Traumatismele Coloanei Vertebrale
Traumatismele Coloanei Vertebrale
Traumatismele Coloanei Vertebrale
medicina
Traumatismele coloanei vertebrale produc leziuni grave, atat prin complexitatea lor cat si prin
complicatiile neurologice asociate ce apar la 40% in leziunile cervicale si 15-20% in fracturile toraco-
lombare.
Coloana vertebrala formeaza organul axial al corpului uman, structura heterogena complexa formata din
succesiunea alternativa a 33-35 unitati rigide - vertebrele - si 23 unitati deformabile - discurile.
Notiunea de segment de miscare 1950 Junghans a permis o abordare mai functionala a structurii
complexe a coloanei vertebrale.
1
1. Corpul vertebral - asigura functia statica de transmitere a sarcinilor spre etajele
inferioare. Prin geometria si dimensiunile lui corpului vertebral se influenteaza directia
si amplitudinea de miscare a segmentului.
- functia dinamica, de mobilitate prin care coloana vertebrala modifica activ pozitia
segmentelor corpului si participa la realizarea locomotiei.
Traumatismele coloanei se produc cel mai frecvent prin mecanism indirect - 93%, directia si
sensul fortei agresoare se deduc prin interpretarea imaginilor radiografice.
Multe traumatisme se produc prin actiunea concomitenta a mai multor solicitari iar gravitarea
leziunilor depinde mai curand de combinatia fortelor.
2
discurilor intervertebrale producand fracturi prin tasare cu grade variabile de cuneiformizare
anterioara a corpului vertebral.
- forfecarea - este rezultatul unui mecanism de translatie care deplaseaza in plane paralele o
vertebra peste alta, distrugand unitatea segmentului. Aici poate apare forfecarea continutului
canalului vertebral. Acest mecanism apare in accidentele de circulatie cand apar miscari
rapide de hiperextensie urmata de hiperflexie.
Dupa Bedbrook leziunile stabile sunt - fracturile prin compresie cu o tasare anterioara mai
mica de 1/3 din inaltimea corpului vertebral.
- Anamneza - se poate efectua o anamneza subiectiva cand pacientul este cooperant sau
anamneza obiectiva cand pacientul este in coma - de la apartinatori.
3
- Examenul fizic - in cazul unui politraumatism examenul se efectueaza de o echipa
multidisciplinara: anestezist-reanimator, neurochirurg, chirurg generalist si traumatolog.
Initial cel mai important stabilizarea functiilor vitale dupa care cu pacientul dezbracat se
examineaza dinspre cranial spre caudal.
o Prezenta de torticolis sau fixarea capului cu cele doua maini, indica o leziune
cervicala;
Aprecierea se face utilizand GCS care trebuie repetata la intervale regulate pentru a avea
valoare.
Deschiderea ochilor
Spontan 4
La voce 3
La durere 2
4
Non raspuns 1
Raspuns verbal
Orientat 5
Confuz 4
Cuvinte inexistente 3
Sunete 2
Non raspuns 1
Raspuns motor
Asculta comenzile 6
Miscare intentionata 5
Retrage la durere 4
Flexie la durere 3
Extensie la durere 2
Non raspuns 1
5
Forta musculara
0 Paralizie totala
1 Schita de contractie
5 Forta normala
C. Examenul fuctiei reflexei - Pacientul in soc spinal prezinta absenta intregii activitati
reflexe pentru 24 de ore, dupa care incep sa apara spasticitatea, clonusul si reflexele
patologice.
Reflexele patologice:
- Babinski: prin atingerea cu acul a marginii externe plantare in mod normal flexie haluce
patologic extensia si rasfirarea degetelor - indica leziune piramidala. Este un reflex nociceptiv
in cadrul reflexului de tripla flexiune, apare prin eliberarea maduvei de influenta
piramidalului. Pana la 3 ani normal.
- Tripla retractie: in leziunile de neuron motor central, prin ciupirea pielii piciorului sau
flexia ultimelor patru degete ale piciorului apare flexia piciorului pe gamba, a gambei pe
coapsa si a coapsei pe abdomen.
- Clonusul: rotulei sau piciorului - raspunsul normal o singura contractie patologic mai multe
sau inepuizabil in functie de gravitatea sindromului piramidal.
In cadrul patologiei traumatismelor coloanei pot apare o multitudine de grade si tipuri de leziuni
care se organizeza in doua mari sindroame posttraumatice medulare cu deficit motor complet si
cu deficit motor incomplet. In faza initiala ambele se pot manifesta sub forma socului spinal.
6
Socul spinal - pierderea reversibila a tuturor functiilor maduvei spinarii. Este un deficit functional
fara substrat anatomic obligatoriu cu durata medie de 24 ore. Este considerat rezolvat cand apar
reflexele situate sub nivelul traumatismului - reflexul bulbo-cavernos.
- tablou clinic:
Sindromul de leziune medulara incompleta - se defineste prin persistenta unui grad functional
mai mare sau mai mic distal de nivelul injuriei. 90% din leziunile incomplete se incadreaza intr-
unul din sindroamele de mai jos in ordinea frecventei:
7
3. S. de compresie medulara posterioara - sindrom rar ce apare prin pierderea
sensibilitatii proprioceptive constiente, vibratorii, tactile epicritica prin lezarea
cordoanelor posterioare.
Investigatie obligatorie, pentru coloana cerviacala se poate recurge in extremis numai la profil.
Apoi se decid alte incidente.
Complicatii imediate -
- leziunile viscerale
- leziuni vasculare
- fractura deschisa
Complicatii tardive - apanajul calusurilor sau pseudartrozelor rar. Cel mai frecvent cifoscolioza
traumatica care este incadrata la notiunea de calus vicios.
Atentie la agravarea leziunilor deja existente. Imobilizarea specifica pentru fiecare leziune in
parte, atentie copii adulti.
8
C. Traumatismele coloanei cervicale
Colana cervicala reprezinta segmentul cel mai vulnerabil la trumatisme. Mobilitatea excesiva este
obtinuta cu pretul scaderii sigurantei mecanice. Conexiunea cu cutia craniana transforma regiunea
cervicala intr-o coloana incarcata excentric mobila la extremitatea proximala.
B.1. Clasificare
Jefferson a aratat ca zonele cele mai implicate sunt: C1-C2 si C5-C7 considerate centre
traumatice.
40% din traumatismele cervicale prezinta complicatii neurologice, 10% nu se pot pune in
evidenta radiologic leziuni vertebrale.
- luxatii-fracturi
Azi sunt mai folosite clasificarile genetice in care leziunea anatomo-patologica este legata direct de
macanismul de producere:
9
IV. Fracturi izolate.
Traumatismele produc un sindrom de instabilitate acuta prin distrugerea unor elemente din
segmentul de miscare.
Ca axioma se spune ca daca sunt rupte toate elementele de legatura dintr-un compartiment cu
exceptia unuia singur atunci ligamentele celui de al doilea compartiment plus elementul restant
asigura stabilitatea segmentului.
Tratamentul conservator- imobilizare in pozitie neutra cu diverse dispozitive (orteze) timp de 8-12
saptamani.
Dintre luxatii, dislocatii unilaterale reduse prin tractiune - imobilizare 8-12 sapt
10
Tratamenutul chirurgical- tratamentul de electie pentru fracturile instabile cu sau fara leziuni neurologice
si se efectueaza prin ant sau post cu/fara decompresiunea canalului vertebral. Sau abordul dublu.
Cunoscuta si sub denumirea de fractura maselor laterale apare dupa o solicitare axiala in cadrul
unui traumatism cu energie mare.
Radiologia de rutina greu da diagnosticul, pozitie anatomica. Pe profil se poate observa fractura
arcului posterior si marirea spatiului retrofaringian peste 7mm. Incidenta transorala utile pentru
vizualizarea maselor laterale.
Cea mai eficienta investigaatie CT care permite explorarea inelului vertebral. Daca se evidentiaza
o deplasare a maselor in plan transversal mai mare de 7mm atunci fractura este instabila prin ruperea
ligamentului transvers.
- fractura masei laterale cu traiect prin suprafata articulara asociata cu fractura cu arcul
posterior de partea opusa;
Tratament :
- Fracturile instabile - sunt cele care prezinta afectat ligamentul transvers. Leziunea mareste
diam canalului vertebral dar riscul neurologic este mare prin instabilitatea regionala. Se
opereaza sub tractiune cu Crutchfield si Gallie mai rar occiput -C2 cu placa speciala in .
Leziune destul de rara dar foarte grava prin instabilitatea rezultata si posibilitatea comprimarii
continutului medular inte dans si arcul posterior C1.
11
Spatiul normal intre dinte si arcul anterior este de 3 mm pa profil daca lig se rupe apare o
subluxatie anterioara si intervalul creste la 5 si apoi la 10-12mm ce dovedeste o instabilitate grava a
aparatului ligamentar adiacent. Daca dintele este atrofic sau se fractureaza (fractura salvatoare) riscul de
compresiune devine mai mic.
Tratament - ca toate leziunile ligamentare are evolutie imprevizibila si atunci data fiind
instabilitatea creata se opereaza. Tehnica lui Gallie.
Subluxatia rotatorie este o leziune rara la adulti. Este reprezentata de translatia anterioara de
regula a uneia din masele latrale a lui C1. Gravitatea consta in micsorarea sectiunii canalului vertebral.
Tipul II - tipul cel mai frecvent, fractura la nivelul jonctiunii dintelui cu corpul axisului sau putin
deasupra. Indiferent daca este cu deplasare sau fara evolueaza 36% spre pseudartroza, conditii precare de
vascularizare a zonei.
Tipul III - fractura a bazei dintelui cu un fragment din corpul axisului. 90% se vindeca cu tratament
conservator.
12
Tratament - scopul corectarea deplasarii daca exista si obtinerea unei consolidari.
Pentru fracturile tip I si III fara deplasare se pot trata conservator prin orteza cervicala 8-12
saptamani. Cele de tip III cu deplasare mai mare de 5 mm se face reducere cu halo-vesta si apoi
imobilizare cu reusita 86%.
In structura arcului vertebrei C2 pars articularis separa procesul articular superior de cel inferior
conectand pediculul cu lama ; aceasta zona este vulnerabila din punct de vedere biomecanic in special la
nivelul istmului. Leziunea anatomo-patologica este frecvent bilaterala si permite un spondilolistezis
anterior.
Clasificare - 3 tipuri:
Tipul I - fracturi cu minima deplasare prin hiperflexie, leziuni ligamentare minime, stabile;
Tipul III - fracturi complexe ce combina fractura celor doi pediculi cu dislocatie uni sau bilaterala si
angulatie severa a corpului C2, grad mare de instabilitate.
Simptomatologia - cand exista poate fi chiar nespecifica. Uneori durerea se distribuie pe teritoriul
n occipital mare (C2).
Cele de tip I de regula numai imobilizare in orteza 12 saptamani, cele de tip II necesita reducere si
imobilizare 12 saptamani.
13
interspinos. Tratamentul in functie de evaluarea imagistica chiar chirurgical anterior
sau posterior.
II. Traumatisme prin compresie - mai frecvent la nivelul cervical inferior si apar prin
compresie-flexie si compresie verticala.
IV. Fracturi izolate - sunb stabile. Aici fractura lucratorului cu lopata = avulsie musculara
C7-T1. Rar fragmentul se poate extirpa.
Conditii mecanice
Coloana toraco-lombara functioneaza dupa principii diferite in comparatie cu cea cervicala. Aici
exista o cifoza relativ rigida toracala si o lordoza lombara relativ mobila.
Anatomic si biomecanic se pot defini 3 regiuni: toracica T1-T10, jonctiunea tranzitionala lombara
T10-L1 si lombara L1-S1.
Clasificare
O fractura vertebrala nu este niciodata de o singura forta totusi se poate spune ca exista o forta
predominanta, astfel ca se descriu 5 tipuri de mecanisme de actiune:
- Flexia pura
- Extensia
14
- Compresia verticala
- Forfecarea
Sistematizarea traumatismelor vertebrale se face si prin intelegerea conceptului celor 3 coloane propus de
Danis 1983. astfel se considera ca stabilitatea coloanei toraco-lombare este dependenta de integritatea
urmatoarelor coloane osteo-ligamentare:
Dupa Danis si McAfee coloana este instabila daca sunt distruse 2 din cele 3 coloane, dovedit pe
Rx, CT etc.
Examen neurologic.
In practica daca un corp s-a tasat > 50% din inaltimea normala se poate spune ca segmentul este
destabilizat.
Principii de tratament
Tratament intial cu repaus la pat, medicamentos si apoi corset ortopedic cu ligamentotaxie dupa
Bohler 1935 urmat de recuperare 6-12 saptamani.
15
b. Existenta instabilitatii
Procedee chirurgicale:
- procedee dorsale
o decompresia
o implante posterioare
o dispozitive transpediculare
- procedee ventrale
o decompresia
Scapa frecvent nediagnosticate deoarece apar la pacienti politraumatizati la care exista alte
prioritati terapeutice.
Pentru un diagnotic cat mai bun azi CT chiar MRI pentru radacini.
- Fractura regiunii gaurilor sacrate, delimitata intre doua planuri parasagitale care coboara
vertical, medial si lateral de procesele articulare ale vertebrei S1. 28% au patologie
neurologica;
- Fracturile canalului sacrat - zona centrala- des asociate unui traumatism sagital de bazin.
87% au neurologie.
- nursing dificil;
16
- timp de imobilizare prelungit ;
E. Fracturile coccisului
Fractura apare frecvent prin mecanism direct, iar segmentul inferior este deplasat anterior.
Tratamentul - conservator 10-14 zile repaus pana la remisia fazei dureroase sau chirurgical cand
apar complicatiile = rezectia.
17