Scrisoare Medicala 2018

ANEXA 43
- MODEL -
Denumire Furnizor ..............................

Medic ..................................................
CAS ......................................................
asigurare ....................., a fost consultat în serviciul nostru la data de .................. nr. F.O./nr. din Registrul
:
..........................................................................
..........................................................................
Diagnosticul:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
- factori de risc
..........................................................................
..........................................................................
Examen clinic:
- general
..........................................................................
..........................................................................
- local
..........................................................................
..........................................................................
Examene de laborator:
- cu valori normale
..........................................................................
..........................................................................
- cu valori patologice
..........................................................................
..........................................................................
Examene paraclinice:
EKG
..........................................................................
ECO
..........................................................................
Rx
..........................................................................
Altele
..........................................................................
..........................................................................
Tratament efectuat:
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Tratament recomandat
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Nota: Se va specifica durata pentru care se poate prescrie de medicul din ambulatoriu, inclusiv
medicul de familie, fiecare dintre medicamentele recomandate.
_
- |_| da, revine pentru internare în termen de ..............
_
-
_
- |_| S-
_
- |_| Nu s-
_
- |_| Nu s-
Se completeaz
_
- |_| S-
_
- |_| Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
_
- |_| Nu s-a eliberat concediu medical la externare
_
- |_| S-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/paliative la domiciliu
_
- |_| Nu s-a eliberat recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu / paliative la domiciliu, deoarece
nu a fost necesar
_
- |_| S- pentru dispozitive medicale în ambulatoriu
_
- |_| Nu s-
necesar
______________________________________________________________________________
|______________________________________|_______________________________________|
| Nr. înregistrare a asiguratului: | |
|______________________________________|_______________________________________|
Data ..........................
.............................
Calea de transmitere:
- prin asigurat
-
------------
familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
-un singur exemplar care este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din
ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;

Scrisoare Medicala 2018

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Scrisoare Medicala 2018

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Scrisoare Medicala 2018

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ANEXA 43

Denumire Furnizor ..............................

familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.

S-ar putea să vă placă și