1

PARALIZIA DE PLEX BRAHIAL –NERVUL RADIAL

Etiopatogenia paraliziei de nerv radial

Cauzele paraliziile de nerv radial sunt multiple :

Cauze locale:

1. Traumatisme directe - sunt cauzele cel mai des întîlnite în paralizia

de nerv radial . Traumatismele pot antrena paralizii imediate sau
tardive.
 paraliziile imediate se pot produce prin plăgi cu leziuni de nerv
(directă sau prin fragment osos – fracturi de humerus, radius
sau cubitus), strivire sau elongatie acută a nervului.
 paraliziile tardive sunt progresive şi pot rezulta din înglobarea
nervului într-un calus vicios sau într-un ţesut cicatricial sau
poate fi urmarea unei elongaţii progresive în cursul unei
atitudini vicioase posttraumatice.
Fracturile diafizei humerale sunt foarte frecvent cauza unor paralizii a
nervului radial, fie indirect prin elongaţie în timpul manevrelor de
reducere a focarului de fractură, fie direct prin contuzia sau
secţionarea nervului în timpul fracturii.
În cazul reducerii focarului de fractură prin osteosinteza cu placă,
riscul paraliziei de nerv radial este mai mare la scoaterea montajului
decît la aplicarea lui.
2. Compresiunea prelungită - acţionează acolo unde nervul este
în imediata apropiere a unei suprafete osoase, în circumstanţe
favorizante cum ar fi scăderea nivelului de vigilenţă musculară (somn,
anestezie, comă), consumul exesiv de alcool. Compresiunea

1
 2

prelungită mai este numită şi "paralizia de duminică dimineaţa”,

"paralizia îndrăgostiţilor" sau "paralizia beţivilor". Compresiunea
prelungită poate apare în cursul actului profesional: şoferi, dirijori de
orchestră.
3. Paralizii posturale - pot să apară în cadrul neuropatiilor
recurenţiale familiale. Diagnosticul va fi pus pe baza biopsiei care
evidenţiază leziuni de demielinizare.
4. Factori iatrogeni - apar datorită aplicării de garou,
compresiunii pe marginea mesei de operaţie, injecţii intraarticulare în
regiunea posterioară a braţului.

Cauze generale - toate mononeuropatiile a căror cauza locală nu

poate fi precizată trebuie să impună un examen clinic şi paraclinic
minuţios pentru depistarea unei afecţiuni generale: diabet, periartrita
nodoasă, boli infecţioase sau intoxicaţii.
Traumatismul nervului periferic poate afecta toate ţesuturile:
vasele, fibrele nervoase, ţesutul conjunctiv.
La ora actuală există, şi este acceptată, clasificarea în 5 grade
de traumatism al nervului periferic, bazată pe modificările histologice
ale structurilor fibrelor nervoase şi ale trunchiului nervos:
a) gradul I - dă naştere la o blocare a conducerii pentru fasciculul
nervului periferic, ceea ce corespunde neuropraxiei. Este vorba de un
blocaj de conducere strict localizat, niciodată extins proximal sau
distal traumatismului. După o perioadă de "linişte" blocajul dispare, iar
funcţia este complet restabilită.
b). gradul II - se caracterizează prin discontinuitate axonală, dar
nu şi a tubului endoneural. Este un traumatism intrafascicular care
după o perioadă ceva mai lungă de "linişte" începe regenerarea
axonală. Recuperarea va fi completă.

2
 3

c). gradul III - este mai serios, existînd o ruptura nu numai a

axonului, ci şi a peretelui endoneural, în această situaţie dînd naştere
la adevaratul traumatism intrafascicular.
d). gradul IV - este vorba de un traumatism cu ruptură
fasciculară şi a ţesutului de susţinere al perimerului.
e). gradul V - îl constituie completa separare în două bonturi
terminale ale nervului periferic.

.Descriere generală a nervului radial

 se desprinde din fascicolul posterior al plexului brahial avînd
origine în rădăcinile C5-T1.
Are raporturi anatomice cu capul humeral (în axilă), cu faţa
posterioară a acestuia (în treimea superioară) şi apoi cu cea antero-
externă (în treimea inferioara) , de unde se desface în ramurile
terminale.
La antebraţ intră în raport cu capul şi gîtul osului radial, iar distal
cu stiloida aceluiaşi os. Toate aceste raporturi, ca şi poziţia lui relativ
superficială îl fac vulnerabil în fracturile membrului superior, ca şi în
alte traumatisme.
Topografia, leziunea de nerv radial poate fi:
 paralizia totală a nervului, rară, datorită leziunii acestuia în
regiunea axilară
 în 1/3 medie a braţului (respectă tricepsul)
 în 1/3 inferioară (respectă tricepsul şi lungul supinator)
 sub arcada fibroasă, între cele două capete ale scurtului
supinator
Simptomatologie

3
 4

Leziunile unui nerv periferic se traduce printr-un tablou clinic

care cuprinde in general:
 un deficit senzitiv cutanat, izolat, cu limite precise
 un deficit motor, interesînd muşchii dependenţi de nervul
radial, acompaniat de hipoflexie şi atrofie musculară.
 tulburări vegetative şi trofice, a căror intensitate variază mult.

În paralizia totală sunt abolite sau diminuate mişcările de extensie

ale:
 cotului (triceps)
 mîinii (radiali şi extensor ulnar al capului),
 a primei falange a degetelor (extensor comun şi extensor propriu al
degetelor II şi V),
 mişcările de supinaţie ale antebraţului (scurt şi lung supinator)
 abducţie a policelui (lung, scurt extensor şi lung abductor police)

Hipotonia şi amiotrofia dezvoltate tardiv afectează muşchii

posteriori ai braţului şi antebraţului.
Pe faţa dorsală a carpului, în leziunile vechi se poate observa o
proeminenţă determinată de o subluxaţie a osului mare şi a
semilunarului.
Reflexele osteotendinoase tricipital şi stiloradial sunt abolite.
Distribuţia tulburărilor motorii induce o atitudine caracteristică a
membrului superior cu antebraţul în semiflexie şi pronaţie, cu mîna
cazută în hiperflexie, " gît de lebadă" şi degetele semiflectate.

Tulburările de sensibilitate - hipo sau anestezia, cuprind întreg

teritoriu senzitiv al nervului, dar practic intereseaza în special faţa
dorsală a policelui şi a primului spaţiu interosos.

4
 5

Pacientul cu paralizie de nerv radial se află în imposibilitatea de a

extinde mîna în gestul salutului militar sau de a aşeza mîna
(marginea sa medială) pe cusătura laterală a pantalonului " semnul
vipuştii "

Componenta vegetativă a radialului este puţin importantă, motiv

pentru care tulburările vascular-trofice sunt rare
Forţa de pretensiune (flexia degetelor) este slab, deşi flexorii nu
sunt atinşi. Aceasta se datorează imposibilităţii de a fixa pumnul în
extensie cînd se flectează degetele. Dacă se fixează pasiv pumnul se
constată că flexorii au forţa normală.
Musculatura extensoare se atrofiază tîrziu, iar primul muşchi afectat
este scurtul supinator. Sindromul scurtului supinator asociază o durere
ce pleacă din regiunea epicondiliană şi merge pe faţa posterioară a
antebraţului şi a mîinii cu un deficit motor al unuia sau al tuturor
muşchilor extensori.
Examenul clinic al unui pacient cu paralizie de nerv radial nu este
uşor, deoarece ne putem înşela asupra diagnosticului din cauza
"mişcărilor trucate" ce pot fi realizate. De aceea, acest examen trebuie
făcut cu multă atenţie.
Mîna cu paralizie de nerv radial poate prezenta o serie de " mişcări
trucate " care trebuie evitate cu grijă în timpul reeducatorii motorii. În
leziunile definitive, însă, trebuie promovate:
 după flexia puternică a pumnului şi a mîinii, relaxarea poate da
impresia extensiei pumnului, deşi extensorii sunt paralizaţi.
Dispariţia acestei mişcări trucate este un prim semn că a început
recuperarea.
 extensia la metacarpofalangiene se poate realiza datorită
interosoşilor. Dacă cerem pacientului să facă această mişcare, vom

5
 6

observa de fapt o flexie datorită contracţiei muşchilor intrinseci

(interosoşi). Dacă menţinem metacarpofalangienele aproape
extinse şi solicităm extensia degetelor, observăm că ea se produce
din articulaţiile interfalangiene datorită interosoşilor, dar în acelaşi
timp, metacarpofalangienele se flecteaza. Cel mai precoce semn al
recuperării este dispariţia acestei "mişcări trucate".
 deşi scurtul şi lungul extensor al policelui sunt paralizaţi, pacientul
poate executa totuşi extensia ultimei falange, dar numai cînd
policele este abdus şi puţin flectat.
Prin anamneză se realizează primul contact dintre medic şi pacient.
De aceea, importanţa ei depaşeşte simpla valoare a culegerii de date
pur medicale, deschizînd o cale a cunoaşterii pacientului sub raport
psihologic, social şi educaţional, aspect deosebit de important în
alcătuirea programului de recuperare (mai ales a celui pe termen
lung).
Datele anamnestice trebuie se cuprindă atît date generale despre
bolnav, cît şi pe cele care lămuresc sediul şi caracterul durerii,
antecedentele evoluţiei bolii, factorii care o agravează şi cele care o
ameliorează, cît şi impactul pe care îl are paralizia de nerv radial
asupra mobilităţii articulare.
Criterii pentru susţinerea diagnosticului

A) Semne clinice

În cazul paraliziei de nerv radial, examinarea pentru punerea

unui diagnostic corect se bazează pe existenţa unei paralizii flasce cu
abolirea reflexelor osteo-tendinoase şi atrofie musculară. La acestea
se adaugă:

6
 7

 absenţa evidenţierii tendoanelor extensorilor de pe faţa

dorsală a mîinii în mişcarea de abducţie forţată a degetelor.
 absenţa corzii lungului supinator în mişcarea de flexie forţată
a antebraţului, contra rezistenţă.
 imposibilitatea de a extinde mîna în gestul salutului militar
 imposibilitatea de a aşeza marginea medială a mîinii pe
cusătura laterală (semnul vipuştii)

B) Semne paraclinice

Acestea trebuie să vizeze două obiective:

 demonstrarea naturii neurogene a leziunii
 precizarea cauzei care a produs leziunea

Se vor face:

 examenul electric (electromiografia) ce arată dacă denervarea este

parţială sau totală (se va traduce prin absenţa în totalitate a
potenţialului de unitate). Apariţia de fibrilaţii musculare în repaus,
semn că atingerea axenală există, permite un prognostic rezervat
cu recuperare lentă şi eventual incompletă.

 examenul de stimulodetecţie cu măsurarea vitezei de conducere în

fibrele senzitive şi motorii.

 examenul radiologic, (standard), computer tomografia, etc., sunt

uneori necesare pentru diagnosticul etiologic

 Examenele biologice uzuale (VSH-ul, hemoleucograma, glicemia,

etc) vor fi orientate de la caz la caz.

7
 8

Diagnostic diferenţial
Atrofia musculară sau paralizia flască nu sunt întotdeauna
consecinţa lezării neuronului motor periferic.
Diagnosticul diferenţial se face cu:
 bolile primitive musculare
 atrofiile leziunilor osteo-articulare
 paralizia flască de la debutul unor sindroame de neuron motor
central instalat brusc.
 sindromul scurtului supinator asociază o durere ce pleacă din
regiunea epicondilială şi merge pe faţa posterioară a antebraţului şi
mîinii cu un deficit motor al unuia sau al tuturor muşchilor extensori.
Acest deficit motor este cel care permite diagnosticul diferenţial cu
o epicondilită banală.

Evoluţie şi prognostic
Paralizia nervului este o afecţiune gravă deoarece compromite
satisfacerea unor necesităţi din viaţa cotidiană. În cazul leziunilor
bilaterale ale nervului radial funcţionalitatea membrelor superioare se
efectuează dificil.
Evoluţia şi prognosticul acestei afecţiuni sunt în funcţie de cauza
care a produs leziunea nervului radial. Aprecierea refacerii nervului
radial, a evoluţiei spre vindecarea lezională este mai dificilă decît în
cazul nervilor cubital şi median datorită marii varietăţi a posibilelor
sedii lezionale de-a lungul nervului.
Din acest motiv s-a propus ca fiind cea mai practică aprecierea
capacităţii de prehensiune a mîinii, deşi radialul nu inervează direct
muşchii principali ai prehensiunii:

8
 9

 S-a constatat că în paralizia radialului se conserva doar 25 % din

capacitatea de prehensiune a mîinii.
 Cînd muşchii radiali ajung la forţa 3 capacitatea de prehensiune
a mîinii ajunge la 50 % din cea normală.
 Atunci cînd se reface şi cubitalul posterior cu extensorul comun
al degetelor, forţa de prehensiune ajunge la 60-70 % din normal.
Ca orientare generală, ritmul de refacere a nervului radial este de 1
mm \ zi
Tratamentul în paralizia denerv radial
În cazul paraliziilor de nervi periferici, şi deci şi în cazul paraliziei
nervului radial, tratamentul trebuie să fie profilactic, curativ şi
recuperator.

Tratamentul profilactic trebuie să aibă în vedere prevenirea cauzelor

locale sau generale care pot să traduca suferinţa trunchiurilor
nervoase.
 Local se previne atitudinea vicioasă, în special în actul profesional,
cît şi prevenirea accidentelor prin injecţie, aplicări de garou sau
fixarea pe masa de operaţie în poziţii greşite. De asemenea,
presupune şi o cunoastere corectă a structurilor anatomice în
efectuarea actului chirurgical, cît şi efectuarea unor manevre blînde
în reducerea luxaţiilor.
 Cauzele generale se referă la tratamentul corect al bolilor
metabolice, al celor infecţioase, dar şi supravegherea corectă a
tratamentelor cu potenţial toxic asupra fibrei nervoase.
Tratamentul curativ este mai complex şi cuprinde :

 tratamentul igeno-dietetic presupune o alimentatie ratională şi

evitarea abuzului de alcool sau de alte substante toxice.

9
 10

 ca şi în cazul oricarei alte afecţiuni, indiferent de natura ei, corecţia

stării psihice a pacientului are deosebită importanţă. Bolnavul
trebuie convins că participarea la programul recuperator are o
deosebită importanţă în recîştigarea capacităţii funcţionale a mîinii,
că afecţiunea sa nu-l face inferior faţă de cei din jur şi că,
respectînd programul de recuperare şi indicaţiile medicului se poate
reface într-un interval de timp mai scurt sau mai lung. Bolnavul
trebuie cîştigat ca prieten în întreg programul recuperator.

 repausul total al membrului superior afectat este impus de durerile

declanşate de cele mai mici mişcări sau presiuni. Lupta contra
edemului nu trebuie neglijată: pozitionarea antideclină a
antebraţului şi mîinii, alături de masaj şi celelalte metode luptă
împotriva instalării edemului la nivelul acestor segmente.

Tratamentul medicamentos vizează:

 folosirea în doze mari de vitamina B1, B6, B12.
 stricnina în doze progresive pîna la 18-20 mg\zi în mai multe prize.
 regeneratoare nervoase, cum ar fi acidul adenozin trifosforic.
 antiinflamatoare nesteriodiene: fenilbutazonă, indometacin,
ibuprofen.
 în cazul aparitiei de redori articulare şi contracturi musculare se
prescriu decontracturante de tip midocalm, clorzoxazonă,
diazepam.
 se pot folosi de asemenea, pentru combaterea durerii, substanţe
anestezice locale cum ar fi: procaina, xilina ce sunt utilizate în
special sub formă de infiltraţii locale.

10
 11

 pentru combaterea hipotoniei se administrează stricnină 1-4 mg\zi

injectată subcutanat.
Tratamentul ortopedic presupune prevenirea retracturilor
antagoniştilor musculaturii paralizate, care obligă la reposturarea în
poziţie neutră cu ajutorul atelelor fixe (lemn, sîrma, plastic, gips).
Aceste atele sunt destul de incomode şi, în plus, blochează orice
manevră recuperatorie. Din acest motiv se preferă utilizarea "atelelor
active" care nu numai că previn deviaţiile, dar permit şi o oarecare
functionalitate a mîinii.
Ortezarea mîinii în paralizia nervului radial trebuie privită cu maximă
prudenţa, preferabil fiind să fie utilizată numai cu scop functional şi cu
intermitenţă. Aceasta orteza are menirea de a menţine pumnul şi
articulaţia meta-carpo-falangiană în rectitudine, policele în abducţie,
lăsînd liberă faţa palmară a mîinii şi a degetelor.

Tratamentul chirurgical este indicat în neuropatiile de cauză

compresivă, unde trebuie îndepărtat factorul compresiv prin intervenţie
chirurgicală. .
După o suturare chirurgicală a nervului radial sau chiar şi acolo
unde nu s-a intervenit chirurgical, dar paralizia unui segment de
membru este totală, se pune problema pentru o perioadă scurtă de
timp a imobilizării acelui segment sau a membrului superior în
totalitate.
În general imobilizarea are 3 indicaţii principale :
a. protejarea unei suturi sau a unei grefe a nervului;
b. tratamentul simultan al unei leziuni asociate traumatismului nervului
radial (fractură, luxatie, entorsă).

c. prevenirea dezvoltării unor poziţii vicioase datorate dezechilibrărilor

musculare provocate de leziunea nervului postoperator.

11
 12

Tratamentul fizical kinetic care cuprinde

- termoterapia,
- electroterapia,
- masajul,
- kinetoterapia.

Înainte de începerea tratamentului de recuperare se va evalua

funcţia motorie astfel :
 m0 = paralizie completă
 m1 = contracţie vizibilă
 m2 = musculatura antebraţului capabilă să se contracte împotriva
gravitaţiei (abia vizibil)
 m3 = contracţie împotriva gravitaţiei
 m4 = contracţie împotriva unei rezistenţe
 m5 = contracţie cu forţa normală.

Electroterapia
Cele mai importante efecte ale electroterapiei sunt:
 stimularea electrică eficientă a muşchilor denervaţi, cu scopul
menţinerii tonusului şi metabolismului lor pe perioada necesară
pînă la reinervarea eficientă şi reluarea funcţiei.
 stimularea electrică a muşchilor cu inervaţie păstrată, cu efecte de
creştere a forţei de contracţie
 stimularea cu frecvenţe adecvate pentru modularea durerilor acute
şi cronice
 realizarea prin curenţi unidirecţionali (galvanic, curenţi de joasă
frecvenţă) a unor efecte de pătrundere transcutană a unor
substanţe farmacologice în formă ionizată (ionoforeză)

12
 13

 stimularea cu parametrii adecvaţi a musculaturii netede

 efecte termice obţinute cu unde electromagnetice de înaltă
frecvenţă (unde scurte şi microunde)
 Electrostimularea musculaturii denervate se poate realiza numai cu
curenţi exponenţiali de joasă frecvenţă (10 – 200 Hz), după un
prealabil electrodiagnostic care stabileşte parametrii optimi de
excitaţie. Stimularea se realizează cu stimuli apropiaţi de cei
electrofiziologici, cu pantă progresivă (triunghiulari, trapezoidali,
exponenţiali), cu durate diferite ale impulsurilor, pauzelor şi
frecvenţelor, în funcţie de gradul de degenerare indicat de curbele
de intensitate / durată, de coeficientul de acomodare şi de datele
EMG.
Contraindicaţiile electrostimulării:
 leziuni iritative la nivelul pielii
 regiuni inflamate
 aparate electronice sau endopreteze implantate (pacemaker)
 sarcină
 aplicarea în regiunea inimii
Alte manevre folosite sunt:
Baia galvanică – combină acţiunea curentului galvanic cu efectul
termic al apei, apa fiind mijlocitoare între tegument şi electrod şi un
bun conductor de electricitate. Se folosesc intensităţi reduse ale
curentului, evitîndu-se astfel producerea arsurilor. Baia galvanică
poate fi celulară sau generală.
În cazul paraliziei de nerv radial se va aplica baia celulară, avînd
ca timp de aplicare între 10-30 min, într-un ritm zilnic sau la două zile.
Ultrasunetul se poate aplica în două feluri :
- prin contact direct cu tegumentul, folosindu-se ca strat intermediar
gel, ulei sau vaselină.

13
 14

- prin contact indirect (în apă), cînd se interpune între capul emitaţor şi
tegument un strat de apă.
În cazul aplicării prin contact direct, capul emiţator trebuie să se
plimbe pe tegument prin intermediul gelului fără a se apăsa prea tare
şi impunînd o mişcare circulară. Este important să se folosească o
viteză cît mai mică a capului emiţator şi trebuie să se urmărească ca
în permanenţă să aibă un contact perfect cu tegumentul şi să fie în
poziţie verticală faţă de acesta. De asemenea, în cursa emiţătorului
trebuiesc evitate zonele cu proeminenţe osoase, cît şi pe cele bogat
vascularizate.
Undele scurte - au efect hiperemiant, de activare a circulaţiei şi a
metabolismului tisular, cît şi efect analgezic şi decontracturant.
Bolnavul trebuie să fie aşezat pe o canapea care să aibă o saltea
izolatoare şi să nu conţină piese metalice, sau pe un scaun de lemn.
El nu trebuie dezbrăcat deoarece undele scurte străbat ţesăturile din
bumbac, lînă, material sintetic sau chiar gips. Trebuie înlăturate
obligatoriu toate obiectele metalice de pe pacient, deoarece acestea
concentrează cîmpul electric putînd provoca arsuri şi compromite
astfel tot programul recuperator.

Termoterapia
Termoterapia cuprinde proceduri ce dezvoltă o mare cantitate de
căldură. Efectele de bază ale termoterapiei sunt:

 analgezia,
 hiperemia,
 hipertermia locală şi sistemică,
 reducerea tonusului muscular,
 creşterea elasticităţii ţesutului conjunctiv.

14
 15

Aceste efecte cumulate sunt favorabile pentru pregătirea

programelor de kinetoterapie şi masaj.

Metodologia de termoterapie include tehnici variate de aplicaţii:

 Căldură profundă, produsă de diatermie şi ultrasunete
 Căldură superficială, produsă de celelalte tehnici, în care efectul de
penetraţie este mai redus, de numai cîţiva centimetri de la
tegument.

1. Impachetarea cu parafină
Constă în aplicarea pe zona interesată a unei cantităţi de
parafină la o temperatură mai ridicată. Manevra se repetă de 2 - 3 ori.
Acţiunea împachetărilor cu parafină: parafina provoacă o
supraîncălzire profundă şi uniformă a ţesuturilor, pielea se încălzeşte
la 38 - 40°C provocând o transpiraţie locală abundentă. La desfacerea
parafinei se evidenţiază hiperemia produsă. După împachetare se
aplică o procedură de răcire.

2. Împachetarea nămol
Constă în aplicarea nămolului la o temperatură de 38 - 40°C pe
o anumită regiune. Durata unei şedinţe este de 20 -- 40 minute.
Acţiunea: nămolul are mai multe efecte:
- efect mecanic, producând excitaţia pielii datorită micilor particule
componente;
- efect fizic, temperatura corpului creşte cu 2 - 3°C;
- efect chimic prin resorbţia unor substanţe biologic active prin piele
din nămol.
În timpul împachetării cu nămol sunt mobilizate depozitele
sangvine, producându-se intensificarea circulaţiei în anumite teritorii.

15
 16

3. Cataplasmele – constau în aplicarea în scop terapeutic a diverselor

substanţe, la temperaturi variate asura diferitelor regiuni ale corpului.
Ele acţionează prin factorul termic. Cataplasmele calde se
folosesc pentru efectul lor hiperemiant şi rezorbiv, precum şi pentru
acţiunea antispastică şi antialgică. La cataplasmele cu plante
medicinale se mai adaugă şi efectul chimic.

Masajul în paralizia nervului radial

Reprezintă totalitatea mişcărilor, a manevrelor manuale sau
mecanice care mobilizează un ţesut sau un segment al corpului în
scop terapeutic. Aceste mişcari manuale sau mecanice sunt efectuate
pe tegumente, fascicule, tendoane şi muşchi, acţionînd şi asupra
circulaţiei locale, nervilor periferici şi receptorilor.

Efectele masajului sunt:

 diminuarea durerii
 relaxarea musculară şi generală
stimularea activităţii şi troficităţii musculare.
Kinetoterapia
Se aplică cu succes în medicina sportivă şi recuperatorie,
asigurînd prevenirea instalării unor deficite, tratînd disfuncţiile instalate
şi asigurînd în final o recuperare cît mai completă.
Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanţului deficitului
motor, a bilanţului articular, tonigen şi trofic, urmînd a se stabili
folosirea unor tehnici anakinetice şi kinetice.

Obiectivele kinetoterapiei sunt:

1. prevenirea şi corectarea deviaţiilor
2. menţinerea forţei musculaturii inafectate
3. prevenirea redorilor articulare

16
 17

4. tratarea tulburărilor vasculotrofice

5. reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi
6. refacerea abilităţii de mişcare a mîinii

În general, programul de recuperare se începe folosindu-se

mişcările pasive.
Acestea sunt realizate de kinetoterapeut în sensul mobilizării
fiziologice
.Aceleaşi mişcări pot fi produse şi prin intermediul unor aparate
specializate în mobilizarea activă, mecanică.
Kinetoterapia activă presupune existenţa unei contracţii
musculare voluntare. Mobilizarea activă poate fi liberă, completată cu
cea pasivă şi cu rezistentă, în funcţie de scopul urmărit şi de restantul
functional.
Tehnicile kinetice statice pot realiza contracţia izometrică şi
relaxarea musculară.
În faza de paralizie se vor executa mişcări pasive în
amplitudinea maximă permisă de articulaţie.
Poziţionarea pentru mişcările pasive este cu antebraţul în
semipronaţie şi mîna sprijinită pe masă cu marginea cubitală,
deoarece, în principal paralizia de nerv radial înseamnă deficit de
extensie a degetelor şi a mîinii, precum şi deficit de supinaţie, se vor
executa prin aceste mişcări.
Un alt exercitiu pasiv este acela cînd, asistentul menţine în
extensie pumnul pacientului, iar acesta apucă mîna asistentului pe
care o va strînge intermitent.
De asemenea, asistentul cu aceeaşi mînă ca cea paralizată, va
apuca mîna pacientului (ca atunci cînd se strînge mîna) şi îi va cere

17
 18

pacientului să flecteze deget după deget peste mîna asistentului. Din

aceeaşi pozitie se vor face pronaţii.

18
19

19
 20

PARALIZIA DE NERV CUBITAL

In cazul nevritei de cubital decompresia se va face la nivelul

cotului si nervul ulnar va fi transpozitionat pentru a preveni recidivele
de la acest nivel.
Cauzele nevritei de cubitaI sunt cel mai adesea traumatice, dar
pot fi obezitatea, sarcina si menopauza, artritele cronice, etc.
Cicatricea in acest caz va fi pozitionata la nivelul fetei anterioare
a cotului, catre marginea sa ulnara.
In cazul nevritei de cubital decompresia se va face la nivelul
cotului si nervul ulnar va fi transpozitionat pentru a preveni recidivele
de la acest nivel.
Etiologie
In regiunea oliocraniană ,cubitalul care expus compresiunilor
externe.poate fi lezat la nivelul mainii in unele profesii ( tamplar ,
cismar, sculptor ,brutar) .
a biciclisti, prin extensia si abdctia prelungita a mainii nervul se
gaseste comprimat intre gidonul bicicletei si osul pisiform, ceea ce in
timp, poate determina o paralizie.
Poate aparea nevrita de cubital prin vibraţii muncitorii perforatori
Nervul mai poate fi expus la microtraumatisme in toate
afectiunile cotului ( artroza exuberanta, condromatroza sinoviala ) .
In cursul starilor comatoase , cubitalul poate fi comprimat in
şantul epitrohlean pe planul patului .
Rănile fracturile apofizei distale a humerusului sau cub itai ului
pot cauza paralizia lui .Kiss ( 1999 , P . 186 ), afirma ca in mod clasic ,
se vorbeste de interesarea traumatica a trunchiului nervului median

20
 21

sau a unuia din ramurile sale , la patru nivele , generand patru

sindroame clinice.
a)Sindromul nervului interosos anterior
Comprimarea acestei ramuri motorii de catre insertia tendinuasa
a capatului profund al muschiului rotund pronator este rsponsabila de
aparitia unei paralizii elective a lungului flexor al policelui si a flexorului
profound al indexului , fara nici o tulburare a sensibilitatii . Neuroliza
asociata cu intinderea insertiei tendonului permite o recuperare
functionala buna
b )Sindromului rotundului pronator
Tabloul clinic consta dintr-o durere greu de definit si de delimitat
care intereseaza antebratul si care exacerbata de miscarea de
pronatie a antebratului efectuata impotriva unei rezistente (cotul in
pozitie de extensie). Acest test pozitiv , in prezenta tulburarilor de
sensibilitate din teritoriul nervului median , dau certitudinea
diagnosticului chiar daca atingerea musculaturii eminentei tenare este
de cel mai multe ori discreta . Tratamentul chirurgical , neuroliza va sa
elibera nervul la nivelul arcadei rotundului pronator .
c )Compresiunea nervului median la nivelul arcadei lui Struthers
Aceasta arcada este inconstanta anatomic si se afla la3-5cm sub
epitrohlee .Compresia nervului median se insoteste adesea de
compresiunea nervului cub itai .
d) Compresiunea nervului median la acest nivel este mai
frecventa si de cele mai multe nu are o cauza traumatica evidenta.
Trebuie sa subliniem importanta capitala a recuperarii sensibilitatii
deoarece aceasta este cea care conditioneaza in cea mai mare
masura recuperarea functiei complexe a mainii .

21
 1

Simptomatologia este superpozabila cu cea din sindromul de canal

Guyon, mai accentuata si cu implicatii si la nivelul flexorilor profunzi ai
degetelor 4 si 5. In cazurile severe poate apare atrofia spatiului
interosos 1, adica intre police si degetul aratator. Scade forta de
strangere.
Tulburările trofice .
Tulburari de vasomotorii sunt accentuate . Pielea devine uscata
si subtire secretia sudorata este scazuta . Se constata o tendinta de
hipercheratoza .Pot aparea ulceratii .Mana este subtire si ia un aspect
scheletic .Se adanceste primul spatiu interosos .
Reactiile electrice, constau in modificari de excitabilitate ce merg
pana la reactii de degenerare , in raport cu intensitatea leziunii .
Clinic : atitudinea caracteristica este de grifa cubitala ,
datorita actiunii preponderente a extensorului comun si a tlexorului
comun superficial ; ultimele 2 degete au prima falanga extinse, iar
celelalte doua sunt flectate , poli cele este abdus si extins.
Acest nerv inerveaza din punct de vedere motor muschii :
• cubitalul anterior;
• flexorul profound al degetelor - fascicolul intern (care executa
tlexia falangelor distale de la degetele III,IV si V , caci pentru deetele II
si III inervatia flexorului profund provine din nervul median) ;
• interososii palmari si dorsali (care participa la flexia MCF ,
adducti a si respectiv abductia degetelor) ;
• lombrilicalii interni (III si IV) ;
• flexorul scurt (fasciculul intern )al poli celui ;
• adductorul policelui ;

1
 2

Deficitul motor intereseaza :

• reeducarea miscarilor de flexie ,extensie ,abductie ,adducti ;
• reeducarea prhensiunii ;
• reeducarea sensibilitatii si a stereognoziei ;
• flexia si abductia mainii (limitate) ;
• reeducarea miscarilor auricularlului sunt complet abolite;
• nu se poate face pensa policelui-auricular ;
• reeducarea adductia policelui imposibila;
• adductia si abductia ceorlalte degete ;

2
 1

• este diminuata flexia ultimilor doua degete;

• sunt afectate: - scrisul, numaratul banilor, folosirea viorii.
Teste de evidentiere a deficitului:
• pensa policelui - auricular - nu se realizeaza;
• gratajul cu ultimele doua degete - nu se realizeaza;
• evantarea degetelor - asenta ;
• nu se pot incrucisa degetele.
Paralizia se asociaza cu tulburari trofice si vaso-motorii
importante : prin atrofia lombricalilor si interososilor , mana se subtiaza
si ia un aspect scheletic , se adanceste primul spatiu interosos ; se
aplatizeaza eminenta hipotenara , pielea devine uscata si subtire , pot
aparea ulceratii .
Mana cubitala poate executa unele miscari truncate , care pot
deruta in aprecierea corecta , nu numai a capacitatii functionale , ci
chiar a diagnosticului .
Miscarile trucate:
- Extensia IF devine posibila ( desi interososii sunt paralizati )
prin actiunea extensorului cand MCF sunt in flexie , ori daca aceste
articulatii se sustin cu o atela sau cu cealalta mana.
- Abductia degetelor este abolita , dar extensorul comun poate
face o usoara abductie cand MCF sunt extinse, iar cand se flecteaza
usor apare adductia ( ajustata de lungul t1exor ) .
- Adductia poli celui este trucata de actiunea lungului extensor si
prin flectarea primei falange .
Prognostic
Este in raport cu forma clinica si intensitatea actiunii . Paralizia
adductorului policelui , constituie o invaliditate serioasa .

1
 1

O paralizie cubitală duce la o tulburare functionala, cu atat mai

mare, cu cat ghiara este mai accentuata. In formele severe
capacitatea de munca este mult scazuta, pana la 50 grade pentru
mana active .
Se considera o paralizie cubitala pe de plin vindecata , cand
mana intinsa pe masa , cu degetele rasfirate , poate executa miscarea
de lateralitate a mediusului si miscarea de zgariere a mesei cu degetul
mic, fara mobilizarea mainii intregii.
Prima miscare, care se reface , este abductia degetelor , iar
primul semn de reinervare apare la 80 de zile cand leziunea este
joasa sau la 140-170 de zile pentru leziunile de la nivelul antebratului .
Rata de regenerare este de 2,5 cm pe luna .
Initial muschii se comporta la nivelul de forta 1 ca sinergistii , iar
la trei saptamani ( FI) ca agonisti.
Daca pacientul urmeaza un program de recuperare
corespunzator , la 40 de zile muschii vor avea forta 2 , la 120 de zile
forta 3 .
Revenirea completa a abductiei-adductici degetele se realizeaza
la 150-200 de zile .
Dupa 2 ani 40 la sută din functiile motorii recupereaza pana la
F5 ,40% pana la F4 si 20% pierdere definitiva.
Din punct de vedere senzitiv apar la inceput furnicaturi , dureri ;
sensibilitatea la intepatura actului revine la 6 saptamani , senzatia
tactila la 3 luni, apoi sensibilitatea pentru cald si rece.
Tratamentul este conservator pentru cazurile moderate,
constand in imobilizarea cotului si corticoizi local.
Tratamentul chirurgical este pentru cazurile grave si consta in
tehnici de transpozitie a nervului ulnar asociate neurolizei.Rezultatele

1
 2

depind in mare masura de tipul Iezi unii, gravitatea acesteia si de

timpul scurs de la aparitia acesteia.
Tratamentul kinetoterapeutic -
Rearmonizarea articulaţiei gleno-humerale se face mai tardiv,
cînd se ating deja 70 grade de antepulsie şi I sau abducţie a braţului,
Vor fi evitate, În primele 2 săptămîni, mişcările de ahducţie,
rotaţie externă şi retropulsie.
În luxaţiile posterioare este interzisă rotaţia internă şi retropulsia,
dar este indicată rotaţia externă,
În recuperarea luxaţiei acromio-claviculare nu există probleme
Tratamentul prin hidro termoterapie
În funcţie de influenţele pe care excitanţii termici le execută
asupra sistemului de termoreglare al organismului, se disting
următoarele zone de temperatura ale mediilor utilizate:
- zona de indiferenta, ia care termoreglarea este minim solicitată,
menţinera
- homeotermiei centrale a corpului realizându-se uşor;
- zona care solicită intens termogeneza, temperaturîle mediului
(aer, apă) fiind in jurul punctului crioscopic al apei (OOC ).
- orgmismul uman in repaus, senzatia de confort termic se
constată la o temperatură cutanată de 34-35°C, central de 37°C şi la
un debit cutanat de 0,2 l/min pe m2 de suprafaţă corporală"

2
 1

Temperatura cutanată oscilează la acelaşi individ În limite destul

de mari, În timp ce temperatura centrală se caracterizează printr-o
constantă remarcabilă.
Termoterapia sub formă aplicaţiilor de căldură produce:
- modificări ale unor constante fizice ale ţesuturilor şi umorilor,
creşte solubilitatea corpurilor dizolvatc, ramoJcştc grăsimilc;
- vasodilataţia periferică pasivă cu hiperemie, cu atât mai rapidă
cu cât stratul adipos este mai slab reprezentat;
- vasoconstricţie capsulo-ligamentară, cu efect antiseptic şi
analgetic;
- efecte miorelaxatoarc, decontracturante ;
- creşte secreţia sudoripară ;
- creşte schimburile metabolice si rezistentă la infecţii.
Aplicaţiile de nămol se realizează frecvent sub formă de oneţiuni
(se unge suprafaţa pieli) locale sau generale.
Se utilizează mai ales nămolurile sapropelice de turbă si
nămolurile minerale, care au o conduetibilitate termică mai mică decât
apa, de aceea temperatura la care se aplică este În jur de 47°C .
Grosimea stratului de nămol variază intre 2-4 em.
Aplicaţiile de parafină reprezintă proceduri tcrmotcrapcuticc
artificiale utilizate frecvent în serviciile de recuperare.
De cele mai multe ori preceda programul kinetic, realizând aşa
numita "preÎncalzire" .
Parafina este utilizată În stare semisolidă, la temperatura de 50°;
se aplică pe o durată de 15-20 minute, prin pensulare sau sub forma
de placă de parafină sau baie.

1
 2

Hidroterapia
Reprezintă terapia prin schimbul de căldură Între corp sau
segmente ale acestuia şi apă. Imersia este simplă când se limitează
doar la schimbul de caldură si devine hidrokinetoterapie când este
insoţită de mobilizări.
Mediul acvatic oferă avantaje incontestabile procesului
recuperator, prin factorii mecanici şi termici.
În funcţie de temperatura de indiferenţă a apei (34-35 ) se descriu:
- băi reci, între O - 26°C, care scad temperatura corpului;
- băi neutre, între 26-35°C, fără efect important asupra temperaturii
corpului;
- băi calde cu temperatura egală sau mai mare de 35°C .
Băile calde cu temperatură peste 38°C, hipertermie
Între 38 - 40°C şi intens hiperterme peste 40° au efecte nocive
constînd în astenie marcată incompatibilă cu mobilizarea activă; apa
prea rece Împiedică mobilizarea confortabilă.
Caldura de conductie şi suprafaţa mare a corpului (1,5-2 m'), bogat
inervată, permite efectuarea unor schimburi termice foarte rapide.
Efectele băilor calde:
- vasodilataţie periferică manifestată prin: hiperemie, tahicardie,
scăderea
tensiunii arteriale;
- sedare generală;
- creşterea pragului durerii, cu scăderea sensibilităţii periferice;
- eliberarea de substante imunologie active.
Imersiile totale constau În scufundarea Întregului corp În căzi,
bazine, piscine, la diverse temperaturi ale fluid ului:

2
 3

• imersiile totale la temperaturi reci durează 10-20 secunde, maxim

1 minut şi sunt precedate, de obicei, de o procedură caldă. Efectul este
excitant.
• imersile totale la temperaturi calde se aplică mai ales sub formă
ascendentă, pornindu-se, pentru acomodarea subiectului, de la
temperatura de confort, care se menţine circa 5 minute.