Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ,,Nicolae Testemițanu”

Catedra Hematologie

Tema:

,,Mielofibroza idiopatică”

Conducatorul grupei: Popescu Maria

A efectuat: Stașcu Alina

Grupa M1420

Chisinau 2018
Definitie:
Mielofibroza idiopatica (care mai este numita si metaplazie mieloida agnogenica
sau mielofibroza cu metaplazie mieloida) este o tulburare clonala a unei celule
primitive hematopoietice, cu etiologie necunoscuta, caracterizata prin fibroza
medulara, metaplazie mieloida cu hematopoieza extramedulara si splenomegalie.
Mielofibroza idiopatica este o boala rara, iar in lipsa unui marker clonal
specific, stabilirea diagnosticului este dificila, deoarece mielofibroza si
metaplazia mieloida cu splenomegalie sunt caracteristice atat pentru policitemia
vera, cat si pentru leucemia mieloida cronica.
Mai mult, mielofibroza si splenomegalia apar si intr-o varietate de alte
tulburari, atat benigne, cat si maligne, dintre care multe beneficiaza de terapii
specifice care nu sunt eficace in cazul mielofibrozei idiopatice. Spre deosebire de
alte boli mieloproliferative si de asa-numita mielofibroza maligna sau acuta, care
pot aparea la orice varsta, mielofibroza idiopatica afecteaza in primul rand
persoane in cel de-al sase.

Etiopatogenia:
Etiologia mielofibrozei idiopatice nu este cunoscuta. Desi anomaliile
cromozomiale neintamplatoare, cum sunt 20q-, 13q- si trisomia 21, sunt destul
de frecvente, nu s-a identificat in mielofibroza idiopatica nici o anomalie
citogenetica specifica.
De asemenea, nu exista corelatii intre gradul de mielofibroza si intensitatea
mielopoiezei extramedulare.
Analiza sintezei de colagen in aceasta boala a pus in evidenta o supraproductie
de colagen de tip III, aceasta fiind considerata, ipotetic, determinata de o
supraproductie de factor de crestere provenit din plachete sau de factor de
crestere transformator beta, desi nu exista nici o baza biochimica a acestei relatii.
Se presupune ca fibroza este indusa de proliferarea megacariocitelor si
trombocitelor care produc factorul de crestere, intensificand astfel dezvoltarea
sporita a fibroblastilor.

Se malignizeaza primar celula predecesoare a mielopoiezei, care isi pastreaza

proprietatea de diferentiere in directia celulelor granulocitare, eritrocariocitare si
megacariocitare. Din aceasta cauza la examinarea histologica a maduvei oaselor,
ca regula, depistam panmieloza.

Tabloul clinic:
 Manifestările clinice ale mielofibrozei idiopatice variază considerabil, fiind
determinate de gradul de avansare a procesului patologic şi sindromul
predominant (splenomegalia, catabolism celular intensiv, insuficienţă medulară
exprimată prin anemie, trombocitopenie sau pancitopenie).
Cel mai frecvent şi precoce simptom este splenomegalia. Splina în majoritatea
cazurilor creşte lent şi timp îndelungat (până la 20 de ani şi mai mult) nu se
reflectă asupra stării generale a bolnavului.
Deseori splenomegalia se depistează ocazional la adresarea pacientului la
medic motivată de alte boli.
La unii pacienţi mărirea moderată a splinei se observă pentru prima dată la
examenul ultrasonografic al organelor cavităţii abdominale. Ca regulă, la această
etapă de dezvoltare a mielofibrozei idiopatice în analiza sângelui periferic poate
fi o leucocitoză moderată cu deviere în stânga cu apariţia unui procent mic de
mielocite, metamielocite.
Pe măsura creşterii dimensiunilor splinei bolnavii acuză senzaţie de greutate
în hipocondrul stâng şi disconfort abdominal.
La palpare splina este de consistenţă dură. Uneori apar dureri acute în
proiecţia splinei însoţite de febră. Ultimele sunt cauzate de infarct al splinei.
Aproximativ în 50% din cazuri la stabilirea diagnosticului se constată şi he-
patomegalie.
Mielofibroza idiopatica deseori se complica cu sdr. Anemic de o geneza
complexa. In unele cazuri anemia e de origine autoimuna.
Odată cu progresarea bolii splenomegalia devine imensă, ocupând mai mult
de jumătate din cavitatea abdominală.
Bolnavii pierd în pondere devenind caşectici. Apar osalgii, artralgii cu accese
gutoase. Se înregistrează febră nemotivată de complicaţii infecţioase.
Pot apărea semne de nefrolitiază din cauza hiperuricemiei.
Progresează anemia şi trombocitopenia.
La unii bolnavi se dezvoltă ascită ca rezultat al dereglării circulaţiei sangvine
intrahepatice cauzată de infiltrarea specifică şi fibroza ficatului.
La o parte din pacienţi în perioada terminală se dezvoltă criza blastică de tip
mieloid sau limfoid.

Investigatii de laborator:
Modificările principale în mielofibroza idiopatică sunt cele hematologice.
În majoritatea cazurilor ele se caracterizează prin leucocitoză moderată cu
prezenţa în hemogramă a mielocitelor, metamielocitelor, periodic a unui procent
mic de celule blastice şi eritrocariocite.
 Conţinutul hemoglobinei poate fi normal, scăzut, rareori şi majorat (forma
Voghan). Eritrocitele se caracterizează prin anizocitoză, poichilocitoză.
Numărul de trombocite variază de la trombocitopenie până la trombocitoză
marcantă (peste 1 mln.).
Rareori analiza sângelui periferic este în limite normale.
La 50-60% din bolnavi este pozitivă reacţia la fosfataza alcalină în neutrofile.
Puncţia stemală nu este indicată, deoarece conţinutul celular şi morfologia
celulelor nu are semne caracteristice pentru mielofibroza idiopatică.
Cea mai informativă este trepanobiopsia cu studierea histologică a măduvei
oaselor. La studierea trepanobioptatului în cavităţile medulare se observă
hipercelularitate prezentată de toate felurile de celule mieloide (granulocitare la
toate stadiile de maturaţie, eritrocariocitare, megacariocitare). Caracteristică este
megacariocitoza. În unele cavităţi medulare se constată şi fibroză, care este mai
pronunţată în locurile de aglomerare a megacariocitelor.

Diagnostic pozitiv:

Diagnosticul mielofibrozei idiopatice se bazeaza pe splenomegalie, in unele

cazuri si pe hepatomegalie, insotite de leucocitoza moderata cu deviere in
hemograma spre stanga, deseori si trombocitoza.
Diagnosticul definitiv se confirma prin trepanobiopsia maduvei oaselor cu
studierea tabloului histologic al bioptatului medular.

Diagnostic diferential:

Diagnosticul diferentil cel mai frecvent se efectuiaza cu leucemia

granulocitara cronica.
La fel ca şi la leucemia granulocitară cronică, simptomul clinic principal este
splenomegalia deseori asociată cu hepatomegalie. Dimensiunile splinei corelează
cu durata maladiei şi gradul ei de avansare.
In analiza sângelui periferic, ca şi în cazurile de leucemie granulocitară cro-
nică, se observă leucocitoză din contul granulocitelor la toate stadiile de dezvol-
tare. Insă există unele particularităţi caracteristice pentru mielofibroza idiopatică.
In primul rând trebuie de menţionat că la pacienţii cu mielofibroza idiopatică
lipseşte paralelismul dintre numărul de leucocite şi dimensiunile splinei. Sple-
nomegalia poate fi masivă, iar numărul de leucocite constituie 50,0-60,0-10 9/1.
Devierea spre stânga în hemogramă este mai moderată, cu un procent mai mic de
mielocite, metamielocite.
Anemia este mai frecventă şi se dezvoltă indiferent de gradul de progresare a
procesului de bază. Deseori anemia este de origine hemolitică autoimună. La
studierea morfologică a eritrocitelor se observă anizocitoză şi poichilocitoză
pronunţată, în timp ce la bolnavii de leucemie granulocitară cronică eritrocitele
sunt normocrome tară semne de anizocitoză şi poichilocitoză. Frecvent în le-
ucogramă se depistează eritrocariocite. Numărul de trombocite ca regulă este
majorat. Trombocitopenia se întâlneşte rar. Deseori se observă o reticulocitoză
moderată (30-50%o).
Spre deosebire de leucemia granulocitară cronică în mielofibroza idiopatică
cromozomul Ph nu se depistează, iar fosfataza alcalină în neutrofile are valori
mormăie sau majorate.
Esenţiale sunt datele obţinute prin trepanobiopsia măduvei oaselor. în pre-
paratele histologice ale măduvei oaselor poate fi observată hipercelularitate poli-
morfă sau hipercelularitate cu predominarea fibrozei, uneori şi cu osteoscleroză.
Pe acest fond se evidenţiază o megacariocitoză pronunţată caracteristică pentru
mielofibroza idiopatică şi care permite de a stabili acest diagnostic în faza celu-
lară fără semne de fibroză.
La examinarea preparatelor histologice din splină, spre deosebire de leuce-mia
granulocitară cronică, se observă nu numai elementele rândului granuloci-tar, dar
şi eritrocariocite şi megacariocite. Aceste elemente celulare se întâlnesc în toate
focarele de afecţiune extramedulară.
Aşadar, există un şir de date clinice şi de laborator care se află la baza dia -
gnosticului diferenţial al acestor două procese mieloproliferative.

Tratamentul:

Pentru mielofibroza idiopatică nu există programe standard de tratament.

Metoda de tratament se selectează în conformitate cu sindromul ciinico-
hematologic predominant. In cazurile cu splenomegalie moderată fără
trombocitoză sau trombocitopenie, fără anemie tratament nu se indică, bolnavul
necesită supraveghere în dinamică.
Dacă maladia evoluează cu trombocitoză, leucocitoză, cu creşterea accelerată
a splinei sunt indicate citostaticele. Cel mai frecvent se utilizează Hydrea în doză
de 0,5-1 g în zi.
 După normalizarea numărului de trombocite şi micşorarea splinei Hydrea se
administrează câte 0,5 zilnic sau peste 1-2 zile. Doza de menţinere ulterior se
individualizează în funcţie de situaţie şi indicii hematologici. In legătură cu
trombocitoză poate fi folosit şi Anagrelidul.
In cazurile folosirii Hydrea în scopul reducerii dimensiunilor splinei la pa-
cienţii fară trombocitoză şi leucocitoză se asociază Prednisolonul în doză de 15-
30 mg/zi. Hydrea trebuie suspendată la micşorarea numărului de trombocite mai
puţin de 100,0x10*9/I, iar a numărului de leucocite mai jos de 3,0*10 9/l.
La pacienţii de vârstă avansată cu hipertrombocitoză poate fi indicat
Mileranul câte 4-6 mg/zi cu determinarea ulterioară a dozei de menţinere.
In ultimii ani în tratamentul mielofibrozei idiopatice se utilizează INF-a în
special în cazurile de trombocitoză, câte 3 000 000 UI de 3-6 ori în săptămână.
In cazurile complicate cu anemie hemolitică autoimună sau trombocitopenie
autoimună se administrează corticosteroizii în conformitate cu principiile gene-
rale de tratament al acestor procese autoimune. Pacienţilor cu anemie hemolitică
concomitent trebuie să li se indice acid folie. Dacă eficacitatea tratamentului cu
corticosteroizi este instabilă, se rezolvă problema splenectomiei. Splenectomia se
recomandă şi în cazurile de infarcte splenice repetate, de dezvoltare a durerilor în
splină fară infarcte, de splenomegalie care provoacă compresia organelor
adiacente.
In tratamentul complex al mielofibrozei idiopatice timp îndelungat se reco-
mandă de a indica Alopurinol câte 200-600 mg/zi pentru profilaxia nefrolitiazei
şi artritei gutoase.
Radioterapia regiunii splinei este limitată, ea poate fi aplicată la jugularea
durerilor în splină.
Dezvoltarea crizei blastice necesită tratament recomandat în Ieucemiile acute
în funcţie de varianta morfologică a celulelor blastice.
In tratamentul mielofibrozei idiopatice se efectuează şi transplantarea mă-
duvei oaselor care se consideră ca unica metodă de vindecare. S-a constatat că
după normalizarea hematopoiezei are loc şi regresia mielofibrozei.
Supravieţuirea bolnavilor diferă mult şi variază de la 1-2 ani până la 20-30 de
ani şi mai mult.