Chestionar Starea de Nutritie
Chestionar Starea de Nutritie
Chestionar Starea de Nutritie
Judet.. ...
Localitatea...
Data intocmirii fisei...................................
Nume si prenume...
Adresa/ localitate, strada, nr., ap., ..................
Caracteristica localitatii: 1 Urban / 2 Rural. ....................
Virsta implinita: ani..........................
Sexul : 1. Masculin / 2. Feminin.....................
Stari fiziologice in legatura cu maternitatea ...................
Boli cronice cu rasunet asupra starii de nutritie: ....................
Tensiunea arteriala (mm Hg.): maxima....................... minima.....................
Inaltimea-I ( cm) ...................................
Greutatea-G ( kg)... ........................
Circumferinta abdominala - CA ( cm)....................
Circumferinta fesiera - CF ( cm) ....................
Perimetrul toracic ( cm ).....................
Profesia..................................
Intensitatea efortului : 1. Usor; 2. Mediu; 3. Mare; ...........................................................
Examene de laborator :
Hemoglobina g %
Glicemia mg %........................................................................
Lipide serice mg % .....
Colesterol seric mg %.
HDL-colesterol mg/dl
LDL-colesterol mg/dl..
Trigliceride serice mg %....
Calciu seric mg %
Magneziu seric mg %..
Sideremie g %...
Nota: veti incercui cifra pe care o considerati corecta (caracteristica localitatii, sexul, intensitatea
efortului); daca pt. ex. de lab. nu aveti date corecte si reale nu veti trece nimic
ANEXA NR. 1
Nota: se vor completa 7 fise (fiecare pentru cate o zi a saptamanii); cantitatile puteti sa le
aproximati (aveti informatii in anexa 4).
ANEXA NR. 2
3. Intrebari aditionale :
Luati vitamine sau minerale suplimentar? Da Nu
Daca Da ce? ...........................................................................................
cate pe zi ? .............................................................
Altele ........................................
ANEXA NR. 3
ECHIVALENTE ALIMENTARE
Nr. Crt.
1 1 felie de salam de 1 cm grosime si 6 cm diam 25 g
2 1 bucata cirnati de 15 cm lumgime si 2,5 cm diam 90 g
3 1ou 50 g
4 1 cartof 70 120 g
5 ceapa verde-1 fir 5 10 g
6 1 salata verde 80 140 g
7 1 ridiche de luna 10 - 15 g
8 1 dovlecel 150 - 300 g
9 1 rosie 80 - 100 g
10 1 conopida 300 - 800 g
11 1ardei gras 100 g
12 1 vinata 150-300g
13 1 castravete 50-150g
14 1 ceapa 80-100g
15 1 capatina de usturoi 20g
16 1 fir praz 300g
17 1 bucata fasole verde 8-10g
18 1 varza 600-1500g
19 1 morcov 100-150g
20 1 pastirnac 100-120g
21 1 telina 100g
22 1 ardei capia 60g
23 1 gogosar 150g
24 1 mar 100-150g
25 1 portocala 100g
26 1 para 100-300g
27 1 pruna 20g
28 1 banana 150-280g
29 1 mandarina 50g
30 1 felie franzerla 40g
31 1 felie paine 120g
32 1 biscuit 10g
33 1 nuca 12-20g
34 1 maslina 3g
35 1 cub de zahar 6g
36 1 cub rahar 35g
37 zahar tos
38 lingura plina 35g
39 ligura rasa 20g
40 lingurita plina 10g
41 lingurita rasa 5g
42 zahar pudra
43 lingura plina 25g
44 ligura rasa 8g
45 lingurita plina 6g
46 lingurita rasa 3g
47 faina
48 lingura plina 30g
49 ligura rasa 15g
50 lingurita plina 8g
51 lingurita rasa 5g
52 gris
53 lingura plina 25g
54 ligura rasa 15g
55 lingurita plina 5g
56 lingurita rasa 3g
57 malai
58 lingura plina 30g
59 ligura rasa 20g
60 lingurita plina
61 lingurita rasa
62 orez
63 lingura plina 30g
64 ligura rasa 15g
65 lingurita plina 10g
66 lingurita rasa 5g
67 pesmet
68 lingura plina 20g
69 ligura rasa 7g
70 lingurita plina
71 lingurita rasa
72 lapte praf
73 lingura plina 25g
74 ligura rasa 15g
75 lingurita plina 5g
76 lingurita rasa 3g
77 unt, margarina , untura
78 lingura plina 30g
79 smintina
80 lingura plina
81 ligura rasa 25g
82 lingurita plina
83 lingurita rasa 10 g
84 ulei
85 ligura rasa 20g
86 miere de albine
86 lingura plina
87 ligura rasa 30g
88 lingurita plina
89 lingurita rasa 15g
90 dulceata
91 lingurita plina 20 g
92 bulion pasta
93 lingura plina 70g
94 ligura rasa 30g
95 lingurita plina 17g
96 lingurita rasa 15g