Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie ”Nicolae

Testemiţanu ”

Departamentul Pediatrie
Directorul Departament Pediatrie,
dr. hab., prof. univ., Nineli Revenco

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

A COPILULUI Lozovan Diana

Curator: Tcaci Feodora gr.1526 anul V.

Conducătorul grupei :Asist.univ. Selevestru Rodica

Chişinău 2015
 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE

Numele, Prenumele copilului :Lozovan Diana

Data naşteri: 10.07.2011, Vârsta :3 ani si 8 luni
Domiciliul:or.Chisinau.sectorul Botanica.,str.Muncesti
Data şi ora spitalizării 12 februarie 2015 ora 11.30
Data externării :19 februarie 2015
Începutul şi finisarea curaţiei 10 februarie-18 februarie
Trimis de urgenţa
Diagnosticul de trimitere:IRVA.Bronsita acuta obstructiva.
Diagnostic la internare: IRVA.Bronsita acuta obstructiva.IR gr.II

Diagnosticul clinic principal: IRVA(J100).Bronsita acuta obstructiva(J44).

Complicaţii: Insuficienta respiratorie gr.II(J96.9).Sindrom toxico-infectios.Cetoacidoza
nediabetica.
Boli concomitente: Rinofaringita acuta.

I. ANAMNEZA BOLII.
1. MOTIVELE INTERNĂRII: dispnee expiratorie ,tahipnee FR=42 resp./min
,respiratie zgomotoasa (wezing),cefalee, tuse spastica, rinoree mucopurulenta., semne
de intoxicatie generala(copilulul este agitat,capricios) ,febra37,5
Manifestari generale:In timpul noptii s-a trezit de mai multe ori.Pofta de mincare
scazuta.
2. ISTORICUL BOLII ACTUALII Copilul se considera bolnav de pe data de 7
februarie,boala a debutat cu stranuturi ,tuse seaca ,si rinoree seroasa.A facut
tratament la domiciliu cu Prospan,Oronorm,Flavamed,Tantum Verde.,fara dinamica
pozitiva.Peste 3 zile starea s-a agravat cu tuse deasa , dispnee cu tiraj
inferior,sindrom hipoxic,cianoza periorala neinsemnata.,febra 37,5.
3. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.
1. Anamneza obstetricală (date despre perioada perinatală):
 Copil născut de la sarcina IV, naşterea III;
 Prima sarcina( baiat 24 ani-sanatos)
 A doua sarcina(fata 22 ani –sanatoasa)
 A III-a sarcina –avort spontan la 12 saptamini.
Evoluţia sarcinii: toxicoza în I şi al II-lea trimestru de sarcină (greaţa,vome); Alimentaţia
mamei pe parcursul sarcinii: Pe parcursul sarcinii mama a efectuat profilaxia anemiei
fierideficitare, in primele 2 trimestre a administrat Sorbifer 320 mg de fier anhidru
(corespunzator la 100mg fier)+ 60 mg acid ascorbic, 1 comprimat pe zi, cu o jumatate de
ora inainte de masa, apoi in ultimul trimestru si pe parcursul alaptarii- 2 comprimate pe zi
 (dimineata si seara), cu jumatate de ora inainte de masa. Acid folic 400 mcg/zi in primele
12 saptamini, cite 1 comprimat pe zi.

Mama pacientei spune ca nu a tinut o dieta speciala pe parcursul sarcinii. A avut un

regim alimentar diversificat, a consumat fructe, legume, produse lactate, carne, cereale.

 :; Noxe profesionale-nu mentioneaza.

 Evoluția naşterii: la termen:39 de saptamini pe cale naturala.
 Perioada neonatală:
 Masa3105g, lungimea coprului50cm, perimetrul cranian=34cm, perimetrul
toracic=32 cm;
 a ţipat deodată,Scorul Apgar 8/8;
 icterul neonatal 10 zile;
 traume perinatale suportate-lipsesc;
 ziua externării din maternitate15.07.2011, masa la externare3150,
vaccinoprofilaxia:10.07.11-HVB,12.07.11-BCG
 cordonul ombilical ( căzut-la a 7 zi), cicatrizarea ombilicală-la a 3-4 saptamina.
 timpul de expunere la sîn a copilului imediat după naştere-in primele 30 de min.
 patologii suportate în această perioadă-lipsesc.

Concluzii:Copilul e nascut pe cale naturala,la termen,sanatos fara malformatii sau

patologii.Perioada de nou-nascut a decurs satisfacator.

2. Perioadele copilăriei
DF
Dinamica creşterii masei corporale şi a taliei copilului:Copilul s-a nascut cu masa de
3105g (percentila 50-75)copil eutrofic, si cu talia 50 cm(percentila 50-75).
LA 1 luni talia=54 cm p50-75,masa=3900g p50
La 2 luni talia=57cm p50-75,masa=4670g p25-50
La 3 luni talia=60cm p50,masa=5420g p50
La 4 luni talia=62cm p50,masa=6340g p50-75
La 5 luni talia=64cmp50-75,masa=7050g p50-75
La 6 luni talia=66cm p 50-75,masa=7980g p 75
La 9 luni talia=69cm p50-75,masa=1025g p 97
La 12 luni talia=72cm p 50,masa=11800g p97
LA 18 luni talia=78cmp50 ,masa=13370g p90-97
La 24 luni talia=90 cmp 50,masa=14840g p 90-97
Concluzie:Pina la virsta de 6 luni copilul se dezvolta dupa tipul mezosomatic.Copilul este
normostatural si normoponderal.Dezvoltare fizica armonioasa.Dupa virsta de 6 luni
copilul se dezvolta dupa tipul macrosomatic.Este normostatural dar
hiperponderal.Dezvoltarea fizica este dizarmonica.
 Dezvoltarea neuro-psihică a copilului:

3. Dezvoltarea motorie:A inceput sa tina capul la- 2 luni, sa stea pe sezute la- 6 luni,
primii pasi- la 11 luni, la doi urca singura scarile
4. Dezvoltarea senzoriala: vederea era in norma de la nestere, clipea la lumina.
Raspundea corespunzator la stimulii auditivi ( prin clipire, grimasa sau plins la stimuli
mai puternici). Gustul era prezent de la nastere (reactiona la substante acide, amare sau
sarate). Mirosul, sensibilitatea tactila, termica si dureroasa sau dezvoltat normal.
5. Dezvoltarea afectiva: copilul a crescut intr-un mediu afectiv echilibrat, asigurind o
dezvoltare afectiva buna.
6. Dezvoltarea vorbirii: primele silabe la aproximativ 6 luni, primele cuvinte- la8-9 luni,
la 1 an si 2 luni vorbea fraze din cuvinte. La 2 ani vorbea bine, limbaj inteligibil, avind
un vocabular mai bogat. S-a dezvoltat din punct de vedere intelectual normal, fara
semne patologice.

Alimentația
Copilul a fost alimentat natural,la sin, pina la virsta de 1 an si 6 luni.Diversificarea a inceput
la sfirșitul lunii a-5-a.In ratia alimentara au fost introdus:terci din orez,pereu din fructe si
legume,supa din legume, carne bine preparata si omogenizata,fara sare,dupa care a urmat
introducerea pîinii, covrigi, paste făinoase,cereale. Dupa virsta de 1 an copilul a inceput să se
alimenteze cu bucate din masa familiei.In prezent copilul se alimenteaza cu supe de
legume,din carne de pasare,nu maninca carnea prea grasă, se străduie să nu consume multe
dulciuri,prajit si prea acru.Masa consta mai mult din terciuri din cereale,piureu de cartofi,si
supe cu putina grasime
 Vaccinarea

Conform calendarului national de vaccinari

Virsta Hep-B Tuber- Polio- Infectie Infectie Infectie Difterie Difterie Rujeola
culoza mielita cu rota- Hib cu Tetanos Tetanos Oreion
BCG VPO virus pneu- Tuse DT Rubeola
RV mococi conv. ROR
PC DTP
24 ore Hep-
B0
2-5 zile BCG1

2 luni Hep- VPO1 RV1 Hib1 PC1 DTP1

B1
4 luni Hep- VPO2 RV2 Hib2 PC2 DTP2
B2
6 luni Hep- VPO3 RV3 Hib3 PC3 DTP3
B3
12 luni ROR1

22-24 VPO4 DTP4

luni
6-7 ani BCG2 VPO5 DT ROR2

15-16 VPO6 DT ROR3

ani
Adulti DT
20,25,
30,35,
40,50,
60 ani
Vitamina D:
Profilaxia a fost inițiată de mamă încă din tremestrul III de sarcină (vit D zilnic oral 500UI
cu o alimentație echilibrată și rațională, plimbari zilnice la aer și soare). După naștere copilul
a primit Vit D (500 UI) de 2 ori pe zi ,începînd cu a III-a luna de viata pînă la virsta de 2 ani.

Patologii suportate:
20.09.11 Anemie feripriva
26.01.12 Varicela
03.02.12 Bronsita acuta simpla
10.10.14 IRVA.Laringotraheita acuta.Bronhopneumonie in focar pe dreapta.Bronsita
acuta obstructiva.(S-a tratat in Spitalul Clinic Municipal de boli cantagioase pentru
copii timp de 5 zile)
29.12.14 Rinoaringita acuta.Vegetatii adenoide Gr III
2014 Hernioplastie Inghinala.
Copilul este frecvent bolnav,face infectii respiratorii acute de 8-10 ori/an.

Antecedentele heredo-colaterale (biologică). Anamneza alergologică.

Tata: Lozovan Ion a.n. 1968
Mama:Lozovan Nina a.n. 1969
Anamneza heredocolateralaNu prezinta particularitati.Mama neaga aparitia alergiei la
copil la careva alimente,praf,puf ,Mentioneaza o alergie la Antibiotice fara precizare
la care anume,care se manifesta prin eruptii cutanate difuze.

5 Condiţiile de trai
Locuinta e prevazuta cu cameră de baie, bucătărie. Camera copilului este destul de
luminoasa, nu este umedă, se aeriseşte frecvent. Copilul frecventează scoala, de el îngrijesc
părinţii, starea de sănătate a lor este bună. Copilul doarme aparte, are suficiente haine.
Regimul zilei si alimentar nu este respectat.Concluzii: Conditiile de trai sunt satisfacatoare.

Anamneza epidemiologică Ca un factor de risc pentru dezvoltarea BOA este prezenta

vegetatiilor adenoide.Deasemenea fetita traieste in mediu urban unde este o cantitate mare
de gaze de esapament,fum cu actiune negativa asupra cailor respiratorii
Mama mai mentioneaza ca afectiunile cailor respiratorii au devenit mai frecvente cind
copilul a inceput sa frecventeze gradinita.

EXAMENUL OBIECTIV AL BOLNAVULUI

Starea generală a copilului de gravitate severa conditionata de sindromul febril;

semne catarale a căilor respiratorii superioare (rinita, tusea uscată);
semne de intoxicaţie moderate (scăderea poftei de mîncare, copil capricios, periodic agitat).
sindromului bronhoobstructiv: respiraţie accelerată,tiraj inferior .

- contactul cu cei din jur- copilul sociabil,se joaca cu alti copii.

 Poziţia pacientului: activă.
 Conştiinţa: clară.
  Dispoziţia: suprimată.
 Somnul:11 0re dar s-a trezit de citeva ori.
 Pofta de mâncare saczuta
Date antropometrice:

 Greutatea=19,5 kg p.90-97 :surplus de masa gr.II

 Talia=100cm p.50-75(Valori medii)
 Perimetrul cranian=51cm p50-75(valori medii)
 Perimetrul toracic=56,2cm p.90( valori mari)
 Constituția:Hiperstenica.
 IMC=m/h2=19,5 (Statut nutritiv normal)
 IN=m/m ideala taliei=1,21 copil supraponderal
 IP=m/m ideala virstei=1.24 copil supraponderal
 Concluzie:copilul se dezvolta dupa tipul macrosomatic,copilul este
normostatural,hiperponderal,normocefal.Tinind cont ca indicii staturali si indicii
ponderali se afla in zone de variabilitate diferita: dezvoltarea fizica se apreciaza
ca fiind dizarmonica.

Tegumentele: curate roz-pale, elastice,uscate usora cianoza perioronazala,buzele uscate
,fisurate. Cicatrice in regiunea inghinala dreapta cu dimensiunea de 2cm. Erupţii cutanate,
hemoragii cutanate, absente, unghiile fara modificari trofice..
Mucoasele: Limba saburala,geografica.Mucoasa faringelui si amigdalele hiperemiate.
Ţesutul adipos subcutanat: distribuit uniform ,grosimea plicii cutanate suprailiaca=4,5 cm,
edeme absente, turgorul pastrat.
Sistemul muscular: satisfăcătoare (corespunde vârstei), tulburări de dezvoltare musculară
(atrofie, hipertonus, hipotonus, pareze, paralizii) nu se depisteaza.
Sistemul osteo-articular:
 Forma capului obisnuita(mezocefal), Fontanelele inchise.
 Forma cutiei toracice-cilindrica, deformarea coloanei vertebrale şi ale extremităţilor nu
se atesta, picior plat nu este prezent;
 Articulatiile fara modificari patologice.
Sistemul ganglionar limfatic: se palpeaza 2 ganglioni retroauriculari, si 3 cervicali laterali
de consistenta elastica ,neaderenti,nedurerosi,cu dimensiuni de 1 cm.
Aparatul respirator:
 Inspecția: Frecvenţa respiraţiei pe minut=42;
 Ritmul:ritmică.
 Tipul respiraţiei: mixtă;cu participarea musculaturii aauxiliare.
- Respiraţia nazală: absentă;
 Vocea: obisnuita
 Tusea spastica pina la voma, cu sputa in cantitati mici de culoare galbena;
 Dispneea: expiratorie,
  Palpația: Cutia toracică: forma cilindrica, coastele situate oblic,participa uniform si
simetric in actul de respiratie.

 Freamătul vocal este diminuat;

 Percuţia topografică:

Limitele pulmonare Dreapta Stînga

inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 7 costei 8
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 8 costei 9
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 9 costei 10
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a
coastei 10 costei 11
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 12

 Percuţia comparativă: sunetului percutor în zonele simetrice ale cutiei toracice-timpanic

Auscultaţia: Auscultativ: respiratie aspra,expir prelungit, raluri uscate sibilante difuze
bilateral.

Aparatul cardiovascular:

 Examenul fizic (inspecția) şi palpaţia: pulsaţia patologică a arterelor carotide, turgescenţa

venelor nu se observa; reţeaua venoasă fara modificari patologice; şocul cardiac, pulsaţia
epigastrică – absente; şocul apexian localizat in spatiul IV intercostal, cu 1 cm mai
exterior de linia medio-claviculara, cu o amplituda si rezistenta normala; semnul
„torsului pisicii” – absent; pulsul se determina la toate arterele periferice de sus in jos si
are o frecventa de 95 b/min, sincron cu bataile cordului, de o amlituda inalta, ritmic;
 Percuţia: Limitele matitatii cardiace relative:
Dreapta=0,5 exterior de linia parasternala dreapta.
Stinga = 1 cm exterior de linia medioclaviculara stiga;
 Superior =coasta a II-a.

 Auscultaţia: zgomotele cardiace ritmice, sonore, sufluri absente.FC=95b/min.

Tensiunea arterială 90/70mmHg
Aparatul digestiv:
 Inspecţia cavităţii bucale: mucoasa umeda roz pala,limba saburala geografica,istmul
faringian hiperemiat cu sputa mucoasa,amigdalele hiperemiate.Dintii fara carii.
 Inspecţia abdomenului: forma şi configuraţia obisnuita, fara modificări de volum, nu se
evidentiaza tulburări circulatorii (circulaţia colaterală), peristaltismul. Abdomenul
participa în actul de respiraţie, diastaza muşchilor drepţi abdominali nu se evidentiaza.
Ombelicul fara particularitati ;
 Percuţia abdomenului: sunet timpanic.
 dimensiunilor ficatului după Kurlov 9cm*8cm*7cm
 simptomul Mendel negativ;
 Palparea superficială a abdomenului: abdomenul moale ,indolor.
 Palparea profundă a abdomenului după metoda Obrazţov-Strajesko: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu
suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin
mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

 palparea ficatului : marginea inferioara se palpeaza la 2 cm sub rebordul costal,este

rotungita ,moale,nedureroasa,cu suprafata neteda
 Vezica biliara: semnul Lepen, Ortner, Murphi, Mussi, Boas, punctul dureros Kehr
negative.(apreciate dupa grimasa fetei).
 palparea stomacului:nedureros
 palparea splinei nu se palpeaza,
 palparea ganglionilor limfatici mezenteriali-nu se palpeaza
 palparea pancreasului :nu se palpeaza ,semnul Grott negativ, punctele Dejardin, Meyo-
Robson-nedureroase.
 semnul Shetkin-Blumberg, Rowsing- negative
 Auscultaţia: garguiment intestinal
 Starea anusului: fara modificari patologice.
 Masele fecale: culoarea-cafenie, mirosul -obisnuit, consistenţa moale, fara modificările
patologice.

Aparatul reno-urinar:
 Inspecţia: edeme –absente, regiunea lombara-fara modificari patologice;
 Palparea:rinichii nu se palpeaza, vezica urinară nu se paleaza, puncte dureroase pe
traseul ureterelor nu sunt.
 Semnul Gordano – Pasternaţki –negativ bilateral;
 Frecvenţa şi caracteristica micţiilor:6-7 mictiuni /24 ore;
 Urina: Culoare pai, transparenta.

Sistemul nervos:
 Copilul este liniştit, coopereaza, conştiinţa este clară;
Organele sensitive: conjunctiva curată; modificari patologice din partea organului vizual,
olfactiv, auditiv şi gustativ, nu s-a depistat.
Somnul linistit profund 11ore.
Cunoaște 4 culori
Se imbraca singura cu un mic ajutor din partea matului la legarea siretului ,inchiderea
nasturilor
In joc indeplineste rol de mama,tata,medic.
Depaseste obstacolele de pe podea cu pas continuu
Incepe a formula propozitii complexe
Intrebarea predominanta de ce?
Sistemul endocrin: modificări a masei corporale :supraponderabilitate.Dezvoltare fizica
patologica.
Glanda tiroida vizual si palapator nu se determina.

II. Diagnosticul prezumtiv IRVA.Bronsita acuta obstructiva.IR grII.Sindrom toxico-

infectios.
4. Argumentarea diagnosticului:Copilul Lozovan Diana ,internata pe data de 12
februarie 2015 cu AMU,cu acuzele: dispnee expiratorie ,tahipnee FR=42 resp./min
,respiratie zgomotoasa (wezing),cefalee, tuse spastica, rinoree mucopurulenta., semne
de intoxicatie generala(copilulul este agitat,capricios) ,febra37,5
Manifestari generale:In timpul noptii s-a trezit de mai multe ori.Pofta de mincare
scazuta.
Copilul se considera bolnav de pe data de 7 februarie,boala a debutat cu stranuturi
,tuse seaca ,si rinoree seroasa.A facut tratament la domiciliu cu
Prospan,Oronorm,Flavamed,Tantum Verde.,fara dinamica pozitiva.Peste 3 zile starea
s-a agravat cu tuse deasa , dispnee cu tiraj inferior,sindrom hipoxic,cianoza periorala
neinsemnata.,febra 37,5.
Copilul este de la S-III,N-IV,nascut pe cale naturala,cu masa=3105g,talia=50cm,la 39
saptamini.Mama a avut toxicoza pe tot parcursul sarcinii manifestata prin greata si
vome repetate.Copilul a fost alimentat natural pina la un an si jumatate.Dezvoltarea
fizica dupa tipul macrosom,dezvoltarea neuropsihica conform virstei.Vaccinarea
conform calendarului national de vaccinari.Anamneza patologica: 20.09.11 Anemie
feripriva,26..01.12 Varicela,03.02.12 Bronsita acuta simpla,10.10.14
IRVA.Laringotraheita acuta.Bronhopneumonie in focar pe dreapta.Bronsita acuta
obstructiva.(S-a tratat in Spitalul Clinic Municipal de boli cantagioase pentru copii timp
de 5 zile).12.14 Rinoaringita acuta.Vegetatii adenoide Gr III,2014 Hernioplastie
Inghinala.
Copilul este frecvent bolnav,face infectii respiratorii acute de 8-10 ori/an.Are alergie la
Augmentin.Examenul obiectiv: masa 19,5kg,talia 100cm :copilul se dezvolta dupa tipul
macrosomatic,copilul este normostatural,hiperponderal,.Tinind cont ca indicii staturali si
indicii ponderali se afla in zone de variabilitate diferita: dezvoltarea fizica se apreciaza ca
fiind dizarmonica.S.Respirator:vestibulul faringian hiperemiat,hiperemia
amigdalelor,cianoza perioronazala neinsemnata si tiraj intercostal inferior.FR=42/min,
t=37,0, puls=95,Po2=94%.La auscultatie respiratie aspra ,raluri uscate sibilante
bilateral.Sist.digestiv –limba saburala,ficatul +2 de la rebordul costal ne sugereaza un
sindrom toxic.
III. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului :
1 Analiza generala a singelui
2Analiza generala a urinei
3ECG
4Rx cutiei toracice
5 USG organelor interne(palpam ficatul marit +2 cm)
6 Frotiul nazo-faringian
7 Examenul coprologic la heminti.
8Examenul biochimic

1.Analiza generală a sîngelui(12.02.15):

Rezultatul Norma

Hb 121 g/l 110,0-140,0 g/l

Eritrocite 4,63 x1012/l 3.5-4.5 x 1012 /l

IC 0,96 0,86-1,05

Leucocite 12,8 x 109/l 5-12 x 109 / l

Trombocite 289 x 109/l 160,0-390x109 /l

Nesegmentate 12% 0.5-5%

Segmentate 84% 25-60%

Euzinofile 1% 0.5-7%

Bazofile 0,6% 0-1,0%

Limfocite 15,5% 26-60%

Monocite 8% 2-10%

VSH 20mm/h 2-15 mm/h

Concluzie:leucocitoza cu deviere spre stinga a formulei leucocitare.Cresterea

VSH.Linfocitopenie.
  2.Analiza generala a urinei(12.02):

Culoare Dens. Reactie Gluc. Prot. Epit. Leuc. Eritr. Corpi Mucozit
rel. ati
cetonici

Galbenă 1025 acidă - - 2-4 3-5 c/v 1-2 ++ +++

mosm/
c/v c/v
l

Concluzie :In urina sunt prezenti corpi cetonici.Cetoacidoza nediabetica.

Examenul biochimic(12.02):

Rezultatul Norma

ALAT 0,16 0,1-0,68 mcmol/l

ASAT 0,33 0,1-0,45 mcmol/l

Concluzie :enzimele hepatice sunt in limitele normei.

Examenul coprologic la helminti:

negativ
Rx cutiei toracice (12.02 .15)
Desenul pulmonar accentuat bilateral,pe fon de infiltratie peribronhovasculara.Hilul reactiv.
Concluzie:IRVA.Bronsita.
USG organelor abdominale(12.02 .15):
Ficatul: ecogenitate normala, ecostructura parenchimului omogena, contur regulat, clar.
Dimensiunile LD:90mm (N 80-90mm), LS:40mm, vena porta 7,0 mm ( N < 12 mm).
Vezica biliara: forma tipica, dimensiuni normale, pereti neingrosati, fara calculi.
Pancreasul: ecogenitate normala, structura tisulara omogena; dimensiunile: 10x9x14, cu
contur regulat.
Splina: ecogenitate normala, ecostructura omogena, contur clar, dimensiunile:63x28mm ( N
<110x40 mm).
Concluzie:Organele cavitatii abdominale fara modificari patologice.

ECG 12.02.12 Ritm sinusal.FC=95/min.Axa electrica verticala.Modificari de repolarizare a
miocardului ventricular.Sporirea activitatii electrice a miocardului ventricolului drep.

Diagnosticul diferenţial

criterii BOA Pneumonie Astm bronsic

comunitara
debut acut acut treptat
 etiologie Virusuri/micoplasma Bacterii,flora Atopie,factorul
atipica infectios
evolutie Acuta,pot fi episoade acuta De lunga durata
recurente
dispnee expiratorie mixta expiratorie

tahipnee +/- + +/-

tusea uscata Productiva Uscata/semiproductiva

Sindrom Mai des Febra absent

febril subfebrilitate
Sindrom slab Exprimat absent
toxico-
infectios
Tiraj + +/- +
intercostal
auscultatie Raluri uscate Respiraţia În perioada de
sibilante,expir aspră, acces: respiraţia
prelungit raluri umede, atenuată, expir
calibru mic, prelungit, raluri
crepitaţie uscate sibilante
localizata

Diagnosticul principal: IRVA(J100).Bronsita acuta obstructiva(J44).

Complicaţii: Insuficienta respiratorie gr.II(J96.9).Sindrom toxico-infectios.Cetoacidoza
nediabetica.
1. Argumentarea diagnosticului Copilul Lozovan Diana ,internata pe data de 12 februarie
2015 cu AMU,cu acuzele: dispnee expiratorie ,tahipnee FR=42 resp./min ,respiratie
zgomotoasa (wezing),cefalee, tuse spastica, rinoree mucopurulenta., semne de intoxicatie
generala(copilulul este agitat,capricios) ,febra37,5
Manifestari generale:In timpul noptii s-a trezit de mai multe ori.Pofta de mincare scazuta.
Copilul se considera bolnav de pe data de 7 februarie,boala a debutat cu stranuturi ,tuse seaca
,si rinoree seroasa.A facut tratament la domiciliu cu Prospan,Oronorm,Flavamed,Tantum
Verde.,fara dinamica pozitiva.Peste 3 zile starea s-a agravat cu tuse deasa , dispnee cu tiraj
inferior,sindrom hipoxic,cianoza periorala neinsemnata.,febra 37,5.
Copilul este de la S-III,N-IV,nascut pe cale naturala,cu masa=3105g,talia=50cm,la 39
saptamini.Mama a avut toxicoza pe tot parcursul sarcinii manifestata prin greata si vome
repetate.Copilul a fost alimentat natural pina la un an si jumatate.Dezvoltarea fizica dupa
tipul macrosom,dezvoltarea neuropsihica conform virstei.Vaccinarea conform calendarului
national de vaccinari.Anamneza patologica: 20.09.11 Anemie feripriva,26..01.12
Varicela,03.02.12 Bronsita acuta simpla,10.10.14 IRVA.Laringotraheita
 acuta.Bronhopneumonie in focar pe dreapta.Bronsita acuta obstructiva.(S-a tratat in Spitalul
Clinic Municipal de boli cantagioase pentru copii timp de 5 zile).12.14 Rinoaringita
acuta.Vegetatii adenoide Gr III,2014 Hernioplastie Inghinala.
Copilul este frecvent bolnav,face infectii respiratorii acute de 8-10 ori/an.Are alergie la
Augmentin.Examenul obiectiv: masa 19,5kg,talia 100cm :copilul se dezvolta dupa tipul
macrosomatic,copilul este normostatural,hiperponderal,.Tinind cont ca indicii staturali si
indicii ponderali se afla in zone de variabilitate diferita: dezvoltarea fizica se apreciaza ca
fiind dizarmonica.S.Respirator:vestibulul faringian hiperemiat,hiperemia
amigdalelor,cianoza perioronazala neinsemnata si tiraj intercostal inferior.FR=42/min,
t=37,0, puls=95,Po2=94%.La auscultatie respiratie aspra ,raluri uscate sibilante
bilateral.Sist.digestiv –limba saburala,ficatul +2 de la rebordul costal ne sugereaza un
sindrom toxic.Paraclinic:Analiza generala a singelui:leucocitoza cu deviere spre stinga a
formulei leucocitare.Cresterea VSH.Linfocitopenie.Analiza generala a urinei: In urina sunt
prezenti corpi cetonici.Cetoacidoza nediabetica.Rx cutiei toracice: Desenul pulmonar
accentuat bilateral,pe fon de infiltratie peribronhovasculara.Hilul reactiv.
Concluzie:IRVA.Bronsita ECG:Ritm sinusal.FC=95/min.Axa electrica
verticala.Modificari de repolarizare a miocardului ventricular.Sporirea activitatii electrice
a miocardului ventricolului drep.Stabilim diagnosticul clinic:IRVA.Bronsita acuta
obstructiva.IR gr.II.Sindrom toxico-infectios.Cetoacidoza nediabetica.
Grupa sănătăţii :IIB

Etiologia şi patogenia bolii:

Etiologie: Viruşi: RS-virus,virusul paragripal,adenovirus
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumonia
Patogenie:Virusurile respiratorii,Chlamidim a ,Micoplasma care sunt factorii etiologici principali
in bronsita obstructive,au un tropism inalt spre epiteliu bronsic,iar colonizarea si replicarea
intraepiteliala a acestor agenti produc fenomene de necroza si proliferarea celulara.Procesele de
citoliza a epiteliocitelor ciliate conduc la dereglarea mecanismelor locale de protective a
sist.respirator,iar hiperplazia celulelor caliciforme si activarea lor functional induc o hipersecretie
exesiva de mucus in lumenul bronhiilor.
Reactiile inflamatorii locale inplica si fenomene de congestive si edem a mucoasei si
submucoasei,care sunt infiltrate cu limfocite,plasmocite,macrophage.In patogenia bolii un rol
semnificativ revin mecanismelor alergice,confirmate prin infiltratia cu plasmocite si euzinofile a
tesutului pulmonar precum si euzinofilia in single periferic si productia crescuta de Ig
E.Bronhospasmul este al III-lea component al fenomenului de obstructie,are un rol patogenetic
mai putin important p/u bronsita obstructive acuta.

Recomandări:

Generale
1. Regimul zilei (programul zilei a activităților și necesităților fiziologice)
Somnul nocturn: 10 ore (21.00-07.00)
Somnul diurn: 2 ore
Perioada de veghe: 12 ore
 Igiena: respectarea igienei personale, mentinerea temperaturii in camera copilei de 20-22
grade
2. alimentația : Regim hidric 1,5l /zi dieta hipoalergica:
- dieta hipoalergică trebuie să asigure necesităţile fiziologice de creştere şi dezvoltare a
copilului, fiind echilibrată, conţinînd necesarul fiziologic de calorii, vitamine,
microelemente în cantităţi optimale pentru creşterea armonioasă şi să posede calităţi
organoleptice plăcute;
- eliminarea sau limitarea produselor cu sensibilizare înaltă (ouă, ciocolată, cafea, miere de
albine, peşte şi produse de mare,fructe, pomuşoare şi legume de culoare roşie şi oranj:
zmeură, căpşune, citrice, piersice,caise, roşii, morcov) cu diferite ingrediente artificiale,
histamină sau substanţe ce
contribuie la eliberarea histaminei în ţesuturile organismului;
- înlocuirea adecvată a produselor eliminate cu cele hipoalergice, diversificarea treptată
(diete rotatorii) a raţiei copilului,
- respectarea regulilor de prelucrare termică a produselor alimentare (fierbere, înăbuşire).
-Dieta hipoalergică permite:
fructe de culoare deschisă (mere albe, verzi, pere verzi, cireşe galbeni), măcrişi;
legume (varza albă, verde, dovlecei, cartofi, ridiche albă);
produse lactate acidofile (chefir, lapte acru, biolact, în cantităţi reduse – smîntînă, brînză
de vaci, unt);
crupe (orez, hrişcă, arpacaş, ovăz, orz);
carne de vită, porc degresată, iepure, curcan;
uleiuri vegetale;
pîine de grîu de calitatea a doua;
zahăr (fructoză).

Plimbări plimbări zilnice;

regim termic optimal în încăperi pentru vîrsta şi activităţile copilului;
aerisirea sistematică a camerei copilului;
respectarea cerinţelor igienice ale habitatului (umiditate optimală, concentraţii normale ale
compoziţiei gazelor aerului CO2, CO, O2, excluderea fumurilor, vaporilor, gazelor
excitante şi toxice);
vestimentaţie raţională conform vîrstei copilului, anotimpului, temperaturii mediului,
factorilor climaterici (ploaie, ceaţă, ninsoare, vînt, radiaţie solară puternică),caracteristicelor
activităţilor copilului.

măsuri de călire călirea cu aer (băi de aer, băi de lumină şi aer);

radiere dozată cu ultraviolete, băi de soare;
proceduri acvatice, (frecţia tegumentelor cu apă rece, abluţiune cu apă, duşuri şi baie în
cadă), scăldare şi înotul în bazine de apă, piscine, lacuri, rîuri, mare, sauna,
exerciţii fizice, gimnastica, sporturi;
masaj, chineziterapie respiratorie şi a aparatului locomotor
igiena habitatului Zilnic – curăţenie curentă (ştergerea prafului cu o cîrpă umedă).
Săptămînal – curăţenie generală, cu schimbarea lenjeriei de pat.
Camera copilului va fi golită de obiectele ce acumulează praf (mobilă, tablouri, echibane,
flori, cărţi, covoare, statuete, animale şi păsări împăiate).
 Curăţenia minuţioasă pentru îndepărtarea prafului, precum şi menţinerea uscată a
pereţilor.
Prelucrarea încăperilor afectate de mucegai, igrasie cu soluţii antifungice.
Renunţarea la florile de cameră.
3. Efort fizic limiat
4. Profilaxia stărilor premorbide
Ameliorarea rezistenţei antiinfecţioase a copilului
Reducerea infectării în perioadele cu risc sezonier de îmbolnăvire:
evitarea contactului cu persoane bolnave;
evitarea aglomeraţiilor de oameni, transportului obştesc.
Măsuri sanitaro-igienice: aerisirea încăperilor, folosirea lămpilor bactericide.
Regimul de „mască” pentru familia cu pacient bolnav de IRVA.
Instalarea carantinei în focare de infecţii (7 zile de la ultimul caz de IRVA).
Vitaminoterapie (fructe, legume, polivitamine).
Recomandări ale medicinii tradiţionale, remedii nespecifice.

Profilaxia specifică – imunizare antigripala

5. Medicale

6. Indicaţii medicamentoase
-Antibacteriene:Amoxacilina 250mg (20mg/kg corp /zi) de 2 ori pe zi i/v 5 zile
- Bronhodilatatoare:Salbutamol 1 puf de 3 ori pe zi prin camera de inhalatie
-antiinflamator,antialergic:dexametazon 4mg (0.2mg/kg /zi) la ora 9.00 i/m, N1
-Expectorante:Sirop ambroxol 100ml(1,2mg/kg/zi) cite 2,5 ml de 3 ori pe zi.5 zile
-Inhalatii cu NaCl 2% de 2 ori pe zi 5 zile
-Lavaj nazal cu sol NaCl 0.9%
-Inhalatii cu oxigen umezit.

Recomandări de dispensarizare continuă

Supravegherea copilului cu BAO

Regim hipoalergic 1-3 luni.
Terapie antiinflamatorie în perioada de reconvalescenţă: ,budesonid inhalator 2-4
săptămîni.
Antihistaminice de generaţii noi: loratadină 1-3 luni
consultul :
Pediatru –7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani
Neurolog pediatru – 7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani
Chirurg pediatru –7 ani, 11 ani, 14 ani,18 ani
Ortoped pediatru –7ani,11ani,14ani,18ani
Otorinolaringolog (ORL) –,7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani
Oftalmolog pediatru – 7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani
Stomatolog – 7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani

IV. Zilnicul de evidenţă a bolnavului

12.02.
T=36,6 FR=30 FC=105
Starea generala acopilului stabila,acuza tuse semiproductiva.Noaptea respiratie
dificila,suieratoare.Somnul nelinistit,pofta de mincare scazuta.Examenul
obiectiv:Tegumentele palide –curate.Faringele hiperemiat,amigdalele hiperemiate,limba
saburala.Sistemul respirator:respiratie nazala cu dificultati.Ambele hemitorace participa
simetric in actul de respiratie.La percutie sunet clar pulmonar,la auscultatie respiratie
aspra,raluri sibilante bilateral.Sistemul digestiv:la palpare abdomenul moale
indolor.Scaun o a data pe zi oformat.Mictiuni libere indolore de 6-7 ori/zi.
Continua tratamentul medicamentos.

13.02
T=36,6 FR=28 FC=100
Starea generala a copilului stabila,acuza tuse semiproductiva.Somnul linistitpofta de
mincare este buna,este sociabila ,bine dispusa ,se joaca cu alti copii.
Tegumentele roz-pale-curate.Faringele,amigdalele usor hiperemiate.Sistemul res-
pirator: Respiratie nazala cu dificultate,ambele hemitorace participa simetric in actul de
respiratie.La percutie sunet clar pulmonar pe toata aria,la auscultatie respiratie
aspra,raluri sibilante bilateral.Sistemul digestiv:La palpare abdomenul moale
indolor.Scaun odata pe zi oformat.Mictiuni libere indolore.

16.03
T=38,5 FR=34 FC=136
Starea generala stabila cu dinamica negativa . Acuza tuse umeda,eliminari nazale de
culoare verde.,febra.Aseara la ora 18.00 a avut un acces de tuse pina la voma.
Somnul a fost nelinistit,pofta de mincare scazuta.Copilul este rau dispus.
Tegumentele palide.Faringele,amigdalele usor hiperemiate.Sistemul respirator:Respiartie
nazala cu dificultate,ambele hemitorace participa simetric in actul de respiratie.La
percutie sunet clar pulmonar.La auscultatie :respiratie aspra .raluri sibilante
bilateral.Sistemul digestiv :la palpare abdomenul moale indolor,ficatul la rebordul
costal.Scaun o data in zi oformat.Mictiuni libere indolore.

19.02
T=36, 6 FR=24 FC=90
Starea generala a copilului satisfacatoare.Acuza tuse rara.Somnul linistit 11ore.Pofta
de mincare buna,copilul e bine dispus,sociabil.Tegumentele roz-pale.Mucoasele vizibile
roz pale.Sistemul respirator: respiratie nazala libera,ambele hemitorace participa simetric
in actul de respiratie La percutie sunet clar pulmonar.La auscultatie :murmur
vezicular,.Sistemul digestiv :la palpare abdomenul moale indolor,ficatul la rebordul
costal.Scaun o data in zi oformat.Mictiuni libere indolore.
 Prognosticul. In caz ca: modificările clinice revin la normal în 10-14 zile; tulburările
respiratorii involuează pe parcursul a 2-3 zile; wheezing-ul şi ralurile sibilante persistă timp
de 7-10 zile;pronosticul este favorabil

V. Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize:
Lozovan Diana 3ani si 8 luni internata pe data de 12 februarie 2015,cu diagnosticul de
trimitere:IRVA,bronsita acuta ostructiva,cu diagnosticul la internare :IRVA,Bronsita acuta
obstructiva,IR grII,Sindrom toxico-infectios.
Datele clinico-paraclinice S.Respirator:vestibulul faringian hiperemiat,hiperemia
amigdalelor,cianoza perioronazala neinsemnata si tiraj intercostal inferior.FR=42/min,
t=37,0, puls=95,Po2=94%.La auscultatie respiratie aspra ,raluri uscate sibilante
bilateral.Sist.digestiv –limba saburala,ficatul +2 de la rebordul costal .Paraclinic:Analiza
generala a singelui:leucocitoza cu deviere spre stinga a formulei leucocitare.Cresterea
VSH.Linfocitopenie.Analiza generala a urinei: In urina sunt prezenti corpi
cetonici.Cetoacidoza nediabetica.Rx cutiei toracice: Desenul pulmonar accentuat bilateral,pe
fon de infiltratie peribronhovasculara.Hilul reactiv.
Concluzie:IRVA.Bronsita ECG:Ritm sinusal.FC=95/min.Axa electrica verticala.Modificari
de repolarizare a miocardului ventricular.Sporirea activitatii electrice a miocardului
ventricolului drep .Analiza maselor fecale la helminti negativa,USG organelor abdominale si
biochimia sanguina fara modificari.Diagnosticul clinic; (J100).Bronsita acuta
obstructiva(J44). Insuficienta respiratorie gr.II(J96.9).Sindrom toxico-infectios.Cetoacidoza
nediabetica
Tratamentul urmat -Antibacteriene:Cefuroxim 1g (100mg/kg corp /zi) de 2 ori pe zi i/v
- Bronhodilatatoare:Salbutamol 1 puf de 3 ori pe zi
-antiinflamator,antialergic:dexametazon 4mg (0.2mg/kg /zi) la ora 9.00 i/m
-Expectorante:Sirop ambroxol 100ml(1,2mg/kg/zi) cite 2,5 ml de 3 ori pe zi.
-Inhalatii cu NaCl 2% de 2 ori pe zi
-Lavaj nazal cu sol NaCl 0.9%
-Inhalatii cu oxigen umezit
Recomadări.
Somnul nocturn: 10 ore (21.00-07.00)
Somnul diurn: 2 ore
Perioada de veghe: 12 ore
Igiena: respectarea igienei personale, mentinerea temperaturii in camera copilei de 20-
22 grade
alimentația : dieta hipoalergica:
Plimbari in aer liber,masuri de calire
Vaccinare antigripala
Vaccinarea mai departe conform calendarului national de vaccinari
consultul :
Pediatru –7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani
Neurolog pediatru – 7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani
Chirurg pediatru –7 ani, 11 ani, 14 ani,18 ani
Ortoped pediatru –7ani,11ani,14ani,18ani
Otorinolaringolog (ORL) –,7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani
Oftalmolog pediatru – 7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani
Stomatolog – 7 ani, 11 ani, 14 ani, 18 ani