Exerciţii de tratament al plăgilor cronice

Dr. Mihaela Leşe

Medic primar chirurg

Atestat Îngrijiri paliative
Fortis Diagnosis Center, Baia Mare
Îngrijirile paliative şi plăgile

 Plăgile cronice: - 5,7 milioane de pacienţi în SUA

- 35 – 60% dintre pacienţii din îngrijiri paliative ( SUA )
- 20 milioane dolari anual ( SUA )
 “Palliative wound care” - strategii care pun pe primul plan controlul simptomelor şi
stabilizarea plăgilor, înainte de vindecarea lor; lucrează concomitent cu tratamentul
curativ şi este axat pe combaterea durerii, reducerea exudatului şi a mirosului ( Alvarez et
al, 2007 )

 Paleaţia se adreseazǎ nu doar bolnavilor cu boli incurabile, ci şi acelor pacienţi ale cǎror
plǎgi sunt mai vechi de 3 luni de zile

 Tratamentul paleativ al plǎgilor înglobeazǎ în egalǎ mǎsurǎ principiile paleaţiei şi al

tratamentului plǎgilor cronice având ca şi obiective:
- controlul simptomelor
- confortul pacientului şi a familiei sale, cu creşterea calitǎţii vieţii
- tratamentul plǎgilor
2
- abordarea problemelor psiho-sociale ale pacientului.
 Ce sunt plăgile cronice?

• Plăgile care nu au ajuns la integritate anatomică şi

funcţională într-o perioadă de 3 luni, sau timpul estimat
pentru vindecare printr-un tratament corect.
• Toate plăgile au potenţial de a deveni cronice.
• Clasificare etiologică – 4 categorii mari:
- escara de decubit
- ulcer venos
- ulcer arterial
- ulcer diabetic
• Tratamentul etiologic al plăgilor cornice – fără el →
imposibilă ameliorarea sau vindecarea
• Fără diagnostic etiologic – tratament simptomatic:
- durere
- sângerare
- exudat
- miros
- prurit
• Inflamaţie cronică, prelungită, fibroblaste senescente,
imature sau înalt diferentiate, care răspund ineficient la
stimularea citochinelor – oprirea vindecării.
3
 De ce plăgile devin cronice?
• Boli asociate: arteriopatie,
insuficienţă venoasă cronică,
DZ, insuficienţă renală cronică,
ciroză hepatică, vasculite, etc

• Fumat

• Imunodepresie

• Infecţie

• Malnutriţie

FACTORUL FINAL - Hipoxia tisulară cu secventa ischemie –reperfuzie

repetată.
Adesea, cauza rămâne necunoscută.

Afectează toate aspectele vieţii pacientului, de la

simptome, reducerea mobilităţii, insomnia, diformitate,
… resurse materiale, relaţii sociale, viaţă sexuală, etc

4
 De ce tratament paliativ pentru plăgile cronice?

• Tratamentul paliativ al plăgilor cronice: extensia tratamentului paliativ

şi al tratamentului plăgilor cornice.

• Creşte calitatea vieţii pacienţilor şi familiilor lor

• Creşte interesul şi se schimbă atitudinea faţă de plăgile cornice

• Se lărgeşte baza de cunoştinţe interdisciplinar şi prin educaţie medicală

• Se influenţează practica de zi cu zi a indivizilor, organizaţiilor, a

societăţii

• Pacientul şi familia participă activ la îngrijiri

• Iniţial pacientul caută un specialist pentru vindecare → eşec → terapie

complexă: controlul simptomelor, consiliere nutriţională, terapie fizică şi
ocupaţională, suport spiritual

• Echipă multidisciplinară: medici ( îngrijiri paliative, chirurgi, oncologi,

radiologi, diabetologi, etc ), asistente medicale, nutriţionişti, asistente
sociale, psihologi, kinetoterapeuţi, preoţi, etc

• 81% dintre pacienţi – durere la schimbarea pansamentului, 60% dintre

pacienţi – insomnia, sindromul “statului în spate” pentru miros, exudat,
diformitate, reducerea mobilităţii
5
 Etapele vindecării plăgilor

• Inflamaţie ( faza exudativă )

Hemostaza ( formarea
trombului )
• Proliferare ( faza de granulaţie )
Epitelizare
• Remodelare

6
 Evoluţia plăgilor Vasoconstricţie de scurtă durată cu
încetinirea fluxului sanguin pentru a opri
hemoragia
Agregarea trombocitelor şi formarea
cheagului
Vasodilataţie cu creşterea permeabilităţii
vaselor 6 zile, în medie
Inflamaţia
POLIMORFONUCLEARE, MACROFAGE:
îndepărtarea celulelor moarte, a
particolelor străine, a cheagurilor, etc
Hiperactivarea metaloproteinazelor –
distrucţia matricei intercelulare -
blochează plaga în inflamaţie

Începe în ziua 2 – 3 şi durează 2 – 4 săptămâni

Fibroblastele migrează în scheletul de fibrină
Proliferarea Apar vase de neoformaţie prin stimularea produsă de macrofage
Sinteză crescută de colagen
Plasminogenul activat → plasmină → dizolvă trombul
Pe plăgile deschise această fază corespunde granulaţiei 7
Evoluţia plăgilor
Epitelizarea - parte a proliferării
Începe în câteva ore de la traumatism
Epidermul: barieră pentru germeni şi alţi factori de
mediu, împiedică pierderea apei
Plăgile operatorii sunt acoperite complet în 24 – 48 de
ore
Celulele epiteliale de pe membrana bazală cresc în
dimensiuni, emit pseudopode şi migrează

Remodelarea

Durata: 4 săptămâni → mai mulţi ani

Fibrele de colagen se aranjează longitudinal, în
direcţia de tensiune a pielii
Niciodată fibrele de colagen nu se vor alinia
perfect cu cele normale
Atinge maxim 80% din rezistenţa pielii normale

8
Factori care influenţeazǎ vindecarea
Generali
- Vârstă
 Locali
- Estrogenii – reglează expresia genelor asociate cu regenerarea
- Tipul plăgii
- Calitatea alimentaţiei, activitatea fizică
- Temperatura
- Fumatul, consumul de alcool
- Vascularizaţia ( oxigenarea ) şi inervaţia locală
- Obezitatea
- Hematomul şi seromul – cresc riscul infecţiei
- Anemia, hipoproteinemia
- Ţesutul adipos – slab vascularizat – necroze – infecţie
- Hipovitaminoza C, A, E şi microelementele Mg, Zn
- Infecţia – orice plagă → risc de infecţie
P. Aeruginosa - Factori endocrini ( tratamentul cu cortizon )
biofilm
Staphlococcus - Medicaţia: chimioterapia, AINS

- Corpii străini - Boli asociate ( DZ, arteriopatia, bronşita, insuficienţa

cardiacă, ciroza hepatica, demenţa, sechele AVC, etc )
- Mobilitatea regiunii
- Plăgile pe teren patologic: boli vasculare, iradiere - Stresul afectează negativ vindecarea
- Corectitudinea tratamentului local Intrinseci
- Edemul
Extrinseci 9
 Tratamentul simptomelor - durerea

 Tipuri de durere asociate plăgilor cronice

- durerea nociceptivǎ – stimularea terminaţiilor nervoase din plagă

- hiperalgezia - stimularea persistentǎ creşte sensibilitatea receptorilor nervoşi, apar dureri

exagerate provenite de la stimuli mai puţin dureroşi

- allodinia – prelungirea stimulǎrii receptorilor nervoşi, stimularea normal nedureroasǎ determinǎ

dureri atroce

- durerea neuropaticǎ - se datoreazǎ lezǎrii filetelor nervoase sau a sistemului nervos central, arsurǎ,
furnicǎturǎ sau junghi, chiar şi dupǎ vindecare

- durerea totalǎ - Cecily Saunders - înglobeazǎ pe lângǎ componenta fizicǎ produsǎ de leziune şi
factorii emoţionali, psihici şi spirituali care contribuie la apariţia durerii

- durerea incidentalǎ - mişcarea pacientului, alunecarea pansamentului sau bandajul prea strâns

- durerea proceduralǎ - la schimbarea pansamentului, poziţionarea pacientului

- durerea operaţionalǎ - la debridarea plǎgii sau la efectuarea unei biopsii

10
 Tratamentul simptomelor – durerea proceduralǎ I

- îndepǎrtarea cu grijǎ a pansamentului (ser fiziologic dacǎ s-a lipit de plagǎ, pacientul îşi îndepǎrtează singur pansamentul )
- folosirea soluţiilor antiseptice uşor încǎlzite
- utilizarea pauzelor, a exerciţiilor de respiraţie profundǎ sau a metodelor de distragere a atenţiei
- folosirea pansamentelor care nu aderǎ la plagǎ
- asigurarea unui mediu umed la nivelul plǎgii, care pe lângǎ favorizarea vindecǎrii reduce şi durerea la schimbarea pansamentului
- îndepǎrtarea exudatului abundent cu pansamente puternic absorbante sau, schimbarea frecventǎ a pansamentului
- pielea din jurul plǎgii trebuie protejatǎ de exudatul care o macereazǎ şi care produce durere
- pentru curǎţare se recomandǎ purjarea plǎgii cu ser fiziologic cu presiune redusǎ şi evitarea ştergerii sau frecǎrii sale cu tifon sau vatǎ
- utilizarea unor produse care permit schimbarea mai rarǎ a pansamentului
- evitarea meşǎrii forţate a plǎgilor profunde care trebuie doar “umplute” cu pansament
- administrarea de antialgice conform SAV înainte de schimbarea pansamentului
- opioidele slabe sau puternice cu acţiune rapidǎ se administreazǎ oral sau sublingual când durerea este de intensitate medie sau mare (
fentanylul sublingual 125 mcg, care se absoarbe în 3-5 min )
- antiinflamatoarele nesteroidiene se administreazǎ cu 1-2 ore înainte de schimbarea pansamentului
- paracetamolul poate fi administrat în combinaţie cu morfina sau codeina, cu 1-2 ore înainte
- analgezicele locale sau topice se utilizeazǎ mai ales înaintea unei proceduri (debridare, biopsie )
- gazele anestezice: N2O (protoxidul de azot) nu poate fi utilizat frecvent datoritǎ depresiei medulare pe care o produce
- co-analgezicele pot fi asociate pentru potenţarea efectului analgezicelor în durerea neuropatǎ
11
Tratamentul simptomelor – durerea proceduralǎ II

Alegerea pansamentului Analgezie

• Absenţa durerii la schimbare – cea mai importantă • Analgezie preventiv
caracteristică a pansamentului
• Opioide topice ( morfină, diamorfină )
• Pansamentele uscate şi aderente – traumă
• Anestezice topice – crema EMLA ( lidocaine + prilocaină )
• Strategie: umezirea pansamentului, alegerea
pansamentelor care asigură mediul umed • Epinefrină gel ( lidocaine + adrenalină )

• Tifonul – cel mai dureros pansament • Anestegia locală, perilezional

• Absenţa durerii = absenţa traumei plăgii

• Pansamentul aderent distruge vasele de neoformaţie

• Evitarea fixatoarelor aderente

• Explicarea procedurii

• Pacientul încurajat să verbalizeze despre durere

12
 Tratamentul simptomelor – mirosul
 Controlul mirosului se obţine prin debridarea ţesuturilor necrotice
(înlǎturarea cauzei), tratament topic al plǎgii şi combaterea mirosului din
ambianţǎ; se datoreazǎ producerii de aminoacizi (putresceina şi cadaverina) şi acizi graşi
(propionic, izobutiric, butiric, izovaleric şi valeric) volatili;
 Tratament topic al plǎgii:
- metronidazol administrat local - cea mai eficientǎ metodǎ; gel sau cremǎ
cu 0,75, 0,8 sau 1% metronidazol, dar poate fi preparat şi ca soluţie care
îmbibǎ pansamentul, sau tabletele sfǎrâmate se aplicǎ direct pe plagǎ;
- cǎrbune activ, preparat prin carbonizarea celulozei; se aplicǎ direct pe
plagǎ sau pe pansament;
- hipocloritul de sodiu – efect bun în plăgile cu exudat abundent; soluţie
Dakin (hipoclorit de sodiu 0,025-0,005%);
- unguent cu antibiotice asociate (polimixina B, bacitracinǎ şi neomicinǎ)
– eficient pentru mirosurile produse de bacteriile aerobe;
- hidrogel, pansament cu argint, pansament cu clorurǎ de sodiu
hipertonă, pentru plǎgile cu suprafaţǎ planǎ;
- hidroxid de magneziu şi aluminiu (almagel, maalox), unguent cu
turmenic;
- iaurt sau miere care inhibǎ reproducerea bacteriilor în plagǎ şi
volatilizarea compuşilor care produc miros.
13
 Tratamentul simptomelor – sângerarea

- PREVENTIV – pansamente care nu aderă la plagă, curăţarea plăgii prin irigare, nu frecare
- alginaţii sunt materiale nefibroase, care în contact cu plaga se transformǎ în gel cu proprietǎţi hemostatice
care se muleazǎ pe suprafaţa denivelatǎ a plǎgii şi se îndepǎrteazǎ foarte uşor,
- pansament îmbibat cu adrenalinǎ 1/1000 şi aplicat cu presiune pe plagǎ pentru scurtǎ duratǎ pentru cǎ
existǎ riscul producerii necrozei ţesuturilor din plagǎ datoritǎ efectului vasoconstrictor
- nitratarea plǎgii cu beţişoare pe zonele sângerânde şi aplicarea de pansamente cu nitrat de argint
- aplicarea pe plagǎ de bureţi sau pulberi hemostatice (surgispon, equispon, arista, etc),
- pasta de sucralfat se aplicǎ pe leziunea care sângereazǎ sub formǎ de jeleu, aproximativ 2g,
- laserterapia şi crioterapia sigileazǎ vasele mici deschise din plagǎ
- hemostaza chirurgicalǎ este necesarǎ când se erodeazǎ vase de sânge cu lumen mai mare
- pe cale generalǎ se administreazǎ medicamente antifibrinolitice (inhibǎ fibrinoliza) – acid tranexamic
pânǎ la 2g, apoi 3X500 mg/zi sau hemostatice – etamsilat (restabileşte adezivitatea trombocitelor)
4x500 mg/zi,
- sângerarea poate fi favorizatǎ de administrarea antiinflamatoarelor care altereazǎ funcţiile trombocitare;
de aceea, la pacienţii cu plǎgi cronice vor fi preferate inhibitoarele selective de ciclooxigenazǎ (celecoxib,
rofecoxib) şi piafenul pentru tratamentul durerii sau pentru efectul antiinflamator,
- radioterapia este utilǎ în doze unice (10 Gy) sau fracţionate care cumuleazǎ 20 Gy

14
 Tratamentul simptomelor – exudatul

Exudatul abundent sugerează: inflamaţie anormalǎ, infecţia plǎgii, stazǎ venoasǎ, decompensare
cardiacǎ, cirozǎ, hipoproteinemie, sindrom nefrotic, limfedem, mixedem, sarcinǎ, medicaţie
antiinflamatorie, edem idiopatic.
Pansamentul acţioneazǎ prin:
 - Absorbţie: spumele poliuretanice - lichidul poate fi evacuat prin compresiune (mecanism
reversibil)
 - Gelificare: alginaţi şi hidrocoloizi
 - Retenţia lichidului se produce chiar deasupra suprafeţei plǎgii, fǎrǎ sǎ ajungǎ în lateral de ea, şi
fǎrǎ sǎ mai poatǎ fi evacuat la compresiune - hidrofibrele
 - Evaporarea este mecanismul prin care lichidul este evacuat în atmosferǎ - pansamentul este o
membranǎ laminatǎ, permeabilǎ
 - Pansamentul antimicrobian are capacitatea de a reduce numǎrul bacteriilor de pe suprafaţa
plǎgii şi, implicit exudatul - argint, iod şi miere.
 - Terapia cu presiune negativǎ (aspiraţia) creşte perfuzia tisularǎ, reduce edemul, favorizeazǎ
granularea, îndepǎrteazǎ bacteriile şi reduce exudatul.
 - Compresiunea prin bandaj elastic sau compresie pneumaticǎ intermitentǎ contracareazǎ
hiperpresiunea venoasǎ şi scade edemul de la nivelul membrelor inferioare şi, în consecinţǎ,
volumul exudatului.
 - Poziţionarea antideclivǎ şi exerciţiile îmbunǎtǎţesc întoarcerea venoasǎ şi limfaticǎ, scǎzând
edemul şi exudatul.
15
 Tratamentul simptomelor – pruritul

Pruritul poate fi ( Twycross, 2003 ): pruritoceptiv, neurogenic, neuropatic, psihogenic sau mixt.

Tratament
- uleiuri eterice: mentol, camfor – senzaţie de rece care maschează pruritul ( fenilbutazona )
- corticosteroizii – doar pt pruritul dat de inflamaţie, pentru o scurtă perioadă de timp
- anestezice: capsaicina, lidocaine, pramoxina
- antihistaminice: hidroxizin, doxepina
- anticonvulsivante: gabapentin, pregabalin
- antidepresive: doxepina, mirtazapine, paroxetine
- tratament nonfarmacologic:
- hidrogel
- săpun cu pH mic şi apă rece
- umidificarea aerului în sezonul cald
- haine largi, uşoare
- evitarea alimentelor fierbinţi, picante, a alcoolului
- unghii tăiate scurt
- TENS
- radioterapie
- relaxare

16
Abordarea problemelor psihosociale asociate plǎgilor cronice

 Imaginea corporalǎ
 Pierderea stimei de sine şi a încrederii
 Durerea netratată ( atenţie doar la schimbarea pansamentului )
 Reducerea mobilităţii, dependenţa de alţii
 Cosmetica pansamentului, diformitate
 Depresia, anxietatea, FRUSTRAREA
 Insomnia
 Culpabilitatea şi ruşinea
 Izolarea socialǎ
 Problemele de sexualitate
 Consumarea de resurse materiale
 Afectarea rutinei zilnice ( programul pansamentelor )
 Reducerea activităţilor zilnice

17
 Antiseptice utilizate pentru pansamentul plǎgilor I
• Iodul – cel mai utilizat - povidone iodine (betadina): efectul sǎu este
de scurtǎ duratǎ, ineficient pe termen lung. Efectul citotoxic - inhibă
proliferarea fibroblastelor. Recomandatǎ în plǎgile mici sau plǎgile
acute. Cadexomer iodine – efect citotoxic mult redus, eficient în
infecţiile cu MRSA şi Pseudomonas aeruginosa; conţine microsfere
care absorb bacteriile şi este activ 72 de ore.
• Apa oxigenatǎ 3% - efect bun pe bacteriile gram pozitive. Efect
citotoxic dovedit. Efervescenţa – pt îndepărtarea detritusurilor şi a
ţesutului necrotic din plagǎ. Nerecomandată în plăgile cavitare sau cu
orificii mici ( degajă oxigen sub presiune )
• Serul fiziologic – izotonic, cea mai redusă toxicitate. Nu îndepărtează
necrozele şi detritusurile din plagă, motiv pentru care se recomandă
purjarea cu ajutorul unei seringi, fără însă a produce hemoragie.
• Rivanolul sau Lactatul de etacridină 1‰ - efect bacteriostatic pe
bacterii gram pozitive şi unele gram negative, dar în special pe
streptococi; aplicat pe pansament, întârzie vindecarea plăgilor. De 20
de ori mai citotoxic decât betadina.
18
Antiseptice utilizate pentru pansamentul plǎgilor II

• Argintul – inactiv ca şi metal, în stare ionică distruge membrana bacteriilor şi proteinele

celulare. Nu produce rezistenţă. Sol nitrat de argint 1 – 10% - doar pentru arderea
ţesutului de granulaţie excesiv din plǎgile cronice. Cel mai adesea: sulfadiazinǎ de argint
unguent, sau pansamente care elibereazǎ ioni de argint cu activitate îndelungatǎ. Creşte
neovascularizaţia, reduce inflamaţia şi granulaţia. Activ timp de 3 zile.

• Clorhexidina - efect puternic bactericid, utilǎ în spǎlarea mâinilor şi dezinfecţia

tegumentului. În plǎgi - doar sub formǎ de lavaj ( citotoxică ). Efect bun pe Stafilococul
aureu şi Pseudomonas aeruginosa.

• Acidul acetic 0,25 – 5%, bactericid pe germenii gram-pozitivi şi gram-negativi, în special

pe Pseudomonas aeruginosa. Activ şi pe Stafilococul auriu, nu întârzie epitelizarea
plǎgilor. Recomandat pentru îmbibarea pansamentelor, în special pe ulcerele venoase.

• Permanganatul de potasiu 0,01% - îmbibarea pansamentului în plǎgile supurate, cel mult

20-30 de min pe zi ( produce arsuri ). Util în eczeme, dermatite, tinea pedis sau
vulvovaginite.

• Hipocloritul de sodiu (soluţia Dakin, Eusol) 0,025%, efect bactericid, fǎrǎ sǎ fie toxic
pentru ţesuturi. Este utilizat pentru lavajul plǎgilor de decubit, dar nu mai mult de 7-10
zile. Combate excelent mirosul, util mai ales în plăgi cu exudat abundent.
19
 Antiseptice utilizate pentru pansamentul plǎgilor III

• Acidul boric - cristale fine sau soluţie 2-4%. Acţiune antibacteriană foarte bună pe
bacilul piocianic (Pseudomonas aeruginosa) şi în tratamentul acneei. Macerează
sfacelurile, ţesuturile necrozate şi crustele, facilitând eliminarea lor.

• Iodoformul recomandat doar sub formǎ de pansamente îmbibate cu soluţie de

iodoform în leziunile de decubit, pentru efectul de debridare şi reducere a
necrozelor ( liza colagenului tip I ). Sub formǎ de pulbere, reduce cantitatea de
exudat, are efect antimicrobian bun, dar este puternic citotoxic pentru ţesutul din
plagǎ.

• Mierea - acţiune antibacteriană (peste 70 de specii) cu favorizarea vindecǎrii plǎgilor,

inclusiv MRSA. Se utilizeazǎ mierea de manuka, produsǎ în Noua Zeelandǎ din
florile arbustului manuka, sterilizatǎ prin iradiere. Eliberează peroxid de hidrogen,
metilglioxal şi dihidroxiacetonǎ, concomitent cu scǎderea pH-ului în plagă şi
reducerea activitǎţii proteazelor. Creşte activitatea fibroblastică şi eliberarea
oxigenului în ţesuturile de la nivelul plǎgii, menţine umiditatea plǎgii, produce
debridare lentǎ, reduce inflamaţia, mirosul, şi stimuleazǎ imunitatea.

20
 Antibioticele utilizate pentru pansamentul plǎgilor
• Se administreazǎ rareori topic - riscul apariţiei alergiei şi a rezistenţei bacteriene.
• Administrate sistemic, ajung mai uşor în profunzimea plǎgii şi pot combate
infecţia care a difuzat local sau general.
• Se administrează sub formǎ de unguente, geluri, pulbere (foarte rar) sau diverse
pansamente impregnate cu antibiotice (alginaţi, spume poliuretanice sau bureţi).
Nu se administrează sub forma sub care se administrează parenteral sau per os
• Mupirocina (Bactroban) - utilǎ în tratarea MRSA, E coli, Haemophilus influenzae;
3 aplicaţii/zi, penetrare excelentă chiar prin pielea intactă
• Neomicina ( în Baneocin ) - activǎ pe germenii intestinali patogeni, aerobi gram-
negativi, dar şi pe stafilococi
• Gentamicina - în plǎgile contaminate cu streptococi, stafilococi, Pseudomonas,
Enterobacter, E. coli, Proteus şi Klebsiella ( poate favoriza suprainfecţia cu fungi )
• Bacitracina ( în Baneocin ) - aplicatǎ în plǎgile infectate cu streptococi, stafilococi,
corinebacterii, coci anaerobi şi clostridia; ieftină, aplicare zilnică; maxim o
săptămână - nefrotoxicitate
• Polimixina B este activǎ pe germenii specifici tractului digestiv gram-negativi,
inclusiv pseudomonas; nefrotoxic, neurotoxic în administrare îndelungată
21
 Pansamente active I
• Alginaţii - fibre neţesute care provin din alge marine, efect hemostatic
- absorb de 20 de ori mai mult lichid decât greutatea lor,
- nu se lipesc de plagă şi pot fi uşor de îndepărtat; iau forma plăgii
- pansamentul poate fi schimbat mai rar; nu produc durere la îndepărtare
• Hidrocoloizii - derivaţi de gelatină, care se transformă în gel absorbant
- au absorbţie moderată şi sunt uşor de aplicat
- reduc durerea la nivelul plǎgii
- pansamentul este confortabil, oferind protecţie termică.

• Hidrofibrele - au în compoziţie carboximetilcelulozǎ extrem de hidrofilǎ: poate

absorbi pânǎ la de 30 de ori mai mult lichid decât greutatea lor
- aderǎ intim la suprafaţa plǎgii, desfiinţând spaţiile moarte
- colecteazǎ detritusurile şi germenii,
- poate fi impregnat cu ioni de Ag, pentru a creşte efectul antibacterian
- favorizeazǎ autoliza şi evitǎ maceraţia ţesuturilor.
22
 Pansamente active II
• Hidrogelul - polimer sub formǎ de gel cu 80-99% apă,
- împreună cu moleculele de oxigen din aer, hidratează şi oxigenează ţesuturile,
- reduce durerea şi este uşor de îndepărtat,
- poate fi combinat cu medicamente topice.
• Colagenul - component cheie în toate etapele vindecǎrii plǎgilor,
- origine bovină; stimulează activitatea fibroblastelor şi epitelizarea
- plăgi vechi, escare, plăgi cu suprafaţă mare,
- ulcere, plăgi chirurgicale fǎrǎ tendinţǎ la vindecare
- site-uri de transplant, arsuri; mediu absorbant
• Spumele poliuretanice - puternic absorbante, neaderente şi permit schimbarea
mai rară a pansamentului, datoritǎ capacitǎţii mari de absorbţie,
- din poliuretan hidrofil, sunt uşor de aplicat şi îndepărtat
- se potrivesc la toate mărimile şi formele de plagă,
- utile în tratamentul hipergranulaţiei plăgilor,
- sunt foarte absorbante şi se schimbă chiar şi la 3-4 zile. 23
 Pansamente active III
• Pansamentele impregnate cu clorură de sodiu hipertonă
- absorbţie moderată şi mare,
- mediul hiperton efect antibacterian,
- favorizează debridarea autolitică şi mecanică,
- disponibil în folii sau role.
• Filmul transparent
- folii de poliuretan sau polimer sintetic,
- plăgi fără exudat sau exudat minim,
- favorizează autoliza,
- utile ca şi pansament secundar,
• Pansamentele impregnate cu petrol – pt plăgi cu exudat minim
- protejează plaga şi tegumentul
- favorizează epitelizarea
- necesită pansament secundar
24
Pansamente active IV
• Pansamente compozite - un singur pansament care înglobeazǎ mai multe
produse (spumă, film, topice), cu acţiuni diferite, complementare (absorbant,
antimicrobian, antiadeziv, etc).
- sunt impermeabile şi comfortabile,
- protejează plaga şi absorb secreţiile,
- reduc frecarea şi sunt uşor de aplicat.
• Pansamente compresive sunt cheia tratamentului în ulcerele venoase (şi în
general în ulcerele membrelor inferioare) şi au drept scop reducerea
exudatului. Bandajul elastic se aplicǎ în 2-4 straturi, astfel încât la nivelul
piciorului sǎ producǎ o compresiune mai mare, care apoi se reduce progresiv,
pe mǎsurǎ ce urcǎ spre genunchi, în concordanţǎ cu presiunea venoasǎ în
ortostatism. Contraindicate în boala arterială ocluzivă periferică

• Tratamentul cu presiune negativǎ îndepărtează secreţiile prin sistemul de

aspirare, închide plǎgile de 3 ori mai rapid, nu necesită administrare de
antibiotic. Singurǎ cerinţǎ: debridarea ţesuturilor necrotice. Necesitǎ
schimbare la 2-3 zile, sau mai mult, în funcţie de cantitatea de exudat din
plagǎ şi este util chiar şi în cazul fistulelor. Tipuri: KCI, Devon Medical
Products, Innovative Therapies, Carilex, etc . Indicate mai ales în plăgile
profunde.
25
 Debridarea
• îndepărtarea ţesuturilor sfacelate, devitalizate,
infectate
• autolitică – bandaj ocluziv – hidrocoloid - lent
• enzimatică – iruxol mono ( din clostridii ),
nexobrid ( din ananas ), curiosin ( din creasta de
cocoş )
• mecanică – purjare cu ser fiziologic, ştergere cu
tifon
• biologică – larve de Lucillia sericata
• chirurgicală – excizia ţesuturilor necrotice
• presiunea negativă

26
Evaluarea pacientului cu plagă cronică

27
Tipuri particulare de plăgi cronice şi tratamentul lor

 Ulcerul venos
Ulcerul arterial
Escara de decubit
Ulcerul diabetic
Plaga abdominală dehiscentă
Plaga infectată
Plaga după radioterapie
Citosteatonecroza grăsoasă ( saponificarea ) a sânului
Tumorile exulcerate
Fistulele digestive
Plaga bontului de amputaţie

28
Ulcerul venos I
• Mecanism: - inversarea fluxului venos: tromboză venoasă profundă,
insuficienţă valvulară
- produşi de catabolism tisular difuzaţi perivenos
- depozite de leucocite, fibrină
- edem, reducerea oxigenării tisulare
• Caracteristici – ulcer superficial, margini neregulate, dureros, faţa medială a
gambei, dar şi faţa posterioară a gambei ( v. safenă mică )
- vene dilatate, hiperpigmentaţie, lipodermoscleroză, tromboze
venoase superficiale, eritem, atrofie albă a tegumentului
- boala arterială asociată în 30% din cazuri
• Tratament – compresia elastică – bandaj sau ciorap elastic ( şi preventiv )
- debridare – autolitică – bandaj ocluziv – hidrocoloid
- enzimatică – iruxol mono ( din clostridii ), nexobrid ( din
ananas ), curiosin ( din creasta de cocoş )
- mecanică – purjare cu ser fiziologic, ştergere cu tifon
- biologică – larve de Lucillia sericata
- chirurgicală – excizia ţesuturilor necrotice ( anestezic topic - EMLA ) 29

- presiunea negativă
 Ulcerul venos II
Tratament - pentoxifilin – fibrinolitic, antitrombotic, împiedică aderarea leucocitelor
la endoteliul vascular → ameliorează microcirculaţia
- antiseptice: - ser fiziologic, acid acetic
- infecţia – tratament antibiotic 14 zile, pe cale generală, nu topic ( antibiogramă )
- pansamente – menţinerea unui mediu umed pentru vindecare, neaderente
- hidrocoloid – pentru secreţii reduse/moderate
- menţinere până la 10 zile
- plăgi granulare
- plăgi cu infecţie controlată
- autoadeziv, nu necesita pansament pt fixare
- hidrogel – plăgi uscate sau cu secreţie redusă
- hidratează plaga
- şi în plăgile infectate
- favorizează autoliza
- se schimbă la 4 zile
- necesită fixare
- sorbalgon- alginaţii de calciu - fibre neţesute care provin din alge
marine
- plăgi cu secreţie abundentă 30
- absorb de 20 de ori mai mult lichid decât greutatea lor
 Ulcerul venos III

Tratament – pansamente
- pansamente cu argint ( ex Atrauman )
- distruge bacteriile şi previne colonizarea cu noi germeni
- nu macerează marginile plăgii
- acoperă plaga indiferent de formă şi dimensiuni
- se menţine 3-7 zile
- necesită fixare
- pansament tip film poliuretanic – absenţa exudatului, exudat redus
- permite inspecţia plăgii, dimensiuni variabile
- flexibil, reduce frecarea plăgii
- poate fi schimbat la 5-7 zile
- nu absoarbe secreţiile şi nu permite oxigenarea plăgii
- ex Askina Derm, Hydrofilm
- pansament cu spumă poliuretanică ( ex Permafoam, Superfoam Silver )
- pt plăgi cu secreţie abundentă, în faza de inflamaţie a plăgii
- foarte absorbante, se schimbăla 3-4 zile
- pot usca prea mult plăgile
- se potrivesc la toate mărimile şi formele de plagă 31
Eczema perilezională – unguente cu steroizi, emoliente
Ulcerul arterial I
Mecanism – reducerea fluxului sanguin datorită aterosclerozei + traumă minoră
- cauze: ateroscleroza, diabetul zaharat, insuficienţa renală,
trombangeita, vasculita, pyoderma gangrenosum
- factori de risc controlabili:
- oprirea fumatului
- creşterea activităţii fizice
- obezitatea
- scăderea glicemiei, trigliceridelor, colesterolului şi lipidelor
- tratamentul HTA
- hipercoagulabilitatea, unde este cazul
Diagnostic:puls a. pedioasă şi tibială posterioară, ecografie Doppler, angiografie
De reţinut: diagnostic diferenţial: carcinomul scuamos, ulcerul HTA ( Martorell ),
ulcerul din sindromul Felty, sindr Raynaud, sclerodermie, tulburări
de hipercoagulare, sindr. antifosfolipidic, talasemie, sferocitoză: BIOPSIE
Caracteristici – situat frecvent la degete, călcâi, proeminenţe osoase, +/- gangrenă
- margini bine delimitate, baza palidă, cu ţesuturi necrotice
- tegumentul din jur eritematos, fără hiperpigmentaţie
- tegumentul rece, fără pilozitate, subţire, unghii opace
- puls absent sau redus la a. pedioasă sau tibiala posterioară
- întârzierea recolorării peste 10-15 s după ridicarea piciorului la
32
45° timp de un min ( testul Buerger )
 Ulcerul arterial II

Tratament: - principii: - renunţare la fumat, controlul glicemiei, hiperlipidemiei, HTA

- tratament cu opioide pentru durere
- revascularizare: by-pass, angioplastie
- odihnă în pat cu căpătâiul ridicat
- mersul este benefic
- evitarea medicaţiei vasoconstrictoare: ex β-blocante neselective
- principii de îngrijire a plăgii
- NU pansament uscat sau fără pansament
- NU unguente sau creme
NU
- NU debridare sau debridare minimă până la revascularizare
- evitarea decubitului sau presiunii de contact
- controlul infecţiei - antibiotice sistemic 14 zile ( antibiogramă )
- pansament: pielea din jur intactă curată, tamponament cu betadină
- spălarea plăgii cu ser fiziologic
- pansament antimicrobian cu argint pentru controlul infecţiei
- secreţie minimă – film transparent, hidrogel
- secreţie medie – hidrocoloid, alginat de calciu, spumă
- secreţie abundentă - alginat de calciu, spumă
- protecţie interdigitală: BRANŢURI 33
 Escara de decubit I

Definiţie – leziune a tegumentului şi ţesuturilor subiacente cauzată de presiune, forfecare, fricţiune sau
umezeală
Mecanism – obstruarea fluxului sanguin în capilare → ischemia pielii şi ţesuturilor subiacente → necroză

34
Escara de decubit II
Recomandări – mobilizare, saltea antiescară
- 30 – 35 calorii/kg corp/zi
- 1,25 – 15 g proteine/kg corp/zi ( albumin > 3,5 g/dl )
- hidratare corespunzătoare
- suplimente cu vitamine şi minerale
- tratamentul bolilor asociate: renal, cardiac, respirator
- tratamentul durerii ( general şi local la mobilizare, debridare, etc )
- monitorizare: marime, profunzime ( fotografii ), exudat, etc
Îngrijirea plăgii – spălarea plăgii cu ser fiziologic sau apă potabilă; soluţiile
dezinfectante se folosesc doar dacă există detritusuri, infecţie
- debridare: mecanică, autolitică, enzimatică, biologică, chirurgicală
până la acoperirea plăgii cu ţesut de granulaţie
- debridarea chirurgicală în caz de - celulită extinsă
- fluctuenţă
- crepitaţii
- miros neplăcut
- semne de infecţie
- antibioterapie sistemică: celulită, fasceită, osteomielită, SIRS
- infecţie locală: antibiotice topice, Ag, preparate cu miere
- VAC therapy – tratamentul cu presiune negativă
35
Tegumentul perilesional – pastă cu oxid de zinc
 Escara de decubit III - pansament

Stadiul I – fără pansament, film poliuretanic transparent

Stadiul II – uscat, cu exudat minim: - film transparent
- hidrogel,
- pansament cu argint sau cu miere pentu infecţie
- pansament impregnat cu unguent
- umed, cu exudat moderat sau abundent:
- spumă poliuretanică,
- alginat de calciu,
- cadexomer iodine
Stadiul III – IV - uscat, cu exudat minim:
- hidrocoloid,
- hidrogel,
- pansament cu argint sau cu miere pentru infecţie
- umed, cu exudat moderat sau abundent:
- alginat de calciu,
- spumă poliuretanică,
- cadexomer iodine
- pansament cu colagen pentru escare vechi, care nu se vindecă 36
Escara de decubit IV
Pansament cu colagen – util în toate fazele vinecării: atrage fibroblaste, keratinocite,
favorizează debridarea, angiogeneza, epitelizarea; stimulează granularea prin
depunerea de fibre de colagen ( ex. Triple Helix Collagen Dressing,
FIBRACOL® Plus )
Cadexomer iodine – absoarbe exudatul, puroiul
şi detritusurile; nu are efectul citotoxic al
betadinei; eliberează iodul lent cu efect antimicrobian
îndelungat; se schimbă la 2-3 zile; NU la pacienţii cu
boli tiroidiene, sensibilitate la iod, sarcină, lactaţie; un tub/pacient
Pansament gras – ţesătură sau suport impregnat cu parafină, vaselină,
camfor, argint, antibiotice; nu aderă de plagă → ideal în plăgile mari;
permite trecerea exudatului; se poate schimba şi la 7 zile ( plaga curată );
( ex Grassolind – cu clorhexidină, Immerci Tulle - inert )
Pansament cu silicon – flexibil, transparent, previne
cicatricile hipertrofice şi cheloide;
poate fi adeziv sau neadeziv;
pe plăgile curate; poate fi purtat 7 zile

37
Ulcerul diabetic

Mecanism – schimbarea conformaţiei osului, neuropatia periferică, artere periferice

aterosclerotice
Cauze – frecarea prin încălţăminte neadecvată, traume locale – uneori minore
- recurenţa 66%, amputaţia 12% chiar cu tratament corect
Tratament – principii – diagnostic arteriopatie asociată cât mai rapid
- încălţăminte comodă, personalizată, orteze, branţuri
- mediu umed, debridare, antibioterapie ( celulită,
osteomielită, semne generale de infecţie )
- controlul glicemiei, oprirea fumatului
- +/- revascularizarea piciorului ( angiografie, by-pass,
angioplastie, rezecţia diformităţilor osoase )
Pansament – plaga uscată: hidrocoloid, pansament umed cu ser fiziologic
- exudat moderat: alginat de calciu
- exudat în exces: pansament absorbant ( tifon, Mesalt ), hidrofibre –
fibre de celuloză care se transformă în gel –
AQACEL®Hydrofiber®Wound Dressing), schimbate zilnic sau de 2 ori/zi
- plăgi infectate – dermazin, bacitracin, pansament cu argint
- escară uscată – betadină până la delimitarea necrozei
NU – substanţe citotoxice ( apă oxigenată, betadină, Rivanol, etc ) – excepţie plăgile
infectate 38
 Plaga abdominală dehiscentă I

Definiţie – separarea marginilor unei plăgi chirurgicale suturate

Cauze – infecţie, suturi în tensiune, suturi prea strânse, traumatizarea plăgii, calitatea
slabă a ţesuturilor suturate, sutura incorectă, tratament corticosteroizi pe
termen lung, deficit sever de Vit C
Factori de risc – obezitate, vârstă înaintată, malnutriţie, diabet, fumat, cancer, cicatrice
anterioară sau iradierea zonei inciziei, efort fizic mare, eroare de tehnică
chirurgicală, creşterea presiunii intraabdominale, DZ, IRC,
Tip dehiscenţă – superficială – marginile tegumentului
- incompletă – pielea şi ţesutul subcutanat
- completă – inclusiv fascia +/- peritoneu
- evisceraţia – protruzia intestinului prin plagă
* pielea poate rămâne intactă, restul planurilor dehiscente
**evisceraţia necesită tratament chirurgical de urgenţă
39
 Plaga abdominală dehiscentă II
Evisceraţie

Curată Completă

Incompletă Tratament
chirurgical
Superficială
Plaga
dehiscentă
Evisceraţie Local
Asanarea
infecţiei General
Completă
Infectată Controlul
durerii
Incompletă
Debridare
Superficială Control exudat
Control miros
40
Control hemoragie
Plaga abdominală dehiscentă III

Infecţia locală – NU: apă oxigenată, betadină, cloramină, sol Dakin

- toxice pentru fibroblaste
- toxice pentru imunitatea locală
- distrug keratinocitele
- scad fluxul capilar
- DA: Ag, cadexomer iodine
- eliberare lentă în ţesuturi
- scade nr. bacteriilor
Infecţia diseminată – eritem local, limfangită, crepitaţii
- deteriorarea stării generale
- vârstnici, imunodeprimaţi, boli sistemice
- febră/hipotermie, tahicardie, tahipnee, leucocitoză
- MSOF, şoc septic
Culturi din plagă şi antibiogramă
Antibioterapie sistemică:
- deasupra diafragmului ( trunchi, gât, cap, membre superioare )
Cefazolin Clindamicin Vancomicin
- subdiafragmatic ( abdomen, perineu, membre inf, tract genitourinar )
Cefazolin + metronidazol/clindamicină
Clindamicină + ciprofloxacină
Tratament local: - în funcţie de exudat – pansament
- VAC therapy
- DermaClose 41
 Plaga infectată

Infecţia plăgii – microorganismele de pe suprafaţa plăgii penetrează în ţesuturi

Răspunsul inflamator local sau sistemic – indicator al prezenţei infecţiei
Semne clinice de infecţie:
- întârzierea vindecării: mai mult de 2 săptămâni de tratament cu topice local
- semne locale de infecţie: - creşte eritemul
- creşte sau se modifică aspectul exudatului
- miros
- căldură locală
- edem sau induraţie
- durere
- semne generale de infecţie: - febră
- frisoane
- leucocitoză
- cresc valorile glicemiei la diabetici
- durere în extremitatea cu neuropatie
Tratament – local – antiseptice topice ( Ag, cadexomer iodine, biotitus, unguent cu
miere), tratamet cu larve
- antibiotice pt scurt timp După obţinerea antibiogramei
- general – antibiotice
42
Plaga după radioterapie
Efectele radioterapiei:
- precoce: eritem, descuamare, hiperpigmentaţie, pierderea pilozităţii
- tardiv: atrofie, uscăciune, teleangiectazie, depigmentare, fibroză, ulceraţie
Efectele celulare:
- faza inflamatorie:TGFβ, VEGF, interleukin-1, interleukin-8, TNFα, IFN-γ
- faza proliferativă: TGFβ, VEGF, EGF, FGF, PDGF, NO
- faza de remodelare: MMP-1, MMP-2, MMP-12, MMP-13, TIMP
Tratament local: - hidrogel: menţine mediul umed, se acumulează citokine şi factori de creştere
- membrane cu argint: accelerează epitelizarea şi diferenţierea fibroblastelor
Nutriţie: aport caloric şi proteic adecvat ( carne, ouă, peşte, brânză, lapte nedegresat, supe
pe carne, milkshake, proteine adăgate în alimente – lapte praf )
Efecte secundare pe sisteme şi aparate:
- aparat digestiv ( disfagie, diaree, boală de reflux, etc )
- aparat respirator
- sistem cardiovascular
- aparat urinar
- sistem nervos
Eritem, descuamare, piele uscată: cremă hidratantă simplă, fără parfum ( 3x1 aplic/zi )
Prurit, senzţie de arsură: hidrocortizon unguent 1% dacă tegumentul este integru ( 3x1 aplic/zi )

ATENŢIE – DUREREA, MIROSUL

43
 Tumorile exulcerate

Plăgi tumorale = necroză tumorală

Frecvenţa = 5 -10% din pacienţii cu metastaze
Tratament: chirurgical – complicaţii sângerare, infecţie
chimioterapie: depinde de răspunsul la tratament
radioterapie:controlează exudatul, sângerarea şi durerea
Obiective: - combaterea mirosului: bacterii anaerobe ( Klebsiella, Pseudomonas, Proteus )→
ţesuturi necrotice → cadaverină, putresceină
- metronidazol, Ag, cărbune ( necesită pansament ocluziv )
- pansament schimbat frecvent, odorizante, etc
- controlul exudatului – celulele tumorale secretă factorul de permeabilitate vasculară
- reacţia inflamatorie – histamine
- cauze: infecţia, insuficienţa cardiacă, hipoalbuminemia, limfedem, medicaţie
vasodilatatoare, etc
- pansament absorbant, schimbarea frecventă a pansamentului
- controlul sângerării: ţesut tumoral friabil, invazie vasculară, funcţia trombocitelor
- prevenirea traumei, alginaţi, nitrat de Ag, sucralfat, adrenalină local, ihibitori de
fibrinoliză ( Exacyl )
- presiune, gheaţă
- prevenirea/tratarea infecţiei
- îngrijirea tegumentului peritumoral
- pansament estetic, fixare sigură

44
 Fistulele digestive

Definiţie: fistula = comunicare anormală între două suprafeţe epitelizate

La tegument poate fistuliza esofagul, stomacul, duodenul, jejunul, ileonul, colonul, rectul
Clasificare după debit: - scăzut < 200 ml/zi
- mediu 200 – 500 ml/zi
- mare > 500 ml/zi
Enzimele digestive macerează tegumentul
Tratament totdeauna conservator în faza iniţială
Tratament chirurgical: debit mare, leziune laterală duoden sau ileon, boli asociate ale intestinului
eversarea mucoasei
Principii tratament: - hidratare şi corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic
- corectarea anemiei
- drenajul abceselor
- suport nutriţional
- drenajul fistulei
- protecţia tegumentului
Medicaţie: somatostatin, inhibitoare de pompă de protoni, anticolinergice ( debit mare )
Îngrijirea tegumentului: debit mare - pungă/sac pentru fistulă, urostomie, colostomie ( 1 sau mai multe )
- inserţie cateter foley, aspiraţie continuă
debit mic – protectoare pt. piele: crème, spray-uri, pudre, vafe, etc + pansament
Oxidul de zinc – strat generos ( se spală când debitul este mare )
Hidrofibre ( alginaţii de calciu ) în fistule cu debit mic
VAC therapy – cel mai eficient sistem
- izolarea traiectului fistulei
- presiune negativă pe plagă
- 125 mmHg
ATENŢIE - MIROSUL
45
Plaga bontului de amputaţie
Coplicaţiile plăgii bontului de amputaţie

Infecţia – factori de risc – gangrena cu infecţie masivă, DZ, tulburările de vascularizaţie,

corticoterapia
- tratament – antibioterapie generală, locală
- debridarea, lavajul plăgii
- topice locale: pansament cu argint, cadexomer iodine

Dehiscenţa – completă → expunerea muşchilor şi oaselor

- mecanism: traumă, infecţie, serom, hematom, tehnică incorectă, ischemie
- tratament: VAC therapy, DermaClose, alginaţii de calciu,
Necroza ţesuturilor – ischemia ţesuturilor – boala vasculară
- necroză redusă → autoliză
- necroză importantă → excizie seriată, debridare cu larve
Leziunile tegumentului din jur: flictene, dermatită de contact,
- mecanism: frecare, fixarea pansamentului, alergie de contact, edem
- tratament: - flictenele se aspiră conţinutul
- NU se folosesc benzi adezive nici pansament elastic, ci pansament tubular
Osteomielita sau traiectul fistulos cu secreţie purulentă – debridare largă, împiedicarea închiderii tegumentului
- tratament general cu antibiotice, local – alginaţii de calciu
Hematomul – mic → resorbţie, mare → evacuare spontană sau instrumentală
- risc: tensiune → ischemie → necroză, dehiscenţă
Edemul – insuficienţa venoasă, insuficienţa cardiacă, hipoproteinemie, infecţie
- tratament – poziţie antideclivă, tratament cardiologic, nutriţie corespunzătoare
- plaga nevindecată VAC therapy, alginaţii de calciu
- plaga vindecată – bandaj elastic, compresiv ATENŢIE - DUREREA
46
 • Tramadol 4X100 mg, Piafen 3X1 cp/zi
Ulcer diabetic • Pacienta M.A., 67 de ani • Ecografie Doppler: curbe Doppler normale la a.
pedioasă → nu este nevoie de amputaţie
• DZ insulino-dependent de 12 ani, glicemie a
jeun 170 mg/dl • Secreţie din plagă → antibiogramă → Stafilococ
aureu sensibil la ciprofloxacină, oxacilină,
• Boli associate: HTA, CCI, obezitate ceftriaxonă

• Ulcer diabetic gamba stg, vechi de 4 luni de • Schimbarea încălţămintei

zile, de 17/9 cm, cu false membrane şi tendonul
extensor lung al halucelui sfacelat, proeminând • Debridare chirurgicală a necrozelor, spălare cu
în plagă, margini regulate, eritem în jur, edemul apă oxigenată 1% şi ser fiziologic
membrelor iferioare, predominant picior şi
gambă stângă
• Pansament zilnic cu acid acetic 5% 14 zile,
• Durere 6 pe scala SAV atrauman 4 săptămâni, grasolind 21 de zile şi
curiosin în momentul actual
• Se propune amputaţia deasupra genunchiului • Bandaj compresiv elastic
• Episod depresiv sever. A trecut printr-un • Ciprofloxacin 2X500 mg, 14 zile
process de recuperare a casei cedată rudelor
care au părăsit-o
• Consult cardiologie → modificarea
• Pensionară, locuieşte cu soţul alcoholic tratamentului

• Nu poate să meargă • Alimentaţie hiperproteică

• Poartă încălţăminte inadecvată • În momentul actual: fără durere, plaga

granulară, margini epitelizate, fără edem sau
eritem

• Pacienta participă din nou la slujbele din

biserică
47
Gangrena diabetică
• Secreţie din plagă, excizia necrozelor,
radiografie antepicior, pansament cu
• Pacient S.I. de 62 de ani acid acetic 5% zilnic, comprese cu
rivanol 1%, tavanic 500 mg/zi, 10 zile
• DZ insulino-dependent de 6 ani, glicemie
a jeun 210 mg/dl, gangrena degetului V • Piafen 3X1 cp/zi şi înainte de
picior stg, celulită picior, vechi de 5 luni, pansament
pansat cu betadină
• Reevaluare cardiologică
• Locuieşte singur ( soţia plecată în Italia la
fiică ), o fiică, asistentă la Ambulanţă • Infecţie cu E. coli, liza falangei
proximale şi a capului metatarsianului V
• Durere 3 pe scala SAV
• Anestezie locală, amputaţia degetului V
• Boli associate: HTA, obezitate şi rezecţie parţială metatarsian V cu
Liston, pansament zilnic cu acid acetic 5
săptămâni, spălare cu apă oxigenată 3%,
• Trimis la Tg Mureş pentru amputaţie apoi ser fiziologic
• Poartă încălţăminte inadecvată • Excizia marginilor, pansament cu argint,
spălare cu ser fiziologic
• Nu se poate interna în spital ( lipsa
locurilor ) dar nici nu doreşte • Alimentaţie hiperproteică
• Fiica îl poate transporta cu Ambulanţa • În present pansament la 2-3 zile cu
pentru control peste 4 zile şi ulterior la argint ( Atrauman )
nevoie

48
 • Tramadol 4X100 mg/ zi, apoi, piafen 3X1
cp/zi
Ulcer venos
• Pacienta F.A., 73 ani • Spălare cu apă oxigenată 1% şi ser
fiziologic
• Ulcere gambiere multiple, vechi de 5 ani,
operată în urmă cu mulţi ani de varice • Secreţie din plagă → Streptococ viridans,
membre inf bilateral, recidivate, → enterococ, corynebacterii → tratament cu
insuficienţă venoasă cronică Augmentin, Tavanic, Gentamicină,
Penicilină
• Cel mai mare ulcer 18/7,5 cm, margini
neregulate, tegument eritematos, acoperit cu • 2 pansamente/zi cu acid acetic 5%, argint,
cruste, edem, lipodermoscleroză bilateral, dermazin, grasolind, iar în jur unguent cu
prurit perilezional nidoflor, hidrocortizon, gălbenele
• Durere 5 pe scala SAV • Bandaj elastic în dublu strat
• Se pansează de 2 ori/zi cu albastru de metilen • Alimentaţie hipercalorică, hiperproteică
( dermatologie )

• Boli asociate: HTA • FĂRĂ REZULTAT 8 luni de zile, se

menţine biofilmul translucid, verzui
• Asistentă pensionară, locuieşte cu fiul • Biopsie, angiografie, consult chirurg
cardiovascular, CT membre inferioare
• Depresie: ar fi droit să facă o fermă, dar
timpul şi resursele materiale se consumă cu • Refuză debridarea chirurgicală
pansamentele plăgilor.
• Pansament cu curiosin zilnic →
dimensiuni reduse la jumătate în 3 luni de
zile

• Pansament cu colagen spray

49
 • Secreţie din plagă – stafilococ MRSA,
Ulcerul arterial sensibil Levofloxacină, Ciprofloxacină
• Pacient P.G., 81 de ani
• Tratament Levofloxacină 500 mg/zi, 7
• Plagă antepicior dr cu miros puternic zile, apoi Ciprofloxacină 2x500 mg/zi 7
după amputaţie deget şi metatarsian V zile
• Plaga granulară, Flamexin
• Durere 7 pe scala SAV, tratament cu
algocalmin • Vindecare la 1 an.
• Arteriografie sindrom Leriche • Plagă calcaneană stg, extrem de
dureroasă, cu flictenă
• Se pansează cu Iodoform
• Aspiraţia flictenei, pansament cu argint
• Locuieşte cu soţia şi fiica
• Tramadol 4x100 mg, Lyrica 2x150 mg
• Depresie: chirurgul cardiovascular – • Reevaluare chirurgie vasculară
cazul inoperabil
• Bypass aorto femural dr → “furt
• Tramadol 4x100 mg, Lyrica 2x150 mg vascular” → gangrene antepicior stg
• Spălarea iodoformului cu ser • Amputaţie coapsa stg
fiziologic
• Gangrenă bont de amputaţie →
• Pansament cu hidrogel pt hidratare dezarticulare şold stg → deces
50
Escara de decubit
• Pacient P.M., de 47 de ani
• Saltea pneumatică şi burete gros
• Paraplegie după accident rutier pentru fotoliul rulant.
• Locuieşte cu sora sa, se deplasează • Spălat plaga cu ser fiziologic.
singur în fotoliu rulant cu
acumulatori ( urcă rampa cabinetului
singur ), foarte activ • Secreţie din plagă şi antibiogramă
→ Pseudomonas aeruginosa
sensibil la cefuroxim.
• Escare multiple în punctele de
sprijin, de 5 ani. Escara regiunea
calcaneană dr de 6/4 cm, până la • Alimentaţie hipercalorică şi
hipoderm. hiperproteică.

• Pansamente zilnice cu betadină • Pansament cu acid acetic 5% şi

tratament cu Zinnat 500 mg 2X1
cp/zi timp de 7 zile.
• Spălare cu apă oxigenată 3%
• După 8 săptămâni, 2 escare s-au
• Sensibilitate pierdută la nivelul închis ( interfesier şi regiunea
membrelor inferioare. calcaneană dr ), iar restul s-au redus
la mai puţin de jumătate în
• Supuraţie articulară coxofemurală suprafaţă .
stg. după operaţia pentru fractură de
cap femural stg.

51
Plaga dehiscentă abdominală
• Controlul HTA, renunţarea la fumat şi la
poziţia în şezut.
• Pacinta O.M. de 57 de ani, medic.
• De la început – excizia necrozelor în
ambulator şi tratament cu presiune negativă
• Fumătoare, cu HTA, bronşită cronică şi intermitentă: -125mmHg, ritm 5 cu 2.
obezitate.

• Abdominoplastie urmată de dehiscenţa

plăgii orizontal şi vertical la 14 zile de
la operaţie: 20/15 cm, până la fascie.

• După 4 săptămâni de pansament cu

rivanol 1‰ de 2 ori/zi, se prezintă cu
necroza plăgii în porţiunea centrală. • Pansament schimbat la 7 zile.
• Continuă să fumeze, şi-a reluat • Prezintă sângerare capilară din derm → se
activitatea la cabinet. reduce presiunea la -100 mmHg, acelaşi
ritm.
• Nu acuză dureri; se plânge, în schimb,
de mirosul neplăcut al plăgii. • După 4 schimburi: plaga 5/0.5 cm până la
hipoderm.
• Prezintă pusee de HTA şi edem al • Se renunţă la presiunea negativă.
tegumentului în etajul abdominal Pansament la 3 zile cu argint ( Atrauman )
inferior. → vindecare după 2 săptămâni.

52
Plaga după radioterapie
• Tramadol 4X100 mg/zi, lyrica 2X57
mg/zi, fenobarbital 1 tb seara → persistă
• Pacienta A.M. De 49 de ani durere la mobilizare → diclofenac sup
2X100 mg/zi
• Carcinom ductal invaziv, mastectomie
radicală stg, chimioterapie, radioterapie • Pielea cu eritem, fără ulceraţie → unguent
→ necroza şi ulceraţia tegumentului la 8 cu hidrocortizon acetat 1%
săptămâni de la ultima doză de iradiere
• Comprese cu ser fiziologic de 4 ori/zi
• Ulceraţie cu margini neregulate, timp de 2 săptămâni ( a redus pruritul, a
macerate, acoperită cu fibrină şi macerat necrozele ), apoi excizia necrozei
tegument necrozat de 16/8 cm, cu zone delimitate
ulcerate şi eritem în jur
• Pansament zilnic cu hidrogel 3 săptămâni
• Durere sub formă de arsură 6 pe scala → granulare → pansament cu argint 3
SAV, prurit, greţuri, insomnie săptămâni → epitelizare → unguent cu
Jecolan ( vit A şi D )
• Locuieşte cu soţul şi două fiice care o
îngrijesc foarte bine, de profesie inginer • Alimentaţie hipercalorică, hiperproteică

• Pansament zilnic cu rivanol ‰, spălat cu • Observă că o strâng inele de pe mâna stg

apă oxigenată → diferenţă de 2 cm sub stiloida radială
→ debut limfedem
• A primit pentru durere algocalmin.
• 5 şedinţe de câte 45 min cu pompa de
compresie pneumatică, bandaj elastic 4
• Depresie severă, îngrijorată pentru ce va straturi zilnic 10 zile, mâneca elastică
urma
• O şedinţă cu pompa de compresie
pneumatică la 1 – 2 săptămâni, mâneca
elastică

53
Fistula digestivă
• Pacienta B.M., 42 de ani

• Boală Crohn, cu abces fistulizat la peretele • Internare 4 zile în secţia chirurgie care
abdominal, operat, fistulă enterală dispune de priză de vacuum
postoperator

• La externare: debitul fistulei aprox 400 • Canulă pentru aspiraţie chirurgicală tip
ml/zi, plaga dehiscentă 10/7 cm cu Yankauer poziţionată de pacientă →
mucoasă de intestin subţire în profunzime plaga se reduce la aprox 5 cm diametru,
debitul fistulei la 200 ml/zi
• Tranzit intestinal prezent • Pastă zincată pe tegumentul din jur
• Scădere ponderală 12 kg în 2 luni • Plaga acoperită cu compresă de tifon,
fără fixare
• Durere sub formă de arsură dată de
macerarea tegumentelor,3 pe scala SAV • Indometacin 2X50 mg/zi, fenobarbital
100 mg seara ( noaptea se opreşte
• Insomnie: grija pentru a nu se murdări aspiraţia )
noaptea
• Se fixează pungă pentru colostomie
• Depresie – ce se va întâmpla cu familia sa după aplicarea de pasta Dansac pentru
nivelarea tegumentului
• Locuieşte cu soţul şi fiica de 14 ani,
îngrijoraţi pentru ea • Alimentaţie hipercalorică, hiperproteică

• Schimbă pansamentele de 5-6 ori/zi • După 3 săptămâni debitul ajunge la 10

ml/zi
• Nu poate să efectueze activităţi de rutină
• Pansament cu tifon şi pastă zincată în jur
• Cumpără numeroase pansamente timp de 2 săptămâni → vindecare
54
 • Plăgile cronice – complicaţii ale unor boli în stadiu avansat

Concluzii • 2% din populaţia generală – plăgi care nu se vindecă ( SUA )

• Efectele plăgilor cronice sunt multiple:

- fizice: durere, miros, exudat, infecţie, pansament inestetic

Plaga cronică - psihologice

- emoţionale - FRUSTRARE

- sociale
Simptome Bolile asociate
• Cu cât se asociază mai multe comorbidităţi, cu atât vindecarea este mai
dificilă

• Îngrijirea plăgilor cronice – abordarea plăgii, simptomelor, bolilor

asociate, problemelor sociale
Confortul
pacientului şi a
Aspecte • O problemă majoră o reprezintă lipsa interesului medicilor pentru
familiei
psihosociale tratamentul plăgilor cronice, deoarece consideră lipsa vindecării
imediate ca şi pe un insucces profesional.

• Tratamentul plăgilor cronice nu este o cursă lungă; sunt mai multe

curse scurte una după alta – EVALUARE CONTINUĂ .
55
 Noi descoperiri în tratamentul plăgilor cronice

NIRS – Near Infrared Spectroscopy – nivelul de

oxigenare al plăgilor

Terapia celulară: keratinocite şi fibroblaste care secretă

factori de creştere celulară

Terapia genetică: plasmide cu ADN conţinând gene

care codifică factorul de creştere endotelial ( VEGF )

Stimularea producţiei celulare de bactericide naturale:

Talactoferrin Alfa

Piele prelevată de la donator de organe, disponibilă 14

zile sau conservată 3 – 6 luni

Administrarea de concentrat trombocitar şi plasmă

autologă

56
Healing… is not a science but the intuitive
art of wooing nature.

W.H. Auden, The Art of Healing

Succes!

treated…

55
59