult timp pe
loc preiau temperatura regiunii peste care s-au aplicat. Schimbarea compreselor se face de 3-6
ori pana la scaderea temperaturii la valoarea dorita. Efectul compreselor reci poate fi mult
prelungit daca peste acestea se aplica un aparat racitor. Asistenta va preveni pacientul asupra
neplacerilor legate de aplicarea compreselor reci (singurul moment neplacut este primul
contact al tegumentelor cu temperatura compresei). Concomitent cu combaterea hipertermiei,
compresele aplicate pe frunte au si un efect linistitor.
Pentru mentinerea compreselor reci timp indelungat pe capul bolnavului se poate
proceda astfel: se prelungesc pe o tava servetele mici de dimensiuni aproximativ 20/20 cm si
o bucata de gheata curata pe suprafata neteda. Se inmoaie servetelele si apoi se aplica pe
suprafata ghetii. Dupa racire, unul dintre servetele va fi stors si aplicat pe fruntea bolnavului.
Astfel, se pregatesc mereu noi comprese racite pe gheata, care se schimba din 3 in 3 minute pe
toata perioada prescrisa pentru aplicare.
Compresele se mai pot aplica si pe trunchi si torace sau se pot face infasurari in
cearsaf.
- regim hidric toata perioada febrila.
Pregatirea materialelor diferitelor investigatii clinice si paraclinice si pregatirea fizica
si psihica a bolnavului.
Asistenta medicala va pregati si va da medicului, in conditii de perfecta sterilitate,
toate materialele si instrumentele necesare in vederea efectuarii punctiilor sinuzale sau
aspiratiilor nazo-sinuzale. Aceste instrumente sunt: oglinda frontala, specule nazale (serie
pentru adulti, serie pentru copii), stilele portvata, lampa de spirt, aparat pentru aspiratie,
solutii medicamentoase, ser fiziologic.
In dimineata in care asistenta va recolta produsele biologice ale bolnavilor, ea insasi va
pregati sticlutele in care pune sangele recoltat, le va eticheta corespunzator (numele si
prenumele bolnavului, examenul de laborator cerut, data recoltarii, sectia unde este internat
bolnavul), va pregati seringi si ace sterile, garoul, substantele anticoagulante necesare, alcool
medical precum si tampoane de vata sterila.
Va efectua orice recoltare in conditii de asepsie riguroasa si se va asigura ca
transportul la laborator al sticlutelor cu sangele recoltat se face imediat dupa terminarea
recoltarilor si, de asemenea, in conditii sterile.
Pregatirea psihica a bolnavului consta in explicarea tehnicilor de investigatii chimice
ce urmeaza a i se aplica, in diminuarea anxietatii bolnavului.

67

Asistenta ii va explica importanta spitalizarii, importanta respectarii tratamentului

prescris de catre medic, evolutia bolii in urma respectarii medicatiei si prognosticul bolii daca
nu s-ar respecta tratamentul medicamentos.
De asemenea, bolnavul va trebui sa fie informat asupra unor reactii adverse ce pot
surveni in urma aplicarii tratamentului sau in urma efectuarii punctiei sau a altor examene de
specialitate. La bolnavii carora li se fac punctii se va face anestezie locala cu Xilina 2 %. Unul
dintre efectele adverse ale Xilinei este ameteala. Asistenta trebuie sa informeze pacientul in
privinta acestui aspect.
In timpul efectuarii anumitor manevre (recoltari, administrarea tratamentului) asistenta
va purta un dialog cu bolnavul, pentru a-i alunga frica si a-l face astfel mai cooperant cu
echipa de sanatate.
Pregatirea fizica consta in faptul ca asistenta medicala va mentine capul bolnavului in
pozitia corespunzatoare. Bolnavul va sta pe scaunul special din cabinetul de consultatii O.R.L.
Asistenta va informa pacientul ca in dimineata efectuarii recoltarii produselorbiologice
si in dimineata efectuarii punctiei sinuzale, nu trebuie sa manance si sa bea nimic. Va conduce
la salon fiecare pacient examinat in vederea prevenirii caderilor, datorita ametelilor.
Supravegherea si notarea zilnica in foaia de observatie si in carnetelul propriu a
functiilor vitale si vegetative.
Asistenta medicala are datoria sa urmareasca zilnic functiile vitale si vegetative,
notand valorile in carnetelul personal si in foaia de temperatura.
Temperatura se urmareste cu atentie, se masoara atat dimineata cat si seara cu
termometru medical, gradat dupa scara Celsius. Inainte de masurarea temperaturii,
termometrul va fi controlat daca functioneaza si daca mercurul este coborat. Uzual
temperatura se masoara in axial. Bolnavul va sta in decubit dorsal sau sezand, isi sterge cu un
prosop cavitatea axilara, introduce termometrul in axila, apropie bratul de trunchi si ramane in
aceasta pozitie 10 minute. Dupa aceea, asistenta citeste valoarea temperaturii si noteaza cifric
in carnetelul personal si grafic in foaia de temperatura cu creion albastru (culoare
conventionala). Termometrele se pastreaza in recipiente speciale cu vata pe fundul lor,
recipiente ce contin cloramina 10 % sau bromocet 1 %. Valoarea normala a temperaturii este
de 36,2-36,7 0C.
Pulsul se masoara de doua ori (dimineata si dupa-amiaza). Se noteaza in foaia de
temperatura cu culoare rosie. Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura. Astfel, pentru
fiecare grad de emperatura in plus, frecventa pulsului creste cu 8-10 pulsatii pe minut. Pulsul
se percepe la artera carotida, radiala femurala, poplitee si safena. Inainte de a i se lua pulsul,
bolnavul va sta 15 minute in repaus fizic si psihic. Valoarea normala a pulsului este de 60-80
pulsatii pe minut.
Tensiunea arteriala se masoara cu ajutorul tensiometrului prin mai multe metode,
dintre care cea mai folosita este cea auscultatorie (metoda Korot Kor). Alte metode: palpatorie
(Riva-Rocei) si oscilometrica.
Bolnavul va sta in decubit dorsal, cu membrul superior intins si relaxat sau sezand cu
bratul rezemat, bine intins, relaxat. Principiul metodei sta in comprimarea bratului cu un
68

manson pneumatic de cauciuc, in timp ce un manometru aflat in derivatie indica valorile

presiunii din manson. Cu ajutorul unui stetoscop aplicat in dreptul arterei humerale se percepe
un zgomot ritmic aparut la decomprimarea mansonului, in momentul in care presiunea din
manson egaleaza presiunea sangvina maxima. Continuand decomprimarea se constata o
accentuare progresiva a zgomotelor dupa care acestea scad in intensitate, pana cand devin
imperceptibile. Ultimul zgomot perceput reprezinta tensiunea arteriala minima.
Manseta pneumatica trebuie sa fie strans aplicata pe brat. Ea nu va fi tinuta umflata
prea mult timp pentru ca produce hipertensiunea venoasa care creste tensiunea minimna. Cu
10-15 minute inainte de luarea tensiunii, bolnavul trebuie sa fie in repaus psihic si fizic.
In unele cazuri tensiunea arteriala difera la cele doua membre superioare (cauza este
scaderea circulatiei la nivelul membrului respectiv). In mod normal tensiunea se va lua la
ambele brate.
Valoarea normala a tensiunii este de 115-140 mm Hg (tensiune maxima) si 75-90 mm
Hg (tensiune minima), dar aceste valori depind de varsta, stari fiziopatologice. In foaia de
temperatura se noteaza cupix albastru.
Respiratia se masoara urmand miscarile de expansiune ale toracelui prin inspectie sau
se aseaza palma pe peretele toracic. Valoarea normala este de 16-18 respiratii pe minut. In
foaia de temperatura se noteaza tot cu un creion albastru.
Se urmareste si se noteaza grafic in foaia de temperatura emisiile de scaun si urina. In
caz de constipatie se efectueaza clisme si se administreaza purgative.
Alta interventie autonoma consta in diminuarea anxietatii bolnavului. Astfel, inca din
prima zi a internarii, asistenta medicala are datoria de a familiariza bolnavul cu colegii de
salon si de a-i arata circuitul spitalului (sectia O.R.L.). Va purta convorbiri cu pacientul in
vederea protejarii psihicului si a sustragerii atentiei si fricii de necunoscut privind boala sa .
Asistenta va explica bolnavului ca spitalizarea este necesara pentru o supraveghere
medicala foarte atenta, pentru asigurarea unui tratament medicamentos adecvat. De asemenea,
se va convinge pacientul a trebuie sa colaboreze cu echipa de sanatate, acceptand cu usurinta
conduita terapeutica si diversele examene clinice si paraclinice care i se vor aplica. Avand in
vedere ca unele medicamente dau si reactii adverse, asistenta are datoria de a-i comunica
bolnavului aceste simptome, pentru ca acesta sa nu se sperie la aparitia lor.
Asistenta medicala va informa bolnavul despre evolutia si prognosticul bolii, despre
eventualele complicatii ce ar putea apare in urma nerespectarii tratamentului impus de catre
medic.
La externare va invata bolnavul sa evite frigul, umezeala precum si mediile poluante;
sa trateze cat mai precoce orice infectie a cailor respiratorii supoerioare; sa revina periodic la
control O.R.L.
Supravegherea starii generale a bolnavului asistenta va urmari zilnic starea generala
a pacientului, faciesul care poate fi semnificativ, reactiile la tratamentul medicamentos,
calitatea si cantitatea somnului, modul in care bolnavul mananca respectand regimul alimentar
impus de medicatie (alimentatia va fi adaptata perioadei de evolutie a bolii, in perioada febrila

69

bolnavul va urma un regim hidrozaborat lichide, zeama de fructe, supe de legume, apoi, pe
masura ce febra scade si temperatura revine la normal, alimentatia va reveni si ea la normal).
Totodata, asistenta va urmari felul in care se deplaseaza bolnavul, daca acesta respecta
regulile de igiena personala sau daca este apatic. Dar, in mod deosebit, asistenta va urmari
functiile vitale si vegetative.
2.INTERVENTIILE DELEGATE se adreseaza unor masuri generale si locale.
Tratamentul general al sinuzitei consta in:
- decongestionarea si dezobstrurarea fosei nazale si a ostiumului sinuzo-maxilar pentru a
restabili aerarea si drenajul normal al secretiilor patologice. Acestea se pot obtine consecutiv
administrarii (prin instilatii sau vaporizatii) serului efedrinat 1-3 % sau a uleiului eucaliptolat
sau a medicamentului Afrin;
- tratamentul antiinfectios de antibiotice (Gentamicina, Oxacilina) in doze diferite, in functie
de gravitatea bolii;
- tratament antitermic: Algocalmin, Paracetamol;
- tratament analgezic: Algocalmin si Antinevralgic;
- vitaminoterapie.
Ca tratament local inflamatiile sinuzale beneficiaza de frictiuni cu alcool si masaje ale
pielii capului si cefei.

70

ANEXE

ANEXA I

71

ANEXA II

72

ANEXA III

73

CONCLUZII

Rinosinuzita acuta reprezinta una dintre cele mai importante afectiuni din istoria
medicinei si se caracterizeaza prin complexitatea si natura durerii dar si prin modul in care
pacientul este nevoit sa adopte un caracter adecvat fata de afectiune si necesitatea tratarii
acesteia.
In acesta lucrare de diploma am tinut sa subliniez caracterele durerii rinosinuzitei acute
dar si simptomatologia foarte complexa data de acesta afectiune si evolutia sa din timpurile
stravechi pana in timpurile noastre.
Rinosinuzita acuta trebuie tratata in faza incipienta altfel devine o importanta sursa de
mortalitate in cazul persoanelor tinere si nu numai etc.

74

BIBLIOGRAFIE

1- VICTOR PAPILIAN : Anatomia Omului

Editura didactica si pedagogica, Bucuresti, 1982

2- VASILE MULFAY : Profilaxia si tratamentul ORL

Editura medicala, Bucuresti, 1993

3- E. CADARIU, GH. CEAUSU : Urgente ORL

Editura medicala, Bucuresti, 1996

4- DORIN SARAFOLEANU, GEORGE MINCU, FLORIAN

BUCOVICI : Oto-Rino-Laringologie
Editura didactica si pedagogica, Bucuresti, 1996

75