FISA PRELIMINARA

Judet.. ...
Localitatea...
Data intocmirii fisei...................................
Nume si prenume...
Adresa/ localitate, strada, nr., ap., ..................
Caracteristica localitatii: 1 Urban / 2 Rural. ....................
Virsta implinita: ani..........................
Sexul : 1. Masculin / 2. Feminin.....................
Stari fiziologice in legatura cu maternitatea ...................
Boli cronice cu rasunet asupra starii de nutritie: ....................
Tensiunea arteriala (mm Hg.): maxima....................... minima.....................
Inaltimea-I ( cm) ...................................
Greutatea-G ( kg)... ........................
Circumferinta abdominala - CA ( cm)....................
Circumferinta fesiera - CF ( cm) ....................
Perimetrul toracic ( cm ).....................
Profesia..................................
Intensitatea efortului : 1. Usor; 2. Mediu; 3. Mare; ...........................................................
Examene de laborator :
Hemoglobina g %
Glicemia mg %........................................................................
Lipide serice mg % .....
Colesterol seric mg %.
HDL-colesterol mg/dl
LDL-colesterol mg/dl..
Trigliceride serice mg %....
Calciu seric mg %
Magneziu seric mg %..
Sideremie g %...

Nota: veti incercui cifra pe care o considerati corecta (caracteristica localitatii, sexul, intensitatea
efortului); daca pt. ex. de lab. nu aveti date corecte si reale nu veti trece nimic
ANEXA NR. 1

FISA INDIVIDUALA: Consumul de alimente

ALIMENT Cantitatea (g/ 24h) si provenienta almentului

ziua 1
Carne de porc
Carne de vita
Carne de pasare
Carne de oaie
Carne vanat
Conserve de carne
Preparate de carne - proaspete
Preparate de carne - semiafumate
Peste proaspat
Peste congelat
Conserve de peste (in ulei)
Conserve de peste (in sos tomat)
Conserve mixte
Oua
Lapte
Branza vaca
Branza oaie
Alte branzeturi (enumerati)
Alte produse lactate (enumerati)
Unt
Untura
Ulei (in salate)
Ulei (in mancare)
Ulei (in ciorbe)
Cartofi (fierti)
Cartofi (copti/ preparati la cuptor)
Cartofi (prajiti)
Legume cu 5% HC (salata, spanac, etc)
Legume cu 10 % HC (rosii,ardei,etc)
Leguminoase uscate
Fructe
Fructe uscate
Fructe confiate
Paine (precizati tipul acesteia)
Malai
Derivate cerealiere
Fructe oleaginoase
Conserve legume in ulei
Conserve legume in bulion
Conserve legume in apa
Zahar
Produse zaharoase cu 80 % glucide
Produse zaharoase cu 60-80 % glucide
Produse zaharoase cu 60-40 % glucide
Compoturi
Bulion / pasta de rosii
Bere
Vin
Bauturi distilate
Sare adaugata
Altele (specificati)

Nota: se vor completa 7 fise (fiecare pentru cate o zi a saptamanii); cantitatile puteti sa le
aproximati (aveti informatii in anexa 4).

ANEXA NR. 2

FISA INDIVIDUALA: Frecventa consumului alimentar

1. Consumati urmatoarele alimente?

Daca DA, ce si cu ce frecventa consumati :

ALIMENTUL Mai putin 1 data 2 - 3 ori/ 1 data /zi De mai

frecvent /sapt. sapt. multe ori
pe zi
Carne de porc
Carne de vita
Carne de pasare
Carne de oaie
Carne vanat
Conserve de carne
Preparate de carne (proaspete)
Preparate de carne semiafumate
Peste proaspat
Peste congelat
Conserve de peste (in ulei)
Conserve de peste (in sos tomat)
Conserve mixte
Oua
Lapte
Branza vaca
Branza oaie
Alte branzeturi (enumerati)
Alte produse lactate (enumerati)
Unt
Ulei (in salate)
Ulei (in mancare)
Ulei (in ciorbe)
Untura
Cartofi (fierti)
Cartofi (copti/ preparati la cuptor)
Cartofi (prajiti)
Legume 5% HC (salata,spanac,etc)
Legume 10 % HC (rosii,ardei,etc)
Leguminoase uscate
Fructe
Fructe uscate
Fructe confiate
Paine
Malai
Derivate cerealiere
Fructe oleaginoase
Conserve legume (in ulei)
Conserve legume (in bulion)
Conserve legume (in apa)
Zahar
Prod. zaharoase (cu 80% glucide)
Prod. zah. (cu 60 - 80% glucide)
Prod. zah. (cu 40 - 60% glucide)
Compoturi
Bulion
Consumul de sare
Altele

2. Consumati bauturi alcoolice?

Daca DA, ce bauturi consumati, cat estimati consumul mediu si cu ce frecventa ?

Bautura Zilnic Saptaminal Lunar

Bere
Vin
Bauturi distilate (tuica, vodca, whisky, etc)

3. Intrebari aditionale :
Luati vitamine sau minerale suplimentar? Da Nu
Daca Da ce? ...........................................................................................
cate pe zi ? .............................................................
Altele ........................................

Nota: Anexa 2 (cu cele 3 puncte) o veti completa doar o data.

ANEXA NR. 3

ECHIVALENTE ALIMENTARE

ECHIVALENT ECHIVALENTE ALIMENTARE

Lapte 100 ml lapte concentrat 250 ml lapte proaspat

(condensat)
100 g lapte praf integral 800 ml lapte proaspat
 100 g cascaval 700 ml lapte proaspat
100 g branza topita 700 ml lapte proaspat
100 g branza telemea de vaca 550 ml lapte proaspat
100 g branza telemea de oi 450 ml lapte proaspat
100 g branza proaspata de vaca 400 ml lapte proaspat
100 g cas La fel ca si la branza
telemea
Carne 100 g mezeluri 125 g carne
100 g specialitati din carne (sunca 135 g carne
de Praga, muschi file, muschi
tiganesc, ceafa, pastrama, etc.)
100 g alte preparate din carne 125 g carne
(toba, caltabos, carne prajita,
conservata in grasime)
100 g conserve din carne in suc 100 g carne cruda
propriu
Peste 100 g conserva de peste 100 g peste crud
Legume si fructe 100 g bulion sau pasta de rosii 600 g patlagele rosii
(tomate)
100 g suc de rosii 135 g tomate
100 g varza acra 130 g varza cruda
100 g muraturi 125 g legume crude
100 g fulgi de cartofi 1000 g cartofi cruzi
100 g fulgi de fasole boabe 300 g fasole boabe uscate
100 g morcovi deshidratati 1700 g morcovi cruzi
100 g conserve de legume 100 g legume crude
100 g fructe deshidratate, 400 g fructe crude
afumate, uscate
Faina 100 g paine neagra 71 g faina
100 g paine semialba 73 g faina
(intermediara)
100 g paine alba 76 g faina
100 g paste fainoase (inclusiv 100 g faina
biscuiti fara crema)
100 g malai, orez, gris 100 g faina
Zahar 100 g compot 15 g zahar
100 g dulceata 70 g zahar
100 g gem, peltea, marmelada 40 g zahar
100 g nectar de fructe 30 g zahar
100 g sirop de fructe concentrat 60 g zahar
100 g bomboane 90 g zahar
100 g miere 80 g zahar
Zahar si grasime 100 g halva 45 g zahar si 30 g grasime
vegetala
100 g ciocolata 50 g zahar si 30 g grasime
vegetala
Grasimi 100 g smantana 40 g unt
100 g slanina sarata, costita 88 g untura
100 g slanina cruda 80 g untura

Nota: Echivalentele alimentare vi le-am dat cu titlu informativ.

ANEXA NR. 4

GREUTATEA ESTIMATIVA A UNOR PRODUSE COMERCIALE CURENTE

Nr. Crt.
1 1 felie de salam de 1 cm grosime si 6 cm diam 25 g
2 1 bucata cirnati de 15 cm lumgime si 2,5 cm diam 90 g
3 1ou 50 g
4 1 cartof 70 120 g
5 ceapa verde-1 fir 5 10 g
6 1 salata verde 80 140 g
7 1 ridiche de luna 10 - 15 g
8 1 dovlecel 150 - 300 g
9 1 rosie 80 - 100 g
10 1 conopida 300 - 800 g
11 1ardei gras 100 g
12 1 vinata 150-300g
13 1 castravete 50-150g
14 1 ceapa 80-100g
15 1 capatina de usturoi 20g
16 1 fir praz 300g
17 1 bucata fasole verde 8-10g
18 1 varza 600-1500g
19 1 morcov 100-150g
20 1 pastirnac 100-120g
21 1 telina 100g
22 1 ardei capia 60g
23 1 gogosar 150g
24 1 mar 100-150g
25 1 portocala 100g
26 1 para 100-300g
27 1 pruna 20g
28 1 banana 150-280g
29 1 mandarina 50g
30 1 felie franzerla 40g
31 1 felie paine 120g
32 1 biscuit 10g
33 1 nuca 12-20g
34 1 maslina 3g
35 1 cub de zahar 6g
36 1 cub rahar 35g
37 zahar tos
38 lingura plina 35g
39 ligura rasa 20g
40 lingurita plina 10g
41 lingurita rasa 5g
42 zahar pudra
43 lingura plina 25g
44 ligura rasa 8g
45 lingurita plina 6g
46 lingurita rasa 3g
47 faina
48 lingura plina 30g
49 ligura rasa 15g
50 lingurita plina 8g
51 lingurita rasa 5g
52 gris
53 lingura plina 25g
54 ligura rasa 15g
55 lingurita plina 5g
56 lingurita rasa 3g
57 malai
58 lingura plina 30g
59 ligura rasa 20g
60 lingurita plina
61 lingurita rasa
62 orez
63 lingura plina 30g
64 ligura rasa 15g
65 lingurita plina 10g
66 lingurita rasa 5g
67 pesmet
68 lingura plina 20g
69 ligura rasa 7g
70 lingurita plina
71 lingurita rasa
72 lapte praf
73 lingura plina 25g
74 ligura rasa 15g
75 lingurita plina 5g
76 lingurita rasa 3g
77 unt, margarina , untura
78 lingura plina 30g
79 smintina
80 lingura plina
81 ligura rasa 25g
82 lingurita plina
83 lingurita rasa 10 g
84 ulei
85 ligura rasa 20g
86 miere de albine
86 lingura plina
87 ligura rasa 30g
88 lingurita plina
89 lingurita rasa 15g
90 dulceata
91 lingurita plina 20 g
92 bulion pasta
93 lingura plina 70g
94 ligura rasa 30g
95 lingurita plina 17g
96 lingurita rasa 15g