FARMACOLOGIA

CLINICĂ

CHIŞINĂU 2009

1
 Sub redacţia – şef catedră farmacologie şi farmacologie clinică, om emerit în
ştiinţă, doctor habilitat în ştiinţe medicale, profesor universitar, Laureat al Premiului
de Stat – V. Ghicavîi.

Coletivul de autori :
- V. Ghicavîi – d.h.ş.m., profesor universitar
- N. Bacinschii – d.ş.m., conferenţiar universitar
- L.Bumacov – d.ş.m., conferenţiar universitar
- Gh. Guşuilă – lector superior
- L. Podgurschi – lector superior

Recenzenţi:
I. Butorov - şef catedră medicina internă Nr. 6,
d.h.ş.m., prof. universitar
I. Ţîbîrnă - şef catedră medicina internă Nr. 3,
d.h.ş.m., prof. universitar
V. Revenco - şef catedră cardiologie,
d.h.ş.m., prof. universitar

Prima ediţie a materialelor la farmacologia clinică, sistematizate conform celor

mai importante realizări în domeniul selectării şi utilizării raţionale a
medicamentelor.
Sunt prezentate noţiuni contemporane despre farmacocinetica şi farmacodinamia
medicamentelor, descrise noi mecanisme de interacţiuni în administrarea asociată a
medicamentelor, principiile de profilaxie şi combatere a efectelor adverse ale
substanţelor medicamentoase.
Sunt înaintate principalele modalităţi clinico-farmacologice de selectare şi
utilizare eficientă şi inofensivă a medicamentelor, expuse principiile şi posibilităţile
de individualizare şi optimizare a administrării raţionale a medicamentelor. Cursul de
prelegeri este destinat pentru studenţii instituţiilor medicale.

2
FARMACOLOGIA CLINICĂ

Sub redacţia profesorului universitar

Victor Ghicavîi

3
 Chişinău 2009

Cuvânt înainte
Progresele remarcabile ale farmacologiei în general şi ale farmacologiei clinice
în special, determină fără îndoială destinul ultimei drept bază ştiinţifică a terapiei
medicamentoase.
Deja mai mult de 35 de ani farmacologia clinică se predă ca disciplină de sine
stătătoare în instituţiile medicale superioare. Scopul instruirii studenţilor în domeniul
farmacologiei clinice constă în formarea „gândirii (cugetării)” farmacologice la patul
bolnavului. Din punct de vedere practic farmacologia clinică vizează câteva domenii
de aplicabilitate: cercetarea medicamentelor noi, interacţiunea medicamentelor şi
fundamentarea terapiei medicamentoase raţionale.
Prezentul curs la farmacologia clinică oferă bazele necesare şi importante pentru
o disciplină care evoluează rapid şi are o importanţă premordială pentru medicină.
Acesta include date ce contribuie la o farmacoterapie adecvată, eficientă, inofensivă
şi tot odată individualizată.
Problema utilizării raţionale a medicamentelor este destul de importantă şi
merită o atenţie deosebită în continuu, deoarece piaţa farmaceutică din ţară este
inundată de un număr enorm de medicamente, cunoscute sub mai multe sinonime şi
care, indiferent de originea lor (sintetică sau naturală), sunt mult mai active, posedă
mai multe proprietăţi farmacologice, mecanisme de acţiune, efecte adverse, sunt
utilizate în mai multe scopuri farmacoterapeutice şi necesită respectarea mai multor
cerinţe la administrarea lor concomitentă cu alte substanţe medicamentoase.
În prima parte a cursului „Probleme generale ale farmacologiei clinice”, de
rînd cu prezentările tradiţionale, sunt expuse date noi despre farmacocinetica şi
farmacodinamia substanţelor medicamentoase, relatate posibilităţile utilizării
principiilor acestora la individualizarea şi optimizarea administrării raţionale a
medicamentelor. E cunoscut faptul, că administrarea concomitentă a mai multor
medicamente (polipragmazia), ce deseori are loc la efectuarea unui tratament
complex a unor afecţiuni şi stări patologice ale organismului, este însoţită de mai
multe interacţiuni medicamentoase nefavorabile. Cele mai des întâlnite şi posibile
complicaţii ale tratamentului medicamentos de această provenienţă sunt prezentate în
compartimentul respectiv al lucrării.
În compartimentele respective sunt incluse informaţii ce reflectă direcţiile
contemporane ale farmacologiei clinice, cum sunt farmacogenetica clinică,
farmacoeconomia, farmacoepidemiologia, farmacologia socială etc., destul de
importante pentru manegmentul farmacoterapeutic raţional.

4
 Prezintă interes şi modalitatea efectuării cercetărilor clinice a medicamentelor şi
respectării anumitor cerinţe (GCP), destul de importante în procesul de elaborare şi
implementare a medicamentelor.
Şi nu în ultimul rând, un compartiment aparte, după părerea noastră destul de
important, este consacrat multitudinii manifestărilor nedorite (farmacovigilenţei) din
partea diverselor sisteme şi organe la administrarea celor mai des utilizate
medicamente.
În partea a doua „Farmacologia clinică specială” sunt incluse principiile
farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a preparatelor diferitor
grupe farmacologice, relatate principiile de selectare raţională a remediilor
medicamentoase, de apreciere a eficacităţii şi inofensivităţii lor şi posibilităţile
administrării asociate la necesitate a medicamentelor diverselor grupe.
E ştiut, că informaţiile la temele abordate în lucrare sunt destul de numeroase. În
acest volum sunt colectate şi prezentate doar cele, considerate a fi mai accesibile şi
necesare. În ansamblu, lucrarea prezintă un rezumat al vastelor date acumulate în
literatura de specialitate şi include un volum de informaţii util tuturor medicilor, care
urmăresc cu seriozitate şi profesionalism o terapie corectă şi eficientă.
Pentru editarea acestui manual autorii au folosit materialele expuse în
monografii şi culegeri la farmacologia clinică, editate în ultimii ani în ţară şi peste
hotare, care conţin cea mai contemporană şi importantă informaţie în domeniul
farmacologiei clinice.
Sperăm că cursul va contribui nu numai la creşterea (sporirea) nivelului de
instruire a studenţilor, dar va deveni şi o carte importantă pentru medicii practicieni a
diverselor specialităţi. Materialele prezentate în ea vor contribui la realizarea unui
tratament efectiv şi inofensiv, cu prevenirea apariţiei efectelor adverse la prescrierea
unor medicamente şi a complicaţiilor farmacoterapeutice la efectuarea tratamentului
medicamentos a afecţiunilor şi stărilor patologice ale organismului.
Conştient fiind, că această lucrare este perfectibilă, rămânem în continuare
recunoscător tuturor celor care, prin observaţiile şi sugestiile lor, ne vor permite să
îmbunătăţim materialul ediţiilor următoare.
Acest volum este rodul colaborării dintre primul titular al cursului de
farmacologie clinică, care a fost implementat la USMF „N.Testemiţanu” în anul
1980, şi actualii specialişti în domeniu, continuîndu-se astfel, o punte peste timp cu
rezultate pe care le dorim benefice pentru cei cărora le dedicăm acest volum, şi
anume studenţilor, rezidenţilor şi medicilor practicieni.

Profesor universitar
V. Ghicavîi
CUPRINS

Partea I. Probleme generale ale farmacologiei clinice

5
 ..
1.1. Farmacologia clinică şi sarcinile ei de bază.......................................................... 8- 10
1.2. Aplicarea principiilor farmacocinetici, farmacodinamici şi farmacogenetici la
individualizarea şi optimizarea administrării raţionale a medicamentelor........11.
1.2.1.Farmacocinetica clinică................................................................................ 11..- 37
1.2.2.Farmacodinamia clinică................................................................................ 38..- 48
1.2.3.Aspectele farmacogenetice în farmacologia clinică..................................... 49.- 52
1.3. Farmacoeconomia. Analizele farmacoeconomice în utilizarea raţională
a medicamentelor.................................................................................................. 53..- 61
1.4. Farmacoepidemiologia. Analizele farmacoepidemiologice în administrarea
raţională a medicamentelor................................................................................... 62..- 76
1.5. Farmacologia socială sau farmacologia şi societatea.......................................... 77... -80
1.6. Interacţiunea medicamentelor............................................................................... 81 ..- 113
1.7. Acţiunile adverse ale medicamentelor. Complicaţiile tratamentului
medicamentos........................................................................................................ 114.
-180 1.8. Cercetările preclinice şi clinice ale substanţelor
medicamentoase......................181... -197
1.9. Conceptul utilizării raţionale a medicamentelor..................................................... 198
-203
Partea II. Farmacologia clinică specială
2.1. Principiile farmacodinamice şi farmacocinetice de utilizare raţională a
preparatelor colinergice......................................................................................... 204
-218
2.2. Principiile farmacodinamice şi farmacocinetice de utilizare raţională a
preparatelor adrenergice........................................................................................ 219
-231
2.3. Particularităţile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a
anestezicelor generale şi locale............................................................................. 232..
-259
2.4. Particularităţile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a
analgezicelor opioide şi neopioide........................................................................ 260..
-284
2.5. Farmacologia clinică a preparatelor hipnotice, anticonvulsivante,
285
antiepileptice, antiparkinsoniene, antispastice ale musculaturii striate............... ..
2.5.1. Preparatele hipnotice................................................................................... 285..
-304
2.5.2. Anticonvulsivantele..................................................................................... 305 ..
-308
2.5.3. Antiepilepticele............................................................................................ 308 ..
-320
2.5.4. Antiparkinsonienele..................................................................................... 320..
-327
2.5.5. Antispasticele musculaturii striate.............................................................. 327 .
-329

6
 2.6. Farmacologia clinică a preparatelor psihotrope.................................................... 330 ..
2.6.1.Particularităţile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare
raţională a psiholepticelor............................................................................. 330..
2.6.1.1. Antipsihoticele (Neurolepticele)........................................................ 330.
-341
2.6.1.2. Tranchilizantele (anxioliticele).......................................................... 341..
-348
2.6.1.3. Sedativele........................................................................................... 348.
-354
2.6.2. Particularităţile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare
raţională a psihoanalepticelor....................................................................... 355..
2.6.2.1. Antidepresivele.................................................................................. 355.. -370
2.6.2.2. Nootropele.......................................................................................... 370. -374
2.6.2.3. Psihostimulatoarele sau excitantele SNC........................................... 374.
-380
2.6.2.4. Analepticele......................................................................................... 380
-382
2.7. Principiile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a remediilor
medicamentoase în afecţiunile organelor sistemului respirator.........383.. -413 2.8.
Farmacologia clinică a medicamentelor antihipertensive şi antihipotensive........ 414..
2.8.1. Antihipertensivele.......................................................................................... 414
-447
2.8.2. Antihipotensivele........................................................................................... 447
-460 2.9. Farmacologia clinică a medicamentelor
antiaritmice.............................................461 -483
2.10. Farmacologia clinică a medicamentelor antianginoase.......................................... 484
-497 2.11. Farmacologia clinică a remediilor cardiotonice şi cardiostimulatoare.
Medicamentele utilizate în insuficienţa cardiacă.................................................... 498
-527
2.12. Principiile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională
a diureticelor.......................................................................................................... 528. -545
2.13. Principiile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a
preparatelor cu acţiune asupra echilibrului acido-bazic şi hidroelectrolitic........ 546. -554
2.14. Principiile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a
substituenţilor de volum plasmatic........................................................................ 555. -559
2.15. Principiile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a
preparatelor cu influenţă asupra hemostazei.......................................................... 560.
-584
2.16. Principiile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a
preparatelor cu influenţă asupra tubului digestiv................................................... 585.
..........
-648 2.17. Farmacologia clinică a preparatelor hormonale şi antihormonale.............. 649

7
 .. -754 2.18. Farmacologia clinică a preparatelor
....................
antiinflamatoare....................... 755. -774
2.19. Farmacologia clinică a preparatelor antialergice................................................. 775..
-785
2.20. Principiile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a
preparatelor vitaminice şi stimulatoarelor metabolismului.................................... 786
-809
2.21. Farmacologia clinică a enzimelor, antienzimelor şi preparatelor
hipolipidemiante.................................................................................................... 810.
-824
2.22. Farmacologia clinică a preparatelor antimicrobiene.
2.22.1. Antibioticele............................................................................................... 825...
-863
2.22.2. Sulfamidele antibacteriene.Chimioterapicele cu structură chimică
diversă............................................................................................................ 864 -884
2.22.3. Preparatele antituberculoase………………………………………………..885
-901
2.22.4. Particularităţile utilizării preparatelor antibacteriene la diverse grupe
de pacienţi...................................................................................................... 902 -924
2.22.5. Antimicoticele............................................................................................... 925.
-945
2.22.6. Principiile farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a
preparatelor antivirotice.................................................................................. 946 -962
..............
Anexă. Interacţiunea medicamentelor........................................................... 963 ...
-1091
Bibliografie selectivă................................................................................................. 1092....
-1093 PARTEA I. PROBLEME GENERALE ALE FARMACOLOGIEI CLINICE

1.1. FARMACOLOGIA CLINICĂ ŞI SARCINILE EI DE BAZĂ.

FARMACOLOGIA CLINICĂ (farmacologia omului) este ştiinţă care se preocupă de

studiul interacţiunii remediilor medicamentoase cu organismul omului în condiţii de
patologie (clinică). (Definiţia OMS. Seria rapoarte tehn. OMS, 1971, Nr.446 p.8).
Farmacologia clinică studiază acţiunea medicamentelor asupra organismului sănătos
şi bolnav, elaborează principii şi metode de cercetare şi utilizare raţională a
preparatelor medicamentoase în condiţii clinice.
Scopul de bază al farmacologiei clinice constă în optimizarea tratamentului
medicamentos la om, adică de al face maxim efectiv şi inofensiv.
Farmacologia clinică constă din 2 compartimente de bază:
- farmacologia omului şi
- aprecierea terapeutică a medicamentului
Farmacologia (omului) include două părţi (compartimente):
8
 a) Farmacocinetica clinică ce studiază evoluţia (soarta) medicamentului în
organism (absorbţia, transportul, distribuirea, metabolismul, excreţia),
adică în ce mod organismul omului sănătos sau a bolnavului influenţează
asupra medicamentelor.
Ce face organismul cu medicamentul?
b) Farmacodinamia clinică - studiază în ce mod medicamentul, atât de sine
stătător, cât şi în asociere cu alte medicamente, acţionează asupra
organismului omului (tânăr, adult, în etate) sănătos sau bolnav (realizează
efectul farmacologic respectiv).
Ce face organismul cu medicamentul?

Aprecierea terapeutică a medicamentului - determinarea valorii clinice a

medicamentului şi a celui mai optim mod de utilizare a lui (Lourens D.P., Bennit P.N.
Farmacologia clinică M. 1991.v.1, p.68). La rândul său acest compartiment include:
 cercetări terapeutice oficial controlate (supravegheate);
 supravegherea eficacităţii şi inofensivităţii
(farmacovigilenţa) medicamentelor

Sarcinile farmacologiei clinice importante pentru medicina practică:

1. Elaborarea şi aprobarea schemelor noi şi modalităţilor de utilizare a

preparatelor, adică, reieşind din farmacocinetica şi farmacodinamia
medicamentului, particularităţile individuale ale pacientului, farmacologia
clinică concretizează:
- schemele administrării medicamentelor;
- dozarea lor şi alte condiţii ce asigură o eficacitate curativă maximă a
preparatului cu o influenţă negativă minimă a lui asupra omului; cu un
risc minim pentru sănătatea pacientului;
2. Elaborarea recomandărilor şi ajutor medicilor în selectarea medicamentelor
pentru tratamentul atât a anumitor grupe de pacienţi, cât şi a unui pacient
concret;
3. Prezentarea în instituţiile oficiale din ţară date despre necesitatea de excludere
a unui oarecare medicament din lista remediilor medicamentoase în vigoare,
autorizate pentru utilizare;
4. Efectuarea şi controlul cercetărilor clinice ale preparatelor medicamentoase
noi;
5. Prezentarea rezultatelor cercetărilor clinice a preparatelor noi, efectuate
conform autorizării Comisiei Medicamentului (cu condiţia autorizată de
Comitetul Etic) în instituţiile oficiale de înregistrare din ţară (Comisia
Medicamentului a MS RM);
6. Studierea interacţiunilor medicamentoase la administrarea lor concomitentă
(asociată);

9
 7. Efectuarea supravegherii şi farmacovigilenţei medicamentelor. Informarea
medicilor şi a pacienţilor despre posibilele efecte adverse ale medicamentelor.
Elaborarea măsurilor de combatere şi prevenire a efectelor adverse şi de tratare
a complicaţiilor farmacoterapeutice (tratamentului medicamentos).

Etapele de dezvoltare a farmacologiei clinice în Moldova

Necesitatea de dezvoltare a farmacologiei clinice ca ştiinţă şi folosirea

realizărilor ei în activitatea practică a medicilor - clinicieni se simţea de mult timp. În
1971 a fost elaborată o dispoziţie de recomandare a OMS despre includerea
pretutindeni a farmacologiei clinice ca disciplină de sine stătătoare.
În 1980 în USMF “Nicolae Testemiţanu” a fost fondat primul în Moldova curs
de farmacologie clinică, care în 1982 a fost reorganizat în catedra de farmacologie
clinică. Acestea au jucat un rol important în predarea studenţilor, rezidenţilor şi
medicilor la perfecţionare a disciplinei în cauză, în elaborarea programei şi
metodologiei de predare a farmacologiei clinice, în crearea sistemului “farmacologia
clinică” în ţară şi pregătirea cadrelor naţionale în acest domeniu prin rezidenţiat
(Ordinul MS nr. 97 din 02.04.1999).
Din 1982 farmacologia clinică a fost determinată ca disciplină de sine stătătoare
şi obligatorie în procesul de instruire a studenţilor la Universitate. Farmacologia
clinică naţională însuşeşte în continuu direcţii noi: sistemul de formular, sistemul de
supraveghere şi farmacovigilenţă, farmacoeconomia, farmacoepidemiologia, metode
de combatere a rezistenţei microbiene faţă de antibiotice etc. La un nivel nou studiază
biotransformarea substanţelor medicamentoase, reacţiile adverse ale medicamentelor
şi complicaţiile tratamentului medicamentos, elaborează măsurile de profilaxie şi
combatere a lor, metodologiile selectării şi utilizării raţionale ale medicamentelor.
Farmacoterapia – noţiune integrală, ce include ansamblul metodelor de tratare,
bazate pe utilizarea substanţelor medicamentoase, examinează tactica utilizării
raţionale a medicamentelor în diverse variante de evoluţie a bolii (individual –
pacient concret). Farmacoterapia eficientă se bazează, pe de o parte, pe cunoştinţe
exacte despre diagnoza şi baza patogenetică a bolii, şi pe de alta – pe datele
farmacologiei clinice (farmacocinetica şi farmacodinamia
substanţelor medicamentoase).

Sunt cunoscute mai multe tipuri de farmacoterapie:

• farmacoterapia etiotropă – tratament medicamentos pentru corectarea
sau înlăturarea cauzei afecţiunii (ex. folosirea antibioticelor în
afecţiunile infecţioase);
• farmacoterapia patogenetică – influenţarea asupra mecanismelor de
evoluţie a bolii (utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a
angiotenzinei (IECA) în hipertensiunea arterială);

10
• farmacoterapia simptomatică – executată atunci, când nu este posibilă
influenţa asupra cauzei sau patogeneza bolii (ex., administrarea
analgezicelor opioide pacienţilor cu tumori maligne sau a antipireticelor
pacienţilor cu gripă);
• farmacoterapia de substituire – în insuficienţa substanţelor biologic
active naturale (administrarea insulinei pacienţilor cu diabet zaharat sau
enzimelor digestive bolnavilor cu insuficienţa funcţiei pancreasului). Ne
înlăturând cauza bolii farmacoterapia de substituire asigură o activitate
vitală a organismului de lungă durată;
• farmacoterapia de profilaxie (preventivă) (vaccinuri; seruri; prescrierea
acidului acetilsalicilic pacienţilor cu boala ischemică a cordului, etc.).

11
 1.2. APLICAREA PRINCIPIILOR FARMACOCINETICI, FARMACOGENETICI ŞI
FARMACODINAMICI LA INDIVIDUALIZAREA ŞI OPTIMIZAREA ADMINISTRĂRII
RAŢIONALE A MEDICAMENTELOR.

1.2.1. FARMACOCINETICA CLINICĂ

Farmacocinetica clinică este un compartiment a farmacologiei clinice care

studiază particularităţile absorbţiei, transportului, distribuţiei, biotransformării şi
excreţiei medicamentelor şi a metaboliţilor lor din organism. Principalul obiectiv al
farmacocineticii este mărirea eficacităţii şi în acelaşi timp micşorarea incidenţei şi
manifestărilor adverse al terapiei medicamentoase. Farmacocinetica clinică studiază
corelaţia dintre concentraţia preparatului (în sânge, ţesuturile ţintă etc.) şi efectele lui
(terapeutice, adverse) şi permite a aprecia cantitativ dependenţa efectului de doză şi
de a interpreta dinamia concentraţiei medicamentului în lichidele biologice.
Principalii parametri ai farmacocineticii sunt biodisponibilitatea, bioechivalenţa,
volumul aparent de distribuţie, clearance-ul medicamentelor, timpul de înjumătăţire,
concentraţia plasmatică (maximă şi minimă, în echilibru sau staţionară, toxică),
timpul concentraţiei maxime, constanta sau coeficientul de eliminare.
Biodisponibilitatea (Bd) prezintă, acea parte din cantitatea de medicament
administrată oral care ajunge în sânge. Biodisponibilitatea exprimă proporţia din
cantitatea de medicament administrată inter disponibilă pentru acţiune. Ea se
calculează astfel:

C0
Bd (%) = x 100%,
C i/v
unde C0 -notează concentraţia plasmatică după administrarea orală, iar C i/v –
concentraţia plasmatică după administrarea intravenoasă.
Cunoaşterea biodisponibilităţii este necesară pentru estimarea dozei medicamentului
care urmează a fi administrată oral.
Valori mici ale biodisponibilităţii pot arăta o absorbţie incompletă, cauzată de:
- proprietăţi fizico-chimice intrinseci ale moleculei medicamentului;
- forma farmaceutică necorespunzătoare; - tranzitul intestinal rapid;
- modificări patologice ale mucoasei digestive.
- inactivarea medicamentului în tubul digestiv sau la primul pasaj hepatic.
Bioechivalenţa (Be) sau biodisponibilitatea relativă reprezintă raportul dintre
cantitatea preparatului ce a ajuns în circulaţia sistemică la utilizarea lui în diferite
forme sau remedii medicamentoase, produse de diferite firme farmaceutice. Dacă
preparatele date (substanţa activă, doza, forma medicamentoasă) sunt similare, dar
produse de diferiţi producători acestea se numesc generice şi în acest caz pentru ele
se studiază Be. Două produse sunt bioechivalente dacă asigură o Bd egală.

12
 Volumul aparent de distribuţie (Vd) este volumul ipotetic al lichidului
biologic din organism necesar pentru distribuirea uniformă a substanţei
medicamentoase în concentraţie egală cu cea plasmatică. El se caracterizează astfel:

D
Vd = ,
C0
unde D notează doza administrată (mg); C 0 –
concentraţia plasmatică iniţială (mg/l).
Volumul aparent de distribuţie reprezintă cât de efectiv (activ) substanţa
medicamentoasă se amplasează în organe şi ţesuturi şi se exprimă în l sau l/kg. Valori
înalte ale volumului de distribuţie remarcă despre o distribuire rapidă şi repartizare
bună a preparatului în lichidele biologice şi ţesuturi. Astfel dacă preparatul este legat
activ, spre exemplu, de ţesutul adipos, concentraţia lui practic scade brusc, iar
volumul de distribuţie atinge cifre enorme, depăşind volumul real al lichidelor
organismului. Când valoarea volumului de distribuţie (la un adult de 70 kg) este de
circa 3 litri (0,04 l/kg), ceea ce corespunde celor 3 l de plasmă circulantă, distribuţia
s-a făcut în lichidul vascular. Valori în jurul la 14 l (0,20 l/kg) arată distribuirea
extracelulară, iar valori de aproximativ 42 l (0,60 l/kg) arată că distribuţia s-a făcut în
întreaga apă din organism. Deaceea acest indice se mai numeşte volum aparent de
distribuţie.
Semnificaţia volumului de distribuţie este relativă deoarece presupune o
distribuţie uniformă, respectiv concentraţii egale în toate ţesuturile şi spaţiile
organismului, ceea ce de multe ori, nu corespunde realităţii.
Volumul de distribuţie depinde de diverşi factori: fizico-chimici, fiziologici şi
patologici. Proprietăţile fizico-chimice ale preparatului (masa moleculară, nivelul de
ionizare, polarizare, hidro- şi liposolubilitatea) influenţează trecerea lui prin
membrane şi prin urmare, şi volumul de distribuţie. De asemenea el este influenţat
de factori fiziologici ai pacientului: vârsta, sexul, cantitatea totală de ţesut adipos în
organism etc. Paralel volumul de distribuţie se modifică în urma unor stări
patologice, îndeosebi celor ale ficatului, rinichilor, sistemului cardiovascular (SCV)
etc. Distribuirea exclusiv în compartimentul vascular caracterizează substanţele cu
molecule mari – cum sunt heparina sau dextranii – care nu traversează practic
peretele capilar. Legarea în proporţie mare de proteinele plasmatice, care nu pot trece
în ţesuturi – de exemplu în cazul fenilbutazonei sau warfarinei, determină la fel, un
volum de distribuţie apropiat de volumul plasmatic. Distribuirea în spaţiul
extracelular este valabilă, pentru substanţele polare, care pătrund cu greutate în celule
– de exemplu: tubocurarina sau antibioticele aminoglicozidice (gentamicina etc.).
Substanţele liposolubile – cum sunt barbituricele, diazepamul, fenitoina – traversează
cu uşurinţă membranele şi se distribuie în apa totală din organism. Legarea de
anumite ţesuturi, acumularea în grăsimi pot creşte aparent volumul de distribuţie mult
peste valorile apei totale. Morfina, digoxina, propranololul, clorpromazina,
imipramina fac parte din această categorie de medicamente. Digoxina, de exemplu,

13
are volum aparent de distribuţie de circa 8 l/kg, ceea ce revine la aproximativ 560 l la
un adult cu greutate obişnuită; aceasta se explică prin acumularea în muşchi şi legarea
puternică de ATP-aza transportoare de Na + şi K+. În aceste condiţii echilibrarea se
face lent, volumul de distribuţie constant fiind realizat după un timp anumit.
În practica medicală volumul aparent de distribuţie serveşte pentru calcularea
dozei de saturaţie, necesare pentru crearea concentraţiei efective a medicamentului în
sânge.
Clearance-ul (Cl) este o măsură a vitezei de eliminare (V) a unei substanţe
medicamentoase, relativ la concentraţia medicamentului (C) în lichidele biologice:
V
Cl =
C
Clearance-ul plasmatic (Clp) al unui medicament reprezintă volumul plasmei,
din care substanţa medicamentoasă se elimină într-un anumit interval de timp şi se
determină în ml/min sau l/oră, raportat la greutatea corporală.
Clearance-ul plasmaticse apreciază după realizarea concentraţiei plasmatice
constante (Cc), obişnuit în condiţiile administrării medicamentului în perfuzie
intravenoasă cu o viteză constantă (V):
V
Clp =
Cc
Perioada de perfuzie trebuie să fie suficient de lungă pentru a asigura
concentraţia constantă (circa de 5 ori să depăşească timpul de înjumătăţire) sau se
administrează iniţial o doză de saturaţie, pentru a realiza mai repede echilibrul.
Clearance-ul plasmatic poare fi calculat după 2 formule:
D
Clp = ke · Vd sau Clp = ,
ASC
unde - ke notează constanta de epurare (proprie medicamentului) şi este egală cu:
0,693 / T1/2;
Vd – volumul de distribuţie în condiţii de echilibru;
D – doza administrată;
ASC – aria totală sub curba concentraţiei plasmatice în funcţie de timp.
Deoarece căile de bază a eliminării substanţelor medicamentoase din organism sunt
rinichii şi ficatul, clearance-ul sistemic total (Clt) este format din Cl hepatic (Clh) şi
renal (Clr). Alte căi de eliminare nu se iau în vedere, deoarece sunt mai puţin
importante pentru eliminare.
Clt = Clh + Clr
Clearance-ul renal reflectă excreţia preparatului cu urina, cel hepatic se
caracterizează prin inactivarea metabolică a remediului medicamentos în ficat (Cl
metabolic) şi eliminarea lui cu bila (Cl biliar). Exemplu poate servi clearance-ul

14
cimetidinei, Cl renal fiind de 600 ml/min, Cl metabolic - 200 ml/min, Cl biliar - 10
ml/min, deaceea clearance-ul total (Clt) constituie 810 ml/min.
Factorii fiziologici de bază ce determină Clearance-ul total sunt:
- starea funcţională a organismului; - volumul sângelui
circulant;
- viteza circulaţiei sanguine.
Clearance-ul hepatic depinde de viteza circulaţiei în ficat sau proprietăţile
funcţionale ale enzimelor metabolice.De exemplu: clearance-ul lidocainei, care se
metabolizează intens de enzimele hepatice, depinde în mare măsură de viteza
afluxului preparatului spre ficat. În cazul insuficienţei cardiace de stază clearance-ul
lidocainei este micşorat. Însă clearance-ul fenotiazinelor depinde în cea mai mare
parte de activitatea enzimelor metabolice, deaceea la afectarea hepatociţilor
clearance-ul acestor medicamente brusc scade şi concentraţia lor în sânge creşte
esenţial.
În condiţii de clinică clearance-ul serveşte pentru calcularea dozei necesare
pentru menţinerea echilibrului concentraţiei preparatului în sânge, adică dozei de
menţinere:
D menţ. = Cl · Css, unde D menţ.-
notează doza de menţinere,
Cl – clearance-ul total;
Css – concentraţia staţionară sau în echilibru.

Timpul de înjumătăţire (T1/2) este timpul în care concentraţia plasmatică a

medicamentului scade cu 50% ca rezultat al proceselor de eliminare.
Practic într-un T1/2 din organism se elimină 50% de substanţă medicamentoasă, în
doi T1/2 – 75%, în trei T1/2 – 90%.
Timpul de înjumătăţire se exprimă prin relaţiile:

0,6933 Vd
T1/2 =
Clp
din care rezultă că T1/2 este direct proporţional cu volumul de distribuţie şi invers
proporţional cu clearance-ul plasmatic.
De exemplu, în cazul teofilinei, care are Vd = 0,5 l/kg şi Cl = 0,65 ml/min/kg:
0,693 · (0,5 l/kg · 70 kg)
T1/2 = = 8,9 ore
0,00065 l/min/kg · 60 min · 70 kg

Timpul de înjumătăţire permite:

- aprecierea rapidităţii de instalare a efectului terapeutic şi/sau de eliminare a
medicamentului din organism;
- stabilirea dozelor şi a intervalului dintre doze;
15
 - aprecierea intervalului de timp în care concentraţia plasmatică scade către zero, când
se suspendează tratamentul;
- obţinerea concentraţiei echilibrate a remediului medicamentos (Css) în sânge
(de obicei 5-7 T1/2) la o frecvenţă adecvată a întroducerii.

Concentraţia plasmatică (Cp) reflectă aproximativ şi relativ concentraţia

medicamentului în ţesutul ţintă, la locul de acţiune. Corelarea cu efectul este valabilă
numai după realizarea echilibrului între concentraţia plasmatică şi cea tisulară.
Deoarece medicamentul persistă, de regulă, timp mai îndelungat în ţesuturi, durata
efectului este mai mare decât timpul concentraţiei plasmatice eficace.
Concentraţia plasmatică se caracterizează prin următoarele particularităţi: mai
adecvat exprimă corelaţia cu concentraţia medicamentului la locul de acţiune;
eficacitatea terapeutică mai bine şi mai direct corelează cu ea decât cu doza
medicamentului; mai bine poate fi estimat riscul reacţiilor adverse; este deosebit de
utilă în aprecierea eficacităţii şi riscului reacţiilor adverse la pacienţii cu afecţiuni
patologice grave (insuficienţă renală, hepatică, cardio-vasculară); este necesară
determinarea ei în caz de indice sau diapazon terapeutic mic, variaţii individuale
semnificative, corelaţiei strânse dintre efect şi nivelul plasmatic. Se disting mai multe
tipuri de concentraţii plasmatice: 1) concentraţia plasmatică eficace terapeutică:
a) concentraţia plasmatică minimă (Cpl min) – Cpl (min) = Cpl(max)  F reziduală

b) concentraţia plasmatică maximă (Cpl max) - reprezintă concentraţia pe care

preparatul la administrarea extravasculară o atinge la un anumit interval de timp.
Doza  F absorbită
Cpl (max) = ––––––––––––––––––,
Vd  F epurată

unde F (fracţia), Vd – volumul aparent de distribuţie

2) concentraţia plasmatică în echilibru sau staţionară, stabilă (Css) exprimă

concentraţia ce se atinge în starea când în intervalul dintre administrarea dozelor
consecutive, cantitatea de preparat absorbită este agală cu cea eliminată.La
atingerea Css mai amplu se manifestă efectul terapeutic. Cu cât este mai mică
perioada de înjumătăţire cu atât mai rapid se atinge Css şi cu atât mai mari vor fi
variaţiile ei. Astfel, în cazul preparatelor cu T - 0,5 mic se elaborează formele
retard cu eliberarea lentă a substanţei active pentru a preîntâmpina şi reduce
oscilaţiile Css. În practică Css se calculează după formula:
Bd  D  T1/2
Css = –––––––––––––––––  1,44 ,
Vd  T

16
 unde: Bd – biodisponibilitatea; D- doza, T1/2 – perioada de înjumătăţire, Vd –
volumul aparent de distribuţie, T – intervalul între doze.
3) concentraţia plasmatică toxică (Ctox) exprimă nivelul plasmatic al
medicamentului la care se dezvoltă efectele toxice.
Timpul concentraţiei maxime (Tmax) este intervalul de timp când preparatul atinge
cea mai înaltă concentraţie în sânge la administrarea extravasculară.
Monitorizarea concentraţiei plasmatice în condiţiile clinice este importantă
pentru controlul terapiei medicamentoase, asigurând o probabilitate minimă de reacţii
toxice.
Constanta de eliminare (Ke) reprezintă partea sau procentul de preparat
eliminat din organism într-o unitatea de timp. Eliminarea include procesele de
biotransformare şi excreţie. Constanta de eliminare este importantă în cazul utilizării
preparatelor cu capacitate mare de cumulare şi eliminare lentă.
Utilizarea modelării pentru optimizarea regimului dozării.
Un model farmacologic este o relaţie matematică, care încearcă să definească
variaţia concentraţiei în funcţie de timp pentru sistemul studiat (de exemplu plasmă).
În acest scop va fi împărţit corpul în compartimente (camere de distribuţie). Un
compartiment este caracterizat printr-un anumit volum şi o anumită concentraţie de
substanţă medicamentoasă, care este identică în toată camera de distribuţie.
Compartimentele sunt deschise, aceasta înseamnă că substanţele medicamentoase pot
să pătrundă în ele la fel cum se pot şi înlătura.
În cazul modelului monocompartimental, tot organismul va fi considerat un
compartiment. După ce medicamentul ajunge în corp (fie prin injecţie i/v, fie prin
absorbţie după administrarea extravasculară, ca de exemplu calea orală), se realizează
o stare staţionară, după ce substanţă medicamentoasă se elimină.
Pentru modelul bicompartimental se va împărţi corpul în două compartimente:
unul central (în care se va determina concentraţia) şi unul periferic. Desfăşurarea curbei
concentraţiei în funcţie de timp ne permite să facem următoarele concluzii:
1. După întroducerea medicamentului în organism el se găseşte numai în
compartimentul central.
2. Substanţa medicamentoasă se distribuie în compartimentul central şi periferic;
coborârea curbei concentraţiei depinde de distribuţie.
3. După stabilirea stării de echilibru între compartimentul central şi periferic,
concentraţia din compartimentul central scade lent.
Variaţiile curbei concentraţiei în funcţie de timp, sunt pentru majoritatea
substanţelor medicamentoase, suficient caracterizate cu ajutorul modelelor cu două
sau trei compartimente. De exemplu, variaţia concentraţiei în funcţie de timp se poate
descrie pentru digoxină prin model cu două compartimente, iar pentru mexiletină prin
model cu trei compartimente.

17
 Absorbţia medicamentelor
Absorbţia este procesul penetrării medicamentului din locul administrării în
sistemul sanguin şi/sau limfatic. Ea depinde de căile de administrare, solubilitatea în
locul administrării şi circulaţia din ţesuturi, forma medicamentoasă şi proprietăţile
fizico – chimice.
Căile de administrare. Medicamentele pot fi introduse în organism fără
afectarea sau cu afectarea tegumentelor. Printre cele fără afectarea tegumentelor se
evidenţiază:
a) enterală prin tubul digestiv (internă, orală, sublinguală (perlinguală),
transbucală, rectală); b) topică sau locală (cutanată (transdermală), oculară,
auriculară, electroforeză); c) intracavitare (inhalatorie, intravaginală, intrauretrală,
intranazală). Căile prin afectarea pielii (parenterală) se pot subdiviza în: a)
intravasculare (intravenoasă, intrarterială, intralimfatică); b) extravasculare
(subcutanată, intramusculară); c) intracavitare (intraperitoneală, intrapleurală,
intrapericardiacă, intraarticulară, intraventriculară, subarahnoidiană).
Gama largă a căilor de administrare este cauzată de tendinţa medicului de a
acţiona maxim rapid asupra procesului patologiс sau permanent asupra lui prin
intermediul terapiei medicamentoase îndelungate. Un factor important în alegerea
căii de administrare este simplitatea, forma şi accesibilitatea preparatului
medicamentos.
Calea enterală (internă, orală) este cea mai fiziologică şi se caracterizează prin:
absorbţie prin mucoasa gastrică sau /şi intestinală; prezenţa sucului gastric sau
intestinal ce conţin HCl, enzime, bilă. etc.; suprafaţă de absorbţie mare sau foarte
mare; vascularizare bogată sau foarte bogată; variaţii foarte mari ale pH-ului 1-3 în
stomac, 4,8-8,2 în intestin; timpul de contact dependent de peristaltism; sângele
venos drenat prin vena portă etc. Se absorb preponderent substanţele cu masă
moleculară mică, liposolubile şi hidrosolubile neionizate.
Avantajele acestei căi de administrare sunt: cale fiziologică, acceptabilă pentru
autoadministrare; comodă pentru tratamentul de întreţinere (de durată) şi utilizarea
medicamentelor de tip retard; se pot forma compuşi activi ai medicamentelor; prin
formele medicamentoase respective se pot administra preparatele cu gust sau miros
neplăcut, cu acţiune iritantă. În acelaşi timp calea internă prezintă şi unele
dezavantaje: latenţa de acţiune relativ mare; biodisponibilitate variabilă (mai redusă
decât la căile parenterale) dependentă de un şir de factori fiziologici şi patologici;
medicamentele se supun efectului primului pasaj intestinal şi hepatic; nu poate fi
utilizată la bolnavii în stare de comă, cu vomă, în crize convulsive, la sugari.
Pe cale enterală se pot administra: comprimate obişnuite sau retard; drajeuri,
capsule, pulbere, soluţii, suspensii, emulsii, infuzii, decocturi, tincturi, extracte,
sisteme cu eliberare controlată, forme cu transportori la ţintă (liposomi, anticorpi).
Calea sublingvală (perilinguală) se caracterizează prin următoarele
particularităţi comparativ cu cea enterală: absorbţia are loc prin mucoasa sublinguală
subţire, bine vascularizată; o suprafaţa de absorbţie mică; un timp de contact scurt
datorită secreţiei salivare permanente; un pH al mediului 6,2-7,2; sângele venos

18
drenează în sistemul venos cefalic, apoi în vena cavă superioară, ocolind bariera
hepatică; se absorb substanţele cu lipofilitate mare.
Această cale este avantajoasă deoarece: asigură o absorbţie rapidă cu latenţă
scurtă de acţiune; medicamentele nu se inactivează sub influenţa sucurilor digestive şi
nu se supun primului pasaj intestinal şi hepatic. Totodată un şir de circumstanţe
limitează utilizarea acestei căi de administrare: nu se pot folosi medicamentele cu
acţiune iritantă şi gust neplăcut; înghiţirea unei părţi din substanţa activă datorită
secreţiei salivare permanente.
Cel mai frecdvent sunt acceptabile preparatele sub formă de soluţii dozate cu
picături, comprimate sublingvale (de dimensiuni mici) cu dizolvare rapidă, capsule cu
soluţii uleioase, granule, pelicule solubile.
Calea rectală poate fi binevenită în anumite situaţii datorită anumitor
patrticularităţi: absorbţia are loc prin membrană lipidică cu pori şi suprafaţă mică;
pH-ul 5,5 – 7,5; venele hemoroidale inferioare şi mijlocii drenează sângele în vena
cavă inferioară, ocolind vena portă; vena hemoroidală superioară drenează sângele în
vena portă; se absorb substanţele lipo- sau hidrosolubile.
Avantajele acestei căi de administrare sunt: ocolirea preponderentă a primului
pasaj intestinal şi hepatic; nu se supun acţiunii sucului digestiv; comodă la copii,
bolnavii comatoşi şi cu vome, intoleranţă gastrică. În acelaşi timp e necesar de luat în
consideraţie că are loc o absorbţie incompletă şi inegală, cu variaţii ale concentraţiei
şi efectului; dozele trebuie să fie cu 25-30% mai mari ca la calea orală; este o
suprafaţă mică de absorbţie; e posibilă apariţia efectului de respingere cu diminuarea
timpului de contact. Pentru calea rectală de administrare sunt disponibile
supozitoarele, soluţiile şi mucilagiile sub formă de clisme şi microclisme.
Dintre căile topice cel mai frecvent se recurge la administrarea cutanată a
preparatelor medicamentoase sub formă de: soluţii apoase, alcoolice şi uleioase;
emulsii, suspensii, geluri, unguente, paste, creme, emplastre; sisteme terapeutice
transdermice (TTS). Absorbţia medicamentelor are loc pe cale transfoliculară (la
nivelul foliculilor piloşi şi glandelor sebacee) şi cea transdermală. La nivelul
epidermei în care se disting: a) stratul lipidic foarte uşor permeabil; b) stratul cornos
cu keratină, practic impermeabil, ce reglează schimburile cutanate; c) stratul
Malpighi cu o permeabilitate selectivă. Pielea este permeabilă pentru: gaze (H 2S,
HCN etc.); substanţe volatile; substanţe organice liposolubile cu masă moleculară
mică.
Preparatele medicamentoase sunt utilizate pentru acţiune locală, reflexă şi
sistemică. Absorbţia dependentă de starea fiziologică şi patologică, precum şi de
proprietăţile substanţelor.
Absorbţia transdermală a preparatelor a căpătat o importanţă semnificativă
pentru asigurarea acţiunii sistemice. Aplicarea pe piele asigură următoarele priorităţi
faţă de calea enterală: absenţa efectului primului pasaj intestinal şi hepatic; evitarea
majorării sau micşorării excesive a concentraţiei medicamentelor în sânge;
posibilitatea întreruperii rapide a penetrării preparatelor în organism; variaţie
individuală mică a absorbţiei; o durată mai mare de acţiune.

19
 Sistemele terapeutice transdermice (TTS) sunt rezervoare cu substanţă activă,
îmbibată pe o matrice, având şi un strat adeziv ce se poate fixa pe piele la nivelul
braţului, precordial etc. Substanţa activă se cedează controlat, constant printr-o
membrană semipermeabilă
Calea inhalatorie permite de o folosi aerosoli sub formă de soluţii apoase,
pulbere inhalatorii sau gaze şi lichide volatile administrate cu ajutorul unui aparataj
special. Particularităţile de absorbţie se caracterizează prin: absorbţia prin mucoasa
bronşiolară şi epiteliul alveolar; epiteliul alveolar are o suprafaţă mare şi reţea
capilară bogată; substanţele lipo- şi hidrofile penetrează prin mucoasa bronşiolară, iar
cele gazoase, volatile , lipo- şi hidrofile prin epiteliul alveolar; necesitate de doze mai
mici decât pentru calea enterală; evitarea efectelor generale, sistemice; dependenţa de
diametrul particulelor şi starea căilor respiratorii. La administrare inhalatorie
substanţa medicamentoasă în plămîni se absoarbe repede, în cea mai mare parte prin
difuzie pasivă. Ca rezultat acţiunea locală şi generală se dezvoltă momental. Inhalator
se administrează substanţele pentru anestezie generală inhalatorie,
β2adrenomimeticele, M-colinoblocantele, glucocorticoizii. Inhalatoarele dozate conţin
particule de aerosol cu diametrul ≈ 2 mk, ceea ce permite atingerea nivelului
bronhiolelor şi bronhilor de calibru mic.Particulele aerosolului cu diametrul mai mare
de 20 mkm se depun în bronhii de calibru mare, posedînd efect iritant asupra
mucoasei, provoacă tusa şi expectoraţia.
Calea intravenoasă (i/v) prevede introducerea nemijlocită a preparatului în
sânge şi respectiv, apariţia rapidă a efectului, paralel dozarea este precisă.
Administrarea i/v este de neînlocuit în stările de urgenţă. Injectarea i/v poate fi
efectuată rapid - în bolus, încet - timp de câteva minute şi lent - perfuzie. Perfuzia i/v
frecvent este asociată cu administrarea în bolus a medicamentelor în scopul atingerii
concentraţiei terapeutice a substanţei medicamentoase în sânge şi menţinerea
îndelungată ulterioară (spre exemplu, administrarea lidocainei în infarct miocardic
acut, complicat cu extrasistolie ventriculară). La administrarea i/v şi intraarterială
preparatul medicamentos nu este supus biotransformării rapide în ficat, proces ce se
petrece la administrarea perorală a preparatului, deoarece se evită primul pasaj
hepatic. De aceea doza preparatului la administrarea i/v şi intraarterială de obicei este
mai mică. Folosirea căii intraarteriale se indică doar în cazuri rezervate.
Printre căile extravasculare sunt cea intramusculară şi subcutanată, care în
majoritatea cazurilor asigură o absorbţie mai rapidă decât pe cale enterală, dar mai
lentă ca cea intravenoasă.
Preparatele administrate pe aceste căi (s/c, i/m) pot fi utilizate în cazurile de urgenţă,
precum şi forma depozit cu eliberare lentă şi acţiune durabilă.
De regulă prin aceste căi nu pot fi administrate soluţii iritante, hipertone. La
rândul lor soluţiile trebuie să fie sterile şi persistă posibilitatea infectării la încălcarea
regulilor de injectare. Pentru pacienţi deseori prezintă incomodităţi pentru
administrare şi necesită personal medical pentru efectuarea lor.
La administrarea intramusculară (i/m) absorbţia substanţei medicamentoase
depinde de pH-ul său şi de hidrosolubilitate şi se realizează la nivelul endoteliului

20
capilar din ţesutul muscular ce reprezintă o membrană lipidică cu pori mari. Calea
intramusculară se caracterizează: printr-o reţea bogată de vase sanguine şi limfatice; o
inervaţie senzitivă mai mică; un timp de absorbţie realtiv scurt; se pot administra
volume de 2-20 ml (preferabil până la 5 ml); se pot administra preparate lipo-şi
hidrosolubile în soluţii izotone sau uşor hipertone. Preparatele hidrosolubile se
distribuie rapid în lichidul extracelular, ulterior în sânge. Viteza absorbţiei de
asemenea depinde de intensitatea vascularizării locului injectat. Spre exemplu,
lidocaina mai rapid se absoarbe după administrarea în muşchiul deltoid, comparativ
cu muşchiul gluteus maximus. Substanţele slab hidrosolubile sau solubile la un pH
nefiziologic au o biodisponibilitate joasă la inocularea intramusculară. Astfel
absorbţia preparatelor liposolubile (difenina, digitoxina, diazepamul etc.) după
administrarea i/m are loc foarte lent, nivelul absorbţiei fiind variabil. Uneori în acest
scop absorbţia lentă se foloseşte pentru mărirea duratei de acţiune a preparatelor.
La administrarea subcutanată (s/c) rapid se absorb substanţele hidrosolubile şi
mai lent – cele uleioase. Absorbţia se realizează la nivelul endoteliului capilar din
ţesutul adipos subcutanat ce reprezintă o membrană lipidică. Calea subcutanată, faţă
de cea intramusculară, se caracterizează: printr-o reţea mai redusă de vase sanguine şi
limfatice; o inervaţie senzitivă mai mare; un timp de absorbţie realtiv mai mare; se
pot administra volume de 0,5-2 ml (preferabil până la 5 ml); se pot administra
preparate lipo-şi hidrosolubile în soluţii izotone. Recent au fost elaborate sisteme de
implantare subcutanată (anticoncepţionale hormonale) cu un control dozat de
eliberare a preparatelor ce pot asigura un efect timp de luni sau ani de zile.
În ultimele decenii au fost propuse căi alternative de administrare a
medicamentelor prin utilizarea anticorpilor monoclonali şi liposomelor pentru
transportul medicamentelor la locul de acţiune. Liposomele reprezintă nişte vezicule
sferice formate prin dispersarea în apă a unor lipide (fosfolipide, colesterol). La
homogenizarea în soluţiile apoase fosfolipidele formează membrane bistratificate sub
formă de mono- sau polimeri. Liposomele se pot menţine intacte timp îndelungat în
sânge, iar la pătrunderea în ţesuturi se pot fixa cu componenţii membranelor (de
exemplu, cu ergosterolul membranei fungilor) cu eliberarea substanţei active. Astfel,
se poate realiza un efect selectiv asupra substratului specific fără a afecta celulele
macroorganismului. Sunt elaborate forme liposomale pentru amfotericina B,
gentamicină, doxorubicină etc.
Absorbţia se realizează prin intermediul câtorva mecanisme: difuzia pasivă,
filtrare, transport activ, transport facilitat, pinocitoză. La absorbţia preparatului
medicamentos predomină unul din mecanismele enumărate mai sus, în dependenţă
de calea de administrare şi proprietăţile fizico-chimice ale medicamentului. Astfel, în
cavitatea bucală, stomac, intestinul subţire şi gros, de pe suprafaţa pielii absorbţia are
loc preponderent prin difuzie pasivă şi minoritar prin filtrare.
Filtrarea se caracterizează prin: are loc prin pori sau discontinuităţi ale
membranei lipidice, umplute cu apă; presupune un flux al apei determinat de
diferenţele de presiune hidrostatică şi osmotică; are loc după gradientul de
concentraţie sau electrochimic; penetrează medicamentele hidrosolubile cu masă

21
moleculară mică (sub 150 daltoni) prin epiteliul mucoasei gastro-intestinale,
epidermis, dar mai mare (30000) prin endoteliul capilarelor.
Difuziunea pasivă (simplă) se realizează prin următoarele legităţi: are loc la
nivelul complexului lipoproteic membranar; trec uşor medicamentele liposolubile şi
neionizate; are loc după gradientul de concentraţie fără consum de energie; este în
funcţie de gradul de ionizare şi deci de relaţia dintre pK şi pH, precum şi de constanta
de permeabilitate.
Difuziunea simplă este dependentă de gradul de ionizare şi de interrelaţia pHpK.
Cantitatea de substanţă ionizată se calculează după ecuaţia HendersonHasselbach.
Pentru o substanţă cu proprietăţi acide Lg AH/A - = pKa – pH, iar pentru cea cu
proprietăţi bazice Lg BH+/B = pH - pKa. Pentru un acid predomină formă nedisociată
când pKa  pH şi pKa – pH  0. Pentru bază – predomină forma neionizată când pH
 pKa şi pH - pKa  0. Forma ionizată şi neionizată va fi egală, când pH=pKa.
Transportul activ se deosebeşte prin: necesită sisteme de transport; are loc cu
consum de energie; este limitat în unitate de timp; funcţionează, de regulă, contra
gradientului de concentraţie sau potenţialului electric; trec substanţele ionizate şi cu
masă moleculară mare; se caracterizează printr-o specificitate sterică.
Difuziunea facilitată se efectuează cu sisteme de transport după gradientul de
concentraţie sau electric fără consum de energie.
Difuziunea de schibm asigură transportul în celulă a unei substanţe, iar din celulă a
alteia, folosind acelaşi sistem transportor.
Pinocitoza are loc cu consum de energie prin înglobarea de către celulă a
picăturii ce conţine substanţa dizolvată cu formarea veziculei, ce se detaşează de
membrană şi se deplasează în citoplasmă.
Viteza totală a absorbţiei depinde de suprafaţa ariei absorbante. Cea mai mare
suprafaţă de absorbţie, pe seamă microvilozităţilor o are tractul gastrointestinal
(aproximativ 120 m2), puţin mai mică – pulmonii (70-100 m2). Aria suprafeţei pielii
corespunde în mediu cifrei de 1,73 m2, în afară de aceeasta, absorbţia medicamentului
prin piele este dificilă din cauza structurii sale şi particularităţilor anatomice.
Plenitudinea şi viteza absorbţiei medicamentelor depind de mai mulţi factori:

Influenţa patologiei tractului gastro-intestinal asupra absorbţiei

preparatelor medicamentoase administrate per os.

Creşterea absorbţiei Patologia Diminuarea absorbţiei

Aclorhidrie Fenoximetilpenicilină,
Tetraciclină, Vit.B12
Cefalexină, alcool etilic, Postgastrectomie Etambutol, etionamid, acid folic,
levodopă, PAS-ul, chinidină, preparatele fierului
fenoximetilpenicilina
Acid acetilsalicilic, cefalexină, Celiachia Acetaminofen, Rifampicină
co-trimoxazol, eritromicină,

22
metildopă, propranolol, izadrină,
PAS
Co- trimoxazol, eritromicină, Boala Krohn, Drageuri acid acetilsalicilic
propranolol stenoza bulbară
Pancreatită, Vit.B12, fenoximetilpenicilină,
steatoree digoxină, vitaminele liposolubile

1. Particularităţile fizico-chimice ale substanţelor medicamentoase şi formei

medicamentoase: hidro- şi liposolubilitatea, constanta disocierii, masa moleculară
etc.;
2. Starea tractului gastrointestinal: pH-ul în stomac, activitatea enzimelor sucului
gastric şi intestinal, viteza evacuării din stomac, timpul trecerii remediului
medicamentos prin intestin, patologia tractului gastrointestinal (vezi tab.).
3. Metabolismul substanţelor medicamentoase în pereţii intestinului şi sub acţiunea
microflorei intestinale; 4. Interacţiunea medicamentului cu conţinutul gastric şi
intestinal.
În cavitatea bucală medicamentul contactează cu saliva. Multe forme
medicamentoase pentru administrare perorală sunt acoperite cu o membrană specială,
ce protejază medicamentul de acţiunea enzimelor salivei, din care cauză preparatele
indicate per os (nu şi cele sublingvale), de regulă, nu se recomandă de mestecat. pH-
ul sucului gastric influenţează asupra medicamentului, care reprezintă o bază
organică slabă, deoarece ele ionizează în mediul acid. Exemplu poate servi
eritromicina, chinidina, teofilina, care sunt baze slabe şi se administrează pe stomac
gol, cu lichid slab alcalin. La bolnavii cu aciditatea majorată a sucului gastric, ca
rezultat al spasmului regiunei pilorice, scade viteza de evacuare din stomac, ulterior
absorbţia medicamentelor în duoden de asemenea scade. Se recomandă în aceste
cazuri înaintea administrării preparatului, de a primi substanţe ce neutralizează
aciditatea, de exemplu, laptele, apa minerală (plată), soluţie de hidrocarbonat de sodiu
sau utilizarea preparatul cu o cantitate mare de apă. Însă administrarea remediilor
medicamentoase slab acide (tetraciclinele), concomitent cu hidrocarbonatul de sodiu,
reduce absorbţia mai mult de 50%. În achilie, aclorhidrie, golirea stomacului se
petrece mai rapid, de aceea medicamentele alcaline se absorb mai intens şi respectiv
acţiunea lor se manifestă mai precoce.
Din stomac medicamentul nimereşte în duoden, unde se deschide ductul biliar comun
şi ductul pancreatic. Prin ele pătrunde şi o cantitate mare de amilază, lipază, nucleaze, alţi
fermenţi şi activatori ai metabolismului. pH-ul sucului intestinal depăşeşte 8,0.
Componenţii bilei facilitează dizolvarea preparatelor lipofile, invelişurilor, capsulelor,
pastilelor cu eliberarea în intestin a substanţei medicamentoase din forma
medicamentoasă.
Substanţa eliberată interacţionează cu sucul intestinal. Sărurile acizilor biliari pot
forma cu unele preparate medicamentoase (de exemplu, tubocurarina, nistatina,
polimixina) complexe nedizolvabile, ceea ce duce la scăderea biodisponibilităţii.

23
 Acizii biliari facilitează emulgarea substanţelor lipofile, absorbţia cărora are loc
preponderent prin intermediul difuziei pasive rapide prin membranele lipofile. Viteza
difuziei în patul vascular în mare măsură depinde de vascularizarea intestinului în
zona absorbţiei. Substanţele hidrofile se dizolvă în sucul intestinal, însă absorbţia lor
pe calea difuziei pasive prin membrane se petrece foarte lent. Unele preparate se
aborb cu ajutorul transportului activ.
Absorbţia unor substanţe medicamentoase poate avea loc prin pinocitoză, astfel
membrana celulei epiteliale absoarbe medicamentul legat cu unul sau alt sistem
transportor, apoi se înglobează în celulă, formând o veziculă. În celulă substanţa
medicamentoasă se eliberează de transportor şi apoi pătrunde în circuitul sanguin.
Asupra vitezei şi absorbţiei totale poate influenţa modificarea peristalticii intestinale:
majorarea ei diminuează absorbţia medicamentului, iar micşorarea – măreşte.
Absorbţia medicamentelor este reglată de asemenea de P-glicoproteina, care
reprezintă un transportor membranar specific ce funcţionează ca o pompă de eflux ce
contribuie la eliminarea substanţelor în lumenul intestinal şi preîntâmpină absorbţia
lor. P-glicoproteina se găseşte în intestinul subţire, ficat, rinichi, bariera
hematoencefalică, placentă, testicule, celulele tumorale. Astfel, la nivelul intestinului
acest transportor limitează absorbţia intestinală, contribuie la eliminarea substanţelor
în bilă şi urină, protejează celulele creierului, fătului, testiculului de acţiunea
nefavorabilă a xenobioticelor. Activitatea P-glicoproteinei în ţesuturi este controlată
de o genă specială, care poate determina variaţii la fiecare individ cu influenţarea
distribuţiei substratelor. Activitatea P-glicoproteinei poate fi influenţată de inhibitori
(ciclosporina A, chinidina, verapamil, itraconazol etc.) şi inductori (rifampicina etc.).
Viteza şi plenitudinea absorbţiei depind de tipul formei medicamentoase. Cel
mai bine se absorb soluţiile, ulterior în descreştere se pot enumera: suspensiile,
capsulele, comprimate obişnuite, comprimate acoperite cu peliculă, forme
medicamentoase cu eliberare lentă a substanţei active.
Pentru majoritatea medicamentelor e caracteristică încetinirea absorbţiei din
cauza acţiunii alimentelor. În particular, reţinerea evacuării din stomac ca rezultat al
injestiei alimentelor duce la micşorarea absorbţiei multor preparate (de exemplu,
izoniazida, levodopa, eritromicina etc). îndeosebi, diminuiază golirea stomacului
alimentele fierbinţi, acide, grase, foarte sărate, dulciurile, precum şi cele de o
consistenţă crescută. Însă în unele cazuri stagnarea îndelungată a medicamentelor în
stomac facilitează dizolvarea lor, iar după trecerea himusului în intestin
biodisponibilitatea poate fi accentuată (de exemplu, nitrofurantoina, hidroclorotiazid).
Alimentaţia, accelerând secreţia gastrică, poate influenţa proprietăţile fizico-chimice
ale substanţelor auxiliare. În particular, scindarea în mediu acid al carbonatului de
magneziu – substanţei auxiliare a comprimatelor acetaminofenului – poate accelera
absorbţia ultimului în intestin.
Interacţiunea alimentelor cu medicamentele în intestin este complicată şi neuniformă:
1. Alimentele pot servi barieră mecanică, împiedicând contactul medicamentului cu
epiteliul intestinal.

24
 2. Alimentele, mărind vascularizarea tractului gastrointestinal, facilitează creşterea
absorbţiei.
3. Alimentele pot interacţiona cu substanţa medicamentoasă cu formarea
complexelor chelate (lapte, produse lactate şi amestecuri alimentare, care conţin
ioni de Ca, Mg, Fe, se pot lega cu tetraciclinele, formând complexe insolubile).
Alimentele cu un conţinut sporit de glucide, lipide şi proteine micşorează mult
absorbţia ampicilinei, oxacilinei, izoniazidei, dar acţionează benefic asupra
absorbţiei grizeofulvinei. În masa alimentară bine se dizolvă substanţe
medicamentoase cu o masă moleculară mare (spironolactona, nitrofuranele,
grizeofulvina). Alimentele accelerează secreţia acizilor biliari în rezultatul căreia
se îmbunătăţeşte solubilitatea, respectiv şi absorbţia medicamentelor liposolubile
(exemplu: carbamazepină, spironolactonă).
Încetinirea absorbţiei nu întotdeauna este însoţită de diminuarea cantităţii
medicamentului, nimerit în patul vascular, dar poate duce doar la micşorarea
concentraţiei maxime (Cmax) a medicamentului în sânge sau creşterea timpului
atingerii Cmax. Luînd în consideraţie că efectele terapeutice depind de concentraţia
preparatului medicamentos în sânge, micşorarea absorbţiei poate duce la diminuarea
efectului, îndeosebi în cazul indicării preparatului cu T1/2 mică (spre exemplu,
furosemid). Ca urmare, dacă este necesar de a crea rapid o concentraţie mare a
medicamentului în sânge, mai benefic ar fi de administrat preparatul înainte de mese.
În restul cazurilor este raţional de administrat preparatele după mese.
Substanţele medicamentoase ce se caracterizează printr-o biotransformare
sporită la primul pasaj hepatic, necesită a fi administrate postprandial (spre exemplu:
propranolol, hidralazina, verapamil, etmozina), astfel biodisponibilitatea lor creşte
din contul scăderii eliminării presistemice.
Este de menţionat că micşorarea absorbţiei (şi biodisponibilităţii) la îngerarea
unor medicamente cu alimentele nu necesită folosirea lor înainte de mese, deoarece
substanţele medicamentoase, posedînd acţiune iritantă, pot provoca gastrită, ulcer
peptic şi pot facilita dezvoltarea fenomenelor dispeptice.
Luând în consideraţie farmacodinamia preparatelor enzimatice şi a vitaminelor,
este indicată administrarea lor în timpul îngerării hrănii, sărurilor şi tincturi vegetale –
după mese (dacă nu sunt indicaţii speciale).
Multe substanţe medicamentoase, mai ales la o folosire îndelungată, pot deregla
absorbţia unor ingredienţi alimentari şi provoaca diverse stări patologice. Astfel
contraceptivele orale hormonale dereglează absorbţia acidului ascorbic, folic,
riboflavinei, anticoagulantelor indirecte, vitaminei K etc.
La copii pH-ul sucului gastric are valori slab acide, ceea ce duce la evacuarea
mai lentă din stomac. În acelaşi timp la copii, este crescută activitatea glucuronidazei
în intestin, iar funcţia de eliminare a bilei este scăzută relativ. Din această cauză la
copiii mici este necesară utilizarea formelor medicamentoase speciale, care asigură
absorbţia adecvată a preparatelor.
La cei senili de asemenea este micşorat pH-ul sucului gastric, este diminuată
motilitatea intestinală şi vascularizarea lui, ceea ce duce la micşorarea absorbţiei

25
medicamentelor. Absorbţia preparatelor în tractul gastrointestinal este dereglată de
asemenea în diverse maladii (de exemplu, patologia stomacului şi intestinului,
sindrom alergic, hipotensiune arterială).
Distribuţia medicamentelor în organism
Distribuţia preparatelor în organism presupune:
I. Transportul în sânge – transportarea medicamentelor de la nivelul capilarelor
căilor de absorbţie la nivelul capilarelor ţesutului pentru acţiune.
II. Difuziunea în ţesuturi – trecerea medicamentelor din compartimentul
intravascular în cel interstiţial prin membrana capilară şi intracelular prin
membrana celulară.
III. Distribuirea propriu-zisă – distribuirea sau redistribuirea în compartimentele
hidrice (intravascular, intercelular) şi în ţesuturi (uniformă, selectivă,
bifazică).
IV. Fixarea în ţesuturi – stocarea, legarea cu proteinele (plasmatice şi tisulare) şi
cu substratele receptoare. În marea majoritate substanţele medicamentoase se
distribuie egal în organism. Unele nu sunt în stare să treacă prin membranele
celulare şi deaceea se distribuie doar în lichidul extracelular. Altele liber trec
prin membranele citoplasmatice şi se răspândesc în toate compartimentele
hidrice. Rezultatul de bază a procesului de distribuţie din punct de vedere al
farmacologiei clinice se consideră apariţia substanţei medicamentoase la
locul acţiunii sale, unde ea se leagă cu receptorii specifici, determinând
efectul terapeutic al preparatului.
Pentru moleculele mai mari condiţia de bază a absorbţiei şi distribuirii în ţesuturi–
este liposolubilitatea.
Moleculele insolubile în apă şi lipide au capacitatea de trecere intracelular prin
canalele membranare sau prin intermediul sistemelor transportor. Cantitatea
medicamentului într-un ţesut sau altul într-un moment oportun de timp se calculează
prin suma algebrică a cantităţii substanţei nimerite din sânge în ţesut şi din ţesut în
sânge. Cantitatea substanţei medicamentoase, nimerită din sânge, depinde de relaţia
vitezei circulaţiei sanguine şi difuzia remediilor medicamentoase în ţesut. Dacă viteza
probabilă potenţială de nimerire a preparatului în celulă este mai mare de cât viteza
fluxului sanguin prin ţesutul respectiv, atunci viteza de penetrare a preparatului în
ţesut va fi egală cu viteza circulaţiei sanguine prin el. Aşa dar distribuirea depinde de
factorul predominînd transportul transmembran sau sangvin.
În organele ţintă substanţele medicamentoase (moleculele) pot fi:
• legate de receptorii specifici, care şi determină efectul clinic al preparatului dat;
• cuplate cu receptorii nespecifici, de obicei cu proteinele tisulare;
• se rămână în forma liberă solubilă (dizolvată);
• să se reîntoarcă în plasmă în forma iniţială;
• să fie supuse biotransformării;
• să se elimine sub forma neschimbată (de exemplu: cu laptele matern).
După eliminarea preparatului din celule orice factor, ce măreşte gradientul de
concentraţie între mediul extra- şi intracelular, poate duce la micşorarea nivelului
26
intracelular al substanţei, iar factorii ce micşorează acest gradient provoacă
cumularea preparatului în celule. Ca urmare, dacă procesul disponibilităţii depinde de
transportul membranar, atunci legarea cu proteinele plasmei scade intensitatea
distribuirii, iar legarea cu componentele intracelulare, măresc efectul. Dacă însă
disponibilitatea este limitată de fluxul sanguin, atunci concentraţia preparatului în
ţesuturi va fi aproape de concentraţia lui în sânge. Deci, micşorarea concentraţiei
formei libere a medicamentului în plasma sanguină mai mică decât cantitatea ei în
ţesuturi, duce la redistribuirea medicamentului din ţesuturi în sînge.
Starea hemodinamicii este un factor determinant în distribuirea preparatelor
medicamentoase. Dereglarea hemodinamicii poate schimba esenţial cinetica
disponibilităţii. De exemplu, în caz de şoc sau insuficienţă cardiacă de stază, perfuzia
majorităţii organelor scade (vascularizarea creierului şi miocardului scade într-o
măsură mai mică), deaceea diminuarea filtraţiei glomerulare şi fluxului sanguin
hepatic, reduce respectiv clearance-ul renal şi hepatic. Concentraţia remediilor
medicamentoase în plasma sanguină, îndeosebi după administrarea i/v, poate brusc
creşte, ceea ce duce, de exemplu, la creşterea duratei de acţiune a tiopentalului sodic.
Transportul în sânge
Practic orice preparat ajuns în sânge se supune cuplări cu componentele plasmei
(albuminele, gama-globulinele, alfa-1-glicoproteina acidă, lipoproteinele) sau formele
figurate ale sângelui (eritrocitele etc.). Astfel, în plasmă fiecare medicament se află în
stare liberă şi cuplată cu proteinele. Cuplarea cu proteinele plasmatice depinde de:
a) medicament (structura chimică, proprietăţile acide sau bazice, constanta de ionizare);
b)organism - vârstă (nou-născut, adult, senil); stări fiziologice (sarcină etc.); stări
patologice (hiper- sau hipoalbuminemie etc.); c) asocierea medicamentelor (procentul
de cuplare a diferitor medicamente).
Fracţia liberă a medicamentului este: responsabilă de efectul farmacologic;
capabilă să penetreze prin membranele şi barierele fiziologice; se supune
biotransformării; se poate elimina mai rapid; determină o latenţă mai mică, o potenţă
mai mare şi o durată mai scurtă de acţiune.
Fracţia cuplată cu proteinele are următoarele caracteristici: este neactivă
farmacologic; reprezintă un “depozit” sanguin; are o latenţă şi durată mai mare de
acţiune, intensitate mai redusă a efectului; se elimină şi metabolizează mai lent;
limitează procesele de difuziune prin membranele şi barierele fiziologice şi
distribuţia; creşte hidrosolubilitatea preparateor liposolubile cu consecinţe pozitive;
poate căpăta proprietăţi antigenice; la proporţia de cuplare cu proteinele peste 90% se
pot constata interacţiuni medicamentoase.
Substanţele medicamentoase se leagă cu proteinele în proporţie diferită ce
influenţează farmacodinamia medicamentului. Fracţia cuplată a substanţei
medicamentoase nu interacţionează cu receptorii, enzimele şi nu penetrează
membranele celulare. Viteza şi puterea fixării substanţei medicamentoase cu centrele
active ale proteinelor plasmatice depind de conformaţia (configuraţia) şi nivelul de
corespundere a acestor centre cu molecule remediului medicamentos şi de legăturile

27
chimice. Puterea legăturilor poate fi prezentată în descreştere în felul următor:
legătura covalentă, ionică, hidrogenă, hidrofobă, Van-der-Vaals.
Substanţele medicamentoase formează cu macromolecule biologice câteva feluri
de legături în acelaş timp. În calitate de substanţe fixatoare pot servi aproape toate
proteinele (albuminele, globulinele, lipoproteinele, -glicoproteinele acide) şi
formele celulare ale sângelui (vezi tab.).
Fixarea medicamentelor cu proteinele plasmei şi substratul celular
al sângelui
Proteinele Medicamentele
Albuminele. Cu albuminele se  antiinflamatoarele nesteroidiene (fenilbutazonă,
cuplează preponderent indometacină, ibuprofen, ketoprofen, acid
preparatele cu proprietăţi acide flufenamic, salicilaţii);
care la pH-ul plasmei disociază în  antiepilepticele (fenitoină, acid valproic, diazepam
proporţie mare şi se leagă pe etc.);
sediile cationice prin legături
 anticoagulantele indirecte (acenocumarol,
ionice (-NH3+). Aceste sedii au
etilbiscumacetat, warfarină etc.)
un număr redus (1-6) şi pentru
 diureticele (acid etacrinic, furosemid, tiazidele);
ele pot concura medicamentele
cu caracter acid.  penicilinele;
 sulfamidele antimicrobiene;
 sulfonamidele antidiabetice (glibenclamidă,
tolbutamidă, clorpropamidă etc).
Lipoproteinele. Cu Clorpromazină, imipramină, chinidină,
lipoproteinele se cuplează tetraciclinele, alprenolol, chinidină etc.
preparatele cu proprietăţi slab
bazice
1-glicoproteina acidă. Se  beta-adrenoblocantele (propranolol,
cuplează substanţele cu alprenolol
proprietăţi bazice ce la pH-ul etc.)
plasmei disociază în  antidepresivele triciclice (amitriptilină,
proporţie mică.
imipramină);  antiaritmicele (chinidină,
lidocaină, verapamil, fenitoină etc.); 
neurolepticele (clorpromazină şi alte
fenotiazinice);
 1-adrenoblocantele (prazosină); 
macrolidele (eritromicină);  - dipiridamol.
-globulinele Tubocurarină, fenadonă, codeină, morfină etc.
Eritrocitele Chinidină, clorpromazină, imipramină, pentazocină

Difuziunea în ţesuturi
Preparatele medicamentoase ce au ajuns în sânge se pot distribui sau redistribui
în lichidul intravascular, interstiţial şi intracelular prin formarea unui echilibru .
Difuziunea în ţesuturi este influenţată de: a)medicament (structura chimică); masa
(greutatea) moleculară; solubilitatea în apă şi grăsimi; constanta de ionizare (pKa);
afinitatea pentru ţesut; concentraţia plasmatică şi interstiţială; b) organism (pH-ul
28
mediului; presiunea hidrostatică; gradul de vascularizare a ţesutului; tipul membranei
sau barierei biologice; starea şi permeabilitatea capilarelor; masa ţesutului).
Atât în procesele de absorbţie, cât şi cele de distribuţie preparatele
medicamentoase vor necesita de a trece prin membrane şi bariere fiziologice prin
anumite mecanisme. Se disting următoarele mecanisme de absorbţie sau transport
prin membrane: a)pasiv (filtraţia, difuziunea pasivă); b) specializat (transport activ,
difuziune facilitată şi de schimb, pinocitoză).
Transportul medicamentelor prin membrane şi bariere biologice este
dependent de: a) substanţa medicamentoasă (structura chimică; masa moleculară;
constanta (pKa) şi gradul de ionizare; liposolubilitate; doză şi concentraţie.),
b) membrana biologică (tipul membranei; lipidele; porii; sistemele active de
transport; polarizarea; starea fiziologică şi patologică.); c) mediu (pH-ul mediului;
prezenţa proteinelor; vascularizarea şi debitul sanguin; utilizarea cu alte substanţe.) În
dependenţă de caracteristicele de permeabilitate se disting:
a) membrană lipidică uşor permeabilă pentru medicamente lipofile şi
neionizate (pielea; mucoasa bucală; mucoasa gastrică; bariera sânge / lichid
cerebrospinal (+ transport activ); bariera sânge /creier (+ transport activ); epiteliul
tubular renal (+ transport activ) );
b) membrană lipidică cu pori, bine permeabilă pentru medicamente lipofile şi
neionizate, şi limitat permeabilă pentru medicamente hidrofile şi cu moleculă relativ
mare (mucoasa intestinului subţire (+ transport activ); mucoasa colonului şi rectului;
mucoasa oculară; mucoasa nazală; mucoasa vezicii urinare; bariera sânge /lapte.);
c) membrană lipidică cu pori mari, permeabilă pentru medicamente lipofile,
hidrofile şi cele cu masă moleculară mare (alveolele pulmonare; capilarele din piele
şi muşchi; placenta (+ transport activ); bariera sânge /ficat şi ficat /bilă (+ transport
activ); bariera creier / sânge (+ transport activ).);
d) membrană poroasă permeabilă pentru medicamente cu masă moleculară
până
la 50 000 (glomerulii renali).
Membrana capilară este o membrană lipidică cu pori mari şi suprafaţă foarte
mare. Ea este constituită din: a)endoteliu (celule pivamentoase, unistratificate legate
de o substanţă,ce le cimentează cu pori de 60-80 A0); b) membrana bazală; c)
periteliu (ţesut conjunctiv lax cu fibre de reticulină şi de colagen). Prin membrana
capilară medicamentele pot difuza prin: a) filtrare – molecule cu masă până la 60
000; b)difuziune simplă; c) transport specializat. Printre acestea se anumără cele
gazoase (O2, CO2), energetice (glucoza, acizii graşi, vitaminele etc.) şi plastice
(aminoacizii, acizii graşi, calciul etc.). Transportul prin membrana capilară poate fi
influenţată de: pH-ul mediului; presiunea hidrostatică a sângelui; gradul de
vascularizare şi de capilare active; permeabilitatea capilară; masa ţesutului; stările
patologice.
Membrana celulară reprezintă o membrană lipidică cu pori mici şi sisteme de
transport ce disparte mediul intracelular cu un pH mai acid de cel interstiţial şi
sanguin. Această membrană constă dintr-un strat bimolecular fosfolipidic

29
perpendicular pe suprafaţa membranei cu părţi polare spre extremităţi şi 2 structuri
glicoproteice aşezate spre extremităţile stratului lipidic care formează: a) porii (8A 0);
b) transportori (“cărăuşii”). Are o grosime de 100A0 şi este polarizată electric.
Medicamentele penetrează prin membrana celulară prin transport pasiv (filtrare,
difuziune simplă) şi specializat (activ, difuziune facilitată, de schimb, pinocitoză).
Prin membrana capilară difuzează preparatele: hidrosolubile cu masa
moleculară sub 100 (prin pori); liposolubile cu masa moleculară sub 350 daltoni
(prin stratul lipidic- în celulă şi invers); bazice (se concentrează mai mult deoarece
disociază în celulă la un pH mai acid); polare (prin sisteme de transport). Penetrarea
locr poate fi influenţată de: pH-ul intracelular, interstiţial, sanguin; concentraţia
plasmatică, interstiţială, intracelulară.
Bariera hematoencefalică este o varietate de membrane lipidice cu sisteme de
transport (sânge – creier şi sânge – lichid cefalorahidian (LCR) şi membrane lipidice
cu pori mari şi cu sisteme de transport specializat (creier – sânge, LCR – sânge).În
cadrul acestei bariere se disting:
I. bariera sânge – creier ce este constituit din: a)endoteliul capilarelor cerebrale (cu
celule mai strâns unite între ele); b) stratul de mucopolizaharide; c) ţesutul glial
(neuroglia  astrocite)  ţesut de protecţie şi nutriţie. Straturile indicate prin b şi c
sunt prezente doar la 85% din capilarele cerebrale.
II. II. Sânge – LCR: a) endoteliu capilar  plexul coroid; b)epiteliu
III. LCR – creier
IV. creier - sânge
V. LCR – sânge. Transportul medicamentelor are loc prin difuziune pasivă şi
transport specializat. Uşor penetrează preparatele liposolubile în dependenţă de
coeficientul de repartiţie lipide/apă, substanţele neionizate şi medicamentele
polare ce au structură similară cu substanţele fiziologice. Transportul poate fi
influenţat de: vârsta; gradul de vascularizare; afinitatea substanţei pentru creier;
coeficientul de parfiţie lipide/apă; stările patologice (inflamaţia etc).
Placenta reprezintă o membrană lipidică cu pori mari şi suprafaţă mare dintre
sângele matern şi cel fetal. Ea este constituită din: endoteliul capilarelor vilozitare;
strat subţire de ţesut conjunctiv; lamele citoplasmatice ale sinciţiotrofoblastului.
Medicamentele se pot transporta de la mamă la făt prin difuziune pasivă şi
transport specializat (activ şi pinocitoză), iar de la făt la mamă prin difuziune pasivă.
Prin aceste mecanisme de la mamă la făt pot penetra preparatele: liposolubile,
hidrosolubile (vitamine, hormoni etc.); acide slabe cu pKa  4,3, nedisociate; baze
slabe cu pKa  8,5, nedisociate; ionii, medicamente polare cu sisteme specializate;
glucoza, aminoacizi (difuziune de schimb); imunoglobulinele (prin pinocitoză). În
acelaşi timp de la făt la mamă pot difuza medicamentele nedisociate, liposolubile şi
hidrosolubile.
Transportul preparatelor este influenţat de: suprafaţa placentei (creşte pe măsura
creşterii termenului gravidităţii); fluxul sanguin placentar; prezenţa sistemelor de
transport prezente la mamă şi absente la făt; sisteme enzimatice (prezente la mamă şi

30
absenţe la făt  moment pozitiv la făt, deoarece nu pot apărea metaboliţi
hidrosolubili); sisteme neenzimatice (prezente la făt, ce duc la formarea unor
metaboliţi, ce se concentrează la făt).
Epiteliul glandelor mamare reprezintă o membrană lipidică cu pori, ce separă
două medii cu pH diferit (7,4-sânge şi 6,4-7,0 – lapte). În structura barierei intră
endoteliu capilar şi epiteliul glandelor mamare. Transportul se efectuează prin
difuziune pasivă şi transport specializat pentru substanţele lipofile, neionizate
hidrosolubile şi cele cu masă moleculară relativ mică.
Penetrarea medicamentelor prin epiteliul glandelor mamare este influenţat de:
pH-ul mediilor (duce la acumularea substanţelor bazice); intensitatea vascularizării;
intensitatea lactaţiei; particularităţile preparatelor.
Pielea reprezintă o membrană lipidică. Este o barieră compusă ce diferă mult
după structură în dependenţă de regiune şi poate conţine: stratul de lipide; stratul
epidermal (stratul cornos cu keratină, Malpighi); stratul dermal cu capilare; glandele
sebacee şi sudoripare; foliculii piloşi. Preparatele se pot transporta prin difuziune
simplă şi transport specializat. Acestea pot fi realizate prin: calea transfoliculară – la
nivelul foliculilor piloşi, glandelor sebacee şi sudoripare; calea transdermică - la
nivelul epidermei uşor permiabilă datorită stratului lipidic; stratul cornos cu keratină,
practic impermeabil, ce reglează schimburile cutanate; stratul Malpighi cu
preameabilitate selectivă.
Pielea este permeabilă pentru gaze, substanţe volatile şi substnţe liposolubile cu
masă moleculară mică. Penetrarea poate fi influenţată de: coeficientul de repartiţie
lipide/apă; coeficientul de repartiţie (egal sau mai mare decât 1) între stratul cornos şi
excipientul formei medicamentoase (unguent, cremă, paste etc); gradul de
vascularizare a segmentului cutanat; grosimea pielii şi stratului cornos dependente de
vârstă; hidratarea pielii; integritatea pielii; procese patologice (inflamaţie, combustii,
keratoză etc.); pH formei medicamentoase.
Distribuţia propriu-zisă sau redistribuţia are loc în compartimentele hidrice
intravasculare (3-5 l), interstiţiale (10-14 l) şi intracelulare (25-30 l).
Distribuţia în ţesuturi poate fi uniformă, neuniformă, selectivă sau bifazică.
Fixarea în ţesuturi. Medicamentele se pot fixa în diferite ţesuturi cu substrate
specifice – receptori cu următoarele consecinţe: declanşarea efectelor biologice sau
farmacodinamice; stocarea (fixarea cu receptorii de rezervă); fixarea reversibilă sau
ireversibilă cu urmări farmacodinamice şi farmacocinetice.
Preparatele în sânge pot prezenta: depozit intravascular pentru substanţele ce se
cupleză intens cu proteinele plasmatice (95%) când rezervele sanguine depăşesc
50% din medicament; efect farmacodinamic retard de origine farmacocinetică. Pentru
unele medicamente este caracteristic fixarea în ţesutul adipos cu:
depozitarea şi eliminarea lentă, cu efecte pozitive, dar mai frecvent nedorite; excluderea
unei cantităţi de medicament din circulaţia sistemică.
În majoritatea ţesuturilor preparatele prezintă: depozit celular în dependenţă de
afinitatea faţă de proteinele tisulare ce poate să difere faţă de cele plasmatice (de

31
exemplu, digoxina etc.); deseori determină depozit responsabil de reacţii adverse şi
toxice; creşterea perioadei de eliminare (T1/2); posibilitatea acţiunii selective asupra
proceselor patologice în organul respectiv (tumori etc.); persistenţa în ţesuturi timp
îndelungat ce pot fi folosite ca teste de diagnostic în intoxicaţii.
Epurarea medicamentelor. Epurarea preparatelor medicamentoase include
procesele de metabolizare (biotransformare) şi excreţie.
Biotransformarea reflectă modificările biochimice pe care substanţele
medicamentoase le suportă în organism. În cadrul acestor procese, de regulă,
preparatele îşi pierd lipofilitatea cu creşterea solubilităţii în apă cu modificarea
proprietăţilor farmacologice, ce pot avea următoarele consecinţe: a) transformarea
subsatnţei active în neactivă (caracteristică pentru majoritatea preparatelor); b)
formarea din substanţa activă a unor metaboliţi activi cu acţiune identică sau diferită
ca la preparatul iniţial; c) metabolizarea promedicamentului neactiv în metabolit
activ; d) formarea de substanţe netoxice sau toxice cu acţiune directă şi indirectă.
Biotransformarea poate avea loc în ficat, intestin, pulmoni, rinichi, creier şi alte
ţesuturi prin 2 etape consecutive sau prin una din ele: I – metabolizare nesintetică
(oxidare, reducere, hidroliză); II – conjugare (glucuronoconjugare, acetilare, metilare,
sulfoconjugare, glicinoconjugare).
Una din cele mai importante reacţii la I etapă este oxidarea microzomială
(dependentă sau independentă de citocromul P-450 (CYP-450) şi nemicrozomială.
Astfel, oxidarea microzomială cu participarea CYP-450 se pot realiza:
a) hidroxilarea aromatică (propranolol, fenobarbital, fenitoină, fenilbutazonă,
amfetamină, varfarină, clorpromazină, lidocaină, estradiol);
b) hidroxilarea alifatică (clorpropamidă, ibuprofen, fenilbutazona, tiopental de sodiu);
c) N-dealchilarea oxidativă (morfină, etilmorfină, cafeină, teofilină, codeină, atropină,
imipramină, fentanil, izoprenalină);
d) O-dealchilarea oxidativă (codeină, fenacetină);
e) Epoxodarea (carbamazepină);
f) N-oxidarea aminelor binare (paracetamol, clorpromazină, imipramină, morfină);
g) N-oxidarea aminelor terţiare (nicotină);
h) S-oxidarea (cimetidină, clorpromazină);
i) Dezaminare (diazepam, histamină);
j) Dehalogenizare (halotan, enfluran);
k) Desulfurare (tiopental de sodiu, tioridazină).
Oxidarea independentă de CYP-450 se poate realiza cu participarea
flavinmonooxigenazei (amitriptilină, clorpromazină), aminooxidazelor (epinefrină)
sau prin dehidrogenare (etanol).
Oxidarea microzomială se realizează prin enzimele localizate pe membranele
reticului endoplasmatic din hepatocite şi alte ţesuturi.Aici se află oxigenazele cu
funcţii mixte (monooxigenaze), dintre care rolul principal în procesele de
oxidoreducere îl joacă flavoprotein NADP-H-citocrom P-450-reductaza (NADP-
citocrom

32
C-reductaza) şi citocrom P- 450 (hemoproteină cu funcţii de oxidază terminală).
Pentru oxidarea microzomială a preparatelor este necesară prezenţa CYP-450,
citocrom P-450-reductazei, NADP-H şi a oxigenului molecular. Schematic reacţia de
oxidare se prezintă astfel: CYP-450 oxidat (Fe 3+) se cuplează cu preparatul
medicamentos şi formează un complex, iar NADP-H cedează un electron
flavoproteinreductazei, care reduce complexul CYP-450-medicament oxidat.
NADPH cedează al doilea electron prin intermediul flavoproteinreductazei cu
reducerea oxigenului molecular şi formarea complexului oxigen activat+CYP-450-
substrat, care transportă oxigenul activat pe medicament cu formarea produsului
oxidat.
CYP-450 reprezintă o grupă de enzime ce participă în metabolismul medicamentelor
şi xenobioticelor, precum şi la sinteza hormonilor steroizi, colesterolului, acizilor biliari,
prostaglandinei I2 şi tromboxanului A2. Cea mai mare cantitate de citocrom s-a depistat în
ficat, iar unele izoenzime şi în intestin, rinichi, pulmoni, creier, piele, suprarenale,
placentă, miocard. În dependenţă de identitatea aminoacizilor se disting peste 17 familii
(peste 40% aminoacizi), care se marchează prin cifre romane, şi peste 39 subfamilii (peste
55% aminoacizi), care se marchează cu litere latine. Se cunosc de asemenea o varietate
mare de izoenzime care se menţionează familia – cifre arabe, subfamilia - litere latine,
izoenzima – cifre arabe (1A1,1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 3A4, 2E1 etc.).
Izoenzimele CYP-450 se caracterizează prin specificitatea substratului şi
reglatorii activităţii lor (inductori sau supresori). În ficatul uman se determină în
ordine descrescândă în procente următoarele izoenzime ale CYP-450 – 3A4 (28),
2C9 (18), 1A2 (13), 2E1 (7), 2A6 (4), 2D6 (2,5), 2C19 (1) şi 1A1, 1B1, 2B6 (sub 1),
care asigură metabolismul respectiv în 34,1% (3A4); 15,8% (2C9), 8,2%(1A2) ,
4,1(2E1), 2,5%(2A6), 18,8%(2D6), 8,3%(2C19)2,55(1A1) şi 3,4% (2B6). Diferite
gene, care codează izoenzimeleCYP-450, sunt localizate pe anumiţi cromosomi.
Astfel, pe cromosomul 7 se află gena ce codează 3A4, 15 – 1A1 şi 1A2, 10 – 2C9,
2C19 şi 2E1, 19 – 2A6 şi 2B6, 22- 1D6.
Izoenzimele CYP-450 din familia CYP I participă la metabolismul
xenobioticelor (medicamente şi hidrocarburi aromatice policiclice – componentele de
bază a fumului de tutul şi produsele arderii carburanţilor organici). Aceste enzime pot
fi induse de hidrocarburile aromatice, inclusiv dioxinei şi tetraclordibenzo-p-dioxinei.
În organism sunt prezente CYP I 1A (1A1 şi 1A2) şi 1B(1B1). Izoenzima CYP 1A1
se determină preponderent în pulmoni şi mai puţin în limfocite şi placentă şi nu
participă la metabolismul medicamentelor. E necesar de menţionat importanţa ei în
metabolizarea hidrocarburilor aromatice (benzpiren, nitrozamine) cu transformarea
lor în substanţe cancerogene. La fumători hidrocarburile aromatice pătrund în celulă
unde se cuplează cu proteina reglatoare a transcripţiei, iar complexul format cu
participarea proteinei ARNt penetrează în nucleu şi stimulează expresia genei CYP
1A1. Ca rezultat, la fumători inducţia 1A1 are loc mai intensiv cu bioactivarea
cancerogenelor, ce explică incidenţa mai mare a cancerului pulmonar.
Izoenzima 1A2 s-a depistat preponderent în ficat şi participă nu numai la
metabolizarea hidrocarburilor aromatice, dar şi a medicamentelor. Substrate specifice

33
pentru 1A2 sunt aşa preparate ca: fenacetina, paracetamolul, teofilina, aminofilina,
cafeina, antipirina, cocaina, clozapina, haloperidolul, amitriptilina, clomipramina,
imipramina, fluvoxamina, propranololul, verapamilul, estrogenii, tamoxifenul,
tacrinul, precum şi unele produse alimentare: pasternacul, ţelina, pătrunjelul, sucul de
greipfrut. Activitatea izoenzimei poate fi indusă de: omeprazol, lansoprazol,
fenobarbital, fenitoină, carbamazepină, eritromicină, claritromicină, rifampicină,
ritonavir, insulină, precum şi componenţii fumului de tutun, grăsimi, cărbunii din
lemn.
Subfamilia CYP IIA, care participă în metabolismul medicantelor, este
prezentată preponderent prin izoforma 2A6, prezentă în ficat. Substrate pentru CYP
2A6 sunt: nicotina, ciclofosfamida, ifosfamida, ritonavirul. Această izoenzimă
participă în bioactivarea nitrozaminelor din fumul de tutun, precum şi a unor
substranţe mutagene. CYP IIA sunt induse de fenobarbital.
Subfamilia CYP IIC este reprezentată preponderent prin formele 2C9 şi 2C19.
CYP 2C9 participă la inactivarea antiinflamatoarelor steroidiene şi nesteroidiene,
fenobarbitalului, fenitoinei, dicumarolului, lozartanului, tolbutamidei, dapsonei,
sulfonamidelor, zidovudinei, diazepamului, temazepamului, moclobemidei,
fluoxetinei. Inductori ai acestei enzime sunt rifampicină, fenobarbitalul,
carbamazepină, fenitoină, iar supresori – omeprazolul, amiodaronă, fluvoxamină,
ritonavirul, cimetidină, antifungicele derivaţii de azot.
CYP 2C19 participă la metabolismul antidepresivelor tricilice, diazepamului,
temazepamului, omeprazolului, lansoprazolului, propranololului, fenitoinei,
barbituricelor, acidului valproic, zidovudinei, rifampicinei. Izoenzima respectivă
poate fi activată de prednisolon, noretindron şi preparatele ce induc CYP 2C9, în timp
ce supresia este cauzată de ticlopidină, fluoxetină, paroxetină şi supresorii
caracteristici pentru CYP 2C9.
Subfamilia CYP IID este reprezentată de izoforma 2D6 care participă la
metabolizare în ficat a circa 20% de medicamente, printre care: antidepresivele
tricilcie şi inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei, venlafaxina, neurolepticele
(clozapină, flufenazină, haloperidol, perfenazină, tioridazina, risperidon, tiotixen
etc.), mexiletină, propafenonă, flecainidă, encainidă, chinidină, propranolol,
metoprolol, timolol, alprenolol, fenformină, amfetamină, codeină, morfină,
dextrometorfan, codeină, oxicodon, hidrocodon. Omeprazol, halotan, selegilina etc.
Spre deosebire de alte izoenzime ale CYP-450, CYP 2D6 nu are inductori, iar în
calitate de supresori sunt: fluoxetină, paroxetină, sertralină, fenotiazinele,
haloperidolul, ketoconazolul, cimetidină, statinele, ritonavirul, amiodaronă,
encainidă, clorfeniramină, antidepresivele triciclice, venlafaxină.
CYP IIE este specific indusă de etanol, iar izoforma 2E1 din ficat este implicată
în metabolismul a circa 7% de medicamente, printre care: etanolul şi alţi alcooli,
paracetamolul, anestezicele inhalatorii (halotan etc.), dapsonă, cafeină,
sulfonamidele, clorzoxazona. CYP 2E1 împreună cu 1A2 asigură transformare
paracetamolului în N-acetilbenzochinonimine, care posedă hepatotoxicitate înaltă. De
rând cu aceasta CYP 2E1 este implicată în metabolismul nitrozaminelor,

34
hidrocarburilor aromatice (de tipul benzolului şi anilinei) şi alifatice, precum şi în
oxidarea colesterolului lipoproteinelor de densitate mică (LDL). CYP 2E1 poate fi
indusă de etanol, izoniazidă, clofibrat şi inhibată de cimetidină, etanol, izoniazidă,
disulfiram.
Subfamilia CYP IIIA este reprezentată prin izoformele 3A3, 3A4, 3A5 şi 3A7 ce
constituie 30% din izoenzimele hepatice şi 70% din cele intestinale. În ficat se
conţine preponderent 3A4, iar în peretele stomacului şi intestinului 3A3 şi 3A5.
Izoenzima 3A7 s-a depistat doar în ficatul fătului. Сel mai important în metabolismul
medicamentelor este CYP 3A4,care participă la inactivarea a circa 60% din
preparatele utilizate în medicină: antidepresive (amitriptilină, clomipramină,
imipramină, desipramină, fluoxetină, fluvoxamină etc.), tranchilizante (alprazolam,
bromazepam, diazepam, midazolam, triazolam), blocantele canalelor calciului
(nifedipină, verapamil, diltiazem, felodipină), macrolidele (eritromicină,
claritromicină), antiaritmice (chinidină, lidocaină, propafenonă, amiodaronă,
dizopiramidă), preparatelor hormonale steroidiene şi steroizilor endogeni (cortizol,
dexametazonă, testosteron, etinilestradiol, progesteron), inhibitorii HIV proteazei:
cisaprida, ciclosporina, tamoxifen, lovastatină, simvastatină, atorvastatină, alfentanil,
dextrometorfan, astemizol, terfenadină, loratadină, vinblastină, dapsonă. Substrate
specifice pentru CYP 3A4 sunt: dapsonă, eritromicină, nifedipină, lidocaină,
testosteronul şi cortizolul. Inductori ai CYP 3A4 sunt: fenitoină, barbituricele,
rifampicină, eritromicină, omeprazolul, lansoprazolul, dexametazonă, steroizii
sexuali, ciclofosfamida; supresori: ketoconazolul, itraconazolul, fluconazolul,
eritromicină, claritromicină, antidepresivele triciclice, fluvoxamină, fluoxetină,
sertralină, ciclosporină, tacrolimus, omeprazolul, lansoprazolul, blocantele canalelor
calciului (îndeosebi diltiazemul), corticosteroizii, tamoxifenul, midazolamul, sucul de
greipfrut.
Printre reacţiile de reducere putem menţiona: azo-reducerea (sulfamide),
nitroreducerea (cloramfenicol, clonazepam, nitrazepam) sau reducerea carbonilică
(naloxin, prednisolon).
Hidroliza se poate produce prin hidroliză eterică (acidul acetilsalicilic,
procainamidă, cocaină, norepinefrină) sau amidică (procainamidă, lidocaină,
indometacină, pilocarpină, isoniazidă, fentanil).
Faza a II a biotransformării se caracterizează prin conjugarea cu un substrat
endogen. Cea mai mare pondere îi revine glucuronoconjugării.
Glucuronoconjugarea - reprezintă cuplarea substratului cu acidul glucuronic
cu participarea UGT-glucuroniltransferazei (enzimă microzomială) din subfamiliile
UGT1 şi UGT2 şi peste 20 de izoenzime. UGT-glucuroniltransferaza s-a depistat în
ficat, intestin, pulmoni, creier, rinichi, dar glucuronoconjugarea are loc preponderent
în ficat. Genele ce controlează expresia UGT-glucuroniltransferazelor se localizează
în cromosomii 1 (UGT1) şi 4(UGT2). Glucuronoconjugării se supun: fenolii
(propofol, paracetamol, naloxon), alcoolii (cloramfenicol, codeină, oxazepam),
aminele alifatice (ciclopirox, lamotrigin, amitriptilina), acizii carbonici (fenilbutazonă
etc.) şi carboxilici (naproxen, ketoprofen, fenoprofen, ibuprofen etc.),

35
sulfanilamidele, amitriptilină, imipramină, doxepină, ciproheptadină, clorpromazină,
acidul valproic, labetalolul, etinilestradiolul, clofibratul, diflunisalul, morfină,
oxazepamul. Glucuronoconjugarea, de regulă, contribuie la formarea metaboliţilor
neactivi şi mai rar la cei activi (morfină-6-glucuronid). UGT-glucuroniltransferaza
are un rol fiziologic important reflectat prin glucuronoconjugarea substratelor
endogene: bilirubinei (preîntâmpină acumularea fracţiei libere), hormonilor (tiroxinei,
triiodtironinei, hormonilor steroizi), acizilor biliari, retinoizilor.
UGTglucuroniltransferaza poate contribui la activarea cancerigenelor cu formarea de
glucuronizi cancerigeni (N-glucuronid 4-aminobifenil, N-glucuronid-Nacetilbenzidin,
O-glucuronil 4-nitrozo-amino-1-(3-piridil)-1-butanon).
Acetilarea este una din metodele cele mai vechi de inactivarea a medicamentelor
şi toxinelor. În procesul de acetilare participă N-acetiltransferaza (tip NAT1 şi
NAT2), localizată în citosol, şi coenzima A. Acetilarea depinde de starea funcţională
a ficatului şi a altor organe ce conţin NAT. Intensitatea acetilării în organism este
controlată de beta-2-adrenoreceptori, acidul pantotenic, piridoxină, tiamină, acidul
lipoic. NAT1 acetilează o cantitate mică de arilamine şi nu manifestă polimorfism
genetic. NAT2, localizată în cromosomul 8, este responsabilă de acetilarea majorităţii
medicamentelor şi posedă polimorfism genetic. Substrate pentru NAT2 pot fi
procainamida, hidralazina, sulfamidele (sulfasalazina, sulfametoxazol, sulfacetamida
etc.), aminoglutetimidă, izoniazida, nitrazepemul, cafeina.
Glutationconjugarea reprezintă alipirea glutationului la substrat cu participarea
glutation-S-transferazei, enzimă citozolică şi microzomială. Acestui proces se supun
epoxidele, arenoxidele, hidroxiaminele. Din medicamente cel mai important
glutationconjugarea este pentru inactivarea paracetamolului, îndeosebi în condiţii
fiziologice, şi acidul etacrinic.
Metilarea presupune fixarea substratului exogen cu S-adenozil-metionina, cu
participarea transmetilazei citozolice. Acest tip de conjugare este caracteristic pentru
catecolamine (epinefrină, dopamină, norepinefrină), histamină şi acidul nicotinic.
Sulfoconjugarea contribuie la alipirea la substrat a acidului sulfuric prin
intermediul sulfotransferazei citozolice. Conjugării cu rezidul sulfuric se supun
arilaminele, fenolii (paracetamolul), catecolaminele (izoprenalină) şi morfină.
Conjugarea hidrică se caracterizează prin fixarea apei prin intermediul
epoxidhidrolazei microzomiale sau citozolice. Substrate pentru acest tip de conjugare
servesc arenoxidele, alchenoxidele, epoxidele acizilor graşi şi carbamazepina.
E necesar de menţionat că între procesle de metabolizare în faza I şi II există o
corelaţie strânsă. Un exemplu tipic este inactivarea paracetamolului. În condiţii
normale circa 80-90% din preparat se supune glucurono- şi sulfoconjugării cu
formarea de metaboliţi neactiv ce uşor se elimină prin rinichi. O parte neconsiderabilă
(10-17%) se poate oxida cu participarea CYP 2E1 şi 1A2 cu formarea N-
acetilbenzocinoniminei, metabolit toxic, care ulterior se supune glutationconjugării
cu formarea de metabolit neactiv. În condiţii de supradozare a paracetamolului se
formează cantităţi excesive de metabolit toxic şi, în caz de deficit al glutationului
(leziuni hepatice etc.), exercită acţiune hepatotoxică. Această situaţie se poate

36
constata şi la pacienţii ce fac abuz de alcool, la folosirea dozelor terapeutice de
paracetamol. Alcoolul în acest caz diminuie nivelul glutationului şi induce CYP 2E1
cu formarea excesivă de N-acetilbenzocinonimină.
Actiunea hepatotoxică a isoniazidei este determinată de formarea prin acetilare
în 30-40% a acetilisoniazidei, care parţial se supune hidrolizei amidinice cu
producerea de acetilhidrazină.
Intestinul ca organ de metabolizare. Se consideră că intestinul este al doilea
organ după ficat implicat în metabolizarea medicamentelor. În peretele intestinal au
loc reacţiile I şi II fază, care determină metabolismul presistemic al unor
medicamente (nifedipină, midazolam, verapamil, ciclosporină etc.).
Din enzimele I faze se întâlnesc izoformele CYP-450, îndeosebi 3A4 (circa
70%). Conţinutul acestor izoenzime este mai important în sectoarele proximale ale
intestinului cu diminuarea spre cele distale. Cantitatea cea mai mare de CYP-450 se
află în vilozităţi şi mai puţin în cripte. UGT-glucuroniltransferaza şi sulfotransferaza
sunt cele mai importante enzime de faza II depistate în peretele intestinal. Localizarea
lor este similară cu cea a CYP-450. Spre exemplu, sulfoconjugarea poate fi
importantă inactivarea intestinală a terbutalinei, izoprenalinei.
La utilizarea repetată sau asociată a unor medicamente acestea pot influenţa (induce
sau suprima) activitatea enzimelor microzomiale hepatice. Astfel, printre inductorii
hepatici se pot menţiona: antibiotice (rifampicină, grizeofulvină); hipnotice (barbiturice,
glutetimidă, cloralhidrat); antiepileptice (fenobarbital, fenitoină, carbamazepină);
tranchilizante şi neuroleptice (diazepam, clordiazepoxid, clorpromazină); antiinflamatoare
(fenilbutazonă); antidiabetice (tolbutamidă). În calitate de supresori ai enzimelor
microzomiale pot fi: antibiotice (cloramfenicol, eritromicină) ;analgezice-antipiretice
(paracetamol, acid acetilsalicilic); H2antihistaminice (cimetidină); antituberculoase
(izoniazidă); anticoncepţionale orale; antidepresive triciclice şi inhibitorii MAO;
chimioterapice (metronidazol, sulfamide); antihipertensive (hidralazină, beta-
adrenoblocante); disulfîram; hipolipemiante (clofibrat).
Excreţia preparatelor medicamentoase.
Principalele căi de excreţie (eliminare) a medicamentelor din organism sunt prin:
urină, tubul digestiv (bilă, intestin, salivă), pulmoni, sudoraţie, lapte (tab.3)
Eliminarea renală. Este cea mai importantă cale de excreţie a medicamentelor
sub formă de metaboliţi sau neschimbată, care posedă hidrosolubilitate şi sunt
polarizate. Procesul de eliminare renală include: a) filtrare glomerulară pentru
substanţele hidrosolubile; b) secreţie tubulară: pasivă (pentru substanţele liposolubile)
şi activă (pentru substanţe cu structuri speciale prin intermediul sistemelor
membranare active, nespecifice, specializate pentru acizi şi baze); c) reabsorbţie
tubulară: pasivă (substanţele nedisociate la pH-ul urinei (4,5-7,5) şi activă (cu
ajutorul sistemelor membranare active - substanţele ionizate sau macromoleculare).
Eliminarea prin urină poate fi influenţată de:
 diureză – volumul de urină eliminat, ce variază în dependenţă de fluxul renal, starea
de hidratare a organismului şi cea funcţională a rinichilor, vârstă;

37
  pH-ul urinei – influenţează gradul de ionizare şi respectiv procesul de reabsorbţie
tubulară. Substanţele bazice se elimină la un pH-acid, iar cele acide al un pH-bazic;
 mecanismul de eliminare – eliminarea cea mai intensă se constată prin secreţie
tubulară, iar reasorbţia tubulară dimpotrivă se opune proceselor de excreţie;
 distribuţia în sectoarele hidrice – viteza de eliminare este invers proporţională cu
numărul de sectoare hidrice, în care se distribuie preparatul şi cu Vd al acestuia;
 cuplarea cu proteine – cu cât ma intens se cuplează cu proteinele tisulare şi
plasmatice, cu atât mai lent se elimină;
 vârstă – se constată diminuarea funcţiilor renale la vârstnici;
 stările patologice – insuficienţa renală, cardiacă, hiper- sau hipotensiunea arterială,
starea de dishidratare, utilizarea concomitentă a altor medicamente.

Eliminarea digestivă. Prin tubul digestiv medicamentele se pot elimina prin salivă,
mucoasa gastrică, bilă şi masele fecale.
Excreţia prin salivă este importantă pentru: studiul profilului farmacocinetic;
monitorizarea farmacoterapiei cu determinarea concentraţiei medicamentelor (la
copii) sau a formei libere necuplate cu proteinele plasmatice; testul de diagnostic a
stării circulaţiei sanguine. În salivă o concentraţie mare realizează procainamida,
litiul, paracetamolul, lidocaină, izoniazidă, antipirină, digoxină, teofilină, cafeină,
fenacetină, chinidină, carbamazepină, iodurile, alcaloizii, fenitoină. Mecanismul
principal de eliminare este difuziunea simplă, viteza căreia depinde de lipofilitate şi
pKa, gradul de cuplare cu proteinele plasmei şi pH-ul salivei.

Căile de bază a excreţiei remediilor medicamentoase din organism

Calea de excreţie Mecanismul de excreţie Remediile medicamentoase
Prin urină Filtrarea glomerulară, Majoritatea medicamentelor în forma
secreţia tubulară activă, liberă (nelegată cu proteine).
reabsorbţie tubulară
Prin bilă Transport activ, difuzia Digitoxina, penicilinele, tetraciclinele,
pasivă, pinocitoza streptomicină, chinină, stricnină
Prin intestin Difuzia pasivă, secreţia Doxiciclină, acizii organici ionizaţi
biliară fără reabsorbţie
Prin salivă Difuzia pasivă, transportul Penicilinele, sulfamidele, salicilaţii,
activ benzodiazepinele, tiamină, etanolul
Prin plămâni Difuzia pasivă Anestezicele generale inhalatorii,
iodide, camfora, etanolul
Prin sudoaraţie Difuzia pasivă Unele sulfamide, tiamină
Prin lapte Difuzia pasivă, transportul Anticoagulantele, antibioticele,
activ tirostaticele, litiul, carbamazepină.

38
 Eliminarea prin mucoasa gastrică se realizează prin prin difuziune simplă. Este
posibilă participarea preparatelor în ciclul entero-gastric cu prelungirea duratei de
acţiune, precum şi diminuarea simptomelor intoxicaţiei prin spălături gastrice. Se pot
elimina substanţele bazice nedisociate la un pH 7,4 al plasmei. Excreţia prin bilă se
petrece la nivelul hepatocitului prin mecanisme fiziologice: difuziune pasivă şi
transport activ (preponderent cu participarea glutaton-Stransferazei) a
medicamentelor neschimbate sau metaboliţii lor. E necesar de reţinut posibilitatea
participării la ciclul entero-hepatic, utilizării în tratamentul afecţiunilor biliare
(infecţiilor) şi pentru efectuarea unor metode de diagnostic (colecistografia);
acumulării medicamentului în perioada de concentrare a bilei în vezica biliară, în
perioada dintre mese; apariţiei unor efecte toxice în obstrucţia biliară; realizării de
concentraţii mari şi prelungirea T1/2. Prin bilă se pot elimina acizii, bazele,
glucuronoconjugaţii şi hidraţii de carbon. În unele cazuri glucuronoconjugaţii se pot
hidroliza sub influenţa florei intestinale cu reabsorţia repetată şi atingerea unor picuri
noi ale preparatului în sânge.
Prin scaun are loc eliminarea substanţelor neabsorbite la administrarea orală sau
cele eliminate prin salivă, mucoasa gastrică şi bilă. De regulă , se elimină prin scaun
substanţele insolubile (cărbunii activi, ulei de parafină), antiacidele (săruri de bismut,
caolin), salazosulfamidele intestinale, precum şi cele solubile, dar ce nu se absorb
(aminoglicozidele, MgSO4 etc).
Excreţia pulmonară se realizează prin: secreţie nazală; secreţia glandelor
bronşice; epiteliul alveolar. Prin această cale se pot elimina iodurile, substanţele
volatile şi sublimabile (expectorante), camfor, etanol, anestezice generale inhalatorii
(gazoase şi volatile). Ea poate avea efect pozitiv în cazul expectorantelor; sau efect
nedorit de congestie pulmonară sau iritaţia mucoaselor. Elimnarea pulmonară este
determinată de proprietăţile fizico-chimice ale preparatului, solubilitatea în sânge şi
ţesuturi, ventilaţia pulmonară şi fluxul pulmonar.
Excreţia prin epiteliul glandelor mamare se petrece la nivelul epiteliului
glandelor mamare (laptele are un pH mai acid ca plasma – 6,2-6,6) şi depinde de
proprietăţile fizico-chimice ale preparatului, gradul cuplării cu proteinele plasmatice,
doza medicamentului, calea şi frecvenţa administrării, regimul de alaptare etc. De
exemplu preparatele se ce cuplează intens cu proteinele rămân în sângele mamei, iar
preparatele liposolubile se vor elimina şi concentra în lapte. Penetrează bine în lapte
eritromicină, tetraciclină, teofilină, cloramfenicolul, izoniazida, acidul acetilsalicilic,
terbutalină, meprobamatul, precum şi substanţele bazice: alcool; alcaloizi (cafeină,
nicotină, codeină, morfină, atropină); bromurile, sedativele; purgativele
(fenolftaleină); antiepilepticele (fenitoină, fenobarbital). Cel mai frecvent aceasta este
o cale nedorită de eliminare cu efecte farmacodinamice şi toxice la sugar. Mamele,
care alăptează, trebuie să evite contactul cu preparatele ce au potenţial alergizant
marcat, precum şi cu insecticidele fosfororganice, care pot penetra uşor în lapte
datorită liposolubilităţii înalte.
Excreţia cutanată are loc prin: secreţia glandelor sudoripare şi sebacee;
descuamarea ţesuturilor pielii (celule cornoase etc). Ea este caracteristică pentru:

39
substanţe volatile, uree, ioduri, arseniu, metale grele şi grizeofulvină. Calea cutanată
este binevenită în tratamentul dermatomicozelor, infecţiilor bacteriene, precum şi
pentru depistarea unor compuşi în piele, păr, îndeosebi în intoxicaţii.
1.2.2. FARMACODINAMIA CLINICĂ

Farmacodinamia clinică are drept obiect investigarea mecanismelor de acţiune,

caracterul, intensitatea şi durata efectelor farmacologice ale medicamentelor la om.
Farmacodinamia este un compartiment al farmacologiei care studiază acţiunea
medicamentelor asupra organismului, adică ea reflectă modificările anumitor funcţii
ale organismului, ca răspuns la interacţiunea cu preparatele medicamentoase.
Acţiunea farmacodinamică reprezintă rezultatul interacţiunii medicament –
organism, care se manifestă prin fenomene fizice, chimice, biochimice şi fiziologice,
caracterizate prin modificarea unor funcţii fiziologice sau/şi dimunuarea sau
înlăturarea unor tulburări ale acestor funcţii.
Acţiunea farmacodinamică primară este interacţiunea iniţială la nivel molecular,
de ordin chimic, fizico-chimic sau biochimic dintre moleculele de medicament şi
moleculele componente ale materiei vii.
Efectul farmacodinamic global este rezultatul complexului de reacţii declanşate
în organism de acţiunea primară, al refelectării acesteia într-o formă integrată la
nivelul sistemelor (răspunsul organismului la medicament).
FD = M+R =MR + Ef
Parametrii acţiunii farmacodinamice. În urma contactului dintre medicament şi
organism, se pot declanşa fenomene fizice sau mai frecvent, fenomene biochimice,
care depind de numeroşi parametri cum ar fi: sensul, intensitatea, durata, timpul
acţiunii, potenţa, eficacitatea, selectivitatea medicamentului.
Sensul acţiunii farmacodinamice este determinat de calitatea (structura chimică)
şi cantitatea (doze, concentraţia). El poate fi : stimulator; inhibitor; bisens (stimulator
sau inhibitor în funcţie de doză).
Selectivitatea acţiunii farmacodinamice reprezintă proprietatea unei substanţe de
a influenţa un teritoriu cât mai limitat din organism şi de a avea un număr cât mai mic
de acţiuni farmacodinamice. De exemplu: 1-adrenoblocantele (atenolol, talinolol);
2-adrenomimeticele (terbutalină, fenoterol); M1-colinolitice (pirenzepină); inhibitorii
MAO-B (selegilină). Ea poate fi consecinţa: existenţei de subtipuri de receptori cu
localizare preponderentă în anumite organe şi ţesuturi; realizării unei concentraţii mai
mari în ţesutul sau organul respectiv datorită afinităţii deosebite; permeabilităţii
crescute a membranelor ţesutului respectiv.
Selectivitatea deseori este dependentă de doza preparatului (efectul antiagregant al
acidului acetilsalicilic la doze mici şi cel antiinflamator la doze mari).
Eficacitatea maximă (intensitatea) este capacitatea unei substanţe
medicamentoase de a avea activitate biologică cu un anumit efect maxim. Este
dependentă de proprietăţile farmacocinetice, farmacodinamice (în deosebi de

40
activitatea intrinsecă) şi de organism. După activitatea intrinsecă preparatele se
clasifică în: agonişti totali sau parţiali; antagonişti totali sau parţiali.
Agoniştii totali au efect maxim datorită activităţii intrinseci maxime, iar cei
parţiali – submaximale. Antagoniştii totali sunt substanţe cu activitate intrinsecă
zero.
Eficacitatea maximă poate fi diferită şi la medicamente ce acţionează pe receptori
diferiţi; locuri diferite; mecanisme diferite, având acelaş efect (diuretice).
Din punct de vedere clinic pentru a obţine un efect terapeutic necesar se folosesc dozele
respective (echivalente) de medicamente.
Potenţa acţiunii farmacodinamice reprezintă capacitatea unei substanţe de a avea
activitate biologică. Punctul de reper al ei sunt dozele eficace (DE). Cu cât acestea
sunt mai mici, cu atât potenţa este mai mare. Pentru a compara potenţa unui şir de
substanţe cu efecte similare se foloseşte noţiunea de potenţa relativă (P rel) – raportul
dintre dozele eficace medii (DE50):
DE50 A
P rel = –––––––
DE50 B
P rel este dependentă de proprietăţile farmacocinetice, farmacodinamice ale
substanţei medicamentoase (în special de afinitatea pentru substrat) şi de organism
(reactivitatea individuală, polimorfismul enzimatic şi biotransformarea lentă sau rapidă).
Latenţa acţiunii farmacodinamice sau debutul efectului este timpul scurs de la
administrarea medicamentului până la apariţia efectului.
Se exprimă prin formula: L
= A + T + D + B.
A – timpul de absorbţie; T
– timpul de transport;
D – timpul de distribuţie;
B – timpul de apariţie a efectelor biologice.
Factorii care determină latenţa sunt: biofarmaceutici, farmacocinetici,
farmacodinamici (mecanismul intim de acţiune) şi calea de administrare. Dacă
preparatul se administrează intravenos – L=T+D+B (A=0)
Formele farmaceutice retard au o latenţă mai mare decât cele cu eliberare rapidă.
Preparatele ce se cuplează mai intens cu proteinele plasmatice au un timp de
transport mai mare. Pentru medicamentele ce acţionează prin metaboliţi activi
(promedicamente) au o latenţă mai mare fiindcă se sumează şi timpul de metabolizare
(M).
L = A + T + D + M + B. Substanţele cu mecanism indirect au o latenţă mai
mare, fiindcă şi B este mai mare. Latenţa este deseori folosită ca un criteriu de
clasificare a preparatelor.
Timpul efectului maxim al acţiunii farmacodinamice este influenţat de aceeaşi factori
ca şi latenţa. El este important pentru cazurile de urgenţă.

41
 Durata acţiunii farmacodinamice reprezintă intervalul de timp în care se menţine
efectul. Factorii ce determină durata sunt: biofarmaceutici, farmacodinamici
(afinitatea pentru substrat şi timpul de legătură) şi calea de administrare.
Durata acţiunii se exprimă prin T1/2, care serveşte de asemenea ca criteriu de
clasificare a peparatelor. Totodată T1/2 în majoritatea cazurilor determină regimul de
dozare.
Factorii ce influenţează acţiunea farmacodinamică pot fi dependenţi de:
A. Medicament: factori fizico-chimici (structura chimică, coeficientul de
repartiţie lipide/apă); farmacocinetici (timpul de absorbţie, rata
absorbţie/eliminare); farmacografici (doza, parametrii de securitate, ritmul
administrării, concentraţia plasmatică); farmacodinamici: (locul acţiunii;
mecanismul acţiunii).
B. Organism: calea de administrare; specia; sexul; tipul fiziologic; starea
fiziologică; strarea patologică; starea sistemelor enzimatice; starea substratului
receptor.
C. Asocieri de medicamente: interactiuni in vitro (imcompatibilităţi); interacţiuni
in vivo: farmacodinamice; farmacocinetice; farmacotoxicologice.
D. D.Alte condiţii: alimentaţia; factori de mediu (temperatura, presiunea, lumina,
altitudinea, etc.); viaţa socială; stresul; momentul administrării în dependenţă
de mese, bioritmuri.

Tipurile de acţiune:
A. Acţiune principală, care are o anumită intensitate şi pentru care medicamentul
este utilizat în terapeutică; secundară de obicei de intensitate mai slabă, şi care
poate fi benefică (exemplu – acţiunea euforizantă a glucocorticoizilor) sau
adversă (de exemplu, uscăciunea gurii – după atropină).
B. Acţiune locală (pe tegumente, mucoase, în tubul digestiv); acţiune generală sau
sistemică ce apare după absorbţia unei substanţe.
C. Acţiune reversibilă ce durează până la eliminarea sau inactivarea substanţei
administrate; ireversibilă ce produce modificări ireversibile în organism.
D. Acţiune selectivă (specifică) asupra unui anumit sistem sau organ-ţintă; acţiune
nespecifică, care se exercită prin intermediul unor substanţe biologice active,
mediatori chimici, enzime, hormoni etc.

Mecanismele de acţiune ale medicamentelor.

1. acţiuni bazate pe mecanisme fizico-chimice simple;
2. acţiuni bazate pe mecanisme enzimatice;
3. acţiuni prin intermediul receptorilor;
4. mecanisme bazate pe eliberarea din depozitele celulare a unor substanţe active;
5. mecanisme bazate pe formarea legăturilor covalente;
6. mecanisme de acţiune pe canalele ionice;

42
 7. mecanisme de acţiune directă asupra aparatului genetic al celulei;
8. mecanisme bazate pe formarea de “pori” în membrana celulară;
9. mecanisme bazate pe captarea de radicali liberi.

1. Medicamente cu acţiuni bazate pe mecanisme fizico-chimice simple. Acţiunea

lor se poate exercita prin diferite mecanisme de acest tip:
a) Medicamentele aplicate pe piele sau mucoasă şi care formează un strat
protector faţă de agenţii fizici sau chimici: (unguente cu silicon, unguente
ce absorb razele ultraviolete, subcitratul coloidal de bismut utilizat în ulcer
peptic etc);
b) Absorbantele - sunt substanţe insolubile, care au o mare suprafaţă de
contact, fiind bine divizate (cărbunele activat, utilizat în intoxicaţii pentru a
absorbi substanţele toxice din conţinutul gastro-intestinal);
c) Substituienţii de plasmă, care menţin presiunea osmotică şi oncotică
normală în circuitul vascular (substituenţii macromoleculari – dextran-70,
dextran-40, gelatină şi micromoleculari – sol. NaCl 0,9%, soluţii complexe
Ringer, Locke, etc);
d) Purgativele osmotice (săruri greu absorbabile – sulfatul de magneziu,
sulfatul de sodiu, lactoza, etc.) – soluţiile hipertone atrag apa în intestin,
conţinutul crescut stimulează peristaltismul.
e) Diureticele osmotice (ureea, manitolul)- măresc mai întâi presiunea
hidrostatică în sânge şi respectiv filtrarea glomerulară, iar apoi împiedică
reabsorbţia de sodiu din tubii renali;
f) Acţiuni datorite proprietăţilor acide sau bazice: antiacidele alcalinizante
(bicarbonatul de sodiu), neutralizante (carbonatul de magneziu, de calciu),
spermicidele aplicate intravaginal pentru acidifierea mediului.
g) Schimbătorii de ioni, care pot capta sau ceda ioni în tubul digestiv
(colesteramina schimbă ionii de clor cu diverşi ioni acizi, fixând îndeosebi
acizii biliari şi fiind utilă în hipercolesterolemie şi icter mecanic).

2. Medicamentele bazate pe mecanisme enzimatice. Medicamentele ce

acţionează: a) prin inhibiţie enzimatică:
- Inhibitorii de tripsină, kalicreină – aprotinina, utilizată în pancreatită acută;
- Inhibitorii ciclooxigenazei (enzimă, necesară pentru
formarea prostaglandinelor, prostaciclinelor, tromboxanilor); - Inhibitorii
citocromilor – cianurile.
b) prin competiţie cu substratul enzimatic normal: - antimetaboliţii, după
structura lor, fiind asemănătoare cu substanţele enzimatice normale, le
înlocuiesc, dar nu menţin şi funcţia (exemplu: sulfamidele intră în
competiţie cu acidul paraaminobenzoic şi îl substituie în sinteza microbiană
a acidului folic. Rezultă un compus asemănător cu acidul folic, dar
incapabil să asigure multiplicarea celulelor.
43
 c) prin deplasarea coenzimei şi cuplarea cu apoenzimă, formând un complex
incapabil să îndeplinească funcţia enzimei respective (de exemplu:
anticoagulantele cumarinice deplasează vitamina K de pe enzimele ce
sintetizează protrombina şi alţi factori de coagulare).
Neostigmina inhibă activitatea colinesterazei ce duce la excitarea SNC
parasimpatic. Inhibitorii MAO- iprazida, nialamida duce la activarea inervaţiei
simpatice.
Fenobarbitalul stimulează activitatea glucoroniltransferazelor hepatice ce duce la
scăderea nivelului de bilirubină în sânge.

3. Medicamente cu acţiuni prin intermediul receptorilor: Receptorii sânt

macromolecule cu rol de transmitere a informaţiei în cardul unui sistem biologic.
Majoritatea receptorilor sunt proteine sau acizi nucleici. Ei pot avea funcţii
enzimatice, pot interveni ca mecanisme transportoare prin membrane sau
reprezintă componente structurale importante pentru biologia celulei. Din punct
de vedere biochimic, receptorii sunt molecule ce leagă selectiv, în mod saturabil şi
cu afinitate mare, în legand. Tipul receptorilor fiecărei celule este determinat
genetic. Receptorii pot fi situaţi:
- la suprafaţa celulelor (de exemplu: receptorii pentru mulţi hormoni peptidici,
glicoproteici, catecolamine, acetilcolina, prostaglandina);
- la nivel sinaptic şi post-sinaptic (de exemplu: receptorii adrenergici, colinergici,
etc);
- intracelular, în citozol (de exemplu, receptorii steroizi)
- în interiorul nucleului celular (receptorul pentru triiodtironină);
- pe membranele nucleare, microsomiale şi ale aparatului golgi (receptorii pentru
catecolamine, prolactină, hormonul somatotrop, somatomedină).
Celulele din organism emit şi primesc informaţii care le modifică activitatea.
Coordonarea activităţii celulare subordonate se realizează prin intermediul unor
semnale chimice. Aceste semnale sunt reprezentate de substanţe, care fiind produse
de anumite celule specializate, ajung în mediul extracelular de unde prin intermediul
receptorilor îşi exercită acţiunea asupra altor grupuri celulare. Din această categorie
de substanţe fac parte: hormonii, neuromediatorii, substanţele biologic active,
ansamblul acestor factori constituind sistemul mesagerilor primari. Receptorii au
următoarele proprietăţi:
a) se cuplează în anumite puncte, numite situsuri de afinitate şi situsuri de
activitate, cu substanţe ce prezintă o structură complementară cu cea a
situsurilor anumite;
b) în urma cuplării, receptorii îşi modifică structura spaţială şi repartiţia
sarcinilor electrice transmiţând pe această cale un stimul molecular;
c) Modificările configuraţiei spaţiale şi electrice ale receptorului sunt însoţite
de pierderea afinităţii pentru moleculă;

44
 d) În mod normal receptorii sunt stimulaţi de moleculele ce au rol fiziologic în
organismul respectiv. Alte molecule pot stimula receptorii numai dacă
configuraţia lor spaţială şi electrică este suficient de asemănătoare cu cea a
moleculelor cu rol de stimulator fiziologic. Medicamentele ce acţionează
prin intermediul receptorilor sînt, substanţe a căror structura imită
substanţele endogene.
Astfel putem concluziona, că nu există “receptori farmacologici”,
medicamentele folosesc doar receptorii existenţi în organism, necesari pentru
funcţiile de autoreglare.
O altă concluzie e că medicamentele nu pot crea nici o funcţie nouă într-un
organism, ele pot numai stimula sau inhiba funcţiile, pentru care este programat
biosistemul respectiv.
e. forţele intramoleculare ce fixează legătura dintre receptori şi mesagerul
chimic cu care cuplează, sunt slabe (legături ionice, punţi de hidrogen, forţe
Van-der-Waals), deoarece în mod fiziologic legătura trebuie să fie
reversibilă;
f. pentru ca o moleculă să se lege de receptor e necesar ca o parte a ei să fie
complementară cu situsul de afinitate. Pentru ca molecula cuplată să
declanşeze secvenţă, procesul fiziologic căruia îi este destinat receptorul,
trebuie ca o altă parte a ei să fie complementară cu situsul de activitate.

Medicamentele agoniste (stimulatoare, mimetice) seamănă cu agonistul natural,

iar cele două zone critice ale moleculei medicamentului se află la aceiaşi distanţă ca
la agonistul natural.
Dacă o substanţă se cuplează cu receptorul numai la situsul de afinitate,
receptorul nu este stimulat, iar substanţele agoniste găsind acest situs ocupat, sunt
împiedicate să se cupleze cu receptorul şi să-şi exercite acţiunea. Antagoniştii
competitivi ai receptorilor sunt identici cu agonistul la partea moleculei, care
cuplează cu situsul de afinitate, dar diferă de agonist la partea unde aceasta se leagă
de situsul de activitate.
De exemplu: cuplarea unui antagonist competitiv al acetilcolinei –
izopropamidei – cu receptorul pentru acetilcolină: capătul moleculei, ce conţine
atomul de azot cuaternar este foarte asemănător cu acetilcolina şi ocupă situsurile de
afinitate, iar capătul opus, ce diferă mult din punct de vedere al conformaţiei spaţiale
şi electrice nu mai poate cupla cu situsul de activitate.
Există şi antagonişti care posedă totodată şi acţiune agonistă. Ei se numesc
antagonişti sau blocanţi cu acţiune mimetică intrinsecă. Acţiunea intrinsecă e mai
slabă ca cea a agonistului natural. De exemplu: acebutololul, talinololul, practololulul
sunt 1–blocante cu acţiune simpatomimetică intrinsecă slabă. Comparativ cu alte
blocante, care nu posedă această acţiune, nu reduc frecvenţa cardiacă precum şi
forţa de contracţie a miocardului, în cardiopatiile cu bradicardie, deci nu agravează
insuficienţa cardiacă.

45
 g. Antagoniştii competitivi deplasează agoniştii de pe receptori şi la rândul
lor sunt deplasaţi de către agonişti conform legii acţiunii maselor. De
exemplu: terapia cu insulină, (în funcţie de ce predomină glucagonul sau
insulina – o să fie efect respectiv).

4. Mecanisme bazate pe eliberarea unor substanţe active din depozitele celulare.

Stimularea unor receptori poate provoca eliberarea din celule a unor substanţe
active, care la rândul lor, acţionează asupra receptorilor altor celule din vecinătate sau
aflate la distanţă determinând reacţii locale sau generale. Fenomenul de eliberare
poate fi declanşat şi de traumatisme, arsuri, radiaţie. De exemplu: efedrina utilizată în
terapie ca simpatomimetic, eliberează norepinefrina.

5. Mecanisme bazate pe formarea legăturilor covalente.

Majoritatea absolută a medicamentelor formează cu receptorii sau cu enzimele
legături reversibile.
Există însă şi substanţe care formează cu structurile biologice legături covalente,
care având o energie de legătură mare (de aproximativ 100 kcal/mol) sunt practic
ireversibile la temperatura corpului, şi duc la distrugerea lor. Exemple:
a) compuşii organofosforici (toxicele de luptă, insecticidele) blochează ireversibil
colinesteraza,
b) phenoxibenzamina se leagă ireversibil cu receptorii pentru norepinefrină, realizând o
blocadă simpatică de lungă durată (pînă cînd se formează noi
receptori);
c) alfa-neurotoxinele din veninurile de cobră se leagă cu receptorii pentru acetilcolină,
blocînd ireversibil transmisia musculară.

6. Mecanisme de acţiune prin canalele ionice.

Se cunosc substanţe active ce deprimă transportul membranar al unor ioni:
a) blocante ale canalelor de Ca2+ (nifedipina, verapamil, diltiazem);
b) blocante ale canalelor de Na+ (antiaritmicele membranostabilizatoare: chinidina,
procainamida etc);
c) blocante ale canalelor de K+ (clorpropamida);
d) blocante ale canalelor de Cl— (picrotoxina);
e) activatori ai canalelor de K+ (nicorandil, pracidil, diazoxid etc.).

7. Mecanisme cu acţiune directă asupra aparatului genetic.

Unele medicamente acţionează direct acizii nucleici: ADN sau ARN, influenţând
informaţia genetică şi transmiterea ei. De exemplu: ciclofosfamida (alchilant
antineoplazic).

46
8. Mecanisme bazate pe formarea de “pori” în membrana celulară.
Exemple:
a) Nistatina acţionează prin realizarea unui “por prin inhibarea sintezei unor
componenţi” la nivelul peretelui fundic;
b) Toxinele ciupercilor “Amanita muscaria” formează “pori” în membranele
hepatocitelor, în caz de intoxicaţii.

9. Mecanisme bazate pe captarea de radicali liberi: De exemplu: vitamina E.

Dozele şi varietăţile lor.
DOZA este cantitatea de substanţă medicamentoasă care produce un anumit efect
biologic.
Dozele se pot subdiviza după mai multe principii:
I. După durata tratamentului:
1. doza pentru o dată (priză);
2. doza pentru 24 ore (nictemerală);
3. doza pentru o cură
II. După intensitatea efectelor biologice:
1. doze eficace:
- minimă (DE25);
- medie (DE50);
- maximă (DM sau DE99)
2. doze toxice;
3. doze letale:
- minimă (DL25); - medie (DL50);
- maximă (DL100).
III. După modalitatea şi viteza de realizare a stării de echilibru:
 doza de atac (de încărcare);
 doza de menţinere (de întreţinere).
Parametrii de securitate. Pentru o utilizare mai efectivă şi inofensivă în timpul
testării unor preparate medicamentoase noi se determină un şir de idici, care asigură
securitatea medicamentelor:
A. Indicele terapeutic (IT) în condiţii experimentale exprimă raportul dintre
doza letală medie şi doza eficace medie: IT = DL50/DE50 dacă:
a) IT > 10 – SM (substanţa medicamentoasă) poate fi folosită în terapeutică
b) IT < 10 – SM poate fi utilizată numai dacă, nu sunt altele, cu ITmai mare
În condiţii terapeutice IT se determină ca raportul dintre doza eficace medie şi doza
toxică medie: IT = DE50 /DT50
B. Factorul de securitate cert (Fs) se defineşte ca raportul dintre doza letală ce
provoacă moartea a unui animal şi doza eficace la 99%: Fs = DL1/DE99

47
 C. Limita de securitate standard (LSS) reprezintă procentul de securitate al
utilizării preparatului medicamentos, reieşin din raportul al diferenţei DL 1 şi DE99 către
DE 99 ,
DL1 – DE99
LSS = ––––––––––– x 100
DE99
D. Zona manuabilă terapeutic (diapazonul terapeutic) reprezintă intervalul
dintre doza eficace minimă (DE25) şi doza maximă ( DM ).

Calcularea dozelor la copii în funcţie de:

A. Suprafaţa corpului. Doza la copil este egală cu raportului dintre suprafaţa
corpului la copil şi adult (1,73 m2), înmulţită la doza adultului.
B. Greutatea corpului. După formula Hambuegr: doza la copil se determină ca
produsul dintre raportul greutăţii corporale a copilului cu cea a adultului (70 kg) şi doza
adultului. În caz de obezitae aceasta se deterimină la greutatea reală dacă medicamentul
este lipofil şi la cea ideală dacă acesta este hidrosolubil. C. Vârsta.
După formula Dilling: doza la copil este egală cu A/20 (A-vârsta) şi îmmulţit la doza
adultului.
După formula Cowlling: doza la copil este egală cu produsul dintre raportul A/24 şi
doza adultului.
După formula Young: doza la copil este egală cu produsul dintre raportul
A/A+12 şi doza adultului.
D. Dozis factor. Dozis factor reprezintă: raportul dintre suprafaţă şi greutate
la o anumită vârstă a copilului. De exemplu: la 6 luni acesta este egal cu 1,8; între 1-6
ani – cu 1,6; 6-10 ani – cu 1,4; 10-12 ani – cu 1,2. Mai întâi raportăm doza adultului
la 70 kg, apoi îmulţim acesta cu dozis-factor şi cu greutatea copilului la vîârsta
respectivă.
E. Raportul faţă de doza adultului. Dacă doza adultului o considerăm că 1,0,
atunci la copiii până la un an doza va constitui 1/40-1/12 din doza adultului; la 2 ani
– 1/10; 3 ani – 1/8; 4 ani – 1/6; 5 ani – 1/5, 6 ani – 1/4; 8-10 ani – 1/3; 11-14 ani –
1/2; 15-16 ani – 2/3.
F. Tabele speciale. Drept conduită, îndeosebi pentru copiii până la un an,
servesc tabele speciale pentru majoritatea preparatelor, dar în primul rând pentru cele
cu diapazon terapeutic mic.

Factorii individuali, care influenţează acţiunea medicamentelor în organism:

Efectele farmacologice pot fi influenţate de astfel de factori ca: greutatea şi
dimensiunile corporale, vârsta, sexul, starea de sănătate sau boala, factorul psihic,
administrarea anterioară a medicamentelor. Aceşti factori pot modifica
compartimentul farmacocinetic şi respectiv cel farmacodinamic.

48
 Greutatea şi dimensiunile corporale influenţează concentraţia medicamentului la
locul de acţiune. Dozele medii sunt calculate pentru persoanele între 18 şi 65 ani cu
greutate medie 70 kg. Corectarea se poate face după formula:

Doza medie
Doza individuală = x greutatea corporală (kg)
70

Raportul la suprafaţa corporală permite o ajustare mai riguroasă a dozei (după

nomogramă)
Vârsta: influenţează efectul. În afară influenţei greutăţii corporale (în special la
copii) apar influenţe cauzate de deficitul procesului de absorbţie şi epurare
(metabolizare, excreţie renală) la copii mici şi bătrâni.
Sexul: pot fi deosebiri în metabolizarea medicamentelor în funcţia de sex. De
exemplu: morfina are acţiune excitantă mai puternică la sexul feminin.
Stările patologice pot de asemenea condiţiona efectul medicamentelor. Exemplu:
a) stimularea miocardului cu glicozide are consecinţe hemodinamice favorabile
numai la bolnavii cu insuficienţă cardiacă;
b) diureticele sunt eficace numai în condiţii de retenţie hidrosalină;
c) hipertiroidienii sunt foarte sensibili la catecolamine, dar relativ slab răspund la
digoxină;
d) insuficienţa hepatică şi insuficienţa renală limitează metabolizarea şi eliminarea
medicamentelor crescând riscul intoxicaţiilor. Efectele declanşate la
administrarea repetată a medicamentelor. Pot apărea stări de hipo- sau
hiperreactivitate.
Toleranţa – este micşorarea treptată sau dispariţia completă a efectului
substanţei datorită: micşorării reactivităţii receptorilor; intensificării metabolismului;
declanşării mecanismelor reglatoare homeostatice, ce compensează efectele
provocate de preparat.
În rezultat se constată o sensibilitate redusă a organismului la acţiunea
medicamentelor. Poate fi înăscută sau dobândită. În ultimul caz poartă numirea de
obişnuinţa (apare mai frecvent la hipnotice, etc.), e reversibilă dacă se întrerupe
administrarea pe un timp.
Idiosincrazia constă în declanşarea unor reacţii particulare ale organismului la
medicamente obţinute prin exagerarea unor efecte obişniute, cunoscute, sau apariţia
unor efecte deosebite. Poate fi de natură cantitativă (efecte de supradozare sau
ineficienţă) şi calitativă (reacţie anormală diferită de acţiunea farmacodinamică). De
regulă la baza idiosincraziei stau defectele genetice cu polimorfismul genetic al
enzimelor cu manifestări farmacodinamice(deficit de glucoză-6-fosfat-
dehidrogenază; hemoglobinopatii; acatalazia; deficit de glucuronil-transferază; deficit
de methemoglobin-reductază eritrocitară) şi farmacocinetice (deficit de

49
pseudocolinesterază; polimorfismul N-acetitransferazei; polimorfismul oxidazelor
microzomale.).
Tahifilaxia – este fenomenul care constă în diminuarea până la dispariţie a
efectului unui medicament administrat repetat la intervale scurte de timp. De
exemplu: tahifilaxia la efedrină, ce are un mecanism dublu – epuizarea rezervelor de
mediator chimic şi acţionarea directă la nivelul receptorului. Tahifilaxia se consideră
ca o toleranţă acută care: se instalează repede; este reversibilă; poate merge până la
dispariţia efectului; de scurtă durată după suspendarea tratamentului. Mecanismele de
instalare se datorează: desensibilizării receptorilor şi săturării sau epuizării unor
receptori, sau factori intermediari.
Cumularea – constă în amplificarea efectelor unui medicament, chiar pînă la
fenomene toxice când biotransformarea şi eliminarea sunt lente. Deosebim cumulare
materială şi funcţională. Cea materială se reduce la diminuarea metabolismului şi
eliminării preparatului în rezultatul patologiei ficatului şi rinichilor, sau supradozării
în raport cu viteza epurării lui din organism (de exemplu – barbituricele,
anticoagulantele indirecte, glicozidele cardiace etc.). Cumularea funcţională survine
când majorarea efectului curativ şi apariţia efectelor toxice precedă cumularea
materială a preparatului.
Dependenţa apare la unele medicamente şi poate fi de 2 tipuri: fizică şi psihică.
Dependenţa psihică sau/şi fizică se caracterizează prin manifestări de compartiment şi
alte reacţii, care necesită de a utiliza substanţa continuu sau periodic, pentru a căpăta
efecte psihice benefice, sau a evita suferinţele privaţiunii. Pentru dependenţa
medicamentoasă este caracteristică triada:
I. deprinderea sau atracţia faţă de preparat/drog;
II. toleranţa (diminuarea efectului cu necesitatea de a majora doza);
III.sindromul de abstinenţă (stare fizică caracterizată prin dezvoltarea unor simptome
grave la întreruperea administrării drogului ce se pot termina cu decesul pacientului).
Dependenţa psihică de regulă include deprinderea şi toleranţa, iar cea fizică generează
sindromul de abstinenţă, cauzat şi de faptul că drogul participă obligatoriu în
metabolism.

Efectele declanşate la întreruperea bruscă a tratamentului.

Efect “rebound” (de ricoşeu). Acest efect se declanşează la întreruperea unui
tratament de lungă durată cu antagonişti farmacologici: H 2-antihistaminice;
adrenoblocante; colinoblocante centrale
Mecanismul dezvoltării acestui efect se explică prin faptul că la blocarea
receptorilor, sistemul se adaptează compensator prin creşterea numărului de receptori.
La întreruperea bruscă agonistul fiziologic va influenţa asupra sistemului receptor
sensibilizat cu dezvoltarea efectelor exagerate.
Manifestările clinice se vor reduce la revenirea simptomelor bolii tratate cu
manifestarea lor mai exagerată.

50
 Sindromul de retragere (suspendare). Se declanşează la întreruperea bruscă a
unui tratament cu agonişti farmacologici dintr-un sistem modulator sau inhibitor:
opioide de tip morfină; barbiturice; benzodiazepine.
La baza dezvoltării acestui sindrom stă mecanismul hetero “up-regulation” ,
caracterizat prin deprimarea eliberării mediatorului chimic la nivelul heterosinapsei
unui sistem activator cuplat (sistemul adrenergic cu cel opioid). Compensator creşte
numărul de receptori, iar la suspendarea agonistului farmacologic, mediatorul
sistemului activator
(NoAdr) va fi eliberat normal şi va excita receptorii sensibilizaţi cu efecte majore.
Manifestările clinice se vor reduce la simptome psihice şi somatice opuse sau
complementare acţiunilor farmacodinamice ale medicamentului. Ele reprezintă o
manifestare a hiperfuncţiei unui sistem activator modulat de sistemul în care a activat
preparatul suspendat. Sindromul poate varia după simptomatologie, intensitate şi
durată în funcţie de grupă.
Insuficienţa funcţională (sindromul de lipsă). Se declanşează la întreruperea
unui tratament de durată cu un hormon normal sau de sinteză, utilizaţi ca medicaţie
fiziopatologică, la doze farmacologice: - glucocorticoizii.
Mecanismul dezvoltării acestui sindrom se explică prin includerea principiului
Feedback hipotalamo-hipofizar negativ, prin diminuarea secreţiei de hormon
hipotalamic şi ACTH.
Simptomatologia este caracteristică hipofuncţiei glandei endocrine cu pertubări grave
ale homeostazei organismului până la deces.

Rolul factorului psihic în farmacoterapie.

Complexitatea psihicului uman şi contextul social în care trăieşte omul îl fac deosebit
de susceptibil la sugestie şi autosugestie.
S-a stabilit că 30% din efectele unor medicamente (tranchilizante şi altele) se
datoresc efectului placebo, adică autosugestiei bolnavului (de exemplu: ATP,
drotaverina).
1.2.3. ASPECTELE FARMACOGENETICE ÎN FARMACOLOGIA CLINICĂ

Farmacogenetica clinică reprezintă compartimentul farmacologiei ce studiază

rolul factorilor genetici în formarea răspunsului farmacologic al organismului la
preparatul medicamentos. Elucidarea mecanismelor influenţei factorilor genetici
asupra eficacităţii şi inofensivităţii farmacoterapiei constituie una din sarcinile
principale ale farmacogenetici. Aceasta din urmă va permite de a înţelege mai amplu
etiologia şi patogeneza unor maladii, principiile de corecţie a dereglărilor survenite,
posibilităţile de preîntâpinare a reacţiilor adverse sau a spori eficacitatea la
medicamente. Studierea polimorfismului genetic, care poate influenţa
farmacocinetica şi farmacodinamia preparatelor, va permite de a elabora o strategie
individuală de selectare şi utilizare raţională a tratamentului.
Influenţa factorilor genetici asupra farmacocineticii medicamentelor.

51
 Factorii genetici pot influenţa toate etapele farmacocineticii, dar сel mai bine din
punct de vedere clinic este studiată acţiunea lor asupra preceselor de metabolizare,
atât în I, cât şi în a II fază. Mutaţiile genetice pot determina modificarea sintezei
enzimelor responsabile de inactivarea preparatelor cu creşterea sau diminuarea
efectelor farmacologice.În dependenţă de viteza metabolizării preparatelor
medicamentoase printer populaţie se disting:
a) Metabolizatori “activi” – persone la care activitatea enzimelor ce participă în
metabolismul medicamentelor nu este modificat (majoritatea populaţiei);
b) Metabolizatori “lenţi” – purtătorii de mutaţii ale genei ce determină inhibarea
sintezei, sau sinteza unei sau altei enzime ce participă la metabolismul
preparatelor. În aceste cazuri, efectul medicamentului va fi mai mare, ce va
necesita micşorarea dozei;
c) Metabolizatori “rapizi” sau “superactivi” – persoane la care activitatea enzimelor
este mai mare ca de obicei şi care contribuie la micşorarea sau absenţa efectului la
preparatul respectiv. În acest caz dozele vor fi mai superioare ca cele terapeutice
medii.
Polimorfismul genetic al butirilcolinesterazei. Butirilcolinesteraza sau
pseudocolinesteraza în condiţii fiziologice hidrolizează acetilcolina, iar în cazul
tratamentului – hidroliza suxametoniului, miorelaxant depolarizant. Se constată trei
tipuri de mutaţii, care determină sinteza butirilcolinesterazei (defecte) tip 1, “liniştită”
(fluor-rezistentă) cu diminuarea activităţii enzimei date şi creşterea sensibilităţii la
suxametoniu, reflectată prin dezvoltarea apnoee mai durabile (peste 30 min. faţă de
510 min.). Frecvenţa acestei enzimopatii printre populaţia europeană constituie 2-4%
pentru heterozigoţi şi 1: 25000 homozigoţi. Pentru efidenţierea ei se foloseşte testul
cu dibucaină, care în condiţii standard inhibă activitatea butirilcolinesterazei. În
condiţii normale acesta constituie 80%, la homozigoţi – 20%, iar la heterozigoţi –
60%, ce permite nu numai evidenţierea persoanelor cu sensibilitate la suxametoniu,
dar şi a heterozigoţilor, ce este important pentru profilaxia complicaţiilor la
generaţiile următoare la utilizarea miorelaxantului.
Polimorfismul genetic al N-acetiltransferazei. N-acetiltransferaza (NAT1 şi
NAT2) catalizează acetilarea sulfanilamidelor, izoniazidei, procainamidei,
hidralazinei etc. Polimorfism genetic prezintă NAT2. Astfel, la acetilatorii lenţi se
constată creşterea T0/5 al izoniazidei şi al incidenţei polinevritelor, cauzate de
inhibarea de către preparat a formării piridoxalfosfatului, necesar pentru sinteza
mielinei. În acelaşi timp sunt şi acetilatori rapizi ai izoniazidei, la care T 0,5 este de 2
ori mai mic cu diminuarea efectului. Viteza de acetilare este mai importantă în cazul
utilizării întrerupte, periodice, a preparatuului antituberculos,decât în cazul
tratamentului continuu. Acetilatorii lenţi sunt homozigoţi, iar cei rapizi homo- şi
heterozigoţi după NAT2. Polimorfismul genetic al NAT este characteristic şi pentru
hidralazină şi procainamidă. Astfel, la acetilatorii lenţi creşte incidenţa leziunilor
hepatice. Ca marcheri ai polimorfismului genetic sunt dapsona şi sulfadimezina.
Polimorfismul genetic al tiopurin-S-metiltransferazei (TPMT). TPMT
reprezintă enzima ce contribuia la S-metilarea tiopurinelor – citostaticelor din grupa

52
antagoniştilor pirinei – mercaptopurinei, azatioprinei, tioguaninei. La circa 0,3% din
populaţie (predomină la homozigoţi) activitatea acestei enzime este foarte mică sau
absentă şi atunci se constată o sensibilitate crescută la preparatele respective cu
dezvoltarea reacţiilor adverse (hematologice şi hepatotoxice) grave, datorită formării
unor metaboliţi toxici (6-tioguanin nucleotide în cazul mercaptopurinei). La pacienţii
cu deficitul TPMT dozele mercaptopurinei trebuie să fie de 10-15 ori mai mici ca cele
terapeutice medii pentru a evita efectele toxice.
Polimorfismul genetic al P-glicoproteinei. P-glicoproteina manifestă funcţii de
pompă de eflux în peretele intestinal cu creşterea eliminării din sânge a unor
preparate – digoxinei, verapamilului, diltiazemului, inhibitorilor HIV-proteazei.
Printre populaţia europeană la circa 24% persistă mutaţii la homozigoţi cu
diminuarea funcţiei P-glicoproteinei ce duce la creşterea concentraţie în sânge a
digoxinei cu dezvoltarea reacţiilor adverse.
Polimorfismul genetic al dihidropirimidin dehidrogenazei (DPDG). Rolul
fiziologic al DPDG se reduce la reducerea uracilului şi timidinei până la beta-alanină.
Această enzimă este responsabilă de metabolizarea fluoruracilului, component
frecvent al terapiei antitumorale. În cazul activităţii joase al DPDG creşte T 0/5 al
fluoruracilului de la 8-22 min. până la 160 min. ce contribuie la dezvoltarea unor
reacţii adverse (neurotoxicitate, cardiotoxicitate) grave.
Polimorfismul genetic al paraoxonazei (esterază aromatică). Enzima
respectivă este implicată în metabolismul paraoxonului, preparat anticolinesterazic
utilizat în tratamentul glaucomului. S-a constata că paraoxonaza participă şi în
hidroliza eterică a compuşilor organofosforici, carbamaţilor, eterilor acidului acetic,
substanţe folosite ca insecticide, gaze toxice, preparate medicamentoase. Purtătorii de
mutaţii, îndeosebi homozigoţii, manifestă o sensibilitate mai mare la compuşii
organofosforici, fapt constatat la japonezi (41,4%). Ce argumentează un număr mai
mare de decedaţi la utilizarea zarinei în timpul celui de al doilea război mondial.
Polimorfismul genetic al CYP 2D6. Izoenzima respectivă este implicată în
metabolismul neurolepticelor, antidepresivelor, beta-adrenoblocantelor etc. ce poate
determina diferenţe în efectele benefice şi adverse. La metabolizatorii lenţi după CYP
2D6 mai frecvent se constată reacţii adverse la preparatele metabolizate prin această
enzimă. Astfel, metoprololul poate perde cardioselectivitatea cu dezvoltarea
bronhospasmului, iar propafenona manifesta activitate beta-adrenoblocantă prin
metabolitul 5-hidroxipropafenonă. Acţiunea analgezică a codeinei se poate diminua
deoarece nu se formează morfină din cauza diminuării O-demetilării codeinei.
Imipramina în insuficienţa CYP 2D6 datorită acumulării desipraminei, nortriptilinei
creşte probabilitatea hipotensiunii arteriale, cardiotoxicităţii, tremorului, acţiunii
sedative. În aceste cazuri va fi necesară o micşorare a dozelor preparatelor respective
la metabolizatorii “lenţi” după CZP 2D6.
În unele situaţii prin diminuarea formării unor metaboliţi activi se poate reduce
incidenţa unor reacţii adverse. Astfel, la utilizarea procainamidei la metabolizatorii
“lenţi” se micşorează incidenţa sindromului lupoid datorită diminuării formării
Nhidroxiprocainamidei. S-a constatat de asemenea că la metabolizatorii “lenţi” poate

53
creşte incidenţa cancerului pulmonar cauzat de dereglarea metabolismului nicotinei.
La metabolizatorii “rapizi” se constată diminuarea efectelor terapeutice ale
preparatelor metabolizate de CYP 2D6.
Polimorfismul genetic al CYP 2C9. CYP 2C9 participă la metabolizarea
antiinflamatoarelor nesteroidiene, fenitoinei, derivaţilor sulfonilureei (antidiabetice
orale), varfarinei etc. La metabolizatorii “lenţi” inactivarea preparatelor respective se
reduce şi poate creşte incidenţa reacţiilor adverse, ce va necesita micşorarea dozelor.
Polimorfismul genetic al CYP 2C19. CYP 2C19 participă la metabolizarea
imipraminei, diazepamului, barbituricelor, acidului valproic, antimalaricelor din care
cauză la metabolizatorii “lenţi” va creşte incidenţa reacţiilor advrse sau reducerea
efectului therapeutic (hidroxiclorochinei, care necesită transformarea în forma
activă).
Polimorfismul genetic al CYP 2A6. CYP 2A6 este implicată în metabolismul
unui număr mic de preparate (nicotinei, ciclofosfamidei, ritonavirului, cumarinelor).
În cazul deficienţei acestei enzime pot surveni reacţii adverse (hemoragii în cazul
utilizării cumarinelor).
Influenţa factorilor genetici asupra farmacodinamiei medicamentelor.
Polimorfismul glucozo-6-fosfatdehidrogenazei (G-6-FDG). Rolul fiziologic al
G-6-FDG se reduce la transformarea glucozei-6-fosfat în fosfogluconat cu reducerea
NADP în NADP-H. Ultimul cedează un electron în reacţia de trecere a glutationului
oxidat în glutation redus, care este un antioxidant puternic ce protejează proteinele
membranei celulare de oxidare. La insuficienţa G-6-FDG va surveni hemoliza
eritrocitelor la utilizarea preparatelor cu prorpietăţi oxidative (sulfamidele, dapsona,
nitrofuranele, chinidina, primachina, acidul nalidixic şi mai rar – fenacetină, acidul
acetilsalicilic, clorochină, chinidină, metacrină, metadionă, nitraţii, cloramfenicol).
Evidenţiază două forme al deficitului acestei enzime : „negroidă” şi „mediteraniană”
Forma „negroidă” se caracterizează prin inactivarea mai rapidă a enzimei cu liza
eritrocitelor „vechi (peste 55 zile)” cu dezvoltarea unei hemolize acute la primele
administrări ale preparatelor, iar la utilizarea de durată se constată o hemoliză cronică
slab marcată. În cazul formei „mediteraniene” se depistează un defect al G-6-FDG cu
reducerea activităţii şi hemolizei eritrocitelor tinere şi vechi şi dezvoltarea unei
hemolize intense ce se manifestă pe toată perioadă utilizării preparatelor. Incidenţa
acestei enzimopatii constituie 1-15%, iar la europeni este mică.
Polimorfismul genetic al enzimei de conversie a angiotensinamidei (ECA).
Polimorfismul genei ECA e cauzată de inserţia (I - insertion) sau absenţa (D -
depletion) perechii 287 a bazelor nucleotidice şi a căpătat denumirea de I/D
polimorfism. Evidenţiază Mai multe tipuri de polimorfism: DD-genotip, când
activitatea ECA este cea mai mare, ID – moderată şi II –minimă. La persoanele cu II
genotip inhibitorii enzimei de conversie (IEC) provoacă сel mai accentuat efect
antihipertensiv o reducere mai esenţială a nivelului angiotensinei II şi aldosteronului
în plasmă. IEC nu vor exercita efect nefroprotectiv la pacineţii cu genotip DD în
cazul afectării rinichilor, dar vor fi efective la persoanele cu II şi ID-genotip.

54
 Polimorfismul genetic al beta-2-receptorilor. Mutaţiile genei beta-
2receptorilor vor fi responsabile de absenţa efectului bronhodilatator la administrarea
beta-2-adrenomimeticelor cu acţiune scurtă (salbutamol etc.), determinat de
diminuarea densităţii acestor receptori. Homozigoţii acestor mutaţii pot constitui până
la 40% din populaţia europeană, ce trezeşte mari dificultăţi în tratamentul maladiilor
obstructive pulmonare. Preparatele de elcţie vor fi: beta-2-adrenomimeticele cu
acţiune de lungă durată (salmeterol, formoterol), deoarece efectul bronhodilatator al
acestora nu va fi influenţat de mutaţiile respective ale genei.
Farmacogenetica clinic studiază de asemenea şi modificarea efectului farmacologic în
cazul maladiilor congenitale.
Porfiria – maladie caracterizată prin defecte genetice ale enzimelor, ce participă
la sinteza hemului. În rezultatul creşterii activităţii sintetazei δ-acidului
aminolevulonic va contribui la acumularea δ-acidului aminolevulonic şi
porfobilinogenului. Evidenţiază forma eritropoietică, hepatică şi mixtă de porfirie ce
se moştenesc după tipul autosom-dominant. La cutizarea maladiei se constată durei
acute în abdomen, polineuropatii, dereglări psihice, convulsii. Unele medicamente
sunt capabile să provoace acutizarea porfiriei, posibil, prin creşterea activităţii
enzimei respective. Printre acestea se enumără: antipirină, sulfamidele, barbituricele,
diazepamul, diclofenacul, carbamazepină, izoniazida, ketoprofenul, imipramină,
metoclopramida, metildopa, nitrazepam, rifampicină, ranitidină, teofilină,
fenilbutazonă, fenitoina, furosemidul, cloramfenicolul, estrogenii, grizeofulvină etc.
Utilizarea acestor medicamente la bolnavii cu porfirie necesită precauţii.
Methemoglobinemia congenitală. Maladia poate fi cauzată fie de anomalia
moleculei de hemoglobină, fie de diminuarea activităţii diaforazei I, ce participă în
oxidarea hemoglobinei (determinată autosom-recisiv). La utilizarea unor remedii
(sulfanilamidelor, fenacetinei, nitraţilor etc.), chiar în doze terapeutice, se poate
constata o creştere excesivă a nivelului methemoglobinei. În acest caz va fi necesar
tratamentul de urgenţă cu acid ascorbinic, albastru de metilen etc. Din aceste
considerente la astfel de pacienţi este necesar de evitat utilizarea preparatelor capabile
să provoace methemoglobinemie.

1.3. FARMACOECONOMIA. ANALIZELE FARMACOECONOMICE ÎN

UTILIZAREA RAŢIONALĂ A MEDICAMENTELOR

Un compartiment semnificativ al medicinii bazate pe dovezi şi desigur al

farmacologiei clinice, prezintă farmacoeconomia. Acest domeniu actualmente devine
tot mai important, deoarece cheltuielele în medicină în majoritatea ţărilor sporesc şi
important este ca aceste mijloace restrânse, alocate pentru sănătate, să fie corect
distribuite.
Farmacoeconomia – un domeniu economic al sistemului de sănătate, care
analizează costul (cheltuielele) şi rezultatele utilizării medicamentelor, adică prevede
raportul dintre cheltuielile pentru tratamentul cu medicamente şi eficacitatea lui. Însă

55
mai amplă este analiza clinico-economică, care ia în consideraţie atât cheltuielile
pentru medicamente, cât şi pentru prestările (serviciile) medicale.
Principala premiză de apariţie a farmacoeconomiei a fost creşterea cheltuielilor în
sănătate, care în diferite ţări ating zeci şi sute miliarde de dolari.
Motivele creşterii costului asistenţei medicale pot fi:
• costul considerabil al tratamentului multor afecţiuni (oncologice, VIC – infecţii,
etc);
• creşterea duratei medii a vieţii populaţiei şi a contingentului de oameni vârstnici,
care necesită asistenţa medicală permanent;
• ameliorarea diagnosticării;
• implementarea tehnologiilor noi de tratare a bolilor.
Actualmente nici un Stat, chiar cu un sistem economic mai dezvoltat, nu este în
stare să asigure complet toate necesităţile sistemului de sănătate naţional. Din aceste
considerente aprecierea farmacoeconomică a eficacităţii metodelor de diagnostic şi
tratare este necesară pentru adoptarea deciziilor referitor la finanţarea programelor de
perspectivă şi administrarea economiei sistemului de sănătate în totalitate.
În ultimul deceniu în întreaga lume are loc reevaluarea metodelor vechi de
tratament şi cercetarea preparatelor medicamentoase noi nu numai din punct de
vedere a eficacităţii şi inofensivităţii lor, dar şi rentabilităţii lor prin aplicarea
următorilor parametri:
 eficacitatea (efficacy) – acţiunea argumentată a medicamentului sau metodei de
tratament în condiţii controlate (adică în cercetări clinice randomizate);
 eficacitatea clinică (effectiveness) – aprecierea acţiunii medicamentului sau metodei
de tratament în condiţii standarde (nonexperimentale) de utilizare;
 inofensivitatea (salety) – frecvenţa şi severitatea reacţiilor adverse la utilizarea
medicamentului sau metodei de tratament;
 complianţa la tratament (compliance) – gradul de respectare de către bolnavi a
regimelor prescrise de utilizare a medicamentului sau metodei de tratament;
 analiza clinico-economică – aprecierea eficacităţii de cheltuire a resurselor în
utilizarea medicamentului sau metodei de tratament.
În majoritatea ţărilor problema autorizării utilizării curative a unui nou
medicament sau tehnologiei, se rezolvă în baza argumentelor clinico-economice.
Fiecare medic este obligat ca în activitatea sa în continuu să ţină cont de aspectul
economic al tratamentului. Cu regret, astfel de probleme de obicei se rezolvă destul
de simplu, adică din câteva medicamente preferinţa deseori se dă celui mai ieftin. În
realitate este necesar mai întâi de toate de a considera raportul dintre costul
tratamentului şi eficacitatea lui. De exemplu, este demonstrat, că tratamentul de lungă
durată cu aşa medicamente hipocolesterolemice, cum sunt statinele, contribuie la
reducerea mortalităţii pacienţilor cu boala ischemică a cordului. Preparatele acestui
grup sunt foarte scumpe şi nu are sens de a le substitui cu medicamente mai ieftine,
eficacitatea cărora nu este argumentată sau provoacă dubii. Cu regret, sistemul
imperfect al asistenţei medicale din ţară nu permite astăzi de a garanta tuturor

56
pacienţilor un tratament mai efectiv, ceea ce nu rare ori impune medicii de a da
preferinţa medicamentelor mai ieftine. La aprecierea costului tratamentului este
necesar de a lua în consideraţie nu numai preţul preparatului concret, dar şi economia
pe care o crează un astfel de tratament, de exemplu prin reducerea numărului de
spitalizare sau a incapacităţii temporare de muncă. E necesar de menţionat, că va fi
incorect dacă se va orienta la utilizarea numai a preparatelor noi costisitoare. Sunt
mai multe exemple, când medicamentele mai vechi şi controlate practic cu nimic nu
cedează preparatelor mai noi. De exemplu, penicilina elaborată cu mai mult de 50 ani
în urmă, până în prezent se utilizează pe larg în practica medicală, în special, pentru
tratarea pneumoniei nozocomiale sau endocarditei infecţioase. Principal este cu totul
alta – costul este important, însă pe departe nu unicul criteriu de apreciere a
medicamentului. Cu mult mai mare importanţă prezintă eficacitatea reală a lui, care
necesită a fi demonstrată în evaluările respective. Farmacoeconomia şi este acea
disciplină complicată, care permite de a răspunde la multe diverse întrebări, în
special, de a aprecia eficacitatea economică a complet diverse investigări.
Se desluşesc două criterii, cărora e necesar să corespundă cercetările economice:
 designul comparativ, adică includerea în analiză ca minim a două metode de
tratament;
 analiza costului şi rezultatului (eficacitatea clinică, inofensivitatea) fiecărei metode
de tratament incluse în cercetare.
În aprecierea farmacoeconomică a medicamentelor în principiu se folosesc rezultatele
a două metode de evaluări clinice:
 datele cercetărilor randomizate în grupe de pacienţi identice după vârstă, sex,
patologii concomitente, selectate în baza unor criterii concrete de includere şi
excludere (cercetări clinice);
 datele cercetărilor la o populaţie reală de pacienţi heterogeni, în care aceştea nu
sunt selectaţi în mod artificial în baza criteriilor de includere şi excludere
(cercetări farmacoeconomice).
Lipsa datelor de eficacitate clinică reduce exactitatea calculelor
farmacoeconomice şi impune cercetătorii de a recurge la metode noi de evaluări
clinico-economice a medicamentelor sau la aplicarea modelării economice
(matematică). De rând cu eficacitatea medicamentului, calculele economice deseori
se bazează pe evidenţa inofensivităţii medicamentului (efectele adverse ale
medicamentului). În unele cazuri complicaţiile farmacoterapiei pot foarte simplu să
contribuie la suspendarea tratamentului cu preparatul dat, în altele - să necesite
utilizarea suplimentară a altor, deseori destul de costisitoare, metode de corecţie.
Analiza eficacităţii cheltuielilor de resurse la folosirea medicamentului şi a
metodelor nemedicamentoase de tratament se efectuează cu ajutorul următoarelor
metodologii:
 analiza costului bolii (COI – cost of illness);  aprecierea tehnologiilor alternative
medicale:

57
 - analiza cheltuielilor minimizate (cost minimization); - analiza
„cheltuieli – eficacitatea” (cost – effectiveness);
 determinarea eficacităţii asistenţei medicale:
- analiza „cheltuieli – utilitate” (cost – utility).
 analiza „cheltuieli – beneficiu (cost – benefit).
Prima etapă a analizei este identificarea şi calcularea cheltuielilor. Cheltuielile se
împart în directe, indirecte şi nemateriale.
Cheltuielile directe se determină ca cheltuieli nemijlocite (naturale), legate de
acordarea asistenţei medicale (costul medicamentelor, zi-pat etc.) şi se notează ca Cd
(Direct costs). Ele pot fi divizate în medicale şi nemedicale. Cheltuielile directe
medicale includ toate cheltuielile suportate de sistemul de sănătate:
 cheltuielile pentru întreţinerea pacientului în instituţia medicală, inclusiv
cheltuielile pentru întreţinerea administraţiei, serviciilor auxiliare;
 costul serviciilor medicale profesionale (plata pentru consultaţii medicale, precum
şi pentru timpul de activitate a medicilor sau asistentelor medicale);
 costul remediilor medicamentoase;
 costul investigaţiilor de laborator şi medical.
 costul procedurilor medicale (intervenţiilor chirurgicale, manipulărilor de
reabilitare, măsurilor sanitaro-antiepidemice);
 costul transportării bolnavului cu transport sanitar;
 costul folosirii utilajului medical, suprafeţelor şi resurselor (repartizarea
cheltuielilor stabilite conform articolelor bugetare).
O mare parte de cheltuieli medicale directe se determină prin aplicarea
clasificatoarelor de ramură „Servicii medicale simple” şi „Servicii medicale
complicate şi complexe”. În această împrejurare costul serviciilor se calculează în
dependenţă de locul efectuării cercetărilor, şi, e de dorit, concomitent pentru toate
cheltuielile (o perioadă unică de timp). Pentru comoditate se recurge la transferarea
costului din valuta naţională în dolarii SUA sau euro (în Europa), deoarece ne permite
de a compara mai precis cercetările, efectuate în diferite regiuni şi în timp diferit.
În prezenţa tarifelor aprobate se folosesc valorile costului serviciilor medicale,
incluse în acest document, în alte cazuri – tarifele instituţiilor medicale concrete sau
tarife medii a câtorva instituţii medicale. Analogic se calculează şi costul
medicamentelor: sau preţurile de achiziţionare, conform tenderului, sau costul unui
furnizor, sau preţurile medii a furnizorilor câtorva întreprinderi farmaceutice.
În dependenţă de particularităţile analizei concrete a costului, de sarcinile ei, în
componenţa cheltuielilor directe, în plus la cele enumerate, deseori se includ
cheltuielile, pe care le suportă alte organizaţii şi servicii (organele protecţiei sociale,
organizaţiile sociale), precum şi pacienţii şi familiile lor:
 costul serviciilor, acordate pacienţilor la domiciliu;
 cheltuielile pentru transferul pacienţilor cu transport propriu sau obştesc (dar nu
sanitar) ş.a.

58
 Cheltuielile indirecte sunt legate de pierderile de producţie din cauza pierderii de
către pacient a capacităţii de muncă din cauza bolii, tratamentului sau morţii, sau
lipsei la muncă a membrilor familiei sau a prietenilor, ce au vizitat pacientul. Acestea
se notează ca IC (indirect cost). La cheltuielile indicate pot fi atribuite următoarele:
 cheltuielile perioadei de lipsă a pacientului la locul lui de muncă din motivul bolii
sau pensionării premature;
 „costul” timpului de lipsă la muncă a membrilor familiei sau prietenilor; 
pierderile economice la reducerea productivităţii la locul de muncă;  pierderile
economice la sosirea morţii premature.
Partea cheltuielilor indirecte constituie, de regulă, tranşa majoră a lor la astfel de
afecţiuni, ca astmul bronşic, depresia, schizofrenia şi epilepsia, deoarece ele apar în
grupa relativ tânără a populaţiei, formată în fond de persoane active, apte pentru
muncă. În cazuri cu afecţiuni, caracteristice preponderent pentru persoane de vârstă
înaintată, partea cheltuielilor indirecte v-a fi mai puţin semnificativă.
Cheltuielile nemateriale prezintă nişte factori, care nu pot fi precis măsuraţi
cantitativ (exprimaţi în unităţi monetare) - de exemplu durerea, suferinţa, neliniştea,
suportate de pacient, ca urmare a efectuării de către el a curei de tratament. Factorii
de acest gen sunt îndeosebi greu de măsurat şi de apreciat, şi de aceia ei deseori
rămân după limitele analizei efectuate. În ultimul timp pentru aprecierea cheltuielilor
nemateriale se aplică analiza calităţii vieţii.
Determinarea volumului cheltuielilor în procesul efectuării aprecierii economice
include în componenţa sa 4 etape, identice pentru toate felurile lor:
1) Identificarea resurselor folosite (lista metodelor de diagnosticare şi tratament,
substanţele medicamentoase, timpului consumat de personalul medical ş.a.).
2) Aprecierea cantitativă a resurselor indicate în unităţi fizice (numărul zilelor,
petrecute în clinică, operaţiilor chirurgicale efectuate, vizitelor medicului,
testelor instrumentale şi de laborator, manipulărilor asistentelor medicale ş.a.).
3) Aprecierea fiecărei resurse utilizate cu exprimarea în bani (costul zi-pat,
testului de laborator sau instrumental, timpului consumat de personal). 4)
Includerea rectificărilor refritor la încertitudine şi timp (sconatre).
În mare măsură a cercetărilor economice în medicină, efectuate în ţară în special
în cadrul lucrărilor medicinei prin asigurare obligatorie, se efectuează calculele
costului bolii. Analiza în cauză se bazează pe evidenţa cheltuielilor, suportate de
instituţia medicală, la efectuarea diagnosticului şi tratamentului anumitei afecţiuni. În
acest caz nu se iau în consideraţie rezultatele asistenţei medicale acordate. Pentru
calcule se aplică formula:
Cb = Cd + Ci, unde:
Cb – indicele costului bolii; Cd – cheltuieli directe; Ci – cheltuieli indirecte.
Efectuarea acestor calcule, în primul rând, este justificată în cadrul instituţiilor
medicale în parte cu scopul aprecierii tarifelor pentru asistenţa medicală.
La necesitatea aprecierii costului total al bolii în tratamentul ei la diverse niveluri
(ambulator – 1; spitalicesc -2; reabilitare - 3) se sumează cheltuielile de la fiecare
nivel. În acest caz formula v-a fi următoarea:
59
 Cb = (Cd1 + Ci1) + (Cd2 + Ci2) + (Cd3 + Ci3),
unde indicările condiţionale sunt analogice formulei precedente, iar indicii 1,2 şi 3 redau
etapele respective în diagnostic şi tratament.
Sumarea costului bolii în instituţii medicale separate cu considerarea datelor
statistice şi epidemiologice din regiune, permite de a determina resursele necesare a
sistemului regional de sănătate.
Determinarea costului bolii nu permite de a aprecia tehnologiile medicale
alternative, nu dă posibilitatea de a acţiona economic asupra calităţii asistenţei
medicale acordate. În diferenţa semnificativă a tehnologiilor de acordare a asistenţei
medicale caracteristicele valorice devin puţin comparabile. Aceste aspecte ale
analizei costului bolii se iau în consideraţie la selecţia metodei cercetărilor
economice:
 analiza cheltuielilor minimizate (cost minimization)
 analiza „cheltuieli – eficacitate” (cost – effectiveness).
Analiza cheltuielilor minimizate se foloseşte pentru confirmarea preferinţei
metodei mult mai economic acceptabile de tratament. Totodată se permite sau se
argumentează că ambele metode de tratament sau ambele medicamente au o
eficacitate terapeutică similară. Calculul de minimizare a cheltuielilor se efectuează
după formula: Cm = Cd1 – Cd2
sau
Cm = (Cd1 + Ci1) – (Cd2 + Ci2),
unde Cm – indicele diferenţei de cheltuieli; Cd1 - cheltuielile directe la aplicarea
primei metode; Ci1 – cheltuieli indirecte la aplicarea primei metode; Cd2 şi Ci2 –
cheltuieli directe şi indirecte respective la folosirea metodei 2.

Metoda de minimizare a cheltuielilor permite de a compara tehnologiile

alternative, selectând cele mai ieftine. Totodată un astfel de mod este puţin aplicat în
practică, deoarece foarte rar pot fi întâlnite tehnologii ce posedă efecte clinice
identice şi distinctive exclusiv numai prin cost. Astfel, din punctul de vedere a
aprecierii calităţii asistenţei medicale, această metodă are importanţă limitată.
Analiza “cheltuieli-eficacitate” – una din cele mai frecvent aplicate cercetări
economice, scopul căreea este de a determina, cerceta şi compara valoarea (costul) şi
rezultatele medicamentelor şi intervenţiilor medicale comparate. Valoarea se exprimă
în echivalente monetare, iar rezultatele în parametri obişnuiţi pentru practica
medicală (numărul cazurilor eficacităţii clinice, anilor de viaţă păstrată, de vieţi
salvate, complicaţii prevenite, boli vindecate, etc.). Această analiză se foloseşte în
cazurile când prin două sau mai multe intervenţii medicale cu eficacitate de diverse
niveluri se urmăreşte unul şi acelaşi scop (sau scopuri)de tratament. Analiza dată
permite concomitent să considerăm şi comparăm atât cheltuielile, cît şi eficacitatea
(rezultatele) măsurilor curative.
În analiza “cheltuieli-eficacitate” se includ medicamentele, predestinate
tratamentului (profilaxiei) unei şi aceeaşi afecţiuni. Se deosebeşte analiza în cauză de

60
analiza cheltuielilor minimizate prin aceea, ca preparatele comparate posedă
eficacitate diversă. De exemplu, este necesar de a compara două preparate A şi B,
utilizate în tratamentul afecţiunii, la care rezultatul clinic este numărul de cazuri de
însănătoşire (convalescenţă). La administrarea preparatului A rezultatul clinic
constituie “X”, iar în grupul B – “Y”, costul (valoarea), respectiv - M şi N. În
compararea farmacoeconomică se calculează pentru fiecare grupă coeficientul
“cheltuieli-eficacitate”. În cazul dat acesta va fi pentru medicamentul A – M/X,
pentru preparatul B – N/Y. Coeficientul demonstrează valoarea medie a tratamentului
la eficacitatea clinică. Dacă preparatul A depăşeşte după cost şi eficacitate preparatul
B, se determină coeficientul incremental al “cheltuieli-eficacitate”. Acesta se
determină ca un raport al diferenţei costului dintre preparatele A şi B către diferenţă
şi efecacitate – M-N / X-Y. Coeficientul incremental al “cheltuieli-eficacitate”
determină valoarea suplimentară a preparatului cercetat conform diferenţei în
eficacitate dintre preparatul studiat şi cel de comparare. Acest indice contribuie la
analiza posibilităţilor invistiţiilor financiare suplimentare pentru obţinerea unei
eficacităţii clinice mai avansate. De obicei analiza “cheltuieli-eficacitate” constă din
două etape:
 îndeplinirea analizei rezultatelor intervenţiilor medicale, scopul cărora constă
în determinarea valorilor cheltuielilor medii şi/sau maxime pentru un pacient
(deseori se efectuează în baza metodelor matematice a analizei deciziilor
(rezultatelor).
 calculele şi comparaţiile coeficienţilor eficacităţii cheltuielilor pentru fiecare
din variantele examinate ale tratamentului pacienţilor.
Cercetarea raportului cheltuieli – eficacitate permite de a răspunde la întrebările
„Care anume avantaje clinico – economice suplimentare vor fi obţinute la aplicarea
metodei noi şi care vor fi cheltuielile suplimentare la utilizarea ei?”. Pentru aceasta se
afectează calculul sporirii eficacităţii cheltuielilor – compararea indicelui „cheltuieli –
eficacitate” a uneea din variantele de tratament cu altă variantă. În acest caz analiza
v-a demonstra costul unităţii suplimentare a rezultatului final de tratament. La
aprecierea creşterii eficacităţii cheltuielilor, diferenţa dintre cheltuielile a două
variante alternative de tratament se împarte la diferenţa dintre eficacitatea lor:
CEC = (Cd1 + Ci1) Ef1 – –Ef2 (Cd2
+ Ci 2) ,

unde CEC – indicele creşterii eficacităţii cheltuielilor; Cd1 – cheltuielile directe

la folosirea metodei 1; Ci1 – cheltuielile indirecte în folosirea metodei 1; Cd2 şi Ci2 –
cheltuielile directe şi indirecte respective la metoda a doua; Ef1 şi Ef2 – eficacitatea
respectivă a tratamentului în folosirea metodei 1 şi 2.
În rezultatul analizei „cheltuieli – eficacitate” poate fi, că o tehnologie medicală
este mai efectivă decât alta, dar totodată este şi mai costisitoare. Dacă în rezultatul
cercetărilor şi calculelor apare, că o oarecare variantă de tratament nu numai că este

61
 mai efectivă, dar este şi mai ieftină, atunci ea se apreciază în calitate de o alternativă
dominantă.
Pentru aprecierea eficacităţii asistenţei medicale actualmente se aplică câteva căi
reciproc complementare clinice, social-demografice şi matematice:
 studierea influenţelor directe asupra tabloului clinic al afecţiunii;
 studierea dinamiei indicilor de sănătate (morbiditatea, durerea, mortalitatea, durata
vieţii);
 cercetarea calităţii vieţii (calculul indicelor calităţii vieţii QALY şi DALY). Analiza
„cheltuieli – utilitate (folos)” (cost-utility) este destinată pentru compararea valorii
tratamentului medicamentos cercetat, care include cheltuielile pentru tratament şi
utilitatea ce o posedă tratamentul studiat, unde ambii parametri – costul şi utilitatea
sunt exprimaţi în echivalente monetare. Acest mod de analiză poate fi aplicat pentru
compararea programelor medicale, când resursele sunt limitate şi există posibilitatea
de a realiza numai una din ele. Elecţia se face în favoarea programei cu un mai mare
beneficiu net, care se determină prin diferenţa dintre utilitatea programei (exemplu,
numărul prevenirilor a noilor cazuri de îmbolnăvire) şi costul ei. În cazurile când
resursele nu sunt limitate analiza „cheltuieli – utilitate” ajută la aprecierea profitului
net al programei.
Analiza „cheltuieli – utilitatea” este considerată de unii autori ca un caz
particular al analizei cheltuielilor – eficacităţii, dar în acest caz se iau în consideraţie
nu atât rezultatele (succesele) unor sau altor efecte clinice, cât părerea pacientului
referitor la rezultatele obţinute din punct de vedere a utilităţii lor, adică predilecţia
pacientului faţă de unele sau altele rezultate ale intervenţiei.
Utilitatea se califică ca utilitate (folos) maximă (maxim), adică efectul terapiei,
apreciat sub formă de folos pentru viaţă. Pe parcursul efectuării analizei „cheltuieli –
utilitate” utilitatea maximă exprimată monetar poate să prezinte cheltuieli financiare,
legate de aflarea pacientului în starea dată pe parcursul a unui ciclu.
Calculul indicelui „cheltuieli – utilitate” se efectuează conform formulei:
(Cd1 + Ci1) – (Cd2 + Ci2)

CU = Ut1 – Ut2 ,

unde CU – indicele „cheltuieli – utilitate”; Cd1 şi Ci1 – cheltuielile directe şi

indirecte la prima metodă de tratament; Cd2 – Ci2 – cheltuielile directe şi indirecte la
metoda a doua de tratament; Ut1 şi Ut2 – utilitatea la prima şi a doua metodă de
tratament.
Analiza „cheltuieli-beneficiu” (cost-benefit) deseori este considerată ca o
varietate a analizei “cheltuieli-eficacitate”. Principala deosebire constă în aprecierea
rezultatelor. În analiza “cheltuieli-beneficiu” cheltuielile medicale directe şi
rezultatele tratamentului se apreciază în unităţi monetare. Una din metodele acestei
aprecieri este interogarea pacienţilor cu clarificarea cât de mult ei pot să achite
(ipotetic) pentru a evita un anumit risc de moarte. În analiza dată la aprecierea

62
rezultatelor se folosesc parametrii calităţii vieţii şi deseori rezultatele sunt exprimate
în numărul de ani ai vieţii calitative păstrate.
Rezultatul analizei „cheltuieli-beneficiu” este determinarea profitului direct (în
bani) de la aplicarea tehnologiei sau medicamentului în comparaţie cu metodele
alternative. Această metodă este cea mai complicată şi costisitoare şi în cercetările
farmacoeconomice se aplică rar. Sunt evidenţiate patru situaţii când ea necesită a fi
realizată:
- când calitatea vieţii prezintă unul din importanţii indicatori ai afecţiunii, de
exemplu în astmul bronşic;
- când calitatea vieţii – un indice important al rezultatului tratamentului, de exemplu
chimioterapia cancerului poate prelungi durata vieţii şi concomitent reduce
calitatea vieţii din motivul fenomenelor nedorite;
- când programa exercită influenţa asupra morbidităţii şi mortalităţii;
- când programa are un diapazon larg al rezultatelor, de exemplu programa,
orientată la lărgirea blocului terapiei intensive.
Cercetarea calităţii vieţii completează datele clinice despre caracterul influenţei
bolii şi procesului de tratament asupra vieţii pacientului şi serveşte ca un factor
independent de pronosticare. Aprecierea calităţii vieţii ne permite de a obţine date
obiective despre dereglări şi dinamia stării sănătăţii în tratamentul îndelungat al
afecţiunilor cronice.
Prin analiza farmacoeconomică se determină indicele calităţii vieţii pus în raport
la durata vieţii QALY (quality – adjusted – life – years) – numărul anilor de viaţă
calitativă dobândiţi în rezultatul intervenţiei medicale.
Pentru calculul indicelui QALY se folosesc chestionarele standarde de apreciere
a calităţii vieţii, în care la fiecare întrebare (şi respectiv la fiecare variantă de răspuns)
se atribuie o valoare (mărime) de grad şi se socot în ansamblu gradele răspunsurilor.
Calitatea vieţii se apreciază cu mărimea de la 0 la 1, unde 0 corespunde morţii, iar 1 –
starea deplinei prosperităţi fizice şi psihice. Valorile (mărimile) gradelor se stabilesc
prin interogarea bolnavilor referitor la aceea, ce consecinţe preferă ei, obţinând costul
diverselor rezultate ale intervenţiilor medicale.
Metodologia QALY e destul de universală şi poate fi folosită la aprecierea
oricărei populaţii, oricărei tehnologii medicale. Totodată, pentru a fi comparabile,
aceste cercetări trebuie să se bazeze minim la o unitate de măsură a parametrilor şi o
metodică de calcul. În afară de aceasta, aprecierea QALY include un şir de
permisiuni:
 indicii QALY sunt egali între ei la vârste diverse (adolescenţi şi bătrâni), la
persoane de diferite profesii, femei şi bărbaţi;
 din punct de vedere economic valorile sporului nu prea mare de ani a vieţii
calitative pentru un număr mare de oameni şi sporului mare de ani calitativi de
viaţă pentru un număr nu prea mare de bolnavi sunt echivalente (identice);
 ponderile relative ale stării sănătăţii nu depind de aceia, cât de mult timp această
stare durează;

63
  predilecţia individului faţă de modalitatea de modificare a stării sale poate fi
apreciată prin analiza afirmaţiilor lui, referitoare la preferinţe şi parametrii
timpurii.
Aprecierea calităţii vieţii în rezultatul intervenţiilor medicale este o procedură destul
de complicată şi cercetările se efectuează de obicei pe parcursul câtorva ani.
De rând cu QALY în multe lucrări de apreciere a calităţii asistenţei medicale se
folosesc calculele indicelui DALY (disability adjusted life years) – pierderea de ani a
vieţii sănătoase în consecinţa încapacităţii de muncă sau morţii premature. Datele
pentru calculul indicelui DALY

Vârsta în 0 - 1 - 10 10 - 20 -30 30 - 40 - 50 - 60 -70 70 -80

ani 1 20 40 50 60
Greutatea 0 - 0,2- 0,8 - 1,5 1,4 - 1,3 - 1,0 - 0,8 - 0,6 0,5
0,2 0,8 1,4 1,3 1,0 0,8 0,6

Această metodă atribuie o importanţă inegală vârstei şi introduce noţiunea de ani

echivalenţi de viaţă. Totodată semnificaţia fiecărui an se calculează, reieşind din
următoarele date.
Metoda de calculare DALY reflectă efecte populare, atât de la folosirea
tehnologiilor medicale, cât şi în rezultatul influenţei asupra populaţiei a factorilor
economici, sociali, ecologici, urbanistici şi altor factori nefavorabili. De aceia acest
criteriu poate fi aplicat pentru calculele economice „globale”, de exemplu pentru
diferenţierea şi egalarea resurselor ocrotirii sănătăţii în teritoriile, prosesoare de
diferenţe semnificative conform acestui indice, dar nu se potriveşte pentru efectuarea
cercetărilor farmacoeconomice obişnuite.
În lipsa datelor farmacoeconomice suficiente în literatură sau în rezultatul
modelării economice este posibilă efectuarea cercetării farmacoeconomice locale. La
planificarea acestea se cere de a lua în vedere următorii factori: prezenţa resurselor,
inclusiv a personalului cu experienţă în cercetările farmacoeconomice; timpul, care
va ocupa cercetarea; volumul selecţiei; greutăţile randomizării; imposibilitatea
comparării preparatului cercetat cu placebo.
Etapele principale în efectuarea studiului farmacoeconomic în condiţiile instituţiei
medicale:
- determinarea problemei; - determinarea scopului cercetării;
- formarea echipei pentru realizarea cercetării;
- determinarea perspectivei studiului;
- selecţia preparatului(elor) de comparare şi determinarea rezultatelor cercetate;
- selecţia metodei respective analizei farmacoeconomice;
- determinarea valorii (costului) parametrilor pentru analiză;
- determinarea resurselor, aplicate în procesul de utilizare a medicamentelor studiate;
- stabilirea probabilităţii fiecărui final al tratamentului şi/sau maladiei;
- realizarea (efectuarea) analizei hotărârii;

64
 - efectuarea scontării costului şi/sau efectuarea analizei receptivităţii sau analizei
incrementale;
- prezentarea datelor obişnuite;
- elaborarea modalităţii sau politicii de utilizare a medicamentelor;
- implementarea modalităţii sau politicii utilizării medicamentelor în practica clinică
şi efectuarea instruirii personalului medical;
- înregistrarea în procesul de control a datelor de modificare a calităţii asistenţei
medicale şi cheltuielilor după utilizarea preparatului studiat.
Farmacoeconomia este specifică pentru fiecare ţară. Particularitatea constă nu în
diversitatea metodologică de efectuare a cercetărilor farmacoeconomice, dar în
diferenţele în epidemiologia bolilor, costul substanţelor medicamentoase, costul
serviciilor medicale, sursele de finanţare a sistemului de sănătate. Aceşti factori
deseori limitează extrapolarea datelor farmacoeconomice din străinătate şi necesită
efectuarea cercetărilor farmacoeconomice locale.

1.4. FARMACOEPIDEMIOLOGIA SAU EPIDEMIOLOGIA FARMACOLOGICĂ.

ANALIZELE FARMACOEPIDEMIOLOGICE ÎN ADMINISTRAREA
RAŢIONALĂ A MEDICAMENTELOR

„Patologia sau boala (afecţiunea) medicamentoasă” este o realitate şi impune

includerea în epidemiologie a factorului medicamentos ca factor epidemiologic şi
dezvoltarea unei farmacoepidemiologiei în cadrul farmacologiei.
Farmacologia clinică a fost prima care a definit tipurile principale de reacţii
adverse şi caracteristicile lor, dar modul de depistare postmarketing al acestora este
atât de laborios, încât el i-a incitat pe cercetătorii epidemiologi la organizarea de
studii clinice despre efectele largi populaţionale ale administrării de medicamente.
Deci farmacoepidemiologia este o ştiinţă interdisciplinară, ce împrumută obiectul de
studiu de la farmacologia clinică şi metodele de studiu de la epidemiologie.
Referiri despre farmacoepidemiologie ca o direcţie ştiinţifică (în calitate de
supliment la metodele epidemiologice de studiu al efectelor remediilor
medicamentoase în societate) se atribuie către începutul anilor 80, când s-a început
realizarea măsurilor de valoare ca:
- înfiinţarea în SUA a Unităţii de Epidemiologie a Medicamentului, ce aplică
anamneza de expunere la droguri la pacienţii spitalizaţi, în scopul organizării de
studii caz-martor (Slone D şi al., 1977);
- constituirea Comisiei Reunite asupra Prescrierii de Medicamente – comitet
interdisciplinar de experţi pentru revizuirea bazelor farmacoepidemiologiei la
momentul respectiv şi oferirea de recomandări pentru viitor (Joint Commission
on Prescription Drug Use, 1980);
- înfiinţarea sistemului computerizat “Online Medicaid Analysis and Surveillance
System” – sistem de supraveghere şi analiză computerizată a datelor (Strom B.L.
şi al., 1985).

65
 Paralel cu creşterea interesului faţă de inofensivitatea substanţelor
medicamentoase, atenţia societăţii atrăgiau problemele legate de consecinţele sociale,
medicale şi economice ale utilizărilor voluminoase a substanţelor medicamentoase.
Ulterior, contribuţiile potenţiale ale farmacoepidemiologiei s-au lărgit şi în afara
activităţii de farmacovigilenţă (ce evaluează şi depistează sistematic iatrogeniile
medicamentoase), asupra: studiului efectelor benefice ale medicamentelor şi
prescrierii raţionale a lor; modelelor de utilizare a medicamentelor; evaluării
economice a preparatelor farmaceutice; studiilor de calitate a vieţii, metaanalizei etc.
Dintre cele mai evidente contribuţii potenţiale ale farmacoepidemiologiei pot fi
următoarele:
 Informaţii ce le suplimentează pe cele din studiile premarketing, estimând mai
bine incidenţa efectelor adverse şi benefice ale medicamentelor prin precizie
crescută; studiul pacienţilor ce nu au fost cuprinşi în faze premarketing (de
exemplu, vârstnici, copii, gravide); evaluarea modificărilor determinate de
administrarea simultană a altor medicamente sau de boli concomitente;
comparaţie cu alte medicamente având aceleaşi indicaţii.
 Tipuri noi de informaţii, ce nu sunt disponibile prin studii premarketing cum
sunt descoperire de reacţii nedetectate anterior şi de efecte benefice (efecte
neobişnuite sau efecte întârziate); modele de utilizare a medicamentelor;
efectele supradozării medicamentelor; implicaţii economice ale administrării
de medicamente.
 Contribuţii generale ale farmacoepidemiologiei prin reasigurări cu privire la
siguranţa medicamentelor şi îndeplinirea obligaţiilor etice şi legale.
Farmacoepidemiologia studiază utilizarea substanţelor medicamentoase şi
efectele lor la nivel de populaţii sau grupe mari de oameni pentru utilizare raţională a
celor mai eficiente şi inofensive medicamente.
Ea este menită să depisteze şi să studieze bolile de etiologie medicamentoasă, cu
mare răspândire, boli care prin frecvenţă, consecinţe economico-sociale şi suferinţă
constituie probleme pentru sănătatea publică şi societate. Prof. D.Dobrescu (1981),
menţiona că farmacoepidemiologia este un nou domeniu, o ramură aplicativă a
farmacotoxicologiei, cu două funcţii principale: una profilactică şi una de combatere.
Obiectivele generale ale farmacoepidemiologiei constau în studierea motivelor
de apariţie, extindere şi dispariţie a bolilor de etiologie medicamentoasă, cu mare
răspândire şi elaborarea metodelor de profilaxie şi combatere a procesului
epidemiologic medicamentos.
Obiectivele concrete de studiu ale farmacoepidemiologiei sunt următoarele:
1. evaluarea reacţiilor adverse (RA) şi intoxicaţiilor, în corelaţie cu consumul
medicamentelor;
2. studierea şi elaborarea de măsuri şi metode pentru prevenirea apariţiei
tulburărilor farmacotoxicologice; cunoaşterea situaţiilor restrictive în care
anumite medicamente nu pot fi administrate la indivizii cu unele particularităţi
de ordin fiziologic sau patologic deoarece le-ar putea fi dăunătoare

66
 (contraindicaţiilor) şi măsurilor de precauţie menite să minimizeze posibilele
efecte nedorite ale medicamentelor (precauţiilor);
3. studierea şi elaborarea de măsuri şi metode pentru întreruperea sau diminuarea
procesului epidemiologic medicamentos;
4. formularea legilor generale ale procesului epidemiologic medicamentos;
5. determinarea în cadrul activităţii de farmacovigilenţă (FV) a tipurilor şi
tendinţelor fenomenelor farmacotoxicologice pe grupe de medicamente, zone
geografice şi pe grupe de vârstă, în funcţie de caracteristicile personale şi de
condiţiile de mediu natural şi socio-cultural;
6. depistarea efectelor noi (atât favorabile, cât şi nefavorabile) ale medicamentului,
anterior necunoscute, şi determinarea legăturilor reciproce a acestor efecte cu
administrarea substanţelor medicamentoase.
Studiile de farmacoepidemiologie efectuate în diferite ţări au demonstrat, că 48%
din totalul internărilor în spitale se datorează patologiei medicamentoase, iar 8-
35% din bolnavii spitalizaţi prezintă reacţii adverse.
Procentul frecvenţei reacţiilor adverse diferă în funcţie de medicament, numărul
de medicamente asociate, localizarea anatomică a reacţiilor adverse şi ţara. Sunt
cunoscute mari diferenţe între medicamente, în privinţa potenţialului lor
farmacotoxicologic. Aşa, conform datelor D. Dobrescu (1981) numai ~ 1% din
medicamente au fost implicate în 30% dintre reacţiile adverse raportate la centrul de
farmacovigilenţă OMS. Dintre aceste medicamente, pe primul loc se află ampicilina,
iar ¼ este reprezentată de contraceptivele orale. Numai ~1% dintre medicamente au
fost implicate în 40% dîn cazuri letale, raportate ca fiind provocate de medicamente.
D. Dobrescu (1981). Frecvenţa reacţiilor adverse creşte cu numărul medicamentelor
asociate. Astfel, la un singur medicament administrat s-au înregistrat 16% cazuri cu
RA, la 3 medicamente asociate - 18%, la 6-8 medicamente - 80% şi la 10
medicamente asociate, cazurile cu reacţii adverse s-a ridicat la 100%.
Cele mai frecvente motive, de decese provocate de medicamente sunt:
- anemie aplastică (cloramfenicol, citotoxice, săruri de aur, fenilbutazonă);
- insuficienţă renală (analgezice: fenacetină);
- leziuni hepatice (izoniazidă, clorpromazină, paracetamol);
- hemoragie şi ulceraţie gastro-intestinală (glucocorticosteroizi, acid acetilsalicilic
şi alte antiinflamatoare, anticoagulante); hemoragii cu alte localizări
(anticoagulante, citotoxice);
- reacţii anafilactice (penicilină, antiseruri);
- infecţii (imunosupresive: corticosteroizi, citotoxice).
Aspectele negative determinate de patologia medicamentoasă sunt: suferinţa
oamenilor şi pagubele materiale suplimentare (cheltuieli pentru tratamentul RA şi a
complicaţiilor tratamentului medicamentos, întreruperea activităţii de muncă , 1/5 din
zilele de spitalizare fiind datorate patologiei medicamentoase).
Obiectivele de studiu al procesului farmacoepidemiologic sunt:
- definiţia;

67
 - etapele;
- formele de manifestare, factorii farmacoepidemiologici.
Definiţia: Procesul epidemiologic medicamentos sau farmacoepidemiologic
reprezintă totalitatea tulburărilor şi fenomenelor patologice şi economico-sociale,
care se manifestă în rândul unei popilaţii, afectată de efectele farmacotoxicologice ale
unui medicament.
Etapele procesului farmacoepidemiologic sunt:
- debutul (la implementarea medicamentului în terapeutică), evoluţia – oscilantă
(ascendentă şi descendentă), corelată cu consumul, factorii determinanţi şi
favorizanţi şi reducerea sau lipsa în cazul retragerii medicamentului din
terapeutică.
Evoluţia utilizării în terapeutică a procesului epidemiologic medicamentos este
diferită, în funcţie de potenţialele farmacoterapeutice şi farmacotoxicologice ale
medicamentelor.
Aşa, talidomida (tranchilizant cu RA teratogenă la fătul uman) în anul 1960 a
declanşat un proces epidemiologic de tip epidemic, când au fost înregistrate în unele
regiuni ale RFG malformaţii 5/1000 naşteri faţă de 4/100000. Procesul epidemiologic
medicamentos a avut o stingere bruscă, prin scoaterea talidomidei din terapeutică.
- Aminofenazona (analgezic – antipiretic şi spasmolitic) a fost utilizat pe scară
largă timp îndelungat în terapeutică, inclusiv în pediatrie, dezvoltând un proces
epidemiologic de tip endemic cu manifestare alergică (erupţii cutanate) şi
hematologică (leucopenie). Ulterior, prin activitatea de farmacoepidemiologie,
aminofenazona a fost incriminată în favorizarea cancerului gastric, datorită
nitrozaminelor pe care le generează în mediul acid gastric. La recomandarea
centrului de farmacovigilenţă al OMS, în unele ţări a fost interzisă în terapeutică,
iar în altele (ca Moldova, România) s-a indicat eliberarea numai pe baza de
prescripţie medicală. Astfel, evoluţia în platou a procesului epidemiologic a
înregistrat o pantă descendentă.
- Acidul acetilsalicilic (analgezic – antipiretic şi antiinflamator) utilizat pe scară
largă în terapeutică, a fost însoţit de un proces epidemiologic de tip endemic, cu
patologie alergică şi gastro-enterologică (sindrom ulceros, microhemoragii).
După descoperirea acţiunii antiagregante plachetare, evoluţia utilizării a fost
ascendentă, deoarece acidul acetilsalicilic a început să fie utilizat la doze mici,
dar aproape continuu. Abuzul utilizării în scop profilactic este relativ frecvent, de
aceea şi procesul epidemiologic înregistrează o evoluţie relativ ascendentă.
Formele de manifestare a procesului farmacoepidemiologic pot fi:
- sporadice - rare;
- endemice – curent;
- epidemice şi chiar pandemice – în unele cazuri.
Endemia (gr. demos  popor ) medicamentoasă apare când prezenţa agentului
bolii (medicamentul) este permanentă, dar cu mică frecvenţă, deci şi prezenţa bolii
medicamentoase este permanentă, dar cu mică frecvenţă.

68
 Epidemia se manifestă cu o frecvenţă mare a bolii, dar numai pentru o anumită
perioadă de timp.
Pandemia este o epidemie cu o întindere pe un teritoriu foarte mare (chiar pe tot
globul).
Morbiditatea şi mortalitatea prin medicamente sunt calculate după metodele
epidemiologice.

Morbiditatea  nr. cazurilor de RA x 1000

nr.populaţiei

Factorii farmacoepidemiologici sau „factorii de risc”: determinanţi şi favorizanţi D.

Dobrescu (1981).
Cei determinanţi sunt:
• izvorul epidemiogen, reprezentat de medicament, cu structura lui chimică, ce
imprimă profilul farmacotoxicologic;
• populaţia sensibilă, cu particularităţile biologice dependente de: reactivitatea
individuală, factori genetici, factori patologici proprii, comportament şi
particularităţi regionale. Factorii favorizanţi sunt:
• abuzul de medicamente;
• supradozarea: absolută şi relativă;
• asocierile de medicamente sau cu alimente; însoţite de interacţiuni;
• factorii naturali: geografici şi climatici;
• factorii economico-sociali: nivelul educaţiei sanitare, nivelul de trai, alimentaţia,
factorii profesionali, stresul;
• cunoştinţele ştiinţifice incomplete asupra mecanismului de acţiune,
farmacodinamică;
• cunoaşterea şi aplicarea deficitară a măsurilor de prevenire, diminuare şi tratare a
reacţiilor adverse. Abuzul de medicamente reprezintă în sensul strict- consumul
constant al unor medicamente după terminarea indicaţiei medicale, iar în sens larg
- recurgerea frecventă la medicamente, ori cu regularitate, uneori şi în cantităţi
mari, fără justificarea terapeutică; situaţiile de „farmacomanie”.
Formele activităţii de farmacoepidemiologie includ măsuri de profilaxie şi de
combatere.
Activitatea de profilaxie constă în cunoaşterea „proprietăţilor
farmacotoxicologice” al fiecărui medicament, contraindicaţiilor şi precauţiilor
necesare la anumite categorii de bolnavi, în scopul anticipării şi evitării reacţiilor
adverse posibile, înainte de manifestarea lor clinică. Aici sunt necesare:
• măsuri organizatorice privind: păstrarea, eliberarea şi circulaţia medicamentelor în
condiţii corespunzătoare, conform legislaţiei
farmaceutice, pentru a le feri să ajungă la îndămâna indivizilor neavizaţi;
 educaţia sanitară.
69
 Referitor la cunoaşterea profilului (proprietăţilor farmacotoxicologice) al
medicamentului e necesar de a lua în consideraţie un aspect deosebit de important al
problemei, şi anume că, raportat la momentul introducerii în terapeutică, reacţiile
adverse se clasifică în: cele cunoscute înainte de autorizarea pentru implementarea în
terapeutică şi cele cunoscute în timp, după includerea în terapeutică.
Profilaxia reacţiilor adverse cunoscute
Reacţiile adverse cunoscute, prin cercetările preclinice şi clinice efectuate
pentru dosarele necesare autorizării medicamentului, sunt de două categorii raportat
la posibilităţile de anticipare:
- previzibile, dependente de mărimea dozelor şi durata administrării (reacţiile
adverse secundare şi toxice, toleranţă, farmacodependenţă, sindrom de
abstinenţă, efect ribound, insuficienţă funcţională glandulară);
- imprevizibile (reacţiile adevrse alergice şi idiosincrazice), independente de
doze (anemia aplastică la cloramfenicol, manifestare a unei reacţii adevrse
alergice, la indivizii sensibilizaţi; anemia hemolitică la antimalarice,
manifestare a unei reacţii adevrse idiosincrazice, la indivizi cu enzimopatie
de tip G6PD).
Măsurile de profilaxie în cazul reacţiilor adverse cunoscute constau în următoarele:
 prescrierea dozelor minime posibil, pentru atingerea scopului terapeutic la
bolnavul respectiv;
 anamneza minuţioasă pentru cunoaşterea unei sensibilizări anterioare;
 monitorizarea concentraţiilor plasmatice în cazul medicamentelor ce sunt
metabolizate de sisteme enzimatice cunoscute ce prezintă polimorfizm:
hidralazină, procainamidă (acetilare); anticoagulante cumarinice, sulfamide
hipoglicemiante, propranolol (oxidare microzomală); suxametoniu
(dezesterificare).

Profilaxia reacţiilor adverse necunoscute

Cunoaşterea întregului profil farmacotoxicologic al medicamentului, înainte de
momentul introducerii lui în terapeutică, nu este posibilă, deoarece:
• există numeroase reacţii adverse ce nu pot fi evidenţiate în cercetările pe animale
de laborator (de ex.: ameţeală, cefalee, greţuri, insomnie, dureri precordiale,
depresie, etc.);
• în cazul efectelor teratogene există deosebiri între om şi difeite specii de animale
de laborator, în privinţa prezenţei şi localizării. Aşa, referitor la talidomida,
utilizată pentru acţiune tranchilizantă, înainte de comercializare, cercetările
efectuate pe şobolance gestante nu au pus în evidenţă efectul teratogen. Cu toate
acestea, au apărut efecte teratogene la fătul uman, manifestate prin malformaţii la
nivelul braţelor. Ulterior au fost evidenţiate efecte teratogene la şoarece şi iepure,
dar nu cu localizarea ca la om, ci cu localizări la nivelul SNC, ochi, schelet;
• o serie de reacţii adverse au o incidenţă relativ rară, depistarea necesitând o
utilizare mai extinsă şi deci timp mai îndelungat;
70
 • unele reacţii adverse au cauze genetice şi sunt imprevizibile şi greu de depistat.
În consecinţă, multe reacţii adverse sunt detectate şi cunoscute doar după
utilizarea lor pe scară largă în terapeutică. Astfel, au fost evidenţiate, după
introducerea în terapeutică, de ex.: reacţiile anafilactice provocate de ampicilină,
anemia aplastică la cloramfenicol, depresia cu tendinţă de suicid indusă de reserpină.
Statistic, s-a demonstrat, că:
- 50 % din reacţiile adverse observate curent sunt evidenţiate numai în studiile pe
om;
- în cercetările preclinice şi clinice, efectuate înainte de introducerea în terapeutică,
reacţiile adverse sunt puse în evidenţă numai cu o frecvenţă de 1:1000 de
administrări;
- numai după comercializare, în activitatea de farmacovigilenţă, este posibilă
detectarea reacţiilor adverse cu frecvenţă de 1:10 000 sau 1:50 000, această
frecvenţă fiind relevantă clinic.
De aceea, profilaxia reacţiilor adverse, necunoscute încă, presupune următoarele
măsuri:
 utilizarea restrânsă, cu prudenţă şi sub supraveghere medicală strictă, a
medicamentelor noi introduse în terapeutică;
 excluderea din tratamentele cu medicamente noi, a categoriilor: gravide,
nounăscuţi, copii până la 15 ani.
Comercializarea supravegheată se aplică în cazul unor medicamente noi, ce
aparţin la următoarele categorii: medicamente destinate unor boli fără tratament, cu
tratament ineficient sau cu indice terapeutic mic. Comercializarea supravegheată
presupune o punere în circulaţie restrânsă, înainte de încheierea tuturor studiilor
clinice, cu dispoziţii speciale pentru supravegherea terapeutică a pacienţilor trataţi şi
permite obţinerea rapidă a unor informaţii suplimentare privind eficacitatea şi
farmacotoxicologia medicamentului respectiv, pe baza cărora se ia decizia finală de
utilizare largă.
Măsurile de combatere a procesului epidemiologic medicamentos constau în:
- depistarea precoce şi diagnosticul corect al reacţiilor adverse şi intoxicaţiilor
medicamentoase;
- aplicarea de urgenţă a tratamentului adecvat al reacţiilor adverse şi patologiei
provocate.
Activitatea de depistare şi diagnosticare corectă a reacţiilor adverse este
continuată cu înregistrarea şi raportarea acestora, organizată în cadrul sistemului de
farmacovigilenţă.
Din punctul de vedere al gravităţii şi măsurilor de combatere, reacţiile adverse au
fost clasificate în patru categorii:
- uşoare, ce nu necesită antidot, tratament şi prelungirea spitalizării;
- moderate, ce necesită modificarea tratamentului şi pot prelungi spitalizarea pentru
tratarea patologiei adăugate;

71
 - severe, potenţial letale, ce necesită întreruperea tratamentului şi prelungirea
spitalizării pentru tratament specific; - letale, ce contribuie la moartea pacientului.
Tratamentul RA este în funcţie de categoria de RA:
- în cazul RA dependente de doză, se reduc dozele, la minim posibil;
- în cazul RA independente de doză, se întrerupe imediat administrarea şi se evită o
expunere viitoare.
Patologia severă, indusă medicamentos, se tratează farmacoterapeutic corespunzător.
O complianţă conştientă cînd (pacientul scade dozele sau chiar întrerupe
administrarea medicamentului, în urma unei interpretări corecte a apariţiei unor
simptome noi, asociate cu introducerea unui nou medicament în tratamentul său) este
binevenită atât în cazul RA cunoscute şi asupra cărora a fost avizat de către medic sau
farmacist, cât şi în cazul RA necunoscute încă.
FARMACOVIGILENŢA (FV) sau profilaxia efectelor nocive ale medicamentelor.
Farmacovigilenţa (FV) este activitatea de: depistare, examinare, înregistrare,
validare şi evaluare sistematică a RA la medicamente. Obiective:
- reducerea duratei de timp până la depistarea unei RA în clinică şi ambulator;
- cunoaşterea pentru fiecare medicament a tipurilor de RA, a frecvenţei şi gravităţii
lor;
- cunoaşterea metodelor de prevenire şi tratament pentru fiecare tip de RA;
- dezvoltarea informaţiei privind profilul farmacotoxicologic al fiecărui
medicament.
Consecinţele activităţii de FV se răsfrâng asupra întregii activităţi de
farmacoepidemiologie, atât de combatere, cât şi de profilaxie:
- combaterea rapidă – prin depistare şi diagnosticare corectă, precoce;
- profilaxie – prin cunoaşterea cât mai completă. Sistemul de FV este format din :
- Centrul Internaţional de Farmacovigilenţă (al OMS); - Centre regionale de
Farmacovigilenţă - Centre Naţionale de FV.
Centrul Inrenaţional de FV al OMS, ce funcţionează din anul 1968, are următoarele
atribuţii:
- primeşte de la centrele naţionale informaţii privind RA, pe fişe de raportare –
model OMS;
- prelucrează informaţiile şi întocmeşte rapoarte;
- trimite periodic rapoarte la centrele naţionale fără nici o recomandare, hotărârea
finală fiind luată de organele naţionale de specialitate.
Nevoia mărită de standartizare a definiţiilor şi criteriilor folosite în practică
justifică şi înfiinţarea unor Centre Naţionale de Farmacovigilenţă, cât mai bine
organizate şi a căror activitate se bazează pe Centrele Regionale de Farmacovigilenţă.
Pentru majoritatea ţărilor aparţinînd Comunităţii Europene, este obligatorie
declararea efectelor adverse către Centre de Farmacovigilenţă; modul în care se
realizează declararea şi centralizarea datelor diferă de la o ţară la alta.

72
 Directiva europeană 83/570 (articolul 12) prevede că, în cazuri particulare de
interes comunitar, autorităţile statelor membre pot sesiza, în caz de necesitate,
Comitetul de specialitate al Comunităţii Europene (Bruxelles). Acesta poate decide,
în caz de nevoie, suspendarea sau retragerea autorizaţiei de lansare pe piaţă a unui
medicament.
În SUA există, de asemenea, un larg sistem de reguli care obligă la raportarea
oricărui efect advers către FDA (Fond and Drug Administration) în termen de 15 zile,
precum şi la efectuarea unor bilanţuri periodice cu privire la toate efectele nedorite
legate de administrarea unui medicament.
Din ianuarie 1995 a fost înfiinţată şi o Agenţie Europeană pentru Evaluarea
Medicamentelor – la care poate apela orice companie de medicamente pentru
urmărirea postmarketing a efectelor adverse medicamentoase şi s-au stabilit două noi
proceduri de înregistrare a efectelor secundare. Sistemul se bazează pe o colectare
descentralizată şi o validitate ale datelor de către statele membre, iar apoi pe o
evaluare centralizată şi un proces de decizie finală al acestei Agenţii Europene,
realizate de către Comitetul pentru Brevetarea Produselor Medicamentoase şi de
grupul său de lucru pentru farmacovigilenţă.
În septembrie 1997, în Sicilia, a avut loc o conferinţă internaţională asupra
dezvoltării comunicării eficiente în farmacovigilenţă, în urma căreia a fost adoptată
“Declaraţia de la Erice“ (de către cele 30 de ţări care au participat la acest eveniment
ştiinţific prin medici, cercetători, academicieni, scriitori, mass-media, reprezentanţi ai
industriei farmaceutice şi organismelor reglatoare, pacienţi, avocaţi, consumatori şi
organizaţii internaţionale de sănătate).
Această declaraţie cuprinde următoarele puncte de bază:
Informaţiile despre siguranţa medicamentului trebuie să servească sănătăţii
publice. Astfel de informaţii trebuie să fie comunicare etic şi eficient, atât în
privinţa conţinutului, cât şi a metodologiei.
Datele, ipotezele, diagnosticele probabile şi concluziile ar trebui să să fie clar
definite, iar informaţiile prezentate într-un mod adaptat atât necesităţilor
generale, câ şi celor individuale.
Pentru publicul larg (atât pentru pacienţi, cât şi pentru terapeuţi) este esenţială
educaţia în scopul folosirii adecvate a medicamentelor, inclusiv interpretarea
informaţiilor despre siguranţa medicamentului.
Acest tip de educaţie necesită resurse financiare şi organizaţii specializate.
Informaţiile despre medicamente oferite publicului (în orice formă) trebuie să
respecte un echilibru cu privire la riscuri şi beneficii.
Toate dovezile necesare pentru atestarea şi înţelegerea riscurilor şi beneficiilor
trebuie să fie perfect transparente.
Fiecare ţară are nevoie de un sistem independent de axpertiză pentru a asigura
că informaţiile despre toate medicamentele folosite sunt colectate adecvat,
evaluate imparţial şi accesibile tuturor.
Pentru susţinerea acestui sistem sunt necesare finanţări adecvate şi nepărtinitoare.
Trebuie, de asemenea, încurajat schimbul de date şi avaluări dintre ţări.

73
 S-au pus baze solide pentru monitorizarea siguranţei medicamentului o perioadă
îndelungată, deşi uneori ca răspuns la adevărate dezastre.
Sistemul de farmacovigilenţă din Moldova, organizat prin ordin al Ministerului
Sănătăţii №75 din 19 şi revăzut prin ordinul MS nr. – din - este format din:
- Comisia Medicamentului, care activează pe lângă Agenţia Medicamentului; -
Secţia autorizare , evaluare clinică şi Farmacovigilenţă a AM al MS RM;
- Centrele de referinţă şi Nucleele de Farmacovigilenţă în clinicile universitare şi în
spitalele publice.
La activitatea farmacovigilenţei participă toţi medicii, farmaciştii şi personalul tehnic
auxiliar.
Raportarea se face pe fişe tip de comunicare (model din ordine).
SURSELE DE INFORMAŢIE asupra reacţiilor adverse constau în rezultatele studiilor de
farmacovigilenţă şi farmacoepidemiologie.
Metodele de studiu în farmacovigilenţă şi farmacoepidemiologie sunt:
- metoda spontană;
- intensivă;
- la scara populaţiei.
Farmacovigilenţa spontană constă în raportări voluntare, individuale, făcute de medic
sau farmacist.
Farmacovigilenţa intensivă constă în raportările făcute de către o echipă de
specialişti, în urma unor studii organizate asupra tuturor bolnavilor dintr-un spital sau
mai multe spitale, într-o anumită perioadă. Se fac studii organizate privind:
- un medicament sau un grup de medicamente (în cazul medicamentelor nou
introduse în terapeutică);
- categorii de bolnavi (în scopul descoperirii grupelor de bolnavi sensibili la
anumite medicamente);
- tipuri de reacţii adverse (pentru reacţiile adverse grave).
Echipele de specialişti sunt formate din: statistician, farmacolog linician, medic
clinician specialist, epidemiolog, farmacist clinician.
Farmacovigilenţa la scara populaţiei constă în înregistrarea consumului de
medicamente şi RA semnalate la o populaţie şi în analizarea asocierilor probabile
între diferite medicamente şi diferite tipuri de reacţii adverse.
În încercarea de a optimiza administrarea de medicamente, unul dintre principiile
centrale ale farmacologiei clinice este individualizarea terapiei, pentru care este
necesară determinarea unui raport beneficiu – risc la fiecare caz în parte. Medicul
care prescrie un tratament trebuie să fie conştient atât de efectele benefice, cât şi de
cele nocive ale medicamentelor.
Studiul reacţiilor adverse la medicamente a realizat multă vreme doar o colectare
a raportărilor spontane cu privire la morbiditatea şi mortalitatea medicamentoasă.
Incriminarea medicamentelor în apariţia efectelor secundare poate fi însă dificilă,
ceea ce a impus studierea lor la grupe populaţionale mari şi extragerea anumitor

74
algoritmi de diagnostic. S-au organizat studii asupra efectelor adverse în care
cercetătorii examinează cazurile raportate şi încearcă să stabilească printr-un
raţionament clinic subiectiv individual dacă acest efect a fost indus de o administrare
anterioară de medicament. Tot prin modele oferite de farmacoepidemiologie s-au
realizat apoi studii controlate, ce urmăresc dacă efectul advers studiat apare mai
frecvent la populaţia expusă decât la cea neexpusă. Aşa dar, câmpul caracteristic de
preocupare al farmacoepidemiologiei este studiul reacţiilor adverse la medicamente.
Farmacoepidemiologia este folositoare în oferirea de informaţii despre aceste efecte
dorite, dar şi despre cele nedorite ale medicamentelor, permiţând o evaluare cât mai
bună a raportului beneficiu – risc pentru fiecare drog şi pacient în parte.
Scopurile cercetărilor farmacoepidemiologice constău în studierea eficacităţii şi
inofensivităţii (frecvenţei dezvoltării efectelor medicamentelor, inclusiv a celor noi şi
îndepărtate) şi frecvenţei utilizării substanţelor medicamentoase în practica clinică
reală.
Rezultatele cercetărilor farmacoepidemiologice sunt importante nu numai pentru
determinarea corelaţiilor beneficiu şi risc în utilizarea medicamentelor, dar şi pentru
obţinerea argumentărilor economice, adică pentru farmacoeconomie.
Cercetările clinice randomizate au posibilităţi limitate pentru studiul
farmacoepidemiologic al eficacităţii şi inofensivităţii medicamentelor din
următoarele motive:
- selectarea strictă a bolnavilor pentru cercetările clinice şi fidelitatea înaltă a
bolnavilor la tratament;
- numărul nu prea mare de pacienţi incluşi (rareori depăşeşte de 1000);
- durata mică a tratamentului şi supravegherii (de obicei nu mai mult de 1 an), absenţa
aprecierii consecinţelor îndepărtate ale tratamentului;
- excluderea tratamentului concomitent şi interacţiunei medicamentoase;
- necesitatea de a respecta un plan strict de vizite pentru monitorizarea eficacităţii şi
inofensivităţii tratamentului.
Ca consecinţă, aprecierea eficacităţii şi inofensivităţii medicamentelor, conform
datelor unor astfel de cercetări, semnificativ se deosebeşte de practica clinică reală.
Aşa, conform rezultatelor cercetărilor clinice eficacitatea hipotensivă a diferitor
preparate la bolnavi cu hipertensiune arterială atinge 60-85%. În acelaşi timp,
conform datelor cercetărilor farmacoepidemiologice nivelul bine determinat al
presiunii arteriale la bolnavi în practica clinică reală se obţine în nu mai mult de 27%
cazuri. Un rol şi mai important cercetările farmacoepidemiologice îl au în stabilirea
efectelor adverse rare noi sau a celor îndepărtate a medicamentelor.
Tipurile de studii clinice, folosite în farmacoepidemiologie.
Se folosesc 4 tipuri de cercetări farmacoepidemiologice legate de determinarea
eficacităţii şi inofensivităţii remediilor medicamentoase:
• studii cohorte;
• studii transversale;  studii "caz-martor";  studii
experimentale.

75
 Selecţia unui sau altui tip se determină de frecvenţa dezvoltării efectului şi
administrării medicamentului. Pentru aprecierea relaţiei cauză-efect dintre
dezvoltarea efectului şi utilizării medicamentului în studiile cohorte şi cercetările de
tip "caz-martor" se calculează 2 parametri, caracteristici cercetărilor epidemiologice:
riscul absolut şi relativ.
Riscul absolut-este diferenţa dintre frecvenţa dezvoltării efectului la
administrarea medicamentului şi frecvenţa dezvoltării efectului în absenţa utilizării
medicamentului.
Riscul relativ (odds ratio)-este raportul frecvenţei dezvoltării efectului la
utilizarea medicamentului către frecvenţa dezvoltării efectului în lipsa administrării
medicamentului.
În cercetarea clinică, o cohortă reprezintă un grup de subiecţi urmăriţi împreună
în timp. Studiile de tip cohortă presupun deci urmărirea în timp a unor grupe de
subiecţi, având două scopuri principale: descriptiv (de a descrie incidenţa unor
rezultate în timp) şi analitic (de a analiza asocierea dintre aceste afecţiuni şi anumiţi
factori de risc).
Există două tipuri de studii-cohortă: prospective (cercetătorul defineşte
eşantionul şi măsoară factorii de risc înaintea apariţiei oricărui efect) şi retrospective
(cercetătorul defineşte eşantionul şi colectează date despre factorii de risc după ce au
apărut efectele).
Studiile cohorte sunt predestinate pentru cercetarea efectelor medicamentelor,
utilizate foarte rar, şi se planifică mai des prospectiv. În cohorta de bolnavi, selectată
într-o perioadă de lungă durată de supraveghere, se studiază frecvenţa dezvoltării
efectului la utilizarea medicamentului în comparaţie cu grupa de bolnavi, care nu au
administrat preparatul.
Întreaga cohortă este urmărită pentru a vedea dacă apariţia ulterioară de noi cazuri de
boală diferă între grupele cu şi fără expunere.
Referindu-se la diverse momente în timp, studiile de tip cohortă sunt
longitudinale. Ele oferă cele mai bune informaţii despre cauza unei boli şi constituie
cea mai directă modalitate de a măsura riscul de a face boala. Deşi simple din punct
de vedere teoretic, aceste tipuri de studii sunt dificil de realizat, întrucât necesită
perioade lungi de urmărire (boala posibil să apară la mult timp după expunere).
Urmărirea cohortei permite cercetătorului să descrie incidenţa efectului expunerii la
factorul de risc. Luând în consideraţie durata lungă de supraveghere a bolnavilor,
cercetările cohorte permit de a stabili relaţia cauză-efect veridică între dezvoltarea
efectului şi administrarea medicamentului.
Studiile de tip cohortă (după Hulley S.B. şi al., 1990; Duhaut P., 1995) au avantaje:
• sunt convenabile în special pentru studiul bolilor frecvente;
• stabilesc secvenţa evenimentelor;
• permit calculul incidenţei al riscului relativ şi al altor variabile ce evaluează
riscul suferit de populaţia expusă şi neexpusă;

76
 • permit studierea a numeroase variabile (toate consecinţele unui tratament
medicamentos), spre deosebire de studiu caz-martor limitat la un singur
rezultat;
• nu sunt supuse la majoritatea erorilor ce afectează studiile caz-martor:
 bias de supraveţuire selectivă;
 bias de măsurare retrospectivă a factorilor de risc (bias de
reamintire). Dezavantaje:
• sunt de lungă durată, costisitoare;
• necesită includerea unui mare număr de subiecţi în faza iniţială;
• nu sunt studii exploratoare;
• nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare;
• sunt expuse potenţial la:
- bias de selecţie;
- bias de clasificare defectuoasă;
- bias determinat de pierderea în urmărire a subiecţilor.
E de menţionat că, studiile de tip cohortă rămân “standardul de aur” al
cercetărilor epidemiologice. Însă acestea sunt cele mai costisitoare, necesită o selecţie
mare şi, ca regulă, o perioadă îndelungată de supraveghere.
Studiile transversale – analizează prezenţa unei situaţii într-o populaţie P la un
anumit moment T, fără nici o referire la trecut sau intenţia de a urmări în viitor; mai
sunt numite studii de prevalenţă sau de supraveghere. După (95,200) ele reprezintă
echivalentul unui sondaj constituit în mod riguros ştiinţific sau instantaneul fotografic
al unei condiţii precise în populaţia studiată.
Structura acestor studii este similară cu cea a studiilor-cohortă, cu excepţia faptului că
toate înregistrările se fac deodată, fără perioadă de urmărire.
Avantajele studiilor transversale:
• posedă un grup de comparaţie (permit astfel studiul asociaţiei dintre o stare
patologică şi un factor presupus de risc);
• pot reprezenta prima etapă a unui studiu de tip cohortă (faza de includere a
subiecţilor); spre exemplu, un raport asupra asocierii transversale dintre un
medicament şi o anumită afecţiune poate fi o demonstraţie precoce a relaţiei
dovedite ulterior a fi de tip cauză-efect (reacţie adversă medicamentoasă);
• permit studierea simultană a asocierilor dintre mai multe stări patologice şi mai
mulţi factori presupuşi de risc (servind astfel la formularea de ipoteze pentru studii
mai elaborate);
• sunt singurele studii ce pot stabili prevalenţa (indicator util pentru aprecierea
amplorii unui fenomen, a repercusiunilor sociale ale unei boli, ale distribuţiei sale
geografice);
• factorii confondanţi pot fi controlaţi prin stratificarea subiecţilor bolnavi şi
sănătoşi în funcţie de elementul confondat;

77
 • se pot realiza ăn timp relativ scurt, find puţin costisitoare, şi nu există problema de
pierdere în urmărire.
Dezavantajele studiilor transversale:
• nu permit stabilirea unei secvenţe temporale a evenimentelor;
• estimarea incidenţei şi nici a riscului relativ;
• estimarea de asociaţii, dacă boala este rară în populaţie;
• să se concluzioneze asupra unei relaţii de tip cauză – efect chiar la constatarea unei
asocieri între starea patologică şi un factor presupus de risc;
• sunt expuse biasului de supravieţuire selectivă şi reamintire;
• sunt supuse posibilităţii apariţiei de elemente confondate neprevăzute;
• permit însă studiul bolilor rare, dacă eşantionul este extras dintr-o populaţie de
pacienţi (şi nu din populaţia generală).

Studiile “caz-martor” presupune studierea efectelor medicamentelor mai rar

manifestate la administrarea frecventă a medicamentului în populaţia pacienţilor.
Pentru astfel de cercetare se selectează 2 grupe de bolnavi, diferite între ele prin
prezenţa efectului (“caz”) sau lipsa lui (“martor”).
Compararea frecvenţei administrării medicamentului în aceste grupe de bolnavi
permite de a aprecia riscul dezvoltării efectului studiat. De obicei, astfel de cercetări
se petrec retrospectiv, în baza unor efecte deja dezvoltate. Ele identifică grupe de
subiecţi cu şi fără boală, apoi observă înapoi în timp care sunt diferenţele dintre
factorii de risc ce pot explica de ce cazurile au făcut boala, iar martorii nu.
Studiile caz-martor sunt mai puţin riscante decât altele, dar mult mai ieftine şi
uneori surprinzător de utile. Rezultatele acestor cercetări în mare măsură depind de
selectarea grupei martor (corespunderea grupei de bază conform tuturor factorilor
dependenţi şi independenţi). Cercetările “caz-martor” sunt deosebit de folositoare
pentru cercetarea acelor efecte ale medicamentelor, care se caracterizează printr-o
lege cauză-efect pronunţată cu utilizarea medicamentelor.
După Hulley S.B., şi al., 1990 avantajele studiilor “caz-martor”:
• permit studierea mai multor factori de risc pentru aceeaşi boală;
• sunt cele mai potrivite pentru studiul bolilor cu o lungă perioadă de latenţă;
• sunt rapid realizabile şi puţin costisitoare, comparativ cu studiile-cohortă;  sunt
special concepute pentru studiul bolilor rare.
Dezavantajele studiilor “caz-martor”:
• sunt supuse în mod special unor biasuri (de selecţie şi de reamintire;
• nu pot calcula direct incidenţa bolii în populaţiile expuse sau neexpuse;
• sunt puţin rentabile pentru evaluarea factorilor de risc rari, cu excepţie cazul în
care riscul este foarte majorat;
• uneori sunt dificil de stabilit relaţia de tip cauză – efect şi secvenţa temporală
dintre factorul de risc presupus şi boală.

78
 Studii experimentale. Experimentele sunt studii de tip cohortă în care cercetătorul
“manipulează” factorul studiat şi observă efectul asupra unui rezultat.
Avantajul major asupra studiilor observaţionale este acela al unei mari puteri de
deducţie şi al posibilităţii de a testa eficienţa propunerilor de tratament. Ele sunt, de
asemenea, cel mai bun mod de a controla influenţa variabilelor confondante.
La o cohortă de subiecţii urmărită în timp se examinează relaţia dintre variabila
cercetată şi variabila-rezultat şi se compară rezultatele observate la subiecţii
clasificaţi în funcţie de intervenţia pe care au primit-o (acţiune de depistare,
prevenţie, terapie medicamentoasă sau chirurgicală, educaţie). Experimentele dintre
grupuri compară rezultatele observate în două sau mai multe grupuri de subiecţii ce
primesc intervenţii diferite, iar experimentele din interiorul grupelor compară
rezultatele observate într-un singur grup înainte şi după aplicarea intervenţiei.
Cele mai folosite în cercetarea clinică sunt proiectele experimentale dintre
grupuri; unul dintre acestea – clasicul studiu controlat randomizat – este considerat
frecvent ca standard optim faţă de care ar trebui comparate orice alte studii.
Într-un experiment, cercetătorul compară rezultatele între grupe de subiecţii ce
primesc intervenţii diferite (un grup care primeşte un tratament ce urmează a fi testat
şi un grup-martor care fie nu primeşte nici un tratament activ, fie primeşte un
tratament standard, de comparaţie).
Ori de câte ori este posibil, intervenţia ar trebui astfel proiectată încât nici
subiecţii studiului şi nici altcineva care are contact cu ei să nu aibă cunoştinţă despre
stabilirea grupului de studiu. Într-un studiu neorbit cercetătorul poate, de exemplu, să
acorde mai multă atenţie pacienţilor care primesc tratamentul activ (ceilalţi primind
placebo).
Într-un studiu dublu-orb corect realizat, orice intervenţie nedorită care apare,
afectează în mod egal toate grupele studiate (cu excepţia maldistribuţiilor
întîmplătoare în ceea ce priveşte randomizarea) şi nu poate afecta comparaţiile
rezultatelor dintre grupe.
Alegerea tratamentului implică alegerea unui anumit medicament, a unei doze
sau proceduri educaţionale de sănătate din câteva opţiuni, atunci când nu se ştie sigur
care este cea mai bună. Sunt folosite toate dovezile cercetărilor anterioare şi
studiipilot asupra eficienţei potenţiale şi a efectelor adverse ale fiecărei opţiuni.
Există şi alte tipuri de proiecte experimentale:
• Proiecte nonrandomizate între grupe;
• Studii neorbite între grupe;
• Studii în serii de timp;  Studii în interiorul grupului;  Experimentele
naturale.
Experimentele sunt deci consumatoare de timp şi bani, mai ales când rezultatul este
un eveniment rar (de exemplu, un anumit tip de efect advers medicamentos).
Uneori este posibil să apară bariere etice pentru efectuarea intervenţiilor.
Studiile experimentale pot oferi cea mai puternică dovadă pentru relaţia cauză-efect;
prezenta uneori un răspuns mai rapid şi mai ieftin la întrebare decât studiile

79
observaţionale; pot fi singurul proiect valabil pentru unele tulburări cercetate; sunt
deseori costisitoare (ca timp şi bani); tind să restrîngă scopul şi îngustează întrebarea
cercetată; intervenţiile standardizate pot să difere de practica obişnuită, scăzînd
generalizabilitatea. Multe întrebări de cercetat nu sunt potrivite pentru proiecte
experimentale: nu sunt etice şi rezultatele sunt prea rare.
Pentru unele întrebări de cercetat un experiment este singura abordare disponibilă.
Cercetarea utilizării medicamentului în societate se realizează cu ajutorul
interogărilor sau anchetărilor speciale, precum şi analizei pieţei remediilor
medicamentoase.
Interogarea şi anchetarea pot fi realizate în mijlocul medicilor, pacienţilor,
precum şi conform datelor documentaţiei medicale şi statisticii. Aceasta permite de a
studia nu numai frecvenţa utilizării medicamentelor, dar şi aspectele calitative a
terapiei medicamentoase (eficacitatea şi inofensivitatea medicamentelor,
raţionalitatea indicării medicamentelor şi regimelor de dozare, respectarea schemelor
standarde şi protocoalelor de tratament).
Analiza pieţii medicamentelor permite de a aprecia volumul utilizării lor într-o
regiune concretă sau instituţie medicală într-o unitate de timp. Cantitatea de
medicamente folosite poate fi apreciată în cifre absolute (cantitatea comprimatelor,
flacoanelor, ambalajelor şi a.m.d.) şi, cu ajutorul calculului “dozei nictimerale medii”
(defined daily dose - DDD), în calitatea de unitate de utilizare a medicamentelor de
populaţie. DDD- o mărime (valoare) calculată, care se determină în baza informaţiei
despre dozele substanţei medicamentoase real utilizate.
Determinarea DDD permite de a urmări dinamica utilizării medicamentelor în
procesul de administrare a sistemului de sănătate (implementarea în practica medicală
a noilor scheme standard de tratament, formularelor medicamentoase etc.). Datele
despre utilizarea substanţelor medicamentoase permit de a obţine informaţia despre
extinderea unui şir de afecţiuni cronice (diabet zaharat, astm bronşic şi al.), de a
determina perspectiva producerii şi domeniile prioritare de avansare a substanţelor
medicamentoase pe piaţă, în asociere cu informaţie despre rezultatele tratamentului
pe larg ce folosesc în cercetări analitice.
Cercetările farmacoepidemiologice ale utilizării medicamentelor prezintă o
informaţie importantă referitoare la folosirea medicamentelor în practica medicală
reală şi la calitatea tratamentului medicamentos.
Aceasta permite de a adopta şi a controla hotărâri administrative referitoare la
raţionalitatea utilizării medicamentelor, de a elabora programe curative economic
avantajoase, de a mări eficacitatea, inofensivitatea şi calitatea terapiei
medicamentoase (de a elabora scheme standarde şi protocoale de tratament,
formulare medicamentoase, programe de instruire pentru medici şi pacienţi ş.a).
1.5. FARMACOLOGIA SOCIALĂ (FARMACOLOGIA ŞI SOCIETATEA)

Farmacologia socială prezintă o ramură nouă a farmacologiei care studiază

consecinţele expunerii populaţiei la medicamente şi factorii sociali care influenţează

80
utilizarea agenţilor farmacologici chiar şi atunci când nu există o bază raţională sau
clinică de folosire a acestora.
Obiectivele de studiu ale acestui nou domeniu sunt:
• aspectele (cu excepţia administrării raţionale sau clinice) ce influenţează
utilizarea medicamentelor;
• motivaţiile (cu excepţia celor raţionale şi clinice) prescrierii sau autoadministrării
medicamentului;
• motivaţii ce determină eliberarea actelor de autorizare (aceeaşi excepţie); 
implicaţii sociale ca urmare a expunerii la medicamente;
• interacţiuni între medicamente şi mediul ambiant.

Factorii implicaţi
1. Nivelurile medic-pacient-farmacist
Medicul – ca autor al prescripţiei medicale nu este întotdeauna obiectiv în
conceperea acestui act, şi în aşa fel permite un procent de iraţionalitate să se strecoare
în activitatea sa farmacoterapeutică. Se acordă importanţă chiar şi nivelului cultural a
medicului care în funcţie de origine are o altă reprezintare asupra bolii.
Pacientul intră în raport cu medicamentul nu numai prin intermediul unor factori
obişnuiţi (vârstă, sex, educaţie, stare materială) ci şi factori mai deosebiţi cum ar fi
originea sau religia. Aşa populaţia unor zone asiatice nu acceptă administrarea rectală
a medicamentelor, alţii nu solicită analgezice deoarece acceptă durerea ca o pedeapsă
divină.
S-a demonstrat că la populaţia de aceeaşi limbă dar de religii diferite
(catoliciprotestanţi) există deosebiri semnificative la consumul unor medicamente (de
exemplu antibiotice în aceleaşi maladii). Aceasta se explică prin scepticismul
protestant care demonstrează neîncrederea în posibilitatea controlării bolii prin
medicamente, lăsând acest control în voia soartei. De fapt părerile pacienţilor
referitoare la medicamente, eficacitatea sau periculozitatea lor, sunt adesea foarte
diferite de ale medicilor sau farmaciştilor.
Farmacistul are un rol deosebit mai ales în ţări în curs de dezvoltare, cu nivel de
educaţie şi informare mai scăzut decât în ţările dezvoltate.
El este plasat adesea în locul medicului la care pacientul se prezintă din diverse
motive, şi este persoana principală de control al automedicaţiei şi al evitării de
interacţiuni periculoase.
2. Industria farmaceutică.
E cunoscut, că industria farmaceutică este principalul responsabil de elaborarea
şi punerea pe piaţa farmaceutică a medicamentelor noi. Selectarea domeniului de
elaborare a medicamentelor depinde de importanţa socială a unor maladii în raport cu
altele, pentru un anumit teritoriu geografic. Datele statistice demonstrează faptul că
valoric aproape 85-87% dintre medicamente sunt utilizate de către 20-25% din
populaţia lumii. Aceasta confirmă că mult mai rentabil sunt investiţiile în produse cu
cerere mare şi profit pe măsură (cardiovasculare, hipocolesterolemiante,

81
contraceptive, anxiolitice, analgezice etc.), decât pentru elaborarea unor medicamente
utilizate în maladii rare unde cererea este mai mică (aşa numitele medicamente
„orfane”) şi profitul nu se înregistrează decât dacă produsul este subvenţionat de stat.
Industria influenţează membrii societăţii direct (prin tipul de informaţii oferite
consumatorilor despre medicament pe diverse căi) sau indirect, prin presiunea
exercitată asupra medicilor de către reprezentanţii medicali (în continuă creştere
numerică în lumea întreagă, inclusiv în Moldova). În dorinţa de a se menţine cu
succes pe piaţă, marile companii farmaceutice au cheltuieli de promovare egale
uneori cu cele pentru cercetare (aproximativ 10-15% din cifra de afaceri). Riscul
devine mare atunci când unele produse dezamăgesc deoarece consecinţele nu sunt
numai medicale ci şi sociale. Să zicem, neconfirmarea eficacităţii medicamentului în
practică urmată de o cădere catastrofală a acţiunilor firmei şi respectiv cu concedierea
şi lipsirea de locuri de muncă a a mii de muncitori de la instituţiile unde se produce
produsul farmaceutic incriminat.
La noi în Moldova, trecerea la economia de piaţă a determinat un şoc al
preţurilor, concurenţa produselor străine a constrîns activitatea majorităţii firmelor
autohtone producătoare de medicamente. Creşterea preţului la materiile prime,
controlul nesatisfăcător al preţurilor la produsele finite, tehnologia învechită,
manageriatul insuficient a determinat pentru câţiva ani o stare dificilă în acest
domeniu.
Redresarea prin privatizare nu a ameliorat nicidecum situaţia de asigurare a
populaţiei cu medicamente calitative, inofensive şi accesibile, strict necesare şi vital
importante. 3. Organizaţii guvernamentale şi neguvernamentale.
Organazaţiile (Direcţia Farmaceutică a MS, AM, CNAS) sunt deja implicate în
probleme ce ţin de farmacologia socială. Acestea încearcă să menţină un echilibru
armonios între nevoile de medicamente ale populaţiei şi resursele financiare
existente. În sistemul de sănătate se înregistrează însă un dezechilibru semnificativ în
acest sens, dovadă este problema „compensatelor” şi „gratuităţilor”, conflictele
spitalelor şi farmaciilor cu CNAS pe tema achitării contravalorii medicamentelor
livrate. Organizaţiile neguvernamentale (asociaţii profesionale, fundaţii etc.) pot juca
un rol important în cadrul farmacologiei sociale, unele implicându-se activ în
schimbarea percepţiei membrilor societăţii fără de unele produse farmaceutice. De
exemplu, este cunoscută reacţia „catastrofică” a bolnavilor şi unor medici faţă de a
exclude de pe piaţa farmaceutică a unor derivaţi pirazolonici (amido-pirina,
metamizol etc.) sau a integra opioidele în arsenalul terapeutic util al unor maladii
noncanceroase însoţite de dureri cronice persistente. Puţin sunt încă aceia care ştiu că
morfina administrată pacienţilor cu durere nu dă dependenţă.
4. Instituţiile de învăţământ şi cercetare.
În instituţiile de învăţămînt superior medical şi farmaceutic absolvenţii necesită a
fi pregătiţi să facă faţă problemelor legate de diversele situaţii ale utilizării
medicamentului la nivel populaţional (deci nu numai de aspecte clinice). Acest fapt ar
impune includerea după modelul universităţilor din vestul Europei şi SUA a unor
cursuri de farmacologie socială.

82
 De asemenea trebuie identificate resursele umane şi financiare pentru informare
adecvată în şcoli asupra utilizării avizate a medicamentelor, a pericolelor
automedicaţiei şi a utilizării nemedicale a produselor farmaceutice. O astfel de
educaţie ar fi o investiţie pe termen lung deoarece dintre elevii de astăzi se vor
înregistra viitorii bolnavi (sau eufomani).
Cercetărilor le revine sarcina de a îndrăzni acolo unde industria farmaceutică nu este
tentată să se implice şi anume la descoperirea şi studiul medicamentelor
„orfane”.
5. Mijloacele mass-media.
Promovarea prin mijloace media specifice (presă, radio-tv, afişaj generalizat,
internet sau linii telefonice specializate) are un impact deosebit atunci când este vorba
despre produsele care implică sănătatea şi starea de confort a omului. În societatea
modernă omul caută o alinare farmacologică nu numai pentru bolile de care suferă ci
şi pentru unele stări trecătoare nepatalogice (indispoziţie, grija pentru siluetă,
disfuncţie erectilă pasageră, teama de creştere a colesterolului, doliu, şomaj etc.).
Pentru toate acestea pacientul caută un medicament, iar industria farmaceutică
identificănd această tendinţă (şi întreţinând-o abil prin mass-media) î-l oferă. La
aceasta se mai adaugă şi unele produse cu caracter alimentar cărora li se conferă
calităţi de medicament fără însă a trece prin verificările clinice respective. Aceste
produse aliment-medicament numite suplimente alimentare sau adaosuri biologic
active (de tip margarina „specială”, derivate apicole etc) sunt promovate zgomotos
împreună cu unele „ceaiuri” miraculoase ce sunt recomandate uneori în afecţiuni de o
gravitate extremă.
Uneori suntem şocaţi de apariţia zilnică pe ecrane a unor persoane care afirmă că
au fost vindecate afecţiuni grave (tumoră, ciroză) doar cu „ceaiuri”. O astfel de
manipulare grosolană a populaţiei ar trebui să indigneze instanţele respective care să
solicite departamentele în drept interzicerea unor astfel de pseudoleacuri, iar
producătorilor-studii serioase pentru atestarea vreunei eficacităţi terapeutice a
produselor menţionate în conformitate cu normele comunitare.
Este de aşteptat ca să se impună în acest domeniu nişte reguli elementare de bioetică
vizând producerea, promovarea şi desfacerea acestor produse.
Folosirea cu înţelepciune a mass-media (apelând şi normele de deontologie
profesională a slujitorilor ei) ar putea constitui un mijloc eficient de informare corectă
asupra avantajelor şi riscurilor utilizării medicale sau nemedicale a agenţilor
farmacologici. Aşa deja sunt promovate pe internet aspecte de farmacologie socială
pentru droguri precum cocaina, extasy, crak şi altele, materiale care tratează impactul
populaţional al utilizării acestor substanţe ce pot dezagrega personalitatea.
Importanţa studiilor de farmacologie socială se confirmă şi prin necesitatea
înregistrării nemedicale a unor agenţi farmacologi aşa cum este cazul utilizării lor în
scopuri de dopaj. În acest domeniu asistăm la o cursă înverşunată dar discretă între
cei interesaţi să descopere şi să utilizeze noi substanţe dopante şi laboratoarele
specializate în depistarea lor. Problema este deosebit de serioasă deoarece în destule
cazuri sportivii utilizatori plătesc cu sănătatea sau chiar cu viaţa lor.

83
 Nu este lipsită de impactul cu utilizarea nemedicală a produselor medicamentoase nici
lumea interlopă. De rând cu drogurile cunoscute s-au înregistrat cazuri de utilizare a unor
medicamente pentru comiterea unor infracţiuni (clonidina în administrare per os, unele
benzodiazepine), cazuri frecvent semnalate în Republica
Moldova. Pe de altă parte „farmacologia spionajului” cunoaşte valoarea scopolaminei
(capabilă de amnezie retrogradă) şi a altor substanţe utilizate pentru aflarea unor secrete
bine ascunse.
Mai evident s-a conturat în ultimii ani un fel de „pastilizare” a societăţii cu
consecinţe comportamentale şi economice exprimat prin dorinţa oamenilor de a nu
înregistra nici cel mai mic disconfort fizic sau psihic, de a apela zilnic la stimulente,
vitamine, anxiolitice. Răspândirea ariei de consum a medicamentelor, facilitată de
penetrarea companiilor supranaţionale, a determinat de asemenea şi o mondializare a
medicamentului cu consecinţe dintre cele mai diverse.
Aşadar, farmacologia socială există de mult timp, dar obiectivele ei s-au conturat
mai clar în ultimele trei decenii, odată cu apariţia farmacoepidemiologiei.
Medicamentul a devenit un indice al vieţei sociale a individului şi circulaţia acestuia
în aria care este societatea are consecinţe semnificative, uneori dăunătoare. Actualii
studenţi şi viitorii medici necesită a fi sensibilizaţi asupra aspectelor menţionate prin
organizarea de manifestări şi cursuri de farmacologie socială. Publicaţiile specializate
clasice sau electronice pe teme de farmacologie socială, aşa ca: eufomaniile,
publicitatea agresivă şi incorectă, automedicaţia abuzivă, dopajul etc. pot prezenta
informaţii şi chiar dezbateri destul de importante şi necesare.

1.6. INTERACŢIUNEA MEDICAMENTELORX.

În tratamentul unor maladii medicul deseori recurge la asocierea mai multor

medicamente, administrate bolnavului simultan. Administrarea simultană a două sau
mai multe medicamente poate determina modificări în intensitatea şi tipul efectelor
terapeutice sau a efectelor secundare, determinînd în consecinţă rezultate terapeutice
favorabile sau, de multe ori, nefavorabile. Prescrierea ştiinţifică argumentată şi
raţional combinată a remediilor madicamentoase constituie partea pozitivă în
realizarea farmacoterapiei contemporane. Medicul, ţinând cont de diagnoză, evoluţia
bolii, combină raţional remediile terapiei etiologice, patogenetice şi simptomatice.
Totodată urmăreşte scopul de a intensifica şi prelungi acţiunea terapeutică asupra
diferitor verigi etiologice şi patogenetice, atingerea complexului de efecte pozitive
constituit din particularităţile de acţiune a diferitor medicamente. Farmacoterapia
asociată permite micşorarea dozei unor preparate, înlăturarea sau corijarea
substanţială a proprietăţilor toxice nedorite, intensificarea (potenţarea) acţiunii
terapeutice a medicamentelor, lichidarea toleranţei, etc. Necesitatea în tratamentul
asociat creşte în prezenţa a două şi mai multe procese patologice, fiecare impunând

84
efectuarea farmacoterapiei. Numeroase asocieri sunt utile în sensul că ameliorează
efectul terapeutic şi pot reduce efectele adverse.
Studiile în clinici au demonstrat, că pacientul în medie primeşte 6-8
medicamente, rar 1-2, iar uneori 10-12 şi mai multe preparate. În afară de aceasta,
industria chimico-farmaceutică livrează în reţeaua farmaceutică mai mult de cinci mii
denumiri de preparate medicamentoase, dintre care multe sunt combinate. Toate
acestea în mod inevitabil duc la apariţia reacţiilor, determinate de acţiunea simultană
a preparatelor indicate.
Cu părere de rău, în cazurile de farmacoterapie combinată nu întotdeauna se iau
în consideraţie interacţiunile complicate ale substanţelor medicamentoase, ce se
dezvoltă în organism la prescrierea simultană. Cunoaşterea insuficientă a rezultatelor
finale de utilizare a câtorva preparate deseori constituie cauza erorilor la selectarea
acestora. Deseori prescrierile de medicamente, insuficient argumentate, complică
evoluţia afecţiunii de bază, aduc prejudicii întregului complex de tratament sau nu
acordă efectul terapeutic dorit. De aceea interacţiunea medicamentoasă poate fi
considerată ca unul din factorii principali în etiologia apariţiei reacţiilor adverse
medicamentoase, iar incidenţa şi gravitatea reacţiilor adverse cresc în raport cu
numărul de medicamente asociate.
Aşa dar,în practica medicală este necesar de ţinut cont de interacţiunile
medicamentoase din următoarele motive:
- fiecare pacient administrează câteva preparate (4-5 sau uneori 10-12);
- multe preparate sunt combinate (2 sau mai mulţi componenţi);
- o parte din bolnavi, în condiţii de ambulator, administrează un şir de preparate
(laxative, analgezice, hipnotice etc.), despre care medicul poate afla întâmplător
după o anamneză riguroasă;
- un şir de pacienţi pot consulta mai mulţi medici fără a informa despre recomandările
făcute de alţii;

x – v. anexa
- pacienţii de vîrsta înaintată deseori necesită utilizarea câtorva preparate, însă ei sunt
mai mult predispuşi la reacţiile adverse.
Interacţiunea medicamentelor este un fenomen de creştere sau diminuare a
efectului terapeutic ce apare la administrarea concomitentă sau succesivă a 2 sau mai
multe preparate şi desfăşoară un efect care semnificativ se deosebeşte de efectul
fiecărui din ele în parte.
Sub noţiunea de interacţiune medicamentoasă se subânţelege modificarea
calitativă şi/sau cantitativă a efectelor unui sau a unor medicamente sub influenţa
altui sau altor preparate.
În dependenţă de rezultatul interacţiunii medicamentelor pot fi:
- cu efect pozitiv, când creşte eficacitatea şi inofensivitatea farmacoterapiei, ce stă la
baza asocierilor raţionale a medicamentelor;

85
 - cu efect negativ, când se reduce eficacitatea farmacoterapiei – asocieri iraţionale a
medicamentelor;
- cu efect potenţial periculos, când se reduce inofensivitatea farmacoterapiei cu
dezvoltarea unor reacţii adverse periculoase pentru pacient – asocieri potenţial
periculoase a medicamentelor.
Majoritatea reacţiilor determinate de interacţiunea medicamentoasă au acţiune
terapeutică pozitivă. De exemplu, administrarea combinată a spasmoliticelor,
adrenoblocantelor şi diureticelor în tratamentul hipertensiunii arteriale este eficientă
şi mai bine tolerată, decât administrarea în parte a remediilor din grupele respective
în doze mult mai mari, necesare pentru acest scop. Acţiunea sinergică se foloseşte şi
în alegerea combinaţiei medicamentelor antibacteriene cu scop de majorare a
efectului terapeutic. Uşurarea captării aminoglicozidelor de către microorganisme în
prezenţa inhibitorilor sintezei peretelui celulei bacteriene este importantă pentru
administrarea lor concomitentă cu antibioticele beta-lactamice şi glicopeptide.
Însă, paralel cu efectele pozitive, în procesul de interacţiune a medicamentelor
administrate simultan este posibilă dezvoltarea fenomenelor opuse şi chiar reacţiilor
neprevăzute. Frecvenţa dezvoltării reacţiilor nedorite e direct proporţională cu
numărul remediilor medicamentoase administrate simultan. Uneori la prescrierea
combinată a medicamentelor se dezvoltă hipertensiunea arterială bruscă, sindromul
hemoragic, apare paralizia respiraţiei, hipoglicemia, aritmii cardiace, efect ototoxic şi
altele. Mai puţin dramatică este slăbirea sau lipsa totală a efectului unuia din
preparate; dar această variantă de interacţiune de asemenea este nedorită, deoarece în
acest caz practic se exclude valoarea terapeutică a medicamentelor şi farmacoterapiei
efectuate în general.
În rezultatul interacţiunii medicamentelor administrate simultan, se modifică
farmacocinetica, farmacodinamia şi activitatea farmacologică a preparatelor. Luând
în consideraţie, că omul, practic mereu întrebuinţează diverse xenobiotice
(conservanţi, remedii cosmetice, suplimente alimentare, cafeină, hidrocarbonaţi
policiclici), ce influenţează esenţial asupra farmacocineticii şi interacţiunii
medicamentelor, actualmente e destul de clară necesitatea de a acorda o atenţie înaltă
şi deosebit de semnificativă problemei interacţiunii medicamentoase.
Interacţiunile medicamentoase mai des întâlnite se clasifică în dependenţă de nivelul
desfăşurării lor, mecanismul şi valoarea clinică a interacţiunii. Nivelurile de desfăşurare a
interacţiunii medicamentelor pot fi: tehnologia farmaceutică (procesul de fabricare);
lumenul şi peretele intestinal; metabolismul hepatic; procesul de legare şi deplasare de pe
proteinele plasmatice; sistemul transportor celular; receptorii; excreţia renală etc. Aşa dar,
interacţiunile sunt de două tipuri:
a) interacţiuni şi incompatibilităţi farmaceutice care se produc in vitro mai ales în cazul
asocierilor în soluţie a 2 sau mai multe medicamente;
b) interacţiuni farmacologice care se produc în organism.

86
 Interacţiunile farmaceutice
Interacţiunile farmaceutice sunt interacţiunile sau incompatibilităţile, in vitro,
apar înaintea pătrunderii medicamentelor în organism şi se datoresc unor fenomene
de ordin fizico-chimic, manifestate prin: precipitare, complexare, hidroliză, lichifiere,
efervescenţă, modificarea culorii, etc.
Aceste interacţiuni pot surveni la prepararea şi/sau păstrarea produselor
farmaceutice combinate şi deci, cel mai frecvent sunt preocupaţiile farmacistului. În
practica medicală aceste probleme sunt mai rare, deoarece majoritatea preparatelor
sunt livrate sub forme industriale şi ele se rezolvă până preparatul ajunge în farmacie.
Totuşi, astfel de interacţiuni pot fi comise de medici la prescrierea formelor
magistrale, iar de farmacist la prepararea lor.
Cele mai frecvente şi actuale sunt incompatibilităţile pentru soluţiile injectabile,
în condiţiile când aceste se amestecă în seringă, şi mai ales, în flaconul pentru
perfuzii intravenoase. Interacţiunile de ordin fizico-chimic sunt puţin cunoscute sau
chiar imprevizibile şi pot fi cauzate de:
a) interacţiunea medicamentelor între ele:
b) interacţiunea medicamentelor cu soluţiile perfuzabile folosite ca solvenţi sau
diluanţi:
Incompatibilităţile medicamentelor în soluţii este o problemă destul de dificilă
atât prin cunoaşterea ei (din literatură), cât şi prin respectarea recomandărilor pentru
medicii practicieni.
Cele mai tipice erori ce duc la interacţiuni farmaceutice pot fi:
1. Nerespectarea regulilor şi condiţiilor de păstrare a preparatelor (termenul
de valabilitate, tºC, sensibilitatea la lumină, aer – de exemplu, unele unguente,
nifedipina etc.).
2. Amestecarea diferitor preparate într-o seringă sau flaconul pentru soluţii
perfuzabile fără a cunoaşte incompatibilităţiile sau nerespectarea acestora. Trebuie
luate în consideraţie recomandările producătorului (firmei). Deoarece este imposibil
de a cunoaşte toate incompatibiliăţiile, este necesar de a evita pe cât e posibil asocieri
necunoscute.
3. Instabilitatea soluţiilor perfuzabile (soluţiile catecolaminelor ce se află un
timp în contact cu aerul sau sunt supuse insolaţiei), ceea ce necesită ca acestea să fie
administrate după prepararea ex tempore.
4. Absorbţia substanţelor pe suprafaţa sistemelor de perfuzie, mai ales în
cazul dizolvării intense a preparatelor şi administrării îndelungate a lor (de exemplu
insulina, nitraţii, etc.), din care motiv unele preparate vor necesita sisteme speciale de
perfuzie, pregătite de producător.
5. Asocierea la necesitate a altor preparate la sistemele de perfuzie. Acest
procedeu, de regulă trebuie efectuat nu prin acul sau dopul flaconului, ci printr-un
difuzor special sau în locul bifurcaţiei sistemei.

87
 Cauza efectelor nedorite, provocate de interacţiunea farmaceutică a
medicamentelor, poate fi, în primul rând incompatibilitatea fizică, chimică şi
fizicochimică.
Incompatibilitatea fizică e determinată de solubilitatea insuficientă, neamestecul
reagenţilor, volatilitatea, absorbţia sau coagularea principiilor active, modificarea
componenţei coloidale, umectarea sau topirea amestecului. În rezultatul interacţiunii
fizice a ingredienţilor aleşi se pierde valoarea farmacoterapeutică a întregii asocieri,
se dereglează precizia dozării, administrarea medicamentului devine mai dificilă, se
modifică proprietăţile fizice şi aspectul exterior al formei medicamentoase preparate
(modificarea culorii, formarea precipitatului, umectarea amestecului).
Interacţiunea chimică apare în urma reacţiei chimice (oxidare, reducere,
hidroliză etc.) reciproce a substanţelor. În rezultatul interacţiunii chimice are loc
inactivarea preparatului. Prin urmare, se pierde valoarea terapeutică a compoziţiei
medicamentoase sau se modifică efectul ei, sau compuşii nou-formaţi devin toxici.
Cel mai frecvent interacţiunile fizico-chimice apar la indicarea mixturilor neraţionale,
pulberelor compuse, perfuziilor intravenoase a soluţiilor ce conţin câteva preparate
medicamentoase. La baza aşa numitelor reacţii fizico-chimice stă formarea legăturilor
dintre moleculele de medicamente, adică sunt obligatorii interacţiunile de contact. În
particular, e posibilă şi reacţia chimică directă. Anume aşa interacţiune, are loc la
administrarea diferitor antidoturi pentru tratamentul intoxicaţiilor; neutralizarea
efectului heparinei cu protamine; polibren; neutralizarea efectului fibrinolizinei cu
inhibitorii fermenţilor proteolitici (aprotinina); legarea multor metale cu EDTA etc.
Interacţiunea chimică a substanţelor medicamentoase uneori se manifestă deja la
amestecarea lor în seringă înainte de administrare. Astfel, antibioticele
aminoglicozide (streptomicina, gentamicina, canamicina şi tobramicina) nu se
recomandă de amestecat într-o seringă cu penicilinele. Meticilina se inactivează în
soluţie de canamicină, iar gentamicina – cu benzilpenicilină şi ampicilină. Penicilina
se inactivează în soluţie cu tetraciclină şi hidrocortizon. În afară de aceasta, aşa
antibiotice ca eritromicina şi cloramfenicolul, se inactivează de vitaminele B şi C,
dacă acestea se adaugă în soluţia pentru infuzie intravenoasă. Soluţiile slab acide de
glucoză pot reduce activitatea canamicinei şi penicilinei, iar tetraciclina şi
cloramfenicolul se inactivează în soluţia ce conţine lactaţi.
Toate tipurile şi căile de interacţiuni indicate, modifică esenţial efectul aşteptat al
complexului de preparate administrate.
Interacţiunea farmacologică a medicamentelor administrate simultan poate interesa
toate efectele unui medicament sau numai efectele terapeutice ori adverse.
După mecanismul de dezvoltare, interacţiunea farmacologică a medicamentelor se
împarte în 2 grupe:
1. Interacţiunea farmacocinetică, unde unele medicamente influenţează
procesele farmacocineticii altor medicamente. În rezultatul acestei interacţiuni se
modifică sau procesul de absorbţie a preparatelor din tractul gastro-intestinal sau
legarea lor cu proteinele plasmatice, biotransformarea sau excreţia medicamentelor.

88
Ca rezultat are loc modificarea concentraţiei substanţelor medicamentoase în plasma
sanguină şi prin urmare în regiunea moleculelor-ţintă specifice (receptori, enzime,
canale ionice).
2. Interacţiunea farmacodinamică, când un medicament influenţează
activitatea farmacologică a altui preparat administrat concomitent. Concentraţia
preparatelor în sânge poate a nu fi modificată.
În interacţiunea de tip farmacocinetic un preparat modifică activitatea şi
metabolismul altui preparat. În interacţiunea de tip farmacodinamic a două sau mai
multe preparate administrate concomitent, acestea acţionează direct asupra ţesuturilor
organului-ţintă.
Practica arată, că complicaţiile de tip farmacocinetic apar pe neaşteptate şi sunt
mult mai greu de prevăzut. Complicaţiile, ce se dezvoltă în rezultatul acţiunii
farmacodinamice directe a preparatului asupra receptorilor, pot fi prevăzute şi
preântâmpinate mult mai uşor.

Modificările acţiunii farmacologice a remediilor medicamentoase au loc la

interacţiunea lor la diferite niveluri de mişcare a preparatelor în organism. Aşa,
interacţiunile fizico-chimice, analogic celor ce decurg în afara organismului (în
procesul de preparare a medicamentelor compuse pentru administrarea enterală sau a
soluţiilor pentru administrarea parenterală), se pot manifesta de asemenea în TGI
dintre medicamente, alimente şi enzimele digestive, în plasma sanguină şi lichidul
interstiţial cu proteinele, lipoproteinele, glucidele, biometalele şi alte substanţe. Cu
alte cuvinte, preparatele medicamentoase pot interacţiona la orice etapă de trecere a
lor prin mediile biologice ale organismului.

Interacţiunea farmacocinetică este o acţiune reciprocă a medicamentelor între

ele la nivelul proceselor de absorbţie, transportare, distribuire, biotransformare şi
eliminare. Rezultatul interacţiunilor farmacocinetice este modificarea concentraţiei
preparatului, necesară pentru acţiunea specifică asupra receptorilor din organele şi
ţesuturile receptive (sensibile).
În rezultatul interacţiunii farmacocinetice, un preparat modifică viteza şi
plenitudinea de absorbţie, volumul fixării cu proteinele plasmatice, caracterul
distribuţiei în ţesuturi şi biomediile organismului, viteza de biotransformare şi
eliminare, adică “soarta” sau circulaţia altui preparat în organism şi, ca rezultat,
influenţează intensitatea şi caracterul efectelor lui. Posibilitatea implicării
preparatelor în interacţiunea farmacocinetică nu întotdeauna poate fi prevăzută şi ea
nu este caracteristică pentru toate preparatele aceluiaşi grup, dar se manifestă numai
la cele ce posedă parametri farmacocinetici asemănători.
Interacţiunile medicamentelor la nivelul procesului de absorbţie . Există
medicamente ce inhibă sau sporesc absorbţia altor preparate administrate
concomitent. Importanţă clinică a interacţiunii medicamentoase la acest nivel are
modificarea atât a vitezei, cât şi plenitudinii de absorbţie a medicamentelor.
89
 Modificarea vitezei de absorbţie are consecinţe importante în stări acute pentru
atingerea valorilor concentraţiilor maxime şi timpul de realizare a acesteia. Acestea
din urmă vor determina modificarea timpului de instalare şi intensitatea efectului,
care poate avea semnificaţie clinică în cazul unor doze unice pentru obţinerea cât mai
rapidă a unei acţiuni dorite, de obicei, în situaţiile urgente sau grave (analgezicele,
hipnoticele, antiastmaticele). În tratamentul afecţiunilor cronice viteza de absorbţie nu
joacă un rol deosebit.
Încetinirea vitezei absorbţiei are importanţă clinică, numai dacă este necesară
crearea unor concentraţii plasmatice sporite a preparatelor (de ex., la administrarea
antibioticelor). Plenitudinea de absorbţie a medicamentului totdeauna are importanţă
semnificativă, deoarece ea influenţează raportul dintre doza administrată a
preparatului şi concentraţia lui din sânge. Modificarea biodisponibilităţii substanţei
medicamentoase echivalează cu majorarea sau micşorarea dozei date pacientului.
Creşterea fracţiei absorbite are drept consecinţă mărirea efectului, precum şi a
riscului de reacţii toxice. Aceasta poate avea consecinţe clinice pentru medicamentele
cu indice terapeutic mic (digoxină, anticoagulantele orale, aminofilină, etc.). Situaţia
respectivă este îndeosebi semnificativă la administrarea repetată la anumite intervale
de timp cu modificarea concentraţiei în platou sau a concentraţiei constante.
Micşorarea cantităţii totale a preparatelor absorbite poate micşora eficacitatea
terapeutică.
Absorbţia medicamentului în TGI se modifică sub influenţa altor preparate, dacă
acestea:
• interacţionează cu el chimic cu inactivarea sau complexarea lui;
• modifică aciditatea conţinutului gastric sau intestinal;
• influenţează timpul de traversare a conţinutului prin TGI;
• influenţează microflora TGI;
• afectează mucoasa gastro-intestinală;
• influenţează glicoproteina P.

În mod mai pronunţat este dereglată absorbţia medicamentelor în cazurile când

preparatul este fixat (legat) de alte preparate sau devine insolubil sub influenţa
acestora. Complexarea în tubul digestiv (formarea complexelor sau compuşilor
chelaţi) – poate avea consecinţe pozitive sau negative cu creşterea sau diminuarea
absorbţiei. Aşa, cărbunele medicinal şi antiacidele semnificativ inhibă absorbţia
practic a tuturor medicamentelor. Administrarea concomitentă a fluorochinolonelor
(ciprofloxacin, levofloxacin şi al.), tetraciclinelor cu antiacide sau sucralfat reduce
eficacitatea tratamentului antibacterian. Acestea se explică prin interacţiunea acestor
preparate cu ionii bi- şi trivalenţi de Ca2+, Al3+, Mg2+ ai antiacidelor sau cu sucralfatul
formând complexe practic insolubile. Fenomenul poate fi manifestat clinic, dacă
intervalul dintre administrările acestora este mai mic de 2-3 ore.
Tetraciclinele formează în TGI compuşi chelaţi cu ionii de Al, Ca, Zn, Mg, Bi şi
Fe, din care motiv absorbţia lor se reduce la asocierea cu antiacidele, preparatele
bismutului, precum şi cu produsele alimentare ce conţin Ca (exemplu, lactatele), iar

90
la administrarea concomitentă cu preparatele Fe diminuează atât eficacitatea
tratamentului antibacterian, cât şi a anemiei fierodeficitare.
Absorbţia metaciclinei şi doxaciclinei aproape complect este inhibată de sulfatul de
fier şi alte preparate ale fierului. Mulţi pacienţi administrează preparate antiacide ce
conţin ioni bivalenţi concomitent cu antibiotice. În aceste situaţii absorbţia ultimelor
brusc se reduce. Antiacidele micşorează plenitudinea absorbţiei blocantelor H2-
receptorilor histaminici şi reduce Cmax şi AUC. Din aceste considerente, utilizarea H 2-
histaminoblocantelor necesită a fi efectuată – cu 2 ore mai târziu după administrarea
antiacidelor. Colestiramina, utilizată în hiperlipemie, micşorează absorbţia
trimetoprimei, clindamicinei, cefalexinei, tetraciclinei, tiroxinei, digoxinei,
anticoagulantelor orale, diureticelor tiazidice, hormonilor tireoidieni, vitaminelor
liposolubile. Astfel de interacţiuni ale medicamentelor pot fi evitate, dacă administrările
acestor preparate se vor efectua cu intervale nu mai puţin de 3-4 ore.
Majorarea sau micşorarea acidităţii conţinutului stomacal şi intestinal poate
contribui la ionizarea moleculelor substanţelor medicamentoase şi solubilităţii lor în
lipide şi, prin urmare, la modificarea absorbţiei acestor medicamente.
Este bine cunoscut din punct de vedere teoretic, că pH-ul acid favorizează
ionizarea medicamentelor slab bazice, iar cel alcalin a celor slab acide, micşorând în
aşa fel absorbţia.
În peretele intestinal sunt prezente membranele lipidice, care sunt uşor penetrate
de substanţele neionizate, bine solubile în lipide. Substanţele anitacide, blocantele H 2-
histaminoreceptorilor, inhibitorii pompei protonice mărind pH-ul conţinutului
stomacal şi prin aceasta şi a ionizării substanţelor medicamentoase acide, micşorează
solubilitatea lor în lipide, ceea ce reduce absorbţia. Antiacidele inhibă absorbţia
anticoagulantelor indirecte, digoxinei unor sulfamide, nitrofurantoinei, salicilaţilor,
fenilbutazonei, chetoconazolului. Acest efect al antiacidelor este pe deplin suficient,
pentru a bloca complect acţiunea hipnotică a barbituricelor la utilizarea lor
concomitentă. Totodată, majorarea pH-lui conţinutului gastric în urma administrării
antiacidelor sporeşte absorbţia medicamentelor alcaline, de exemplu a buforminei
aproximativ cu 25%, ceea ce măreşte posibilitatea apariţiei hipoglicemiei.
Bicarbonatul de sodiu, modificând pH-ul sucului gastric, inhibă absorbţia
tetraciclinei. La acelaş rezultat contribuie şi inhibarea secreţiei sucului gastric sub
influenţa cimitidinei. Conform anumitor surse, cimitidina reduce absorbţia
ampicilinei, trimetoprimei, sulfametoxazolului etc. Astfel de interacţiuni la nivelul
absorbţiei pot fi evitate, dacă medicamentele vor fi administrate cu intervale nu mai
mici de 2 ore.
O anumită influenţă asupra absorbţiei medicamentelor pot exercita preparatele
cu influenţă asupra motilităţii TGI. În primul rând, aceasta se referă la medicamentele
ce se absorb lent sau incomplet (digoxina, tetraciclina) la administrarea lor
concomitentă cu colinoblocantele anticolinesterazicele şi laxativele.
Modificarea motilităţii tractului gastro-intestinal poate contribui fie la sporirea, fie
la diminuarea absorbţiei medicamentelor.

91
 În unele cazuri acţiunea medicamentului este influenţată de modificările florei
intestinale, provocate de alte substanţe medicamentoase. Aşa remediile
antimicrobiene pot semnificativ reduce sinteza vitaminei K de microorganismele
Modificarea motilităţii gastrointestinale manifestată prin:

a) Întârzierea golirii b) accelerarea c) micşorarea d) creşterea

stomacului golirii stomacului motilităţii intestinale motilităţii
intestinale
şi

creşterea timpului de tranzitare a

medicamentului prin TGI

parasimpatoliticele, metoclopramida M-colinoblocantele, laxativele,

analgezicele opioide, neurolepticele fenotia-
metoclopramida,
antidepresivele zinice, H1- antihistami- domperidon, triciclice nicele, antidepresi cizaprid,
vele triciclice, analge- eritromicina, zicele opioide substanţele
iritante ale
mucoa sei
intestinale

micşorarea absorbţiei creşte absorbţia cresc absorbţia şi reduc absorbţia

biodisponibilitatea medicamentelor
lent
paracetamolului, etanolului,
absorbabile:
fenilbutazonei, paracetamolului, anticoagulantelor
izoniazidei, acidului acetilsalicilic, orale, digoxinei, prin
levodopei, ciclosporinei, urmare creşte şi riscul cimetidinei,
fenobarbitalului, dar diazepamului, efectelor adverse. digoxinei cu 20%
creşte eficacitatea propranololului, Aşa, ca consecinţă a din motivul
antiacidelor tetraciclinelor, reducerii motilizăţii tranzitului sporit
sărurilor litiului, TGI, creşte timpul de prin TGI şi
pivampicilinei, contact al substanţelor reducerii
cu acţiunea iritantă timpului (de
deoarece substanţele
topic (acidul absorbţie) de
medicamentoase mai
acetilsalicilic) cu contact cu mucoasa
repede ating suprafaţa
mucoasa intestinală
mare de absorbţie a
intestinului subţire. gastrointestinală
Aceasta accelerează şi
apariţia atât a manifestarea acţiunii
efectului terapeutic, ulcerogene a lor.

92
 cât şi a reacţiilor
adverse nedorite.

intestinale şi în aşa mod potenţiază acţiunea anticoagulantelor perorale. Substanţele

antimicrobiene, în special cele cu spectrul larg de acţiune, influenţând microflora
normală, pot influenţa absorbţia altor preparate, administrate concomitent. De
exemplu, 10% din digoxina administrată intern este metabolizată până la metaboliţi
inacivi de microfloră intestinală normală (Eubacterium lentum). Administrarea
asociată a digoxinei şi eritromicinei contribuie la creşterea concentraţiei de digoxină
în sânge, însoţită cu efecte adverse nedorite inclusiv până la intoxicarea glicozidică.
Salazopirina îşi manifestă acţiunea sa numai după scindarea moleculei ei de către
microflora normală intestinală cu formarea metaboliţilor săi activi. Administrarea
asociată cu tetraciclinele sau alte antibacteriene cu spectrul larg de acţiune, care
inhibă microflora, diminuează semnificativ acţiunea salazopirinei.
Administrarea de lungă durată a unor substanţe medicamentoase citostatice
(ciclofosfamida, vincristina, procarbazina) în chimioterapia tumorilor maligne,
neomicinei, acidului aminosalicilic, colchicinei, polimixinelor, etc. afectează toxic
mucoasa intestinală şi inhibă absorbţia digoxinei, contribuie la apariţia sindromului
de malabsorbţie cu carenţele respective a preparatelor Fe, cianocobalaminei, acidului
folic.
Influenţa medicamentelor asupra glicoproteinei P. Glicoproteina P – o proteină
transportor ATP – dependentă, localizată pe membrana celulară a mucoasei
intestinale (enterocite), ce exercită funcţia de eliminare a unor substanţe
medicamentoasă din celulă în lumenul intestinal. Unele medicamente (verapamil,
chinidina, ciclosporina, midazolam, tamoxifen, chetoconazol etc.), inhibă activitatea
glicoproteinei P. Administrarea concomitentă a inhibitorilor glicoproteinei P cu
medicamentele – substrat pentru glicoproteina P, cum sunt vinblastina, vincristina,
hidrocortizon, dexametazon, digoxina, domperidon, colchicina, lovastatina,
loperamid, ondansetron, rifampicina, chinidina, eritromicina, etopozid etc., poate
provoca creşterea concentraţiei în ser a acestora şi în consecinţă creşte riscul de
apariţie a reacţiilor adverse nedorite.
Uneori absorbţia medicamentelor se modifică şi la administrarea concomitentă
parenterală a lor. În practica anesteziologică şi chirurgicală pe larg este folosită
asocierea anestezicelor locale cu substanţele vasoconstrictoare (epinefrină,
norepinefrină). Ultimele, reţinând absorbţia anestezicelor locale, măresc durata
anesteziei. Substanţele analgezice, folosite în infarctul miocardic, reduc plenitudinea
şi viteza de absorbţie a digitoxinei şi dizopiramidei. Totodată e necesar de a
menţiona, că nu întotdeauna poate fi explicat mecanismul dereglării absorbţiei la
administrarea concomitentă a unor medicamente, de exemplu: reducerea absorbţiei
grizeofulvinei sub influenţa fenobarbitalului; dereglarea absorbţiei indometacinei şi
diclofenacului la utilizarea acidului acetilsalicilic; inhibarea absorbţiei rifampicinei
sub influenţa PAS-ului şi izoniazidei.

93
 Interacţiuni la nivelul distribuirii medicamentelor. Interacţiunile la acest nivel pot
fi determinate de:
a) deplasarea de pe proteinele sanguine şi tisulare.
b) modificarea fluxului regional sanguin.
c) masa şi afinitatea ţesutului pentru medicament.

Medicamentele, administrate parenteral sau enteral, pătrund în sânge şi sunt

distribuite prin tot organismul. Viteza şi nivelul de distribuire în organism a
medicamentelor semnificativ pot fi influenţate de volumul circulaţiei sanguine, care
depinde de debitul cardiac şi tonusul vaselor sanguine. Aşa preparate cu acţiune
asupra sistemului cardio-vascular (glicozide tonicardiace, hipotensive, hipertensive,
antiaritmice, diuretice) pot influenţa repartizarea (distribuţia) altor medicamente, şi
prin urmare, intensitatea şi durata acţiunii lor.

Modificarea fluxului sanguin regional. Remediile cardiotonice şi

vasodilatatoare, vor creşte efectul diureticilor la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, datorită
ameliorării fluxului sanguin renal.
Preparatele ce ameliorează microcirculaţia (substituienţii plasmatici,
pentoxifilina, xantinolul nicotinat etc.), vor creşte distribuţia substanţelor
medicamentoase în sectoarele afectate de dereglările microcirculaţiei.
β-adrenomimeticele vor creşte eficacitatea prin distribuirea mai profundă a
cromoglicatului disodic, glucocorticoizilor.
Modificarea fluxului sanguin hepatic poate avea consecinţa hotărâtoare în
evaluarea efectelor terapeutice a unor substanţe medicamentoase, ce se supun aşa
numitului „prim pasaj hepatic”.
– alprenolol – morfină – nitraţi
– labetalol – fenacetină – izoprenalină
– metoprolol – acid acetilsalicilic – metoclopramidă
– oxprenolol – pentazocină – rezerpină
– propranolol – clorpromazină – hidralazină
– etmozină – imipramină – metiltestosteron
– verapamil – nortriptilină – aldosteron
– lidocaină – salicilamidă – cortizon
Preparatele medicamentoase ce vor micşora fluxul hepatic: norepinefrina,
epinefrina, dopamina în doze mari, indometacina, cimetidina, ranitidina, labetalolul,
propranololul, vor reduce şi metabolismul substanţelor ce sunt supuse ”primului pasaj
hepatic”.
În acelaşi timp, remediile ce măresc fluxul hepatic: izoprenalina, salbutamolul,
dopamina în doze mici, fenobarbitalul, clonidina, fentolamina etc., micşorează
concentraţia plasmatică a aceloraş preparate.
Modificările proceselor de legare cu proteinele. Majoritatea preparatelor, întro
măsură sau alta sunt capabile să se lege reversibil cu proteinele plasmei sanguine şi
94
ţesuturilor. În starea fixată cu proteinele medicamentele sunt inactive şi nu exercită
acţiune farmacologică. Mai multe substanţe medicamentoase, cum sunt:
fenilbutazona, indometacina, warfarina, sulfadimetoxina etc. se leagă cu proteinele
plasmatice la 90-98%.
Există medicamente care măresc sau reduc interacţiunea cu proteinele a altor
preparate. Dacă pacientul administrează concomitent mai multe preparate, unul dintre
acestea, posedând o afinitate mai mare faţă de aceleaşi proteine, poate influenţa
cuplarea altui preparat cu proteinele şi corespunzător măreşte cantitatea preparatului
(fracţiunea liberă), forma farmacologică activă, ce pătrunde din sânge la ţinta lui de
acţiune. Ca rezultat poate spori nu numai eficacitatea terapeutică a lui, dar şi
toxicitatea. Reducerea fixării preparatului cu proteinele duce la creşterea concentraţiei
sanguine a formei libere a lui. Capacitatea substanţei medicamentoase de a deplasa
alte preparate din complexul cu proteinele sporeşte pe măsura creşterii concentraţiei
lui şi afinităţii către albumine. Astfel de acţiuni manifestă: clofibratul, salicilaţii,
fenilbutazona, oxifenilbutazona, indometacina şi altele, care deplasează de pe
proteine fenitoina, anticoagulantele indirecte, varfarina, sincumar, fenilina, fiind
foarte des motivul hemoragiilor interne. Sulfamidele, dicumarolul şi salicilaţii
potenţează acţiunea tolbutamidei şi metotrexatului. Creşterea vădită a efectului se
observă numai în cazul, când preparatul în normă se leagă cu proteinele mai puţin de
90% (de ex., fenilbutazona, sulfamidele, tolbutamida- 96%), fenitoina – 90%,
varfarina - 96% etc.
Medicamentul care deplasează trebuie să ocupe 50% sau mai mult din locul de
legare a altui preparat. Sulfamidele antibacteriene şi acidul acetilsalicilic pot deplasa
alte medicamente (anticoagulantele orale, sulfamide antidiabetice etc.) de pe proteine,
crescându-le efectul. Riscul reacţiilor adverse creşte considerabil când indicele
terapeutic al substanţei deplasate este mic (anticoagulantele orale, sulfamide
antidiabetice).
Dar şi în acest caz, dereglarea legării cu proteinele duce numai la potenţarea
tranzitorie, deoarece preparatul, care nu e legat cu proteinele se elimină rapid. E de
menţionat, că capacitatea de a deplasa de pe proteine alte medicamente posedă nu
numai substanţele medicamentoase, dar şi metaboliţii lor. Un astfel de metabolit
poate fi acidul tricloracetic – produs metabolic al cloralhidratului.
Deplasarea de la locurile de legare la nivelul ţesuturilor poate interveni în
cazul unor interacţiuni medicamentoase. Astfel, chinidina, verapamilul, nifedipina şi
amiodarona pot deplasa digoxina mărindu-i concentraţia plasmatică. În cazul
interacţiunii chinidină – digoxină riscul este mare, cu atât mai mult, cu cât are loc
diminuarea procesului de epurare a glicozidului cardiac. De aceea, administrarea
chinidinei în timpul tratamentului tonicardiac impune supravegherea bolnavului şi
eventual scăderea dozei de digoxină.
Deplasarea de pe proteine este importantă în cazul administrării substanţelor,
când creşterea neînsemnată a deplasării de pe proteine poate duce la creşterea
considerabilă a fracţiei libere şi a riscului de reacţii adverse. Deplasarea digitoxinei
din locurile de legare cu proteinele de la 98% la 96% de către clofibrat va duce la

95
dublarea fracţiei libere a digitoxinei. În acelaşi timp pentru digoxină aceasta nu va
avea importanţă clinică.
Interacţiunile cauzate de deplasarea de pe proteine pot fi şi indirecte. Astfel,
heparina activează lipaza lipoproteinelor, care duce la formarea acizilor graşi
nesaturaţi din trigliceride. Aceştea, la rândul lor vor contribui la deplasarea
lidocainei, propranololului, chinidinei, fenitoinei, verapamilului, digoxinei de pe
proteine.
Influenţa asupra metabolismului. Majoritatea preparatelor medicamentoase se
metabolizează în ficat. Biotransformarea medicamentelor se realizează sub influenţa
enzimelor microzomiale hepatice, activitatea cărora poate să se modifice. De obicei
biotransformarea substanţelor medicamentoase decurge în 2 etape. În prima - se
formează metaboliţii, care pot poseda activitate farmacologică mai pronunţată,
identică sau mai redusă comparativ cu cea a compusului iniţial. În etapa a doua
aceştea se transformă în conjugaţi hidrosolubili, care uşor se elimină din organism.
Actualmente sunt cunoscute mai mult de 300 medicamente ce influenţează
metabolismul altor substanţe medicamentoase.
Multe preparate posedă capacitatea de a spori sinteza şi majora activitatea
enzimelor ce catalizează transformarea altor substanţe medicamentoase, administrate
concomitent. Fenomenul se numeşte inducţie enzimatică. Inducţiei pot fi supuse atât
enzimele fazei I ai metabolismului (izoenzimele citocrom P 450), cât şi enzimele
fazei II – glucuroniltransferaza etc.
Substanţele medicamentoase, inductoare ale enzimelor, nu posedă o oarecare
analogie structurală, doar numai unele caracteristici generale: capacitatea de a se
dizolva în lipide (lipofile); deseori servesc ca substrat pentru enzimele pe care le
induc; de regulă, sunt cu perioada mare de semiexistenţă. Diverse preparate sunt
capabile de a induce izoenzimele citocrom P450 cu diversă masă moleculară,
capacităţi de substrat, caracteristici imunochimice şi spectrale (tab.4). Există şi
divergenţe individuale semnificative în intensitatea de inducţie a enzimelor
metabolismului. Unul şi acelaşi inductor poate majora activitatea enzimei la diferiţi
individumuri de 15-100 ori.
Inductorii şi inhibitorii izoenzimelor citocrom P450.

Izoenzima Inductorii Inhibitorii (supresorii)

CVP1A2 Insulina Diltiazem
Nicotina

Cel mai frecvent sunt implicate enzimele microsomiale, îndeosebi, oxidazele

hepatice. Însă pot fi influenţate şi altele, precum: glucuroniltransferaza, ALA –
sintetaza, aldehiddehidrogenaza. Mecanismul acţiunii se datorează capacităţii de
legare a lor cu enzimele corespunzătoare (exemplu, cu citocrom P450), adică
interacţiunea moleculei inductorului cu receptorii specifici referitor la tipul proteine–
reglatoare a transcripţiei (inducţia izoenzimelor citocrom P-450, 1A1, 3A4, 2B6).
Este posibilă şi influenţa nemijlocită a inductorului asupra funcţiilor reglatoare a
96
genei, responsabile de sinteza enzimei. Acest mecanism este mai caracteristic pentru
autoinducţie, adică sporirea activităţii enzimei ce metabolizează xenobioticul, sub
influenţa aceluiaşi xenobiotic (exemplu de autoinductori tipici sunt barbituricele).
Consecinţele inducţiei enzimatice sunt:
a) creşterea metabolismului, respectiv clearance-ului şi micşorarea concentraţiei
plasmatice cu diminuarea sau lipsa activităţii farmacologice şi efectelor
terapeutice;
b) accelerarea metabolizării unor substrate endogene (colesterol, steroizii,
bilirubină etc);
c) creşterea metabolismului promedicamentelor cu formarea de metaboliţi activi
din substanţa iniţială neactivă cu beneficiul terapeutic sau cu risc de efecte
toxice, precum şi de metaboliţi cu efecte diferite de preparatul iniţial.
d) autoinducţia substanţei medicamentoase însăşi.
În rezultatul inducţiei enzimelor se reduce perioada de înjumătăţire (T½) a
preparatului. Stimularea metabolizării este reversibilă. După suspendarea inductorului
T½ a preparatului creşte şi nivelul medicamentului din sânge revine la iniţial sau
chiar îl depăşeşte. Inducţia activităţii sistemelor enzimatice microzomiale hepatice de
către un preparat poate treptat mări viteza metabolizării altuia, ducând la scăderea
concentraţiilor plasmatice şi micşorarea efectului lui (de ex: contraceptivele perorale,
anticoagulantele indirecte). La sistarea inductorului, în plasmă se măresc
concentraţiile preparatelor şi apare riscul acţiunii toxice. Actualmente este stabilit, că
barbituricele, grizeofulvina, majoritatea antiepilepticelor (fenitoina), rifampicina,
glutetimidul, cloralfenazona, clofibratul sunt cei mai importanţi inductori ai
enzimelor hepatice. Aşa, fenobarbitalul micşorează acţiunea anticoagulantă a
warfarinei, ceea ce impune de a majora doza ultimei. La suspendarea fenobarbitalului
metabolismul warfarinei revine la nivelul iniţial şi dacă, pacientul continuă să
administreze acest preparat în doza majorată, pot apărea hemoragii. E de menţionat,
că inducţia enzimelor sub influenţa altor medicamente, este cauza hemoragiilor în
administrarea anticoagulantelor în 14% cazuri.
Inductorii enzimelor oxidării microzomiale pot spori metabolismul substanţelor
endogene. Aşa, fenobarbitalul măreşte biotransformarea bilirubinei, vitaminei K şi D.
Micşorarea nivelului vitaminei D şi a metaboliţilor activi ai ei, pot provoca dereglarea
metabolismului Ca şi fracturi spontane ale oaselor la persoanele de vârstă înaintată şi
senili, care mai mult timp au folosit hipnotice, inclusiv noxiron. Fenitoina intensifică
metabolismul glucocorticoizilor, testosteronului şi tiroxinei. Din aceste considerente
au fost iniţiate încercări de a folosi preparatele - inductoare, în special zixorina, în
afecţiunile ficatului, icterul nou-născuţilor. Dintre inductorii mai des folosiţi în
practica medicală sunt rifampicina (inductor ai izoenzimelor citocrom P450 1A2,
2C9, 2C19, 3A4, 3A5-7) şi barbituricele (inductori ai izoenzimelor P450 1A2, 2B6,
2C8, 2C9, 2C19, 3A4, 3A5-7). Spre deosebire de barbiturice, la care pentru obţinerea
efectului de inducţie sunt necesare câteva săptămâni, rifampicina ca inductor
acţionează rapid, acţiunea căruia poate fi depistată deja peste 2-4 zile. Inducţia
enzimelor provocată de rifampicină şi barbiturice, poate determina micşorarea

97
eficacităţii farmacologice a anticoagulantelor indirecte (varfarina, sincumar, fenilina),
ciclosporinei, glucocorticosteroizilor, chetokonazolului, teofilinei, chinidinei,
digitoxinei şi verapa-milului, ceea ce necesită corecţia regimului de dozare a acestor
preparate (vezi tab.)
În deosebi e de menţionat, că la suspendarea inductorului enzimatic al
metabolismului substanţelor medicamentoase doza medicamentului administrat
concomitent (asociat) trebuie micşorată deoarec are loc creşterea concentraţiei lui în
sânge.
Unele substanţe medicamentoase sunt în stare de a inhiba sinteza şi activitatea
enzimelor, participante la metabolismul altor preparate. Fenomenul se numeşte
supresia sau inhibiţia enzimatică. La dereglarea metabolismului unui preparat de
către altul, în organism se măreşte concentraţia plasmatică a ultimului, ce duce rapid
la intensificarea efectului cu riscul dezvoltării acţiunii toxice (de ex: anticoagulantele
indirecte, fenitoina).
Interacţiunea prin inhibiţie enzimatică
Acest proces interesează, de regulă, enzimele microzomiale, mai ales cele
oxidative (P-450). De obicei, aceasta se datoreşte competiţiei pentru locurile de
legare ale substratului pe enzimă. Citocromul P-450 este cel mai susceptibil, deoarece
poate fixa mai multe substanţe şi are locuri de legare aproape saturate la dozele
terapeutice. Sunt posibile şi legarea substanţelor medicamentoase cu gena ce reglează
sinteza anumitor izoenzime citocrom P-450 (cimitidina, fluoxetina, omeprazol),
precum şi inactivarea directă a izoenzimelor citocrom P-450 şi inhibiţia interacţiunii
citocromului P-450 cu NADF -N -citocrom P-450 - reductaza (flavonoidele).

Inductorii enzimatici şi medicamentele cu eficacitatea terapeutică redusă

Inductorul enzimatic Medicamentele la care este crescută

metabolizarea
Barbituricele, îndeosebi anticoagulantele orale, antidepresivele triciclice,
fenobarbitalul β-adrenoblocantele, blocantele canalelor
(izoenzimelor calciului, chinidina, ciclosporina, doxiciclina,
citocromului estrogenii, fenotiazinele, glucocorticoizii,
P-450, 1A2, 2A6, 2C8, grizeofulvina, metotrexatul
2C9, 2C19, 3A4, 3A5-7)
Rifampicina anticoagulantele orale, β-adrenoblocantele,
(izoenzimelor chinidina, ciclosporina, digitoxina, (posibil,
citocromului digoxină), fenitoina, ketokonazolul, metadona,
P-450, 1A2, 2C9, 2C19, mexiletina, sulfamidele antidiabetice, teofilina,
3A4, 3A5-7) verapamilul.
Carbamazepina anticoagulantele orale, antidepresivele triciclice,
doxiciclina, estrogeni, glucocorticoizi, haloperidol

98
 Fenitoina Β-adrenoblocantele, chinidina, ciclosporina,
doxiciclina, estrogenii, glucocorticoizii,
metadona, teofilina, veropamilul

Efectul inhibitor se dezvoltă mai rapid decât inducţia (deja peste 24 ore), depinde
de doza inhibitorului (cu cât este mai mare, cu atât mai rapid şi puternic acţionează),
de calea administrării (la i/v se dezvoltă mai rapid) şi este mai mare când funcţia
hepatică este afectată.
Consecinţele inhibiţiei enzimatice:
a) micşorarea clearance-ului şi creşterea concentraţiei plasmatice a medicamentului
cu majorarea efectului terapeutic, dar mai frecvent apariţia reacţiilor adverse.
b) blocarea metabolizării unor metaboliţi cu efecte benefice sau nefaste pentru
pacient.
Cele mai tipice inhibitoare enzimatice dintre medicamente sunt:
– cimetidina – sulfinpirazona
– cloramfenicolul – eritromicina
– fenilbutazona – izoniazida
– alcoolul (intoxicaţie – ketokonazolul
acută)
Acestea inhibă metabolismul:
– anticoagulantelor orale – benzodiazepinelor
– antidepresivelor triciclice – β –
adrenoblocantelor
– blocantelor canalelor calciului – teofilinei
– fenitoinei

Aşa, anticoagulantele indirecte, izoniazida, fenilbutazona, metilfenidatul,

disulfiramul, sulfafenazolul inhibă biotransformarea remediului anticonvulsivant
fenitoina şi deseori provoacă manifestarea acţiunii toxice a ei. La administrarea
concomitentă a tolbutamidei cu fenilbutazona sau cu anticoagulantele indirecte sau
cloramfenicolul, antidiabeticul provoacă hipoglicemia chiar în dozele terapeutice
obişnuite. Sunt cunoscute cazuri letale la administrarea concomitentă a azatioprinei
sau 6-mercaptopurinei, metabolizate de xantinoxidază cu alopurinolul, inhibitorul
acestei enzime. Cimetidina inhibă metabolismul varfarinei şi antipirinei. Inhibitori ai
enzimelor metabolizante pot fi nu numai substanţele medicamentoase, dar şi unii
compuşi chimici ce se conţin în produsele alimentare. Aşa, flavanoizii sucului de
grapefruit sunt inhibitori ai izoenzimelor citocrom P-450 3 A4. Un pahar de suc de
grapefruit reduce clearence-ul de 2 ori a nifidepinei (substrat al izoenzimei citocrom
P-450 3A4), administrate intern. În acest caz apare o hipotensiune arterială pronunţată şi
tahicardie.
În afară de enzimele microzomiale oxidative în procesele metabolice pot fi implicate
şi alte enzime:

99
 - anticolinesterazicele, procaina, propanididul – blochează butilcolinesteraza cu
creşterea efectului suxametoniului (ditilinei);
- alopurinolul inhibă xantinoxidaza cu amplificarea efectului 6-mercaptopurinei,
azatioprinei;
- IMAO - creşte efectul tiraminei;
- disulfiramul, metronidazolul etc. – blochează aldehiddehidrogenaza şi măresc
efectul toxic al alcoolului.
Capacitatea unor medicamente de a deregla metabolismul altor preparate uneori
este folosită în practica medicală. De exemplu: utilizarea disulfiramului în
tratamentul alcoolismului. Acest preparat inhibă discompunerea acetaldehidei,
cumularea căreea în sânge provoacă o senzaţie neplăcută la om. În mod analogic
acţionează şi metronidazolul şi derivaţii sulfanilureei.
Influenţa asupra excreţiei renale. Substanţele medicamentoase pot interacţiona
şi la etapa eliminării lor din organism. O importanţă mai mare au două căi de
eliminare a medicamentelor - prin rinichi şi cu bila. Preparatele
medicamentoase se elimină prin rinichi atât în rezultatul filtrării glomerulare, cât şi a
secreţiei active în tubii renali. Interacţiunea medicamentelor la eliminarea lor din
organism pot include modificări ale filtraţiei glomerulare, secreţiei canaliculare sau
reabsorbţiei canaliculare.
Filtraţia glomerulară şi volumul urinei – procesul de intensificare a acestora
(diureza forţată) este în tratamentul intoxicărilor cu toxice dializabile. Unele
medicamnete, ca antiinflamatoarele nesteroidiene, micşorează filtraţia glomerulară
prin inhibiţie a sintezei prostaglandinelor şi astfel pot diminua eliminarea substanţelor
dializabile. Medicamentele ce reduc viteza filtraţiei glomerulare, de obicei
micşorează presiunea de filtrare prin reducerea volumului sângelui circulant sau prin
micşorarea presiunii arteriale sau tonusului arteriilor renale. Administrarea asociată a
medicamentelor, ce micşorează viteza filtraţiei glomerulare, cu preparatele, care se
elimină preponderent prin filtrarea pasivă, contribuie la creşterea concentraţiei
ultimelor în sânge şi la dezvoltarea efectelor adverse nedorite. De exemplu, reducerea
vitezei filtrării glomerulare de către furosemid duce la inhibiţia filtrării antibioticelor
aminoglicozidice şi levomicetinei cu creşterea concentraţiei lor în sânge (micşorarea
clearance-ului renal) şi majorarea riscului nefrotoxicităţii. Nefrotoxicitatea
medicamentelor, aşa ca aminoglicozide, pot micşora numărul nefronilor funcţionali şi
reduce viteza filtrării glomerulare cu cumularea în organism a unor substanţe
medicamentoase, de exemplu digoxinei.
Mai multe medicamente, în deosebi acizii organici, penetrează din sânge în urină
prin epiteliul canalicular, datorită transportului activ şi pot concura pentru această
cale (secreţia canaliculară). Inhibiţia acestui proces deasemenea poate contribui la
creşterea concentraţiei în sânge a substanţelor medicamentoase, preponderent
eliminate din organism prin această cale (v. tab.).

Interacţiunea substanţelor medicamentoase la nivelul secreţiei canaliculare

100
 Inhibitorii secreţiei canaliculare Substanţele medicamentoase secreţia
canaliculară a cărora se inhibă
Fenilbutazonă Penicilinele
Sulfamide Zidovudin
Acid acetilsalicilic Indometacin
Diuretice tiazidice
Indometacină
Verapamil Digoxin
Amiodaron
Chinidină
Diuretice Săruruile litiului
Acid acetilsalicilic Metotrexat
Antiinflamatoare nesteroidiene

Concurenţa apare între preparatele, ce utilizează mecanisme unice a transportului

activ în canaliculele proximale ale nefronului (de ex: probenicidul încetineşte excreţia
multor preparate, inclusiv penicilinele, unor cefalosporine, indometacinei, dopsonei,
acidului acetilsalicilic, poate intensifica toxicitatea metotrexatului). Diureticele, în
special furasemidul, de asemenea inhibă secreţia canaliculară a penicilinelor şi
cefaloridinei, prelungesc T½ şi măresc concentraţia lor în sânge. Chinidina, inhibând
secreţia canaliculară a digoxinei aproximativ de 2 ori măreşte concentraţia ei în
sânge, ciclosporina măreşte concentraţia citostaticului etopozid, ceea ce contribuie la
majorarea riscului de apariţie a efectelor toxice ale etopozidului (hemato- şi
nefrotoxicitatea).
Reabsorbţia substanţelor medicamentoase filtrate şi secretate are loc în partea distală
a canalicului şi canaliculele.
Reabsorbţiei sunt supuse numai moleculele neionizate ale substanţelor
medicamentoase.
În majoritatea cazurilor substanţele medicamentoase prezintă electroliţi slabi, iar
solubilitatea lor depinde de gradul de ionizare. Deoarece o influenţă mare asupra
gradului de ionizare a substanţelor exercită aciditatea soluţiei, modificările pH-ului,
provocate de alte preparate, pot semnificativ schimba eliminarea medicamentelor cu
urina. PH-ul urinei creşte la utilizarea bicarbonatului de sodiu şi se micşorează în
tratamentul cu acid ascorbic.
La un pH alcalin se intensifică eliminarea acizilor slabi (barbiturice, salicilaţi,
sulfamide, acid para-aminobenzoic etc.) şi dimpotrivă la un pH acid creşte eliminarea
bazelor slabe (chinidină, trimetoprim, amfetamină).
Prin administrarea substanţelor medicamentoase, ce provoacă alcalinizarea
urinei (bicarbonatul de sodiu), se poate de a intensifica eliminarea barbituricelor şi
salicilaţilor. Acest efect este aplicat în practica medicală la tratarea intoxicărilor cu
aceste preparate. În tratamentul cu sulfamide (acizi slabi) pentru a preveni efectele
adverse nedorite (cristaluria) se folosesc băuturi alcoolice (ape minerale alcaline). La
micşorarea pH-ului urinei se inhibă reabsorbţia canaliculară a amfetaminei,

101
imipraminei, codeinei, morfinei, procainei, chininei, clorochinei, iar la majorarea
pHului – aminoacizilor, barbituricelor, acidului nalidixic, nitrofurantoinei,
salicilaţilor, sulfamidelor, fenilbutazonei.
Interacţiunea substanţelor medicamentoase la nivelul de eliminare din organism
poate contribui la apariţia efectelor adverse sistematice şi renale. Aşa, fenobarbitalul,
inhibând eliminarea oxiacetohexamidinei, provoacă dezvoltarea hipoglicemiei.
Clorura de amoniu, micşorând pH-ul urinei pacienţilor, ce utilizează sulfadimezină,
contribuie la formarea acetilsulfadimezinei, care în mediul acid se depune şi provoacă
lezarea rinichilor.
Preparatele eliminate cu bila nimeresc în intestin, unde ele se reabsorb sau se
elimină cu fecalele în stare neschimbată sau sub formă de metaboliţi ce se formează
sub influenţa enzimelor intestinale, bacteriilor etc. Cu bila parţial se elimină
penicilinele şi cefalosporinele, ce este necesar de a lua în consideraţie în
farmacoterapia afecţiunilor ficatului şi căilor biliare. Este raţional ca aceste preparate
să fie utilizate în tratamentul colecistitei şi colangitei.
Rezultatul interacţiunii farmacocinetice a preparatelor simultan indicate este
dereglarea esenţială a procesului normal de absorbţie, transportare, distribuire,
metabolizare şi excreţie a lor, modificarea cantităţii principiului activ al
medicamentelor ce acţionează asupra receptorilor specifici din organele şi ţesuturile
sensibile către ele.
Foarte variate sunt rezultatele interacţiunii medicamentelor după indicii
farmacodinamiei. Noţiunea de farmacodinamie include tot spectrul de efecte
biochimice şi fiziologice a substanţelor medicamentoase, precum şi localizarea şi
mecanismul dezvoltării acestor efecte. Rezultatul final de acţiune a substanţelor
medicamentoase în acest caz poate depinde esenţial de influenţa lor unidirecţională
sau multidirecţională asupra aceloraşi sau diferitor receptori din organe şi ţesuturi, de
diferite funcţii ale organismului.
Interacţiunea farmacodinamică este interacţiunea când o substanţă
medicamentoasă modifică răspunsul farmacologic al organismului la influenţa altui
medicament. Este interacţiunea substanţelor medicamentoase la nivelul
moleculelorţintă (receptori, enzime, canale ionice, etc.) şi alte mecanisme de acţiune,
fără modificarea biodisponibilităţii lor (concentraţiei lor în sânge).
Rezultatul clinic important al interacţiunilor farmacodinamice a substanţelor
medicamentoase administrate concomitent poate fi sinergismul (acţiunile substanţelor
se desfăşoară în acelaş sens) şi antagonismul (efectele sunt opuse).
Antagonism – interacţiune a medicamentelor asociate ce contribuie la
diminuarea sau lipsa (parţială sau totală) a efectelor farmacologice a unuia sau
ambelor substanţe medicamentoase.
Antagonismul poate fi fizic, dacă la baza acţiunii opuse stau legităţile fizice;
chimic – dacă interacţiunea preparatelor este datorită reacţiilor chimice.
Antagonismul fiziologic (funcţional) se dezvoltă când substanţele
medicamentoase manifestă influenţe diverse asupra unor şi aceloraşi (antagonism
direct, competitiv) sau diferite ţinte celulare (antagonism indirect, necompetitiv). În

102
afară de sinergism şi antagonism, există sinergo-antagonism sau
antagonismosinergism, când două substanţe în dependenţă de doza manifestă şi
sinergism şi antagonism. Antagonismul fiziologic pe larg este folosit în practică
pentru tratamentul intoxicărilor (atât cu medicamente, cât şi cu toxice) şi corecţia
influenţei negative a medicamentelor.
Ca exemplu de interacţiune de tip antagonistă clinic importantă poate servi
micşorarea de către antiinflamatoarele nesteroidiene a eficacităţii substanţelor
antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei, diuretice,
βadrenoblocante) şi mărimea frecvenţei decompensărilor în insuficienţa cardiacă
cronică (posibil prin micşorarea eficacităţii diureticelor şi IEC) prin inhibarea
acestora a sintezei prostoglandinelor vsodilatatoare în rinichi.
Sinergism-acţiune unidirecţională a medicamentelor administrate concomitent
care asigură un efect farmacologic mai pronunţat decât acţiunea fiecărui medicament
în parte.
Fenomenul de sinergism are importanţă teoretică şi semnificativ practic. Dorind
de a primi un efect terapeutic de o anumită intensitate, medicul poate indica o doză
mai mică a preparatelor ce acţionează în acelaşi sens, cu reducerea toxicităţii
compuşilor folosiţi şi sporirea acţiunii terapeutice a combinaţiei. În rezultatul
interacţiunilor farmacodinamice sinergice este intensificarea efectelor principale
şi/sau celor adverse.
Aşa, β-adrenoblocantul propranolol şi blocantul canalelor lente de calciu
varapamil micşorează contractilitatea miocardului (efect inotrop negativ), reduc
frecvenţa contracţiilor cardiace (efect cronotrop negativ), inhibă conductibilitatea
atrio-ventriculară şi al. Administrarea concomitentă a acestor două preparate sporesc
efectele farmacologice menţionate, asocierea propranolol şi verapamil este potenţial
periculoasă. Acţiunea hipoglicemică a insulinei poate fi semnificativ intensificată de
preparatele hipoglicemice – derivaţii sulfonilureei. Deşi uneori astfel de interacţiuni
se folosesc cu scopuri terapeutice, acestea pot provoca efecte nedorite (hipoglicemie)
şe necesită un control mai strict al inofensivităţii lor. Asocierea teofilinei cu β2 –
adrenomimeticele, de exemplu salbutamolul, provoacă o acţiune bronholitică cu mult
mai pronunţată, decât acţiunea acestor medicamente în parte, însă în acest caz
semnificativ se măreşte riscul dereglărilor ritmului cardiac.
Majoritatea antibioticelor inhibă activitatea microflorei intestinale normale, care
sintetizează vitamina K, deaceea la administrarea lor concomitentă cu
anticoagulantele indirecte (după mecanismul de acţiune aceştea sunt antagonişti ai
vitaminei K) semnificativ creşte riscul complicaţiilor hemoragice.
Se desluşesc următoarele tipuri de interacţiune sinergică a preparatelor
administrate concomitent, ce duc la amplificarea efectului farmacologic comparativ
cu efectul la utilizarea lor separată:
a) acţiunea sensitizantă– intensificarea efectului farmacologic al unui medicament de
către altul, care de sine stătător nu provoacă acest efect farmacologic;
b) acţiunea aditivă – acţiunea medicamentelor asociate este mai mare decât acţiunea
unui din componenţi, dar mai mică decât suma efectelor lor;

103
 c) acţiunea sumare – efectul farmacologic final al asocierii preparatelor este egal cu
suma efectelor produse de fiecare preparat în parte;
d) acţiunea potenţată – efectul final produs prin asopciere este mai mare ca suma
efectelor în administrare separată.
În dependenţă de mecanismul interacţiunilor antagonismul şi sinergismul pot fi:
direct şi indirect.
Interacţiunea farmacodinamică directă are loc când ambele substanţe
medicamentoase acţionează asupra unuia şi acelaşi biosubstrat: moleculele-ţintă
specifice (receptori, enzime, canale ionice etc.), sistemele intermediare secundare,
sisteme mediatoare transportoare.
Interacţiuni la nivelul receptorilor specifici . A concura pentru receptori
specifici pot atât agoniştii, cât şi antagoniştii. Exemplu clasic de interacţiune
competitivă este utilizarea M-colinoblocantului atropina în supradozarea substanţelor
M-colinomimetice sau intoxicările cu ele. Interacţiunea competitivă a acestor
substanţe medicamentoase în alte situaţii pot fi periculoase. Aşa, la pacienţii cu
glaucom ce utilizează pilocarpina, administrarea atropinei în calitate de remediu
spasmolitic, în unele din afecţiunile asociate, poate duce la creşterea bruscă a
presiunii intraoculare. Un alt exemplu de antagonism competitiv poate fi
interacţiunea adrenoblocantelor cu adrenomimeticele. La supradozarea
βadrenoblocantelor se foloseşte β1- adrenomimeticul – dobutamina.
Modificarea cineticii medicamentelor la locul de acţiune. Substanţele
medicamentoase pot modifica transportul, biotransformarea şi fixarea (legarea) cu
sectoarele tisulare inactive a altor substanţe. Aceste, modificări cinetice, în esenţă,
totuşi se referă la interacţiuni farmacodinamice ale medicamentelor, deoarece ele se
realizează în regiunea receptorilor specifici şi sunt strâns legate de mecanismul de
acţiune al preparatelor. Ca exemplu de o astfel de interacţiune poate servi modificarea
acţiunii hipotensive a guanetidinei sub influenţa antidepresivelor triciclice.
Guanetidina penetrează în terminaţiunile neuronilor adrenergici şi provoacă
eliberarea noradrenalinei, care este scindată de MAO. Pe fondal de epuizare a
rezervelor de noradrenalină scade tensiunea arterială. Antidepresivele triciclice,
blocând sistemul transportor membranar, dereglează absorbţia guanetidinei de
varicozităţile fibrelor adrenergice şi preântâmpină acţiunea ei. Administrarea
dezipraminei pacienţilor, care cu succes au fost trataţi cu guanetidină sau betidină,
deasemenea contribuie la creşterea TA, iar în unele cazuri - la înlăturarea complectă a
acţiunii hipotensive a preparatului.
Influenţa la nivelul de transmisie sinaptică (sistemelor mediatoare) . Efectul
terapeutic al unor substanţe medicamentoase se datorează nu excitaţiei sau inhibiţiei
nemijlocite a lor a receptorilor specifici, ci influenţei asupra diverselor etape în
transmiterea excitaţiei. Eficacitatea a astfel de preparate semnificativ se modifică la
utilizarea concomitentă a substanţelor medicamentoase cu influenţa asupra unuia şi
aceluiaşi mediator. De exemplu, interacţiunea rezerpinei cu inhibitorii MAO.
Rezerpina dereglează depozitarea noradrenalinei în vezicule, ce contribuie la

104
epuizarea rezervelor de mediator. Înlăturarea efectului de către inhibitorii MAO duce
la creşterea conţinutului scăzut de catecolamine din creier.
Inhibitorii MAO, micşorând scindarea mediatorilor, intensifică şi prelungesc
acţiunea efedrinei şi altor simpatomimetice, contribuie la creşterea tensiunii arteriale,
deoarece inhibitorii MAO măresc conţinutul noradrenalinei în regiunea presinaptică,
iar efedrina contribuie la eliminarea ei în fisura sinaptică. În anesteziologie pe larg se
aplică antagonismul dintre substanţele curareforme, care blochează receptorii sensibil
la acetilcolină şi anticolinesterazicele, adică inhibitorii acetilcolinesterazei, - enzimă
ce inactivează acetilcolina. La administrarea neostigminei (prozerinei), galantaminei
şi altor preparate din această grupă, creşte concentraţia acetilcolinei, ceea ce duce la
substituirea (deplasarea) miorelaxantelor de pe receptorii musculaturii scheletale şi
restabilirea transmiterii excitărilor neuro-musculare.
Interacţiunile farmacodinamice indirecte se realizează prin influenţa substanţelor
medicamentoase asupra diverselor biosubstrate şi pot evalua la nivelul celulelor
efectoare, organelor şi sistemelor funcţionale. Interacţiunea substanţelor
medicamentoase ce posedă diverse mecanisme de acţiune, pot modifica manifestarea
efectului clinic.
De exemplu, intensificarea efectului hipotensiv poate fi observat la utilizarea
antagoniştilor de Ca şi inhibitorilor enzimei de conversie a angiotenzinei (IECA),
datorită influenţei lor asupra diverselor mecanisme de reglare a tonusului vascular
(sinergism). Efectul hipotensiv se intensifică la asocierea -adrenoblocantelor cu
diureticele, deoarece ultimele înlătură reţinerea nedorită a lichidului în organism,
provocată de -adrenoblocante. Interacţiunea farmacodinamică se manifestă la
combinarea bronhodilatatoarelor cu diverse mecanisme de acţiune - 2-
adrenomimetice şi colinoblocantului ipratropiu bromid, ceea ce duce la intensificarea
efectului bronhodilatator.
La interacţiunea preparatelor cu diverse mecanisme de acţiune poate avea loc şi
reducerea efectului. Aşa, substanţele antiinflamatoare nesteroidiene micşorează
acţiunea hipotensivă a inhibitorilor enzimei de conversie (ECA), datorită inhibiţiei
sintezei prostaglandinelor vasodilatatoare în peretele vascular. În rezultatul
interacţiunii farmacodinamice indirecte se diminuează activitatea antibacteriană a
antibioticelor bactericide (β-lactamine, aminoglicozide) la asocierea lor cu
antibioticele bacteriostatice (tetracicline, macrolide, lincozamide), deoarece primele
sunt active faţă de celulele bacteriene în faza de creştere şi multiplicare, iar celelalte
inhibă creşterea şi înmulţirea lor.
Interacţiunile farmacodinamice la nivelul organelor efectoare sunt prezentate în
tabel şi indică necesitatea de a evita administrarea concomitentă a substanţelor
medicamentoase ce provoacă acţiune toxică asupra aceluiaş organ.

Substanţele medicamentoase ce posedă efecte organotoxice

Hepatotoxicitate Nefrotoxicitat Ototoxicitate Hematotoxicitat Ulcerogenă
e e
1 2 3 4 5
105
 Alcool Aminoglicozid Aminoglicozide Derivaţii Glucocorticoizi
Grizeofulvină e Furosemid pirazolonei i
Fenitoină Fenilbutazonă Acid etacrinic Tiamazol Antiinflamatoar
e nesteroidiene
1 2 3 4 5
Izoniazid Grizeofulvină Cloramfenicol Reserpina
Inhibitorii MAO Sulfamide Ticlopidină
Itraconazol Fenacetină Fenotiazine
Cloramfenicol Furosemid Citostatice
Metotrexat Cefalosporine
Mercaptopurin
Oxacilină
Paracetamol
Fenotiazine
Rifampicină
Tetracicline
Fenacetină
Fluconazol
Cloralhidrat

Aşa dar, teoretic şi clinic aspectele interacţiunii remediilor medicamentoase sunt

foarte actuale, deoarece în ultimii ani s-au înteţit comunicările despre interacţiunea
lor, sunt descrise mai multe cazuri de apariţie a complicaţiilor, uneori chiar cu sfârşit
letal.
Deci, paralel cu aspectele pozitive, farmacoterapia asociată are şi dezavantajele sale,
ce constau în reacţiile adverse ale preparatelor în rezultatul interacţiunii lor.
Studierea mecanismelor de interacţiune, precum şi informarea la timp a
medicilor cu posibilele complicaţii ale politerapiei, cunoscute la ora actuală,
constituie una din căile reale de mărire a eficacităţii terapiei combinate. Toate acestea
necesită un studiu minuţios şi multilateral al oricărei manifestări de aplicare asociată
a medicamentelor, eforturi comune mari a clinicienilor şi farmacologilor. Progresul
farmacoterapiei e strâns legat nu numai de cercetarea şi elaborarea preparatelor noi,
dar şi de elaborarea celor mai raţionale şi mai efective, căi de utilizare a lor,
depistarea şi studierea unui număr mare de posibile asocieri de medicamente.
Elaborarea asocierilor raţionale de medicamente, deşi nu substituie crearea
substanţelor medicamentoase noi, totuşi prezintă o necesară completare a ei şi
totodată din punct de vedere economic mult mai avantajosă. Doar numai studiile
comune multiplanice a experimentatorilor şi clinicienilor vor permite de a înţelege şi
de a prognoza sigur rezultatele finale de asociere a mai multor medicamente. Fără
îndoială, asocierea raţională a medicamentelor constituie o metodă efectivă de
optimizare a farmacoterapiei. Ea permite de a obţine o amplificare necesară a
proprietăţilor substanţei medicamentoase pentru cazul concret şi totodată de a
preântâmpină dezvoltarea aspectelor negative a acţiunii preparatului.
Ţinând seama de numeroasele situaţii şi de complexitatea mecanismelor de
acţiune nu se pot prevedea toate interacţiunile posibile, fiind necesar să se evite, pe

106
cât e posibil, asocierile, cu excepţia unor situaţii bine justificate, când se utilizează
scheme sau asocieri, fundamentate pe date de farmacologie şi verificate clinic.
Necesită a fi cunoscute, în special, interacţiunile medicamentelor utilizate curent în
terapeutică şi cele care pot determina riscuri deosebite (v. tab. şi anexa).

Principalele interacţiuni medicamentoase importante din punct de vedere clinic

Medicament Interacţiune cu Efecte nedorite
1 2 3
Acid acetilsalicilic Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
(vezi şi AINS) Corticoizi Risc de sângerări digestive
Acid etacrinic (vezi
diuretice saluretice)
Acid folic Barbiturice Scade efectul barbituricelor
Fenitoină Scade efectul fenitoinei
Acid nalidixic Bacteriostatice Scade activitatea
Anticoagulante orale Poate creşte efectul anticoagulant
Acid valproic Barbiturice Creşte efectul barbituricelor
(valproat de sodiu) Fenitoină Creşte efectul
Salicilaţi fenitoinei
Creste efect acidului valproic
Alopurinol Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Azatioprină Creşte toxicitatea substanţelor asociate
Ciclofosfamidă
Mercaptopurină
Teofilină
Aminoglicozide Acid etacrinic Creşte ototoxicitatea
Bumetanid
Furosemid
Ciclosporină Creşte nefrotoxicitatea
Cefalosporine
Cisplatină
Tubocurarină Creste efectul curarizant
Amiodaronă Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Antagonişti calcici Efecte cronotrop-negative marcate
Beta-blocante
Antiaritmice
Digoxină Creşte nivelul digoxinei
Fenitoină Creşte efectul fenitoinei şi scade
efectul amiodaronei
Amfotericina B Ciclosporină Nefrotoxicitate
Cardiotonice Aritmii
Curarizante Creste efectul curarizant
Amantadină Anticolinergice Cresc efectele secundare
Simpatomimetice anticolinergice
Alcool Cresc efectele centrale
Scade toleranţa la alcool
Analgezice opioide Deprimante centrale Cresc efectele deprimante
Alcool

107
Androgeni, Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
anabolizante Ciclosporină Creşte efectul ciclosporinei
Insulina Hipoglicemie
Antidiabetice orale
Anestezice locale Sulfamide Scade efectul antibacterian
(procainâ, tetracaină)
Anestezice locale Propranolol Cimetidină Creşte toxicitatea lidocainei
amide (lidocaină)
Antiacide (Ca, Al, Ciprofloxacină
Mg) Izoniazidă Scade absorbţia substanţelor respective
Ketonazol
Norfloxacină
Tetraciclină (cu
excepţia
doxaciclinei)
Digoxină
Fier
Florură de sodiu

1 2 3
Chinidină Creşte toxicitatea chinidinei
Anticolinergice Amantadină
Antidepresive triciclice Cresc efectele secundare
Antihistaminice H1 anticolinergice
Alte anticolinergice
Chinidină
Neuroleptice
Ketoconazol Scade efectul substanţelor respective
Levodopa

Digoxină Creşte efectul digoxinei

Anticoagulante orale Acid nalidixic
Acid valproic Creşte efectul anticoagulant
Amiodaronă
Androgeni şi
anabolizante
Alopurinol
Antireumatismale
(AINS)
Antitiroidiene
Antibiotice macrolide
Benzafibrat
Chinidină
Cloralhidrat
Cloramfenicol
Cimetidină
Clofibrat
Cotrimoxazol
Disulfiram
Fluconazol
Hormoni tiroidieni

108
 Izoniazidă
Ketoconazol
Metronidazol
Miconazol Tetraciclină
Vaccin antigripal
Alcool Tendinţă la hemoragii dacă există
Aminoglutetimidă leziuni hepatice sau abuz de alcool
Barbiturice
Carbamazepină
Chinolonefluorate Scade efectul anticoagulant
Colestiramină
Contraceptive orale
Glucocorticoizi
Glutetimidă
Griseofuivină
Primidonă Scade efectul anticoagulant
Rifampicină
Sucralfat
Fenitoină Poate creşte concentraţia fenitoinei
Sulfamide antidiabetice Creşte efectul hipoglicemiant

1 2 3
Antidepresive Alcool acut Creşte efectul deprimant al alcoolului
triciclice Anticolinergice Cresc efectele secundare
Barbiturice anticolinergice
Chinidină Scade efectul antidepresiv
Clonidină Creşte cardiotoxicitatea
Cimetidină Scade efectul hipotensor
Guanetidină Cresc efectele secundare
Simpatomimetice antidepresive
Scade efectul guanetidinei
Hipertensiune, aritmii
Antidiabetics orale Alcool acut Creşte efectul hipoglicemiant
(sulfamide) Reacţii de tip disulfiram
Alcool cronic Scade efectul hipoglicemiant
Androgeni şl
anabolizante Acid Creşte efectul hipoglicemiant
acetilsalicilic (doze mari)
Anticoaguiante orale
Beta-blocante
Ciclofosfamidă
Clofibrat
Fenilbutazonă şl derivaţi
Fluconazol
Tetraciclină
Diuretice (tiazidice) Echilibrare dificilă a diabetului

109
 Adrenergice Scade efectul antidiabetic
Acid nicotinic
Clorpromazină Corticoizi
Tiroidiene
Contraceptive orale Modifică toleranţa la glucide
Antihistaminice (H1) Alcool Creşte efectul deprimant (cu excepţia
Deprimante centrale astemizol)
Anticolinergice Cresc efectul secundare
anticolinergice(cu excepţia astemizol)
Antihistamine (H2) Alcool acut
Anticoaguiante orale
Antidepresive triciclice
Fenitoină
Creşte activitatea (durata)
Benzodiazepine
substanţelor asociate
Beta-blocante
Chinidină
Carbamazepină
Nifedipină, Teofilină
Lidocaină
Ketoconazol Creste toxicitatea lidocainei
Antiacide Al.,Mg. Scade absorbţia ketoconazol
Scade absorbţia cimetidinei
Antiinflamatorii Antihypertensive Reducerea efectul hipotensor mai ales
nesteroidiene (AINS) pentru indometacină, ibuprofen,
naproxen, piroxicam, salicilaţi în
doze mari
Anticoaguiante orale Creşterea efectul anticoagulant în
special pentru fenilbutazonă, acid
acetilsalicilic, acid meclofenamic,
mefenamic, azapropazonă,
oxifenbutazonă

1 2 3
Inhibitorii enzimei de Scade efectul hipotensor mai ales
conversie captopril şl enalapril
Litiu Creşte toxicitatea litiu, în special
diclofenac, fenilbutazonă,
indometacină, naproxen, piroxicam
Metotrexat Creşte toxicitatea metotrexat, mai
ales azapropazonă, fenilbutazonă,
indometacină, ketoprefen,
naproxen,
salicilaţi
Antitiroidiene Medicamente cu iod Scade efectul antitiroidienelor Scade
Tiroxină efectul tiouracil
Cumarinice Creşte efectul anticoagulant
Propranolol Creşte efectul propranolol

110
Aur preparate de Pirazoloni Citostatice Creşte medulotoxicitatea

Fier oral Scade efectul aur

Azatioprina, Alopurinol Creşte toxicitatea azatioprinei Scade
mercaptopurina Curarizante efectul curarizant
Substanţe medulotoxice Creşte toxicitatea medulară
Barbiturice Acid folic Scade efectul barbituricelor
Acid valproic Creşte efectul barbituricelor
Alcool acut Creşte efectul barbituricelor Scade
Alcool cronic efectul barbituricelor
Anticoagulante orale Scade efectul anticoagulant
Antidepresive Scade efectul antidepresiv
Cloramfenicol Scade efectul cloramfenicol, creşte
efectul barbituric
Scade efectul ciclosporinei
Ciclosporină
Scade efectul cisplatină
Cisplatină
Scade efectul chinidinei
Chinidină
Scade efectul contraceptiv
Contraceptive orale
Scade efectul corticosteroizi
Corticosteroizi
Creşte efectul barbituric
Deprimante centrale
Scade efectul disopiramidei
Disopiramidă
Scade efectul doxiciclinei
Doxiciclină
Scade efectul felodipinei
Felodipină Creşte sau scade efectul fenitoinei în
Fenitoină cazul schimbării medicaţiei

Nifedipină Scade efectul nifedipinei

Teofilină Scade efectul teofilinei
Verapamil Scade efectul verapamil
Benzodiazepine Alcool acut
Deprimante centrale Creşte efectul benzodiazepinelor
în general Diltiazem

Macrolide Creşte efectul benzodiazepinelor, mai

ales triazolam
Cimetidină Creşte efectul benzodiazepinelor cu
Contraceptive orale excepţia: lorazepam, oxazepam,
Disulfiram temazepam

1 2 3
Blocante Amiodaronă Deprimare sinusală şi AV Scade
betaadrenergice Blocante canale Ca funcţia cardiacă
Clonidină Crize hipertensive după întreruperea
clonidinei
Cardiotonice Bradicardie, bloc A-V

111
 Insulina Hipoglicemie
Lidocaină Creşte efectul lidocaină
Prazosin Hipotensiune ortostatică
Sulfamide Hipoglicemie
antidiabetice Deprimare sinusală şl AV
Verapamil
Cimetidină Reduc metabolizarea hepatică
Clorpromazină a substanţelor respective (mai
Furosemid ales propranolol, metoprolol)
Hidralazină
Indometacină Scade efectul antihipertensiv
Calciu (săruri Beta-blocante Aritmii
parenteral) Cardiotonice
Carbamazepină Anticoagulante orale Scade efectul anticoagulant
Doxiciclină Scade efectul doxiciclinei
Cimetidină Creşte efectul cimetidinei
Contraceptive orale Pierderea efectului contraceptiv
Corticosteroizi Scade efectul corticosteroizi Creşte
Tiroidiene necesarul de tiroidiene
(hormoni tiroidieni) Creşte efectul carbamazepinei
Izoniazidă Creşte efectul carbamazepinei;
Macrolide Scade efectul teofilinei:
Teofilină Creşte efectul carbamazepinei
Verapamil
Cardiotonice Simpatomimetice Beta- Aritmii
blocante Bradicardii, bloc A-V
Calciu (săruri de) Aritmii
Colestiramină Scade efectul cardiotonice
Fenitoină Scade efectul cardiotonice
Saluretice Creşte toxicitatea cardiotonicelor
(hipopotasemie) Scade efectul digitoxinei
Aminoglutetimidă Creşte efectuldigitoxinei
Chinidină Scade efectul digitoxinei
Rifampicină Creşte efectul digoxinei
Amiodaronă Creşte efectul digoxinei mai ales
Blocante Ca verapamil, nu influenţează nifedipina
Chinidină
Macrolide
Anticolinergice Creşte efectul digoxinei
Ciclosporină,
Metoclopramidă
Cefalosporine Alcool acut Reacţie de tip disulfiram mai ales
pentru cefamadol, cefoperazonă,
latamoxef

112
 1 2 3
Aminoglicozide,
Polimixina B Creşterea nefrotoxicităţii
Colistin
Saluretice în doze
mari
Anticoagulante Risc de sângerare
Chinidină Amiodaronă Aritmii ventriculare
Antiacide în general Cresc toxicitatea chinidinei
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Antidepresive triciclice Creşte cardiotoxicitatea chinidinei
Anticolinergice Cresc efectul anticolinergice
Barbiturice Scade efectul chinidinei
Cimetidină Creşte efectul
Cardiotonice chinidinei Creşte
Fenitoină efectul cardiotonic
Metoclopramidă Scade efectul chinidină
Rezerpină Creşte efectul chinidinei
Rifampicină Creşte efectul chinidinei
Scade efectul chinidinei
Timolol (colir) Bradicardie
Verapamil Scade TA
Ciclofosfamidă Antidiabetice orale Creşte efectul
Alopurinol hipoglicemiant
Suxametoniu Medulotoxicitate
Cresc efectul suxametoniu
Ciclosporină Aminoglicozide Creşte toxicitatea ciclosporinei, în
Amfotericina B special renală
Androgeni şl Creşte efectul ciclosporinei
anabolizante
Barbiturice Scade efectul ciclosporinei Creşte
Blocante Ca toxicitatea ciclosporinei
(diltiazem,verapamil)
Contraceptive orale Creşte toxicitatea ciclosporinei
Corticosteroizi Creşte efectul dozelor mici de
corticosteroizi; dozele mari pot
creşte toxicitatea ciclosporinei
Digoxină Creşte efectul
Diuretice digoxinei
antialdosteronice Hiperpotasemie
Estrogeni Creşte toxicitatea ciclosporinei
Fenitoină Scade efectul
Inhibitorii enzimei ciclosporinei
de conversie Hiperpotasemie
Ketoconazol Creste tox ciclosporinei
Macrolide Creşte toxicitatea ciclosporinei
Melfalan Creşte efectul nefrotoxic
Norfloxacină Creşte efectul ciclosporinei Risc
Potasiu săruri de hiperpotasemie

113
 Progestative Creşte toxicitatea ciclosporinei
Rifampicină Scade efectul ciclosporinei
Cimetidină vezi
antihistaminice H2

1 2 3
Chinolone Antiacide Scade absorbţia chinolonelor
fluorurate Teofilină Scade elim. substanţelor respective,
Cafeină toxicitatea crescută
Anticoagulante orale Scade metabolizarea acestora Poate
Rifampicină să scadă nivelul plasmatic al
chinolonelor
Cisplatin Aminoglicozide Oto- şi nefrotoxicitate
Alopurinol Medulotoxicitate
Clofibrat ş.a. Anticoagulante orale Creşte efectul
Antidiabetice orale anticoagulant Creşte
efectul hipoglicemiant
Clonidină Deprimante centrale şi Creşte activitatea deprimantă
alcool
Antidepresive triciclice Scade efectul antihipertensiv
Beta-blocante Bradicardie, bloc A-V, crize
hipertensive după oprirea clonidinei
Cardiotonice Bradicardie bloc A-V
Diuretice
Vasodilatatoare Creşte efectul hipotensiv
Cloramfenicol Subst. medulotoxice Creşte toxicitatea
Metotrexat medulară Creşte
toxicitatea metotrexat
Anticoagulante orale Creşte efectul substanţelor
Hidantoine asociate
Sulfamide
antidiabetice
Colestiramină Anticoagulante orale Scade efectul anticoagulant
Cardiotonice Scade efectul cardiotonic
Diuretice tiazidice Scade efectuldiuretic
Paracetamol Scade efectul paracetamol
Tiroidiene (hormoni) Scade efectul tiroidienelor
Tetraciclină Scade efectul tetraciclinei
Contraceptive Barbiturice Pierderea efectul contraceptiv
orale Benzodiazepine Creşte efectul benzodiazepinelor cu
excepţia lorazepam, oxazepam,
temazepam
Pierderea efectul contraceptiv
Carbamazepină
Creşte toxicitatea ciclosporinei
Ciclosporină Pierderea efectul contraceptiv
Fenitoină Pierderea efectul contraceptiv
Rifampicină Creste toxicitatea teofilinei
Teofilină

114
 Corticosteroizi Antihipertensive Scade efectul antihipertensiv
Barbiturice Scade efectul barbituricelor
Carbamazepină Scade efectul corticosteroizilor
Ciclosporină Creşte efectul dozelor mici de
corticosteroizi, dozele mari pot
creşte toxicitatea ciclosporinei
Diuretice saluretice Hipopotasemie
Fenitoină Scade efectul corticosteroid Scade
Izoniazidă efectul izoniazidei
Ketoconazol Creşte efectul corticosteroizilor
Rifampicină Scade efectul corticosteroizilor

1 2 3
Digitalice (vezi
cardiotonice)
Diuretice Colestiramină Scade efectul colestiramină
Inhibitorii enzimei de Hipotensiune severă
conversie
Antidiabetice orale
Echilibrarea dificilă a diabetului
Diuretice Antiinflamatoare Scade efectul spironolactonei Scade
antialdosteronice nesteroidiene efectul carbenoxolonei
(spironolactonă) Carbenoxolonă
Ciclosporină
Inhibitorii enzimei de Hiperpotasemie
conversie Potasiu-săruri

Hipotensive Risc de hipotensiune Vasoconstricţie

Alcaloizi secara comută periferică risc de ganqrenă
Diuretice saluretice Aminoglicozide Ototoxicitate (furosemid) Scade
Antiinflamatoare efectul diuretic
nesteroidice Creşte efectul hipoglicemiant
Antidiabetice orale Nefrotoxicitate
Cefalosporine Ototoxicitate
Cisplatină Hipopotasemie
Corticosteroizi Hipopotasemie toxicitatea
Cardiotonice cardiotonicelor crescută
Creşte toxicitatea litiului
Litiu La diabetic o creştere a glicemiei
Propranolol
Disulfiram Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Barbiturice Scade interacţiunea cu alcoolul Creşte
Benzodiazepine efectul benzodiazepinelor cu
excepţia lorazepam. oxazepam,
temazepam
Fenitoină Creşte toxicitatea fenitoinei
Izoniazidă Tulburări psihice
Teofilină Creşte efectul (toxicitatea) teofilinei
Dopamină Alcaloizi din secara cornută Vasoconstricţie periferică risc de

115
 gangrena
Doxiciclină Barbiturice Scade efectul doxiciclinei
Carbamazepină Scade efectul doxiciclinei Scade
Fier (oral) efectul doxiciclinei şl al
preparatelor de fier
Dihidroderivaţii Macrolide Risc crescut de ergotism
ergotoxinei Dopamină Vasoconstricţie periferică
Spironolactonă
Eritromicină Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Benzodiazepine Creşte efectulbenzodiazepinei
Carbamazepină Creşte efectul carbamazepinei
Ciclosporină Creşte toxicitatea ciclosporinei
Digoxină Creşte toxicitatea digoxinei Efect
Dihidroergotamină vasoconstrictor
Teofilină Creste toxicitatea teofilinei
1 2 3
Fenitoină Acid valproic
Alcool acut
Anticoaguiante orale
Amiodaronă
Cimetidină
Cloramfenicol
Creşte efectul (toxicitatea) fenitoinei
Disulfiram
Fluconazol
Fenilbutazonă
Izoniazidă
Metronidazol
Neuroleptice
Cardiotonice
Ciclosporină
Contraceptive Scade efectul substanţelor asociate
Corticosteroizi
Metadonă
Metotrexat Creste toxicitatea metotrexat
Acid folic Scade efectul fenitoinei
Alcool cronic
Barbiturice Efectul fenitoinei scade sau creşte în
cursul schimbării tratamentului
Fier oral Tetraciclină Scade efectul reciproc
Antiacide Scade absorbţia fierului
Colestiramină
Furosemid şi acid
etacrinic (vezi
Diuretice saluretice)
Griseofulvina Anticoaguiante oraie
Barbiturice Scade efectul substanţelor asociate
Contraceptive

116
 Guanetidină Antidepresive triciclice
Barbiturice Scade efectul substanţelor asociate
Contraceptive orale
Efedrina
Haloperidol Litiu Toxicitate crescută
Heparină Salicilati Risc hemoragii
Inhibitorii enzimei de Antiinflamatoare Scade efectul hipotensor
conversie nesteroidice Hiperpotasemie Hipotensiune
Ciclosporină marcată
Diuretice Hiperpotasemie
Antialdosteronice Nefrotoxicitate
Litiu
Insulina Acid acetilsalicilic
Clofibrat
Anabolizante Cresc efectul insulinei
Beta-blocante
Ciclofosfamidă
Metildopa

1 2 3
Acid nicotinic
Antidepresive triciclice
Corticosteroizi
Fenitoină
Scad efectul insulinei
Heparină Izoniazidă
Saluretice doze mari
Izoniazidă Alcool Scade toleranta la alcool
Antiacide Scade efectul izoniazidei
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Carbamazepină Creşte efectul carbamazepină
Disulfiram Creşte efectul disulfiram
Fenitoină Creşte toxicitatea fenitoinei
Ketoconazol Alcool acut Reacţie tip disulfiram
Antiacide Scade efectul ketoconazol
Anticolinergice Scade efectul ketoconazol Creşte
Ciclosporină toxicitatea ciclosporină Scade
Cimetidină efectul ketoconazol Creşte
Corticosteroizi efectul corticosteroizi;
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Levodopa Anticolinergice
Piridoxină
Rezerpină Scade efectul levodopa
Neuroleptice Opioide

Antihypertensive Creşte efectul antihipertensiv

Guanetidină Aritmii
Simpatomimetice Creşte efectul simpatomimetic
Lincomicină Macrolide Antagonism

117
 Tubocurarină Creşte efectul curarizant
Litiu Acetazolamidă Scade efectul litiu
Antiinflamatoare Creşte toxicitatea litiu mai ales
nesteroidice diclofenac, indometacină, naproxen,
fenilbutazonă, piroxicam
Haloperidol Creşte toxicitatea SNC
Inhibitorii enzimei Nefrotoxicitate
de conversie Iod,
săruri de Metildopa Hipotiroidie
Metociopramidă Creşte toxicitatea litiu
Saluretice Creşte toxicitatea litiu
Teofilină Creşte efectul litiu Scade
Verapamil efectul litiu
Creşte toxicitatea litiu
Magneziu (săruri Calciu i.v. Scade efectul magneziu
parenteral) Tubocurarină Creşte efectul tubocurarinei
Melfalan Acid nalidixic Enterocolită hemoragică
Ciclosporină Nefrotoxicitate
Meprobamat Deprimante centrale şi Creşte efectul deprimant
alcool
Metaqualonă Deprimante centrale şi Creşte efectul deprimant
alcool

1 2 3
Metildopa Litiu Creşte toxicitatea litiu
Deprimante centrale, Creşte efectul deprimant
alcool
Metociopramidă Litiu Creste toxicitatea litiu
Neuroleptice Tulb. extrapiramidale
Diverse medicamente Scade absorbţia
Metotrexat Antiinflamatoare
nesteroidice Cresc toxicitatea metotrexat
Barbiturice
Cloramfenicol
Etretinat
Fenitoină
Probenecid
Sulfamide
Metronidazol Alcool acut Reacţie de tip disulfiram
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant Creste
Fenitoină toxicitatea fenitoinei
Neuroleptice Anticolinergice Creşte efectul sec. anticolinergice
Antihypertensive Hipotensiune marcată
Antidepresive triciclice Creşte toxicitatea neuroleptice
Deprimante centrale şl Creşte deprimarea SNC
alcool Fenitoină Creşte toxicitatea fenitoinei
Levodopa
Creşte toxicitatea levodopa
Metoclopramidă
Propranolol Tulburări extrapiramidale
Creşte efectul neuroleptic

118
Nifedipină Barbiturice Cimetidină Scade efectul nifedipinei Creşte
Hipotensive efectul nifedipinei
Creşte efectul hipotensiv
Nitrofurantoină Antiacide (Mg) Scade efectul nitrofurantoinei
Acid nalidixic Antagonism
Nitroglicerină Hipotensive
Alcool Creşte efectul hipotensor
Antidepresive triciclice
Paracetamol Alcool cronic Creşte hepatotoxicitatea
Zidovudină paracetamolului Creşte toxicitatea
zidovudine!
Penicilină Anticoagulante orale Complicaţii la doze mari depenicilină
Contraceptive orale i.v.
Scade efectul contraceptiv
Prazosin Beta-blocante Hipotensiune ortostatică
Pirazinamidă Antigutoase Scade eliminarea acidului uric
Antidiabetice orale Creşte efectul hipoglicemiant
Rifampicină Anticoagulante orale
Chinidină Scade efectul medicamentelor
Ciclosporină asociate
Cloramfenicol
Contraceptive orale
Corticosteroizi
Digitoxină
Fenitoină
Sulfamide antidiabetice
Teofilină
Izoniazidă Creşte hepatotoxicitatea
Medicamente
hepatotoxice

1 2 3
Simpatomimetice Antidepresive triciclice Hipertensiune, aritmii Controlul
Antihipertensive dificil al T.A.
Scade bronhodilataţia Aritmii
Beta-blocante
Hipertensiune arterială
Cardiotonice
Creşte toxicitatea simpatomimetice
Levodopa
(doze mari)
Teofilină
Spironolactonă (vezi
diuretice
antialdosteronice)
Tamoxifen Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Teofilină Alopurinol Cimetidină
Ciprofloxacină Cresc efectul (toxicitatea) teofilinei
Contraceptive orale
Disulfiram
Norfloxacină
Propranolol

119
 Vaccin antigripal
Adrenergice Creste toxicitatea adrenergice
(efedrina doze mari)
Barbiturice
Carbamazepină Scade efectul teofilinei
Tiroidiene
Rifampicină
Litiu Scade efectul litiu
Tetraciclină Antiacide (Al, Ca, Mg,)
Calciu oral Scade absorbţia tetraciclinei
Colestiramină Fier
oral
Antidiabetics orale Creşte efectul hipoglicemiant
Anticoagulants orale Creşte efectul anticoagulant
Metotrexat Creşte toxicitatea metotrexat Creste
Metoxifluran toxicitatea renală
Tiroidiene Adrenergice Risc aritmii
(hormoni) Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Antidiabetice orale Scade efectul antidiabeticelor
Carbamazepină Scade efectul tiroidiene
Colestiramină Scade efectul tiroidiene
Teofilinâ Scade efectul teofilină
Trimetoprim Fenitoină Creşte nivelul fenitoinei
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Verapamil Amiodaronă Beta- Reduce funcţia sinusală şi conducerea
blocante A-V
Antihipertensive Creşte efectul antihipertensiv Scade
Barbiturice efectul verapamil
Carbamazepină Creşte efectul carbamazepină Risc
Chinidină hipotensiune
Ciclosporină Creşte toxicitatea ciclosporinei
Digoxinâ Creste efectul bradicardizant
Litiu Creşte toxicitatea litiu
Prazosin Risc hipotensiune
Vitamina D2 Tiazide Risc de hipercaicemie
Zidovudină Ganciclovir Neutropenie gravă
Interferon
Paracetamol
Cresc toxicitatea zidovudinei
Probenecid
1.7. ACŢIUNILE ADVERSE ALE MEDICAMENTELOR. COMPLICAŢIILE
TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS

Utilizarea remediilor medicamentoase pe cap de locuitor se dublează la fiecare

10 ani. Multe substanţe medicamentoase, exercitând acţiune terapeutică benefică, pot
provoca reacţii nedorite, în unele cazuri contribuitoare la complicaţii grave şi chiar cu
sfârşit letal. Reacţii adverse apar la utilizarea oricărui medicament. Anual se
majorează numărul persoanelor ce nu suportă unul sau câteva medicamente.
Frecvenţa reacţiilor adverse la administrarea medicamentelor în ultimii 15 ani a
crescut de la 18 la 40%. În tratamentul ambulator frecvenţa acestora ajunge la
120
1020%, în 4-6% acestea servesc drept motiv de adresare la medic, iar 0,5-5% de
pacienţi necesită chiar internare (spitalizare), inclusiv 3% - în secţia de terapie
intensivă pentru tratarea complicaţiilor, provocate de substanţele medicamentoase.
Gradul riscant de dezvoltare a reacţiilor adverse la utilizarea diverselor substanţe
medicamentoase este destul de variabil. De exemplu, la administrarea nistatinei riscul
reacţiilor adverse este practic nul, atunci când la utilizarea imunodepresantelor sau
citostaticelor foarte înalt.
Farmacotoxicologia reprezintă o parte a farmacologiei care studiază reacţiile adverse
şi efectele nedorite ale medicamentelor.
Conform definiţiei OMS - reacţiile adverse (nefavorabile) medicamentoase
reprezintă reacţii dăunătoare, periculoase pentru organism, apărute la administrarea
substanţelor medicamentoase în dozele obişnuite (recomandate) utilizate la om pentru
prevenirea (profilaxia), diagnosticarea şi/sau tratarea afecţiunilor, precum şi pentru
corecţia şi modificarea funcţiilor fiziologice.
Există mai multe alte definiţii ale reacţiei adverse medicamentoase, care diferă
doar prin puţine nuanţe, dar conţinutul lor este în esenţă acelaşi. Aşa, definiţia
suplimentară a OMS, ce ia în consideraţie nivelul gravităţii reacţiilor adverse la
medicamente, precum şi reacţiile la contaminante (exemplu în fitopreparate) şi,
probabil, la excipienţii inactivi (exemplu, conservanţi) este următoarea: reacţii
adverse sau reacţii medicamentoase nefavorabile – reacţii dăunătoare (nocive),
apărute în consecinţa intervenţii prin intermediul utilizării produsului medicamentos,
care face periculoasă continuarea administrării acestuia şi necesită profilaxie sau
tratament specific sau modificări a regimului de dozare, sau suspendarea preparatului.
Sinonimele acţiunii secundare (adverse) a medicamentelor sunt afecţiuni
medicamentos-asociate, medicamentos-condiţionate sau iatrogene. Termenii „reacţii
adverse (nefavorabile)” şi „efecte adverse (nefavorabile)” sunt interschimbabili, însă
termenul „reacţii” se foloseşte la caracteristica răspunsului pacientului, iar „efecte”
proprietăţilor medicamentului.
Statistica şi evidenţa RA a medicamentelor prezintă o problemă dificilă,
deoarece mai multe reacţii rămân nedepistate şi/sau necomunicate de către medici în
centrele respective de monitorizare a lor. Astfel de centre sunt organizate în mai
multe ţări. Acestea colectează şi duc evidenţa comunicărilor respective. În ţara
noastră supravegherea medicamentelor o efectuează secţia “Autorizare medicamente,
evaluare clinică şi farmacovigilenţă” a Agenţiei Medicamentului în colaborare cu
catedra farmacologie şi farmacologie clinică a USMF “N.Testemiţanu”. Actualmente
organizarea reţelei naţionale de supraveghere a medicamentelor şi activitatea
respectivă în această direcţie cu formarea unui fond de date, referitoare la reacţiile
adverse a medicamentelor se realizează în baza ordinului MSPS Nr.20 din
12.01.2006. Pentru a evidenţia reacţiile adverse mai rar întâlnite, după iniţiativa
OMS-ului, în Suedia a fost fondat Centrul monitoringului internaţional al reacţiilor
adverse al medicamentelor, care analizează comunicările spontane ale medicilor şi
colectează baza internaţională de date.
În perioada de până la înregistrare, adică a procesului de elaborare a
medicamentelor – premarketing, sursele informaţionale de bază despre reacţiile
121
adverse a preparatelor sunt cercetările clinice. Însă în aceste evaluări este implicat un
număr limitat de pacienţi (câteva mii) şi durata administrării medicamentului în
aceste cazuri nu este îndelungată (pacienţii administrează medicamentul pe parcursul
evaluărilor clinice).
De aceea multe reacţii adverse grave sunt depistate deja după înregistrarea
medicamentului – perioada de postînregistrare sau postmarketing, în cadrul acţiunilor
sistemului de farmacovigilenţă. Aceasta se referă la reacţiile adverse rare, ce apar cu
frecvenţa de 1:10000 – 50000. Evidenţa acestor reacţii e posibilă numai cu ajutorul
rapoartelor spontane ale medicilor. Fiecare medic are obligaţia de a semnala orice
reacţie adversî constatată în practica sa medicală. Însă iniţiativa medicilor în
majoritatea ţărilor şi regiuni este joasă – se comunică mai puţin de 10% de reacţii
adverse.
Frecvenţa înaltă a reacţiilor adverse a medicamentelor este un nou motiv al
morbidităţii şi mortalităţii, ceea ce esenţial sporeşte costul tratamentului. Frecvenţa
reacţiilor adverse în condiţiile de spitalizare este în medie de 15%, dar varietăţile sunt
foarte mari. Bătrânii, copiii, femeile însărcinate prezintă un risc foarte mare.
Aşa, conform datelor meta-analizei a 30 cercetări clinice, realizate în anii
19661996 în SUA, frecvenţa reacţiilor adverse grave la medicamente la pacienţii
spitalizaţi constituie 6-7%, în comparaţie cu frecvenţa generală de 15%. Aproximativ
25% din toate spitalizările sunt datorate bolii medicamentoase. În SUA într-un spital
obişnuit de 700 paturi pentru tratamentul complicaţiilor iatrogene anual se cheltuie
5,6 mln dolari. Cheltuielile cauzate de morbiditatea condiţionat – medicamentoasă şi
mortalitatea în SUA anual constituie 76 mln dolari.
Cu regret până în prezent dificultăţile legate de constatarea afecţiunilor iatrogene
nu sunt învinse, necătând la organizarea unei reţele întregi de centre la nivel statal şi
regional, referitor la monitoringul reacţiilor adverse ale medicamentelor. Vere (1976)
a descris aptitudinea reacţiilor adverse la medicamente de a camufla (masca) boala
iniţială şi a argumentat 5 motive de ce reacţiile adverse rămân neconstatate:
• reacţiile adverse pot fi într-atât de neobişnuite şi neprevăzute, încât ar fi greu de a
suspecta legătura lor cu medicamentul părut inofensiv, administrat de către pacient.
• dereglările provocate de medicamente deseori pot imita afecţiunile naturale.
• reacţiile adverse apar cu o perioadă de latenţă îndelungată.
• medicamentul poate provoca recidivă a bolii naturale sau dereglări la persoanele
sensibile.
• tabloul clinic al bolii poate fi într-atât de complicat, încât reacţiile provocate de
medicament, decurg neobservat.
Reacţiile adverse ale medicamentelor sunt greu desluşite de reacţiile obişnuite
ale organismului la diverse influenţe dăunătoare şi afecţiuni idiopatice, deoarece
organismul are un set foarte limitat de reacţii de răspuns, care în majoritatea cazurilor
sunt nespecifice.
Foarte anevoioasă este diagnosticarea manifestărilor tardive ale afecţiunilor
iatrogene. De exemplu, fibroza pulmonară, asociată cu utilizarea îndelungată a
nitrofuranelor în calitate de uroantiseptice, sau anemiei hemolitice autoimune,
122
descrise peste 9 ani după tratamentul cu metildopă. Din aceste considerente din partea
medicilor se cere o vigilenţă pe toată durata utilizării medicamentului. E foarte dificil
de a determina legătura reacţiilor nedorite cu utilizarea medicamentelor. De exemplu,
dezvoltarea adenocarcinomului vaginal la fetiţele, născute de mamele care utilizau în
perioada gravidităţii doze mari de estrogeni, este greu de desluşit de situaţiile apariţiei
tumorii de sine stătătoare.
Reacţiile iatrogene pot prezenta manifestări asemănătoare cu manifestările
afecţiunii însăşi, în tratamentul căreia se folosesc deja medicamente, mai ales dacă
aceste dereglări prevalează în tabloul clinic. Aşa, utilizarea analogului nucleozidelor
fialuridinei la pacienţii cu hepatită virală B poate provoca dereglări ale funcţiei
ficatului. De aceea agravarea funcţiei ficatului poate fi condiţionată atât cu
progresarea hepatitei, cât şi cu hepatotoxicitatea medicamentului. Mai mult ca atât,
includerea acestui medicament în metabolismul intracelular al proteinelor se
păstrează şi după suspendarea lui, ceea ce agravează pronosticul pacienţilor.
A agrava depistarea efectelor adverse a medicamentelor poate şi tratamentul
concomitent. Aşa, de exemplu, corticosteroizii şi antihistaminicele pot semnificativ
influenţa apariţia complicaţiei iatrogene şi împiedică depistarea ei.
Frecvenţa apariţiei reacţiilor adverse şi gravitatea acestora depinde de
particularităţile individuale ale pacientului, sexul şi vârsta lui, gravitatea afecţiunilor
de bază şi intercurente, caracteristicile farmacocinetice şi farmacodinamice a
substanţei medicamentoase, dozele ei, durata utilizării, căile administrării, precum şi
de interacţiunile medicamentoase.
Reacţiile adverse medicamentoase evoluează la utilizarea lor atât în condiţii de
ambulator, cât şi în cele spitaliceşti (staţionare). În condiţiile tratamentului ambulator
reacţii adverse mai frecvent provoacă glicozidele cardiace, hormonii, substanţele
antihipertensive, anticoagulantele, unele diuretice, antibioticele, antiinflamatoarele
nesteroidiene. Destul de frecvent se dezvoltă şi reacţiile alergice. Administrarea
acidului acetilsalicilic (inclusiv în calitate de antiagregant) la 8% din pacienţi poate
provoca apariţia ulcerului şi hemoragii din segmentele superioare ale TGI. În
tratamentul spitalicesc reacţiile adverse la medicamente sunt înregistrate la 17-30%
din pacienţi. Efecte adverse provoacă antibioticele (până la 25-30% din totalul
efectelor adverse), analgezicele, substanţele psihotrope, glicozidele cardiace,
diureticele, antidiabeticele, sulfamidele, preparatele de potasiu. Mai răspândite sunt
reacţiile anafilactice, afecţiunile pielii (la 25 %) şi ficatului, trombozele şi
trombemboliile, dereglările hemopoezei şi coagulabilităţii, TGI, psihicii, conţinutului
electrolitic.
Cauzele de bază în apariţia reacţiilor adverse:
A. Din partea medicamentului
1. Medicamente posesoare, derînd cu acţiunea de bază, a multor efecte nedorite
(secundare), inclusiv şi dezvoltarea dependenţei faţă de ea.
2. Medicamentele ne cercetate complet (multilateral) şi nedepistarea unor efecte nocive
pe care le posedă.

123
 3. Medicamente necalitative. Calitatea joasă a medicamentelor şi condiţiile de păstrare a
medicamentelor (în încăperi ne potrivite pentru aceasta sau împreună cu alte substanţe
nocive).
4. Excipienţi necalitativi sau în stare să provoace reacţiile adverse.
5. Numărul mare de medicamente suspecte (dubioase).
6. Medicamentele falsificate (contrafăcute).
B. Din partea pacientului
1. Variabilitatea reacţiilor pacienţilor la medicament.
2. Nesuportul unor medicamente.
3. Motivele genetice.
4. Utilizarea medicamentelor cu termen de valabilitate expirat.
5. Autotratamentul necontrolat răspândit – 9%.
C. Din partea medicului
1. Utilizarea neraţională a medicamentelor.
2. Complianţa necorespunzătoare a bolnavului (45%).
3. Erori de posologie (supradozare) şi în modul de administrare (42%).
4. Selecţia incorectă şi utilizarea inadecvată a medicamentelor (22%) (numai în 13-14%
de cazuri utilizarea este argumentată, corectă; în 23% - suspectă; în 63-64% -
iraţională);
5. Întârzierea nejustificată a tratamentului (14%).
6. Utilizarea asociată a medicamentelor, interacţiunile medicamentoase (8%).
Polipragmazia (chiar şi în condiţiile financiare grele – pe contul pacientului).
7. Lipsa de competenţă a personalului medico-sanitar (5%).
8. Abuzul (sau înclinaţia) spre medicamentele noi, puţin studiate în clinică, însă destul
de popularizate (herbalaif, picăturile Beriş).
9. Limitarea medicului şi farmacistului numai la instrucţiunea prezentată de către firma
farmaceutică, care nu întotdeauna obiectiv reflectă informaţia despre reacţiile adverse.
10.Folosirea medicamentelor retrase din utilizare în alte ţări.
11.Prescrierea medicamentelor din ajutoarele umanitare cu termeni expiraţi.
12.Utilizarea medicamentelor inutile (fără trebuinţă, de prisos) destul de reclamate la
tele, radio, mass media.

Principalele simptome ale reacţiilor adverse, în ordinea descendentă a frecvenţei,

se situează la nivelul pielii (14-43,5%), tubului digestiv (8-29%), sistemului nervos
central (8-26%), sângelui (9-31%), aparatului circulator (19-25%).
Cel mai frecvent provoacă reacţii adverse (conform OMS) următoarele grupe
farmacoterapeutice:
• preparatele cardiovasculare – 20,7% – 59,2%;
• preparatele neuropsihotrope – 6,5% - 17,4%;
• preparatele antiinflamatoare nesteroidiene şi steroidiene – 7,5% - 17,4%; 
antibioticele – 0,1% – 22,4%;  anticoagulantele – 8,7%.
124
 Frecvent sunt incriminate în RA:
• asocierile estrogen – progestativ (ca anticoncepţionale);
• asocierile agenţilor antimicrobieni,
• unele deprimante centrale;
• unele asocieri de antiinflamatoare nesteroidiene (fenilbutazona, indometacina,
nimesulid etc.)

După incidenţa declanşării, RA se subdivizează în:

• frecvente – peste 10% din pacienţi;
• ocazionale (uneori) – 1%-10%;
• rare – 0,1%-1%;
• foarte rare – 0,001%-0,1%
• cazuri izolate – necuantificabile (< 0,001%)

Efectele adverse pot provoca şi sfârşit letal la 0,24-5% din pacienţii aflaţi în
tratamentul spitalicesc. Motivele lor pot fi hemoragiile gastro-intestinale şi
complicaţiile ulcerelor (la utilizarea glucocorticoizilor, antiinflamatoarelor
nesteroidiene, anticoagulantelor), alte hemoragii (la administrarea citostaticelor),
anemiile aplastice şi agranulocitoza (la utilizarea cloramfenicolului, citostaticelor,
preparatelor aurului, unor AINS), afecţiunile ficatului (mai frecvent la utilizarea
preparatelor antituberculoase şi psihotrope, citostaticelor, tetraciclinei), şocul
anafilactic (îndeosebi la folosirea penicilinelor şi procainei), leziunile rinichilor (la
administrarea AINS, aminoglicozidelor), diminuarea rezistenţei către infecţii (la
utilizarea citostaticelor, glucocorticoizilor).
Complicaţiile medicamentoase mai frecvent se dezvoltă la următoarele grupe de risc:
- pacienţii cu dereglări ale funcţiilor hepatice şi renale;
- pacienţii care utilizează concomitent mai multe medicamente, precum şi a
preparatelor cu indicele terapeutic mic;
- pacienţii de vârstă înaintată (senilă). Majorarea frecvenţei reacţiilor adverse la
aceştea se datorează autotratamentului, administrării concomitente a unui număr
mare de substanţe medicamentoase (la administrarea a 4-5 medicamente
interacţiunea se manifestă la 4-5% pacienţi, a 20 medicamente – 40-45%),
modificărilor de vârstă a funcţiilor organelor şi sistemelor organismului, reducerii
volumului de redistribuire a substanţelor medicamentoase, particularităţilor
farmacodinamice a medicamentelor (exemplu, reducerea sensibilităţii şi densităţii
β-adrenoreceptorilor). Mai frecvent sunt menţionate dereglările funcţiilor SNC şi
TGI, complicaţiile hemoragice. Din aceste considerente pacienţilor senili şi de
vârstă înaintată e necesar de a reduce doza medicamentelor (uneori de 1,5-2 ori).

125
 - Graviditatea. Cu o deosebită precauţie şi atenţie se cere de a selecta tratamentul
medicamentos (la necesitate) la gravide, îndeosebi a substanţelor medicamentoase,
ce posedă o acţiune teratogenă.

În afară de substanţele active medicamentoase, responsabile de RA pot fi şi substanţele

adjuvante. În ultimii ani au fost semnalate RA pentru anumiţi excipienţi:
• propilenglicolul, dizolvant universal pentru unele medicamente i/v, provoacă
colaps la injectarea rapidă;.
• metabisulfitul de Na, substanţă conservantă, este responsabil de bronhospasm la
asmatici;
• tartrazinele, agenţi coloranţi, pot provoca erupţii cutanate şi bronhospasm;
• reglisa, excipient pentru formele orale, poate induce retenţia hidrosalină şi
creşterea presiunii arteriale.

Clasificarea reacţiilor adverse

Există mai multe clasificări a reacţiilor adverse ale medicamentelor. I.
După prognozare:
• prognozate - cele provocate de acţiunea farmacologică a medicamentelor. Ele sunt
frecvente (constituie 80%), din toate reacţiile adverse, dozodependente şi se
caracterizează printr-un anumit tablou clinic (exemplu, hipotensiunea arterială la
utilizarea β-adrenoblocantelor, parkinsonismul medicamentos în tratamentul cu
clorpromazină, hipertensiunea arterială la administrarea glucocorticoizilor).
• neprognozate - cele ce nu sunt cauzate de acţiunea farmacologică a
medicamentelor. Ele sunt mai rare, dozoindependente, deseori sunt determinate de
dereglările sistemului imun şi acţiunea factorilor exogeni ai mediului şi nu au
manifestări clinice specifice.
II. După caracterul apariţiei – directe şi indirecte.
III. După localizarea manifestărilor clinice – locale şi sistemice. IV. După
evoluţie:
- formele acute, ce se desfăşoară în primele 60 min. după administrarea
medicamentului (şocul anafilactic, anemia hemolitică acută, voma,
bronhospasmul grav)
- formele subacute, ce survin peste 1-24 ore după utilizarea medicamentului
(vasculite alergice, diareea, boala serului);
- formele latente, ce apar peste 48 ore şi mai mult după folosirea
medicamentului (erupţii cutanate, organotoxicitate, dischinezii tardive al
TGI etc.)
V. După gradul evoluţiei clinice:
- uşoare - când nu este necesară suspendarea administrării preparatului; acţiunea
adversă dispare doar la micşorarea dozei preparatului sau la administrarea de

126
 scurtă durată a preparatelor antihistaminice (erupţie cutanată, urticărie,
modificarea gustului).
- medii-necesită corecţia tratamentului, suspendarea administrării preparatului, şi
efectuarea unui tratament specific, de exemplu cu glucocorticoizi (câte 20-40
mg/zi timp de 4-5 zile în condiţii de staţionar (dermatită exematoasă, miocardită
toxico-alergică, febră, hipocaliemie).
- grave - stări ce prezintă pericol pentru viaţă sau necesită prelungirea
tratamentului staţionar (exemplu, şocul anafilactic, dermatită exfoliativă)
necesită suspendarea administrării preparatului şi tratamentului urgent al
complicaţiilor (administrarea glucocorticoizilor, imunomodulatoarelor,
antihistaminicelor).

Clasificarea clinică:
- reacţii generale (şoc anafilactic, edem Quinke, sindrom hemoragic);
- afecţiunile pielii şi mucoaselor (sindrom Laiela);
- leziunile organelor respiratorii (astm bronşic, pleurită alergică, pneumonia, edem
pulmonar);
- leziunile miocardului (dereglarea conductibilităţii, miocardite toxice)

După gravitatea clinică reacţiile alergice pot fi:

 uşoare, fără necesitatea suspendării preparatului sau a unui tratament
special. Astfel de reacţii adverse deseori dispar cu timpul (cefalee la
utilizarea nitraţilor) sau la reducerea dozei preparatului (hipotensiune la
administrarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotenzinei);
 moderate, necesită suspendarea preparatului şi un tratament special (ex.,
urticărie);
 grave, prezintă pericol pentru viaţa pacientului sau capabile de a provoca
invaliditatea (ex., şoc anafilactic, atrofia nervului optic, hemoragia ulcerului
gastric);  letale.

Clasificarea etiopatogenetică a acţiunii adverse a substanţelor medicamentoase:

1. Efecte toxice.
1.1. Majorarea absolută a concentraţiei substanţelor medicamentoase în sânge – în
supradozarea acestora. 1.2. Majorarea relativă a concentraţiei substanţelor
medicamentoase în sânge.  ca consecinţă a modificărilor farmacocinetice sau
farmacodinamice determinate genetic;
• ca consecinţă a modificărilor farmacocinetice (în dereglările funcţiilor ficatului,
rinichilor, glandei tiroide) şi farmacodinamice (modificarea sensibilităţii β-
adrenoreceptorilor în legătură cu administrarea îndelungată a β-
adrenomimeticelor inhalatorii) ne determinate genetic.

127
 1.3. Efecte tardive fără modificări esenţiale a concentraţiei substanţelor
medicamentoase (exemplu, acţiunea teratogenă şi cancerogenă).
2. Efecte determinate de proprietăţile farmacologice a
substanţelor medicamentoase.
2.1. Efecte farmacodinamice nefavorabile directe (exemplu, efect ulcerogen al AINS şi
glucocorticoizilor, reacţii ortostatice ale ganglioblocantelor).
2.2. Efecte farmacodinamice nefavorabile mediate de:
• superinfecţie şi disbacterioză (la administrarea preparatelor antibacteriene); 
bacterioliză (reacţia Iariş - Herxhaimer) în administrarea antibioticelor;
• sindromul suspendării (apariţia acceselor) hipertensive grave la suspendarea
bruscă a clonidinei);
• dependenţă (pasiunea) medicamentoasă.
3. Reacţii alergice autentice (reale).
3.1. de tip mediator;
3.2. de tip citotoxic;
3.3. de tip imunocomplex;
3.4. hipersensibilitate de tip întârziat (tardiv).
4. Reacţii pseudoalergice (acutizarea astmului bronşic în consecinţa eliberării histaminei
la administrarea substanţelor colinomimetice).
5. Idiosincrazia – reacţie perversă, determinată genetic, la prima utilizare a
medicamentului.
6. Efecte psihogene (cefalee, transpiraţie).
7. Efecte, iatrogene (în polipragmazie, administrarea incorectă a medicamentelor,
politerapie).

După mecanism şi timpul dezvoltării reacţiilor adverse, precum şi după

manifestările clinice se desluşesc 5 tipuri de efecte adverse a medicamentelor: Tip A
– efecte prognozate:
- reacţii toxice primare sau toxicitatea cauzată de supradozarea substanţelor
medicamentoase (exemplu, apariţia insuficienţei hepatice la administrarea dozelor
mari de paracetamol);
- efecte adverse proprii (exemplu, acţiune sedativă a
preparatelor antihistaminice);
- efecte adverse secundare (diarea în disbacterioza, provocată de administrarea
antibioticelor);
- efecte provocate de interacţiunea medicamentelor (acţiunea toxică a teofilinei la
asocierea ei cu eritromicina).
Tip B – efecte neprognozate:
- intoleranţa individuală a substanţelor medicamentoase – efecte nedorite provocate
de acţiunea farmacologică a lor în doze terapeutice sau subterapeutice (zgomot în
urechi la utilizarea acidului acetilsalicilic);

128
 - idiosincrazie (anemia hemolitică la pacienţii cu deficit de glucozo-
6fosfatdehidrogenază, provocată de antioxidanţi);
- hipersensibilitate (imunologică) sau alergie (anafilaxia la administrarea
penicilinelor);
- reacţii pseudoalergice (neimunologice) – reacţii cu manifestări externe
asemănătoare cu cele alergice, însă lipsite de caracter imun (exemplu, la
administrarea substanţelor radiopace)
Tip C – reacţii provocate de utilizarea îndelungată a medicamentelor (dependenţa sau
pasiunea faţă de benzodiazepine, nefropatia la administrarea analginei, insuficienţa
suprarenală secundară la utilizarea glucocorticoizilor).
Tip D – efectele tardive (cancerogene, mutagene şi teratogene sau dismorfogene a
medicamentelor). Tip E – ineficacitatea neprevăzută a tratamentului.

Stări patologice produse de medicamente

RA la medicamente se pot manifesta, printr-un sindrom sau boală, care sunt greu de
diagnosticat, de diferenţiat cu alte stări patologice, inclusiv cea tratată.

I. cardiovasculare II. ale sângelui III. renale

IV. gastrointestinale V. hepatice VI. respiratorii

VII. endocrinopatii VIII. psihice şi IX. oftalmice,

neurologice ORL
X. pielii (cutanate) XI. muşchilor, oaselor, articulaţiilor

Caracteristica efectelor adverse ale medicamentelor

Reacţiile de tip A. Aproximativ 80% din efectele adverse ale substanţelor
medicamentoase se referă la cele de tip A. Reacţiile adverse a mai multor
medicamente utilizate sunt bine cunoscute şi descrise în îndrumare.
Reacţiile de tip A se caracterizează prin:
•originea farmacologică a efectului
•dependenţa de doză
•de obicei pronosticate
•apar destul de frecvent
•majoritatea lor sunt depistate până la utilizarea largă în practică  letalitate relativ
mică.

Reacţii adverse toxice primare sau toxice cauzate de supradozarea substanţelor

medicamentoase. Reacţiile adverse toxice sunt dependente de doză, apar în condiţii
de supradozare relativă, frecvenţa şi intensitatea lor creşte cu doza. Se manifestă prin
tulburări funcţionale, eventual leziuni la nivelul unor organe şi sisteme.

129
 Factorii favorizanţi ai reacţiilor adverse de tip toxic depind de medicament:
 indicele terapeutic mic, respectiv intervalul mic între zona terapeutică şi cea
toxică (citostaticele anticanceroase, antibioticele aminoglicozidice, digoxina,
adrenalina, canamicina, varfarina, insulina, teofilina, fenitoina, carbamazepina)
sau activitatea intrinsecă mare;
 biodisponibilitatea variabilă a unor produse farmaceutice, care semnifică
inechivalenţa terapeutică, respectiv posibilitatea eficacităţii slabe, dar şi riscul
crescut de reacţii adverse toxice pentru dozele uzuale (digoxina, fenitoina);
 anumite interacţiuni medicamentoase de tip farmacocinetic sau
farmacodinamic sunt semnificative prin riscul mare al reacţiilor adverse de tip
toxic (asociaţia halotan – adrenalină cu risc de aritmii severe, asociaţia
anticoagulante cumarinice – acid acetilsalicilic cu risc de accidente
hemoragice), asociaţia antiinflamatoare nesteroidiene – glucocorticoizi cu risc
crescut de lezare a mucoasei gastrice, uneori până la ulcer, asociaţia
tranchilizante – băuturi alcoolice cu risc de sedare excesivă.

Supradozare relativă se poate manifesta la doze obişnuite în prezenţa:

1) reducerii funcţiei antitoxice a ficatului (se reduce intensitatea metabolismului
medicamentos – exemplu antiaritmicelor; se micşorează conţinutul albuminelor în
sânge, şi respectiv creşte toxicitatea medicamentului, care intensiv se leagă cu
proteinele serului sanguin); 2) dereglării funcţiilor renale (se reduce eliminarea
medicamentului din organism (strofantuina, corglicon));
3) enzimopatiilor genetice sau particularităţi farmacocinetice ale SM genetic
– determinate. Efectele toxice pot evolua la utilizarea dozelor terapeutice medii ale
medicamentelor. Exemplu, apariţia nefritei pseudo lupoide la administrarea
procainamidei sau hidralazinei la pacienţii cu viteza redusă de acetilare. Modificări
genetice, provocate de majorarea concentraţiei medicamentului în serul sanguin, pot
fi depistate prin determinarea activităţii izoenzimelor citocrom P450 în ficat, intestin şi
plămîni;
4) reactivităţii individuale sau modificării sensibilităţii moleculelor-ţintă
către SM (exemplu, majorarea sensibilităţii miocardului faţă de adrenalină în
anestezia cu halotan, ceea ce provoacă aritmii);
5) erorii de posologie şi de administrare prin folosirea nejustificată a unor căi
de administrare cu risc toxic mare (injecţiile, îndeosebi cele intravenoase de
adrenalină sau aminofilină) sau a schemelor de administrare inadecvate, care pot
favoriza reacţii adverse de tip toxic mai ales în cazul medicamentelor cu potenţial
cumulativ mare (digitalicele);

Toxicitatea, cauzată de supradozarea absolută a medicamentelor. Supradozarea

absolută poate fi motivată de :

130
 1. eroarea medicului (neconsiderarea că dozele recomandate ale medicamentelor
sunt orientate omului cu masa corporală 60-70 kg, iar la administrarea lor pacientului
cu masa mult mai mică, apar manifestări de intoxicare legate direct de proprietăţile
farmacologice ale SM sau administrarea conştient intenţionată parenterală a dozelor
mari de medicamente (exemplu, benzilpenicilină mai mult de 200 mln UA pe zi în
sepsis), îndeosebi la pacienţii cu insuficienţă renală, poate provoca somnolenţă,
confuzie mintală, accese convulsive. Posibil acestea sunt legate de administrarea
cantităţilor mari de potasiu ce se conţin în preparatele penicilinei sau de
hiponatriemie);
2. utilizarea întâmplătoare;
3. folosirea cu scop suicidal;
4. utilizarea cu scop de tentativă de omor etc.

Toxicitatea specifică a SM referitor la unul sau alt organ sau concomitent la mai
multe organe şi sisteme, de exemplu neuro-, nefro-, ototoxicitatea aminoglicozidelor
dozodependente, teratogenitatea şi cancerogenitatea.
Riscul de apariţie a efectelor adverse toxice este îndeosebi mare la utilizarea
preparatelor cu indicele terapeutic mic, ex. Aminoglicozidele, varfarina, insulina,
digoxina, teofilina, carbamazepina.
Pentru aprecierea toxicităţii medicamentelor se determină marja de siguranţă sau marja
terapeutică.
Medicamentele, ce posedă o marjă terapeutică mare, rar provoacă complicaţii
toxice la utilizarea lor în doze terapeutice. În marja terapeutică mică e foarte greu de
a evita reacţii toxice, ca de exemplu, la folosirea aminoglicozidelor.
Aminoglicozidele, utilizate îndelungat, la 26% de pacienţi provoacă dereglarea
funcţiei rinichilor, de obicei, rapid reversibile. Aceasta este legat de cumularea
pronunţată a acestor preparate în canaliculii proximali ai rinichilor. Deja, imediat
după iniţierea tratamentului, apare enzimuria din cauza eliminării enzimelor
canaliculilor renali, îndeosebi în segmentul distal al nefronului. Mai târziu se
micşorează funcţia de concentraţie cu apariţia proteinuriei şi cilindruriei. Necroza
acută gravă a rinichilor apare rar, însă creşterea nu prea pronunţată temporară a
nivelului de creatinină în sânge pe deplin e posibilă. Nefrotoxicitatea
aminoglicozidelor depinde de doza preparatului şi se reduce la utilizarea lui o dată pe
zi. Nefrotoxicitatea aminoglicozidelor este potenţată de ciclosporină, cisplatină,
furosemid. Ea este periculoasă prin aceea, că se dereglează eliminarea preparatului,
cea ce contribuie la intensificarea ototoxicităţii, caracteristice pentru acest grup de
medicamente.
Ototoxicitatea aminoglicozidelor se manifestă prin diminuarea auzului. Ea poate
fi legată de disfuncţia aparatului vestibular şi nervului auditiv în rezultatul acumulării
progresive a antibioticelor în limfa urechei interne. Difuziunea reversibilă a
preparatului în sânge este slab pronunţată. De obicei ototoxicitatea se dezvoltă la
conţinutul înalt al preparatului în sânge timp îndelungat, însă uneori chiar
administrarea unimomentană a tobramicinei duce la agravarea auzului. Ultima este
131
rezultatul disfuncţiei progresive a celulelor vestibulare şi cohleare senzitive. Cure
repetate de tratament cu aminoglicozide duc la surditate.
Pentru unele substanţe medicamentoase evitarea acţiunii toxice în general este
imposibilă. Aşa, citostaticele nu numai că inhibă creşterea celulelor tumorale, dar şi
lezează toate celulele ce se divizează rapid şi inhibă funcţia măduvei osoase.

Reacţii adverse proprii. Cel mai frecvent sunt întâlnite reacţiile adverse, care
apar inevitabil la folosirea preparatului în doze terapeutice şi sunt condiţionate de
proprietăţile lui farmacologice. De exemplu, antidepresantele triciclice,
clorpromazina nu numai că exercită acţiune asupra SNC, dar provoacă cefalee,
greaţă, uscăciune în gură şi vedere dublă. Citostaticele provoacă dereglări ale
hemopoezei, atropina utilizată în bradicardie provoacă xerostomie (uscăciune în
gură), midriază (dilatarea pupilei), creşterea presiunii intraoculare, diminuarea
motilităţii intestinale, β-adrenoblocantele – slăbiciune, oboseală, disfuncţii sexuale,
bronhospasm. În unele situaţii efectul advers al preparatului poate fi chiar folositor.
Aşa, izoprenalina, care este utilizată în calitate de substanţă bronhodilatatoare,
exercită acţiune stimulatoare asupra cordului şi provoacă apariţia tahicardiei şi
aritmiilor. Acest efect al preparatului poate fi folosit pentru restabilirea ritmului
cardiac în asistolii. La mărirea dozei medicamentului riscul de apariţie a reacţiilor
adverse sporeşte. La elaborarea substanţelor medicamentoase noi sau a derivaţilor
preparatelor deja cunoscute se intreprind încercări de a le spori specificitatea. Aşa,
salbutamolul stimulează preponderent β2-adrenoreceptorii bronhiilor şi exercită o
acţiune nesemnificativă asupra β1-adrenoreceptorilor inimii. Prednisolonul şi
cortizonul posedă activitate antiinflamatoare similară, însă primul într-o măsură mai
redusă reţine sodiul în organism. Reacţiile adverse a medicamentelor depind şi de
caracterul afecţiunilor de bază. Aşa, hipertensiunea arterială steroidă mai frecvent se
dezvoltă în lupusul eritematos sistemic ce decurge cu leziuni ale rinichilor. Efectele
adverse ale glucocorticoizilor în afecţiunile difuze ale ţesutului conjuctival pot fi
asemănătoare cu acelea ale bolii de bază (de exemplu, psihoze, osteoporoză,
miocardodistrofie, hipertensiune arterială), ceea ce complică diagnosticul diferenţiat.
Factorii care fac ca dozele uzuale să provoace fenomene toxice ţin de bolnav şi de
produsul farmaceutic. Dintre factorii dependenţi de bolnavi se pot enumera:
 reactivitatea biologică individuală, manifestate prin sensibilitatea crescută la
medicamentul respectiv;
 insuficienţa organelor responsabile de epurare – ficat, rinichi – care grefează
procesul de inactivare metabolică şi/sau eliminare a unor medicamente; 
anumite stări patologice de organ sau metabolice, care cresc reactivitatea
(miocardul bolnav sau hipokaliemia, care favorizează aritmiile).

Efecte adverse secundare – sunt efecte nedorite inevitabile ale medicamentelor,

datorate farmacodinamiei lor. Ca regulă, ele sunt provocate de lipsa selectivităţii
acţiunii medicamentelor. De exemplu, izoprenalina (izadrina) excită

132
β2adrenoreceptorii musculaturii netede nu numai a bronşilor, dar şi β-adrenoreceptorii
cordului, provocând aritmii. În acest caz efectul aritmogen este un efect advers
secundar al izadrinei. Utilizarea remediilor antiinflamatoare nesteroidiene poate
provoca efect advers secundar prin acţiune ulcerogenă asupra mucoasei TGI în
rezultatul inhibiţiei sintezei prostaglandinelor grupului E (PGE). Efectul sedativ al
antihistaminicelor generaţia I se datorează capacităţii lor de penetrare prin bariera
hematoencefalică.
Efecte adverse de ordin secundar (post-acţiune primară a medicamentului).
Acestea, de exemplu, manifestate prin modificarea florei bacteriene a organismului,
apărute la administrarea antibioticelor foarte active şi altor substanţe antimicrobiene,
contribuie la apariţia superinfecţiei, disbacteriozei şi candidomicozei. Mai frecvent
sunt lezaţi plămânii şi intestinul. Disbacterioză – modificări cantitative şi calitative
ale microflorei TGI, provocate de utilizarea preparatelor antimicrobiene. Restabilirea
componenţei microflorei intestinale uneori are loc după suspendarea administrării
preparatelor, ce au provocat dereglările ei, însă sunt posibile şi dereglări stabile ale
funcţiei TGI cu dereglarea metabolismului proteic, absorbţiei ionilor de Ca, Fe,
dezvoltarea hipovitaminozei (în deosebi vitaminelolr grupei B). Superinfecţia-
apariţia şi dezvoltarea intensvă a microorganismelor condiţionat –patogene în
rezultatul inhibiţiei vitlităţii microflorei normale. Astfel de complicaţii pot provoca de
exemplu antibioticele şi/sau imunodepresantele.
Superinfecţia poate fi endogenă (de obicei provocată de stafilococi, bacilul
piocianic şi intestinal, proteu şi exogenă (determinată de utilizarea secundară cu
agenţi patogeni noi sau cu tulpini de microorganisme rezistente, care au provocat
contaminarea iniţială, exemplu dezvoltarea candidomicozei sau aspergilozei). În
superinfecţii, de exemplu se lezează mucoasa intestinală, mai rar evoluează forme
viscerale cu tablou clinic atipic (exemplu, candidomicoza pulmonară se manifestă
prin pneumonia interstiţială cu o evoluţie prelungită, greu diagnosticată radiologic).
Candidoza de obicei se dezvoltă în tratamentul cu tetracicline. Tratamentul
îndelungat cu antibiotice a afecţiunilor pulmonare cronice contribuie la apariţia
infecţiei stafilococice. Glucocorticoizii şi imunodepresantele diminuează imunitatea
în rezultatul căreea creşte riscul de apariţie a bolilor infecţioase. Tratamentul de lungă
durată a pacienţilor cu imunodepresante după transplantarea rinichilor poate să se
complice cu infecţii citomegalovirotice şi micotice, ce duc la sfârşit letal.
Bacterioliză – (reacţia Iarişa - Herxaimera) poate evalua la administrarea
preparatelor antibacteriene bactericide în doze mari. Tabloul clinic (simptomatica) se
caracterizează prin înrăutăţirea (dereglarea) rapidă a stării generale a pacientului sau
prin intensificarea de scurtă durată a simptomelor patologiei respective în legătură cu
distrugerea în masă a celulelor bacteriene (salmonele, spirochete, bacilul Koch şi
piocianic) şi eliberării în cantităţi mari de endotoxine.
Toxicitate, provocată de interacţiunile medicamentoase – sunt efecte adverse ale
substanţelor medicamentoase, mai des apărute în rezultatul interacţiunilor
farmacocinetice. Aşa, teofilina, utilizată în doze terapeutice obişnuite, poate provoca
o acţiune toxică la asocierea ei în tratamentul cu eritromicină, care inhibă
metabolismul hepatic al teofilinei şi duce la supradozarea ultimei.
133
 Diagnosticul reacţiilor de tip A (toxicitatea, efectele secundare şi cele de
postacţiune primară a medicamentului) de obicei prezintă dificultăţi, ele sunt
prognosticate, deoarece sunt rezultatul acţiunii farmacologice a medicamentului.
Tactica de bază se reduce la utilizarea dozelor mai mici ale medicamentului, însă
dacă efectele apar la folosirea dozelor subterapeutice, probabil va fi nevoie de a
utiliza medicamente alternative.
La reacţiile adverse ce sunt rezultatul interacţiunii medicamentoase,
administrarea repetată a preparatului dat va necesita corecţia dozelor sau modificarea
tratamentului asociat.
Reacţiile de tip B. Acestea nu sunt dozodependente şi, cu excepţia intoleranţei,
nu sunt datorate activităţii farmacologice a substanţelor medicamentoase. Ele diferă
calitativ de efectele uzuale ale medicamentelor sau apar la doze obişnuite lipsite de
nocivitate. La baza lor stau particularităţile individuale ale organismului – alergia sau
dereglările genetic condiţionate ale sistemelor enzimatice. Particularităţile reacţiilor
de acest tip constau în aceea, că ele sunt greu de prevăzut. De obicei aceste reacţii nu
sunt descrise până la înregistrarea medicamentului şi sunt identificate la utilizarea
clinică largă a lui. Aşa dar, reacţiile adverse de tip B se caracterizează prin:
• reacţii de hipersensibilitate
• sunt independente de doză
• nu sunt pronosticate
• apar rar
• de obicei sunt grave
• letalitatea relativ înaltă.
Intoleranţa medicamentoasă – efecte nedorite ale substanţelor medicamentoase,
legate de proprietăţile farmacologice ale medicamentelor şi apărute la utilizarea
dozelor terapeutice sau subterapeutice. Poate fi constatată intoleranţa
medicamentoasă individuală a oricărui medicament (exemplu, zgomot în urechi la
administrarea acidului acetilsalicilic).
Reacţiile hipersensibilităţii sau reacţiile alergice – reacţii datorate implicării
mecanismelor imunologice, manifestate printr-o hipersensibilitate specifică a
organismului către alergeni în rezultatul contactării precedente.
Uneori reacţiile alergice sunt considerate ca idiosincrazia, deoarece ele se referă
la cele imprevizibile şi nu sunt dozodependente. Însă reacţiile alergice se deosebesc
de idiosincrazie prin antrenarea sistemului imun. Pot apărea la doze foarte mici,
deoarece presupun o sensibilizare prealabilă. Reacţiile alergice constituie de la 20
până la 70% din toate efectele adverse. Alergenii provocatori de reacţii alergice se
subdivid în exogeni şi endogeni.
Alergenii exogeni se divizează:
- după calea penetrării în organism: topici (de contact), inhalatori, enterali,
parenterali;
- după provenienţă -sociali (praful casnic), epidermali (epidermis, puf, mătreaţă,
lâna animalelor domestice), de polen (polenul copacilor, de iarbă), substanţe
chimice (substanţe cosmetice, coloranţi, solvenţi, reagenţi), substanţele
134
 medicamentoase (antibiotice, sulfamide, vaccinuri, vitamine), alimentare şi
bacteriene.
Alergenii endogeni se formează în organism sub influenţa diferitor factori.
Frecvenţa generală a reacţiilor alergice la medicamente se situează în jur de 10%.
Sensibilizarea alergică se dezvoltă de obicei după 5-14 zile de la prima
administrare, uneori mai mult în cazul tratamentului continuu. Riscul de apariţie a
alergiei medicamentoase la administrarea enterală (per os) a medicamentelor este mai
mic, decât la celelalte căi de administrare, şi maximă la administrarea i/v. Alergia
este specifică la o anumită substanţă, dar poate cuprinde şi compuşi înrudiţi
structural– reacţiile sunt de exemplu comune pentru toate penicilinele.
Reacţiile hipersensibilităţii se subdivid în dependenţă de mecanismul de
dezvoltare în cele potenţate de anticorpi medicament-specifici şi de T-limfocite
medicament-specifice. Majoritatea substanţelor medicamentoase posedă proprietăţi
antigene slabe. Reacţiile alergice pot fi provocate de diverse medicamente (alergeni
de valoare reală, exemplu vaccinurile, serururile insulina sau cele ce dobândesc
proprietăţi antigene după legarea cu proteinele). Substanţele medicamentoase pot
deveni alergeni şi în rezultatul transformării lor în timpul păstrării, precum şi după
biotransformare (exemplu, vitaminele grupei B, fenotiazinele). Activitate antigenă
înaltă posedă substanţele medicamentoase ce conţin grupele NH2- şi Cl- legate de
inelul benzolic (exemplu, sintomicină). Aşa dar, reacţia alergică evoluează dacă
medicamentul prescris:
• prezintă un hapten chimic şi se fixează cu proteinele, formând ulterior anticorpi
• modifică proprietăţile proteinelor unor ţesuturi, provocând reacţie autoimună
• provoacă producerea anticorpilor, care în mod încrucişat reacţionează cu
proteinele tisulare.

Reacţiile alergice evaluează în faze de sensibilizare, rezolvare (dezlegare) şi

desensibilizare. Sensibilizarea se dezvoltă pe parcursul câtorva zile (de la momentul
penetrării primare a alergenului până la apariţia reacţiei alergice) şi se păstrează timp
semnificativ, durata căruia o determină originea alergenului, doza lui, calea de
pătrundere în organism, durata interacţiunii, precum şi starea sistemului imun al
organismului. Stadiul (etapa) dezlegare evoluiază fie la pătrunderea reptată a
alergenului, fie la alergenul care se păstrează în organism mai mult de 2 săptămâni.
Stadiul (etapa) poate fi de tip imediat (de la câteva secunde până la 6 ore) şi întârziat
(tardiv) (timp de 24-48 ore).
În desensibilizare reactivitatea organismului poate reveni la starea iniţială fie
spontan la înlăturarea influenţei alergenului, fie după cura de administrare a
alergenului în microdoze.
Riscul de evaluare a reacţiilor alergice este sporit de polipragmazie,
administrarea de lungă durată a substanţelor medicamentoase, predispoziţia ereditară,
precum şi afecţiunile recurente (astmul bronşic, polinoz, afecţiunile micotice etc.)

135
 Se evidenţiază următoarele tipuri de reacţii ale hipersensibilităţii:
• reacţiile hipersensibilităţii imediate, atopice, anafilactice (tip I)
• reacţiile citotoxice (tip II)
• reacţiile complecşilor imuni (tip III)
• reacţiile hipersensibilităţii întârziate (tardive) (tip IV).
Unele reacţii alergice nu pot fi clasificate (tipizate), deoarece mecanismele lor de
evoluţie nu sunt cunoscute şi reproducerea acestor reacţii la animale este imposibilă.

Reacţiile anafilactice – reacţii ale hipersensibilităţii de tip imediat, manifestate

prin producerea la alergenii pătrunşi în organism (antigeni) a anticorpilor (IgE), care
activează celulele mastocite şi bazofilele. La pătrunderea repetată a alergenului în
organism are loc faza de dezlegare a reacţiei alergice, care evaluază în cele 3 etape:
imunobiologică (formarea complexului dintre alergen (antigen) şi IgE (anticorp)
fixate pe celulele mastocite sau bazofile şi modificarea proprietăţilor membranei
celulare); biochimică (degranularea celulelor mastocite şi bazofilelor cu eliberarea
mediatorilor alergici, în special, histaminei, serotoninei, leucotriene, etc.) şi
patofiziologică (caracteristică prin dezvoltarea proceselor patofiziologice locale, de
exemplu în inflamaţie; creşterea permeabilităţii pereţilor vasculari, dereglări ai
circulaţiei regionale, hipoxie, tromboza microvaselor, edem tisular, cât şi a
dereglărilor generale a vitalităţii organismului). Deseori astfel de reacţii sunt
provocate de antibiotice, sulfamide, antiinflamatoarele nesteroidiene etc. Fenomenele
alergice de acest tip se manifestă prin vasodilataţie, eventual hipotensiune,
permiabilizare capilară, edem, bronhospasm etc. Simptomele caracteristice se
încadrează în câteva entităţi clinice: polinoze, dermatita, urticarie, edem
angioneurotic, rinită seroasă, astm bronşic exogen; sindromul cel mai acut şi
spectaculos este şocul anafilactic, care poate fi letal. Penicilinele şi acidul
acetilsalicilic sunt exemple de medicamente cu risc mare de reacţii alergice
anafilactice.
Anafilaxia se caracterizhează prin nelinişte, vertij, scăderea bruscă a presiunii
arteriale, dispnee, dureri acute abdominale, greaţă şi vomă, urinare şi defecaţie
involuntare, precum şi prin convulsii, pierderea conştiinţei în caz de şoc anafilactic.
Atopia evaluiază în predispunerea ereditară şi se manifestă prin astm bronşic,
urticărie, polinoză (rinită alergică, de obicei provocată la alergeni de polen), edem
angioneurotic sau exemă infantilă (apărută la alergeni alimentari). Medicamentele cu
un risc înalt de reacţii anafilactice sau anafilactoide şi mecanismul de dezvoltare a lor
este prezentat în tabel.

Medicamentele cu risc înalt de provocare a reacţiilor anafilactice şi

anafilactoide şi mecanismul de dezvoltare a lor
Mecanismul de Substanţele medicamentoase
dezvoltare
IgE – condiţionată Peniciline
Cefalosporine
136
 Albumina
Adjuvanţii pentru medicamente
Benzodiazepine
Activarea sistemului de Substanţe radiopace
compliment Dextrane
Histamino-liberatori Dextrane
Substanţe radiopace
Albumina
Manitol
Morfina
Polimixina B
Tiopental-sodiu
Protamina sulfat
Tubocurarina clorid
Alte medicamente Proteinele serului sanguin
Anestezicele locale (exemplu, procaina)
AINS

Reacţii citotoxice şi citolitice (tip II) legate de formarea IgG - şi IgM –

anticorpilor şi reacţia complementului, direcţionaţi specific asupra unor celule
purtătoare ale haptenei medicamentoase. Ele pot fi provocate de sulfamide,
barbiturice, derivaţii pirazolonei, fenotiazinei, metildopa, chinidina, fenacetina,
salicilaţii, cefalosporinele, penicilinele, etc. Se manifestă prin anemia hemolitică,
granulocitopenie şi trombocitopenie imună. O categorie particulară a alergiei de tip II
sunt reacţiile citotoxice autoimune. În cazul reacţiilor autoimune, se formează
antigeni nativi pe suprafaţa anumitor celule ale organismului, de exemplu ficatului,
mielinei, membranelor bazale a glomerulelor renale, colagenului, modificate în
rezultatul lezării lor de bacterii, virusuri, substanţe medicamentoase, componentele
proteice ale membranei celulare sau structuri necelulare. Aceasta se manifestă prin
fagocitoză, activarea celulelor-chiler sau liza celulară, determinată prin sistema
complementului. Exemple de manifestări clinice a acestui tip (II) de hipersensibilitate
sunt leziunile sângelui (citopeniile imune – eritro-, leuco-, trmbocitopeniile
medicamentoase), anemia hemolitică la metildopa sau sindromul lupoid produs de
hidralazină, sulfasalazină, beta-blocante, formele alergice sau infecţio-alergice de
nefrită, miocardită etc.
Reacţiile de tip citotoxic stau la baza patogenezei lupusului medicamentos ce are
loc în utilizarea procainamidei, hidralazinei, clorpromazinei, izoniazidei, metildopa,
penicilaminei. Manifestările clinice (febra, micşorarea masei corporale, leziunile şi
afecţiunile aparatului locomotor, plămînilor şi pleurei, rinichilor, ficatului, vaselor
sanguine) se dezvoltă de obicei peste 1 an de la iniţierea tratamentului cu preparatele
enumerate mai sus şi dispar de sine stătător în timp de 4-6 săptămâni după
suspendarea medicamentelor.

137
 Reacţiile complecşilor imuni (tip III) sunt determinate de dereglările imunităţii
celulare şi formarea IgG–ce conţin complecşi imuni. Sunt intermediate de formarea
complecşilor antigenului cu anticorpii respectivi, cu dimensiuni critice. Complecşii
ne înlăturaţi din circuitul sanguin se reţin în capilarele tisulare ale organismului unde
şi activează sistemul complementului (îndeosebi fracţiunile C3a, C4a şi C5a) şi
provoacă creşterea permeabilităţii vaselor şi hemotaxisul neutrofilelor, care
concomitent cu activarea sistemei chininice, eliberării aminelor active şi sporirea
agregării trombocitelor contribuie la dezvoltarea vasculitei sistemice cu
microtromboze, dermatită, alveolită. Afecţiuni clinice ale complecşilor imuni sunt
boala serului (la administrarea proteinelor străine sau substanţelor medicamentoase),
lupusul eritematos, glomerulonefrită, alveolitele, artrită reumatioidă. Acest tip de
reacţii pot provoca AINS, retinolul, izoniazida, metotrexatul, chinidina, penicilinele.

Reacţiile hipersensibilităţii de tip întârziat (tardiv), mediate celular (tip IV) – se

datoresc limfocitelor sensibilizante, care eliberează limfokine generatoare de infiltrate
macrocelulare perivenulare. Reacţiile alergice întârziate evoluiază în câteva faze:
iniţial are loc sensibilizarea organismului cu formarea unui număr mare de Tlimfocite
(efectori şi chileri), peste 24 - 48 ore are loc faza de dezlegare când Tlimfocitele
sensibilizate determină antigenul şi elimină limfochine ce contribuie la dezvoltarea
reacţiei inflamatoare. Aceste reacţii celulo – intermediate stau la baza erupţiilor
rujeoliforme şi dermatitei alergice de contact. Efectele adverse alergice
medicamentoase se manifestă prin cele mai diverse forme ale dermatopatologiei – de
la eritemă în locul de administrare a medicamentului şi erupţie medicamentoasă
fixată până la erupţie papuloasă sau veziculoasă. Mai frecvent dezvoltarea acestor
sindroame provoacă sulfamidele, anticonvulsivantele, AINS, alopurinolul,
vaccinurile şi serurile. Se desluşesc anumite forme de reacţii alergice cutanate de
exemplu, sindromul Laiela şi sindromul Stivens – Djonson (formă gravă de eritemă
exudativă polimorfă).
Dezvoltarea reacţiilor imunologice nedorite în mare măsură depind de structura
chimică a substanţelor medicamentoase. Preparatele cu masa moleculară mică nu sunt
în stare să activeze mecanismele imune de răspundere din organism, însă ele pot
provoca reacţiile hipersensibilităţii prin formarea legăturilor covalente cu substanţele
macromoleculare. Substanţele medicamentoase pot fi supuse metabolismului cu
formarea metaboliţilor activi, provocatori ai reacţiilor citotoxice şi citolitice în
rezultatul interacţiunilor cu acizii nucleinici şi dereglarea formării genelor, sau care
formează legături covalente cu compuşii macromoleculari. De exemplu, sulfamidele
pot forma metaboliţi reactivi, care provoacă reacţii citotoxice şi imune în rezultatul
formării legăturilor covalente cu macrocompuşii.
Frecvenţa sensibilizării organismului către substanţele medicamentoase
semnificativ este sporită de dozele mari ale acestora, numărul lor administrate,
diverse suplimente (emulgatori, solvenţi), utilizarea preparatelor cu durată lunngă de
acţiune. Factorii ce contribuie la apariţia reacţiilor alergice sunt: vîrsta tranzitorie,
graviditatea, ciclul menstrual, climaxul, influenţa radiaţiei solare, stresele emoţionale.

138
La 78-80% din pacienţi alergia medicamentoasă se finisează prin insănătoşire, îar în
10-12% cazuri evoluiază cronic sub formă de astm brionşic atipic, agranulocitoză
recidivantă, hepatită medicamentoasă şi nefrită interstiţială. În 0,005% cazuri este
posibil sfârşit letal, motivele cele mai frecvente a căruia sunt şocul anafilactic,
agranulocitoza, encefalita hemoragică, miocardita, anemia aplastică.

Reacţiile pseudoalergice – manifestări clinic asemănătoare cu reacţiilor adverse

alergice, nu posedă mecanisme imunologice de dezvoltare. Ele sunt legate de
eliberarea directă sau indirectă a substanţelor endogene biologic active, de exemplu
histaminei, liberinei, serotoninei din mastocite (celulele Ehrlich) sub influenţa
substanţelor medicamentoase. Reacţiile pseudoalergice pot imita reacţiile alergice de
tip I (anafilactoide sau de tip anafilactic), de exemplu, în tratamentul cu acid
acetilsalicilic şi alte substanţe antiinflamatoare nesteroidiene; la administrarea
intravenoasă a vancomicinei, polimixin B, remediilor anestezice, radiopace,
miorelaxantelor (tubocurarina), opioidelor.
Reacţiile pseudoalergice pot imita reacţiile de tip II (citotoxice) şi provoca
hemoliză, de exemplu, utilizarea preparatelor antimalarice, sulfanilamidelor.
Expresivitatea (intensitatea reacţiilor pseudoalergice) depinde de doza substanţelor
medicamentoase. Clinic reacţiile pot să se manifeste prin urticărie, hiperemie şi prurit
cutanat (inclusiv la locul aplicării), ceffalee, scăderea tensiunii arteriale. Metildopa,
fentolamina, preparatele rauvolfei pot provoca edem şi hiperemia mucoasei nazale;
administrarea AINS pacienţilor cu triada aspirinică – bronhospasm.
Idiosincrazia – reacţie nespecifică (netipică) la medicament, genetic determinată,
prin defecte ale sistemului enzimatic, manifestată prin intensificarea sensibilităţii faţă
de el şi cu efecte pronunţate şi/sau de lungă durată, care nu poate fi explicată prin
acţiunea farmacologică a lui.
Sunt reacţii adverse independente de doză şi se manifestă prin reacţii
neobişnuite, fie diferite calitativ de efectele produse de medicamente la populaţia
majoritară, fie determinate de doze lipsite de nocivitate.
Sub termenul “idiosincrazie” se subînţelege o reacţie patologică genetic
determinată la un anumit preparat medicamentos. Această reacţie se caracterizează
printr-o sensibilitate crescută a pacientului către preparatul respectiv cu un efect de o
intensitate neobişnuită şi/sau de lungă durată. La baza idiosincraziei stau reacţiile,
determinate de defectele ereditare ale sistemelor enzimatice. Ele se întâlnesc mai rar
decât reacţiile alergice. Reacţiile idiosincrazice se datoresc fie modificării unor
procese de biotransformare a medicamentelor, fie unei reactivităţi tisulare
neobişnuite. Sunt cunoscute multe exemple de idiosincrazii. Un exemplu de tulburare
idiosincrazică datorită unei reactivităţi tisulare neobişnuite este hemoliza (anemia
hemolitică) pe care o provoacă la unele persoane dozele obişnuite de antimalarice
(primachină, chinină, clorochină, etc.); sulfamide antibacteriene (inclusiv
cotrimoxazol); nitrofurani (furazolidonă, nifuroxazidă); nitroxolină; derivaţi de
naftiridină şi fluorchinolone (acid nalidixic, pefloxacină, norfloxacină, etc.); sulfine

139
(dapsonă); analgezice antipiretice (salicilaţi, metamizol, paracetamol, fenacetină,
baralgină); acidul 5-aminosalicilic (mesalasină); cloramfenicol.
Substratul biochimic este deficitul hematiilor în glucozo-6-fosfat dehidrogenară
(G-6PD), care determină scăderea marcată a glutationului, tioaminoacid indispensabil
pentru menţinerea integrităţii membranei acestor celule; se dezvoltă anemia
hemolitică. Asemenea reactivitate particulară se transmite ereditar printr-o genă
legată de cromozomul X, ceea ce explică predominanţa la bărbaţi. Persoanele, care
prezintă acest deficit enzimatic sunt de regulă originare din zone de paludism
endemic – mai ales bazinul mediteraneean (8-10%) – fiind selecţionate dintre cei cu
rezistenţă crescută la această boală. La inducţia sintetazei acidului ε-aminolevulinic,
intensificată de barbiturice, se dezvoltă accesul de porfirie hepatică. Hipertermia
malignă sub influenţa anestezicelor, deasemenea se referă la această categorie de
reacţii. Deficitul methemoglobinreductazei în tratamentul cu nitraţi duce la
methemoglobinemie. Efect analogic provoacă şi utilizarea nitraţilor în prezenţa
hemoglobinelor patologice şi fenacetinei în micşorarea dezalchilinizării acestui
preparat. Deficitul hipoxantin-guanin-fosforiboxiltransferazei în tratamentul gutei cu
alopurinol se manifestă prin excreţia intensivă renală a purinelor, uneori cu formarea
calculilor.
La copiii perioadei antepreşcolare în tratamentul cu levomicetină (cloramfenicol)
la a 2-9 zi pot să apară complicaţii sub formă de aşa numitul sindrom Grăia:
meteorism, diaree, vomă, cianoză şi ulterior cu dereglări circulatorii sanguine, ce duc
spre moarte. Aceasta se datorează insuficienţei (carenţei) în organism a
glucuroniltransferazei. Din aceste considerente utilizarea levomicetinei la copii este
nedorită. Un exemplu de reacţie idiosincrazică a unei anomalii de metabolizare este
apneea de tip toxic, care se produce la doze mici de suxametoniu, un ester al colinei
cu proprietăţi curarizante. Proporţia în populaţie a persoanelor cu asemenea
reactivitate este de circa 0,25%. Fenomenul se explică prin existenţa unei
colinesteraze plasmatice atipice cu capacitatea redusă de a hidroliza şi inactiva
curarizantul.
Aşadar, la reacţiile de tip B, în special la intoleranţa medicamentoasă,
administrarea repetată a substanţei medicamentoase e posibilă, dacă reacţia a fost
nepronunţată.
În caz de idiosincrazie se cere o precauţie în rezolvarea problemei referitoare la
posibilitatea administrării repetate a preparatului. Gravitatea reacţiei va determina
tactica. Dacă reacţia a fost gravă mai bine de evitat administrarea repetată a
preparatului. În reacţia negravă se poate de efectuat un test de provocare şi în
rezultatele lui negative, preparatul poate fi repetat. Uneori se aplică testul cu placebo
pentru excluderea placebo-efectelor şi confirmarea prezentei ideosincraziei.
În reacţiile hipersensibilităţii este necesar de a efectua toate cercetările de
diagnosticare posibile. În cazul veridicităţii rezultatelor negative medicamentul poate
fi administrat în repetare, în celelalte cazuri e necesar de a chibzui beneficiul şi riscul
posibilităţii de apariţie a anafilaxiei şi mai bine de evitat prescrierea acestui
medicament.

140
 Reacţii de tip C. Dependenţa (pasiunea) medicamentoasă – o stare psihică şi
(uneori) fizică de intoxicare cronică, însoţită de necesitatea administrării repetate sau
încontinuu a substanţei medicamentoase sau toxice pentru jugularea simptomelor,
motivate de suspendarea utilizării lui (sindromul abstinenţei).
Depenedenţa medicamentoasă poate fi fizică, ce se manifestă prin apariţia
sindromului de abstinenţă, sau psihică – fără de el. Dependenţa medicamentoasă se
caracterizează printr-o reactivitate a organismului, modificată faţă de medicamentul
utilizat, ce se manifestă prin schimbarea efectelor şi dezvoltarea toleranţei către
preparat, ceea ce necesită utilizarea dozelor majorate.
Dependenţa medicamentoasă poate evalua către una sau câteva substanţe
medicamentoase.
Sindromul dependenţei psihice - o stare a organismului care se caracterizează
prin necesitatea patologică de administrare a unei oarecare substanţe psihotrope cu
scopul de a evita dereglările psihice sau disconfortul apărut la suspendarea
administrării. Acest sindrom decurge fără fenomenul abstinenţei.
Sindromul dependenţei fiziice - o stare caracterizată prin evaluarea abstinenţei la
suspendarea administrării substanţei medicamentoase sau după administrarea
antagoniştilor ei. Sindromul este catracteristic în primul rând pentru medicamentele
ce posedă efect stupefiant.
Variantele dependenţei medicamentoase:
1) toxicomania – o grupă de stări, provocate de pasiunea de utilizare a preparatelor
psihoactive (psihomimeticelor)
2) narcomania – o toxicomanie către substanţele medicamentoase raportate la grupul
stupefiantelor (analgezicele opioide, barbituricele, derivaţii efedrinei).
Substanţele capabile să provoace dependenţă au, de cele mai multe ori, acţiuni
psihofarmacologice–euforizantă, liniştitoare, stimulantă, psihomotorie, halucinogenă.
Principalele substanţe cu potenţial de dependenţă sunt: morfina, heroina şi alte
opioide, amfetaminele, cocaina, alcoolul etilic, barbituricele şi alte hipnotice,
benzodiazepinele şi alte tranchilizante, lisergida, canabinoidele (marijuana, haşiş) şi,
în măsură mai mică, nicotina (tutunul) şi cafeina (cafeaua).
Reacţiile de tip D. Tipuri particulare de reacţii adverse toxice sunt efectele
dismorfogene sau teratogene, efectele mutagene şi efectele cancerogene.
Efectele cancerogene – efecte adverse ale medicamentelor ce provoacă
dezvoltarea tumorilor maligne, exemplu administrarea imunodepresantelor măreşte
riscul de apariţie a limfoamei, sarcomului, cancerului pielii, buzelor.
Stabilirea legăturii reciproce incontestabile dintre dezvoltarea tumorii şi
utilizarea medicamentului este destul de complicat din cauza perioadei de timp
îndelungate, ce delimitează aceste evenimente. Aşa, este stabilită legătura reciprocă
dintre dezvoltarea cancerului endometriului şi utilizarea de lungă durată a
estrogenilor; cancerul vezicii urinare şi utilizarea ciclofosfamidei. Uretanul, agenţii
alchilanţi citostatici, DDT-ul sunt exemple de compuşi, care în anumite condiţii au
proprietăţi cancerogene. Substanţele cancerogene sunt de regulă prescrise atunci,

141
când folosirea lor nu poate fi evitată. Ele trebuie administrate sub control medical
riguros.

Efectele mutagene – efecte adverse ale medicamentelor ce contribuie la

dezvoltarea dereglărilor şi afecţiunilor genetice (adică mutaţii genetice,
cromozomiale şi genomice). Efectele mutagene au drept consecinţă modificări
permanente ale fenotipului, care ulterior, chiar după mai multe generaţii, pot
determina afectarea fenotipului, manifestată prin diferite boli genetice. Exemple de
medicamente cu risc mutagen cert sunt: citostaticele anticanceroase şi
imunodepresivele, unele antiepileptice, unele neuroleptice, metronidazolul,
pesticidele organofosforice. Reglementările actuale interzic introducerea în
terapeutică a medicamentelor cu risc mutagen, cu excepţia celor care sunt
indispensabile în anumite situaţii – de exemplu citostaticelor la bolnavii neoplazici.

Efectele dismorfogene sau teratogene se manifestă prin defecte morfologice la

copii, în cazul administrării medicamentelor la femeile însărcinate. Când defectele
sunt majore, având caracter de monstruozitate, efectul se numeşte teratogen.

Efectele teratogene – efecte adverse ale medicamentelor, ce exercită acţiune

toxică directă asupra fătului şi organelor reproductive la maturi în rezultatul
dereglărilor cromozomiale, genetice şi altor dereglări eriditare.
Medicamentele teratogene pot poseda acţiune embriotoxică directă sau să
deregleze metabolismul proteinelor cu dezvoltarea embriopatiilor, fetopatiilor. O
multitudine de factori favorizează efectele dismorfogene şi teratogene. Dintre
medicamentele cu risc cert sunt citostaticele anticanceroase, unele antiepileptice (mai
ales fenitoina şi trimetadiona), sărurile de litiu, anticoagulantele cumarinice, anumiţi
derivaţi de vitamină A, îndeosebi izotretinoina, hormonii sexuali androgeni şi
progestativele cu proprietăţi androgene (care pot provoca masculinizarea fătului
feminin), unele antibiotice şi preparate antimicotice. Vârsta sarcinii este un alt factor
major pentru riscul dismorfogen. Sensibilitatea este maximă în primul trimestru de
sarcină, mai ales între zilele 20 şi 40 (la om), când organogeneza şi determinanţii ei
chimici sunt la apogeu.
Efectele dismorfogene, respectiv teratogene, sunt relativ rare, dar consecinţele
pot fi dezastruoase. Aceasta impune o serie de măsuri profilactice, printre care: 
evitarea, în măsura posibilului, a medicamentelor în timpul sarcinii, mai ales în
primul trimestru;
 dacă se impune folosirea anumitor medicamente în timpul sarcinii, acestea se
administrează în dozele cele mai mici eficace;
 incompatibilitatea între sarcină şi medicamente cu risc dismorfogen
indispensabile în anumite situaţii clinice, obligă la evitarea sarcinii (prin mijloace
contraceptive) sau la întreruperea acesteia.

142
 În mai multe ţări există o divizare oficial acceptată a medicamentelor pe grupe în
dependenţă de gradul teratogenităţii lor. În special FDA evidenţiază următoarele
categorii de acţiune a medicamentelor asupra fătului:
• categoria A – preparate, acţiunea teratogenă a cărora nu este identificată nici în
clinică, nici experimental (însă cercetările efectuate nu permit excluderea complectă
a riscului teratogenicităţii)
• categoria B – preparate ce conform datelor experimentale nu posedă
teratogenicitate, iar date clinice pentru această problemă nu există
• categoria C – preparate, care în experienţe exercită acţiune nefavorabilă asupra
fătului, însă un control clinic adecvat nu există
• categoria D – preparate ce exercită acţiune teratogenă însă necesitatea utilizării lor
depăşeşte riscul potenţial de lezare a fătului; aceste preparate sunt administrate
conform indicaţiilor vitale; femeia trebie să fie informată despre posibilele
consecinţe pentru făt
• categoria X – preparate cu teratogenicitatea argumentată experimental şi clinic; sunt
contraindicate în graviditate.
Atunci când sunt dovezi (argumente) despre acţiunea adversă a substanţei
medicamentoase, însă există necesitatea de a administra din nou preparatul dat, e
necesar de a folosi următoarea tactică şi strategie.
La interogarea pacientului e principal de a determina, dacă au evaluat la el
anterior reacţii adverse la administrarea medicamentelor, caracteristica lor; în ce
perioadă a tratamentului a apărut actuala reacţie, ce substanţe medicamentoase
asociate şi în ce doze au fost utilizate în perioada de dezvoltare a reacţiei, cum le-a
suportat pacientul mai înainte, a dispărut reacţia la suspendarea medicamentului.
Nu este complicat de a determina legătura dintre reacţie şi medicament, dacă
pacientul primeşte monoterapie. Însă în prezenţa tratamentului asociat pot apărea
dificultăţi în diferenţierea substanţei medicamentoase, care a provocat reacţia
adversă. Tipul de iniţiere a reacţiei deasemenea poate avea importanţă. Aşa, dacă
pacientul a administrat medicamentul pe parcursul mai multor ani, probabilitatea de
evaluare a reacţiei adverse este nu prea mare.
Reacţiile hipersensibilităţii de obicei nu se dezvoltă după prima administrare a
medicamentului, deoarece formarea IgE-anticorpilor medicamento-dependenţi nu are
loc imediat, dacă numai pacientul nu a folosit mai înainte medicamentul dat sau
asemănător după structura chimică. Reacţia apărută mai întâi poate fi pseudoalergică,
ne dependentă de mecanismele imune, de exemplu, la administrarea vancomicinei,
substanţelor radioopace, blocantelor transmiterii neuro-musculare. Selecţia metodelor
de cercetare a acţiunii adverse a medicamentelor depinde de faza de dezvoltare a
reacţiei. Pentru testarea efectelor adverse se utilizează datele anamnezei şi a actelor
medicale, examinări fizicale şi laborator-instrumentale.

COMPLICAŢIILE TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS (FARMACOTERAPIEI).

143
 Există mai multe clasificări ale complicaţiilor farmacoterapiei, dar nici una din
ele nu poate fi considerată ca cea mai perfecţionată. La baza clasificării prezentate
mai jos este principiul etiopatogenetic.
1. Complicaţiile cauzate de supradozarea remediilor medicamentoase (absolută,
relativă).
2. Complicaţiile provocate de acţiunile adverse specifice şi nespecifice şi
proprietăţile organotrope ale medicamentelor (neurotoxică, hepatotoxică,
nefrotoxică, ulcerogenă, embriotoxică, fetotoxică, teratogenă, cancerogenă,
psihoze medicamentoase).
3. Complicaţiile condiţionate de hipersensibilitatea bolnavilor (reacţii imunoalergice
de tip imediat, citotoxice, cu participarea complexelor imune, de tip întârziat etc.).
4. Complicaţiile cauzate de factorii genetici (idiosincrazia, enzimopatiile, inducţia şi
supresia enzimelor metabolice hepatice).
5. Complicaţiile cauzate de administrarea repetată a medicamentelor (cumularea,
toleranţa, dependenţa medicamentoasă (psihică şi fizică, tahifilaxia).
6. Complicaţiile determinate de suspendarea tratamentului medicamentos (sindromul
rebound, sindromul de lipsă).
7. Complicaţiile determinate de dereglările capacităţilor imunobiologice ale
macroorganismului (superinfecţia, recidivul infecţiilor, disbacterioza,
candidomicoza, aspergiloza medicamentoasă etc.).
8. Complicaţiile manifestate prin reacţia de acutizare (bacterioliză).
9. Complicaţiile cauzate de interacţiunile medicamentoase (farmaceutice,
farmacologice: de ordin farmacocinetic şi faramacodinamic, etc.).
10.Complicaţiile cauzate de autotratamentul răspândit.
11.Complicaţiile cauzate de medicamente falsificate (contrafăcute).

1. Complicaţiile cauzate de supradozarea preparatului.

Supradozarea poate fi absolută şi relativă. Supradozarea absolută este rezultatul
erorilor medicului, administrării ocazionale sau conştiente a remediului în doze mari.
În supradozarea relativă acţiunea adversă, toxică a preparatului survine după
utilizarea remediului în doze terapeutice. Aceasta are loc din cauza diminuării
funcţiei antitoxice a ficatului, dereglării funcţiei excretorii a rinichilor (maladiile sau
afecţiunile acestor organe, vârsta înaintată). Simptome ale supradozării preparatelor
medicamentoase se întâlnesc în enzimopatiile determinate genetic, când are loc
defectul enzimelor metabolismului medicamentelor. Fenomenele supradozării
relative a unei substanţe pot evolua ca urmare a utilizării ei concomitente cu un alt
preparat, care este inhibitor activ al enzimelor metabolismului medicamentelor.
Sinteza acestora este inhibată de codeină, etilmorfină, cloramfenicol şi alte preparate.
Supradozarea relativă survine de asemenea şi la majorarea excesivă a fracţiei libere a
substanţei medicamentoase. Concentraţia fracţiei libere a preparatului în sânge se
măreşte în hipoproteinemie, ca rezultat al inaniţiei, hemoragiilor masive sau bolilor.
Fenomene asemănătoare se observă la utilizarea concomitentă a două sau a mai
144
multor preparate medicamentoase, când ele concurează pentru cuplarea cu proteinele
plasmatice sau tisulare. În acest caz agentul, ce posedă o afinitate mai mare faţă de
albumine, substituie celălalt remediu şi concentraţia fracţiei libere a acestuia creşte
vădit.

2. Complicaţiile provocate de acţiunile adverse specifice şi

nespecifice şi proprietăţile organotrope ale medicamentelor.
Acţiunea adversă şi toxică a preparatelor nu se manifestă tot timpul. Ele sunt posibile
la persoanele cu premisele respective (dereglări ale funcţiei SNC, ateroscleroză, maladiile
cordului, ficatului etc.). Această grupă de complicaţii poate fi ilustrată după influenţa
remediilor asupra sistemelor şi organelor (v. tab.).

Complicaţiile cauzate de acţiunea adversă şi toxică specifică sau nespecifică a

remediilor medicamentoase
Tipul Preparatele
complicaţiei
Neurotoxică
- convulsii - analepticele – pentetrazolul, bemegridul, etc; derivaţii
pirazolonei la administrarea intravenoasă, supradozarea
anestezicelor locale, injectarea intrara-hidiană a penicilinelor,
dihidrostreptomicinei, stric-ninei; supradozarea unor
colinomimetice, remediile anticolinesterazice;
- hipnoticele, neurolepticele, tranchilizantele, anestezicele
- depresii
generale, rezerpină;

- dereglări - în intoxicaţii cu atropină, digitalice, tratament îndelungat cu

psihice diuretice;
- nevrite - sulfamidele, nitrofuranele;
periferice - aminoglicozidele;
- ototoxicitate - enteroseptolul, mexaza, mexaformul, intestopanul, acidul
- atrofia nervilor nalidixic.
opticii
Hepatotoxică
- colestază, icter - clorpromazina şi derivaţii ei, anabolizantele steroidiene,
estrogenii, androgenii, tetraciclinele, co-trimoxazolul,
eritromicina, etc;
- unitiolul, cloral hidratul, barbituricele, alcoolul etilic, antibioticele,
- steatoză
corticosteroizii, AINS;
- indometacina, nitrofuranele, fenilbutazona, halotanul,
- hepatită anticoncepţionale, sulfamidele, amfotericina B, metotrexatul etc;

145
 Nefrotoxică
- insuficienţa renală - sulfamidele, compuşii aurului, bismutului, mercuru-lui,
acută aminoglicozidele, cefalosporinele, polimixinele, amfotericina B,
indometacina, fenilbutazona;
- afecţiuni acute ale - antibioticele, sulfamidele, sărurile metalelor grele;
vaselor renale
- hematurie - anticoagulantele indirecte; mai rar – salureticele, cefalospo-rinele,
sulfamidele, penicilnele, barbituricele, salicilaţii;
- nefropatii - penicilnele, cefalosporinele, aminoglicozidele, poli-mixinele,
amfotericina B, fenacetina, paracetamolul, acidul acetilsalicilic,
aminofenazona, fenilbutazona;
- triamterenul, fenilbutazonul, acetazolamida, alopurinolul,
- calculi renali
sulfamidele, vitamina D în doze mari;
- sulfamidele, anticoagulantele, citostaticele;
- dereglarea
diurezei
(frecvenţa cu
eforturi şi iritaţie) M- colinoblocantele, ganglioplegicele, morfina, tranchilizantele,
- retenţia urinei hipnoticele.

Ulcerogenă - glucocrticoizii, AINS, rezerpina, tetraciclinele, sulfa-midele, PAS,

citostaticele, spironolactona.
Acţiunea neurotoxică. Sistemul nervos posedă hipersensibilitate la agenţii
chimici, care, în afară de tulburări funcţionale (convulsii, excitaţie, somnolenţă,
depresie psihică etc.), pot provoca fenomene de distrofie şi chiar moarte a celulelor şi
fibrelor nervoase. Afecţiunile deseori au o localizare destul de specifică (lezarea
nervului vestibulo-cohlear la utilizarea aminoglicozidelor, atrofia nervului optic -
derivaţii 8-oxichinolinei etc.).
Acţiunea hepatotoxică. Ficatul este o barieră specifică între vasele mezenteriale
şi circulaţia sanguină generală la administrarea enterală a preparatelor. El primul
primeşte asupra sa “lovitura toxică” a dozei totale a remediului medicamentos.
Concentraţiile maxime ale substanţelor medicamentoase după orice cale de
administrare se determină, practic, în majoritatea cazurilor, în ficat şi rinichi.
Majoritatea preparatelor medicamentoase exercită acţiune nefavorabilă asupra
ficatului, alterând parametrii funcţionali (hiperglicemia provocată, proba
bromsulfalenică etc.). În ficat apare morfologic, distrofie adipoasă, vacuolizarea
celulelor, iar în cazuri grave - necroze centrobulbare cu regenerarea ulterioară sau
dezvoltarea ţesutului conjunctiv (cirozei).
Acţiunea ulcerogenă a remediilor. Epiteliul stomacului se deosebeşte prin
existenţă efemeră. În el au loc permanent procese de regenerare fiziologică, care-i
foarte sensibil la acţiunea substanţelor medicamentoase. Acestea, pe de altă parte, pot
stimula secreţia acidului clorhidric şi pepsinei, capabili să lezeze mucoasa. Acţiunea
lezantă a preparatului asupra mucoasei şi inhibiţia producţiei sucului protector
contribuie de asemenea la apariţia ulcerelor medicamentoase. La diferite substanţe
prevalează unul din multitudinea mecanismelor de acţiune. De obicei, acţiunea

146
 lezantă este mai pronunţată la administrarea preparatelor per os. Însă remediile
ulcerogene tipice acţionează similar (identic) şi la introducerea parenterală. Ulcer
gastric mai frecvent provoacă salicilaţii (acidul acetilsalicilic etc.), atofanul,
fenilbutazona, tetraciclinele, rezerpina, corticosteroizii, ACTH şi remediile
anticanceroase. Acţiunea ulcerogenă a remediilor se manifestă, de obicei, brusc: pe
fondul stării satisfăcătoare apare hemoragie gastrică sau perforaţia ulcerului
(“abdomen acut”). Posibilitatea manifestărilor ulcerogene creşte brusc dacă în
anamneză este ulcer gastric sau duodenal. Acesta se consideră ca o contraindicaţie a
administrării preparatelor respective.
Acţiunea nefrotoxică. În rinichi, ca şi în ficat, se concentrează o cantitate
maximă de substanţe medicamentoase şi produsele metabolismului lor. E clar că
acestea pot influenţa destul de puternic şi durabil asupra parenchimului rinichilor.
Majoritatea dereglărilor nefrotice sunt cauzate de dezvoltarea procesului alergic.
Lezarea rinichilor are loc sau prin inflamaţia aparatului glomerular
(glomerulonefrită), sau prin distrofia epiteliului tubilor renali (nefroză). În ambele
cazuri se dereglează funcţia excretoare a organului. Primele simptome ale
complicaţiilor de obicei sunt dureri în regiunea lombară cu retenţia lichidului.
Acţiunea teratogenă. Preparatele influenţează asupra fătului, provocând diferite
malformaţii. Dificultăţile experimentale de rezolvare a problemei constau, în special,
în acţiunea teratogenă specifică în dependenţă de specie. Astfel, cortizonul şi analogii
săi manifestă acţiune teratogenă la şoareci şi iepuri, dar nu provoacă un astfel de
defect la şobolani etc. Aşadar, nu-i nici o garanţie, că substanţa cercetată pe animale
şi confirmată ca nepericuloasă, se va comporta la fel şi la oameni. Gravitatea, printre
altele, deseori se intercalează cu diferite maladii cronice (reumatism, diabet etc.).
Evoluţia ei se poate agrava cu vomă incoeribilă, hipertensiune arterială, infecţii
intercurente etc. Toate acestea necesită efectuarea unei farmacoterapii, la care trebuie
de recurs cu multă prudenţă (v. tab.).

Clasificarea substanţelor medicamentoase teratogene (după I.V.Markova etc., 1979)

Foarte
Periculoase Condiţional periculoase
periculoase
1 2 3

Talidomidă Compuşii alchilanţi Antibioticele (tetraciclinele,

Antagoniştii (novembitol, ciclofosfan, cloramfenicolul,
acidului folic tiofosfamidă etc.). Antagoniştii streptomicinele, penicilinele).
(metotrexat) purinici (6-mercaptopurină). Sulfamidele.
Antagoniştii pirimidinici (5- Derivaţii nitrofuranului
fluordezoxiuridină). (nitrofurantoină, furazolidon).

147
 Androgenii Antibioticele anticanceroase Metronidazol.
(testosteron, (actinomicină, bruneomicină etc.). Antimalaricele (chinină,
metiltestosteron Alcaloizii antitumorali pirimeta-mină, chingamină).
etc.). (colchicină, vinblastină). Glucocorticoizii
Antiepilepticele (fenitoină). (hidrocortizon, triamcinolon).
Antidiabeticele orale Salicilaţii şi alte remedii
(tolbutamidă, clorpropainidă antiinflamatoare nesteroidiene.
Antihistaminicele.
etc.). Derivaţii sintetici ai
Analgezicele opioide (morfină,
vitaminei A (tigazon,
codeină).
izoretinoin).
Anestezicele generale
inhalatoare (halotan, eter,
protoxid de azot). Hipnoticele
(fenobarbital, noxiron).
Anticoncepţionalele
(infecundină). Progesteron.
Estrogenii.

Cel mai periculos, din punct de vedere al unui posibil efect teratogen, este
indicarea preparatelor în perioadele ce corespund implantaţiei (ziua a 8-a – a 19-a a
sarcinii) şi organogenezei (săptămâna a 3-a – a 8-a a gravidităţii).

3. Complicaţiile condiţionate de hipersensibilitatea bolnavilor

(reacţiile imunologice)

Reacţiile alergice la substanţele medicamentoase şi produsele metabolismului lor

în organism sunt cele mai frecvente din această grupă. Majoritatea remediilor, în
comparaţie cu proteinele, reprezintă compuşi, şi în plan imunologic, cu unele
excepţii, sunt antigeni incomplecşi (haptene). Pentru a sensibiliza organismul, ele
trebuie să se transforme în antigeni complecşi prin cuplarea ireversibilă cu proteinele.
La dezvoltarea alergiei medicamentoase preparatul se transformă într-o astfel de
formă, care poate să interacţioneze cu proteinele. Apoi are loc conjugarea haptenei cu
proteina organismului sau cu o altă moleculă purtătoare respectivă cu formarea
antigenului complet. Reacţia imună se dezvoltă la acest complex devenit străin.
Preparatele cu structură chimică asemănătoare pot provoca reacţii alergice
(încrucişate). Manifestările reacţiilor alergice pot fi destul de variate (v. tab.).

Preparatele care provoacă frecvent reacţii alergice

Manifestări Şocul anafilactic Boala serului
cutanate
1 2 3

148
 Sulfamidele Penicilinele Penicilinele
Penicilinele Vaccinele Streptomicina
Streptomicina Serurile Sulfamidele
Iodul şi sărurile lui Hidrolizatele Metiltiouracilul
Bromurile Preparatele organice Mercazolilul
Barbituricele Iodul şi sărurile lui Serurile
Salicilaţii Procaina, dicaina Apresina
Fenitoina Vitamina B1 Heparina
Amidopirina ACTH Iodul şi sărurile lui
Chinina Acidul acetilsalicilic Fenilbutazona
Cloralhidratul Streptomicina Salicilaţii
Antipirina Difenhidramina Chinidina
Fenilbutazona Pantoponul
Fenacetina PAS-ul
PAS-ul Sulfamidele
Furosemidul

Pentru reacţiile alergice, spre deosebire de multe alte tipuri de acţiuni

nefavorabile, e caracteristic absenţa legăturilor cu proprietăţile farmacologice ale
preparatului. Unul şi acelaşi medicament e capabil să provoace diferite fenomene şi
invers, diverse substanţe pot cauza aceleaşi simptome şi sindroame. Preparatul
medicamentos de obicei nu va duce la dezvoltarea imediată a reacţiei alergice, dacă
nu este sensibilizare alternă. Substanţa farmacologică, chiar în doze minime
(micrograme), pe fondalul sensibilizării poate provoca aceeaşi reacţie. După durata
apariţiei se disting 3 grupe de reacţii alergice: acute (până la 60 min.), subacute (în
intervalul 1– 24 ore) şi de tip întârziat (nu mai devreme de 24 ore şi chiar câteva
săptămâni). Diverse manifestări clinice ale alergiei medicamentoase la bolnavii
sensibilizaţi apar la diferite intervale de timp după administrarea preparatului. Şocul
anafilactic se dezvoltă de la câteva minute până la 30 – 60 min. Urticaria, edemul
Quinke, astmul bronşic pot decurge ca reacţii alergice acute, subacute şi întârziate.
Pentru exantem şi purpura vasculară e mai caracteristică dezvoltarea subacută, cu
toate că aceste reacţii pot apărea acut şi întârziat. Trombocitopenia şi agranulocitoza
se semnalizează după 24 ore şi mai mult, cu toate că uneori se manifestă şi peste 30–
60 min. Fenomene analogice se observă şi în febra medicamentoasă. Pentru
sindromul bolii serului, afecţiunilor alergice ale diferitelor organe şi sisteme e tipic
caracterul lent de dezvoltare – peste 8 – 10 zile după introducerea alergenului, iar
uneori reacţia se manifestă şi mai devreme (după 1 – 24 ore).
Reacţiile alergice la preparatele medicamentoase se dezvoltă mai des la
persoanele care în trecut au fost afectate de unul din fenomenele alergiei. De aceea,
indicând un nou remediu, e necesar, în primul rând, de concretizat dacă, anterior, el
nu 1-a administrat şi care a fost reacţia. Controlul periodic al sângelui este o condiţie
necesară la utilizarea preparatelor, potenţial periculoase în dezvoltarea complicaţiilor
hematologice.
Principalul mijloc de profilaxie a alergiei medicamentoase este anamneza.
149
Utilitatea testelor cutanate şi a unor teste de laborator este limitată. Evitarea
sensibilizării alergice presupune, în primul rând, folosirea cu mult discernământ a
substanţelor cu risc mare şi evitarea aplicării locale a acestora. Când alergia la un
medicament este cunoscută se recomandă evitarea acestuia şi a substanţelor înrudite
chimic. Dacă apar manifestări alergice medicaţia cauzatoare se întrerupe. In situaţii
speciale se poate încerca desensibilizarea specifică. Alergiile medicamentoase se
tratează, după caz, cu antihistaminice, utile în formele uşoare – moderate ale
alergiilor de tip anafilactic, glucocorticoizi, utili în toate tipurile de alergie, dar în
general rezervaţi manifestărilor severe, şi cu adrenalină, care este indispensabilă în
şocul anafilactic. În caz de bronhospasm alergic se administrează bronhodilatatoare,
cromoglicat sau ketotifen (inhibitori ai degranulării mastocitelor), glucocorticoizi
inhalatori, la nevoie glucocorticoizi sistemici.

4. Complicaţiile cauzate de factorii genetici. Idiosincrazia

Idiosincrazia se caracterizează prin fenomene toxice netipice, neordinare a

substanţei date. Frecvent apare la doze mici şi se transmite prin ereditate. Aceasta
confirmă faptul că în mecanismul idiosincraziei rolul principal îi revine factorului
genetic (v. tab.). De exemplu, substanţele ce posedă activitate oxidantă înaltă pot
provoca criză hemolitică acută la persoanele cu insuficienţa glucozo-
6fosfatdehidrogenazei. Din aceste preparate fac parte derivaţii chinolinei (chinina,
primachina, clorochina, chinidina, chinocida), sulfamidele (streptocidul,
sulfadimidina etc.), derivaţii nitrofuranului (nitrofuranolul, nitrofurantoina,
furazolidonul); analgezicele antipiretice (aminofenazona, antipirina, acidul
acetilsalicilic, fenacetina), remediile antituberculoase (PAS-ul, derivaţii AHIN).
antibioticele (cloramfenicolul, amfotericina B), novarsenolul, vitamina K,
fenilhidrazina, acetilfenilhidrazina etc.).

Unele stări ereditare, însoţite de manifestări patologice

la utilizarea medicamentelor

Localizar Medicamentul
Manifestările
Starea ereditară ea sau factorul Frecvenţa
defectului clinice
provocator
1 2 3 4 5
La prelucrarea
plăgilor cu H2O2
Peroxidul de
nu se formează
hidrogen
Acatalazia Ţesut spumă.
(Apa
Ţesuturile
oxigenată)
se necrotizează.

1 2 3 4 5
150
 Intoleranţă,
Deficitul
congestie, Orientali 30-
alcooldehidrogena Ficat Alcoolul etilic
tulburări 50%
zei
circulatorii
Coreea
Creer Levodopa Tremor specific
Hungtington
Emfizemul
Deficitul
Plasmă Fumatul pulmonar,
α1antitripsinei
ciroza ficatului
Antimalaricele
8-10% la
Deficitul glucozo- sulfamidele, Hemoliză
negri şi
6 – fosfat – Eritroci nitrofuranele, (anemie
populaţiile
dehidrogena- te analgezicele hemolitică
mediteraneen
zei neopioide, acută)
e
chinidina
Apnee
respiratori
e şi
1/2500 la
Deficitul paralizie
pseudocolnesteraz Plasma Suxametoniu îndelungată a albi, foarte
musculaturii rar şi la alte
ei
striate populaţii
(30min. şi
mai mult)
Mem-
Insulina,
Paralizia periodică brana Paralizii
epinefrina
celulară
Hiperpirexia Anestezicele
(hipertermie) generale Hipertermie,
malignă Reticolul inhalatorii rigiditate
(dereglarea sarco- (halotan, musculară, 1/20000 la
metabolismului plasmat eter, protoxid moarte în populaţia albă
Ca2+ în muşchii ic de azot, rezultatul
striaţi) ciclopropan), stopului cardiac
suxametoniu
Porfiria hepatică Ficat Barbituricele Accesele acute 1,5/100000 (în
, noxiron, (stări de Europa)
aminofenazo nelinişte,
na halucinaţii etc.).
antidiabeticele
orale,
clordiazepoxid
ul (elenium,
clozepid);
derivaţii
sulfonilureei,

151
 fenitoina, anti-
conceptivele
orale, estrogenii
griseofulvina

1 2 3 4 5
Izoniazidă,
Metabolizarea
hidralazină, Toxicitate
lentă datorită 60% la albi şi la
procainamidă, crescută (reacţii
unei Ţesut negri, mai puţin
fenelzină, adverse mai
acetiltransferaz la alte populaţii
sulfasalazină, frecvente)
e atipice
dapsonă
Debrizochină,
sparteină, Albi 6-9%,
Metabolizare
nortriptilină, orientali 23-30%
redusă
metoprolol, etc.
printr-un Toxicitate
Ficat Fenacetină Necunoscută
anumit deficit crescută
Mefenitoină, Albi 5%,
de citocrom metilfenobarbita japonezi 23%
P 450 l
Fenitoină Foarte rar
Medicamente
oxidante
(primachină,
chinină, nitro-
Deficit de furani, sulfone,
Methemoglobine 1% (purtători
methemoglo- Hematii PAS,
mie, hemoliză heterozigoţi)
bin - reductază cloramfenicol,
fenace-
tină,
paracetamol,
etc.)
Sulfonamide,
Hemoglobine Hemoliză,
Hematii oxidanţi din Foarte rar
instabile hemoglobino-patii
mediu, plumb
34% la populaţia
Cortizoni
albă (creştere
aplicaţi la
Hipertensiune medie sau
Necunoscut nivelul
intraoculară marcată a
ochiului timp
presiunii
îndelungat
intraoculare)

5. Complicaţiile cauzate de administrarea repetată a medicamentelor.

Dependenţa medicamentoasă. Toleranţa.

152
 Dependenţa – starea patologică faţă de unele substanţe medicamentoase în
speranţa pacientului de a-şi ridica dispoziţia, de a înlătura senzaţiile neplăcute, de
suferinţă. Se modifică percepţia mediului înconjurător, apare starea de linişte psihică,
indiferenţă de cele din jur, suprimarea emoţiilor negative. Astfel de stare se numeşte
euforie. Dependenţa este provocată de diverse substanţe în diferit timp. Substanţa
exogenă, pe măsura dezvoltării deprinderii, treptat se poate include în metabolismul
celulei şi deveni un reglator al funcţiei ei. La prima etapă se dezvoltă dependenţa
medicamentoasă psihică. Dependenţa psihică este favorizată de beneficiul terapeutic -
calmarea durerii, înlăturarea anxietăţii, etc., de efectele psihice proprii substanţei
respective şi de fenomenul de condiţionare a administrării. O anumită reactivitate
individuală determinată genetic, ca şi intervenţia unor factori de ordin social pot
motiva, de asemenea, dependenţa. Morfina, heroina, alcoolul, barbituricele,
benzodiazepinele, cocaina, amfetamina au potenţial mare de dependenţă psihică;
pentru lisergidă, canabinoide, tutun şi cafea potenţialul este relativ mic. Dependenţa
psihică se reduce la aceea, că întreruperea administrării unui sau altui preparat
provoacă doar discomfort emoţional, şi individul recurge la ingerarea repetată a
remediului cu scopul înlăturării discomfortului şi percepţiei euforiei. Administrarea
repetată a unor medicamente sau toxice poate dezvolta toleranţa şi dependenţa fizică
(toleranţa poate apărea şi în absenţa dependenţei), când administrarea repetată a
substanţei e dictată nu numai de tendinţa de a restitui senzaţia de euforie, dar şi de
necesitatea de a cupla sindromul abstinenţei. Ultimul survine la suspendarea bruscă la
narcomani a tonizantului obişnuit. Procesul este favorizat de prezenţa continuă a unei
concentraţii mari de substanţă activă la nivelul ţesuturilor. Fenomenul prezintă
specificitate chimică şi/sau farmacodinamică. Se dereglează brusc activitatea
sistemului nervos. Apar senzaţii subiective grave (nelinişte, anxietate). În dependenţă
de caracterul preparatului ele se manifestă prin excitaţii psihice şi motorii,
agresivitate sau, invers, depresie profundă, prostraţie. Deasemenea sunt caracteristice
tulburări vegetative (palpitaţii, aritmie, micşorarea presiunii arteriale sau crize
hipertensive, anorexie, diaree etc.). Din cauza dereglărilor acute ale funcţiilor
sistemului cardiovascular, poate surveni moartea.
Toleranţa şi dependenţa sunt încrucişate, pentru diferitele opioide de tip morfinic
sau pentru alcool, barbiturice şi în parte pentru benzodiazepinele tranchilizante.
Toleranţa apare mai ales pentru efectele centrale cu caracter subiectiv, mai puţin
pentru cele periferice. Doza letală este modificată diferit în funcţie de categoria de
substanţe – creşte mult pentru opioide, nu este sau este puţin modificată pentru
alcool, barbiturice şi benzodiazepine. După suspendarea administrării sensibilitatea
normală revine în câteva zile. Ca mecanism, toleranţa are obişnuit o semnificaţie
farmacodinamică – se dezvoltă progresiv procese adaptative de sens contrar
intervenţiei medicamentului sau toxicului respectiv. Uneori contribuie şi interferenţe
de ordin farmacocinetic – îndeosebi creşterea procesului de inactivare metabolică, de
exemplu prin autoinducţia enzimatică produsă de barbiturice.

153
 Bolnavul care a folosit repetat morfină sau alte opioide asemănătoare,
barbiturice, benzodiazepine, băuturi alcoolice, prezintă la întreruperea administrării
un sindrom caracteristic – sindromul de abstinenţă, care marchează dependenţa fizică,
obligând la continuarea administrării. Sindromul de abstinenţă diferă pentru diversele
categorii de substanţe capabile de a dezvolta dependenţă; se descrie de exemplu un
sindrom de abstinenţă propriu opioidelor, altul de tip alcool – barbiturice. Majoritatea
simptomelor corespund unor efecte inverse celor produse de medicamentele sau
toxicele respective. Aceasta sugerează că în cursul administrării repetate se dezvoltă
fenomene adaptative contrare, care rămân fără contrapondere la întreruperea
administrării. Sindromul de abstinenţă este mai grav în cazul substanţelor cu acţiune
intensă şi de durată relativ scurtă, cum sunt morfina sau heroina. Antagoniştii
specifici – de exemplu naloxona în cazul morfinei – administraţi la persoanele
dependente declanşează repede un sindrom de abstinenţă sever, datorită împiedicării
acţiunii caracteristice a drogului respectiv.
Dintre substanţele cu potenţial mare de toleranţă şi dependenţă fizică sunt
morfina şi analogii, barbituricele, benzodiazepinele şi alcoolul; potenţialul este mic
pentru amfetamine, lisergidă, canabinoide, tutun şi cafea.
Psihotoxicitatea, o caracteristică a dependenţei, se manifestă prin tulburări de
comportament, uneori cu caracter psihotic. Acestea apar în condiţiile folosirii
îndelungate şi abuzive de doze mari de barbiturice şi alcool, amfetamine, cocaină,
lisergidă.
Dependenţă pot provoca multe substanţe cu acţiune asupra SNC. Principalele
sunt: 1) analgezicele opioide - morfina, heroina, omnoponul, trimeperidina etc.; 2)
remediile hipnotice, tranchilizante şi sedative – etaminalul (nembutalul), barbitalul şi
alte barbiturice, meprobamatul, benzodiazepinele; 3) excitantele SNC. şi
halucinogenele - fenamina, pervintina, DLK-25, mescalina etc.; 4) preparatele
vegetale - opiul, preparatele cânepei indiene (haşiş, marihuana, anaşa, plan); frunzele
plantei din America de Sud, ce conţin cocaină. Dependenţa, cel mai frecvent, se
dezvoltă la analgezicele opioide şi barbiturice (v. tab.).
Tratamentul dependenţei este foarte dificil datorită întrepătrunderii celor trei
factori etiopatogenici: medicament psihotrop, teren psihic, condiţii sociale
favorizante. Sunt necesare, în primul rând, măsuri profilactice: acţiuni educative,
folosirea judicioasă a medicamentelor cu risc, reglementări riguroase, privind
asemenea substanţe (cunoscute în legislaţia noastră sub denumirea de “stupefiante”).
Tratamentul curativ se face în condiţii de spitalizare, sub supraveghere. Pot fi utile,
după caz: medicamente psihotrope, care înlătură fenomenele psihice favorizante ale
dependenţei, substanţe care atenuează sindromul de dependenţă (de exemplu
metadona pentru morfină sau heroină), substanţe care provoacă aversiune (cum este
disulfiramul în cazul intoxicaţiei alcoolice).

Caracteristica comparativă a unor substanţe, ce provoacă dependenţă

medicamentoasă

154
 Acte antisociale în
Dependenţ timpul
Dependenţa Toleranţ
Preparatul a abstinen
psihică a
fizică utilizării ţ
ei

Opiul ++++ ++++ ++++ – +++

Morfina şi analogii ei ++++ ++++ ++++ – +++
Codeina + ++ ++ – +
Trimeperidina +++ ++ +++ – ++
Barbituricele ++++ ++++ ++ ++ +++
Cocaina ++++ – – + +++
Alcoolul etilic ++++ ++++ + ++++ ++++
Marihuana (plan, anaşa, haşiş) ++ + + ++++ ++
– +++

Notă: Semnul (+ ) – manifestarea efectului; semnul (–) – absenţa efectului.

6. Complicaţiile determinate de suspendarea tratamentului medicamentos.
Fenomenul rebound (suspendare, contramandare).

Sub fenomenul rebound se subînţelege un complex de simptome, care se

dezvoltă la întreruperea bruscă a administrării preparatului după utilizarea lui
îndelungată, de obicei, în doze mari. Aceasta este una din cele mai dificile probleme
ale terapiei medicamentoase contemporane. Totalitatea tulburărilor patologice,
provocate de suspendarea preparatului, modifică esenţial tabloul clinic al maladiei
principale, care duce la greşeli diagnostice şi, ulterior, terapeutice. Manifestările
clinice ale fenomenului rebound pot fi destul de variate si într-o mare măsură depind
de apartenenţa de grupă a agentului farmacologic. Fenomenele de abstinenţă, care
apar la persoanele cu dependentă medicamentoasă după suspendarea substanţei
obişnuite, reprezintă o varietate a sindromului rebound. Fenomenul de suspendare cel
mai frecvent survine după anularea bruscă a preparatelor hormonale
(glucocorticoizilor, tireoidinei etc.), antihipertensive (clonidinei), antianginoase
(beta-adrenoblocantelor), barbituricelor (fenobarbitalului etc.), benzodiazepinelor,
anticoagulantelor (warfarinei etc.), H2-histaminoblocantelor (cimetidinei etc.).
Micşorarea treptată a dozelor preparatului înainte de suspendarea lui permite de redus
la minimum riscul dezvoltării fenomenului rebound. Sindromul de suspendare după
anularea terapiei glucocorticoide se manifestă prin insuficientă suprarenală acută
(inhibiţia sistemului suprarenohipofizar se distinge peste 5–7 zile după administrarea
glucocorticoizilor în doze egale cu 40 mg prednisolon). Pot surveni de asemenea
mialgii, artralgii, indispoziţie, febră. Pentru profilaxie se recomandă diminuarea
corticosterozilor a câte 0,5–5 mg fiecare 3–7 zile. După contramandarea clonidinei,
utilizată în doza 0,2 mg şi mai mult în 24 ore, poate creşte brusc presiunea arterială,
pot apărea acuze de cefalee, insomnie, iritabilitate, tremor, greaţă, vomă, palpitaţii. În

155
 sânge şi urină creşte concentraţia catecolaminelor. Simptoamele crizei hipertensive se
disting peste 24-48 ore, dar, posibil, şi mai târziu, după suspendarea clonidinei.
Pentru jugularea puseului se recomandă alfa-adrenoblocante (fentolamina) în
combinaţie cu propranolol sau administrarea de novo a clonidinei. În anumite cazuri,
după anularea bruscă a beta-adrenoblocantelor (propranololului), la bolnavii de
ischemie creşte numărul de accese anginoase şi se poate dezvolta infarctul miocardic.
Peste 1–2 săptămâni după contramandarea sau micşorarea dozei beta-
adrenoblocantelor au fost elucidate simptoame de hipertiroidism. Probabil la baza
fenomenului rebound al propranololului stau câteva mecanisme: 1) stimularea
excesivă a beta-adrenoreceptorilor; 2) dereglarea disocierii oxihemoglobinei; 3)
reactivarea sistemului renină-angiotensin-aldosteron; 4) intensificarea agregaţiei
plachetelor; 5) reactivarea inervaţiei simpatice după suspendarea
betaadrenoblocantelor; 6) hipersensibilitatea pacienţilor.
Manifestarea fenomenului rebound la barbiturice depinde de durata administrării
precedente a preparatelor, de viteza metabolismului lor şi gradul deprinderii
bolnavului cu aceste remedii. Riscul dezvoltării complicaţiilor grave e cel mai mare
la contramandarea barbituricelor de durată scurtă si medie la persoanele ce utilizau
doze mari ale acestor substanţe. Fenomenul rebound la barbiturice se caracterizează
prin tremor, slăbiciune, oboseală, hiperhidroză, insomnie, convulsii la 75% bolnavi.
Simptoamele enumerate, precum şi cefaleea, mialgia, greaţa, voma, uscăciunea în
gură, hiperreflexia, iritabilitatea, excitaţia psihomotorie acută, depresia sunt
pronunţate maxim în primele 24 ore după suspendarea preparatului. Gravitatea
dereglărilor neuropsihice (hiperchineze, mioclonii, crizele convulsive desfăşurate,
sindromul delirului barbituric, halucinaţii, delir etc.) creşte la majorarea dozei
nictemerale şi duratei administrării barbituricelor. Delirul barbituric clinic se
aseamănă cu tulburările celui alcoolic şi poate duce la un sfârşit letal în cazul terapiei
tardive.
Dependenţa psihică şi fizică la benzodiazepine se dezvoltă în urma utilizării de
lungă durată a dozelor obişnuite (20 – 40 mg diazepam pe zi). Suspendarea
benzodiazepinelor în aceste cazuri provoacă agitaţie, tulburări ale cunoştinţei,
sindrom cerebral organic acut, convulsii, comă. Simptomatica se intensifică treptat în
primele 5 zile după contramandarea acestor remedii, atingând apogeul la a 5-a – a 9-a
zi. Preparatele se anulează foarte lent la persoanele ce administrează doze mari (până
la 300 mg/zi) deoarece poate surveni un sindrom convulsiv grav. Reacţiile psihotice
de obicei apar la 3–8 zile după suspendarea preparatului. La apariţia lor e necesar de
restabilit administrarea benzodiazepinelor sau de indicat etaminalul de sodiu ca
terapie de substituţie. Tratamentul la timp contribuie la regresul psihozei peste 24 –
48 ore. Pentru tratamentul fenomenului rebound al barbituricelor şi remediilor
sedativ-hipnotice e raţional de indicat fenobarbitalul (v. tab.).

Dozele echivalente de fenobarbital pentru tratamentul fenomenului rebound, cauzat

de contramandarea bruscă a remediilor sedativ-hipnotice, mg

156
 Doza sedativhipnotică Doza echivalentă de
Preparatul
fenobarbital
1 2 3

Baibituricele
butabarbital 60 30
amobarbital 100 30
pentobarbital de sodiu 100 30
Alte preparate sedativ-hipnotice
cloralhidrat
500 30
meprobamat
400-600 30
Benzodiazepinele
clordiazepoxid
diazepam 100 30
50 30
oxazepam
100 30

Dozele recomandate în tabel se utilizează timp de 2 zile cu reducerea treptată a

fenobarbitalului şi suspendarea lui.
Suspendarea bruscă a anticoagulantelor măreşte frecvenţa deceselor subite,
infarctului miocardic şi acceselor de angină pectorală. Ca fenomen rebound au fost
descrise hipercoagularea sângelui şi diferite variante de tromboembolii. Pentru
profilaxia fenomenului rebound este obligator de contramandat treptat preparatul.
Cu toate că cimetidina a fost introdusă nu demult în gastroenterologie pentru
tratamentul bolii ulceroase, au apărut informaţii despre posibilitatea fenomenului
rebound al H2-blocantelor sub formă de perforaţia ulcerelor, cicatrizate sub influenta
cimetidinei.

7. Complicaţiile determinate de dereglările capacităţilor imunobiologice ale

macroorganismului.
O altă formă de complicaţie a tratamentului medicamentos, apărută la utilizarea
antibioticelor mai active şi a altor substanţe antimicrobiene, este modificarea florei
bacteriene normale a organismului, ce contribuie la superinfecţii, disbacterioză şi
candidomicoză. Mai des sunt afectaţi plămânii şi intestinul.
Disbacterioza medicamentoasă şi infecţia secundară. Sub disbacterioză
medicamentoasă se subînţeleg diverse dereglări ale microflorei organismului, ce se
dezvoltă în timpul tratamentului bolnavilor cu diferite remedii chimioterapice,
preponderent antibiotice. Preparatele chimioterapice modifică echilibrul simbiozei
microflorei organismului. La pacienţii extenuaţi apare un nou proces infecţios
(infecţia secundară) ca rezultat al inhibiţiei de agentul farmacologic a microflorei
concurente. Infecţia secundară e cauzată de microorganismele nesensibile la
remediile chimioterapice, microorganismele cu rezistenţă dobândită la preparat până
sau în procesul tratamentului pacientului. Candidoza de obicei se dezvoltă în
tratamentul cu tetracicline.
157
 Terapia îndelungată a afecţiunilor pulmonare cronice cu antibiotice contribuie la
apariţia infecţiei stafilococice. Glucocorticoizii şi imunodepresivele diminuează
imunitatea şi, în consecinţă, sporeşte riscul de evoluare a maladiilor infecţioase.
Tratamentul de lungă durată cu imunodepresive a pacienţilor după transplantarea
rinichilor poate să se agraveze cu infecţii citomegalovirotice şi fungice, ce duc la
sfârşit letal. Cauza superinfecţiei de cele mai multe ori sunt unele bacterii
(stafilococii, enterococii, bacilul piocianic, proteus, colibacilul, clebsiela pneumoniei)
şi fungi (candidele, aspergilele). Apariţia superinfecţiei necesită chimioterapie
respectivă.

8. Complicaţiile manifestate prin reacţia de acutizare (bacterioliză).

Această formă a complicaţiei farmacoterapiei se caracterizează prin activarea
temporară a maladiei de bază (mai des a celei infecţioase sau neinfecţioase) ca
rezultai al utilizării substanţelor farmacologice active. Ea apare după administrarea
preparatelor chimioterapice în tratamentul maladiilor provocate de agenţii
(microorganismele) vii sau leucozelor şi tumorilor maligne. Remediile foarte active
pot provoca moartea masivă a microorganismelor, lizisul rapid al celulelor
canceroase cu eliberarea unei cantităţi mari de endotoxine, microbi sau metaboliţi
proteici. Aceşti factori patogeni, nimerind în circulaţie, acutizează brusc maladia de
bază şi înrăutăţesc rapid, deseori temporar, starea pacientului. În unele cazuri poate să
survină un colaps profund, uneori mortal. Reacţia Herxheimer mai des se distinge în
tratamentul luesului cu benzilpenicilină şi tifosului abdominal cu cloramfenicol. În
scopul profilaxiei acestei complicaţii se recomandă de început tratamentul cu
preparatele efective în doze minime.
Afectarea diferitelor organe şi sisteme.

Efectele adverse ale remediilor, provocate de diferite cauze şi având diverse

mecanisme (provenienţă alergică, genetică, proprietăţi toxice organotrope, dereglarea
imunităţii, alte particularităţi ale reacţiei organismului etc.), se pot manifesta prin
afectarea diferitelor sisteme, organe şi ţesuturi (v. tab.).

Cele mai frecvente manifestări ale reacţiilor adverse ale medicamentelor

Sisteme,
Manifestări ale Medicamentele care mai frecvent provoacă
organe,
reacţiilor adverse aceste reacţii adverse
ţesuturi
1 2 3
Antibioticele -lactamice, vaccinurile,
Anafilaxia
anestezicele locale.
Reacţii Reacţii Substanţele radiopace, AINS, opioidele,
sistemice anafilactoide polimixina B, tubocurarina, dextranii.
Febră Bleomicina, amfotericina B, sulfamidele,
medicamentoasă
158
 antibioticele -lactamice, metildopa,
clorpromazina, anticonvulsivante.
Preparatele proteice, alopurinolul, tiazidele,
Boala serului
pirozoloanele, fenitoina.
Urticărie / Substanţele medicamentoase ce provoacă
edem Quinche anafilaxia în asociere cu opioidele.
Edem Quinche limitat – inhibitorii enzimei de
conversie a angiotenzinei.
Erupţie Sulfamidele, antibioticele -
rujeoliformă lactamice, barbituricele,
Manifestări
cutanate antituberculoasele,
anticonvulsivantele, guanidina.
Fotosensibilizare Grizeofulvina, fluorchinolonele, fenotiazinele,
tetraciclinele, sulfamidele, clorpromazina.
Dermatita de Anestezicele locale, neomicina,
contact etolendiamina, antihistaminicele, preparatele
mercurului.
Colestaz Macrolidele, fenotiazinele,imipramina.
Afecţiunile
Hepatotoxicitate Halotan, izoniazida, metildopa, guanidina,
ficatului
fenitoina.
Glomerulonefrite Preparatele aurului, captopril, AINS,
penicilamina, probenicida,
Afecţiunile
anticonvulsivantele.
renale
Nefrita interstiţială Antibioticele -lactamice, rifampicina, AINS,
acută sulfamide, captopril, alopurinol.
Rinită Rezerpina, hidralazina, blocantele
adrenoreceptorilor, anticolinesterazicele,
Afecţiunile
preparatele iodului, levodopa.
organelor
Astm bronşic Antibioticele -lactamice, AINS,
respiratorii
- blocantele
Tusa IECA (în special captopril şi enalapril)
Infiltrate ezinofilice Metotrexat, AINS, sulfamidele, tetraciclinele,
în plămâni izoniazidele.

1 2 3
Fibroza pulmonară Antineoplazicele.
Leziuni Trombocitopenia Preparatele aurului, heparina, sulfamidele,
ale guanidina
celulelor Euzenofilia Preparatele aurului, alopurinol, acidul
sanguine acetilsalicilic, ampicilina, antidepresantele
şi triciclice, carbamazepina, digitalicele.
organelor Anemia hemolitică Penicilinele, cisplastina, sulfamidele,
hematopoietice clorpromazina, novocainamida, metildopa.
Afecţiunile Ictus Contraceptivele orale.

159
 Surditatea Aminoglicozidele, furosemida, acidul
acetilsalicilic, bleomicina.
SNC
Nevrita nervului Etambutol, izoniazida, acidul aminosalicilic.
optic

Afecţiunile medicamentoase ale pielii. Se întâlnesc destul de frecvent şi ocupă

unul din primele locuri în patologia medicamentoasă (v. tab.). Ele se dezvoltă nu
numai în urma utilizării topice a preparatelor cu scopul tratamentului maladiilor
pielii, dar şi diferitelor boli nedermatologice.
În unele cazuri leziunile medicamentoase apar şi se localizează numai pe piele,
în altele simptomatica cutanată survine ca supliment al afecţiunilor altor organe şi
sisteme, în al treilea caz paralel şi concomitent se dezvoltă lezarea pielii şi altor
organe şi sisteme.
Simptomatica afecţiunilor medicamentoase ale pielii variază în diapazoane mari,
indiferent de remediul utilizat. Pe piele se disting eriteme, vezicule, bule, papule,
papule hemoragice, pigmentări, noduli, eroziuni, ulcere, infiltrate, scuame, cruste. În
unele cazuri combinaţiile de erupţii sus-numite pot fi asemănătoare cu unele maladii
cutanate (lichen ruber plan, eritem exudativ poliform, exanteme infecţioase, psoriazis,
vasculită alergică etc.) sau să se manifeste prin sindroame speciale.

Afecţiunile pielii
Tipul şi
mecanismu l Preparatul Tratamentul Profilaxia
dereglării
1 2 3 4
Vitamina B1, D2, acidul În cazuri
nicotinic, barbituricele, severe - Anamneza
opioidele, cafeina, preparatele de sistarea medicamento
Prurit beladonă, insulina, as
administrării;
penicilinele, sulfamidele, schimbarea ă
compuşii Au, AINS preparatului
Urticaria Barbituricele, vitamina B1, Remedii Anamneza
medicamentoa preparatele degeţelului, antihistaminice alergologică
să bromului, iodului, substanţele , calciu clorid. şi
radioopace, ce conţin iod; medicamento
as
morfina, codeina, insulina, ă.
ACTH, camfora, penicilinele,
grizeofulvina, sulfamidele,
izoniazida, compuşii Au, AINS.

1 2 3 4

160
 Sistarea
Barbituricele, morfina, opiul,
preparatului;
insulina, ACTH, vitamina B1, Anamneza
remedii
substanţele ce conţin brom şi alergologică şi
Edemul antihistaminice; în
iod, penicilinele, medicamentoa
Quinke cazuri severe -
streptomicina, sulfamidele, să.
(alergic) epinefrina,
izoniazida, compuşii Au,
glucocorticoizi i/v;
formaldehidei, tetraciclinele,
în edem pronunţat
arseniul.
– furosemid.
Barbituricele, sulfatiazona,
fenotiazine (clorpromazina Schimbarea
Eritematoid
etc.), efedrina, tetraciclinele, preparatului, calciu ””
a discoidală
compuşii Au şi Hg, clorid.
penicilinele, salicilaţii.
Barbituricele, sulfamidele, Sistarea sau
Afecţiuni
iodurile, bromurile. schimbarea ””
buloase
preparatului.
Exantem Sistarea sau
Penicilinele, sulfamidele,
medicament schimbarea ””
izoniazida, barbituricele, etc.
os preparatului.
Tetraciclinele, sulfamidele, Sistarea sau
Exantem chinina, clozepidul, schimbarea
””
fixat aminofenazona, preparatele preparatului.
antihistaminice, salicilaţii.
Sistarea imediată a
preparatului,
antibiotice cu
Sulfamidele, penicilinele,
Eritem spectru larg de
barbituricele, aminofenazona,
exudativ acţiune; ””
acidul acetilsalicilic,
polimorf antihistaminice, în
remediile radioopace, AINS.
cazuri
severeglucocortico
izi
Fotodermatit
a (în Sulfamidele, fenotiazinele
Evitarea
rezultatul (clorpromazina etc.), Protecţia de
radiaţiei
acţiunii tetracillinele, PAS-ul, insolaţie.
razelor solare.
amiodarona, AINS.
solare)
Sistarea imediată a Elecţia
Eritem preparatului, optimală a
exudativ
Sulfamidele, barbituricele, antihistaminice, preparatelor;
malign
derivaţii acidului salicilic, glucocorticoizi i/v, anamneza
(sindromul
pirazolonei şi alte AINS. terapia de alergologică şi
Stivens-
dezintoxicare, medicamentoa
Djons)
să.
161
 prelucrarea
mucoasei bucale
cu soluţie de
nitrofurane,
K2MnO4 aerosol de
oxicort.
Necroliza Sulfamidele, penicilnele, Plasarea Elecţia
bolnavului optima-
epidermică streptomicina, barbituricele, sub cupolă; lă a
toxică clopramazină, acetazolamida, condiţii sterile; preparatelor;
(sindromul amidopirina, acidul doze masive de anamneza
Lyell) acetilsalicilic şi alte AINS, glucocorticoizi, în alergologică şi
alopurinolul. prezenţa focarelor
1 2 3 4
de infecţie –
medicamentoa
cefalosporine şi
-să.
macrolide.
Anamneza
Utilizarea topică (în deosebi Sistarea
alergologică şi
repetată) a medicamentelor, preparatului, topic
Dermatita medicamentoa
mai ales a antibioticelor, – licoarea Burow,
alergică de să, de evitat
sulfamidelor, preparatelor unguente, ce
contact utilizarea
antihistaminice, anestezicelor conţin
repetată a
locale. glucocorticoizi.
alergenului.
Salicilaţii, sulfamidele, Anamneza
Sistarea
Eritem anticonceptivele orale, alergologică şi
(substituţia)
nodos bromurile, iodurile, sărurile medicamentoa
preparatului.
de Au. să.
Penicilinele, PAS-ul,
Afecţiuni aminofenazona, metildopa,
lichenoid e chingamina, chinina, ””
cutanate. preparatele fenotiazinei; As; ””
preparatele Hg, Au, Bi.

Mecanismul afecţiunilor medicamentoase cutanate sunt variate. Leziunile

medicamentoase cutanate pot apărea în rezultatul influenţei preparatelor asupra
histogenezei şi morfogenezei pielii datorită inhibiţiei funcţiei celulelor cu dereglarea
sintezei diferitelor proteine (printre care enzime, anticorpi). Un rol important îl joacă
hipersensibilitatea alergică a elementelor structurale ale pielii. Afectarea lor duce la
formarea autoalergenilor şi dezlănţuirii proceselor autoimune. Leziunile cutanate apar
în rezultatul eliberării în ţesuturi a substanţelor biologic active cu tulburări primare a
hemopoiezei, datorită hipo- şi avitaminozei.
Unul din primele locuri în patologia medicamentoasă îl ocupă afecţiunile
organelor digestive. Aceasta are loc din cauza că structurile tubului digestiv se
deosebesc printr-o activitate biologică înaltă, datorită căreia ele sunt destul de
162
vulnerabile faţă de diferite influenţe nefavorabile, printre care şi leziunile
medicamentoase.
Osteopatiile medicamentoase (v. tab.). Un şir de substanţe exercită influenţă
marcată asupra metabolismului oaselor. Osteopatiile medicamentoase survin în urma
inhibiţiei de către remediile farmacologice a metabolismului proteic şi mineral.
Osteopatiile provocate de glucocorticoizi, tetracicline şi heparină sunt cele mai
caracteristice osteopatii medicamentoase. Sub influenţa glucocorticoizilor se
micşorează formarea matricei proteice a osului datorită inhibiţiei funcţiei
osteoblaştilor. În acelaşi timp, ca rezultat al acţiunii catabolice a preparatelor
hormonale, se intensifică resorbţia matricei deja formate. Are loc rarefierea substanţei
osoase. Se observă de asemenea demineralizarea osului. Osteopatiile glucocorticoide
apar, de regulă, la utilizarea îndelungată a preparatelor, mai ales în doze mari. Insă
astfel de simptome patologice se disting şi la administrarea glucocorticoizilor în doze
moderate.
Osteopatiile tetraciclinice sunt cauzate de formarea compuşilor antibioticelor cu
calciul ce se depun în ţesuturile cu concentraţii înalte ale acestui element (oase, dinţi,
rudiment de dinţi). Antibioticele, concentrându-se în ele, inhibă sinteza proteinelor,
ceea ce duce la dereglarea dezvoltării scheletului şi dinţilor la copii. Creşterea oaselor
în lungime se suprimă, des survine coloraţia galbenă, gri-cafenie a dinţilor, hipoplazia
smalţului dentar, se dezvoltă caria. Tetraciclinele penetrează placenta şi se elimină
prin lapte. În legătură cu particularităţile menţionate aceste antibiotice nu sunt
recomandate femeilor însărcinate, mamelor ce alăptează şi copiilor până la 8 ani
(după unii autori până la 14).
Pericolul osteopatiei heparinice apare mai frecvent, când bolnavului, ce se află în
poziţie orizontală de necesitate, timp îndelungat i se indică doze mari de heparină.
Intervalul de la debutul tratamentului până la apariţia primelor simptoame clinice ale
osteopatiilor poate varia de la câteva luni la câţiva ani. Osteoporoza heparinică e
cauzată de inhibiţia formării substanţei osoase de novo şi resorbţia sporită a osului.

Osteopatiile medicamentoase
Tipul şi
mecanismul Preparatul Tratamentul Profilaxia
dereglării
1 2 3 4
De evitat utilizarea
Sistarea imediată a glucocorticoizilor la
glucocorticoizilor, predispoziţia osteoporozei
Preparatele
Osteoporoza administrarea (vârsta înaintată, alimentaţie
hormonale
glucocorticoidă anabolizantelor insuficientă). Se indică
glucocorticoide
steroidiene, alimentaţie proteică,
sărurilor de calciu anabolizante steroidiene,
săruri de calciu
Antibioticele Sistarea Tetracilinele nu se
Osteoporoza
tetraciclinice preparatului administrează gravidelor,
163
 mamelor ce alaptează şi
tetraciclinică
copiilor până la 8 ani
Sistarea
administrării.
Evitarea utilizării îndelungate
Osteoporoza Protamina sulfat;
Heparina a dozelor mari de heparină
heparinică anabolizante
bolnavilor imobilizaţi la pat.
steroidiene, săruri
de calciu

Afecţiunile medicamentoase ale sistemului sanguin (sângelui). Multe

substanţe medicamentoase provoacă leziuni ale sistemului sanguin şi organelor
hemopoietice datorită diferenţierii intensive şi participării active a elementelor
sanguine în procesele metabolice şi de protecţie ale organismului. Aceste afecţiuni se
manifestă mai întâi prin micşorarea numărului celulelor sanguine (citopenii), care pot
fi de origine centrală (leziuni la nivelul măduvei osoase) şi periferică (afectarea
elementelor sanguine). Se disting leziuni medicamentoase ale trombopoiezei,
leucopoiezei şi eritropoiezei. În afară de aceasta, poate fi afectată starea agregantă a
sângelui, ceea ce se manifestă prin coagulopatii medicamentoase.
Trombocitopenia – dereglare a hemopoiezei relativ mai rară şi mai puţin
periculoasă, care este de origine imunoalergică sau cauzată de acţiunea toxică
nemijlocită a agentului farmacologic. În paralel cu reducerea numărului trombocitelor
poate să se modifice funcţia lor, de exemplu, capacitatea de adeziune, agregare etc.
(v. tab.).
Dereglările trombopoiezei
Tipul şi
Profilaxi
mecanismul Preparatul Tratamentul
a
dereglării
1 2 3 4
Trombocitope Citostaticele, Micşorarea dozei sau Controlul
nia toxică cloramfenicolul, sistarea administrării. În hematopoez
sulfamidele, hemoragii masive - ei în
ciclosporina, AINS, transfuzii de masă procesul
(în special trombocitară proaspătă; tratamentulu
fenilbutazona, hemostaza locală, i
oxifenilbutazona, corticosteroizi, vitaminele
valproatul de B6, B12, acidul folic
Na, heparina
Chinidina, chinina, Anamneza
metildopa, imunoalergi
sulfamidele, ajmalina, că
Trombocitope cotrimoxazolul, Sistarea administrării; minuţioasă.
nia rifampicina, acidul corticosteroizi, transfuzii de Controlul
imunoalergică acetilsalicilic, acidul sânge proaspăt, citrat şi masă numărului
mefenamic, derivaţii trombocitară. trombocitelo
pirazolonei, sulindac r

164
 şi alte AINS;
hidroclortiazida,
heparina, sărurile de
Au, digitoxina,
fenitoina,
fenilbutazona
Modificarea
funcţiei AINS,
trombocitelor antihistaminicele, Scăderea dozei sau
fără scăderea antidepresivele, sistarea administrării (în
numărului lor barbituricele, dependenţă de gravitatea
cu dereglarea metilxantinele leziunii şi maladia de
hemostazei; (cafeina, teobromina, bază)
trombocitopati aminofilina)
a
Trombocitoza Vinblastina, ””
vincristina

La utilizarea medicamentelor se dereglează eritropoieza (v. tab.). Administrarea

lor îndelungată poate provoca anemii hemolitice şi megaloblastice sau
hemoglobinopatii.
Dereglările eritropoiezei
Tipul şi mecanismul
dereglării Preparatul Tratamentul Profilaxia

1 2 3 4
Chinidina, clorpromazina,
Sistarea
Anemia hemolitică metildopa, fenacetina, Anamneza
administrării
imunoalergică imunoalergică
preparatului.
penicilinele, rifampicina,
1 2 3 4
sulfamidele, chinina, La dezvoltarea minuţioasă
sulfamidele antidiabeticele, crizei hemolitice
AINS – glucocorticoizi;
în anemia severă
- masă eritro-
citară; în colaps -
substanţe cardio-
vasculare
Sistarea
Anemia hemo- administrării Anamneza
litică în Sulfamidele preparatelor, în imunoalergică
hemoglobinopatii timpul crizei – minuţioasă
glucocorticoizi
Anemia Antagoniştii acidului folic Sistarea Utilizarea
megaloblastică (metotrexatul), hipnoticele administrării neantagoniştil

165
 (fenobarbitalul), or acidului
folideficitară nitrofuranele, preparatelor folic
anticoncepţionale perorale
Anemia Ciancobolamina,
megaloblastică B12- PAS-ul, neomicina folicobalamina,
deficitară vitohepat
Anamneza
Sistarea minuţioasă a
Anemia
administrării; tractului
ferodeficitară în Salicilaţii, butadiona,
utilizarea digestiv.
rezultatul rezerpina, cafeina,
parenterală a Control stării
hemoragiilor glucocorticoizii
preparatelor de mucoasei
gastrice latente
Fe gastrice şi
sângelui
Anemia hemolitică Cloramfenicolul,
enzimopatică streptomicina, sulfamidele,
Sistarea
(insuficienţa chinina, acidul
preparatului; Anamneza
glucozo-6- paraaminosalicilic,
transfuzii de genetică
fosfatdehidrogenaz aminofenazona,
sânge proaspăt şi minuţioasă
ei) metamizolul acidul
masă eritrocitară
acetilsalicilic,
fenilbutazona, chingamina
Sistarea
Fenacetina, sulfamidele,
preparatului; Controlul
Anemia indometacina, alopurinolul,
transfuzii de hematologic
hemolitică toxică azatioprina, alopurinolul +
sânge proaspăt şi minuţios
azatioprina; AINS
masă eritrocitară
Cloramfenicolul, Sistarea imediată
fenilbutazona şi alte AINS; a preparatului,
hexamidina, trimetina, transfuzii de
sulfamidele, butamida, sânge proaspăt; Controlul
Anemia aplastică clorpropamida, compuşii masă eritrocitară hematologic
aurului, acetazolamida, şi trombocitară; minuţios
clordiazepoxid, transplant de
carbamazepina, chinidina, măduvă osoasă
meticiclina
Anemia Acidul paraaminosalicilic, Preparatele
sideroblastică cicloserina, rifampicina Piridoxina vitaminei B6

Dereglarea leucopoiezei (v.tab.) este cea mai răspândită formă de afectare a

hemopoiezei la utilizarea medicamentelor. Leucopenia şi agranulocitoza pot surveni
la pacienţii (de la 1 până la 10%) care timp îndelungat administrau unele preparate
medicamentoase.
Dereglările leucopoiezei
Tipul şi
Preparatul Tratamentul Profilaxia
mecanismul
166
 dereglării
1 2 3 4
Citostaticele,
fenotiazinele, În forme uşoare-micşorarea
sulfamidele; dozei sau sistarea temporară a Control
tireostaticele, administrării; în cele severe– sistematic al
cloramfenicolul, suspendarea; în sângelui.
Leucopenii şi
metildopa, agranulocitoză - Administrarea
agranulocitoze
alopurinolul, glucocorticoizii; vit. B6, B12; paralelă cu
toxice
azatioprina, acidul folic, transfuzii de citostaticele a
ritodrina, AINS, sânge, masă leucocitară. glucocorticoizelo
preparatele Pentru profilaxia infecţiei – r.
aurului, ranitidina, antibiotice.
metoclopramida
Micşorarea până la sistarea
Limfopenie şi Glucocorticoizii, Controlul
completă a administrării
eozinopenie preparatele aurului sângelui.
glucocorticoizilor.
Preparatele chimioterapice,
Rentghen-terapia gamaglobulina,
radioprotectori
Sulfamidele,
aminofenazona,
Sistarea administrării
metamizolul, medicamentelor; De evitat
clorpromazina,
glucocorticoizi; în infecţii – contactul
acidul
Agranulocitoza antibiotice corespunzătoare, bolnavului cu
paraaminosalicilic,
alergică transfuzii de masă medicamentul, ce
preparatele
leucocitară; transplant de a produs
aurului, co-
măduvă osoasă; vitaminele leucopenie.
trimoxazolul +
B6, B12, acidul folic
ampicilina,
cefalosporinele
Formele uţoare nu necesită
Glucocortocoizii,
tratament; în formele grave –
Leucocitoza sulfamidele,
sistarea preparatelor
preparatele aurului
corespunzătoare

Destul de periculoasă este afectarea totală a hemopoiezei odată cu dezvoltarea

sindromului hipo- şi aplastic, care este destul de frecvent în hemopatiile
medicamentoase (v. tab.) şi dereglarea coagulabilităţii sângelui (v. tab.).

Pancitopenia şi panmieloftizia medicamentoasă

Tipul şi
mecanismul Preparatul Tratamentul Profilaxia

167
 dereglării
1 2 3 4
Micşorarea dozei sau sistarea
Pancitopenia şi Citostaticele, administrătii, glucocorticoizi, în
Utilizarea după
panmielopatia antimetaboliţii, prezenţa infecţiei – antibiotice,
AINS indicaţii stricte
toxică transfuzii de sânge proaspăt,
transplant de măduvă osoasă
1 2 3 4
Sistarea adminstrării; Administrare
antihistaminice, glucocorticoizi, după indicaţii
Pancitopenia şi stricte;
Cloramfenicolul transfuzii de sânge proaspăt,
panmielopatia controlul
, preparatele Au transplant de măduvă osoasă, unitiol
imunoalergică sângelui
– în cazul leziunelor provocate de
sărurile aurului

Coagulopatiile medicamentoase
Tipul şi
mecanismul Preparatul Tratamentul Profilaxia
dereglării
1 2 3 4
Diateze
hemoragice, Controlul timpului
provocate de Hepairna Protamina sulfat de coagulare al
anticoagulantel sângelui
e directe
Diateze Derivaţii
Controlul
hemoragice, cumarinei şi
Sistarea administrării sau protrombinei şi
provocate de indandionei prezenţa
micşorarea dozei
anticoagulantel (neodicumarina,
eritrocitelor în urină
e indirecte fenitoina)
Diateze Fibrinolizina, Excluderea
Sistarea administrării la
hemoragice, streptoliaza, factorilor, ce
apariţia primelor simptome;
produse de streptodecaza, favorizează
inhibitorii fibrinolizei
fibrinolitice urochinaza fibrinoliza
Fibrinoliza
Epinefrina, acidul Inhibitorii fibrinolizei:
medicamentoas
nicotinic trasilol, contrical, pantripin
ă
Glucocorticoizi, Administrarea
fenotiazina, cruţătoare a
glucoza (i/v), soluţiilor i/v cu
soluţii hipertonice diluarea
Tromboza şi Heparina, anticoagulantele
(i/v), vit. K, corespunzătoare;
emboliile indirecte, fibrinoliticele
administrarea
sistarea bruscă a
antiagregantelor;
heparinei,
anticoagulantelor
utilizarea forţată a indirecte

168
 glicozidelor
cardiace şi
diureticelor

Se pot dezvolta afecţiuni medicamentoase ale sistemului respirator (inhibiţia,

stimularea, dispneea), ale funcţiei de drenaj a căilor respiratorii (astmul bronşic,
bronhospasm), ale parenchimului pulmonar, pot apărea superinfecţii în rezultatul
modificării proceselor imune (v. tab.).

Afecţiunile sistemului respirator

Tipul şi
mecanismul Preparatul Tratamentul Profilaxia
dereglării
1 2 3 4
1 2 3 4
Anestezicele Sistarea Anamneza
generale, administrării; medicamentoasă,
Inhibiţia
analgezicele opioide, antagonişti utilizarea cu precauţie a
respiraţiei, ca
hipnoticele, specifici, în preparatelor la categoriile
rezultat a
tranchilizantele, cazuri severe – corespunzătoare de
suprimării funcţiei
neurolepticele, ventilaţia bolnavi; dosare corectă.
centrului respirator
magneziu sulfat. artificială a
plămânilor.
Sistarea admi-
Anamneza
nistrării;
Inhibiţia respiraţiei Miorelaxantele, medicamentoasă,
ventilaţia
în rezultatul aminoglicozidele, utilizarea cu precauţie a
artificială a
blocadei magneziu sulfat, preparatelor la categoriile
plămânilor,
neuromusculare polimexinele corespunzătoare de
antagonişti
bolnavi; dozare corectă.
specifici.
Pentetrazolul,
niketamida,
bemegridul, Sistarea
Stimularea teofilina, etimizolul, administrării sau Alegerea optimală a dozei
respiraţiei cafeina, epinefrina micşorarea dozei
(doze mici),
salicilaţii
Fentolamina,
Hiperemia guanetidina, După posibilitate
mucoasei nazale cu rezerpina, metildopa, micşorarea dozei,
Alegerea optimală a dozei
obturarea căilor ganglioblocantele, remedii
nazale acidul atropinoide
aminocapronic
Uscăciunea Atropina şi După
remediile M- posibilitatea Alegerea optimală a dozei
mucoasei nazale

169
 colinoblocante, micşorarea dozei
clonidina
Antihistaminicel
e, -
Penicilinele şi alte Anamneza alergică şi
Rinite alergice adrenomimeticel
antibiotice, AINS medicamentoasă
e – picături
nazale
Optimizarea Anamneza alergică şi
Anticoagulante dozelor, medicamentoasă;
indirecte, preparatele optimizarea dozelor,
sulfamidele,
Hemoragii nazale vitaminei K, B, alegerea raţională a
citostatice,
acidul acetilsalicilic, C; -
preparatelor la utilizarea
adrenomimetice lor combinată
butamida
în picături nazale
Edemul laringian, Androgenii, Utilizarea
virilizarea glasului anabolizante raţională
steroidiene
Optimizarea
dozelor;
Anticoagulantele,
preparatele
Hemoptizie cloramfenicolul,
vitaminei K, P,
acetilcisteina,
C; suspendarea
preparatului
Penicilinele, Sistarea
Respectarea strictă a
aminoglicozidele, prepartului,
antagonişti indicaţiilor către
cefalosporinele,
Bronhospasm corespunzători administrarea
acidul
astmatic (atropina). Vezi: medicamentelor, în
acetilsalicilic,
“astmul special la utilizarea
preparatele iodului,
bronşic” inhalatorie şi parenterală;
bromului, fenilbu-
1 2 3 4
tazona, anamneza minuţioasă
indometacina, (alergologică,
antihistaminicele, medicamentoasă) a
sulfamidele, maladiei
nitrofuranele,
vitamina B1,
adrenoblocantele,
reserpina, M-
colinomimeticele,
substanţele
anticolinesterazice;
AINS
Peniciline, Sistarea Anamneza minuţioasă şi
Pneumonii streptomicina, preparatului, respectarea strictă a
alergice sulfamidele, remedii indicaţiilor

170
 nitrofurane, acidul simptomatice, în
acetilsalcilic, acidul cazuri severe
paraaminosalicilic, gluco corticoizi,
AINS antihistaminice
Sistarea
preparatului,
Pneumonii
Antibioticele, antibiotic Supravegherea
infecţioase
glucocorticoizii, bactericid cu minuţioasă a bolnavilor,
(superinfecţia
citostaticele, spectru larg de antibioticograma sputei,
endogenă şi
metoxifluranul acţiune, lupta cu infecţia exogenă
exogenă)
scăderea
treptată a dozei
Sistarea
Ganglioblocantele,
preparatului,
Pneumonii nitrofuranele,
glucocorticoizi,
cronice fenitoina,
remedii
oleomicina
simptomatice
Butadina, acidul
acetil salicilic,
penicilinele,
Sistarea
substanţele
preparatului. Respectarea strictă a
radioopace
Edem pulmonar Vezi: Edemul indicaţiilor, cercetarea
dezoxicorticosteron
- minuţioasă a bolnavului.
ul acetat, remediile
pulmonar
hiper tensive
(epinefrina),
barbituricele, opiaţii
Anticoncepţionale
perorale;
glucocrticoizii,
Sistarea Respectarea stric-tă a
ACTH, diureticele,
Embolii preparatului. indicaţiilor luând în
fenotiazinele,
pulmonare şi Vezi: embolii şi consideraţie anamneza
sistarea bruscă a
tromboze tromboze (vârsta senilă, maladii
administrării
pulmonare cardiace, hipochinezii)
anticoagulantelor,
substanţele
radioopace.

Ficatul este organul principal în care are loc metabolismul substanţelor

medicamentoase. În legătură cu aceasta el este supus acţiunilor negative. Afecţiunile
medicmentoase hepatice depind de vârstă, sex, infecţii cronice, hipoxie cronică şi
factorii genetici. Ele pot fi provocate de înseşi preparatele medicamentoase şi de
metaboliţii lor (v. tab.). Afectarea medicamentoasă a tractului gastro-intestinal este
prezentată în tabel.
Afecţiunile hepatice
Tipul şi Preparatul Tratamentul Profilaxia

171
 mecanismul
dereglării
1 2 3 4
Fenotiazinele
(clorpromazina etc.),
steroizii anabolici,
Sistarea preparatului,
Colestaza estrogenii, androgenii, Anamneza
dieta calorică, terapia
intrahepatică; preparatele aurului, medicamen-
de infuzie, electroliţi,
icter. tetraciclinele, toasă
glucoză, vitamine.
cotrimoxazolul,
clorpropamida,
tiouracilul, eritromicina.
Unitiolul, Sistarea
cloralhidratul, preparatului, dieta
Steatoza
morfina, calorică, vitamina Anamneza
hepatică
corticosteroizii, B12, aminoacizi, medicamen-
(hepatoza
barbituricele, ACTH- colina, metionina. toasă
lipidică)
ul, acidul orotic,
alcoolul, antibioticele.
Anamneza
hepatologică şi
Hepatita citoli- -metildopa, ftorotan, Sistarea preparatului, medicamentoa
tică indometacină, nitrofurane,
terapia -
(cu mani- papaverină, pehexilină, să, respectarea
hepatoprotectoare
festtări a sin- fenilbutazona şi alte strictă a
(legalon, esenţiale,
dromului de AINS, amfotericina B, indicaţiilor
fecarbon)
citoliză) labetalol, alopurinol către utilizarea
preparatelor
Fenitoina, indometacina,
metotrexatul,
Hepatita mixtă
anticomeptivele, Vezi: Hepatita Vezi: Hepatita
(citolitică şi
fenilbutazona şi alte citolitică citolitică
colestatică)
AINS, sulfamidele,
amiodarona, hidralazina

Afectarea tractului gastrointestinal

Tipul şi
mecanismul Preparatul Tratamentul Profilaxia
dereglării
1 2 3 4
Sistarea administrării;
micşorarea dozelor; în
Dereglările
cazuri severe – Dozarea
dinamicii Colinoliticele.
Mcolinomimetice; optimală.
esofagului.
remedii
anticolinesterazice.
Glucocorticoizii, AINS, Substituirea Anamneza
Ulcer gastric şi

172
 acidul acetilsalicilic, preparatului; trecerea ulceroasă
duodenal butadiona, indometacina, la administrarea minuţioasă.
Respec-

rezerpina, sulfamidele, parenterală; tarea

tetraciclina, acidul tratament antiulceros indicaţiilor
paraaminosalicilic, simptomatic. absolute
citostaticele, (stricte) pentru
spironolactona. administrare;
administrarea
preparatului
după masă.
1 2 3 4
Administrarea
Sistarea preparatului
preparatului, după in indica-
utilizarea locală a ţii stricte;
Glucocorticoizi, nistatinei, clătirea îngrijirea
Candidomicoza minuţioasă şi
imunodepresivele, cavităţii bucale cu
esofagului tratamentul
antibioticele. romaniţă, natriu
hidrocarbonat, maladiilor
vitamine; transfuzii ţesuturilor moi
sanguine. a cavităţii
bucale.
De administrat
Suspendarea AINS cu canti-
Ulcerul esofagian AINS
preparatului tăţi suficiente
de lichid
Anamneza
Sistarea
medicamentoa
preparatului;
Heparina, să şi ulceroasă
antagoniştii
Hemoragii anticoagulantele minuţioasă
anticoagulantelor,
gastrointestinale indirecte, controlul
transfuzii de masă
AINS sistemului de
trombocitară;
coagulare a
vitaminele C şi P.
sângelui.
Sistarea Anamneza
tratamentului, minuţioasă a
Administrarea perorală substituirea, stării tractului
a aminoglicozidelor, trecerea la digestiv;
Steatoreea
tetracilclinelor, administrarea anamneza
cloramfenicolului. parenterală a medicamentoa
antibioticelor; să.
vitamine
Afecţiuni alergice Anamneza
a intestinului Antibioticele alergologică şi
subţire (diaree, Măsuri antialergice
(penicilinele, medicamen-
dereglări de aminoglicozidele, toasă
173
permiabilitate) cefalosporinele)
Vancomicina, Indicaţii stricte
metronidazolul, pentru
Rectocolita Clindamicina, colesteramina, administrarea
pseudomembranoa lincomicina, corecţia balanţei medicamente-
să betalactaminele, AINS hidrosaline, lor
administrare de
lichid
Antibioticele, Sistarea Indicaţii stricte
Disbacterioza sulfamidele, preparatului, pentru
(stafilococică, nitrofuranele, remediile antibiotice, ce administrarea
candidomicoza, antituberculoase, acţionează etiotrop medicamente-
aspergiloza) glucocorticoizii, (nistatina, levorina, lor
imunodepresante amfotericina B)
Tetraciclinele, Control asupra
Enterocolite cloramfenicolul, Sistarea preparatului stării tractului
cefalexina, neomici-
na, eritromicina, digestiv
cotrimoxazolul,
preparatele aurului
Control asupra
stării tractului
Naproxenul, digestiv,
Colita
preparatele Sistarea preparatului analiza
eozinofilică acută
Au sângelui,
funcţiei
ficatului
1 2 3 4
Opiaţii,
colinoliticele, Modificarea
antacidele regimului
Constipaţii
(carbonatul de Ca, alimentar; remedii
hidroxidul de Al; laxative
almagelul)
Ganglioblocantele, Control asupra
colinoliticele, stării tractului
Micşorarea dozelor; digestiv.
Scăderea motoricii antidepresivele
M-colinomimetice, Supravegherea
gastrice şi triciclice; remediile
remedii bolnavilor
intestinale narcotice, cloni-dina,
anticolinesterazice
vincristina,
miorelaxantele
Corticosteroizii,
ACTH, estroge-nele, Suspendarea Control regulat
diureticele, preparatului. al conţinutului
Pancreatitele salazosulfapiridina, amilazei în
citostaticele, Vezi: pancreatita sânge şi urină
anticoagulantele,

174
 indometacina, doze
mari de vit. D,
ranitidina, AINS,
cimetidina,
azatioprima,
6mercaptopurina,
metildopa

Probabilitatea afecţiunilor medicamentoase ale rinichilor este determinată de

eliminarea majorităţii medicamentelor, care creează contact durabil între substanţa
medicamentoasă şi componentele structurale ale organului (v. tab.). Rinichiul, în
paralel cu ficatul, participă activ la oxidarea, reducerea, distribuţia şi cuplarea
preparatelor. Ca rezultat, în majoritatea cazurilor se formează produse finale netoxice.
Acestea deseori posedă o activitate mai mare, respectiv şi toxicitate mai mare.
Influenţa nefavorabilă a remediilor medicamentoase asupra structurilor rinichiului
poate fi rezultatul toxicităţii propriuzise a preparatului, iar în majoritatea cazurilor -
afecţiunii renale de origine imună.

Leziunile renale
Tipul şi
mecanismul Preparatul Tratamentul Profilaxia
dereglării
1 2 3 4
Glomerulonefrite Serurile, vaccinurile, Sistarea Anamneza
acute cu caracter antibioticele preparatului, doze imunoalergi
difuz şi în focar. (aminoglicozidele), mici de că
unele - lactamice, glucocorticoizi, minuţioasă,
cefaloridina, sulfamidele, antihistaminice, în control
procaina, fenilbutazona hipertensiune regulat
şi alte AINS pronunţată cu asupra
precauţie remedii funcţiei
antihipertensive renale.
Necroza simetrică Preparatele, ce produc Sistarea Anamneza
corticală (totală sau şoc anafilactic preparatului, medicamen-
anticoagulante
(hepa-

parţială) rina), în anurie – toasă şi

corespundere cu controlul
principiile generale funcţiei renale.
de tratament a
insuficienţei renale
acute

1 2 3 4
175
Necroza papilară. Analgezicele Sistarea Anamneza
nenarcotice (salicilaţii, preparatului, medicamentoa
fenacetina, butadiona), remedii să şi controlul
sulfamidele. antimicrobiene, în funcţiei renale
anurie - în
corespundere cu
principiile generale
de tratament a
insuficienţei renale
acute.
Insuficienţa renală Sulfamidele, preparatele Sistarea Anamneza
acută Au, Bi, Hg; substanţe preparatului medicamentoa
radiopace, să şi controlul
aminoglicozidele, funcţiei renale
cefalosporinele,
tetraciclinele,
polimixinele,
amfotericina B,
propranololul, acidul
aminocaproic,
indometacina,
fenilbutazona,
ciprofloxacina,
paracetamolul.
Necroza (lipoidă, Preparatele Au, Bi, Hg; Sistarea Anamneza
necrotică) butamida, preparatului, dieta, medicamentoa
fenilbutazona, corticosteroizi, să şi
rifampicina, hor-moni controlul
penicilinele, percloratul anabolici, vitamine funcţiei renale
de K, salicilaţii, A, B6, B12; în
tetraciclinele. edeme pronunţate
– aldacton,
triamteren.
Nefrita interstiţială Salicilaţii, fenacetina şi Sistarea Anamneza
acută. alte AINS, meticilina, preparatului, în medicamentoa
ampicilina, cefaloridina, azotemie şi anurie -să şi
cefaclonul, rifampicina, în corespundere cu controlul
polimixinele, principiile generale funcţiei renale
sulfamidele, de tratament ale
furosemidul, fenilina, insuficienţei renale
alopurinolul, preparatele acute.
litiului, fenitoina,
sărurile aurului.
Leziuni acute a Antibioticele, Sistarea Anamneza
vaselor renale. sulfamidele, sărurile preparatului, medicamen-
metalelor grele. vitamine, toasă şi
glucocorticoizi, controlul
176
 preparatele de Ca. funcţiei renale
Hematurie Mai des Sistarea Anamneza
anticoagulantele preparatului, medicamentoa
indirecte, mai rar vitaminele K, C, să şi controlul
saluretice; P. funcţiei renale
cefalosporinele,
sulfamide, penicilinele,
ciclofosfamida,
barbituricele, salicilaţii.
Nefropatii produse Antibioticele Sistarea Anamneza
de antibiotice (penicilinele, preparatului, terapia medicamentoas
cefalosporinele, nefrotropă, hormoni ă şi controlul
aminoglicozidele, anabolici, funcţiei renale
polimixine, amfotericina vitaminele A, B.
B
1 2 3 4
Nefropatii Sulfamidele Sistarea Anamneza
sulfamidice preparatului, lichid medicamen-
abundent slab toasă, lichid
alcalin, căldură în abundent slab
regiune lombară. alcalin, evitarea
substanţelor, ce
acidifică urina.
Litiaza renală Triamterenul, Sistarea Anamneza
fenilbutazona, preparatului, medicamen-
acetazolamida, corecţia dietei şi toasă, lichid
alopurinolul, regimului igienic; abundent,
sulfamidele, doze mari lichid abundent slab profilaxia
de vitamina D. alcalin, în păstrarea hipochineziei,
funcţiei renale – dieta
profilaxia şi corespunzătoare
tratamentul , controlul
infecţiilor cu funcţiei renale
antibacteriene
(negram,
furadonină,
ampicilină, gramu-
rin, cloramfenicol,
amicacină)
Retenţia de urină M-colinoblocantele, Sistarea Anamneza
ganglioblocantele, preparatului, regim urologică
morfina, tranchilizantele, activ, minuţi-oasă şi
remediile hipnotice. colinomimetice contro-lul
(neostigmina, funcţiei renale
aceclidina) la bărbaţi, mai
ales în vârstă

177
 senilă.
Dereglări de Sulfamidele, Siutarea Anamneza
micţiune anticoagulantele, administrării, medicamentoa
(frecventă) citostaticele. terapia cistitei. -să, control
urologic
Alte nefropatii Fenacetina, acidul Sistarea Anamneza
acetilsalicilic, preparatului, medicamentoa
aminofenazona, anabolizante, -să şi controlul
paracetamolul, remedii funcţiei renale.
fenilbutazona şi alte antibacteriene.
AINS.

Substanţele medicamentoase (mai ales la administrarea lor parenterală) intră în

contact rapid şi nemijlocit cu tot sistemul cardiovascular. În primul moment ele sau
nu se supun nici unui fel de modificări, sau suferă schimbări neînsemnate.
Preparatele, datorită acestor particularităţi, acţionează ca complex sau antigen
integru. De aceea, complicaţiile din partea sistemului cardiovascular în unele cazuri
pot fi neaşteptate şi manifestate brusc (v. tab.). Toate substanţele ce influenţează
transmisia impulsurilor în sinapsele colinergice şi adrenergice pot exercita acţiune
nefavorabilă asupra funcţiei cordului şi vaselor, datorită rolului important al inervaţiei
vegetative în reglarea tonusului vascular. Remediile, în ultimul caz, pot fi indicate
timp îndelungat, şi la modificarea individuală bruscă a reactivităţii bolnavilor apar
simptoame de cumulaţie. Complicaţii ale farmacoterapiei sistemului cardiovascular,
cauzate de acţiunea directă sau indirectă se întâlnesc frecvent (prin inervaţia
vegetativă). Puţin mai rar se disting complicaţii ale terapiei medicamentoase de
origine hiperergică.

Afecţiunile sistemului cardiovascular

Tipul şi mecanismul
Preparatul Tratamentul Profilaxia
dereglării
1 2 3 4
Sistarea Anamneza
Spasmul vascular de preparatului, medicamentoasă şi
Angiotenzinamida,
origine spasmolitice cu determinarea
izoturonul
musculotropă. acţiune miotropă. reactivităţii
organismului
Chinidina, Sistarea Anamneza
nitroglicerina şi preparatului, medicamentoasă
analogii ei, remediile micşorarea dozei, determinarea
antihipertensive sensibilităţii,
Hipotensiune şi la necesitate –
(cloni-dina, - controlul
colaps ortostatic. remedii
administrării,
metildopa, antihipotensive instructajul
guanetidina, (norepinefrina, bolnavilor,
ganglioblocantele, fenilefrina, prezenţa
178
 neurolepticele,
derivaţii fenotiazinei,
inhibitorii MAO, remediilor
preparatele acidului efedrina). antihipotensive
nicotinic, compuşii
aurului, aminofilina,
magneziul sulfat.
Hipertensiune Substanţele, ce excită Sistarea Anamneza me-
arterială; excitarea - sau ,- preparatului, dicamentoasă şi
adrenoreceptorilor. adrenoreceptorii adrenoblocantele. determinarea
(fenilefrina, reactivităţii
epinefrina, organismului.
xilometazolina,
norepinefrina,
sanorina, fetanolul)
Şocul anafilactic. Benzilpenicilina şi alte Sistarea Anamneza
peniciline, procaina, preparatului, medicamentoasă şi
aminoglicozidele, urgent-epinefrină imunoalergică
tetraciclinele, 0,5 -1,0 ml sol. minuţioasă
tetraoleanul, 0,1% i/m; la Probele. Prezenţa
eritromicina, serurile necesitate – remediilor pentru
curative, vaccinurile tratamentul şocului
administrarea
curative, vitaminnele anafilactic.
repe-tată. După
B1 şi B12; metamizolul Supraveghere.
Na, substanţele indicaţii i/v lent Poziţia
0,1ml sol. 0,1% Trendelenburg.
în 10-20 ml sol.
glucoză 20%.
Gluco-

radioopace, ce conţin corticoizi pentru

iod, AINS. administrarea
parenterală,
antihistaminice.
În bronhospasm-
aminofilină,
oxigen.
1 2 3 4
Endarterita Sulfamidele, Sistarea Anamneza
obliterantă penicilinele, preparatului, medicamentoasă;
norepinefrina, - spasmolitice, respectarea curei
adrenoblocantele - şi schemei de
adrenoblocantele. tratament.
Tromboflebita Antibioticele: Sistarea La administrarea
localizată ristomicina, preparatului sau intravenoasă -
vancomicina, scăderea dozei diluarea
morfociclina, corespunzătoare

179
 glicociclina. cu spălarea
Glucocorticoizii, ulterioară a
substanţele venelor;
renghencontraste, anticoagulante.
anticoncepţionale
orale
Retenţia de Preparatele Sistarea sau Dieta, limitarea
electroliţi şi H2O antihipertensive micşorarea dozei; sării de bucătă-
(mărirea (utilizarea saluretice. rie, scăderea
volumului sângelui îndelungată este dozei.
circulant) însoţită de activarea Anamneza
sistemului medicamentoasă
reninangiotenzin- Determinarea
aldosteron). Remedii sensibilităţii.
antiinflamatoare, ce Prelucrarea şi
inhibă sinteza respectarea
prostaglandinelor minuţioasă a
(derivaţii pirazolonei, schemei de
indometacina). tratament.
Preparatele
mineralocorticoide şi
glucocorticoide (doze
mari, utilizarea
îndelungată)
Fenomenul de lipsă Clonidina, - Micşorarea Prelucrarea şi sup
(suprimarea adrenoblocantele treptată a dozei şi ravegherea minuţi-
mecanismelor recvenţei - oasă a curei şi
vasoconstrictorii la adrenoblocante- schemei de
suspendarea lor
tratament.
bruscă).
Periarterita Sulfamidele, Sistarea Anamneza
nodulară tiouracilul, preparatu- imuno-
preparatele de iod, lui, alergică şi
peniciinele, acidul glucocorticoizi. medicamentoasă
paraaminosalicilic minuţioasă;
respectarea curei
şi schemei de
tratament.
Miocardita acută Chinidina, Sistarea Anamneza
procainamida, preparatului, doze medicamentoasă
inderalul, mici de şi imunoalergică
fenilbutazona, glucocorticoizi, minuţioasă;
metiltiouracilul, vitamina B şi E, respectarea curei
dicumarinele, în fatigabilitatea şi schemei de
reserpina, miocardului - tratament. După
fluorouracilul strofantina posibi-
litate de evitat
180
 utili-

zarea îndelungată a
preparatului.
Angina pectorală Reserpina, hidralazina, Sistarea Anamneza
fenotiazinele, preparatului; în medicamentoasă şi
izoniazida, preparatele angina pectorală controlul
degeţelului, doze persistentă - permanent al
masive de remedii funcţiei cardiace
1 2 3 4
glucocorticoizi, antianginoase
remediile antimalarice
(utilizarea
îndelungată)
Infarct miocardic Preparatele, ce scad Sistarea Anamneza
brusc TA – preparatului; medicamentoasă şi
neurolepticele, măsuri a terapiei supravegherea
ganglioblocantele, complexe a minuţioasă a
reserpina, - infarctului bolnavilor
adrenoblocantele (la miocardic
suspendarea imediată),
morfina, atropina
Dereglările Glicozidele cardiace, Sistarea sau Anamneza
ritmului şi guanetidina, rezerpina, micşorarea dozei medicamentoasă
frecvenţei procainamida, preparatului; după
contracţiilor ajmalina, - indicaţii -
cardiace adrenoblocantele, adrenomimetice,
antagoniştii Ca, atropină
substanţele
anticolinesterazice
Tahicardie Substanţele Sistarea sau Anamneza
atropinoide, micşorarea dozei medicamentoa-să
adrenomimeticele preparatului; după
indicaţii în
tahicardia
atropinoidă –
fizostigmină,
neostigmină, în
tahicardia
adrenergică -
adrenoblocantele.
Substanţe sedative
şi tranchilizante
Extrasistolie Glicozidele cardiace, Remedii Cercetarea
chinidina, antiaritmice minuţioasă a
adrenomimeticele, ce funcţiei cardiace;
acţionează asupra - anamneza

181
 adrenoreceptorilor medicamentoasă şi
(epinefrina, izadrina); ECG
preparatele Ca
Dereglările de Glicozidele cardiace, Sistarea Cercetarea
conductibilita-te ale adrenoblocantele, preparatului, după minuţioasă a
cordului (blocuri) chinidina, indicaţii – funcţiei cardiace;
procainamida, emitina, atropină, anamneza
preparatele, ce conţin adrenomimetice, medicamentoasă şi
K în doze mari, ce excită ECG
antagonişti Ca adrenoreceptorii.
(verapamilul, În intoxicaţii cu
nifedipina) glicozide cardiace
– unitiol,
lidocaină.

În ultimii ani în legătura cu mărirea arsenalului medicamentelor utilizate, tot mai

frecvent se observă acţiunea lor adversă asupra analizorului vizual (v. tab.). La
utilizarea locală a picăturilor şi unguentelor oftalmice, cantitatea substanţei active, ce
nimereşte în sânge este relativ neânsemnată, dar totuşi şi la o astfel de administrare a
medicamentelor pot evalua reacţii adverse generalizate şi invers–la administrarea
internă a unor medicamente pot apărea complicaţii din partea ochilor. Un şir de
praparate farmacologice joacă un rol important în apariţia retinopatiilor
postintoxicaţionale, ce duc la procese ireversibile în retina ochiului şi diminuarea
acuităţii vizuale sau pierderea ei.

Afecţiunile ochilor
Tipul şi
mecanismul Preparatul Tratamentul Profilaxia
dereglării
1 2 3 4
De respectat
Sistarea preparatului, regulile de
corecţia chirurgicală. administrare şi
Corticosteroizii
Barbituricele şi sistare a
Glaucom (dexametazona,
inhibitorii preparatelor;
betametazona), atropina
carboangidrazei; - regulat de măsurat
adrenoblocantele (local) tensiunea
intraoculară.
Atropina şi derivaţii ei,
bronhodilatatoarele,
antiparkinsonienele,
Glaucom cu Sistarea preparatului,
antidepresivele – “–“–
unghi închis fenilefrină
(triciclice, tetraciclice),
H1-histaminoblocatorii,
benzodiazepine

182
 Examinarea
Corticosteroizii, Sistarea preparatului,
Cataracta oftalmologică
retinoizii corecţia chirurgicală
regulată
Neuropatie
optică Sistarea preparatului,
edematoasă Corticosteroizii scăderea progresivă a – “–“–
(edemul papilei dozei
nervului optic)
Clorochina, placvenilul,
corticosteroizii,
hidroclorochina,
etanbutolul, colchicina,
Sistarea preparatului,
Retinopatie metronidazolul, – “–“–
indometacina, micşorarea dozei
tamoxifenul, cisplatina,
retinoizii (carotinoizii),
aminoglicozide
Scăderea
acuităţii vizuale Sistarea preparatului,
Chinina, atropina – “–“–
(amavroza micşorarea dozei
chininică)
Tezaurismul Chinina, clorochina şi Sistarea preparatului, – “–“–
corneană alte remedii sintetice micşorarea dozei
antipiretice
Uscăciunea
Atropina, retinoizii Sistarea preparatului – “–“–
ochilor
Hiperemea
Epinefrina, atropina Sistarea preparatului – “–“–
conjuctivei
1 2 3 4
Igiena ochilor şi
pleoapelor, local –
Conjuctivite, antibiotice (unguent de
Epinefrina, retinoizii – “–“–
blefarite eritromicina),
micşorarea dozei; sau
sistarea retonoizii
Cercetarea
Epinefrina, vitamina A,
Edemul macular Sistarea preparatului neurooftalmologic
steroizii, tetraciclinele
ă completă
Etambutolul,
Controlul funcţiei
izoniazida, excretorie al
Leziuni pirazinamida, PAS-ul,
rinichilor,
toxicoalergice a streptomicina, Sistarea preparatului; funcţiilor vizuale.
nervului optic rifampicina,
(nevrite, ede- vitaminele grupei B, Control al
cloramfenocolul, steroizi anabolici bolnavilor până şi
mul şi atrofia tetraciclina,
nervului optic) după
sulfamidele, preparatele administrarea
As, gentamicina,
preparatelor

183
 chinina, clorochina,
minoxidilul, perhexilen-
maleatul, rezerpina,
glicozidele cardiace,
amiodarona, nialamida,
corticosteroizii,
clorpropamida,
infecundina, bisecurina,
preparatele antitumorale
(săruiile de Patină,
desferalul, penicilamina
(cuprenilul), extract de
ferigă

Tulburările psihice, ce apar în rezultatul tratamentului medicamentos, se întâlnesc

destul de frecvent (v. tab.). În geneza acestor complicaţii un rol determinant îl au
medicamentele psihotrope. Preparatele altor grupe medicamentoase, de asemenea, pot
fi cauza tulburărilor psihice grave. Patogeneza complicaţiilor medicamentoase din
partea sistemului nervos central şi periferic are un caracter complex şi nu este studiată
până la capăt.
Afectarea sistemului nervos central şi periferic
Tipul şi
mecanismul Preparatul Tratamentul Profilaxia
dereglării
1 2 3 4
Chinolona, Sistarea Efectuarea regulată a
Parestezii streptomicina, sultiamul, preparatului examenului neurologic cu
metac-
valonul, propranololul, examinarea clinică a
fenilbutazona, bolnavului;
ergotamina electromiografia.
Procarbazina, cisplatina,
Neuropatie
fenicolul, polimexinele, – “–“– – “–“–
senzorială
etionamida, ornidazolul,
1 2 3 4
piridoxina, hidralazina,
anticonceptivele orale,
talidomida
Vincristina, vinblastina,
nitrofurantoine,
Neuropatie etambutolul, izoniazid,
senzorială metronidazolul, – “–“– – “–“–
motorie. emetina, cianat de Na,
clorina, hidantoine,
disulfiramul,

184
 antidepresivele,
amiodarona,
dizopiramida,
perhexilenul, sărurile de
Au, indometacina,
colchicina, tolbutamida,
clorpropamida,
carbimazolul, dapsonul
Antimicoticele,
Neuropatie sulfamidele, clofibratul,
– “–“– – “–“–
motorie cimetidina, preparatele
de arseniu
Sindromul Fenitoina, fenitoina +
malign remediile neuroleptice – “–“– – “–“–
neuroleptic
Antiparchinsonienele, Sistarea
antiepilepticele, preparatului,
diureticele, individualizarea
Dereglări hipotensivele cu acţiune dozelor,
– “–“–
psihice, depresii centrală, controlul
H2antihistaminicele, funcţiilor
corticosteroizii, AINS, renale, hepatice,
-adrenoblocantele cardiace.

EFECTELE ADVERSE ŞI AFECŢIUNILE CAVITĂŢII BUCALE PROVOCATE

DE REMEDIILE MEDICAMENTOASE ŞI ALTE SUBSTANŢE BIOLOGIC ACTIVE

Efectele adverse şi bolile cavităţii bucale, ca rezultat al administrării remediilor

medicamentoase, pot fi sau manifestările particulare ale reacţiilor sistemice
generalizate, sau răspuns izolat la utilizarea preparatelor topic sau per os.
Complicaţiile cauzate de administrarea medicamentelor se divizează în:
1. efecte directe ale preparatelor;
2. efecte în rezultatul acţiunii farmacologice;
3. efecte orale secundare;
4. efecte cumulative;
5. efecte specifice ale preparatelor.
1. Efectele directe ale preparatelor. Remediile medicamentoase pot leza
ţesuturile moi şi dure ale regiunii maxilofaciale şi modifică culoarea dinţilor în urma
influenţei directe a substanţelor. Astfel, acizii tari sau soluţiile alcaline, remediile
astringente şi adsorbante, pastele dentare şi remediile pentru gargara cavităţii bucale
pot fi cauza descuamării superficiale a mucoasei şi chiar ulceraţia ei. Astfel de
substanţe ca fenolul, argintul nitrat, crezolul, acidul tricloracetic, etanolul şi acidul
acetilsalicilic, la utilizarea fără precauţie respectivă, provoacă senzaţie de arsură în

185
caz că nimereşte pe pielea feţei, zonei periorale şi pe mucoasa cavităţii bucale.
Violetul de genţiană, utilizat încă uneori pentru tratamentul candidozei cavităţii
bucale, poate cauza necroze superficiale. Izoprenalina, administrată sublingual,
uneori duce la ulceraţii ale mucoasei obrazului şi limbii, ulceraţii care dispar, de
obicei, după suspendarea preparatului. Uneori diverse sucuri de fructe utilizate în
cantităţi mari, precum şi unele medicamente (acidul clorhidric, administrat fără
precauţie, soluţiile acide ale izoprenalinei) pot fi cauza distrucţiei şi decalcificării
dinţilor.
Tratamentul ţesuturilor moi afectate de medicamente se reduce la înlăturarea
cauzei, irigarea cavităţii bucale cu soluţie salină hipotonă şi indicarea analgezicelor.
La nimerirea în cavitatea bucală a substanţelor alcaline e necesar urgent de spălat
cavitatea bucală cu apă.
Fumatul, suprasolicitarea ceaiului, cafelei, substanţele colorante, prezente în
alimente şi bomboane, pot duce la colorarea dinţilor. Pastele fluorate uneori imprimă
dinţilor nuanţă gri-verde. Clorhexidina cauzează o culoare gri-cafenie a dinţilor.
Tetraciclinele, penetrând în structura cristalină a dentinei, provoacă decolorarea nu
numai a structurilor superficiale, ci şi a celor profunde ale ţesutului dentar. Dinţii mai
întâi capătă culoare galbenă, apoi gri sub influenţa razelor solare. În toate cazurile
coloraţiei superficiale a dinţilor se procedează la curăţarea mecanică riguroasă.
Profilaxia regulată a dinţilor este măsura principală pentru înlăturarea coloraţiei lor.
Problema cosmetică în cazul coloraţiei profunde a dinţilor nu este rezolvată deplin.
Unii autori recomandă de utilizat pentru înălbirea dinţilor soluţie 35% apă oxigenată,
aplicând-o pe suprafaţa lor.
2. Efectele survenite în urma acţiunii farmacologice. Multe remedii
medicamentoase (anticolinergice, hipotensive, antihistaminice, antipsihotice,
anorexigene, anticanceroase, simpatomimetice, tranchilizante, diuretice) provoacă
uscăciunea mucoasei cavităţii bucale (xerostomie). Uscăciune în gură produc
antidepresivele datorită efectelor anticolinergice, cauzate de blocada receptorilor
colinergici muscarinici. Din aceste preparate fac parte antidepre-sivele heterociclice
şi inhibitorii MAO: amitriptilina (mai pronunţat) şi în ordine descrescândă a efectelor
- protripilina, clomipramina, trimipramina, doxepina, imipramina, dezipramina,
maprotilina, amoxapina, trazodonul.
La utilizarea acestor preparate e necesar să ţinem cont de unele principii generale:
- de informat pacienţii despre efectele adverse posibile şi profilaxia lor, ceea
ce ar permite de evitat suspendarea pretimpurie a preparatelor şi de micşorat senzaţia
de frică faţă de complicaţiile inevitabile, însă reglate;
- după atingerea efectului clinic stabil e necesar de determinat doza de
susţinere minimală efectivă, deoarece sunt aşa categorii de pacienţi (persoanele de
vârstă înaintată) la care efectul curativ se manifestă la doze mai mici ca cele
terapeutice; - de determinat intervalele de timp ale administrării preparatelor.
Xerostomia se depistează în 21% cazuri din toate afecţiunile cavităţii bucale
după chimioterapie. Administrarea preparatelor în doze mari şi depăşirea duratei
permise a tratamentului contribuie la dezvoltarea complicaţiilor. Preparatele

186
citostatice se concentrează în prealabil în glanda parotidă. La pacienţi se micşorează
brusc secreţia salivei. În unele cercetări s-a demonstrat corelaţia dintre dezvoltarea
xerostomiei şi reducerea nivelului imunoglobulinei A şi activităţii alfa-amilazei cu
depistarea mai frecventă în cavitatea bucală a Candidei, S. aureus, S. faecalis şi
coliforme gram-negative. Xerostomia, ca rezultat al chimioterapiei, are caracter
reversibil după suspendarea medicamentelor sau administrarea remediilor ce
normalizează fluxul salivei. Trebuie de menţionat că în condiţiile uscăciunii
exagerate a mucoasei cavităţii bucale se intensifică dezvoltarea cariei dentare,
stomatitelor, se agravează masticaţia şi deglutiţia, e posibilă apariţia infecţiei
ascendente a glandelor salivare, afecţiunilor traumatice ale mucoaselor uscate.
Tratamentul xerostomiei (medicamentoase). Pentru stimularea salivaţiei,
bolnavilor li se recomandă guma de mestecat fără zahăr. Gumele ce conţin zahăr nu
se utilizează, deoarece zahărul intensifică caria şi menţin infecţia. Preparatele salivei
artificiale micşorează uscăciunea în gură. Cu acest scop se utilizează saliva artificială
(câte 1-5 picături pentru umezire), irigaţii cu lămâie şi glicerină (citrice şi
glicerinoase - acid citric 12,5 g alcool citric - 20 ml şi glicerină până la 100 ml) de la
5 până la 10 ml în 100 ml apă pentru spălături sau câteva picături compoziţie intactă,
acid ascorbic şi glicerină pentru irigaţii (acid ascorbic - 15 g, flavoring - 5 ml,
glicerină până la 100 ml) câte 5-10 ml la 100 ml apă sau câteva picături nedizolvate.
Componenţa flavoringului: ulei de cuişoare - 2 ml, mentol - 1 g, ulei de anason - 3
ml, ulei de scorţişoară - 1 ml, alcool etilic - 70% până la 100 ml.
Pentru gargara cavităţii bucale se foloseşte soluţia de pilocarpină 1% (agonist al
receptorilor colinergici) de 3-4 ori pe zi. Soluţia de pilocarpină se pregăteşte în felul
următor: se amestecă 4 picături soluţie pilocarpină 4% cu 12 picături apă. Betanecolul
(preparat colinergic), utilizat sublingual sub formă de comprimate ce conţin 5-10 mg
preparat, intensifică salivaţia. Trebuie de luat în consideraţie faptul că însuşi
preparatul poate provoca reacţii adverse în caz de utilizare sistematică: spasme
abdominale, diaree, tremor, rinoree, lacrimaţie.
Preparatele cu proprietăţi colinergice pot fi cauza hipersecreţiei glandelor
lacrimale - sialoreei (ptialismului); hipersecreţie pot provoca de asemenea sărurile
mercurului, ioduri, bromuri şi ketamina - remediu anestezic general. Preparatele în
acest caz acţionează sau nemijlocit asupra receptorilor parasimpatici (pilocarpina) sau
inhibă colinesteraza (neostigmina).
Remediile medicamentoase pot cauza dureri în glandele salivare. Această complicaţie
e provocată de ornid, guanetidină, metildopă, betanidină şi clonidină (clofelină, hemiton)
ca rezultat fie al acţiunii centrale a preparatelor, fie al blocadei activităţii adrenergice, ce
duce la hiperemia glandelor.
Hipertrofia glandelor salivare (sialoza), asemănătoare cu parotita, e posibilă în
caz de tratament cu fenilbutazonă (butadionă), oxifenilbutazonă, ioduri (inclusiv
remedii radioopace), insulină, izoprenalină (izadrină), metildopă, warfarină,
fenotiazine, tiouracil, tiocianat, clorură de kaliu şi sulfamide. Uneori se desting
fenomene şi simptome ale inflamaţiei lor acute cu xerostomie. Simptomele enumerate
capătă un caracter reversibil şi dispar după suspendarea preparatelor.

187
 Preparatele medicamentoase ca D-penicilamina, grizeofulvina, metronidazolul,
antidiabeticele orale (metformina, fenformina etc.) modifică senzaţiile gustative
(disgeuzia). În unele cazuri e posibilă pierderea completă a gustului (ageuzia).
Senzaţiile gustative sunt strâns legate cu cele senzitive. De aceea de cele mai multe
ori ele se dereglează concomitent. Mecanismul acestor tulburări nu este clar.
D-penicilamina destul de des provoacă hipotonie, care poate trece pe fondul
tratamentului continuu. Însă aceste dereglări, ca de obicei, necesită suspendarea
preparatului.
La utilizarea de lungă durată a unor remedii medicamentoase se modifică
microflora normală a cavităţii bucale. De exemplu, corticosteroizii în inhalaţii inhibă
local mecanismele imunologice. Ca rezultat se creează condiţii pentru dezvoltarea
Candidei albicans. Condiţii favorabile pentru creşterea fungilor se formează şi sub
influenţa clorpromazinei, imipraminei şi fenotiazinei. Teoretic, toate antibioticele
sunt capabile să suprime bacteriile, care concurează cu fungii pentru substanţe
nutritive. Ca rezultat, se stimulează multiplicarea fungilor şi, concomitent, a altor
infecţii. În aşa caz este vorba de superinfecţie. Tetraciclinele, utilizate topic, ca
remedii pentru gargarele cavităţii bucale, pot provoca candidoze orale, din această
cauză ele trebuie indicate în combinaţie cu remediile antimicotice. Înnegrirea limbii
se observă după utilizarea antibioticelor, îndeosebi a tetraciclinelor. Aceasta se
lămureşte prin creşterea intensivă a microorganismelor cromogenice în papilele ei. La
aceste dereglări poate duce igiena insuficientă a cavităţii bucale.
Suspendarea preparatului în caz de candidoză uneori e suficientă pentru
normalizarea microflorei. În unele cazuri e necesară terapia antimicotică sau
chimioterapia în dependenţă de tipul infecţiei (superinfecţiei) şi sensibilităţii
agentului la preparatele chimioterapice.
3. Efectele orale secundare. Din ele fac parte: dezvoltarea intensivă a Candidei
albicans şi virusului herpesului tip I după utilizarea imunodepresivelor, ca
izotioprina, şi corticosteroizilor pentru suprimarea procesului imun sau inflamator.
Infecţia cavităţii bucale aparţine de grupa celor mai grave şi periculoase
complicaţii stomatologice ale terapiei anticanceroase. Deoarece cavitatea bucală are o
microfloră variată, ea repede se traumează. Infecţia cavităţii bucale, ca complicaţie a
chimioterapiei, constituie 33 de cazuri la 100 de pacienţi. Bolnavii cu cantitatea de
granulocite mai mică de 1500x109/l sunt îndeosebi sensibili la dezvoltarea infecţiei.
Se distinge infecţia mucoaselor şi odontogenă.
La pacienţii cu sepsis sau febră de geneză necunoscută e necesar de exclus infecţia
odontogenă. Cea din urmă, de regulă, este bacteriană.
Infecţia mucoaselor poate fi de origine bacteriană, virotică sau micotică. Candida
albicans este agentul patogen cel mai frecvent al cavităţii bucale la bolnavii cu
limfopenie, granulocitopenie. Acest microorganism la persoanele sănătoase nu
provoacă nici un fel de manifestări clinice. La pacienţii cu imunitatea redusă are loc
proliferarea, invazia şi infectarea organismului. Manifestările clinice ale afecţiunii
cavităţii bucale, căilor respiratorii superioare şi segmentului superior al tractului
gastrointestinal cu C. albicans are un caracter lejer. La bolnavii cu neutropenie gravă

188
C. albicans se poate disemina, dacă nu se efectuează terapia la timp. În acest caz sunt
atacate ficatul şi plămânii, care adesea duc la exitus. Aspergillus sp. provoacă necroză
locală în perspectivă cu afecţiuni ulceroase ale cavităţii bucale, ce se aseamănă cu
coma. Complicaţii sistemice survin uneori în fungemii. Mucormicoza - infecţie
micotică ce afectează sinusul palatin, conţinutul orbitelor şi creierul - se manifestă
adesea prin evoluţie gravă, deseori cu exitus. Dureri, parestezii, edeme, perforaţia
palatului dur, oftalmoplegia şi simptoamele neurologice sunt manifestările clinice la
pacienţi.
Infecţia bacteriană este de diferită localizaţie - intra- sau periorală. Câteva focare
cu infecţii la bolnavii cu imunitatea redusă creează pericolul dezvoltării sepsisului şi
exitusului. Microorganismele pot fi patogene sau saprofite nepatogene. Ele pot
deveni foarte agresive la pacienţii cu statusul imun dereglat. În afară de aceasta,
aerobii facultativi gram-negativi ca colibacilul, klebsiella sp., Proteus şi
Pseudomonas sp., ce populează cavitatea bucală, şi cocii gram-pozitivi de asemenea
pot infecta bolnavul. Orice microorganism ce populează cavitatea bucală,
rinofaringele, căile respiratorii superioare şi tractul gastrointestinal sunt, potenţial,
agenţi patogeni.
Infecţia, provocată de virusul herpesului simplu (Herpes simplex tip I. Varicella
Zoster, citomegalovirus, virusul Epştein –Barr), apare frecvent la pacienţii cu statusul
imun dereglat. Herpes Zoster şi Herpes simplex sunt agenţii cei mai frecvenţi. În
această infecţie sunt afectate buzele. Eroziile şi ulcerele gingiilor pot surveni în
perioada activă a infecţiei virotice.
Profilaxia acestor complicaţii include efectuarea măsurilor igienice respective cu
utilizarea periuţelor dentare moi, spălături cât mai dese ale cavităţii bucale cu soluţie
salină izotonă. Preparatele corticosteroidiene sunt contraindicate în afecţiunile
ulceroase, deoarece ele însăşi inhibă procesele imune. În aceste cazuri sunt indicate
irigaţii cu soluţii antibacteriene şi utilizarea regulată a soluţiei 0,2% clorhexidină
bigluconat de 4—6 ori pe zi. În caz de necesitate se aplică topic diverse remedii
analgezice, geluri cu lidocaină şi geluri lidocaină cu clorhexidină. Periodic, pentru
profilaxia infecţiei secundare şi candidozei, sunt efective irigaţiile cu tetraciclină şi
nistatină.
Preparatele ce conţin novocaină nu se recomandă, din cauza riscului dezvoltării
hipersensibilizării.
Tratamentul infecţiei micotice e conservativ. Mai întâi e necesar de identificat
agentul patogen. Candidoza locală se tratează cu nistatină (irigaţii). Tratamentul
trebuie început cât mai devreme. Ketoconazolul se indică în cazurile grave,
progresive. Amfotericina B, introdusă parenteral, este preparatul de elecţie în
micozele sistemice grave. Terapia precoce cu amfotericina B e necesară în infecţiile
cu Aspergiillus sp. sau Micor. Tratamentul micozelor uneori durează timp îndelungat.
Terapia antimicotică mai des se efectuează cu amfotericina B (comprimate a câte
10 mg) câte un comprimat în cavitatea bucală până la dizolvare. Se iau măsuri
suplimentare dacă sunt dinţi mobili. În acest scop se foloseşte unguent de nistatină
(1000 000 UA/g), care se aplică în strat subţire pe suprafaţa dinţilor curăţiţi. Se indică

189
şi comprimate cu nistatină a 250 000 şi 500 000 UA. Protezele se surplasează în
soluţie 5% clorhexidină gluconat (5 ml în 100 ml apă). După aceasta ele minuţios se
spală. Preparate antifungice, efective faţă de fungii blastomicotici specia Candida
albicans, sunt de asemenea levorina (comprimate per os şi retrobucale a 500 000 UA)
şi decamina. Ultima se indică în maladiile inflamatorii ale cavităţii bucale şi
faringelui, în candidoza cavităţii bucale sub formă de caramele, ce conţin a câte
0,00015 g (0,15 mg) preparat. Una-două caramele se aplică sublingual sau retrobucal
şi se menţin până ,la dizolvare completă. Totodată, dacă e posibil, nu se efectuează
deglutiţii pentru ca preparatul mai mult să se reţină în cavitatea bucală. Caramelele se
utilizează fiecare 3 - 5 ore, iar în infecţii grave - fiecare 2 ore. Levorina în bolile
mucoasei cavităţii bucale, provocate de fungii blastomicotici, se indică (la adulţi) sub
formă de suspensie (1 : 500) pentru gargare de 2 - 3 ori pe zi timp de 15 - 20 zile.
Suspensia nu trebuie să nimerească în căile respiratorii.
Comprimatele transbucale ce conţin 500 000 UA antibiotice, pot fi folosite în
candidozele mucoasei cavităţii bucale şi purtătorilor de candide. Comprimatele se
dizolvă în cavitatea bucală 10 - 15 min. La adulţi se indică câte un comprimat de 2-4
ori pe zi, copiilor de la 3 până la 10 ani - 1/4 comprimat (125 000 UA) de 3 - 4 ori pe
zi; celor de la 10 până la 15 ani - 1/2 comprimat de 2 - 4 ori pe zi, copiilor după 15
ani se indică doza pentru adulţi de 2 - 4 ori pe zi. Durata tratamentului este aceeaşi, ca
şi cu comprimate obişnuite sau capsule, indicate intern. Levorina la copii poate fi
indicată sub formă de suspensie. La flaconul cu pulbere pentru suspensie (în flacon se
conţine 2 000 000 şi 4 000 000 UA levorină) se adaugă apă fiartă până la indicaţia pe
flacon. Conţinutul se amestecă, înainte de utilizare se agită. O linguriţă (5ml) conţine
1 000 000 UA; 3 picături suspensie conţin 2000 UA. Suspensia se indică în aceleaşi
doze ca şi comprimatele sau capsulele.
Pentru pregătirea suspensiei (1:500) în gargare la 2 g levorină (pulbere pentru
pregătirea suspensiei) se adaugă 20 ml alcool etilic 95% şi se lasă pe 10 - 15 min.
După aceasta suspensia alcoolică se transferă într-un vas ce conţine 400 - 300 ml apă
purificată, se amestecă şi se adaugă apă până la 1000 ml. Suspensia se agită 10 min.
Ea se pregăteşte în ziua utilizării, înainte de întrebuinţare se agită.
Tratamentul infecţiilor microbiene în majoritatea cazurilor se efectuează cu
antibiotice după identificarea agentului şi determinarea sensibilităţii lui. În unele
cazuri antibioticele se indică empiric până la rezultatele antibioticogramei. Penicilina
G, introdusă intravenos„ este preparatul de elecţie în infecţia streptococică.
Cefalosporinele, meticilina sau vancomicina se indică intravenos, în stafilococul
viridans. Deoarece nafcilina inhibă sistemul imun, acest preparat nu trebuie utilizat
până nu va fi stabilită diagnoza bacteriologică. Ea se foloseşte numai conform
indicaţiilor. Combinaţia cefalosporine şi aminoglicozide se indică parenteral în
infecţia provocată de microorganismele gram-negative. Aciclovirul, intravenos sau
local, şi indoxuridina 0,5% se utilizează în infecţia herpetică. Nistatina, imidazolul si
derivaţii lui, amfolericina B sunt de elecţie în infecţia micotică. Antibioticele şi
preparatele antifungice sunt recomandate în scop profilactic pacienţilor cu
granulocitele mai puţin de 150x109/l. Tratamentul infecţiei herpetice e dificil. În

190
aceste cazuri se recomandă topic analgezice şi idoxuridină. Ultima însă poate să
provoace însăşi transmutaţia virotică. În tratamentul afecţiunilor mucoasei cavităţii
bucale sunt efective irigaţiile cu soluţii de tetraciclină şi nistatină, creme umectate
calanolină şi parafină, care preîntâmpină hemoragiile. Utilizarea topică a
glucocorticoizilor e contraindicată în toate cazurile.
Dereglările hematologice (anemia aplastică, agranulocitoza, trombocitopenia)
sunt provocate de citostaticele antimicrobiene, analgezice, diuretice şi preparatele
anticonvulsivante. Aceste complicaţii determină afecţiunile secundare ale cavităţii
bucale. Astfel, în anemia aplastică cu pancitopenie, în cavitatea bucală se creează
condiţii favorabile pentru dezvoltarea proceselor infecţioase şi hemoragice. În acest
caz sunt recomandate suspendarea imediată a preparatului, hemotransfuzia, terapia
antiinfecţioasă topică şi sistemică. Agranulocitozele sunt însoţite de ulceraţii
necrotice ale mucoasei datorită micşorării rezistenţei la infecţii, deficitului
leucocitelor polinucleare. Ele necesită suspendarea urgentă a preparatului şi utilizarea
stimulantelor leucopoiezei. Antibioticoterapia sistemică se efectuează în caz de
infecţie bacteriană în cavitatea bucală.
Terapia corticosteroidă este contraindicată în anemiile aplastice şi
agranulocitoze. Trombocitopenia şi dereglările funcţiilor plachetelor de geneză
medicamentoasă duc la hemoragii considerabile, îndeosebi după intervenţii
chirurgicale stomatologice. De exemplu, acidul acetilsalicilic în doze obişnuite e
capabil să inhibe agregarea trombocitelor şi să modifice cu mult timpul hemoragiei.
Această proprietate a preparatului trebuie luată în consideraţie înainte de intervenţiile
chirurgicale stomatologice la pacienţii care utilizează de sine stătător acidul
acetilsalicilic pentru analgezie sau urmează o cură cu salicilaţi în anumite maladii.
Hemoraglile în cavitatea bucală survin la bolnavii cu predispoziţie ca rezultat al
trombocitopeniei, coagulopatiei diseminate intravasculare. Cantitatea trombocitelor
în mielosupresie se reduce mai puţin de 50,0x10 9/1, (norma 200,0—500,0x109/1),
minimul pentru intervenţii chirurgicale. La numărul trombocitelor 40,0x109/l bolnavii
sunt predispuşi la hemoragii. Hemoragiile spontane survin când cantitatea plachetelor
e mai mică de 20,0x109/l. Hemoragii în cavitatea bucală au fost depistate la 15%
bolnavi cu leucoze. Buzele, limba şi gingiile sunt cele mai frecvente localizaţii ale
hemoragiilor. Trauma, erupţiile gingivale, tartrul dentar, dinţii mobili, fracturaţi şi
carioşi sunt factorii predispozanţi. Hemoragiile sunt cauzate de trombocitopenie şi
dereglările factorilor coagulaţiei. Peteşiile, echimoza, purpura sau hemoragiile vădite
sunt simptome clinice ale trombocitopeniei. În cavitatea bucală cel mai frecvent
survin peteşii pe palatin, buze sau limbă. Sectoarele hemoragice trebuie curăţite,
saliva înlăturată. Unii autori recomandă de înlăturat chiagurile de sânge mecanic sau
cu soluţie slabă de apă oxigenată. Insă acestea pot da recidive la hemoragii sau
prelungi durata lor. La cantitatea plachetelor mai puţin de 20,0x109/l e necesar de
suspendat purificarea mecanică. Igiena cavităţii bucale se efectuează cu periuţa de
dinţi moale sau cu un tampon de tifon. Tratamentul trombocitopeniei se realizează
prin metode tradiţionale.
La bolnavii ce administrează citostatice sau salicilaţi se recomandă, înainte de
intervenţiile chirurgicale, de determinat timpul sângerării şi factorii coagulabilităţii.
191
 Maladiile ţesuturilor moi ale cavităţii bucale sunt cauzate de deficitul
vitaminelor şi microelementelor. Astfel, în insuficienţa vitaminelor B 6 şi B12 apar
cheilite şi glosite atrofice, deficitul acidului nicotinic (vitamina PP) se manifestă prin
cheilite, glosite şi ulceraţii în cavitatea bucală. Deficitul B 12 şi al acidului folic
contribuie la dezvoltarea glositelor atrofice dureroase şi ulcerelor aftoase. Gingivitele
dureroase şi hemoragice sunt caracteristice pentru deficitul vitaminei C, iar
hemoragiile – pentru insuficienţa vitaminei K. Deficitul de Fe provoacă dereglări
epiteliale, glosite atrofice, cheilite angulare, ulcere şi candidoze orale. Cauzele
principale ale deficitului vitaminelor şi microelementelor enumerate şi, respectiv, ale
maladiilor ţesuturilor moi ale cavităţii bucale, este insuficienţa ingerării produselor
alimentare (nutriţie necalitativă) şi influenţa negativă a remediilor medicamentoase
asupra metabolismului vitaminelor (v. tab.).
Dereglarea sintezei vitaminei K de microorganismele intestinului, micşorarea
absorbţiei şi utilizării ei, cauzată de remediile medicamentoase, în paralel cu
insuficienţa asimilării acestei vitamine cu hrana, duc la hipoprotrombinemie cu
diateză hemoragică, hemoragie şi micşorarea coagulabilităţii.
Acidul acetilsalicilic şi alţi salicilaţi duc la hipoprotrombinemii cu diateză
hemoragică. Utilizarea îndelungată a salicilaţilor este urmată de anemie feriprivă ca
rezultat al hemoragiilor gastrointestinale.

Caracterul influenţei remediilor medicamentoase asupra

metabolismului vitaminelor
Metabolismul vitaminei şi caracterul
Remediile medicamentoase
modificării lui
1 2
1. Metabolismul vitaminei B6, folaţilor şi B12
a) intensifică metabolismul vitaminei B6 sau Hidralazina, D-penicilamina,
intervin ca antagonişti ai metabolismului acestei levodo-pa, contraceptivele orale,
vitamine; cicloserina;

b) intensifică utilizarea folaţilor; Metotrexatul, fenitoina, fenobar-

bitalul, aminofenazona,
triamterenul, sulfasalazina, acidul
acetilsalicilic.
c) inhibă absorbţia vitaminei B12; Biguanidele (metformina,
fenformina), PAS, colestiramina,
clorura de kaliu. Etanolul.
d) dereglează metabolismul normal al vitaminei
B6, folaţilor şi B12 datorită acţiunii toxice directe
asupra tubului digestiv, hemopoezei şi ficatului.
2. Insuficienţa vitaminei C în tesuturi. Alcoolul (alcoolismul cronic),
anorexigenele, anticonvulsivantele,
tetracilinele, acidul acetilsalicilic.

3. Asupra metabolismului vitaminei K

Antibioticele.

192
 a) inhibă sinteza de către microorganismele
intestinului;
b) diminuează absorbţia vitaminei; Uleiurile minerale, colestiramina.
c) micşorează utilizarea vitaminei. Anticoagulantele indirecte.

Complicaţii neurologice sub formă de dureri sau parestezii pot fi întâlnite la

pacienţii ce administrează alcaloizii din Vinca minor, îndeosebi vincristina sulfat
(vinblastina, rozevina) şi cisdiamindiclorplatina (cisplatina). Vincristina sulfat deseori
provoacă reacţii adverse neurologice. Manifestarea reacţiilor neurologice toxice sunt
strâns legate de doza totală şi durata terapiei. Efectele neurotoxice se manifestă prin
dereglările sistemului nervos periferic şi vegetativ, de obicei acuze de dureri cu
parastezie în degete şi membre sau fără ea. Nervii cranieni sunt atacaţi mai rar.
Durerile maxilare, ce imit durerile odontogene sau periodontogene, sunt manifestările
patologice ale nervului trigemen. Parestezii periorale survin la afecţiunile ramurilor II
şi III ale nervului trigemen. Slăbiciune a muşchilor faciali şi disfonie se constată în
leziunile grave ale nervului facial. Neuropatiile, cauzate de chimioterapice, sunt
reversibile după suspendarea preparatelor.
4. Efectele cumulative. Dereglările metabolismului sau eliminării diferitelor
substanţe din organism la ingerarea lor deplină duce la acumularea acestor preparate.
Sunt bine cunoscute complicaţiile cauzate de intoxicaţia cu metalele grele – bismut,
mercur, argint, arseniu şi aur. La stabilirea acestui diagnostic se utilizează antidoturi
pentru cuplarea acestor compuşi şi eliminarea lor din organism.
5. Efectele specifice ale preparatelor. Fenitoina provoacă hiperplazia
gingiilor. În acest caz se afectează ţesutul conjunctiv fibros. Mecanismul hiperplaziei
este studiat incomplet. Se recomandă suspendarea preparatului, uneori extirparea
chirurgicală a ţesutului abundent. Anticoncepţionalele ce conţin estrogeni provoacă
apariţia pigmentaţiei cafeniu-deschisă a mucoasei cavităţii bucale, care trebuie
diferenţiată de pigmentaţia în boala Addison, melanomă.
Anticoagulantele predispun la dezvoltarea hemoragiilor peteşiale şi purpurei
mucoasei cavităţii bucale după traume. De aceea e necesar, înainte de intervenţii
stomatologice, de concretizat dacă pacientul utilizează aceste remedii şi, în caz de
necesitate, de corijat dozele.
Cercetările epidemiologice au depistat corelaţia administrării alcoolului, fumatului în
dezvoltarea cancerului cavităţii bucale.
Diagnosticul la timp al acestei complicaţii grave are o importanţă primordială.
Ea include aprecierea activităţii clinice şi histopatologice, afecţiunilor eritematoase şi
cheratice. În ulcerele persistente, ce nu dispar timp îndelungat după suspendarea
factorului iritant, e indicată biopsia. Terapia tumorii cavităţii bucale se determină
după localizare şi tipul afecţiunii şi include examinare regulată, criochirurgie,
intervenţii chirurgicale, radioterapie sau terapie citostatică.
Reacţiile imunologice de origine medicamentoasă pot fi rezultatul contactului
direct al mucoasei cavităţii bucale sensibilizate cu alergenul (efecte directe), sau o
parte a reacţiilor generalizate faţă de preparatele administrate sistematic (efecte

193
indirecte). Reacţiile alergice de contact (directe) ale mucoasei cavităţii bucale sunt
similare cu dermatitele alergologice de contact. Au fost descrise gingivostomatite
atipice ce includ triada: cheilite, glosite, gingivite. Ele sunt provocate de mentol,
timol, substanţe gustative din mentă, ce persistă în paste şi gumele de mestecat. Sunt
date despre dezvoltarea stomatitei şi dermatitei orale de contact la utilizarea cafeinei
solubile, soluţiilor pentru gargară, remediilor cosmetice, anestezicelor generale,
iodurilor. Complicaţiile alergice se pot manifesta clinic prin edeme, usturime şi
eritem în locul contactului, formarea papulelor şi ulcerelor.
Polieritemul, reacţiile lichenoide, gingivitele descuamative, pemfigusul şi
manifestările lupusului eritematos sunt varietăţile leziunilor medicamentoase (efecte
indirecte).
Polieritemul complică terapia cu astfel de preparate ca tetraciclina, penicilina,
clindamicina, sulfamidele, salicilaţii, fenolftaleina, barbituricele, fenitoina,
carbamazepina, fenilbutazona, izoniazida, tiacetazonul, meprobamatul, amidopirina
etc. Polieritemul de obicei are tendinţă de autolimitare. Însă în condiţiile continuării
tratamentului cu preparatele ce îl provoacă el poate persista timp îndelungat. În
această patologie în cavitatea bucală se disting porţiuni descuamate ale mucoasei în
locurile formării veziculelor sau bulelor, porţiuni hemoragice pe mucoasa
extrabucală.
Reacţii lichenoide pot surveni pe fondul tratamentului cu alopurinol, clorochină,
hidroxiclorochină, clorpropamidă, tolbulamidă, tetraciclină, clortiazidă, dapson,
practolol, fenotiazine, chinidină, furosemid, PAS, sărurile aurului, bismutului,
mercurului şi arseniului.
Dereglări, clinic şi histopatologic asemănătoare cu pemfigus, sunt descrise la
utilizarea D-penicilaminei. Suspendarea preparatului de obicei duce la evoluţia
reversibilă a simptomaticii şi doar în unele cazuri e necesară terapia cu
glucocorticoizi pentru inhibiţia sistemului imun.
Lupusul eritematos discoid, provocat de medicamente, se manifestă intraoral la
25% bolnavi. Pe gingii şi alte porţiuni ale cavităţii bucale apar leziuni eritematoase,
epiteliul se transformă în ulcere dureroase. Apresina, novocainamida, fenitoina,
izoniazida, metildopa, amidopirina şi tiouracilul sunt preparatele ce provoacă
afecţiuni de tipul lupusului eritematos.
Tratamentul leziunilor medicamentoase de geneză imunologică se reduce la
suspendarea preparatului, igiena minuţioasă a cavităţii bucale şi utilizarea remediilor
analgezice. Dacă suspendarea preparatelor nu duce la ameliorarea stării, atunci se
recurge la terapia corticosteroidă sistemică. În cazul când maladia migrează din
cavitatea bucală (polieritemul cu afectarea pielii, organelor genitale, conjunctivei),
bolnavul se internează.
Majoritatea pacienţilor oncologici, supuşi chimioterapiei, sunt predispuşi la
ulceraţii ale mucoasei cavităţii bucale, hemoragii ale mucoaselor şi gingiilor, infecţii.
Preparatele anticanceroase sunt citotoxice. Remediile chimioterapice citotoxice
acţionează preponderent asupra nucleului celular. Celulele trunculare ale măduvei
spinării, foliculii piloşi, celulele superficiale ale mucoasei tractului gastrointestinal şi

194
cavităţii bucale sunt cele mai sensibile la acţiunea remediilor antitumorale în
organismul sănătos. Efectele toxice ale remediilor chimioterapice pot fi directe şi
indirecte. Acţiunea citotoxică directă are loc atunci când preparatul interacţionează şi
lezează celulele organelor sau mucoasei. Ele intervin în multiplicarea celulelor şi pot
fi cauza inflamaţiei generalizate, ulceraţiei, polieritemului, reacţiilor lichenoide,
afecţiunilor vezicobuloase şi xerostomiei. Acţiunea acestor preparate asupra celulelor
specifice altui organ sau grupei de celule duce la toxicitate indirectă. Exemplu de
toxicitate indirectă poate servi distrucţia celulelor stem ale măduvei osoase, ce
survine în urma mielosupresiei şi ce duce cu predispoziţie la mucozite, infecţii şi
hemoragii.
Aşadar, remediile citotoxice provoacă un şir de efecte adverse. Mucozitele,
hemoragiile, xerostomia, neuropatia şi infecţia sunt cele mai frecvente afecţiuni ale
cavităţii bucale la pacienţii ce utilizează preparate anticanceroase.
Mucozitele sunt cauza cea mai frecventă a chimioterapiei cancerului. Afecţiunile
pot fi focale sau generalizate. Mucozita, uneori este rezultatul acţiunii citotoxice
directe asupra epiteliului bazal sau acţiunii indirecte datorită inhibării funcţiei
măduvei spinării. Ea se manifestă clinic peste 3 zile fie sub formă de zonă
eritematoasă difuză, fie sub formă de zonă nodulară cu ulceraţii peste 7 zile. Această
complicaţie se poate manifesta prin modificări degenerative superficiale (erozii), iar
uneori ulceraţii grave. Aceste ulceraţii ale mucoasei pot fi secundare faţă de
neutropenia gravă.
Eritemul, leucoplachia sau petele galbene sunt principalele simptome ale
formelor uşoare de mucozită. Formele intermediare de stomatită pot evolua cu pete
eritematoase, erozii cu formarea crustei necrotice nodulare albe, epiteliul subţiat şi
lax, acuze de disfagie. Formele grave de mucozită, provocate de chimioterapice, de
obicei epuizează bolnavii şi pot fi cauza suspendării tratamentului şi prelungirii
internării. Afecţiunile prezintă ulceraţii profunde cu oreole eritematoase şi centru
necrotic. Leziunile separate se contopesc şi se extind pe zone imense ale cavităţii
bucale, în stratul subseros poate pătrunde sânge sau exsudat seros. Epiteliul în timpul
masticaţiilor se desprinde, formând suprafeţe dezgolite, ce creează condiţii pentru
infecţii secundare. Mucozita de obicei durează 4-6 săptămâni. Vindecarea are loc fără
formarea cicatricelor. Dar în cazuri grave e posibilă dezvoltarea cicatricelor fibroase.
E important să se stabilească diferenţierea mucozitei de infecţie, precum şi
diagnosticul infecţiei secundare pe fondul mucozitei. Dereglările histopatologice la
acţiunea remediilor chimioterapice au loc în stratul epitelial bazal. Ele includ
descuamaţia, dezgolirea şi subţierea epiteliului mucoasei cavităţii bucale.
Diagnosticul afecţiunilor medicamentoase ale cavităţii bucale nu prezintă
dificultăţi, dacă simptomele maladiei survin îndată după folosirea preparatelor.
Complicaţiile cu caracter imunologic la preparat se determină într-un grad
satisfăcător cu ajutorul testelor imunologice contemporane, orientate spre:
a) determinarea legăturii cu administrarea preparatului;
b) excluderea altor cauze posibile;
c) identificarea preparatului medicamentos;

195
 d) determinarea gradului corelaţiei dintre preparat şi reacţie.
1.8. CERCETĂRILE PRECLINICE ŞI CLINICE ALE SUBSTANŢELOR
MEDICAMENTOASE

În Moldova sunt înregistrate mai mult de 5000 de medicamente. Numărul total

de preparate şi diverse asocieri a lor existente în diferite ţări depăşeşte 200 000.
Numărul substanţelor medicamentoase s-a majorat îndeosebi de rapid în ultimii ani.
Cu 20-30 ani în urmă 60-80% de preparate utilizate în timpul de faţă nu au fost
cunoscute sau ne utilizate. Anual lista medicamentelor se completează cu 200-300
denumiri. Totodată din lista medicamentelor autorizate pentru utilizarea clinică anual
sunt excluse de la 100 până la 200 de denumiri.
În legătură cu extinderea considerabilă şi dinamismul pieţei substanţelor
medicamentoase problema utilizării raţionale a lor în ultimii ani prezintă un interes
tot mai mare.
Un interes deosebit îl acordă farmacologia clinică proceselor de elaborare,
cercetare, producere şi utilizare largă a substanţelor medicamentoase. Mai pe larg
reglementarea proceselor de producere şi utilizare a medicamentelor este reflectată în
3 coduri:
• GLP (Good Laboratory Practice) - cercetări sau practice calitative de
lalaborator – propune un studiu minuţios a substanţei medicamentoase
noi în experienţe pe diverse specii de animale pentru a exclude
consecinţele nefavorabile neaşteptate la utilizarea preparatului la om.
• GCP (Good Clinical Practice) - cercetări sau practici calitative clinice –
include principiile de bază şi cerinţele organizării cercetărilor clinice, care
garantează siguranţa şi autenticitatea datelor obţinute şi asigură ocrotirea
drepturilor celor cercetaţi.
• GMP (Good Manufacturing Practice) – fabricarea calitativă care asigură
elaborarea substanţelor medicamentoase corespunzătoare standardelor
aprobate de organul de stat.

Cercetările substanţelor medicamentoase permit de a obţine o caracteristică

multilaterală a preparatuuli, date despre toate proprietăţile lui curative şi posibilele
negative. Un studiu mult mai serios al substanţelor medicamentoase se efectuează la
elaborarea medicamentelor noi şi aceasta se realizează în 2 etape – preclinic şi clinic.

Cercetările preclinice
Scopul difinitiv al cercetărilor preclinice ale substanţelor medicamentoase
constă în selectarea modalităţii de producere a preparatului studiat (exemplu, sinteza
chimică, ingineria genetică), determinarea proprietăţilor farmacologice, eficacităţii
potenţiale, precum şi inofensivităţii lor. Componenţă obligatorie a evaluărilor
preclinice al SM, prezintă şi elaborarea formei medicamentoase şi aprecierea
stabilităţii ei, precum şi metodelor normativ – analitice de control.

196
 Independent de sursa de obţinere cercetarea substanţei biologice active constă în
determinarea farmacodinamiei, farmacocineticii, toxicităţii şi inofensivităţii.
Cercetările farmacologice permit de a determina acţiunile principale ale
substanţei medicamentoase noi, influenţa ei asupra principalelor sisteme anatomice şi
fiziologice ale organismului, durata acţiunii.
Pentru determinarea activităţii şi selectivităţii acţiunii substanţei sunt utile
diverse teste (screening), executate în comparaţie cu preparatul de referinţă (etalon).
Selectarea şi numărul testelor depinde de obiectivele studiului.
Preparatul studiat poate în mod diferit să acţioneze asupra organismului sănătos
sau bolnav, din aceste considerente cercetările farmacologice se efctuează pe
modelele anumitor afecţiuni sau stări patologice (farmacoterapia experimentală).
Aşa, pentru studiul, SM potenţial antihipertensive, ce acţionează ipotetic ca
antagonişti ai α – adrenoreceptorilor vaselor, se studiază in vitro capacitatea de legare
(fixare) a lor cu aceşti receptori. Apoi se cercetează activitatea antihipertensivă a
substanţei pe modele experimentale de hipertensiune arterială pe animale
(farmacoterapia experimentală), precum şi a posibilelor efecte adverse. În rezultatul
acestor cercetări poate apărea necesitatea unor modificări clinice a moleculei
substanţei pentru a atinge (obţine) proprietăţi farmacocinetice şi farmacodinamice
mult mai dorite. Realizările ştiinţelor medico-biologice, contribuie la petrecerea
sintezei ţintite a substanţelor cu proprietăţi ameliorate şi cu anumite activităţi
farmacologice.
Cercetările farmacocinetice permit de a obţine informaţie despre absorbţia,
distribuţia, biotransformarea şi eliminarea substanţelor medicamentoase, precum şi
despre posibilele proprietăţi ale metaboliţilor lor, ceea ce contribuie la determinarea
profilului farmacocinetic a substanţei în timp şi crearea premizelor de elaborare a
regimului de dozare. Modelele experimentale dau posiobilitatea de a studia şi
interacţiunile medicamentelor
În procesul de cercetare a farmacodinamiei substanţei medicamentoase se
determină nu numai activitatea specifică a ei, dar şi posibilele reacţii adverse, legate
de activitatea farmacologică. Pentru aceasta cercetările toxicologice determină
caracterul şi manifestarea posibilelor acţiuni dăunătoare a preparatului asupra
organismului animalelor. În studiile toxicologice se desluşesc 3 etape:
• studiul toxicităţii acute a substanţei la administrarea unimomentană –
toxicitatea acută;
• se determină toxicitatea cronică a compusului la administrarea repetată timp de
o lună, un an, uneori şi mai mult;
• se determină toxicitatea specifică a preparatului – cancerogenă, mutagenă,
embriotoxică, inclusiv acţiunea teratogenă, proprietăţile alergice, precum şi
capacitatea de a provoca dependenţa (pasiune) medicamentoasă. Rezultatele
cercetării toxicităţii acute a potenţialelor substanţe medicamentoase prezintă
informaţie pentru ulterioarele cercetări farmacologice, pe parcursul cărora se
determină gradul toxicităţii cronice a substanţei şi durata de cercetare a
acesteea.
197
 Studiul acţiunii dăunătoare a preparatului cercetat asupra organismului
animalelor experimentale permite de a constata care organe şi ţesuturi sunt mai
sensibile faţă de această substanţă şi asupra căror momente de atras o atenţie mai
deosebită în cercetările clinice.
Determinarea toxicităţii reproductive se realizează în 3 faze: studiul influenţei
generale asupra proprietăţilor fertile şi reproductive ale organismului; posibilele
proprietăţi mutagene, teratogene ale SM şi embriotoxicităţii, precum şi influenţei
asupra implantării şi embriogenezei; studii de lungă durată asupra dezvoltării peri- şi
postnatale. Posibilităţile de determinare a proprietăţilor toxice ale SM sunt limitate şi
costisitoare, iar efectele adverse rare, de obicei, sunt depistate numai la etapa
cercetărilor clinice. În aceste situaţii e necesar de a ţine cont, că datele obţinute pe
animale nu pot fi pe deplin extrapolate şi nu garantează o inofensivitate totală a
preparatului la om. Între animale există diferenţe de specii esenţiale, inclusiv referitor
la intensitatea metabolismului, activitatea sistemului enzimatic, sensibilitatea
receptorilor, etc. Pentru determinarea legităţilor biologice comune de acţiune a
preparatului cercetat asupra organismului viu şi excluderea influenţei
particularităţilor de specii asupra sensibilităţii faţă de substanţa studiată, cercetarea
activităţii farmacologice şi toxicităţii se efectuează la câteva specii de animale, care
filogenetic sunt mai aproape de om (pisici, câini, maimuţe).
Actualmente ca alternativă a aprecierii preclinice experimentale pe animale, a
inofensivităţii şi toxicităţii SM, uneori se folosesc culturi celulare (microsoame,
hepatocite sau mostre tisulare).

Cercetările clinice ale substanţelor medicamentoase

Standardele cercetărilor clinice: GCP (buna practică de cercetări clinice)

În utilizarea substanţelor medicamentoase eficacitatea trebuie să predomine

pericolul potenţial de dezvoltare a efectelor adverse (reacţiilor nedorite). „Impresiile
clinice” despre eficacitatea medicamentului poate fi (falsă) neîntemeiată, parţial ca
consecinţă a subiectivităţii medicului şi pacientului, precum şi ineobiectivităţii
parametrilor de apreciere.
Cercetările clinice ale substanţelor medicamentoase, servesc drept bază a
farmacoterapiei bazate pe dovezi (argumentate). Cercetarea clinică – orice studiu al
SM efectuat cu scopul de a obţine argumente a inofensivităţii şi eficacităţii ei cu
participarea subiecţilor umani, orientate la depistarea sau confirmarea efectului
farmacologic, reacţiilor nedorite, studierea farmacocineticii. Însă până la iniţierea
cercetărilor clinice SM sunt supuse unei perioade complicate de cercetări preclinice.
O influenţă mai impunătoare în procesul de elaborare a SM noi farmacologia
clinică o manifestă în evaluarea cercetărilor clinice. Conform Tratatului Internaţional
a practicii clinice calitative (ICH/GCP) prin cercetări clinice se subînţelege studiul
inofensivităţii şi/sau eficacităţii preparatului cercetat la om, orientate spre depistarea
sau confirmarea proprietăţilor clinice, farmacodinamice dorite ale preparatului
studiat, şi/sau efectuat cu scop de depistare a efectelor adverse a lui, şi/sau cu scop de
198
a studia absorbţia, distribuirea, biotransformarea şi eliminarea lui. Scopul studiului
clinic este de a obţine date incontestabile despre eficacitatea şi inofensivitatea
preparatului, nesupunând în aceasta pacienţii – subiecţii cercetării, riscului
neargumentat. Anterior majoritatea rezultatelor cercetărilor farmacologice pe
animalele de laborator automat se transferau la om. Ulterior, când de toţi a fost
conştientizată necesitatea de a folosi în calitate de subiect a cercetărilor anume omul,
cercetările clinice de obicei se realizau pe pacienţi fără consimţământul lor. Sunt
cunoscute cazuri de efectuare a cercetărilor evident periculoase la persoane social
neprotejate (deţinuţi, alienaţii mintal, minorităţi naţionale şi al.). A fost necesar mult
timp, pentru ca designul studiului comparativ (prezenţa grupei de „cercetare” şi
grupei de „referinţă”) să fie acceptat de toţi. Posibil anume erorile în planificarea
studiilor şi analiza rezultatelor lor, iar uneori falsificarea ultimelor au devenit motivul
unui şir de catastrofe umanitare, cauzate de elaborarea preparatelor toxice, de
exemplu soluţiei sulfamidelor în etilenglicol (1937), benoxaprofen (1982), precum şi
talidomida (1961), care s-a administrat în calitate de medicament antivomitiv în
perioadele precoce ale gravidităţii. În acea perioadă medicii nu cunoşteau capacitatea
talidomidei de a inhiba angiogeneza, ceea ce a contribuit la naşterea a mai mult de
10.000 de copii cu focomelie (anomalie congenitală a extremităţilor inferioare). În
1962 talidomida a fost interzisă pentru utilizare clinică. În 1998 talidomida a fost
autorizată de FDA americană (Food and Drug Administration) pentru utilizare în
tratamentul leprei, actualmente se efectuează cercetări clinice pentru tratamentul
mielomei şi gliomei refractare multiple. Aceasta a necesitat participarea statului la
protejarea intereselor subiecţilor cercetărilor şi consumatorilor de medicamente.
Prima instituţie de stat ce reglează problemele cercetărilor clinice a devenit Food and
Drug Administration (FDA) americană, care a înaintat în anul 1977 conceptul
studiului clinic calitativ (Good Clinical Practice - GCP). Act semnificativ, ce
determină drepturile şi obligaţiunile participanţilor cercetărilor clinice este Declaraţia
de la Helsinki a Asociaţiei Internaţionale Medicale (1968). După multiplele
completări a fost lansat actul total – Tratat al practicii clinice calitative (ICH
Guidelines for Good Clinical Practice – ICH GCP). Regulamentul ICH GCP este
concordat cu cerinţele pentru efectuarea cercetărilor clinice în R. Moldova şi sunt
reflectate în Legea RM „Cu privire la medicamente (nr. 1409-XIII din 17.12.1997)”.
Un alt document oficial, ce reglementează efectuarea cercetărilor clinice în RM -
Regulile pentru buna practică în studiul clinic, aprobat prin ordinul MS nr.10 din
14.01.2002 „Cu privire la desfăşurarea studiului clinic al medicamentelor în
Republica Moldova”.
Conform acestor acte prin cercetarea clinică calitativă se subînţelege „un
standard de planificare, realizare, monitorizare1, audit2 şi oformarea documentară a
cercetărilor clinice, precum şi a prelucrării şi prezentării rezultatelor lor; standard,
care serveşte pentru societate o garanţie incontestabilităţii şi preciziei a datelor
obţinute şi a rezultatelor prezentate, precum şi a ocrotirii drepturilor, sănătăţii şi

1 Operaţiunea unui control continuu a mersului studiului clinic şi corespunderea lui cerinţelor GCP.
2 Control sistematic şi independent al documentaţiei şi activităţii părţilor implicate în cercetare.
199
anonimităţii subiecţilor studiului”. Realizarea principiilor cercetărilor clinice
calitative asigură respectarea următoarelor condiţii de bază: participarea cercetătorilor
calificaţi, repartizarea obligaţiunilor printre participanţii studiului, atitudinea
ştiinţifică faţă de planificarea studiului, înregistrarea datelor şi analiza rezultatelor
prezentate.
Executarea (efectuarea) cercetărilor clinice la toate etapele de realizare a lor este
supus unui control multilateral din partea sponsorului studiului (persoană fizică sau
companie, care adoptă hotărârea de a efectua studiul şi care suportă responsabilitatea
despre organizarea, controlul şi/sau finanţarea lui), auditului, organelor controlului de
stat şi comitetului de etică independent, iar activitatea aceasta în totalitate se
realizează în conformitate cu principiile Declaraţiei de la Helsinki.
Scopul cercetărilor clinice. Cercetarea poate înainta ca scop studierea acţiunii
farmacologice a preparatului asupra omului, aprecierea eficacităţii terapeutice sau
profilactice sau confirmarea acestor eficacităţi în comparaţie cu alte substanţe
medicamentoase, precum şi determinarea spectrului utilizării terapeutice, adică acelei
poziţii, care poate fi ocupată de preparatul dat în farmacoterapia contemporană,
modul de suportare a medicamentului nou, determinarea celor mai raţionale doze şi
elaborarea schemelor de utilizare a lui. Cercetarea poate fi o etapă de pregătire a
preparatului pentru înregistrare, de contribuire la promovarea pe piaţă a preparatelor
deja înregistrate sau să servească drept instrument de rezolvare a problemelor
ştiinţifice.
În efectuarea evaluărilor clinice pe oameni cercetătorul rezolvă 3 sarcini de bază:
1. De a stabili, întrucât efectele farmacologice, determinate în experimente
pe animale, corespund datelor, care pot fi obţinute la utilizarea
substanţelor medicamentoase la om.
2. De a demonstra, că utilizarea substanţelor medicamentoase manifestă
acţiuni terapeutice considerabile.
3. De a demonstra, că substanţa medicamentoasă nouă este destul de
inofensivă pentru utilizare la oameni. Norme etice şi juridice ale
cercetărilor clinice.
Principiul important al eticii medicale a fost formulat aproximativ 2500 ani în
urmă. În jurământul Hipocrate se spune: „Eu mă oblig să fac toate acestea în
conformitate cu posibilităţile şi cunoştinţele mele în favoarea pacientului şi să mă
abţin de la toate cele, ce i-ar putea pricinui daune”. Cerinţele deontologiei medicale
capătă o importanţă deosebită în efectuarea cercetărilor clinice ale SM, deoarece
acestea se realizează la oameni şi ating cele mai importante drepturi ale omului –
dreptul la sănătate şi viaţă. În legătură cu aceasta problemele medico-juridice şi
medico-deontologice au importanţă deosebită în farmacologia clinică.
În efectuarea cercetărilor clinice ale substanţelor medicamentoase (atât celor noi,
cât şi a celor deja studiate, însă utilizate după noi indicaţii) se cere de a se călăuzi în
primul rând de interesele pacientului. Decizia de a efectua cercetările clinice ale
substanţelor medicamentoase este pronunţată de organele competente (în Moldova
Comisia Medicamentului a MS) după studiul minuţios a ansamblului de date,
200
obţinute în studiul preclinic al substanţei medicamentoase. Garanţia drepturilor
pacienţilor şi respectarea normelor etice – o problemă dificilă a cercetărilor clinice.
Pentru ocrotirea drepturilor omului se elaborează coduri etice. În anul 1947
Tribunalul militar internaţional a elaborat codul Niurenberg. Acest cod include 10
puncte, referitoare la efectuarea cercetărilor medicale la oameni. În acesta un loc
deosebit îl ocupă problemele protecţiei intereselor omului, inviolabilitatea sănătăţii
lui.
Următorul document mondial, consacrat problemelor etice în cercetările clinice
la oameni, a fost Declaraţia de la Helsinki din anul 1964, în care au fost prezentate
recomandări pentru medici în cercetările biomedicale la oameni. Declaraţia a fost
acceptată de a 18-a Asamblee internaţională medicală la Helsinki (Finlanda) în anul
1964 şi revăzută la a 29-a Asamblee internaţională medicală la Tokio (Japonia) în
anul 1975. În această declaraţie s-a confirmat, că misiunea medicului constă în
ocrotirea sănătăţii populaţiei, iar cunoştinţele şi experienţa lui se consacră realizării
acestei misiuni.
Scopul cercetărilor biomedicale la oameni constă în ameliorarea procedurilor de
diagnosticare, terapeutice şi profilactice şi elucidarea etiologiei şi patogenezei
afecţiunilor. Asambleea medicală internaţională a elaborat recomandări pentru medici
în efectuarea cercetărilor clinice.
În Moldova la 17.12.1997 a fost primită Legea nr.1409-XIII „Cu privire la
medicamente” în care de rând cu alte articole în mod legislativ au fost aprobate
normele etice şi juridice în efectuarea cercetărilor clinice a substanţelor
medicamentoase, elaborate în conformitate cu cerinţele actelor internaţionale sus
numite. Aşa, art. 17, a legii, denumit „Drepturile pacientului, participant al
cercetărilor clinice ale substanţelor medicamentoase ” se spune:
1. Participarea pacientului în cercetările clinice a substanţelor medicamentoase este
benevolă şi conştientă.
2. Pacientul prezintă acordul în scris semnat pentru participare în cercetările clinice
ale substanţelor medicamentoase.
3. Pacientul trebuie să fie informat pe deplin:
- despre substanţele medicamentoase şi sensul cercetărilor clinice a
substanţelor medicamentoase indicate;
- despre consecinţele posibile a participării lui în studiul clinic concret;
- despre eficacitatea preconizată, despre inofensivitatea substanţelor
medicamentoase, gradul de risc pentru pacienţi;
- despre acţiunile pacientului în cazul efectelor neprevăzute a influenţei
substanţelor medicamentoase asupra stării sănătăţii lui; - despre condiţiile
de asigurare a sănătăţii pacientului.
4. Pacientul are dreptul să refuze de a participa în cercetările clinice ale substanţelor
medicamentoase la orice etapă de efectuare a cercetărilor indicate. Principalul
moment al ocrotirii drepturilor pacientului – respectarea confidenţialităţii.
5. Nu se permit cercetări clinice ale substanţelor medicamentoase la minori, cu
excepţia situaţiilor, când substanţa medicamentoasă cercetată este destinată
201
 exclusiv pentru tratarea bolilor la copii sau când scopul cercetărilor clinice constă
în obţinerea datelor referitoare la o dozare mai avantajoasă a substanţei
medicamentoase pentru tratamentul minorilor. În ultimele situaţii cercetărilor
clinice a substanţelor medicamentoase la minori trebuie să anticipeze evaluările
clinice a medicamentului la cei majori.
6. La realizarea cercetărilor clinice a substanţelor medicamentoase la minori este
necesar consimţământul în scris al părinţilor lor.
7. Se interzice efectuarea cercetărilor clinice a substanţelor medicamentoase la:
• minorii, ce nu au părinţi;
• femeile gravide, cu excepţia situaţiilor, când se efectuează cercetările clinice
ale substanţelor medicamentoase, destinate pentru femeile gravide, când este
informaţia necesară poate fi obţinută numai în evaluările clinice ale
substanţelor medicamentoase la acestea şi când complet este exclus riscul
pricinuirii daunei femeii gravide şi fătului;
• militari;
• persoanele, ce execută pedeapsa în locurile de privaţiune de libertate, precum
şi persoanele aflate în stare de arest în izolatoarele de anchetare penală.
8. Se permit cercetările clinice ale substanţelor medicamentoase, destinate
tratamentului afecţiunilor psihice, la persoanele cu boli psihice şi incapabili,
determinaţi în modul stabilit de Lege. Cercetările clinice ale substanţelor
medicamentoase în aceste situaţii se realizează în prezenţa consimţământului în
scris a reprezentanţilor legali a persoanelor indicate.
9. Contractul de asigurare a pacientului, participant în cercetările clinice ale
substanţelor medicamentoase, se încheie între instituţia elaboratoare a
substanţelor medicamentoase şi instituţia de asigurări medicale.
În octombrie 1998 la Sankt-Petersburg pentru prima dată a fost organizat un
seminar internaţional „Importanţa şi principiile de activitate a Comitetelor de Etică”,
rezoluţia căruia a servit drept bază pentru evoluţia comitetelor de etică în ţările CSI,
inclusiv Moldova.
Există unele deosebiri în interpretarea obiectivelor şi funcţiilor Comitetelor de
Etică din Europa Centrală şi de Nord dintr-o parte şi în ţările Baltice, Rusia şi Moldova –
din altă parte.
În interpretarea europeană unanimă Comitetele de Etică (ethics committees) –
sunt societăţi obşteşti independente, care se ocupă în exclusivitate cu problemele de
etică a cercetărilor clinice cu participarea omului în calitate de subiect. Cu alte
probleme etice (relaţiile medicului şi pacientului, etica medicală, expertiza actelor
legislative şi al.) se ocupă alte uniuni obşteşti, care de asemenea pot conţine în
denumirea sa cuvântul „etica”.
În Lituania, Letonia, Estonia şi Rusia Comitetele de etică nu se limitează numai
cu examinarea problemelor de etică a cercetărilor clinice, dar se ocupă şi cu
problemele eticii medicale, bioeticii etc., însă expertiza etică a cercetărilor clinice
ocupă în aceste ţări un loc deosebit. Aşadar, dacă în interpretarea obiectivelor şi

202
funcţiilor comitetelor de etică în diverse ţări şi există unele deosebiri, dar acestea sunt
neprincipiale, dar funcţionale.
În activitatea Comitetelor de Etică, ce se ocupă cu problemele etice ale cercetărilor
clinice este necesară tendinţa de a respecta următoarele principii:
- unui mod metodologic în baza recomandărilor GCP (Good Clinical
Practice)- Regulilor de Bună practică clinică;
- tendinţa către independenţa deciziilor în scop de a contribui la respectarea
drepturilor subiecţilor cercetărilor;
- o atenţie deosebită e necesar de acordat consimţământului (acordului) informat al
pacientului;
- contribuirea programelor de instruire a membrilor comitetelor de etică, medicilor-
cercetători, pacienţilor;
- includerea în domeniu de activitate a comitetelor de etică a tuturor cercetătorilor
(nu numai a substanţelor medicamentoase, dar şi a substanţelor biologic active,
tehnologiilor, materialelor şi produselor cu destinaţie medicală) cu participarea
omului în calitate de subiect al cercetărilor;
- menţinerea spaţiului etic cu ajutorul editărilor produselor medicale speciale, în
special, a celor care ar publica numai rezultatele cercetărilor, ce au suportat
expertiza etică a comitetelor de etică;
- raţionalitatea aprofundării ulterioare a condiţiilor de utilizare a placebo în
cercetările comparate.
Normele etice şi juridice sunt reglementate prin actele susmenţionate, iar
garantul de respectare a drepturilor pacienţilor serveşte Comitetul de Etică, aprobarea
căruia este necesară de a obţine până la iniţierea cercetărilor clinice. Sarcina de bază a
Comitetului – protecţia drepturilor şi sănătăţii supuşilor studiului, precum şi garanţia
inofensivităţii lor. Comitetul de Etică examinează informaţia despre preparat,
apreciază structura protocolului cercetărilor clinice, conţinutul acordului
(consimţământului) informat şi curriculum (biografia) cercetătorilor cu aprecierea
ulterioară a riscului potenţial pentru pacient şi respectarea garanţiilor şi drepturilor
lor.
Cu regret, în această rezoluţie nu este reflectată o problemă destul de serioasă
cum este expertiza etică a proiectelor de cercetare ştiinţifică cu participarea omului în
calitate de subiect al studiului. Parţial această situaţie a fost corectată în anul 2006 de
către Consiliul Naţional pentru Acreditare şi Atestare a cadrelor care a inclus în
calitate de disciplină pentru susţinerea examenelor de candidat ”Istoria şi metodologia
domeniului (medicina)” unde se atenţionează conducătorii instituţiilor universitare şi
academice, preşedinţii consiliilor specializate despre necesitatea organizării şi
realizării activităţii cercetărilor ştiinţifice clinice cu implicarea omului în calitate de
subiect al studiilor în conformitate cu Constituţia Republicii Moldova, Legea despre
medicamente şi ordinile Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova. În afară de
aceasta, în efectuarea cercetărilor similare este necesar de a obţine consimţământul
(acordul) în scris al persoanelor participante în cercetările biomedicale, sau de la

203
reprezentanţii legali a lor, precum şi aprobarea cercetărilor efectuate de către
Comitetul de Etică local (teritorial).
Procesul de formare a comitetelor de etică în Moldova a demarat din anul 2002,
când după adoptarea Legii „Cu privire la medicamente în RM” în anul 1997. În
conformitate cu art. 17 şi 18 a ei, prin ordinul Nr.54-p § 12 din 09.07.2002 a MS a
fost organizată Comisia Naţională de Etică a medicamentelor. În anul 2006 această
comisie a fost reorganizată în Comitetul Naţional de Etică prin ordinul Nr. 38 din
24.01.2006 MS „Cu privire la reorganizarea şi activitatea Comitetului Naţional de
Etică pentru studiul clinic al medicamentelor şi metodelor noi de tratament în RM”.
Din anul 2003 Comitetul Naţional de Etică al MS din RM, a devenit membru al
Forumului Comitetelor de Etică a ţărilor CSI.
Sarcina principală a Comitetului Naţional de Etică este efectuarea expertizei
etice calitative a cercetărilor clinice a substanţelor medicamentoase şi metodelor noi
de tratament preconizate.
Comitetul Naţional de Etică se conduce în activitatea sa de principiile
internaţionale de bază în realizarea evaluărilor clinice, precum şi de legislaţia în
vigoare şi actele normativ – juridice din Republica Moldova.
Participanţii studiului clinic. Prima verigă a cercetărilor clinice – elaboratorul
substanţei medicamentoase sau sponsorul (de obicei compania farmaceutică), cea dea doua
– instituţia medicală unde se realizează studiul cu cercetătorii, a treia – pacientul. În veriga
de legătură dintre persoana care face o comandă şi instituţia medicală pot interveni
organizaţii (instituţii) contracto – cercetătoare, care îşi asumă obiectivele şi obligaţiunile
sponsorului şi realizează controlul studiului dat.
Efectuarea cercetărilor clinice. Fiabilitatea rezultatelor cercetărilor clinice pe
deplin depind de minuţiozitatea planificării, executării şi analizei lor. Orice studiu
clinic trebuie efectuat conform unui plan strict determinat, identic pentru toate
centrele medicale, participante la el.
Consecutivitatea efectuării cercetării include:
- determinarea problemei de cercetare de exemplu, cu adevărat medicamentul X
cu certitudine reduce nivelul PA sau cu adevărat preparatul X este în stare să
micşoreze nivelul PA mai efectiv decât preparatul Y. Un studiu poate permite
de a răspunde concomitent la câteva întrebări;
- elaborarea protocolului studiului;
- designul cercetării. Cercetarea clinică poate avea diverse designuri. Studiu în
care toţi pacienţii primesc un tratament identic, actualmente practic nu se
foloseşte din cauza unor argumentări reduse a rezultatelor obţinute. Mai
răspândit este studiul comparativ în grupe paralele (grupa de intervenţie şi
grupa de control). În calitate de control poate fi folosit „placebo” (cercetare
placebo-controlată) sau un alt preparat activ. Aşa în primul caz (influenţa
preparatului X asupra nivelului PA) mai oportun este cercetarea
placebocontrolată comparativă (preparatul X contra placebo), iar în al doilea
caz va fi necesar de a compara preparatele X şi Y între ele. Cercetarea cu
designul comparativ necesită randomizare, adică repartizarea participanţilor în
204
 grupa de cercetare şi grupa de control prin la întâmplare, ceea ce permite de a
reduce la minim eroare sistematică şi ideile preconcepute. În principiu
cercetătorul poate obţine acces la informaţia despre aceea, care din substanţele
medicamentoase administrează pacientul (aceasta poate fi necesar la apariţia
reacţiilor nedorite serioase (grave), însă în acest caz pacientul trebuie să fie
exclus din studiu);
- volumul selecţiei. Autorul protocolului trebuie să prevadă ce număr de supuşi
ai studiului va fi necesar pentru a dovedi ipoteza iniţială (mărimea volumului
selecţiei se determină (calculează), matematic în baza legilor statisticii);
- durata cercetării, care trebuie calculată (efectul hipotensiv al clonidinei va fi
înregistrat) deja după o administrare unimomentană, iar pentru cercetarea
inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei contemporane - perioade de
o mai lungă durată;
- criteriile de includere şi excludere a pacienţilor. În exemplul de mai sus
cercetările nu vor prezenta rezultate veridice, dacă participanţii lor vor fi
persoane cu nivelul normal al PA. Incluzând în cercetări pacienţi cu
hipertensiune arterială, cercetătorii trebuie să aibă grijă despre aceea, ca
bolnavii să posede aproximativ un nivel identic al PA. Nu trebuie de inclus în
cercetare persoanele cu hipertensiune malignă (nu se supune nici unui
tratament), gravidele (din considerente de inofensivitate), persoanele cu
modificări pronunţate ale metabolismului (insuficienţa hepatică) şi excreţia
(insuficienţă renală). Aşadar, protocolul studiului trebuie să includă criterii
concrete, cu ajutorul cărora se va efectua selecţia bolnavilor. Totodată,
populaţia, selectată pentru cercetare, trebuie să corespundă populaţiei de
pacienţi, pentru care este destinat preparatul ipotetic X;
- aprecierea eficacităţii. Cercetătorul trebuie să selecteze indicatorii eficacităţii
preparatului. În exemplul de mai sus dânsul trebuie să concretizeze, cum
anume va fi apreciat efectul hipotensiv – prin măsurarea unică (de o singură
dată) a PA; prin determinarea valorii PA medii nictimirale sau eficacitatea
tratamentului va fi apreciată prin influenţa asupra calităţii vieţii pacientului
sau prin capacitatea substanţelor medicamentoase de a preîntâmpina
manifestarea complicaţiilor hipertensiunii arteriale;
- aprecierea inofensivităţii. Autorul protocolului trebuie să prevadă controlul
(analizele şi cercetările necesare) pentru reacţiile medicamentoase nedorite şi
modalităţile de corecţie a lor;
- modalitatea de prelucrare statistică a datelor obţinute se elaborează împreună
cu specialiştii în domeniul statisticii medicale;
- lucrări suplimentare asupra protocolului, reexaminarea lui, elaborarea
formelor de înregistrare a datelor studiului;
- prezentarea protocolului cercetării în organele controlului de stat şi comitetul
de etică;
- efectuarea studiului (cercetării);
- analiza datelor obţinute;
205
 - formularea concluziilor şi publicarea rezultatelor cercetării.
Protocolul studiului include descrierea ştiinţific argumentată a scopului şi
designului cercetării, criteriilor de includere (şi excludere) în studiu şi aprecierii
eficacităţii şi inofensivităţii tratamentului efectuat, tuturor metodelor şi procedurilor
de tratare a subiecţilor studiului, consecutivităţii de acţiuni, precum şi metodelor şi
termenilor de apreciere, înregistrare şi prelucrare statistică a parametrilor eficacităţii
şi inofensivităţii. Protocolul studiului este documentul, toate principiile căruia sunt
obligatorii pentru executare de către toţi participanţii cercetării. Confirmarea cu
stricteţe exactă a tuturor indicaţiilor protocolului garantează reproducerea
rezultatelor, posibilităţi ale controlului biometric, argumentarea criteriilor de
includere şi excludere a subiecţilor studiului, respectarea normelor etice, depistarea la
timp a fenomenelor nefavorabile şi respectarea măsurilor de precauţie, posibilitatea
prelucrării statistice corecte a datelor şi aprecierea obiectivă a rezultatelor obţinute.
În conformitate cu scopul studiului clinic protocolul acestuia trebuie concret să
determine:
• substanţa medicamentoasă cercetată, inclusiv diapazonul dozării;
• preparatul de referinţă (placebo, altă substanţă medicamentoasă);
• grupa de pacienţi la care se va studia substanţa medicamentoasă dată;
 grupa de control;
• criteriile de determinare a eficacităţii şi inofensivităţii preparatului; 
modalităţile de apreciere a rezultatelor.
În baza examinării protocolului se eliberează autorizarea (permisiunea) efectuării
studiului. Controlul intern (monitoringul) şi extern (audit) al realizării studiului de
asemenea în primul rând apreciază corespunderea acţiunilor cercetărilor procedeului
(procedurii) descrise în protocol.
Scopurile studiului trebuie să fie formulate exact. În cercetarea substanţei
medicamentoase acestea sunt răspunsul la întrebarea: „Cu cât modalitatea terapeutică
dată în anumite situaţii (condiţii) este mai efectivă în comparaţie cu alte metode de
tratare sau tratamentul în general lipseşte, precum şi aprecierea raportului
beneficiu/risc (cel puţin prin înregistrarea frecvenţei reacţiilor adverse)”. În unele
cazuri scopul este mult mai simplu, (îngust), de exemplu, determinarea regimului
optim de dozare a medicamentului. Independent de scop e necesar de formulat
concret, care rezultat final va fi determinat cantitativ.
Includerea pacienţilor în cercetare este extrem de benevolă, condiţie obligatorie
pentru includere este familiarizarea pacientului cu posibilul risc şi beneficiu, pe care
el le poate sustrage prin participare în studiu, precum şi semnarea de către el a
consimţământului informat.
Regulile ICH GCP nu permit utilizarea stimului material pentru atragerea
pacienţilor să participe în cercetări (cu excepţia voluntarilor sănătoşi, implicaţi în
studiul farmacocineticii sau bioechivalenţei substanţelor medicamentoase). Pacientul
trebuie să corespundă criteriilor de includere/excludere. De obicei nu se permite de a
participa la cercetări gravidelor, femeilor ce alăptează, pacienţilor alcoolici şi
narcomani cu dereglări grave ale funcţiilor ficatului şi rinichilor, celor cu o anamneză
206
alergică gravă; participanţilor concomitent în alt studiu. Este inadmisibil includerea în
cercetări a pacienţilor incapabili fără acordul tutorilor, precum şi militarilor,
deţinuţilor.
Cercetările clinice cu pacienţii minori se realizează numai în cazurile, când
substanţa cercetată este destinată exclusiv pentru tratamentul afecţiunilor la copii sau
cercetarea este efectuată pentru obţinerea informaţiei despre dozarea optimă a
preparatului la copii. În aceste situaţii sunt necesare cercetări preventive a SM la
adulţi (sau majori) cu afecţiuni analogice, rezultatele cărora pot servi pentru a
planifica cercetări la copii. În studiul parametrilor farmacocinetici a substanţelor
medicamentoase e necesar de a ţine minte şi aceea, că odată cu creşterea (dezvoltarea
organismului copilului indicii funcţionali rapid se modifică (se schimbă)).
În cercetări se cere de inclus pacienţi cu diagnostic exact verificat şi de exclus
bolnavii ce nu corespund anumitor criterii din timp stabiliţi pentru confirmarea
diagnozei. De obicei din cercetări se exclud pacienţi cu un anumit risc al reacţiilor
adverse, de exemplu, pacienţii cu astmă bronşic în studiul β-adrenoblocantelor noi, cu
boala ulceroasă a noilor AINS. Cu anumite probleme este asociat studiul acţiunii SM
la pacienţii de vârsta înaintată în legătură cu prezenţa la ei a afecţiunilor intercurente,
ce necesită tratamentul medicamentos. În aceste cazuri pot evalua interacţiuni
medicamentoase. De ţinut seama că efectele adverse la pacienţii vârstnici pot evalua
mai înainte şi la administrarea dozelor mai mici, decât la pacienţii de vârstă medie
(exemplu, numai după utilizarea largă a AINS benoxaprofenului a fost depistat, că
acesta este toxic pentru pacienţii vârstnici în dozele, relativ inofensive pentru cei mai
tineri). În protocolul studiului pentru fiecare grup de supuşi în cercetare trebuie să fie
prezentate date despre preparate, dozele, căile şi modalităţile administrării, perioadele
tratamentului, preparatele utilizarea cărora sunt permise (inclusiv în tratamentul de
urgenţă) sau excluse prin protocol. În compartimentul protocolului „Aprecierea
eficacităţii” se cere de enumerat criteriile aprecierii eficacităţii, metodele şi termenii
de înregistrare a parametrilor (indicilor) ei. Exemplu, în cercetarea preparatului
antihipertensiv nou la pacienţii cu hipertensiune arterială în calitate de criterii ai
eficacităţii (pe lângă dinamia simptomelor clinice) se folosesc timp de 24 ore
monitorizarea TA, măsurarea tensiunii sistolice şi diastolice în poziţiile orizontală şi
verticală (culcat şi în picioare). Efectiv în acest studiu este considerată TA medie în
poziţia de şedere mai puţin de 90 mmHg, sau scăderea acestui parametru cu 10
mmHg şi mai mult după finalizarea tratamentului în comparaţie cu valorile iniţiale.
Inofensivitatea substanţei medicamentoase se apreciază (determină) pe parcursul
întregului studiu prin analiza datelor fizice, anamnezei, efectuarea probelor
funcţionale, ECG, analizelor de laborator, determinarea parametrilor farmacocinetici,
înregistrarea tratamentului asociat (concomitent), precum şi a efectelor adverse.
Informaţia despre toate efectele adverse observate în timpul cercetării e necesar de
inclus în formularul de înregistrare individual şi formularul fenomenelor adverse.
Fenomen advers – orice modificare nedorită a stării pacientului, diferit de starea de la
începutul tratamentului, motivată sau nemotivată de studiul preparatului sau de un alt

207
preparat, utilizat în tratamentul medicamentos concomitent. Pacientul este în drept de
a întrerupe participarea sa în cercetări în orice moment fără a lămuri motivele.
Prelucrarea statistică a datelor cercetării clinice este necesară, deoarece de obicei
se studiază nu toate obiectivele ansamblului de interes, dar se recurge la selecţia
întâmplătoare a variantelor. Metodele destinate pentru rezolvarea acestor probleme
statistice sunt numite metode randomizate, adică repartizarea celor supuşi în studiu în
grupa experimentală şi de control (martor) prin mod întâmplător. Procesul de
randomizare, durata tratamentului, consecutivitatea perioadelor tratamentului şi
criteriile de suspendare a cercetării sunt reflectate în designul studiului. Cu problema
randomizării strâns este legată metoda „oarbă” de cercetare. Scopul metodei „oarbe”
– excluderea posibilităţii de influenţare conştientă sau întâmplătoare) a medicului,
cercetătorului, pacientului asupra rezultatelor obţinute. Ideal cercetarea cu utilizarea
metodei „oarbe dublu” când nici pacientul, nici medicul nu cunosc ce fel de tratament
primeşte pacientul. Pentru excluderea factorului subiectiv, ce influenţează
tratamentul, în efectuarea cercetărilor clinice se foloseşte „placebo” (gol sau nul) care
permite de a delimita efectele farmacodinamice proprii şi cele sugestive ale
preparatului, de deosebit efectele SM de remisiile spontane în evoluţia afecţiunii şi
influenţa factorilor exteriori, de evitat obţinerea concluziilor negativ false (exemplu,
eficacitatea preparatului studiat identică cu cea a placebo poate fi motivată de
utilizarea metodei insuficient sensibilă pentru aprecierea efectului sau a dozei mici a
substanţei medicamentoase).
Carta (formularul) de înregistrare individuală prezintă un document tipărit, optic
sau electronic, destinat înregistrării în protocol a întregii informaţii necesare despre
fiecare subiect al cercetării clinice. Ea serveşte ca un mijloc informativ dintre
cercetător şi sponsor, cel care a comandat studiul şi include următoarele
compartimente obligatoare: scrreeningul, criteriile de includere/excludere, blocurile
de vizită, administrarea preparatului studiat, tratamentul anticipat şi concomitent,
înregistrarea reacţiilor medicamentoase nedorite şi finalizarea studiului clinic. În baza
cartei individuale se întocmeşte baza datelor studiului pentru efectuarea prelucrării
statistice a rezultatelor.
Fazele cercetărilor clinice. Şi producătorul şi societatea sunt cointeresaţi ca în
procesul de cercetări, ce anticipează înregistrarea, să fie obţinută informaţia cât mai
precisă şi mai completă despre farmacologia clinică, eficacitatea terapeutică şi
inofensivitatea medicamentului nou. Întocmirea dosarului pentru înregistrare este
imposibilă fără răspuns la aceste compartimente. Din aceste considerente
înregistrarea noului medicament este anticipată de câteva zeci de diverse cercetări,
totodată cu fiecare an se măreşte atât numărul cercetărilor, cât şi numărul
participanţilor în studiu.
Ciclul total al cercetărilor substanţei medicamentoase noi de obicei depăşeşte 10
ani. În legătură cu aceasta elaborarea unui nou medicament devine domeniu numai
companiilor farmaceutice mari, iar costul total al unui proiect de cercetare depăşeşte
350 milioane de dolari.

208
 Primele cercetări preclinice sunt iniţiate imediat după sinteza unei noi, potenţial
efective molecule. Sensul acestora constă în verificarea ipotezei despre acţiunea
farmacologică presupusă a compusului nou. Paralel sunt studiate toxicitatea
substanţei, acţiunile teratogene şi oncogene. Toate aceste cercetări sunt executate pe
animale de laborator, iar durata totală a lor constituie 5-6 ani. Ca rezultat al acestei
activităţi din 5.000-10.000 de compuşi noi sunt selectate aproximativ 200-250.
Cercetările clinice ale substanţelor medicamentoase se efectuează în instituţiile
sistemului de sănătate, care au licenţă pentru realizarea lor. Specialiştii ce participă în
cercetările clinice trebuie să susţină o instruire specială, regulile de evaluare a
cercetărilor clinice calitative. Controlul efectuării cercetărilor îl execută secţia
„Autorizarea medicamentelor, evaluarea clinică şi farmacovigilenţă” a Agenţiei
Medicamentului MS şi Comitetul Naţional de Etică a MS.
Consecutivitatea studiului clinic al SM se împarte în 4 faze sau perioade (v.tab.).
Fazele cercetărilor clinice
Fazele Numărul
Obiectivele de bază
pacienţilor
I
(cercetări Aprecierea toxicităţii şi inofensivităţii.
20-30
clinicofarmacologice Determinarea parametrilor farmacocinetici.
)
II Determinarea eficacităţii. Determinarea
100-200-
(cercetări pilot şi regimului optim de dozare. Aprecierea
500
controlate) inofensivităţii.
III Confirmarea datelor eficacităţii şi
(cercetări clinice 1000-5000 inofensivităţii. Efectuarea cercetărilor
extinse) comparative cu preparatul de referinţă (etalon).
De concretizat particularităţile de acţiune a
substanţelor medicamentoase. Suplimentar de
IV
mai mult apreciat eficacitatea şi inofensivitatea la un
(cercetări
de 10.000 mare număr de pacienţi. De depistat anterior
postînregistrare)
necunoscute, îndeosebi efectele adverse rare în
cercetările de lungă durată.
Faza I a cercetărilor clinice, de regulă, se realizează la 20-30 voluntari sănătoşi.
Scopul studiului constă în obţinerea datelor despre farmacocinetica şi
farmacodinamia (acţiunile) potenţialei SM, gradul de suportare a ei, concretizarea
regimului de dozare şi schemelor de utilizare, precum şi obţinerea datelor despre
inofensivitatea preparatului.
Studiul acţiunii terapeutice a preparatului în această fază nu este obligatorie,
deoarece la voluntarii sănătoşi un şir de proprietăţi clinic importante ale SM noi nu se
manifestă.
Cercetările fazei I se iniţiază cu studierea inofensivităţii şi farmacocineticii a
dozelor unimomentane la selectarea căreia se folosesc datele obţinute pe modele
biologice. Ulterior se studiază farmacocinetica preparatului la administrare repetată,

209
excreţia şi metabolismul substanţelor medicamentoase noi, distribuirea ei în lichidele
şi ţesuturile organismului.
Cercetările farmacodinamice în faza I include constatarea interrelaţiilor
dozăefect a preparatului, determinarea duratei de acţiune, dozei mai mare tolerate şi
celei minim efective.De obicei toate aceste cercetări se efectuează pentru diverse
doze, forme medicamentoase şi căi de administrare. În faza I de studiu poate fi
apreciată influenţa asupra farmacocineticii şi farmacodinamiei preparatului nou a
altor substanţe medicamentoase, stărilor funcţionale ale organismului, alimentaţiei şi
al.
Scopul important al fazei I a cercetărilor clinice este determinarea toxicităţii
potenţiale şi reacţiilor medicamentoase nedorite, însă aceste cercetări nu sunt de
lungă durată şi se petrec la un număr limitat de participanţi, deoarece în efectuarea
acestei faze se reuşeşte de determinat numai cele mai frecvente şi pronunţate
fenomene nedorite, cauzate de administrarea substanţelor medicamentoase noi.
În faza I pot fi efectuate cercetări farmacocinetice şi a inofensivităţii preparatului pe
populaţii speciale de pacienţi (ex., cu dereglări funcţionale hepatice şi renale).
În unele cazuri (preparatele oncologice, preparatele pentru terapia HIV –
infecţiei etc.) cercetările fazei I pot fi efectuate pe bolnavi. Aceasta permite
accelerarea elaborării noului preparat şi a nu supune voluntarii unui risc
neargumentat, deşi o astfel de modalitate este mai curând excepţie. Cercetările fazei I
permit:
- aprecierea suportabilităţii şi inofensivităţii noului preparat;
- în unele cazuri obţinerea unor noţiuni despre farmacocinetica lui (la oameni
sănătoşi, ceea ce firesc are importanţă limitată);
- determinarea parametrilor farmacocinetici de bază (Cmax, T ½, Cl şi al.);
- compararea farmacocineticii preparatului nou la utilizarea diverselor forme
medicamentoase, căi şi modalităţi de administrare.
Cercetările fazei II – primele cercetări la bolnavi (cercetări pilot şi controlate).
Volumul acestor cercetări este considerabil mai mare decât în faza I, 100-200
(până la 500) pacienţi. În faza II se concretizează eficacitatea şi inofensivitatea
preparatului nou, precum şi diapazonul dozelor pentru tratarea pacienţilor. Aceste
cerectări prezintă informaţie în fond despre farmacodinamia SM noi. Condiţii
obligatorii în executarea cercetărilor fazei II sunt design-ul comparativ şi includerea
grupei de control: controlul datelor iniţiale, placebo-control, controlul activ (ceea ce
nu este caracteristic pentru cercetările fazei I ).
Cercetările fazei II se subdivid în:
- faza II a – un număr nu mare de pacienţi de probă (pivotal trial) pentru cercetare.
Realizarea acestor cercetări permit de a demonstra eficacitatea potenţială a
preparatului nou pentru a rezolva problema raţionalităţii elaborării ulterioare a
lui şi planificării cercetărilor ulterioare mult mai costisitoare.
- faza II b – cercetări clinice de bază (fundamentale) (pivotal trial), în procesul de
efectuare a cărora se determină eficacitatea preparatului nou pentru tratament sau
profilaxia unei oarecare afecţiuni.
210
 Scopurile cercetărilor controlate sunt diverse şi deseori acestea sunt de caracter
comparativ: compararea eficacităţii şi toleranţei cu alte preparate; compararea
eficacităţii diverselor doze ale medicamentului; compararea tolerării şi calităţii vieţii
şi al. În calitate de preparat pentru referinţă poate fi folosit placebo sau altă substanţă
medicamentoasă, precum şi diferite doze a unui preparat.
Pentru comparare sunt folosite minim 2 grupe de pacienţi: pentru cercetare şi de
control. Participanţii studiului din ambele grupe nu trebuie să se deosebească după
sex, vârstă, greutate, gravitatea afecţiunii şi alţi factori, ceea ce se poate obţine prin
metoda de randomizare.
Randomizarea (randomization) – repartizarea pacienţilor în grupe prin metoda
selectării întâmplătoare (ocazională) – este baza comparării statistice a grupelor.
Cercetări controlate pot fi deschise şi oarbe. Mai frecvent sunt efectuate cercetări
deschise, când medicului şi pacientului le este cunoscut modul de tratament
(preparatul cercetat sau preparatul de referinţă).
Cercetarea oarbă poate fi de 2 feluri:
 Cercetarea oarbă – simplă; 
Cercetarea oarbă – dublă.
În primul caz numai pacientul nu cunoaşte ce substanţă medicamentoasă el
administrează, în al doilea - despre aceasta nu sunt informaţi nici pacientul, nici
medicul, dar numai sponsorul (comandatarul studiului).
Folosirea metodelor oarbe de cercetare majorează autenticitatea rezultatelor prin
înlăturarea influenţei factorilor subiectivi.
Cercetările fazei III se planifică la un număr mare de pacienţi (până la 5000 şi
mai mulţi), iar condiţiile de realizare a lor sunt maxim apropiate de condiţiile de
tratare a pacienţilor cu afecţiuni anumite. Cercetările acestei faze (de regulă, câteva
cercetări efectuate paralel sau consecutiv) sunt mari (uni- sau multicentrice), în
dimensiuni reale, randomizate şi comparabile.
Obiectul studiului devine nu numai farmacodinamia substanţelor medicamentoase
noi, dar şi eficacitatea clinică a ei.
În faza III preparatul cercetat este comparat după eficacitate şi inofensivitate cu
placebo (cercetare placebo - controlată) sau/şi cu un alt preparat de referinţă, adică
substanţa medicamentoasă de obicei utilizată în situaţia clinică dată şi ce posedă
proprietăţi curative bine cunoscute.
În studiul fazei III se cercetează particularităţile acţiunii preparatului la pacienţii
cu afecţiuni recurente, dereglările circulaţiei sanguine, funcţiei ficatului şi rinichilor,
se apreciază avantajele terapeutice, influenţa calităţii vieţii, se depistează cele mai rar
întâlnite reacţii adverse şi particularităţile interacţiunii noului medicament cu alte
substanţe medicamentoase, deasemenea se studiază aspectele farmacoeconomice.
Prezentarea de către compania – elaboratoare a cererii pentru înregistrarea
substanţei medicamentoase nu înseamnă finalizarea cercetărilor. Cercetările fazei III,
realizate până la depunerea cererii constituie cercetările fazei IIIa, iar după depunerea
cererii- faza IIIb. Ultimele se efectuiază pentru obţinerea informaţiei mai ample

211
despre eficacitatea clinică şi farmacodinamică a substanţei edicamentoase. Astfel de
cercetări pot lărgi indicaţiile de administrare a substanţelor medicamentoase noi.
Iniţiatorul cercetărilor suplimentare pot deveni şi organele statale, responsabile
de procesul de înregistrare, dacă rezultatele cercetărilor precedente nu permit de a se
pronunţa, univoc despre proprietăţile şi inofensivitatea substanţelor medicamentoase
noi.
Spre sfârşitul fazei II din 250 compuşi cu perspectivă rămân numai 4-5,
elaborarea ulterioară a cărora prezintă interes. Cercetările fazei III se realizează la un
număr mare de pacienţi, ceea ce permite o apreciere mai precisă a eficacităţii
terapeutice a preparatului nou în comparaţie cu cele existente. Concomitent se
colectează material suplimentar referitor la reacţiile medicamentoase nedorite şi se
determină domeniul de utilizare a noului preparat. În final pentru înregistrare ajunge
numai 1 preparat din cele 5000-10000 de compuşi potenţial activi. Rezultatele
cercetărilor fazei III devin determinatoare la primirea deciziei pentru înregistrarea
substanţelor medicamentoase noi. O astfel de decizie poate fi primită dacă preparatul:
 este mai efectiv, decât SM deja cunoscute cu acţiune analogică;
 posedă efecte, ce nu sunt caracteristice preparatelor deja existente;
 posedă o formă medicamentoasă mai avantajoasă;
 mai convenabil în plan farmacoeconomic sau permite de a utiliza metode de tratare
mai simple;
 posedă avantaje în administrarea asociată cu alte SM;
 posedă o modalitate mai simplă de administrare.

Cercetările fazei IV. Concurenţa cu preparatele noi impun de a continua

cercetările şi după înregistrarea SM noi ( cercetări post marketing) pentru a confirma
eficacitatea preparatului şi locul lui în farmacoterapie.
În afară de aceasta cercetările fazei IV permit de a răspunde la unele întrebări
apărute în procesul cercetării SM (durata optimă a tratamentului, avantajele şi
dezavantajele preparatului nou în comparaţie cu altele, inclusiv substanţelor
medicamentoase cele mai noi, particularităţile administrării substanţelor
medicamentoase la senili, copii, efectele tardive ale tratamentului, indicaţii noi de
utilizare etc.).
Într-un şir de cazuri cercetările fazei IV se efectuează după mai mulţi ani de la
înregistrarea substanţelor medicamentoase. Exemplu de astfel de cercetări amânate cu
mai mult de 60 ani sunt cercetările nitroglicerinei şi altor nitraţi.
Cercetările fazei IV includ număr diferit de pacienţi (de la câteva zeci până la mii) şi
pot fi:
• retrospective – efectuate în baza datelor utilizărilor anterioare a diverselor
substanţe medicamentoase sau modalităţilor de tratament cu datele din fişele
bolilor;

212
 • prospective – sunt planificate de perspectivă (până la colectarea pacienţilor) şi
realizate în baza protocolului general al grupelor echilibrate de pacienţi.

Cercetările clinice ale tuturor fazelor se efectuează în centrele oficial certificate

de organele statale de control (centrele medicale, spitale, policlinici), care dispun de
echipamentul ştiinţifico-diagnostic respectiv (corespunzător şi de posibilitatea de
acordare a asistenţei medicale calificate pacienţilor cu reacţii medicamentoase
nedorite.
Necătând la cheltuielile semnificative şi aprecierea riguroasă a eficacităţii, numai
1 din fiecare 10 preparate noi înregistrate se clasează printre primele locuri pe piaţa
substanţelor medicamentoase (exemplu, loseg, zolter, lipitop, nor vasc, pulmicort),
acordând producătorului profit considerabil. Celelalte 8 substanţe medicamentoase
noi înregistrate aproximativ restituie cheltuielile pentru elaborarea sa, şi un preparat
din cele 10 aduc prejudicii producătorului său şi/sau este retras din producere
(grepafloxacin, lipobai).
Cercetările de bioechivalenţă. Majoritatea preparatelor pe piaţa farmaceutică
sunt preparate reproduse (generice). Acţiunea farmacologică şi eficacitatea clinică a
substanţelor medicamentoase, incluse în componenţa acestor medicamente, de regulă,
sunt studiate destul de bine. Însă eficacitatea preparatelor generice poate esenţial să
difere deoarece asupra eficacităţii substanţelor medicamentoase generice influenţează
deosebirile în tehnologiile de producere, controlul insuficient al calităţii producţiei,
proprietăţile excipienţilor şi exponenţilor şi altor factori greu pentru identificare.
Înregistrarea preparatelor generice poate fi simplificată (în timp şi volumul
cercetărilor). A face o concluzie argumentată referitor la calitatea acestor
medicamente permit cercetările bioechivalenţilor. În aceste cercetări preparatul
generic este comparat cu cel original după biodisponibilitate (adică se compară
porţiunile preparatului ce ajung în circulaţia sangvină sistemică şi viteza, cu care
acest proces se desfăşoară).
Dacă 2 substanţe medicamentoase posedă o biodisponibilitate identică acestea
sunt bioechivalente. În această situaţie se presupune că preparatele bioechivalente
posedă şi eficacitate şi inofensivitate identică. Însă este imposibil de confirmat că 2
preparate farmaceutic echivalente (adică cu eficacitate şi inofensivitate identică)
întotdeauna posedă o farmacocinetică identică şi biodisponibilitate comparabilă.
Bioechivalenţa se studiază la un număr nu mare (20-30) de voluntari sănătoşi,
folosind proceduri farmacocinetice standarde pentru cercetare (construirea curbei
farmacocinetice, determinarea valorilor AUC, Tmax, Cmax).
1.9. CONCEPTUL UTILIZĂRII RAŢIONALE A MEDICAMENTELOR

E bine cunoscut faptul, că în secolul XXI medicina a intrat cu un arsenal viguros

de medicamente. Industria farmaceutică mondială actualamente produce zeci de mii
de preparate, prezentate în diverse forme farmaceutice. Majoritatea din ele sunt

213
cunoscute sub un număr mare de sinonime (exemplu, acidul acetilsalicilic – 200
denumiri, metamizolul – 69; paracetamolul – 70 etc.). Aşa în practica farmaceutică a
SUA, Rusiei etc. se realizează medicamente cu mai mult de 20 000 de denumiri, dar
în realitate sunt numai 600 – 700 medicamente, adică în medie câte 30 de denumiri
pentru fiecare, celelalte sunt diverse medicamente reproduse ale diferitor firme,
fiecare cu tehnologia, denumirea şi preţurile sale (exemplu, captopril - 8 sinonime din
11 ţări; ranitidina - 12 sinonime din 12 ţări; diclofenac sodiu – 25 sinonime din 12
ţări, etc.). Mai mult de 5 mii de medicamente sub diverse denumiri sunt înregistrate
în Republica Moldova şi autorizate pentru utilizare în practica medicală din ţară.
Medicul contemporan dispune de un număr enorm de medicamente pentru profilaxia
şi tratamentul celor mai diverse afecţiuni. Cu alte cuvinte, – secolul precedent a lăsat
celui actual o moştenire ştiinţifică, farmacologică şi medicamentoasă bogată, dar, cu
regret, nu toate aceste medicamente sunt de o eficienţă destul de înaltă, nu toate îşi
găsesc utilizarea lor largă şi deja s-a demonstrat, că utilizarea raţională a acestei
moşteniri nu este chiar atât de simplă, deoarece:
- medicilor le revine să selecteze din această mare bogăţie, acele medicamente,
care în cea mai mare măsură corespund etiologiei, patogenezei şi tabloului clinic
al bolii, adică pe cele mai potrivite pentru tratarea pacientului concret.
- grupele farmacologice de medicamente actulamete se prezintă prin mai multe
preparate deşi apropiate după proprietăţile farmacodinamice, dar foarte diferite
după cele farmacocinetice, toleranţa şi alţi parametri.
- actualmente medicamentele (sintetice sau de altă origine), sunt mult mai
efective, posedă mai multe proprietăţi farmacologice, mecanisme de acţiune,
precum şi reacţii adverse, sunt utile în mai multe scopuri farmacoterapeutice
(exemplu, antagoniştii Ca++, beta-adrenoblocantele - ca hipotensive, antiaritmice,
antianginoase; glucocorticoizii– antiinflamatoare, antişoc, imunosupresive,
antialergice etc.).
- un şir de probleme stringente prezintă în faţa medicului şi interacţiunile
medicamentoase, posibile la administrarea concomitentă a mai multor remedii,
precum şi influenţa lor asupra diferitor parametri biochimici şi de laborator.
- pacienţii pot în mod diferit reacţiona la unul şi acelaşi preparat.
Toate acestea în mare măsură complică activitatea medicului în administrarea eficace
şi inofensivă a medicamentului.
Prescrierea şi utilizarea medicamentelor este influenţată de mai mulţi factori
interconecşi. Tratamentul iraţional poate fi consecinţă a lipsei sistemelor
reglementare de stat adecvate; insuficienţei medicamentelor vitale şi prezenţei
medicamentelor inutile; lipsei informaţiei obiective despre medicamente, influenţei
reclamei asupra lucrătorilor medicali şi pacienţilor; nivelului insuficient de instruire
profesională a medicilor şi farmaciştilor şi unui alt şir de motive obiective şi
subiective.
În practica medicală deseori se întâlnesc prescrieri iraţionale şi neargumentate a
medicamentelor. Aşa, în baza analizei a circa 500 foi de observaţii a unor secţii de
profil terapeutic ale spitalelor republicane şi raionale au fost depistate cele mai des
214
întâlnite lacune: polipragmazia (71%), politerapia (42%), prescrierea neeficace a
medicamentelor (40%), neconsiderarea contraindicaţiilor (32%), cazuri de
administrare concomitentă a medicamentelor incompatibile terapeutic (15%), iar
posibilitatea de a procura liber medicamente, neprescrierea reţetelor şi nerespectarea
ordinului MS Nr.195 din 10.07.2000 „Cu privire la modul de prescriere şi livrare a
medicamentelor”– una din motivele principale ale autotratamentului.
În majoritatea ţărilor până la 30-40% din finanţele alocate pentru sistemul de
sănătate sunt cheltuite pentru achiziţionarea medicamentelor. O mare parte din aceşti
bani sunt pierduţi în rezultatul utilizării iraţionale a medicamentelor şi achiziţionărilor
neefective ale preparatelor. Principalele tipuri de utilizare iraţională a
medicamentelor pot fi:
 selectarea incorectă a medicamentelor;
 prescrierea medicamentului în cazurile când tratamentul medicamentos nu este
indicat;
 prescrierea medicamentelor neefective sau cu eficacitate suspectă;
 prescrierea medicamentelor cu un risc sporit de reacţii adverse;
 prescrierea medicamentelor dăunătoare fără a ţine cont de raportul beneficiu /
prejudiciu;
 prescrierea medicamentelor fără considerarea interacţiunii lor;
 prescrierea şi dublicarea neargumentată a medicamentelor;  dozarea
insuficientă a medicamentelor efective;
 utilizarea medicamentelor cu acelaşi mecanism de acţiune;
 utilizarea medicamentelor pe o durată incorectă de timp (foarte scurtă sau prea
îndelungată);
 politerapia şi polipragmazia etc.
Utilizarea iraţională a medicamentelor creează un cerc vicios: resursele, care
puteau fi utilizate pentru profilaxia şi tratamentul maladiilor, se cheltuiesc pentru
lichidarea consecinţelor tratamentului incorect. Utilizarea iraţională a
medicamentelor provoacă dauna sănătăţii pacientului; determină, de regulă, o creştere
a frecvenţei reacţiilor adverse şi complicaţiilor tratamentului medicamentos;
contribuie la apariţia „bolii medicamentoase”; grevează în mod inutil costul
tratamentului; creşte rezistenţa microorganismelor (la antibioticoterapia iraţională) şi
letalitatea bolnavilor din cauza bolilor infecţioase grave; sporeşte cheltuielile
financiare atât a pacientului, cât şi a instituţiei medicale, a bugetului de sănătate în
general.
Aşa, consecinţă a utilizării iraţionale pe larg şi timp îndelungat a antibioticelor a
devenit problema creşterii rezistenţei microorganismelor practic la toate grupele de
remedii antimicrobiene şi moartea bolnavilor din cauza maladiilor infecţioase grave.
În SUA în rezultatul rezistenţei la antibiotice anual mor 60 000 de oameni şi se
cheltuie suplimentar 4 miliarde de dolari.
Indicaţiile medicului sunt determinate de nivelul cunoştinţelor lui, experienţa clinică
şi deprinderile lui, prezenţa informaţiei autentice despre medicamente.

215
Calitatea indicaţiilor depinde de timpul, care medicul î-l poate acorda examinării
pacientului şi convorbirii cu el. Importanţă semnificativă au comunicabilitatea
medicului şi pacientului, precum şi relaţiile reciproce între ei. Uneori se încearcă
presiuni asupra medicului din partea pacientului, care aşteaptă un anumit tratament în
dependenţă de concepţia lui, nivelul cultural, tradiţiile, citirea literaturii populare,
opinia publică răspândită, reclamă, ce impune medicul să recurgă la indicaţii
incorecte.
Utilizarea corectă a medicamentelor de către bolnavi în mare măsură este
determinată de recomandările farmacistului. Eficacitatea activităţii farmacistului la
rândul său depinde de nivelul instruirii lui profesionale, asortimentul preparatelor în
farmacie, prezenţa informaţiei autentice despre medicamente şi timpul pentru discuţie
cu pacientul, precum şi de rezultatul controlului livrării medicamentelor.
Respectarea regimului tratamentului medicamentos de către pacient depinde de
gradul de instruire, încrederea lui în medic şi în eficacitatea medicamentului prescris,
comoditatea administrării preparatului (calea de administrare, forma
medicamentoasă, cantitatea prizelor pe zi ş.a.).
Pentru prescrierea raţională a medicamentelor medicul trebuie să:
• cunoască la perfecţie principiile (strategia şi tactica) generale ale farmacoterapiei
contemporane;
• posede informaţia autentică şi oportună despre medicamente;
• determine în fiecare caz scopurile medicale concrete;
• cunoască despre medicamentul administrat pacientului toţi parametrii chimici,
farmacodinamici, farmacocinetici, toxicologici ş.a., contraindicaţiile, toate
particularităţile (pozitive şi negative) ale medicamentului de noua generaţie
propus, să fie ferm convins de necesitatea substituirii cu acestea a preparatului
generaţiei precedente etc.;
• fie familiarizat şi să ţină cont de problemele farmacoeconomiei, atât de importante
din punct de vedere practic şi economic (accesibilitatea medicamentului pentru
pacientul concret);
• cunoască denumirile comune internaţionale a medicamentelor, de obicei,
prezentate în materialele informative şi pe etichete, menite de a acorda medicului
posibilitatea de a se dumeri în mulţimea de denumiri comerciale (sinonime);
• ţină cont de posibilele interacţiuni la administrarea concomitentă a
medicamentelor.
În legătură cu creşterea în continuu a costului prestărilor medicale şi a preturilor
la medicamente, în lumea întreagă s-a creat situaţia, în care, conform experţilor OMS:
„nici într-o ţară nu sunt mijloace suficiente pentru sistemul sănătăţii”. Agravarea
situaţiei economice a sistemului de sănătate din ţară negativ se reflectă asupra
aprovizionării cu medicamente a procesului curativ-diagnostic a pacienţilor din
staţionare (spitalizaţi) şi a celor de ambulator. În sistemul de sănătate s-a creat situaţia
în care, dintr-o parte, este garantată aprovizionarea gratuită cu medicamente a
anumitor categorii de cetăţeni, iar din altă parte, aceasta nu este susţinută financiar.

216
 O astfel de situaţie şi experienţa mondială arată, că cea mai efectivă modalitate
de optimizare a utilizării raţionale a bugetului sistemului de sănătate este selectarea şi
utilizarea raţională a medicamentelor, deoarece:  profilaxia şi tratamentul se
folosesc în toate domeniile medicinei clinice (a crescut rolul factorului
medicamentos);
• cheltuielile pentru medicamente constituie o parte semnificativă a bugetului
sistemului de sănătate (5-25%);
• farmacoterapia determină atât rezultatele precoce, cât şi cele tardive ale
multor maladii, inclusiv supravieţuirea şi calitatea vieţii bolnavilor şi, prin
urmare, exercită o influenţă considerabilă atât asupra cheltuielilor sistemului
de sănătate, cât şi asupra cheltuielilor societăţii în întregime;
• piaţa farmaceutică enormă prezintă suficienţe alternative pentru tratamentul
unora şi aceloraşi afecţiuni şi permite de a efectua o selecţie raţională a
medicamentelor, ţinând cont de eficacitatea farmacoeconomică a lor.
Multe programe de stat în diferite ţări limitează utilizarea medicamentelor
costisitoare. Totodată frecvent se ia în considerare numai costul preparatelor, dar nu
se apreciază beneficiul potenţial al tratamentului cu ele. Din poziţiile
farmacoeconomiei, utilizarea preparatului mai scump, dar totodată şi mai efectiv şi
inofensiv, poate în final contribui la un rezultat terapeutic mai bun, şi, prin urmare, la
o micşorare a posibililor cheltuieli, o reducere a duratei tratamentului şi aflării în
staţionar, a tratamentului complicaţiilor ş.a.

Ţările mai Economia, Cu resurse mici,

slab inclusiv industria posibilităţi reduse
dezvoltate farmaceutică,
economic slab dezvoltată De asigurat un
tratament eficient
Sărăcia în ţară, al bolnavilor
sărăcia majori-
tăţii populaţiei
De a preveni şi
reduce autotrata-
Accesibilitatea mentul şi
populaţiei la complicaţiile
medicamente tratamentului
redusă medicamentos
Ţările mai
avantajos
dezvoltate Starea economică De a preveni
economic, la nivel înalt; abuzul de
accesibilitatea medicamente,
inclusiv şi
industria populaţiei la polipragmazia,
farmaceu- medicamente autotratamentul
tică înaltă
De a reduce
complicaţiile
tratamentului
medicamentos

217
 Astfel, problema utilizării raţionale a medicamentelor este destul de actuală,
stringentă şi de un interes mondial (atât pentru ţările mai slab dezvoltate economic,
cât şi pentru cele economic mai avansate).
În condiţiile resurselor limitate ale sistemului de sănătate din ţară, utilizarea
raţională a medicamentelor este o problemă de importanţă statală. Pentru rezolvarea
ei se elaborează şi implimentează conceptul naţional de utilizare raţională a
medicamentelor.
Utilizare raţională – a asigura corect terapeutic şi efectiv economic folosirea
medicamentelor de către lucrătorii medicali şi consumători.
Prin utilizarea raţională a medicamentelor în primul rând se subînţelege
selectarea şi utilizarea corectă a medicamentelor, eficacitatea şi inofensivitatea clinică
a cărora este bine argumentată.
Aprecierea economică a medicamentelor presupune analiza tuturor consecinţelor
clinice ale tratamentului cu preparatul respectiv şi determinarea cantitativă a
cheltuielilor directe şi indirecte, legate de utilizarea acestui medicament.
Principiile de bază ale utilizării raţionale ale medicamentelor şi direcţiile
generale de asigurare a farmacoterapiei raţionale, de rând cu asigurarea financiară a
instituţiilor curative, sunt:
1. Utilizarea raţională a medicamentelor de către lucrătorii medicali:
a) limitarea sectorului farmaceutic prin:
- elaborarea îndreptarelor (îndrumarelor) de standarde de tratament a celor mai
răspândite boli şi stări patologice la nivel de stat;
- elaborarea listelor medicamentelor de bază (vital-importante, esenţiale etc.);
- crearea şi asigurarea activităţii efective a comitetelor formularelor
farmacoterapeutice şi elaborarea formularelor;
b) utilizarea raţională a medicamentelor prin:
- prescrierea reţetelor şi revizuirea listei medicamentelor, eliberate fără reţetă
(OTC);
- excluderea autotratamentului (automedicaţiei);
- reducerea polipragmaziei;
- selectarea raţională a medicamentelor în dependenţă de starea individuală a
pacientului (medicamentele – P);
- crearea unui spaţiu informaţional pentru medici (îndreptare - formulare) în
domeniul farmacoterapiei raţionale;
- supravegherea (monitoringul) medicamentelor, (prezenţa lor, preţurile,
comportamentul, reacţiile adverse);
- elaborarea programelor didactice şi altor mecanisme efective de stimulare a
utilizării raţionale a medicamentelor de către lucrătorii medicali.
2. Utilizarea raţională a medicamentelor de către pacienţi (consumatori):
- crearea sistemelor efective de prezentare maselor largi a informaţiei independente
şi obiective despre medicamente;

218
 - informarea populaţiei despre utilizarea raţională a medicamentelor şi antrenarea ei
cu scop de ameliorare a utilizării medicamentelor.
Utilizarea raţională a medicamentelor este condiţionată de capacitatea medicului de
a:
- determina momentele cheie în evoluţia bolii la pacientul concret (individual); -
selecta corect medicamentul (medicamentul – P);
- determina doza şi regimul de administrare a medicamentului (tratamentul - P);
- prevedea posibilile fenomene adverse nefavorabile, inclusiv şi cele în urma
interacţiunilor medicamentului cu altele, administrate
concomitent (incompatibilitatea);
- preîntâmpina prescrierea şi dublarea neargumentată a medicamentelor
(polipragmazia, politerapia).
Cu farmacomania şi polipragmazia trebuie de luptat, tratamentul nu trebuie să fie mai
periculos, decât boala însăşi.

219
 PARTEA II. FARMACOLOGIA CLINICĂ SPECIALĂ

2.1. PRINCIPIILE FARMACODINAMICE ŞI FARMACOCINETICE DE UTILIZARE

RAŢIONALĂ A REMEDIILOR COLINERGICE.

Acetilcolina, ca mediator, acţionează asupra receptorilor postsinaptici din

regiunile: sistemului parasimpatic (ganglionii şi fibrele postganglionare); sistemului
simpatic (ganglionii şi fibrele postganglionare care inervează glandele sudoripare);
sinapsele neuromusculare; SNC.
Acetilcolina se produce, de asemenea, de unele ţesuturi care nu au comun cu
terminaţiunile nervoase, de exemplu placentă şi celulele epiteliului ciliat în care ea
îndeplineşte funcţia de hormon local şi acţionează asupra receptorilor din teritoriul dat.
Efectele acetilcolinei sunt bine cunoscute. Putem constata unele detalii:
1) influenţele asupra sistemului simpatic sunt nivelate de acţiunea asupra celui
parasimpatic şi se pot manifesta numai la administrarea atropinei.
2) SNC – de obicei, iniţial are loc stimularea funcţiilor cu inhibarea lor ulterioară.
Sunt caracteristice: excitare, confuzie mintală, nelinişte, insomnie (somnul,
dacă survine, este cu vise neplăcute), tremor, dizartrie, iar uneori convulsii şi
comă.
3) Vasele sanguine – stimularea receptorilor colinergici postsinaptici duce la
dilatarea vaselor.De asemenea, mai esenţial, este vasodilatarea fiziologică a
arteriolelor şi capilarelor, prin mecanisme ionice şi de sinteză a oxidului nitric,
nereglate de SNV. Remediile anticolinesterazice potenţează efectele
acetilcolinei, indiferent de inervaţie.
4) Efectele cauzate de excitarea ganglionilor simpatici şi sinapselor
neuromusculare (receptorii din regiunile care au începutul din SNC) - sunt
nicotinice, iar cele de excitare a receptorilor postsinaptici ai SNV şi
ganglionilor parasimpatici, glandele sudoripare şi în special din vase sunt
muscarinice.
Neurotransmisia colinergică este distribuită vast în organism, formând domeniul
colinergic subdivizat convenţional în cel central şi periferic. Acetilcolina este
neuromediatorul, prin care se realizează transmisia impulsului nervos. Ea este
eliberată permanent din vezicule prin exocitoză, în cantităţi mici pentru menţinerea
tonusului funcţional, precum, şi în cantităţi mari sub influenţa impulsului nervos şi
potenţialului de acţiune. Reglarea eliberării se face prin intermediul auto- şi
heteroreceptorilor (alfa-, serotonin- şi histaminergici) presinaptici, liganzilor
endogeni, preparatelor colinergice, precum, şi a unor ioni. Astfel, la excitarea
autoreceptorilor presinaptici şi utilizarea preparatelor cu acţiune M-colinomimetică se
constată micşorarea eliberării acetilcolinei din membrana presinaptică. Efect similar
se denotă şi la administrarea antagoniştilor de calciu, analgezicelor opioide precum şi
la excitarea alfa-adrenoreceptorilor presinaptici şi prezenţa ionilor de magneziu. În
acelaşi timp la stimularea heteroreceptorilor presinaptici serotoninici sau la influxul
ionilor de calciu eliberarea acetilcolinei creşte.

220
 Un rol deosebit în domeniul colinergic îl ocupă receptorii postsinaptici, subdivizaţi în
M şi N -, iar fiecare din ei în subtipurile M 1-M4; N1 şi N2. Aceştea sunt situaţi pe
membrana postsinaptică, iar prin intermediul proteinelor-G modulează activitatea
canalelor ionice şi enzimele membranare. Astfel, la stimularea Mcolinoreceptorilor sunt
influenţate două sisteme efectoare - fosfolipaza C (prin intermediul proteinei Gq) şi
adenilatciclaza (prin intermediul proteinei G).
Fosfolipaza C activată metabolizează fosfatidilinozitolul difosfat cu formarea
mesagerilor secundari intracelulari – inozitoltrifosfat (IP3) şi diacilglicerol (D A G).
IP3 eliberează calciul din reticulul endoplasmatic, care formează un complex cu
calmodulina şi activează calciu – calmodulin – kinaza, care asigură fosforilarea
proteinelor intracitoplasmatice. DAG prin stimularea proteinkinazei C, intensifică de
asemenea fosforilarea acestora.
Inhibarea adenilatciclazei este responsabilă de diminuarea biosintezei şi concentraţiei
AMPc, mesager secundar, ce activează proteinkinaza A.
Receptorii M- şi N- colinergici sunt distribuiţi atât în SNC, cât şi la periferie.
Astfel, în SNC ei au o răspândire largă, dar predomină receptorii M 1 şi M4.
N1colinoreceptorii sunt concentraţi în nucleul interpeduncular, precum şi
terminaţiunile presinaptice ale neuronilor corticali şi mezastriatului. La nivelul
măduvei spinării N1receptorii sunt responsabili de stimularea “celulelor Renshaw”. În
sistemul limbic se află exclusiv M1 şi M4 – colinoreceptorii, iar în cortex, corpii
striaţi, hipocamp- M1, cerebel – M2.
Colinoreceptorii nicotinici sunt situaţi în ganglionii vegetativi simpatici şi
medulosuprarenale (N1), plăcile neuromusculare (N2). În acelaşi timp cei muscarinici
exclusiv se distribuie în organele interne la terminaţiunile pre- şi postganglionare
parasimpatice după cum urmează: M1-ganglionii parasimpatici; M2-miocard,
musculatura netedă (vasculară); M3-glandele exocrine, musculatura netedă (organele
interne). Atât N1, cât şi N2-colinoreceptorii sunt cuplaţi cu canalele ionice, îndeosebi,
Na+ şi mai puţin K+, Ca++, cu deschiderea lor şi influxul ionilor în celule şi respectiv
apariţia unor efecte stimulatoare.
M-colinoreceptorii sunt legaţi preponderent cu sistemele enzimatice după cum
urmează: M1 şi M4 - cu adenilatciclaza, micşorează conţinutuli AMPc şi favorizează
apariţia efectelor deprimante. Concomitent M2 şi M3 le închid, relevând respectiv
acţiune de deprimare şi stimulare.
Domeniul colinergic reglează multiple funcţii fiziologice (nervoasă superioară,
vegetativă şi somatică), atât la nivel central, cât şi periferic. Hipofuncţia sistemului
colinergic în SNC este responsabilă de tulburări de învăţare şi memorie spaţială,
demenţa tip Alzheimer, iar hiperfuncţia - de boala Parkinson (tremor, rigiditate,
bradichinezie).
La nivel periferic atât hipofuncţia, cât şi hiperfuncţia sistemului colinergic pot fi
cauza diferitor maladii şi stări patologice (bradicardie, bloc atrio-ventricular,
hipotensiune arterială, bronhospasm, colici viscerale, ulcer gastro-duodenal,
hipersecreţia glandelor, miastenia etc).
M-colinomimeticele

221
 Din M-colinomimetice fac parte muscarina, pilocarpina şi aceclidina.
Muscarina – nu prezintă interes terapeutic, ci doar farmacotoxicologic. În cantităţi
mici se conţine în ciupercile Amanita muscaria (bureţii pestriţi). Ele au primit această
denumire deoarece provocau moartea muştelor domestice (Musca domestica), iar
denumirea “muscarina” provine de la substanţa insecticidă din ciuperci. Însă cu timpul s-a
constatat că muscarina nu este cea mai toxică pentru muşte. Ciupercile, în afară de aceasta,
mai conţin substanţe cu proprietăţi colinolitice şi GABA-ergice, din care cauză şi survin
efecte psihoactivatoare asupra omului. Intoxicaţiile cu ciuperci se manifestă prin simptome
colinolitice, colinomimetice şi GABA –ergice, toate de origine centrală, de aceea pentru
determinarea stării pacientului este necesară o examinare minuţioasă.
O cantitate mai mare de muscarina se conţine în ciupercile din familia Уnосуве.
Locuitorii Siberiei de Est folosesc ciupercile (bureţi) ca stimulatori ai SNC. Vikinghii
străbuni le foloseau pentru majorarea voinţei de luptă.
Pilocarpină - alcaloid din Pilocarpus Jaborandi, se livrează sub formă de colir 1% şi
2% 10-15ml ; pelicule oftalmice cu 0,0027 pilocarpină.
Mioza, spasmul acomodaţiei, micşorarea presiunii intraoculare sunt efecte
oftalmice tipice. Mioza durează de la 3 până la 24 ore. Spasmul acomodaţiei dispare
peste 2 ore. Efectul de micşorare a presiunii intraoculare începe peste 10-15 min,
maxim peste 30 min şi durează – 4-8 ore.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Pilocarpina se foloseşte în tratamentul diferitor
forme de glaucom.
În tratamentul sistematic al glaucomului se aplică câte 1-2 picături sol. 1% de
2-6 ori pe zi. În cazuri mai grave sau ineficace se utilizează în concentraţii mai mari
(până la 6%) sau sub formă de unguent. Unguentul se aplică 1-2 ori pe zi după
pleoapa de jos, câte 1cm sau pe vârful beţişorului de sticlă. În cazuri grave se
recomandă membranele oftalmice cu pilocarpină 1-2 ori pe zi sau ocusertul (preparat
care exercită un efect durabil – până la 7 zile). Este posibilă asocierea cu
simpatomimetice, beta-adrenoblocante, inhibitorii carboanhidrazei etc.
În glaucomul acut se utilizează sol. pilocarpină 4% la fiecare 5-15 min de 5-6 ori, în
continuare la fiecare 30 min de 3 ori, apoi în funcţie de necesitate.
Contraindicaţiile. Pilocarpina este contraindicată în: irită, iridociclită, maladii
oftalmice în care mioza nu e dorită.
Reacţiile adverse. La utilizarea pilocarpinei rar se constată cefalee, iar la
utilizarea îndelungată – conjunctivită foliculară, dezvoltarea toleranţei. În cataracta
incipientă poate provoca dereglări de vedere.
Aceclidină. Se livrează sub formă de colir 2%;3% şi 5%, ung 3% şi 5%. Efectul
de micşorare a presiunii intraoculare se dezvoltă peste 10 min, maxim 30 min şi
durează 6 ore şi mai mult.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Aceclidina se utilizează în glaucom, atonia
intestinală, pentru examinarea radiologică şi ultrasonografică a tubului digestiv.
Aceclidina se indică preponderent în glaucomul cronic câte 3-4 instilaţii pe zi în
sacul conjunctival. În atonia intestinală se indică sol. aceclidină 0,2% - 1-2 ml s/c, iar

222
în caz de necesitate se repetă de 2-3 ori la interval de 20-30 min. Cu scop de cercetare
radiologică a tubului digestiv se administrează 0,5 –1 ml de sol.0,2% s/c cu 15 min
înainte de procedură.

M-N-colinomimeticele
Preparatele din această grupă se subdivizează în cele cu acţiune directă (acetilcolina,
carbacolul) şi indirectă.

M-N-colinomimeticele cu acţiune directă

Carbacolul se livrează sub formă de colir 3% - 10 ml. Reprezintă un M-
Ncolinomimetic care constă din: carbamoilcolină şi hidroxietilceluloză.
Spre deosebire de acetilcolină nu se hidrolizează de colinesterază şi exercită efect mai
pronunţat şi mai îndelungat. Mioza se dezvoltă peste 15-20 min şi durează
4-8 ore. Micşorează presiunea intraoculară. Efectul începe peste 20-30 min, maxim -
2 ore. Hidroxietilceluloza contribuie la penetrarea în iris.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Carbacholul se foloseşte în glaucomul acut şi
cronic. Preparatul se administrează câte 1-2 picături soluţie 3% de 2-4 ori pe zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Carbacholul este contraindicat în caz de
sensibilitate la componenţi. Sunt necesare precauţii la bolnavii cu defecte ale irisului.
Reacţiile adverse. La utilizarea carbacholului se pot constata: cefalee, hiperemie
uşoară a conjunctivitei, senzaţie de nisip, usturime în ochi, la persoanele după 40 ani
sunt posibile modificări în cristalin.

M-N-colinomimeticele cu acţiune indirectă (Preparatele anticolinesterazice)

Preparatele anticolinesterazice se subdivizează după câteva principii: I.
Tipul acţiunii.
1. uşor reversibile (10-20 min) – edrofoniul;
2. moderat reversibile (1-8 ore) – neostigmină, fizostigmină, piridostigmină,
galantamină, distigmină, ambenoniu, amipiridină;
3. ireversibile - compuşii organofosforici:
a. medicamente - paraoxon, armină, ecotiopat;
b. insecticide - carbofos, diclofos etc.;
c. arme chimice – zorin, zoman, etc.
II După acţiunea preponderentă asupra organelor şi sistemelor de organe: A.
Cu influenţă asupra tubului digestiv, vezicii urinare:
- neostigmină - distigmină
- fizostigmină - galantamină
- piridostigmină - amipiridină
B. Cu influenţă asupra ochiului:
- fizostigmină - armină

223
 - ecotiopat - neostigmină
- paraoxon - demecariu
C. Cu influenţă asupra musculaturii striate:
- galantamină - piridostigmină
- ambenoniu - neostigmină
- edrofoniu - distigmină
D. Cu influenţă asupra SNC:
- galantamină - fizostigmină - rivastigmină
Farmacocinetica preparatelor anticolinesterazice
Modul de administrare depinde de apartenenţa de grup, de structura chimică. Din
acest punct de vedere distingem:
1) amine terţiare – galantamină, fizostigmină;
2) amine biscuaternare – neostigmină, piridostigmină, ambenoniu, edrofoniu,
demecariu, distigmină.
Aminele terţiare se absorb bine şi mai uşor traversează barierele şi membranele
biologice, inclusiv şi cea hematoencefalică.
Aminele biscuaternare posedă o absorbţie slabă şi inegală. La administrarea
perorală, practic nu penetrează bariera hematoencefalică. Se indică, de obicei,
parenteral (s/c, i/m, i/v). Dozele pentru administrarea perorală sunt de 20-30 ori mai
mari decât cele pentru utilizare parenterală.
Durata efectului la administrare per os constituie: pentru neostigmină - 2-3 ore;
piridostigmină - 3-6 ore şi 4-10 ore - pentru formele prolongate (retard); ambenoniu
- 5-10 ore; distigmină – până la 24 ore.
La utilizarea în oftalmologie e necesar de reţinut următoarele caracteristici ale
preparatelor anticolinesterazice, importante pentru regimul de dozare (v. tab.)

Durata micşorării presiunii intraoculare la utilizarea anticolinesterazicelor

Preparatul Începutul Maxim Durata Notă
Neostigmină 10 min 30 min 2-3 ore Slab penetrează în mediile
ochiului
Fizostigmină 10 min 30 min De la 4-8 la 24- Nu este avantajos în cura
48 ore prelungită.
Demecariu 20 min 4-24 ore 4-5 zile Potenţa mare şi
efect durabil.
Ecotiopat 15 min 1-2 săpt. Efectul este intens
şi durabil.

La administrarea i/v durata efectului constituie: pentru edrofoniu – circa 10-20

min, survine peste 15-30 sec; neostigmină – circa 20 min, survine peste 1 min;
fizostigmină – circa 10-20 min.
După injectarea s/c sau i/m a neostigminei efectul survine peste 10 min, cu o
durată de 3-4 ore; la fizostigmină peste 10-20 min cu o durată de 2-4 ore; la
224
galantamină efectul evoluează mai lent dar mai durabil comparativ cu neostigmina.
Indicaţiile şi elecţia anticolinesterazicelor:
- glaucom – fiziostigmină, demecariu, ecotiopat, neostigmină, armină;
- atonia intestinală postoperatorie – neostigmină, piridostigmină, distigmină,
galantamină, amipiridină;
- examenul radiologic al organelor tubului digestiv – neostigmină, fizostigmină,
distigmină;
- atonia vezicii urinare – neostigmină, piridostigmină, galantamină, distigmină;
- intoxicaţii cu atropină, antidepresive triciclice, fenotiazine – fizostigmină,
neostigmină, galantamină, amipiridină;
- miastenie – ambenoniu, galantamină, neostigmină, piridostigmină, distigmină;
- criza miastenică, diagnosticul miasteniei – edrofoniu, neostigmină;
- sechelele poliomielitei, traumele nervilor periferici – neostigmină, ambenoniu,
galantamină, piridostigmină, distigmină;
- nevrite, polinevrite, radiculite – galantamină, neostigmină, piridostigmină;
- sechelele traumei SNC, ictusului cerebral, meningitelor, meningoencefalitei –
galantamină;
- boala Alzheimer – galantamină, rivastigmină;
- decurarizarea miorelaxantelor antidepolarizante – neostigmină, galantamină,
piridostigmină;
- tahicardie paroxistică supraventriculară – neostigmină.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Utilizarea remediilor anticolinesterazice este
contraindicată în: astm bronşic, maladii cardiovasculare, bradicardie, hipotensiune
arterială, boala ulceroasă, obstrucţie mecanică a intestinului şi vezicii urinare,
peritonită, parkinsonism, epilepsie, I-ul trimestru al gravidităţii. Particularităţile
farmacologice ale unor preparate:
Neostigmină. Preparatul se livrează sub forma de comprimate a 0,015, fiole 0,05%-
1ml şi 5ml.
Farmacocinetica. Neostigmina este un compus cuaternar de azot ce se absoarbe
insuficient şi variat din tubul digestiv. Preparatul se indică cu 30 min înainte de masă.
Traversează greu membranele biologice inclusiv cea hematoencefalică. Neostigmina
se inactivează parţial la prima trecere prin ficat şi este în parte hidrolizată de
colinesterază. Preparatul parţial se elimină prin urină.
Efectele farmacologice sunt cauzate de influenţa asupra M şi N-
colinoreceptorilor şi determinate de dozele utilizate. Acţiunea preponderentă, în
ordine descrescândă, asupra sistemelor şi organelor poate fi reprezentată astfel: tubul
digestiv = vezica urinară  sinapsele neuromusculare  SCV  ochiul.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Neostigmina este prescrisă în dependenţă de starea
sistemului cardiovascular:
1) atonia intestinală postoperatorie, constipaţie atonă, pregătirea pentru urografie,
retropneumoperitoneum - oral 1-2 comprimate/zi sau s/c, i/m câte 0,5-1 ml
sol.0,05%), cu repetare la necesitate;
225
 2) retenţia urinară postoperatorie - 0,5 ml i/m sau s/c, cu repetare la nevoie în
dependenţă de situaţia clinică;
3) miastenie - oral 75-300 mg/zi în 3-4 prize sau 1-4 ml s/c, i/m, concomitent cu
atropină.
4) antagonist al miorelaxantelor antidepolarizante - i/v 1-2,5 mg sau 2-5 ml, la
necesitate, până la 5 mg (10 ml). Concomitent sau anterior se indică atropina
0,6-1,2 mg parenteral;
5) tahicardie paroxistică supraventriculară – dacă alte metode nu sunt efective; 6)
glaucom primar şi secundar – câte 1-2 picături soluţie 0,5% la 2-3 ore sau după
necesitate.
Piridostigmină (Kalymin, instinon). Preparatul se livrează în comprimate a 0,01 şi
dragee - 0,06; fiole - 1 ml soluţie 0,1%.
După proprietăţi este similară cu neostigmina şi posedă următoarele
particularităţi: se absoarbe mai bine din tubul digestiv; efectul se dezvoltă mai lent
(peste 2 ore) şi durează 3-6 ore, iar din comprimatele retard preparatul se eliberează
lent cu o durată de la 4 la 10 ore; acţionează preponderent asupra cordului, tubului
digestiv.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Piridostigmina se indică în: miastenie; ca
antagonist al miorelaxantelor antidepolarizante; atonie intestinală, constipaţie atonă.
Particularităţile regimului de dozare în dependenţă de indicaţii:
1) miastenie -1-3 dragee 2-4 ori pe zi sau 120-200 mg în 3-4 prize s/c, i/m, i/v,
câte 0,0005 de 5 ori/zi sau 1-5 mg/zi;
2) ca antagonist al miorelaxantelor antidepolarizante se administrează i/v lent
0,005 cu 0,5 mg atropină;
3) atonie intestinală, constipaţie atonă - câte un comprimat dimineaţa şi seara, sau
1 drageu fiecare 4 ore.
Utilizarea piridostigminei necesită precauţie în primele 3 luni de sarcină, precum şi
la asocierea cu morfină, barbiturice.
Fizostigmină (eserina). Preparatul este un alcaloid din seminţele mature de
Phisostigma venenosum. Se livrează în fiole a 2ml cu 2 mg pulbere fizostigmina
salicilat sau se pregăteşte colir (picături oftalmice) – 0,1-1%.
Fizostigmina prezintă următoarele particularităţile farmacologice: efectul este
mai manifest asupra ochiului, intestinului şi SNC; penetrează bariera
hematoencefalică şi înlătură efectele colinomimeticelor, fenotiazinelor şi
antidepresivelor triciclice; interacţionează cu ambele colinesteraze de care este
hidrolizată; se elimină prin urină sub formă de metaboliţi; colirul nu este stabil şi se
colorează în roz la acţiunea luminii cu formare de metaboliţi, care exercită acţiune
iritantă asupra conjunctivei.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Fizostigmina se prescrie în: glaucom; keratite,
ulcere trofice ale irisului; intoxicaţii cu colinolitice, fenotiazine, antidepresive
triciclice.
Pentru preparat sunt caracteristice particularităţile regimului de dozare:

226
 a) glaucom – colir 0,1-1% -1-2 pic 4-6 ori/zi (efectul apare peste 5-10 min şi
durează 4-5 ore );
b) keratite, ulcere trofice ale corneei (alternând cu atropina pentru a împiedica
aderenţa irisului)
c) s/c sau i/v în intoxicaţii cu colinolitice, fenotiazine, antidepresive triciclice
-2 ml fizostigmină lent, la necesitate, câte 2-4 ml (2-4 mg) la fiecare 2-4
ore.
Distigmină (ubretid). Preparatul se livrează în comprimate a 0,005 şi fiole 1 ml -
0,05 sau 0,1% (0,5 sau 1 mg):
Distigmina se caracterizează prin : efect anticolinesterazic de lungă durată (până la
24 ore); predomină efectele M-colinomimetice.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Indicaţiile de baza ale distigminei sunt: atonia
intestinală postoperatorie, constipaţii hipo- sau atonice, megacolon, atonia vezicii
urinare şi a ureterelor; paralizii periferice ale musculaturii striate, miastenia.
Regimul de dozare recomandat al distigminei este: i/m – 0,5 mg distigmină;
următoarea injecţie se efectuează peste 24 ore. În caz de tratament individual se
prevede întrerupere 2-3 zile. Intern în doza iniţială 5 mg pe zi. În dependenţă de
reacţia pacientului doza se poate mări la 2 comprimate pe zi sau micşora la un
comprimat în 2-3 zile.
Galantamină (nivalin). Preparatul se livrează în fiole 1 ml-1%; 2,5; 5 şi 10%; 1%-5
ml i/v; comprimate a 0,001; 0,005.
Printre particularităţile farmacologice ale galantaminei se enumără: influenţă
preponderentă asupra musculaturii striate; tubului digestiv; acţiune iritantă asupra
conjunctivei din care cauză nu se foloseşte în oftalmologie; penetrează bariera
hematoencefalică; este mai puţin toxică ca fizostigmina; Indicaţiile şi regimul de
dozare. Indicaţiile de preferinţă ale galantaminei sunt: sechelele poliomielitei,
nevrite, polinevrite, radiculite, radiculonevrite, paralizii spastice, sechele după
accidente vasculare cerebrale, procese inflamatorii, afecţiuni toxice, traumatice (ictus,
meningită, mielită, meningoencefalită etc.), antagonist al miorelaxantelor
antidepolarizante.
La adulţi s/c de la 2,5-25 mg/zi. Tratamentul se începe cu doze minime, care
treptat se majorează. Dozele mari se subdivizează în 3 prize. Durata curei - până la 50
zile. Se poate repeta de 2-3 ori cu intervale de 1-1,5 luni. Preparatul se recomandă de
utilizat concomitent cu procedurile de fizioterapie, masaj, gimnastică curativă etc.,
care trebuie începute peste 1-2 ore după adminstrarea preparatului. Ca decurarizant se
administrează la adulţi – i/v 10-20 mg galantamină.
Edrofoniu. Preparatul se livrează în flacoane a 10 ml (10 mg într-un ml).
Proprietăţile farmacologice ale edrofoniului se caracterizează prin: acţiune
intensă asupra musculaturii striate prin mecanism direct (musculotrop) şi indirect;
efectele asupra musculaturii striate se manifestă la doze care nu influenţează
Mcolinoreceptorii; spre deosebire de neostigmină efectul are latenţă şi durată scurtă
de acţiune.

227
 Indicaţiile şi regimul de dozare. Indicaţiile preponderente ale edrofoniului
sunt: antagonist al miorelaxantelor antidepolarizante; diagnosticul miasteniei; criza
miastenică.
Edrofoniul se administrează câte 10 mg i/v. Efectul durează 10 min.
Interacţiunile anticolinesterazicelor
Anticolinesterazicele potenţează efectele: suxametoniului, colinomimeticelor,
adrenoblocantelor, simpatoliticelor. Combinaţii periculoase se constată la asocierea
cu ultimele 2 grupe.
Efectele anticolinesterazicelor se sumează la asocierea cu: antidiabeticele orale,
anestezicele generale, analgezicele opioide, psihostimulantele (excitantele SNC),
glicozidele cardiace, hipnoticele, vasodilatatoarele.
Efectele anticolinesterazicelor se micşorează la asocierea cu: , - adrenomimeticele,
 - adrenomimeticele, anestezicele locale.
Anticolinesterazicele micşorează efectul: miorelaxantelor antidepolarizante,
anticolinergicelor (M-colinoblocantelor, ganglioplegicelor), miorelaxant al
aminoglicozidelor (acţiunea miorelaxantă).
Anticolinesterazicele manifestă antagonism cu: -adrenomimeticele,
antiaritmicele, antidepresivele triciclice, antiparkinsonienele, anticonvulsivantele,
neurolepticele.
M-colinoblocantele M-
colinoblocantele se clasifică după mai multe criterii: I.
După structura chimică.
a) Amine terţiare: atropină, scopolamină, platifilină, homatropină.
b) Compuşi biscuaternari : metociniu, pirenzepină, telenzepină, ipratropiu,
oxitropiu, butilscopolamină metilscopolamină, propantelină.
II. După provenienţă.
a) Naturale (alcaloizi) – atropină, hiosciamină, scopolamină, platifilină,
homatropină;
b) Sintetice: butilscopolamină, metilscopolamină, metociniu, ipratropiu, oxitropiu,
propantelină, pirenzepină, telenzepină. III. După utilizarea clinică.
a) midriatice – homatropină, atropină, tropicamidă, scopolamină;
b) antispastice – platifilină, metociniu, metilscopolamină, butilscopolamină,
propantelină;
c) antiasmatice – ipratropiu, oxitropiu, metociniu;
d) antisecretorii – pirenzepină, telenzepină. IV. După influenţa asupra
receptorilor.
a) Neselective – atropină, homatropină, scopolamină, platifilină, metociniu,
butilscopolamină, metilscopolamină, tropicamidă, ipratropiu, propantelină
oxitropiu.
b) Selective - M1 -colinoblocante: pirenzepină, telenzepină

228
 M2 - colinoblocante: himbacină, galamină M3
- colinoblocante -hexahidrozildifendiol.

Atropina. Alcaloid din frunze şi rădăcinile plantelor solanacea Atropa belladona

(mătrăguna) şi Datura Stramonium (ciumăfaia). Reprezintă un racemat din părţi egale
de L şi D-hiosciamină. În plantele proaspete se găseşte îndeosebi L-hiosciamina, care
este activ farmacodinamic. Atropina se formează în timpul uscării plantei şi al
extragerii alcaloidului. Intensitatea acţiunii sale constituie jumătate din cea a
hiosciaminei.
Farmacocinetica. Atropina se absoarbe rapid după administrarea parenterală sau
orală cu o biodisponibilitate mare. Este o amină terţiară ce uşor penetrează
membranele şi barierele biologice. Difuzează în toate organele şi ţesuturile
organismului, în cantităţi mici trece în laptele matern şi în sângele fetal. După
administrarea internă şi i/m sub formă de soluţie efectul maxim se dezvoltă peste o
oră, iar după injectarea i/v – 0,32 mg – peste 15-20 min. După utilizarea inhalatoare
a 0,5-1,5 mg – efectul maxim survine peste 30-90 min. Circa 40-50 % preparat se
cuplează cu proteinele plasmatice. Parţial se metabolizează în ficat în metaboliţi
inactivi prin hidroliză enzimatică. Se elimină 75-95% prin urină 30-50% sub formă
neschimbată. După injectarea i/v cantitatea de substanţă neschimbată eliminată prin
urină creşte. T0,5 după administrarea internă şi parenterală a atropinei constituie 13-16
ore, care creşte până la 38 ore la utilizarea repetată, iar după folosirea inhalatoare de
la 4-5 ore la 24 ore.
Farmacodinamia. Acţiunea preparatului depinde de doze şi căile de administrare.
Atropina uşor traversează bariera hematoencefalică, excită centrul respirator şi
inhibă centrul vomei, micşorează tremorul şi încordarea musculară. Preparatul
micşorează vădit intensitatea proceselor anabolice. Efectul bronhodilatator se
manifestă la nivelul bronhiilor de diametru mare şi mediu. Concomitent inhibă
activitatea motorie a cililor epiteliului bronhiilor, cu diminuarea transportului
mucociliar. Provoacă hiposecreţia glandelor bronşice ce deseori constituie un
dezavantaj la pacienţii cu astm bronşic. Atropina inhibă eliberarea mediatorilor din
macrofagi ce contribuie la efectul antiastmatic.
La tratamentul sistematic cu M-colinoblocante se preîntâmpină hipertrofia
musculaturii netede a bronhiilor şi hiperplazia glandelor bronşice. Efectul bronholitic
survine peste 20-40 min, maxim 2 ore şi durează 4-5 ore.
În doze mici (0,2-0,8 mg) atropina poate micşora frecvenţa contracţiilor cardiace
(FCC) datorită stimulării centrului nervului vag, iar în doze mari (2 mg s/c) creşte
conductibilitatea, neînsemnat presiunea arterială (PA), micşorează presiunea în artera
pulmonară. La doze foarte mari scade PA datorită inhibării centrului vasomotor şi
acţiunii N-colinoblocante.
Atropina reduce preponderent secreţia bazală şi nocturnă; scade aciditatea, volumul şi
activitatea enzimatică a sucului gastric.
Provoacă midriaza cu un efect maxim peste 30-40 min şi restabilirea funcţiei peste 7-
10 zile (v. tab.).
229
 Efectele oftalmice ale M-colinoblocantelor.
Midriaza Cicloplegia
Preparatele
Max (min) Durata Max (min) Durata
Atropina 30-40 7-10 zile 40-60 8-12 zile
Scopolamina 20-30 3-5 zile 30-60 5-7 zile
Homatropina 40-60 24 ore 40-60 24-36 ore
Platifilina 20-40 3-5 ore 30-60 5-6 ore
Tropicamida 20-45 1-2 ore 20-45 6 ore

Sensibilitatea M-colinoreceptorilor din ţesuturi şi organe poate fi prezentată în

ordine descrescândă: glandele salivare = glandele bronşice  m.sphincter pupilae =
m.ciliaris = cordul  musculatura netedă a organelor interne  glandele gastrice şi
motilitatea stomacului (consecutiv cresc şi dozele atropinei pentru obţinerea efectului
necesar).
Asupra SNC atropina (în doze mari) provoacă excitaţie motorie şi verbală, (la copii
până la 3-6 luni, în intoxicaţii, ea lipseşte).
La copii mici controlul vagusului e nedesăvârşit, de aceea şi efectul atropinei
poate fi neînsemnat sau chiar paradoxal. Preparatul în doze neadecvate vârstei la
copii mici, şi mai ales la nou-născuţi, poate să inducă sau să mărească bradicardia
(datorită inhibării M-colinoreceptorilor presinaptici şi creşterii eliberării
acetilcolinei). De aceea atropina trebuie indicată în doze terapeutice depline - la
nounăscuţi şi sugari – 0,018 ml/kg; 1-5 ani – 0,014 ml/kg; 11-14 ani – 0,012 ml/kg.
După 3 ani acţiunea atropinei este similară cu cea declanşată la adulţi.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Atropina este utilizată în: irite, iridociclite,
cercetarea fundului ochiului şi selectarea ochelarilor; colici intestinale, biliare şi
renale; boala ulceroasă, enterite, colite; cistite; bradicardii şi blocuri atrioventriculare;
astm bronşic şi bronhopneumopatia cronică obstructivă; premedicaţie; profilaxia
cinetozelor; intoxicaţia cu M-colinomimetice şi compuşi organofosforici; adjuvant la
anticolinesterazice pentru înlăturarea blocului produs de miorelaxantele
antidepolarizante; adjuvant în parkinsonism.
Atropina se administrează s/c la adulţi – 0,25-1 mg (0,25-1 ml) 1-2 ori/zi; în urgenţe
se poate introduce şi i/v. La copii de vârsta 1-7 ani- 0,2-0,4 ml 1-2ori/zi, 7-
15 ani – 0,5-1 ml 1-2 ori/zi (sau reieşind din doza la kg/corp şi vârsta copilului.
În premedicaţie la adulţi-0,02 mg/kg (cel mult 0,5 ml) i/m cu 30-60 min înaintea
inducţiei sau i/v, nemijlocit, înaintea acesteia, iar la copii – 0,002 mg/kg i/m cu 30-60 min
sau oral cu 2 ore înainte de inducţie.
În oftalmologie se indică atropina sub formă de colir 1% câte 1-2 picături cu scop de
tratament sau de diagnostic.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Atropina este contraindicată sau se foloseşte cu
precauţii în: ateroscleroză şi insuficienţă cardiacă avansată, glaucom, ileus paralitic
(atonie intestinală), hipertrofia şi adenomul prostatei, retenţia urinară, psihoze,

230
tahicardie, maladii respiratorii cu spută vascoasă, graviditate, lactaţie; cu precauţie se
indică la nou-născuţi şi copii mici.
Particularităţile farmacologice ale M-colinoblocantelor.
Scopolamină. Scopolamina are proprietăţi asemănătoare atropinei dar se
deosebeşte de ea prin: mai puternic influenţează asupra ochiului şi secreţiei unor
glande; midriaza survine peste 20-30 min şi durează 2-5 zile; acţionează timp mai
scurt ca atropina; în doze terapeutice exercită efect sedativ şi hipnotic; sub denumirea
“aeron” se utilizează în cinetoze (răul de mişcare); acţionează deprimant asupra
sistemului extrapiramidal şi transmiterii excitaţiei de la căile extrapiramidale spre
motoneuronii creierului; practic totalmente se metabolizează în organism.
Butilscopolamina. (Bucospan, Spanil, Hioscin – H), derivat al scopolaminei se
livrează în compimate a 0,01; supozitoare rectale 0,01 şi 0,0075 pentru copii,
suspensie a 0,005g-5 ml; fiole 1 ml-0,02g. Exercită un efect spasmolitic,
Mcolinoblocant şi ganglioplegic util în colicile renale, biliare, intestinale. Micşorează
secreţia glandelor gastrice - efect benefic în acutizarea ulcerului gastric şi duodenal.
Butilscopolamina se administrează la adulţi şi copii peste 6 ani – 1-2 comprimate
sau o lingură de suspensie, sau 1-2 supozitoare de 3-5 ori/zi. În cazurile acute s/c; i/m sau
i/v 1-2 ml (până la 5 ml). La copii de vârsta 1-6 ani – 1-2 linguriţe de ceai sau un
supozitor 3 ori/zi; s/c; i/m; i/v 0,25-0,5 ml 3 ori/zi.
Homatropină. Se deosebeşte de atropină prin efectul midriatic, este maxim
peste 40-60 min şi durează 15-20 ore. Se utilizează preponderent în oftalmologie cu
scop diagnostic şi mai rar de tratament sistematic.
Tropicamidă. (midriacil, midrium). reprezintă un M-colinoblocant care induce
midriaza peste 5-10 min, max 20-45 min şi o durată 1-2 ore cu restabilirea la iniţial
după 6 ore. Se livrează sub formă de colir 0,5 şi 1% - 10-15 ml. Este un
Mcolinoblocant utilizat preponderent în oftalmologie. Se caracterizează printr-un
efect rapid şi de scurtă durată (vezi tabelul 41). Tendinţa de creştere a presiunii
intraoculare este mai slab pronunţată ca la atropină.
Cu scop diagnostic se foloseşte pentru cercetarea retinei (1-2 picături soluţie
0,5% cu 15-20 min sau 1-2 picături soluţie 1% de 2 ori la interval de 5 min cu
repetare la necesitatea prolongării efectului peste 20-30 min). Cu scop curativ se
utilizează soluţia 0,5%-1-2 picături până la 6 prize pe zi. De regulă, se suportă bine.
Reacţiile adverse (accese de glaucom, dereglările acomodaţiei, fotofobia şi cele
sistemice) apar doar la administrarea dozelor mari.
Tropicamida (midriacil) se livrează sub formă de colir în flacoane a 10-15 ml soluţie
de 0,5 şi 1%.
Platifilina, un alcaloid terţiar, este mai puţin activă ca atropina. Midriaza şi
paralizia acomodaţiei survine peste 20-40 min cu o durată de 3-6 ore. Se deosebeşte
de atropină prin acţiune ganglioplegică moderată şi spasmolitică miotropă directă,
inhibă centrul vasomotor. Este un preparat de elecţie în colicele renale, biliare,
intestinale. Utilizarea ei poate provoca o hipotensiune arterială.
Metociniu. Un M-colinoblocant sintetic, compus cuaternar de amoniu cu un efect
bronholitic mai puternic.
231
 Ipratropiu şi oxitropiu. Sunt M-colinoblocante cu acţiune bronholitică mai
selectivă şi se utilizează inhalator în astmul bronşic. Spre deosebire de atropină
manifestă o afinitate faţă de M-colinoreceptorii bronhiilor. În mecanismul de acţiune
se presupune că preparatele micşorează eliberarea tromboxanului A 2 cel mai puternic
agent bronhospastic, implicat în patogenia bronhospasmului de diferită origine.
Efectul bronholitic survine peste 5-10 min, max. 30-120 min cu o durată de 6-8 ore.
Se indică (câte 1-2 doze 2-3 ori pe zi cu scop de profilaxie a acceselor de
bronhospasm, de regulă, de origine vagală.
Pirenzepină (gastrozepină). Este livrată sub formă de comprimate a 25 şi 50 mg
şi flacoane sau fiole care conţin 10 mg pulbere liofilizată. Este un preparat selectiv ce
blochează M1-colinoreceptorii din ganglionii parasimpatici intramurali ai stomacului
şi celulelor enterocromafinice. Acestea din urmă contribuie la diminuarea secreţiei
gastrice bazale şi induse de agenţii specifici. Concomitent se micşorează şi secreţia de
pepsinogen, precum şi gastrină ca răspuns la acţiunea alimentelor. Sunt date precum
că pirenzepina exercită efect gastroprotector, indiferent de cel hiposecretor, care nu
este realizat prin intermediul prostaglandinelor.
Nu manifestă efecte sistemice, tipice M-colinoblocantelor neselective, îndeosebi ale
atropinei.
Pirenzepina este un compus triciclic, derivat de benzodiazepine care manifestă
numai acţiuni periferice. După administrarea internă se absoarbe circa 30-50%.
Concentraţia maximă în ser peste 3-4 ore. Nu penetrează bariera hematoencefalică şi
placenta. Circa 10% se cuplează cu proteinele. În organism practic nu se supune
metabolismului şi se elimină prin rinichi sub formă neschimbată.
În ulcerul activ se indică, de regulă, câte 50 mg pirenzepină de 3 ori pe zi
primele 2-3 zile cu 30 minute înaintea mesei, apoi câte 50 mg de 2 ori pe zi. Pentru
profilaxia recidivelor se administrează câte 25 mg de 2 ori pe zi. În situaţiile mai
grave (dureri, erozii, sângerări) se recurge la introducerea i/v sau i/m a 5 mg
pirenzepină la fiecare 12 ore timp de 2-3 zile, apoi se trece la utilizarea internă. În
sindromul Zollinger-Ellison dozele recomandate obişnuit sunt de 150-200 mg/zi, iar
în cazurile rebele – 10 mg de 3 ori pe zi i/v sau i/m.
Interacţiuni medicamentoase
M-colinoblocantele manifestă antagonism cu: -adrenoblocantele,
adrenoblocantele, simpatoliticele, inhibitorii colinesterazei, M-colinomimeticele,
vasodilatatoarele, anestezicele generale (micşorează durata şi profunzimea
anesteziei).
Efectele se sumează la asocierea cu: adrenomimeticele antiaritmicele
(chinidina); antiparkinsonienele; ganglioplegicele; neurolepticele; hipnoticele;
corticoizii anestezicele locale.
Combinaţii periculoase pot fi la asociere cu: opioidele (micşorează analgezia),
digitalicele (poate provoca extrasistolii), clonidină (induce dereglări ale
conductibilităţii), fluorotan (tahicardie supraventriculară).

232
 Atropina este incompatibilă în soluţii cu: heparină, strofantină, bicarbonat de
sodiu, cefalotină, hidrocortizonă hemisuccinat, soluţii alcaline, tiopental sodic,
aminofilină.
GANGLIOPLEGICELE
(gangliolitice, ganglioblocante, deconectante ganglionare)
Ganglioplegicele sunt substanţe cu afinitate pentru receptorii N-colinergici, ce
întrerup temporar transmiterea impulsului nervos la nivelul ganglionilor vegetativi,
acţionând într-o singură fază, paralizantă a celulelor ganglionare.
Ganglioplegicele se clasifică:
I. după structura chimică:
1. Amine terţiare: pempidină, pahicarpină, temechină, trimetafan.
2. Compuşii biscuaternari de amoniu: hexametoniu, azametoniu, trimetidiniu,
trepiriu, dimecolină, cvateron. II. după durata acţiunii:
1. de scurtă durată (10-20min): trepiriu, trimetafan
2. de durată medie (2-4 ore): hexametoniu, azametoniu, cvateron
3. de durată lungă (4-6 – 12ore): pempidină, dimecolină, trimetidină, temechină
Efectele ganglioplegicelor.
Sistemul cardiovascular. Ganglioblocantele provoacă arterio- şi venodilataţie cu
micşorarea rezistenţei periferice, presiunii arteriale, pre- şi postsarcinii, ameliorarea
microcirculaţiei. Ca rezultat din partea cordului se poate dezvolta o tahicardie
reflectorie.
Tubul digestiv. Ganglioplegicele prin diminuarea tonusului parasimpatic pot
provoca micşorarea motilităţii şi secreţiei glandelor, constricţia sfincterelor cu
dezvoltarea constipaţiei.
Vezica urinară. Ganglioblocantele relaxează detruzorul cu constricţia sfincterului şi
instalarea oliguriei sau anuriei.
Ochiul. Efectele sunt similare M-colinoblocantelor cu instalarea midriazei, paraliziei
acomodaţiei şi creşterii presiunii intraoculare.
Glandele salivare, sudoripare. Ganglioblocantele micşorează secreţia glandelor cu
instalarea xerostomiei şi uscăciunea pielii.
Indicaţiiile.
Ganglioplegicele se prescriu în: terapia de urgenţă a crizelor hipertensive
(preparatele de durată scurtă şi medie); terapia sistematică a formelor grave de
hipertensiune arterială în condiţii spitaliceşti (preparatele de lungă durată);
tratamentul edemului pulmonar, cerebral; hipotensiune dirijată; terapia complexă a
şocului septic, hemoragic, traumatic. Reacţiile adverse.
Ganglioplegicele pot fi responsabile de: colaps ortostatic; micşorarea motilităţii
tubului digestiv (constipaţie, ocluzie intestinală); midriază, paralizia acomodaţiei;
dizartrie, disfagie; retenţia urinei; micşorarea efectului la utilizarea îndelungată
(toleranţă); rar – inhibiţia respiraţiei, convulsii.

233
 MIORELAXANTELE
Compuşi terţiari sau guaternari de amoniu cu acţiune selectivă blocantă asupra
sinapselor neuromusculare cu paralizia musculaturii striate.
Miorelaxantele se clasifică:
I. După durata acţiunii:
1. De scurtă durată (5-10 min) : suxametoniu.
2. Durată medie (20-50 min): tubocurarină, anatruxoniu, pipecuroniu, pancuroniu,
melictină, diplacină.
3. De lungă durată (peste 60 min): anatruxoniu, pipecuroniu, pancuroniu (în doze
mari)
II. după mecanismul de acţiune:
1. Antidepolarizante:
A. Competitive: tubocurarină, anatruxoniu, pipecuroniu,
pancuroniu, melictină, diplacină.
B. Necompetitive: prestonal.
2. Depolarizante: suxametoniu
3. Mixte: dioxoniu Mecanismul de acţiune. Miorelaxantele
antidepolarizante manifestă antagonism competitiv cu acetilcolina pentru N-
colinoreceptorii membranei postsinaptice a plăcilor terminale a muşchilor striaţi,
împiedicând interacţiunea mediatorului cu receptorii şi contribuind la relaxarea
musculaturii striate.
Miorelaxantele depolarizante datorită structurii asemănătoare cu acetilcolina
interacţionează cu N-colinoreceptorii membranei postsinaptice, manifestând
“activitate intrinsecă”, măresc permeabilitatea membranei pentru ioni, provocând
depolarizarea ei. Membrana depolarizată pierde capacitatea de a efectua procesele de
depolarizare – repolarizare şi ca rezultat impulsurile nu se transmit.
Blocul neuro-muscular la miorelaxantele antidepolarizante se manifestă prin:
a) paralizie lentă fără faza de fibrilaţie şi amplificare a contracţiilor înainte de bloc;
b) lipsa durerilor musculare postanestezice;
c) nu se modifică permeabilitatea membranei postsinaptice pentru ioni şi nu se pierde
potasiul din celulă;
d) nu survine o micşorare secundară a contractilităţii.
Blocul neuro-muscular la miorelaxantele depolarizante se manifestă prin:
a) faza scurtă de contracţii sau fibrilaţii, de obicei în anumită ordine (cutia toracică,
gâtul, abdomenul, extremităţile);
b) în perioada postanestezică sunt frecvente durerile musculare (mai ales la copii);
c) creşte permeabilitatea membranei postsinaptice pentru ioni cu pierderea celor de
potasiu şi slăbiciune musculară.
Indicaţii. Miorelaxantele pot fi utilizate pentru:
1. Relaxarea coardelor vocale, muşchilor laringelui şi gâtului înainte de intubaţie
(suxametoniu).

234
 2. Relaxarea muşchilor în efectuarea diferitor intervenţii chirurgicale.
3. Transferarea bolnavilor la respiraţia asistată (în intoxicaţii cu hipnotice,
tranchilizante, anticolinesterazice, în intervenţii chirurgicale toracice).
4. Repoziţia oaselor în fracturi şi luxaţii.
5. Tratamentul simptomatic al convulsiilor.
Principiile decurarizării
Ca antagonişti ai miorelaxantelor antidepolarizante se administrează remediile
anticolinesterazice (neostigmină, galantamină, piridostigmină). Datorită blocării
acetilcolinesterazei, care duce la acumularea acetilcolinei în fanta sinaptică, are loc
antagonismul concurent între mediator şi miorelaxant. Concomitent se utilizează
atropina, care înlătură efectele M-colinomimetice ale remediilor anticolinesterazice.
Antagonişti pentru miorelaxantele depolarizante nu sunt. Se utilizează sângele
proaspăt conservat, ce conţine butilcolinesteraza, care hidrolizează suxametoniul.
Interacţiunile medicamentoase ale miorelaxantelor
Efectele miorelaxantelor sunt accentuate de: aminoglicozide, amfotericină B,
clindamicină, lincomicină, polimixine (parenteral), colistină (parenteral), acidul
etacrinic, furosemid, tiazide diuretice, propranolol, chinidina, MgSO4, tranchilizante,
neuroleptice. Anestezicele generale accentuează deprimarea respiratorie a
miorelaxantelor. Micşorarea efectelor se constată la asocierea cu: anestezicele
generale i/v, opioidele, hipnoticele.
Efectele miorelaxantelor antidepolarizante sunt antagonizate de remediile
anticolinesterazice.
Se consideră combinaţie periculoasă a miorelaxantelor cu inhibitorii
monoaminoxidazei (IMAO).
2.2. PRINCIPIILE FARMACODINAMICE ŞI FARMACOCINETICE DE UTILIZARE
RAŢIONALĂ A PREPARATELOR ADRENERGICE

Neurotransmisia adrenergică este realizată prin intermediul mediatorilor dopamină,

noradrenalină sau hormonului medulosuprarenalelor adrenalină. În sinapsele adrenergice se
disting receptori pre- şi postsinaptici de tip alfa- (alfa1 şi alfa2), beta- (beta1, beta2 şi
beta3) şi dopaminoreceptori (D1-D5). Preparatele pot exercita asupra receptorilor
adrenergici efect stimulator (adrenomimetic) sau inhibitor (adrenoblocant).
Clasificarea farmacoterapeutică a adrenomimeticelor I.
Vasoconstrictoare sistemice (ca hipertensive sau antihipotensive).
- epinefrină - fenilefrină
- norepinefrină - metoxamină
- efedrină - metaraminol
- dopamină - midodrină
II. Vasoconstrictoare locale.
- nafazolină - efedrină
- xilometazolină - pseudoefedrină - indanazolină - adrianol
- oximetazolină - fenilefrină
235
 - tetrahidrazolină III. Cardiostimulatoare.
- izoprenalină - epinefrină
- dobutamină - orciprenalină
- dopamină - efedrină
IV. Bronhodilatatoare.
- izoprenalină - izoxuprină
- orciprenalină - clenbuterol
- efedrină - formoterol
- epinefrină - salmeterol
- salbutamol - terbutalină
- fenoterol
- hexoprenalină V. Tocolitice.
 fenoterol  hexoprenalină
 salbutamol  ritodrină
 terbutalină
VI. Vasodilatatoarele periferice
- Izoxuprină, bametan, bufenină
VII. Antihipertensive
- clonidină - moxonidină
- guanfacină.

Adrenomimeticele
Adrenomimeticele utilizate ca vasoconstrictoare sistemice.
Datorită efectului -adrenomimetic are loc constricţia vaselor periferice ale
pielii şi mucoaselor, mezenteriale şi renale. Acest efect este mai puţin caracteristic
pentru vasele musculaturii striate, cerebrale, coronariene. Ca rezultat creşte rezistenţa
periferică generală cu majorarea presiunii arteriale (PA). Vasoconstricţia este cu atât
mai puternică, cu cât diametrul vasului este mai mic (sfincterele precapilare
metarteriolele  arteriolele  arterele). Ea interesează atât arterele, cât şi venele. În
rezultatul vasoconstricţiei se deschid anastomozele arterio-venoase cu şuntarea sau
centralizarea hemodinamicii şi asigurarea cu sânge a organelor vitale în cadrul
hipotensiunii arteriale de tip hipoton.
Adrenomimeticele ca hipertensive sunt folosite, de regulă, pentru majorarea
presiunei arteriale cu creşterea celei sistolice până la 80-100 mm/Hg, şi mai puţin
pentru menţinerea ei datorită faptului că reduc semnificativ microcirculaţia cu
consecinţele respective (hipoxie, acidoză, necroză), inclusiv la nivelul rinichilor,
intestinului. Micşorarea diurezei prin reducerea fluxului renal poate fi un criteriu al
manifestării efectului vasoconstrictor.
După dura efectului hipertensiv la administrarea i/v adrenomimeticele se subdivizează
în:
a) de durată ultrascurtă ( 2-5 min) - epinefrină, norepinefrină;
236
 b) de scurtă durată (10-15 min) – dopamină;
c) de durată medie (20-40 min) - fenilefrină, metoxamină, metaraminol, etileferină;
d) de lungă durată (peste 60 min) - efedrină, midodrină.
Epinefrina stimulează  şi  - receptorii ce poate fi efectiv în hipotensiune cu
deprimarea sau insuficienţa cardiacă, deoarece mai întâi se manifestă efectul
cardiostimulator (β1) şi apoi -adrenomimetic. Tahicardia, vasoconstricţia şi creşterea
presarcinii poate duce la majorarea presiunii în circuitul mic, chiar până la edem
pulmonar.
Norepinefrina şi 1-adrenomimeticele pure vor provoca vasoconstricţie cu
creşterea presarcinii şi respectiv a volumului sistolic şi presiunii de ejecţie în aortă.
Ca rezultat se vor excita baroreceptorii aortei cu creşterea tonusului vagusului şi
bradicardie reflectorie. Acest efect nu se va manifesta în cazul reducerii volumului
sângelui circulant (hemoragii, deshidratări etc.).
Efectele dopaminei sunt în dependenţă de doza preparatului. În doze de 0,5-2
g/kg/min se excită dopaminoreceptorii periferici cu dilatarea vaselor renale,
cerebrale, coronariene şi mezenteriale, iar din partea cordului se constată acţiunea
inotrop pozitivă fără semne de tahicardie. La perfuzia dopaminei cu viteza de 2-10
g/kg/min se excită 1-receptorii cu efecte pozitive din partea cordului (inotrop,
cronotrop, dromotrop şi chiar batmotrop). Dozele de peste 10 (15-20) g/kg/min
excită -receptorii cu efect vasoconstrictor tipic şi consecinţele tipice acestuia.
Variaţia efectelor în dependenţă de doze face ca acest preparat să fie de elecţie în
diferite forme de insuficienţă cardiovasculară de geneză necunoscută, însoţită
îndeosebi de hipotensune arterială.
Adrenomimeticele utilizate ca bronhodilatatoare
La excitarea 2-receptorilor din bronhii (prin activarea adenilatciclazei şi
creşterea conţinutului de AMPc) are loc relaxarea muculaturii netede a bronhiilor de
toate diametrele. Se constată de asemenea şi creşterea secreţiei glandelor bronşice cu
conţinut, preponderent, de ioni de Cl, şi fluidificarea sputei cu accelerarea
transportului mucociliar şi drenajului bronhiilor.
După durata efectului bronholitic (v. tab.) adrenomimeticele (1 şi ) se
subdivizează în:
a) de scurtă durată - 20-90 min: izoprenalină, epinefrină
b) de durată medie - 3-6 ore: orciprenalină, efedrină, salbutamol, terbutalină,
fenoterol, hexoprenalină, izoxuprină
c) de durată lungă - 10-12 ore: clenbuterol, formoterol, salmeterol.

Efectul bronholitic al -adrenomimeticelor

Efectul bronholitic
Preparatele Modul de
Începutul Durata
administrare

237
 Salbutamol 1-2 min 4-6 ore Inhalator
Orciprenalină (alupent, 10 min 4 ore Inhalator
astmopent)
2-5 min 4-6 ore Inhalator
Terbutalină (bricanil) 5 min 4 ore S/c
60 min 7 ore oral
Fenoterol (berotec) 5 min 5-8 ore Inhalator
Clenbuterol 5 min 12 ore Inhalator
Formoterol 5 min 10 ore Inhalator
Salmeterol 5-10 min 12 ore Inhalator
Izoprenalină 2-5 min 30-90 min Inhalator
Efedrină 2-5 min 30-90 min Inhalator
10-15 min 3 ore I/m
45-60 min 5-6 ore oral
Epinefrină (adrenalină) 3-5 min 20 min S/c

Adrenomimeticele utilizate ca tocolitice

Efectul tocolitic este cauzat de excitarea 2-receptorilor din uter cu relaxarea
miometrului. Indicaţiile principale sunt iminenţa avortului spontan şi a naşterii
premature. Tactica utilizării este în dependenţă de situaţia clinică. Astfel, în cazurile
de urgenţă se recurge la perfuzii i/v timp de 24-48 ore, apoi se administrează
parenteral (s/c, i/m), şi ulterior intern. În situaţiile mai puţin critice se poate
administra i/m, s/c sau per os şi chiar rectal (v. tab.).
La administrarea îndelungată pot fi importante efectele sistemice şi metabolice cu
consecinţe nedorite asupra fătului.
Utilizarea beta-adrenomimeticelor ca tocoliticele
Dozele şi căile de administrare
Preparatul
I/v perfuzie I/m S/c oral rectal
Salbutamol 2,5 mg în 250 0,5 mg la 2 mg la 8 ore 1 mg la
(ventolină) ml sol. fiecare 6 (avantajos în 4-6 ore
glucozată ore timp de tratamen-tul
timp de 2 ore, 2 zile de durată)
apoi i/m
Terbutalină Timp de 60-90 0,5 mg 2,5-5 mg la
min, apoi la fiecare 3-4
s/c fiecare ore
3-4 ore (tratamentul
2 zile de durată)
Fenoterol 1-3 g/min 5 mg
(partusisten) 3-6 ore
Ritodrină Doza de atac tratament 10 mg 4-6
(150-300 de releu 10 ore (de
g/min) timp mg la întreţinere)
de 24-48 ore fiecare 3-6 .

238
 ore
Izoxuprină 10 mg în 500 10 mg 20 mg
(Duvadilan) ml glucoză 5% fiecare 3 4 ori/zi timp
cu viteza 1-1,5 ore timp de de 2 zile
ml/min. până 24 ore;
la ameliorarea apoi câte
stării 10 mg la
4-
6 ore,
următoarele
48 ore

Adrenomimeticele utilizate ca vasodilatatoare periferice

Izoxuprina, bufenina şi bametanul prin excitarea 2-receptorilor din vasele
musculaturii striate produc vasodilatare şi ameliorarea microcirculaţiei şi oxigenării
ţesuturilor în membre. Preparatele au o acţiune mai mult sau mai puţin selectivă
asupra acestor 2-receptori şi sunt utilizate în tulburările circulaţiei periferice
(angiopatia diabetică, endarterita obliterantă, claudicaţia intermitentă, boala Raynaud,
ulcere trofice şi spasme vasculare de diferită origine). Sunt date despre eficacitatea
lor, deşi modestă, în afecţiunile vaselor retiniene şi insuficienţa cerebrală cronică de
geneză aterosclerotică.
Din cauza reacţiilor adverse (tahicardie, aritmii, hipotensiune, ameţeli, bufeuri de
căldură, dureri anginale, nelinişte, tremor etc), preparatele respective vor fi
contraindicate în maladiile cardiovasculare (aritmii, hipotensiune arterială, angina
pectorală), hipertiroidism, hemoragii recente. Cu precauţie pot fi recomandate la
gravide şi numai atunci când efectul pozitiv aşteptat va depăşi riscul posibil la mamă
şi făt.
Izoxuprina ca vasodilatator se va prescrie oral câte 20 mg 3-4 ori pe zi timp de 23
luni, iar în cazuri mai grave i/m câte 10 mg 3 ori/zi sau perfuzii i/v a câte 20 mg în 100
ml glucoză 2 ori/zi. Bufenina se va administra per oral câte 15 mg 2-6 ori pe zi, iar
bametanul – 10 mg 3-6 ori pe zi.
Farmacocinetica adrenomimeticelor
Alfa-beta-adrenomimeticele. Epinefrina, norepinefrina, dopamina nu se absorb
la administrare enterală din care cauză se folosesc parenteral, şi îndeosebi intravenos
prin perfuzie. Aceasta se datoreşte metabolismului rapid de către MAO sau COMT.
T0,5=2 min. Efedrina este utilă la administrarea intravenoasă şi internă. Metabolizarea
este mai lentă datorită faptului că este stabilă la acţiunea MAO. Se elimină prin urină
sub formă neschimbată circa 90% în 24 ore în reacţia acidă şi doar 30% în reacţia
alcalină. T0,5 la un pH=5 este de 3 ore, iar la un pH=6 – 6 ore. La administrarea
repetată nu se modifică parametrii farmacocinetici ce ne dovedeşte că tahifilaxia este
de ordin farmacodinamic. Se elimină parţial prin lapte.
Alfa-adrenomimeticele. Fenilefrina, metoxamina, metoraminolul, etilefrina
sunt mai stabile la MAO şi COMT din care cauză se metabolizează ceva mai lent cu
o durată de 20-40 min la administrarea unimomentană i/v. Pentru unele preparate
239
(midodrina, etilefrina), sunt create forme pentru administrarea internă ce le fac utile în
tratamentul hipotensiunii arteriale cronice.
Beta-adrenomimeticele. La administrarea internă cel mai bine se absorb
izoprenalina şi salbutamolul, variat terbutalina (25-80%). Biodisponibilitatea la
administrarea perorală constituie 40-50% pentru salbutamol, terbutalină, iar a
orciprenalinei şi fenoterolului peste 60%. Biodisponibilitatea la utilizarea inhalatorie
constituie circa 10-15% din doză. Nu s-a stabilit cu certitudine corelaţia dintre
concentraţia în ser şi gradul efectului bronholitic.
Comparativ puţin se cuplează cu proteinele plasmatice (orciprenalina-10%;
terbutalina 14-25%).
Viteza şi căile de metabolizare depind de calea de administrare. Astfel, la
injectarea i/v –50-60% izoprenalină, salbutamol, terbutalină se elimină sub formă
neschimbată şi 30-40% ca conjugaţi. La utilizarea internă majoritatea se
metabolizează. Izoprenalina rapid şi practic complet se metabolizează (“efectul
primului pasaj”) în peretele intestinal şi ficat cu participarea MAO şi COMT. Alte
adrenomimetice nu se metabolizează cu participarea acestora.
La administrarea inhalatoare preponderent se metabolizează fie în plămâni sau
mai frecvent în ficat deoarece 85-95% din doza inhalată se înghite. Preparatul inhalat
din larige şi treimea superioară a traheei penetrează în vena jugulară, iar apoi în
ventriculul drept şi apoi în plămâni. Din sectoarele mai inferioare ale tractului
respirator prin venele pulmonare difuzează în ventriculul stâng şi apoi circulaţia
coronariană.
La administrarea parenterală preparatele sunt capabile să atingă toate nivelele
căilor respiratorii şi să exercite efect bronholitic, fapt important pentru formele grave
de astm.
Izoprenalina, salbutamolul, terbutalina penetrează placenta şi se secretă prin laptele
matern.

Interacţiunea adrenomimeticelor (simpatomimeticelor)

Adrenomimeticele în asociere cu antidepresivele triciclice şi IMAO pot provoca
crize hipertensive. Interacţiunea se manifestă şi câteva zile după întreruperea
administrării antidepresivelor triciclice şi 14 zile după sistarea IMAO.
Adrenomimeticele sunt antagoniste ale insulinei şi antidiabeticelor orale.
Adrenomimeticele scad efectul antihipertensiv al -adrenoblocantelor, clonidinei,
guanetidinei, rezerpinei.
Adrenomimeticele la asocierea cu ciclopropanul, anestezicele halogenate, teofilina,
digitalice determină aritmii cardiace.
Adrenomimeticele la asocierea cu derivaţii xantinici fac posibilă apariţia unor efecte
intense stimulatoare a SNC şi cardiac.
Cocaina creşte acţiunea hipertensivă a adrenomimeticelor.

240
 Clasificarea adrenoblocantelor
 - adrenoblocante
1+2- adrenoblocante 1 – adrenoblocante 2 –
adrenoblocante
- fentolamină - prasosină - iohimbină
- ergotamină - terasosină
- ergometrină - doxasosină
- clorpromazină - alfuzosina
- levomepromazină
- droperidol
- nicergolină
- adrenoblocante
1 + 2 – adrenoblocante (neselective) 1- adrenoblocante (selective)
- propranolol - talinolol
- oxprenolol - metoprolol
- pindolol - atenolol
- alprenolol - acebutolol
- sotalol - nebivolol
- timolol - bisoprolol - nadolol
2 – adrenoblocante : - butoxamină
Unele beta-adrenoblocante manifestă un şir de efecte clinice suplimentare:
- adrenoblocante cu acţiune membranostabilizatoare:
- propranolol, alprenolol, oxprenolol, acebutolol
- adrenoblocante cu acţiune vasodilatatoare:
- celiprolol, nebivolol, dilevalol, bevantolol, carteolol etc.
- adrenoblocante cu activitate simpatomimetică intrinsecă:
- pindolol - practolol- - oxprenolol - bopindolol
- alprenolol - acebutolol

241
  -  - adrenoblocante : labetalol, praxodolol, carvedilol
Dopaminoliticele Simpatolitice
le
- clorpromazină - rezerpină
- levomepromazină - guanetidină
- haloperidol - metildopă
- droperidol - bretiliu
- metoclopramidă
Alfa-adrenoblocantele Efectele. Preparatele dilată
vasele renale, mezenteriale, pielii şi mucoaselor, ce duce la scăderea rezistenţei
periferice, presiunii arteriale şi ameliorarea microcirculaţiei. În rezultatul
hipotensiunii arteriale şi sporirii eliberării catecolaminelor
din membrana presinaptică datorită blocării 2-receptorilor presinaptici poate surveni
o tahicardie reflectorie. Alfa-1-adrenoblocantele selective mai puţin pot provoca
tahicardie reflectorie, aceasta fiind cauzată în principal de gradul de micşorare a
presiunii arteriale.
Alfa-adrenoblocantele exercită preponderant acţiune indirectă asupra inimii prin
scăderea rezistenţei periferice, micşorarea presarcinii şi presiunii în circuitul mic,
fapt ce se răsfrânge pozitiv asupra activităţii ventriculului stâng (se micşorează lucrul
lui, precum şi presiunea telediastolică), iar apoi se reduce şi postsarcina. Toate
acestea, dacă nu este tahicardie, duc la micşorarea lucrului cordului şi necesităţii în
oxigen şi ameliorarea circulaţiei coronariane.
Preparatele din grupa respectivă pot manifesta o acţiunea bronholitică indirectă
(datorită majorării sensibilităţii 2-receptorilor, precum şi a dilatării sfinctelor
prevalveolare mărind astfel suprafaţa efectivă respiratorie).
Alfa-adrenoblocantele pot provoca relaxarea sfincterelor tubului digestiv şi al
vezicii urinare.
La bolnavii cu hipertensiune arterială alfa-adrenoblocantele pot micşora
concentraţia lipoproteinelor aterogene la utilizarea îndelungată.
Indicaţiile. Alfa-adrenoblocantele pot fi utilizate în: combaterea puseelor
(crizelor) hipertensive; tratamentul şocului traumatic, cardiogen, combustiv (numai
după normalizarea presiunii arteriale); diagnosticul, tratamentul şi pregătirea
preoperatorie a bolnavilor cu feocromocitom; insuficienţa cardiacă acută şi cronică;
insuficienţa cardiacă congestivă (preponderent 1-adrenoblocantele); tratamentul
complex al astmului bronşic, tratamentul ulcerelor trofice ale gambei; tratamentul
complex al atoniei intestinale postoperatorie; edem pulmonar cu hipertensiune în
circuitul mic; oprirea metroragiilor în perioada postnatală; profilaxia şi tratamentul
tromboflebitelor; endarteriite, boala Raynaud; tratamentul hipertensiunii arteriale
(preponderent 1-adrenoblocantele); adenomul prostatei (1-adrenoblocantele).
Contraindicaţiile şi precauţiile. Alfa-adrenoblocantele sunt contraindicate sau
utilizate cu precauţie în: afecţiuni organice ale cordului; gastrită şi ulcer (cu
precauţie); infarct miocardic, angina pectorală; hipotensiune arterială; dereglări ale
242
circulaţiei cerebrale; stenoză mitrală şi aortală (1-adrenoblocantele); embolie
pulmonară (1-adrenoblocantele); hipersensibilitate la preparat.
Reacţiile adverse. Pentru alfa-adrenoblocante pot fi caracteristice următoarele
reacţii adverse: colaps ortostatic; tahicardie; creşterea peristaltismului intestinal şi
secreţiei sucului gastric (greaţă, vomă, diaree, acutizarea ulcerului, dureri în
abdomen); hipoglicemie; efectul “primei doze” (1-adrenoblocantele); slăbiciune,
cefalee, ameţeli, iritabilitate, somnolenţă.
Beta – adrenoblocantele
Beta-adrenoblocantele pot fi clasificate:
I. După activitate:
Puţin active (0,3-0,5)- acebutolol, talinolol
Active (1) – propranolol, atenolol, metoprolol, oxprenolol
Foarte active (2-8) – pindolol, nadolol, timolol
II. După durata acţiunii
Scurtă (T0,5-2-4 ore) - propranolol, oxprenolol, metoprolol, timolol, talinolol,
acebutolol
Medie (T0,5 3-6 ore) – pindolol, celiprolol, carteolol
Lungă (T0,5 -6-24 ore) – nadolol, atenolol, sotalol, practolol, betoxalol,
bisoprolol, nebivolol III. După solubilitate
Liposolubile – propranolol, oxprenolol, pindolol, metoprolol, acebutolol,
talinolol, timolol, betoxalol, bisoprolol
Hidrosolubile – nadolol, atenolol, sotalol, practolol, esmolol, celiprolol
Efectele. Beta-adrenoblocantele pot provoca din partea cordului: efect
cronotrop negativ (micşorează FCC); efect inotrop negativ (diminuie
contractilitatea); efect dromotrop negativ (diminue conductibilitatea); efect
batmotrop negativ (micşorează excitabilitatea).
Acţiune hipotensivă a beta-adrenoblocantelor se atribuie: micşorării lucrului
cordului; blocării -adrenoreceptorilor presinaptici, ce duce la micşorarea eliberării
mediatorului; inhibiţiei secreţiei reninei cu micşorarea producţiei angiotenzinei II şi
aldosteronului; efectului psiho-sedativ.
Beta-adrenoblocantele lipofile pot manifesta activitate psiho-sedativă moderată
datorită penetrării prin bariera hematoencefalică (sunt considerate ca tranchilizante de
zi) ce duc la înlăturarea spaimei, excitabilităţii, emoţiilor negative, insomniei.
Acţiunea antiaritmică se explică prin: blocarea beta-1-adrenoreceptorilor din
miocard, excitaţi prin simpatic sau catecolaminele circulante; diminuarea
depolarizării diastolice lente (faza 4) cu deprimarea nodului sinusal şi respectiv
automatismului în condiţii de efort sau solicitare simpatică şi catecolaminergică;
antagonizarea efectului catecolaminelor de a reduce efluxul de K + în faza 4 şi de a
creşte influxul Ca++ în timpul depolarizării; micşorarea activităţii adenilatciclazei cu
reducerea AMPc şi secundar a ionilor de Ca ++ cu micşorarea automatismului sinusal
şi ectopic; deprimarea nodului AV cu creşterea PRE; micşorarea conductibilităţii,

243
FCC, contractilităţii. Poate fi importantă şi acţiunea chinidinică, care este discutabilă
şi care se poate manifesta la doze mari, rar utilizate în clinică.
Beta-adrenoblocantele inhibă lipoliza şi glicogenoliza, cresc contractilitatea
miometriului.
Acţiune antianginoasă a beta-adrenoblocantelor este determinată de efectele
cronotrop şi inotrop negativ, care vor contribui la reducerea lucrului cordului şi
necesităţii lui în oxigen.
Acţiunea simpatomimetică intrinsecă se datorează comportării unor
betaadrenoblocante ca agonişti parţiali. Este evidentă numai în condiţiile unui control
simpatic redus, are intensitate slabă şi se poate manifesta prin stimularea inimii,
relaxarea bronhiilor şi vasodilataţie. În cazul efectului antihipertensiv
betaadrenoblocantele cu activitate simpatomimetică, spre deosebire de cele fără astfel
de acţiune, nu produc micşorarea lucrului cordului (diminuarea debitului cardiac) şi
creşterea rezistenţei periferice vasculare. Ulterior rezistenţa periferică scade.
Posibilitatea stimulării adrenergice poate fi avantajoasă la bolnavii cu deficit de
pompă sau tulburări de conducere, deoarece diminuie riscul deprimării contractilităţii
şi conductibilităţii. La persoanele cu dereglări ale circulaţiei în membre (boala şi
sindromul Raynaud, endarterita obliterantă etc.) nu contribuie la instalarea
vasospasmului periferic, iar la cele cu bronhopneumopatie cronică obstructivă (astm
bronşic, bronşită cronică obstructivă, emfizem) se va reduce pericolul
bronhospasmului. S-a constatat de asemenea că la diabetici frecvenţa hipoglicemiilor
este mai mică. Beta-adrenoblocantele cu acţiune simpatomimetică intrinsecă la
tratamentul de durată mai puţin vor modifica (majora) nivelul trigliceridelor şi
colesterolului lipoproteinelor aterogene, cu creşterea celor antiaterogene (HDL).
Aceste efecte pot fi favorabile la pacienţii cu dislipidemii.
Indicaţiile. Beta-adrenoblocantele sunt indicate în: boala ischemică (angina
pectorală, infarctul miocardic); hipertensiune arterială; aritmii; tireotoxicoză; la
gravide cu toxicoze în trimestrul II şi III; la copii cu tetrada Falo; cardiopatiile
hipertrofice; la copii excitabili (tremor, spaimă pe fondalul tahiaritmiilor); migrenă,
glaucom; în travaliul la gravide cu patologie cardiovasculară; tratament sistematic şi
complex al bolnavilor cu feocromocitom, precum şi pentru intervenţia chirurgicală.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Printre contraindicaţiile şi precauţiile
betaadrenoblocantelor se pot constata: insuficienţa cardiacă, şocul cardiogen; blocul
atrioventricular; astmul bronşic; boala ulceroasă; diabetul zaharat; graviditatea,
lactaţia; hipertensiunea în circuitul mic; cordul pulmonar; dereglarea circulaţiei în
membrele inferioare (endarterita obliterantă, boala Raynaud, ulcere trofice etc.);
insuficienţa hepatică severă; hipersensibilitatea la preparat.
Reacţiile adverse. Beta-adrenoblocantele pot provoca: insuficienţă cardiacă,
bloc atrioventricular, hipoglicemie; bradicardie; dureri ischemice în membre;
creşterea trigliceridelor şi lipoproteinelor de densitate foarte mică în ser; hipotensiune
arterială; efect aritmogen; bronhospasm şi agravarea astmului;dereglări ale funcţiilor
sexuale (micşorarea ejaculării, libidoului), fenomen rebound (agravarea ischemiei
miocardice până la infarct, creşterea presiunii arteriale până la crize, apariţia
244
aritmiilor severe etc.), agranulocitoză, purpură trombocitopenică, erupţii cutanate,
reacţii anafilactice.
Farmacocinetica. După gradul de absorbţie preparatele se repartizează: mare
(70-100% - acebutalol, alprenolol, pindolol, labetalol, metoprolol, propranolol,
timolol, oxprenolol) şi mică (15-60% - atenolol, nadolol).
Biodisponibilitatea - adrenoblocantelor diferă după cum urmează: 90% -
pindolol; 40-70% - timolol, talinolol, atenolol, metoprolol; 25-60% - oxprenolol,
acebutalol, propranolol, labetalol; 10-15% - nadolol, alprenolol.
Beta - adrenoblocantele se cuplează variat cu proteinele plasmatice (80-90% -
propranolol, alprenolol, acebutolol; 40-50% - labetalol, pindolol; 25-30% - nadolol;
1,5-10% - timolol, atenolol)
Inactivarea la primul pasaj hepatic constituie una din particularităţile
farmacocinetice ale - adrenoblocantelor. Acest fenomen este caracteristic pentru:
propranolol, acebutolol, alprenolol, labetalol, metoprolol, oxprenolol, pindolol.
În urma metabolismului se pot forma metaboliţi activi, care sunt caracteristic
îndeosebi pentru propranolol, acebutolol, alprenolol, labetalol.
Excreţia prin urină sub formă neschimbată este invers proporţională cu procesele
metabolice şi constituie la atenolol 90-100%, nadolol 70-80%, talinolol 50-60%,
acebutolol, pindolol – 40%, propranolol, alprenolol, metoprolol – 1-5%.

Alfa-beta-adrenoblocantele Din această grupă fac

parte: labetalol (trandat), carvedilol (dilatrend, coriol) şi proxodolol, bucindolol.
Labetalolul blochează ambele tipuri de adrenoreceptori (α1+β1+β2), inhibă
recaptarea neuronală a noradrenalinei. Beta-adrenoreceptorii sunt mai sensibili la
labetalol, decât alfa-adrenoreceptorii. Este mai slab decât propranololul după
capacitatea de a bloca beta-adrenoreceptorii şi decât fentolamina după inhibiţia
alfaadrenoreceptorilor. Micşorează rezistenţa periferică generală a vaselor şi induce
hipotensiune arterială, însoţită de o tahicardie uşoară mult mai uşoară decât cea după
fentolamină.
Carvedilolul blochează selectiv 1–adrenoreceptorii şi neselectiv -
adrenoreceptorii (1 2 ). Acţiunea beta-adrenoblocantă este de 10-100 ori mai
puternică decâz alfa-adrenoblocantă. Reduce rezistenţa vasculară periferică şi
presiunea arterială fără tahicardie reflectorie, scade nivelul plasmatic al reninei.
Preparatul manifestă proprietăţi antioxidante şi efect benefic asupra metabolismului
lipidic şi glucidic
Indicaţiile. Labetalolul, ca alfa-beta adrenoblocant, se utilizează preponderent
în puseele hipertensive şi hipertensiunea arterială, iar carvedilolul şi proxodololul în
hipertensiune arterială; angină pectorală; insuficienţa cardiacă cronică etc.
Contraindicaţiile. Printre contraindicaţiile alfa-beta-adrenoblocantelor se pot
constata: insuficienţa cardiacă, blocul atrio-ventricular de gradul II şi III; şocul
cardiogen; astmul bronşic; boala ulceroasă; diabetul zaharat; graviditatea; lactaţia;

245
hipertensiunea în circuitul mic; cordul pulmonar; dereglarea circulaţiei în membrele
inferioare (endarterita obliterantă, boala Raynaud, ulcere trofice etc.); insuficienţa
hepatică severă; hipersensibilitatea la preparat.
Reacţiile adverse. Alfa-beta-adrenoblocantele pot provoca: insuficienţă
cardiacă, bronhospasm şi agravarea astmului; bloc atrio-ventricular, hipoglicemie;
bradicardie; hipotensiune arterială; efect aritmogen; dereglări ale funcţiilor sexuale
(micşorarea ejaculării, libidoului), fenomen rebound (agravarea ischemiei
miocardice până la infarct, creşterea presiunii arteriale până la crize, apariţia
aritmiilor severe etc.), tulburări vizuale, dureri abdominale, erupţii cutanate, reacţii
anafilactice.
Farmacocinetica. Labetalolul se absoarbe bine în administrarea enterală, dar
biodisponibilitatea constituie 18%, deoarece în mare măsură se inactivează la primul
pasaj prin ficat. Acţionează timp de 8-10 ore. Se elimină prin rinichi (sub formă de
metaboliţi). T0,5 este de 5 ore. Carvedilolul se absoarbe bine din tubul digestiv cu o
biodisponibilitate de 25-30%. Efectul hipotensiv durează circa 15 ore.

Simpatoliticele.
Preparate ce acţionează la nivel presinaptic prin dereglarea transmisiei excitaţiei
la nivelul varicozităţilor fibrelor adrenergice, fără a influenţa asupra
adrenoreceptorilor. Din simpatolitice fac parte: metildopa (aldomet, dopegit);
reserpina; guanetidina (octadina, ismelina, izobarina, sanotenzina); guanadrel
(hilorel); debrizochina (declinax, tendor); bretiliu (ornid). Simpatoliticele
convenţional pot fi clasificate în:
a) cu acţiune predominat centrală: metildopa;
b) cu acţiune predominat periferică: guanetidina; guanadrel; debrizochina;
bretiliu; c) cu acţiune mixtă: rezerpina. Mecanismul de acţiune. Mecanismul de
acţiune al simpatoliticelor nu este identic.
Metildopa (L--metil-3,4-dihidroxifenilamina) este un analog al levodopei. Este
predecesorul metilat al dopaminei, care se captează de neuroni şi intră în antagonism
concurent cu DOPA la nivelul decarboxilării reţinând transformarea
DOPAdopamină  noradrenalină adrenalină, ce duce la deficitul mediatorului în
granule. Metildopa parţial este transformată în ţesutul nervos (prin decarboxilare) în
 - metildopaminămetilnoradrenalină–mediator „fals”. Aceşti neurotransmiţători
falşi au acţiune stimulantă asupra receptorilor 2 din SNC (tractul solitar etc.), care
controlează inhibitor tonusul simpatic periferic şi favorizează reflexele
cardioinhibitoare.
Mecanismul de acţiune al guanetidinei se explică prin: a) acţiunea blocantă
asupra membranei presinaptice şi dereglarea procesului de eliminare a mediatorului,
efect ce se manifestă îndeosebi la iniţierea tratamentului, când nivelul de
noradrenalină în vezicule nu este micşorat; b) deprimarea recaptării active a
catecolaminelor în vezicule, deoarece guanetidina însăşi se supune captării neuronale
prin aceleaşi sisteme de transport ca şi noradrenalina; c) substituirea noradrenalinei în
246
depozitele intraneuronale; d) depozitarea în citosol şi granule, substituind mediatorul
din ele, eliminându-se apoi ca mediator „fals”; e) acţiunea inhibitoare asupra
membranei veziculelor şi dereglează procesul depozitării noradrenalinei cu
intensificarea inactivării prin monoaminoxidază (MAO) a mediatorului. Toate aceste
efecte contrubuie la diminuarea conţinutului noradrenalinei în varicozităţile
terminaţiilor adrenergice, precum şi în miocard, vase şi alte organe şi ţesuturi cu
excepţia SNC şi medulosuprarenalelor.
Bretiliul acţionează prin: a) blocarea influxului ionilor de calciu în membrana
presinaptică, dereglând astfel eliberarea catecolminelor; b) inhibarea MAO; c)
împiedicarea recaptării noradrenalinei.
Rezerpina dereglează procesul depozitării noradrenalinei în vezicule prin:
a) diminuarea procesului transportului activ al noradrenalinei din citosol în
granule;
b) blocarea depozitării în granule a mediatorului, recaptat din fanta sinaptică;
c) intensificarea inactivării noradrenalinei acumulate în citosol de către MAO.
Aceste mecanisme contribuie la reducerea concentraţiei noradrenalinei şi, posibil, a
serotoninei în granule. Rezerpina micşorează concentraţia noradrenalinei în inimă,
vase, medulosuprarenale, SNC şi alte organe.
E necesar de menţionat că pe fondalul acţiunii simpatoliticelor efectul
adrenomimeticelor cu acţiune directă nu numai că nu se micşorează, dar chiar se
măreşte, în timp ce al adrenomimeticelor cu acţiune indirectă (tiramina, efedrina,
amfetamina) este mai slab ca de obicei.
Efectele farmacologice. Efectul principal, utilizat clinic, este cel antihipertensiv,
care se manifestă variat în dependenţă de preparat şi locul de acţiune.
Metildopa realizează efectul hipotensiv prin: a) diminuarea lucrului inimii
(micşorează FCC şi debitul cardiac); b) reducerea rezitenţei periferice vasculare
(dilatarea preponderentă a arteriolelor şi a venelor); c) inhibiţia slabă a secreţiei
reninei. Acţiunea antihipertensivă coincide cu micşorarea concentraţiei
noradrenalinei în sânge. Dozele terapeutice provoacă o scădere a presiunii arteriale,
slabă la normotensivi şi moderată la hipertensivi, care foarte rar poate duce la
colapsul ortostatic şi nu este modificată de efortul fizic. Majoritatea reflexelor
vasomotorii se menţin. Fluxul renal nu este modificat. La utilizarea preparatului se
poate constata o retenţie hidro-salină uşoară cu creşterea compensatorie a volemiei.
După administrarea enterală a unei doze unice efectul hipotensiv se dezvoltă peste 12
ore, cu un maxim peste 4-6 ore şi o durată de circa 24 ore. La folosirea sistematică
efectul stabil se instalează după 2-3 zile, iar după suspendarea tratamentului se
menţine 2 zile. Pentru formele intravenoase efectul se instalează în 2-4 ore, cu un
maxim la 3-5 ore şi o durată de 6-12 ore.
Guanetidina provoacă o hipotensiune arterială marcată prin: a) micşorarea
lucrului cordului (bradicardie, reducerea debitului cardiac); b) inhibiţia reflexelor
presorii; c) diminuarea rezistenţei periferice (la utilizare de durată). Pentru preparat
este caracteristic: a) o scădere treptată şi stabilă a PA (în timp de 2-4 zile);
menţinerea efectului după suspendarea tratamentului timp de 6-14 zile; c)
247
hipotensiunea poate fi precedată de o creştere de scurtă durată a PA (de la câteva
minute până la 1 oră şi mai mult) condiţionată de eliminarea noradrenalinei din
terminaţiile adrenergice, ce duce la creşterea debitului cardiac şi constricţia vaselor;
d) fluxul sanguin renal, hepatic, splanhnic şi cerebral poate fi micşorat; e) micşorarea
presiunii arteriale poate fi mai intensă în ortostatism (dilatarea venelor), la efort şi
alte situaţii care solicită adaptarea prin mecanisme simpatice compensatorii (datorită
deprimării reflexelor presorii).
Efectul antihipertensiv al rezerpinei se datorează: a) micşorării lucrului cordului
(bradicardie, reducerea debitului cardiac); b) scăderii uşoare a rezistenţei periferice
vasculare; c) inhibării parţiale a reflexelor vasopresorii; d) diminuării secreţiei de
renină; e) acţiunii sedative. Rezerpina scade presiunea arterială treptat şi moderat
(efectul maxim se dezvoltă peste 1-2 săptămâni), iar hipotensiunea se menţine peste
1-6 săptămâni după suspendarea preparatului. Nu este caracteristic colapsul
ortostatic. Rezerpina poate favoriza retenţia hidro-salină. De obicei preparatul se
utilizează în asociere cu alte antihipertensive. În cazul administrării intramusculare de
doze mari efectul antihipertensiv se instalează peste 1,5-3 ore, cu un maxim în 3-4
ore şi o durată de 6-24 ore.
Indicaţiile. Simpatoliticele sunt utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale
formele uşoare sau medii (rezerpina, metildopa) şi formele grave (guanetidina);
hipertensiunea arterială din insuficienţa renală (metildopa); hipertensiunea la gravide
(metildopa); în puseele hipertensive (rezerpina, bretiliul, metildopa - mai frecvent ca
adjuvante); aritmii ventriculare (bretiliul), glaucom (ocazional guanetidina).
Contraindicaţiile. Simpatoliticele sunt contraindicate în: insuficienţă cardiacă
gravă; bradicardie, bloc atrio-ventricular; nefroză; insuficienţa renală marcată;
ateroscleroză marcată a vaselor cerebrale; stări depresive; parkinsonism; epilepsie;
ulcer gastric şi duodenal; afecţiuni hepatice; colita ulceroasă; feocromocitom; infarct
miocardic, angină pectorală; dereglări ale circulaţiei periferice (boala Raynaud etc.).
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale simpatoliticelor se pot constata:
somnolenţă, depresie, ameţeli; dereglări extrapiramidale; hipotensiune arterială,
colaps ortostatic; fenomene ischemice; bradicardie, bloc atrio-ventricular,
bronhospasm, bronhoree; ulcere peptice, diaree, retenţie hidrosalină, dereglări
sexuale (dereglarea ejaculării, micşorarea libidoului, ginecomastie, impotenţa);
sindrom Raynaud; uscăciune în gură, anorexie, rinită medicamentoasă; erupţii
cutanate etc.
Farmacocinetica. Metildopa se absoarbe variat din tubul digestiv cu o
biodisponibilitate de aproximativ 25-42% din cauza efectului primului pasaj hepatic
(oxi- şi sulfat – conjugării primare). Concentraţia plasmatică maximă se realizează
peste 3-6 ore. Volumul aparent de distribuţie (Vd) constituie 0,46 l/kg. Se elimină pe
cale renală 40% sub formă neschimbată, iar restul metaboliţi. T0,5 este de 1,8 ore.
Guanetidina se absoarbe variabil din tubul digestiv cu o biodisponibilitate de la
3 până la 50% din doză. Nu se cuplează cu proteinele plasmatice. Prin bariera
hematoencefalică practic nu penetrează. O cantitate mică rămâne sechestrată în

248
terminaţiunile nervoase cu o tendinţă la acumulare. Biotransformarea parţială are loc
în ficat. Preparatul se elimină preponderent sub formă neschimbată prin rinichi.
Rezerpina se absoarbe variat din tubul digestiv cu o biodisponibilitate de circa
50%. Concentraţia maximă după o doză unică se realizează peste 3,5 ore. Cuplarea cu
proteinele plasmatice constituie 96%. Rezerpina penetrează bariera hematoencefalică,
iar în doze mai mari de 0,75 mg trece prin placentă şi epiteliul glandelor mamare (ce
duce la inhibiţia respiraţiei, actului de sugere, somnolenţă). Metabolizarea are loc în
ficat. Preparatul se elimină preponderent sub formă de metaboliţi prin urină şi parţial
în formă nemodificată prin scaun. T0,5 constituie 33 ore.

2.3. PARTICULARITĂŢILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE

UTILIZARE RAŢIONALĂ A ANESTEZICELOR GENERALE ŞI LOCALE

ANESTEZICELE GENERALE
Anestezicele generale (AG) reprezintă remedii medicamentoase, ce provoacă o
deprimare generală neselectivă a funcţiilor SNC manifestată prin somn, analgezie,
anestezie, suprimarea reflexelor viscerale, sensoriale şi relaxarea musculaturii striate.
Anestezicele generale provoacă efecte de intensitate variabilă, în dependenţă de
tipul anestezicului, doza lui şi nivelul necesar al anesteziei, reieşind din situaţia
clinică.
Deosebim următoarele tipuri de anestezie:
1) inhalatorie
2) neinhalatorie
3) combinată: neuroleptanalgezie; ataralgezie (tranchiloanalgezie);
antidepranalgezie; combinată cu M-colinoblocante sau miorelaxante etc.
Complicaţiile ce pot survine în timpul anesteziei generale sau în perioada
postoperatorie sunt variate. Cu scopul prevenirii lor e necesară efectuarea
premedicaţiei, ce include:
• calmarea pacientului cu utilizarea barbituricelor, tranchilizantelor,
neurolepticelor etc.;
• favorizarea unei inducţii rapide cu fenomene de excitaţie minime;
• micşorarea necesarului de anestezic general, respectiv evitarea dozelor cu risc
toxic;
• completarea efectului analgezic şi limitarea durerilor postoperatorii;
• împiedicarea stimulării vagale: reflexelor cardioinhibitoare nocive,
hipersalivaţiei, hipersecreţiei traheobronşice, vomei, spasmului laringian în
timpul inhibiţiei. În acest scop se utilizează M-colinoblocantele – atropina,
scopolamina, platifilina sau neurolepticele în doze mici;
• evitarea aritmiilor ectopice de patogenie cateholaminergică
prin administrarea preventivă a -adrenoblocantelor sau simpatoliticelor.
Clasificarea anestezicelor generale I. Anestezicele generale inhalatoare.

249
 A. Substanţe lichide volatile:
1. Eteri: eter dietilic;
2. Hidrocarburi: halotan, izofluran, enfluran, metoxifluran, desfluran,
sevofluran;
B. Substanţe gazoase: protoxid de azot, ciclopropan.
II. Anestezice generale intravenoase (neinhalatoare)
1. Barbiturice: tiopental de sodiu, hexobarbital de sodiu, metohexital de
sodiu;
2. Derivaţii engenolului: propanidid;
3. Remedii de structură steroidă: hidroxidion;
4. Benzodiazepine: diazepam, lorazepam, midazolam;
5. Derivaţii fenciclidinei: ketamina;
6. Derivaţii imidazolului: etomidat;
7. Derivaţii GABA: oxibutirat de sodiu;
8. Analgezice opioide: fentanil, trimeperidină, morfină;
9. Derivaţii de diizopropilfenil: propofol

Mecanismul de acţiune. Anestezicele generale acţionează asupra diferitor

verige ale transmiterii impulsurilor nervoase în SNC. Segmentele importante
implicate în acţiunea anestezică generală sunt cortexul cerebral şi sistemul reticulat
ascendent activator. Consecutivitatea implicării formaţiunilor nervoase în anestezia
generală: formaţiunea reticulată ascendentă activatoare, cortexul cerebral, talamusul,
măduva spinării, cerebelul, bulbul rahidian. Anestezicele generale interacţionează cu
lipidele şi proteinele membranare şi prin mecanisme electrofiziologice produc
hiperpolarizarea membranelor cu dezvoltarea înhibiţiei neuronale. Mecanismele la
nivel celular se poate manifesta prin:
a) potenţarea proceselor GABA – ergice inhibitoare realizate prin creşterea
influxului ionilor de clor cu hiperpolarizarea membranei şi blocarea
transmisiei impulsurilor nervoase (barbituricele, benzodiazepinele, derivaţii
GABA, etomidatul, propofolul, halotanul şi izofluranul);
b) activarea sistemelor glicinergice inhibitoare prin creşterea influxului ionilor de
clor cu hiperpolarizarea membranelor celulare (anestezicele inhalatorii, unele
anestezice intravenoase);
c) antagonism cu NMDA-receptorii activaţi de acidul glutamic cu inhibarea
sistemului glutamatergic şi diminuarea permeabilităţii membranare pentru
natriu/kaliu/calciu (ketamina);
d) activarea canalelor de kaliu de diferite subtipuri cu hiperpolarizarea
membranelor celulare (halotan, izofluran, enfluran, desfluran, cloroform);
e) eliberarea endorfinelor şi enkefalinelor cu activarea
sistenmului antinociceptiv;
f) deprimarea proceselor metabolice (oxidarea, formarea macroergilor);

250
 g) inhibarea eliberării mediatorilor din membrana presinaptică în fanta sinaptică;
h) micşorarea sensibilităţii structurilor postsinaptice;
i) interacţiunea cu lipidele, proteinele sau moleculele de apă din componenţa
membranei cu modificarea consecutivă a fluidităţii materialului membranar şi
a dimensiunii porilor responsabili de translocările ionice;
j) interacţiunea moleculelor de anestezic cu radicalii hidrofobi (ocuparea
acestora) din SNC. Posibil, ei sunt punctul de acţiune al anestezicelor
generale.

Anestezicele generale inhalatorii

Farmacodinamia. Anestezicele generale inhalatorii exercită acţiuni importante

nu numai asupra SNC, dar şi asupra altor sisteme de organe (v. tab.).
SNC. Anestezicele generale scad viteza proceselor metabolice în creier.
Majoritatea acestor preparate măresc tensiunea intracraniană. Caracterizarea
comparativă a anestezicelor generale inhalatorii după influenţa asupra anesteziei este
reflectată în tabel.

251
 Caracteristica comparativă a anestezicelor generale inhalatorii

Parametrii Halotan Eter dietilic Enfluran Metoxiflu-ran Protoxid Ciclopropan

de azot
1 2 3 4 5 6 7
I. Proprietăţi
fizico-chimice +
Lichid volatil + + + (puţin)
Gaz + +
Coeficientul de 2,3 - 1,9 1 0,47 0.46
repartiţie sânge/gaz
Inflamabil - + - - - +
Explozibil - + - - -(+ cu O2) +
Efect coroziv + - - - - -
Alterarea cauciucului + - + + şi - -
polivnilul)
Gust Dulciu - - - - Dulciu
Miros De fructe Pătrunzător - - - Dulciu
II. Efectul anestezic
Potenţa +++ + ++ ++++ + +++
Concentraţii ce produc 2-4% 10-15% 4% 2-3% 35-80% 6-8%
pierderea cunoştinţei
Concentraţii pentru 1-2% 3-5% 0,5-3% 0,2-0,5% 80% 20-25%
menţinerea anesteziei
Perioada de inducţie Până la 10 15-20 Până la 10 10-30 2-4 2-3
(min)
Succesiunea fazelor rapidă lentă rapidă lentă rapidă rapidă
Fenomene de excitaţie - + +  ++ 
Analgezia slabă moderată slabă bună slabă bună
 Relaxarea musculară incompletă bună moderată bună slabă bună
Deprimarea respiraţiei +  ++ ++ + +
234
1 2 3 4 5 6 7
FCC bradicardie bradicardie tahicardie tahicardie tahicardie 0
Presiunea arterială micşorează Nu modifică micşorează micşorează Nu modifică Nu modifică
Acţiunea iritantă - ++ - + - -
Revenirea după rapidă lentă rapidă lentă rapidă rapidă
anestezie
Frecvenţa greţei şi mică mare mică mică mare mică
vomei

Notă: + - prezenţa efectului şi gradului de manifestare; O - nu influenţează; - - lipsa efectului

235
 Caracterizarea comparativă a anestezicelor generale inhalatorii
Parametrii Caracterizarea
După activitatea anestezicăMetoxifluran  halotan = ciclopropan  enfluran  eter
(în ordine descrescândă) dietilic = protoxid de azot
După durata inducţiei a) rapidă – 2-4 min – protoxid de azot, ciclopropan
b) moderată – până la 10 min – halotan, enfluran
c) lentă – 10-30 min – metoxifluran, eter dietilic.
După succesiunea fazelor a) rapidă – protoxid de azot, ciclopropan, halotan
b) lentă – metoxifluran, eter dietilic.
După prezenţa fenomenului Protoxid de azot, eter dietilic = enfluran  metoxifluran =
de excitaţie (în ordine ciclopropan  halotan
descrescândă a frecvenţei)
După prezenţa analgeziei a) bună – metoxifluran
b) moderată – eter dietilic
c) slabă – halotan, enfluran, protoxid de azot
După gradul relaxării a) bună – eter dietilic, metoxifluran, ciclopropan
musculare b) moderată – enfluran
c) slabă – halotan, protoxid de azot
După gradul inhibiţiei a) marcată – metoxifluran, enfluran
respiraţiei b) moderată – halotan, protoxid de azot, ciclopropan
c) slabă – eter dietilic
După gradul inhibiţiei a) marcată - metoxifluran
funcţiei cardiace b) moderată – halotan, enfluran, protoxid de azot
c) slabă – eter dietilic.
Revenirea din anestezie a) rapidă – halotan, enfluran, ciclopropan, protoxid de azot
b) lentă – metoxifluran, eter dietilic.

Sistemul respirator. Toate anestezicele generale cu excepţia eterului şi

protoxidului de azot scad volumul respirator, de aceea compensator măresc frecvenţa
respiraţiei. Anestezicele generale posedă un efect pronunţat bronhodilatator (mai ales
halotanul) şi se pot folosi în tratamentul acceselor de astm bronşic şi în răul asmatic
(status astmaticus). Administrarea preparatelor în aceste cazuri necesită suspendarea
preventivă a simpatomimeticelor.
Sistemul cardiovascular. Hidrocarburile micşorează TA. Halotanul şi
enfluranul prin scăderea debitului cardiac, iar izofluranul şi desfluranul prin
micşorarea rezistenţei vasculare periferice. Eterul şi ciclopropanul pot să nu modifice
TA sau pot provoca o hipertensiune arterială prin acţiunea simpatomimetică directă.
Halotanul provoacă bradicardie din cauza acţiunii directe asupra cordului, iar
celelalte hidrocarburi provoacă tahicardie reflectorie.
Anestezicele generale micşorează viteza circulaţiei hepatice cu 15-45% din cea
iniţială.
Sistemul urinar. Într-o măsură mică sau mai mare toate anestezicele generale
micşorează viteza circulaţiei renale şi filtraţiei glomerulare.

255
 Miometrul. Hidrocarburile (halotanul, enfluranul, izofluranul) relaxează
miometrul, iar protoxidul de azot practic nu influenţează contractilitatea miometrului.
Indicaţiile. Anestezicele generale inhalatorii se indică în: chirurgia cardiacă
(halotan, ciclopropan, eter); pentru inducţia anesteziei, când este contraindicată
administrarea i/v (eter); anestezia naşterilor pentru profilaxia hemoragiilor
postpartum (protoxid de azot); pacienţii cu astm bronşic (halotan); în chirurgia
abdominală (ciclopropan).
Contraindicaţiile. Anestezicele generale inhalatorii în principal sunt
contraindicate în: aritmii ectopice (hidrocarburile); afecţiuni hepatice (halotan,
metoxifluran); hipertensiune intracraniană; diabet zaharat (eterul, ciclopropanul);
maladii pulmonare; insuficienţă hepatică (hidrocarburile); insuficienţă renală
(metoxifluranul); intoxicaţie cu alcool (protoxid de azot); febră la copii (eterul).
Reacţiile adverse. Pentru anestezicele generale sunt caracteristice un şir de
reacţii adverse ca: hipotensiune arterială (hidrocarburile); deprimarea cordului
(hidrocarburile); inhibarea respiraţiei; hipersecreţia bronşială (eterul); hipersalivaţia
(eterul); stop cardiac (eterul); convulsii (eterul); atonie intestinală (eterul);
nefrotoxicitate (metaboliţi metoxifluranului); hipoxie (protoxid de azot); necroză
hepatică (halotanul şi enfluranul la persoanele cu defectul genetic al membranei
hepatocitelor); efect teratogen (protoxid de azot); methemoglobinemie (protoxid de
azot); edem pulmonar (protoxid de azot); hiperglicemie (ciclopropan); inhibiţia
hematopoezei (protoxid de azot); anemie megaloblastică (protoxid de azot).
Farmacocinetica. Profunzimea anesteziei e determinată de concentraţia
anestezicelor generale în SNC. Viteza de inducţie depinde de mai mulţi factori
farmacocinetici, unul dintre care reprezintă solubilitatea, exprimată prin coeficientul
de repartiţie sânge/gaz. Pentru protoxidul de azot şi ciclopropan el e egal cu 0,5,
adică puţin solubil în sânge, deaceea repede se instalează echilibrul dinamic în SNC
şi respectiv inducerea anesteziei va fi rapidă. Anestezicele generale bine solubile în
sânge cu coeficientul de repartiţie 10, de exemplu, eterul şi metoxifluranul au
perioada de inducere a anesteziei mai lentă (vezi tab.). Acest factor are importanţă şi
la viteza eliminării anestezicelor generale inhalatorii din organism prin căile
respiratorii după anestezie.
Particularităţile farmacologice ale eterului dietilic. Eterul dietilic este indicat
în: - anestezia generală la pacienţii cardiaci; chirurgia toracală; continuarea anesteziei
după inducţie cu halotan; pentru anestezia naşterilor; procedee obstetricale; pentru
inducţie când intubarea este dificilă, iar anestezicele intravenoase sunt contraindicate.
Printre contraindicaţiile şi precauţiile eterului dietilic sunt: hipertensiune
intracraniană; afecţiuni pulmonare; şoc; diabet zaharat; insuficienţă hepatică şi renală,
hipertiroidism; febră la copii (convulsii).
Reacţiile adverse caracteristice eterului dietilic sunt: -hipersalivaţie;
hipersecreţia glandelor bronşice; laringospasm; stop cardiac (excitarea
baroreceptorilor); micşorarea motilităţii şi secreţiei glandelor tubului digestiv;
convulsii (mai frecvente la copii); toleranţă la alcoolici.

256
 Farmacocinetica eterului dietilic se caracterizează prin: eliminarea
preponderentă prin plămâni (85-90 %); parţial se excretă prin piele, rinichi, lapte şi
sudoraţie; o mică parte se metabolizează; la contactul cu aerul, lumina şi vaporii de
apă poate forma peroxizi şi acetaldehidă cu efecte toxice; datorită coeficientului mare
de repartiţie sânge/gaz iniţial are loc saturaţia sângelui, după ce va difuza şi în creier,
deci inducţia va fi lentă.
Particularităţile farmacologice ale hidrocarburilor. Halotanul se indică în:
chirurgia toracală; chirurgia obstetricală şi procedeele obstetricale; anestezia generală
la bolnavii cardiaci; la bolnavii cu astm bronşic şi bronşită cronică obstructivă;
neurochirurgie; pentru inducţie când intubarea este dificilă şi anestezicele i/v sunt
contraindicate.
Metoxifluranul este folosit preponderent în: chirurgia obstetricală; pentru
anestezia naşterilor.
Halotanul este contraindicat sau utilizat cu precauţii: la bolnavii cu afecţiuni
cardiovasculare, îndeosebi aritmii ectopice şi dereglări ale conductibilităţii; în maladii
hepatice; în timpul naşterii; în hipertensiune intracraniană; în febră la o anestezie
anterioară. Metoxifluranul este contraindicat în afecţiuni hepatice şi renale.
Printre reacţiile adverse ale hidrocarburilor se pot constata: hipotensiune
arterială (mai marcată la halotan şi mai puţin la enfluran); deprimarea respiraţiei (mai
marcată la enfluran, metoxifluran); inhibă funcţiile miocardului (contractilitatea,
conductibilitatea) şi provoacă aritmii cardiace, creşterea sensibilităţii la catecolamine;
necroză hepatică (îndeosebi halotanul, metoxifluranul); hipertermie malignă
(halotanul); nefrotoxicitate (metoxifluranul); excitaţie motorie şi chiar convulsii
(enfluranul).
Printre caracteristicele farmacocinetice ale hidrocarburilor putem menţiona: se
elimină preponderent pe cale respiratorie (pentru 80%) cu viteză variată; parţial (3 –
12%) se metabolizează în ficat cu formarea unor metaboliţi, responsabili de afectarea
toxică sau imună a ficatului; halotanul şi enfluranul datorită coeficientului de
repartiţie sânge/gaz mic sunt mai puţin solubili în sânge şi asigură o inducţie rapidă a
anesteziei. La întreruperea anesteziei ei difuzează rapid din sânge în alveole cu
substituirea oxigenului şi dezvoltarea anoxiei. Din aceste considerente timp de câteva
minute bolnavii trebuie să primească inhalaţie cu oxigen. Metoxifluranul din potrivă
este uşor solubil în sânge şi are un coeficient de repartiţie sânge/gaz mare, ce induce
o anestezie mai lentă din cauză necesităţii saturaţiei sângelui.
Particularităţile farmacologice ale gazelor volatile. Pentru protoxidul de azot
sunt următoarele indicaţii: inducţia şi menţinerea anesteziei generale în asociere cu
alte anestezice (halotan, eterul dietilic, tiopentul, ketamină); în doze subanestezice ca
analgezic în obstetrică, urgenţe în tratamentul plăgilor, postoperator, fizioterapie, iar
ciclopropanul se utilizează în: chirurgia toracală; chirurgia obstetricală; chirurgia
abdominală.
Protoxidul de azot este contraindicat sau se foloseşte cu precauţii în:

257
traumatisme craniene cu pierderea cunoştinţei; pneumotorax, pneumopericardită;
bronşită cronică obstructivă, emfizem; obstrucţie intestinală; intoxicaţie acută cu
alcool; plăgi faciale mari.
Protoxidul de azot poate provoca ca reacţii adverse: difuzează în unele spaţii ale
organismului (distensia viscerelor cavitare, creşterea pneumotoraxului); edem
pulmonar; hipoxie; afecţiunea toxică a hemopoezei, inclusiv asupra personalului;
pericolul de efect teratogen la expunerea prelungită şi repetată; methemoglobinemie
(cauzată de oxizii de azot ce poluează preparatul) cu cianoză rapidă şi progresivă.
Ciclopropanul poate manifesta: hipersecreţie şi bronhospasm; aritmii; colaps; creşte
tonusul şi peristaltismul tubului digestiv; hiperglicemie.
Din punct de vedere farmacocinetic protoxidul de azot se caracterizează prin: se
elimină rapid şi complet prin plămâni (timp de 10 min); nu se metabolizează; nu se
cuplează cu hemoglobina şi alte ţesuturi; ca şi ciclopropanul are un coeficient foarte
mic de repartiţie sânge/gaz cu consecinţele respective. Ciclopropanul se elimină
practic totalmente prin plămâni, iar circa 0,5% se poate metaboliza până la apă şi
bioxid de carbon. Datorită unui coeficient foarte mic de repartiţie sânge/gaz rapid
difuzează în creier cu o fază de inducţie scurtă, iar la întreruperea administrării poate
fi cauză de anoxie.
Anestezicele generale intravenoase (neinhalatorie).
Anestezia generală neinhalatorie include administrarea preparatelor i/v, i/a, s/c,
i/m, i/osos, i/intestinal, intern. Avantajele anesteziei neinhalatorii faţă de cea
inhalatorie sunt: nu provoacă faza de excitaţie, inducerea fiind rapidă; nu irită
mucoasa căilor respiratorii, ce are mare importanţă în patologia acestui sistem;
permite intervenţii chirurgicale în regiunile gâtului, capului, căilor respiratorii
superioare; anestezia se poate începe în salon şi, astfel, se protejează psihicul
pacientului; rar apare greaţă, vomă în perioada postoperatorie, destul de important în
chirurgia abdominală. Dezavantajul acestui tip de anestezie constituie posibilităţile
reduse de reglare a anesteziei.
Clasificarea anestezicelor generale parenterale
I. După durata inducţiei şi durata acţiunii.
A. Inducţie rapidă (10-30 sec.) şi durata scurtă (până la 10 min.):
- tiopental sodic, metohexital sodic, etomidat, ketamina i/v, propanidid.
B. Inducţie moderată (2-5 min.) şi durata intermediară de acţiune (15-60
min.):
- ketamina i/m, midazolam, fentanil, talamonal, sufentanil.
C. Inducţie lentă (15-60 min) şi durata lungă a acţiune (mai mult 60 min.): -
hidroxidion, morfina, lofentanil, oxibutiratul sodic, diazepam.
Caracteristica comparativă a diverselor anestezice generale intravenoase este
prezentată în tabelele 46 şi 47.
Particularităţile farmacologice ale tiobarbituricelor ca anestezice generale.
Farmacodinamia. Tiobarbituricele posedă o lipofilitate mare, iar sărurile lor de
Na sunt bine solubile în apă, formând soluţii injectabile intravenoase. Preparatele

258
induc somnul în decurs de 10-30 secunde cu o succesiune foarte rapidă, care
consecutiv se caracterizează printr-o stare de confuzie, somnolenţă, somn anestezic
superficial. La injectarea lentă unele barbiturice pot produce agitaţie psihomotorie,
cu tremor, hipertonie musculară, uneori mişcări involuntare. Tiobarbituricele nu
influenţează analgezia, la doze mici diminuează pragul durerii, iar relaxarea
musculară de la începutul anesteziei este slabă şi trecătoare, dar dozele anestezice
potenţează efectul miorelaxantelor. Reflexele tendinoase şi palpebral sunt moderat
deprimate. La utilizarea tiobarbituricelor pupilele sunt normale sau puţin miotice.
Asupra creierului manifestă un efect protector prin micşorarea edemului cerebral (de
origine traumatică, ischemică), ischemiei cerebrale cauzate de reducerea consumului
de oxigen şi asigurarea cu substanţe energetice (ATP, glicogen).
Influenţa asupra respiraţiei se manifestă prin deprimarea acesteea dependentă de
doză, viteza de administrare şi concentraţia soluţiei. Astfel, la injectarea i/v apare o
apnee de scurtă durată, care poate fi marcată la introducerea rapidă sau a soluţiilor
foarte concentrate. În faza de somn superficial se constată o diminuare a
minutvolumului, oarecare tahipnee şi creştere neînsemnată a PCO2.
Acţiunea asupra hemodinamicii se caracterizează iniţial printr-o creştere uşoară
a PA prin excesul de catecolamine, apoi o scădere moderată datorită acţiunii
deprimante asupra cordului şi dilatarea venelor cu micşorarea semnificativă a
persarcinii (rezistenţa periferică de obicei, nu este modificată). Circulaţia cerebrală
este redusă, presiunea intracraniană micşorată.
Indicaţiile. Indicaţiile barbituricelor sunt: iniţierea anesteziei; intervenţii
chirurgicale de scurtă durată; anestezia în timpul gravidităţii; anestezia de durată
medie sau lungă (administrări repetate); efectuarea unor teste funcţionale; procedee
ortopedice minore; inducţia şi menţinerea anesteziei la copii; stări convulsive.
Contraindicaţiile. Tiobarbituricele sunt contraindicate în: insuficienţa renală
gravă, boala Addison; porfirie; astm bronşic; status asmatic; obstrucţie respiratorie;
boli cardiovasculare grave, miastenie; mixedem; hipertensiune sau hipotensiune
arterială, şoc; insuficienţă cardiacă; hipertensiune intracraniană; anemie gravă.
Reacţiile adverse. Tiobarbituricele, chiar în doze mici la bolnavii cu şoc,
insuficienţă cardiacă şi suprarenală, pot produce o deprimare circulatorie marcată.
Aritmiile (extrasistole, tahicardie sau chiar fibrilaţie ventriculară) sunt rare.
Tiobarbituricele în doze mici cresc reflexivitatea laringiană şi traheobronşică cu
dezvoltarea tusei, tahipnoe, sughiţului, strănutului, spasmului gastric la acţiunea
factorilor iritativi (se pot atenua prin atropină).
Farmacocinetica. Proprietăţile farmacocinetice ale tiobarbituricelor se
caracterizează prin: fixarea rapidă şi considerabilă cu proteinele plasmatice la
administrarea i/v; forma liberă difuzează rapid în ţesuturile bogat vascularizate
(creier, ficat, rinichi, cord); creierul, îndeosebi substanţa cenuşie, captează în 30-40
sec. 10% din doza administrată; este importantă redistribuirea ce are loc în
următoarele 20 min cu formarea de depozite tisulare importante în muşchi, iar în
următoarele ore şi în ţesutul adipos. Anume acest proces determină durata anesteziei,
precum şi prelungirea şi intensificarea deprimării centrale la injectări repetate sau

259
potenţarea efectului altor deprimante centrale în perioada postoperatorie; epurarea se
face prin metabolizare şi eliminare urinară; forma neschimbată, fiind liposolubilă, se
reabsoarbe din tubii renali, de aceea se elimină lent; barbituricele pot fi eliminate
preponderent după metabolizare în ficat prin oxidarea catenei laterale şi mai puţin
Ndezalchilare şi desulfurare, metaboliţii rezultaţi sunt neactivi sau slab activi.
Tiopentalul sodic este larg utilizat în anesteziologie. La întroducerea i/v
pacientul pierde cunoştinţa peste 10-30 sec. şi durează 10-15 min. Se folosesc soluţii
de 2,5% în apă injectabilă, soluţie glucoză sau saline. Preparate se dizolvă ex
tempore (deoarece se discompun şi precipitează). Pentru inducţie se injectează i/v
100-150 mg (4-6 ml sol.2,5%) timp de 10-15 secunde, dacă bolnavul nu pierde
cunoştinţa se repetă aceeaşi doză peste 30 secunde. Se poate recurge şi la o inducere
mai lentă câte 50-75 mg la 20-40 secunde. Pentru menţinerea anesteziei se folosesc
25-50 mg de fiecare dată când bolnavul începe să se mişte; dozele necesare sunt în
funcţie de vârstă şi sex (mai mari la tineri şi la bărbaţi).
Tiopentalul sodic se foloseşte de obicei pentru iniţierea anesteziei în asociere cu
un opioid şi un miorelaxant, în continuare utilizând un anestezic general inhalator.
Inducţia şi revenirea sunt rapide, practic fără fenomene de excitaţie.
Utilizarea tiopentalului sodic micşorează edemul cerebral ca urmare a micşorării
consumului de oxigen şi creşterii cantităţii de macroergi şi glicogen în creier. De
asemenea pate fi util pentru controlul stării convulsive.
Contraindicaţiile. Alergia la barbiturice şi status astmaticus sunt contraindicaţii
absolute. Porfiria, bolile cardiovasculare severe, şocul, insuficienţa hepatică şi renală,
uremia, mixedema, anemia gravă, boala Adison-presintă contraindicaţii relative.
Reacţiile adverse. Poate produce frisoane postoperator. Dozele mici cresc
reflexele laringian şi traheobronşic, ce necesită atropinizarea prealabilă, dozele mari
pot deprima aceste reflexe. La începutul anesteziei poate provoca o creştere uşoară a
TA, datorită eliberării cateholaminelor, în continuare o scădere moderată a TA în
urma deprimării cordului şi scăderii debitului cardiac. Este necesar evitarea
extravazării preparatului, care poate provoca necroză locală.
Farmacocinetica. Preparatul penetrează bine bariera hematoencefalică, însă
repede se redistribuie în muşchi, ficat, rinichi şi ţesutul adipos. Se fixează în proporţie
mare cu proteinele plasmatice. Se metabolizează în ficat câte 12-16% pe oră. Se
elimină sub formă metabolizată prin rinichi.
Metohexitalul sodic (brietal). Preparatul se livrează în flacoane pulbere
liofilizată a câte 0,1 sau 0,5 (flacoane de 10 şi 50 ml). Preparatul este un derivat de
barbiturice de durata ultrascurtă la administrarea i/v şi se caracterizează printr-o
perioadă mai scurtă de revenire după anestezie în comparaţie cu alte tiobarbiturice.
Analgezia ca şi la tiobarbiturice este moderată. Regimul de dozare: se foloseşte i/v
unimomentan sol.1%, iar în perfuzie 0,2% (1ml/5 sec şi/sau 3 ml/min); pentru
inducţia anesteziei se foloseşte de la 50 până la 120 mg (1-1,5 mg/kg) pentru adult.
Se poate asocia cu anestezicele inhalatoare şi miorelaxantele. Pentru menţinerea
anestezieise foloseşte sol.1% 2-4 ml (20-40 mg) la interval 4-7 min, care se dizolvă
în apă injectabilă sau sol. 5% glucoză, ser fiziologic.
260
 Proprietăţile farmacocinetice: după administrarea i/v deja peste 30 sec
penetrează prin bariera hematoencefalică, ce asigură dezvoltarea rapidă a anesteziei;
se metabolizează în ficat prin demetilare şi oxidare; mai puţin cumulează ca alte
barbiturice datorită cumulării mai puţine în ţesutul adipos; excreţia este preponderent
prin urină.
Propanididul (sombrevina).
Indicaţiile. Preparatul se utilizează în: inducţia anesteziei; intervenţii
chirurgicale de scurtă durată; anestezie în timpul gravidităţii; anestezie de durată
medie şi lungă (injectări repetate); teste funcţionale.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Propanididul este contraindicat în: angină
pectorală; bradicardie şi tulburări de conducere; antecedente convulsive; alcoolism;
alergie în anamneză.
Reacţiile adverse. Preparatul poate provoca ca reacţii adverse: hiperventilaţie
urmată de hipoventilaţie; tahicardie neînsemnată; hipotensiune arterială uşoară;
fasciculaţii musculare la începutul administrării; simptome de iritare (hiperemie şi
dureri) a venelor; tromboză; reacţii alergice.
Oxibutiratul de sodiu.
Indicaţiile. Oxibatul de natriu este utilizat în: iniţierea anesteziei; anestezia în
timpul gravidităţii; stări convulsive; anestezia de durată medie şi lungă; anestezia
bazală; edem cerebral, şoc; tulburări de somn.
Contraindicaţiile. Preparatul este contraindicat în: epilepsie; alcoolism;
hipertensiune arterială; bradicardie şi tulburări de conductibilitate. Reacţiile
adverse. Oxibatul de natriu poate provoca:
Etomidatul. Preparatul se livrează în fiole a câte 10 ml 0,2%. Are un efect
hipnotic rapid, folosit pentru somnul anestezic. Acţiunea se dezvoltă repede (timp de
10 sec) şi cu o durată  de 5 min (mai lungă la bolnavii ce au primit sedative). Durata
efectului depinde de doză. Revenirea se face rapid, somnolenţa de obicei lipseşte.
Practic nu influenţează sistemul cardiovascular şi nu are acţiune analgezică,
anticonvulsivantă.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Etomidatul este folosit ca anestezic intravenos
în: intervenţii chirurgicale de scurtă durată; inducţie în anestezia combinată;
pregătirea bolnavilor pentru proceduri diagnostice; adjuvant în anestezia regională.
Regimul de dozare: doza – 0,15-0,3 mg/kg (5-10 ml sol) care la necesitate se
administrează repetat în doza 0,15 mg/kg nu mai repede decât peste 4 min după cea
precedentă, ce creşte durata anesteziei până la 10 min. doza maximă 0,03g. La copii
şi bătrâni – doza unică 0,15-0,2 mg/kg apoi se corelează în dependenţă de efectul
căpătat.
Contraindicaţiile. Preparatul este contraindicat în: la bolnavii cu afecţiuni
hepatice; asociere cu neuroleptice, analgezice opioide şi sedative; graviditate şi
lactaţie; disfuncţia corticosuprarenalelor în cazul intervenţiilor chirurgicale.
Reacţiile adverse. Etomidatul poate provoca: hipotensiune arterială
neînsemnată, tranzitorie; aritmii cardiace (f.rar); tusea, bronhospasm, inhibiţia

261
respiraţiei până la apnoe; laringospasm (f.rar); greaţă, vomă; mişcări involuntare;
reacţii anafilactice; frisoane, sughiţ, dureri în locul injectării; micşorarea nivelului
cortizolului în ser.
Farmacocinetica. La administrarea i/v a etomidatului picul concentraţiei în
creier peste 1 min, se elimină rapid din creier ce explică restabilirea rapidă a
cunoştinţei. Se cuplează circa 76% cu proteinele. Se metabolizează preponderent în
ficat. Timp de 24 ore 78% se elimină prin urină şi 13% prin scaun. Concentraţia
minimă, ce provoacă efect hipnotic este de 0,3 mg/ml.
Benzodiazepinele ca anestezice generale. Benzodiazepinele tranchilizante sunt
larg folosite: în administrare orală ca premedicaţie anestezică, fiind eficace şi puţin
toxice; i/m pot fi utile ca premedicaţie pentru endoscopie, i/v – diazepamul,
midazolamul, lorazepamul au acţiune relativ rapidă şi sunt utilizate în cadrul
anesteziei generale. Efectul deprimant central se dezvoltă mai lent decât pentru
barbiturice şi are o intensitate mai mică. Perioada postanestezică este prelungită şi
amnezia este frecventă.
Benzodiazepinele i/v sunt utilizate pentru sedare intraoperatorie şi reprezintă o
componentă a anesteziei echilibrate. Răspunsul la benzodiazepine prezintă variaţii
intraindividuale mari, ceea ce reprezintă un dezavantaj.
Indicaţiile. Benzodiazepinele ca anestezice generale sunt folosite în: utilizarea
în cadrul anesteziei generale ca o componentă a anesteziei echilibrate;
tranchiloanalgezie; sedare intraoperatorie; inducţia şi menţinerea anesteziei;
premedicaţie.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Benzodiazepinele sunt contraindicate sau se
folosesc cu precauţie în: miastenie; graviditate, lactaţie; intoxicaţii acute cu
deprimante ale SNC; insuficienţă respiratorie decompensată, insuficienţa cardiacă;
afecţiuni renale şi hepatice; vârstnici; alcoolism.
Reacţiile adverse. Pentru benzodiazepinele utilizate ca anestezice generale pot
fi semnalate: apnoe de scurtă durată (până la 2 min); amnezia (cu o durată de până la
6 ore); dependenţa psihică şi fizică la tratament de durată. Benzodiazepinele, inclusiv
diazepamul, traversează bariera placentară, de aceea fiind administrat imediat
înaintea naşterii poate provoca la copil dificultăţi cardiorespiratorii, deprimarea
termoreglării şi letargie, care se pot menţine câteva zile. Local (i/v) pot fi semnalate
dureri şi flebită din cauza solventului, care are acţiune iritantă.
Diazepamul administrat i/v lent în doza de 0,5 mg/kg provoacă în 1-2 min.
somnolenţă, apoi pierderea cunoştinţei. Este lipsit de acţiune analgezică. Relaxează
musculatura voluntară spastică (prin acţiune centrală) fără să influenţeze efectul
curarizantelor. Influenţează puţin circulaţia – produce o uşoară scădere a PA sistolice
şi diastolice, nu modifică practic funcţia inimii. Deprimă moderat respiraţia cu
diminuarea volumului respirator, dar creşterea frecvenţei respiratorii. Sensibilitatea
centrului respirator la CO2 este micşorată proporţional cu doza. La bolnavii cu
sindrom obstructiv scăderea reactivităţii centrului respirator este accentuată şi mai
durabilă. Injectarea i/v rapidă poate fi cauza de apnoe trecătoare (impune prudenţă şi

262
necesită mijloace de asistenţă de urgenţă). Greţurile şi vomele postoperatorii sunt
rare şi nu se produc fenomene vegetative nedorite.
Diazepamul permite micşorarea dozelor de anestezice inhalatorii.
Midazolamul (dormicum etc.) se livrează în fiole 0,5% - 1 ml. Preparatul are o
potenţă de 3-4 ori mai mare ca diazepamul, iar efectul este mai rapid şi de o durată
mai scurtă. Midazolamul este mai puţin iritant (este o sol.uţie apoasă). Regimul de
dozare: doza obişnuită pentru maturi în premedicaţie – i/m 10-15 mg (0,1-0,15
mg/kg) cu 20-30 min înainte de anestezie sau i/v 2,5-5 mg (0,05-0,1 mg/kg) cu 5-10
min înainte de operaţie. La bătrâni doza se micşorează de obicei de 2 ori. Pentru
inducţia anesteziei se administrează i/v 10-15 mg (0,15-0,2 mg/kg) în asociere cu
anestezice. Pentru menţinerea somnului necesar se injectează i/v doze mici
suplimentare.
Flunitrazepamul (rogipnol, somnubene) se livrează în fiole 1 ml – a 0,002
(0,2%-1ml). Regimul de dozare: în premedicaţie – i/m la adulţi – 0,001-0,002 (1-2mg
 0,5-1ml) şi la copii – 0,015-0,03 mg/kg cu 30-60 min înainte de anestezie (singur
sau asociat cu alte preparate). Inducţia anesteziei – în cadrul neuroleptanalgeziei sau
la asocierea anesteziei inhalatorii i/v la adulţi – 1-2 mg (0,5-1ml), 0,5 ml timp de 30
sec, iar la copii - 0,015-0,03 mg/kg. Menţinerea anesteziei - i/v în doze şi la intervale
determinate individual. Soluţia se pregăteşte ex tempore.
Ketamina este un compus de sinteză, chimic înrudit cu petidina, ce provoacă
somn superficial şi analgezie intensă, cauzată de activarea receptorilor
serotoninergici şi opioizi. Perioada de inducţie la întroducerea i/v constituie 10-30
sec., iar la întroducerea i/m 3-4 min. La injectarea i/v a ketaminei în primele 10-15
secunde se constată obnubilare, detaşare de mediul exterior, perturbarea percepţiilor
vizuale şi auditive, senzaţie de îngreunare (anestezie disociativă), iar peste 30
secunde se produce pierderea cunoştinţei, somn superficial şi analgezie intensă. Se
produc mişcări involuntare cu caracter tonico-clonic mai ales a extremităţilor. Ochii
rămân deschişi, iar reflexele oculare (cornean şi ciliar) nu sunt totdeauna abolite. La
injectarea i/m anestezia se instalează în 3-4 minute. După anestezie analgezie se
menţine încă 3-4 ore.
Preparatul produce stimulare circulatorie cu tahicardie, creşterea debitului
cardiac şi presiunii arteriale (prin eliberarea catecolaminelor) maxime la 2-4 minute
şi revenirea peste 10-20 min. De regulă, nu deprimă respiraţia, nu modifică
reactivitatea la bioxidul de carbon şi hipoxie. Dilată bronhiile, creşte secreţiile
salivare şi traheobronşice (necesită administrarea atropinei). Greaţa şi voma
postoperatorie sunt relativ rare şi pot fi evitate prin atropină. Măreşte fluxul cerebral
şi presiunea intracraniană. Creşte tonusul şi motilitatea uterului.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Ketamina este indicată în: inducţia anesteziei;
intervenţii chirurgicale de scurtă durată; anestezia în timpul efectuării testelor
funcţionale; procedee ortopedice minore; inducţia şi menţinerea anesteziei la copii.
Doza pentru anestezia i/v constituie de la 1,5 la 4,5 mg/kg (în mediu 2 mg/kg).
Sub formă de soluţii 1-5%, doza fiind administrată timp de un minut, iar la necesitate

263
se repetă o doză de 50-100% din cea iniţială. Pentru anestezia i/m se folosesc doze
de 6,5-13 mg/kg; Durata de acţiune 5-10 min la întroducerea i/v şi 25 min la
întroducerea i/m.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Ketamina este contraindicată sau se utilizează
cu precauţii în: hipertensiune arterială; insuficienţă cardiacă; angina pectorală; infarct
miocardic recent; tahicardie, aritmii; hipertensiune intracraniană; accidente
cerebrovasculare recente; epilepsie, boli psihice; intervenţii intraabdominale şi
intratoracice; intervenţii chirurgicale ce implică faringele, laringele, bronhiile.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale ketaminei se enumără:
hipertensiune arterială;tahicardie, aritmii; tremor, contracţii musculare tonice şi
clonice; inhibiţia respiraţiei; greaţă, hipersalivaţie; nistagm, visuri neplăcute, reacţii
psihomotorii, halucinaţii; dureri în locul administrării.
Măreşte presiunea intracraniană şi intraoculară. Ketamina măreşte secreţia
salivară şi traheobronşică, deci necesită premedicaţie cu atropină. Creşte debitul
cardiac. Rezistenţa vasculară pulmonară creşte. Greaţa şi voma postoperatorii sunt
destul de rare, dar care pot fi evitate prin utilizarea atropinei preventiv. Poate majora
tonusul miometrului fiind un dezavantaj în perioada gravidităţii.
Principalul efect nedorit constituie tulburările psihice (delir, halucinaţii excitaţii)
în perioada postoperatorie, care pot dura de la câteva ore, până la câteva zile cu o
frecvenţă de 5-30% din pacienţi. Tulburările psihice sunt mai frecvente la asocierea
Ketaminei cu droperidol şi atropină. Pentru profilaxia acestor complicaţii se
recomandă administrarea preventivă a diazepamului în doza 0,2-0,3 mg/kg.
Farmacocinetica. Concentraţia maximă este la un minut după injectarea i/v şi 5
minute după cea i/m. Se distribuie iniţial în creier (concentraţiile sunt de 3-5 ori mai
mari ca în ser), apoi în ţesuturile mai puţin vascularizate. T ½ – 3,4 ore. Se
metabolizează în ficat cu formarea de metaboliţi (norketamina este responsabilă de
efectul prelungit analgezic şi psihic). T0,5-iniţial este de 7-11 minute ce corespunde
efectului maxim (prin distribuţie), dar T0,5 prin epurare constituie 2-3 ore. Se elimină
prin urină sub formă de metaboliţi şi 20% neschimbată.
Propofol. Preparatul se livrează în fiole 1 ml a 10 mg: Reprezintă un derivat de
2-6-diizopropilfenil, după proprietăţi întrucâtva asemănătoare cu barbituricele i/v.
Propofolul posedă un efect rapid şi de scurtă durată cu inducerea anesteziei
foarte rapidă – în 30 sec, revenirea se face mai rapid decât pentru tiopental – în
decurs de 4 min – cu stare confuzivă minimă. Propofolul scade PA cu circa 30%
pentru doza uzuală cauzată preponderent de vasodilataţie şi mai puţin de deprimarea
inimii. Fluxul sanguin cerebral este redus şi scade presiunea intracraniană. În primele
30 sec se poate produce o apnee trecătoare. Respiraţia este deprimată, reactivitatea
centrului respirator la CO2 este micşorată. Funcţia hepatică şi renală nu sunt afectate.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatul se indică în: inducţia anesteziei;
intervenţii chirurgicale de scurtă durată; asocieri în intervenţii de durată; asigurarea
efectului sedativ la bolnavii cu respiraţie asistată.
Inducerea anesteziei– indiferent de efectuarea sau ne efectuarea premedicaţiei la
adulţi (cu masa corporală medie şi starea satisfăcătoare) i/v câte 4 ml fiecare 10 sec
264
până la apariţia simptomelor clinice ale anesteziei. Pentru majoritatea pacienţilor
până la 55 ani doza constituie 2-2,5 mg/kg. Pentru pacienţii peste 55 ani de obicei
sunt necesare doze mai mici. Bolnavilor de clasa a 3 şi 4 ASA, preparatul se
administrează aproximativ câte 2 ml (20 mg) fiecare 10 sec.
La copiii peste 8 ani se introduce lent i/v conform vârstei şi/sau masei până la
apariţia simptomelor clinice ale anesteziei în mediu 2,5 mg/kg., iar la cei până la 8
ani – dozele pot fi mai mari.
Pentru inducerea anesteziei doza iniţială se recomandă să se amestece 20 părţi
propofol şi până la 1 parte 0,5% sau 1% lidocaină în condiţii aseptice.
Pentru menţinerea anesteziei se introduce fie prin perfuzie permanentă, fie prin
bolus repetat. Pentru perfuzie permanentă viteza se determină individual, de regulă,
în limitele 4-12 mg/kg/oră. Prin bolus repetat în dependenţă de clinica anesteziei
propofolol în doze de la 25 mg (2,5 ml) până la 50 mg (5 ml). La copii pentru
asigurarea unei anestezii adecvate se iniţiază o perfuzie cu viteza 9-15 mg/kg/oră sau
prin bolus.
Pentru perfuzii i/v se dizolvă 1 parte de preparat şi 4 părţi sol. 5% glucoză.
Concentraţia soluţiei nu trebuie să depăşească 2 mg/ml.
Contraindicaţiile. Propofolul este contraindicat în: hipotensiune arterială, nu se
recomandă la copii sub 3 ani; epilepsie ; maladii cardiovasculare, respiratorii,
hepatice şi renale; la pacienţii cu surmenaj; graviditatea şi lactaţia; dereglările
metabolismului lipidic.
Reacţiile adverse. Propofolul poate fi responsabil de următoarele reacţii
adverse: efecte minime de excitaţie; hipotensiune arterială şi apnoe temporară în
timpul induţiei în dependenţă de doză şi remediile folosite pentru premedicaţie;
foarte rar au fost semnalate: simptome epileptiforme, convulsii şi opistotonus; cazuri
de anafilaxie cu bronhospasm şi hipotensiune; eritem, febră postoperatorie, edem
pulmonar; greaţă, vomă şi cefalee în perioada postanestezică; modificarea culorii
urinei la folosirea îndelungată, local rar tromboză şi flebită. În timpul inducerii sau
revenirii se pot produc mişcări involuntare, tremor, rareori convulsii. Local pot fi
simptome de flebită.
Farmacocinetica Propofolul se distribuie rapid. Clearance-ul total = 1,5-2 l/min
ce ne arată că propofolul se distribuie bine şi rapid se elimină din organism. Se
metabolizează preponderent în ficat, iar metaboliţii se elimină prin urină. (T 0,5= 1-3
ore.

Particularităţile farmacologice ale analgezicelor opioide ca anestezice generale

Indicaţiile. Analgezticele opioide în calitate de anestezice generale se folosesc în:
premedicaţie; perioada postoperatorie; anestezie combinată; neuroleptanalgezia;
narco-neuroleptanalgezie (asocierea talamonal cu tiopental); intervenţii pe cord
deschis; anestezia analgezică (fentanil în doze mari) în chirurgia cardiacă şi alte
intervenţii majore.

265
 Contraindicaţiile. Analagezicele opioide ca anestezice generale sunt
contraindicate în: insuficienţa respiratorie; asocierea cu inhibitoarele SNC,
protoxidul de azot.
Morfina în doza de 1-2 mg/kg, i/v lent (timp de 20 min) realizează o analgezie
puternică şi pierderea cunoştinţei cu deprimare circulatorie minimă, ceea ce este
avantajos în intervenţiile pe cord sau în intervenţiile chirurgicale majore, atunci când
rezerva circulatorie este mică. Poate produce deprimare respiratorie marcată, inclusiv
postoperator, ceea ce face necesară uneori asistarea respiraţiei şi administrarea unor
antagonişti de tip naloxonă. Deprimarea respiratorie poate fi redusă considerabil
atunci când se folosesc doze relativ mici în cadrul anesteziei echilibrate, în asociere
cu barbiturice sau benzodiazepine i/v şi cu protoxid de azot.
Fentanilul (leptanal, sublimaze) se livrează în fiole 10 ml / 0,05% (1 ml – 0,05
mg). Preparatul are un efect analgezic mai mare ca morfina (0,1 mg – 2 mg) i/v cu o
durată de 30 min, faţă de 90 min a morfinei. În doze mari 50-70 g/kg – i/v lent
provoacă pierderea cunoştinţei şi analgezie marcată, permiţând intervenţii
chirurgicale. Obişnuit, circulaţia nu este influenţată semnificativ. Ocazional se
produce bradicardie dependentă de doză (care este de natură vagală centrală şi poate
fi împiedicată prin atropină). La coronarieni cu contractilitatea miocardică păstrată
survin uneori puseuri hipertensive. Deprimă respiraţia, efectul fiind proporţional cu
doza şi mai durabil ca analgezia. În cazurile folosirii de doze mari (peste 50 g/kg)
este necesară ventilaţia artificială câteva ore după intervenţia chirurgicală. Greaţa şi
voma sunt relativ rare.
Un efect nedorit important (caracteristic şi pentru alte opioide la dozele mari) al
fentanilului este creşterea tonusului muscular, cu rigiditate, îndeosebi la nivelul
toraceului şi abdomenului, care împiedică mişcările respiratorii. Fenomenul este mai
frecvent când injectarea i/v se face prea repede, la bătrâni şi când se asociază cu
protoxidul de azot. Administrarea prealabilă de miorelaxante periferice poate atenua
contractura.
Fentanilul se cuplează 80% cu proteinele plasmatice, are un grad mare de fixare
tisulară. Se distribuie rapid în creier datorită liposolubilităţii şi de aici se redistribuie
în alte ţesuturi. Este metabolizat în proporţie mare. Recircularea enterohepatică
explică, probabil, realizarea unui al 2-lea vârf plasmatic la 45-120 min de la injectare
(fenomen care determină durata lungă a deprimării respiratorii).
Pentru premedicaţie, precum şi în perioada postoperatorie, la adulţi fentanilul se
administrează i/m 0,05-0,1 mg (1-2 ml) cu 2,5-5 mg droperidol, iar în anestezia
combinată – i/v 0,1-0,2 mg (2-4 ml). Pentru neuroleptanalgezie se introduce i/v 0,06
mg, fracţionat fiecare 20 min sub controlul frecvenţei respiraţiei. Pentru
“narconeuroleptanalgezie” în asociaţie cu tiopentalul şi droperidolul se folosesc doze
de 5 g/kg (0,005 mg/kg). În doze de 0,05-0,1 mg/kg fentanilul se utilizează în
intervenţii pe cord deschis, iar în doze mari 0,05-0,07 mg/kg – pentru “anestezia
analgezică” în chirurgia cardiacă şi pentru alte intervenţii chirurgicale majore, cu
condiţia asigurării ventilaţiei postoperatorii.

266
 Fentanilul la copii cu scop de premedicaţie şi anestezie postoperatorie se
administrează i/m 0,002 mg/kg cu 30-60 min înainte de intervenţie. Pentru
menţinerea anesteziei, precum şi în cea combinată la copii fentanilul se introduce i/v
0,002 mg/kg sau i/m 0,0015-0,0025 mg/kg; iar pentru anestezie chirurgicală –
0,010,15 mg/kg i/v sau 0,15-0,25 mg/kg i/m.
Sufentanilul are o potenţă mai mare ca fentanilul. Efectul este de durată ceva
mai scurtă. Ca şi fentanilul asigură o bună stabilitate cardiovasculară. Riscul
inhibării respiraţiei şi regidităţii musculare sunt similare fentanilului, dar este mai
slab efectul euforizant, iar vomele sunt mai rare.
Alfentanilul (repifen) are acţiune analgezică mai rapidă şi de durată mai scurtă
decât fentanilul cu o potenţă mai mică. Deprimarea respiratorie este mai puţin
durabilă, voma este mai rară.
Lofentanilul este similar fentanilului dar are o acţiune mai durabilă, deci este
avantajos în intervenţii durabile şi postoperator (în condiţiile asigurării ventilaţiei
asistate).
Talamonalul introdus i/v provoacă o stare de linişte, indiferenţă şi activitate
motorie redusă, însoţită de analgezie marcată, deja după 3-4 min bolnavul poate
adormi. În mod obişnuit circulaţia este puţin afectată. Se produce bradicardie (care
poate fi evitată prin atropinizare prealabilă), PA scade moderat. Trebuie evitate
modificările bruşte de poziţie orizonatlă în cea verticală PA. Funcţia respiratorie este
puternic deprimată, necesitând frecvent respiraţie asistată.
Unii bolnavi prezintă o stare de rigiditate musculară interesând îndeosebi
muşchii respiratori (poate fi evitată printr-un curarizant preventiv). Uneori survin
simptome extrapiramidale – distonie, akatizie, crize oculogire, care pot fi controlate
prin antiparkinsoniene.
Pentru neuroleptanalgezie se foloseşte talamonalul ce conţine 0,05 mg fentanil şi
2,5 mg droperidol la 1 ml. Pentru premedicaţie se introduce i/m 0,5-2 ml cu o oră
înaintea intervenţiei. În scopul inducerii anesteziei se foloseşte i/v 0,1 ml/kg în
injecţii fracţionate sau în perfuzie. Pentru perfuzie se diluează 10 ml în 250 sol.
glucoză 5%, introducând repede până la apariţia somnolenţei, după care se încetineşte
sau se stopează, administrând în continuare un anestezic inhalator, de exemplu
protoxidul de azot. Pentru menţinerea anesteziei în intervenţii prelungite se pot
adăuga câte 0,025-0,05 mg fentanil. Ca adjuvant al anesteziei regionale, atunci când
este necesar un plus de sedare şi analgezie 1-2 ml talamonal i/m sau i/v lent. Dozarea
talamonalului trebuie efectuată cu precauţie la bătrâni şi persoanele cu debilitate, în
insuficienţa renală şi hepatică. Efectele de adiţie sau potenţare la asocierea cu
barbituricele, tranchilizantele, analgezicele opioide, anestezicele generale necesită
micşorarea dozelor de talamonal.
Anestezia generală combinată e cea pentru obţinerea căreia se folosesc câteva
anestezice, miorelaxante şi alte preparate împreună. Combinarea preparatelor permite
obţinerea diferitor efecte (inducerea rapidă, analgezie, areflexie, de asemenea
potenţierea efectului fiecăreia din ele, dozele preparatelor fiind micşorate).

267
 Analgezia efectivă prevede următoarele scopuri: analgezia la timp duce la
lichidarea reflexelor somatomotorii, simpatice, vasomotorii, psihosomatice, ce sunt
provocate de durere; în durerile cronice lichidează sau micşorează complicaţiile.
Neuroleptanalgezia. Utilizarea unui neuroleptic şi analgezic influenţează
selectiv asupra - neuronilor, producând indiferenţă psihică, pierderea sensibilităţii
durerii fără apariţia somnului.
Neuroleptanalgezia se face cu talamonal, utilizând în premedicaţie atropina.
Deoarece fentanilul poate deprima respiraţia până la apnee, se recomandă efectuarea
respiraţiei ajustate, folosind pentru intubaţie suxametoniu.
Avantajele neuroleptanalgeziei sunt următoarele: toxicitate minimală,
diapazonul terapeutic mare, poate fi dirijat bine, manifestă protecţie neurovegetativă
a organismului, hemodinamie stabilă în timpul intervenţiei chirurgicale, posedă efect
antişoc, posedă efect antivomic.
Indicacţiile: intervenţii chirurgicale de lungă durată şi înalt traumatice,
intervenţii pe cord, tratamentul edemului pulmonar, tratamentul şocului cardiogen
etc.
Contraindicaţiile. Contraindicaţie absolută serveşte lipsa aparatului pentru
respiraţie ajustă. Contraindicaţii relative sunt: psihoze depresive; alcoolism cronic;
narcomanie; dereglări extrapiramidale; operaţii cezariene (din cauza inhibării
centrului respirator la făt).
Ataralgezia (tranchiloanalgezie) prezintă administrarea combinată a
tranchilizantelor cu analgezicele opioide. Se deosebeşte de neuroleptanalgezie prin
dereglări respiratorii şi hemodinamice mai puţin pronunţate în timpul inducţiei
anesteziei.
Antidepranalgezia prezintă utilizarea antidepresivelor (uneori şi a
diazepamului) în complex cu analgezicele opioide în perioada postoperatorie. De
asemenea e înalt efectiv în suspendarea durerilor în infarctul acut de miocard.
Clonidina este un 2 – adrenomimetic presinaptic central, ce posedă efect
analgezic pronunţat indiferent de calea introducerii. Clinic s-a dovedit că
administrarea i/m a 100 mcg de clonidină, imediat după intervenţie chirurgicală,
prelungeşte perioada indoloră până la 10-12 ore indiferent de gradul de traumatizare.
Administrarea clonidinei şi ketaminei a dovedit o analgezie bună. De asemenea
clonidina e efectivă în: boli cronice, în asociere cu antipsihotice se utilizează în
dureri pronunţate postherpetice şi dureri de fantomă.

Caracterizarea comparativă a anestezicelor generale intravenoase

După faza de inducţie Preparatele
A. rapidă (10-30 sec) Ketamină i/m Propanidid
Tiopental Etomidat
Metohexital Propofol

268
B. moderată (2-5 min) Hidroxidionă Talamonal
Ketamină i/m Midazolam Fentanil

C. lentă (15-60 min) Morfină

Oxibatul de natriu Diazepam

Succesiunea fazelor
A. rapidă Ketamină Etomidat
Tiopental Propanidid
Metohexital Propofol
Fentanil Sufentanil
Talamonal
B. lentă Hidroxidionă Midazolam
Oxibatul de natriu Morfină Diazepam

Profunzimea anesteziei
A. somn superficial Tiopental Propanidid
Metohexital Midazolam
Ketamină Etomidat
B. somn anestezic (III st.) Oxibatul de natriu Fentanil
Diazepam Talamonal
După prezenţa efectului
anestezic
A. marcat Ketamină, fentanil, talamonal, morfină, sufentanil,
lofentanil.
B. slab Tiopental, metohexital, propanidid, oxibutirat de natriu,
hidroxidionă.
C. absent Etomidat, propofol, diazepam, midazolam
Relaxarea musculară
A. marcată Oxibutirat de natriu, diazepam, midazolam
B. slabă Tiopental, metohexital, etomidat
C. lipseşte Ketamină, hidroxidionă.
D. creşte tonusul Fentanil, talamonal, propanidid
Inhibiţia respiraţiei
A. marcată Fentanil, talamonal, morfină
B. moderată Tiopental, metohexital, propanidid, hidroxidionă,
propofol, diazepam, midazolam
C. practic absentă Ketamină, oxibatul de natriu, etomidat.
Trezirea din anestezie
A. rapidă Tiopental, metohexital, propanidid, etomidat, propofol
B. lentă Ketamină, hidroxidionă, diazepam, midazolam.

269
 Caracteristica comparativă a anestezicelor
intravenoase

Paramet- Barbiturice Ketamina Propanid Hidroxidio Oxibutirat Diazepa Midazo Etomidat Propof Fentan
rii le id na ul de sodiu m la m ol il

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Faza de 10-30 sec 10-30 sec 10-15 sec 2-4 min 15-40 min 1-2 min 2-3 min 10 sec 30 sec 2-3 min
inducere i/v i/v
3-4 min i/m 40-60 per
(2-8) os

Succesiun f.rapidă f.rapidă rapidă lentă lentă lentă lentă rapidă rapidă
ea fazelor
Profunzim somn somn somn somn somn Somn sonm sonm sonm
ea superficial superficial superficial anestezic anestezic anestezic anestezic anestezic anestez
anesteziei nivelul III superficia superfici ic
l al
Fenopome la persistă relativ lipsesc pot fi - - rareori rareori -
ne de introducere frecvente
excitaţie a lentă
Analgezia slabă sau intensă slabă insuficien- slabă lipseşte lipseşte lipseşte lipseşte puterni
lipseşte tă c
Relaxarea slabă şi nu e fibrilaţii - marcată intensă intensă prezent creşte
musculară trecătoare influenţată la tonusul
început muscula
r
Diminuare moderată lipseşte moderat moderată nu moderat moderat Nesemnificat moderat (marcat
a ă influenţeaz iv depende
respiraţiei ă nt de
doză)
Diminuare moderată directă, persistă moderată nu puţin puţin practic nu  PA , puţin
 a însă nu se ( PA) influenţeaz influenţează mai puţin
circulaţiei manifestă din ă deprimă
cauză inima.
excesului
catecolaminel
or

250
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Durata 10-15 min 5-10 mini/v 2-6 min 1-3 ore 1,5-3 ore – lungă mai scurtă 5 min scurtă 20-30 min
anesteziei 25 mini/m i/v ca la (dependenţ
(12-40) 1,5-2,5 ore- diazepam a de doză)
per os
Revenirea Rapidă de neplăcută rapidă lentă lentă lentă prelungită rapidă mai rapidă greaţa,
din obicei fără (delir, (câteva (câteva greaţa şi ca după vomă (rar).
anestezie excitaţie, halucinaţii ore) cu ore) cu vome rare, barbiturice
vomă, confuzie, greaţă, greaţă, nu se (4 min)
persistă excitaţie) vomă vomă produc
dezorientar fenomene
e peste vegetative
20-30 -
251
 Anestezicele locale Substanţele care, introduse în
imediata apropiere a formaţiunilor nervoase în concentraţie potrivită, provoacă
pierderea reversibilă a sensibilităţii dureroase într-o zonă delimitată, împiedicând
procesul de excitaţie-conducere, fără lezarea fibrelor nervoase.

Clasificarea anestezicelor locale

I. După provenienţă:
a) naturale - cocaina;
b) sintetice - tetracaina (dicaina), procaina (novocaina),
cloroprocaina (nescaina), lidocaina (xixaina), cincocaina (sovcaina),
prilocaina (xilonest), mepivacaina (carbocaina), bupivacaina (marcaina),
etidocaina (duranest), benzocaina (anestezina),
articaina;
c) diverse - fenolul, difenhidramina (dimedrolul), clorpromazina
(aminazina) etc.
II. După structura chimică:
a) derivaţii acidului - procaina, cloroprocaina, tetracaina, benzocaina;
para-aminobenzoic
b) derivaţii - prilocaina, lidocaina, trimecaina, etidocaina,
acetanilidei bupivacaina, articaina, mepivacaina.
(amidinici)
III. După activitate (potenţa de acţiune):
a) foarte active - tetracaina, bupivacaina, etidocaina, cincocaina,
articaina;
b) active - lidocaina, trimecaina, mepivacaina, benzocaina,
cocaina, prilocaina;
c) slab active - procaina, cloroprocaina.
IV. După toxicitate:
a) foarte toxice - cincocaina, tetracaina, bupivacaina;
b) toxicitate medie - lidocaina, trimecaina, etidocaina, mepivacaina,
benzocaina, cocaina, prilocaina;
c) puţin toxice - procaina, cloroprocaina, articaina.
V. După durata acţiunii:
a) lungă (3 ore şi mai - bupivacaina, etidocaina, cincocaina, benzocaina;
mult)
b) medie (1-2 ore) - lidocaina, trimecaina, prilocaina, mepivacaina,
articaina;
c) scurtă (20-60 min) - procaina, cloroprocaina, cocaina, tetracaina.
VI. După latenţa acţiunii:
a) cu dezvoltarea - cocaina, cloroprocaina, tetracaina, lidocaina,
rapidă a etidocaina, cincocaina;

273
 efectului (până
la 5 min)
b) cu dezvoltarea mai - procaina, benzocaina, mepivacaina, bupivacaina,
lentă a efectului prilocaina.
VII. După tipul anesteziei:
a) asuperficială - tetracaina, benzocaina, trimecaina, lidocaina,
(terminală, de articaina;
contact)
b) infiltrativă - procaina, cloroprocaina, trimecaina, lidocaina,
mepivacaina, articaina, prilocaina, mepivacaina,
bupivacaina, etidocaina;
c) de conducere - procaina, cloroprocaina, trimecaina, lidocaina,
mepivacaina, articaina, prilocaina, mepivacaina,
bupivacaina, etidocaina;
- lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, cincocaina,
d) rahianestezia articaina;
- lidocaina, articaina
e) toate tipurile

Mecanismul acţiunii anestezice. Anestezicele locale stabilizează membrana

fibrelor nervoase, crescând pragul excitabilităţii şi micşorând procesul de
depolarizare, până la împiedicarea dezvoltării potenţialului de acţiune propagat, cu
blocarea impulsului nervos. Acţiunea se datorează diminuării permeabilităţii
membranare la ionii de sodiu. Moleculele de anestezie închid canalele membranare
pentru ionii de sodiu. La aceasta contribuie forma neionizată şi, îndeosebi, cea
ionizată. Moleculele neionizate, care posedă liposolubilitate şi difuzează cu uşurinţă
prin membrană, ar comprima canalele de Na+ fie direct, fie ca urmare a modificării
macromoleculelor lipoproteice din componenţa membranei. Moleculele ionizate
pătrunse dinspre interiorul canalelor le-ar închide în porţiunea lor internă, dinspre
axoplasmă unde se fixează probabil de receptori specifici. Aceasta explică de ce
fibrele excitate, care au canalele de Na+ deschise prin depolarizare, sunt mai sensibile
decât cele în repaus, când canalele sunt închise şi moleculele anestezice ionizate nu
pot ajunge la receptorul specific. Creşterea concentraţiei extraaxonale a Ca 2+
antagonizează acţiunea anestezică locală, posilil prin competiţie între calciul ionic şi
moleculele ionizate de anestezic, pentru sedii anionice de pe suprafaţa
macromoleculei receptoare.
Anestezicele locale afectează oricare tip de neuron, însă mai cu uşurinţă fibrele
nervoase cu diametrul mic şi cele puţin mielinice (teaca constituie un obstacol în
difuziune), la fel şi axonii scurţi. Mai întâi se implică în anestezie fibrele vegetative
şi cele a durerii şi temperaturii, apoi cele proprioceptive, de tact şi presiune şi la
sfîrşit fibrele motorii somatice. În ordinea descrisă mai sus dispar senzaţiile, începând
cu cele vegetative şi terminând cu cele motorii. Revenirea se face invers.

274
 Mecanismul de acţiune al anestezicelor locale

Blocada apariţiei impulsului Inhibiţia propagării impulsului

Efectul membranostabilizator
(blocada canalelor Na+)

Na +

1. Molecule de anestezic pe suprafaţa externă a membranei fibrei nervoase în

stare de repaus (canalele de Na sunt închise)
2. Moleculele neionizate ale anestezicului pătrund în membrană şi prin
modificarea macromoleculelor lipoproteice comprima canalele de Na+ cu
închiderea lor.
3. Moleculele ionizate din citoplasma pătrund în interior, se fixează, probabil, de
receptorii specifici şi blochează pătrunderea ionilor de Na+.

Farmacodinamia.
Anestezicele locale se caracterizează prin potenţă, intensitate, durată de acţiune
(v. tab.). Potenţa depinde de liposolubilitate. Compuşii liposolubili (bupivacaina şi
etidocaina) pătrund în mare măsură, fiind activi în concentraţii mici.
Intensitatea este proporţională concentraţiei soluţiei. Concentraţii mari sunt
necesare pentru anestezia infiltrativă, truncullară, epidurală, rahianestezie. Volumul
soluţiei de o anumită concentraţie este important pentru întinderea teritoriului cuprins
de anestezie.

275
 Durata depinde de: capacitatea anestezicelor locale de a se lega cu proteine;
doză; circulaţia locală. Cele ce se leagă puternic cu proteinele membranare
(bupivacaina, etidocaina) au un efect durabil. Efectul vasodilatator scurtează durata
anesteziei. Creşterea circulaţiei prin inflamaţie scurtează durata. Asocierea cu
vasoconstrictoare (adrenomimetice) majorează durata efectului (cu 30% pentru
anestezia infiltrativă şi de 2 ori pentru cea regională). Vasoconstrictoarele mai puţin
influenţează durata anetazicelor locale liposolubile.
Altele efecte farmacologice (de obicei slab pronunţate obişnuit şi pronunţate în
doze toxice).
SNC. Din partea SNC iniţial produce stimulare, probabil secundar datorită
îndepărtării unor influenţe inhibitoare. Se produc fenomene de excitaţie psihomotorie
cu nelinişte hiperreflectivitate, tremor, uneori confuzie şi delir, care pot fi urmate de
convulsii clonice. La doze toxice SNC este deprimat, somnolenţă, încoordonare
motorie, pierderea cunoştinţei şi oprirea respiraţiei.
SCV. Anestezicele locale în concentraţii mari deprimă miocardul şi scad debitul
cardiac, produc bradicardie, micşorarea amplitudei contracţiilor, creşte perioada
refractară, conductibilitatea scade, uneori fibrilaţii şi stop cardiac în diastolă.
Dilatarea arteriolelor produce scăderea PA. Cocaina constrictă vasele şi poate
provoca.
Farmacocinetica. Anestezicele locale conţin: a) aminogrupa – hidrofilă, care
poate fi sub formă ionizată şi neionizată, raportul dintre ele depinde de pK şi pH-ul
soluţiei; b) lanţul intermediar – determină apartenenţa de grup – esteri sau amide;
c) restul aromatic –determină gradul de solubilitate în grăsimi (lipofilitate), precum şi
capacitatea de cuplare cu proteinele, respectiv potenţa şi durata de acţiune.
Anestezicele locale pot fi lipo- şi hidrosolubile. Liposolubilitatea determină
penetrarea în fibrele nervoase. Hidrosolubilitatea e importantă pentru difuzia
preparatului din locul administrării spre locul de acţiune. Hidroliza acestor substanţe
depinde de valoarea pH-ului tisular; la un pH acid scade eliberarea bazelor libere şi se
micşorează acţiunea anestezică. De aceea efectul lor anestezic se reduce în cadrul
proceselor inflamatorii (în focarul de inflamaţie, unde este un mediu acid, cu pH 5,0–
6,0).
Anestezicele locale se folosesc sub formă de săruri solubile în apă, de obicei
clorhidrat. Soluţiile care le conţin au o reacţie acidă şi sunt stabile. Ele au cantităţi
mici de molecule liposolubile, neionizate, capabile să difuzeze în ţesuturi pentru a
ajunge la locul de acţiune. Injectarea în ţesuturile inflamate cu un pH scăzut,
diminuează cantitatea de molecule neionizate, micşorând capacitatea de difuzie,
respectiv şi eficacitatea.
Căile de administrare (sau tipurile de anestezie).
Anestezia de suprafaţă sau de contact (v. tab.). Pielea intactă este
impermeabilă pentru anestezic, acesta din urmă fiind ineficace. Ele sunt active numai
dacă pielea este lezată (dermatoze acute, cronice). Aplicarea se face pe mucoase:
conjuctivală, nazală, bucală, faringiană şi esofagiană, a tractuuil traheobronşic şi
aparatului genitourinar. Această anestezie nu interesează ţesutul submucos

276
 Anestezia prin infiltraţie. Are loc injectarea în ţesuturi, strat cu strat. Ea poate
interesa pielea sau ţesuturile profunde.
Anestezie de conducere sau regională. Anestezicul se injectează în preajma
unei formaţiuni nervoase mari. Se deosebesc:
a)Anestezicele prin bloc nervos (trunculara sau plexala) – injectarea la nivelul
nervilor periferici sau a plexurilor-nervii intercostali, nervi cranieni senzitivi, nervul
isciatic, femural, plex brahial, cervical etc. Zona anestezică este situată distal,
începând de la câţiva centimetri de la locul injectării. Apare mai repede în cazul
nervilor decât de la locul injectării.
b) Rahianestezia (sau anestezia spinală) – introducerea soluţiei
anestezicului în spaţiul subarahnoidian, în lichidul cefalorahidian. Injectarea se face
de obicei între vertebrele 3 şi 4 lombare, realizând rahianestezia joasă utilă pentru
intervenţiile chirurgicale pe abdomenul inferior, perineu şi extremităţi. Anestezicul
acţionează asupra rădăcinilor spinale şi asupra structurilor superficiale ale măduvei,
interesând fibrele senzitive şi motorii somatice şi fibrele simpatice. Deoarece fibrele
vegetative sunt mai sensibile, blocul simpatic se produce începând cu circa 2
segmente spinale mai sus decât blocul senzitiv. Fibrele motorii, fiind mai rezistente,
paralizia motorie începe cu circa 2 segmente mai jos.
c) Anestezia epidurală- injectarea în spaţiul epidural, de regulă în zona
lombară (mai rar toracic). Anestezia caudală este o variantă realizată prin injectarea
prin canalul caudal. Anestezicul difuzează prin dura în spaţiul subarahnoidian, de
asemenea pătrunde în spaţiul paravertebral, provocând bloc nervos paravertebral. Cu
cât volumul injectat este mai mare, cu atât nivelul anesteziei este mai înalt.
Concentraţiile mici blochează fibrele simpatice, cele medii adaoga blocul senzitiv, iar
cele mari provoacă şi paralizie motorie. Nivelul blocului motor este la 4-5 segmente
spinale sub cel al zonei de insensibilitate. Absorbţia. Absorbţia din locul aplicării sau
injectării depinde de:
1) caracteristicele anestezicului folosit;
2) de cantitatea de anestezic şi volumul soluţiei;
3) de locul administrării. La cantităţi egale soluţiile mai concentrate realizează
niveluri plasmatice superioare, deci prezintă risc toxic crescut. Cu cât
ţesuturile sunt mai bine vascularizate, cu atât absorbţia este mai bună. După
anestezia infiltrativă concentraţia este mică, iar a nervilor intercostali-mare,
după anestezia epidurală-mare, după rahianestezie-mică. Absorbţia de pe
mucoase este semnificativă şi creşte la inflamaţia sau lezarea lor. De la
nivelul mucoasei traheobronşice este rapidă şi aproape completă. Tipul
obţinerii concentraţiei plasmatice maxime este progresiv mai mare pentru
aplicaţia pe mucoase (5 min), muşchi (5 min), infiltraţie subcutanată (45
min).
Distribuţia. În sânge anestezicele locale se lega cu proteinele (amidele mai mult
decât esterii). Ele sunt distribuite la început, către ţesuturile cu vascularizaţie
bogatăcreier, plămân miocard, ficat, rinichi, apoi sunt treptat redistribuite la ţesutul
adipos şi muscular. Penetrează cu uşurinţă bariera hematoencefalică şi placenta.
277
 Metabolismul. Compuşii esterici rapid se metabolizează prin hidroliză de
colinesteraza plasmatică şi esterazele hepatice. Aceasta determina durata scurtă de
acţiune şi toxicitatea mică. Compuşii amidici sunt metabolizaţi lent la nivelul hepatic
prin N-dezalchilare (lidocaina şi analogii ei), apoi hidrolizaţi şi parţial conjugaţi. O
mică parte se elimină sub formă neschimbată. Riscul toxic este mare.
Indicaţiile. Anestezicele locale se indică în:
 în oftalmologie – cheratite;
 în tratamentul hemoroizilor-se utilizează sub formă de supozitorii sau
unguente;
 în stomatologie – tratamentul glositelor, pulpitelor, paradontitelor, cariesului,
afecţiuni ale mucoasei bucofaringiene;
 asocierea anestezicelor locale cu cele generale în chirurgie, blocade
paranefrale în colici renale, blocade paravertebrale în radiculite.
 ca analgezic (1% intravenos) în dureri postoperatorii şi arsuri – procaina;
 eriteme solare, arsuri gr.I, fisuri, înţepături de insecte etc., pentru combaterea
pruritului şi durerii – benzocaina. Unele anestezice locale se pot utiliza în
unele situaţii speciale:
 în cardiologie pentru suspendarea tahiaritmiilor ventriculare (lidocaina,
trimecaina);
 migrenă, cefalee, dureri canceroase (1%-5ml intravenos) – procaina;
 combaterea tulburărilor circulatorii endarterita obliterantă, bolii Raynaud,
degerăturilor (peri- sau intraarterial) – procaina;
 dereglări de somn, nervoziate, apatie, astenie, dificultăţi de memorizare şi
concentrare la bolnavii în vârstă (i/m câte 100 mg o dată la 2 zile sau oral
200 mg zilnic în cure repetate) – procaina;
 ameliorarea troficii tisulare şi întârzierea îmbătrânirii – gerovitalul,
aslavitalul
(conţin procaină);
 epigastralgii sau vome – benzocaina.
Contraindicaţiile. Anestezicele locale sunt contraindicate în: sensibilitatea la
preparat; hipotensiune arterială; şoc; miastenie, tireotoxicoza; insuficienţa cardiacă
congestivă; bolile sau afecţiunile hepatice sau renale; blocul cardiac incomplet;
bradicardie sinusală; bolile SNC - meningita, tumorile, poliomielita; anemie
pernicioasă cu simptomatologie neurologică.
Reacţiile adverse. Anestezicele locale pot fi responsabile de un şir de reacţii
adverse,uneori grave: reacţii alergice – relativ rar, mai frecvente la compuşii esterici
(prurit, erupţii urticariene, erupţii eczematoase, dispnee, crize astmatice, rar şoc
anafilactic); hipertermie malignă –de tip idiosincrazie la anestezicele amidice;
bradicardie, hipotensiune – în urma paraliziei simpatice, vasodilataţiei arteriale şi
venoase, mai ales în rahianestezie; cefalee – în rahianestezie; somnolenţă şi ameţeli –

278
lidocaina; convulsii, hipertensiune şi tahiaritmie, tahipnee la introducerea
intravenoasă rapidă a lidocainei, apoi comă, bradicardie, scăderea presiunii arteriale
şi deprimarea respiraţiei; methemoglobinemie – prilocaina; stimulare psihomotorie cu
euforie şi înlăturarea senzaţiei de oboseală – cocaina; hipertensiune – cocaina
(acţiune simpatomimetică indirectă).

279
 Caracteristica comparativă a anestezicelor locale

Denumirea Liposolubilitate Activitatea Debutul Durata Toxicitate

pK
preparatului a (potenţa) acţiunii Acţiunii a
Derivaţii esterici
1. Cocaina medie rapid (2-5 min) 30-45min mare
2. Procaina mică 8,9 mică lent (15-20min) 20-60min (în mică
dependenţă de
anestezie)
3. Cloroprocaina 8,7 mică (însă e dublă rapid scurtă (20-60min)
mică mică
faţă de procaină)
4. Tetracaina 8,5 mare rapid scurtă (15-30min)
mare mare
5. Benzocaina medie (30sec) lent lungă medie

Derivaţii amidici
6. Lidocaina medie rapid (5-15min) medie (1- medie
medie medie 7,9
7. Mepivacaina medie lent 2ore)
mare mare 7,6 medie mare
8. Bupivacaina mare lent medie (1,5-3ore)
medie mare 8,1 medie
9. Etidocaina mare (15min) lungă (4-8ore)
7,7 medie mare
10. Prilocaina medie rapid lent lungă (4-8ore)
7,9
11. Cincocaina medie rapid medie (3-4ore)
lungă (4-8ore)
258
 Utilizarea anestezicelor locale în diferite tipuri de anestezie

Anestezia de Anestezia Anestezia infiltrativă Anestezia de

Rahianestezia
suprafaţă epidurală conducere
Preparatele
concentraţi concentraţi durat concentraţi concentraţi concentraţi
durata durata durata durata
a a a a a a
50-60 (70- 1-2 ore
2-4% 80 cu (2ore cu
Lidocaina soluţii, 30-45 1-2% 1 oră 0,5-1% norepinefrin 1-2% 4-5% 1oră
norepine
unguente ă) f rină)
1,5- 1,5- 3%
Mepivacaina 1,5-2% 1% 1,5-3ore 1-1,5% 1,5-3ore
3ore 3ore (hiperbară)
0,5- 4-8 0,25- 0,25-
Bupivacaina 4-8 ore 4-8ore 0,5% 4-8ore
0,75% ore 0,5% 0,5%
nu se
4-8
Etidocaina 1-1,5% 0,5% 4-8 ore 0,5-1% 4-8ore recomand
ore
ă
Prilocaina 2-3% 1-2 0,5-1% 1-2 ore 1% 1-2ore
ore
Unguent 3-4
Cincocaina 0,25-0,5% 3-4ore
0,5-1% ore
Procaina 2% 30- 1% 45-60 0,5-2% 20-45 2% 30-60
60
Cloroprocain 2% 1%
a
0,5%
30min 0,4-
ochi, 0,1-0,2%
Tetracaina - 0,5% 1% limitat
2% nas, limitat
1oră limitat
faringe
Cocaina 4-10% 30-45

259
 2.4. PRINCIPIILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE UTILIZARE
RAŢIONALĂ A ANALGEZICELOR OPIOIDE ŞI NEOPIOIDE.

Durerea este o senzaţie cu caracter de suferinţă, provocată de stimuli nocivi.

Durerea acută se încadrează într-o reacţie generală de apărare cu predominanţă
simpato-adrenergică, manifestată prin tahicardie, creştere tensională, midriază,
transpiraţie, anxietate etc. Durerea acută netratată poate provoca dereglări somatice şi
psihice grave şi poate evolua spre cronizare. Durerea cronică (cu o durată depăşind 3
luni)- în boala coronariană, cancer, nevralgii etc., nu are caracter de apărare, ci un
comportament depresiv, asociat cu fenomene de ipohondrie, reducere a activităţii.
Durerea este iniţiată de stimularea nociceptorilor, receptori sensitivi specializaţi
ce transmit impulsurile către măduva spinării prin fibre aferente nociceptive. Neuronii
din coarnele posterioare ale substanţei cenuşii din măduvă primesc informaţia prin
neuronii ganglionilor spinali ce o difuzează în 3 direcţii: asigură reflexele spinale
motorii, reflexele simpatice şi transmisia către creier. Informaţia dureroasă poate fi
modificată la nivel spintal prin neuronii inhibitori intercalari şi de formaţiunile
centrale aşa ca: substanţa cenuşie periapeductală, nucleul rafeului median, formaţia
reticulară laterală a mezencefalului, locus coeruleus. Informaţiile ajunse în diferite
zone ale creierului permit integrarea superioară a senzaţiei dureroase.
Biochimismul senzaţiei dureroase este complex. Intervin neuropeptide opioide
(enkefaline, endorfine, dinorfine), substanţe algogene (histamina, serotonina,
substanţa P, bradikinina), peptidele vasoactive (endoteline, sistemul renină
angiotensina, kinine plasmatice), factori antacoizi lipidici (prostaglandine,
prostacicline, leucotriene). De asemenea au loc descărcările hormonale adaptative de
ACTH, tireotrop, somatotrop, prolactina, oxitocina, glucagon, gonadorofinele,
hormoni tireoidieni etc.
Peptidele opioide endogene se divizează în 3 grupuri: enkefaline, endorfine,
dinorfine. Acţionând asupra receptorilor membranari , , k, , beta-endolorfine,
enkefalinele şi dinorfinele eliberate în exces provoacă inhibarea transmiterii sinaptice
nociceptive atât la nivelul neuromatrixului central, cât şi în sens descendent până la
nivelul cornului posterior medular.
Peptidele opioide reprezintă un mecanism fiziologic de protecţie faţă de durere.
Enkefelinele sunt cuprinse în terminaţiile axonilor neuronilor intercalari mici şi
deprimă transmisia informaţiei senzitive asociate durerii şi emoţiilor. Acţiunea se
exercită atât presinaptic cât şi postsinaptic şi constă în inhibarea eliberării mediatorilor
chimici excitatori, implicaţi în transmiterea sinzaţiei dureroase. Beta - endorfinele,
modifică funcţia centrului termoreglator hipotalamic şi influenţează procesele de
reglare a secreţiei hormonilor hipofizari, posibil, prin interferarea unor mecanisme
dopaminergice.
S-a precizat de asemenea că atât mediatorii chimici, cât şi substanţele hormonale,
acţionează la nivelul diverselor ţesuturi şi organe prin intermediul receptorilor
membranari, citozolici sau nucleari, determinând răspunsuri celulare, specifice cu
participarea mesagerilor secunzi intracelulari de tipul nucleotidelor ciclice (AMPc,
GMPc) sau a derivaţilor inozitolfosfat (GP3 şi DAG) eliberator de Ca ++ şi activatori
de proteinkinaze.
Analgezicele
Analgezice se numesc preparate medicamentoase ce prin diverse mecanisme de
acţiune blochează apariţia sau transmiterea impulsurilor nervoase în SNC şi modifică
perceperea emoţională a durerii.
Durerea se caracterizează prin doi componenţi esenţiali ca: perceperea şi reacţia
la durere. Dacă primul este un fenomen neurologic, atunci cel de al doilea unul
psihic, vegetativ, somatic. Influenţarea medicamentoasă a durerii poate fi destul de
variată şi s-ar realiza la diferite niveluri prin:
A. preparate ce blochează formarea impulsurilor nervoase la nivelul terminaţiunilor
senzitive – anestezicele locale, antiinflamatoarele, spasmoliticele,
antianginoasele, miorelaxantele, vasodilatatoarele, vasoconstrictoarele etc.;
B. medicamente ce inhibă transmisia influxului nervos prin fibrele senzitive –
anestezicele locale;
C. remedii ce împiedică perceperea durerii la nivelul centrilor de integrare –
1. neselective: anestezicele generale;
2. selective: analgezice-neopioide (blochează perceperea durerii); analgezicele
opioide (diminuie perceperea şi reacţia la durere).
În dependenţă de geneza efectului analgezic, mecanismele implicate în realizarea
lui şi ponderea în farmacodinamia preparatelor putem distinge: I. Analgezice propriu-
zise: 1. cu acţiune centrală:
- Analgezice opioide;
- Analgezice neopioide;
- Analgezice mixte (mecanism opioid şi monoaminergic)
2. cu acţiune periferică
- Analgezice antipiretice (inhibitorii ciclooxigenazei).
II. Coanalgezice – medicamente care asociate cu analgezicele propriu-zise
produc o potenţare a analgeziei:
- Antidepresivele triciclice;
- Neurolepticele;
- Miorelaxantele;
- Calcitonina;
- Anticonvulsivantele;
- Blocantele canalelor calciului etc.
III. Paraanalgezice – medicamente care de rând cu efectele farmacologice de
bază manifestă acţiune analgezică nespecifică: - Glucocortiocizii (în dureri
inflamatorii);
- Nitraţii (în accesele anginoase);
- Antiacidele (în durerile ulceroase);
- Triptanii (în accesele migrenoase);
- Acetazolamida (în durerile glaucomatoase) etc.
285
 Preparatele analgezice propriu-zise
I. Preparatele cu acţiune preponderent centrală
A. Analgezicele opioide: morfină, trimeperidină, meperidină, fentanil, sufentanil,
alfentanil, remifentanil, metadonă, dextromoramidă, proproxifen, butorfanol,
buprenorfină, pentazocină, piritramid etc.
B. Analgezicele neopioide
• Derivaţii paraaminofenolului sau analgezice antipiretice: paracetamol,
fenacetină şi preparatele combinate (citramon, solpadein, coldrex,
saridon, panadol etc.).
• Preparate din diverse grupe: clonidină, amitriptilină, imipramină,
ketamină, carbamazepină, valproat de natriu, baclofen, somatostatină,
difenhidramină.
C. Analgezice cu acţiune mixtă : tramadol
II. Preparatele cu acţiune preponderent periferică:
A. Derivaţii acidului acetilsalicilic: acidul acetilsalicilic,
salicilamida, metilsalicilat.
B. Derivaţii pirazolonei: metamizol şi preparatele combinate (baralgină,
spasmalgon, plenalgină etc.), fenilbutazonă etc. C. Derivaţii eteroacrilacetici:
ketorolac.
D. Diverse grupe: ketoprofen, dexketoprofen, nefopan.
E. Antiinflamatoarele nesteroidiene:
• neselective: diclofenac, ibuprofen, indometacină, diclofenac, acid
niflumic, piroxicam etc.
• selective: nimesulid, celecoxib etc.

Analgezicele opioide.

Preparate capabile să suprime durerea, inhibând perceperea şi reacţia la durere,

prin acţiunea la nivelul căilor spino-talamice şi centrilor superiori corticali de
integrare a durerii. Clasificarea după afinitatea faţă de receptorii opioizi:
1. Agonişti puternici (µ şi κ). morfină, hidromorfonă, oximorfonă, metadonă,
dextromoramidă, , piritramid, tilidină, fentanil, sufentanil, alfentanil;
2. Agonişti medii şi slabi (µ şi κ): trimeperidină, codeină, oxicodonă, petidină,
dextropropoxifen, tilidină;
3. Agonişti parţiali (µ) şi agonişti-antagonişti (κ): buprenorfină;
4. Agonişti parţiali (κ) şi antagonişti (µ) butorfanol, pentazocină, nalbufină,
nalorfină;
5. Antagonişti: naloxon, naltrexon, nalmefen, diprenorfină.
Mecanismul de acţiune. Acţiunea analgezicelor opioide la nivel celular se poate
realiza prin mecanism: electic (modificări de conductanţă transmembranară pentru

286
ioni) şi enzimatic (modularea activităţii sistemelor enzimatice intracelulare –
adenilatcilazei, fosfolipazei C etc.). Astfel, prin activarea receptorilor miu (µ) şi delta
(δ) creşte efluxul ionilor de Kaliu cu hiperpolarizarea membranei presinaptice cu
blocarea eliberării neuromediatorilor în spaţiul sinaptic şi transmisiei excitaţiei.
Activarea receptorilor kapa (κ) inhibă deschiderea canalelor calciu-dependente cu
micşorarea influxului acestor ioni în celulă cu diminuarea depolarizării, eliberării
mediatorilor şi transmisiei. Se estimează că receptorii miu (µ) şi delta (δ) sunt cuplaţi
de asemenea cu proteina Gi şi determină inhibarea adenilatciclazei cu micşorarea
nivelului AMPc. Analgezicele opioide selectiv influenţează diverşi receptori
responsabili de efectul farmacologic (v. tab.).

Caracterizarea comparativă a analgezicelor opioide după activitate şi durata de

acţiune
Parametrii Calea parenterală Calea enterală
I după activitatea 30-100 mg 180-300 mg
analgezică (doze trimeperidină, trimeperidină, pentazocina,
echivalente) pentazocină, tramadol, petidină
1) slab active petidină, tilidină
2) active 5-10 mg 50-100 mg
morfină, metadonă, morfină, dextropropoxifen,
piritramid, tramadol, tilidină
dextramoramidă,
nalbufină
3) foarte active 0,01-4 mg 5-20 mg
fentanil, sufentanil, metadonă, dextromoramidă,
lofentanil, alfentanil, buprenorfină, piritramid
butorfanol, buprenorfină,
levorfanol
II după durata
acţiunii
1) scurtă 20-45 min 3-4 ore
fentanil, alfentanil, trimeperidină, petidină,
sufentanil pentazocină, tramadol
2) medie 3-5 ore morfină, 4-6 ore morfină,
tramadol, metadonă,
trimeperidină, dextromoramidă,
dextromoramidă, dextropropoxifen,
butorfanol, pentazocină, piritramid
petidină, metadonă
3) lungă 6-8 ore 6-8 ore
buprenorfină buprenorfină

287
 Analgezicele opioide la nivel sistemic (antinociceptiv) influenţează asupra
structurilor nervoase la diferite niveluri. Preparatele prin blocada transmisiei
interneuronale a impulsurilor algogene în partea centrală a căilor aferente şi dereglarea
sesizării, aprecierii subiectiv – emotive a durerii şi reacţiei la ea îşi realizează efectul
analgezic la următoarele nivele:
I nivel – coarnele posterioare ale măduvei spinării:
1) influenţează directă asupra structurilor sinaptice de transmisie de pe căile aferente
fie la nivel postsinaptic, fie presinaptic (inhibarea eliberării neuromediatorilor,
inclusiv substanţei P);
Tipurile de receptori opioizi şi efectele farmacologice
Receptorii opioizi
Parametrii
 (miu)  (delta)  (kapa)
Subtipurile 1; 2; µ3 1; 2 1; 2
Agoniştii -endorfina, enkefalinele, Leu-enkefalina, - dinorfine
endogeni dinorfine, endomorfine endorfina, dinorfine
Sistemul - adenilatciclaza cuplată Ca şi la  - cuplate cu canale de
efector prin intermediul proteinei Ca2+ prin intermediul
Gi ce duce la micşorarea proteinei C0 cu
conţinutului AMPc; - diminuarea influxului
cuplat cu canalele pentru de Ca2+ în celulă,
K+ prin intermediul reducerea eliberării
proteinei G0 cu creşterea neuromediatorilor şi a
influxului K+ şi transmisiei.
hiperpolarizarea
membranei.
Efecte - analgezie supraspinală -analgezie supraspinală - analgezie
farmacologice (+++) şi spinală (++); (+) şi spinală (++); supraspinală (+) şi
- analgezie periferică (++); -analgezie periferică (-); spinală
- sedare (-); (+);
- sedare (++);
- inhibarea respiraţiei - analgezie periferică
- inhibarea respiraţiei
(+) (++);
(+++); -
- mioză (-); - sedare (++);
mioză (++);
- euforie (-); - inhibarea respiraţiei
- euforie (+++);
- disforie (+); (-)
- disforie (-);
- micşorarea motilităţii - mioză (+);
- micşorarea motilităţii
intestinale (++); intestinale (+); - euforie (-);
dependenţă - disforie (+++);
- dependenţă
medicamentoasă (-). - - micşorarea motilităţii
medicamentoasă (+++);
efecte endocrine intestinale (+);
- hiperprolactinemie; -
(hormonul de - dependenţă
hiperalgezie.
creştere); medicamentoasă (+);
- efecte vegetative - efecte
(hipotensiune); - psihotomimetice.
comportament de

288
 învăţare de
recompensă.
- midriază.

2) indirect prin accentuarea controlului descendent inhibitor al structurilor centrale

asupra măduvii spinării (coarnelor posterioare);
Aceste mecanisme contribuie la: diminuarea intensităţii impulsurilor nervoase pe
căile ascendente; micşorarea reacţiilor motorii şi vegetative spinale primitive.
II nivel –talamus, hipotalamus, formaţia reticulată, sistemul limbic etc.:
1) micşorarea afluxului impulsurilor algogene;
2) împiedicarea sumaţiei impulsurilor dureroase;
3) intensificarea proceselor inhibitoare descendente;
Aceste mecanisme sunt responsabile de formarea unui complex de reacţii
motorii, vegetative şi endocrine mai superioare.
III nivel – scoarţa cerebrală:
1) micşorarea afluxului de impulsuri spre scoarţă;
2) efectul sedativ
În rezultatul acestor mecanisme se diminuie senzaţia de suferinţă şi reacţiile
psiho-emoţionale, motorii, vegetative la durere. Farmacodinamia. Deosebim 3 tipuri
de efecte:
a) Efecte utile terapeutic – analgezia; efectul anxiolitic;
b) Efecte în funcţie de situaţia clinică: greaţa, vomă, sedare, euforie, deprimarea
tusei; deprimare respiratorie, constipaţie, spasmul sfincterului Oddi, retenţia
urinei etc.
c) Efecte nedorite: disforie, bronhospasm, toleranţă, dependenţă medicamentoasă
(psihică şi fizică), creşterea tensiunii intracraniene, hipotensiune arterială (în
hipovolemii).
Influenţa asupra SNC. Analgezicele opioide exercită o influenţă variată asupra
SNC cu un şir de efecte caracteristice.
Acţiune analgezică. Analgezicele opioide se caracterizează prin capacitatea de
a:
bloca transmisia impulsurilor nociceptive pe căile ascendente (spino-talamice şi
talamo-corticale); împiedica perceperea durerii la nivel talamic şi cortical; creşte
pragul de percepere a durerii (durerea va fi recunoscută la stimuli de o intensitate mai
mare); majorează pragul de reacţie la durere (se va micşora intensitatea senzaţiei
dureroase şi manifestările răspunsului la ele - psihice, vegetative, somatice); activează
sistemele descendente inhibitoare şi modulatoare (cortico-spinal, cortico-bulbar,
hipotalamo-bulbar) a durerii. Astfel, analgezicele opioide vor diminua tramsmisia,
perceperea şi sumarea impulsurilor algogene şi, ce este mai esenţial, aprecierea
subiectiv-emotivă a durerii ce provoacă senzaţia de suferinţă. Un anumit rol în
acţiunea analgezică îl pot avea efectul sedativ şi somnolenţa. Preparatele sunt efective
în durerea: somatică şi viscerală acută şi mai efectiv în cea cronică, nociceptivă

289
(excitarea nociceptorilor cu păstrarea intactă a căilor de transmisie şi mai puţin în cea
neuropatică (afectarea structurilor nervoase.).
Efectul sedativ. Acest efect poate fi cauzat de influenţa opioidelor asupra
neuronilor scoarţei cerebrale, formaţia reticulară activatoare ascendentă, sistemul
limbic şi hipotalamus. Acţiunea sedativă poate influenţa benefic asupra aprecierii
subectiv – emotive a durerii, posibil determinată de inhibarea reacţiei scoarţei
cerebrale, sistemului limbic şi hipotalamusului la impulsurile aferente.
Acţiunea asupra sferei psihice. Proprietăţile psihotrope ale preparatului
constituie cauza principală a dezvoltării dependenţei şi a includerii morfinei şi
analogilor ei în grupa analgezicelor opioide. Se constată 3 faze ce variază consecutiv
la acţiunea acestor substanţe asupra SNC:
1. euforie morfinică; la nedrogaţi este mai puţin pronunţată şi de o durată mai
mică;
2. somn morfinic: la nedrogaţi este mai pronunţat.
3. abstinentă morfinică: poate fi ştearsă sau chiar absentă la nedrogaţi şi are un
caracter grav la morfinomani; ea se manifestă prin acutizarea senzaţiei de
durere, restabilirea senzaţiei de frică şi nelinişte, emoţii negative, apariţia
unor devieri vegetative nedorite (dereglarea ritmului cardiac, frecvent -
tahicardie, greaţă etc.).
Influenţa asupra sistemului hipotalamo-hipofizar. Morfina inhibă sinteza
gonadoliberinei şi corticoliberinei cu micşorarea concentraţiei hormonului
foliculostimulant şi luteinizant, adrenocorticotrop şi respectiv a testosteronului,
estrogenilor şi cortizolului. Unele opioide pot creşte secreţia hormonului somatotrop,
dar nu o influenţează pe cea a hormonului tirotop. La utilizarea de durată efectele
respective se reduc cu restabilirea proceselor fiziologice. Secreţia vasopresinei poate
creşte la stimularea miu-receptorilor şi se micşora la excitarea kapa-receptorilor cu
diminuarea sau majorarea respectiv a diurezei.
Inhibarea centrului respirator. Suprimarea func|iei centrului respirator este
unul din dezavantajele morfinei şi ale altor opioide. Micşorarea frecvenţei,
profunzimii şi minut-volumului respirator se constată la toţi bolnavii, dar în grad
diferit. La bolnavii normostenici deprimarea respiraţiei la administrarea dozelor
terapeutice de morfină este neînsemnată, dar poate fi periculoasă dacă bolnavii dorm
sau sunt într-o stare inconştientă sau au o ventilaţie pulmonară dereglată
(posttraumatică, posthemoragică, postcombustională). Se constată acumularea CO2 în
serul alveolar şi în sânge (hipercapnie) cu apariţia acidozei respiratorii. Activarea
respiratorie de către hemoreceptorii vasculari (în urma hipoxiei şi hipercapniei) se
păstrează, şi de aceea inhalarea O2 în aceste condiţii poate provoca apnee. Acţiunea
slab inhibitoare a morfinei asupra respiraţiei are loc după 7 - 10 minute de la
introducerea intravenoasă, aproximativ după 30 minute de la injectarea intramusculară
şi după 60 - 90 minute de la injectarea subcutanată a preparatului în doze terapeutice.
Activitatea centrilor respiratori şi minut-volumul respirator se restabilesc complet
peste 4 - 5 ore.

290
 Practic toate substanţele medicamentoase, ce potenţează efectul analgezic al
morfinei, intensifică acţiunea inhibitoare a acesteia asupra centrilor respiratori.
Majoritatea analgezicelor opioide în doze ecvianalgezice inhibă centrii
respiratori în aceeaşi măsură ca şi morfina.
Inhibarea centrului termoreglator. Morfina şi analgezicele opioide inhibă
centrul termoreglator din hipotalamus. Hipotermia marcată se constată doar la
administrarea dozelor mari. Sub influenţa opioidelor se poate micşora temperatura
majorată şi normală.
Inhibarea centrului tusei. (efectul antitusiv). Morfina şi alte opioide inhibă
puternic centrul tusei, ceea ce agravează drenarea căilor respiratorii. Parţial efectul
antitusiv este determinat de acţiunea directă asupra centrului bulbar al tusei. Se
estimează că dextrometorfanul, care nu stimulează receptorii opioizi şi nu provoacă
analgezie, ar putea bloca receptorii NMDA-glutamatergici. Preparatele sunt efective
în tusea seacă, chinuitoare.
Stimularea centrului nervului optic (mioza). Datorită excitării centrilor
nervului oculomotor, morfina provoacă o mioză pronunţată (îndeosebi în doze mari),
fenomen de o mare importanţă în diagnosticul intoxicaţiilor acute cu morfină. Această
acţiunea probabil este secundară şi este cauzată de influenţa morfinei asupra
sectoarelor superioare ale SNC, deoarece la animalele decorticate opioidele nu
provoacă mioză.
Influenţa asupra centrului vomei (efect vomitiv). Morfina de regulă inhibă
centrul vomei, însă administrarea opioidelor este însoţită deseori (la 20 - 40% din
bolnavi) de greaţă şi vomă (la 10 - 15%), provocate de acţiunea excitantă a
preparatelor asupra hemoreceptorilor zonei Trigger a bulbului rahidian. Excitaţia
centrului vomei se constată cel mai des la administrarea ambulatorie a opioidelor,
precum şi la accidentaţii de transport, ceea ce se explică prin includerea în reacţie a
aparatului vestibular. Aceeaşi cauză stă şi la baza apariţiei vertijului - alt efect
secundar des întâlnit (la 60 - 85% bolnavi). Remediile dopaminolitice (haloperidolul,
torecanul, metoclopramida etc.) contribuie la oprimarea acestor reacţii adverse.
Excitarea centrului nervului vag. Analgezicele stimulează centrul nervului
vag cu creşterea tonusului parasimpatic la periferie (vezi infleunţa asupra organelor şi
sistemelor).
Acţiunea asupra organelor şi sistemelor.
Sistemul cardio-vascular. Analgezicele opioide manifestă o influenţă variată
asupra funcţiei sistemului cardiovascular. La administrarea intravenoasă se constată la
majoritatea preparatelor o hipotensiune arterială temporară, care, de rând cu alte
proprietăţi ale preparatului, explică utilizarea ca remedii de elecţie în infarctul acut de
miocard. O acţiune mai pronunţată asupra tonusului vascular o au analgezicele grupei
fenilpiperidinei, care influenţează nesemnificativ nivelul presiunii arteriale în condiţii
normale, dar contribuie la dezvoltarea hipotensiunii la bolnavii cu insuficienţă
cardiovasculară.
Sistemul respirator. In legătură cu creşterea tonusului vagal, morfina poate
cauza accese de bronhospasm la bolnavii cu bronhopneumopatie cronică obstructivă,

291
ceea ce va necesita o terapie specială. Ca analgezice la bolnavii cu astm bronşic mai
raţional este utilizarea preparatelor de tipul fentanilului sau trimeperidinei, la care
acţiunea spasmogenă a bronhiilor este mai slabă.
Tubul digestiv. Influenţa morfinei asupra tonusului organelor cavitare are un
caracter spasmogen, la baza căruia se află:
a) proprietatea morfinei şi a altor opioide de a mări tonusul centrilor inervaţiei
parasimpatice (spasmul poate fi înlăturat parţial de atropină);
b) acţiunea tonogenă directă asupra pereţilor organelor cu musculatură netedă.
In urma spasmului porţiunii iniţiale duodenale evacuarea gastrică durează până
la 8 - 12 ore faţă de 3 - 4 ore în mod obişnuit. Introducerea sondei duodenale este
dificilă, fiind totuşi posibilă o dilatare acută a stomacului. Tonusul intestinelor
(subţire şi gros) creşte, iar peristaltismul se micşorează, în pofida amplificării
mişcărilor pendulare intestinale. Se contractă peretele intestinului gros şi sfincterele,
producând consecutiv o reţinere a tranzitului intestinal şi o reabsorbţie intensă a apei.
Chiar şi în doze terapeutice, morfina provoacă spasmul sfincterului Oddi şi mărirea
presiunii în ductul coledoc, în timp ce spasmul căilor biliare durează mai mult de 2
ore. Acţiunea spasmogenă a morfinei şi a altor opioide constituie o problemă în cazul
necesităţii îndepărtării sindromului de durere în accesele de colică renală şi biliară.
De aceea este strict necesară combinarea analgezicelor cu spasmoliticele miotrope.
Unele caracteristici farmacodinamice ale analgezicelor opioide
Dozele
Efectul
echianalgezice Durata efectului
maxim
Anta-
Agonis
Preparatele gonis Parentera Per Paren Per Parentera Per os
t l os - teral l
t os (ore)
(mg) (mg (min) (ore) (ore)
)
Morfină ,  - 10 60 60 2 3-6 4-7
Hidromorfonă Mai Mai Mai Mai
,  - 1,5 7,5 rapidă rapid scurtă scurtă
ă
Oxicodonă ,  - 10-15 20- 4-6 4-6
30
Codeină ,  - 120 200 - - 4-6
Trimeperidină 180-
,  - 30-40 3-5 3-5
240
Piritramid ,  - 5-10 15-20 4-6 5-6
Metadonă ,  - 10 20 4-5 4-6
Petidină ,  - 75 300 60 1,25 2-4 3-5
Dextromoramidă
,  - 5 5-10 3-5 4-6
Dextropropoxife
,  - - 65 - - 4-6
n

292
 Fentanil ,  - 0,1 - 1-3 - 0,25-0,5 -

Tramadol , ,  - 50-100 50
Mai Mai
3-5 4-7
rapid rapid
Pentazocină ,   30-60 180 15-60 1-3 3-5 3-5
 (parţi , 0,2- Mai Mai
Buprenorfină al) 0,3-0,6 6-8 6-8
 0,4 lent lent
Butorfanol ,   0,5-4 - 10 - 3-4 -
0,5-10
, 
(ca anta
Nalbufină (parţi  - - - 1-4 -
gon.)
al)
Levorfano-
,  - 2-3 2-3 6-8 6-8
lol
, 1 (ca anta-
Naloxonă - , gon.) 0,5-2 - 2-4 -

, 2 ori
Naltrexonă - mai 24-48
, 

Aparatul renal şi genital. Analagezicele opioide cresc tonusul sfincterului

vezicii urinare, detrusorului şi ureterelor cu tendinţa la retenţia urinară (pot fi chemări
false la diureză). Micşorarea diurezei este determinată şi de o hipersecreţie a
hormonului antidiuretic. Preparatele respective pot majora tonusul uterului gravid cu
reducerea frecvenţei contracţiilor şi întârzierea relaxării.
Indicaţiile. Analgezicele opioide sunt indicate în: sindromul algic acut foarte
intens (postoperator, posttraumatic etc.); infarctul acut de miocard; cancer inoperabil;
colici biliare, renale, intestinale; durerile cronice; analgezie obstetricală; edemul
pulmonar acut; diaree; neuroleptanalgezia; anestezia intravenoasă.
Principiile de selectare şi utilizare a analgezicelor opioide. Jugularea
sindromului algic constituie una din esenţele utilizării analgezicelor opioide şi
necesită mai întâi de toate elucidarea cauzelor şi tipurilor de durere. În dependenţă de
evoluţie distingem: durere acută (prezentă în cadrul unei maladii sau stări patologice
ce dispare după tratamentul acestora fără a lăsa sechele fizice şi psihice şi răspunde la
terapia analgezică utuală) şi durere cronică (sau aşa numita „boală în sine”, care
persistă 1-6 luni în funcţie de timpul de vindecare a leziunii dureroase şi este
rezistentă la terapia analgezică obişnuită). Durerea acută este o reacţie importantă
pentru protecţia organismului şi stabilirea diagnosticului. Însă durerea acută foarte
intensă şi prelungită are un caracter negativ prin instalarea unui şoc sau a unor
tulburări funcţionale. Durerea cronică continuă după vindecarea leziunii primare prin
migrarea de la periferie central cu instalarea „în capul pacientului” (fenomenul
„somatizarea durerii”). Algezia cronică, de regulă, poate fi însoţită de insomnie,
depresie, reacţii vicioase în cerc (senzitivo-senzoriale şi somato-vegetative exagerate)

293
determinate de niveluri diminuate ale neuromediatorilor antalgici şi pragului de
durere.
În depedenţă de locul leziunii şi durerii primare se disting durere: somatică (la
nivelul aparatului locomotor); viscerală (la nivelul unui organ intern); centrală (leziuni
medulare sau cerebrale) şi psihică (cauze psihogene).
Utilizarea analgezicelor opioide în durerea acută are un caracter simptomatic, dar
nu înlătură cauza. În aceste cazuri e necesar:
a) de concretizat raţionalitatea utilizării analgezicelor;
b) de determinat cert diagnosticul şi posibilităţile evoluţiei procesului patologic;
c) să nu influenţeze simptomele şi semnele bolii;
d) de a evita agravarea evoluţiei patologiei, în legătură cu care sunt utilizate
(mărirea tensiunii intracraniene în hipoxia cerebrală, deprimarea centrului
respirator în infarctul acut de miocard);
e) de a prevedea pericolul efectelor adverse;
f) de a presupune posibilele interacţiuni medicamentoase esenţiale la bolnavul
dat;
g) de a prevedea pericolul toleranţei şi dependenţei medicamentoase. În durerile
acute analgezicele se prescriu în conformitate cu „scara analgezică” în asociere
cu preparatele adjuvante. Astfel, în sindromul algic acut slab sau moderat se
recurge la analgezice neopioide + adjuvant (treapta I), în cel persistent –
opioide slabe sau medii (tip tramadol, pentazocină) + neopioide + adjuvant
(treapta II), iar în cel foarte intens – opioide puternice + adjuvant (treapta III).
În durerile postoperatorii tratamentul antalgic presupune în funcţie de intensitate
utilizarea de opioide (parenteral, rectal, intern) timp de 24-48 ore şi neopioide
(parenteral, rectal, intern) cât este necesar. Pentru profilaxia sindromului algic
postoperator se poate efectua analgezia prin administrarea anticipată preoperatorie a
analgezicului pentru reducerea duratei şi intensităţii durerii şi prevenirii celei cronice.
Această metodă este determinată de prevenirea declanşării hiperexcitabilităţii
medulare şi hiperalgeziei induse de sistemul glutamat/NMDA- NO. Ea se consideră
mai eficientă ca analgezia iniţiată postoperator, după ce hiperalgezia s-a instalat.
Durerile la bolnavii oncologici prezintă o suferinţă ce necesită indiscutabil
prescrierea analgezicelor, inclusiv opioide. Obligaţiunea medicului constă în
suprimarea suferinţei, de aceea analgezicele opioide prin efectul analgezic, sedativ şi
euforie uşurează viaţa pacientului. În acest caz nu se pune în discuţie pericolul
dependenţei medicamentoase. Mai mult ca atât nu trebuie de aşteptat până durerea va
deveni insuportabilă, iar bolnavul să aibă intenţii de suicid. Pacienţii în cauză cu
dependenţă fizică nu trebuie consideraţi ca narcomani, deoarece aceste stări nu sunt
echivalente.
E necesar de reţinut, că la bolnavii oncologici sunt recomandate intervale nu prea
mari şi stabile pentru a obţine un efect analgezic stabil şi ca bolnavul să nu se teamă
de reinstalarea durerii. Se ştie că pentru preîntâmpinarea durerii sunt necesare doze
mai mici decât pentru jugularea ei. În aceste cazuri preparatul de elecţie este morfina,

294
iar doza şi calea de administrare se determină individual. Se preferă utilizarea internă
a morfinei, inclusiv şi formele retard, indicate la 8-12 ore, ce permit obţinerea unui
efect mai mare la aceleaşi doze şi reacţii adverse de o frecvenţă mai mică, determinate
de o concentraţie stabilă a morfinei.
Analgezicele opioide la pacienţii oncologici pot fi asociate cu amfetamina în
scopul ameliorării dispoziţiei şi micşorării durerii prin potenţarea analgeziei. Dar e
necesar să reţineţi că euforia nu va fi dorită la toţi bolnavii, iar în plus la ei se poate
micşora apetitul. Analgezicele opioide frecvent pot provoca constipaţie din care cauză
este necesar de indicat laxativele emoliente şi lubrifiante.
La utilizarea îndelungată se poate instala toleranţa, deşi la mulţi pacienţi dozele
prescrise pot fi efective săptămâni şi luni de zile. În cazul instalării toleranţei
preparatul se suspendează şi se substituie cu altul, deoarece la diferiţi stimulatori ai
receptorilor miu nu s-a constatat o toleranţă deplină.
Preparatele analgezice la bolnavii cu neoplasm se recomandă de utilizat în trepte:
I treaptă – analgezice neopioide (paracetamol, ketorolac, dexketoprofen etc.); II
treaptă – analgezice opioide slabe sau medii (codeină, tramadol,
dextropropoxifen etc.);
III treaptă – analgezice opioide puternice (morfina, metadona, petidina,
buprenorfina etc. ).
Dacă analgezicele opioide, administrate prin căile enterale şi parenterale, nu sunt
efective se poate recurge la introducerea epidurală sau intratecală, folosirea de dozator
injector, de sisteme terapeutice transdermale (TTS). În cazul ineficacităţii
analgezicelor opioide se recomandă administrarea clonidinei epidural.
În colicele biliare şi renale eficacitatea analgezicelor opioide poate fi redusă din
cauza intensificării spasmului sfincterului Oddi, tonizarea şi contractura spastică a
musculaturii netede a căilor biliare, ureterelor, din care cauză e necesar de asociat
spasmoliticele miotrope (papaverină, drotaverină etc.). În aceste stări spastice se
recomandă utilizarea analgezicelor opioide cu efect spatic minim: omnoponul,
pentazocina, trimeperidina, tratmadolul etc.
Pentru analgezia naşterilor analgezicele opioide se pot folosi cu precauţie datorită
pericolului de inhibare a respiraţiei la nou-născut. Cele mai recomandate sunt
meperidina (sau trimeperidina) şi pentazocina.
În sindromul algic din infarctul miocardic se recomandă morfina, inclusiv şi
intravenos. Însă e necesar de reţinut că greaţa, voma, inhibarea respiraţiei şi
hiotensiunea sunt efecte nedorite la bolnavii cu infarct miocardic. În caz de
bradicardie excesivă se poate indica meperidina sau trimeperidina. Pentazocina şi
butorfanolul se considerăă contraindicate din motivul creşterii sarcinii asupra
ventricolului stâng şi necesităţii miocardului în oxigen. Fentanilul poate fi eficient în
infarctul miocardic acut cu excepţia asocierii hipertensiunii în circuitul mic, atelectază
pulmonară, pneumonie, bronhospasm.
Analgezicele opioide sunt mai efective în durerile cronice, decât în cele acute.
Sindromul algic cronic necesită medicaţie etio-patogenetică în funcţie de mecanismul
producerii (antiinflamatoare, antispastice, antianginoase etc.). În durerile cronice
295
intense de origine neoncologică se recomandă AINS, iar la ineficacitatea lor asocierea
cu analgezicele opioide cu reducerea dozelor antiinflamatoarelor şi obţinerea unui
efect aditiv. Durerile neuropatice, inclusiv după traumele nervilor periferici, măduvii
spinării, ţesuturilor moi, precum şe cele viscerale sunt mai puţin sensibile la
analgezicele opioide, decât la AINS şi antidepresive.
În nevralgia trigemenului se indică carbamazepina, iar în migrenă – analgezicele
neopioide, triptanii şi alcaloizii din ergot atât în crize, cât şi pentru profilaxie.
În durerile cronice se pot folosi unele forme contemporane ale analgezicelor
opioide, precum emplastru cu fentanil, care asigură o eliberare permanentă timp de 48
ore.
Analgezicele opioide se utilizează în jugularea dispneei din edemul pulmonar
acut. Preparatele pe de o parte micşorează pre- şi postsarcina, micşorează dispneea,
iar pe de altă parte calmează pacientul.
Unele opioide, ca difenoxilatul, se pot utiliza în tratamentul diareei.
Analgezicele opioide se pot utiliza ca anestezice generale intravenoase, în
asociere cu alte preparate (neuroleptice, benzodiazepine, antidepresive etc.) pentru
potenţarea efectului. Analgezia regională necesită administrarea epidural sau
subarahnoidal.
Particularităţile administrării analgezicelor la diferite grupuri de pacienţi.
La copii. Calea de administrare în situaţii cronice e orală, rectală, iar
postoperator i/v. Analgezia trebuie efectuată sistematic, astfel în cât durerea să nu mai
reapară. Se utilizează tratamente ajuvante. Medicaţia se efectuează pe trepte în
dependenţă de intensitatea durerilor.
Treapta I - acid acetilsalicilic 50 mg/kg/zi per os, i/rectal, i/v sau paracetamol 60
mg/kg/zi în 4-6 prize.
Treapta II - tilidina 1 pic/an de viaţă sau propoxifen 3-10 mg/kg/zi în 3-4
prize. Treapta III - meperidina 5-10 mg/kg/zi în 6 prize. Utilizarea
analgezicelor opioide impune combaterea constipaţiei, vomei.
La vârstnici. Luînd în consideraţie diminuarea absorbţiei, metabolismului şi
eliminării RM, se recomandă doze mai mici cu 25-50% faţă de dozele terapeutice
medii pentru adulţi. Se aplică tratament multimodal. Se selectează analgezicele cu
durată scurtă de acţiune. Nu se recomandă utilizarea a două antiinflamatoare
nesteroidiene (pentru evitarea potenţierii reacţiilor adverse). E necesară monitorizarea
medicaţiei.
La gravide. Din analgezicele opioide se recomandă trimeperidina, pentazocina şi
tramamdolul. E necesar de reţinut că utilizarea trimeperidinei în timpul naşterii poate
provoca deprimarea centrilor respiratori la nou-născut. În acest caz sunt necesare
măsuri de reanimare a copilului, utilizînd antagoniştii opioidelor.
La pacienţii cu insuficienţă hepatică şi renală. Morfina şi analogii săi se
metabolizează preponderent prin conjugare cu acidul glucuronic în ficat, de aceea în
insuficienţa hepatică durata de acţiune a preparatelor creşte, deci e necesar de a
micşora numărul administrărilor.

296
 În insuficienţa renală creşte perioada de înjumătăţire a analgezicelor, astfel
dozele trebuie micşorate la priză, păstrând numărul de administrări. Contraindicaţiile
şi precauţiile. Analgezicele opioide sunt contraindicate în:
hipertensiune intracraniană, traumatisme cranio-cerebrale, stări convulsive, coma
alcoolică, abdomen acut până la stabilirea diagnosticului, pancreatită acută, diaree
infecţioasă, afecţiuni inflamatorii ale intestinului, afecţiuni ale căilor biliare,
hipertrofia prostatei, hipotiroidism, boala Addison, travaliu în naşterea prematuiră,
sarcina, hipersensibilitate la preparat. Opioidele sunt folosite cu precauţie în: psihoze
toxice, boli psihice, aritmii, cifoscolioză, obezitate, hipovolemie, cord pulmonar
cronic, emfizem pulmonar, vârstnici, copii, lactaţie, insuficienţă hepatică, insuficienţă
renală.
Reacţiile adverse. Analgezicele opioide sunt responsabile de un şir de reacţii
adverse:
a) din partea SNC: dependenţa medicamentoasă; deprimarea respiraţiei;
somnolenţă, insomnie; sedare/excitaţie, tulburări de orientare şi vizuale;
psihostimulare până la delir, convulsii;
b) tubul digestiv: xerostomie, anorexie; greţuri, vome, constipaţie; epigastralgii;
alterarea funcţiilor hepatice;
c) sistemul cardiovascular: hipotensiune arterială, palpitaţii, sincopă,
bradicardie;
d) sistemul respirator: bronhospsm; laringospasm; apnee la nou-născut;
e) sistemul urinar: retenţie urinară sau incontenenţă urinară, disurie sau oligurie;
f) imunodepresie;
g) reacţii alergice: prurit, urticarie, edem, şoc.
Dependenţa psihică. Se exprimă prin necesitatea constrângătoare, de ordin
psihologic, de a folosi opioide. La dezvoltarea dependenţei psihice contribuie efectele
euforizant, antianxios, impresia de desprindere de mediu, nepăsarea faţă de agresiuni
şi durere. Acestea mai pot fi suplimentate de factori individuali şi influenţe negative
de ordin social. Pacienţii cu timpul devin nervoşi, iritaţi, pierd responsabilitatea,
iniţiativa, simţul datoriei. Se reduc interesele sociale, capacitatea de muncă.
Toleranţa. Se dezvoltă relativ rapid (peste 1-2 săptămâni de utilizare sistemică
în doze terapeutice) şi se manifestă prin diminuarea reacţiei la o anumită doză, ce este
cauza creşterii treptate a dozelor pentru căpătarea efectelor necesare. Toleranţa
interesează efectele analgezic, euforizant, sedativ, deprimant respirator, vomitiv,
antitusiv, hipotensiv, dar practic nu interesează mioza, constipaţia şi convulsiile.
Probabilitatea ei este mai mare dacă se utilizează doze mari la intervalele mici. În
condiţii clinice primul simptom de toleranţă este micşorarea duratei analgeziei, când
bolnavul cu dureri cronice necesită administrarea opioidului la intervale mai mici.
Toleranţa este, de regulă, încrucişată.
La baza toleranţei stau mecanisme de tip farmacodinamic. Se presupune, că
membranele neuronale devin mai sensibile la mediatorii excitanţi, deaceea sunt

297
necesesare doze mai mari pentru a inhiba suficient eliberarea lor. Posibil, că are loc şi
o creştere compensatorie a sintezei de adenilat ciclază, ca urmare a inhibării acesteia.
Dependenţa fizică. Se caracterizează prin reacţii de comportament şi alt tip, care
obligator includ necesitatea insistentă de a folosi permanent sau periodic drogul
pentru a evita dezvoltarea unei stări grave – sindromul de abstinenţă un complex de
dereglări psihice, neurologice, vegetative şi somatice.
Posibil, la baza acestora stau dezvoltarea unor mecanisme contraadaptive după
principiul feed back negativ ce se reduc la creşterea sintezei neuromediatorilor
stimulatori şi funcţiei receptorilor opioizi în SNC (sensibilizarea lor exagerată la
suspendarea opioidului).
Pentru narcomania opioidă este caracteristic: nervozitate, iritabilitate uneori cu
agresivitate, indispoziţie, dereglări ale somnului, halucinaţii, diminuarea activităţii
intelectuale şi memoriei, micşorarea capacităţii de muncă, treptat survine
demoralizarea, iresponsabilitatea, egoismul, bolnavul devine închis în sine, se
modifică caracterul cu dezvoltarea mizantropiei (ura faţă de oameni), iar pentru
căpătarea opioidului se comit acte criminale.
Sunt caracteristice şi un şir de simptome vegetative şi neurologice: pierderea în
pondere, diminuarea apetitului sau bulimia, uscăciunea în gură şi a pielii, transpiraţie
majoră, palpitaţii, tahicardie, hipo- sau hipertermie, hipotonie, reducerea libidoului,
creşterea reflexcelor tendinoase, tremor, leucocitoză, permanent sunt prezente mioza
şi constipaţia.
Sindromul de abstinenţă se dezvoltă la întreruperea bruscă a administrării
preparatului peste circa 6-12 ore şi atinge maximul peste 1,5-3 zile. Primele simptome
sunt: lacrimaţia, rinoreea, căscături, strănut, frisoane, excitaţie, nelinişte, insomnie,
apoi depresie, hiperventilaţie, tremor, anorexie, hipertermie, greaţă, vomă, diaree,
dureri abdominale, mialgii, artralgii, lombalgii, spasme musculare, hipotermia
membrelor cu bufeuri de căldură, transpiraţie, uneori abundentă, leucocitoză. Destul
de tipică este triada: midriaza, pielea găinii şi deschidratarea (în urma vomei, diareei,
transpiraţiei şi aportului insuficient de lichid cu dezvoltarea cetozei, dereglărilor
echilibrului acido-bazic, iar uneori şi a colapsului).
Fără tratament manifestările sindromului de abstinenţă se atenuează peste 5-10
zile la morfină, 1-2 zile – la meperidină, 14-20 zile la metadonă (dar şi se dezvoltă
destul de lent).
Tratamentul dependenţei medicamentoase este destul de dificil. Înlăturarea
sindromului de abstinenţă încă nu este suficient, deoarece atracţia pacientului faţă de
opioid se menţine timp de câteva luni şi este cauza utilizării repetate a drogului.
Posibil, una din cele mai efective şi inofensive metode de tratament a
dependenţei medicamentoase este cea prin care doza de opioid se micşorează treptat,
substituind-o cu cantitatea respectivă de metadonă, la care dependneţa fizică se
dezvoltă mai lent, iar sindromul de abstinenţă este mai puţin intensiv (moale).
Metadona se indică câte 5-10 mg 2-3 ori/zi timp de 3 zile, apoi zilnic doza se
micşorează cu 20% de la cea iniţială. Cu acest scop poate fi folosit levometadilul
acetat (are o perioadă de înjumătăţire mai mare) şi este indicat o dată în 2-3 zile.
298
 Se mai pot folosi pentru micşorarea manifestărilor sindromului abstinent
substanţe neopioide (clonidina etc.). O importanţă mare au metodele psihoterapeutice.
Farmacocinetica. (v. tab.) Absorbţia pentru majoritatea opioidelor este bună la
administrarea subcutanată (s/c), intramusculară ( i/m) şi, îndeosebi, epidurală şi
intratecală. La folosirea internă, suiblinguală, intranazală şi transcutanată absorbţia
este dependentă de lipofilitatea preparatelor. De exemplu, morfina ce posedă cea mai
mică lipofilitate se absoarbe lent în proporţie de circa 20% din care cauză e necesar de
a majora doza de 6 ori. Din aceste considerente pentru administrarea internă se
folosesc preparatele morfinei retard. La folosirea sublinguală, cale cu suprafaţă mai
mică de absorbţie, sunt preferate preparatele cu lipofilitate mare şi activitate intensă
(fentanil, buprenorfina, metadona). Cu toate că absorbţia e bună, biodisponibilitatea
opioizilor este variată şi în mare măsură determinată de lipofilitate şi metabolizarea
presistemică – efectul primului pasaj hepatic (formarea glucuronizilor în ficat). Astfel,
se disting analgezice opioide cu biodisponibilitate:
a) mică (15-50%) – morfina, hidromorfona, oximorfona, petidina,
pentazocina,
buprenorfina, butorfanolul;
b) medie (50-60%) – codeina, hidrocodona, oxicodona, piritramid,
fentanil;
c) mare (peste 60%) – metadona. Biodisponibilitatea creşte la
administrarea sublinguală, intratecală şi intranazală.

Date farmacocinetice ale unor analgezice opioide

Morfina Buprenor- Fentanil Alfentanil Petidina Nalbufina
fina
Putere analgezică 1 30-40 135 40 1/10 1
Cuplarea cu 35% 96% 85% 90% 58-70% 55-75%
proteinele (%)
Volum de 3,2 1,4 3,99 0,7 4,7 4
distribuţie ( l/kg)
T ½ (ore) 1,9 2 2 1-2 3,2 5
Clearance -ul 850-1200 900-1300 600-1300 600-900 600-900 500-700
urinar (ml/min)
Excreţie biliară 0 85-90% 0 0 0 0
Excreţie digestivă 10% 0 0 0 0 85-90%
Excreţie urinară 90% 0 100% 5-10% 5% 10-15%

Distribuţia. Analgezicele opioide se cuplează nesmnificativ cu proteinele

plasmatice (majoritatea – 33-70%) cu excepţia metadonei (90%). Preparatele se
distribuie în organele parenchimatoase - pumoni, ficat, rinichi, splină. Cumularea în
ţesutul adipos a preparatelor înalt lipofile (fentanil), încetineşte metabolizarea lor.
Penetrarea prin bariera hematoencefalică depinde de gradul de lipofilitate. Astfel,

299
analgezicele opioide cu lipofilitate mică penetrează mai greu, iar la administrarea
epidurală realizează o analgezie profundă şi durabilă (12-24 ore). Bariera
hematoencefalică este prematură la nou-născuţi, deaceea la utilizarea opioidelor
pentru analgezia naşterilor se poate inhiba centrul respirator al copilului.
Metabolismul. Analgezicele opioide ce conţin grupe de hidroxil (morfina,
hidromorfona, oximorfona, levorfanolul) se conjugă cu acidul glucuronic. Eterii
(meperidina) se hidrolizează de esterazele tisulare. S-a dovedit însă că aceşti
metaboliţi posedă o activitate analgezică mai pronunţată decât preparatul iniţial. La
pacienţii cu insuficienţă renală cumularea acestor metaboliţi produce o analgezie mai
puternică şi mai durabilă. O parte din analgezicele opioide se supun O-dezalchilării
(codeina, oxicodona, hidrocodona) sau oxidării (pentazocina etc.) cu
glucuronoconjugarea ulterioară la etapa a doua. Un şir de preparate se metabolizează
prin N-dezalchilare: petidina în norpetidină (metabolit toxic), proproxifenul în
norpropoxifen (metabolit activ).
Eliminarea. Majoritatea metaboliţilor polari se elimină prin rinichi, la fel şi o
parte a analgezicelor opioide sub formă neschimbată. Glucoronoconjugaţii se elimină
cu urina şi bila. Prin bilă se elimină o parte foarte mică a opioizilor nemodificaţi.
Posologia. Actualmente de rând cu căile tradiţionale de administrare (intern, s/c,
i/m, ) se folosesc forme prolongate ( morfilong etc.), supozitoare rectale (cu morfină şi
hidromorfonă), emplastre transdermale (fentanil etc.), aerosol intranazal (butorfanol),
dozatoare , sisteme de perfuzie programată, precum şi introducerea epidurală şi
intratecală a analgezicelor opioide, îndeosebi la bolnavii cu dureri cronice.
Interacţiunile medicamentoase. Asocierea analgezicelor opioide cu hipnotice şi
sedative potenţează efectul analgezic, deprimarea SNC şi a respiraţiei, iar cu
antipsihotice – potenţarea efectelor M-colinoblocant şi - adrenoblocant. Asocierea
cu
IMAO poate provoca hipertensiune arterială.
Analgezicele neopioide cu acţiune centrală.
Derivaţii paraaminofenolului. Mecanismul de acţiune. Paracetamolul şi
fenacetina nu posedă proprietăţi antiinflamatorii esenţiale. Se presupune că
mecanismul analgezic şi antipiretic al derivaţilor paraaminofenolului este cauzat de
inhibarea sintezei prostaglandinelor în SNC şi nu influenţează sinteza celor periferice.
S-au constatat manifestări individuale ale intensităţii sindromului algic la diferiţi
pacienţi după intervenţii chirurgicale identice după volum, ce sunt explicate prin
particularităţile genetice de organizare a sistemelor endogene nociceptive şi
antinociceptive. Cercetările fundamentale au stabilit că prin administrarea
paracetamolului se poate obţine o inhibare sistemică a sensitizării şi hiperalgeziei
centrale. Se consideră că preparatul inhibă COX-3 la nivelul măduvii cu micşorarea
sintezei prostanoizilor – unul din factorii hiperexcitabilităţii.
Acţiunea analgezică a paracetamolului se estimează că este determinată şi de
influenţa asupra sistemului serotoninergic cu majorarea concentraţiei serotoninei,
deoarece în sindromul algic se constată un deficit al neuromediatorului dat.

300
 Proprietăţile analgezice ale paracetamolului şi fenacetinei se intensifică în cazul
asocierii lor cu acid acetilsalicilic, metamizol sodic etc. La asocierea cu spasmolitice
şi colinoblocante, aceste preparate pot înlătura şi unele dureri moderate de tip spastic.
Preparatele nu provoacă dependenţă fizică.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Paracetamolul este indicat în: cefalee, migrenă,
dureri dentare, dureri musculare, dureri postoperatorii, artrite, nevralgii, stări febrile,
dureri în dismenoree.
În anesteziologie prin infuzia intravenoasă a formei parenterale a
paracetamolului (perfalgan – 1g în 100 ml) s-a obţinut un efect analgezic intens.
Perfuzia se începe la sfârşitul intervenţiei chirurgicale şi asigură o analgezie în
momentul trezirii din anestezie, apoi se continuă analgezia bazală cu perfalgan prin
perfuzie intravenoasă fiecare 6-8 ore (până la 4 g/zi). În Europa preparatul se
foloseşte ca analgezic de prima linie în perioada postoperatorie cu reducerea dozei
opioidelor şi reacţiilor adverse la ele cu 30%. Paracetamolul se utilizează cu succes în
intervenţiile abdominale şi oncologice necavitare. Restricţii pentru administrarea
preparatului sunt hipersensibilitatea la preparat şi insuficienţa hepatică.
Paracetamolul se indică intern câte 0,2–0,4 g de 2–3 ori pe zi, 0,5 g de 3 ori pe zi
la adulţi şi 10 mg/kg corp de 3–4 ori pe zi la copii. Efectul analgezic al
paracetamolului în doza de 500 mg în durerile uşoare sau medii este echivalent cu cel
al acidului acetilsalicilic (500 mg) sau ibuprofenului (200 mg). După recomandările
OMS dozele inofensive ale paracetamolului sunt 4g/zi pentru adulţi şi 60 mg/kg/zi la
copii.
Paracetamolul se livrează de asemenea în componenţa unor preparate combinate.
Printre acestea se pot enumăra: panadol extra, saridon, citramon, etc.
Contraindicaţiile. Paracetamolul este contraindicat în: boli hepatice şi renale,
afecţiuni hematopoietice, hipersensibilitate la preparat, precum şi pacienţilor cărora li
se administrează anticoagulante indirecte.
Reacţiile adverse. Derivaţii paraaminofenolului la unele persoane predispuse
faţă de medicament se constată: methemoglobinemie, anemie, trombocitopenie,
agranulocitoză, hemoglobinurie, hematurie, cianoză, somnolenţă, colaps, erupţii
cutanate alergice, exanteme, urticarie, slăbiciune generală, transpiraţie abundentă,
excitaţie nervoasă, convulsii; în caz de folosire îndelungată – nefrită. Paracetamolul,
spre deosebire de alte AINS, nu provoacă afecţiuni ale mucoasei tractului
gastrointestinal, nu influenţează agregarea plachetară.
Fenacetina şi, într-un grad mai mare, paracetamolul pot duce la formarea met- şi
sulfhemoglobinei în sânge şi hemoliza eritrocitelor. Folosirea îndelungată a
fenacetinei provoacă afecţiuni ireversibile ale tubilor renali (în special la bolnavii cu
diabet zaharat), iar la asocierea unei infecţii intercurente se poate dezvolta
pielonefrita. Sunt posibile reacţii alergice.
Farmacocinetica. Aceste preparate se absorb bine din tractul gastro-intestinal.
Paracetamolul are o biodisponibilitate de circa 88%. Efectul primului pasaj hepatic
este redus. Paracetamolul este produsul metabolismului fenacetinei. Cuplarea cu
proteinele plasmatice este nesemnificativă, circa 20-50%. Preparatul se distribuie larg

301
în organism, inclusiv penetrează şi în SNC. Metabolizarea paracetamolului are loc pe
trei căi: a) N-dezalchilare; b) glucorono- şi sulfoconjugare (respectiv 60% şi 35%); c)
oxidare prin intermediul enzimelor microzomiale hepatice. Ultima cale de
metabolizare are o pondere mai mică în inactivarea dozelor terapeutice, dar prevalează
la administrarea dozelor mari sau la diminuarea nivelului glutationului în ficat. În
acest caz se formează un metabolit destul de toxic – N-acetil-benzochinonimină,
responsabil de hepatotoxicitatea paracetamolului. Metabolitul toxic este cuplat de
grupările SH ale glutationului în condiţii normale, iar la doze toxice se ataşează de
aceleaşi grupări ale proteinelor hepatice, inducând citoliza hepatică. Metaboliţii săi se
elimină preponderent prin rinichi. Paracetamolul are T 0,5 de două ore (la bolnavii fără
leziuni hepatice) şi până la 8 ore şi chiar mai mult (în cazul afecţiunilor hepatice,
pentru că în ficat are loc conjugarea paracetamolului).
Preparate din diverse grupe.
Flupirtina. (catadolon). Preparatul este un analgezic cu acţiune centrală de tip
nou cu acţiune analgezică, miorelaxantă şi neuroprotectoare.
Mecanismul de acţiune. Flupirtina manifestă un antagonism indirect cu NMDA
(N-metil-D-aspartat)-receptorii cauzat de deschiderea canalelor K+-potenţial
dependente ce duce la stabilizarea potenţialului membranar al celulei nervoase ca
răspuns la stimulii nociceptivi. Se întrerupe influxul ionilor de calciu în celulă, iar
ionii de magneziu din nou blochează NMDA-receptorii. Se estimează de asemenea
despre influenţa preparatului asupra sistemului noradrenergic descendent cu
modificarea perceperii durerii.
Farmacodinamia. Efectul analgezic se manifestă prin: inhibarea excitaţiei
nociceptive; blocarea sensibilizării nociceptive; preîntâmpinarea trecerii durerii acute
în proces cronc; înlăturarea spasmului muscular asociat durerii; acţiune
neuroprotectoare (protecţia faţă de acţiunea citotoxică a ionilor liberi de calciu).
Efectul miorelaxant e determinat de blocarea transmisiei excitaţiei la
motoneuroni şi neuronii intercalari. Preparatul înlătură spasmul musculaturii striate
regionale, cauzate de durere, dar nu influenţează tonusul muscular general.
Efectul neuroprotector este determinat de protecţia faţă de concentraţiile
majorate ale calciului liber prin blocarea canalelor neuronale ale calciului şi
micşorarea influxului lor în celule.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Flupirtina este indicată în: cefalee, dismenoree,
spasme musculare cu dureri, dureri posttraumatice, dureri după intervenţii
traumatologice şi ortopedice, chirurgicale şi stomatologice. Preparatul se consideră
preparat de elecţie în durerea acută şi cronică cu spasme musculare cu ameliorarea
calităţii vieţii pacienţilor. Utilizarea flupirtinei a permis reducerea folosirii AINS şi
opioidelor. Preparatul nu influenţează semnificativ asupra reacţiilor la persoanele ce
necesită atenţie. În durerile după intervenţiile chirurgicale şi stomatologice, traume,
spasme abdominale, cefalee, inclusiv migrenă, flupirtina nu ceda codeinei,
pentazocinei şi AINS (diclofenac, ketoprofen etc.) metamizolului, paracetamolului. În
dureri musculare, nevralgii, dismenoree, reumatism, cancer preparatul era similar
după eficacitate cu pentazocina. În durerile cronice cauzate de osteohondroză

302
flupirtina era superioară placebo şi similară cu anxioliticele cu efect miorelaxant, dar
provoca mai rar reacţii adverse.
Flupirtina se indică intern cu cantităţi mici de lichid. La adulţi se recomandă câte
100 mg de 3-4 ori/zi, iar în dureri intense câte 2 capsule (200 mg) de 3 ori/zi, doza
maximă nictemerală constituind 600 mg/zi. La pacienţii peste 65 ani se prescrie câte
100 mg dimineaţa şi seara, iar uneori în dependenţă de intensitatea durerii până la 300
mg/zi. La bolnavii cu afecţiuni renale sau hipoalbuminemie dozele constituie 300
mg/zi, iar la cei cu diminuarea funcţiei ficatului – 200 mg/zi. Durata curei depinde de
dinamia sindromului algic şi inofensivitatea preparatului.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Flupirtina este contraindicată în: insuficienţa
hepatică cu encefalopatie, colestază, miastenia marcată, alcoolism, graviditate, copii
până la 18 ani. Preparatul se foloseşte cu precauţie la bolnavii cu afecţuni renale şi
hepatice, la vârstnici (peste 65 ani).
Reacţiile adverse. La iniţierea tratamentului se pot constata: slăbiciune, ameţeli,
eructaţie, greaţă, vomă, constipaţie sau diaree, meteorism, dureri abdominale
(abdominalgie), xerostomie, anorexie, depresie, insomnii, sudoraţie, nelinişte,
nervozitate, tremor, cefalee. Se pot semnala rar (0,1-1%) perturbări ale cunoştinţei,
dereglări ale văzului, reacţii alergice (hipertermie, urticarie, prurit) sau foarte rar (sub
0,1%) – creşterea tranzitorie a transaminazelor, hepatită acută sau cronică cu sau fără
icter, colestază. Reacţiile adverse sunt dependente de doză şi pot dispărea de la sine în
timpul sau după finele tratamentului.
Farmacocinetica. Flupirtina se absoarbe rapid şi practic complet din tubul
digestiv (circa 90%). În organism se supune metabolismului cu formarea de metaboliţi
(unul acetil-flupirtina, posibil activ). Preparatul se elimină prin rinichi 69%, din ele
27% sub formă neschimbată, iar o parte prin bilă şi scaun. Perioada de înjumătăţire
pentru substanţa iniţială constituie 7 ore, iar pentru acetil-flupirtină – 10 ore. La
vârstnici T0,5 creşte până la 14 şi 18,6 ore respectiv cu o concentraţie de 2-2,5 ori mai
mare în sânge.
Interacţiunile medicamentoase. Flupirtina creşte efectul alcoolului, sedativelor
şi miorelaxantelor. Necesită precauţie asocierea cu preparatele ce se metabolizează în
ficat. Nu se recomandă utilizarea concomitentă cu paracetamolul şi carbamazepina.
Ketamina - anestezic general intravenos cu efect analgezic, cauzat de activarea
receptorilor serotoninergici şi opioizi. După anestezie analgezia se menţine încă 3-4
ore.Un rol important în realizarea mecanismelor centrale ale durerii le revine
sistemelor activatoare şi inhibitoare. Cele activatoare se includ odată cu afluxul
impulsurilor dureroase de la nociceptori la coarnele posterioare ale măduvii. Aici se
includ sisteme neuromediatoare (peptide, aminoacizi excitatori) ce asigură transmisia
impulsurilor către creier şi kotoneuroni cu realizarea efectelor de hiperexcitabilitate şi
hiperalgezie, resposabile de apariţia unui sindrom algic puternic şi slab influenţat de
terapie. Eliberarea substanţei P contribuie la activarea NMDA-receptorilor cu
stimularea producerii de prostanoizi şi oxid nitric (NO) ce participă la menţinerea
hiperalgeziei centrale. Aceste mecanisme în ultimii ani sunt ţinta unor analgezice noi.
Unul dintre acestea este ketamina – antagonist al NMDA-receptorilor, efectiv în

303
hiperalgezia postoperatorie. Includerea preparatului în doze mici (0,8 mg/kg/oră) în
cadrul anesteziei intravenoase sau inhalatoare în asociere cu opioidele contribuia la o
evoluţie stabilă a anesteziei, perioadei postoperatoare precoce, preîntâmpinarea
dezvoltării sindromului algic acut postoperator şi excitaţiei psihomotorii la trezirea din
anestezie. În blocadele regionale administrarea ketaminei intravenos în microdoze
(12,5-25 mg) reducea doza fentanilului şi preîntâmpina hiperalgezia postoperatorie
precoce.
Preparatul, în bolus 12,5 mg cu perfuzie intravenoasă 0,1 mg/kg/oră, asociat la
anestezia epidurală, administrarea analgezicelor opioide şi neopioide s-a dovedit
efectiv în intervenţiile oncologice asupra cavităţii abdominale şi bazinului mic. În
aceste cazuri se preîntâmpina sau se minimaliza dezvoltarea sindromului algic
postoperator grav şi disfuncţii ale organelor interne (în primul rând al tubului
digestiv).
În cazul unui influx masiv de impulsuri nociceptive, de exemplu, în afecţiunile
nervilor sau ischemia tisulară acută, se determină diminuarea densităţii receptorilor
opioizi şi micşorarea efectului analgezic, intensificarea excitării fibrelor –C şi
neuronilor spinali, implicarea în proces a fibrelor-A nenociceptive, lipsite de receptori
opioizi. Insuficienţa controlului nocicepţiei se asociază cu activarea
NMDAreceptorilor – responsabili de hiperalgezie şi fenomene neuropatice. Cu acest
scop se folosesc sistemele neopioide centrale inhibitorii ca ţintă pentru acţiunea
antinociceptivă.
Clonidină. Controlul descendent al transmisiei durerii la nivelul măduvii îl
exercită sistemele monoaminice centrale prin excitarea alfa-2-adrenoreceptorilor prin
clonidină, guanfacină, ce provoacă o inhibare a nocicepţiei. Clonidina reprezintă un
2-adrenomimetic cu acţiune centrală prin influenţarea nivelelor segmentare şi
suprasegmentare. În condiţii experimentale este mai puternică ca morfina. Nu inhibă
respiraţia şi nu provoacă dependenţă medicamentoasă.
În afară de aceasta clonidina normalizează tulburările hemodinamice în
sindromul dolor de diferită geneză şi înlătură manifestările motorii şi
emoţionalafective. La baza mecanismului de acţiune stă stimularea 2-
adrenoreceptorilor din SNC, ce participă la efectele sistemului antinociceptiv.
Potenţează efectele deprimantelor SNC.
În condiţii clinice clonidina s-a dovedit efectivă în infarctul miocardic, perioada
postoperatorie, dureri de origine tumorală, în obstetrică, traume, dureri postherpetice
şi de fantomă.
Poate fi folosită de asemenea pentru premedicaţie în anesteziologie, precum şi în
sindromul de abstinenţă produs de opioide şi etanol. Clonidina în practica
aneteziologică s-a dovedit benefică la pacienţii care slab reacţionează la opioide, cu
hiperalgezie arteriolară pe fondal de analgezie opioidă insuficientă, la alcoolici şi
narcomani, pentru optimizarea analgeziei şi stabilizarea stării. Administrarea
perioperatorie a acestor preparate poate fi limitată de efectele cardiovasculare
(hipotensiune, bradicardie).

304
 Anticonvulsivantele. Sunt prioritare în tratamentul sindroamelor algice
neurogene. Ele blochează efectiv impulsurile ectopice în nervii periferici şi
hiperactivitatea patologică în neuronii nociceptivi centrali. Mecanismul de acţiune e
cauzat de: blocarea canalelor de Na+ şi Ca++; modificarea metabolismului GABA;
micşorarea eliberării glutamatului. Carbamazepina, oxacarbazepina, fenitoina
realizează efectul analgezic prin blocarea canalelor Na+ cu inhibarea descărcărilor
ectopice în nervul afectat şi diminuarea excitabilităţii neuronilor centrali. Agonistul
receptorilor GABA tip A de asemenea manifestă efect analgezic, binevenit în stările
însoţite de dureri.
Efectul analgezic al anticonvulsivantelor, posibil, este determinat de inhibarea
transmisiei impulsurilor nociceptive de la structurile subcorticale (talamus, sistemul
limbic, formaţia reticulată ascendentă activatoare) la cele corticale prin potenţarea
acţiunii GABA-ergice.
Anticonvulsivantele (carbamazepina, fenitoina, gabapentina, valproatul de natriu,
lamotrigina) sunt mai efective în înlăturarea durerilor cronice din nevralgia
trigemenială, neuropatia diabetică şi psoriatică, pe când în durerea acută ele cedează
altor preparate şi sunt la nivel placebo. În aceste cazuri anticonvulsivantele sunt
incluse în tratamentul complex, deoarece monoterapia cu ele nu permite de a combate
durerea.
Carbamazepină. Remediu antiepileptic cu efect analgezic util în durerile
cronice, inclusiv în nevralgia nervului trigemen.
Carbamazepina este un preparat de prima linie în tratamentul nevralgiei nervului
trigemen şi glosofaringian prin crearea concentraţiilor terapeutice egale cu cele pentru
tratarea epilepsiei. Iniţial preparatul este efectiv practic la majoritatea pacienţilor,
ulterior la circa 30% efectul dispare, iar la 5-20% e necesar de suspendat tratamentul
din cauza reacţiilor adevrse.
Carbamazepina se utilizează pentru tratamentul durerii cronice peste 3 luni. La
baza efectului analgezic stă blocarea canalelor de natriu potenţial dependente cu
inhibarea descărcărilor ectopice în nervul afectat şi micşorarea excitabilităţii
neuronilor centrali. Diminuarea generării descărcărilor ectopice se atinge la
concentraţii de 2-3 ori mai mici decât acestea sunt necesare pentru influenţarea asupra
nervilor intacţi.
În durerea cronică se constată inhibarea transmisiei impulsurilor prin fibrele
senzitive şi agonistă faţă de receptoriiGABA-ergici a coarnelor posterioare ale
măduvii şi nucleului căii spino-corticale al nerbului trigemen. Poate fi importantă şi
influenţa asupra componentelor psihologice ale durerii, cauzate de acţiunea asupra
sistemelor neurotransmiţătoare la nivel supraspinal, precum şi asupra stării
emoţionale şi dereglărilor vegetative.
Carbamazepina este indicată ca analgezic în: nevralgia nervului trigemen şi
glosofaringian; polineuropatii cu sindromul algic (diabetice etc.); poliradiculonevrite;
colonalgii cronice; dureri centrale la bolnavii ce au suportat isctus; cefalee de diferită
geneză (sindromul SUNCT – cefalee unilaterală de tip neurologic cu hiperemia
conjunctivei şi lacrimaţie; profilaxia migrenei). În tratamentul polineuropatiilor,

305
inclusiv diabetice, carbamazepina, de rând cu antidepresivele triciclice, se consideră
preparat de prima linie. Utlizarea preparatului e determinată de particularităţile
sindromului algic (caracter spontan, anamneză durabilă, alodinia, hiperalgezia,
prezenţa tulburărilor de somn şi ale dispoziţiei). Efectul pozitiv se poate obţine la doze
mai mici ca cele antiepileptice.
Gabapentină. Mediatorul inhibitor GABA este implicat în durerea acută,
inflamatoare, neuropată. Nivelul acestuia creşte în inflamaţie, dar se reduce în
afectarea nervilor. Din aceste considerente pentru profilaxia şi tratamentul durerii
neuropate, inclusiv de fantomă, se foloseşte gabapentina. Preparatul permite obţinerea
analgeziei în durerea neuropată asociată cu activarea NMDA-receptorilor,
hiperalgezie, micşorarea receptorilor opioizi şi eficacităţii analgezicelor opioide.
Mecanismul de acţiune. Gabapentina, analog al acidului gama-aminobutiric
(GABA), în condiţii esperimentale: a) intensifică sinteza GABA, b) exercită acţiune
modulatoare asupra NMDA-receptorilor, c) blochează canalele calciului, d)
micşorează eliberarea monoaminelor, e) diminuie sinteza şi transportul glutamatului,
f) contribuie la reducerea frecvenţei potenţialelor de acţiune a nervilor periferici.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Gabapentina se prescrie în durerile cronice din:
polineuropatia periferică (diabetică, postherpetică), nevralgia trigemenială, scleroza
difuză, sindromul algic regional complex, lumbalgii, cefalee, inclusiv şi în migrenă.
În neuropatia diabetică se recomandă iniţierea tratamentului cu doze de 300 mg/zi
care pe parcursul primei săptămâni se cresc până la cele recomandate – 18002400
mg/zi cu o durată a curei de 2-4 luni. În nevralgia tregemenială gabapentina este
efectivă când bolnavii nu răspund la carbamazepină, fenitoină, valproaţi, amitriptilină,
metilprednisolon intravenos, AINS. În nevralgia postherpetică se începe cu dozele
iniţiale de 300 mg/zi cu majorarea până la 1800-3600 mg/zi pe parcurs a 2-4 luni.
În scleroza difuză dozele iniţiale constituie 300 mg/zi, cele medii de 900 mg/zi,
iar variaţiile – de la 600 la 2400 mg/zi. În lumbalgii dozele gabapentinei oscilează
între 600-1200 mg/zi. S-a constatat eficacitatea gabapentinei în profilaxia şi
tratamentul formelor primare de cefalee şi migrenă în doze până la 2400 mg/zi.
Miorelaxantele centrale. Din miorelaxantele centrale frecvent se folosesc
tolperisonul (midocalm), baclofenul, tizanidina, benzodiazepinele (tetrazepam,
diazepam, fenazepam).
Tolperison datorită efectului membranostabilizator şi micşorării eliberării
glutamatului din terminaţiunile centrale ale fibrelor aferente primare reduce frecvenţa
potenţialelor de acţiune în nociceptorii sensibilizaţi şi inhibă activitatea reflectorie
polisinaptică în măduvă. Această acţiune asigură întreruperea ciclului vicios: afectare
– durere – spasm muscular – durere. Preparatul se indică în: sindromul spastic cauzat
de afectarea căilor descendente cerebro-spinale; sindroamele algice
scheletomusculare.
Tizanidină acţionează prin diminuarea eliberării aminoacizilor excitatori în
neuronii medulari datorită activării alfa-2-receptorilor adrenergici presinaptici.

306
Preparatul se indică în: stări spastice ale musculaturii striate în afecţiunile medulare şi
cerebrale; spasme musculare în leziunile aparatului locomotor.
Baclofen. Preparatul interacţionează cu GABA-B –receptorii cu activarea lor ce
duce la inhibarea gama-motoneuronilor şi micşorarea sensibilităţii fibrelor musculare.
Ca rezultat se blochează căile şi reflexele mono- şi polisinaptice medulare. Baclofenul
ca analgezic se foloseşte în tratamentul durerilor nespecifice în spate (colonalgie).
Efectul este determinat în primul rând de acţiunea antispastică ce intervine în cercul
vicios: durere – spasmul musculaturii striate – durere mai puternică – spasm mai
marcat. Balcofenul este efectiv în colonalgiile însoţite de stări spastice ale
musculaturii de origine medulară şi mai puţin cerebrală. Sunt importante efectul
analgezic şi anxiolitic ce potenţează acţiunea miorelaxantă centrală. Preparatul se
indică în doze până la 30 mg/zi în tratamentul complex al colonalgiilor nespecifice
moderate sau intense şi permite de a reduce durata tratamentului acestor bolnavi.
Antidepresivele. Antidepresive triciclice (amitriptilina, imipramina,
desipramina, mianserina etc.) şi inhibitoarele selective ale recaptării serotoninei
(fluoxetina, paroxetina, viloxazine etc.) sunt frecvent utilizate ca coanalgezice în
neurologie.
Mecanismul de acţiune. Efectul analgezic al antidepresivelor poate fi cauzat de:
blocarea recaptării neuronale a monoaminelor (noradrenalinei, serotoninei) în căile
descendente, ce controlează transmisia impulsurilor nociceptive în coarnele
posterioare ale măduvei spinării; creşterea tonusului sistemului antinociceptiv;
înlăturarea componentului asteno-depresiv în durerile cronice cu reducerea perceperii
durerii şi suferinţei pacientului; potenţarea acţiunii analgezicelor opioide prin
creşterea afinităţii către receptorii opioizi.
Indicaţiile. Antidepresivele se indică: la pacienţii cu manifestări depresive în
sindromul algic cronic (se preferă amitriptilina, paroxetina, fluoxetina – efect
analgezic şi antidepresiv); la prezenţa dereglărilor anxio-fobice (alprazolam,
clonazepam – antidepresive cu efect anxiolitic şi amitriptilina, mianserina –
antidepresive cu efect sedativ); la predominarea simptomaticii ipohondrice se preferă
doze mici de neuroleptice (tioridazina, frenolon). Antidepresivele sunt îndeosebi
efective în durerile cronice cu elemente de depresie. Însă în asociere cu remediile
antipsihotice (flufenazină) se poate folosi în durerile acute determinate de neuralgia
postherpetică, durerile de fantomă.
Lidocaină. Lidocaina se utilizează în tratamentul sindromului algic de diferită
origine. Mecanismul acţiunii antalgice se reduce la blocarea canalelor de natriu din
membranele neuronale ce duce la stabilizarea membranelor şi inhibarea generării
impulsurilor ectopice. Actualmente se utilizează sistemele terapeutice transdermale
(TTS)- emplastru cu eliberare lentă a lidocainei, deoarece administrarea intravenoasă
este urmată de reacţii adverse grave, iar topică (creme, aerosol) posedă o durată scurtă
de acţiune. Lidocaina se eliberează lent şi crează concentraţii în straturile superioare
ale pielii, unde trec fibrele subţiri responsabile de sensibilitatea dureroasă şi termică.
Preparatul practic nu difuzează în straturile profunde, unde sunt prezente vasele
sanguine din care cauză efectele sistemice sunt minime.

307
 Emplastru cu lidocaină sunt recomandate în tratamentul durerii neuropate:
A. periferice: nevralgia postherpetică; nevralgia nervului isciatic; nevralgia
intercostală; nevralgia postoperatorie (după mastectomie sau toracotomie);
radiclulopatia vertebrogenă; sindromul algic regional complex; polineuropatia
diabetică; polineuropatia sensorială idiopatică.
B. Centrală: leziuni medulare (dureri la nivelul leziunii musculo-scheletice);
lumbalgia, lumboişcialgia; dureri cervicale; durerea miofascială (îndeosebi în
regiunea umărului, spatelui, bazinului); artralgii în osteoartroze.

Analgezicele cu mecanism mixt de acţiune (opioid şi neopioid)

Tramadolul manifestă acţiune analgezică prin influenţarea asupra receptorilor
opioizi şi unor mecanisme serotonin- şi adrenergice.
Mecanismul de acţiune. Tramadolul reprezintă un agonist neselectiv slab al
receptorilor opioizi ,  şi , faţă de care manifestă afinitate relativ mică. Se
consideră de asemenea că preparatul stimulează sistemul monoaminergic, ale căilor
descendente inhibitoare ale durerii ce participă la transmiterea impulsurilor nervoase.
În particular componentul neopioid se reduce la blocarea recaptării serotoninei şi
noradrenalinei. Ultima stimulează receptorii 2-adrenergici presinaptici ce induce
analgesia. Puţin influenţează asupra respiraţiei şi tubului digestiv. Posedă efect
sedativ şi antitusiv. Efectul este mai slab ca la morfină, dar comparabil cu cel al
codeinei şi dextropropoxifenului. Se instalează peste 15-30 min şi durează 3-7 ore.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Tramadolul se indică în: durerea acută şi
cronică moderată, chirurgicală, în procedurile diagnostice, neoplaziile maligne,
infarctul miocardic acut, nevralgii, trauma la pacienţii ce nu răspund la analgezicele
neopioide.
Tramadolul se prescrie la adulţi şi adolescenţi 50 mg (comprimate sau capsule)
sau 20 picături per os cu puţin lichid sau cu zahăr, 1 supozitor sau 100 mg s/c,i/m sau
i/v lent sau în perfuzie. Doza zilnică nu trebuie să depăşească 400 mg. La copiii 2-14
ani 1-2 mg/kg. În administrarea orală se vor prefera picăturile. Tratamentul de durată
poate dezvolta dependenţa psihică şi fizică a pacientului. Contraindicaţiile şi
precauţiile. Tramadolul este contraindicat în:
intoxicaţia acută cu alcool, hipnotice, analgezice şi alte depromante ale SNC,
hipersensibilitatea la preparat, vârsta sub 2 ani. Cu precauţie se utilizează în maladii
respiratorii cronice, sarcină.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale tramadolului pot fi: transpiraţie,
ameţeli, greaţă, vomă, uscăciunea în gură, oboseală, palpitaţii, hipotensiune posturală,
colaps, convulsii, depresie respiratorie, reacţii alergice.
Farmacocinetica. Tramadolul la administrarea internă se absoarbe circa 90% ce
face posibilă obţinerea unor concentraţii practic echivalente la utilizarea enterală şi
parenterală. Preparatul se supune metabolismului prin dezalchilare oxidativă şi
glucuronoconjugare. Oxidarea este catalizată de CYP2D6 şi CYP3A4 ale
citocromului P-450 cu formarea unui metabolit activ.

308
 Analgezicele neopioide cu acţiune preponderent periferică
(inhibitorii ciclooxigenazei)
Preparate medicamentoase ce suprimă formarea şi transmisia implsurilor
dureroase şi combat febra.
Mecanismul acţiunii analgezice. Preparatele neopioide cu efect periferic
acţionează prin mecanism periferic şi central. Principalul component al acţiunii
analgezice este cel periferic datorită faptului că inhibă ciclooxigenază cu diminuarea
formării prostaglandinelor, diminuează simptomele inflamaţiei (edemul şi respectiv
acţiunea mecanică asupra nociceptorilor), micşorează sensibilizarea nociceptorilor
către alţi mediatori (histamină, bradichinină etc) implicaţi în excitarea nociceptorilor.
Componentul central se realizează prin inhibarea sintezei prostaglandinelor în
SNC prin blocarea ciclooxigenazei. Influenţează asupra transmisiei impulsurilor
dureroase pe căile aferente la nivelul I (coarnele posterioare ale măduvii spinării) şi II
(formaţiei reticulare, sistemul limbic, hipotalamus etc), iar la nivelul talamusului
majorează pragul perceperii durerii. La nivelul măduvii prin inhibarea sintezei
prostaglandinelor diminuie eliberarea substanţei P şi suprimă hiperalgezia.
Efectele. Majoritatea analgezicelor periferice manifestă acţine: analgezică,
antipiretică, antiinflamatoare şi antispastică. Efectul antipiretic se caracterizează prin
micşorarea temperaturii majorate, dar nu celei normală. Ele readuc la normal nivelul
funcţional ridicat al centrului termoreglator prin stimularea proceselor de termoliză
(transpiraţie, vasodilataţie periferică etc.). Mecanismul acestei acţiuni este de
asemenea determinat de inhibarea sintezei prostaglandinelor PGE2, cu efect pirogen
la nivel central hipotalamic.
Indicaţiile. Analgezicele neopioide cu acţiune preponderent periferică cu scop
de analgezie se indică în: nevralgii, artralgii, mialgii, cefalee, dureri dentare acute,
dismenoree, fracturi, luxaţii, entorse, bursite, tendinite, tendovaginite, dureri
postoperatorii moderate, migrenă, colici intestinale, biliare, renale. Pentru realizarea
efectului antipiretic şi parţial analgezic-antiinflamator se prescriu în: infecţii virale
acute ale căilor respiratorii cu febră, infecţii microbiene cu febră (în asociaţie cu
tratamentul etiotrop).

309
 2.5. FARMACOLOGIA CLINICĂ A PREPARATELOR HIPNOTICE,
ANTICONVULSIVANTE, ANTIEPILEPTICE, ANTIPARKINSONIENE ŞI
ANTISOPASTICE ALE MUSCULATURII STRIATE.

2.5.1. PREPARATELE HIPNOTICE

Preparate din diverse grupe farmacologice capabile în anumite condiţii să
favorizeze instalarea unui somn asemănător celui fiziologic şi/sau să înlăture
tulburările de somn.
Somnul este o stare specifică a creierului şi organismului în general şi se
caracterizează prin adinamie marcată, absenţa reacţiilor la excitanţii exogeni, faze de
activitate electrică a creierului şi reacţii somatovegetative specifice. Acest proces
fiziologic se caracterizează prin 2 faze, care se repetă la un interval de aproximativ
1,5 ore, constituind circa 4-6 cicluri pe noapte.
I - faza somnului lent sau sincronizat se caracterizează prin activitatea
sincronizată a neuronilor scoarţei cu diferite ritmuri şi amplitudă, micşorarea
intensităţii proceselor metabolice, secreţiei glandelor endocrine, temperaturii corpului,
presiunii arteriale cu creşterea tonusului vagusului, musculaturii striate şi mişcări
involuntare ale corpului. Aceasta ocupă circa 75-80% din toată durata somnului şi
constă din următoarele stadii:
1 – instalarea somnului când pe electroencefalogramă sunt caracteristice alfa unde.
Ea constituie circa 5% din durata somnului.
2 – somnul superficial caracterizat prin undele teta cu o frecvenţă de 3-7 herţi ce
constituie 45% din durata somnului.
3 – somnul profund cu restabilirea funcţiilor fizice şi unde de amplitudă mare 12-15
herţi şi apariţie a fusurilor somnului. Durează circa 15%.
4 – somnul profund cu delta unde (0.5-2 herţi) cu restabilirea funcţiilor fizice,
constituie 10% din durata somnului.
II-faza somnului rapid, paradoxal, desincronizat caracterizată pe
electroencefalogramă, prin unde rapide, de amplitudă mică şi neuniforme, cu mişcări
rapide ale globilor oculari, visuri, creşterea tonusului sistemului simpato-adrenal,
intensificarea metabolismului, activităţii cardiace, cu diminuarea tonusului muscular
şi adinamie. Această fază constituie circa 20-25% din durata somnului.
Somnul rapid este unul reechilibrator şi stabilizator psihic şi contribuie la:
 mărirea autocontrolului;
 scăderea reacţiilor impulsive şi agresivităţii;  diminuarea sensibilităţii la
stres.
Preparatele hipnotice trebuie să corespundă unor cerinţe destul de importante:
 să posede acţiune rapidă şi sigură;
 să nu manifeste efect iritant asupra mucoasei tubului digestiv, gust şi
miros neplăcut;
 să fie inactivate şi eliminate rapid, adică să nu cumuleze şi să nu manifeste
postacţiune;

310
  să nu exercite influenţe nefavorabile asupra organelor şi sistemelor;  să
nu dezvolte toleranţă şi dependenţă;  să nu posede efect teratogen.
Durata totală a somnului şi raportul dintre fazele lui depind de vârstă şi se
reprezintă astfel (v. tab.).

Durata şi raportul fazelor somnului în dependenţă de vârstă.

Vârsta Durata totală a Raportul dintre faza somnului
somnului (ore) lent (%) rapid (%)
Nou-născuţi 18-20 50 50
1-2 ani 16-18 60-70 30-40
2-5 ani 10-16 70-80 20-30
6-9 ani 10-12 80-85 15-20
10-15 ani 8-10 80-85 15-20
Adulţi 7-9 75-80 20-25
Bătrâni 5-7 75-80 20-25

Clasificarea hipnoticelor după durata acţiunii

Durata Instalarea Durata T½
efectului efectului
I. SCURTĂ 10-15 min 2-5 ore 2-10 ore
brotizolam, triazolam, temazepam,
clotiazepam, midazolam, ketazolam,
oxazepam, ciclobarbital, secobarbital,
pentobarbital, zolpidem, zopiclonă,
bromizoval, carbromal
II. MEDIE 20-40 min 4-7 ore 10-40 ore
lormetazepam, nitrazepam,
flunitrazepam, amobarbital,
glutetimidă, metiprilonă, metacvalonă,
cloralhidrat, difenhidramină,
cloropiramină, prometazină,
meprobamat, L-triptofan, butabarbital.
III. LUNGĂ 40-60 min 8-12 ore 30-90 ore
Flurazepam, diazepam, clordiazepoxid,
barbital, fenobarbital.

Clasificarea hipnoticelor după mecanismul de acţiune

A. nespecifice – hipnocoercitivele
acţionează asupra întregii membrane neuronale cu hiperpolarizarea ei prin
influenţarea asupra unor canale ionice cu deprimarea formaţiei reticulare ascendente
activatoare.

311
 B. specifice – hipnoinductoarele
sunt agonişti ai situsurilor specifice de pe complexul receptor GABA - A -
postsinaptic cu creşterea frecvenţei şi timpului de deschidere a canalelor de clor cu
hiperpolarizarea membranei şi inhibiţie neuronală, preecum şi prin favorizarea
eliberării de GABA.
Hipnoticele acţionează şi asupra metabolismului neuronal, îndeosebi la nivel
bulbar şi hipotalamic prin: inhibarea respiraţiei celulare prin blocarea enzimelor
flavoproteice din lanţul citocromilor, blochează sinteza ATP, scad consumul de
oxigen şi glucoză, inhibă oxidarea glucozei.
Clasificarea hipnoticelor după criteriul farmacodinamic şi
farmacoterapeutic

Hipnoticele Particularităţile farmacologice

A.Hipnoinductoare 1.  acţionează selectiv asupra situsurilor specifice din
Benzodiazepine: complexul receptor GABA-ergic;
nitrazepam,  deprimarea SNC nu este dozo-dependentă;
flunitrazepam,
flurazepam, oxazepam,  efectul hipnotic este mai evident în insomnii;
midazolam, triazolam,  nu micţorează durata somnului rapid;
brotizolam,  nu produc efect rebound cu vise neplăcute;
2. Nebenzodiazepine:
 intrarea şi ieşirea din somn sunt însoţite de
zolpidem, zaleplon, zopiclona
3.Sedativele somnolenţă;
4. Neurolepticele  trezirea din somn este uşoară;
5.Antidepresivele  somnolenta reziduală este minoră;
6.Melatonina  nu provoacă inducţie enzimatică sau este redusă;
 toleranţa şi dependenţa sunt minore;
 slab influenţează asupra respiraţiei, circulaţiei,
sisemului vegetativ.

B. Hipnocoercitive - acţiune neselectivă deprimantă asupra SNC;

1. Barbituricele: - efectele asupra SNC sunt dozo-dependente
fenobarbital, barbital, (sedare- somn- anestezie -comă-moarte);
amobarbital, ciclobarbital, - inhibiţie dozo-dependentă a respiraţiei,
pentobarbital, secobarbital temperaturii, sistemului cardiovascular;
2. Derivaţii alifatici: - forţează somnul şi la oamenii normali;
cloralhidrat, bromizoval, - intrarea în somn este precedată de
carbromal -
somnolenţă;
3. Piperidindione: -
trezirea din somn este dificilă; somnolenţa
Glutetimida, metiprilona -
reziduală este marcată; modifică
4. Chinazolone: -
electroencefalograma nocturnă; reduc faza
metacvalona

312
 5. Hl-antihistaminice: - somnului rapid şi o cresc pe cea a somnului
difenhidramina, lent;
prometazina, doxilamina, - influenţează negativ echilibrul psihic la
cloropiramina administrarea repetată (deficit de somn rapid);
toleranţa şi dependenţa sunt majore cu creşteea
dozelor;
- efect rebound marcat la întreruperea
administrării cu vise neplăcute;
- provoacă inducţie enzimaică manifestă;

313
 CLASIFICAREA HIPNOTICELOR

I. Benzodiazepinele II. Barbituricele III. H1-antihistaminicele IV. Derivaţii GABA V. Derivaţii alifatici
- flurazepam - barbital - difenhidramină şi predecesorii A. Aldehide
- flunitrazepam - fenobarbital - doxilamină serotoninei - cloralhidrat
- nitrazepam - amobarbital - prometazină - fenibut B. Ureide aciclice
- lometazepam - butabarbital - cloropiramină - oxibutiratul de Na - bromizoval
- clortiazepam - ciclobarbital - L-triptofan - carbromal
- brotizolam - pentobarbital
- temazepam - secobarbital
- oxazepam
- triazolam
- ketazolam VII. Diverse grupe VII. Combinate
- midazolam A. Tranchilizantele C. Neurolepticele - reladorm
- diazepam - clorpromazină - nervoflux - clordiazepoxid - droperidol etc.
VI. Nebenzodiazepinele - clonazepam
A. der. imidazopiridinici - lorazepam D. Chinazolonele G. Preparatele epifizei
- zolpidem - medazepam - metacvalonă - melatonină
B. der. de ciclopirolonă - prazepam
- zopiclonă
C. der.pirazolopiridina
- zaleplona B. Sedativele E. Carbamaţii H. Antidepresive
- preparatele de - meprobamat - amitriptilină
valeriană - etinamat - mianserină
- novo-pasit - fluoxetină etc.
 Caracterizarea hipnoticelor după durata acţiunii

Barbituricele ca hipnotice Derivaţii acidului

barbituric, obţinuţi prin sinteză din: Acidul barbituric nu posedă proprietăţi hipnotice.
Substituţia atomilor de H+ de la atomul de carbon 5 prin lanţuri alifatice sau aromatice
induce proprietăţi hipnotice. În acest caz creşte solubilitatea substanţelor, se
micşorează latenţa acţiunii şi se amplifică metabolismul lor, ca consecinţă se reduce
durata acţiunii. Însă dacă în catena substituită sunt mai mult de 45 atomi (sau 5-8
pentru ambele catene) de carbon, atunci activitatea preparatului scade, creşte
toxicitatea şi el poate provoca convulsii.
Dacă se introduc 2 radicali: identici „compuşi simetrici” sau diferiţi „compuşi
asimetrici”, atunci cei asimetrici sunt mai activi. Radicalii pot fi alifatici (etil,
izopropil, amil, izoamil, metilpropil, izobutil etc.) şi aromatici (ciclici – fenil,
ciclohexenil etc). acid barbituric uree acidul malonic
H O

NH2 HOOC HOOC N C H

O=C + C → O=C C
NH2 HOOC HOOC N C H

H O
Introducerea radicalului fenil la atomul 5 reduce activitatea hipnotică, iar
substanţa capătă proprietăţi anticonvulsivante (fenobarbitalul).
La introducerea la atomii de azot (1 sau 3) a radicalilor alifatici (metil) creşte
acţiunea asupra SNC, latenţa e mai mică (efect rapid) şi durata scurtă. Aceşti compuşi
se oxidează în ţesuturi. La substituirea dublă în poziţia 1 şi 3 derivaţii au acţiune
anticonvulsivantă.
Compuşii ce au în poziţia C2 – oxigenul se numesc oxibarbiturice. Dacă
substituim aici O2 prin sulf căpătăm – tiobarbiturice, care sunt mai solubile în grăsimi,
acţionează rapid şi scurt. Ele se utilizează ca anestezice generale. Clasificarea
barbituricelor după durata acţiunii:
1. durată ultrascurtă (10-20 min.) şi latenţă ultrascurtă (până la
1 min.) - tiopental, hexobarbital, metohexital, tiobutabarbital
2. durată scurtă (2-4 ore) şi latenţă scurtă (15-20 min.) -
ciclobarbital, pentobarbital, secobarbital
3. durată medie (5-7 ore) şi latenţă medie (20-30 min.) -
amobarbital
4. durată lungă (8-10 ore) şi latenţă lungă (circa 60 min)
- barbital, fenobarbital
Clasificarea barbituricelor după utilitatea terapeutică:
1) barbiturice narcotice (anestezice generale): tiopental,
hexobarbital, metohexital;
2) barbiturice hipnotice şi sedative: ciclobarbital, pentobarbital, secobarbital,
amobarbital, fenobarbital;
3) barbiturice anticonvulsivante simptomatice: barbital Na,
tiopental, hexobarbital;
4) barbiturice antiepileptice: fenobarbital. Farnacocinetica.
Absorbţia este bună la administrarea orală, rectală şi intramusculară. La ingerarea
per os viteza de absorbţie este mai mare dacă aceasta se face înainte de masă şi,
îndeosebi, dacă se folosesc sărurile de natriu ce se dizolvă rapid.
Distribuţia este dependentă de gradul de liposolubilitate. Preparatele de durată
scurtă şi medie, cu o liposolubilitate mai mare, se cuplează mai intens cu proteinele
circa 45-70%, pe când la cele de durată lungă fixarea cu proteinele plasmatice este mai
mică de la 5% la 40-60%. Substanţele difuzează în toate ţesuturile şi lichidele

317
organismului, distribuindu-se neuniform în dependenţă de intensitatea circulaţiei
sanguine, liposolubilitate şi afinitatea faţă de ţesuturi. Concentraţii mari se găsesc în
ficat şi rinichi, mai mici în muşchi şi plămâni. In creier nu se disting concentraţii mai
mari ca în alte ţesuturi. Difuziunea este mai rapidă pentru barbituricele de durată scurtă
şi medie datorită lipofilităţii, iar pentru cele de durată lungă este mai lentă. Distribuţia
barbituricelor în diferite arii corticale pare a fi uniformă. In lichidul cefalorahidian
nivelul acestora este similar fracţiei libere din sânge. Preparatele traversează placenta
creând în sângele fetal concentraţii egale cu cele din sângele matern. La devierea
pHsanguin spre acidoză difuziunea în ţesuturi creşte. In proporţii mici se determină în
laptele mamei şi doar urme în sudoraţie şi scaun.
Pentru preparatele mai liposolubile (pento, - ciclo-, seco- şi amobarbital) este
caracteristic procesul de redistribuire, pe când pentru barbital şi fenobarbital acesta nu
are importanţă.
Metabolismul barbituricelor se face preponderent în ficat prin oxidarea catenei de
la carbonul C5 cu formarea de metaboliţi inactivi, polari. Alte căi secundare de
metabolizare sunt N-dezalchilarea şi hidroliza heterociclului pirimidinic. Pentru
compuşii mai puţin liposolubili, ca fenobarbitalul, conjugarea cu acidul glucuronic
reprezintă cea mai importantă cale de metabolizare. La utilizarea repetată
metabolismul barbituricelor creşte datorită inducţiei enzimatice pe care o produc ele
insăşi. Concomitent se intensifică scindarea în ficat şi a altor substanţe
medicamentoase utilizate simultant.
Eliminarea barbituricelor se face preponderent prin urină sub formă de metaboliţi
sau neschimbată prin filtrare glomerulară şi reabsorbţie tubulară dependente de fluxul
urinar şi pH-urinei. La compuşii liposolubili de durată scurtă şi medie eliminarea are
loc sub formă de metaboliţi, iar la fenobarbital şi, îndeosebi, barbital sub formă
nemodificată. La alcalinizarea urinei sau în cazul diurezei forţate se intensifică
eliminarea barbituricelor, îndeosebi celor de durată lungă. Perioada de înjumătăţire
(T0,5) este variată şi cuprinsă, de regulă, între 8-50 ore pentru derivaţii cu durată scurtă
şi medie, şi 60-120 ore pentru cei de durată lungă. Farmacodinamia.
A. Mecanismul de acţiune
Produc o deprimare centrală puţin selectivă prin:
1) influenţa asupra sistemelor GABA-ergice:
a) se consideră că acţiunea principală a barbituricelor constă în facilitarea şi
prelungirea efectelor GABA prin eliberarea şi împiedicarea recaptării acestuia.
Deci, în aşa fel, barbituricele mai mult prelungesc răspunsurile GABA, decât le
intensifică, cu deschiderea canalelor de Cl- şi hiperpolarizarea membranei.
b) preparatele pot acţiona şi postsinaptic, asemănător cu GABA, întrând în competiţie
la nivelul receptorilor cu antagoniştii acestora. La concentraţii mari barbituricele
pot acţiona şi ca GABA-mimetice, influenţând direct asupra canalelor Cl-. Fixarea
poate avea loc cu receptorii GABA cu un sediu diferit de cel al benzodiazepinelor.
2) acţiunea asupra altor sisteme neurotransmiţătoare.
a) diminuarea acţiunii depolarizante a glutamatului şi altor mediatori excitatori din
SNC;
318
b) abolirea excitaţiilor noradrenergice şi colinergice (la doze anestezice) cu micşorarea
eliberării mediatorilor;
c) modificarea proprietăţilor membranelor în afara sinapselor pot contribui la efectul
deprimant central.
3) la nivel celular: barbituricele inhibă oxidarea glucozei şi piruvatului,
decuplează fosforilarea de procesul de oxidare, micşorează consumul de oxigen cu
50%, îndeosebi, când sunt folosite ca anestezice generale şi numai cu 10% în timpul
somnului. Efectele barbituricelor.
1. Efectul hipnotic este rapid, efectiv chiar şi în cazurile rebele, dar somnul indus de
barbiturice variază de cel fiziologic. El se caracterizează prin:
a) creşterea duratei totale a somnului;
b) modificarea duratei şi raportului dintre faza somnului lent şi rapid cu creşterea
primei şi diminuarea celei de a doua;
c) accelerarea procesului de adormire, de instalare a somnului;
d) prelungirea stadiului II (somnului superficial) a somnului lent cu micşorarea
parţială sau marcată a stadiilor III şi IV, deci a somnului profund;
e) reducerea numărului trezirilor nocturne;
f) prezenţa fenomenului de postacţiune şi rebound la suspendarea preparatelor.
2. Efectul sedativ este relevant la doze mici circa a 1/5 sau a 1/10 parte din doza
hipnotică (vezi tema respectivă).
3. Efectul anticonvulsivant manifestat prin combaterea şi/sau preîntâmpinarea
convulsiilor de diferită geneză. La baza acestuia stau mecanismele de acţiune ale
barbituricelor cu potenţarea structurilor inhibitoare ale SNC asupra musculaturii
striate.
4. Efectul anestezic general caracteristic la dozele mari ale barbituricelor, îndeosebi
pentru tiobarbiturice cu durata ultrascurtă.
5. Efectul de inducţie enzimatică. Barbituricele sunt inductoare ale enzimelor
microzomiale şi nemicrozomiale hepatice.
Acest efect este mai pronunţat pentru barbituricele cu acţiune de lungă durată
(fenobarbital, barbital). El se instalează după 2-3 zile, atinge maxim după 7 zile (sau
mai mult) şi se menţine de la câteva zile până la câteva săptămâni după oprirea
tratamentului (administrării).
Este crescută masa reticulului endoplasmatic neted din hepatocite, cât şi
conţinutul acestuia în enzime, proteine şi fosfolipide. În mod caracteristic creşte
cantitatea de:
1) enzime oxidative microzomale cu specificitate mică citocrom P-450, NAD PH2
– citocrom – C-reductază;
2) enzima microsomială – glucuroniltransferază ;
3) enzima mitocondriale pentru sinteza porfirinelor – ALA-sintetaza ; 4) enzima din
citozol – aldehiddehidrogenaza.
Barbituricele sporesc dublu metabolismul său şi a unor medicamente şi compuşi
biologici.
319
 6. Influenţa asupra SNC.
În doze sedative înlătură excitaţia, micşorează acuitatea senzaţiilor şi atenţia faţă
de stimulii exogeni.
Dozele hipnotice dereglează coordonarea mişcărilor. Dacă dozele hipnotice nu au
provocat somnul atunci se poate manifesta euforia. La copii şi bătrâni barbituricele
uneori pot provoca excitaţie, indispoziţie şi confuz (incoerenţă).
Barbituricele nu deprimă durerea la bolnavii în cunoştinţă. În doze mici ele chiar
pot să crească sensibilitatea, deaceea dozele sedative în dureri pot provoca excitaţie şi
chiar delir.
În timpul somnului barbituric respiraţia este inhibată într-o măsură mai mare decât
în somnul fiziologic. Iniţial se reduce sensibilitatea la stimulii „neurogeni”, apoi la CO 2
şi pH.
Barbituricele inhibă reflexele mono- şi polisinaptice ale măduvei spinării.
Din partea ochiului la doze mari se constată nistagm, mioză, dispare reflexul la
lumină.
La doze terapeutice se remarcă o micşorare uşoară a presiunii arteriale (PA) şi
bradicardie. Micşorarea PA e mai marcată la persoanele cu hipertensiune arterială.
În doze toxice PA scade vădit în rezultatul inhibiţiei centrului vasomotor;
deprimării respiraţiei; hipoxiei; blocării ganglionilor simpatici. Peristaltismul tubului
digestiv se micşorează mai ales la majorarea dozei.
Barbituricele în doze hipnotice nu modifică diureza. La majorarea dozei diureza
se reduce până la oligurie (în rezultatul hipotensiunii arteriale).
Indicaţiile. Barbituricele au o utilizare relativ limitată, îndeosebi pentru
tratamentul de durată, datorită reacţiilor adverse marcate şi în primul rând a riscului
dezvoltării dependenţei medicamentoase. Preparatele din acestă grupă pot fi indicate
în:
1) tratamentul insomniilor;
2) atenuarea sindromului psihovegetativ în stările spastice ale tubul digestiv,
hipertensiunea arterială, spasme coronariene, astm bronşic, greaţă, vomă;
3) stările de agitaţie psihomotorie în intoxicaţii sau supradozarea excitantelor
SNC, simpatomimeticelor etc.;
4) tratamentul epilepsiei;
5) tratamentul convulsiilor simptomatice;
6) ca coleretic în colecistite cu stază;
7) ictere congenitale cronice (cu majorarea bilirubinei neconjugate)- sindromul
Jilber şi Crigler-Naiara;
8) icterul neonatal (utilizat la mamă şi nou-născut).

Contraindicaţiile şi precauţiile. Barbituricele sunt contraindicate în: insuficienţa

hepatică şi renală severă; graviditate; hipotensiunea arterială; alcoolismul cronic;
caşexie; leziunile miocardice grave; porfiriile hepatice; insuficienţa respiratorie
avansată; ateroscleroza marcată.
320
 Barbituricele trebuie utilizate cu precauţie la vârstnici din cauză riscului apariţiei
de stări convulsive.
Reacţiile adverse. Reacţiile adverse ale barbituricelor sunt frecvente, care deseori
limitează utilizarea. Ele se pot manifesta prin:
1) efect postacţiune ce se semnalează a doua zi prin: slăbiciune, buimăcială,
somnolenţă, reducerea capacităţii de muncă, dispoziţiei şi mai rar fenomene de
excitaţie psihomotorie (la bătrâni, la debilităţi şi în prezenţa durerii), încordare motorie
(la bătrâni), vertij, cefalee, polialgii; 2) fenomenul rebound manifestat prin:
a) restabilirea dereglărilor de somn ca până la tratament sau chiar mai pronunţate;
b) creşterea duratei numărul de cicluri a somnului rapid inhibat;
c) restabilirea lentă a somnului stabil (treziri nocturne frecvente, somn superficial
(II-III stadiu) cu visuri) ce face impresia că bolnavul nu s-a odihnit;
d) excitaţie, spaimă, oboseală, micşorarea capacităţii de muncă.
3) dependenţa medicamentoasă: psihologică, psihică şi fizică
(deprindere, toleranţă, sindrom de abstinenţă).
4) depresie, dereglări somatice şi neurologice. 5) reacţii alergice.
Intoxicaţia acută cu barbiturice.
Se situează pe primul loc după cauzele suicidale. Cele mai periculoase sunt
preparatele de durată scurtă şi medie (doza letală 1-3 g), iar faţă de cele de lungă durată
(doza letală 5-10 g).
Simptomele se instalează peste 10-60 min printr-o fază de precomă – cu vorbire
incorectă, confuzie mintală, incoordonare motorie, cefalee, greaţă, vomă sau aşa
numitul sindrom de “ebrietate barbiturică”.
Coma se instalează brusc, este liniştită şi profundă.
Survine: relaxarea musculară, areflexie osteotendinoasă şi cutaneomucoasă,
bradipnee, hipotensiune arterială până la colaps, pupilele dilatate (mai rar mioză),
hipotermie, oligurie, leziuni buloase ale pielii, sudoraţie, inhibiţia centrului respirator.
După gravitate se disting următoare stadii ale intoxicaţiei cu barbiturice:
I – uşoară – somnolenţă fără dereglări ale respiraţiei şi cardiovasculare. II –
medie se asociază dereglări ale respiraţiei şi cardiovasculare (fără colaps şi
respiraţie Cein-Stoches).
III – gravă – toate simptomele enumerate mai sus + complicaţii. Tratamentul:
1) lichid abundent şi provocarea vomei (dacă bolnavul este în conştiinţă);
2) aspiraţie traheală, intubarea şi respiraţie asistată;
3) în hipotensiune – noradrenalină, hidrocortizonă în sol. 5% glucoză;
4) alcalinizarea urinei – pentru accelerarea eliminării lor (Na2HCO3, manitol); 5)
hemodializa sau hemoperfuzia;
6) antibioticoterapia reduce frecvenţa complicaţiilor infecţioase. Analepticele
respiratorii (bemegrid, lobelină, cafeină) nu sunt indicate.
Interacţiunile barbituricelor

321
 La asocierea barbituricelor cu aminofenazona – se reduce efectul hipnotic şi creşte
cel analgezic.
Micşorează efectul hipnotic al barbituricelor atropina, analepticele, glucoza,
excitantele SNC, tiamina (vit B1), acidul nicotinic (PP).
Rezerpina micşorează efectul anticonvulsivant al barbituricelor.
Cresc efectul anticonvulsivant al barbituricelor amitriptilina, diazepamul,
nialamida, clordiazepoxidul.
Barbituricele reduc efectul (prin inducţie enzimatică) antibioticelor,
PASC, anticoagulantelor indirecte, sulfamidelor, diureticelor, antidepresivelor
triciclice grizeofulvinei, glicozidelor cardiace etc. Barbituricele potenţează
efectul deprimantelor SNC, inclusiv a alcoolului.

Benzodiazepinele ca hipnotice.
Ca hipnotice sunt folosite acele benzodiazepine la care indicele – efect anxiolitic
efect sedativ/hipnotic este mai mic decât 1.
- triazolam – 0.25 - flurazepam – 0.75
- flunitrazepam – 0.66 - lormetazepam – 0.75
- temazepam – 0.66 - brotizolam – 0.5
- nitrazepam – 0.75 - midazolam – 0.5
pot fi folosite ca hipnotice şi benzodiazepinele cu indicele între 1-1.5 ca:
- oxazepam – 1.33 - clotiazepam – 1.5
- ketazolam – 1.0 - lorazepam – 1.33
Clonazepamul, având un indice egal cu 0.5, se foloseşte ca antiepileptic datorită
efectului anticonvulsivant marcat. Farmacodinamia.
Mecanismul de acţiune. În organism există aşa numiţii receptori
benzodiazepinici. Ei se găsesc în SNC, preponderent în structurile mai noi (cortex,
cerebral) comparativ cu cele mai vechi filogenetic ( puntea, măduva spinării). Se
disting 2 tipuri de receptori: tip 1, ce se conţin predominant în cerebel, tip 2 – în
hipocamp. Cortexul conţine un raport egal tip 1 şi 2. Receptorii de tip 1- sunt
responsabili de acţiunea anxiolitică, iar cei de tip 2 –de starea de sedare şi ataxie.
Posibil, în organism sunt şi ligande endogene ale acestor receptori – inozina,
hipoxantina, nicotinamida, cu afinitate slabă pentru receptori şi efecte de tip
benzodiazepinic.
E necesar de menţionat că se pot fixa cu receptorii benzodiazepinici şi substanţe
ce nu au astfel de structură (zopiclona), provocând efecte tranchilizant şi sedativ.
Însă pot fi şi substanţe cu structură benzodiazepinică ce nu se pot lega selectiv cu
aceşti receptori şi nu au efecte anxiolitice. Tot odată ele se pot fixa de receptorii
opioizi, manifestând efect analgezic (tifluadon).
Benzodiazepinele se fixează cu receptorii benzodiazepinici ce reprezintă nişte
macromolecule separate, care formează un sediu specific de cuplare, numite
subunităţile alfa ale glicoproteinei receptoare a GABA-A receptorilor. În aşa fel
benzodiazepinele induc modificări conformaţionale a moleculei receptoare cuplată cu

322
canalele de Cl- prin creşterea afinităţii subunităţii beta a receptorilor GABA-A faţă de
mediatorul său cu deschiderea canalelor de clor. Influxul acestor ioni în celulă şi
hiperpolarizarea membranei. În aşa fel, benzodiazepinele nu acţionează ca substituienţi
pentru GABA, dar necesită prezenţa mediatorului pentru a căpăta un răspuns, deci sunt
substanţe GABA-ergice cu acţiune indirectă, deoarece în deficitul
neurotransmiţătorului, ele nu-şi realizează efectele. Se presupune că în componenţa
complexului receptori GABA + receptori benzodiazepinici se include o polipeptidă
GABA-modulină, care poate modula interacţiunea între aceştea.
Benzodiazepinele facilitează transmisia GABA-ergică la nivelul scoarţei
cerebrale, hipocampului, sistemului limbic, hipotalamusului, substanţei nigra, scoarţei
cerebeloase şi măduvei spinării.
Efectul hipnotic al benzodiazepinelor
- produce impresia unui somn profund şi revigorant;
- micşorează latenţa instalării somnului;
- cresc timpul total al somnului (mai ales când acesta este micşorat); - majorează
pragul de trezire şi diminuează numărul de treziri nocturne; - reduce durata
stadiului 1, iar cele folosite ca tranchilizante – o prelungesc.
- cresc durata stadiului 2 al somnului toate benzodiazepinele;
- somnul cu unde lente, stadiul 3 şi mai ales 4 este micşorat;
- în mod caracteristic, durata somnului rapid este micşorată numai la dozele mari.
În unele dereglări de somn, precum şi la bolnavii nevrotici sau psihotici, este
posibilă chiar prelungirea somnului rapid;
- cantitatea şi ritmul secreţiilor hormorale din timpul somnului (hormonului de
creştere, prolactină, hormonului luteinizant) nu sunt modificate;
- suspendarea tratamentului după administrarea permanentă, timp de câteva
săptămâni, determină un rebound al somnului rapid şi al celui cu unde lente, dar
fenomenul variază pentru diferite benzodiazepine. Alte efecte ale
benzodiazepinelor vezi anxioliticele.
Indicaţiile. Benzodiazepinele sunt indicate în: tratamentul insomniilor; în
tratamentul bolilor somatice, sindrom premenstrual, colopatii etc. (datorită efectului
sedativ şi tranchilizant); tratamentul epilepsiei şi convulsiilor simptomatice (tetanos,
eclampsie, la alcoolici etc); premedicaţie (pregătirea preoperatorie şi preanestezică,
îngrijirea postoperatorie); neuroze; inducerea, menţinerea sau completarea anesteziei
generale; delirium tremens, abstinenţa, stări confuzionale la alcoolici.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale benzodiazepinelor se pot
determina.
1) efect postacţiune – e cu mult mai puţin pronunţat ca la barbiturice;
2) fenomenul rebound – e mult mai slab ca la barbiturice;
3) dependenţa medicamentoasă – riscul e cu mult mai mic (mai frecventă toleranţa
şi dependenţa psihică, sindromul de abstinenţă e rar şi minor);
4) mai frecvente: slăbiciune, ataxie, cefalee, tulburări de vedere, vertij, greaţă,
vomă, diaree, modificări ale gustului;

323
 mai rar: creşterea în greutate, diminuarea libidoului şi tulburări menstruale;
5) stări paradoxale la bătrâni (excitaţie, iritabilitare etc.).
Farmacocinetica.
Absorbţia este bună din intestin, dar viteza diferă de la o substanţă la alta. După
administrarea rectală ea este rapidă mai ales la copii în soluţii, pe când după cea i/m –
lentă şi inegală. Injectarea i/v duce la crearea – rapidă a concentraţiilor mari. După
viteza de absorbţie din intestin (1-2 ore) benzodiazepinele pot fi clasate după cum
urmează: diazepam = medazepam = tiazolam > oxazepam, lorazepam şi alte
benzodiazepine > clordiazepoxid (4 ore).
Distribuţia – se cuplează intens cu proteinele 85-99% (flurazepamul mai puţin),
difuzează bine în creier, trec prin placentă şi în lapte. Volumul aparent de distribuţie
(Vd) este mare 1-3 l/kg (mai mult decât apa totală din organism);
Diazepamul se distribuie şi redistribuie repede (însă la tratamentul îndelungat
aceasta este mai puţin important, deoarece are loc saturaţia ţesuturilor şi durata
efectului este determinată de procesul de epurare).
Lorazepamul – este mai puţin liposolubil şi se redistribuie lent de la creier.
Metabolismul este extensiv în ficat prin oxidare microzomială şi
glucuronoconjurare.
Oxidarea microzomială are loc prin N – dezalchilare şi hidroxilare alifatică sub
influenţa oxidazelor microsomiale hepatice. Unele benzodiazepine formează metaboliţi
activi.

Medazepam Demoxepam Clordiazepoxid

Temazepam

Diazepam Nordazepam Oxazepam

Clordiazepoxid Clorazepam Prazepam

Glucuronoconjugarea are loc pentru unele preparate iniţiale (oxazepam,

lorazepam) şi metaboliţi activi cu formarea de metaboliţi inactivi. Ea este puţin
influenţată de vârstă şi insuficienţa hepatică. Metabolizarea e redusă la bătrâni,
nounăscuţii prematuri, în maladii hepatice grave, dar mai rapidă la fumători.
Benzodiazepinele slab induc enzimele microsomiale hepatice. Aceasta este puţin
importantă la om şi nu este relevată clinic în interacţiuni medicamentoase. Pentru
unele benzodiazepine acţiunea autoinductoare enzimatică se manifestă prin favorizarea
propriei metabolizări. Aceasta explică scăderea timpului T0.5 şi a concentraţiilor

324
plasmatice, în condiţiile administrării repetate de clordiazepoxid, diazepam,
metazepam.
Eliminarea şi produselor de metabolizare are loc preponderent pe cale renală. O
parte din cantitatea administrată se elimină prin secreţie biliară, reabsorbându-se din
intestin, cu participarea în ciclul enterohepatic ce explică apariţaia unui al doilea pic al
concentraţiei plasmatice, după câteva ore de la ingerarea unor benzodiazepine.
După perioada de înjumătăţire (T0,.5) benzodiazepinele hipnotice se subdivizează
în:
1) Scurtă – 3-10 ore – tiazolam, clotiazepam, midazolam, temazepam, brotizolam.
Administrate ca hipnotice seara la culcare nu provoacă sedare reziduală diurnă. 2)
Medie –10-40 ore – flunitrazepam, nitrazepam, lormetazepam.
Sedarea reziduală poate fi prezentă la utilizarea ca hipnotice.
3) Lungă – 30-90 ore – flurazepam – poate provoca o sedare reziduală diurnă
nedorită. Pentru sistarea tratamentului sunt necesare mai multe zile sau
săptămâni pentru eliminarea completă din organism a moleculelelor active.
Tranchilizantele cu T0.5 lungă realizează concentraţii plasmatice constante abea
după o săptămână de tratament sau mai mult. Clordiazepoxidul, medazepamul şi
altele se administrează în primele zile fracţionat, dar după obţinerea
concentraţiei plasmatice este suficientă o singură priză.
Interacţiunile medicamentoase. Antagonist specific al benzodiazepineor este
flumazenilul.
Antagonizează efectul benzodiazepinelor IMAO, stricnina, pentetrazolul.
Cresc efectele benzodiazepinelor inhibibitorii SNC (neurolepticele, alcoolul,
hipnoticele etc.), analgezicele, anticonvulsivantele.
Fenazepamul în asociere cu neuroleptice fenotiazinice micşorează doza
fenotiazinelor fără a reduce efectelul clinic.

Derivaţii nebenzodiazepinici ca hpnotice.

Zolpidemul (ambiem, stilnox, ivadal) este un derivat imidazopiridinic. După
mecanismul de acţiune este asemănător cu GABA datorită fixării de unul din sediile de
legare ale acestora la nivelul receptorului GABA-ergic. Preparatul grăbeşte instalarea,
creşte durata şi ameliorează calitatea somnului, fără să fie modificate semnificativ
stadiile lui. Nu are practic efect anxiolitic, sedativ, miorelaxant şi anticonvulsivant.
Preparatul se absoarbe repede şi complet din intestin. Biodisponibilitatea
constituie 70% din cauza efectului primului pasaj hepatic. Aceasta se poate reduce la
administrarea concomitentă cu alimentele prin diminuarea absorbţiei şi intensificarea
fluxului hepatic. Atinge concentraţia plasmatică maximă peste 1-2 ore după
administrarea pe stomacul gol. Se metabolizează în ficat prin oxidarea grupelor metil,
metaboliţii fiind inactivi. T0,5 -2.5 ore, mai mult la vârstnici şi hepatici.
Ca hipnotic zolpidemul se administrează oral câte 10 mg înainte de culcare, iar la
bolnavii în vârstă, debilitaţi sau la hepatici se recomandă doza de 5 mg.

325
 Este bine suportat: provoacă rareori ameţeli, cefalee, greaţă, diaree, sedare
reziduală. Dozele mari pot produce stări confuzionale la bătrâni. Potenţialul de
toleranţă şi dependenţă medicamenzoasă este relativ mic. A fost semnalată ocazional
insomnie de rebound la suspendarea tratamentului. Indicele terapeutic este mare (nu
sau produs cazuri letale nici la 400 mg).
Asocierea zolpidemului cu băuturile alcoolice determină accentuarea scăderii
performanţelor psihomotorii, iar cu imipramina şi clorpromazina poate creşte sedarea.
Zopiclona (imovan) este o ciclopirolonă. Are proprietăţi asemănătoare
benzodiazepinelor şi acţionează ca şi acestea asupra receptorilor GABA. Posedă efect
hipnotic, sedativ, tranchilizant, miorelaxant şi anticonvulsivant. Influenţa asupra
somnului se caracterizează prin creşterea duratei şi ameliorarea calităţii somnului,
micşorarea numărului de treziri nocturne, accelerarea instalării somnului, fără a
modifica practic stadiile somnului.
Zopiclona posedă proprietăţi farmacocinetice favorabile. Se absoarbe repede din
tubul digestiv. Se metabolizează în ficat, rezultând un derivat N-oxid activ şi unul
Nmetilat inactiv. Nu produce inducţie enzimatică. T0,5 al preparatului este de 5 ore şi
4,5 ore pentru metabolitul activ. Perioada de înjumătăţire poate fi mai mare la bătrâni
şi bolnavii cu ciroză hepatică.
Dozele zopiclonei sunt 7,5 mg înainte de somn, iar la bătrâni şi hepatici - 3,75 mg.
Preparatul este bine suportat. Poate produce uneori somnolenţă diurnă reziduală,
senzaţie de amar şi uscăciune în gură, hipotonie musculară, amnezie anterogradă,
senzaţie ebrioasă, iar mai rar - iritabilitate, cefalee, astenie.
Zaleplona este o pirazolopirimidină care interacţionează cu receptorii
benzodiazepinici din complexul GABA ce conţin alfa-1-subunitatea. Preparatul
contribuie la accelerarea instalării somnului şi practic nu influenţează asupra duratei lui
şi numărul trezirilor nocturne, dar poate fi folosit în momentul trezirilor.
Zaleplona se indică în hiposomnii tranzitorii şi cronice pentru accelerarea
instalării somnului, precum şi în cazul trezirilor nocturne. Se prescrie câte 5-20 mg.
Preparatul se suportă bine. Practic nu s-a semnalat toleranţa şi dependenţa
medicamentoasă, efect de postacţiune, insomnia de ricoşet şi sindromul de suspendare.
Zaleplona se absoarbe rapid cu o concentraţie maximă peste o oră. Biodisponibilitatea
constituie 30% din cauza efectului primului pasaj hepatic. Preparatul se cuplează circa
60% cu proteinele plasmatice şi are un volum de distribuţie (Vd) de 1,4 l/kg. Se
supune metabolizării cu participarea aldehidoxidazei şi citocromului P-450 CYP IIIA4,
iar metaboliţii neactivi se supun conjugării cu acidul glucuronic cu eliminare ulterioară
prin urină. Datorită T0,5 scurt de circa o oră se indică pe seară şi în timpul trezirilor
nocturne fără a manifesta efect sedativ şi anamneză anterogradă.

Predecesorii GABA şi serotoninei ca hipnotice.

Farmacodinamia.
Mecanismul de acţiune. Predecesorii GABA oxibatul de natriu (acidul
yoxibutiric) şi fenibutul (derivatul fenilic al GABA) uşor penetrează bariera

326
hematoencefalică şi cresc cantitatea GABA în creier. Respectiv are loc interacţiunea
acestui mediator cu subunităţile beta ale receptorului GABA-A cu deschiderea
canalelor de clor, influxul acestor ioni în celulă şi hiperpolarizarea membranei. Are loc
succesiunea respectivă a 5 stadii (somn superficial, excitaţie, somn profund, anestezie
superficială şi chirurgicală) în caz de utilizare ca anestezic general.
Electroencefalograma se caracterizează prin diminuarea undelor alfa, beta şi delta cu
prevalarea ultimelor. GABA este cunoscut ca un metabolit endogen ce participă la
procesele metabolice în creier, atribuindu-se proprietăţi neurotrope.
Predecesorii serotoninei - L-triptofanul reprezintă un aminoacid esenţial, un
precursor al serotoninei, care contribuie la acumularea acesteia. Efectul hipnotic se
caracterizează prin:
a) mărirea duratei totale a somnului;
b) accelerarea instalării somnului;
c) creşterea duratei somnului profund (stadiilor 3 şi 4);
d) nu modifică raportul dintre fazele somnului lent şi rapid;
e) reducerea numărului şi duratei trezirilor nocturne;
f) practic nu se manifestă fenomenul de postacţiune şi rebound, toleranţă şi
dependenţă medicamentoasă.
Deşi aceste preparate sunt favorabile pentru acţiunea lor hipnotică şi posedă un
indice terapeutic mare, actualmente, sunt rar folosite în tratamentul insomniilor. La
unele din ele (L-triptofan) au fost descrise simptome de eozinofilie, mialgie,
rabdomioliză şi chiar deces al pacienţilor.

Derivaţii alifatici ca hipnotice.

Mecanismul de acţiune. In ficat, ţesuturi şi eritrocite sub influenţa
alcooldehidrogenazei cloralhidratul se transformă în metabolitul activ - tricloretanol,
care exercită acţiune sedativă şi hipnotică, posibil, prin intermediul sistemelor
GABAergice.
Efectul hipnotic se caracterizează prin:
a) creşterea sau neinfluenţarea duratei totale a somnului;
b) nemodificarea raportului dintre fazele somnului lent şi rapid;
c) accelerarea instalării somnului;
d) diminuarea stadiului I al somnului lent, precum şi a numărului şi duratei trezirilor
nocturne.
e) uneori poate fi fenomenul de postacţiune şi rebound.
Deşi au efecte favorabile asupra structurii somnului derivaţii alifatici ca hipnotice
se folosesc foarte rar, din cauza unor dezavantaje faţă de alte grupe şi în primul rând al
benzodiazepinelor.
Farmacocinetica. Cloralhidratul se absoarbe bine prin mucoasa tubului digestiv
(intestinul subţire şi rect), dar posedă gust neplăcut şi acţiune iritantă locală, provocând
epigastralgii, greaţă, vomă. Din această cauză se administrează per os sub formă de

327
suspensie, iar rectal sub formă de clismă în apă cu mucilagiu de amidon sau gumă
arabică sau în ulei.
Concentraţia maximă în sânge se atinge peste 30 min. Circa 40% se cuplează cu
proteinele. Vd este de 0.6 l/kg. Se distribuie comparativ uniform în ţesuturi şi organe,
precum şi în eritrocite.
In ficat şi ţesuturi sub influenţa alcooldehidrogenazei se transformă în
tricloretanol (metabolit activ) şi acid tricloracetic neactiv. Ultimul prezintă un risc
toxic pentru ficat şi rinichi, mai ales la utilizarea îndelungată cu tendinţă spre
cumulare. Tricloretanolul în ficat se transformă parţial în acid tricloracetic, iar restul se
cuplează cu acidul glucuronic, formând acidul urocloralic. Cloralhidratul are
proprietatea de a induce enzimele microsomiale hepatice, dar semnificaţia clinică nu
este certă. Acidul tricloracetic se elimină prin urină, iar acidul urocloralic de asemenea
prin urină şi parţial prin bilă. T0,5 al tricloretanolului este de 8 ore, iar al acidului
tricloracetic - 100 ore. Principiile de selectare şi dozare. Tulburările de somn pot fi în
două sensuri:
hipersomnie şi hiposomnie. Insomnia adevărată este rară. Hiposomnia poate fi urmată
de indispoziţie, oboseală, diminuarea capacităţii de muncă şi erori repetate. Ea poate fi
manifestată la persoanele sănătoase datorită unor factori externi şi temporari, dar mai
frecvent la pacienţii cu boli psihice şi somatice. Hiposomniile se pot caracteriza după
câteva principii.
În dependenţă de momentul manifestării se disting: a) hiposomnie iniţială
(dificultate de adormire în excitaţii emoţionale sau anxietate); b) hiposomnie
intermitentă (somn discontinuu, mai frecvent în stări depresive); c) hiposomnie
terminală (trezire precoce, mai ales la bătrâni); d) hiposomnie de noapte (inversarea
ritmului normal zi-noapte).
In funcţie de etiologie se evidenţiază: a) hiposomnie psihogenă (în emoţii mari
prelungite sau anxietate marcată); b)hiposomnie psihotică (în psihoze); c) hipo-somnie
neurologică (în traumatisme sau tumori cerebrale); d) hiposomnie somatogenă (în
maladii însoţite de durere, tuse, diaree, poliurie etc.); e) hipo-somnie toxică (exces de
cafea, amfetamină şi alte excitante ale SNC).
După durata persistării hiposomniile pot fi: a) tranzitorii sau ocazionale, pasagere
(durată până la 3 zile în situaţii de stres, zgomot, serviciu în schimburi la persoanele
sănătoase); b) de durată scurtă ( de la 3 zile până la 3 săptămâni, care survine în
stresurile din diferite maladii, din familie sau de la serviciu); c) cronică (peste 3
săptămâni cu o durată de luni sau ani în durerea cronică, nevroza cronică, stări
depresive, toleranţă sau dependenţă de hipnotice etc.).
Pacienţii, de regulă, pot prezenta acuze la dereglările somnului ce se pot manifesta
prin: a) micşorarea duratei totale ale somnului; b) dereglarea adormirii; c) treziri
nocturne frecvente; d) mărirea duratei somnului rapid; e) prevalarea unui somn
profund şi/sau chiar foarte profund; f) somnul superficial.
Tratamentul insomniilor se reduce la: tratamentul cauzelor; măsuri
igienodietetice; psihoterapie; sedative; hipnotice numai în cazul neeficacităţii celorlalte
metode terapeutice.

328
 E necesar de înţeles, că preparatele hipnotice nu sunt remedii de rutină şi pot fi
folosite imediat ce bolnavul prezintă acuze de hiposomnie. Selectarea hipnoticului se
face în dependenţă de tipul tulburărilor, proprietăţile farmacodinamice şi
farmacocinetice ale preparatului cu contrapunerea efectelor favorabile şi nefavorabile
ale acestuia.
In insomniile iniţiale prin dereglarea instalării somnului vor fi de preferat
hipnoticele cu latenţă şi durată scurtă, indicate nemijlocit înainte de somn.
Tulburările intermitente sau somn discontinuu mai frecvent necesită evidenţierea
cauzei (depresia) cu tratamentul respectiv şi numai în anumite cazuri se administrează
hipnotice de durată medie şi lungă, utilizate cu 30-60 min. înainte de somn.
Actualmente, cu acest scop nu se folosesc barbituricele de durată lungă din cauza
somnolenţei reziduale (posthipnotice).
In hiposomnia terminală, în cazul reducerii duratei totale a somnului, precum şi în
situaţiile de trezire precoce, pot fi utile hipnoticele de durată lungă, administrată cu o
oră seara înainte de culcare sau cele de durată scurtă, folosite în momentul trezirii.
Elecţia preparatului depinde de aprecierea subiectivă a fenomenelor reziduale după
trezire. În insomnia tranzitorie poate fi suficient respectarea igienei somnului. Dacă vor
fi totuşi prescrise hipnoticele atunci numai în doze mici pentru 2-3 seri, dar cu
precauţie la persoanele înainte de evenimente importante (examen etc.), deoarece chiar
şi benzodiazepinele reduc capacitatea de muncă.
În hiposomnia de scurtă durată, de asemenea, se recurge mai întâi la igiena
somnului. Hipnoticele pot fi prescrise pentru 7-10 zile, de preferat în cură întreruptă
(suspendarea hipnoticului după 1-2 nopţi cu somn bun).
Insomnia cronică, de regulă, necesită cel mai frecvent tratament nemedicamentos
(igiena somnului, efort fizic, relaxare, psihoterapie etc.). Utilizare hipnoticelor este
limitată datorită reacţiilor adverse majore (sindromul de ricoşet, modificarea structurii
somnului, toleranţa şi dependenţa medicamentoasă, provocarea de apnoe, îndeosebi, în
maladiile obstructive ale căilor respiratorii). Terapia medicamentoasă ete complicată
din mai multe motive. Utilizarea de durată a hipnoticelor reduce eficacitatea lor şi se
produce efect de ricoşet la suspendare. Practic toate preparatele modifică structura
somnului (barbituricele reduc somnul rapid, benzodiazepinele - somnul lent profund şi
mai puţin cel rapid). Semnificaţiile acestor modificări nu sunt stabilite cu certitudine.
Insă se estimează, că reducerea somnului profund (foarte important pentru refacerea
organismului) sub acţiunea benzodiazepinelor poate fi responsabilă de micşorarea
efectului lor la utilizarea de durată, precum şi a capacităţiilor de a înlătura spaima
nocturnă, ce survine la trezire în această prioadă a somnului.
Benzodiazepinele provoacă dereglări cognitive. Preparatele de durată lungă sunt
responsabile de somnolenţa reziduală (creşte riscul căderilor), iar cele de durată scurtă
- a spaimei de ricoşet. In acelaşi timp senzaţia de somn liniştit e cauzată de efectul
amnestic al benzodiazepinelor.
Benzodiazepinele agravează apnoe din timpul somnului. In aceste cazuri
hipnoticele sunt contraindicate, deoarece micşorează tonusul muşchilor căilor
respiratorii superioare, precum şi inhibă reacţia de ventilare la hipoxie.

329
 Insomnia în dereglările psihice deseori poate fi corectată prin tratamentul efectiv
al patologiei de bază. In psihoze acute (schizofrenie şi manie) neurolepticele contribuie
şi la corecţia insomniei marcate. Pot fi asociate benzodiazepinele care reduc excitaţia şi
ameliorează somnul. In depresii cu accese de insomnie inhibitorii recaptării selective a
serotoninei (fluoxetina, paroxetina, sertralina etc.) amelioarează somnul, deşi ele pot
provoca ca efect advers insomnia. In stările de anxietate, frecvent însoţite de insomnie,
tranchilizantele se prescriu tot mai rar deoarece sunt date despre eficacitatea altor
medicamente. Astfel, beta-adrenoblocantele sunt preferate în anxietatea înaintea
lecţiilor publice, iar inhibitorii recaptării selective a serotoninei (fluoxetina, paroxetina,
sertralina etc.) în neurozele anxioase sau obsesive.
Hiposomnia simptomatică din maladiile cronice deseori este corectată de
tratamentul de bază, respectarea igienei somnului, succesiunea ritmică a somnului şi
stării de veghe.
Hiposomnia reflectorie poate fi suspectată în absenţa maladiilor psihice sau
somatice şi neeficacitatea măsurilor igienice. La aceşti pacienţi dormitorul se poate
asocia cu activitatea din timpul zilei din care cauză la ei se recomandăca acesta să nu
fie folosit pentru alte activităţi, decât pentru somn.
Hiposomnia prin interpretarea neadecvată a somnului este destul de dificil de
tratat. Dacă unele persoane, care dorm mai puţin de 7-8 ore, nu prezintă somnolenţă,
indispoziţie sau micşorarea capacităţii de muncă, tratament nu necesită.
O dereglare separată de somn poate fi apnoe din timpul somnului. Pacienţii în
acest caz pot prezenta acuze de senzaţie că nu s-au odihnit suficient cu „somnolenţă
din timpul zilei". Această tulburare poate avea consecinţe nefaste (accidente în timpul
zilei, agravarea maladiilor neurologice şi somatice, moarte subidă etc.) pe fondal de un
habitus extern destul de benefic la persoanele de vărstă medie. Majoritatea hipnoticelor
(barbituricele, benzodiazepinele etc.) sunt contraindicate, deoarece ele pot agrava
apnoe din timpul somnului. In aceste situaţii trebuie de examinat minuţios pacienţii, iar
la necesitate se poate recurge la zolpidem, zopiclonă, zaleplonă, doxilamină, la care nu
s-au constatat influenţă negativă asupra funcţiilor respiratorii.
Insomnia la bătrâni necesită un studiu riguros. Vârstnicii, ca şi copiii, spre
deosebire de adulţi, dorm o dată sau de câteva ori şi ziua, din care cauză durata
somnului este greu de determinat. La persoanele care dorm ziua durata somnului
nocturn este redusă indiferent de vârstă, dar ele nu prezintă somnolenţă în timpul zilei.
Acest regim poate avea caracter adaptiv, de exemplu, la popoarele sudice.
Vârstnicii, ce duc un mod deplin de viaţă şi nu simt somnolenţă în timpul zilei,
prezintă acuze la hiposomnie deoarece dorm mai puţin ca în tinereţe. Prescrierea
hipnoticelor în aceste cazuri nu este argumentată, deoarece ele pot fi cauza dereglărilor
cognitive şi reducerea calităţii vieţii.
E necesar de reţinut, că la vârstnici din cauza reducerii conţinutului apei şi
creşterii celui al lipidelor, reducerii funcţiilor rinichilor poate creşte perioada de
înjumătăţire a benzodiazepinelor. Dacă utilizarea acestora în prima săptămână produce
un somn bun fără postacţiune, atunci spre a 3 săptămână poate apărea amnezia şi
somnolenţa din timpul zilei datorită acumulării preparatelor, îndeosebi cu T 0,5 mare.

330
 În caz de somn superficial vor fi indicate preparate ce aprofundează stadiile 3 şi 4
(predecesori GABA şi serotoninei) sau cele ce, nu le vor reduce (zopiclonă,
zolpidemul).
In situaţiile cu prevalarea unui somn profund sau foarte profund (apariţia stadiului
5) pot fi efective benzodiazepinele. Acestea din urmă în asociere cu
betaadrenoblocantele pot restabili raportul normal dintre somnul lent şi rapid, în cazul
creşterii duratei ultimului.
Recomandări pentru utilizarea hipnoticelor. Cel mai frecvent sunt folosite ca
hipnotice benzodiazepinele, nebenzodiazepinele, Hl-antihistaminicele (doxilamină)
care au un diapazon terapeutic mai mare, un risc mai mic de toleranţă şi dependenţă
medicamentoasă, mai puţin influenţează asupra structurii somnului şi sunt mai puţin
periculoase la supradozare.
Hipnoinductoarele de scurtă durată sunt preferabile la persoanele ce activează în
cazul dereglării adormirii şi absenţa neliniştii în timpul zilei. Ele de asemenea pot fi
prescrise şi la vârstnici fiindcă este mai mic riscul de inhibiţie a respiraţiei şi a
căderilor. Insă aceste preparate, îndeosebi în doze mari, pot provoca trezire precoce şi
accentuarea neliniştii în timpul zilei, cu epizoade posibile de amnezie.
Hipnoinductoarele (benzodiazepinele) de durată lungă pot avea prioritate în
cazul anxietăţii accentuate când se poate permite somnolenţa de postacţiune în
schimbul agravării neliniştii. Pot fi binevenite acestea şi la pacienţii cu depresie
deoarece cele de scurtă durată pot provoca trezirea precoce. Insă e necesar de reţinut
că ele sunt responsabile de dereglări cognitive sub formă de postactiune sau
fenomene retarde din cauza cumulării. Barbituricele, glutetimida, meprobamatul,
metacvalona, derivaţii alifatici practic nu trebuie folosite ca hipnotice din cauza
riscului înalt al dependenţei medicamentoase şi supradozării. Din barbiturice mai
adecvate sunt cele de durată scurtă şi medie, mai frecvent în asociaţii cu alte
hipnotice cu reducerea dozelor.
In orice situaţie este cert faptul, că se începe tratamentul cu doze mici de
hipnotice cu creşterea lor numai la necesitate strictă, pe o perioadă cât mai scurtă (în
mediu 5-7 zile). După obţinerea unui somn bun (înlăturarea dereglărilor), pacientului
se explică necesitatea sistării administrării preparatelor hipnotice pentru a evita
toleranţa şi dependenţa.
O problemă importantă reprezintă suspendarea hipnoticelor, îndeosebi, la
utilizarea timp de mai multe luni sau ani. Se consideră, că la administrarea peste 2
săptămâni hipnoticul trebuie să fie sistat treptat. Uneori la tratamentul cu preparatele
de scurtă durată poate fi argumentată trecerea la un hipnotic de durată lungă cu
micşorarea treptată a dozelor.
La folosirea medicamentelor de durată lungă sindromul de lipsă poate fi retardat
din care cauză bolnavul trebuie preîntâmpinat.
Dozele uzuale pentru preparatele hipnotice

Denumirea preparatului Doza recomandată la adulţi, mg

Triazolam 0,125-0,25

331
 Temazepam 7,5-30
Oxazepam 10-30
Estazolam 1-2
Lorazepam 1-2
Nitrazepam 5-10
Flunitrazepam 1-2
Cvazepam 7,5-15
Diazepam 5-10
Zolpidem 5-10
Zopiclona 3,75- 7,5
Zaleplona 5-20
Ciclobarbital 100-200
Pentobarbital 100
Secobarbital 100
Amobarbital 100
Fenobarbital 100
Doxilamina
Glutetimida 250-500
Metacvalona 100-300
Cloralhidart 1000-2000
Bromizoval 600
Notă: dozele pentru vârstnici constituie jumătate din doza adulţilor.
2.5.2. ANTICONVULSIVANTELE

Preparate din diverse grupe farmacologice capabile să înlăture sau să diminuieze

hipertonusul şi contracţiile musculaturii striate de diferită geneză. Anticonvulsivantele
se subdivizează în:
1. Anticonvulsivante simptomatice (sau de profil larg)
2. Antiepileptice
3. Antiparkinsoniene
4. Antispastice ale musculaturii striate (miorelaxantele centrale)

Anticonvulsivantele simptomatice
Remedii din diverse grupe farmacologice capabile să înlăture sau să prevină
convulsiile de diferită geneză.
Cel mai frecvent aceste preparate se folosesc când sindromul convulsiv este
desfăşurat şi este necesar de al suprima, sau preîntâmpina dezvoltarea lui ulterioară
până la determinarea cauzei acestuia. Anticonvulsivantele simptomatice se
subdivizează după două criterii: I. Apartenenţa de grup:
1. benzodiazepinele: diazepam, fenazepam, clonazepam, lorazepam,
midazolam, etc.
2. barbituricele: tiopental, metohexital, fenobarbital, barbital, etc.

332
 3. derivaţii GABA: oxibat de natriu
4. anestezicele locale: lidocaină
5. derivaţii alifatici: cloralhidrat
6. preparatele de magneziu: magneziu sulfat
7. neurolepticele: droperidol, clorpromazină
8. miorelaxantele periferice: tubocurarină, anatruxoniu, pancuroniu, etc.
II. După influenţa asupra centrului respirator:
1. preparatele ce mai slab inhibă centrul respirator:
- benzodiazepinele, derivaţii GABA, anestezicele locale, neurolepticele; 2.
preparatele ce puternic inhibă centrul respirator:
- barbituricele, derivaţii alifatici, magneziu sulfat, miorelaxantele
periferice.
Cauzele convulsiilor pot fi: 1) maladiile SNC (meningite, encefalite, encefalopatia
bilirubinică, tumorile, traumele, anomaliile vasculare, etc.); 2) in-toxicaţii cu
medicamente şi toxine (pentetrazol, bemegrid, stricnină, procaină, compuşii
organofosforici, etc.); 3) dereglările metabolismului (hipocalciemia, hipoglicemia,
hipertermia, hipoxia, etc.); 4) maladiile infecţioase (gripă, etc). Frecvenţa mai mare a
convulsiilor la copii impune o atenţie şi prudenţă deosebită din partea medicului pentru
a jugula rapid şi efectiv convulsiile, precum şi de a preveni apariţia lor ulterioară.
Anticonvulsivantele simptomatice inhibă hiperactivitatea neuronilor ce participă
la declanşarea sindromului convulsiv şi suprimă iradierea excitaţiei prin dereglarea
transmisiei sinaptice. În primul rând are loc inhibarea scoarţei cerebrale, formaţiunei
reticulare şi hipocampului.

Benzodiazepinele ca anticonvulsivante simptomatice

Benzodiazepinele sunt cele mai efective remedii în convulsiile de diferită geneză.
Acţiunea lor se datorează activării structurilor GABA-ergice de la nivelul
hipocampului, care primar este implicat în generarea sindromului convulsiv, precum şi
prin deprimarea procesului de difuziune subcorticală a descărcărilor convulsivante. Sub
influenţa preparatelor respective se micşorează implicarea structurilor piramidale şi
neuronilor cerebelului în descărcările convulsive. La doze mari se alătură inhibiţia
motoneuronilor măduvei spinării prin manifestarea efectului miorelaxant central.
Administrarea benzodiazepinelor în timpul sindromului convulsiv se face cel mai
frecvent intramuscular sau rectal şi mai rar, dar mai raţional, intravenos. Se recomandă
ca la injectarea intravenoasă 2-4 ml soluţie 0.5% diazepam să se dizolve în 20-40 ml
apă injectabilă şi de introdus lent timp de 1-1.5 min. În caz de necesitate se poate
repeta încă 2 ml peste 10-15 min. La copii doza de diazepam constituie 0.3-0.5 mg/kg
intravenos. Intramuscular se administrează 2-6 ml soluţie 0.5% diazepam. Însă în acest
caz absorbţia preparatului este lentă şi variată cu dezvoltarea uneori destul de lentă a
efectului (chiar peste 2-3 ore) din care cauză se recomandă utilizarea acestei căi pentru
profilaxia ulterioară a convulsiilor. La copii uneori poate fi folosită şi calea rectală de
administrare în doza de 0.5 mg/kg.

333
 Barbituricele ca anticonvulsivante simptomatice
Barbituricele, ca şi benzodiazepinele, activează prin mecanism alosteric structurile
GABA-ergice din SNC, îndeosebi la nivelul hipocampului, căilor piramidale, scoarţei
etc. Un anumit rol îl joacă de asemenea şi efectul protector al preparatelor asupra
creierului în caz de hipoxie circulatorie prin antagonizarea acţiunii radicalilor liberi,
acţiunea membranostabilizatoare, preîntâmpinarea dezvoltării edemului intracelular şi
creşterii presiunii intracraniene. Afinitatea mică şi spectrul larg de acţiune asupra SNC
face posibilă utilizarea barbituricelor în abolirea convulsiilor de diferită geneză. Însă
un obstacol important spre folosirea frecventă a acestora este influenţa negativă asupra
centrilor vitali (respirator şi mai puţin cardiovascular) în afecţiunile cu creşterea
permiabilităţii barierei hematoencefalice.
Barbituricele cel mai frecvent se administrează intramuscular şi foarte rar
intravenos (din cauza riscului inhibiţiei centrului respirator), iar uneori şi rectal. După
administrarea intramusculară a barbituricelor efectul se dezvoltă comparativ lent peste
30-60 min, iar după cea intravenoasă peste 5 min.
Pentobarbitalul poate fi injectat intramuscular soluţie 5% 2-5 ml sau intravenos
soluţie 5% 5-10 ml cu o viteză de 1 ml pe minut. Rectal se poate introduce sub formă
de clisme ce conţin 0.2-0.3 g preparat sau 5-10 ml soluţie 5%.
Amobarbitalul se administrează intravenos câte 5-10 ml soluţie 5% pentru
jugularea convulsiilor.
Barbitalul de natriu se indică ca anticonvulsivant intramuscular sau subcutanat
câte 5 ml soluţie 10% cu suplimentarea de procaină soluţie 0.5%-1 ml. Uneori poate fi
introdus şi rectal sub formă de clisme sau supozitoare ce conţin 0.5 g preparat.
Hexobarbitalul sau tiopentalul se pot folosi ca anticonvulsivante simptomatice
intravenos soluţie 1%-10 ml cu repetarea în dependenţă de reacţia pacientului. În
aceste condiţii la copii până la 5 ani se introduce reieşind din doza de 10-15 mg/kg
soluţie 1%, iar peste 5 ani – 15-20 mg/kg. Preparatele la adulţi pot fi administrate şi
intramuscular soluţie 5 sau 10% 5-10 ml sau 1 ml/10 kg. Copii până la 5 ani – 25
mg/kg soluţie 5% şi 15-20 mg/kg peste 5 ani. Rectal se poate folosi soluţia 5% 10-20
ml, iar la copii soluţia 10% a câte 0.5 ml/kg.
Fenobarbitalul sodic se utilizează intravenos şi intramuscular pentru jugularea
convulsiilor şi per os pentru profilaxia lor. Pentru realizarea unei concentraţii eficiente
de barbituric se recomandă doze de 15-20 mg/kg, iar pentru menţinerea efectului 1
mg/kg / zi. În caz că nu aveţi preparatul sub formă de soluţie gata se recomandă ca
50100 mg fenobarbital de dizolvat într-un ml apă distilată prin suplimentarea
bicarbonatului de sodiu până la dizolvare completă. Intern se recomandă doze iniţiale
de 15 mg/kg urmate apoi la 12 ore doze de 3-5 mg/kg timp de 10 zile.

Derivaţii GABA ca anticovulsivante simptomatice Oxibatul de

natriu, derivat al acidului gama aminobutiric, inhibă eliberarea mediatorilor stimulatori
din membrana presinaptică prin excitarea receptorilor GABAB şi blochează transmisia
334
postsinaptică prin influenţa asupra receptorilor GABA-A. Preparatul manifestă acţiune
antihipoxantă şi neuroprotectoare, prin ameliorarea circulaţiei cerebrale şi
metabolismului. Oxibatul de natriu exercită de asemenea efect hipnotic, anestezic
general, antişoc, precum şi contribuie la înlăturarea acidozei intracelulare prin influxul
ionilor de kaliu în celulă şi substituirea celor de hidrogen. Preparatul poate creşte
presiunea arterială şi efectul vasoconstrictor al catecolaminelor din care cauză nu se
recomandă la persoanele cu hipertensiune arterială.
Derivatul GABA se administrează intravenos lent sau mai bine prin perfuzie,
intramuscular şi intern. După introducerea intravenoasă a dozei de 100-150 mg/kg
efectul se dezvoltă peste 10-15 min, şi durează circa 2-3 ore. În cazul administrării pe
fondalul altor remedii anticonvulsivante doza se reduce cu 50%. Preparatul poteţează
acţiunea droperidolului, fenobarbitalului. Paralel cu injectarea oxibatului se utilizează
clorura de kaliu în raport de 1:10 faţă de volulmul anticonvulsivantului pentru
preîntâmpinarea hipokaliemiei.

Preparatele de magneziu ca anticonvulsivante simptomatice

Acţiunea anticonvulsivantă a sulfatului de magneziu se datorează efectului central
şi periferic. Mecanismul de acţiune se reduce la micşorarea, sub influenţa ionilor de
magneziu, eliberării mediatorilor, îndeosebi a acetilcolinei, la nivelul membranei
presinaptice prin antagonismul cu ionii de calciu, influxul cărora contribuie la ieşirea
neuromediatorilor în fanta sinaptică. Acest antagonism este concurent şi poate fi
reciproc înlăturat. Magneziul sulfat este folosit preponderent în cazul când convulsiile
survin pe fondal de hipomagneziemie, edem cerebral sau hipertensiune arterială.
Utilizarea preparatului este limitată din cauza diapazonului terapeutic mic şi inhibiţia
marcată a centrului respirator, îndeosebi la administrarea intravenoasă.
Magneziul sulfat se introduce intramuscular, foarte rar intravenos, reieşind din
doza de 0.2 ml/kg sub controlul respiraţiei. În absenţa inhibiţiei respiraţiei doza se
poate creşte la 0.8 ml/kg, dar nu mai mult de 2.5 ml la nou-născuţi. La adulţi preparatul
se injectează intravenos soluţie 25% 10 ml sub controlul strict al respiraţiei. Cel mai
frecvent se foloseşte intramuscular 5-15 ml soluţie 25% însă efectul survine peste 2-3
ore din care cauză este recomandat pentru profilaxia convulsiilor sau susţinerea
acţiunii anticonvulsivante a altor preparate. Per os şi rectal cu acest scop nu se
administrează deoarece puţin se absoarbe din tubul digestiv.

Derivaţii alifatici ca anticonvulsivante simptomatice

Cloralhidratul se foloseşte foarte rar ca anticonvulsivant şi atunci pentru profilaxia
convulsiilor. După cum s-a menţionat (vezi remediile hipnotice) acţiunea preparatului
se datorează metabolitului activ tricloretanol care inhibă SNC prin diminuarea
proceselor de excitaţie la doze mari. În acelaşi timp celălalt metabolit, acidul
tricloracetic, exercită acţiune negativă asupra miocardului, ficatului şi rinichilor.
Preparatul se administrează rectal sub formă de clismă ce conţine 20 ml cloralhidrat şi
80 ml soluţie mucilaginoasă de amidon pentru a diminua acţiunea iritantă locală

335
marcată. Absorbţia este lentă la adulţi cu un efect peste 40-60 min şi mai rapidă la
copii mai ales sub 5 ani cu un efect peste 10-30 min. Aceasta este diminuată în caz de
hipoxie, acidoză, dereglări ale hemodinamicii. Dozele recomandate sunt la copiii până
la un an – 10-15 ml, 1-6 ani – 20 ml, peste 6 ani – 50 ml.

Anestezicele locale ca anticonvulsivante simptomatice

Ca anticonvulsivant se foloseşte mai frecvent lidocaina acţiunea căreia se
datorează efectului membranostabilizator faţă de ionii de natriu şi calciu. Din cauza
perioadei de înjumătăţire mici preparatul ca anticonvulsivant se administrează prin
perfuzie intravenoasă în doza iniţială de 2 mg/kg, apoi 4-6 mg/kg/oră timp de 24-36
ore. Peste 12 ore de perfuzie viteza se micşorează cu 30-40% din cauza diminuării
clearance-ului hepatic. Utilizarea lidocainei prezintă precauţii la pacienţii cu
insuficienţă hepatică şi renală din cauza cumulării preparatului şi metaboliţilor săi cu
dezvoltarea unei hipotensiuni arteriale, dizartriei, dereglărilor respiraţiei şi deglutiţiei,
psihozelor şi comei.
Anticonvulsivantele simptomatice se folosesc pentru jugularea şi profilaxia
convulsiilor. Tratamentul este etiopatogenetic. Cel mai esenţial este determinarea
cauzei şi înlăturarea ei cât mai rapidă. Dacă aceasta nu este posibil, atunci se recurge la
combaterea sau profilaxia lor cu determinarea ulterioară a cauzei. Preparatele de prima
linie în jugularea convulsiilor de geneză neclară sunt cele ce slab inhibă centrul
respirator. Dacă acestea nu sunt efective atunci se asociază remediile din grupul celor
ce inhibă marcat acest centru sau ele se utilizează separat. În caz de deprimare marcată
şi durabilă a respiraţiei se foloseşte fizostigmina, remediu anticolinesterazic, pe fondal
de respiraţie asistată.

2.5.3. ANTIEPILEPTICELE

Preparate din diverse grupe farmacologice capabile să înlăture şi să prevină

manifestările formelor convulsive ale epilepsiei.
Faţă de remediile antiepileptice sunt înaintate un şir de cerinţe:
1. să posede activitate înaltă şi durată lungă de acţiune;
2. să fie accesibile la administrare per os cu o biodisponibilitate mare;
3. să nu cumuleze în organism;
4. să nu dezvolte toleranţă şi dependenţă medicamentoasă;
5. să aibă toxicitate minimă şi diapazon terapeutic mare;
6. la utilizarea îndelungată să nu afecteze funcţiile cognitive (activitatea
profesională, studiile etc.) şi să nu provoace efecte adverse grave.
Pot fi mai multe criterii de clasificare a remediilor antiepileptice. Putem
distinge:
1. preparate de prima linie (de bază) – fenobarbital, fenitoină, carbamazepină,
acidul valproic, diazepam, etosuximidă.

336
2. preparate de linia a doua (de rezervă) – acetazolamida, lamotrigin, vigabatrină,
gabapentină, trimetadionă, sultiam, fenacemidă, feneturidă etc.

Clasificarea antiepilepticelor după utilizarea clinică

A. Epilepsiile generalizate
I. Crizele majore
 de elecţie – fenobarbital, primidonă, fenitoină, carbamazepină, acidul valproic,
valproatul de sodiu
 de rezervă – clonazepam, benzobarbital, beclamidă, morsuximidă, gabapentină,
lamotrigină, topiramat
II. Crizele minore
 de elecţie - etosuximida, acidul valproic, valproatul de sodiu, clonazepam
 de rezervă – morsuximidă, acetazolamidă, trimetadionă
III. Crizele mioclonice
 de elecţie – fenobarbital, acidul valproic, valproat de sodiu,
clonazepam
 de rezervă – etosuximidă, trimetadionă IV. Crizele akinetice
- de elecţie – clonazepam, nitrazepam
- de rezervă – felbamat
V. Starea de rău epileptic -
de elecţie – diazepam
- de rezervă – clonazepam, lorazepam, fenobarbital sodic, fenitoină sodică
B. Epilepsiile parţiale
I. Crizele parţiale simple (crize jacksoniene, motorii, senzoriale, vegetative)
 de elecţie – fenobarbital, fenitoină, carbamazepină
 de rezervă – clonazepam, acidul valproic, valproatul de sodiu, vigabatrină,
gabapentină, lamotrigină, tiagabină, topiramat, sultiam
II. Crizele parţial compuse
 de elecţie – fenitoină, carbamazepină, fenobarbital
 de rezervă – clonazepam, acidul valproic, valproatul de sodiu, vigabatrină,
gabapentină, tiagabină, topiramat, sultiam
Mecanismele de acţiune ale antiepilepticelor
I. Acţiune membranostabilizatoare
A. blocarea canalelor de sodiu cu împiedicarea depolarizării membranare –
fenitoină, carbamazepină, acidul valproic, fenobarbital în doze mari,
lamotrigin, topiramat;
B. blocarea canalelor de calciu tip T din creier cu împiedicarea depolarizării –
etosuximidă, trimetadionă, valproat de natriu, fenobarbital în doze mari;
II. Activarea sitemelor GABA-ergice:

337
 A. creşterea afinităţii GABA faţă de receptorii GABA-A benzodiazepinele,
barbituricele, topiramat;
B. formarea de GABA şi inhibarea inactivării lui – valproat de natriu, acid
valproic, gabapentină;
C. inhibarea inactivării GABA – vigabatrină;
D. blocarea recaptării neuronale şi gliale a GABA – tiagabină.
III. Antagonism cu adenozina în creier – carbamazepină.
IV. Influenţa asupra sistemului glutamatergic
A. Impiedică eliberarea glutamatului etc. – lamotrigin, fenitoină, acidul valproic,
carbamazepină.
B. Blocarea receptorilor glutamatergici (AMPA)- topiramat
V. Inhibiţia carboanhidrazei din focarul epileptic Acetazolamida, sultiam.

Farmacocinetica antiepilepticelor
Multitudinea de preparate antiepileptice determină o variaţie importantă a
proprietăţilor farmacocinetice (v. tab.). Totuşi pentru ele sunt caracteristice un şir de
legităţi. Remediile antiepileptice sunt utile pentru administrarea enterală, un moment
important pentru tratamentul de durată. Absorbţia este bună, la majoritatea rapidă cu
unele excepţii (fenitoină, fenobarbital). Biodisponibilitatea mare, în fond peste 90%,
ce este un avantaj pentru preparatele date. Concentraţia maximă după o priză se atinge
comparativ şi lent peste 3-8 ore, iar cea stabilă timp de 10-15 zile ce denotă că odată cu
începerea tratamentului crizele de epilepsie nu vor fi abolite imediat. Cuplarea cu
proteinele plasmatice este variată. Ea este semnificativă pentru fenitoină, diazepam,
acidul valproic, acetazolamida şi neînsemnată pentru celelalte antiepileptice. Aceasta
impune prudenţă la asocierea unor preparate pe fondalul medicaţiei antiepileptice ce se
cuplează intens cu proteinele plasmatice, pentru evitarea interacţiunilor cu relevaţie
clinică (anticoagulante, antidiabetice orale, antiinflamatorii nesteroidiene etc).
E necesar de menţionat că metabolismul preparatelor antiepileptice are loc
exclusiv şi intensiv în ficat şi doar unele din ele (gabapentina, felbamat,
acetazolamida) nu se supun metabolismului. Aceasta impune prudenţă la pacienţii cu
epilepsie în vederea supravegherii funcţiilor hepatice. Trebuie de reţinut că în procesul
metabolismului o bună parte din antiepileptice (primidona, diazepam, carbamazepina,
trimetadiona) formează metaboliţi activi. Unele preparate (fenobarbital, fenitoina,
carbamazepina, diazepam) sunt într-o măsură sau alta inductoare enzimatice cu
accelerarea metabolismului propriu şi a altor remedii prescrise concomitent. S-au
constatat şi efecte paradoxale la asocierea a două antiepileptice ce induc enzimele
hepatice cu diminuarea metabolismului lor. Eliminarea remediilor antiepileptice are
loc prin urină sub formă de metaboliţi şi doar unele (gabapentina, acetazolamida,
felbamat) sub forma neschimbată. Perioada de înjumătăţire (T 0,5) este foarte variată
atât pentru preparatul iniţial, cât şi metaboliţii lui şi oscilează de la 2 până la 24 ore,
contituind în mediu 15-50 ore.

338
 Farmacocinetica antiepilepticelor.
Preparatul Absorbţ Bio- Cma Cuplare Meta- Metabo Elimi- T 0.5
ia disponibilitat x. a cu bolizar li- ţii narea (ore)
ea (ore) proteine ea în nes-
le ficat chimb
a-
tă
urină
Fenitoina lentă 90% 3-6 90% 85- neactivi variabi 6-
50% lă 24
Fenobar- lentă 90% 6-8 50% 75% neactivi 25% 99
bitalul
Primidona bună 90% 4 20% 100% activi 5-10% 8
(99)
Diazepamul rapidă mare 1-2 98% 99% activi 1% 30-
complet 90
ă
Clonazepam f. bună 98% 3-12 45% 99% neactivi 1% 23
ul
Carbamazepi bună 70% 3-12 70-80% 99% activi 1% 15-
na 30
Acidul bună 90% 1-3 93% 98% neactivi 2% 14
valproic
Etosuximida bună mare 1-3 f. puţin 75% neactivi 25% 30-
50
Trimetadion rapidă mare 3-7 practic 98% activi 2% 8
a complet nu (24
ă 0)
Gaba- rapidă 60% 2-4 nu nu nu total 5-7
pentina complet
ă
Lamotri- rapidă mare 2-5 nu intens neactivi parţial 29
ginul complet
ă
Acetazolami rapidă 2-3 90-95% nu nu majorit 2-6
da complet
ă
Felbama- bună 2-6 20-25% parţial majorit 15-
tul 23

Principiile utilizării raţionale ale antiepilepticelor

Preparatele antiepileptice se indică când crizele sunt frecvente, dar nu atunci când
acestea sunt rare sau provocate de factori neobişnuiţi, care pot fi evitaţi (oboseala,
unele infecţii, insomnia, unele medicamente, băuturile alcoolice). Schemele de

339
tratament şi dozele preparatelor trebuie selectate minuţios pentru a obţine o eficacitate
maximă cu reacţii adverse minime.
Se recomandă de obicei monoterapia, ce asigură eficacitatea la 70-80% pacienţi,
manifestată la circa 50% prin suprimarea crizelor şi încă la 20-30% prin reducerea
intensităţii şi frecvenţei crizelor. Monoterapia permite de a controla mai uşor
eficacitatea şi inofensivitatea preparatului.
Dozele se stabilesc individual începând cu doze mici, treptat majorând cu trecerea
la dozele de întreţinere după căpătarea efectului stabil. După obţinerea efectului
scontat schema de tratament trebuie simplificată pentru a reduce riscul toxic şi a uşura
complianţa bolnavului. Dacă crizele sunt suprimate timp de 2-4 luni se poate încerca
întreruperea treptată timp de câteva săptămâni a tratamentului. E necesar de reţinut că
în aceste situaţii în 30-50% cazuri sunt posibile recăderile.
Pacienţii trebuie să respecte strict dozele şi regimul de dozare. Orice eşec în
administrarea sau întreruperea bruscă a tratamentului pot provoca starea de rău (răul
epileptic). Suspendarea sau trecerea de la un preparat la altul se face treptat (micşorând
unul şi majorând celălalt) pe o perioadă cu atât mai lungă cu cât perioada de
înjumătăţire a preparatului este mai scurtă. La necesitate se pot asocia alte preparate
după modalitatea obişnuită ca şi în cazul primului antiepileptic.
La administrarea antiepilepticelor e necesar de luat în consideraţie proprietăţile
farmacocinetice. Pentru multe preparate există o corelaţie între concentraţiile
plasmatice şi efectele terapeutice sau toxice. Din aceste considerente determinarea
nivelului plasmatic (în orele dimineţii înaintea primei prize) poate contribui la corecţia
tratamentului.
La asocierea preparatelor antiepileptice între ele şi cu alte medicamente se pot
constata interacţiuni medicamentoase de tip farmacodinamic, dar îndeosebi de ordin
farmacocinetic. Se vor evita preparatele ce pot mări pragul convulsiv.
Medicaţia antiepileptică, datorită administrării de durată, poate fi responsabilă de
un şir de reacţii adverse uneori destul de severe. Din aceste considerente e necesară o
monitorizare strictă a inofensivităţii preparatelor antiepileptice.
Elecţia preparatelor se face în dependenţă de forma epilepsiei (vezi clasificarea).

Fenitoina ca antiepileptic.
În mecanismul acţiunii antiepileptice al fenitoinei (de rând cu cele de bază
menţionate mai sus) am mai remarca capacitatea de a diminua permeabilitatea pentru
ionii de calciu, care explică, probabil, inhibarea eliberării unor neuromediatori şi
secreţiei unor hormoni. La doze mari poate reduce eliberarea noradrenalinei şi
serotoninei, favoriza recaptarea dopaminei şi inhiba monoaminooxidaza.
Fenitoina este larg folosit. Indicaţiile principale sunt crizele majore şi focale,
îndeosebi jacsoniene, precum şi în alte forme de epilepsie cu excepţia crizelor minore
şi mioclonice. Se consideră de elecţie la copii peste 5 ani şi adulţi. În crizele majore se
poate asocia cu fenobarbitalul prin sumarea efectelor şi corecţia dezavantajelor
fiecăruia. Astfel, fenobarbitalul va combate fenomenele focale reziduale, care pot

340
rezista fenitoinei, iar fenitoina va fi efectivă faţă de crizele psihomotorii care nu pot fi
influenţate de fenobarbital.
Fenitoina pote fi indicată în nevralgii trigeminale (deşi nu are efect analgezic) şi
aritmiile cardiace, (induse de glicozidele cardiace).
Fenitoina ca antiepileptic se indică căte 100 mg de 2 ori/zi la mese cu creşterea
progresivă a dozei câte 25-30 mg/zi, la început la o săptămână, apoi la 2 săptămâni.
Dozele de 300 mg/zi realizează concentraţii de 10 µg/ml, iar cele de 500 mg/zi – de 20
µg/ml, care se fracţionează în 2-3 prize. La copii sunt recomandate doze de 5-15
mg/kg intern în 1-2 prize.
În starea de rău epileptic se foloseşte fenitoina sodică sau fosfenitoina prin
administrarea lentă a 150-250 mg (cel mult 50 mg/min) suplimentând la necesitate încă
100-150 mg peste 30 min. La copii dozele recomandate constituie 10-15 mg/kg/zi.
Fenitona produce reacţii adverse dependente de doză şi care sunt relevate la
concentraţii peste 20µg/ml. Printre acestea pot fi menţionate: ataxie, diplopie, vertij,
tulburări vizuale, anorexie, greaţă, vomă, stare confuză, nistagm, nevrite periferice,
mişcări coreiforme reversibile, gingivită hipertrofică, acnee, hirsutism, erupţii cutanate,
sindrom lupoid, trombocitopenie, granulocitopenie, agranulocitoză, pancitopenie,
limfoadenopatie, osteoporoză, osteomalacie, anemie megaloblastică, hemoragii prin
hipoprotrombinemie, necroză hepatică etc.
În circa 20% cazuri poate surveni gingivita hipertrofică (posibil determinată de
dereglările metabolismului colagenului), îndeosebi la copii şi adolescenţi, chiar la
concentraţii terapeutice. Pentru evitarea sau întreruperea acesteea e necesară
respectarea unei bune igiene bucale.
Fenitoina este dezavantajoasă la adolescenţi şi femei din cauza potenţialului de a
provoca acnee, hirsutism şi înăsprirea trăsăturilor feţei.
Erupţiile cutanate sunt frecvente care rareori la începutul tratamentului se pot
manifesta prin erupţie morbiliformă cu adenopatie, febră, eozinofilie, hepatită şi
encefalopatie. În unele situaţii se poate dezvolta sindromul Stivens-Jonsson.
La utilizarea îndelungată a fenitoinei se pot constata stări de hipovitaminoze
datorită unei metabolizări mai intense a unor factori vitaminici prin inducţie
enzimatică. Astfel, se poate dezvolta o osteoporoză şi osteomalacie datorită
hipovitaminozei D, anemie megaloblastică prin metabolizarea excesivă a folaţilor,
precum şi a hemoragiilor la nou-născuţi prin hiovitaminoză K cu hipoprotrombinemie.
Fenitoina poate provoca unele dereglări hormonale. Astfel, inhibă secreţia de
vasopresină la bolnavii cu hepersecreţia ei, micşorează secreţia de insulină cu
hiperglicemie şi glucozurie.
Antiepilepticul se administrează şi în timpul sarcinii, deşi există riscul efectului
teratogen. Însă în acest caz raportul beneficiu/risc al preparatului este mai mare decât
riscul epilepsiei pentru făt. Uneori poate fi necesară majorarea dozelor
antiepilepticului. La gravidele care nu au avut crize în ultimii 2 ani se poate încerca
suspendarea treptată a tratamentului.
La administrarea intravenoasă a fenitoinei sunt posibile aritmii cu hipotensiune
arterială şi inhibarea SNC.
341
 Dintre proprietăţile farmacocinetice, de rând cu cele menţionate în tabelul 54,
putem remarca că absorbţia poate varia la unele persoane sau pentru anumite forme
farmaceutice şi preparate comerciale. Fenitoina are un volum de distribuţie mare (Vd-
0,6-0,7 l/kg), iar forma liberă pătrunde repede în SNC şi lichidul cefalorahidian.
Concentraţiile plasmatice terapeutice sunt cuprinse între 10-20 µg/ml, iar platoul se
obţine de regulă după 1-6 zile de tratament. Există corelaţii între concentraţiile
plasmatice şi efectele clinice şi reacţiile adverse. Fenitoina se metabolizează prin
intermediul citocromului P-450 izoformele CYP IIC9 şi IIC19 cu formarea de
metaboliţi neactivi. Preparatele ce se metabolizează cu participarea acestor enzime
micşorează epurarea fenitoinei cu creşterea concentraţiei libere a ei în sânge. Fenitoina
manifestă proprietăţi inductoare enzimatice (formele CYP IIC,IIA,
glucuroniltransferazei) din care acuză poate reduce concentraţia plasmatică a
carbamazepinei, clonazepamului, acidului valproic, etosuximidei, anticoagulantelor
indirecte, lidocainei, digoxinei, doxiciclinei, ciclosporinei, vipaminei D,
glucocorticoizilor, anticoncepţionalelor orale combinate. Antiepilepticul micşorează
inactivarea fenobarbitalului, iar ultimul poate diminua cât şi accelera metabolismul
fenitoinei. Cloramfenicolul, izoniazida, amiodarona, unle sulfamide, carbamazepina,
alopurinolul, cimetidina, imipramina inhibă metabolismul fenitoinei şi îi cresc
concentraţia plasmatică, iar acidul valproic pe lângă aceasta mai deplasează preparatul
de pe proteinele plasmatice.
Interacţiunile medicamentoase sunt determinate preponderent de proprietăţile
farmacocinetice (vezi mai sus), care deseori pot fi imprevizibile.

Barbituricele ca antiepileptice. Mecanismul de acţiune, de rând cu cele

menţionate mai sus, poate fi completat prin împiedicarea efectelor stimulatoare ale
glutamatului, iar la doze mari prin blocarea canalelor de natriu şi calciu.
Preparatele din această grupă sunt efective în majoritatea formelor de epilepsie,
uneori chiar şi în crizele minore. Fenobarbitalul este de elecţie la copiii sub 5 ani cu
crize majore. Este avantajoasă asocierea cu fenitoina în formele generalizate de
epilepsie asociate cu crize psihomotorii, neinfluenţate de fenobarbital.
Tratamentul cu fenobarbital se începe cu doze mici de 60 mg/zi la adulţi şi 4
mg/kg/zi la copii cu creşterea dozei la interval de 2 săptămâni până la 300 mg/zi (doza
medie 120 mg/zi) la adulţi şi 4-8 mg/kg/zi la copii repartizate mai frecvent în 2-3 prize
pentru a evita picurile plasmatice responsabile de sedare şi somnolenţă. În cazul
necesităţii unui control rapid al convulsiilor se poate imnjecta intramulscular o doză de
2-6 mg/zi la adulţi şi 4-8 mg/zi la copii, continuând din a doua zi cu doza de
ăntreţinere uzuală.
Barbituricele utilizate ca antiepileptice pot provoca reacţii adverse: sedare,
somnolenţă, dificultăţi şcolare, iritabilitate, tulburări mintale, nistagm, ataxie, erupţii
cutanate, acnee, hirsutism, osteomalacie, anemie megaloblastică, hemoragii la
nounăscuţi, sindromul de suspendare.
Sedarea şi somnolenţa sunt principalele efecte nedorite, care pot fi supărătoare la
începutul tratamentului şi când se măresc dozele, dar care se anihilează în cazul
342
tratamentului cronic. În unele cazuri la adulţi pot fi semnalate paradoxal fenomene de
iritabilitate şi dereglări mintale, iar la copii dificultăţi şcolare. La adolescenţi se pot
semnala mai frecvent acnee şi hirsutism. Datorită inducţiei enzimatice pot surveni
simptome de hipovitaminoză D (osteomalacie), K (hipoprotrombinemie cu hemoragii
la nou-născuţii de la mame ce urmează fenobarbital) şi a acidului folic (anemie
megaloblastică).
În afară de proprietăţile farmacocinetice estimate în tabelul 54 pentru fenobarbital
este caracteristic un volum mare de distribuţie (Vd-0,54 l/kg) cu crearea rapidă a unor
concentraţii egale cu cele din plasmă. Preparatul este metabolizat circa 75% sub
acţiunea citocromului P-450 izoformele CYP IIC9 şi parţial IIC19 şi IIE1. La rândul
său fenobarbitalul induce CYP IIC şi IIIA, glucuroniltransferaza, intensificând
metabolismul preparatelor ce se metabolizează de aceste enzime. Metaboliţii
barbituricului sunt neactivi şi se elimină prin urină. Fenobarbitalul se caracterizează
printr-o perioadă de înjumătăţire cu variaţii mari, constituind în mediu 99 ore, iar la
copii 40-70 ore.
Interacţiunile medicamentoase sunt preponderent, ca şi la fenitoină, de ordin
farmacocinetic şi în primul rând determinare de inducţia enzimatică. Astfel,
fenobarbitalul intensifică metabolismul anticoagulantelor indirecte,
anticoncepţionalelor orale combinate, lidocainei, digoxinei, hidrocortizonului,
dexametazonei. După cum s-a menţionat asocierea cu fenitoina poate avea consecinţe
variate în dependenţă de predominarea inducţiei sau inhibiţiei enzimelor microzomale.
Acidul valproic diminuie metabolismul barbituricului cu creşterea concentraţiei
plasmatice.

Carbamazepina ca antiepileptic. În mecanismul de acţiune are importanţă

antagonismul cu receptorii adenozinici în creier, precum şi inhibarea eliberării şi
recaptării neuronale a noradrenalinei.
Carbamazepina şi analogul său oxocarbazina sunt în principal indicate în crizele
majore şi parţiale, dar pot agrava crizele minore şi mioclonice. În afară de aceasta
preparatele pot fi eficace în nevralgiile trigeminale şi glosofaringiene, precum şi în
neuropatiile diabetice. Carbamazepina este utilizată actualmente şi în psihozele
maniaco-depresive ca normotimic.
Tratamentul cu carbamazepină se începe cu 100 mg de 2 ori/zi cu creşterea în
câteva zile până la 400-2000 mg/zi (doza medie – 600 mg/zi) subdivizate în 1-4 prize.
La copii sub 3 ani doza nu depăşeşte 200 mg/zi, iar la ceilalţi doza iniţială constituie 5
mg/kg/zi, doza de întreţinere – 10-25 mg/kg/zi în 1-2 prize.
Carbamazepina este contraindicată în: bloc atrio-ventricular, insuficienţa cardiacă,
afecţiuni hepatice grave, primele trei luni de sarcină, asocierea cu băutirile alcoolice,
iar cu prudenţă la vârstnici, la persoanele ce necesită atenţie.
Reacţiile adverse la administrarea carbamazepinei pot fi: sedarea, somnolenţă,
iritare gastrică, ameţeli, diplopie, ataxie, tulburări mintale, iar la doze mai mari –
uscăciunea în gură, tulburări de vedere, osteoporoză, osteomalacie, anemie

343
megaloblastică, hemoragii, reacţii idiosincrazice (erupţii cutanate eritematoase,
trombocitopenie, agranulocitoză, anemie aplastică, leucopenie, disfuncţie hepatică cu
icter), rar sau foarte rar - hiponatriemie, hipertensiune arterială, bloc atrio-ventricular,
insuficienţă cardiacă, sindrom lupoid, dermatită exfoliativă.
Somnolenţa se produce uneori la începutul tratamentului, dar la utilizarea de
durată efectul sedativ este minim ce constituie un avantaj al preparatului. E necesară
prudenţă la persoanele cu atenţie sporită deoarece poate reduce performanţele
psihomotorii. La orice majorare a dozelor efectele deprimante asupra SNC se pot
accentua. Potenţarea acestor reacţii adverse e posibilă la asocierea cu băuturile
alcoolice. Uneori când tratamentul se începe cu doze mari pot surveni ataxie, diplopie,
ameţeli, care indică supradozarea.
Din cauza acţiunii iritante a mucoasei gastrice se administrează după mese.
La doze relativ mari pot apărea reacţii adeverse de tip M-colinoblocant –
uscăciunea în gură, tulburări de vedere.
Carbamazepina, ca şi alte inductoare enzimatice, poate accelera metabolismul
vitaminei D, K şi acidului folic, care sunt responsabile de osteoporoză, osteomalacie,
hemoragii şi anemie megaloblastică, dar care cedează la vitaminelor respective.
Discraziile hematologice survin în primele 4 luni de tratament, mai ales la bătrâni,
din care cauză e necesar iniţial controlul lunar al tabloului sângelui periferic, apoi
trimestrial. Hepatita, uneori cu icter, este de asemenea o reacţie idiosoncrazică şi
necesită controlul periodic al funcţiilor ficatului.
Reacţiile adverse rare sau foarte rare deseori impun suspendarea carbamazepinei.
Dintre proprietăţile farmacocinetice suplimentar la tabelul 54, am menţiona o
absorbţie variată şi o penetrare rapidă în creier şi lichidul cefalorahidian deoarece
dispune de un Vd de 1,4 l/kg. Concentraţiile terapuetice în sânge constituie 4-10
µg/ml, iar cele peste acestea sunt frecvent responsabile de reacţiile adverse. În procesul
de metabolizare intensă în ficat formează un metabolit activ (epoxid), care ulterior se
supune glucuronoconjugării şi se elimină prin urină. Perioada de înjumătăţire este de
circa 30 ore iniţial, dar se micşorează la 15 ore în condiţiile tratamentului de durată.
Metabolitul activ are şi el un T0,5 de 15-20 ore. La copii T0,5 este mai scurt.
Interacţiunile medicamentoase sunt preponderent de ordin farmacocinetic.
Fenobarbitalul şi fenitoina accelerează metabolizarea carbamazepinei şi-i micşorează
timpul de înjumătăţire.În acelaşi timp carbamazepina inhibă inactivarea fenitoinei cu
creşterea riscului toxicităţii acesteea. Carbamazepina ca inductor hepatic intensifică
metabolismul primidonei, acidului valproic, etosuximidei, clonazepamului,
anticoncepţionalelor orale, glucocorticoizilor, anticoagulantelor cumarinice,
neurolepticelor cu micşorarea eficacităţii lor. La rândul său cimetidina, diltiazemul,
verapamilul, eritromicina, izoniazida inhibă metabolizarea carbamazepinei şi cresc
riscul efectelor adverse.

Valproaţii ca antiepileptice. Acidul valproic este efectiv în toate formele de

epilepsie, inclusiv şi în crizele minore, în care a demonstrat o eficacitate similară sau

344
ceva mai mare ca etosuximida. Preparatul este de elecţie la bolnavii care asociază crize
minore şi majore de epilepsie.
Valproaţii (acidul valproic, valproatul de natriu şi formele enterosolubile care
conţin ambele preparate) se folosesc în doze iniţiale de 250 mg de 2 ori/zi cu creşterea
traptată la fiecare 2-3 zile până la 500-3000 mg/zi (în mediu 1000 mg/zi) repartizate în
1-2 prize. La copii se începe cu 10 mg/kg până la 15-40 mg/kg/zi. Valproatul de natriu
poate fi administrat la necesitate intravenos lent sau perfuzie. La adulţi se începe cu 10
mg/kg cu majorarea la necesitate până la 2,5 g/zi. La copii doza recomandată este de
20-30 mg/kg/zi.
Contraindicaţii pentru utilizarea valproaţilor sunt: maladiile hepatice, nsuficienţa
hepatică şi pancreatică, afecţiunile organice ale SNC, hipersensibilitatea la preparate,
prudenţă în sarcină.
Reacţiile adverse la folosirea valproaţilor pot fi: anorexie, greaţă, vomă,
epigastralgii, rar – majorarea apetitului cu creştere ponderală, somnolenţă, ataxie,
tremor, alopeţie temporară, majorarea fosfatazei alcaline şi transaminazelor, erupţii
cutanate, iar rareori efecte adverse grave ca : hepatită, necroză hepatică acută,
pancreatită, trombocitopenie, hipofibrinogenemie, stare de stupor şi comă. La
utilizarea în timpul gravidităţii s-au constatat cazuri de spina bifida, malformaţii
cardio-vasculare, orofaringiene şi digitale.
Un pericol prezintă afecţiunile hepatice, care mai frecvent se dezvoltă la copii şi la
începutul tratamentului din care cauză iniţial şi pe parcursul primelor luni e necesar de
investigat funcţiile ficatului.
Farmacocinetica acidului valproic se caracterizează, de rând cu cele menţionate în
tabelul 54, se caracterizează printr-un volum de distribuie mic (Vd- 0,22 l/kg) datorită
cuplării intense cu proteinele şi ionizării intense. Fracţia liberă se distribuie rapid în
creier. Concentraţiile plasmatice sunt cuprinse între 30-100 µg/ml , iar platoul se atinge
în 1-3 zile. Ele pot avea variaţii considerabile, iar relaţiile dintre eficacitate şi toxicitate
sunt relative. În procesul de oxidare (CYP IIC9 şi IIC19) şi conjugare formează
metaboliţi neactivi. T0,5 este de 14 ore.
Interacţiunile medicamentoase. Acidul valproic inhibă CYP IIC9 şi respectiv
metabolismul, carbamazepinei fenitoinei şi fenobarbitalului, iar prin cea a
glucuroniltransferazei - a lamotriginului şi lorazepamului. Datorită cuplării intensive
cu proteinele plasmatice poate substutui fenitoina, acidul acetilsalicilic,
anticoagulantele indirecte cu majorarea efectelor acestora.

Benzodiazepinele ca antiepileptice. Clonazepamul este eficace în toate formele

de epilepsie, dar utilizarea este limitată din cauza dezavantajelor cunoscute pentru
benzodiazepine. Diazepamul, lorazepamul şi clonazepamul s-au dovedit cele mai
eficace în starea de rău epileptic. Diazepamul şi clonazepamul din cauza efectului scurt
şi rapid la injectarea intravenoasă se asociază cu fenitoina sodică, iar lorazepamul are
un efect mai durabil decât pentru diazepam.

345
 În tratamentul de durată clonazepamul se administrează intern începând cu doze
mici de 0,5 mg la amează şi seara la adulţi şi 0,5 mg seara la copii. La necesitate
dozele se cresc progresiv la interval de 3-7 zile până la 2-8 mg/zi (în mediu 4 mg/zi,
dar nu mai mult de 20 mg/zi) la adulţi şi 1-4 mg/zi (dar nu mai mult de 0,2 mg/kg/zi) la
copii, subdivizate în 2-3 prize cu o doză mai mare seara pentru a evita somnolenţa din
timpul zilei.
În starea de rău epileptic clonazepamul se injectează intravenos foarte lent câte
0,25-0,5 mg la copii, 1 mg la adulţi, care se pot repeta intravenos sau intramuscular de
4-6 ori/zi. Diazepamul cu acest scop se poate injecta prin bolus câte 10-20 mg la adulţi
şi copii peste 5 ani cu repetarea dozei la necesitate peste 30-60 min. Este posibilă şi
introducerea prin perfuzie venoasă în doze de 3 mg/kg în decurs de 24 ore.
Printre reacţiile adverse importante ale benzodiazepinelor este efectul sedativ
manifestat prin somnolenţă, dizartrie, hipotonie, ataxie care sunt frecvente la începutul
tratamentului şi limitează majorarea dozelor. La copii în unele cazuri se pot constata
fenomene de excitaţie, cu agitaţie, iritabilitate şi agresivitate, iar la sugari o
hipersalivaţie şi hipersecreţie traheobronşică. Tratamentul de durată este responsabil de
dezvoltarea toleranţei şi dependenţei medicamentoase. Uneori au fost relevate
creşterea în pondere şi a transaminazelor. La injectarea intravenoasă rapidă se poate
provoca colaps şi inhibarea respiraţiei.
Etosuximida ca antiepileptic. Etosuximida, morsuxumida, mesuximida şi
fenosuximida se folosesc preponderent în crizele minore şi uneori în crizele
mioclonice. De regulă este un preparat de linia a doua datorită faptului că acidul
valproic este mai bine suportat.
Dozele iniţiale la adulţi şi copii peste 6 ani sunt 500 mg/zi, iar la cei sub 6 ani 250
mg/zi, cu creşterea a câte 250 mg la interval de 4-7 zile până la 500-2000 mg/zi (în
mediu 1000 mg/zi) la adulţi şi 15-30 mg/kg/zi la copii, subdivizate în 1-2 prize.
Reacţiile adverse. Etosuximida este de regulă bine suportată. Pot fi semnalate:
frecvent – dereglări dispeptice (greaţă, vomă, epigastralgii, anorexie, sughiţ), uneori la
doze mari – oboseală, cefale, ameţeli, euforie, fenomene de excitaţie, rareori – reacţii
idiosincrazice (pot fi severe) – eripţii cutanate, eozinofilie, leucopenie,
trombocitopenie, anemie aplastică, pancitopenie, au fost semnalate cazuri de – sindrom
lupoid, sindrom Stevens-Johnson.
De rând cu proprietăţile farmacocinetice relatate în tabelul 54 am menţiona un
volum mare de distribuţie (Vd – 0,7 l/kg) şi penetrarea rapidă în creier şi lichidul
cefalorahidian. Concentraţiile plasmatice sunt de 40-100 µg/ml, iar cele mai mari sunt
responsabile de efectele toxice. Se metabolizează 75% în ficat cu fprmarea de
metaboliţi neactivi. T0,5 – 45 ore la adulţi şi ceva mai mic la copii.
Dintre interacţiunile medicamentoase am remarca inhibarea metabolismului sub
influenţa acidului valproic şi stimularea lui de către fenitoină şi carbamazepină.

Trmetadiona ca antiepileptic. Este un entiepileptic de rezervă în crizele minore

când nu sunt efective stosuximida şi acidul valproic. Dozele recomandate sunt de

346
9002400 mg/zi pentru adulţi şi adolescenţi , iar pentru copii 2-6 ani – 600 mg/zi,
subdivizate în 3 prize.
Trimetadiona este contraindicată în : afecţiunile renale şi hepatice, dereglările
hemopoiezei, afecţiunile retinei şi nervului optic.
Printre reacţiile adverse se pot constata: frecvent - sedare şi fotofobie; ocazional -
erupţii cutanate, rareori (dar severe) – nefroză, hepatită, neutropenie, anemie aplastică,
pancitopenie, sindrom lupoid, limfoadenopatie, sindrom Stevens-Johnson.
Trimetadiona se caracterizează printr-un volum mare de distribuţie (Vd – 0,6 l/kg)
cu formarea prin dimetilare a dimetadionei, un metabolit activ, a cărei concentraţii este
de 20 ori mai mare ca a trimetadionei. (concentraţiile terapeutice – 700 µg/ml).
Dometadiona se elimină neschimbat prin unrină. T0,5 al trimetadionei constituie 8 ore,
iar al dimetadionei – 10 zile.

Lamotrigin ca antiepileptic. Lamotriginul este un antiepileptic cu spectru larg,

utilizat în deosebi în tratamentul crizelor parţiale cu sau fără generalizare secundară ca
adjuvant sau monoterapie, precum şi în crizele majore. Dozele iniţiale constituie 25
mg/zi, care se cresc cu 50 mg la interval de 2 săptămâni.iar cele medii sunt de 100-200
mg/zi în 1-2 prize. La copii doza de întreţinere este de 5-15 mg/kg în monoterapie şi
15 mg/kg în asociere cu acidul valproic.
Preparatul este contraindicat în afecţiunile hepatice , iar cele renale necesită
prudenţă.
Lamotriginul poate provoca ca reacţii adverse: frecvent - ameţeli, tulburări de
vedere, ataxie, greaţă, vomă, erupţii cutanate, iar ocazional – sindrol Stevens-Johnson,
coagulopatie vasculară diseminată, leziuni hepatice şi renale severe.
Se absoarbe bine în tubul digestiv şi se supune conjugării cu acidul glucuronic,
T0,5 constiutie 24-35 ore, dar se micşorează până la 15 ore la asocierea cu fenitoina,
fenobarbitalul, primidona şi carbamazepina.
Printre interacţiunile medicamentoase am remarca micşorarea eficacităţii la
asocierea cu fenitoina, fenobarbitalul, primidona şi carbamazepina, dar este majorată
de acidul valproic. La rândul său suplimentarea lamotriginului la acidul valproic
reduce concentraţia acestuia cu 25%, iar la carbamazepină contribuie la formarea
epoxid metabolitului cu creşterea reacţiilor adverse.

Analogii acidului gama-aminobutiric (vigabatrina, gabapentina, progabida)

ca antiepileptice. Vigabatrina inhibă ireversibil GABA-transaminaza cu diminuarea
inactivării acidului gama-aminobutiric şi creşterii concentraţiei lui. Gabapentina
favorizează eliberarea acidului gama-aminobutiric cu creşterea concentraţiei lui, iar
progabida acţionează ca agonost GABA-ergic. Astfel aceste preparate intensifică
influenţele inhibitorii ale acidului gama.cminobutiric.
Vigabatrina este utilizată preponderent ca adjuvant în formele refractare de
epilepsie, îndeosebi în crizele parţiale cu sau fără generalizare. Preparatul se mai indică
în spasmele infantile şi sindromul West (asociază spasme, hipsaritmie şi un grad de
347
retardare mentală). Gabapentina se indică în formele refractare de crize parţiale cu
sau fără generalizare secundară . Crizele minore pot fi agravate. Progabida este
folosită în crizele majore şi parţiale rezistente la alte antiepileptice.
Vigabatrina la adulţi se prescrie în doze iniţiale de 2 g/zi până la 2-4 g/zi în 1-2
prize. La copii dozele iniţiale sunt de 40 mg/kg/zi cu majorare până la 80-100
mg/kg/zi. Gabapentina se administrează iniţial câte 300 mg, apoi se creşte la necesitate
cu 300 mg/zi până la 2400 mg/zi.
Reacţii adverse la vigabatrină pot fi: somnolenţă şi oboseală, ameţeli, nervozitate,
cefalee, depresie, iar rareori – fenomene psihotice, tulburări de memorie, agitaţie (la
copii), diplopie, tulburări digestive, fenomene neurologice. Gabapentina poeate fi
responsabilă relativ frecvent de: somnolenţă, ameţeli, cefalee, tremor, diplopie, ataxie,
nistagm, rinită, greaţă, vomă. Progabida poate provoca, îndeosebi la începutul
tratamentului, somnolenţă, ameţeli, dereglări dispeptice, afectarea ficatului.
Farmacocinetica. Vigabatrina şi gabapentina se absorb bine. Se elimină
preponderent prin urină. Au un T0,5 de 5-7 ore.
Asocierea gabapentinei cu fenitoina, carbamazepina, fenobarbital şi acidul
valproic nu modifică concentraţia sanguină a acestora.

Felbamatul şi topiramatul ca antiepileptice. Felbamatul inhibă reacţiile centrale

la glutamat şi le potenţiază pe cele la acidul gama-aminobutiric. Topiramatul
blochează canalele de natriu, intensifică influxul ionilor de clor la activarea
GABAreceptorilor şi reduce activarea receptorilor AMPA-glutamatergici, precum şi
inhibă slab carboanhidraza.
Felbamatul se foloseşte ca monoterapie şi terapie adjuvantă în crizele parţiale
rezistente la alte antiepileptice, precum şi la copii cu sindrom Lennox-Gastaut
(asociere de mai multe tipuri de convulsii). Topiramatul poate fi efectiv în toate
tipurile de epilepsie, precum şi în sindromul Wet şi Lennox-Gastaut.
Dozele iniţiale pentru felbamat constituie 1,2 g/zi cu majorare până la 3,6 g/zi în
3-4 prize. La copii se incepe cu 15 mg/kg/zi , iar pentru întreţinere – 45 mg/kg/zi.
Felbamatul este un antiepileptic comparativ toxic, din care cauză este un preparat
de rezervă. Ca reacţii adverse se constată: anemie aplastică letală, insuficienţă hepatică
acută. Topiramatul se suportă bine. Por fi semnalate: somnolenţă, oboseală,
iritabilitate, pierdere în pondere.
Ambele preparate se absorb bine din tubul digestiv. Felbamatul se metabolizează
parţial în ficat (circa 49%), iar topiramatul parţial se supune hidroxilării şi conjugării
cu acidul glucuronic. Circa 50% din felbamat şi majoritatea de topiramat se elimină
sub formă neschimbată prin urină. T0,5 pentru topiramat constituie 24 ore, iar felbamat
– 20-30 ore.
Inductoarele enzimatice pot intensifica metabolismul felbamatului, iar acesta
poate modifica pe cea a altor antiepileptice. Topiramatul poate diminua concentraţia
estrogenului din anticoncepţionale combinate.

348
 2.5.4. ANTIPARKISONIENELE Preprate din diverse
grupe care prin diferite mecanisme sunt capabile să înlăture simptomele caracteristice:
rigiditatea, tremorul şi hipokinezia.
Parkinsonismul reprezintă o maladie degenerativă a SNC printr-un dezechilibru
dintre sistemul dopaminergic şi colinergic, dar posibil şi a celui GABA-ergic şi
glutamatergic. În parkinsonism se constată o lezare şi distrugere a circa 80-90% din
neuronii pigmentaţi dopaminergici din porţiunea compactă a substanţei negre cu
degenerescenţa consecutivă a fasciculului nigro-striat şi diminuarea considerabilă a
conţinutului de dopamină din nucleul caudat şi putamen. Ca rezultat, are loc dereglarea
sistemului informaţional care modulează funcţia scoarţei cerebrale motorii. Consecinţa
acestor tulburări vor fi tremorul, rigiditate cu hipokinezie, precum şi un şir de alte
tulburări – amimie, mers ebrios, sialoree şi alte manifestări vegetative. Simptomele
descrise sunt caracteristice parkinsonismului idiopatic (boala Parkinson),
parkinsonismul secundar (accidente cerebro-vasculare, postencefalice, în boli
degenerative, intoxicaţii) şi parkinsonismul iatrogen (produs de unele medicamente –
neuroleptice, rezerpină, metildopa etc.).
Clasificarea antiparkinsonienelor
A. Preparatele dopaminergice
I. Preparatele ce restabilesc fondalul de dopamină
- levodopa, droxidopa
- preparatele combinate: levodopa+benserazida (madopar),
levodopa+carbidopa (sinemet, zimox, nakom) II. Agoniştii dopaminergici
1) cu acţiune directă – bromocriptina, pergolid, lisurid, tergurid, delergopril,
ropinirol, pramipexol
2) cu acţiune indirectă :
a) inhibitori selectivi ai MAO-B - selegilina
b) inhibitorii COMT – tolcapon, entacapon
c) eliberarea dopaminei din membrana presinaptică – amantadina,
memantina, carmantadina, bemantan.
B. Preparatele colinolitice (colinoblocantele centrale) trihexifenidil, biperiden,
prociclidina, pridinol, benactizina, dietazina, orfenadrina
C. Preparatele ce inhibă receptorii NMDA - glutamatergici –amantadina,
bemantan etc.
D. Adjuvante
H1- antihistaminicele, tranchilizantele, miorelaxantele centrale, antidepresivele,
antiinflamatoriile nesteroidiene, colinoliticele periferice, β-adrenoliticele,
nimodipina etc.

Preparatele ce restabilesc fondalul de dopamină

Mecanismul de acţiune. Levodopa şi preparatele ei combinate reprezintă un
predecesor al dopaminei care penetrează bariera hematoencefalică şi sub acţiunea
DOPA-decarboxilazei se transformă în neuronii SNC (nucleul caudat şi putamen) în
349
dopamină, restabilind fondalul de dopamină (la bolnavii trataţi creşte de 8-10 ori faţă
de cei netrataţi). Asocierea cu benserazidă şi carbidopa împiedică decarboxilarea
levodopei la periferie cu creşterea biodisponibilităţii la nivelul SNC şi diminuarea
efectelor periferice nedorite. Dopamina sintetizată acţionează asupra receptorilor
dopaminergici de tip D2 atât postsinaptici, cât şi presinaptici cu inhibarea adenilat
ciclazei şi micşorarea AMPc.
Efectele. Efectul antiparkinsonian este cel mai relevat din preparatele
antiparkinsoniene şi se manifestă mai evident prin micşorarea mai rapidă a rigidităţii şi
hipokineziei, iar tremorul este diminuat abia după câteva luni de tratament. Tulburările
motorii secundare şi sialoreea se restabilesc parţial. Se ameliorează starea psihică.
Eficacitatea (durata şi intensitatea efectului) scade la utilizarea de durată, urmând ca
după 5-6 ani de tratament să controleze simptomele doar la 30% pacienţi faţă de
5080% iniţial. Iniţial durata efectului poate constitui 8 ore şi mai mult, urmând ca
ulterior să se micşoreze până la 1-3 ore.
Printre alte efecte dopaminergice centrale putem menţiona: inhibarea secreţiei de
prolactină, creşterea secreţiei de hormon somatotrop (mai puţin semnificativ la
parkinsonieni).
La periferie formarea de dopamină din levodopa poate fi responsabilă de
stimularea cardiacă (prin beta-1 – receptori) şi vasodilataţie în teritoriul splanhnic şi
renal (prin influenţarea dopamino-receptorilor), efecte ce pot fi benefice la bolnavii cu
insuficienţă cardiacă congestivă gravă.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Levodopa şi preparatele ei combinate sunt
indicate în parkinsonismul idiopatic şi secundar, dar nu este efectivă în cel indus de
medicamentele antipsihotice (iatrogen). Regimul de dozare se stabileşte individual cu
multă grijă, deoarece levodopa este un medicament greu de mânuit terapeutic.
Tratamentul în staţionar este recomandat de iniţiat la bătrâni, la cei cu stare generală
alterată şi formele grave de boală. Dozele iniţiale constituie 500 mg/zi, care se cresc
câte 500 mg/zi la interval de 3 zile (se pot majora şi mai lent la intoleranţă şi la
bolnavii debilaţi) până la doza optimală de 3-4 g/zi. Preparatul se administrează
fracţionat în 4 prize la mese pentru a evita iritarea mucoasei gastrice. E necsar de
reţinut că un şir de factori (efortul fizic, tensiunea psihică, mese bogate în grăsimi)
reduc efectul levodopei. Concomitent cu eficacitatea e necesar de supravegheat şi
apariţia reacţiilor adverse.
Asocierea levodopă+benserazidă (madopar) în raport 4:1 sau levodopa+carbidopa
în raport 10:1 şi 4:1 creşte disponibilul de predecesor al dopaminei. Madoparul se
indică din calculul levodopa ca monomedicament 500 mg=125 mg levodopă cu
benserazidă. Tratamentul se începe cu 100 mg levodopă de 2 ori/zi imediat înainte de
micul dejun şi de cină, care ulterior se creşte cu 100 mg la fiecare săptămână, până la
doza optimă de 600 mg/zi levodopă, iar uneori chiar 800-1000 mg/zi. Nakomul se
indică iniţial câte 125 mg levodopă de 1-2 ori/zi cu majorarea câte 125 mg la fiecare
12 zile până la atingerea dozei optimale de 750-1500 mg/zi levodopă. Sinemetul
(comprimate ce conţin 200 mg levodopa şi 50 mg carbidopa) reprezintă o formă de

350
eliberare lentă a levodopei, avantajoasă la pacienţii cu fluctuaţii mari (de tip „on-off”)
a concentraţiei levodopei.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Levodopa este contraindicată în: afecţiuni
cerebrovasculare grave, psihoze severe, ulcer în evoluţie, melanom malign sau
suspecţie la el. Preparatul se utilizează cu precauţie la bolnavii cu glaucom, îndeosebi
cel cu unghi închis, nu se recomandă în primele 3 luni de sarcină, iar în caz de
intervenţii chirurgicale tratamentul se întrerupe cu 5-6 ore înainte şi se reia în aceleaşi
doze după 3-4 zile.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale levodopei se pot constata
dereglări: digestive (anorexie, disconfort gastric, greaţă, vomă, constipaţie);
cardiovasculare (hipotensiune arterială cu ameţeli, lipotimie, colaps); neurologice
(somnolenţă, insomnie, coşmaruri, reacţii hipomaniacale sau maniacale, agresivitate
sexuală, stări paranoide şi halucinaţii, stări confuzionale şi demenţă); motorii (mişcări
anormale involuntare – diskinezii) şi diverse (dureri musculare, pierdere în pondere,
uscăciunea gurii, carii dentare, anemie hemolitică, retenţie hidrosalină acută cu
edeme).
Cea mai frecventă (la începutul tratamentului la circa 50%, iar ulterior la 80%
bolnavi) reacţie adversă constă în mişcări anormale involuntare sau diskinezii
manifestate prin – clipire, blefarospasm, deschiderea gurii, torsiunea şi înclinarea
capului, rotarea spontană a membrelor, rotarea trunchiului, dispnee prin diskinezia
muşchilor respiratori etc. Ea reprezintă motivul principal de limitare a dozelor.
Simptomele respective survin la 1- 4 ore de la administrare, ce le deosebesc de cele din
cadrul parkinsonismului. Ele pot fi atenuate prin micşorarea dozelor zilnice şi a celei
pentru o priză (administrarea la intervale mai mici), dar care determină şi diminuarea
eficacităţii. Neurolepticele nu pot fi utilizate pentru tratamentul diskineziilor cu
excepţia clozapinei, care datorită acţionării prin alte mecanisme şi afinităţi slabe pentru
receptorii dopaminergici.
Dereglările dispeptice sunt frecvente (50-80%) şi apar, îndeosebi, la începutul
tratamentului, când se folosesc doze mari sau progresarea dozelor este prea rapidă.
Sunt mai manifeste la administrarea pe stomacul gol. Din aceste considerente fecvenţa
şi intensitatea lor scade la folosirea la mese şi dozarea corectă. Constipaţia, un
simptom caracteristic şi parkinsonismului, poate fi accentuată cu dezvoltarea
obstrucţiilor intestinale. Pentru profilaxia ei este necasar de a ingera lichide suficiente,
iar uneori va fi necesară administrarea de laxative şi clisme.
La bătrâni mai frecvent se produce somnolenţă trecătoare, care dispare după 1-1,5
ore de la administrare. La pacienţii tineri se pot produce insomnii şi coşmaruri în
primele luni de tratament, ce necesită micşorarea dozelor folosite pe seară.
Pot surveni peste 1-2 ore de la administrare de doze mari reacţii hipomaniacale şi
maniacale trecătoare, care dispar după suspendarea tratamentului. La tratamentul de
durată cu doze mari relativ frecvent provoacă stări paranoide şi halucinaţii, care dispar
numai după câteva săptămâni sau luni de micşorare a dozelor. În cazuri grave de
tratament se pot constata stări confuzionale şi demenţă, ce nu cedează la reducerea
dozelor.

351
 Farmacocinetica. Levodopa se absoarbe parţial din stomac şi intestinul subţire
printr-un mecanism activ (circa 20-30%). Hiperaciditatea gastrică, diminuarea
motilităţii intestinale micşorează absorbţia şi accelerează degradarea preparatului, iar
metoclopramida creşte absorbţia. Disponibilul în creier este de circa 1%, deoarece
majoritatea levodopei este mai întâi decarboxilată în dopamină sub acţiunea
dopadecarboxilazei în ficat şi ţesuturile periferice. Ulterior, dopamina transformată sub
influenţa MAO şi COMT este transformată în acid dihidroxifenilacetic şi acid
homovanilic. Asocierea levodopei cu benserazida şi carbidopa creşte
biodisponibilitatea levodopei, reduce dozele şi fluctuaţiile diurne, micşorează frecvenţa
şi intensitatea reacţiilor adverse prin împiedicarea decarboxilării la periferie. Inhibitorii
dopa-decarboxilazei nu penetrează bariera hematoencefalică.
Interacţiuni medicamentoase. Neurolepticele, rezerpina, metildopa diminuie
efectele levodopei. Piridoxina, un cofactor al dopa-decarboxilazei, intensifică
metabolizarea levodopei cu diminuarea concentraţiei. Simpatomimeticele, anestezicele
generale (ciclopropan şi halotan) pot creşte riscul aritmiilor cardiace, iar asocierea cu
antihipertensivele poate fi responsabilă de hipotensiune excesivă. Inhibitorii MAO pot
produce accentuarea efectelor nervos-centrale şi hipertensiune arterială. Se poate
constata sinergism la asocierea cu colinoblocantele centrale, dar la doze mari pot
micşora absorbţia levodopei.

Agoniştii dopaminergici cu acţiune directă.

Mecanismul de acţiune. Bromocriptina şi analogii săi stimulează D2-
dopaminoreceptorii din corpii striaţi, suplimentând deficitul de dopamină. Preparatele
de asemenea stimulează receptorii respectivi din hipofiză şi hipotalamus cu micşorarea
secreţiei prolactinei şi hormonului somatotrop (în caz de acromegalie).
Efectele. Preparatele din această grupă la doze mari sunt utile în parkinsonism,
efectul fiind mai slab ca al levodopei, dar mai durabil. Bromocriptina reduce akinezia
provocată de rezerpină şi neuroleptice.
Agoniştii dopaminergici diminuie secreţia majorată fiziologică sau patologică de
prolactină cu inhibarea simptomelor galactoreei (amenoree etc.). În acest caz ciclul
menstrual se restabileşte mai rapid (peste câteva zile sau luni) decât se suprimă
galactoreea. Bromocriptina inhibă secreţia hormonului somatotrop cu reducerea lui la
bolnavii cu acromegalie.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Bromocriptina şi preparatele similare sunt
indicate în: parkinsonismul idiopatic (în tratamentul precoce pentru întârzierea
introducerii levodopei, când boala nu poate fi controlată prin levodopa sau când
persistă fluctuaţii diurne ce produc efecte supărătoare; asocierea cu levodopa pentru un
rezultat adecvat şi micşorarea dozelor preparatelor; asocierea cu un anticolinergic);
sindromul de hiperprolactinemie; suprimarea sau preîntâmpinarea lactaţiei fiziologice;
acromegalie.
În tratamentul parkinsonismului bromocriptina se indică începând cu doze mici –
1,25 mg de 1-2 ori/zi la mese cu creşterea prudentă progresivă a dozelor cel mult cu

352
2,5 mg la 2-3 zile. Dozele obişnuite constituie 20-30 mg/zi, iar uneori până la 50
mg/zi, subdivizate în 4 prize. Pergolida se administrează iniţial 50 µg, apoi câte
100250 µg la fiecare 3 zile până la o doză de întreţinere de 3 mg/zi subdivizată în 3
prize. Contraindicaţiile şi precauţiile. Agoniştii dopaminergici necesită prudenţă la
bolnavii cu antecedente psihotice, maladii cardio-vasculare grave (hipotensiune
arterială, aritmii, infarct miocardic), boala ulceroasă, hemoragii digestive, primul
trimestru al sarcinii, persoanelor ce necesită atenţie, asocierea cu IMAO,
anticoncepţionale orale, sedative, alcoolul.
Reacţiile adverse. Bromocriptina şi preparatele similare pot provoca dereglări:
digestive (greaţă, vomă, uscăciunea gurii, constipaţie, diaree, dureri abdominale);
neurologice (oboseală, ameţeli, agitaţie, tulburări motorii minore); psihice (stare
confuzivă, halucinaţii, convulsii, dereglări de memorie); cardio-vasculare (aritmii,
hipotensiune arterială, spasme vasculare de tip Raynaud, congestie nazală).
Farmacocinetica. Bromocriptina se absoarbe bine, dar incomplet (circa 28%).
Concentraţia maximă în sânge se atinge peste 1-3 ore. Circa 90% se cuplează cu
proteinele plasmatice. Practic totalmente se metabolizează cu formarea de metaboliţi
activi, care se elimină lent din organism prin bilă timp de 120 ore. T 0,5 constituie circa
50 ore.

Agoniştii dopaminergici cu acţiune indirectă

Inhibitorii MAO-B – Selegilina. Inhibă selectiv MAO-B cu diminuarea
inactivării dopaminei în creier prin dezaminare oxidativă.
Efectele. Manifestă un efect antiparkinsonian moderat, creşte şi prelungeşte
efectele levopodei. Se consideră că selegilina ar putea încetini evoluţia bolii şi
necesitatea în administrarea levodopei, ce justifică utilizarea precoce a preparatului.
Poate fi asociată cu levodopa, când efectul ei diminuie sau starea clinică prezintă
fluctuaţii mari.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Selegilina este indicată în parkinsonismul
idiopatic: precoce pentru întârzierea administrării levodopei şi încetinirea evoluţiei
maladiei; în asociere cu levodopa la diminuarea efectului ei sau fluctuaţiile mari ale
stării clinice; parkinsonismul secundar. În cazul utilizării ca monoterapie doza uzuală
este de 5 mg la masa de dimineaţă şi la prânz. La asocierea cu levodopa doza iniţială
constituie 2,5 mg/zi cu creşterea ulterioară până la 5 mg de 2 ori/zi cu reducerea dozei
levodopei.
Contraindicaţiile. Selegilina este contraindicată în : dereglări extrapiramidale (nu
sunt determinate de deficitul dopaminei), demenţie progresivă, psihoze, diskinezii,
tremor, graviditatea, lactaţia, copii până la 18 ani, hipersensibilitate la preparat.
Reacţiile adverse. Selegilina practic nu provoacă reacţii adverse, dar poate creşte
frecvenţa şi intensitatea celor ale levodopei: insomnie, diskinezie, greaţă, hipotensiune
ortostatică. Se pot constata uneori insomnie, uscăciunea gurii.
Farmacocinetica. Selegilina se absoarbe repede din intestin, dar se supune intens
primului pasaj hepatic. Se cuplează circa 95% cu proteinele plasmatice. Se distribuie
353
rapid în ţesuturi. În procesul de metabolizare formează amfetamină şi metamfetamină,
dar care la dozele terapeutice sunt în cantităţi mici, insuficiente pentru reacţiile adverse
de tip amfetaminic. Se elimină sub formă de metaboliţi prin urină. T 0,5 a selegilinei este
de 2 ore.
Interacţiunile medicamentoase. Selegilina potenţează efectele preparatelor
anticolinergice, catecolaminelor, amantadinei, levodopei, alcoolului. Asocierea cu
analgezicele opioide, antidepresivele tricilice pot intensifica reacţiile adverse ale
selegilinei (hipertermie, tahicardie, hipertensiune arterială, dezorientare, convulsii), iar
la asocierea cu inhibitorii MAO-A – a hipotensiunii arteriale.

Inhibitorii COMT. Preparatele blochează selectiv şi reversibil COMT cu

diminuarea inactivării levodopei şi dopaminei la periferie cu creşterea disponibilului
de levodopă în SNC.
Tolcaponul şi entacaponul sunt indicate pacienţilor cu boala Parkinson în asociere
cu levodopa şi inhibitorii periferici ai dopa-decarboxilazei cu reducerea
corespunzătoare a dozelor de levodopa. Tolcaponul se prescrie în doze iniţiale de 100
mg de 3 ori/zi, iar dozele de întreţinere constituie 100-200 mg de 3 ori/zi. Entacaponul
se indică câte 200 mg de 8 ori/zi, maxim 2 g/zi în asociere cu levodopa şi carbidopa
sau benserazidă.
Inhibitorii COMT pot provoca reacţii adverse de tip dopaminergic – greaţă, vomă,
anorexie, diskinezii, tulburări de somn. Aceste reacţii pot fi manifestate şi la asocierea
cu adrenomimeticele (epinefrina, norepinefrina, dopamina, dobutamina alfa-metildopa)
sau IMAO prin potenţarea efectelor catecolaminelor endogene.
Tolcaponul se absoarbe rapid din tubul digestiv cu o biodisponibilitate de circa
60%. Practic totalmente se metabolizează, iar metaboliţii se elimină prin urină (60%) şi
scaun (40%).

Amantadina şi preparatele similare ca antiparkinsoniene.

Mecanismul de acţiune. Se considera că efectul amantadinei este cauzat de
creşterea eliberării şi/sau diminuarea recaptării dopaminei. Actualmente, se estimează
că acest preparat blochează receptorii NMDA-glutamatergici corticali cu diminuarea
acţiunii stimulatorii excesive a acestora asupra neostriatumului în cazul deficitului
dopaminei. Poate fi importantă şi acţiunea M-colinoblocantă centrală, precum şi cea
neuroprotectoare.
Efectele. Efectul antiparkinsonian se dezvoltă rapid (este deplin deja peste o
săptămână de tratament) şi interesează preponderent hipokinezia şi rigiditatea. Pentru
amantadină este caracteristic un efect moderat care diminuie progresiv după câteva
luni de tratament.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Amantadina este indicată în parkinsonismul
idiopatic şi secundar. Se prescrie preponderent la începutul tratamentului, se poate
asocia la levodopa când bolnavii nu tolerează dozele optimale ale acesteia, precum şi
cu anticonergicele centrale.
354
 Preparatul se administrează în doza obişnuită de 100 mg de 2 ori/zi, iar la
necesitate până la 400 mg/zi. Durata tratamentului se recomandă a fi de 3-4 săptămâni
pentru a evita instalarea toleranţei. În cazurile grave de parkinsonism se poate injecta
intravenos câte 200 mg de 1-4 ori/zi. Contraindicaţiile şi precauţiile. Amantadina
este contraindicată în:
hipersensibilitate la preparat, graviditate, lactaţie, iar pentru administrarea
intravenoasă: miastenia gravă, glaucom cu unghi îngust. Preparatul se utilizează cu
precauţii în antecedente psihotice, epilepsie, insufcienţă renală, cardiacă, edeme, iar
pentru perfuzia intravenoasă – glaucomul cu unghi deschis, adenomul de prostată,
tahicardia, hipotensiunea arterială.
Reacţiile adverse. Amantadina poate fi responsabilă de: insomnie (30-40%);
ocazional – edeme ale membrelor, stări confuzionale cu sau fără halucinaţii, stări
maniacale sau depresive, vertij, ataxie, tulburări de vorbire, hipotensiune ortostatică,
palpitaţii, anorexie, dureri abdominale, diaree, constipaţie, mialgii, erupţii cutanate. La
perfuzia intravenoasă se pot constata: uscăciunea gurii, tulburări de vedere, constipaţie,
dizurie, greaţă, edeme maleolare. La oprirea bruscă a tratamentului poate surveni
exacerbarea simptomelor.

Anticolinergicele sau M-colinoblocantele centrale ca antiparkinsoniene.

Mecanismul de acţiune. Preparatele colinolitice blochează preponderent
colinoreceptorii din SNC, diminuând tonusul crescut al sistemului colinergic cu
înlăturarea disbalanţei dintre acesta şi cel dopaminergic.
Efectele. Efectul antiparkinsonian este inferior preparatelor dopaminergice.
Preparatele interesează mai efectiv hipertonia, mai puţin tremorul şi aproape de loc
hipokinezia. Poate diminua efectiv sialoreea şi alte simptome colinergice , precum şi
ameliora starea psihică.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Colinoblocantele centrale sunt indicate în:
formele iniţiale de parkinsonism idiopatic (însoţit de regulă de hipertonie); asocierea
cu levodopa pentru reducerea dozelor; parkinsonismul iatrogen (indus de
neuroleptice).
Trihexifenidilul se indică iniţial câte 1 mg cu creşterea până la dozele optime de
4-10 mg/zi subdivizate în 3-4 prize. În parkinsonismul iatrogen se prescriu doze mai
mari până la 14 mg/zi. La copii dozele constituie 2-6 mg/zi, iar la bătrâni până la 10
mg/zi. În crizele diskinetice poate fi necesară administrarea intramusculară câte 5-10
mg cu repetarea până la 30 mg/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Colinoblocantele centrale sunt contraindicate în
glaucom şi adenom de prostată şi necesită prudenţă în obstrucţiile intestinale şi urinare,
la vârstnici.
Reacţiile adverse. Preparatele anticolinergice sunt mai bine suportate ca cele
dopaminergice. Principalele efecte nedorite sunt determinate de efectele colinoblocante
periferice. Uscăciunea gurii, tulburări de vedere, constipaţie, dereglări de micţiune,

355
ileus paralitic, parotidită supurativă, stări de confuzie şi delir (la pacienţii cu
parkinsonism iatrogen).
Principiile utilizării antiparkinsonienelor
Tratamentul parkinsonismului este simptomatic-patogenic şi complex pe toată
viaţa. Cu cât mai precoce se iniţiază tratamentul cu atât el este mai efectiv, se
ameliorează evoluţia şi pronosticul maladiei.
Elecţia se face individual, reieşind din recomandările următoare:
 colinoliticele sunt preferate în: a) formele iniţiale uşoare; b) când nu se
suportă levodopa; c)în asociaţie cu levodopa şi amantadina; d) parkinsonismul
medicamentos indus de neuroleptice (iatrogen).
 levodopa în: a) formele mai tardive ale maladiei; b) când sunt afectate
ocupaţiile pacientului.
 amantadina în: a) formele uşoare; b) bolnavilor ce nu suportă levodopa; c)
asociere cu levodopa şi anticolinergicele centrale.
 selegilina în: a) formele iniţiale ale maladiei pentru tratamentul precoce;
b)asociaţie cu levodopa în evoluţia fluctuantă a bolii.
 bromocriptina în: a) formele grave de parkinsonism idiopatic şi postencefalic;
b) când nu se suportă levodopa; c) evoluţia fluctuantă a maladiei ce nu poate fi
controlată cu levodopa .
 antihistaminicele ca adjuvante în: a) formele uşoare la pacienţii de vârstă
înaintată şi cei ce nu suportă colinoliticele ; b) la bolnavii cu tulburări de somn
după administrarea levodopei, colinoliticelor.
Tratamentul se începe cu doze mici efective care treptat se majorează în
dependenţă de eficacitate sau reacţiile adverse la fiecare 4-7 zile. Preparatul se
foloseşte atâta timp cât el este efectiv şi se suportă bine. Suspendarea unui preparat se
face treptat. Transferul de la un preparat la altul de asemenea se efectuează treptat timp
de câteva zile. În caz contrar pot surveni efecte grave. Levodopa se indică în cazurile
când bolnavii nu se pot deservi singuri, deoarece eficacitatea ei este în mediu de 5-7
ani.

2.5.5. ANTISPASTICELE MUSCULATURII STRIATE (miorelaxantele centrale)

Stările spastice sunt o formă separată a dereglărilor funcţiilor motorii. Deseori

acestea sunt ireversibile datorită afectării profunde a zonelor motorii corticale sau
conductibilităţii tractului piramidal. Ca rezultat sunt înlăturate influenţele inhibitorii
ale căii motorii generale asupra activităţii reflectorii a aparatului segmentar al măduvei
spinării cu dezvoltarea paraliziilor spastice. Cauza principală a acestei patologii este
trauma creierului şi măduvei, printre care şi traumele perinatale, precum şi ictusul
cerebral, unele infecţii, intoxicaţii. Diferite acţiuni periferice (îndeosebi reumatice)
generează reflexe nociceptive ce pot duce la spasme musculare. Hiperactivitatea
reflexă se datoreşte fie excitaţiei excesive, fie scăderii mecanismelor inhibitoare la
356
nivel segmentar. Mediatorii chimici ai sinapselor din măduva spinării nu sunt bine
cunoscuţi.
Excitarea neuronilor α-motorii este, probabil, mediată prin glutamat şi aspartat, iar
cea a neuronilor intercalari prin substanţa P. Inhibarea directă a neuronilor α-motorii
este, probabil, mediată de glicina, iar inhibiţia presinaptică prin GABA. Reflexele
spinale sunt controlate prin diferite căi descendente – corticospinală, vestibulospinală,
reticulospinală şi altele.
În stările spastice se folosesc miorelaxantele centrale:
• Benzodiazepinele – diazepam, fenazepam, tetrazepam.
• Agoniştii GABA – fenibut, baclofen.
• Derivaţii de benzoxazonă – clorzoxazona (paraflex), miolgina (clorzoxazona +
paracetamol).
• Carbamaţii – meprobamat
• diverse – mefenezina (mefedol), tolperison (midocalm), tizatidină (sirdalud) etc.

Benzodiazepinele ca miorelaxante centrale Preparatele inhibă

reflexele spinale mono- şi polisinaptice. Acţiunea se exercită asupra substanţei
reticulate, dar îndeosebi asupra măduvei, dovedită prin inhibarea reflexelor spinale la
bolnavii cu secţiune medulară completă.
Există dovezi că efectul miorelaxant se datorează creşterii inhibiţiei presinaptice
spinale, probabil printr-o acţiune GABA-mimetică indirectă cu hiperpolarizarea
membranei. Se consideră că este posibilă şi stimularea eliberării endogene de GABA.
S-a constatat diminuarea răspunsului α-motor la acţiunea glutamatului, eliberat
din terminaţiunile presinaptice.
Efectul miorelaxant al benzodiazepinelor este evident în condiţii experimentele şi
poate fi corelat cu efectul tranchilizant. În condiţii clinice relaxarea musculară este
relevantă la doze relativ mari, care provoacă o deprimare semnificativă a SNC, însoţită
uneori de ataxie. Relaxarea musculară se datorează inhibării reflexelor polisinaptice şi
a transmisiei monosinaptice. La doze mari intervine şi o acţiune de deprimare a
transmisiei neuro-musculare.
Acţiunea miorelaxantă a benzodiazepinelore este evidentă în stări de:
 tensiune psihică, însoţită de hipertonie musculară;
 diferite stări spastice de natură neurologică sau reactivă, îndeosebi cele
reumatice;
 stări spastice prin leziuni spinale;
 la bolnavii cu spasme flexoare intermitente dureroase;  uneori la hemiplegici;
 la copii cu infirmitate motorie cerebrală.

Agoniştii GABA ca miorelaxante centrale

Baclofenul (lioresal) este un derivat al GABA

357
 Mecanismul de acţiune. Dozele terapeutice inhibă reflexele mono- şi
polisinaptice. Acţiunea se exercită asupra măduvei şi constă, în principal, în inhibarea
eliberării mediatorilor chimici excitatori la nivelul neuronilor α-motorii şi neuronilor
intercalari. Au fost descrise şi acţiuni agoniste asupra receptorilor GABA de tip B
(care nu sunt în legătură cu canalele Cl─). Se consideră că ele realizează
hiperpolarizarea membranelor neuronale prin creşterea conductibilităţii pentru K+ şi
prin blocarea canalelor de Ca++. Se estimează şi despre prezenţa unui efect analgezic
atribuit micşorării eliberării substanţei P.
Indicaţiile. Agoniştii GABA pot fi utilizaţi în: la bolnavii cu paraplegie sau
tetraplegie prin scleroză în plăci; hipertonia spastică în diferite medulopatii
(infecţioasă, degenerativă, traumatică, neoplazică); au fost semnalate rezultate bune şi
în spasmele flexoare şi extensoare dureroase (cu diminuarea durerilor) spastice de
origine centrală.
Reacţiile adverse. Agoniştii GABA pot provoca: sedare frecventă şi supărătoare
la începutul tratamentului care se atenuează cu timpul; deprimare centrală marcată (la
doze mari) cu somnolenţă, ataxie, deprimare respiratorie şi circulatorie, halucinaţii şi
stare confuză; ocazional: ameţeli, cefalee, greaţă, vomă, diaree; rareori: hipotonie
musculară cu diminuarea funcţionalităţii motorii şi mers dificil; la supradozare –
hipotonie marcată, care poate face dificilă respiraţia, urmată de pierderea cunoştinţei şi
comă.

Derivaţii de benzoxazonă ca miorelaxante centrale.

Clorzoxazona (paraflex) şi miolgina (clorzoxazonă + paracetamol) se
caracterizează prin miorelaxare cauzată de blocarea unor căi polisinaptice excitatorii
spinale şi supraspinale. Sunt inhibate reflexele medulare polisinaptice, mai puţin cele
monosinaptice.
Indicaţiile. Preparatele sunt indicate în: combaterea spasmelor musculare reactive
(determinate de reflexele nociceptive spinale polisinaptice); spasmele de natură
reumatică (lumbalgii, contractură reflexă în artroze, artrite, periartrite); spasmele
musculare posttraumatice (luxaţii, fracturi, rupturi musculare); poate uşura recuperarea
la bolnavii cu sechele neurologice, reumatice sau traumatice.
Eficacitatea este superioară la doze terapeutice mari şi la asocierea cu analgezice
şi antiinflamatorii nesteroidiene.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse se pot constata ocazional – greaţă,
vomă, diaree, somnolenţă, ameţeli, agitaţie, erupţii cutanate alergice. Au fost
semnalate cazuri de afectare hepatică.
Preparatele din grupa carbamaţilor şi din diverse grupe se folosesc mai rar
din cauza eficacităţii relativ slabe, mai frecvent îşi găseşte utilizare tizanidina.
Tizanidina reprezintă un preparat ce se caracterizează prin inhibiţia căilor
polisinaptice, mai ales la nivelul măduvei, atribuită blocării acţiunii aminoacizilor ca
neurotransmiţători la nivelul sinapselor neuronilor intercalari. Preparatul se indică
pentru combaterea spasmelor musculare dureroase, în spondiloze; după intervenţii

358
chirurgicale pentru hernie pe disc sau osteoartita şoldului (doze 2-4 mg 3 ori/zi); stări
spastice de origine neurologică (scleroză multiplă, accidente cerebrovasculare,
mielopatie cronică - doze mai mari de la 6 la 24 mg/zi).
2.6. FARMACOLOGIA CLINICĂ A PREPARATELOR PSIHOTROPE

Preparate din diverse grupe farmacologice care influenţează sfera emotivă,

asociativă şi comportamentală şi sunt utilizate în dereglările activităţii psihice ale
omului.
Preparatele psihotrope se subdivizează în:
I. Psiholeptice: antipsihotice (neuroleptice), tranchilizante, sedative.
II. Psihoanaleptice: antidepresive, psihostimulante (excitantele SNC),
nootrope, analeptice (stimulantele medulare, bulbare şi generale).
III. Timoizoleptice (normotimice): preparatele de litiu, valproaţii,
carbamazepina, blocantele canalelor de calciu.
IV. Psihodisleptice sau psihozomimetice: derivaţii acidului lizerginic, mexalina
etc.

2.6.1. PARTICULARITĂŢILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE

UTILIZARE RAŢIONALĂ A PSIHOLEPTICELOR

2.6.1.1. ANTIPSIHOTICELE (NEUROLEPTICELE)

Preparate medicamentoase capabile să combată excitaţia psihomotorie şi să

amelioreze manifestările în limitele psihozei.
Psihozele (schizofrenia, paranoia, mania) sunt tulburări de ordin calitativ ale
proceselor psihice. Bolnavul nu este conştient de boala sa. Clasificarea psihozelor:
- schizofrenii (forme: dezorganizată, catatonică, paranoidă, nediferenţiată,
reziduală);
- tulburări paranoide (iluzionale: simptomele predominante sunt iluziile de
persecuţie);
- tulburări schizofreniforme (similare cu schizofrenia simptomatologică, dar
de durată mai scurtă); - tulburări schizoafective;
- psihozele vârstelor înaintate (pe fond de anomalii cerebrale instalate la
vârste de peste 60 de ani);
- psihoze atipice;
- psihoze endogene;
- tulburări psihotice reactive, de scurtă durată (durata mai puţin de o
săptămână; consecinţă a stresului psihologic).
În etiologia psihozelor, respectiv a schizofreniei, sunt implicate:
- hiperactivitatea transmisiei dopaminergice, în special din sistemul frontal
mezocortical şi mezolimbic, mediată de creşterea densităţii receptorilor D2 şi

359
 asociată cu simptomele pozitive ale schizofreniei (excitaţie psihomotorie,
tulburări de gândire, halucinaţii, delir);
- hiperactivitatea transmisiei serotoninergice, în sistemul motor mezolimbic,
mediată de receptorii 5-HT2A şi asociată cu simptomele negative ale
schizofreniei (apatie, izolare, vorbire lentă).
În fiziopatogeneza psihozelor sunt incriminate hiperfuncţiile: dopaminergică şi
serotoninergică.
Transmisia dopaminergică:
Neuromediatorul chimic: dopamina (DA); Familiile receptorilor dopaminergici
se diferenţiază în funcţie de sistemul efector: familia D1 cuplată la
adenilatciclază (AC), pozitiv prin proteina Gs; familia D2 cuplată la AC, negativ
prin proteina Gi;
Familia D1 stimulează adenilatciclaza (AC), creşte concentraţia intracelulară de
AMPc, Ca2+.
Familia D2 inhibă adenilatciclaza (AC), scade concentraţia intracelulară de AMP c,
diminuă curenţii de Ca2+ dependenţi de voltaj şi amplifică curenţii de K+.
Afinitatea şi respectiv potenţa dopaminei este mai mare pentru receptorii D 2, decât
pentru D1. Distribuţia receptorilor dopaminergici D1 –D5 , în creier:
D1: neocortex, striatum; D2: striatum, SNpc (substanţa nigra pars compacta),
glanda pituitară; D3: nucleul accumbens, tuberculul olfactiv, hipotalamus; D4: cortexul
frontal, medulla, creierul mijlociu; D5: hippocampus, hipotalamus. Transmisia
serotoninergică:
- Neuromediatorul chimic: serotonina (5-hidroxitriptamina  5-HT);
- Receptorii 5-HT1-7; - Receptorii 5-HT2A sunt implicaţi în tulburările
psihomotorii.
Există mai multe principii de clasificare a neurolepticelor: după structura chimică,
prezenţa efectelor caracteristice şi utilizarea clinică.

Clasificarea după structura chimică şi prezenţa efectelor

caracteristice: A. Antipsihoticele „tipice” (dereglări
extrapiramidale majore şi pronunţate).
I. Derivaţii fenotiazinei (fenotiazine):
1. Alifatici: clorpromazina, levomepromazina, triflupromazina, propazina
2. Piperidinici: tioridazina, periciazina, pipotiazina, perimetazina
3. Piperazinici: trifluoperazina, flufenazina, perfenazina, tioproperazina,
proclorperazina
II. Derivaţii tioxantinei (tioxantene):
clorprotixen, clopentixol, flupentixol, zuclopentixol, tiotixen. III.
Derivaţii butirofenonei (butirofenone):
haloperidol, benperidol, trifluoperidol, droperidol. IV.
Derivaţii difenilbutilpiperidinei:

360
 pimozid, fluspirilen, penfluridol.
B. Antipsihotice „atipice” (dereglări
extrapiramidale relativ rar şi nepronunţate). I. Dibenzazepine:
1. dibenzotiazepine: clotiapina;
2. dibenzodiazepine: clozapina; olanzapina,
3. dibenzoxazepine: loxapina:
II. Benzamide: sulpirid, tiaprid, amisulprid;
III. Indoli: oxipertina, molindona, carbidina;
IV. Alcaloizii din Rauvolfia: reserpina;
V. Diverse grupe: risperidon, cvetiepina.

Clasificarea în funcţie de utilizarea farmacoterapeutică:

A. Neuroleptice sedative (se caracterizează prin efect sedativ intens,
antipsihotic moderat şi fenomene vegetative marcate):
- clorpromazina, levomepromazina, clorprotixen, clozapina, etc.
B. Neuroleptice medii (manifestă efect sedativ şi antipsihotic moderat şi sunt
lipsite de efecte adverse marcate):
- tioridazina, propazina, periciazina, alimemazina, tiaprid, risperidon.
C. Neuroleptice polivalente (manifestă efect antipsihotic marcat, acţiune
sedativă şi dezinhibitorie şi dereglări extrapiramidale importante):
- haloperidol, droperidol, trifluperidol, flufenazina, tioproprerazina,
fluspirilen, pimozid, penfluridol, olanzepina, flupentixol, zuclopentixol,
sultoprid.
D. Neuroleptice dezinhibitorii, „antideficitare”, „incisive” (manifestă efect
antipsihotic moderat (îndeosebi faţă de simptomele negative), acţiune
sedativă slabă sau absentă, fenomene extrapiramidale moderate sau
marcate):
- perfenazina, pipotiazina, trifluoperazina, sulpirid, amisulpirida, carbidina.
E. Neuroleptice „antiproductive” sau „reductoare” (active faţă de simptomele
pozitive sau „floride” ale psihozelor- halucinaţii, delir, agitaţie,
comportament stereotip):
- clorpromazina, flufenazina, pipotiazina, haloperidol, penfluridol,
tioproperazina

Mecanismul de acţiune.
Ele posedă capacitatea de a influenţa asupra diferitor sisteme de neuromediatori,
manifestând următoarele acţiuni: dopaminoblocantă; serotoninoblocantă;
adrenoblocantă; M-colinoblocantă; H1-histaminoblocantă (H1-antihistaminică).
De obicei, acţiunile blocante sunt centrale şi periferice, dar predomină cele
centrale. Neurolepticele blochează atât receptorii postsinaptici, cât şi cei presinaptici
(care reglează procesul de eliberare a mediatorilor după principiul feed back negativ).

361
În consecinţă la administrarea neurolepticelor receptorii postsinaptici sunt blocaţi, iar
în fanta sinaptică poate fi surplus de mediator, care la suspendarea bruscă a
tratmentului poate fi cauza reactivării simptomelor clinice ale psihozei (fenomenul
rebound).
Farmacodinamia. Neurolepticele pot influenţa diferite manifestări ale psihozelor,
precum simptomele productive sau pozitive, „floride” (halucinaţii, delir, agitaţie,
automatism, catatonie, frica, iluzii) şi neproductive sau negative (autism, stupor,
mutism, negativism, izolare, demenţie, apatie, abulie, neologism , mantism). S-a
constatat că antipsihoticele mai efectiv influenţează simptomele pozitive (prin acţiunea
dopaminoblocantă) şi mai slab cele negative (predominant prin acţiunea
antiserotoninică).
1) Efectul antipsihotic este determinat preponderent de acţiunea dopaminoblocantă şi
mai puţin cea serotoninolitică. Se manifestă prin:
- înlăturarea schimbărilor personalităţii şi dereglărilor de comportament;
- înlăturarea delirului, halucinaţiilor, stărilor confuzionale, autismului, maniilor;
- efecte de reactivare, datorită cărora se întoarce interesul faţă de mediul
înconjurător, a iniţiativei;
Neurolepticele polivalente, antireductoare şi dezinhibitorii sunt de elecţie în
psihozele cu delir, halucinaţii, manii, dereglări de comportament şi gândire.
2) Efectul psihosedativ este determinat preponderent de acţiunea -adrenoblocantă şi
mai puţin M-colinoblocantă şi H1-antihistaminică. Se manifestă prin:
- somnolenţă, slăbiciune, scăderea tensiunii nervoase, agitaţiei şi agresivităţii,
suprimarea anxietăţii, apatie, deprimare (inhibiţie) psihică şi motorie; -
deprimarea iniţiativei, voinţei, interesului faţă de mediul înconjurător; - produc
neutralitate afectivă şi emoţională.
Neurolepticele sedative posedă un efect rapid şi se folosesc ca tratament iniţial în
stările de psihoze cu excitaţie, agresivitate, precum şi în urgenţe însoţite de
excitaţie psihomotorie de diferită geneză.
3) Efectul antiemetic (antivomitiv) este cauzat de blocarea receptorilor
dopaminergici şi serotoninergici din zona declanşatoare a centrului vomei.
Neurolepticele pot fi efective în voma provocată de unele produse intermediare
ale metabolismului, în unele stări patologice şi fiziologice (azotemie, migrenă,
graviditate, boala actinică), de unele preparate medicamentoase (morfină,
apomorfină, antitumorale etc.), precum, şi în cea survenită în timpul sau după
anestezie generală. Voma de altă origine este rezistentă la neuroleptice. Potenţa
acţiunii antivomitive se manifestă după cum urmează: pimozid  droperidol 
clorpropazină  trifluperazină  flufenazină  sulpiridă  clorpromazină.
4) Efectul miorelaxant se manifestă prin diminuarea tonusului musculaturii striate şi
activităţii motorii. Se utilizează preponderent pentru tratamentul stărilor spastice
după ictus, traume cerebrale, afecţiuni medulare. În situaţii acute se recurge la
clorpromazină, levomepromazină, droperidol, iar în cele cronice la tioproperazină,
periciazină, tioridazină.

362
5) Efectul anticonvulsivant relevat prin influenţarea pragului convulsivant. Este util
ca anticonvulsivant simptomatic pentru jugularea convulsiilor şi statusului
epileptic.
6) Efectul hipotermizant cauzat de diminuarea activităţii centrilor termoreglatori
(acţiune alfa-adreno– şi serotoninoblocantă), vasodilataţie şi pierderilor de
căldură. Acesta este mai pronunţat în cazul folosirii anestezicelor generale şi
temperaturii ridicate a mediului. Hipotermia este mai manifestă la neurolepticele
sedative, care se pot utiliza în situaţii critice în componenţa diferitor coctailuri cu
scop antipiretic, sau pentru realizarea “hipotermiei dirijate” în cazul unor
intervenţii chirurgicale, care necesită diminuarea metabolismului şi consumului de
oxigen la nivelul ţesuturilor.
7) Efectul de potenţare a acţiunii analgezicelor, anestezicelor, hipnoticelor şi a altor
deprimante ale SNC, inclusiv a alcoolului este cauzat preponderent de acţiunea
adrenoblocantă, mai puţin M-colinoblocantă şi H1-histaminoblocantă. Se
manifestă prin amplificarea efectului şi duratei de acţiune a preparatelor din
grupele respective. Concomitent potenţează şi acţiunea negativă a acestor
medicamente asupra centrilor vitali (respirator etc). Acest efect este mai pronunţat
la neurolepticele sedative. Cel mai frecvent se foloseşte droperidolul în asociere
cu fentanilul (talamomal) pentru efectuarea neuroleptanalgeziei .
8) Efectele vegetative se manifestă prin:
a) hipotensiune – datorită acţiunii alfa-adrenoblocante centrale şi periferice
(neurolepticele sedative) şi se manifestă mai evident la începutul tratamentului,
în caz de hipertensiune arterială sau urgenţe hipertensive. Uneori se pot
declanşa stări hipotensive, chiar până la colaps, cu o tahicardie reflectorie.
b) acţiune antimuscarinică (de tip atropinic)– datorită acţiunii M-colinoblocante
periferice cu xerostomie, constipaţie, dificultăţi de micţiune, hipomotilitate,
midriază, etc.
9) Efecte endocrine manifestate prin diminuarea eliberării hormonilor
hipotalamusului şi respectiv a secreţiei ACTH, TTH, ADH, oxitocinei,
hormonilor gonadotopi (LH, FSH). De rând cu aceasta se constată o creştere a
secreţiei prolactinei (până la 10 ori), care inhibă acţiunea gonadotropinelor asupra
glandelor sexuale cu micşorarea secreţiei lor cu dezvoltarea ulterioară a atrofiei.
S-a depistat, de asemenea, o hiperproducţie a hormonului melanostimulant.

Indicaţiile antipsihoticelor (neurolepticelor)

A. În psihiatrie:
1) Tratamentul psihozelor cu halucinaţii, delir, manii, agresivitate etc în:
- diferite forme de schizofrenie;
- psihoze maniacal – depresive (faza maniacală);
- dereglări psihice în afecţiunile organice ale creierului; - psihoze endogene.
Sunt preferate, de regulă, neurolepticele cu acţiune antipsihotică.

363
 2) excitaţie psihomotorie în:
- recidivarea, acutizarea maladiilor psihice;
- traume, infecţii, perioada postoperatorie, situaţii psihotraumatice;
- sindromul de abstinenţă (alcoolism, narcomanie etc).
Se solicită, de regulă, utilizarea neurolepticelor sedative.
3) Stări intermediare ca: psihopatii, excitaţie exagerată, agresivitate, dereglări de
comportament la copii şi vârstnici pe perioade scurte (corecţia
comportamentului).
B. În tratamentul maladiilor somatice:
1) vegetoneuroze în cardiopatia ischemică, boala ulceroasă, perioada climacterică
etc.(de preferinţă sunt neurolepticele, „moi” cu un efect psihosedativ–
tioridazină, clorprotixen, sulpiridă, metofenazat, trifluperidolul etc);
2) greaţa şi voma: de origine centrală, postoperatorie şi postanestezică, în boala de
iradiaţie, maladiile tubului digestiv, produsă de medicamente (opioide, digoxină,
estrogeni, citotoxice etc.) ;
3) pentru efectuarea neuroleptanalgeziei în cadrul intervenţiilor chirurgicale
(talamonal);
4) potenţarea efectului analgezicelor folosite în tumorile inoperabile, combustiile
grave etc. (droperidol, clorpromazină etc);
5) urgenţele hipertensive (droperidol, clorpromazină, levomepromazină) ca remedii
de rezervă, în cazul refracterităţii la alte antihipertensive;
6) tratamentul complex al şocului traumatic, combustiv numai după lichidarea
deficitului volumului sângelui circulant pentru ameliorarea microcirculaţiei
(droperidol, clorpromazina, levomepromazina etc),
7) stări spastice ale musculaturii striate după ictus, traume cerebrale etc;
8) stările febrile critice sau pentru efectuarea hipotermiei dirijate (clorpromazină,
levomepromazină, droperidol etc);
9) ca adjuvant în jugularea convulsiilor de diferită geneză.

Selectarea neurolepticelor
La utilizarea antipsihoticelor e necesar să se conştientizeze faptul, că nu există
preparate pentru tratamentul psihozelor de anumit tip sau a unui complex de simptome,
iar pacienţii prezintă sensibilitate individuală. Neurolepticele sunt destinate pacienţilor
ce suferă de diferite psihoze cu selectarea lor empirică. Ultima presupune în primul
rând determinarea grupei de neuroleptice şi nu a unui preparat concret, deoarece
efectele farmacologice diferă mai esenţial între grupele de antipsihotice decât între
medicamentele din cadrul aceloraşi derivaţi. Din aceste considerente este mai
important de a cunoaşte caracterizarea grupelor de neuroleptice, iar în interiorul lor a
2-3 reprezentanţi.
Fenotiazinele alifatice (aminoalchilice) se caracterizează printr-un efect sedativ,
deprimant psihomotor şi hipnogen puternic, iar cel antipsihotic este moderat. Respectiv

364
aceste preparate relativ frecvent pot provoca efecte vegetative, în timp ce dereglările
extrapiramidale sunt minore la administrarea prelungită.
Derivaţii piperazinici manifestă efect antipsihotic, stimulator, antivomitiv, iar cel
sedativ este slab. Concomitent tulburările extrapiramidale pot fi frecvente şi intense,
iar cele vegetative reduse.
Compuşii piperidinici sunt antipsihotice cu efect sedativ moderat sau slab,
antipsihotic modest, anticolinergic variat şi cu dereglări extrapiramidale slabe. Printre
fenotiazine o potenţă mică manifestă derivaţii alifatici şi piperidinici, iar mare cei
piperazinici.
Din neurolepticele tioxantenice clorprotixenul are preponderent efect sedativ şi
potenţă mică, iar clopentixolul, flupentixolul şi tiotixenul – acţiune antipsihotică şi
sedativă marcată, recpectiv potenţă mare şi cu tulburări extrapiramidale frecvente.
Neurolepticele butirofenonice se caracterizează prin efect antipsihotic foarte
intens (antihalucinator şi antimaniacal) şi sedativ slab. Respectiv sunt frecvente şi
marcate tulburările extrapiarmidale, iar cele vegetative foarte slabe. Derivaţii respectivi
manifestă o acţiune polivalentă şi dezinhibitorie de o potenţă foarte mare.
Preparatele difenilbutilpiperidinice se evidenţiază ca neuroleptice polivalente cu
potenţă foarte mare şi de lungă durată cu efect antipsihotic marcat şi sedativ slab.
Concomitent tulburările extrapiramidale sunt moderate, iar cele vegetative foarte slab
pronunţate.
Neurolepticele atipice (clozapina, loxapina, clotiapina, risperidon) se
caracterizează printr-o acţiune serotoninoblocantă mai intensă, efect antipsihotic
polivalent (înlătură mai efectiv simptomele negative ale psihozelor) de potenţă mare şi
sedativ slab sau moderat. Tulburările motorii, anticolinergice şi adrenolitice sunt
minore, dar cele de supresie a măduvei hematoformatoare frecvente şi uneori grave.
La selectarea tratamentului antipsihotic e necesar de a lua în considerare şi
subdivizarea neurolepticelor în cele de potenţă mare (derivaţii buterofenonici,
difenilbutilpiperidinici, fenotiazinele piperazinice, preparatele etipice) şi mică
(fenotiazinele alifatice şi piperidinice).
În caz că eficacitatea preparatului prescris a fost insuficientă e necesar de a
revedea selectarea acestuia şi de al substitui cu un antipsihotic din alt grup.
Neurolepticele cu acţiune prolongată (flufenazina enantat şi decanoat, perfenazina
enantat, pipotiazina undecilinat şi palmitat, flupentixol decanoat, haloperidol decanoat)
permit micşorarea duratei spitalizării pacientului, asigură o concentraţie stabilă mai
durabilă, sunt economic avantajoase pentru pacient (deşi sunt mai costisitoare ca
formele orale) datorită administrării mai rare (odată la 1-4 săptămâni) şi sunt
binevenite la pacienţii, ce nu respectă regimul de dozare sau evită administrarea
neurolepticelor. În acelaşi timp utilizarea lor nu permite o reglare rapidă a dozei şi
creşte probabilitatea dereglărilor extrapiramidale, iar suspendarea tratamentului este
urmată de menţinerea concentraţiilor plasmatice timp de câteva săptămâni.
Selectarea se va face în dependenţă de forma psihozei: acută (efectul curativ este
necesar de a fi obţinut în primele 48 ore pentru suprimarea manifestărilor clinice) sau
cronică (e posibilă o realizare treptată a efectului terapeutic).

365
 Principiile de dozare ale neuropelticelor
Este important de informat pacientul sau rudele acestuia că tratamentul cu
antipsihotice este de lungă durată.
Dozarea neurolepticului depinde de mai mulţi factori: potenţa preparatului, vârsta
pacientului, tabloul clinic al psihozei etc. Respectiv în situaţiile acute antipsihoticele se
indică în dozele adecvate pe o durată de timp necesară pentru jugularea manifestărilor
clinice. În cazul agresivităţii, agitaţiei, impulsivităţii e raţională administrarea
parenterală a neurolepticelor cu potenţă relativ mică şi efect sedativ marcat sau
neurolepticele cu potenţă mare. La bolnavii cu agitaţie intensă se preferă neurolepticele
sedative – clorpromazina, levomepromazina etc. cu prescrierea dozelor relativ mari
(400 mg/zi în 4 prize) care pot fi crescute progresiv în zilele următoare (până la 1000
mg/zi clorpromazină sau altele echivalente). Ameliorarea simptomelor se produce în
câteva zile, ce face posibilă trecerea la administrarea dozei zilnice într-o priză seara la
culcare. Atenuarea treptată a simptomelor psihotice, permite scaderea dozei până la cea
de întreţinere.
În situaţiile clinice când simptomele psihozei sunt mai puţin manifeste
neurolepticele se indică intern în doze selectate individual, începând cu doze mici, care
la necesitate pot fi majorate. La unii pacienţi (cu forme paranoide, inclusiv delir de
intoxicaţie) tratamentul se poate iniţia cu administrarea parenterală a preparatelor,
inclusiv a celor cu durată lungă. În acest caz doza acestora trebuie să fie mai mică ca
la utilizarea internă.
Referitor la dozele de întreţinere şi durata folosirii lor datele sunt contradictorii.
Ele necesită o selectare individuală, cele din literatură fiind orientative. Se preferă
prescriea dozelor minime efective într-un regim simplu (mai frecvent într-o priză seara
la culcare), reieşind din particularităţile farmacodinamice şi farmacocinetice. În acelaşi
timp bolnavii trebuie preîntâmpinaţi despre inacceptabilitatea modificării sau
nerespectării regimului de dozare. La utilizarea de durată a antipsihoticelor pacienţii
necesită examinare periodică (electrocardiograma, presiunea arterială, tensiunea
intraoculară, probele hepatice, sângele periferic). Bolnavii se preîntâmpină despre
consecinţele folosirii fără consultaţia preventivă a altor preparate.
Durata utilizării se consideră adecvată timp de 1-2 ani pentru primul epizod de
boală, iar după epizoade repetate cel puţin 5 ani, uneori se continuă indefinit. Pe
parcursul tratamentului circa 15-20% din bolnavi prezintă recăderi la fiecare an.
Dozele orientative ale neurolepticelor în tratamentul psihozelor (stările acute sau
cronice) sunt reflectate în tabel.

Dozele orientative ale neurolepticelor în tratamentul psihozelor

Neurolepticul Potenţa Doze recomandate Doze de
în stările acute întreţinere mg/zi
mg/zi
Clorpromazina mică 200-1000 50-400
Levomepromazina mică 150-200
366
 Tioridazina mică 200-800 50-200
Periciazina mică 15-30 75-300
Pipotiazina mică 10-20
Trifluoperazina f.mare 10-60 4-30
Flufenazina f.mare 5-50 1-15
Perfenazina mare 12-64 8-24
Clorprotixen mică 75-400 30-200
Clopentixol mare 75-100 10-40
Flupentixol mare 6-18 1-2
Haloperidol f.mare 10-50 1-15
Trifluperidol f.mare 1-6
Pimozid f.mare 2-20
Fluspirilen i/m f.mare 6-10(săptămână)
Penfluridol f.mare 20-60 (săptâmână)
Loxapina mare 20-160 10-60
Clozapina medie 300-900 200-400
Risperidon f.mare 4-8 -
Sulpirid mică 600-2400 400-800

În unele situaţii se poate recurge la administrarea neurolepticelor cu acţiune

prolongată într-un regim de dozare reflectat în tabel.

Antipsihoticele de durată lungă

Neurolepticul Dozele recomandate Intervalul administrării
1 2 3
Pipotiazina undecilinat 75 (25-200 mg) i/m 2 săptămâni
Pipotiazina palmitat 75 (25-200 mg) i/m 4 săptămâni
Flufenazina enantat 12,5-100 mg i/m 2 (1-4)săptămâni
1 2 3
Flufenazina decanoat 12,5-100 mg i/m 3 (1-4)săptămâni
Perfenazina enantat 50-100 mg i/m 2-4 săptămâni
Clopentixol decanoat 200-400 mg i/m 2-4 săptămâni
Zuclopentixol decanoat 400 mg i/m 2-4 săptămâni
Flupentixol decanoat 10-40 mg i/m 2-4 săptămâni
Haloperidol decanoat 50-300 mg i/m 3 săptămâni

Contraindicaţiile şi precauţiile. Neurolepticele sunt contraindicate în: coma

barbiturică şi alcoolică (pericol de deprimare a centrilor vitali); glaucom cu unghi
închis; adenom de prostată; ateroscleroza avansată şi accidente cerebrovasculare în
antecedente (impun multă prudenţă din cauza hipotensiunii excesive); vârstnici (destul
de sensibili la efectul sedativ şi antihipertensiv); parkinsonism; epilepsie; afecţiuni
hepatice şi renale (risc de cumulare); ictere grave; graviditate (îndeosebi I trimestru),
lactaţie; antecedente alergice la neuroleptice; insuficienţă cardiacă decompensată;

367
hipotensiune arterială stabilă şi/sau marcată; afecţiuni hematopoetice; stări de
hipercoagulabilitate.
Reacţiile adverse. Din partea SNC neurolepticele pot provoca:
a) sedare, somnolenţă, depresie (mai frecvent fenotiazinele alifatice şi
piperidinice, clorprotixenul). La efectul sedativ se poate dezvolta toleranţa
(mai frecvent la utilizarea de durată, uneori peste câteva zile sau săptămâni
de tratament). La utilizarea rezerpinei şi neurolepticelor incisive se poate
dezvolta sindromul depresiv, cu tendinţă la sinucidere.
b) stare de excitaţie trecătoare spontan, în primele două săptămâni („faza
turbulentă” sau „reacţie paradoxală”).
c) stări delirante, asociate cu tulburări vegetative, ce dispar la întreruperea
administrării, mai frecvent la vârstnici, după administrare injectabilă, în
special a neurolepticelor sedative.
d) dereglări extrapiramidale manifestate prin:
1) sindrom parkinsonian – rigiditate, bradikinezie, tremor, facies imobil –
mai frecvente la vârstnici şi apar în prima lună de tratament după
administrarea prelungită mai ales a neurolepticelor clasice dezinhibitoare
(butirofenone, fenotiazine piperazinice). Este corelat cu acţiunea
antipsihotică (dopaminoblocantă) a acestor neuroleptice clasice. În acest
sens s-a introdus noţiunea de „prag neuroleptic”- „doza prag” a eficacităţii
antipsihotice coincide cu doza la care apar primele tulburări motorii fine
(deformarea scisului). Sindromul parkinsonian este redus la neurolepticele
sedative şi practic absent la cele atipice. Simptomele pot diminua sau
dispărea după 2-4 luni de tratament continuu, rar pot persista timp mai
îndelungat. O tulburare înrudită prezintă tremorul perioral „sindromul
iepurelui”, care poate surveni după mai multe luni de tratament. Pentru
înlăturarea acestor efecte nedorite pot fi folosite antiparkinsonienele din
grupul colinoblocantelor centrale (trihexifenidil etc.).
2) akatizie - agitaţie motorie necontrolată, cu tendinţă de mişcare continuă în
poziţie aşezat sau culcat, uneori asociată cu nelinişte şi frică. Apare după
câteva zile sau săptămâni de tratament cu neuroleptice şi este slab
influenţată de colinoblocantele centrale. Se pot prescrie benzodiazepine,
propranolol etc.
3) reacţii distonice acute - la unii bolnavi în primele zile (1-5) de tratament,
mai frecvent la copii şi adulţii tineri, şi se manifestă prin: spasme tonice,
protruzia limbii, grimase faciale, crize oculogire, torticolis, opistotonus.
De regulă, sunt trecătoare şi cedează la anticolinergicele centrale şi
benzodiazepine sau la suspendarea tratamentului.
4) diskineziile tardive - o complicaţie gravă ce survine, de regulă, după luni
sau ani de tratament. Se manifestă prin deskinezii orale şi faciale (mişcări
de mestecare, mişcări ale limbii, grimase faciale) asociate, în cazuri
severe, cu tulburări motorii hiperkinetice de tip coreoatetozic.

368
 5) “sindromul malign” - hipertermie (până la 38 0C), rigiditate musculară
difuză în asociere cu dereglări extrapiramidale (trempor, hipersalivaţie,
mişcări coreoatetozice, trism, opistotonus), dereglări ale conştiinţei,
sudoraţie profuză şi deshidratare, stare confuză, instabilitate vegetativă
etc, care apare, deşi rar, în primele săptămâni de tratament sau la creşterea
dozei. Are o evoluţie gravă cu mortalitate înaltă (circa 20%) şi se
consideră o varietate a tulburărilor extrapiramidale acute.
e) inhibarea centrilor vitali (respiratori etc.).
f) psihoza toxică paradoxală - acutizarea simptomaticii psihotice, dereglarea
conştiinţei, insomnie sau sedare marcată, vise ciudate şi dereglări
extrapiramidale. Mai frecvent este constatat la neurolepticele cu efect
colinoblocant marcat.
g) efecte paradoxale - apariţia unor simptome psihotice noi prin transformarea
psihozei existente sau apariţia dereglărilor noi ale psihicii. Printre acestea se
pot relata: stările de catatonie, catalepsie, euforie, manie, agresivitate,
iritabilitate, nelinişte, disforie, psihoze acute halucinatoare-paranoide,
sindromul depresiv.
Sindromul rebound poate surveni la suspendarea bruscă a tratamentului de durată
cu neuroleptice, îndeosebi a celor cu acţiune antipsihotică mică şi cu efect
anticolinergic marcat. În aceste cazuri se poate constata: greaţă, vomă, cefalee,
nelinişte, insomnie, determinate de sensibilitatea crescută a colinoreceptorilor ca
răspuns la blocarea de durată. La folosirea îndelungată a antipsihoticelor cu potenţă
mare şi întreruperea bruscă se poate dezvolta sindromul dischineziei de suspendare sub
formă de coreoatetoză, determinată de sensibilitatea crescută a receptorilor
dopaninergici.
Dereglări oftalmice – retinopatie, matitatea cristalinului, melanoza conjunctivei,
keratopatie pigmentată, majorarea presiunii intraoculare, midriază, scatom (orbire) ce
survin la circa 20-30% din bolnavii trataţi cu neuroleptice.
Tulburări vegetative: cardiovasculare, cauzate preponderent de acţiunea
alfaadrenoblocantă (hipotensiune arterială până la colaps, congestie nazală, tahicardie,
aritmii, efect inotrop şi batmotrop-negativ etc.); digestive, determinate de acţiunea
Mcolinoblocantă (uscăciune în gură, ocluzie intestinală dinamică, constipaţie, uneori
greaţă şi vomă paradoxală, icter colestatic ); urinare, cauzate de efectul anticolinergic
(micţiune dificilă, retenţie urinară cu dezvoltarea infecţiilor urinare) şi
alfaadrenoblocant (dereglarea ejaculării).
Dereglări endocrine manifestate la femei prin amenoree, galactoree, frigiditate,
teste de sarcină fals pozitive, micşorarea libidoului, iar la bărbaţi prin ginecomastie,
disfuncţii sexuale (diminuarea libidoului, dereglarea erecţiei şi ejaculării, priapism),
creşterea masei corporale. Neurolepticele pot provoca hiperglicemie.
Afecţiuni hepatotoxice însoţite de icter, mai frecvente la derivaţii fenotiazinici.
Reacţii alergice: fotosensibilizare, hiperpigmentare, urticarie, erupţii cutanate,
dermatită exfoliativă etc.)

369
 Afectarea toxică sau imunoalergică a hemopoezei cu leucopenie, agranulocitoză
reversibilă (precedată, de regulă, de febră, angină, rinită, gingivită, stomatită
ulceronecrotică, majorarea nodulilor limfatici), anemie hemolitică.
Farmacocinetica.
Absorbţia. La administrarea enterală absorbţia este imprevizibilă şi neuniformă,
deşi posedă o lipofilitate înaltă. Respectiv biodisponibilitatea oscilează între 30-60%.
Aceasta poate fi cauzată de metabolismul presistemic în mucoasa intestinală şi/sau de
efectul anticolinergic prin diminuarea motilităţii gastrice şi intestinale.
Injectarea i/m contribuie la creşterea biodisponibilităţii, precum şi a vitezei de
penetrare în circuitul sanguin. Cu mult mai lent se absorb la introducerea i/m
preparatele prolongate sub formă de enantat, decanoat etc. Dar şi la administrarea i/m
absorbţia, de asemenea, este inegală, cauzată, probabil, de precipitarea locală şi/sau
influenţa asupra vaselor.
Distribuţia. Datorită lipofilităţii înalte, neurolepticele destul de uşor penetrează în
organe şi ţesuturi, manifestând totodată o afinitate înaltă faţă de proteinele plasmatice,
membranele celulare, acumulându-se în ţesuturile creierului, pulmoni şi alte organe
bogat vascularizate. Distribuţia se face preponderent în ţesuturi şi organe, inclusiv,
creier datorită unui volum de distribuţie mare (13-30 l/kg), depăşind cu mult
concentraţiile plasmatice.
Neurolepticele penetrează uşor bariera placentară din care cauză dozele mari pot
provoca dereglări extrapiramidale la nou-născuţi. E deficil de stabilit corelaţia dintre
nivelul seric al neurolepticelor şi efectul clinic. Aceasta poate fi influenţată de vârstă,
sex, masa corporală, tabagism, care la rândul lor vor influenţa metabolismul şi
distribuţia preparatelor. Concentraţia plasmatică determină manifestarea efectelor
periferice (adrenergice şi colinergice) şi mai puţin a celui antipsihotic, pentru
realizarea căruia sunt necesare câteva zile sau săptămâni.
Metabolismul. Neurolepticele se pot metaboliza prin oxidare, demetilare,
hidroxilare, conjugare (cu acid glucuronic) şi dehalogenizare. Aceste procese pot avea
loc nu numai în ficat, ci şi în pulmoni, creier, rinichi, intestin. Metabolismul
presistemic în intestin se amplifică prin efectul colinolitic. În procesul metabolizării se
pot forma un număr mare de metaboliţi, o parte fiind activi.
T0,5 al majorităţii neurolepticelor clasice variază între 20 şi 40 ore, dar care poate
creşte la utilizarea îndelungată şi a formelor retard până la 4-20 zile. Respectiv creşte
şi durata de acţiune de la 1,5 la 4 săptămâni. Stabilizarea unei concentraţii de echilibru
ce semnifică efectul clinic, are loc lent la o perioadă egală cu 4-5 T0,5. În dependenţă
de doză se crează o concentraţie de echilibru respectivă, care la majorarea dozei va
creşte, ceea ce impune ca majorarea ulterioară să fie făcută doar peste 4-5 T0,5. După
câteva săptămâni de tratament concentraţia în ser a neurolepticelor (îndeosebi o
fenotiazinelor) se poate micşora, datorită, posibil, efectului de autoinducţie a
metabolismului sau prin micşorarea absorbţiei lor din cauza acţiunii anticolinergice.
Din aceste motive iniţial eficacitatea terapeutică poate fi asigurată cu doze mai mici,
urmărind ca ulterior acestea să fie majorate.

370
 Eliminarea (excreţia). Deoarece majoritatea neurolepticelor se metabolizează,
eliminarea lor va avea loc sub formă neactivă prin urină şi bilă. Excreţia sub formă
activă poate să constituie 1-5%. Eliminarea din sânge are loc mai rapid decât din
ţesuturi (datorită afinităţii mari faţă de proteine şi Vd mare). Metaboliţii
neurolepticelor se pot determina în urină timp de câteva luni după suspendarea
preparatului. O parte din neuroleptice se pot elimina şi prin laptele matern, însă
semnificaţia clinică nu este stabilită.
Interacţiunile medicamentoase.
Neurolepticele, în genere, prezintă un risc redus de interacţiuni medicamentoase
însă e necesar de menţionat că:
I. Neurolepticele pot potenţa efectele: deprimantelor SNC (barbituricelor,
benzodiazepinelor, anestezicelor generale, analgezicelor, alcoolului etc.) cu pericolul
inhibării centrului respirator; antihipertensivelor (simpatoliticelor, alfa-adrenoliticelor,
metildopei etc); antihistaminicelor şi colinoliticelor; miorelaxantelor; fenitoinei
(fenotiazinele inhibă metabolismul ei); diazoxidei (cu potenţarea hiperglicemiei);
antidepresivelor triciclice (pericol de aritmii, hipotensiune arterială, convulsii prin
creşterea concetraţiei lor în plasmă); preparatelor de litiu şi IMAO (creşte riscul
reacţiilor adverse).
II Neurolepticele pot diminua efectele: epinefrinei (utilizarea acesteia pe
fondalul neurolepticelor poate provoca efect paradoxal); insulinei şi antidiabeticelor
orale; stimulantelor SNC; anticoagulantelor; paracetamolului, levodopei, digoxinei,
preparatelor de litiu (diminuarea absorbţiei).
III. Acţiunea neurolepticelor se poate micşora sub influenţa: fenitoinei,
carbamazepinei (micşorarea concentraţiei haloperidolului, clozapinei); barbituricelor
(accelerează metabolismul); antiacidelor; anticolinesterazicelor.
IV. Efectele neurolepticelor pot fi potenţate de: deprimantele SNC;
alprazolam şi buspiron (cresc concentraţia haloperidolului şi flufenazinei); H2-
histaminoblocante (cimetidina reduce metabolismul).

2.6.1.2. TRANCHILIZANTELE (ANXIOLITICELE)

Preparate ce selectiv înlătură stările de spaimă, frică, încordare emoţională,
dezadaptare la mediul ambiant şi sunt efective în neuroze şi stări intermediare.
Anxietatea (lat. anxietas - nelinişte) -este o stare afectivă patologică, caracterizată
prin: nelinişte psiho – motorie; teamă nedesluşită, fără obiect real; frica legată de o
presupusă posibilitate a unui pericol iminent sau insucces iminent; reacţii vegetative
multiple, însoţitoare.
La indivizii sănătoşi anxietatea este rară şi pentru scurt timp, dar persistă în
majoritatea tulburărilor psihiatrice (simptom cardinal) şi în multe maladii somatice (ca
un simptom inevitabil, frecvent şi de intensitate mare). Anxietatea poate fi declanşată
de factorii de mediu şi endogeni. În bolile psihice ea poate fi: nevrotică (în nevroze) şi
psihotică (proces endogen în psihoze: schizofrenie, boli maniaco-depresive).
Anxietatea este asociată în mod obişnuit cu depresie, fobii şi multe tulburări de
personalitate.
371
 Sindromul anxios este un complex de simptome:
- psihopatologice (tensiunea nervoasă, teama nedefinită, atacuri de panică,
senzaţie de neputinţă, sentiment torturant de o presiune);
- psihomotorii (expresia feţei particulară, agitaţie psihomotorie până la impulsuri
agresive faţă de sine şi cei din jur sau inhibiţie psihomotorie până la stupor);
- neurovegetative (insomnie, anorexie, transpiraţii profuze, paloarea feţei,
hiposalivaţie, tahicardie, HTA, hiperglicemie).
Sindromul psiho-neurovegetativ un complex de tulburări psihice asemănător cu
cel anxios şi care se caracterizează prin:
- dereglări psihice: anxietate, iritabilitate, hiperexcitabilitate, senzaţie de
surmenaj, de oboseală, diminuarea capacităţii de concentrare;
- dereglări vegetative: cardiovasculare (tahicardie, palpitaţii etc.), respiratorii
(hiperventilaţie, senzaţie de presiune toracică etc.), digestive (senzaţie de „nod în gât”,
colon iritabil etc.), urinare (tulburări de micţiune) sau asociate (migrenă, dureri la
nivelul aparatului locomotor etc.).

Clasificarea tranchilizantelor (anxioliticelor)

A. după apartenenţa de grupă
1. derivaţii benzodiazepinici - agoniştii receptorilor benzodiazepinici:
diazepam, fenazepam, clordiazepoxid, oxazepam, nitrazepam, clorazepat,
lorazepam, clobazam, temazepam, bromazepam , alprazolam, estazolam
2. azospirodecandione - agoniştii receptorilor serotoninici:
buspirona, gepirona, ipsapirona, tiospirona 3.
cu diverse structuri:
hidroxizina, benactizina, meprobamat, benzoactamina, opipramol,
benzoclidina, trimetazina, fenibut, propranolol, clonidina, proroxan, piracetam
B. Clasificarea tranchilizantelor benzodiazepinice după durata acţiunii (T0,5)
1) durată scurtă - T0,5 – 3-10 ore oxazepam,
tofizopam, triazolam, clotiazepam
2) durată medie T0,5 – 10-40 ore alprazolam,
bromazepam, lorazepam
3) durată lungă T0,5 – 30-90 ore diazepam,
fenazepam, medazepam, clordiazepoxid,
clobazam, clorazepat.
C. Clasificarea tranchilizantelor după utilizarea clinică 1)
ca anxiolitice:
diazepam, fenazepam, clordiazepoxid, clorazepat, bromazepam, medazepam,
alprazolam, lorazepam, triazolam, tofizopam, oxazepam; 2) ca hipnotice:
flurazepam, flunitrazepam, nitrazepam, midazolam, brotizolam, oxazepam,
triazolam ;
3) ca anticonvulsivante simoptomatice şi antiepileptice:
diazepam, clonazepam, lorazepam;
372
 4) ca miorelaxante centrale (antispastice ale musculaturii striate):
diazepam, fenazepam, tetrazepam, meprobamat; 5)
ca anestezice generale intravenoase:
diazepam, midazolam, brotizolam;
6) ca anxiolitice cu efect antidepresiv:
alprazolam, opipramol.

Mecanismul de acţiune. În geneza manifestărilor stării de anxietate sunt

implicate mai multe sisteme mediatoare, inclusiv adrenergic, serotoninergic, iar ca
funcţie fiziologică contrreglatoare deţine transmisia inhibitoare GABA-ergică.
Receptorii GABA sunt: GABA – A postsinaptici cuplaţi cu canale ionice Cl -
(deschidere); GABA–B1:canale ionice de K+/Go (deschidere) şi canale ionice de
Ca2+/Go (închidere); GABA – B2: (adenilatciclaza), AC/Gi (inhibiţie), rezultând
AMPc (scădere).

Benzodiazepinele. Agoniştii receptorilor benzodiazepinici stimulează transmisia

inhibitoare GABA-ergică, prin interacţiunea cu situsul benzodiazepinic de pe lanţul
alfa al complexului receptor postsinaptic efector GABA-A de la nivelul scoarţei
cerebrale, hipocampului, hipotalamusului, substanţei nigra, scoarţei cerebrale şi
măduvei spinării. Astfel, benzodiazepinele potenţează inhibiţia GABA-ergică prin
mecanism alosteric. Acţiunea se exercită asupra receptorilor benzodiazepinici, cuplaţi
cu receptorii membranari de tip GABA-A, având drept urmare creşterea frecvenţei
deschiderii canalelor pentru clor (care reprezintă porţiunea efectoare a receptorilor) cu
hiperpolarizarea membranei. Benzodiazepinele se fixează pe un sediu de legare
specific, localizat pe suprafaţa subunităţilor alfa ale glicoproteinei receptoare, spre
deosebire de GABA, care se fixează pe un sediu de legare localizat pe suprafaţa
subunităţilor beta. Benzodiazepinele se comportă agonist faţă de aceste sedii. Sunt şi
substanţe, ca flumazenilul, cu proprietăţi antagoniste, utilizate în combaterea
deprimării centrale, produsă de dozele mari de benzodiazepine (tranchilizante). De
asemenea au fost descrise substanţe care se comportă ca agonişti inverşi, având efecte
anxiogene. Tuturor acestor tipuri de benzodiazepine le corespund ligande endogene
(ceea ce, în parte, a şi fost dovedit).
Buspirona. Agonist al receptorilor serotoninergici 5–HT1A presinaptici cu
inhibarea transmisiei serotoninergice prin autoinhibarea neuronilor cu micşorarea
sintezei şi eliberării serotoninei. Preparatul nu interacţionează cu receptorii
benzodiazepinici şi GABA-ergici.
Preparatele din diverse grupe manifestă acţiune anxiolitică prin blocarea:
Mcolinoreceptorilor (hidroxizina, bencatizina), beta-adrenoreceptorilor (propranolol) şi
alfa-adrenoreceptorilor (proroxan), serotonino- şi H1-histaminoreceptorilor
(hidroxizina) din SNC; stimularea alfa2-adrenoreceptorilor presinaptici centrali
(clonidina).
Farmacodinamia.

373
 Efectul anxiolitic (tranchilizant) se manifestă prin: micşorarea labilităţii
emoţionale; înlăturarea neliniştii, spaimei, fricii, tensiunii psihice, echilibrarea
comportamentului afectiv, calmarea excitaţiei psiho-motorii, dereglărilor vegetative şi
endocrine; atenuarea asteniei, insomniilor, palpitaţiilor, tulburărilor funcţionale, fără a
influenţa vigilitatea, capacităţile intelectuale, funcţiile senzoriale.
Este necesar de remarcat că situaţiile în care se află pacientul se apreciază mai
liniştit, păstrându-se atârnarea critică faţă de acţiunile sale.
Efectul psihosedativ constă în micşorarea nivelului general de reacţie la
excitanţii exogeni, a emotivităţii. La benzodiazepinele tranchilizante, de regulă, acesta
se manifestă la folosirea dozelor mai mari sau timp îndelungat, iar la cele hipnotice,
fiind evident chiar şi la dozele mici.
Efectul activator se manifestă la administrarea dozelor mici prin: creşterea
iniţiativei, contactilităţii, mai ferm se iau hotărâri, apare tendinţa de lider (însă spre
deosebire de alcool se păstrează atitudinea critică faţă de acţiunile sale). Efectul
hipnotic (vezi hipnoticele).
Efectul anticonvulsivant (vezi anticonvulsivantele simptomatice).
Efectul miorelaxant (vezi miorelaxantele centrale). Efectul
anestezic general.
Indicaţiile anxioliticelor.
1) tratamentul insomniilor (vezi hipnoticele);
2) efectul tranchilizant este util în sindromul anxios, psiho-neurovegetativ şi
neurotic, tulburări psihosomatice:
a) afecţiuni neuropsihice însoţite de anxietate;
b) afecţiuni medicale cu o componenţă psihosomatică sau psihovegetativă
importantă – cardiopatia ischemică, boala ulceroasă, colopatii, astm
bronşic, sindrom premenstrual etc.;
3) prin efect tranchilizant şi sedativ pregătirea preanestezică şi preoperatorie,
precum şi pentru îngrijirea postoperatorie;
4) la alcoolici în combaterea unor manifestări psihotoxice acute – delirium tremens,
stări confuzionale şi onirice, sindromul de abstinenţă;
5) stări convulsive de diferită geneză – tetanos, eclampsie, convulsii la alcoolici
etc.;
6) tratamentul epilepsiei (crizele majore şi akinetice, status epileptic);
7) inducerea, menţinerea sau completarea anesteziei generale;
8) stări de neuroză la frecventarea instituţiilor medicale, îndeosebi la copii;
9) pregătirea pacienţilor, mai frecvent a copiilor, către diferite manipulaţii curative
şi diagnostice; 10) enureza nocturnă;
11) tratamentul eczemei, neurodermitelor.
Principiile de dozare. La utilizarea benzodiazepinelor ca anxiolitice se conduc
după regula „suficienţei minime” care prevede selectarea dozei ce asigură un regim
normal de activitate a pacientului (controlul anxietăţii cu un minim de reacţii adverse).
De rând cu profilul farmacodinamic e necesar de luat în consideraţie particularităţile
374
farmacocinetice ale preparatului şi, în primul rând, a vitezei de absorbţie şi durata
perioadei de înjumătăţire. Dozele anxioliticelor utilizate în tratamentul anxietăţii sunt
prezentate în tabel.
Suspendarea tratamentului (îndeosebi cu preparatele de scurtă durată) trebuie
efectuată treptat pentru preîntâmpinarea dezvoltării sindromului rebound.

Dozele anxioliticelor utilizate în tratamentul anxietăţii

Anxioliticul Anxietate uţoară Anxietate marcată (doze
(tratament de durată) maxime) dozele în mg
dozele în mg (intern) (intern)
Diazepam 5-20 20-60
Fenazepam 0.5-3 3-10
Clordiazepoxid 20-40 40-100
Medazepam 10-20 20-60
Clonazepam 1-5 5-16
Lorazepam 1-4 4-10
Oxazepam 30-90 90-180
Ghidazepam 60-120 120-500
Bromazepam 3-12 12-36
Alprazolam 1-4 4-10
Tofizopam 50-150 150-300
Clorazepat 10-30 30-60
Meprobamat 200-600 600-3000
Buspirona 10-30 30-60
Hidroxizina 50-100 100-400
Benzoclidina 200-300 300-500

Contraindicaţiile şi precauţiile. Utilizarea benzodiazepinelor este contraindicată

sau necesită precauţii: în miastenia gravis; la conducătorii auto, operatori, la cei ce
necesită precizie sau activităţi periculoase din punct de vedere a securităţii; la bătrâni
sunt preferate doze mici; la pacienţii cu insuficienţă hepatică şi respiratorie gravă
(ventilaţia alveolară poate diminua periculos); la persoanele cu stare de dependenţă
medicamentoasă în antecedente; evitarea asocierii cu băuturile alcoolice şi alte
deprimante ale SNC; doze mari înaintea naşterii (deprimarea respiraţiei la nounăscuti);
primul trimestru al gravidităţii; în timpul lactaţiei.
Reacţiile adverse. La utilizarea benzodiazepinelor pot surveni următoarele reacţii
adverse: sedare, ce poate însoţi efectul anxiolitic sau hipnotic, care se manifestă prin
încetinire psihomotorie, întârzierea reflexelor, apatie, somnolenţă; depresie; amnezie
anterogradă, care determină dificultate în procesul de învăţare şi memorizare;
diminuarea performanţelor psihomotorii, mai ales la preparatele cu durată mare de
acţiune şi / sau la asocierea cu băuturile alcoolice; slăbiciune, ataxie, cefalee, vertij,
dereglări de vedere; greaţă, vomă, discomfort în epigastriu, modificări ale gustului,
diaree, creşterea apetitului şi a masei corporale; diminuarea libidoului şi dereglări
menstruale; toleranţă; fenomen rebound şi postacţiune, dependenţă medicamentoasă,
375
efecte paradoxale – anxietate, iritabilitate, agitaţie motorie, stări confuzionale,
convulsii (mai frecvente la bătrâni).
Farmacocinetica.
Absorbţia benzodiazepinelor din intestin este în general bună, dar viteza de
absorbţie poate varia de la o substanţă la alta. Mai rapid se absorb diazepamul,
medazepamul, triazolamul, atingând o concentraţie maximă peste 1-2 ore, pe când,
clordiazepoxidul, prazepamul se absorb lent, atingând nivele maxime abea peste 4 ore,
celelalte benzodiazepine, ocupă o poziţie intermediară. După administrarea rectală,
îndeosebi sub formă de soluţie, majoritatea benzodiazepinelor se absorb rapid. La
injectarea intramusculară absorbţia este lentă şi inegală şi nu are prioritate faţă de calea
orală.
Distribuţia se face în toate ţesuturile şi lichidele organismului datorită volumului
mare de distribuţie egal cu 1-3 l/kg Majoritatea benzodiazepinelor se cuplează intens
cu proteinele plasmatice (85-99%). Preparatele difuzează bine în creier, trec prin
placentă şi epiteliul glandei mamare. Este important procesul de redistribuire de la
creier la alte ţesuturi, dependent de gradul lipofilităţii substanţei, în mod direct
proporţional, mai ales în cazul tratamentului de scurtă durată. Redistribuirea este mai
puţin semnificativă în cazul tratamentului îndelungat, când are loc o saturaţie a
ţesuturilor, iar durata efectului fiind dependentă de procesul de epurare.
Metabolismul este preponderent în ficat. Benzodiazepinele, de regulă, se supun
oxidării microsomale (N-dezalchilării şi hidroxilării alifatice) şi glucuronoconjugării.
Majoritatea din ele trec succesiv ambele etape cu formarea în cadrul primei a unui şir
de metaboliţi activi cu o perioadă de înjumătăţire mai mare decât la preparatul iniţial.
De exemplu, medazepamul se transformă în diazepam, nordazepam şi oxazepam, iar
diazepamul în nordazepam şi oxazepam. O parte neconsiderabilă din preparate ca
oxazepam, temazepam, lorazepam se supun direct glucuronoconjugării. Oxidarea
microsomală este diminuată la bătrâni, nou-născuţii prematuri, în maladiile hepatice
grave, cu creşterea riscului de acumulare toxică. Glucuronoconjugarea nu este
influenţată de vârstă şi bolile hepatice. Benzodiazepinele sunt inductoare slabe ale
enzimelor microsomale hepatice, interesând mai frecvent metabolizarea proprie şi mai
puţin a altor preparate.
Eliminarea se face preponderent pe cale renală sub formă de metaboliţi. Un şir de
benzodiazepine (diazepamul etc) se elimină prin bilă cu reabsorbţia ulterioară şi
participarea la ciclul entero-hepatic, ce determină un al doilea pic al concentraţiei
serice (la 6-10 ore). Perioada de înjmătăţire variază în funcţie de substanţă şi poate
constitui de la 3 până la peste 90 ore.
Agoniştii serotoninergici: buspirona, gepirona, ipsapirona, tiospirona manifestă
efect anxiolitic pronunţat aproape analogic cu cel al diazepamului. Deoarece nu
interacţionează cu receptorii benzodiazepinici nu posedă acţiune sedativ-hipnotică,
miorelaxantă şi anticonvulsivantă. Efectul anxiolitic se instalează lent, după un
tratament de peste 1-2 săptămâni (datorită mecanismului indirect de acţiune).
Buspirona e absoarbe bine din tubul digestiv, dar are o biodisponibilitate redusă
(cirtca 4%) datorită biotransformării la nivelul primului pasaj hepatic (până la 90%).

376
Preparatul se cuplează circa 95% cu proteinele plasmatice. Se supune intens
metabolismului hepatic. Reducerea concentraţiei în sânge cu 50% se constată peste 4-8
ore. Buspirona se elimină pe cale renală şi digestivă.
Preparatul se utilizează ca anxiolitic util în anxietate cronică, datorită instalării
lente a efectului (zile-săptămâni). Este ineficace în atacurile de panică. Tratamentul se
începe cu doze mici, de 5 mg de 1-3 ori/zi, care la necesitate pot fi crescute la 2-3 zile
până la 20-30 mg/zi în 2-3 prize. Doza maximă poate constitui 60 mg/zi.
Buspirona se suportă bine. Uneori pot fi aşa reacţii adverse ca: ameţeli, cefalee,
stare de excitaţie (nervozitate), parestezii, greaţă, diaree. Slab pronunţată este
capacitatea de a provoca deprinderea şi dependenţă medicamentoasă.
Meprobamatul se caracterizează printr-un efect miorelaxant intens (care deseori
poate fi nedorit) şi de potenţare a deprimării SNC (inclusiv produsă de alcool, care
poate duce până la comă). Ca anxiolitic se prescrie la adulţi în doze de 400-1200
mg/zi, iar la copii 3-15 ani câte 100-400 mg/zi. Preparatul este contraindicat la copii
sub 3 ani, iar la supradozare poate provoca hipotensiune arterială severă, deprimare
respiratorie şi moarte.
Benactizina (amizil) exercită acţiune sedativă prin blocarea M-colinoreceptorilor
formaţiunii reticulare a creierului, intensifică acţiunea analgezicelor opioide.
Preparatul posedă acţiune anticonvulsivă, anestezică şi antihistaminică, inhibă reflexul
tusei, manifestă acţiune M-colinoblocantă periferică cu micşorarea spasmului
musculaturii netede, dilatarea pupilelor şi inhibarea secreţiei glandelor tubului digestiv.
Benactizina se absoarbe bine din intestin. Acţiunea durează câteva ore. Se elimină
prin urină.
Efectele adverse ale preparatului sunt dependente de acţiunea atropinică
(xerostomie, tahicardie, dilatarea pupilelor etc.). Benactizina este contraindicată în
glaucom.
Proroxanul inhibă implicarea în stres a nucleelor hipotalamusului şi centrilor
simpatici, preîntâmpină hiperactivarea neuronilor corticali, micşorează eliberarea
hormonilor hipofizari şi corticosuprarenali.
La baza efectului antistres stă acţiunea alfa-adrenobloantă moderată. Preparatul
are un efect sedativ, hipnotic şi miorelaxant limitat şi nu modifică esenţial capacitatea
de muncă. Reduce spaima, frica, excitaţia psiho-emotivă, ce duce la apariţia
iniţiativei. Proroxanul normalizează procesul de adormire şi somnul în insomnia,
apărută pe fondalul emoţiilor. Este efectiv în crizele hipertensive.
Fenibutul, agonist GABA, interacţionează cu receptorii GABA şi provoacă efecte
inhibitoare, caracteristice acestui mediator. Preparatul micşorează spaima, frica,
încordarea, normalizează somnul.
Efectul psihosedativ al fenibutului este redus comparativ cu benzodiazepinele, dar
totuşi nu e de dorit de indicat în ambulator. Micşorează stările spastice ale musculaturii
striate după ischemii şi traume cerebrale. Preparatul se utilizează în neuroze, stări
intermediare precum şi în pediatrie. Spre deosebire de GABA bine penetrează bariera
hematoencefalică.

377
 Piracetamul ameliorează trofica SNC datorită activării proceselor energetice şi
plastice. Preparatul activează sistemul antistres fiziologic, ce compensează şi reduce
tulburările emotive, vegetative şi endocrine ca răspuns la acţiunea factorilor
psihoemotivi. De rând cu aceasta creşte suportarea unor eforturi psiho-emoţionale şi
mintale, preîntâmpină dereglările neurotice în situaţiile de conflict.
Eficacitatea în aşa numitul „stres de examen” se poate manifesta după o singură
primire, dar mai evident peste 7 zile.
Propranololul, remediu care bine penetrează bariera hematoencefalică şi
blochează beta-receptorii SNC (hipotalamus, sistemul limbic, centrul vasomotor),
preîntâmpinând mobilizarea şi încadrarea sistemului cardiovascular în reacţiile de
stres. Acţiunea beta-adrenolitică periferică, de asemenea, completează efectul antistres.
Preparatul nu manifestă acţiune selectivă (spre deosebire de neuroleptice şi
tranchilizante) în stările de panică, agresivitate patologică, care des se asociază cu
neuroze, depresii şi alte maladii.
Interacţiunile tranchilizantelor (benzodiazepinelor)
Asocierea tranchilizantelor cu alte remedii psihotrope produce potenţarea
efectelor lor, chiar până la inhibiţia centrilor vitali (respiratori etc.).
I. Tranchilizantele manifestă antagonism cu: alfa-beta, alfa şi
betaadrenomimeticele; psihostimulatoarele SNC; parasimpatomimeticele; hormonii
corticosuprarenalelor; antagoniştii aldosteronului, anticoagulantele indirecte,
diureticele; IMAO, stimulantele bulbare şi medulare.
II. Tranchilizantele potenţiază efectele: deprimantelor SNC
(neurolepticelor, sedativelor, alcoolului, antihistaminicelor, hipnoticelor, analgezicelor,
anestezicelor generale); antihipertensivelor; antidepresivelor (îndeosebi cu efect
sedativ); antiparkinsonienelor; simpatoliticelor; miorelaxantelor periferice;
ganglioplegicelor; M-colinoblocantelor.
III. Efectele tranchilizantelor benzodiazepinice se pot micşora sub
acţiunea: metilxantinelor; rifampicinei; glucagonului şi altor preparate
hiperglicemiante.
IV. Efectele tranchilizantelor se intensifică la asociere cu: heparina;
adrenoblocantele; anticoncepţionalele orale; izoniazida; valproaţii; cimetidina şi
omeprazolul.

2.6.1.3. SEDATIVELE

Preparate din diverse grupe farmacologice cu acţiune sedativă nespecifică,

datorită micşorării excitaţiei SNC şi reactivităţii lui la agenţii exogeni.
Preparatele sedative amplifică procesele de inhibiţie sau le diminuie pe cele de
excitaţie. Acţiunea lor este îndreptată preponderent spre micşorarea influxului ionilor
de natriu în celulă cu diminuarea reacţiilor motorii şi emoţionale la acţiunea factorilor
exogeni (încordarea psihoemotivă, iritabilitatea, neliniştea, excitabilitatea). Efectul
sedativ (calmant) este gradul cel mai mic de inhibiţie a SNC în şirul sedaţie  somn

378
 anestezie generală.
Clasificarea sedativelor
I. Barbituricele în doze subhipnotice: barbital , fenobarbital, amobarbital II.
Benzodiazepinele : diazepam, fenazepam etc.
III. H1-antihistaminice: prometazina, difenhidramina, cloropiramina,
doxilamina IV. Bromidele: natriu bromid, kaliu bromid, calciu bromid V.
Preparatele vegetale:
1. Preparatele din valeriană (Valeriana): extract şi tinctură de valeriană
2. Preparatele din păducel (Crataegus): extract şi tinctură de crategus
3. Preparatele din pasiforă: extract şi tinctiră din pasiforă, pasit
4. Preparatele din talpa găştei (Leonurus): extract şi tinctură de Leonur
5. Preparatele din bujor (Paeonia) : extract şi tinctură din bujor
6. Preparatele din Kava-kava: extract uscat , Antares 120
VI. Preparatele combinate: valocordin, valocormid, valosedan, valoserdin,
belaspon, beloid, corvalol, nervoflux, novo-pasit, corvaldin, persen, extraveral,
sanosan, belataminal
Indicaţiile. Preparatele sedative sunt indicate în:
1. stări astenoneurotice, iritabilitate crescută;
2. tulburări de somn
3. maladii psihosomatice (distonie neurovegetativă, hipertensiune arterială,
eczemă, neurodermită, etc.).

Barbituricele ca sedative
Se utilizează preponderent cele de durată lungă sau medie în doze ce constituie
1/5 – 1/10 parte din cele hipnotice. Aceste doze mici provoacă sedare, cu diminuarea
sensibilităţii şi acuităţii la stimulii exogeni, performanţelor psihomotorii şi pot avea
oarecare efect antianxios. În doze sedative la bolnavii cu sindrom dureros, barbituricele
pot provoca excitaţie şi manii, deoarece ele nu înlătură durerea, ci chiar pot creşte
sensibilitatea la ea (se presupune că inhibă acţiunea deprimantă a formaţiei reticulate
cu amplificarea sensibilităţii dureroase şi activare). La copii şi bătrâni pot cauza uneori
stări paradoxale de euforie, excitaţie, indispoziţie şi confuzie.

Benzodiazepinele ca sedative
Efectul sedativ este caracteristic pentru benzodiazepinele hipnotice, fiind evident
chiar la dozele mici, iar pentru cele cu acţiune predominant tranchilizantă la doze mai
mari decât cele uzuale. Sedarea pentru unele benzodiazepine se manifistă prin
înlăturarea excitaţiei exagerate şi activităţii motorii. Pentru medazepam şi oxazepam
efectul sedativ este slab. La baza sedaţiei stau mecanismele GABA – ergice din
sistemul nervos central (vezi mecanismul de acţiune).

379
 Bromurile ca sedative Acţiunea sedativă este
bazată în principal pe intensificarea proceselor inhibitorii din SNC. Efectul depinde de
tipul SNC şi starea lui funcţională (cu cât este mai slab tipul SNC cu atât sunt necesare
doze mai mici). Ele reduc reacţia motorie şi emotivă la factorii exogeni, contribuie la
instalarea şi aprofundarea somnului.
Bromurile se absorb bine din tubul digestiv şi se distribuie preponderent
extracelular. Se caracterizează printr-o eliminare lentă prin urină, glandele sudoripare,
mamare şi gastrice. Perioada de înjumătăţire constituie 12 zile, iar urme de bromuri se
determină peste o lună şi mai mult. Din cauza cumulării, care poate duce la intoxicaţie
cronică (bromism), preparatele se utilizează limitat.

H1-antihistaminicele ca sedative Preparatele din prima

generaţie (difenhidramina, prometazina, cloropiramina etc.) posedă un efect sedativ
marcat. La cele din generaţia a doua efectul sedativ este moderat (clemastina,
alimemazina, azatadina) sau slab (cetirizina, meclazina, clorfeniramina, astemizol,
terfenadina, etc.) datorita blocării H1-receptorilor din SNC. H1-antihistaminicele
potenţează, de asemenea, efectele deprimantelor SNC, inclusiv a alcoolului, şi
contribuie la instalarea şi creşterea duratei somnului. Deseori, efectul sedativ poate fi
nedorit în cazul tratamentului ambulator.
Sedativele de origine vegetală
Preparatele din plantele medicinale (infuzii, tincturi, extracte) ce conţin uleuri
eterice, alcaloizi, saponine, substanţe organice sunt utilizate ca remedii sedative prin
diminuarea proceselor de excitaţie din SNC, modularea reactivităţii la stimulii exogeni,
precum şi contribuirea la instalarea somnului. Sedativele vegetale sunt indicate în
tratamentul iniţial al diferitor maladii somatice în patogenia cărora este important
factorul nervos (hiperexcitabilitatea).

Interacţiunile sedativelor
Sedativele manifestă antagonism cu: adrenomimeticele, IMAO, hormonii
corticosuprarenalelor. Bromurile micşorează efectul analgezicelor opioide.
Sedativele manifestă sinergism cu tranchilizantele, hipnoticele, antihistaminicele,
antidepresivele triciclice, inhibitorii colinesterazei, anestezicele locale şi generale,
analgezicele opioide, M-colinoblocantele, neurolepticele, antiparkinsonienele etc.

Timoizolepticele (normotimicele)
Medicamente capabile să reducă tulburările circulatorii ale sferei afective
(deviaţiile dispoziţiei), iar la utilizarea profilactică – să preîntâmpine dezvoltarea
simptomaticii depresive şi maniacale. Timoizoleticele se clasifică în:
1) Sărurile de litiu – litiu carbonat, oxibat, clorid, gluconat
2) Valproaţi – acidul valproic, valproatul de natriu;
3) Derivaţi de carbazepină - carbamazepină;
4) Blocantele canalelor calciului – verapamil, diltiazem, nifedipina.
380
 Mecanismul de acţiune. Normotimicele îşi realizează mecanismul de acţiune
prin:
1) modificarea permeabilităţii membranare pentru ionii (Na+, K+, Mg++);
2) inhibarea eliberării şi/sau amplificarea recaptării noradrenalinei, dopaminei,
serotoninei;
3) inhibarea adenilatciclazei cu acumularea AMPc;
4) reducerea disponibilului de fosfatidilinozitol. Posibil, litiul este un inhibitor al
inozitol-1-fosfatazei care inhibă transformarea inozitoltrifosfatului în
fosfatidilinozitol şi blochează reacţiile fiziologice şi metabolice ale neuronului
la acţiunea mediatorului;
5) activarea transmisiei GABA-ergice prin inhibiţia GABA-transaminazei;
6) creşterea tonusului sistemului colinergic; 7) modularea neuronilor
dopaminergici.
Farmacodinamia. Normotimicele exercită un efect antimaniacal marcat,
manifestat prin reducerea tulburărilor circulatorii ale sferei afective (deviaţiile
dispoziţiei), iar la utilizarea profilactică preîntâmpină dezvoltarea simptomaticii
depresive şi maniacale.
Preparatele respective pot realiza şi o acţiune antidepresivă slabă din care
considerente în faza depresivă a psihozei necesită asocierea cu neurolepticele. Eczistă
date precum că ele ar exercita şi o acţiune reglatoare asupra ritmurilor biologice,
inclusiv a celui circadian, relevat prin normalizarea ciclului somn - veghe la dereglarea
lui.
În cazul psihozei maniacal-depresive efectul profilactic se obţine la 70-90% din
pacienţi prin preîntâmpinarea fazei maniacale şi depresive. În cea maniacală se
folosesc frecvent în asociere cu neurolepticele. Cel mai rapid efectul antimaniacal se
dezvoltă la acidul valproic (peste 5-7 zile), apoi la carbamazepină (7-14 zile) şi litiu
carbonat (10-14 zile). Carbamazepina manifestă şi acţiune antidepresivă, dar care
cedează antidepresivelor triciclice din care cauză în cazurile grave de depresie se
asociază cu acestea.
Indicaţiile. Normotimicele sunt indicate în: stările de excitaţie din psihoza
maniacal-depresivă; profilaxia recăderilor în psihoza maniacal-depresivă; psihoze cu
excitaţie, agitaţie, tulburări de afect; asocierea cu neuroleptice în cazul unor psihoze cu
manie violentă, agitaţie marcată; asocierea cu neurolepticele în schizofrenia cu
tulburări psihoafective şi psihoze delirante rebele.
Reacţiile adverse. Pentru normotimice trebuie evidenţiate reacţiile adverse
precoce, ce survin pe parcursul primei luni de utilizare (perioada de adaptare), şi
tardive, care apar la folosirea profilactică de lungă durată. Primele, de regulă, dispar pe
parcursul tratamentului şi nu necesită suspendarea preparatului. Corecţia reacţiilor
adverse precoce se efectuează prin modificarea numărului de prize a dozei nictemerale,
utilizarea formelor retard sau micşorarea temporară a dozei. În unele cazuri acestea pot
căpăta un caracter mai stabil.

381
 Din aceste considerente la utilizarea preparatelor litiului, carbamazepinei şi
valproaţilor e necesar un control riguros (odată la 6 luni) a sângelui periferic, funcţiilor
ficatului şi rinichilor, glandei tiroide, electrocardiogramei, electroliţilor etc.
Preferabil de determinat concentraţia preparatelor în sânge, mai ales a litiului.
Concentraţiie toxice sunt: pentru litiu –1,5 mmol/l, carbamazepină – 18 µg/ml, acid
valproic – 200 µg/ml.

Particularităţile normotimicelor
Preparatele de litiu.
Regimul de dozare. Preparatele de litiu nu sunt efective la o singură administrare
din care cauză trebuie folosite sistematic pentru a obţine efect curativ prin menţinerea
unei concentraţii în sânge a litiului între 0,5-1,2 mmol/l. Pentru realizarea efectului
antimaniacal sunt necesare concentraţii de 0,8-1,2 mmol/l, iar a celui profilactic –
0,40,8 mmol/l. La vârctnici pentru atingerea concentraţiilor respective sunt necesare
2/3 din dozele pentru adulţi. Pentru tratamentul stărilor maniacale se recomandă iniţial
900 mg/zi litiu carbonat în 3 prize, treptat crescând doza timp de 4-5 zile până la
15002100 mg/zi. În prima săptămână, îndeosebi la majorarea rapidă a dozelor,
concentraţia litului în sânge se determină de 2 ori. Dacă efectele adverse sunt absente,
iar nivelulu litiului nu depăşeşte 1,2 mmol/l doza poate fi majorată până la obţinerea
efectului terapeutic cert. După jugularea simptomelor stării maniacale (peste 2-3
săpămâni) doza treptat se reduce cu menţinerea concentraţiei litiului între 0,5-0,8
mmol/l. După stabilirea dozei, nivelul ionului în sânge se determină o dată în lună.
Tratamentul profilactic cu litiu carbonat se iniţiază cu doze de 300-600 mg. După
o săptămână se determină concentraţia ionului. Dacă nu se atinge nivelul optimal (0,6
mmol/l) doza se creşte cu 300 mg şi peste 7 zile din nou se controlează concentraţia
litiului. Doza profilactică, de regulă, constiuie 900-1200 mg/zi în 3 prize ce crează o
litiemie de 0,4-0,6 mmol/l care se verifică odată la 2 luni, apoi la 4-6 luni. Regimul de
dozare în tratamentul profilactic poate fi mai adecvat prin folosirea formelor retard cu
o administrare odată pe zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Sărurile de litiu sunt contraindicate în:
afecţiunile renale cu insuficienţa renală (glomerulonefrită, pielonefrită etc.); cataracta;
graviditate (primul trimestru), lactaţie; maladii însoţite de osteoporoză; eutiroidie,
hipotiroidie, mixedem; dieta fără sare.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse precoce ale preparatelor litiului se pot
constata: setea, micţiuni frecvente, tremor, greaţă, slăbiciune, inhibare uşoară,
diminuarea libidoului, gust metalic, dureri în abdomen, scaun instabil. În cazul
tratamentului profilactic se pot dezvolta reacţiile adverse tardive: tremor stabil,
dizartria, slăbiciune musculară, creştere ponderală, care pot duce la diabet insipid
nefrogen; mai rar edeme, simptome de insuficineţă renală, reducerea atenţiei şi
memoriei, diaree sau constipaţie, hipofuncţia glandei tiroide, aritmii cardiace, dermatit,
psorias, alopeţie, carie multiplă, neutrofilie, eritrocitoză.
E necesar de menţionat că tremorul la preparatele litiului poate surveni la circa
50% bolnavi cu nişte caracteristici tipice ca: mişcări lente, aritmice cu amplitudă mare
382
a degetelor mâinilor, limbii, pleoapelor, precum şi modificarea scrisului. Aceste
manifestări nu sunt jugulate de preparatele antiparkinsoniene, dar pot fi atenuate la o
jumătate din pacienţi de beta-adrenoblocante.
Farmacocinetica. Preparatele de litiu se absorb rapid şi complet din tubul digestiv
timp de 8 ore, atingând concentraţia maximă peste 1,5-2 ore, iar pentru formele retard –
4-5 ore.
În procesul de distribuţie ionii de litiu iniţial penetrează în lichidul extracelular,
apoi în diferite ţesuturi. Posedă un volum de distribuţie (Vd) de 0,7-0,9 l/kg, ce
corespunde practic cantităţii totale de lichid din organism. Litiul lent difuzează prin
bariera hematoencefalică, atingând circa 40-50% din concentraţia plasmatică. Cantităţi
egale cu cele din ser se determină în lichidul lacrimal, iar în salivă este de 2 ori mai
mare. În lapte se pot crea concentraţii de circă 30-70% (contraindicat în timpul
lactaţiei). În cantităţi suficiente penetrează placenta şi poate provoca efect teratogen la
făt.
Litiul nu se cuplează cu proteinele plasmatice.
Diapazonul terapeutic al concentraţiei în ser este 0,8-1,2 mmol/l, iar cel profilactic
0,5-1 mmol/l. Concentraţiile toxice constituie peste 2 mmol/l (pentru vârstnici 1
mmol/l). Din cauza indicelui terapeutic mic e necesară monitorizarea conţinutului
litiului în ser: 1-2 ori pe săptămână până la stabilizarea stării şi fiecare 3 luni după
aceasta. Efectul clinic, de regulă, se manifestă peste 2-4 săptămâni, iar deplin – 6-12
luni.
Din cauza indicelui terapeutic mic şi T1/2 scurt al perioadei iniţiale de distribuţie
doza se fracţionează, inclusiv şi pentru formele retard ( 2-3 ori pe zi).
Eliminarea este lentă. T0,5 constituie în mediu 228 ore, variind de la 8 la 30 ore,
sau chiar 36 ore pentru vârstnici. 95% din doză se elimină prin urină prin filtrare
glomerulară, circa 1% prin bilă şi până la 4-5% prin glandele sudoripare. Aproximativ
80% din litiul filtrat se reabsoarbe în tubii proximali. Clearance-ul constituie 20% din
cel al creatininei şi este egal cu 15-30 ml/min (e mai scăzut la vârstnici şi crescut la
tineri). Eliminarea completă a unei doze este timp de 10-14 zile (faza rapidă 20-24 ore,
lentă 10-14 zile). Litiul este dializabil, însă datorită concentraţiei mari în ser efectele
toxice se pot menţine mai durabil.
Carbamazepina.
Regimul de dozare. Carbamazepina se indică câte 200 mg sau formele retard câte
200-400 mg cu creşterea treptată a dozei a câte un comprimat pe săptămână. Această
majorare lentă este determinată de apariţia reacţiilor adverse precoce în primele zile
sau odată cu creşterea dozei. Peste 2-3 săptămâni la lipsa reacţiilor adverse doza
carbamazepinei se majorează deoarece concentraţia preparatului în sânge se poate
micşora din cauza autoinducţiei metabolismului. Mai esenţială ar fi determinarea în
sânge a concentraţiei metabolitului 10,11-carmazepinepoxidului, deşi nu există o
corelaţie între concentraţia carbamazepinei şi efectul terapeutic.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Carbamazepina este contraindicată în: blocul
atrio-ventricular şi aritmiile cardiace; sensibilitate la carbamazepină şi antidepresive
triciclice; asocierea cu inhibitorii MAO; afecţiuni hepatice grave cu insuficienţă
383
hepatică. Preparatul trebuie utilizat cu precauţie (contraindicaţii relative) în: glaucom;
adenom de prostată; insuficienţa cardiacă; insuficienţa renală; maladiile sângelui cu
inhibarea leucopoezei; primul trimestru al gravidităţii şi lactaţia; conducătorilor auto şi
operatorilor. Reacţiile adverse. La utilizarea carbamazepinei se pot constata reacţii
adverse:
a) precoce - somnolenţă, dereglări de acomodare, inhibare, ataxie, ameţeli,
tremor, greaţă, xerostomie, dereglări ale ciclului menstrual:
b) tadive - greaţă, xerostomie, sudoraţie, cefalee, dureri musculare, impotenţă,
dereglări hepatice, dermatită alergică, fotosensibilizare, leucopemie.
Farmacocinetica. Carbamazepina se absoarbe lent din tubul digestiv cu atungerea
picului concentraţiei peste 4-10 ore. După iniţierea tratamentului concentraţia stabilă
se obţine peste 7-10 zile, iar la modificarea dozelor la utilizarea de lungă durată peste
3-5 zile. Diapazonul concentraţiilor terapeutice constituie 6-8 µg/ml. Nu există o
corelaţie între concentraţia în sânge şi efectul curativ la utilizarea profilactică.
Preparatul se cuplează circa 75% cu proteinele plasmatice. Penetrează în ţesuturi,
inclusiv în laptele matern circa 25-60%. Carbamazepina se supune intens
metabolismului hepatic prin hidroxilare şi conjugare cu acidul glucuronic. Manifestă
un efect de inducţie a enzimelor hepatice microzomale din care cauză la utilizarea de
lungă durată se micşorează perioada de înjumătăţire de la 36 ore până la 15 ore.
Preparatul se elimină preponderent sub formă de metaboliţi prin urină şi doar 2%
sub formă neschimbată prin urină şi scaun.
Acidul valproic.
Regimul de dozare. Acidul valproic se prescrie după masă din cauza acţiunii
iritante asupra mucoasei gastrice în doze minime (150-300 mg) cu majorarea treptată o
dată în 2-3 zile pentru evitarea reacţiilor dispeptice şi tremorului. Doza profilactică
efectivă constiuie 600-1400 mg/zi. Deoarece se constată o corelaţie între concentraţia
preparatului în sânge şi efectul terapeutic este binevenită monitorizarea
farmacocinetică.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Acidul valproic şi sărurile lui sunt contraindicaţi
în: sensibilitate la preparate; afecţiuni hepatice grave cu insuficienţă hepatică; sindrom
hemoragic. Valproaţii trebuie utilizaţi cu precauţie în: insuficienţa cardiacă;
insuficienţa renală; afecţiunile sângelui (îndeosebi asociate cu trombocitopenie );
primul trimestru al gravidităţii şi lactaţia.
Reacţiile adverse. Iniţial la valproaţi se pot dezvolta: greaţă, amar în gură,
modificarea gustului, dureri în abdomen, creştere ponderală, alopeţie, dereglări ale
ciclului menstrual, iar la tratmentul profilactic de durată: creşterea enzimelor hepatice,
hepatită idiosincrazică, anorexie, alopeţie, dureri în abdomen, greaţă, diaree, tremor,
pancreatită, trombocitopenie.
Farmacocinetica. Acidul valprioic se absoarbe rapid şi bine din tubul digestiv cu
o concentraţie maximă după o priză peste 1-4 ore, iar cea stabilă se atinge peste 2 zile
care nu se modifică la utilizarea de durată. Preparatul se cuplează 90% cu proteinele
plasmatice. Între concentraţia plasmatică şi efectul la terapia rpofilactică nu este o
corelaţie strănsă. Diapazonul concentraţiilor terapeutice este cuprins între 50-100
384
µg/ml. Acidul valproic în ficat se supune preponderent conjugării cu acidul glucuronic.
Se elimină prin urină sub formă de metaboliţi şi doar circa 3% sub formă neschimbată
prin rinichi şi intestin. Perioada de înjumătăţire constituie 8-17 ore.
Blocantele canalelor de calciu. Blocantele canalelor calciului, îndeosebi
nifedipina, manifestă acţiune antimaniacală. Cu scop profilactic preparatele se folosesc
în cazul ineficacităţii sau insuportabilităţii altor normotimice. La utilizarea de lungă
durată se recomandă controlul calciemiei.
Interacţiunile medicamentoase. La necesitate normotimicele se pot asocia cu
preparatele psihotrope – neurolepticele, antidepresivele sau tranchilizantele. Reacţii
adverse survin rar care pot fi preîntâmpinate prin micşorarea dozelor timoizolepticelor.
Sărurile de litiu pot majora efectul antidepresivelor ce inhibă selectiv recaptarea
serotoninei şi provoca reacţii dispeptice şi neurologice caracteriatice. Carbamazepina
şi acidul valproic prin inducţia enzimelor hepatice pot micşora eficacitatea sau majora
riscul reacţiilor toxice a unor preparate.
Se recomandă de evitat utilizarea concomitentă cu inhibitorii MAO a
carbamazepinei, iar a sărurilor de litiu cu diureticele cu excepţia celor osmotice sau
inhibitorii carboanhidrazei. Blocantele canalelor calciului, izoniazida, macrolidele pot
majora cu 30-50% nivelul carbamazepinei în sânge. Carbamazepina intensifică
metabolismul glucocorticoizilor, reduce eficacitatea anticoncepţionalelor orale,
teofilinei, anticoagulantelor indirecte, antiepilepticelor, imipraminei. Utilizarea
concomitentă a sărurilor de litiu cu blocantele canalelor calciului creşte riscul reacţiilor
adverse. Fluoxetina, clorpromazina şi acidul acetilsalicilic reduc metabolismul şi cresc
fracţia liberă a acidului valproic. Acidul valproic poate creşte fracţia liberă a
diazepamului şi altor benzodiazepine, diminua metabolismul altor antiepileptice –
etosuximidei, fenitoinei, fenobarbitalului, iar ultimul reduce concentraţia valproatului.
2.6.2. PRINCIPIILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE UTILIZARE
RAŢIONALĂ A PSIHOANALEPTICELOR
Psihoanalepticele sunt stimulatoare ale tonusului psihic şi corespund în sensul
restrâns exlusiv antidepersivelor, iar în cel larg cuprind antidepresivele,
psihostimulantele (excitantele SNC), nootropele (neurotimicele) şi analepticele
(medulare, bulbare şi generale).

2.6.2.1. ANTIDEPRESIVELE
Preparate din diverse grupe după structură efective în tulburările afective cu
ameliorarea dispoziţiei alterate şi înlăturarea depresiei şi pesimismului dureros.
Sindromul depresiv se caracterizează prin:
1. Simptome cardinale:
- stare depresivă (tristeţe, melancolie, deprimare, sărăcie afectivă) însoţită
uneori de anxietate, iritabilitate;
- inhibiţia proceselor gândirii (gândire greoaie, lipsă de imaginaţie, scăderea
concentrării şi memoriei);
- idei obsesive (pesimiste, de suicid);

385
 - tulburări cantitative psihomotorii, fie astenie (oboseală, mişcare lentă,
adinamie, vorbire monotonă), fie agitaţie (neastâmpăr, cu atitudine
plângăreaţă şi subiecte hipocondrice).
2. Simptome asociate:
- psihice (descurajare, insatisfacţie, nihilism, sentiment de vinovăţie) în special
la bătrâni şi în deprsiile endogene;
- dereglări de somn (hiposomnie intermitentă şi terminală);
- dereglări somatice: dureri (cefalee, nevralgii, mialgii, de tip reumatic,
parastezii); cardiace (palpitaţii, dureri anginoase); respiratorii (dispnee,
senzaţie de constricţie toracică etc.); digestive (hiporexie, greaţă etc.);
urogenitale (dereglări menstruale, diminuarea libidoului etc.).
În literatura de specialitate sunt mai multe criterii de clasificare a depresiilor.
Clasificarea simptomatică (funcţie de simptomele cardinale) include: depresia inhibată
(corespunzător asteniei psihomotorii) şi depresia agitată (corespunde agitaţiei
psihomotorii).
După formele etiologice deosebesc: depresia secundară sau reactivă; depresia
endogenă; depresia asociată cu tulburări afective bipolare, de tip maniaco-depresiv
(sau boala maniaco-depresivă).
După criteriul nozologic evidenţiază: depresii psihogene (reacţionale, de epuizare,
nevrotice); depresii endogene (ciclice (bipolare), periodice (unipolare), tardive,
schizofrenice); depresii somatogene (simptomatice (consecinţa unor boli şi suferinţe
somatice) şi organice (senilă, aterosclerotică etc.)).
Clasificarea clinică prevede: epizodul depresiv major (sau tulburarea unipolară
endogenă, melancolia) include anhedonia (pierderea interesului şi a plăcerii) şi
distimia (tulburarea depresivă cronică) cu simptome mai uţoare, dar de durată
prelungită (câţiva ani). Comparativ cu epizotul depresin major.

Clasificarea antidepresivelor
Sunt propuse mai multe criterii de clasificare a antidepresivelor:
I. După structura chimică
A. Heterociclice
1. triciclice (clasice)
- imipramină (imizină, melipramină, tofranil etc.)
- amitriptilină (triptizol, saroten, latoxil, amizol, elivel etc.)
- clomipramină (anafranil, clofranil, ghidifen etc.)
- trimipramină (gerfonal, sapilent etc.)
- pipofezină (azafen)
- nortriptilină (aventil, pamelor, primox, nortrilenetc.)
- desipramină (petilil, sertofen, norpran, pertrofan etc.)
- doxepină (aponal, novoxapin, doxal, adapin, spectra etc.)
- noxiptilină (agedal, dibenzoxin etc.)
386
 - melitracen (adaptol, metraxil etc.) dosulepină (idom, dotiepin etc.)
- dibenzipină (noveril, deprex, neodalit etc.) - opipramol (insidon, pramalon) -
chinupramină (kevoril, kinuprin etc.)
- metaprimină (trimaxel, rodosten)
- proprifezină (vagran)
- fluoracizină
- ipridol (prondol, galatur, tetran etc.)
- amineptină (siurvector)
- tianeptină (stablon, coaxil)
- alprazolam (xanax, xadan, neurol, tafil etc.)
- adinazolam (daricin)
2. tetraciclice
- maprotilină (ludiomil, retinil, maprolu etc.)
- mianserină (miansan, lerivon, norval, atimil, tolvon etc.)
- mirtazapină (remeron etc.)
- amoxapină (azedin, defanil, moxadil, omnipres etc.)
- metralindol (incazan)
- pirlindol (pirazidol)
- tetridol
3. biciclice
- trazodona (dezeril, manegan, trazolan, trittiko etc.)
- nefazodonă (serzon)
- befuralină
- citalopram (cippramid, cipram, seropam)
- sertralină (zoloft, liustral)
- paroxetină (paxil, deroxat, aropax, seroxat)
- metiltriptamină (indopan)
- caroxazonă (timostenil, surodil)
- brofaromină
- ritanserină
- viloxazină, (vivalan, vicilan, emovit)
4. monociclice
- clovoxamină
- medifoxamină (gerdaxil, cledial)
- minacipran (milnaciptan)
- tomoxatină
- fluoxetină (prozac, fontex, prodep, oxedep)
- femoxetină (malexil)
- fluvoxamină (floxifral, faverin, fevarin, avoxin etc.)
- bupropion (velbutrin, amfebutamon)

387
 - moclobemidă (aurorix, manerix)
- toloxaton (gumoril, iumoril, perenum)
- minaprină (cantor) B. Diverse structuri:
1. Derivaţii hidrazinei
- nialamida (niredal, niamid, novazid, espril etc.)
- iproniazidă (iprazid, marsilid)
- fenelzină (nardil, stinevral etc.)
2. Derivaţii ciclopropilaminei
- tranilcipromină (transamin, parnat, parstelin etc.)
3. Derivaţii benzamidelor
- befol
II. Clasificarea după mecanismul de acţiune
A. preparate ce inhibă recaptarea neuronală a monoaminelor.
1. Neselective: clomipramină, amitriptilină, imipramină, doxepină, pipofezină,
clovoxamină.
2. Selective:
a) ce blochează preponderent recaptarea serotoninei: fluoxetină, trazodonă,
paroxetină, sertralină, fluvoxamină, citalopram, femoxetină, ifoxetină.
b) ce blochează preponderent recaptarea noradrenalinei: maprotilină, amoxapină,
desipramină, proptriptilină nortriptilină, oxaprotilină, dosulepină, lofepramină,
fluoracizină etc.
c) ce blochează preponderent recaptarea dopaminei: amineptină, bupropion,
nomifensină, minaprină.
B. preparate ce inhibă metabolismul monoaminelor (inhibitorii MAO).
1. cu acţiune ireversibilă:
a) neselectivă: nialamidă, fenelzină, tranilcipromină, iproniazidă, izocarboxazidă etc.
2. cu acţiune reversibilă:
a) neselectivă: metralindol, metiltriptamină, caroxazonă, cimoxaton.
b) selectivă (MAO A): pirlindol, moclobemidă, toloxaton,
tetrindol, befol, brofaromină, bofloxaton.
C. preparate din diverse grupe cu mecanisme nedefinitivate:
ritanserină, mianserină, mianeptină, minaprină, feprozidină, cefedrină,
S-adenozilmetionină, risperidon, iprindol, viloxazină, opipramol, alprozolam. III.
După predominarea efectelor (criteriul farmacoterapeutic)
A. Antidepresive timoleptice (cu efect sedativ): amitriptilină, trimipramină, doxepină,
amoxapină, mianserină, pipofezină, opipramol, fluvoxamină, fluoracizină,
alprazolam, adinazolam, mirtazapină, trazodonă, femoxetină butriptilină,
clovoxamină, mefazodonă.
B. Antidepresive timeretice (cu efect activator) - desipramină, imipramină, cefedrină,
nortriptilină, tranilcipromină, viloxazină, fluoxetină, amineptină, moclobemidă,

388
 nialamidă, fenelzină, protriptilină, bupronion, citalopram, tomoxetină, metralindol,
toloxaton, metiltriptamină, brofaromină, minaprină etc.
C. Antidepresive echilibrante sau psihomotor stabilizatoare - maprotilină, dosulepină,
tianeptină, lofepramină, ritanserină, sertralină, paroxetină, pirlindol, clomipramină,
minacipran, caroxazon, venlafaxină etc.
D. Antidepresive cu efect anxiolitic - opipramol, alprazolam, adinazolam,
fluvoxamină, sertralină, mianserină, clomipramină.

IV. După generaţii

A. Generaţia I:
1.triciclice–amitriptilină, clomipramină, desipramină, nortriptilină, trimipramină,
doxepină, dosulepină, pipofezină, opipramol;
2.IMAO – nialamidă, fenelzină, tranilcipromină. B.
Generaţia a II:
1. tetraciclice, biciclice, monociclice – trazodonă, mianserină, maprotilină,
amoxapină, iloxazină;
2. IMAO neselective (metralindol, metiltriptamină, caroxazonă) şi selective
(moclobemidă, tetrindol, pirlindol, befol);
C. Generaţia a III: fluoxetină, fluvoxamină, sertralină, nomifenzină, amineptină,
citalopram, bupropion, alprazolam etc.;
D. Generaţia a IV: clovoxamină, setopeon, insapiron, tandospiron,
Sadenozilmetionină etc.
V. După profilul farmacodinamic şi farmacotoxicologic
A. Antidepresive clasice, tipice:
1. antidepresivele triciclice (manifestă proprietăţi antidepresive, sedative,
anxiolitice, anticolinergice, pot provoca hipotensiune ortostatică şi cardiotoxicitate);
2. IMAO cu acţiune neselectivă şi ireversibilă (manifestă efecte
antidepresive şi activatoare, reacţii adverse frecvente); B. Antidepresive noi, atipice:
1. antidepresive tetraciclice, biciclice şi monociclice (manifestă proprietăţi
antidepresive, efectul sedativ slab, anticolinergic şi hipotensiv slab sau nul,practic nu
provoacă cardiotoxicitate);
2. IMAO cu acţiune selectivă şi reversibilă (manifestă efecte antidepresive şi
activatoare, reacţii adverse minore).
Mecanismul de acţiune. Antidepresivele inhibitoare ale recaptării
neuromediatorilor (noradrenalinei, serotoninei şi mai puţin dopaminei) blochează
selectiv sau neselctiv proteinele transportoare specifice pentru reabsorbţia mediatorilor
respectivi din fanta sinaptică în citoplasma terminaţiunilor adrenergice şi/sau
serotoninergice în creier. În rezultat are loc creşterea concentraţiei în fanta sinaptică a
noradrenalinei şi serotoninei (neuromediatori deficitari în stările depresive) cu
potenţarea neurotransmisiei. Acest mecanism primar este urmat de o cascadă de

389
fenomene responsabilă de efectul antidepresiv. Printre acestea s-ar include instalarea
unui mecanism adaptiv de micşorare a reactivităţii şi numărului auto- şi
heteroreceptorilor alfa-2-presinaptici cu creşterea eliberării noradrenalinei şi/sau
serotoninei. La utilizarea de durată (timp de câteva săptămâni- latenţa instalării
efectului antidepresiv) este posibilă o modificare a densităţii receptorilor (alfa-1, beta-2
etc.) pentru neuromediatori. Unele antidepresive prin blocarea auo-şi
heteroreceptorilor alfa-2-presinaptici favorizează eliberarea noradrenalinei şi
serotoninei în fanta sinaptică cu stimularea adreno-(beta1) şi serotoninoreceptorilor
(5-HT1) postsinaptici.
În rezultatul administrării de durată a antidepresivelor ciclice se poate: modifica
sensibilitatea M-colinoreceptorilor (posibil, prin acţiune M-colinoblocantă); acţiune
H1-histaminomodulatoare; diminua densitatea GABAB-receptorilor şi receptorilor
NMDA-gutamatergici; blocada 5-HT2 şi 5-HT3-receptorilor serotoninergici
presinaptici şi, posibil, postsinaptici; creşte formarea AMPc şi activitatea
proteinkinazelor; normaliza producerea glucocorticoizilor şi sensibilitatea receptorilor
pentru ei; modificarea formării prostaglandinelor şi citokinelor, activităţii limfocitelor
etc.
IMAO blochează ireversibil sau reversibil enzima respectivă (MAO-A şi MAOB)
din creier cu diminuarea degradării noradrenalinei, serotoninei şi dopamineiîn
citoplasma neuronală presinaptică cu favorizarea acumulării acestora în depozitele
presinaptice şi difuziunea excesului în fanta sinaptică cu stimularea receptorilor
postsinaptic. La dozele terapeutice se inhibă circa 80% din MAO. Preparatele cu
acţiune neselectivă şi ireversibilă clochează MAO-A şi MAO-B cu o refacere a
moleculelor noi de enzimă peste 2 săptămâni după suspendarea tratamentului.
Antidepresivele IMAO selective şi reversibile inhibă MAO-A cu diminuarea
procesului de dezaminare a noradrenalinei şi, în măsură mai mică, a serotoninei. Se
estimează că în dezvoltarea efectului antidepresiv al IMAO se pot include şi
mecanismele descrise şi pentru antidepresivele ciclice la utilizarea de durată.
Efectele antidepresivelor. Antidepresivele manifestă o gamă variată de efecte
utile în practica psihiatrică şi nepsihiatrică.
Efectul antidepresiv (timoleptic) – capacitatea de ameliorare a dispoziţiei afective.
Treptat dispar simptomele caracteristice sindromului depresiv (vezi simptomele
cardinale şi asociate). În cadrul efectului antidepresiv inhibarea recaptării
noradrenalinei determină preponderent atenuarea inhibiţiei psohomotorii, indispoziţiei,
reducerea tulburărilor de spaimă şi fobie, iar a serotoninei contribuie la: ameliorarea
ndispoziţiei, modificărilor circade vitale; diminuarea simptomaticii obsesiv-fobice;
controlula cţiunilor impulsive; reducerea dependenţei toxicomanice. IMAOprin
blocarea MAO-A pot corecta dispoziţia afectată, tulburările de somn (scurtarea
somnului rapid)şi alte simptome ale sindromului depresiv, precum şi manifestă efect
de activare.
Efectul timoretic (activator, stimulant) – ameliorarea dispoziţiei se asociază cu
activarea psihomotorie, restabilirea motivaţiei, iniţiativei, înlăturarea oboselei psihice
şi fizice. Uneori poate fi cauză de agitaţie, insomnie.

390
 Efectul sedativ şi anxiolitic (adjuvant) – capacitatea de a înlătura emoţiile
negative, de a diminua reacţia la stimulii exogeni, spaima, neliniştea (acest efect
lipseşte la IMAO). Potenţează efectele deprimantelor şi antagonizează acţiunea
excitantelor SNC.
Efect analgezic propriu şi de potenţare a preparatelor respective care după potenţă
nu cedează neurolepticelor. Se consideră că este determinat de blocada receptorilor
serotoninergici
Efecte anticolinergice cauzate de blocarea M-colinoreceptorilor la nivelul SNC
(responsabil posibil de efectul sedativ), precum şi a celor periferici ce poate fi uneori
destul de semnificativ, în deosebi, din partea ochilor,sistemului cardiovascular tubului
digestiv şi tractului urinar.
Efect vasodilatator cauzat preponderent de blocada alfa-adrenoreceptorilor şi
manifestat prin hipotensiune arterială până la colaps, tahicardie reflectorie.
Efectul orexigen care este adjuvant şi, posibil, rezultatul acţiunii activatoare,
antihistaminice şi serotoninolitice..
Efect antihistaminic prin blocarea H1-receptorilor din SNC şi la periferie,
important în realizarea acţiunii sedative, orexigene şi hipotensive.
Efect serotoninolitic prin blocarea receptorilor 5-HT 2 şi 5-HT3 cu dezvoltarea unei
acţiuni anxiolitice, antipsihotice, antivomitive, hipnotice, orexigene.
Efecte simpatomimetice, îndeosebi cardiovasculare, prin inhibarea MAO şi
recaptării noradrenalinei, adrenalinei la periferie cu creşterea tensiunii arteriale şi
potenţarea acţiunii simpatomimeticelor.
Indicaţiile. Antidepresivele actualmente sunt folosite frecvent în activitatea
medicilor psihiatri, precum şi medicilor de difrite profesii. Printre indicaţiile
antidepresivelor se pot include:
- depresia inhibată (corespunzător asteniei psihomotorii);
- depresia agitată (corespunde agitaţiei psihomotorii);
- depresia secundară sau reactivă;
- depresia endogenă;
- depresia bipolară (sau boala maniaco-depresivă);
- depresii psihogene (reacţionale, de epuizare, nevrotice);
- depresii endogene (ciclice, periodice (unipolare), tardive, schizofrenice);
- depresii somatogene (simptomatice şi organice);
- epizodul depresiv major;
- distimia (tulburarea depresivă cronică);
- stări asteno-depresive;
- dereglări grave de anxietate (neuroze cu spaimă, crize de panică, sociofobia,
neuroze obsesive) ;
- stări de hiperreactivitate, fobia şcolii;
- catalepsia asociată narcolepsiei;
- sindromul dereglării concentraţiei cu hiperreactivitate la copii şi adulţi;

391
 - enureza nocturnă; inconteneţa urinară la copii şi adulţi;
- tratamentul diferitor dereglări fizice şi psihice (claustrofobia, parkinsonism,
anorexie şi bulimie, somnambulism etc);
- cazuri selective de migrenă;
- fibromialgii;
- sindromul colonului iritabil, boala ulceroasă;
- surmenaj cronic;
- dureri cronice rebele cu elemente de depresie şi/sau pentru potenţarea
analgezicelor în cancer, nevralgii, neuropatia diabetică, dureri post-zosterice
etc.
IMAO sunt, de regulă, preparate de rezervă în stările depresive, în situaţiile care
nu beneficiază de antidepresive ciclice. Rezultate bune, îndeosebi, au fost semnalate în
depresiile atipice şi bipolare, iar doze maripot fi eficace şi în cazuri selective de
melancolie.
Principile de selectare şi dozare ale antidepresivelor. La iniţierea unei terapii
antidepresive este necesar de a stabili un diagnostic corect şi de a elabora măsurile
terapeutice. În cazul unui epizod depresiv major cu simptomatică acută este necesar de
a jugula rapid simptomele depresiei în scopul micşorării suferinţelor bolnavului şi
preîntâmpinării suicidului. Urmează ca în continuare să se înlăture simptomatica
depresivă cu stabilizarea stării, restabilirea adaptaţiei psihologice, sociale şi de muncă
cu atingerea remisiei şi preîntâmpinarea sau micşorarea riscului recăderilor.
În cadrul depresiei se elicidează nivelul psihopatologic al afecţiunii activităţii
psihice. În acest aspect antidepresivele se pot caracteriza prin influenţa asupra unor
modificări ale afectului mai mult sau mai puţin marcate. Din acest punct de vedere se
deosebesc: antidepresive „majore” – amitriptilina, clomipramina, imipramina,
maprotilina etc. (sunt efective în afecte marcate, endogene) şi antidepresive „minore” –
pipofezina, desipramina, tranilcipromina, mianserina, trazodona, viloxazina etc. (sunt
efective în depresii cu afecte mai puţin marcate – neurologice, somatogene etc.). În
dependenţă de profunzime şi apartenenţa nozologică a depresiei deseori se modifică
nivelul dozelor efective şi durata tratamentului. În acest caz gravitatea depresiei, e
regulă, direct corelează cu efucacitatea terapiei antidepresive.
În simptomatologia depresiei este necesar de a evidenţia sindromul psihopatologic
principal pentru o selectarea mai adecvată a antidepresivelor. Astfel, în cazul depesiei
agitate (cu excitaţie, agitaţie psihomotorie etc.) se vor prescrie antidepresivele sedative,
în timp ce în depresia inhibată (astenie psihomotorie) de primă intenţie vor fi
antidepresivele timeretice (activatoare). Depresiile însoţite de anxietate, frică, nelinişte
vor beneficia de antidepresive anxiolitice. La rândul său antidepresivele echilibrante
(psihomotor stabilizatoare) pot fi de elecţie în depresiile neclare, polimorfe, mixte cu
stări instabile. Eficacitatea tratamentului antidepresiv va fi cu atât mai mare cu cât mai
monomorfă este structura depresiei. La asocierea altor simptome psihopatologice
(neurotic, psihopatic, delirios, organic, procesual etc.), ce conferă polimorfism
depresiei, eficacitatea terapiei scade.

392
 Analiza structurii sindromului depresiv cu evidenţierea afectului principal
(agitaţie, apatie) sau altei simptomatice de bază (depersonalizare, ipocondrică,
obsesivă-fobică, somato-vegetativă, paranoidă, astenică etc.) va permite şi mai precis
de a selecta preparatul în depepndenţă de spectrul antidepresiv. Astfel, în:
- stări asteno-depresive cu simptomatologie somato-neurologică marcată se
recomandă antidepresivele echilibrante cu prevalarea prorpietăţilor stimulante şi
vegetostabilizatoare – maprotilina, pirlindol, moclobemida etc., precum şi
mianserina (cu efect sedativ moderat);
- depresii cu insomnie marcată – antidepresive cu efcet sedativ şi hipnotic -
amitriptilina, doxepina, trimipramina etc.;
- depresii cu simptomatică obsesivă-fobică – antidepresivele cu influenţă selectivă
asupra recaptării serotoninei - fluoxetină, trazodonă, paroxetină, sertralină,
fluvoxamină, citalopram, clomipramina;
- depresii psihotice, delirioase, paranoide – timolptice cu efect sedativ puternic –
amitriptilina, amoxapina, trimipramină, doxepină, mianserină etc. În asociere cu
neurolepticele;
- depresii mixte – antidepresive atipice (tetra-, bi- şi monociclice) cu
suplimentarea normotimicelor (litiului, carbamazepinei etc.);
- depresii atipice ( cu dispoziţie cu caracter distimic, prevalarea dereglăriloe
agitaţionale, inclusiv panice, simptomatică somatoformă, ipocondrică
şiobsesivă-fobică etc.) - antidepresivele cu influenţă selectivă asupra recaptării
serotoninei (fluoxetină, trazodonă, paroxetină, sertralină, fluvoxamină,
citalopram, clomipramina) şi IMAO;
- depresii amnestice – clomipramina, maprotiline etc.; - depresii agitate cu:
a) nelinişte psihotică sau neurotică (ce pot duce la simptomatică obsesivă sau
panică) - clomipramina, antidepresivele cu influenţă selectivă asupra
recaptării serotoninei (fluoxetină, trazodonă, paroxetină, sertralină,
fluvoxamină, citalopram), precum şi benzodiazepinele;
b) nelinişte care marchează hipotimiile şi tristeţea – antidepresivele sedative
(amitriptilina, trimipramina, doxepina etc.);
- depresii cu suicid – terapie timoanaleptică intensivă (doze mari, inclusiv
parenteral) cu antidepresive sedative (cele timeretice, activatoare pot contribui la
realizarea suicidului).
Terapia antidepresivă poate necesita mai multe etape. La prima etapă se
efectuează jugularea manifestărilor până la atingerea remisiei (durata constituie 6-12
săptămâni). La cea de a doua etapă – terapia stabilizatoare sau definitivă - se continuă
administrarea antidepresivului efectiv din momentul atingerii remisiei până la
terminarea spontană a fazei. Durata ei variază şi depinde de caracterul maladiei – în
cele unipolare – 5-9 luni, în cele bipolare – 3-4 luni. Ulterior urmează a treia etapă –
terapia profilactică (de întreţinere), care se reduce la preîntâmpinarea dezvoltării noilor
epizoade cu caracter fazic. Es depinde de particularităţile evoluţiei spontane şi e
determinată de frecvenţa fazelor şi polaritatea epizoadelor. În depresia unipolară, de
egulă, folosesc doze mici de antidepresive sau carbamazepină, în bipolare – preparatele
393
de litiu, carbamazepină sau valproaţi. Terapia profilactică se poate efectua timp lung
nedeterminat, dar nu mai puţin de un an, ca să poată fi apreciată eficacitatea ei.
O problemă importantă în efectuarea terapiei antidepresive o constituie ajustarea
dozelor efective. Aceasta depinde de: gravitatea stării; particularităţile individuale ale
reactivităţii organismului; stadiul dezvoltării fazei depresive.Dozele recomandate ale
antidepresivelor sunt relevate în tabel.

Dozele antidepresivelor recomandate în practica medicală

Preparatul Doza iniţială Doza medie Doza de Doapazonul
mg/zi mg/zi întreţinere mg/zi dozelor mg/zi
Amitriptilină 25-50 100-250 50-100 25-300
Imipramină 25-75 100-200 50-100 25-300
Trimipramină 25-75 75-200 50-100 25-300
Desipramină 25-75 100-200 50-100 25-300
Clomipramină 25-75 100-200 50100 25-300
Nortriptilină 30-100 75-150 25-100 25-300
Doxepină 25-75 100-200 50-100 25-300
Amoxapină 25-100 200-300 5-100 50-600
Maprotilină 25-75 100-150 50-100 25-225
Protriptilină 15-40 10.60
Trazodonă 150-200 50-600
Nefazodonă 200-400 100-600
Fluoxetină 20-40 5-80
Fluvoxamină 100-200 50-300
Citalopram 20-40 10-60
Venlafaxină 75-225 25-375
Paroxetină 20-40 10-50
Sertralină 100-150 50-200
Mirtazapină 15-45 7,5-45
Amfebutamonă 200-300 150-450
Fenelzină 30-60 15-90
Tranilcipromină 20-30 10-60

La etapele iniţiale ale dezvoltării depresiei pot fi folosite doze mici şi medii de
antidepresive. În faza acută a maladiei e necesar de întreprins o terapie timoanaleptică
activă cu creşterea rapidă a dozelor până la cele adecvate şi chiar administrarea
parenterală a preparatelor.
Pentru antidepresivele triciclice terapia se începe în condiţii de ambulator cu doze
de 10-75 mg/zi şi 100 mg/zi în staţionar cu creşterea dozelor cu 25 mg (după necesitate
la intervale de 2-4 zile până se atinge 150 mg/zi. În cazul protriptilinei care are o
potenţă mai mare se folosesc doze mai mici. Pentru unele antidepresive e cunoscută
„fereastra terapeutică” pentru nivelul preparatului sau metaboliţilor activi şi atingerea
pragului minimal. La nevoie tratamentul de atac se poate face şi pe cale parenterală cu

394
doze de 75 mg/zi intravenos şi 150-200 mg/zi intramuscular în 3-4 injecţii (se începe
cu doze mici, care se cresc progresiv în 2-3 zile). E necesar de reţinut că administrarea
parenterală nu are avantaje faţă de cea internă.
În acelaşi timp penrtu antidepresivele ce inhibă recaptarea serotoninei dozele iniţiale
sunt standarde, fixate pentru tot parcursul tratamentului (ele nu se modifică chiar şi la
efectuarea terapiei profilactice). La selectarea dozelor lor e necesar de luat în
consideraţie reacţiile adverse ce survin: greaţa în prima săptămână sau somnolenţa
după concentraţia stabilă (peste 2-3 săptămâni). Efectul terapeutic deseori se dezvoltă
mai treptat, cala antidepresivele triciclice, de aceea doza ne se recomandă de modificat
timp de 4-8 săptămâni.
IMAO se administrează intern începând cu doze mici care se cresc progresiv,
ajungând în 4-5 zile la doza utilă obişnită. Tratamntul se continuă timp de câteva luni
după care se încearcă reducerea treptată a dozelor la un interval de 10 zile.
De regulă efectul clinic al antidepresivelor se dezvoltă peste 2-3 săptămâni de la
utilizarea dozelor adecvate (sau 6-8 săptămâni de la iniţierea tratmentului). La
începutul terapiei dozele se subdivizează de obicei în 2-3 prize, apoi sunt suficiente 12
prize în depepndenţă de perioada de înjumătăţire. Administrarea dozelor se face în
dependenţă de apartenenţa de grup, pentru cele sedative seara, iar cele activatoare în
prima jumătate a zilei.Doze în diapazonul celor de la medii la maxime se folosesc în
depresiile endogene în condiţii de staţionar, iar în ambulator şi practica medicului de
familie frecvent sunt suficiente doze mai mici.
Se consideră că eficacitatea terapie cu antidepresive de respectarea ritmurilor
nictemerale. Astfel, în ritmul mictemeral tipic doza maximă se indică dimineaţa,
nemijlocit după trezire. Utilizarea diferenţiată a antidepresivelor triciclice în diferit
timp (imipramina dimineaţa, amitriptilina - seara) în conformitate cu varianta
sindromului (agitativ sau melancolic) exercită efect rapid (la a 8-10 zi) la majoritatea
pacienţilor du depresie endogenă.
La ajustarea dozelor e necesar de respectat principiul „suficienţei minime”. În caz
de absenţă a efectului timp de 2 săptămâni e necesar de a ne conduce de principiul
terapiei intensive cu creşterea bruscă a dozelor până la maxime, trecerea la
administrarea parenterală şi, îndeosebi, perfuziilor lente, precum şi la utilizarea terapiei
combinate. În acelaşi timp modificările în structura depresiei sunt greu de determinat
în cazul substituirii frecvente a antidepresivelor sau utilizarea combinaţiilor. Din
această cauză politerapia trebuie exclusă dacă nu sunt indicaţiile respective.
În cazul absenţei efectului timp de 3-4 săptămâni se ecomandă de a trece la alt
antidepresiv, mai bine de altă structură şi mecanism de acţiune.
O problemă dificilă o constituie întreruperea tratamentului. Astfel, în depresiile
unipolare după atingerea efectului clinic tratamentul activ se efectuează încă 6-9 luni,
apoi se micşorează treptat până la întreruperea terapiei. În caz de depresiile bipolare
durata tratamentului activ este timp de 3-4 luni cu suplimentarea normotimicelor. În
depresiile neurotice sau reactive primare întreruperea tratamentului cu antidepresive
cu micşorarea treptată a dozelor se poate efectua îndată după atingerea efectului clinic.

395
 În orice situaţie suspendarea antidepresivului se face treptat, lent micşorând doza
şi uneori cu administrarea lui de 2-3 ori pe săptămână. În cazul sistării bruste a
preparatului la circa 20-50% din pacienţi se poate dezvolta „sindromul de suspendare”
cu simptomatică vegetativă gravă sau inversia afectului. Acest sindrom este cauzat de
dezvoltarea temporară a hipersensibilităţii receptorilor colinergici şi se manifestă prin
acuze somatice multiple: gastro-intestinale (greaţă, vomă, anorexie), oscilaţii ale
tonusului vascular, ameţeli, sudoraţie, dereglări de somn cu vise cu coşmar, agitaţie
psihomotorie, frică etc. Se consideră că antidepresivele serotoninice noi sunt lipsite de
efecte colinolitice şi rara provoacă sindromul de suspendare, din care cauză sunt
indicate pentru efectuare terapie profilactice.
Respectarea regimului de dozare este destul de important în efectuarea terapiei
stabilizatoare şi profilactice. În afară de micşorarea eficacităţii terapiei nerespectarea
regimului poate duce la erori în elecţia metodelor ulterioare de tratament. Un şir de
factori pot contribui la nerespectarea regimului de dozare printre care: absenţa
încrederii, înţelegerii şi contactului cu medicul curant; particularităţile individuale ale
pacientului (aprecierea critică a stării, caracter temporar al simptomelor, refuzul
ajutorului medical etc.); competenţa medicului. Pentru a evita aceste inconveniente e
necesar ca bolnavului şi/sau persoanei apropiate de dat explicaţii (chiar şi în scris)
referitoare la: denumirea preparatului; necesitatea administrării sistematice pentru
tratament sau jugularea simptomelor; când şi cum de folosit medicamentul, inclusiv şi
faţă de hrană; cum de determinat eficacitatea terapiei şi ce de făcut în caz de
neeficacitate; durata tratamentului; ce de întreprins în caz de neadministrarea dozei;
reacţiile adevrse posibile şi ce de făcut la apariţia lr; precauţiile pentru administrare,
influenţa asupra capacităţii de muncă, conducerea automobilului, asocierea cu alcoolul
şi alte medicamente etc.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Antidepresivele heteroci clicesunt contraindicate
în: glaucom cu unghi închis; retenţie urinară; asocierea cu IMAO şi medicamentele ce
se metabolizează în ficat. Preparatele din grupele respective se prescriu cu precauţie în:
glaucom cu unghi deschis; adenom de prostată; boli cardiace organice; vârsta înaintată;
instabilitatea presiunii arteriale; hipotensiune arterială; dereglări de conductibilitate;
insuficienţă hepatică; insuficienţă renală; epilepsie; la diabetici, I-ul trimestru al
gravidităţii.
IMAO sunt contraindicaţi sau necesită precauţie în: depresiile cu excitaţie sau
agitaţie, vârsta înaintată, ateroscleroza avansată, accidentele cerebro-vasculare,
hipertensiunea arterială, afecţiunile hepatice, asocierea cu umele medicamente
(simpatomimetice, rezerpină, levodopa, antidepresivele heterociclice, anestezicele
generale, hipnoticele, sdativele, alcoolul, petidina şi alte opioide, anticolinergice etc.)
şi produse ce conţin tiramină (brânzeturi, cafea, vin roşu, bere, mezeluri afumate etc.)
Reacţiile adverse. Antidepresivele heterociclice, îndeosebi cele triciclice,
provoacă relativ frecvent (circa 5%) reacţii adverse (v. tab.). Compuşii tetra- şi
biciclici sunt mai bine suportaţi. În mare parte efectele adverse sunt cauzate de
acţiunile principale (antidepresivă, timeretică) sau secundare (M-colinolitică,
H1antihistaminică, alfa-adrenoliticiă, serotoninolitică, inhibarea MAO).

396
 Printre reacţiile adverse centrale se pot enumăra: sedarea, somnolenţa
(determinată de acţiunea antihistaminică, M-colinoblocantă şi alfaadrenoblocantă);
dereglări ale memoriei, confuzie şi delir, îndeosebi la vârstnici (preponderent de
acţiunea M-colinoblocantă); dereglări extrapiramidale, fasciculaţii mioclonice,
hiperreflexie, convulsii tonico–clonice şi crize epileptice (blocarea recaptării
serotoninei); dereglări dispeptice de origine centrală (dereglarea recaptării serotoninei);
psihoză delirantă, manie, agravarea comportamentului maniacal (inhibarea recaptării
noradrenalinei).
La tratamentul de durată se poate instala toleranţa (obişnuinţa) şi dependenţa
medicamentoasă. Toleranţa interesează preponderent efectele anticolinergice,
alfaadrenolitice, vomitiv, dar nu pentru cel antidepresiv. La utilizarea de durată în doze
mari a antidepresivelor heterociclcice se poate dezvolta dependenţa medicamentoasă
cu sindromul de lipsă la suspendarea bruscă a tratamentului (se recomandă de a efectua
treptat timp de câteva săptămâni).
La o parte din pacienţi se pot constata un şir de efecte adverse periferice. Printre
acestea, destul de frecvente şi supărătoare, sunt fenomenele atropinice sau
colinolitice (gust acru sau metalic şi uscăciune în gură, tulburări de vedere
(diplopie, vedere tulbure, creşterea presiunii intraoculare), tahicardie cu palpitaţii,
constipaţie, hipomotilitate intestinală, retenţie urinară etc.). La utilizarea
antidepresivelor triciclice clasice, dar absente la cele atipice, se pot dezvolte efecte
cardio-vasculare. Fenomenele cardiotoxice de tip chinidinic se manifestă prin:
tulburări de conducere, aritmii, deprimarea contractilităţii cu modificări
electrocardiografice caracteristice (aplatizarea sau inversarea undei T, prelungirea
intervalelor PR,QRS, QT). Majoritatea antidepresivelor triciclice datorită efectului
alfa-adrenoblocant pot cauza hipotensiune arterială până la colapr cu tahicardie
reflectorie. Preparatele pot accentua efectul antihipertensiv al alfa-
adrenoblocantelor.
Destul de frecvent pacienţii pot reclama despre o creştere ponderală datorită
efectului orexigen. Mai rar bolnavii pot constata şi alte dereglări digestive (greaţă,
vomă, icter, hepatită, diaree, colici etc.).
La unii pacienţi se pot dezvolta dereglări endocrine şi a funcţiilor glandelor
sexuale (dereglări ale ejaculării, micşorarea libidoului, priapism) cauzate, probabil, de
inhibarea recaptării serotoninei şi noradrenalinei, blocarea alfa-1-adrenoreceptorilor.
La administrarea antidepresivelor heterociclice se pot releva reacţii hematologice
(leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie) şi alergice (urticarie, dermatovasculită, etc.).

Reacţiile adverse ale antidepresivelor

Preparatul Sedare Excitaţ Efecte Hipotensiu Cardiotoxi Dereglă Creşte-
somnolen ie atropini ne ci- tate ri rea
ţa ce ortostatică sexuale masei
corpora
le
Amitriptilina +++ 0 +++ +++ ++ ++ ++++
397
 Imipramina ++ 0/+ ++ ++ ++ ++ +++
Dezipramina + 0 + + ++ +
Clomipramin + 0 + + +
a
Nortriptilina ++ 0 ++ + ++ + ++
Trimipramina +++ 0 +++ ++ ++
Protriptilina + ++ ++ + ++
Maprotilina ++ 0/+ ++ ++ ++ + +++
Mianserina ++ 0 + 0 0 + ++
Fluoxetina ++ 0 ++ ++ ++ +++ 0
Fluvoxamina 0/+ 0/+ + 0 0
Amoxapina ++ 0 + ++ +
Trezodona +++ 0 0 ++ ++
Sertralina 0/+ 0/+ 0/+ 0 0 +++ 0
Amfebupram 0 ++ 0 0 +
ona
Moclobemida 0 ++ 0 + 0 0 +
Doxepina +++ 0 +++ +++ ++ + ++
Fenelzina + + + +++ 0/-
Paroxetina 0/+ 0/+ 0 +/- +
Nialamida ++ ++++ ++ +++ 0 + 0
Notă:
++++ - frecvent; +++ - uneori; ++ - rar; +- f.rar; 0 – nu provoacă.
IMAO cu acţiune ireversibilă provoacă frecvent reacţii adverse din care cauză
utilizarea lor este practic suspendată. Datorită acţiunii timeretice (activatoare) ele pot
produce insomnie, hiperexcitabilitate, agitaşie, anxietate, iar uneori inversia dispoziţiei
afective cu fenomen de hipomanie, stare confuzivă, risc suicidal (îndeosebi la
începutul tratamentului).
La utilizarea IMAO se pot constata un şir de reacţii adverse vegetative: uscăciune
în gură, hipotensiune arterială până la colaps (efect paradoxal), hipetensiune arterială
(prin creşterea concentraţiei în plasmă a noradrenalinei, adrenalinei şi ptenţarea
efectelor simpatomimeticelor), reacţii tiraminice cu crize hipertensive (după
brânzeturi, cafea, vin roşu, bere,boboase, mezeluri afumate etc.).
Se mai pot semnala efecte secundare neurologice (polinevrită (deficit de
piridoxină), cefalee), dereglări sexuale, creştere sau pierdere ponderală, afecţiuni
hepatice (preponderent la IMAO cu acţiune ireversibilă).
Antidepresivele din IMAO cu acţiune reversibilă sunt suportate mai bine cu
reacţii adverse centrale şi vegetative cu o frecvenţă şi importanţă mai mică. Graduol de
manifestare ale unor reacţii adverse ale antidepresivelor sunt reflectate în tabelul 59.
Antidepresivele heterociclice, mai puţin cele atipice, datorită unui diapazon
terapeutic mic pot fi cauza intoxicaţiilor acute. Tabloul clinic se poate caracteriza prin:
fenomene de excitaţie; tulburări motorii extrapiramidale; convulsii clinice; aritmii şi
tulburări de conducere cardiacă; hipertensiune arterială; paralizia intestinului şi vezicii

398
urinare şi alte efecte colinolitice; febră; acidoza metabolică, hipokaliemie; comă cu
deprimare respiratorie, chiar apnee, colaps hipotermic.
Tratamentul include: în excitaţie (diazepam i/v, neuroleptice), în aritmii (lidocaină,
propranolol, fenitoină), în hipertensiune arterială (fentolamină; ganglioplegice), în
fenomene atropinice (galantamină, neostigmină, ezerină)), în acidoză metabolică,
hipokaliemie (hidrocarbonat de sodiu, clorură de potasiu), în depresie respiratorie,
comă (analeptice (niketamidă etc.), măsuri de reanimare).

Farmacocinetica antidepresivelor ciclice

Absorbţia Antidepresivele ciclice, ca substanţe lipofile, de regulă, se absorb bine
din tubul digestiv, îndeosebi din intestinul subţire. Însă acest proces poate fi lent şi
incomplet la preparatele cu efect anticolinergic prin reducerea peristaltismului tractului
gastrointestinal. Concentraţiile plasmatice maximă se ating peste 2-8 ore, sau chiar
peste 12 ore, dar care nu corelează cu efectul clinic. Efectul sedativ, de exemplu, se
manifestă peste câteva ore sau, chiar, peste câteva zile, iar cel antidepresiv peste câteva
săptămâni (7-28 zile). Aprecierea efectului antidepresiv se efectuiază nu mai devreme
decât 4-6 săptămâni (v. tab.).
Distribuţia Antidepresivele ciclice se cuplează cu proteinele plasmatice (85-90%)
şi tisulare (tab.60). Volumul de distribuţie este de 10-50 l/kg, ce ne explică distribuirea
preponderentă în ţesuturi. Preparatele pot concura cu alte remedii pentru proteinele
plasmatice. Nivelul concentraţiei plasmatice este comparativ important pentru apariţia
efectelor adverse. concentraţiile terapeutice oscilează între 50-500 ng/ml, iar cele
toxice peste 1 g/ml, iar uneori de două ori mai mică. Însă instabilitatea parametrilor
farmacocinetici cauzată de particularităţile genetice individuale nu permit stabilirea
unei corelaţii strânse între nivelul plasmatic şi efectul antidepresiv. Aceasta este
adecvată doar pentru cel anticolinergic. Deci şi determinarea nivelului plasmatic nu
este atât de preţios în vederea tratamentului şi controlului după supradozare.
Metabolismul Antidepresivele ciclice se supun intens metabolizării presistemice
în ficat, prin ce se explică nivelul scăzut al biodisponibilităţii. Metabolismul majorităţii
antidepresivelor depinde de activitatea enzimelor microzomiale hepatice şi respectiv a
izoformelor citocromului P-450. Astfel, o parte considerabilă se inactivează cu
participarea CYPIA2, iar unele preparate prin intermediul CYP IIC19 (imipramina,
citalpram etc.), CYP IID6 (paroxetina, trazodona, mirtazepina şi unele triciclice), CYP
IIIA3 şi IIIA4 (unele triciclice şi inhibitorii recaptării serotoninei.)
Biotransformarea are loc în câteva etape:
I. iniţial are loc demetilarea (CYP IIIA3 şi IIIA4) lanţului lateral cu formarea de
metaboliţi monometilaţi activi (imipramină → dezipramină; amitriptilină →
nortriptilină; doxepina → nordoxepină).
II. apoi, hidroxilarea (CYP IA2, CYP IID6) inelului cu pierderea într-o anumită
măsură a activităţii farmacologice. Acest proces este reglat de activitatea
enzimelor hepatice, precum şi de factorii genetici.
III.conjugarea metaboliţilor intermediari cu acidul glucuronic şi excreţia lor.

399
 Metaboliţii activi pot avea proprietăţi farmacocinetice diferite faţă de predecesorii
săi.
Metabolismul antidepresivelor triciclice este sporit la copii şi redus la pacienţii
peste 60 ani (din care cauză efectele anticolinergice sunt mai pronunţate, îndeosebi -
constipaţia, retenţia urinară).
Este destul de importantă influenţa asupra farmacocineticii antidepresivelor a
remediilor care modifică activitatea enzimelor hepatice. Fumatul, alcoolul şi
barbituricele reduc nivelul antidepresivelor în ser, pe când inhibitorii enzimatici
(neurolepticele, anticoncepţionale orale şi alţi steroizi), cresc nivelul lor, măresc T 0,5 şi
riscul reacţiilor adverse.

Farmacocinetica antidepresivelor
Preparatul Biodisponibilitatea Cuplarea cu Vd l/kg Metabolit T0,5 ore
% proteine activ
Amitriptilina 31-61 82-96 5-10 da 20-75
Imipramina 29-77 76-95 15-30 da 9-24
Clomipramina 500-0 97-98 12-17 da 22-84
Dezipramina 60-70 73-90 22-59 ? 14-62
Nortriptilina 32-79 93-95 21-57 da 18-93
Protriptilina 77-93 90-95 19-57 ? 54-198
Doxepina 13-45 ? 9-33 da 8-24
Fluoxetina 70 94 12-47 da 24-96
Maprotilina 66-75 98 15-28 da 21-52
Mianserina 20 90 Mare da 32
Paroxetina 50 95 88-31 nu 24
Sertralina 98 20 da 22-36
Fluvoxamina mică 80 mare da 13-22

Inactivarea şi eliminarea completă a antidepresivelor triciclice are loc timp de

câteva zile.
E necesar de menţionat că antidepresivele însăşi pot inhiba activitaea izoformelor
citocromului P-450 cu diminuarea metabolismului altor preparate. Astfel, fluvoxamina
poate diminua activitatea CYP IA2, CYP IIC9, CYP IIC19, CYP IIIA3 şi IIIA4,
fluoxetina – CYP IIC9 şi CYP IID6, paroxetina şi srtralina – CYP IID6.
Eliminarea Antidepresivele ciclice se excretă preponderent prin urină (70%) sub
formă de produse metabolice neactive şi parţial prin bilă şi intestin (30%) (tab.60).
Nemodificat se elimină circa 55%, ceea ce nu necesită corecţia dozelor în insuficienţa
renală. Preparatele slab dializează din cauza cuplării intense cu proteinele şi Vd mare.
Se pot elimina şi prin laptele matern, circa 1% din doza administrată de mamă, dar nu
este clară semnificaţia clinică. În caz de ciroză hepatică se reduce clearance-ul
antidepresivelor cu riscul creşterii efectului inhibitor asupra SNC.
T0,5 al preparatelor iniţiale variază de la 20 la 160 ore, iar cel al metaboliţilor
Ndemetilaţi este de peste 2 ori mai mare. De aceea majoritatea preparatelor se

400
inactivează şi elimină timp de o săptămână după întreruperea administrării, în afară de
preparatele de lungă durată (protriptilina şi fluoxetina), administrate în regimul normal
de dozare. Durata, comparativ, mare a T0.5 şi indicele terapeutic relativ mic permit de a
trece treptat de la administrarea fracţionată la o priză pe zi, de obicei seara. Parametrii
farmacocinetici ale unor antidepresive sunt elucidate în tabelul 3.
Interacţiunile medicamentoase. Antidepresivele heterociclice prezintă un şir de
interacţiuni medicamentoase manifestate clinic. Asocierea antidepresivelor triciclice cu
IMAO, deşi pot realiza beneficii terapeutice, trebuie evitate din cauza unor reacţii
adverse grave (excitaţia SNC, tremor, delir, febră, convulcii, hipertensiune arterială,
comă). Primele se pot indica numai după 2 săptămâni de la suspendarea IMAO, iar
ultimele după 10 zile de la sistarea antidepresivelor triciclice.
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei la asocierea cu IMAO pot provoca
„sindrom serotoninergic” cu potenţial letal. Trecerea de la primii la IMAO se
efectuează după o pauză de 6 săptămâni.
Antidepresivele, înseosebi IMAO, potenţează efectele amfetaminei, epinefrinei,
efedrinei, norepinefrinei, alcoolului şi altor preparate cu efect sedativ, analgezicelor
opioide, preparatelor anticolinergice (antiparkinsonienelor etc.), antiaritmicelor din
grupa IA (chinidinei), şi produselor ce conţin tiramină (brânzeturi, cafea, vin roşu,
bere,boboase, mezeluri afumate etc.).
Preparatele antidepresive pot antagoniza efectele anticolinesterazicelor
(neostigminei, galantaminei, ezerinei etc.), colinomimeticelor, simpatoliticelor
(guanetidinei) şi alfa-2-adrenomimeticelor centrale (clonidinei, metildopei etc.).
IMAO pot creşte riscul toxic la asocierea cu anestezicele generale, hipnoticele,
sedativele, anticolinergicele, antiparkinsonienele. Se interzice consumul băuturilor
alcoolice. În general în timpul tratamentului cu IMAO şi câteva zile după oprirea lui
nu sunt recomandate alte preparate. La utilizarea antidepresivelor se pot constata
interacţiuni de tip farmacocinetic. Astfel, nivelul preparatelor triciclice poate fi majorat
prin deplasarea de pe proteinele plasmatice de fenilbutazonă, fenitoină, fenotiazine,
acid acetilsalicilic. Unele medicamente ca fenotiazinele, hormonii steroizi prin
inhibarea metabolismului de asemenea pot creşte concentraţia fracţiei libere ative.
Barbituricele, carbamazepina şi alte inductoare enzimatice grăbesc metabolismul
antidepresivelor triciclice cu micşorarea eficacităţii.
La rândul său unele antidepresive pot influenţa metabolismul altor preparate prin
inhibarea enzimelor microzomiale hepatice şi creşterea efectelor. De exemplu,
inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (fluvoxamina, fluoxetina, sertralina etc.)
cresc concentraţia plasmatică a: beta-adrenoblocvantelor, cafeinei, unor neuroleptice şi
majorităţii antidepresivelor triciclice (CYP IA2); carbamazepinei (CYP IIC9);
barbituricelor, fenitoinei, propranololului , imipraminei (CYP IIC19);
betaadrenoblocantelor, unor neuroleptice, multor antidepresive (CYP IID6);
benzodiazepinelor, unor antibiotice, carbamazepinei, multor antidepresive (CYP IIIA3
şi IIIA4).

401
 2.6.2.2. NOOTROPELE (NEUROTONICE)

Preparate din diverse grupe ca structură, mecanism şi loc de acţiune, care exercită
o influenţă pozitivă asupra metabolismului neuronal, activează procesele integrative în
creier ce ţin de memorie şi instruire, cresc rezistenţa SNC la acţiunea factorilor
nefavorabili de diversă geneză
Clasificarea nootropelor
Grupa de nootrope sau neurotonice este destul de variată şi nedefinită datorită
faptului că nu sunt încă definitivate criteriile de includere în această grupă .
Din aceste considerente actualmente se evidenţiază nootropele propriu-zise şi
preparatele cu influenţă benefică asupra metabolismului cerebral. I. Nootropele
propriu-zise includ: A. Derivaţii de pirolidonă (racemaţii):
I generaţie – piracetam (nootropil, nestim,);
II generaţie – aniracetam, oxiracetam, pramiracetam, nefiracetam, etiracetam,
lupracetam, rolziracetam, dipracetam, detiracetam, izacetam, nebracetam;
B. Derivaţii de piridoxină – piritinol (piriditol, encefabol, enerbol), biotredin;
C. Derivaţii de dimetilaminoetanol – meclofenoxat, deanol
aceglumat, centrofenoxin;
D. Derivaţii GABA – acidul gama-aminobutiric (aminalon), acidul nicotinoil
gamaaminobutiric (picamilon), acidul gama-aminofenilbutiric (fenibut), acidul
hopantenic (pantogam), calciu homopantotenat,
E. Preparate cerebrovasoactive –
a) alcaloizii din Vinca minor – vinpocetina (cavinton), vincamina, vincapan;
b) derivaţii xantinici - pentoxifilina, xantinol nicotinat;
c) anmtagoniştii de calciu – cinarizina (stugeron), flunarizina, nimodipina;
F. Preparate combinate – fezam (piracetam + cinarizina), orocetam (piracetam +
acid orotic), tiocetam (piracetam + tiotriazolin), vinotropil (piracetam+vinpocetina),
diapiram (piracetam +diazepam), apic, olatropil etc.
G. Antioxidanţii- dibunol, gutimină, mexidol, ionol
II. Preparatele cu influenţă benefică asupra metabolismului cerebral
A.Derivaţii de aminoacizi – glicina, acidul glutamic;
B. Derivaţii de acid gama-oxibutiric – oxibutirat de natriu;
C. Derivaţii de triptamină – melatonina (melaxen, melaton)
D.Nueropeptide – cerebrolizina, cerebramina, cortexina, cerebrolecitina,
lipocerebrina, solcoseril, noopent;
E. Colinomimetic cu acţiune centrală – colina alfoscerat;
F. Derivaţiide mercaptobenzimidazol – etiltiobenzimidazol (bemitil);
G. Preparatele din Gingo Biloba – bilobil, memoplant, tanacan, revaitl, gingobil;
H. Preparatele tonizante şi adaptogene – ginseng, leuzea, rodiola, eleuterococ etc.
Mecanismul de acţiune.

402
 Nootropele intensifică procesele energetice şi plastice în creier prin: stimularea
utilizării glucozei; creşterea sintezei de ATP, ARN, proteine fosfolipide; intensificarea
proceselor respiratorii în mitocondrii.
S-a constat o influenţă pozitivă asupra membranelor celulare şi nucleare,
aparatului lizozomal, mitocondriilor, ribozomilor.
Nootropele contribuie la creşterea tonusului şi activităţii funcţionale a structurilor
şi centrilor nervoşi (scoarţei cerebrale, sistemului limbic, trunchiului). De rând cu
acestea împiedică eliberarea şi/sau blochează acţiunea componentelor proagregante ale
trombocitelor. Se presupune că nootropele exercită acţiune vasodilatatoare cerebrală.
În ultimii ani s-au acumulat date care ar constata activarea sistemelor mediatoare
(colinergic, adrenergic etc.). Efectele.
1. Acţionează şi restabileşte funcţiile asociative şi integrative superioare,
manifestate prin: concentrarea atenţiei; ameliorarea procesului de învăţare şi
memorizare; micşorarea numărului de greşeli şi timpului la rezolvarea
problemelor; accelerarea şi facilitarea transferului informaţiei în memoria de
lungă durată.
2. Măreşte tonusul şi activitatea funcţională cu: restabilirea interesului faţă de
mediul ambiant, a optimismului şi încrederii în sine; majorarea tonusului general
la bătrâni, la bolnavii cu neuroze şi la persoanele cu supraoboseală, dezadaptare;
3. Creşte rezistenţa SNC şi organismului la diferite agresiuni (hipoxie, hiper-sau
hipotermie etc).
4. Accelerează procesele reabilitării funcţionale şi reparative după traume,
neuroinfecţii, intoxicaţii, ischemii cerebrale.
5. Acţiune antistres şi profilaxia dereglărilor posibile
6. Ameliorează circulaţia cerebrală.
7. Efect antiagregant.
Indicaţiile. Indicaţiile nootropelor sunt destul de variate şi incomplet definitivate.
Unele din ele necesită studii rondomizate multicentrice. La momentul actual indicaţiile
nootropelor se pot sistematiza astfel:
- Diferite stări ale insuficienţei cerebrovasculare cronice de origine organică şi
funcţională.
- Encefalopatii şi stări cerebroastenice de diferită geneză (traumatică, vasculară,
toxică etc).
- În geriartrie în tratamentul deficitului de memorie şi atenţie, comportament
inadecvat, perioada de reabilitare după traume cerebrale, infecţii etc.
- În pediatrie în tulburări de comportament şi adaptare la mediu; retenţia
dezvoltării psihomotorii; tratamentul maladiilor nerurologice şi psihice;
afecţiunilor creierului la nou-născuţi după traume, hipoxie; enureza nocturnă.
- Tulburări cauzate de alcoolism.
- Migrenă, cefalee rebelă, ameţeli, nevralgia trigemenului, sindromul radicular
dureros.

403
 - În unele stări acute: dereglări tranzitorii a circulaţiei cerebrale, ictus ischemic,
traume, meningite.
- Coma traumatică şi toxică, delirium tremens - Cu scop profilactic în stările de
strres.
Principiile de dozare. Nootropele se indică intern sau parenteral în dependenţă de
starea patologică şi a pacientului. E necesar de reţinut că efectul nootrop stabil se
obţine la utilizarea de durată (4-6 săptămîni).
Piracetamul se poate administra intern, intramuscular şi intravenos. Dacă situaţia
permite este preferabilă ingerarea orală. La injectarea i/v (prin bolus sau perfuzie)se
recurge în stările clinice grave şi / sau starea pacientului gravă. Dozele nictemerale
variază de la 30 la 60 mg/kg subdivizate în 2 sau chiar 3-4 prize.În stări acute grave i/v
lent sau perfuzie câte 3 g/zi, iar la necesitate până la 12 g/zi. Dozele de întreţinere 2,4
g. Durata curei nu mai puţin de 3 săptămâni în stările comatoase, traume cerebrale etc.
Intramuscular se administrează câte 1 g de 3 ori/zi.
Cu scop de tratamentul piracetamul se indică în doze medii de 1,2-2,4 g/zi, iar în
primele zile chiar 4,8 g/24 ore, continuând cu doze de 0,8 g de 3 ori/zi cel puţin 4-6
săptămâni deoarece efectul evoluează lent.
La copii piracetamul se prescrie oral câte 50 mg/kg/zi fără a depăşi 400 mg de 3
ori/zi. În cazul corecţiei învăţăturii se indică câte 3,3 g/zi (8ml sol.20% sau 5 ml sol
3,3% de 2 ori/zi înainte de dejun şi cină) în timpul anului şcolar. În situaţiile acute
(edem cerebral, meningoencefalite etc) perfuzie i/v a câte 5-10 ml sol.20% în 100-150
ml glucoză 5% timp de 10 zile. În cazul tratamentului de plan i/m câte 3-4 ml sol.20%
10-20 injecţii. Durata curelor de la 3-4săptămâni la 2-6 luni. Se pot efectua în cazul
tratamentului de durată câte 10 injecţii a 5 ml sol.20% peste o zi, apoi intern câte 0,4
de 2-3 ori/zi încă 1-2 luni.
La pacienţii cu insuficienţă renală dozele se micşorează cu 50% dacă clearance-ul
creatinei constituie 60-40 ml/min, şi cu 3/4 dacă aceasta constituie 40-20 ml/min.
Piritinolul se dozează individual în dependenţă de gravitatea maladiei şi reacţia
pacientului la tratament. Doza medie pentru adulţi 200 mg 3 ori / zi (2 dragee sau 10
ml sirop - 2 linguri) 3 ori/zi) şi 50-200 mg/zi la copii (conform vârstei) cel puţin timp
de 6-7 săptămâni (efectul evoluează lent după circa 2-4 sau chiar 12 săptămâni).
În tratamentul complex al ictusului cerebral se indică câte 200 mg 2 ori/zi sau 100
mg 3 ori/zi. În dereglările intermitente se indică după 1-2 zile, iar în ictusul ischemic
după 7-10 zile. În insuficienţa cerebrovasculară cronică se indică câte 100 mg 3 ori/zi
timp de 1-2 luni.
În poliartrita reumatoidă oral câte 600 mg/zi timp îndelungat.
În unele situaţii poate fi administrat prin perfuzie intravenoasă 200-400 mg
(uneori până la 1 g).
În caz de tulburări de somn sau excitaţie la copii nu se recomandă administrarea
pe seară. Se ingerează piritinolul în timpul sau după masă cu lichid suficient.
Pentru adulţi sunt recomandate doze de acid gama-aminobutiric de 0,5-1,25 g 3
ori/zi (1,5-3,75 g/24 ore). În cinetoze cu scop curativ se indică câte 0,5 g 3 ori/zi, iar

404
pentru profilaxie câte 500 mg 3 ori/zi 3 zile până la călătorie şi în aceleaşi doze
nemijlocit înainte.
În stările grave preparatul se întroduce prin perfuzie i/v câte 20 ml soluţie 5% în
500 ml ser fiziologic câte 25-35 picături pe minut. Intravenos în jet se poate administra
de 2 ori/zi în decurs de 3-4 zile. Dozele pentru copii depind de vârstă: 1-3 ani – 1-2
g/zi; 4-6 ani 2-3 g/zi; peste 7 ani 3 g/zi repartizate în 3 prize. Durata tratamentului este
de la 2-3 săptămâni la 6 luni. În cinetoză la copii se indică cu scop curativ 250 mg
3ori/zi timp de 3-4 zile. Preparatul se injerează după masă.
La adulţi sunt recomandate doze de 4-6 g/zi calciu homopantotenat. La copii cu
15-30 min înainte de masă câte 250-500 mg 4-6 ori pe zi timp de 3 luni- repetat după
3-6 luni. În cazul epilepsiei în aceleaşi doze 3-4 ori/zi timp mai îndelungat.
Meclofenoxatul la adulţi se indică oral câte 0,5 g dimineaţa şi la prânz pe o durată
de 4-8 săptămâni. În situaţiile acute în anesteziologie se administrează i/v lent câte 1-3
g/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Nootropele sunt contraindicate sau mai frecvent
utilizate cu precauţie în: graviditate, lactaţie; sensibilitate la preparat; afecţiuni renale
şi/sau hepatice grave; dereglări ale hemopoezei; maladii sistemice ale ţesutului
conjunctiv; miastenia gravis; dermatoze severe; psihoze endogene cu nelinişte şi
agitaţii.
Reacţiile adverse. Preparateledin aceste grupe sunt, în genere, bine suportate.
Printre reacţiile adverse putem menţiona: nervozitate, excitaţie, iritabilitate, nelinişte;
tulburări de sonm (insomniii sau somnolenţă).; tremor; dereglări gastrointestinale
(greaţă, vomă, constipaţie sau diaree) şi ale ficatului (majorarea tranzitorie a
transaminazelor); reacţii alergice cutanate şi pe mucoase; dereglări ale hemopoezei
(leucopenie, eozinofilie, trombocitopenie).
Farmacocinetica. Preparatele se absorb rapid şi bine din tubul digestiv, având o
biodisponibilitate înaltă (peste 70-90%). Penetrează bine bariera hematoencefalică (cu
excepţia acidului gama-aminobutiric). Manifestă afinitate mare faţă de creier
(substanţa cenuşie) cu o prezenţă mai durabilă decât în ser. Puţin sau practic nu se
cuplează cu proteinele. Realizează o concentraţie maximă la aproximativ o oră după
administrare orală.
Piracetamul prezintă o absorbţie rapidă indiferent de modul de administrare cu o
concennetraţie maximă în ser peste o oră. Preparatul practic nu se cuplează cu
proteinele şi se distribuie uniform în organism cu concetraţii mai mari în creier, cu
tropism specific faţă de creier (îndeosebi scoarţă, hipocamp, nucleul caudat, cerebel)
atingând concentraţia maximă peste 2-3 ore de la administrare. Concentraţii înalte
crează şi în miocard, ficat, rinichi, plămâni. Are un V d-0,64 l/kg. Piracetamul nu se
metabolizează şi circa 90% se elimină neschimbat prin urină şi doar 1-2% se determină
în scaun. Cl renal- 86 ml/min. T0,5 în ser – 4,5 ore, în creier 7,5 ore, eliminare deplină
în 30 ore. T0,5 este mai mare în creier decât în sânge.
Piritinolul, se absoarbe rapid din tubul digestiv cu o biodisponibilitate de 76-93%.
Concentraţia în ser este maximă peste 30-60 min. Preparatul se cuplează 20-40% cu
proteinele plasmatice, penetrează bariera hematoencefalică, placenta, iar în lapte se
405
determină în cantităţi neînsemnate. Piritinolul se metabolizează rapid cu formarea de
metaboliţi activi care se acumulează preponderent în substanţa cenuşie. Se elimină
preponderent prin urină sub formă de metaboliţi şi 5% prin scaun. T 0,5-2,5 ore, cu o
eliminare timp de 24 ore circa a 74% din doză.
Acidul gama-aminobutiric se absoarbe din tubul digestiv cu o concentraţie
maximă în plasmă peste 30-60 min. Prin bariera hematoencefalică penetrează doar 2%
din doză şi se cuplează selectiv în sectoarele afectate de procesul patologic. Preparatul
se supune metabolizării cu formarea de acid succinic, care este utilizat în ciclul Krebs
cu eliminarea unei cantităţi considerabile de energie.
Acidul nicotino-gama-aminobutiric se absoarbe din tubul digestiv indiferent de
administrarea hranei. La injectarea subcutană peste 30 min se depistează în creier.
Penetrează bariera hematoencefalică cu o corelaţie directă dintre concentraţia în ser şi
creier. Preparatul practic nu se metabolizează în acidul gama-aminobutiric inclusiv şi
în SNC şi se elimină sub formă neschimbată prin urină.

2.6.2.3. PSIHOSTIMULATOARELE SAU EXCITANTELE SNC

Stimulante psihomotorii ce posedă acţiune excitantă, capabile rapid şi vădit să

mobilizeze rezervele funcţionale şi metabolice ale organismului, în primul rând a SNC,
să mărească performanţa psihică şi fizică.

Clasificarea psihostimulantelor
1) Derivaţii fenilalchilaminelor: amfetamină, metamfetamină, dexamfetamină
2) Derivaţii piperidinei: metilfenidat , peridrol
3) Derivaţii sidnoniminei: mesocarb
4) Derivaţii xantinelor: cafeină, cafeină natriu benzoică

Derivaţii fenilalchilaminelor, sidnomiminei şi piperidinei

Mecanismul de acţiune. Mecanismul de acţiune se reduce la activitatea mediaţiei
adrenergice (la SNC şi alte organe) şi metabolismului. Aceşti derivaţi sunt
adrenomimetice indirecte şi contribuie la:
a) eliberarea adrenalinei, noradrenalinei şi dopaminei din membrana presinaptică
cu creşterea concentraţiei lor în fanta sinaptică, ce amplifică şi/sau provoacă
transmisia nervoasă. De asemenea creşte eliberarea de adrenalină din
medulosuprarenale;
b) inhibarea recaptării neuronale (din fantă în membrana presinaptică) cu
majorarea concentraţiei catecolaminelor în fanta sinaptică şi prelungirii acţiunii
lor;
c) exercită acţiune inhibitoare reversibilă moderată asupra MAO (efect secundar)
cu diminuarea inactivării catecolaminelor şi prolongarea influenţei lor asupra
membranei postsinaptice.

406
 Prin aceste mecanisme are loc activarea mediaţiei adrenergice. Manifestările
clinice sunt proporţionale dozei iar efectul stimulant depinde de starea funcţională a
organismului (cu cât organismul este mai istovit cu atât efectul e mai mic sau poate fi
chiar paradoxal). Pentru efectul excitant este caracteristică creşterea activităţii
sistemului reticulat ascendent activator prin favorizarea procesului de vigelenţă.
Efectele.
Efect stimulant psihomotor. La oamenii sănătoşi obişnuit provoacă fenomene de
excitaţie psihică cu senzaţie de minte proaspătă, bună dispoziţie, iniţiativă, posibilitate
de concentrare majoră, necesitate de a vorbi, activitate motorie sporită. Creşte
capacitatea de a realiza performanţe psihomotorii cantitative, activităţile mintale şi
transferul informaţiei în memoria de lungă durată cresc mai puţin. Este îndepărtată
necesitatea în somn. În doze mari apare euforia, mai greu se concentrează şi
îndeplineşte lucrul mintal, îmbunătăţeşte randamentul sportivilor (mai ales la
înnotători, alergători, halterofili).
Efectul stimulant depinde de starea organismului şi tipul SNC.
Sporirea performanţei fizice se datoreşte mobilizării rezervelor energetice
datorită activării mediaţiei adrenergice. Creşte simţitor tempul lucrului efectuat şi mai
puţin volumul posibil – efect tipic de „doping”). Însă, în acelaşi timp, scade şi
controlul psihic asupra oboselei, ce poate duce la istovire completă (în sport s-au
înregistrat cazuri mortale). „Preţul” energetic al sporirii performanţei de muncă este
destul de mare. Datorită eliberării catecolaminelor din terminaţiile nervoase (în organe)
şi suprarenale se intensifică scindarea glicogenului şi grăsimilor, ce duce la creşterea
concentraţiei glucozei, acizilor graşi liberi şi produselor metabolice – lactat, piruvat,
cetoacizi. Se intensifică reacţiile de oxidare. Pentru efectuarea volumului de lucru se
cheltueşte cu mult mai multă energie, scade coeficientul eficacităţii folosirii ei, creşte
t0C corpului. Acest efect este de scurtă durată şi repede duce la micşorarea
performanţei de muncă, mai ales în condiţii nefavorabile care la un moment dat (sau în
istovire) poate să devină paradoxal. Deci, amfetaminele sunt considerate ca remedii
pentru sporirea performanţei de muncă de scurtă durată.
Efectul anorexigen se explică prin excitarea centrului de saturaţie în structurile
mezencefalului şi inhibarea centrului foamei datorită activării inervaţiei adrenergice.
Însă amfetamina cu acest scop nu se foloseşte. Au fost sintetizate remedii cu
proprietăţi anorexigene, posedînd proprietăţi psihostimulatoare reduse - amfepramonă,
mazindol, fenfluramină.
Efecte cardiovasculare: tahicardie, creşte presiunea arterială, volumul sistolic şi
minut volumul, presiunea în circuitul mic, se reduce circulaţia cerebrală.
Aceste efecte sunt mai pronunţate la utilizarea amfetaminei pentru sporirea
performanţei de muncă. Preparatele respective sunt contraindicate persoanelor cu
procese aterosclerotice vasculare, hipertensiune arterială, ischemie miocardică.
Efecte metabolice: creşte concentraţia glucozei, acizilor graşi liberi, lactatului,
piruvatului, cetoacizilor datorită intensificării scindării glicogenului, lipidelor în
organe şi ţesuturi. Fenilalchilaminele şi preparatele înrudite sunt contraindicate în
diabetul zaharat şi alte dereglări metabolice.
407
 Dereglările ritmului de somn- veghe cu îndepărtarea necesităţii în somn cu
reducerea fazei somnului rapid.
Toleranţa se interesează la început pentru efectele periferice, simpatomimetice
(care devin mai slabe, cu timpul se dezvoltă tahifilaxie) şi apoi cele nervos-centrale.
Indicaţiile
1) Pentru sporirea temporară a performaţiei psihice (intelectuale) în cazuri
extremale, într-o priză sau timp de 2-3-5 zile cu odihnă deplină după lucru.
2) Sporirea performaţiei fizice – de o singură dată, când trebuie de efectuat întrun
timp foarte scurt, un lucru de un volum mare.
3) În bolile psihice şi neuroze cu simptome de adinamie, astenie, depresie (însă se
folosesc mai rar ca antidepresivele) nu mai mult de 2-3 săptămîni.
4) Pentru combaterea efectului psihosedativ a unor remedii anticonvulsivante,
antihistaminice (mesocarb, metilfenidat).
5) Sindromul hiperkinetic al copiilor. (sindrom cu deficit de atenţie).
Preparatele produc în mod paradoxal micşorarea stării de nelinişte şi agitaţie
motorie. De.asemenea creşte capacitatea de atenţie, fără să amelioreze procesul
de învăţare şi atenuiază, cel puţin în parte, impulsivitatea şi alte tulburări de
comportament.
6) Adjuvant în parkinsonism mai ales la persoanele care nu suportă levodopa
micşorează rigiditatea, ameliorează dispoziţia, somnul (amfetamina).
7) Epilepsie – eficacitatea proprie în „mic rău” şi antagonizează efectele
deprimante centrale, nedorite ale antiepilepticelor majore.
8) Enureza nocturnă – diminuează pronfunzimea somnului şi creşte tonusul
sfincterului vezicii urinare.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Utilizarea fenilalchilamninelor este
contraindicată în: maladii cardiovasculare (hipertensiune arterială, aritmii, cardiopatie
ischemică etc); hipertiroidism; glaucom; schizofrenie sau psihoză maniacal-depresivă;
graviditatea (prudenţă sau evitarea), labilitate psihică, agitaţie psihomotorie, insomnie.
Reacţiile adverse. La doze obişnuite sau administrarea timp limitat se pot
constata: agitaţie, nelinişte, insomnie, ameţeli, cefalee, tremor, uscăciunea în gură,
greaţă, constipaţie sau diaree.
La doze mari pot surveni: tahicardie, hipertensiune arterială, aritmii, reacţii
psihotice.
La abuzul cronic se dezvoltă: toleranţă, dependenţă medicamentoasă preponderent
de natură psihică, cea fizică este minoră.
Farmacocinetica
Preparatele respective se absorb rapid şi bine din tubul digestiv cu atingerea
concentraţiei maxime în ser peste 30-60 minute. După administrarea i/m amfetamina
se absoarbe foarte repede, manifestînd un efect brutal. Datorită lipofilităţii înalte,
îndeosebi pentru fenilalchilamine, se distribuie uniform şi larg în ţesuturi şi organe,
uşor penetrează bariera hematoencefalică.

408
 Amfetaminele se metabolizează în ficat variat şi mai lent ca catecolaminele prin
hidroxilare şi dezaminare oxidativă, iar metilfenidatul se supune total biotransformării.
Eliminarea are loc prin urină sub formă neschimbată (îndeosebi pentru
fenilalchilamine) şi metaboliţi. Pentru amfetamine sunt importante valorile pH urinei
ce influenţează T0.5 al preparatelor. Astfel, la un pH sub 5,6 constituie 7 ore, iar la pH
peste 7,1-8,0 - 30 ore. Fenomenul respectiv se explică prin prevalarea formei
nedisociate a fenilalchilaminelor în mediul alcalin cu favorizarea reabsorbţiei tubulare.
Respectiv eliminarea amfetaminelor creşte în mediul acid al urinei. Pentru metilfenidat
T0.5 este de circa 1-2 ore.

Metilxantinele ca psihostimulante
Mecanismul de acţiune. Se consideră ca fiind rezultatul acumulării şi prelungirii
acţiunii AMPc şi GMPc datorită blocării fosfodiesterazei. În urma potenţării acţiunii
acestor mesageri intracelulari se dezvoltă un şir de efecte funcţionale şi metabolice
indirecte şi variate ce determină spectrul de acţiune al preparatelor. Însă în ultimul
timp se denotă că acest mecanism se realizează la doze destul de mari, ce le depăşesc
pe cele terapeutice. Actualmente s-a conturat şi o altă ipoteză mai argumentată de
acţiune a metilxantinelor şi anume antagonismul cu adenozina, inclusiv şi la nivelul
SNC, un mediator cu funcţii variate şi multiple. Acest antagonism se realizează la
nivelul receptorilor purinergici (adenozinici) prin blocarea lor. Drept dovadă a
prevalării acestuia ne confirmă că el se desfăşoară la concentraţii terapeutice cu mult
inferioare celor necesare pentru blocada fosfodiesterazei. Din aceasta reesă ca:
a) cafeina spre deosebire de amfetamină nu induce nemijlocit şi selectiv mediaţia
adrenergică, ci potenţează şi măreţte lucrul acelor neuroni, care în momentul
dat sunt incluşi în reacţiile fiziologice;
b) metilxantinele vor acţiona asupra acelor neuroni, care sunt capabili se producă
AMPc, GMPc (aşa capacitate posedă neuronii ce reacţionează la dopamină,
adrenalină, acetilcolină, neuropeptide şi, posibil, puţin cei ce reacţionează la
noradrenalină şi serotonină).
c) Metilxantinele în legătură cu influenţarea diferitor sisteme mediatoare
provoacă un tablou „pestriţ”, în care predomină stabilizarea transmisiei în
sinapsele:
d) dopaminergice (efec psihostimulant); -adrenergice a hipotalamusului şi
bulbului (majorează tonusului centrului vasomotor); colinergice (activarea
scoarţei şi centrului respirator); noradrenergice (creşterea performanţei fizice,
anorexia), de obicei secundare.
În afară de aceasta în cafea (solubilă) se disting unele substanţe neidentificate, ce
sunt antagonişti ai endorfinelor şi enkefalinelor.
Efectele
Efect psihostimulant moderat – până la 8 ore. Acţiunea asupra SNC depinde de
dozele cafeinei şi tipul SNC. În doze mici predomină acţiunea stimulantă, iar în mari –
inhibitorie. La persoanele cu tipul slab al SNC efectul stimulant se onbţine la doze

409
mici, iar la cei cu tip puternic sunt necesare doze mari. Dozele obişnuite (100-200 mg)
produc senzaţia de prospeţime, înlătură oboseala, somnolenţa, cresc performanţa
psihică şi fizică, iar cele de 250-300 mg produc excitaţie, nervozitate, tremor,
hipodinamie. Aceste doze la cofemani produc stare de comfort, micşorează
excitabilitatea.
Creşte performanţele psihice şi mai puţin fizice.
Îndepărtează necesitatea în somn şi înlătură oboseleală.
Stimularea respiraţiei - minimă la doze obişnuite şi care se manifestă la
inhibarea respiraţiei (morfină, barbiturice) cu amplificarea volumului respiraţiei,
reactivităţii centrului la CO2.
Efecte cardio-vasculare – realizate prin mecanisme complexe:
a. tonizarea centrului vasomotor cu bradicardie şi creşterea fluxul de impulsuri
vasoconstrictoare spre periferie prin nervii simpatici şi;
b. potenţarea efectelor cardiostimulatoare a inervaţiei simpatice şi
catecolaminelor ce îşi exercită acţiunea prin -receptorii cordului şi AMPc.
c. acţiune miotropă directă (mai pronunţată la teofilină) asupra vaselor (datorită
stabilizării AMPc, hiperpolarizării membranelor).
d. ca rezultat se pot distinge: efect inotrop pozitiv, creşterea consumului de O 2,
vasodilataţie periferică şi coronariană, vasoconstricţie cerebrală, presiunea
arterială se modifică minimal (în dependenţă de situaţie şi efectul
predominant).
e. influenţa asupra tensiunii arteriale depinde de starea iniţială. Astfel, dacă ea
este normală, cafeina n-o influenţează sau o majorează puţin, iar dacă este
micşorată (pe fondal de hipotensiune) – se măreşte (se normalizează).
Stimulează secreţia gastrică (aciditatea), efect ce poate fi folosit cu scop
diagnostic şi diferenţierea dereglărilor funcţionale şi organice.
Efect diuretic slab datorită efectului cardiostimulator şi vasodilatator (se
intensifică fluxului renal cu creşterea filtraţiei renale ) şi micşorării reabsorbţiei ionilor
în tubii proximali şi distali.
Efect bronhodilatator prin blocarea receptorilor adenozinici.
Stimulează contracţia muşchilor scheletali (la doze mari). Efect
spasmolitic miotrop modera asupra căilor biliare, intestinului.
Vasoconstricţie cerebrală preponderent în zonă sino-carotidiană benefică în
unele cazuri de migrenă.
Efecte metabolice. Cafeina stimulează metabolismul bazal, glicogenoliza,
produce hipergliicemie, creşte lipoliiza şi conţinutul acizilor graşi liberi în plasmă. La
doze mari stimulează eliberarea adrenalinei din medulosuprarenale ce pot amplifica
aceste efecte.
Efect anorexigen secundar. Posibil, acesta poate fi cauzat de efectele
metaboliceşi, în primul rând a hiperglicemiei, ce diminuie senzaţia de foame.
Indicaţiile şi regimul de dozare a metilxantinelor

410
 1) Ca psihostimulante – pentru sporirea performanţei de muncă – 0.05-0.15 sub
formă pură sau cafea, ciocolată.
2) Terapia de urgentă – 10%-1-2 ml s/c fiecare 2-3 ore in:
a) hipotensiune arterială de diferită geneză (traume, indoxicaţii, infecţii, etc)
b) ca remediu ce tonizează venele la depozitarea sângelui şi reducerii aportului
venos către cord (excepţie serveşte supradozarea -adrenoblocantelor,
ganglioblocantelor, deficitul volumului sângelui circulant).
3) În spasme vasculare regionare (coronarienelor, dar nu a membrelor) datorită
acţiunii miotrope directe.
4) Migrenă şi cefalee de origine vasculară (în asociaţie cu -adrenoblocantele de
tipul ergotaminei)
5) Pentru potenţarea analgezicelor antipiretice preparate combinate de tipul
citramon etc.
6) Astm bronşic.
7) Diagnosticarea secreţiei gastrice şi stărilor hipoacide.
8) Intoxicaţii acute cu băuturi alcoolice.
Contraindicaţiile Metilxantinele sunt contraindicate în: maladii cardiovasculare
(cardiopatia ischemică, aritmii, hipertensiune arterială); ateroscleroză; ulcer gastric şi
duodenal; insomnie; copii; glaucom.
Reacţiile adverse. La doze excesive ale metilxantinelor (300-600 mg) se pot
constata: nelinişte, anxietate, confuzie, insomnie, palpitaţii, tahicardie, aritmii, vertij,
cefalee, tremor fin al extremităţilor, tulburări de vedere şi auz, discomfort epigastric şi
pirozis. Farmacocinetica Preparatele se absoarbe bine din intestin cu o distribuţie larg
în organism. Realizează concentraţii mari în creier. Metilxantinele în întregime
metabolizează în ficat,iar metaboliţii se elimină prin urină. T0.5  4 ore (mai mare la
hepatici).
Interacţiunile psihostimulantelor
La asocierea psihostimulantelor cu antidepresivele triciclice se pot intensifica
efectele simpatomimetice cu tahicardie, aritmii, hipertensiune arterială, hiperemie.
Acţiunea cardiostimulatoare şi vasopresoare a amfetaminelor poate fi amplificată de
inhibitorii monoaminoxidazei, selegilină, procarbazină, furazolidon cu dezvoltarea
simptomelor enumerate mai sus. Aceste preparate se indică la un interval de 14 zile.
Efecte similare se pot constata în cazul prescrierii concomitente a simpatomimeticelor
şi levodopei cu fenilalchilaminele. De rând cu influienţa asupra cordului şi vaselor se
poate determina o excitaţie psihomotorie, iar uneori convulsii. -adrenoblocantele pe
fondalul amfetaminelor pot creşte riscul de hipertensiue arterială, bradicardie şi bloc
atrioventricular. Glicozidele cardiace în aceleaşi condiţii pot induce aritmii.
Fenilalchilaminele intensifică reacţiile adverse ale preparatelor hormonale
tiroidiene asupra cordului. Totodată acestea diminuie efectul unor antihipertensive,
inclusiv a diureticelor. Pe fondalul anestezicelor generale (halotan) se poate amplifica
acţiunea amfetaminelor asupra cordului cu dezvoltarea aritmiilor grave.

411
 Psihostimulantele micşorează efectele antipsihotice ale neurolepticelor, iar
ultimele, în deosebi cu acţiune -adrenoblocantă (sedative), diminuie eficacitatea
excitantelor SNC. Deşi fenilalchilaminele intensifică analgezia indusă de meperidină,
asocierea lor nu este recomendabilă deoarece se poate dezvolta hipotensiunea arterială,
inhibiţia respiraţiei, convulsii, hipertermie. Amfetaminele pot reduce absorbţia unor
anticonvulsivante (etosuximidă, fenobarbital, fenitoină). La acidificarea mediului în
stomac prin acid ascorbic, glutamic, se micşorează absorbţia fenilalchilaminelor, iar la
acidifierea urinei prin clorură de amoniu, se intensifică eliminarea acestora. Efect opus
se va constata la alcalinizarea urinei prin bicarbonat de natriu, antiacide, inhibitori ai
carboanhidrazei, datorită reabsorbţiei amfetaminelor nedisociate din urină.
Cafeina nu se recomandă de asociat cu alte metilxantine (teofilină, aminofilină) şi
bronhodilatatoarele din grupul adrenomimeticelor deoarece se pot constata mai
frecvent reacţii adverse. Preparatul dat manifesta antagonism bidirecţional cu
adrenoblocantele. Remediile ce induc enzimele microzomiale hepatice (barbituricele,
fenitoina, primidona, etc) diminuează efectul excitantului SNC prin accelerarea
metabolismului şi clearance-ului.
Cafeina micşorează absorbţia calciului din tubul digestiv şi intensifică eliminarea
litiului cu diminuie concentraţiei lui în ser. Preparatul antiaritmic mexiletina reduce
eliminarea cafeinei cu intensificarea efectelor ei stimulante.

2.6.2.4.ANALEPTICELE

Analepticele duupă locul de acţiune se subdivizează în:

I. STIMULANTE MEDULARE - stricnină nitrat, securinină nitrat
II. STIMULANTE BULBARE - bemegrid, niketamidă, pentetrazol, camfor,
sulfocamfocaină, etimizol, cafeină
III. STIMULANTE GENERALE:
a) Plante tonizante: schizandra, streculia, leuzea, echinopanax, aralia,
pantocrina, rantarina;
b) Plante adaptogene: panax (ginseng), bioginseng, rodiola
rosea, eleuterococcus

I. Stimulantele medulare
Din această grupă fac parte alcaloizii stricninei (nitraţii de stricnină) obţinute din
strychnos nux-nuca vomică şi securenină obţinută din securinega.
Posedă acţiune rapidă şi puternică, dar sunt foarte toxice. Se folosesc rar.
Mecanismul de acţiune. Preparatele sunt antogonişti al glicinei (mediator
inhibitor în SNC) şi blochează receptorii ei, ceea ce duce la diminuarea controlului
inhibitor la nivelul măduvei şi creierului şi declanşarea reacţiilor motorii reflexe cu
majorarea fluxului de impulsuri pe căile aferente şi activarea răspunsurilor reflectorii.
În doze toxice provoacă convulsii tonico-clonice.

412
 Spectrul de acţiune şi indicaţiile (tratamentul de cură cu doze mici)
1. Activează funcţiile segmentare reflectorii, ce duce la majorarea tonusului
muscular şi acţiunilor tonizante ale sistemului nervos.
2. Amplifică şi intensifică reacţiile motorii.
3. Îmbunătăţeşte funcţiile organelor bazinului mic.
Aceste efecte se folosesc în caz de paralizii şi pareze după traume, ischemii,
poliomielită.
4. Ameliorează acuitatea văzului, auzului şi altor analizatori datorită creşterii
sensibilităţii lor faţă de impulsurile subpragale. Cu acest scop se folosesc în
terapia complexă a dereglărilor acestor analizatori în urma intoxicaţiilor,
proceselor sclerotice.
5. Creşte tonusul general şi activitatea organismului datorită activării
metabolismului, funcţiilor glandelor endocrine, inervaţiei vegetative. Se
administrează i/m într-un regim individual în condiţii spitaliceşti.

II. Stimulantele bulbare

Preparatele din această grupă sunt cunoscute sub denumirea de “analeptice
respiratorii” datorită influenţei lor asupra centrelor bulbari de importanţă vitală.
Farmacodinamia. Stimulantele bulbare caracterizează prin:
- acţiune neselectivă;
- cresc nivelul transmisiei în sinapse cu diferiţi mediatori;
- diminuă perioada latentă a reflexelor;
- cresc labilitatea funcţională şi frecvenţa descărcărilor;
- excită preponderent centrul respirator decât menţin funcţia lui;
- efectul se manifestă numai în cazul diminuării tonusului centrului respirator
până la un nivel critic;
- acţiune instabilă, de scurtă durată (minute, zeci de minute);
- la administrarea repetată poate duce la epuizarea centrului respirator cu efect
paradoxal şi convulsii;
- cresc intensitatea proceselor metabolice în creier, utilizarea O 2 şi energiei; - au
un diapazon terapeutic mic.
Influenţa asupra centrului respirator se manifestă prin creşterea amplitudei şi
frecvenţei respiraţiei şi a sensibilităţii la stimulatorii fiziologici (CO2, H+ etc.).
Din partea sistemului cardiovascular se constată majorarea rezistenţei vasculare
periferice şi presiunii arteriale (prin efect central), bradicardie de origine centală,
vasodilaţie periferică. Indicaţiile. Stimulatoarele bulbare sunt utilizate în:
- asfixia nou-născuţilor;
- stimularea respiraţiei după înec;
- în formele uşoare de supradozare a anestezicelor generale, hipnoticelor,
alcoolului etilic;
- hipoventilaţie la bolnavii gravi;

413
 - insuficienţă cardiovasculară (hipotensiune arterială etc.)
Contraindicaţiile. Stimulantele bulbare sunt contraindicate în: traume cerebrale;
come; hipoxie; intoxicaţii cu toxice convulsivante şi remedii care excită SNC,
meningite, tetanos, epilepsie în anamneză.

III. Stimulantele generale

A. Preparatele vegetale native cu efecte tonizante
Din această grupă fac parte tincturile şi extractele din schizandră, leuzee, aralie,
streculie, echinopanax, precum şi unele preparate ca saparel, rantarină, pantocrină
(coarnele neosificate ale moralilor), remedii bine cunoscute în medicina populară.
Substanţe cu astfel de acţiune au fost descoperite la unele vietăţi ale mărilor şi
oceanelor, în apele terminale. Ele exercită:
1. acţiune stimulatoare moderată manifestată prin creşterea performanţei de muncă,
înlăturarea oboselii, fără euforie, după una sau mai multe administrări;
2. efect tonizant general de tipul stricninei însă se dezvoltă mai lent.
În legătură cu toxicitatea mică se folosesc în pediatrie şi geriatrie;
O poziţie intermediară între această grupă şi adaptogene ocupă Aralia. La
folosirea ei îndelungată se observă:
a) creşterea marcată a performanţei fizice şi activităţii operatorii;
b) restabilirea forţelor după un efort fizic enorm;
c) folosirea raţională a rezervelor funcţionale şi energetice;
d) îmbunătăţirea funcţiei analizatorilor văzului şi auzului;
Sunt indicate în stări astenice, sechelele traumelor cerebrale.
B. Preparatele native cu efecte adaptogene
Din această grupă fac parte preparatele din: Ginseng (tinctură, pulbere,
comprimate; tinctura de bioginseng); Eleuterococcus (extract fluid); Rodiola rosea
(tinctură, extract fluid, preparat neogalenic – rodozina).
Ele conţin glicozide (panaxozide etc) care, posibil, şi determină majoritatea
efectelor. Preparatele respective sunt bine cunoscute în medicina populară.
Mecanismul de acţiune. Se consideră că preparatele respective activează sinteza
ARN şi proteinelor prin intermediul aparatului genetic al celulelor cu stimularea
enzimelor metabolismului energetic şi amplificarea proceselor de reabilitare. Se
ameliorează adaptarea la factorii exogeni nefavorabili.
Efectele. Spectrul de acţiune se manifestă prin:
1. Măresc treptat şi moderat performanţa psihică şi fizică, în deosebi la asocierea
cu antrenamentul (la utilizarea timp de 4-6 săptămâni), însă cedează
psihostimulantelor şi tonizantelor generale.
2. Creşte moderat rezistenţa la factorii exogeni nefavorabili (hipo- şi hipertermie,
traume, intoxicaţii, ionizaţia ultravioletă, radiaţie etc) şi adaptarea la condiţiile
mediului;

414
 3. Reduc modificările nefavorabile ale metabolismului în reacţiile de stres,
preîntâmpină epuizarea sistemului hipofiză – medulosuprarenale;
4. Amplifică şi intensifică imunitatea nespecifică cu mărirea rezistenţei
organismului la infecţii.
Sunt preparate utilizate cu scop profilactic ce trebuie folosite timp îndelungat, în
regim strict (1-3 luni).
Se suportă bine, pot fi uneori constatate dereglări ale somnului, sângerări,
hipoglicemii.
Se folosesc cu precauţie în hipertensiune arterială, insomnie, iritabilitate, febră,
hemoragii.

2.7. PRINCIPIILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE UTILIZARE

RAŢIONALĂ A REMEDIILOR MEDICAMENTOASE ÎN AFECŢIUNILE
ORGANELOR SISTEMULUI RESPIRATOR

Bronhodilatatoarele (preparatele utilizate în tratamentul maladiilor

bronhoobstructive)
Preparate din diverse grupe farmacologice cu acţiune patogenetică şi
simptomatică capabile să înlăture obstrucţia bronşică şi inflamaţia mucoasei.

Clasificarea bronhodilatatoarelor
I. Adrenomimeticele sau simpatomimeticele
A. neselctive:
1) Alfa-beta-adrenomimeticele : epinefrină , efedrină
2) Beta-adrenomimeticele: β1; β2-adrenomimeticele:
izoprenalină, orciprenalină;
B. selective
1) β2-adrenomimeticele: salbutamol, hexoprenalină, terbutalină, fenoterol,
reproterol, pirbuterol, clenbuterol, salmeterol, formoterol II. Metilxantinele
1) preparatele de scurtă durată: aminofilină, oxitrifilină, teofilină
2) preparatele teofilinei de lungă durată: euphylong, teofilina–retard, spophyllin
retard, teodur, teopeks, teo-24, theo SR, teo-phyl, teostat, unilair.
III. M-colinoblocantele: atropină, platifilină, ipratropiu bromid, oxitropiu bromid,
troventol
IV. Glucocorticoizii:
1) sistemici: prednison, prednisolon, metilprednisolon,
triamcinolonă, dexametazonă;
2) inhalatori: beclometamezonă, budesonidă, flunisolidă, fluticazonă
V. Inhibitoarele degranulării mastocitelor: acid cromoglicic, nedocromil,

415
 ketotifen;
VI. H1- antihistaminicele: terfenadină, astemizol, loratadină, clemastina,
cetirizină, levocarbazină etc. VII. Antileucotrienele:
1) Inhibitorii 5-lipooxigenazei: zileuton
2) Antagoniştii receptorilor LTD4: zafirlucast, montelucast,
ibudilast, tomelucast
VIII. Inhibitorii tromboxansintetazei: ozagrel
IX. Preparatele combinate: berodual (ipratropiu bromidum + fenoterol), intal
plus, ditec (fenoterol + cromoglicat disodic), redol, trisolvină, teofedrină,
bronholitină, solutan
Adrenomimeticele sau simpatomimeticele ca bronhodilatatoare
După durata efectului adrenomimeticele se clasifică în:
a) de scurtă durată (0,5-2 ore): epinefrină, izoprenalină
b) de durată medie (3-6 ore): orciprenalină, terbutalină, salbutamol, reproterol,
pirbuterol, fenoterol
c) de lungă durată (10-12 ore): clenbuterol, salmeterol, formoterol
Mecanismul de acţiune al simpatomimeticelor. Acţiunea bronhodilatatoare a
acestor preparate se datorează stimulării β2-adrenoreceptorilor din bronhii ce duce la
activarea adenilatciclazei, producerea excesivă de AMPc, cu diminuarea conţinutului
ionilor de Ca2+ intracelular şi relaxarea musculaturii bronşice.
Beneficiul terapeutic al simpatomimeticelor în astmul bronşic se explică prin:
1. Stimularea β2-adrenoreceptorilor cu dilatarea bronhiilor, îndeosebi celor de
calibru mic.
2. Diminuiarea sau înlăturarea bronhospasmului produs de histamină, acetilcolină
serotonină, alergeni, efort fizic etc.
3. Creşterea secreţiei ionilor de clor şi a apei în secretul bronşic.
4. Îmbunătăţirea clearance-ul mucociliar, care este avantajos atât în astm, cât şi în
bronşita cronică.
5. Inhibarea eliberării de histamină şi alte substanţe proinflamatorii din mastocitele
pulmonare produse prin reacţia antigen-anticorp.
6. Diminuarea rezistenţei pulmonare.
7. Provocarea vasoconstricţiei α-adrenergice cu decongestionarea consecutivă a
mucoasei, ce contribuie la dezobturarea bronhiilor.
8. Ameliorarea probelor spirometrice şi funcţiei ventilatorie a plămânilor.
9. Scăderea presiunii bioxidului de carbon în sângele arterial.
Efecte farmacologice. Adrenomimeticele neselective cu acţiune alfa-adrenergică
pot provoca: vasoconstricţie sistemică cu hipertensiune arterială; b) constricţia vaselor
mucoasei bronşice cu micşorarea permeabilităţii vasculare şi edemului mucoasei;
spasmul sfincterelor alveolare şi bronhoconstricţie slabă (nerelevată clinic în condiţii
fiziologice datorită predominării densităţii beta-adrenoreceptorilor, dar care poate fi
importantă îb cazul dezvoltării toleranţei). Efedrina poate fi responsabilă de o
stimulare psihomotorie.
416
 Preparatele neselective cu acţiune beta-1-adrenomimetică pot influenţa asupra
cordului, manifestată prin efect inotrop, cronotrop, dromotrop şi batmotrop pozitiv,
creşterea necesităţii miocardului în oxigen, dilată arterele coronariene. Doza
βadrenomimeticelor neselctive, la care apare efectul bronholitic, e mai mică de 3-5 ori
(iar la β2-adrenostimulatorii cu acţiune lungă – de câteva sute de ori) decât cea la care
preparatul provoacă efect cardiostimulator. La administrarea i/v salbutamolul şi
izoprenalina au acţiune bronholitică identică, iar acţiunea cardiotropă a salbutamolului
este de 7-10 ori mai slabă decât la izoprenalină.
Simpatomimeticele cu acţiune beta-2-adrenomimetică pot provoca: vasodilataţie
coronariană şi periferică (în muşchii striaţi); stimularea musculaturii striate; relaxarea
uterului. S-a stabilit că β2-adrenomimeticele blochează transportul proteinelor prin
celulele endoteliale, astfel micşorând probabilitatea dezvoltării edemului pulmonar:
Durata acţiunii bronholitice a preparatelor depinde nu numai de structura chimică
a lor, dar şi de modul de administrare. La utilizarea β-adrenomimeticelor inhalatoare
cu durată scurtă şi medie de acţiune efectul bronholitic survine rapid, iar la cele de
durată lungă este mai lent. Indicii timpului de instalare a efectului bronholitic sunt
prezentaţi în tabel.

Dozarea şi durata de acţiune a adrenomimeticelor ca bronhodilatatoare

Remediile Doza (mg) Efect bronholitic
medicamentoas
latenţa ( min) max. (min) durata (ore)
e
Acţiune medie
Oriciprenalină 0,7 2-5 30 2-3
Salbutamol 1 2-5 30 3-6
Fenoterol 0,2 5-8 45 5-8
Acţiune lungă
Formoterol 0,012 10-15 120 8-12
Salmeterol 0,05 10-30 120-240 12

Farmacocinetica. La administrarea per os o absorbţie mai bună din tubul digestiv

au: izoprenalina, salmeterolul şi salbutamolul (80-85%), formoterolul (65%), şi în
măsură mai mică – terbutalina (25-80%).
Izoprenalina repede şi în întregime se metabolizează în peretele intestinal şi ficat
sub acţiunea enzimelor catecol-O-metiltransferaza (COMT) şi monoaminoxidaza
(MAO), de aceea biodisponibilitatea lui e foarte mică (până la 10%). Formoterolul,
salbutamolul şi terbutalina au o biodisponibilitate de 30-50%, orciprenalina,
fenoterolul puţin mai mare. Aceste preparate se cuplează neînsemnat cu proteinele
plasmatice - orciprenalina 10%, terbutalina 14-25%, cu excepţia formoterolului care se
cuplează – 61-65%, din ele 53% cu albumina.

417
 Cmax în plasmă a terbutalinei la administrarea per os se atinge peste 1-4 ore, a
formoterolului – peste 0,5-1 ore (dinamică liniară). Nu există o corelaţie între
concentraţia preparatelor date în sânge şi efectul lor bronholitic. De exemplu: T ½ al
salbutamolului la administrarea i/v în get este 15 min, iar efectul bronholitic se
menţine 3 ore (concentraţie medicamentului menţinându-se în plasmă în cantităţi
minime). La întrebuinţarea îndelungată per os a salbutamolului şi terbutalinei în forme
medicamentoase retard persistă efectul bronholitic adecvat deşi concentraţiile
plasmatice ale acestor preparate sunt mici. Acţiunea îndelungată a salmeterolului
comparactiv cu cea a salbutamolului se datorează lipofilităţi înalte şi lanţului lateral
mai lung la atomul de azot, care se leagă cu regiunea apropiată a segmentului activ al
β2-adrenoreceptorului. Prin urmare fragmentul feniletilaminic al moleculei are
capacitate mai îndelungată de interacţiune cu receptorul.
Viteza metabolizării β-adrenomimeticelor depinde de modul de administrare.
Izoprenalina, salbutamolul, terbutalina la administrarea i/v se elimină în proporţie mare
(50-60%) sub formă neschimbată, iar la utilizarea per os - predominant sub formă de
metaboliţi. La administrarea orală a 1 mg de salmeterol predomină eliminarea sub
formă de metaboliţi prin bilă (60%) şi urină (20-21%) timp de 72 ore. Metaboliţii
formoterolului reprezintă O-glucuronizi fenolici şi alifatici, eliminaţi rapid prin urina
(76%) şi bila (33%).
Unii metaboliţi ai β-adrenomimeticelor posedă activitate farmacologică.
Metaboltul de bază al izoprenalinei, 3-metoxiizoprenalină, manifestă activitate
β2adrenoblocantă, iar eterul sulfatat al salbutamolului - acţiune β2-adrenomimetică.
Beta-adrenomimeticele se deosebesc prin durata perioadei de înjumătăţire (T ½)
(v.tab.).
Perioada de înjumătăţire a β-adrenomimeticelor
Preparatul T½
Izoprenalină 2 min
Salbutamol şi metabolitul său 5 ore
activ 6 ore
Oriciprenalină 7 ore
Fenoterol 3 ore (2-5 ore)
Terbutalin 2-3 ore
Formoterol 5-6 ore
salmeterol

La inhalarea corectă a β-adrenomimeticelor biodisponibilitatea constituie circa

1020%. În cazul administrării incorecte bolnavul, de regulă, înghite 85-95% din doză,
care se supune metabolismului presistemic, (de exemplu, izoprenalina mai mult de
90%, formoterolul - 70%).
În dependenţă de calea de administrare preparatele cu acţiune beta-
adrenomimetică au unele caracteristici importante ce determină selectarea preparatelor
în diferite situaţii clinice (v. tab.). Multe β-adrenomimetice (izoprenalina,
salbutamolul, terbutalina) penetrează barieră placentară şi se secretă prin lapte.

418
 Adrenomimeticele după structura chimică se clasifică şi se caracterizează prin:
I. grupă – structură catecolaminică: epinefrina, izoprenalina, hexoprenalina.
Pentru aceste preparate este caracteristic: au o intensitate mare de acţiune asupra
receptorilor adrenergici; moleculele lor sunt polare şi greu trec prin membranele
biologice, inclusiv cea hematoencefalică; se absorb slab din intestin; sunt în mare parte
inactivate prin sulfatare în intestin, iar în caz de absorbţie – prin metilare; durata de
acţiune este scurtă datorită captării tisulare şi metabolizării de COMT şi MAO;
epinefrina şi izoprenalina nu posedă selectivitate asupra β2-receptorilor.
II. grupă – structură rezorcinolică – orciprenalina, terbutalina, clenbuterol,
fenoterol, reproterol.
Preparatele din această grupă se caracterizează prin: molecula este mai stabilă,
mai puţin vulnerabilă la enzime; sunt de o durată mai lungă şi au o biodisponibilitate
mai bună la administrarea internă; creşte selectivitatea pentru β2-receptorii. III. grupă
– saligenine – salbutamol, salmeterol, pirbuterol.
Reprezentanţii din această grupă sunt: compuşi cu acţiune β2-adrenomimetice
intensă; molecula este stabilă şi accesibilă pentru uz intern; posedă efect mai durabil.
IV grupă – feniletiilaminică – Efedrina.
Preparatul se caracterizează prin: potenţa este relativ mică; este stabil la
administrarea internă şi are efect durabil; trece uşor bariera hematoencefalică şi are
deseori efecte centrale secundare supărătoare.

419
 Caracteristica comparativă a adrenomimeticelor în dependenţă de calea de administrare

Căile de Preparatele Indicaţiile Dezvoltarea Selectivitatea Reacţiile adverse

administrare efectului preparatelor (RA)
Inhilatorie β1 + β-AM 1) jugularea şi profilaxia rapidă Selictivitatea - riscul RA este mai
β2-AM cu acceselor de astm se păstrează la mic la utilizarea
acţiune de bronşic în forma uşoară utilizarea corectă, - frecvent
durată medie şi medie corectă se dezvoltă
2) testarea iniţială a toleranţa
eficacităţii AM
Orală Efedrina 1) tratamentul de fond al Instalarea Selectivitatea - riscul RA este
Orciprenalina astmului intermitent efectului mai se pierde mai mai mare decât la
Terbutalina 2) profilaxia crizelor lentă şi durată mult decât în utilizarea inhalatorie;
Fenoterol 3) ineficacitatea β-AM mai lungă de aerosol - toleranţa este
Salbutamol inhalatorii acţiune mai puţin evidentă
Clenbuterol
Reproterol
Injectarea s/c Epinefrină 1) sistarea acceselor grave instalare Selectivitate nu Riscul RA este mare
sau i/m, i/v Terbutalină de astm bronşic rapidă posedă şi pot fi severe
Reproterol 2) în status asmatic
387
 Indicaţiile. Preparatele cu acţiune β2-adrenomimetică ca bronhodilatatoare se
utilizează în:
a) astmul bronşic:
- pentru jugularea accesului (β2-adrenomimeticele cu durata de acţiune scurtă şi
medie);
- pentru profilaxia crizelor, în special celor nocturne, (preponderent
β2adrenomimeticele cu durata de acţiune lungă şi uneori medie);
- în status astmatic sau starea de rău astmatic (epinefrina, izoprenalina);
b) bronşita cronică obstructivă.
Concomitent adrenomimeticele neselective pot fi folosite în:
a) dereglarea conducerii atrio-ventriculare (izoprenalina şi oriciprenalina se
administrează sublingual sau i/v);
b) în calitate de preparate cardiotonice în şocul cardiogen, forma
normovolemică a şocului septic ce decurg cu debit cardiac scăzut şi
rezistenţă vasculară periferică totală crescută când glicozidele cardiace sunt
contraindicate.
Preparatele cu acţiune beta-2-adrenomimetică se pot administra în:
a) spasmul vaselor cerebrale;
b) iminenţă de avort spontan şi naşterea prematură.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Beta-adrenomimeticele sunt contraindicate în
caz de hipersensibilitate la preparat, iar cu precauţie se utilizează în hipertensiunea
arterială, angina pectorală, tahiaritmii, hipertireoză.
Reacţiile adverse. Preparatele cu acţiune beta-adrenomimetică pot fi
responsabile de următoarele reacţii adverse:
1. Tahicardie şi aritmii (sunt cauzate, de regulă, de excitatea β1-receptorilor, iar
uneori şi de vehicolul în care este dispersat preparatul).
2. Ischemia miocardului şi chiar declanşarea infarctului miocardic (provocate de
creşterea consumului de oxigen în rezultatul tahicardiei).
3. Agitaţie, nelinişte, anxietate (se produc în urma exitării β - adrenoceptorilor din
SNC) .
4. Cefalee şi ameţeli (în urma vasodilataţiei prin stimulare β2-receptorilor din
vasele celebrale).
5. Tremorul fin al degetelor mânii (uneori supărător, datorită excitări
β2receptorilor din muşchii striaţi).
6. Toleranţa se datorează contactului continuu cu concentraţii mari de β2-AM, ceea
ce determină micşorarea reactivităţii β2-adrenoreceptorilor. Ea poate fi cauzată
de: micşorarea numărului (densităţii) β2-receptorilor prin activare enzimatică sau
prin diminuarea sintezei proteinelor specifice; apariţia unui deficit de cuplare cu
proteina G ca urmare a fosforilării receptorilor de către proteinkinaza A;
formarea de metaboliţi cu activitate β-adrenoblocantă; creşterea densităţii
relative a alfa-adrenoreceptorilor ce provoacă bronhoconstricţie.
 7. Micşorează saturaţia cu oxigen a sângelui arterial din cauza unui dezechilibru
dintre ventilaţie şi perfuzie – când arteriolele dilatate furnizează o cantitate
sporită de sânge alveolelor încă insuficient ventilate. E posibil că în astmul grav
mai are loc şi un edemul mucoasei cu dereglarea drenajului bronşic.
8. Uneori creşte concentraţia acizilor graşi şi secreţia insulinei.
9. Rar provoacă greaţă, vomă, constipaţie, destrucţia epiteliului ciliat (e
caracteristic numai pentru β-AM neselective).
Interacţiunile medicamentoase.
Beta-adrenoblocantele pot diminua acţiunea β-adrenomimeticelor. Asocierea cu
M-colinoblocantele şi teofilină, intensifică şi prelungesc acţiunea bronhodilatatoare.
Glucocorticoizii măresc sensibilitatea β2 receptorilor la adrenomimetice cu
amplificarea efectelor, posibil şi a celor cardiovasculare, deseori nedorite.

M-colinoblocantele ca bronhodilatatoare
Mecanismul de acţiune. Antagoniştii receptorilor muscarinici prin blocarea M2 şi
M3-colinoreceptorilor, inhibă prin competiţie efectele acetilcolinei, provocând
preponderent relaxarea musculaturii netede şi micşorarea secreţiei glandelor bronşice.
Activitatea bronholitică a ipratropiului este de 10 ori mai mare, decât a atropinei; iar a
oxitropilului bromid – de 1,5 ori mai mare decât a ipratropiului.
Beneficiul terapeutic al M-colinoblocantelor în astmul bronşic. La utilizarea
preparatelor din grupa respectivă, îndeosebi inhalator, se pot constata următoarele
efecte asupra aparatului respirator:
1) Blochează M-colinoreceptorii şi dilată bronhiile de calibru mare şi mediu.
2) Inhibă eliberarea mediatorilor din mastocite.
3) La utilizarea îndelungată preîntâmpină hipertrofia musculaturii netede a
bronhiilor şi hiperplazia glandelor mucoasei bronşice.
4) Micşorează secreţia glandelor bronşice, ce poate duce la creşterea vâscozităţii.
5) Micşorează activitatea cililor şi transportul mucociliar.
Efectul la inhalarea atropinei se manifestă deja peste 20-40 minute, maxim peste –
1-2 ore, durata totală fiind de 4-5 ore.
Din cauza multiplelor efecte adverse sistemice ale atropinei în calitate de
bronhodilatator, în prezent mai frecvent se folosesc derivaţii ei cuaternari: ipratropiu
bromid (atrovent), oxitropiu bromid (ventilat) şi troventolul – blocante ale M 2 – şi M3
colinoreceptorilor. Aceste preparate se livrează sub formă de aerosoli dozaţi.
Caracteristica comparativă a M-colinoblocantelor este prepzentată în tabel.
Indicaţiile. M-colinoblocantele sunt indicate: în bronşita cronică obstructivă cu
sau fără emfizem; astmul bronşic, forma uşoară şi medie, îndeosebi în asociaţie cu
maladii cardiovasculare; bronhospasmul în intervenţii chirurgicale; pregătirea căilor
respiratorii pentru administrarea inhalatorie a antibioticelor, mucoliticelor,
glucocorticoizilor, inhibitorilor fosfodiesterazei; la bolnavii ce nu răspund la

423
administrarea β2-AM sau dacă aceste sunt contraindicate; bronhospasmul la efort fizic,
inhalarea aerului rece, gazelor, prafului.

Metilxantinele ca bronhodilatatoare
Mecanismul de acţiune. Diversitatea efectelor din partea organelor şi sistemelor
pot fi determinate de diferite mecanisme de realizare a acestora.
Actualmente se consideră că principalul mecanism de acţiune al metilxantinelor
constă în antagonismul cu adenozina faţă de receptorii săi. Adenozina produce
bronhoconstricţie şi creşte eliberarea de histamina din mastocitele pulmonare, precum
şi inhibă eliberarea noradrenalinei din terminaţiunile presinaptice ale nervilor
simpatici. Receptorii adenozinici modulează activitatea adenilactciclazei.

Caracterizarea comparativă a M-colinoblocantelor

Parametrii Atropina Ipratropiul Oxitropiul Troventolul
Inhalaţie:
latenţa 20-40 min 15-40 min 5-10 min 20-40 min 1
efectul maxim 1-2 ore 1-2 ore 0,5-2 ore oră
durata 4-5 ore 5-6 ore 6-9 ore 5 ore
Intensitatea moderat moderat mare mare
efectului
bronholitic
Prezenta efectelor manifeste practic lipsesc practic lipsesc practic lipsesc
sistemice
Influenţe asupra micşorează nu influenţează nu nu influenţează
transportului influenţează
mucociliar
Vâscozitatea micşorează nu influenţează nu nu influenţează
secreţiilor influenţează
Dozele 0,5-1,5 mg 1-2 pufuri (20-40 2 doze 2 ori/zi 1-2 pufuri (50-100
g) 3 ori/zi până rar de 3 ori/zi g) 3 ori/zi
la 12 pufuri
Reacţii adverse frecvente xerostomie, gust xerostomie, xerostomie,
efectele amar, diplopie la diplopie diplopie
sistemice nimerirea în ochi
Precauţii I trimestru al I trimestru al I trimestru al
gravidităţii; la gravidităţii; la gravidităţii; la
bolnavii cu bolnavii cu bolnavii cu
glaucom, glaucom, glaucom,
adenomul adenomul adenomul
prostatei prostatei prostatei

Antagonismul cu adenozina posibil este responsabil de: înlăturarea

bronhospasmului; creşterea ventilaţiei în cazul hipoxiei; înlăturarea oboselii
musculatuirii diafragmului; împiedicarea eliberării autocoizilor proinflamatorii din

424
mastocite; efectul stimulant psihomotor; creşterea automatismului (frecvenţei
contracţiilor cardiace); stimularea secreţiei gastrice; creşterea diurezei.
Inhibarea nespecifică a fosfodiesterazelor poate determina: efectul
bronhodilatator şi dilatarea arterelor pulmonare (datorită blocării fosfodiesterazelor tip
III şi IV); acţiuneal antiinflamatoare şi imunomodulatoare (inhibarea enzimei tip IV);
stimularea centrală a respiraţiei; apariţia greţei şi vomei. Se consideră că inhibarea
fosfodiesterazelor se realizează la concentraţii plasmatice mari sau chiar toxice (100
g/ml) pe când blocarea receptorilor adenozinici se produce la cele terapeutice (10-30
g/ml).
În mecanismul de acţiune al metilxantinelor poate avea importanţă şi
antagonismul cu receptorii GABA din SNC, atribuit acţiunii la nivelul receptorilor
adenozinici.
În cazul bronhoconstricţiei produse de antigen şi leucotriene (LTD4) eficacitatea
metilxantinelor probabil nu este determinată nici de antagonismul cu adenozina, nici
de inhibarea fosfodiesterazelor.
Beneficiul terapeutic al metilxantinelor în astmul bronşic. Metilxantinele în
maladiile cu sindromul bronhoobstructiv pot fi responsabile de: producerea unei
bronhodilataţii directe, dar de intensitate mai mică decât a adrenomimeticelor;
ameliorarea respiraţiei prin stimularea centrilor bulbari; manifestarea unui efect
antiinflamator la nivelul mucoasei traheobronşice; stimularea clearance-ul mucociliar;
creşterea contractilităţii diafragmului (efect miotrop direct) cu înlăturarea oboselii şi
senzaţiilor neplăcute sub rebordurile costale cauzate de expiraţia forţată; ameliorarea
microcirculaţiei şi creşterea capacităţii la efort fizic; înlăturarea sau micşorarea
dispneei; realizarea unui efect antiinflamtor şi imunomodulator.
S-a constatat că efectul bronhodilatator corelează cu concentraţia plasmatică,
îndeosebi la bolnavii cu obstrucţie reversibilă. Volumul vital al plămânilor se
normalizează probabil datorită creşterii rezervelor volumului inspiraţiei şi expiraţiei
determinat de normalizarea sau înlăturarea obstrucţiei căilor respiratorii. La bolnavii
cu modificări restrictive şi ireversibile s-a constatat micşorarea dispneei fără
ameliorarea parametrilor funcţionali ai ventilaţiei pulmonare ce poate fi cauzată de
creşterea activităţii centrului respirator, în timp ce la persoanele sănătoase nu provoacă
astfel de efecte.
Se consideră că majorarea transportului mucociliar este atribuită creşterii
eliminării secretului mucos din glandele bronşice, sintezei glicoproteinelor mucusului
şi accelerării undulaţiilor cililor prin intermediul AMPc (diminuării scindării lui).
Metilxantinele cresc toleranţa la efortul fizic prin normalizarea echilibrului gazos
al sângelui la bolnavii cu bronhoobstrucţie. În cazul hipoxiei creşte afinitatea
hemoglobinei la oxigen şi cedarea acestuia ţesuturilor cu ameliorarea oxigenării lor.
Efectul antiinflamator şi imunomodulator poate fi determinat de: a) atenuarea
reacţiei bronhiilor la alergen sau efort fizic atribuită micşorării acţiunii leucotrienelor
(LTD4) asupra receptorilor specifici şi blocării eliberării substanţelor proinflamatorii
din mastocite de către adenozină; b) diminuarea în astmul alergic a obstrucţiei tardive,
răspunsului la histamină şi a migrării eozinofilelor induse de alergen; c) micşorarea
425
numărului limfocitelor-T activate din mucoasa bronşică în astmul cronic sever,
precum şi a neutrofilelor şi leucotrienelor (LTB4), eliberate din mastocite în timpul
nopţii cu ameliorarea funcţiei pulmonare.
Metilxantinele cresc reactivitatea centrilor respiratori bulbari la bioxidul de
carbon, iar stimularea lor contribuie la majorarea minut volumului respirator. Efectul
stimulant central poate avea consecinţe pozitive în astmul bronşic nocturn prin
evitarea somnului profund cu vagotonie, responsabil de crizele de dispnee.
Alte efecte. În anumite situaţii clinice pot fi folosite şi alte efecte
farmacodinamice.
Efecte cardiovasculare. La doze terapeutice metilxantinele cresc forţa de
contraţie (efect inotrop-pozitiv) şi micşorează timpul contracţiei ventriculului stăng şi
celei izovolumetrice (sistola devine mai puternică şi mai scurtă). Efectul inotrop
pozitiv poate fi direct (posibil prin inhibarea fosfodiesterazei) sau cauzat de eliberarea
catecolaminelor şi majorarea concentraţiei calciului în cardiomiocite. Acesta se
manifestă momentan la administrarea intravenoasă şi durează circa 30-45 minute.
Creşterea contractilităţii ventriculului stâng şi vasodilataţia uşoară va contribui la
micşorarea presiunii arteriale, preponderent a celei diastolice. Odată cu creşterea
concentraţiilor plasmatice mai evident este efectul cronotrop şi dromotrop pozitiv,
care pot fi responsabili de apariţia aritmiilor cardiace.
La bolnavii cu maladii obstructive cu hipertensiune pulmonară se constată
micşorarea presiunii în artera pulmonară datorită reducerii rezistenţei vasculare, ce
contribuie la diminuarea nivelului bioxidului de carbon în sânge şi creşterea asigurării
cu oxigen. Aceste efecte în asociere cu cel diuretic fac metilxantinele de elecţie la
bolnavii cu astm bronşic şi cardiac.
Influenţa asupra circulaţiei regionale se caracterizează prin coronarodilataţie, dar
din cauza tahicardiei şi creşterii necesităţii miocardului în oxigen metilxantinele nu
pot fi folosite ca antianginoase. Teofilina şi preparatele ei pot ameliora circulaţia
cerebrală cu creşterea efluxului venos şi oxigenării ce contribuie la diminuarea
presiunii intracraniene şi a cefaleei. Sunt date despre ameliorarea vâscozităţii şi
proprietăţilor reologice ale sângelui la utilizarea metilxantinelor.
Efectul final asupra sistemului cardiovascular va fi determinat de condiţiile
clinice, timpul administrării şi dozele preparatului, precum şi de acţiunea directă şi/sau
inidrectă asupra vaselor şi cordului, eliberarea catecolaminelor şi participarea
sistemulu renină-angiotensin-aldosteron.
Tubul digestiv. Metilxantinele stimulează secreţia de acid clorhidric şi enzime
digestive (majorarea concentraţiei de AMPc sau a secreţiei de gastrină). Teofilina
poate micşora tonusul intestinului subţire şi gros, relaxa sfincterul inferior al
esofagului cu favorizarea refluxului gastric.
Rinichi. Aminofilita manifestă efect diuretic slab (mai minor decât al tiazidelor)
prin efectul cardiostimulator şi vasodilatator cu creşterea filtraţiei, volumului urinei şi
excreţiei apei şi electroliţilor. La concentraţii terapeutice poate diminua tonusul
musculaturii netede cu atonie tranzitorie a vezicii urinare şi ureterelor.

426
 Indicaţiile. Metilxantinele în dependenţă de forma de livrare ca antiastmatice se
indică:
1) preparatele pentru administrare internă în astmul cronic, pentru profilaxia de
durată a crizelor, atunci, când acestea nu pot fi controlate prin utilizarea β-AM,
glucocorticoizilor, acidului cromoglicic.
2) aminofilina în soluţii injectabile i/v lent sau prin perfuzie se indică în: accese
severe de astm bronşic ce nu cedează la simpatomimetice şi la glucocorticoizii
administraţi i/v; starea de rău asmatic care de asemenea nu cedează la
simpatomimetice şi glucocorticoizii utilizaţi i/v.
Printre alte indicaţii ale metilxantinelor se enumără: dereglarea respiraţiei de tip
Cein-Stokes; apnoe la nou-născuţii prematuri; edem pulmonar acut; migrenă; dereglări
ale circulaţiei cerebrale (în tratamentul complex); insuficienţă cardiacă, edeme de
origine cardiacă şi renală (în tratamentul complex).
Regimul de dozare. Regimul de dozare depinde de indicaţie şi scopul utilizării.
Aminofilina şi teofilina intern sub formă de comprimate obişnuite la adulţi sunt
prescrise în doze de 200-400 mg la fiecare 8 ore în timpul mesei pentru a evita
acţiunea iritantă. Tratamentul se începe cu doze mici – 100 mg de 3 ori/zi cu creşterea
a câte 100 mg la intervale de 3 zile până la obţinerea efectului dorit fără reacţii
adverse importante. Nu se recomandă a depăşi 400 mg de 3 ori/zi. La copii dozele
recomandate constituie 4-6 mg/kg la fiecare 8 ore. Stabilirea dozei utile se face, în
măsura posibilităţilor, prin monitorizarea concentraţiei plasmatice a teofilinei sau
aminofilinei, care trebuie menţinută în jurul 10-12 g/ml. După căpătarea
concentraţiei stabile ce asigură efectul terapeutic se determină doza de întreţinere după
formula: Dî= Cc x Cl/F, unde Cc – concentraţia plasmatică constantă; Cl –
clearanceul; F – fracţia absorbită din intestin. Astfel, pentru a menţine o concentraţie
plasmatică de 10 g/ml şi o absorbţie deplină Dî= 10 mg/l x 0,045 l/min = 0,45
mg/min. sau 27,4 mg/oră sau 218 mg la 8 ore pentru teofilină sau 250 mg pentru
aminofilină (conţine 86% teofilină). Comprimatele obişnuite sunt de elecţie când
crizele sunt rare sau pentru profilaxia acceselor la efort. În astmul bronşic cronic cu
crize frecvente sunt avantajoase preparatele retard, care se administrează la 12 ore cu
realizarea unor concentraţii plasmatice uniforme, fără oscilaţii excesive. Supozitoarele
pot fi acceptate pentru administrarea pe noapte sau în cazul persistenţei dereglărilor
dispeptice, îndeosebi la copii. E necesar de reţinut că absorbţia rectală la copii este
mai superioară ca la adulţi.
Administrarea intravenoasă se poate face prin bolus lent sau prin perfuzie. Iniţial
se introduce doza de încărcare (de atac), apoi de menţinere. Doza iniţială de încărcare
constituie 5-7,5 mg/kg pentru teofilină şi 5,8-8,8 mg/kg pentru aminofilină dacă
pacientul nu a folosit anterior metilxantine. Administrarea acetor doze prin bolus sau
perfuzie crează o teofilinemie cuprinsă între 10-15 g/ml. Doza de atac se poate
calcula după formula:
Da = Cc x Vd, unde Cc – concentraţia plasmatică; Vd – volumul aparent de
distribuţie. De exemplu, oentru a realiza o concentraţie plasmatică de 12 g/ml sau 12

427
mg/l Da = 12 mg/l x 0,5 l/kg = 6 mg/kg teofilină sau aproximativ 7 mg/kg aminofilină
sau respectiv 420 şi 490 mg la 70 kg. Această cantitate de teofilină sau aminofilină se
va introduce i/v timp de 30 min. La bolnavii cu ciroză hepatică, insuficienţă cardiacă
sau hipotiroidism Da va constitui 4-5 mg/kg. Dacă pacientul administrează
metilxantinele Da va constitui jumătate din cea calculată mai sus.
După realizarea concentraţiei necesare se recurge la dozele de întreţinere prin
perfuzie i/v cuprinse între 0,2-0,7 mg/kg/oră (0,5 mg/kg/oră la adultul nefumător; 0,7
mg/kg/oră la fumător; 0,2 mg/kg/oră la bolnavii cu insuficienţă cardiacă şi hepatică)
care permit de a menţine concetraţiile plasmatice între 10-15 g/ml.
La copii (mai mari de un an) dozele iniţiale sunt de 6 mg/kg, iar cele de întreţinere
de 0,85 mg/kg/oră (pentru copii 1-9 ani) şi 0,7 mg/kg/oră (peste 9 ani).
După ameliorarea stării clinice se va trece la administrarea internă. Introducerea
i/v a aminofilinei este contraindicată la bolnavii cu epilepsie, infarct acut de miocard,
hipersensibilitate la metilxantine, iar precauţii va necesita la cardiaci, hipertensivi,
hipertiroidieni, hepatici, bătrâni şi nou-născuţi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Metilxantinele sunt contraindicare în:
hipersensibilitate la metilxantine; hipotensiune arterială marcată; tahicardie, tahicardie
paroxistică; extrasistolie ventriculară frecventă; infarct acut de miocard; ulcer gastric şi
duodenal în acutizare; epilepsie.
Preparatele din această grupă vor fi utilizate cu precauţie în: hipo- sau
hipertensiune arterială; afecţiuni cardiace (angina nectorală etc.); afecţiuni hepatice; în
hipertiroidism; la persoanele în vârstă şi copiii.
Reacţiile adverse. Frecvenţa şi gradul de manifestare a reacţiilor adverse sunt
dependente de nivelul plasmatic al metilxantinelor.
Concentraţiile 15-20 g/ml (relativ frecvente) pot provoacă: anorexie, greaţă,
gastralgii, vome (datorită acţiunii iritante şi parţial centrale); palpitaţii; tremor, ameţeli,
cefalee, dereglări de somn.
Concentraţiile 20-35 g/ml: tahicardie marcată, tahiaritmii; hiperventilaţie;
acutizarea ulcerului, gastralgii; insomnie, nelinişte, cefalee, excitaţie; greaţă, vomă;
accese de convulsii.
Concentraţiile. > 35 g/ml: simptome ale hipoxiei creierului; inhibiţie; convulsii;
aritmii cardiace; insuficienţă cardio-pulmonară; hiperglicemie. Farmacocinetica.
Absorbţia. Pentru administrarea internă sunt folosite comprimatele obişnuite şi
cele retard, soluţiile buvabile. Teofilină şi aminofilină din comprimatele obişnuite se
absorb bine şi complet, concentraţia maximă apare peste ≈ 2 ore, durata de acţiune
fiind de 4-5 ore. Comprimatele retard (200-300 mg teofilină) eliberează constant
teofilina (8,33% pe oră), iar biodisponibilitatea constituie 70-100%. Eliberarea nu
depinde de pH şi conţinutul intestinului.
Soluţiile buvabile se absorb rapid şi complet. În acest caz concentraţia şi efectul
terapeutic se apropie de cel la introducerea i/v, însă se determină o iritare marcată a
mucoasei tubului digestiv, care limitează utilizarea lor.

428
 La administrarea rectală sub formă de supozitoare absorbţia este incompletă şi
inegală, lentă, ce face dificilă dozarea. Soluţiile folosite sub formă de clisme se
absorb mai bine, însă modul de administrare incomod şi acţiunea iritantă nu sunt
binevenite.
Soluţiile pentru introducerea i/m au o absorbţie lentă, variabilă, iar injecţiile sunt
dureroase. Din aceste considerente actualmente acestea sunt omise din utilizare. La
injectarea i/v efectul maxim se dezvoltă peste 15 min.
Distribuţia. Pentru metilxantine este caracteristică o corelaţie strânsă între
concentraţia plasmatică şi efectul terapeutic. Acesta este evident la concentraţii 10-15
g/ml (10-15 mg/l), când reacţiile adverse sunt rare şi minore. La unii pacienţi efect
terapeutic poate fi obţinut şi la nivele între 7,5 g/ml şi 20 g/ml. Concentraţiile
stabile în sânge se ating peste 3 zile.
Cuplarea cu proteinele plasmatice constituie 40-65%, iar în cirozele hepatice -
29-37%. Distribuţia este rapidă în ţesuturile periferice. Concentraţia în spută, salivă
este egală cu fracţia liberă din ser. Penetrează placenta, la făt se determină în aceleaşi
concentraţii ca şi la mamă. Metilxantinele se elimină cu laptele.
Volumul de distribuţie constituie 0,3-0,7 l/kg. El creşte la bolnavii cu ciroză,
acidoză şi la vârstnici.
Metabolismul. Metabolizarea prezintă variaţii individuale. Circa 85-90% din
doză se inactivează cu participarea enzimelor microzomiale (P-450) şi
xantinoxidazelor prin demetilare şi oxidare.
Metabolismul este mai lent în caz de: insuficienţă hepatică, cardiacă, renală;
maladiile pulmonare cu insuficienţă respiratorie; hrană bogată în proteine şi vitamine;
vaccinare cu BCJ; herpes Zoster. Metabolizarea este mai intensă la fumători şi copii.
Eliminarea. Metilxantinele se elimină circa 10-18% sub formă neschimbată,
restul sub formă de metaboliţi. Clearance-ul total: la adulţi nefumători – 0,65
ml/kg/min, la copii 4-17 ani – 1,4 ml/kg/min, 1-4 ani – 1,7 ml/kg/min. T0,5 = 4-16 ore ≈
9 ore la adulţi, 3-4 ore – copii, 25-28 ore – în ciroză, 4,4 ore – la fumători.
Farmacocinetica teofilinei are un ritm circadian: mai bine se absoarbe doza de
dimineaţă; picul concentraţiei la doza de dimineaţă este la ora 10, la cea de seară – la
ora 2 noapte (la administrarea în 2 prize); T0,5 al dozei de dimineaţă este de 6,2 ore.
Interacţinile medicamentoase. Metilxantinele manifestă incompatibilităţi
farmaceutice cu: sărurile de calciu, alcaloizii, bendazolul; benzilpenicilina (inactivează
antibioticul); benzocaina, defenhidramina, acidul nicotinic şi ascorbic, aminofenazona
(formează complexe ce atrag apa); glucoza, fructoza, levuloza (incompatibilităţi în
soluţie). Interacţiuni farmacocinetice cu diminuarea efectului metilxantinelor se pot
constatat la asocierea cu: antiacidele (micşorează viteza absorbţiei); barbituricele,
carbamazepina, fenilbutazona, rifampicina, fenitoina, sulfinpirazona, izoproterenol
(provoacă inducţie enzimatică şi cresc metabolismul); fumatul şi dieta bogată în
proteine (cresc metabolismul); cloramfenicolul, alopurinolul, cimetidina, eritromicina,
diltiazemul, verapamilul, nifedipina, lincomicina, fluorchinolonele (reduc
metabolismul); agenţii hepatotoxici – paracetamolul, anabolizantele steroidiene,

429
ciclofosfamida, metotrexatul, propranololul, anticoncenpţionalele orale (raduc
metabolismul).
Interacţiuni farmacodinamice se pot constata la asocierea cu: efedrina şi alte
adrenomimetice (cresc efectele farmacologice, dar şi riscul celor adverse); halotan
(risc de aritmii ventriculare); ketamina (riscul convulsiilor); diureticele (creşte efectul
diureticelor); cafeina, furosemidul (cresc efectul teofilinei); litiul (creşte eliminarea
litiului); beta-adrenoblocantele (antagonizează efectele adrenoblocantelor);
benzodiazepinele (micşorează efectul benzodiazepinelor); miorelaxantele
antidepolarizante (micşorează efectul miorelaxantelor).

Glucocorticoizii ca bronhodilatatoare

Beneficiul terapeutic al glucocorticoizilor în astmul bronşic. Glucocorticoizii în

maladiile obstructive ale căilor respiratorii sunt responsabili de: a) manifestarea
efectului antiinflamator; b) antagonizarea acţiunilor mediatorilor proinflamatorii
mediate de receptorii specifici respectivi; c) influenţarea reacţiilor alergice tardive şi
de tip imediat; d) favorizarea bronhodilataţiei β2-adrenergice; e) ameliorarea
transportul mucociliar.
În depednenţă de calea de administrare şi scopul utilizării glucocortiocizii se
caracterizează prin particularităţi esenţiale (v. tabelul).
Contraindicaţiile. Ne vom referi preponderent la contraindicaţiile
glucocorticoizilor inhalatorii utilizaţi în tratamentul astmului bronşic. Printre acestea
putem menţiona: tuberculoza; hipersensibilitatea la preparat; graviditatea, lactaţia;
infecţii virale şi micotice ale sistemului respirator.

Caracterizarea comparativă a glucocorticoizilor utilizaţi în astmul bronşic

Inhalator Oral I/m I/v
Indicaţii Profilaxia Astmul cronic În agravarea bolii la în accese grave
crizelor de astm; refractar la bolnavii care de astm bronşic
Evitarea bronhodilatatoare, necesită tratament sau în răul
exacerbărilor în glucocorticoizi în cortizonic, însă el astmatic
astm; aerosol sau la acid este contraindicat
cromoglicic oral
Apariţia După 5-7 zile de După 2-3 zile de Lentă prin formarea Se relevă peste
efectului utilizare administrare de depo cu 1-3 ore, max.
sistematică eliberare treptată peste 6-12 ore
Durata Depinde de Pe o perioadă de Pe o perioadă de la Pe o perioadă de
tratamentului forma şi câteva săptămâni câteva săptămâni 48-72 ore
evoluţia sau mai îndelungat până la 3 luni
maladiei

430
Preparate Beclometazona Prednison Metilprednisolon Hidrocortison
folosite dipropionat; Prednisolon acetat hemisuccinat;
Budesonida; Metilprednisolon Triamcinolonă Prednisolon
Flunisolida; Triamcinolonă acetonid hemisuccinat sau
Fluticazona clorhidrat;
Metilprednisolon
clorhidrat sau
hemisuccinat
Dexametazonă
fosfat sodiu
Apariţia La dozele RA obişnuite RA obişnuite Practic nu
reacţiilor terapeutice glucocorticoizilor glucocorticoizilor provoacă reacţii
adverse acţiunea se adverse la
(RA) limitează la utilizarea de
nivelul scurtă durată
bronhiilor.

Reacţiile adverse. Glucocorticoizii inhalatori pot fi responsabili de:

- candidoza orofaringiană (este de obicei minoră 5-20%). Poate fi evitată prin
spălarea cavităţii bucale după inhalare sau prin administrarea medicamentului
înainte de mese. La nevoie se fac spălături bucale cu nistatină;
- răguşeală trecătoare (precauţii la profesori, cântăreţi etc.);
- uneori alergia pielii pleoapelor, nasului, care se pot preîntâmpina prin spălarea
după inhalaţii;
- la utilizarea îndelungată se pot acutiza gastritele, boala ulceroasă;
- iritarea mucoasei cavităţii bucale, faringelui, senzaţii de usturime;
- uneori bronhospasm paradoxal;
- la doze majore (peste 2 mg/zi) inhibiţia corticosuprarenalelor şi alte efecte
adverse sistemice.
Farmacocinetica glucocorticoizilor inhalatori.
Betametazona şi dexametazona se absorb intens din plămâni şi pot provoca efecte
sistemice.
Triamcinolona acetonid, beclometazona dipropionat, flunisolida, budesonida şi
fluticazona sunt activi la inhalaţie acţiunea limitîndu-se la nivelul bronhiilor.
Preparatele respective fie că slab se absorb sub formă activă, fie că absorbându-se şi
nimerind în circuitul sangvin rapid se supun metabolizării.
Efectul stabil al glucocorticoizilor inhalatorii se instalează după 5-7 zile de
administrare sistematică. După 30 min de la inhalaţie în sânge se determină 50% din
doza de beclametazonă şi 20% din doza de budesonidă Din aerosoli numai 10-20%
nemijlocit nimeresc în pulmoni (dacă inhalaţia este corectă). Cealaltă parte se fixează
pe mucoasa cavităţii bucale sau căile respiratorii superioare şi se înghite sau se elimină
prin expiraţie. După înghiţire se absoarbe, apoi se metabolizează în ficat o mare parte

431
la primul pasaj. Activitatea metaboliţilor este de 100 ori mai mică. Se elimină sub
formă de metaboliţi prin scaun şi urină.

Inhibitoarele degranulării mastocitelor ca bronhodilatatoare.

Medicamente eficace profilactic în astmul bronţic, îndeosebi în cel extrinsec
(alergic, atopic) prin împiedicarea eliberării şi/sau producerii de mediatori chimici ai
procesului inflamator ( histamină, leucotriene etc.) de către mastocite şi alte celule
implicate în inflamaţia mucioasei bronşice. Din acestă gtupă fac parte: cromoglicatul
de sodiu (intal etc.), ketotifen, nedocromil (tailed etc.) şi mai rar sunt folosite
amlexanox, lodoxamida, pemirolast, reprinast.
Mecanismul de acţiune. Inhibă fosfodiesteraza cu acumularea de AMPc ce
contribuie la micşorarea influxului ionilor de calciu în celulă sau stimularea efluxului
lor din celulă sau depozitarea în depouri intracelulare cu reducerea activităţii
funcţionale a celulelor-ţintă. Ulterioa aceasta contribuie la diminuarea eliberării
histaminei şi, probabil, a leucotrienelor din mastocite şi celulele participante la
inflamaţie. Preparatele pot influenţa reactivitatea bronşică indiferent de acţiunea asupra
mastocitelor, manifestată prin preîntâmpinarea bronhospasmului indus de diferiţi
factori chimici, efort fizic etc.
Inhibitrorii degranulării mastocitelor pot inhiba unele efecte ale factorului de
agregare plachetară (PAF) ce contribuie la acumularea eozinofilelor în plămâni şi
provoca bronhospasm. Preparatele pot micşora permeabilitatea vaselor mucoasei şi
diminua accesul alergenului şi stimulilor nespecifici către musculatura netedă şi
terminaţiunile nervoase.
Ketotifenul suplimentar mai manifestă acţiune sedativă şi H1-antihistaminică.

Schema 1. Mecanismul de acţiune al inhibitorilor degranulării mastocitelor.

Eficacitatea terapeutică. Cromoglicatul disodic administrat cu 1-2 ore înaintea

acţiunii alergenului preîntâmpină declanşarea accesului de astm bronşic, precum şi
împiedică crizele produse de efort, frig şi substanţe iritante. Administrarea sistematică
la bolnavii cu astm uşor sau moderat ameliorează funcţia pulmonară, evită crizele de
dispnee, provocate de expunerea la antigen şi crizele la efort. Preparatle micşorează
frecvenţa şi intensitatea acceselor de astm, diminuie hiperreactivitatea bronşică (de

432
regulă, după 2-3 luni) şi pot reduce necesitate în adrenomimetice şi uneori dozele de
glucocortiocizi.
Eficacitatea inhibitorilor degranulării mastocitelor este ceva mai slabă ca la
glucocortiocizii inhalatori, iar la asociere cu aceştea nu realizează un efect mai mare
decât glucocortiocidul singur. Nu poate substitui corticosteroizii pentru controlul
astmului bronşic.
Preparatele inhibă eliberarea de histamină din mastocite şi formarea excesivă de
leucotriene de către leucocite, mastocite şi epiteliul traheal, indusă de IgE în astmul
alergic. În sânge nu se mai depistează factorul chimiotactic al neutrofilelor, marker al
activităţii mastocitelor. Cromoglicatul are specificitate de organ cu influenţarea asupra
mastocitelor pulmonare, fără să acţioneze asupra celor din piele. Eficacitatea deplină
necesită, de regulă, 3-4 săptămâni de tratament.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Inhibitorii degranulării mastocitelor se prescriu
în: astmul extrinsec sau alergic (atopic), îndeosebi la copii şi pacienţii de vârstă tânără;
bronşita cronică obstrictivă; astmul bronşic la efort fizic; rinita alergică; conjunctivita
şi keratita alergică; alergie alimentară; mastocitoza sistemică şi tulburări
gastrointestinale.
Cromoglicatul disodic se administrează inhalator sub formă de suspensie, aerosol
sau soluţie în doze de 2.5 mg de 4 ori/zi. Capsulele ce conţin pulbere a câte 20 mg se
inhalează prin inhalatoare speciale căte 20 mg de 4 oei/zi, iar la necesitate de 6-8
ori/zi. În rinita alergică se foloseşte aerosolul nazal sub formă de soluţii în doze de 2,5-
5 mg de 4 ori/zi. În oftalmologie se utilizează preparatul sub formă de picături soluţie
2% de 4 ori/zi în fiecare sac conjunctival.
Ketotifenul se indică intern câte 1mg dimineaţa şi seara sau 2 mg capsule retard
seara. Dacă apare efectul sedativ marcat doza iniţială se micşorează de 2 ori. Uneori
pot fi necesare doze de 4 mg/zi în 2 prize. La copii între 6 luni şi 3 ani se foloseşte
ketotifenul sub formă de sirop a câte 0,25 ml/kg (0,05 mg) dimineaţa şi seara, iar la cei
peste 3 ani – câte 5 ml sirop sau un comprimat de 2 ori/zi.
Nedocromilul se foloseşte inhalator câte 4 mg de 4 ori/zi cu reducerea dozelor
până la o priză pe zi. Preparatul sub formă de aerosol nazal 1% se utilizează în rinite
alergice câte o aplicaţie de 4 ori/zi (10,4 mg/zi). Se mai poate folosi în oftalmologie
sub formă de picături oftalmice 2%.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Inhibitorii degranulării mastocitelor sunt
contraindicaţi în: status astmatic, hipersensibilitate la preparat; sau folosite cu
precauţie în timpul gravidităţii şi lactaţiei; lcopii până la 5 ani (forma inhalatorie). E
necesară respectarea strictă a regimului de dozare.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse (care sunt de frecvenţă mică şi
minore) ale cromoglicatului putem menţiona: simptome de iritare a căilor respiratorii
cu tuse, bronhospasm (se înlătură prin beta-adrenomimetice); greaţă, gust neplăcut;
artralgii; reacţii alergice (urticarie, rar reacţii anafilactice sau anafilactoide); infiltraţie
pulmonară cu eozinofile; disurie.

433
 Ketotifenul mai frecvent la începutul tratamentului prezintă; sedare, somnolenţă;
xerostomie; greaţă, anorexie, epigastralgii, constipaţie; rareori ameţeli, ocazional –
creştere în greutate.
Pentru nedocromil sunt caracteristice reacţiile adverse sub formă de cefalee,
greaţă, gust amar, disconfort abdominal, care sunt minore şi tranzitorii.
Farmacocinetica.
Cromoglicatul disodic se absoarbe circa 1-3 % din tubul digestiv. După
administrarea inhalatorie se absoarbe uşor din plămâni. La locul de acţiune ajunge
circa 10% din diza inhalată, iar 90% se precipită în trahee, bronhiile mari şi orofaringe
cu eliminarea ulterioară prin respiraţie sau înghiţit şi eliminat ulterior prin scaun.
Concentraţia maximă în ser se atinge peste 5-10 min., circa 63% se cuplează cu
proteinele. Efectul maxim se constată peste ore cu o durată de 4-6 ore. Preparatul
absorbit se elimină sub formă neschimbată prin bilă şi urină.
Ketotifenul se absoarbe practic complet din tubul digestiv cu o biodisponibilitate
de circa 50% datorită efectului primului pasaj hepatic. Concentraţia maximă se atinge
peste 2-4 ore, iar circa 75% se cuplează cu proteinele plasmatice. Preparatul se
determină în lapte. Ketotifenul se metabolizează totalmente în ficat, iar la copii (peste
3 ani) metabolizarea este identică cu cea la adulţi din care considerente dozele sunt
practic similare. Perioada de înjumătăţire a primei faze constituie 3-5 ore, iar celei dea
doua – 21 ore.
Nedocromilul are o biodisponibilitate de 10% la administrarea inhalatorie. În
circulaţia sistemică ajunge circa 5% după absorbţia din pulmoni şi 2-3% din tubul
digestiv. Concentraţia maximă în ser se constată peste câteva minute. Aproximativ
89% din preparat se cuplează cu proteinele plasmatice. Nedocromilul absorbit nu se
supune metabolismului şi se elimină 70% prin urină şi 30 % prin scaun. T 0,5 constituie
90 min.
Interacţiunile medicamentoase. Efectul bronholitic al cromoglicatului disodic
se potenţează la asocierea cu beta-2-adrenomimeticele şi teofilina. Nu se
administrează în amestec inhalator cu bromhexina şi ambroxolul.
Ketotifenul potenţează efectele deprimantelor sistemului nervos central (sedative,
hipnotice, alcool, H1-antihistaminice). La asocierea cu bronhodilatatoare e posibilă
micşorarea dozelor acestora. Utilizarea concomitentă cu antidiabeticele orale poate fi
responsabilă de dezvoltarea trombocitopeniei.
La folosirea asociată a nedocromilului cu beta-2-adrenomimeticele,
glucocorticoizii sistemici şi inhalatori, teofilina, ipratropiu şi H 1-antihistaminice se
poate potenţia efectul.

Antilrucotrienele ca bronhodilatatoare.
Antileucotrienele se clasifică în:
a) Inhibitorii 5-lipooxigenazei – zileuton
b) Antagoniştii receptorilor LTD4- zafirlucast, montelucast, tomelucast, ibudilast.

434
 Efectul antiastmatic al antileucotrienelor. Preparatele blochează
bronhoconstricţia atât în faza imediată, cât şi tardivă. Antileucotrienele inhibă
bronhospasmul indus de efort, aerul rece şi salicilaţi, precum şi întrerup mecanismele
inflamatorii la nivelul arborelui bronşic cu reducerea infiltratului eozinofilic şi
neutrofilic. S-a constatat că preparatele respective influenţează migrarea eozinofilelor
cu micşorarea acestora în sângele periferic. Preparatele în cauză reduc efectele
inflamaţiei la nivelul muschilor netezi bronşici cu diminuarea hipertrofiei lor. E
necesar de menţionat capacitatea medicamentelor de a micşora hipertrofia glandulară
cu diminuarea secreţiei de mucus şi a obstrucţiei bronşice.
Eficacitatea antileucotrienelor poate fi stabilită prin: parametrii clinici (frecvenţa
crizelor, necesarul în beta-adrenomimetice, corticosteroizi inhalatori sau sistemici,
frecvenţa simptomelor nocturne, capacitatea de activitate fizică); parametrii
funcţionali (FEV1, testarea hipereactivităţii bronşice); indicatorilor biochimici ai
inflamaţiei (oxidul nitric exholat, proteina eozinofilică cationică serică); datelor de
microscopie obţinute bronhoscopic din lavajul bronşic şi biopsia mucoasei bronşice.
Indicaţiile. Antileucotrienele sunt indicate în tratamentul astmului cronic la
adulţi şi la copii peste 6 ani:
1) terapie de I linie la cei cu astm persistent cu următoarele condiţii: pacienţi cu
astm uşor sau moderat, ce nu au răspuns la cromoglicat disodic, nedocromil sau
corticoizi inhalatori (ca unică medicaţie); pacienţi cu astm moderat sau sever ce
prezintă efecte secundare la doze mari de corticosteroizi inhalatori, ca terapie
adjuvantă; pacienţi ce nu cooperează la tratament inhalator; pacienţi ce în ciuda
dozelor mari de corticoizi inhalatori nu sunt suficient controlaţi şi/sau nu
tolerează preparate de teofilină sau bronhodilatatoare cu acţiune lungă;
2) astmul indus de acidul acetilsalicilic şi cel de efort dacă nu au răspuns la
cromoglicat şi beta-adrenomimetice.
Particularităţile farmacologice. Antileucotrienele sunt prioritare faţă de
glucocorticoizii inhalatori prin: a) comoditatea de administrare (per os o dată pe zi); b)
îmbunătăţirea simptomelor; c) ameliorarea funcţiei ventilatorii; d) reacţii adverse
minore. Preparatele respective sunt responsabile de următoarele efecte benefice (mai
inferioare corticosteroizilor inhalatorii): a) ameliorarea hipereactivităţii bronşice
nespecifice; b) reducerea inflamaţiei mucoasei bronşice; c) scăderea ratei
exacerbărilor; d) îmbunătăţirea prognosticului pe termen lung.

Expectorantele
Substanţe cu diferite mecanisme de acţiune care fluidifică şi favorizează
expectoraţia, sporind cantitatea şi ameliorând eliminarea secreţiilor traheobronşice.
Expectorantele produc fluidificarea sputei prin mărirea secreţiei glandelor
bronşice şi modificarea proprietăţilor fizico-chimice ale secreţiei vâscoase. Ca rezultat
aceasta contribuie la ameliorarea eliminării sputei, creşterea motilităţii cililor şi
activităţii glandelor bronşice.

435
 Clasificarea expectorantelor.
A. Secretostimulatoare:
1. Cu acţiune reflectorie: infuzie sau extract de linte lanceolată (termopsis),
tămăioară, nalbă mare, ipecă, lemn dulce. primula, licorina clorhidrat,
mucaltina, substanţele zaharoase, sucul de licviriţă;
2. Cu acţiune directă sau mixtă:
a) iodurile: iodura de potasiu şi sodiu;
b) sărurile de amoniu (clorura, acetatul şi carbonatul de amoniu);
c) sărurile de natriu (benzoat de sodiu, hidrocarbonat de natriu);
d) uleiuri volatile (de anason, eucalipt etc.),
e) produsele vegetale (ceai pectoral, specii pectorale etc. sub formă de
infuzii);
f) derivaţii de guaiacol (guaifenezina, gaiacol sulfonat de potasiu etc.);
g) diverse (pertusina, terpinhidrat etc). B. Secretolitice:
a) prin mecanism biochimic: enzimele proteolitice (tripsina,
dezoxiribonucleaza, strptokinaza etc.)
b) prin mecanism chimic: derivaţii tiolici (acetilcisteina, carbocisteina,
mesna) şi ambroxol, bromhexina;
După efectul clinic expectorantele pot fi subdivizate în:
a) preparate ce cresc preponderent volumul sputei, îndeosebi conţinutul
hidric (fluidifiante) – secretostimulantele cu acţiune reflectorie şi directă;
b) ce micşorează preponderent vâscozitatea sputei: enzimele proteolitice şi
derivaţii tiolici;
c) ce reduc preponderent adeziunea sputei: bromhexina, ambroxol.

Secretostimulatoarele cu acţiune reflectorie.

Farmacodinamia. Preparatele respective conţin alcaloizi şi glicozide saponinice,
substanţe ce irită mucoasele. În doze terapeutice irită mucoasa gastrică şi/sau cavităţii
bucale (produsele zaharoase, sucul de licviriţă) reflector activează slab centrul vomei
ce intensifică secreţia glandelor salivare, gastrice şi bronşice (seroase). În afară de
aceasta se dezvoltă un reflex vago-vagal care creşte tonusul vagusului ce de asemenea
măreşte secreţia bronşică, preponderent componentul lichid, precum şi are loc
transudarea plasmei. Acesta măreşte secreţia bronşică, peristaltismul bronşic şi
motilitatea cililor, favorizând eliminarea secreţiilor, care devin mai lichide, abundente.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Expectorantele cu acţiune reflectorie se indică
în: bronşite acute şi cronice (licorina, preparatele de linte lanceolată, ipecă,
mucaltina); bronhopneumonii (preparatele de linte lanceolată, ipecă, licorina,
mucaltina); bronşectazii, astm bronşic (licorina, preparatele de linte lanceolată, ipecă).
Efectul este de scurtă durată, dar dozele nu pot fi majorate esenţial deoarece ele
provoacă greaţă, vomă. Din aceste considerente se indică frecvent (fiecare 2 ore). Ele
sunt efective în sputa de vâscozitate moderată, în deosebi în stadiile iniţiale ale
infecţiilor respiratorii acute cu eliminare mică de spută.
436
 Contraindicaţiile. Preparatele sunt contraindicate în: formele deschise de
tuberculoză; abces, cancer pulmonar şi alte maladii cu risc de hemoragii; maladii
organice ale SNC, cordului, vaselor; ulcer gastric şi duodnal (licorina, preparatele de
linte lanceolată, ipecă); graviditate; alergie la plantele respective.
Secretostimulatoarele cu acţiune directă sau mixtă.
Farmacodinamia. La administrarea internă prin iritarea mucoasei gastrice se
stimulează reflector secreţia traneo-bronşică. Componenţii activi (ionii, eterii,
aldehidele, alcaloizii, acizii, bazele, cetonele, terpenele etc.) se absorb, apoi se elimină
prin secretul glandelor bronşice, cresc volumul lui, în primul rând a apei, fluidificând
şi sporind eliminarea secreţiilor. Preparatele din plante conţin cantităţi importante de
polizaharide sub formă neshimbată, urmând apoi să fie elimenate parţial prin glandele
bronşice cu creşterea neînsemnată a secretului lichid.
O parte din aceste preparate exercită de asemenea acţiune emolientă,
mucilaginoasă, antiseptică şi antiinflamatoare. Iodidele au un efect fluidificant mai
important. Aceste preparate sunt efective nu numai în caz de administrare perorală, dar
şi locală.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele cu acţiune directă se prescriu în:
bronşite cronice, bronşite astmatice (iodura de Na, K); bronşite acute şi cronice
(clorura de amoniu, benzoatul de sodiu, uleiurile volatile, pertusina); astm bronşic
(iodura de Na, K, clorura de amoniu); traheite (pertusina, ulei de anason); abces
pulmonar (benzoatul de sodiu, uleiurile volatile, picături de amoniac cu anis);
bronşiectazii (picături de amoniac cu anis).
Acţiunea majorităţii preparatelor nu este confirmată prin studii clinice serioase.
Hidrocarbonatul de natriu este indicat în doze mari 3-5 g cu lapte, miere şi 2-3 picături
iod. Efect benefic poate provoca aportul de lichid abundent în lipsa contraindicaţiilor.
Cu acest scop sunt recomandate apele minerale carbonate (Borjomi etc.) ce
neutralizează şi fluidifică mucopolizaharidele şi micşorează vâscozitatea.
Administrarea perorală este efectivă doar în stadiile iniţiale ale infecţiilor
respiratorii cu tusea uscată (traheite, bronşite, pneumonii) şi des se folosesc în
pediatrie.
Este binevenită administrarea internă cu cea inhalatorie a diferitor preparate
(hidrocarbonat de natriu, bromide, iodide, uleiuri eterice sau plante). În maladiile
cronice căii inhalatorii îi revine rolul principal în cazul sputei mucoase sau
mucopurulente. Contraindicaţiile. Secretostimulantele cu acţiune directă sunt
contraindicate în: procese inflamatorii acute ale căilor respiratorii superioare şi
plămânilor (iodura de Na, K, pertusina); tuberculoză (iodura de Na, K, pertusina);
maladii renale cu insuficienţă renală (iodura de Na, K, clorura de amoniu, benzoatul de
sodiu, pertusina); boala ulceroasă (clorura de amoniu, benzoatul de sodiu).
Secretoliticele. Preparatele acţionează direct asupra secreţiei traheobronşice cu
ameliorarea proprietăţilor reologice şi eliminarea lor.
Enzimele proteolitice. Farmacodinamia. Mecanismul de acţiune se reduce la
desfacerea legăturilor peptidice şi polipeptidice din proteine, puroi, ma-terialul
necrotic şi fibrele de acid dezoxiribonucleic, fluidificând secreţiile bronşice purulente.
437
O prioritate a acestor remedii este acţiunea antiinflamatoare. Enzimele proteolitice
manifestă efect proteolitic şi fibrinolitic.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele sunt indicate în: traheite;
bronşictazii; bronşite; pneumonii; pleurite exudative; empiemul pleurei; atelectază
postoperatorie.
Tripsina, chimotripsina se indică intramuscular câte 5-10mg în 1-2ml soluţie 0,5%
procaină sau inhalator 5-10 mg în 2-3ml soluţie izotonă.Chimoralul se prescrie câte 2
drajeuri 5 ori în zi, apoi 2 ori în zi, iar chimotripsina - inhalator 25, 50, 100 mg în 5ml
soluţie izotonă.
Contraindicaţiile şi precauţiile . Enzimele proteolitice sunt utilizate cu precauţie
în hemoptizie.
Reacţiile adverse. Preparatele respective pot fi responsabile de: lezarea ţesutului
sănătos; dureri şi hipertermie în locul administrării; reacţii alergice; bronhospasm;
hemoragii pulmonare; simptome de iritare a mucoaselor şi răguşeală la inhalaţii.

Derivaţii tiolici. Acetilcisteina, carbocisteina, mesna.

Mecanismul de acţiune. Datorită grupelor tiol desfac punţile disulfidice inter- şi
intracatenare ale agregatului mucos, formând noi legături S-S între remediul
medicamentos şi fragmentele de mucoproteină. În rezultat scade vâscozitatea
expectoraţiei şi micşorează proporţiile fragmentelor structurale ale mucusului.
Efectele. Preparatele stimulează secreţia celulelor mucozice, ce contribuie la liza
fibrinei. Cresc sinteza glutationului cu efect detoxicant, îndeosebi în intoxicaţia cu
paracetamol. Protejează de acţiunea unor factori agresivi (radicalii liberi, metaboliţii
reactivi ai oxigenului) responsabili de dezvoltarea inflamaţiei acute şi cronice în
pulmoni. Acetilcisteina diminuie parţial toleranţa la nitraţi.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Acetilcisteina şi carbocisteina sunt indicate în:
astm bronşic; infecţii bronhopulnionare; bronşite şi traheite cronice;
bronhopneumopatii cronice obstructive; efectuarea bronhoscopiei; bronşectazii;
atelectaza pulmonară, cauzată de obstrucţie; mucoviscidoză; bronşiolite.
Acetilcisteina se prescrie în aerosol prin inhalare câte 2-5ml soluţie 20%, timp de
15-30 min. de 3-4 ori/zi. Se poate folosi inhalator câte 1 ml soluţie 10% pentru
spălarea căilor bronhiale. Preparatul se poate administra intramuscular 1-2 ml soluţie
10%, 2-3 ori/zi, timp de 8-15 zile sau intravenos prin perfuzie câte 600-900 mg 2-3
ori/zi în terapia intensivă. Intern câte 200 mg 2-4 ori/zi pimp de 5-10 zile în stările
acute, iar cele cronice – 200 mg 2 ori/zi până la 6 luni. Carbocisteina se indică intern
câte 750 mg de 3 ori/zi. Mesna se administrează inhalator câte 3-6 ml soluţie 20% de
3-4 ori/zi sau prin instilaţii prin sonde endotraheale sau canula de traheostomie câte 1-
2 ml diluat în acelaşi volum de soluţie fiziologică la fiecare oră până la obţinerea
efectului dorit.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Acetilcisteina este contraindicată în: ulcer
gastric şi duodenal în acutizare; graviditate; sensibilitate la preparat; hemoptizie.
Preparatul se utilizeasză cu precauţie în: astm bronşic fără spută vâscoasă şi retenţia

438
eliminării; maladiile ficatului, rinichilor, suprarenalelor. Se evită contactul cu metalele,
oxigenul deoarece are loc inactivarea preparatului.
Reacţiile adverse. Acetilcisteina poate provoca: greaţă, vomă; hemoragii nazale;
zgomot în urechi; urticarie; diaree (rar); la inhalare iritarea căilor respiratorii, tusea,
bronhospasm, stomatită; dureri retrosternale.
Farmacocinetica. Acetilcisteina se indică intern, inhalator, i/m sau i/v. La
administrarea internă biodisponibilitatea constituie 10% datorită primului pasaj
hepatic, deşi se absoarbe rapid şi bine. Cmax – peste 1-3 ore. În ficat se hidrolizează în
metabolitul activ – cisteină. Se elimină preponderent prin bilă. T 0,5 ≈1 oră, iar la
bolnavi cu ciroză peste 8 ore. Mesna se absoarbe bine şi rapid, se elimină rapid sub
formă neschimbată.
Bromhexina, ambroxol. Mecanismul de acţiune. Bromhexina se transformă în
ambroxol, care stimulează activitatea celulelor seroase cu creşterea componentului
seros al mucusului. Prin creşterea activităţii celulelor Klarc, inclusiv lizozomilor, se
elimină hidrolazele ce scindează componenţii proteici, mucopolizaharidele mucusului
cu micşorarea vâscozităţii şi adeziunii sputei. Acesta contribuie la activarea cililor şi
transportul mucociliar. Efectele. Preparatele cresc formarea surfactantului endogen
care asigură:
stabilitatea celulelor alveolare în timpul respiraţiei (acţiune tensoactivă); reglarea
proprietăţilor reologice ale secretului bronşic; ameliorarea transportului şi eliminării
sputei; posedă de asemena o acţiune antitusivă slabă.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele sunt indicate în: traheite acute şi
cronice; bronşite acute şi cronice; bronşectazii; pneumoconioze; perioada pre- şi
postoperatorie; astm bronţic; mucoviscidoză; bronhoscopii; tuberculoză.
Bromhexina se administrează inhalator prin dizolvarea a 4 ml în raport 11 cu
apă distilată. Efectul apare peste 20 min şi durează 4-8 ore. Preparatul se poate
introduce subcutanat, intramuscular, intravenos în cazuri grave câte 2-4 ml, 2-3ori în
zi, uneori 16 mg 2-3 ori/zi. Bromhexina se prescrie intern sub formă de comprimate
sau sirop la adulţi câte 8-16 mg 2-3 ori/zi (4 mg 3-4 ori/zi în cazuri uşoare), iar la copii
până la 6 ani – 4 mg 3 ori/zi, 6-14 ani – 8 mg 3 ori/zi.
Ambroxolul se indică intern câte 30 mg (1 comprimat sau 10 ml sirop) 3 ori/zi în
primele 2-3 zile, apoi 2 ori/zi la adulţi şi adolescenţi. La copii mici se prescrie 15-45
mg/zi în 2-3 prize, 2-5 ani – 7,5 mg 2-3 ori/zi; 5-6 ani – 15 mg/zi;6-12 ani 15 mg 2-3
ori/zi). Preparatele se pot administra inhalator cu dizolvarea a 2-3 ml în raport 1:1 cu
apă 1-2 ori/zi sau s/c şi i/m în cazuri uşoare câte 15 mg – 2-3 ori/zi, în grave – 30 mg
2-3 ori/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Preparatele sunt contraindicate în: I trimestru al
gravidităţii; lactaţie; sensibilitate la preparat. Utilizarea bromhexinei necesită precauţii:
la bolnavii slăbiţi care necesită evacuarea secretului; în insuficienţa hepatică
(bromhexina cumulează), iar în cea renală metabolitul lui.
Reacţiile adverse. Preparatele de regulă se suportă în general bine, dar uneori pot
fi: greaţă, vomă; acutizarea ulcerului; reacţii alergice cutanate; edem angioneurotic;

439
creşterea transaminazelor; bronhospasm la inhalare la astmatici; uneori uscăciune în
gură şi rinofaringe.
Farmacocinetica. Bromhexina se absoarbe bine din tubul digestiv cu o
biodisponibilitate de 15-20% datorită efectului primului pasaj hepatic. C max – 30-60
min. Se cuplează 99% cu proteinele, precum şi cu membranele eritrocitelor. Vd=5-6
l/kg. În concentraţii mari se determină în plămâni, ficat, rinichi, ţesutul adipos.
Penetrează bariera hematoencefalică şi placenta. În ficat se supune demetilării şi
oxidării. Clearance-ul total constituie 800 ml/min şi este determinat de fluxul hepatic.
Se elimină prin rinichi sub formă de metaboliţi şi 1% neschimabată. T 0,5≈1 oră, iar cea
terminală circa 15 ore datorită difuziei lente din ţesuturi.
Ambroxolul se absoarbe repede şi complet cu o biodisponibilitate de 70-100%.
Circa 20-30% se supune efectului primului pasaj hepatic. Cmax – 2 ore, cuplarea cu
proteinele – 80-90%. Vd=1,5l/kg. Penetrează bine în ţesuturile şi lichidele
organismului, bariere hematoencefalică şi placenta. Cl total – 565 ml/min; Clrenal – 53
ml/min. Se metabolizează în ficat, apoi se supune glucuronizării. Se elimină prin urină
90% sub formă de metaboliţi şi 5% neschimbat. T0,5 în sânge = 1 oră, în ţesuturi – 7-15
ore. Durata efectului – 6-12 ore.
Principiile de utilizare ale expectorantelor. Înainte de indicarea expectorantelor
e necesar de îndeplinit următoarele condiţii: bolnavul trebuie să folosească suplimentar
la pierderile fiziologice încă 15-20% lichide cauzate de pierderile patologice; trebuie
evitate preparatele ce duc la deshidratarea organismului (diuretice, purgative etc.); nu
trebuie indicate preparatele ce inhibă reflexul tusei şi cele ce contribuie la creşterea
vâscozităţii sputei (H1-antihistaminice, M-colinolitice etc.).
E necesar de determinat caracterul sputei – raportul dintre cele două straturti: gel
(superficial, vâscos) şi cel de sol (lichid). Stratul de sol se produce în sectorul
respirator (alveolele şi bronhiolele respiratorii) şi este determinat de activitatea
glandelor seroase. Stratul de gel începe să se formeze în bronhiolele terminale şi
bronhii, unde la cel de sol se mai suplimentează secretul glandelor mucoase şi altor
celule, acesta devenind vâscos-elastic.
Anume raportul dintre cele două straturi şi va determina caracterul sputei. Astfel,
în bronhoree (predomină activitatea glandelor seroase) se formează o cantitate mare de
secret cu o vâscozitate redusă. Învers, în cazul hiperplaziei glandelor mucoase
(bronşita cronică, astm bronşic), creşte proporţia stratului de gel şi respectiv
vâscozitatea şi elasticitatea. Acesta din urmă duce la micşorarea vitezei de promovare
a secretului, iar în bronhiolele terminale - la obturarea căilor respiratorii cu dereglarea
proceselor de ventilaţie şi perfuzie. De rând cu diminuarea transportului muco-ciliar se
reduc procesele locale imunologice de apărare.
E necesar de avut în vedere caracteristicele sputei: vâscozitatea (determină
stabilitatea sputei la deformare); elasticitatea (capacitatea de aşi restabili forma după
întreruperea presiunii); adeziunea (legătura cu suprafaţa bronhiilor ce reflectă
capacitatea ruperii a unui fragment al sputei de fluxul de aer în timpul tusei şi depinde
de starea mucoasei bronşice şi caracterul sputei. Capacitatea de eliminare a sputei este
determinată de suprafaţa de adeziune. Astfel, s-a constatat o legătură dintre
440
modificarea caracterului sputei şi proprietăţile ei reologice, ce vor determina selectarea
şi eficacitatea secretostimulatoarelor şi secretoliticelor. De exemplu, la transformarea
sputei muco-purulente în purulentă creşte vâscozitatea ei. Aceasta la bolnavii cu
bronşită cronică este cauzată de majorarea conţinutului mucinelor neutre. Paralel cu
majorarea volumului şi vâscozităţii se reduce elasticitatea la bolnavii cu bronşită
cronică, posibil, prin creşterea activităţii enzimelor proteolitice ale bacteriilor şi
leucocitelor. La pacienţii cu bronşită cronică şi, îndeosebi, cu astm bronşic adeziunea
sputei creşte esenţial, ce reflectă dereglarea integrităţii mucoasei şi proprietăţile
fizicochimice ale sputei.
Studiul mecanismului concret de dereglare a vitezei de evacuare va permite
determinarea variantei optimale de afectuare a terapiei secretostimulatoare şi
secretolitice: stimularea eliminării sputei; fluidificarea ei; micşorarea formării ei
intracelulare; rehidratarea.
Evaluarea clinico-farmacologică a efectului expectorant şi de stimulare a
transportului muco-ciliar are un caracter relativ şi se poate efectua prin: măsurarea
cantităţii sputei; determinarea vâscozităţii şi analiza compoziţiei expectoraţiei;
evaluarea consecinţelor asupra funcţiilor ventilatorii (indicii spirometrici etc.);
modificarea simptomelor clinice (dispneei, expectoraţiei etc.).
Cantitatea de spută este, de regulă redusă în tuberculoza incipientă, congestia
pulmonară, pneumonii incipiente, dar mai frecvent crescută în bronşitele acute şi
cronice, bronşiectazie, abces pulmonar, edem pulmonar.
Infecţiile mucoasei căilor respiratorii, îndeosebi cele virale, determină la început
diminuarea producerii de mucus, urmată în 24-48 ore de necroză şi descuamarea
celulelor ciliate. Microorganismele pot pătrunde prin mucus până la celulele epiteliale.
Secretostimulatoarele sunt de elecţie în cazul micşorării vitezei transportului
muco-ciliar (cantitatea sub 100 ml la adulţi), unui proces onflamator activ în căile
respiratorii. Acetilcisteina, carbocisteina, enzimele proteolitice se vor prefera la
bolnavii cu spută de o vâscozitate înaltă (ea reprezintă un dop consistent mucopurulent
sau purulent). Bromhexina şi ambroxolul sunt de ales la pacienţii cu spută adezivă
(sputa aderă la suprafaţă, de exemplu, la sticlă ce se pune în faţa bolnavului în timpul
efluxului sputei).
Proprietăţilr reologice se pot modifica în timpul tratamentului, de aceea ele
trebuie studiate în dinamie cu substituirea la necesitate a unui secretostimulator sau
secretolitic cu altul sau asocierea lor.

Antitusivele Preparate din diverse grupe

farmacologice capabile să suprime sau să diminuie tusea prin inflenţa asupra centrului
tusei sau diferitor verigi ale arcului reflex.
Clasificarea antitusivelor
I. Cu acţiune centrală
A) Opioide: codeină, etilmorfină, hidrocodonă, folcodină, levopropoxifen,
dextrometorfan, noscapină. metadonă.

441
 B) Neopioide: glaucină, pentoxiverină, oxeladină, clofedanol, butamirat
C) Sedativele : preparatele vegetale, H1 - antihistaminicele etc.
II. Cu acţiune periferică
A) Specifice: prenoxidiazină.
B) Nespecifice: expectorantele, anestezicele locale, umectantele, mucilaginoasele,
antisepticele şi decongestivele nazale, bronhodilatatoarele.
III. Cu acţiune mixtă: benzonatat, benbroperină
IV. Preparate combinate: stoptusină, bronholitină, redol, hexapneumină,
codipront, benadril, tussamag.
V.Preparate vegetale: bronhicum expectorant, doctor MOM, elexir pectoral,
hedelix, pertusin, solutan, nontusil.

Antitusivele cu aţiune centrală

Antitusivele opioide.
Farmacodinamia. Antitusivele opioide influenţează direct asupra centrului tusei
din zona dorsolaterală a bulbului cu inhibarea lui şi liniştirea tusei neproductive şi
implicaţiilor psiho-afective ale tusei supărătoare. Într-o măsură mai mică sau mai mare
pot inhiba şi creşte vâscozitatea secreţiilor bronşice, micşora peristaltismul bronhiilor
şi motilitatea cililor, favoriza bronhospasmul. Cel mai frecvent din opioide se foloseşte
codeina. Efectul antidusiv apare la doze mai mici (15 mg) ca cele analgezice (120 mg)
şi creşte proporţional cu doza (până la 60 mg). Acţiunea codeinei se dezvoltă peste 2
ore şi durează 4-6 ore şi este de 3 ori mai slabă ca a morfinei Opiodele au eficacitate
maximă, însă trebuie evitate în tusea cronică şi la indivizii cu predispoziţie la
dependenţă medicamentoasă la analgezicele opioide.
Dextrometorfanul are un efect antitusiv de durată medie (3-6 ore) este lipsit de
acţiune analgezică, nu deprimă respiraţia şi motilitatea cililor respiratorii, nu prezintă
risc de dependenţă medicamentoasă.
Codeina se absoarbe din tubul digestiv mai bine ca morfina şi are o
biodisponibilitate de circa 50%. Penetrează bariera hematoencefalică, placenta şi
epiteliul glandelor mamare (poate produce deprimare respiratorie şi dependenţă la
nounăscut şi sugar). Metabolizarea are loc în ficat, iar circa 10% din codeină se supune
demetilării cu formarea de morfină. Codeina se elimină preponderent sub formă
neactivă prin urină. Perioada de înjumătăţire constiuie circa 3 ore.
Antitusivele opioide se indică în: tusea uscată, irtantă în cancer inoperabil, fracturi
de coastă, pneumotorax sub tensiune, infarct pulmonar, anevrisme de aortă; tusea
convulsivă.
Utilizarea antitusivelor opioide prezintă contraindicaţii similare cu analgezicele
opioide la doze mari, iar utilizate ca antitusive mai frecvent impun prudenţă în astm
bronşic, emfizem pulmonar, insuficienţa respiratorie, insuficienţa hepatică, copii sub 5
ani.

442
 Reacţiile adverse pot fi similare la doze mari analgezicelor opioide, iar în cazul
folosirii ca antitusive mai frecvent pot fi responsabile, îndeosebi codeina, de: greaţă,
constipaţie, creşterea presiunii intrabiliare, convulsii la copii.
Caracterizarea comparativă a antitusivelor opioide şi neopioide este prezentată în
tabel.
Antitusivele neopioide centrale. O parte din acestea manifestă un efect similar
codeinei, precum şi pot manifesta un efect anestezic local şi bronhodilatator.
Principalele avantaje constau în absenţa pericolului de dependenţă medicamentoasă.
Efectul antitusiv este de durată moderată, circa 4 ore. Se utilizeaza practic după
aceleaşi indicaţii ca şi antitusivele opioide, dar fără riscul reacţiilor adverse,
caracteristice acestora.
Antitusivele cu acţiune periferică. Preparatele blochează arcul reflex al tusei. O
parte din antitusivele respective posedă acţiune anestezică locală, bronhodilatatoare şi
expectorantă. Avantajul principal constă în absenţa riscului de dezvoltare a
depednenţei medicamentoase.
Indicaţiile de bază sunt maladiile pulmonare, tuse până şi după proceduri
diagnostice (v.tab.).
Locul de acţiune al antitusivelor din diferte grupe este reflectat în schema 2.
Principiile de utilizare ale antitusivelor. Antitusivele reprezintă o medicaţie
simptomatică utilă în situaţiile în care tusea este dăunătoare: tusea neproductivă care
oboseşte pacientul, împiedică somnul (îndeosebi la debilitaţi şi cardiaci); tusea care
poate provoca accidente sau complicaţii postchirurgicale (de exemplu în intervenţiile
oftalmologice sau pentru hernie); tusea care accentuează iritaţia mucoasei laringiene şi
traheobronşice; tusea care favorizează bronhospasmul (accese ale tusei violente);
tusea ce contribuie la dezvoltarea emfizemului (tusea cronică); tusea care uşurează
pătrunderea materialului infectat în profunzimea tractului respirator (prin inspiraţia
brutală care precede tusea), contribuie la diseminarea aerogenă a unorr infecţii; tusea
neproductivă, îndeosebi nocturnă.

Antitusive

mixte

443
 Anestezice
Antitusive
locale
periferice
Centrul bulbar Antitusiv
Expectorante al tusei

Sedati

intercostali, pentru glotă

Bronhodi-
latatoare


laringeu inf., frenic,

nervi senzitivi cutanaţi

căi centrifuge
Bronhii

laringele superior,
vagus, trigemen,
( mucoasa şi

căi centripete

glosofaringian,
muşchii netezi)

Trahee (zonele
elecţia tusei
(muşchii striaţi)
Plămâni
Pleură
(

nas faringe laring inimă, stomac,

intestin, etc.

Antisepticele şi Mucilagi - Remediile

decongestivele noasele umectante
nazale

Schema 2. Reflexul de tuse, locul de acţiune a antitusivelor şi alte medicamente

care pot linişti tusea.
Trebuie combătută tusea inutilă sau dăunătoare, tusea uscată. Tusea umedă
trebuie diminuată când este prea supărătoare, dar nici odată nu suprimată.
Elecţia depinde de mecanismele tusei. În cazul tusei cauzate de stimuli iritanţi din
laringe, faringe, trahee se pot utiliza ceaiuri care conţin mucilagii sau se crează o
atmosferă caldă şi umedă. În tusea determinată de excitarea faringelui se pot folosi
preparatele umectante. Preparatele din această grupă se folosesc sub formă de troşe,
caramele sau pastile pentru supt, picături ca monopreparate sau în asociere cu alte
antitusive. Componenţa lor se consideră nu are mare importanţă, deoarece ele au mai
frecvent un component psihologic, precum şi cresc secreţia salivei, care este un
umctant natural şi care mai posedă prorpietăţi protectoare. Secreţia salivei se poate
intensifica prin aşa metode simple ca suplimentarea câtorva picături suc de lămâie în
sirop, care sunt mai prioritare la copii şi persoanele de vârstă înaintată. La copii de
asemenea sunt mai frecvent utilizate dulciurile, deoarece caramele pentru supt,
troşeurile etc. sunt mai costisitoare şi au o mulţime de ingredienţi, prezenţa cărora nu
este obligatorie. Preparatele umectanmte deobicei sunt indicate în tusea cauzată de
iritarea mucoasei faringelui din regiunile lui mai superioare.

444
 În cazul tusei iritative, mai ales în primele zile, la excitarea receptorilor situaţi
mai jos de faringe, se recurge la inhalaţii de vapori de apă, precum şi asocierea de
diferite uleiuri volatile sau alte substanţe care cresc secreţia mucusului lichid şi
asigură protecţia mucoaselor inflamate.
În maladii cu spută ce se elimină dificil se indică expectrante şi mucolitice. Dacă
tusea este agravată de brohospasm se asociază bronhodilatatoarele (de exemplu
betaadrenomimeticele) Tusea provocată de stimulii mucoasei nazale necesită utilizarea
antisepticelor, decongestantelor, anestezicelor locale. În tusea psihogenă se indică
preparatele sedative sau placebo.

Analepticele cu acţiune centrală

Farmacodinamia. Analepticele cu acţiune centrală nu posedă acţiune selectivă

asupra centrilor SNC (v. tab.). La administrarea lor se micşorează perioada latentă a
reflexelor şi pragul excitării centrilor nervoşi, precum şi se intensifică schimbul de
substanţe, consumul de energie şi oxigen în creier.
Influenţa asupra centrului respirator se caracterizează prin creşterea frecvenţei
respiraţiilor şi minut-volumul respiraţiei. Mai puternic se excită centrul respirator când
el este inhibat şi se micşorează reactivitatea la stimulii fiziologici (CO 2, H+, reflexe de
pe hemoreceptori). Efectul este scurt şi instabil (zeci de min.) şi dă numai câştig în
timp pentru transportarea bolnavilor în centre specializate. Injecţiile repetate duc la
caşexia centrului respirator, convulsii şi la reducerea efectului.
Indicaţiile Analepticele cu acţiune centrală sunt indicate în: asfixia nou-născuţilor
(etimizol); hipoventilaţie în intoxicaţii cu inhibitoare ale SNC, după înec (etimizol,
sulfocamfocaină); colaps de origine centrală (cafeină benzoat sodică); în leşin (cafeină
benzoat sodică, sulfocamfocaină); insuficienţă cardiacă la bătrâni după boli
infecţioase, pneumonii (camfor, sulfocamfocaină); hipotensiune arterială la bătrâni.
Contraindicaţiile. Preparatele din grupa dată sunt contraindicate în: traume
cerebrale, comă, hipoxie; în intoxicaţii cu toxice convulsive (stricnină, securenină) şi
remedii ce excită SNC şi cu posibilitatea convulsiilor (antidepresive, antihistaminice,
opioide, peniciline etc.); meningite, tetanos; epilepsie în anamneză.

445
 Caracteristica antitusivelor opioide
Preparatele Efectul Efect Inhibiţia Depen- Alte efecte Dozele şi frecvenţa
antitusiv analgezic respiraţ denţa administrării
iei

Codeină ++ + + + Bronhospasm, 15-30 mg la 4-6 ore ; la copii

0,2-0,3 mg/kg la 6-8 ore
Morfină ++++ ++++ +++ +++ Similar codeinei
Etilmorfină (dionina) +++ ++ ++ + Similar codeinei 10-15 mg 2-3 ori/zi
Folcodina ++ ? ± ±
Noscapină (tusan) ++ 0 Stimulează 0 bronhodilatator 15-30 mg de 3-4 ori/zi
slab
Levopropoxifen ++ ± 0 anestezie locală, 50-100 mg de 3-4 ori/zi
sedare, somnolenţă
Dextrometorfan (tusilan, ++ 0 0 0 somnolenţă 15-30 mg de 3-4 ori/zi
romilan)
Glaucină (glauvent) ++ + 0 0 slab sedativ, 25-50 mg 2-4 ori/zi la adulţi,
adrenoblocant 12,5-25 mg 2-3 ori/zi la copii
Clofedanol (baltix, + efect antitusiv 25 mg 3-4 ori/zi
calmotusin) prelungit
Oxeladină (tusuprex) ++ 0 0 0 expectorant 10-20 mg 3-4 ori/zi

Antitusivele periferice specifice şi mixte

Preparatul Efectele Indicaţiile Dozele Reacţiile adverse

446
Prenoxidiazină anestezic local, Tusea în: 1-2 compr. de Erupţii, edem
(Libexină) antitusiv, 1. catare ale căilor respiratorii 2- angioneurotic,
compr. 0,1 spasmolitic superioare; 4 ori pe zi anestezia mucoasei
2. bronşite acute şi cronice; bucale, greaţă,
3. bronhopneumonii; diaree
4. astm bronşic;
5. emfizem pulmonar;
6. înainte de bronhoscopie sau
bronhografie.
Butamirat antitusiv , Tusea puternică de orice origine, 1-2 dr. – de 3 rar – exantemă, greaţă,
(Sinecod) dr. expectorant , inclusiv perioada pre- şi postoperatorie ori/zi diaree, ameţeli
0,02; 0,05 bronholitic şi Tusea convulsivă. sirop 1-2
fiole 1%-1 antiinflamator linduri de 3
ml flac. 10 ori/zi 1-2 ml i/v
ml sirop 200 sau i/m
ml
Benbroperină antitusiv (mixt) Tusea neproductivă o lingură 2-3 Sunt posibile: ameţeli,
(pectipront) bronhodilatator Tusea în bronşită acută şi cronică ori/zi în timpul slăbiciune, sete,
sirop 90 ml Tusea în gripă sau după masă xerostomie, semne
Tusea în maladiile infecţiosinflamatorii dispepsice, dereglări ale
ale căilor respiratorii concentraţiei atenţiei,
erupţii
Benzonat antitusiv mixt Tusea neproductivă 100-300 mg 3- uneori: somnolenţă,
(tessalon) Tusea în bronşită acută şi cronică 4 cefalee, ameţeli,
compr. 0,1 Tusea în maladiile infecţiosinflamatorii ori/zi congestie nazală, diaree,
ale căilor respiratorii erupţii cutanate

447
 Preparatele antitusive combinate

Preparatul Compoziţia Efectele Indicaţiile Reacţiile adverse

Redol Dextrome- Antitusiv, bronholitic Maladiile acute şi cronice ale sistemului respirator cu somnolenţă uşoară,
torfan şi tuse şi bronhospasm ameţeli, slăbiciune,
salbutamol tremor muscular,
tahicardie
Stoptusină Butamirat şi Antitusiv, expectorant Tusea uscată în: infecţii viralce ale căilor respiratorii rar: greaţă, diaree,
Guaifenezina (secretolitic), bronholitic superioare şi inferioare; catare ale căilor respiratorii; ameţeli, exantemă
Reducerea tusei în: perioada pre- şi postoperatorie;
astm; tuberculoză; pneumoconioze.
Codipront Codeina şi Antitusiv, Acces supărător de tuse în maladiile infecţios- Reacţii alergice,
Feniltoloxamina antihistaminic, inflamatoare şi alergice ale căilor respiratorii constipaţii, inhibiţia
spasmolitic, anestezic superioare şi inferioare respiraţiei la doze mai
local slab sedativ mari
Hexapneumin Biclotimol Antitusiv, antipiretic, Tusea uscată în maladiile acute ale sistemului Constipaţie, greaţă,
ă eucaliptol antimicrobian respirator somnolenţă,
Acetamino- bronhospasm, inhibiţia
fen şi folcodina respiraţiei, dependenţa la
doze mari
Bronholitină Glaucină Antitusiv, bronholitic, Tusea convulsivă, bronşită acută şi/sau cronică, greaţă, ameţeli,
Efedrină sedativ, anestezic local şi traheobronşită, astm, bronşită obstructivă tahicardie, hipertensiune
Acid citric antiseptic arterială.

448
 Caracteristica analepticelor bulbare cu acţiune centrală
Caracteristica Influenţa asupra centrului
Indicaţii Contraindicaţii
generală respirator
- Nu posedă - Măresc frecvenţa - Asfixia nou-născuţilor - Traume cerebrale,
acţiune selectivă respiraţiilor şi minut-volumul (etimizol); comă, hipoxie;
asupra centrilor respiraţiei;
SNC;
- Mai puternic se excită - Hipoventilaţie în intoxicaţii - In intoxicaţii:
- Micşorează centrul respirator când el cu inhibitoare ale SNC, după a) cu toxine convulsive
perioada latentă a este inhibat şi se micşorează înec (stricnina, securenină);
reflexelor; reactivitatea la stimulii (etimizol, sulfocamfocaină); b) remedii ce excită SNC şi
fiziologici (C02, H+, posibilitatea convulsiilor
reflexe de pe hemoreceptori); (antidepresivele,
antihistaminicele,
- Micşorează - Efectul este scurt şi - Colaps de origine centrală opioidele, penicilinele
instabil (zeci de min.) şi dă (cafeina benzoat sodică); etc.);
pragul excitării
centrilor nervoşi; numai câştig în timp pentru
transportarea bolna-vilor în - Meningite, tetanos;
- In leşin (cafeina benzoat
centre specializate; sodică, sulfocamfocaină);
- Epilepsie în anamneză.
- Injecţiile repetate duc la
- Intensifică - Insuficienţă cardiacă la
schimbul de caşexia centrului respirator,
bătrâni după boli infecţioase,
substanţe, convulsii şi la reducerea
pneumonii (camfor,
consumul efectului.
sulfocamfocaină);
de energie şi
oxigen în creier.
- Hipotensiune arterială la
bătrâni.
 2.8.FARMACOLOGIA CLINICĂ A MEDICAMENTELOR
ANTIHIPERTENSIVE ŞI ANTIHIPOTENSIVE

2.8.1. ANTIHIPERTENSIVELE

Medicamente din diferite grupe farmacologice capabile să scadă presiunea

arterială majorată, influenţând asupra factorilor patogenetici ai hepertensiunii
arteriale.
Remediile antihipertensive scad valorile tensiunii arteriale crescute în
hipertensiunea arterială către cele fiziologice prin următoarele mecanisme:
• diminuarea lucrului inimii;
• micşorarea rezistenţei periferice;
• interferarea sistemului renină - angiotensină - aldosteron;
• micşorarea volumului sângelui circulant.
Preparatele antihipertensive se clasifică în nespecifice şi specifice. Cele cu
acţiune nespecifică (sedativele, tranchilizantele etc.) vor influenţa asupra factorilor
nervoşi, implicaţi în patogeneza hipertensiunii arteriale. Preparatele cu acâiune
nespecifică vor fi prescrise în tratamentul iniţial al hipertensiunii arteriale sau
asociate pe parcurs la remediile specifice.
Preparatele antihipertensive specifice includ:
I. Antihipertensive neurotrope;
II. Antihipertensive musculotrope;
III. Antihipertensive cu acţiune asupra sistemului renină-angiotensină –
aldosteron; IV. Antihipertensive cu acţiune asupra volumului de sânge
circulant.

I. Antihipertensivele neurotrope

1.Preparatele cu acţiune centrală:

• agoniştii α2-adrenoreceptorilor:guanfacină, guanabenz, metildopă; 
agoniştii receptorilor α2- -adrenergici şi imidazolinici I1: clonidină; 
agoniştii receptorilor imidazolinici I1: moxonidină, rilmenidină;
2.Preparatele cu acţiune asupra sistemului nervos periferic:
a) Ganglioplegicele: trepiriu iodid, trimetafan, hexamentoniu,
azametoniu, pempidină, trimetidina;
b)  -adrenoblocantele:
1. neselective - fentolamină, fenoxibenzamină, proroxan, tolazolină,
clorpromazină, droperidol, dihidroergotamină;
2. selective - doxazosin, prazosin, terazosin, trimazosin, alfuzosin;
c) Blocantele β –adrenergice 1. neselective:
 • fără acţiune simpatomimetică intrinsecă (ASI)-propranolol, timolol,
sotalol, nadolol
• cu ASI - pindolol, alprenolol, oxprenolol, dilevalol, penbutolol,
bopindolol;
2. β 1- selective :
• fără ASI - atenolol, talinolol, metoprolol, betaxolol, esmolol,
bisoprolol, practolol, nebivolol, bevantolol;
• cu ASI - acebutolol, celiprolol;
3) cu acţiune vasodilatatoare: celiprolol, nebivolol, carteolol,
bevantolol;
d) -- adrenoblocante: labetalol, bucindolol, carvedilol, proxodolol;
e) Simpatolitice: guanetidină, rezerpină, guanadrel, bretiliu, raunatină,
rauvazan;
f) Serotoninoblocante: ketanserina;
g) Inhibitori adrenergici şi serotoninergici: urapidil;

II. Vasodilatatoarele musculotrope

a) Cu acţiune directă
1) preponderent asupra arterelor: hidralazină, dihidralazină;
2) preponderent asupra venelor: izosorbid dinitrat, nitroglicerină, molsidomină;
3) cu acţiune asupra arterelor şi venelor: nitroprusiat de sodiu, papaverină,
drotaverină, magneziu sulfat, bendazol;
b) Cu acţiune indirectă
• blocantele canalelor lente de calciu:
- dihidropiridine: nifedipină, amlodipină, felodipină, nimodipină, nicardipină,
isradipină, nisoldipină, lacidipină;
- benzotiazepine: diltiazem, clentiazem;
- fenilalchilamine: verapamil, tiapamil, emopamil, galopamil;
• activatorii canalelor de potasiu:
- diazoxid, minoxidil, cromokalim, nicorandil, pracedil

III. RM cu acţiune asupra sistemului RAA

1) Inhibitorii eliberării reninei: -adrenoblocante, -- adrenoblocante,
simpatolitice, preparate cu acţiune centrală;
2) Inhibitorii reninei: aliskiren, remikiren, entakiren
3) inhibitorii enzimei de conversie (IEC)
a) ce conţin grupa sulfhidrică: captopril, spirapril, moexipril;
b) ce conţin grupa carboxilică: enalapril, ramipril, lizinopril, cilazapril,
quinapril, benazepril; trandolapril,perindopril;
c) ce conţine grupa fosfatică: fosinopril;

452
3) blocantele receptorilor angiotenzinici AT II tipul 1: lozartan, irbesartan,
valsartan, eprosartan,candesartan, telmisartan; 4) inhibitorii vasopeptidazelor:
omapatrilat 5) antagoniţtii aldosteronului: spironolactonă, triamteren, amilorid.

IV Diureticele
hidroclorotiazidă, indapamid, furosemid, clortalidon, clopamid, bumetamid,
spironolactonă, triamteren, amilorid etc.
Medicaţia antihipertensivă modernă trebuie să fie în mod cert eficace şi are
ca scop evitarea complicaţiilor directe ale hipertensiunii arteriale: insuficienţa
cardiacă, infarctul acut de miocard, accidentele cerebrovasculare etc. Studiile
repetate au confirmat necesitatea tratamentului medicamentos nu numai la
persoanele cu formele moderate şi severe ale hipertensiunei arteriale (valori
tensionale mai mari de 165/100mm/Hg), dar şi la cei cu hipertensiune arterială
uşoară, care sumează factorii de risc ai aterosclerozei: abuzul de tutun,
hipercolesterolemia, diabetul, vârsta tânără, sexul masculin, antecedentele de
ateroscleroză gravă în familie. Decizia terapeutică trebuie să ţină seamă şi de
raportul beneficiu / risc al medicaţiei, inclusiv de riscul modificărilor metabolice,de
exemplu, creşterea colesterolemiei şi trigliceridemiei la utilizarea diureticelor
tiazidice sau propranololului. Până la începutul medicaţiei antihipertensive se
recomandă instituirea unei diete hipocalorice şi hiposodate şi limitarea posibila a
altor factori de risc: renunţarea la fumat, controlul glicemiei, reducerea greutăţii
corporale etc.,care în unele cazuri se dovedeşte a fi suficient în reglarea valorilor
tensionale.
Medicaţia antihipertensivă trebuie folosită cu prudenţă în cazurile de afectare
vasculară cerebrală sau periferică, deoarece reducerea bruscă a presiunii arteriale
poate diminua în mod critic perfuzia tisulară, agravând situaţia deja existentă.
Problemele dificile sunt legate de cooperarea bolnavului la administrarea
corectă a tratamentului. De multe ori, recomandările medicului sunt numai parţial
respectate sau suspendate în mod nejustificat. Prin urmare, este de dorit ca schemele
de tratament să fie cât mai simple şi mai puţin costitoare.

Antihipertensive cu acţiune centrală.

Agoniştii α2-receptorilor ca antihipertensive
Clonidina, guanfacina, metildopa (aceasta din urmă după transformarea în
metildopamină şi -metilnoradrenalină), penetrând bariera hematoencefalică,
stimulează 2-adrenoreceptorii presinaptici ale structurilor SNC, cu consecinţe
inhibitoare asupra controlului nervos simpatic al circulaţiei. Efectul hipotensiv este
moderat, iar reflexele simpatice de adaptare ortostatica şi la efort sunt în mare
măsură păstrate.
Clonidina (hemiton, clofelina etc.) este un derivat imidazolinic înrudit cu
nafazolina (stimulant -adrenergic) şi cu tolazolina (blocant -adrenergic).

453
 Mecanismul de acţiune. Substanţa se comportă ca un agonist -adrenergic.
Scăderea presiunii arteriale se datoreează, în principal, unei acţiuni centrale,
exercitată la nivelul nucleului reticulat lateral din bulb (care funcţionează ca centru
vasomotor), cu diminuarea consecutivă a tonusului simpatic periferic şi favorizarea
reflexelor vagale cardio-inhibitoare. În afara receptorilor α2-adrenergici, a fost
descrisă şi implicarea unor receptori specifici pentru structura imidazolinică a
clonidinei – receptorii I1 – situaţi în acest nucleu. Efectul sedativ este favorizat de
acţiunea asupra unor receptori α2-adrenergici, aparţinând neuronilor din locus
coeruleus, formaţiune centrală importantă pentru modularea reacţiilor
psihovegetative. Diminuarea funcţiei simpaticului scade nivelul plasmatic al
noradrenalinei cu peste 80%. Concentraţiile mari de clonidină, realizate prin
injectarea intravenoasă, acţionează şi asupra receptorilor α-adrenergici periferici,
ceea ce explică creşterea tranzitorie a presiunii arteriale, care poate preceda scăderea
tensională .
Clonidina produce bradicardie, diminuează forţa contractilă a miocardului,
micşorează debitul cardiac. Rezistenţa periferică nu este scăzută semnificativ. Fluxul
sanguin diminuează în teritoriul cerebral, splanhnic, în muşchii striaţi şi piele.
Circulaţia coronariană este diminuată secundar micşorării consumului de oxigen al
miocardului. În rinichi fluxul sanguin se menţine, filtrarea glomerulară este
nemodificată. Natriureza scade, cu tendinţă de creştere a volumului sanguin. Secreţia
de renină este inhibată. De asemenea clonidina posedă efect şi analgezic.
Indicaţiile şi regimul de dozare. În tratamentul formelor medii sau grave ale
hipertensiunii arteriale se administrează comprimate de clonidină oral, doza
obişnuită fiind de 75 – 150 g de 2 – 3 ori pe zi. Tratamentul se începe cu doze mici,
la necesitate se majorează. Durata tratamentului variază de la o lună până la un an.
Se asociază obligator un diuretic, care acţionează sinergic. Poate fi avantajoasă
asocierea cu hidralazina. Suspendarea tratamentului se face treptat pentru a evită
fenomenul de suspendare. Este preparatul antihipertensiv de elecţie la gravide. În
tratamentul puseelor hipertensive se administrează parenteral (i/v, i/m) sol. 0,01% -
1ml sau perlingual comprimate 75 mcg. Clonidina se utilizează în tratamentul
migrenei, provocată în special, de alimente şi factori climaterici în doză 25 mcg de 2
ori pe zi. În practica psihiatrică se utilizează în tratamentul stărilor de abstinenţă
provocată de suspendarea opioizilor, alcoolului, fumatului. În calitate de analgezic
se indică în neuralgii, dureri de fantomă, în perioada postoperatorie. Sub formă de
colir clonidina se utilizează în glaucom pentru reducerea tensiunii intraoculare.
Contraindicaţiile. Clonidina e contraindicată la persoanele cu psihoză
depresivă severă în antecedente, ateroscleroza vaselor cerebrale, bradicardie, bloc
AV de gradul II – III, şocul cardiogen, insuficienţa circulatorie periferică cronică, la
persoanele ce necesită atenţie (conducătorilor de autovehicule etc.).
Reacţiile adverse. Clonidina este în general bine suportată. Provoacă relativ
frecvent uscăciunea gurii, sedare, somnolenţă, agravarea bronhospasmului,
constipaţie, care de obicei se atenuează cu timpul. Hipotensiunea ortostatică,
inhibarea ejaculării, diminuarea libidoului se întîlnesc relativ rar. S-au semnalat

454
tulburări ischemice de tipul sindromului Raynoud la începutul tratamentului.
Suspendarea bruscă a dozelor mari utilizate, poate declanşa fenomenul rebound -
urgenţă hipertensivă, însoţită de cefalee, sudoraţie, tahicardie, agitaţie, tremor,
tulburări gastrointestinale. Posibilitatea unor asemenea accedente impune scăderea
treptată a dozelor timp de 7 zile şi instruirea riguroasă a bolnavilor în această
direcţie. Utilizarea de lungă durată a clonidinei poate creşte rezistenţa vaselor
cerebrale şi prin urmare, contribuie la dereglarea circulaţiei cerebrale.
Farmacocinetica. Clonidina se administrează oral, i/m, i/v, în sacul
conjunctival. La administrare orală biodisponibilitatea constituie 60 – 90%.
Concentraţia plasmatică maximă se realizează peste 2 – 4 ore. Nu există o corelare
între concentraţia plasmatică şi efectul antihipertensiv (concentraţiile mari sunt
uneori mai puţin eficace, probabil, datorită apariţiei efectelor simpatomimetice
vasoconstrictoare periferice). Difuzează bine în ţesuturi şi trece bariera
hematoencefalică (BHE). Volumul de distribuţie este 2,1 l/kg. Clearance-ul este de
3,1 ml/min/kg. T1/2 – 8,5 ore. Durata acţiunii 4 – 24 ore la hipertensivi şi 8 ore la
persoanele sănătoase. Se elimină renal în proporţie de 62% sub formă neschimbată,
restul se metabolizează în ficat. Excreţia completă după 5 zile.
Interacţiunile medicamentoase. Pentru potenţarea efectului antihipertensiv se
recomandă asocierea clonidinei cu diureticele, vasodilatatoarele, respectiv micşorând
dozele preparatelor. Nu se recomandă asocierea cu -adrenoblocante, deoarece pot
provoca hipertensiune paradoxală. Este contraindicată asocierea cu antidepresivele
triciclice, alfa-adrenoblocantele. Este interzisă utilizarea alcoolului din cauza
potenţării efectului deprinmant central. Metildopă (aldomet, dopegyt) Mecanismul
de acţiune şi efecte farmacodinamice.
Acţiunea hipotensivă se exercită prin intermediul unor metaboliţi ai metildopei
- -metilnoradrenalină şi -metiladrenalină. Aminoacidul este captat în anumite
terminaţiuni adrenergice din SNC, unde substituie dopamina în lanţul reacţiilor
biochimice, formând analogi -metilaţi ai noradrenalinei şi adrenalinei. Aceşti
mediatori falşi au acţiune stimulantă asupra unor receptori -adrenergici de la
nivelul tractului solitar şi altor formaţiuni centrale, care determină influenţa
inhibitoare asupra sistemului simpatic la periferie şi favorizează reflexele
cardioinhibitoare.
Dozele terapeutice provoacă o scădere moderată a presiunii arteriale la
hipertensivi prin diminuarea frecvenţei contracţiilor cardiace şi rezistenţei periferice
totale. Metildopa inhibă slab secreţia de renină, tinde spre creşterea compensatorie a
volemiei. Preparatul ameliorează circulaţia cerebrală.
Indicaţiile şi regimul de dozare: Metildopa este indicată în hipertensiunea
arterială moderată sau severă, hipertensiunea arterială cu insuficienţă renală, unde se
poate asocia cu furosemidul şi hidralazina (medicamente ce menţin circulaţia
renală). Preparatul este de elecţie în hipertensiunea arterială la gravide, fiind
inofensiv pentru mamă şi făt (ameliorează fluxul placentar). Se administrează oral,

455
doza nictemirală fiind 500 mg - 2 g repartizată în 2-3 prize. Se începe cu 250 mg de
2 ori/zi şi se majorează la intervale de 2 zile, până la doza eficace.
Contraindicaţiile. Metildopa este contraindicată la bolnavii cu stări depresive,
cu ateroscleroză cerebrală avansată, la hepatici (hepatita acută, ciroză) şi în prezenţa
alergiei specifice la medicament. În timpul tratamentului este necesară
supravegherea hemoleucogramei şi a probelor hepatice.
Reacţiile adverse. Metildopa produce mai frecvent decât clonidina sedare, care
diminuie treptat. Pot surveni cefalee, ameţeli, coşmaruri, stare depresivă, tulburări
extrapiramidale, ginecomastie, galactoree, micşorarea libidoului, impotenţă. Alte
efecte nedorite sunt: uscăciunea gurii, congestie nazală, constipaţie. Hhipotensiunea
ortostatică se întâlneşte rar.
Tratamentul îndelungit cu doze mari - peste 1000 mg/zi, timp de 6 luni sau mai
mult provoacă la circa 15% dintre bolnavi pozitivarea testului Coombs direct, fără
semnificaţie clinică, iar 5% din ei fac anemie hemolitică, agranulocitoză,
trombocitopenie, care impune suspendarea preparatului. Mai rar se întîlneşte febra,
apariţia anticorpilor antinucleari, tulburările hepatice, manifestate prin majorarea
transaminazelor, icter, care pot evolua spre necroză parenchimatoasă.
Farmacocinetica. Metildopa se absoarbe variabil din tubul digestiv.
Biodisponibilitatea la administrarea orală este 25% datorită metabolizării la primul
pasaj hepatic. Concentraţia plasmatică maximă se realizează peste 3 – 6 ore.
Volumul aparent de distribuţie este 0,37 l/kg. T 1/2 este de 1,8 ore. Se elimină prin
rinichi 25% sub formă neschimbată, restul sub formă de sulfoconjugaţi.

Agoniştii I1-receptorilor imidazolinici ca antihipertensive Din

această grupă fac parte moxonidina şi rilmenidina.
Mecanismul de acţiune. Preparatele sunt agonişti ai receptorilor I1imidazolinici
din bulb cu diminuarea consecutivă a tinusului simpatic periferic şi concentraţiei
plasmatice acatecolaminelor.
Efectul antihipertensiv. Moxonidina micşorează PA preponderent în baza
reducerii rezistenţei periferice (cu cât sunt mai mari cifrele iniţiale cu atât mai vădit
este efectul). Spre deosebire de clonidină nu reduce atât de marcat FCC şi VS
(volumul sistolic). Sunt date care vorbesc despre micşorarea activităţii reninei,
angiotensinei II, aldosteronului şi noradrenalinei în sânge. Moxonidina manifestă
efctul natriiuretic, care se menţine pe fondalul scăderii PA. Preparatul reduce PA
sistolică cu 20-30 mm Hg şi PA diastolică cu 10-20mm Hg. Moxonidina poate
contribui la regresia hipertrofiei ventricolului stâng la bolnavii cu hipertensiune
arterială. La utilizarea îndelungată nu se dezvoltă toleranţa şi efectul nu diminuie. La
întreruperea bruscă a tratamentului nu se soldează cu sindromul de suspendare
“rebound”. Moxonidina practic nu provoacă sedare şi reducerea activităţii psihice şi
motorii. O particularitate importantă a agoniştilor receptorilor I 1-imidazolinici este,
că preparatele exercită efect benefic asupra metabolismului glucidic (creşte secreţia
de insulină ca răspuns la glucoză şi sensibilitatea ţesuturilor la insulină) şi lipidic

456
(creşte lipoliza), reduce apetitul. Preparatele după eficacitate sunt similare cu
hidroclortiazida, atenololul, nifedipina, captoprilul, clonidina, prazosina. Efectul
antihipertensiv survine peste 1,5-3 ore şi durează până la 24 ore.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Moxonidina şi rilmenidina sunt indicate în
hipertensiune arterială, îndeosebi în hipertensiunea arterială cu sindrom metabolic.
Se discută perspectivele utilizării în insuficienţa cardiacă cronică.
Doza iniţială pentru moxonidină constituie 0,2mg odată pe zi cu creşterea dozei
la necesitate până la 0,4 mg/zi sau chiar 0,2-0,4 mg de 2 ori/zi. Rilmenidina se
recomandă în doze de 0,1-0,2 mg 1-2 ori/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Agoniştii receptorilor I1-imidazolinici sunt
contraindicaţi în: bradicardie, bloc AV gradul II-III; sindromul nodului sinusal
bolnav; dereglări grave ale ritmului ventriculelor; insuficienţă hepatică şi renală
gravă; insuficienţa cardiacă gradul IV; edemul angioneurotic în anamnează.
Preparatele se vor utiliza cu precauţii în timpul gravidităţii; la copii până la 18 ani;
în depresie psihică; în claudicaţie intermitentă; în sindromul Raynaud; în glaucom; în
epilepsie; în boala Parkinson.
Reacţiile adverse. Incidenţa reacţiilor adverse este de circa 1,6 %. Mai frecvent
preparatele pot provoca: uscăciune în gură (survine la începutul tratamentului, apoi
cedează); sedare, cefalee. Ocazional se constată: ameţeli; tulburări de somn; senzaţie
de slăbiciune în membrele inferioare; edeme periferice; bradicardie; dereglări
gastrointestinale, reacţii alergice.
Farmacocinetica. Moxonidina şi rilmenidina se absorb bine din tubul digestiv
cu o biodisponibilitate mare (88% moxonidina şi totală la rilmenidină). Cuplarea cu
proteinele plasmatice este nesemnificativă. Preparatele au un volum de distribuţie
mare (circa 5 l/kg). Moxonidina se metabolizează circa 10-20%. Eliminarea pentru
ambele preparate este renală sub formă preponderent neschimbată. T 0,5 constituie
pentru moxonidină 2-3 ore, iar rilemnidină – 8 ore.

Ganglioplegice ca antihipertensive
Reprezintă o grupă de rezervă în tratamentul hipertensiunii arteriale.
Mecanismul de acţiune şi efecte farmacodinamice. Ganglioplegicele,
împiedică transmisia impulsului nervos prin ganglionii vegetativi de pe tractul
fibrelor simpatice şi parasimpatice eferente. Ele blochează prin competiţie cu
acetilcolina a N1- colinoreceptorii de la nivelul neuronilor ganglionari.
Paralizia ganglionilor simpatici determină anularea controlului simpatic
vasomotor şi cardiostimulator. Se produce o vasodilataţie marcată a vaselor rezistive
cu diminuarea întoarcerii venoase (presarcinii), scăderea volumului sistolic şi
debitului cardiac şi micşorarea rezistenţei vasculare sistemice totale (postsarcinii).
Presiunea arterială poate scădea marcat, mai ales în ortostatism. În cazul unei
micţorări moderate a presiunii arteriale frecvenţa contracţiilor cardiace nu se
modifică sau se constată o tendinţă spre bradicardie. La o micşorare marcată a
presiunii arteriale compensator poate creşte tonusul vaselor rezistive (arterelor) cu

457
majorarea rezistenţei periferice şi dezvoltarea unei tahicardii compensatorii.Fluxul
sanguin cerebral, splanhnic şi renal este diminuat. Ganglioplegicele prin blocarea
Ncolinoreceptorilor zonelor sinocarotide şi medulosuprarenalelor reduc secreţia de
adrenalină şi reacţiile vasoconstrictoare. Preparatele cresc sensibilitatea adreno- şi
colinoreceptorilor datorită denervării farmacologice.

Particularităţile de administrare a ganglioplegicelor

Preparatul Calea de Începutul Durata Doza maximă
administrare acţiunii acţiunii nictimerală
Trimetafan Perfuzie i/v 2 –3 min 10 – 20 min 0,3-6 mg/min
Trepiriu iodid Perfuzie i/v 2 – 3 min 10 – 30 min 40-80 mg
i/v, i/m 2 – 5 min 2 – 4 ore
Azametoniu 450 mg
15 – 20 min 2 – 4 ore
i/v 2 – 5 min 3 ore
300 mg
Hexametoniu i/m 15 – 20 min 3 – 4 ore
intern 30 – 60 min 3 – 4 ore 300 mg
Pempidina intern 30 – 60 min 6 – 10 ore 30 mg
i/m 15 – 20 min 8 – 12 ore
450 mg
Pahicarpină s/c 20 – 30 min 8 – 12 ore
intern 30 – 60 min 8 – 12 ore 600 mg

Indicaţiile şi regimul de dozare. Ganglioplegicele se recomandă ca

antihipertensive de rezervă, când nu sunt eficace alte remedii medicamentoase.
Preparatele de scurtă durată (trimetafan, trepiriu) sunt indicate în urgenţele
hipertensive (dissecţie de aortă, eclampsie etc.), hipotensiunea arterială dirijată în
intervenţii chirurgicale. Ganglioplegicele de durată medie şi lungă pot fi utilizate ca
medicamente de rezervă în tratamentul hipertensiunii arteriale maligne, edemul
pulmonar cu normo- şi hipertensiune, puseele hipertensive şi dereglările circulaţiei
periferice (endarterita obliterantă, sindromul Raynoud etc.). Trimetafanul se
consideră un preparat de elecţie în puseul hipertensiv din disecţia de aortă. În acest
caz se administrează i/v în bolus 0,1-0,2 mg/kg sau prin perfuzie, iniţial 3 mg/min,
apoi 0,5-1,5 mg/min.
Trepiriu se administrează i/vîn bolus40-80mg sau i/v prin perfuzie, iniţial
sol.0,1%-70-80 pic pe minut, apoi 30-40 pic/min. Hexametoniu se poate utiliza
i/vsau i/m câte 6-75mg de 3-4ori/zi, iar intern – 100-300mg de 3-4ori/zi.
Azametoniu se intriduce i/v sau i/m câte 15-150mg de 2-3ori/zi. Pempidină se
recomandă intern câte 2,5-5mg de 2-5 ori/zi. Trimetidină se administrează intern
(550mg de 1-2ori/zi) sau i/v şi i/m câte 5-10mg de 1-3 ori/zi.
E important de menţionat că la utilizarea ganglioplegicelor este necesar un
control riguros al parametrilor hemodinamicii (PA, FGG etc.).Dacă hemodinamia e
păstrată se recomandă administrarea i/m 0,2 – 0,3 ml soluţie 5% azametoniu peste
fiecare 5 – 6 ore. În spasmul vaselor periferice absorbţia preparatului este încetinită
sau blocată, deaceea se recomandă utilizarea prin perfuzie. Preventiv se dizolvă 1 ml
458
de azametoniu (sau hexametoniu) în 100 – 200 ml de ser fiziologic. Perfuzia se
începea cu viteza de 2 – 4 picături pe minut (0,5-1,5 mg/min) sub controlul
permanent al TA. La necesitate se măreşte viteza introducerii până la 6 – 8 pic/min
(3 mg/min).
Contraindicaţiile. Ganglioplegicele nu se recomandă în feocromocitom,
deoarece este crescută sensibilitatea adrenoreceptorilor periferici la catecolaminele
circulante. Ele sunt contraindicate în glaucom, hipotensiunea arterială, ateroscleroza
pronunţată pentru evitarea fenomenului de „furt ”, infarctul miocardic acut,
hemoragia subarahnoidiană, tromboze, insuficienţă renală şi hepatică.
Reacţiile adverse. Ganglioplegicele poat provoca colaps ortostatic, tahicardie,
tahifilaxie. Pareza intestinală se manifestă mai ales la asocierea benzodiazepinelor,
neurolepticelor, opioidelor, şi necesită efectuarea clisterelor sau utilizarea
anticolinesterazicelor. Retenţia urinei la femei, bătrîni, nefrotici poate declanşa
infecţii renale.
Farmacocinetica. După structura chimică ganglioplegicele se clasifică în amine
cuaternare (azametoniu, hexametoniu, trepiriu iodid, trimetidina ) şi amine terţiare
(pempidina, pahicarpina, etc.). Aminele terţiare spre deosebire de cele cuaternare se
absorb bine din tubul digestiv şi penetrează bariera hematoencefalică.

Blocatele alfa – adrenergice ca antihipertensive

Interesul către α - adrenoblcante în ultimii ani a crescut mai ales în cazurile
hipertensiunii arteriale dezvoltate pe fondalul altor maladii aşa ca prostatitele,
dislipidemiile, diabetul zaharat, endarterita obliterantă etc.
Efect α - adrenoblocant posedă şi unele preparate antihipertensive, care fac
parte din alte grupe farmacologice: α β -adrenoblocante, neuroleptice etc.
Caracterizarea generală a alfa-adrenoblocantelor vezi preparatele adrenergice.
Mecanismul de acţiune. Efectul hipotensiv se dezvoltă în urma blocării α1 şi
α2 - adrenoreceptorilor postsinaptici cu împiedicarea acţiunii noradrenalinei, eliberate
din membrana presinaptică asipra acestora. La blocarea α2-adrenoreceptorilor
presinaptici, care participă la reglarea eliberării de mediator din terminaţiune
simpatice după mecanismul feedback negativ, creşte eliberarea noradrenalinei, ce
stimulează β - adrenoreceptorii din cord cu dezvoltarea efectului inotrop şi cronotrop
pozitiv. Astfel, pacienţilor cu HTA blocarea α2 adrenoreceptorilor este nedorită. Din
această cauză mai des se utilizează α1-adrenoblocantele selective luând în
consideraţie şi efectele specifice extravasculare: diminuarea concentraţiei lipidelor în
sânge, creşterea sensibilităţii ţesuturilor la insulină, ameliorarea urodinamicii şi
inhibarea agregării trombocitelor. Prazosinul şi doxazosinul influenţează α1Aşi α1B
adrenoreceptorii, în timp ce alfuzosinul şi tamsulosinul blocează selectiv α1A
receptorii din musculatura netedă a prostatei, sfincterul vezicii urinare şi porţiunea
prostatică a ureterelor, dar nu influenţează asupra α1B din vase. Efectul
antihipertensiv se dezvoltă la prozosin peste 2-4 ore, terazosin – 15-30 min,
doxazosin – 2-6 ore cu o durată de 6-8 ore la prazosin, 12-24 ore –la terazosin şi
1836 ore - la doxazosin.
459
 Preparatele dilată vasele renale, mezenteriale, pielii şi mucoaselor, ce duce la
scăderea rezistenţei periferice, presiunii arteriale şi ameliorarea microcirculaţiei. În
rezultatul hipotensiunii arteriale şi sporirii eliberării catecolaminelor din membrana
presinaptică datorită blocării 2-receptorilor presinaptici poate surveni o tahicardie
reflectorie. Alfa-1-adrenoblocantele selective mai puţin pot provoca tahicardie
reflectorie, aceasta fiind cauzată în principal de gradul de micşorare a presiunii
arteriale.
Alfa-adrenoblocantele exercită preponderant acţiune indirectă asupra inimii prin
scăderea rezistenţei periferice, micşorarea presarcinii şi presiunii în circuitul mic,
fapt ce se răsfrânge pozitiv asupra activităţii ventriculului stâng (se micşorează lucrul
lui, precum şi presiunea telediastolică), iar apoi se reduce şi postsarcina. Toate
acestea, dacă nu este tahicardie, duc la micşorarea lucrului cordului şi necesităţii în
oxigen şi ameliorarea circulaţiei coronariane.
Indicaţiile şi regimul de dozare. α1 – adrenooblocantele selective se utilizează
în tratamentul de durata a hipertensiunii arteriale asociate cu hiperplazia benigna a
prostatei, diabetul zaharat, bronşită cronică obstructivă, ateroscleroza obliterantă a
veselor periferice, la fumători. Alfa-adrenoblocantele neselective sunt folosite pentru
jugularea şi profilaxia puseelor hipertensive la bolnavii cu feocromocitom, la
suspendarea clonidinei, la utilizarea produselor ce conţin tiramină în timpul
tratamentului cu inhibitorii MAO. Alfuzosimul şi tamsulozinul sunt indicate doar în
tratamentul hipertrofiei benigne a prostatei.
Dozele terapeutice pentru alfa-adrenoblocante constituie 50-100 mg de 3-5
ori/zi pentru fentolamină, 1-20 mg/zi în 2-3 prize pentru prazosin, 1-20 mg/zi într-o
priză – pentru terazosin şi 1-16 mg/zi într-o priză – pentru doxazosin (v. tab.).
Administrarea preparatelor se începe cu doz mici (0,5 mg prazosin, 0,1 mg
terazosin), apoi fiecare 1-2 săptămâni doza se dublează până la cele efective cu
monitorizarea PA şi reacţiilor adverse.

Regimul de dozare
Dinumirea preparatului Doza terapeutică Numărul de administrări
Fentolomina 50-100 mg. 3-4
Doxazosin 1-16 mg./zi 1
Prozosin 1-20 mg./zi 2-3
Terazosin 1-20 mg./zi 1
Alfuzosin 5-10 mg/zi 2
Tamsuloin 400mg./zi 1

Contraindicaţiile şi reacţiile adverse (vezi preparatele adrenergice).

Farmacocinetica. Fentolamina la administrare perorală posedă o biodisponibilitate
joasă, pe când celelalte remedii α - adrenoblocante au o biodisponibilitate înaltă la
administrare internă. Capacitatea înaltă de cuplare a preparatelor α- adrenoblocante
cu proteinele (v.ab.). plasmatice necesită precauţie la administrarea pacienţilor cu
hipoproteinemie.
460
 Datorită gradului înalt de biotransformare a α-adrenoblocantelor în ficat şi
eliminarea prin rinichi sub formă de metaboliţi neactivi, nu este necesară corecţia
dozelor în dereglarea funcţiei renale.

Parametrii farmacocinetici ai α - adrenoblocantelor

Preparatu Biodisponibilitate, Legarea c T1/2, Metabo Durata
l % proteinel u ore - acţiunii,
e lizarea ore
plazmei,
%
Fentolamin 5 54 0,3 (i/v) ficat -
a
Doxazosin 60-70 98 22 ficat 18-36
Prazosin 44-69 97 2,6-6,5 ficat 6-8
Terazosin 90 90-94 12 ficat 12-24

Blocantele -adrenergice ca antihipertensive

Mecanismul de acţiune şi efectul antihipertensiv.
Acţiunea antihipertensivă a blocantelor β-adrenergice se realizează prin
intermediul influenţei asupra diferitor verigi patogenetice ale hipertensiunii arteriale:
1. blocarea β1-adrenoreceptorilor din cord cu dezvoltarea efectului cronotrop şi
inotrop negativ şi respectiv a bradicardiei şi reducerea debitului cardiac;
2. blocarea β1-adrenoreceptorilor cu diminuarea concentraţiei calciului în
celulele aparatului juxtaglomerular şi activităţii reninei şi respectiv formarea
angiotensinei II;
3. acţiunea centrală, manifestată prin reducerea activităţii simpatice şi sedare;
4. Blocarea β2-adrenoreceptorilor presinaptici şi micşorarea eliberării
noradrenalinei în fanta sinaptică şi respectiv a tonusului simpatic;
5. acţiunea vasodilatatoare prin blocarea alfa-adrenoreceptorilor, formarea
oxidului nitric sau acţiunea miotropă.
Astfel, beta-adrenoblocantele pot influenţa nivelul presiunii arteriale prin
diminuarea lucrului inimii (efectul cronotrop şi inotrop-negativ), reducerea
rezistenţei periferice vasculare (vasodilataţie şi reducerea tonusului
reninăangiotensină-aldosteron) şi micşorarea în anumite situaţii avolumului sângelui
circulant (diminuarea secreţiei aldosteronului prin inhibarea eliberării reninei şi
activării sistemului renină-angiotensină-aldosteron).

diminuarea tonusului simpatic

periferic prin acţiune centrală
Blocante
β-adrenergice 461
 scăderea presiunii
scăderea debitului cardiac arteriale sistemice

inhibarea eliberării de renină

scăderea excreţiei
de sodiu cu
creşterea
volumului
Diuretice circulant
creşterea TA
Schema 3 – Mecanismele acţiunii antihipertensive a blocantelor betaadrenergice.
Acţiunea simpatomimetică intrinsecă (ASI) se datoreşte comportării unor
βblocante ca agonişti parţiali. Evident, acţiunea are intensitate mai slabă şi se poate
manifesta prin stimularea cordului, relaxarea bronhiilor şi vasodilataţie. Preparatele
cu ASI sînt mai avantajoase în prezenţa deficitului de pompă cardiacă şi a
tulburărilor de conducere, când stimularea simpatică este indispensabilă, evitând
deprimarea excesivă a contracţiilor miocardice şi blocul AV. Riscul
bronhoobstrucţiei, fenomenelor ischemice şi reacţiilor hipoglicemice se pare ar fi
mai mic.
Caracterizarea beta-adrenoblocantelor vezi preparatele adrenergice.
Indicaţiile. Beta-adrenoblocantele ca antihipertensive se recomandă în:
hipertensiunea arterială (HTA) la tineri; HTA cu hiperreninemie; HTA şi aritmii
supraventriculare şi ventriculare; HTA şi stenocardie, infarct miocardic acut; HTA
cu tahiaritmii simpato – adrenergice; HTA tip hiperchinetic; HTA tratată cu
vasodilatatoare directe; HTA în hipertiriodism.
Contraindicaţiile şi reacţiile adverse (vezi preparatele adrenergice). În cadrul
tratamentului hipertensiunii arteriale e necesar de menţionat unele aspecte. Astfel, la
diabetici beta-adrenoblocantele favorizează reacţii hipoglicemice, în urma inhibării
formării glucozei din glicogen (fenomen dependent de catecolamine). Administrarea
indelungata de β-adrenoblocante (în deosebi neselective şi fără ASI) poate produce
creşterea trigliceridelor, colesterolului total LDL şi diminuarea HDL. Întreruperea
bruscă a tratamentului antihipertensiv poate provoca sindromul rebaound (agravarea
ischemiei miocardice până la infarct, creşterea presiunii arteriale până la crize,
apariţia aritmiilor severe etc.).
Farmacocinetica. Parametrii farmacocinetici şi dozele recomandate sunt
reflectate în tabel.

Parametrii farmacocinetici ai blocantelor β-adrenergice

Preparatul Absorbţie Biodispo T1/2, Legătura Eliminarea, % DMN,
% nibilitatea, ore cu ficat rinichi mg
proteine
462
 % plasmatice,
%
Atenolol 45 - 65 40 - 50 6-9 5 10 90 100
Acebutolol 90-100 40-60 3-4 25 60 40 600-1200
Metaprolol 95-100 50 3-4 10 100 0 150-300
Oxprenolol 70-95 30-50 1-4 80 100 0 120-400
Pindolol 90-100 90 3-4 55 60 40 7,5-22,5
Proprano-lol 95-100 30 2-5 93 100 0 120-400
Timolol 90-100 70 4-5 10 80 20 15-45
Talinolol 70-75 ? 10-14 60 40 60 100-300
DMN - Doza maximă nictimerală

Interacţiunile medicamentoase. Nu se recomandă asocierea cu verapamil,

deoarece poate produce bradicardie până la bloc AV (necesită ECG monitorizată).
Diabeticii sub tratament cu insulină sau antidiabetice orale trebuie supravegheaţi în
mod deosebit, datorită riscului crescut de reacţii hipoglicemice. Se recomandă
întreruperea medicaţiei β-blocante cu 48 ore înaintea anesteziei generale.

Simpatoliticele ca antihipertensive (vezi preparatele adrenergice).

Inhibitorii receptorilor serotoninici ca antihipertensive

Mecanismul acţiunii. Ketanserina blochează selectiv receptorii serotoninergici
5HT2 din artere şi vene, blocheză α1-adrenoreceptorii postsinapticiperiferici.
Preparatul prin mecanism central diminuie tonusul simpatic. Ketanserina inhibă
secreţia de aldosteron prin acţiune directă asupra zonei glomerulare a
corticosuprarenalelor. Preparatul blochează agregarea plachetară indusă de
serotonină.Efectul hipotensiv al ketanserinei este determinat de arteriodilataţie
(micşorarea postsarcinii), venodilataţie moderată (reducerea presarcinii) şi
micşorarea FCC şi minut volumului. La administrarea preparatului se poate constata
o diminuare a presiunii şi artera pulmonară şi o creştere uşoară afluxului renal.
Farmacocinetica. La administrarea per os biodisponibilitatea variază între 16-
60 %, T1/2 - 9 ore, dar creşte în insuficienţa hepatică şi cea renală. Se metabolizează
în ficat cu formarea metaboliţilor – ketanserol, ce se transformă din nou în
ketanserină.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Ketanserina este utilizată în HTA uşoară şi
moderată, îndeosebi la vârstnici, după by-pass-ul coronarian şi la asocierea cu
dereglările circulaţiei periferice.
Preparatul se indică iniţial câte 20 mg 1-2 ori/zi cu majorarea la 1-2 săptămâni
până la 40 – 80 mg/zi în 2 prize. Durata tratamentului nu mai puţin de 2 – 3 luni.
Efectul se instalează treptat timp de 2 săptămâni.
Contraindicaţiile. Ketanserina este contraindicată în: tahicardie ventriculară;
alungirea intervalului QT (sindromul QT idiopatic sau prin antiaritmice I A, I, C şi

463
III); insuficienţă hepatică sau renală.
Reacţile adverse. Preparatul poate produce somnolenţă, cefalee, uscăciunea
mucoaselor, aritmii ventriculare, creşterea intervalului QT la asocierea cu diuretice
ce elimină potasiu..
Interacţiunile medicamentoase. Ketanserina nu se recomandă de asociat cu
antiaritmicele din clasele IA, IC, III din cauză riscului de bloc AV.

Inhibitorii adrenergici cu acţiune mixtă.

Mecanismul de acţiune şi efectele farmacodinamice. Urapidilul blochează
1-receptorii postsinaptici periferici şi manifestă un efect 1-adrenoblocant slab. La
nivelul SNC blochează 5-HT1A-receptorii serotoninergici centrali din bulb cu
micşorarea tonusului simpatic.
Efectul antihipertensiv se datorează: micşorării rezistenţei periferice prin
dilatarea arterelor (reducerea postsarcinii) şi parţial a venelor (reducerea presarcinii);
diminuării nesemnificative a lucrului inimii ( FCC, MV sau nu se modifică, sau se
micşorează neesenţial). La utilizarea îndelungată reduce rezistenţa vaselor renale cu
creşerea fluxului şi filtraţiei glomerulare. Urapidilul poate provoca o retenţie de
natriu prin creşterea nivelului angiotensinei II şi aldosteronului. Efectul
antihipertensiv se realizează treptat
E necesar de menţionat că preparatul la administrarea de durată nu modifică
nivelul glucozei, lipidelor şi uraţilor în ser.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Urapidilul este prescris în: HTA uşoară sau
moderată ca monoterapie; HTA gravă în asociaţie cu diureticele, blocantele canalelor
calciului; puseele hipertensive.
Preparatul se indică iniţial câte 30mg de 2 ori/zi, doza treptat se poate creşte la
60 sau 90mg de 2 ori/zi. Ăn puseele hipertensivese administrează i/v câte 5-10ml
soluţie 0,5%.
Contraindicaţiile. Urapidilul este contraindicat în: afecţiuni hepatice; stenoză
aortală; neînchiderea ductului arterial; graviditatea, lactaţia; hipersensibilitatea la
preparat.
Reacţiile adverse. La utilizarea urapidilului pot surveni: cefalee, ameţeli,
slăbiciune, dereglări de somn; greaţă, vomă; uscăciune în gură; hipotensiune arterială
cu tahicarie.
Farmacocinetica. La administrarea internă biodisponibilitatea preparatului
constituie 78% şi nu depinde de administrarea hranei. Circa 80% se cuplează cu
proteinele plasmatice;. Urapidilul se metabolizează cu formarea în metaboliţii activi.
T0,5 constituie 4 ore la adulţi, iar la bătrâni (80 ani) – 8,9 ore, în maladiile hepatice
– 20,5 ore. Preparatul se elimină 50-70% din doza administrată în 24 ore.

Vasodilatatoare musculotrop ca antihipertensive. Presiunea

arterială poate fi micşorată prin utilizarea medicamentelor care acţionează direct
asupra musculaturii netede a vaselor, relaxând-o. Aceste preparate pot fi utile în
464
cazurile de insuficienţă cardiacă, uşurînd munca inimii prin scăderea pre- şi
postsarcinii.

Mecanismul acţiunii.

arteriale sistemice

Schema 4 – Mecanismul acţiunii antihipertensive a vasodilatatoarelor directe

Arteriodilatatoarele ca antihipertensive
Mecanismul de acţiune Hidralazină produce vasodilataţie directă prin
inhibarea fosforilării unui lanţ, specific al miozinei, precum şi prin blocarea
influxului de Ca++ în celulă în timpul contracţiei sau micşorarea eliberării lui din
depo.

465
 Minoxidilul dilată arterele prin activarea (deschiderea) canalelor de K + cu
efluxul K+ din celulă şi hiperpolarizarea membranei, iar ulterior la închiderea
canalelor de Ca++ potenţial dependente urmată de vasodilataţie.
Diazoxidul diminuie nivelul Ca++ intracelular şi relaxează musculatura netedă
vasculară.
Efectul antihipotensiv. Hidralazina dilată preponderent arterele (reduce
postsarcina) cu efect minim asupra venelor. Preparatul poate creşte reflector tonusul
simpatic cu tahicardie (datorită catecolaminelor eliberate sau reflector la  PA) şi
fluxul renal (nu modifică filtraţia glomerulară). La utilizarea îndelungată a
hidralazinei se dezvoltă toleranţa la efectul hipotensiv. Preparatul nu provoacă
hipotensiune ortostatică.
Minoxidilul, ca şi hidralazina, dilată preponderent arterele şi foarte puţin
venele, provoacă tahicarie reflectorie. Preparatul creşte activitatea reninei şi secreţia
catecolaminelor, precum şi hiperaldosteronism secundar cu retenţia Na + şi apei. Un
beneficiu terapeutic al minoxidilului constă în exercitarea unui efect protectiv asupra
rinichilor şi retinei, îndeosebi în hipertensiunea arterială malignă. Preparatul nu
provoacă hipotensiune ortostatică, iar efectul este dependent de doză.
Diazoxidul este un aretriodilatator, care la administrarea i/v micşorează rapid
PA sistolică şi diastolică. Din cauza retenţiei Na+ şi apei necesită asocierea
diureticelor. Preparatul poate creşte VS şi FCC. La utilizarea corectă nu provoacă
hipotensiune ortostatică.

Caracterizarea efectului antihipertensiv al arteriodilatatoarelor

Calea de Efectul antihipoteniv
Preparatul
administrare latenţa maxim Durata
Intern 45 min 1 oră 2-6 ore
Hidralazina
i/v 10-20 min 15-30 min 2-6 ore
Minoxidil Intern 0,5-1 oră 4-8 ore 72-100 ore
Diazoxid i/v 1-3 min 2-5 min 4-24 ore
Nitroprusiat i/v perfuzie 30-60 sec. 1-10min
de natriu

Indicaţiile. Hidralazina se indică înHTA renală, HTA renovasculară; puseele

hipertensive, insuficienţa cardiacă (în tratament complex). Minoxidilul este prescris
în: HTA malignă sau refractară, cu insuficienţă renală; HTA renovasculară.
Diazoxidul este recomandat în puseele hipertensive (inclusiv cu encefalopatie,
eclampsie); hipoglicemie.
Contraindicaţiile. Hidralazina este contraindicată în: cardiopatia ischemică,
valvulopatiile mitrale, maladiile cerbrovasculare, coarctaţia aortei, insuficienţa
renală progresivă; ca monoterapie în insuficienţa cardiacă. Minoxidilul nu se
recomandă în: cardiopatia ischemică, coarctaţia aortei, pericardită exudativă,
feocromocitom. Diazoxidul nu trebuie folosir la pacienţii cu: cardiopatia

466
ischemică,coarctaţia aortei, cardiopatia ischemică, feocromocitom, afecţiunile
vasculare obstructive
Reacţiile adverse. Pentru arteriodilatatoare sunt caracteristiceurmătoarele
reacţii adevrse: tahicardie, aritmii; - agravarea anginei; pectorale până la ischemie şi
infarct miocrdic; - cefalee; eritem facial; retenţie hidrosalină cu edeme; congestie
nazală; parestezii.
La utilizarea hidralazinei pot surveni: polinevrite periferice (dificit Vit.B 6);
artralgie, artrite, glomerulonefrite; fenomen lupic, vasculite; anemie, leucopenie,
trombocitopenie, pancitopenie; erupţii cutanate (sindromul Stivens-Djonson);
dereglări sexualle (impotenţă); dereglări dispeptice (greaţă, diaree, anorexie,
dereglări ale gustului).
Minoxidilul poate produce: dereglări ale văzului; reacţii alergice (rar);
hirsutism, polimenoree; revărsări pericardice; hipertricoză; dereglări metabolice
(creşterea creatininei, azotului ureei, fosfatazei alcaline, hemoglbinei, glucozei).
Diazoxidul poate fi responsabil de aşa reacţii adverse ca: reacţii alergice;
dereglări metabolice; (hiperglicemie, hiperlipidemie, cetoacidoză, hiperuricemie);
dereglări dispeptice (greaţă, vomă, anorexie, dereglări gustative); dereglări sexuale
(micşorarea libidoului, hirsutism); anemie hemolitică, leucopenie, eozinofilie,
trombocitopenie; simptome extrapiramidale; necroză la injectarea intravenoasă.
Farmacocinetica. Arteriodilatatoarele se caracterizează prin proprietăţi
farmacocinetice avantajoase (vezi tabelul).

Parametrii farmacocinetici ai ai arteriodilatatoarelor

Parametrii Hidralazina Minoxidil Diazoxid
Absorbţia 90% bună rapidă
Biodisponibilitatea 30-50% (dependenţă 90-95%
genetică)
Cuplarea cu 90% ? 90%
proteinele
Metabolismul acetilare 90% în ficat cu Ficat
(dependentă genetic) metaboliţi
activi
T0,5 2-4 ore 4,1 ore 20-36 ore
Eliminarea renală (2-14% 97% 10-90%
neschimbat) metaboliţi

Arterio- şi venodilatatoarele ca antihipertensive

Nitroprusiatul de sodiu (nitrofericianura, naniprus, neprid) prezintă arterio- şi

venodilatator puternic de scurtă durată (5-10 min).
Mecanismul de acţiune şi efectele farmacodinamice.

467
 În organism nitroprusiatul de sodiu eliberează monoxid de azot (NO) ce
activează guanilatciclaza din celulele musculare, intensifică formarea GMPc în
arteirii şi vene cu dilatarea acestora. Astfel, scade rezistenţa vasculară periferică
(RVP) şi întoarcerea venoasă spre inimă. Micşorând presarcina, ameliorează lucrul
ventriculului stîng, creşte debitul cardiac, ameliorează hemodinamica intracardiacă,
diminuează presiunea în circuitul mic. Micşorarea RVP determină hipotensiune
arterială, urmată de o tahicardie reflectorie. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă de
stază nu fac tahicardie, în unele cazuri fac bradicardie.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Nitroprusiatul de sodiu se administrează în
urgenţele hipertensive, edemul pulmonar, hipotensiunea dirijată. Se consideră
preparat de elecţie în hipertensiunea arterială cu: hemoragie cerebrală, encefalopatie
hipertensivă, insuficienţă coronariană acută, insificineţă cardiacă, edem pulmonar. În
unele cazuri poate fi utilizat în hipertensiunea arterială cu: anevrism disecant de
aortă, insuficienţă renală, feocromocitom, eclampsie. Nitroprusiatul de sodiu poate fi
folosit pentru hipotensiunea dirijată.
Soluţia de nitroprusiat se pregăteşte ex tempore, dezolvând conţinutul flaconului
de 50 mg în 250 – 500 ml soluţie numai de glucoză 5% şi se începe perfuzia cu
viteza 0,25 – 0,5 g/kg/min, ce constituie 3 – 4 pic/min. La necesitate doza poate fi
majorată. Administrarea preparatului poate dura 12 – 24 ore, însă soluţia pregătită
poate fi păstrată nu mai mult de 4-5 ore, după ce se pregăteşte alta pentru evitarea
intoxicaţiilor cu cianide.
Reacţiile adverse. Nitroprusiatul de sodiu poate provoca: hipotensiune marcată,
sudoraţie, greaţă, vomă, nelinişte, poate contribui la acumularea de tiocianat,
methemoglobinemie, spasme musculare, confuzie, tulburări psihotice.
Interacţiunile medicamentoase. Asocierea nitroprusiatului de sodiu cu
ganglioplegicele sau anestezicele generale produce potenţierea efectului hipotensiv.
Utilizarea preparatului cu metildopa provoacă creşterea tensiunii arteriale.
Farmacocinetica. La introducerea prin perfuzie i/v efectul apare în mai puţin
de 1 minut şi se menţine 5 – 10 minute de la suspendarea acestuia. Nitroprusiatul de
sodiu e metabolizat repede de enzimele eritrocitelor în cianogen şi cianura, iar în
ficat în tiocianat, care se elimină lent prin rinichi. T 1/2 a nitroprusiatului de sodiu este
de câteva minute, iar a tiocianatului de 84 – 156 ore. Magneziu sulfat ca
antihipertensiv.
Farmacodinamia. Mecanismul de acţiune se reduce la micşorarea, sub
influenţa ionilor de magneziu, eliberării neuromediatorilor în fanta sinaptică,
îndeosebi a acetilcolinei, la nivelul membranei presinaptice prin antagonismul cu
ionii de calciu. Acest antagonism este concurent şi poate fi reciproc înlăturat.
Acţiunea antihipertensivă a sulfatului de magneziu poate fi determinată de
componentul central şi periferic. Cel central poate fi cauzat de: a) înlăturarea
hipomagneziemiei; b) efectul sedativ cu diminuarea excitabilităţii SNC; c)
diminuarea tonusului centrului vasomotor. Componentul periferic este determinat de:
a) micşorarea eliberării neuromediatorilor (catecolaminelor) din terminaţiunile
nervoase; b) efectul vasodilatator miotrop prin antagonism cu ionii de calciu; c)
468
diminuarea eliberării reninei; d) efectul diuretic; e) înlăturarea hipomagneziemiei; f)
blocarea transmisiei ganglionare prin micşorarea eliberării acetilcolinei din
membrane presinaptică. Efectul hipotensiv este marcat în cazul hipertensiunii
arteriale, îndeosebi în puseele hypertensive. La administrarea i/m efectul survine
peste 2-3 ore cu o durată de 6-8 ore, iar la cea i/v – peste 15-25 min cu o durată de 26
ore.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Sulfatul de magneziu ca antihipertensiv se
indică în stările de hipomagneziemie severă, pusee hipertensive, preeclapsie şi
eclampsie.
În hipomagneziemia severă sulfatul de magneziu se administrează intravenous
(lent timp de 15 minute) iniţial câte 1-2 g (4-8 ml soluţie 25% sau 5-10 ml soluţie
20%), apoi câte 1g intramuscular la fiecare 4-6 ore în funcţie de starea clinică şi
magneziemie. Preparatul poate fi introdus şi prin perfuzie intravenoasă timp de 12
ore a câte 2,5-12 g în soluţie de glucoză 5% zilnic până la corecţia
hipomagneziemiei. Administrarea intravenoasă se face sub controlul strict al
respiraţiei prin monitorizarea reflexului rotulian. În puseele hipertensive magneziu
sulfat se poate administra 5-15 ml sol.25% i/m sau 5-10 ml i/v. Preparatul se
consideră ca adjuvant cu predilecţie în eclampsie şi preeclampsie.
Contraindicaţiile. Sulfatul de magneziu este contraindicat în: insuficienţa
renală; miastenie; bradicardie marcată şi blocuri intracardiace; hipotensiune arterială;
hipocalcienie; ceşexie; inhibarea centrului respirator.
Reacţiile adverse. Sulfatul de magneziu poate fi responsabil de următoarele
reacţii adverse: congestia pielii, bufeuri de căldură, hipotensiune arterială,
bradicardie, senzaţie de sete, transpiraţie, greaţă, vomă, diminuarea până la pierderea
reflexelor, miorelaxare cu paralizie musculară, inhibarea respiraţiei.
Farmacocinetica. La administrarea intravenoasă biodisponibilitatea
preparatului este maximă, iar nivelul concentraţiilor plasmatice depinde de doza
utilizată pentru obţinerea efectului scontat. În cazul hipomagneziemiei sunt
suficiente nivele fiziologice de 0,75-1,25 mmoli/l sau 1,5-2,5 mEq/l, iar pentru
acţiunea anestezică – 20 mg/ml, tocolitică – 4-8 mg/ml. Circa 40-45% din magneziu
plasmatic se află în stare cuplată. La injectarea intramusculară absorbţia este lentă cu
realizarea concentraţiei plasmatice maxime peste 2-3 ore. În muşchi poate forma un
depo datorită acţiunii iritante şi dureroase. La ingerarea internă absorbţia este redusă
(circa 30%). În acest proces este implicat un mecanism transpotor activ, posibil
comun cu cel pentru calciu.
Eliminarea magneziului după administrarea parenterală are loc preponderent prin
rinichi, iar la cea enterală – prin scaun.

Activatorii canalelor de potasiu ca antihipertensive

Mecanismul acţiunii. Activatorii canalelor de potasiu nicorandil, pracidil,
minoxidil etc. prin deschiderea canalelor kaliu-ATPdependente produc efluxul
ionilor de potasiu din celulă cu hiperpolarizarea membranei celulei musculare şi

469
închiderea canalelor lente de calciu, cu diminuarea calciului intracelular. Astfel, are
loc relaxarea musculaturii netede a arterelor, care se manifestă prin vasodilataţie atât
la nivelul circulaţiei periferice, cât şi a circulaţiei cerebrale, splanhnice, coronariene,
ceea ce le conferă efect cardioprotectiv. Eficacitatea e asemănătoare blocantelor
canalelor de calciu.

Blocantele canalelor lente de calciu ca antihipertensive

În dependenţă de influenţa asupra sistemului cardio-vascular blocantele
canalelor lente de calciu (BCC) se clasifică în 3 grupe:
1) preponderent cu acţiune asupra vaselor (derivaţii dihidropiridinei), 2)
preponderent cu acţiune asupra cordului (derivaţii fenilalchilaminei), 3)
cu acţiune mixtă (derivaţii benzotiazepinei).
Mecanismul acţiunii şi efectele farmacodinamice. Remediile medicamentoase
a acestei grupe inhibă selectiv canalele lente de calciu din cord (celulele pacemaker
şi cardiomiocite) şi din celulele musculaturii netede ale vaselor. Prin urmare, scad
contractilitatea miocardului, FCC, viteza de conducere în nodul AV şi produc
vasodilataţie.
Diltiazemul şi, îndeosebi, verapamilul micşorează automatismul nodului
sinusal, conductibilitatea în nodul atrio - ventricular, contractilitatea miocardului,
astfel, scade necesitatea cordului în oxigen. Efectul inotrop negativ al verapamilului
este direct proporţional dozei. Verapamilul, dar mai intens diltiazemul, relaxează şi
musculatura netedă a vaselor, ce contribuie la scăderea RVP şi respectiv a PA, dilată
arterele coronariene şi ameliorează circulaţia prin vasele colaterale. Micşorarea
postsarcinii, contractilităţii şi FCC contribuie la dezvoltarea efectului antihipertensiv
şi antianginos.
Nifedipina, dihidropiridină de prima generaţie, blochează canalele lente de
calciu din musculatura netedă a vaselor cu o arteriodilataţie şi micşorare a
postsarcinii. În dozele terapeutice practic nu exercită acşiune directă asupra cordului.
Efectul hipotensiv al nifedipinei depinde de tonusul iniţial al arterelor. Preparatul în
cazul unei vasodilataţii pronunţate activează sistemul nervos simpatic şi, astfel,
creşte FCC, debitul cardiac şi volumul bătae, cu micşorarea duratei sistolei.
Blocantele canalelor lente de calciu din generaţia a doua (isradipina, amlodipina,
felodipina, nisoldipina etc.) se deosebesc de preparatele din prima generaţie prin
durata mai lungă de acţiune. Nicardipina şi nisoldipina posedă acţiune inotrop
negativă mai puţin pronunţată. Nimodipina posedă acţiune selectiv asupra tonusului
vaselor cerebrale. Isradipina, amlodipina, felodipina practic nu reţin ionii Na + şi apa
în organism.
La primele doze micşorarea PA duce la creşterea reflectorie a tonusului simpatic
manifestat prin tahicardie, creşterea indicelui cardiac, concentraţiei noradrenalinei şi
activităţii reninei în plasmă (dar de scurtă durată). Această reacţie contrreglatorie e
mai manifestată la tineri decât la bătrâni din cauza diminuării sensibilităţii
baroreflexelor arteriale.

470
 La utilizarea îndelungată se reduce vădit influenţa simpatică ce mediază
vasoconstricţia prin: inhibiţia vasoconstricţiei mediate prin 1 şi 2-receptori;
micşorarea efectului angiotensinei II şi a secreţiei aldosteronului; blocarea efectelor
vasoconstrictoare a endotelinei-1.
BCC dilată arteriolele şi mai ales arterele mari, prin ce se explică eficacitatea lor
la pacienţii de vârstă înaintată cu HTA, la care este redusă capacitatea de modulare a
acestora.
Preparatele din primele prize exercită efect natriuretic direct prin micşorarea
reabsorbţiei Na în tubii proximali cu pierderi de sodiu şi apă timp de câteva
săptămîni fără hipokaliemie. Din primele zile se constată o creştere a fluxului renal şi
filtraţiei glomerulare.
BCC micşorează PA cu  20%, ceea ce denotă o reducere a rezistenţei periferice
cam cu 40% cu o creştere concomitentă a debitului cardiac şi FCC.
BCC, posibil, exercită efect antiagregant prin micşorarea producţiei
tromboxanului şi secreţiei factorului trombocitar de creştere, precum şi eliberarea
prostaciclinei şi ameliorarea proprietăţilor reologice. BCC nu modifică spectrul
lipidic.
Indicaţiile. BCC se utilizează ca antihipertensive în: HTA uşoară, moderată sau
gravă ca monoterapie sau în asociaţie cu alte antihipotensive; HTA sistolică izolată;
HTA cu bradicardie şi bloc AV (dihidropiridinele); HTA cu cardiopatie ischemică şi
tahiaritmii (verapamil, diltiazem); HTA cu insuficienţă cardiacă (amlodipina); HTA
cu nefropatie diabetică şi hipertensivă (verapamil); HTA cu hpertrofia ventriculului
stâng, ateroscleroza vaselor coronariene şi cerebrale; puseele hipertensive
(encefalopatie hipertensivă, etc.); edem pulmonar la pacienţii cu HTA.
Preparatele din această grupă datorită efectului antianginos, antiaritmic, şi
vasodilatator se utilizează în tratamentul: aritmiilor supraventriculare; anginei
pectorale de efort; anginei pectorale vasospastice; anginei pectorale instabile (uneori
discutabilă); dereglările circulaţiei cerebrale şi periferice (boala Raynoud etc.);
sindromul metabolic; hemoragii intracraniene (subarahnoidale – nimodipina).
Contraindicaţiile. BCC sunt contraindicate în hipotensiune arterială, şocul
cardiogen şi disfuncţia marcată a ventriculului stâng; graviditate şi lactaţie;
hipersensibilitate la preparat. Dihidropiridinele nu se recomandă în: stenoza aortală
gravă; cardiomiopatia obstructivă hipertrofică, iar verapamilul şi diltiazemul în:
sindromul nodului sinusal bolnav; bloc AV II-III; sindromul WPW; asocierea cu
beta-adrenoblocantele.
Reacţiile adverse. BCC pot fi responsabile de reacţii adverse cardiovasculare:
tahicardia (nifedipina şi derivaţii ei); aritmii supraventriculare (inclusiv fibrilaţie
atrială); dereglări ale conductibilităţii atrio-ventriculare (verapamil, diltiazem);
bradicardia până la asistolie (verapamil, diltiazem); tahicardie ventriculară în
sindromul WPW; reducerea contractilităţii cu edem pulmonar şi edeme generale
(verapamil, diltiazem şi f. rar. nifedipina); dispnee, astm cardiac; rar pericardită

471
 şi deces; hipotensiune arterială; vasodilataţie (cu cefalee, ameţeli, zgomot în
urechi; hiperemia feţei (îndeosebi dihidropiridinele).
Preparatele din această grupă provoacă caracteristic pastozitatea merişoarelor,
gambelor, părţilor dorsale ale mânilor – care nu sunt cauzate de insuficienţă cardiacă,
retenţie hidrosalină (îndeosebi nifedipina).
La utilizarea BCC se pot constata fenomene paradoxale: ischemia miocardului,
accese de angină pectorală, ischemia adoloroasă după efort fizic, sindromul de
suspendare (nifedipina)
Ocazional la BCC s-au relevat: dereglări neurologice (depresie, nervozitate,
somnolenţă, insomnie, slăbiciune, oboseală, parestezii); tulburări digestive
(discomfort în abdomen, anorexie, diaree, constipaţie, salivaţie, uscăciune în gură,
greaţă, vomă); mialgie, lombalgii; sudoraţie, chemări dureroase la diureză;
diminuarea funcţiilor renale; simptome de hepatotoxicitate, inclusiv icter, creşterea
transaminazelor; reacţii alergice (erupţii, prurit); hiperplazia gingiilor (nifedipina);
creşterea masei corporale, hipertermie (nifedipina); eczantema medicamentoasă,
limfoadenopatia.
Farmacocinetica. Farmacocinetica BCC este reflectată în tabel. Preparatele din
această grupă se caracterizează prin: majoritatea BCC se absorb rapid şi bine din
tubul digestiv; biodisponibilitatea este redusă (2-65%) din cauza efctului primului
pasaj hepatic; concentraţia maximă în majoritatea cazurilr pentru formele obişnuite
se atinge peste 0,5-2 ore şi ceva mai lent pentru cele cu acţiune prolongată; cuplarea
cu proteinele este intensă (peste 90%) şi cu distribuţie largă (Vd mare);
metabolizarea depinde de activitatea ficatului şi fluxul sanguin hepatic; verapamilul
şi diltiazemul formează metaboliţi activi; pentru preparatele primei generaţii
(verapamilul, diltiazem, nifedipină) este caracteristică o perioadă de înjumătăţire
scurtă ce necesită utilizarea mai frecventă (3-4 prize), iar pentru cele de generaţia II
au acţiune mai durabilă (T0,5 mai mare) ce fac posibilă administrarea în 1-2 prize.
Interacţiunile medicamentoase. Pentru potenţarea efectului antihipertensiv se
asociază cu diuretice , blocante β-adrenergice, nitraţi. Nu se recomandă de asociat
verapamilul cu blocante β-adrenergice, simpatolitice pentru evitarea deprimării
cordului. La asocierea cu glicozizii cardiaci majorează fracţia liberă a ultimilor.

472
 Farmacocinetica blocantelor canalelor lente de calciu.
Denumirea Biodisponibilitatea, Cuplarea cu T1/2 (ore) Calea de Metabolizarea Prezenţa
medicamen- (%) proteine eliminare metaboliţilor
tos plasmatice activi
(%) Normă Insuficienţ Insuficienţ
a renală a hepatică
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Nifedipina 50-70 90-98 per os 4-7 nu se creşte rinichi ficat prin nu-s
f.retard 6- modifică (80%) oxidare
11 i/v 1,5-
3,6
Nicardipina 7-35 alimentele ↓ 95-98 4-8,6 nu se 19 rinichi complet în ficat nu-s
absorbţia modifică (60%) TGI prin glucurono-
(35%) conjugare
Nitrendipina 20-30 98 2-15 nu se creşte rinichi ficat oxidare nu-s
modifică (30%) TGI
(60%)
Nisoldipina 4-8 creşte în 99,7 2-13 creşte rinichi ficat nu-s
patologic ficatului
Nimodipina 13 creşte în 95 2,8 22 creşte rinichi ficat nu-s
afecţiunile ficatului (99%)
Felodipina 15 99 14-25 nu se creşte rinichi ficat prin nu-s
modifică (70%) n-dezalchilare
Amlodipina 60-65 95-97 35-45 nu se creşte rinichi ficat nu-s
modifică (70%)
Verapamil 20-30 84-93 3-7 creşte 2-16 rinichi ficat prin 3 activi
4,5-12 (70%) TGI o-dimetilare,
 (16%) n-dezalchilare,
glucuronoconjugar
e
Diltiazem 35-40 80-86 2-7 creşte rinichi ficat 1 activ
(35%)
TGI(35%)
Isradipina 20 96 8-12 creşte creşte 19 rihichi ficat prin oxidare, nu-s
(66%) TGI hidroxilare
(33%)
 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotenainamidei

Preparate sub formă de promedicamente sau medicamente active capabile să

blocheze selectiv enzima de conversie şi să diminuie formarea şi influenţa
angiotensinei II asupra sistemului cardio-vascular.
Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) se pot clasifica după mai multe criterii:
A. după structura chimică şi grupele active.
1. ce conţin grupa SH (sulfhidrică): captopril, zofenopril, alacepril
2. ce conţin grupa COOH (carboxilică): enalapril, benazepril, lizinopril, ramipril,
cilazapril, trandolapril, perindopril etc.
3. ce conţin grupa (fosfonilică): fosinopril
4. ce conţin grupa hidroxaminică: idrapril
B. după durata de acţiune
• medie (8-12 ore)- captopril
• lungă (24 ore) – enalapril, lisinopril, benazepril, fosinopril, perindopril,
trandolapril etc.
C. după forma medicamentoasă
1. Medicamente active –captopril, lisinopril;
2. Promedicamente - enalapril, benazepril, fosinopril, perindopril, trandolapril,
quinapril, ramipril etc.

Mecanismul de acţiune şi efecte farmacodinamice.Angiotensina I reprezintă

un agent vasoactiv slab, însă sub acţiunea enzimei de conversie, situată pe suprafaţa
celulelor endoteliale, se transformă în angiotensina II. (AT II) - octapeptidă cu
proprietăţi vasoconstrictoare puternice La stimularea receptorilor AT II se constată
dezagregarea fosfoinozitolului cu creşterea ulterioară itracelulară a ionilor de calciu
ce duce la vasoconstricţie.
Enzima de conversie (EC) reprezintă o proteinkinază nespecifică înactivând
peptidele biologic active ca: bradikinina, substanţa P, enkefalinele, componentele
active ale sistemului kalekrein – kininic.
Angiotensina II reglează hemodinamica renală şi bilanţul hidro-electrolitic (Na +
K+) mai ales în stările hipovolemice: hemoragii, utilizarea dozelor mari de diuretice
etc. În aceste cazuri se include mecanismul de generare rapidă a AT II şi respectiv
efectele ei: stimularea receptorilor specifici din celulele musculaturii netede a
vaselor, ce duce la vasoconstricţie; produce vasoconstricţia arteriolelor renale
descendente şi ,astfel,asigură viteza filtraţiei necesare; reţine ionii de sodiu şi apa,
mărind reabsorbţia lor în tubii proximali; stimulează eliberarea vasopresinei din
hipofiză, intensifică setea etc.

475
 Sistemul renina – angiotenzină-aldosteron (SRAA) funcţionează după principiul
feedback – negativ. Însă în afară de sistemul umoral de reglare mai există şi cel
celular. Toate componentele SRAA sunt prezente în celulele SNC, vasele
suprarenale, cord, rinichi, organele de reproducere. Local, în afară de calea clasică de
formare a AT II prin intermediul EC, funcţionează calea alternativă de biosinteză a
AT II cu participarea enzimei himaza, care se sintetează în adventiţia vasculară şi
miocardul ventriculelor. La fel sînt studiate şi alte căi de sinteză prin intermediul
catepsinei C, toninei, kalikreinei etc.
AJG IEC

476
 2-rec

Renina EC
+ + Receptorii
Angiotensinogenul Angiotensina I Angiotensina II
-
IEC Constricţia
- secreţia
aldosteronului vaselor

EC
Kalikreina Retenţia Na şi Activarea eliberării KA
H 2O
+ +
Kininele
Produse
Kininogenele (bradikinina) -receptori -receptori
inactive  VSC
Creşte
Vasodilataţie Vasoconstricţie lucrul

inimii
Notă: AJG - aparat juxtaglomerular.; EC - enzima de conversie; VSC - volumul de sânge circulant; KA – catecolamine; IEC -
inhibitorii enzimei de conversie

Efectul hipotensiv

Inhibitorii enzimei de conversie

I. arteriodilataţie II. venodilataţie III. micşorarea inactivării IV. micşorarea secreţiei

  postsarcinii
 presarcinii bradikininei,

  prostaglandinelor etc.  retenţiei Na

 lucrului Ventricolului stâng  aportului venos
 şi H2O
 
ameliorarea hemodinamicii  volumului sângelui
 lucrului ventricolului circulant
intracardiace drept şi presiunii în
circuitul mic

Micşorarea presiunii arterile

436
 AT II posedă efect inotrop pozitiv şi cronotrop pozitiv, coronaroconstrictor. AT
II posedă efect mitogen – stimulează proliferaţia celulelor musculaturii netede.
Rezumând, cele expuse putem concluziona, că IEC reduc TA prin multiple
mecanisme: inhibarea formării de angiotenzină II; evită inactivarea bradikininei cu
rol vasodilatator, stimularea sintezei prostoglandinei E2 cu rol vasodilatator şi
diuretic; inhibarea eliberării de aldosteron, creşterea excreţiei de sodiu; la nivel
central reduc tonusul simpatic şi activează pe cel parasimpatic, modulează
baroreflexele şi scad producţia de hormon antidiuretic; la nivel periferic scad
biosinteza şi eliberarea presinaptică a noradrenalinei.
La nivel sistemic IEC produc: arteriodilatare (micşorarea postsarcinii);
venodilatare (reducerea presarcinii); amelirarea lucrului inimii (efecte directe şi
indicrecte); micşorarea volumului de sânge circulant.
Indicaţiile şi regimul de dozare. IEC sunt indicaţi în : HTA la tinerii, cărora
sunt contraindicate β-adrenoblocantele ; HTA cu insuficienţă cardiacă; HTA cu
diabet zaharat; HTA cu patologia vaselor periferice; HTA cu afectarea rinichilor;
HTA la persoanele ce au suportat infarct miocardic acut ; HTA renovasculară; HTA
la obezi; HTA în insuficienţa renală cronică, fără efectuarea dializei; jugularea
puseelor hipertensive (captoprilul); tratamentul insuficienţei cardiace congestive
cronice; tratamentul pacienţilor după infarct acut de miocard şi cu cardiopatie
ischemică; tratamentul nefropatiei diabetice şi/sau nefropatiei în maladiile
autoimune.
Regimul de dozare a IEC este prepzentat în tabel. Deregulă tratamentul se
începe de la doze mici cu creşterea treptată până la obţinerea efectului scontat sau
apariţia reacţiilor adeverse. În tratamentul insuficienţei cardiace dozele recomandate
sunt aproximativ de 2 ori mai mici ca în hipertensiunea arterială.

Utilizarea IEC ca antihipertensive

Doza iniţială şi numărul
Remediu medicamentos Doza nictemirală, mg
administrărilor
Captopril 12,5-100(300) 12,5 / 2-3-ori
Enalapril 5-40 5/1
Lizinopril 5-40 5/1
Ramipril 1,25-7,5 1,25 / 1
Perindopril 4-16 2/1
Fosinopril 10-20 5 / 1-2
Moexipril 7,5-15-30 0,5 / 1
Benazepsil 5-80 2mg/1
Cilazapril 1,25-5 0,5mg/1
Spirapril 6-12 3mg/1

479
 Cu cât afinitatea preparatului e mai înaltă faţă de enzima de conversie cu atât e
mai mică doza terapeutică necesară, mai durabil este efectul hipotensiv şi mai puţin
pronunţate sunt efectele nedorite.
Contraindicaţiile şi precauţiile. IEC sunt contraindicaţi în: graviditate, lactaţie;
copii; afecţiuni renale grave (insuficienţa renală croniă avansată); azotemie,
hiperkaliemie; hiperaldosteronism primar; stenoză aortală sau mitrală cu dereglări
hemodinamice; cardiopatia hipertrofică; stenoza bilaterală a arterelor renale sau
unilaterală a unicului rinichi; sensibilitate la preparat. Preparatele se utilizează cu
precauţie în: maladii autoimune; afecţiuni hepatice; bolnavilor aflaţi la hemodializă.
Reacţiile adverse. La utilizarea IEC se pot constata reacţii adverse dependente
de:
a. efectul farmacologic: hipotensiune în HTA cu hipertensiune; hipotensiune la
prima doză (“efectul primei doze”); insuficienţă renală funcţională în caz de
stenoză bilaterală; hiperkaliemie prin hipoaldosteronism; tahicardie, aritmii,
angină pectorală.
b. natura preparatului: neurologice (cefalee, ameţeli, slăbiciune, nelinişte,
depesie, dereglări de somn, vedere, auz, nevralgii, parestezii, tremor);
digestive (greaţă, anorexie, vomă, disfagie, diaree, constipaţie); hepatice
(reşterea enzimelor hepatice, bilirubinei, hepatită, icter colestatic, insuficienţă
hepatică); pulmonare (tusea uscată, bronşită, dispnee, sinusite, rinite,
bronhospasm); alergice (erupţii cutanate, fotosensibilizare, urticarie, prurit,
edem angioneurotic); hematologice (leucopenie, agranulocitoză, anemie);
proteinurie prin glomerulopatie membranară.
Farmacocinetica. Absorbţia la majoritatea IEC este bună, iar hrana nu
influenţează absorbţia în afară de captopril şi spirapril care trebuie administrate cu o
oră înainte de masă. Cu excepţia captoprilului şi lizinoprilului majoritatea IEC se
transformă în metaboliţii activi (enalaprilat, ramiprilat etc.) din care cauză picul
concentraţiei în sânge este determinat de substanţa iniţială şi de metabolitul activ cu
atingerea efectului maxim mai târziu decât la cele 2 preparate (captopril, lizinopril).
De regulă, T0,5 nu corespunde cu durata efectului antihipotensiv, din care cauză
majoritatea IEC sunt de durată lungă (se indică o dată pe zi). Se elimină IEC
preponderent prin urină sub formă de compuşi activi şi mai puţin prin bilă. Aceasta
dictează necesitatea de corecţie a dozelor în insuficienţa rnală. În acelaşi timp
trandaloprilul, fosinoprilul, spiraprilul, ramiprilul se elimină prin ambele căi şi în caz
de insuficienţă a unui organ se elimină compensator de alt organ. Parametrii
farmacocinetici ai IEC sunt expuşi în tabel.
Captoprilul. Absorbţia e bună pe stomacul gol, alimentele însă pot micşora
absorbţia cu 30%, deaceea se recomandă de administrat nu mai puţin cu o oră
înaintea mesei. Concentraţia maximă în plasmă peste 30 – 90 min. Cuplarea cu
proteinele plasmatice 30%. T1/2 – 2 ore. În ficat acceptă grupa sulfhidrică şi se
transformă în metaboliţi neactivi, însă uşor pot ceda această grupă, devenind din nou
activi. T1/2 al metaboliţilor constituie 9 – 12 ore. Se elimină 75% prin urină şi 25%
prin bilă. Se începe tratamentul cu doze mici 6,25– 12,5 – 25 mg de 3 ori în zi.
480
Latenţa efectului durează aproximativ 10-14 zile, deaceea dozele se recomandă
revăzute peste 2 săptămîni. DMN-300 mg.
Enalaprilul – reprezintă un promedicament. Absorbţia e bună şi nu depinde de
ingerarea alimentelor. Biodisponibilitatea 40%, concentraţia maximă a metabolitului
activ - enalaprilat în sânge este peste 3 – 4 ore. T 1/2 – 11-30 ore. Cuplarea
enalaprilului cu proteinele plasmatice constituie 60 – 80%, se elimină sub formă de
metaboliţi activi prin urină 70%, restul prin bilă. Dozele obişnuite sunt în limitele
2,5-40 mg divizate în 1-2 prize. Cura de tratament durează de la 2 luni până la 4 ani.
Dozele celorlalte remedii medicamentoase din grupul IEC sunt prezentate mai jos.

Farmacocinetica Inhibitorilor enzimei de conversie

Legarea
Biodisponibilitate cu Prezenţa
T 1/2, Calea de Durata de
Preparatele a proteinele metaboliţilor
plazmatice ore eliminare acţiune
% activi
%
9- Rinichi
Captopril 60-70 20-30 - 8-12 ore
12 70-95%
11- Rinichi
Enalapril 40-60 60-80 + 12-18 ore
30 95%
12- Rinichi
Lisinopril 30-50 <20 + 18-24 ore
30
Benazepril 17 90-95 21 Rinichi + 24 ore
9- Rinichi
Ramipril 28 55-75 + 24 ore
18 TGI-38%
Perindopril 65-70 30 9 Rinichi + 24 ore
Cilazapril 45-57 25-30 - Rinichi + 24 ore

Interacţiunile medicamentoase. Asocierea IEC şi diureticelor potenţează

efectul antihipertensiv (nu se recomandă asocierea diureticilor ce reţin ionii K + din
cauza hiperkaliemiei posibile). De asemenea, potenţierea efectului hipotensiv are loc
la asocierea IEC cu β-adrenoblocantele sau blocantele canalelor lente de calciu.
Antiinflamatoarele nesteroidiene micşorează efectul IEC.

Antagoniştii receptorilor angiotenzinei II Din antagoniştii

sau blocantele receptorilor angiotensinici fac parte: lozartan, irbesartan, valsartan,
eprosartan, candesartan, telmisartan;
Mecanismul de acţiune. Preparatele blochează selectiv Angiotenzin-1-(AT1)
receptorii care sunt depistaţi în suprarenalele, rinichi, cord, creier, miometriu,
mucoase, celulele endoteliale, fibroblaşti, musculatura netedă a vaselor coronariene,
nervii simpatici periferici cu înlăturarea efectelor angiotenzinei II.
Farmacodinamia. Avantajele farmacodinamice ale inhibitorilor receptorilor
angiotenzinei II în comparaţie cu efectele IEC sunt: lipsa efectelor nedorite legate de

481
eliberarea bradikininei şi substanţei P (tusea uscată, reacţiile alergice); înlăturarea
efectelor angiotenzinei II, indiferent de mecanismul lui de producere în ţesuturi (de
exemplu, prin himază, endopeptidază etc.); acţiune mai moale asupra
hemodinamicei renale; eficacitatea preparatelor se manifestă imediat , nu posedă
latenţă; deprimarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron prin blocarea
receptorilor AT II evită implicarea în metabolismul enkefalinei, bradikininei,
substanţei P şi altor peptide, ce posedă efect antiinflamator. Astfel, e limitat numărul
reacţiilor adverse.
Acţiunea hipotensivă a blocantelor AT1 se datorează: micşorării acţiunii presorii
a AT II asupra vaselor (arteio- şi venodilatare); diminuarii reabsorbţiei Na + în tubii
renali şi volumului de sânge circulant; deprimarii sistemului renină-angiotenzină în
SNC; limitării activităţii sistemului nervos simpatic; regresiei remodelării patologice
a pereţilor vasculari şi miocardului (hiperplaziei şi hipertrofiei).
Indicaţiile şi regimul de dozare. Antagoniştii receptorilor angiotensinici se
indică în: HTA esenţială; HTA renovasculară; HTA la bolnavii cu afecţiuni
obstructive pulmonare, diabetici, maladii vasculare periferice; insuficienţa cardiacă
(de perspectivă); cu scop diagnostic pentru elucidarea rolului sistemului RAA în
patogenia HTA.
Lozartanul se prescrie în doze iniţiale de 25-50 mg/zi cu majorarea la necesitate
până la 50 mg de 2 ori/zi sau 100 mg/zi o dată/zi. Valzartanul se indică de la 80 mg o
dată pe zi până la 160 mg/zi, iar irbezartan de la 150 mg/zi până la 300 mg/zi într-o
priză.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Blocantele receptorilor angiotensinici sunt
contraindicate în: insuficienţă hepatică severă; ciroză biliară, colestază; graviditate,
perioada de lactaţie; hipersensibilitate la preparat. Preparatele se utilizează cu
precauţii în: stenoză renală bilaterală; utilizarea în asociere cu diureticele
hiperkaliemiante.
Reacţiile adverse. La antagoniştii receptorilor angiotensinici reacţiile adverse,
de regulă, sunt minore şi tranzitorii. Printre ele se pot constata: ameţeli, vertij,
astenie, insomnie, reacţii alergice, prurit, edeme, hipotensiune ortostatică,
hipercalciemie, hiperkaliemie, creşterea transaminazelor, ureei, creatinine, scăderea
libidoului, micşorarea hematocritului şi a hemoglobinei etc.
Farmacocinetica Lozartanul se administrează intern. Absorbţia puţin este
influenţată de hrană. Biodisponibilitatea constituie 25-33%, T 1/2 1-1,5 ore. Se
metabolizează în ficat prin carboxilare cu formarea metabolitului său activ
farmacologic, care se cuplează cu proteinele plasmatice în 99%. T1/2 al metabolitului
este 6-9 ore. Se elimină prin urină 55% sub formă de metaboliţi activi şi 11% sub
formă neschimbată. Restul preparatului se elimină prin bilă. Parametrii
farmacocinetici ai antagoniştilor receptorilor angiotensinici sunt reflectaţi în tabel.

Farmacocinetica antagoniştilor receptorilor angiotensieci

Preparatele Biodispo- Cuplarea cu T1/2, Metaboliţi Dozele
nibilitate, proteinele ore activi nictemirale,
482
 % plasmatice, % mg
Lozartan 33 98,7-99,8 2(6-9) da 50-100
Valsartan 10-35 95 6 nu 80-320
Irbesartan 60-80 90 11-15 nu 150-300

Interacţiunile medicamentoase. Pentru potenţiarea efectului antihipertensiv

blocantele AT II receptorilor pot fi asociate cu diuretice, β-adrenoblocantele,
blocantele canalelor lente de calciu.

Inhibitorii vasopeptidazelor ca antihipertensive

Din această grupă face parte omapatrilatul, un inhibitor al
zincmetaloproteazelor: enzimei de conversie a angiotensinei şi endopeptidazei
neutre.
Mecanismul de acţiune. Prin inhibarea enzimei de conversie a angiotensinei se
blochează formarea angiotensinei II cu efectele caracteriatice (vezi inhibitorii
enzimei de conversie), iar prin blocarea andopeptidazei se reduce inactivarea unor
peptide endogene vasodilatatoare (bradichininei, peptidei natriuretice,
adrenomodulinei etc.).
Omapatrilatul prin influenţa asupra ambelor enzime reduce formarea vasopeptidelor
vasoconstrictoare şi o creşte pe cea a celor vasodilatatoare. Concomitent creşte
eliminarea de sodiu. Preparatul micşorează PA sistolică şi diastolică cu crearea unor
condiţii favorabile pentru activitatea cordului cu realizarea efectului cardioprotectiv
(se preîntâmpină hipertrofia ventriculului stâng).
Indicaţiile şi regimul de dozare. Omapatrilatul se indică la persoanele cu HTA
gravă, HTA sistolică izolată; HTA refractară la tratament, HTA la bolnavii cu
hipertrofia ventriculului stâg; HTA la bolnavii cu insuficienţă renală ; insuficienţa
cardiacă;
În calitate de preparat antihpertensiv se indică în doze iniţiale de 10-20 mg/zi
timp de 1 săptămână cu majorrea dozelor până la 40-80 mg/zi.
Reacţiile adverse. Preparatul se suportă bine, dar uneori poate provoca cefalee,
tusea, diare, erupţii cutanate, edem angioneurotic. Inofensivitatea omapatrilatului
rămâne a fi stabilită în studiile clinice rodomizate.
Farmacocinetica. Omapatrilatul se absoarbe rapid şi practic complet cu o
biodisponibilitate de 22-31%. Concentraţia maximă se constată peste 2 ore, iar cea
stabilă – peste 3-4 zile Se cuplează cu grupele tiolice al proteinelor plasmatice în
raport de 77%. Preparatul se metabolizează prin S-metilare, hidroliză amidinică, S
oxidare şi glucuronoconjugare. T0,5 constituie 14-19 ore. Preparatul se supune
metabolismului cu formarea de metaboliţi neactivi care se elimină prin urină.

Inhibitorii reninei ca antihipertensive

Din inhibitorii reninei fac parte: aliskiren (rasilez), remikiren, enalkiren.

483
Aliskirenul se livrează în comprimate 150 şi 300 mg.
Mecanismul de acşiune. Aliskirenul, un unhibitor selectiv non-peptidic,
interacţionează cu centrul activ al reninei, preîntâmpinând interacţiunea acesteea cu
angiotensinogenul şi respectiv formarea angiotensinei I şi apoi angiotensinei II.
Respectiv, ca şi în cazul inhibitorilor enzimei de conversie se reduce nivelul
angiotensinei II şi efectele acesteea fără o creştere compensatorie a concentraţiei
reninei în plasmă. Aliskirenul diminuie nivelul reninei în plasmă cu 50-80%. Efectul
antihipertensiv se potenţează la asocierea cu IEC, BCC şi diureticele Manifestă efect
cardioprotector şi nefroprotector.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Ca antihipertensiv aliskirenul este indicat în:
HTA şi obezitate; HTA şi diabet zaharat tip 2; HTA şi sindromul metabolic; HTA
IIII în asocierea; HTA şi insuficienţa cardiac; HTA cu microalbuminurie şi
proteinurie; HTA refractară.
Aliskirenul se prescrie intern indiferent de mese câte 150 mg/zi. La necesitate
doza se poate creşte la 300 mg/zi. Efectul antihipertensiv se instalează peste 2
săptămâni la circa 85-90% pacienţi.
Contraindicaţiile. Preparatul este contraindicat în: hipersensibilitate la preparat;
sarcină; lactaţie; copii până la 18 ani.
Reacţiile adverse. Aliskirenul poate fi responsabil de următoarele reacţii
adverse: edem angioneurotic; erupţii cutanate; diaree; hiperkaliemie; micşorare
nesemnificativă a hemoglobinei şi hematocritului.
Farmacocinetica. Aliskirenul are o biodisponibilitate de 2,6%. Concentraţia
maximă după administrarea internă se realizează peste 1-3 ore, iar cele de echilibru
se instalează peste 5-7 zile. Preparatul se cuplează cu proteinele plasmatice circa 47-
51 %. Volumul aparent de distribuţie este de 135 l , ce ne reflectă despre o distribuţie
în spaţiul extravascular. Aliskirenul se elimină în principal sub formă de compus
nemetabolizat prin scaun (91%). Doar 1,4% din doza administrată intern se
metabolizează cu participarea citocromului P-450 (CYP3A4). T 0,5 constituie 34-41
ore.
Principiile de selectare a preparatelor antihipertensive.
Tratamentul hipertensiunii arteriale esenţiale depinde de cifrele tensionale,
gradul de risc al complicaţiilor cardiace, prezenţa factorilor de risc. Formele uşoare
necesită mai întîi de toate corijarea modului de viaţă, alimentaţiei pe parcurs de
cîteva luni. Dacă aceste măsuri sunt neeficace, atunci se recurge la tratament
medicamentos.
Principiile de bază a unui tratament antihipertensiv prevăd: micşorarea treptată a
PA până la cifrele normale; iniţierea tratamentului cu monoterapie în doze minime
sau doze mici ale combinaţiilor; majorarea dozei preparatului iniţial sau a
combinaţiei în caz de neeficacitate sau trecerea la alt antihipertensiv; trecerea la
terapia combinată în cazul absenţei efectului de la monoterapie; folosirea
combinaţiilor fixate într-o formă medicamentoasă ce creşte complianţa la tratament;
utilizarea antihipertensivelor cu acţiune prolongată ce asigură contrlul PA timp de 24
ore; recurgerea la terapia combinată din start la pacienţii cu PA peste 160/100 mm
484
Hg în cazul asocierii diabetului zaharat, insuficienţei renale cronice, proteinuriei;
asocierea antihipertensivelor cu mecanism diferit şi care înlătură mecanismele
compensatorii nedorite.
Pe parcursul tratamentului eficacitatea acestuia diminuează din cauza implicării
mecanismelor compensatorii, care necesită administrarea suplimentară a
medicamentelor cu influenţă asupra acestor mecanisme. Tratamentul HTA prin
combinaţii de antihipertensive este indicat în: PA peste 160/100 mmHg; afectarea
organelor-ţintă; prezenţa maladiilor concomitetnte (insuficienţa cardiacă, cardiopatia
ischemică, diabet zaharat etc.); dezvoltarea reacţiilor adverse la monoterapie ce
necesită reducerea dozelor. Terapia antihipertensivă combinată raţională trebuie să
corespundă următoarelor principii: a) eficacitatea şi inofensivitatea preparatelor
componente; b) preparate cu mecanisme diferite de acţiune; c) eficacitate mai înaltă
faţă de monoterapie cu fiecare din componenţi; d) balanţa componenţilor după
biodisponibilitate şi durata de acţiune; e) amplificarea proprietăţilor
organoprotectoare; f) influenţa asupra mecanismelor universal ale HTA; g) reducerea
efectelor adverse şi ameliorarea suportabilităţii. Reieşind din aceste recomendaţii se
consideră:
1) Combinaţii raţionale: diuretic+beta-AB; diuretic+IEC; beta-AB+BCC
dihidropiridinic; BCC dihidropiridinic+IEC;
2) Combinaţii posibil raţionale: diuretic+blocant al receptorilor angiotensinici;
beta-AB+alfa-AB; BCC+blocant AT/rec.; BCC+agonist imidazolinic
(moxonidina); IEC+agonist imidazolinic; diuretic+agonist imidazolinic;
3) Combinaţii posibile, dar mai puţin raţionale: diuretic+BCC;
beta/AB+IEC;
4) Combinaţii neraţionale: beta-AB+BCC (verapamil, diltiazem);
IEC+economisitoare de kaliu; BCC dihidropiridinic+alfa-AB;
5) Combinaţii cu raţionalitate neconcretizată: IEC+blocant AT-rec.; BCC
dihidropirdinic+BCC (verapmil, diltiazem); IEC+alfa-AB.
Terapia antihipertensivă, inclusiv şi cea combinată, necesită a lua în consideraţie
şi maladiile asociate. Preparatele de elecţie în tratamentul hipertensiunii arteriale
asociate cu alte maladii sunt: a) insuficienţa cardiacă – diureticele, IEC; b)
cardiopatia ischemică – beta-AB; BCC; c) infarct miocardic – beta-AB; IEC; d)
nefropatia diabetică – IEC; e) dislipidemie, diabet zaharat – IEC, BCC, alfa-AB.

Tratamentul urgenţelor hipertensive

Conform datelor literaturii (Gherasim, 2004) actualmente situaţiile practice
cauzate de hipertensiunea arterială gravă (peste 180/110 mm Hg) se subdivizează în
3 grupe: a) stări extremale (hypertensive emergencies – urgenţa urgenţelor); b) stări
de urgenţă (hypertensive urgencies); c) hipertensiune arterială gravă stabilă
asimptomatică, necontrolată.
În tratamentul puseelor hipertensive e necesar respectarea unor principii:

485
 • reducerea progresivă a valorilor TA (25%), dar nu brusc, pentru a evita
ischemia tisulară.
• lipsa manifestărilor cardiace (ex: disecţia de aortă) este o indicaţie pentru
administrarea preparatelor antihipertensive pe cale orală şi nu parenterală.
Pot fi utilizate preparatele - nifedipina, clonidina, nitraţii, propranolol,
ketanserina, furosemidul etc.
Stările extremale (hypertensive emergencies – urgenţa urgenţelor) se pot
dezvolta în: hipertensiunea arterială progresivă sau malignă; maladiile SNC
(encefalopatia hipertensivă, ictusul hemoragic şi ischemic, hemoragia
subarahnoidiană); bolile cardio-vasculare (disecţia de aortă, insuficienţa ventriculară
stâmgă, infact miocardic acut, angina pectorală instabilă); afecţiunile renale
(glomerulonefrita acută, crize renale în colagenoze); hipercatecolaminemie
(feocromocitom, sindromul rebound după clonidină, beta-adrnoblocante, utilizarea
simpatomimeticelor, eclampsia, preeclampsia) şi intervenţii chirurgicale (hipertensia
arterială la bolnavii cu urgenţe, hipertensia arterială postoperatorie, combustii grave,
by-pass coronarian).

Preparatele antihipertensive utilizate în urgenţele hipertensive

(hypertensive emergencies)
Începutul Durata
Preparatul Doza Notă
acţiunii acţiunii
1 2 3 4 5
E binevenit în majoritatea
0,25-10 mcg/kg/min
urgenţelor hipertensive (cu
Nitroprusiat i/v cu o viteză
Imediat 1-2 min precauţie în hipertensia
de sodiu maximă nu mai mult
intracraniană, insuficienţa
de 10 min
renală, eclampsie)
5-100 mcg/min Îndeosebi indicat la pacienţii
Nitroglicerina 2-5 min 3-6 min
perfuzie i/v cu cardiopatie ischemică

1 2 3 4 5
15-40 mg (250-500
mcg/kg) timp de 1 Îndeosebi indicat în
min. apoi 3-10 mg/min 10-20 hipertensinea postopera-
Esmolol 1-2 min
(50- min torie, cu aritmii, disecţia de
300 mcg/kg/min) aortă
perfuzie i/v
20-80 mg i/v fiecare 10
min până la doza
În majoritatea crizelor
Labetalol sumară de 300-600 mg 5-10 min 3-6 ore
hipertensive
sau perfuzie i/v 1-2
mg/min

486
 50-100 mg i/v bolus cu
interval 10-15 min
Diazoxid până la doza 600 mg 2-4 min 6-12 ore Actualmente se utilizează rar
sau perfuzie i/v 15-30
mg/min
Indicat îndeosebi în
1,25-5 mg timp de 5-8 insuficienţa venctriculară
Enalaprilat 15-60 min 6-12 ore
min i/v fiecare 6 ore stângă, contraindicate în
infarct acut de miocard
7-20 mg sau 0,1 -0,6 În majoritatea zrgenţelor
Fenoldopam mcg/kg/min perfuzie 3-5 min 30 min hypertensive, dar cu
i/v precauţie în glaucoma
0,5-5 mg/min perfuzie Inidcat îndeosebi în disecţia
Trimetafan 1-5 min 10 min
i/v de oartă
5-10 mg i/v bolus cu
3-10 De elecţie în crizele din
Fentolamina repetare peste 10-15 1-2 min
min feocromocitom
min
Indicat în majoritatea
urgenţelor hypertensive, dar
Perfuzie i/v 5-
Nicardipina 5-10 min 1-4 ore contraindicate în insuficienţa
10 mg/oră
cardiacă şi cu precauţie în
cardiopatia ischemică
Ca adjuvant în encefalopatie
Sol.1% 2-3 ml i/v 10-20 min 1 oră
Bendazol hipertensivă, uneori efect
Sol.1% 3-5 ml i/m 20-60 min 2-3 ore
paradoxal
Sol. 25% 5-15 ml i/m 2-3 ore 6-8 ore
Ca adjuvant în puseele
hipertensive, cu predilecţie în
Magneziu eclampsie şi preeclampsie.
sulfat La administrarea i/v e pericol
Sol.25% 5-10 ml i/v, 15-25 min 2-6 ore
de inhibarea centrilor
apoi perfuzie câte 1-2 respirator
g/oră
Preparatele antihipertensive utilizate în puseele hipertensive
(hypertensive urgencies)
Începutul Durata
Preparatul Doza Notă
acţiunii acţiunii
1 2 3 4 5
12,5-25 mg
Utilizat în crizele hypertensive
Captopril sublingual sau 15 min 4-6 ore
intern necomplicate

487
 0,05-0,2 mg intern
cu repetarea
0,050,1 mg la Nu se recomandă în encefalopatia
Clonidina 30.60 min 6-12 ore
fiecare oră până la hipertensivă, ictus
0,6-0,7
mg
Nicardipina 10-20 mg intern 30-40 min 4-6 ore
5-10 mg sau intern
Nu se recomandă la bolnavii cu
după fărămiţare cu 5-15 min
repetare la 15-30 angină pectorală CF III-IV, angina
Nifedipina min 3-6 ore pectorală instabilă, infarct
10-20 mg intern 5-30 min miocardic, dereglări
cerebrovasculare ischemice acute
fără fărămiţare
30-120 Poate fi folosit în disecţia de aortă,
Labetalol 200-300 mg intern 8-12 ore
min ictus etc.
Prazosin 1-2 mg intern 30-40 min 4-6 ore

Elecţia preparatelor antihipertensive în urgenţele hipertensive

(hypertensive emergencies)
Forma urgenţei Preparatele,utilizarea cărora
Preparatele recomandate
hipertensive trebuie evitată
1 2 3
Nitroprusiat de sodiu, labetalol, Clonidina, rezerpina,
Encefalopatia
trimetafan, furosemid, bendazol betaadrenoblocantele (efect
hipertensivă sedativ)
(adjuvant)
Nitroprusiat de sodiu, BCC (verapamil, diltiazem),
nitroglicerina, furosemid, beta-adrenoblocantele,
Edem pulmonar acut diazoxid, hidralazina, labetalol
fenoldopam + furosemid (tahicardie sau cardiodepresie)
BCC dihidropiridine,
Nitroprusiat de sidu,
Infarct acut de miocard hidralasina, diazoxid,
nitroglicerina, labetalol,
Angina pectorală minoxidil (tahicardie, cresc
betaadrenolbocantele (esmolol),
instabilă necesitatea miocardului în
fenoldopam
oxigen)
1 2 3
Nitroprusiat de sodiu, labetalol, BCC dihidropiridine,
Disecţia de aortă trimetafan, fenoldopam + hidralasina, diazoxid,
betaadreno-blocante minoxidil, nitroglicerina
Ictus ischemic şi Nu se micşorează PA sau Clohidina, metildopa,
hemoragic labetalol, nitroprusiat de sodiu, betaadrenoblocantele (cu
nitroglicerina, fenoldopam, excepţia esmololului), BCC

488
 esmolo, trimetafan (îndeosebi dihidropiridinele),
rezerpina
Nu se micşorează PA sau BCC
Clohidina, metildopa,
(nimodipina), labetalol,
Hemoragie nitroprusiat de sodiu, betaadrenoblocantele (cu
subarahnoidiană nitroglicerina, fenoldopam, excepţia esmololului),
esmolo, trimetafan rezerpina

labetalol, nitroprusiat de sodiu, Beta-adrenoblocantele,

Insuficienţa renală acută
BCC, fenoldopam, furosemid trimetafan, IEC
labetalol, diazoxid, BCC,
clonidina, metildopa,hidralasina,
Beta-adrenoblocantele,
Eclampsia, preeclampsia nitroprusiat de sodiu (numai în
trimetafan, IEC
caz de refracteritate), magneziu
sulfat
Fentolamina + beta-
Criza în feocromocitom Beta-adrenoblocantele (ca
drenoblocante, labetalol,
sau în asocierea tiraminei monoterapie) fără utilizarea
nitroprusiat de sodiu,
cu IMAO alfa-adrenobvlocantelor
nitroglicerina
Sindromul rebound la Fentolamina, labetalol,
suspendarea nitroprusiat de sodiu. Beta-adrenoblocantele după
antihipertensivelor Continuarea tratamentului cu suspendarea bruscă a
(clonidinei, beta- clonidină şi beta.adrenoblocante clonidinei
adrenoblocantelor ) întrerupt
Esmolo, nitroprusiat de sodiu,
Hipertensiunea
nitroglicerina, labetalol, BCC
arterială Trimetafan
dihidropiridinele, diazoxid,
postoperatorie
hitralasina
Clonidina, rezerpina,
Nitroprusiat de soaiu,
Traume cerebrale betaadrenoblocantele (efect
trimetafan, hidralasina sedativ)

Refracteritatea la tratamentul antihipertensiv poate fi determinat de factori:

I. Din partea medicului :
• diagnosticul incorect
• tratamentul neadecvat: doze mici de antihipertensive; asociere
neadecvată- indicarea preparatelor cu acelaşi mecanism de acţiune;
inactivarea rapidă a preparatelor- utilizarea paralelă a RM ce activearză
fermenţii hepatici (barbituricele, rifampicina etc.); utilizarea
preparatelor antagoniste: antidepresive, inhibitorii MAO,
glucocorticoizii, anticoncepţionale, antiinflamatorii nesteroidiene,
simpatomimetice, utilizate local în rinite.

489
 II. Din partea pacientului: Utilizarea alcoolului, tabagismul, deoarece activează
fermenţii hepatici, în special oxidazele, obezitatea, utilizarea excesivă de
sare, abuzul de lichide.

2.8.2. ANTIHIPOTENSIVELE (HIPERTENSIVELE)

Antihipotensivele sunt preparate din diferite grupe farmacologice capabile să

restabilească cifrele tensiunii arteriale micşorate prin creşterea tonusul scăzut al
arterelor şi venelor, intensificarea lucrului cordului şi restabilirea volumului de
sânge circulant în cadrul hipotensiunii arteiale acute sau cronice.
Hipotensiunea arterială este starea, când tensiunea sistolică are valori sub 110
mm, iar diastolică sub 55 mm Hg. Cauza hipotensiunei arteriale poate fi destul de
diversă.
În stările patologice, ce decurg cu deshidratare (vomă, diaree etc.), în hemoragii,
combustii, traume se dezvoltă un deficit al volumului de sânge circulant sau, aşa
numitul, tip hipovolemic de hipotensiune arterială. Apare deficitul hemodinamic cu
hipoperfuzie tisulară consecutivă, care determină o reacţie simpatică cu descărcare de
catecolamine şi vasoconstricţie în teritoriile renal, splanhnic, în mucoase, piele, care
prin redistribuirea sângelui asigură menţinerea circulaţiei în miocard şi creer.
Vasoconstrictoarele utilizate în acest caz accentuează ischemia în anumite teritorii
critice: ficat, rinichi, pancreas etc., cu procese de autoliză, formarea produşilor
intermediari toxici ale metabolismului, diminuează periculos diureza. Aceste stări
patologice necesită utilizarea preparatelor ce vor restabili în primul rând volumul de
sânge circulant cu administrarea la necesitate a remediilor.
În maladiile şi stările patologice însoţite de deficitul de pompă prin diminuarea
contractilităţii miocardului (infarctul acut de miocard, şocul cardiogen, intervenţii
chirurgicale pe cord etc.) survine aşa numita hipotensiune arterială de tip hiperton.
Drept consecinţă a reducerii volumului sistolic şi minut volumului se dezvoltă o
reacţie compensatorie prin vasoconstricţie periferică cu reducerea aportului de sânge
spre cord ce ar micţora efortul asupra inimii. Din aceste considerente în aceste
situaţii vor fi de elecţie preparatele ce vor majora contractilitatea miocardului, dar
fără a creşte frecvenţa cardiacă.
Hipotensiunea de tip hipoton apare la deprimarea controlului vasomotor,
manifestându-se în urma intoxicaţiei cu substanţe deprimante ale SNC, după
rahianestezie, în supradozarea remediilor antihipertensive (diuretice, fenotiazine,
nitraţi, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, blocantele alfa-
adrenoreceptorilor, ganglioplegice, clonidina etc.).

Clasificarea preparatelor antihipotensive

I. după mecanismul de acţiune:
1. Vasoconstrictoare (Vasopresoare)
A. Cu acţiune centrală

490
 1) Stimulantele bulbare (analeptice): niketamidă, camfor, sulfocamfocaină,
pentetrazol
2) Excitantele SNC (metilxantinele): cafeină, cafeină natriobenzoică
3) Stimulantele generale (tonizante generale şi adaptogene): tinctura de
Ginseng, extractul fluid de Eleuterococ, extractul fluid de Rodiolă, extractul
fluid de Leuzeae, pantocrină, rantarină B. Cu acţiune periferică:
1) , -adrenomimetice: epinefrină, norepinefrină, dopamină, efedrină 2) α-
adrenomimetice: etilefrină, fenilefrină, metoxamină, metoraminol,
midodrină
3) Alcoloizi din Ergot şi derivaţii lor: ergotal, ergotamină
tartrat, dihidroergotamină etc.
4) Polipeptide vasoactive: angiotensinamidă, vasopresina,
terlipresină,
felipresină
5) Derivaţii izotioureici: izoturon, difetur, raviten 2.Remediile ce intensifică
contracţiile cardiace şi cresc debitul cardiac:
1) Glicozidele cardice: strofantină, digitoxină, digoxină, corglicon etc.
2) Cardiostimulantele:
a) 1, 2-adrenomimetice: izoprenalină, orciprenalină
b) 1-adrenomimetice: dobutamină, ibopamină
c) dopaminomimetice: dopamină, dopexamină
d) α,β-adrenomimetice: epinefrină, efedrină
3) Stimulantoarele adenilatciclazei: glucagon
4) Inhibitorii fosfodiesterazeii (bipiridinele): amrinonă, milrinonă
3. Remediile ce măresc volumul sângelui circulant ( Substituenţii de volum
plasmatic):
1) Coloizii: dextran 70, dextran 40, poligelină, albumină
umană, hidroxietilamidon
2) Cristaloizii: soluţia clorură de sodiu, soluţia glucoză, soluţii polielectrolitice
(Ringer,Ringer lactat, acesol, trisol etc.)
 Antihipotensivele cu mecanism complex de acţiune: dezoxicorticosteron
acetat, fludrocortizon
5. Antihipotensive cu acţiune permisivă:
Glucocorticoizii: hidrocortizon, prednisolon, dexametazonă etc.
II. după patogeneză:
A. Remediile medicamentoase care măresc debitul cardiac şi tonusul
vaselor periferice: α,β-adrenomimeticele; stimulantele bulbare; excitantele
SNC (metilxantinele); glucocorticoizii;

491
 B. Remediile medicamentoase, care preponderent cresc tonusul vaselor
periferice: α-adrenomimeticele ; polipeptide vasoactive; derivaţii izotioureici
; alcaloizii din ergot;
C. Remediile medicamentoase, care preponderent cresc debutul cardiac:
β1,β2-adrenomimeticele; β1-adrenomimeticele; dopaminomimeticele;
glicozidele cardiace; inhibitorii fosfodiesterazeii (bipiridinele); stimulatoarele
adenilatciclazei;
D. Remediile ce substituie sau care cresc volumul sângelui circulant:
coloizii; cristaloizii; preparatele cu mecanism complex. III după caracterul
acţiunii
1. Vasoconstrictoare cu acţiune generală sau sistemică:
a. Care exercită acţiune asupra arterelor şi venelor:
b. α- şi α, β-adrenomimeticele, stimulatoarele bulbare (analeptice), derivaţii
izotioureici, glucocorticoizii, excitantele SNC (metilxantinele)
c. b)Vasoconstrictoare arteriale: Angiotensinamida
d. Vasoconstrictoare venoase: alcaloizii din ergot, analogii vasopresinei 2.
Vasoconstrictoare cu acţiune limitată în anumite teritorii:
a. La nivelul teritoriului carotidian: alcaloizii din ergot (doze mici)
b. În teritoriul splanhnic: analogii vasopresinei
3. Vasoconstrictoarele cu acţiune locală (topică): decongestantele mucoasei
nazale şi conjunctivale:
a) α2-adrenomimeticele – nafazolină, tetrahidrazolină, oximetazolină,
indanazolină, xilomatazolină;
b) α,β-adrenomimeticele - efedrină, epinefrină;
c) α- adrenomimeticele – fenilefrină. IV. după durata acţiunii:
1. cu acţiune ultrascurtă (2-5 min): epinefrină, norepinefrină; Se pot
administra în perfuzie i/v în condiţii de spital
2. Cu acţiune de scurtă durată (5-15 min.): dopamină, angiotensinamidă, Se
pot administra în perfuzie i/v în condiţii de spital
3. Cu acţiune de durată medie: fenilefrină, izoprenalină, etilefrină,
metoxamină, metoraminol, glucagon.
Durata acţiunii: i /v - 20-40 min.; s /c şi i /m - 40-90 min.
Pot fi utilizate atât în spital, cât şi la etapele până la spitalizare
4. Cu acţiune de lungă durată: efedrină, izoturon, difetur, midodrină, dextran
40, 70, fludrocortizon, glucocorticoizii, dezoxicorton. Durata de acţiune: i /v -
 60 min.; s /c şi i /m - 2-4 ore
Se administrează în hipotensiune arterială acută parenteral i /v, i /m, s /c, atât în spital
cât şi la etapele de până la spitalazare, precum şi la transportarea pacienţilor.

Stimulantele bulbare (analepticele) ca antihipertensive

492
 Niketamida excită centrul vasomotor mai puternic ca cafeina fără acţiune
cardiostimulatoare. Preparatul mai puţin influenţează frecvenţa contracţiilor cardiace
şi necesitatea miocardului în oxigen. Practic lipseşte pericolul efectului aritmogen.
Se presupune că preparatul posedă acţiune venotonică. Niketamina se consideră mai
efectivă ca cafeina în colapsul vascular de origine centrală. Utilizarea preparatului
este mai raţională în caz de hipotensiune arterială la vârstnici, la pacienţi cu infecţii
(intramuscular sau intern în picături). Niketamina se poate administra câte 2 ml
intramuscular sau subcutanat fiecare 2-3 ore.
Camforul stimulează reflector centrul vasomotor. Prepartul exercită un efect
inotrop pozitiv moderat (este mai vădit în diferite intoxicaţii) şi creşte sensibilitatea
cordului la catecolamine şi rezistenţa la acţiunea factorilor aritmogeni. Camforul
exercită o influenţă instabilă asupra presiunii arteriale şi tonusului vascular.
Analepticul se mai poate utiliza pentru oprirea hemoragiilor pulmonare (subcutanat a
câte 6-8 ml), dar teoretic, utilizarea nu este argumentată.
Sulfocamfocaina reprezintă o asociere dintre acidul sulfocamforic şi procaină
care în organism eliberează camforul.
Camforul şi sulfacamfocaina pot fi considerate ca remedii preponderent
profilactice în insuficienţa cardiacă subcompensată la vârstnici în infecţii, perioada
postoperatorie etc. Sulfocamfocaina se poate asocia cu adrenomimeticele şi
glicozidele cardiace. Se utilizează preponderent ambulator la etape de prespitalizare;
Soluţia uleioasă 20% de camfor se indică subcutanat a câte 2-4 ml – 1-2 ori pe
zi.

Excitantele SNC ca antihipotensive (metilxantinele)

Particularităţile farmacodinamice. Cafeina, ca reprezentant al metilxantinelor,

manifestă antagonism cu adenozina sau inhibă unele tipuri de fosfodiesteraza prin
acumularea de AMPc cu prelungirea duratei lui de acţiune. Asupra sistemului
cardiovascular exercită o acţiune variată, complexă efectul final fiind dependent de
suma sau predominarea influenţei centrale sau periferice.
Influenţa asupra cordului. Cafeina exercită acţiune stimulatoare directă şi
potenţarea efcetele catecolaminelor, care se manifestă în doze terapeutice prin efect
ino-, crono-, dromo- şi batmotrop pozitiv cu creşterea debitului cardiac. Preparatul
prin stimularea centrului vasomotor şi a parasimpaticului.produce bradicardie.
Influenţa asupra vaselor. Cafeina dilată vasele prin acţiune directă
(acumularea de AMPc), iar prin stimularea centrului vasomotor cu creşterea fluxului
de impulsuri prin fibrele simpatice vasoconstricţie de origine centrală. În doze
terapeutice, de regulă, nu exercită influenţă considerabilă asupra tonusului vascular.
Poate creşte rezistenţa vaselor cerebrale şi reduce fluxul cerebral, presiunea
intracraniană cu consecinţe benefice asupra pacienţilor cu hipertensiune arterială şi
cefalee.

493
 Influenţa asupra presiunii arteriale. Cafeina datorită stimulării centrului
vasomotor şi miocardului poate avea tendinţă spre majorarea presiunii arteriale.
Ultima se poate micşora datorită acţiunii directe vasodilatatoare şi stimulării
parasimpaticuluişi bradicardiei. În doze terapeutice se poate majora la persoane cu
hipotensiune arterială prin efecul central.
Indicaţiile Cafeina se poate utiliza în: lipotimie şi stări hipotensive de origine
centrală (intoxicaţii cu toxice neconvulsive, infecţii etc.) cu condiţia păstrării
propagării impulsului prin fibrele simpatice; stări de stupor în dereglările tranzitorii
ale circulaţiei cerebrale; ca remedii venotonice la etapa de până la spitalizare (câte 1
ml s/c soluţie 10% fiecare 2-3 ore); migrenă (în asociere cu ergotamina);
hipotensiune arterială cronică (băuturile ce conţin cafeină).
Dezavantajele metilxantinelor. Cafeina şi preparatele ce o conţin nu sunt
efective în cazul supradozării alfa-adrenoblocantelor, ganglioblocantelor,
rahianesteziei. Preparatul cedează după eficaictate alfa-adrenomimeticelor. Cafeina şi
cafeina natrou-benzoică sunt insuficiente sau ineficiente în şocul hemoragic,
traumatic, hipovolemic deoarece efecul hipertensiv nu se va manifesta până nu se va
restabili VSC. În hipotensiunile de tip hiperton (de origine cardiacă) sunt puţin
efective deoarece cresc esenţial necesiattea în oxigen.
α- şi α,β-adrenomimeticele ca antihipotensive

Particularităţile de acţiune. Prin influenţa asupra α-adrenoreceptorilor (alfa-1

şi alfa-2) din vasele renale, mezenteriale, ale pielii şi mucoaselor provoacă arterio- şi
venoconstrucţie cu creşterea rezistenţei periferice vasculare. Gradul de
vasoconstricţie este cu atât mai mare cu cât diametrul vaselor este mai mic
(sfincterul precapilar → metarteriolele → arteriolele → arterele; sau venule → vene).
Iniţial creşte viteza circulaţiei sanguine, ca apoi din cauza constricţiei marcate a
vaselor de diametru mic să se reducă microcirculaţia cu deschiderea ulterioară a
anastomozelor arterio-venoase. Astfel, survine centralizarea sau şuntarea sângelui cu
creşterea presarcinii, respectiv a volumului sistolic. Ultimul va contribui la majorarea
presiunii în aortă, excitarea baroreceptorilor şi majorarea tonusului parasimpaticului
cu bradicardie. Dacă are loc deficitul volumului sângelui circulant atunci nu are loc
creşterea presarcinii şi respectiv nu se dezvoltă bradicardia reflectorie. În teritoriile
vasculare respective (renal, mezenterial, piele şi mucoase) se reduce semnificativ
fluxul sanguin şi microcirculaţia cu dezvoltarea ischemiei, hipoxiei, cu predominarea
proceselor anaerobe ale metabolismului şi, ca rezultat, poate surveni acidoza sau
chiar necroza. Este importantă reducerea fluxului renal cu dezvoltarea oligo- sau
anuriei şi pericolul de insuficienţă renală.
Particularităţile de utilizare. Alfa-adrenomimeticele şi, mai puţin, alfa-
betaadrenomimeticele (cu excepţia dopaminei) se folosesc în hipotensiunea arterială
de tip hipoton. Preparatele se utilizează, de regulă, pentru a majora presiunea
arterială şi mai rar pentru menţinerea ei. Dacă α- şi α,β-adrenomimeticele au crescut
presiunea arterială sistolică până la 80-100 mm Hg se consideră că scopul s-a atins şi
ulterior trebuie utilizate alte preparate pentru majorarea sau menţinerea presiunii. E
494
necesar de a fixa timpul începutului administrării preparatelor pentru a preîntâmpina
sau a prevedea posibilele dereglări ale microcirculaţiei (în primul rând a celei renale
şi mezenteriale). Este obligator de a supraveghea diureza, presiunea arterială,
frecvenţa contracţiilor cardiace, concentraţia K+ şi glucozei (ca criterii de eficacitate
şi inofensivitate). Alfa- şi alfa-beta-adrenomimeticele nu sunt recomandate acolo
unde sunt alte cauze ale hipotensiunii (deficitul volumului sângelui circulant etc.)
când dozele vor fi de 4-8 ori mai mari.

Particularităţile farmacologice ale alfa şi beta-adrenomimeticelor.

Epinefrina. Creşterea PA este condiţionată de acţiunea predominantă iniţială
asupra 1- adrenoreceptorilor din cord (efect inotrop şi cronotrop pozitiv) şi ulterior
de excitarea 1 adrenoreceptorilor din artere şi vene cu vasoconstricţia vaselor
organelor cavităţii abdominale, rinichilor, pielii şi mucoaselor.PA creşte, dar
acţiunea presoare a epinefrinei nu-i constantă în legătură cu stimularea 2-
receptorilor vaselor musculaturii striate ceea ce duce la dilatarea lor. Se produce o
creştere a presiunii arteriale sistolice şi scădere a celei diastolice. Efectul se menţine
2 – 5 minute la administrarea i/v şi ceva mai mult la întroducerea s/c.
Epinefrina, din cauza creşterii frecvenţei contracţiilor cardiace şi
vasoconstricţiei cu majorarea întoarcerii venoase (presarcinii), poate contribuie la
dezvoltarea hipertensiunii în circuitul mic cu pericolul edemului pulmonar. Totodată
modificările activităţii cardiace pot contribui la apariţia aritmiilor cardiace, mai ales
în condiţii de hipoxie şi hipertensiune în circuitul mic.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Epinefrina nu este preparatul de elecţie în
stările hipotensive de tip hipoton din cauza duratei scurte şi riscului mare de aritmii.
Însă este preparatul de prima alegere în şocul anafilactic, stopul cardiac, status
astmatic, coma hipoglicemică.
Epinefrină în şocul anafilactic se poate administra: în cazurile incipiente, uşoare
– s/c 0,2-0,5 mg (0,2-0,5 ml); la nevoie se poate administra şi sublingual 1 mg (o
fiolă de 1 ml sol. 1%); b) în formele cu gravitate moderată – i/m 0,5-1 mg (0,5-1 ml)
repetând administrarea la 5 min, până la 2 mg; în cazurile de urgenţă şi lipsa
factorilor de risc – i/v lent 0,1-0,3 mg în 10 ml sol. salină, cu repetarea dozei după
515 min (sub supravegherea strictă).
Reacţii adverse. Epinefrina poate fi responsabilă de palpitaţii, aritmii cardiace,
declanşarea infarctului miocardic, cefalee, hiperglicemie, edem pulmonar.
Contraindicaţiile. Preparatul este contraindicat în aritmiile cardiace,
hipertensiunea arterială, tahicardiile peste 140 bătăi pe minut.
Efedrina. Preparatul contribuie la: eliberarea noradrenalinei din membrana
presinaptică şi inhibă recaptarea neuronală; creşterea sensibilităţii adrenoreceptorilor
la catecolamine; eliberarea adrenalinei din medulosuprarenale. Efedrina constrictă
vasele, măreşte TA, stimulează activitatea cardiacă. După activitate cedează
epinefrinei, dar are o acţiune mai prelungită. Efedrina este efectivă la administrarea
perorală şi parenterală. La utilizarea repetată provoacă tahifilaxie.

495
 Indicaţiile. Efedrina este indicată în stările de colaps, şoc, hipotensiunea
arterială cronică şi hipotensiuni simptomatice.
Efedrina se prescrie oral câte 15-60 mg la 2-4 ore în hipotensiuni arteriale
cronice şi posturale. În hipotensiunile arteriale acute poate fi folosită i/m şi s/c – nu
mai mult de 25-50 mg sau i/v lent – nu mai mult de 25 mg.
Reacţiile adverse. Preparatul poate provoca: tahicardie, aritmii, majorarea
bruscă a TA, excitabilitate, insomnie, tremor, nelinişte, agitaţie, spaimă, greaţă,
vomă, retenţie urinară, somnolenţă paradoxală la copii.
Norepinefrina (levarterenol, norarbrinol). Acţiunea preparatului asupra
sistemului cardiovascular se datoreşte stimulării -adrenoreceptorilor vaselor
periferice şi -adrenoreceptorilor din cord. Sunt interesate atât arteriolele, cât şi
venulele. Creşte rezistenţa periferică totală cu mărirea presiunii sistolice şi diastolice.
Este un preparat vasopresor de bază în hipotensiuni arteriale de tip hipoton de diversă
geneză, deoarece în comparaţie cu epinefrina mai puternic stimulează
adrenoreceptorii cu efect de vasoconstricţie şi majorare a TA. Acţiunea asupra
adrenoreceptorilor cordului e mascată de bradicardia reflectorie şi creşterea
tonusului nervului vag, provocat de creşterea TA. Norepinefrina măreşte ejecţia
cardiacă şi TA însoţită de creşterea rezistenţei vasculare periferice şi tensiunii
venoase centrale. În urma majorării TA creşte presiunea de perfuzie în arterele
coronariene, se intensifică circulaţia sanguină cerebrală. Este tendinţă spre scăderea
volemiei favorizată de trecerea lichidului din capilare în ţesuturi ca urmare a
vasoconstricţiei venulare.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Norepinefrina este preparatul de elecţie în
hipotensiunile arteriale de tip hipoton: colaps, lipotimie, supradozarea deprimantelor
SNC, ganglioplegicelor; infecţii grave; după sau pe parcursul rahianesteziei.
Utilizarea norepinefrinei în hipotensiunile de tip hiperton (infarct miocardic,
şocul cardiogen etc.) şi hipovolemic (hemoragii, traume, combustii severe, embolii
pulmonare, diaree masive etc.) are limitări importante, deoarece poate agrava stările
respective prin accentuarea vasoconstricţiei.
Norepinefrina se administrează i/v – 4 mg la 1000 ml glucoză 5% cu o viteză de
2-4 mg (10-20 pic/minut) care poate fi majorată la 20-100 pic/min până PA sistolică
atinge 80-100 mm Hg (presiunea arterială se controlează fiecare 2 min), apoi se
reduce la 10-20 pic/min (PA se determină la cel puţin 15 min). Doza la nevoie poate
atinge 100 mg/24 ore.
Contraindicaţiile. Norepinefrina este contraindicată în: anestezia cu halotan,
ciclopropan, cloroform; bloc atrio-ventricular total; ateroscleroză (agravează
tulburările circulatorii); aritmii cardiace; hipertensiune arterială; hipovolemie;
insuficienţă circulatorie acută. Reacţii adverse. Preparatul este responsabil de
următoarele reacţii adverse: bradicardie marcată; edem pulmonar; necroza
ţesuturilor la administrarea s /c sau i /m; înrăutăţirea microcirculaţiei (necroze
hipoxice). Rar se pot produce stimularea SNC, cefalee, palpitaţii, aritmii, dispnee.

496
 Particularităţile farmacologice ale alfa-adrenomimeticelor

Fenilefrina. Fenilefrina este un preparat sintetic similar norepinefrinei, dar mai

puţin activ. Provoacă vasoconstricţie prin stimularea 1-receptorilor adrenergici şi nu
posedă acţiune cardiostimulatoare. În doze terapeutice are o acţiune mai constantă şi
prelungită. Preparatul este efectiv şi la administrarea internă
Indicaţiile şi regimul de dozare. Fenilefrina este recomandată în hipotensiunile
arteriale acute de tip hipoton: colaps, lipotimie, supradozarea deprimantelor SNC,
ganglioplegicelor; infecţii grave, intoxicaţii acute, după sau pe parcursul
rahianesteziei. Preparatul poate fi uneori utilizat în infarctul miocardic şi şocul
cardiogen.
Dozele terapeutice cresc atât presiunea sistolică cât şi cea diastolică. După
intensitatea efectului presor cedează norepinefrinei, însă după durata acţiunii e
superior -20 - 40 minute la întroducerea i/v. În hipotensiune arterială hipotonă se
administrează i/v 1 – 10 mg lent sau în perfuzie (1 ml 1% în 100-200 ml ser
fiziologic). Se poate, de asemenea, de administrat s/c şi i/m, durata de acţiune fiind
de
40 – 90 minute. În hipotensiunea arterială după rahianestezie se poate injecta s/c sau
i/m 5 mg (0,5 ml sol.1%) sau i/v lent de la 1 până 10 mg (cu repetare la necesitate)
sau în perfuzie i/v iniţial 180 g/min, apoi 30-60 g/min.
Reacţiile adverse. Fenilefrina poate înrăutăţi microcirculaţia în organele
interne, piele şi mucoase.
Din alfa-adrenomimetice în stările de hipotensiune arterială de tip hipoton se
pot folosi etilefrina, metaraminolul, metaxamina, midodrina. Metaraminol se
administrează s/c sau i/m câte 2-10 mg sau în perfuzie i/v cu dizolvarea 15-100 mg
în 500 ml sol. 5% glucoză. Metoxamina se introduce în i/m câte 5-20 mg sau i/v lent
5-
10 mg. Etilefrina se foloseşte oral câte 5 mg de 2-3 ori/zi în stările hipotensive
cronice, iar în hipotensiunile arteriale acute i/v cu diluarea a 10 mg în 250 ml glucoză
5%.

Peptidele vasoactive ca antihipotensive

Angiotensinamida Angiotensina II este o substanţă presoare reprezentată de o

amidă ce se formează în organism din angiotensinogen, proteină plasmatică, sub
influenţa reninei şi enzimei de conversie.
Mecanismul de acţiune. Angiotensinamida interacţiunează cu receptori
specifici angiotensinici II din membranele celulelorlor endoteliale şi musculaturii
netede ale arteriilor de diferit calibru, îndeosebi arteriole. Ca rezultat provoacă efect
vasoconstrictor direct. Acţionează direct asupra miocardului cu creşterea influxului
ionilor de calciu în cardiomiocite cu efect inotrop pozitiv.

497
 Efectele. Angiotensinamida manifestă efect vasoconstrictor direct, preponderent
asupra arterelor mezenteriale, renale, pielii şi mucoaselor şi mai puţin a celor din
muşchi, cord, creier. Tonusul vaselor de volum (venelor) creşte neînsemnat. La
administrarea i/v efectul vasoconstrictor este de 5-10 ori mai puternic în comparaţie
cu norepinefrina, dar de scurtă durată 2-3 min. Angiotensinamida la utilizarea
repetată nu produce tahifilaxie. Preparatul stimulează producerea aldosteronului cu
retenţie în organism a ionilor de Na+ cu creşterea volumului lichidului extracelular şi
majorarea TA. Angiotensinamida intensifică eliminarea epinefrinei din suprarenale,
stimulează centrul cardiovascular, ganglionii simpatici şi potenţează efectele
periferice ale norepinefrinei. Acţiunea hipertensivă se menţine pe fondalul
insensibilităţii vaselor la catecolamine. Efectul antihipotensiv parţial scade sau nu se
modifică la administrarea -AB şi simpatolitice (rezerpina etc.), dar este potenţiat de
simpatomimetice.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Angiotensinamida este indicată în:
hipotensiunea arterială de tip hipoton când sunt neeficace simpatomimeticele.
Preparatul se administrează i /v în perfuzie 0,0005 g în 50 ml soluţie izotonă
sau soluţie glucoză de 5%, deoarece angiotensinamida se inactivează timp de un
circuit sanguin.
Contraindicaţiile. Angiotensinamida este contraindicată în: infarct miocardic
acut; şoc cardiogen; şoc hipovolemic; sarcină; sensibilitate la preparat.
Reacţii adverse. Preparatul poate fi responsabil de: bradicardie, aritmii
ventriculare; dureri anginoase; hipertensiune arterială; diminuarea fluxului renal;
cefalee, ameţeli; reacţii alergice cutanate.
Preparatele vasopresinei ca antihipotensive
Printre preparatele vasopresinei distingem compuşi naturali (vasopresina,
lipresina) şi sintetici (felipresina, terlipresina).
Mecanismul de acţiune. Acţiunea vasoconstrictoare este cauzată de excitarea
V1-receptorilor din musculatura netedă vasculară. Poate fi importantă şi acţiunea
antidiuretică, datorită stimulării V2-receptorilor.
Efectele farmacodinamice. Vasopresina provoacă vasoconstricţie, mai marcată
a vaselor mezenteriale şi pielii cu majorarea TA. Efectul hipertensiv este de scurtă
durată şi nu este influenţat de simpatolitice şi denervare. Preparatul produce
vasoconstricţie splanhnică cu micşorarea presiunii în sistemul venei portă. E necesar
de reţinut, că vasopresina provoacă vasoconstricţie coronariană cu risc de ischemie,
accese de angină pectorală şi aritmii.
Felipresina şi terlipresina manifestă un efect vasoconstrictor mai puternic şi
antidiuretic mai slab. Preparatele pot mobiliza sângele din vene cu creşterea
presarcinii, volumul de sânge circulant, volumului sistolic şi debitului cardiac.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Vasopresina în calitatea de preparat
hipertensiv se foloseşte rar. Preparatul se prescrie în: hemoragii din varicele
esofagiene; hemoragii gastrointestinale (gastrită hemoragică etc.); intervenţii

498
chirurgicale la pacienţi cu hipertensie portală; profilaxia şi oprirea hemoragiilor după
intervenţii ginecologice şi asupra cavităţii abdominale.
Vasopresina în sângerările prin varice esofagiene se administrează i/v prin
perfuzie 100 UA în 250 ml glucoză (1 ml conţine 0,4 UA), în primele 12 ore câte 0,3
UA/min, în următoarele 24 ore – 0,2 UA/min, apoi - 0,1 UA/min următoarele 24 ore.
Contraindicaţiile. Vasopresina este contraindicată în: cardiopatia ischemică;
epilepsie; sarcină, gestoze; hipertensiunea arterială; rinita alergică.
Reacţii adverse. Preparatul poate provoca: palpitaţii cardiace, aritmii;
agravează insuficienţa coronariene cu crize de angină pectorală; cefalee; dureri
abdominale, diaree; gangrenă (la administrarea subcutanată).

Derivaţii izotioureici ca antihipotensive

Din derivaţii izotioureici fac parte izoturon, difetur, raviten - ce conţin o grupare
amidinică, similară aminoacidului arginină, component al vasopresinei şi
bradikininei.
Mecanismul de acţiune. Derivaţii izotioureici inhibă nitricoxidsintetaza,
enzimă ce contribuie la formarea monooxidului de azot (NO)- factor endotelial de
relaxare, substanţă vasodilatatoare puternică. Diminuarea concentraţiei NO
contribuie la influxul ionilor de calciu în musculatura netedă vasculară cu producerea
unei vasoconstricţii marcate.
Farmacodinamia. Derivaţii izotioureici cresc rapid TA prin arterio- şi
venoconstricţie, durata fiind mai mult de 60 min la întroducerea i/v; 2-3 ore la
administrarea s/c, i/m. Efectul hipertensiv nu este modificat de ganglioplegice,
simpatolitice şi neuroleptice. Spre deosebire de adrenomimetice manifestă acţiune
hipertensivă pe fondal de blocare a -adrenoreceptorilor şi potenţează acţiunea
hipertensivă a adrenomimeticelor (epinefrinei, norepinefrinei, fenilefrinei),
angiotensinamidei etc. Preparatele cresc rezistenţa periferică vasculară şi debitul
cardiac cu bradicardie reflectorie. Nu produc tahifilaxie şi posedă un diapazon
terapeutic mare.
Posedă efect sedativ, anticonvulsivant, hipoglicemic, hipotermic şi analgezic.
Potenţează efectul deprimantelor SNC, barbituricelor şi analgezicelor. Manifestă
efect radioprotector şi oxigenoprotector în intoxicaţiile cu O2 hiperbaric. Preparatele
intensifică peristaltismul şi tonusul intestinal, capacitatea contractilă a uterului. Scad
consumul de O2 de către ţesuturi. Deprimă activitatea sistemului
hipotalamosuprarenal şi inhibă funcţiile glandei tiroide.
Indicaţiile. Derivaţii izotioureici sunt indicaţi în: hipotensiune arterială acută de
diferită geneză (posttraumatică, postoperatorie, posthemoragică, intoxicaţii acute
etc.); hipotensiune ortostatică provocată de ganglioblocante, neuroplegice,
anestezice generale, adreno- şi simpatolitice; pentru stabilizarea TA la anestezia
peridurală şi rahianestezie în condiţii de circulaţie extracorporală; diferite tipuri de
şoc; hipotensiune arterială când adrenomimeticele sunt contraindicate sau neeficace;
hipotensiunile arteriale în intervenţii chirurgicale pe cord.

499
 Contraindicaţiile. Preparatele sunt contraindicate în: hipertensiune arterială,
feocromocitom, hipotiroidie.
Reacţiile adverse. Derivaţii izotioureici pot provoca: bradicardie, dureri la locul
administrării, diminuarea funcţiei glandei tiroide.

Dopaminomimeticele ca antihipotensive
Dopamina.
Farmacodinamia. Dopamina stimulează receptorii dopaminergici,  şi β1
adrenergici în dependenţă de doze.
În doze mici, 0,5 – 5 g/kg/min, posedă efect dopaminomimetic cu excitarea
D-receptorilor din miocard (acţiune inotrop pozitivă) şi vasele cerebrale, coronariene,
mezenteriale, renale (vasodilataţie). Dopamina prin efectele hemodinamice măreşte
diureza şi se administrează în insuficienţa renală atât cronică cât şi acută de diferită
geneză.
În doze medii, 5 – 10 g /kg/min, stimulează şi receptorii 1-adrenergici,
manifestând efect inotrop, cronotrop, dromotrop şi batmotrop pozitiv. Datorită
predominării acţiunii inotrop pozitive este de elecţie în insuficienţa cadiacă, infarctul
acut de miocard, şocul cardiogen cu monitorizarea ECG.
În doze mari, 10 – 15 g /kg/min, stimulează şi receptorii 1-adrenergici cu
manifestarea efectelor caracteristice alfa-adrenomimeticelor.
Conţinutul flaconului de dopamină 5 ml (200 mg) se dezolvă în 400 ml sol.
glucoză 5%. Se începe cu viteza de 3 – 5 pic/min (5 g /kg/min). Supraveghem 15
minute de picurare. Dacă pulsul, FCC nu e mai mult decît 150/min, lipseşte – greaţă,
tahicardie, dureri cardiace, atunci picuram mai departe. Dacă nu a făcut tahiaritmie şi
nu este efectul dorit, mărim viteza picurării până la 6 – 8 pic/min sau 15 – 16
pic/min, ceea ce corespunde cu 15 g /kg/min). Durata de acţiune este foarte scurtă 5
– 10 min, deaceea se picura permanent atât timp până când se stabilizează
hemodinamia, de la cîteva ore până la câteva zile. Doza trebuie găsită individual în
dependenţa de vârsta, patologie, hemodinamie.Doza nictimerală maximală constituie
1000-1200 mg.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Dopamina este utilizată în: şocuri de diferită
geneză (cardiogen, traumatic, postoperator, anafilactic, toxic etc.); forme separate de
insuficienţă cardiacă congestivă (în asociere cu glicozidele cardiace, diuretice,
vasodilatatoare etc.); insuficienţa cardiacă în cardiochirurgie; forme grave de edem
pulmonar acut cu hipotensiune arterială, rezistentă la tratamentul obişnuit;
insuficienţă renală acută şi cronică.
Contraindicaţiile. Dopamina este contraindicată în: hipersensibilitate la
preparat; tahicardii şi tahiaritmii (peste 130 – 150 bătăi/min); feocromocitom;
ateroscleroză; hipertensiune arterială; endarterite, sindrom Raynoud; hipertiroidism;
hipertensiune portală; insuficienţă respiratorie acută; anestezia cu halotan,
ciclopropan.

500
 Reacţiile adverse. Preparatul poate provoca: palpitaţii, aritmiile cardiace,
accese anginoase, hipertensiune arterială, anxietate, cefalee, tremor, greaţă, vomă,
hiperglicemie, acutizarea dereglărilor vasculare periferice.
Interacţiuni medicamentoase. Dopamina potenţiază acţiunea
adrenomimeticelor, substituenţilor volumul plazmatic, glucocorticoizilor , glicozizilor
cardiaci, teofilinei etc.

β1-adrenomimeticele ca antihipotensive
Dobutamina.
Efectele farmacodinamice. Dobutamina reprezintă un β1-adrenomimetic
selectiv. Preparatul poate provoca şi un efect α1-adrenomimetic suplimentar asupra
receptorilor miocardului ce sunt responsabili de efectul inotrop pozitiv. În
concentraţii de 2,5-10 µg/kg/min în condiţiile hemodinamicii normale creşte
contractilitatea, conductibilitatea atrio-ventriculară, survine o tahicardie neînsemnată
şi o uşoară majorare a presiunii arteriale. Dobutamina în insuficienţa cardiacă : creşte
esenţial debitul cardiac, poate provoca tahicardie neînsemnată (chiar în doze mari),
diminuă presiunea de umplere a ventriculului stâng ţi rezistenţa periferică, precum şi
pe ceea pulmonară cu micşorarea presiunii în capilarele pulmonare; ameliorează
parametrii hemodinamici şi reduce tonusul simpatic compensator majorat în
insuficienţa cardiacă; creşte diureza în rezultatul majorării debitului cardiac şi
fluxului renal; intensifică fluxul coronarian în rezultatul creşterii debitului cardiac şi
micşorării presiunii de umplere; necesitatea în oxigen se măreşte neesenţial, iar în
infarctul miocardic se restabileşte raportul dintre necesitatea şi aportul de oxigen.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Dobutamina se foloseşte în: insuficienţa
cardiacă acută în infarctul acut de miocard, şocul cardiogen, intervenţii chirurgicale
pe cord; insuficienţa cardiacă congestivă cronică; insuficienţa cardiacă acută de
geneză diversă (sepsis, hipovolemie, traume, intervenţii chirurgicale etc.).
Preparatul se administrează intravenos prin perfuzie în doze de la 5 la 20
µg/kg/min cu o viteză iniţială de 2-2,5 mg/kg/min.
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Dobutamina este
contraindicată sau se utilizează cu precauţie în: cardiomiopatia hipertrofică; stenoza
aortală; dereglarea funcţiei diastolice a ventriculului stâng; fibrilaţia atrială;
hipovolemie; hipokaliemie şi hiperglicemie.
Farmacocinetica. Preparatul este instabil, se inactivează în tubul digestiv şi la
prima trecere prin ficat. La administrarea intravenoasă rapid se metabolizează de
KOMT. T0,5=2 - 4 min.

Substituenţii de volum plasmatic ca antihipotensive.

Din acestă grupă fac parte soluţiile cristaloide şi coloidale (caracterizarea
detaliată vezi capitolul respectiv). Acestea sunt folosite cu scop de substituţie a
volumului de sânge după hemoragii acute, deshidratări, şoc de diversă etiologie,
precum şi în dereglări ale microcirculaţiei, intoxicaţii şi alte procese, legate de
modificările hemodinamice. În aceste situaţii substituienţii de volum plasmatic sunt
501
administraţi pentru obţinerea efectului de volum (datorită volumul de lichid
administrat şi celui atras în patul vascular din ţesuturi), care determină creşterea
volumului circulant cu majorarea debitul cardiac şi întoarcerii venoase, şi consecutiv
a TA către normal (efectul antihipotosiv) cu reducerea rezistenţei periferice.
Substituienţii de volum plasmatic posedă acţiune dezintoxicantă, diuretică,
antitrombotică şi antiagregantă, care pot fi benefice în stările de hipovolemie.
Indicaţiile. Substituenţii de volum plasmatic ca antihipotensive se indică în:
stari de hipovolemie (şoc hemoragic, posttraumatic, postoperator, postcombustiona
etc.); hipotensiunea arterială de tip hipoton (colaps, lipotimie, supradozarea
preparatelor antihipertensive, intoxicaţie acută, pancreatită acută etc.)
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Preparatele din această
grupă pot fi contraindicate sau utilizate cu precauţie în: trombocitopenie;
insuficienţă cardiacă acută; insuficienţă renală gravă; edem pulmonar de origine
cardiacă.
Reacţii adverse. Substituenţii de volum plasmatic, îndeosebi soluţiile coloidale
pot fi responsabile de reacţii alergice până la şoc anafilactic, reacţii anafilactoide. La
administrarea acestor preparate se pot manifesta simptomele insuficienţei cardiace
manifeste sau ascunse, insuficienţei renale, edemului pulmonar, precum şi reacţia de
pseudoaglutinare.
Fludrocortizonul manifestă activitate glucocorticoidă de 8 ori şi
mineralocorticoidă de 4 ori mai intensă ca hidrocortizonul. Preparatul creşte nivelul
Na în limite normale cu expansiunea lichidului extracelular şi ameliorează răspunsul
aparatului circulator la substanţe presoare endogene ( catecolamine şi angiotensină).
Indicaţiile.Preparatul se indică în insuficienţa suprarenală cronică (asociaţia
cortizonului sau hidrocortizonului) şi hipotensiunea arterială esenţială sau sindrom
ortostatic.
Contraindicaţiile. Fludrocortizonul este contraindicat în edeme, insuficienţă
cardiacă, ciroză hepatică, nefroze.
Reacţiile adverse. La supradozare preparatul poate produce edeme şi
hipertensiune arterială.

Glucocorticoizii ca antihipotensive Particularităţile

acţiunii antihipotensive.. Efectul mineralocorticoid poate fi suficient la doze mari
de a creşte reabsorbţia Na+ şi H2O cu majorarea volumului sângelui circulant şi a PA.
Glucocorticoizii influenţează direct sau indirect asupra sistemului
cardiovascular. Astfel, s-a constatat că în insuficienţa corticosteroizilor arteriolele şi
capilarele pierd reactivitatea la catecolamine, se micşorează volumul sistolic. În
stările de şoc efectele glucocorticoizilor sunt dependente de doze:
a) în doze fiziologice (mici) – potenţează acţiunea aminelor biologice,
inclusiv a catecolaminelor (endogene şi exogene), prin restabilirea sensibilităţii la ele
a α- adrenoreceptorilor. Posibil, are loc şi micşorarea inactivării lor cu stimularea

502
interacţiunii catecolaminelor printr-un mecanism alosteric cu α-receptori, precum şi
reducerea captării extraneuronale.
b) în doze mari (1500-2000 mg hidrocortizon sau 500-1000 mg
prednisolon) –
înlătiră spasmul vascular, reduc rezistenţa periferică şi depozitarea patologică a
sângelui. Un aport suficient poate fi şi efectul de stabilizare a membranelor celulare
(micşorarea permeabilităţii, activării enzimelor lizozomale şi destrucţiei tisulare).
Glucocorticoizii pot manifesta efect cardiostimulator (inotrop-pozitiv) cu
creşterea volumul sistolic şi minut-volumul fără tahicardie, posibil, se manifestă la
doze mari destul de important în şocul cardiogen.
Indicaţiile Glucocorticoizii se utilizează în stările grave de insuficienţă
cardiovasculară ca: şoc (cardiogen, anafilactic, hemoragic etc.), colaps, edem
pulmonar, toxicoinfecţii. Dozele glucocorticoizilor în aceste situaţii constituie 3-10
mg/kg. prednisolon.

Principiile de elecţie a antihipotensivelor.

În tratamentul hipotensiunii arteriale de tip hipoten de elecţie sunt norepinefrina,
fenilefrina, etilefrina, dopamina, angiotenzinamida, izoturonul, difeturul. Utilizarea
epinefrinei e puţin raţională, deoarece în urma stimulării 2adrenoreceptorilor efectul
hipertensiv e mai puţin pronunţat. Efectul bifazic al epinefrinei constă în creşterea
iniţială a TA datorită stimulării 1-AR din piele şi mucoase pentru scurt timp 2 – 5
min şi micşorarea TA odată cu includerea 2-AR din vasele muşchilor striaţi. De
asemenea în urma efectului cardiostimulator puternic provoacă tahicardie şi creşte
necesitatea cordului în O2, ce este periculos în infarctul miocardic acut. La fel poate
provoca dereglări de ritm mai ales în stările ce decurg cu acidoză.
În tratamentul hipotensiunii de tip hiperton (infarctul acut de miocard, şocul
cardiogen, intervenţii chirurgicale pe cord etc.) se vor prefera dopamino- şi beta-
1adrenomimeticele, glucocorticoizi.
În cazul hipotensiunii arteriale de tip hipovolemic vor fi prioritari substituenţii
de volum plasmatic, glucocorticoizii, fludrocortizonul. În cazul menţinerii
hipotensiunii arteriale pe fondalul restituirii volumului de sânge circulant se poate
recurge la preparatele vasoconstrictoare.
În cazul stopului cardiac pentru majorarea excitabilităţii şi automatismului
cordului preparat de elecţie este epinefrina.
Tonizantele generale şi adaptogenele, cafeina, niketamida sunt preparate de
elecţie în tratamentul de durată a hipotensiunilor arteriale cronice.
În hemoragiile digestive superioare (esofagiene, gastrice etc.) de elecţie vor fi
vasopresina şi analogii ei prin constricţia vaselor în teritoriul splanhnic.

503
 2.9. FARMACOLOGIA CLINICĂ A MEDICAMENTELOR ANTIARITMICE

Antiaritmicele sunt medicamente utile atât în tratamentul, cât şi în profilaxia

aritmiilor cardiace. Acţiunea acestor preparate se datoreşte înlăturării unor dereglări
ale automatismului sau a conducerii la nivelul inimii.
Cauzele aritmiilor sunt diverse – ischemia miocardică, valvulopatiile cardiace,
dereglările echilibrului hidroelectrolitic, intoxicaţiile cu substanţe chimice,
afecţiunile endocrine şi infecţioase etc. Aritmiile cardiace survin aproximativ la 25%
din bolnavii trataţi cu digitalice, la 50% din bolnavi în timpul anesteziei generale, la
circa 80% din pacienţii cu infarct miocardic acut. Aritmiile pot diminua debitul
cardiac, iar în unele cazuri pot duce la dereglări periculoase a activităţii cardiace
până la fibrilaţie ventriculară şi moarte subită.

Mecanismele aritmogenezei
I. Aritmii prin tulburări în generarea impulsului.
1. Mecanism de automatism normal
a) Insuficienţa automatismului normal (bradicardia sinusală)
b) Creşterea automatismului nodului sinusal (tahicardia sinusală)
2. Mecanism de automatism anormal (din fibrele Purkinje sau miocardul ventricular
etc., exemplu – ritmul ventricular accelerat).
3. Activitate de automatism declanşată (triggered).
a) Postdepolarizare precoce (în faza a 3 a repolarizării, este favorizată de
bradicardie, hipokaliemie, de unele antiaritmice care prelungesc durata
potenţialului de acţiune)
b) Postdepolarizare tardivă (în faza a 4, diastolică, este favorizată de ischemia
miocardică, catecolamine, glicozidele cardiace care cresc disponibililul de ioni
de calciu în celulele miocardice).
4. Parasistolia (focar ectopic de automatism în jurul căruia se formează o zonă de
excitabilitate redusă printr-o interacţiune electronică cu modularea centrului
parasistolic de către bătăile sinusale).

II. Aritmii prin tulburări în conducerea impusului.

1. Bloc unidirecţional sau bidirecţional fără mecanism Re-entry.
2. Bloc unidirecţional cu fenomenul Re-entry.
3. Reflectare (o formă particulară de reintrare ce apare printr-un mecanism de
întârziere a conducerii unui impuls într-o zonă limitată, cu revenirea acestuia
înapoi la punctul de plecare).
4. Conducere ascunsă (un fenomen mai bine cunoscut în fibrilaţia atrială în zona
AV, explicând neregularitatea ritmului ventricular).

504
 III. Aritmii prin tulburări asociate de generare anormală a impulsului cu
tulburări de conducere (interacţiuni între dereglările de automatism şi
conducere cu blocuri de întrare şi ieşire, supresie a conducerii etc.).

Cunoaşterea mecanismului de producere a aritmiilor şi a mecanismului de

acţiune a antiaritmicelor presupune cunoaşterea proceselor electrofiziologice din
miocard.

F.1
+20
F.2

F.0 F.3

- 90 mv F. 4 F.4

Fig.1. Electrograma celulară la nivelul unei fibre miocardice Purkinje şi

principalele micşcări ionice care caracterizează evoluţia potenţialului
transmembranar.
Faza 0 – depolarizarea rapidă (sistolică) – influx rapid de ioni de sodiu prin canalele mebranare
rapide.
Faza 1 – repolarizarea rapidă iniţială – inactivarea canalelor de sodiu, eflux de ioni de potasiu.
Faza 2 – de platou – influx de calciu compensat printr-un eflux rectificant de ioni de potasiu.
Faza 3 – repolarizarea rapidă terminală – inactivarea canalelor de calciu, eflux al ionilor de potasiu.
Faza 4 – potenţialul de repaus (corespunde diastolei) e menţinut prin intervenţia pompei ionice care
transportă activ ionii de sodiu împotriva gradientului de concentraţie. Calciul este eliminat prin
schimb cu sodiul extracelular. La sfârşitul fazei a 4 ore loc un influx lent de ioni de calciu şi sodiu
care determină depolarizarea lentă diastolică.

În faza 4, ce corespunde diastolei, celulele miocardice au un potenţial

transmembranar negativ de –80, - 90 mv, cauzat de concentraţia inegală intra- şi
extracelulară a ionilor. În spaţiul extracelular este mai mare concentraţia ionilor de
sodiu, în spaţiul intracelular – a ionilor de potasiu. Principalul mecanism care
menţine gradientul este pompa pentru sodiu – Na+ K+ ATP-aza. Canalele pentru
sodiu sunt închise, însă anumite canale pentru potasiu sunt deschise, asigurând un

505
flux de potasiu rectificator care face ca potenţialul membranar de repaus să fie
apropiat de potenţialul de echilibru pentru potasiu, a cărui valoare este de – 96 mv.
Excitaţia provocată (de către unda de depolarizare) sau spontană (când
depolarizarea diastolică spontană depăşeşte pragul critic) determină deschiderea
canalelor de sodiu cu influxul masiv al sodiului şi cu deplasarea potenţialului
transmembranar spre valoarea de echilibru pentru Na + (+65 mv). Acest influx de
sodiu determină depolarizarea rapidă, care iniţiază potenţialul de acţiune şi care
corespunde fazei 0 pe electrograma celulară. În urma depolarizării, potenţialul
membranar atinge valorile +20 +30 mv. Canalele sodiului trec apoi în stare inactivă.
Influxul sodiului din faza 0 determină deschiderea anumitor canale de potasiu,
prin care are loc un eflux de ioni de potasiu cu consecinţe repolarizante şi care
constituie faza I de repolarizare. Deoarece aceste canale trec repede în stare inactivă,
urmează faza a II a repolarizării (de platou) în care se produce o deschidere a
canalelor pentru calciu. Influxul de calciu are tendinţă depolarizantă, dar el este
compensat printr-un eflux rectificant de potasiu, în consecinţă potenţialul membranar
nu se schimbă.
În faza a III canalele de calciu sunt inactivate, continuă efluxul de potasiu care
determină repolarizarea până la atingerea valorilor potenţialului de repaos (-80 –90
mv). În faza a IV intervine pompa ionică (Na + K+ ATP-aza membranară) care prin
transport activ şi facilitarea schimbului de ioni, contribuie la translocarea inversă a
ionilor de Na+ K+ Ca++.

Electrograma celulară la nivelul celulelor cu răspuns lent (P)

(nodul sinusal, nodul AV)

+ 20

0
- 20

- 60
faza 4 faza 4

506
 0

3
- 40

Proprietăţile electrofiziologice ale celulelor care posedă automatism propriu din

nodul sinusal, nodul AV, sistemul His-Purkinje (celulele “P”, cu răspuns lent) diferă
întrucâtva de proprietăţile electrofiziologice ale celulelor miocardice cu răspuns
rapid. Voltajul membranar al celulelor cu răspuns lent este de circa -60 mv. Îndată
după terminarea fazei a 3, datorită creşterii progresive a permeabilităţii membranare
pentru sodiu, calciu şi influxului acestor ioni în celule, conform gradientului de
concentraţie, se produce o depolarizare spontană lentă. Concomitent, scade
permeabilitatea pentru potasiu cu micşorarea consecutivă a curentului repolarizant de
potasiu. Cînd atinge pragul critic, depolarizarea lentă diastolică declanşează spontan
potenţialul de acţiune. Amplituda depolarizării şi viteza depolarizării la aceste celule
sunt mai mici.
Influenţele vegetative ajustează frecvenţa descărcărilor în nodul sinusal în
dependenţă de necesităţile fiziologice. Stimularea simpatică şi catecolaminele cresc
viteza depolarizării diastolice şi provoacă tahicardie. Parasimpaticul diminuează
viteza depolarizării diastolice cu bradicardie consecutivă.
Conducerea impulsului în miocard depinde de viteza maximă a depolarizării
sistolice (faza 0) şi de amplitudinea potenţialului de acţiune. Cu cât viteza
depolarizării sistolice şi amplitudinea depolarizării sunt mai mari, cu atât conducerea
este mai rapidă.
Capacitatea membranei celulelor miocardice de a răspunde la impulsul propagat,
constituie responsivitatea membranară.
Celulele miocardice excitate, depolarizate, sunt inexcitabile, refractare la altă
excitaţie.
Perioada refractară efectivă corespunde duratei potenţialului de acţiune şi este
intervalul de la începutul depolarizării până la momentul apariţiei unui răspuns la un
stimul. Viteza conducerii, responsivitatea membranară şi durata perioadei refractare
sunt parametri echilibrul cărora asigură funcţionalitatea normală a miocardului.
Tratamentul curativ şi profilactic corect al aritmiilor cardiace presupune mai
multe etape:
1. Diagnosticul exact al aritmiei.

507
 2. Identificarea factorilor etiologici, favorizanţi şi precipitanţi ai aritmiei.
3. Cunoaşterea mecanismelor electrofiziologice ale aritmiei (în măsura
posibilităţilor).
4. Stabilirea scopului terapiei şi a metodei terapeutice optime.
5. Selectarea antiaritmicului prioritar (de elecţie) după criteriile eficacităţii,
inofensivităţii.
6. Cunoaşterea efectelor electrofiziologice şi farmacologice ale antiaritmicului
selectat.
7. Prevenirea şi combaterea efectelor adverse a medicaţiei antiaritmice.
8. Determinarea eficienţei clinice.

Clasificarea antiaritmicelor

Clasa I. Blocantele canalelor de sodiu (include 3 subclase, în funcţie de timpul de

recuperare a canalelor blocate). subclasa I A (timpul de recuperare a
canalelor blocate de sodiu între 0,3 şi 1,5 secunde): chinidină,
procainamidă, disopiramidă, aprindină, imipramină, ajmalină,
lorajmină, prajmaliu.
subclasa I B (timpul de recuperare a canalelor blocate de sodiu  0,3
secunde): lidocaină, tocainidă, mexiletină, fenitoină.
subclasa I C (timpul de recuperare a canalelor de sodiu blocate  1,5
secunde): flecainidă, encainidă, lorcainidă, moracizină,
propafenonă. Clasa II. Blocantele beta-adrenergice:
a) Neselective: propranolol, pindolol, timolol, sotalol, oxprenolol.
b) Selective (1    2): metoprolol, acebutolol, alprenolol, atenolol,
esmolol.
Clasa III. Preparatele care prelungesc perioada refractară efectivă şi potenţialul de
acţiune: amiodaronă, ibutilidă, dofetilidă, sotalol, bretiliu.
Clasa IV. Blocantele canalelor de calciu: bepridil, verapamil, galopamil, diltiazem.
Blocantele canalelor de sodiu
Clasa I. A (grupa chinidinei).
Mecanismul de acţiune şi proprietăţile farmacodinamice. Preparatele din
această grupă de antiaritmice blochează influxul ionilor de sodiu în celulele căilor de
conducere în fazele 0 şi 4 având ca consecinţă unele efecte electrofiziologice directe.
Sub acţiunea antiaritmicelor se reduce depolarizarea diastolică, creşte pragul de
declanşare a potenţialului de acţiune (spre o) cu inhibarea automatismului miocardic;
scade viteza depolarizării sistolice, se micşorează amplituda potenţialului de acţiune,
scade responsivitatea membranară cu încetinirea procesului de conducere; se
prelungeşte repolarizarea, se măreşte durata potenţialului de acţiune. Perioada
refractară efectivă se lungeşte datorită încetinirii proceselor de depolarizare şi
repolarizare. Lungirea perioadei refractare efective contribuie la limitarea frecvenţei
508
stimulilor care se propagă. Încetinirea conducerii la nivelul nodului atrioventricular
contribuie la limitarea transmiterii ritmurilor înalte atriale spre ventricule în caz de
tahiaritmii supraventriculare. În aritmiile ce apar prin mecanismul “Re-entry” efectul
benefic se manifestă prin transformarea blocului unidirecţional în bloc bidirecţional.
Antiaritmicele din această grupă sunt eficiente în aritmiile cauzate de dereglări
ale automatismului şi conducerii şi fiindcă acţionează toate regiunile inimii, ele au
acţiune antiaritmică în aritmiile supraventriculare şi ventriculare.
Unele preparate posedă proprietăţi M-colinoblocante, împiedicând transmiterea
impulsurilor parasimpaticului asupra inimii. Acest fapt, într-o oarecare măsură
antagonizează acţiunea deprimantă directă efectuată prin mecanismele descrise mai
sus. Chinidina, ca şi alte preparate din această grupă (procainamida, disopiramida)
micşorează contractilitatea miocardului.
Modificările electrofiziologice şi efectele farmacodinamice produse de
antiaritmicele clasei I. A au şi unele particularităţi în funcţie de preparat.
Chinidina nu modifică timpul de conducere intraatrial, măreşte moderat
perioada refractară a atriului, nu influenţează semnificativ conducerea şi perioada
refractară în nodul atrioventricular. Preparatul încetineşte conducerea, măreşte mult
perioada refractară în sistemul His-Purkinje şi în căile accesorii de conducere,
diminuează marcat tendinţa de descărcare spontană şi respectiv automatismul în
ventricule. Are activitate anticolinergică semnificativă în zona AV, care poate depăşi
acţiunea deprimantă directă, fiind uneori cauză de tahicardie şi de facilitare a
conducerii atrio-ventriculare. Chinidina posedă şi acţiune alfa-adrenoblocantă, care
sumându-se cu acţiunea vasodilatatoare directă poate cauza hipotensiune arterială. La
doze mari, mai ales la administrare parenterală, are acţiune inotrop-negativă.
Procainamida. Efectele electrofiziologice ale procainamidei sunt similare
celor ale chinidinei: diminuează automatismul şi excitabilitatea, încetineşte
conducerea, prelungeşte perioada refractară efectivă. Procainamida diminuiază
marcat conducerea intraventriculară, deprimă contractilitatea miocardică, provoacă
vasodilataţie periferică datorită acţiunii ganglioplegice. Efectul antimuscarinic este
mai puţin intens ca la chinidină.
Disopiramida. Efectele disopiramidei sunt asemănătoare cu cele ale chinidinei.
Acţiunea anticolinergică este mai marcată, antagonizând în mare măsură acţiunea
deprimantă directă. Disopiramida provoacă o creştere moderată a perioadei refractare
în atrii şi nodul atrioventricular, în prezenţa tulburărilor de conducere - încetineşte
conducerea în sistemul His-Purkinje.
Aprindina prelungeşte timpul de conducere în atrii, nodul atrioventricular şi
mai ales în sistemul His-Purkinje, măreşte perioada refractară în nodul
atrioventricular şi fasciculul accesoriu la bolnavii cu sindromul WPW.
Ajmalina prelungeşte timpul de conducere la nivelul atriilor, nodului
atrioventricular şi mai ales în sistemul His-Purkinje. De asemenea este prelungită
perioada refractară a fasciculului accesoriu la pacienţii cu WPW.
Lorajmina şi prajmaliul bitartrat sunt antiaritmice cu proprietăţi asemănătoare
ajmalinei.
509
 Imipramină este un antidepresiv triciclic ce posedă şi proprietăţi antiaritmice.
Efectele electrofiziologice sunt asemănătoare ca la chinidină, ca şi disopiramida are
acţiune anticolinergică marcată. Farmacocinetica.
Chinidina se absoarbe bine din tubul digestiv, având o biodisponibilitate de
7180%. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 87%. Este în mare parte
metabolizată în ficat, formând şi metaboliţi activi (3-hidroxichinidina are o potenţă
antiaritmică similară chinidinei). Se elimină prin filtrare glomeruralară şi secreţie
tubulară, inclusiv parţial şi sub formă neschimbată (18%). Timpul mediu de
înjumătăţire este de 6,2 ore.
Procainamida se absoarbe bine la administrare orală, având o biodisponibilitate
de 75-83%. Se leagă puţin de proteinele plasmatice (16%). Se metabolizează parţial.
Metabolitul principal N-acetil procainamida are acţiune antiaritmică asemănătoare
preparatelor din clasa III. Acumularea excesivă a acestui metabolit în tratamentul cu
procainamidă poate provoca apariţia “torsade de pointes”. Enzima responsabilă de
metabolizarea procainamidei este N-acetiltransferaza. Unii indivizi acetilează repede
procainamida, acumulând concentraţii mari de N-acetilprocainamidă. Procainamida,
(până la 67% sub formă neschimbată) şi metabolitul său se elimină prin rinichi.
Timpul de înjumătăţire al procainamidei este de 3-4 ore, al metabolitului – mai mare.
Disopiramida se absoarbe bine din tubul digestiv, având o biodisponibilitate în
jurul la 80%. Proporţia de legare cu proteinele plasmatice este dependentă de doză,
fiind în jurul a 30% la concentraţia terapeutică a preparatului. Se metabolizează
parţial, fiind eliminată cu urină (50-55% sub formă neschimbată). Timpul de
înjumătăţire mediu – 6 ore.
Aprindina, administrată oral se absoarbe bine, se leagă de proteine 85-90%, este
metabolizată în ficat în proporţie de 85% şi este eliminată în principal prin urină
(65%) şi scaun (35%).
Indicaţiile. Preparatele din grupa chinidinei se folosesc în: tahiaritmii
supraventriculare (extrasistolii, fibrilaţie şi fluter atrial, tahicardii paroxismale);
tahiaritmii ventriculare (extrasistolii, tahicardii paroxismale).
Contraindicaţiile. Preparatele din grupa chinidinei sunt contraindicate în:
insuficienţă cardiacă gr. III – IV NYHA.; bloc atrioventricular gr. II; şoc cardiogen,
stare de lipotimie; aritmii cauzate de intoxicaţii cu digitalice; idiosincrazie la preparat
(chinidina, procainamida); bloc de ramură (ORS  0,12 sec.). Preparatele cu acţiune,
anticolinergică trebuie administrate cu prudenţă la bolnavii cu tahicardii paroxismale
şi bolnavii cu WPW. E necesară prudenţă în stările hipotensive.
Reacţiile adverse. Antiaritmicele din grupa chinidinei pot provoca: dereglări
dispeptice - diminuarea apetitului, greaţă, vomă, diaree; dereglări de conducere
atrioventriculară, intrerventriculară; hipotensiune arterială (chinidina, procainamida);
agravarea insuficienţei cardiace (disopiramida); efecte atropinice – uscăciune în
cavitatea bucală, dereglări de vedere, dereglări a micţiunii (disopiramida etc.); reacţii
alergice (chinidina, procainamida); sindrom lupoid (procanamida); acţiune
neurotoxică- ameţeli, cefalee.

510
 Interacţiuni medicamentoase a unor antiaritmice
Antiaritmicul Preparatele cu care Consecinţele interacţiunii
interacţionează
1 2 3
Chinidina Fenitoina, fenobarbitalul, Sporesc metabolizarea chinidinei prin
rifampicina inducţie enzimatică, diminuându-i şi
scurtându-i efectul.
Cimetidina, Diminuiază clearance-ul chinidiniei
propranololul
Digoxina, digitoxina Creşte concentraţia glicozidelor
tonicardiace cu sporirea riscului reacţiilor
adverse.
Nifedipina Diminuarea concentraţiei în plasmă a
chinidinei
Anticoagulantele Creşte efecul anticoagulantelor şi riscul
indirecte (derivaţii apariţiei hemoragiilor
cumarinici)
Procainamida Preparatele Se intensifică efectele atropinice cu
anticolinergice (atropina dereglări gastrointestinale până la ileus
etc.), antihistaminice intestinal.
Preparatele Interacţiune aditivă hipotensivă
antihipertensive (la
administrarea lor i/v)
Bretiliul diminuiarea acţiunii inotrope a bretiliului,
creşte riscul hipotensiunii arteriale
Pimozidul Intensificarea aritmiilor, alungirea
intervalului Q-T pe electocardiogramă.
Disopiramida Alcoolul (în doze Poate contribui la apariţia hipoglicemiei
moderate, mari) sau hipotensiunii arteriale ca consecinţe a
interacţiunii aditive
Antidiabeticele orale, Creşte acţiunea hipoglicemiantă a
insulina preparatelor antidiabetice în urma efectului
aditiv hipoglicemic
Inductorii enzimelor Diminuarea concentraţiei disopiramidei în
microzomiale hepatice plasmă şi respectiv diminuarea efectului
Preparatele Se intensifică efectele atropinice în urma
anticolinergice sumării acţiunii anticoliergice.

Subclasa I. B (grupa lidocainei)

Mecanismul de acţiune, proprietăţi farmacodinamice. Preparatele din
această grupă blochează canalele membranare rapide pentru sodiu, dar disociază
foarte repede de locurile de legare din aceste canale (timpul de refacere a
permeabilităţii canalelor este  0,3 secunde). Aceasta face ca blocarea să fie operantă
numai când miocardul este depolarizat sau în condiţii de tahicardie când fibrele
miocardice se descarcă cu o frecvenţă mare. În aceste condiţii creşte disponibilul de

511
canale sensibile la blocare. Prin acest mecanism, antiaritmicele scad viteza
depolarizării sistolice, încetinind conducerea la nivelul sistemului His-Purkinje
atunci când fibrele sunt depolarizate sau se descarcă cu o frecvenţă mare.
Conducerea şi responsivitatea membranară nu sunt practic modificate când
miocardul este normal. Totodată, antiaritmicele cresc efluxul de potasiu din celule în
timpul depolarizării lente diastolice, ceea ce favorizează repolarizarea şi posibil cresc
efluxul de potasiu şi în timpul repolarizării. Astfel, durata potenţialului de acţiune şi
perioda refractară efectivă se scurtează (preponderent în căile de conducere
ventriculare şi miocardul ventricular). Inhibând depolarizarea spontană diastolică
(faza 4) - deprimă automatismul, în special la nivelul sistemului His-Purkinje.
Automatismul sinusal este puţin influenţat, cu excepţia cazurilor de boală a nodului
sinusal.
Antiaritmicele din grupa lidocainei inhibă activitatea electrică a sectoarelor
depolarizate, aritmogene, ţesuturile cu descărcări automate rapide din miocardul
ventricular fără a influenţa semnificativ ţesuturile normale, fiind eficiente în
aritmiile legate cu depolarizarea (de exemplu – în ischemie, intoxicaţie digitalică),
totodată fiind neeficiente în aritmiile care apar în ţesut polarizat normal (de exemplu
– în fibrilaţia atrială, fluterul atrial).
În doze terapeutice, lidocaina nu influenţează contractilitatea, viteza conducerii
atrioventriculare, presiunea arterială sistolică.
Mexiletina, după proprietăţile electrofiziologice se situiază între chinidină şi
lidocaină. Ca şi lidocaina, scurtează durata potenţialului de acţiune şi perioada
refractară efectivă în sistemul His-Purkinje, dar totodată scade marcat, viteza
depolarizării sistolice (faza 0) în acest sistem şi în miocardul ventricular.
Tocainida, fiind un analog chimic al lidocainei, are acţiune asemănătoare. Ea
încetineşte semnificativ depolarizarea sistolică la frecvenţe mari (peste 150/min),
scurtează durata potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare în fibrele Purkinje.
Fenitoina exercită asupra miocardului influenţe asemănătoare cu cele ale
lidocainei. În intoxicaţia digitalică împiedică fenomenele de postdepolarizare tardivă
în fibrele Purkinje şi scurtează durata (crescută) a perioadei refractare în nodul
atrioventricular.
Farmacocinetica.
Lidocaina se absoarbe bine în tubul digestiv, dar este metabolizată în proporţie
mare la prima trecere prin ficat, doar 3% din doza administrată ajungând în plasmă.
Din aceste considerente se administrează parenteral (i/v, i/m). La administrarea
intramusculară se absoarbe aproape complet. Se leagă de proteinele plasmatice în
proporţie de 60-80% (în dependenţă de concentraţia preparatului în plasmă).
Este metabolizată în ficat. Metaboismul intens determină şi o perioadă scurtă de
înjumătăţire a lidocainei – 1-2 ore (în mediu – 100 minute). Se elimină prin
rinichi, 10% sub formă neschimbată).
Mexiletina se absoarbe bine din tubul digestiv având o biodisponibilitate de
aproximativ 90%. Realizează concentraţia plasmatică maximă peste 1-2 ore după
administrare. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie moderată (60-75%).
512
Trece în laptele matern, realizând concnetraţii echivalente cu cele plasmatice. Se
metabolizează în ficat, metaboliţii sunt neactivi. Se elimină cu bila şi prin rinichi,
inclusiv sub formă neschimbată (10%). Timpul de înjumătăţire 9-12 ore. În
insuficienţă hepatică, cardiacă, renală, infarct miocardic timpul de înjumătăţire se
prelungeşte (15-25 ore).
Tocainida se absoarbe repede şi complet după administrarea orală având o
biodisponibilitate apropiată de 100%. Administrarea concomitentă a alimentelor nu
influenţează cantitatea de substanţă absorbită, doar încetineşte absorbţia. Puţin se
leagă de proteinele plasmatice (10%). Parţial este metabolizată în ficat. Se elimină
prin rinichi, 40% sub formă neschimbată. Alcalinizarea urinei micşorează
considerabil proporţia preparatului eliminat sub formă neschimbată. Timpul de
înjumătăţire –15 ore.
Fenitoina se absoarbe de regulă complet, dar lent după administrarea orală. Se
leagă de proteinele plasmatice în proporţie mare (90%). În insuficienţa hepatică,
hipoproteinemie, uremie proporţia de preparat cuplată cu proteinele scade.
Distribuţia tisulară se face relativ repede. Este epurată în mare măsură prin
metabolizare hepatică. Epurarea se face lent. Timpul de înjumătăţire plasmatică este
dependent de doză, fiind de 6-24 ore.
Indicaţiile.
Lidocaina se utilizeazî în tratamentul de urgenţă a aritmiilor ventriculare
(extrasistole frecvente, tahicardii ventriculare) la bolnavii cu infarct acut de miocard,
intoxicaţii cu digitalice, după intervenţii chirurgicale pe cord, în timpul
cateterismului cardiac.
Mexiletina se foloseşte în tratamentul aritmiilor ventriculare severe, periculoase
pentru viaţă.
Tocainida se indică în tratamentul tahiaritmiilor ventriculare grave, periculoase
pentru viaţă, inclusiv la bolnavii cu funcţie ventriculară stângă deficitară, care nu
răspund la alte tratamente antiaritmice.
Fenitoina se utilizează în aritmiile digitalice (tahiaritmii supraventriculare cu
bloc AV, extrasistole şi tahiaritmii ventriculare); aritmii ventriculare la bolnavi cu
angină pectorală.
Reacţiile adverse.
Lidocaina de obicei se suportă bine. Efectele adverse întâlnite mai frecvent sunt
(ca şi la alte anestezice locale) de ordin neurologic: parestezii, tremor, ameţeli,
greţuri de origine centrală, diminuarea auzului, dizartrie, somnolenţă, agitaţie,
dezorientare. Dozele excesive pot provoca convulsii, comă, paralizia respiraţiei. În
doze mari, în special la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, lidocaina poate micşora
tensiunea arterială, iar aproximativ la 1% din bolnavii cu infarct acut miocardic poate
deprima activitatea nodului sinusal sau înrăutăţi dereglările de conducere existente.
Mexiletina relativ frecvent poate provoca greţuri, vomă. Rareori pot surveni
efecte adverse de ordin neurologic: somnolenţă, ameţeli, tulburări de vedere,
nistagm, tremor, parestezii, halucinaţii. Supradozarea (în special după administrare
i/v) poate provoca bradicardie, hipotensiune, convulsii. Rar pot fi dereglări a
513
hematopoezei – leucopenie sau agranulocitoză, trombocitopenie. Ca şi la alte
antiaritmice există risc aritmogen.
Tocainida, ca reacţii adverse, mai frecvent poate provoca greaţă vomă, ameţeli,
parestezii, mai rar-stare confuzivă. Poate agrava deficitul de pompă la bolnavii cu
insuficienţă cardiacă (la 0,4% bolnavi), poate scădea tensiunea arterială. Există
posibilitatea apariţiei leucopeniei, agranulocitozei, trombocitopeniei. Au fost
semnalate cazuri rare de reacţii alergice şi complicaţii de natură imuno-alergică,
(alveolită fibrozantă, sindrom lupoid, dermatită exfoliativă).
Fenitoina poate provoca tulburări cerebeloase reversibile – vertij, nistagm,
greaţă, vomă, ataxie, uneori- o stare de stupoare. Fiind administrată i/v repede, poate
fi cauză de hipotensiune arterială şi bloc. Riscul aritmogen este mic.

Subclasa I. C (grupa flecainidei)

Mecanismul de acţiune, proprietăţile farmacodinamice.
Antiaritmicele din această grupă posedă o afinitate foarte mare pentru canalele de
sodiu pe care le blochează greu reversibil, cu disocierea foarte lentă de locurile de
legare din aceste canale. Timpul de refacere a permeabilităţii canalelor este mult mai
mare, comparativ cu preparatele din grupa lidocainei, chinidinei, fiind, de exemplu,
în cazul administrării flecainidei – 11 secunde. Deprimă intens depolarizarea
sistolică cu încetinirea marcată a conducerii în atrii, nodul AV şi îndeosebi în
sistemul HisPurkinje cu alungirea complexului ventricular QRS (chiar la frecvenţe
cardiace fiziologice, deosebindu-se astfel de chinidină şi mai ales de lidocaină).
Perioada refractară efectivă este moderat prelungită. Nu influenţează semnificativ
procesul de repolarizare. Flecainida, ca şi alte preparate din această grupă, deprimă
conducerea şi prelungeşte perioada refractară în fasciculul accesoriu la bolnavii cu
sindromul WPW.
Spectrul de acţiune antiaritmică al preparatelor este larg, fiind active atât în
aritmii supraventriculare, cât şi ventriculare. Studii controlate au arătat eficienţa
antiaritmică înaltă a preparatelor. Flecainida, de exemplu, suprimă în proporţie de
8092% dîn cazuri extrasistolia ventriculară şi tahicardia ventriculară nesusţinută, în
7080% - tahicardia nodală AV reintrată şi aritmiile asociate cu WPW, în 86-95%
tahicardia ectopică atrială, în 65% fibrilaţia atrială.
Encainida, lorcainida au proprietăţi electrofiziologice şi farmacologice
asemănătoare flecainidei.
Propafenona, ca şi celelalte preparate din clasa IC, blochează canalele de
sodiu, dar fiind structural înrudită cu propranololul, în acelaşi timp este şi un blocant
betaadrenergic slab. Preparatul diminuiază viteza depolarizării sistolice (faza 0) şi
amplitudinea potenţialului de acţiune încetinind conducerea în miocard, scade viteza
depolarizării diastolice cu diminuarea automatismului. Măreşte perioada refractară
efectivă în atrii, nodul atrioventricular, sistemul His-Purkinje şi în fasciculele
accesorii. Creşte timpul de conducere sinoatrial, intraventricular şi în căile accesorii.

514
 Moracizina este un derivat de fenotiazină cu proprietăţi electrofiziologice şi
antiaritmice apropiate preparatelor din clasa IC şi clasa IB. Blochează canalele de
sodiu cu un timp de refacere a permeabilităţii acestora de circa 10 secunde,
diminuând viteza depolarizării sistolice (faza 0) şi încetinind conducerea la nivelul
nodului atrioventricular, sistemului His-Purkinje şi al miocardului ventricular.

Interacţiuni medicamentoase
Antiaritmicu Preparatele cu care
Consecinţele interacţiunii
l interacţionează
Ajmalina, chinidina, Creşte intensitatea acţiunii cardiodepresive a
amiodarona, verapamilul lidocainei
Creşte concnetraţia plasmatică a lidocainei
(propranololul diminuează fluxul sanguin
Propranololul, cimetidina
hepatic, cimetidina inhibă metabolizarea
Lidocaina
lidocainei)
Se intensifică acţiunea anestezică locală a
Inhibitorii MAO
lidocainei
Se intensifică acţiunea deprimantă a lidocainei
Polimixina
asupra transmiterii neuro-musculare
Interacţiune aditivă asupra inimii cu creşterea
Alte antiaritmice riscului tulburărilor de conducere şi a
deprimării pompei cardiace
Preparatele care
alcalinizează urina- Alcalinizarea intensă a urinei poate diminua
hicrocarbonatul de Na eliminarea mexiletinei prin rinichi
Mexiletina
acetozolamida, antiacidele
Inductorii enzimelor Intensificarea metabolizării mexiletinei cu
microzomiale hepatice diminuarea concentraţiei plasmatice a ei
Se micşorează clearance-ul mexiletinei, creşte
Teofilina concentraţia ei în plasmă şi riscul apariţiei
reacţiilor adverse
Sulfamidele, salicilaţii,
Deplasarea fenitoinei de pe proteinele
fenilbutazona şi alte
plasmatice cu creşterea concentraţiei ei în
preparate antiinflamatoare
plasmă
nesteroidiene
Cloramfenicolul,
Inhibarea metabolizării fenitoinei cu creşterea
amiodarona, salicilamida,
riscului reacţiilor adverse
Fenitoina benzodiazepinele
Contraceptivele orale Diminuarea efectului contraceptivelor orale
doxiciclina Diminuarea eliminării doxiciclinei
Warfarina, antidepresivele
Intensificarea biotransformării acestor preparate
triciclice
Dexametazona, alcoolul
Diminuarea concnetraţiei fenitoinei în sânge
etilic

515
 Moracizina grăbeşte repolarizarea (fazele 1,2) scăzând durata potenţialului de
acţiune şi a perioadei refractare efective, de asemenea diminuiază automatismul şi
suprimă postdepolarizarea precoce şi tardivă când fibrele Purkinje sunt depolarizate.
Perioada refractară a atriului şi a ventriculului nu se modifică semnificativ.
Farmacocinetica. Biodisponibilitatea flecainidei după administrarea orală este
în jurul la 70%. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 61%. Epurarea se
face parţial prin metabolizare hepatică, fiind eliminată prin rinichi sub formă de
glucuronoconjugaţi şi sub formă neschimbată (43%). Timpul de înjumătăţire mediu
este de 11 ore.
Encainida după administrarea orală are o biodisponibilitate de 30% datorită
metabolizării la prima trecere prin ficat. Este epurată practic în întregime prin
metabolizare cu ajutorul sistemului citocromului P - 450. Formează doi metaboliţi
activi cu acţiune antiaritmică. Se elimină cu urina. Timpul de înjumătăţire plasmatică
al encainidei este în mediu 2,3 ore, al metaboliţilor până la 12 ore. La persoanele cu
deficit al sistemului citocromului P- 450 biodisponibilitatea creşte până la 80%, iar
T½ până la 10-12 ore.
Propafenona, ca şi encainida, are o biodisponibilitate redusă la administrarea
orală (între 20 şi 40%) din cauza epurării la primul pasaj hepatic. În insufiicenţa
hepatică biodisponibilitatea creşte (până la 60%). Se leagă în proporţie mare de
proteinele plasmatice (90-95%). Se metabolizează în ficat, formînd şi metaboliţi
activi. Timpul de înjumătăţire este de 5-6 ore, la indivizii cu deficit al sistemului
citocromului P-450- până la 17 ore. Se elimină prin rinichi.
Moracizina se absoarbe bine şi complect din tubul digestiv (în 2-3 ore), însă,
datorită metabolizării intense la prima trecere prin ficat biodisponibilitatea este în
jurul la 38%. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 95%. Se
metabolizează în ficat, accelerând metabolizarea proprie prin inducţia sistemului
citocromului P-450. Nu formează metaboliţi activi. Timpul de înjumătăţire este în
mediu 2 ore. Se elimină cu bila şi masele fecale în proporţie de 56%, cu urina – 40%.
Indicaţiile. Deşi au un spectru antiaritmic larg, din cauza riscului aritmogen
mare al preparatelor, utilizarea antiaritmicelor din clasa IC, în prezent este limitată.
Indicaţiile principale sunt:
 Aritmii ventriculare severe, periculoase pentru viaţă, după, indicaţii vitale,
când nu sunt eficiente alte preparate antiaritmice (printre acestea-tahiaritmii
ventriculare însoţite de simptome şi tulburări hemodinamice majore: sincopă,
lipotimie, colaps, insuficienţă cardiacă – situaţii care necesită o combatere
energică a aritmiei).
 Tahicardii paroxismale supraventriculare (inclusiv prin mecanism Re-entry) şi
alte tahiaritmii supraventriculare (paroxisme de fibrilaţie şi fluter atrial)
însoţite de dereglări funcţionale la bolnavii fără afecţiuni organice ale inimii
(flecainida, propafenona).
Contraindicaţiile. Antiaritmicele din grupa 1C sunt contraindicate în:
disfuncţia nodului sinusal, bloc atrioventricular gr.II-III, bloc de ramură complet,
516
aritmii ventriculare minore – tahicardii ventriculare trecătoare, extrasistole
ventriculare, inclusiv la bolnavii cu infarct miocardic acut (din cauza creşterii
riscului mortalităţii), fibrilaţie atrială cronică (din cauza creşterii riscului tahicardiei
şi fibrilaţiei ventriculare), şoc cardiogen.
Reacţiile adverse. Apar comparativ frecvent (la 20% bolnavi în cazul
administrării flecainidei).
Acţiunea aritmogenă se manifestă la 4-15% pacienţi. Aritmiile (mai frecventt
tahicardia ventriculară monomorfă susţinută) se datorează inhibării marcate a
conducerii şi apariţiei condiţiilor pentru mecanismul Re-entry. Efectul proaritmic
este favorizat de ischemie, cicatriciile miocardice, funcţia deficitară a ventriculului
stâng, infarctul miocardic acut. Aritmiile ventriculare provocate de aceste preparate
pot fi uneori fatale. Din partea inimii pot fi: bradicardie, tulburări de conducere,
agravarea deficitului de pompă.
Se pot constata şi alte reacţii adverse: tulburări digestive-greaţă vomă, gust
metalic (propafenona), epigastralgii, acţiune hepatotoxică. Ocazional pot fi tulburări
din partea sistemului nervos: ameţeli, cefalee, vertij, dereglări ale somnului, tremor,
rareori – halucinaţii (lorcainida), tulburări vizuale (la doze mari de flecainidă,
propafenonă).

Clasa II. Blocantele beta-adrenergice ca antiaritmice

Mecanismul acţiunii antiaritmice, proprietăţile farmacodinamice.

Stimularea simpatoadrenergică a inimii contribuie la creşterea de AMP ciclic cu
mărirea secundară a concentraţiei ionilor de calciu în fibrele miocardice, efect
responsabil de acţiunea inotrop-pozitivă şi de favorizarea automatismului sinusal şi a
celui ectopic.
Blocantele beta-adrenergice blochează competitiv receptorii beta-1 adrenergici de pe
membranele celulelor miocardice, împiedicând acţiunea stimulantă a simpaticului şi
a catecolaminelor circulante asupra inimii. Prin blocarea beta-adrenergică este
împiedicată acţiunea catecolaminelor de micşorare a efluxului de potasiu în cursul
depolarizării diastolice şi de creştere a influxului de calciu în timpul depolarizării
sistolice. Electrofiziologic, efectele blocării beta-adrenergice sunt evidente, în
principal, la nivelul nodului sinusal şi nodului atrioventricular. La nivelul nodului
sinusal este prelungită semnificativ durata ciclului sinusal, timpul de refacere al
nodului sinusal, împiedicând astfel tahicardia indusă de stimularea
simpatocatecolaminergică. Datorită încetinirii procesului de depolarizare lentă
diastolică este diminuat automatismul. La nivelul nodului atrioventricular, acţiunea
beta-blocantelor se manifestă prin încetinirea depolarizării sistolice şi creşterea
duratei perioadei refractare cu încetinirea conducerii. La nivelul nodului
atrioventricular şi în sistemul His-Purkinje blocantele beta-adrenergice antagonizează
creşterea vitezei depolarizării diastolice, iniţierea de novo a acestei depolarizări şi
postdepolarizarea, care pot apărea sub influenţa simpaticului.

517
 În doze mari, care depăşesc mult dozele terapeutice, propranololul posedă
acţiune membranostabilizatoare (de tip chinidinic) moderată. La alte beta-blocante
(betaxolol, acebutolol, metoprolol, oxprenolol) această acţiune este slabă.
Interacţiuni medicamentoase.
Antiaritmicul Preparatele cu care Consecinţele interacţiunii
interacţionează
1 2 3
Preparatele care La diminuarea pH-ului urinar creşte eliminarea
acidifică urina flecainidei, fiind necesară corectarea dozei
Flecainida Preparatele care La creşterea pH-ului urinar este diminuată
alcalinizează urina eliminarea flecainidei, fiind necesară corectarea
dozei

1 2 3
Amiodarona Creşte de 2 ori concentraţia plasmatică a
flecainidei, fiind necesară micşorarea dozei cu
50%.
Alte antiaritmice Nu se admite asocierea cu alte blocante ale
blocante ale canalelor de sodiu din cauza riscului aritmiilor
canalelor sodiului ventriculare fatale
Alte antiaritmice Creşte acţiunea preparatelor asupra inimii
Cimetidina Creşte concentraţia plasmatică a encainidei şi a
Encainida
metaboliţilor săi activi, fiind necesară
micşorarea dozei encainidei
Cimetidina Creşte concentraţia plasmatică a moracizinei de
1,4 ori, fiind necesară prudenţă.
Moracizina Teofilina Creşte considerabil clearance-ul teofilinei,
diminuiază timpul de înjumătăţire şi scade
concentraţia plasmatică a teofilinei
Anestezicele Creşte riscul efectelor adverse din partea
generale sistemului nervos central.
Digoxina Creşte concentraţia plasmatică a digoxinei cu
35-85%, fiind necesară ajustarea dozei
digoxinei
Warfarina Creşte concentraţia plasmatică a warfarinei cu
40% (a indicelui protrombinic cu 25%) fiind
Propafenona necesară corectarea dozei.
Beta - Creşte considerabil concentraţia plasmatică a
adrenoblocantele beta-adrenoblocantelor cu creşterea timpului de
înjumătăţire a propranololului şi
metoprololului.
Cimetidina Creşte concentraţia plasmatică a propafenonei
cu 20%, dar din cauza variabilităţii largi a
concentraţiei plasmatice a propafenonei la

518
 diferiţi indivizi nu necesită corectrarea dozei.

Unele blocante beta-adrenergice posedă acţiune simpatomimetică intrinsecă sau

cu alte cuvinte-activitate parţială agonistă, capabilă să provoace o stimulare slabă a
receptorilor beta-adrenergici, împiedicând totodată efectul catecolaminelor
endogene. La pindolol, acţiunea simpatomimetică intrinsecă se manifestă cel mai
vădit, la oxprenolol, penbutolol, carteolol, acebutolol ea este moderată, la alte
preparate este slabă sau nu este de loc. Preparatele cu acţiune simpatomimetică
intrinsecă nu modifică sau provoacă o uşoară stimulare a inimii când controlul
simpaticului este slab, dar au efect deprimant, ca şi beta- blocantele, care nu posedă
această activitate mimetică intrinsecă, în condiţiile unei activităţi simpatice crescute.
Din aceste considerente, această particularitate farmacodinamică nu este importantă
clinic.
Unele blocante beta-adrenergice - acebutololul, atenololul, betaxololul,
metoprololul, talinololul, blochează selectiv 1 receptorii din inimă, neinfluenţând
semnificativ la dozele terapeutice 2 receptorii, fiind avantajoase în unele cazuri de
aritmii asociate cu astmul bronşic.
Pe lângă acţiunea antiaritmică, blocantele beta-adrenergice mai posedă acţiune
antianginoasă, antihipertensivă, anxiolitică, antimigrenoasă, sunt de asemenea utile
ca remedii suplimentare în tratamentul cardiomiopatiei hipertrofice, tireotoxicozei şi
a tremurului.
Farmacocinetica.
Parametrii farmacocinerici ai unor beta-blocante.
Preparatul Absorbţia la Legarea de Biotransformare Timpul de Eliminarea
(în administrare proteinele a înjumătăţire (%), (inclusiv
paranteze orală (%) plasmatice (ore) sub formă
receptorii pe (%) neschimbată
care îi în paranteze)
acţionează)
Atenolol 50-60% 6-16% În ficat 6-7 ore 85-100% prin
(1) (minimală) rinichi
Acebutolol 70% 26% În ficat (la 3-4 ore 30-40% prin
(1) (metabolizare primul pasaj rinichi, 50-
la primul hepatic) 60% cu
pasaj hepatic) bila/masele
fecale
Betaxolol 80-90% 50-55% În ficat (la 14-22 ore 80% prin
(1) (metabolizare primul pasaj rinichi (15%)
la primul hepatic)
pasaj hepatic)
Metoprolol 95% 12% În ficat (la 3-7 ore Prin rinichi
(metabolizare primul pasaj (3-10%)
la primul hepatic)
pasaj hepatic)

519
 Propranolol 90% 93% În ficat (la 3-5 ore Prin rinichi
(1 2) (metabolizare primul pasaj (1%)
la primul hepatic)
pasaj hepatic)
Oxprenolol 90% 80% În ficat (la 1,3-1,5 ore Prin rinichi
(1 2) (metabolizare primul pasaj ( 5%)
la primul hepatic)
pasaj hepatic)

Indicaţiile. Beta-adrenoblocantele, ca antiaritmice, sunt indicate în:

- tahiaritmii supraventriculare din nodul sinusal, atrioventricular (structuri
bogate în inervaţie simpatică);
- aritmii dependente de influenţe simpatoadrenergice excesive (în
hipertiroidism, emoţii, stresuri, efort fizic);
- aritmii ventriculare caracterizate prin repolarizare neomogenă, determinată
de influenţe simpatice inegale asupra diferitor zone din ţesutul miocardic;
- aritmii ventriculare din boala coronariană (efect antiaritmic, efect
antianginos).
- Infarct acut miocardic, inclusiv la bolnavii cu disfuncţie ventriculară marcată
(efect antiaritmic, efect antianginos);
- fibrilaţie şi fluter atrial (pentru a micşora frecvenţa cardiacă);
- esmololul, beta-blocant cardioselectiv, cu o durată foarte scurtă a efectului
datorită metabolizării rapide în sânge (T½-9 minute) este indicat pentru
controlul tahiaritmiilor ventriculare la bolnavi cu funcţia ventriculară
deficitară datorită risculu0i mic a deprimării circulatorii (în perfuzie
intravenoasă).
Contraindicaţiile şi precauţiile. Utilizarea beta-adrenoblocantelor este
contraindicată sau impune precauţii cu estimarea raportului beneficiu/risc în caz de:
- alergie la preparate în antecedente (riscul reacţiilor alergice, inclusiv a
şocului anafilactic);
- astm bronşic, emfizem pulmonar, bronşită cronică obstructivă
(betablocantele neselective pot agrava starea pacienţilor);
- insuficienţă cardiacă congestivă de grad avansat (riscul deprimării şi mai
intense a contractilităţii miocardului, beta-blocantele cu acţiune
simpatomimetică intrinsecă pot fi utilizate cu prudenţă);
- afecţiuni hepatice (în caz de insuficienţă hepatică metabolizarea
betablocantelor poate fi diminuată, este necesară micşorarea dozelor şi
prudenţă);
- diabet zaharat (la diabetici sub tratament antidiabetic creşte riscul reacţiilor
hipoglicemice);
- stări depresive prezente sau în antecedente (utilizarea beta blocantelor la
aceşti pacienţi trebuie făcută cu prudenţă);

520
 - miastenie (se poate intensifica slăbiciunea musculară);
- psoriaz (se poate agrava);
- afecţiuni vasculospastice periferice (starea pacienţilor se poate agrava);
- bradicardie marcată, bloc atrioventricular de gradul II-III (riscul agravării
stării pacienţilor).
Reacţiile adverse. Blocantele beta-adrenergice pot provoca următoarele reacţii
adverse: bradicardie excesivă, bloc atrioventricular; declanşarea sau agravarea
insuficienţei cardiace; favorizarea bronhoconstricţiei (spasmului bronşic);
înrăutăţirea circulaţiei periferice cu senzaţia de rece la extremităţi; favorizarea
reacţiilor hipoglicemice la diabetici sub tratament cu antidiabetice; senzaţia de
oboseală (de origine centrală); modificarea profilului lipoproteinelor plasmatice cu
favorizarea procesului aterogen (în tratament îndelungat, cronic).
Rar mai pot fi şi alte efecte adverse: diminuarea funcţiei sexuale (la
administrarea dozelor mari), anxietate, dereglări de somn, greţuri, vomă, constipaţii,
diaree.
Interacţiunile medicamentoase
Antiaritmicul Preparatele cu care
Consecinţele interacţiunii
interacţionează
1 2 3
Potenţarea deprimării conducerii şi a
efectului inotrop negativ, în special la
Amiodarona
pacienţii cu funcţia dereglată a nodului
sinusal sau atrioventricular.
Blocantele Creşte riscul hiperglicemiei în urma
Antibioticele orale,
betaadrenergice dereglării, metabolismului glucidelor şi a
insulina
rezistenţei periferice la insulană.
Poate diminua clearance-ul beta-blocantelor
Cimetidina care se metabolizează în ficat cu creşterea
concentraţiei plasmatice a lor.
1 2 3
Diminuarea epurării lidocainei în urma
Lidocaina diminuării fluxului sanguin hepatic cu
creşterea riscului acţiunii toxice a lidocainei.
În caz de asociere cu metoprolol, propranolol
poate creşte considerabil concentraţia
Propafenona
plasmatică a acestor preparate şi a timpului de
înjumătăţire a lor.
Potenţarea acţiunii beta-blocante cu
Rezerpina
bradicardie, hipotensiune arterială.

Clasa III. Preparatele care prelungesc perioada refractară efectivă şi

potenţialul de acţiune.

521
 Mecanismul de acţiune, proprietăţi farmacodinamice. Antiaritmicele din
această grupă au o proprietate comună – de a bloca canalele pentru potasiu în
miocardiocite, prelungind durata potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare
efective în căile de conducere din atrii, ventricule şi fibrele Purkinje (îndeosebi la
nivelul sistemului His-Purkinje şi miocardul ventricular). Cele mai importante
preparate din această grupă au efecte suplimentare, asemănătoare altor clase de
antiaritmice. Ele blochează şi canalele pentru sodiu, contribuind prin aceasta la
creşterea duratei potenţialului de acţiune.
Amiodarona blochează canalele de potasiu împiedicând efluxul ionilor de
potasiu din celule, blochează canalele sodiului inactivitate, cu timpul de refacere a
canalelor de 1,6 secunde, împiedicând influxul sodiului, scade influxul ionilor de
calciu blocând canalele de calciu, posedă acţiune antagonistă necompetitivă faţă de
receptorii alfa – şi beta-adrenergici.
Datorită acestor mecanisme, acţiunile electorfiziologice ale amiodaronei constau
în alungirea repolarizării şi încetinirea depolarizării sistolice cu creşterea duratei
potenţialului de acţiune şi a perioadei refractare efective în toate ţesuturile inimii
(inclusiv în nodul sinusal, atrii, nodul atrio-ventricular, sistemul His-Purkinje şi
ventricule).
Amiodarona micşorează automatismul nodului sinusal, diminuiază
automatismul şi încetineşte conducerea în nodul atrio-ventricular, încetineşte
conducerea în miocard şi în sistemul His-Purkije, diminuiază automatismul spontan
în fibrele Purkinje. Antiaritmicul, de asemenea, prelungeşte perioada refractară
efectivă şi încetineşte conducerea prin căile accesorii de conducere la bolnavii cu
sindromul
WPW.
Sotalolul este un blocant beta-adrenergic neselectiv, fără acţiune
simpatomimetică intrinsecă, fără acţiune membranostabilizatoare (de tip chinidinic).
Sumează proprietatea de a încetini repolarizarea cu efectul blocant
betaadrenergic, aparţinând după acţiunile electrofiziologice claselor II şi III.
Satalolul prelungeşte potenţialul de acţiune şi perioada refractară efectivă în
miocardul atrial şi ventricular, în nodul atrio-ventricular şi sistemul His-Purkije.
Creşterea duratei potenţialului de acţiune este atribuită reducerii marcate a efluxului
rectificator întârziat de potasiu mai ales în componenta sa rapidă. Acţiunea
betablocantă se manifestă prin scăderea frecvenţei cardiace şi încetinirea conducerii
la nivelul nodului atrioventricular. Nu deprimă semnificativ contractilitatea
miocardică, are şi proprietăţi antihipertensive, antianginoase.
Ibutilida este un alt antiaritmic care prelungeşte potenţialul de acţiune, fiind
situat datorită acestei proprietăţi în clasa III de antiaritmice. Eficacitatea în conversia
rapidă la ritmul sinusal al fibrilaţiei atriale sau fluterului atrial este superioară
sotalolului.
Bretiliul tosilat este un simpatolitic, utilizat iniţial ca antihipertensiv.
Mecanismul de acţiune nu este definitiv precizat. Bretiliul prelungeşte potenţialul de
acţiune şi perioada refractară efectivă în ventricule (dar nu şi în atrii), acţiune mai
522
pronunţată în condiţii de ischemie, când durata potenţialului de acţiune este mai
scurtă. Bretiliul produce o deprimare rapidă a fibrilaţiei ventriculare, creşte în mod
caracteristic pragul pentru fibirlaţia ventriculară, efecte condiţionate probabil de
acţiunea directă asupra miocardului.
Bretiliul, ca simpatolitic, iniţial contribuie la eliminarea norepinefrinei din
terminaţiunile nervoase adrenergice, cu blocarea ulterioară a eliminării
norepinefrinei, făcând fără răspuns stimularea simpatică. Se presupune că blocarea
eliminării norepinefrinei contribuie la deprimarea tahicardiei ventriculare.
Bretiliul posedă efect inotrop pozitiv care poate să nu aibă vre-o legătură cu
eliminarea norepinefrinei.
Farmacocinetica.
Amiodarona, după administrare orală, se absoarbe lent şi parţial cu varietăţi
individuale, în proporţie de 20-55% din doza administrată. Se distribuie şi se
acumulează preponderent în lipidele tisulare şi în organele bine vascularizate
(plămâni, ficat, splină), fapt ce contribuie la instalarea lentă a concentraţiei stabile
terapeutice şi eliminarea lentă din organism. Se leagă aproape în totalitate de
proteinele plasmatice (96%). Epurarea se face prin metabolizare hepatică, unul dintre
metaboliţi are activitate antiaritmică.
Trece în laptele matern în proporţie de 25%. Eliminarea se face prin bilă şi
scaun. După suspendarea tratamentului eliminarea durează până la 7-9 luni.
Sotalolul, fiind administrat pe cale orală, are o biodisponibilitate aproape
totală (90-100%). Practic nu se leagă de proteinele plasmatice. Se metabolizează
parţial în ficat, eliminându-se prin rinichi până la 75% sub formă neschimbată.
Timpul de înjumătăţire plasmatică este cuprins între 7 şi 18 ore (în mediu – 12 ore),
crescând în insuficienţa renală până la 24 ore.
Bretiliul tosilat se absoarbe limitat din intestin fiind neeficient la administrare
orală.
Calea de administrare a Începutul acţiunii în:
bretiliului tosilat Fibrilaţie ventriculară Tahicardie ventriculară
(minute) (minute)
La administrare i/v 5-10 20-120
La administrare i/m 20-60 20-120

La administrarea intramusculară atinge concentraţia maximă în plasmă peste o

oră. Este epurat în cea mai mare parte prin eliminare renală, până la 90% sub formă
neschimbată. Timpul de înjumătăţire mediu este de 9 ore, fiind mult mai mare la
bolnavii cu insufiicneţă renală.
Indicaţiile.
Amiodarona este utilizată în aritmii ventriculare şi supraventriculare.
În aritmiile ventriculare se prescrie cu scop profilactic şi curativ pentru
suprimarea şi prevenirea recidivelor aritmiilor ventriculare severe, periculoase pentru
viaţă, inclusiv tahicardia ventriculară instabilă.

523
 În aritmii supraventriculare se indică cu scop profilactic şi curativ pentru
suprimarea şi prevenirea recidivelor de aritmii supraventriculare rezistente la alte
medicamente, în special cauzate de sindromul WPW, inclusiv fibrilaţia atrială
paroxistică, fluterul atrial, tahicardia ectopică atrială, tahicardia paroxistică
supraventriculară prin mecanism Re-entry.
Cu scop profilactic se poate indica pentru menţinerea ritmului sinusal după
conversia fibrilaţiei atriale şi la bolnavii resuscitaţi din fibrilaţia ventriculară.
Nu deprimă semnificativ contractilitatea miocardului, fiind posibilă
administrarea şi pe fondal de insuficienţă cardiacă.
Sotalolul se utilizează în aritmii supraventriculare şi ventriculare:
 suprimarea fibrilaţiei atriale acute sau a fluterului artial (administrare i/v) şi
pentru menţinerea ritmului sinusal după conversiune (administrare orală);
 prevenirea tahicardiei paroxismale supraventriculare;
 aritmii ventriculare susţinute şi alte aritmii ventriculare periculoase pentru
viaţă;
 aritmii ventriculare nesusţinute, inclusiv la bolnavii cu funcţia deficitară a
ventriculului stâng;
 cu scop profilactic la bolnavii resuscitaţi din fibrilaţia venticulară.
Ibutilida este indicată pentru conversia rapidă la ritmul sinusal a fibrilaţiei
artiale sau fluterului atrial recente (eficacitatea este superioară sotalolului).
Bretiliul tosilat este rezervat pentru tratamentul aritmiilor ventriculare grave,
recidivante, rezistente la alte medicamente, inclusiv în fibrilaţia ventriculară (cu scop
profilactic şi curativ), tahicardii ventriculare.
Contraindicaţiile.
Amiodarona este contraindicată în: bradicardie sinusală, bloc sinoatrial, bloc
atrioventricular gr.II-III, boli ale tiroidei şi la femeile însărcinate. Este necesară
prudenţă în dereglări a funcţiei ficatului, hipokaliemie, insuficienţă cardiacă
congestivă, hipesensibilitate la preparat. Întroducerea intravenoasă trebuie evitată la
bolnavii cu hipotensiune arterială marcată sau colaps cardiovascular.
Sotalolul este contraidicat la bolnavii cu insuficienţă cardiacă decompensată,
bloc atrioventricular gr.II-III, astm bronşic, afecţiuni vasculospastice (inclusiv
sindromul Raynaud). Este necesară prudenţă şi în alte afecţiuni în care betablocantele
se administrează cu precauţie sau sunt contraindicate.
Bretiliul. În utilizarea preparatului conform indicaţiilor speciale (menţionate
mai sus) trebuie să se ţină cont de raportul beneficiu/risc în:
- stenoză aortală, hipertenzie pulmonară gravă sau alte stări patologice însoţite
de diminuarea debitului cardiac (în aceste cazuri, diminuarea rezistenţei
vasculare periferice cauzată de bretiliu nu va putea fi compensată prin
creşterea minut-volumului cardiac);
- dereglări a funcţiei rinichilor (eliminarea preparatului este diminuată, e
necesar de a mări intervalele de timp între administrări);

524
 - hipotensiune arterială (după indicaţii vitale poate fi administrat în asociere cu
catecolaminele vasoconstrictoare); - hipersensibilitate la preparat.
Reacţiile adverse.
La administrarea în doze mari, amiodarona poate provoca bradicardie marcată,
în special la persoanele de vârstă înaintată şi uneori alungirea intervalului QT (cu
toate că riscul torsadei vârfurilor este mic).
Reacţiile adverse extracardiace sunt cauzate de:
a) depozitarea amiodaronei în unele organe:
- cornee, uneori cu tulburări vizuale (reducerea acuităţii vederii, halouri
colorate etc);
- piele, cu fotosensibilizarea pielii (se evită expunerea la soare în
tratamentul cu doze mari);
- tiroidă, cu fenomene de disfuncţie tiroidiană (hipotiroidism, mai rar
hipertiroidism);
b) acţiunea neurotoxică cu cefalee, parestezii, tremor, ataxie (apar în proporţie
de 5% pentru dozele uzuale, dar sunt frecvente la dozele mari);
c) componenta alergică şi, posibil, fenomenele de fosfolipidoză (amiodarona
inhibă fosfolipazele, determinând acumularea de fosfolipide în lizozomi la
nivelul plămânilor şi în alte ţesuri, având consecinţe toxice) cu fibroză
pulmonară.
Interacţiunile medicamentoase:
Antiaritmicul Preparatele cu care Consecinţele interacţiunii
interacţionează
1 2 3
Amiodarona Digoxina Creşte concentraţia plasmatică a digoxinei
datorită creşterii biodisponibilităţii ei, deplasării
ei din ţesuturi şi micşorării clearance-ului
digoxinei.
Chinidina, Creşte concentraţia plasmatică a acestor
procainamida, antiaritmice (a chinidinei de două ori, a
flecainida, fenitoina procinamidei cu 60%).
Beta-blocantele, Deprimarea marcată a nodului sinusal, bloc
blocantele canalelor atrioventricular, hipotensiune arterială (asocierea
de calciu nu este recomandabilă).
Cimetidina Creşte concentraţia amiodaronei în plasmă.
Anticoagulantele Amiodarona inhibă metabolizarea
cumarinice anticoagulantelor crescând efectul anticoagulant.
Diureticele de ansă , Creşte riscul aritmiilor cauzate de hipokaliemie
tiazidele
Anestezicele Amiodarona intensifică hipotensiunea şi
generale inhalatoare bradicardia refractară la atropină.
1 2 3
Bretiliul tosilat Digitalicele Eliminarea iniţială a norepinefrinei din

525
 terminaţiunile simpatice, cauzată de bretiliu, poate
agrava acţiunea toxică a digitalicelor (administrarea
concomitentă nu este recomandabilă).
Procainamida, Pot antagoniza acţiunea inotropă a bretiliului,
chinidina agravînd hipotensiunea.

Injectarea i/v a amiodaronei poate fi cauză de hipotensiune, senzaţie de căldură,

sudoraţie, greaţă.
Dezavantajul principal al sotalolului îl prezintă efectul proaritmic. În anumite
condiţii poate provoca uneori torsada vârfurilor (pentru dozele mari incidenţa acestui
fenomen nedorit depăşeşte 5%).
Alte reacţii adverse ale sotalolului, derivate din blocarea beta-adrenergică, sunt
asemănătoare ca şi la alte beta blocante: oboseală, astenie, agravarea stărilor
bronhospastice, bradicardie, hipotensiune.
Principalele efecte adverse la administrarea bretiliului sunt hipotensiunea
arterială (apare la 50% pacienţi, dar se manifestă clinic mai rar), greţuri, vomă (în 3%
dîn cazuri, mai ales la injectarea i/v rapidă). La începutul administrării i/v poate fi o
creştere a tensiunii arteriale şi o agravare a aritmiei datorită eliberării iniţiale de
norepinefrină din terminaţiunile simpatice.

Clasa IV. Blocantele canalelor de calciu

Mecanismul de acţiune, proprietăţile farmacodinamice.
Din multitudinea de preparate care blochează canalele de calciu, în calitate de
antiaritmice se utilizează verapamilul, galopamilul, diltiazemul şi bepridilul.
Proprietăţile antiaritmice a acestor preparate se datoresc împiedicării influxului
de calciu la nivelul celulelor miocardice cu potenţial de acţiune lent din nodul sinusal
şi nodul atrioventricular, a căror excitaţie este dependentă de calciu (depolarizarea
acestor celule corespunde deschiderii canalelor membranare lente, prin care are loc
influxul ionilor de calciu). Antiaritmicele din această clasă blochează atât canalele
activate de calciu, cât şi cele care se găsesc în stare inactivă, în timpul depolarizării
sistolice (faza 0) şi repolarizării (fazele I şi II). Bepridilul blochează şi influxul rapid
al sodiului în miocardiocite şi musculatura netedă vasculară.
Blocantele de calciu, utilizate ca antiaritmice, diminuiază automatismul nodului
sinusal, micşorând frecvenţa cardiacă, încetinesc conducerea şi prelungesc perioada
refractară în nodul atrioventricular. Întîrzierea transmiterii atrioventriculare este mai
marcată pentru frecvenţele mari ale impulsurilor. În miocardul bolnav, pot apărea
condiţii când generarea potenţialelor de acţiune poate fi dependentă de influxul de
calciu şi la nivelul fibrelor Purkinje. În aceste cazuri, blocantele de calciu pot să
manifeste acţiune antiaritmică şi la nivelul ventriculelor.
Blocantele de calciu diminuiază (scurtează) perioada refractară efectivă în
conducerea anterogradă prin fasciculul suplimentar la bolnavii cu sindromul WPW.
Inhibarea influxului calciului în miofibrilele din miocardul contractil şi vasele

526
sanguine duce la diminuarea contractilităţii miocardului, la dilatarea coronarelor şi
mai puţin a vaselor periferice.
Farmacocinetica.
Verapamilul la administrare orală se absoarbe în proporţie de 90% din doza
administrată, însă biodisponibilitatea este numai de 20-35% datorită metabolizării la
primul pasaj hepatic. La administrare îndelungată şi în doze mari, biodisponibilitatea
creşte. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 90%. Se distribuie larg în
organism, trece în laptele matern. Este metabolizat în ficat. Se elimină preponderent
(70%) cu urina sub formă de metaboliţi, 3-4% sub formă neschimbată şi 9-16% cu
bila şi masele fecale. Timpul de înjumătăţire plasmatică mediu constituie 4 ore, în
tratament prelungit se dublează (8-12 ore).
Diltiazemul, fiind administrat oral, se absoarbe bine, dar biodisponibilitatea este
de 40% datorită metabolizării la primul pasaj hepatic. În tratament îndelungat –
biodisponibilitatea creşte. Se leagă de proteine plasmatice în proporţie de 70-80%. Se
metabolizează în ficat cu ajutorul sistemului de oxidaze ale citocromului P - 450. Se
elimină cu bila şi cu urina (2-4% sub formă neschimbată).
Timpul de înjumătăţire este de 3,5 ore (5-8 ore la doze mari, repetate).
Bepridilul se absoarbe repede şi complet din tubul digestiv. Biodisponibilitatea
preparatului este de 60-70% datorită metabolizării la primul pasaj hepatic. Se leagă
de proteinele plasmatice în proporţie de 99%. Concentraţia în laptele matern este de
1/3 din concentraţia plasmatică. Se metabolizează în ficat, formând un număr mare
de metaboliţi (17), unul fiind activ. Se elimină cu urina (70%), bila şi masele fecale
(22%), şi doar 2-4% - sub formă neschimbată. Timpul de înjumătăţire constituie 24
ore.
Indicaţiile. Blocantele canalelor de calciu se indică în tahiaritmii
supraventriculare: tahicardie paroxistică, fibrilaţie atrială, extrasistolie.
Eficacitatea verapamilului în tahicardia paroxistică supraventriculară este de
85%, conversia la ritmul sinusal a fibrilaţiei atriale – 10% şi 90% în controlul
frecvenţei ventriculare cu menţinerea aritmiei.
În sindromul WPW cu tahicardie paroxistică supraventriculară, preparatele se
pot utiliza numai în cazurile când impulsul în direcţia anterogradă trece prin nodul
atrioventricular şi complexul QRS nu este lărgit.
Bepridilul prelungeşte potenţialul de acţiune şi intervalul QT, ce este util în
unele aritmii ventriculare, dar persistă riscul torsadei vârfurilor (“torsade de
pointes”).

Interacţiunile medicamentoase
Antiaritmicul Preparattele cu care Consecinţele interacţiunii
interacţionează
1 2 3
Blocantele de Beta-blocantele Potenţarea efectului inotrop-negativ, creşte riscul
calciu blocului atrioventricular şi al bradicardiei

527
 marcate.
Digoxina Creşte concentraţia digoxinei în plasmă datorită
diminuării excreţiei renale, creşte riscul reacţiilor
toxice la digitalice.

1 2 3
Carbamazepina, Creşte concentraţia plasmatică a teofilinei,
teofilina carbamazepinei. Creşte riscul efectelor
neurotoxice a carbamazepinei.
Anestezicele Creşte riscul bradicardiei, blocului
inhalatorii, preparatele atrioventricular, a decompensării cardiace.
antiaritmice
Chinidina Creşte riscul hipotensiunii arteriale şi edemului
pulmonar la pacienţii cu cardiopatie hipertrofică.
Preparatele Potenţarea efectului hipotensiv.
antihipertensive
Cimetidina Creşte concentraţia blocantelor de calciu cu
acumularea lor (respectiv creşte riscul reacţiilor
adverse) datorită inhibării metabolizării la prima
trecere prin ficat a blocantelor de calciu.
Dizopiramida Dizopiramida nu terebuie administrată cu 48 ore
înainte şi 24 ore după utilizarea verapamilului,
deoarece ambele preparate posedă acţiune
inotrop-negativă.
Rifampicina şi posibil Pot diminua biodisponibilitatea antagoniştilor de
alţi inductori calciu datorită inducţiei metabolizării la prima
ai enzimelor trecere prin ficat.
microsomiale hepatice

Contraindicaţiile. Blocantele canalelor de calciu sunt contraindicate în:

bradicardie marcată; insuficienţă cardiacă moderată sau gravă; bloc atrioventricular
gr.II-III; boala nodului sinusal (sick sinus syndrome); hipotensiune arterială (TA
sistolică sub 90 mm col.Hg); şoc cardiogen; fibrilaţia atrială, fluterul atrial, tahicardia
paroxistică cu sindrom WPW când impulsul se propagă la nivelul nodului AV în
direcţia retrogradă.
Reacţiile adverse. La administrarea blocantelor de calciu mai frecvent (≈ 6%
bolnavi) se întâlnesc constipaţii, uneori diaree, greţuri, discomfort abdominal.
Efectele nedorite, cauzate de acţiunea vasodilatatoare a preparatelor, se întâlnesc la
1-
3% pacienţi şi se pot manifesta prin ameţeli, cefalee, edeme, hipotensiune arterială,
bufeuri de căldură.
Blocul atrioventricular sever, bradicardia marcată, insuficienţa cardiacă sunt mai
rare (1%). La bolnavii cu fibrilaţie atrială şi sindromul WPW se poate produce
tahicardie şi chiar fibrilaţie ventriculară (mai puţin de 1%).
528
 În special este crescut riscul de reacţii adverse cardiace grave la injectarea
intravenoasă a preparatelor. Reacţiile alergice se întâlnesc rar.

2.10. FARMACOLOGIA CLINICĂ A MEDICAMENTELOR ANTIANGINOASE

Cardiopatia ischemică este o afecţiune, la baza căreia se afla dezechilibrul între

necesitatea miocardului în oxigen şi aportul de sînge oxigenat prin vasele
coronariene.
Cauzele acestui dezechilibru pot fi:
- modificările organice ale vaselor coronariene în urma aterosclerozei (peste
95% dîn cazuri) sau de origine inflamatoare (infecţioasă, alergică, toxică);
- dereglările neuroumorale (creşterea activităţii sistemului simpatico-adrenal,
diminuarea concentraţiei monooxidului de azot, dereglarea funcţiei aparatului
receptor al inimii);
- dereglările microcirculaţiei din miocard, cauzate de modidicarea
coagulabilităţii sângelui, creşterea agregării plachetare;
- dereglările metabolice din miocard ce duc la creşterea necesităţii în oxigen a
miocardului;
- modificările din cord, condiţionate genetic (anomalii de dezvoltare a
coronarelor, dereglări a activităţii enzimelor ce reglează metabolismul în
miocard şi circulaţia coronariană);
- diminuarea aportului de oxigen către miocard din cauza anemiei sau dereglării
funcţiei hemoglobinei.

Cardiopatia ischemică poate evolua sub diferite forme clinice:

• angina pectorală (de novo, de efort stabilă, de efort agravată, spontană);
• infarctul miocardic (acut posibil, acut definit, vechi);
• tulburările de ritm şi conducere;
• ischemia silenţioasă;
• insuficienţa cardiacă de origine ischemică;
•  moartea subită coronariană.
Înlăturarea ischemiei miocardice este una din sarcinele primordiale ale
tratamentului în toate formele evolutive ale cardiopatiei ischemice. Cu acest scop se
utilizează medicaţia antianginoasă, iar în cazurile de ineficienţă – revascularizarea
miocardului. Tot odată, este necesar de a evidenţia şi înlătura şi alţi factori care pot
condiţiona sau agrava ischemia miocardului – tahiaritmiile, hipertensiunea arterială,
hipertireoză, anemiile, hipoxemia, trombocitoza, leucemia, hipergamaglobulinemia
etc.

Clasificarea preparatelor ce posedă acţiune antianginoasă:

529
 I. Preparatele ce micşorează necesitatea în oxigen a miocardului şi măresc aportul
oxigenului spre miocard:
1. Nitrovasodilatatoarele:
A. Nitraţii organici:
Nitroglicerină, Izosorbid mononitrat,
Izosorbid dinitrat, Pentaeritritil tetranitrat. B.
Mosidomina.
2. Blocantele canalelor de calciu:
A. Fenilalchilamine:
Verapamil, Anipamil, Galopamil,
Ronipamil.
Tiapamil,
B. Benzotiazepine:
Diltiazem.
C. Dihidropiridine:
Nifedipină, Nitrendipină,
Amlodipină, Nimodipină,
Isradipină, Nisoldipină,
Nicardipină, Niludipină. 3
Diverse:
Amiodarona.
II. Preparatele ce micşorează necesitatea în oxigen a miocardului, dar nu
influenţează aportul de oxigen spre miocard: Blocantele beta – adrenergice:
1. Selective(1): 2. Neselective (1 şi 2):
Atenolol, Propranolol,
Acebutolol, Nadolol,
Betaxolol, Pindolol,
Bisoprolol, Timolol,
Metoprolol, Sotalol, Nebivolol,
Carvedilol, Talinolol, Oxprenolol.
Esmolol.
III. Preparatele ce măresâc aportul oxigenului spre miocard, dar nu influenţează
necesitatea în oxigen a miocardului:
Dipiridamol, Carbocromenă,
Lidoflazină, Nonahlazină.
IV. Diverse:
Trimetazidina.

Nitraţii organici.
În organsm, nitraţii organici, se trasformă printr-o cale tiol-dependentă în oxid
nitric (NO) şi tionitriţi, care se consideră identici cu factorul endotelial relaxant.
Acestea, prin intermediul guanilatciclazei sporesc formarea guanilatului ciclic

530
(GMPc). GMP-ul ciclic, regleză procesele de fosforilare cu diminuarea disponibilului
intracelular de calciu, vasodilataţie şi inhibarea funcţiilor plachetare. Dilată
preponderent venele, contribuind la sechestrarea sîngelui în patul venos cu
diminuarea întoarcerii venoase spre inimă (presarcinii) şi micşorarea presiunii de
umplere a ventriculelor. Micşorarea volumului telediastolic şi a presiunii diastolice
în ventriculul stâng contribuie la micşorarea forţei compresive asupra peretelui
ventricular cu ameliorarea irigaţiei în regiunea subendocardiacă care, datorită
particularităţilor de vascularizare, este foarte vulnerabilă la ischemie. Nitraţii
organici provoacă şi dilataţie arterială cu diminuarea rezistenţei vasculare sistemice
şi diminuarea postsarcinii. Aceste efecte farmacodinamice contribuie la micşorarea
tensiunii peretelui ventricular cu diminuarea consumului de oxigen al miocardului.
Un anumit rol, în efectul antianginos al nitraţilor, îl are acţiunea vasodilatatoare
directă la nivelul coronarelor. Dilată arterele coronariene mari epicardice, împiedică
spasmul coronarian, măresc afluxul de sânge oxigenat spre miocard. Pentru nitraţi
nui caracteristic “fenomenul de furt”, ce apare la administrarea altor
coronarodilatatoare, care acţionează la nivelul vaselor de calibru mic, cu
redistribuirea sângelui spre zonele de ţesut normal, ne afectate de ischemie. Nitraţii
refac capacitatea vaselor coronariene de a se dilata la acţiunea metaboliţiilor locali ce
se formează în condiţii de ischemie.
Nitraţii organici posedă acţiune antiagregantă, împiedicînd adeziunea şi
agregarea plachetelor la nivelul leziunii aterosclerotice, efect favorabil în angina
pectorală agravată şi în infarctul acut de miocard.
Nitraţii organici relaxează şi musculatura netedă bronşică, esofagiană,
intestinală, biliară şi a căilor urinare.
Farmacocinetica. Nitraţii organicii se dizolvă cu uşurinţă în lipide.
Liposolubilitatea înaltă a acestor substanţe, face ca ele să treacă uşor prin diferite
membrane. Se absorb bine, indiferent de calea de administrare – de pe mucoasa
cavităţii bucale, din intestin, din căile aeriene şi transdermic. Biodisponsibilitatea
variază în funcţie de calea de administrare, de preparat şi forma farmaceutică. Pe
piaţa farmaceutică sunt forme medicamentoase a preparatelor pentru diferite căi de
administrare.
La administrarea sublinguală, absorbţia se face repede, realizînd concentraţia
eficace în ser în cîteva minute, respectiv şi apariţia efectului antianginos. Sublingual
se pot administra nitroglicerina, izosorbid dinitratul. De asemenea, rapid apare
efectul şi la administrarea inhalatorie a acestor preparate sub forma de aerosol.
La administrarea pe cale orală, biodisponsibilitatea variază în funcţie de
preparat, forma farmaceutică, doza administrată şi gradul inactivării la prima trecerea
prin ficat.
Nitraţii organici sunt repede metabolizaţi prin hidroliza catalizată de o
reductază, în prezenţa glutationului. Deoarice cantitatea glutationului este limitată, el
este factorul limitativ al reacţiei de hidroliză reductivă. În urma biotransformării se
formează metaboliţi puţin liposolubili, care se elimină.

531
 Parametrii farmacocinetici ai unor nitraţi.
Preparatul Biodisponibilitatea Legarea de Biotransformarea Timpul de
proteinele înjumătăţire
plasmatice
Niroglicerină 40%(sublingual) În ficat, intens.
 1%(oral) 60% Metabolizare la 1 – 4 min
primul pasaj
72%(topic, prin piele) hepatic
Izosorbid 30 – 59%(sublingual) În ficat, intens. 60 min
dinitrat 22% (oral) Metabolizare la (sublingual)
primul pasaj
4 ore (oral)
hepatic
Izosorbid 93 – 100%  4% În ficat, intens. 1,9 – 5ore
mononitrat
Caracteristica efectului antianginos la administrarea nitroglicerinei
Efectul antianginos Particularităţile
efectului antianginos
Forma
Instalarea
medicamentoasă Începutul Durata
efectului
efectului efectului
maxim
Eficacitate operanţă în
Comprimate majoritatea cazurilor
sublinguale şi 1 – 3 min 2 – 10 min 15 -30 min de angină pectorală de
soluţie alcoolică intensitate uşoară sau
moderată
Efectul survine
30 – 60 15 – 30
Aerosol mai repede ca
sec min
la comprimate
Comprimate,
Efect slab din cauza
capsule de tip
retard 30 min metabolizării întregii
mite (2,6– doze
2,9mg) forte
(6,5mg) 20 – 45 45 – 120 Efectul este de
(administrare 2 – 6 ore
min min intensitate medie
enterală)
Efectul este mai marcat
şi mai stabil ca la
Pelicule 1,5 min 3 – 5 ore
formele de tip retard şi
ca la emplastre
Efectul este indentic cu
Comprimate
3 min 3 – 5 ore cel obţinut la utilizarea
bucale
peliculelor

532
 2 – 5 min
Soluţii pentru Pe tot după
Efectul dispare după
administrare 2 – 5 min parcursul suspendarea
terminarea infuziei
i/v perfuziei perfuziei

Efectul maxim este mai

0,5 – 3 până la 24
Emplastre 3,8 ore mic ca la administrarea
ore ore
sublinguală
Intensitatea efectului
15 – 60 30 – 120 este inegală, este
Unguent 3 – 4 ore dependentă de locul
min min
aplicării

Indicaţiile.
Indicaţiile nitraţilor în funcţie de preparat, forma farmaceutică.
Denumirea Forma farmaceutică, calea de Indicaţiile pentru administrare
preparatului administrare
a b c d e f
Nitroglicerină Comprimate sublinguale, aerosol + + + +
Comprimate, pelicule bucale + + +
Comprimate, capsule de tip retard, +
administrate intern
Soluţie pentru administrare + + + +
parenterală
Formele transdermale – emplastre, + + +
discuri aplicate pe piele
Unguent + + +
Izosorbid dinitrat Comprimate administrate + + + + +
perlingual, aerosol
Comprimate, capsule obişnuite, + + +
administrate intern
Comprimate masticabile + + + + +
Comprimate, capsule de tip retard +
Soluţie pentru administrare + + +
parenterală
Formele transdermale - emplastre, +
unguent
Izosorbid Comprimate obişnuite administrate +
mononitrat intern
Comprimate, capsule de tip retard + +
administrate intern
Pentaeritril Comprimate obişnuite administrate + + +
tetranitrat intern
Comprimate, capsule de tip retard +

533
 administrate intern

Notă:
a. Jugularea acceselor de angină pectorală.
b. Profilaxia acceselor de angina pectorală.
c. Tratamentul anginei pectorale.
d. Tratamentul hipertensiunii arteriale, hipotensiunea dirijată.
e. Tratamentul infarctului acut de miocard.
f. Tratamentul insuficienţei cardiace cronice.

Contraindicaţiile. Nitroglicerina şi alţi nitraţi sunt contraindicaţi în:

 intoleranţa preparatului din cauza sensibilităţii mărite la preparat, alergie la
nitraţi;
 hipotensiune arterială marcată, colaps;
 infarct miocardic cu hipotensiune arterială, colaps;
 hemoragie, traume craniene;
 tensiune intracraniană mărită;
 ischemie cerebrală (pentru administrarea i/v);
 anemie gravă;
 tamponada cordului (pentru administrarea i/v);
 edem pulmonar toxic;
 hipotensiune arterială posturală (PAS  100 mm Hg, PAD  60 mm Hg);
 stenoză aortală marcată;
 glaucom cu unghi inchis.  Cardiopatie hipertrofică (cu precauţie).

Reacţiile adverse. Nitraţii nu sunt toxici. Reacţiile adverse, obişnuit sunt

cauzate de efectul vasodilatator al nitraţilor – cefalee, congestia pielii (mai des în
jumătatea superioară a corpului), bufeuri de căldură, ameţeli, greţuri, slabiciune.
Cefaleea, în cazul primei administrări, apare la majoritatea pacienţilor, uneori fiind
marcată, însă la administrarea permanentă, ca regulă, ea dispare sau diminuiază
esenţial. La unii pacienţi (mai frecvent, cu traume cerebrale în antecedente, la
hipotonici) cefaleea se menţine intensă şi la administrare sistematică. Intensitatea
cefaleei poate varia în funcţie de forma farmaceutică a preparatelor. Astfel, la
administrarea izosorbid mononitratului (forma retardată), ea are o intensitate mai
mică.
Dozele mari de nitraţi pot provoca hipotensiune arterială cu caracter ortostatic,
care este însoţită de o reacţie simpatică compensatorie cu tahicardie şi creşterea
contractilităţii miocardului, ce determină un consum sporit de oxigen.

534
 La nitraţi se poate dezvolta toleranţă cu diminuarea duratei şi intensităţii
efectului sau necesitatea administrării dozelor crescute pentru atingerea scopului
antianginos. Iniţial, diminuarea efectului poate fi cauzată de activarea mecanismelor
compensatorii la vasodilataţie (activarea sistemului simpato-catecolaminergic,
sistemului renină-angiotensină-aldosteron). Ulterior, se produce epuizarea grupărilor
sulhidril, fiind imposibilă formarea metabolică de NO şi tionitriţi (care substituie
factorul endotelial relaxant). Toleranţa metabolică nu se dezvoltă la
nitrovasodilatatoarele care nu sunt tioldependente – molsidomina, nitroprusiatul de
sodiu. Fenomenul de toleranţă se poate evita prin administrarea intermitentă a
nitraţilor sub formă retardată care să asigure protecţie antiischemică pe parcursul a
12 ore, celelalte 12 ore – organismul fiind liber de medicament. În caz când apare
fenomenul rebound (de ricoşet, de suspendare) în perioada fără nitraţi – este necesară
asocierea unui preparat antianginos din altă grupă farmacologică.
Teoretic, nitraţii pot provaca methemoglobinemie, dar acest efect apare la
administrarea preparatelor în doze foarte mari (de zeci de ori mai mari ca cele
terapeutice uzuale). Interacţiunile medicamentoase.
Asocierea nitraţilor cu blocantele beta-adrenergice este sinergică, deoarece se
constată o potenţiere reciprocă a efectului antianginos cu creşterea toleranţei la efort
fizic, tot odată, medicamentele îşi antagonizează reciproc efectele adverse – nitraţii
combat tendinţa de deprimare a contractilităţii miocardului şi de creştere a presarcinii
indusă de beta-blocante, iar beta-blocantele înlătură tendinţa de tahicardie indusă de
nitraţi. În cazul asocierii preparatelor din aceste grupe farmacologice – efectul se
poate atinge cu doze mai mici a ambelor preparate, fapt ce contribuie la diminuarea
riscului apariţiei reacţiilor adverse.
Asocierea nitraţilor cu blocantele canalelor de calciu din grupul
fenilalchilaminelor (verapamil şi altele) şi benzotiazepine (diltiazem) este
avantajoasă. Ca şi în cazul asocierii cu beta-blocantele, preparatele îşi potenţiază
reciproc efectul antianginos, tot odată, efectele adverse pot diminua (astfel,
diminuiază tahicardia indusă de nitraţi). Asocierea nitraţilor cu blocantele canalelor
de calciu din grupa dihidropiridinelor (nifedipina, amlodipina, felodipina şi altele) şi
alte vasodilatatoare nu este raţională, deoarece în acest caz intensitatea efectului
antianginos nu sporeşte dar scade, tot odată, creşte riscul apariţiei reacţiilor adverse
(hipotensiune arterială, ameţeli, lipotimie). La asocierea nitraţilor cu
dihidropiridinele este posibilă apariţia efectului paradoxal (a crizelor anginoase)
cauzat de diminuarea esenţială a presiunii arteriale cu înrăutăţirea perfuziei vaselor
coronariene afectate de ateroscleroză şi creşterea necesităţii în oxigen a miocardului
cauzată de tahicardie.
În cazul asocierii nitraţilor cu sildenafil (viagra), se constată o potenţiere
reciprocă a efectelor, ce poate duce la o scădere considerabilă a tensiunii arteriale, iar
uneori – şi la ischemia miocardului. Au fost înregistrate cazuri de infarct miocardic
acut în cazul asocierii acestor preparate.
Asocierea nitraţilor cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei I în
angiotensina II poate fi avantajoasă, deoarece preparatele îşi potenţiază reciproc

535
efectele, însă această asociere poate duce şi la creşterea riscului efectelor adverse
produse de nitraţi – căderea tensiunii arteriale, colapsul şi chiar agravarea ischemiei
miocardului. Din aceste considerente, asocierea se poate face cu precauţie, folosind
iniţial doze mai mici ale preparatelor.
Nitraţii interacţionează favorabil cu diureticele. Diureticele incetenesc apariţia
toleranţei la nitraţi şi pot fi folosite cu acest scop.

Blocantele beta-adrenergice ca antianginoase Blocantele

beta-adrenergice nu sunt vasodilatatoare, dar posedă efect antianginos marcat şi sunt
pe larg utilizate în tratamentul cardiopatiei ischemice din anii 60 ai secolului XX.
Utilizarea beta-blocantelor contribue la micşorarea frecvenţei acceselor anginoase, a
necesităţii de administrare a nitroglicerinei, diminuiază ischemia miocardului, creşte
toleranţa la efort fizic. Utilizarea beta-blocantelor la pacienţii ce au suportat infarct
acut de miocard diminuiază considerabil indicele mortalităţii la această categorie de
bolnavi, riscul apariţiei infarctului de miocard repetat şi riscul morţii subite. Acţiunea
antianginoasă a beta-blocantelor este comparabila cu cea a nitraţilor şi blocantelor
canalelor de calciu.
Efectul antianginos al blocantelor beta adrenergice este codiţionat de acţiunea
lor asupra inimii cu diminuarea frecvenţei contracţiilor cardiace, a contractilităţii
miocardului, ce duce la diminuarea lucrului inimii şi a necesităţii miocardului în
oxigen.
Beta-blocantele blochează selectiv 1 receptorii din miocard şi lipsesc inima de
influenţele simpatice stimulatoare. Este diminuat automatismul nodului sinusal,
conducerea adrioventriculară cu micşorarea frecvenţei cardiace. Efectul
bradicardizant este evident în condiţiile tahicardiei emoţionale, de efort sau după
administrarea adrenomimeticelor. Beta-blocantele diminuiază forţa şi viteza
contracţiei miocardice când acestea sunt stimulate adrenergic. În urma micşorării
frecvenţei cardiace şi conractilităţii miocardului – scade debitul cardiac. Tot odată,
datorită efectului antihipertensiv – se micşorează tensiunea arterială. Aceste acţiuni –
scad necesitatea în oxigen şi consumul de oxigen al miocardului. Datorită efectului
bradicardizant se lungeşte diastola şi timpul de perfuzie cu sânge a miocardului pe
perioada diastolei, inclusiv în zona subendocardică. Mecanismele metabolice de
reglare a tonusului vaselor coronariene îşi păstrează funcţionalitatea. Micşorarea
contractilităţii miocardului şi a tensiunii arteriale protejează leziunile aterosclerotice
din coronare de ruptură, diminuînd riscul trombozelor coronariene.
Beta-blocantele acţionează benefic şi în cardiopatia ischemică care decurge fără
crize anginoase şi care se stabileşte datorită modificărilor ”ischemice” pe
electrocardiogramă. Sub influenţa preparatelor, pe parcursul tratamentului se
scurteză timpul total de ischemie al miocardului.
Beta-blocantele, administrate sistematic, începând din primele zile ale
infarctului acut de miocard, scad mortalitatea aproximativ cu 25%. Pe lîngă acţiunea
antiischemică, protecţia miocardului se datoreşte şi acţiunii antiaritmice a

536
preparatelor, evitarea rupturilor inimii şi efectului antitrombotic (datorită micşorării
solicitării mecanice a coronarelor).
În ultimul timp, în studii randomizate, a fost confirmat faptul că administrarea
beta-blocantelor bolnavilor cu insuficienţă cardiacă (inclusiv, cu fracţia de ejecţie a
ventricului stîng  25%) duce la ameliorarea pronosticului vital, scaderea mortalităţii
generale, a riscului morţii subite, a mortălităţii în urma progresării insuficienţei
cardiace. Cu acest scop, sunt recomandate patru preparate din grupul beta-
blocantelor
(utilizate în studiile randomizate): metoprolol, bisoprolol, carvedilol, bucindolol.
Indicaţii de administrare a beta-blocantelor (ca atianginoase.
Beta-blocantele sunt indicate aproape în toate formele clinice ale cardiopatiei
ischemice: angina pectorală (stabilă, instabilă, cu exepţia celei vasospastice);
infarctul miocardic; cardiopatia ischemică cu tulburări de ritm (tahiaritmii,
extrasistolii); ischemia silenţioasă; insuficienţa cardiacă de origine ischemică;
profilaxia morţii subite coronariene.
Contraindicaţiile. Datorită utilizării clinice largi a beta-blocanteor şi apariţiei
pe parcurs a preparatelor noi, contraindicaţiile pentru administrare au fost restrânse.
Contraindicaţii absolute:
• bradicardie sinusală marcată (FCC  50/min);
• bloc AV de grad avansat (gr II – III);
• boala nodului sinusal (sick sinus syndrome);
• astm bronşic;
• hipotensiune arterială (TAS  100 mm Hg).
Contraindicaţii relative:
Sunt necesare precauţii la administrarea beta-blocantelor pacienţilor cu:
• afecţiuni pulmonare obstructive;
• dereglări a circulaţiei periferice;
• diabet zaharat, tipul I (insulinodependent);
• insuficienţă cardiacă cronică, grad avansat;
• ulcer gastric şi duodenal;
• graviditate Reacţiile adverse. Printre efectele adverse mai des întîlnite
se pot menţiona:
hipotensiune arterială, bradicardie, spasm bronşic, fatigabilitate, agravarea
insuficienţei cardiace, senzaţia de rece la extremităţi (afecţiunile vasculospastice se
pot agrava), senzaţia de oboseală (de origine centrală), disfuncţii sexuale, sindromul
rebound. Beta-blocantele selective provoacă mai rar efecte adverse, iar intensitatea
lor este mai mică.
Interacţiunile medicamentoase. Beta-blocantele sunt compatibile cu
majoritatea medicamentelor utilizate în cardiologie. La pacienţii cu cardiopatie
ischemică este avantajoasă asocierea lor cu nitraţii. De asemenea, este avantajoasă
asocierea lor cu blocantele de calciu din grupul dihidropiridinelor, deorece are loc
potenţierea reciprocă a efectului şi tot odată diminuarea efectelor adverse. Asocierea
537
beta-blocantelor cu blocantele de calciu din grupul fenilalchilaminelor sau
benzatiazepinelor este posibilă dar nu este raţională, deoarece se potenţiază reciproc
efectele adverse (inclusiv – efectul inotrop negativ). Beta-blocantele se asociază bine
cu diureticele (indiferent de mecanismul de acţiune al diureticului). Acestă asociere
se foloseşte pe larg în tratamentul hipertensiunii arteriale.

Blocantele canalelor de calciu ca antianginoase

Actualmente, se cunosc trei tipuri de microcanale de calciu, suplimentar la cele
dependente de receptori (de exemplu - α1-receptori). În funcţie de conductibilitate,
durata deschiderii şi repartiţia în ţesuturi ele au fost notate cu literele L, T şi N. În
unele ţesuturi poate exista şi tipul P (al IV-lea tip). Microcanalele de tipul L
predomină în inimă şi musculatura netedă a vaselor sanguine. Acesta are cîţiva
receptori. S-a constatat, că nifedipina şi alte dihidropiridine se leagă de un receptor
pe microcanal, pe cănd verapamilul şi diltiazemul se fixează de un receptor
asemănător,dar nu identic, în altă regiune a microcanalului.
Cuplarea medicamentului cu receptorul modifică funcţionalitatea
microcanalului, dereglînd regularitatea trecerii în stare deschisă după depolarizare. În
consecinţă, microcanalul este deschis un interval de timp mai scurt, fluxul
transmembranar de calciu este diminuat. Insuficienţa de ioni de calciu, contribuie la
o relaxare prelungită a musculaturii netede, la diminuarea contractilităţii miocardului,
la diminuarea automatismului nodului sinusal şi a conducerii în nodului
atrioventricular. Blocul pote fi înlăturat parţial prin creşterea concentraţiei ionilor de
calciu, dar antigerea unei astfel de concentraţii care să înlăture blocul e greu
realizabilă. Parţial, blocul poate fi depăşit prin administrarea substanţelor ce
facilitează fluxul transmembranar al ionilor de calciu (simpatomimetice, de
exemplu). Există mai multe izoforme de microcanale de tipul L, voltaj-dependente.
Aceasta se manifestă prin diferenţe de structură, funcţii şi localizarea microcanalelor.
Particularităţile spectrului farmacologic al blocantelor canalelor de calciu sunt
determinate de aceste diferenţe.
Fenilalchilaminele (verapamilul şi compuşii înrudiţi), se cuplează preponderent
cu microcanalele de tipul L din cord, inhibînd funcţia nodului sinusal, nodului
atrioventricular, deprimînd miocardul contractil. Posedă şi acţiune vasodilatatoare
(mai puţin pronunţată). Diltiazemul deprimă mai puţin ca verapamilul contractilitatea
miocardului, automatismul nodului sinusal şi conducerea în nodul atrio-ventricular,
dar este mai activ ca vasodilatator.
Dihidropiridinele (nifedipina şi celelalte preparate din grup), provoacă
vasodilataţie arteriolară atât sistemică, cât şi coronariană, nu deprima semnificativ
(în doze terapeutice) funcţiile cordului. Unele preparate din acest grup posedă
tropism selectiv faţă de vasele coronariene (nisoldipina).
Efectele farmacodinamice ale blocantelor de calciu:
- antianginos, antiischemic;
- antihipertensiv (hipotensiv);

538
 - cardioprotector, nefroprotector;
- antiaritmic;
- antiaterogen;
- antiagregant; - bronhodilatator.
Toate blocantele canalelor de calciu posedă proprietăţi antianginoase relevante
la pacienţii cu angină pectorală stabilă, angină instabilă, angină vasospastică.
Mecanismul efectului antianginos este complex şi diferă în funcţie de
apartenenţa de grup a blocantelor canalelor de calciu. Fenilalchilaminele, deprimînd
contractilitatea miocardului, micşorînd frecvenţa contracţiilor cardiace şi într-o
oarecare măsură diminuînd postsarcina, datorita vasodilataţiei arteriolare –
micşorează necesitatea în oxigen a miocardului. Tot odată, este ameliorată
aprovizionarea cu oxigen a miocardului datorită coronarodilataţiei. Dihidropiridinele
micşoreză necesitatea în oxigen a miocardului, datorită diminuării postsarcinii, iar
dilataţia coronariană – creşte afluxul de sînge oxigenat spre miocard. Diltiazemul,
acţionează ca antianginos prin deprimarea cordului şi dilataţie arteriolară, care este
mai marcată ca la fenilalchilamine, dar mai slabă ca la dihidropiridine.
Diminuarea postsarcinii şi diminuarea supraîncărcării cardiomiocitelor cu
calciu, contribuie la efectul cardioprotector al blocantelor de calciu, iar la bolnavii cu
hipertensiune arterială, datorită acţiunii antihipertensive – contribuie la regresarea
hipertrofiei miocardului ventriculului stâng.
Mecanismul efectului antiaterogen, util la bolnavii cu cardiopatic ischemică,
este complex. Blocantele canalelor de caliu împiedică acumularea calciului şi a
lipidelor ţn peretele arterial, migrarea şi proliferarea miocitelor în intimă, diminuiază
sinteza colagenului, formarea peroxizilor din lipide, reduce adeziunea monocitelor şi
agregarea plachetară.
Farmacocinetica. Blocantele canalelor de calciu se absorb repede şi în
proporţie mare din intestin, dar au biodisponibilitate limitată datorită metabolizării la
primul pasaj hepatic. Se cuplează cu proteinele plasmatice, preponderent cu
albuminele, în proporţie mare. Timpul de înjumătăţire este relativ scurt la preparatele
din prima generaţie, dar este lung la compuşii recent întroduşi în terapeutică şi la
formele de tip retard. Se metabolizează în ficat cu variaţii individuale mari. Se
elimină prin rinichi şi tubul digestiv.

Particularităţile farmaceutice a formelor medicamentoase noi (de tip

retard) a preparatelor din I-ma generaţie.
Denumirea Forma medicamentoasă de tip Caracteristica formei
preparatului retard medicamentoase
Verapamil (SR) Comprimate de tip retard Microcapsulare stratificată.
Diltiazem (SR) (slowrelease – SR, sustained- Durată acţiunii 12 – 24 ore.
Nifedipină (SR) release –
SR, extained-release - ER)
Verapamil ti Capsule (forma medicamentoasă Microgranulare.
Diltiazem (de p de tip retard) Durată acţiunii 12 – 24 ore.

539
retard)
Nifedipină Comprimate cu eliberarea Microcapsulare cu învelis sau
bifazică a preparatului activ fără învelis.
(rapid – retard) Durată acţiunii - 12 ore.
Verapamil (GITS) Sisteme terapeutice Eliberarea controlată a
Nifedipină (GITS) medicamentoase substan-ţei medicamentoase
în baza unui sistem funcţional
gastrointestinale
osmotic cu o membrană
(gastrointestinal therapeutic insolubilă semitransparentă
system – GITS) (sistem terapeutic
gastrointestinal). Durată
acţiunii – 24 ore.

Clasificarea blocantelor de calciu după generaţii (T. Toko-Oka,

W. G. Nayer, 1995, cu modificări)
Generaţia I Generaţia II Generaţia III
IIa IIb
Fenilalchilamine Verapamil SR
Verapamil Verapamil GITS
Benzodiazepine Diltiazem SR
Diltiazem
Dihidropiridine Nifedipină Benididipină, Felodipină Amlodipină
Nifedipină SR/GITS Nimodipină, , Lacidipină
Felodipină ER Nisoldipină, Nicardipină
Nicardipină SR Nitrendipină, ,
Nilvadipină. Isradipină
,
Manidipină
,

Parametrii farmacocinetici ai blocantelor canalelor de calciu

Preparatul Doza medie Biodispon- Legarea cu Tmax T1/2 Eliminarea
medicamentos în 24 ore sibilitatea proteinele (efectul (ore) (%)
(mg)/rata (%) plasmatice maxim)
administrării (%) (ore)
1 2 3 4 5 6 7
Fenilalchilamine
Verapamil 240 – 360/3 10 – 30 84 – 93 1–2 3–7 Rinichi –100
Verapamil SR 120–300/1-2 5–9 5–7
Benzodiazepine
Diltiazem 240 – 360/3 30 – 44 80 – 86 1–2 3– 4,5 Rinichi –100
Diltiazem SR 180–360/1-2 3–5 5–8
1 2 3 4 5 6 7
Dihidropiridine

540
Amlodipină 5 – 10/1 65 – 80 99 6 – 12 36 Rinichi –100
Isradipină 10 –22,5/2-3 15 – 24 95 1,5 – 2 7–8 Rinichi 60-65
Isradipină SR 5 – 10/1-2 5–7 5–8 TGI 25– 30
Lacidipină 2 – 4/1 10 95 2,5 13–19 Rinichi – 30
TGI – 70
Nicardipină 60 – 120/3 7 – 30 95 1 4–5 Rinichi – 60
TGI – 35
Nimodipină 240/4 12 95 1–2 8–9 Rinichi – 50
TGI – 30
Nisoldipină 10 – 20/2 4–8 99 1–2 8 – 12
Nitrendipină 10 – 20/1-2 15 – 25 98 2 8 Rinichi – 60
TGI – 30
Nifedipină 30 – 80/3-4 32 – 57 92 – 98 0,5 – 1 2 Rinichi –100
Nifedipină SR 40 – 80/2 3–6 4–5
Nifedipină GITS 30 – 90/1
Felodipină 10 – 20/2-3 15 - 22 99 2–3 10 Rinichi – 70
Felodipină ER 5 – 10/1-2 2–8 15 TGI – 10
Notă: TGI – tractul gastro-intestinal

Indicaţiile blocantelor canalelor de calciu ca antianginoase. Blocantele

canalelor de calciu se indică în:
• angină pectorală de efort (stabilă) – dihidropiridine,
diltiazem, fenilalchilamine;
• angină vasospastică - dihidropiridine, diltiazem, fenilalchilamine;
• angină pectorală instabilă - diltiazem, fenilalchilamine;  infarct miocardic -
diltiazem, fenilalchilamine.

Contraindicaţiile pentru administrarea blocantelor de calciu:

Afecţiunea Diltiazem Dihidropiridine
Fenilalchilamine
Insuficienţă cardiacă gr. III – IV (NYHA) + +1
Hipotensiune arterială + +
Boala nodului sinusal + +
Infarct acut de miocard + +
Angină pectorală instabilă +2
Stenoză aortală şi subaortală +
Sindrom WPW +
Bloc AV, grad avansat +
Bradicardie marcată +
Notă: 1 – cu excepţia amlodipinei şi felodipinei; 2 – nifedipină cu acţiune de scurtă durată fără
utilizarea concomitentă a beta-blocantelor.

541
 Blocantele canalelor de calciu se utilizează cu precauţie la pacienţii de vârstă
avansată, la care ele se pot indică în doze mici, ţinând cont de diminuarea
metabolizării în ficat a acestor preparate la această categogie de bolnavi.
Reacţiile adverse. Blocantele canalelor de calciu pot provoca reacţii adverse ce
se manifestă prin:
 deprimarea excesivă a inimii cu: bradicardie excesivă, bloc AV, agravarea
insuficienţei cardiace (mai frecvent sunt produse de verapamil şi alte
fenilalchilamine);
 vasodilataţie cu: hipotensiune arterială, cefalee, edeme, palpitaţii cardiace,
tahicardie (mai frecvent sunt produse de către dihidropiridine);
 dereglări gastrointestinale cu: constipaţie, diaree ( mai frecvent sunt produse
de verapamil, diltiazem).
Interacţiunile medicamentoase. Beta-blocantele, antiaritmicele din clasa I
potenţiază acţiunea deprimantă asupra inimii a blocantelor de calciu (bradicardie,
blocuri AV).
Remediile antihipertensive, diureticele potenţiază efectul hipotensiv al
blocantelor canalelor de calciu.
Anestezicele inhalatorii potenţiază efectul hipotensiv al blocantelor canalelor de
calciu. Cimetidina încetineşte metabolizarea blocantelor canalelor de calciu.

Alte antianginoase.
Amiodarona: posedă proprietăţi antiaritmice marcate, dar are şi proprietăţi
antianginoase. Blocheză necompetitiv α-receptorii din vasele coronariene şi
1receptorii din inimă. Micşorează frecvenţa contracţiilor cardiace pînă la
bradicardie moderată, împiedică tahicardia de efort, diminuiază contractilitatea
miocardului, diminuiază postsarcina (scade rezistenţa periferică). Aceste acţiuni
contribuie la micşorarea consumului de oxigen al miocardului. Clinic, afectul
antianginos se manifestă printr-o reducere a crizelor anginoase.
Farmacocinetica. Amiodarona, administrată oral, se absoarbe lent şi parţial.
Biodisponibilitatea este în jurul la 46%, cu variaţii individuale mari, datorită
dezalchilării moleculei de amiodaronă în mucoasa intestinală. Se leagă aproape
complet de proteinele plasmatice. Se distribuie predominant în lipidele tisulare şi se
depozitează în unele organe. Persistă timp îndelungat în organism. Timpul de
înjumătăţire este de 25 – 52 zile, cu variaţii individuale mari. Se metaboliziază în
ficat, se elimină preponderent cu bila (85 – 95%).
Indicaţiile. Amiodarona în calitate de preparat antianginoc se utilizează în:
angina pectorală stabilă; angina vasospastică.
Contraindicaţiile. Preparatul nu se recomandă în: bradicardie sinusală; boala
nodului sinusal; bloc AV, gr. II – III; şoc cardiogen; hipokaliemie; colaps;
hipotensiune arterială; hipo- sau hipertiroidism; afecţiuni interstiţiale pulmonare.
Reacţiile adverse. La administrarea amiodaronei se pot constata :

542
  dereglări dispeptice (greţuri, vomă, inapetentă, meteorism, diaree, constipaţii);
 cefalee, ameţeli, slabiciune,parestezii;
 bradicardie sinusală, bloc AV, hipotensiune arterială (la administrare i/v);
 tuse, dispnee, fibroză pulmonară;
 reacţii alergice (erupţii cutanate, vasculite);
 fotosensibilizarea pielii, alopeţie;
 tulburări de vedere;  hipotireoză, hipertireoză.

Interacţiunile medicamentose. (vezi capitolul ”Antiaritmicele”).

Trimetazidina. Preparatul posedă acţiune asupra cardiomiocitelor şi neuronilor

din SNC, ameliorînd metabolismul şi funcţiile lor. Ameliorează metabolismul
energetic al celulelor în condiţiile ischemiei. Efectul citoprotector este determinat de
menţinerea potenţialului energetic necesar, activarea decarboxilării oxidative şi
utilizarea raţională a glucozei (prin intensificarea glicolizei aerobe şi blocarea
oxidării acizilor graşi). Normalizează lucrul pompelor ionice şi fluxul ionilor de
sodiu şi potasiu.
Trimetazina posedă acţiune antianginoasă, coronarodilatatoare, antihipoxică şi
hipotensivă, contribuie la menţinerea contractilităţii miocardului, preîntîmpină
epuizarea rezervelor celulare de ATP. În condiţii de acidoză, ameliorînd funcţionarea
canalelor ionice ,normalizează concentraţia ionilor de K+, Na+, Ca2+ în cardiomiocite.
Trimetazidina diminuiază acidoza intracelulară şi cantitatea de fosfaţi cauzate de
ischemia miocardică, împiedică acţiunea destructivă a radicalilor liberi, micşorează
efluxul creatinfosfochinazei din celule şi gradul afectării ischemice a miocardului.
În angina pectorală micşorează frecvenţa acceselor anginoase (respectiv şi
administrarea nitraţilor), creşte toleranţa la efort fizic.
Farmacocinetica. Preparatul se absorbe repede şi aproape complet din intestin.
Biodisponibilitatea la administrarea orală – 90%. Concentraţia maximă în ser se
instalează peşte 2 ore după administrarea internă. Se leagă de proteinele plasmatice
în proporţie de 16%. T1/2 – 6 ore. Se elimină preponderent prin renichi sub forma
neschimbată.
Indicaţiile.Trimetazidina se indică în: cardiopatia ischemică, inclusiv angina
pectorală (în tratamentul complex, în asociere cu alte preparate antianginoase).
Contraindicaţiile. Trimetazidina este contraindicată în caz de: hipersinsibilitate
la preparat; sarcină; perioada de alăptare.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale preparatului se pot constata:
reacţii alergice cutanate (erupţii, prupit); dereglări dispeptice (greţuri, vomă,
epigastralgii).
Interacţiunile medicamentoase. Nu sunt descrise interacţiuni medicamentoase
ale trimetazidinei.

543
 2.11. FARMACOLOGIA CLINICĂ A REMEDIILOR CARDIOTONICE ŞI
CARDIOSTIMULATOARE
MEDICAMENTELE UTILIZATE ÎN INSUFICIENŢA CARDIACĂ

Insuficienţa cardiacă poate fi determinate de disfuncţia sistolică sau diastolică a

miocardului. Astfel, pentru disfuncţia sistolică este caracteriatic: micşorarea marcată
a fracţiei de ejecţie (sub 40%); dilatarea cavităţii ventricolului stâng; majorarea
volumului diastolic şi sistolic; creştere neînsemnată sau moderată a diametrului
ventricolului stâng. În acelaşi timp în disfuncţia diastolică a miocardului se constată:
fracţia de ejecţie normală sau puţin redusă; cavitatea ventricolului stâng normală sau
puţin micşorată; diametrul ventricolului stâng frecvent majorat marcat (hipertrofie).
Factorii respectivi pot fi influenţaţi prin mai multe grupe de medicamente.
Astfel preparatele utilizate în insuficienţa cardiacă pot fi clasificate în:
Medicamente inotrop pozitive
1. Inhibitoarele Na+ K+-ATP azei membranare - glicozidele cardiace
(strofantină, corglicon, digoxină, digitoxină).
2. Cardiostimulatoarele: dopamino- şi beta – adrenomimeticele: dopamina,
dobutamina, izoprenalina, dopexamina, epinefrina.
3. Inhibitoarele fosfodiesterazei: tip amrinona, milrinona, enoximona şi tip
metilxantine: aminofilina, teofilina.
4. Preparatele ce cresc sensibilitatea la calciu a proteinelor contractile-
levosimendan.

Preparate care micşorează pre- şi postsarcina

A. după influenţa asupra vaselor:
1. Arteriodilatatoare: hidralazină minoxidil, diazoxid, verapamil, diltiazem,
nifedipină, amlodipină, felodipină, nicardipină, nisoldipină, isradipină etc.
2. Venodilatatoare: nitroglicerină, izosorbid dinitrat şi mononitrat.
3. arterio- şi venodilatatoare: nitroprusiat de natriu, prazosină, doxazosină,
fentolamină, captopril, enelapril, lizinopril, ramipril, cvinalapril,
spiralapril, losartan, valsartan, irbesartan, bendazol etc. B. după
apartenenţa de grupă:
1. Vasodilatatoare musculotrope: nitroglicerină, izosorbid dinitrat şi mononitrat,
hidralazină, minoxidil, diazoxid, bendazol etc.
2. Alfa-adrenoblocante:
a) neselective – fentolamină, fenoxibenzamină, tolazolină;
b) selective - prazosină, doxazosină, terazosină, etc.
3. Blocantele canalelor calciului: verapamil, diltiazem, nifedipină, amlodipină,
felodipină, nicardipină, nisoldipină, isradipină etc.
4. Inhibitorii enzimei de conversie: captopril, enalapril, lizinopril, ramipril,
cvinalapril, spiralapril, moexipril, fosinopril, benazepril, trandalapril, cilasapril
etc.
544
 5. Antagoniştii receptorilor angiotensinici: losartan, valsartan, irbesartan,
candesartan, eprosartan, telmisartan etc.
6. Diverse grupe: bendazol, papaverină, magneziu sulfat etc.

Diuretice (preparate care micşorează volumul de sânge circulant)

- furosemid, acid etacrinic, bumetanid, piretanid, torasemid, hidroclortiazidă,
clopamidă, indapamid, xipamid, metozalon, triamteren, spirondacbonă etc.
Preparate din diverse grupe:
 beta-adrenoblocantele: atenolol, metoprolol, talinolol, bisoprolol, nebivolol,
carvedilol, propranolol etc.

Glicozidele cardiace (GC)

Glicozidele cardiace sunt preparate de origine vegetală şi/sau derivaţi
semisintetici capabili să crescă contractilitatea (forţa şi viteza de contracţie)
miocardului, fiind utile în insuficienţa cardiacă cu deficit de pompă.
Clasificarea glicozidelor cardiace poate fi efectuată în baza următoarelor
principii:
- viteza de dezvoltare a efectului;
- durata de acţiune;
- capacitatea de cumulare; - modul de administrare;
- indicaţii pentru administrare.
GC cu durata lungă de acţiune, cu proprietăţi înalte de cumulare:
- Digitoxină
- Acetildigitoxină
- Efectul terapeutic se instalează lent;
- Perioada de latenţă mare – peste 8-12 ore;
- Durata de acţiune – 2-3 zile;
- Efectul se menţine după suspendare – 14-21 zile;
- Se administrează intern în insuficienţa cardiacă cronică.
GC cu durata medie de acţiune şi capacitatea medie de cumulare
- Digoxină
- -metildigoxină
- Lanatozida C
- Perioada de latenţă mai mică, efectul se instalează peste 15-30 minute la
administrare i/v şi 4-6 ore la administrare orală.
- Durata de acţiune – 10-12 ore;
- Efectul se menţine după suspendare – 2-6 zile.
- Se administrează intern şi parenteral în insuficienţa cardiacă acută şi cronică.
GC cu acţiune de scurtă durată şi capacitatea mică de cumulare
- Strofantina K
- Ouabaină (strofantina G)
545
 - Corglicon
- Perioada de latenţă scurtă;
- Efectul se dezvoltă rapid – 7-10 min (i/v)
- Durata de acţiune – 4-6 ore;
- Efectul se menţine după suspendare – 2-3 zile
- Se administrează parenteral – i/v, în insuficienţă cardiacă acută sau cronică
deconpensată.
Glicozidele cardiace se mai pot subdiviza :
A. După polaritate şi solubilitate:
1. Lipofilitate mare (nepolare): digitoxină, acetildigitoxină
2. Lipofilitate medie (slab polarizate): digoxină (lanicor), lanatozida C
(izolanida), deslanozidă (desacerillanatozid), beta-metildigoxină (lanitop)
3. Hidrosolubile (polarizate): strofantina K, ouabaină (strofantina G),
corglicon
B. După sursele de obţinere:
1. Digitalis purpureea - digitoxina
2. Digitalis lanata - a) digoxina, lanatozida C şi deslanozida
- b) beta-metildigoxina – derivat
semisintetic
3. Strophantus gratus - ouabaina sau strofantina G
Strophantus kombe - strofantina K
4. Convallaria maialis - convalatoxina

Mecanismul de acţiune al digitalicelor

În 1981 Dauf Z. şi Rubel R. au propus termenul de “receptori digitalici”. Se
presupune că există câteva tipuri de aceşti receptori.
În 1981 Şvarţ A. şi Adams P. au presupus existenţa agoniştilor endogeni pentru
receptorii digitalici şi i-au numit “endodigine”, care acţionează asemănător ca
agoniştii receptorilor opioizi şi benzodiazepinici.
Una din macromoleculele receptoare specifice pentru GC este Na +, K+ –ATP-aza
sarcolemică, pe care glicozidele o inhibă. Interacţiunea glicozid – Na +, K+-ATP-aza
este după tip alosteric şi are ca rezultat schimbări conformaţionale ale enzimei.
Inhibarea Na+, K+-ATP-azei, enzimă legată de membrană şi implicată în efluxul
ionilor de sodiu, duce la scăderea transportului sodiului din celulă şi la creşterea
concentraţiei lui intracelulare. Aceasta diminuă ieşirea calciului din celulă prin
mecanismul de schimb Na/Ca, realizându-se creşterea calciului intracelular.
GC secundar favorizează influxul Ca++ în celulă prin canalele de Ca în timpul
platoului potenţialului de acţiune şi facilitează eliberarea Ca ++ din reticulul
sarcoplasmatic. În rezultatul acestor efecte creşte disponibilul de Ca ++ în fibrele
miocardice. În celulele miocardice există un complex proteic, numit troponină, care
fixează specific ionii de Ca++. Deblocarea complexul Ca++ - troponină comandă, întro

546
serie de reacţii secvenţiale, interacţiunea miofilamentelor de actină şi miozină cu
scurtarea fibrelor musculare şi realizarea contracţiei.
Na+, K+-ATP-aza are un sediu cu afinitate mare pentru GC (strofantina) şi altul
cu afinitate mică (digoxina) – ambele provoacă efect inotrop pozitiv, însă
mecanismele sunt diferite. Strofantina influenţează sediul cu afinitate mare şi
contribuie la eliberarea de catecolamine endogene cu eliberarea Ca ++ din reticolul
endoplasmatic şi dezvoltarea efectului inotrop-pozitiv.Digoxina influenţează sediul
cu afinitate mică cu blocarea schimbului Na+/K+ şi activarea schimbului Na+/Ca++.
În ultimii ani se consideră important şi componentul adrenergic în mecanismul
de acţiune al glicozidelor cardiace. Preparatele inhibă transportul activ al
catecolaminelor, micşorează conţinutul lor în ţesuturi, favorizând concentraţii eficace
mai mari la nivelul membranei postsinaptice în sinapsele adrenergice din cord.
Aceasta duce la stimularea receptorilor β1- adrenergici, activarea adenilatciclazei,
formarea AMPc şi mărirea disponibilului de Ca ++ în fibrele miocardice.
Farmacodinamia. Efectele glicozidelor cardiace.
1.Efectul inotrop - pozitiv – se manifestă la nivelul întregului miocard contractil,
fiind evident îndeosebi pentru ventriculul stâng. Se produce mărirea forţei şi vitezei
de contracţie – dp/dt, Vmax. Consecutiv se scurtează durata contracţiei izovolumetrice
şi a ejecţiei ventriculare, creşte timpul de umplere diastolică, inima se goleşte mai
bine, presiunea şi volumul telediastolic diminuează. Acestea din urmă, de rând cu
creşterea tonusului miocardului, duc la micşorarea diametrilor inimii şi necesităţii în
oxigen.
Acţiunea inotrop-pozitivă este proporţională cu doza. Beneficiul hemodinamic
este evident în insuficienţa cardiacă. Stimularea miocardică este condiţionată de
existenţa unei rezerve contractile, ceea ce explică eficacitatea slabă, când o bună
parte din fibrele miocardice sunt alterate prin ischemie (în prezenţa bolii coronariene)
sau în faza terminală a insuficienţei cardiace.
În unele cazuri, efectul inotrop-pozitiv al GC poate fi chiar contraindict (stenoza
subaortală, stenoza mitrală izolată cu ritm sinusal).
În stenoza subaortală, cauza dereglărilor hemodinamicii sistemice este
obstrucţia expulzării sângelui din ventriculul stâng. În acest caz utilizarea GC duce la
apariţia obstrucţiei mai precoce, ce determină şi mai mult micşorarea volumului
sistolic.
În stenoza mitrală pronunţată cu frecvenţa cardiacă normală sau bradicardie,
insuficienţa cardiacă se dezvoltă datorită micşorării umplerii diastolice a
ventriculului stâng. GC măresc contractilitatea ventriculului drept, ce duce la o
creştere şi mai mare a presiunii în artera pulmonară din care cauză, la aceşti bolnavi,
se indică numai în caz de insuficienţă a ventriculului drept sau fluterul atrial forma
tahisistolică cu deficit de puls.
Consecinţele acţiunii inotrop - pozitive pot fi grupate în efecte anterograde şi
retrograde. Efecte anterograde se reduc la: ameliorarea circulaţiei periferice şi a
oxigenării ţesuturilor; creşterea fluxului renal şi a diurezei; scăderea volemiei.

547
 Efecte retrograde se caracterizează prin: diminuarea stazei pulmonare cu
ameliorarea hemodinamicii; micşorarea dispneei şi creşterea capacităţii vitale;
înlăturarea stazei hepatice şi a hepatomegaliei; scăderea presiunii venoase;
micşorarea edemelor şi masei corporale.
II. Efectul cronotrop-negativ se manifestă prin bradicardie. Pentru dozele
terapeutice efectul este de natură vegetativă, parasimpatică, fiind mult atenuat prin
administrarea de atropină şi lipsind la bolnavii cu transplant de inimă. Situaţiile
clinice insoţite de creşterea tonusului simpatic şi reducerea celui parasimpatic (febră,
tiriotoxicoză) răspund slab la acţiunea cronotrop-negativă a digitalicelor. În aceste
cazuri este necesară asocierea blocantelor β-adrenergice sau blocantelor canalelor de
calciu.
III. Efectul dromotrop-negativ al glicozidelor cardiace se manifestă prin
încetinirea conducerii şi sporirea funcţiei de frână a nodului AV. La acest nivel
potenţialul de acţiune se dezvoltă mai lent, are o amplitudine mai mică şi o durată
mai mare, perioada refractară este prelungită. Acestea se datorează sporirii influenţei
vagale şi interesării directe a nodului. Efectul dromotrop - negativ este util în: fluter
atrial, fibrilaţie atrială; insuficienţă cardiacă însoţită de fibrilaţie atrială; tahiaritmii,
tahicardii paroxistice supraventriculare.
Efectele menţionate mai sus contribuie la ameliorarea hemodinamicii
intracardiace şi sistemice prin reducerea frecvenţei contracţiei ventriculelor şi
printrun debit cardiac corespunzător.
În unele cazuri (blocul AV, sindromul WPW) acţiunea dromotrop - negativă
este nefavorabilă. În blocul AV avansat conducerea atrio-ventriculară se poate
încetini şi mai mult, provocând accese Morgan-Adams-Stokes. În sindromul WPW,
încetinind conducerea atrio-ventriculară, GC contribuie la transmiterea impulsului
prin calea accesorie de conducere, provocând declanşarea tahicardiei paroxistice.
IV. Efectul batmotrop pozitiv – este, de regulă nedorit şi se manifestă prin
favorizarea automatismului ectopic. La nivelul atriului dozele terapeutice provoacă o
scădere a duratei potenţialului de acţiune şi a periodei refractare efective, cu mărirea
frecvenţei la care fibrele atriale pot fi excitate. Această acţiune indirectă, mediată de
acetilcolină, explică de ce digitalicele pot creşte frecvenţa descărcărilor atriale în
fibrilaţia sau fluterul atrial. În condiţiile unui miocard bolnav, hiperexcitabil, cu un
potenţial de repaus redus şi care se depolarizează spontan în diastolă, digitalicele
sunt capabile, uneori, să corecteze starea patologică, refăcând polarizarea,
îmbunătăţind potenţialul de acţiune şi conducerea, diminuând automatismul. La
nivelul miocardului ventricular, dozele terapeutice pot provoca o uşoară scădere a
periodei refractare efective. Dozele toxice sunt capabile să genereze aritmii ectopice
atriale sau venitriculare prin grăbirea depolarizării spontane diastolice sau prin
postdepolarizare tardivă. Această acţiune se exercită direct asupra miocardului.
Alte efecte: GC pot provoca: acţiune bifazică asupra tonusului vascular ce se
manifestă prin constricţie de durată scurtă şi urmată de dilataţie; acţiune inhibitoare
asupra SNC. Efectele vasculare sunt cauzate de acţiunea vasoconstrictoare directă şi
prin influenţa asupra parametrilor hemodinamicii centrale. Digitalicele exercită un

548
efect stimulator şi asupra musculaturii netede vasculare. Ele provoacă vasoconstricţie
arterială şi venoasă moderată pentru dozele obişnuite; cresc rezistenţa vasculară
sistemică şi micşorează întoarcerea venoasă spre inimă.
Stimularea cardiacă, vasoconstricţia şi acţiunea bradicardizantă se manifestă
diferit în dependenţă de starea funcţională a inimii (v.tab.).
Când inima este normală se produce o mărire a contractilităţii ventriculare, o
bradicardie uşoară, o creştere slabă a rezistenţei vasculare sistemice şi a tonusului
venos. Micşorarea dimensiunilor inimii poate fi evidenţiată cu greu şi nu este
benefică, deoarece dimensiunile normale sunt optimale. Debitul cardiac nu este
practic modificat sau este puţin scăzut, tendinţa de creştere a debitului bătaie fiind
contrabalansată sau depăşită de rezistenţa vasculară şi de bradicardie.
În condiţii de insuficienţă cardiacă creşterea contractilităţii (mai ales în cazurile
grave) duce la o golire mai bună a ventriculului cu creşterea debitului-bătaie,
micşorarea volumului telediastolic şi a presiunii. Acestea vor contribui la micşorarea
dimensiunilor inimii (aşa numita, în trecut, acţiune tonotrop - pozitivă).
Digitalicele au şi acţiuni centrale importante. A fost descrise acţiuni de stimulare
simpatică centrală, de inhibare simpatică reflexă şi o componentă mediată adrenergic
a efectului vasoconstrictor.
Acţiunea GC asupra cordului şi hemodinamicii
Inima normală Insuficienţa cardiacă
Acţiuni Modificări Acţiuni Modificări
hemodinamice hemodinamice
1. Stimularea a) Nu influinţează 1. Stimularea a) Creşterea marcată a
contracţiei sau micşorează contracţiilor debitului cardiac
cardiace debitul cardiac cardiace

2. Arteriolocon- b) creşte PA 2. Arteriolodi- b) scade PA

stricţie lataţie

3. Venoconstricţie c) stază venoasă 3. Venodilataţie c) micşorarea presiunii

sistemică sistemică venoase sistemice

4. Venoconstricţie d) stază venoasă 4. Venodilataţie d) scăderea marcată a

hepatică portală hepatică stazei venoase
5. Stimulare vagală e) bradicardie 5. Scăderea e) înlăturarea
tonusului tahicardiei
simpatic
f) scăderea volemiei

1 - marchează o acţiune directă asupra miocardului.

549
 În cazul administrării GC la bolnavii cu insuficienţă cardiacă predomină
acţiunea de deprimare a funcţiei simpaticului periferic, datorită potenţării
mecanismelor baroreflexe inhibitorii, care sunt atenuate în condiţii de decompensare.
Se produce de asemenea o scădere marcată a concentraţiei aldosteronului şi a
activităţii reninice în plasmă. Micşorarea influenţelor simpatice excesive
caracteristice pentru insuficienţa cardiacă este atribuită acţiunilor vegetative directe,
dar la care contribuie, probabil, şi ameliorarea hemodinamicii, secundar acţiunii
inotrop - pozitive. Ca rezultat are loc o scădere a rezistenţei arteriale sistemice, a
tonusului venos.
Arteriodilataţia micşorează postsarcina, respectiv rezistenţa la ejecţia
ventriculară, uşurând lucrul inimii. Venodilataţia sistemică scade presiunea venoasă,
tonizarea venelor hepatice relaxate permite mobilizarea sângelui portal cu regresia
hepatomegaliei congestive. Atenuarea funcţiei simpatice contribuie şi la scăderea
frecvenţei contracţiilor cardiace către valorile normale.
Înlăturarea edemelor se datorează: creşterii întoarcerii venoase; îmbunătăţirii
circulaţiei renale în condiţiile ameliorării funcţiei inimii (creşte debitul cardiac);
diminuării hiperaldosteronismului secundar.
Digitalicele posedă acţiune vasoconstrictoare coronariană slabă şi tind să
crească consumul de oxigen, ca urmare a acţiunii inotrop-pozitive. În insuficienţa
cardiacă ele ameliorează relaţia dintre fluxul coronarian şi consumul de oxigen,
îmbunătăţind condiţiile de lucru ale inimii. Fluxul coronarian este crescut datorită
micşorării FCC şi duratei sistolei. Consumul de oxigen este scăzut consecutiv
micşorării tensiunii peretelui ventricular şi înlăturării hiperfuncţiei simpatice.
Acestea contribuie la creşterea eficienţei mecanice a travaliului cardiac la bolnavii
decompensaţi. Alte proprietăţi ale GC:
- contribuie la optimizarea proprietăţilor fizico-chimice a proteinelor
miocardului, inclusiv a polimerizării, activităţii enzimatice etc.;
- cresc activitatea ATP-azică a miozinei;
- posedă acţiune stimulantă directă asupra miofilamentelor de actină;
- activează metabolismul acizilor nucleici în miocard;
- normalizează metabolismul energetic în cord, modificând
nivelul coenzimelor nicotinamidice, crescând activitatea enzimei
citocromoxidaza.
De rând cu efectele cardiace GC manifestă o acţiune neuromodulatoare ce se
concretizează prin: reducerea tonusului simpatic şi micşorarea concentraţiei
neuromediatorilor (catecolaminelor, reninei, angiotensinei II, aldosteronului). La
doze mici până la 0,25 mg/zi şi concentraţii plasmatice sub 1,2 ng/ml GC exercită
efect neuromodulator. În acelaşi timp la doze peste 0,5 mg/zi se consideră că
predomină efectele cardiace cu risc de aritmii şi moarte subidă.
Farmacocinetica. Parametrii farmacocinetici sunt reflectaţi în tabel.
Absorbţia. Absorbţia intestinală se face prin difuziune, mai puţin prin transport
activ, de aceea ea depinde de lipofilitatea substanţei. Biodisponibilitatea digoxinei şi

550
lanatozidei C variază în dependenţă de aciditatea sucului gastric, motilitatea
intestinului, starea mucoasei, asocierea cu alte medicamente. Astfel, se estimează că:
a) în hiperaciditate se inactivează o cantitate mai mare de digoxină şi se
micşorează biodisponibilitatea;
b) în cazul micşorării motilităţii, biodisponibilitatea este maximă, iar în cazul
creşterii peristaltismului, ea se micşorează.
c) în insuficienţa cardică micşorarea circulaţiei intestinale şi edemul mucoasei,
scad considerabil absorbţia digoxinei.
d) în tubul digestiv GC se pot cupla cu cărbunii activi, antiacidele,
mucilaginoasele, care le micşorează biodisponibilitatea.
Distribuţia. Distribuţia se face relativ lent în 4-8 ore. Digitalicele se leagă în
proporţii mari în ţesuturi. Distribuţia în miocard, unde concentraţia este de 15-30 ori
mai mare, se face relativ rapid (T0,5 la digoxină ≈ o oră). Concentraţii superioare
celor plasmatice se crează în musculatura striată (16/1), ficat, rinichi. GC practic nu
penetrează în ţesutul conjunctiv şi adipos, deaceea concentraţia strofantinei şi mai
puţin a digoxinei în sânge în condiţii similare este mai mare la pacienţii cu obezitate.
Dozarea digoxinei la obezi se face reieşind din masa ideală. La pacienţii în vârstă
creşte raportul ţesutului conjuctiv/masa corpului, deaceea dozele utilizate trebuie să
fie cu mult mai mici ca doza terapeutică medie, micşorându-se raportul concentraţia
muşchi/plasmă. În insuficienţa renală capacitatea de legare tisulară scade
considerabil, volumul de distribuţie (V d) devenind mai mic.
Volumul aparent de distribuţie este mare datorită concentrării tisulare. În
insuficienţa renală el devine mai mic. Vd = 400 l (6,3 l / kg) la digoxină şi 40 l (0,6
l / kg) la digitoxină.
Concentraţia plasmatică (Cpl) este importantă în realizarea efectelor terapeutice
şi toxice. Există o corelaţie aproximativă între Cpl şi efectele terapeutice şi toxice ale
digitalicelor. Cpl terapeutică a digitoxinei este de 10-25 ng/ml, iar Cpl toxică peste
28 ng/ml. În acelaşi timp Cpl a digoxinei este de 0,8-2 ng/ml, iar cea toxică peste 1,6
ng/ml (mai frecvent > 2,5 ng/ml). Pot fi însă variaţii plasmatice inviduale, ca şi
variaţiile de efect determinate de situaţia clinică.

551
 Farmacocinetica glicozidelor cardiace

Preparatele Absorbţia, Biodispo- Cuplarea cu T0,5 (ore) Acţiunea, (ore) Cumularea

(%) nibilitatea, proteinele, (%)
început max.
(%)
Digitoxina 90-100 90-100 90-97 168-192 2-4 6-12 +++
Acetildigitoxina 70-80 90-100 25 24-25 3-4 6-9 ++
Digoxina 40-80 50-80 20-40 30-40 1,5-3 4-6 ++
Metildigoxina 70-90 50-80 10-20 40-70 1-2,5 3-6 ++
Lanatozida C 20-60 15-45 20-25 28-36 1,5-3 4-6 +
Strofantina K <5 5 4-5 20-24 2-5 min 1,5-3 +
505
 Epurarea. Epurarea GC se face prin metabolizare şi eliminare. Metabolizarea se
petrece în ficat prin: desfacerea succesivă a componentei glucidice până la eliberarea
geninei steroidice; formarea de metaboliţi dehidro-reduşi care nu sunt activi. Genina
steroidică apoi se supune epimerizării (grupa oxidril de legătură) urmată de sulfo- şi
glucuronoconjugare. Epimerii şi conjugaţii sunt practic inactivi. Produşii hidrolizaţi
sub formă de bis- sau monodigitoxo - fragmente posedă efecte ce îi apropie de
substanţa iniţială, însă aportul lor în activitatea digoxinei nu sunt cunoscute la om.
GC lipofile, ca digitoxina, se metabolizează în metaboliţi polari. O mică parte
(7-10%) se transformă în digoxină prin hidroxilare la carbonul 12 al agliconului
sterolic. Digoxina mai puţin solubilă în lipide este metabolizată în proporţie mică –
25-30%. Strofantina G, având molecula polară, nu este metabolizată, iar strofantina K
mai puţin polară ca G este metabolizată în parte.
Eliminarea renală este principalul mijloc de epurare pentru moleculele puţin
liposolubile. Ea are loc prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară.
Digitoxina se elimină sub formă neschimbată prin urină aproximativ 32%;
digoxina – 72% după administrare i / v şi 54% - după administrare orală.
Clearance-ul sistemic al digoxinei = 4,5 l/oră; Clrenal-3,5 l/oră (70% din cel total);
la digitoxină Cls = 0,2 l/oră.
Clearance-ul nerenal include: metabolizarea, secreţia biliară, posibil, secreţia
intestinală şi excreţia prin scaun.
Epurarea GC se face lent sau relativ lent. Ea decurge după o cinetică de ordinul
I, cantitatea epurată fiind proporţională cu cantitatea totală din organism. Proporţia
epurată în 24 ore este mică pentu cele liposolubile şi mai mare pentru cele mai polare.
Respectiv şi T0,5 se comportă la fel.
Dacă digitalicele se administrează repetat, la intervale mai mici decât cele, care
corespund epurării totale (aşa cum se procedează obişnuit) se produce o cumulare
exponenţială până la realizarea unei concentraţii constante, în platou, când doza
administrată reprezintă cantitatea absolută epurată în intervalul dintre doze.
Cantitatea totală de digitalice în organism, după realizarea platoului este de 1,44 ori
mai mare decât doza totală administrată într-o perioadă corespunzătoare T0,5. Timpul
în care se realizează platoul corespunde la aproximativ 4 perioade de înjumătăţire.
Coeficientul de eliminare reprezintă cantitatea de preparat ce se elimină timp de
24 ore din cantitatea totală din organism. Pentru digitoxină el constituie 7 – 10%,
digoxină - 20 –35%, strofantină – 60 –70%.
Indicaţiile. GC sunt utilizate preponderent în insuficienţa cardiacă cu disfuncţie
sistolică:
1. Insuficienţa cardiacă congestivă cronică cu fibrilaţie atrială (sunt importante
efectele inotrop - pozitiv, cronotrop - negativ şi dromotrop - negativ);
2. Insuficienţa cardiacă cronică congestivă cu ritm sinusal, gradul III şi IV (cu
un efect mai slab în gradul. II);
3. Fibrilaţia atrială şi fluterul atrial (este important efectul dromotrop - negativ);
 4. Tahicardia paroxistică atrială sau joncţională ce nu răspunde la sedative şi
alte manevre de stimulare vagală;
5. Insuficienţa cardiacă acută cu ritm sinusal (eficacitatea nu a fost riguros
dovedită);
6. Insuficienţa cardiacă la persoanele cu boala coronariană (se indică practic
numai în cazurile de infarct acut de miocard cu fibrilaţie atrială sau
tahiaritmie supra-ventriculară, ca şi în cazurile de insuficienţă cardiacă
severă cu ventriculul stâng mult dilatat).
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru utilizarea GC. Preparatele din această
grupă sunt contraindicate în: bradicardie, bloc AV parţial sau complet; pericardită
constrictivă sau difuză; miocardită acută; cardiopatie hipertrofică; tahicardie
ventriculară; amiloidoza cordului (boala beri-beri). Cardiotonicele steroidiene
trebuie utilizate cu precauţie în: insuficienţa cardiacă asociată cu tromboza
coronariană; insuficienţa cardiacă asociată cu angina pectorală sau insuficienţa
cardiopulmonară; hipokaliemie sau hipercalciemie, hipomagneziemie; insuficienţa
hepatică; insuficienţa renală; la nou-născuţi şi prematuri; la copii; la vârstnici;
stenoza mitrală izolată; insuficienţa valvulelor aortale.
Regimul de dozare. Tactica administrării GC se bazează pe proprietăţile sale
farmacocinetice şi farmacodinamice. Căile de administrare a GC sunt internă sau
intravenoasă, în dependenţă de preparat şi situaţia clinică. La administrare
intramusculară nu se recurge, deoarece provoacă o iritaţie puternică şi poate fi cauză
de necroză locală (cu creşterea fosfokinazei plasmatice).
Aministrarea GC impune prudenţă deoarece dozele şi concentraţiile plasmatice
terapeutice sunt aproape de cele toxice. Valoarea indicelui terapeutic este de 2-3.
Curba relaţiilor doza-efect terapeutic şi doza-efect toxic arată că doza eficace medie
(DE50) este egală cu (DT10), iar doza efectivă maximă (DE99) este echivalentă cu doza
toxică medie (DT50.).
Schemele de tratament în insuficienţa cardiacă prevăd obişnuit folosirea unei
doze de atac sau de saturaţie (digitalizarea iniţială) ce realizează saturaţia
organismului, cu substanţa activă, apoi se continuă cu doze mici de întreţinere, doză
care substituie cantitatea de substanţă activă biotransformată şi eliminată, menţinând
concentraţia din organism la valori eficiente terapeutic.
Dozele recomandate sunt nişte cifre medii, care pot varia de la 50 la 200% de la
caz la caz. Corelaţia dintre doza de atac şi cea de întreţinere: Da = 1,44 x T 0,5 x Dî/T,
unde – Dî – doza de întreţinere, T – intervalul între doze, T 0,5 – timpul de
înjumătăţire.
Digitalizarea iniţială se poate realiza:
a) rapid (1-2 zile) – preferabilă în fibrilaţie atrială, tahicardie paroxistică, edem
pulmonar acut;
b) semilent (3-5 zile) în situaţiile mai puţin urgente de insuficienţă cardiacă
c) lent (5-7 zile) cronică decompensată

555
 Cu cât mai lent se face digitaliazarea cu atât mai mic este riscul supradozării şi
apariţiei reacţiilor adverse.
Dî = Da x coeficientul de eliminare (%) sau Dî = 3,58 x Clcr + 93.
Dozele glicozidelor cardiace în condiţii clinice
Preparatul Calea de Doza de atac Dozele de Efectul
administrare mg ml sol întreţinere debutul max.
(mg)
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
Strofantina i/v 0,5-1 1-2 ml 0,25 mg 5-10 min 30 min –
sol 2 ore
0,05%
Digoxina i/v 0,5-2 2-8 ml sol 10-30 1-2 ore
0,025% min
per os 1-2,5 0,125-0,75 1-2 ore 4-8 ore
Metildigoxina i/v 1,2-1,5 0,2
Digitoxina per os 0,8-1,5 0,05-0,2 1-2 ore 8-12 ore

Scheme de digitalizare.
Digitalizare medie. În diferite surse din literatură pot fi recomandate un şir de
scheme de digitalizare. Pentru strofantina G – câte 0,25 mg  2 ori/zi la 12 ore timp
de 2 zile sau 0,1-0,15mg la 0,5-2 ore nu mai mult de 1mg/24 ore, doza de întreţinere
0,25 mg. În cazul strofantinei K unii autori recomandă – câte 0,25 + 0,25 mg – I zi ;
0,25 + 0,125 mg în a doua zi şi 0,25 mg în a treia zi.
În cazul digoxinei pot fi indicate i/v doze de 0,5-1 mg/zi – 2-3 zile, apoi doza de
întreţinere sau i/v I, II zi – 0,5+0,25 mg şi 0,5 mg a III zi. În cazul administrării
interne se recomandă în I şi II zi câte 1,25 mg, iar a III zi-1mg sau I zi – 1,5 mg; II
zi – 0,9 mg; III-V zi – 0,75 mg.
La utilizarea digitoxinei se recomandă enteral câte 0,8 mg în I zi, 0,6 mg – II zi,
0,5 mg – III zi sau câte 0,3 mg/zi în 3 prize timp de – 3-4 zile, apoi câte 0,1 mg/zi.
Digitalizarea lentă. Pentru digitalizarea lentă se pot prescrie digoxina intern
câte 0,75 mg/zi în I-V zi, apoi 0,5 mg/zi în a VI-VII zi. În cazul digitoxinei se
recomandă I zi-0,5 mg; II-III zi-0,4 mg; IV-V zi- 0,3 mg, VI-VII zi –0,2 mg..
Actualmente cel mai frecvent din glicozidele cargiace se foloseşte digoxina atât
parenteral, cât şi enteral prin digitalizarea lentă. Aceasta presupune iniţierea
tratamentului cu doze de întreţinere (0,125-0,75 mg), corespunzătoare gradului
insuficienţei cardiace cu obţinerea saturaţiei în timp de 5-7 zile. În condiţiile
administrării repetate de doze egale în fiecare zi concentraţia plasmatică constantă se
realizează după acumularea în organism a unei cantităţi absolute de glicozida
corespunzătoare la 4 doze (considerând proporţia de epurare 25% zilnic). Timpul
necesar obţinerii concentraţiei constante este aproximativ 6 zile (platoul se atinge în 4

556
timpuri de înjumătăţire – 4  1,5 zile = 6 zile). Fenomenele de decompensare apar
după 4 - 5 zile de la suspendarea digoxinei la bolnavii deplin digitalizaţi.
Suspendarea tratamentului cu digitalice duce la diminuarea exponenţială a
cantităţii preparatului în organism, care se apropie tangenţial de valoarea 0.
Decompensarea hemodinamică poate survine atunci când această cantitate ajunge
aproximativ la 25% din valoarea corespunzătoare compensării.
Criteriile de obţinere a dozei terapeutice de saturaţie. În cazul prescrierii GC
pentru determinarea dozelor efective se monitorizează:
1) frecevenţa contracţiilor cardiace (FCC). Se consideră optimală micşorarea
FCC până la 60-70 pe minut fără simptome de efecte toxice. Înainte de
administrarea GC se efectuează ECG şi se determină auscultativ FCC pe
minut, apoi la un interval de 5 minute se mai repetă încă de 2 ori şi se
calculează media la cele 3 determinări. Bolnavul trebuie să fie în repaus
orizontal. După folosirea GC FCC sau pulsul se apreciază la timpul maxim de
acţiune al preparatului şi înainte de fiecare doză. La reducerea FCC până la
6070 sau la atingerea dozei aproape de cea medie de saturaţie se efectuează
ECG, apoi zilnic până la trecerea la doza de întreţinere.
2) Volumul diurezei în 24 ore. De regulă, acesta creşte mai esenţial la începutul
tratamentului.
3) Gradul de manifestare a edemelor (dispar la administrarea GC).
4) Evoluţia dispneei (micşorarea cu dispariţia ei şi creşterea toleranţei la efortul
fizic).
5) Fenomenele de stază (hepatomegalia, simptomele de encefalopatie şi hipoxie
cerebrală etc.).
6) Modificărilor ECG, ce ne relevă despre manifestările efectelor GC.
7) Concentraţiei plasmatice (se efectuează zilnic până la obţinerea saturaţiei cu
control periodic pe parcurs).
Criteriile de eficacitate şi inofensivitate a GC. La utilizarea cardiotonicelor
eficacitatea şi inofensivitatea lor poate fi apreciată prin simptomele clinice, datele de
laborator şi paraclinice.
Un loc important le revine simptomelor clinice care necesită o monitorizare
riguroasă în care trebuie implicat şi pacientul. Reducerea FCC şi/sau pulsului până
la 60-70 pe minut, înlăturarea aritmiilor şi deficitului de puls se consideră efecte
benefice, în timp ce bradicardia excesivă sau blocurile AV sunt sinptome de
supradozare. Un alt simptom major ce diminuează sub acţiunea GC este dispneea
(tahipneea) sau ortopnoea (accese de dispnee nocturnă). Prin creşterea diurezei se
contribuie la micşorarea edemelor şi masei corporale. Ultima nu trebuie să regreseze
mai mult decât 0,5-1 kg/zi. La examinarea obiectivă treptat se va reduce cianoza
tegumentelor şi pulsaţiile venelor jugulare. Prin percusia cordului se va constata
diminuarea dimensiunilor matităţii relative a cordului. La examinarea pe organe şi
sisteme vom releva: dispariţia ralurilor în pulmoni; durerilor sub rebordul costal

557
drept şi micşorarea dimensiunilor ficatului de stază la palpare (dureros, cu conturi
netede) şi percusie; anihilarea simptomelor encefalopatiei şi hipoxiei cerebrale etc.
Dintre parametri de laborator vom determina concentraţia GC în sânge (cele
terapuetice sunt: pentru digoxină – 1,5-2,5 ng/ml, digitoxină – 20-30 ng/ml şi
strofantină – 3-5 ng/ml) şi concentraţiei Na şi K în eritrocite şi coeficientului Na/K.
Creşterea ultimului cu 30-40% după prescrierea GC ne relevă despre atingerea
concentraţiilor terapeutice la bolnavul dat.
Din investigaţiile paraclinice e necesar controlul electrocardiografic. La ECG
monitorizăm intervalul PQ (majorarea nu mai mult de 0,2 sec) ce ne denotă despre
conductibilitatea AV. Evoluţia undei T ne estimează despre intensitatea fluxului
coronarian. Amplituda undei R şi durata complexului QRS ne relatează despre
manifestarea efectului inotrop - pozitiv (acţiunea sistolică).
Ecocardiografia, metodă neinvazivă ce ne poate ajuta la diferenţierea disfucţiei
sistolice sau diastolice. Prin ecocardiografie putem determina gradul de dilatare a
ventriculului stâng, fracţia de ejecţie, volumul telediastolic în ventricule, capacitatea
contractilă a miocardului. Ecocardiografia de asemenea ne poate informa despre
anevrisma ventriculului stâng, prezenţa trombusului în cavităţile ventriculelor şi
exudatului pericardial, precum şi forma viciului congenital.
Doplerecografia ne va permite de a determina gravitatea afecţiunii aparatului
valvular.
Radiografia ne va reflecta simptomele de stază în circuitul mic şi gradul
cardiomegaliei.
Particularităţi de acţiune ale GC. Acţiunea GC în diferite stări fiziologice
şi/sau patologice, precum şi la asocierea cu diverse medicamente se poate manifesta
prin modificarea efectelor şi farmacocineticii. Astfel, s-a relatat că:
 la persoanele de vârstă înaintată realizează concentraţii plasmatice mai mari
datorită funcţionării renale deficitare şi unei mase musculare reduse. În
consecinţă, la bătrâni se recomandă doze mai mici ( 50%);
 la copii miocardul este mai puţin sensibil la digitalice, iar T 0,5 al digoxinei este
mai scurt decât la adulţi, din care cauză e necesar de a administra doze mai
mari (calculate la kg corp);
 nou-născuţii, mai ales prematurii, au o sensibilitate miocardică crescută şi un
T0,5 mai lung, respectiv şi dozele utile fiind mai mici;
 diareea, sindroamele de malabsorbţie, edemul mucoasei intestinale în
insuficienţă cardiacă pot diminua absorbţia glicozidelor cardiace, îndeosebi a
digoxinei;
 insuficienţa renală favorizează cumularea digoxinei şi ouabainei, impunând
micşorarea dozelor;
 ischemia miocardică acută (mai ales în primele 48 ore după producerea
infarctului), hipoxia, acidoza cresc riscul aritmiilor cardiace;

558
 la bolnavii hipotiroidieni reacţiile adverse la digitalice sunt mai frecvente
datorită scăderii volumului de distribuţie şi creşterii sensibilităţii miocardului
– se folosesc doze mai mici, iar la hipertiroidieni se solicită creşterea dozelor;
 hiperparatiroidismul, mielomul, repausul prelungit la pat favorizează aritmiile
ectopice prin creşterea calciemiei;
 şocul electric sub digitalice comportă un risc mare de aritmii grave, de aceea
medicaţia trebuie întreruptă câteva zile înaintea cardioversiunii;
 hipokaliemia şi hipomagneziemia, provocate de obicei prin abuzul de
diuretice active, poate favoriza apariţia aritmiilor ectopice chiar la doze relativ
mici de digitalice. Tratamentul intensiv cu diuretice, ca şi asocierea cu
corticosteroizi, carbenoxolonă, amfotericină B, produc hipopotasiemie şi
impune prudenţă;
 hiperkaliemia prin diuretice economisitoare de potasiu, folosirea
suxametoniului favorizează blocul digitalic;
 injectarea i/v a preparatelor Ca++ este containdicată deoarece produce
hipercalciemie şi favorizează apariţia de aritmii ectopice severe. Calciemia
poate fi majorată de hormonul paratiroidian, doze mari de vitamina D;
 aritmii cardiace severe pot apărea la bolnavii digitalizaţi, când se
administrează β-adrenomimetice, epinefrină, izoprenalină, doze mari de
salbutamol etc. (asemenea asociaţii sunt contraindicate);
 beta-adrenocantele şi antagoniştii Ca++, asociate cu digitalicele, cresc efectul
bradicardizant şi micşorează conductibilitatea AV până la bloc
atrioventricular;
 chinidina şi verapamilul micşorează clearance-ul renal al digoxinei;
 la pacienţii cu masa corporală < 60 kg dozele GC se micşorează cu 1/4-1/3 pe
când în obezitate ele nu se măresc conform masei corporale (GC cumulează în
muşchi şi puţin în ţesutul adipos), ci reieşind din ponderea ideală la vârsta
respectivă;
 probabilitatea apariţiei aritmiilor la administrarea GC este îndeosebi mare în
fazele iniţiale ale infarctului miocardic; progresării insuficienţei miocardului;
coronarosclerozei, posibil, din cauza supraîncordării miocardului. În aceste
cazuri dozele obişnuite de GC pot provoca tahiaritmii;
 în insuficienţa renală digoxina se administrează în doze mici (0,125 mg/zi) şi
mai lent. Corecţia dozelor se face în dependenţă de concentraţia creatininei în
ser: 1,3-1,5 mg% (100-130 mkmol/l) – doza digoxinei se scade până la ¾ ;
1,5-2 mg% (130-180 mkmol/l) – doza digoxinei se scade până la ½; peste 2
mg% (> 180 mkmol/l) – doza digoxinei se scade până la 1/3-1/4. Mai exactă
este corelaţia dintre clirensul creatininei şi doza recomandată de cardiotonice
(v. tab.).

559
 Relaţii dintre clearance-ului creatininei şi modificarea dozei
glicozidelor cardiace
Clcr ml/min Doza de întreţinere a digoxinei în
% faţă de cele obişnuite
0 33
25 47
50 65
75 82
100 100

Toleranţa la glicozidele cardiace. Rezistenţa la GC survine în 15% cazuri. Ea

poate fi absolută (se manifestă la GC şi alte cardiotonice) şi relativă (poate fi la unele
grupe de GC).
Tratamentul, în cazul rezistenţei la GC, se poate efectua prin:
oxigenobaroterapie, care creşte tonusul simpatoadrenal; vasodilatatoare + diuretice;
cardiotonice nesteroidiene.
Sensibilitatea la glicozidele cardiace
Crescută Mică
1 2
- hiperkaliemie - febră hipertiroidism
- hipokaliemie (dereglările conductibilităţii)
- hipercalciemie
- hipomagneziemie
- hipoxie
- infarct miocardic
- coronaroscleroză

1 2
- hipotiroidism - insuficienţa renală
- insuficienţa gravă a miocardului
- dereglările conductibilităţii AV
- vârsta înaintată

Interacţiuni ale digoxinei cu alte medicamente

A. Cresc efectele digoxinei (D)
Preparat Cauza

560
 1. Acid etacrinic Hipokaliemie, hipomagneziemie Creşte
2. Amiodarona concentraţia D cu 69% în sânge
3. β-AB, chinidina Măresc concentraţia D în sânge cu 100%
4. Eritromicina Creşte concentraţia D în sânge cu 116%
5. Furosemid, glucoza Perfuzii, cantităţi mari
6. Nifedipina Creşte concentraţia D în ser cu 45%
7. Simpatomimetice Aritmii
8. Spironolactona
Scade excreţia renală
9. Tetracicline
Creşte concentraţia D în ser cu 100%
10.Diuretice tiazide
Toxicitate, bigiminie
11.Verapamil
Creşte concentraţia D în ser cu 41%

B. Scad efectele digoxinei

Preparat Cauza
1. Alcool, antiacide Micşorează absorbţia digestivă
2. Colestiramina Micşorează absorbţia, micşorează T0,5 cu 50%
3. Nitropusiat de Na Cresc eliminarea renală.
4. Metoclopramida Metoclopramida micşorează absorbţia
din intestin.
5. Neomicina Micşorează absorbţia
6. Prednison Micşorează absorbţia
7. Rimfampicina Creşte metabolismul

Intoxicaţia cu glicozidele cardiace. Intoxicaţiile cu glicozide cardiace se pot

manifesta la 20-35% din pacienţi. Cauzele intoxicaţiei pot fi: tratamentul
nesupravegheat; ingestia de doze mari care favorizează cumularea; asocierea cu
medicamente, care accentuează efectele cardiace ale digitalicelor (simpatomimetice,
calciu); stările de hipokaliemie; dieta bogată în hidrocarburi, administrării i/v
frecventă de glucoză; tratamentul prelungit cu saluretice şi glucocorticoizi;
hipomagneziemia; prezenţa unor maladii ca insuficienţă cardiacă gravă, insuficienţă
hepatică, renală, cardiopatii senile etc.
Incidenţa efectelor adverse în şirul cardiotonicelor se poate ilustra astfel:
digitoxina > acetildigitoxina > desacetillanatozida C > lanatozida C > digoxina
>
strofantina.
Supradozarea şi toxicitatea digitalică reprezintă una din cele mai frecvente
reacţii adverse medicamentoase cu risc mortal şi o frecvenţă între 10-29% din
cazurile digitalizate.
După gradul manifestărilor clinice supradozarea digitalică poate fi:
Uşoară: pe primul loc se pot situa manifestările digestive (greţuri, anorexie),
urmate de cele cardiace (extrasistole ventriculare, bradicaridie sinusală).
Această ordine nu se păstrează întotdeauna.

561
Medie: vomă, stare de rău, cefalee, extrasistole ventriculare frecvente.
Severă: apar tulburări de vedere (vedere în galben sau verde), diaree, confuzie
mentală, disociaţie AV, tahiaritmii supraventriculare, tahicardie
ventriculară, bradiaritmii.
Simptomele clinice ale intoxicaţiei cu GC sunt următoarele:
Tulburări cardio-vasculare: extrasistole atriale sau ventriculare (caracteristic
bigiminile), bradicardie până la bloc complet atrio-ventricular, fibrilaţie ventriculară,
agravarea insuficienţei cardiace, tahiaritmii, micşorarea contracţilităţii, micşorarea
fluxului coronarian.
Tulburări neurologice: astenie, somnolenţă, cefalee, confuzie, halucinaţii,
excitaţii, depresii, afazie etc.
Tulburări oftal mice: margini albe, alterarea percepţiei culorilor cromatice
(obiectele se văd în culoare galbenă sau verde).
Tulburări digestive: hiporexie sau anorexie, greţuri, vome, hipersalivaţie,
diaree, discomfort şi dureri în abdomen.
Simptome mai rare: reacţii alergice, trombocitopenie, dereglarea hemopoezei,
ginecomastie.
Simptome precoce: hiporexie, bradicardie < 50-60 bătăi/min. Tratamentul
intoxicaţiei. În cazul intoxicaţiei cu cardiotonice se recomandă:
 preparate care inhibă absorbţia glicozidelor cardiotonice din tractul
gastrointestinal, dacă substanţa a fost administrată per os sau manifestă
circulaţie enterohepatică: cărbunele medical, carbosem, Medicas E, tanina,
colestiramina, ulei de vaselină;
 medicamente care fixează GC: unitiolul (conţine SH grupe, care reactivează
Na+, K+, ATP-aza, fixând GC); anticorpi specifici antidigoxină (digibind); 
antagonişti competitivi cu GC pentru receptori. anticorpi specifici
antidigoxină (digibind);
 preparatele, care fixează Ca++: etilendiamintetraacetat ( EDTA), citrat de sodiu;
 preparatele care contribuie la lichidarea hipokaliemiei şi hipokaligistiei:
clorură de potasiu, panangină, asparcam;
 remediile care sistează aritmiile în intoxicaţie:
a) antiaritmice: fenioina, lidocaina, propranolol, verapamil, atropina;
b) preparatele de K+ asociate cu glucoză, insulina şi Mg++ (v. tab.).

Aritmiile cardiace în intoxicaţia cu glicozide cardiace.

Manifestări Mecanisme Tratament
1 2 3
Tahiaritmii Inhibiţia pompei Na,K- ATP-aza Propranolol
supraventriculare Creşterea automatismului Potasiu (numai dacă există
(tahicardia atrială cu postpotenţial hipopotasiemie)

562
 bloc AV, tahicardia Deprimarea conducerii AV
joncţională)
1 2 3
Ventriculare Creşterea activităţii simpatice şi Fenitoina (difenină),
parasimpatice Lidocaină, Propranolol,
Potasiu (în hipopotasiemie).
Anticorpi-antidigoxină
Bradiaritmii Creşterea perioadei refractare a Corectarea hiperkaliemiei
Bradiaritmia sinuzală, nodului AV. Creşterea (glucoza + insulină),
bloc sinoatrial, bloc activităţii parasimpatice Atropină, Electrostimulare
AV (gr. .II, III), tranzitorie
fibrilaţie atrială cu ritm Anticorpi-antidigoxină
lent, ritm
idioventricular

Anticorpii specifici antidigoxină (digibind) se obţin de la oi imunizate. Se

estimează că 40 mg reparat leagă şi neutralizează 0,6 mg digoxină. Se administrează
i/v în bolus sau în perfuzie timp de 30 min. în supradozarea gravă, care nu răspunde
la alte medicamente. Modificări favorabile ale ritmului cardiac apar în 15-30 min.

Cardiostimulatoarele. Adrenomimeticele sau

cardiostimulatoarele influenţează asupra cordului prin intermediul beta-1 şi
dopaminoreceptorilor ce se soldează cu stimularea adenilatciclazei şi formarea
AMPc. Ultimul activează proteinkinazele specifice şi declanşează deschiderea
canalelor de calciu cu influxul acestora în cardiomiocite. Acesta din urmă contribuie
la eliberarea calciului din depourile intracelulare cu creşterea considerabilă a
concentraţiei Ca ionizat ce faorizează intercaţiunea actinei cu miozina şi creşterea
contractilităţii miocardului. Cardiostimulatoarele se subdivizează în:
1) alfa-beta-adrenomimetice: epinefrina, efedrina, dopamina;
2) beta-adrenomimeticele neselective: izoprenalina, orciprenalina;
3) beta-1-adrenomimeticele: dobutamina
4) dopaminomimeticele: dopamina, dopexamina, ibopamina
Preparatele cu acţiune beta-adrenomimetică exercită influenţă asupra beta-
1adrenoreceptorilor cu dezvoltarea efectelor cardiace caracteristice: creşterea forţei
de contracţie (de pompă) şi micşorarea duratei contracţiei; tahicardie, mărirea vitezei
de conducere în sistemul His-Purkinje şi ventricule. Rar se pot manifesta şi unele
efecte alfa-adrenomimetice (îndeosebi la blocada beta-1-receptorilor): creşterea forţei
şi duratei de contracţie fără tahicardie. Cel mai frecvent din adrenomimetice se
foloseşete dobutamina.
Dobutamina (Dobutrex). Farmacodinamia. Preparatul este un derivat de
sinteză a dopaminei ce stimulează preponderent β1-receptorii. Se mai consideră că
stimulează α1-receptorii la nivelul miocardului. Aceasta explică efectul inotrop -

563
pozitiv (prin β1 şi α1 receptori) şi apariţia tahicardiei slabe (numai β1 - receptorii). În
concentraţie de 2,5-10 μg/kg/min, în condiţiile circulaţiei normale preparatul are
următoarele efecte: stimulează contracţia cardiacă, provoacă tahicardie moderată;
creşte conducerea atrio-ventriculară; măreşte uşor presiunea arterială.
În insuficienţa cardiacă eficacitatea dobutaminei se manifestă prin: creşterea
marcată a debitului cardiac; micşorarea presiunii de umplere a ventriculului stâng;
tahicardie slabă (chiar la dozele mari); diminuarea rezistenţei periferice; diminuarea
rezistenţei în artera pulmonară şi presiunii în capilarele pulmonare. Indicii
hemodinamici, alteraţi prin insuficienţa ventriculului stâng, se ameliorează. Tonusul
simpatic, crescut compensator în insuficienţa cardiacă, diminuează. Diureza este
crescută, ca rezultat a majorării debitului cardiac şi respectiv a fluxului renal.
Dobtamina creşte fluxul coronarian, secundar măririi debitului cardiac şi micşorării
presiunii de umplere a ventricolului stâng. Consumul de oxigen al miocardului este
crescut în măsură mai mică. În infarctul miocardic dobutamina produce o ameliorare
a raportului între aportul şi consumul de oxigen la nivelul inimii.
Farmacocinetica. Dobutamina are o moleculă labilă. Este ineficace pe cale
orală, deoarece este inactivată în tubul digestiv şi la primul pasaj hepatic. La
injectarea i/v este repede metabolizată sub influenţa catecol-orto-metiltransferazei
(COMT). T0,5 = 2,4 min.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Dobutamina este indicată în insuficienţa
cardiacă acută în: infarct acut de miocard; şoc cardiogen; intervenţii chirurgicale
asupra cordului; insuficienţa cardiacă acută de geneză necardiacă (insuficienţa
perfuziei cu sânge după traume, intervenţie chirurgicală, sepsis, hipovolemie, când
presiunea arterială medie > 70 mmHg), precum şi în insuficienţa cardiacă cronică
decompensată.
Se întroduce i/v prin perfuzie continuă, dozele obişnuite fiind de 5-20
μg/kg/min. Perfuzia se începe cu o doză mică – 2 μg/kg/min, care se măreşte
progresiv sub monitorizare.
Reacţiile adverse. Dobutamina poate produce tahicardie, accese anginoase,
hipertensiune arterială.
Dopamina. Efectele dopaminei sunt în dependenţă de doza preparatului. În doze
de 0,5-2 g/kg/min se excită dopaminoreceptorii periferici cu dilatarea vaselor
renale, coronariene şi, posibil, mezenteriale, iar din partea cordului se constată
acţiunea inotrop - pozitivă fără semne de tahicardie. La perfuzia dopaminei cu viteza
de 2-10 g/kg/min se excită 1-receptorii cu efecte pozitive din partea cordului
(inotrop, cronotrop, dromotrop şi batmotrop). Dozele de peste 10 (15-20) g/kg/min
excită receptorii cu efect vasoconstrictor tipic şi consecinţele tipice acestuia.
Variaţia efectelor în dependenţă de doze face ca acest preparat să fie de elecţie în
diferite forme de insuficienţă cardiovasculară de geneză necunoscută, însoţită
îndeosebi de hipotensune arterială.
Inhibitorii fosfodiesterazei. Preparate capabile să inhibe neseletiv sau selectiv
fosfodiesteraza miocardică (tip III) cu diminuarea inactivării AMPc şi creşterea

564
concentraţiei lui citoplasmatice cu influxul calciului în cardiomiocite şi eliberarea
calciului din depourile intracelulare. Creşterea considerabilă a concentraţiei Ca ++
ionizat faorizează intercaţiunea actinei cu miozina şi creşterea contractilităţii
miocardului.
Inhibitorii fosfodiesterazei se clasifică:
A. după structura chimică în:
a) derivaţii xantinici: teofilina, aminofilina;
b) derivaţii dipiridinici: amrinona, milrinona;
c) derivaţii imidazolici: enoximona, fenoximona, piroximona;
d) derivaţii benzimidazolici: sulmazol, pimobendan, adibendan. B. după
afinitatea faţă de fosfodiesterază:
a. neselectivi: derivaţii xantinici - teofilina, aminofilina;
b. selectivi: derivaţii dipiridinici (amrinona, milrinona); derivaţii imidazolici
(enoximona, fenoximona, piroximona); derivaţii benzimidazolici (sulmazol,
pimobendan, adibendan).
Derivaţii xantinici. Metilxantinele exercită acţiune neselectivă asupra
fosfodiesterazei, inclusiv miocardice de tip III, dar, ce poate fi mai important,
blochează receptorii adenozinici (purinergici) cu antagonizarea efectelor adenozinei
la nivelul miocardului şi vaselor. Preparatele manifestă efect inotrop - pozitiv slab şi
cronotrop - pozitiv cu tahicardie semnificativă cu creşterea consumului de oxigen de
către miocard. Aminofilina poate provoca şi o vasodilataţie, prepondernt a venelor,
prin creşterea AMPc în musculatura netedă vasculară cu diminuarea calciului
intracelular. Aceasta poate contrubui la micşorarea pre- şi postsarcinii. Aceste efecte
pot fi utile în insuficienţa cardiacă.
Metilxantinele se indică preponderent în insuficienţa cardiacă acută cu
rezistenţă pulmonară crescută (exclusiv intravenos), iar uneori şi în bradicardii cu
bloc avtrioventricular. Utilizarea este limitată din cauza reacţiilor adverse marcate
(tahicardie, palpitaţii, aritmii, greaţă, vomă, hiperglicemie, hipoxie cerebrală etc.),
care au un caracter dozodependent.
Derivaţii dipiridinici.
Amrinona (Inocor). Farmacodinamia. Compus dipiridinic care prin inhibarea
selectivă a fosfodiesterazei posedă proprietăţi inotrop-pozitive şi acţiune
vasodilatatoare. Datorită efectului inotrop potiziv în insuficienţa cardiacă creşte
debitul cardiac, se micşorează presiunea de umplere a ventricolului stâng atât prin
creşterea contracţiei, cât şi prin vasodilataţie. Amrinona scade presiunea pulmonară
capilară, rezistenţa vasculară sistemică, presiunea diastolică şi presiunea arterială
medie. La bolnavii digitalizaţi acţiunea inotrop - pozitivă a amrinonei este aditivă, iar
beneficiile hemodinamice şi simptomatice pot fi evidente în cazuri de insuficienţă
cardiacă, care nu răspund satisfăcător la diuretice şi glicozide cardiace.
Consumul de oxigen este crescut de către amrinonă când inima este normală. La
bolnavii cu infarct şi la anginoşi, fără insuficienţă cardiacă, ischemia poate fi

565
favorizată. Fenomenul nu este relevant clinic la pacienţii cu insuficienţă cardiacă,
chiar se poate produce ameliorarea funcţiei ventricolului sbâng.
Amrinona chiar la doze mici poate produce vasodiltaţie arterială cu diminuarea
rezistenţei periferice sistemice, respectiv se micşorează postsarcina şi în măsură mai
mică se produce venodilataţie cu scăderea presarcinii. Creşte, de asemenea, fluxul
renal şi filtraţia glomerulară.
Farmacocinetica. La administrarea i/v Vd = 1,2 l/kg. T0,5 prin distribuţie – 4,6
min; T0,5 – 4,4 ore la acetilatori lenţi şi 2 ore la cei rapizi. T0,5 în insuficienţa cardiacă
10-12 ore, creşte de asemenea în insuficienţa renală şi hepatică. 10-40% se elimină
renal neschimbat.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Amrinona este utilizată limitat în insuficienţa
cardiacă acută. Este de ales în cazurile: când nu-i răspuns suficient la tratamentul cu
digitalice, diuretice şi vasodilatatoare, iar în insuficienţa cardiacă cronică
administrarea per os determină beneficii hemodinamice persistente, însă reacţiile
adverse sunt importante, ceea ce a făcut ca această indicaţie să nu fie acceptată.
Amrinona se administrează i/v, de obicei, timp de 48 ore, însă poate varia. Doza
iniţială în bolus constituie 0,75 mg/kg timp de 2-3 min, repetând eventual încă o dată
după 30 min. Întreţinerea se face prin perfuzie 5-10 μg/kg/min. Nu se vor depăşi doze
de 10 mg/kg în 24 ore. Se poate începe direct şi cu perfuzie i/v 30 μg/kg în primele
23 ore, apoi ajustând doza în funcţie de răspuns.
Contraindicaţiile. Amrinona este contraindicată în: cardiomiopatii; valvulopatii
obstructive (stenoză pulmonară sau aortică); anevrism ventricular; hipovolemie
necompensată; hipotensiune arterială marcată; sarcină şi alaptare (relative); infarct
acut de miocard (nu este recomandată).
Reacţiile adverse. Amrinona se suportă bine la cure scurte la administrarea i/v.
Sunt posibile astfel de reacţii adverse: aritmii supraventriculare şi ventriculare (3%);
hipokaliemie; hipotensiune arterială (1,3%); trombocitopenie (2,4%); greaţă, vomă,
dureri abdominale, anorexie; rareori – febră, dureri toracice, creşterea enzimelor
serice, afecţiuni toxice a ficatului; au fost semnalate: pericardită, ascită, pleurezie,
vasculită, infiltraţii pulmonare, miozită, icter.
Milrinona (Corotrope). Este un derivat metilcarbonitril al amrinonei. Are
proprietăţi asemănătoare amrinonei. Potenţa efectului inotrop - pozitiv este de 20 ori
mai mare ca amrinonei. La administrarea prin perfuzie i/v în doză terapeutică în
insuficienţa cardiacă congestivă acută creşte debitul cardiac (25-40%) cu tahicardie
slabă şi fără modificări semnificative ale consumului de oxigen. Preparatul scade
presiunea în capilarele pulmonare (cu 25-40%), micşorează rezistenţa periferică (cu
15-30%).
Efectele apar peste 5-15 min. În insuficienţa cardiacă congestivă cronică
eficacitatea nu este superioară celei a digoxinei. Însă reacţiile adverse sunt relativ
frecvente, riscul aritmiilor este comparativ mare. Supravieţuirea este influenţată
nefavorabil – mortalitatea creşte cu 50% în cazurile de insuficienţă cardiacă gravă
(clasa IV). Aceste fapte au exclus folosirea pe termen lung.

566
 Proprietăţile farmacocinetice se caracterizează prin: Vd = 0,45 l/kg; Cl t = 2,33
mg/kg/min; Clrenal = 300 ml/min (ceea ce indică un proces de secreţie tubulară); T0,5 =
2,4 ore; eliminare – 83% sub formă neschimbată; 60% în normă se elimină în 2 ore,
90% - 8 ore.
Insuficienţa cardiacă şi insuficienţa renală micşorează epurarea, cu creşterea de
3 ori T0,5..
Milrinona este indicată în insuficienţa cardiacă congestivă severă (ce nu
răspunde la tratament obişnuit) şi insuficienşa cardiacă acută consecutivă chirurgiei
cardiace (pe termen scurt). Se administrează în doza de atac 0,05 mg/kg timp de 10
minute, apoi doza de întreţinere – 0,000375-0,00075 mg/kg/min., până la 1,13
mg/kg/24 ore.
Preparatul este contraindicat în: valvulopatii obstructive; cardiopatii; sarcină şi
alaptare.
Printre reacţiile adverse se constată: aritmiile (12,6% - ventriculare, 3,6% -
supraventriculare); hipotensiunea arterială; uneori: hipokaliemie, tremor, cefalee,
trombocitopenie.
Levosimendan. Preparatul se cuplează cu troponina C în prezenţa Ca++ cu
stabilizarea structurii troponinei C, alungind timpul de interacţiune a actinei şi
miozinei. Concomitent se formează locuri noi de interacţiune a proteinelor
contractile, respectiv creşte contractilitatea cardiomiocitelor, fără a majora influxul
Ca++ în celule, deci şi a pericolului de aritmii. În doze mari preparatul poate inhiba
fosfodiesteraza. Levosimendanul contribuie la deschiderea canalelor ATP -
dependente de K+ în vasele periferice cu dilatarea lor.
Preparatul se administrează intravenos în insuficienţa cardiacă cronică
decompensată şi insuficienţa cardiacă în infactul miocardic.

Vasodilatatoarele în insuficienţa cardiacă

În insuficicneţa cardiacă (IC) în principiu survin aceleaşi efecte hemodinamice
care se constată ca răspuns la micşorarea presiunii arteriale (PA) în hipovolemie:
tahicardie, creşterea tonusului arterelor şi venelor; centralizarea hemodinamicii
(redistribuirea fluxului de la piele, muşchi, tubul dogestiv şi rinichi la creier). Aceste
mecanisme permit de a asigura cu sânge creierul în caz de deshidratare sau
hemoragie, dar în IC ele agravează dereglările existente. Anume pentru lichidarea lor
va fi necesar de a reduce pre- şi postsarcina. Aceste principii sunt valabile nu numai
pentru IC ventriculară stângă, ci şi dreaptă, deşi metodele concrete diferă.
De regulă evidenţiază arterio- şi venodilatatoare, deşi toate acţionează asupra
ambelor. Vasodilatatoarele se deosebesc prin influenţa preponderentă asupra diferitor
teritorii vasculare. Aceasta este important, de exemplu, pentru menţinerea fluxului
renal şi eficacităţii diureticelor, şi parţial poate explica priorităţile unor
vasodilatatoare în IC.
Reducerea presarcinii. În stadiile iniţiale ale IC micşorarea contractilităţii
miocardului se compensează prin creşterea presarcinii (presiunii şi volumului

567
telediastolic) cu majorarea volumului sistolic (VS), precum şi a FCC. Odată cu
progresarea IC creşterea presiunii telediastolice în venricule (PTDV) tot mai puţin
influenţează VS, survine staza în venele circuitului mic şi mare. Peretele vascular
devine tonizat şi se micşorează fluxul coronarian în diastolă cu înrăutăţirea statusului
energetic. Preparatele ce reduc PTDV prin diminuarea volumului de sânge circulant
(VSC) - diureticele sau cele ce cresc volumul sistemului venos – venodilatatoarele,
vor diminua staza în circuitul mic şi vor ameliora procesele metabolice în miocard,
fără a influenţa practic asupra VS şi debitului cardiac (DC). În acest caz se
micşorează nu numai simptomele cauzate de disfuncţia sistolică a ventriculelor, dar
se pot îmbunătăţi parametrii disfuncţiei diastolice indiferent dacă cauza lor este
ischemia sau afecţiunea organică. Însă, frecvent în hipertrofia ventriculelor şi
micşorarea bruscă a maniabilităţii lor (în stenoza aortală) pentru menţinerea adecvată
a VS va fi necesară o PTDV înaltă. La aceşti bolnavi micşorarea marcată a presarcinii
va reduce vădit DC.
Diminuarea postsarcinii. Postsarcina – obstacolele ce împiedică eliberarea
ventriculelor în sistolă. Ea depinde de impedanţa tractului de expulsie a VS şi aortei
(inclusiv de rezistenţa în regiunea valculei aortale), rezistenţa periferică şi volumul
telediastolic (de el depinde tonusul miocardului). Hipertrofia ventriculului este un
mecanism compensator ce asigură micşorarea tonusului în peretele ventricular
datorită căruia la creşterea postsarcinii (stenoza aortală) se menţine funcţia sistolică.
În IC la reducerea postsarcinii (intervenţie chirurgicală, vasodilatatoare) se
ameliorează funcţia sistolică. În afară de acesta creşte VS efectiv, se micşorează
simptomele insuficienţei mitrale care frecvent este prezentă în IC gravă cauzată de
disfuncţia sistolică (chiar şi în absenţa afectării valvulei mitrale).
Caracterizarea vasodilatatoarelor utilizate în insuficienţa cardiacă este reflectată
în tabel.
Caracterizarea comparativă a vasodilatatoarelor
Grupele Preparatele Mecanismul de Micşorarea Micşorare
acţiune presarcinii a
postsarcini
i
1 2 3 4 5
Nitraţii Nitroglicerina, Producerea de NO +++ +
izosorbid
dinitrat,
Nitroprusiat de +++ +++
natriu
Inhibitorii enzimei Captopril Micşorarea ++ ++
de conversie Enelapril, formării
Lizinopril angiotensinei
II şi
inactivării
bradikininei
Blocantele Losartan, Blocada AgII-++ ++

568
 AgII-receptorilor Valsartan, receptorilor
Irbesartan
Inhibitorii Amrinona, Micşorarea ++ ++
fosofodiesterazei milrinona inactivării AMPc
Vasodilatatoarele Hidralazina, Nu este cunoscut + +++
directe Minoxidil
Alfa- Prazosina, Blocada alfa-1-+++ ++
1adrenoblocantele Doxazosina adrenoreceptorilor
Alfaadrenoblocantel Fentolamina Blocada alfa-+++ +++
e neselective adrenoreceptorilor

Antagoniştii Amlodipina, Blocada canalelor + +++

calciului Felodipina, Ca tip L
Nifedipina
Alfa- Labetalol, Blocada alfa-++ ++
betaadrenoblocantel Carvedilol adrenoreceptorilor
e

Venodilatatoarele în insuficienţa cardiacă. Acestea micşorează presarcina,

având consecinţe favorabile, îndeosebi în insuficienţa cardiacă cu presiune mare de
umplere a ventriculului stâng, determinând reducerea congestiei şi atenuarea
dispneei. Eficacitatea este mai mare în insuficienţa cardiacă cu cardiopatie ischemică.
Parametrii hemodinamici ce argumenteată utilizarea venodilatatoarelor în IC
sunt: presiunea venoasă centrală peste 5 mm Hg; presiunea aretrială peste 100/60
mm Hg; presiunea pulsatilă peste 30 mm Hg; presiunea diastolică în artera
pulmonară peste 15 mm Hg; indicele cardiac nu mai puţin de 3l/(min/m 2). Pot fi
importanţi şi alţi parametri: creşterea volumului ventricolului şi atriului drept;
proeminenţa venelor jugulare; raluri umede de stază în pulmoni; dispnee; micşorarea
toleranţei la efort fizic; semne radiologice de stază în pulmoni.

Influenţa preparatelor asupra evoluţiei insuficienţei cardiace cronice

Parametrii IEC Diureticele Glicozidele Spironolactona Beta-adre-
cardiace blocantele
Amelioreaz Nu
ă esenţial Ameliorează influenţează
Tabloul clinic Ameliorează Ameliorează
esenţial sau
ameliorează
Amelioreaz Nu
ă esenţial Nu influenţează
Calitatea vieţii micşorează Nu influenţează
influenţează sau
ameliorează
Reduc Ameliorează Ameliorează
Morbiditatea ? Ameliorează
esenţial esenţial
Durata vieţii Cresc ? Nu Ameliorează Ameliorează

569
 esenţial influenţează esenţial Esenţial

Nitraţii în insuficienţa cardiacă. Nitroglicerina, nitroprisiatul de natriu, izosorbid

di- şi mononitratul contribuie la formarea NO în celulele endoteliale şi musculaturii
netede vasculare, preponderent a venelor cu venodilataţie şi diminuarea presarcinii în
IC acută şi cronică. În doze mari nitraţii, iar nitroprusiatul de natriu şi în doze
obişnuite, pot relaxa şi arterele cu micşorarea postsarcinii, rezistenţei periferice
vasculare şi rezistenţei în vasele pulmonare. La bolnavii cu IC se constată
ameliorarea simptomelor clinice, creşterea toleranţei la efort fizic. Însă la nitraţi se
dezvoltă comparativ rapid toleranţa din care cauză în timpul zilei trebuie să fie o
fereastră terapeutică „fără nitraţi” din care cauză practic nu se utilizează ca
monoterapie, ci în asociere, mai frecvent cu hidralazina.
Nitroprusiatul de sodiu sau nitroglicerină în perfuzie i/v sunt avantajoase în
insuficienţa cardiacă acută datorită hipertensiunii excesive sau infarctului acut de
miocard.
Arteriodilatatoarele în insuficienţa acrdiacă. Preparatele micşorează
postsarcina, realizând beneficii mai ales în insuficienţa cardiacă cu tensiune sistolică
ventriculară mare şi debit bătaie mic, în care cresc debitul cardiac şi înlătură
oboseala. Ele sunt mai eficace în insuficienţa cardiacă cu regurgitaţie valvulară,
insuficienţa cardiacă cu rezistenţa periferică crescută, insuficienţa cardiacă cu
hipertensiune arterială.
Utilizarea arteriodilatatoarelor în IC este binevenită dacă: presiunea venoasă
centrală este mai mult de 5 mm Hg; presiunea diastolică în artera pulmonară nu mai
mult de 15 mm Hg; indicale cardiac nu mai mult de 3l/(min/m2).
Hidralazina în insuficienţa cardiacă. Preparatul micşorează postsarcina datorită
arteriodilataţiei cu creşterea respectivă a VS, reducerea încărcării sistolice a
ventroculului, iar în insuficienţa mitrală a regurgităţii. Posibil, că hidralazina exercită
şi un efect inotrop pozitiv direct moderat. Preparatul nu influenţează asupra tonusului
venelor. Mai frecvent se utilizează în asociere cu nitraţii, inhibitorii tonusului
simpatic şi diureticele. Hidralazina intensifică fluxul renal mai efectiv ca alte
vasodilatatoare, cu excepţia IEC, din care cauză poate fi utilizat la pacienţii cu IC şi
dereglări ale funcţiilor renale când aceştea nu suportă IEC. Preparatul în asociere cu
izosorbidul dinitrat reduc letalitatea şi pot suplimentar ameliora hemodinamica la
bolnavii ce folosesc deja IEC, digoxină şi diuretice în doze obişnuite. Dozele
hidralazinei recomandate constituie 10-25 mg de 3 ori/zi, care la o suportabilitate
bună pot fi majoratepână la 100 mg de 3 ori/zi. Administrarea intravenoasă a
hidralazinei nu are priorităţi faţă de cea internă. Utilizarea parenterală este binevenită
la gravide în situaţii de urgenţă, la care majoritatea vasodilatatoarelor sunt
contraindicate.
Antagoniştii calciului în insuficienţa cardiacă. Preaparatele sunt
arteriodilatatoare efective cu micşorarea postsarcinii şi ar fi benefice în IC, însă
studiile clinice nu au confirmat aşteptările. Astfel, blocantele canalelor de calciu de
prima generaţie – verapamil, diltiazem şi nifedipina nu au redus stabil simptomele în

570
IC sitolică, ba chiar mai mult pot să înrăutăţească starea şi să crească letalitatea. Se
consideră că aceasta poate fi cauzată de efectul initrop negativ sau de influenţele
neurohormonale reflectorii. Dihidropiridinele de generaţia a doua – amlodopina,
felodopina etc. printr-o acţiune mai selectivă asupra vaselor şi efectul initrop negativ
redus sunt mai benefice în IC. Totuşi blocantele canalelor de calciu nu sunt preparate
de prima linie la bolnavii cu IC, dar pot fi folosite la cei cu hipertensiune arterială
(reducerea mai accentuată a postsarcinii) sau în caz de insuportabilitate a altor
vasodilatatoare sau când aceste sunt contraindicate (IEC, hidralazina, blocantele
receptorilor angiotensinici etc.). Concomitent antagoniştii calciului, posibil, pot fi
efective în IC diastolică (hipertensiunea arterială sau cardiomiopatia hipertrofică).
Verapamilul şi diltiazemul micşorează FCC cu creşterea timpului umplerii diastolice
şi prin aceasta sunt capabile să relaxeze ventriculele şi să micşoreze PTDV.
Antagoniştii calciului pot fi folosiţi pentru asistenţa de urgenţă în IC însoţită de
tahicardie supraventriculară dacă nu persistă disfuncţia sistolică gravă şi sindromul
WPW (căi de transmisie suplimentară).
Arterio-venodilatatoarele în insuficienţa cardiacă. Preparatele micşorează
pre- şi postsarcina. Consecutiv poate fi înlăturată congestia şi dispneea, creşte debitul
cardiac şi poate dispărea senzaţia de oboseală, care caracterizează insuficienţa
cardiacă congestivă. Ele pot ameliora hemodinamica intracardiacă cu micşorarea
consumului de oxigen, îndeosebi în insuficienţa cardiacă cu cardiopatie ischemică.
Parametrii hemodinamici ce argumenteată utilizarea arterio-venodilatatoarelor în
IC sunt: presiunea venoasă centrală nu mai puţin de 5 mm Hg; presiunea aretrială
peste 110/80 mm Hg; presiunea diastolică în artera pulmonară nu mai puţin de 20
mm Hg; indicale cardiac nu mai puţin de 2,5 l/(min/m2).
Inhibitorii enzimei de conversie în insuficienţa cardiacă (IEC). Sistemul
reninăangiotensină-aldosteron (RAA) ocupă un rol cheie în patogeneza IC.
Angiotensina II
(AgII) exercită un şir de acţiuni ca: vasoconstricţie marcată prin stimularea
receptorilor angiotensinici; retenţie hidrosalină prin creşterea secreţiei aldosteronului
şi influenţa asupra hemodinamicii intrarenale; stimularea eliberării catecolaminelor
cu riscul de aritmii, cu hiperplazia vaselor, hipertrofia şi intensificarea apoptozei
cardiomiocitelor.
IEC prin blocarea formării AgII înlătură efectele descrise. Însă s-a observat că pe
fondalul tratamentului cu IEC nivelul AgII în sânge revine la normal, ce se explică
prin sinteza vasoconstrictorului dat pe alte căi (himaza etc.) În aceste condiţii totuşi
eficacitatea IEC se menţine, ce posibil se datorează altor mecanisme. Unul din
acestea constă că prin inhibarea enzimei de conversie se reduce inactivarea
bradikininei, care contribuie la formarea NO, GMPc şi prostaglandinelor
vasodilatatoare ce realizează vasodilataţie şi preîntâmpină proliferarea
cardiomiocitelor şi celulelor musculaturii netede ale vaselor, care în cele din urmă
vor influenţa hemodinamica şi remodelarea ventriculelor.
IEC dilată arterele cu reducerea PTDV şi postsarcinii ce contribuie la creşterea
VS, MV şi fracţiei de ejecţie. În acelaşi timp prearatele dilată venele cu micşorarea
571
presarcinii, cu diminuarea presiunii în artera ulmonară şi PTDV. Concomitent FCC
nu creşte chiar şi în caz de hipotensiune, probabil prin micşorarea tonusului simpatic.
Eficacitatea IEC în IC se explică prin două acţiuni: a) primară-rapidă (precoce)
prin blocada acţiunii neurohormonilor circulanţi; b) secundară-tardivă datorită
inhibării efectelor locale ale neurohormonilor. Acţiunea primară se constată deja la
primele doze şi se reduce la vasodilatarea sistemică, creşterea diurezei, efect inotrop -
negativ şi antiaritmic slab. Pacienţii constată în aceste cazuri micşorarea rapidă a
dispneei şi simptomelor de stază, dar care pot fi însoţite de o diminuarea excesivă a
PA. Astfel de acţiune a IEC se manifestă în primele 2 săptămâni şi determină
ameliorarea stării pacientului, urmând ca apoi să se includă tot mai vădit acţiunea
secundară.. Aceasta din urmă se datorează inhibării acţiunii sistemului RAA la
nivelul organelor-ţintă cu diminuarea afectării lor şi preîntâmpinarea dezvoltării
modificărilor ireversibile. Anume acest efect al IEC determină eficacitatea lor cea
mai esenţială – reducerea progresiei IC, ameliorarea calităţii vieţii şi reducerea
letalităţii.
Actualmente IEC se indică în IC de orice gravitate şi chiar cu disfuncţie
asimptomatică a VS. Tratamentul se începe cu doze mici (de regulă de 2 ori mai mici
ca cele antihipertensive) deoarece la unii pacienţi se poate micşora brusc PA,
îndeosebi pe fondalul hipovolemiei. Dozele iniţiale pentru unii IEC sunt: captopril –
6,25 mg de 3 ori/zi; enelapril 2,5 mg de 1-2 ori/zi; lizinoril – 5 mg/zi; ramiril – 1,25
mg/zi; trandalapril – 1 mg/zi. Ulterior doza se creşte timp de câteva zile (în staţionar)
sau săptămâni (în ambulator) sub controlul riguros al PA, nivelului electroliţilor şi
creatininei. Astfel, dozele ţintite pentru IEC constituie: captopril – 12,5-50 mg de 3
ori/zi; enalapril – 10 mg de 2 ori/zi; lizinopril – 10-20 mg/zi; ramipril – 5 mg/zi,;
trandalapril – 4 mg/zi. Acestea se pot majora şi mai mult dacă pacientul suportă bine
preparatul. Nu s-au constatat corelaţii clare între doza şi eficacitatea clinică.
În IC cu diminuarea fluxului renal IEC, spre deosebire de alte vasodilatatoare,
pot diminua presiunea de filtrare în glomeruli prin micşorarea tonusului arterei
eferente. În acest caz e necesar de a asocia cu un alt vasodilatator sau chiar de a
substitui IEC.
La utilizarea IEC se poate constata o hiperkaliemie uşoară, care poate deveni
mai manifestă la pacienţii cu insuficienţă renală. Pentru preîntâmpinarea acesteia va
fi necesară o dietă cu un conţinut redus de potasiu, iar uneori va trebui de mocşorat
doza preparatului.
Preparatele din această grupă la pacienţii cu IC cu disfuncţie sistolică indiferent
de etilogia şi gradul ei ameliorează esenţial tabloul clinic şi calitatea vieţii, reduc
morbiditatea şi cresc durata vieţii (v. tab.).
Antagoniştii receptorilor angiotensinici în insuficienţa cardiacă. Preparatele din
această grupă provoacă efecte hemodinamice similare cu IEC. Deşi se folosesc cu
succes în hipertensiunea arterială, nici unul nu este ferm indicat în IC. Studiile
rondomizate efectuate nu sunt suficiente pentru confirmarea influenţei asupra
pronosticului în IC, dar pot fi folosite la pacienţii ce nu suportă IEC. Sunt date care ar
releva un beneficiu la asocierea antagoniştilor receptorilor angiotensinici cu IEC

572
reflectat prin ameliorarea hemodinamicii, activităţii sistemelor neurohormonale şi
remodelării ventriculelor.
Alte vasodilatatoare în insufcienţa cardiacă. Inhibitorii fosfodiesterazei
(amrinona, milrinona etc.), alfa-adrenoblocantele neselective (fentolamina etc.) şi
selective (prazosin etc.), alfa-beta-adrenoblocantele (labetalol, carvedilol etc.) pot
reduce pre- şi postsarcina cu ameliorarea tabloului clinic, dar practic nu influenţează
asupra durtei vieţii. Ele sunt folosite numai în cazul insuportabilităţii sau
ineficacităţii celorlalte vasodilatatoare.
Diureticele utilizate în insuficienţa cardiacă.
În tratamentul IC se pot folosi diureticele din următoarele grupe:
a) diureticele de ansă: furosemid, acid etacrinic, bumetanid, piretanid, torasemid
b) diureticele tiazidice: hidroclortiazida, ciclotiazida, politiazida, ciclopentiazida,
butizida, meticlotiazida etc.
c) diuretice înrudite cu tiazidele (netiazidice): clopamid, clortalidon, indapamid,
xipamid, metolazon;
d) antagoniştii concurenţi ai aldosteronului: spironolactona, canrenona;
e) antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului: triamteren, amilorid.
Diureticele, îndeosebi cele de ansă, sunt printre principalele medicamente ce
reduc simptomele de stază. Diferite perturbări hemodinamice, vegetative şi
hormonale, ce survin la micşorarea funcţiei de pompă a cordului, se răsfrâng în
primul rând asupra rinichilor cu retenţa natriului şi apei şi majorarea volumului
lichidului extracelular. Majorarea iniţială a presiunii telediastoloce în ventricululul
stâng (PTDVS) este compensată prin modificarea lucrului inimii (conform legii
Starling) ce menţine debitul cardiac. Însă acest mecanism compensator nu va mai fi
în stare să menţină un debit cardiac adecvat odată cu dilatarea ventriculului ce va
duce la stază pulmonară şi edeme.
Diureticele reduc volumul lichidului extracelular şi PTDV. Cu toate acestea ele
practic nu micşorează debitul cardiac, îndeosebi în IC gravă, însoţită de majorarea
PTDVS. Volumul sistolic şi minut volumul se poate diminua numai în caz de
natriureză stabilă şi marcată, de reducerea rapidă a VSC. Diureticele efectiv înlătură
simptomele de stază şi ameliorează toleranţa la efortul fizic, dar nu majorează
supraveţuirea bolnavilor cu IC (cu excepţia spironolactonei în doze mici).
Monoterapia cu diuretice poate provoca hipovolemie cu activitatea sistemelor
neuroumorale şi progresarea IC. Din aceste considerente, cel mai probabil, nu trebuie
prescrise diureticele la pacienţii cu IC uşoară fără semne de retenţie hidrică.
Diureticele de ansă. Sunt recomandate furosemidul, bumetanidul şi torasemidul.
Acidul etacrinic din cauza ototoxicităţii este utilizat în caz de sensibilitate la
sulfamide sau dezvoltarea nefritei interstiţiale după preparatele precedente.
Eficacitatea medicamentelor respective va depinde de fluxul renal şi intensitatea
secreţiei în tubii proximali. La pacienţii cu IC se poate produce hiponatriemie, iar
odată cu creşterea conţinutului de natriu şi lichidului în tubii distali creşte excreţia
kaliului, îndeosebi în caz de hiperaldosteronism, prezent în IC. După micşorarea
nivelului diureticelor în tubii renali în toate sectoarele nefronului se intensifică
573
retenţia natriului ce poate împiedica eliminarea lui. Pentru menţinerea unei balanţe
sodice negative vor fi necesare doze duble sau şi mai mari. Această tactică va
necesita, îndeosebi în condiţii de ambulator, controlul electroliţilor şi dinamia masei
corporale (se recomandă zilnic determinarea masei).
Furosemidul şi bumetanidul sunt preparate de scurtă durată. E necesar de reţinut,
că la administrarea internă biodisponibilitatea furosemidului este variată (40-70%),
din care considerente pentru aprecierea eficacităţii poate fi necesară majorarea
dozelor. Bumetanidul şi torasemidul au o biodisponibilitate mai stabilă de circa 80%,
dar ele sunt mai costisitoare.
În IC, de regulă, pentru atingerea normovelemiei diureticele de ansă trebuie
indicate timp îndelungat. La bolnavii cu simptome de retenţie hidrică se iniţiază cu 40
mg furosemid 1-2 ori/zi cu creşterea treptată a dozei până la obţinerea unei diureze
suficiente (micşorarea masei corporale cu 0,5-1,5 kg/zi). În cazul IC sau insuficienţei
renale avansate se va începe cu doze mai mari. E necesar controlul sistematic al
electroliţilor şi indicilor funcţiei renale, îndeosebi la pacienţii cu insuficienţă renală,
precum şi în cazul creşterii rapide a diurezei la bolnavii gravi. După înlăturarea
retenţiei hidrice doza diureticului se reduce până la cea minimă, necesară pentru
menţinerea normovolemiei. Însă până la restabilirea volemiei normale pot surveni
dereglări electrolitice sau progresia azotemiei. Hipokaliemia poate fi corectată prin
preparate de kaliu sau diuretice economisitoare de potasiu. Doza diureticelor trebuie
micşorată doar în cazul progresiei insuficienţei renale, precum şi în cazul agravării
stării pacientului.
Diureticele tiazidice şi înrudite. Sunt efective ca monoterapie preponderent în
cazurile de IC uşoară. Deoarece ele acţionează la nivelul tubilor distali nu pot
preîntâmpina reabsorbţia compensatorie a natriului şi apei în sectoarele mai
proximale.Tiazidele nu sunt efective în caz de viteza filtraţiei glomerulare este sub
30 ml/min. La asocierea cu diureticele de ansă are loc efect de potenţiere a fiecărui
diuretic, fapt foarte important în refracteritatea la preparate.
Diureticele economisitoare de potasiu. Aceste preparate sunt slabe ca diuretice şi
se folosesc preponderent pentru potenţierea efectului altor diuretice şi reducerea
pierderilor de kaliu şi magneziu. Spironolactona în doze mici contribuie la creşterea
supraveţuirii bolnavilor cu IC, probabil, cauzată nu de efectul diuretic. În IC creşte
activitatea sistemului RAA din care cauză nivelul aldosteronului se majorează
aproape de 20 ori. Hormonul mineralocorticoid, în afară de retenţia natriului şi apei
cu creşterea PTDVS, edemelor, mai poate provoca: majorarea excreţiei kaliului şi
magneziului cu riscul de aritmii şi moarte subidă; reducerea captării noradrenalinei
cu amplificarea remodelării miocardului şi pericolului aritmiilor; reducerea
sensibilităţii baroreflexului cu diminuarea tonusului parasimpatic şi majorarea
riscului morţii subide; fibroza miocardului şi proliferarea fibroblaştilor cu disfuncţia
ventricolelor; modificarea expresiei canalelor natriului cu creşterea excitabilităţii
cardiomiocitelor. Posibil, anume prin înlăturarea acestor efecte ale aldosteronului se
explică eficacitatea spironolactonei în IC.

574
 În IC se constată un hiperaldosteronism secundar datorită: a) activării sistemului
RAA cu creşterea secreţiei aldosteronului; b) micşorării fluxului hepatic cu
diminuarea captării şi inactivării aldosteronului în ficat. Aldosteronul contribuie la:
a) retenţia natriului şi eliminarea kaliului şi magneziului; b) hipertrofia
cardiomiocitelor;
c) proliferarea fibroblaştilor şi creşterea sintezei colagenului în cord cu dezvoltarea
fibrozei interstiţiale difuze; d) intensificarea sintezei colagenului în artere cu
îngroşarea arterelor şi dezvoltarea fibrozei perivasculare. Din aceste considerente, în
cele două mecanisme de hiperaldosteronism, IEC nu sunt suficient de efectivi şi în
acest caz se indică antagoniştii concurenţi ai aldosteronului – spironolactona,
eplerenona, canrenona. Preparatele respective blochează receptorii aldosteronici din
tubii renali, suprarenale, cord şi artere. De asemenea, ele blochează activitatea
aledosteronsintetazei cu micşorarea sintezei aldosteronului, precum şi a 5-
alfareductazei cu reducerea formării izomerului alfa-aldosteron, ce posedă o activitate
mai mare ca izomerul beta-aldosteron.
Antagoniştii concurenţi ai aldosteronului sunt recomandaţi în IC cronică clasa
funcţională III-IV NYHA (la ineficacitatea combinaţiei triple IEC+diuretice de
ansă+glicozide cardiace).
Asocierea spironolactonei cu IEC a contribuit, spre deosebire de IEC separat, la
micşorarea riscului morţii subide, reducerea frecvenţei spitalizărilor şi ameliorarea
gradului IC. Dozele recomandate ale spironolactonei constituie 12,5-25 mg/zi. La
doze mai mari creşte riscul hiperkaliemiei, îndeosebi la socierea cu IEC. Pe parcursul
tratamentului a necesar un control riguros al electroliţilor în sânge.
Epelrenona este mai selectivă ca spironolactona cu posibilităţi mai mici de
ginecomastie.
Selectarea diureticelor în IC cronică. În stadiile iniţiale (clasa I NYHA)
diureticele nu se recomandă, în stadiile II uneori III (sau IIA) – tiazidele (cu condiţia
păstrării funcţiei rinichilor), iar în III-IV – diureticele de ansă sau combinaţii:
diureticele de ansă + inhibitorii carboanhidrazei, diuretice de ansă+tiazidele sau
diureticele de ansă+economisitoarele de potasiu. După 2 săptămâni de terapie cu
diuretice active se dezvoltă o alcaloză metabolică. În aceste condiţii efectul tiazidelor
şi diureticelor de ansă se reduce. Atunci se recomandă inhibitorii carboanhidrazei,
acţiunea diuretică a cărora în aceste condiţii creşte. Acetazolamida se indică câte 250
mg de 3 ori/zi din a 3-4 zi şi poate fi benefică din două motive: a) efect diuretic
nemijlocit; b) acidificarea pH în sânge cu restabilirea efectului diureticelor active.
Economisitoarele de potasiu, asociate la diureticele de ansă, preîntâmpină
dereglările electrolitice şi hormonale, intensifică efectul diureticelor active prin
acidificarea mediului. În cazuri grave e raţional de sociat diureticele de ansă cu
tiazidele sau preparatele înrudite (metolazon), precum şi combinarea a două diuretice
de ansă cu antagoniştii aldosteronului şi acetazolamida (câte 3 zile odată la 2
săptămâni).
În IC diureticele pot fi prescrise în două faze: faza activă şi de întreţinere. În cea
activă se urmăreşte scopul eliminării lichidului acumulat suplimentar în organism

575
(edemelor). În aceste cazuri aceasta se atinge prin creşterea diurezei (cu 0,8-1 l urină
în 24 ore mai mult decât lichidul folosit) şi diminuarea masei corporale (cu 0,5-1,5
kg/zi). Dozele diureticelor în acest caz sunt dependente de starea clinică şi pot fi
diferite, dar suficiente pentru obţinerea scopului scontat. Se începe cu doze mici de
diuretice (hidroclortiazida – până la 50 mg, furosemid – 20-40 mg, acid etacrinic – 50
mg, bumetanid – 1 mg) care se pot creşte la necesitate. E raţional de utilizat
diureticele de fondal de IEC cu potenţierea efectelor şi reducerea reacţiilor adverse.
Faza de menţinere se continuă după atingerea deshidratării optimale. În această
fază volumul de lichid utilizat nu trebuie să depăşească volumul urinei (optimal să se
elimine cu 200 ml mai mult) şi masa corporală să rămână stabilă. Principalul în
această fază este de a utiliza zilnic dozele selectate de diuretic pentru a menţine
diureza şi masa corporală (se recomandă 12,5-25 mg hidroclortiazidă zilnic decât
doze mai mari odată la 3-5 zile etc.)
Beta-adrenoblocantele în insuficienţa cardiacă. Utilizarea preparatelor
respective un timp îndelungat se considerau contraindicate în tratamentul IC din
cauza efectului inotrop - negativ. În anii 70 ai secolului trecut utilizarea
betaadrenoblocantelor (preponderent a metoprololului) timp de câteva luni la bolnavii
cu catdiomiopatie idiopatică dilatantă au diminuat simptomele IC, au crescut
toleranţa la efortul fizic şi au ameliorat unii parametri ai funcţiilor ventriculelor.
Studiile ulterioare au confirmat efectele respective, precum şi capacitatea beta-
adrenoblocantelor de a reduce letalitatea şi de a majora debitul cardiac după o
folosire timp de 2-4 luni. Creşterea fracţiei de ejecţie nu putea fi explicată prin efecte
hemodinamice directe, de aceea se estimează că preparatele respective înlătură
acţiunea nedorită a noradrenalinei asupra miocardului.
Acţiunea benefică a beta-adrenoblocantelor în tratamentul IC poate fi explicată
prin mai multe mecanisme. În studiile multicentrice se estimează că preparatele date
reduc frecvenţa morţii subide prin diminuarea riscului aritmiilor fatale.
Betaadrenoblocantele manifestă efect pozitiv prin influenţa asupra structurii şi
funcţiei ventriculului stâng reflectată prin micşorarea gradului de dilatare şi creşterea
fracţiei de ejecţie. Deci aceste remedii preîntâmpină remodelarea ventricullelor,
posibil, datorită intervenţiei în patogeneza ei la nivel molecular şi celular. Aceasta se
confirmă şi prin faptul că la stimularea beta-1-adrenoreceptorilor se intensifică
apoptoza cardiomiocitelor, iar expresia lor exagerată (în experienţe) se solda cu
dezvoltarea cardiomiopatiei dilatante. În afară de aceasta beta-adrenoblocantele pot
preîntâmpina remodelarea ventriculelor prin influenţa asupra expresiei genelor şi
renovării matricii extracelulare. Se relevă că aceste preparate pot ameliora toleranţa
energetică şi inhiba peroxidarea lipidelor.
Studiile rondomizate au demonstrat capacitatea beta-adrenoblocantelor de a
reduce simptomele, necesitatea în spitalizare şi letalitatea în IC uşoară şi moderată.
Din aceste considerente preparatele respective sunt recomandate la bolnavii cu clasa
funcţională II-III şi fracţie de ejecţie sub 35% ca supliment la tratamentul de bază
(diuretice şi IEC). Nu este elucidată eficacitatea beta-adrenoblocantelor în IC gravă,
inclusiv după decompensarea recentă. Aceasta nu s-a studiat la bolnavii cu disfuncţie

576
asimptomatică a ventriculului stâng. Deşi efectul benefic, cel mai probabil, este
cauzat de blocada beta-adrenoreceptorilor, nu se poate afirma că toate
betaadrenoblocantele acţionează identic. Aceasta se datorează influenţei asupra
diferitor subtipuri de receptori, capacitatea de a dilata direct sau indirect vasele,
precum şi alte proprietăţi (antioxidante etc.).
Deoarece beta-adrenoblocantele pot influenţa asupra funcţiei ventriculelor şi
agrava simptomele IC, e necesar de a reţine unele precauţii: 1) tratamentul trebuie
iniţiat cu doze mici, de regulă, a zecea parte din cea obişnuită; 2) doza se creşte foarte
lent (timp de câteva săptămâni) sub un control foarte riguros; 3) prudenţă deosebită la
bolnavii cu IC gravă; 4) nu sunt date despre posibilitatea utilizării
betaadrenoblocantelor după decompensarea recentă (se recomandă de a le folosi doar
peste câteva zile sau săptămâni după stabilizarea stării). Majorarea dozelor se permite
la pacienţii cu hipertensiune arterială şi cardiopatie ischemică, dar în caz de IC ea se
poate agrava. Chiar şi la doze mici de beta-adrenoblocante se pot intensifica
simptomele de stază ce va necesita o creştere a dozei diureticului.

577
 2.12. PRINCIPIILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE
UTILIZARE RAŢIONALĂ A DIURETICELOR

Diureticele sunt preparate medicamentoase, cu acţiune selectivă asupra

rinichilor, care cresc excreţia de apă şi electroliţi cu mărirea diurezei şi diminuarea
edemelor.
Rinichiul este organul ce asigură: homeostaza hidrică, ionică şi acido-bazică;
echilibrul hidro-electrolitic între spaţiul intravascular, interstiţial şi intracellular;
eliminarea deşeurilor metabolismului. Aceste acţiuni sunt determinate de procesele
de filtrare glomerulară, reabsorbţie tubulară şi secreţie tubulară. Filtrarea glomerulară
este un process pasiv de filtrare a apei şi substanţelor dizolvate din sânge prin
glomeruli în lumen datorită gradientului de presiune hidrostatică cu formarea urinei
primare. Reabsorbţia tubulară reprezintă un process de transfer pasiv (pentru
substanţele nedisociate) şi activ (pentru ioni şi substanţe polare) în tubii renali. În
diferite sectoare ale nefronului are loc o reabsorbţie, îndeosebi activă, prin
mecanisme caracteristice. Astfel, în tubii proximali se reabsoarbe activ Na (circa 60-
70% din urina primară) şi Cl în echivalent electrochimic. În segmentul ascendent al
ansei Henle are loc un cotransport activ a doi ioni de Cl cu Na (aproximativ 20-30% )
şi K în echivalent electrochimic, iar în cel terminal cortical al ansei Henle se
reabsoarbe Na (circa 5%). În tubul contort distal şi colector se reabsoarbe 1-2% Na,
iar apa doar în tubul colector sub acţiunea hormonului antidiuretic. Secreţia tubulară
reprezintă un proces de transport activ a substanţelor organice şi ionilor din sânge în
lumen. Astfel, in tubii proximali se secretă activ H (format prin activitatea anhidrazei
carbonice) şi se reabsoarbe prin schimb HCO 3, cu un echivalent electrochimic de K şi
Na, iar în tubul contort distal se secretă sub acţiunea aldosteronului K cu reabsorbţie
de schimb cu Na.
Un rol important în realizarea proceselor fiziologice în rinichi le revine
prostaglandinelor (PGA2, PGE2, PGI2) care se sintetizează la nivel renal. Ele asigură
un efect vasodilatator puternic, cresc fluxul sanguin renal şi natriureza. Acestea din
urmă sunt respoasabile de acţiunea diuretică şi antihipertensivă. Prostaglandinele
stimulează secreşia de renină, angiotensină şi aldosteron în caz de hipovolemie, iar
PGE2 este un antagonist al vasopresinei cu diminuarea reabsorbţiei apei la nivelul
tubului colector.
Acţiune diuretică se poate realiza prin mechanism renal şi extrarenal.
Mecanismul renal este caracteristic diureticelor propriu-zise sau numite saluretice ce
acţionează la nivelul tubilor renali prin inhibarea reabsorbţiei Na şi apei. Mecanism
extrarenal poseda remediile medicamentoase din alte grupe, de exemplu: glicozidele
cardiace (prin effect inotrop pozitiv măresc debitul cardiac şi fluxul sanguin al
organelor, inclusiv rinichilor); derivaţii xantinici (prin efect cardiostimulator şi
vasodilatator); vasodilatatoarele (intensifică fluxul renal); preparatele coloide
(dextranii etc – prin acţiune deshidratantă şi de intensificare a fluxului renal) etc. În
majoritatea cazurilor, creşterea numai a filtraţiei glomerulare nu duce la acţiune

578
diuretică marcată din cauza reabsorbţiei intensive a Na + în părţile distale a nefronului.
Diureza marcată se poate obţine numai la inhibarea reabsorbţiei Na+ şi H2O.

Clasificarea diureticelor
Diureticele se pot clasifica după mai multe criterii: locul şi mecanismul de
acţiune, caracterul efectului obţinut, viteza apariţiei şi duratei efectului, după potenţa
acţiunii, acţiunii asupra echilibrului acido-bazic, eliminări K+, Ca+, acidului uric. I.
După locul acţiunii
1) la nivelul glomerulelor: glicozidele cardiace, metilxantenele,
vasodilatatoarele etc.;
2) la nivelul tubilor proximali: acetazolamidă, sultiam, metazolamidă;
3) la nivelul ansei Henle (segmentul ascentent): furosemid, torasemid,
bumetanid, piretanid, acid etacrinic, indacrinonă;
4) la nivelul segmentului cortical al ansei Henle şi tubului distal:
a) diutretucele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă, meticlotiazidă,
ciclotiazidă, butizidă, politiazidă;
b) preparatele înrudite cu tiazidele: clortalidon, clopamid, indapamid,
xipamid, metolazon;
5) la nivelul segmentului terminal al tubilor distali şi tubii colectori: triamteren,
amilorid, spironolactonă, canreona, eplerenona;
6) pe parcursul nefronului, dar preponederent tubii proximali: manitol, ureea
(carbamidă), glucoză, glicerină, sorbit.
II. După mecanismul de acţiune
A. cu acţiune aspra proteinelor membranare (receptori) specifice ale epiteliului
tubilor renali:
1) diureticele de ansă: furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid, acid
etacrinic, indacrinonă;
2) diutretucele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă,
meticlotiazidă, ciclotiazidă, butizidă, politiazidă;
3) preparatele înrudite cu tiazidele - clortalidon, clopamid, indapamid,
xipamid, metolazon;
4) antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului – triamteren, amilorid; B.
ce măresc presiunea osmotică în tubii renali:
diureticele osmotice: manitol, ureea (carbamidă), glucoză, glicerină, sorbit;
C. inhibitorii enzimelor: inhibitorii carboanhidrazei - acetazolamidă, sultiam;
D. antagoniştii concurenţi ai hormonilor: antagoniştii concurenţi ai
aldosteronului: spironolactonă, eplerenona, canreona;
E. ce intensifică filtrarea glomerulară: glicozidele cardiace, metilxantinele,
vasodilatatoarele etc.
III. După viteza apariţiei şi durata efectului

579
 A. cu acţiune rapidă şi de scurtă durată: începutul de la câteva minute până la
1 oră; durata – 2-8 ore:
a) diureticele osmotice: manitol, uree (carbamidă), glucoză, glicerină,
sorbit;
b) diureticele de ansă: furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid, acid
etacrinic, indacrinonă;
B. cu acţiune şi durată medie: începutul peste 1-3 ore; durata – 8-24 ore:
a) diuretice tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclotiazidă, butizidă,
ciclopentiazidă;
b) diureticele înrudite cu tiazidele: clopamid, indapamid, xipamid,
metolazon;
c) antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului: triamteren, amilorid;
d) inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă, sultiam, metazolamidă.
C. cu acţiune lentă şi durată lungă: începutul de la 2-4 ore până la 2-5 zile;
durata – 2-7 zile:
a) diureticele tiazidice: politiazidă;
b) diureticele înrudite cu tiazidele: clortalidon;
c) antagoniştii concurenţi ai aldosteronului: spironolactonă, canreonă,
eplerenonă.
IV. După intensitatea (potenţa) de acţiune
A. diuretice puternice (elimină 10-35% Na):
1) diureticele osmotice: manitol, carbamidă, glucoză, glicerină, sorbit;
2) diureticele de ansă: furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid, acid
etacrinic, indacrinonă;
B. diuretice cu intensitate medie (elimină 5-10% Na):
1) diuretucele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă, meticlotiazidă,
ciclotiazidă, butizidă, politiazidă;
2) preparatele înrudite cu tiazidele - clortalidon, clopamid, indapamid,
xipamid, metolazon;
3) inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă, sultiam, metazolamidă; C.
diuretice cu intensitate slabă (elimină 0-5% Na):
1) antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului: triamteren, amilorid;
2) antagoniştii concurenţi ai aldosteronului: spironolactonă, canreonă,
eplerenonă.
3) glicozidele cardiotonice, metilxantinele, vasodilatatoarele etc. V. După
caracterul efectului obţinut:
1) preparate ce provoacă o diureză hidrică:
a) diureticele osmotice: manitol, carbamidă, glucoză, glicerină, sorbit;
b) glicozidele cardiotonice, metilxantinele, vasodilatatoarele etc.
2) preparate care cresc eliminarea din organism a ionilor Na+, K+, Cl- -
saluretice:

580
 a) diureticele de ansă: furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid, acid
etacrinic, indacrinonă;
b) diuretucele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă, meticlotiazidă,
ciclotiazidă, butizidă, politiazidă;
c) preparatele înrudite cu tiazidele - clortalidon, clopamid, indapamid,
xipamid, metolazon;
d) inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă, sultiam, metazolamidă;
3) preparate care sporesc eliminarea de Na+ şi blochează excreţia ionilor de
K+- diuretice economisitoare de kaliu:
a) antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului: triamteren, amilorid;
b) antagoniştii concurenţi ai aldosteronului: spironolactonă, canreonă,
eplerenonă.
VI. După acţiunea asupra stării acido-bazice:
1) diuretice care determină acidoză marcată :
a) inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă, sultiam, metazolamidă;
2) diuretice care determină acidoză metabolică moderată la administrare
îndelungată în doze mari:
a) antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului: triamteren, amilorid;
b) antagoniştii concurenţi ai aldosteronului: spironolactonă, canreonă,
eplerenonă.
3) diuretice care determină alcaloză metabolică moderată la tratament
îndelungat în doze mari:
a) diureticele de ansă: furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid, acid
etacrinic, indacrinonă;
VII. După eliminarea K+ (concomitent şi Mg2+)
1) kaliuuretice cu efect marcat (diureza: kaliureza = 1:1):
a) diuretucele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă, meticlotiazidă,
ciclotiazidă, butizidă, politiazidă;
b) preparatele înrudite cu tiazidele - clortalidon, clopamid, indapamid,
xipamid, metolazon;
c) inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă, sultiam, metazolamidă; 2)
kaliuuretice cu efect mediu (diureza: kaliureza = 1: 0,75):
a) diureticele de ansă: furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid, acid
etacrinic, indacrinonă;
3) kaliuuretice slabe (diureza: kaliureza = 1: 0,25):
a) diureticele osmotice: manitol, carbamidă, glucoză, glicerină,
sorbit.
b) glicozidele cardiotonice, metilxantinele, vasodilatatoarele etc.
VIII. După eliminarea Ca2+
1) diuretice care scad excreţia Ca2+ şi cresc calciemia:

581
 a) diuretucele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă, meticlotiazidă,
ciclotiazidă, butizidă, politiazidă;
b) preparatele înrudite cu tiazidele - clortalidon, clopamid, indapamid,
xipamid, metolazon;
2) diuretice care cresc excreţia Ca2+ :
a) diureticele de ansă: furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid, acid
etacrinic, indacrinonă;
b) diureticele osmotice: manitol, carbamidă, glucoză, glicerină, sorbit;
c) inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă, sultiam, metazolamidă.
IX. După acţiunea asupra concentraţiei acidului uric în sânge
1) diuretice care măresc concentraţia acidului uric în sânge:
a) diureticele de ansă: furosemid, torasemid, bumetanid, piretanid, acid
etacrinic, indacrinonă;
b) diuretucele tiazidice: hidroclorotiazidă, ciclopentiazidă, meticlotiazidă,
ciclotiazidă, butizidă, politiazidă;
c) preparatele înrudite cu tiazidele - clortalidon, clopamid, indapamid,
xipamid, metolazon;
d) inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă, sultiam, metazolamidă.
2) diuretice care nu acţionează asupra concentraţiei acidului uric în sânge:
a) diureticele osmotice: manitol, carbamidă, glucoză, glicerină, sorbit.
b) antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului: triamteren, amilorid;
c) antagoniştii concurenţi ai aldosteronului: spironolactonă, canreonă,
eplerenonă.

Diureticele cu influenţă asupra tubului proximal.

În partea iniţială a tubilor contorţi proximali se realizează o reabsorbţie intensivă
a ionilor de natriu, clor, bicarbonaţi, fosfaţi, glucozei, aminoacizilor şi a substanţelor
organice dizolvabile. Membranele tubilor proximali posedă o permeabilitate mărită
pentru apă, reabsorbţia căreia (prin difuzie pasivă) e direct proporţională cu
reabsorbţia sărurilor, de aceea urina primară pe tot parcursul canalului contort
proximal este izoosmotică în raport cu plasma sanguină.

Inhibitorii carboanhidrazei (acetazolamida, metazolamida).

Mecanismul de acţiune. Carboanhidraza (anhidraza carbonică) există în toate
ţesuturile, dar cu o concentraţia mai mare în hematii, tubii renali, mucoasa gastrică,
pancreas, globii oculari, SNC. În tubii proximali enzima catalizează reacţia de
hidratarea şi deshidratarea a acidului carbonic (H2CO3) şi este responsabilă de
secreţia de ioni de H+ cu reabsorbţia prin schimb a ionilor de natriu sun formă de
NaHCO3.. De aceea inhibarea anhidrazei carbonice de către acetazolamidă contribuie
la împiedicarea acestor procese ce măreşte diureza şi scade reabsorbţia de schimb cu
accentuarea eliminării natriului şi bicarbonatului. Ca rezultat în sânge duce la acidoză
582
hipercloremică, iar în urină la alcaloză. Ca consecinţă a acidozei hipercloremice
toxice creşte reabsorbţia Na şi Cl în alte segmente ale tubilor renali, iar acţiunea
acetazolamidei se nivelează după administrarea în decurs de câteva zile. Inhibitorii
carboanhidrazei mai inhibă carboanhidraza în alte ţesuturi (ochi, creier) cu
micşorarea secreţiei de bicarbonat în umoarea apoasă şi lichidului cefalorahidian
Preparatul inhibă carboanhidraza din focarul epileptic cu diminuarea excitabilităţii
acestuia. Datorită blocării anhidrazei carbonice se micşorează secreţia H + şi formarea
acidului clorhidric de către celulele parietale gastrice, precum şi secreţia alcalină
exocrină a pancreasului. Efectul diuretic se micşorează la utilizarea continuie timp de
câteva zile.
Efectele. Inhibitorii carboanhidrazei manifestă efect: diuretic moderat de durată
medie, care se micşorează la utilizurea timp de câteva zile (3-5 zile);
antiglaucomatos; antisecretor gastric; antiepileptic. Indicaţiile şi regimul de dozare.
Inhibitorii carboanhidrazei se indică în:
edeme, glaucom, epilepsie (ca adjuvant), ulcer gastri şi duodenal, alcaloza
metabolică, formele acute ale maladiei alpiniştlor, unele forme de paralizie periferică
hipocalciemică, hiperfosfatemie gravă (pentru excreţia fosfaţilor), pentru
alcalinizarea urinei.
Acetazolamida ca diuretic se indică în cure de 2 zile câte 250-375 mg/zi cu
întrerupere de o zi după care se repetă. Uneori se poate prescrie câte 3-5 zile pentru
corecţia alcalozei sistemice provocată de alte diuretice. În tratamentul glaucomului şi
epilepsiei se prescrie la adulţi câte 250-1000 mg/zi în 4 prize, iar la copii peste 5 ani
câte 125-750 mg/zi. Contraindicaţiile şi precauţiile. Acetazolamida este
contraindicată în:
hipersnsibilitate la sulfonamide, hipokaliemie, acidoză, graviditate (I trimestru),
insuficienţă hepatică gravă, ciroză hepatică, insuficienţă renală, litiază renală,
insuficienţa suprarenalelor. Preparatul se utilizează cu precauţii la bolnavii cu diabet
zaharat, acidoză, graviditate (trimestru II şi III), afecţuni medulare.
Reacţiile adverse. Acetazolamida poate fi responsabilă de: a) tulburări:
electrolitice (hipokaliemie, hiponatriemie), acido-bazice (acidoză hipercloremică) şi
metabolice (hiperglicemie, hiperuricemie); b) dereglări: digestive (vomă, dureri
epigastrice), renale (cristalurie, litiază urinară prin fosfaturie şi hiprcalciurie cu
formarea de calculi renali), neurologice (somnolenţă, parestezii la doze mari etc.) şi
medulare (leucopenie, agranulocitoză, trombocitopenie); c) reacţii alergice (febră,
erupţii, nefrită interstiţială).

Diureticele cu acţiune asupra ansei Henle.

Mecanismul de acţiune. Remediile medicamentoase a acestei grupe manifesta
acţiune diuretică marcată, inhibând reabsorbţia Na+ şi apei în porţiunea ascendentă a
ansei Henle. Membrana apicală a porţiunii ascendente, largi, a ansei este puţin
permeabilă pentru apă şi activ reabsoarbe ionii de Cl şi Na + (≈ 35% din Na+ filtrat).
Diureticele de ansă ajungând la partea ascendentă a ansei Henle, se cuplează cu

583
receptorii membranei apicale şi inhibă transportul activ al Na + şi Cl— din lumenul
tubului, ca rezultat se micşorează reabsorbţia apei. Posibil, are loc blocada grupelor
tiolice (SH) ale enzimelor celulelor epiteliale a părţii ascendente a ansei Henle cu
inhibarea proceselor energetice (fosforilării oxidative şi glicolizei) ce diminuie
reabsorbţia activă a ionilor de Na, Cl şi parţial K.
Diureticele acestei grupe provoacă natriureză (până la 35% din natriul filtrat) şi
diureză marcată (viteza eliminării ureei atinge 5-8 ml/min). La folosirea îndelungată a
diureticelor apar pierderi însemnate de K+, ce e însoţită de majorarea secreţiei
aldosteronului, deaceea este raţională utilizarea asociată a furosemidului cu
economisitoarele de kaliu, îndeosebi cu antagoniştii concurenţi ai aldosteronului.
Concomitent se pierd cantităţi importante de Mg şi Ca. La ora actuală nu există o
explicaţie certă a acţiunii de creştere a secreţiei Mg + şi Ca+ indusă de diureticele de
ansa. Se presupune că mărirea eliminării Mg2+ are loc prin inhibarea reabsorbţiei
active a Mg şi ulterior a Ca, precum şi majorarea în canalicule a încărcăturii negative
ce se formează la dereglarea reabsorbţiei Na+.
Furosemidul, şi într-o măsură mai mică bumetanidul inhibă neînsemnat
carboanhidraza, mai ales în doze mari, ce se manifestă prin mărirea excreţiei
bicarbonaţilor, ionilor K+, Ca2+, Mg2+, acţiune benefică pentru reducerea alcalozei
hipocloremice.
Diureticele de ansă determină mărirea circulaţiei sanguine în rinichi, distribuirea
sângelui preponderent în stratul cortical al rinichilor. Acest efect se lămureşte prin
activarea sistemului kalicreinkininic şi sporirea sintezei prostaglandinelor, Ultima se
poate demonstra prin reducerea efectului diuretic la asocierea furosemidului + AINS
(indometacina). Acţiunea îndelungată pozitivă a furosemidului asupra hemodinamicii
renale explică eficacitatea lui crescută şi la o filtraţie glomerulară scăzută (mai puţin
30 ml/min) când alte diuretice sunt puţin efective.
Efectele. Diureticele de ansă manifestă efect diuretic, antihipertensiv şi
vasodilatator. Efectul diuretic al diureticelor de ansă este intens, dar de scurtă durată
şi nu depinde de mediul acido-bazic al organismului. Micşorarea volumului sângelui
circulant în organism la folosirea diureticelor de ansa produce creşterea relativă a
concentraţiei glucozei, acidului uric în plasmă, ce poate acutiza formele latente ale
diabetului zaharat, ale gutei.
Pe lângă efectul diuretic, furosemidul şi acidul etacrinic nemijlocit scad tonusul
arterelor şi venelor (mai ales la administrarea i/v), diminuează simptomele de stază
pulmonară şi presiunea de umplere a ventriculului stâng în caz de insuficienţă
cardiacă cu stază până la începerea acţiunii diuretice. Relaxarea musculaturii netede a
vaselor prin intensificarea sintezei prosraglandinelor (I2, E2) contribuie la creşterea
fluxului renal şi filtraţiei glomerulare.
Efectul antihipertensiv se relevă prin micşorarea presiunii arteriale datorită
acţiunii natriuretice, reducerii volemiei şi diminurii tonusului vascular.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Diureticele de ansă sunt preparate utile în
stările de urgenţă (de staţionar) şi tratament ambulator (la ineficacitatea altor
diuretice în maladiile de gravitate mare): insuficienţa cardiacă acută sau cronică
584
refractară; insuficienţa renală acută cu oligurie sau anurie, profilaxia ei; insuficienţa
renală cronică; edem pulmonar şi cerebral; hipertensiunea arterială, urgenţele
hipertensive; intoxicaţii acute cu toxine dializabile; criza glaucomatoasă; insuficienţa
coronariană acută pe fondal de hipertensiune arterială; ciroză hepatică cu ascită;
hipercalciemie esenţială (idiopatică) şi în hipercalciemia indusă de hipervitaminoza
D.
Dozele terapeutice variază în limite largi. După activitate cel mai puternic din
diureticele de ansă acţionează bumetanidul (de circa 40 ori faţă de furosemid) doza
eficace medie pe zi constituie 1mg, iar a furosemidului - 40-60 mg. Dozele
furosemidului ca diuretic pentru adulţi la administrarea internă iniţial constituie
20100 mg/zi în 1-2 prize, iar cea de întreţinere 20-40 mg/zi de 2-3 ori pe săptămână.
La copii sunt recomandate doze de 1-2 mg/kg/zi. În hipertensiunea arterială se indică
intern câte 40-80 mg/zi în 1-2 prize.
În cazurile de urgenţă se introduce intravenos: în pusee hipertensive – 40-80 mg;
edem pulmonar şi cerebral – 20-400 mg/zi în 1-3 prize cu repetare a 20-120 mg la 23
ore. În insuficienţa renală pot fi necesare doze mari pînă la 500-1000 mg/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Diureticele de ansă sunt contraindicate în:
hipokaliemie şi hiponatriemie marcată; alcaloză;stare de deshidratare şi hipovolemie;
ciroză hepatică decompensată (stare de precomă sau comă); intoxicaţia cu digitalice;
coma diabetică; glomerulonefrita acută; lactaţia (acidul etacrinic); copii până la 2 ani;
hipersensibilitate la preparat.
Preparatele din această grupă se utilizează cu precauţie în: insuficienţa cardiacă
gravă; la pacienţii cu diabet, gută; primul trimestru al gravidităţii; la asocierea cu
aminoglicozidele, cefalosporinele (creşte pericolul oto- şi nefrotoxicităţii, efectului
miorelaxant); la asocierea cu antiinflamatoarele nesteroidiene şi steroidiene.
Reacţiile adverse. Pentru diureticele de ansă sunt caracteristice aşa reacţii
adverse ca: hipokaliemia, hiponatriemia, hipocalciemia, hipomagniemia;
deshidratare, alcaloză hipocloremică; hipercalciurie, hiperuricemie,
hiperazotemie, hiperglicemie; hipotensiune arterială până la colaps, ototoxicitate
(la utilizarea i/v şi de doze mari); nefrotoxicitate, formare de calculi renali
(fosfaţi şi oxalaţi de calciu); reacţii alergice; dereglări dispeptice; creşterea
toxicităţii glicozidelor cardiace.
Farmacocinetica. Diureticele de ansă rapid se absorb în tractul gastrointestinal.
Se elimină sub formă neschimbată prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară timp
de 4 ore. Furosemidul, ca reprezentant tipic, se absoarbe rapid, dar incomplete cu o
biodisponibilitate la administrarea internă de 25-70% (≈ 60%). De aici rezultă că
pentru a atinge o concentraţie plasmatică identică cu cea la administrarea i/v, trebuie
indicată per os o doză de 2-4 ori mai mare. După administrarea internă a 80 mg C max
în sânge se atinge peste 1,5-2,9 ore. Preparatul cuplarea cu proteinele peste 95% şi se
distribuie în spaţiul interstiţial, dar greu difuzează întracelular datorită ionizării la pH-
ul interstiţial slab bazic. Furosemidul se metabolizează parţial prin
glucuronoconjugare cu eliminare biliară. Preparatul se elimină preponderent sub
formă neschimbată prin urină (circa 75% şi parţial prin bilă şi scaun - circa 25%). T 0,5
585
= 1-1,5 ore la administrarea i/v şi 1,8-2,2 ore la cea internă. Aceşti indici depind de
starea hemodinamicii şi funcţiei ficatului şi rinichilor. Efectul diuretic al
furosemidului e în strânsă corelare cu excreţia renală.
Acidul etacrinic are o absorbţie maximă cu o biodisponibilitate de 100% şi T 0,5 =
1oră. Bumetanidul se absoarbe circa 75% cu o biodiasponibilitate de 80%. T 0,5 =
1oră.

Diureticele cu acţiune la nivelul segmentului cortical al ansei Henle şi

tubului distal.

Diureticele tiazidice şi preparatele înrudite.

Mecanismul de acţiune. Tiazidele şi alte diuretice care conţin gruparea
sulfanilamidă scad reabsorbţia activă a ionilor Na + şi pasivă a Cl— în segmentul
cortical al ansei Henle şi tubul contort distal prin influenţarea asupra proceselor de
producere şi utilizare a energiei (glucozei). Inhibând reabsorbţia Na şi crescând
concentraţia lui în tubii colectori ei provoacă mărirea secreţiei K +. Diureticele
tiazidice majorează eliminarea Mg2+ ce trebuie luat în consideraţie la administrarea
lor bolnavilor cu insuficienţa cardiacă gravă. Spre deosebire de diureticele de ansă, ce
inhibă reabsorbţia Ca+ în ansa Henle, tiazidele o sporesc în tubii contorţi distali, ce
duce la hipercalciemie.
Tiazidele de asemenea inhibă carboanhidraza în tubii contorţi proximali, dar
acest mecanism nu este de bază în acţiunea lor diuretică.
Tiazidele prin excreţia Na+ şi împreună cu el a Cl — şi HCO3— poate produce
alcaloză hipocloremică.
Efectele. Tiazidele şi preparatele înrudite pot determina efect diuretic,
antihipertensiv şi antidiuretic. Efectul diuretic este de o potenţă medie şi se reduce la
micşorarea vitezei filtraţiei glomerulare, iar la viteza 30 ml/min.se suspendează.
Eliminarea diureticelor tiazidice prin rinichi şi eficacitatea lor se micşorează la
reacţia alcalină a urinei.
Majoritatea diureticelor din această grupă posedă acţiune antihipertensivă sau
hipotensivă, mecanismul căreia nu e determinat pe deplin. Se presupune că ele au
acţiune relaxantă directă (indapamid) asupra musculaturii netede a vaselor şi
nivelează acţiunea vasoconstrictorie a substanţelor vasoactive.
Efectul antidiuretic paradoxal este determinat de inhibarea fosfodiesterazei cu
creşterea concentraţiei AMPc care contribuie la creşterea permeabilităţii tubilori
distali şi colectori pentru apă. Acest a este benefic în diabetul insipid şi enureza
nocturnă.
Tiazidele micşorează concurent excreţia uraţilor cu acutizarea gutei, precum şi
cresc reabsorbţia Ca ce duce la hipercalciemie, secundar mărind excreţia Mg.
Preparatele micşorează toleranţa la glucoză, majorează nivelul glucozei în sânge şi
pot acutiza diabetul zaharat.
586
 Indicaţiile şi regimul de dozare. Tiazidele şi preparatele înrudite se utilizează
preponderent în tratamentul sistematic (de ambulator) în: insuficienţa cardiacă
cronică (monoterapie sau în asocieri); hipertensiunea arterială esenţială şi
simptomatică; calciuria idiopatică, urolitiază (calculi oxalaţi în tubi); diabetul insipid
(hipofizar şi nefrogen); enureza nocturnă; glaucom; edeme de diferită origine (fără
dereglările filtraţiei glomerulare).
După intensitate preparatele manifestă un efect diuretic moderat. Însă în
interiorul grupei ele se diating după potenţă în:
a) mare (potenţă = 5-25) cu doze echivalente de 0,25-15 mg/zi - butizida (5),
meticlotiazida şi ciclometiazida (10), indapamid (10-20), ciclotiazida (10-25) şi
politiazida (25);
b) medie (potenţa = 1) cu doze achivalente de 25-50 mg/zi – hidroclortiazida şi
clopamid;
c) mică (potenţa sub 1) cu doze achivalente de 50-100 mg/zi – clortalidon.
Dozele recomandate ale preparatelorar constituie – hidroclortiazidă – 12,5-50
mg/zi, clortalidon – 50-100 mg/zi, xipamid – 10-80 mg/zi, indapamid – 2,5-5 mg/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Tiazidele şi preparatele înrudite sunt
contraindicate în: graviditate (îndeosebi I trimestru) şi lactaţie; alergie la preparate;
hipokaliemie; alcaloză; insuficienţa renală avansată; ciroza hepatică decompensată;
gută, hiperuricemie. Preparatele respective se folosesc cu precauţie în: diabet
zaharat; insuficienţă renală moderată, ciroza hepatică şi insuficienţa cardiacă (risc de
aritmii), hipercreatininemie, dereglări electrolitice.
Reacţiile adverse. Tiazidele şi mai puţin preparatele înrudite (indapamid,
xipamid, metolazon) pot fi responsabile de dereglări: a) electrolitice (hiponatriemie,
hipokaliemie, hipokaligistie; hipomagniemie, hipercalciemie); b) acido-bazice
(alcaloză hipocloremică, alcaloză hipokaliemică metabolică); c) metabolice
(hiperglicemie, hiperazotemie, hiperlipidemie (creşterea LDL, VLDL şi reducerea
HDL), glucozurie, hiperuricemie); d) dispeptice (greaţă, vomă, icter, pancreatită); e)
alergice (fotosensibilizare, dermatite, erupţii, prurit); f) toxice (anemie hemolitică,
trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoză); g) neurologice (slăbiciune, oboseală,
parestezii); h) tromboze şi emboli vasculare, hipotensiune arterială. Efectele adverse
de tip metabolic nu sunt caracteristice practic pentru indapamid.
Farmacocinetica. Tiazidele şi preparatele înrudite se indică dimineaţa pe
stomacul gol cu o absorbţie bină şi cu o biodisponibilitate de 60-100%. Se cuplează
cu proteinele 40-99% (de exemplu, hidrolortiazida – 58%, xipamid 99%). Preparatele
penetrează bine în diferite ţesuturi, îndeosebi indapamidul şi clortalidonul (Vd mare).
Majoritatea din acestea practic nu se supun metabolismului, cu excepţia
indapamidului. Se eşimină preponderent sub formă neschimbată prin filtrare
glomerulară şi secreţie tubulară. T0,5 variază de la circa 2,5 până la 10 ore pentru
hidroclortiazidă, ciclometiazidă, dar mai mare pentru politiazidă, indapamid,
clortalidon – 14-25 ore .
Hidroclortiazida, ca cel mai tipic reprezentant din tiazide, se absoarbe bine la
administrare internă cu o biodisponibilitate de circa 75%. Distribuţia are loc în două
587
faze cu T0,5 în faza rapidă = 1,7 ore, în faza lentă – 13,1 ore. C max în plasma sanguină
atinge peste 1-4 ore. Se cuplează cu proteinele plasmatice 40-65% (în mediu 58%),
volumul apparent al distribuţiei Vd = 0,8 l/kg. Hidroclortiazida se acumulează în
eritrocite, unde concentraţia e de 3,5 ori mai mare ca în plasma sanguină, de aceea
durata efectului atinge 12-18 ore. Se elimină pe cale renală în stare neschimbată în
proporţie de peste 95%. Clearanceul total Clt = 2,5 ml/min. În timp de 6 ore după
administrarea internă se elimină 50% din doza preparatului. Acţiunea diuretică apare
peste 1-2 ore şi diureza 6-12 ore.

Diureticele cu acţiune la nivelul segmentului terminal al

tubilor distali şi tubii colectori

Antagoniştii concurenţi ai aldosteronului.

Mecanismul de acţiune Spironolactona interacţionează cu receptorii pentru
aldosteron din ţesuturi cu preîntâmpinarea efectelor mineralocorticoidului, inclusiv a
reabsorbţiei de schimb între Na şi K cauzate de transcripţia genenelor ce cresc
activitatea canalelor membranei apicale şi ATP-azei bazolaterale.
Efectele. Antagoniştii concurenţi ai aldosteronului manifestă efect diuretic slab,
antihipertensiv, anabolizant şi virilizant (similară cu cea a testosteronului). Efectul
diuretic se caracterizează prin eliminarea Na şi Cl cu un echivalent osmotic de apă.
Scade excreţia de K şi H. Urina devine alcalină prin eliminarea bicarbonaţilor.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Spironolactona şi analogii ei sunt indicaţi în:
hiperaldosteronismul primar (boala Khron în cazul imposibilităţii intervenţiei
chirurgicale); hiperaldosteronismul secundar în ciroza hepatică, sindromul nefrotic,
insuficienţa cardiacă etc.; hipertensiunea arterială cu hiperaldosteronism sau în
asociere cu diureticele ce provoacă hipokaliemie; edeme la nou-născuţi şi copii în
primele luni de viaţă; edeme refractare, în asociere cu furosemid; hipokaliemie,
profilaxie şi tratament în cazuri refractare; situaţii ce necesită creşterea potasiului în
organism (paralizie familială, miastenie gravă, aritmii ectopice cu hipokaliemie, ileus
cu hipokaliemie).
Spironolactona se prescrie ca diuretic în hiperaldosteronism câte 25-50 mg de 4
ori/zi (doza maximă – 400 mg/zi). Dozele de întreţinere constituie 25 mg de 1-3
ori/zi. La copii dozele spironolactonei constituie 3 mg/kg/zi administrate fracţionat la
fiecare 6 ore. În hipertensiunea arterială dozele iniţiale sunt de 50-100 mg/zi timp de
2 săptămâni, apoi se trece la cele de întreţinere. În hipokaliemie se prescrie
preparatul câte 25-100 mg/zi în 1- 3 prize, iar în sindromul premenstrual câte 25 mg
de 4 ori/zi în zilele 18-26 ale ciclului.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Spironolactona este contraindicată în:
hiperkaliemie, hipercalciemie, hiponatriemie; insuficienţa renală acută; insuficienţa
hepatică gravă; graviditate (I trimestru), lactaţie. Preparatul se utilizează cu precauţie

588
în: insuficienţa reanlă cronică, diabet zaharat, acidoză, la copii, asociere cu
preparatele de kaliu, inhibitorii enzimei de conversie.
Reacţiile adevserse. Spironolactona poate produce dereglări: a) electrolitice
(hiperkaliemie, hiponatriemie); b) acido-bazice (acidoză metabolică); c) dispeptice
(greaţă, vomă, anorexie, diaree, xerostomie); endocrine (ginecomastie, impotenţă la
bărbaţi, hirsutism la femei); d) neurologice (somnolenţă, cefalee); e) alergice (erupţii
cutanate etc.).
Farmacocinetica. Spironolactona indicată după masă are o absorbţia de circa
90%, iar biodisponibilitatea 30-70% datorită primului pasaj hepatic. Preparatul se
cuplează cu proteinele 90% cu o distribuţie redusă datorită volumului mic de
distribuţie (Vd – 0,05 l/kg). Se metabolizează în ficat în câţiva metaboliţi activi
(acidul canrenoic, canrenonă – 70% din activitate). Se elimină 50% prin urină şi 50%
prin bilă. To,5 variază între 10-35 ore.

Antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului.

Mecanismul de acţiune. Triamterenul şi amiloridul blochează canalele selective
pentru Na dereglând transportul lor pasiv prin membrana apicală. Posibil,
influenţează asupra proteinelor ce asigură transportul Na, iar reducerea secreţiei K
este secundară. Creşte eliminarea de bicarbonaţi cu alcalinizarea urinei.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele se prescriu în: edeme cu
hiperaldosteronism secundar; hipertensiunea arterială; insuficienţa cardiacă cronică;
în asociere cu diureticele ce provoacă hipokaliemie.
Triamterenul se indică iniţial câte 100 mg de 3 ori/zi (până la 600 mg/zi).
Dozele de întreţinere constituie 100 mg/zi de 2 ori/zi la 2 zile. Mai frecvent se
asociază cu triamterenul (25-50 mg) hidroclortiazida (12,5-25 mg) sub denumirea de
triampur etc. Amiloridul se prescrie în doze de 15-20 mg ca monoterapie sau în
asciere cu hidroclortiazida (moduretic - amilorid 5 mg + hidroclortiazidă 50 mg ).
Contraindicaţiile şi precauţiile. Triamterenul şi amiloridul sunt contraindicate
în: hiperkaliemie, hipercalciemie, hiponatriemie; insuficienşă renală acută;
insuficienţă hepatică gravă; graviditate (I trimestru), lactaţie. Preparatele se folosesc
cu precauţie în: insuficienţa reanlă cronică, diabetul zaharat, acidoză, la copii,
asociere cu preparatele de kaliu, inhibitorii enzimei de conversie.
Reacţiile adverse. Pentrui antagoniştii neconcurenţi ai aldosteronului sunt
caracteristice reacţiile adverse comune ca dereglări: a) electrolitice (hiperkaliemie,
hponatriemie); b) acido-bazice (acidoză metabolică); c) dispeptice (greaţă, vomă,
anorexie, diaree, xerostomie); d) alergice (manifestări cutanate). Pentru traimteren
sunt tipice: dureri musculare, anemie megaloblastică, hiperglicemie, hiperazoteme,
iar pentru amilorid: parestezii, colaps, dureri musculare, hiperglicemie.
Farmacocinetica. Prepratele se indică după masă când absorbţia constituie 50-
70% pentru triamteren şi 90% pentru amilorid. Se cuplează cu proteinele peste 80%.
Se metabolizează preponderent triamterenul. Triamterenul se elimină prin bilă, iar

589
amiloridul prin urină, preponderent sub formă neschimbată. T 0,5 constituie pentru
triamteren – 1,5-2,5 ore, amilorid – 24 ore.

Diuretice cu acţiune pe parcursul nefronului, dar preponederent în tubii

proximali Diureticele osmotice. Mecanismul de acţiune. Diureticele osmotice
datorită proprietăţilor fizico-chimice cresc presiunea osmotică în sânge cu atragrea
lichidului interstiţial şi intracelular în patul vascular ce contribuie la creşterea
volumului de sânge circulant (VSC). Respectiv aceasta duce la intensificarea
hemodinamicii şi respectiv a fluxului renal şi filtraţiei glomerulare. Diureticele
osmotice se filtrează în glomeruli şi contribuie la creşterea presiunii osmotice în tubii
proximali şi segmentul descendent îngust al ansei Henle cu retenţia reabsorbţiei apei
şi natriului. Aceasta din urmă intensifică fluxul urinei prin nefron ce reţine rebsorbţia
secundară a apei şi a Na+ în celelalte sectoare ale nefronului cu dezvoltarea unei
diureze apoase. Acest mecanism primar actualmente nu se consideră unic sau chiar
cel mai important. S-a demonstrat că după administrarea manitolului trecerea Na din
tubii proximali în ansa Henle creşte neesenşial, iar a apei moderat. În schimb
cantitatea de Na şi apă ce vine în tubii distali creşte, ce ne sugerează că locul
principal de acţiune este în ansa Henle. Diureticele osmotice prin atragerea apei din
celule cresc volumul lichidului extracelular, micşorează vâscozitatea sângelui şi
secreţia reninei ce contribuie la majorarea fluxului renal, inclusiv stratul medular. Cu
sângele din acesta se elimină NaCl şi ureea cu micşorarea osmolarităţii stratului
medular. În afară de aceasta în condiţii de ischemie aceste efecte ale diureticelor
osmotice pot fi mediate şi de prostaglandine. Reducerea osmolarităţii stratului
medular contribuie la diminuarea reabsorbţiei apei în sectorul subţire al segmentului
descendent al ansei Henle din care cauză se micşorează concentraţia NaCl în lichidul
tubular ce ajunge în sectorul subţire al segmentului ascendent. Ca rezultat în el se
inhibă reabsorbţia pasivă a NaCl. Diureticele osmotice reţin marcat reabsorbţia Mg
care are loc preponderent în sectorul gros al porţiunii ascendente a ansei Henle.
Astfel, diureticele osmotice acţionează la nivelul ansei Henşe şi tubilor proximali.
Efectele. Diureticele osmotice exercită efect diuretic, deshidratant,
dezintoxicant. Manitolul şi preparatele similare cresc excreţia practic a tuturor
electroliţilor – Na+, K+, Ca++, Mg++, Cl-, HCO3- şi fosfaţilor. Diureticele osmotice
influenţează şi parametrii funcţionali: cresc fluxul renal prin diferite mecanisme cu o
modificare variată a vitezei filtraţiei renale.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Diureticele osmotice se indică în: edem
cerebral (numai nu în traume şi procese inflamatorii ); edem pulmonar (de regulă de
origine toxică şi nu cardiovasculară); diureza forţată în intoxicaţii acute cu toxine sau
medicamente dializabile; profilaxia şi tratamentul insuficienţei renale acute cauzată
de spasmul vaselor renale („rinichi de şoc”); stări de şoc în combustii, peritonite,
osteomielite, sepsis pentru dezintoxicare; glaucom (în criză sau intervenţii
oftalmologice); edemul laringian de origine alergică şi inflamatoare.
Manitolul, cel mai frecvent diuretic osmotic utilizat, se administrează în
dependenţă de situaţia clinică în doze de 1-1,5 g/kg/zi.
590
 Contraindicaţiile şi precauţiile. Diureticele osmotice sunt contraindicate în:
anurie, obstrucţie mecanică urinară; afecţiuni renale grave; insuficienţă cardiacă acută
şi cronică (îndeosebi ventriculară stângă); trauma cranio-cerebrale, ictus hemoragic,
hemoragie subarahnoidiană; hiponatriemie, hipokaliemie, hipocloremie; insuficienţa
hepatică (ureea). Preparatele se dolosesc cu precauţie în insuficienţa cardiovasculară
nemanifestă şi alte situaţii ce pot accentua volemia şi sarcina asupra cordului.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale diureticelor osmotice se pot
constata: deshidratare, hiponatriemie; fenomenul rebound (ureea); cefalee, greaţă,
vomă; flebite, tromboze; acutizarea sau manifestarea insuficienţei cardiace, edemului
pulmonar; insuficienţă renală acută.
Farmacocinetica. Manitolul nu se absoarbe la administrarea internă din care
cauză se indică intravenos prin perfuzie. Preparatul se distribuie preponderent în
patul vascular. Manitolul nu se metabolizează şi se supune filtraţiei glomerulare, fără
o secreţie şi reabsorbţie tubulară importantă. Se elimină timp de 30-60 min. după
terminarea perfuziei intravenoase.
Principiile de selectare a diureticelor. Efectuarea unei farmacoterapiei
eficiente individuale, presupune o selectare corectă a preparatului diuretic. Alegerea
este determinată de caracterul maladiei, dereglarea homeostazei, starea funcţională a
sistemului cardio-vascular, endocrin, a ficatului, a rinichilor, precum şi de
particularităţile farmacocineticii, farmacodinamicii şi efectelor adverse a
preparatelor. În stările de ungenţă preparate de elecţie sunt diureticele de ansă. La
administrarea i/v a furosemidului starea bolnavilor cu edem pulmonar se ameliorează
peste 10 min – deoarece preparatul dilată venulele. Peste 20-30 min efectul clinic al
furosemidului e condiţionat de scăderea volumului sângelui circulant ca rezultat a
efectului diuretic. Dacă timp de 60 min se elimină mai puţin de 1 l urină, e indicată
administrarea repetată a furosemidului în doză dublă. La administrarea i/v a
furosemidului în timp de 1 oră se elimină 43% volum nictimeral de urină. Peste 2
ore-60% ce e foarte important în stări cu dereglarea echilibrului hidro-electrolitic.
Următoarea doză de furosemid se indică nu mai devreme de 6-8 ore de la
administrarea orală şi 2 ore de la administrarea i/v. Doza la administrarea repetată a
preparatului depinde de doza precedentă. Dacă la administrarea a 40 mg i/v diureza
nu a crescut, se indică 120 mg , dacă se măreşte nesatisfăcător - 80 mg.
Deshidratarea rapidă de asemenea poate fi obţinută la administrarea diureticelor
osmotice în doză 1-1,5 g/kg masa corporală. În caz de insuficienţă ventriculară
stângă acută diureticul osmotic trebuie administrat nu mai devreme de 10 min după
administrarea furosemidului, deoarece primul la etapele incipiente creşte volumul
sângelui circulant, ce poate duce la agravarea edemului pulmonar.
În prezenţa edemelor în organism tactica este alta. La retenţie neînsemnată a apei
(insuficienţa cronică a hemodininamicii de gradul II A, sindrom premenstrual,
gestoze uşoare şi medii, administrarea glucocorticoizilor) sunt indicate diuretice cu
acţiune medie. Cel mai des se administrează hidroclortiazida (doza minimă efectivă =
25 mg). Dacă preparatul nu e destul de efectiv doza se măreşte până la 100-200

591
mg/24 ore. Se administrează zilnic până la dispariţia edemelor, apoi se trece la terapie
de întreţinere (25-50 mg peste 2-3 zile).
În sindromul edematos (insuficienţa circulatorie acută gr. III – IV, sindromul
nefrotic, ascită în ciroza hepatică) e indicată administrarea internă a diureticelor
puternice. Doza iniţială a furosemidului 80 mg, acidului etacrinic – 100 mg,
bumetamidei – 2 mg.
La administrarea îndelungată a furosemidului eficacitatea poate diminua. În
acest caz se măreşte doza sau se recomandă asocierea cu alte diuretice. Trebuie de
ţinut cont de posibilitatea apariţiei toleranţei la diuretic, ce este condiţionată de
hipokaliemie, hiponatriemie, alcaloză metabolică, hiperaldosteronism secundar,
micşorarea filtraţiei glomerulare. Dacă sunt primele 2 cauze de toleranţă, se indică
spironolactonă, amilorid, treamteren.
La folosirea asocierii furosemid + diuretic economisitor de potasiu se ţine cont
de un raport anumit: la furosemid 80 mg spironolactonă 150 mg, la furosemid 120
mg
- spironolactonă 200 mg. La o terapie neefectivă cu diureticele de ansă şi
economisitoare de K+- e indicată administrarea unui diuretic tiazid. (de exemplu,
hidroclortiazidă 50-200 mg).
Pentru tratarea hipertensiunii arteriale se indică diuretice de potenţă medie şi cu
durata acţiunii mare. De obicei iniţial se administrează hidroclortiazida în doză
1012,5 mg, dacă efectul e nesatisfăcător, doza se măreşte până la 100 mg.
Particularităţile utilizării diureticelor în tratamentul hipertensiunii arteriale şi
insuficienţei cardiace vezi temele respective.
Refracteritatea la diuretice. Pentru o acţiune eficientă a necesar ca diureticul să
ajungă la locul de acţiune. În unele situaţii poate surveni refracteritatea cauzată de:
progresarea maladiei ( în insuficienţa cardiacă etc.); apariţia sau progresarea
insuficienţei renale; dezvoltarea hipotensiunii arteriale; creşterea activităţii sistemelor
neurohormonale; instalarea dereglărilor electrolitice şi acido-bazice,
hipoproteinemiei; toleranţa la diuretice.
Disting refracteritate precoce şi tardivă. Cea precoce se dezvoltă peste câteva
zile de terapie diuretică şi este mai frecvent cauzată de: a) activarea bruscă a
neuromediatorilor (angiotensinei II, aldosteronului, catecolaminelor, vasopresinei
etc.); b) reacţia de răspuns la hipovolemia marcată cu retenţia “ricoşet a natriului” cu
restabilirea homeostazei.
Pentru preîntâmpinarea ei se recomandă asocierea cu inhibitorii enzimei de
conversie (chiar şi în caz de hipotensiune cu doze mici sau foarte mici).
Refracteritatea tardivă survine peste câteva luni de tratament continuu şi, de
regulă, este cauzată de hipertrofia celulelor epiteliale ca răspuns la reabsorbţia
crescută a electroliţilor.
Refracteritatea poate fi combătută prin: a) limitarea strictă a sării (darn nu a
lichidului); b) utilizarea diureticelor numai intravenous (bolus 40-80 mg furosemid cu
perfuzie ulterioară a 10-40 mg oră timp de 48 ore); c) folosirea dozelor mari de

592
diuretice; d) crearea condiţiilor suplimentare de normalizare a presiunii arteriale
(suspendarea vasodilatatoarelor, folosirea la necessitate a prednisolonului, perfuzie de
dopamină); e) normalizarea profilului neurohormonal (prescrierea IEC,
spironolactonei etc.); f) normalizarea nivelului proteinelor (200-400 ml albumină); g)
la nivele normale ale presiunii arteriale prescrierea preparatelor inotrop positive; h)
combinarea mai multor diuretice cu diferite locuri şi mecanisme de acţiune (se
constată potenţierea acţiunii).

593
 Influenţa diureticelor asupra funcţiei rinichilor (după V. Kukes, 1999 cu modificări)

Modificarea
pH urinei
Filtraţia Reabsorbţia Excreţia
Eliminarea cu 100 ml urină (norma
Preparatele glomerular tubulară Na+, %
pH=6)
ă
I II III IV H2O Na+ K+ Ca++ Cl- HCO3-
Tiazidele scade 0 - 0 +++ +++ +++ – +++ ++ 5–8 6,5 – 7,4
Furosemid creşte -- - 0 ++++ +++ +++ + ++++ + 15 – 25 6
Acidul etacrinic scade -- - 0 ++++ +++ ++ + ++++ +– 15 – 25 6
Diuretice
cresc 0 0 0 ++++ ++ + + ++ + 5 – 10 6,5
osmotice
Acetazolamida scade 0 0 ++ ++ +++ + +– ++++ 3–5 8,2 – 8,5
Clortalidon scade 0 -- 0 +++ +++ +++ – +++ 5–8
Clopamid scade 0 -- 0 +++ +++ +++ – +++ 5–8
Amilorid scade 0 0 0 -- ++ ++ – – ++ 3–5 6–7
Triamteren scade 0 0 0 -- ++ ++ – – ++ + 3–5 6–7
Spironolactona scade 0 0 0 -- ++ +++ – – +++ +– 3–5 6

Notă: I – tubul proximal; II – segmentul ascendent al ansei Henle; III – segmentul cortical al ansei Henle şi tubul distal; IV – tubul colector;
(–) – micşorarea; (+) – majorarea; (0) – fără influenţare.
 Dozele şi unele caracteristici ale acţiunii diureticelor (după
V. Kukes, 1999 cu modificări)
Calea de Doza medie, g Acţiunea
Preparatele administ
unimomentan debut, maximum,
rare 24 ore durata, ore
ă ore ore
intravenos 0,125 0,5 2 – 5 min 10 – 15 min 4–5
Acetazolamida
intern 0,25 – 0,5 0,5 1 – 1,5 2–4 6 – 12
intravenos 0,02 – 0,06 până la 5 – 10 20 – 60 min 2–4
0,3 min
Furosemidul
până la 30 – 60
intern 0,04 – 0,12 1–2 6–8
0,5 min
intravenos 0,05 0,2 5 – 15 15 – 30 min 2–3
min
Acidul etacrinic
20 – 40
intern 0,05 – 0,2 0,2 – 0,4 1–2 4–8
min
Hidroclorotiazid până la
intern 0,025 – 0,2 1–2 2–4 6 – 12
a 0,2
Ciclometiazida intern 0,25 – 2 mg 0,25 – 4 2–4 6 – 12 18 – 24
mg
0,02 – 1 – 3 (3 –
Clopamida intern 0,02 – 0,04 4–6 8 – 24
0,06 5*)
Clortalidonul intern 0,025 – 0,2 0,025 – 2–4 2–4 24 – 72
0,4
Amiloridul intern 0,005 – 0,02 până la 2–4 6 – 10 12 – 24
0,04
Triamterenul intern 0,025 – 0,1 până la 2–4 2–4 7–9
0,2
2 – 3 zile
0,075 –
Spironolactona intern 0,025 – 0,1 2 – 3 zi 4 – 5 zi după
0,3
suspendare
până 140 – 10 – 20
Manitolul intravenos 1 – 1,5 g /kg 30 – 60 min 4–5
180 min
până 140 – 15 – 25
Carbamida intravenos 0,5 – 1 g /kg 30 – 60 min 5 – 12
160 min
Notă: * - în insuficienţa cardiacă gravă

Interacţiunile diureticelor cu alte medicamente

Preparatele Interacţiunea Efectele Mecanismele
1 2 3 4
Tiazidele Majorarea eficacităţii şi/sau
Hipokaliemia, provocată de
Digoxina toxicităţii digoxinei, aritmii.
tiazide.
Chinidina Majorarea eficacităţii şi/sau Ridicarea pH-ului urinei,
toxicităţii chinidinei. încetinirea eliminării
chinidinei.

595
 Remediile
Amplificarea efectului Sumarea efectelor
antihipertensive
hipotensiv. hipotensive.
Majorarea toxicităţii
Preparatele de preparatelor de litiu. Majorarea reabsorbţiei
litiu tubulare a litiului.

1 2 3 4
,adrenomimeti- Diureticele scad
ce Micşorarea eficacităţii sensibilitatea peretelui
adrenomimeticelor. vascular faţă de
adrenomimetice.
Potenţarea efectului
Efectul inductiv al
Barbituricele hipnotic, diminuarea
barbituricelor.
efectului diuretic.
Antidiabeticele Diminuarea efectului
Concurenţa pentru cuplarea
orale (derivaţii hipoglicemic. Diminuarea
cu proteinele sanguine.
sulfonilureei) efectului diuretic.
Aminoglicozide Amplificarea oto- şi
Efect toxic aditiv.
(AG) nefrotoxicităţii AG.
Cefaloridina Amplificarea toxicităţii
Efect toxic aditiv.
(ceporina) cefaloridinei.
Acidul etacrinic Anticoagulante le Amplificarea activităţii Deplasarea din legătura cu
indirecte anticoagulante. proteinele.
Majorarea eficacităţii Încetinirea eliminării
Chinidina şi/sau toxicităţii chinidinei.
chinidinei.
Efect toxic aditiv.
Aminoglicozide Amplificarea oto- şi Majorarea nivelului AG în
(AG) nefrotoxicităţii AG. sânge ca rezultat ai
dereglării secreţiei renale.
Cefaloridina Amplificarea toxicităţii
Acţiune toxică aditivă.
(ceporina) cefaloridinei.
Inhibarea excreţiei
tubulare.
Furosemidul Diminuarea efectului Reţinerea apei, provocată
Indometacina
diuretic. de indometacină
(interacţiunea cu
prostaglandinele).
Concurenţa pentru
Acidul Diminuarea efectului transportul tubular.
acetilsalicilic diuretic. Interacţiunea cu
prostaglandinele.
Clofibratul Amplificarea diurezei, Concurenţa pentru legarea

596
 mialgii. cu proteinele plasmatice.
Glicozidele Majorarea riscului de Eliminarea ionilor de
cardiace dezvoltare a intoxicaţiei. potasiu.
Scăderea legării
propranololului cu
Amplificarea efectului proteinele plasmatice,
Propranololul
adrenolitic. micşorarea
excreţiei renale, majorarea
concentraţiei în sânge.
Micşorarea activităţii
Insulina Antagonism.
insulinei şi salureticului.
Indometacina,
Diminuarea efectului Interacţiunea cu
acidul
diuretic. prostaglandinele.
acetilsalicilic
Spironolactona
Inhibarea secreţiei tubulare
Creşterea concentraţiei
Digoxina a digoxinei.
digoxinei.
1 2 3 4
Remediile
Amplificarea efectului Interacţiunea la diferite
antihipertensive
hipotensiv. nivele a reglării presiunii.
Hormonii
corticosup- Amplificarea efectului
Sinergism.
rarenalelor, diuretic.
tiazidele
Diminuarea eficacităţii Amplificarea secreţiei
Clofibratul
diureticelor. hormonului antidiuretic.
Diminuarea efectului Concurenţa pentru legarea
Carbutamida
diuretic. cu proteinele plasmatice.
Clorura de Efectul acetazolamidei
Micşorarea pH-ului urinei.
amoniu diminuează sau se inhibă.
Acetazolamida
Acidul clorhidric Diminuarea efectului Creşte concentraţia ionilor
diuretic. de hidrogen.
Furosemidul,
acidul
Potenţarea efectului Sinergism în acţiune asupra
etacrinic, Digitalicele
diuretic. reabsorbţiei tubulare.
hidroclorotiazid
a
Rezerpina, Micşorarea VSC şi
Potenţarea efectului
Hidroclortiazida clonidina, eliminării sodiului din
hipotensiv.
bendazolul. peretele vascular.

597
 Interacţiune între diferite grupe de diuretice

Preparatele Interacţiunea Efectele Mecanismele

Diureticele -
Furosemidul, acidul Preîntâmpinarea
Economisitoarele de economisitoare de
etacrinic, hipokaliemiei,
potasiu (triamterenul, potasiu amplifică
acetazolamida, amplificarea
amiloridul) natriureza şi diminuă
hidroclorotiazida efectului diuretic.
kaliureza.
Reţinerea de către
Furosemidul, acidul Potenţarea
Manitolul manitol a filtratului în
etacrinic efectului diuretic.
nefron.
Majorarea filtraţiei
Hidroclorotiazida Aminofilina, teofilina, Potenţarea
glomerulare de către
acidul etacrinic teobromina efectului diuretic.
aminofilină.
Clorura de amoniu
Potenţarea
Furosemidul Clorura de amoniu înlătură alcaloza
efectului diuretic.
hipocloremică.

2.13 PRINCIPIILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE

UTILIZARE RAŢIONALĂ A PREPARATELOR CU ACŢIUNE ASUPRA
ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC ŞI HIDROELECTROLITIC

Echilibrarea hidroelectrolitică este imposibilă fără determinarea concentraţiei

elecroliţilor în sânge. În funcţie de perturbările hidroelectolitice, de originea şi
gravitatea lor, diagnosticate clinic şi în laborator se administrează soluţiile corectoare.
Formele clinice ale tulburărilor hidroelectrolitice Deshidratarea
extracelulară (sau izotonă) prezintă următoarele caracteristici:
a) clinic se manifestă prin: pliu cutanat persistent, hipotonie oculară, presiunea
venoasă centrală scăzută, oligurie, lipsa senzaţiei de sete; b)laborator:
hemoconcentraţie (hematocrit, hemoglobină – crescute, proteine-crescute, Na+, Cl- -
normale sau crescute, uree, creatinină – crescute, oligurie).
Este determinată de: deficit de aport de apă şi Na + (psihoze, come); pierderi
digestive, renale şi cutanate (ex.: arsuri).
Deshidratarea intracelulară (sau hipertonă) prezintă următoarele
caracteristici: a) clinic: sete, uscăciunea mucoaselor, scădere în greutate, febră,
dispnee, stupoare, agitaţie; b) laborator: hipernatriemie, hipercloremie,
hiperosmolaritate plasmatică.
Se caracterzizează prin pierderi de apă mai mari decât pierderi de Na + şi este
cauzată de: afecţiuni renale (diabet insipid hipotalamo-hipofizar, diabet nefrogen,
diureză osmotică); arsuri, hipertermie, polipnee, diaree.

598
 Deshidratarea intra- şi extracelulară se manifestă clinic prin : sete, uscăciunea
mucoaselor, hipotensiune, scădere în greutate, febră, iar parametrii de laborator
denotă: hemoconcentraţie, hipernatriemie, hiperosmolaritate.
Este cauzată de: ceto-acidoză diabetică, comă hiperosmolară, diaree,
hipertermie, poliurie osmotică.
Hiperhidratarea extracelulară se caracterizează prin: a) clinic creşterea în
greutate, edeme, edem pulmonar acut, edem cerebral, colecţii seroase; b) laborator:
hematocrit scăzut, hemoglobină scăzută, proteine diminuate (hemodiluţie), Na +, Cl—
normale.
Este determinată de retenţie de apă şi de Na + din cauze renale, cardiace, hepatice,
endocrine.
Hiperhidratarea intracelulară se manifestă prin simptome clinice (greţuri,
vome, apetit crescut pentru sare, cefalee, astenie, convulsii) şi parametrii de laborator
(hiponatriemie, hipocloremie, hipoosmolaritate plasmatică).
Etiologie: supraîncărcare cu apă sau/şi deficit de aport de NaCl din cauze
iatrogene (perfuzii), sindrom Schwarz-Bartter (hipersecreţie de ADH), tulburări ale
membranei celulare (Sick Cell Syndrom).
Hiperhidratarea intra- şi extracelulară se manifestă prin simptome clinice
(edeme, greţuri, vomă, tulburări neurologice) şi parametrii de laborator (hemodiluţie,
hiponatriemie, hipoosmolaritate).
Etiologie: iatrogenă – NaCl la edematoşi, aport excesiv de apă, ciroză ascitogenă
Deshidratarea extracelulară şi hiperhidratarea intracelulară se
caracterizează prin simptome clinice (tulburări neurologice, hipotonie oculară,
oligurie, presiune venoasă centrală scăzută, hipotensiune arterială) şi devieri de
laborator (hemoconcentraţie, hiponatriemie, hipoosmolaritate).
Etiologie: pierderi hidro-sodate cu supracompensare de apă, erori terapeutice şi
dietetice.
Hiperhidratarea extracelulară cu deshidratare intracelulară se manifestă
prin semnele clinice (edeme, congestii seroase, sete, uscăciunea mucoaselor, febră) şi
indici de laborator (hemodiluţie, hipernatriemie, hiperosmolaritate).
Etiologie: retenţie de apă.
Reechilibrarea hidrică se realizează utilizând diferite criterii şi formule în funcţie
de situaţie şi caz. Calculul necesarului hidric se bazează pe necesarul normal pentru
24 ore, plus pierderile patologice, (bilanţ zilnic), pe calculul hematocritului, al
sodiului plasmatic, iar în condiţii de cercetare, prin determinarea spaţiilor hidrice cu
radioizotopi. Nevoile bazale la un bolnav le apreciem la 30-40 ml/kg/24 ore. Calculul
pierderilor: vărsături, aspiraţii, diureză, drenaje, scaun, febră, transpiraţii etc.
Necesarul de electroliţi:
Na+ - 1-4 mmol/kg/24 h aproximativ 100 mEq/24h = 6-7 g NaCl.
K+ - 0,7-3 mmol/kg/24h sau 2-4 g/24 h, 1 g KCl = 12 mEq K+ şi 12 mEq Cl—.
Parenteral se administrează soluţia molară de KCl 7,4% în care 1 ml = 1 mEq.

599
 Fosfaţii: necesarul este de 25-40 mmol/24h, sub formă de fosfat de K sau de Na
în fiole de 20 mmol.
Magneziul: necesarul zilnic se apreciază la 0,1-0,4 mmol/kg/24 h (10-20
mEq/24), 1 fiolă MgSO4 are 4,1 mEq.
Calciul: necesarul este evaluat la 0,1-0,4 mmol/kg (1 ml Calciu gluconat 10%
este egal cu 0,48 mEq).
Oligoelemente: Zn – 1,5 mmol/kg/24h; Fe – 0,5mmol/24 h, Cu 0,1 mmol; Se –
0,006 mmol; Mb – 0,003 mmol, Cr – 0,015 mmol, F – 0,7 mmol, I – 0,015 mmol.

Clasificarea preparatelor utilizate în dereglările echilibrului hidro-electrolitic

A. Soluţiile cristaloide
1. Soluţiile saline:
a) izotone:
1) simple- soluţia 0,9% clorură de sodiu;
2) polielectrolitice - soluţia Ringer, soluţia Ringer lactat, Ringer–Lok,acesol,
disol, trisol, rehidron, glucosolan etc.
b) hipotone:
1) simple - soluţie clorură de sodiu 0,45% şi/sau cu glucoză; 2)
polielectrolitice – ionosteril HD5, ionosteril HF10 etc.
c) hipertone – clorură de sodiu 5%, 10% sau 20%
2. Soluţiile nesaline – soluţiile glucoză şi fructoză 5%, 10%, 20% sau 40%.
B. Sărurile minerale
1. Preparatele kaliului – kaliu clorid, kaliu hidrocarbonat, kaliu actat, asparcam,
panangină;
2. Preparatele natriului – natriu clorid, natriu hidrocarbonat, natriu acetat, natriu
lactat, natriu citrat;
3. Preparatele calciului – calciu clorid, calciu gluconat, calciu carbonat, calciu
levulinat etc.
4. Preparatele magneziului – magneziu sulfat, magneziu clorid, magneziu oxid,
magneziu hidroxid, asparcam, panangină.

Preparatele utilizate în deshidratarea izotonă

Soluţia 0,9% clorură de sodiu (soluţia salină izotonă, serul fiziologic).

Proprietăţile farmacologice.
Soluţia izotonă conţine 154 mmol Na şi 154 mmol Cl în 1000 ml soluţie, ce
reprezintă constituienţi normali ai lichidului extracelular (preponderent) şi esenţiali
pentru menţinerea echilibrului electrolitic. Preparatul menţine presiunea osmotică a
plasmei şi lichidului extracelular (e necesar de menţionat că se menţine timp scurt în
patul vascular cu difuziune în spaţiul extracelular din care cauză efectul de substituţie
este de scurtă durată cu un pericol de hiperhidratare extracelulară).
600
 Indicaţiile şi regimul de dozare. Soluţia izotonă se utilizează: în hipovolemie
ca substituient al volumului sângelui circulant (plasmei) după hemoragii etc.; în
deshidratarea izotonă; ca solvent (dizolvarea şi/sau diluarea) al preparatelor
medicamentoase; în alcaloză hipocloremică.
În deshidratarea izotonă serul fiziologic se administrează în dependenţă de
gradul acesteia de la 1,5 la 3 l/m 2 (la 70 kg – 2,7-5,4 l) cu o viteză adecvată gravităţii
deshidratării (cu cât e mai gravă situaţia, cu atât mai mare este viteza de perfuzie);
În şocul hemoragic volumul de soluţie este de 2-3 ori mai mare decât volumul
sângelui pierdut. În primele 2 ore se introduc 2-3 l soluţie, iar restul pe parcursul
următoarelor 24 ore. Trebuie de menţionat că efectul este scurt şi de intensitate
moderată din care cauză se asociază cu substituienţii plasmatici.
La utilizarea îndelungată a soluţiei izotone de NaCl se recomandă de substituit
1/3 volum cu bicarbonat sau lactat de sodiu.
Ca dizolvant se folosesc volume comparativ mici de soluţie izotonă (2-20 ml),
iar pentru diluare în perfuziile intravenoase volume mai mari (100-500 ml) în
dependenţă de situaţia clinică.
Contraindicaţiile. Soluţia izotonă este contraindicată în: stări de acidoză;
deshidratarea hipertonă; hipernatriemie, hipoproteinemie, hipokaliemie;
hipoglicemie; predispoziţie la dem pulmonar, cerebral; insuficienţa cardiacă
congestivă; insuficienţa renală.
Reacţiile adverse. Serul fiziologic poate fi rescponsabil de: febră, tahicardie,
hipertensiune arterială; edeme, dispnee; cefalee, ameţeli, nelinişte, slăbiciune; dureri
locale, abcese; acidoză la utilizarea îndelungată; reacţii anafilactoide la infuzia
preparatelor cu temperaturi joase, necalitative (prezenţa impurităţilor).
Soluţia 0,9% NaCl în 5% glucoză. Conţine suplimentar 55 g glucoză. Se
administrează după aceleaşi indicaţii ca şi soluţia izotonă cu viteza de 70
picături/min. sau 3 ml/kg/oră (210 ml/oră).
Soluţia Ringer. Conţine în 1000 ml 147,1 mmol Na +, 4 mmol K+, 2,25 mmol
Ca++, 156,6 mmol Cl. Se indică în deshidratarea izotonă, ca substituent plasmatic,
solvent şi diluant. Este contraindicat în hipernatriemie, hipercloremie. Se utilizează
prin perfuzii cu viteza de 120-180 picături/min. până la 3000 ml/24 ore.
Soluţia Ringer lactat. Conţine 129,9 mmol Na+, 5,36 mmol K+, 1,84 mmol Ca+
+
, 117,7 mmol Cl-, 27,2 mmol lactat în 1000 ml soluţie. Se utilizează ca substituient a
volumului sângelui circulant şi formele uşoare de acidoză. Este contraindicată în
deshidratarea hipertonă şi acidoza lactică.
În şocul hemoragic se indică în volume de 2-3 ori mai mari ca pierderile de
sânge cu o viteză de 2,5 ml/min. până la 2500 ml (în caz de pierderi masive de lichide
eficacitatea se reduce din care cauză se asociază cu dextrani, sânge).
Ionosteril. Conţine în 1000 ml 137 mmol Na+, 4 mmol K+, 1,65 mmol Ca++, 1,25
mmol Mg++, 110 mmol Cl, 36,8 acetat. Se utilizează cu o viteză de 3ml/kg/oră (210
ml/oră), iar în cazuri grave până la 500 ml timp de 15 min.

601
 Se pot folosi şi un şir de preparate similare ca ionosteril D5 (în loc de acetat
conţine glucoză), ionosteril F5 (fructoză în loc de glucoză) şi ionosteril KS (conţine
K+ 15 mmol şi sorbit).
Rehidron. Conţine 93,9 mmol Na+, 33,5 mmol K+, 93,5 mmol Cl, 11,7 mmol
citrat, glucoză 10 g la 1000 ml. Preparatul este destinat pentru rehidratarea orală,
îndeosebi la copii, în deshidratările usoare sau medii (exicoză gradul I-II) în caz de
gastrite, enterite, diaree. Rehidronul contribuie la o corecţie rapidă a deficitului
kaliului, corecţia acidozei, mai rar provoacă meteorism (datorită conţinutului redus de
glucoză).
Este contraindicat în voma intensă, exicoză de gradul III, şoc hipovolemic sau
infecţios-toxic, anurie, insuficienţă renală, insuficienţa disazaridă congenitală,
insuportabilitatea laptelui de vacă
Reacţiile adverse se constată, de regulă, la nerespectarea volumului de soluţie
ingerat. La utilizarea rapidă poate surveni voma (e necesar de a micşora viteza de
administrare). În caz de insuportabilitate a glucozei se poate intensifica diareea. Se
mai pot constata edeme, pastozitate, creşterea exagerată a masei corporale,
hipernatriemia. Dozarea se efectuează la copii în dependenţă de gradul exicozei şi
masa corpului (în exicoza de gradul I se indică câte 250 ml la 5 kg corp, iar gradul II
– 400 ml la 5 kg corp).
Glucosolanul este un preparat similar rehidronului care conţine 90 mmol Na +,
20,1 mmol K+, 62,85 mmol Cl, 11,9 mmol bicarbonat, 20 g glucoză. Spre deosebire
de rehidron conţine mai puţin potasiu cu o corecţie a nivelului kaliului la a 5 zi ce se
manifestă prin retenţia normalizării scaunului. Datorită conţinutului sporit de glucoză
mai frecvent provoacă meteorism, nelinişte. Indicaţiile şi regimul de dozare sunt
similare rehidronului.

Preparatele utilizate în deshidratările hipotone

Soluţiile hipertone clorură de natriu (5%; 5,85%; 10%; 20%)
Proprietăţile farmacologice. Soluţia 5,85% este molară şi conţine 1 mmol/ml
NaCl şi reprezintă un substituient al ionilor de sodiu. Poate fi folosit ca substituient
plasmatic. Preparatul manifestă efect deshidratant şi antimicrobian
Indicaţiile şi regimul de dozare. Soluţiile hipertone se folosesc în:
hiponatriemie marcată (hipocloremie); deshidratare hipotonă; gargarisme în anginele
catarale; tratamentul local al plăgilor în chirurgie.
Deficitul de natriu se determină după formula: Na (mmol) = (Na normă – Nareal) x
G(kg) x 0,2.
Iniţial se introduce jumătate din cantitatea de sodiu, apoi restul. Se preferă
soluţia 5% NaCl cu viteza 1ml/m2/min.
Contraindicaţiile. Soluţiile hipertone sunt contraindicate în: hipervolemie;
hipertensiunea arterială, insuficienţa cardiacă; insuficienţa renală; edeme periferice şi
edem pulmonar; toxicoza gravidelor.

602
 Reacţiile adverse. Reacţia adverse principală este hipernatriemia, care se
manifestă prin sete, nelinişte, slăbiciune, tahipnoe, iar la depăşirea nivelului sodiului
de 170 mmol/l (mEq/l) se instalează coma.

Preparatele utilizate în deshidratările hipertone

Soluţia hipotonă (0,45%) clorură de sodiu conţine la 1000 ml soluţie 31
mmol Na+ şi Cl, 33,8 g glucoză. Se utilizează preponderent pentru restabilirea apei
pierdute în deshidratările hipertone (deshidratarea intracelulară), iar glucoza este
utilizată în metabolism ca resursă energetică
Volumul de apă (soluţie hipotonă) necsar pentru restabilirea echilibrului se
determină după formula: V(apă ml) = (Na+real – Na+normal)/ Na+normal x G(kg) X 0,2
Ionosteril HD5 conţine la 1000 ml 68,5 mmol Na +, 2 mmol K+, 0,62 mmol Ca+
+
, 0,82 mmol Mg++, 73,4 mmol Cl, 55 g glucoză. Preparatul se indică în deshidratarea
hipertonă, precum şi ca solvent şi diluant pentru medicamente.
Ionosterilul HD5 este contraindicat în deshidratarea hipotonă, hiperhidratare,
hiperglicemie, edeme;
Preparatul se foloseşte cu viteza de 3 ml/kg/oră (210 ml/oră) până la 2000 ml/zi.
Ionosteril HF 10 este indentic cu ionosteril HD5 cu substituirea glucozei cu
fructoză.
Soluţiile nesaline 5%; 10%; 20% şi 40% glucoză se indică în pierderi renale
şi extrarenale de apă. Soluţiile de 5% se administrează cu viteza de 70 pic/min
(3ml/kg/oră); de 10% - 60 piv/min (2,5 ml/kg/oră); de 20% - 40 pic/min (1,7
ml/kg/oră); de 40% - 20 pic/min (0,8 ml/kg/oră).

Preparatele utilizate în tratamentul dereglărilor acido-bazice

Echilibrul acido-bazic. Oxidarea glucidelor şi grăsimilor produce CO2 şi H2O.

Producţia de CO2 în 24 ore este de 22.000 mEq. CO 2 + H2O → H2CO3, care disociază
în HCO3— şi H+. Metabolismul aminoacizilor şi oxidarea incompletă a glucidelor şi
grăsimilor produc 70 mEq de alţi acizi, care faţă de cei 22.000 mEq CO 2 în practică
nu se iau în considerare. pH-ul sângelui depinde de echilibrul dintre CO 2, HCO3— şi
H+.
[HCO3]
2 0
pH = pK + 1 g · (ecuaţia Henderson-Hasselbach),
a · PaCO2

a – coeficientul de solubilitate a CO2.

Pentru a determina pH-ul trebuie utilizate două variabile: HCO 3— şi pCO2.
Sistemul Astrup cu nomograma SIGGAARD – ANDERSEN prezintă valorile
normale pentru determinarea echilibrului acido-bazic:
603
 pH = 7,35-7,45 pCO2
= 34-45 mm/HG
CO2 total = 23-27 mEq/l
BB = 45-48 mEq/l – Baze tampon
BE = 0 + 2,5 mEq/l –Baze în exces
BA = 22-26 mEq/l –Bicarbonat real
BS = 22-26 mEq/l – Bicarbonat standard
În stări de acidoză severă se administrează intravenos, în perfuzie, hidrocarbonat
de sodiu – o sare alcalinizată sub formă de soluţie izotonă 1,3%, care conţine 154,5
mmoli sau mEq la 1000 ml. Pentru restricţia apei se pot utiliza soluţii hipertone –
spre exemplu, soluţia 5% (conţine 600 mmol la 1000 ml).
Doza se stabileşte cu aproximaţie în funcţie de deficitul de HCO 3-, care poate fi
calculat după formula:
——

Deficitul de HCO 3 = GC x 0,4 x (HCO 3 fiziologic – HCO 3 la bolnav)

în care GC – greutatea corporală (kg); HCO3- se măsoară în mEq/l; se consideră

numai 40% din greutatea corporală (ceea ce corespunde distribuţiei HCO 3-). Se
recomandă ca jumătate din deficitul calculat să fie introdus în 3-4 ore, restul mai lent,
sub controlul echilibrului acido-bazic şi al electroliţilor.
Tulburările echilibrului acido-bazic
Există patru forme de dezechilibrare acido-bazică: acidoză metabolică; alcaloză
metabolică; acidoză respiratorie; alcaloză respiratorie.
În afară de acestea există (de cel mai multe ori) forme mixte prin combinaţia
celor de mai sus. Ele pot fi compensate, când pH-ul rămâne în limite fiziologice şi
decompensate când acesta depăşeşte valorile normale. De asemenea aceste forme se
împart în acute şi cronice. Valorile analizelor gazelor sanguine şi pH-ului
SIGGAARD – ANDERSEN, bazată pe ecuaţia Henderson şi Hasselbach, arată forma
de tulburare acido-bazică.
Acidoza respiratorie. Apare atunci când ventilaţia alveolară este insuficientă
pentru a elimina CO2. Tratamentul constă în ventilaţie adecvată monitorizată. Nu se
administrează bicarbonat de Na, care poate creşte producţia de CO2.
Alcaloza respiratorie. Apare în hiperventilaţie, hipoxie, anxietate, intoxicaţii
(salicilaţi, analeptice, hormoni, etc.). Tratament: ajustarea ventilaţiei.
Acidoza metabolică. Rezultă din acumulări de acizi sau pierderi de substanţe
alcaline. Acidoza metabolică pură prezintă HCO3— scăzut, valori normale,
nemodificate, ale pCO2. Încercarea de a compensa (de a corecta pH-ul) prin
eliminarea CO2 prin tahipnoe, duce la coexistenţa acidozei metabolice cu alcaloza
respiratorie.

604
 +
+ K + ) – (Cl — + HCO 3
—
) = (140 + 4) – (103 +25) = 16 mEq/l
Deficitul anionic = (Na

Deficit anionic crescut (acumularea de acizi) are patru cauze majore: acidoză
lactică (cea mai frecventă), acidoză renală, ceto-acidoză diabetică, intoxicaţii (acid
acetilsalicilic, etilenglicol, metanol).
În caz de intoxicaţii şi insuficienţă renală se poate vorbi de:
a) “acidoza metabolică cu GA > 12” (acidoză normocloremică).
GA – gaura anionică (anionic gap)
GA = Na+ - (Cl— + HCO) Norma = 18-12 mVal/l
GAP este folosit în clinică ca un parametru pentru a realiza diagnosticul
diferenţial al formelor de acidoză metabolică.
Motivaţia tratamentului: acidoza diminuează contractilitatea miocardică prin
diferite mecanisme, inclusiv mecanismul de competiţie dintre ionii de H+ şi de Ca2+ la
nivelul canalelor de Ca2+ şi proteinele contractile. Rezultă diminuarea efectelor
proteinelor contractile şi scăderea efectelor catecolaminelor.
Medicaţia acidifinată: Preparatele utilizate în stările de alcaloză sunt: amoniu
clorid, natriu clorid, kaliu clorid, acid clorhidric, L-arginină, L-lizină, acid ascorbic,
spironolactona. Medicaţia alcalizantă: Preparatele utilizate în stările de acidoză
sunt:
hidrocarbont de natriu, acetat de natriu, citrat de natriu, lactat de natriu, trometamol.

Preparatele utilizate în stările de acidoză.

Hidrocarbonatul de natriu. Proprietăţile farmacologice. Hidrocarbonatul
intră în reacţii directe cu valenţele acide (H +) după cum urmează: NaHCO3 + H+ =
H2O + CO2 + Na+ Preparatul acţionează rapid, preponderent în spaţiul intravascular şi
extracelular. Cantitatea de NaHCO3 necesară pentru a majora pH-ul cu 0,1 este cu
atât mai mare cu cât această diferefnţă se face pentru valori mai scăzute ale pH-ului
(6,9-7,0) faţă de cele apropiate de normă (7,3-7,4). De aici devine clar, de ce la un pH
<7 e foarte dificil de refăcut pH, iar la pH-ul >7,3 e pericol de alcaloză metabolică.
Indicaţiile şi regimulde dozare. Hidrocarbonatul de natriu se foloseşte în
aciodoza metabolică. V olumul necesar de bicarbonat pentru administrare se
calculează după:
Vml (NaHCO3- 8,4%)= deficit de baze x 0,3 x G (kg)
Vml (NaHCO3- 4%) = deficit de baze x 0,6 x G (kg)
Vml (NaHCO3- 1,4%)= deficit de baze x 1,0 x G (kg)
Dacă nu avem datele de laborator se administrează nu mai mult de 75-100 mmol
bicarbonat. 1000 ml NaHCO3 de 8,4% conţine câte 1000 mmol Na+ şi HCO3.; 4% -
476,2 mmol Na+ şi HCO3 , iar 1,4% - 166,75 mmol Na+ şi HCO3. Intravenos se
recomandă 200-500 ml/zi 1,4%; 200 ml/zi 4% şi 75-100 ml 8,4%. Oral se indică câte
8-10 g/zi.

605
 Contraindicaţiile. Hidrocarbonatul de natriu este contraindicat în: alcaloza
metabolică; hipokaliemie, hiponatriemie; stări ce nu necesită supliment de natriu
(insuficienţa cardiacă, edem pulmonar, edeme generalizate, eclampsie etc.)
Reacţiile adverse. La utilizarea preparatului se pot dezvolta: alcaloză
metabolică; edem pulmonar; încărcare hidrosodică şi osmotică; agravarea
insuficienţei circulatorii (“paradox venos” ca rezultat a creşterii PvCO 2) cu
micşorarea aportului de oxigen odată cu majorarea necesităţii (activarea
fosfofructochinazei); risc de aritmie în alcaloză; acidoză intracelulară.
Lactatul, acetatul şi citratul de sodiu au o acţiune antiacidotică prolongată
prin metabolizarea lactatului, acetatului cu formarea de HCO3. care cuplează ionii de
hidrogen cu o compensare treptată a acidozei. Eficacitatea terapeutică este mai
redusă decât a NaHCO3, deoarece acidoza împiedică metabolizarea rapidă a
lactatului. Preparatele se administrează oral câte 2-4 g/zi sau intravenos soluţie
molară (18,66%) lactat de sodiu.
Nu se recomandă folosirea preparatelor la bolnavii cu hepatite, întrucât poate
mări lactacidemia.
Trometamol (trisamina, tris, THAM) acţionează ca bază aminată care după
reacţia cu apa: THAM +H2O = THAMH++ OH-. Ulterior ionul OH- interacţionează cu
CO2 cu formarea de HCO3-. Hidroliza preparatului depinde de pH-ul mediului. Astfel,
la un pH=6,9 1 litru THAM 0,3M corespunde la 270 mEq HCO 3; şi numai la 210
mEq la pH = 7,40.
Trometamolul difuzează mai bine (55% din greutatea corporală) faţă de NaHCO 3
(33%) cu o alcalinizare mai mare a spaţiului intracelular. La molaritate egală puterea
de alcalinizare e mai mică ca a hidrocarbonatului. Un avantaj al preparatului este
conţinutul mic de natriu (29 mEq/l), iar dezavantajele preparatului se consideră:
inhibiţia respiraţiei, inducerea unei hiperosmolarităţi prin THAMH+.
Preparatul se administrează intravenos în general 250-750 ml/zi (necesarul se
poate determina după formula – Vml 0,3% THAM = G x excesul de baze şi
constituie aproximativ 8,3 ml/kg)

Preparatele utilizate în tratamentul alcalozelor

Alcaloza metabolică. Menţinerea, respectiv corecţia alcalozei metabolice, se
face în principal la nivelul rinichilor. Alcaloza metabolică este întotdeauna
hipercloremică din moment ce clorul este unicul anion important al lichidului
extracelular. Totuşi alcaloza metabolică reacţionează întotdeauna la administrarea de
clor. Se deosebesc două tipuri de alcaloză metabolică:
A. Alcaloza metabolică cu dificit volemic / clorurat (ce reacţionează la clor).
Ea este asociată cu o micşorare volemică şi reacţionează integral la administrarea de
NaCl. Se caracterizează printr-un conţinut urinar de clor mai mic de 10 mEq/l.
Menţinerea alcalozei metabolice se datorează unei concentraţii volemice. În cursul
hipovolemiei, conservarea renală a sodiului prevalează asupra corecţiei alcalozei
metabolice.

606
 Alcaloza metabolică antrenează: o reducere a încărcăturii filtrate de bicarbonat;
o reabsorbţie crescută de bicarbonat la nivelul tubului proximal; o reabsorbţie
crescută de bicarbonat la nivelul tubului distal sub acţiunea aldosteronului (secreţie
crescută de protoni în schimb cu sodiul).
Cele trei cauze principale ale alcalozei metabolice sunt:
a) Voma sau aspiraţiile gastrice abundente. Pierderea de HCl constituie factorul
primar responsabil.
b) Diureticele (cu excepţia acetazolamidei, care inhibă reabsorbţia de bicarbonat
şi/sau spironolactona, care inhibă secreţia distală de cationi) produc o
concentraţie a lichidului extracelular inhibând reabsorbţia clorului.
c) Hipercapnia cronică: acidoza respiratorie este compensată printr-o alcaloză
metabolică.
În toate aceste cazuri, alcaloza se menţine până ce hipovolemia va fi corijată.
PH-ul urinar este deseori mai mic de 7, reprezentând “aciduria paradoxală” a
alcalozei metabolice. Administrarea de NaCl diminuează lipsa tubulară a sodiului şi
furnizează clorul ca un anion, ce însoţeşte reabsorbţia sodiului. Astfel, excesul de
bicarbonat poate fi eliminat împreună cu sodiul. B.Alcaloza metabolică fără deficit
volemic / clorurat (rezistentă la clor).
Conţinutul urinar tipic de clor este mai mare de 20 mEq/l. O cauză posibilă este
hiperaldosteronismul primar şi secundar, excesul de alcalii, transfuziile masive.
Creşterea bicarbonatului sanguin este determinată de pierderea crescută de protoni
prin urină. Alcaloza întreţine (deseori) hipokaliemia.
Tratamentul include: a) administrarea de perfuzii saline: soluţie de NaCl 0,9%
(pentru creşterea eliminării renale a bicarbonatului) cu urmărirea diurezei; b) KCl –
40-80 mEq/l (uneori 120 mEq – cu un debit de 20 mEq/oră) – monitorizând diureza
şi ECG. Se foloseşte soluţie molară 7,4% în care fiecare ml conţine 1 mEq K + şi 1
mEq Cl—. Se recomandă, mai ales în cazurile de pierderi digestive, de administrat
printr-o venă central; c) acid clorhidric – soluţie 0,1 N – 0,2 N (0,1-0,2 mmol/ml) în
cazurile cu insuficienţa renală, în doze de 125 mEq/250 ml timp de trei ore; d) Soluţie
Larginină sau L-lizină; e) în caz de alcaloză fără deficit volemic (clorurat): se
administrează KCl sau spironolactonă.
L-arginina clorhidrat. Se livrează în fiole soluţie molară (21,07%) 20 ml ce
conţine câte 1 mmol/ml clor şi L-arginină. Prepartul este utilizat în tratamentul
alcalozei metabolice grave care nu e posibilă prin NaCl sau KCl din cauza limitării
introducerii cationilor.
L-arginina conţine H+ şi Cl fară alţi cationi de aceea este utilă în tratamentul
alcalozei grave. Se indică în alcaloză, insuficienţă hepatică cu hiperamoniemie.
Preparatul este contraindicat în acidoze.
Volumul necesar pentru administrare se determină după formula: Vml
concentrat = suplus de baze x 0,3 x G (kg). E necesar de suplimentat până la 50 mmol
kaliu din cauza pierderilor.

607
 Soluţia 0,1-0,2 N acid clorhidric se utilizează în cazurile grave de alcaloză
aditivă (100 ml HCl + 900 ml 5% glucoză).
Vml concentrat = surplusul de baze x 3 x G (kg);
Este indicată în cazurile cu insuficienţă renală în doze – 125mEq/250 ml timp de
3 ore. Administrarea se face într-o venă centrală
Soluţia NaCl 0,9% şi 5.85%. Vezi preparatele utilizate în tratamentul
deshidratărilor
Soluţia KCl 4%. Preparatul se indică în hipokaliemie, alcaloză hipokaliemică,
supliment la soluţiile infuzabile fără kaliu.
Printre contraindicaţiile preparatului putem constata: hiperkaliemia,
hipercloremia, oliguria, anuria, prudenţă în insuficienţa cardiacă.
Se preferă administrarea soluţiei molare (7,4% , 1ml = 1mmol KCl). Dacă nu
sunt indicaţii se recomandă câte 20-30 mmol K+/oră sau 100-150 mmol K+/zi.

2.14. PRINCIPIILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE

UTILIZARE RAŢIONALĂ A SUBSTITUENŢILOR DE VOLUM PLASMATIC

În hipovolemie şi în alte stări care necesită restabilirea rapidă a volumului

lichidian, tratamentul constă în asigurarea presiunii osmotice şi coloidosmotice
normale, ce permite transportul normal al oxigenului şi CO 2. Transfuzia de plasmă dă
rezultate bune, deşi lipsa hematiilor face ca transportul oxigenului şi CO 2 să fie
deficitar. În cazul când nu avem la dispoziţie plasmă sau sânge, recurgem la
administrarea substituenţilor de volum plasmatic. Prin urmare, principala indicaţie
terapeutică a substituenţilor de plasmă o constituie tratamentul şocului hemoragic.
Substituenţii de volum plasmatic includ soluţiile cristaloide şi coloidale.
A. Soluţiile cristaloide
1. Soluţiile saline:
a) izotone:
1) simple - soluţia 0,9% clorură de sodiu;
2) polielectrolitice - soluţia Ringer, soluţia Ringer lactat, Ringer – Lok, acesol,
disol, trisol, rehidron, glucosolan etc.
b) hipotone :
1) simple - soluţia clorură de sodiu 0,45% şi/sau cu glucoză;
2) polielectrolitice – ionosteril HD5, ionosteril HF10 etc.; c)
hipertone – soluţia clorură de sodiu 5%, 10% sau 20%.
2. Soluţiile nesaline – soluţiile glucoză şi fructoză 5%, 10%, 20% sau 40%.
B. Soluţii coloidale 1. Dextranii:
a) cu masă moleculară mică - neopolividon, manitol, sorbitol;
b) cu masă moleculară medie - dextran 40;
c) cu masă moleculară mare - dextran 70.
2. Amidonuri – hidroxietilamidon.

608
 3. Polimerii polipeptidici - poligelina, oxipoligelatina, gelatin-polisuccinat.
4. Preparatele sângelui – albumina umană, plasma.

Dextranii 40 şi 70. Farmacodinamia. Dextranul 40 (reopoliglicina) şi

dextranul 70 (poliglucina) sunt polizaharide formate prin unirea unui număr mare de
molecule glucoză prin legături alfa-1,6 prin acţiunea unor bacterii asupra zaharozei.
În soluţii au o vâscozitate şi presiune osmotică similare plasmei.
La administrarea i/v, de rând cu volumul administrat, contribuie la atragerea
lichidului din spaţiul extracelular (până la 20-25 ml la 1 g substanţă) în lumenul
vascular cu creşterea volumului sângelui circulant. Ca rezultat survin efectele:
 efect de volum – restabilesc volumul de sănge circulant (VSC) prin volumul de
dextran administrat şi prin volumul de lichid atras din ţesuturi. Prin ambele
mecanisme efectul se realizează pe parcurs a perioadei de înjumătăţire, iar apoi
se bazează în principal pe volumul de soluţie administrată;
 efect hipertensiv – creşte presarcina, debitul cardiac presiunea arterială;
 efect antitrombotic – micşorează vâscozitatea şi hematocritul, inhibă agregarea
plachetară, dilată pasiv capilarele, ameliorează microcirculaţia şi oxigenarea
tisulară;
 efect diuretic – prin creşterea VSC intensifică fluxul renal şi filtraţia
glomerulară;
 efect detoxicant – prin creşterea VSC ( produce hemodiluţie cu reducerea
concentraţiei relative a toxicului şi accelelrează eliminarea lui prin acţiunea
diuretică).
Indicaţiile şi regimul de dozare. Dextranii 40 şi 70 se indică în: tratamentul şi
profilaxia şocului hipovolemic (hemoragic, traumatic, combustional, septic etc.);
maladii cauzate de dereglări ale microcirculaţiei; profilaxia şi tratamentul
trombozelor şi tromboemboliilor, endarteritelor, maladiei Raynoud, chirurgia
vasculară şi plastică, cardiochirurgie; tratamentul intoxicaţiilor în combustii,
peritonite etc.; hipotensiuni arteriale acute.
Dextranii 40 şi 70 în stările de şoc se recomandă 500 – 1500 ml în depepndenţă
de tipul şi gravitatea şocului (maxim 1,5g/kg/zi) cu o viteză de 15-70 picături/min. La
utilizări repetate câte 300-500 ml/zi (nu mai mult de 10ml/kg/zi) cel mult 5 zile. În
situaţiile planice se administrează 200-400 ml în dependenţă de situaţia clinică.
Dextranul 40 se indică peste o zi, iar dextranul 70 de 2 ori pe săptămână.
Contraindicaţiile. Dextranii 40 şi 70 sunt contraindicaţi în: insuficienţa
cardiacă avansată; insuficienţa renală cu oligurie sau anurie; traumele cerebrale cu
hipertensiune intracraniană; ictus hemoragic; diateze hemoragice, trombocitopenie;
reacţii alergice la preparat.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale dextranilor 40 şi 70 se relatează:
reacţii alergice sau anafilactoide (prurit, urticarie, artralgii până la şoc anafilactic);
micşorarea coagulabilităţii la doze mari; supraîncărcarea circulaţiei sistemice cu risc

609
de edem pulmonar, insuficienţă cardiacă; acidoză la administrarea de volume mari
(îndeosebi pentru dextran 70); reacţia de pseudoaglutinare (necesită determinarea
grupei sanguine înainte de administrare).
Farmacocinetica. Se administrează i/v cu persistarea în sistemul circulator.
Dextran –40 are efectul maxim peste 90 min. Fracţiile cu masă sub 20000 se
elimină rapid prin rinichi (T0,5-15 min.), iar T0,5 în sânge – 8-12 ore. Timp de 24 ore
se elimină circa 70 – 80% preparat sub formă neschimbată prin rinichi şi partial prin
intestin.Efectul este intens timp de 3-4 ore, urmând ca apoi să fie echivalent doar cu
volumul de substituient administrat.
Dextran – 70 are un efect de substituţie mai intens şi mai durabil (timp de 4-8
ore) prin faptul că se menţine mai mult timp în sânge cu o eliminare mai lentă (după
24 ore rămân circa 40%, peste 48 ore – 20-25%; 4 zile 8-10% cu eliminarea deplină
timp de 5-7 zile). Se elimină prin urină circa 40-60%.

Dextranii cu masă moleculară mică. Neopolividon (neohemodez).

Farmacodinamia. Reprezintă o soluţie 6% de polivinilpirolidon cu masa
moleculară până la 6000 cu conţinut de ioni de natriu, kaliu, calciu, magneziu, clor cu
un pH= 5,2-7.0. La administrarea i/v creşte VSC (dar mai puţin ca dextranii 40 şi 70)
cu adsorbţia toxinelor pe suprafaţa lui. Posedă:
 efect detoxicant –mai marcat ca la dextranii 40 şi 70 prin adsorbţia toxinelor
şi creşterea VSC ( produce hemodiluţie cu reducerea concentraţiei relative a
toxicului şi accelelrează eliminarea lui prin acţiunea diuretică);
 efect diuretic marcat – prin creşterea VSC intensifică fluxul renal şi filtraţia
glomerulară;
 efect de volum- restabilesc volumul de sănge circulant (VSC) prin volumul de
dextran administrat şi prin volumul de lichid atras din ţesuturi (dar este mai
slab ca la dextranii 40 şi 70); durata efectul de volum este mică (câteva ore);
 efect hipertensiv – creşte PA, debitul cardiac, presarcina (efect mai slab ca la
dextranii 40 şi 70)
 -efect antitrombotic – micşorează vâscozitatea şi hematocritul, inhibă
agregarea plachetară, dilată pasiv capilarele, ameliorează microcirculaţia şi
oxigenarea tisulară (efect mai slab ca la dextranii 40 şi 70);
Indicaţiile şi regimul de dozare. Dextranii cu masă moleculară mică sunt
utilizaţi în: intoxicaţii în peritonite, combustii, boala actinică, postoperatorii,
infecţiile gastrointestinale, septicemie, boala hemolitică şi toxemiile nou-născuţilor
etc.; intoxicaţii cu medicamente şi toxine dializabile; toxicoza gravidelor. Eficacitatea
este comparativ mai mică în: tratamentul şi profilaxia şocul hipovolemic (hemoragic,
traumatic, combustional, septic etc.): maladii cauzate de dereglări ale
microcirculaţiei; profilaxia şi tratamentul trombozelor şi tromboemboliilor,
endarteritelor, maladiei Raynoud, chirurgia vasculară şi plastică, cardiochirurgie.

610
Enteral se indică: în infecţiile gastrointestinale acute, toxico-infecţiile alimentare;
insuficienţa hepatică sau renală acută; toxicoza gravidelor etc.
Neopolividonul se administrează prin perfuzie i/v 300-500 ml cu viteza de 40-80
picături pe min.. La copii în doze de 5-10 ml/kg (sugari - 60 ml; sub 2 ani – 100 ml;
5-10 ani – 150 ml; 10-15 ani – 200 ml în 24 ore). Intern se indică câte 5g în 100 ml
apă fiartă de 1-3 ori/zi. Durata tratamentului se determină individual.
Contraindicaţiile. Dextranii cu masă moleculară mică sunt contraindicaţi în:
insuficienţa cardiacă avansată congestivă; alergii grave: hemoragii intracraniene;
astmul bronşic; nefrita acută.
Reacţiile adeverse. La administrarea rapidă a dextranilor cu masă moleculară
mică se pot constata: hipotensiune arterială, tahicardie, dispnee, iar la administrarea
internă greaţă, vomă. Sunt descrise cazuri de dermatoză papuloasă difuză,
hepatosplenomegalie
Farmacocinetica. Se administrează i/v cu creşterea VSC . Datorită moleculelor
mici se filtrează în glomerule şi se elimină comparativ rapid din organism timp până
la 6 ore.Efectul dezintoxicant survine peste 10-15 min.

Amidonurile. Hidroxietilamidonul (refortan, refortan N, refordez).

Farmacodinamia. Este o mixtură complexă de amilopectină hidroxilată cu masa
moleculară de 40000; 200000 şi 450000 Are proprietăţi coloidale asemănătoare celor
ale albuminei umane cu creşterea volumului plasmatic ceva mai mult decât cantitatea
introdusă. Efectul se menţine 36 ore.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Hidroxietilamidonul se utilizează
preponderent în stările de hipovolemie: tratamentul şi profilaxia stărilor de
hipovolemie şi şoc: hemoragic, traumatic, septic, combustional; hemodiluţie
izovolemică.
Preparatul se administrează în stările de hipovolemie şi şoc: şocul hemoragic –
până la 20 ml/kg pe zi (1500 ml /zi) cu vitera de 0,33 ml/kg/min., de regulă –
5001000ml; şocul septic şi combustional – viteza de perfuzie este mai mică; la copii
până la 15ml/kg/zi cu o viteză de 0,25 ml/kg/min. În hemodiluţia izovolemică – câte
500 ml/zi timp de 4-6 ore, mai rar 1000 ml/zi timp de 8-12 ore. Primele 10-20 ml se
administrează lent din cauza posibilelor reacţii anafilactice.
Contraindicaţiile. Hidroxietilamidonul este contraindicat în: insuficienţa
cardiacă congestivă gravă; insuficienţa renală cu oligurie sau anurie neasociată cu
hipovolemie, hemoragia intracerebrală, hiperhidratarea sau deshidratarea gravă,
dereglări ale coagulabilităţii, hipersensibilitate la preparat.
Reacţiile adverse. Hidroxietilamidonul poate provoca: reacţii alergice sau
anafilactoide (bronhospasm, şoc, stop respirator sau cardiac); greaţă, frisoane, prurit,
febră, dureri musculare, cefalee etc.; fenomene de tip gripal; edeme ale extremităţilor
inferioare; micşorarea coagulabilităţii la doze mari; supraîncărcarea circulaţiei
sistemice cu risc de edem pulmonar, insuficienţă cardiacă, tahicardie, hipertensiune
arterială.

611
 Farmacocinetica. Preparatul se administrează intravenos prin perfuzie.
Moleculele cu masa mai mică de 50000 se elimină repede prin rinichi, iar cele mai
mari sunt fragmentate. T0,5 – 17 zile.

Polimerii polipeptidici.
Farmacodinamia. Poligelina şi preparatele asemănătoare reprezintă un polimer
din peptidele obţinute din gelatina denaturată care formează o reţea datorită legării
prin punţi de uree cu o masă moleculară de 35000. La administrarea i/v reface VSC
cu circa 60% superior volumului iniţial datorită proprietăţilor coloidale şi osmotice.
Preparatul de asemenea ameliorează microcirculaţia şi proprietăţile reologice ale
sângelui (deşi mai slab ca dextranii 40 şi 70), contribuie la dezintoxicarea
orgaismului.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele se administrează în şoc
hipovolemic (hemoragic, traumatic, combustional etc.).
Contraindicaţiile. Poligelina şi preparatele ei sunt contraindicate în:
sensibilitate la preparat; insuficienţa cardiacă avansată; asocierea cu sângele citrat.
Reacţiile adverse. Polimerii polipeptidici pot fi responsabili de: reacţii alergice
cu erupţii urticariene, dispnee, hipotensiune, foarte rar şoc anafilactic;
suprasolicitarea circulatorie cu insuficienţă cardiacă etc.
Farmacocinetica. După administrarea i/v preparatul rapid difuzează prin
peretele vascular o parte fiind inclus în procesele metabolice. Peste 2 ore în sânge se
determină 16,7%, 6 ore – 11,5%, 24 ore – 2%. Prin urină timp de 24 ore se elimină
40% din preparat, următoarele 24 ore – 10%

Preparatele sângelui.
Albumina umană. Soluţia izotonă de 5% de albumină umană acţionează ca
substituent de plasmă în condiţii de hipovolemie. Soluţia hipertonă de 10 şi 20% -
acţionează prin aport de proteină şi reface volemia.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Albumina se indică: pentru refacerea
volumului plasmatic în şocul hemoragic, traumatic etc.; în prezenţa hipoproteinemiei
– în combustii, după intervenţii chirurgicale sau când se produc pierderi acute de
sânge, ciroza hepatică, sindromul nefrotic, pancreatita acută, procese supurative
cornice, afecţiuni gastro-intestinale.
Soluţia izotonă de albumină umană se întroduce iniţial în volum de 500 ml cu
viteza de 50-6o picături pe minut, repetând eventual după necesitate. Doza
recomandată în stările însoţite de hipoproteinemie pentru soluţia hipertonă de
albumină umană este de 200-300 ml (câte 100 ml în cel puţin 30 minute).
Contraindicaţiile şi precauţiile. Albumina este contraindicată în: anemia
gravă, insuficienţa cardiacă severă, hipersensibilitate la preparat. Bolnavii
traumatizaţi necesită supraveghere, deoarece creşterea presiunii arteriale poate
declanşa hemoragii. În caz de deficit de pompă cardiacă sau hipertensiune arterială

612
este necesară prudenţă, iar perfuzia trebuie administrată lent (apare risc de
supraîncărcare circulatorie şi edem pulmonar).
Reacţii adverse. Albumina izotonă umană este de regulă bine suportată. Rareori
provoacă salivaţie, greaţă, vomă, dureri lombare, urticarie, reacţii febrile, şoc
anafilactic.

613
 2.15. PRINCIPIILE FARMACODINAMICE ŞI FARMACOCINETICE DE
UTILIZARE RAŢIONALĂ A PREPARATELOR CU INFLUENŢĂ ASUPRA
HEMOSTAZEI

Hemostaza şi fibrinoliza sunt componentele unei funcţii sangvine unice,

denumite „homeostazia hemostazei” sau „echilibrul fluido-coagulant”. Dezechilibrul
fluido-coagulant antrenează schimbări la nivelul vaselor sangvine de calibru mare,
mediu sau mic, care se exprimă clinic prin hemoragii (sindroame hemoragice,
fibrinolitice) sau prin tromboembolii arteriale sau/şi venoase. Preparatele utilizate în
medicaţia hemostazei sunt:
Hemostaticele (coagulantele) şi antitromboticele (anticoagulantele,
antiagregantele plachetare şi fibrinoliticele).
Hemostaza fiziologică reprezintă rezultanta a trei mecanisme fundamentale:
vascular (prin vasoconstricţie), plachetar (formarea trombusului plachetar) şi
plasmatic (coagularea).
I. HEMOSTATICELE
Hemostaticele sunt medicamente capabile să oprească sângerarea şi se clasifică
în hemostatice cu acţiune locală şi hemostatice cu acţiune sistemică.

A. Hemostatice cu acţiune locală

Această grupă cuprinde preparate, care se aplică pe suprafeţele sângerânde, în
cazul hemoragiilor externe, capilare şi venoase. Se utilizează în epistaxis, plăgi
superficiale, extracţii dentare, intervenţii ORL, etc. După mecanismul de acţiune se
împart în:
1. Vasoconstrictoare: epinefrina, norepinefrina, policrezulina. Se
folosesc sub formă de soluţii, acţiunea vasoconstrictoare, responsabilă de
oprirea sângerării, durează 0,5-2 ore.
2. Preparate astringente: clorura ferică, în soluţie de 5-20%;
clorura de aluminiu sub formă de creioane sau în soluţie. Substanţele
provoacă o coagulare (precipitare) a proteinelor de suprafaţă, utilizate pentru
oprirea hemoragiilor produse prin tăieturi superficiale sau în ulceraţiile
buzelor.
3. Preparate cu activitate tromboplastinică: pulbere sau soluţie de
tromboplastină, veninul de viperă (Vipera russeili) cu acţiune analogă
tromboplastinei. Efectul hemostatic se datorează activării protrombinei, cu
declanşarea consecutivă a procesului de coagulare a sângelui.
4. Preparate care transformă fibrinogenul în fibrină: trombina
umană, bovină sau obţinută de la alte mamifere. Trombina este proteină
enzimatică, care transformă fibrinogenul în monomeri de fibrină, favorizând
coagularea sângelui. Preparatele de trombină nu se injectează, deoarece
provoacă coagulare intravasculară masivă. Se utilizează local, sub formă de
pulbere sau în soluţie (100-2000 u/ml) împreună cu fibrinogen sau îmbibată
614
 în burete de fibrină. Trornbina este utilă în cazul intervenţiilor O.R.L., în
chirurgia plastică, neurochirurgie, extracţii dentare şi a.
5. Materiale hemostatice absorbabile (matrice pentru coagularea
locală): burete de fibrină umană îmbibat în soluţie de trombină. Se aplică pe
plăgi chirurgicale sângerânde, unde trombina, venind în contact cu sângele îl
coagulează în matricea fibrilară.
Buretele de gelatina se aplică pe suprafeţe sângerânde, singur sau îmbibat în
soluţie salină izotonă sterilă, în soluţie de trombină sau soluţie de antibiotic. Buretele
absoarbe sângele şi favorizează coagularea, acţionând hemostatic în sângerările
capilare şi venoase. Buretele de fibrină şi gelatină poate fi lăsat în rană, absorbindu-se
în 4-6 săptămâni.
Pulberea sterilă de gelatină sub formă de pastă, preparată cu soluţie salină
izotonă, se aplică pe suprafeţele sângerânde ale pielii, mucoasei nazale, rectale sau
vaginale.
Oxiceluloza(celuloza oxidată), venind în contact cu sângele de pe suprăfaţa
plăgii, formează cheag, care după 1-2 zile se gelifică şi se poate îndepărta sau se
absoarbe în câteva zile. Are proprietăţi bactericide cu spectru larg, care însă nu poate
substitui medicaţia antimicrobiană. Nu se aplică în pansamente, deoarece inhibă
epitelizarea şi nu se recomandă în chirurgia osoasă, deoarece întârzie formarea
calusului.

B. Hemostatice cu acţiune sistemică

Această grupă de medicamente îşi manifestă efectul prin unul din următoarele
mecanisme:
a) corectarea unor deficienţe ale procesului coagulării: factori ai coagulării;
vitaminele K; protamina sulfat; extracte din veninul unor şerpi;
b) împiedicarea fibrinolizei – antifibrinoliticele: acidul ε-aminocaproic, acidul
tranexamic, acidul paraaminobenzoic;
c) creşterea rezistenţei capilare: etamsilat, carbazocromă, compuşi flavonici
(rutozida, troxerutina, oxerutina).

a. Preparate care corectează procesul coagulării

1. Factorii coagulării: Preparatele sunt obţinute din plasma umană
şi sunt indicate pentru profilaxia şi tratamentul hemoragiilor prin deficit de
coagulare şi bolnavilor cu deficite specifice în hemofilie.
Fibrinogen purificat (factorul I) sub formă de soluţie de 1-2%, acţionează
hemostatic în sindromul de defibrinare şi în afribinogenemia congenitală. Se
introduce în perfuzie intravenoasă în doză de 1-8 g.
Concentrate de factor VIII (factor antihemofilic) sub formă de crioprecipitat,
sau de concentrat liofilizat corectează temporar deficitul specific la bolnavii cu
hemofilie A. Preparatul se introduce intravenos, dozele stabilindu-se în funcţie de

615
nivelul de factor VIII dorit. Pentru hemostază în hemofilia A, este necesară o
concentraţie de circa 25% faţă de valoarea normală a factorului VIII din plasmă.
Fiecare u/kg administrată intravenos, creşte activitatea plasmatică cu 2%. O doză de
atac de 50 u/kg realizează o concentraţie de 100%. Timpul de înjumătăţire este de
915 ore, deacea, intervalul dintre doze trebuie să fie 11-12 ore. Eficacitatea
preparatului poate fi redusă din cauza formării de anticorpi. Dozele mari pot provoca
hemoliză şi reacţii alergice.
Complexul factorului IX (complexul protrombinic) este un concentrat uscat
şi purificat obţinut din plasmă, care conţine protrombină (factor II), factor IX, factor
X, cantităţi variate de factor VII, factori ai coagulării dependenţi de vitamina K. Este
indicat în hemofilia B (boala Christmas) şi în supradozarea anticoagulantelor
cumarinice. Se administrează intravenos şi se dozează în unităţi. Fiecare u/kg creşte
activitatea plasmatică a factorului IX cu 1,5%. Dozele recomandate sunt de 40-60 u
iniţial, administrate intravenos şi 5-20 u/kg pentru întreţinere. Intervalul între doze
depinde de timpul de înjumătăţire al factorilor coagulării: 20-30 ore pentru factorul
IX, 50-80 ore pentru factorul II, 25-60 ore pentru factorul X şi 5 ore pentru factorul
VII. Corespunzător, administrarea complexului protrombinic se va face o dată în zi,
iar în hemofilia prin deficit de factor VII- la fiecare 4-6 ore.
Reacţii adverse: tromboză vasculară (se recomandă administrarea de heparină);
sindromul de coagulare intravasculară diseminată, reacţii pirogene. Introducerea
rapidă poate provoca cefalee, congestie, greaţă şi vomă.
Concentratul de factor XIII stabilizează cheagul de sânge, legând între ei
monomerii de fibrină. Se injectează intravenos în stările hemoragice prin deficit de
factor XIII congenital sau în leucoze acute şi ciroză hepatică.

2. Vitaminele K
Vitamina K1-fitomenadiona este compus natural, care se găseşte în produse de
origine vegetală şi este liposolubilă. Vitamina K2 este sintetizată de bacteriile florei
intestinale. Vitamina K3 – menadiona sodiu bisulfat este un derivat de sinteză,
hidrosolubil.
Mecanismul de acţiune: Vitamina K în calitate de coenzimă al unui sistem
enzimatic microzomal, este indispensabilă pentru sinteza în ficat a unor factori ai
coagulării: protrombina (factorul II); proconvertina (factorul VII); factorul Christmas
(IX); factorul Stuart-Prower (X). Vitamina K catalizează carboxilarea radicalilor
glutamici de pe suprafaţa macromoleculelor glicoproteice (factorilor coagulării).
Derivaţii carboxilici rezultaţi facilitează legarea ionilor de calciu, prin interacţiunea
complexului rezultat cu fosfolipidele tisulare, favorizînd procesul de coagulare.
În cazul insuficienţei vitaminei K sunt sintetizate proteine procoagulante
(factori ai coagulării) care nu sunt funcţionale - cunoscute sub denumirea de PIVKA
("protein induced by vitamin K absence"). De asemenea se pot produce hemoragii
datorate unei coagulabilităţi reduse a sângelui. Pot apărea echimoze, epistaxis,
hemoragii digestive, hematurie, sângerări postoperatorii, mai rar hemoptizie şi
hemoragii cerebrale. Lipsa vitaminelor poate surveni la supradozarea
616
anticoagulantelor orale (antivitaminine K), a salicilaţilor (scad protrombinemia) şi a
vitaminei A (inhibă formarea vitaminei K 2 de către flora intestinală); la administrarea
orală de sulfamide, tetracicline, cefalosporine, fenitoină; în cazul unei cantităţi prea
mici de bilă în intestin; în unele sindroame de malabsorbţie şi boli hepatice severe. La
nou-născut hemoragiile pot apărea din cauza florei intestinale insuficiente. Boala
hemoragică a nou-născutului este asociată cu insuficienţa vitaminei K în laptele
matern.
Fitomenadiona (vitamina K1) se găseşte în plante. Este liposolubilă, absorbţia
ei se face în porţiunea incipientă a intestinului subţire, prin intervenţia unui mecanism
transportor activ. Se poate administra oral, intramuscular şi intravenos. Efectul se
instalează relativ repede.
Indicaţii şi regimul de dozare:
 hemoragii prin supradozarea cu anticoagulante cumarinice, unde factorii de
coagulare revin la valori în afara zonei periculoase după 6-8 ore de la
injectarea intravenoasă a unei doze terapeutice mari, efectul fiind deplin la 24
ore. Medicaţia anticoagulantă devine ineficace timp de două săptămâni. Este
necesară o doză de 20-40 mg fitomenadionă, intramuscular sau intravenos
lent (cel mult 5 mg/ minut), repetat la necesitate după 24 de ore. In cazurile
mai puţin grave se administrează 5-15 mg oral sau intramuscular, iar dacă
timpul de protrombină este prelungit excesiv, sau INR > 3, dar nu s-au produs
hemoragii, este suficientă o singură doză unică de 5mg fitomenadionă oral.
 boala hemoragică a nou-nascutului şi sugarului - 0,3 mg/kg/corp, copilului
imediat după naştere. Pentru profilaxie se recomandă administrarea orală de
20 mg/zi fitomenadionă mamelor care au urmat în timpul sarcinei tratament
anticonvulsivant sau celor susceptibile la hipovitaminoza K, cu 2 săptămîni
înainte de naştere.
 icter mecanic sau fistulă biliară - intramuscular sau oral câte 10 mg/zi
fitomenadionă împreună cu săruri biliare.  sindroamele de malabsorbţie,
parenteral.
Fitomenadiona este practic lipsită de toxicitate. Injectarea intravenoasă rapidă
poate fi cauză de dispnee, dureri toracice, hipotensiune, dureri precordiale sau chiar
deces.
Menadiona cste un analog de sinteză, liposolubil, al vitaminelor K naturale.
Se administrează oral sau în injecţii intramusculare (soluţie uleioasă), în aceleaşi
indicaţii şi aceleaşi doze ca fitomenadiona.
Menadiona sodiu bisulfat este derivat al menadionei pentru administrare orală
şi intramusculară, solubil în apă, care se absoarbe şi în absenţa sărurilor biliare. Se
utilizează în aceleaşi indicaţii şi aceleaşi doze ca fitomenadiona, fiind contraindicate
la nou-născuţi şi la sugari, deoarece în doze obişnuite pot produce la aceştia anemie
hemolitică, hiperbilirubinemie şi icter nuclear. Bilirubinemia se datorează competiţiei
între pigmenţii biliari şi menadionă penlru procesul de glucuronoconjugare, care are o
capacitate limitată la naştere şi în primele luni de viaţă.

617
 3. Sulfatul de protamină este o polipeptidă bazică obţinută din sperma de
peşte. Neutralizează specific heparina şi congenerii săi, fiind folosită ca medicaţie
antidot. 1mg protamină sulfat (75 u) neutralizează 85 u de heparină. Acţiunea
anticoagulantă a 10.000 unităţi heparină este anihilată de 100-125 mg protamină.
Efectul se instalează în 30-60 secunde de la injectarea intravenoasă.
Este indicată în hemoragiile grave, apărute sub tratament heparinic. De obicei,
iniţial se injectează intravenos 50-75 mg protamină sulfat, continuând apoi cu o
perfuzie dozată după nevoie.
La supradozarea protaminei apare riscul de coagulare intravasculară, tromboze,
uneori paradoxal hemoragii
Injectarea intravenoasă poate provoaca congestia pielii, bradicardie,
hipotensiune şi dispnee.

4. Extractele din veninul unor şerpi Bothrops atrax, B. Jararaca -

batroxobina (hemocoagulaza, reptilase, venostat) - au proprietăţi hemostatice
datorită unei activităţi enzimatice de tip trombinic şi tromboplastinic. Se utilizează
pentru profilaxia sângerărilor în chirurgia plastică, ORL, după prostatectomie,
menometroragii ş.a. Se administrează intravenos sau intramuscular.
Sunt contraindicate în sindromul fibrinolitic, deficitul marcat de factori ai
coagulării, coagulopatiile de consum, trombocitopeniile, trombozele şi
tromboemboliile.

b. Inhibitorii fibrinolizei - antifibrinoliticele Antifibrinoliticele sunt preparate

cu acţiune hemostatică, utilizate în hemoragiile prin hiperfibrnoliză. Ele inhibă
fibrinoliza prin blocarea competitivă a activatorilor plasminogenului şi parţial prin
blocarea necompetitivă a plasminei.
Acidul ε-aminocaproic este un compus de sinteză înrudit cu lizina.
Mecanismul de acţiune: efectul hemostatic se dezvoltă în urma inhibării
activatorilor plasminogenului cu împiedicarea formării de plasmină, şi în urma
stimulării adeziunii şi agregării trombocitelor. Preparatul manifestă acţiune moderat
desensibilizantă şi antiinflamatoare ca urmare a inhibării secreţiei chininelor, a
chimotripsinei şi α-chimotripsinei. Blochează reacţiile antigen-anticorp şi micşorează
titrul de anticorpi, producând efecte imunosupresive.
Farmacocinetica: Acidul aminocaproic se absoarbe bine după administrarea
orală, realizând concentraţii plasmatice maximale la 2 ore de la administrare. Se
distribuie extracelular şi se elimină prin urină - circa 80% în 12 ore. Timpul de
înjumătăţire este de 1-2 ore. Penetrează bariera placentară.
Indicaţii: hemoragii prin supradozarea medicaţiei fibrinolitice, sindromul
fibrinolitic sistemic în ciroză, cancer metastatic, hemopatii etc., hemoragii după
prostatectomie, amigdalectomie, hematurii, melene, unele menometroragii; profilaxia
hemoragiei după extracţii dentare la hemofilici.
618
 Regimul de dozare: se administrează oral câte 6 g de 4 ori/zi, dizolvat sau cu
apă îndulcită. În urgenţe se indică în perfuzie intravenoasă soluţie de 5%, iniţial 4-6 g
în 1/2 oră, apoi câte 1-1,25 g/oră, până la oprirea hemoragiei, fără a depăşi 30 g/24
ore. La nevoie, se asociază perfuzia cu sânge proaspăt şi fibrinogen. Pentru controlul
eficacităţii se evaluează nivelul seric al fibrinogenului şi activitatea fibrinolitică.
Reacţii adverse: injectarea intravenoasă rapidă poate produce hipotensiune,
bradicardie, aritmii şi favorizarea coagulării intravasculare. Dozele mari provoacă
diureză osmotică, uneori cu dezechilibru hidroelectrolitic. Ocazional pot apărea
greaţă, diaree, cefalee, ameţeli, obstrucţie nazală, şi fenomene de miopatie.
Contraindicaţii: insuficienţa renală severă, stările de coagulare intravasculară
activă, hemoragiile intracavitare, primul trimestru de sarcină. Impune grijă folosirea
la cardiaci, hepatici şi renali. Este periculoasă asocierea cu aprotinina, din cauza
dezvoltării trombozelor.
Acidul tranexamic este un inhibitor al fibrinolizei de sinteză, cu aceleaşi
indicaţii şi contraindicaţii ca şi acidul aminocaproic, însă are o potenţă mai mare şi
este mai bine suportat. Se administrează oral 0,25-1 g de 3-4 ori/zi (maximal 6g/zi),
sau intravenos lent 0,25-0,5 g de 1-3 ori/zi (maximal 3g/zi). Provoacă rareori greaţă,
vomă, ameţeli, hipotensiune.
Acidul aminometilbenzoic se administrează oral câte 100 mg de 3 ori/zi; în
injecţii intramusculare sau intravenoase (lent) câte 50-150 mg de 3 ori în zi. Are
aceleaşi indicaţii, contraindicaţii şi reacţii adverse ca celelalte antifibrinolitice de
sinteză.
Aprotinina (contrikal, gordox, trasilol, zimofren) polipeptidă de origine
animală, este un inhibitorr al proteazelor plasmatice, celulare şi tisulare, îndeosebi al
plasminei, al activatorilor plasminogenului, kalicreinelor, tripsinei şi chimiotripsinei.
Farmacocinetica: după injectarea intravenoasă se distribuie rapid în lichidul
extracelular, cu diminuarea concentraţiei plasmatice. Timpul de înjumătăţire este de
23-40 minute. Se elimină prin rinichi timp de 48 de ore sub formă de metaboliţi
inactivi. Se depune în rinichi şi în ţesutul cartilaginos. Nu trece bariera
hematoencefalică şi nu există date despre penetrarea placentară.
Indicaţii: în scop curativ şi profilactic, se utilizează în afecţiuni însoţite de
proteoliză patologică: sindroame hemoragice prin fibrinoliză, stări de şoc, pancreatită
acută, dermatită buloasă, hemoragii postoperatorii.
Regimul de dozare: în injecţie lentă sau perfuzie intravenoasă. Dozarea se face
în unităţi inhibitoare ale kalicreinei. Se folosesc diverse scheme de tratament, în
funcţie de starea clinică. De obicei se introduc iniţial 500 000 u K.L, apoi câte
200.000 u la fiecare 4-6 ore.
Reacţii adverse: reacţii alergice, uneori şoc anafilactic. În stările de
hipercoagulabilitate este necesară protecţia cu heparină.

c. Hemostatice prin creşterea rezistenţei capilare

619
 Această grupă de preparate se administrează în hemoragiile prin fragilitate
vasculară, dar eficacitatea lor este îndoielnică.
Etamsilat (diciinon) este un derivat al acidului benzensulfonic.
Farmacodinamia. Preparatul creşte rezistenţa şi micşorează permeabilitatea
capilară, mărind tonusul venos; stimulează formarea trombocitelor din megacariocite;
în vasele lezate măreşte gradul de adezivitate plachetară, grăbeşte formarea şi
retractarea trombusului primar; grăbeşte formarea de tromboplastină tisulară. Nu
influenţează nivelul fibrinogenului şi timpul de protrombină. Acţiunea preparatului
este cu atât mai intensă, cu cât mai joasă este coagulabilitatea sângelui.
Farmacocinetica. Se absoarbe bine, dar lent din tractul gastro-intestinal şi din
locul de injectare. Timpul de înjumătăţire este de 8 ore după administrare orală şi
2ore după administrare parenterală. Se leagă 95% cu albuminele plasmatice, se
elimină din organism sub formă neschimbată. Peste 5 minute de la administrarea
intravenoasă prin rinichi se elimină 20-30%, restul dozei se elimină timp de 4 ore.
Indicaţiile. Etamsilatul este indicat pentru combaterea sângerărilor prin
friagilitate capilară, a hemoragiilor minore după intervenţii chirurgicale, în boala
venoasă şi angiopatie diabetică. Eficacitatea terapeutică este inegală.
De obicei se administrează oral câte 500 mg de 3 ori/zi; în urgenţe se injectează
intravenos, iniţial 500-700 mg, urmat de 250 mg intramuscular sau 500 mg oral,
fiecare 4-6 ore. Efectul hemostatic se manifestă în 5 - 15 minute după administrarea
intravenoasă, fiind maxim la 1-2 ore şi se păstrează timp de 4-6 ore. Eficacitatea
hemostatică maximală se atinge la doze de 10-20 mg/kg/zi. Dacă la acest regim de
dozare hemoragia nu se opreşte timp de 2 zile, tratamentul cu etamsilat se sistează.
În angiopatie diabetică cu focare hemoragice se indică câte 250 mg
intramuscular de 2 ori/zi sau oral de 3 ori/zi, timp de 2-3 luni.
Reacţii adverse : ocazional, pprovoacă greaţă, cefalee, erupţii cutanate.
Carbazocroma (produs de oxidare a adrenalinei) se administrează oral, câte 10
mg/zi; în injecţii intramusculare sau subcutanate, cîte 1,5 mg de 1-3 ori/zi; în
perfuzie intravenoasă cîte 50 mg în 50 ml de soluţie glucozată.
Compuşi flavonici au proprietăţi antioxidante şi de reducere a fragilităţii
capilare fac parte din grupa vitaminelor P.
Rutozida este un compus natural cu absorbţie orală redusă. Se administrează
câte 80 mg/zi, oral sau intramuscular. În terapie se utilizează mai des flavonoidele
sintetice troxerutina şi oxerutina (venoturon) în doze mari, câte 0,6-2 g/zi oral. Sunt
utilizate pentru combaterea hemoragiilor datorate fragilităţii capilare la
aterosclerotici, hipertensivi, diabetici, dar efîcacitatea lor este apreciată ca slabă.

II. MEDICAŢIA ANTITROMBOTICĂ

Echilibrul fluido-coagulant poate suferi dereglări în sensul hiperactivităţii
coagulante sau hipoactivităţii fibrinolitice, cu dezvoltarea trombozelor sau instalarea
unui sindrom tromboembolic de amplitudine. Trombozele se exprimă prin formarea

620
unui cheag intravascular, care poate să oblitereze parţial sau total lumenul unui vas şi
să reducă sau să suprime fluxul sangvin la nivelul teritoriului respectiv.
În orice tromboză intervin cinci factori: endoteliul vascular, fluxul sangvin,
plachetele, proteinele plasmatice ale coagulării şi fibrinolizei. Participarea fiecărui
factor depinde de locul dezvoltării trombozei: la nivelul unei artere, a unei vene,
cavităţi cardiace sau este răspândid difuz, cum ar fi CID-ul.
Tromboza venoasă se produce din cauza stazei sangvine, care activează procesul
de coagulare, cu apariţia trombusului roşu, format dintr-o reţea de fibrină, pe care se
depun eritrocitele şi trombocitele. Este amorf, mobil, se poate desprinde de peretele
vascular, provocînd embolii, deseori foarte grave, cum sunt cele pulmonare, cerebrale
ş.a.
Tromboza arterială îşi are originea în leziunea peretelui endotelial
(ateroscleroză), care declanşează agregarea plachetară cu formarea trombusului alb,
care este imobil şi poate oblitera total un vas, cu întreruperea fluxului sangvin şi
infarctizarea zonei alimentate de vasul respectiv.
Fibrinoliza este procesul invers coagulării şi constă în desfacerea reţelei de
fibrină insolubilă de către activatorul tisular al plasminogenului, sintetizat de ţesutul
endoteliulului lezat, la nivelul căruia s-a format cheagul de sânge. Activatorul tisular
al plasminogenului converteşte plasminogenul în plasmină, enzimă care provoacă liza
chiagului.
Antitromboticele sunt medicamente utile pentru tratamentul şi profilaxia
afecţiunilor tromboembolice. Ele pot acţiona prin următoarele mecanisme :

a) inhibarea coagulării : anticoagulantele directe şi indirecte;

b) inhibarea funcţiilor plachetare: antiagregantele plachetare;
c) stimularea lizei trombusului: fibrinolitice ( tromboliticele).

A. ANTICOAGULANTELE
Anticoagulantele sunt medicamente care împiedică procesul coagulării,
acţionând la nivelul sistemului plasmatic responsabil de gelificarea sângelui şi se
clasifică în:
1. Anticoagulante directe (naturale):
a. heparina standard (nefracţionată): heparina de natriu, heparina de calciu;
b. heparinele cu masă moleculară mică (HMMM): nadroparina; enoxaparina;
dalteparina; reviparina; tinzaparina; logiparina;
c. heparinoizii: danaparoida; pentosan; sulodexid;
d. inhibitorii direcţi ai trombinei:
 hirudina şi analogii ei - lepirudina, bivaluridina;
 inhibitori ai trombinei cu masa moleculară mică: melagatran;
ximelagatran;
e. preparatele antitrombinei III : antitrombina III;

621
 f. diverse: inhibitorii FXa – antistazina , r-FVIIa

2. Anticoagulante indirecte, orale (de sinteză):

derivaţi cumarinici: acenocumarol; etilbiscumacetat; warfarina; fepromarona;
derivaţii indandionei: fenindiona; difenadiona; omefina.
1. ANTICOAGULANTELE DIRECTE
Heparina standard sau heparina nefracţionată, utilizată ca medicament, este un
compus macromolecular, cu proprietăţi acide, obţinută din mucoasa intestinului de
porcine sau din plămânul de bovine, cu Mr. 2000 - 40000 D, cu o medie de
1500018000 daltoni. În organism este stocată în mastocite, (alături de histamină, ATP
ş.a.) Moleculele sunt de tip glucozaminoglican. Porţiunea responsabilă de activitatea
anticoagulantă este o secvenţă pentazaharidică specifică, cu Mr 1700 D.
Mecanismul de acţiune: heparina inhibă procesul de coagulare, datorită cuplării
sale cu un anticoagulant fiziologic - antitrombina III. Complexul
heparinăantitrombină III determină modificări conformaţionale şi majorarea (de 700 -
1000 de ori) a acţiunii anticoagulante a antitrombinei III, ca rezultat are loc
inactivarea unor enzime procoagulante: trombina (factorul IIa), Xa, XIIa, XIa, IXa.
Cea mai sensibilă este trombina, urmează apoi factorul Xa. Fixarea heparinei de
antitrombina III este condiţionată de prezenţa secvenţei pentazaharidice specifice a
heparinei. Pentru inactivarea trombinei este necesar ca heparina să se fixeze atât de
antitrombina III cât şi de trombină. Legarea de trombină este posibilă când lungimea
catenei de heparină este de cel puţin 16 unităţi monozaharidice. Inactivarea factorului
Xa necesită numai legarea heparinei de antitrombina III, pentru care este suficieut un
număr mai mic de unităţi monozaharidice.
Efectele farmacodinamice: heparina are efect analgezic, antialergic,
antiinflamator, imunosupresiv, hipoglicemiant şi diuretic. Favorizează eliberarea
lipoproteinlipazei din ţesuturi, cu hidroliza consecutivă a trigliceridelor din
componenţa chilomicronilor şi a lipoproteinelor. Este antagonistul fiziologic al
histaminei, serotoninei, hormonului adrenocorticotrop şi aldosteronului, frânează
reacţia antigen-anticorp, sporeşte fosforilarea oxidativă în peretele vascular şi
măduva spinării. Preparatul sporeşte funcţia tiroidei, diminuiază legarea tiroxinei de
proteine, iar nivelul hormonului tireotrop scade. Heparina scade rezistenţa vasculară
periferică, înlătură spasmul coronarian.
Efectul anticoagulant al heparinei poate fi modificat de o serie de factori. Fibrina
din componenţa cheagului de sânge poate proteja trombina de inactivare. Pentru
inactivarea trombinei legată de fibrină sunt necesare concentraţii de heparină de
aproximativ 20 de ori mai mari, decât pentru inactivarea trombinei libere. Aceasta
explică, de ce dozele necesare curativ, atunci când trombusul este constituit, sunt mai
mari decât cele necesare profilactic. Suprafeţele subendoteliale în cazul lezării
endoteliului vascular protejează proteinele procoagulante (factorii coagulării) de
inactivare. Leagarea heparinei de anumite proteine (în caz de boli inflamatorii, cancer

622
ş.a.) de asemenea, îi scade efectul anticoagulant. Cauză de rezistenţă la heparină
serveşte deficitul cantitativ sau calitativ de antitrombină III.
Farmacocinetica: heparina nu se absoarbe din mucoasa tractului gastrointestinal
(datorită moleculei mari şi sarcinei electrice negative). Se absoarbe bine după
administrarea subcutanată, şi intravenoasă. Nu se administrează intramuscular,
deoarece provoacă hematoame.
Efectul se instalează foarte rapid, în cîteva minute la administrarea intravenoasă
şi în aproximativ 20-30 min. după administrarea subcutanată. Durata acţiunii 4-6 ore.
În cazul injectării subcutanate biodisponibilitatea heparinei este limitată la
2530%. În sânge se leagă în proporţie mare de proteinele plasmatice. T½ după
injectarea intravenoasă este variabil, în dpendenţă de doză - astfel T½ este de 30
minute după injectarea unei doze de 25 u/kg şi 152 minute după injectarea unei doze
de 400 u/kg. Este mai mic la bărbaţi şi la fumători şi se măreşte în caz de insuficienţă
hepatică şi renală.
Heparina se elimină urinar în formă depolimerizată şi parţial desulfatată, care
păstrează aproximativ 50% din activitate. Nu traversează bariera placentară.
Indicaţii: tratamentul trombozelor venoase profunde şi a emboliei pulmonare,
profilaxia trombozelor la bolnavii cu risc moderat şi la cei cu risc mare - vârsta peste
40 ani, intervenţii chirurgicale majore pelvine sau abdominale, aritmii, valvule
protetice, cancer, intervenţii ortopedice ş.a.
Heparina în doze mici de 5 u/kg/oră în perfuzie intravenoasă, poate fi folosită în
stări de coagulare intravasculară diseminată..
Dozajul: se face în funcţie de indicaţii. În tratamentul emboliei pulmonare şi a
trombozei venoase profunde: se introduce intravenos, iniţial 5000 UI în bolus, urmat
de 1200 – 1600UI /oră sau 30.000 – 40.000 UI/zi în perfuzie continuă. Durata
tratamentului este de 4-5 zile, uneori chiar până la 10 zile, în caz de tromboză
ileofemurală masivă. De obicei în continuare se recomandă administrare de doze mai
mici - 5000-10.000 UI fiecare 4-5 ore intravenos, sau subcutanat 8000-10000UI
fiecare 8ore, după care se trece la un anticoagulant oral.
Tratamentul tromboembolilor se poate face şi cu heparină subcutanat în doze de
15.000-20.000 UI la fiecare 12 ore.
În scop profilactic se recomandă doze de 5.000 – 10.000 UI la fiecare 8-12 ore,
subcutanat, uneori pot fi utile chiar doze de 3.500 UI la fiecare 6- 8 ore.
Pentru profilaxia trombozelor postoperatorii: se recomandă subcutanat 5.000UI
cu 2-3 ore pînă la operaţie, apoi timp de 7zile, aceiaşi doză, administrată fiecare 8
ore.
Supravegherea tratamentului: deoarece răspunsul la tratamentul cu heparină
poate fi variat (hemoragii, ineficacitate), este necesară supravegherea clinică şi
biologică a tratamentului. Pentru testarea eficacităţii se măsoară timpul de coagulare,
iar pentru controlul siguranţei tratamentului - timpul parţial de tromboplastină
activată (TPTA), care trebuie menţinut la valori de 1,5-2,5 ori mai mari decât cele
normale (22-36sec.). Controlul sângelui se face imediat înaintea injecţiei
intravenoase sau pe parcursul perfuziei, la început la fiecare 6 ore, apoi o dată/zi. La
623
administrarea subcutanată controlul se face la 6 ore de la injecţie, pe perioada de
stabilire a dozei. E necesar de determinat zilnic numărul de trombocite.
Reacţii adverse: relativ frecvente – hemoragii (antidot – sulfatul de protamină),
trombocitopenie, după 2-14 zile de tratament, (de origine autoimună prin apariţia de
autoanticorpi faţă de heparină şi factorul plachetar 4), uneori severă, însoţită de
tromboembolism paradoxal arterial, atribuit agregării plachetare, stimulată de
heparină şi tromboembolism venos, atribuit eliberării de factor plachetar 4.
Mai rar - osteoporoză, fracturi spontane, alopecie reversibilă sau albirea
ireversibilă a părului, fenomene de hipoaldosteronism cu hiperkaliemie, priapism.
Alte efecte nedorite sunt de natură alergică: febră, frisoane, erupţii cutanate. Rareori
pot apărea reacţii anafilactice, mai ales la diabetici care au urmat tratament cu
protamin-zinc-insulină. De asemenea rar se poate produce vasoconstricţie pulmonară
cu disfuncţie ventriculară dreaptă şi hipotensiune.
Contraindicaţii: absolute - hemoragii sau tendinţe la hemoragii, în ulcerul
gastric sau duodenal activ, în accidentele vasculare cerebrale hemoragice, endocardita
bacteriană acută, după intervenţiile pe sistemul nervos central, ateroscleroza vaselor
cerebrale, trombocitopenia, tuberculoza activă. Contraindicaţii relative -
hipertensiunea arterială, afectarea vaselor retinei, insuficienţa hepatică şi renală,
antecedentele ulceroase, vârsta înaintată.
Interacţiuni medicamentoase: se evită amestecul în acelaşi flacon cu alte
medicamente din cauza incompatibilităţilor multiple. Administrarea simultană de
acid acetilsalicilic şi alte antiinflamatorii nesteriodiene, antiagregante plachetare sau
anticoagulante cumarinice creşte riscul de hemoragie. Heparina este incompatibilă cu
gentamicina, streptomicina, cefalosporinele, adrenomimeticele, hidrocortisonul,
antihistaminicile, papaverina, insulina, vitamina C. Diminuiază efectul heparinei :
penicilinele, tetraciclinele şi anticoncepţionalele orale. Heparina deplasează din
legătura cu proteinele propranololul, verapamilul şi hinidina.

Heparinele cu masa moleculara mică

Heparinele cu masa moleculară mică (HMMM) sau heparinele cu greutate mică
(GM), sau heparine fracţionate (4.000-15.000 D.) sunt fragmente de heparină produse
prin depolimerizarea chimică sau enzimatică a acesteia.
Din această grupă fac parte: dalteparina sodică (fragmin); enoxaparina
(clexan); nadroparina calcică ( fraxiparina); reviparina sodică ( clivarina ); tinzaparina
sodică (logiparin ), ş.a.
Preparatele diferă între ele prin compoziţie şi activitatea anticoagulantă, nu
există două preparate cu activitatea anticoagulantă identică, din care cauză şi dozele
sunt variate, în funcţie de preparat.
Comparativ cu heparina standard, heparinele cu greutate mică diferă prin
mecanismul lor de acţiune şi prin unele proprietăţi farmacocinetice.
Mecanismul de acţiune: HMMM la fel ca şi heparina standard se cuplează cu
antitrombina III, dar caracteristica lor biologică principală constă în actiunea marcată

624
de inhibare a factorului Xa. Acţiunea de inhibare a factorului IIa (trombinei) este
slabă sau nulă. Trombina nu se poate lega de molecula de heparină de dimensiune
mică (cuplarea nu este posibilă penlru moleculele care cuprind mai puţin de 18 unităţi
monozaharidice).
Comparativ cu heparina standard biodisponibilitatea heparinelor cu masa
moleculară mică este superioară, timpul de înjumătăţire este mai lung. Injectate
subcutanat, preparatele ajung în circulaţie în proporţie de circa 90%, concentraţia
plasmatică fiind maximală după 2-3 ore. Moleculele sunt captate în mică măsură de
către celulele reticuloendoteliale. Timpul de înjumătăţire este de aproximativ 4 ore,
iar efectul anticoagulant se menţine 18 ore. Heparinele cu masă moleculară mică
favorizează fibrinoliza.
Indicaţii: tratamentul şi profilaxia trombozelor venoase şi a emboliilor de cauză
medicală sau chirurgicală. Sunt de ales în chirurgia ortopedică şi generală, la
persoanele vârstnice, angina pectorală instabilă, infarctul acut de miocard, accidentele
vasculare cerebrale tromboembolice (se asociază tromboliticelor şi acidului
acetilsalicilic). Se indică pentru prevenirea coagulării la bolnavii sub hemodializă.
Dozajul: Activitatea heparinelor cu Mr mică se exprimă la greutate/corp sau în
unităţi antifactor Xa (uAXA). Se administrează subcutanat sau intravenos, în funcţie
de severitatea maladiei. Dozele sunt variate în funcţie de preparat. De obicei, se
injectează subcutanat o dată pe zi, cu ţel profilactic şi de 2ori/zi - cu ţel curativ.
În cazul intervenţiilor chirurgicale HMMM se injectează subcutanat, o doză cu 2
ore înainte, apoi câte o doză/zi timp de 7-10 zile postoperatoriu (în în funcţie de
preparat). Pentru alte indicaţii regimul de dozare se selectează în dependenţă de
scopul administrării, severitatea bolii şi caracteristicile preparatelor.
De exemplu: dalteparina pentru tratament obişnuit: se injectează subcutanat cîte
120 - 200 UI/kg de 2ori în zi, (maximal 10.000-18.000 UI/24 ore), timp de 7zile; în
cazuri grave – intravenos, iniţial în bolus 30-40 UI/kg, urmat de perfuzii cu 10-15
UI/kg/oră.
Enoxaparina – cu ţel profilactic: de obicei 20-40mg/zi (0,2-0,4ml) subcutanat;
în cazuri grave (angina instabilă, infarct acut de miocard) – intravenos, iniţial în bolus
30mg, apoi 1mg/kg fiecare 12 ore timp de 14 zile, apoi se trece la adminisrare
subcutanat cîte 40-60mg/zi, timp de 40 zile.
Nadroparina- pentru tratament: de obicei subcutanat 100 uAXA/kg de 2ori în zi,
timp de 10 zile; în cazuri severe intravenos, iniţial în bolus 86 uAXA/kg, apoi în
aceiaşi doză subcutanat, timp de 14 zile.
Au fost înregistrate rezultate promiţătoare la administrarea HMMM în asociere
cu trombolitice şi antiagregante în tratamentul infarctului acut de miocard şi a
infarctului cerebral. Eficacitatea fiind egală cu cea a heparinei, frecvenţa şi gravitatea
reacţiilor adverse fiind reduse.
Efecte adverse: heparinele cu masa moleculară mică prezintă efecte adverse
asemănătoare celor produse de heparina standard, însă frecvenţa hemoragiilor este
redusă, trombocitopenia este relativ rară. Sunt posibile erupţii alergice, rareori

625
hiperkaliemie (prin hipoaldosteronism trecător), foarte rar - necroză cutanată la locul
injecţiei. Nu provoacă osteoporoză.
Supravegherea biologică a bolnavilor aflaţi sub tratamentul cu heparine cu masa
moleculară mică nu este obligatorie ca în cazul heparinei standard.

Heparinoizii
Heparinoizii sunt derivaţi de sinteză ai heparinei, cu structură de
mucopolizaharizi sulfataţi, folosiţi pentru efectul anticoagulant, antiinflamator (local)
sau hipolipidemiant. Danaparoidul sodic este un heparinoid cu masa moleculară
mică (5500-6000).
Favorizează acţiunea antitrombinei III, inhibând factorul Xa şi mai puţin trombina.
Este folosit pentru profilaxia trombozei venoase la bolnavii chirugicali. Se injectează
subcutanat 75 u antifactor Xa de 2 ori/zi.
Ca reacţii adverse pot apărea sângerări (mai puţin decât pentru heparina
standard), creşterea trecătoare a enzimelor hepatice, trombocitopenie, reacţii alergice.
Pentosanul polisulfat de sodiu are proprietăţi anticoagulante mai slabe decât
heparina. Este folosit limitat pentru tratamentul bolii tromboembolice.
Sulodexid - anticoagulant, fibrinolitic, hipolipidemiant şi angioprotector.
Farmacodinamia: Preparatul îşi manifestă acţiunea prin inhibarea factorului
Xa, creşterea nivelului activatorului tisular al plasminogenului şi reducerii
concentraţiei inhibitorului plasminogenului în sânge. Sulodexidul reduce agregarea
plachetară şi scade concentraţia fibrinogenului din sânge. Efectul hipolipidemiant se
explică prin stimularea activităţii lipoproteinlipazei şi catabolismului lipoproteinelor
aterogene. Efectul angioprotector se datorează inhibării proliferării celulelor
musculare netede vasculare, favorizând restabilirea structurii şi funcţiei
endoteliocitelor.
Indicaţii: ateroscleroza arterelor periferice cu risc de tromboză, angiopatii
diabetice, infarct miocardic acut.
Regimul de dozare: de obicei se administrează intramuscular, iniţial 600 LSU o
dată pe zi, timp de 15-20 de zile, apoi cu scop de întreţinere 250 LSU oral de 2 ori pe
zi, în perioada dintre mese, timp de 30-40 de zile. În infarctul miocardic acut se
indică 600 LSU intramuscular o dată pe zi, începând cu ziua 7-10 postinfarctică, timp
de o lună, apoi 500 LSU oral de 2 ori/zi timp de 12 luni şi mai mult.
Efecte adverse: dureri în regiunea epigastrică, greţuri, vomă, erupţii cutanate,
dureri şi hematoame în regiunea injectării.
Contraindicaţii : diatezele hemoragice, stări de hipocoagulabilitate, sarcina.

Inhibitorii specifici (direcţi) ai trombinei

Inhibitorii specifici ai trombinei au aceleaşi indicaţii ca heparinele, eficacitatea
este mai mare, iar reacţiile adverse sunt mai puţine.
Hirudina, un anticoagulant natural din saliva de lipitoare (Hirudo medicinalis),
este o polipeptidă care conţine 65 aminoacizi. Are selectivitate faţă de trombina, pe
626
care o inhibă specifîc şi ireversibil, inclusiv pe cea cuprinsă în trombus, cu care
formează un complex stabil.
Bivaluridina (hirulog), un analog al hirudinei cu proprietăţi anticoagulante,
administrat intravenos, în doze de 0,5-0,1mg/kg/oră în asociere cu streptokinaza
restabilesc fluxul sangvin coronarian la pacienţi cu infarct acut de miocard,
eficacitatea fiind egală cu cea a abciximabului.
Hirudina recombinantă (lepirudina) este folosită ca alternativă a heparinei în
infarctul acut de miocard şi angina instabilă, în prevenirea trombozelor arteriale şi
venoase. Preparatul are afinitate înaltă către trombină, pe care o inhibă ireversibil şi
provoacă liza trombuşilor. Hirudina recombinantă este preparatul de elecţie pentru
tratarea trombozelor la pacienţii care au dezvoltat trombocitopenie indusă de
heparină.
Pentru tratament: se administrează intravenos iniţial în bolus 0,1mg/kg, apoi în
perfuzie cu viteza 0,1mg/kg/oră. Cu ţel profilactic: subcutanat 3mg/kg.
Există multe preparate noi care inhibă reversibil trombina, inclusiv pe cea
cuprinsă în trombus, cum sunt efegatranul şi argatrobanul.

Inhibitorii trombinei cu masă moleculară mică

Melagatran, ximelagatran – inhibă trombina liberă şi cea cuplată cu trombusul
prin penetrarea în el, nu necesită AT III şi nu provoacă complicaţii cauzate de
inactivarea heparinei de către FIV trombocitar. Preparatele exercită efect mic asupra
parametrilor coagulabilităţii.
Indicaţiile: tromboze arteriale în: infarct miocardic acut; ictus ischemic; angina
pectorală instabilă; angioplastia coronariană; trombozele venoase; CID; stări
patologice cu pericol de tromboze (traume, sepsis, metastaze cancer); efectuarea
hemodializei, circulaţiei extracorporale.
Aceste preparate au unele avantaje - nu necesită control de laborator, au
nteracţiuni minime cu alte medicamente, pot ameliora calitatea vieţii, iar eficacitatea
şi inofensivitatea sunt comparabile cu cele ale HMMM şi varfarinei.
Există o serie de anticoagulante noi, în curs de investigaţie clinică care au
diverse mecanisme de acţiune, de exemplu: inhibitorul factorului tisular (TFPI)
recombinat, produs din culturi de Escherichia coli. Factorul tisular (TFPI) se găseşte
în concentraţii mari în peretele vascular, mai ales cel afectat de procesul
aterosclerotic. Preparatul în totalitate preîntîmpină ocluzia vaselor afectate. Alt
preparat este factorul VIIa uman recombinat cu centrul activ inhibat, care de
asemenea s-a dovedit un antitrombotic foarte eficient.
În ultima perioadă au apărut preparate care inhibă specific factorul Xa, şi sunt
mai eficiente comparativ cu heparinele.

2. ANTICOAGULANTE INDIRECTE (SINTETICE, ORALE)

Clasificarea după apartenenţa de grup:

627
 1. derivaţii de 4-hidroxicumarină: acenocumarolul (trombostop);
etilbiscumacetat (pelentan, tromexan); warfarina; fenprocumona;
2. derivaţii de indan-1,3- dionă: difenadiona (depaxin.); phenindiona
(fenilina); omephin.
Farmacodinamia: anticoagulantele indirecte acţionează ca antivitamină K, care
inhibă formarea unor factori ai coagulării şi a proteinelor C şi S în ficat. Datorită
analogiei structurale cu vitamina K, ele inhibă competitiv epoxireductaza şi posibil,
reductaza vitaminei K, o enzimă specifică, care transformă vitamina din forma
inactivă în forma sa activă (vitamina KH2), necesară pentru perfectarea proteinelor
procoagulante (factorii coagulării), care se sintetizează în ficat: factorul II
(protrombina), factorii VII, IX si X, În prezenţa acestor anticoagulante ficatul
produce şi secretă proteine procoagulante care nu sunt funcţionale - cunoscute sub
denumirea de PIVKA ("protein induced by vitamin K absence").
Acţiunea anticoagulantelor orale este prezentă numai in vivo. Ea se instalează
lent şi este de durată lungă, deacea anticoagulantele indirecte nu pot fi folosite ca
medicaţie de urgenţă.
Diminuarea concentraţiei factorilor coagulării se produce în funcţie de timpul de
înjumătăţire al acestora. Factorul VII, are un timp de înjumătăţire de 5 ore, factorul
IX - de 20-30 ore, factorul X - 25-60 ore, iar protrombina - 50-80 ore. Efectului
anticoagulant este de lungă durată şi constitue 2-10 zile după întreruperea
tratamentului, fiind dependent de timpul necesar refacerii cantităţii fiziologice de
factori ai coagulării.
Farmacocinetica : anticoagulantele indirecte se absorb bine din tubul digestiv.
In plasmă se leagă în proporţie de 90-99% de albumine. Sunt în majoritate
metabolizate în ficat, metaboliţii iniţial se excretă cu bila în intestinul subţire, de unde
se absorb în sânge, apoi se excretă prin rinichi. Timpul de înjumătăţire în plasmă este
cuprins între 2,5-3,5 ore pentru etilbiscumacetat, 37 ore pentru warfarină, 3-7 zile
pentru fenprocumonă şi de 2-3 săptămâni pentru difenadionă. Penetrează bariera
placentară şi pătrund în lapte.
Indicaţiile: tratamentul şi profilaxia tromboemboliilor si trombozelor venoase.
Sunt de ales la bolnavii cu risc mare, pentru prevenirea trombozei venoase
postoperatorii, după intervenţii ortopedice asupra şoldului şi intervenţii chirurgicale
ginecologice majore; risc mare de embolie în infarct de miocard întins, insuficienţă
cardiacă, anevrism ventricular, fibrilaţie atrială, angina instabilă (în asociaţie cu acid
acetilsalicilic); arteriopatii periferice; la purtătorii de valvule cardiace protetice.
Regimul de dozare: administrarea se face pe cale orală. În general, se folosesc
iniţial doze de atac, timp de 2-3 zile, apoi se continuă cu doze de întreţinere (vezi
tabela). Pentru tratamentul trombozei venoase profunde, iniţial se administrează
heparină timp de 1-2 săptămâni şi cu 5zile înaintea sistării heparinei se introduce un
anticoagulant oral, în doze care să menţină INR la 2-3. Durata tratamentului va fi de
4-6 săptămâni pentru pacienţi cu risc mic, de 6 luni la cei cu risc moderat ( vârsta
peste 40 de ani, infarct miocardic, tromboze şi embolie pulmonară în antecedente) şi
permanent la pacienţi cu risc mare (vârstnici, cancer, tromboembolie recurentă).
628
 Pentru evitarea accidentelor hemoragice şi pentru stabilirea dozelor este necesar
controlul eficaităţii şi securităţii anticoagulantelor orale, care se face prin măsurarea
timpului de protrombină sau a timpului Quick, care evaluează activitatea complexului
protombinic. Timpul de protrombină trebuie controlat zilnic în primele 4-5 zile de
tratament (în spital), de 2 ori pe săptămână - în următoarele 1-2 săptămâni, apoi o
dată în săptămână timp de 1-2 luni. În continuare, dacă valorile sunt stabile, se
controlează o dată sau de 2 ori pe lună, pe tot parcursul tratamentului.
Deoarece sensibilitatea preparatelor de tromboplastină folosite de laboratoare
pentru aprecierea timpului de protrombină este diferită, interpretarea rezultatelor, ca
şi stabilirea dozelor anticoagulantelor devine deficilă. Din acest motiv, actualmente
se recomandă folosirea în calitate de reactiv de referinţă a unei tromboplastine
standartizate, preparată din creierul uman, rezultatele exprimându-se prin raportul
INR- „international normalised ratio”. INR = timpul de protrombină a pacientului /
timpul de protrombină de control x ISI, unde ISI este indicele internaţional de
sensibilitate a tromboplastinei folosite.
Valorile INR de 2-3 reprezintă un regim terapeutic de intensitate moderată,
eficace şi cu risc mic de sângerare. Cu cât INR este mai mare, cu atât riscul de
hemoragie creşte. Raportul beneficiu / risc devine dezavantajos peste valori ce
depăşesc 4,5.
Reacţii adverse: accidente hemoragice (la începutul tratamentului) : echimoze,
hematurie, metroragie, melenă, hematoame, hemoptizie, hematemeză. În timpul
sarcinii pot provoca hemoragii letale la făt. In timpul primului trimestru pot fi cauză
de malformaţii (hipoplazie nazală, calcificări epifizare). Pot apărea diverse
malformaţii ale sistemului nervos central pentru folosirea în orice perioadă a sarcinii.
Rareori provoacă erupţii cutanate, febră, leucopenie care sunt de natură alergică.
Foarte rar pot apărea leziuni necrotice ale pielii, mai ales la nivelul sânilor, de
patogenie neprecizată. Derivaţii de indandionă sunt toxici şi pot provoca leziuni
hepatice, renale şi diaree severă.
Hemoragiile provocate de anticoagulantele orale se tratează cu vitamina K -
fitomenadiona, care este antidotul specific. Dozele utile sunt cuprinse între 5-25 mg,
administrate oral, intramuscular sau intravenos.
Contraindicaţiile: o contraindicaţie absolută reprezintă lipsa posibilităţii de
control periodic al coagulării. Alte contraindicaţii: hemoragiile, traumatismele şi alte
leziuni sângerânde, ulcerul în evoluţie, sindroamele hemoragice, intervenţiile
operatorii neurologice sau oculare, hipertensiunea arterială malignă, accidentele
cerebrovasculare, insuficienţa hepatică şi renală gravă, alergia specifică, leziunile
canceroase, sarcina.
Interacţiuni medicamentoase : asocierea cu heparină, antiagregante plachetare,
deşi utilă terapeutic, impune prudenţă deoarece efectul preparatelor se sumează, fiind
cauză de hemoragii. Este contraindicată asocierea fenilbutazonei pentru pericolul
mare de hemoragii. Alte medicamente care măresc riscul de sângerări sunt:
sulfinpirazona, disulfiramul, metronidazolul, co-trimoxazolul, amiodarona,
cimetidina, omeprazolul (inhibă metabolizarea anticoagulantelor cumarinice),

629
tiroxina (creşte metabolizarea factorilor procoagulanţi), carbenicilina şi dozele mari
de alte peniciline (inhibă funcţiile plachetare), cefalosporinele din generaţia a 2-a şi a
3-a (inhibă interconversiunea ciclică a vitaminei K), eritromicina, clofibratul, steroizii
anabolizanţi (cresc timpul de protrombină prin mecanism neprecizat). Efectul
anticoagulantelor orale poate fi majorat de stări de deficit a vitaminei K, bolile
hepatice (sinteză insuficientă a factorilor coagulării), insuficienţa cardiacă.
Scad eficacitatea anticoagulantelor: colestiramina, care le micsorează absorbţia
intestinală, din care cauză administrarea celor 2 medicamente trebuie făcută la
intervale de 2-3 ore. Barbituricele, rifampicina, griseofulvina şi carbamazepina
grăbesc metabolizarea anticoagulantelor prin inducţie enzimatică. Asocierea acestor
medicamente creşte riscul de tromboză şi obligă la mărirea dozelor de anticoagulant,
iar după oprirea administrării inductorilor enzimatici nivelul concentraţiei plasmatice
de anticoagulant creşte, ceea ce poate duce la hemoragii, dacă doza nu este scăzută
corespunzător. Hiperlipidemiile, diabetul, hipotiroidismul micşorează efectul
anticoagulantelor orale.
Anticoagulantele cumarinice pot influenţa efectele altor medicamente:
favorizează reacţiile hipoglicemice a sulfamidelor antidiabetice, creşte toxicitatea
fenitoinei.
Caracteristica comparativă a anticoagulantelor indirecte
Preparatul Latenţa Durata acţiunii Dozarea
Iniţial-4mg/zi, 2zile; apoi
Acenocumarol 36-72ore 72-96 ore
1-2 mg/zi
I zi – 0,6 g/zi, II
Etilbiscumacetat 18-24 ore 36-48 ore zi- 0,4g/zi; apoi
0,3g/zi
Iniţial-10-15mg/zi; apoi
Warfarina 37-60 ore 5-7 zile
210 mg/zi.
I zi – 15–20 mg/zi; II
Fenprocumona 48 –72 ore 8-10 zile zi – 9-10 mg/zi; apoi
0,5mg/zi.
I zi – 20–30 mg/zi; II
Difenandione 36-72 ore 15-20 zile zi – 10-15 mg/zi;
apoi 2,5-5mg/zi.

B. ANTIAGREGANTELE PLACHETARE
Antiagregante plachetare sau antiplachetare sunt numite medicamentele care
inhibă diferite funcţii plachetare, împiedicând formarea trombusului plachetar.
Plachetele sunt factorul hemostazei responsabil de formarea trombusului arterial,
întrând în componenţa acestuia.
Pentru înţelegerea mecanismului de acţiune a antiagregantelor plachetare, este
necesar de a cunoaşte patfiziologia trombozei arteriale, care este declanşată de
lezarea endoteliului vascular. Ca răspuns are loc adeziunea plachetelor de colagenul
630
rămas descoperit. Placetele aderate eliberează adenosin difosfat, colagen, trombină,
serotonină, adrenalină, factorul de agregare plachetar, care induc eliberarea de acid
arahidonic, cu producerea de tromboxan A2(TXA2), care iniţiază agregarea
plachetară şi procesul de formare a trombusului alb, plachetar. evidenţierea
receptorilor GP IIb/IIIa.
TXA2 se fixează de receptori specifici, provocând inhibarea adenilat ciclazei cu
micşorarea disponibilului de AMPc în plachete, factori ce controlează agregarea lor.
În urma acţiunii TXA2 se produce expunerea unor receptori membranari plachetari
specifici GP - IIb/IIIa, de care se fixează fibrinogenul, legând plachetele între ele.
La nivelul endoteliului vascular intact se formează o prostaglandină (PGI2) -
prostaciclina, care controlează inhibitor formarea trombusului plachetar şi are acţiune
vasodilatatoare. Prostaciclina acţionează asupra unor receptori membranari
plachetari, stimulând adenilat ciclaza (inhibată de TXA2), mărind disponibilul de
AMPc, cu consecinţe de inhibare a procesului de agregare.
Din grupa de antiagregante plachetare fac parte preparate cu diferite proprietăţi
farmacologice şi diverse mecanisme de acţiune. Studii controlate pe grupuri mari de
pacienţi au arătat că eficacitatea lor este reală.

Clasificare în funcţie de mecanismul de acţiune

A. Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic al trombocitelor

1) inhibitorii fosfodiesterazei - glucocorticoizii
2) inhibitorii ciclooxigenazei: - acidul acetilsalicilic, sulfinpirazona, trifluzal
3) inhibitorii selectivi ai tromboxansintetazei - indobufen, ridogrel, dazoxiben,
vapiprost
B. Preparatele ce măresc concentraţia şi durata acţiunii AMPc
1) activatorii adenilatciclazei: - prostaciclina, epoprostenol, alprostadil,
iloprost
2) inhibitorii fosfodiesterazei:
a) derivaţi xantinici – pentoxifilina, xantinol nicotinat, aminofilina;
b) alcaloizii din vinca minor – vinpocetina;
3) inhibotorii adenozindezaminazei şi fosfodiesterazei: - dipiridamol,
trifluzal.
C. Antagoniştii receptorilor TXA2 - sulotroban, dextranii 40, 70.
D. Blocantele receptorilor ADP ale trombocitelor: ticlopidina, clopidogrel.
E. Antagoniştii receptorilor membranari GP IIb/IIIa
- abciximab, eptifibatid, tirofiban, xemilofiban, lamifiban, ortofiban, fradafiban
F. Preparatele ce stimulează sinteza PGI2
- pentoxifilina, deriv. cumarinici, acidul nicotinic
G. Preparatele ce inhibă eliberarea factorilor trombocitari: piracetam

631
 H. Preparate cu efect antiagregant nedefinitivat şi necunoscut - nitraţii,
antiserotoninicele, antihistaminicele ş.a

I. Inhibitorii metabolismului acidului arahidonic al trombocitelor

a. inhibitorii ireversibili ai ciclooxigenazei

Acidul acetilsalicilic analgezic, antiinflamator şi antipiretic din grupa
salicilaţilor care are acţiune antiagregantă plachetară de lungă durată.
Farmacodinamia: inactivează ireversibil ciclooxigenaza plachetară la doze
mici de 75-100mg/zi, împiedicând formarea de tromboxan A2 din acidul arahidonic.
Preparatul de asemenea inhibă funcţiile plachetare prin diminuarea agregării
provocate de adrenalină, colagen, şi ADP.
Acidul acetilsalicilic, administrat în doze mari, pierde selectivitatea asupra
ciclooxigenazei plachetare, responsabilă de formarea TXA2, fiind inhibată şi
ciclooxigenaza de la nivelul endoteliului, implicată în formarea prostaciclinei
endoteliale care posedă proprietăţi vasodilatatoare şi antiagregante. Plachetele, care
sunt celule anucleate, nu pot reface ciclooxigenaza inactivată ireversibil de acidul
acetilsalicilic, ceea ce face ca acţiunea antiagregantă să fie prezentă la doze mici de
preparat, la care poate fi refăcută prostaciclina de către celulele endoteliale nucleate.
La administrarea dozelor mari, celulele endoteliale nu pot reface pe deplin
prostaciclina, fiind stimulată agregarea plachetară.
La mărirea concentraţiei plasmatice acidul acetilsalicilic dezvoltă iniţial acţiune
antiagregantă, apoi consecutiv, antipiretică şi analgezică, urmată de acţiunea
uricozurică şi antiinflamatoare. Acţiunea antiagregantă este de lungă durată, pe tot
parcursul vieţii plachetelor (7-10zile), dar în fiecare zi, în circulaţie intervin cîte 10%
plachete noi, adică TXA2 rămîne total inhibat pe parcursul a trei zile, după
administrarea unei doze acid acetilsalicilic.
Farmacocinetica. Administrat pe cale orală este hidrolizat în proporţie mare în
mucoasa gastrointestinală, în sânge şi ficat. Forma neschimbată, activă realizează în
sânge concentraţii mici (< 20 μg/ml), dar suficiente pentru eficacitate.
Indicaţii: acidul acetilsalicilic este considerat ca preparat esenţial în angina
pectorală instabilă, în caz de suspecţie la infarct de miocard şi în infarct miocardic
acut diagnosticat, unde scade mortalitatea şi prevene reinfarctizarea.
În profilaxia primară a infarctului miocardic, se administrează în dozaj de 325-
500 mg o dată la 2 zile sau zilnic, în special la pacienţi cu factori de risc multipli. În
infarctul miocardic acut se recomandă administrarea imediat după apariţia
simptomelor a unei doze de 160 mg, mestecat sau sub formă efervescentă, pentru
realizarea rapidă a efectului antiagregant, asociat cu trombolitice, dacă este nevoie.
Tratamentul se continuă cu 160 mg zilnic, de preferinţă într-o formă enterosolubilă,
timp de câţiva ani sau indefinit.
În scop profilactic sunt eficiente doze mici de 75 mg/zi, mai ales pentru
prevenirea ictusului la pacienţi cu fibrilaţie atrială, pentru profilaxia trombozei în

632
boala arterială periferică aterosclerotică, pentru profilaxia trombozei pe materiale
protetice.
Dozele mici de acid acetilsalicilic sunt bine suportate. Fenomenele de iritaţie
gastrică sunt rare. Riscul hemoragic este mic, dar creşte în condiţiile asocierii cu
anticoagulante şi trombolitice.
Contraindicaţii : reacţiile alergice severe, sângerările gastrointestinale recente,
ulcerul în evoluţie.
Sulfinpirazona este un metabolit al fenilbutazonei, folosit şi ca uricozuric.
Farmacodinamia: inhibă ciclooxigenaza, dar reversibil, împiedicând agregarea
plachetară indusă de TXA2. Efectul este reversibil, de durată scurtă.
Indicaţii şi regimul de dozare: sulfinipirazona este eficientă la pacienţii cu
infarct miocardic, dar nu şi-a dovedit eficacitatea în accidentele vasculare cerebrale.
Se administrează oral, căte 200 mg de 4 ori/zi (la mese sau cu lapte).
Reacţiile adverse: intoleranţă gastrică relativ frecventă, sângerări
gastrointestinale, exanteme cutanate, mai rar, anemie, leucopenie, trombocitopenie,
agranulocitoză. În general, este mai greu suportat decât acidul acetilsalicilic, iar
eficacitatea este mai slabă.
Contraindicaţii: ulcer gastric sau duodenal, boli parenchimatoase renale sau
hepatice grave, prezenţa alergiei la medicament şi compuşii înrudiţi, cu nucleu
pirazolic (aminofenazonă, fenilbutazonă etc.), litiaza uratică şi nefropatia gutoasă.
Este necesară prudenţă la asocierea cu alte antiagregante plachetare şi cu
anticoagulante.

b. Inhibitorii selectivi ai tromboxansintetazei

Indobufenul: inhibă tromboxan sintetaza, scade electiv formarea TXA2 şi
împiedică consecutiv eliberarea de ADP, serotonină şi alţi metaboliţi activi din
plachete.
Se absoarbe repede din intestin, se leagă 99% de proteinele plasmatice, este,
metabolizat în majoritate, are un timp de înjumătăţire de circa 8 ore. După
administrarea orală efectul cste maxim la 2-4 ore şi se menţine 12-24 ore.
Indicaţii: vasculopatii ischemice cardiace, cerebrale şi periferice, prevenirea
trombozei în circulaţia extracorporală.
Se administrează oral, după mese câte 100-200 mg de 2 ori/zi. Dozele se
micşorează în tratament cronic, la vârstnici şi în prezenţa insuficienţei renale. Se
poate administra şi parenteral (intravenos, intramuscular).
Reacţii adverse: fenomene de iritaţie gastrică, chiar ulcer, sângerări, reacţii
alergice cutanate. Dazoxibenul: inhibă selectiv tromboxan sintetaza, blocând sinteza
TXA2. Eficacitatea preparatului administrat în monoterapie este joasă, deoarece în
urma acţiunii sale are loc sinteza endoperoxizilor ciclici pe calea ciclooxigenazică a
metabolizării acidului arahidonic care au rol proagregant (stimulează receptorii
tromboxanului). Se foloseşte în asociere cu aspirina.

633
 II. Preparatele ce măresc concentraţia şi durata acţiunii AMPc în plachete
Dipiridamolul inhibă fosfodiesteraza plachetară, cu mărirea cantităţii de AMPc
în plachete. Stimulează direct sinteza prostaciclinei în endoteliul vascular, inhibă
recaptarea şi metabolizarea adenozinei, mărind concentraţia acesteia la nivel
plachete-perete vascular
Eficacitatea antiagregantă a dipiridamolului este slabă, concentraţiile realizate
prin dozele obişnuite fiind insuficiente.
Indicaţii: doze mari de 400 mg/zi reduc incidenţa emboliilor la purtătorii de
valvule cardiace protetice. Se poate asocia medicaţiei anticoagulante. Asocierea cu
aspirină permite folosirea de doze mai mici (100 mg/zi). Eficacitatea profilactică în
accidentele cerebrovasculare şi la coronarieni nu a fost dovedită.
Reacţii adverse: cefalee vasculară, greaţă şi vomă, tahicardie, hipotensiune,
fenomen de “furt” coronarian, frecvente la doze mari.
Pentoxifillina de asemenea inhibă fosfodiesteraza, cu mărirea cantităţii de
AMPc în celulele musculaturii netede a vaselor, în diferite ţesuturi şi organe, în
plachete şi eritrocite. Inhibă agregarea plachetelor şi eritrocitelor, creşte
deformabilitatea hematiilor, ameliorând reologia şi scăzând vâscozitatea sângelui cu
favorizarea microcirculaţiei. Pentoxifillina stimulează fibrinoliza şi scade nivelul
plasmatic al fibrinogenului l. Are efect vasodilatator-antiischemic. Măreşte circulaţia
la nivelul membrelor şi a creierului, fără să modifice presiunea arterială. Preparatul
dilată coronarienele, măreşte circulaţia la nivelul rinichilor, mărind moderat diureza
şi natriureza. Pentoxifillina are şi proprietăţi antiinflamatorii, atribuite inhibării unor
mecanisme celulare implicate în procesul inflamator: aderarea leucocitelor,
producerea de citokine de către celulele inflamatorii.
Farmacocinetica: administrată oral se absoarbe repede şi complet din intestin. T
0,5 este de 1-1,5 ore. Se elimină renal sub formă de metaboliţi.
Indicaţii: arteriopatii obliterante cronice; dereglări vasculare cerebrale
ischemice acute şi cronice; în scopul ameliorării proceselor mintale,
intelectualmnestice, ca atenţia, memoria, învăţarea ş.a.
Regimul de dozare: se administrează oral, cîte 100 mg de 3 ori/zi, dar se poate
mări până la 600 mg/zi; intramuscular câte 100-200 mg de 2ori/zi; intravenos, lent
timp de 5 minute câte 100-200 mg de 1-2 ori în zi, sau în perfuzie câte 200-600 mg/zi
(cel mult 100 mg/oră).
Reacţii adverse: Pentoxifillina este bine suportată. Administrată parenteral
poate provoca hipotensiune, dureri anginoase, ameţeli. Este necesară prudenţă la
asocierea cu anticoagulante, antiagregante, fibrinolitice, pentru pericolul
hemoragiilor. La diabetici poate creşte riscul reacţiilor hipoglicemice. Este
contraindicată pacienţilor cu infarct miocardic acut.
Rrostaciclina PGI2 (epoprostenolul ) şi analogul ei sintetic iloprostu
stimulează adenilat ciclaza, majorând cantitatea de AMPc. Se folosc în perfuzii
intravenoase sau câte 5 ng/kg şi minut în vasculopatiile periferice.

634
 Reacţii advese: hipertensiune, aritmii, febră, congestia feţei, cefalee, greaţă,
vomă, colici abdominale.

III. Preparate care inhibă receptorii tromboxanului A2.

Dextranii - polizaharide coloidale, utilizaţi ca substituent ai plasmei.
Farmacodinamia: inhibă receptorii tromboxanului A2, şi factorul VIII al
coagulării, care stimulează agregarea plachetară. Ameliorează microcirculaţia şi
împiedică staza, diminuând procesul de formare a agregatelor plachetare şi
hipercoagulabilitatea sângelui.
Indicaţii şi regimul de dozare: profilaxia trombozelor după intervenţii
chirurgicale ginecologice şi ortopedice. Se introduc intravenos, în soluţie de 6%, câte
250-500 ml la începutul anesteziei, 500 ml la sfârşitul intervenţiei chirurgicale, în
primele două zile după aceasta, apoi de 2 ori/săptamână, tot timpul cât bolnavul
păstrează repaus la pat.
Eficacitatea este inferioară celei a anticoagulantelor. Dextranul este lipsit de
valoare terapeutică în caz de tromboză venoasă constituită.
Reacţii adverse: senzaţie de greutate în piept, rareori reacţii anafilactice grave.
Complicaţiile hemoragice sunt rare.
Este contraindicat la bolnavii cu anemie severă, trombocitopenie şi
hipofibrinogenemie.
Ridogrelul are un mecanism de acţiune mixt. Preparatul în acelaşi timp inhibă
tromboxansintetaza şi blochează receptorii TXA2.

IV. Blocantele receptorilor ADP ale trombocitelor

Ticlopidina este un compus de sinteză cu stnictură tienopiridinică.
Farmacodinamia: împiedică legarea ADP (adenozindifosfat) de receptorii
plachetari purinici P2y, efect care are ca rezultat inhibarea activării trombocitelor şi a
expunerii receptorilor GP IIb/IIIa, blocând astfel, fixarea fibrinogenului de aceşti
receptori care este ultima etapă a agregării plachetare..
Farmacocinйtica: administrată oral se absoarbe repede, în proporţie de 80%. Se
fixează de proteinele plasmatice în 90-96%. Concentraţia plasmatică constantă se
realizează după 14-20 zile de tratament. Se metabolizează practic în totalitate,
formînd metaboliţi activi. Timpul de înjumătăţire esle de 30-50 ore.
Indicaţii: arteriopatii periferice, claudicaţie intermitentă, infarct miocardic şi
cerebrovascular, atacuri ischemice cerebrale tranzitorii, corectarea tulburărilor
plachetare în circulaţia extracorporală şi în cadrul hemodializei cronice.
Dozajul: oral, 250 mg de 2 ori/zi (la mese). Uneori în tratamentul de scurtă
durată sunt necesare 250 mg de 3 ori/zi.
Reacţii adverse: preparatul se va administra numai după efectuarea unui bilanţ
beneficiu-risc, din cauza reacţiilor adverse numeroase: frecvent (20%) – erupţii
cutanate diaree, greaţă, dureri abdominale, tulburări dispeptice, rareori ulcer stomacal

635
şi sângerări. În primele 2-3 luni de tratament - neutropenie reversibilă la oprirea
medicaţiei. Rareori - disfuncţie hepatică, icter colestatic, hiperlipidemii.
Contraindicaţii: diatezele hemoragice şi afecţiunile cu risc hemoragic, ulcerul
în evoluţie şi insuficienţa hepatică severă. Este contraindicată asocierea cu acidul
acetilsalicilic, anticoagulantele şi glucocorticoizii.
Clopidogrelul (plavix) are acelaşi mecanism de acţiune, aceleaşi indicaţii şi
reacţii adverse ca şi ticlopidina. Se administrează câte 75 mg/ zi în doză unică. Are o
eficacitate superioară comparativ cu aspirina şi ticlopidina, este mai bine suportat, dar
costul tratamentului este mai mare.

V. Antagoniştii ai receptorilor membranari GP IIb/IIIa

Abciximab; eptifibatid; tirofiban; xemilofiban; fradafiban; orbofibran, ş.a.
sunt preparate noi care se utilizează în urgenţe cardiovasculare ca angina pectorală
instabilă, infarctul miocardic acut, proceduri transdermale coronariene, angioplastie.
A fost demonstrat că anume activarea receptorilor GP IIb/IIIa, (glicoproteine
membranare plachetare) joacă rolul principal în debutul trobmozelor din sindromul
coronarian acut.
Abciximab este un anticorp monoclonal împotriva receptorilor GP IIb/IIIa.
Preparatul împiedică legarea fibrinogenului de aceşti receptori, considerată a fi calea
finală a agregării plachetare.
Dozajul: intravenos, iniţial în bolus 0,25 mg/kg, urmat de o infuzie cu 10
g/min. timp de 12 ore. Se poate asocia cu heparină, administrată în bolus de 70 u/kg
şi cu aspirină. Abciximabul se leagă de plachete pe prcursul a 15 zile şi mai mult.
Contraindicaţii: hemoragii active sau produse ultimele 6 săptămâni, accidente
cerebro-vasculare petrecute ultimii 2 ani, diatezele vasculare, administrarea
anticoagulantelor orale, cel puţin cu 7 zile în urmă, aneurizme, neoplazme,
trombocitopenia, operaţii majore sau traume, produse ultimele 7 săptămâni,
malformaţii vasculare, hipertensiune severă, vasculite, utilizarea dextranilor
Eptifibatida (Integrelin) este un hexapeptid ciclic, cap de serie a unor noi clase
de inhibitori ai funcţiei plachetare, numite dezintegrine. Preparatele au similitudine
structurală cu partea activă a moleculei fibrinogenului, capabilă să recunoască
receptorii GPIIb/IIIa.
Farmacodinamia: blochează selectiv legarea fibrinogenului de receptorii
GPIIb/IIIa plachetari, datorită acţiunii de tip RGD, inhibând agregarea plachetară.
RGD (arginină-glicină-aspartat) este prescurtarea convenţională pentru secvenţa
peptidică a fibrinogenului, care recunoaşte receptorii GPIIb/IIIa şi se leagă specific
de ei. Timpul de îngumătăţire este 2,5 ore.
Dozajul: de obicei iniţial se administrează un bolus intravenos de 180 g/kg,
urmat de o infuzie de 3g/kg/min pe parcursul a 72–96 ore. Indicaţiile şi
contraindicaţiile sunt similare cu cele a abciximabului.
Tirofiban este un blocant nepeptidic al receptorilor GPIIb/IIIa plachetari şi face
parte dintr-o nouă clasă de medicamente, administrate intravenos.
636
 Xemilofiban; fradafiban; orbofibran sunt antagonişti ai receptorilor GP
IIb/IIIa pentru administrare orală, care au eficacitate antitrombotică superioară faţă de
antiagregantele cunoscute, dar prezintă un risc mai înalt de reacţii adverse, mai ales,
hemoragii.

III. FIBRINOLITICELE (tromboliticele)

Fibrinoliticele sunt preparate capabile să lizeze chiagul de fibrină. Ele sunt
utilizate în scopul trombolizei, care are ca rezultat recanalizarea vasului obstruat, cu
restabilirea circulaţiei locale (reperfuzia) şi recuperarea zonei ischemice. Tromboliza
este eficace în primele 3-6 ore de la debutul infarctului acut de miocard şi infarctului
cerebral, când trombusul este freabil şi flexibil, astfel reperfuzia se realizează la
6070% dintre bolnavi.Trombuşii vechi sunt insolubili. În embolia pulmonară
reperfuzia se restabileşte în 90% dîn cazuri, dacă preparatele se administrează în
primele 2-7 zile, deoarece embolusul este format din porţiunea cea mai proaspătă a
trombusului venos, foarte sensibilă la tromboliză. Recanalizarea în tromboza venoasă
profundă se produce în proporţie de 60% la a 2-7 zi de tratament. Se consideră că
10-20 % din vasele recanalizate se obstruează din nou, din cauza fluxului
hemodinamic alterat, a plăcii de aterom ş.a. Retrombozarea şi reocluzia cu risc de
reinfarctizare este mai frecventă în urma tratamentului cu trombolitice cu efect de
scurtă durată. Pentru profilaxia retrombozei se recomandă administrarea de preparate
antiplachetare, vasodilatatoare coronariene, anticoagulante.
Mecanismul de acţiune: introduse în circulaţia sistemică fibrinoliticele, se leagă
de plasminogenul fixat pe chiagul format, îl activează, transformându-l în plasmină,
care lizează fibrina, astfel desfăcând chiagul. Proteoliza se exercită şi asupra
fibrinogenului, ca consecinţă se micşorează vâscozitatea şi se ameliorează reologia
sângelui.
Indicaţiile: embolii pulmonare grave cu modificări hemodinamice, unde sunt
superioare heparinei şi pot salva veaţa pacientului, tromboze venoase profunde,
tromboflebită ileofemurală severă, ocluzii arteriale periferice, infarct acut de miocard
(în primele 4 ore de la debut), infarct cerebral acut (primele 3-6ore), tromboze pe
valvule cardiace, tromboze intraventriculare după infarct miocardic.
Pentru mărirea eficacităţii fibrinoliticelor se poate asocia heparină în dozaj de
500 – 800 u /oră. Fibrinoliticele au un timp de înjumătăţire scurt, de acea, pentru a le
menţine efectul în timp, sunt introduse pe cale intravenoasă, în perfuzie.
Reacţii adverse: complicaţiile principale sunt accidentele hemoragice (sângerări
interne şi intracraniene). Acestea se datorează în primul rând efectului trombolitic,
care lizează atât trombusul ocluziv, cât şi cel hemostatic, după care intervin
hipofibrinogenemia, scăderea concentraţiei unor factori ai coagulării, inhibarea
tardivă a adeziunii şi agregării plachetare ş.a. Pretratamentul sau asocierea de
anticoagulante, antiagregante plachetare, cresc riscul hemoragiilor. Dacă apar
hemoragii grave se administrează preparate inhibitoare ale fibrinolizei
(antifibrinolitice) – aprotinina, acidul aminocaproic ş. a., la nevoie fibrinogen uman.
Pentru a asigura eficacitatea şi securitatea tratamentului fibrinolitic, se controlează
637
obligator timpul de trombină, care trebuie menţinut de 1,5-2 ori mai mare decât
valoarea normală.
Deseori apar reacţii alergice până la şoc şi frevent - cefalee febră, dureri
lombare.
Contraindicaţii: hemoragiile, sau la scurt timp după acestea, diateze
hemoragice, valori ridicate ale tensiunii arteriale stări septice, pancreatita acută,
ultimile 3 luni după ictus. Contraindicaţii relative prezintă tuberculoza cavitară,
ateroscleroza avansată, vârsta înaintată, prima jumătate a sarcinei (risc de dezlipire a
placentei), mai puţin de 4 zile după naştere.
Streptokinaza preparat de origine proteică, obţinut din culturi de streptococ β
hemolitic din grupul C.
Farmacocinetica: T 0,5 este de 23 minute, deacea durata scurtă a efectului face
obligatorie administrarea prin perfuzie.
Indicaţii: infarctul miocardic acut : incidenţa de recanalizare este de 50% la 90
minute de la începerea tratamentului. Rezultatul beneficiu/risc este favorabil la
pacienţi cu risc mare (insuficienţă cardiacă, şoc cardiogen), la cei cu risc mic,
tratamentul trombolitic nu este oportun, iar riscul unei hemoragii este mare.
În embolia pulmonară acută masivă şi submasivă se administrează în mai puţin
de 48 de ore, fiind superioară heparinei.
În tromboza venoasă profundă a extremităţilor inferioare, lizează rapid
trombusul în proporţie de 75%, dacă ce începe tratamentul în decurs de 7 zile de la
debut.
Ocluziile tromboembolice ale arterelor periferice cu trombuşi mari extensivi, sau
emboli în arterele proximale mari, cu ischemie avansată, răspund la administrarea
streptokinazei (40%) când tratamentul se face în primele 24 de ore prin perfuzie
intraarterială locală. Este avantajoasă asocierea cu acid acetilsalicilic, cu
anticoagulante indirecte şi mai puţin cu heparina.
Principiile de dozare: există mai multe scheme de administrare a
streptokinazei. De obicei, iniţial se administrează 1,5 milioane u.i. în decurs de o oră
(în primele ore de infarct, tromboză arterială) sau 250.000 u.i. în decurs de o oră (în
tromboze periferice), urmate de 1,5 milioane u.i./oră timp de 6 ore. Pentru
tromboliză prelungită, iniţial se introduc 250.000 u.i. în 30 min, apoi câte 100.000
u.i./oră până la 24 ore pentru infarctul miocardic şi până la 5 zile pentru embolia
pulmonară, trombozele arteriale şi venoase periferice.
Intracoronarian iniţial 20.000 u.i. în câteva minute, apoi 2.000-4.000 u.i./minut,
timp de 0,5-1,5 ore (infarctul miocardic acut).
În tromboze sau embolii ale venelor şi arterelor periferice se pot introduce local
intraarterial 1000-2000 u.i. la intervale de 3-5 minute, timp de până la 3 ore, fără a
depăşi 120 000 u.i.
Necesitatea administrării unei doze iniţiale mari de streptokinază se explică prin
faptul, că majoritatea bolnavilor au anticorpi faţă de preparat în sânge din cauza
infecţiilor streptococice curente. Se efectuează obligator controlul timpului de
trombină înaintea începerii tratamentului, apoi la 4-5 ore şi dacă valoarea lui este de
638
1,5-5 ori mai mare decât cea normală, examenul de laborator se repetă fiecare 12 ore
pe tot parcursul tratamentului.
Contraindicaţii: (bolnavilor cu titru înalt de antistreptokinază, deoarece este
ineficace (reumatism poliarticular acut, glomerulonefrită acută, folosirea în ultimele
3 luni a streptokinazei), hipotensiunea arterială marcată, puncţiile vaselor, biopsia,
naşterea, intervenţii chirurgicale, traumatisme recente, endocardita bacteriană,
defectele hemostazei ş.a.
Reacţii adverse: hemoragii, mai ales cerebrale, embolizări ale vaselor distale,
embolie pulmonară (la pacienţi cu tromboze venoase profunde), hipotensiune
(vasodilataţie), fenomene anafilactice severe, reacţii alergice (are proprietăţi
antigenice).
Există posibilitatea rezistenţei la tratamentul cu streptokinază datorită prezenţei
de anticorpi specifici. Titrul de antistreptokinază creşte repede la 5-6 zile de la
administrare şi este maxim după câteva săptămâni.
Anistreplaza sau APSAC (acylated plasminogen-streptokinase-activator
complex) conţine streptokinază cuplată cu plasminogen modificat (lis-plasminogen)
uman acilat. Este un promedicament inactiv şi este protejat de degradare şi inactivare
de către inhibitorii proteazelor din plasmă. După injectarea intravenoasă se fixează de
lanţurile de fibrină, desface gruparea acil, iniţiind proteoliza. Afectează fibrinogenul,
scăzând vâscozitatea sângelui, dar nu influenţează fibrina.
Anistreplaza are efect durabil, ceea ce permite administrarea ei în injecţii
intravenoase în bolus, incidenţa reocluziilor fiind mai mică, aproximativ 10%.
Timpul de înjumătăţire a procesului de dezacilare este de 105 minute, iar timpul de
înjumătăţire al activităţii trombolitice este de 70-120 minute. Durata activităţii
trombolitice este de 6-9 ore. Preparatul reduce mortalitatea prin infarct de miocard.
Are loc micşorarea dimensiunilor infarctului. Frecvenţa reperfuziei coronarelor
constitue 60-70%, iar viteza reperfuziei este de 45 minute. Reocluzia se produce în
circa 10%.
Dozajul: intravenos în bolus (are efect de lungă durată) 30 de unităţi (30 mg) în
decurs de 25 minute de la debutul infarctului miocardic ( în primele 3-5 ore).
Indicaţiile, contraindicaţiile şi reacţiile adverse sunt identice cu cele ale
streptokinazei, dar efectul este comparativ durabil faţă de alte trombolitice, iar costul
tratamentului este ceva mai mare.
Reacţiile advese sunt aceleaşi ca şi pentru alte trombolitice. Este antigenică,
provocând reacţii alergice, rezistenţă la tratament, dar mai rar, comparativ cu alte
trombolitice.
Urokinaza este preparat de origine proteică, obţinut din culturile de celule renale
umane. Este un activator direct al plasminogenului, pe care-l transformă în plasmină.
Este de ales când streptokinaza nu poate fi folosită. Timpul de înjumătăţire este de 16
minute, de aceea se introduce în perfuzie intravenoasă.
Indicaţiile şi principiile de dozare: indicaţiile sunt similare cu cele ale altor
trombolitice. În infarctul miocardic acut se recomandă 1,5 milioane unităţi,

639
intravenos, iniţial în bolus, urmat de perfuzie cu aceeaşi doză, timp de 90 minute.
Altă schemă prevede 2 milioane unităţi, intravenos în decurs de 5-15 minute.
Embolia pulmonară : perfuzie cu 4000 – 5000 u/kg/oră timp de 12 ore, continuat
cu heparină.
În trombozele venoase : câte 2000 u/kg şi oră timp de 24 ore sau mai mult.
Este bine suportat, reacţiile adverse sunt rare, însă are un cost mare.
Nasaruplaza sau prourokinaza este forma precursoare inactivă a urokinazei.
În organism formează urokinază activă cu lanţ dublu. Are electivitate pentru cheagul
de fibrină, proteoliza plasmatică fiind slabă. Se introduce în perfuzii intravenoase,
deoarece are timpul de înjumătăţire de 7 minute.
Alteplaza sau activatorul tisular al plasminogenului (t-Pa) este o serinprotează,
secretată de endoteliu. Preparatul farmaceutic - rt-PA (activatorul recombinat al
plasminogenului tisular) se obţine prin recombinare genetică. Preparatul are afinitate
şi electivitate mare faţă de fibrină, efectul fiind comparabil cu pro-urokinaza iar
proteoliza plasmatică este slabă. T 0,5 este de 5 minute, epurarea se face prin ficat.
Indicaţiile: primele 3 ore de la debutul infarctului miocardic acut şi a infarctului
cerebral acut - intravenos 100 mg în decurs de 3 ore. Se asociază cu heparină.
Recanalizarea coronarienelor se produce în 75% la 90 minute de la iniţierea
tratamentului. Pentru a diminua costul tratamentului cu alteplază, în ultimul timp se
recomandă administrarea combinată de jumătate din doza uzuală de alteplază şi
streptokinază sau urokinază. Aceste combinaţii permit prelungirea timpului de
înjumătăţire şi o frecvenţă mai mică a reocluziilor şi reinfarctizării.
Nu este antigenică. Complicaţiile tratamentului şi reacţiile adverse sunt similare
cu cele prezente la alte trombolitice.
În curs de evaluare sunt trombolitice noi ca stafilokinaza (produsă din
Staphylococus aureus) şi formele sale recombinate, tenecteplaza care este un
activator natural al plasminogenului şi alfimepraza, produs al unui venin de şarpe
care are acţiune fibrinolitică directă.
2.16. PRINCIPIILE FARMACODINAMICE ŞI FARMACOCINETICE DE UTILIZARE
RAŢIONALĂ A PREPARATELOR CU INFLUENŢĂ ASUPRA TUBULUI DIGESTIV

În tratamentul maladiilor tubului digestiv se utilizează o gamă foartevariată de

preparate, care influenţează asupra secreţiei glandelor, tonusului şi contractilităţii
musculaturii netede, funcţiilor ficatului, formării şi eliminării bilei. I. Preparatele ce
modifică apetitul
- preparatele orexigene
- preparatele anorexigene
II. Preparatele cu influenţa asupra secreţiei glandelor tubului digestiv
- preparatele utilizate în hipofuncţia glandelor tubului digestiv
- preparatele utilizate în hiperfuncţia glandelor tubului digestiv III.
Preparatlee cu influenţă asupra motilităţii tubului digestiv
- preparatele ce măresc motilitatea tubului digestiv
640
 - preparatele ce micşorează motilitatea tubului digestiv
IV. Preparatlee hepatotrope
- preparatele ce modifică secreţia şi excreţia bilei
- preparatele hepatoprotectoare
- preparatele colelitolitice
V. Preparatele antiulceroase
- preparatele antisecretorii
- preparatele neutralizante ale acidităţii gastrice
- preparatele gastro- şi citoprotectoare
- preparatele antimicrobiene
VI. Preparatlee utilizate in enterocolita ulceroasa nespecifica si boala Krohn

Preparatele cu influenţă asupra apetitului

A. Preparatele ce stimulează apetitul – orexigenele:
I. Substanţele cu acţiune reflectorie:
• amarele – tinctura amară, tinctura de pelin, tinctura fierii pământului, suc
de pătlagină, plantaglucida;
• condimentele – piperul, frunza de dafin, scorţioara, muştarul, usturoiul,
ciapa, ridichea, oţetul, decocturi de legume;
• apele minerale carbonate – Esentuki, Borjomi, Izvorul minunilor, etc. II.
Preparatele cu acţiune indirectă :
• anabolizantele steroidiene – nandrolonă, metandienonă, metandiol
• vitaminele
• insulină
• carnitină
III. Preparatele cu acţiune centrală – ciproheptadină
B. Preparatele ce inhibă apetitul – anorexigenele
I. Cu acţiune centrală:
a) cu influenţă asupra sistemului catecolaminergic – amfetamină,
amfepramonă;
b) cu influenţă asupra sistemului catecolaminergic si serotoninergic –
sibutramina
II. Cu acţiune periferică:
pseudofag, carrugan, carragghenat de natriu, fucapan, celucon, celevac,
nistim, nestargel, pectină, decorpă.

Preparatele orexigene
Substanţele cu acţiune reflectorie.
Amarele, condimentele sunt preparate de origine vegetală ce conţin glicozide,
uleiuri volatile, substanţe organice, vitamine etc., cu un gust amar, ce excită

641
receptorii gustativi ai mucoasei bucale şi limbii, cu stimularea reflectorie a centrului
foamei, creşterea secreţiei gastrice. Eficacitatea lor este în mare măsură de ordin
placebo, mai relevantă la utilizarea repetată, în urma formării unui reflex condiţionat,
ca urmare a asocierii acestor preparate cu alimentele. Amarele, spre deosebire de
condimente, cresc secreţia mai lent, dar mai stabil. Amarele nu exercită practic efect
resorbtiv, spre deosebire de unele plante (nuca vomică) ce conţin chinină, stricnină,
ce posedă acţiune specifică şi toxicitate.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Amarele şi condimentele se indică în: gastrite
hipoacide; gastrite atrofice cronice; hiporexie pe fundal de maladii (neurologice,
infectioase etc.); hiporexie după intervenţii chirurgicale; hiporexie la debili, anemii la
copii; hipoaciditate functională la copii peste 2 ani.
Amarele pot fi administrate sub forma de tincturi în apă sau vin (vinuri amare,
tonice) înainte de masă cu 10-20 min .  tinctura amară (tinctura amara) - câte 10-20
picaturi înainte de fiecare masa; la copii câte o picatură la fiecare an;
 tincura de pelin (tinctura Absinthii) - câte 15-20 picaturi înainte de fiecare
masă; la copii câte o picătură la fiecare an .
 infuzie din air (Rhizoma Calami)- 10,0 : 200 ml câte o lingură înainte de masă
de 3 ori pe zi.
 infuzie din trifoi (Folium Trifolii fibrini) în raport de 2 linguriţe de frunze la
200 ml apă fierbinte, câte ¼ pahar cu 15-20 min înainte de masă de 2-3 ori pe
zi;
 infuzie din papadie (Radix Taraxaci) în raport o linguriţă rădăcini la 200 ml
apă fierbinte, câte ¼ pahar cu 15-20 min înainte de masă de 3-4 ori pe zi
 suc din pătlagină (Succus Plantaginis)–câte o lingură înainte de masă
 plantaglucidă (Plantaglucidum)–0,5-1g granule (1/2-1 linguriţe) dizolvate în ¼
pahar cu apă înainte de masă
 specia amară (Species amarae) –o lingură specie la 200 ml apă fierbinte ,câte o
lingură de infuzie înainte de masă .
Apele minerale. Primul reflex la utilizarea apelor minerale apare în cavitatea
bucală la excitarea terminaţiilor nervoase. Se constată creşterea cantităţii de salivă,
modificarea reflectorie a funcţiilor tubului digestiv. Se consideră că excitarea
mucoasei sectorului anterior al cavităţii bucale exercită influenţă preponderentă
asupra stomacului, pe când a sectorului posterior şi rădăcinii limbii – asupra
intestinului. Acţiunea reflectorie este marcată la menţinerea mai îndelungată în
cavitatea bucală a apelor minerale. Stimularea secreţiei gastrice este mai marcată în
cazul când sunt folosite apele minerale reci (t 20-25), utilizate cu 5-10 min înainte de
masă. Mai puternic stimulează apetitul apele bogate în CO2.

Orexigenele cu acţiune indirectă

Vitaminele contribuie la intensificarea proceselor metabolice, fiind ca coenzime,
importante în realizarea metabolismului glucidic, proteic, lipidic.
642
 Anabolizantele steroidiene. Anabolizantele steroidiene măresc curba
ponderală, contribuie la dezvoltarea musculaturii striate, favorizează anabolismul
proteic şi scad catabolismul aminoacizilor prin retenţia azotului, potasiului, şi
fosforului. Efectul anabolizant este mai evident la nivelul muşchilor striaţi şi oaselor.
Acesta a fost observat la sportivi, când creşte masa musculară, îndeosebi la asocierea
de antrenament cu efort muscular intens. Din aceste considerente, s-a determinat
trecerea acestora printre substanţele dopante, interzise sportivilor.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Anabolizantele steroidiene se indică: la bătrâni
cu stare de subnutriţie şi caşexie; după intervenţii chirurgicale majore; în combustii
vaste; osteoporoză, mai ales la bătrîni sau după tratament cortizonic prelungit; la
copii cu hipotrofie prenatală sau cu hipotrofii, cauzate de hiporexie în diverse
maladii; în nanism hipofizar (la băieţi).
Eficacitatea terapeutică se apreciază ca slabă şi este condiţionată de o alimentaţie
echilibrată, bogată în proteine.
Nandrolona decanoat se indică câte 50 mg i/m fiecare 2-3 săptămâni, 6-10 doze.
La copii cu nanism hipofizar 0,6-1 mg/kg o dată în 3-4 săptămâni timp de 1-3 ani.
Nandrolona fenilpropionat se recomandă câte 25-50 mg o dată în 7-10 zile. La copii
1-1,5 mg/kg pe lună câte ¼-1/3 din doza la fiecare 7-10 zile. Durata curei 1,5-2 luni.
Metandienona se prescrie de obicei în doza uzuală de 5-10 mg (1-2 comprimate)
înainte de masă. În primele zile, îndeosebi, în caşexie, anorexie etc. dozele zilnice pot
constitui 20-30 mg. Pentru tratamentul de durată se recomandă 5 mg/zi în cure de 4-8
săptămâni cu intervale de 1-2 luni. La copii doza este de 0,1-0,15 mg/kg, subdivizată
în 2 prize. Metandiol se administrează sublingual câte 25-50 mg/zi, iar la copii câte
11,5 mg/zi, dar nu mai mult de 50 mg în cure de 4 săptămâni, cu repetare la nevoie
după 2-4 săptămâni.
Insulina. Datorită micşorării concentraţiei glucozei în sânge excită aşa-numiţi
glicoreceptori, cu stimularea centrului foamei. Este importantă de asemenea
facilitarea captării glucozei, aminoacizilor şi lipidelor cu favorizarea proceselor
anabolice.
Preparatul este indicat în: anorexie după maladii grave; hipotrofie marcată la
copii după 6 luni, până la 2 ani (rar); la preşcolari şi şcolari (în caz de refuz de
administrare a hranei).
Insulina se indică la şcolari şi preşcolari câte 1-2 UA s/c.
Carnitina, substanţă biogenă, extrasă din ţesutul muscular, stimulează
apetitul,sinteza proteinelor, acizilor graşi, secreţia sucului gastric .
Indicaţiile principale sunt: copii cu hipotrofii; anorexie după infecţii, maladii
neurologice, oncologice, intervenţii chirurgicale majore; nou-născuţi cu masa
corporală mică; nou-născuţi prematuri la alimentarea parenterală.
Regimul de administrare. La adulţi câte 0,5-2 g (1/2-2 linguri) de 2 ori/zi timp
de 1-3 luni. La copii până la 1 an 0,03-0,075 (4-10 picături sol.20%) de 3 ori/zi; 1-6
ani – 0,1 (14 pic); 6-12 ani – 0,2-0,3 (28-42 pic) de 2-3 ori/zi în cure de o lună.
Soluţia se poate dilua cu sol 5% glucoză sau suplimentatata la sucuri, compot.

643
 Preparatele cu acţiune centrală. Ciproheptadina manifestă acţiune
antiserotoninică, H1-antihistaminică, anticolinergică, influenţează structurile
hipotalamusului ce reglează apetitul. Se consideră, că rolul principal îi revine
împiedicării acţiunii înhibitorii a serotoninei asupra poftei de mîncare. Se constată o
creştere marcată a apetitului, a masei corporale cu 5-10%.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Indicaţiile de bază ale preparatului sunt:
anorexia de diferită origine (neurogenă, hormonală, etc.); caşexie canceroasă, în
perioada de reconvalescenţă.
Ciproheptadina la adulţi se indică câte 4 mg de 3-4 ori/zi, iar la copii – până la 6
luni cu precauţie în doza de 0,4 mg/kg; 2-6 ani – 6 mg/zi; 6-14 ani – 12 mg/zi în 3
prize. Curele durează 2-4 săptămâni.

Preparatele anorexigene
Anorexigenele cu acţiune centrală
Particularităţile efectului anorexigen: diminuează apetitul prin influenţa asupra
centrilor superiori ai foamei şi saturaţiei; provoacă o senzaţie de euforie ce crează o
dispoziţie psihic favorabilă micşorării prizei alimentare; diminuează impulsurile
care comandă ingestia sau mai repede se instalează senzaţia de saţietate; modifică
comportamentul alimentar ca urmare a influenţei asupra sferei psihice; suplimentează
efectul anorexigen prin stimularea activităţii motorii şi a tendinţei de creştere a
catabolismului; deprimă sensibilitatea olfactivă ce contribuie la scăderea apetitului.
Dezavantajele anorexigenelor centrale: diminuarea efectului la utilizarea
îndelungată ce necesită creşterea dozelor dar şi a riscului de reacţii adverse; utilizarea
e prerferabilă de scurtă durată şi în caz de foame chinuitoare, efect de excitaţie a SNC
şi sistemului cardiovascular, dar care de regulă, este proporţional cu efectul
anorexigen; nu se pot indica pe seară deoarece provoacă dereglări de somn.

Preparatele cu influenţă asupra sistemului catecolaminergic.

Mecanismul de acţiune. Contribuie la eliberarea dopaminei şi noradrenalinei
din membranele terminaţiilor presinaptice, micşorează recaptarea şi inhibă
inactivarea intraneuronală a acestora la nivelul hipotalamusului unde este situat
centrul alimentaţiei. Aceasta duce la stimularea adreno- si dopaminoreceptorilor cu
cresterea tonusului centrului „satietăţii” şi inhibarea centrului „foamei”.
Efectul anorexigen.Se presupune, că este cauzat, în principal de diminuarea
impulsurilor din centrul hipotalamic al alimentaţiei, ce comandă actul de ingerare a
alimentelor, cu reducerea apetitului. Posibil, că şi modificarea comportamentului
obezilor de rând cu stimularea activităţii motorii şi a catabolismului, suplimentează
efectul anorexigen. Mazindolul tinde să scadă glicemia prin creşterea captării
glucozei de către muşchii striaţi. Poate fi manifestată şi activarea lipolizei.
Mazindolul, posibil, influenţează şi eliberarea serotoninei cu potenţarea sistemului
serotoninergic. Efectul respectiv al preparatului este micşorat de metisergid,
antagonistul serotoninei.
644
 Efectul anorexigen se manifesta mai intens la începutul tratamentului când în
primele 4 săptămâni se poate pierde in pondere până la 05-0,75 kg/zi sau 3-6
kg/lună; ulterior scade, toleranţa dezvoltându-se după 6-8 săptămâni când consumul
de alimente creşte, bolnavul revenind treptat la greutatea normală.
Concomitent se dezvolta şi unele efecte de stimulare centrală şi circulatorie,
deseori nedorite.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Indicaţiile de bază sunt: tratamentul adjuvant
al obezităţii, în asociere cu regim dietic respectiv; pot fi folosite în: obezitatea
psihogenă; obezitatea constituţională; obezitatea feminină parapubertară şi a
menopauzei; obezitatea iatrogenă (în tratamentul cortizonic); obezitatea asociată unor
maladii (diabet zaharat, artroze).
Amfepranona – 25-50 mg 2 ori/zi (dimineaţa şi la prânz) cu 30 minute înainte de
masă. Preparatele retard (75 mg) se indică cu 2-3 ore înainte de prânz. Se efectuează
cure a câte 3-8 săptămâni pentru a evita toleranţa şi dependenţa.
Contraindicaţiile: la persoanele cu labilitate psihică; la pacienţii cu tendinţă la
dependenţa medicamentoasă; la hipertensivi, şi în cazul hipertensiunii pulmonare; la
bolnavii cu cardiopatie ischemică, insuficienţa cardiacă, aritmii; ulcer gastric şi
duodenal, insuficienţă hepatică; hipertiroidism, glaucom; în primul trimestru de
sarcină; în timpul alaptării; copiilor sub 12 ani; nu se asociază cu alte anorexigene şi
inhibitorii MAO.
Reacţiile adverse. La utilizarea preparatelor se pot manifesta următoarele reacţii
adverse: insomnie, nervozitate, cefalee, depresie; xerostomie, greaţă, constipaţie,
sudoraţie; tahicardie, aritmii; risc de dependenţă; toleranţă; erupţii cutanate.

Preparatele cu influenţă asupra sistemului catecolaminergic si serotoninergic.

Mecanismul de acţiune. La nivelul hipotalamusului sibutramina impiedica
recaptarea noradrenalinei,serotoninei si dopaminei cu activarea transmisiilor
respective.
Efectul anorexigen. Se consideră că acest efect al sibutraminei este cauzat de
cresterea senzatiei de satietate, cu reducerea cantitatii de alimente ingerate. Acţiunea
anorexigenă mai poate fi determinată şi de :
a) intensificarea termogenezei (indirect prin activarea β adrenoreceptorilor);
b) micsorarea nivelului trigliceridelor, colesterolului total, lipoproteinelor de
densitate mica (LDH) şi cresterea celor de densitate mare (HDL).
Efectul anorexigen nu se amplifica la asocierea cu o dieta hipocalorica.Scaderea
ponderala constituie 5-10% peste 6 luni, si ramine constanta timp de un an.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatul este indicat în: tratamentul
obezităţii alimentare (IMC ≥10kg/m2 ), inclusiv şi la asocierea factorilor de risc;
greutate supraponderală (IMC≥27kg/m2) la prezenţa factorilor de risc (diabet zaharat,
hipertensiune arterială,etc.).
Sibutramina se indică în doze iniţiale de 10 mg/zi intr-o priză. În caz de toleranţă
redusă se incepe cu 5mg. Dacă după 4 săptămâni masa corporală nu scade cu 5%,

645
doza se majorează pâna la 15 mg/zi. Tratamentul cu sibutramină se asociaza cu dietă
şi exerciţii fizice. Durata tratamentului este de 1 an.
Contraindicaţiile. Contraindicaţii pentru utilizarea preparatelor sunt: la bolnavii
cu glaucom, hipertiroidism, feocromocitom; în caz de labilitate psihică sau risc de
dependenţa medicamentoasă; graviditate si lactatie; alcoolism; asocierea cu
inhibitorii MAO; maladii obstructive ale arterelor periferice; maladii
cerebrovasculare (ictus); maladii cardiovasculare (cardiopatie ischemica,
hipertensiune arterială, valvulopatii etc.), insuficienţa hepatică.
Reacţiile adverse. Sibutramina poate fi responsabilă de: uscăciune în gură,
greaţă, constipaţie, diaree, somnolenţă, insomnie, ameţeli, nelinişte cefalee,
nervozitate, oboseală, parestezie, convulsii, tahicardie, palpitaţii, micsorarea tensiunii
arteriale, vasodilataţie cu bufeuri de caldură.
Farmacocinetica. Sibutramina se absoarbe rapid în proporţie de circa 77%. Se
supune metabolismului la primul pasaj hepatic cu formarea a doi metaboliţi activi.
Concentraţia maximă în sânge a sibutraminei se atinge peste 1,2 ore, iar a
metaboliţilor peste 3-4 ore. Concentraţia stabila se instaleaza peste 4 zile. Preparatul
se cuplează intens cu proteinele plasmatice (97%-sibutramina, 94%-metaboliţii). Se
distribuie larg în organism. Pentru sibutramina T 0,5 constituie 1,1ore, iar pentru
metaboliţi -14-16 ore. Metaboliţii activi ulterior se supun hidroxilării şi conjugării,
apoi se elimină prin urină.

Anorexigenele periferice
Particularităţile efectului anorexigen. Sunt substanţe hidrofile (celuloză,
pectină, fibrină etc), care în mediu apos se măresc în volum şi disting stomacul dând
senzaţia de saţietate. Preparatele ce conţin fibrină mai pot tampona aciditatea
gastrică, diminuând şi prin aceasta senzaţia de foame. Sunt inofensive şi nu prezintă
nici un fel de restricţii. Stimulează peristaltismul intestinal combătând constipaţia,
destul de frecvent întâlnită la obezi.
Dezavantajele acţiunii anorexigene. Efectul nu este constant şi este mai redus
ca la cele centrale. Nu influenţează asupra componentului psihic al poftei exagerate
spre deosebire de anorexigenele centrale. Produc o senzaţie de apăsare, disconfort
gastric şi dezgust, ce le limitează utilizarea.

PREPARATELE UTILIZATE ÎN DEREGLĂRILE SECREŢIEI GLANDELOR

TUBULUI DIGESTIV.

PREPARATELE UTILIZATE ÎN HIPOSECREŢIE

I. Cu scop terapeutic:
1) M-colinomimeticele - aceclidină;
2) Anticolinesterazicele - neostigmină, galantamină, ezerină, distigmină; 3)
Apele minerale carbonate – Esentuki, Borjomi, Mirgorodskaia etc.

646
 II. Cu scop diagnostic – histamină, gastrină, pentagastrină, cafeină, alcool
etilic, substanţe extractive.
III. Preparate de substituţie:
1) a sucului gastric - sucul gastric natural şi artificial, acidul clorhidric,
pepsină, pepsidil, abomină etc. 2) a sucului pancreatic :
A. Monocomponente (conţin numai pancreatina)
1) doze mici de pancreatină: pancreatina, pancitrat, prolipaza, oraza, creon,
pancreon, pangrol, triferment, mezim-forte, licreaza;
2) cu doze majore de pancreatină: solizim, somilaza, pancrelipaza, creon 25;
B. Combinate
1. pancreatină + extract de bilă + hemicelulază (celulază): digestal, festal,
panstal, menzim, cotazim forte, rustal, tagestal, enzistal, panolaz, ipental;
2. pancreatină + extract de bilă + extract din mucoasa gastrică: panzinorm
forte;
3. pancreatină + extract de bilă + extract din plante: merchezim, nutrizim,
pancurmen;
4. pancreatină + acizi biliari + extract din plante + preparat antimicrobian:
mexaza;
5. pancreatină + substanţe adsorbante: pancreoflet.

Stimulatoarele secreţiei gastrice cu scop dignostic.

Histamina stimulează H2-receptorii din mucoasa gastrică şi anhidraza carbonică,
cu creşterea volumului sucului gastric şi conţinutului de acid clorhidric. Efectul este
parţial inhibat de atropină, neinfluenţat sau slab stimulat de H 1antihistaminice. În
acelaşi timp este înlăturat de H2-histaminolitice şi inhibitoarele carboanhidrazei. Se
utilizează pentru testarea capacităţii funcţionale a secreţiei gastrice.
Se administrează histamina s/c câte 0,1 mg/10 kg corp. De asemenea se poate
folosi şi în doze de 0,25 mg diclorhidrat sau 0,4 mg difosfat de histamină la 10 kg
corp pe fondal de H1-antihistaminice.
Actualmente practic nu se utilizează din cauza reacţiilor adverse: hiperemia şi
hipertermia tegumentelor, cefalee, dispnee, diaree, vomă, colici abdominale,
hipotensiune arterială, tahicardie, tulburări vizuale.
Pentagastrina Pentapeptidă sintetică ce exercită efecte caracteristice gastrinei
naturale – creşte secreţia de acid clorhidric, pepsină, enzime pancreatice. Se
utilizează pentru diagnosticarea capacităţii secretorii s/c sau i/m în doza de 0,006
g/kg (6 mg/kg) sau prin perfuzie i/v în aceeaşi doză timp de o oră.
Alcoolul etilic. În concentraţii de 5-10% stimulează direct mucoasa gastrică cu
creşterea secreţiei. Cu scop de testare a capacităţii secreţiei gastrice actualmente se
foloseşte rar. Poate fi indicată soluţie apoasă 5%-300 ml prin sondă.
Cafeina. Posibil, acţiunea stimulatoare asupra secreţiei gastrice este cauzată de
efectul direct şi indirect (creşterea nivelului de AMPc şi Ca ++ în celule, stimulează

647
centrul nervului vag). Se constată majorarea cantităţii de acid clorhidric şi pepsină,
iar la doze mari poate provoca ulcer.

Preparatele utilizate cu scop terapeutic

Apele minerale carbonate. Stimulează secreţia glandelor tubului digestiv prin
primul reflex ce apare în cavitatea bucală. Excitarea mucoasei sectorului anterior al
cavităţii bucale exercită inlfluenţă preponderentă asupra stomacului, iar influenţa
asupra sectoruli posterior şi rădăcinei limbei – asupra intestinului. Acţiunea
reflectorie este mai pronunţată dacă apele minerale se menţin mai îndelungat în
cavitatea bucală din care cauză, cu acest scop se beau lent cu inghiţituri mici. Se
recomandă apele minerale reci (t0C – 20-250C) în volum de 200-250 ml. Efectul se
datorează componenţei cationo-anionice şi gazelor. Acţiunea stimulatoare asupra
stomacului se numeşte acţiune pilorică. Ea survine peste 10-15 min după
administrarea apelor, când acestea nu dovedesc să treacă în duoden, dar excită
preponderent numai mucoasa gastrică. Sunt recomandate apele minerale bicarbonate
şi sulfatate cu un grad de mineralizare 3-10 g/l.

Remediile de substituţie în hipofuncţia glandelor tubului digestiv.

Hipofuncţia glandelor tubului digestiv (gastrice, intestinale, pancreasului,
ficatului) la orice etapă a digestiei duce la dereglarea nutriţiei în general insotita de
tulburări concomitente ale motilitîţii intestinale. Deoarece funcţia glandelor digestive
funcţional este corelată, dereglarea unui organ duce la tulburări ale secreţiei altor
organe. De regulă, mai evident devine dereglarea asimilării proteinelor cu dereglarea
metabolismului proteic manifestat prin: retenţia regenerării fiziologice ale ţesuturilor,
cicatrizării diferitor leziuni, diminuarea imunităţii, sintezei proteinelor plasmatice,
hipotrofie. Concomitent suferă şi metabolismul glucidic, lipidic, precum apar şi
modificări ale motilităţii (retenţia evacuării din stomac, eliberării bilei, tulburări ale
peristaltismului (mai frecvent hipermotilitate).

Preparatele de substitutie in hiposecretia glandelor gastrice

Mucoasa gastrică secretă câteva enzime, principala fiind pepsinogenul, care în
mediu acid se transformă în pepsină şi la un pH mai mic de 4,0 îşi realizează acţiunea
proteolitică. Pepsinogenul se secretă de celulele principale, iar H+ de celule parietale .
Hipofuncţia se întîlneste la 10-15% indivizi sănătoşi. Uneori ea se poate referi
doar la secreţia de HCl (stări hipoacide sau anacide) dar frecvent şi a pepsinei. În
cazul hiposecreţiei uşor se asociază procesul inflamator cu dezvoltarea gastritei hipo-
sau anacide.
Spre deosebire de alte glande aparatul secretor al stomacului se află
preponderent sub control nervos. Stimularea se realizează prin căi reflectorii
convenţionale, precum şi prin receptorii senzitivi şi olfactivi. Influenţa asupra
acestora se realizează prin unele remedii orexigene: substanţe extractive
(condimente), amare, apele minerale.
648
 În caz de stări anacide, cauzate de progresarea maladiei şi dezvoltarea proceselor
atrofice, în caz de gastrite cronice stimularea secreţiei devine neefectivă, din care
cauză se recurge la remediile de substituţie.
Sucul gastric natural si artificial contine enzime gastrice si solutie de acid
clorhidric 5% ,care contribuie la scindarea proteinelor şi digestie. Preparatul este
utilizat în gastritele hipo- şi anacide, achilie, dispepsii. Sucul gastic se administrează
câte 1-2 linguri de masă de 2-3 ori/zi în timpul, sau îndată după masă. Nu se
recomandă copiilor până la un an.
Acidul clorhidric diluat este o soluţie ce conţine 9,5-10,5% acid clorhidric.
Preparatul este recomandat bolnavilor cu aclorhidrie pentru combaterea dereglărilor
dispeptice. Se administrează acidul clorhidric diluat în timpul meselor principale, câte
2,5-10 ml în 200-250 ml apă prin tub de sticlă sau pai ,pentru a preveni afectarea.
Pepsina este o enzimă proteolitică căpătată din mucoasa gastrică de porcine.
Are funcţie de endopeptidază la un pH optim de 1,5-4,0. Preparatul se indică în doze
de 0,2-1,0 (mai frecvent 0,2-0,5g) împreună cu acid clorhidric, înainte sau în timpul
mesei în gastrite hipo- sau anacide, achilie, dispepsii.
Pepsidilul este un remediu obţinut prin hidroliza enzimatică a mucoasei gastrice
de porcine. Se administrează în gastrite hipo- sau anacide, dispepsii câte 1-2 linguri
de masă 3 ori/zi.
Acidin-pepsina (acepepsol, betacida) este o substanţă ce conţine o parte de
pepsină şi 4 de acidină (betaină clorhidrat) care în stomac se hidrolizează cu formarea
de acid clorhidric, ce crează condiţii favorabile pentru activitatea pepsinei. Preparatul
se indică în aceleaşi situaţii ca şi pepsina câte 0,25-0,5g de 3-4 ori/zi în timpul sau
după masă cu 1/4 – 1/2 pahar apă.
Abomină reprezintă un extras din mucoasa gastrică (a viţeilor şi meilor) ce
conţine enzimile proteolitice a mucoasei, care scindează proteinele la un pH egal cu
4,0. Preparatul se indică în gastrite acute, gastroenterite, gastroenterocolite cu
hipoaciditate, enterocolite, colite cronice. Abomina se administrează câte 1
comprimat de 3 ori/zi în timpul mesei. Cura poate dura 1-2 luni. La neeficacitate doza
se poate majora până la 3 comprimate 3 ori/zi. În cazurile acute preparatul se
utilizează timp de 2-3 zile.
În caz de stări hipo- sau anacide pure (fără deficit de pepsină)se recurge la
utilizarea doar a acidului clorhidric diluat, câte 10-15 picături la 1/2 pahar cu apă în
timpul mesei. La utilizarea îndelungată (luni în şir) suferă smalţul dentar (de folosit
prin tub, de spălat gura) şi survine acidoza. Ultima este nedorită, durabilă, dereglează
metabolismul şi funcţiile celulelor, cu greu şi incomplet se compensează. Din această
cauză pentru a da sucului gastric o reacţie acidă se preferă acizii organici – citric,
acetic etc., care după cedarea H+ în stomac şi absorbţie se scindează în organism.
Deseori această recomendaţie e dificil de îndeplinit permanent.. Cu toate acestea e de
dorit de a alterna utilizarea HCl diluat cu produse acide – suc de varză murată, fructe
acre, marinade de casă etc.Pentru continuarea terapiei de substitutie la serviciu,in
deplasari se recomanda acidin -pepsina,abomina.

649
 Preparatele de substituţie în hpofuncţia exocrină a pancreasului
Pancreasul intens vascularizat, secretă până la 1,5-2l de suc în 24 ore, care este
bogat în bicarbonat şi enzime cu un pH 7,8-8,4. Bicarbonatul este necesar pentru
neutralizarea acidului clorhidric din stomac şi activitatea enzimelor. Sucul pancreatic
conţine un şir de enzime: proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza,
elastaza, colagenaza) necesare pentru proteoliza proteinelor până la aminoacizi;
glicolitice (amilaza) ce scindează amidonul şi glicogenul până la maltoză,
monozaharide; lipolitice (lipaza, fosfolipaza A, trigliceridesteraza, colesterolesteraza)
ce hidrolizează acizii graşi şi fosfolipidele care după emulgare cu bilă se absorb.
Activitatea secretorie a pancreasului se află sub controlul vagusului, gastrinei,
secretinei, pancreoziminei. Insuficienţa pancreatică survine în urma pancreatitelor
acute şi cronice, gastritelor cronice, bolii ulceroase, hepatitelor, colangitelor etc.
Preparatele enzimelor pancreatice pot fi căpătate din pancreasul bovinelor
(majoritatea), precum şi din culturile de microorganisme (oraza, solizim). Ele pot fi
prezentate sub formă de: comprimate obişnuite ,ce nu sunt rezistente la pH acid;
capsule, comprimate, drajee enterosolubile în straturi. Activitatea preparatelor se
testează sumar după 3 enzime – tripsină, amilază, lipază şi este exprimată în unităţi
lipolitice (UL) sau unităţi de acţiune (UA).
Efectele preparatelor enzimatice ale pancreasului sunt determinate de
componenţii acestora.
Pancreatina exercită acţiune lipolitică, amilolitică, proteolitică cu ameliorarea
digestiei şi asimilării; înlătură flatulenţa, stabilizeaza greutatea bolnavului,
ameliorează diareea şi steatoreea. Este mai efectivă când se foloseşte profilactic în
excese alimentare, ce pot determina diareea şi alte tulburări digestive. Eficacitatea
este limitată de inactivarea enzimelor la pH acid al stomacului şi insuficienţa de
bicarbonat în hipofuncţia pancreatică.
Extractul de bilă exercită efect coleretic, emulsionează grăsimile şi creşte
activitatea si secreţia lipazei pancreatice, absorbţia vitaminelor liposolubile.
Extracte din plante. Bromelina este un extract din ananas cu activitate
proteolitică la valori largi ale pH, atât acid cât şi alcalin. Extractul din hurma
stimulează formarea şi secreţia bilei, creşte activitatea lipazei.
Hemicelulaza sau celulaza contribuie la scindarea glucidelor, fibrelor
nedigerabile, micşorează procesele de fermentaţie şi meteorismul, normalizează
scaunul.
Dimetilpolisiloxanul manifestă acţiune adsorbantă, efect antispumant, reduce
meteorismul.

Indicaţiile şi principiile de selecţie şi utilizare a preparatelor enzimelor

pancreatice.
Pancreatita cronică. În cazul pancreatitelor cronice este necesar de ameliorat
manifestările malabsorbţiei şi durerile persistente.

650
 În tratamentul malabsorbţiei se vor prefera preparatele ce conţin pancreatină
(tripsină, amilază, lipază) şi vor fi evitate cele ce conţin extract de bilă şi din
mucoasa gastrică. Dozele vor depinde de gradul insuficienţei pancreatice (cu cât ea
este mai mare cu atât mai mari vor fi dozele) şi conţinutul de lipază în preparat (cu
cât conţinutul ei fa vi mai mic cu atât mai mare va fi numărul comprimatelor ). Pentru
a asigura o digestie adecvată în pancreatita cronică cu un grad marcat de insuficienţă
la un raţion alimentar normal ar fi nevoie de 20000-30000 UA lipază la fiecare masă.
Astfel, pentru a normaliza digestia sunt necesare doze mari (8 comprimate, drajee) de
preparate cu conţinut mic de lipază din cauza inactivării acesteia de către acidul
clorhidric şi golirii rapide a stomacului înainte ca enzimele să acţioneze. Dozele
respective se recomandă strict înante de mese şi seara la culcare. În acelaşi timp
preparatele cu conţinut mare de lipază (solizim, somilaza, pancrelipaza) se pot folosi
câte 2-3 comprimate sau capsule la mese şi culcare. Dacă răspunsul la ele nu este
suficient preparatele se pot asocia cu antiacidele, care vor preceda administrarea
enzimelor.
Formele medicamentoase enterosolubile ale preparatelor enzimatice devin active
numai în intestin. Dozele lor constituie 3 capsule la fiecare masă şi seara la culcare.
Asocierea antiacidelor se va evita deoarece, ridicând pH-ul sucului gastric, ele vor
declanşa eliberarea enzimelor în stomac şi nu în intestin. Actualmente, se elaborează
forme medicamentoase sub formă de microgranule acoperite fiecare într-un înveliş
separat înglobate apoi într-o peliculă comună care se dizolvă în stomac, pe când
microgranulele doar în intestin la un pH mai mare de 6,0.
Durata utilizării poate constitui de la câteva săptămâni (2-6) până la folosirea
sistematică pentru combaterea malabsorbţiei şi durerilor persistente.
Tratamentul durerilor persistente. Terapia cu enzime pancratice diminuează
durerea eficient, independent de efectul asupra malabsorbţiei. Sunt preferabile
preparatele ce conţin pancreatină. Se utilizează doze mari de preparate convenţionale
(8 comprimate) la fiecare masă şi la culcare, iar cele în capsule enterosolubile câte 3
(strict preprandial). Numai în aceste doze se asigură o concentraţie suficientă a
proteazelor în duoden pentru a inhiba secreţia pancreatică stimulată de
colecistochinină (efect feed-back negativ). Dacă timp de 30 zile tratamentul nu este
efectiv el se suspendează dacă nu persistă malabsorbţia, care este şi ea o indicaţie.
Gastritele hipo- şi anacide, ahilia. Se indica preparatele enzimatice, ce conţin
pancreatină şi extract din mucoasa gastrică sau în asociere cu preparate ce conţin
pepsină (panzinorm forte).
Enterita cronică. De regulă, se manifestă prin disfuncţia pancreasului şi
necesită utilizarea preparatelor enzimatice combinate ce vor influenţa metabolismul
proteinelor, lipidelor şi glucidelor. Prezenţa extractului de bilă contribuie la o
eliminare mai bună a bilei şi lipazei pancreatice.
Hepatitele şi hepatocolecistitele. Sunt preferate preparatele enzimatice ce
conţin pancreatină şi extract de bilă.
Meteorismul. Sunt recomandate preparatele ce contin pancreatina si substante
adsorbante(pancreoflet),care ameliorează scindarea proteinelor, lipidelor, glucidelor.

651
 Pregătirea pentru examenul radiologic şi ultrasonografic Sunt preferate
preparatele ce conţin pancreatină şi substanţe adsorbante (pancreoflet) pentru a
înlătura meteorismul.
Abuzurile alimentare sau alimentarea incorectă Sunt preferate preparatele
enzimatice ce ameliorează digestia cu utilizarea lor în cure scurte sau sporadice, până
la ameliorarea manifestărilor.
Diareea de origine neinfecţioasă deseori poate fi cauzată (îndeosebi la bolnavii
de vârstă înaintată) de dereglările de digestie în urma insuficienţei enzimelor
digestive şi dezechilibrul microflorei intestinale. Principalul rol în tratament îl au
preparatele de substituţie enzimatică (ameliorează absorbţia şi digestia) şi cele ce
înlătură disbalanţa microbiană (cu produse lactate sau preparate ce conţin
bifidobacterii).

Preparatele folosite în hipersecreţia glandelor tubului

digestiv A) Inhibitoarele secreţiei gastrice
1. Parasimpatoliticele.
a) M-colinoliticele neselective: atropină, oxifenciclimină, propantelină,
scopolamină;
b) M1-colinoliticele selective: pirenzepină, telenzepină.
2. Antigastrinice: proglumidă.
3. Analogii prostaglandinelor: misoprostol, enprostil, rioprostil, arbaprostil
etc.
4. Inhibitorii carboanhidrazei: acetazolamidă.
5. H2-histaminoliticele:
I generaţie - cimetidină
II generaţie - ranitidină III generaţie – famotidină,
nizatidină, roxatidină etc.
6. Inhibitorii H+K+-ATP-azei: omeprazol, lansoprazol,
pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol etc.
7. Analogii somatostatinei: octreotid, somatostatina.
8. Apele minerale carbonate.
B)Inhibitoarele secreţiei pancreatice
Aprotinină
Preparatele utilizate în tratamentul bolii ulceroase
I. Antisecretoarele gastrice (vezi inhibitoarele secreţiei gastrice)
II. Preparatele ce neutralizează aciditatea sucului gastric – antiacidele
1. preparatele sodiului – hidrocarbonatul de sodiu.
2. preparatele calciului – carbonatul de calciu.
3. preparatele magneziului – oxidul şi hidroxidul de magneziu, carbonatul şi
trisilicatul de magneziu.
4. preparatele de aluminiu – hidroxidul, trisilicatul şi fosfatul de aluminiu.

652
 5. preparatele combinate – almagel, almagel A, fosfalugel, gelusil, gelusillac,
coalgel 60, maalox, maalox 70, gestid, renie, milanta etc.
III. Preparatele ce protejază mucoasa gastrică şi stimulează regenerarea A.
Gastroprotectoarele:
1. preparatele bismutului – bismut coloidal dicitrat tripotasic
2. analogii prostaglandinelor – misoprostol, rioprostol, enprostil, arbaprostil
etc.
3. preparatele cu acţiune mineralocorticoidă –
carbenoxolonă, dezoxicorticosteron acetat.
4. preparatele aluminiului – sucralfat, fosfalugel, maalox etc. B.
Citoprotectoarele:
1. uleiurile vegetale – ulei de hipofil, regesan, ulei de măcieş etc.
2. anabolizantele steroidiene (nandrolonă) şi nesteroidiene (metiluracil,
pentoxil, inozina).
3. preparatele vitaminelor – metilmetionină sulfoniu clorid, tocoferol acetat
etc.
4. preparatele tisulare – solcoseril, plasmol etc.
5. preparate sintetice – sulpirid, dalargina etc.
IV. Preparatele pentru combaterea infecţiei cu Helicobacter pylori :
1. beta-lactaminele – ampicilină, amoxicilină etc.
2. macrolidele – eritromicină, claritromicină etc.
3. tetraciclinele – tetraciclină, doxiciclină etc.
4. derivaţii nitroimidazolului – metronidazol, tinidazol etc.
5. preparatele bismutului – bismutul coloidal dicitrat tripotasic etc.
Antiulceroasele în funcţie de factorii implicaţi în fiziopatogenia şi
etiologia ulcerului pot fi subdivizate în:
I. Antiulceroase ce reduc factorii agresivi: antisecretoarele, antiacidele; II.
Antiulceroase ce cresc factorii protectori: gasto- şi citoprotectoarele;
III. Antiulceroase ce mecanism mixt: analogii prostaglandinelor;
IV. Medicamentele etiopatogenetice: antimicrobienele antihelicobacter;
V. Preparatele adjuvante: anestezicele locale, spasmoliticele,
tranchilizantele, antidepresivele , sedativele.

Parasimpatoliticele utilizate ca antisecretorii în boala ulceroasă

M- colinoblocantele neselective ca antiulceroase.
Mecanismul de acţiune Blochează M1 (din ganglionii parasimpatici intramurali)
şi M3 (glandele secretorii ale mucoasei gastrice şi muşchii netezi) colinoreceptorii cu
inhibarea modulării prin intermediul proteinei Gq a fosfolipazei C şi respectiv a
formării inozitoltrifosfatului (IP3) şi diacilglicerolului (DAG). Ca rezultat se
micşorează secreţia şi motilitatea gastrică.
Efectul antiulceros. M-colinoblocantele neselective inhibă secreţia bazală cu

653
40-50%, îndeosebi prin reducerea volumului şi mai puţin influenţînd concentraţia
acidului. Secreţia stimulată prin histamină,pentagastrină este inhibată cu 30-40%, iar
secreţia stimulată prin alimente este influenţată variabil (0-60%). Preparatele,
blocând M1, M2, M3- receptori influenţează diferite celule (parietale, musculaturii
netede, glandelor exocrine, cordului) cu dezvoltarea multor efecte concomitente, de
regulă, nedorite la pacienţi cu ulcer. Astfel celulele gastrice parietale sunt mai puţin
sensibile ,ceea ce necesită doze mai mari. Inhibă motilitatea gastrointestinală ce poate
linişti durerile ulceroase. Totodată creşte tonusul sfincterului piloric ce poate fi
benefic în ulcerul duodenal prin întârzierea golirii stomacului şi prelungirea efectului
antiacidelor. Însă acest efect poate fi nedorit în ulcerul gastric prin creşterea timpului
de contact al sucului cu leziunea. Preparatele relaxează sfincterul esofagian-efect
nedorit în esofagita de reflux. Durata efectului este de 3-5 ore la atropină, 6 ore la
propantelină şi 6-8 ore la oxifenciclimină.
Indicaţiile şi regimul de dozare. M-colinoblocantele neselective se indică în:
ulcerul gastric şi duodenal (ca o medicaţie rară) cu dureri nocturne; cazuri selective,
rezistente la alte antisecretorii (posibil, datorită creşterii tonusului vagal); în asociere,
de regulă, cu antiacidele precum şi cu H2-blocantele.
Atropina se indică oral câte 0,5-1mg în comprimate sau 10 picături sol.0,1%
(0,5mg) de 3ori/zi plus 20 picături sau 1mg seara la culcare. Propantelina- oral câte
15mg la 6 ore, iar seara doza poate fi dublată. Oxifenciclimina se administrează câte
10mg dimineaţa şi seara.
Reacţiile adverse sunt frecvente pentru dozele eficace şi deseori supărătoare.
Printre ele putem menţiona: uscăciunea în gură, tulburări de vedere (fotofobie,
dereglarea acomodării), constipaţii, retenţii de urină cu dificultăţi de urinare,
tahicardie.
Farmacocinetica. Cel mai detaliat studiată este farmacocinetica atropinei. Ea se
absoarbe bine la administrarea orală, cu o biodisponibilitate 50%. Preparatul se
distribuie larg în tesuturi, penetrând bariera hematoencefalică, placenta, epiteliul
glandelor mamare. Cuplarea cu proteinele plasmatice constituie 40-50%. Atropina se
supune hidrolizei şi conjugării,în dependenţă de calea de administrare (mai
importantă pentru cea orală). Datorită liposolubilităţii înalte poate participa la
circulaţia enterohepatică şi intestinală. Atropina se elimină preponderent prin urină,
proporţia formei neschimbate fiind de 57% pentru calea enterală şi 70-75% pentru
cea parenterală. Perioada de înjumătăţire este de 3-4 ore după o priză, dar poate creşte
pînă la 38 ore la utilizarea îndelungată.
M-colinoblocantele selective
Mecanismul de acţiune. Blocează M1-colinoreceptorii ganglionilor intramurali
parasimpatici, cu inhibarea modulării fosfolipazei C prin intermediul proteinei G q şi
diminuarea transformării fosfatidilinozitoldifosfatului în mesagerii secunzi
intracelulari inozitoltrifosfatului (IP3) şi diacilglicerolului (DAG). Acesta se
manifestă prin micşorarea secreţiei gastrice.
Efectul antiulceros. Pirenzepina inhibă secreţia bazală, micşorând cu 50%
volumul şi cu 24% concentraţia acidului clorhidric. Iinhibiţia secreţiei stimulată de
654
histamină, pentagastrină este comparativ slabă. Preparatul reduce marcat secreţia
stimulată de vagus (prânz fictiv, peptone, distensie fundică, insulină). Se acumulează
selectiv în celulele parietale unde realizează concentraţii superioare. Spre deosebire
de M-colinoblocantele neselective nu relaxează sfincterul esofagian, ce este un
avantaj efectiv în esofagita de reglux. Activitatea antisecretorie a pirenzepinei faţă de
cea a atropinei este de 8-10 ori mai mică. Dacă acţiunea blocantă a atropinei asupra
receptorilor M1,M2,M3 este de 1:1:1, atunci la pirenzepina-de 10:50:200. Pirenzepina
se caracterizează printr-o durată a efectului de 5-12 ore în dependenţă de doză.
Eficacitatea este de 75% în ulcerul duodenal şi 80% in cel gastric. Frecvenţa
recăderilor este de 29%.
Indicaţiile şi regimul de dozare. M1-colinoblocantele se prescriu în: ulcerul
gastric şi duodenal (deşi utilizarea ca monoterapie nu este destul de avantajoasă);
esofagita de reflux; sindromul Zollinger-Ellison.
Pirenzepina în ulcerul activ se indică câte 50mg de 3ori/zi în primele 2-3zile,
apoi câte 50mg de 2ori/zi cu 30 min înainte de masă.În unele cazuri grave cu durere,
eroziuni sau sângerări e necesară administrarea i/v sai i/m a câte 5mg de 2ori/zi timp
de 2-3zile, apoi se trece la ingerarea enterală.
În sindromul Zollinger-Ellison sunt necesare doze perorale de 150-200mg/zi, iar
în cazuri grave câte 10mg de 3ori/zi i/v, i/m.
Reacţiile adverse Efectele de tip atropinic sunt rare şi mai puţin deranjează
pacientul ce creşte complianţa la tratament. Nu penetreză bariera hematoencefalică şi
nu provoacă efecte centrale.
Farmacocinetica Are proprietăţi hidrofile marcate, din care cauză se absoarbe
circa 20-30% (mai bine pe stomacul gol). Concentraţia maximă în plasmă se atinge
peste 2 ore. Se cuplează în proporţie mică cu proteinele plasmatice (12%). Se
distribuie larg în spaţiul extracelular. Practic nu se supune metabolizării şi se elimină
lent în circa 4 zile în majoritate prin bilă şi scaun. Eliminarea renală este neesenţială
pentru calea orală (10%), dar creşte pentru cea parenterală (50%). T0,5 =11ore.

Caracterizarea H2-antihistaminicelor ca antiulceroase

Mecanismul de acţiune. Preparatele interacţionează cu H2-receptorii celulelor
parietale cu diminuarea activităţii adenilatciclazei şi respectiv a nivelului AMPc şi
Ca++ intracelular cu micşorarea secreţiei acidului clorhidric. Parţial inhibă secreţia
acidă indusă prin mecanism vagal şi gastrinic.
Efectul antiulceros. H2-antihistaminicele micşorează volumul sucului gastric,
secreţia de acid clorhidric şi pepsină. Inhibă mai întâi secreţia bazală, dar şi cea
stimulată (prin histamină, pentagastrină, cafeină, insulină, carbacolina, alimente) şi
îndeosebi cea nocturnă. Preparatele determină la tratament îndelungat o hiposecreţie
cu un pH mai mare de 4, pe nemâncate. Produc o ameliorare a durerii în prima
săptămână de tratament. Deşi efectul benefic asupra eroziilor se manifestă peste 1-2
săptămâni, pentru cicatrizarea ulcerului duodenal şi gastric sunt necesare 4-6

655
săptămâni de tratament. Mai vădit diminuiază frecvenţa recidivelor ulcerului în
comparaţie cu M-colinoblocantele.
Indicaţiile şi regimul de dozare. H2-antihistaminicele se indică în: tratamentul
ulcerului activ duodenal şi gastric; prevenirea recidivelor ulcerului duodenal;
hemoragiile prin ulcer gastric; sindromul Zollinger-Ellison; profilaxia ulcerelor de
stres; hemoragiile etajului superior al tubului digestiv; esofagita de reflux (fără
complicaţii) sau în caz de complicaţii în asociere cu inhibitorii pompei protonice
pentru combaterea secreţiei nocturne.
În tratamentul ulcerului activ duodenal sau gastric se indică cimetidina (mai rar)
în doze de 800 mg, ranitidina-300mg, famotidina-40mg, nizatidina-300mg,
roxatidina-150mg seara la culcare sau aceste doze pot fi fractionate in 2 prize (pentru
cimetidină chiar in 2-4 prize). Subdivizarea in mai multe prize nu realizeaza un
beneficiu superior. Durata tratamentului constituie 4-6 săptămâni pentru ulcerul
duodenal si 6-8 săptămâni pentru cel gastric. Pentru prevenirea recidivelor se prescriu
: cimetidina 400mg, ranitidina 150mg, famotidina 20mg, nizatidina si roxatidina câte
75mg seara la culcare timp indelungat. Inhibitia secreţiei nocturne este indeosebi
importanta în ulcerul duodenal.
În cazul hemoragiilor gastrice sunt necesare doze mai mari de H .2-blocante.
Astfel cimetidina poate fi indicată in doze de 1200-2000mg/zi,ranitidina 450-750
mg/zi, famotidina 60-100mg/zi.
În sindromul Zollinger-Ellison se prescriu H2-blocantele, de regula,inainte de
interventia chirurgicală sau în caz când aceasta nu e posibilă. Dozele, de obicei ,sunt
superioare celor din ulcerul duodenal sau gastric datorita secretiei marcate de acid
clorhidric.Ele constituie pentru cimetidina 1200-2000mg/zi(in 4 prize),ranitidina
450900mg/zi,famotidina 60-120mg/zi.
În esofagita de reflux dozele H2-blocantelor sunt echivalente cu cele din ulcerul
activ şi trebuie utilizate pe o durata de 8 săptămâni.
Pentru profilaxia ulcerelor recidivante preparatele se prescriu in doze de:
cimetidina - 400-800mg/zi, ranitidina - 150-300mg/zi, famotidina - 20-40mg/zi.
Pentru profilaxia si tratamentul ulcerelor stresante se indică, de regulă, intravenos
12g/zi cimetidină; 450-750mg/zi ranitidină sau 40-100mg/zi famotidină. În cazul
ulcerelor la administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene, dozele sunt cele maxime
utilizate in tratamentul ulcerului activ. In gastrite şi gastroduodenite cu hiperaciditate
se preferă famotidina în doze de 10-40mg/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Preparatele sunt contraindicate în caz de
hipersensibilitate la preparat, lactaţie, graviditate, la copii (nu sunt date suficiente).
În ulcerul gastric e necesar de verificat benignitatea leziunii din cauza riscului
cancerului gastric. Necesită supraveghere bolnavii cu afecţiuni renale, hepatice,
vârstnici din cauza riscului de toxicitate cumulativă. Se întrerupe tratamentul în cazul
lactaţiei. Se evita asocierea cu alte medicamente ce se metabolizează în ficat
(îndeosebi pentru cimetidină).
Reacţiile adverse. Reacţiile adverse sunt similare pentru toate preparatele, dar
se deosebesc după frecvenţa lor cu diminuarea incidenţei de la preparatele de I
656
generaţie la cele de a II şi a III (de la 3% la 1%). Se pot constata în ordine
descrescândă: diaree, greaţă, vomă, ameţeli, cefalee, constipaţie, xerostomie, erupţii
cutanate, prurit, dureri musculare. Au fost semnalate (îndeosebi pentru cimetidină)
ginecomastie, galactoree, oligospermie, impotenţă. Se pot dezvolta tulburări nervoase
(mai frecvent la bătrâni şi pacienţii cu afecţiuni renale, hepatice) : somnolenţă,
letargie, iritabilitate, agitaţie, confuzie, rareori halucinaţii, dizartrie, convulsii.
Ocazional se pot constata leucopenie, hepatită, icter, nefrită, aritmii, hipotensiune
arteriala.
Farmacocinetica. Se administrează preponderent enteral, deşi există şi forme
parenterale (rezervate cazurilor grave). Biodisponibilitatea variază de la 40 la 90%.
Cuplarea cu proteinele plasmatice este redusă (circa 5-35%). Volumul aparent de
distribuţie variază de la 0,8 la 1,5 l/kg ,ce relevă despre o repartizare largă (în
întreaga apă din organism) inclusiv penetrarea prin baiera placentară, epiteliul
glandelor mamare, mai puţin bariera hematoencefalică. Timpul concentraţiei maxime
se atinge după administrarea perorală peste 1-3 ore. Metabolizarea în ficat este
variabilă în dependenţă de preparat (mai semnificativă pentru ranitidină, cimetidină).
Eliminarea are loc preponderent prin urină sub formă neschimbată (care poate varia
de la 30% la 70%) şi metaboliţi. Perioada de înjumătăţire in ser constituie 2-4 ore.
Timpul concentraţiei terapeutice în ser se menţine pentru cimetidină 6 ore; ranitidină
8-12 ore, famotidină, nizatidină, roxatidină-12-24 ore.

Inhibitorii H+ K+ - ATP-azei ca antisecretorii

Mecanismul de acţiune. H+ K+ - ATP-aza celulelor parietale funcţionează ca un
sistem transportor ce efectuează efluxul ionilor de hidrogen şi influxul ionilor de
potasiu prin trecerea ei din forma nefosforilată în cea fosforilată şi invers după
principiul feed-back. Preparatele din acest grup, fiind “promedicamente” se
acumulează selectiv în canalele secretorii din celulele parietale ,unde se transformă în
forma activă – o sulfenamidă sau acid sulfenic care nu poate difuza în citoplasmă.
Aceasta interţionează cu SH-grupele cisteinei de pe suprafaţa extracelulară a
subunităţii alfa a H+ K+ - ATP-azei. Ca rezultat enzima, şi respectiv secreţia de H +, se
blochează ireversibil. Deci, pentru refacerea ei este necesară sinteza de noi molecule
de enzimă ceea ce necesită timp egal aproximativ cu T0,5 al H+ K+ - ATPazei (18 ore),
ceea ce explică acţiunea antisecretorie durabilă (peste 24 ore) deşi epurarea
preparatelor se face mai repede. Sunt date care ar confirma că şi acţiunea asupra
H. pylori, de asemenea este cauzată de blocarea H + K+ - ATP-azei microbului, cu
dezvoltarea unui efect bacteriostatic. Omeprazolul inhibă de asemenea selectiv
carboanhidraza ce de asemenea contribuie într-o oarecare măsură la micşorarea
secreţiei.
Efectul antiulceros. Preparatele inhibă marcat secreţia bazală, nocturnă şi cea
stimulată. Secreţia de pepsină este redusă mai puţin. Se consideră actualmente cele
mai eficace remedii antisecretorii. Efectul este durabil (peste 24 ore), dar cel stabil la
administrarea odată pe zi se realizează peste 2-5 zile când se obţine o inhibare circa a

657
70% din H+ K+ - ATP-ază. Inhibitorii pompei protonice sunt efective în ulcerele
rezistente la H2-blocante. Ele se consideră ca preparate de prima elecţie în sindromul
Zollinger-Ellison, în care realizează efecte superioare antihistaminicelor şi chiar în
cazurile refractare la acestea. Indicaţiile şi regimul de dozare. Inhibitorii pompei
protonice sunt utilizaţi în: ulcerul duodenal şi gastric activ; ulcerele rezistente la H 2-
histaminoblocante; sindromul Zollinger-Ellison; hemoragiile etajului superior al
tubului digestiv; esofagita de reflux rezistentă la H2-histaminoblocante şi cu
complicaţii; profilaxia recidivelor.
În ulcerul duodenal omeprazolul se indică câte 20 mg/zi timp de 4 săptămâni, iar
în cel refractar la H2 -blocante – 40 mg/zi. În ulcerul gastric sunt recomandate doze
de 20 mg/zi timp de 4-6 săptămâni, iar în sindromul Zollinger-Ellison - 80 mg/zi în 2
prize (dozele pot fi destul de variate (de la 20 mg/zi la 120 mg de 3 ori/zi) timp de 4-
8 săptămâni. În esofagita de reflux sunt utilizate doze de 20-40 mg/zi timp de 4-8
săptămâni. În situaţii speciale se poate administra i/v câte 10-20 mg/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. La tratamentul îndelungat se constată o
hipergastrinemie ce poate determina hiperplazia celulelor enterocromafine, rareori
tumori carcinoide, riscul este mai mare la tineri. Din această cauză, curele peste 8
săptămâni trebuie să fie bine argumentate. La inhibarea marcată a secreţiei se pot
determina nivele crescute ale nitrozaminelor, ce teoretic poate favoriza dezvoltarea
cancerului gastric. Hiposecreţia gastrică poate determina o creştere a numărului
bacteriilor în stomac, ce poate favoriza dezvoltarea infecţiilor intestinale. Din cauza
inhibiţiei sistemului citocromului p-450 din ficat poate creşte activitatea unor
medicamente (warfarina, fenitoina), ce necesită supraveghere clinică.
Reacţiile adverse. Din reacţiile adverse s-au semnalat: a) dereglări dispeptice
(greaţă, flatulenţă, constipaţie) şi hepatice (creşterea transaminazelor, hepatită); b)
reacţii alergice (erupţii cutanate, fotosensibilizare, edem angioneurotic, şoc
anafilactic); c) tulburări hematologice (neutropenie, agranulocitoză,
trombocitopenie); d) efect rebound prin hipergastrinemie, care la tratament prelungit
poate provoca hiperplazia celulelor enterocromafinice şi tumori carcinoide.
Farmacocinetica. Se foloseşte sub formă de comprimate enterosolubile sau
capsule ce conţin granule enterosolubile, deoarece omeprazolul nu este rezistent la
mediul acid. Absorbţia are loc în duoden, cu o biodisponibilitate de 50% pentru
suspensii şi 35% pentru capsule. Aceasta creşte la pacienţii de vârstă înaintată şi cei
cu afecţiuni hepatice (79-98%), deoarece preparatele se supun metabolismului
presistemic. Preparatele se indică înainte sau în timpul mesei pentru a fi activate în
mediul acid.
Concentraţia maximă în ser se atinge peste 1-2 ore. Cuplarea cu proteinele
plasmatice constituie 95%. Volumul de distribuţie este de 0,34 l/kg. T 0,5 din plasmă –
30-60 min, deoarece preparatul rapid se acumulează şi se captează de aparatul
secretor al celulelor parietale unde se menţine timp îndelungat.
Metabolizarea secundară (la trecerea repetată) în ficat duce la formarea de
metaboliţi practic neactivi care se elimină prin urină (80%) şi bilă.

658
 Analogii prostaglandinelor ca antiulceroase
Mecanismul de acţiune. Prostaglandinele exercită influenţă asupra unor
receptori specifici de pe membrana celulelor parietale, în urma căreia prin
intermediul proteinei G inhibitoare se micşorează activitatea adenilatciclazei, cu
reducerea nivelului AMPc şi secreţiei ionilor de hidrogen (posibil, de către H + K+ -
ATPază).
Efectul gastroprotector se datorează rolului prostaglandinelor de a stimula
secreţia de bicarbonat şi mucus cu amplificarea proprietăţilor protectoare ale acestuia,
precum şi prn ameliorarea circulaţiei în mucoasa gastrică şi favorizarea proceselor de
reparare a ei. Efectul gastroprotector se manifestă la doze mai mici ca cel
antisecretor.
Efectul antisecretor. Misoprostolul inhibă secreţia acidă stimulată (îndeosebi
prin alimente şi pentagastrină) cu 75-85% şi cea bazală cu 85-95%. Efectul durează
2-3ore la misoprostol şi 11 ore la enprostil.
Preparatele manifestă un efect protectiv de profilaxie şi mai puţin de tratament a
ulcerelor medicamentoase, cauzate în primul rând de antiinflamatoarele nesteroidiene
şi steroidiene. Acesta din urmă a fost constatat prin reducerea pierderilor de sânge,
provocate de aceste remedii, în scaun şi lavajul gastric. În practica medicală deja sunt
forme combinate ale acestor preparate cu antiinflamatoarele nesteroidiene
(diclofenac+misoprostol). Acţiunea antiulceroasă se denotă la întroducerea
intravenoasă şi intragastrică, ce manifestă o componenţă sistemică şi una locală.
Efectul antiulceros este dovedit la animale, dar încă incert la om. Un număr mic de
studii clinice a arătat că misoprostolul are o eficacitate asemănătoare în ulcerul
duodenal şi afecţiuni produse de antiinflamatoarele nesteroidiene cu cea a
H2blocantelor.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Analogii prostaglandinelor sunt utilizate în:
ulcer duodenal şi gastric activ; ulcer iatrogen; profilaxia ulcerului gastro-duodenal la
fumători şi cei ce fac abuz de alcool; profilaxia ulcerelor cauzate de
antiinflamatoarele nesteroidiene şi steroidiene.
În ulcerul duodenal si gastric activ,ulcerul iatrogen se utilizeaza doze de 0,2 mg
de 4 ori/zi misoprostol la mese si seara la culcare sau 0,4 mg de 2 ori /zi. Durata
tratamentului de regula este de 4 săptămâni iar la necesitate pina la 8 săptămâni.
Pentru profilaxia ulcerului iatrogen se recomandă câte 0,2 mg de 2-4 ori/zi pe tot
parcursul tratamentului cu antiinflamatoarele nesteroidiene
Contraindicaţiile şi precauţiile. Preparatele sunt contraindicate în: graviditate
(din cauza acţiunii ocitocice şi pericolului de avort); lactaţie; dereglări grave ale
funcţiei hepatice, renale; maladii inflamatorii intestinale; sensibilitate la
prostaglandine; la pacienţii cu hipotensiune, ateroscleroza vaselor coronariene şi
cerebrale (în condiţii experimentale provoacă hipotensiune); la femei în perioada
fertilă se recomandă anticoncepţionale.
Reacţiile adverse. La administrarea analogilor prostaglandonelor se constată:
diaree, (frecventă, dar trecătoare, atenuându-se pe parcurs), dureri abdominale,

659
meteorism, cefalee, ameţeli, reacţii alergice (erupţii cutanate, prurit, edem Quincke),
metroragii.
Farmacocinetica. Misoprostolul se absoarbe rapid după administrarea orală. În
organism formează metabolitul activ (acidul misoprostolic) concentraţia maximă a
căruia se determina peste 30 min.cu un pic la 1-1,5 ore şi o durată de 3 ore. T 0,5 al
acestuia este de 20-40 min (a altor metaboliţi 90 min). Se elimină preponderent prin
rinichi şi puţin prin scaun.

Analogii somatostatinei ca antiulcerose

Mecanismul de acţiune. Octreotidul exercită şi o acţiune directă asupra
celulelor parietale prin interacţiunea cu uni receptori membranari specifici, în urma
căreia, prin proteina G inhibitoare se diminuie activitatea adenilatciclazei şi
concentraţiei AMPc. Ca rezultat, are loc micşorarea secreţiei ionilor de hidrogen
(posibil prin H+ K+ - ATPază) şi acidităţii gastrice.
Efectul antiulceros. Preparatul inhibă, de rând cu secreţia hormonului de
creştere şi a rilizing hormonului respectiv, eliberarea peptidelor (hormonilor)
sistemului endocrin gastro-enteropancreatic ca serotonina, peptida intestinală
vasoactivă (VIP), gastrina, glucagonul, insulina.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Analogii somatostatinei se indică în:
tratamentul simptomatic al tumorilor endocrine ale sistemului gastroenteropancreatic:
tumori carcinoide, vipom, glucagonom, gastrinom (sindromul Zollinger-Ellison).
În sindromul Zollinger-Ellison înlătură simptomele cauzate de hipergastrinemie
şi, de regulă, se indică în asociere cu H 2- blocantele (atunci când acestea nu
controlează evoluţia ulcerului). Iniţial se administrează câte 0,05 mg de 1-2 ori/zi
subcutan, cu creşterea treptată până la 0,1-0,2 mg de 3 ori/zi, apoi prin tatonare se
stabileşte doza de întreţinere. Un regim de dozare similar se recomandă şi în celelalte
tumori.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Somatostatina şi octreotidul sunt contraindicate
în caz de hipersensibilitate la preparat. E necesar controlul ultrasonografic al vezicii
biliare înainte şi pe parcursul tratamentului, deoarece se poate dezvolta litiaza biliară.
La pacienţii cu tumori gastro-enteropancreatice se poate dezvolta fenomenul de
“ricoşet” cu acutizarea simptomelor. Experienţa utilizării la gravide şi în timpul
lactaţiei lipseşte, deaceea în aceste cazuri se poate folosi numai după indicaţii vitale.
Reacţiile adverse. Se pot constata efecte locale: dureri, prurit, inflamaţie,
senzaţie de usturime din cauza acţiunii iritante (pot persista timp de peste 15 min).
Din tulburările digestive se disting greaţă, vomă, anorexie, dureri abdominale,
meteorism, diaree, steatoree (de regulă, trecătoare). În cazuri foarte rare se poate
declanşa un sindrom de ocluzie intestinală acută cu distensie, gastralgii puternice,
abdomen dolor la palpare. Reacţiile adverse din partea tubului digestiv se pot reduce
dacă se va creşte intervalul dintre administrarea hranei şi injecţiile de preparat (de
exemplu, între mese sau înainte de somn).
Se pot dezvolta calculi biliari. Uneori se poate constata reducerea toleranţei la
glucoză, sau chiar o hiperglicemie permanentă (datorită micşorării secreţiei
660
insulinei), iar la diabetici reacţii de hipoglicemie. S-au semnalat cazuri de hepatită
acută fără colestază cu creşterea transaminazelor (care s-au micşorat la întreruperea
tratamentului), precum şi hiperbilirubinemie lentă în asociere cu creşterea activităţii
fosfatazei alcaline, -glutamiltransferazei şi mai puţin a transaminazelor.
Farmacocinetica. După administrarea s/c preparatul rapid şi complet se
absoarbe. Concentraţia maximă se atinge peste 30 min. Volumul de distribuţie – 0,27
l/kg. Cuplarea cu proteinele plasmatice 65% şi foarte puţin cu formele figurate ale
sângelui. Eliminarea are un caracter bifazic cu T0,5 de 10 şi 90 min. Clearance-ul
total-160 ml/min. Preparatul nu se metabolizează şi se elimina preponderent
neschimbat prin bilă.

Antiacidele
Antiacidele după solubilitatea în acizi şi apă se subdivizează în preparate
(v. tab.):
I. Alcalinizante -hidrocarbonat de sodiu.
Este solubil în apă şi acid. Administrat în exces, produce neutralizarea acidului
clorhidric şi o alcalinizare a mediului cu stimularea secundară a secreţiei sucului şi
acţiune negativă asupra muoasei lezate.
II. Neutralizante: oxid şi hidroxid de Mg; carbonat de Mg; hidroxid de Al;
preparatele combinate ce conţin AL şi Mg.
Compuşii sunt insolubili în apă dar solubili în acid. Utilizarea în exces nu pot
realiza decât un pH adecvat al sucului gastric (pH peste 4), iar surplusul formează o
suspensie care are efect protector mecanic asupra mucoasei.
III. Adsorbante: trisilicatul de Al şi Mg; bismut dicitrat tripotasic.
Preparatele practic nu au efect antiacid, deoarece nu sunt solubile nici în apă,
nici în acid şi acţionează ca “pansamente” ale mucoasei gastrice.

Caracterizarea comparativă a antiacidelor

Preparatele
Carbonat Oxid si Hidroxid Bismut
Acţiunea Hidrocarbonat coloidal
ul de hidroxid de de
ul de sodiu calciu magneziu aluminiu subcitr
at
1 2 3 4 5 6
Alcalinizantă ++ + - - -
Neutralizantă +++ + +++ ++/+++ -
Adsorbantă - + + +++ +
Mucilaginoasă - - - + -
Astringentă - - - + +
Gastroprotectoar - - - ++ ++
e
Alcaloză +++ + +  -
sistemică

661
 Adsorbţia ++ + + (în + (în 
cationului insuficien-ţă insuficienţ
renală) ă renală)
Motilitatea 0 Uneori Laxativ constipaţie Scaun
intestinală constipa-ţie sub
forma
de
melenă
1 2 3 4 5 6
Meteorism şi + CaCO3 MgCO3 - -
eructaţie (CO2)
Fenomenul +++ +++ + + -
rebound
Notă: + - acţiune slabă; ++ - acţiune moderată; +++ - acţiune marcată; - - acţiunea lipseşte.

Principiile de dozare ale antiacidelor. Pentru determinarea regimului de dozare

e necesar de luat în consideraţie: indicaţiile pentru administrare; activitatea factorului
acido-peptic; intensitatea durerilor; starea funcţiei motorii-evacuatoare; terapia
concomitentă; regimul alimentar (frecvenţa administrării hranei).
Principiile de administrare a antiacidelor se subdivizează în cele de bază şi
suplimentare. Principiile de bază prevăd:
 primă doză se administreaza la o oră după ingestia alimentelor, când efectul de
tamponare al acestora diminuează şi secreţia de acid este maximă;
 a doua doză după 2 ore de la prima priză de antiacid sau 3 ore după masă
pentru a restitui echivalentul antiacid, redus datorită evacuării conţinutului
stomacal;
 după o oră de la a doua priză de antiacid sau la 4 ore după masă; să se reia un
nou ciclu masă-antiacide;
 ultima doză se administrează seara înainte de culcare;
 o doză suplimentară poate fi administrată dimineaţa după somn, înainte de
micul dejun, pentru protecţia mucoasei de acidul secretat în timpul nopţii.
 în caz de hiperaciditate marcată (eructaţii acide, pirozis, secreţie bazală înaltă)
se recomandă de administrat o doză mică de antiacid (5 ml) cu 20-30 min.
înainte de masă;
 selectarea dozelor se face individual după pH-metrie şi nozologie. Regimul de
dozare în ulcerul gastric şi în ulcerul duodenal este similar, iar dozele în cel
gastric sunt de două ori mai mici;
 la copii între 6-12 ani dozele recomandate constituie 50% din cele pentru
adulţi;
 mai important este respectarea regimului de dozare decât al dozelor
recomandate.

662
 Principiile suplimentare sunt importante pentru creşterea eficacităţii:
 după administrarea antiacidului se recomandă de culcat şi fiecare 1-2 minute de
câteva ori de întors de pe o parte pe alta;
 timp de 30 minute după ingerarea antiacidului nu de folosit lichid, iar pe
parcurs a 60 minute hrană;
 efectul antiacidelor se poate majora la asocierea cu M-colinoblocantele şi
H2histaminoliticele. În caz de asociere, antisecretoarele se recomandă de
utilizat cu 2 ore înainte sau 2 ore după antiacide.
Selectarea antiacidelor depinde de diapazonul acidităţii şi respectiv se selectează
regimul de dozare. Astfel, în cazul diapazonului mic de neutralizare (până la 200
mEq/24 ore - gastrita cronică cu hipo- sau normosecreţie; ulcer gastric cu hipo- sau
normosecreţie; profilaxia sezonieră sau anuală a ulcerului; profilaxia afecţiunilor la
persoanele cu risc (abuz de alcool, nicotină, cafeină, antiinflamatorii nesteroidiene,
dereglări ale dietei.) se recomandă:
- în gastritele şi gastroduodenitele fără sindrom doloros marcat şi secreţie
gastrică exagerată se folosesc preparatele cu o capacitate mai mică de
neutralizare tip maalox, almagel, milanta, gelusil în suspensie a câte 60-90
ml/zi în 4-6 prize în dependenţă de regimul alimentar;
- în caz de tratament antirecidivant cu risc mare de acutizare se folosesc doze
mici de antiacide în dependenţă de capacitatea de neutralizare: maalox 70 –
2530 ml/24 ore; maalox – 60 ml/zi sau 6-8 compr/zi. Doza se subdivizează în 2
prize – după dejun şi pe noapte;
- în discomfort gastric cu dereglări ale dietei, abuz de alcool, cafeină sau
nicotină se preferă antiacidele cu capacitate medie de neutralizare (maalox –
10-15 ml sau 1-2 comprimate) cu scop profilactic sau la apariţia primelor
simptome.
În diapazonul mediu de neutralizare (200-400 mEq/24ore - ulcer gastric şi
duodenal cu secreţie moderată cu constipaţii stabile; sindromul algic pe fondalul
insuportabilităţii M-colinoliticelor; ulcerul duodenal cu hipo- sau normosecreţie;
ulcerul gastric cu hipersecreţie; ulcerul duodenal cu hipersecreţie; profilaxia ulcerelor
stresante la bolnavii critici ) în caz de aciditate moderată fără sau cu dureri slabe,
precum şi la bolnavii cu terapie concomitentă se pot recomanda preparatele de tip
maalox 70, coalgel 60 în doze medii de 40 ml/zi subdivizate în prize dependente de
regimul alimentar.
În diapazonul mare de neutralizare (peste 400 mEq/24 ore - ulcerul duodenal cu
aciditate marcată şi dureri mari; sindromul Zollingher – Ellisson (600-800 mEq/24
ore) se preferă preparatele cu capacitate mare de neutralizare tip maalox 70, coalgel
60 etc în doze 60-80 ml/zi subdivizate în 6-8 prize în dependenţă de regimul
alimentar.
În practică medicii preferă antiacidele sub formă de suspensii din cauza efectului
antidoloros mai rapid, însă comprimatele sau gelurile uscate au o prioritate în durată.
E necesar să ştim că comprimatul înghiţit integru acţionează timp mai scurt ca
663
suspensia. Dacă comprimatele sunt ţinute în gură până la dizolvare sau sunt
fărâmiţate, precum şi la folosirea pulberilor, gelurilor uscate, efectul va fi mai
prelungit ca la suspensie. Posibil saliva prelungeşte durata acţiunii comprimatelor.
Antiacidele sunt larg folosite în tratamentul ulcerului. Ele nu se administrează
obişnuit ca medicaţie unică, deoarece dozele mari, necesare pentru eficacitate sunt
neplăcute şi voluminoase. Se pot asocia, cu folos, unui medicament antisecretor mai
ales în prima săptămînă de tratament al ulcerului activ, realizând, chiar în doze relativ
mici, liniştirea durerii şi uşurarea simptomatică. Tratamentul de lungă durată nu
intotdeauna este avantajos.
Dacă antiacidele se indică în tratamentul ulcerului duodenal cu aciditate marcată
şi dureri mari, în caz de monoterapie se utilizează preparatele cu capacitate mare de
neutralizare, de tipul maalox 70, coagel 60 etc. în doze de 60-80 ml/zi în 6-8 prize în
dependenţă de regimul alimentar. Dacă între prizele de hrană trece mai mult de 4 ore,
preparatele se indică atât peste o oră, cât şi peste 3 ore după masă.
În caz de aciditate moderată, lipsa sau prezenţa unei dureri slabe, precum şi la
bolnavii cu terapie antiulceroasă concomitentă se pot indica preparatele de tip maalox
70, coagel 60 în doza medie de 40 ml/zi. Numărul de prize depinde de regimul
alimentar.
Pentru tratamentul bolnavilor cu gastrite şi gastro-duodenite fără sindrom
doloros marcat şi creşterea pronunţată a secreţiei gastrice se folosesc preparatele cu o
capacitate de neutralizare mai mică, de tipul maalox, almagel, milanta, gelusil etc.
sub forma de suspensie în doze de 60-90 ml/zi în 4-6 prize, în dependenţă de regimul
alimentar. În caz, dacă aceste maladii se manifestă prin dureri şi secreţie marcată, se
trece la maalox 70 etc.
Tratamentul antirecidivant, cu risc mare de acutizare, se efectuează cu doze mici
de antiacide, folosind preparatele în doze dependente de capacitatea de neutralizare,
de exemplu: maalox 70 – cate 25-30 ml/24 ore; maalox suspensie – 60 ml/24 ore;
maalox comprimate – 6-8 comprimate/24 ore. Doza se subdivizează în 2 prize – după
dejun şi pe noapte.
În discomfort gastric cu dereglări ale dietei, abuz de alcool, cafeină sau nicotină
se indică de obicei antiacidele cu capacitate medie de neutralizare (maalox suspensie
sau comprimate etc.) cu scop profilactic sau la apariţia primelor manifestări. Dozele
pentru maalox constituie 10-15 ml suspensie sau 1-2 comprimate.
Eficacitatea antiacidelor:
A. depinde de:
 intensitatea sau capacitatea de neutralizare – ce cantitate sau volum de
antiacid e capabilă să neutralizeze anumită cantitate de acid (vezi tabelul 91);
 viteza acţiunii neutralizante (hidrocarbonatul de sodiu – efect rapid, dar
scurt; Al – lent, slab, dar durabil; Mg şi Ca – efect mediu ca început şi durată);
 prezenţa anionilor bazici (carbonat, bicarbonat, fosfat, trisilicat, hidroxid) şi
cationilor metalici (Na, Ca, Mg, Al);

664
 timpul de golire a stomacului (la administrarea pe stomacul gol este scurt
- 560 min.; la administrarea pe mâncate – 1-2 ore);
 scăderea activităţii pepsinei (la atingerea unui pH mai mare ca 4-5 creşte
eficaictatea antiacidelor deoarece se reduce activitatea enzimei);
 componenţa preparatelor (preparatele combinate manifestă un sinergism
în acţiune cu diminuarea efectelor nedorite):
a) asocierea diferitor preparate de Na, Ca, Mg, Al;
b) suplimentarea unor componenţi adjuvanţi: dimeticona/simeticona –
proprietăţi antiflatulente; acidul alginic – efect spumant, adsorbant,
antiinflamator etc; anticolinergice – efect antisecretor etc.
 forma medicamentaosă (suspensiile au o acţiune mai rapidă ca
comprimatele; comprimatele pentru supt sau masticabile deşi au un efect mai
lent pot fi benefice în patologia esofagului sau disfuncţiile funcţionale prin
accelerarea motilităţii esofagului cu epurarea lui de conţinutul gastric). B. se
apreciază prin:
 liniştirea durerii ulceroase sau discomfortului epigastric:
a) în această privinţă eficacitatea reală este greu de evidenţiat din cauza
ponderii efectului placebo;
b) antiacidele se consideră preparate de urgenţă în durerile ulceroase sau
discinfortul epigastric;
 accelerarea vindecării:
a) mai evidentă în ulcerul duodenal (circa 80% după utilizarea timp de 4
săptămâni);
b) mai puţin documentată în ulcerul gastric şi esofagita de reflux;
c) eficacitate înaltă în dereglările funcţionale.
Insuccesul tratamentului cu antiacide este determinat de:
 dezvoltarea mecanismelor contrreglatorii:
a) creşterea cantităţii de acid ce trebuie neutralizat datorită abolirii procesului
de inhibare a secreţiei acide prin însăşi aciditate;
b) creşterea reflectorie de eliberare a gastrinei, ce creşte secreţia acidului
clorhidric şi motilitatea stomacului.
 apariţia sindromului rebound (secreţia de acid continuie şi când pH-ul
revine la cifrele fiziologice):
a) stimularea secreţiei de gastrină;
b) dezvoltarea unor mecanisme vagale de către sărurile formate (CaCl2 etc.);
c) alcalinizarea conţinutului jejunului proximal.  dozele relativ mari în
cazul monoterapiei;  complianţa neadecvată a pacientului:
a) proprietăţi organoleptice neplăcute pentru administrare;
b) nerespectarea strictă a regimului şi duratei de utilizare.

665
 apariţia efectelor adverse (tab.92):
a) alcaloza sistemică – de regulă nu este relevată clinic, dar care poate deveni
evidentă în cazul insuficienţei renale. Acest efect advers este mai posibil
la bicarbonatul de sodiu (soda) după care urmează carbonatul de calciu şi
magneziu;
b) sindromul calciu-alcalii – survine în condiţii de alcaloză cronică (ingestii
de cantităţi mari de calciu (calciu carbonat, produse lactate) şi fosfaţi şi se
caracterizează prin hipercalciemie, alcaloză şi hipercreatininemie
(alcalinizarea urinei poate duce la dezvoltarea litiazei);
c) hipersecreţia secundară de acid clorhidric prin CO2 format ce duce la
distensia fundului stomacului. Este caracteristic îndeosebi pentru
hidrocarbonatul de sodiu şi mai puţin pentru carbonatul de calciu şi
magneziu. De regulă, manifestarea clinică este relevată doar la folosirea
de doze mari. În condiţii obişnuite nu se manifestă, deoarece CO 2 se
elimină prin eructaţie ce se asociază cu o senzaţie de eficacitate înaltă,
odată cu anihilarea durerii ulceroase;
d) absorbţia excesivă de cationi:
 sodiul poate duce la hipernatriemie cu creşterea volemiei, periculoasă în
hipertensiunea arterială şi insuficienţa cardiacă;
 calciul – sindromul calciu-alcalii;
 magneziul – hipermagneziemie cu consecinţele ei;
 aluminiul – hiperaluminemie cu depozitarea în ţesuturi şi concecinţele
respective.
e) efectele intestinale ale cationilor şi anionilor:
 magneziul şi sărurile lor pot manifesta efect laxativ şi purgativ;
 preparatele aluminiului şi, mai rar, a calciului pot provoca constipaţii (v.
tab.).

Capacitatea neutralizantă a substanţelor cu proprietăţi antiacide

Denumirea Formula chimică Capacitatea
substanţei neutralizantă
(mEq/15 ml)
1 2 3
Hidroxid de Al(OH)3 29
aluminiu
Carbonat de Al2(CO3)3 36
aluminiu
Fostat de aluminiu AlPO4 6
Dihidroxialuminiu NH2CH2COOAl(OH)2 17
acetat
Dihidroxialuminiu (HO)2AlOCO2Na 8,5/табл
natriu carbonat

666
 Carbonat de calciu СaCO3 20-58/г
Magaldrat [Mg(OH)2+MgSO4+Al(OH)3+Al2(SO4)3 18-33
]
Carbonat de MgCO3 mică
magneziu
Hidroxid de Mg(OH)2 35
magneziu
Oxid de magneziu MgO 8-20 (до 45)
мэкв/г
Trisilicat de Mg2O8Si3 mică
magneziu
Hidroxid de Mg(OH)2+Al(OH)3 63
magneziu şi aluminiu
Bicarbonat de sodiu NaHCO3 13-17/г
Maalox 35
Maalox-70 105
Fosfalugel 6,5
Almagel 39
Gelusil 72
Gelusil compr. 21
Rennie 48
Vicalin, vicair 9,5
compr.

Reacţiile adverse ale antiacidelor

Antiacidul Reacţiile adverse
1 2
Bicarbonatul de Hipernatriemie, edeme, alcaloză, hipokaliemie (ca rezultatul
sodiu alcalozei), aritmii, hipersecreţie secundară (formarea CO 2 şi
hipersecreţia gastrinei), eructaţie, meteorism, dureri (formarea
CO2), slăbiciune musculară.
1 2
Carbonatul de calciu Hipercalciemmie, hipersecreţie secundară (formarea CO2 şi
hipersecreţia gastrinei), eructaţie, meteorism, dureri (formarea
CO2), alcaloză, sindromul calciu-alcalii.
Preparatele slăbiciune musculară, efect sedative, deficitul de fosfaţi,
magneziului nefrolitiază, diaree, hipermagneziemie (în insuficienţa renală).
Preparatele Constipaţie, anorexie, greaţă, vomă, obstrucţie intestinală,
aluminiului slăbiciune, parestezii, encefalopatie (prin demenţie, convulsii),
slăbiciune musculară, osteodistrofie, miopatie, efecte
teratogene.
Preparatele Depozitarea în oase, parestezii, demenţie, dereglări ale
bismutului memoriei, greaţă, vomă, înnegrirea scaunului, colorarea închisă

667
 a limbii.

Gastroprotectoarele
Gastroprotectoarele sunt medicamente ce cresc rezistenţa mucoasei gastrice si
duodenale la actiunea factorilor agresivi.Acţiunea gastroprotectoare se poate realiza
sau prin activarea mecanismelor naturale de aparare, sau prin formarea barierelor
protectoare suplimentare in regiunea eroziei sau ulcerului. Mecanismele de protectie
pot fi urmatoarele:
1) creşterea secretiei de mucus si rezistenţei lui la factorul acido-peptic;
2) stimularea secreţiei bicarbonatului de celulele mucoasei;
3) normalizarea microcirculaţiei in mucoasa gastrică si duodenală şi creştera
rezistenţei capilarelor la factorii nocivi;
4) majorarea rezistenţei celulelor stomacului şi duodenului la factorii agresivi
(citoprotecţia propriu-zisă);
5) protecţia mecanică a defectelor mucoasei;
6) stimularea regenerării mucoasei gastrice şi duodenale.

Bismut coloidal dicitrat tripotasic (De-nol)

Mecanismul de acţiune. În mediul acid (2,5-3,5) al sucului gastric formează
oxiclorura de bismut insolubilă, care are afinitate faţă de rezidurile proteice ale
leziunii gastrice sau duodenale (şi cu mult mai puţin faţă de mucoasa intactă) cu
formarea unei pelicule protectoare faţă de agresiuni.
Creşte secreţia de mucus şi formează un complex stabil cu proteinele mucinei,
mărind funcţia protectoare a mucusului. Stimulează sinteza locală de prostaglandine
(E2) cu consecinţe citoprotectoare prin creşterea secreţiei de bicarbonat şi ameliorarea
microcirculaţiei.
Acţiunea negativă asupra H.pylori se manifestă prin vacuolizarea, condensarea
conţinutului intracelular, fragmentarea peretelui celular, dereglarea aderării
bacteriilor la mucoasă. Se inhibă deasemenea şi activitatea enzimei produse de
microorganism ce posedă poprietăţi mucolitice.
Efectul antiulceros. Eficacitatea în ulcerul gastric este de 61%, în cel duodenal
– 93% şi se echivalează cu cea a H2-blocantelor (cimetidinei şi ranitidinei).
Vindecarea este mai durabilă ca la acestea, frecvenţa recidivelor fiind de 37-62%
peste un an după cura de 4-8 săptămâni. Pe o perioadă mai lungă beneficiul se
reduce.
Indicaţiila şi regimul de dozare. Bismutul colloidal tripotasic se indică în ulcer
gastric şi duodenal.
Preparatul se prescrie câte un comprimat sau 5 ml soluţie dizolvată în 15 ml apă
administrat cu 30 min înainte de mese şi seara la culcare. Se pot administra şi câte 2
comprimate sau 10 ml soluţie înainte de dejun şi cină. Durata curei este de 4
săptămâni, iar la necesitate încă 2-4 săptămâni. La asocierea cu antiacide trebuie
administrate cu 30 min înaitea meselor,apoi antiacidele.

668
 Contraindicaţiile. Preparatul este contraindicat în: graviditate, insuficienţă
renală.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse au fost semnalate: greaţă, vomă,
diaree, cefalee, ameţeli, înnegrirea scaunului sau şi a limbii la folosirea soluţiei
(formarea bismutului sulfid în rezultatul interacţiunii cu hidrogenul sulfurat).
Sucralfatul. Preparatul reprezintă o moleculă complexă dintr-o zaharoză
sulfatată, conjugată cu hidroxid de aluminiu.
Mecanismul de acţiune. În prezenţa acidului clorhidric eliberează aluminiu, se
polimerizează cu formarea unui polianion încărcat puternic negativ care
interacţionează cu rezidurile pozitive ale leziunilor gastroduodenale, cu formarea
unui strat protector (ce se menţine în stomac 8 ore, iar în duoden 4 ore).
Interacţionând cu mucinele din componenţa mucusului rezultă un gel complex cu
proprietăţi protectoare mecanice, adsorbante (a pepsinei şi acizilor biliari), de tampon
şi schimb de ioni Se presupune, de asemenea, activarea sintezei şi secreţiei de
prostaglandine cu creşterea secreţiei de mucus, bicarbonat şi ameliorarea
microcirculaţiei în mucoasa gastrică.
Efectul antiulceros. Eficacitatea în tratamentul ulcerului constituie 73-87%.
Tratamentul îndelungat a permis diminuarea recidivelor. În ulcerul gastric şi
duodenal rezultatele sunt similare H2-blocantelor. Sucralfatul atenuiază simptomele şi
vindecă ulcerul produs de antiinflamatoarele nesteroidiene, dar nu le previne.
Rezultate bune au fost obţinute în profilaxia ulceraţiilor şi hemoragiilor de stres.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Sucralfatul este utilizat în: ulcer gastric şi
duodenal, ulcer iatrogen, profilaxia ulcerelor şi hemoragiilor de stres.
Preparatul se administrează intern sub formă de comprimate sau suspensie (din
pulbere sau granule) câte 1g de 4 ori/zi cu 30 min înainte de mese şi seara la culcare
în tratamentul ulcerului activ. Pentru profilaxia recidivelor se indică câte 1g înainte
de dejun şi seara la culcare.
Contraindicaţiile. Sucralfatul este contraindicate în: insuficienţă renală, nu se
recomandă asocierea cu fluorchinolonele.
Reacţiile adverse. Sucralfatul este suportat bine. Cel mai frecvent se constată
constipaţie, mai rar xerostomie, greaţă, vomă, cefalee, urticarie şi alte erupţii
cutanate. La administrarea asociată cu ciprofloxacina, norfloxacina, tetraciclina,
teofilina, aminofilina, digoxina, amitriptilina va micşora biodisponibilitatea acestora..
Interacţiunea cu antiacidele nu a fost relevată clinic, cu toate că în condiţii
experimentale antiacidele reduceau capacitatea de aderare la leziunea ulceroasă dacă
sucralfatul se administra cu 15 minute înaintea antiacidelor.

Carbenoxolona.
Mecanismul de acţiune. Reprezintă o sare disodică a hemisuccinatului de
enoxolonă a acidului gliceretinic căpătată din rădăcina de licviriţie. Creşte secreţia de
mucus bogat în glicoproteine şi bicarbonat ce neutralizează ionii de H + şi creste
vâscozitatea mucusului. Amplifică de asemenea fluxul sanguin în mucoasă şi

669
micşorează eliberarea hidrolazelor (enzime lizozomale). Posedă, de asemenea,
acţiune mineralocorticoidă şi antiinflamatoare.
Efectul antiulceros. Se consideră mai efectivă în ulcerul gastric decât cel
duodenal. Eficacitatea este mai mare comparativ cu placebo, dar mai mică decât la
cimetidină. Indicaţiile şi regimul de dozare. Carbenoxolona este utilizată în ulcer
gastric şi duodenal
Preparatul se indică în prima săptămână câte 100 mg de 3 ori/zi, apoi câte 50 mg
de 3 ori/zi alte 3 săptămâni după mese.
Reacţiile adverse. La administrarea carbenoxolonei se constată: creşterea în
greutate cu apariţia edemelor, hipertensiunii arteriale, hipokaliemiei (din cauza
efectului mineralocorticoid). Aceste efecte sunt mai frecvente la doze mari, vârstnici
şi cei cu maladii cardiovasculare. Utilizarea spironolactonei înlătură efectele adverse
dar şi cel gastroprotector.

Citoprotectoarele
Dalargina este un analog sintetic al lei-encefalinei endogene. Datorita unor
modificări ale poziţiilor aminoacizilor, devine mai stabilă şi creşte activitatea opioidă.
Totodată nu penetrează bariera hematoencefalică şi nu provoacă dependenţă fizică şi
alte simptome opioide caracteristice celor clasice. Acţiunea benefică în ulcer este
cauzată de : micsorarea secreţiei acidului clorhidric; favorizarea secreţiei de mucus
protector contribuie la regenerarea mucoasei, normalizarea microcirculaţiei în zonele
afectate, preîntâmpinarea dezvoltării schimbărilor distrofice sau atrofice ale mucoasei
tubului digestiv. Poate manifesta de asemenea un efect antistres. Micşorează nivelul
ACTH şi corticosteroizilor în sânge si ţesuturi.
Dalargina este indicată în boala ulceroasă a stomacului şi duodenului i/v, sau i/m
câte 1 mg, dizolvată într-un ml ser fiziologic,de 2 ori/zi timp de 3-4 săptămîni. La
necesitate doza poate fi mărită la 2 mg, iar cea pentru 24 ore – 5 mg. Dozele pentru o
cură – 30-35 mg.
Din reacţiile adverse se poate menţiona hipotensiunea arterială. Dalargina este
contraindicată în timpul gravidităţii şi în caz de tendinţă spre hipotensiune.
Solcoserilul reprezintă un extract deproteinizat din sângele de bovine (viţei).
Preparatul stimulează metabolismul aerob, fosforilarea oxidativă, contribuie la
formarea ATP în celule. În hipoxie şi dereglari ale metabolismului creşte utilizarea
oxigenului şi transportul glucozei în celule, ameliorează procesele reparative şi
regeneratorii, creşte cantitatea de ADN, ARN în mucoasă, stabilizează membrana şi
menţine homeostazia intracelulară.
Solcoserilul se indică în boala ulceroasă sub formă de drajee forte sau
comprimate câte 10 mg 3 ori /zi, precum şi i/m câte 1-2 ml de 2 ori/zi. Durata curei
este de o lună. Soluţiile injectabile nu se asociază cu alte medicamente în afară de
serul fiziologic şi dextranii cu masa moleculară mică. În ulcerul cu evoluţie
nefavorabilă (cicatrizarea lentă mai mult de 3 luni) poate fi utilizată metoda prin
aplicarea solcoserilului în regiunea ulcerului prin fibrogastroscop cu accelerarea
vindecării ulcerului.
670
 Sulpirida (eglonil) se administrează în tratamentul complex al bolii ulceroase
datorită efectului sedativ, precum şi capacităţii de a creşte circulaţia în mucoasă cu
amplificarea proceselor regeneratorii. Se consideră că preparatul este capabil să
cupleze sindromul dureros. Eglonilul reglează de asemenea funcţia motorie a tubului
digestiv (vezi medicamentele prokinetice).
Sulpirida se utilizează sub formă de comprimate de 50, 100 şi 200 mg, capsule
de 50 mg, fiole 5% - 2 ml, sirop 0,5% - 200 ml. Se indică în tratamenul bolii
ulceroase câte 100-300 mg/zi în 3 prize. Deseori se recurge la asocierea administrării
iniţiale a eglonilului i/m a câte 100 mg 2 ori/zi timp de o săptămână, apoi 50 mg 2
ori/zi intern încă 3 săptămâni. Preparatul se consideră îndeosebi efectiv la bolnavii cu
sindrom asteno-vegetativ, mai ales la bătrâni din cauza cancerofobiei.
Uleiul de cătină (oleum Hippopheae) conţine carotine şi carotinoide, tocoferol
şi acizi graşi nesaturaţi. Se adminisrează intern câte o linguriţă de 2-3 ori/zi. Cu
acelaşi scop poate fi folosit şi uleiul de măcieş, uleiul din seminte de struguri
(regesan). sau alte uleiuri vegetale.
Regesanul reprezintă un ulei din seminţe de struguri de viţă de vie, care conţine
antioxidanţi (tocoferoli, proantocianide etc), acizi graşi (miristinic, palmitic,oleic,
stearic, linoleic, arahidic etc.). Preparatul exercită acţiune antioxidantă,
citoprotectoare, cicatrizantă, purgativă şi coleretică.
Regesanul se foloseşte intern în tratamentul ulcerului gastric şi duodenal, iar
topic în tratamentul ulcerelor trofice, plăgilor, combustiilor, hemoroizilor. În ulcerul
gastric şi duodenal se administrează câte o lingură de 3-4 ori/zi cu 30-45 min înainte
de masă.

Preparatele utilizate în hiperfuncţia exocrină a pancreasului

(inhibitorii enzimelor proteolitice)
Aprotinina, inhibitor al enzimelor proteolitice, reprezintă o polipeptidă ce
posedă acţiuni polivalente asupra proteazelor plasmatice (plasmină, kininogenaze,
tripsină, chimotripsină);formelor figurate şi tisulare (kalicreină). Activitatea
proteazelor este suprimată atât datorită interacţiunii cu moleculele libere ale
enzimelor, cât şi cele cuplate cu substratul. În diferite maladii şi stări patologice
(pancreatită acută sau în acutizare; traume şi operaţii pe pancreas; intervenţii
chirurgicale pe prostată, tiroidă, pulmoni; şoc traumatic, combustiv, septic,
hemoragic; embolia cu apele fetale, cezariana etc.) acestea se eliberează în cantităţi
mari şi pot produce „autoliza”glandei, distrucţia ţesutului, fibrinoliză necontrolată. E
necesar de menţionat, că în condiţii normale ,celulele ce sintetizează şi secretă
proteaze sunt protejate prin sinteza şi eliberarea de antagonişti. La dereglarea acestor
mecanisme celulele respective primele se supun lizei de către proteaze.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Aprotinina se foloseşte în: pancreatita acută,
pancreatita cornica in acutizare; traume şi intervenţii pe pancreas; şoc traumatic,
combustiv, septic, hemoragic; traume şi combustii, crush-sindrom ,cu lezarea masivă
a ţesuturilor; hemoragii cauzate de hiperfibrinoliză şi/sau pe fondal de terapie

671
intensivă cu fibrinolitice; pneumonii grave, distrucţia stafilococică a pulmonilor;
hemoragii în boala ulceroasă; hemoragii pulmonare în tuberculoza distructivă.
Aprotinina (contrical, trasilol, hordox etc.) se poate doza în unităţi de acţiune
(UA) sau unităţi kalikreinice internaţionale (UKI) care pot fi diferite pentru diverse
preparate cu denumiri comerciale. Dozele pot varia de la 50000 UA până la 1000000
UKI. În pancreatita acută se recomandă 500000 UKI intravenos lent timp de o oră
sau câte 1000000 UKI fiecare 2-3 ore.
În acutizarea pancreatitei cronice se administrează intravenous 500000-1000000
UKI, iar în perioada pre- şi postoperatorie – 200000-1000000 UKI. Contricalul se
indică câte 10000-50000 UA în 24 ore.
Contraindicaţiile. Aprotinina nu se recomandă de a fi folosită în: maladii cu
predispoziţie la tromboze; trimestrul I şi III al gravidităţii; sindromul CID în faza de
hipercoagulare şi hipofibrinoliză; sensibilitate la preparat.
Reacţii adverse. La utilizarea aprotininei se pot constata reactii alergice, precum
şi dereglări dispeptice la administrarea intravenoasă rapidă.
Farmacocinetica. Aprotinina după administrarea i/v rapid se distribuie în tot
volumul lichidului interstiţial cu diminuarea rapidă a concentraţiei în sânge (T 0,5 = 23
min). Preparatul cumulează în rinichi şi mai puţin în cartilagiul oaselor. Conţinutul în
pulmoni, splină şi pancreas este echivalent cu cel sanguin. Practic nu penetrează prin
bariera hematoencefalică. Se metabolizează şi se elimină sub formă de metaboliţi prin
rinichi timp de 48 ore.

PREPARATELE CU INFLUENŢĂ ASUPRA MOTILITĂŢII TUBULUI

DIGESTIV
I. Preparatele ce stimulează motilitatea
A. Medicamentele prokinetice 1. colinomimeticele:
a) M-colinomimeticele – aceclidină, cisaprid;
b) anticolinesterazicele – galantamină, neostigmină, distigmină,
fizostigmină etc.
2. D2-dopaminoblocantele: metoclopramidă, cisaprid, domperidon,
levosulpirid, togaserod etc.
3. preparatele serotoninergice: metoclopramidă, cisaprid;
4. analogii motilinei: eritromicină, claritromicină, azitromicină; 5.
diverse grupe:
a) analogii somatostatinei – octreotid,
somatostatină;
b) blocatele receptorilor colecistochininici -
loxiglumid B. Vomitivele (emeticele):
1) cu acţiune centrală – apomorfină;
2) cu acţiune periferică – sulfat de cupru, sulfat de zinc, alcaloizii din
veratrum;

672
 3) cu acţiune mixtă (reflectorie) – preparatele de termopsis şi
ipecacuană.
C. Preparatele antiflatulente: cărbunele medicinal, medicas E, polifepan,
simeticonă, dimeticonă, uleiurile volatile, pancreatina etc.
D. Laxativele şi purgativele: laminarid, metilceluloza, lactuloza, magneziu
sulfat, natriu sulfat, uleiul de ricin, fenolftaleina, bisacodil etc.
II. Preparatele ce inhibă motilitatea
A. Antispasticele musculaturii netede – atropină, platifilină,
butilscopolamină, papaverină, drotaverină, baralgină, trigan, maxigan,
spasmoveralgină etc.
B. Antivomitivele – metoclopramidă, scopolamină, difenhidramină,
galoperidol, tietilperazină, ondansetron, nabilon etc.
C. Antidiareicele – loperamidă, difenoxilat, reasec, codeină etc.

Medicamentele prokinetice (propulsive gastrointestinale).

Preparate ce stimulează motilitatea gastrointestinală prin diverse mecanisme
(dopaminoblocant, serotoninic, colinomimetic etc.) şi înlătură sau ameliorează aşa
simptome ca disconfortul epigasric, pirozisul, greaţa, voma, refluxul esofagian,
senzaţia de dispnee şi durere retrosternală.

Preparatele dopaminoblocante şi serotoninergice.

Mecanismul de acţiune include componentul dopaminergic, serotoninergic şi
colinergic. Cel dopaminergic se reduce la antagonismul cu receptorii D2
dopaminergici, iar cel serotoninergic la activarea diferitor tipuri de receptori specifici
din SNC şi tractul gastrointestinal (metoclorpamida, domperidon, cisaprid,
levosulpirid). Stimularea colinergică, posibil, are loc prin favorizarea eliberării din
neuronii mezenterici a acetilcolinei şi creşterii reactivităţii la ea a colinoreceptorilor
(metoclopramida, levosulpirid, cisaprid.).
Efectele. Preparatele dopaminoblocante şi seroroninergice exercită afect
prokinetic manifestat prin: 1) stimulează motilitatea stomacului şi intestinului subţire
(metoclopramida, cisaprid, levosulpirid, domperidon); 2) creşte tonusul sfincterului
inferior al esofagului şi pilorului; 3) împiedică relaxarea porţiunii superioare a
stomacului şi stimulează contracţiile antrale cu accelerarea golirii stomacului; 4)
creste tranzitul spre colon; 5) stimulează motilitatea colonului (cisaprid); 6) posedă
efect antivomitiv (metoclopramidă, levosulpirid, domperidon); 7) levosulpiridul mai
provoacă efect neuroleptic, vasodilatator şi reparant (ameliorează circulaţia în
organele cavităţii abdominale).
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele respective sunt utilizate în
tratmentul complex în: esofagita de reflux; hipomotilitatea gastrică de diferită geneză
(neuropatie diabetică, anorexie nervoasă, aclorhidrie, intervenţii chirurgicale etc.);
diskineziile digestive şi ale căilor biliare; voma de diferită geneză (pe fondalul
toxemiei, iradierii, dereglării dietei, administrării preparatelor în cercetări radiologice,
673
endoscopii etc.); în cadrul unor procedeie diagnostice (intubarea duodenului,
examenul radiologic gastrointestinal); tratamentul compex al ulcerului gastric şi
duodenal (sulpiridul); constipaţia cronică idiopatică şi pentru combaterea
hipomotilităţii colonului la bolnavii cu leziuni medulare.
Metoclopramida se indică fie oral câte 5-10 mg 3-4ori/zi înainte de masă, fie
rectal câte 20mg/zi (1-2 supozitoare) sau parenteral (s/c; i/m sau i/v) câte 10-20mg de
1-3ori/zi. Domperidonul se prescrie oral câte 10-20mg 3ori/zi. Cisapridul se
administrează oral câte 5-10mg 3-4ori/zi sau rectal în supozitoare. Dozele terapeutice
la levosulpirid pot oscila intre 100 -800mg/zi.
Contraindicaţiile. Preparatele dopaminoblocante şi serotoninergice sunt
contraindicate în:
 maladii şi stări patologice când stimularea motilităţii gastrice prezintă
riscuri( hemoragii gastrointestinale, perforaţie digestivă, obstrucţie mecanică,
ileus paralitic etc.);
 feocromocitom, când sunt posibile reacţii hipertensive (metoclopramidă,
sulpirid);
 epilepsie, când boala se poate agrava (metoclopramidă);
 la femeile cu cancer de sân din cauza hiperprolactinemiei (metoclopramidă,
domperidonă);
 diskinezie tardivă, provocată de neuroleptice.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse se pot constata: somnolenţă,
nervozitate, cefalee, insomnii, (metoclopramida, mai rar domperidona, sulpiridul),
stare depresivă, dereglări extrapiramidale (îndeosebi pentru metoclopramidă şi
sulpirid), amenoree, galactoree, ginecomastie (metoclopramidă, domperidonă şi
sulpirid );
Farmacocinetica. Metoclopramida se absoarbe rapid cu o concentraţie maximă
peste 40-120 min. Biodisponibilitatea este redusă pentru domperidonă (15%) şi
cisapridă (50%) din cauza efectului primului pasaj hepatic.
Metabolizarea ulterioară are loc totalmente în ficat (doar metoclopramida circa
75%). Se elimină prin rinichi sub formă de metaboliţi (metoclopramida 20% sub
formă neschimbată). T0,5 constituie 2-4 ore pentru metoclopramidă; 7-8 ore pentru
domperidonă; 10 ore pentru cisapridă.
Cisaprida şi domperidona nu penetrează bariera hematoencefalică.

Agoniştii motilinei.
Mecanismul de acţiune. Motilina reprezintă un hormon eliberat de M-celulele
tubului digestiv şi celulele enterocromafinice ale sectorului proximal al intestinului
subţire. Acţionează prin srimularea receptorilor motilinei de pe celulele musculaturii
netede prin accelerarea sau iniţierea fazei II a complexului motor migrator. Motilina
creşte motilitatea segmentelor superioare ale tubului digestiv.

674
 Eritromicina şi alte macrolide cresc motilitatea prin stimularea receptorilor
motilinici şi prin alte mecanisme necunoscute, cauzate de ameliorarea transmisiei
colinergice.
Efectul prokinetic. Preparatele realizează efect prokinetic, preponderant asupra
etajului superior al tractului gastro-intestinal manifestat prin: creşterea tonusului
sfincterului inferior al esofagului; intensificarea motilităţii stomacului şi intestinului
subţire fără a influenţa asupra intestinului gros. La bolnavii cu diabet zaharat
(temporar accelerează evacuarea stomacului. Contracţiile gastrice pot fi puternice cu
eliminarea în intestinal subţire a bolului alimentar insuficient prelucrat. Acest efect
poate fi folosit la accelerarea eliminării din stomac a produselor nedigerate. La
utilizarea de durată se dezvoltă toleranţa prin reducerea numărului receptorilor
motilinici.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele din grupa dată se folosesc în:
atonia gastrică la bolnavii cu diabet zaharat; atonia intestinului subţire la bolnavii cu
sclerodermie.
Pentru stimularea motilităţii gastrice eritromicina se indică intravenous în doza
de 3 mg/kg sau intern 0,2-0,25 fiecare 8 ore. Pentru accelerarea motilităţii intestinului
subţire sunt suficiente doze mai mici de 40 mg intravenous de oarece dozele
obişnuite pot chiar micşora motilitatea.
Actualmente, se studiază analogii sintetici ai eritromicinei (lipsiţi de efectul
antibacterian nedorit), precum şi analogii peptidici ai motilinei.

Antiflatulentele
Remedii medicamentoase sau principii active de origine vegetală, care
favorizează eliminarea gazelor din intestin, atenuând sau înlăturând senzaţiile
neplăcute de distensie a stomacului şi/sau intestinului. Preparatele antiflatulente se
clasifică:
1. Preparatele adsorbante: cărbunele activ, Medicas E, polifepan,carbosem etc.
2. Preparatele tensioactive: dimeticonă, simeticonă
3. Uleiurile volatile din plante (carminative vegetale): frunzele de mentă, fructele
de mărar, fructele de chimen, fructele de coriandru, fructele de fenicul, florile
de cuişoare, seminţe de nucuşoare, fructele de anason, coajă de scorţişoară,
rizomă de ghimber, preparatele de odolean etc.
4. Parasimpatomimeticele: M-colinomimetice (aceclidină); anticolinesterazice
(neostigmină, galantamină etc.)
5. Preparatele enzimatice de substituţie în dereglările digestiei intestinale: festal,
festizim, digestal, enzistal, pancreatină, panzinorm, triferment, panolază,
panstal etc.
6. Preparatele combinate: iunienzaim , maalox , gestid plus, meteospasmil, ceri
nasigel, pancreoflet, capect, zimoplex etc.

Preparatele tensioactive
675
 Mecanismul de acţiune. Micşorează tensiunea superficială a bulelor de gaze din
intestin cu efect antispumant. Gazele eliberate sunt absorbite de intestin sau eliminate
prin peristaltism. Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele tensioactive se indică
în:
flatulenţa şi distensia intestinală, insclusiv postoperatorie; dispepsie, sindromul
Remheld; pregătirea pentru cercetarea radiologică şi ultrasonografică a tubului
digestiv şi organelor bazinului mic.
Simeticona ca antiflatulent la adulţi şi copii de vârstă şcolară se administrează
câte 40-80 mg de 3-5 ori/zi, iar la sugari şi preşcolari, câte 40mg de 3-5 ori/zi. În
vederea pregătirii pentru sonografie şi cercetarea radiologică se indică câte 80 mg de
3 ori/zi cu o zi înainte şi 80 mg dimineaţa în ziua examenului. Preparatul se ingerează
în timpul sau după masă, la necesitate şi înainte de somn
Simeticonă (disflatil) se indică câte 25-50 picături după fiecare masă şi înainte
de somn la adulţi, iar la copiii până la 6 ani şi 6-15 ani respectiv câte 10-15 si 15-25
picături după fiecare masă şi înainte de somn.
Dimeticona se administrează câte 80-160 mg în timpul sau după masă, iar la
necesitate şi înainte de somn. Comprimatele trebuie rugumate (masticate)

Cărbunii activi
Mecanismul de acţiune. Datorită porităţii bine dezvoltate (macro-, mezo- şi
micropori) are loc adsorbţia moleculelor de gaze sau vapori de catre macro şi
mezopori cu condensarea lor ulterioară. Această proprietate este redusă în mediul
lichid al intestinului. Posibil, că eficacitatea va fi mai mare în caz că flatulenţa este
cauzată de diferite procese de putrefacţie, dereglări ale nutriţiei sau de activitatea
unor bacterii în tubul digestiv. La baza beneficiului terapeutic vor sta aşa mecanisme
ca: a)depurarea sucurilor digestive de substanţele toxice sau intermediare ale
metabolismului; b) modificarea spectrului lipidic şi proteic al conţinutului intestinal;
c) adsorbţia bacteriilor şi / sau toxinelor bacteriene cu normalizarea florei intestinale.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Cărbunii activi se indică în meteorism,
dispepsie câte 1-2 g pulbere sau 1-3 comprimate de 3-4 ori/zi dizolvate în apă sub
formă de suspensie.

Carminativele vegetale.
Mecanismul de acţiune. Prin intermediul componenţilor săi (uleiuri volatile,
glicozide, flavonoide etc.) exercită o acţiune iritantă asupra mucoasei cu o stimulare
uşoară a peristaltismului şi relaxarea sfincterelor.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Carminativele vegetale sunt indicate în
discomfort epigastric, în distensia gastrică şi intestinală. Sunt utilizate sub formă de
uleiuri volatile, emulsii, soluţii apoase, siropuri, tincturi etc., în doze individuale în
dependenţă de forma medicamentoasă şi starea patologică.
Apa de mărar se administrează câte 1 lingură de 3-6 ori/zi. Uleiul de fenicul se
indică câte 5-10 picături la o priză, iar infuzia din fructe de tmin (100-200 ml) câte o
676
lingură de 3-4 ori/zi. Din specia carminativă se prepară o infuzie (o lingură la 200 ml)
care este folosită câte ¼-1/2 pahar dimineaţa şi seara.
Preparatele enzimatice. Prin substituţia enzimelor digestive, deficitare în
intestin, se normalizează procesele de scindare a proteinelor alimentare cu
ameliorarea proceselor de absorbţie şi de preîntâmpinare a formării produselor
intermediare, şi de putrefacţie, inclusiv a gazelor

Parasimpatomimeticele.
Mecanismul de acţiune. Datorită acţiunii directe (M-colinomimeticele) sau
indirecte (anticolinesterazicele) asupra M-colinoreceptorilor musculaturii netede ale
tubului digestiv, creşte peristaltismul şi se relaxează sfincterele.
Indicaţiile şi particularităţile de utilizare. Sunt administrate în situaţii grave
de meteorism, îndeosebi postoperator, ce nu se supun corecţiei cu alte antiflatulente.
Dozarea se face individual în dependenţă de starea clinică şi preparatul utilizat.
Preparatele combinate.
Mecanismul de acţiune Mecanismul de acţiune se explică prin prezenţa
substanţelor tensioactive (in maalox plus, meteospasmil, cerri nasigel, gestid,
iunienzeim etc) precum şi a celor adsorbante (in capect, maalox plus, gestid,
iunienzeim etc).
Caolina are proprietate de a adsorbi toxinele bacteriene, bacteriile, precum şi
produsele de fermentaţie şi putrefacţie intestinală.
Pectina conţine polizaharide ce formează în apă soluţii mucilaginoase cu
proprietăţi adsorbante şi mecanic protectoare. Preparatele sunt recomandate îndeosebi
in stările de diaree însoţite de meteorism.
Indicaţiile şi regimul de dozare.
Maalox plus conţine: aluminiu hidroxid - 200mg; magneziu hidroxid - 200mg;
simeticonă 25 mg într-un comprimat. Exercită efect neutralizant faţă de acidul
clorhidric, precum şi protector faţă de mucoasă. Prin prezenţa simeticonei se
realizează efectul antiflatulent. Se indică în meteorism. La adulţi câte 1-2
comprimate sau 1-2 linguriţe (5-10 ml) suspensie de 4 ori/zi peste o oră după masă şi
înainte de somn.
Meteospasmilul conţine simeticonă – 300 mg, alverină – 60 mg. Preparat cu
efect antiflatulent prin micşorarea tensiunii superficiale a bulelor de gaze datorită
simeticonei şi spasmolitic prin alverină citrat (asemănător papaverinei).Se indică în
tratamentul simptomatic al dereglărilor funcţionale cu meteorism câte o capsulă de 23
ori/zi.
Cerri nasigel conţine în 5 ml suspensie aluminiu hidroxid – 200 mg, magneziu
hidroxid – 200 mg, simeticonă – 200 mg. Se utilizează în maladiile tubului digestiv
însoţite de meteorism. Doza se stabileşte individual în dependenţă de nosologie. Doza
medie constituie 10-20 ml suspensie administrata între mese şi înainte de somn, dar
nu mai mult de 120 ml/zi.

677
 Iunienzeim include: alfa-amilază-20 mg, papaină – 30 mg, simeticonă-50 mg,
cărbune medicinal – 75 mg, nicotinamidă 25mg în 5 ml suspensie. Preparat cu
acţiune complexă prin:ameliorarea digestiei datorită alfa-amilazei şi enzimei
proteolitice papainei; diminuarea formării gazelor, datorită micşorării tensiunii
superficiale (efect antispumant-simeticona); adsorbţia gazelor şi toxinelor formate în
procesul digestiei intestinale; reglarea microflorei intestinale şi metabolismului
(nicotinamida).Se indică în meteorism (inclusiv provocat de administrarea hranei)
câte un comprimat după sau în timpul mesei.
Gestidul include: aluminiu hidroxid- 300mg, magneziu hidroxid- 25mg,
magneziu trisilicat – 50 mg, simeticonă – 10mg. Se foloseşte în meteorism, câte 1-2
comprimate de 3-4 ori/zi cu 1-2 ore după masă. Comprimatele trebuie masticate.
Capectul conţine caolină – 965 mg, pectină – 21,5 mg şi este indicat în
meteorism (îndeosebi în asociere cu diaree). Sunt recomandate doze de 5-15 g/zi
caolină (25-75 ml suspensie), fracţionat înainte de masă.
Zimoplexul constă din amilază- 1850 UA, lipază – 1300 UA, protează - 170 UA,
celuloză – 1120 UA, dimeticonă – 255,5 mg. Preparat complex ce prin dimeticonă
exercită efect antispumant, iar prin enzime ameliorează procesele de digestie cu
diminuarea meteorismului.

REMEDIILE HEPATOTROPE
I. Preparatele ce influenţează secreţia şi eliminarea bilei II.
Preparatele colelitolitice
III. Preparatele hepatoprotectoare
Preparatele cu influenţă asupra formării, secreţiei şi eliminării bilei
Preparate de diferită origine (animalieră, vegetală, sintetică) care prin
mecanisme complexe contribuie la formarea,secreţia şi eliminarea bilei.
Preparatele se clasifică: I.
Coleretice:
A. Colereticele propriu-zise (colesecreticele)
1. Preparatele ce conţin acizi biliari sau bilă nativă
a) acizi biliari primari: ac. cholic, ac. chenodezoxicolic;
b) acizi biliari secundari: ac.dezoxicholic, ac.litocholic;
c) acizi biliari de semisinteză: ac.dehidrocholic;
2. Preparate sintetice: osalmidă, cicvalon, hidroximetil nicotinamida,
fenobarbital, salicilatul de sodiu;
3. Preparate vegetale: extracte din mentă, păpădie, salvie, pojarniţă, volbură,
coada-şoarecelui, gălbenele, mătase de păpuşoi, coriandru, brusture, pelin,
museţel, imortelă etc.);
4. Preparate combinate: colagog, colagol, colaflux, alochol, cholenzim,
febichol.
B. Hidrocolereticele: salicilaţii, preparatele de odolean, apele minerale
(Esentuku 4 şi 17, Naftusea, Smirnovskaia, Slaveanskaia, Djermukskaia etc).

678
 II. Colecistochinetice:
1. Preparatele de magneziu: sulfatul de magneziu
2. Preparatele osmotic active: xilitul, sorbitul, manitul
3. Preparatele vegetale: extracte din gălbenele, păpădie, traista ciobanului,
boz, chimen, iepurar etc)
4. Colecistochinina
5. Produsele alimentare: ulei de măsline şi floarea soarelui, gălbenuşul de ou,
smântână, peptonele.
III. Colespasmolitice.
1. Spasmoliticele neurotrope: atropină, platifilină,
butilscopolamină, metilscopolamină.
2. Spasmoliticele miotrope: papaverină, drotaverină, benciclan, aminofilină
etc.
3. Spasmoliticele mixte: baralgină, maxigan, trigan, spasmalgon, spasgan
etc.
4. Spasmoliticele vegetale:
 extracte din: odolean, mentă, gălbenele, salvie, pojarniţă, pelin;
 preparate din plante (flamina, flacumina, conflavina, rozanol etc).

Farmacodinamia preparatelor acizilor biliari şi sărurilor biliare

Mecanismul de acţiune. Preparatele acizilor biliari administrate in calitate de
medicamente sunt secretate biliar cu creşterea presiunii osmotice şi filtrarea ulterioară
a apei şi electroliţilor. Ca rezultat se măreşte volumul şi fluxul bilei, deci au un efect
preponderent hidrocoleretic.
Efectul coleretic se datorează: a) asigurarii proceselor de digestie prin
micşorarea tensiunii superficiale, cu menţinerea colesterolului în soluţie şi
emulsionarea grăsimilor; b) favorizarii absorbţiei intestinale prin pinocitoză a
grăsimilor neutre,a acizilor graşi cu lanţ lung, colesterolului, vitaminelor liposolubile;
c) efectului bacteriostatic.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele acizilor biliari şi sărurilor biliare
pot fi utilizate:
A. ca preparate de substituţie în: fistule biliare, rezecţii de ileon sau afecţiuni ale
acestuia, colestaza hepatică sau extrahepatică, pancreatite cronice şi colite
cronice cu constipaţie.
B. ca coleretice: pentru combaterea stazei biliare, drenarea bilei după intervenţii
chirurgicale asupra veziculei biliare, spălarea căilor biliare în scopul
eliminării nisipului sau calculilor de dimensiuni mici, profilaxia infecţiei
biliare, examenul radiologic a vezicii şi căilor biliare, determinarea timpului
circulaţiei braţ-limba.
Se folosesc limitat. Din acestea mai frecvent se recurge la: ac. dehidrocholic
(colagon), indicat câte 0,2-0,4 g de 3 ori/zi după masă timp de 2-4 săptămâni; sarea

679
sodică a ac.dehidrocholic se indică i/v sub formă de soluţie 20% 3-5 ml. Timpul
optim de administreare imediat după mese.
Liobil care reprezintă bilă liofilizată de bovine; administrat câte 0,2-0,6 de 3
ori/zi imediat după masă timp de 1-2 luni. Pentru a realiza un efect coleretic deplin e
necesar de activat metabolismul energetic în hepatocite, inclusiv la asocierea cu
hepatoprotectoarele.
Contraindicaţiile. Preparatele acizilor biliari sunt contraindicate în: perioada
acută a colecistitei, colangită; hepatită acută, pancreatită acută; obturarea căilor
biliare, colica biliară; acutizarea ulcerului gastric şi duodenal; maladiile intestinale
acute; afecţiunile renale grave, graviditate.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale preparatelor acizilor biliari se
disting: dereglări ale scaunului, mai frecvent diaree; dezvoltarea gastritei, ulcerului,
esofagitei de reflux; mobilizarea calculilor cu dezvoltarea colicii biliare; creşterea
nivelului transaminazelor; hipertensiune cu bradicardie şi alte manifestări colinergice
la administrarea i/v (posibil, datorită acţiunii anticolinesterazice).

Colereticele sintetice
Farmacodinamia acestor preparate este determinată de: efectul preponderent
hidrocoleretic; micşorarea vâscozităţii bilei, dar fără îmbunătăţirea componenţei ei;
reducerea nivelului colesterolului (îndeosebi în hipercolesterolemie) şi bilirubinei în
sânge; efectul spasmolitic (osalmidă); acţiunea antiinflamatoare (cicvalon); efectul
antimicrobian (hidroximetil nicotinamidă); acţiunea pozitivă asupra metabolismului
hepatic (hidroximetil nicotinamidă); efect laxativ (osalmidă).
Indicaţiile şi regimul de dozare. Colereticele sintetice se prescriu în:
colecistite, colangite, hepatocolecistite cronice, tubajul duodenal, litiaza biliară
(osalmida), gastroduodenite (hidroximetil nicotinamidă).
Osalmida se indică câte 0,25-0,5 de 3 ori/zi înainte de masă timp de 15-20 zile.
La nevoie se poate repeta după o întrerupere mică.
Cicvalonul se prescrie câte 0,1 de 3 ori/zi primele 2 zile, apoi câte 0,1 de 3-4
ori/zi timp de 3-4 săptămâni. Curele se pot repeta la un interval de o lună.
Hidroximetil nicotinamida se foloseşte câte 0,5-1,0 de 3-4 ori/zi înainte de masă
cu o jumătate de pahar cu apă. La necesitate se pot asocia spasmolitice, analgezice
sau antimicrobiene.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Colereticele sintetice sunt contraindicate în:
afecţiuni inflamatorii şi distrofice acute ale ficatului; maladii inflamatorii acute ale
căilor şi vezicii biliare (sau în asociere cu antimicrobiene); colecistita calculoasă (sau
în asociere cu spasmolitice şi analgezice).

Colereticele vegetale.
Mecanismele de acţiune. Prin conţinutul de uleiuri eterice, flavonoide, răşine,
fitosterină etc.creşte gradientul osmotic dintre bilă şi sânge, cu intensificarea filtraţiei
apei şi electroliţilor în căile biliare. Stimulează receptorii mucoasei intestinului

680
subţire cu activarea sistemului autocrin de reglare şi de formare a bilei. Influenţează
nemijlocit asupra funcţiei secretorii a hepatocitelor ,cu creşterea formării bilei.
Farmacodinamia. De rând cu efectul coleretic mai exercită şi alte efecte:
 antimicrobian (menta, dracila, ţintaura, cicoarele);
 antihipoxant (drăcila, ţintaura, menta, cicoarele, mătase de păpuşoi);
 antiinflamator (dracila, măcieşul, ţintaura, menta, frunzele de mesteacăn,
mătase de păpuşoi, cicoarele.);
 spasmolitic (odoleanul, menta, mătase de păpuşoi, drăcila, sunătoarea,
gălbenele.);  hepatoprotector (ţintaura, măcieşul, mătase de păpuşoi,
frunzele de mesteacăn).
Indicaţiile. Colereticele vegetale se utilizează în: colecistite cronice, colangite,
hepatocolecistite, dischinezii biliare.

Colereticele combinate
Preparate combinate ce conţin extracte din plante, bilă, enzime şi uleiuri eterice
cu un mecanism complex, ce permit realizarea efectului coleretic, precum şi a celui
colespasmolitic; de ameliorare a digestiei, metabolismului şi funcţiilor ficatului,
pancreasului.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Colereticele combinate se folosesc în:
colecistite cronice, colangite cronice, hepatite cronice, pancreatite cronice, constipaţii
prin atonie intestinală, colite cronice cu hipomotilitate, diskinezia vezicii şi căilor
biliare, stare după colecistectomie.
Alocholul se indică câte 1-2 comprimate de 3-4 ori/zi după masă timp de 3-4
săptămâni. Pentru copii se folosesc comprimate speciale câte 1 comprimat de 3 ori/zi
după masă până la 7 ani şi câte 2 comprimate de 3 ori/zi peste 7 ani timp de 3-4
săptămâni. Curele se pot repeta de 2-3 ori la un interval de 3 luni.
Cholenzimul se prescrie câte 1 comprimat de 1-3 ori/zi după masă.
Cholagogul se ingerează în prima săptămână câte 2 capsule de 3 ori/zi, apoi câte
1 capsulă de 3 ori/zi în timpul sau după masă.
Cholagolul se administrează câte 5-10 pic. pe o bucăţică de zahăr de 3 ori/zi cu
30 min înainte de masă. Doza pentu o priză se poate creşte la 20 pic în caz de
dereglări pronunţate.
Cholafluxul se utilizează sub formă de ceai, infuzie(o lingură de plante la un
pahar cu apă fierbinte) de 3 ori/zi, mai bine dimineaţa pe nemâncate şi înainte de
masă.
Contraindicaţiile. Colereticele combinate sunt contraindicate în: ulcer gastric,
hepatite acute, distrofia hepatică acută, afecţiuni hepatice severe, coma hepatică,
obstructia căilor biliare, icter mecanic, pancreatita acută, empiemul vezicii biliare.

Colecistokineticele

681
 Preparate ce măresc tonusul vezicii biliare şi relaxează căile biliare şi sfincterul
Oddi, fie prin acţiune directă sau reflectorie de a stimula eliberarea colecistochininei.
Momentul optim de administrare - cu 30 min înainte de micul dejun.

Colecistochineticele sintetice.
Colecistokinina este un preparat hormonal care la administrarea i/v provoacă
un efect rapid şi intens, dar de scurtă durată de eliberare a colecistului. Este utilizată,
de regulă, în timpul examenului radiologic cu substanţă de contrast.
Sulfatul de magneziu, xilitul, sorbitul, manitolul – stimulează eliberarea
colecistokininei cu contracţia vezicii biliare şi eliberarea bilei în duoden. Mai exercită
şi efect laxativ-purgativ. Se utilizează preponderent pentru efectuarea sondajului orb
pe nemâncate. În poziţie culcată pe partea rebordului costal drept bolnavul bea timp
de 30 min cu înghiţituri mici 200 ml soluţie caldă 10% sulfat de magneziu (în lipsa
efectului - până la 25%), după ce în regiunea dată se amplasează un termofor pe 1,52
ore. Dacă după procedură n-a avut loc eliberarea intestinului se efectuează o clismă.
Sondajul se efectuează o dată în 5-7 zile, iar pentru profilaxia acutizării o dată la 2-3
săptămâni. Sulfatul de magneziu poate fi substituit cu 100 ml sol. 20% xilit, 100-200
ml 1-2% sare carlovară. Apele minerale şi colosasul (o linguriţă la 100 ml apă)
acţionează mai slab.
Colecistochineticele vegetale
Posibil acestea acţionează printr-un mecanism complex prin:
a) intermediul ionilor de magneziu ce îi conţin (măcieşul, frunzele de
mesteacăn, mărarul, arnica etc.);
b) acţiunea reflectorie asupra eliberării colecisokininei (amarele-păpădia,
pelinul etc);
c) efect stimulator direct prin uleiurile eterice ce le conţin (coriandrul, mărarul,
menta, cicoarele etc).
Se folosesc colecistochineticele vegetale sub formă de: decoct de iarbă-mare,
1:10, câte o lingură de masă de 3 ori/zi; infuzie din bricheta de iarbă de maghera ½
păhar de 3-4 ori/zi; infuzie din fructe de iepurar 1:50, câte o lingură de masă de 3-4
ori/zi; infuzie din iarba de coada şoarecelui 1:75 câte o lingură de masă de 3 ori/zi sau
40-50 ml extract de 3 ori/zi cu 30 min înainte de masă; tinctura din gălbenele câte
1020 pic de 3 ori/zi.
Colosasul, extract din fructe de măcieş, se indică câte o lingură de ceai de 3
ori/zi înainte de masă, iar la copii ¼-1/2 linguriţă.
Colespasmoliticele
Preparate destinate jugulării sindromului doloros
Cele mai efective în acest aspect sunt colinoliticele, dar ele provoacă spasmul
sfincterului Oddi, din care cauză la utilizarea îndelungată pot agrava staza biliră. În
afară de aceasta parasimpatoliticele au un şir de efecte sistemice ce reduc complianţa
bolnavului la tratament. De astfel de efecte sunt lipsite spasmoliticele miotrope de tip
papaverinic (vezi remediile antispastice)

682
 Colespasmoliticele vegetale. Principii generale de utilizare:
1) sub formă de specii se includ în prima săptămână de tratament, micşorând
conţinutul lor pe pacrcursul reducerii procesului inflamator;
2) fluxul bilei trebuie normalizat până la înlăturarea factorilor ce au provocat
staza;
3) prioritare sunt coctailurile vegetale cu un spectru cât mai larg de acţiune;
4) se recomandă ca să fie alcătuite 3-4 reţete de componenţi pe care să le
succede fiecare 1,5-2 luni, mai ales când nu sunt excluse cauzele stazei
biliare.
Efectele. De rând cu efectul colespasmolitic se mai constată şi un efect
spasmolitic moderat (flamina, flacumina, convoflavina, rozanolul etc); coleretic
(conflavina); antihipoxant moderat ; normalizarea metabolismului. Regimul de
dozare.
Flamina se indică câte 0,05 de 3 ori/zi cu apă caldă înainte de masă.
Flacumina se prescrie câte 0,02-0,04 (1-2 comprimate) de 2-3 ori/zi cu 30 min
înainte de masă timp de 3-4 săptămâni.
Convaflavina se foloseşte câte 0,02 (2 comprimate) de 3 ori/zi înainte de masă
timp de 3-4 săptămâni.
Rozanolul se administrează câte 2-3 capsule de 3 ori/zi înainte de masă timp de
3-4 săptămâni.
Tinctura de valeriană se utilizează câte 20-30 pic de 3-4 ori/zi sau câte 1-2
comprimate de 3-4 ori/zi sau infuzie 1:30-1:50 câte 1-2 linguriţe la o priză, infuzie de
pojarniţă 1:50 câte o lingură de masă de 3-4 ori/zi sau tinctura câte 40-50 pic la ½
păhar cu apă, iar tinctura de arnică – câte 30-40 pic. de 2 ori/zi sau infuzie din flori
1:50 cate 1 lingură 3 ori/zi.

Colelitoliticele
Acidul chenodezoxicolic.
Mecanismul de acţiune. Preparatul este un constituient normal al bilei umane,
în care se conţine în cantităţi foarte mici. Formează complexe cu acizii biliari, reduce
concentraţia colesterolului în bilă prin micşorarea absorbţiei din intestin, precum şi
inhibă sinteza în ficat prin blocarea hidroximetilglutaril - CoA – reductaza. Acidul
chenodezoxicolic poate contribui la dizolvarea calculilor de colesterol prin formarea
de cristale lichide. Preparatul reduce indicele litogen al bilei. Trece în bilă cu
creşterea cantitatăţii totale a acizilor biliari cu solubilizarea ulterioară a colesterolului.
Efectele. Acidul ursodezoxicolic manifestă efect colelitolitic, coleretic şi
hepatoprotector
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatul se indică în: tratamentul iniţial al
litiazei biliare dacă calculii sunt necalcificaţi şi mai mici de 6 mm; după litotripsia
extracorporală pentru dizolvarea fragmentelor mici şi celor recurenţi după orice
metodă nechirurgicală;

683
 Dozele reieşind din 10-15 mg/kg/zi (capsule a 250 mg) La obezi se calculează la
masa ideală.
Contraindicaţiile. Acidul chenodezoxicolic este contraindicat în: obstrucţia
biliară completă, colici biliare frecvente, colecistită şi angiocolită acută, hepatopatii,
maladii gastrointestinale severe, graviditate, insuficienţă renală avansată.
Reacţii adverse. Printre reacţiile adverse ale acidului chenodezoxicolic se
enumără: diareea (40% la doza 750 mg/zi) care cedează la reducerea dozei; creşterea
reversibilă a transaminazelor (30%); hepatotoxicitate datorită transformării în acid
litocolic.

Acidul ursodezoxicolic.
Mecanismul de acţiune. Scade rapid şi marcat secreţia colesterolului în bilă şi
stabilizează membrana canaliculară a hepatocitelor
Indicaţiile şi regimul de dozare. Acidul ursodezoxicolic este utilizat în:
maladiile hepatice cu colestază, îndeosebi în ciroza biliară primară şi colangita
sclerozantă primară; litiaza biliară. ciroza hepatică biliară primară; colangita
sclerozantă primară; hepatita cronică activă; atrezia căilor biliare intrahepatice;
profilaxia afecţiunilor hepatice la utilizarea anticoncepţionalelor orale şi
citostaticelor; esofagita de reflux şi esofagita biliară de reflux; dischinezia căilor
biliare.
Preparatul se indică câte 10 mg/kg seara înainte de somn timp îndelungat. În
afecţiunile hepatice acute şi cronice tratamentul poate dura de la câteva luni până la 2
ani. Pentru dizolvarea calculilor biliari durata constituie 6-24 luni. Dacă după 12 luni
dimensiunile calculilor nu s-au micşorat tratamentul se suspendează. În litiaza biliară
dozele 8-10 mg/kg/zi sunt subdivizate în 3 prize. În afecţiunile hepatobiliare sunt
necesare doze de 8-16 mg/kg/zi. Se poate asocia cu acidul chenodezoxicolic în doze
de 5-10 mg/kg fiecare pentru a creşte eficacitatea şi a micşora reacţiile adverse.
Contraindicaţiile. Acidul ursodezoxicolic este contraindicat în: afecţiunile acute
ale vizicii şi căilor biliare; hipersensibilitate la preparat.
Reacţii adverse Printre reacţiile adverse ale acidului ursodezoxicolic se pot
constata: diaree, calcinarea căilor bilifere.

HEPATOPROTECTOARELE
I. După apartenenţa de grupă:
1. Flavonoide – silimarină, silibor, catergen, hepabene
2. Preparatele vitaminice - vitaminele gr. B, rutozidele (vit.P), inozitol, colină
3. Predecesorii acizilor nucleici - acid orotic, inozină
4. Preparatele aminoacizilor- metionină, triptofan, arginină
5. Preparatele de origine vegetală - liv-52, hepaliv, valiliv
6. Preparatele extracte din ficatul animalelor - vitogepat, sirepar
7. Preparatele ce conţin analogi ai substanţelor endogene - trofopar,
ademetionină
684
 8. Preparate ce conţin fosfolipide - esenţiale, fosfolip, lipostabil
9. Preparate cu proprietăţi detoxicante - citrulină acid aspartic, acid glutamic,
10.Preparate combinate - hepasteril A, hepasteril В
11.Preparate din diverse grupe- lactuloză, neomicină, acid lipoic, lipamidă,
tiazolidină, ornicetil

Clasificarea hepatoprotectoarelor după provenienţă:

1. preparatele de origine vegetală:
a) flavonoizi - silimarină şi analogii ei (carsil, legalon, silarin, silibor,
silgen,somatron, geparsil, flavobion etc.); silibinina dihidrosuccinat de
sodiu, lohein, salsocolina, hofitol, febihol etc.
b) b)preparate vegetale combinate - hepabene, hepatofalk-planta, sibectan,
galstena, choliver, margali, hepafil, hepatobil etc.
2. preparate ce conţin fosfolipide - esenţiale, esenţiale forte, fosfolip, lipină,
lipofen, fosfogliv, eplir etc.
3. preparate derivaţi de aminoacizi - ademetionină, arginină, betaină citrat,
ornitin aspartat, hepasol A, ornicetil, glutargin, metionină, hepasteril A etc.
4. preparate de origine animalieră - sirepar, vitogepat, trofopar, vigeratină,
hepatosan etc.
5. preparate sintetice - antral, tiotriazolină, zixorină (flumecinol) etc.
6. preparate entomologice - entoheptin, imuheptin, imupurin.
7. preparate din diverse grupe:
a) preparate ce conţin selen -selenit de natriu, ebselen, piperidinii
dselenofosfat;
b) preparatele colelitolitice - acidul ursodezoxicolic;
c) diverse - tocoferol acetat, retinol, acid ascorbic, acidul alfa-lipoic,
lipamidă, bemetil, inosină, betulină, lactuloza, citrulina, acidul glutamic,
tiazolidină etc.
8. preparate combinate - silimarin plus, hepaton, hepatobil, cholaflux etc.
Mecanismele de acţiune de hepatoprotectoarelor
1. Fixarea radicalilor liberi şi inhibiţia peroxidării lipidelor - silibinină,
hepabene, esenţiale, fosfolip, catergen.
2. Donatori sau ce contribuie la sinteza grupelor metil - ademetionină, colină,
cianocobalamină, acid folie
3. Predecesori sau donatori ai grupelor tiolice - ademetionină, tiazolidină, acid
lipoic, lipamidă
4. Restabilirea integrităţii structurale ale membranelor hepatocitelor - trofopar,
ademetionină, esenţiale, fosfolip, inozitol, metionină
5. Inhibiţia sintezei prostaglandinelor şi colagenului - silibinină, catergen
6. Activarea sintezei acizilor nucleici şi proteinelor, fosfolipidelor - acidul
orotic, silibinină, hepabene

685
7. Inhibiţia enzimelor microzomiale hepatice - catergen
8. Inducţia enzimelor microzomiale hepatice - zixorină

Efectele hepatoprotectoarelor
1. Acţiune membranostabilizatoare datorită: diminuării proceselor de
peroxidare a lipidelor; stimulării sintezei proteinelor, fosfolipidelor şi
altor componente ale membranelor hepatocitelor restabilirii integrităţii
structurale ale membranelor hepatocitelor şi lizozomilor.
2. Acţiune detoxicantă datorită: preîntâmpinării penetrării toxinelor în
hepatocite fie prin stabilizarea membranelor, fie prin restabilirea structurii
şi funcţiilor membranare;prevenirii acumulării metaboliţilor toxici în
hepatocite; restabilirii sau activării sistemelor enzimatice din ficat şi a
proceselor metabolice; fixării şi detoxicării amoniacului; diminuării
formării şi acumulării produselor intermediare în procesele metabolice
(lactat, acetat etc.); accelerarea proceselor de conjugare a metaboliţilor şi
substanţelor, inclusiv a medicamentelor.
3. Acţiune lipotropă cu preîntâmpinarea steatozei hepatice, datorită:
diminuării infiltrării lipidelor în hepatocite şi membranele lor; aportului
de fosfolipide şi acizi graşi nesaturaţi; accelerării sintezei lipoproteinelor
plasmatice şi transportului acizilor graşi în ţesutul adipos; fosforilării
grăsimilor, asimilării grăsimilor; diminuării nivelului colesterolului şi
trigliceridelor.
4. Acţiune metabolică datorită: creşterii digestiei şi asimilării proteinelor,
glucidelor, lipidelor cu creşterea masei corporale; intensificării activităţii
enzimatice cu ameliorarea proceselor de sinteză şi utilizare a produselor
intermediare; ameliorării permeabilităţii membranare.
5. Acţiune antiinflamatoare, datorită: stabilizării mebranei hepatocitelor;
inhibiţia sintezei prostaglandinelor şi colagenului.
6. Acţiune antioxidantă, datorită: diminuării proceselor de peroxidare a
lipidelor; fixării radicalilor liberi ai oxigenului; creşterii nivelului
grupelor tiolice.
7. Acţiune coleretică, datorită: normalizării funcţiei excretorii a ficatului,
precum şi a tonusului sfincterului Oddi; inducţiei enzimelor hepatice cu
diminuarea hiperbilirubinemiei.
8. Acţiune hipoamoniantă, datorită: stimulării proceselor metabolice; fixării
amoniacului în sânge şi intestin; diminuării formării amoniacului în colon
de flora intestinală; interacţiunii cu amoniacul şi formării glutaminei.
Indicaţiile hepatoprotectoarelor
1. Steatoza hepatică de diferită origine (alimentară, alcoolică, toxică,
endocrinopatică etc.) - catergen, silibinină, silibor, esenţiale, lipostabil,
fosfolip, liv-52, hepaliv, sirepar, acidul lipoic, lipamida, colina, metionina,
inozitol, acidul folic.

686
 2. Afecţiuni toxice ale ficatului, inclusiv cele produse de alcool, medicamente
(antituberculoase, antidiabetice, anticoncepţionale, paracetamol, unele
antibiotice etc.) sau profilaxia acestora. - silibinină, silibor, hepabene,
trofopar, ademetionină, tiazolidină, esenţiale, lipostabil, fosfolip, liv-52,
hepaliv, sirepar, acid lipoic, lipamida, colină, metionină, ornicetil.
3. Afecţiuni hepatice (hepatite cronice) în diferite maladii (diabet zaharat,
ulcer gastric şi duodenal, malnutriţie etc.) - silibinină, silibor, trofopar,
ademetionină, esenţiale, lipostabil, fosfolip, liv-52, hepaliv, acidul lipoic,
lipamidă, metionină, inozitol.
4. Hepatite cronice de diferită geneză (mai puţin cele virale) - silibinină,
silibor, trofopar, ademetionină, esenţiale, lipostabil, fosfolip, liv-52, hepaliv,
acidul lipoic, lipamidă, metionină, inozitol.
5. Hepatocolangite, hepatite cu sindrom de colestază, dischinezii ale căilor
biliare - silibinină, hepabene, zixorină, ademetionină, liv-52, hepaliv, acid
lipoic, lipamidă, acidul orotic.
6. Hiperbilirubinemie funcţională de tip Jilber, icterul nou-născuţilor. –
zixorină
7. Afecţiuni hepatice în toxicozele gravidelor. - esenţiale, fosfolip, liv-52,
hepaliv.
8. Come şi stări precomatoase hepatice (cu insuficienţă hepatică). - hepasteril
A şi B, esenţiale, fosfolip, arginină, ornicetil.
9. Hepatitele acute ( deregulă, cel mai frecvent de origine virală), cirozele
hepatice. Deşi la multe preparate este aşa o indicaţie, utilizarea lor este
discutabilă, iar uneori chiar nedorită.
Reacţiile adverse. Majoritatea hepatoprotectoarelor se suportă bine şi doar în
puţine cazuri vor fi responsabile de un şir de reacţii adverse.
1. Reacţii alergice (erupţii cutanate, prurit) - hepasteril A şi B, hepabene,
ademetionină, tiazolidonă, liv-52, hepaliv, sirepar, acidul lipoic, lipamidă,
metionină.
2. Sindrom astenic (slăbiciune) – hepabene.
3. Poliurie – hepabene.
4. Colestază cu icter – catergen.
5. Anemie hemolitică – catergen.
6. Osteoporoză (la utilizarea îndelungată, îndeosebi la bătrîni) cu fracturi
patologice – zixorină.
7. Pirozitate, discomfort în epigastriu (prin hipersecreţie) - zixorină,
ademetionină, acidul lipoic, lipamidă, sirepar.
8. Dereglări dispeptice (greaţă, hipersalivaţie etc.) - tiazolidină, esenţiale,
fosfolip, acid lipoic, lipamidă.
9. Hiperemia feţii şi bufeuri de căldură – sirepar.
10.Leucopenie, agranulocitoză – metionina.
Contraindicaţiile utilizării hepatoprotectoarelor

687
 1. Maladii hepatice inflamatorii acute şi subacute (virale) - hepabene, sirepar,
metionină.
2. Maladii ale căilor biliare acute şi subacute – hepabene.
3. Graviditate - hepabene, ademetionină (primele 6 luni), tiazolidină.
4. Lactaţie - hepabene, tiazolidină.
5. Copiiilor (pînă la 15 ani) - tiazolidină, ademetionină (numai după indicaţii
stricte).
6. Acidoză hipercloremică – arginină.
7. Insuficienţă renală acută şi cronică – hepasteril. Precauţiile administrării
hepatoprotectoarelor:
1. Excluderea alcoolului - pentru majoritatea hepatoprotectoarelor (deşi nu
sunt la toate preparatele aceste restricţii, însă eficacitatea va fi cu mult
redusă).
2. Suspendarea treptată a preparatului – catergen.
3. Reducerea efectului altor preparate utilizate concomitent – zixorină.
4. Utilizarea înainte de somn – ademetionină.
5. Controlul creatininei şi ureei în sânge – ademetionină.
6. Maladii acute ale stomacului şi intestinului - liv-52, hepaliv.
7. Controlul nivelului kaliului în ser - hepasteril A, asparcam, panangin.
Regimul de dozare ale hepatoprotectoarelor
Silimarina se prescrie în cazuri garve – 140 mg de 3 ori/zi, iar în cazuri uşoare –
70-140 mg de 2-3 ori/zi. Dozele de întreţinere – 35-70 mg de 2-4 ori/zi timp de
câteva luni. La copii se indică în cazuri grave câte o lingiră soluţie buvabilă de 3
ori/zi, iar în cazuri uşoare ½ lingiră de 2-3 ori/zi.
Comprimatele, drajee, capsule se administrează fără a fi rugumate cu o cantitate
mică de apă.
Siliborul se foloseşte câte 40-120 mg de 3-4 ori/zi.
Hepabene se administrează câte o capsulă de 3 ori/zi, la necesitate- 2 capsule de
3 ori/zi şi una înainte de somn.
La catergen doza este proporţională gravităţii maladiei şi constituie de la 2 la 8
drajee pe zi (500 mg).
Zixorina în sindromul Jilber şi pregătirea către colegrafie se indică câte o
capsulă la 10 kg corp unimomentan odată în săptămînă, iar în icterele
parenchimatoase moderate – o capsulă la 10 kg corp zilnic.
Trofoparul la adulţi se prescrie câte 2 ml i/m zilnic (conţinutul flaconuli se
dizolvă în 4 ml apă purificată, restul se păstrează în frigider timp de 24 ore). Durata
curei depinde de evoluţia maladiei (10-30 zile). La copii dozele constituie 1 ml până
la un an; 1,5 ml – 4-10 ani şi 2 ml – 10-15 ani.
Ademetionina (heptral) în tratamentul intensiv se injectează i/m sau i/v câte
510 ml în primele 2-3 săptămâni, iar pentru terapia de întreţinere 2-4 comprimate pe
zi între mese fără a fi strivite (sunt enterosolubile).

688
 Tiazolidina (hepargen) se prescrie câte 2 comprimate a 0,1 de 2-3 ori /zi
înainte de mese timp de 4-8 săptămâni. Terapia de întreţinere constituie câte 1
comprimat înainte de dejun şi masă.
La esenţiale se recomandă concomitent un tratament cu soluţii şi capsule, iar
după ameliorare să se continuie cu capsule. Se pot administra 10-20 ml pe zi i/v sau
i/m. capsulele cu esenţiale forte se indică câte 2 de 2-3 ori/zi în timpul mesei cu
cantităţi mici de apă. Tratamentul se efectuează minim 3 luni, iar la necesitate se
repetă sau se prelungeşte.
Fosfolipul se administrează câte 1-2 capsule de 3 ori/zi în timpul mesei.
Liv-52 la adulţi se utilizează câte 2-3 comprimate de 3-4 ori/zi sau 1-2 linguriţe
soluţie buvabilă de 3 ori/zi sau 7,5 ml sirop de 2 ori/zi. La copii sunt recomandate 1-2
comprimate 3-4 ori/zi sau 10-20 picături de 3 ori/zi sau 2,5 ml sirop de 2 ori/zi.
Hepalivul la adulţi se prescrie câte 2-3 comprimate 3-4 ori/zi, iar la copii 1-2
comprimate de 3-4 ori/zi.
Hepasterilul A şi B se administrează i/v câte 500 ml cu viteza de 40
picături/min cu repetarea la necesitate peste 12 ore.
Sireparul se indică la adulţi câte 2-3 ml i/m sau i/v zilnic, iar la copii 1-14 ani –
1-3 ml, timp de 2-6 săptămîni. E necesar să se înceapă cu doze mici (0,5 ml). La
utilizarea i/v se dizolvă cu sângele bolnavului sau ser fiziologic.
Acidul lipoic, lipamida se indică la adulţi intern câte 25 mg de 2-4 ori/zi, iar la
copii până la 7 ani – 12 mg, 7-12 ani – 12-25 mg. Se poate administra i/m câte 2 ml
soluţie 0,5% odată pe zi. Lipamida în aceleaşi doze se suportă mai bine, e lipsită de
mirosul şi gustul neplăcut
Colina se injerează câte 1 g de 2-6 ori/zi.
Metionina se indică câte 1-4 g/zi fracţionat.
Orotatul de potasiu se administrează câte 0,25-0,5 de 2-3 ori/zi cu o oră înainte
sau 4 ore după masă timp de 20-40 zile.
Arginina se injectează câte 10-20 ml/kg/24 ore (0,5-1 l/24 ore) prin perfuzii i/v.
Ornicetil se foloseşte i/m câte 2-6 g sau i/v bolus 2-4 g în 1-2 prize. La
necesitate i/v perfuzie 25-50 g în 500-1500 ml ser fiziologic cu viteză 40
picături/min.
Acidul aspartic, panangina se prescrie câte 2 drajee de 3 ori/zi sau 5-10 ml în
50-100 ml 5% glucoză lent sau perfuzie i/v. În scop profilactic câte 1 drajee de 3
ori/zi.

PREPARATELE UTILIZATE IN ENTEROCOLITA ULCEROASA NESPECIFICA SI BOALA

KROHN (ANTIINFLAMATOARELE INTESTINALE)
Preparate cu un efect antiinflamator specific la nivelul mucoasei intestinale utile
pentru tratamentul colitei ulceroase şi bolii Krohn. Clasificarea:
1) azocompuşii – sulfasalazină, mesalazină, olsalazină;
2) glucocorticoizi sistemici sau topici – hidrocortizon, prednisolon,
beclometazonă dipropionat, budesonidă, toxocort pivalat etc.;

689
 3) imunodepresivele şi imunomodulatoarele – mercaptopurină, azatioprină,
metotrexat, ciclosporină, levamizol; 4) antiinfecţioase – metronidazol etc.

Azocompuşii.
Mecanismul de acţiune. La baza efectului antiinflamator stă molecula de acid 5
aminosalicilic care poate afecta multiple situsuri la nivelul căii acidului arahidonic.
Prin blocarea ciclooxigenazei se diminuiaza sinteza postaglandinelor. Recent s-a
stabilit şi inhibarea sintezei leucotrienelor pe calea lipooxigenazică, acestea fiind mai
inportante în realizarea procesului inflamator la nivelul intestinului. Se presupune de
asemenea că acidul 5-aminosalicilic ar contribui la captarea radicalilor liberi
superoxid, implicaţi în patogenia inflamaţiilor intestinale.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele sunt indicate în: tratamentul
formelor de gravitate uşoară şi medie a rectocolitei ulceroase şi maladiei Krohn,
localizate la nivelul colonului; formelor grave ale acestor nozologii - în asociere cu
glucocorticoizii; profilaxia recidivelor rectocolitei ulceroase. Eficacitatea s-a
constatat în 64-78% cazuri de colită ulceroasă nespecifică, formele uşoare-medii.
Recidivele pe parcursul a 6 luni s-au instalat în 9-33% şi sunt dependente de doze.
În formele uşoare sau medii ale colitei ulceroase nespecifice se recomandă
azocompuşii oral, iar în formele grave se asociază un glucocortiocoid oral. În caz de
evoluţie fulminantă a maladiei se recurge la un glucocortiicoid pareneral şi
ciclosporină intravenos. La localizarea distală (rectală) în formele uşoare-medii se
recomandă azocompuşii oral sau rectal şi un glucocorticoid rectal, iar în cele grave –
se suplimentează un glucocorticoid oral.
Tratamentul de întreţinere se efectuează cu azocompuşi oral, asociat, în cazurile
refractare şi la corticodependenţi, cu azatioprină sau mercaptopurină. În caz de
localizare distală azocompuşii se pot folosi rectal.
În boala Krohn se recomandă ca în formele uşoare azocompuşii să se asocieze cu
metronidazol, iar în cele de gravitate medie – glucocorticoid oral ,asociat cu
azatioprină sau mercaptopurină. Formele grave necesită administrarea unui
glucocorticoid parenteral asociat cu ciclosporină. Pentru tratamentul de întreţinere
mesalazina se asociază cu azatioprină sau mercaptopurină.
Sulfasalazina se recomandă cu scop de tratament câte 4-6 g/zi (la interval de 6
ore), iar pentru întreţinerea efectului şi proflaxia recidivelor câte 2 g/zi în 2 prize
(dimineaţa şi seara). În rectite, proctite şi localizarea joasă a rectocolitei se poate
administra sub formă de clisme a câte 3 g/100 ml, introdusă seara înainte de culcare
timp de 2 săptămâni ,sau supozitoare câte 1g dimineaţa şi seara timp de 3 săptămâni.
Olsalazina se indică oral câte 1 g dimineaţa şi seara, preponderent pentru
profilaxia de durată a recăderilor (recurentelor)
Mesalazina se indică în doze de 1,2-2,4 g/zi (asacol) sau 1,5 g/zi (pentasa)
fracţionat preponderent pentru profilaxia recidivelor de rectocolită hemoragică. Poate
fi utilizată şi sub formă de clisme timp de 2 săptămâni (uneori 3-4) câte 1-4 g seara la
culcare.

690
 Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrarea azocompuşilor includ:
insuficienţa renală şi hepatică gravă; alergie la sulfamide şi salicilaţi; deficitul de
glucozo-6-fosfatdehidrogenază (sulfasalazina); diateze hemoragice; prudenţă la
asocierea cu anticoagulantele indirecte, antidiabeticele sulfonilureice, glicozidele
cardiace, glucocorticoizii.
Reacţiile adverse. Datorită sulfamidei (sulfapiridinei) din componenţa
sulfasalazinei se constată: greaţă, febră, erupţii cutanate, artralgii relativ frecvente, iar
ocazional se produce oligospermie şi sterilitate, anemie hemolitică şi agranulocitoză.
În cazul utilizării olsalazinei se pot dezvolta: diaree tranzitorie (îndeosebi la începutul
tratamentului), cefalee, iritabilitate. Sunt posibile erupţii cutanate, foarte rar
bronhospasm, sindrom lupoid, pancreatită. La administrarea mesalazinei se pot
constata: cefalee, greaţă, vomă, diaree, dureri abdominale care sunt rare şi minore.
Farmacocinetica. Sulfasalazina după administrarea orală parţial se absoarbe din
intestinul subţire, participă în circulaţia enterohepatică, fără să sufere transformări
metabolice esenţiale şi este eliminată în colon. Preparatul secretat şi cel neabsorbit în
colon este rapid redus la legăturile diazo de microorganismele enterice cu eliberarea
celor 2 compuşi. Sulfapiridina se absoarbe practic complet, iar acidul 5-aminosalicilic
rămâne în colon timp îndelungat cu influenţă asupra mucoasei intestinale, apoi se
elimină neschimbat. Sulfamida serveşte ca un sistem transportor pentru acidul
5aminosalicilic deoarece administrarea separată a acestor compuşi nu se soldează cu
acţiunea la nivelul colonului fiindcă aceştea se absorb la nivelul intesinului subţire.
Olsalazina cuprinde în structura sa 2 molecule de acid 5-aminosalicilic legate
diazo. La administrarea internă trece prin intestinul subţire fără să fie absorbită, iar în
colon sub influenţa bacteriilor enterice se eliberează acidul 5-aminosalicilic activ.
Mesalazina reprezintă acidul 5-aminosalicilic eliberat sub forme enterosolubile
(comprimate acoperite cu o răşină acrilică) sau microgranule (acoperite cu
etilceluloză) care se dizolvă preponderent în colon în funcţie de pH (6-7), eliberând
lent acid 5-aminosalicilic. Unele preparate comerciale pot fi efective şi în ileita
terminală (pentasa) deoarece eliberează substanţa activă şi în intestinul subţire.

Antivomitivele (antiemeticele)
Preparate din diferite grupe farmacologice capabile prin influenţa
asupra centrului vomitiv şi/sau a cailor aferente să inhibe greaţa şi voma.
Preparatele antivomitive se pot clasifica:
A. După aparenţa de grup:
1. Neurolepticele: haloperidol, metofenazat, perfenazină, trifluoperazină,
trifluperidol, clorpramazină, tioridazină, droperidol etc.
2. H1- antihistamiicele: prometazină, difenhidramină, cloropiramină,
mebhidrolină, feniramină, ciclizină etc.
3. M-colinoblocantele: scopolamină.
4. Antagoniştii dopaminergici derivaţi de benzamidă şi benzimidazol:
metoclopramidă, domperidon, bromopridă.

691
 5. Antagoniştii serotoninergici: granisetron, ondansetron, tropisetron.
6. Canabinoidele: nabilonă, dronabinol.
7. Benzodiazepinele: diazepam, lorazepam etc.
8. Spasmoliticele: atropină, platifilină, papaverină, drotaverinâ etc.
9. Anestezicele locale: benzocaină, procaină etc.
10.Glucocorticoizii: prednisolon, dexametazonă etc.
11.Preparatele vegetale din: mentă, melisă anason, fenicul etc.
B. După locul preponderent de acţiune:
I. Cu acţiune preponderent centrală:
A. Ce inhibă centrul vomei şi zona declanşatoare: neurolepticele,
canabinoidele.
B. Ce inhibă centrul vomei: Hl-antihistaminicele, colinoliticele.
II. Cu acţiune periferică: anestezicele locale, spasmoliticele, colinoliticele,
preparatele vegetale.
III.Cu acţiune mixtă: antagoniştii dopaminergici, antagoniştii
serotoninergici.

Neurolepticele ca antivomitive
Mecanismul de acţiune. Neurolepticele blochează receptorii dopaminergici din
zona declanşatoare a centrului vomei. Poate avea un rol secundar şi acţiunea
alfaadrenolitică şi M-colinolitică periferică şi centrală, care determină inclusiv şi
efectul sedativ.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Neurolepticele ca antivomitive se utilizează
în: voma postoperatorie şi postanestezică; voma în boala de iradiere; voma în
gastroduodenite; voma produsă de medicamente (anticanceroase, morfină, digoxină,
estrogeni, tetracicline, disulfiram etc); greaţa şi voma din răul de mişcare (efectul este
slab); voma şi eructaţia în pilorospasm la copiii mici (1-2 luni); voma gravidelor (mai
frecvent nu sunt recomandate);în asociere cu canabinoidele pentru micşorarea
toxicităţii acestora.
Haloperidolul se indică oral câte 1 mg/zi; iar în caz de vomă intensă câte 10
picături soluţie buvabilă 2 ori/zi sau 2 mg/zi. I/m se injectează câte 0,5-2 mg/zi.
Cloropramazina se indică oral câte 10-50 mg de 3 ori/zi, iar rectal - 25-100 mg de 2
ori/zi. La nevoie se injectează i/m câte 25-50 mg la fiecare 2-4 ore. Triflupromazina
se prescrie oral câte 10-30 mg/zi fractionat, iar i/m - 15-20 mg cu repetare în caz de
necesitate la 4 ore până la 60 mg/zi. Perfenazina se administrează oral câte 4 mg de 3
ori/zi, iar i/m - 1 ml sol 0,5% la fiecare 6 ore. Tietilperazina se indică oral câte 10 de
3 ori/zi, iar rectal - 10 mg de 1-3 ori/zi. I/m se injectează câte 10-20 mg de 1-3 ori/zi.
Proclorperazina se utilizează oral câte 5-10 mg de 3-4 ori/zi, rectal - 2-5 mg de 2
ori/zi, iar i/m - 5-10 mg la fiecare 3-4 ore. Trifluoperazina se foloseşte oral câte 2-4
mg de 2 ori/zi, la necesitate până la 6 mg, iar i/m în cazuri de urgenţe câte 1 mg de 13
ori/zi. Metofenazatul se indică oral câte 5-10 mg de 2-3 ori/zi după masă. I/m se
administrează la necesitate 1 -2 ml de 3 ori/zi.

692
 Colinoliticele ca antivomitive. Mecanismul de
acţiune. Blochează colinoreceptorii din centrul vomei (efectul central), precum şi
colinoreceptorii periferici (intestinului) cu relaxarea musculaturii netede (efect
spasmolitic, benefic în creşterea peristaltismului). La unele preparate se constată o
acţiune psihosedativă (scopolamina).
Indicaţiile şi regimul de dozare. Colinoliticele ca antivomitive se pot prescrie
în: răul de mişcare (îndeosebi pentru profilaxie); boala Menier; labirintite; voma în
iritarea organelor tubului digestiv cu hipermotilitate.
Scopolamina se administrează oral câte 0,1-0,6 mg înainte de expunere la
mişcări intense pentru profilaxia de scurtă durată, apoi după necesitate la fiecare 6
ore.Topic se pot aplica emplastre ce conţin 0,5 mg, care asigură un efect timp de 3
zile. Se poate injecta cu scop curativ şi i/m câte 0,2 mg o dată/zi.

H1-antihistaminicele ca antivomitive.
Mecanismul de acţiune. Preparatele blochează H1-receptorii din centrul vomei
şi nucleii vestibulari. Poate avea importanţă şi acţiunea parasimpatolitică centrală şi
periferică.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Hl-antihistaminicele se indică în: profilaxia
răului de mişcare; boala Menier; voma gravidelor; voma produsă de medicamente
(mai ales de opioide şi anestezice generale); în asociere cu dopaminoliticele pentru
reducerea efectelor adverse ale acestora.
Difenhidramina se administrează oral câte 25-50 mg de 3-4 ori/zi. Prometazina
se prescrie oral câte 25-50 mg la adulţi şi 10-20 mg la copii cu 60 min înainte de
călătorie cu scop profilactic, în alte situaţii câte 10-25 mg de 3 ori/zi. Se poate folosi
rectal în diferite situaţii câte 10-25 mg de 2-3 ori/zi. Uneori, poate fi injectată i/m la
necesitate câte 12,5-25 mg la fiecare 6 ore. Feniramina se indică oral câte 25 mg de
2-3 ori/zi. Dimenhidrinatul se foloseşte oral câte 1-2 comprimate (50-100 mg) cu 30
min înainte în scop profilactic. In alte situaţii (vome de diferită origie) câte 50-100
mg de 4-6 ori/zi. Meclozina se prescrie oral câte 50 mg o dată în răul de mişcare.
Ciclizina se foloseşte oral câte 50 mg de 3 ori /zi.

Antagoniştii dopaminergici ca antivomitive.

Mecanismul de acţiune. Preparatele manifestă antagonism cu receptorii D2 din
zona declanşatoare a centrului vomei. Mai puţin importantă este acţiunea
parasimpatomimetică şi dopaminoblocantă la nivelul tubului digestiv cu reglarea
motilităţii intestinale (vezi medicamentele prokinetice). Dozele mari au şi o acţiune
antiserotoninică.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele sunt indicate în: voma în uremie,
gastrită, ulcer, cancer gastric sau intestinal; voma în boala actinică; voma
postoperatorie (pentru profilaxia ei) şi postanestezică; voma produsă de medicamente

693
(pentru reducerea sau suprimarea ei). In răul de mişcare sunt puţin eficace.
Domperidonul se indică oral câte 10-20 mg la 4-8 ore, iar rectal - câte 30-60 mg
la 4-8 ore. I/m se injectează la nevoie câte 10 mg cu repetarea nu mai mult de 5
doze/zi. I/v, prin perfuzie se administrează în voma indusă prin citostatice câte 2
mg/kg timp de 6-8 ore.
Metoclopramida se prescrie oral câte 5-10 mg de 3 ori/zi cu 30 minute înainte de
efectul dorit. I/m sau s/c se injectează la necesitate câte 10 mg. Se poate administra
i/v în cazuri grave de vomă în doze de 1-2 mg/kg, repetat la 2 ore până la 3-5 doze.

Canabinoinele (derivaţii de Marijuana) ca antivomitive.

Mecanismul de acţiune. Acţiunea se realizează la nivelul zonei declanşatoare a
centrului vomei din bulb.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Canabinoidele se utilizează în: voma produsă
de citostatice; voma la pacienţii la care alte antiemetice n-au fost efective.
Nabilona se prescrie oral câte 1-2 mg de 2 ori/zi. Prima doză se indică în noaptea
ce precede indicarea chimioterapicului anticanceros, iar cea de a 2-a priză cu l-3ore
înaintea primei doze de chimioterapie, apoi pe tot parcursul tratamentului cu
preparatul antitumoral şi încă 24 ore după terminarea acestuia.

Benzodiazepinele şi sedativele ca antivomitive. Mecanismul

de acţiune. Acţiunea sedativă şi anxiolitică sunt responsabile de un efect antiemetic
nespecific.
Indicaţiile. Preparatele se pot prescrie pentru: profilaxia greţei şi vomei; în
asociere cu metoclopramida pentru reducerea riscului toxic.

Anestezicele locale ca antivomitive

Mecanismul de acţiune. Prin acţiunea anestezică locală (vezi mecanismul
anestezicelor locale) preparatele micşorează iritarea mucoasei tubului digestiv.
Indicaţiile. Anestezicele locale sunt utilizate în vome determinate de iritarea
mucoasei.
Spasmoliticele ca antivomitive.
Mecanismul de acţiune. Prin blocarea receptorilor colinergici şi efectul miotrop
direct spasmoliticele înlătură spasmul intestinal şi hiperperistaltismul.
Indicaţiil. Spasmoliticele sunt folosite în: vomele, produse de colicele
intestinale, biliare, renale etc.

Preparatele vegetale ca antivomitive. Mecanismul de

acţiune. Preparatele vegetale favorizează eliminarea gazelor din intestin.
Indicaţiile. Preparatele vegetale sunt prescrise în greaţa şi voma determinate de
meteorism.

694
 Glucocorticoizii ca antivomitive
Mecanismul de acţiune. Mecanismul efectului antivomitiv nu este cunoscut,
dar, posibil, este cauzat de împiedicarea sintezei prostaglandinelor. Posedă un efect
permisiv de potenţiere a altor antivomitive (antiserotoninice, antidopaminice,
canabinoide).
Indicaţiile şi regimul de dozare. In asociere cu antiserotoninicele,
dopaminoblocantele, canabinoidele glucoorticoizii sunt indicaţi pentru creşterea
eficacităţii şi micşorarea efectelor toxice.
Dexametazona (i/v - 20 mg) şi metilprednisolonul (i/v - 125-375 mg ) se
administrează în voma de intensitate medie produsă de citostatice.

Antagoniştii serotoninergici ca antivomitive.

Mecanismul de acţiune. Blochează receptorii 5-HT3 serotoninergici din zona
declanşatoare a centrului vomei (acţiunea centrală) şi la nivelul intestinului (acţiunea
periferică). Poate fi importantă acţiunea anxiolitică şi antipsihotică.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Antagoniştii serotoninergici sunt folosiţi în
voma produsă de anticanceroase sau radioterapie.
Ondansetron. Ondansertonul se administrează i/v iniţial înaintea citostaticului
8-10 mg, apoi prin perfuzie câte 0,1-0,5 mg/kg până la 32 mg în 24 ore.Oral pentru
profilaxia vomei produsă de citostatice sau postoperatorie câte 8 mg cu 2 ore înainte,
apoi încă câte 8 mg la 8 ore timp de 5 zile. La copii peste 4 ani i/v înainte de
citostatic cu 15 min în doza de 5 mg la 1 m" suprafaţă corporală, aopi oral câte 4 mg
la fiecare oră.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Ondarsetronul este contraindicat în:
hipersensibilitate la preparat; graviditate (deşi în experienţa nu a influeţat asupra
embrionului şi fătului); lactaţie (dacă preparatul e necesar de a se utiliza în timpul
alăptării, aceasta se întrerupe, deoarece s-a constatat că la animale preparatul se
elimina prin lapte).
Reacţiile adverse. Preparatul poate fi responsabil de: cefalee; rar- dereglări
tranzitorii ale văzului, ameţeli la administrarea i/v rapidă, convulsii, tulburări motorii;
creşterea asimptomatică a tranşaminazelor în ser; constipaţie; manifestări alergice de
tip imediat până la anafilaxie; rar-cardialgii, aritmii, bradicardie, hipotensiune
arterială; senzaţie de căldură, sughiţ; uneori reacţii în locul înjectării.
Interacţiuni medicamentoase. Ondansetronul se poate dizolva doar cu
sol.izotonică, soluţie 5% glucoza, Ringher, manitol. Nu se recomandă de administrat
într-o seringă sau într-un flacon cu alte medicamente.
Farmacocinetica. Biodisponibilitatea ondansetronului constituie 60%(se
metabolizează la primul pasaj hepatic). Se cuplează cu proteinele 70-76%. Timpul
concentraţiei maxime în plasmă survine peste 1,5 ore. T 0,5- 3 ore (5 ore la vârstnici).

695
Se metabolizează în ficat. Se elimină prin urină sub formă de metaboliţi şi doar 5%
nemodificat.
Granisetron. Granisetronul se administrează intern în doze iniţiale 1 mg cu 60
min, înainte de iniţierea terapiei cu citostatice, apoi câte 1 mg de 2 ori/zi. In scop
profilactic se indică o dată pe zi câte 1 mg pe o durată de 5 zile. I/v se administrează
3 mg, dizolvate în 20-50 ml sol. izotonă 5% glucoză, timp de 5 min.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Granisetronul este contraindicat în caz de:
hipersensibilitate la preparat şi medicamentele înrudite; la gravide se poate indica
numai în cazurile cu indicaţii vitale; la bolnavii cu simptome de obstrucţie intestinală
parţială după indicaţii stricte; în timpul lactaţiei numai după întreruperea alăptării.
Reacţiile adverse. Granisetronul poate provoca: creşterea tranzitorie a
transaminazelor în ser; constipaţie; cefalee; erupţii cutanate.
Interacţiuni medicamentoase Se poate dizolva doar cu sol.izotonă, sol. 5%
glucoză, sol. Ringher, manitol. Cimetidina, lorazepamul nu influenează nivelul
preparatului în ser.
Farmacocinetica. Granisetronul se cuplează 65% cu proteinele plasmatice.
Metabolizarea se face rapid prin demetilare şi oxidare. Se elimină prin urină şi scaun
sub formă de conjugaţi.
Tropisetron. Preparatul se indică intern cu scop profilactic câte 5 mg/zi în cure
de 6 zile. In prima zi înainte de iniţierea terapiei cu citostatice preparatul se indică i/v
lent sau prin perfuzie (5 ml), apoi intern. Capsulele se utilizează dimineaţa, îndată
după trezire sau nu mai puţin cu o oră înainte de dejun.
Contrindicaţiile şi precauţiile. Tropisetronul este contraindicat în caz de:
hipersensibilitate la preparat; graviditate; la pacienţii cu hipertensiune arterială;
lactaţie (se evită alăptarea dacă se foloseşte tropisetronul).
Reacţiile adverse. Tropisetronul poate cauza: cefalee, ameţeli, slăbiciune,
constipaţie, diaree, dureri în abdomen, creşterea tranzitorie a transaminazelor în ser;
sunt posibile: colaps, stop cardiac, halucinaţii vizuale, cancerigenitate experimentală,
care nu a fost dovedită clinic.
Interacţiuni medicamentoase. Inductori enzimatici (fenobarbitalul,
rifampicina) micşorează concentraţia preparatului. Inhibitorii enzimatici (cimetidina)
nu influenţează nivelul tropisetronului în ser.
Farmacocinetica. Absorbţia este rapidă şi completă (95%). Alimentele
încetinesc, dar nu micşorează biodisponibilitatea. Se cuplează 71% cu proteinele
plasmatice, Volumul de distribuţie este de 7,9 l/kg, iar timpul concentraţiei maxime
se atinge peste 3 ore. Metabolizarea are loc în ficat cu formarea de metaboliţi
neactivi. Se elimină preponderent prin urină (70% sub formă de metaboliţi şi 8%
neschimbat) şi 15% prin scaun sub formă de metaboliţi.
Antidiareicele
Preparate din diverse grupe, care prin acţiune etiologică, patogenetică şi
simptomatică sunt capabile să oprime diareea de diferită geneză.
Preparatele antidiareice pot fi clasificate în:

696
 I. Medicamente etiotrope: antibiotice, chimioterapice sintetice,
antiprotozoice
II. Medicamente de substituţie: preparate enzimatice, soluţii pentru
rehidratare
III. Medicamente simptomatice şi patogenetice:
1. astringente - tanină, tanaform, tanacomp, decocturi din plante (mentă,
pojarniţă etc.), produse alimentare (ceai, orez, gris, etc.)
2. adsorbante şi protectoare - cărbunele medicinal, Medicas E, polifepan,
caolină, pectină, polividon, diosmectină, colestiramină, enterosediv etc.
3. M-colinoblocante: atropină, butilscopolamină etc.
4. opioide şi înrudite: codeină, loperamidă, difenoxilat etc.
5. preparate biologice: enterol, bactisubtil, bifidumbacterin, colibacterin,
bifîcol, lactobacterin, bifiform, hilac-forte etc.
6. preparate combinate: reasec, lomotil etc.

Opioidele şi preparatele înrudite ca antidiareice Mecanismul

de acţiune. Se consideră că preparatele influenţează asupra receptorilor opioizi de la
nivelul mezenteric şi musculaturii netede. Sunt implicate şi alte mecanisme de tip
colinergic (inhibă eliberarea de acetilcolină) sau necolinergic (mediate prin
serotonină, prostaglandine, endorfine).
Efectul antidiareic este atribuit următoarelor acţiuni: diminuie motilitatea
gastrică; creşte tonusul antrului şi duodenului proximal; întârzie evacuarea
conţinutului gastric; constrictă sfmcterele intestinului şi musculatura circulară cu
segmentarea intestinului; tonizează musculatura netedă cu diminuarea sau inhibarea
mişcărilor peristaltice propulsive; micşorează secreţia gladelor tubului digestiv;
intensifică absorbţia apei din tubul digestiv. Aceste efecte survin la doze mici,
inferioare celor analgezice, ce contribuie la formarea şi întârzierea evacuării
scaunului.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele opioide sunt indicate în: diareea
acută nespecifică; diareea cronică (funcţională, lezională, consecutivă rezecţiei
intestinale); reducerea eliminărilor la bolnavii cu ileostomie sau colostomie.
Opioidele (codeina, morfina) nu sunt recomandate în diareea cronică. Loperamida are
un efect mai intens şi mai prelungit, precum şi o acţiune mai selectivă asupra tractului
gastrointestinal.
Codeina se indică în doze de 15-20 mg de 4 ori pe zi, iar difenoxilatul câte 5 mg
de 4 ori pe zi. Mai frecvent din grupa dată se recurge la loperamidă. Doza iniţială în
diareea acută este de 4 mg, urmând apoi câte 2 mg după fiecare scaun diareic. La
copii se recomandă câte 2 mg după fiecare scaun diareic. In diareea cronică iniţial
câte 2 mg de 2 ori pe zi, iar la copii - 2 mg/zi până la reducerea scaunului la 1-2 ori
pe zi. După normalizarea scaunului sau absenţa lui timp de 12 ore loperamida se
suspendează.

697
 Contraindicaţiile şi precauţiile. Preparatele sunt contraindicate în: colita
ulceroasă nespecifică; ocluziile intestinale; dizenteria acută şi alte diarei de origine
infecţioasă; copii până la 2 ani. Remediile din grupa dată se utilizează cu precauţie la
gravide şi mamele ce alăptează, la pacienţii cu afecţiuni hepatice, în asociere cu
colinoliticele. Capsulele cu loperamida nu se recomandă la copiii sub 5 ani.
Reacţiile adverse. Una din cele mai problematice este dependenţa
medicamentoasă, care prezintă un risc major pentru morfină, mai redus pentru
codeină şi practic absent la loperamidă şi difenoxilat. Codeina mai frecvent produce
greaţă şi somnolenţă. Difenoxilatul poate produce greaţă, somnolenţă, meteorism,
urticarie, nelinişte, inhibiţia respiraţiei. Loperamida este responsabilă de distensii şi
dureri abdominale, greaţă, vomă, erupţii cutanate, uscăciune în gură, somnolenţă,
ameţeli, cefalee, manifestări alergice. Toate preparatele pot provoca constipaţie.
Farmacocinetica. Loperamida se absoarbe uşor din intestin cu o
biodisponibilitate de 40%. Concentraţia maximă se atinge peste 5 ore după utilizarea
capsulelor şi peste 2,5 ore după folosirea formelor lichide. Preparatul nu penetrează
bariera hematoencefalică. Metabolizarea are loc în ficat prin conjugare. Loperamida
se elimină prin bilă şi 90% apoi prin scaun şi doar 10% prin urină. Perioada de
înjumătăţire constituie 10,8 ore pentru o singură doză şi 16,2 ore la administrarea
repetată.

M-colinoblocantele ca antidiareice.
Mecanismul de acţiune. Preparatele blochează M1 M2, M3 colinoreceptorii la
nivelul musculaturii netede şi glandelor tubului digestiv.
Efectul antidiareic este atribuit inhibării motilităţii gatsrointestinale la doze
terapeutice mari cu diminuarea tonusului şi mişcărilor peristaltice, micşorării secreţiei
glandelor şi intensificării absorbţiei apei , constricţiei sfincterelor care în cele din
urmă duc la consolidarea conţinutului intestinal. Insă efectul nu este selectiv şi
deseori este însoţit de efecte nedorite.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele sunt utilizate preponderent în:
diareea acută şi cronică (formele uşoare şi medii); diareea în dizenteria uşoară;
diareea şi durerile abdominale în colonul iritabil, diverticulite.
Atropină se indică câte 0,5 mg de 3-4 ori pe zi, extractul de beladonă câte 30 mg
de 3-4 ori pe zi, tinctura de Beladonă - 30-60 picături de 3-4 ori pe zi, platifilina câte
0,5 -l ml subcutanat de 2-3 ori pe zi sau câte 3 mg de 3 ori pe zi intern,
butilscopolamina câte 10-20 mg sau o lingură de suspensie (15 mg) de 3-5 ori pe zi.

Preparatele cu acţiune adsorbantă şi protectoare ca antidiareice.

Din această grupă fac parte: enterosorbenţii ( cărbunele medicinal, Medicas E,
polifepan etc.); răşinile anionice (colestiramina etc.); sărurile de bismut (bismutul
subsalicilat, bismutul nitrat bazic etc.); preparatele ce conţin aluminiu (caolina
atapulgita etc.) substanţele naturale (pectinele, diosmectita etc.); preparatele
combinate (kanect etc.)
698
 Enterosorbenţii (cărbunii activi). Mecanismul lor de acţiune se datorează unei
reţeli bine dezvoltate de pori cu capacitatea de a fixa pe suprafaţa sa diferite substanţe
de origine endo- sau exogenă, responsabile de accelerarea tranzitului intestinal,
diminuarea absorbţiei apei şi electroliţilor, dereglarea proceselor de digestie şi
fermentare.
Preparatele sunt folosite în diaree de diferită origine câte 2-8 g/zi fracţionat (câte
250-750 mg de 3-4 ori pe zi). E necesar de menţionat că adsorbantele pot diminua
absorbţia şi efectele altor preparate utilizate concomitent, din care cauză ele se vor
indica cu câtva timp inainte sau după remediile adsorbante.
Răşinile anionice. Colestiramina formează complexe neabsorbabile cu acizii
biliari, endotoxinele microbiene etc. cu diminuarea secreţiei şi dereglarea absorbţiei
intestinale.
Sărurile de bismut. Mecanismul de acţiune este cauzat de fixarea hidrogenului
sulfurat (care este un stimulator al peristaltismului intestinal şi contribuie la
propulsarea conţinutului intestinal) prin formarea sulfurii de bismut.
Remediile din această grupă sunt indicate în diareea de putrefacţie, iar bismutul
subsalicilat în diareea de orice origine. Bismutul subsalicilat se va administra la adulţi
câte 2 linguri sau 2 comprimate la fiecare 0,5-1 oră dar nu mai mult de 8 ori pe zi. La
copii cu acelaşi interval în dependenţă de vârstă: 3-6 ani - o linguriţă sau 1/3
comprimat; 6-9 ani - 2 linguriţe sau 2/3 comprimat; 9-12 ani - o lingură sau un
comprimat. La copiii sub 3 ani se va indica numai după consultarea cu medicul.
Preparatele de bismut se utilizează limitat din cauza reacţiior adverse, uneori
chiar destul de severe. Folosirea bismutului subsalicilat impune prudenţă la gravide şi
mamele care alăptează, la pacienţii ce administrează concomitent anticoagulante,
antidiabetice şi antigutoase. Dacă diareea durează mai mult de 48 ore cu febră e
necesară consultaţia medicului. Preparatul poate contribui la înegrirea limbii şi
întunecarea scaunului.

Preparatele de aluminiu. Silicatul şi salicilatul de aluminiu produc adsorbţia

toxinelor bacteriene, bacteriilor, produselor de fermentaţie şi putrefacţie cu creşterea
consistenţei conţinutului intestinal şi normalizarea florei intestinale. Atapulgita
exercită, de asemenea, efect astringent cu diminuarea inflamaţiei mucoasei intestinale
şi combate spasmele musculaturii netede, contribuind la micşorarea numărului
scaunelor.
Caolina şi atapulgita sunt indicate în diareea acută de diferită origine (dereglări
dietetice şi ale microflorei, afecţiuni inflamatorii etc.). Caolina se administrează câte
15-60 g la un interval de 6 ore, însă cel mai frecvent dozele sunt de 5-18 g pe zi într-o
cură de 5 - 10 zile. Doza iniţială a atapulgitei este de 4 comprimate, apoi câte 2
comprimate după fiecare scaun. Doza maximă în 24 ore - 14 comprimate. La copii
între 6-12 ani se indică iniţial 2 comprimate, apoi câte un comprimat, maxim 7
comprimate. Tabletele se beau cu apă fără a fi strivite.

699
 Atapulgita nu se administrează în diareea provocată de paraziţi. Dacă este nevoie
de rehidratare orală aceasta se efectuează mai întâi, deoarece preparatul n-o
substituie. Folosirea în timpul gravidităţii şi lactaţiei poat fi permisă deoarece nu se
absoarbe, deşi nu sunt date concrete. Copiii sub 6 ani se vor trata numai sub controlul
medicului. Dacă după 2 zile de tratament efectul este absent se concretizează
diagnosticul.
Substanţele naturale. Pectinele ce se găsesc în cantităţi mari în gutui, mere,
morcovi, citruşi formează cu apa soluţii mucilaginoase care manifestă proprietăţi
adsorbante şi mecanic protectoare.
Diosmectita este un preparat de origine naturală ce manifestă proprietăţi
mucilaginoase marcate, adsorbante şi stabilizatoare ale barierei mucoase.
Influenţează asupra nucusului prin consolidarea parametrilor cantitativi şi calitativi,
formând cu glicoproteinele un strat de gel ce apără mucoasa de acţiunea nedorită a
ionilor de hidrogen şi alţi agenţi. Preparatul fixează de asemenea acizii biliari,
bacteriile, toxinele bacteriene ce amplifică proprietăţile protectoare.
Diosmectita se utilizează la adulţi şi copii în diareea acută, diareea cronică de
diferită origine. Doza preparatului pentru adulţi este în mediu 3 pachete pe zi, iar la
copii: sub 1 an - 1 pachet, 1-2 ani - 2 pachete, peste 2 ani 2-3 pachete pe zi. Pulberea
se dizolvă şi treptat se adaugă în 50 ml până se capătă a suspensie omogenă. Se
subdivizează în câteva prize. Se poate amesteca bine cu un produs semilichid -- pireu
etc.
Capectul se indică la adulţi şi copiii peste 12 ani câte 2 linguri, iar la copii între
3-12 ani câte 1/2-1 lingură după fiecare scaun şi înainte de masă.

Preparatele astringente şi mucilaginoase ca antidiareice.

Mecanismul de acţiune. Preparatele ce conţin acid tanic sau alţi acizi organici
(tanina, tanalbina, tanoform etc.) precipitează proteinele, pătrund în spaţiile
intercelulare cu micşorarea permeabilităţii capilarelor şi a membranelor celulare şi
respectiv a secreţiilor mucoaselor. Acţiunea este reversibilă la concentraţii mici şi
ireversibilă la cele mari. Ca rezultat se manifestă un efect antiinflamator.
Acţiunea mucilaginoasă se manifestă prin formarea unei pelicule (gel)
protectoare pe suprafaţa mucoasei cu dezvoltarea unui efect antiinflamator şi
protector mecanic. Infuziile şi decocturile din plante exercită un mecanism complex,
preponderent efect mucilaginos şi astringent, dependent de componenţii lor.
Preparatele sunt efective în diareile nespecifice uşoare, uneori persistente. Cel
mai frecvent infuziile şi decocturile din plante, ceaiurile, precum şi cele din produse
alimentare (orez, gris etc.) sunt considerate ca remedii antidiareice de rutină (prezente
în "farmacia de casă") mai ales la copii şi persoanele de vârstă înaintată deoarece sunt
inofensive.

Laxativele şi purgativele

700
 Preparate din diverse grupe capabile prin acţiunea la diferite nivele să iniţieze şi
să accelereze tranzitul intestinal şi/sau să mărească conţinutul în apă al materialelor
fecale.
Laxativele sunt preparate ce produc un scaun normal ca aspect şi număr, iar
purgativele cresc numărul de scaune ce după consistenţă devin din ce în ce mai
lichide. Laxativele şi purgativele se clasifică în:
A. Laxative de volum: seminţele de Plantago, seminţele de in, metilceluloza
şi carboximetilceluloza de sodiu, agarul sau geloza, gelatina, varza de mare
(laminaridul), produsele alimentare, pîinia integrală; mămăliga de mălai
necernut; legumele (varza, morcovul, sfecla, castraveţii, dovleceii, ridichea,
soia, fasolele, ovăsul, mazărea); fructele (prunele, smochinele, nucile,
fructele uscate etc.
B. Laxativele prin înmuierea scaunului (emolienţe şi lubrifiante): docusatul
de sodiu, lactuloza, uleiul de parafină, uleiurile vegetale (de floarea
soarelui, măsline, soie, mindal, grăsimea de peşte etc.).
С. Purgativele osmotice sau saline: sulfatul de magneziu, hidroxidul şi oxidul
de magneziu, sulfatul de sodiu, fosfatul de sodiu, tartratul de sodiu şi
potasiu, sarea carlovară, sarea morşin, substanţele osmotic active (sorbitul,
xilitul), lactuloza, macrogol.
D. Purgativele iritante sau de contact:
1. Cu acţiune asupra intestinului subţire - uleiul de ricin
2. Cu acţiune asupra intestinului gros:
a) Preparate ce conţin antraglicozide:
- preparatele din frangulă sau cruşin - extract lichid, uscat, ramnil,
cofranil;
- preparatele din revent sau rubardă - exract solid;
- preparatele din senna - infuzie, extract solid, pursemid, sonasida
A+B;
b) Preparate sintetice: bisacodilul, izafenina , picosulfatul de sodiu,
acetfenolisatina etc.
E. Laxativele de uz rectal: glicerol, fosfatul de sodiu, docusatul de sodiu,
lactatul de calciu şi fier, bisacodil, bicarbonatul de sodiu, sucuri sau infuzii
din plante medicinale (calendulă, pojarniţă, romaniţă, urzică, calanhoie, tei
etc.), săpunul.

Laxativele de volum.
Mecanismul de acţiune. Laxativele de volum conţin fibre nedigerabile şi
coloizi hidrofili, care se măresc în volum, cresc conţinutul intestinal stimulînd
ganglionii intramurali şi intensificând peristaltismul. Înmuierea scaunului se produce
peste 10-24 ore sau chiar peste 5 zile. Acţionează moale, nu se absorb, nu excită
chemoreceptorii.

701
 Indicaţiile şi regimul de dozare. Laxativele de volum sunt indicate in
constipaţiile cronice, funcţionale la bolnavi cu anorexie şi la cei la care obiceiurile
sau restricţiile alimentare nu permit realizarea unui conţinut intestinal care să susţină
peristaltismul fiziologic.
Se recomandă de ingerat cu apă, deoarece uscate pot fi cauză de obstipaţie
esofagiană, mai ales la cei cu dereglări de deglutiţie (taratele - câte 4-6 linguri/zi;
metilceluloza şi carboximetilceluloza - 0,5-2 g 2-3 ori/zi; agarul (sau geloză) - 4-16
g/zi; seminţele de Plantago sub formă brută, măcinată sau ca mucilagii obţinute din
seminţe.
Reacţiile adverse. Laxativele de volum sunt lipsite de toxicitate locală sau
sistemică. Dozele mari pot provoca flatulenţă. In prezenţa ulceraţiilor intestinale sau
a unor obstacole organice se pot produce accidente obstructive. Ingestia preparatelor
de varză de mare (laminaridul) timp mai îndelungat poate provoca iodism (rinită,
tuşea etc.), de aceea ele sunt contraindicate în glomerulonefrite, diateze hemoragice,
dereglări ale glandei tiroide.

Laxativele prin înmuierea scaunului (emoliente şi lubrifiante).

Uleiul de parafină nu se absoarbe, pătrunde în bolul fecal şi uşurează tranzitul
şi eliminarea lui. Doza este de 15-45 ml seara la culcare (cu suc de lămâie sau altă
formă aromatizată, mai plăcută). Efectul survine peste 6-10 ore. Poate fi introdus şi
sub formă de clisme a 200-300 ml pentru uşurarea eliminării fecaloamelor.
In cazul administrării ocazionale este bine suportat. Poate micşora apetitul,
provoca greţuri, senzaţie neplăcută şi prurit anal, datorită eliminării uleiului ca atare.
Nu trebuie folosit timp îndelungat. Se poate absorbi provocând depuneri în
ţesutul pulmonar (parafinoză), ganglionii mezenterici şi în sistemul reticuloendotelial
(în ficat şi splină) unde formează granulome. La bătrâni şi la bolnavii cu disfagie
aspiraţia poate fi cauza de pneumonii lipidice grave. Uleiul de parafină interfera
absorbţia vitaminelor liposolubile cu carenţa lor. Uneori, poate provoca insuficienţa
sfincterului anal. Poate acţiona cancerigen.
Datorită faptului că se absoarbe slab, menţine în intestin substanţele lipofile, şi
se poate folosi în caz de intoxicaţii cu ele. Nu se administrează cu docusatul de sodiu,
deoarece ultimul contribuie la absorbţia uleiului.
Uleiurile vegetale se discompun şi se absorb preponderent în intestinul subţire.
Ele stimulează eliminarea bilei, ameliorează tranzitul intestinal, provocând un efect
laxativ moderat
Docusatul de sodiu acţionează ca o substanţă tensioactivă, contribuind la
pătrunderea apei şi grăsimilor în bolul fecal. Latenţa efectului este de 23-72 ore. Se
administrează oral - 50-4000 mg/zi docusat de sodiu sau docusat de calciu (suspensie
- 240 mg) odată în zi, mai rar fracţionat rectal - 100 mg/zi.
Poate provoca ocazional: grează sau dureri abdominale; hepatotoxicitate în
experienţă, însă clinic nu s-a semnalat. Poate contribui la absorbţia unor

702
medicamente, ce uneori poate fi cauza de reacţii toxice. Nu se asociază cu
medicamente hepatotoxice.
Lactuloza. Mecanismul de acţiune. Creşte volumul bolului fecal şi contribuie
la înmuierea scaunului. Modifică flora în intestinul gros (creşte cantitatea de
lactobacili) cu amplificarea acidităţii şi stimularea peristaltismului intestinal. Nu
influenţează asupra mucoasei şi musculaturii intestinului gros. Are loc, de asemenea,
fixarea amoniacului din intestinul gros cu reducerea formării produşilor azotaţi toxici
în sectorul proximal al lui cu micşorarea absorbţiei lor în vena portă. Preparatul
inhibă dezvoltarea salmonelelor în intestinul gros. Nu micşorează absorbţia
vitaminelor, nu provoacă dependenţă. Practic nu se absoarbe.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Lactuloza se indică în: constipaţii cronice,
encefalopatie hepatică, salmoneloză (în afară de formele generalizate), dereglări ale
digestiei, cauzate de procesele de putrefacţie în rezultatul intoxicaţiilor alimentare, la
sugari şi copii până la 10 ani.
In constipaţii cronice la adulţi se indică de la15 până la 45 ml în primele 3 zile,
apoi doza de întreţinere 10-25 ml. Preparatul este mai bine de administrat odată în zi
dimineaţa în timpul mesei. La copii 7-14 ani doza - 15 ml, de întreţinere - 10 ml; 1-6
ani - doza iniţială şi de întreţinere 5-10 ml, iar la cei de la 6 săptămâni-1 an doza
iniţială şi de întreţinere - 5 ml.
Preparatul în encefalopatia hepatică (coma sau precoma) se administrează câte
30-50 ml 2-3 ori/zi, posibil până la 190 ml/zi. Pentru profilaxia comei hepatice la
bolnavi cu afecţiuni hepatice grave - 25 ml 3 ori/zi.
In salmoneloză - 15 ml 3 ori/zi 10-12 zile, după 7 zile de întrerupere cura se
repetă. La necesitate încă după 7 zile de întrerupere cura se repetă cu 30 ml 3ori/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Lactuloza este contraindicată în caz de
hipersensibilitate la preparat, galactozemie.
Se impune prudenţă la diabetici, îndeosebi cu afecţiuni ale intestinului gros.
Lactuloza poate fi utilizată la gravide şi în timpul lactaţiei cu copii peste 6 săptămâni.
La bolnavi cu encefalopatie hepatică în lipsa efectului lactulozei se poate indica
ulterior neomicina, iar în caz de neeficacitate se poate combina lactuloza cu
neomicina. Preparatul se poate indica la vârstnici şi la persoanele cu rezectia
nodulilor hemoroidali. La administrarea îndelungată (peste 6 luni) e necesar de
controlat nivelul potasiului, clorului şi CO2 în sânge. Siropul poate fi diluat cu apă
sau suc.
Reacţiile adverse. La prima administrare este posibilă apariţia durerilor în
abdomen şi metiorismul. Ele dispar după 48 ore de la I administrare sau la
administrările repetate. În unele cazuri poate surveni greaţă, vomă, anorexie. La
supradozare se poate constata diaree, ce necesită corecţia dozei sau suspendarea
preparatului.
Laxativele prin înmuierea scaunului sunt indicate: pacienţilor ce prezintă o
eliminare dificilă a scaunului - bătrâni, bolnavi la pat; bolnavilor cu afecţiuni anale
acute - hemoroizi, fisuri; bolnavilor ce necesită evitarea efortului la defecare; pot fi
utile în gastrite, duodenite, enterite, colite.
703
 Purgativele osmotice sau saline
Mecanismul de acţiune. Datorită cationilor şi anionilor, ce practic nu se absorb
din tubul digestiv, creşte presiunea osmotică şi, respectiv, se micşorează reabsorbţia
apei. In aşa fel, creşte conţinutul lichid al intestinului care secundar stimulează
peritaltismul tuturor segmentelor. Sulfatul de sodiu excită direct receptorii. Aceste
preparate stimulează deasemenea secreţia sucurilor digestive, relaxează sfincterul
Oddi.
Farmacodinamia. In dependenţă de doză pot provoca efect laxativ şi/sau
purgativ. In doze mici acţionează laxativ cu dezvoltarea efectului peste 4-7 ore.
Dozele mai mari acţionează purgativ cu scaune lichide ce survin la 1-3 ore după
administrare.
Indicaţiile şi regimul de dozare. De regulă, sunt folosite în caz de necesitate a
evacuării rapide a intregului conţinut intestinal:
1. pentru examenul radiologic, endoscopic;
2. înaintea investigaţiilor chirurgicale;
3. în unele cazuri de intoxicaţii medicamentoase sau alimentare.
În constipaţiile cronice, funcţionale ele nu sunt preferabile. Pot fi utile doar
profilactic în doze laxative la bătrâni, în timpul călătoriilor, deplasărilor. Sorbitul,
datorită efectului mai moale şi eliberării din el a fructozei, se preferă la copii,
deoarece poate ameliora procesele metabolice şi regeneratoare ale mucoasei.
De obicei, se indică dimineaţa pe nemâncate sub formă de soluţii izotone,
îndeosebi, la asocierea cu 2-3 pahare apă caldă. Sulfatul de magneziu se indică câte
10-30g ca purgativ şi 5g ca laxativ. Hidroxidul şi oxidul de magneziu se prescriu câte
2-4 g ca laxative. Citratul de magneziu se administrează câte 200 ml soluţie
standardă. Sulfatul de sodiu se foloseţte câte 10-15 g ca laxativ, iar 20-30 g ca
purgativ. Fosfatul de sodiu se utilizează câte 4-8 g ca laxativ. Sarea morşin se indică
câte 10 g. Lactuloza se prescrie câte 15-30 ml sirop. Sorbitul şi xilitul se utilizează cu
30 min inainte sau cu o oră după masă de 2-3 ori/zi.
Contraindicaţiile: Purgativele osmotice sunt contraindicate în: enterocolite;
colecistite calculoase; copii până la un an.
Reacţiile adverse. Purgativele saline pot provoca: greaţă, vomă, dureri cu
caracteri de colici (datorită acţiunii iritante), deshidratare, în deosebi la administrarea
repetată şi/sau a soluţiilor concentrate. Sunt posibile un şir de efecte sistemice,
datorită absorbţiei ionilor de sodiu, ce pot fi periculoase la bolnavii cu insuficienţă
cardiacă şi hipokaliemie cu consecinţele respective. Absorbţia ionilor de magneziu,
deşi limitată, poate fi cauza de inhibiţie a SNC, a transmisiei neuromusculare,
activităţii cordului, iar absorbţia fosfaţilor poate cauza hipocalciemie, până la comă.

Purgativele cu acţiune iritantă.

Purgaticele iritante cu acţiune asupra intestinului subţire

704
 Mecanismul de acţiune. In mediul alcalin al duodenului sub acţiunea bilei şi
lipazei uleiul de ricin se transformă în acid ricinolic şi glicerina. Acidul ricinolic
excită chemoreceptorii cu creşterea peristaltismului, precum şi reţine absorbţia apei şi
electroliţilor. Posedă de asemenea proprietăţi detergente, crescând permeabilitatea
mucoasei intestinale. Uleiul neschimbat şi glicerina manifestă proprietăţi
mucilaginoase cu propulsarea conţinutului intestinal.
Efectul purgativ. Se dezvoltă peste 2-6 ore de la administrare.
Reacţiile adverse Uleiul de ricin poate provoca uneori: greaţă; dureri şi colici
intestinale.
Regimul de dozare. La adulţi se indică câte 15-30 ml (1-2 lingure de masă)
întro priză sau 15-20 capsule a lg timp de 30 min cu apă caldă dulcie. La copii se
administrează câte 1-5 ml până la 2 ani şi 5-15 ml peste 2 ani. E preferabil de
administrat pe nemâncate cu suc de lămâie sau emulsii aromatizate.

Preparatele purgative cu acţiune asupra intestinului gros

Mecanismul de acţiune. Antrachinonele în mediul alcalin sub influenţa
enzimelor digestive şi bacteriene se scindează cu formarea antrachinonelor -
emodinei, acidului crizofanic, reinei. Acestea se eliberează în intestinul gros cu
excitarea receptrilor colonului şi accelerarea pasajului intestinal.
Preparatele sintetice au proprietăţi asemănătoare antraglicozidelor. Inhibă
activitatea Na", K+, ATP-azei mucoasei intestinului gros, dereglând absorbţia apei şi
electroliţilor, stimulează sinteza prostaglandinelor E|.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele se indică în situaţiile ce necesită
evacuarea rapidă a intestinului: pregătirea pentru examenul radiologic, endoscopic;
pregătirea pentru intervenţiile chirurgicale. Antrachinonele se pot prescri în cazuri
excepţionale de constipaţie cronică, funcţională, refractară la măsurile
igienoproflactice şi la laxativele de volum şi prin înmuierea scaunului. Uneori pot fi
utilizate în situaţii de constipaţii hipotone (după intervenţii chirurgicale, naşteri, la
bătrâni).
Extractul lichid de frangulă (cruşin) se administrează câte 20-40 pic; extractul
solid (ramnil) 1-2 comprimate a 0,2g ; cofranilul 0,05-0,1; extractul de revent
(pulbere) 0,5-1; extractul solid de senă 0,3-0,6; tisasenul - 0,01-0,04.
Fenolftaleina se indică câte 60-200 mg de 1-3 ori/zi la adulţi şi 15-30 mg la
copii, de obicei seara.
Bisacodilul se prescrie câte 5-15 mg (1-3 comprimate sau dragee) pe noapte la
adulţi şi 5-10 mg la copii sau sub formă de supozitoare 1-2 (10-20 mg) pe noapte sau
în caz de necesitate.
Izafenina se foloseşte câte 10-20 mg seara pe nemâncate.
Izamanul, ce conţine 5 mg izafenină şi 150 mg manit se utilizează câte 1-2
comprimate seara pe nemâncate.
Oxifensatina se indică câte 1-3 comprimate a 7 mg seara înainte de masă.

705
 Picosulfatul de sodiu se administrează câte 10 pic înainte de somn la adulţi şi
câte 5-8 pic. la copii peste 4 ani.
Contraindicaţiile. Preparatele cu acţiune iritantă asupra intestinului gros sunt
contraindicate în: apendicita acută sau orice altă situaţie care poate evolua spre
abdomen acut; în timpul gravidităţii (poate stimula travaliul); hemoragii intestinale şi
uterine; glomerulonefrite acute şi cronice; nefrozo-nefrite; intoxicaţii cu toxine
liposolubile; cistite; constipaţie spastică, obstrucţie mecanică.
Reacţiile adverse. Antrachinonele la administrarea repetată dezvoltă toleranţa şi
colita atrofică cu constipaţie cronică persistentă.
E caracteristică şi melonoza colonului - o culoare cafenie inchisă cauzată de
acumularea macrofagor pigmentaţi. Preparatele sunt hepatotoxice, colorează
sudoraţia, urina şi laptele în culoarea galbenă la reacţia acidă şi roşie la cea alcalină.
Preparatele sintetice, îndeosebi fenolftaleina, provoacă hipokaliemie, reacţii
alergice grave (de la erupţii la şoc anafilactic), colici intestinale, tahicardie, colaps,
hepato - şi nefrotoxicitate, colorarea urinei şi fecalelor în roşu, dacă reacţia acestora
este alcalină, rar sindromul lupoid. La utilizarea picosulfatului de sodiu e posibilă
diareea.

Antispasticele musculaturii netede (Spasmoliticele).

Substanţe medicamentoase capabile să împiedice spasmele musculaturii netede a
organelor interne, vaselor fie prin influenţa asupra aparatului nervos, fie prin acţiune
directă asupra mecanismelor de contracţie şi relaxare sau prin ambele mecanisme
concomitent. Antispasticele musculaturii netede (spasmoliticele) se clasifică în:
A. Neurotrope: M-colinoliticele - atropină, scopolamină, butilscopolamină,
platifilină, metociniu, prifiniu, metilscopolamină , propantelină, metantelină; B.
Miotrope:
1. der.izochinolinei - papaverină, drotaverină, mebeverină, rociverină,
alverină;
2. metilxantinele - aminofilină, xantinolul nicotinat;
3. diverse - benciclan, fenicaberan, otiloniu, pipoolan, pinaveriu. C. Mixte:
1. cu efect spasmolitic şi analgezic - baralgină, maxigan, trigan, spasgan,
spasmolgon, spasmolgin, zologan, minalgon, veralgam;
2. cu efect spasmolitic şi antiinfiamator - besalol, bevisal;
3. diverse efecte - spasmoveralgină, nicoşpan, belalgină, belastezin. D.
Diverse mecanisme:
1. nitraţii (nitroglicerină, izosorbid mono- şi dinitrat);
2. blocantele canalelor calciului (verapamil, nifedipină).

Spasmoliticele neurotrope. Manifestă antagonism cu acetilcolina la nivelul

receptorilor colinergici postsinaptici muscarinici (M3). Efectul este mai manifest în
cazul când spasmele sunt produse de vag şi redus în caz de maladii inflamatorii şi

706
alergice. M-colinoliticele diminuie tonusul şi peristaltismul stomacului şi intestinului
cu constricţia sfincterelor şi micşorarea secreţiei glandelor. Este influenţat
deasemenea tractul biliar şi urinar. Ele sunt utile pentru combaterea: spasmelor
gastrice (ulcer, diskinezii antrale); spasmelor duodenale; hipermotilităţii intestinului
subţire şi colonului; spasmelor căilor biliare; spasmelor musculaturii tractului urinar.
Indicaţiile pentru administrare. Spasmoliticele neurotrope se indică în: colicele
biliare, colicele intestinale, colicele renale, spasmele ureterelor, diskinezia
hipermotorie a căilor şi vezicii biliare, colecistite, pilorospasm, boala ulceroasă în
acutizare (tratament complex), dismenoree. Regimul de dozare.
Atropina se indică intern sau subcutanat cu o durată a efectului spasmolitic de 35
ore. In stările acute se prescrie s/c câte 0,5-1 ml sol. 0,1%; în cazurile mai uşoare se
poate indica intern câte 0,3-1 mg de 3-4 ori/zi sub formă de comprimate, pulbere,
soluţii.
Butilscopolamina se administrează parenteral, intern sau rectal cu o durată a
efectului spasmolitic de 6-8 ore. La adulţi şi copii peste 6 ani se indică câte 10-20 mg
cu puţină apă sau câte o lingură de masă soluţie (5 ml-15 mg) de 3-5 ori/zi. Rectal se
administrează câte 1-2 supozitoare de 3-5 ori/zi. La copii 1-6 ani se indică câte 1-2
linguriţe de 3 ori/zi sau câte 1 supozitor pentru copii (0,0075) de 3 ori/zi. In cazurile
grave se injectează s/c, i/m sau i/v câte 1-2 ml până la 5 ml de 3 ori/zi la adulţi şi
0,250,5 ml de 3 ori/zi la copii. Metilscopolamina se administrează intern câte 2,5 mg
de 3ori/zi (durata efectului 8 ore).
Propantelina se prescrie intern câte 15 mg de 4 ori/zi. Efectul durează 6 ore.

Spasmoliticele miotrope. Sunt preparate ce influenţează direct asupra

musculaturii netede fără a influenţa receptori specifici. Mecanismul la majoritatea
preparatelor se realizează prin inhibiţia fosfodiesterazei cu creşterea AMPc. Probabil,
se vor deosebi prin influenţa preponderentă asupra diferitor tipuri de izoenzime (I-IV)
ale fosfodiesterazei localizate în diferite organe cu musculatură netedă. Pentru
derivaţii metilxantinei se presupune şi o influenţă blocantă asupra receptorilor
adenozinici, manifestată îndeosebi la nivelul musculaturii netede a bronhiilor. Acest
mecanism, posibil, e mai puţin important în acţiunea asupra tubului digestiv.
Spasmoliticele combinate.
Preparate ce posedă efect spasmolitic prin blocarea M-colinoreceptorilor şi
influenţă miotropă directă. Concomitent, majoritatea din acestea mai posedă efecte
suplimentare ca: analgezic, sedativ, simpatomimetic, antiinflamator.
Se caracterizează printr-o acţiune mai durabilă: 5-8 ore după administrarea
parenterală şi 10-12 ore după cea enterală. În acelaşi timp, injectarea i/v contribuie la
dezvoltarea rapidă a efectului (peste câteva minute), iar după cea i/m - peste 20-30
min. Indicaţiile spasmoliticelor miotrope şi combinate.
1. Spasmele musculaturii netede ale tubului digestiv - spasmele stomacului,
colicele biliare, diskineziile hipermotorii ale căilor şi vizicii biliare, colicele
intestinale, colicile postoperatorii cu meteorism, colita spastică, colecistitele,

707
 constipaţiile spastice, proctitele, tenesmele, ulcerul duodenal şi gastric
(tratament complex), pregătirea pentru cercetările endoscopice (papaverină,
drotaverină, mebiverină, pipoxolan, actiloniu, fenicaberan, benciclan,
rociverină, baralgină, veralgan, tngan, maxigan, spasgon, spasmalgon,
spasmoveralgină, bişpan, minalgon, zologan).
2. Spasmele musculaturii netede ale tractului genito-urinar - colicele renale,
spasmele ureterelor, dureri în dismenoree, iminenţa avortului spontan şi
naşterii premature, micşorarea excitabilităţii uterului în timpul naşterii,
spasmul colului uterin în naşteri sau întârzierea deschiderii lui, contracţii
uterine după naştere (papaverină, drotaverină, mebiverină, pipoxolan,
actiloniu, fenicaberan, benciclan, rociverină, baralgină, veralgan, trigan,
maxigan, spasgon, spasmalgon, spasmoveralgină, bişpan, minalgon,
zologan).
3. Spasmele musculaturii netede vasculare - tratamentul complex al crizei
hipertensive, spasmele vaselor periferice şi cerebrale, accese de angină
pectorală (în caz de neeficacitate a nitroglicerinei), adjuvant la premedicaţie,
în sindromul dolor (papaverină, drotaverină, benciclan, fenicaberan).
Regimul de dozare al spasmoliticelor miotrope şi combinate
Papaverina se indică s/c, i/m sau i/v în doza pentru o priză pentru adulţi de 10-20
mg (1-2 ml sol.1% sau 0,5-1 ml sol.2%) la un interval nu mai puţin de 4 ore.
Preparatul poate fi administrat intern sau rectal câte 40 mg de 2-4 ori/zi. Drotaverină
se prescrie s/c, i/m sau i/v câte 2-4 ml sol.2% de 1-3 ori/zi, iar pentru copii până la 6
ani câte 10-20 mg de 1-2 ori/zi, 6-12 ani - 20 mg de 1-2 ori/zi. Intern drotaverina se
indică câte 40-80 mg de 3 ori/zi. Mebeverina se utilizează intern cate 100 mg de 4
ori/zi sau 135 mg de 3 ori/zi. Rociverină se foloseşte i/m sai i/v lent câte 20-40 mg,
repetat în caz de necesitate la 2 ore. Preparatul se mai indică intern câte 100 mg de 34
ori/zi, uneori câte 20 mg la o priză în caz de necesitate sau rectal câte 25 mg de 2-3
ori/zi. Pipoxolanul se va administra intern câte 20 mg de 3-6 ori/zi sau rectal câte 30
mg de 1-3 ori/zi. Octiloniul se prescrie intern câte 40 mg de 2-3 ori/zi. Fenicaberanul
se indică i/m în accese de angină pectorală câte 2 ml sol.0,25%, iar intern câte 20 mg
de 3-6 ori/zi în prima săptămână, apoi încă 2 săptămâni câte 20 mg de 3 ori/zi.
Benciclanul se administrează i/v în cazuri acute sau grave câte 2-4 ml (50-100 mg) de
1-2 ori/zi. Preparatul se poate utiliza i/m câte 50 mg (2 ml) de 1-2 ori/zi sau intern
câte 0,1-0,2 de 1-2 ori/zi timp de 3-4 săptămâni.
Baralgină se introduce i/v lent câte 5 ml timp de 5-8 min la un interval de 6-8 ore
sau i/m în caz de dureri moderate câte 2-5 ml de 2-3 ori/zi. La copii se prescrie în
depepndenţă de vârstă - 1-4 ani - 0,2 ml; 5-7 ani - 0,4 ml; 8-11 ani - 0,5 ml; 12-14 ani
- 0,8 ml. Preparatul se poate indica intern câte 1-2 compriimate de 2-4 ori/zi. La copii
- 6-8 ani - ½ comprimat/zi; 9-12 ani - ½ - 1 comprimat/zi; 13-15 ani - 1-1½
comprimat/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrarea spasmoliticelor
miotrope şi combinate.

708
 Papaverina şi drotaverina sunt contraindicate în: stări comatoase, inhibiţia
respiraţiei, dereglări ale conductibilităţii atrio-ventriculare, copii până la un an,
hipersensibilitate la preparat, asocierea cu alcoolul. Precauţiile pentru administrarea
acestor preparate sunt: pacienţii în vârstă, pacienţii slăbiţi, bolnavii cu traume
cerebrale, dereglări hepatice şi renale, hipotireoză, tahicardie supraventriculară, stări
de şoc, graviditatea şi lactaţia, asocierea cu inhibitoarele SNC, IMAO.
Rociverina este contraindicată în: glaucom, hipertrofia prostatei, enureză,
hipersensibilitate la preparat sau se foloseşte cu precauţii în: hipertensiune arterială,
maladii cardiovasculare.
Fenicaberanul nu se recomandă în nefrite cronice cu edeme, ulcer stomacal şi
dudenal cu hemoragii, diabet zaharat, graviditate sau se utilizează cu precauţii în
infarctul acut de miocard (controlul presiunii arteriale).
Benciclanul este contarindicat în insuficienţă renală, dereglări hepatice grave,
insuficienţă respiratorie, tahiaritmii, iar cu precauţie se poate administra i/m şi i/v la
pacienţii cu reducerea funcţiei cardio-respiratorii, tendinţă la colaps, adenomul de
prostată cu dereglări ale urinării.
Baralgina şi preparatele înrudite sunt contrindicate în: reacţiile alergice la
derivaţii de pirazolidină, granulocitopenii, porfirie acută şi intermitentă, colaps,
forme grave de insuficienţă cardiacă, tahiaritmii, insuficienţă coronariană, glaucom,
hipertrofia prostatei, obstrucţii mecanice ale tubului digestiv, megacolon, nou-născuţi
şi sugarii până la 4 luni.
Reacţiile adverse ale spasmoliticelor miotrope şi combinate. Papaverna poate
provoca ca reacţii adverse: greaţă, constipaţii, somnolenţă, sudoraţie excesivă, la doze
mari sauadministrare i/v rapidă - hipotermie, tahicardie, hipotensiune, colaps,
asistolie, bloc AV. Drotaverina poate fi responsabilă de: ameţeli, palpitaţii, sudoraţie,
senzaţie de căldură, la administrarea i/v - micşorarea PA până la colaps, bloc AV,
inhibiţia centrului respirator. La administrarea rociverinei se pot constata: fenomene
atropinice - uscăciune în gură, midriază, tahicardie, constipaţie, tremor, hiperemia
feţei.
Benciclanul poate provoca ca reacţii adverse: ameţeli, cefalee, slăbiciuni,
excitaţie, dereglări de somn, la vârstnici - tremor, simptome epileptiforme,
halucinaţii, uscăciune în gură, greaţă, anorexie, diaree, creşterea tranzitorie a
transaminazelor, tahicardie, leucopenie, eczantemă, dereglări renale.
Baralgina şi preparatele înrudite pot fi responsabile cel mai frecvent de reacţii
alergice, granulocitopenii.
2.17. FARMACOLOGIA CLINICĂ A PREPARATELOR HORMONALE ŞI
ANTIHORMONALE

Hormoni  substanţe biologic active secretate de

glandele endocrine ce îşi exercită acţiunea
la distanţă de locul sintezei.
Preparate hormonale  substanţe obţinute din glandele endocrine a

709
 animalelor sau derivaţii sintetici, ce exercită
acţiune specifică asupra metabolismului şi
funcţiilor diferitor organe.
Preparate antihormonale  substanţe sintetice ce inhibă sinteza şi
eliminarea hormonilor sau manifestă relaţii
antagoniste la nivelul receptorilor specifici.

Se cunosc mai multe principii de clasificare a preparatelor hormonale.

 Clasificarea după structurăa chimică

A. Proteice şi polipeptidice
- hormonii şi preparatele hormonale ale hipotalamusului (statine şi liberine) şi
hipofizei;
- hormonii şi preparatele hormonale ale pancreasului (insulina, glucagonul);
- hormonii şi preparatele hormonale ale paratiroidei (paratirina) şi tiroidei
(tirocalcitonina).
B. Steroide
- hormonii şi preparatele hormonale ale corticosuprarenalelor (glucocorticoizii
şi mineralocorticoizii);
- hormonii şi preparatele hormonale ale glandelor sexuale (androgenii,
estrogenii, progestativele).
C. Derivaţii aminoacizilor (tirozinei)
- hormonii şi preparatele hormonale ale medulosuprarenalelor (adrenalina,
noradrenalina);
- hormonii şi preparatele hormonale ale glandei tiroide (levotiroxina şi
liotironina);
- hormonii şi preparatele hormonale ale epifizei (melatonina)

II.Clasificarea după mecanismul acţiunii

I. Steroide şi parţial preparatele glandei tiroide – comparativ uşor
penetrează în celulă, interacţionează cu receptorii citoplasmatici, pătrund
în nucleu, modificând sinteza acizilor nucleici şi proteinelor cu
transformări durabile ale metabolismului.
II. Polipeptide şi catecolamine - greu penetrează în celulă, interacţionează cu
receptorii de pe suprafaţa celulei, iniţiind activarea diferitor enzime ce
contribuie la formarea mediatorilor secundari (AMPc, GMPc), majorarea
permeabilităţii membranei pentru ionii de Ca2+ şi alţi metaboliţi.

PREPARATELE HORMONALE ALE HIPOTALAMUSULUI

I. Analogii rilising hormonului foliculostimulant şi luteinizant.

710
 - gonadorelina şi analogii ei sintetici: buserelina, goserelina, nafarelina,
leuprorelina, deslorelina.
II. Analogii rilising hormonului somatotrop.
 sermorelina
III. Analogii somatostatinei.
- somatostatina, lanreotid, octreotid, vapreotid IV. Analogii rilising
hormonului corticotrop.
- corticoliberina
V. Analogii rilising hormonului tireotrop.
 protirelina
VI. Analogii inhibitorului secreţiei prolactinei:
- bromocriptina, lizurid, hinagolid, cabergolina

Analogii rilising hormonului foliculostimulant şi luteinizant

(L H / F S H - R H)
Gonadorelina sau hormonul de eliberare a gonadotropinei (Gh RH) este o
decapeptidă produsă la nivelul nucleului arcuat al hipotalamusului. Acţiunea
fiziologică constă în controlul producerii şi eliberării gonadotropinelor hipofizare.
Mecanismul de acţiune. Se leagă cu receptorii specifici de la nivelul celulelor
gonadotrofe, cuplaţi cu proteina G, stimulând influxul Ca 2+ în celulă cu formarea din
fosfatidilinozitol a inozitol trifosfatului. Ultimul accelerează eliberarea Ca 2+ din depo
şi activarea calmodulinei şi a proteinkinazaei C. Consecutiv creşte procesul de
biosinteză a gonadotropinelor (transcripţia, translaţia, asamblarea subunităţilor,
glicozilarea).
Efectele. Secreţia de gonadorelină are caracter pulsatil, frecvenţa pulsaţiilor
fiind, probabil, responsabilă de influenţarea diferenţiată a secreţiei celor 2
gonadotropine – hormonul foliculostimulant (FSH) şi hormonul luteinizant (LH).
Utilizată ca medicament, gonadorelina, administrată după modelul fiziologic,
stimulează secreţia de gonadotropine. Injectată i / v în doze de 5 mg la fiecare 90 min
(folosind o pompă peristaltică) timp de 14-21 zile, provoacă ovulaţia.
Indicaţiile. Gonadorelina se indică pentru inducerea fertilităţii la femeile cu
insuficienţa gonadotropinelor endogene. Riscul stimulării ovariene excesive este mai
mic decât pentru tratamentul cu gonadotropine, deoarece celulele gonadotrofe îşi
recapătă proprietatea de a fi inhibate de excesul de estrogen. Frecvenţa sarcinilor
multiple este mică. Tratamentul durează până la 6 luni sau până la concepţie.
O altă indicaţie este diagnosticul hipogonadismului gonadotrop la adolescenţi cu
pubertate întârziată. Injectarea în bolus a 100 g i / v sau s / c provoacă în acest caz o
secreţie redusă de hormon luteotrop. Doza maximă, necesară în scop diagnostic,
produce (rareori) cefalee, congestie şi senzaţie de caldură, discomfort abdominal.
La utilizarea timp îndelungat sau frecventă (3 ori/zi) are loc inhibarea eliberării
gonadotronelor cu micşorarea secreţiei testosteronului şi estradiolului care după 21

711
zile de tratament poate atinge nivele la bărbaţi de tip „castraţie medicamentoasă”, iar
la femei cele constatate în timpul postmenopauzal. Aceste efecte pot fi folosite în
clinică în caz de: cancer de prostată, cancer mamar diseminat, în perioada pre- şi
climacterică, endometrioză, polichistoza ovarelor, fibromiom uterin, maturizare
sexuală precoce la copii.
Farmacocinetica. Gonadorelina se administrează i/v sau s/c. Preparatul are o
perioadă de înjumătăţire mică (T0/5  2-8 min.), din cauza inactivării rapide de către
endopeptidaze. În insuficienţa renală şi hepatică nu se cere corecţia dozelor.
După stabilirea structurii gonadorelinei s-au obţinut analogi sintetici prin
modificarea aminoacizilor din poziţia 6 şi 10. Aceasta avea scop de a creşte durata de
acţiune (respectiv de a majora T 0,5) cu păstrarea activităţii biologice specifice
(aminoacizii din poziţia 2 şi 3) ce activează receptorii hipofizari. Astfel au fost
sintetizaţi un şir de agonişti sintetici ai gonadorelinei ca:
buserelina, goserelina, nafarelina, leuprorelina, triptorelina, deslorelina. Aceştea, de
rând cu stabilitatea la enzime, manifestă şi o activitate net superioară faţă de
gonadorelină (20-100 ori). Odată cu introducerea lor s-a constatat o acţiune bifazică.
În prima fază (sau dacă imităm ritmul secreţiei fiziologice a gonadotropin – rilizing –
hormonului) are loc cuplarea cu o parte a receptorilor hipofizari, urmând ca în
intervalele dintre administrarea preparatului să aibă loc resinteza adecvată a
receptorilor. În aşa regim celulele adenohipofizei sunt gata permanent să reacţioneze
la hormonii hipotalamici. În a doua fază, când analogii agoniştilor gonadorelinei sau
însăşi gonadorelina se utilizează neîntrerup, are loc o cuplare cu majoritatea
receptorilor şi iniţial un pic de eliberare a gonadotropinelor, urmând ca ulterior, la
continuarea stimulării (7-14 zile), să se micşoreze numărul receptorilor care nu
dovedesc să se resintezeze, ce duce la desensitizarea hipofizei şi blocadrea sintezei de
durată a gonadotropinelor şi, respectiv, a hormonilor sexuali. Această blocare este
reversibilă şi la suspendarea preparatelor se restabileşte complect sensibilitatea
adenohipofizei la stimularea hipotalamică.
Indicaţiile. Analogii sintetici ai gonadorelinei se indică în: cancerul de prostată,
endometrioză, sindromul ovarului polichistic, miomul uterin, cacerul mamar
hormonodependent, sterilitate, procese hiperplastice endometrice recidivante, forme
atipice a sindromului postmenstrual.
Regimul de dozare. În cancerul de prostată avansat se indică buserelina s/c câte
0,5 mg (500µg) la 6 ore timp de 7 zile după ce se administrează în aerosol nazal câte
100 µg în fiecare cavitate a nasului de 6 ori/zi. Beneficiul terapeutic se constată peste
4-6 săptămâni. Se recomandă să se asocieze ciproteronul pentru evitarea exacerbării
durerilor osoase la începutul tratamentului. În tratamentul cancerului de prostată se
poate prescrie şi leuprorelina s/c câte 1 mg/zi sau leuprorelina-depo i/m câte 3,75 sau
7,5 ng sau s/c câte 3,75 ng o dată pe lună.
În endometrioză buserelina se va folosi sub formă de aerosol nazal câte 150 µg
de 3 ori /zi timp de 6 luni, iar nafarelina sub formă de soluţie intranazal câte 0,2 mg 2
ori/zi. Cu acelaşi scop se poate prescrie şi leuprorelina în primele 5 zile ale ciclului
menstrual i/m sau s/c câte 3,75mg o dată pe lună timp de 5 luni. În pubertatea precoce

712
nafarelina se administrează sub formă de soluţie intranazal a câte 0,4 mg în fiecare
cavitate de 2 ori/zi, iar leuprorelina i/m 0,3 mg/kg la fiecare 4 săptămâni.
Contraindicaţiile. Agoniştii gonadorelinei sunt contraindicaţi în graviditate,
lactaţie, hipersensibilitate la preparat.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse la femei se pot constata bufeuri de
căldură, sudoraţie, modificarea libidoului, uneori – cefalee, schimbări ale dispoziţiei
(inclusiv depresie), uscăciunea mucoasei vaginale, rar-mastopatie, osteoporoză
(îndeosebi, la tratamentul mai mult de 6 luni), menopauză ireversibilă.
La bărbaţi pot apărea aşa reacţii adverse ca bufeuri de căldură, impotenţa, iar
mai rar mastopatie şi dureri în glandele mamare, dureri temporare în oase (în primele
2-3 săptămâni de tratament), erupţii cutanate, obturarea ureterelor.

Protirelina (tirotropin-rilizing-hormon - TRH)

Preparatul este un analog sintetic al TRH endogen care stimulează secreţia TTH
(tirotropinei) şi prolactinei. Efectul de majorare a secreţiei de TTH după
administrarea intravenoasă este maxim la 20-30 min. şi revine la cifrele normale
peste circa 3 ore. Stimularea secreţiei de TTH poate fi împiedicată de hormonii
tiroidieni, corticosteroizi sau somatostatină. TRH poate acţiona şi ca un
neuromediator în SNC.
Mecanismul de acţiune. Protirelina interacţionează cu receptorii membranari
specifici din celulele tirotrofe, cuplaţi prin proteina G, care contribue la hidroliza
fosfatidilinozitolului cu formarea de inozitol trifosfat şi activarea proteinkinazei G
care comandă procesele metabolice responsabile de stimularea sintezei şi eliberării de
tirotropină.
Indicaţiile. Preparatul se utilizează în diagnosticul diferenţial al maladiilor
glandei tiroide (îndeosebi hipotiroidismul primar şi secundar), hipofizei şi
hipotalamusului, îndeosebi la pacienţii cu hiper- sau hipotiroidism moderat şi
manifestări minime şi nivele nedifinitivate ale tiroxinei şi TTH. În acest caz se
injectează i/v lent 200-500 mg în 5 ml soluţie sau ser fiziologic. Sângele venos se
colectează înainte şi peste 15, 30 şi 60 min. La persoanele sănătoase picul răspunsului
la protirelină se realizează peste 30 min. Aprecierea testului se face după cum
urmează:
- în hipertiroidism excesul de hormoni tiroidieni după principiul feed back
negativ atenuează răspunsul TTH la administrarea protirelinei;
- în hipotiroidismul primar iniţial sunt nivele înalte de TTH şi reacţia hipofizei la
protirelină poate fi accentuată şi urmată de o eliberare marcată a TTH;
- în hipotiroidismul secundar (hipofizar) iniţial nivelul TTH este mic şi nu creşte
la utilizarea protirelinei;
- în hipotiroidismul terţiar (hipotalamic) nivelul bazal al TTH poate fi mic sau
normal, iar răspunsul la protirelină poate fi întârziat în timp.
Uneori protirelina poate fi folosită pentru cercetarea pacienţilor cu suspecţie la
prolactinom. Însă, în acest caz, reacţia celulelor neoplastice frecvent este neadecvată.

713
 Contraindicaţii absolute pentru utilizarea protirelinei servesc:
hipersensibilitatea la preparat, angina pectorală instabilă, infarctul acut de miocard,
graviditatea, maladiile cu predispoziţie la bronhospasm. Preparatul poate fi folosit cu
precauţie (contraindicaţii relative) în caz de aritmii, hipertensiune arterială labilă,
epilepsie, tumoare a hipofizei, afecţiuni coronariene. Nu pot fi folosite concomitent
levotiroxina, liotironina, corticosteroizii şi somatostatina, deoarece acestea vor
influenţa testul prin diminuarea răspunsului la protirelină.
Reacţiile adverse. Printre acestea pot fi menţionate: bufeuri de căldură,
parestezii, dureri în membre, ameţeli, cefalee, gust metalic în gură sau uscăciune,
tahicardie, dureri retrosternale, bronhospasm, chemări la diureză care se menţin timp
de câteva minute. Rar se pot constata majorarea presiunii arteriale, reacţii alergice,
până la şoc anafilactic.
Farmacocinetica. Deoarece este o peptidă, protirelina se administrează i/v.
datorită inactivării rapide în plasmă perioada de înjumătăţire constituie 4-5 min.

Sermorelina (somatotropin-rilizing-hormon)
Preparatul este un analog sintetic al rilizing hormonului de creştere ce
corespunde fragmentului N-terminal.
Mecanismul de acţiune. Sermorelina interacţionează cu receptorii membranari
specifici cuplaţi cu proteina G, care induce activarea adenilatciclazei cu creşterea
AMPc în celulele somatotrope, precum şi a concentraţiei ionilor de calciu. În rezultat
are loc stimularea sintezei prin intensificarea transcripţiei genei respective.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Sermorelina se foloseşte cu scop diagnostic
pentru diferenţierea insuficienţei funcţionale a hipotalamusului sau hipofizei la copii
de statură mică. Cu acest scop sermorelina se injectează i/v în bolus timp de 30 sec în
doza de 1 mg/kg dimineaţa pe nemâncate. Sângele venos se colectează înainte şi
peste 15, 30, 45, 60 şi 90 min. după administrarea preparatului. Dacă nivelul STH
(somatotrop hormon) este 7ng/ml şi mai puţin se consideră, că cauza retenţiei în
creştere este insuficienţa adenohipofizei (e posibilă concomitent şi disfuncţia
hipotalamusului). În caz când concentraţia STH este mai mare de 7 ng/ml la bolnav
este o disfuncţie a hipotalamusului. Din aceste considerente în primul caz tratament
pozitiv vom avea de la utilizarea numai a STH, iar în al doilea - la folosirea
concomitentă a sermorelinei şi somatotropinei. Terapia cu sermorelină va avea unele
priorităţi faţă de cea cu somatotropină datorită: menţinerii principiului feed back;
restabilirii posibile normale a funcţiei hipofizei cu normalizarea STH după terminarea
tratamentului; preţului mai redus al sermorelinei sintetice. În acelaşi timp
administrarea analogului rilizing hormonului de creştere necesită: o selectare
minuţioasă a copiilor după sensibilitatea la hormon; administrarea frecventă a
sermorelinei (de câteva ori pe zi) faţă de o singură injectare pe zi sau peste o zi a
somatotropinei.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Sermorelina este contraindicată în caz de
hipersensibilitate la preparat. La utilizarea preparatului e necesar să respectăm unele
atenţionări. Trebuie excluse toate remediile ce pot modifica rezultatele testului la
714
sermorelină (antiinflamatoarele nesteroidiene, insulina, glucocorticoizii, clonidina,
metildopa, colinomimeticele, colinoblocantele, antitireoidienele), precum şi unele
stări patologice (obezitatea, hiperglicemia, creşterea concentraţiei acizilor graşi).
Reacţiile adverse. Printre reacţile adverse ale sermorelinei se pot constata
bufeuri de căldură şi hiperemia feţei, dureri în locul injectării.
Farmacocinetica. Sermorelina poate fi administrată i/v, s/c sau intranazal,
manifestând o activitate egală respectiv cu 300 : 10 : 1. Din cauza inactivării rapide
de către peptidaze T 0/5 constituie 6-8 min. Nivelul iniţial al hormonului se atinge
peste 2-3 ore.

ANALOGII RILIZING HORMONULUI INHIBITOR AL SOMATOTROPINEI.

Printre acestea se enumără somatostatina, octreotidul (sandostatina), lanreotidul
şi vapreotidul. Cel mai frecvent se utilizează octreotidul, care este de 45 ori mai activ
şi are o durată mai mare de acţiune (T 0,5  80 min, de 30 ori mai mare ca la
somatostatină). Acest analog sintetic este rezistent la degradarea enzimatică.
Octreotidul se livrează sub formă obişnuită (necesită o administrare de 3 ori/zi, ce
reduce complianţa la tratament) şi acetat (microsfere solubile cu acţiune retard, care
în doze de 20-30 mg i/m se administrează o dată în 4 săptămâni). Lanreotidul este o
octapeptidă cu activitate similară octreptidului acetat cu o durată de acţiune de 10-14
zile.
Mecanismul de acţiune. Somatostatina şi analogul ei interacţionează cu
receptorii membranari specifici (tip SST1-SST5) ce sunt cuplaţi cu proteina G. Ca
urmare are loc inhibiţia adenilatciclazei şi canalelor Ca-voltaj-dependente, precum şi
stimularea canalelor de kaliu, cu diminuarea nivelului AMPc şi Ca intracelular şi
creşterea potasiului. Somatostatina nu afectează sinteza ci durata şi amplituda
secreţiei pulsatile a hormonului de creştere. În cazul administrării concomitente a
somatostatinei şi rilizing-hormonului de creştere (sermorelina) predomină efectul
inhibitor al somatostatinei Efectele. Somatostatina şi analogii ei inhibă secreţia
somatotropinei prin:
a) mecanism direct (influenţa asupra receptorilor somatostatinici (posibil,
preponderent SST2 şi SSt5) ai adenohipofizei); b) mecanism indirect – acţionează
asupra receptorilor somatostatinici cu blocarea eliberării somatoliberinei din
hipotalamus.
În afară de inhibarea secreţiei hormonului de creştere somatostatina diminuie
eliberarea hormonului tireotrop din hipofiză şi a prolactinei. S-a constatat de
asemenea, că somatostatina este prezentă şi în alte ţesuturi ca: pancreas, tractul
gastro-intestinal. Din aceste considerate hormonul provoacă şi un şir de efecte
periferice ca: micşorarea funcţiei exo- şi endocrine (secreţia insulinei şi glucagonului)
a pancreasului; diminuarea activităţii secretorii a tubului digestiv (reduce formarea
gastrinei, acidului clorhidric, secretinei, colecistochininei, peptidului intestinal
vasoactiv, enzimelor digestive, bicarbonatului). Somatostatina, de asemenea,
provoacă vasoconstricţie cu reducerea fluxului în rinichi, ficat, spină şi mucoasă
gastro- intestinală, diminuie motilitatea intestinală şi absorbţia substanţelor nutritive
715
din tubul digestiv. Acestea sunt responsabile de instalarea malabsorbţiei cu steatoree,
dispepsie, hipoclorhidrie, colelitiază şi diaree apoasă. Octreotidul are unele avantaje
faţă de somatostatină prin faptul că mai puţin influenţează asupra beta – celulelor
pancreasului ce produc insulină, precum şi practic nu provoacă fenomenul rebound
referitor la hipersecreţia rilizing hormonului de creştere.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Octreotidul se foloseşte în tratamentul
acromegaliei. Preparatul micşorează producerea hormonului de creştere, precum şi
cea a rilizing hormonului respectiv din focarele ectopice. Octreotidul se indică câte
50-100 µg. la fiecare 8-12 ore s/c până la 0,2 – 0,3 mg, care poate fi majorată dar nu
mai mult de 1,5 mg. Dacă eficacitatea nu este relevată după 3 luni tratamentul se
întrerupe. Controlul eficacităţii se determină după tabloul clinic şi nivelul STH în
sânge, iar al inofensivităţii - după reacţiile adverse (vezi RA).
Analogii somatostatinei pot fi utilizaţi în adenoamele hipofizei (tirotropinoame
etc.) ca alternative la tratamentul chirurgical şi pentru diagnosticul adenoamelor
hipofizare şi carcinoidelor.
Octredidul se indică, de asemenea, în tratamentul tumorilor hormon secretoare
ale sistemului gastro-entero-pancreatic (carcinoame, gastrinoame, sindromul
Zolingher - Elisson, însulinoame, glucagonoame, somatoliberinoame), precum şi al
diareei apoase şi diabetice. E necesar de reţinut că preparatul nu posedă acţiune
antitumorală. În aceste situaţii se prescrie în doze de 0,05 mg de 1-2 ori/zi, care
treptat pot fi majorate până la 0,1 - 0,2mg de 3 ori/zi. La copii se indică de la 1 la 10
µg,/kg.
Octreotidul, în calitate de hemostatic, se poate utiliza în hemoragiile acute ale
tactului gastro-intestinal (din varicele esofagiene, ulcerul gastric şi duodenal etc.)
datorită efectului vasoconstrictor. Preparatul se administrează prin perfuzie
intravenoasă câte 0,025-0,5 mg/oră timp de 5 zile.
Indicaţii pentru utilizarea preparatului pot fi de asemenea fistulele pancreatice,
biliare şi intestinale, efectuarea diagnosticelor când e necesar de suprimat secreţia
STH, insulinei, glucagonului. În diareea refractată la bolnavii cu SIDA se indică
iniţial câte 0,1 mg. de 3 ori/zi, iar în caz de necesitate peste o săptămână se creşte
gradual până la 0,25mg. 3 ori/zi s/c. În profilaxia complicaţiilor după intervenţii
chirurgicale pe pancreas se administrează 0,1mg. cu o oră înainte de laparoscopie s/c
şi apoi câte 0,1 mg. de 3 ori/zi timp de 7 zile.
Contraindicaţiile. Octreotidul este contraindicat în caz de hipersensibilitate la
preparat, iar în timpul tratamentului se recomandă monitorizarea dimensiunilor
tumorii, precum şi a funcţiei vezicii biliare şi pancreasului, deoarece pot apărea
colecistită, calculi biliari şi pancreatită.
Reacţiile adverse. Relativ frecvent pot fi relevate anorexie, greaţă, vomă, colici,
flatulenţă, diaree, steatoree. Rar au fost semnalate cazuri de hepatita acută,
hiperbilirubinemie, creşterea enzimelor hepatice, colestază, calculi biliari (la utilizare
îndelungateă. La injectarea rapidă poate să survină bufeuri de căldură, iar uneori
bradicardie. Mai frecvent, la începutul tratamentului, se poate diminua toleranţa la
glucoză, (micşorarea secreţiei insulinei) sau persista o hiperglicemie. La bolnavii cu
716
insulinom sunt posibile reacţii hipoglicemice, atunci când mai marcat se inhibă
secreţia de somatotropină şi glucagon faţă de cea de insulină.

Corticoliberina (corticotropin rilizing hormonul( CL sau CRH)

Este un analog sintetic al corticotropin rilizing hormonului uman sau bovin care
stimulează secţia hormonului adrenocorticotrop (ACTH) şi beta – endorfinei în
adenohipofiză:
Mecanismul de acţiune. CL sau CRH interacţionează cu receptorii membranari
specifici ai celulelor corticotrope ale adenohipofizei, care prin intermediul proteinei
G activează adenilatciclază cu creşterea nivelului AMPc intracelular şi cu stimularea
biosintezei şi secreţiei ACTH.
Indicaţiile. CL sau CRH se utilizează doar cu scop diagnostic. În cazul
diagnosticului diferenţial între sindromul Cuşing şi sindromul ACTH – ectopic
(tumori ACTH ectopice pulmonare etc.), administrarea CRH creşte secreţia de ACTH
şi hidrocortizon numai în boala Cuşing şi nu în sindromul ACTH – ectopic. În acelaşi
timp dozele mari de dexametazonă totalmente inhibă producerea corticosteroizilor în
cazul tumorii ACTH – producătoare a hipofizei şi nu a focarelor ectopice.
O altă indicaţie o constituie diagnosticul diferenţial între sindromul Cuşing şi
depresia psihică, cauzată de hipersecreţia hidrocortizonului. În cazul depresiei psihice
administrarea CL sau CRH creşte doar nivelul hidrocortizonului în sânge, în timp ce
în sindromul Cuşing are loc majorarea şi hidrocortizonului şi ACTH – lui.
CL sau CRH se foloseşte pentru determinarea cauzei insuficienţei
corticosuprarenalelor. Dacă în urma administrării CRH avem o reacţie adecvată este
afectat hipotalamusul, iar dacă răspunsul este diminuat - e dereglată funcţia
adenohipofizei.
O altă direcţie de utilizare a CL sau CRH este determinarea eficacităţii
intervenţiei chirurgicale la pacienţii cu boala Cuşing. Dacă la administrarea CRH
nivelul ACTH nu creşte mai mult de normă atunci rezultatul operaţiei se apreciază ca
pozitiv.
Reacţiile adverse. La injectarea CRH se pot constata ca reacţii adverse o
hiperemie temporară a feţei şi rar dereglări ale respiraţiei.
Farmacocinetica. Preparatul se administrează i/v, preventiv fiind dizolvat în apă
şi nu în soluţie isotonică de NaCl. În organism preparatul se supune biotransformării
în diferite ţesuturi. Perioada de înjumătăţire în sânge la CRH uman este de 10 min, iar
la cel din bovine – 20 min. Sub formă neschimbată prin urină se elimină doar 1%.
Hormonul prolactin inhibitor (HPI)
HPI al hipotalomusului se consideră că este dopamina, ce inhibă secreţia
prolactinei şi mai puţin a STH din adenohipofiză. Deoarece dopamina nu penetrează
bariera hematoencefalică ca agonişti direcţi ai dopaminei se folosesc bromocriptina,
pergolidul, cabergolina, hinagolidul. Bromocriptina, cabergolina şi pergolidul sunt
derivaţi ai alcaloizilor de ergot, iar hinagolidul face excepţie. Cabergolina posedă o
afinitate şi selectivitate înaltă faţă de D2-dopaminoreceptori şi un efect mai durabil.
717
 Mecanismul de acţiune. Stimulează, probabil, D2 şi mai puţin D1–
dopaminoreceptorii, ceea ce suprimă secreţia de prolactină şi somatotropină. Unele
preparate exercită şi acţiune antiserotoninică (lizurid).
Indicaţiile. Agoniştii dopaminergici se prescriu în: sindromul de
hiperprolactinemie (se caracterizează prin galactoree, sterilitate la femei,
hipogonadism la bărbaţi cu impotenţă şi oligospermie); prolactinoame (micro – şi
macroadenoame hipofizare); suprimarea lactaţiei (post-partum, după avort, în caz de
mastită); acromegalie; parkinsonism; sindrom premenstrual şi tumori benigne ale
glandei mamare.
Regimul de dozare. În hiperprolactinemie bromocriptina se indică iniţial în
doze mici a câte 1,25 mg seara în timpul mesei. Peste o săptămână se poate
suplimenta încă 1,25 mg dimineaţa. Dacă starea nu se ameliorează sau nivelul
prolactinei este mare doza preparatului se poate creşte la intervale de 3-7 zile până la
5 mg 2 ori/zi sau 2,5 mg 3 ori/zi (în caz că se suportă bine). La ineficacitate sau
apariţia reacţiilor adverse se indică alt dopaminomimetic. Bromocriptina poate fi
indicată şi intravaginal a câte 2,5 mg pe zi ce reduce riscul afecţiunilor tubului
digestiv.
Pergolidul se indică în doze iniţiale de 0,025 mg odată pe zi seara, care treptat se
pot creşte până la 0,25 mg/zi.
Cabergolida se administrează începând cu 0,25 mg 2 ori pe săptămână, uneori
câte 0,5 mg odată pe săptămână. La necesitate doza se majorează până la 1,5 mg 2-3
ori pe săptămână la un interval de 4 săptămâni, cu condiţia suportabilităţii bune.
Hinagolidul se prescrie câte 0,1-0,5 mg/zi.
Contraindicaţiile. Printre contraindicaţiile bromocriptinei se semnalează
hipertensiunea arterială, insuficienţa hepatică, dereglările psihice, hipersensibilitatea
la preparat. Preparatul trebuie utilizat cu precauţie la pacienţii ce necesită atenţie
sporită în activitate, conducătorilor auto.
Reacţii adverse. Bromocriptina şi analogii ei în primele zile de utilizare pot
provoca greaţă, ameţeli, oboseală, iar la doze mari vomă şi hipotensiune arterială. În
cazul tratamentului prelungit şi cu doze mari se pot constata constipaţie, xerostomie,
tulburări vizuale, dereglări vasospastice de tip Raynoud, angină pectorală, ulcer şi
sângerări digestive, hiperkinezie şi tulburări psihice, pleurezie exudativă, convulsii
alergice, somnolenţă.
Farmacocinetica. După administrarea internă bromocriptina se absoarbe circa
30% cu o biodisponibilitate de 7% datorită efectului primului pasaj hepatic.
Concentraţia maximă în sânge se atinge peste 2-3 ore (de 2 ori mai mică în eritrocite).
Preparatul se cuplează 90-96% cu albuminele. Fracţia liberă rapid penetrează bariera
hematoencefalică, de aceea efectul survine peste câteva minute.
T0,5 este mic de circa 2-8 ore. Bromocriptina se elimină preponderent prin
intestin (85%) şi nesemnificativ prin urină. Preparatul se indică de 2-4 ori/zi.
Bromocriptina poate

718
 fi administrată şi i/m sub formă de microsfere solubile cu efect mai durabil.
Cabergolida are un T0,5 de circa 65 ore, iar hinagolidul – de circa 22 ore.

Preparatele hormonale ale hipofizei

I.Analogii gonadotropinelor: Analogii hormonului foliculostimulant (FSH) şi
luteinizant (LH1)
A. Gonadotropina umană de menopauză
- menotropina (hormonul foliculostimulant+ hormonul luteinizant = 1 : 1)
- menotropina (hormonul foliculostimulant + hormonul luteinizant = 2 :
1) - urofolitropina
- folitropina
B. Gonadotropina corionică umană (pregnil, profazi etc)
II. Analogii corticotropinei (ACTH)
 corticotropina, tetracosactid
III. Analogii somatotropinei (STH)
 somatotropina, somatrem
IV. Analogii tireotriopinei (TTH)
 tirotropina
V. Analogii prolactinei  prolactina
VI. Preparatele hormonale ale neurohipofizei
A. Analogii vasopresinei
 vasopresina, desmopresina, terlipresina
B. Analogii oxitocinei
 oxitocina, demoxitocina, metiloxitocina

Tirotropina (tirotrofina, TTH)

Preparat hormonal al adenohipofizei obţinut din hipofiza de bovine care
actualmente este pe cale de a fi substituită cu o tirotrofină umană recombinată, care
este mai puţin alergică.
Mecanismul de acţiune. Tirotrofina interacţionează cu receptorii specifici de pe
membrana celulelor foliculare tiroidiene cuplaţi prin proteina G cu adenilatciclaza. La
activarea acesteia are lor creşterea nivelului AMPc ce contribuie la intensificarea
captării iodului, sintezei şi eliberării hormonilor tiroidieni. Totodată preparatul
măreşte dimensiunile tiroidei şi vascularizarea ei. În concentraţii mari, la om, TTH
activează fosfolipaza C ce hidrolizează fosfatidilinozitolul cu creşterea calciului şi
activarea proteinkinazei C.
Indicaţiile. Tirotropina să indică pentru diagnosticul diferenţial al
hipotiroidismului primar şi secundar. În cazul hipotiroidismul primar captarea iodului
radioactiv sub influenţa preparatului practic nu creşte, pe când în cel secundar (sau
terţiar) se va mări vădit.

719
 Tirotropina poate fi folosită uneori în tratamentul unor cazuri selective de
carcinom tiroidian cu metastaze pentru favorizarea captării iodului radioactiv cu
influenţa distructivă a acestuia asupra tumorii.
Preparatul se poate prescrie în tratamentul hipotiroidismului secundar
(hipofizar). Preparatul se indică i/m sau s/c
odată pe zi.
Reacţiile adverse. Se pot constata iritare locală şi dureri în locul administrării,
simptome de hipertiroidism (precauţie la cardiaci), dereglări dispeptice (greaţă,
vomă), reacţii alergice.
Farmacocinetica. După administrarea i/m sau s/c perioada de înjumătăţire
constituie o oră. Preparatul se supune biotransformării în rinichi.

Corticotropina (ACTH)
Hormon secretat de celulele corticotrope ale hipofizei anterioare cu un ritm
circadian, fiind maximă în primele ore ale dimineţii şi minimă la începutul serii.
ACTH-ul stimulează secreţia de hidrocortizon, aldosteron şi steroizi androgeni,
dar îndeosebi o hidrocortizonului. Printre preparate distingem corticotropina şi
tetracozactidul.
Mecanismul de acţiune. ACTH-ul sau preparatele corticotropinei
interacţionează cu receptorii specifici ai corticosuprarenalelor cuplaţi cu proteina G s,
care stimulează adenilatciclază, cu creşterea AMPc, mesager secundar responsabil de
efectele ACTH-ului
Efectele. Corticosuprarenalele reacţionează la ACTH prin 2 faze. În prima fază
(durează secunde sau minute) are loc aportul de colesterol către enzimele respective
ce transferă colesterolul în pregnenolon (etapă limitată în sinteza steroizilor).În faza a
doua (durează ore sau zile) se stimulează steroidogeneza în corticosuprarenale.
Se stimulează preponderent secreţia costicosteroizilor (hidrocortizonului) şi mai
puţin a androgenilor. Asupra producerii aldosteronului acţiunea e minimă.
Efectele corticotropinelor se suprapun în mare măsură celor ale
hirdocortizonului, ce explică proprietăţile metabolice şi antiinflamatorii. Nivelul
plasmatic al hidrocortizonului este maxim peste 30-60 min. şi revine la cifrele iniţiale
peste 4 ore de la injectarea corticotropinei. În cazul folosirii preparatelor retard
acestea realizează un maxim la 4 ore şi revine peste 24 ore . Corticotropinele, în
afara efectelor hidrocortizonului, mai provoacă pigmentarea pielei (la doze mari,
datorită stimulării melanocitelor); lipoliza la nivelul ţesutului adipos (dozele mari) .
Indicaţiile. Corticotropina se indică cu scop diagnostic în: evidenţierea
insuficienţei corticosuprarenalelor (boala Addison); diagnosticul diferenţial al
hiperplaziei congenitale tardive a corticosuprarenalelor şi hiperandrogenismului
testicular; elucidarea deficitului 21-hidroxilazei, 11-hidroxilazei. În cazul răspunsului
subnormal la corticotropină şi majorarea hidrocortizonului nu mai puţin de 7 mg./dl
peste 60 min. ne confirmă despre o insuficienţă primară sau secundară care pot fi
diferenţiate după nivelul ACTH endogen în plasmă (e crescut în cea primară şi

720
micşorat în cea secundară). Dozele recomandate de corticotropină 25-50 UI i/m şi
12,5-25 UI i/v. Tetracosactidul şi tetracosactid - depo (1 mg. = 100 UI.
corticotropină) este indicat îndeosebi pentru diagnosticul insuficienţei
corticosuprarenale – 0,25 mg. i/v sau i/m după care, la 30-60 minute se dozează
hidrocortizonul în plasmă.
Cu scop curativ corticotropina se utilizează în aceleaşi cazuri ca şi
glucocorticoizii. La administrarea preparatului medicul trebuie să se convingă că
funcţia corticosuprarenalelor la pacient este normală. În acest caz, eficacitatea şi
inofensivitatea sunt limitate de capacitatea secretoare a corticosuprarenalelor. Efectul
survine mai lent şi se menţine mai durabil. La necesitatea de a alege între
corticotrofină şi glucocorticoizi e necesar de luat în consideraţie reacţiile adverse,
deoarece eficacitatea este similară.
Uneori corticotropina şi analogii ei se indică pentru preîntâmpinarea sindromului
de lipsă a glucocorticoizilor, precum şi în hidrocefalie, traume craniocerebrale, coree,
parkinsonizm, epilepsie deoarece preparatul e capabil să provoace unele efecte
proprii, indiferente de secreţia glucocorticoizilor (ameliorează fluxul cerebral şi
funcţiile corelative ale sistemului extrapiramidal).
Reaţiile adverse. De regulă, sunt asemănătoare cu ale corticosteroizilor (la doze
mari sindromul Cuşing iatrogen). Mai puţin frecvente sunt ulceraţiile, atrofia pieii,
intensificarea catabolismului proteic etc.
Farmacocinetica. Se administrează i/m şi i/v. Corticotropina se inactivează în
ficat şi rinichi. Perioada de înjumătăţire în sânge este de 20 min. Prin urină se elimină
o cantitate mică sub formă neschimbată. Efectul corticotropinei după injectarea i/m
durează 6-8 ore din care cauză se indică de 3-4 ori-zi. Formele prolongate
(tetracosactid-depo) acţionează până la 18 ore şi se prescriu numai i/m odată pe zi.

Gonadotropinele
Gonadotropinele endogene (FSH şi LH) sunt secretate de celulele bazofile
gonadotrope şi sincitiotrofoblaştii placentari (gonadotropina corionică). Preparatele
gonadotropinelor sunt:
1) Gonadotropina umană de menopauză – obţinută din urina femeilor după
instalarea menopauzei, când se elimină cantităţi mari de gonadotropină endogenă în
lipsa acţiunii inhibitoare a estrogenilor. Se disting 2 preparate ale gonadotropinei
umane de menopauză: menotropina (amestec de FSH şi LH) şi urofolitropina (practic
conţine numai FSH).Prin ingineria genetică s-a obţinut analogul urofolitropinei
recombinate - folitropina 2) Gonadotropina corionică – obţinută din urina femeilor
gravide (conţine LH). Mecanismul de acţiune. Gonadotropinele, fie prin FSH sau
LH, interacţionează cu receptorii membranari ai celulelor-ţintă care sunt cuplaţi prin
proteina Gs cu activarea adenilatciclazei şi creşterea AMPc în celule, mesager
secundar ce comandă anumite efecte biologice.
Efectele. FSH la femei induce dezvoltarea şi maturarea foliculilor ovarieni,
activează aromataza celulelor granolocitare cu sinteza estradiolului, iar împreună cu

721
LH stimulează sinteza şi secreţia estrogenilor de celulele foliculare. La bărbaţi FSH
stimulează gametogeneza, respectiv producţia de spermatozoizi
LH la femei declanşează ovulaţia, induce formarea corpului galben, stimulează
sinteza şi secreţia progesteronului, contribuie la implantarea ovulului şi menţine
dezvoltarea placentei. La bărbaţi are loc sinteza şi secreţia de testosteron de către
celulele interstiţiale.
La gravide gonadotropina corionică are acţiune predominant de tip LH cu
favorizarea menţinerii corpului galben şi secreţiei progesteronului până în luna a III-a
a sarcinii, când placenta preia funcţia de secreţie de hormoni femenini.
Indicaţiile. Preparatele gonadotropinelor se indică în:
- inducerea fertilităţii la femeile cu insuficienţă a secreţiei de gonadotrofine
endogene (hipogonadism hipotalamic sau hipofizar);
- pregătirea femeilor cu sterilitate în vederea fertilizării în vitro;
- la paciente cu amenoree sau cicluri anovulatorii cu galactoree sau hirsutism;
- la bărbaţi pentru tratamentul hipogonadismului prin hipopituitarism;
- pentru diagnosticul diferenţial al criptorhismului şi pseudocriptorhismului;
- pentru diagnosticul diferenţial al retenţiei constituţionale de dezvoltare
sexuală şi hipogonadismului hipogonadotropic;
- hipogonadism hipotalamic sau hipofizar la bărbaţi (criptorhism,
eunuchoidism, hipoplazia testiculelor, statura mică hipofizară cu infantilism
sexual, oligoastenospermie, azoospermie).
Regimul de dozare. Prescrierea doar a FSH (urofolitropinei sau folitropinei) în
doze de 75 UI/zi în primele 6-7 zile ale ciclului. După aceasta cu ajutorul
ultrasonografiei se determină la fiecare 2-3 zile numărul şi dimensiunile foliculilor
(nu trebuie să depăşească 18 mm). Pentru maturizarea foliculilor şi inducerea
ovulaţiei în ziua următoare după suspendarea FSH se indică gonadotropina corionică
în doze 5000-10000 UI.
La bărbaţi gonadotropinele se utilizează după stimularea dezvoltării sexuale cu
androgeni, pentru inducerea fertilităţii. Tratamentul se începe cu gonadotropina
corionică 1000-5000 UI i/m de 3 ori pe săptămână până la normalizarea sintezei
hormonilor sexuali (după clinică şi nivelul testosteronului). După aceasta doza se
reduce la 2000 UI 2 ori pe săptămână cu suplimentarea menotropinei a câte 75-150
UI (LH şi FSH) 3 ori pe săptămână.
În criptorhism gonadotropina corionică se indică 6 injecţii a câte 500 UI/m2 i/m
peste o zi la absenţa obstacolelor anatomice.
Contraindicaţiile. Gonadotropinele sunt contraindicate în: tumori hipofizare,
tumori gonadice, polichistoza ovarelor, accidente tromboembolice, femei până la 18
ani. La utilizarea preparatelor respective este necesar un control ginecologic pentru
excluderea sarcinii şi afecţiunilor ovariene, uterine sau tubare. În cazul sângerărilor
uterine e necesar de exclus cancerul uterului.
Reacţiile adverse. Gonadotropinele, îndeosebi cele de menopauză, pot provoca
reacţii adverse, deaceea trebuie administrate sub control riguros. Se poate constata
722
sindromul de stimulare excesivă a ovarelor. Iniţial are loc eliminarea prin urină a unei
cantităţi mari de estrogen şi pregnandiol (cu mărirea volumului ovarelor care devin
dureroase cu formarea de chisturi). Dacă medicaţia nu este întreruptă apar dureri cu
destensie pelvioabdominale şi în cazuri extreme ascită, hidrotorax, hemoconcentrare,
hipovolemie până la şoc, hiperaldosteronism secundar. Există riscul rupturii de ovar
cu hemoragie. Se pot constata accidente tromboembolice, îndeosebi la suprodozare,
graviditate multiplă, avorturi, febră, cefalee, depresie, edeme, alergie, dureri în locul
injectării. La bărbaţi se poate dezvolta ginecomastie, dezvoltare sexuală precoce,
creşterea excesivă a volumului testiculelor, retenţia ajungerii lor în scrot.
Farmacocinetica: Gonadotropinele se administrează i/m, soluţiile fiind pregătite
nemijlocit înaintea utilizării din cauza instabilităţii. Se absorb bine din locul
administrării. La a 7-12-a zi concentraţia FSH este de 2 ori mai mare ca iniţial, iar a
LH de 1,5 ori. Preparatele se metabolizează în organism şi se elimină prin urină.
Frecvenţa administrării depinde de patologie şi scop.

Somatotropina (STH)
Iniţial somotropina era obţinută din hipofiza umană a decedaţilor, iar
actualmente se foloseşte preparatul recombinat, identic după componenţă şi efecte
STH hipofizar, precum şi un remediu similar după structură – somatrem, obţinut prin
tehnologia ADN-ului recombinat.
Mecanismul de acţiune. Somatotropina influenţează asupra receptorilor
membranari din celulele – ţintă cuplaţi cu moleculele de tirozinkinaze citoplasmatice
(JAK2). Apropierea a două molecule de JAK2 duce la fosforilarea şi activarea lor.
Ulterior are loc fosforilarea rezidurilor tirozinei din proteinele citoplasmatice ce
asigură transmisia semnalului. Printre aceste proteine se enumără: factorul de
transcripţie STAT; proteina de adaptare Shc; proteinele IRS-1 şi IRS-2 (substratele
receptorilor insulinei). Factorul de transcripţie STAT influenţează în nucleu asupra
expresiei genelor. Prin proteinele de adaptare (Shc şi Grb2) se stimulează activatorul
proteinelor ce fosforilează proteinele plasmatice cu stimularea proteinkinazei
mitogene şi expresia genelor. Proteinele IRS-1, mai active ca IRS-2, în celule
activează fosfatidilinozitol-3-kinaza ce creşte transportul glucozei în celule
Efectul anabolic şi de influenţă asupra creşterii al somatotropinei este
determinat de secreţia IRS-1 şui IRS-2. IRS-1 se formează preponderent în ficat , dar
şi în alte organe, şi poate exercita acţiune paracrină şi autocrină asupra proliferării
celulelor. IRS-1 se cuplează cu unele proteine plasmatice care nu numai că participă
la transport, dar pot determina şi influenţa STh-ului asupra celulelor. Proteina IRS-1
interacţionează cu receptorii membranari (similari insulinei) ce posedă activitate
tirozinkinazică. Cu aceştea poate interacţiona şi IRS-2 şi insulina, dar ultima are o
afinitate de 100 ori mai mică. Receptorul pentru IRS-2 este localizat preponderent
intracelular şi este activat numai de IRS-2, care asigură, direcţionează hidrolazele
acide şi alte glicoproteide din aparatul Goldji în lizozomi.
Efectele. Mesagerii secundari formaţi sunt responsabili de 2 categorii de efecte:

723
directe sau metabolice (care survin rapid în câteva secunde sau minute) şi indirecte
sau anabolice (se evidenţiază mai tardiv - peste câteva minute sau ore).
Efectele metabolice se caracterizează iniţial prin cele de tip insulinic (creşte
captarea glucozei şi aminoacizilor, are loc inhibarea lipolizei), iar peste câteva ore de
tip anti-insulinic (micşorarea captării glucozei şi stimularea lipolizei). Aceste efecte
sunt importante pentru adaptarea la post, la stările de hipoglicemie, la efort şi la stres.
Printre efectele metabolice se pot constata retenţia lichidului, a iodului şi sărurilor
minerale, precum şi creşterea absorbţiei calciului din tubul digestiv.
Efectele anabolice sunt cauzate de somatomedine ce se formează din
somatotropină în ficat şi muşchii scheletici: somatomedinele (factori insulinici I şi II)
stimulează sinteza ADN, ARN şi respectiv proliferarea celulelor şi creşterea
cartilajelor. Ca urmare se constată creşterea ţesuturilor, organelor şi oaselor în
lungime. Ultimul efect este cauzat de intensificarea captării sulfaţilor de cartilagiu şi
includerea lor în condroitinsulfat cu intensificarea trecerii prolinei în hidroxiprolină,
care este componentul colagenului.
Indicaţiile. Somatotropina şi somatremul sunt utilizaţi în nanismul hipofizar,
sindromul Şereşevschi – Terner, plăgi şi fisuri cu regenerare lentă, nanism pituitar. În
nanismul hipofizar şi sindromul Şereşevrchi - Terner tratamentul e necesar de început
cât mai precoce - de la 1-2 ani. Criteriu diagnostic ce confirmă deficitul STH este
creşterea taliei cu -nu numai puţin de 4 cm în an. Tratamentul se continuă până la
închiderea zonelor epifizare de creştere. Efectul maxim survine în primele 6-9 luni de
tratament, apoi se reduce, probabil din cauza dereglării sensibilităţii ţesuturilor la
hormon. Dozele la copii constituie 0,5-0,7 u/kg (0,7-0,23 mg/kg) sau 12U/m 2 pe
săptămână subdivizate în 3 prize i/m sau 6-7 injecţii s/c. La necesitate se asociază
levotiroxina (cu precauţie, deoarece supradozarea opreşte creşterea), glucocorticoizi
(hidrocortizon 7,5 – 15 mg/zi) şi steroizi sexuali (când copilul atinge vârsta de
pubertate).
Contraindicaţiile. Preparatele sunt contraindicate în: tumori, inclusiv a
creierului, graviditate, lactaţie, hipersensibilitate la preparat şi solvenţi. Se prescriu cu
precauţie la bolnavii cu diabet zaharat, în hipertiroidism şi tratament cu
glucocorticoizi, antitiroidiene (antagonism cu somatotropinele).
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse se pot constata: reacţii alergice
(urticărie, erupţii cutanate etc.), reacţii locale (dureri trecătoare, hiperemie, anestezia
în locul injectării, lipoatrofia în cazul injectării repetate în acelaşi loc), fenomene
neurologice (iritabilitate, slăbiciune, dureri în membrele inferioare, claudicaţie),
provocarea diabetului la pacienţii cu prediabet sau diabet nemanifest, accentuarea
hipotiroidiei, leucocitoză.
Farmacocinetica. Somatotropina şi somatremul se administrează s/c sau i/m pe
seară, care se diluează ex tempore în apă injectabilă sau soluţie 0,25% procaină.
Concentraţia maximă în ser se realizează peste 2-4 ore. Efectul se menţină 36 ore. T 0,5
în sânge – 20-25 min. Se elimină preponderent prin rinichi.

Prolactina
724
 Preparatul este obţinut din adenohipofiza de bovine. Prolactina este secretată de
celulele acidofile lactotrofe din adenohipofiză şi ţesutul placentar. După structură este
asemănătoare cu somatotropina şi lactogenul placentar. Secreţia prolactinei este
stimulată de tiroliberină, prolactoliberină, somn, hipoglicemie, efort fizic, procesul de
alăptare şi concentraţii mari de estrogeni. Eliberarea prolactinei este diminuată de
dopamină.
Mecanismul de acţiune. Receptorii pentru prolactină sunt situaţi în multe
ţesuturi pe celule de diferite tipuri şi fac parte din aceeaşi famile ca şi receptorii
pentru STH şi citokine. Prolactina, spre deosebire de STH şi lactogenul placentar, se
cuplează doar cu receptorii săi specifici de câteva tipuri. Hormonul interacţionează
simultan cu 2 receptori cu activarea kinazelor citoplasmatice (JAK2), iar acestea din
urmă fosforilează şi transportă în nucleu factorul de transcripţie STAT5.
Efectele. Prolactina provoacă creşterea şi dezvoltarea sânilor în timpul sarcinii şi
lactaţiei, secreţia laptelui, precum şi sinteza proteinelor şi lactozei în lapte.
Preparatul menţine corpul galben şi exercită efect supresiv asupra secreţiei de
gonadotropina cu inhibarea funcţiilor glandelor sexuale. Prolactina modulează
răspunsul imun ca urmare a expresiei receptorilor la nivelul T – limfocitelor.
Indicaţiile. Indicaţia principală a prolactinei este hipolactaţia.. Se administrează
i/m soluţia pregătită extempoare pe apă injectabilă. Perioada de înjumătăţire în
plasmă este de 20 min. Se indică 1-2 ori/zi.
Reacţiile adverse. Preparatul poate provoca reacţii alergice
Efectul prolactinei este amplificat de tranchilizante, neuroleptice, rezerpină,
metildopa, estrogeni, şi este antagonizat de levodopă, bromocroptină şi analogii ei.

Analogii vasopresinei
Printre analogii vasopresinei se disting: vasopresina, lipresina, desmopresina.
Vasopresina sau hormonul antidiuretic se formează în neuronii din nucleii
paraventriculari şi supraoptic ai hipotalamusului. Hormonul formează un complex cu
o proteină specială (neurofizina II) care se depozitează în granule. Ultimele sunt
transportate în neurohipofiză. Eliberarea vasopresinei are loc după un mecanism
similar cu cel al mediatorilor chimici şi este crescută în caz de hipovolemie,
hiperosmolaritatea plasmei, influenţele colinergice şi betaadrenergice, precum şi la
administrarea unui şir de medicamente (clorpropamidă, clofibrat, barbituricele,
nicotină, analgezicele opioide, histamină, carbamazepină, ciclofosfamidă, vincristină,
antidepresivele triciclice etc.). În acelaşi timp stimularea alfa – adrenergică, alcoolul
etilic şi fenitoina inhibă secreţia vasopresinei. De rând cu aceasta, unele medicamente
pot influenţa acţiunea renală a preparatului, fie prin favorizarea ei (clorpropamida,
indometacina), fie prin suprimarea ei (amfotericina B, litiul, metoxifluranul,
vincristina, vinblastina, prostoglandinele)
Mecanismul de acţiune. Vasopresina interacţionează cu receptorii vasopresinici
de tip V1 (V1a şi V1b) şi V2. La interacţiunea cu V1a – receptorii din musculatura
netedă vasculară, miometriu, hepatocite, trombocite, celulele medulare interstiţiale
renale, celulele epiteliale ale tubilor colectori, splină, testicule, SNC, prin intermediul
725
Ca, are loc activarea fosfolipazei C cu scindarea fosfatidilinozitolului şi formarea de
inozitol trifosfat şi diacilglicerol. Inozitolul trifosfat contribuie la eliberarea Ca ++ din
depo şi creşterea concentraţiei lui intracelulare. La aceasta poate contribui şi influxul
de Ca prin canalele membranale printr-un mecanism necunoscut. Calciul contribuie
ulterior la activarea mai multor proteine. Diacilglicerolul se poate forma în celulă şi
în rezultatul activării de V1 – receptori a fosfolipazei D cu fosforilarea ulterioară a
proteinelor. Se consideră, de asemenea, că V1 – receptorii pot fi responsabili de
activarea fosfolipazei A2 cu iniţierea ciclului acidului arahidonic şi sinteza
prostaglandinelor şi altelor eicosanoide. Aceste mecanisme sunt responsabile în fond
de vasoconstricţie, glicogenoliză, agregarea plachetelor, hipertrofia celulelor
musculaturii netede.
La stimularea V2 – receptorilor din celulele principale ale tubilor renali prin
intermediul proteinei Gs are loc stimularea adenilat ciclazei cu creşterea AMPc
intracelular şi activarea protein-kinazelor (A) cu fostorilarea proteinelor, ce modifică
permeabilitatea membranei apicale cu creşterea permeabilităţii pentru apă.
Efectele. Efectul antidiuretic se datorează influenţei asupra rinichilor. În tubii
colectori creşte permeabilitatea pentru apă cu reabsorbţia pasivă conform gradientului
de concentraţie dintre urina hipotonă şi lichidul extracelular (hipertonia extracelulară
se datoreşte reabsorbţiei sării fără apă din ansa Henle ascendentă). Acest mecanism
permite adaptarea în condiţii de deshidratarea şi hipovolemie, respectiv de
hiperhidratare şi hipervolemie, asigurând conservarea sau eliminarea apei.
Prostaglandinele, care se formează în interstiţiul medular, inhibă acţiunea renală a
vasopresinei. Antiinflamatoarele nesteroidiene, invers, favorizează efectul
antidiuretic. Clorpropamida inhibă diureza apoasă deasemenea printr-un astfel de
mecanism.
În insuficienţă secreţiei de vasopresină osmolaritarea este mică, chiar până la 50
mOS/kg, şi se elimină o urină diluată, şi invers la administrarea vasopresinei
osmolaritatea urinei creşte şi producţia apei libere este negativă.
În vasele sanguine are loc vasoconstricţie generalizată cu creşterea presiunii
arteriale, precum şi o vasoconstricţie coronariană ce poate duce la ischemie
miocardică cu angină pectorală şi infarct miocardic precum şi aritmii.
În musculatura netedă a tubului digestiv are loc stimularea ei cu creşterea
peristaltismului intestinal ce poate duce la combaterea distensiei abdominale,
ileusului postoperator, expulzarea gazelor înaintea examenului radiologic.
Asupra coagulării sângelui influenţează prin creşterea concentraţiei unor
proteine procoagulante (deficitare la hemofilici) ca factorul VIII şi factorul von
Wielebrand prin secreţia lor de hepatocite şi endoteliul vascular respectiv.
Experimental s-a dovedit favorizarea proceselor de învăţare şi memorizare.
Indicaţiile. Vasopresina şi analogii ei se utilizează în: diabet insipid central
(cauza insuficienţei neurohipofizare de vasopresină); diagnosticul diferenţial între
diabetul insipid central şi polidipsia psihogena primară; diagnosticul diferenţial între
diabetul insipid central şi diabetul insipid nefrogen; enureza nocturnă la copii

726
(desmopresina); pregătirea bolnavilor cu hemofilie în vederea unor intervenţii
chirurgicale minore.
Regimul de dozare.Vasopresina, sub formă de tanat suspensie uleioasă, se
foloseşte în diabetul insipid central i/m, care formează un depozit, util în evoluţia
cronică. Doza obişnuită – 1,5-5 U (efectul de inhibare a diurezei apare peste 2-4 ore
şi se menţine 1-3 zile). Lipresina (8-lizin vazopresină) este de preferinţă în formele
grave de diabet insipid, când se administrează intranazal câte 8 U/doza (efectul
durează 3-4 ore) de 4-6 ori/zi, mai bine nemijlocit înainte de calculare.
Desmopresina diacetat (adiuretin, minirin) este considerată ca medicament de
elecţie în tratamentul diabetului insipid central. Are o acţiune specifică faţă de V 2 –
receptorii. Se administrează sub formă de soluţie apoasă sau aerosol nazal în doze de
5-40 µg. (1-8 picături) 1-3 ori/zi (efectul se dezvoltă peste o oră şi se menţine 8-24
ore). Se preferă obţinerea efectului prin administrarea unei doze seara, iar la
necesitate se va administra dimineaţa şi la prânz. Formele injectabile (i/v sau s/c)
câte 2-4 µg. la 8-12 ore. Desmopresina administrată intern, în doze de 20 ori mai mari
decât cele nazale din diabetul insipid, poate determina beneficii la copii cu enureză.
Contraindicaţiile. În marea majoritate acestea vor fi determinate de efectele
extrarenale, iar uneori şi cele renale. Printre acestea pot fi: angina pectorală, infarctul
miocardic, aritmiile cardiace, hipertensiunea arterială, insuficienţa renală acută,
polidipsia psihogenă.
Reacţiile adverse. Cel mai frecvent ele sunt determinate de efectele extrarenale.
Vasoconstricţia sistemică poate cauza creşterea presiunii arteriale (în plus şi efectul
renal de retenţie a apei), dereglări ale circulaţiei periferice (gangrenă), iar cea
coronariană va fi responsabilă de ischemia miocardului cu accese de angină
pectorală, aritmii. Pot surveni greaţă, tenesme, dureri abdominale prin spasme
intestinale sau uterine, rar reacţii alergice (de la urticarie la şoc anafilactic), cefalee.
Administrarea intranazală poate fi responsabilă de iritare cu senzaţie de înţepături,
congestie cu uscăciunea mucoaselor, prurit, edem, rinoree şi ulceraţie.
Farmacocinetica. Vasopresina sub formă de soluţie uleioasă se injectează i/m
cu formarea unui depo. Efectul survine peste 2-4 ore şi se menţine 1-3 zile, din care
cauză este preferată în formele centrale de diabet insipid cu evoluţie cronică.
Lipresina se foloseşte sub formă de aerosol nazal cu un efect scurt (3-4 ore) ce
necesită 4-6 prize/zi, ultima nemijlocit înainte de somn. Desmopresina sub formă de
soluţie şi aerosol nazal are un efect mai durabil ca lipresina (8-24 ore) sau i/v şi s/c cu
durată de 8-12 ore.
PREPARATELE CU INFLUENŢĂ ASUPRA FUNCŢIEI GLANDEI TIROIDE
Preparatele hormonale ale glandei
tiroide

În practica medicală se utilizează preparatele hormonale ale glandei tiroide

monocomponente (levotiroxina sodică (tiroxina, eutirox, tiro-4 etc); liotironina
(triiodtironina, tiroton etc); tireoidina; ) şi preparatele combinate (tireotom (T 3 + T4 =

727
1 : 4) şi tireotom forte; tireocomb (T 3+ T4 +KI =1 : 7 : 15); novotiral (T 3 + T4 = 1 : 5);
iodtirox (T4 + KI)).
Mecanismul de acţiune. Mecanismul de acţiune al preparatelor hormonale
tiroidiene se poate realiza la trei nivele. Primul dintre acestea şi cel de bază se
consideră a se releva prin penetrarea în celulă şi interacţiunea cu receptorii nucleari,
inclusiv ADN, cu reglarea (majorarea sau micşorarea) expresiei genelor cu influenţa
ulterioară asupra sintezei proteinelor. Acest mecanism este realizat preponderent de
T3 şi practic nemanifest la T4.
Cel de al doilea nivel se realizează prin interacţiunea triiodtironinei cu receptorii
membranei sau citoscheletului cu creşterea captării glucozei şi aminoacizilor de către
celule, precum şi stimularea Na+K+-ATP-azei membranare.
Prin cea de a treia ipoteză se estimează interacţiunea hormonilor tiroidieni cu
receptorii din membrana mitochondriilor cu reglarea oxidărilor celulare.
Efectele. Acţiunea preparatelor hormonale ale glandei tiroide se caracterizează
printr-o latenţă a declanşării efectului, printr-un anumit timp a instalării efectului
clinic stabil şi o persistenţă a acestuia după suspendarea tratamentului.

Caracterizarea preparatelor glandei biroide după latenţă, durata acţiunii şi

efectul clinic stabil
Preparatul Latenţa acţiunii, Efectul clinic stabil, Durata acţiunii,
(ore) (zile) (săptămâni)
Tireoidina 48-120 14-21 variabil
Levotiroxina 12-14 10-15 2-3
Liotironina 4-8 1-2-3 1
Tireotom 6-8 2-3 1-3
Tireocomb 6-8 2-3 1-3
Novotiral 6-8 2-3 1-3
Iodtirox 12-14 10-15 2-3

Preparatele tiroidiene manifestă un şir de efecte caracteristice.

1. Intensifică creşterea şi dezvoltarea prin influenţa asupra proceselor metabolice
în ţesuturi, precum şi prin formarea şi eliberarea hormonilor de creştere.
2. Influenţa asupra SNC. Hormonii tioridieni sunt indispensabili pentru
dezvoltarea capacităţii intelectuale (insuficienţa lor în cretinism duce la retenţia
ireversibilă a dezvoltării intelectuale cu dereglarea migrării neuronilor, formării
sinapselor şi legăturilor nervoase). Ei sunt indispensabili pentru sinteza mielinei
(în hipotiroidism se dereglează mielinizarea) prin influenţa la nivelul genelor.
Un rol important îl joacă preparatele hormonale pentru cerebel. Aici ele sunt
necesare pentru formarea lamininei, proteina matricii extracelulare ce reglează
migrarea neuronilor (în cretinism se constată tulburări structurale).
3. Influenţa asupra metabolismului bazal. Hormonii tiroidieni cresc consumul de
oxigen şi metabolismul energetic al tuturor ţesuturilor şi organelor cu excepţia
creierului, retinei, splinei, plămânilor, gonadelor. Metabolismul bazal creşte (cu
728
 60-100%) prin intensificarea fosforilării oxidative în celule şi activităţii
enzimelor microzomiale. Se constată amplificarea termogenezei cu efect
calorigen.
4. Influenţa asupra SCV. La utilizarea preparatelor hormonale ale glandei tiroide
în cord creşte consumul de oxigen, se dezvoltă efectul inotrop, cronotrop,
dromotrop şi batmotrop pozitiv cu majorarea debitului cardiac, volumului
sistolic şi presiunii arteriale. În hipertiroidism se dezvoltă hipertrofia
miocardului, iar în hipotiroidism – miocardiodistrofia cu disfuncţia diastolică a
ventriculului stâng.
Hormonii tiroidieni nemijlocit influenţează expresia genelor în cardiomiocite
(miozinei, Ca-ATP-azei). Creşterea frecvenţei contracţiilor cardiace e cauzată nu
numai de creşterea sensibilităţii la catecolamine, ci şi de o influenţă directă şi
reflectorie cu micşorarea rezistenţei periferice vasculare. Ultima nu este cauzată
de acţiunea asupra expresiei genelor.
5. Influenţa asupra metabolismului.
Metabolismul lipidic. Hormonii tiroidieni stimulează trecerea colesterolului în
acizi biliari cu reducerea hipercolesterolemiei (în hipotiroidism se constată
hipercolesterolemie). Are loc captarea LDL de hepatocite (în hipotiroidie este
diminuat numărul receptorilor LDL pe hepatocite). Preparatele tiroidiene cresc
sensibilitatea ţesutului adipos cu stimularea lipolizei, cu majorarea în
hipertiroidism a concentraţiei acizilor graşi liberi în plasmă. Hormonii tiroidieni,
posibil, reglează corelarea dintre beta-adrenoreceptori şi adenilatciclază în
adipocite cu majorarea nivelului AMPc. Concentraţia acestuia poate fi crescută
şi de micşorarea activităţii fosfodiesterazei.
Metabolismul glucidic. Hormonii tiroidieni manifestă acţiune contrinsulară cu
hiperglicemie. Ultima este cauzată de mai multe mecanisme, printre care:
dereglări la nivel postrecepţional în ficat şi ţesuturile periferice; creşterea
absorbţiei glucozei din intestin (în tireotoxicoză); instalarea insulinorezistenţei
(în hipertiroidism); micşorarea rezervelor glicogenului în ficat şi ţesuturile
periferice; activarea gluconeogenezei; dezvoltarea hiperinsulinemiei
compensatorii. La pacienţi se poate manifesta diabetul zaharat nediagnosticat sau
creşte necesitatea în insulină în diabetul zaharat tip1.
Metabolismul proteic. La doze mici creşte sinteza proteinelor sau enzimelor, iar
la doze mari se intensifică dezaminarea cu instalarea unei balanţe azotate
negative.
6. Influenţa asupra tubului digestiv. Preparatele tiroidiene cresc secreţia de acid
clorhidric şi pepsină, stimulează peristaltismul.
7. Influenţa asupra oaselor. Hormonii tiroidieni stimulează creşterea oaselor şi
procesul de osteoliză.
Farmacocinetica. Preparatele tradiţionale ale levotiroxinei se caracterizează
prin absorbţie diferită şi limitată (35 - 65%), iar cele contemporane – până la 80%.
Absorbţia are loc prepoderent în duoden şi intestinul subţire. Alimentele micşorează
biodisponibilitatea preparatelor. În mixedemul grav absorbţia se micşorează marcat,
729
de aceea, preparatele nu sunt efective la administrarea perorală şi se administrează
i/v. În sânge levotiroxina şi liotironina se află preponderent în stare cuplată cu
proteinele plasmatice. În principal ele se transportă în stare cuplată cu o globulină
specifică (99%), care are o afinitate mai mare şi mai stabilă pentru tiroxină.
Transtiretina este o prealbumină ce fixează doar T4 şi are o concentraţie mai mare ca
globulina specifică. La saturarea globulinei şi prealbuminei T 4 se poate cupla şi cu
albuminele, ce posedă o afinitate redusă, precum şi cu apoproteinele lipoproteidelor
cu densitate mare (HDL). Fixarea cu proteinele plasmatice apără hormonii tiroidieni
sau preparatele de metabolizare cu creşterea T0,5.
Concentraţia T4 în sânge – 5-11 g/100 ml, iar liberă – 1-2 ng/100ml (0,03%); în
timp ce pentru T3 constituie 95-190 ng/100 ml; iar liberă – 1,5 ng/100 ml (0,3%).
Levotiroxina sau T4 se consideră o formă neactivă, care în ficat, precum şi ca
excepţie în creier, inclusiv hipotalamus, se transformă în forma activă T3. Ţesuturile
periferice utilizează liotironina din sânge. Trecerea T 4 în T3 are loc sub acţiunea 51 –
deiodinazei tip I, II şi III. Cea de tip I este prezentă în ficat, rinichi, glanda tiroidă şi
asigură formarea de T3 în sânge, care ulterior este utilizat de ţesuturile periferice.
Activitatea 51-deiodinazei este crescută în hipertiroidism şi micşorată în
hipotiroidism. Diminuarea nuvelului T3 în alte afecţiuni netiroidiene este cauzată de
inhibarea 51-deiodinazei tip I. Aceasta din urmă poate fi inhibată şi de propiltiouracil,
beta-adrenoblocante, glucocorticoizi, amiodaronă, acizii graşi, maladii grave, dietă
redusă în calorii (îndeosebi săracă în glucide, deficit de selen), caşexie, perioada
intrauterină şi a nou-născutului, preparatele radiopace.
Tipul II de 51-deiodinază este prezentă în creier, hipofiză, muşchii scheletici,
miocard şi asigură formarea intracelulară a T 3 în ţesuturile respective. Enzima
respectivă are o afinitate mai mare faţă de T 4 ca cea de tip I şi depinde de nivelul lui.
Nu este inhibată de propriltiouracil. În hipotireoză creşte activitatea ei, iar în
hipertiroidism se micşorează. Prin aceasta se reglează formarea T3 în creier şi
hipofiză
Mai există 51-deiodinaza tip III care desprinde iodul de la inelul intern al T 4 şi
este principala enzimă ce inactivează T3. Ea există în placentă, piele, creier.
Levotiroxina şi liotironina se metabolizează preponderent în ficat prin deiodare,
dezaminare oxidativă şi conjugare. Se elimină prin bilă. În intestin conjugaţii parţial
se hidrolizează şi mai departe participă în ciclul enterohepatic. T0,5 al levotiroxinei –
este de 7 zile la eutireoizi, 3 zile la hipertireoidieni, 14 zile la hipotireoidieni. T 0,5 al
liotironinei – constituie 1-2 zile.
Indicaţiile. Preparatele glandei tiroide se prescriu pentru tratament de substituţie
în: hipotiroidism (primar, secundar şi terţiar); hipotiroidism congenital (cretinism);
hipotiroidism nemanifest (ascuns –creşte doar TTH); tireoidita autoimună (boala
Haşimoto) cu hipotiroidism; coma în mixedem; tireoidectomia totală în carcinom;
tireotoxicoză (în remisie, după sau în tratament cu tiamazol, pentru preîntâmpinarea
efectului lui de guşă).

730
 Cu scop de supresie se indică în: tireoidectomia parţială în guşa nodulară toxică;
guşa difuză netoxică; guşa endemică, carcinom tiroidian, noduli funcţionali.
Principiile de dozare. Tratamentul de substituţie. Levotiroxina este cel mai
adecvat preparat pentru terapia de substituţie, deoarce activitatea ei este previzibilă,
iar acţiunea destul de durabilă. Liotironina cu acest scop se foloseşte doar în cazul
când e necesar un efect rapid (în coma hipotiroidiană) sau pregătirea pentru
tratamentul cancerului tiroidian cu iod radioactiv. Pentru tratamentul de durată
liotironina nu este acceptabilă, deoarece trebuie administrată frecvent, este mai
scumpă şi pot surveni periodic concentraţii ale T 3 peste diapazonul normal.
Preparatele combinate se indică când levotiroxina nu este destul de eficientă şi la un
nivel normal al TSH. Beneficiul acestor preparate nu este dovedit. Concomitent se
pot instala concentraţii crescute ale T3.
În hipotiroidism doza pentru 24 ore a levotiroxinei constituie 1,7 μg/kg pentru
adult sau 120 μg la 70 kg. Însă se folosesc iniţial doze mai mici 25-50 μg/zi, treptat
crescând doza la intervale de 2 săptămâni după necesitate până la eutireoză sau
apariţia efectelor toxice. De obicei, se recomandă nu mai mult de 200 μg/zi. La
vârstnici, la hipertensivi şi la bolnavii cardiaci doza iniţială trebuie să fie de 2 ori mai
mică (12,5-25 μg/zi) cu creşterea treptată sub controlul ECG şi tabloului clinic. În
formele grave de hipotireoză, de asemenea se începe cu doze mai mici – 12,5 μg/zi –
lent crescând doza.
In hipotiroidismul secundar sau terţiar levotiroxina se asociază cu
glucocorticoizi pentru preîntâmpinarea crizei adisonice.
Pentru copii doza la kg / corp este mai mare ca la adulţi: sugari – 10-15 μg/kg; 6
luni – 1 an - 8-10 μg/kg; 1-5 ani- 6 μg/kg; 5-15 ani – 3-6 μg /kg.
Liotironina poate fi prescrisă în doze de 50-75 µg/kg/zi în câteva prize.
În coma mixedemică se injectează i / v levotiroxină sodică, iniţial în doza de
200-400g, apoi 50-100 g/ zi până nu va fi posibilă administrarea orală. Dacă
lipseşte preparatul pentru administrarea i/v, levotiroxina se administrează prin sondă
gastrică. In această situaţie urgentă se va administra i / v şi hidrocortizon în doze
200300 mg / zi, apoi 100 mg / zi, reieşind din faptul că este micşorată producerea
acestuia.
Liotironina se administrează în comă în doze 5-10 g i / v sau prin sondă fiecare
8-12 ore, până la 50 g/ zi. Controlul după tratamentul cu liotironină este mai dificil,
deoarece nivelul T3 are variaţii mari.
O problemă separată prezintă hipotiroidismul nemanifest (ascuns), incidenţa
căruia poate atinge până la 15% din populaţie, iar la vârstnici chiar până la 25%.
Maladia nu are manifestări clinice, nivelele T 4 şi T3 sunt în limitele normei, dar este
crescut cel al TSH. Tratamentul de substituţie cu levotiroxină în acest caz trebuie
individualizat. Datele recente demonstrează că hipotiroidismul nemanifest netratat
creşte riscul aterosclerozei aortei şi infarctului miocardic. De regulă, terapia de
substituţie se recomandă la bolnavii la care s-a depistat guşă, tiroidită limfocitară
cronică, hipercolesterolemie sau diminuarea intelectului, gravidelor.

731
 Un contingent deosebit prezintă gravidele, deoarece la ele hipotiroidia se poate
manifesta iniţial datorită necesităţii crescute. Aceasta, de regulă, are loc în cazul
tiroiditei limfocitare cronice nemanifeste sau în regiunile cu deficit de iod în apă şi
alimente. S-a demonstrat că hipotiroidismul gestaţional nemanifest se poate complica
cu retenţie în dezvoltarea psihomotorie a copiilor. Din aceste considerente în primul
trimestru al gravidităţii la toate gravidele cu hipotiroidism în anamneză sau cu risc
major de hipotiroidie trebuie determinat nuvelul TSH cu efectuarea terapiei de
substituţie la necesitate. În aceste cazuri e necesar de reţinut, că dozele de
levotiroxină trebuie majorate, deoarece e crescut nivelul globulinelor ce cuplează
hormonii tiroidieni sub influenţa estrogenilor.
În hipotiroidismul congenital (cretinism) tratmentul de substituţie se începe până
la apariţia simptomelor de retenţie psihomotorie, în caz contrar nu va fi
preîntâmpinată retenţia mintală. Din aceste considerente, în multe ţări, toţi
nounăscuţii sunt investigaţi în vederea hipotiroidismului congenital. Hormonii
tiroidieni în acest caz au o importanţă majoră pentru procesele de mielinizare care au
loc intrauterin, înainte de naştere, şi în perioada nou-născutului. Dozele recomandate
de levotiroxină 10-15 µg/kg/zi restabilesc nivelul T 4 în limitele normale peste 1-2
săptămâni. Corecţia dozelor se efectuează fiecare 4-6 săptămâni în primele 6 luni de
viaţă, apoi fiecare 2 luni între 0,5-1,5 ani şi ulteror fiecare 3-6 luni la copiii mai mari
pentru a menţine concentraţia T4 în limitele 10-16 µg% şi nivelul normal al TSH.
Criterii clinice adecvate servesc înălţimea, maturizarea scheletului, dezvoltarea
psihomotorie.
La nou-născuţii prematuri diminuarea T4 poate fi cauzată de pseudodisfuncţia
glandei troide (se constată la circa 50% copii până la 30 săptămâni gestaţie).
Tratamentul acesteia nu este dovedit din punct de vedere al raţionalităţii, pe când
supradozarea poate duce la consecinţe grave.
Tratamentul supresiv. Una din cele mai răspândite patologii endocrine sunt
nodulii glandei tiroide, care se determină fizical la circa 4-6% din populaţie, iar după
datele ultrasonografiei la persoanele peste 60 ani se evidenţiază la 50%. În cazul
depistării nodulilor trebuie exclus cancerul (8-10% din noduli), de investigat glanda
tiroidă (puncţia cu citologia, ultrasonografia, scintigrafia cu I 123 sau I131). Scintigrafia
glandei tiroide permite de a aprecia activitatea, funcţionalitatea nodulului, dar cel mai
informativ este puncţia glandei. În cazul unui nodul benign şi nivel normal al TSH se
prescrie tratament supresiv cu levotiroxină pentru suprimarea secreţiei TSH. Se
consideră că diminuarea TSH va contribui la involuţia nodulului sau oprirea creşterii
lui, însă datele sunt încă contradictorii. Pentru evidenţierea pacienţilor la care terapia
supresivă cu levotiroxină va fi cea mai efectivă se determină nuvelul TSH şi se
efectuează scintigrafia. Micşorarea conţinutului TSH şi captarea iodului radioactiv de
către nod permite de a presupune un adenom toxic. În acest caz tratamentul supresiv
nu are rost, deoarece nodulul funcţionează autonom. Cei mai sensibili la terapia de
supresie sunt nodulii funcţionali. După diminuarea TSH se repetă scintigrafia. În caz
că iodul este captat de nodul, înseamnă că el funcţionează autonom şi tratamentul
supresiv trebuie suspendat. La bătrâni şi bolnavii cu cardiopatie ischemică

732
tratamentul trebuie efectuat foarte atent. Nodulii reci, de regulă, nu sunt influenţaţi de
tratamentul cu levotiroxină. Totuşi, poate fi iniţiată terapia de probă timp de 6-12 luni
care se efectuează până nodulul se micşorează, În caz contrar tratamentul se
suspendează şi nodulii se supraveghează, cu puncţia lor la necesitate
Cu scop supresiv levotiroxina se administrează în doză unică de 200 g/ zi.
Controlul eficacităţii tratamentului se efectuiază determinând conţinutul în sânge
a: TSH (dacă nivelul lui este mai mare de 4 U /ml, doza se creşte, dacă este mai mic
de 1,5 U /ml – doza se micşorează), T4 (tiroxina liberă), precum şi după tabloul
clinic.
Contraindicaţiile. Contraindicaţii absolute par a fi hipertiroidismul, tiroiditele,
cancerul tiroidian. Drept contraindicaţii relative servesc: infarctul acut de miocard;
cardiopatia ischemică, aritmiilele cardiace; hipertensiunea arterială; dereglările
hepatice şi renale; tuberculoza; insuficienţa cardiacă decompensată; diabetul zaharat;
insuficienţa suprarenalelor; asocierea cu anticoagulantele indirecte, antidepresivele
triciclice, insulină, antidiabeticele orale, glicozidele cardiace, colestiramină.
Reacţiile adverse. La doze mari preparatele hormonale ale glandei tiroide
produc simptome de hipertiroidism cu exacerbarea efectelor farmacodinamice din
partea organelor şi sistemelor. La nivelul SNC se constată: hiperexcitabilitate,
insomnie, ameţeli, tremor. Simptomele cardiovasculare cel mai frecevent sunt
manifestate prin: tahicardie, palpitaţii, accese de angină pectorală, care la pacienţii cu
afecţiuni cardiovasculare pot deveni periculoase sau chiar fatale. Din partea tubului
digestiv survin: anorexie, diaree, scădere ponderală. La nivelul pielii se pot constata
transpiraţii, congestie cutanată. Pot fi caracteristice în sânge hiperglicemie, balanţă
azotată negativă, hipocolesterolemie.

Preparatele antitiroidiene.
Preparate din diverse grupe capabile direct sau indirect să deregleze sinteza,
eliberarea şi acţiunea hormonilor tiroidieni
După mecanismul de acţiune, preparatele antitiroidiene se clasifică în:
I. Preparatele ce dereglează sinteza hormonilor tiroidieni (tioamidele)
 metiltiouracil, propiltiouracil, tiamazol, carbimazol
II. Preparatele ce inhibă captarea iodului de către glanda tiroidă 
percloratul de potasiu
III. Preparatele care inhibă procesele de iodare şi eliberare a hormonilor
tiroidieni:
 iodura de sodiu şi kaliu, soluţia Lugol
IV. Preparatele care micşorează eliberarea hormonilor din glandă tiroida
şi transformarea T4 în T3:
 litiul carbonat
V. Preparatele care distrug foliculii glandei tiroide:

733
  iodul radioactiv
VI. Preparatele cu mecanisme variate:
 beta-adrenoblocantele (propranolol etc), diltiazemul
Preparatele ce dereglează sinteza hormonilor tiroidieni (tioamidele)
Mecanismul de acţiune. Blochează reacţiile catalizate de peroxidaza tiroidiană,
respectiv, oxidarea şi transformarea iodului în iod organic, precum şi procesele de
cuplare, a moleculelor iodtirozinelor, dereglând în aşa fel sinteza tiroxinei şi
triiodtironinei. De rând cu aceasta, propiltiouracilul preîntâmpină trecerea T 4 în T3 la
periferie, iar tiamazolul – inhibă sinteza anticorpilor către receptorii tireotropinei în
boala Grawes - Basedow.
Efectele. Efectul survine peste câteva zile sau săptămâni, timp în care se
folosesc rezervele de hormoni. Această perioadă (latentă) e mai mică în formele
grave de tirotoxicoză şi invers: este mai mare când glanda este mărită, are nodul sau
pacientul a primit iod. Cel mai frecvent, efectul clinic stabil se dezvoltă peste 6-8
săptămâni.
Indicaţile. Preparatele antitiroidiene din grupa tioamidelor sunt indicate în:
 guşa toxică difuză (boala Grawes - Basedow);
 pregătirea pentru intervenţie chirurgicală în caz de tirotoxicoză;
 pregătirea pentru tratamentul cu preparatele iodului;
 ca medicaţie adjuvantă a tratamentului radical al hipertiroidismului prin
tiroidectomie sau prin iod radioactiv.
Principiile de dozare. Tratamentul începe cu doze mari (20-60 mg/ zi tiamazol,
400-600 mg propiltiouracil sau metiltiouracil) la un interval de 4-8 ore până se obţine
o remisie clinică (1,5-2 luni), apoi se trece la doze de întreţinere (2,5-10 mg/zi
tiamazol, 50-150 mg/zi propiltiouracil) în 1-3 prize (o priză pentru tiamazol şi
propiltiouracil şi 2-3 prize pentru metiltiouracil). Reducerea dozei se face lent (câte 5
mg tiamazol pe săptămână) pentru preîntâmpinarea tirotoxicozei. După un an de
remisie stabilă la 20-30% pacienţi este posibilă suspendarea tratamentului.
Preparatele sunt mai eficiente la persoanele tinere, în tirotoxicoza primar
depistată şi cu glanda mică. Eficacitatea este mai mică la pacienţii cu glanda
nodulară.
Doza iniţială pentru tiamazol la copii constituie 10 mg/kg/zi, iar cea de
întreţinere - jumătate din doza de atac (maximă efectivă). În cazul metiluracilului
doza eficace este de 2 mg/kg/zi la copiii peste 3 ani, care apoi se reduce în funcţie de
răspunsul clinic.
Controlul eficacităţii preparatului se efectuează după tabloul clinic şi
determinarea T4, iar la necesitate T3, în sânge.
Contraindicaţiile. Tioamidele sunt contraindicate în afecţiunile tiroidiene
(tiroidite, cancer tiroidian), leucopenie, lactaţie. Graviditatea constituie o
contraindicaţie relativă (se estimează raportul risc/beneficiu).
Reacţiile adverse. Cea mai gravă reacţie adversă este agranulocitoza, care la
tiamazol este dozodependentă, iar la propriltiouracil nu, şi are o incidenţă de 0,12 şi
734
0,44% respectiv. De regulă, se constată în primele săptămâni sau luni de tratament,
dar poate surveni şi mai târziu. Deoarece uneori agranulocitoza poate apărea rapid,
este utilă determinarea periodică a leucocitelor pentru diagnosticarea precoce.
Primele simptome ale agranulocitozei frecvent se pot manifesta prin dureri în gât şi
febră, din care cauză pacienţii trebuie imediat să se adreseze la medic. O neutropenie
uşoară poate fi un simptom al agranulocitozei incipiente, precum şi al tirotoxicozei.
Suspendarea preparatelor contribuie la dispariţia agranulocitozei, care poate fi
accelerată prin prescrierea factorului granulocitar colonial.
Cea mai frecventă reacţie adversă este erupţia urtiformă, uneori hemoragică, care
poate dispărea fără a suspenda tratmentul, iar uneori va fi necesară utilizarea
H1antihistaminicelor, glucocorticoizilor sau substituţia antitiroidienelor, deoarece
hipersensibilitate încrucişată se constată rar.
Alte reacţii adverse pot fi: dureri şi redoarea în articulaţii, parestezie, cefalee,
greaţă, vomă, diaree, pigmentarea pielii şi alopecie. Rar se pot constata: febra
medicamentoasă, leziuni hepatice şi renale, iar pe fondalul tratamentului cu
propiltiouracil creşterea activităţii enzimelor hepatice.
În cazul tratamentului cu tioamide, îndeosebi în doze mari, se poate instala
hipotiroidismul, manifestat prin: oboseală, crampe musculare, creşterea volumului
glandei fără formarea de coloid, infiltraţie mixedematoasă, mai ales la nivelul
pleoapelor.
Farmacocinetica. Tioamidele se caracterizează printr-o absorbţie rapidă şi bună
din intestin (20-30 min.) şi o cumulare selectivă în glanda tiroidă. Ele penetrează
placenta şi epiteliul glandei mamare. Propiltiouracilul se cuplează intens cu
proteinele plasmatice, deaceea penetrarea lui prin bariere este limitată, ceea ce
permite utilizarea la gravide şi în timpul lactaţiei. Perioada de înjumătăţire (T 0,5) în
plasmă este scurtă (2-6 ore), iar în glanda tiroidă - mai mare (7 ore – propiltiouracil şi
24-48 ore – tiamazol). Se metabolizează în ficat şi se elimină prin urină. Metabolitul
activ al tiamazolului este carbimazolul.

Preparatele ce inhibă captarea iodului de către glanda tiroidă şi eliminarea

iodului.
Percloratul de potasiu inhibă captarea iodului ionizat prin suprimarea
concurentă a transportului lui. Se foloseşte când nu se suportă alte antitiroidiene.
Dozele iniţiale pentru 24 ore – 480 mg; dozele de menţinere – 60-80 mg. Blochează
timp îndelungat glanda, împiedicând radio-diagnosticul şi tratamentul cu alte
preparate, precum şi poate provoca anemie plastică.

Preparatele care inhibă procesele de iodare şi eliberare a hormonilor

tiroidieni.
Mecanismul de acţiune. Iodura de sodiu şi kaliu , soluţia Lugol la doze peste 6
mg/zi pot bloca captarea iodului, sinteza iodtirozinelor, procesul de eliberare a
hormonilor tiroidieni precum şi trecerea T4 în T3.

735
 Indicaţiile. Iodurile se folosesc în: formele uşoare ale tirotoxicozei, suplimentar
la tiamazol; cazurile grave pentru pregătire a către tiroidectomie; asociere cu
antitiroidienele şi propranololul în crizele tirotoxice; protecţia glandei de afectarea cu
iod radioactiv după realizarea stării de eutiroidie prin tioamide; radiaţie excesivă.
Farmacocinetica. Efectul survine în 24 ore, iar cel maxim peste 10-15 zile.
Dacă tratamentul se întrerupe, simptoamele tirotoxicozei se restabilesc sau devin
chiar mai pronunţate. Iodurile penetrează placenta, trec în salivă, sudoraţie, lapte. Se
elimină prin urină.
Regimul de dozare. In cazul pregătirii pentru tiroidectomie se administrează
timp de 10 –14 zile după realizarea stării de eutiroidie prin tioamide. Efecte
favorabile sunt determinate de reducerea vascularizării şi sensibilităţii ţesutului
hiperplaziat la stimulii mecanici.
La necesitate iodurile pot fi folosite pentru protecţia glandei tiroide de afectarea
cu iod radioactiv Se foloseşte soluţia Lugol forte (5% iod şi 10% KI în apă) câte 10
picături 3 ori/zi pe apă sau lapte (o picătură conţine 6-8 mg iod).
Preparatele iodului se folosesc de asemenea în tratamentul medicamentos al
hipertiroidismului (în cazurile grave cu complicaţii cardiace-asociate cu tiamazol şi
propranolol), în boala Bazedov cu exoftalmie marcată. Efectul se dezvoltă peste 24
ore. Nivelul metabolismului bazal se reduce ca şi în cazul strumectomiei. Aceasta
demonstrează că iodurile blochează eliberarea hormonilor tiroidieni. În afară de
aceasta se micşorează puţin şi sinteza hormonilor. Efectul maxim se atinge peste
1015 zile cu ameliorarea stării pacienţilor, glanda devine mai dură, se reduce
vascularizarea şi dimensiunile celulelor, în foliculi se acumulează coloidul şi
conţinutul de iod organic. Iodurile însă nu înlătură toate manifestările tirotoxicozei,
iar peste câtva timp eficacitatea se pierde. Preparatele iodului nu pot fi utilizate timp
îndelungat ca monoterapie deoarece deja peste câteva săptămâni glanda nu mai
reacţionează la acţiunea lor blocantă, iar suspendarea lor poate duce la acutizarea
tirotoxicozei. Nu se recomandă folosirea iodurilor şi în cazul planificării
tratamentului cu iod radioactiv, deoarece deionizarea iodului în glandă va reţine
tratamentul cu câteva săptămâni.
În criza tiriotoxică se va administra intern soluţia Lugol – 100-150 picături pe zi
sau se face perfuzia i / v a unei soluţii ce conţine 1-2 g iodură de sodiu (în această
situaţie tratamentul intensiv şi complex include tiamazol, propranolol, hidrocortizon
(i/v), diazepam sau fenobarbital).
În radiaţie excesivă, după evenimentele de la Cernobîl, pentru blocarea glandei
iodurile se administrează câte 30-120 mg/zi timp de 10 zile sau dependent de
condiţii, ce a permis de a reduce morbiditatea prin cancer tiroidian.
Reacţiile adverse. La utilizarea preparatelor iodului pot surveni simptome de
iodism (gust metalic în gură, hipersalivaţie, lacrimaţie, rinoree, tusea productivă,
artralgii, erupţii cutanate), febră, hemoragii, rar edem Quincke, reacţe anafilactică. La
pacienţii sensibili se poate instala starea de hipo- sau hipertiroidism. Utilizarea
iodurilor la gravide poate fi responsabilă de dezvoltarea tirotoxicozei (sindromul de
guşă) la făt.
736
 Preparatele care micşorează eliberarea hormonilor din glandă şi
transformarea T4 în T3:
Carbonatul de litiu micşorează eliberarea hormonilor din glandă şi blochează
transformarea T4 în T3 la periferie. Preparatul se foloseşte în formele grave ale
tirotoxicozei şi după complicaţii la alte preparate.
Se utilizează timp scurt: 1-3 săptămâni, după posibilitate cu tiamazol. Doza
iniţială 900 mg/ zi, care treptat se măreşte până la 1800 mg/ zi.

Preparatele cu mecanisme variate

Beta – adrenoblocantele iniţial erau utilizate în tratamentul hipertiroidismului
prin capacitatea de a micşora simptomele cauzate de hipertonusul sistemului
simpatic, îndeosebi a celor cardiace. Actualmente se consideră că propranololul şi
analogii lui inhibă trecerea T4 în T3 la periferie, posibil, prin blocarea 51-deiodinazei
cu diminuarea formării deci a celei mai active forme a hormonilor tiroidieni. De
regulă, beta – adrenoblocantele se prescriu în caz de alergie la tioamide şi ioduri. Ele
pot fi binevenite în criza tirotoxică pentru preîntâmpinarea sau jugularea tahicardiei,
fibrilaţiei atriale şi hipertensiunii arteriale.
În cazurile când sunt contraindicate beta – adrenoblocantele cu acest scop poate
fi utilizat diltiazemul, dar nu alte blocante ale canalelor de calciu.

Calcitonina şi preparatele ei
Calcitonina constituie o peptidă monocatenară din 32 aminoacizi cu o punte
disulfidică între cisteinele din poziţia 1 şi 7. Ea este produsă de celulele C,
preponderent din glanda tiroidă, precum şi într-o măsură mai mică în paratiroide şi
timus. Sinteza şi secreţia calcitoninei este reglată de nivelul calciului ionizat din
plasmă. În condiţii fiziologice secreţia calcitoninei este de 14-30 µg/zi cu o
concentraţie în ser a hormonului de 5-50 pcg/ml. Creşterea concentraţiei calciului
duce la dublarea sau triplarea secreţiei de calcitonină. În afară de calciu secreţia
hormonului poate fi influenţată de catecolamine, glucagon, gastrină, colecistochinină,
rolul cărora nu este definitivat.
Rolul calcitoninei este destul de important la copiii în creştere, precum şi în
timpul gravidităţii şi alaptării, iar la adultul normal efectul hipocalcemiant este minor
(metabolismul osos este puţin influenţat). Sunt date care confirmă că după
tireoidectomie, când calcitonina dispare din sânge, nu suferă nici metabolismul
calciului, nici masa ţesutului osos.
Actualmente, printre preparatele calcitoninei se enumără: calcitonina porcină
(calcitar); calcitonina de somon (miacalcic, calcimar); calcitonina de anghilă;
calcitonina umană (cibacalcin). Cea mai activă este calcitonina de somon, care este

737
de circa 30-50 ori mai activă ca cea umană. Aceasta poate fi determinată de:
stabilitatea fizico-chimică şi biologică mai mare; rată mai lentă a metabolizării;
afinitatea mai mare pentru receptorii de la nivelul osteoclastelor; biotransformarea în
metaboliţi activi.
Mecanismul de acţiune. Calcitonina interacţionează cu receptorii specifici de la
nivelul osteoclastelor, responsabile de rezorbţia osoasă, cu creşterea AMPc.
Efectele. Calcitonina este un hormon hipocalcemiant, antagonist al
paratirinei,care produce hipocalciemie prin influenţa la nivelul oaselor, intestinului şi
rinichilor.
La nivelul oaselor realizează un efect antiresorbtiv prin diminuarea rezorbţiei
osoase prin inhibarea funcţiei osteoclastelor. Această acţiune este realizată prin două
efecte:
 efect acut, de inhibare a osteolizei prin diminuarea mobilizării osteoclastelor
către suprafeţele de rezorbţie osoasă cu normalizarea turnover-ului osos;  efect
cronic cu reducerea progresivă a numărului de osteoclaste.
Calcitonina poate determina : stabilizarea conţinutului mineral osos; creşterea
masei oasoase, îndeosebi la nivelul coloanei vertebrale; reduce riscul fracturilor
(nontraumatice) vertebrale, ameliorarea densităţii minerale osoase lombare (mai
evident peste 6-8 luni).
La nivelul intestinului calcitonina creşte adsorbţia calciului prin favorizarea
formării de metaboliţi activi ai colecalciferolului sub influenţa beta-hidroxilazei
renale.
La nivel renal alcitonina reduce excreţia calciului, magneziului şi
hidroxiprolinei. Ultima este un parametru ce caracterizează destrucţia osoasă. Creşte
de asemenea eliminarea fosfaţilor (fosfaturia) cu diminuarea lor în sânge.
Calcitonina provoacă un efect analgezic cu diminuarea durerii acute, de mişcare
şi de repaus în cazul unei fracturi recente. Aceasta permite reducerea necesităţii în
analgezice clasice la pacientele cu osteoporoză postmenopauzală cu dureri cauzate de
fracturi vertebrale şi la bolnavii cu metastaze osoase sau boala Paget.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Calcitonina este indicată în: boala Paget,
tratamentul osteoporozei postmenopauzale, tratamentul osteoporozei senile şi induse
de glucocortocoizi, dureri asociate fracturilor vertebrale recente, hipercalciemii de
diferită etiologie (hiperparatoroidism, intoxicaţie cu vitamina D, metastaze osoase,
mielom multiplu etc.), pancreatita acută.
În boala Paget calcitonina ameliorează simptomele clinice (durerea, riscul
fracturilor patologice, deficitele neurologice), micşorează nivelul fosfatazei alcaline
în sânge şi excreţia hidroxiprolinei prin urină în decurs de câteva săptămâni sau luni.
Calcitonina porcină se prescrie în doze de 160-320 UI/zi subcutanat sau
intramuscular până la ameliorarea stării pacientului (câteva săptămâni), apoi câte
50160 UI de 3 ori pe săptămână 6 luni şi mai mult. Calcitonina de somon se indică
câte 100 UI subncutanat sau intramuscular odată la 2 zile sau sub formă de aerosol
câte 100 (la început chiar 200 UI) de 2 ori/zi. Calcitonina umană se administrează

738
iniţial câte 0,5 mg de 2-3 ori/zi subcutanat sau intramuscular, apoi câte 0,5 mg de 2-3
ori pe săptămână pentru întreţinerea efectului. Actualmente se propun şi scheme de
tratament cu doze mai mici de calcitonină (1 UI calcitonină de porcine de 3
ori/săptămână) care s-au dovedit eficace şi mai bine suportate.
În osteoporoza postmenopauzală calcitonina de somon se poate injecta câte
100UI zilnic sau la 2 zile în asociere cu calciu (600 mg) şi vitamina D (400UI/zi), iar
pentru tratamentul de întreţinere se poate folosi aerosolul câte 100 UI de 2 ori/zi.
În tratamentul durerilor, asociate fracturilor vertebrale recente, se poate
administra o doză zilnică de 200UI intranazal cu un efect benefic peste 7 zile.
În hipercalciemii calcitonina de somon se poate administra intravenos căte 5-10
UI/kg/zi în perfuzie (500 ml soluţie izotonă timp de cel puţin 6 ore ) sau în 2-4
injecţii în cazuri de urgenţă. Pentru tratamentul cronic se prescriu doze de 5-10
UI/kg/zi în 1-2 prize.
Calcitonina de somon poate fi folosită în tratmentul pancreatitei acute prin
perfuzie intravenoasă a 300 UI zilnic timp de 6 zile.
Contraindicaţiile. Printre contraindicaţii se enumără hipersensibilitatea la
preparat, sarcina şi lactaţia. E necesară precauţie la pacienţii cu tratament digitalic.
Reacţiile adverse. Calcitonina în general este un medicament bine suportat. La
administrarea parenterală şi intranazală pot surveni: dereglări gastrointestinale
(greţuri, vome care pot fi atenuate prin admnistrarea unui antivomitiv sau
H1antihistaminic, diaree,dureri abdominale); reacţii alergice cu manifestări cutanate
(congestia feţei, erupţii pruriginoase, urticarie) sau sistemice (inclusiv şoc
anafilactic); tremor; uscăciunea, iritarea sau sângerarea mucoasei nazale; toleranţa
(de regulă survine la un tratament de durată prin formarea anticorpilor sau intervenţia
unu mecanism de reglare „down regulation”).
Farmacocinetica. Proprietăţile calcitoninei diferă în funcţie de provenienţa
hormonului în forma farmaceutică. După o administrare intravenoasă diminuie
nivelul calciului peste 6-10 ore. Calcitonina umană are o perioadă de înjumătăţire
iniţială de 3-12 minute, iar cea terminală de 4 ore. Calcitonina de somon după
administrarea subcutanată sau intramusculară are o biodisponibilitate de 70%.
Concentraţia maximă se atinge peste o oră. Are un volum de distribuţie de 0,15-0,3
l/kg. Se cuplează 30-40% cu proteinele plasmatice. Se supune metabolizării la nivelul
rinichilor cu eliminarea prin urină sub formă de metaboliţi. Perioada de înjumătăţire
constituie 70-90 min.

PREPARATELE HORMONALE ALE GLANDELOR PARATIROIDE

Parathormonul reprezintă un polipeptid cu masa moleculară de 9500D constituit
din 84 aminoacizi. Activitate biologică manifestă sectorul N-terminal al lanţului, iar
cuplarea cu receptorii este asigurată de aminoacizii 1-27. Parathormonul uman diferă
de cel din porcine şi bovine prin 7 aminoacizi, iar cel N-terminal prin 3 şi 4 respectiv.
Aceasta determină reacţia imunologică şi nu activitatea biologică.
Secreţia parathormonului este determinată de nivelul calciului (hipocalciemia
stimulează, hipercalciemia - inhibă). Iniţial se formează un precursor din 115
739
aminoacizi care prin 2 transformări consecutive în reticolul endoplasmatic (se elimină
25 aminoacizi de la sectorul N-terminal) şi aparatul Golgi (încă 6 aminoacizi) rezultă
parathormonul ce se păstrează în granulele secretorii şi se eliberează apoi în sânge. În
normă majoritatea hormonului se inactivează prin proteoliză până la secreţie. În
hipocalciemie proteoliza se reduce şi o parte considerabilă se secretă.
Parathormonul este livrat sub formă de paratirină şi teriparatidă (rezid din 34
aminoacizi ce determină activitatea biologică).
Mecanismul de acţiune. Parathormonul şi preparatele lui interacţionează cu
receptorii membranari ai celulelor-ţintă (oase, rinichi, intestin) cuplaţi prin
intermediul proteinei G cu activarea adenilatcilcazei şi creşterea AMPc. Ultimul,
precum şi ionii de calciu, ca mesager secundar este responsabil de efectele
intracelulare.
Efectele. Parathormonul şi preparatele lui asigură creşterea nivelului calciului în
plasmă şi spaţiul extracelular prin influenţa asupra oaselor, rinichilor şi intestinului.
În intestin creşte absorbţia calciului, probabil, favorizând trecerea calcifediolului
(forma neactivă a vitaminei D) în calcitriol (forma activă a vitaminei D). La nivelul
oaselor, în doze mici, stimulează activitatea osteoblaştilor şi măreşte procesul
osteoformativ, iar la doze mari activează osteoclaştii cu eliberarea enzimelor
lizozomale şi lizarea matricei osteoide proteice cu mobilizarea calciului şi fosfatului.
În rinichi se intensifică reabsorbţia calciului şi se suprimă cea a fosfatului, precum şi
se asigură trecerea calcifediolului în calcitriol. Astfel, creşte nivelul calciului şi se
micşorează cel al fosfatului. Secundar hipercalciemiei se poate majora eliminarea
calciului deoarece reabsorbţia tubulară este mai mică faţă de filtraţia glomerulară.
Parathormonul diminuie excreţia urinară a magneziului, crscând reabsorbţia şi
mobilizând ionul din oase. Hormonul intensifică excreţia apei, aminoacizilor,
kaliului, bicarbonaţilor, clorului, sulfaţilor, citratului, dar o inhibă pe cea a
hidrogenului. Preparatele parathormonului micşorează concentraţia calciului în lapte
şi salivă, menţinând astfel nivelul calciemiei.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Paratirina şi teriparatida se indică pentru
diagnosticul diferenţial al hipoparatiroidismului şi pseudohipoparatiroidismului (o
boală ereditară rară caracterizată prin răspunsul redus al oaselor şi rinichilor la
parathormon). În pseudohipoparatiroidism nu se constată o majorare a AMPc în
urină.
Paratirina şi teriparatida se folosesc uneori în stările acute de hipoparatiroidism
cu tetanie de rând cu preparatele calciului.
Teriparatida actualmente se utilizează în tratamentul osteoporozei
postmenopauzale la femei, osteoporozei primare sau osteoporozei prin hipogonadism
la bărbaţi. Dozele recomandate sunt de 20 micrograme pe zi subcutanat cu un efect
maxim peste 18 luni.
Contraindicaţiile. Teriparatida este contraindicată în hipercalciemie,
insuficienţa renală gravă, afecţiuni metabolice ale oaselor (cu excepţia osteoporozei
primare, inclusiv maladiei Pejet), creşterea activităţii fosfatazei alcaline de geneză

740
neclară, metastaze şi tumori ale oaselor în anamneză, radioterapia precedentă a
oaselor, graviditate, lactaţie, copii până la 18 ani, hipersensibilitate la preparat.
Reacţiile adverse. Teriparatida poate fi responsabilă de dezvoltarea reacţiilor
adverse din partea: sistemului osteo-muscular (dureri în membre, convulsii);
hemopoezei (anemie); sistemului nervos central şi periferic (cefalee, ameţeli,
slăbiciune, işias, depresie); sistemului respirator (dureri în torace, dispnee, emfizem);
sistemului cardio-vascular (palpitaţii, tahicardii, hipotensiune arterială); tudului
digestiv (greaţă, vomă); sistemului urinar (enureză, poliurie, tenesme dureroase);
metabolismului (hipercolesterolemie); diverse (transpiraţie, eritem, reacţii alergice în
locul injectării).
Farmacocinetica. Paratirina în sânge se cuplează cu proteinele, în parte cu o
gama globulină. Se metabolizează în ficat şi rinichi. T 0,5 este de 20 minute. Efectul
unei doze se instalează maxim peste 16-20 ore cu o durată de 36 ore.

PREPARATELE UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL DIABETULUI ZAHARAT.

Preparatele antidiabetice se clasifică:

I. După mecanism
1. preparatele de substituţie: - prepartele insulinei
2. preparatele ce contribuie la eliberarea insulinei:
- derivaţii sulfonilureei - metiglinidele
3. preparatele ce contribuie la utilizarea glucozei: - biguanidele
4. preparatele ce inhibă absorbţia glucozei din intestin: - tetrazaharidele
5. preparatele ce cresc sensibilitatea celulelor-ţintă la insulină: -
tiazolidindionele
6. preparatele ce inhibă metabolismul glucozei: - tolrestat, - epalrestat

Preparatele insulinei
În dependenţă de provenienţă deosebim insuline obţinute din pancreasul vitelor
mari cornute (bovine şi porcine) şi umane, care la rândul lor se clasifică după mai
multe criterii.
I.după durata acţiunii
Insulinele umane
1. ultrarapidă şi foarte scurtă (începutul - 5-15min; max. – 0,5-2 ore; durata –
2-5 ore):
- insulină lispro (humalog etc.) - insulină aspart (novorapid etc.)
2. rapidă şi scurtă (începutul -15-30min; max. – 1,5-2 ore; durata – 5-8 ore)
- insulina umană regular (solubilă) ( humulin R, homorap, berlinsulin etc.)
3. intermediară (începutul – 0,5-3 ore; max. – 2-8 ore; durata – 10-24 ore)
- insulina umană izofan(protamin-zinc) (humulin NPH etc.)
- zinc- insulina umană (monotard HM etc.)

741
 Insuline bifazice
- insulina umană regular solubilă mixată cu insulina umană izofan
(humulin M2 - M5, insulin mixtard etc.)
- insulină lispro mixată cu protamin lispro
- insulina aspart mixată cu protamin-insulină (NovoMix 30 etc.)
4. lentă şi durabilă (începutul – 2-6 ore; max. – 8-24 ore; durata – 24-36 ore)
- insulina zinc cristalină umană suspensie (ultratard HM etc.)
- insulină glargin
- insulină detemir
Insulinele din bovine şi porcine
1. rapidă şi scurtă (începutul -15-30min; max. – 1,5-2 ore; durata – 5-8 ore)
- insulina injectabilă neutră (actrapid, berlinsulin etc.)
2. intermediarea (începutul – 0,5-3 ore; max. – 2-8 ore; durata – 10-24 ore)
- insulina zinc suspensie amorfă (insulina semilente sau semilong) - insulina
protofan (protofan, iletin NPH etc.)
- insulina zinc compusă (iletin II, insulină lente sau long etc.)
- insulina solubilă mixată cu insulina izofan suspensie (insulin mixtard etc.)
3. lentă şi durabilă (începutul – 2-6 ore; max. – 8-24 ore; durata – 24-36 ore)
- insulină zinc cristalină suspensie (insulină ultralente, ultralong)
II. După gradul de purificare
1) tradiţionale – la 1 mln molecule insulină revin până la 100.000 molecule
impurităţi (somatostatina etc)
2) monopic - conţin de la 50 la 1000 molecule impurităţi
3) monocomponente - conţin până la 50 molecule impurităţi
4) semisintetice – purificate, obţinute prin metoda ingineriei genetice (umane).
III. După tipul de insulinizare
1. insulinele prandiale – ce asigură o absorbţie rapidă şi o durată scurtă de
acţiune – insulinele cu acţiune ultrarapidă şi foarte scurtă şi cele cu acţiune
rapidă şi scurtă.
2. insulinele bazale (interprandiale) – asigură o absorbţie lentă şi acţiune
lungă – insulinele monocomponente cu acţiune intermediară şi lungă ;
3. insulinele combinate (prandiale şi bazale) – insulinele bifazice care prin
compenenţii săi asigură controlul glicemiei prandiale şi bazale.
Mecanismul de aţiune. Insulina interacţionează cu receptorii membranari
specifici (din ficat, muşchi, ţesutul adipos şi alte organe) ce constau din 2 subunităţi
alfa şi 2 subunităţi beta sub formă de 2 heterodimeri cu activitate tirozinkinazică.
Hormonul se cuplează cu subunităţile alfa de pe suprafaţa membranei celulare cu
transmiterea semnalului subunităţilor beta. Ulterior are loc autofosforilarea resturilor
de tirozină şi activarea tirozinkinazei. Efectele intracelulare se realizează prin diferite
substrate-mesageri (IRS-1, IRS-2, Shc, Grb2, SOS etc.) cu activarea multor enzime

742
intracelulare (GTP-aze, proteinkinaze, kinazele lipidelor etc.) şi realizarea acţiunilor
metabolice.
Insulina prin mecanismele sale este principalul hormon responsabil de
transportul, metabolismul şi asigurarea celulelor cu substanţe nutritive. Ea determină
procesele anabolice (utilizarea şi depozitarea glucozei, aminoacizilor şi acizilor graşi)
şi le inhibă pe cele catabolice (scindarea glicogenului, proteinelor, lipidelor). De rând
cu creşterea influxului substanţelor enegetice, plastice şi ionilor în celule, insulina
accelerează migrarea intracelulară a proteinelor, activează şi/sau inactivează
enzimele, modifică cantitatea proteinelor prin influenţarea transcripţiei genelor şi
translării ARNm. Se consideră că complexul insulină+receptor penetrează în celulă
prin endocitoză unde se scindează. Receptorul se infiltrează înapoi în membrană, iar
insulina, posibil, îşi exercită unele acţiuni intracelulare prin influenţarea captării
aminoacizilor, translării şi alungirii lanţurilor peptidice, preîntâmpinării acţiunii
sistemelor proteolitice, sintezei ADN şi ARN, mitogenezei şi multiplicării celulelor.
Unele efecte ale insulinei se realizează timp de câteva secunde sau minute.
Printre acestea se pot enumera stimularea transportului glucozei şi ionilor,
fosforilarea şi defosforilarea enzimelor, inhibarea transcripţiei genei
fosfoenolpiruvatcarboxikinazei. În acelaşi timp pentru manifestarea a aşa efecte, ca
modificarea transcripţiei majorităţii genelor şi sintezei proteinelor, sunt necesare ore.
Influenţa insulinei asupra proliferării şi diferenţierii celulelor se realizează doar peste
câteva zle. Timpul variabil de dezvoltare a acestor efecte a insulinei, probabil, este
cauzat de diferenţele în mecanismele transmisiei semnalelor intracelulare sau de
cinetca acestor procese.
Interacţiunea insulinei cu receptorii membranari specifici se soldează cu
reglarea: transportului glucozei în celulă, metabolismul glucozei în celulă şi
transcripţiei genelor.
Reglarea transportului glucozei. Stimularea transportului glucozei în celulă
(ficat, muşchi, adipocite) este unul din cele mai importante efecte fiziologice ale
insulinei. Glucoza penetrează în clelulă prin difuziune facilitată care este asigurată de
proteinele transportoare (GLUT1- GLUT5). Accelerarea transportului glucozei parţial
se explică printr-un proces reversibil, necesitant în energie, de migrare a proteinelor
GLUT (GLUT4 şi GLUT1) din depourile intracelulare spre membrana celulară.
Dereglarea acestui mecanism, se presupune, este o verigă patogenetică a diabetului
zaharat tip 2.
Reglarea metabolismului glucozei. Difuzia facilitată a glucozei în celulă se
finisează cu fosforilarea glucozei în glucozo-6-fosfat sub influenţa hexokinazei sub
formă de 4 izomeri. Hexokinaza tip IV (numită glucokinaza), de rând cu GLUT 2 se
detectează în hepatocite şi celulele-beta pancreatice. Hexokinaza tip II se află
preponderent în mişchii striaţi, miocard şi ţesutul adipos de rând cu GLUT 4. Insulina
reglează transcripţia genelor hexokinazelor.
Glucozo-6-fosfat este substratul comun pentru două căi metabolice. În primul
rând ea se include în glicoliză – cascadă de reacţii enzimatice cu formarea de ATP.
Multe reacţii ale glicolizei sunt amplificate de insulină fie prin reglarea transcripţiei

743
genelor ce codează enzimele, fie prin fosforilarea sau defosforilarea rezidurilor
serinice şi treoninice ce modifică activitatea enzimelor.
A doua cale metabolică se reduce la trecerea glucozo-6-fosfat în glucozo-1fosfat
cu sinteza ulterioară a glicogenului. Insulina stimulează depozitarea glicogenului prin
activarea glicogensintetazei (reacţia catalizată de enzimă limitează viteza
glicogenezei) şi inhibarea fosforilazei (reacţia catalizată de enzimă limitează viteza
glicogenolizei). Efectele respective, ca şi în cazul glicolizei, sunt mediate de
fosforilarea sau defosforilarea enzimelor.
Reglarea transcripţiei genelor. Actualmente nu există dubii, că unul din efectele
importante ale insulinei este reglarea transcripţiei genelor. Astfel, prin inhibarea
transcripţiei genei fosfoenolpiruvatcarboxikinazei se realizează mecanismul inhibării
gluconeogenezei. Acesta din urmă explică de ce în insulinorezistenţa din diabetul
zaharat tip 2 ficatul produce glucoză în exces. Se ştie deja, că insulina reglează
transcripţia a peste 100 de gene, însă mecanismul acesteea nu este cunoscut.
Analogii insulinelor umane
Una din cerinţele de bază ale insulinoterapiei este modelarea unei insulinemii ce
ar asigura o compensarea în diabet a metabolismului glucidic ca la persoanele
sănătoase în scopul profilaxiei complicaţiilor vasculare. Reieşind din faptul că tipul
fiziologic al insulinemiei se caracterizează prin secreţia permanentă (bazală) a
insulinei şi exocitoze suplimentare la administrarea hranei (insulinemia alimentară)
au fost căpătate insulinele cu acţiune foarte rapidă şi durată ultrascurtă (insulina
lispro, insulina aspart) care imită mai adecvat insulinemia alimentară sau prandială.
Preparatele ce ar imita secreţia bazală de insulină ar fi de dorit să fie lipsile de
picurile de acţiune, să posedă o durată lungă şi constantă de acţiune şi să fie efective,
inofensive şi acceptabile în administrare. Cu acest scop au fost elaborate insulinele
bazale (insulina glargin, insulina detemir).

Analogii insulinelor cu acţiune rapidă

Analogii insulinelor cu acţiune rapidă reprezintă variante biotehnologice
modificate ale moleculei insulinei umane. Printre acestea se enumără insulina lispro
şi insulina aspart. Particularităţile de bază ale acestor insuline sunt: absorbţia mai
rapidă din locul administrării; posibilitatea ingerării hranei imediat după injectarea
insulinei sau chiar utilizarea preparatului după masă, ce nu necesită respectarea
intervalului de 30 min. între injectarea insulinei solubile simple şi administrarea
hranei; o corespundere mai adecvată dintre folosire şi glicemia postprandială;
asigură pacienţilor o libertate mai mare în dietă şi modul de viaţă; risc mai mic a
hipoglicemiilor tardive.
Insulina lispro (humalog). Preparatul reprezintă un analog al insulinei umane
prin modificarea consecutivităţii aminoacizilor prolină şi lisină din insulina umană în
poziţia 28 şi 29 a lanţului B în lisină şi prolină (de unde şi denumirea). Această
modificare s-a bazat pe observaţia conform căreia hormonul IGF-1 (factorul de
ceştere insulinic – insulin-like growth factor-1), deşi are o structură asemănătoare cu

744
insulina, nu are tendinţă la agregare, fapt ce a fost atribuit secvenţei lisină-prolină în
lanţul IGF-1, faţă de prolină (B28)- lisină (B29) în insulina umană. Prin această
inversare s-a obţinut un analog cu o constantă de dimerizare de 300 ori mai mică
decât cea a insulinei umane.
Printre indicaţiile insulinei lispro putem menţiona tratamentul diabetului tip 1: la
insuportabilitatea altor preparate ale insulinei; prezenţa hiperglicemiilor postprandiale
ce nu se supun corecţiei cu alte preparate ale insulinei; insulinorezistenţa acută la
injectarea s/c a insulinelor (datorită degradărilor locale mai intense). La bolnavii cu
diabet zaharat tip 2 insulina lispro poate fi folosită când survine: o rezistenţă la
antidiabeticele orale; dereglarea absorbţiei altor preparate ale insulinei; hiperglicemia
postprandială necontrolată; intervenţiile chirurgicale sau maladiile intercurente.
În cazul trecerii de la insulinele de scurtă durată din bovine sau porcine la
insulina lispro va fi necesară corecţia dozei, iar dacă aceasta depăşeşte 100 UA/zi se
recomandă corecţia dozelor de efectuat în staţionar. Insulina lispro ca monoterapie se
administrează de 4-6 ori pe zi, iar în asociere cu cele prolongate de 3 ori pe zi.
Preparatul din flacoane se poate asocia cu insulinele umane prolongate, insulina
lispro fiind luată prima, iar injectarea se va face imediat după amestecare.
Insulina aspart (Novorapid). Preparatul este practic identic insulinei umane cu
o modificare în poziţia 28 a lanţului B a prolinei cu acidul aspartic, care prin
electronegativitatea sa reduce capacitatea moleculelor de insulină spre agregare cu
formarea de hexameri. Anume prezenţa hexamerilor în insulinele de scurtă durată
(datorită şi concentraţiei înalte şi mediului neutru), modificarea concentraţiei în
plasmă a insulinei nu corespunde glicemiei (nivelul insulinemiei creşte mai tardiv ca
a glucozei după mese) ceea ce contribuie la dezvoltarea hiperglicemiilor
postprandiale şi risc sporit de hipoglicemii ulterioare.
Insulina aspart prin modificările respective asigură: o disociere mai rapidă a
hexamerilor în monomeri; o absorbţie mai rapidă din ţesutul adipos; o atingere a
concentraţiei maxime mai rapide ca insulina umană de scurtă durată în corespndere
cu picul hiperglicemiei postprandiale; o eliminare mai rapidă din organism; o imitare
practic completă a proprietăţilor farmacocinetice a insulnei endogene; o injecţie
nemijlocit înainte sau imediat după masă; începutul acţiuni peste 10-20 minute, cu o
acţiune maximă între 0,5-3 ore şi o durată de 3-5 ore; un control efectiv în cadrul
terapiei combinate (insulina bazală+insulina rapidă) cu o frecvenţă mai mică a
hipoglicemiilor nocturne; o reducere mai importnată a hemoglobinei glicozilate
(HbA1c); o complianţă mai bună la tratament şi cu o inofensivitate mai mare; o
libertate mai mare al regimului alimentar şi o reducere a necesităţii unor aporturi
suplimentare de alimente.
E necesar de menţionat că, de rând cu priorităţile descrise, afinitatea insulinei
aspart faţă de receptorii inslinei este similară cu cea a insulinei umane.
Indicaţiile insulinei aspart ar fi: diabet zaharat tip 1 şi tip 2 la copii; pacienţii ce
folosesc insulina în regimul combinat (insulina prolongată sau bazală + insulina de
scurtă durată aşa numit bazal-bolus); bolnavii cointeresaţi într-o insulinoterapie mai
acceptabilă.

745
 În cazul tecerii la terapia cu insulină aspart e necesar un autocontrol al glicemiei,
îndeosebi în timpul titrării dozelor. Trecerea de la insulina umană solubilă la insulina
aspart în majoritatea regimurilor insulinoterapiei se efectuează prin respectarea
principiului „unitate la unitate”. Analogul insulinei umane se poate utiliza ca preparat
de scurtă durată în cadrul regimului combinat (bazal-bolus). În cazul insulinoterapiei
prin insulina de scurtă durată (bolus) insulina aspart va fi necesar de administrat mai
frecvent, reieşind din durata mai mică a acţiunii, iar monitorizarea glicemiei se va
efectua la fiecare 2 ore sau mai frecvent. Dozele insulinei aspart vor necesita corecţie
în dependenţă de datele autocontrolului. De regulă, dacă doza insulinei este sub 20
UA, ea se titrează cu 1-2 UA. În caz că doza hormonului este de 20-40 UA ea se
corectează cu un pas de 2-4 UA, iar dacă ea este peste 40 UA atunci cu o unitate.
În cazul trecerii la insulina aspart nivelul glucozei timp de câteva zile trebuie să
fie determinat de bolnav nu mai puţin de 4 ori pe zi în timpul acţiunii maxime a
preparatului – 1,5-2 ore după injectare. Frecvenţa aprecierii glicemiei trebuie crescută
în caz de maladii concomitente, după modificarea dozelor sau timpului administrăii,
precum şi în caz când HbA1c depăşeşte nivelul scontat.
Insulina aspart administrată s/c nu are priorităţi faţă de inslina umană solubilă,
administrată s/c la pacienţii cu cetoacidoză.

Analogii insulinelor bazale

Cu acest scop din anul 2000 în practica medicală a început să se utilizeze
analogul insulinei cu durată lungă – insulina glargin (Lantus), obţinut prin ADN
recombinat pe tulpini K 12 de E.coli. Acesta se deosebeşte de insulina umană prin
suplimentarea 2 reziduri de arginină la sfârşitul lanţunui B (în poziţiile B32 şi B33) şi
substituţia în poziţia A 21 a asparaginei cu glicina. Modificările respective asigură o
stabilitate a structurii la mediul acid (pH = 4) şi formează microprecipitate la
administrarea în mediul neutru al ţesutului adipos care întârzie absorbţia.
Suplimentarea zincului stabilizează microprecipitatele şi asigură o durată mai lungă.
Ca urmare, insulina glargin nu realizează picuri în sânge ci lent se absorbe în sânge şi
menţine timp îndelungat o concentraţie stabilă care după proprietăţile
farmacocinetice e similară cu administrarea prin perfuzie s/c neîntreruptă a insulinei.
Printre priorităţile insulinei glargin s-ar pute menţiona: profil stabil al glicemiei
nocturne; micşorarea frecvenţei hipoglicemielor nocturne; diminuarea nivelului
glicemiei matinale; dispariţia fenomenului Dawn (al zorilor de zi); posibilitatea unui
somn matinal mai durabil fără a înrăutăţi indicii glicemiei; o stabilitate a nivelului
glucozei în timpul zilei fără risc de hipoglicemie, micşorarea numărului de injecţii a
insulinei prolongate. Toate acestea ameliorează calitatea vieţii, îndeosebi la copii şi
adolescenţi.
Studiul farmacocineticii insulinei glargin a constatat o absorbţie mai lentă şi mai
durabilă şi fără picul acţiunii a acesteia în comparaţie cu insulina izofan. Concentraţia
stabilă a insulinei glargin se instalează peste 2-4 zile după prima imjecţie. În ţesutul
adipos insulina glargin se scindează cu formarea a două produse care persistă în
sânge de rând cu preparatul nemodificat.
746
 Indicaţii pentru trecerea la insulina glargin trebuie să fie: imposibilitatea
compensării metabolismului glucidic cu insulinele tradiţionale; evoluţia labilă a
diabetului; mai mult de 2 injecţii ale insulinelor prolongate în zi pentru menţinerea
insulinemiei bazale; fenomenul Dawn ce necesită administrarea suplimentară a
insulinei de scurtă durată în orele precoce de dimineaţă; predispoziţie la
hipoglicemiile nocturne; pacienţii cu injecţii suplimentare multiple ale insulinelor de
scurtă durată pe un fondal de diabet compensat.
Trecerea la insulina glargin este indicată la majoritatea copiilor şi adolescenţilor.
Vârsta minimală recomandată de trecere este de 6 ani, deşi sunt investigaţii ce
argumentează acest procedeu din primii ani de viaţă.
Doză iniţială de insulină glargin constituie 80% din doza sumară de insuliă
prolongată, la 2 sau mai multe injecţii, sau echivalent cu doza insulinei prolongate,
administrată într-o priză. Titrarea dozelor ulterioare se face după glicemia pe
nemâncate cu glicemia înainte de somn.
Timpul administrării insulinei glargin poate fi la alegere. La adolescenţi, ce
prezintă insulinorezistenţă în orele dimineţei, e raţional de indicat insulina glargin
înainte de somn. Dacă pacientul prezintă creşterea glicemiei peste 1-2 ore după
injectarea insulinei glargin la indicii normali ai glicemiei în timpul nopţii e raţional
de a administra preparatul cu câteva ore mai devreme (înainte de cină). La copii mai
mici şi adolescenţi, cu o durată mică a maladiei, e raţional de transferat injectarea
insulinei glargin în orele dimineţei, deoarece insulinemia nocturnă parţial este
păstrată şi necesitatea nocturnă în insulină prolongată este mai mică ca cea de „zi”.
Insulina detemir (levemir). Preparatul reprezintă un analog bazal solubil al
insulinei umane prolongate, obţinut prin biotehnologia recombinată a ADN cu
folosirea tulpinii de Saccharomyces cerevisiae. Acţiunea prolongată este datorată
autoasocierii marcate a moleculelor de insulină detemir în locul injectării şi cuplării
moleculelor preparatului cu albuminele prin lanţul lateral. Insulina detemir ajunge
mai lent în ţesuturile-ţintă periferice în comparaţie cu insulina izofan. Aceste
particularităţi îi asigură preparatului un profil al absorbţiei şi acţiunii mai adecvat ca a
insulinei izofan.
Printre priorităţile insulinei detemir se pot enumăra: dezvoltarea lentă a efectului
cu un maxim între 3-14 ore şi o durată până la 24 ore; efectul farmacodinamic este
proporţional dozei; asigură un control stabil al glicemiei; un risc mai mic al
hipoglicemiilor nocturne; absenţa creşterii masei corporale, admnistrarea 1-2 ori pe
zi.
Insulina detemir se administrează s/c, iar sub controlul medicului şi i/v. La
injectarea preparatului în 2 prize concentraţia stabilă se obţine după 2-3 administrări
cu respectarea intervalului strict de 12 ore. Volumul de distribuţie constituie 0,1 l/kg.
Corecţia dozelor insulinei detemir se poate efectua cu un pas de 1 UA la doze până la
60UA.
Insuline bifazice
Actualmente sunt livrate şi insuline bifazice premixate ce conţin analogi ai
insulinelor rapide cu insuline prolongate. Printre acestea se pot enumera: suspensie

747
bifazică de insulină lispro 25 sau 50% cu protamin lispro; suspensie bifazică de
insulină aspart 30% cu protamin insulină (Novomix 30.)
Novomix 30. Preparatul reprezintă o suspensie din 30% insulină aspart şi 70%
protamin-insulină aspart cristalină. Prin insulina aspart se asigură o absorbţie şi
acţiune rapidă iar prin protamin-insulină aspart o absorbţie şi acţiune mai lentă şi mai
durabilă. Studiul comparativ al insulinei Novomix 30 cu insulinele umane bifazice a
demonstrat un control similar şi durabil al glicemiei. Totodată analogul bifazic a
insulinei aspart a redus mai semnificativ frecvenţa glicemie postprandiale şi a
hipoglicemiilor nocturne.
Novomix 30 poate fi indicat pacienţilor cu diabet zaharat tip 2 în caz de:
controlul neadecvat al glicemiei pe fondal de tratament cu doze maxime de
antidiabetice orale; control neadecvat al glicemiei postprandiale pe fondalul terapiei
precedente; risc de suspendare a insulinoterapiei din cauza hipoglicemiilor frecvente;
imposibilitatea efectuării unui tratament intensiv cu insulină şi reglementarea strictă a
regimului alimentar.
În cazul bolnavilor cu diabet zaharat tip 1 tratamentul cu Novomix 30 se poate
efectua în caz de: stabilirea iniţială a diagnosticului la pacienţii ce nu au folosit
insuline; imposibilitatea administrării mai frecvente a insulinei din cauza modului de
viaţă, regimului alimentar, problemelor psihologice; hipoglicemii nocturne frecvente;
necesitatea trecerii de la terapia bazis-bolus la o terapie mai puţin intensivă cu
controlul adecvat al glicemiei postprandiale.
În cazul iniţierii tratamentului cu Novomix 30 la pacienţii cu diabet zaharat tip 1
doza iniţială se calculează reieşind din 0,4-0,6 UA/kg/zi subdivizată egal înainte de
dejun şi cină. Doza iniţială se titrează cu 2-4 UA fiecare 3-4 zile. În cazul trecerii de
la insulinele bifazice la Novomix 30 dozele se determină după principiul „unitate la
unitate” când controlul este satisfăcător, iar la cei cu control nesatisfăcător dozele
analogului insulinei vor trebui majorate cu 10-20% în timpul primei săptămâni cu
corecţia ulterioară la necesitate. Dacă pacientul e transferat de la bazis-bolus terapie
la Novomix 30, doza acestuia va trebui testată astfel încât cantitatea insulinei bazale
să fie similară componentului bazal al terapiei precedente. Indicaţiile. Printre
indicaţiile preparatelor insulinei sunt:
Absolute: - Diabet zaharat tip 1 (insulinodependent);
- Stări de precomă şi comă;
- Diabet zaharat în perioada de graviditate şi lactaţie; - În caz de
contraindicaţii pentru antidiabeticele orale.
Relative: - Diabet zaharat tip 2 insulinonedependent decompensat cu
cetoacidoză;
- Diabet zaharat tip 2 cu complicaţiile sale;
- Diabet zaharat tip 2 cu caşexie;
- Infecţii grave, acutizarea maladiilor somatice; traume grave,
intervenţii chirurgicale la bolnavii cu diabet zaharat tip 2. Pentru
insulinele umane s-ar specifica următoarele indicaţii:

748
 • Alergie la insulinele din porcine şi bovine;
• Diabet de tip 1, primar depistat;
• Insulinorezistenţa (imunologică);
• Diabet zaharat cu lipodistrofii;
• Diabet zaharat labil;
• Diabet zaharat la gravide;
• Utilizarea temporară a insulinei în diabet zaharat tip 2.
Principiile de dozare a insulinei
Pentru dozarea adecvată a insulinei este necesar să cunoaştem unele date
fiziologice. Astfel, la un individ sănătos cu pondere normală se secretă 18-40 UA în
24 ore sau 0,2-0,6 UA/kg. Aproximativ 50% constituie secreţia bazală (cu o viteză de
0,5-1 UA/oră) şi 50% ca răspuns la administrarea hranei (la ingerarea glucozei viteza
creşte până la 6 UA/oră). La obezi cu insulinorezistenţă, dar fără diabet zaharat,
secreţia hormonului după masă se majorează de 4 ori.
La bolnavii cu diabet zaharat tip1 necesitatea în insulină poate constitui 0,2-1
UA/kg (în mediu 0,5-0,7 UA/kg), în timp ce la cei cu obezitate poate ajunge până la 2
UA/kg. La pacienţii cu necesitate sub 0,5 UA/kg se estimează că este păstrată o
oarecare secreţie a insulinei sau aceştea sunt mai sensibili la hormon datorită stării
sale fizice bune. La bolnavii cu diabet, ca şi la indivizii sănătoşi, necesitatea în
insulina bazală (necesară pentru neutralizarea glucozei produsă de ficat) constituie
40-60% din doza nictemerală, iar restul este destinată pentru insulina postprandială
(administrată la fiecare masă pentru asimilarea produselor alimentare).
Necesitatea în insulină şi regimul de dozare trebuie să asigure un nivel normal al
glicemiei. Anume acest criteriu va fi cel ma important în preîntâmpinarea
complicaţiilor diabetului şi vor determina calitatea vieţii pacientului cu diabet. Pentru
aceasta cel mai frecvent sunt necesare asocieri de insuline cu acţiune de scurtă durată
şi prolongate, adaptate individual la fiecare pacient, prin monitorizarea sau
automonitorizarea glicemiei.
Cel mai optimal se consideră administrarea insulinei conform ritmurilor
biologice de secreţie (la mese). La un pacient cu diabet zaharat nou depistat doza
iniţială de insulină se determină reeşind din calcul: 0,2-0,6 UA/kg pentru adult, ce
practic acoperă necesitatea fiziologică, la copii – 0,7-1 UA / kg; la gravide – 0,7-0,8
UA/ kg; în comă – 1 UA/kg.
Regimurile de insulinizare se clasifică în fiziologice şi nefiziologice. Cele
nefiziologice nu simulează secreţia normală beta-insulinică şi prezintă administrarea
izolată a insulinelor prolongate sau bazale. Regimurile fiziologice sunt destinate
pentru a modela secreţia normală de insulină prin utilizarea separată a preparatelor
bazale şi prandiale în cadrul schemelor combinate.
Insulinele prandiale (cele cu acţiune rapidă şi scurtă) realizează o insulinizare
prin 3-5 injecţii şi sunt folosite doar în cazuri speciale (diabet labil sau opţional).
Repartizarea dozelor se poate efectua după raportul: 3 prize – 2 : 3 : 1 sau mai
frecvent 2,5 : 2,5 : 1; 4 prize – 2,5 : 2,5 : 3 : 1 sau 3 : 2,5 : 2,5 : 1.

749
 Insulinele bazale sau prolongate asigură sau intenţionează de a realiza o
insulinizare bazală. Însă acest regim de dozare este nefiziologic ca monoterapie
insulinică şi se foloseşte mai frecvent în diabet zaharat tip 2 cu insulinoterapie
condiţionată (insulină + antidiabetice orale). Se pot recomanda insulinele prolongate
(de exemplu, NPH) într-o priză seara, iar dacă doza depăşeşte 40 UA pe zi – 2 prize
2 : 1 (2/3 seara şi 1/3 dimineaţa). Cu acelaşi scop se poate injecta insulina bazală
(glargin) o dată pe zi în orice timp al zilei.
La utilizarea concomitentă a insulinelor rapide sau scurte cu cele prolongate sau
bazale se realizează un regim combinat. Acesta este cel mai utilizat în practica
medicală, în care raportul cel mai frecvent folosit este de 1 : 2 (1/3 sau 30% rapidă
sau scurtă şi 2/3 sau 70% prolongată), deşi pot fi şi alte raporturi 10:90, 20:80, 25:75,
40:60 sau 50:50 %. Schemele de insulinizare sunt foarte variate, dintre care cele mai
recomandate sunt:
a) insulina rapidă sau de scurtă durată se administrează înainte de mese, iar seara
înainte de somn - insulina prolongată (NPH) (1/3 din doza zilnică);
b) dimineaţa insulina rapidă sau de scurtă durată + insulina de durată intermediară
(NPH), înainte de cină - insulina simplă, iar la 22-23 00 insulina prolongată
(NPH);
c) insulina simplă + insulina intermediară – dimineaţa şi seara.
d) dimineaţa, înainte de dejun insulină prolongată (uneori şi înainte de cină), iar
înainte de mese insulină simplă ;
e) Insulina bazală (glargină) + insulina rapidă su de scurtă durată la mese;
Pentru realizarea regimului combinat de insulinizare se poate recurge la: insulinele
premixate (de tip mixtard sau humulin M2-M5), injectarea separată a preparatelor
insulinelor cu acţiune rapidă sau de scurtă durată şi celor bazale sau prolongate la
aceleaşi ore sau ore diferite, insulinele cu acţiune rapidă sau de scurtă durată şi celor
bazale mixate ex tempore. Cel mai raţional este determinarea individuală a tipului de
insulină şi a regimului de dozare în concordanţă cu profilul glicemic al pacientului
pentru a imita un regim cât mai fiziologic de insulinizare.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Utilizarea insulinei este contraindicată în:
insuficienţa adenohipofizei; insuficienţa corticosuprarenală; miocardită. Un şir de
situaţii prezintă precauţii: hipokaliemia, angina pectorală, hiperaciditatea gastrică,
administrarea preparatelor retard în diabetul cu complicaţii cetoacidozice, cu infecţii,
intervenţii chirurgicale.
Reacţiile adverse ale insulinelor. Una din reacţiile adverse, determinate de
acţiunea specifică a hormonului, este hipoglicemia. Ea poate fi determinată de:
supradozarea insulinei; scăderea spontană a necesităţii în preparat (în diabet zaharat
labil); erori comise de pacient (ingerarea insuficientă de glucide, alimentarea nu la
timp, efort fizic neobişnuit etc.). Hipoglicemia se poate dezvolta rapid (supradozarea
insulinelor rapide solubile), când vor predomina fenomenele simpato-adrenale, sau
lent (supradozarea insulinelor cu acţiune lentă şi durabilă), când vor predomina
dereglările nervoase centrale (fenomene neuroglicopenice). Printre simptomele
subiective ale hipoglicemiilor putem constata: la început senzaţie de rău, oboseală,
750
teamă, iritaţie, vertij, apoi urmează greaţă, cefalee, gastralgii, tulburări de vedere,
depresie, confuzie, stare de ebrietate, agresivitate. Printre simptomele obiective
putem constata: tahicardie, tremor, sudoraţie, paloare, hipertensiune. Dacă
hipoglicemia scade vădit bolnavul poate intra în comă, pot surveni convulsii (mai
ales la copii), iar dereglările neurologice pot deveni ireversibile (îndeosebi la
vârstnici).
Lipodistrofiile se caracterizează prin sectoare de atrofie a ţesutului adipos cu
sectoare de hipertrofie. Atrofia ţesutului adipos se datorează unor procese
imunologice determinate de impurităţile ce se pot conţine în preparatele insulinei,
pH-ul soluţiei, erori ale tehnicii de administrare (preparatul rece, nimerirea alcoolului
sub piele etc.). Aceste manifestări dispar când se trece la un preparat mai purificat şi
cu injeectarea insulinei în zona afectată. Lipohipertrofia subcutanată este cauzată,
probabil, de efectul anabolic local al preparatului. Acest fenomen poate fi
preîntâmpinat prin schimbarea frecventă a locului injectării.
Insulinorezistenţa se consideră atunci, când necesitatea zilnică depăşeşte 200
UA. Ea poate fi falsă (indirectă) şi adevărată (propriu-zisă). Cea falsă poate fi
determinată de: consumul excesiv de glucide; infecţii; traumatisme; intervenţii
chirurgicale majore; stres şi emoţii puternice; unele afecţiuni endocrine (hipersecreţie
de hormon somatotrop, cortecosteroizi, catecolamine etc.); asocierea cu unele
medicamente (glucocorticoizii, estrogenii, progestativele, preparatele tiroidiene,
fenitoina, litiul, neurolepticele fenotiazinice, acidul nicotinic, diazoxidul,
furosemidul, diureticele tiazidice, heparina etc.).
Insulinorezistenţa adevărată este foarte rară şi apare în condiţii cronice. Se
considără că ea este de natură imunologică prin prezenţa în sânge a
imunoglobulinelor G (Ig G), care leagă specific hormonul inactivându-l. La
majoritatea bolnavilor ce administreză insulina în sânge este un titru redus de
anticorpi antiinsulinici Ig G care într-o oarecare măsură neutralizează acţiunea
hormonului. Uneori, preponderent la persoanele cu sensibilitatea redusă a ţesuturilor
la insulină (la obezi) sau la cei ce au urmat cândva tratamentul cu insuline slab
purificate din bovine, se determină un titru înalt de IgG. Aceasta creşte necesitatea în
insulină peste 200 UA/zi. Introducerea în practica medicală a insulinelor purificate a
redus această complicaţie. În cazuri rare, insulinorezistenţa poate fi determinată de
epurarea excesivă a hormonului din organism sau prezenţa unor defecte la nivelul
receptorilor insulinici sau la etapele ce urmează activării receptorilor.
Alergia la preparatele de insulină este relativ rară. Ea se poate manifesta prin
reacţii sistemice sau locale. Printre manifestările sistemice se pot constata edemul
Ouincke, şocul anafilactic cauzate de prezenţa Ig E în titru mare cu eliberarea
histaminei din mastocite. Printre reacţiile alergice locale se pot menţiona erupţiile
cutanate, urticaria, fenomenul Artius. De regulă, aceste reacţii sunt mai frecvente la
insulinele slab purificate prin prezenţa a aşa impurităţi ca somatostatina, proteina C,
proinsulina, glucagonul sau la cele de bovine şi mai rar porcine prin diferenţa de
aminoacizi (respectiv 3 şi 1) faţă de insulină umană. Utilizarea insulinelor purificate

751
reduce vădit posibilile alergii, iar administrarea insulinelor umane reduce în totalitate
acest risc.
Edemele insulinice se pot manifesta prin edem cerebral, pulmonar, a ţesutului
adipos, a organelor interne. Ele sunt cauzate de micşorarea bruscă a nivelului
glucozei extracelulare faţă de menţinerea unei concentraţii majore în celula. Din
aceste considerente supradozarea insulinei cu o terapie de infuzie exagerată este
periculoasă. Posibil, în cazul unor hiperglicemii marcate, micşorarea bruscă a
glicemiei (sub 12-13 mmol/l) nu este binevenită. Normoglicemia e posibil de realizat
ceva mai târziu, odată cu adaptarea pacientului. În cazul apariţiei edemelor insulinice
se prescriu diureticele cu acţiune rapidă (furosemid, acid etacrinic, bumetanid etc.)
Pe parcursul utilizării preparatelor de insulină mai pot surveni: infecţii în locul
injectării (datorită nerespectării unor măsuri igienice); creşterea masei corporale
(obezitatea) şi dereglări tranzitorii oftalmice ale refracţiei (la începutul
insulinoterapiei). Dereglările de vedere survin, de regulă, în primele săptămâni de
tratament cu insulină, dar nu necesită schimbarea ochelarilor în primele luni de la
depistarea diabetului. Sindromul Somogy. Este cauzat de supradozarea cronică a
insulinei de seară. În orice timp în 24 ore nivelul insulinemiei e mai mare decât
necesar. Aceasta duce sau la hipoglicemie nocturnă la orele 3(care nu este depistabilă
de bolnav totdeauna), sau la abuz de alimente (bulimie). Hipoglicemia de diferită
geneză (supradozarea insulinei, efort fizic excesiv, administrarea alcoolului,
alimentaţie insuficientă) provoacă o hiperglicemie de ricoşet pe o durată de 8-24 ore.
Excesul de insulină şi hipoglicemia stimulează secreţia hormonilor contrinsulari,
responsabili de hiperglicemia de ricoşet prin producerea de către ficat a glucozei din
lipide şi proteine. Însă aceasta nu se limitează numai la înlăturarea hipoglicemiei, ci
contribuie la creşterea cu mult a nivelului glucozei. Eliberarea acestor hormoni pe
fondalul insulinoterapiei, duce la oscilaţii considerabile ale nivelului glucozei în
sânge. Prin aceasta se poate explica evoluţia instabilă la mulţi bolnavi a diabetului
zaharat tip I. În cazuri în care eliberarea hormonilor contrinsulari poate fi destul de
mare şi de durată se favorizează dezvoltarea cetonuriei şi chiar a cetoacidozei
diabetice.
Astfel, hiperglicemia, îndeosebi nocturnă şi în orele dimineţei, poate fi cauzată
nu de deficitul, ci de supradozarea insulinei. Ca urmare hiperglicemiile pot fi
preîntâmpinate prin micşorarea dozelor insulinei.
FARMACOCINETICA INSULINELOR
Căile de administrare a insulinei. Insulinele, de regulă, se administrează s/c,
i/v sau i/m (foarte rar) prin seringi obişnuite, seringi-stilou, pompe insulinice. Sunt
studii referitoare la utilizarea intranazală, inhalatorie, orală, cutanată a insulinelor.
Factorii principali implicaţi în absorbţia insulinei sunt dependenţi de: preparatul
insulinic (insuline rapide, prolongate, bazale sau mixate, doza, concentraţia, volumul,
originea sau specia), modul de administrare (injecţii cu ace prin jet, ace
pulverizatoare, infuzii, numărul depozitelor insulinice), diferenţa între locuriile de
administrare (calea subcutanată, intravenoasă, intramusculară, intranazală, prin
pompă; profunzimea injectării, regiunea anatomică, prezenţa lipodistrofiei) şi factorii

752
cu influenţa locală (temperatura, exerciţiul fizic, masajul, nivelul glicemiei,
neuropatia, sărurile alcaline, fumatul, adiţia unor factori hiperemici locali (PGE,
fentolamină, aprotinină), degradarea insulinică locală, cetoacidoza).
Farmacocinetica şi acţiunea bilogică a insulinei poate fi determinată de un şir de
factori din partea organismului şi a preparatelor insulinice. Printre cei din partea
organismului putem enumera absorbţia de la locul administrării, prezenţa anticorpilor
şi starea receptorilor insulinici, iar din partea preparatelor insulinei – tipul,
solubilitatea, pH-ul, concentraţia şi doza. Absorbţia locală a preparatelor insulinei
este dependentă de:
 volumul suprafeţei active a capilarelor, profunzimea injectării, regiunea
anatomică a corpului (abdomen > trunchi > braţ > coapsă), starea
microcirculaţiei (se ameliorează la căldură, masaj, travaliul muscular, se
micşorează în ortostatism şi şoc);
 activitatea proteazelor tisulare – la administrarea i/v necesitatea în insulină e
mai mică, iar în unele cazuri de insulinorezistenţă este eficientă injectarea
concomitentă a inhibitorilor de proteaze (aprotinină);
 gradul reacţiilor imunologice cutanate la insulină, ce micşorează absorbţia ei
(IgE, reacţiile imune celulare):
Prezenţa anticorpilor către insulină, de regulă, creşte timpul circulaţiei
intravasculare. Timpul dispăriţiei din sânge a complecşilor formaţi e mai mare, decât
a dimerilor şi hexamerilor liberi ai insulinei. În dependenţă de gradul legării cu
anticorpii ultimii pot duce la efectul depo (la legarea slabă) sau instalarea
insulinorezistenţei (la legarea puternică, când se distruge tot complexul).
Starea receptorilor insulinici (densitatea, funcţionalitatea, afinitatea) este
importantă pentru realizarea efectelor biologice ale insulinei. Numărul şi afinitatea
lor către insulină se micşorează în acidoză, hiperinsulinemie şi hipokaliemie.
Actualmente se evidenţiază şi stări patologice ale receptorilor (boala receptorilor),
determinate genetic, ce vor reduce răspunsul adecvat la insulină.
Din partea preparatelor insulinei poate fi important tipul preparatului (bovine,
porcine, umane etc.). Insulina umană acţionează mai rapid decât preparatele insulinei
din porcine sau bovine. Solubilitatea particulelor poate fi determinată de
suplimentarea ionilor de zinc sau a protaminei cu formarea de suspensie amorfă sau
cristalină. Studiile farmacocineticii au demonstrat că dezvoltarea efectului insulinei
este dependent, în special, de tipul insulinei şi anume de viteza disocierii hexamerilor
în monomeri. Acest aspect a fost demonstrat prin obţinerea insulinelor cu acţiune
rapidă (insulina lispro, insulina aspart).
Insulinele cu pH acid agreghează în ţesuturi în punctul izoelectric şi se absorb
mai lent. Din aceste considerente mai raţionale sunt preparatele cu un pH neutru
(insulinele NPH).
Un factor important este şi concentraţia preparatelor insulinei, Astfel,
actualmente s-a trecut la utilizarea preparatelor cu o concentraţie de 100 UA/ml, iar

753
pentru bolnavii ce prezintă insulinorezistenţă chiar de 500 UA/ml, deoarece
preparatele cu o concentraţie mai mare se absorb mai repede.
S-a constatat că dozele mai mari acţionează un timp mai îndelungat, iar dozele
mici – timp mai scurt. Astfel, o doză de 4 UA a insulinei simple după administrarea
s/c la adulţi acţionează timp de 4 ore, iar cea de 40 UA - mai mult de 8 ore.
Una din cele mai utilizate căi de administrare a insulinelor în tratamentul
sistematic este cea subcutanată (s/c). Teoretic insulina poate fi administrată s/c în
orice regiune a pielii, dar s-au selectat câteva zone care nu sunt străbătute de nervi,
vase mari sau articulaţii. Printre acestea putem enumera: feţele anterioare şi laterale
ale braţelor, coapselor, jumătatea inferioară a abdomenului, regiunile fesiere
superioare. E necesar să atenţionăm pacienţii ca să schimbe permanent locurile de
injectare a insulinei, pentru a evita lipodistrofiile, iar distanţa dintre două înţepături
consecutive trebuie să fie de cel puţin 2 cm. După administrarea insulinei pistonul
seringei trebuie ţinut apăsat şi de reţinut seringa în piele încă timp de câteva secunde
(5-6). Dacă după scoaterea acului din piele se scurge sânge e posibil că o parte din
insulină a ajuns în sânge şi există risc crescut de hipoglicemie. După cum am
menţionat, un şir de factori (efortul fizic, creşterea temperaturii locale, masajul,
regiunea administrării etc.) pot accelera sau reduce absorbţia insulinei cu consecinţele
respective (risc de hipoglicemie sau păstrarea hieprglicemiei postprandiale). E
important de a instrui pacienţii în vederea tehncii injectării insulinelor de diferit tip,
element esenţial în cadrul autoadministrării şi şcolarizării acestora.
Insulinele intranazale (prin mucoasa nazală) sunt preparate cu o viteză mai mare
de absorbţie (efectul se instalează ca la administrarea i/v) ca după injectarea s/c, deşi
fracţia absorbabilă constituie doar 10-20%. După această cale mai rapid se obţine
picul acţiunii, iar reacţiile adverse după o utilizare îndelungată erau absente. Totodată
e necesar de rezolvat un şir de probleme precum: absorbţia nazală în dependenţă de
stările patologice ale mucoasei, condiţiile climaterice (umeditate, anotimp etc) şi
durata administrării.
Insulinele inhalatorii se consideră unele din cele mai perspective determinate de:
suprafaţa mare de absorbţie (40-140 m2); epiteliul subţire (0,1-0,3 mm); multitudinea
alveolelor (500 mln.); evitarea inactivării iniţiale în ficat; o reactivitate mai mică la
modificările mucoasei. Preparatele inhalatoare reprezintă o pulbere în pachete
speciale ce permit în inhalatoarele specializate contemporane de a administra atât
doze mici, cât şi doze mari de hormoni. Cercetările efectuate au demonstrat că
formele inhalatoare ale insulinei sunt mai bine suportate de pacienţi, circa 10-40%
din doză se absoarbe în sânge, precum şi că acestea pot fi folosite ca insuline
prandiale, cu asigurarea unui control glicemic bun. De asemenea, s-a demonstrat o
asociere benefică a insulinei inhalatorii cu injectarea s/c a insulinei bazale la pacienţii
cu diabet zaharat tip 1 şi/sau cu antidiabeticele orale la bolnavii cu diabet zaharat tip
2.
Tendinţele de elaborare a insulinelor pentru administrarea internă până în
prezent nu s-au soldat cu succes . Unii autori au formulat un concept de obţinere a
derivaţilor polimerici ai insulinei prin imobilizarea hormonului într-un hidropolimer

754
cu ajutorul unui inhibitor specific al proteinazelor, care preîntâmpină proteoliza
insulinei şi creşte viteza de penetrare a hormonului în circulaţie. Cercetările
experimentale au demonstrat că aceste forme ale insulinei contribuie la micşorarea
nivelului glicemiei, dar pentru aceasta sunt necesare doze de 1,5-2 ori mai mari ca
pentru injectarea s/c. Este important de menţionat că formele enterale ale insulinei
pot activ modifica reacţia imună, responsabilă de afectarea beta-celulelor la stadiul de
prediabet tip I. Dacă acestea se vor confirma, atunci formele respective ale
insulinelor vor fi foarte promiţătoare.
O alternativă a insulinoterapiei intensive sunt pompele de insulină, ce reprezintă
nişte mecanisme cu rezervor de insulină ce funcţionează cu baterie ce se poartă la
brâu, pe umăr(insulina se injectează subcutanat prin intermediul unui cateter) sau sunt
implantate subsutanat. Acestea reprezintă sisteme programate de eliberarea a
insulinei la masă (insulinemia prandială) şi între ele (insulinemia bazală), cu regim de
zi şi de noapte. În rezervoare se pot folosi doar insulinele de durată scurtă sau
analogii de insulină cu acţiune rapidă. Utilizarea lor necesită o supraveghere
riguroasă, îndeosebi la începutul tratamentului, pentru evitarea cristalizării insulinei,
defectelor pompei, strangulării cateterului, strămutarea acului, formarea de abcese şi
flegmone.
Distribuţia. În sânge insulina se află în stare liberă sub formă de monomeri.
Volumul aparent de distribuţie este echivalent cu volumul lichidului extracelular
(1014 l). Prioada de înjumătăţire în plasmă la persoanele sănătoase este de 5-6 min,
iar la bolnavii cu diabet de circa 17 min (datorită anticorpilor la isulină).
Metabolizarea. Insulina se metabolizează preponderent în ficat, rinichi şi
muşchi şi în cantităţi mai mici în ţesutul adipos şi alte organe. Insulina secretată de
pancreas prin vena portă trece prin ficat unde circa 50% se inactivează din care cauză
concentraţia în vena portă este de 2-4 ng/ml, iar în sângele periferic de 0,5 ng/ml.
Hepatocitele în normă inactivează insulina cu viteză maximă. Proteoliza insulinei are
loc în hepatocite după internalizarea complexului hormon+receptor, care nimeresc în
endosome unde are loc scindarea circa a 50% din insulina captată. O parte se
metabolizează în lizozomi. La scindarea insulinei participă câteva enzime, dintre care
rolul principal îi revine metaloproteazei cisteinice, localizate în citosol şi în
endosome. Enzimele date, posibil, participă la inactivarea şi altor hormoni, inclusiv
glucagonului.
Insulina se filtrează în glomerulii renali cu reabsorbţie în tubi, în timpul căreia se
inactivează. Insuficienţa renală influenţează T0,5 a insulinei mai esenţial decât cea
hepatică, deaorece ficatul nu-şi poate asuma metabolizarea hormonului, fiindcă acest
proces în normă este maxim activat în hepatocite.
Celulele endoteliale asigură un transport al insulinei, sub formă de complex cu
receptorul, din sânge în spaţiul interstiţial, mecanism ce asigură aportul hormonului
către celulele-ţintă.
ANTIDIABETICELE ORALE

755
 Antidiabeticele orale sunt compuşi de sinteză activi pe cale orală, care pot fi
eficace în unele forme uşoare sau medii de diabet, atunci când boala nu poate fi
controlată numai prin dietă iar injectarea insulinei nu este indispensabilă.
Antidiabeticele orale se clasifică după mecanismul de acţiune (vezi clasificarea
antidiabeticelor), influenţa asupra glicemiei şi apartenenţa de grup şi generaţii. După
ultimul criteriu deosebim:
A. Sulfonilureicele :
I generaţie: tolbutamidă, clorpropamidă, tolazamidă, acetohexamidă;
II generaţie: glibornuridă, glipizidă, glibenclamidă, gliclazidă,
gliquidonă, glimepiridă, glizoxepidă.
III
B. Meglitinidele: repaglinida, nategilida.
C. Biguanidele:
I de scurtă durată (4-6 ore): buformină, metformină
II de durată lungă (14-16 ore): buformină – retard, metformină – retard
D. Tiazolidindionele: ciglitazon, pioglitazon, englitazon, roziglitazon
E. Tetrazaharidele: acarboza, miglitol
F. Inhibitorii aldoreductazei: tolrestat, epalrestat
G. Preparatele combinate: glibomed (glibenclimida + metformina),
glucovance (glibenclamidă + metformină),
avandamet (metformină + roziglitazon), avandaril
(roziglitazon+glimepiridă).
În dependenţă de influenţa asupra glicemiei se disting: I.
Antidiabetice propriu-zise:
A. Hipoglicemiante: sulfonilureicele, meglitinidele, tiazolidindionele;
B. Antihiperglicemiante sau euglicemiante: biguanidele.
II. Antidiabetice indirecte (convenţionale):
Inhibitorii alfa-glucozidazei şi aldoreductazei

SULFONILUREICELE
Derivaţii sulfonilureici sunt una din primele grupe de antidiabetice orale utilizate
în practica medicală, care timp de mai multe decenii se considerau cele mai efective
preparate hipoglicemiante. Actualmente din această grupă fac parte: tolbutamida
(butamid, diabetol, orabet, orinase etc.), clorpropamida (diabinese, melinese,
prodiaben etc.), tolazamida, acetohexamida, glibenclamida (maninil, daonil, euglicon,
betanaz etc.), glipizida (glucotrol), gliclazida (predian, diamicron, diabeton MB,
glucostabil), gliquidona (glurenorm), glimepirida (amaril, glemaz), glibornurida,
glizoxepida. După durata acţiunii aceste preparate se subdivizează:
1. De scurtă durată (5-8 ore): tolbutamida, gliquidona, glibornurida, glipizida.
2. De durata intermediară (10-18 ore): acetohexamida, tolazamida,
glibenclamida, gliclazida.
3. De lungă durată (24-72 ore): clorpropamida
756
 Mecanismul de acţiune. Derivaţii sulfonilureici îşi manifestă acţiunea
hipoglicemiantă prin mecanism pancreatic ţi extrapancreatic.
Mecanismul pancreatic rezultă din creşterea secreţiei insulinei şi secundar prin
creşterea eliberării somatostatinei şi micşorarea nuvelului glucagonului. La nivelul
celulelor-beta ale pancresului derivaţii sulfonilureici se fixează cu receptorii specifici
(după tipul stimulatorilor fiziologici –glucozei, leucinei), care sunt asociaţi cu
canalele ionice de kaliu cu micşorarea efluxului acestor ioni din celulă. Ca rezultat
survine depolarizarea cu deschiderea canalelor calciului şi influxul ionilor de calciu
în celulă. Calciul în exces se leagă de calmodulină şi activează tirozinkinazele
specifice, care contribuie la exocitoza insulinei din granule. Acest efect al
sulfonilureicelor poate fi preîntâmpinat de blocantele canalelor calciului, dar la doze
de 100-1000 ori mai mari decât cele terapeutice, ceea ce ne demonstrează o diferenţă
dintre canalele de calciu din cord şi celulele beta pancreatice. Acţiune simlară pot
maifesta şi activatorii canalelor de kaliu (diazoxid) şi diureticele tiazidice, fapt ce
explică efectul hiperglicemiant al acestor preparate. E necesar de reţinut, că în acest
caz sinteza insulinei nu creşte, ba chiar se poate micşora. La unii diabetici, îndeosebi
la expunerea continuă la acţiunea sulfamidelor antidiabetice, se poate dezvolta o
desensitizare a receptorilor de tip „down regulation” cu ineficacitatea preparatelor.
La utilizarea îndelungată a derivaţilor sulfonilureici se constată o micşorare a
concentraţiei glucagonului în sânge, ce poate fi favorabilă în efectul hipoglicemiant.
Posibil, acest efect este indirect şi determinat de creşterea secreţiei insulinei, precum
şi a somatostatinei, care inhibă secreţia celulelor- alfa pancreatice.
Mecanismul extrapancreatic este cauzat de: creşterea afinităţii şi densităţii
receptorilor insulinici; stimularea sintezei transportorilor glucozei; inhibarea
gluconeogenezei; majorarea sensibilităţii celuleor-ţintă la insulină. Creşterea
numărului şi afinităţii receptorilor insulinici a fost dovedit în studiul in vitro pe
hepatocite, precum şi la pacienţii cu diabet zaharat, când sulfonilureicele majorau
sensibilitatea la insulina exogenă sau cuplarea ei cu receptorii. De rând cu aceasta,
preparatele pot influenţa fenomenele care urmează activării receptorilor.
Acţiunea extrapancreatică a glimepiridei poate fi cauzată de creşterea numărului
şi activităţii transportorilor glucozei, ce contribuie la accelerarea utilizării glucozei de
ţesuturle perifeice, îndeosebi de cel muscular şi adipos. Stimularea lipo- şi
glicogenezei în miofibrile şi adipocite poate fi influenţată de activarea
glicozilfosfatidilinozitol protaminkinazei C specifice. Diminuarea producerii glucozei
de către ficat este determinată de majorarea în hepatocite a fructozo-2,6-difosfat, ce
inhibă gluconeogeneza.
Gliclazida provoacă modificări posttranscripţionale ale transportorului GLUT 4
pentru glucoză, amplifică acţiunea insulinei asupra glicogensintetazei musculare,
pecum şi diminuie formarea glucozei în ficat.
Mecanismele extrapancreatice vor contribui la o ameliorare a metabolismului
glucidic la nivelul ficatului, la o micşorare a lipolizei şi o creştere a lipogenezei în
ţesutul adipos, precum şi la facilitarea utilizării glucozei în muşchi.

757
 Efectul hipoglicemiant. Sulfamidele antidiabetice pot micşora hiperglicemia şi
provoca o hipoglicemie. Ele sunt efective la pacienţii cu funcţia endocrină păstrată a
pancreasului. Se constată, sub influenţa lor, creşterea nivelului plasmatic al insulinei
şi răspunsul pancreasului la încărcarea glucidică, efect mai evident în primele luni de
tratament. Derivaţii sulfonilureici sunt efectivi la diabeticii cu diabet tip 2, îndeosebi
cu masa corporală normală, la care se constată o micşorare a secreţiei insulinei.
Efectul hipoglicemiant este adecvat în cazul unei hiperglicemii mici sau
moderate (nu mai mult de 200 mg/100 ml) şi care ar necesita o insulină exogenă sub
necesităţile fiziologice (sub 40 UA/zi). La tratament cu sulfonilureice răspund bine
circa 40% şi modest altele 30% din pacienţi. Se obţine, în general, o reducere cu
2030% a glicemiei a jeun. E necesar de reţinut, că aproximativ la 20% din bolnavi, nu
poate fi controlată glicemia de la începutul tratamentului, iar în fiecare an 5-10% din
cei care au avut un răspuns bun, nu mai realizează un control suficient. Totodată la
pacienţii cu necesarul relativ mare de insulină (30-40 UA/zi), iniţial se va începe cu
insulină, asociind sulfamidele antidiabetice pe parcurs prin micşorarea cu 25-50% a
dozelor insulinei sau suspendarea definitivă a ei la un control adecvat numai cu
sulfonilureicele.
E necesar de menţionat că efectul hipoglicemiant este mai intens în primele luni
de tratament, posibil, datorită creşterii secreţiei de insulină, reducerii clirensului
hepatic al insulinei, majorării nivelul insulinei pe nemâncate, intensificării secreţiei
insulinei la administrarea internă a glucozei. Ulterior, deşi are loc revenirea nivelului
insulinemiei la cifrele iniţiale, glicemia se menţine la nivel obţinut, posibil prin
influenţa mai bună a insulinei asupra celulelor-ţintă şi reducerea acţiunii toxice a
hiperglicemiei asupra beta-celulelor. La utilizarea de durată acţiunea de stimulare a
secreţiei insulinei se reduce (micşorarea numărului de receptori pe celulele-beta).
Preparatele de prima generaţie, care au o utilizare practic foarte rară, au relativ o
potenţă mică, necesitând comparativ doze mari pentru realizarea efectului
hipoglicemiant. La rândul lor sulfamidele antidiabetice de generaţia a doua se
caracterizează printr-o potenţă mai mare, fiind active la doze relativ mici. În acelaşi
timp, mai frecvent se poate constata hipoglicemia, iar uneori chiar până la coma
hipoglicemică. Alte reacţii advrse au o frecvenţă mai mică şi sunt mai puţin
periculoase ca la prima generaţie.
Alte efecte. Derivaţii sulfonilureici pot manifesta un şir de efecte sau acţiuni cu
o relevaţie clinică mai mult sau mai puţin semnificativă. Astfel, unele sulfonilureice
exercită efect antitrombotic, inclusiv antiagregant (glimepirida, gliclazida, glipizida).
Glimepirida inhibă selectiv ciclooxigenaza şi formarea de tromboxan A 2 cu
micşorarea agregării plachetare. Gliclazida, de asemenea, inhibă adeziunea şi
agregarea trombocitelor prin diminuarea nivelului factrilor de activare
(betatromboglobulinei, tromboxanului B2), cu ameliorarea microcirculaţiei. S-a
constatat,că preparatul normalizează permeabilitatea vasculară, activează procesele
fiziologice de fibrinoliză a endoteliului şi creşte activitaea activatorului tisular al
plasminogenului. Efectul antiagregant şi fibrinolitic a fost descris şi la glipizidă,
glibenclamidă.

758
 Unele sulfamide antidiabetice pot manifesta acţiune antioxidantă (glimepirida,
gliclazida). Glimepirida creşte nivelul alfa-tocoferolului endogen, activitatea
catalazei, glutationperoxidazei şi superoxiddismutazei cu diminuarea stresului
oxidativ, persistent la bolnavii cu diabet zaharat. Gliclazida micşorează conţinutul
produselor peroxidării lipidelor şi măreşte acivitatea superoxiddismutazei eritrocitare.
Indicaţiile. Sulfonilureicele sunt indicate la bolnavii cu forme uşoare sau
moderate de diabet zaharat tip 2 în următoarele cazuri: pacienţii peste 35-40 ani,
bolnavii cu pondere normală, mai rar cu obezitate, maladia nu poate fi controlată prin
dietă, exerciţii fizice etc., în asociere cu biguanidele , acraboza sau alte antibiabetice
orale.
Regimul de dozare. Pentru stimularea optimă a secreţiei de insulină este
raţional de a administra sulfonilureicele cu 30 min înainte de masă (excepţie pot face
doar cazurile de intoleranţă gastrică). Regimul de dozare depinde de activitatea
preparatului, durata de acţiune şi particularităţile evoluţiei maladiei. De regulă,
titrarea dozelor se face treptat în dependenţă de efectul obţinut la un interval de circa
7 zile. Preparatele pot fi administrate într-o priză sau subdivizate în 2-3 prize (chiar şi
la preparatele de durată lungă la doze mari).
Tolbutamida se recomandă în doze a 0,5-2 g/zi. Iniţial se administrează 500 mg
dimineaţa cu creşterea a câte 500 mg fiecare săptămână cu repartizarea dozelor în 1-3
prize. Olazamida se indică în doze de 0,1-1 g/zi subdivizate la necesitate în 2 prize.
Clorpropamida se prescrie obişnuit 250 mg dimineaţa şi rar peste 0, 5 g/zi, când
creşte riscul icterului.
Glibenclamida se recomandă în doze de la 2,5 la cel mult 15 mg/zi în
dependenţă de starea pacientului. Astfel, în diabetul recent depistat se începe cu 2,5
mg înainte de micul dejun. Dacă doza depăşeşte 10 mg/zi atunci ea se repartizează în
2 prize (dimineaţa şi seara). Doze mai mici sunt necesare la bătrîni.
Glipizida se prescrie în doze de 2,5-30 mg/zi în 1-3 prize, iar gliclazida – 90-320
mg/zi dimineaţa şi seara.
Gliquidona din cauza efectului scurt se administrează de 2-3 ori/zi în doze de
30120 mg/zi. Dozele terapeutice pentru gliborinuridă constituie 12,5-75 mg/zi în 1-3
prize. Contraindicaţiile. Printre contraindicaţiile derivaţilor sulfonilureici se constată
diabet zaharat tip 1, precum şi diabet zaharat tip 2 în următoarele situaţii: forme
grave, decompensate cu cetoacidoză; prezenţa complicaţiilor diabetice (micro-,
macroangiopatii); infecţii intercurente, traumatisme majore; intervenţii chirurgicale;
graviditate şi lactaţie; come şi precome diabetice.
Sulfamidele antidiabetice se utilizează cu precauţie în insuficienţa hepatică.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale sulfonilureicelor se pot constata:
 hipoglicemii până la comă (îndeosebi la preparatele de generaţia II);
 deregări digestive (la 5% - greaţă, vomă, anorexie, diaree, dureri
abdominale);
 manifestări alergice (la 2-3% - erupţii cutanate, prurit, eritem polimorf,
dermatită exfoliativă);
759
  derglări hematologice (ca excepţie – leucopenie, şi trombocitopenie
reversibile, agranulocitoză);
 icter colestatic (la doze mari);
 creştere ponderală (obezitate);
 creşterea riscului maladiilor cardiovasculare;
 edeme (la utilizarea clorpropamidei);
 efect teratogen (anomalii) şi fetotoxic (hipoglicemii la făt);  rezistenţă
secundară la sulfamide şi tahifilaxie;
 efect antabus (după asocierea cu alcoolul).
Hipoglicemia. Reacţiile hipoglicemice sunt cauzate mai frecvent de supradozare
(absolută sau relativă), insuficienţa renală sau hepatică, vârsta înaintată, asocierea cu
unele medicamente. În cazul supradozării absolute (administrarea dozelor mari din
greşeală sau intenţionat, nerespectarea regimului de dozare, reieşind din durata de
acţiune) şi/sau relative (ignorarea particularităţilor farmacodinamice şi
farmacocinetice ale preparatelor, precum şi a particularităţilor individuale ale
pacientului şi evoluţiei bolii) se pot produce hipoglicemii de diferită durată şi
intensitate. Acestea pot fi de câteva ore la preparatele de durată scurtă (tolbutamida,
gliquidona, gliborinurida, glipizida) sau se menţin până la câteva zile la preparatele
de durată medie (acetohexamida, tolazamida, glibenclamida, gliclazida) şi lungă
(clorpropamida). O durată mai mare a hipoglicemiilor se poate constata şi în cazul
folosirii antidiabeticelor sulfamidice ce formează metaboliţi activi (clorpropamida,
tolazamida), ce se elimină prin rinichi. În acest caz bolnavii trebuie monitorizaţi în
condiţii de staţionar pentru a evita recidivele hipoglicemiei.
Mai frecvent hipoglicemiile se pot manifesta la preparatele de generaţia II, fapt
constatat la utilizarea lor după introducerea în practica medicală. Pacienţii trebuie
neapărat preîntâmpinaţi despre riscul hipoglicemiei, îndeosebi în cazul bolnavilor cu
afecţiuni cardio-vasculare, cerebro-vasculare şi de vârstă înaintată, la care ele
prezintă un pericol mai mare.
Hipoglicemiile se pot manifesta frecvent la asocierea cu unele medicamente
(sulfamide, AINS, acenocumarol, beta-adrenoblocante, etanol etc.), iar unele
medicamente pot atenua manifestările hipoglicemiilor (beta-adrenoblocantele etc.).
Hipoglicemia la vârstnici se poate manifesta prin simptome neurologice, ce
necesită asistenţă urgentă.
Dereglările digestive sunt mai frecvente la administrarea pe stomacul gol (dacă
se folosesc cu 30 minute înainte de masă conform recomandărilor), dar care pot fi
atenuate prin ingerarea în timpul mesei sau administrarea preparatelor de lungă
durată ce necesită o singură priză în zi.
În anii 1970-1990 unele studii au relevat o creştere a riscului agravării maladiilor
cardio-vasculre (chiar a letalităţii) pe fondalul tratamentului cu sulfonilureice. Însă
utilizarea lor continuie să fie destul de largă prin elucidarea unor particularităţi a
controlului eficacităţii şi inofensivităţii preparatelor date.

760
 Rezistenţa secundară la sulfamidele antidiabtice sau imposibilitatea menţinerii
unui efect clinic de durată, reprezintă o problemă în terapia diabetului zaharat tip 2.
Deoarece una din cauzele ei poate fi nerespectarea dietei, se poate presupune că
administrarea sulfonilureicelor cu durată lungă provoacă o refractaritate a
celulelorbeta pancreatice. Această problemă, posibil, ar putea fi rezolvată prin
întreruperea utilizării pe un timp scurt cu restabilirea sensibilităţii sau prin „puls-
terapie”, cu administrarea într-o priză a dozelor nictimerale de preparate cu durată
scurtă.
După posibilitatea efectului teratogen sulfamidele antidiabetice fac parte din
catedgoria „D”, preparate ce provoacă sau pot provoca anomalii congenitale sau
afectări irevetsibile la făt. Aceste remedii penetrează placenta cu crearea unor
concentraţii mai mari ca în sângele matern şi persistă la nou-născuţi chiar câteva zile
după naştere. Cel mai rapid trece placenta tolbutamida, apoi urmează clorpropamida,
glipizida, glibenclamida etc. Se constată diminuarea nivelului glucozei şi creşterea
insulinemiei la făt şi nou-născuţi. În condiţii experimentale la utilizarea tolbutamidei
s-a elucidat sindactilia, vicii cardiace, renale şi gastrice, trombocitopenie gravă, iar a
clorpropamidei – dereglări structurale ale degetelor, oaselor, intestinului,
microcefalia, cvadriplegia spastică.
Sulfamidele antidiabetice penetrează prin epiteliul glandelor mamare şi pot crea
o concentraţie de circa 50% din cea plasmatică la mamă cu modificarea nivelului
glucozei la sugar.
În cazul folosirii alcoolului, la circa 1/3 din pacienţii cu diabet zaharat tip 2, pot
surveni reacţii de tip antabus manifestate prin: greaţă, vomă, anxietate, cefalee,
congestia feţei, tahicardie, hipotensiune arterială. Din aceste considerente băuturile
alcoolice trebuie evitate, iar bolnavii preîntâmpinaţi obligatoriu.
Farmacocinetica derivaţilor sulfonilureici. În general, preparatele sunt rapid
absorbite din tractul gastrointestinal. Proprietăţile lor fizice şi corelarea cu ingestia
alimentară pot modifica viteza pasajului prin mucoasă. Astfel, absorbţia glipizidei
este întârziată cu 30 min, dacă medicamentul este luat în timpul mesei, deaceea el ar
trebui administrat cu 30 min înainte de masă. Absorbţia glibenclamidei nu este
afectată de alimentaţie, dar necesită 30-60 min până atinge nivelul capabil să reducă
glicemia, de aceea este recomandabilă utilizarea înaintea meselor.
Preparatele se leagă cu proteinele (îndeosebi cu albuminele) în proporţie de
7595%. Moleculele de albumine au mai multe locuri de ataşare cu afinităţi diferite
pentru sulfonilureice. Preparatele de I generaţie sunt captate de albumine prin legături
ionice la nivelul anumitor regiuni, în timp ce preparatele de generaţia II sunt legate de
zone nepolarizate ionic. Cuplarea cu proteinele a preparatelor din I generaţie poate
influenţa şi poate fi influenţată de alte medicamente. Teoretic, preparatele din
generaţia a II-a sunt mai susceptibile la acest gen de interacţiuni medicamentoase.
Metabolizarea are loc în ficat, rezultând compuşi inactivi, cu excepţia
acetohexamidei (al cărui produs de degradare L-hidroxihexamida are o acţiune
hipoglicemiantă de 2,5 ori mai mare), tolazamidei (trei metaboliţi inactivi şi trei cu
efect hipoglicemiant) şi mai puţin a gliborinuridei (un metabolit din cei 6 este activ).

761
 Eliminarea se face îndeosebi pentru metaboliţi pe cale renală, cu excepţia
gliquidonei care se excretă biliar. Clorpropamida se elimină aproximativ 60% prin
urină sub formă activă, ce reprezintă risc de cumulare în insuficienţa renală.
Rata de metabolizare şi de excreţie a sulfonilureicelor prezintă variaţii
individuale importante, probabil determinate genetic. Se presupune că o treime din
populaţie este lent eliminatoare, iar o parte nedefinită rapid eliminatoare. De aici
rezultă şi consecinţele respective.
Interacţiuni medicamentoase. Sulfamidele antidiabetice pot prezenta un şir de
interacţiuni medicamentoase relevate clinic care pot avea consecinţe atât pozitive, cât
şi nedorite. Preparatele manifestă un sinergism reciproc bilateral prin potenţarea
acţiunii datorită mecanismelor de acţiune, influenţând diferite verigi patogenetice ale
diabetului zaharat tip 2, îndeosebi manifestat prin hiperinsulinemie şi
insulinorezistenţă, prezenţa obezităţii, dereglărilor metabolismului lipidic. În acest
aspect este binecunoscută combinaţia glibenclamidei cu metformina sub denumire de
glibomet. Studiile au demonstrat că asocierea dată realizează cele mai benefice efecte
prin diminuarea nivelului hemoglobinei glicozilate (cu 1,7%) şi a glucozei (cu 3,6
mmol/l). Una din indicaţiile de rigoare pentru glibomet ar fi ineficacitatea
monoterapiei la pacienţii cu diabet zaharat tip 2. Reieşind din tactica terapiei
intensive a maladiei, trecerea la glibomet ar fi de dorit să fie cât mai precoce.
Actualmente, se consideră că terapia combinată poate fi iniţiată ca prima linie la
pacienţii cu diabet zaharat tip 2 ce nu au primit antidiabetice orale în cazul: evoluţiei
agresive din start a maladiei (HbA1c peste 8%); diagnosticării tardive a diabetului
zaharat tip 2 când deja sunt complicaţii. Iniţial glibometul se indică câte un
comprimat (conţine 2,5 mg glibenclamidă şi 400 mg metformină) cu majorarea
traptată a dozei până la compensare stabilă (de regulă, 2-3 comprimate dimineaţa şi
seara, maxim 5 comprimate/zi).
Sulfonilureicele, de asemenea, se pot asocia cu acarboza (reduce în mediu
HbA1c cu 1,3% şi glicemia cu 2,2 mmol/l) sau cu tiazolidindionele (nivelul HbA1c şi
glucozei se micşorează respectiv cu 0,7-1,8% şi 3 mmol/l la combinarea cu
troglitazonul). Utilizarea concomitentă cu preparatele insulinei este indicată când
dozele hormonului depăşesc 100 UA/zi.
Interacţiunea sulfamidelor antidiabetice cu alte grupe de medicamente poate fi
de ordin farmacocinetic. Datorită faptului, că majoritatea sulfonilureicelor se
cuplează intens cu proteinele plasmatice (peste 90%), la asocierea cu alte grupe ce la
fel se leagă într-un procent mare de proteine (antiinflamatoriile nesteroidiene,
sulfamidele antibacteriene, anticoagulantele indirecte, clofibratul, cloramfenicolul,
digitoxina etc.), se constată creşterea efectului hipoglicemiant prin majorarea fracţiei
libere a antidiabeticelor. O altă particularitate farmacocinetică importantă a
derivaţilor sulfonilureici este metabolizarea intensă în ficat, care poate fi influenţată
de inductorii sau supresorii enzimelor microzomiale hepatice. Astfel, efectul
hipoglicemiant al sulfonilureicelor este diminuat de inductorii enzimatici
(barbituricele, îndeosebi fenobarbital, şi mai rar de carbamazepină, fenitoină,

762
rifampicină etc.) şi, invers, accentuat de supresorii enzimatici (cimetidină,
cloramfenicol, fenilbutazonă, inhibitorii MAO etc.).
Alcoolul etilic în intoxicaţii acute poate favoriza hipoglicemia prin inhibarea
metabolizării sulfamidelor şi prin inhibarea gluconeogenezei.
Pentru sulfamidele antidiabetice, care se elimină sub formp activă
(clorpropamida, tolazamida), la asocierea cu probenecid efectul hipoglicemiant poate
creşte din cauza inhibării eliminării antidiabeticelor.
Interacţiunile de ordin farmacodinamic cu alte grupe de medicamente se
datorează efectelor antagoniste, realizate prin diverse mecanisme. Astfel,
adrenomimeticele, excitantele SNC, prin activarea sistemului simpatic, vor creşte
nivelul glucozei în sânge prin mecanism de stimulare a glicogenolizei şi
gluconeogenezei la nivel hepatic şi muscular. Diazoxidul şi diureticele tiazidice, mai
puţin furosemidul, prin activarea canalelor de kaliu vor preîntâmpina efectul de
creştere a secreţiei de insulină a sulfamidelor antidiabetice. Clorpromazina poate, de
asemenea, să micşoreze secreţia de hormon.
Corticosteroizii, glucagonul, estrogenii şi anticoncepţionalele combinate pot
antagoniza acţiunea hipoglicemiantă a sulfonilureicelor prin mecanisme bine
cunoscute asupra metabolismului glucidic. Antagoniştii calciului (verapamil,
nifedipina etc.), deşi teoretic, pot diminua efectul sulfamidelor antidiabetice prin
blocarea influxului calciului în celulă, acest mecanism la nivelul pancreasului se va
realiza numai la doze foarte mari, deoarece canalele de calciu din celulele-beta
pancreatice diferă faţă de cele din cord şi vase.
Beta-adrenoblocantele (îndeosebi cele neselective) pot favoriza efectul
hipoglicemiant şi masca simptomele lui (şi întârzia ieşirea din hipoglicemii) prin
blocarea efectelor catecolaminelor.
Sulfamidele antibacteriene (sulfametoxazolul din componenţa cotrimoxazolului)
pot manifesta efect de tipul sulfonilureicelor cu stimularea secreţiei de insulină şi
dezvoltarea hipoglicemiilor, îndeosebi la vârstnici, la cei cu insficienţa renală acută.
Salicilaţii pot accentua hipoglicemia, la utilizarea concomitentă cu
sulfonilureicele, prin micşorarea eliberării glucozei din ficat.
Medicamentele hipolipemiante (bezafibrat, gemfibrozil) pot accentua
hipoglicemia prin intensificarea utilzării periferice a glucozei datorită scăderii
nivelului acizilor graşi liberi.
BIGUANIDELE
I. de scurtă durată (4-6 ore): buformină, metformină
II. de durată lungă (14-16 ore): buformină – retard, metformină – retard
Actualmente este revăzută utilizarea biguanidelor datorită incidenţei în creştere a
diabetului zaharat tip II, îndeosebi pe fondal de obezitate, hipodinamie, dislipidemii,
hiperinsulinemie şi insulinorezistenţă.
Mecanismul de acţiune. Biguanidele exercită un mecanism extrapancreatic la
păstrarea unei funcţionalităţi limită a pancreasului. Una din principalele verigi ale
mecanismului de acţiune ale biguanidelor este sensibilizarea ţesuturilor priferice la
acţiunea insulinei. Aceasta se poate realiza prin următoarele mecanisme: potenţarea
763
acţiunii insulinei; creşterea afinităţii şi numărului receptorilor la insulină; stimularea
activităţii tirozinkinazice a receptorilor insulinici; amplificarea sintezei glicogenului;
stimularea expresiei şi activităţii transportorului glucozei GLUT4.
Indirect sensibilitatea la insulină se poate majora prin intensificarea esterificării
acizilor graşi şi inhibarea lipolizei în ţesutul adipos.
Prezintă interes în acţiunea metforminei şi capacitatea preparatului de a reduce
formarea glucozei de către ficat prin creşterea sensibilităţii hepatocitelor la insulină,
precum şi prin diminuarea gluconeogenezei şi glicogenolizei ce asigură normalizarea
nivelului glucozei pe nemâncate.
Un component important în mecanismul de acţiune al biguanidelor îi revine
capacităţii de a micşora absorbţia glucidelor din intestin cu atenuarea ulterioară a
picurilor glicemiei postprandiale, asociate cu riscul letalităţii precoce din cauza
maladiilor cardiovasculare.
Studiile recente au demonstrat că metformina exercită un efect pozitiv asupra
stresului oxidativ, relevat fie prin captarea nemijlocită a radicalilor liberi, fie prin
inhibarea generării radicalilor superoxid (O2-).
În muşchi este favorizată captarea glucozei cu oxidarea ei şi sinteza sporită a
glicogenului.
La nivelul mucoasei intestinale are loc favorizarea trecerii glucozei în lactat cu
absorbţia ulterioară a acestuia în sânge şi utilizarea lui în ficat pentru
gluconeogeneză.
Se consideră de asemenea că biguanidele pot micşora nivelul glucagonului în
sânge.
Efectul hipoglicemiant. Biguanidele, spre deosebire de sulfamidele
antidiabetice şi insulină, diminuie la normal hiperglicemia, dar nu modifică practic
glicemia normală. Din această cauză ar fi binevenit ca ele să fie numite
antihiperglicemiante sau euglicemiante. Prin reducerea nivelului crescut al glucozei
se micşorează şi hiperinsulinemia. Metformina este efectivă în nivele ale glicemiei ce
nu depăşesc 200 mg/100 ml.
Efectul antihiperglicemiant creşte odată cu majorarea dozelor de la 500 la 2500
mg fără a se majora riscul efectelor adverse gastro-intestinale sau acidozei lactice.
Biguanidele pot reduce excesul ponderal spre deosebire de sulfonilureice şi
insulină.
Metformina poate preîntâmpina dezvoltarea diabetului zaharat tip 2 la pacienţii
cu dereglarea toleranţei la glucoză prin stoparea pierderii capacităţii secretorii a
betacelulelor pancreasului. Această acţiune profilactică se consideră benefică la
biguanide şi este rezonabilă de a fi utilizată până la apariţia manifestărilor clinice ale
diabetului zaharat tip 2 (cam cu 5-7 ani înainte).
Alte efecte. Biguanidele exercită o influenţă benefică asupra metabolismului
lipidic, manifestată rpin : micşorarea nivelului trigliceridelor prin scăderea sintezei
hepatice a lipoproteinelor de densitate foarte mică ( VLDL) cu 10-20%, colesterolului
lipoproteinelor de densitate mică (LDL) cu 10%, acizilor graşi liberi şi majorarea
conţinutului lipoproteinelor de densitatea mare (HDL) cu 10-20%. Concomitent are
764
loc inhibarea lipolizei în muşchi şi ţesutul adipos. Aceste momente sunt cauzate de
diminuarea hiperinsulinemiei, iar ele contribuie la înlăturarea insulinorezistenţei,
frecvente la obezi.
Metformina manifestă efect anorexigen cu reducerea utilizării alimentelor.
Acesta se va răsfrînge pozitiv şi asupra efectului hipoglicemiant prin micşorarea
nivelului glucozei şi a masei corporale, respectiv a gradului obezităţii, unul din
factorii de bază a insulinorezistenţei. Multiple studii au relevat o influenţă benefică a
metforminei asupra hemostazei. Astfel, s-a constatat o diminuare a nivelului
inhibitorului activatorului plasminogenului şi factorului Wilebrand, a fibrinogenului,
precum şi o majorare a concentraţiei activatorului plasminogenului, activităţii
fibrinolitice. De asemenea, s-a demonstrat că preparatul acţionează nemijlocit asupra
structurii fibrinei şi inhibă agregarea plachetară.
În mai multe studii s-a relevat acţiunea cardioprotectoare a metforminei prin
influenţa benefică asupra simptomelor clinice şi electrocardiografice la pacienţii cu
cardiopatie ischemică cu sau fără diabet zaharat tip 2.
Indicaţiile. Indicaţia principală a biguanidelor este diabetul zaharat tip 2 cu
obezitate unde sunt benefice efectele asupra metabolismului glucidic şi lipidic,
precum şi diminuarea apetitului. O altă indicaţie este diabetul instabil, în care se
asociază la insulină, pentru a reduce pericolul de hipoglicemii. Biguanidele pot fi
asociate cu sulfamidele în cazul controlului insuficient al glicemiei cu ultimele.
Această asociere, de rând cu un control mai efectiv al evoluţiei diabetului tip 2,
permite de a reduce dozele ambelor componente şi respectiv a reacţiilor adverse
posibile.
Actualmente sunt tendinţe de a prescrie biguanidele în „sindromul X” manifestat
prin insulinorezistenţă, dereglarea toleranţei la glucoză, simptome de diabet zaharat
tip 2, hieprinsulinemie, creşterea trigliceridelor, VLDL, micşorarea colesterolului şi
HDL, hipertensiune arterială.
Regimul de dozare. Tratamentul cu metformină se iniţiază câte 0,5 de 2 ori/zi
(la dejun şi cină). La necesitate doza se poate creşte până la 1,5 -2 g/zi (maxim 2,5
g/zi) la intervale de 1-2 săptămâni. Metformina-retard se indică câte 850 mg la
interval de 12 ore şi este preferabilă în cazul dozelor mai mari. Simptomele digestive
sunt mai rare.
Contraindicaţiile. Biguanidele sunt contraindicate în: formele grave
decompensate de diabet; comele şi precomele diabetice; diabetul zaharat tip 1 (ca
monoterapie); maladiile renale sau insuficienţa renală; afecţiunile hepatice sau
insuficienţa hepatocelulară; insuficienţa cardiacă sau respiratorie; infarct recent de
miocard; sarcină şi lactaţie; cercetări cu iod radioactiv; infecţii grave; stări hipoxice
(şoc, septicemie, pneumopatii etc.); febră, greaţă, vomă; hipersensibilitate la preparat;
asocierea cu alcool sau medicamentele ce conţin alcool (riscul acidozei lactice cu
deces).
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale biguanidelor se enumără:
dereglări dispeptice (greaţă, vomă, discomfort abdominal, anorexie marcată, gust
metalic în gură, uneori diaree persistentă); lactacidoză; tahicardie şi majorarea
765
presiunii arteriale; anemie megaloblastică; accentuarea hipoglicemiei la asocierea cu
insulina şi sulfamidele antidiabetice.
Dereglările dispeptice sunt mai manifeste la începutul tratamentului. Ele pot
diminua spontan sau la micşorarea dozelor. Aceste simptome pot fi prevenite prin
administrarea preparatului la mese.
Acidoza lactică, deşi se dezvoltă rar, este o reacţie adversă foarte periculoasă.
Aceasta este mai frecventă în cazul utilizării fenforminei, din care cauză preparatul a
fost retras din utilizare. Riscul lactacidozei este crescut în cazul: insuficienţei renale
(organice sau funcţionale, inclusiv cauzată de folosirea unor medicamente
nefrotoxice – antibiotice, diuretice, substanţe iodate de contrast etc.), hepatice,
cardiace şi respiratorii; utilizării dozelor mari de biguanide; diabetului neechilibrat;
cetoacidozei diabetice; asocierii băuturilor alcoolice; postului prelungit. Unul din
primele simptome sunt durerile musculare care impun determinarea nivelului
lactatului în sânge. Dacă acesta depăşeşte 3-3,5 mmol/l e necesară suspendarea
biguanidelor. Alte simptome ale acidozei lactice pot fi: astenia marcată; dureri
abdominale intense care pot evolua până la comă cu colaps şi polipnee.
La tratamentul de durată cu biguanide se dereglează absorbţia vitaminei B 12 şi
acidului folic cu dezvoltarea anemiei hipercrome (megaloblastice).
La utilizarea biguanidelor ca monoterapie nu survin hipoglicemiile. Preparatele
pot creşte riscul acestora în tratmentul combinat prin insulină şi sulfonilureice.
Farmacocinetica. Biguanidele se indică în timpul sau imediat după masă.
Absorbţia este rapidă şi bună cu o biodisponibilitate de 50-60%. O cuplare intensă cu
proteinele prezintă buformina şi fenformina, în timp ce metformina nu se leagă cu
ele. Circa 30-40% buformină şi fenformină se metabolizează în ficat, iar restul şi
metformina completamente se elimină sub formă neschimbată prin urină. Perioada de
înjumătăţire în plasmă este de 3 ore pentru metformină şi circa 5 ore pentru
fenformină şi buformină. Durata de acţiune este de circa 5 ore la fenformină şi 11 ore
la buformină şi metformină. Din aceste considerente formele obişnuite se indică de
2-3 ori/zi, iar cele retard 1-2 ori/zi. Buformina este o alternativă a metforminei.
Interacţiuni medicamentoase. Biguanidele pot prezenta un şir de interacţiuni
medicamentoase cu medicamente din diverse grupe, determinate de proprietăţile
farmacodinamice şi farmacocinetice. Asocierea metforminei cu glibenclamida
(glibomet) este una din cele mai raţionale în tratamentul diabetului zaharat tip 2.
Biguanidele pot fi asociate şi cu repaglinida cu o diminuare a nivelului HbA1c (cu
1,4%) şi glucozei (cu 2,2 mmol/l). Această combinaţie este argumentată prin
particularităţile farmacodinamice ale efectului hipoglicemiant. Metformina poate fi
asociată cu insulina (la bolnavii cu diabet zaharat tip 1 şi tip 2) pentru înlăturarea ,
posibil a insulinorezistenţei şi preîntâpinarea creşterii ponderale, cauzate deseori de
dereglările metabolismului lipidic. În acest caz e necesară o corecţie a dozelor,
deoarece poate fi pericol de hipoglicemie.
Glucocorticoizii, estrogenii, progestativele, asociaţiile estrogenprogestative,
danazolul manifestă efect hiperglicemiant şi pot micşora acţiunea biguanidelor ce va

766
necesita majorarea dozelor antidiabetcului sau asocierea sulfamidelor, insulinei. În
plus, glucocorticoizii provocă cetoză.
Neurolepticele fenotiazidice, preparatele hormonilor tiroidieni,
betaadrenomimeticele, fenitoina, acidul nicotinic, antagoniştii calciului, izoniazida
cresc nivelul glucozei şi reduc efectul metforminei.
Un şir de preparate prezintă interacţiuni medicamentoase la nivel farmacocinetic.
Astfel, diureticele (îndeosebi de ansă), preparatele radiopace ce conţin iod şi alte
preparate nefrotoxice pot provoca insuficienţă renală funcţională cu micşorarea
eliminării metforminei şi amplificarea efectului ei. Unele medicamente ca:
amiloridul, digoxina, procainamida, chinidina, ranitidina, cimetidina, vancomicina
concurează cu metformina în procesul de secreţie tubulară şi, îndeosebi la tratamentul
de durată, reduc eliminarea antidiabeticului cu creşterea concentraţiei şi efectului lui.
Utilizarea alcoolului pe fondalul tratamentului cu metformină creşte riscul
acidozei lactice.
TIAZOLIDINDIONELE
Reprezintă comparativ o nuoă grupă de antidiabetice orale. Din acestea,
ciglitazonul şi troglitazonul la tratamentul de durată s-au dovedit a fi hepatotoxice, iar
pioglitazonul (actos) şi roziglitazonul (avandia) micşorează nivelul glucozei fără
efecte hepatotoxice serioase. Tiazolidindionele, ca şi metformina, sunt benefice în
caz de insulinorezistenţă.
Mecanismul de acţiune. Acţiunea tiazolidindionelor este dependentă de
prezenţa producţiei insulinei endogene. Ele sunt agonişti selectivi ai receptorilor
activaţi de proliferare a peroxizomului –gama (PPAR-γ), receptori nucleari ce fac
parte din aceeaşi familie ca şi receptorul retinoic RXR, receptorul pentru hormonii
tiroidieni şi pentru vitamina D. Receptorii PPAR (izoformele α,β,γ) sunt activaţi de
acizii graşi naturali, precum şi de agoniştii sintetici de tipul tiazolidindionelor.
Receptorii PPAR-γ sunt localizaţi la nivelul ţesutului adipos şi musculaturii
scheletice, iar subtipul PPAR-γ-1 cel al ficatului şi miocardului. Preparatele provoacă
modificări ale complexului dat care se fixează cu ADN şi modulează transcripţia mai
multor gene ce joacă un rol important în răspunsurile insulinic, precum şi
lipoproteinlipazei, proteinelor ce transportă acizii graşi, proteinele adipocitelor ce
fixează acizii graşi, GLUT-4, fosfoenolpiruvat carboxikinazei etc. Astfel, s-a
constatat că receptorii PPAR-γ au un rol important în depozitarea lipidelor în ţesutul
adipos subcutanat, în dezvoltarea şi diferenţierea adipocitelor, precum şi induc
creşterea de adiponectină. Ultima stimulează oxidarea acizilor graşi liberi, scade
nivelul plasmatic al trigliceridelor şi ameliorează metabolismul glucidic prin
majorarea sensibilităţii la insulină. S-a semnalat, că insulinorezistenţa corelează cu
nivele reduse de adiponectină.
Stimularea receptorilor PPAR-γ inhibă expresia genei leptinei şi factorului de
necroză tumorală alfa (TNFα). În acelaşi timp TNF α este un inhibitor al expresiei
genei PPAR-γ.
S-a demonstrat că accelerarea utilizării glucozei la periferie de către agoniştii
selectivi ai receptorilor PPAR-γ este cauzată de influenţa lor asupra căii de

767
semnalizare a insulinei prin creşterea expresiei genei transportorului intracelular al
glucozei GLUT4.
Efectul hipoglicemiant. Acţiunea primară a preparatelor din această grupă este
determinată de creşterea insulinosensibilităţii periferice la nivelul ficatului, muşchilor
şi adipocitelor cu scăderea rezistenţei la insulină fără să majoreze secreţia hormonului
endogen.Tiazolidindionele îşi realizează efectul de micşorare a nivelului glucozei lent
cu un maxim peste 1-2 luni. Preparatele reduc producerea glucozei şi gluconeogeneza
din ficat cu creşterea captării glucozei de către muşchi. În diabetul zaharat tip 2 se
constată micşorarea insulinorezistenţei, amplificarea eficacităţii insulinei endogene cu
diminuarea insulinemiei, reducerea nivelului HbA1c. Tiazolodindionele micşorează
conţinutul acizilor graşi liberi. La tratamentul de durată se constată diminuarea
nivelului trigliceridelor şi majorarea HDL, fără a modifica pe cel al LDL şi
colesterolului total.
Indicaţiile. Pioglitazonul şi roziglitazonul sunt indicate în tratamentul diabetului
zaharat tip 2 în calitate de: adjuvant la dietă şi exerciţii fizice; monoterapie la
ineficacitatea dietei şi exerciţiilor fizice; component al terapiei combinate cu
sulfonilureice, metformină sau insulină; terapie triplă cu sulfamide antidiabetice şi
biguanide.
Regimul de dozare. Pioglitazonul se indică în doze individuale o dată pe zi
indiferent de mese. Dozele iniţiale ca monoterapie constituie 15 sau 30 mg/zi, care la
necesitate se cresc până la 45 mg/zi. În cazul terapiei combinate cu sulfamidele sau
metformina se prescrie 15 sau 30 mg/zi. Doza ambelor antidiabetice rămâne
neschimbată. Hipoglicemia poate surveni în cazul derivaţilor sulfonilureici ce impune
micşorarea dozelor acestora. În cazul metforminei aceasta este puţin probabilă. La
asocierea cu preparatele insulinei doza de asemenea este de 15-30 mg/zi cu corecţia
acesteea cu 10-25% când nivelul glucozei este sub 5,5 mmol/l. În insuficienţa renală
nu e necesară corecţia dozelor pioglitazonului.
Roziglitazonul se administrează indiferent de mese în 1-2 prize. La adulţi doza
iniţială constituie 4 mg/zi care în cazul răspunsului insuficient peste 6-8 săptămâni se
poate majora la 8 mg/zi. La asocierea cu insulina se recomandă 4 mg/zi cu o creştere
până la 8 mg/zi numai după aprecierea riscului reacţiilor adverse şi examinarea
minuţioasă a bolbavului.
Contraindicaţiile. Tiazolidindionele sunt contraindicate în: graviditate; lactaţie;
diabet zaharat tip 1; cetoacidoza diabetică; hipersensibilitate la preparate; afecţiuni
moderate sau grave ale ficatului.
Cu precauţie se utilizează la pacienţii cu insuficienţă cardiacă, renală, în cazul
prezenţei edemelor, la femeile cu sindrom premenopauzal. Periodic (odată la 2 luni) e
necesar controlul transaminazelor.
Reacţiile adevrse. Tiazolidindionele pot provoca: hipoglicemie, anemie,
micşorarea hemoglobinei şi hematocritului, edeme periferice, simptome ale
insuficienţei cardiace, edem pulmonar, creşterea tranzitorie a transaminazelor şi
masei corporale.

768
 Posibilitatea hipoglicemiilor în cazul monoterapiei este foarte mică, dar poate
creşte în cazul asocierii cu preparatele insulinei, sulfamidelor antidiabetice şi rar cu
metformina.
Edemele periferice sunt determinate de retenţia lichidului, care sunt mai
frecvente la asocierea roziglitazonului cu insulina. Acestea, de rând cu creşterea
masei ţesutului adipos, pot cauza sporirea masei ponderale. Mai fecvent, retenţia
lichidului poate fi responsabilă de apariţia simptomelor insuficienţei cardiace, chiar
până la edem pulmonar.
Dereglările hematologice sunt rare, mai frecvente la asocierea cu metformina,
care nu au manifestări clinice şi, posibil, pot fi determinate şi de retenţia lichidului.
Acestea nu necesită suspendarea tratamentului.
Apariţia tranzitorie a hiperfermentemiei (transaminazelor, creatinfosfokinazei)
sunt ocazionale şi nu este confirmată de utilizarea preparatelor.
Farmacocinetica. După administrarea înainte de mese absorbţia este bună cu o
biodisponibilitate înaltă (la roziglitazon – 99%). Concentraţia maximă se constată
peste 30-120 min. Hrana nu influenţează semnificativ biodisponibilitatea, ci doar face
mai lentă absorbţia.Preparatele se cuplează intens, peste 99%, cu proteinele,
preponderent cu albuminele. În limitele terapeutice concentraţia serică este
proproţională dozelor. Volumul aparent de distribuţie (Vd) pentru pioglitazon este de
0,6-0,7 l/kg, iar pentru roziglitazon – 0,2 l/kg. Preparatele nu se cumulează, dar se
poate constata o retenţie a metaboliţilor.
Pioglitazonul se supune metabolismului intensiv în ficat prin hidroxilare şi
oxidare cu participarea izoenzimelor citocromului P-450 CYP 2C8 şi CYP 3A4 cu
formarea a doi metaboliţi activi. Roziglitazonul se inactivează intens în ficat prin
Ndemetilare şi hidroxilare cu conjugarea ulterioară cu acidul glucoronic şi sulfatul.
La aceste procese participă preponderent izoenzima CYP 2C8 a citocromului P-450
şi mai puţin CYP 2C9.
Pioglitazonul şi metaboliţii lui se elimină preponderent prin bilă şi intestin şi
foarte puţin prin urină. T0,5 al preparatului nemodificat constituie 3-7 ore, iar a
metaboliţilor 16-24 ore. Concetraţia în sânge a pioglitazonului şi metaboliţilor se
menţine stabilă timp de 24 ore.
Clearanceul total al preparatului constituie 5-7 l/oră.
Roziglitazonul se elimină preponderent sub formă de metaboliţi prin urină (circa
2/3) şi prin intestin (aproximativ 25%). T0,5 a preparatului constituie 130 ore ce
confirmă o eliminare lentă. Clearanceul total constituie 3 l/oră.
Interacţiuni medicamentoase. Tiazolidindionele nu manifestă vădite
interacţiuni medicamentoase cu alte grupe de medicamente, inclusiv cu alcoolul.
Pioglitazonul poate micşora cu 30% nivelul etinilestradiolului şi noretindronei din
componenţa anticoncepţionalelor orale. Deja s-a menţionat, că la asocierea cu
insulina şi sulfamidele antidiabetice se poate potenţa efectul hipoglicemiant cu
pericol de hipoglicemii. O amplificare a efectului hipoglicemiant poate fi de tip
farmacodinamic şi la asocierea cu metformina şi acarboza, dar fără hipoglicemii
semnificative.
769
 TETRAZAHARIDELE
Din această grupă fac parte acarboza (glucobai), miglitolul (glyst) şi vogliboza.
Ele acţionează prin întârzierea absorbţiei hidraţilor de carbon simpli la nivelul
intestinului subţire, acţionând în principal asupra hiperglicemiei post prandiale şi a
hiperinsulinemiei subsecvente. Această acţiune este importantă în boala coronariană,
luând în consideraţie rolul major al acestor doi factori în maladia respectivă.
Acarboza (Glucobai). Substanţa activă este o pseudotetrazaharidă, obţinută prin
metoda biologică.
Mecanismul de acţiune. Reprezintă un antidiabetic oral care la nivelul
intestinului inhibă reversibil enzimele α-glucozidazice (sucraza, maltaza, izomaltaza,
glucoamilaza) din marginea „în perie” a enterocitelor. Aceasta contribuie la
diminuarea scindării glucidelor din di-, oligo- şi polizaharide în monozaharide (D
galactoză, D glucoză, D fructoză) şi reducerea asimilării acestora, îndeosebi a
glucozei.
Efectele. Preparatul micşorează conţinutul postprandial al glucozei în sânge şi
contribuie la nivelarea profilului glucidic în timpul zilei. Concomitent secundar se va
reduce şi insulinemia postprandială. Reduce nivelul hemoglobinei glicozilate,
insulinemia, trigliceridemia şi colesterolemia. La utilizarea îndelungată duce la
micşorarea concentraţiei glucozei în sânge pe nemâncate.
Inhibitorii de alfa glicozidază cresc nivelul glucagon peptidei-1 (GLP -
glucagon-like peptid 1) post prandial tardiv şi micşorează eliberarea polipeptidei
gastrice inhibitorii (GIP – gastri inhibitory polipeptyd) şi a altor peptide intestinale,
indusă de ingestia alimentelor.
Indicaţiile. Preparatul este efectiv atât în diabetul zaharat tip II ca monoterapie
sau asociat cu sulfamidele antidiabetice, cât şi diabetul zaharat tip I în asociere cu
insulina. Este necesară respectarea dietei. Acarboza nu modifică masa corporală.
Regimul de dozare. Dozele iniţiale obişnuit constituie 50 mg de 3 ori/zi,
crescând până la 100 mg de 3 ori/zi sau chiar 200 mg 3 ori / zi. Creşterea dozei se
face cu un interval de 1-2 săptămâni. Comprimatele se administrează nemijlocit
înainte de masă sau fărâmiţate la începutul mesei. Dacă după prânz nivelul glucozei
este mic, se omite utilizarea preparatului din timpul zilei.
Contraindicaţiile. Acarboza nu se recomandă la copii până la 18 ani, la gravide,
în cetoacidoza diabetică, infecţii severe, intervenţii chirurgicale, alterarea funcţiei
hepatice şi renale severe, în maladii intestinale cronice ale colonului (rectocolita
ulceroasă nespecifică, boala Crohn, ulceraţiile colonului, obstrucţia parţială a
colonului), boli intestinale cronice cu dereglarea digestiei, meteorism, sensibilitate la
preparat. Doza antidiabeticului sistemic se poate micşora la asocierea acarbozei.
Colestiramina, enterosorbenţii şi preparatele enzimatice pot influenţa (de regulă,
reduce) eficacitatea acarbozei, din care considerente trebuie evitată utilizarea
concomitentă.
Reacţiile adverse. La utilizarea ca monoterapie inhibitorii alfa glicozidazei nu
produc hipoglicemie, dar aceasta se poate dezvolta la asocierea cu alte

770
hipoglicemiante. Pentru corecţia hipoglicemiei se va folosi numai glucoza, deoarece
absorbţia ei nu este diminuată de acarboză şi analogii săi.
Se pot constata dereglări gastro-intestinale (flatulenţă, meteorism, diaree,
disconfort abdominal) şi hepatice (creşterea transaminazelor).
Farmacocinetica. Absorbţia acarbozei din tubul digestiv este nesemnificativă cu
o biodisponibilitate de 1-2%. În sânge preparatul poate manifesta două picuri ale
concentraţiei maxime, peste 1-2 ore şi 12-24 ore. Ultima poate fi cauzată de absorbţia
metaboliţilor din intestin. Acarboza se elimină sub formă de metaboliţi prin scaun
(51%) şi prin urină (35%). T0,5 al preparatului constituie în faza de distribuţie 4 ore,
iar în cea de eliminare – 10 ore.
Interacţiuni medicamentoase. Acarboza şi preparatele similare se pot asocia cu
insulina, slfonilureicele, biguanidele şi meglitinidele.
Antiacidele, colestiramina, enterosorbenţii şi enzimele ce contribuie la digestie,
pot reduce acţiunea preparatului din care cauză se evită utilizarea lor concomitentă.
În acelaşi timp, glucobaiul poate modifica biodisponibiltatea digoxinei, ce va
necesita corecţia dozei glicozidului.
MEGLITINIDELE
Meglitinidele sunt reprezentate prin repaglinidă (novonorm), un derivat al
acidului carbamoilmetilbenzoic, şi nateglinidă (starlix), un compus de fenilamină.
Preparatele reprezintă antidiabetice noi cu acţiune rapidă. Scad nivelul glucozei în
sânge prin stimularea eliberării insulinei de către celulele-beta pancreatice. Acest
efect este dependent de funcţionalitatea celulelor beta ale insulelor pancreatice.
Mecanismul de acţiune. Blochează canalele ionice K+ ATP - dependente în
membranele celulelor-beta prin intermediul proteinelor-ţintă, deosebindu-se de alte
preparate ce stimulează secreţia insulinei. Acest efect duce la depolarizarea β–
celulelor şi deschiderea canalelor de calciu. Ca rezultat un influx abundent de Ca ++
stimulează secreţia insulinei de către celulele-beta.
Prin urmare, are loc o eliberare a insulinei în prima fază de secreţie, corelată cu
picul glucozei în sânge.
Efectul hipoglicemiant. Repaglinida şi nateglinida provoacă o stimulare de
scurtă durată (3-4 ore) de secreţie a insulinei, anume atunci când are nevoie
organismul după modelul fiziologic – după administrarea hranei. După micşorarea
concentraţiei glucozei preparatul îşi încetează acţiunea, nivelul insulinei revine la cel
bazal, iar pancreasul obţine un repaus. S-a constatat că repaglinida reduce conţinutul
HbA1c şi glucozei cu 1,8% şi 4,1 mmol/l respectiv riscul hipoglicemiilor este de
circa 2,5 ori mai mic, deoarece preparatul acţionează numai atunci când se
administrează hrana şi are loc asimilarea glucidelor (timp de 3-4 ore), iar în restul
timpului nu este stimulată secreţia de insulină. Prin micşorarea glicemiei post
prandiale (cu 5,8 mmol/l) preparatul reduce riscul complicaţiilor cardio-vasculare.
Repaglinida şi nateglinida ameliorează calitatea vieţii, permite o libertate în
alegerea regimului zilei şi alimentar, un mod activ de viaţă. Pacientul poate omite o
masă fără consecinţe negative (frică de hipoglicemie).

771
 Indicaţiile. Pentru repaglinidă şi nateglinidă indicaţiile de bază sunt: diabet
zaharat de tip 2 ca supliment la dietă şi exerciţii fizice; în asociere cu metformina, în
cazuri când ultima nu controlează nivelul glucozei în sânge.
Regimul de dozare. Preparatele se administrează înainte de mese, dar nu mai
mult de 30 de minute, dozarea fiind stabilită individual. Iniţial se recomandă doza de
0,5 mg repaglinidă sau 120 mg nateglinidă de 3 ori/zi. Majorarea dozei se va efectua
în dependenţă de indicii glicemiei şi HbA1c la un interval de 1-2 săptămâni de la
iniţierea tratamentului.
După antidiabeticele orale din alte grupe, se recomandă doza iniţială de 1 mg
repaglinida sau 120 mg nateglinida de 3 ori/zi. Doza maximă unimomentană este de 4
mg, iar cea pentru 24 ore – 16 mg repaglinidă.
Contraindicaţiile. Preparatele sunt contraindicate în: hipersensibilitate la
preparat sau componenţii săi, diabet zaharat tip 1 (insulinodependent), cetoacidoză cu
comă diabetică sau fără ea, copii până la 12 ani, sarcină şi lactaţie, dereglări
funcţionale grave ale rinichilor sau ficatului.
Efectele adverse. Printre reacţile adverse ale metiglinidelor se pot menţiona:
hipoglicemie, dereglarea acuităţii vizuale, dureri abdominale, diaree, greţuri, vomă,
creşterea tranzitorie a enzimelor hepatice, reacţii alergice (prurit, hiperemie,
urticarie).
Farmacocinetica. Preparatele se absorb bine din tubul digestiv, cu o
biodisponibilitate înaltă. Concentraţia maximă în plasmă se atinge peste 1 oră după
administrare, dar nivelul preparatului în plasmă scade rapid. Mai mult de 90% se
cuplează cu proteinele plasmatice. Repaglinida practic totalmente se metabolizează în
ficat cu participarea CYP3A4 cu formarea metaboliţilor neactivi (M 1 – M12) prin
glucuronizare şi deschiderea inelului piperidinic prin oxidare. O-dezalchilarea şi
Ndezalchilarea sunt căi secundare de metabolizare.
Nateglinida se metabolizează prin hidroxilare cu participarea citocronului P-450
a izoenzimelor CYP2C9 şi CYP3A4 cu formarea a 3 metaboliţi cu o activitate de
câteva ori mai mică ca a preparatului iniţial.
Farmacocinetica repaglinidei şi nateglinidei
Preparatul Absorbţia, C Cuplarea Vd Metolulis- T0,5 Eliminarea
biodisponibilitate max. cu l/kg. mul (ore)
a (%) (ore) proteinele
(%)
Repaglinida Rapidă şi bună 1 > 90 0,43 ficat 1 bilă
(CYP3A4
)
Nateglinida Rapidă şi bună 1 97-99 0,14 ficat 1,5 urină
72% (CYP2C9
CYP3A4)

Repaglinida şi metaboliţii săi se elimină timp de 4-6 ore, preponderent prin bilă.
T0,5 – 1 oră. O mică parte (mai puţin de 8%) se determină în urină sub formă de

772
metaboliţi. Mai puţin de 1% de preparat nemodificat se determină în scaun.
Nateglinida se elimină circa 65% în primele 6 ore, preponderent prin urină şi parţial
(10%) prin intestin.
Interacţiunile medicamentoase. Cresc efectul hipoglicemiant al repaglinidei şi
nateglinidei: inhibitorii MAO, beta-blocantele neselective, inhibitorii enzimei de
conversie, salicilaţii, octreotidul, alcoolul şi steroizii anabolizanţi. Dimpotrivă, pot
diminua efectul hipoglicemiant al repaglinidei şi nataglinidei anticoncepţionalele
orale, tiazidele, corticosteroizii, danazolul, hormonii tiroidieni, simpatomimeticele.
Beta-blocantele pot masca simptomele hipoglicemiei prin diminuarea tonusului
simpatic.
Inhibitorii enzimelor microzomiale - ketoconazolul, itraconazolul, eritromicina,
fluconazolul şi mibefradilul pot mări nivelul repaglinidei în plasmă, în timp ce
inductorii enzimelor microzomiale (CYP3A4), rifampicina şi fenitoina, pot micşora
nivelul repaglinidei în plasmă. La studiul in vitro al influenţei nateglinidei asupra
izoenzimelor CYP2C9 şi CYP3A4 nu s-au constatat modificări considerabile ale
metabolismului varfarinei etc.

INHIBITORII ALDOREDUCTAZEI
Printre aceste preparate se enumără tolrestatul şi epalrestatul.
Mecanismul de acţiune. Preparatele inhibă aldoreductaza cu împiedicarea
ulterioară a transformării glucozei în sorbitol. Ultimul este produs în exces la
diabetici cu hiperglicemie necontrolată şi, datorită proprietăţilor sale hiperosmotice,
se consideră responsabil de dezvoltarea complicaţiilor tisulare – neuropatiei,
nefropatiei şi retinopatiei diabetice.
Efectele. Tolrestatul şi epalrestatul nu reduc glicemia din care considerente pot
fi considerate ca antidiabetice convenţionale. Ele manifestă o acţiune indirectă prin
evitarea sau ameliorarea complicaţiilor diabetice. Studiile recente au estimat o
eficacitate semnificativă a preparatelor în neuropatia diabetică (cele din retino- şi
nefropatie sunt în curs de evaluare) cu o instalare lentă a efectului.
Indicaţiile. Tolrestatul şi epalrestatul se indică în tratamentul diabetului zaharat
cu complicaţii ( neuropatie, retinopatie, nefropatie).
Regimul de dozare. Tolrestatul se prescrie câte 200 mg înaintea micului dejun.
Reacţiile adverse. La utilizarea tolrestatului s-au semnalat ameţeli, creşterea
tranzitorie a transaminazelor.
Actualmente, studiile sunt dedicate elaborării unor noi grupe de remedii
antidiabetice. Printre acestea se enumără: alfa-2-adrenoblocantele, beta-
3adrenomimeticele, inhibitorii proteinkinazei C, inhibitorii oxidării acizilor graşi.

Criteriile de eficacitate şi inofensivitate ale preparatelor insulinei şi

antidiabeticelor orale
Unul din criteriile de bază ale eficacităţii este tabloul clinic al maladiei şi
interpretarea lui adecvată şi integrală. Concomitent cu acesta e necesar de

773
supravegheat şi reacţiile adverse pentru asigurarea inofensivităţii tratamentului. În
acest aspect un rol important îl are şcolarizarea bolnavilor pentru conştientizarea
importanţei autocontrolului şi autodisciplinei în realizarea unei farmacoterapii
adecvate pentru a asigura o calitate şi un mod de viaţă adiacent.
Dintre parametrii paraclinici e necesar de efectuat un control electrocardiografic,
îndeosebi la pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare. Sunt recomandabile investigaţiile
ce denotă starea circulaţiei periferice şi regionale, cercetarea fundului de ochi etc.
Printre parametrii de laborator se vor determina: nivelul glucozei în sânge (prin
metode standard, glucometre sau foiţe-test); conţinutul hemoglobinei glicozilate
(HbA1c - fiecare 2-3 luni în diabet tip 1 şi 6-12 luni în tip 2); concentraţia corpilor
cetonici în sânge şi urină; nivelul K+ şi Na+ în ser; ureei, lactatului în sânge; pH-ul
sanguin şi BE; osmolaritatea plasmei.

GLUCOCORTICOIZII
Corticosuprarenalele secretă corticoizi (gluco- şi mineralocorticoizi) şi
androgeni. Principalul corticosteroid endogen este hidrocortizonul (cortizol), iar
corticosteronul este mai puţin important. Totodată în organism se găseşete în cantităţi
mici şi cortizonul, metabolit a celor 2 corticosteroizi endogeni.
În condiţii fiziologice corticosuprarenalele secretă 20-25 mg/zi hidrocortizon, iar
studiile recente afirmă că acestea sunt de 10 mg. Circa 70% din cantitatea secretată
revine între orele 0-10 cu un pic între orele 5-9 şi un minim în timpul serii şi nopţii.
Puseuri secretorii se determină în timpul meselor, precum şi în situaţiile de criză,
stress.
Mecanismul de acţiune. Molecula de corticosteroid după detaşarea de pe
globulina specifică penetrează în celulă unde se cuplează cu receptorii intracelulari
specifici care sunt inactivi. Aceşti receptori constau din 2 sedii: nespecific şi specific.
Cel nespecific este format dintr-o secvenţă de aminoacizi comună tuturor receptorilor
nucleari. Sediul specific are 3 domenii funcţionale: de legare a moleculei de
corticosteroid; de fixare a receptorului activat de ADN; de reglare a transcripţiei
genice. Receptorul citoplasmatic este nefuncţional, fiind cuplat cu trei proteine
asociate: două proteine de şoc termic (HSP90 şi HSP70) şi o proteină ce leagă
substanţele imunodepresive (IF56 – IF-imunofilină).
Se cunosc 2 tipuri de receptori pentru corticosteroizi: tip I – pentru
mineralocorticoizi; tip II – pentru glucocorticoizi. Mineralocorticoizii interacţionează
numai cu tip I, în timp ce glucocorticoizii cu ambele tipuri. După interacţiunea
corticosteroizilor cu receptorul citoplasmatic prin zona C (carboxi-)- terminală are loc
desfacerea şi eliberarea proteinelor HSP90, HSP70 şi IF-56. Complexul format este
translocat în nucleu şi se fixează de ADN prin intermediul domeniului de mijloc ce
conţine ioni de zinc, numit „element care răspunde la glucocorticoid”. Complexul
triplu exercită funcţia de factor de transcripţie prin domeniul N-terminal ce
acţionează specific asupra zonelor promoţionale ale unor gene, reglând astfel
activitatea ARN-polimerazei şi formarea de ARNm. Reglarea asupra transcripţiei
genelor poate fi pozitivă sau negativă. Cea pozitivă induce sinteza unor proteine
774
importante pentru metabolismul celular, precum şi a unor proteine enzimatice. Astfel,
la acţiunea glucocorticoizilor se sintetizează lipocortina care inhibă fosfolipaza A2 şi
se împiedică iniţierea cascadei acidului arahidonic şi respectiv sinteza
prostaglandinelor, leucotrienelor, factorului agregării plachetare (PAF), mediatori
responsabili de inflamaţie. Glucocorticoizii prin reglare pozitivă cresc expresia unor
nucleaze implicate în scindarea ADN-ului, acesta, probabil, contribuie la apoptoza
celulelor limfatice.
Prin reglarea negativă a unor gene se poate explica acţiunea antiinflamatoare şi
imunodepresivă a glucocorticoizilor. Astfel, ei inhibă expresia COX-2, enzimă
inductibilă pentru procesul inflamator, colagenazei şi stromalizinei, enzime implicate
în procese inflamatorii destructive, citokinelor, participante la procesul imun.
Influenţa asupra transcripţiei genice prin sinteza diferitor proteine (în realitate a
„mesagerilor secunzi”) are loc în timp, ceea ce explică apariţia lentă (după 2-8 ore) a
efectelor vizibile.
Glucocorticoizii au şi acţiuni ale căror manifestare este rapidă (diminuarea
captării glucozei de către adipocite, inhibarea sistemului hipotalamus- hipofiză etc.),
care la sigur se realizează prin mecanisme diferite, probabil, prin influenţarea unor
receptori specifici membranari.
Efectele. Convenţional acţiunile glucocorticoizilor se subdivizează în cele de tip
metabolic (la doze fiziologice) şi farmacologic specifice (la doze mari). De exemplu,
cele metabolice se pot manifesta şi la concentraţii mari sau în hiperfuncţia
corticosuprarenalelor, când pot deveni şi patologice.
Efectele metabolice sunt esenţiale în situaţii critice de stress, importante pentru
reglarea homeostaziei.
Efectele metabolice
Metabolismul glucidic. Acţiunea glucocorticoizilor asupra metabolismului
glucidic este complexă, ceea ce asigură efectul final – majorarea concentraţiei
glucozei în sânge (hiperglicemia). Aceasta se realizează prin mai multe mecanisme.
Astfel glucocorticoizii stimulează în ficat gluconeogeneza (creşte influxul
aminoacizilor şi glicerinei în hepatocite şi sinteza enzimelor implicate în aceste
procese-glucozo-6-fosfatazei, fosfoenolpiruvatcarboxikinazei, fructozo-
2,6difosfatazei) şi sinteza glicogenului (intensifică activitatea glicogensintetazei).
Procesul de gluconeogeneză este reglat de glucocorticoizi, catecolamine, glucagon şi
insulină, posibil, prin influenţa asupra expresiei genei
fosfoenolpiruvatcarboxikinazei. Corticosteroizii în ţesuturile periferice micşorează
utilizarea glucozei, activează proteoliza şi lipoliza. Aceste efecte îndeosebi sunt
manifestate la nivelul muşchilor scheletici, ţesutului adipos, pielii, fibroblaştilor,
neutrofilelor şi timocitelor, cauzate de transferul transportorilor glucozei (GLUT) din
membrana celulară în celulă. Diminuarea utilizării glucozei se asociază cu
intensificarea proceselor catabolice ce se soldează cu atrofia pielii, ţesutului limfoid
şi micşorarea masei musculare. În acelaşi timp, prin menţinerea glicemiei fiziologice,
se asigură aprovizionarea cu glucoză a ţesuturilor glucozo-dependente (creier,
miocard etc.) şi protecţia lor faţă de foame. Efectul hiperglicemiant (antiinsulinic)

775
este benefic în situaţii critice (stres etc. ), dar nedorit la bolnavii cu diabet zaharat şi
sindrom metabolic.
Metabolismul proteic. Glucocorticoizii stimulează catabolismul proteinelor la
nivelul muşchilor scheletici, pielii, ţesutului limfoid, ţesutului conjunctiv şi oaselor,
ce se manifestă prin bilanţ azotat negativ. Aceste procese sunt responsabile de
dezvoltarea unor reacţii adverse (vezi reacţiile adverse). În ficat se constată
intensificarea captării aminoacizilor cu creşterea sintezei proteinelor. Aminoacizii pot
fi utilizaţi şi în procesele de gluconeogeneză.
Metabolismul lipidic. Glucocorticoizii se caracterizează prin efecte
caracteristice asupra metabolismului lipidelor, manifestând preponderent o acţiune
permisivă. Astfel, corticosteroizii la nivelul adipocitelor amplifică acţiunea lipolitică
a catecolaminelor, hormonului de creştere, hormonilor tiroidieni cu creşterea
nivelului acizilor graşi liberi în plasmă. La utilizarea dozelor mari pe o durată
îndelungată hormonii respectivi determină efectul caracteristic – redistribuirea
ţesutului adipos pe faţă (facies luna) şi trunchi cu pierderea lui pe membre. Această
acţiune se explică prin sensibilitate diferită a adipocitelor din regiunile date la
insulină şi efectul permisiv al glucocortocoizilor. Astfel, lipocitele trunchiului sunt
sensibile la hiperinsulinemia indusă de hiperglicemia cortizonică, în timp ce
lipocitele membrelor sunt mai sensibile la glucocorticoizi şi alţi hormoni cu
intensificarea lipolizei.
Metabolismul hidro-electrolitic. Glucocorticoizii manifestă efecte de tip
mineralocorticoid la nivelul tubilor distali şi colectori concretizate prin retenţia apei
şi natriului cu eliminarea urinară a ionilor de kaliu şi hidrogen. În concentraţii
fiziologice hidrocortizonul exercită acţiune permisivă asupra funcţiei renale normale
cu menţinerea filtraţiei renale şi funcţiei tubilor renali, iar în hipercorticism este
responsabil de hipervolemie şi creşterea presiunii arteriale.
Este importantă şi influenţa glucocorticoizilor asupra metabolismului calciului.
Se constată hipocalciemie prin reducerea absorbţiei intestinale şi accelerarea
eliminării renale, care la utilizarea de durată duce la osteoporoză.
Efecte farmacologice specifice
Acţiunea antiinflamatoare şi imunodepresivă. Mecanismul acesteea este
determinat de inhibarea producerii unor factori celulari (macrofagi, limfocite,
bazofile, fibroblaşti, celule endoteliale etc) implicaţi în răspunsul inflamator.
Glucocorticoizii acţionează inhibitor asupra macrofagilor (celulele formate din
monocitele translocate în ţesuturi), diminuând atât răspunsul precoce (primar), cât şi
tardiv (secundar) al macrofagilor la stimulii inflamatori. Aceasta se realizează prin
blocarea activării componentei C3 a complementului, eliberării hidrolazelor acide din
lizozomi, producerii de radicali liberi de către prostaglandine şi leucotriene.
Glucocorticoizii modifică nu numai numărul, dar şi activitatea limfocitelor,
precum şi producerea şi eliberarea de citokine (IL-1, IL-2, IL-3 IL-6, IL-8, IL-12,
TNF alfa, factorul granulocitar/monocitar colonial stimulator, interferonul gama).
Prin influenţa asupra bazofilelor glucocorticoizii inhibă eliberarea histaminei şi
leucotrienelor (LTC4), mediată de IgE. În fibroblaşti hormonii micşorează

776
producerea metaboliţilor acidului arahidonic, factorului de creştere şi proliferarea
fibroblaştilor. Acţiunea glucocorticoizilor asupra celulelor endoteliale se soldează cu
inhibarea eliberării unor molecule intracelulare de adeziune (ELAM-1, ICAM-1),
activării componentei C3 a complemenului, producerii şi eliberării de citokine.
Efectul antiinflamator şi imunodepresiv este greu de separat, deoarece ambele se
realizează prin celulele respective implicate în procesul inflamator şi imun. Aceste
acţiuni au nişte caracteristici comune, şi anume: înlătură inflamaţia indiferent de
natura agentului cauzal; acţionează asupra tuturor fazelor inflamaţiei (exudativă,
necrotică, proliferativă); intensitatea efectului este dozo-dependentă; se acumulează
în ţesutul inflamat (cu inhibarea migrării leucocitelor şi fagocitozei, stabilizarea
permeabilităţii vasculare, diminuarea formării edemului local); reduc procesele
regeneratoare (micşorează numărul fibroblaştilor şi proprietăţile lor, formarea
colagenului şi proliferarea capilarelor).
Prin inhibarea producerii de citokine corticosteroizii intervin înn reglarea
sistemului imun, T- şi B-limfocitelor şi monocitelor.
Acţiune antialergică. Glucocorticoizii inhibă manifestările reacţiilor alergice de
tip imediat şi întârziat. Preparatele sunt capabile să înlăture simptomele reacţiilor
alergice de tip imediat (anatagonişti funcţionali), să preîntâmpine eliberarea
mediatorilor alergiei şi să micşoreze lezarea ţesuturilor.
Acţiunea deprimantă asupra sistemului imun se răsfrânge mai ales asupra
imunităţii mediate celular şi se manifestă prin: inhibarea eliberării IL-2 de către
Tlimfocitele activate şi acţiunii acestora asupra T-limfocitelor activate şi limfocitelor
citotoxice; blocarea eliberării IL-1 şi TNF-alfa de către monocitele activate prin
antigen; împiedicarea proceselor de amplificare a răspunsului imun; micşorarea
producerii de anticorpi la doze mari. Suplimentează influenţa asupra sistemului imun
în realizarea acţiunii antialergice efectul antiinflamator nespecific, prin combaterea
acestui component a reacţiei alergice.
Acţiunea antişoc. Efectul benefic în stările de şoc este datorat: acţiunii benefice
asupra sistemului cardio-vascular (efect inotrop-pozitiv în doze mari, măreşte
minutvolumul şi volumul sistolic fără tahicardie, reacţie adecvată la catecolamine
etc.); înlăturării vasoconstricţiei şi micşorării rezistenţei periferice (prin efect miotrop
şi alfa-adrenolitic); îmbunătăţirii microcirculaţiei şi micşorării depozitării patologice
a sângelui; micşorării permeabilităţii membranelor şi efectelor enzimelor lizozomale;
inhibării hialuronidazei; stabilizării permeabilităţii barierei hemato-encefalice etc.;
inhibării sintezei toxinelor; micşorării eliberării histaminei şi a altor mediatori.
Acţiunea asupra ţesutului limfoid şi hemopoezei. Glucocorticoizii în doze
mari produc tulburări metabolice la nivelul celulelor limfatice manifestate prin:
diminuarea sintezei proteinelor în limfocite, în timus, în ganglionii limfatici, în splină
şi limfocitele circulante; producerea limfopeniei trecătoare datorită redistribuirii
limfocitelor din sânge în ţesuturile limfoide; reducerea numărului monocitelor,
bazofilelor în sânge (prin redistribuţie); ieşirea neutrofilelor din măduvă spre sânge
cu inhibarea trecerii în ţesuturi; majorarea numărului eritrocitelor, duratei vieţii lor şi
creşterea concentraţiei hemoglobinei. Astfel, s-a constatat că în insuficienţa

777
corticosuprarenală primară creşte masa ţesutului limfoid şi numărul limfocitelor, pe
când în sindromul Cuşing invers, survine limfopenia şi reducerea masei limfoide. La
injectarea unei doze de hidrocortizon se dezvoltă limfopenie, eozinofilie, bazofilie,
monocitopenie peste 4-6 ore care se menţin timp de 24 ore. Utilizarea
glucocorticoizilor în unele limfoame se datorează capacităţii lor de a induce apoptoza
celulelor limfoide.
Acţiunea asupra sistemului nervos central. Influenţa glucocorticoizilor
asupra sistemului nervos central (SNC) poate fi determinată de efectele directe şi
indirecte. Astfel, studiul distribuţiei şi funcţiei receptorilor hormonilor steroizi în
creier a constatat o influenţă directă manifestată prin modificarea dispoziţiei,
comportamentului şi excitabilităţii. În insuficienţa corticosuprarenală primară se pot
constata diferite dereglări psihice, inclusiv apatie, depresie, iritabilitate şi chiar
psihoze care sunt atenuate de terapia corticosteroidiană de substituţie. Administrarea
glucocorticoizilor la majoritatea pacienţilor se soldează cu ameliorarea dispoziţiei,
instalarea stării subiective favorabile, iar uneori se pot dezvolta euforie, insomnie,
nelinişte şi excitaţie psihomotorie. La unii pacienţi se pot constata neuroze, depresie
şi chiar psihoze, fenomene frecvente în sindromul Cuşing.
Acţiunea asupra sistemului cardiovascular (SCV). Influenţa asupra SCV este
cauzată de acţiunea mineralocorticoidă şi permisivă. Prin retenţia natriului şi apei
creşte volumul de sânge circulant, efect benefic în hipovolemie cu restabilirea sau
majorarea presiunii arteriale. Glucocorticoizii prin mecanism permisiv cresc
sensibilitatea vaselor la adrenalină şi angiotensina II ce se poate realiza prin
hipertensiune arterială. În condiţii experimentale s-a demonstrat că corticosteroizii
măresc numărul adrenoreceptorilor în peretele vascular. Mecanismul efectului
hipertensiv nu este clar, dar se consideră că poate fi determinat şi de stimularea
receptorilor pentru gluco- sau mineralocorticoizi. Glucocorticoizii, chiar şi fără
activitate mineralocorticoidă, pot provoca hipertensiune arterială.
În dependenţă de situaţia clinică efectele cardiovasculare ale glucocorticoizilor
pot avea caracter opus, deoarece ei sunt prerarate care reglează homeostaza. În cazul
stărilor de şoc prin mecanism permisiv şi direct pot creşte contractilitatea şi lucrul
cordului, provoca vasoconstricţie cu majorarea presiunii arteriale, iar în caz de stază
pot dilata vasele microcirculaţiei, antagoniza efectele histaminei, inhiba
hialuronidaza, normaliza permeabilitatea membranelor şi barierelor etc.
Acţiunea asupra musculaturii striate. Glucocorticoizii, în concentraţii
adecvate, asigură prin mecanism permisiv funcţionalitatea normală a musculaturii
striate. În insuficienţa corticosuprarenală scade forţa de contracţie, rezistenţa la
oboseală. La baza acestor efecte stau dereglările metabolismului electrolitic şi
glucidic. În hipercorticism survine miopatia steroidiană cu oboseală şi slăbiciune,
simptome caracteristice sindromului Cuşing.
În practica medicală se utlizează o mulţime de preparate ale glucocorticoizilor
care sunt subdivizate după câteva principii.
A. După modul de administrare se subdivizează în:

778
 I. pentru administrarea enterală: cortizon acetat, hidrocortizon acetat, prednison,
prednisolon, metilprednisolon, triamcinolonă, dexametazonă, betametazonă; II.
pentru administrarea parenterală:
a) intravenoasă: hidrocortizon hemisuccinat, prednisolon hemisuccinat,
prednisolon clorhidrat sau sodiu fosfat, metilprednisolon clorhidrat sau
hemisuccinat, dexametazonă sodiu fosfat, betametazonă sodiu fosfat;
b) intramusculară: hidrocortizon acetat, prednisolon acetat, metilprednisolon
acetat şi ciclopentilpropionat, triamcinolonă acetonid, plus cele pentru
administrarea intravenoasă hidrocortizon hemisuccinat, prednisolon
hemisuccinat, prednisolon clorhidrat sau sodiu fosfat, metilprednisolon
clorhidrat sau hemisuccinat, dexametazonă sodiu fosfat, betametazonă sodiu
fosfat;
III. pentru utilizarea topică (în otorinolaringologie, oftalmologie,
dermatologie etc.): hidrocortizon, prednisolon, flumetazonă, fluocortolon,
fluocinolonă acetonid, mazipredon, clobetazol, mometazonă, galometazonă,
budesonidă, flunisolidă, beclometazonă, fluticazonă etc.;
IV. pentru administrarea inhalatorie: beclometazonă, budesonidă, flunisolidă,
fluticazonă.
Pentru utilizarea clinică este foarte important de a cunoaşte caracterizarea
(clasificarea) glucocorticoizilor cu acţiune sistemică după următoarele criterii: A.
După intensitatea efectului.
1) puţin active – cortizon, hidrocortizon (ca unitate de activitate  20-25
mg);
2) active – prednison, prednisolon, metilprednisolon, triamcinolonă (o unitate
de activitate = 4-5 mg);
3) foarte active – dexametazonă, betametazonă (o unitate de activitate  0,5
0,75 mg).
B. După efectele de bază (antiinflamator şi mineralocorticoid).
1) posedă efect antiinflamator şi mineralocorticoid (1:1) - cortizon,
hidrocortizon;
2) efect antiinflamator marcat şi mineralocorticoid slab (3-5:1) - prednison,
prednisolon, metilprednisolon;
3) efect antiinflamator puternic, mineralocorticoid practic lipseşte (30:1) -
triamcinolonă, dexametazonă, betametazonă.
C. După durata acţiunii: T0,5 în plasmă şi T0,5 al efectului biologic:
1) scurtă – T0,5 în plasmă  90-120 min, T0,5 biologic – 8-12 ore: – cortizon,
hidrocortizon;
2) medie – T0,5 în plasmă  200 min, T0,5 biologic – 12-36 ore – prednison,
prednisolon, metilprednisolon, triamcinolonă;
3) lungă – T0,5 în plasmă 300 min, T0,5 biologic – 36-54 ore: dexametazonă,
betametazonă.

779
 Indicaţiile. Glucocorticoizii au o utilizare destul de largă în practica medicală,
urmărind diferite scopuri. Astfel preparatele respective vor fi prescrise:
I. cu scop de substituţie în : insuficienţa corticosuprarenală acută
(primară şi/sau secundară) şi cronică;
II. cu scop de supresie în: disfuncţia (hiperplazia) congenitală a
corticosuprarenalelor;
III. cu scop farmacodinamic (paliativ) în: A. Maladiile reumatice:
I. maladiile sistemice ale ţesutului conjunctiv (colagenoze): lupusul
eritematos diseminat; poliartrita nodoasă; nefrita lupică; polimiozita
etc.;
II. afecţiunile articulare: poliartrita reumatoidă; reumatismul poliarticlar
acut; artrita acută gutoasă; artroza deformantă; tendinite, bursite.
B. Bolile renale: glomerulonefrită (rapid progresivă, mezangiocapilară);
sindrom nefrotic; glomeruloscleroza focală; nefrita lupică;
C. Maladiile hepatice şi digestive, hepatita cronică activă, necroza hepatică
subacută; hepatita alcoolică (formele grave); ciroza hepatică (cazuri
selecţionate); colita ulceroasă nespecifică; boala Crohn (ileita terminală);
D. Afecţiunile oftalmice: iridociclite; nevrita nervului oculomotor; procese
inflamatorii ale părţii anterioare (după intervenţii chirurgicale, în infecţii,
pemfigus) – irite, conjunctivite;
E. Maladii infecţioase: pneumonia pneumocistică la bolnavii cu SIDA;
meningita cauzată de H.influenzae tip B; febra tifoidă gravă; infecţii grave
însoţite de şoc; tuberculoza pulmonară acută a seroaselor (formele grave);
meningita tuberculoasă; encefalitetle virotice;
F. Bolile alergice: şocul anafilactic; status astmatic şi forme grave de astm
bronşic; edemul Quincke; reacţii alergice la medicamente; dermatite şi
dermatoze alergice (formele grave); rinita alergică (formele grave);
G. Tumori: limfoleucoza acută (leucemia acută la copii); limfome maligne;
H. Alte afecţiuni: dermatite de diferită origine; edem cerebral; stări de
şoccolaps, trombocitopenia (purpura trombocitopenică idiopatică etc.);
anemia hemolitică imună; traume ale măduvei spinării; sarcoidoza; naşterea
prematură; transplant de organe.
IV. cu scop diagnostic: diagnosticul şi diagnosticul diferenţial al
sindromului Cuşing.

Principiile de utilizare şi dozare a glucocorticoizilor

În majoritatea cazurilor nu există recomandări clare pentru folosirea
glucocorticoizilor (cu excepţia terapiei de substituţie). Înainte de iniţierea
tratamentului cortizonic e necesar de analizat priorităţile şi neajunsurile acestei
terapii. În fiecare maladie pentru fiecare bolnav se determină empiric dozele ce vor

780
asigura efectul curativ cu revederea lor periodică o dată cu ameliorarea simptomelor
clinice sau dezvoltarea reacţiilor adverse. E necesar de menţionat, că dozele mari în
tratamentul de scurtă durată (până la o săptămână) ale glucocorticoizilor, în absenţa
contraindicaţiilor, nu prezintă pericol. În cazul unei terapii cortizonice peste o
săptămână riscul reacţiilor adverse este dependent de durata ei şi dozele preparatelor.
Glucocorticoizii, cu excepţia terapiei de substituţie, nu sunt preparate cu acţiune
specifică, ci exercită doar efect paliativ. Suspendarea bruscă a corticosteroizilor după
utilizarea de lungă durată prezintă un risc major de hipocorticism iatrogen, chiar cu
sfârşit letal.
Pentru tratamentul de durată se folosesc dozele minime efective. La utilizarea
glucocorticoizilor în scopul înlăturării durerilor (de exemplu, procese inflamatorii), în
absenţa stărilor critice, nu este necesar de a cupa definitiv, ci din contra - de a
micşora dozele de corticosteroizi până simptomele nu se intensifică din nou. După
atingerea efectului curativ se recomandă de a trece la alte medicamente (AINS etc.).
În stările acute se selectează doza adecvată pentru corecţia lor. Dacă de la doza
iniţială nu aţi obţinut efectul scontat ea poate fi dublată sau triplată. După sistarea
simptomelor acute doza se va micşora în condiţiile controlului strict şi permanent
după starea pacientului. În acest caz se pune pe cântar ce este mai periculos - maladia
sau reacţiile adverse ale glucocorticoizilor.
Înainte de orice tratament cu glucocorticoizi pe o durată mai mare, pentru a evita
reacţiile adverse, e necesar de a examina pacientul în următoarele aspecte: statusul
psihic al pacientului; masa corporală; analiza sângelui şi urinei; timpul de coagulare;
nivelul osteocalcinei (marker biochimic al osteosintezei); nivelul glucozei şi
electroliţilor; activitatea fosfatazei alcaline; nivelul glucozei în urină; nivelul
deoxipiridinolinei şi piridinolinei în urină (markerii destrucţiei osoase);
fibrogastroscopia; radiografia pulmonilor şi coloanei vertebrale (lombare);
determinarea presiunii arteriale şi efectuarea ECG; determinarea presiunii
intraoculare şi examinarea de evidenţiere a cataractei; determinarea densităţii
minerale a oaselor. Acestea sunt criteriile de inofensivitate ce vor permite de a
depista la timp şi preîntâmpina efectele adverse ale glucocorticoizilor.
În dependenţă de situaţia clinică şi scopul tratamentului se poate recurge la una
din cele trei tipuri de terapie: de substituţie; de supresie; farmacodinamică.
Terapia de substituţie se efectuează în caz de insuficienţa
corticosuprarenalelor. În insuficienţa primară a suprarenalelor (sepsis, hemoragii în
suprarenale, tuberculoza suprarenalelor etc.) se indică glucocorticoizi naturali, uneori
cu mineralocorticoizi. Iniţial hidrocortizonul se administrează intravenos în bolus 100
mg, apoi prin infuzie a câte 100 mg fiecare 8 ore. Aceasta practic corespunde
secreţiei nictemirale de glucocorticoizi în situaţiile de stres. Preparatul în aceste doze
manifestă şi suficientă acţiune mineralocorticoidă. După stabilizarea stării se recurge
la injectarea intramusculară a câte 25 mg hidrocortizon fiecare 6-8 ore. Ulterior,
tratamentul se face ca în insuficienţa corticosuprarenală cronică. Dacă există dubii în
privinţa insuficienţei acute a corticosuprarenalelor în locul hidrocortizonului se
administrează dexametazona în doza de 4 mg intravenos. Dexametazona nu

781
împiedică determinarea concentraţiei cortizolului în plasmă, inclusiv şi după proba cu
ACTH (tetracozactidă).
În insuficienţa secundară a suprarenalelor (hipopituitarism etc.) se prescriu
glucocorticoizii sintetici fără activitate mineralocorticoidă. După ameliorarea stării
grave a bolnavului, printr-un regim individual, glucocorticoizii se indică luând în
consideraţie ritmul circad (2/3 din doză la orele 7-8 şi l/3 la orele 14-15). De regulă,
pentru terapia de substituţie se foloseşte hidrocortizonul în doze de 20-30 mg/zi sau
cortizonul în doze de 25-37,5 mg/zi. Hidrocortizonul poate fi repartizat 15 mg
dimineaţa şi 5 mg seara sau 10 mg dimineaţa, 5 mg ziua şi 5 mg seara. În unele cazuri
se pot prescrie şi preparatele cu durată mai mare de acţiune - prednisolon sau
dexametazonă. Prioritatea uneia din scheme nu este dovedită. Deşi la majoritatea
pacienţilor sunt suficienţi doar glucocorticoizii, mulţi dintre ei necesită administrarea
şi de mineralocorticoizi, de exemplu, fludrocortizon 0,05-0,2 mg/zi. În insuficienţa
corticosuprarenală secundară, de regulă, sunt de ajuns glucocorticoizii, deoarece
secreţia mineralocorticoizilor nu suferă. Corecţia dozelor în insuficienţa
corticosuprarenală cronică este necesară la administrarea concomitentă a inductorilor
metabolismului (fenobarbital, fenitoină, rifampicină etc,), în stress, maladii
concomitente, intervenţii chirurgicale, traume etc. În cazuri uşoare de maladii
concomitente dozele se dublează, iar în intervenţii sau în stres dozele se majorează
până la cele egale cu secreţia de hidrocortizon în stres (200 mg/zi). Înainte de
intervenţie hidrocortizonul se injectează parenteral 100 mg fiecare 6-8 ore, iar după
doza se micşorează de 2 ori fiecare zi până se ajunge la cea de întreţinere.
În insuficienţa cronică se indică doze fiziologice prin respectarea ritmului
circadian (2/3 din doză la ora 7-8 şi 1/3 la ora 14-15).
Terapia de supresie se foloseşte la copii cu disfuncţie congenitală a
corticosuprarenalelor – sindromul adrenogenital (deficit al 21-beta-hidroxilazei)
pentru micşorarea secreţiei ACTH-lui de către hipofiză şi a androgenilor de către
suprarenale.
De regulă, se prescriu glucocorticoizi cu activitate mineralocorticoidă –
hidrocortizon, care se indică în doze de 0,6 mg/kg/zi în 3-4 prize intern, iar la
necesitate se suplimentează fludrocortizonul a câte 0,05-0,2 mg/zi. Cea mai mare
parte a dozei se indică pe noapte ca după principiul feed back negativ de
preîntâmpinat picul eliberării ACTH-ului. Glucocorticoizii se prescriu în doze
farmacologice (suprafiziologice). Regimul de dozare se alege în aşa fel ca nivelul 17
hidroxicorticosteroizilor în urină să rămână normal.
Terapia farmacodinamică se utilizează în tratamentul maladiilor inflamatorii,
alergice etc. pentru a obţine un efect paliativ şi poate fi efectuată prin:
I. Terapia intensivă (puls)
A. Stări de urgenţă – şocul anafilactic, septic, toxic, cardiogen, maladii
autoimune grave etc. Se folosesc doze foarte mari de glucocorticoizi: iniţial
în doze de 5 mg/kg/zi cu creşterea la necesitate la fiecare 2-4 ore până la
500-4000 mg prednisolon în 24 ore (20-30 mg/kg) – i / v timp de 1-2 zile,

782
 maxim 3 zile. Suspendarea bruscă sau timp de câteva ore nu impune careva
pericol de hipocorticism iatrogen.
B. Maladii acute grave – în status astmaticus se prescriu doze de prednisolon
de la 50 la 250 mg i/v 1-3-5 zile (efectul apare peste 4-6 ore). Suspendarea
se face timp de câteva ore sau zile.
II. Terapia limitată
A. Maladii subacute sau cronice: leucoze, trombocitopenie, anemie hemolitică
de geneză imună etc – se administrează intern prednisolon în doze 2-5
mg/kg/zi (80-200 mg) cu respectarea ritmurilor circadiene timp de câteva
săptămâni. Suspendarea se efectuează a câte 2,5-5 mg în 3-7 zile, de
asemenea timp de câteva săptămâni.
B. Acutizarea maladiilor cronice: artritei reumatoide, astmului bronşic, etc. –
iniţial se indică doze medii 20-100 mg prednisolon până la remisie, apoi se
trece treptat la dozele de întreţinere.
III. Terapia de durată
Se indică doze de întreţinere 2,5-10 mg prednisolon, dar mai frecvent 5-15 mg.
Se pot folosi schemele:
a) clasică – administrarea zilnică a dozei de întreţinere sau subdivizarea în
două prize: 2/3 dimineaţa şi 1/3 din doză ziua;
b) alternantă – doza dublă sau triplă de întreţinere se administrează peste o zi,
dimineaţa. Efectul terapeutic se menţine, dar se pot reduce simţitor reacţiile
adverse. Trecerea de la schema clasică la cea alternantă se face treptat, timp
de 2-3 luni;
c) intermitentă – administrarea timp de 3-4 zile a glucocorticoizilor cu
întrerupere de 4 zile.
Prioritate în tratamentul îndelungat o au glucocorticoizii de durată medie sau
scurtă. Reducerea dozelor de la cele medii la cele de menţinere se face treptat. Cu cât
este mai durabil tratamentul, cu atât sistarea este mai lentă. În mediu se recomandă de
scăzut cu 2,5-5 mg pe săptămână , uneori dozele se pot reduce cu 1 mg în lună.
În continuare vom descrie unele particularităţi de selectare şi utilizare a
glucocorticoizilor în maladiile respective. Astfel, în formele grave ale maladiilor
ţesutului conjunctiv (colagenoze) dozele iniţiale ale corticosteroizilor (prednisolon
1mg/kg/zi subdivizate în câteva prize) trebuie să fie suficiente pentru diminuarea
simptomelor şi micşorarea leziunii ţesuturilor. Ulterior se trece la o priză cu
reducerea dozelor până la cea minimă efectivă, determinată după simptomele clinice.
Utilizarea glucocorticoizilor în poliartrita reumatoidă este contradictorie. Unii
autori recomandă ca aceştea să fie folosiţi doar când nu sunt efective AINS şi
fizioterapia. În aceste cazuri corticoterapia va permite de a câştiga timp până îşi vor
începe acţiunea antiinflamatoarele specifice (preparatele aurului, metotrexatul etc.).
Dozele iniţiale, de regulă, constituie 5-10 mg/zi prednisolon care se majorează la
2040 mg/zi în cazul acutizărilor. Nu se recomandă de a obţine o suprimare completă
a simptomelor. Periodic se controlează cum se va schimba tabloul clinic la

783
micşorarea dozelor prednisolonului (aproximativ 1mg/zi fiecare 2-3 săptămâni) cu
continuarea tratamentului cu alte preparate ce va permite reducerea dozelor
cortcosteroidului. Se poate recurge la administrarea intraarticulară la afectarea unei
sau câtorva articulaţii.
Se recomandă triamcinolona în doze de 5-20 mg sau alt glucocorticoid echivalent în
dependenţă de mărimea articulaţiei.
În afecţiunile degenerative neiinflamatorii (osteoartroza deformantă) sau
sindroame algice locale (în tendinite, bursite) se pot efectua injecţii locale ale
glucocorticoizilor. Acestea însă nu trebuie să fie frecvente deoarece administrarea
intraarticulară poate creşte riscul destrucţiei nealgogene a articulaţiilor de tipul
artropatiei neurogene (articulaţia Şarco). Din aceste considerente intervalul între
injecţii trebuie să fie nu mai puţin de 3 luni.
În tratamentul vasculitelor glucocorticoizii se folosesc cu alte imunodepresive
(ciclofosfamida etc.). De exemplu, în poliartrita nodoasă corticosteroizii trebuie
utilizaţi cu precauţie, deoarece ei pot acutiza infecţia virală, fiindcă virusul hepatitei
B joacă un rol patogenetic în această maladie. Mai frecvent se recomandă
prednisolonul şi metilprednisolonul ce permit mai efectiv de a micşora dozele şi de a
trece la administrarea peste o zi.
În afecţiunile renale utilizarea glucocorticoizilor este contradictorie. Eficacitatea
lor este bună în manifestările minime ale sindromului nefrotic la adulţi şi copii.
Prednisolonul se prescrie în doze de 1-2 mg/kg în primele 6 săptămâni, apoi pe
parcursul a 6-8 săptămâni doza se micşorează treptat. Remisia se atinge la 95%
bolnavi. Suspendarea glucocorticoizilor frecvent duce la recidive cu restabilirea
proteinuriei. Pacienţii cu recidive repetate se consideră rezistenţi la corticosteroizi şi
în aceste cazuri se recomandă alte imunodepresive (azatioprina, ciclofosfamida).
Glucocorticoizii se indică şi în nefrita lupică. În nefropatia membranoasă se prescrie
prednisolonul până la 120 mg peste o zi timp de 8-10 săptămâni cu micşorarea
treptată a dozei pe parcurs de 1-2 luni. În alte maladii renale rezultatele tratamentului
cu corticosteroizi sunt neunivoce, folosind glucocorticoizii ca terapie de probă
suprevegheată prin parametrii de laborator.
În oftalmologie mai frecvent se folosesc glucocorticoizii pentru efectul
antiinflamator. În afecţiunile inflamatorii ale părţii anterioare ale globului ocular
(conjunctiva, irisul, cristalinul, ligamentul şi muşchiul Zinn) se utlizează
corticosteroizii local sub formă de soluţii, suspensii, unguente monocomponente şi
asociate cu antibiotice şi/sau antiseptice. Cel mai frecvent se recurge la hidrocortizon
sau hidrocortizon acetat (1%), prednisolon acetat sau fosfat sodiu (0,1-1%),
prednisolon (0,5%), triamcinolonă acetonid (0,1%), budesonid (0,25%),
dexametazonă (0,1%), dexametazonă fosfat sodiu (0,1%), betametazonă (0,1%),
fluorometalon (0,1-0,25%), medrisol (1%). Utilizarea topică la bolnavii cu infecţii
virale, bacteriene sau fungice ale conjunctivei poate masca simptomele de diseminare
a infecţiei cu consecinţe nefaste (pierderea văzului). Glucocorticoizii sunt
contraindicaţi în keratita herpetică, deoarece progresarea maladiei poate duce la
matitatea irisului, şi în traumatismele oculare, fiindcă vor reduce cicatrizarea cu

784
răspândirea infecţiei. În afecţiunile părţii posterioare a globului ocular (corpul vitros,
sclera, retina, nervul optic, stratul vascular) glucocorticoizii se administrează
sistemic. În nevrita nervului optic glucocorticoizii se indică intravenos, apoi se trece
la administrarea internă cu micşorarea treptată a dozelor.
În dermatologie se contează pe efectul antiinflamator, antialergic şi
antipruriginos al glucocorticoizilor, administraţi local sub formă de unguente, creme,
emulsii, loţiuni, aerosol, pansamente ocluzive. În formele grave sau acutizarea
dermatitelor cronice se va recurge şi la utilizarea sistemică a corticosteroizilor.
Multitudinea de preparate topice pot fi subdivizate după intensitatea efectului astfel:
1. slabă – hidrocorizon acetat (1%), prednisolon acetat (0,5%), dexametazonă
(0,1%);
2. medie- betametazonă valerat (0,05%), clobetazol butirat (0,05%), budesonid
(0,05%), fluocinolon acetonid (0,025%), fluocortolon caproat (0,25%),
triamcinolonă acetonid (0,025%) etc.
3. intensă – betametazonă dipropionat (0,05%), betametazonă valerat (0,1%),
budesonid (0,025%), fluocinolon acetonid (0,2%), hidrocortizon butirat
(0,1%), metilprednisolon acetat (0,1%), mometazonă furoat (0,1% )etc.
4. foarte intensă – betametazonă dipropionat (0,1%), clobetazol propionat
(0,05%).
Deseori glucocorticoizii se asociază cu antibiotice, chimioterapice cu acţiune
locală, antifungice etc.
Utilizarea glucocorticoizilor în afecţiunile hepatice este contradictorie. Se
consideră argumentată administrarea acestora în hepatita cronică activă (de exemplu,
prednisolon 40-60 mg/zi până la normalizarea transaminazelor, apoi în doze de
întreţinere de 2,5-10 mg/zi). Raţionalitatea folosirii corticosteroizilor în boala
alcoolică hepatică nu este definitivată. Prescrirea prednisolonului în doze de 40 mg/zi
timp de 4 săptămâni este binevenită în formele grave cu encefalopatie hepatică fără
hemoragii gastrointestinale.
În maladiile tubului digestiv glucocorticoizii cu succes se folosesc în colita
ulceroasă nespecifică şi boala Krohn, îndeosebi în faza de acutizare. În formele
uşoare ale colitei ulceroase nespecifice corticosteroizii se administrează sub formă de
clisme (hidrocortizon 100 mg), iar în cazuri de gravitate medie aceştea se indică
intern (prednisolon 10-30 mg/zi), iar în cele grave dozele acestuia ating 60-120
mg/zi. În ultimii ani o atenţie deosebită în tratamentul acestor maladii se acodă
budesonidului, care fiind administrat în capsule (5 mg) cu dizolvare lentă contribuie
la aducerea preparatului în intestinul gros, iar la absorbţie se supune efectului
primului pasaj hepatic. În colita ulceroasă nespecifică budesonidul poate fi folosit şi
sub formă de clisme.
Glucocorticoizii sunt bineveniţi pentru micşorarea sau preîntâmpinarea edemului
cerebral în infecţii parazitare sau tumori, îndeosebi cu metastaze. În edemul cerebral
din cadrul traumelor şi ictusului, deşi se folosesc frecvent, beneficiul nu este dovedit.
În anemia hemolitică autoimună se prescrie prednisolonul în doză de 1 mg/kg/zi,
iar în hemoliza gravă doze şi mai mari, care se micşorează treptat, iar dozele de
785
întreţinere se pot folosi câteva luni. Pentru tratamentul trombocitopeniilor se
administrează prednisolon în doze de 0,5 mg/kg/zi, iar în formele grave de
trombocitopenie idiopatică chiar 1-1,5 mg/kg/zi.
În otorinolaringologie se folosesc formele nazale (soluţii, aerosoli, suspensii) în
rinite alergice, rinite congestive, rinosinusite alergice infectate, edeme după
intervenţii endonazale, deseori în asociere cu antibiotice, antiseptice,
vasoconstrictoare. Cel mai frecvent se utilizează glucocorticoizii beclometazona
dipropionat, budesonid, tixocortol pivalat, fluticazonă propionat, mometazonă,
triamacinolonă, hidrocortizon, betametazonă. În otite acute externe, otite acute medii,
otite medii supurative etc. se recurge la formele otologice ale corticosteroizilor
(soluţii sau suspensii) ce conţin hidrocortizon, dexametazonă, dexametazonă fosfat
sodiu, fluocinolon acetonid, deseori în cobinaţie cu antibiotice.
În pulmonologie, ca preparate antiastmatice, se folosesc glucocorticoizii
inhalatori (beclometazona dipropionat, budesonidul, fluticazona, flunisolidul,
triamcinolona acetonid, dexametazona izonicotinat) şi sistemici în dependenţă de
situaţia clinică.
Reacţiile adverse. Glucocorticoizii pot fi responsabili de o multitudine de reacţii
advrese, dependente de un şir de factori (dozele şi durata utilizării preparatelor,
maladii concomitente, interacţiuni medicamentoase etc.). Printre reacţiile adverse ale
glucocorticoizilor se enumără:
- Edeme (retenţia apei şi sărurilor, majorarea VSC);
- Hipokaliemie;
- Hiperglicemie (diabet steroid);
- Osteoporoză (fracturi patologice ale coastelor, coloanei vertebrale);
- Necroze aseptice ale vaselor;
- Miopatii;
- Vasculite;
- Generalizarea sau acutizarea infecţiilor cronice;
- Sindrom Cuşing iatrogen (redistribuirea ţesutului adipos pea trunchi şi faţă);
- Sindrom rebound (hipocorticism acut);
- Ulcer gastric şi duodenal;
- Atrofia pielii, striuri, echimoze, leziuni purpurice; - Excitaţie, insomnie,
tulburări neurologice sau psihotice;
- Glaucom cortizonic;
- Cataracta steroidică;
- Sindromul de lipsă.
Farmacocinetica. Absorbţia. Glucocorticoizii se absorb bine din tubul digestiv
şi penetrează prin orice mucoase şi bariere histohematice, inclusiv hematoencefalică
şi placentară (ceva mai slab penetrează triamcinolona, dexametazona şi betametazona
din cauza fluorului). Concentraţia maximă se atinge peste 0,5-1,5 ore. Alimentele
reduc viteza de absorbţie dar nu gradul ei.

786
 Preparatele ce conţin eterii succinat, hemisuccinat, fosfat se administrează
intravenos în cazurile grave cu un efect rapid şi scurt. Dacă aceste preparate se
injectează intramuscular efectul survine peste 1-2 ore.
Acetatele şi acetonidele prezintă nişte suspensii microcristaline insolubile în apă,
care se administrează intraarticular, în bursele sinoviale şi mai rar intramuscular.
După injectarea intramusculară efectul survine peste 24-48 ore, maxim peste 4-8 zile
cu o durată de 4 săptămâni.
Glucocorticoizii utilizaţi topic (pe piele, în sacul conjunctival, inhalator) pe
suprafeţe întinse şi în concentraţii mari se pot absoarbe, determinând efecte sistemice,
inclusiv cu deprimarea corticosuprarenalelor.
Distribuţia. Glucocorticoizii naturali în sânge se cuplează 90-97% cu proteinele,
dintre care 80% cu o proteină transportoare specială – transcortina (proteina
transportoare de corticosteroizi - CPG), ce posedă o afinitate mare, dar o capacitate
mică. Aproximativ 10% se cuplează cu albuminele care au o afinitate mică, dar o
capacitate mare. Farcţia liberă activă constituie circa 10%. Aceasta poate creşte când
concentraţia cortizolului este peste 20-30 μg/dl. Nivelul transcortinei este crecsut în
graviditate, administrarea estrogenilor, hipertireoză, dar diminuată în hipotireoză,
hipoproteinemie, defecte genetice.
Glucocorticoizii sintetici se cuplează cu proteinele 60% şi practic numai cu
albuminele. Fracţia liberă constituie 40 % din carea cauză au o activitate biologică
mai mare şi o viteză de apariţie a efectelor mai mare, dar şi o incidenţă mai mare a
efectelor adverse.
Penetrarea prin placentă prezintă unele particularităţi. În placentă se află enzima
11-betahidrogenaza, care transformă forma activă a glucocorticoizilor în cea neactivă.
În acest caz hidrocortizonul se transformă circa 67%, prednisolonul – 51%, dexa- şi
betametazona – 2-3 %. Reieşind din acestea, dacă la gravide glucocorticoizii se
indică după situaţii vitale, vor fi preferaţi hidrocortizonul şi prednisolonul. Dacă însă
va fi necesară utilizarea glucocorticoizilor pentru preîntâmpinarea detres sindromului
la nou-născuţii prematuri, atunci la gravide cu 24-48 ore înainte de naşterea
presupusă se va administra dexametazona sau betametazona. În caz că naşterea nu va
surveni timp de 7 zile e posibilă o utilizare repetată a preparatelor.
Glucocorticoizii sintetici se menţin mai durabil în sânge şi ţesuturi, inhibând
după principiul feed back negativ sistemul hipotalamus-hipofiză-suprarenale. Secreţia
glucocorticoizilor are un ritm circad cu un maxim în orele dimineţii (6-9) şi un minim
în orele serii.
Metabolismul. Glucocorticoizii se metabolizează în ficat şi alte organe prin
hidrogenare, reducere şi ulterior se formează eteri cu acidul glucuronic şi sulfuric
care se elimină prin urină. Unii glucocorticoizi sunt inactivi (cortizon, prednison) şi
se activează în ficat, transformându-se în hidrocortizon şi prednisolon. E necesar de
menţionat că glucocorticoizii sintetici se inactivează mai lent ca cei naturali şi de
aceea T0,5 la ei este mai mare. Astfel, T0,5 în plasmă la hidrocortizon este de 90 min.,
la prednisolon – 200 min., triamcinolonă – 200-300 min., la dexametazonă şi
betametazonă peste 300 min. În acelaşi timp T 0,5 în ţesuturi constituie 8-12 ore pentru
787
hidrocortizon, 12-36 ore- prednisolon, 36-72 ore pentru triamcinolonă, dexametazonă
şi betametazonă. Frecvenţa administrării glucocorticoizilor este de 4 ori pe zi pentru
hidrocortizon, 2-3 ori/zi pentru prednison, prensdisolon, metilprednisolon, şi odată pe
zi pentru triamcinolonă, dexametazonă şi betametazonă.
Eliminarea. Glucocorticoizii se elimină prin urină sub formă de metaboliţi.

MINERALOCORTICOIZII Preparate cu influenţă asupra

echilibrului hidroelectrolitic la nivelul tubilor colectori renali. Din mineralocortiocizi
fac parte aldosteronul, dezoxicorticosteronul şi fludrocortizonul.
În condiţii normale secreţia zilnică de aldosteron este de 0,125 mg. Ea se
reglează preponderent prin volemie (sistemul renină-angiotensină-aldosteron prin
angiotensina II), bilanţul natriului şi kaliului. ACTH-ul exercită o influenţă minimă
asupra producţiei de mineralocorticoizi, ea fiind controlată efectiv de angiotensina II.
Mecanismul de acţiune. Mineralocorticoizii penetrează în celulele-ţintă (în
special tubii colectori renali, precum şi în colon, pancreas, glandele salivare şi
sudoripare, hipocamp) unde interacţionează cu receptorii citoplasmatici specifici (tip
I pentru mineralocorticoizi) cu formarea unui complex. Ultimul penetrează în nucleu
unde se fixează de cromatină cu influenţarea transcripţiei ARN, respectiv comandă
sinteza unor proteine specifice care activează canalele şi pompele membranare ale
natriului. Na,K-ATPaza (proteină enzimatică) din membrana bazolaterală a tubului
contort distal şi tubului colector stimulează reabsorbţia activă a sodiului şi secreţia
prin schimb ionic a potasiului şi hidrogenului.
Efectele. Efectul mineralocorticoid se realizează la nivelul tubului contort distal
şi tubului colector, dar poate interesa glandele salivare şi sudoripare, panceasul, tubul
digestiv. În condiţii de hiperfuncţie corticosuprarenală se reţine natriul cu retenţia
apei şi expansiunea lichidului extracelular. Natriemia este normală sau uneori
scăzută, nivelul kaliului diminuat, există tendiţa la alcaloză, urina este acidă şi bogată
în potasiu. Presiunea arterială creşte, probabil datorită măririi reactivităţii vaselor la
catecolamine şi angiotensină prin polarizarea membranei celulelor musculaturii
netede.
Efecetele cardiovasculare prezintă interes fiziopatologic. Ele se manifestă prin
vasoconstricţie, remodelarea miocardului cu apariţia tulburărilor funcţionale sau
structurale ale coronarelor (efecte ce survin în hipertensiunea arterială şi insuficienţa
cardiacă).
Fludrodortizonul manifestă acţiune antiinflamatoare.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Ca medicamente se folosesc
dezoxicorticosteronul acetat (dar este mai puţin activ ca aldosteronul) şi
fludrocortizonul (efecte mineralocorticoide marcate şi glucocorticoide moderate).
Aceste preparate se indică în: insuficienţa corticosuprarenală acută şi/sau cronică
(boala Addison); insuficienţa diencefalo-hipofizară; stări de deshidratare marcată
(prin vomă, diaree, postoperator, toxicoza sugarului); miastenie, adinamie (creşte
tonusul şi capacitatea de lucru a muşchilor); hipotensiune arterială esenţială sau

788
sindromul ortostatic (fludrocortizon); maladii inflamatorii (fludrocortizon acetat –
peri- şi intraarticular, colire şi unguente oftalmice).
Dezoxicorticosteronul în insuficienţa corticosuprarenală acută se administrează
câte 5 mg la 12 ore timp de 2 zile, apoi câte 5 mg/zi timp încă de 2 zile în asociere cu
un glucocorticoid. Preparatul este mai puţin utilizat în insuficienţa corticosuprarenală
cronică câte 5 mg la 2-3 zile. În aceste cazuri mai preferată este administrarea
fludrocortizonului câte 0,1-0,3 mg/zi în asociere cu hidrocortizon sau cortizon. În
deshidratarea marcată dezoxicorticosteronul se injectează câte 5-10 mg/zi, iar la
copii câte 10 mg/m2/zi.
Reacţiile adverse. Acestea sunt cauzate preponderent de retenţia sodiului şi apei
în organism ce se manifestă prin edeme, pastozitate, ascită, hipertensiune arterială
etc. Concomitent se poate dezvolta hipokaliemia (anorexie, constipaţie, dereglări
cardiovasculare prin inversia undei T, depresia segmentului S-T, lărgirea
complexului QRS) şi alcaloza hipokaliemică.
Farmacocinetica. Dezoxicorticosteronul acetat (soluţie uleioasă)
şi trimetilacetat (suspensie apoasă) se indică intramuscular, iar fludrocortizonul
intern.
Dezoxicorticosteronul acetat sub formă de comprimate speciale se poate utiliza
sublingual până la dizolvare completă. Mineralocorticoizii se cuplează 40% cu
proteinele plasmatice. Se supun în majoritate biotransf ormării în ficat şi rinichi.
Perioada de înjumătăţire (T0,5) în sânge constituie 30-70 min. Se elimină preponderent
sub formă de metaboliţi şi circa 10% sub formă neschimbată prin urină.

ESTROGENII
Clasificarea
1. Naturali: estrona, estriol, estradiol şi estradiol dipropionat, benzoat, undecilat,
cipionat, enantat, valerat;
2. Steroizi semisintetici: etinilestradiol, mestranol
3. Estrogenii conjugaţi : premarin, presomen
4. Nesteroidieni sintetici: hexestrol, benzestrol, dietilstilbestrol, metestrol,
dienestrol, fosfestrol, clorotriansen, metalenestril
Mecanismul de acţiune. Estrogenii din plasmă penetrează, posibil, prin difuzie
în celulele – ţintă (uter, vagin, glanda mamară, sistemul hipotalamo – hipofizar, oase,
ficat etc.) de unde sunt transportaţi în nucleu. Aici ei se cuplează cu receptorii
estrogenici (alfa şi beta) care se află sub formă de complexe cu proteine de şoc.
Ultimele se eliberează, iar complexul estrogen – receptor interecţionează cu ADN
printr-o secvenţă nucleotidică numită estrogen responsabil element (ERE). Un alt
domen de pe molecula receptoare se fixează cu proteine celulare specifice cu
modularea expresiei unor gene, respectiv funcţia ARN- polimerazei, şi activarea
transcripţiei lor cu inducţia sintezei proteinelor în celule.
Estrogenii pot provoca un şir de efecte paracrine dependente de factorii de
creştere şi citokinele, eliberate local de celulele alăturate.

789
 Estrogenii secretaţi şi preparatele de sinteză manifestă o afinitate diferită faţă de
receptori şi o viteză variată de disociere a complexului. Astfel, estrona şi estriolul au
o afinitate redusă, disociază rapid ce determină o acţiune slabă. Estradiolul şi
preparatele de sinteză invers - au o afinitate mare şi o disociere lentă, ce asigură o
acţiune intensă.
Efectele biologice. Estrogenii provoacă un şir de efecte specifice şi nespecifice.
A. Efectele specifice
Influenţa asupra dezvoltării sexuale la femei. Estrogenii stimulează proliferarea
şi dezvoltarea uterului, vaginului şi glandelor mamare. În cadrul ciclului menstrual ei
declanşează şi susţin proliferarea mucoasei uterine, provoacă o secreţie apoasă
abundentă a glandelor endocervicale şi determină maturarea epitetului vaginal.
În mod normal estrogenii împreună cu progstativele contribuie la descuamarea
epitetului endometriului şi declanşarea menstruaţiei (hemoragiilor normale).
Estrogenii sunt responsabili de dezvoltarea stromei şi ducturilor glandelor mamare,
iar în asociere cu progesteronul modifică tractul genital şi glandele mamare în
vederea sarcinii.
Hormonii femenini sunt responsabili de maturarea organelor sexuale,
dezvoltarea caracterelor secundare şi determină comportamentul sexual femenin cu
menţinerea caracteristicelor sexului femenin pe tot parcursul perioadei de activitate
genitală.
Sub influenţa estrogenilor are loc repartizarea de tip femenin a ţesutului adipos,
precum şi creşterea părului în regiunea axilară şi a simfizei pubiene. Concentraţiile
mari ale acestora, în anumite perioade de vârstă, asigură pigmentarea pielii, în
deosebi în regiunea mameloanelor şi organelor genitale.
În perioada pubertară estrogenii sunt responsabili de accelerarea creşterii şi
închiderii epifizelor oaselor tubulare. Concentraţiile estrogenilor în sânge după
mecanismul feed back negativ reglează secreţia hormonului relizing eliberator
(gonadorelinei) al hipotamusului cu influenţarea eliberării FSH adenohipofizar. S-a
relevat că estrogenii induc sinteza receptorilor progesteronului şi influenţează
libidoul.
Recent s-a constatat că estrogenii joacă un rol important şi în dezvoltarea
organismului masculin. Insuficienţa lor nu produce retenţie în maturizarea sexuală,
dar împiedică accelerarea creşterii pubertare, întârzie închiderea zonelor epifizare de
creştere (aceasta se continuă şi la adulţi), creşte secreţia LH şi FSH, excesul de
testosteron, iar uneori dereglări ale metabolismului glucidic şi lipidic şi capacităţii de
fecundare.
B. Efectele nespecifice
I. Efecte metabolice. Pentru estrogeni sunt caracteristice un şir de acţiuni
metabolice. Astfel ei, de rând cu stimularea sintezei enzimelor şi factorilor de
creştere, responsabili de proliferarea şi diferenţierea uterului, exercită influenţă
asupra producţiei şi activităţii multor proteine din organism. Aceasta se referă în
primul rând la ficat unde este o concentraţie mare a transcortinei, globulinei ce
fixează tiroxina şi hormonii sexuali, transferinei. Modificarea acestor proteine

790
contribuie la creşterea cantităţii circulante de tiroxină, estrogeni, testosteron,
transportaţi şi a sideremiei, precum şi a cantităţii fierului şi cuprului,
angiotensinogenului.
Asupra metabolismului lipidic estrogenii influenţează prin creşterea cantităţii de
HDL şi trigliceride, micşorarea LDL şi colesterolului.
Estrogenii pot deregla metabolismul hidroelectrolitic prin expansiunea lichidului
intravascular în cel extracelular cu favorizarea edemelor. La rândul său diminuarea
volumului sângelui circulant va contribui la retenţia compensatorie a apei şi natriului
de către rinichi.
 Influenţa asupra organelor şi sistemelor
Sistemul cardiovascular. Estrogenii la femei sunt parţial responsabili de
menţinerea structurii normale a vaselor sanguine, modulează reglarea simpatică a
tonusului vascular, cresc debitul cardiac şi fluxul arterial, scad rezistenţa periferică,
dilată coronarele şi favorizează vasodilataţia dependentă de oxidul nitric (NO).
Posibil, ei pot diminua dezvoltarea aterosclerozei (prin reducerea LDL şi
colesterolului şi majorarea HDL)
Tubul digestiv. Estrogenii micşorează peristaltismul şi favorizează absorbţia
intestinală, din care cauză la femei se poate constata o predispoziţie la constipaţii.
Oase. S-a relevat ca preparatele estrogenilor inhibă resorbţia osoasă,
manifestând antagonism cu parathormonul. În acelaşi timp e necesar de reţinut că
aceştea nu stimulează formarea ţesutului osos.
Piele. Estrogenii sunt implicaţi în menţinerea structurii normale a pielii la femei.
Sânge. În cadrul terapiei estrogenice s-a observat o creştere a coagulabilităţii
sângelui. Aceasta se manifestă prin majorarea concentraţiei factorilor II, VII, IX şi X,
fibrinogenului, posibil datorită intensificări sintezei hepatice. Concomitent se reduce
nivelul antitrombinei III. S-a constatat de asemenea majorarea nivelului
plasminogenului şi diminuarea adeziunii plachetate.
Indicaţiile: Estrogenii se indică cu scop de:
A. Substituţie în insuficienţa ovariană din : hipogonadismul primar;
hipopituitarism şi sindromul Turner; perioada postmenopauză; oligo – şi amenoree;
osteoporoza.
B. Supresie în:hipertrofia şi cancerul de prostată, inclusiv cu metastaze; amenoree
şi hirsutism prin secreţie excesivă de androgeni; suprimarea lactaţiei postpartum;
dismenoree de geneză necunoscută; sângerări uterine disfuncţionale. C. Contracepţie
– ca anticoncepţionale orale.
În insuficienţa ovariană din hipogonadismul primar preparatele estrogenilor se
indică la vârsta de 11-13 ani pentru stimularea dezvoltării caracterelor sexuale
secundare şi a menstruaţiei, creşterii optimale şi preântâmpinării consecinţelor
psihologice ale retenţiei dezvoltării sexuale. Se recomandă estradiolul, estrogenii
conjugaţi şi derivaţii steroizi semisintetice în doze mici intern sau sub formă de
emplastre. Cu cât dozele sunt mai mici (etinilestradiol 0,02-0,1 mg/zi) estrogeni
conjugaţi (premarin, presomen) 0,3 – 1,25 mg/zi, estradiol 0,05 – 0,1 mg. câte un

791
emplastru 1-2 ori/săptămână), cu atât efectul se dezvoltă mai lent şi cu atât e mai uşor
de reglat. Preparatele se indică din ziua întâi până în a 21 zi a fiecării luni. După
terminarea creşterii organismului se continuă tratamentul cu asocierea unui
progestativ. Asocierea dată este recomandată şi în cazul utilizării cu scop de
substituire a estrogenilor în doze mari din cauza riscului sporit al cancerului
endometriului sau hiperplaziei pe care progestitivele îl reduc semnificativ. Uneori se
recomandă din start de indicat asociaţii estrogen - progestativ (sub formă de
anticoncepţionale orale) în care doza estrogenului să nu depăşească 50 mg. Acestea
se indică ciclic tip îndelungat (până la 2 ani) pentru asigurarea maturizării normale a
organismului. Componentul progestativ se asociază şi mai precoce dacă pe fondalul
terapiei estrogenice survin hemoragii uterine.
Tratamentul preventiv cu estrogeni cu asocierea ulterioară a unui progestativ e
preferabil deoarece imită evoluţia consecutivă a evenimentelor perioadei pubertare.
În cazul tratamentului clinic estrogenii se folosesc din primă până 21 zi, iar
progestativul (medroxiprogesteronul acetat – 5-10 mg/zi, noretisteron 5 mg/zi intern)
din a 12 –a sau a 15-a zi până în a 21 zi. Din a 22 – a zi administrarea preparatelor se
întrerupe şi se reia din nou din prima zi a ciclului următor. După apariţia menstruaţiei
se trece la doze mici de estrogeni ca tratament de întreţinere.
Se estima o posibilă asociere a estrogenilor în hipogonadism cu androgenii sau
anabolizantele steroidiene. Însă, actualmente, aceasta se consideră neargumentată atât
din punct de vedere al eficacităţii, cât şi inofensivităţii.
În hipopituitarism şi în sindromul Turner (boală cromozomială cu disgenezia
gonadelor) se constată o imaturitate sexuală, cauzată de lipsa de dezvoltare a ovarelor
la pubertate. Utilizarea estrogenilor contribuie la dezvoltarea organelor sexuale (cu
excepţia ovarului) şi a caracterelor sexuale femenine. Se recomandă iniţial (în primul
an) un tratament cu doze mici de estrogeni, care se cresc progresiv, apoi se
administrează ciclic doze relativ mari pentru a iniţia perioadele menstruale.
Hipopituitarismul poate necesita, în dependenţă de situaţie, un tratament
complex ce include glucocorticoizi (hidrocortizon), hormoni tiroidieni,
somatotropină, androgeni, estrogeni.
În oligo – sau amenoreea prin insuficienţa estrogenică se recomandă iniţial un
estrogen timp îndelungat (1-2 luni) cu asocierea unui progestativ în cure ciclice sau
din start asocieri estrogen-progestative.
În insuficienţa ovariană prin menopauză sau ovarectomie survin un şir de
simptoame caracteristice ca tulburări vasomotorii, întreruperea menstruaţiilor, atrofia
organelor genitale, precum şi o gamă de dereglări de durată (osteoporoza, modificări
ale spectrului lipidic, dezvoltarea maladiilor cardiovasculare) care influenţează
sănătatea şi starea subiectivă a femeei în menopauză. Tratamentul optimal al acestor
paciente necesită o apreciere riguroasă a tuturor simptoamelor, vârstei şi riscului
simptomelor cardiovasculare, osteoporozei, cancerului endometriului şi glandei
mamare, precum şi de determinat scopul terapiei şi inofensivitatea ei cu discuţia
obligatorie a problemelor cu pacienta.

792
 În cazul tratamentului simptomelor acute (bufeuri etc.) se utilizează estrogenii
naturali şi esterii estradiolului, estrogenii conjugaţi în doze mici pe o durată variabilă
(de la un timp limitat la 3-5 ani), determinat de riscul cancerului glandei mamare, în
asociere cu un progestativ. La predominarea simptomelor vaginale poate fi suficientă
administrarea locală a unor preparate estrogenice timp de câteva săptămăni.
Estrogenii, în calitate de monoterapie, se vor indica (câte 5 zile pe săptămînă) la
pacientele cu extirparea uterului. deoarece nu este risc de hiperplazie sau cancerul
endometriului.
În cazul unor manifestări cronice ale menopauzei (osteoporoza, cardiopatia
ischemică la vârstnice) se preferă administrarea internă continuă a estrogenilor
naturali (estradiol 2 mg/zi), estrogeni conjugaţi (0,625 mg/zi), etinilestradiol (15
mg/zi) sau alternat 3 din 4 săptămâni. În fiecare lună, timp de 10-14zile, se prescrie
un progestativ ce asigură sângerări periodice de tip menstrual. Dacă femeia doreşte
evitarea sângerărilor - progestativul se foloseşte permanent.
Pentru combaterea şi profilaxia osteoporozei se recomandă estrogenii în doze
minime efective cu estimarea minuţioasă a raportului beneficiu/risc. Eficacitatea va
creşte la asocierea cu preparatele vitaminei D şi aport sufucient de calciu. E necesar
de reţinut, că preparatele estrogenice prin antagonismul cu parathormonul diminuie
resorbţia osoasă, dar nu contribuie la sinteza ţesutului osos. La utilizarea îndelungată
a estrogenilor se constată o creştere a sintezei şi eliberării parathormonului, care la
suspendarea tratamentului estrogenic poate provoca o resorbţie intensivă şi
progresarea osteoporozei.
Estrogenii pot fi folosiţi cu scop supresiv în unele cazuri selecţionate de cancer
hormonodependent, precum este cancerul de prostată, inclusiv cu metastaze. Efectul
este cauzat de suprimarea secreţiei de gonadotrofine hipofizare, precum şi de
antagonismul cu androgenii.
Acelaşi mecanism de supresie a funcţiei ovarului se realizează prin
anticoncepţionalele orale cu doze mari de estrogeni în cazul amenoreei şi
hirsutismului prin secreţia excesivă de androgeni ovarieni. Preparatele estrogenice în
doze relativ mari (peste 0,1 mg.) în asociere cu progestative se indică în dismenoreea
rezistentă de etiologie necunoscută cu scopul suprimării ovulaţiei şi funcţiei ovarului.
Stimularea estrogenică a endometriului poate fi cea mai frecventă cauză a
sângerărilor uterine disfuncţionale cu lipsa ovulaţiei. În sângerările profuze şi
periculoase preparatele estrogenice (etinilestradiol) se administrează injectabil în
doze mari frecvent până la oprirea hemoragiei. Ulterior se trece la preparatele
combinate estrogen – progestative în cure ciclice. Dacă sângerările sunt stabile sau
moderate, din start se prescriu preparate estrogen – progestativ.
Pentru inhibarea lactaţiei după naştere în primele 3-4 zile şi primele săptămâni
estrogenii se preferă în cazurile când are loc acumularea laptelui, ce se manifestă prin
dureri şi creşterea în dimensiuni a glandei mamare. Dozele de preparate estrogenice
sunt mai mari ca cele din menopauză din care considerente e necesar de apreciat
minuţios raportul beneficiu/risc.

793
 Dozele şi regimul de dozare pentru preparatele estrogenice depinde de patologie,
forma de livrare şi modul de administrare.
Estradioul cu scop de substituţie se prescrie în doze de 1-2 mg/zi oral. În
tulburările de menopauză câte 2 mg/zi oral sau în formedermale o dată pe săptămână
cu eliberarea a 50 mg/zi estradiol, iar rar 2,5-5 mg 2-3 ori pe săptămână
intramuscular. În amenoree se injectează i/m profund 2,5 mg 2-3 ori pe săptămână.
Sub formă de gel sau cremă 0,1% se utilizează local în vaginite atrofice şi kraurozis
vulvar timp de câteva săptămâni. În cancerul de prostată se prescrie câte 3-6 mg/zi
oral în 3 prize, iar în endometrita postpartum 3-5 mg 3-5 administrări la 2 zile.
Estradiolul benzoat datorită absorbţiei lente şi prelungite se foloseşte ca preparat
– depo în cure scurte sau ciclice. În menometroragii se indică câte 5 mg/zi 3 zile
consecutive, apoi încă 2 injecţii i/m a câte 5 mg la 2 zile. În tratamentele ciclice se
administrează i/m câte 5 mg./săptămână timp de 3 săptămâni (începând din ziua a 6-a
a ciclului) cu suplimentarea unui progestativ în săptămîna a 3-a.În menopauză sau
castrare se utilizeză câte 5 mg la 1-2 săptămâni.
Estradiolul undecilat se foloseşte preponderent în cancerul cu metastaze sau
recidivant câte 100 mg la 2-4 săptămâni.
Estriolul este un estrogen natural activ îndeosebi la nivelul vaginului. Oral se
administrează câte 1-4 comprimate/zi mai multe săptămâni, apoi doza se reduce la 1
comprimant/zi (2 mg). Intravaginal, în primele 2 săptămâni ale ciclului, se aplică câte
un ovul (0,5 mg.) sau cremă (1 mg/zi), apoi de 2-3 ori/săptămână. În perioada
climacterică în prima săptămână se indică 3 comprimate/zi, a doua – 2
comprimate/zi, apoi 1-2 coprimate/zi.
Estrona este un preparat folosit sub formă de sulfat în injecţii i/m sau aplicaţii
vaginale, iar sub denumirea de estrapipat (estronă sulfat stabilizată cu piperazină)-
oral.
Estrogenii conjugaţi (premarin, presomen) reprezintă un amestec de săruri de
natriu al estronei sulfat şi ecvilină (din urină de iapă gravidă) cu proprietăţi similare
estradiolului. Dozele de substituţie 0,3-1,25 mg/zi în menopauză. În sângerări uterine
disfuncţionale se injectează câte 20 mg la fiecare 6 ore până la oprirea hemoragiei,
apoi intern câte 2,5 mg de 3 ori/zi timp de 3 săptămâni, asociind ultima săptămână cu
un progestativ, iar ulterior cu ciclice estrogen – progestativ.
Datorită proprietăţilor hemostatice se foloseşte în fragilitate capilară i/v lent sau
i/m câte 20-60 mg/zi precum şi în alte hemoragii cu caracter difuz în afara celor
genitale.
Etinelestradiolul se utilizează cu scop de substituţie în doze de 0,005 – 0,02
mg/zi. În insuficienţa ovariană din menopauză se indică câte 0,05 mg/zi primele 2
luni, apoi 0,002-0,02 mg/zi timp de 20 zile fiecare lună în asociere cu un progestativ.
În cancerul de prostată şi mamar se recomandă 1-2 mg/zi, iar uneori în neoplasmul de
prostată se foloseşte esteriolul polimeric (poliestradiol fosfat) cu acţiune retard câte
80-160 mg la 4 săptămâni de 2-3 ori, apoi 40-80 mg/lună. În alte indicaţii ale
tratamentului ciclic se prescriu doze de 0,05-0,1 mg/zi. În metroragii severe se

794
administrează doze de 0,5 mg/zi timp de câteva zile, apoi doza se micşorează
progresiv.
Mestranolul este un derivat de etinilestradiol, care în organism circa 50% se
transformă în etinilestradiol şi mai frecvent se foloseşte în asociaţii cu progestative.
Cvinestrolul reprezintă un eter al etinilestradiolului cu acumularea în ţesutul
adipos şi eliberarea lentă cu un efect prelungit. În organism se metabolizează în
etinilestradiol. Doza de substituţie 0,1-0,2 mg. Se administrează oral o dată pe
săptămână.
Dietilstilbestrolul, un derivat nesteroidian sintetic, are o activitate de 1 mg
echivalent cu 0,05 mg etinilestradiol. Dozele de substituţie constituie 0,1-0,5 mg/zi.
Mai frecvent este indicat în cancerul de prostată fie în doze mari (100 mg/zi timp de
25-30 zile cu micşorarea ulterioară până la doza de întreţinere de (5 mg/zi), fie în
doze mici (1mg/zi). Dietilstilbestrolul fosfat, sub deminuirea de fosfestrol, se prescrie
i/v câte 0,5-1 mg/zi timp de 5 zile, apoi 0,25-0,5 de 1-2 ori pe săptămână sau oral
100-600 mg/zi în cancerul de prostată.
Hexestrolul are o activitate mai mică ca dietilstilbestrolul dar se suportă mai
bine. Cu scop de substituţie în menopauză se indică câte 1-2 mg/zi, iar în alte
indicaţii se utilizează oral sau i/m în doze mari 15-20 mg/zi. Hexestrolul diacetat este
un component al sintofolinului şi ovestrolului, folosiţi local sub formă de ovule
vaginale. Derivaţii sintetici nesteroizi de tip dietilstilbestrol, dienestrolul şi
metalenestrilul se prescriu în doze de substituţie de 0,1-0,2 mg pe săptămână şi 3-9
mg/zi respectiv.
Clorotriansenul are un efect de lungă durată datorită depozitării în ţesutul adipos,
metabolizării lente şi formării unui metabolit mai activ. Doza de substituţie constituie
12-25 mg/zi.Indicaţia cea mai fregventă este cancerul de prostată în care tratamentul
se iniţiază cu doze de 48 mg/zi timp de una sau mai multe săptămâni cu reducere
treptată a dozelor până la 24 mg/zi.
Contraindicaţiile. Preparatele estrogenice prezintă contraindicaţii:
A. Absolute: sarcină; lactaţie; antecedente tromboembolice; tulburări
cerebrovasculare; cardiopatie ischemică; hipertensiunea arterială; valvulopatii;
hepatite acute; porfirie; tumori maligne de sân; hemoragii genitale nediagnosticate;
tuberculoză evolutivă (asocierea cu rifampicina scade eficacitatea).
B. Relative: diabetul zaharat; hipertiroidism; obezitate; tumori benigne de
sân şi endometriu; femeile peste 35 ani şi fumătoare; galactoreea; afecţiuni hapatice
şi insuficienţa hepatică; insuficienţa renală; anemiile; bolile de colagen; litiaza biliară
şi colestaza recurentă; otoscleroza.
Reacţii adverse. Preparatele estrogenice sunt responsabile de o gamă variată de
reacţii adverse cu o incidenţă şi intensitate diferită, deseori cu consecinţe nefaste.
Acestea sunt direct dependente de doză şi durata utilizării. Astfel se pot constata:
A. dereglări digestive – greaţă, anorexie sau creştere în greutate, diaree;
B. dereglări hepato-biliare - majorarea tranzitorie a transaminoazelor, fosfatazei
alcaline, bilirubinei, formarea de calculi biliari, producerea de icter colestatic;

795
 C. tulburări cardiovasculare – creşterea presiunii arteriale, edeme;
D. complicaţii tromboembolice – tromboflebite, tromboembolii inclusiv
tromboembolia arterei pulmonare, accidente cerebrovasculare şi coronariene;
E. dereglări neurologice – cefalee, iritabilitate, depresie, dereglări de somn,
apatie, adinamie;
F. tulburări ale funcţiei organelor sexuale:
la femei - sângerări uterine periodice sau intermenstruale neregulate, tensiune
mamară, modificarea libidoului, candidoză vaginală, hiperplazie anormală a
endometriului, carcinom endometrial; la bărbaţi – ginecomastie, scăderea
libidoului, atrofie testiculară; G. efecte teratogene – malformaţii cardiace şi ale
membrelor.
La începutul tratamentului frecvent se dezvoltă greaţa care nu este prea
supărătoare şi cedează odată cu continuarea terapiei. Dereglările hepatice survin, de
regulă, la utilizarea îndelungată care se poate solda cu o calculoză biliară datorită
creşterii concentraţiei colesterolului şi micşorării acizilor graşi în bilă.
Hipertensiunea arterială este reversibilă la întreruperea tratamentului şi este
determinată de creşterea activităţii sistemului renină-angiotensină-aldosteron, dar,
posibil şi a retenţiei hidrosaline.
Reacţii adverse rare dar de o gravitate majoră sunt complicaţiile tromboembolice
a vaselor de diferită localizare (pulmonare, cerebrale, coronariene, mezenteriale,
retiniene etc.) cu dezvoltarea simptomatologiilor respective. Incidenţa lor este de 215
ori mai mare la femeile ce folosesc estrogenii, enclusiv şi preparate combinate
estrogen-progestative. Cauza acestor reacţii adverse este majorarea coagulabilităţii
sângelui (vezi efectele estrogenilor). Se consideră că aceasta este favorizată şi de
staza venoasă preponderent cu diminuarea tonusului venelor. Este cert că
complicaţiile tromboembolice sunt dependente de doza estrogenilor. Cu cât ea este
mai mare (peste 0,03-0,05 mg/zi etinilestradiol) cu atât pericolul este mai frecvent,
inclusiv şi la bărbaţi, în cazul tratamentului cancerului de prostată. Din aceste
considerente pentru profilaxia lor nu este suficient de a folosi numai doze mici de
estrogeni, dar şi de analizat toţi factorii predispozanţi şi de efectuat un control riguros
al coagulabilităţii sângelui.
Problemele de cancerigenitate sunt discutabile în vederea posibilităţii dezvoltării
proceselor neoplazice nu numai a endometriului, glandei mamare, vaginului, dar şi a
altor organe. Actualmente se estimează că riscul cancerului endometrial este
dependent de doză şi durata utilizării estrogenilor steroizi şi nesteroizi. Din aceste
considerente derivaţii nesteroizi se utilizează preponderent în cancerul de prostată.
S-a estimat că la fetiţele născute de la mame ce au utilizat estrogeni în timpul
gravidităţii este un risc sporit de adenocarcinomă vaginală şi cancer al colului uterin.
Fiecare prescriere a estrogenilor necesită o argumentare explicită, deoarece multe
situaţii (hemoragii uterine) pot servi ca simptome a tumorilor organelor genitale
(cancerului endometrial etc.). Pacientele trebuie să fie bine cercetate şi supuse unei
monitorizări sistematice din partea specialiştilor, precum şi unui autocontrol minuţios
cu respectarea recomandărilor necesare.

796
 Utilizarea estrogenilor în timpul gravidităţii, îndeosebi în I trimestru este
contraindicată, iar în cazul când femeia nu a ştiut de graviditate şi a utilizat aceste
preparate, inclusiv preparatele estrogen-progestative, e necesar de explicat
consecinţile posibile de dezvoltare a anomaliilor cordului şi membrelor. În aceste
cazuri poate fi pusă întrebarea chiar de întrerupere a gravidităţii.
Interacţiunile medicamentoase. S-au constatat un şir de relaţii interhormonale.
Astfel, asocierea estrogen-progestative manifestă un efect dozodependent încât la
doze mici se dezvoltă un sinergism, iar la doze mari – antagonism. Utilizarea
concomitentă a estrogenilor şi androgenilor se soldează cu antagonism ce permite
folosirea lor în tumori hormondependente. Între preparatele estrogenice şi cele ale
hormonilor hipofizari se relevă o relaţie dozodependentă, cu stimularea FSH şi LH,
prolactinei la doze mici şi inhibarea secreţiei lor la doze mari. Estrogenii reduc
efectele hipoglicemiantelor.
Inductorii enzimatici (barbituricele, fenitoina, carbamazepina, rifampicina etc.)
prin activarea enzimelor hepatice vor diminua efectele estrogenilor. S-a constatat, că
la asocierea cu refampicina preparatele estrogenice vor micşora eficacitatea
preparatului antituberculos.
Farmacocinetica. Proprietăţile farmacocinetice sunt dependente de provenienţa
şi structura preparatelor. Estrogenii naturali se absorb bine din cavitatea bucală,
creând concentraţii terapeutice în sânge. Ele se absorb rapid şi complet, îndeosebi
formele micronizate. şi din tubul digestiv, însă circa 90% se supun metabolizării la
primul pasaj hepatic. Estrogenii, utilizaţi sub formă de emplastre, creme şi geluri, se
absorb în sânge prin piele şi mucoase. Deoarece preparatele estrogenilor naturali sunt
puţin solubile în apă, parenteral (i/m) se folosesc sub formă de soluţii uleioase cu o
absorbţie lentă şi prelungită ce asigură un efect durabil (1-4 săptămâni), dependent de
esterul preparatului.
Estrogenii conjugaţi (premarin, presomen) în tubul digestiv sunt hidrolizaţi cu
pierderea grupării sulfat ce face posibilă absorbţia. Soluţiile acestor compuşi pot fi
administrate i/v şi i/m cu un efect rapid.
Derivaţii semisintetici steroizi (etinilestradiolul), prin introducerea radicalului
etinil în poziţia C17, prezintă o absorbţie bună cu o biodisponibilitate de 50%
deoarece ei mai puţin se supun efectului primului pasaj hepatic. Cvinestrolul
reprezintă un eter al etinilestradiolului ce se absoarbe bine şi asigură un efect
prelungit.
Preparatele estrogenice nestroidiene se absorb bine din tubul digestiv şi practic
nu sunt supuşi metabolizării la primul pasaj hepatic şi au o biodisponibilitate de
60%. În sânge estrogenii naturali se află în stare liberă, partea activă, şi cuplată.
Legarea se face cu o alfa-2-globulină specifică (globulina ce fixează hormoni
sexuali) şi albuminele. Globulina are o afinitate mare, dar o capacitate relativ mică
de legare, în timp ce albuminele invers, o afinitate redusă, dar o capacitate mare. În
organism estrogenii sub formă de catecolestrogeni pot exercita rolul de
neuromediatori în SNC. Ei concurează pentru catecol-orto-metiltransferază şi în
concentraţii mari pot inhiba metabolismul catecolaminelor.

797
 Estrogenii naturali şi preparatele lor sunt supuşi metabolismului în ficat şi alte
organe.Preponderent se inactivează în ficat când estradionul se transformă în estronă
şi estradiol, metaboliţi mai puţin activi din cauza afinităţii faţă de receptori, precum şi
în derivaţi 2-hidroxilaţi şi metaboliţi conjugaţi. Ultimii posedă o liposolubilitate mică,
greu penetrează prin membranele celulare, şi, ulterior, sunt secretaţi în bilă şi apoi în
intestin. Aici, glucurono-şi sulfoconjugaţii se hidrolizează cu eliberarea compuşilor
activi ce se reabsorb, participând la ciclul entero-hepatic. Aceasta face ca să
predomine efectele hepatice faţă de cele periferice. Deoarece efectele hepatice sunt
responsabile de unele acţiuni nedorite (activarea sintezei factorilor de coagulare şi
substratului reninei) pentru obţinerea preponderentă a efectelor periferice se va
recurge la alte căi de administrare - injectabilă, transdermală, vaginală.
Derivaţii semisintetici steroizi şi nesteroizi se supun unei inactivări mai lente în
ficat. Estrogenii pot fi supuşi transformărilor metabolice şi în alte ţesuturi, ce pot fi
responsabile de modificările şi limitările efectelor tisulare. Astfel, estradiolul în
miometru se transformă în estronă sub influenţa 17-beta-hidroxisteroid
dehidrogenazei stimulată de progesteron. Acestui proces nu sunt supuşi derivaţii
sintetici steroizi şi nesteroizi. Estradiolul în hipotalamus se supune metabolizării cu
formarea 2-hidroxi şi 2-metoxi-estrogeni care, probabil, modulează secreţia de
gonadotrofine hipofizare.
Preparatele estrogenice se elimină preponderent prin urină 30% sub formă activă
şi 50% conjugată, neactivă. Cantităţi mici de estrogeni se elinină prin lapte.

PROGESTATIVELE
Clasificarea
1. Naturale: progesteron 2.
Semisintetice:
a) analogii progesteronului (derivaţi de pregnan): hidroxiprogesteron,
medroxiprogesteron, gestonoronă, megestrol, clormadinonă,
b) analogii testosteronului (derivaţi de estran): etisteron, desogestrel, noretisteron,
noretinogrel, levonorgestrel, dienogest, etinodiol, gestoden, alilestrenol,
noretinodrel, linestrenol, didrogesteronă, dimetisteron
Mecanismul de acţiune. Progestativele penetrează membrana celulară şi în
citoplasmă se leagă de o proteină specifică (receptor), iar complexul format se
transferă în nucleu unde interacţionează cu receptorii tip A şi B. Ultimii sunt
localizaţi la nivelul tractului genital feminin, glandei mamare şi SNC (preponderent
hipotalamus şi hipofiză). Complexul progesteron – receptor interacţionează cu
sectoare specifice ale ADN şi se comportă ca factor de transcripţie cu modularea unor
gene, determinând sinteza de ARNm şi proteine specifice.
Efectele. Progesteronul şi progestativele sintetice provoacă efectele specifice
(hormonale) şi nespecifice(nehormonale).
A. Efectele de tip progestativ. La nivelui miometrului are loc
transformarea endometriului din faza proliferativă în cea secretorie. Se intensifică
activitatea secretorie a tubilor glandulari cu formarea unui secret bogat în glicogen.
798
Astfel se crează condiţii pentru implantare. Glera cervicală se îngroaşă şi se rarefiază.
Progesteronul favorizează nidarea oului prin formarea celulelor deciduale. Dacă a
survenit sarcina, hormonul contribuie la menţinerea ei, fie secretat la început de
corpul galben, iar ulterior de placentă. În aceste condiţii creşte volumul şi conţinutul
în glicogen, aminoacizi, lipide şi colagen. Concomitent este împiedicat efectul
oxitocinei de stimulare a contracţiilor uterine. Odată cu majorarea secreţiei
progesteronului în a doua jumătate a ciclului până la menstruaţie temperatura
corpului este cu 0,50C mai mare. Progesteronul produce dezvoltarea celulelor
alveolare, lobulilor şi acinilor glandei mamare, asupra cărora ulterior acţionează
prolactina.
B. Alte efecte. Progestativele posedă acţiune antiestrogenică. Aceasta se
manifestă prin împiedicarea stimulării estrogenice a proliferării celulare şi
promovarea diferenţierii celulare. Astfel, la nivelul tractului genital feminin are loc
micşorarea proliferării endometriului şi secreţiei glandelor endocervicale,
transformarea epiteliului vaginal.
Progesteronul inhibă creşterea foliculilor şi ovulaţia. Acţiunea antiestrogenică
este bazată pe antagonismul faţă de estrogeni prin diminuarea numărului receptorilor
estrogenici, precum şi prin producerea unor compuşi ce reduc sensibilitatea şi
favorizează metabolismul estrogenilor. Acest efect este mai relevant la progresteron,
medroxiprogesteron, clormadinonă, levonorgestrel, etinodiol şi mai slab la
noretisteron, didrogesteronă. În condiţii experimentale a fost evidenţiată la
progestative acţiunea androgenică, dar care este lipsită de manifestare clinică.
La progestative s-au constatat mai multe efecte metabolice, care, de regulă, nu
au implicaţii clinice majore. O influenţă mai marcată progesteronul exercită asupra
metabolismului glucidic concretizat prin creşterea nivelului bazal al insulinei şi
răspunsul insulinic asupra conţinutului glucozei în sânge fără a influenţa semnificativ
toleranţa la glucoză. Preparatul contribuie, de asemenea, la activarea acţiunii insulinei
de depozitare a glucozei în ficat, precum şi intensifică cetogeneza.
Asupra metabolismului lipidic se manifestă prin stimularea lipoproteinlipazei cu
depunerea grăsimilor, precum şi o oarecare diminuare a nivelului HDL.
Progestativele pot micşora concentraţia în sânge a mai multor aminoacizi şi
creşte excreţia azotului prin urină.
Datorită antagonismului cu aldosteronul la nivelul tubilor renali (distali şi
colectori) reduc absorbţia natriului ce provoacă secreţia aldosteronului (de exemplu,
în graviditate).
Progestativele, cu excepţia celor sintetice ce conţin grupara etinil, cresc
sensibilitatea centrului respiraor la bioxidul de carbon ce duce la micşorarea presiunii
gazului în sângele arterial şi alveole în timpul gravidităţii şi faza luteinică (secretorie)
a ciclului menstrual.
Progestativele sintetice, derivaţi de pregnan, sunt înrudiţi cu progesteronul şi
posedă activitate progestativă şi antiestrogenică marcată, precum şi pot inhiba
ovulaţia.

799
 Derivaţii de estran, înrudiţi cu testosteronul, sunt mai puţin activi ca
progestativele şi antiestrogenicele, dar au activitate estrogenică slabă, inhibă marcat
eliberarea de hormon luteotrop şi ovulaţia. Efectele androgenice a acestora sunt slabe,
dar pot fi relevate în anumite situaţii clinice.
Indicaţiile. Printre indicaţiile progestativelor, preponderent ale celor de sinteză
se enumără:
a) cu scop de substituţie: menometroragii funcţionale (sângerări uterine
disfuncţionale) iminenţa de avort sau avort habitual; terapia de substituţie
postmenopauzală (asociaţi cu estrogenii); sterilitate; amenoree.
b) cu scop supresiv: cancer endometrial; cancer de sân; cancer renal;
endometrioze; dismenoree.
c) cu scop de contracepţie – ca anticoncepţionale orale.
d) cu scop diagnostic – testarea secreţiei estrogenilor.
Progesteronul şi progestativele sintetice sunt utilizate în tratamentul
menometroragiilor funcţionale (sângerări uterine disfuncţionale) în condiţiile
insuficienţei secreţiei de progesteron şi cu o secreţie continuă a estrogenilor ce se
manifestă prin hiperplazii uterine, cicluri neregulate şi hemorogii prelungite. Astfel
de situaţii mai frecvent se întâlnesc la femei înaintea menopauzei sau la cele tinere
înaintea stabilizării ciclurilor ovulatorii rgulate. Administrarea acestor preparate are
drept scop oprirea hemoragiilor, evitarea recurenţelor şi regularizarea ciclurilor.
Progestativele iniţial se indică în doze relativ mari pentru oprirea sângerărilor, iar
ulterior în doze mici, între a 5-a şi 25-a zi a fiecărui ciclu.
Utilizarea progestativelor în iminenţa de avort spontan sau avort habitual
actualmente nu este bine argumentată, deoarece nu există dovezi certe a eficacităţii.
Totuşi, în unele cazuri de avort habitual în I trimestru al sarcinii s-a dovedit cu
cercetudine că prin dozări hormonale corecte pot fi obţinute rezultate favorabile. În
rest, eficacitatea este îndoelnică, precum şi sunt riscuri fatale.
În perioada de postmenopauză, de regulă, progestativul se asociază la estrogen
pentru a reduce riscul complicaţiilor estrogenice şi în primul rând a hiperplaziei şi
cancerului endometrial. Uneori, preparatul poate fi indicat pentru atenuarea bufeurilor
dacă sunt contraindicaţi estrogenii.
În disminoree progestativul poate fi suplimentat unui estrogen între a 5-a şi 25-a
zi sau în ultimele 5 zile. Asociaţiile estrogen-progestative pot fi indicate pentru
inhibarea ovulaţiei în sindromul premenstrual în situaţiile când simptomele sunt
marcate, deoarece eficacitatea este discutabilă în majoritatea cazurilor.
În cazul endometriozei progestativele din preparatele anticoncepţionale
combinate permit amenuerea simptomatalogiei şi fertilizarea în circa 50%. Efectul,
probabil, se datorează inhibări eliberării gonadotropinelor prin doze mari de
progestative, administrate timp îndelungat.
În cancerul endometrial recurent sau metastatic ameliorarea simptoamelor se
obţine la folosirea dozelor mari de progestative prin suprimarea sistemului
hipotalomus-hipofiză-gonade, precum şi posibil, datorită acţiunii antiestrogenice.

800
Beneficii paliative se obţin şi în cancerul mamar şi renal.
Particularităţile de utilizare a progestativelor.
Progesteronul este folosit limitat, ocazional, în tratamentul menometroragiilor
funcţionale în doze de 5-10 mg/zi timp de 6 zile sub formă de soluţie uleioasă i/m.
Uneori poate fi administrat după 2 săptămîni de utilizare a estrogenului până când
survine menstruaţia.
Hidroxiprogesteronul caproat are un efect mai durabil de circa 10 zile faţă de
progesteron după administrarea i/m a soluţiei uleioase. În tulburările menstruale prin
insuficienţa fazei secretorii se injectează i/m 250 mg la a 16-a zi, sau câte 125 mg la a
16-a şi 21-a zi ale ciclului după pregătirea cu estrogen. În cazul avortului habitual se
indică câte 250-500 mg pe săptămână în I trimestru al sarcinii.
Gestonorona caproat se utilizează preponderent ca adjuvant în tratamentul
cancerului endometrial a câte 200-400 mg la fiecare 5-7 zile datorită efectului durabil
şi marcat. Preparatul este lipsit de acţiune androgenică şi estrogenică.
Medroxiprogesteronul acetat este activ pe cale orală şi manifestă acţiune
antiestrogenică moderată, androgenică slabă (poate însă să fie relevantă clinic) şi
inhibă marcat ovulaţia. În doze de 10 mg/zi timp de 10 zile se prescrie în
menometroragii funcţionale la adolescente cu hemoragii mici în cazul ciclurilor
anovulatorii, când este o stimulare hipofizară insuficientă a ovarului. În aceste
condiţii poate avea loc transformarea secretorie a endometriului cu dezvoltarea la
oprirea tratamentului a unei menstruaţii asemănatoare celei normale.
Medroxiprogesteronul, în doze de 10 mg/zi timp de ultimele 10 zile, se asociază unui
estrogen, utilizat timp de 3 săptămâni în cazul unor hemoragii abundente la fete sau
femei (în perioada genitală sau de premenopauză).
În endometrioză preparatul se administrează fie i/m câte 150 mg odată la 3 luni,
fie 10 mg/zi intern timp de 4-6 luni. Doze mari de circa 0,4-1,0 i/m se indică în
cancerul endometrial săptămânal. Medroxiprogesteronul se asociază medicaţiei
estrogene în amenoreea primară. În acest caz preparatul în doza de 10 mg/zi timp de
o săptămână se administrează la fiecare 30-60 zile pentru inducerea menstruaţiei.
Clormadinona posedă proprietăţi progestative marcate, androgenice slabe,
antiestrogenice şi de inhibare a ovulaţiei moderate. Preparatul se administrează intern
a câte 2-5 mg/zi între zilele 16 şi 25 ale ciclului în afecţiunile ginecologice cauzate de
insuficienţa luteinică absolută sau relativă.
Megestrolul se indică preponderent în cancerul endometrial în doze 40-320
mg/zi subdivizat la necesitate în mai multe prize. Analogul său demetilat,
nomegestrolul, se foloseşte în amenoree şi dereglări ginecologice prin insuficienţa
luteinică în doze de 5 mg/zi între a 16-a şi 25-a zi a ciclului.
Didrogesterona, izomer al dihidroprogesteronului nu inhibă eliberarea de
gonadotrofine, nu are acţiune androgenică. Ultima face posibilă utilizarea în timpul
sarcinii în avortul habitual a câte 20 mg/zi în primele 4-6 luni, iar în iminenţa de
avort câte 10 mg 3 ori/zi de la apariţia simptomelor. În afecţiunile ginecologice cu
insuficienţa luteală se prescrie câte 10 mg 2 ori/zi între zilele 16 şi 25-a ciclului.

801
 În menometroragii se va utiliza câte 30 mg/zi până la oprirea sângerărilor, iar în
endometrioză doze de 30 mg/zi între zile 5-25 ale ciclului.
Derivaţii de estran de tip 19 – nortestosteron de rând cu proprietăţile progestative
sunt inhibitori ai secreţiei de ganadotrofine hipofizare şi a ovulaţiei. Din aceste
considerente indicaţia de bază o constituie contracepţia, deseori în asociere cu
estrogenii.
Noretisteronul se mai indică în menometroragii disfuncţionale în doze de 5-10
mg peste 4-6 ore în prima zi, apoi câte 5 mg 2 ori/zi timp de 1-2 săptămîni pentru
oprirea hemoragiilor, iar pentru preîntâmpinarea recurenţelor câte 5-20 mg/zi între
zilele 5 şi 25 ale ciclului. În endometrioză preparatul se foloseşte în doze mari,
începând cu 10 mg/zi timp de 14 zile cu creşterea la fiecare 2 săptămâni cu câte 5 mg
până la 30 mg/zi. Durata tratamentului - 6-8 luni, care poate fi întrerupt doar
temporar la apariţia sângerărilor. Poate fi folosit şi noretisteronul acetat, ce posedă o
activitate dublă, sau enantat i/m cu efect durabil.
Levonorgestrelul şi noretinodrelul sunt preponderent folosiţi ca
anticoncepţionale combinate, precum şi ca anticopţionale postcoitale (levonorgestrel
- postinor).
Alilestrenolul se deosebeşte de alţi derivaţi de estran prin stimularea producerii
de către placentă a oxitocinazei ce scindează oxitocina din care cauză poate fi folosit
în avort habitual câte 5-10 mg/zi în primele 3 luni de graviditate sau în iminenţa de
avort spontan câte 5-10 mg 3 ori/zi timp de o săptămână.
Linestrenolul, de rând cu proprietăţi progestative moderate, inhibă ovulaţia şi
manifestă acţiune estrogenică, androgenică şi antiestrogenică. Preparatul, în afară de
asociaţiile estrogen-progestative, se poate prescrie în endometrioză timp de 6-9 luni a
câte 10 mg/zi, iar în stările de insuficienţă a fazei luteale câte 10 mg/zi între zilele 16
şi 25 ale ciclului. În caz de amenoree se asosiază cu estrogenii între zilele 16 şi 25 ale
ciclului. Contraindicaţiile şi precauţiile. Progestativele sunt contraindicate în:
graviditate, insufucienţa hepatică gravă. Impune prudenţă utililazarea preparatelor la
pacientele cu infarct miocardic în antecedente, afecţiuni cerebrovasculare,
hipertensiune arterială, dislipidemii.
Preparatele sintetice, derivaţii de pregnan, sunt contraindicate în metroragii
nediagnosticate, tromboflebite, tromboembolii, insuficienţă cardiacă, astm bronşic,
migrenă, depresie, tumori hepatice, metroragii.
Reacţiile adverse. Reacţiile adverse pot varia în dependenţă de geneza
progestativelor. Astfel, progesteronul natural poate produce retenţie hidrosalină cu
edeme, virilizarea fetusului feminin, fibromatoză multiplă (îndeosebi la doze mari şi
timp îndelungat).
Progestativele de sinteză provoacă cu o frecvenţă variată:
 dereglări digestive: greaţă, vomă, epigastralgii, icter colestatic;
 tulburări neurologice: cefalee, iritabilitate, stări depresive (prin creşterea
activităţii MAO, îndeosebi la doze mari);

802
  simptome androgenice şi anabolizante: virilizarea fetusului feminin şi
malformaţii genitale (la utilizarea în timpul sarcinii), creşterea ponderală;
 dereglări ale hemostazei: flebite şi tromboembolii (mai frecvent la cele cu
acţiune estrogenică sau la asocierea cu estrogenii) cu dereglări ale circulaţiei
regionale (coronariene, cerebrale etc.);
 tulburări metabolice: hipercolesterolemie (prin micşorarea HDL);
 simptome cardiovasculare: hipertensiune arterială (preponderent în cazul
asociaţilor estrogen - progestative);
 diverse: seboree, acnee, sângerări uterine, amenoree.
Farmacocinetica. Progesteronul natural se absoarbe rapid după orice cale de
administrare, dar nu este activ după administrarea orală din cauza inactivării în tubul
digestiv şi la primul pasaj hepatic.
Derivaţii semisintetici se absorb bine şi sunt eficienţi la administrarea perorală,
deoarece efectul primului pasaj hepatic este redus.
Progesteronul, administrat i / m posedă o acţiune iritantă locală şi dureroasă, dar
de durata mai scurtă ca alte progestative. În sânge preparatul se cuplează circa 97%
cu proteinele. O parte neînsemnată se depozitează în ţesutul adipos de unde se
eliberează lent. Se inactivează lent în ficat, până la pregnandiol. Derivaţii şi izomerii
lui se supun conjugării cu acizii glucuronic şi acetic. În afară de aceasta se mai
disting aşa metaboliţi ca 20 alfa- şi 20 beta-hidroxiprogesteron, care la unii pacienţi
pot fi importanţi din punct de vedere biologic. Circa 50-60% se elimină prin urină şi
peste 10% prin intestin. T0,5 în ser este de 5 minute.
Hidroxiprogesteronul este mai stabil, acţionează mai lent, efectul durează de la 7
până la 14 zile.

CONTRACEPTIVELE HORMONALE (ANTICONCEPŢIONALELE)

Preparate care conţin asocieri estrogenprogestative sau numai estrogen sau
progestativ, utilizate în scopul controlului fertilităţii.
Anticocepţionalele se subdivizează în dependenţă de conţinutul hormonal:
I. Contraceptive ce conţin estroprogestative:
A. Monofazice
 minulen, femulen (etinilestradiol+gestoden);
 microginon, ovidon, rigevidon, minisiston
(etinilestradiol+levonorgestrel);  nonovlon (etinilestradiol+ noretisteron); 
lofemenal (etinilestradiol + norgestrel). B. Bifazice:
 anteovin (etinilestradiol + levonorgestrel)  neo-eunormin
(etinilestradiol + clomadinon) C.Trifazice:
 tricvilar, triziston, triregol (etinilestradiol + levonorgestrel)
 trinovum, sinfazic (etinilestradiol + noretisteron) II. Contraceptive ce
conţin estrogeni

803
  etinilestradiol, dietilstilbestrol, estrogeni conjugaţi
III. Contraceptivece conţin progestative
A. Contraceptive orale
- Linestrenol ( excliuton)
- Norgestrel (aret)
B. Contraceptive -depo
- Medroxiprogesteron (depo-provera)
C. Contraceptive postcoitale
- Levonogestrel (postinor)
D. Contraceptive – implante subcutanate
- Levonogestrel (norplant)
E. Contraceptive intrauterine
- Levonogestrel (mirena)
IV. Contraceptive vaginale
- Benzalconiu clorid (farmatex)
- Nonoxinol (conceptrol, sterelin, patentex oval)

Mecanismul de acţiune. Contraceptivele estroprogestative îşi realizează efectul

său în primul rând prin inhibarea funcţiei hipofizei cu diminuarea picurilor
hormonale (secreţiei de gonadotropine) de la jumătatea ciclului ce asigură suprimarea
ovulaţiei (preponderent prin componentul estrogenic şi mai puţin a celui progestativ).
Prin conţinutul de estrogen şi progestativ modifică endometriul ce preîntâmpină
implantarea ovulului fecundat. Progestativul, la rândul său, este responsabil
preponderent de modificarea glerei cervicale (proprietăţilor chimice, fizico-chimice şi
reologice) cu îngroşarea mucusului şi impiedicarea penetrării normale a
spermatozoizilor, precum şi prin influenţa asupra motilităţii tubilor Falop.
Contraceptivele ce conţin exclusiv estrogeni asigură exfolierea rapidă a
endometriului la utilizare la un timp scurt după actul sexual.
Anticoncepţionalele ce conţin exclusiv progestative provoacă preponderent
modificarea proprietăţilor mucusului cervical cu diminuarea penetrării
spermatozoizilor, precum şi influenţează asupra endometriului cu împiedicarea
implantării ovulului fecundat. Într-o măsură mai mică inhibă ovulaţia.
Contraceptivele estrogenprogestative monofazice
Preparatele combinate estrogenprogestative monofazice conţin doze fixe de
estrogen (etinilestradiol) şi progestativ (levonorgestrel, desogestrel, gestoden).
Efectul contraceptiv este asigurat de ambii componenţi şi se manifestă prin: inhibarea
funcţiei ovarului (dezvoltarea foliculului şi corpului galben); hipertrofia cervixului
uterin cu îngroşarea şi micşorarea cantităţi mucusului cervical. La întreruperea
administrării la sfârşitul ciclului are loc descuamarea endometriului şi sîngerări de tip
menstrual.
Preparatele monofazice mai pot exercita un şir de alte efecte: cresc concentraţia
tiroxinei şi hidrocortizonului; se intensifică sideremia prin majorarea conţinutului

804
transferinei în sânge; se intensifică coagulabilitatea sângelui prin creşterea sintezei
factorilor VII, VIII, IX şi X; favorizează litiaza biliază prin diminuarea conţinutului
de acid chenodezoxicolic şi diminuarea fluxului biliar; reduc toleranţa la glucoză;
provoacă dislipidemii prin majorarea nivelului colesterolului şi trigliceridelor.
Indicaţiile. Preparatele monofazice sunt folosite ca anticoncepţioanle cu
respectarea următoarelor principii de utilizare: sub controlul medicului; e de dorit de
a începe cu preparatul ce conţine doze mici de estrogeni; preparatele cu predominarea
estrogenilor sunt indicate femeilor cu hirsutism şi acnee.
La femeile cu pondere corporală redusă şi peste 40 ani doza de etinilestradiol
poate constitui 20 µg, iar la cele obeze poate fi necesară o doză de 50µg. La femeile
cu sângerări uterine pot fi necesare contraceptive cu doze mai mari de estrogeni.
Anticoncepţionalele ce conţin numai progestative (minipils) pot fi de elecţie la
femeile ce alăptează (progestativele nu inhibă lactaţia) sau au o vârstă peste 40 ani.
Pentru femeile cu predispoziţie la obezitate pot fi folosite anticoncepţionalele ce
conţin progestative cu acţiune androgenică redusă (desogestrel şi norgestrel ) sau
moderată (noretisteron).
Contraindicaţiile. Pentru preparatele monofazice se disting contraindicaţii
absolute şi relative.
Printre cele absolute putem menţiona : graviditatea; tumori maligne estrogen
dependente (glandele mamare, endometriul etc.) ; boli tromboembolice ; maladii
cardiovasculare ; sângerări uterine nediagnosticate ; afecţiuni hepatice grave.
Dintre contraindicaţiile relative putem menţiona : dereglări ale metabolismului
lipidic; diabetul zaharat; obezitate; tumori benigne de sân şi uter; litiaza biliară;
insuficienţa renală; insuficienţa hepatică moderată; la femei după 30 ani cu maladii
cardiovasculare.
Reacţiile adverse. Reacţiile adverse pot fi determinate de componentul
estrogenic şi/sau progestativ, care pot avea la rândul său caracter minor sau sever.
Componentul estrogenic poate fi responsabil de: gastralgii, greaţă, vomă,
cefalee, hipertensiune arterială (retenţia Na+, H2O), dereglări hepatice şi colestază,
adenoame hepatice, tromboflebite şi tromboembolii, tensiunea sânilor, edeme,
sângerări uterine, alopecie, fotosensibilizare, amenoree după medicaţie prelungită.
Componentul progestativ poate provoca: cefalee, greaţă, vomă, sângerări
menstruale, tensiunea sânilor; creştere ponderală, depresie, scăderea libidoului,
acnee.
Printre reacţiile adverse severe putem menţiona: tromboembolii cu accidente
vasculare cerebrale şi coronariene, hipertensiune arterială, depresie, icter colestatic,
adenoame hepatice.
Contraceptive estrogenprogestative bi- şi trifazice.
Anticoncepţionalele bifazice conţin doze fixe de estrogeni şi doze variate de
progestative. De regulă, primele 10 comprimate au o doză fixă de estrogen şi o doză
mai mică de progestativ, iar următoarele 11 comprimate o doză mai mare de
progestativ la aceeaşi doză de estrogen. Contraceptivele trifazice conţin trei tipuri de
comprimate cu doze egale sau aproape egale de estrogen şi doze variate de
805
progestativ, fiecare administrându-se 5-10 zile în dependenţă de preparat. Prin aceste
combinaţii se asigură o doză mai mică de hormoni şi un raport mai adecvat al
estrogenilor şi progestativelor în timpul ciclului, inclusiv doze mai mari în faza
luteală.
Contraceptive ce conţin exclusiv estrogeni
Aceste preparate conţin mai frecvent doze mari de etinilestradiol (2,5 mg/zi),
dietilstilbestrol (50 mg/zi) sau estrogeni conjugaţi (30 mg/zi) care sunt administrate la
timp scurt după actul sexual. Efectul se datorează preponderent preîntâmpinării
implantării ovulului fecundat prin exfolierea rapidă a endometriului. Eficacitatea este
înaltă dacă administrarea se face în primele 3 zile de la contact pe o durată de 5 zile.
Contraceptivele ce conţin exclusiv progestative
Principalele progestative utilizate cu acest scop sunt: linestrenol, levonorgestrel,
noretisteron în doze mici. Acestea sunt o alternativă a anticoncepţionalelor combinate
când ele sunt contraindicate (accidente tromboembolice, hipertensiune arterială,
lactaţie, dereglări metabolice). Contraceptivele ce conţin progestative sun
administrate oral (minipils-ca anticoncepţionale postcoitale), injectabil (formele
retard pe termen scurt sau lung), implante subcutanate (asigură o eliberare constantă
şi mică de progestativ pe o durată până la câţiva ani) sau implante untrauterine
(eliberează lent progestativ).

ANDROGENII
Clsificarea
1. Naturali: testosteron, dihidrotestosteron 2.
Semisintetici:
a) testosteronul sub formă de esteri: acetat, propionat, fenilpropionat, enantat,
decanoat, cipionat, undecilat izocaproat
b) pentru administrarea perorală - metiltestosteron,
fluoximesteron, mesterolonă
c) preparate combinate: testenat, sustanon-250, testobromoleţitin.

Mecanismul de acţiune. Testosteronul şi alţi androgeni penetrează în

celuleleţintă (prostată, epididimus, testicule, piele) unde el însuşi sau forma mai
activă 5-alfa dihidrotestosteron formează un complex cu receptorii nucleari specifici.
Se consideră că dihidrotestosteronul are o afinitate mai mare şi o legare mai stabilă
faţă de receptori ca testosteronul. Complexul testosteron sau dihidrotestosteron +
receptor se cuplează cu ADN, manifestând proprietăţi ca factor de transcripţie. Ca
rezultat se intensifică sinteza ARN şi proteinelor specifice ce asigură
spermatogeneza, diferenţierea şi maturarea sexuală, reglarea secreţiei de
gonadotropine.
Efectele. La androgeni putem distinge 2 grupe de efecte: specifice (hormonale
sau virilizante) şi anabolizante.

806
 Efecte specifice. Testosteronul şi alţi androgeni, la pubertate, secretaţi în
contităţi mari sub influenţa hormonului luteinizant, sunt responsabili de maturarea
organelor genitale şi dezvoltarea caracterelor sexuale secundare. La această vârstă se
produc un şir de modificări ce includ: creşterea oraganelor genitale externe şi a
prostatei, dezvoltarea musculaturii de tip masculin, creşterea şi distribuirea părului,
îngroşarea vocii, comportamentul sexual al bărbaţilor, creşterea oaselor în lungime cu
închiderea ulterioară a epifizelor, intensificarea activităţii secretorii a glandelor
sebacee cu posibilitatea apariţiei unei acnee caracteristice.
Efectul anabolizant. Acesta se caracterizează printr-un anabolizm proteic cu
retenţia azotului şi diminuarea scindării aminoacizilor. Concomitent cu azotul are loc
şi o retenţie a potasiului şi fosfatului. Intensificarea anabolizmului proteic mai
manifest se relevă la nivelul musculaturii striate şi oaselor. De rând cu dezvoltarea
muşchilor în cadrul caracterelor sexuale secundare se constată creşterea masei
musculare, îndeosebi la asocierea cu exerciţiul fizic intens şi prelungit. Posibil, prin
intensificarea sintezei unei matrice proteice se accelerează depozitarea calciului în
oase. La aceasta poate contribui şi o eventuală reducere a sensibilităţii la hormunul
parotidian. Ulterior are loc închiderea zonelor epifizare de creştere a oaselor.
Efectul anabolizant se poate manifesta şi la nivelul măduvii hematopoietice prin
stimularea hematopoiezei, îndeosebi a eritropoieziei (formarea eritropoietinei).
Androgenii mai pot favoriza depunerea glicogenului în muşchi, creşte toleranţa
pentru glucide la diabetici, stimula secreţia glandelor sebacee, produce retenţie
hidrosolină, contribui la reabsorbţia calciului în intestin.
Indicaţiile. Preparatele androgenilor sunt utilzate în: hipogonadism primar şi
secundar, cancer de sân hormono-dependent la femei, osteoporoză, hipo-şi aplazia
măduvei hematopoietice, anemie cronică, anemie secundară chimioterapiei,
metroragii postmenopauzale, bilanţ azotat negativ.
Utilizarea în hipogonadism depinde de cauză: dificit de secreţie a androgenilor
de testicule (primar), insuficienţa gonadotrofinelor hipofizare (secundar), defecte ale
5 alfa – reductazei, defecte ale receptorilor specifici.
În hipogonadismul peripubertar primar testosteronul şi alţi steroizi se folosesc
pentru efectul hormonal specific şi anabolizant. Sunt recomandate preparatele cu
efect durabil care se injectează i/m în doze mari până la maturarea completă, care
ulterior se micşorează prin majorarea intervalului între doze.
În hipogonadismul prin hipofuncţia adenohipofizei (secundar) preparatele
androgenice au o eficacitate mai slabă dar care se consideră prioritară
gonadotropinelor. În hipopituitarism (asociat cu hipogonadism secundar) la copii
androgenii se suplimentează numai după atingerea pubertăţii cu prescrierea
preparatelor începând cu doze mici cu creşterea lor ulterioară.
La adulţi cu hipogonadism dobândit prin infecţii, traume, malnutriţie tratamentul
cu preparate androgenice va contribui la normalizarea libidoului şi caracterelor
sexuale. Rezultate inegale se obţin în cazul hipogonadismului prin andropauză.
În calitate de antagonişti al estrogenilor preparatele androgenice se utilizează în
cancerul de sân hormonodependent al femeii înainte de menopauză, îndeosebi în

807
cazul celui metastatic şi/sau recurent. Se preferă preparate cu proprietăţi androgenice
slabe şi cu efect de scurtă durată, care pot induce remisii de câteva luni.
Androgenii în doze mari inhibă secreţia gonadotropinelor, efect capabil să inhibe
ovulaţia şi secreţia laptelui la femeile ce alaptează în perioada postpartum (de regulă,
la asocierea cu estrogenii). În asociere cu estrogenii pot fi administraţi la femeile cu
menoragii postmenopauzele ca reacţie adversă la tratamentul hormonal feminin de
substituţie.
Prin capacitatea de a provoca un balanţ azotat pozitiv preparatele androgenice se
indică pentru restabilirea pierderilor de proteine la pacienţii cu traume, intervenţii
chirurgicale saudupă imobilizare îndelungată în asociere cu dietă şi exerciţii fizice.
În osteoporoză androgenii pot fi utilizaţi ca monoterapie sau asociaţi cu
estrogenii. În anemia prin hipo-şi aplaziile măduvei hematopoietice de diferită geneză
(neoplasme, limfoame, leucemie etc.), anemiile cronice din insuficienţa renală,
anemiile hemolitice cronice preparatele androgenice în doze mari pot reface
conţinutul hemoglobinei şi creşte numărul reticulocitelor, eritrocitelor. Leucopenia se
înlătură mai târziu, iar ultima dispare trombocitopenia. Însă dozele mari nu sunt
acceptabile la femei din cauză acţiunii virilizante şi altor reacţiei adverse.
Regimul de dozare. Testosteronul se foloseşte sub formă de implant s/c în doze
de 100-600 mg cu un efect până la 4-5 luni. Preparatul în doze de 15 mg sub formă
de depo transdermic aplicat pe pielea scrofului asigură circa 3,6 mg pentru 24 ore.
Însă această formă nu este avantajoasă din cauză necesităţii depilării zilnice, în timp
ce administrarea pe alte sectore are efect mai slab.
Esterii testosteronului determină o durată variată a efectului. Testosteronul
propionat se prescrie în doze de la 5 mg. de 2 ori/săptămână la 100 mg. de 3
ori/săptămână în dependenţă de indicaţii (10-50 mg. de 3 ori/săptămână în
hipogonadism; 50-100 mg. de 3 ori/săptămână în cancer mamar etc.). Testosteronul
fenilpropionat are o durată mai mare a efectului şi se administrează în doze de 5-25
mg de 1-2 ori/zi în hipogonadism, iar în anemii şi cancerul de sân doze mari, de
50100 mg de 1-2 ori/săptămână. Testosteronul enantat şi cipionat în hipogonadism se
indică iniţial câte 200 mg i/m la 1-2 săptămâni până la maturare completă, apoi câte
200 mg la 2-3 săptămâni. Preparatele în cancerul mamar şi hipo-sau aplazia medulară
se injectează odată la 2-4 săptămâni câte 200 mg. Testosteronul undecilat poate fi
administrat intern din cauza absorbţiei în căile limfatice cu evitarea primului pasaj
hepatic. În hipogonadism se foloseşte câte 120-160 mg/zi în primele 2-3 săptămâni,
apoi în doze de întreţinere câte 40-120 mg/zi.
Metiltestosteronul are un efect mai slab ca testosteronul dar este accesibil pentru
administrarea internă în doze de 5-20 mg/zi sublingual sau 10-50 mg/zi enteral în
hipogonadism, iar în cancerul mamar 100 mg/zi sublingual şi 200 mg/zi oral.
Derivatul fluorat al metiltestosteronului este de 5 ori mai activ ca acesta la
utilizarea internă. Se recomandă în hipogonadism în doze de 2-10 mg/zi, iar ca
antianemic – 10-20 mg/zi.

808
 O potenţă mai mare ca testosteronul manifestă derivatul metilic al 5
alfadihidrotestosteronului – mesterolona. În hipogonadism iniţial se foloseşte câte 75-
100 mg/zi intern, apoi doze de menţinere 50-75 mg/zi.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Preparatele hormonilor androgeni sunt
contraindicate în: cancer hormodependent la bărbaţi (prostată, testicul, sân); adenom
de prostată; graviditate şi lactaţie; sugari şi copiii mici; insuficienţa cardiacă; ciroză
hepatică; nefroză; afecţiuni hepatice, insuficienţa hepatică.
Preparatele androgenice pot agrava evoluţia cancerului hormonodependent la
bărbaţi, precum şi creşte volumului adenomului de prostată cu accentuarea retenţiei
urinare. Datorită proprietăţilor virilizante nu pot fi folosite la femei ce alăptează,
gravide sau care planifică graviditatea în timpul curei cu androgeni.
Din cauza retenţiei hidrosaline pot acutiza insuficienţa cardiacă sau ciroza
hepatică.
Reacţiile adverse. Preponderent ele sunt determinate de proprietăţile
androgenice (virilizante) şi au manifestări diferite la persoanele de sex feminin şi
masculin. Astfel la femei se produc: fenomene de virilizare (acnee, hirsutism,
modificarea tembrului vocii, creşterea libidoului, tulburări menstruale, amenoree,
hipertrofia clitorisului, dezvoltarea musculaturii, calviţie temporală sau difuză);
virilizarea fătului feminin la gravide;
La fetiţe în primii ani de viaţă: modificări profunde de maturare a centrilor
nervoşi ce comandă şi reglează dezvoltarea sexuală fiziologică.
La bărbaţi se pot constata: priapism, diminuarea spermatogenezei,
suprastimularea sexuală, hipertrofia prostatei, ginecomastia, iar la bărbaţii în vârstă –
hipertrofia prostatei. La băieţi pot surveni: ginecomastie, dezvoltare sexuală precoce,
oprirea creşterii.
Alte efecte nedorite: retenţie hidrosalină cu edeme şi o posibilă agravare a
insuficienţei cardiace, cirozei hipatice etc, hipercalciemie, hiperbilirubinemie şi icter
colestatic, tumorii hepatice.
Fenomenele de virilizare la femei se constată, de regulă, la utilizarea dozelor
mari de androgeni (200-300 mg/lună testosteron). Dereglările menstruale până la
amenoree sunt determinate de inhibarea secreţiei de gonadotrofină. Acest mecanism
stă şi la baza diminuării spermatogenezei la bărbaţi, iar la întreruperea terapiei
androgenice poate surveni o micşorare a potenţei sexuale cauzate de reducerea
stimulării eliberării endogene de testosteron.
Unii androgeni în dependenţă de structură şi procesele de metabolizare pot
provoca un şir de reacţii adverse caracteristice. Astfel, derivaţii metil şi etil în poziţia
17 alfa pot cauza staza în capilarele biliare, hiperbilirubinemie, creşterea fosfatazei
alcaline, transaninazelor (ASAT) şi icterul colestetic după 6 săptămâni de tratament,
iar în caz de utilizare timp de mai mulţi ani - o creştere a frecvenţei tumorilor
hepatice.
Farmacocinetica. Testosteronul de obicei se absoarbe bine, însă se supune
metabolizării la primul pasaj hepatic. T 0,5 – 10-20 min. La administrarea i/m se

809
absoarbe şi se elimină rapid. Esterii testosteronului sunt mai puţin polari, lent se
absorb la administrarea i / m şi se inactivează mai lent.
În sânge se află sub formă cuplată cu albuminele (30-35%) şi 65% cu o
globulină specială, şi numai 2% se află în formă liberă. În ţesuturile ţintă conţinutul e
mai mare decât în ser. Se concentrează îndeosebi în prostată.
Se supun unor transformări metabolice complexe în ficat, piele, muşchi şi alte
ţesuturi.
În organism (în ficat şi celulele-ţintă) testosteronul se transformă în
5dihidroxitestosteron, care posedă o activitate mai selectivă şi afinitate mai mare faţă
de proteinele nucleare. Se mai poate transforma şi în androstendion, estradiol şi
estron, de asemeni, activi.
Testosteronul şi metaboliţii săi se elimină prin urină (≈ 90%) şi prin intestin (≈
6%).
Metiltestosteronul se administrează per os, dar pentru a obţine un efect mai mare
se recomandă de a fi administrat sublingual.
Durata efectelor esterilor testosteronului: propionat – 2-4 zile; fenilpropionat –
1-2 săptămâni; enantat – 2-4 săptămâni.
Sustanon – 250 reprezintă un preparat combinat ce asigură un efect durabil
determinat de: propionat (24 ore), fenilpropionat şi izocapronat până la 2 săptămâni,
decanoat – până la 4 săptămâni.
Criteriile de utilizare efectivă şi inofensivă a estrogenilor, progestativelor şi
androgenilor
Controlul eficacităţii şi inofensivităţii preparatelor hormonale se efectuează
după:
A. Simptomele clinice: dinamica stării pacientului şi monitorizarea reacţiilor
adverse posibile.
B. Parametrii de laborator: determinarea nivelului estradiolului progesteronului
şi testosteronului, precum şi a metaboliţilor lor (pregnandiolului etc.) în urină;
analiza generală a sângelui şi urinei; studiul unor parametri biochimici (ureei
în urină; probelor hepatice, albuminelor, fostatazei acide în sânge; calciului şi
fosfaţilor în sânge şi urină, colesterolului şi lipoproteinelor în sânge;
hidroxiprolinei, piridinolinei şi deoxipiridinolinei în urină etc.); controlul
timpului de coagulare a sângelui, iar la necesitate şi a factorilor de coagulare
prin testele specifice (timpul de trombină, indicele protrombinic, timpului
parţial activat tromboplastinic); analiza citologică a eliminărilor vaginale.
C. Parametrii paraclinici: examinarea ultrasonografică a organelor bazinului
mic; mamografia; colposcopia; rectoromanoscopia; radiografia oaselor
(zonelor epifizare) şi densitometria; biopsia endometrului şi miometrului;
fibrogastroscopia; electrocardiografia.

Preparatele antihormonale
I. Antiestrogenii: clomifen, tamoxifen, toremifen, raloxifen,

810
aminoglutetimida, anastrozol, letrozol, vorozol, formestan, exemestan;
II. Antiprogestativele: mifepriston, onapriston;
III. Antiandrogenii: ciproteron acetat, flutamid, nilutamid, finasterid,
diane – 35, serenoa repens;
IV. Anticorticoizii: metiraponă, aminoglutetimidă, mitotan;
V. Antitiroidienele: tiamazol, propiltiouracil, preparatele iodului,
percloratul de potasiu etc.
VI. Inhibitorii secreţiei prolactinei: bromocriptină, lizurid, hinagolid,
cabergolida, pergolid;
VII. Inhibitorii sintezei hormonului luteinizant (LH): megestrol,
buserelină VIII. Inhibitorii hormonului foliculostimulant, şi hormonului
luteinizant
(FSH şi LH): danazol;
IX. Analogii somatostatinei: octreotid, somatostatină.
X. Antagoniştii aldosteronului: spironolactonă, triamteren, amilorid

ANTICORTICOIZII
Preparate din diverse grupe capabile să blocheze sinteza corticosteroizilor şi
receptorii acestora sau să exercite acţiune toxică asupra celulelor
corticosuprarenalelor.
Anticorticoizii se clasifică :
1. Inhibitorii neselectivi ai sintezei corticosteroizilor (gluco- şi
mineralocorticoizilor) – metirapona, aminoglutetimida, ketoconazol, trilastan.
2. Blocantele receptorilor corticosteroizilor: glucocorticoizilor – mifepriston,
trilastan; mineralocorticoizilor – spironolactona
3. Preparatele cu acţiune toxică asupra corticosuprarenalelor – mitotan.
Mecanismul de acţiune. Inhibitorii sintezei corticosteroizilor inhibă diferite
hidroxilaze (izoenime ale citocromului P-450) ce participă la sinteza
corticosteroizilor din care cauză manifestă o oarecare selectevitate. Mitotanul este un
inhibitor comparativ selectiv al 11-beta-hidroxilazei, enzimă ce catalizează ultima
reacţie de sinteză a corticosteroizilor. Preparatul prin blocarea enzimei respective
împiedică transformarea 11-dezoxicortizolului şi dezoxicorticosteronului în
hidrocortizon şi cortisteron (precursor al aldosteronului). În acest caz mai important
este dereglată activitatea glucocorticoizilor, deoarece excesul de 11-dezoxicortizol
manifestă acţiune mineralocorticoidă.
Ketoconazolul în doze mari prin inhibarea 17-alfa-hidroxilazei împiedică sinteza
corticosteroizilor, iar în doze şi mai mari blochează 20,22 – desmolaza, enzimă ce
catalizează primul stadiu al sintezei steroizilor, cu diminuarea steroidogenezei în
toate ţesuturile.
Aminoglutetimida inhibă prepondernt 20,22-desmolaza cu dereglarea sitezei
tuturor steroizilor. În afară de aceasta preparatul blochează 11-beta-hidroxilaza

811
(transformarea 11-dezoxicortizolului şi dezoxicorticosteronului în hidrocortizon şi
cortisteron) şi aromataza (trecerea androgenilor în estrogeni).
Mitotanul (diclordifenildicloracetat) exercită o toxicitate selectivă asupra
celulelor normale şi tumorale ale corticosuprarenalelor cu diminuarea concentraţiei
glucocorticoizilor şi metaboliţilor lor în sânge şi urină.
Mifepristonul în doze mari blochează receptorii glucocorticoizilor cu
preîntâmpinarea inhibării reglării după tip feed back negativ a axului
hipotalamushipofiză-corticosuprarenale, determinând creşterea secundară a secreţiei
endogene de
ACTH şi cortizol.
Trilastanul reduce sinteza steroizilor şi a progesteronului prin inhibarea 3-
betahidroxisteroid dehidrogenazei.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Anticorticoizii se prescriu:
1) Cu scop diagnostic pentru testarea capacităţii adenohipofizei de a secreta
corticotropină (metirapon);
2) Sindromul Cuşing cu hipercorticism prin neoplasm suprarenal sau tumori
care secretă ACTH-ectopic (metirapon, aminoglutetimida, mitotan,
mifepriston, trilastan);
3) Cancer mamar la femei după menopauză (aminoglutetimida);
4) Tratamentul paliativ al cancerului prostatei cu metastaze
(aminoglutetimida);
5) Boala Cuşing (aminoglutetimida, ketoconazol); 6) Tumori ce conţin
receptori pentru glucocorticoizi;
7) Hiperaldosteronismul primar şi secundar (spironolactona).
Metiraponul se indică cu scop diagnostic pentru testarea capacităţii
adenohipofizei de a secreta corticotropină. Aceasta se poate efectua în condiţiile
corticosuprarenalelor intacte (deoarece altfel poate provoca fenomene de insuficienţă
acută în caz de boala Addison). Dozarea 17-hidroxicorticoizilor în urină arată creşteri
mai mari decât cele normale în sindromul Cuşing hipofizodependent şi lipsa
răspunsului în sindromul Cuşing provocat de producerea ectopică de ACTH.
În cazul insuficienţei hipotalamo-hipofizare excreţia urinară de
17hicroxicorticoizi nu creşte Se administrează pentru testul diagnostic câte 30 mg/kg
(nu mai mult de 3g) la miezul nopţii, iar la orele 8.00 se determină în ser nivelul
cortizolului şi 11-dezoxicortizolului. Dacă concentraţia cortizolului este mai mică de
8 µg% aceasta indică la inhibarea normală a 11-hidroxilazei, iar dacă este mai mică
de 7 µg%, posbil, este dereglată funcţia sistemului hipotalamus-
hipofizăcorticosuprarenale. Totuşi cauza nu poate fi definită şi ea poate fi determinată
de diminuarea secreţiei de corticoliberină din hipotalamus, ACTH din hipofiză sau
capacităţii de sinteză a corticosteroizilor de corticosuprarenale.
Metiraponul în tratamentul hipercorticismului, provocat prin neoplasm
suprarenal sau prin tumori ce secretă ACTH-ectopic, se prescrie în doze de 4 g/zi. Cel
mai frecvent se indică câte 500-750 mg de 3-4 ori/zi în terapie combinată după

812
iradierea hipofizei. Aminoglutetimida se indică, de regulă, câte 250 mg de 4 ori/zi (în
adenomul corticosuprarenalelor –câte 250 mg de 2-3 ori/zi, carcinom – 250 mg de 24
ori/zi, ACTH-ectopic – 250 mg de 4-7 ori/zi) cu creşterea treptată a dozei câte 250
mg/zi fiecare 1-2 săptămâni, dar nu mai mult de 2 g/zi.
Mitotanul se prescrie iniţial 2-6 g/zi (până la 16 g/zi) în cancerul inoperabil cel
puţin 3 luni (dacă efectele sunt favorabile se continuă indefinit).
Aminoglutetimida în cancerul mamar metastatic la femei după menopauză,
cancerul mamar la bărbaţi după castrare şi tratamentul paliativ al cancerului prostatei
cu metastaze se indică începând cu 250 mg de 2 ori/zi cu creşterea fiecare săptămână
cu 250 mg, însă nu mai mult de 1 g/zi. Uneori este necesar ca la tratamentul de
substituţie să se asocieze hidrocortizon 20 mg dimineaţa şi 10 mg după prânz.
Ketoconazolul se indică în majoritatea cazurilor câte 600-800 mg/zi, iar uneori
până la 1200 mg/zi (2-3 prize).
Reacţiile adverse. Aminoglutetimida pote provoca reacţii adverse
gastrointestinale, neurologice, erupţii maculopapulare, prurit, precum şi insuficienţă
corticosuprarenală marcată. Ultima necesită terapie de substituţie cu glucocorticoizi,
iar uneori şi mineralocorticoizi. Cu scop de substituţie nu poate fi folosită
dexametazona, deoarece aminoglutetimida accelerează metabolismul ei.
Metiraponul poate provoca cefalee, sedare, greaţă,vomă,erupţii cutanate. La
utilizarea de durată se poate dezvolta hirsutismul datorită producerii de către
corticosuprarenale a androgenilor ce se formează la stadii mai precoce. Prin creşterea
producerii de 11-dezoxicortizol poate creşte tensiunea arterială.
Ketoconazolul este responsabil de hepatotoxicitate (de la creşterea tranzitorie a
transaminazelor până la afectări grave) care îi limitează utilizarea. Preparatul, prin
inhibarea citocromului P-450 (CYP3A4), poate fi responsabil de numeroase
interacţiuni medicamentoase cu efecte adverse importante. Astfel, asocierea cu
H1histaminoblocantele de generaţia II (astemizol, terfenadină etc.) poate creşte
cardiotoxicitatea acestora cu tahiaritmii ventriculare fatale.
Mitotanul foarte frecvent (80%) provoacă greaţă şi anorexie, somnolenţă şi
confuzie (34%), dermatită (15-20%). Preparatul poate dezvolta isuficienţă
corticosuprarenală ce necesită asocierea de glucocorticoizi, îndeosebi în şoc, traume
grave. Se mai poate constata afectarea rinichilor, ficatului, hemopoezei.

ANTIANDROGENII
Preparate din diverse grupe capabile să manifeste antagonism fiziologic cu
androgenii, să inhibe eliberarea gonadotropinelor sau sinteza testosteronului, precum
şi să blocheze receptorii androgenilor
Antiandrogenii se subdivizează în următoarele grupe după mecanismul de
acţiune:
1. Antagoniştii fiziologici – estrogenii, progestativele;
2. Antagoniştii competitivi cu androgenii pentru receptori (blocantele
receptorilor) – ciproteron acetat (androcur), serenoa reperens (permixon),

813
 flutamid (flucinom), nilutamid (anadron), bicalutamid, diane-35,
spironolactona;
3. Antagoniştii ce interferă sinteza testosteronului şi altor androgeni (inhibitorii
5alfa-reductazei) – finasterid, serenoa reperens (permixon);
4. Inhibitorii gonadelor (analogii gonadoliberinei) - goserelina, buserelina,
nafarelina, leuprorelina.

Mecanismul de acţiune. Antiandrogenii pot acţiona prin:

 blocarea prin competiţie a receptorilor citoplasmatici ai
dihidrotestosteronului- ciproteron acetat, serenoa reperens, flutamid,
nlutamid, bicalutamid, diane-35, spironolactona;
 împiedicarea formării dihidrotestosteronului datorită inhibiţiei 5 –
alfareductazei – finasterid, serenoa reperens;
 inhibiţia secreţiei de gonadotropine cu micşorarea consecutivă a
concentraţiei testesteronului în plasmă – ciproteron;
 reducerea funcţiei gonadelor prin micşorarea secreţiei gonadotropinelor la o
concentraţie permanentă - goserelina, buserelina, nafarelina, leuprorelina;
 manifestarea antagonismului fiziologic – estrogenii, progestativle.
Indicaţiile. Preparatele antiandrogenilor sunt utilizate în:
 combaterea deviaţiilor sexuale cu hipersexualitate;
 combaterea sexualităţii psihopatice de natură hormonală;
 hipertrofia, adenomul şi cancerul de prostată;
 pubertate precoce idiopatică la băieţei;
 preîntâmpinarea fenomenelor de virilizare, hirsutism excesiv, alopecie
androgenică, formele severe de acnee şi seboree la femei;
 ca anticoncepţionale.
Regimul de dozare. Pentru combaterea hipersexualităţii şi sexualităţii
psihopatice de natură hormonală ciproteronul se indică câte 50 mg de 2 ori/zi, mai rar
100 mg de 2 ori/zi sau temporar 100 mg de 3 ori/zi. Preparatul sub formă de
androcur-depo se injectează câte 3 ml intramuscular o dată în 10-14 zile sau rar 6 ml
fiecare 10-14 zile timp de câteva luni.
În pubertatea precoce idiopatică la băieţei ciproteronul se prescrie câte 50 mg/zi
sau se poate până la 100 mg/zi, iar după obţinerea efectului dozele se scad progresiv,
continuând tratamentul timp de un an sau mai mult.
În hipertrofia prostatei cu retenţia urinei se poate indica serenoa reperens a câte 2
comprimate a 80 mg de 2 ori/zi.
Finasteridul se foloseşte prepondernt în tratamentul adenomului de prostată în
doze de 5 mg/zi. Efectul se dezvoltă aproximativ peste 6 luni şi se manifestă prin
micşorarea volumului adenomului şi simptomelor. Efectul finasteridului se poate
potenţa la asocierea cu alfa-adrenoblocantele selective.

814
 În cancerul de prostată se va administra ciproteron obişnuit câte 50 mg de 2
ori/zi până la 100 mg de 3 ori/zi, iar ciproteron-depo (androcur-depo) câte 3-6 ml la
fiecare 10-14 zile intramuscular cu o durată individuală de tratament (de regulă, timp
de 6 luni). Flutamidul se va indica câte 250 mg de 3 ori/zi, iar nilutamidul – câte 300
mg/zi timp de 4 săptămâni cu urmarea dozei de întreţinere de 150 mg/zi.
Bicalutamidul se prescrie, spre deosebire de flutamid, o dată pe zi şi posedă o
hepatotoxicitate mai mică. În cancerul nemetastatic preparatul se indică ca
monoterapie câte 150 mg/zi (3 comprimate într-o priză) timp îndelungat (minim 2 ani
sau până la progresarea maladiei), iar în cancerul răspândit se administrează câte 50
mg/zi în asociere cu analogii gonadotropin-rilizing hormonului.
În carcinom de prostată, formele tardive, se practică efectuarea orhidectomiei
sau utilizarea dozelor mari de estrogeni. Însă efectele psihologice sunt nefavorabile.
Utilizarea în această patologie a analogilor gonadotropin-rilizing hormonului -
gozerelinei, buserelinei, nafarelinei, leuprorelidei (de exemplu, gozerelina retard o
dată la 4 săptămâni subcutanat sau leuprorelida subcutanat 1mg/zi) va inhiba funcţia
gonadelor prin menţinerea unei concentraţii permanente şi nu oscilatorii. Însă în acest
caz la începutul terapiei se constată o creştere a nivelului testosteronului cu
intensificarea activităţii tumorii şi simptomelor maladiei din care cauză e necesară
administrarea unui antagonist concurent al receptorilor (flutamid etc.).
În hirsutism diane-35 (2 mg ciproteron + 0,035 mg etinilestradiol) se prescrie
câte un comprimat din I zi a ciclului până la a 21 zi cu întrerupere de 7 zile cu un
regim similar ulterior. Diminuarea creşterii părului se va constata peste 4-5 luni de
tratament. În formele moderate şi severe se asociază diane-35 cu ciproteron 50 mg. În
hirsutism se poate folosi şi spironolactona datorită concurenţei cu
dihidrotestosteronul pentru receptorii androgenici în ţesuturile-ţintă, precum şi prin
reducerea activităţii 17-alfa-hidroxilazei cu micşorarea concentraţiei testosteronului şi
androstendionului în sânge. În acest caz se recomandă doze de 50-200 mg/zi.
Farmacocinetica. Antiandrogenii se caracterizează printr-o absorbţie bună şi
completă cu o biodisponibilitate înaltă care nu este influenţată semnificativ de
administrarea hranei. Concentraţia maximă se atinge în dependenţă de doza
preparatului între 1-4 ore, iar cea stabilă peste câteva zile. Preparatele se cuplează
intens cu proteinele plasmatice (94-96 %). Antiandrogenii se inactivează extensiv în
ficat prin hidroxilare, oxidare şi conjugare (cu acidul glucuronic etc.). Flutamidul în
procesul de metabolizare formează un metabolit activ (2-oxiflutamid). Eliminarea
antiandrogenilor sub formă de metaboliţi are loc preponderent prin urină (pentru
flutamid), egal prin bilă şi urină (bicalutamid) sau preponderent prin bilă (ciproteron
70%:30%). Perioada de înjumătăţire variază de la 6 la 168 ore.
Contraindicaţiile. Antiandrogenii sunt contraindicaţi în: hipersensibilitate la
preparat; graviditate (afectează dezvoltarea organelor genitale externe şi provoacă
feminizarea fătului masculin); la femeiile în perioada de activitate genitală (unele
preparate, de exemplu, finasterid, pot fi prezente în spermă şi pot cauza malformaţii
la făt după fecundare); afecţiuni hepatice; accidente tromboembolice în antecedente;
stări depresive (agravarea lor); boli consumptive (tuberculoza etc.din cauza efectului

815
antianabolizant); cancer de prostată (numai finasteridul din cauza diminuării nivelului
seric al markerilor specifici).
Reacţiile adverse. Antiandrogenii pot provoca: inhibarea spermatogenezei cu
oligo- sau azoospermie (reversibilă după câteva luni); ginecomastie (flutamid,
bicalutamid, ciproteron, finasterid etc.); adinamie; tulburări menstruale sau amenoree
la femei; hepatotoxicitate (ciproteron, flutamid etc.). Preparatul diane-35 poate
induce tensiune intramamară, jenă gastrică, greţuri, cefalee, stare de deprimare,
accidente tromboembolice etc.
Farmacocinetica antiandrogenilor
Preparatul Absorbţia Cmax Cuplarea Metabolismul Elimina- T0,5 (ore)
Biodispo- (ore) cu pro- rea
nibilitatea teinele
(%)
Ciproteron Completă 1,5-4 96 În ficat prin 30% 30-55
88% hidroxilare şi prin (43)
conjugare urină şi
70%
prin bilă
Flutamid rapidă 2 94-96 Formează Prin 6 (a
2oxiflutamid, urină, metabolitului
metabolit activ doar acvtiv
4,3%
prin
intestin
Bicalutamid Bună şi - 96 Oxidare şi Egal Circa 168
rapidă glucuronoconjugare prin
urină şi
bilă
Finasterid bună - - 40-60% se Peste 8
metabolizează 50%
prin
intestin

ANTIESTROGENII
Preparate din diverse grupe capabile să inhibe sinteza estrogenilor sau să
blocheze (moduleze) competitiv receptorii estrogenici.
Antiestrogenii se subdivizează în următoarele grupe:
A.modulatori ai receptorilor estrogenici:
1. antagoniştii „puri” ai receptorilor – clomifen (clostilbegit, clomid);
2. modulatori selectivi – tamoxifen (tamifen, zitaziniu), toremifen (fareston),
raloxifen;
B.inhibitori ai sintezei estrogenilor:
 neselectivi - aminoglutetimida;
 selectivi;

816
 a) steroizi - exemestan, formestan;
b) nesteroizi - anastrozol, vorozol, letrozol.
Mecanismul de acţiune. Antiestrogenii pot acţiona prin diferite mecanisme în
dependenţă de doze, localizarea receptorilor estrogenici şi importanţa lor fiziologică.
Antagoniştii puri ai receptorilor estrogenici se cuplează cu receptorii respectivi
din organele-ţintă şi manifestă prorpietăţi antagoniste cu estrogenii endogeni.
Clomifenul acţionează ca agonist parţial cu împiedicarea stimulării receptorilor
hipotalamici de estrogenii endogeni cu creşterea secreţiei prolactinei, hormonului
foliculostimulant şi luteinizant şi respectiv stimulează funcţia ovarului. Preparatul în
concentraţii mari exercită efect antiestrogenic, micşorând şi secreţia
gonadotropinelor.
Modulatorii selectivi se cuplează specific cu receptorii din organele –ţintă (oase,
ficat, creier) cu modularea lor (efect dorit pentru suprimarea efectelor în perioada de
postmenopauză) şi nu influenţează sau blochează pe cei din endometriu, glandele
mamare (pentru înlăturarea efectelor nedorite ale estrogenilor şi în primul rând a celui
mitogen). Tamoxifenul poate manifesta mai multe direcţii de acţiune:
 intră în competiţie cu dietilstilbestrolul pentru receptorii estrogenici;
 formează un complex cu receptorii estrogenici, care produce modificări
conformaţionale ale acestora cu inhibarea legării lor de ADN;
 micşorează numărul receptorilor estrogenici;
 blochează acţiunea estrogenilor prin diminuarea factorului de creştere tumorală
şi prin scăderea producerii locale de factori de creştere (insulin-like etc.);
 stimulează receptorii din oase şi endometriu cu acţiune estrogenică slabă.
Inhibitorii sintezei estrogenilor blochează aromataza cu diminuarea trecerii
androgenilor în estrogeni. Aminoglutetimida manifestă o acţiune neselectivă prin
inhibarea formării estrogenilor (şi altor stroizi) din toţi predecesorii. Inhibitorii
selectivi (formestan, exemestan, anastrozol, letrozol, vorozol) vor bloca sinteza
estrogenilor în ţesuturile periferice, efect necesar în tumorile hormono-dependente
(glandele mamare etc.)
Indicaţiile. Antiestrogenii sunt indicaţi în:
 cancer mamar la femei după menopauză (tamoxifen, toremifen, anastrozol,
letrozol, exemestan);
 cancerul endometriului (tamoxifen);
 cancerul prostatei cu rezistenţă la alte preparate (tamoxifen);
 sterilitate anovulatorie (disfuncţia ovarelor – clomifen, tamoxifen);
 metroragii disfuncţionale (clomifen);
 amenoree disgonadotropă, amenoree secundară sau oligomenoreea marcată
(clomifen);
 oligospermie (clomifen);
 galactoree (clomifen);

817
  sindromul ovarelor sclerozate (Ştein-Levental) (clomifen);
 diagnosticul funcţiei gonadotrope a hipofizei (clomifen);
 osteoporoză (raloxifen. tamoxifen);
 diagnosticul funcţiei sistemului hipotalamohipofizar la bărbaţi (deoarece
principiul feed beak negativ în mare măsură este determinat de estrogenii în
urma aromatizării androgenilor);
 insuficienţa androgenică şi oligospermia la bărbaţi (clomifen);
 melanomul ce conţine receptori estrogenici (tamoxifen);
 ca protector în afecţiunle cardio-vasculare (reduce nivelul colesterolului,
lipopreteinelor de densitate mică (LDL)).
Regimul de dozare. Clomifenul în inducerea ovulaţiei se foloseşte în doze de 50
mg/zi intern între zilele 5-9 ale ciclului. În cazul obţinerii ovulaţiei tratamentul se
repetă până se instalează graviditatea, dar nu mai mult de 6 cicluri de tratament. Dacă
doza de 50 mg/zi nu este suficientă se recomandă câte 100 mg/zi timp de 3 cicluri.
Utilizarea ulterioară , în cazul absenţei efectului, se consideră inutilă. În amenoree
postcontraceptivă se crescrie câte 50 mg/zi clomifen timp de 5 zile din ziua a cincea a
ciclului. În oligospermie se indică câte 50 mg 1-2 ori/zi timp de 6 săptămâni.
Toremifenul în cancerul mamar la femei în perioada postmenopauzală se indică
câte 60 mg/zi ca preparat de prima linie, iar ca preprat de limia a doua - în doze de
240 mg/zi în 2 prize.
Tamoxifenul se prescrie într-un regim individual în dependenţă de indicaţie şi
starea pacientului, dar de regulă câte 10 mg de 2 ori/zi.
Letrozolul la adulţi se indică câte 2,5 mg/zi durabil, uneori timp de 5 ani ca
terapie adjuvantă după utilizarea tamoxifenului.
Anastrozolul se administrează câte 1mg/zi, iar emestanul se prescrie câte 25
mg/zi după masă până la simptomele de progresare a tumorii.
Contraindicaţii. Antiestrogenii sunt contraindicaţi în: graviditate, lactaţie;
hipersensibilitate la preparat; dereglări hepatice grave; metroragii nediagnosticate;
maladii organice ale sistemului nervos central; chisturi ovariene; tumori benigne şi
maligne ale organelor sexuale; hiperplazia endometriului; accidente tromboembolice
în anamneză.
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse ale antiestrogenilor se pot constata
din partea:
 tubului digestiv: anorexie, greaţă, vomă, diaree, meteorism;
 sistemului nervos central: ameţeli, cefalee, depresie, oboseală, slăbiciune,
excitabilitate, insomnii, dereglări tranzitorii ale văzului (tamoxifen, clomifen),
retinopatie, cataractă (toremifen);
 hemopoezei: leucopenie, trombocitopenie tranzitorie (tamoxifen);
 reacţii alergice: eczanteme (tamoxifen, clomifen);

818
  diverse: hiperemia pielii cu bufeuri de căldură; tromboembolii, tromboflebite
(tamoxifen, clomifen); metroragii moderate (tamoxifen, toremifen, clomifen);
edeme, prurit ale organelor genitale exerne (tamoxifen); osalgii, hipercalciemie
(tamoxifen, oremifen); dureri în glandele mamare, în partea infeioară a
abdomenului, testicule; creşterea masei corporale (clomifen).
Farmacocinetica. Antiestrogenii se absorb bine şi relativ rapid din tubul
digestiv. Alimentele, de regulă, nu influenţează absorbţia, dar pot diminua puţin
viteza procesului. Concentraţia maximă se obţine peste 1-7 ore, iar cea stabilă peste
2-6 săptămâni. Majoritatea se cuplează intens cu proteinele (90- 99,9%) cu excepţia
letrozolului (60%). Metabolizarea are loc în ficat cu formarea de metaboliţi activi,
neactivi sau puţin activi. Preparatele se elimină lent, preponderent prin scaun.
Perioada de înjumătăţire constituie 2-11 zile.
Clomifenul se absoarbe bine din tubul digestiv. Se cuplează intens cu proteinele
din care cauză lent se elimină din plasmă. Preparatul se supune metabolizării cu
formarea de metaboliţi activi, care, de rând, cu clomifenul participă în ciclul
enterohepatic. Se elimină sub formă neschimbată şi metaboliţi prin scaun (37-51%)
timp de 3 săptămâni. T0,5 constituie 5-7 zile.
Tamoxifenul după administrarea internă realizează o concentraţie maximă peste
4-7 ore. Distribuţia are loc în 2 faze: I – timp de 7-14 ore prin metabolizare în ficat cu
formarea de metaboliţi mai activi ca preparatul iniţial; II – 4-11 zile datorită
circulaţiei entero-hepatice şi eliminării lente prin scaun. Concentraţia stabilă se atinge
lent peste 3-4 săptămâni.
Toremifenul se absoarbe bine la administrarea internă. Alimentele nu
influenţează gradul de absorbţie, dar întârzie timpul atingerii concentraţiei maxime cu
1,5-2 ore (în normă 3 ore). Preparatul se cuplează 99,5% cu proteinele. Concentraţia
stabilă la o doză de 60 mg/zi se atinge peste 3-4 săptămâni. Toremifenul se
metabolizează în ficat prin hidroxilare şi demetilare cu participarea citocromului
P450 3A4 (CYP 3A4) cu formarea de metaboliţi activi (cel mai activ – N-
demetiltoremifen). Se elimină prin intestin sub formă de metaboliţi. T 0,5 a preparatului
are 2 faze: iniţial datorită distribuirii rapide cu o perioadă de 4 ore (2-12 ore), iar a
doua - lentă de 5 zile (2-10 zile). Metabolitul N-demetiltoremifen are un T 0,5 de 4-20
zile.
Letrozolul se absoarbe bine şi rapid cu o biodisponibilitate de 99,9%. Alimentele
reduc puţin viteza absorbţiei. Concentraţia maximă se atinge peste o oră de la
administrarea pe stomacul gol şi 2 ore după mese. Cuplarea cu proteinele constituie
60%, preponderent cu albuminele. Concentraţia în eritrocite constituie 80% din cea
plasmatică. Volumul de distribuţie (Vd) este egal cu 1,3-2,3 l/kg. Concentraţia stabilă
la o doză de 2,5 mg/zi se atinge peste 2-6 săptămâni. Letrozolul se supune
metabolismului sub acţiunea CYP3A4 şi CYP2D6 cu formarea de metaboliţi
neactivi. Se elimină sub formă de metaboliţi preponderent prin urină şi puţin prin
intestin. T0,5 constituie 48 ore. Corecţia dozelor nu este necesară în insuficienţa renală
şi în dependenţă de vârstă.

819
 Exemestanul (aromazin) se absoarbe intens şi rapid, iar hrana creşte nivelul
preparatului în sânge cu 40%. Preparatul se cuplează 90% cu proteinele şi se
distribuie larg în ţesuturi. Concentraţiile plasmatice arau identice la utilizarea unei
doze de 25 mg/zi sau a dozelor multiple. Antiestrogenul se supune metabolismului cu
participarea CYP3A4 (oxidarea grupei metilenice) sau aldoketoreductazei (reducerea
17-ketogrupei) cu formarea de metaboliţi neactivi sau puţin activi. Se elimină în
proporţii egale prin urină şi scaun timp de o săptămână.
ANTIPROGESTATIVELE
Preparate capabile să impiedice acţiunile progesteronului la nivelul uterului,
importante pentru implantarea ovului şi dezvoltarea sarcinii, cu provocarea
consecutivă a avortului medicamentos. Din antiprogestative fac parte mifepristonul şi
onapristonul.
Mecanismul de acţiune. Preparatele acţionează ca antagonişti competitivi la
nivelul receptorilor progesteronului (tip A şi B) şi glucocorticoizilor. Blocarea
receptorilor progesteronului are consecinţe luteolitice la 80% din femeile cărora li s-a
administrat medicamentul la mijlocul fazei luteale. Mifepristonul în condiţii in vitro
manifestă şi acţiune progestativă slabă, dar care lipseşte la onapriston.
Efectele. În termenii precoce ai gravidităţii produc degenerarea mucoasei
deciduale ce duce la desprinderea ovulului fecundat. Deficitul de progesteron
contribuie la creşterea sintezei prostaglandinelor în miometriu şi sensibilizarea lui la
acţiunile stimulatoare ale contracţiei. Relaxează de asemenea colul uterin ce
facilitează expulsia ovulului fecundat. Utilizarea mifepristonului în doză unică la
mijlocul sau finele fazei foliculare va întârzia maturarea foliculilor, iar ovulaţia va
avea loc mai tardiv. Folosirea periodică (săptămânal) sau permanentă inhibă ovulaţia
în majoritatea cazurilor. Administrarea mifepristonului în mijolocul sau la finele fazei
luteinice dereglează transformarea secretorie a miometrului şi provoacă menstruaţia
peste câteva zile cu o durată de 1-2 săptămâni.
Mifepristonul mai blochează şi receptorii glucocorticoizilor (creşte ACTH şi
corticosteroizii în sânge) şi androgenilor.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Mifepristonul se indică pentru întreruperea
sarcinii în fazele iniţiale – provocarea avortului medicamentos. Pentru acest scop se
prescrie o doză unică de 600 mg în primele săptămâni de la prima absenţă a
menstruaţiei cu o eficacitate de 85%. Asocierea cu prostaglandina E 1 (PGE1)
intravaginal în doza de 1 mg cu scopul relaxării colului uterin şi stimulării
contracţiilor uterine, creşte proporţia avortului la 95%. Peste 8-14 zile se efectuează
un examen clinic şi ultrasonografic.
Printre alte indicaţii, cauzate de antagonismul cu progesteronul şi
glucocorticoizii, ale mifepristonului sunt: endometrioza, miomul uterin, moartea
fetusului în trimestrul III, cancerul de sân şi alte cancere ce conţin receptori pentru
progesteron şi glucocorticoizi, sindromul Cuşing.
Mifepristonul poate fi folosit şi ca anticoncepţional postcoital prin împiedicarea
implantării ovulului.

820
 Contraindicaţiile. Mifepristonul (pencrofton) este contraindicat în: suspecţie la
graviditate extrauterină; graviditate peste 42 zile după amenoree; insuficienţa
corticosuprarenală cronică; tratament îndelungat cu corticosteroizi; anemie; dereglări
hemoragice; tratament cu anticoagulante; maladii inflamatoare ale vaginului; miom
uterin; femeile fumătoare peste 35 ani; cheloid uterin; graviditatea survenită pe
fondal de contraceptive intrauterine sau după suspendarea anticoncepţionalelor orale;
hipersensibilitatea la preparat.
Reacţiile adverse. Mifepristonul poate fi responsabil (îndeosebi la asocierea cu
prostaglandinele) de: greaţă, vomă, diaree, dureri abdominale, disconfort în partea
inferioară a abdomenului, ameţeli, astenie, cefalee, hipertermie, sângerări uterine,
procese inflamatorii ale vaginului, prelungirea fazei foliculare (datorită perioade de
înjumătăţire mare a preparatului).
Farmacocinetica. Mifepristonul se absoarbe bine cu o biodisponibilitate înaltă.
Concentraţia maximă se atinge peste câteva ore. Se cuplează intens cu proteinele
(alfa-glicoproteina acidă) din care cauză distribuţia este lentă. Preparatul se supune
metabolizării prin demetilare cu participarea CYP3A4 sau prin hidroxilare.
Metaboliţii participă în circuitul enterohepatic şi se elimină prin scaun. T0,5 constituie
20-40 ore.
ANABOLIZANTELE
I. Steroidiene
1) pentru administrare parenterală: nandrolona fenilpropionat (fenobolină),
nandrolona decanoat (retabolil), stanazolol, oxandrolona, etilestrenol,
dromostanolona propionat;
2) pentru administrarea enterală: metandienonă (nerobol, dianabol,
metandrostenolon), stanazolol, etilestrenol, oxandrolonă. II. Nesteroidiene
1) der. purinici – inozina
2) der. pirimidinici – orotat de potasiu, pentoxil, metiluracil
3) produse de hidroliză a acizilor nucleici – nuclenat de sodiu

ANABOLIZANTELE STEROIDIENE
Steroizii anabolizanţi sunt derivaţi de sinteză de testosteron, 19 – nortestosteron
şi 5 alfa – dihidrotestosteron.
Efectul anabolizant este mai marcat ca cel androgenic. El se manifestă prin
dezvoltarea musculaturii stariate cu creşterea masei ei, favorizarea anabolismului
proteic. Acţiunea este mai manifestă în condiţii de efort muscular intens când
anabolizantele substituie necesarul endogen de testosteron în acest caz. Aceste
preparate necesită un control sistematic deoarece la folosirea în doze mari sau timp
îndelungat, indeosebi la unele persoane (sportivi etc.) pot provoca un şir de reacţii
adverse considerabile. Din aceste considerante utilizarea lor la sportivi este interzisă,
fiind incluse în lista preparatelor dopante.
După potenţialul anabolizant preparatele formează următorul şir (în ordine
crescândă): metandrostenolon < nandrolona decanoat < dromostanolona propionat <
stanozolol < nandrolona fenilpropionat < < oxandrolona.
821
 Derivaţii de 19-nortesteron posedă acţiune progestativă şi antiestrogenică slabă
(nandrolona, noretandrolona, etilestrenol). Indicaţiile şi regimul de dozare.
Anabolizantele steroidiene sunt indicate în: anemii refractare; hipo – şi aplaziile
hematopoiezei; caşexie şi denutriţie; osteoporoză
(vârstnici, cortizonică, după fracturi, intervenţii plastice etc.); miopatii şi miodistrofia
progresivă; afecţiuni cu pierderi proteice (intervenţii chirurgicale majore, combustii,
infecţii, sindrom nefrotic etc.); retenţie în creştere la copii; cardiopatia ischemică
(angina prectorală şi infarctul miocardic); miocardita; afecţiuni reumatice ale
cordului; ulcer gastric şi duodenal.
Metandienona (nerobol) se indică intern câte 5-20 mg/zi timp de 4-6 săptămâni
cu întreruperi de 2-4 săptămâni. Nandrolona fenilproprionat (nerobolil) se prescrie
i/m câte 10-15 mg odată la 7 zile, iar nandrolona decanoat (deca - durabolin) câte 50
mg la 1-2 săptămâni, în total 6 injecţii. Stanozololul se va administra i/m câte 50mg
la 1-2 săptămâni sau intern - iniţial 2,5 – 10 mg/zi, apoi 2 mg la 2 zile sau 2,5 mg de
3 ori/săptămâni ca doze de întreţinere. Etilestrenolul (orgabolin) se indică intern câte
1-6 mg/zi, iar oxandrolona (antitriol) câte 5-10 mg/zi. Oximetolona (anadrol) se
utilizează în doze de 5-10 mg/zi intern, iar noretandrolona (nilevar) - 30 mg/zi.
Contraindicaţiile. Preparatele anabolizante sunt contraindicate la: sportivi
(substanţe dopante); gravide (virilizarea fătului feminin); femeile tinere; precum şi în:
cancer de prostată; perioada de pubertate; afecţiunile hepatice (stanozolul,
oximetolona, oxandrolona, etilestrenolul, metandienona, noretandrolona).
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse se pot constata cele caracteristice
androgenilor, îndeosebi la nerespectarea dozelor recomandate şi tratamentele
durabile.
2.18. FARMACOLOGIA CLINICĂ A PREPARATELOR
ANTIINFLAMATOARE ŞI IMUNOMODULATOARE

I. PREPARATELE ANTIINFLAMATOARE
Inflamaţia este un proces patologic complex, prezent în diferite afecţiuni şi în
patogenia căruia intervin diverse substanţe endogene.
Medicaţia antiinflamatoare include mai multe grupe de preparate cu mecanisme
şi durată de acţiune diferite, care într-un fel sau altul influenţează procesul inflamator
sau manifestările acestuia.

Clasificarea preparatelor antiinflamatoare:

I. Antiinflamatoare nesteroidiene:
A. Neselective (acţionează prin intermediul ciclooxigenazei I şi ciclooxigenazei
II):
1. Salicilaţii:
acid acetilsalicilic, salicilamidă, acetilsalicilat de lizină, diflunisal, salicilat de
metil
2. Derivaţii de pirazolonă şi pirazolidină:

822
 fenazonă, oxifenbutazonă, aminofenazonă, kebuzonă, propifenazonă,
azapropazonă, fenilbutazonă, metamizol sodic 3. Acizii indolacetici şi
analogii lor:
indometacină, ketorolac, sulindac, tolmetină, etodolac 4.
Acizii arilacetici:
diclofenac, nabumetonă, alclofenac, lonazolac 5. Acizii arilpropionici:
ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, acid tiaprofenic, ketoprofen, carprofen,
fenoprofen
6. Fenamaţii: acid flufenamic , acid meclofenamic, acid
mefenamic, acid niflumic 7. Oxicamii: piroxicam,
lornoxicam, tenoxicam
8. Derivaţii paraaminofenolului: fenacetină, paracetamol B.
Selective: nimesulidă, rofecoxib, meloxicam, etoricoxib, celecoxib,
parecoxib II. Antiinflamatoare steroidiene:
Glucocorticoizi: hidrocortison, parametazonă, prednisolon, dexametazonă,
prednison, betametazonă, metilprednisolon, flucinalonă, triamcinolonă III.
Medicamente cu acţiune lentă, de durată lungă (medicamente de bază):
1. Compuşii de aur:
aurotiomalat de sodiu, aurotioprol, aurotiosulfat de sodiu,
auranofin, aurotioglucoză
2. Derivaţii 4-aminochinolinici: clorochină, hidrohiclorochină
3. Derivaţii tiolici: penicilamină
4. Sulfanilamidele:
sulfasalazină, salazopiridazină 5. Citotoxicele:
ciclofosfamidă, metotrexat, azatioprină, ciclosporină etc.
6. Medicamentele anti TNFα (antitumor necrosis factor α):
infliximab, etanercept
Farmacodinamia. Printre mecanismele care contribuie la realizarea efectului
antiinflamator o importanţă deosebită îi revine inhibării sintezei prostaglandinelor.
Intervenţia preparatelor se face la o etapă precoce a activităţii sistemului
prostaglandin – sintetazic. Este inhibată enzima ciclooxigenaza, care catalizează
ciclizarea oxidativă a acidului arahidonic cu formarea de endoperoxizi ciclici,
precursori ai prostaglandinelor, prostaciclinei, tromboxanilor.
Sunt cunoscute două izoenzime a ciclooxigenazei – ciclooxigenaza-1 - (COX-1)
şi ciclooxigenaza-2 (COX-2). Ciclooxigenaza-1 este prezentă în diverse ţesuturi din
organism, unde contribuie la anumite procese fiziologice cum ar fi: citoprotecţia
mucoasei gastrointestinale, homeostazia vasculară, funcţia renală, tonusul uterin,
funcţia plachetelor etc. Ciclooxigenaza-2 nu se găseşte practic în ţesuturile normale.
Apariţia enzimei este indusă de stimuli de tipul citochinelor. Consecutiv, în ţesutul
supus agresiunii factorilor care declanşează inflamaţia se formează în cantităţi mari
prostaglandinele, în special prostaglandina E2 (PGE2), care contribuie la vasodilataţie
cu apariţia congestiei şi edemului, la provocarea durerii şi a febrei.

823
Antiinflamatoarele nesteroidiene neselective inhibă ambele izoenzime - COX-1şi
COX-2. Inhibarea COX-2 se manifestă prin acţiune antiinflamatoare, acţiune
analgezică şi antipiretică. Inhibarea COX-1 se manifestă prin unele efecte adverse
cum ar fi: acţiunea ulcerigenă, afectarea rinichilor etc. Antiinflamatoarele selective
(care inhibă numai COX-2) sunt lipsite de astfel de reacţii adverse.
În ultimii ani, s-a mai constatat că antiinflamatoarele nesteroidiene pătrund în
stratul fosfolipidic al membranelor celulelor imunocompetente inhibând,
preîntâmpinând activarea celulară în fazele timpurii ale inflamaţiei.
Antiinflamatoarele nesteroidiene măresc concentraţia în T-limfocite a ionilor de
calciu care contribuie la proliferarea lor şi la sinteza interleikinei-2. Încă un
mecanism posibil al acţiunii antiinflamatoare a compuşilor nesteroidieni – inhibarea
activităţii neutrofilelelor cauzată de acţiunea asupra proteinei-G.
Principalele efecte farmacodinamice ale antiinflamatoarelor nesteroidiene
sunt:
 antiinflamator;
 analgezic;
 antipiretic;
 desensibilizant moderat;
 diminuarea agregării plachetelor (efectul antiagregant).
Efectul antiinflamator. Acţiunea antiinflamatoare se datorează celor două
mecanisme descrise anterior:
 inhibarea sintezei prostaglandinelor;
 blocarea activării neutrofilelor datorită interacţiunii cu proteina G (la concentraţii
mari a preparatelor).
Prostaglandinele, îndeosebi prostaglandina E2, se formează în cantităţi crescute
în ţesuturile supuse agresiunii. Ele contribuie la generarea inflamaţiei provocând
vasodilataţie, creşterea permeabilităţii capilarelor, apariţia edemului, eritemului şi a
durerii. Inhibând sinteza prostaglandinelor, antiinflamatoarele nesteroidiene
împiedică fenomenele congestiv – exudative ale inflamaţiei.
Diminuarea activării neutrofilelor de către stimulii inflamatori determină
reducerea formării de endoperoxizi intermediari, respectiv de radicali liberi agresivi,
care contribuie la generarea inflamaţiei.
În comparaţie cu glucocorticoizii, care au efect antiinflamator intens, efectul
compuşilor nesteroidieni este de intensitate moderată.
Efectul analgezic. Prostaglandinele, îndeosebi PGE2 şi prostaciclinele (PGI2)
intervin activ în procesul de generare a durerii. Aceste substanţe tisulare active
stimulează terminaţiunile senzitive şi favorizează efectul algogen al bradikininei,
serotoninei, histaminei. Cefaleea, posibil deasemenea se datorează unui exces local
de prostaglandine în SNC. Durerea cauzată de inflamaţie sau intervenţia chirurgicală
are ca bază formarea crescută de prostaglandine, în special PGE2 în ţesutul afectat.
Efectul analgezic se datorează inhibării sintezei prostaglandinelor în focarul de
inflamaţie cu diminuarea acţiunii algogene a bradikininei, totodată diminuarea
824
exudării contribuie la o presiune mecanică mai mică asupra terminaţiunilor nervoase
sensitive. În efectul analgezic al preparatelor pe lângă componenta periferică este
importantă şi acţiunea la nivelul SNC. Acţiunea analgezică predomină asupra acţiunii
antiinflamatoare la preparatele care au pH neutru şi care mai uşor penetrează bariera
hematoencefalică, influentând centrii durerii din hipotalamus.
Efectul antipiretic. Acţiunea antipiretică se manifestă prin scăderea
temperaturii crescute din sindromul febril până la valori normale. Patogenia febrei
implică formarea crescută de prostaglandine, mai ales PGE2 la nivelul
hipotalamusului sub influenţa inductoare a substanţelor pirogene şi a citokinelor.
Antiinflamatoarele nesteroidiene, inhibând ciclooxigenaza diminuează respectiv şi
sinteza locală a prostaglandinelor în hipotalamus, fapt ce permite normalizarea
temperaturii crescute. În patogenia febrei este importantă şi acţiunea interleikinei-1
asupra hipotalamusului. Interleikina-1 se produce în macrofage, se elimină în
inflamaţie şi este necesară pentru activarea limfocitelor. Antiinflamatoarele
nesteroidiene odată cu inhibarea sintezei prostaglandinelor în hipotalamus, modifică
şi răspunsul din partea SNC la acţiunea interleikinei-1, cu alte cuvinte -
restructurează controlul termic al hipotalamusului. La acţiunea antipiretică a
preparatelor nesteroidiene, de asemenea, contribuie inhibarea sintezei pirogenilor
endogeni cu masa moleculară 10000 – 20000D în neutrofile, monocite şi reticulocite.
Scăderea temperaturii e condiţionată şi de creşterea donării căldurii.
Acţiunea antiagregantă se datorează împiedicării sintezei de tromboxan A 2,
compus de tip prostaglandinic care declanşează faza a II-a a agregării plachetelor.
Intensitatea acţiunii antiagregante diferă de la un preparat la altul. Acidul
acetilsalicilic inhibă ireversibil ciclooxigenaza în plachete. Din aceste considerente,
utilizarea preparatului într-o singură priză diminuiază agregarea plachetelor pe 48
ore, timp mult superior eliminării preparatului din organism. Restabilirea capacităţii
de agregare are loc odată cu formarea plachetelor noi. Alte preparate antiinflamatoare
nesteroidiene inhibă reversibil enzima, de aceea în măsura diminuării concentraţiei
plasmatice a preparatelor capacitatea de agregare a plachetelor circulante se
restabileşte.
Acţiunea desensibilizantă moderată are la bază următoarele mecanisme:
 inhibarea sintezei PgE în focarul de inflamaţie, în leucocite, diminuarea
hemotaxisului monocitelor;
 diminuarea sintezei acidului hidroheptanotrienic cu diminuarea hemotaxisului
Tlimfocitelor, eozinofilelor, neutrofilelor în focarul de inflamaţie;
 inhibarea blasttransformării limfocitelor în urma blocării sintezei
prostaglandinelor.
Acţiunea desensibilizantă este mai pronunţată la indometacină, diclofenac,
acidul mefenamic, acidul acetilsalicilic. Efectul analgezic şi antipiretic se dezvoltă
repede, peste 30 minute – 2 ore după administrarea unei doze de preparat, efectul
antiinflamator – peste 3-4 zile după începutul administrării, efectul desensibilizant se

825
manifestă doar în tratament cronic, peste 3 luni şi mai mult de administrare regulată .
Alte efecte farmacodinamice ale antiinflamatoarelor nesteroidiene:
a. Efectul protector faţă de arsurile solare şi prin raze ultraviolete – se
datoreşte împiedicării sintezei locale în piele a PgE 2 cu blocarea apariţiei
eritemului şi edemului dureros.
b. Efectul antidiareic – se datorează micşorării cantităţii de prostaglandine E şi
F în peretele intestinal cu diminuarea motilităţii intestinale şi diminuarea
difuziei apei şi electroliţilor către lumenul intestinal (prostaglandinele E şi F
acţionează stimulator motilitatea intestinală şi favorizează trecerea apei şi
sărurilor din interstiţiu în lumenul intestinului).
c. Efectul tocolitic – se explică prin micşorarea producerii prostaglandinelor E
şi F, care au proprietăţi ocitocice, intervenind în spasmele uterine din
dismenoree şi stimulând activitatea fazică a uterului în timpul naşterii.
Farmacocinetica. Toate prepartele au o absorbţie şi o biodisponibilitate înaltă
după administrarea orală. Asupra gradului de absorbţie poate influenţa interacţiunea
antiinflamatoarelor nesteroidiene cu antiacidele şi substanţele alimentare (v. tab.).
Toate preparatele, cu excepţia acidului acetilsalicilic, se leagă de proteinele
plasmatice în proporţie mare (90-99%), fapt care contribuie la interacţiunea cu alte
medicamente la această etapă a procesului farmacocinetic.
Antiinflamatoarele nesteroidiene se metabolizează de regulă în ficat, metaboliţii
se elimină cu urina. Produsele biotransformării majorităţii covârşitoare a preparatelor
nu posedă activitate farmacologică cu excepţia fenilbutazonei, un metabolit al căreia
(oxifenilbutazona) are acţiune antiinflamatoare.
Eliminarea din organism a metaboliţilor se face preponderent pe cale renală.
Unele preparate parţial se elimină sub formă neschimbată cu urina (indometacina –
10-30%, azapropazona – 65%, tolmetina – 17%, fenoprofenul – 30%, flurbiprofenul
– 15%, acidul mefenamic – 21%). Dereglarea funcţiei de excreţie a rinichilor poate
influenţa considerabil concentraţia acestor preparate în plasmă, crescînd şi riscul
reacţiilor adverse.
Timpul de înjumătăţire (T1/2) plasmatică la majoritatea preparatelor este scurt (24
ore) cu unele excepţii: oxifenbutazona – 27-64 ore, fenilbutazona – 50-100 ore,
azapropazona – 10-15 ore, piroxicamul – 31-57 ore, tenoxicamul – 60-75 ore,
sulindacul – 7-16 ore, indometacina – 5-10 ore, acidul flufenamic – 9 ore, naproxenul
– 12-15 ore, fenclofenacul – 10 ore.
Efectul terapeutic al antiinflamatoarelor nesteroidiene în afecţiunile articulare
este dependent şi de viteza de acumulare, de concentraţia preparatului în lichidul
sinovial. Această concentraţie creşte treptat pe parcursul administrării şi se menţine
un timp mai îndelungat ca în plasmă după suspendarea administrării preparatlui.
Indicaţiile. Antiinflamatoarele nesteroidiene se indică în:
- artrită reumatoidă;
- reumatism, inclusiv şi nearticular;
- osteoartrită;

826
 - asteoartroză deformantă; - colagenoze;
- spondilită anchilozantă;
- lumbago;
- afecţiuni inflamatorii a nervilor periferici;
- afecţiuni periarticulare acute (bursite, tendinite, sinovite etc.);
- afecţiuni inflamatorii a ţesutului conjunctiv, a muşchiilor;
- sindromul algic de intensitate moderată (cefalee, dureri dentare, artralgii,
mialgii, neuralgii, dismenoree);
- sindromul algic şi inflamator în infecţii, după intervenţii chirurgicale şi traume;
- dismenoree primară;
- gută; - stări febrile;
- profilaxia trombozelor.
Elecţia preparatelor se face ţinând cont de diagnostic, potenţa antiinflamatoare,
analgezică, antipiretică şi toxicitatea preparatelor.

Potenţa comparativă a unor antiinflamatoare nesteroidiene

(în condiţii experimentale, după V. Stroescu)
Efectul antiinflamator Activitate
Inhibarea analgezică, Activitate
sintezei Inhibarea Diminuarea testul cu fenil antipiretică,
edemului artritei prin p- febră prin
Medicamentul prosta- drojdie
adjuvant benzochinonă
glandinelor carrageninic
(DE50, mg/kg (DE50, mg/kg
(Cl50 μM/l) (DE50, mg/kg (DE50, mg/kg
p.o) p.o)
p.o) p.o)
Acid
3300 900 315 165 185
acetilsalicilic
Fenilbutazonă 490 50 25 95 35
Indometacină 5,6 5,2 0,5 2,7 1,2
Ibuprofen 39 170 100 44 24
Naproxen 5,7 20 8 22 55
Diclofenac 1,6 2,1 0,26 4,3 0,5
Acid flufenamic 11 37 7 >250 14

827
 Parametrii farmacocinetici ale antiinflamatoarelor
nesteroidiene

Legarea de Volumul de Clearence-ul Timpul de

proteinele distribuţie Metabolismul şi eliminarea
(ml/min la înjumătăţire, Metaboliţii
Preparatul plasmatice, (l/kg de masă kg de masă (inclusiv, prin rinichi sub formă
(ore) activi
(%) corporală) neschimbată, în %)
corporală)
1 2 3 4 5 6 7
1. Salicilaţii: 90% 0,15 0,25 Metabolizare hepatică, eliminare
Acidul acetilsalicilic renală dependentă de pH-ul urinei
2. Derivaţii de 98-99% 27-64 nu are Metabolizare hepatică lentă şi
pirazolonă şi eliminare renală lentă (2% se
pirazolidină elimină sub formă neschimbată
: prin rinichi)
Oxifenbutazona
Fenilbutazona 98-99% 0,17 50-100 da Metabolizare hepatică lentă şi
eliminare renală foarte lentă a
metaboliţilor activi (1% se elimină
prin rinichi sub formă
neschimbată)
Azapropazona 99,5% 0,15 0,14 10-15 nu are Este metabolizată parţial, circa
65% se elimină prin urină sub
formă neschimbată
3. Acizii indolacetici şi 90% 0,15-0,2 1,2 5-10 nu are Metabolizare hepatică, circulaţie
analogii lor: enterohepatică, se elimină prin
Indometacina rinichi (10-30% se elimină sub
formă neschimbată prin rinichi)
 Sulindac 95% 7-16 da Metabolizare hepatică, circulaţie
enterohepatică, cu masele fecale se
elimină metaboliţii activi (7% se
elimină sub formă neschimbată
prin rinichi)
Tolmetina 99% 0,1-0,14 1,8 1-1,5 ore nu are Metabolizare hepatică şi eliminare
renală (inclusiv 17% sub formă
neschimbată)
760
1 2 3 4 5 6 7
4. Acizii arilacetici 99% 0,12 3,7 2-3 nu are Metabolizare hepatică (1% se
Diclofenac elimină prin urină sub forma
neschimbată)
Alcofenac 99% 0,10 1,5-2,5 nu are 0-50% se elimină prin rinichi sub
formă neschimbată
Fenclofenac 98% 0,2-0,25 10 nu are

5. Acizii 99% 2-2,5 nu are Metabolizare hepatică (1% se

arilpropionici: elimină prin rinichi sub formă
Ibuprofen neschimbată)
Ketoprofen 98,7% 0,11 1,2 1,5 nu are Este epurat în mare parte prin
metabolizare (sub formă
neschimbată se elimină prin rinichi
1%)
Flurbiprofen 99% 0,10 0,3 3-4 nu are 15% se elimină cu urina sub formă
neschimbată
Fenoprofen 99% 0,10 0,6-1,3 2-3 nu are Metabolizare hepatică (30% se
elimină prin rinichi sub formă
neschimbată)
6. Fenamaţii: înaltă 3-4 nu are Metabolizare hepatică, se elimină
Acidul mefenamic prin rinichi, inclusiv 21% sub
 formă neschimbată
Acidul flufenamic 90% 9 ore nu are Este în majoritate metabolizat
7. Oxicamii: 99% 0,12-0,14 0,04 31-57 nu are Se metabolizează în ficat, se
Piroxicam elimină cu urina sub formă de
glucuronizi, (5% sub formă
neschimbată)
Tenoxicam 98,5% 0,12-0,15 0,01 60-75 nu are Se metabolizează aproape în
întregime, sub formă neschimbată
prin rinichi se elimină 1%

761
 Contraindicaţii şi precauţii la administrarea antiinflamatoarelor nesteriodiene.
Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt contraindicate în:
- ulcerul gastric sau duodenal în evoluţie;
- hipersensibilitate şi alergie specifică la preparatele antiinflamatoare nesteroidiene;
- hemopatii şi diateze hemoragice;
- insuficienţa renală gravă;
- timpul sarcinii şi la copii (fenilbutazona, indometacina – şi la vîrstnici).
Este necesară prudenţă la administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene în
antecedente ulceroase, hemoragii digestive antecedentate, boli renale preexistente,
cardiopatii decompensate, la astmatici, în insuficienţă hepatică, renală, tulburări
psihice, parkinsonism. Reacţiile adverse. Efectele adverse sunt frecvente şi se pot
manifesta prin:
Acţiunea ulcerigenă. Antiinflamatoarele nesteroidiene posedă acţiune iritantă asupra
mucoasei gastrice, provocând frecvent gastrite difuze, uneori erozive. În tratamentul
îndelungat pot apărea ulcere gastrice.
Cauza iritării mucoasei gastrice şi a efectului ulcerigen – diminuarea sintezei
unor prostaglandine, în special de tip E, care contribuie la protecţia mucoasei prin
stimularea secreţiei de mucus şi inhibarea secreţiei clorhidropeptice.
Acţiunea nefrotoxică. Administrarea îndelungată a antiinflamatoarelor
nesteroidiene în doze mari poate provoca leziuni renale. Iniţial apare o infiltraţie
eozinofilică în ţesutul interstiţial al rinichilor care poate progresa (dacă nu este
suspendată administrarea) în nefrită interstiţială, însoţită frecvent de un sindrom
nefrotic cu proteinurie. În continuare, se poate produce ischemie şi necroză papilară.
Mecanismul apariţiei acestor leziuni este acelaşi – formarea unui deficit de
prostaglandine în parenchimul renal şi lipsa efectului vasodilatator al acestora. Este
posibil şi un mecanism imuno-alergic.
Acţiunea hepatotoxică. Acţiunea toxică asupra ficatului se întâlneşte mai rar şi
poate avea un mecanism imuno-alergic, toxic sau mixt. Hepatitele imuno-alergice
apar, ca regulă, la începutul administrării compuşilor nesteroidieni (în special din
şirul pirazolidinelor). Gravitatea simptomelor nu este dependentă de doza
administrată. Hepatita toxică poate apărea la tratament îndelungat şi ca regulă este
însoţită de icter.
Manifestările cutanate ale complicaţiilor farmacoterapiei cu antiinflamatoarele
nesteroidiene au o incidenţă de 10-15% din toate reacţiile adverse a preparatelor şi
pot apărea la 1-3 săptămâni după începutul administrării, în unele cazuri – din
primele zile. Se pot manifesta prin erupţii cutanate pruriginoase, urticarie,
fotosensibilizare. Sunt posibile şi leziuni mai grave ale pielii – toxicodermie,
pemfigus, acutizarea psoriazului (mai frecvent la administrarea pirazolidinelor,
oxicamilor). Ibuprofenul poate cauza apariţia alopeţiei.
Dereglările din partea SNC apar la 1-6 % din pacienţii care administrează
antiinflamatoare nesteroidiene. Se pot manifesta prin cefalee, ameţeli, dereglări de
somn, halucinaţii. Indometacina se poate depozita în retină, cornee provocând

831
retinopatie, cheratopatie. Administrarea îndelungată a ibuprofenului poate provoca
nevrita nervului optic. Este posibilă o diminuare tranzitorie a auzului la administrarea
indometacinei, ibuprofenului, pirazolidinelor, acidului acetilsalicilic.
Dereglările hematopoezei se întâlnesc comparativ rar şi se pot manifesta prin
anemie, trombocitopenie, leucopenie, agranulocitoză (la administrarea derivaţilor
pirazolidinici, indometacinei, acidului acetilsalicilic). Sunt reversibile după
suspendarea administrării. O evoluţie mai gravă are afectarea neutrofilelor.
Neutropenia poate duce la sfîrşit letal din cauza infecţiilor secundare, ca regulă
rezistente la tratament antibacterial. Neutropenia poate fi provocată de metamizol,
fenacetină, mai rar de fenilbutazonă, indometacină.
Antiinflamatoarele nesteroidiene pot diminua fertilitatea masculină, în special la
bărbaţii cu fertilitate la limită (prostaglandinele sunt importante pentru
funcţionalitatea spermatozoizilor).
Administrarea antiinflamatoarelor nesteroidiene în timpul sarcinii trebuie evitată
sau se face cu mare prudenţă deoarece există un risc dismorfogen ipotetic. utilizarea
preparatelor în preajma naşterii poate provoca întârzierea travaliului, hemoragii
postpartum, închiderea intrauterină a canalului arterial la făt.
În cadrul utilizării antiinflamatoarelor nesteroidiene e necesar de a ţine cont de
posibilele interacţiuni ale preparatelor cu alte medicamente administrate concomitent
(în special anticoagulantele, diureticele, antihipertensivele, alte antiinflamatorii). Unele
interacţiuni relevante clinic sunt expuse în tabel.

Interacţiunile medicamentoase ale antiinflamatoarelor nesteroidiene

Medicamentul Medicamentele cu
Efectele posibile
antiinflamator care interacţionează
1 2 3

832
Acidul Antiacidele. Creşte clearence-ul renal al salicilaţilor, datorită
acetilsalicilic modificării pH-ului urinei.
Anticoagulantele Creşte riscul hemoragiilor, datorită deplasării
orale anticoagulantelor de pe proteinele plasmatice şi
efectul antiagregant al acidului acetilsalicilic.
Heparina Creşte riscul hemoragiilor din cauza alungirii
timpului de coagulare.
Efect hipoglicemic, cauzat de deplasarea
Antidiabeticele orale antidiabeticilor orale de pe proteinele
plasmatice.
Diminuarea concentraţiei salicilaţilor cauzată de
Glucocorticoizii intensificarea metabolizării lor.
Creşte concentraţia barbituricelor, datorită
Barbituricele deplasării lor de pe proteinele plasmatice. Creşte
concentraţia metotrexatului, datorită deplasării
Metotrexatul lui din legătura cu proteinele plasmatice.
Creşte concentraţia antidepresivelor în plasmă,
inclusiv creşte riscul reacţiilor adverse.
Antidepresivele Diminuează efectul uricozuric al probenicidei.
triciclice Diminuarea diurezei cauzată de capacitatea
Probenicida salicilaţilor de a inhiba natriureza.
Spironolactona
1 2 3
Fenilbutazona Anticoagulantele Avînd o afinitate mai mare faţă de proteinele
orale, antidiabeticele plasmatice, fenilbutazona poate deplasa din
orale, barbituricele, legătura cu proteinele preparatele menţionate, cu
antidepresivele creşterea concentraţiei plasmatice a lor,
triciclice, digitoxina. respectiv şi a toxicităţii.
Penicilina Diminuarea clearance-ului renal al penicilinei.
Insulina Creşte efectul hipoglicemic.
Digoxina Diminuează eficacitatea, datorită sporirii
metabolizăii digoxinei.
Clorochina Creşte riscul apariţiei dermatozelor, cauzate de
diminuarea metabolizării clorochinei.
Indometacina Anticoagulantele Creşte riscul apariţiei hemoragiilor. Diminuarea
Furosemidul diurezei cauzată de scăderea natriurezei.
Diminuarea absorbţiei indometacinei.
Propranololul,
diuretice tiazidice Grăbesc absorbţia indometacinei.
Preparatele ce conţin
aluminiu
Diminuează efectul analgezic al indometacinei.
Glucocorticoizii

833
 Diclofenacul Anticoagulantele Creşte efectul anticoagulantelor şi riscul
apariţiei hemoragiilor.
Diureticele Diminuarea efectului diuretic. Creşte
Digoxina concentraţia digoxinei în plasmă. Creşte
Glucocorticoizii riscul apariţiei efectelor adverse la
diclofenac.
Metotrexatul, Creşte toxicitatea preparatelor menţionate.
preparatele litiului

Preparatele cu acţiune lentă, specifică în artrita reumatoidă şi

alte afecţiuni autoimune
Artrita reumatoidă afectează nu numai articulaţiile cu limitarea mişcărilor, cu
dezvoltarea insuficienţei funcţionale articulare şi invalidizarea bolnavului, dar
provoacă şi modificări sistemice importante, scurtând astfel viaţa pacientului.
Spre deosebire de antiinflamatoarele nesteroidiene, care au
acţiune antiinflamatoare, analgezică de scurtă durată şi o eficacitate modestă în
inflamaţia autoimună articulară, deoarece nu deprimă semnificativ destrucţia osului,
preparatele cu acţiune lentă pot încetini evoluţia maladiei, datorită faptului că acţionează
factorii patogenici ai procesului.
Din această categorie de preparate fac parte:
- compuşii de aur;
- derivaţii 4-aminochinolinici;
- penicilamina;
- sulfamidele (sulfasalazina şi salazopiridazina); - imunodepresivele citotoxice; -
medicamentele antiTNFα.
Fiind diferite după structura chimică, preparatele au proprietăţi farmacologice
comune:
- deprimă destrucţia cartilajului articular şi formarea eroziunilor osoase în
procesele inflamatorii nespecifice;
- acţiunea asupra procesului inflamator local este indirectă, prin intermediul
factorilor patogenici ai procesului autoimun;
- instalarea lentă a efectului terapeutic cu o latenţă de peste 10-12 săptămâni;
- menţinerea ameliorării stării pacientului şi chiar remisia procesului pe parcursul
a câteva luni după suspendarea administrării.

Compuşi de aur
Mecanismul de acţiune, proprietăţi farmacodinamice.
Aurul este preluat de sistemul reticulo-endotelial şi se concentrează în ganglionii
limfatici şi în macrofage, rămâne timp îndelungat în sinoviale.
Aurul diminuiază activitatea fagocitară a macrofagelor, leucocitelor, sinovicitelor,
împiedică captarea de către ele a antigenilor şi eliminarea interleikinei-

834
1, fapt ce contribuie la inhibarea transformării şi proliferării limfocitelor, inhibarea
funcţiei limfocitelor T şi B, inhibarea producerii de către B-limfocite a
imunoglobulinelor (inclusiv a factorului reumatoid) şi a formării complexelor imune.
Alte acţiuni ce determină eficacitatea sărurilor de aur sunt:
- inhibarea complementului;
- inhibarea eliberării de PgE2 din sinovicite şi de leucotriene (B4, C2) din
leucocitele polimorfonucleare;
- inhibarea activităţii enzimelor lizozomale;
- modificarea colagenului prin creşterea numărului de legături încrucişate.
În artrita reumatoidă, preparatele ce conţin aur diminuiază durerile, redoarea
matinală, liniştesc sinovita activă, contribuie la dispariţia nodulilor reumatoizi, reduc
viteza de sedimentare a hematiilor şi titrul factorului reumatoid.
Preparatele se administrează timp îndelungat (ani de zile). Efectul se instalează
lent şi este evident la 63-70% din pacienţi peste 4-5 luni de tratament. Dacă
tratamentul se începe la timp, când boala este evolutivă mai puţin de 2 ani, se obţin
cele mai bune rezultate. Se poate opri progresarea bolii, pot fi prevenite eroziunile
articulare.
Neajunsul principal al terapiei cu aur-incidenţa mare a necesităţii de sistare a
tratamentului din cauza toxicităţii mari a preparatelor. Peste 2 ani de zile pot continua
tratamentul mai puţin de 60% din bolnavi, peste 7 ani – mai puţin de 10%.
Farmacocinetica.
Aurotiomalatul de sodiu şi aurotioglucoza se administrează - i/m sub formă de
săruri hidrosolubile care conţin 50% aur. Aurotioprolul este o suspensie uleioasă care
conţine 33,6% aur şi se administrează de asemenea i/m. Aurotiosulfatul de sodiu
conţine aur 37% şi este un preparat injectabil intravenos. Auranofinul este un preparat
pentru administrare orală, conţine 29% aur.
După administrarea i/m a preparatelor, concentraţia maximă în plasmă se realizează
peste 2-6 ore. Auranofinul, după administrarea orală, are o biodisponibilitate de 25% şi
realizează concnetraţia plasmatică maximă peste 1,5-2,5 ore. Compuşii aurului se leagă de
proteinele plasmatice în proporţie de 90-95%.
Distribuţia aurului în organism este neuniformă. Se acumulează în sistemul
reticuloendotelial, ţesutul limfoid, măduva hematopoetică, ficat, splină, rinichi. În
proporţie de 19% se fixează în piele, în lichidul sinovial realizează concentraţii de
50% din concentraţia plasmatică. Trece rău bariera placentară, cantităţile din lapte
sunt neînsemnate.
Aurul se elimină foarte lent din organism, 20-50% dintr-o doză unică persistă în
organism până la 6 luni de la administrare.
Timpul de înjumătăţire plasmatic este de 5,5 zile pentru doza de 50 mg.
Cantitatea totală din organism se înjumătăţeşte în 67 zile în cazul administrării
auranofinului şi în 250 zile în cazul administrării aurotiomalatului de sodiu.
Eliminarea se face în proporţie de 70% (60-90%) prin urină şi 30% (10-40%) prin
scaun.

835
 Indicaţiile. Antiinflamatoarele cu acţiune lentă se pot indica în: poliartrita
reumatoidă, când persistă fenomenle de sinovită activă după 3-4 luni de tratament cu
antiinflamatoare nesteroidiene sau în cazurile de boală veche cu manifestări de
inflamaţie activă şi modificări erozive; poliartrita reumatoidă juvenilă; artrita
psoriatică.
Contraindicaţiile. Aceste preparate nu pot fi administrate în:
afecţiunile hepatice grave, nefritele, insuficienţa cardiacă, alterările
hematologice importante, lupusul, eczema şi dermatozele evolutive.
Reacţiile adverse.
Reacţiile adverse se întâlnesc frecvent, la o treime din bolnavii care
administrează compuşii de aur, la circa 10% din bolnavi sunt severe. Patogenia lor
este predominant de natură imună. Cele mai frecvente sunt manifestările cutanate
(10-15%) care se pot manifesta la început prin erupţii eritematoase, uneori însoţite de
eozinofilie şi care în continuare pot evolua în forme mai grave – eritem nodos,
dermatită buloasă sau exfoliativă dacă nu se suspendează administrarea.
Rareori se produce o colorare brună a pielii şi mucoaselor (crisiază),
fotosensibilizare, alopecie. Aproximativ la 8-10% din pacienţi apare proteinurie
(cedează repede la întreruperea tratamentului) apoi apare hematurie cu dezvoltarea
posibilă în continuare a sindromului nefrotic. Histologic, la aceşti pacienţi se
depistează o glomerulită extramembranoasă cu mecanism imun.
Complicaţiile hematologice se întâlnesc mai rar, dar ele necesită o deosebită
prudenţă din cauza riscului mare pentru viaţă. Poate fi trombocitopenie imună,
leucopenie, agranulocitoză, anemie aplastică şi chiar aplazie medulară (accident rar,
cu o mortalitate de peste 50%).
Alte reacţii reacţii adverse, rare, sunt: stomatită, gust metalic, enterocolită,
hepatită colestatică, encefalită, neurită periferică, infiltrate pulmonare, depozitarea
aurului în cornee.
Derivaţii 4-aminochinolinici.
Clorochina şi hidroxiclorochina sunt utilizate în tratamentul artritei reumatoide şi
a lupusului eritematos din anii 50 ai secolului trecut. Eficacitatea lor în iniţierea
remisiei procesului inflamator autoimun a fost confirmată în studii controlate riguros.
Provoacă lent atenuarea inflamaţiei şi durerii, însoţită de scăderea vitezei de
sedimentare a hematiilor şi a titrului factorului reumatoid, însă nu sunt dovezi că
preparatele stopează progresarea modificărilor erozive a oaselor.
Mecanismul de acţiune. Clorochina şi hidroxiclorochina împiedică reacţia
limfocitelor T la mitogene, deprimă chemotaxia leucocitelor, stabilizează
membranele lizozomale, inhibă sinteza acizilor nucleici. Inhibând eliberarea
interleikinei-1 din monocite, preparatele limitează eliminarea PGE 2 şi a colagenazei
din celulele sinoviale. Diminuând eliminarea limfochinelor, împiedică formarea
clonilor de celule sensibilizate şi activarea sistemului complementului.
Efectul se dezvoltă lent, după o perioadă de latenţă de 4-12 săptămâni. Efectul maxim
se instalează peste 6-10 luni după începutul administrării.

836
 Farmacocinetica. Biodisponibilitatea clorochinei la administrarea orală este de
90%. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 55-61%. Se distribuie larg în
organism, cantităţi considerabile se depun în ţesuturi. Concentraţia clorochinei în
plămâni, ficat, rinichi, leucocite este de 400-700 ori mai mare ca în plasmă, în
ţesuturile ochilor şi a creierului - de 30 ori mai mare ca în plasmă. Trece bariera
placentară, se leagă de ADN, inhibând sinteza proteinelor în ţesuturile fetale.
Cea mai mare parte a preparatului (≈ 61%) se elimină prin urină sub formă
neschimbată, 1/3 se metabolizează în ficat prin N-dezetilare. Timpul de înjumătăţire
în plasmă este de aproximativ 41 ore. Acidificarea urinei grăbeşte eliminarea
clorochinei, alcalinizarea urinei o încetineşte. După suspendarea administrării se
elimină lent din organism, fiind depistată în urină pe parcursul a câţiva ani.
Indicaţiile. Derivaţii 4-aminochinolini se utilizează în:
- poliartrita reumatoidă, în caz de ineficienţă a antiinflamatoarelor
nesteroidiene;
- forme uşoare de lupus eritematos diseminat şi alte colagenoze;
- urticăria solară;
- porfiria cutanată tardivă; - malarie;
- amebiaza hepatică.
Contraindicaţiile. Nu se recomandă administrarea preparatelor în:
- retinopatii;
- sarcină;
- psoriazis (inclusiv artrita psoriatică).
Se impune prudenţă în administrare, sau se evită utilizarea clorochinei în:
- insuficienţă renală, epilepsie, deficitul de glucozo-6-fosfatdehidrogenază (risc
de anemie hemolitică), stările de deprimare a hematopoezei. Reacţiile adverse.
Efectele adverse apar rar şi, ca regulă, nu impun suspendarea administrării
preparatului. Clorochina provoacă ocazional tulburări digestive, cauzate de diminuarea
secreţiei (greţuri, inapetenţă, anorexie, diaree, meteorism), prurit, erupţii cutanate,
pigmentarea cărămizie a unghiilor şi mucoaselor, decolorarea părului.
Administrarea îndelungată determină un risc sporit de reacţii adverse, datorită
acumulării în organism a preparatului. Se poate produce retinopatie cu tulburări de vedere:
acomodare dificilă, diplopie, îngustarea periferică a câmpului vizual şi deficit de vedere
central. Rareori, pot fi dereglări hematopoetice: leucopenie, trombocitopenie, anemie
hemolitică.
Penicilamina
Mecanismul de acţiune, proprietăţi farmacodinamice. Mecanismul de acţiune
nu este cunoscut definitiv. În artrita reumatoidă provoacă o scădere importantă a
factorului reumatoid, datorită capacităţii de a desface punţile disulfidice a
macroglobulinelor şi datorită acţiunii principale a preparatului-influenţării sistemului
de imunitate (inhibă sinteza imunoglobulinelor de către limfocitele B, diminuează
formarea complexelor imune, includerea sistemului complementului în procesul

837
patologic, sinteza colagenului inhibând sinteza mucopolisaharidelor şi eliberarea lor
din celulele mezenchimale).
După perioada de latenţă (3-4 luni) şi după efectul antiinflamator, penicilamina
este asemănătoare compuşilor de aur. Ca şi acestea poate încetini progresarea
destrucţiei osoase şi cartilaginoase.
Penicilamina are şi proprietăţi chelatoare importante, pentru care este utilizată în
tratamentul cu unele metale grele. Preparatul leagă ionii de mercur, plumb, cupru,
fier, calciu, formând complexe care se elimină prin rinichi.
În boala Wilson (degenerescenţa hepatolenticulară), penicilamina favorizează
eliminarea excesului de cupru. Preparatul împiedică formarea cistinei, fiind util la bolnavii
cu cistinurie şi calculi cistinici.
Farmacocinetica. După administrarea orală, penicilamina se absoarbe în
proporţie de 40-60% (în mediu – 50%). Alimentele diminuiază esenţial
biodisponibilitatea preparatului. Penicilamina se leagă intens de proteinele plasmatice
(80%), concentraţia maximă în plasmă se determină peste 4 ore. În ficat se transformă
în doi metaboliţi hidrosolubili neactivi, care se elimină prin rinichi. Parţial, preparatul
se elimină sub formă neschimbată cu masele fecale şi cu urina. Timpul de
înjumătăţire plasmatică este de 54 ore.
Indicaţiile. Penicilamina poate fi administrată în:
- formele severe, evolutive, vechi de poliartrită reumatoidă, care nu cedează la
tratamentul obişnuit şi cu compuşii de aur; - unele forme de poliartrită
reumatoidă juvenilă;
- unele forme de sclerodermie;
- intoxicaţiile cu unele metale grele; - boala Wilson.
Contraindicaţiile. Nu se poate indica penicilamina la pacienţii cu: nefropatii,
hematopatii, lupus eritimatos diseminat, miastenie gravă, dermatoze severe, alergie la
peniciline, insuficienţă renală, în timpul sarcinii.
Este necesară prudenţa în cazurile de administrare concomitentă a altor
medicamente, deoarece penicilamina diminuează absorbţia multor preparate, împiedicând
atingerea concentraţiei plasmatice terapeutice a lor.
Reacţiile adverse.
Penicilamina provoacă frecvent efecte nedorite (la 50-80% bolnavi), în majoritate de
natură imunologică.
Cele mai frecvente sunt afectarea pielii şi a mucoaselor – erupţii eritematoase
pruriginoase, stomatite, care pot apărea indiferent de stadiul tratamentului şi pot
diminua sau dispare la micşorarea dozei.
Aproximativ la 20% din pacienţi apare proteinurie, la 4-6% - nefrită. Bioptic la
aceşti pacienţi se constată o nefropatie prin complexe imune. Oprirea medicaţiei
permite refacerea treptată în decurs de circa un an.
La orice etapă a tratamentului, pot apărea accidente hematologice:
trombocitopenie, leucopenie, chiar agranulocitoză şi anemie aplastică. Majoritatea
complicaţiilor letale în tratamentul cu penicilamină sunt cauzate de anemia aplastică.

838
 Rareori, administrarea penicilaminei poate provoca sindroame care arată
tulburări imunologice grave: lupus eritematos sistemic, dermatomiozită, miastenie
gravă, sindrom Goodpasture, pemfigus, anemie hemolitică, tireoidită. Fenomenele
sunt reversibile dacă medicaţia este întreruptă la timp.
La administrarea penicilaminei sunt posibile şi alte reacţii adverse: pierderea
capacităţii gustative sau gust metalic în gură, anorexie, greţuri, vomă, hiperplazia
glandei mamare, alopecie, dereglări psihice.
Efectele adverse care necesită întreruperea tratamentului apar la 40% pacienţi.
Pentru a evita reacţiile adverse severe hematologice şi renale este necesar
controlul hemogramei (inclusiv trombocitele) şi al urinei de două ori în lună.
Leucopenia sub 3.000/mm3 şi trombocitopenia sub 100.000/mm3, proteinuria peste 2
g/24 ore impun oprirea administrării preparatului.

Imunodepresivele citotoxice
Mecanismul de acţiune, proprietăţi farmacodinamice
În această grupă sunt incluse preparate cu structură chimică diversă, dar care au
o proprietate comună de a inhiba proliferarea celulelor influenţând metabolismul
acizilor nucleici. Ele dereglează sinteza acizilor nucleici şi a proteinelor în diverse
ţesuturi, dar acţiunea este mai evidentă în ţesuturile cu multiplicare intensă (tumorile
maligne, măduva hematopoetică, mucoasa gastrointestinală, gonadele).
Medicamentele citotoxice, administrate timp îndelungat, în doze mici, manifestă
acţiune imunodepresivă. Eficacitatea se datoreşte interferării capacităţii organismului
de a răspunde la agresiunea imunologică prin afectarea celulelor imunocompetente şi
a altor tipuri de leucocite şi celule conjunctive, prin deprimarea sintezei
imunoglobulinelor (inclusiv a factorului reumatoid), a citotoxinelor şi a complexelor
imune.
Ciclofosfamida, clorambucilul sunt agenţi alchilanţi care acţionează prin
alchilarea bazelor purinice şi pirimidinice din cadrul acizilor nucleici în special a
ADN. La acţiunea preparatelor îndeosebi sunt sensibile celulele proliferative.
Ciclofosfamida inhibă imunitatea umorală şi celulară. Indicele terapeutic este mai
înalt ca la alte citostatice datorită eliminării mai rapide din organism.
Metotrexatul este un antimetabolit, analog al acidului folic. Se fixează de centrul
activ al dehidrofolat reductazei pe care o inhibă competitiv, împiedicând reducerea
acidului dihidrofolic în acid tetrahidrofolic. Ineficienţa acidului tetrahidrofolic
întrerupe sinteza timidilatului, nucleotizilor purinici, pirimidinici şi respectiv
formarea ADN, ARN şi a proteinelor. Preparatul posedă acţiune citotoxică,
imunosupresivă şi antiinflamatoare în procesele inflamatorii cu proliferare celulară
intensă.
Azatioprina, în organism, mai exact în peretele intestinal şi în ţesutul limfoid, se
transformă în mercaptopurină care este un antimetabolit, antagonist purinic.
Blochează sinteza ADN. Azatioprina, ca şi ciclofosfamida, îşi manifestă acţiunea în
timpul proliferării T- şi B-limfocitelor, inhibând imunitatea celulară şi umorală.

839
Preparatul împiedică şi formarea receptorilor celulari în limfocite, împiedicând
recunoaşterea antigenilor de către limfocite.
Azatioprina şi ciclofosfamida, mai intens ca metotrexatul, inhibă transformarea
blastică a limfocitelor, sinteza anticorpilor, diminuiază cantitatea -globulinelor,
inhibă reacţiile de hipersensibilitate întârziată. Farmacocinetica.
Ciclofosfamida se absoarbe bine din intestin, are o biodisponibilitate de 74%.
Ajunsă în ficat, se transformă sub influenţa sistemului citocromului P-450, în
metabolitul activ - aldofosfamida şi alţi metaboliţi practic inactivi. Aldofosfamida, în
diferite ţesuturi, se desface la nivelul celulelor sensibile în fosforamid-iperită şi
acroleină - metaboliţi activi şi toxici. Timpul de înjumătăţire mediu al ciclofosfamidei
în plasmă este de 4-7 ore.
Se elimină cu urina sub formă de metaboliţi activi, inactivi şi sub formă
neschimbată (20% din doza administrată). În insuficienţă renală intensitatea
efectelor, inclusiv a celor toxice, creşte.
Azatioprina se absoarbe bine la administrare orală. Trece repede din plasmă în
ţesuturi unde are loc biotransformarea preparatului. În organism, preponderent în
ţesutul limfoid, azatioprina se transformă într-un metabolit activ - G-mercaptopurina.
T½ al azatioprinei este de 25 ore. Se elimină cu urina sub formă neschimbată şi sub formă
de metaboliţi.
Metotrexatul se absoarbe din intestin în proporţie de 25-100% (în mediu –
6070%). Biodisponibilitatea variază în limite largi (28-94%). Se leagă de proteinele
plasmatice în proporţie de 50-90%. Parţial se metabolizează în ficat – 35% la
administrare orală şi doar 6% la administrare i/v. Se elimină prin rinichi, iar 10% se
excretă cu bila. T½-2-6 ore, dar aproximativ 10% din preparat se cumulează în
organism, preponderent în ficat şi în rinichi.
Indicaţiile. Imunosupresivele citotoxice se pot indica în:
- poliartrită reumatoidă;
- lupus eritematos disemninat;
- sclerodermie;
- vasculite sistemice;
- polimiozită / dermatomiozită; - alte afecţiuni imunopatologice şi proliferative.
Din cauza severităţii reacţiilor adverse, în special a celor oncogene,
hepatotoxice, de inhibare a hematopoezei, imunodepresivele se indică numai atunci
când tratamentul cu alte preparate este ineficient.
Preparatele citotoxice sunt incompatibile cu sarcina.

Reacţiile adverse.
Imunodepresia are uneori consecinţe nefavorabile. Ea favorizează apariţia şi
răspândirea infecţiilor (virale, bacteriene, micotice) datorită deprimării mecanismelor
de apărare imune.

840
 Acţiunea supresivă asupra măduvei hematogene poate fi însoţită de leucopenie,
trombocitopenie, anemie.
Toxicitatea gastrică a citotoxicelor se poate manifesta prin dereglări dispeptice,
stomatită, gastrită, ulcer gastric. Afectarea gonadelor se poate complica cu sterilitate,
mutaţii. La administrarea citotoxicelor persistă riscul cancerigen datorită perturbării
aparatului genetic al celulelor şi deprimării imunităţii.

II. PREPARATELE IMUNOMODULATOARE

Problema imunoterapiei prezintă interes pentru medicii practici de toate
specialitatăţile în legătura cu creşterea incidenţei afecţiunilor infecţioase –
inflamatorii cu tendinţă la cronicizare şi evoluţie recidivantă.
Imunitatea este un sistem de apărare al organismului de agenţii străini (din punct
de vedere genetic) de origine exogenă, endogenă şi este destinat pentru menţinerea
homeostaziei genetice a organismului, a integrităţii biochimice, structurale,
funcţionale şi individualităţii antigenice. Sistemul de imunitate apără organismul de
infecţii şi tot odată înlătură celulele (moleculele) afectate, îmbătrînite, genetic
modificate proprii.
Sistemul de imunitate include imunitatea nespecifică (înăscută) şi imunitatea
specifică (dobîndită). Imunitatea nespecifică se manifestă prin intermediul
inflamației, fagocitozei şi prin proteinele apărătoare (complementul, interferonii etc.).
Imunitatea dobîndită se bazează pe funcțiile specifice ale limfocitelor şi altor celule
sangvine.
Imunoterapia este o acţiune directă asupra sistemului de imunitate, avînd ca scop
normalizarea funcţională a acestuia. Ea include: imunoterapia (propriu zisă),
imunocorecţia, imunostimularea, imunomodularea, imunoprofilaxia, imunosupresia.
Imunoterapia (propriu zisă) – corecţia imunităţii cu remedii speciale, obţinute prin
extragerea lor din elementele sistemului imun sau analogii sintetici ai acestor
elemente (imunoglobuline, interleuchine, interferoni).
Imunocorecţia – acţiune asupra sistemului imun care duce la lichidare a defectelor şi
restabilirea funcţiei normale.
Imunostimularea – stimularea selectivă sau neselectivă (sistemică) a componentelor
sistemului imun (timomimetice ş.a.)
Imunoprofilaxia – administrarea preparatelor (cel mai des - vaccinelor) pentru
stimularea sistemului imun şi dezvoltarea rezistenţei faţă de diverşi agenţi infecţioşi.
Imunosupresia – deprimarea activităţii exagerate a componentelor sistemului imun
(cel mai des - sistemică)
Imunomodularea – o acţiune asupra sistemului imun, care duce simultan la
deprimarea hiperactivităţii şi stimularea componentelor suprimate ale sistemului
imun.
Imunomodulatoarele sunt remedii medicamentoase ce posedă acţiune imunotropă şi
care, fiind administrate în doze terapeutice, restabilesc funcţiile sistemului imun (cu alte
cuvinte – restabilesc o apărare imună eficientă a organismului).

841
 Cea mai simplă şi comodă este clasificarea imunomodulatoarelor după provenienţă.
Conform acestui principiu, imunomodulatoarele se împart în 3 grupe (endogene, exogene,
sintetice).

Clasificarea imunomodulotoarelor după provenienţă

I. Preparate de origine endogenă:
1. Peptide imunoreglatoare:
a). timice:
• naturale: T-activină, timalină, timoptin, timactid, timostimulin, vilozen;
• semisintetice: timogen, imunofan;
b). obţinute din măduva osoasă: mielopid.
2. Citochine:
a). interleuchine recombinate: roncoleuchin, betaleuchin;
b). interferoni:
• naturale: interferon, leuchinferon, locferon;
• recombinate: chipferon, reaferon, viferon, roferon A, intron A, realdiron,
betaferon;
c). inductorii interferonilor:
• naturale: aloxin α, megosin, ridostin;
• semisintetice: amixin, arbidol, cicloferon, neovir, iodantipirin, alpizarin. II.
Preparate de origine exogenă:
1. bacteriene:
• naturale: pirogenal, prodighiozan, bronho-munal, imudon, ribomunil, ruzam;
• semisintetice: licopid;
2. vegetale: suc de echinacee, imunal. III. Preparate de
origine sintetică:
1. cu greutate moleculară mică: levamizol, galavit, glutoxim, aloferon, diucifon,
isoprinozin, imunomax;
2. cu greutate moleculară mare: polioxidoniu.

I. Imunomodulatoare de origine endogenă:

Peptidele imunoreglatoare sunt preparate obţinute din organele centrale ale
sistemului imun – timus şi măduva osoasă.
Preparatele de generaţia I sunt complexe de fracţii polipeptidice extrase din
timusul bovinelor (T-activină, timalină). Posedă efect imunomodulator moderat –
majorează numărul şi activitatea funcţională a T-limfocitelor.
Preparatele de generaţia a II şi a III – sunt analogi semisintetici ai preparatelor
timice. Timogenul este o dipeptidă sintetică ce constă din resturile a 2 aminoacizi –
glutamină şi triptofan. Imunofanul reprezintă 32 - 36 resturi de aminoacizi ai
timopoetinei. Imunofanul este un preparat eficient în restabilirea reactivităţii imune în
afecţiuni infecţioase cronice de origine bacteriană, virală, infecţii chirurgicale. Tot
odotă, imunofanul posedă capacitate marcată de stimulare a sistemului antioxidant

842
din organism. Din aceste considerente este indicat în tratamentul complex al
bolnavilor cu cancer (creşte imunitatea, înlătură radicalii liberi şi peroxizii).
Mielopidul este un imunomodulator obţinut din măduva osoasă animalieră
(porcine, viţei). În componenţa preparatului întră 6 mielopeptide specifice ale
măduvii osoase, care regleză diferite componente ale răspunsului imun. Se utilizează
la mături în stări imunodificitare secundare cu afectarea preponderentă a imunităţii
umorale, inclusiv în prevenirea complicaţiilor infecţioase după intervenţii
chirurgicale, traume, ostiomielită, în afecţiuni nespecifice cronice pulmonare
(laringită, bronşită, traheită, pneumonii), în leucemii acute (limfoblastice,
mieloblastice), limfoame.
Citochinele reprezintă nişte biomolecule produse de către celulele
imunocompetente activate şi care sunt nişte factori de reglare a interacţiunilor
intercelulare. Sunt mai multe tipuri de citochine. Dintre ele, în dezvoltarea
răspunsului imun, un rol important au interleuchinele. Prin metoda ingineriei genetice
au fost obținute astfel de preparate ca betaleukin, roncoleukin.
Indicaţiile de administrare. Aceste preparate sunt indicate în stari secundare
imunodificiture după traume, procese purulente, septice, intervenţii chirurgicale mari,
stimularea leucopoezei în leucopenii de gr. II-IV (după chimio-, radioterapie
oncologică), afecțiuni infecţioase – inflamatorii grave (peritonite, meningite, pleurite
etc.), cancer al vezicii urinare, cancer colo-rectal, tumori cerebrale, tumori ale
prostatei etc.
Interferonii – sunt factori de apărare nespecifică a organismului faţa de virusuri,
bacterii, chlamidii, fungi, celule tumorale. Totodată, ei reglează interacţiunile
intercelulare în sistemul imun.
Au fost identificaţi 3 tipuri de interferoni la om: alfa-interferon (leucocitar), beta-
interferon (din fibroblaşti), gama-interferon (imun). Preparatele interferonilor se
împart în 2 grupe:
 naturale–interferonul leucocitar uman, leuchinferon, locferon;
 recombinate – interferon alfa-2B (reaferon, viferon, chipferon, gripferon).
Inductorii interferonului. Sunt diverse substanţe sintetice şi naturale capabile
să stimuleze în organism sinteza interferonului propriu endogen. Inductorii
interferonului posedă proprietăţi antivirale, imunomodulatoare, care sunt
caracteristice interferonului.
Amixinul stimulează în organism sinteza a tuturor tipurilor de interferoni: alfa,
beta, gama. După o cură de tratament cu amixin se constată o circulaţie prelungită
(pînă la 8 săptămîni) a concentraţiei terapeutice de interferoni. Posedă un spectru larg
de activitate antivirală. Deasemenea, stimulează imunitatea umorală contribuind la
creşterea sintezei de IgM şi IgG. Se utilizează în profilaxia şi tratamentul gripei, a
infecţiilor virale respiratorii, a hepatitelor virale B şi C, herpesului recidivant genital.
Cicloferonul induce sinteza interferonului alfa de către macrofagi, limfocitele T şi B.
Preparatul contribue la creşterea esenţială a interferonului alfa, în special în organele
bogate în ţesut limfoid – splină, plămîni, ficat. Trece bariera hematoencefalică. Este
eficient împotriva infecţiei virale gripale, citomegalice, hepatitice, HIV ş.a.
843
 Imunoglobulinele.
KIP reprezintă un complex de imunoglobuline umane (Ig A – 15-25%, Ig M –
15-25%, Ig G – 50-70%) – aticorpi față de bacteriile Gram negative enteropatogene
(salmonele, şighele, esherichii)
Afinoleuchinul este un complex de imunoglobuline, anticorpi, faţă de infecţii (herpes,
stafilococ, streptococ, TBC etc.)

II. Imunomodulatoarele de origine exogenă. Din acest grup fac parte astfel
de preparate ca: pirogenal, prodighiozan, nucleinat de natriu, ribomunil,
bronhomunal, licopid etc. Toate aceste preparate stimulează activitatea funcţională a
neutrofilelor şi macrofagelor.
Licopidul reprezintă un analog structural al unui substract activ
(muramedildipeptid) al peptidoglicanului, ce este un component structural al peretelui
bacterian a tuturor bacterilor Gram pozitive şi Gram negative. Licopidul influenţează
toate cele 3 inele importante ale imunităţii: fagocitoza, imunitatea celulară, imunitatea
umorală. Stimuleză leucopoeza şi procesele regeneratorii.

III. Imunomodulatoarele de origine sintetică:

Un preparat mai nou din acest grup este polioxidoniul. Posedă spectru larg de
acţiune. O caracteristică deosibită a polioxidoniului este proprietatea de a activa toţi
factorii de rezistenţă naturală. Stimulează activitatea funcţională a macrofagelor,
neutrofilelor, limfocitelor T şi B, celulelor NK. Se administrează în diverse maladii
infecţios-inflamatoare, autoimune, în maladii hepatice, maladii bronho-pulmonare,
septicemie, peritonite. Polioxidoniul este unul din imunomodulatoarele recomandate
în tratamentul proceselor infecţioase acute şi alergice.
Glutoximul este unicul reprezentant al unui nou grup de preparate – timopoetine.
Glutoximul este o hexapeptidă sintetizată chimic, fiind analog structural al unui
metabolit natural – glutationul. Poseda efect imunomodulator şi efect citoprotector
sistemic. Activează enzimele antioxidative – glutationreductaza, glutationtransferaza,
glutationperoxidaza, activează procesele de sinteză a compuşilor fosforici
macroergici. Glutoximul stimulează fagocitoza, hematopoeza medulară cu restabilirea
în circuitul sangvin periferic a nivelului neutrofilelor, monocitelor, stimulează
producerea endogenă a IL-1, IL-6, TNF, INF, eritropoetinei. Se utilezează în calitate
de imunomodulator în profilaxia şi tratamentul stărilor imunodeficitare secundare
asociate cu factori chimici, radioactivi, infecţioşi, tumori maligne, hepatite virale (B,
C) în profilaxia complicaţiilor purulente postoperatorii, pentru potenţarea
tratamentului antibacterial în afecţiuni pulmonare.
2.19. FARMACOLOGIA CLINICĂ A PREPARATELOR ANTIALERGICE

În apariţia reacţiilor alergice participă ambele părţi componente ale

imunogenezei – imunitatea umorală, condiţionată de producerea anticorpilor şi
imunitatea celulară, în care sunt implicate multiple celule imunocompetente.

844
 Reacţiile alergice pot fi de tip imediat şi de tip întârziat. Cele de tip imediat apar
peste câteva minute sau ore după contactul repetat cu antigenul. În apariţia acestor
reacţii o importanţă deosebită are eliberarea din mastocite şi bazofile a astfel de
substanţe biologic active ca histamina, bradichinina, serotonina, prostaglandinele,
factorul de activare a plachetelor etc. Printre reacţiile alergice de tip imediat se pot
menţiona: urticaria, conjunctivita alergică, rinitele alergice, spasmul bronşic, boala
serului, şocul anafilactic, fenomenul Artius etc.
În reacţiile de tip întârziat, care apar peste 2-3 zile şi mai mult, participă
imunitatea celulară. Aceste reacţii sunt dependente de persistenţa T-limfocitelor
sensibilizate. Ca mediatori ai acestor reacţii sunt unele citochine – interleichina – 2,
limfotoxina, factorul deprimant al migrării macrofagilor etc.
Printre reacţiile alergice de tip întârziat se pot menţiona: dermatita de contact,
reacţia la tuberculină, reacţia de detaşare a transplantului, unele afecţiuni autoimune
etc.
Medicaţia reacţiilor alergice de tip imediat include:
1. Preparatele care împiedică eliberarea din mastocitele sensibilizate şi din
bazofile a histaminei şi a altor substanţe biologic active – glucocorticoizii,
cromoglicatul de sodiu şi alte inhibitoare ale degranulării mastocitelor.
2. Preparatele care împiedică interacţiunea între histamina liberă şi receptorii
tisulari sensibili la histamină: blocantele H1-receptorilor histaminici
(difenhidramina, clemastina etc.)
3. Preparatele medicamentoase care combat, înlătură principalele simptoame,
manifestări ale reacţiilor alergice de tipul şocului anafilactic cum ar fi
hipotensiunea arterială, spasmul bronşic:
a) adrenomimeticele (epinefrina, norepinefrina);
b) bronhodilatatoarele: musculotrope – aminofilina, teofilina;
simpatomimeticele – salbutamolul, fenoterolul, terbutalina etc;
parasimpatoliticele – ipratropiul, oxitropiul,
troventolul.
4. Preparatele care diminuează afectarea ţesuturilor:
antiinflamatoarele nesteroidiene.
Medicaţia reacţiilor alergice de tip întîrziat include:
1. Imunodepresivele (în special cele care deprimă imunitatea celulară):
a) majore: glucocorticoizii (prednisolonul, metilprednisolonul, dexametazona etc.);
citotoxinele (azatioprina, metotrexatul, mercaptopurina,
ciclosporina);
b) minore: derivaţii chinolinici (clorochina, hidroxiclorochina).
2. Preparatele care diminuează reacţiile citotoxice şi afectarea ţesuturilor -
antiinflamatoarele nesteroidiene şi steroidiene.

ANTIHISTAMINICELE Până în prezent au fost

depistate 4 subtipuri de receptori sensibili la histamină: H1, H2, H3, H4.

845
 Localizarea H1 receptorilor şi efectele la stimularea lor

Localizarea receptorilor Efectul ce apare la acţiunea histaminei

Cord Efect inotrop pozitiv, tahicardie, încetinirea conducerii
AV, creşterea fluxului coronarian.
SNC Efect sedativ, creşterea TA, vomă de origine centrală.
Hipofiza Creşterea secreţiei vasopresinei,
hormonului adrenocorticotrop, hormonului
luteinizant.
Arterele mari Creşterea tonusului.
Arterele mici Diminuarea tonusului.
Bronhii Diminuarea lumenului (bronhospasm).
Stomacul Contracţia musculaturii netede.
Vezica urinară Contracţia.
Ileonul Contracţia.
Pancreasul Creşterea secreţiei polipeptidului pancreatic.

Stimularea H1 receptorilor provoacă contracţia muşchilor netezi ai bronhiilor,

stomacului, intestinului, vezicii urinare, uterului.
H2 receptorii participă în reglarea activităţii secretorii a stomacului, a activităţii
cardiace, a metabolismului lipidic. Posibil, H2 receptorii au un anumit rol şi în
procesele imuno – alergice, deoarece ei au fost depistaţi pe membranele limfocitelor,
mastocitelor, leucocitelor bazofile şi neutrofile.
În vasele sanguine sunt trei subtipuri de receptori histaminici (H1, H2, H3).
Stimularea lor (preponderent a H1 ) duce la vasodilataţie şi creşterea permeabilităţii
capilarelor.
Trei subtipuri de receptori histaminici au fost depistaţi şi în SNC (H1, H2, H3).
Histamina joacă un rol esenţial în apariţia sindromului atopic. În reacţiile
alergice intermediate de IgE are loc eliberarea histaminei din mastocite. În consecinţă
apar efectele caracteristice stimulării receptorilor histaminici.
În vasele sanguine mari, în intestin, bronhii (în special bronhiole), activarea
receptorilor H1 duce la contracţia musculaturii netede. În căile respiratorii creşte
secreţia de mucus şi apare edemul mucoasei. Pacienţii cu astm bronşic au o
sensibilitate de 100 ori mai mare la histamină comparativ cu indivizii sănătoşi.
Stimularea H1 receptorilor din endoteliul vaselor mici contribuie la vasodilataţie.
În medicaţia antialergică se utilizează antihistaminicele blocante ale H1 receptorilor.
Blocantele H2 receptorilor, actualmente, se utilizează pentru micşorarea secreţiei
gastrice în tratamentul ulcerului gastric şi duodenal.

Clasificarea antihistaminicelor (după structura chimică)

846
 1. Etilendiamine:
cloropiramină 6. Fenotiazine:
histapirodină alimemazină
mepiramină prometazină
tripelenamină mequitazină (gen
2. Etanolamine: II)
carbinoxamină 7. Piperazine:
clorfenoxamină cetirizină (gen II)
clemastină ciclizină
difenhidramină meclozină
setastină oxatomidă
3. Alchilamine: 8. Piperidine:
acrivastină (gen II) astemizol (gen II)
bromfeniramină azatadină bamipină
clorfenamină ciproheptadină (gen
dexclorfeniramină II) loratadină (gen
triprolidină II) terfenadină (gen
dimetinden II) ebastină (gen II)
4. Imidazoline: dezloratadină (gen
antazolină III) fexofenadină
5. Hinuclidine: (gen III).
quifenamidă

Mecanismul de acţiune.
Structura chimică a antihistaminicelor blocante H1 include gruparea
„Etilenamino” prezentă şi în histamină. Antihistaminicele blochează competitiv
receptorii histaminergici de tipul I, împiedicând efectele caracteristice ale histaminei.
Preîntâmpină eliberarea histaminei din mastocite şi bazofile, dar în doze mari,
preparatele din generaţia I, pot provoca degranularea mastocitelor şi eliberarea
histaminei.
Afinitatea antihistaminicelor faţă de receptorii histaminici este inferioară
mediatorului, de aceea ele nu deplasează histamina legată de receptor ci blochează
receptorii liberi sau cei care se eliberează din legătura cu histamina. Din aceste
considerente, blocantele H1 receptorilor au o eficacitate mai mare în preîntâmpinarea
reacţiilor alergice de tip imediat, în reacţiile alergice deja declanşate – împiedică
eliberarea a noi cantităţi de histamină.
Preparatele blochează reversibil H1 receptorii, numărul receptorilor blocaţi este direct
proporţional cu concentraţia preparatului în regiunea receptorilor.
Gradul de blocare a H1 receptorilor este dependent şi de preparat (preparatele au
potenţă diferită de blocare a H1 receptorilor).

847
 Eficacitatea comparativă a antihistaminicelor
în dependenţă de gradul de blocare a H1 receptorilor

DCI Gradul de blocare a H1 receptorilor

Difenhidramina +
Prometazina ++
Cloropiramina +++
Clemastina ++++
Cetirizina, loratadina +++++
Acrivastina, ebastina ++++++

Antihistaminicele blocante a H1 receptorilor inhibă efectele circulatorii ale

histaminei – vasodilataţia (în special la nivelul microcirculaţiei) şi permeabilizarea
capilarelor. Această acţiune se manifestă prin protejarea faţă de hipotensiunea
arterială histaminică şi prin preîntâmpinarea edemului şi eritemului.
Antihistaminicele împiedică efectul bronhoconstrictor şi stimularea altor muşchi
netezi de către histamină, atenuează într-o anumită măsură şi reacţia exagerată a
asmaticilor la histamină, dar ca regulă, nu împiedică accesul de astm bronşic alergic,
în geneza căruia rolul principal îl joacă leucotrienele.

Alte efecte farmacodinamice caracteristice preparatelor antihistaminice din I-ma

generaţie:
• Acţiunea sedativă. Majoritatea preparatelor de generaţia I sunt liposolubile, bine
penetrează bariera hematoencefalică şi se leagă de receptorii H 1 din SNC. Efectul
sedativ, posibil se datorează de asemenea blocării receptorilor M-colinergici şi
serotoninergici centrali. Efectul sedativ, în dependenţă de preparat, de la moderat
variază până la marcat (difenhidramină, prometazină) şi este potenţat de alcool,
tranchilizante.
Uneori la administrarea preparatelor poate apărea o excitaţie psihomotorie (mai
frecvent la administrarea dozelor medii terapeutice la copii şi a dozelor toxice la
maturi). Toate preparatele din generaţia I potenţează acţiunea sedativelor,
hipnoticelor, analgezicelor opioide şi neopioide, inhibitorilor MAO şi alcoolului.
• Efectele anticolinergice periferice, moderate sau marcate, în special sunt
caracteristice pentru etanolamine şi etilendiamine. La administrarea preparatelor apare
xerostomie, dereglări de micţiune, constipaţii, tahicardie, dereglări de vedere.
Creşte vâscozitatea sputei, agravând obstrucţia bronşică în astmul bronşic. Datorită
blocării M – colinoreceptorilor este posibilă creşterea presiunii intraoculare cu
agravarea glaucomului, în adenom de prostată – retenţia urinară.

848
 • Efectul antivomitiv, care se datorează acţiunii anticolinergice, centrale este
caracteristic pentru unele preparate din I-ma generaţie – difenhidramina, prometazina,
meclozina. Acest efect al preparatelor poate fi utilizat în combaterea „răului de
mişcare”, în tratamentul maladiei Menier.
• Acţiunea antiparchinsoniană, caracteristică pentru unele preparate, se datorează
de asemenea blocării M-colinoreceptorilor din SNC.
• Efectul antitusiv, mai mult caracteristic pentru difenhidramină, este cauzat de
inhibarea directă a centrului tusei din hipotalamus.
Acţiunea - adrenoblocantă, ce determină vasodilataţia şi scăderea tranzitorie a
tensiunii arteriale, în special este caracteristică pentru fenotiazine.
• Efectul anestezic local a fost depistat la majoritatea preparatelor.
Difenhidramina şi prometazina, posedă acţiune anestezică locală mai marcată decât
procaina.
• Acţiunea antiserotoninică este mai evidentă la ciproheptadină, fapt ce permite
utilizarea acestui preparat în tratamentul migrenei.
• Toleranţa, ce se manifestă prin diminuarea efectului în tratamentul de durată,
impune trecerea la un alt preparat antihistaminic fiecare 2-3 săptămâni.

Preparatele de generaţia II şi a III

Preparatele din acest grup posedă următoarele particularităţi farmacologice:
 posedă afinitate şi selectivitate înaltă faţă de receptorii H1 – histaminici, fără a
influenţa receptorii M – colinergici şi serotoninergici;
 practic lipseşte efectul sedativ la administrarea preparatelor în doze terapeutice.
Rar poate fi o somnolenţă moderată, care doar în cazuri deosebite determină
suspendarea administrării;
 nu se dezvoltă toleranţă la administrarea îndelungată a preparatelor;  posedă
proprietăţi farmacocinetice favorabile: începutul efectului survine repede
(peste 30-60 minute) acţiunea este de lungă durată (24-48 ore);
 blochează canalele de potasiu din sistemul de conducere intracardiac cu
alungirea intervalului QT şi apariţia dereglărilor de ritm (tahicardii ventriculare
„piruetă”). Riscul acestui efect advers creşte în cazurile de asociere a
antihistaminicelor cu inhibitorii izoenzimelor citocromului P-450; antifungicele –
ketoconazol, itraconazol; macrolidele – eritromicina, claritromicina;
antidepresivele – fluoxetina, paroxetina.

Unele particularităţi farmacologice şi de utilizare a preparatelor de generaţia II

Fexofenadina Loratadina Cetirizina Ebastina
1 2 3 4 5
Durata efectului (ore) 24 24 24 48
Începutul efectului, (ore) 1 0,5 1 1

849
 Numărul de prize în 24 1 1 1 1
ore
Acţiunea sedativă lipseşte lipseşte rar lipseşte
Potenţarea acţiunii lipseşte lipseşte da lipseşte
alcoolului
Alungirea QT în caz de Nu se Nu se Nu se Da
asociere cu inhibitorii determină determină determină
izoenzimelor citocomului
P-450
Creştere ponderală Nu se Nu se Nu se Nu se
determină determină determină determină
Administrarea la copii După 12 ani După 2 ani După 2 ani După 12 ani
Administrarea la gravide Posibilă Posibilă Nu se Contraindicată
recomandă
1 2 3 4 5
Necesitatea de a micşora Nu-i necesar Nu-i necesar Nu-i necesar Nu-i necesar
doza la bătrâni
Necesitatea de a micşora Da Nu-i necesar Da Da
doza în insuficienţa
renală
Necesitatea de a micşora Nu-i necesar Nu-i necesar Nu-i necesar Contraindicată
doza în dereglarea
funcţiei ficatului

Farmacocinetica.
Particularităţile farmacocinetice ale antihistaminicelor de generaţia I se
deosebesc esenţial de cele ale preparatelor de generaţia II. Majoritatea
antihistaminicelor din I-ma generaţie au o absorbţie bună din tubul digestiv. Efectul
începe, în mediu, peste 30 minute, este maxim peste 1-2 ore şi are o durată de 4 – 12
ore. Preparatele penetrează bine bariera hematoencefalică şi placentară, trec în laptele
matern. Trecerea preparatelor din generaţia I prin bariera hematoencefalică determină
efectul sedativ marcat, efect care uneori limitează utilizarea preparatelor. Majoritatea
antihistaminicelor se metabolizează în ficat (70-90% din doza administrată).
Metaboliţii se elimină pe parcursul a 24 ore.
La administrarea preparatelor de generaţia a II, începutul efectului apare peste 30
– 60 minute, durata efectului este de 24 – 48 ore. Se cumulează (preparatul sau
metaboliţii), lent se elimină din organism. Comparativ cu preparatele din generaţia I
sunt mult mai puţin lipofile şi de aceea nu trec bariera hematoencefalică şi nu
provoacă efect sedativ.
Interacţiuni medicamentoase.
Preparatele antihistaminice din generaţia I potenţează efectul alcoolului,
tranchilizantelor, hipnoticelor, analgezicelor opioide. La copii pot potenţa acţiunea
stimulantelor SNC.
850
 La administrarea îndelungată, antihistaminicele pot diminua eficacitatea
preparatelor medicamentoase care se metabolizează în ficat (de exemplu a
glucocorticoizilor, anticoagulantelor, fenilbutazonei). Antihistaminicele, în caz de
asociere cu preparatele anticolinergice, le potenţează marcat efectul. Inhibitorii MAO
sporesc efectul antihistaminicelor.
Unele antihistaminice din generaţia I potenţează acţiunea epinefrinei şi
norepinefrinei.
Indicaţiile pentru administrare a antihistaminicelor:
- reacţii alergice cu afectarea pielii şi mucoaselor: urticaria, rinitele,
conjunctivitele (în special din cadrul febrei de fân şi al polinozei), edemul
laringian şi edemul Quinke, edemele cauzate de suprarăcirea organismului. Sunt
utile în reacţiile alergice cauzate de administrarea antibioticelor şi a altor
medicamente;
- antihistaminicele mai pot fi indicate în stări de nelinişte şi agitaţie, pentru
uşurarea instalării somnului (antihistaminicele cu acţiune sedativă marcată);
- unele antihistaminice pot fi utilizate pentru combaterea vomei şi a răului de
mişcare, de asemenea pot fi utile în diferite tulburări vestibulare (vertije, boala
Menier);
- datorită acţiunii antipruriginoase, anestezice, analgezice pot fi utilizate topic.
Contraindicaţiile.
Antihistaminicele cu efect sedativ sunt contraindicate în timpul lucrului
persoanelor, activitatea profesională a cărora necesită reacţii psihomotorii rapide
(conducerea autovehiculelor, manevrarea mecanismelor, maşinilor etc.).
Este necesară prudenţă la administrarea antihistaminicelor în afecţiunile hepatice
şi renale. Nu se recomandă administrarea îndelungată a preparatelor din generaţia I,
datorită posibilităţii hipersensibilizării şi fotosensibilizării organismului. Reacţiile
adverse.
Antihistaminicele, de regulă se suportă bine. Antihistaminicele din I generaţie
provoacă deseori sedare şi somnolenţă cu diminuarea performanţelor, senzaţia de
oboseală, potenţează efectul deprimant al băuturilor alcoolice.
La unele persoane, antihistaminicele provoacă nelinişte, nervozitate, insomnie,
tremor. La administrarea dozelor mari de antihistaminice din generaţia I la copii, pot
apărea convulsii, iritabilitate. În aceste cazuri barbituricele sunt contraindicate.
În intoxicaţia acută cu antihistaminice predomină fenomenele de excitaţie centrală cu
tulburări psihotice şi convulsii.
Relativ fracvent, mai ales la administrarea etilendiaminelor, pot fi tulburări
digestive – greţuri, constipaţii, dureri abdominale, xerostomie. Mai pot fi: creşterea
vâscozităţii secreţiilor traheobronşice, cefalee.
La supradozarea terfenadinei şi astemizolului au fost înregistrate aritmii ventriculare.
Inhibitorii degranulării mastocitelor Din
acest grup de preparate farmacologice fac parte:
 cromoglicatul sodic – sare a acidului cromoglicic;

851
  nedocromilul – derivat de acid cromoglicic;
 ketotifenul – derivat de benzocicloheptatiofen;
 amlexanoxul, lodoxamida, pemirolastul, reprinastul sunt alte preparate
stabilizatoare ale mastocitelor.
Mecanismul de acţiune, efectele farmacodinamice.
Preparatele menţionate mai sus stabilizează mastocitele, împiedicând
degranularea lor. Împiedică eliberarea de histamină din mastocite şi formarea
excesivă de leucotriene de către mastocite, leucocite şi epiteliul traheal, declanşate de
Ig E în astmul alergic şi alte reacţii alergice. În afara împiedicării degranulării
mastocitelor, inhibă unele acţiuni ale factorului de agregare a plachetelor, cum ar fi
acumularea eozinofilelor în plămâni, hiperreactivitatea căilor respiratorii şi
bronhospasmul.
Nedocromilul împiedică eliberarea histaminei, leucotrienei C4, PgD2 şi a altor
substanţe biologic active nu numai din mastocite ci şi din eozinofile, neutrofile,
macrofagi, trombocite, limfocite, care participă în reacţia inflamatoare din bronhii.
Ketotifenul, în plus, provoacă şi o blocare prelungită a receptorilor histaminergici de
tip H1.
Mecanismul molecular de acţiune nu este pe deplin cunoscut. Au fost descrise o
scădere a disponibilului de Ca în mastocitele sensibilizate, fosforilarea unei proteine
specifice şi inhibarea fosfodiesterazei cu creşterea cantităţii de adenilat ciclic.
Ketotifenul este un antihistaminic cu acţiuni complexe, folosit în astm, în special
la copii. El inhibă eliberarea de mediatori din celulele inflamatorii, are acţiune
antagonistă faţă de leucotriene şi probabil o activitate slabă antiserotoninică şi
anticolinergică.
Se foloseşte în doza de 2-3 mg/zi, în 2 prize, în special în astmul de severitate
medie la copii. Efectele benefice apar după minim 4 săptămâni şi se manifestă prin
reducerea numărului acceselor astmatice şi a medicaţiei antiastmatice concomitente.
Somnolenţa, efect secundar, se reduce după 1-2 săptămâni de tratament.
Preparatele din acest grup preîntâmpină atât dezvoltarea reacţiei alergice de tip
imediat, cauzată de eliminarea mediatorilor anafilactici, în urma contactului
mastocitelor sensibilizate cu alergenii respectivi, cât şi reacţia imunologică întârziată.
Deoarece efectul farmacologic al acestor preparate se manifestă până la interacţiunea
antigenilor cu anticorpii, ele se administrează în scop profilactic.
La administrare îndelungată, preparatele diminuiază hiperreactivitatea bronhiilor,
diminuiază intensitatea şi frecvenţa acceselor astmatice.
Nedocromilul posedă o acţiune antiinflamatoare mai marcată (de 4-10 ori)
comparativ cu cromoglicatul sodic, este mai eficient în profilaxia bronhospasmului
cauzat de diferiţi agenţi chimici, aer rece etc.
Acidul cromoglicic este mai eficient la pacienţii tineri, fără modificări destructive în
pulmoni.
Ketotifenul posedă şi acţiune sedativă. Farmacocinetica.

852
 Cromoglicatul sodic este insolubil în lipide şi de aceea rău se absoarbe la
administrarea orală (0,5-2%). Se administrează prin inhalare. Doar 10% din doză, la
inhalare ajunge în bronhiole, alveole – restul se înghite şi se elimină neschimbat.
După inhalarea unei doze (20mg) concentraţia maximală în sânge peste 15 minute.
T1/2 a preparatului – 80 minute. Efectul maximal în primele 2 ore după inhalare, durata
efectului 4-6 ore.
La inhalarea nedocromilului se absorb de pe mucoasa căilor respiratorii 5% din
doză, suplimentar 2-3% se absorb din tubul digestiv. T1/2 după inhalare – 138
minute. Nu se metabolizează în organism. Se elimină lent 64% prin rinichi, 30% cu
bila în 96 ore.
Ketotifenul bine şi complet se absoarbe la administrarea orală. Concentraţia
terapeutică în sânge se determină pe parcursul a 10-12 ore după administrare. Se
metabolizează în ficat, metaboliţii se elimină cu urina şi cu bila. Concentraţia maximă
în plasmă peste 2-4 ore după administrare. T1/2 – 21 ore.
Indicaţiile. Inhibitorii degranulării mastocitelor se utilizează în:
- profilaxia crizelor de astm alergic, crizelor astmatice produse de efort, frig,
substanţe iritante chimice, gazoase, praf (administrare îndelungată a
cromoglicatului sodic în doza 20-40mg x 4 ori/zi, ca alternativă – nedocromilul în
inhalaţii). După diminuarea frecvenţei crizelor astmatice se micşorează şi numărul
de inhalaţii pe zi;
- diferite alergii alimentare, mastocitoza sistemică (administrare orală);
- rinitele şi conjunctivitele alergice (topic).
Reacţiile adverse
Efectele adverse ale preparatelor sunt minore. Cromoglicatul sodic este bine
suportat. Incidenţa reacţiilor adverse este doar de 0,1%. Poate fi bronhospasm
trecător, tuse, disfonie, greţuri, gust neplăcut, artralgii, urticarie, infiltraţie pulmonară
cu eozinofile.
Tusea se cupează prin administrarea unui păhar cu apă îndată după inhalare. În
caz de bronhospasm repetat, se recomandă cu 15-20 minute înainte de administare,
inhalarea unui β-adrenomimetic.
Nedocromilul, de asemenea, se suportă bine. Au fost semnalate cefalee, gust amar,
greţuri, discomfort abdominal cu caracter trecător.
Ketotifenul poate provoca, mai frecvent la începutul tratamentului, unele efecte
nedorite: sedare şi somnolenţă, xerostomie, greţuri, anorexie, epigastralgii,
constipaţii, diminuarea secreţiei bronşice.
Contraindicaţii
Cromoglicatul sodic şi nedocromilul sunt contraindicate în starea de rău
astmatic, ketotifenul se indică cu prudenţă persoanelor activitatea de muncă a cărora
necesită concentrarea atenţiei. Toate preparatele sunt contraindicate în caz de
hipersensibilitate, în I trimestru al sarcinei.

853
 Inhibitorii leicotrienelor
Leucotrienele sunt nişte substanţe biologic active, sintetizate din acidul arahidonic cu
ajutorul 5-lipooxigenazei în neutrofile, monocite, macrofagi, mastocite.
Leucotrienele pot provoca apariţia bronhospasmului. Leucotrienele provoacă
edemul mucoasei căilor respiratorii, modifică secreţia mucusului, contribuie la
infiltrarea peretelui bronşic şi proliferarea muşchilor netezi.
Clasificarea preparatelor ce inhibă acţiunea leicotrienelor:
1. Preparatele ce inhibă sinteza leucotrienelor: - zileuton.
2. Antagoniştii receptorilor leucotrienelor:
- zafirlucast, -
montelucast.
Eficacitatea inhibitorilor leucotrienelor în diverse forme de bronhospasm
Zafirlucast Montelucast Zileuton
Spasm bronşic indus de LT4 Spasm + + ?
bronşic indus de provocarea cu
alergeni timpuriu târziu
Astm indus de efort
Astm indus de frig + +
Astm indus de aspirină + +
Astm bronşic cronic + + ?
Hiperreactivitate bronşică +? ?
+
+? + +?
+ +
+
Notă: (+) – eficient (-)
– neeficient (?) –
nu sunt date.

Farmacocinetica.
Zafirlucastul se absoarbe bine la administrarea orală. Administrarea
concomitentă a alimentelor diminuiază biodisponibilitatea cu 40%. Concentraţia
maximă plasmatică se instalează peste 3 ore. Se leagă cu proteinele plasmatice în
proporţie de 99%. Se metabolizează complet în ficat. Se elimină preponderent cu bila,
parţial cu urina, se elimină şi cu laptele matern. T1/2 – 10 ore..
Inhibitorii leucotrienelor se indică în: astm bronşic.
Zafirlucastul se administrează câte 20mg de 2 ori în zi. Montelucastul
10mg odată în zi.
Reacţiile adverse: cefalee, dereglări dispeptice, creşterea tranzitorie a
transaminazelor în ser.
Contraindicaţiile: hipersensibilitatea individuală la preparat.

854
 Interacţiuni: asocierea zafirlucastului cu eritromicina şi teofilina duce la
diminuarea concentraţiei zafirlucastului în ser cu 40% şi 30% respectiv. La asocierea
cu acid acetilsalicilic – concentraţia zafirlucastului creşte cu 45%.
Asocierea zafirlucastului cu warfarina duce la majorarea protrombinei cu 35%
datorită inhibării de către zafirlucast a izoenzimei citocromului P-450 în ficat.

Glucocorticoizii ca antialergice. Glucocorticoizii sunt

eficace în combaterea unor manifestări alergice. Efectul se datoreşte deprimării
procesului imun şi acţiunii antiinflamatoare a preparatelor.
Glucocorticoizii deprimă predominant imunitatea mediată celular:
 inhibă eliberarea interleikinei-2 şi acţiunea acesteia de stimulare a limfocitelor-
T activate şi posibil a limfocitelor citotoxice;
 inhibă eliberarea interleikinei-1 de către monocitele activate prin antigen;
 împiedică acţiunea de amplificare a răspunsului imun mediat celular de către
factorul de migrare a macrofagelor şi interferonului gama (secretat de către
limfocitele T activate).
La doze mari, glucocorticoizii micşorează producerea de anticorpi.
O contribuţie importantă la efectul antialergic o are acţiunea antiinflamatoare,
responsabilă de combaterea componentei inflamatorii în diferite reacţii alergice.
Acţiunea antiinflamatoare a glucocorticoizilor este condiţionată de diminuarea
formării (sintezei) mediatorilor inflamaţiei, de acţiunea asupra componentei vasculare
şi asupra celulelor ce participă în procesul inflamator.
Glucocorticoizii inhibă enzima fosforilaza A, deprimând sinteza
prostaglandinelor (substanţe importante în patogenia inflamaţiei), inhibă sinteza
factorului de activare a plachetelor.
Glucocorticoizii limitează, împiedică migrarea neutrofilelor în focarul
inflamator, diminuează activitatea macrofagilor, stabilizează membranele lizozomale,
preîntâmpinând eliberarea hidrolazelor active, inhibă eliberarea histaminei din
mastocite.
Glucocorticoizii deprimă proliferarea fibroblaştilor diminuând procesul de
formare a ţesutului de granulaţie. Astfel, acţiunea antiinflamatoare a
glucocorticoizilor este marcată şi se manifestă în toate fazele procesului inflamator.
Indicaţiile pentru administrare (ca antialergice).
Glucocorticoizii se administrează în reacţii alergice grave:
- şocul anafilactic;
- starea de rău astmatic şi formele severe de astm bronşic;
- dermatozele alergice grave (necroliza epidermică, sindromul StevensJohnson);
- rinita alergică severă cu edem pronunţat al mucoasei;
- reacţiile alergice grave la medicamente, de tip anafilactic, boala serului şi de tip
întârziat;
- anemia hemolitică imună;

855
 - boli oftalmologice cu componentă inflamatorie, alergică (aplicaţii locale);
- boli de piele – exeme de contact, exeme lichenificate, dermatită atopică, psoriazis,
lichen plan, lupus eritematos diseminat (aplicaţii locale, în cazuri grave –
administrare pe cale sistemică);
- după transplantele de organe (pentru profilaxia reacţiei de detaşare).

Reacţiile adverse la administrarea glucocorticoizilor:

- ulcere gastrice sau duodenale (la administrarea îndelungată a dozelor mari);
- osteoporoză (este favorizată de tratamentul îndelungat, vârsta înaintată, starea de
menopauză);
- diminuarea capacităţii de apărare a organismului faţă de infecţii;
- acţiunea inhibitoare asupra sistemului hipotalamohipofizar cu fenomene de
hipocorticism endogen şi corticodependenţă;
- diabet steroidic de novo sau activarea diabetului latent;
- retenţie hidro-salină în organism cu creşterea uneori a presiunii arteriale;
- simptoame de stimulare a SNC cu stări de excitaţie, insomnie, tulburări nevrotice
sau psihotice; - creşterea presiunii intraoculare.

2.20. PRINCIPIILE FARMACODINAMICE ŞI FARMACOCINETICE DE UTILIZARE

RAŢIONALĂ A PREPARATELOR VITAMINICE ŞI STIMULATOARELOR
METABOLISMULUI

PREPARATELE VITAMINICE
Vitaminele sunt compuşi organici proveniţi din alimente sau sintetizaţi de către
flora intestinală, care au rol de cofactori sau precursori de cofactori ale unor enzime
specifice, esenţiale pentru metabolismul normal.
Necesarul de vitamine depinde de vârstă, activitatea fizică, valoarea metabolismului şi
felul dietei. Uneori raţia alimentară nu este suficientă, pentru anumite situaţii (gravide,
copii, femei care alăptează ş.a.) fiind necesară suplimentarea vitaminelor sub formă de
preparate polivitaminice.
Vitaminoidele sunt factori biochimici fără funcţii enzimatice, incluşi în trecut printre
vitamine.
Clasificarea preparatelor cu acţiune vitaminică după solubilitate
I. Preparatele vitaminelor
A. Hidrosolubile
Vitamina B1 – tiamină, fosfotiamină, cocarboxilază
Vitamina B2 – riboflavină, flavinat
Vitamina B3 (PP) – acidul nicotinic, nicotinamidă
Vitamina B5 – acidul pantotenic, pantotenatul de calciu
Vitamina B6 – piridoxină, piridoxalfosfat
Vitamina B12 – cianocobalamină, oxicobalamină, cobabamid

856
 Vitamina BC – acidul folic
Vitamina H – biotină
Vitamina P - rutozid, cvercerutină, venoruton
Vitamina C – acidul ascorbic
B. Liposolubile
Vitamina A - retinol, retinol acetat, retinol palmitat, tretinoin, etretinat,
izotretionoin
Vitamina D - ergocalciferol, colecalciferol, calcidiol,
calcitriol, dihidrotahisterol
Vitamina K - fitomenaionă, menadionă, menadiol sodiu sulfat Vitamina
E - tocoferol acetat
II. Preparatele vitaminoidelor
V itaminaB4 – colină
Vitamina B8 – inozitol
Vitamina B13 – acidul orotic, orotatul de potasiu
Vitamina B15 - pangamatul de calciu
Vitamina N - acidul lipoic, Lipamidă
Vitamina U - metilmetioninsulfoniu clorid
Vitamina H1 – acidul paraaminobenzoic
III. Preparatele vitaminice complexe
1. preparate polivitaminice:
a) ce conţin preparate vitaminice hidrosolubile: ascorutin, tetravit, vitergin,
neuromultivit, votabex, covit, beviplex, ş.a;
b) ce conţin preparate vitaminice liposolubile: aevit, seven siz;
c) ce conţin preparate vitaminice hidro- şi liposolubile: vitacutrol, revit,
multitabs E, vitanova, hepavit, lecovit, ş.a;
d) preparate polivitaminice cu macroelemente (Ca, K, Mg, P): beviplex,
beroca Ca+Mg, picovit, multibionta cu Ca şi Mg, revitasport Mg, ş.a.
2. preparate polivitaminice cu microelemente: multitabs LJ şi LK, feniuls,
triovit, vitrum laif, strestabs cu Fe, Zn, vitrum circus, vitrum superstres, ş.a;
3. preparate polivitaminice cu macro- şi microelemente: biovital, vitrum,
vitrum plus, duovit, materna, megavite, nova vita, nutrisan, oligovit, olamin,
pregnavit, centrum, iunicap M,T, ş.a.
Clasificarea preparatelor vitaminice în funcţie de efectul profilacticocurativ
1. Influenţează reactivitatea organismului : reglează starea funcţională a
sistemului nervos central, metabolismul şi trofica ţesuturilor : vitaminele
din grupul B; vitaminele C; PP şi A.
2. Protejează mucoasele şi ţesuturile cutanate : reglează metabolismul şi
trofica, contribuie la regenerarea mucoaselor, amplifică proprietăţile
protectoare ale epiteliului : vitaminele B2; B6; PP; E; H (acidul
paraaminobenzoic).

857
 3. Vitaminele cu acţiune antitoxică şi antiinfecţioasă : măresc rezistenţa
organismului la infecţii, stimulează sinteza de anticorpi, fagocitoza,
eliminarea toxinelor; înlătură hipoxia : vitaminele B1; B2; PP; B6; B12; Bc
(aidul folic); B15; C şi A.
4. Vitaminele ce influenţează hematopoeza şi coagulabilitatea sângelui:
vitaminele B6; B12; PP; P ; C şi K.
5. Reglează văzul : adaptarea în întuneric, măreşte acuitatea văzului, lărgeşte
câmpul culorilor : vitaminele A; E; C şi B2.
6. Influenţează metabolismul ţesutului osos şi dentar : contribuie la formarea
matricei proteice şi depozitarea Ca în oase şi ţesuturile dure ale dinţilor:
vitaminele D; E; B1; B12; B5 şi C.

Divizarea preparatelor vitaminice după influenţa asupra metabolismului

1. Cu influenţă preponderentă asupra metabolismului glucidic:
Vitaminele: B1; B2; B5; C; N (acidul lipoic) şi A.
2. Cu influenţă preponderentă asupra metabolismului proteic: Vitaminele: Bc
(acidul folic); C; K; A şi E.
3. Cu influenţă preponderentă asupra metabolismului lipidic:
vitaminele: B6; B12; Bc (acidul folic); B5; PP şi colina.
4. Cu influenţă preponderentă asupra metabolismului electrolitic: Vitaminele:
C; K; E; B1 şi acidul pantotenic.

Hipovitaminozele sau avitaminozele survin din mai multe cauze:

I. micşorarea aportului alimentar de vitamine: nivelul scăzut de trai al
populaţiei (A, B1); nou-născuţii şi sugarii ce se află la alimentarea artificială
(C, B6), sau la reducerea conţinutului vitaminelor în laptele matern (B 12, B6,
acid folic.); diete cu predominarea hidrocarburilor, deficitul sau surplusul de
proteine; greţurilor, vomei sau durerilor cauzate de administrarea hranei, diete
restrictive, anorexie ş.a. II. Necesitate sporită la un aport obişnuit de
vitamine (insuficienţă relativă):
graviditate şi lactaţie; colita ulceroasă nespecifică, spru; febră durabilă; stări urmate
de scindarea excesivă a proteinelor; tumorile ş.a
III. Dereglarea sintezei vitaminelor endogene: disbacterioză (antibioticoterapia);
nou-născuţii prematuri (insuficienţa sintezei Vit.K); creşterea excesivă a
bacteriilor în intestin (B12).
IV. Dereglarea farmacocineticii vitaminelor:
a. Dereglarea absorbţiei: gastrectomie (B12); rezecţia intestinului subţire,
maladiile pancreasului, căilor biliare, ce se manifestă prin steatoree şi micşorarea
absorbţiei vitaminelor liposolubile A, E, D, K; enteropatii, diaree cronică cu
insuficienţă preponderentă a vitaminelor hidrosolubile (B, C);
tratamentul cu preparate ce dereglează absorbţia vitaminelor -
anticoncepţionalele orale, anticonvulsivantele (folaţilor);
858
 b. Dereglarea distribuţiei: dereglarea transportului vitaminelor în caz de
hipoproteinemie (A) în maladiile hepatice;
c. Dereglarea sau insuficienţa metabolismului: factorii genetici – enzimopatii
(Vit B12-anemii megaloblastice la copii); insuficienţa sistemelor enzimatice ce
transformă vitaminele în coenzime, mai ales la nou-născuţi prematuri;
insuficienţa sistemelor enzimatice în caz de insuficienţă renală gravă; ciroză
biliară primară (Vit.D), ciroză alcoolică (B); deficitul funcţiei de sinteză a
proteinelor în ficat (K); interacţiunea cu unele medicamente ce dereglează
metabolismul vitaminelor (anticoncepţionale orale, metotrexatul, alcoolul,
trimetoprinul – a folaţilor; anticonvulsivantele – a Vit.D).
d. Accelerarea eliminării vitaminelor: în diabet, tiriotoxicoze (a vitaminelor
hidrosolubile), efort fizic excesiv ş.a.
Evoluţia hipo- şi/sau avitaminozelor se caracterizează prin mai multe etape
consecutive. În caz de insuficienţă de vitamine, iniţial, organismul recurge la propriile
rezerve ale acestora. La epuizarea lor, iniţial survin dereglări biochimice şi
funcţionale: micşorarea concentraţiei vitaminelor în plasmă, urină, în ţesuturi şi
celule, urmate de hipofuncţia enzimelor. Aceste schimbări pot cauza apariţia
dereglărilor morfologice, care pot provoca manifestări subclinice sau clinice ale
nipo-sau avitaminozei, caracterizate prin simptome de disfuncţii ale ţesuturilor şi
organelor, sindroame clinice manifeste, specifice vitaminelor carenţiale.
Principalele boli prin deficit vitaminic, la om sunt: beri- beri (vit.B1), scorbutul
(vit.C), pelagra (vit.PP), keratomalacia (vit.A) şi rahitismul (vit.D) care impun
tratamentul vitaminic specific cu doze mari. Există şi cazuri rare de dependenţă
vitaminică, de natură genetică la unele vitamine din complcxul B şi la vitamina D. La
aceşti bolnavi aportul alimentar este insuficient, fiind necesară administrarea de doze
farmacologice de vitamine.
Principiile de utilizare a preparatelor vitaminice
1. Cu scop profilactic: în caz de aport insuficient alimentar, eliminare excesivă,
sindromul de malabsorbţie ş.a.
2. Cu scop de tratament specific: în carenţe vitaminice stabilite în baza examinării
clinice, a anamnezei alimentare, a cercetării biochimice a sângelui şi urinei.
Elecţia dozelor: este important de respectat posologia vitaminelor, deoarece
dozele farmacologice recomandate, de regulă, sunt mai mari decît necesităţile zilnice
ale organismului. Dozele recomandate pentru profilaxie şi pentru tratamentul
formelor uşoare de hipovitaminoză, în caz de sindromul de malabsorbţie, creşterea
necesităţii sau a pierderii vitaminelor sunt de 5-10 ori mai mari decât necesarul zilnic
obişnuit.
Unii specialişti folosesc doze mari de vitamine pentru profilaxia şi tratamentul
unui număr mare de boli, fără legătură cu stările carenţiale specifice. Aceste indicaţii
sunt în majoritate nefundamentate ştiinţific, eficacitatea fiind nulă sau îndoielnică,
deoarece disponibilul de cofactori necesari pentru desfăşurarea reacţiilor biochimice
specifice nu este afectat.

859
 PREPARATELE VITAMINELOR HIDROSOLUBILE
Vitaminele hidrosolubile se distribuie în lichidul extracelular, depozitele din
organism sunt mici, eliminarea se face renal, cu uşurinţă, de aceea stările carenţiale
survin relativ repede. Supradozarea vitaminelor hidrosolubile nu are consecinţe
toxice, cantitatea eliminată crescând odată cu doza.
Vitamina B1 - Tiamina bromid sau clorhidrat
Farmacocinetica. Tiamina se absoarbe activ la nivelul intestinului subţire circa
2-5 mg în 24 ore, maximal 8-15 mg, din care cauză nu este raţională administrarea
dozelor mari. În mucoasa intestinală este transformată enzimatic în forma sa activă -
tiamin pirofosfat (TPP) sau cocarboxilaza, care are funcţie de coenzimă.
Tiamina se distribuie rapid - peste 15 min, se determină în sânge, iar peste 30
min. în organe, unde formează rezerve neînsemnate. După injectarea i/m se absoarbe
rapid şi complet.
Tiamina în ţesuturi, preponderent în ficat, se transformă în metaboliţi activi, care
intră în componenţa mai multor cofactori, inclusiv a cocorboxilazei. Zilnic se
metabolizează circa 1 mg tiamină. Dozele mici se metabolizează în întregime, dozele
mai mari refac depozitele, restul fiind eliminat prin urină, sub formă neschimbată,
care creşte considerabil la administrarea i/v. T0,5=9-18 zile.
Farmacodinamia. Metaboliţi activi (mono-; di- şi tri- fosfaţi) intervin în
numeroase reacţii biochimice importante pentru metabolismul glucidic:
decarboxilarea oxidativă a piruvatului şi alfacetoglutaratului, folosirea pentozei în
ciclul pentozofosfaţilor, intervine în procesul de conducere axonală (este implicată în
funcţia canalelor sodiului).
Sindroamele clinice caracteristice carenţei de vitamină B1 (beri-beri) pot apărea
în cazul alcoolismului cronic, şi se manifestă clinic prin polinevrite periferice
degenerative şi atrofie musculară (beri-beri uscat), edeme şi cardiomegalie (beri-beri
umed), fenomene de encefalopatie (sindroame Wernicke şi Korsakoff) - pierderea
progresivă a memoriei, deficit de învăţare ş.a. Ameliorarea stării clinice se produce la
24-48 ore de la injecţia unei doze terapeutice de tiamină. Tulburările cardiace răspund
la tratament mai rapid, iar polinevrita cedează mai lent, leziunile nervoase fiind
uneori ireversibile.
Regimul de dozare. Tiamina clorhidrat se administrează oral sau parenteral.
Tratamentul curativ al stărilor de avitaminoză se începe cu 25-50 mg zilnic
(fracţionat), pe cale orală, timp de două săptămâni, continuând apoi cu 10 mg/zi. La
nevoie, pentru tratamentul de atac se folosesc injectii intramusculare sau, în formele grave
de beri-beri, injecţii intravenoase cu aceleaşi doze. La alcoolici în stare gravă se injectează
zilnic 50-100 mg. Tratamentul vitaminic trebuie început înaintea administrării de glucoză,
altfel pot apărea stări acute de avitaminoză.
Reacţiile adverse:este practic lipsită de acţiuni toxice. Rareori la administrarea
intravenoasă poate survini "şocul tiaminic".
Vitamina B2 - Riboflavina

860
 Farmacocinetica: riboflavina pură şi nucleotidele ei se absorb rapid din
intestinul incipient prin intervenţia unui mecanism transportor specific. La copii
absorbţia este mai lentă.
Distribuţia este neuniformă cu concentraţii mai superioare în miocard, ficat, rinichi.
Rezervele în organism sunt mici.
Metabolizarea cu transformare în formele active (fosfaţi) are loc în peretele
intestinal, ficat şi eritrocite, unde este transformată în riboflavinfosfat sau flavin
mononucleotid (FMN), apoi în flavin adenin dinucleotid (FAD), forme active
biologic, cu funcţie de coenzime ale flavo-proteinelor importante pentru
oxidoreducerile celulare (oxidaze, dehidrogenaze).
Circa 9% se elimină prin urină sub formă neschimbată, cealaltă cantitate se
reabsoarbe. La doze mari eliminarea prin urină creşte şi aceasta capătă culoare
galbenă. Eliminarea este mai intensă în tiriotoxicoză. La copii excreţia se amplifică în
tratamentul hiperbilirubinemiilor.
Deficitul vitaminic se manifestă prin: stomatită, cheilită, dermatită seboreică,
vascularizaţie corneeană, anemie.
Regimul de dozare. Se administrează vitamina sub formă de pirofosfat, obişnuit
oral, 5-10 mg zilnic. La nevoie cîte 40-50 mg/zi, în injecţii intramusculare sau
intravenoase.
Vitamina B6 - piridoxina este reprezentată de un grup care cuprinde 3 compuşi cu
nucleu piridinic: piridoxina, piridoxamina şi piridoxalul.
Farmacocinetica: piridoxina sub formă de mediacment şi cea sintetizată de
microflora intestinală se absoarbe bine din intestin. Toate cele 3 forme se transformă
în ficat şi alte ţesuturi sub influenţa piridoxalkinazei în forma activă de piridoxal
fosfat. Piridoxalul se supune ulterior metabolizării cu formarea de acid 4-piridoxalic
şi 5-fosfopiridoxalic.
Conţinutul piridoxinei şi derivaţilor ei în sânge este mic, dintre care jumătate se
află în ser, iar cealaltă în elementele figurate ale sângelui. Depourile principale sunt
ficatul şi miocardul. Conţinutul mare în rinichi se datorează eliminării preponderent
urinare.
Farmacodinamia. Piridoxina, dar în principal piridoxal fosfatul, intervine în
metabolismul aminoacizilor, având funcţie de coenzimă în peste 40 de reacţii
biochimice: reacţii de decarboxilare, reacţii interesând triptofanul, diferiţi
tioaminoacizi şi hidroxiaminoacizi, reacţii de formare a unor metaboliţi importanţi:
acidul gama-aminobutiric, histamina, serotonina, dopamina, acidul
deltaaminolevulinic.
Deficitul vitaminic la om este rar. Principalele simptome sunt: dermatită
seboreică, convulsii (mai ales la sugari, din cauza diminuării cantităţii de GABA în
creier), anemie (prin deficit de acid beta-aminolevulinic, precursor al porfirinelor).
Există deficite genetice, caracterizate printr-o afinitate scăzută a unor enzime faţă de
piridoxal fosfat, ceea ce face ca aportul alimentar de vitamină B6 sâ fie insuficient. Se
manifestă prin sindroame de deficit vitaminic: cistationurie (însoţită de tulburări

861
mintale), anemie hipocromă macrocitară cu hipersideremie şi hemosideroză, convulsii
generalizate la sugari.
Unele medicamente (cicloserina, penicilamina, contraceptivele) administrate
timp îndelungat, antagonizează vitamina B6, provocând simptome de hipovitaminoză.
Regimul de dozare : piridoxina clorhidrat, se administrează oral, intramuscular
sau intravenos. Dozele terapeutice obişnuite sunt cuprinse între 10 şi 50 mg/zi, dar în
anemiile prin deficit de vitaminâ B6, sunt necesare doze mari de 200-500 mg/zi,
intramuscular sau intravenos.
Reacţii adverse: este bine suportată, dar la administrarea dozelor mari pot
apărea tulburări neurologice, mai ales fenomene de nevrită senzorială şi somnolenţă
cu scăderea nivelului plasmatic al folatului. Tratamentul îndelungat dezvoltă uneori
fenomene de dependenţă, iar oprirea bruscă a administrării vitaminei poate declanşa
un sindrom de abstinenţă.
Preparatele de vitamina B6 trebuie evitate în timpul tratamentului cu L-dopa,
deoarece piridoxina favorizează decarboxilarea periferică a dopei, micşorându-i
eficacitatea în parkinsonism.
Vitamina PP - acidul nicotinic şi nicotinamida.
În mod normal organismul îşi completează necesităţile de vitamină PP folosind
triptofanul ( 60 mg de aminoacid formează 1 mg acid nicotinic).
Farmacocinetica. Acidul nicotinic se absoarbe activ din intestin, preponderent la
nivelul pilorusului şi duodenului. La administrarea parenterală se absoarbe rapid.
Se distribuie uniform în organe, muşchi şi eritrocite. În ficat formează un şir de
produse active consecutive: acidul nicotinic  amida acidului nicotinic 
nicotinamidă mononucleotid  nicotinamidă dinucleotic (NAD)  nicotinamidă
dinucleotid fosfat (NADP). NAD şi NADP se pot transforma reciproc unul în altul
sau în amida acidului nicotinic. Inactivarea are loc preponderent prin metilarea
nicotinamidei în metil nicotinamidă, precum şi în metil-piridoncarboxamidă..
Acidul nicotinic se elimină preponderent prin urină sau formă de metaboliţi. Se
poate elimina şi sub formă de acid nicotinic şi nicotinuric, la utilizarea dozelor
excesive.
Farmacodinamia. Formele active sunt nicotinamida dinucleotidul (NAD) şi
nicotinamida dinucleotidul fosfat (NADP), care au funcţie de coenzime pentru
numeroase dehidrogenaze, enzime esenţiale pentru respiraţia tisulară. Are efect
hipolipidemiant şi vasodilatator.
Stările de deficit de vitamină PP pot apărea din cauza carenţei alimentare de acid
nicotinic şi triptofan (pelagră primară), din cauza unor tulburări metabolice, care
împiedică formarea coenzimelor corespunzătoare, sau din cauza pierderii urinare excesive
a acidului nicotinic (pelagră secundară).
Avitaminoza se manifestă printr-o erupţie caracteristică pe pielea expusă la
lumină, care devine închisă la culoare, uscată, atrofică şi fisurată; inflamaţia cronică a
mucoaselor, îndeosebi a mucoasei digestive (stomatită, glosită, enterită, proctită), cu
diaree, uneori sanguinolentă şi tulburări ale sistemului nervos central (insomnie,
confuzie, halucinaţii, delir, comă).
862
 Regimul de dozare. În pelagra acută se recomandă un tratament de atac cu 100
mg nicotinamidă (sau acid nicotinic) intramuscular sau intravenos, de 3 ori/zi, până la
dispariţia simptomelor acute, continuând apoi pe cale orală cu 100 mg de 3 ori/zi.
Este obligatorie asocierea de polivitamine şi minerale echilibrate. Dacă răspunsul nu
este adecvat se recomandă asocierea de tiamină, riboflavină şi piridoxină în doze
farmacologice.
Reacţii adverse : frecvent - congestia pielii, tahicardie şi fenomene de iritaţie
digestivă, chiar în doze relativ mici, necesare pentru corectarea deficitului vitaminic,
hipotensiune. Nicotinamida este mai avantajoasă deoarece este bine suportată.
Vitamina C - acidul ascorbic este o cetolactonă asemănătoare glucozei şi se
găseşte în alimente sub formă de acid ascorbic şi acid dehidroascorbic. Omul,
primatele şi cobaiul sunt deficitare genetic în gluconolactonoxidază, enzimă implicată
în sinteza vitaminei, de aceea sunt dependente de aportul exogen.
Farmacocinetica: acidul ascorbic (şi dehidroascorbic) se absorb pasiv în
cantităţi mici din cavitatea bucală, iar activ preponderent din intestinul subţire la o
concentraţie adecvată (normală) de glucoză. Asorbţia depinde de doză : până la 200
mg se absoarbe circa 70%, iar la creşterea dozei, absorbţia scade până la 50% sau
chiar 20%.
Se determină în sânge peste 30 min, iar concentraţia maximă se atinge peste 4
ore. Se consideră că pentru difuziunea în ţesuturi este necesară transformarea acidului
ascorbic în acidul dihidroascorbic, care se transportă pasiv. În ţesuturi după penetrare,
din nou se transformă în acid ascorbic. Concentraţii superioare celor din ser se disting
în leucocite şi trombocite. Se acumulează selectiv în neurohipofiză, suprarenale, apoi
în alte organe. Intracelular se află cuplat cu mitocondriile şi aparatul Goldji.
Metabolismul. Acidul ascorbic se metabolizează parţial, în ficat, unde se
formează acid dezoxiascorbic şi dichetogulonic. Dozele mari se transformă în acid
oxalacetic. Alcoolul şi fumatul îi accelerează metabolismul în metaboliţi inactivi.
Metaboliţii se elimină prin urină. Doze mai mari de 100 mg/zi realizează
concentraţii care depăşesc pragul de eliminare renală ( 1,5 mg/100 ml), ceea ce
determină o creştere marcată a eliminării urinare. Acest fapt este un argument
important împotriva folosirii dozelor excesive. La bolnavii cu insuficienţă renală
administrarea de doze peste 100 mg/zi duce la creşterea concentraţiei în ser şi urină a
acidului oxalacetic. Parţial se elimină şi prin lapte. T 0,5 este de 12,8-29,5 zile.
Farmacodinamia: se distribuie extra şi intracelular. Acidul ascorbic şi acidul
dehidroascorbic formează un sistem redox, intervenind într-o serie de reacţii de
oxidare şi în alte procese metabolice. Acidul ascorbic transferă electroni la enzime, a
căror activitate necesită ioni metalici în formă redusă. Consecutiv, sunt accelerate
procesele de hidroxilare de mare importanţă pentru organism: hidroxilarea prolinei
(hidroxi-prolina este un constituent principal al colagenului, căruia îi asigură
stabilitatea), formarea carnitinei (aminoacid indispensabil pentru transportul acizilor
graşi din citosol în mitocondrii), transformarea dopaminei în noradrenalină şi a
triptofanului în hidroxitriptofan şi altele.

863
 Indicaţiile: în hipovitaminoza C – scorbut; methemoglobinemie cîte 150 mg/zi
sau mai mult; pentru accelerarea vindecării unor plăgi, mai ales a ulceraţiilor de
decubit. Poate fi asociat preparatelor de fier pentru a le favoriza absorbţia.
Acţiunea de stimulare a procesului imun şi beneficiile terapeutice obţinute prin
doze mari de vitamină C (1 g/zi sau mai mult) în unele infecţii respiratorii superioare
sunt discutabile.
Reacţii adverse: este bine suportat. Dozele excesive pot favoriza formarea de
calculi urinari prin mărirea excreţiei de oxalat. Când tratamentul prelungit este
suprimat brusc pot apărea simptome minore de scorbut (prin autoinducţie
enzimatică). Vitamina C poate fi dăunătoare în codiţii de supraîncarcare cu fier la
bolnavii cu hemocromatoză, talasemie, anemie sideroblastică, la cei care frecvent se
efectuează transfuzii de sânge şi la alcoolicii cu deficit de folat.
Vitamina B12 Cianocobalamina, hidroxicobolamina au o structură
asemănătoare hemoglobinei. Vitamina nu este sintetizată în organism, dar provine din
alimente. Necesarul zilnic este atît de mic (1-1,25μg), încât manifestările clinice ale
deficitului (gastrectomie) devin evidente numai după 4-5ani de la instalarea carenţei.
Farmacocinetica: absorbţia vitaminei necesită mai multe etape. Iniţial
cobalamina este eliberată din alimente la nivel gastric, sub acţiunea acidului
clorhidric şi a proteazelor. În stomac formează un complex stabil cu o glicoproteină -
factorul R, de care se eliberează la nivelul duodenului, unde se leagă de alt factor –
Castle (intrinsec), produs de celulele parietale ale stomacului. Complexul vitamina
B12 - factor intrinsec este absorbită în ileonul distal de receptori specifici. În sânge
vitamina B12 este transportată de transcobalamină (TC), de care se leagă după
absorbţie. Din sânge este preluată de către ficat şi măduva osoasă. În ficat se
formează depozite, suficiente pentru acoperirea lipsei pentru câţiva ani.
Metabolizează în metaboliţi activi: metilcobalamina şi adenozilcobalamina. Se
elimină urinar.
Farmacodinamia: în urma metabolismului, vitamina B12 este convertită în
două forme active - cofactori: metilcobalamina şi adenozilcobalamina.
Metilcobalamina participă în metabolismul tioaminoacizilor şi anume: in sinteza
metioninei din homocisteină, reacţie metabolică care are ca rezultat sinteza purinelor
şi pirimidinelor (nucleotidelor) din compoziţia ADN – ului.
Adenozilcobalamina intervine în transformarea metil – malonil - Co A în
succinil - Co A. În deficitul vitaminei B12 această conversie nu are loc, ca rezultat se
acumulează precursorii succinil - Co A, ceea ce determină sinteza unor derivaţi
lipidici (acizi graşi) anormli care ulterior sunt transportaţi în membrana celulară. Se
consideră, că manifestările neurologice ale avitaminozei B12 sunt determinate de
încorporarea în membranele neuronale a acestor acizi graşi nefuncţionali.
Cobalamina are acţiune neurotropă: participă în procesele fiziologice esenţiale
pentru integritatea fibrelor mielinice. În măduva hematopoetică intervine ca factor
principal în maturarea eritrocitelor. Lipsa vitaminei determină modificări
hematologice tipice (macrocitoză, poikilocitoză ş.a.) şi a măduvei hematopoetice

864
(eritroblaştii se distrug înainte de eliberarea lor în circuitul sangvin ş.a.). În deficit
sever şi prelungit apare pancitopenia şi anemia pernicioasă, megaloblastică Biermer.
Vitamina B12 contribuie la troficitatea mucoasei tractului digestiv. Lipsa ei provoacă
gastrită atrofică, hipotrofia epiteliului intestinal ş.a.
Deficitul cobalaminei poate produce leziuni nervoase ireversibile: demielinizare
progresivă, moarte neuronală ş.a., cu consecinţe de parestezii, tulburări de statică,
pierderi de memorie ş.a.
Indicaţiile şi regimul de dozare: curativ - în anemie megaloblastică confirmată,
împreună cu acid folic. Se recomandă 100 μg/zi intramuscular, timp de o săptămână,
apoi aceiaşi doză, de 2ori pe săptămână, timp de 6 săptămâni. Tratamentul de
întreţinere se efectuează pe tot parcursul vieţii cu 0,1mg (100 μg) intramuscular o
dată în lună, sau cu 1mg (1000 μg) o dată la 2 luni.
Tratamentul produce ameliorarea rapidă a modificărilor hemetologice;
schimbările neurologice recente se ameliorează, iar leziunile vechi sunt ireversibile.
Vitamina B12 nu influienţează lipsa factorului Castl, care depinde de capacitatea
stomacului de a-l sintetiza. Administrarea orală nu este eficace, deoarece anemia prin
deficit de vitamină B12 este asociată cu lipsa factorului intrinsec.
Alte indicaţii pentru acţiunea trofică a vitaminei: ciroză, hepatite cronice,
tireotoxicoză, scleroza în plăci, malnutriţie, nevralgii, radculopatii ş. a.
Reacţii adverse: reacţii alergice, urticarie, exantem, rareori şoc anafilactic.
Este contraindicată în tumori maligne, poliglobulii, alergii specifice.
Acidul folic - vitamina B9 se mai numeşte acid pteroiglutamic. Ajunge în
organism prin alimentele vegetale şi carne. Necesarul zilnic este de 100 μg, sursele
alimentare depăşesc norma de folaţi, dar carenţele sunt prezente, deoarece fierberea
distruge 90% din vitamina conţinută.
Farmacocinetica: se absoarbe bine din porţiunea distală a intestinului subţire. În
sânge este transportat în formă legată de proteine plasmatice. În ficat se depozitează
sub formă de rezerve, suficiente pentru 1-3 luni de deficienţă. Se elimină renal şi
parţial prin secreţia sudorală.
Metabolizarea: folaţii alimentari sunt transformaţi în acid tetrahidrofolic de o
enzimă dehidrofolatreductaza printr-o reacţie în doi timpi, apoi printr-o serie de
reacţii enzimatice şi prin intermediul vitaminei B12 şi C sunt convertiţi în acid
folinic.
Farmacodinamia: metabolitul activ, acidul folinic are rol de transfer a
grupărilor metil pentru formarea timinei din uracil, reacţie importantă în procesul de
maturare a eritrocitelor.
Acidul folic intervine în formarea nucleotizilor purinici şi pirimidinici, esenţiali
pentru sinteza ADN, pentru multiplicarea şi maturarea celulară. Intervine şi în
metabolismul aminoacizilor.
Indicaţii şi regimul de dozare: curativ - în anemia megaloblastică, anemia
hemolitică se administrează împreună cu cianocobalamina, în doze de 5-15mg/zi;.
Profilactic – primele 12 săptămâni de sarcină (reduce incidenţa defectelor de tub

865
neural), lactaţie; după utilizarea unor medicamente: fenitoina, contraceptive; tratarea
sau prevenirea antagonistului folaţilor – metotrexat; gastrectomie; dializă cronică ş.a.
Doza recomandată este de 1mg/zi.
Contraindicaţii: tumori maligne. Interacţiuni: creşte absorbţia vitaminelor A;
E; K. Nu se asociază cu sulfamide, metotrexat, trimetoprim – antagonism.

VITAMINELE LIPOSOLUBILE
Vitamina A. Sub această denumire sunt cunoscute câteva substanţe asemămănătoare
chimic, dar care se află în diferite ţesuturi: retinol – vitamina A1
(vitamina A-alcool); 3 dehidroretinol şi esteri ai acestora: retinol palmitat (vitamina
A-aldehidă) şi acidul transretinoic (vitamina A acid - tretinoin). Precursorii vitaminei
A sunt carotenoidele, dintre care cel mai important este beta-carotenul. Produşi de
sinteza ai vitaminei A sunt izotretinoinul, etretinatul şi acitretina.
Farmacocinetica: din alimente vitamina ajunge în organism sub formă de
retinol palmitat şi β-caroten. Carotinoidele din produsele vegetale se absorb mai lent
şi necesită prezenţa bilei şi lipidelor absorbabile. În peretele intestinal carotinoidele se
tranformă sub influenţa carotinazei în retinol. Retinolul se absoarbe rapid din tubul
digestiv prin mecanism transportor activ specific pentru celulele intestinale, fiind
legat de o proteină citosolică specifică CRPB II (celular retinol binding protein II).
În mucoasa intestinală retinolul este esterificat. Esterii sunt încorporaţi în kilomicroni
(pentru dozele mici) şi LDL (lipoproteine de densitate joasă) pentru doze mari, care
fiind captate de ficat, realizează concentraţii mari sub formă de depozit, suficient
pentru câteva luni de carenţă a vitaminei. Absorbţia retinolului palmitant se
micşorează la diminuarea activităţii lipazei pancreatice, obturaţiei căilor biliare şi
maladiilor hepatice. Biodisponibilitatea vitaminei A constituie circa 12%.
Distribuţia: concentraţia maximă după administrarea internă a retinolului se
atinge peste 4 ore. Retinolul se transportă în stare cuplată cu globuline sau
prealbumine specifice ce îl protejează de filtrarea în rinichi. În caz de
hipoproteinemie se reduce transportul retinolului din intestin şi cresc pierderile prin
urină. O parte din carotină poate penetra în sânge şi se poate depozita în ficat cu
ieşirea ulterioară şi dezvoltarea carotinemiei cu colorarea în galben a pielii. Partea
secretată în intestin participă la circulaţia enterohepatică.
Metabolismul: în ficat esterii retinolului sunt hidrolizaţi, apoi trec în circulaţie şi
se leagă de o proteină α1-globulină RPB (“retinol binding protein”).
Retinolul se metabolizează în ţesuturi în CO 2 şi acizi graşi, precum şi în
metaboliţi hidrosolubili. Carotinoidele sub influenţa carotinazei în peretele intestinal
se transformă în retinol.
Eliminarea: în norma, vitamina A în urină nu se depistează. Se poate elimina
prin urină în caz de hipoproteinemie. Eliminarea este lentă – circa 34% timp de 21
zile, deci există posibilitatea de acumulare. O parte se poate elimina prin intestin.
Farmacodinamia. În circulaţie, fiind în stare legată de RPB retinolul se fixează
de receptori specifici de pe membrana celulelor ţintă, de unde este transferat către o

866
altă proteină – CRPB citosolic – care serveşte drept depozit şi transportor specific.
Complexul retinol CRPB eliberează retinolul, care este transformat în compuşi activi,
în funcţie de ţesutul ţintă: în retină se formează retinal şi rodopsină, în ţesutul epitelial
se formează acid retinoic.
Retinalul intră în compoziţia pigmenţilor fotosensibili din celulele cu conuri,
care asigură vederea diurnă şi colorată. Rodopsina este pigmentul fotosensibil din
celule cu bastonaşe sensibile la iluminarea slabă (vederea nocturnă).
Vitamina A are un rol important în diferenţierea şi creşterea ţesuturilor epiteliale.
Ea menţine integritatea epiteliilor, favorizează inducţia şi deferenţierea celulelor
epiteliale bazale, secretoare de mucus şi inhibă cheratinizarea. Efectul se datorează
acidului retinoic, care se formează din retinol prin oxidare. Acidul retinoic fixându-se
de o proteină celulară specifică CRABP (celular retinoic acid binding protein),
formează un complex care acţionează receptori nucleari specifici pentru steroizi,
hormoni, vit.D, vit.A şi hormonii tiroidieni. Acţionarea acestor receptori determină
modularea procesului de transcripţie nucleară. Ca consecinţă are loc creşterea sintezei
unor proteine (fibronectina) şi reducerea sintezei altora (colagenaza, unele tipuri de
keratină).
Vitamina A are proprietăţi anticanceroase la nivelul ţesuturilor de origine
epitelială sau mezenchimală. Mecanismul de acţiune nu este clar, deoarece vitamina
nu are proprietăţi citostatice. Ea favorizează transformarea celulelor maligne, prin
diferenţiere, în celule normale, probabil prin reglarea retinoizilor în sinteza
proteinelor şi glicoproteinelor şi prin acţiunea antioxidantă a beta carotenului.
Favorizează procesele imune şi de apărare antiinfecţioase şi intervine în reproducere.
Hipovitaminoza A se manifestă prin dereglări din partea văzului: nictalopie
(adaptare deficitară la întuneric), xeroftalmie, ulceraţii cornene, keratomalacie, xeroză
cu hiperkeratoză foliculară; tulburări ale procesului de fertilizare şi ale dezvoltării
embrionare; frecvenţa crescută a infecţiilor bacteriene, virotice şi parazitare.
Supradozarea determină hipervitaminozaA, care se manifestă prin: hipertensiune
intracraniană cu cefalee şi edem papilar, exoftalmie, anorexie, pierdere în greutate,
prurit şi descuamarea pielii, căderea părului, conjuctivită, cheilită, stomatită,
tumefacţii dureroase la nivelul extremităţilor şi regiunea occipitală,
hepatosplenomegalie. Dozele mari admenistrate la gravide, pot fi cauze de
malformaţii congenitale. Hipervitaminoza se poate dezvolta la administrarea unui
timp îndelungat a dozei zilnice de 100.000 UI.
Indicaţiile: profilaxia şi tratamentul hipovitaminozei; maladiile infecţioase (în
asociere cu vit.C); rahitism carenţial (în asociere cu vit.D); hemeralopia (în asociere
cu vit B2 şi PP); conjunctivitite, xeroftalmie; tulburări digestive cronice; hipertiroidie;
retenţiă dezvoltării la copii; dermatoze cu hiperkeratoze (etretinatul); psoriazis
(etretinat); forme severe de acnee (izotretinoin); neoplazii epiteliale şi mezenchimale
(etretinoin).
Regimul de dozare: în hipovitaminoză se recomandă, de obicei, intramuscular
100.000 u.i./zi (30 mg) sau oral 200.000 UI/zi timp de 2 zile, repetat la nevoie la 1-2

867
săptămâni. Alt regim – adulţi 25.000-50.000u.i./zi, sau 300.000u.i./săptămână; pentru
copii-2000-20.000u.i./zi
Carenţă alimentară, malabsorbţie - oral 200.000 UI/zi la fiecare 3-5 luni.
Reacţiile adverse se dezvoltă în caz de supradozare şi se manifestă prin simptomatică
hipervitaminozei A.
Vitamina D. Sub denumirea de vitamina D sunt cunoscuţi câţiva derivaţi:
ergocalciferol (D2), colecalciferol (D3), calcifediol-metabolit activ, calcitriol- metabolit
activ şi un analog de sinteză – dehidrotahisterol.
Vitamina D sub formă de colecalciferol, necesară pentru metabolism, se
formează în pielea expusă la soare, prin proces fotochimic din precursorul endogen
7dehidrocolesterol (provitamina D3). Ergosterolul, preluat din alimente este
transformat în rgocalciferol apoi în colecalciferol
De obicei organismul are nevoie de 100-200 u.i./zi, vitamină exogenă, uneori 400
u.i./zi în cazul expunerii insuficiente la soare.
Farmacocinetica: absorbţia vitaminei D are loc în segmentul distal al
intestinului subţire, în prezenţa acizilor biliari. Uleiurile minerale diminuie absorbţia
vitaminei D din produsele alimentare, precum şi maladiile hepato-biliare,
malabsorbţia ş.a. Se absoarbe bine şi după administrare intramusculară.
Colecalciferol (D3) se absoarbe rapid şi complet.
Biodisponibilitatea constituie 60-90%. Vitamina absorbită este trasportată în
ficat şi inclusă în chilomicroni. Calciferolii şi metaboliţii activi circulă în sânge sub
formă cuplată cu o alfa- globulină specifică- vitamin D - binding protein. Se
depozitează în ţesutul adipos şi ficat pentru timp îndelungat.
Metabolizarea are loc în piele, ficat şi rinichi. În piele sub influenţa razelor
ultraviolete se formează vitamina D3 (colecalciferol). În ficat sub influenţa
hidroxilazei microzomale se transformă în 25-OH- colecalciferolul
(hidroxicolecalciferolul) sau calcifediol şi 25-hidroxi-ergocalciferol, ambii cu
activitate biologică. Formarea compuşilor hidroxilaţi în ficat este reglată de un
mecanism feedback negativ, ce evită acumularea de cantităţi mari de produşi activi.
În rinichi derivaţii 25 hidroxilaţi se transformă în compuşi 24, 26- hidroxilaţi cu
activitate similară şi 1,25-hidroxilaţi dintre care 1,25-dihidroxi-colecalciferolul
(calcitriolul) are o potenţă de 100-1000 ori mai mare. Metabolismul la nivelul
rinichilor este reglat de vitamina D, calciu şi fosfor-deficitul lor stimulează formarea
metaboliţilor activi, pe când parathormonul, prolactina şi estrogenii diminuie acest
proces. Preparatele sintetice nu necesită activarea în organism, moment împortant în
insuficienţa hepatică şi/sau renală.
Vitamina D2 şi calcitriolul slab penetrează prin placentă, calcediolul – bine,
concentraţia constituie la făt 100%.
Vitamina D se elimină preponderent în fecale prin intermediul bilei. T 0,5 constituie
19 zile (18-31 zile), iar la preparatele sintetice T.0,5 este de 10-12 ore.
Farmacodinamia: vitamina D influenţează homeostazia calciului şi a fosfaţilor
prin trei mecanisme: favorizarea absorbţiei intestinale; inhibarea eliminării renale şi
mobilizarea din oase. Cel mai activ metabolit 1,25-dihidroxi-colecalciferolul
868
(calcitriolul) se fixează de receptorul său nuclear şi induce sinteza unor proteine
transportoare specifice, dintre care calcium-binding protein (CaBP). Nivelul seric
scăzut de calciu şi fosfat stimulează eliberarea hormonului paratiroidian din
paratiroide, care creşte activitatea enzimatică la nivel renal şi favorizează conversia
vitaminei D în formele sale active, respectiv în calcitriol. La nivel intestinal,
calcitriolul creşte absorbţia intestinală a calciului şi fosfatului, favorizînd sinteza unor
proteine- calbindine, care cresc pasajul calciului prin citosolul celulei digestive.
Inducerea sintezei de fosfataze alcaline la nivelul celulelor intestinale, permit
transformarea polifosfaţilor neabsorbabili în fosfaţi absorbabili.
La nivel renal, calcifediolul măreşte reabsorbţia calciului şi fosfatului din tubii renali
proximali.
La nivel osos, calcifediolul şi calcitriolul participă la mineralizarea oaselor. Cînd
valorile calcemiei scad, are loc o stimulare a resorbţiei osoase, cu liza matricei osoase
şi eliberarea calciului şi fosfaţilor.
La nivelul paratiroidelor, calcitriolul inhibă sinteza hormonului paratiroidian,
crescănd calciemia.
Hipovitaminoza D se manifestă prin rahitism la copii şi osteomalacie
(osteporoză) la adulţi. Este provocată de deficitului de vitaminei D din cauza
expunerii insuficiente la soare, aportului scăzut sau absorbţiei digestive
necorespunzătoare. Inhibarea formării calcitriolului în rinichi este provocată de
insuficienţa renală cronică şi acidoza hipocloremică. Există bolnavi cu dependenţă la
vitamina D, care dezvoltă fenomene de hipovitaminoză în condiţiile existenţei unor
cantităţi fiziologice de vitamina D. Aceasta se datorează unor deficienţe genetice şi în
ccazul administrării prelungite de antiepileptice (fenitoin, fenobarbital),
glucocorticoizi,
Indicaţiile: profilaxia şi tratamentul hipovitaminozei – rahitismului carenţial;
sindromul Fankoni (calcitriol); rahitism tip I şi II – vitamin D rezistent (oxidevit);
boala Prader (calcidiol); osteomalacie, fracturi; tuberculoza pielii.
Regimul de dozare. Tratamentul hipovitaminozei D se face folosind
ergocalciferol şi colecalciferol oral, sub formă de capsule sau intramuscular.
Ergocalciferol se administrează: curativ 4000 u.i./zi la copii şi 2000 u.i./zi la adulţi. În
forme severe se administrează doze de atac: 50.000-200.000 u.i./zi timp de 3-5 zile,
apoi 2.000-4.000 u.i./zi câteva luni, până la vindecare, sau 400.000-600.000u.i. oral
sau injectabil într-o priză, sau 5000-15.000u.i./zi timp de 3-6 săptămâni. În sindroame
de malabsorbţie: iniţial 200.000 u.i./zi,timp de câteva zile, apoi scăzând din doză, se
menţine un tratament de intreţinere cu 4.000-5.000 u.i./zi.
Colecalciferolul – profilactic: 200.000-400.000 u.i. fiecare 6 luni; curativ: în rahitism
- 200.000 u.i. pe săptămână timp de 2săptămâni; osteomalacie: 200.000 u.i.
la fiecare 2săptămâni, timp de 3 luni. Reacţiile adverse. Toate preparatele de
vitaminei D sunt toxice în doze mari. Dozele de 50.000 u.i./zi şi mai mult,
administrate timp îndelungat, pot provoca hipervitaminoza D, care se manifestă prin:
osteoporoză (mobilizarea calciului din oase) creşterea calciemiei, calciurie, fosfaturie,
nefrocalcinoză difuză sau nefrolitiază, calcifieri la nivelul ţesturilor moi, inimă,
869
plămîni ş.a, hipertensiune; la făt stenoză aortică şi suprimarea paratipeoidiană. La
copii se poate opri creşterea. Impune prudenţă tratamentul cu dihidrotahistreol,
calcifediol şi calcitriol. Preparatele cresc periculos calcemia cu demineralizarea
marcată a oaselor.
Vitamina E sau tocoferolii. Cel mai important preparat este alfa-tocoferolul
(vitamina antisterilitate).
Farmacocinetica: se absoarbe din segmentele superioare ale intestinului subţire
şi nimereşte în circuitul sanguin prin limfă. Absorbţia este activă, cu participarea bilei
şi grăsimilor. Preparatele vitaminei E sub formă de eteri împreună cu acidul acetic se
hidrolizează în intestin sau în ţesuturi (după administrarea i/m) după ce se absorb.
Tocoferolul iniţial circulă în sânge, în componenţa chilomicronilor, apoi
lipoproteinelor cu densitate foarte mică. Alfa-tocoferolul penetrează în toate ţesuturile
şi se include în membranele celulare. Cantităţi superioare se disting în ţesutul adipos,
ficat, muşchi, retină. Permeabilitatea barierei placentare pentru alfatocoferol este
mică.
Este metabolizată puţin sau deloc, suferă procese de oxidare şi conjugare.
Eliminarea este lentă, preponderent prin bilă în fecale, îndeosebi la nou-născuţi şi cei
nematuri, cu posibilitatea acumulării.
Farmacodinamia: vitamina E are proprietăţi antioxidante şi de sistem redox. Ea
protejează de oxidare acizii graşi nesaturaţi, vitamina A şi carotenoidele, grupele
tiolice ale unor enzime; fosfolipidele membranare; reglează funcţia unor coenzime
mitocondriale importante pentru respiraţia celulară. Intervine în metabolismul acizilor
nucleici, a seleniului; în activitatea glandelor sexuale; are activitate antiagregantă
plachetară; creşte imunitatea celulară la vârstnici.
Hipovitaminoza E se întâlneşte rar şi se manifestă prin: fenomene de iritabilitate,
edeme şi anemie hemolitică (mai ales la copii hrăniţi artificial); tulburări a procesului
de reproducere, distrofii musculare, leziuni hepatice, renale, miocardice, scăderea
activităţii suprarenalelor, a hipofizei.
Indicaţiile: profilaxia şi tratamentul hipovitaminozelor; avort habitual;
sterilitate; distrofii musculare; anemie megaloblastică, la copii cu carenţă proteică
marcată; anemie hemolitică la prematuri; ateroscleroză şi hipercolesterolemie;
hiperbilirubinemie.
Regimul de dozare: curativ – câte 50-200 mg/zi oral, sau câte 1-2 mg/kg/zi
intramuscular.
Vitamina K - (K1 -Fitomenadiona; K2 - menadionă; K3 - menadiol sodiu
sulfat) numită şi vitamină antihemoragică sau vitamina coagulării, participă ca
coenzimă în sinteza hepatică a unor factori ai coagulării: II; VII; IX; X, cît şi a unor
factori anticoagulanţi – proteina C şi S. Pentru a se sintetiza factori ai coagulării
funcţionali, vitamina K are nevoie de celule hepatice intacte.
Produşi rezultaţi prin carboxilarea dependentă de vitamina K intervin şi în
mineralizarea osoasă (prin producerea calcinei de către osteoblaste).
Carenţa se manifestă prin hemoragii : digestive, hematurii, echimoze, epistaxis,
hemoragii postoperatorii; scăderea densităţii osoase; hipoprotrombinemie (tratament
870
cu salicilaţi, sulfamide, tetracicline); la nou-născuţi – boala hemoragică a
nounăscutului ş.a.
Se utilizează ca coagulant în hemoragiile provocate prin supradozarea
anticoagulantelor indirecte şi în cazuri de hipovitaminoză K. (vezi tema : „Principiile
farmacocinetice şi farmacodinamice de utilizare raţională a preparatelor cu influienţă
asupra hemostazei şi fibrinolizei”)

STIMULATOARELE METABOLISMULUI
Preparate din diverse grupe farmacologice care pot servi ca substrate metabolice,
pot regla procesele metabolice sau stimula specific şi nespecific metabolismul sunt
numite stimulatoare ale metabolismului.
Majoritatea preparatelor farmacologice direct sau indicrect pot influenţa procesele
metabolice din organism.
Stimulatorii metabolismului pot fi subdivizaţi în următoarele grupe: I.
Preparatele utilizate în calitate de substrat metabolic:
1. preparate cu rol de substrat plastic: hidrolizat de cazeină, aminovenez etc ;
2. preparate cu rol de substrat energetic şi plastic: aminoplasmina, nitrofundina;
3. preparate cu rol de substrat energetic: glucoza, fructoza, sorbitol, xilitul, emulsiile
grase.
II. Preparatele utilizate în calitate de reglatori ale proceselor plastice:
1) preparatele vitaminice;
2) coenzimele;
3) preparatele ce reglează metabolismul lipidic (hipolipemiantele); 4)
anabolizantele nesteroidiene:
a) derivaţii pirimidinei şi tiazolidinei - orotatul de potasiu, metiluracil, pentoxil ;
b) derivaţi de adenozină şi hipoxontină- inozina, adenozintrifosfat, adenozina
fosfat ;
c) preparate sintetice din diverse grupe - dipromoniu, carnitina, mildronat, etaden
etc.
III. Stimulatoarele metabolismului:
1. cu acţiune specifică:
a) hormonii şi preparatele hormonale ale glandei tiroide, pancreasului,
suprarenalelor, glandelor sexuale, prostaglandinele, aminele biologice.
2. cu acţiune nespecifică:
a) stimulatoare din plante - preparatele din aloe, calanhoe, preparatele din
ginseng, eleuterococ, echinacea;
b) stimulatoare din surse minerale - vulnusan, humizol, fibs, biosed, peloidina;
c) preparate tisulare - suspensie şi extract din placentă; plasmol; polibiolina;
splenina; rumalon; arteparon; solcoseril; corpul vitros; raveron.

Preparatele utilizate în calitate de reglatori ale proceselor plastice:

871
 Anabolizantele nesteroidiene:
a. Derivaţii pirimidinei şi tiazolidinei
Metiluracilul, pentoxilul şi orotatul de potasiu stimulează sinteza fosfaţilor din
bazele pirimidinice ale acizilor nucleici. Au acţiune anabolică şi anticatabolică,
regeneratoare, antiinflamatoare; activează imunitatea celulară şi umorală, stimulează
eritropoieza şi în special leucopoieza. Acţiunea imunomodulatoare se manifestă prin
formarea de anticorpi, creşterea nivelului factorilor umorali nespecifici: complement,
interferon, lizocim, propendină, îndeosebi în cazul diminuării imunităţii prin
administrare de chimioterapice, antibiotice, citostatice, glucocorticoizi, radioterapie.
Indicaţiile: afecţiunile cardiovasculare (aritmiile cardiace, cardiopatia
ischemică, miocardiodistrofia, insuficienţa cardiacă); maladiile hepato-biliare
(hepatitele toxice acute şi cronice, colecistite)şi ale tubului digestiv (ulcer gastric şi
duodenal, pancreatită, colite, proctite, procto-sigmoidite, fisuri anale); afecţiunile
hematopoiezei (angina agranulocitară, aleukia toxico-alimentară, anemia şi
trombocitopenia, leucopenie, agranulocitoză); distrofia alimentară şi
alimentaroinfecţioasă la copii; distrofia musculară progresivă; efort fizic intens;
diminuarea imunităţii în urma tratamentului cu chimio- şi radiopreparate; infecţii
grave; boala actinică acută şi cronică; combustii; plăgi trofice şi fracturi trenante;
fistule postoperatorii cronice.
Regimul de dozare. Metiluracilul se indică intern, câte 0,5g de 4 ori/zi, la
necesitate până la 6 g/zi. La copii peste 3 ani: câte 0,25-0,5g de 3 ori/zi. Durata
curelor este de 30-40 zile. Topic se aplică unguentul a câte 5-10g pe porţiunile lezate
ale pielii. Supozitoarele - câte 0,5 de 4 ori/zi.
Orotatul de potasiu la adulţi se administreazî intern câte 0,25-0,5g de 2-3 ori/zi
cu o oră înainte sau 4 ore după mese, timp de 20-40 zile. La necesitate şi suportarea
bună a preparatului doza se poate creşte până la 3g/zi. La copii: câte 10-20 mg/kg/zi,
divizată în 2-3 prize, timp de 3-5 săptămâni. Curele se pot repeta la interval de o lună.
Pentoxilul se indică câte 0,2 g de 3 ori în zi, timp de 15-20 zile, iar leucogenul
(derivat de tiazolidină) câte 0,02 g de 3-4 ori în zi, timp de 20-30 zile.
Contraindicaţiile. Metiluracilul este contraindicat în: leucemii acute şi cronice
(îndeosebi cele mieloide), hemoblastoze cu leucemizare, limfogranulomatoză,
maladiile maligne ale tubului digestiv şi mielocitare, hipersensibilitate la preparat.
Orotatul de potasiu nu se administrează în: afecţiunile hepatice acute şi cronice de
altă origine în afară de cele toxice, hipersensibilitate la preparat.
Reacţii adverse. Preparatele sunt bine suportate, eventual pot apărea gastralgii,
dispepsii, erupţii cutanate, prurit, dermatite alergice. În infecţiile netratate pot stimula
influenţa florei patogene (stimulează sinteza acizilor nucleici şi proteinelor
microorganismelor). La pacienţii cu hipotensiune arterială metiluracilul poate
provoca cefalee şi ameţeli.

872
 b. Derivaţii adenozinei şi hipoxantinei
Acidul adenozin monofosforic (AMP, fosfaden). Este precursorul ADP (acid
adenozindifosforic) şi ATP (acid adenozintrifosforic). În calitate de nucleozid purinic
participă în sinteza acizilor nucleici şi a proteinelor. Activitatea biologică a
preparatului constă în reglarea metabolismului glucidic; activarea enzimelor cilcului
Crebs (în condiţii anaerobe); inhibă glicoliza şi stimulează sinteza de ATP. Face parte
din componenţa numeroaselor enzime care asigură procesele de biocatalizare, este
parte componentă a enzimelor esenţiale pentru respiraţia tisulară (NAD, NADP şi
FAD), furnizează energie prin stimularea sintezei compuşilor macroergici.
În organism se metabolizează în adenozină, care are acţiune vasodilatatoare
asupra capilarelor, ameliorând microcirculaţia. Ca consecinţă se înlătură hipoxia
ţesuturilor şi se măreşte sinteza de ATP. Preparatul se metabolizează în
inozinmonofosfat, dacă ATP intracelular este la valori fiziologice. Participă în sinteza
porfirinelor, are efect antiagregant. Este repede inactivată prin dezaminare. Timpul de
înjutăţire este de câteva secunde.
Indicaţiile: maladii datorate dereglărilor de microcirculaţie (endartierita
obliterantă, tromboflebita, tromboze venoase); boala ischemică a miocardului,
porfirie acută, cardiopatia ischemică; intoxicaţia cu plumb, polinervite.
Regimul de dozare: se administrează intramuscular câte 2 ml în sol. 2% de 2-3
ori/zi în afecţiunile vaselor periferice, timp de 2-4 săptămâni, apoi intern câte 0,05g
de 2-3 ori/zi. În cardiopatia ischemică - i/m câte 2 ml sol. 2% de 3-4 ori/zi, timp de
25-30 de zile, apoi intern câte 50 mg de 4 ori/zi. În porfiria acută : i/m câte 3 ml sol.
2% de 5 ori/zi, apoi câte 3 ml de 2 ori/zi, ulterior intern, câte 50 mg de 2 ori/zi. În alte
maladii : câte 25-50 mg/zi, intern sau 20-40 mg i/m, timp de 3-4 săptămâni.
Reacţiile adverse.: ameţeli; greaţă; tahicardie; reacţii alergice.
Inosina (riboxina) este precursorul ATP, nucleozid care conţine hipoxantina în
calitate de bază purinică. Manifestă acţiune antihipoxică, metabolică şi antiaritmică.
În organism penetrează în celule (spre deosebire de ATP), unde disociază în riboză şi
hipoxantină. Ultima sub influenţa unor reacţii enzimatice interacţionează cu ribozina
pirofosforilată, formând inozinmonofosfatul. Acesta din urmă este predecesorul
nucleotidelor purinice cu sinteza ulterioară a proteinelor. Inozina se poate
descompune până la hipoxantină care este captată de eritrocite, cu creşterea în ele a
2,3-difosfogliceratului şi accelerarea disocierii oxihemoglobinei şi asigurării
ţesuturilor cu O2. Hipoxantina în ficat poate fi utilizată ca substrat, pentru ameliorarea
funcţiei hepatocitelor. Inosina participă nemijlocit în metabolismul glucozei şi
stimulează metabolismul în condiţiile de hipoxie şi deficit de ATP. Preparatul
activează enzimele acidului piruvic ce asigură respiraţia tisulară.
Indicaţiile : vicii reumatice; vicii cardiace congenitale; cardiopatia ischemică;
aritmii cardiace; intoxicaţia cu glicozidele cardiace; miocardita; cord pulmionar,
afecţiunile hepatice (steatoza hepatică, leziuni hepatice alcoolice şi medicamentoase
hepatita acută şi cronică, ciroza hepatică); ulcerul gastric şi duodenal; dereglările
metabolismului porfirinelor (urocoproporfiriei); alcoolism; intoxicaţii
medicamentoase; profilaxia leucopeniei în boala actinică.

873
 Regimul de dozare: se administrează intravenos lent, în bolus sau prin perfuzie
câte 40-60 pic/min. Pentru introducerea i/v prin perfuzie soluţia de 2% se dizolvă în
soluţie 5% glucoză sau 0,9% clorură de sodiu (250 ml). Administrarea se începe cu
câte 200 mg (10 ml soluţie 2%) o dată în zi, apoi dacă se suportă bine, doza se creşte
până la 400 mg de 1-2 ori/zi. Durata curei este de 10-15 zile.
În aritmii se recomandă 200-400 mg i/v în bolus. Pentru protecţia farmacologică
a rinichilor se introduce i/v, în bolus o doză unică de 1,2g (60 ml soluţie 2%) cu 5-15
min înainte de ligaturarea arterei renale, apoi încă 0,8g (40 ml soluţie 2%) imediat
după restabilirea circulaţiei. Pentru consolidarea efectelor obţinute se continuă cu
administrarea orală, de obicei în doza zilnică de 0,6g - 2,4g, în mediu 0,6-0,8g (câte
0,2 de 3-4 ori/zi). Durata curei este de la 4 săptămâni la 1,5-3 luni. În tratamentul
urocoproporfiriei doza pentru 24 ore este de 0,6g (0,2g de 3 ori/zi).
Contraindicaţiile: hipersensibilitate la preparat, guta, hiperuricemie, graviditate şi
lactaţie.
Reacţiile adverse. Preparatul de regulă se suportă bine. Ocazional se pot
constata reacţii alergice: prurit cutanat, hiperemia pielii; rar – hiperuricemie, iar la
utilizarea de durată în doze mari se poate acutiza guta.
Adenosintrifosfatul de sodiu (ATP) în organism, sub acţiunea ATP-azei se
transformă într-o serie de metaboliţi, care în dependenţă de activitatea unor enzime,
se metabolizează la rândul lor, sau în acidul adenozin monofosforic (AMP) sau în
inozinmonofosfat (inosina). Este mai puţin activ şi mai puţin eficient comparativ cu
AMP şi inosina, deoarece la dozele terapeutice (20 mg) formează mai puţini
metaboliţi activi. Mărirea dozelor, sporeşte incidenţa reacţiilor adverse. Preparatul
participă prin eliberarea de energie în numeraose procese metabolice: sinteza
proteinelor şi alte substanţe, precum şi fiziologice: stimularea contracţiei musculare;
relaxarea musculaturii netede vasculare şi a organelor interne; creşterea circulaţiei
cerebrale şi coronariene; stimularea transmisiunii impulsurilor nervoase ş.a.
Indicaţiile: distrofia miocardului; distonia vegetativă; stări astenice; stări cu
dereglarea microcirculaţiei; atrofie şi distrofie musculară; afecţiuni vasculare
periferice (boala Raynaut, endarterita obliterantă etc.); paroxisme de tahicardie
supraventriculară, cardiopatia ischemică; miocardiodistrofia.
Regimul de dozare. Adenosintrifosfatul de sodiu se indică, iniţial câte 1 ml/zi,
timp de 2-3 zile, apoi câte 1 ml de 2 ori/zi sau 2 ml o dată/zi, timp de 30-40 zile.
Curele se pot repeta peste 1-2 luni. În tahiaritmiile supraventriculare se administrează
intravenos, câte 1-2 ml rapid (5-10 sec.), repetat la necesitate peste 2-3 minute. Este
raţională asocierea cu coenzime şi vitamine.
Contraindicaţiile: infarct acut de miocard; hipotensiune arterială marcată; asociere
cu glicozidele cardiace.
Reacţiile adverse: la administrarea i/m – cefalee, creşterea diurezei, tahicardie, iar
la administrare i/v – greaţă, hiperemia feţei, cefalee. Sunt posibile reacţii alergice.
Adenozina fosfat manifestă acţiune metabolică prin stimularea metabolismului
miocardic şi acţiune antiaritmică, prin diminuarea conductibilităţii atrio-ventriculare
şi normalizarea ritmului sinusal.
874
 Indicaţiile: maladii datorate dereglărilor de microcirculaţie (endarterita
obliterantă, tromboflebita, tromboze venoase); boala ischemică a miocardului,
porfirie acută, tahicardie supraventriculară paroxistică şi prin reintrare (sindromul
WPW), diagnosticarea diferenţială a tahiaritmiilor supraventriculare.
Regimul de dozare. Adenozina fosfat se administrează: în tahiaritmiile
supraventriculare, intravenos iniţial în bolus 3 mg timp de 1-5 sec, la nevoie se mai
administrează 6 mg peste 1-2 min, urmat de 12 mg peste alte 1-2 minute.
Contraindicaţiile: bloc atrio-ventricular de gradul II-III.
Reacţiile adverse: dereglări neurologice (cefalee, ameţeli, anxietate, tulburări de
vedere, dureri în mâini, spate); disfuncţii cardio-vasculare (cardialgii, tahicardie sau
bradicardie, bloc atrio-ventricular de diferit grad); dispepsii (greaţă, gust metalic);
dereglări respiratorii (bronhospasm, hiperventilare).

c. Preparate sintetice din diverse grupe

Carnitina reprezintă o amină biogenă cu effect anabolic, care stimulează
apetitul, accelerează creşterea copiilor şi normalizează metabolismul bazal în
hipotiroidism.
Indicaţiile: la copii: în anorexie; hipotrofie; retenţia în creştere; la adulţi ca
anabolizant: în anorexie; surmenaj fizic şi psihic; intervenţii chirurgicale; cardiopatia
ischemică cronică; tratamentul complex al maladiilor ce necesită anabolizante
nesteroidiene.
Regimul de dozare: preparatul se administrează la adulţi : câte 0,5-2g (1/2 – 2
linguriţe) de 2 ori/zi, timp de 1-3 luni. La copii : vîrsta sub 1 an - câte 4-10 picături
(0,03g-0,075g) sol 20%; vârsta 1-6 ani - 14 picături de 2-3 ori/zi (0,1g); la 6-12 ani -
28-42 picături (0,2-0,3g) de 2-3 ori/zi, timp de o lună. Se poate dizolva cu glucoză sau
suc. La utilizarea dozelor mari, pot surveni dureri în epigastriu.
Dipromoniul este asemănător cu acidul pantogamic: creşte funcţia antitoxică a
ficatului, stimulează procesele oxidative şi manifestă acţiune lipotropă,
ganglioplegică şi hipotensivă slabă.
Preparatul este indicat în: steatoză hepatică; hepatite cronice; endarterita
obliterantă; ateroscleroză vaselor cerebrale; maladii pulmonare cronice; combaterea
reacţiilor adverse ale antituberculaoselor.
Dipromoniul se indică intern, câte un comprimat de 3-5 ori/zi, înainte de masă,
timp de 20-45 zile. Curele se pot repeta peste o lună : Intramuscular câte 50 mg/zi,
timp de 10-20 zile pentru afecţiunile vasculare; 15-25 zile pentru cele hepatice şi 30
zile pentru reacţiile adverse ale tuberculostaticelor
La utilizarea preparatului se pot constata dereglări dispeptice (greaţă, vomă).

Stimulatorii metabolismului cu acţiune nespecifică (stimulatorii biogeni)

875
 Stimulatorii biogeni reprezintă o grupă de medicamente obţinute din plante, surse
minerale, sânge şi diferite ţesuturi de origine umană şi animalieră, care supuse
prelucrării prin diferite procese fizice (fierbere, îngheţ etc.) şi chimice îşi păstrează
activitatea biologică.
a. Preparate de origine vegetală.
Preparatele de aloe manifestă efect imunostimulator, antiinflamator, analgezic care
se datorează polizaharidelor şi microelementelor (zinc, selen, cupru).
Indicaţiile: boli oftalmice inflamatorii (irite, conjuctivite, blefarite, miopie
progresivă, corioretinita miopică); maladiile tubului digestiv (ulcer gastric, gastrite,
gastroenterite, enterocolite, constipaţii); astm bronşic; inflamaţii ale sistemului
urogenital la femei; plăgi purulente; combustii; profilaxia şi tratamentul afecţiunilor
cutanate.
Regimul de dozare. Extractul lichid de Aloe se indică în injecţii subcutanate
câte 1ml (maxim 3-4ml) în zi, timp de 30-50 de zile, repetat eventual după 2-3 luni de
repaus. În astmul bronşic : cîte 1 ml - 1,5 ml o dată în zi, timp de 10-15 zile, apoi o
dată la 2 zile, în total 30 – 35 de zile. În caz de injecţii dureroase se poate dizolva în
0,5 ml sol. 25% procaină.
La copiii până la 5 ani se recomandă 0,2-0,3 ml, iar la cei peste 5 ani - 0,5 ml,
intern, câte o linguriţă de 3 ori/zi, timp de 30-45 zile. Curele se pot repeta de 3-4 ori
pe an. Comprimatele de aloe se prescriu pentru tratamentul complex al miopiei
progresive şi corioretinitei miopice, de obicei, câte un comprimat de 3-4 ori/zi , cu
15-20 min înainte de masă, timp de o lună. Curele se poate repeta peste 3 - 6 luni.
Sucul de aloe: sub formă de irigare sau pansamente, în tratamentul plăgilor purulente,
combustiilor, afecţiunilor inflamatorii cutanate. Intern în gastrite, gastroenterite,
enterocolite, constipaţii câte o linguriţă de 2-3 ori/zi cu 20-30 min înainte de masă,
timp de 15-30 zile. Linimentul de aloe : extern în combustii, profilaxia şi tratamentul
afecţiunilor cutanate – se aplică în strat subţire pe plagă de 2-3 ori/zi, sub pansament.
Sucul de calanhoe: se aplică pe plagă tifon îmbibat cu suc sau se fac irigaţii, câte 1-
3ml, iniţial zilnic, apoi peste o zi, în cure de 15-20 zile. Pe mucoase se aplică de 3-4
ori/zi.

Preparate din ginseng. Principiile active ale ginsengului sunt panoxizidele şi

polizaharidele. Posedă acţiune psihostimulantă şi nootropă: meliorează memoria şi
alte funcţii psihice; tonizează, reduce oboseala fizică şi psihică; stimulează funcţiile
sexuale. Stimulează sinteza proteinelor inclusiv a anticorpilor; activează leucocitele
polimorfonucleare şi macrofagele; scade concentraţia serică a glucozei şi
colesterolului.
Indicaţii: nevroze, astenii, perioada de convalescenţă după maladii infecţioase;
hipofuncţia gonadală; hipotensiunea arterială; stimularea capacităţii de muncă şi a
rezistenţei organismului.
Regimul de dozare: câte o capsulă o dată sau de 2 ori în zi, după 30 de minute de la
dejun şi prînz, timp de 4-8 săptămîni, repetat la nevoie după o pauză de 1 lună.

876
 Extract fluid de eleuterococ. Principiile active ale preparatului sunt
eleuterozidele. Este un anabolizant, care stimulează capacitatea de muncă fizică şi
intelectuală, creşte rezistenţa organismului contra factorilor nocivi, creşte acuitatea
vizuală, are proprietăţi gonadostimulatoare şi hipoglicemiante.
Indicaţii: astenie fizică şi intelectuală, vegetonevroze, perioada de
convalescenţă, hipotensiune arterială, boala actinică acută şi cronică. Se recomandă
câte 20-30 de picături de 3 ori pe zi, înainte de mese, timp de 25-30 de zile, repetat
după o pauză. Ca reacţii adverse poate provoca tulburări de somn, disfuncţii
gastrointestinale. Este contraindicat în hipertensiunea arterială, aritmii cardiace,
perioada acută a bolilor infecţioase, sarcina.
Extract din echinacea. Principiile active ale preparatului sunt flavonoizii,
uleiurile volatile, alchilamidele, echinaceina, polizaharidele ş.a. Manifestă acţiune
antiinflamatoare, prin inhibiţia ciclooxigenazei şi lipooxigenazei; acţiune
imunostimulantă prin stimularea fagocitozei, a limfocitelor B şi a celulelor splinei,
prin inducerea sintezei interferonului în macrofage.
Indicaţile: în calitate de preparat adjuvant - pentru tratamentul maladiilor
cronice şi infecţioase; prevenirea imunodificienţei în tratamentul de durată cu
antibiotice, citostatice; infecţiile căilor respiratorii şi ale tractului urinar.
Se recomandă administrarea timp de 2 luni, câte 2,75 ml de 3-4 ori în zi.
Contraindicaţiile: hipersensibilitatea la preparat, colagenoze, leucemia şi alte
boli ale sângelui, scleroza multiplă, tuberculoza, HIV, vârsta sub 12 ani; sarcina şi
lactaţia.

b. Preparate din surse minerale şi naturale.

Humisolul. Preparatul manifestă acţiune antiinflamatoare, regeneratoare şi
analgezică prin acţiunea acizilor huminici, precum şi prin creşte rezistenţei
nespecifice.
Indicaţiile: maladii cronice ale aparatului locomotor (radiculite nevralgii, plexite
cronice şi subacute); afecţiuni cronice în O.R.L (faringite, otite, rinite şi sinusite
cronice); artrita reumatoidă în faza neactivă; poliartrita infecţioasă nespecifică;
artroze; ulceraţii pe mucoase, ulcerul gastric şi duodenal.
Humizolul se administrează intramuscular, câte 1ml zilnic, timp de 2-3 zile, apoi
dacă se suportă bine, câte 2ml/zi, timp de 20-30 zile. Curele se pot repeta peste 3-6
luni. În paradontoză: i/m câte 1-2ml/zi, timp de 30 zile. Electroforeză: câte 4-20ml
timp de 10min în primele 2-3 zile, apoi timp de 20-30min zilnic sau peste o zi, pe
parcursul a 8-20 zile.
Contraindicaţii: maladii acute cu febră; vicii cardiace decompensate;
cardiopatie ischemică avansată; tuberculoză gravă; afecţiuni hepatice şi renale grave;
tumori; psihoze; hipertiroidism grav.
Peloidina (extras din nămol). Preparatul activează procesele regeneratoare şi
metabolice; stimulează rezistenţa nespecifică a organismului.

877
 Peloidina este indicată în: ulcer gastric şi duodenal, gastrite; colite; plăgi
purulente; afecţiuni inflamatorii în ginecologie. Se administrează în ulcer şi gastrite -
câte 40-50 ml dimineaţa şi seara, cu 1-2 ore înainte sau după masă (soluţia trebuie să
fie caldă) cu înghiţituri mici, timp de câteva minute. Cura durează 4-6 săptămâni. În
colite se fac clisme cu câte 100ml de 2ori/zi (prin cateter la 14-16 cm), timp de 10-15
zile. Extern prin spălături sau aplicaţii cu tifon. Prin electroforeză în afecţiunile
inflamatorii în ginecologie.
Fibsul este un extract din nămoluri ce conţine cumarine şi acid cinamic.
Preparatul posedă acţiune antiinflamatoare; stimulează procesele metabolice şi
regeneratoare; creşte rezistenţa nespecifică a organismului.
Se indică în: blefarite; conjunctivite; kerafite; matitatea cristalinului; corioretinite
miopice; artrite; radiculite; mialgii.
Preparatul se administrează subcutanat câte 1ml/zi, timp de 30 - 35zile.
Contraindicaţiile: afecţiunile cardiovasculare grave; hipertensiunea arterială;
graviditatea; dereglările gastro-intestinale acute
Vulnusanul. Preparatul conţine macro- şi microelemente, substanţe coloidale şi
organice, acizi, baze, datorită cărora manifestă efect antiinflamator, antimicrobian,
regenerator, stimulează fagocitoza şi imunitatea.
Este utilizat în tratamentul plăgilor purulente şi ulcerelor cutanate de diferită
origine. Se aplică nemijlocit pe plagă sau sub pansament ocluziv. Iniţial se utilizează
zilnic, iar după atenuarea procesului inflamator şi apariţia granulaţiei - peste o zi. În
procesele purulente profunde pot fi necesare circa 10-15g de unguent.
La folosirea preparatului, îndeosebi în caz de hipersensibilitate, se pot constata reacţii
alergice sub formă de erupţii, urticarie, edem angioneurotic.
Apilacul (lăptişor de matcă) şi propolisul. Posedă acţiune biostimulatoare,
tonizantă, trofică şi antispastică (prin conţinutul de proteine, aminoacizi, glucide,
lipide, vitamine, hormoni, substanţe minerale). Apilacul se foloseşte în hipotrofia şi
anorexia sugarilor şi copiilor mici; în tulburări dispeptice; hipotensiune; hipogalactie;
perioada de convalescenţă; perioada climacterică; maladiile infecţioase; în timpul
tratamentului cu citostatice şi antibiotice.
De obicei se recomandă câte 1 comprimat de 3 ori/zi, sublingual, timp de 15-20
zile. La nou-născuţii şi cei preamaturi: câte 2,5 mg sub formă de supozitoare, de 3
ori/zi; la copii peste o lună – 5 mg de 3 ori/zi, timp de 7-15 zile. Adulţi: comprimate
sublinguale, câte 10 mg de 3 ori/zi, timp de 10-15 zile. În seboree - pe pielea feţei
210g o dată/zi (deschis sau mască); în alte afecţiuni cutanate de 1-2 ori/zi. Poate
provoca tulburări de somn şi este contraindicat în boala Adisson.
Propolisul se foloseşte în: stomatite, gingivite şi alte maladii inflamatorii, sub
formă de aerosol, prin irigare de 2-3 ori/zi, iar după atenuarea simptomelor
inflamaţiei de 1-2 ori/zi, până la însănătoşire, de regulă 3-7 zile. Unguentul se aplică
de 1-2 ori/zi sau peste o zi (deschis sau sub pansament) timp de 2-3 săptămâni.

c. Preparate din ţesuturi de origine tisulară.

878
 Efectele. Preparatele tisulare pot masnifesta următoarele efecte: desensibilizant
nespecific (plasmol); analgezic (plasmolol, rumalon, arteparon); stimularea
regenerării (rumalon, arteparon, corpul vitros, solcoseril); dezintoxicant (splenina);
antiinflamator (suspensia şi extractul din placentă); de stimulare a metabolismului
(majoritatea).
Indicaţiile. artrite, artroze, osteomalacia (rumalonul, arteparonul, plasmolul);
nervite, nevralgii, mialgii, radiculite, plexite (plasmolul, extract din placentă,
polibiolina, corpul vitros); afecţiuni inflamatorii în ginecologie (extract din placentă,
plasmolul); boala ulceroasă (solcoserilul, plasmolul); irite, iridociclite, keratite
(suspensie şi extract din placentă, corpul vitros); afecţiuni pulmonare (plasmolul).
Solcoserilul (hemoderivat deproteinizat din sânge de viţel) sub formă de soluţie
injectabilă, perfuzabilă şi unguent, are acţiune trofică şi cicantrizantă prin conţinutul
de nucleozide, glicolipide, oligopeptide, aminoacizi. Stimulează sinteza ATP,
accelerează angiogeneza, regenerarea ţesuturilor lezate, revascularizarea ţesuturilor
ischemizate, sinteza de colagen.
Indicaţii: angiopatie aterosclerotică sau diabetică; ictus cerebral ischemic sau
hemoragic; infarct de miocard; ulcere trofice; decubitusuri; arsuri chimice sau
termice.
Actovegina (hemoderivat deproteinizat din sânge de viţel) conţine oligopeptide
şi aminoacizi, nucleozide şi oligozaharide). Are acţiune cicatrizantă şi regeneratoare.
Stimulează metabolismul celular prin creşterea transportului transmembranar al
glucozei şi oxigenului, majorează concentraţia ATP-ului şi resurselor energetice ale
celulei. Ameliorează circulaţia sangvină, mai ales în condiţii hipoxice şi de
regenerare.
Indicaţiile: insuficienţa circulaţiei cerebrale acute şi cronice; traume cerebrale;
tulburări circulatorii periferice; angiopatii; răni trofice; decubitusuri, combustii;
profilaxia şi tratamentul leziunilor actinice; leziuni corneene şi ale sclerei de diferită
geneză.
Regimul de dozare: intramuscular sau lent intravenos, iniţial câte 10-20ml, apoi
câte 5ml o dată/zi, sau de câteva ori pe săptămînă. Se poate administra şi în perfuzii
intravenoase, câte 10-20ml sau 50 ml de soluţie de actovegin, dizolvat în 200-300ml
soluţie de glucoză sau ser fiziologic, introdusă cu viteza de 2-3 ml/min, o dată pe zi,
timp de 10-20 de zile.
Gelul şi crema se aplică pentru accelerarea epitelizării rănilor în strat subţire, de
cîteva ori pe zi. Gelul oftalmic se aplică direct în sacul conjuctival de 2-3 ori în zi.
Reacţiile adverse: reacţii anafilactice, urticarie, congestie, hiperhidroză, febră; prurit
şi iritaţie în locul aplicării, lacrimaţie, congestia sclerelor.
Polibiolina (preparat din sânge retroplacentar şi placentar). Antiinflamator,
analgezic, care se utilizează în maladii inflamatorii ale aparatului genital, locomotor
(radiculite, nevrite, plexite), profilaxia contracturilor şi aderenţelor postoperatorii.
Amniocenul - învelişul amniotic al placentei denaturat şi suspendat în soluţie salină
izotonă. Exercită acţiune regenerativă, antiinflamatoare, rezorbtivă. Se indică în

879
maladii inflamatorii cronice ale aparatului uro-genital, locomotor, a aparatului
respirator, a tractului gastro-intestinal ş.a.
Se administrează subcutanat în regiunea axială câte 5ml o dată la fiecare 5-7 zile,
în total 6-8 injecţii. Poate provoca febră, cefalee, astenie, creşterea VSH, leucocitoză,
eozinofilie, reacţii alergice.
Este contraindicat în insuficienţa cardiovasculară, hipertensiunea arterială, stări
comatoase, neoplazii, procese purulente ale uterului, sarcina.
Rumalonul, arterparonul şi mucartrina formează aşa numita grupă de
hondroprotectoare, iar theraflexul – regenerator al cartilajelor
Rumalonul este extract din ţesutul hondroidal. Preparatul stimulează sinteza
glicozaminoglicanilor şi colagenului ţesutului cartilaginos; micşorează activitatea
enzimelor ce contribuie la degradarea ţesutului cartilaginos.
Preparatul este utilizat ca antiinflamator şi analgezic în maladii articulare, însoţite de
procese degenerative (artrite, spondilite).
Rumalonul se administrează intramuscular, iniţial 0,25 ml, apoi 0,5ml la 2 zile
pentru determinarea sensibilităţii, ulterior în cure câte 1-2 ml de 2-3 ori pe săptămână
(25 injecţii a câte 1ml sau 15 injecţii a câte 2ml). Se recomandă 2 (mai rar 3-4) cure
pe an.
La utilizarea preparatului pot surveni reacţii alergice.
Arteparonul inhibă enzimele ce lezează ţesutul cartilaginous, contribuie la
restabilirea celulelor ţesutului cartilaginos şi integrităţii articulare, creşte producerea
lichidului intra-articular şi ameliorează troficitatea ţesutului cartilaginos.
Indicaţiile şi regimul de dozare: în maladiile articulare cu procese
degenerative: iniţial se administrează intramuscular o doză de 0,3 ml pentru
determinarea sensibilităţii. Cura de tratament prevede injectarea a câte 1ml de 2ori pe
săptămână, timp de 7-8 săptămâni, apoi încă câteva injecţii la câteva săptămâni.
Intrarticular - 0,5-1ml de 2ori pe săptămână, timp de 5 săptămâni.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Arteparonul este contraindicat sau folosit cu
precauţie în: diateza hemoragică; hipertensiune arterială gravă; diabet zaharat forma
gravă; afecţiuni ulcerigene ale tubului digestiv; dereglări ale funcţiilor hepatice şi
renale; infarct acut de miocard; graviditate; copilor până la 15 ani; sensibilitate la
preparat şi asocierea cu heparină.
Reacţiile adverse: cefalee; sudoraţie; tahicardie; dispnee; reacţii alergice (erupţii,
prurit, bufeuri, până la şoc anafilactic).
Mucartrina. Preparatul inhibă enzimele ce scindează mucopolizaharidele; restabileşte
troficitatea în articulaţii şi elasticitatea ţesutului conjunctiv.
Indicaţiile şi regimul de dozare: în maladiile articulare cu procese degenerative
se administrează intramuscular, câte 1-2 ml zilnic, timp de 3 zile, apoi peste o zi timp
de 10 zile. Urmează ulterior câte 1-2ml de 2 ori pe săptămână, apoi o dată pe
săptămână, până la 25-30 injecţii.

880
 Contraindicaţiile şi precauţiile. Mucartrina este contraindicată sau folosită cu
precauţie în: maladii inflamatoare articulare concomitente; destrucţia totală a ţesutului
cartilaginos articular.
Theraflexul conţine condroitină şi glucosamină. Condroitina participă la
formarea şi restabilirea ţesutului cartilaginos articular, inhibă procesele distructive din
acest ţesut, ameliorează mobilitatea articulaţiilor.
Glucosamina posedă tropism pentru ţesutul cartilaginos, unde stimulează sinteza
proteoglicanilor şi a acidului hialuronic; stimulează procesul de fixare a sulfului
pentru sinteza acidului chondroitinsulfuric; favorizează depunerea calciului în ţesutul
osos. Încetineşte evoluţia sau stopează procesul degenerativ din articulaţii;
restabileşte mobilitatea articulară şi aboleşte durerile.
Efectul apare peste 2 – 8 săptămâni de tratament.
Indicaţiile şi regimul de dozare: în osteoartroza primară şi secundară,
periartrita scapulohumerală, spondiloartroă, osteoporoză, osteochondroză ş.a. se
recomandă pentru adulţi şi copii mai mari de 12 ani cîte o capsulă de 3 ori pe zi, timp
de 3 săptămâni, apoi cîte o capsulă de 2 ori pe zi, timp de 2 luni. Curele se repetă la
intervale de 3 luni.
Efecte adverse: reacţii alergice şi dereglări dispeptice (diaree sau constipaţii, greţuri,
vomă ş.a.).
Contraindicaţii: fenilcetonuria, sarcina, lactaţia.
Interacţiuni medicamentoase: potenţează acţiunea tetraciclinelor; reduce efectul
penicilinelor şi cloramfenicolului.

2.21. FARMACOLOGIA CLINICĂ A ENZIMELOR, ANTIENZIMELOR ŞI A

PREPARATELOR HIPOLIPIDEMIANTE

MEDICAŢIA HIPOLIPEDIMIANTĂ

881
 Preparatele care reduc către valori normale nivelul crescut al lipoproteinelor şi
lipidelor din sânge se numesc hipolipidemiante (hipolipemiante, normolipemiante).
Principalele tipuri de lipide din organism sunt : trigliceridele (TG), fosfolipidele şi
colesterolul (Co).
Trigliceridele provin din lipidele alimentare şi în urma metabolizării carbohidraţilor
în ficat şi sunt utilizate ca substrat energetic.
Colesterolul intră în structura membranelor celulare, serveşte ca precursor al
hormonilor steroidieni şi ai acizilor biliari.
Colesterolul provine din alimente, dar şi prin sinteză endogenă de la nivelul
ficatului (şi alte ţesuturi) din lipoproteine cu densitate joasă - LDL (low density
lipoproteins). LDL sunt captate de hepatocite în urma fixării lor de receptori
membranari specifici - LDL-colesterol, prin intermediul apoproteinei B. Sinteza se
realizează în câteva etape, catalizate de mai multe enzime : de HMG – CoA sintetaza,
care catalizează reacţia de conversie a acetilcoenzimei A în HMG – CoA şi HMG –
CoA reductaza, ce catalizează transformarea HMG – CoA hepatice în acid
mevalonic, utilizat în fazele tardive ale sintezei de colesterol.
Concentraţia intracelulară de colesterol controlează numărul de receptori
membranari pentru LDL-colesterol şi inhibă HMG – CoA reductaza, menţinând
nivelul fiziologic de colesterol din organism. Dereglarea acestui mecanism produce
creşterea sintezei de colesterol şi LDL, grăbind aterogeneza.
Statinele sau inhibitorii HMG – CoA reductazei, inhibă competitiv această enzimă,
reducând capacitatea celulei de a sintetiza colesterol.
In plasmă lipidele se află sub formă de lipoproteine, care constau din particule
sferice cu un nucleu hidrofob, conţinând esteri ai colesterolului şi trigliceride,
acoperit cu un strat monomolecular de colesterol şi fosfolipide. La suprafaţă sunt
legate proteine specifice - apolipoproteine (apo B-48 B-100, apo A, C, D, E). În
funcţie de densitate, mărime şi compoziţie se disting 5 clase de lipoproteine:
chilomicronii, rezultaţi prin digestie şi absorbiţi din intestin, conţin trigliceride;
VLDL- lipide cu densitate foarte mică (very low density lipoproteins), care
preponderent conţin trigliceride, fiind hidrolizate de lipoprotein lipază se transformă
în lipoproteine cu densitate intermediară – IDL apoi LDL; IDL (intermediary density
lipoproteins) conţin esteri de colesterol şi trigliceride şi sunt formate prin
catabolismul VLDL şi HDL; lipoproteinele cu densitate joasă - LDL (low density
lipoproteins) sunt beta-lipoproteine, conţin colesterol şi sunt recunoscute de receptori
specifici de pe membrana hepatocitelor, de care se fixează şi pătrund în ele prin
endocitoză. Esterii colesterolului din LDL sunt hidrolizaţi, iar colesterolul rezultat
este depozitat, o parte fiind utilizat la formarea membranelor, sinteza unor hormoni şi
a acizilor biliari.
Există lipoproteine cu densitate înaltă - HDL ( hygh density lipoproteins ), care sunt
alfa-lipoproteine, rezultate din chilomicroni sau formate în ficat. HDL exercită un rol
protector faţă de aterogeneză, deoarece ele transportă colesterolul dinspre ţesuturi către
ficat (transport invers).

882
 Hiperlipidemiile (hiperlipoproteinemiile) şi dislipidemiile (alterări ale
compoziţiei şi/sau distribuţiei lipoproteinelor) constituie cauza majoră de dezvoltare
a aterosclerozei, şi a complicaţiilor acestea - cardiopatia ischemică, bolile ischemice
cerebro-vasculare şi bolile vasculare periferice. Afecţiune potenţial letală provocată
de dislipidemii este pancreatita acută.
Hipercolesterolemia şi scăderea concentraţiei serice de HDL sunt factori de risc
major pentru procesul aterogen. Hipertrigliceridemia severă este factor de risc pentru
apariţia pancreatitei, iar creşterea moderată a TG serice este caracteristică
sindromului X metabolic (obezitate preponderent abdominală, hipertensiune,
rezistenţă la insulina sau intoleranţă la glucoza, status protrombotic şi dislipemie).
Sindromului X metabolic se înregistrează la 25% din adulţi, fiind recunoscut ca
factor de risc pentru cardiopatia ischemică şi accidentele vasculare cerebrale.
Hiperlipidemiile pot fi primare sau secundare. Cele primare pot fi rezultatul unor
defecte ereditare monogenice sau poligenice, iar cele secundare, cu risc aterogen sunt
cele asociate altor patologii, de exemplu diabetului, hipotiroidismului, cirozei
ficatului, folosirii îndelungate de estroprogestative şi băuturi alcoolice.
Scopul administrării hipolipidemiantelor este combaterea aterosclerozei şi
reducerea mortalităţii prin boala coronariană. Mai multe trialuri clinice extinse au
dovedit că utilizarea hipolipemiantelor ( în principal a statinelor) a redus cu 30-40%
incidenţa afecţiunilor cardiovasculare şi accidentelor vasculare cerebrale.

A. Clasificarea preparatelor hipolipidemiante: 1.

Derivaţii acidului fibroic (fîbraţii):
clofibrat, bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil;
2. inhibitorii HMG CoA reductazei sau statinele:
lovastatină, simvastatină, pravastatină, compactină; 3.
răşini anionice (care fixează acizii biliari în intestin):
colestiramină, colestipol;
4. preparatele acidul nicotinic;
5. probucolul;

B. Remediile lipotrope: colina, metionina, triptofan, inozitol,

acidul lipoic, cianocobalamina

Clasificarea în funcţie de tipul hiperlipoproteinemiei a.

Hipertrigliceridemii: fibraţii şi acidul nicotinic
b. Hipercolesterolemii: statinele, răşinile anionice şi acidul nicotinic.

FIBRAŢII (DERIVAŢII ACIZILOR FIBRICI)

Fibraţii sau acizii fibrici sunt o grupă de acizi ariloxibutirici cu proprietăţi
hipolipidemiante. Sunt preparatele de primă alegere în stările de
hipertrigliceridemie.
883
 Farmacodinamia: posedă efect de scădere a trigliceridelor cu peste 30% , respectiv a
VLDL şi LDL. Colesterolul LDL scade cu circa 15%, numai în caz de
hipercolesterolemie. O acţiune avantajoasă constă în creşterea concentraţiei HDL cu 10-
20%. Fibraţii au proprietăţi antiagregante plachetare, care sunt utile în prezenţa patologiei
cardiovasculare caracteristice stărilor dislipemice.
Mecanismul de acţiune constă în stimularea activităţii lipoprotein lipazei, mai
ales în muşchi, enzimă responsabilă de hidrolizarea trigliceridelor din chilomicroni şi
VLDL, cu creşterea catabolismului trigliceridelor VLDL. La micşorarea nivelului
trigliceridelor VLDL contribuie, de asemenea inhibarea sintezei hepatice a VLDL şi
favorizarea oxidării acizilor graşi în ficat. Biosinteza colesterolului nu este
modificată.
Farmacocinetica: toate preparatele se absorb bine şi complet administrarea
orală. Se leagă în proporţie de 96-97% de proteinele plasmatice, de albumine.
Concentraţia maximală este atinsă după 1-4ore. Se distribuie larg în ţesuturi ; T 0,5
variază în funcţie de compus. Se elimina urinar, în formă glucuronoconjugată.
Excreţia este diminuată în insuficienţa renală.
Indicaţiile: sunt preparate de elecţie în hiperlipoproteinemia de tip III
(disbetalipoproteinemie), unde scad evident trigliceridemia, reduc xantoamele
palmare, ameliorează claudicaţia intermitentă şi durerile anginoase; în
hipertrigliceridemia severă, cu risc de pancreatită acută; în hipertrigliceridemia
familială şi poligenică, unde nivelul VLDL este esenţial crescut, iar HDL-colesterolul
este scăzut.
Regimul de dozare este propriu fiecărui compus. De obicei se administrează
oral cu 30 minute înainte de masă. Posologia se reduce cu 30-50% în caz de
hipoalbuminemie, insuficienţă renală sau hepatică. Nivelul plasmatic al trigliceridelor
se evaluează după 4-8 săptămâni de tratament.
Interacţiuni medicamentoase: nu se recomandă asocierea cu statine din cauza
riscului de miozite/rabdomioliză. Pentru majorarea efectului se recomandă asocierea
cu o răşină fixatoare de acizi biliari.
Cresc efectul anticoagulantelor orale, sporind pericolul accidentelor hemoragice
(modifică sinteza factorilor coagulării şi deplasează moleculele de anticoagulant de
pe proteinele plasmatice, mărind fracţia liberă activă). Este necesar controlul
activităţii protrombinice şi micşorarea cu 50% a dozei de anticoagulant. Potenţează
efectul hipoglicemiant al insulinei, al antidiabeticelor orale (risc de hipoglicemie) şi
al fenitoinei.
Clofibratul mai posedă şi acţiune antidiuretică prin creşterea secreţiei de vasopresină,
fiind folosit limitat în anumite forme de diabet insipid.
Se absoarbe aproape în totalitate după administrarea orală. Foarte repede se
hidrolizează, formând un metabolit activ biologic - oxid p-clorfenoxiizobutiric, care
se leagă în proporţie de 96-97% de proteinele plasmatice şi are un T 0,5 mediu de 13
ore (mai mult la uremici). Se elimina urinar, în formă glucuronoconjugată.
Indicaţii: Este de ales la bolnavii cu disbetalipoproteinemie, în
hipertrigliceridemia familială şi poligenică şi în hiperlipoproteinemia de tip multiplu.
884
Se administrează oral, doza obişnuită fiind de 2 g/zi, în 2 prize, cu 30 minute înaintea
meselor principale. Tratamentul cu clofibrat se suspendează dacă hiperlipidemia nu
este influenţată după 3-6 luni de administrare şi dacă creşte colesterolemia.
Reacţii adverse: în general clofibratul este bine suportat, dar la folosirea
îndelungată pot apărea frecvent: greaţă, diaree, creşterea în greutate, alopecie
trecătoare, scăderea libidoului, genicomastie, deprimarea măduvei hematopoetice.
Rar - miopatie acută, crampe musculare, creşterea nivelului creatin fosfokinazei şi a
transaminazelor musculare, afectarea miocardului cu aritmii, favorizat de
hipoalbuminemie (sindromul nefrotic) şi de insuficienţa renală. Clofibratul poate
avea efect agravant la bolnavii cu angină pectorală. Tratamentul prelungit creşte
frecvenţa litiazei biliare, a cancerelor gastrointestinale şi altor neoplazii.
Contraindicaţii: insuficienţa hepatică şi renală severe, sarcina, alăptarea.
Fenofibratul este mai activ, mai eficient şi are un spectru mai larg de acţiune,
comparativ cu clofibratul. Preparatul scade trigliceridemia în medie cu 40-60% şi
colesterolemia cu 20-25%, reduce cu 6-20% nivelul plasmatic al lipoproteinelor
LDL, bogate în colesterol, iar conceiitraţia HDL creşte cu 10-15%.
Administrat în dozaj de l00mg de 3 ori/zi, se absoarbe repede şi maximal în
prezenţa alimentelor din intestin. Este activat în organism prin hidroliză. Se leagă în
proporţie mare de proteinele plasmatice. Are un timp de înjumătăţire de 20 ore. Se
elimină renal sub formă de acid fenofibric şi derivat glucuronoconjugat al acestuia.
Se poate acumula în caz de insuficienţă renală.
Reacţii adverse: fenofîbratul este în general bine suportat. Provoacă uneori
tulburări dispeptice, mai rar creşterea transaminazelor, fenomene de miozită, scăderea
libidoului, reacţii alergice.
Contraindicaţii: insuficienţa hepatică şi renală, în timpul sarcinii şi alăptării.
Asocierea cu anticoagulante cumarinice impune prudenţă în dozarea acestora.
Gemfibrozilul. După 3-4 săptămâni de tratament cu gemfibrozil concentraţia
trigliceridelor plasmatice scade cu 20-50%, concentraţia colesterolului scade doar cu
15%, iar concentraţia colesterolului HDL creşte.
Realizează o concentraţie plasmatică constantă după 7-14 zile de tratament. T0,5
este de 1,5 ore, dar timpul de înjumătăţire biologic este mult mai lung, din cauza
recirculării enterohepatice.
Indicaţii: gemfibrozilul este preparatul de alegere în hipertrigliceridemia
familială severă. Dozele recomandate sunt de 600 mg de 2 ori/zi (cu 1/2 oră înainte
de masa de prânz şi de seară). Eficacitatea nu este însă constantă. Tratamentul se
opreşte după 3-6 luni, dacă nu se produc modificările dorite ale hiperlipidemiilor.
Reacţii adverse: gemfibrozilul este bine suportat. Uneori provoacă greaţă,
diaree, dureri abdominale. Rareori are loc creşterea transaminazelor şi fosfatazei
alcaline. La bolnavii trataţi cu gemfibrozil în asociaţie cu lovastatin poate apărea
miozită severă cu creşterea activităţii creatin fosfokinazei. Gemfibrozilul măreşte
indicele litogen al bilei, dar frecvenţa calculozei biliare nu este mare, în condiţiile
tratamentului cronic.

885
 Bezafibratul (bezalip, cedur,) are proprietăţi asemănătoare celor ale
clofibratului, dar este ceva mai activ. Diminuează concentraţia trigliceridelor
plasmatice cu 30%, ale colesterolului cu 5-15%, micşorează concentraţia VLDL şi
LDL şi creşte evident concentraţia HDL. Are loc, de asemenea, o reducere a concentraţiei
plasmatice a fibrinogenului.
Bezafibratul se adimnistrează oral, câte 200 mg de 3 ori/zi. Există şi preparate retard,
care permit administrarea unei doze unice de 400 mg/zi.
Efecte adverse: Rar - tulburări gastrointestinale, la bolnavii cu insuficienţă
renală poate surveni un sindrom miozitic cu creşterea activităţii creatinfosfokinazei şi
agravarea insuficienţei renale. Se pot produce mici creşteri ale potenţialului litogen al
bilei, dar frecvenţa calculozei biliare nu creşte în condiţiile tratamentului cronic.

INHIBITOARELE HMG-COA REDUCTAZEI (STATINELE)

Statinele sunt substanţe naturale, produse de anumite ciuperci sau analogi de sinteză.
Sunt preparate de primă alegere în stările de hipercolesterolemie.
Farmacodinamia: mecanismul de acţiune al statinelor constă în diminuarea
siniezei colesterolului, prin inhibarea hidroximetilglutaril coenzima A reduclazei
(HMG CoA reductaza), enzimă care catalizează transformarea HMG CoA în acid
mevalonic, reacţie limitativă care intervine precoce în biosinteza colesterolului la
nivelul ficatului. Consecutiv, are loc stimularea captării LDL colesterolului din
plasmă de către receptorii membranari specifici pentru LDL de la nivelul
hepatocitelor. Astfel scade nivelul plasmatic al colesterolului şi LDL cu 55% prin
inhibarea sintezei hepatice a colesterolului dar şi prin creşterea catabolismului LDL.
Statinele produc o scădere a trigliceridelor plasmatice cu 10-20% şi o creştere a
colesterolului HDL cu 8-10%.
Statinele diminuează riscul de infarc miocardic şi a morţii subite de cauză
cardiacă. Preparatele ameliorează disfuncţia endotelială, interferând cu procesele
aterosclerotice de stabilizare a plăcii de aterom şi trombogeneză. S-a constatat că
statinele pot preveni ruperea ţesutului fibros al plăcii de aterom, prin reducerea
conţinutului de lipide din placa formată pe endoteliul coronarian. Studii clinice au
evidenţiat faptul, că statinele inhibă MMPs (matrixmetaloproteaze), enzime
proteolitice, produse de macrofage, care participă în ruperea matricei extracelulare, în
erodarea şi subţierea capului fibros al plăcii ateromatoase, destabilizând-o. De
asemenea este confirmat că statinele posedă efect antiinflamator, prin reducerea
nivelului de proteină C reactivă şi de citochine proinflamatoare.
Farmacocinetica: absorbţia intestinală este variabilă, în funcţie de preparat,
fiind redusă în prezenţa alimentelor pentru fluvastatină şi pravastatină. Majoritatea
trec prin efectul primului pasaj hepatic, care le limitează biodisponibilitatea orală, mai
ales pentru lovastatină şi simvastatină (5%), pentru atorvastatină – 12%. Se leagă în
proporţie de 90% cu proteinele, excepţie face pravastatina (55-60%). Metabolizează
la nivelul ficatului în metaboliţi activi, care le prelungeşte efectul hipolipidemiant.
Lovastatina şi simvastatina sunt pro-droguri, care se activează la nivel ficatului. T0,5
este de 1-3 ore, excepţie face atorvastatina (T0,5-14ore).
886
 Indicaţii: statinele reprezintă medicaţia de ales pentru corectarea
hiperlipoproteinemiilor cu hipercolesterolemie: hiperlipoproteinemii de tip IIa şi IIb;
ca tratament adjuvant în hipercolesterolemia primară şi secundară şi în cea combinată
cu hipertrigliceridemie; angină pectorală stabilă, ca tratament de fond, pentru
prevenirea acidentelor ischemice acute; ca tratament auxiliar la coronarieni, pentru
reducerea riscului de moarte subită şi încetinirea progresiei aterosclerozei.
Eficacitatea diferiţilor compuşi este asemănătoare, există doar diferenţe de potenţă.
Efecte adverse: Statinele sunt de regulă bine suportate. Efectele nedorite
posibile constau în hepatotoxicitate, cu creşterea transaminazelor hepatice şi creşterea
creatinfosfokinazei; fenomene de miozită, miopatii dozo-dependente, care pot
progresa în rabdomioliză, în cazul asocierii cu fibraţi, acid nicotinic, eritromicină şi
claritromicină. Este necesar controlul enzimelor hepatice şi al creatinfosfokinazei o
dată la 2-3 luni în primele 6 luni de tratament, apoi de 2 ori/ an. Pot provoca tulburări
digestive; erupţii cutanate; cefalee, vertij şi astenie.
Interacţiuni medicamentoase: asocierea statinelor cu fibrati sau acid nicotinic,
cu eritromicina, ciclosporina - măresc riscul miopatiei - este necesară micşorarea
dozei de statine şi urmărirea creatinfosfokinazei. Lovastatina şi simvastatina
potenţează efectul anticoagulantelor cumarinice. In cazul asocierii cu răşini, statinele
trebuie administrate la distanţă de acestea, deoarece absorbţia poate fi micşorată.
Statinele sunt incompatibile cu sarcina.
Lovastatina este izolată din culturile de Aspergillus terreus. Este un
hipocolesterolemiant eficace în hipercolesterolemia familială (heterozigotică) şi
poligenică (hiperlipoproteinemia de tip Ha), în hiperlipoproteinemia de tip multiplu
(lIb). Produce o scădere a colesterolului LDL cu 20-40%, iar când se asociază cu o
răşină, cu 50-60%. Produce o scădere a trigliceridelor cu 10-25% şi o creştere a HDL
cu 2-12%. Efectul se instalează după 2 săptămâni de tratament şi este maxim după 46
săptămâni.
Farmacocinetica: Lovastatina, administrată oral, are o biodisponibilitate de
până la 5%, deoarece se absoarbe limitat şi este metabolizată, în mare măsură, la
primul pasaj hepatic. Concentraţia plasmatică maximă se obţine după 2-4 ore de la
administrare, iar nivelul plasmatic constant este realizat după 2-4 zile de tratament.
Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 95%. Medicamentul inactiv este
hidrolizat în ficat, formând 3-hidroxi acidul activ. Lovastatina şi metabolitul activ
sunt epurate prin metabolizare. Metabolitul activ are un timp de înjumătăţire de 1-2
ore. Se elimină predominant prin bilă.
Regimul de dozare: tratamentul se începe cu 10-20 mg/zi, crescând la intervale
de 4 săptămâni până la cel mult 80 mg/zi. Se administrează în doză unică, la masa de
seară (colesterolul se formează mai ales în timpul nopţii); dozele mari pot fi
administrate fracţionat.
Reacţii adverse: lovastatina este în general bine suportată, reacţiile adverse fiind
de regulă minore şi trecătoare sub formă de dureri abdominale, diaree sau constipaţie,
greaţă, erupţii cutanate. Asocierea cu acidul nicotinic poate favoriza disfuncţia

887
hepatică. Rareori se produc fenomene de miopatie cu mialgii puternice şi
mioglobinurie, care poate duce la insuficienţă renală acută.
Bolile hepatice, infecţiile grave, insuficienţa renală, asocierea cu ciclosporina,
acidul nicotinic sau eritromicina cresc incidenţa miopatiei - asemenea asociaţii
medicamentoase impun prudenţă şi limitarea dozei de lovastatina la 20 mg/zi. Au fost
semnalate câteva cazuri de sindrom lupoid şi opacifieri ale cristalinului
Contraindicaţiile: la hepatici şi la femeile însărcinate, în timpul alăptării şi la
copii sau adolescenţi (cu excepţia celor cu hipercolesterolemie familială homozigotă,
care prezintă încă receptori activi). Tratamentul se întrerupe în prezenţa valorilor mari
persistente ale transaminazelor, dacă survin fenomene de miopatie, în bolile grave
sau în caz de traumatisme sau intervenţii chirurgicale majore.
Atorvastatina provoacă o scădere mai importantă a trigliceridemiei , comparativ
cu celelalte statine. Pe lîngă acţiunile hipolipidemiantă şi hipercolesterolemiantă mai
posedă şi efect fibrinolitic, crescînd activitatea sistemului fibrinolitic endotelial, astfel
se pesupune că acest mecanism ar reduce progresia plăcii de aterom, scăzînd
mortalitatea prin accidente cardio – vasculare.
Atorvastatina posedă efect antiinflamator şi antioxidant, care îi conferă
proprietăţi cerebroprotectoare şi coronaroprotectoare. S-a stabilit şi acţiunea
imunomodulatoare a atorvastatinei, care este în evaluare.
Se începe tratamentul cu 10mg/zi în priză unică, la necesitate dozele se cresc
progresiv, până la 80mg/zi.
Reacţiile adverse, contraindicaţiile sunt caracteristice grupei.
Simvastatina are proprietăţi asemănătoare lovastatinei. Este inactivă ca atare,
formând în organism metaboliţi activi. Eficacitatea şi toleranţa sunt similare celor ale
lovastatinei. Doza de 20 mg este echiactivă cu 40 mg lovastatină. Se administrează la
început în doză de 10 mg/zi, crescând după nevoie, până la 20-40 mg/zi. Are aceleaşi
indicaţii.
Pravastatina este o statină a cărei moleculă este activă ca atare (se prezintă sub
forma acidă). Proprietăţile sunt asemănătoare celor ale lovastatinei, iar potenţa este
egală. Doza uzuală esle de 20 mg o dată/zi. Se începe cu 10-20 mg şi se creşte până la
cel mult 40 mg/zi.
Fluvastatina este activă ca atare. Are proprietăţi asemănătoare lovastatinei, dar
potenţa este mai mică. Doza uzuală este de 20-40 mg o dată/zi.

RĂŞINILE FIXATOARE DE ACIZI BILIARI

In această grupă de medicamente hipolipidemiante sunt cuprinşi polimerii
neabsorbabili la nivelul mucoasei digestive - colestiramina şi colestipolul.
Preparatele fixează acizii biliari din intestin (prin schimb cu ionii de clor) şi formând
un complex insolubil, fapt care inhibă circuitul lor enterohepatic; totodată măresc de
3-10 ori eliminarea acestora prin fecale, micşorând indirect formarea colesterolului în
ficat. Răşinile sunt folosite pentru tratamentul hiperlipoproteinemiilor cu valori mari
ale LDL şi colesterolului, însă au dezavantajul de a creşte hipertrigliceridemia.

888
 Colestiramina este o răşină anionică schimbătoare de ioni, sub formă de
pulbere galbenă, hidrofilă, dar insolubilă în apă. Colestiramina scade concentraţia
LDL şi a colesterolului din plasmă.
Farmacodinamia: administrată sub formă de clorură, colestiramina schimbă
ionii de clor pe diverşi ioni acizi, fixând în special acizii biliari din intestin, care fiind
sustraşi din circulaţia enterohepatică sunt eliminaţi prin scaun în cantitate sporită. In
lipsa acizilor biliari din intestin, se produce o diminuare a absorbţiei colesterolului, cu
mărirea eliminării de sterol neutru prin scaun. Disponibilul scăzut de colesterol
necesar pentru activitatea metabolică a ficatului, determină creşterea compensatorie a
numărului receptorilor LDL, având drept rezultat captarea şi catabolizarea sporită a
acestor lipoproteine, pe de altă parte, se produce o stimulare a sintezei colesterolului.
Producerea VLDL (trigliceride endogene) în ficat poate fi stimulată, ceea ce explică
creşterea concentraţiei acestor lipoproteine plasmatice.
Efectul colestiraminei apare la sfârşitul primei săptămâni de tratament şi este
maxim după 3-4 săptămâni, când nivelul colesterolului scade cu 15-30% iar asocierea
cu acidul nicotinic, determină scăderi ale colesterolului până la 40-60%. La o parte
din bolnavii trataţi cu colestiramina se produce o creştere a VLDL şi a trigliceridelor
şi o creştere modestă a nivelului colesterolului HDL.
Colestiramina nu suferă procese de digestie şi nu se absoarbe, eliminându-se prin
scaun.
Indicaţiile şi regimul de dozare: în hipercolesterolemia familială de tip
heterozigot (hiperlipoproteinemie de tip II a) şi în hipercolesterolemia poligenică;
pentru combaterea pruritului în icterul mecanic cu obstrucţia parţială a căilor biliare.
Se administrează oral, în doze progresiv crescânde, la început cîte 4 g/zi, apoi se
cresc progresiv până la 8-32/g zilnic, în 3-4 prize, înaintea meselor. Se administrează
amestecată cu apă, sucuri sau ceai. Se asociază cu laxative lubrefiante, vitaminele A
şi D. Asocierea cu alte hipolipidemiante (statine, acid nicotinic) este avantajoasă,
crescând efectul hipocolesterolemiant.
Efectele adverse: efectele nedorite sunt de natură digestivă şi apar relativ
frecvent, sub formă de constipatie uneori rebelă, până la sindrom pseudo-obstructiv,
ce impune întreruperea medicaţiei, pirozis, greaţă, eructaţii, flatulenţă, deacea se
recomandă folosirea de doze relativ mici (8-10 g/zi), administrate imediat înainte de
masă şi asociate cu o dietă bogată în fibre. Dozele mari, administrate îndelungat, pot
fi cauză de steatoree şi micşorarea absorbţiei vitaminelor liposolubile (deseori este
necesară suplimentarea parenterala a acestora).
Interacţiuni medicamentoase: Colestiramina fixează în intestin medicamentele
acide, micşorându-le disponibilitatea pentru absorbţie a: acidului acetilsalicilic,
fenilbutazonei, fenobarbitalului, tolbutamidei, levotiroxinei, diureticelor tiazidice,
digoxinei, anticoagulantelor cumarinice. Aceste medicamente trebuie administrate la
intervale de cel puţin 1,5 ore înaintea sau 4 ore după ingestia răşinii.
Colestipolul (colestid) este o altă răşină anionică care are proprietăţi
asemănătoare colestiraminei, fiind recomandată în tratamentul stărilor de
hipercolesterolemie. Doza utilă este de 15-30 g/zi. Are aceleaşi efecte nedorite.
889
 ACIDUL NICOTINIC ŞL ANALOGII
Acidul nicotinic, vitamină din complexul B (vitamina PP), este un
hipolipidemiant activ şi cu spectru larg, dar serveşte drept medicament de rezervă din
cauza reacţiilor adverse frecvente pentru dozele mari necesare şi din cauza toleranţei
clinice scăzute la majoritatea pacienţilor.
Farmacodinamia: mecanismul efectului hipolipidemiant al acidului nicotinic
constă în inhibarea lipolizei în ţesutul adipos, locul unde iniţial se produc acizii graşi
circulanţi, ca urmare se reduce eliberarea acizilor graşi, necesari pentru sinteza
hepatică de VLD(conţine trigliceride) şi LDL (conţine colesterol), are loc scăderea
cantităţii VLDL şi LDL din ficat şi din plasmă.
Acidul nicotinic micşorează concentraţia fibrinogenului plasmatic şi măreşte
nivelul activatorului tisular al plasminogenului. Aceste acţiuni pot avea consecinţe
antiaterogene.
Preparatul, în decurs de 1-4 zile scade repede concentraţia trigliceridelor şi LDL din
plasmă. Trigliceridele se reduc cu 20-80% iar colesterolul LDL cu circa 25%.
Concentraţia colesterolului HDL creşte cu 15-30%. în condiţiile tratamentului
prelungit. Efectul hipolipidemiant începe după 5-7 zile şi este maxim după 3-5
săptămâni de tratament. Asocierea unei răşini permite scăderi ale colesterolului LDL
de 40-50%.
Farmacocinetica: acidul nicotinic se absoarbe repede şi complet din intestin,
concentraţia maximală (Cmax.) plasmatică este atinsă în 30-60 minute după ingerare.
Formează în organism N-metilnicotinamidă. T0,5 este de 60 minute; se elimină
predominant pe cale renală.
Indicaţiile: acidul nicotinic este indicat în cazuri de dislipemii severe, care nu
pot fi rezolvate prin fibraţi (în stările de hipertrigliceridemie) sau statine (în stările de
hipercolesterolemie). Este utilizat în hiperlipoproteinemia de tip multiplu (se poate
asocia cu o răşină), în disbetalipoproteinemie, în hipertrigliceridemia poligenică sau
familială, în hipercolesterolemia familială şi alte forme de hipercolesterolemie (se
poate asocia cu o răşină sau o statină). O indicaţie particulară o constituie cazurile de
hipertrigliceridemie marcată cu hiperchilomicronemie (hiperlipoproteinemie de tip
V), rezistente la fibraţi, unde poate preveni recurenţele de pancreatită şi xantomatoză
eruptivă. Are loc regresiunea xantoamelor.
Regimul de dozare: se administrează pe cale orală, după mese, începând cu
doze mici de 100 mg/zi, care se cresc progresiv, cu cîte 100mg pe săptămână,
ajungând la doze uzuale de 1,5-3,5g/zi, fracţionat de 3ori/zi. În hipercolesterolemia
familială heterozigotă pot fi necesare doze de 2-6,5 g/zi.
Reacţii adverse: dozele mari de acid nicotinic, necesare pentru tratamentul
hiperlipoproteinemiilor, sunt deseori greu suportate, ceea ce limitează utilizarea
medicamentului. Sunt supărătoare fenomenele vasomotorii - congestia pielii la
nivelul feţei şi porţiunii superioare a toracelui, cu prurit (pot fi reduse prin
administrarea unui comprimat de acid acetilsalicilic cu 1/2 oră înaintea prizei de acid

890
nicotinic, ceea ce dovedeşte mecanismul prostaglandinic al vasodilataţiei); fenomene
de iritaţie gastrointestinală: greaţă, vomă, epigastralgii, diaree (începerea
tratamentului cu doze mici şi administrarea imediat după mese evită sau diminuează
asemenea tulburări); hepatotoxicitate dozo-dependentă, asociată cu creşterea
enzimelor hepatice (transaminaze, fosfataza alcalină); creşte nivelul plasmatic al
acidului uric cu creşterea frecvenţei crizelor de gută.
Alte reacţii adverse, relativ rare, se manifestă prin tulburări de vedere,
uscăciunea ochilor, pigmentarea pielii, activarea ulcerului, intoleranţă la glucoza cu
hiperglicemie reversibilă, cu excepţia unor cazuri de diabet latent.
Asocierea cu medicamente antihipertensive poate accentua neplăcerile
vasodilataţiei şi favorizează hipotensiunea ortostatică. Preparatele retardate, a căror
folosinţă nu este recomandabilă, pot provoca accidente hepatotoxice severe, până la
necroză acută.
Contraindicaţii: afecţiunile hepatice, diabetul, guta, boala ulceroasă, sarcina (cu
excepţia stărilor de hiperlipidemie marcată cu risc de pancreatită acută).
Acipimoxul este un analog al acidului nicotinic, care are efecte asemănătoare
acestuia. Dozele uzuale sunt de 250 mg de 2-3 ori/zi. Este mai bine suportat - provoacă
mai puţin fenomene congestive şi intoleranţă gastrointestinală. Nu produce hiperglicemie.
Probucolul este un compus difenolic care posedă un efect relativ modest
hipolipidemiant, comparativ cu alte preparate.
Farmacodinamia: reduce colesterolului plasmatic total cu 10-25%, pe seama
colesterolului LDL, dar şi a celui HDL (efect dezavantajos).
Mecanismul de acţiune nu este bine cunoscut, probucolul creşte epurarea LDL,
fenomen independent de receptorii specifici, probabil preparatul diminuează sinteza
de colesterol în etapa acetat-mevalonat.
Prezintă interes în tratamentul aterosclerozei, datorită efectului antioxidant.
Probucolul blochează oxidarea acizilor graşi din componenţa LDL, ceea ce face ca
aceste lipoproteine să nu mai poată fi încorporate în macrofage, respectiv macrofagele
să nu se mai poată transforma în celulele spumoase cu rol aterogen.
Efectul hipolipedimiant este maxim după 1-3 luni de tratament. VLDL şi
trigliceridele nu sunt influenţate. Preparatul reduce xantoamele.
Farmacocinetica: se absoarbe limitat din intestin, în sânge se leagă de lipoproteine,
mai ales de LDL. Concentraţia plasmatică creşte treptat în decurs de 3-
4 luni. Este depozitat pentru timp îndelungat în ţesutul adipos. Se elimină în principal prin
bilă şi scaun.
Indicaţiile: probucolul este considerat ca un hipolipidemiant de a 2-a alegere
pentru tratamentul stărilor de hipercolesterolemie, dar constituie tratamentul de
elecţie în hipercolesterolemia familială homozigotă. Dozele recomandate sunt de 500
mg de 2 ori/zi, la mesele de dimineaţă şi seară.
Reacţiile adverse: diaree, flatulenţă, dureri abdominale, greaţă, hiperhidroză.
Uneori poate provoca modificări electrocardiografice ( prelungirea intervalului QT ),
ceea ce contraindică medicamentul.

891
 Contraindicaţii: colestaza, hepatita, afecliunile inflamatorii ale intestinului, sarcina
şi folosirea la copii.

FACTORII LIPOTROPI
Din această grupă fac parte colina, metionina, inozitolul, vitamina B12 şi
acidul folic, factori metabolici, capabili să uşureze transportul grăsimilor de la ficat
către depozitele adipoase. Acţiunea lipotropă nu are însă o valorificare terapeutică
concludentă şi eficacitatea reală a preparatelor nu a fost stabilită. Preparatele sunt
folosite pentru efectul lipotrop, fie în doze mari ca medicaţie unică, fie în doze mici în
asociaţii medicamentoase variate.
Colina (choline), este un factor biochimic care provine din alimente şi din
metabolism. Ea intră în componenţa membranelor biologice şi a lipoproteinelor
plasmatice. Prin intermediul lipoproteinelor plasmatice este implicat în transportul
acizilor graşi de la ficat spre ţesutul adipos. Participă în reacţii metabolice importante
- sinteza metioninei şi a creatinei. Este componentă a acetilcolinei, neurotransmiţător
al sinapselor colinergice periferice şi centrale.
Indicaţiile şi modul de administrare: importanţa colinei ca medicament este
îndoielnică, deoarece la om nu sau descris tulburări carenţiale. Este recomandată
pentru profilaxia şi tratamentul încărcării grase a ficatului la alcoolici, în stadiul
incipient al cirozei, în distonii ale sistemului nervos vegetativ, ca şi în unele afecţiuni
ale sistemului nervos central - diskinezia tardivă produsă de neuroleptice, coree,
boala Alzheimer ş.a. Eficacitatea reală însă nu a fost stabilită.
Se administrează pe cale orală, sub formă de clorură, tartrat, citrat sau orotat,
câte 1g de 2-6 ori/zi; în tulburările nervos-centrale se recomandă doze mai mari, până
la 20g/zi. Există şi forme farmaceutice injectabile.
Preparatele de lecitină, administrate oral în doze mari, sunt de asemenea o sursă de
colină.
Metionina este un tioaminoacid cu proprietăţi lipotrope. Necesarul este de
213g/zi. Este folosită la bolnavii hepatici, care nu pot consuma o dietă adecvată, ca şi
la cei sub influenţa unor agenţi hepatotoxici. Eficacitatea este discutabilă. Dozele
recomandate sunt de 1-4 g/zi oral, fracţionat. Metionina este utilizată ca antidot în
intoxicaţia acută cu paracetamol, pentru evitarea afectării hepatice. Se administrează
câte 2,5g oral, la fiecare 4 ore, începând din primele ore ale intoxicaţiei.
Contraindicaţii: metionina este contraindicată în bolile hepatice grave hepatită
severă, coma hepatică, encefalopatia portală şi în stările de hiperamoniemie, situaţii
în care poate agrava toxemia.
Inozitolul ca şi colina, este o componentă esenţială a dietei la om. Are
proprietăţi lipotrope. Administrat oral în doze de 1-2 g/zi este folosit, cu rezultate
îndoielnice, în tratamentul afecţiunilor hepatice cu încărcare grasă şi în nevrita
diabetică.

892
 Vitamina B12 are de asemenea proprietăţi lipotrope. Dozele mari de 1-5 mg
intramuscular zilnic sau la 2 zile, sunt recomandate la hepatici şi în afecţiunile
neurologice. Eficacitatea este discutabilă.
Asociaţiile de medicamente hipolipidemiante

Asociaţia Indicaţiile Avantajele Dezantajele

1 2 3 4
Fibrat + Hiperlipoproteinemii de acţiune sinergică; scade creşte riscul de litiază
răşina tip multiplu LDL şi VLDL biliară

Statină + hipercolesterolemie acţiune sinergică; asociaţia poate fi

răşină familială; statinele împiedică ineficace fată de VLDL
hiperlipoproteinemie de creşterea LDL prin crescute
tip multiplu răşină, în
hipercolesterolemii
Acid hiperlipoproteinemie de acţiune sinergică; răşina
nicotinic + tip multiplu; atenuează iritatia gastrică
răşină hipercolesterolemie produsă de acidul
familială heterozigotică nicotinic
Acid hipercolesterolemie acţiune sinergică risc crescut de
nicotiilic + familială şi alte forme de miopatie şi
statină hipercolesterolemie disfuncţie hepatică

1 2 3 4
Acid hiperlipoproteinemie de acţiune sinergică;
nicotinic tip multiplu şi alte risc mai mic de
+ statină hiperlipoproteinemii cu reacţii adverse (doze
+ răşină VLDL şi LDL crescute; mici)
hipercolesterolemie
(forme severe)

Hipolipidemiantele: mecanismul de acţiune, efectul şi indicaţiile

Hipolipide miante Modificarea lipidelor Mecanismul de acţiune Indicaţiile

plasmatice
Colesterol Tg
Fibratii: Stimulează lipoprotein Hipertrigliceridemia
Clofibrat ↓ 5-15% ↓ 5-30% lipaza, creşte familială.
Bezafibrat ↓ 5-15% ↓ >15% catabolismul VLDL; Hipertrigliceridemie
Gemfibrozil ↓ 5-15% ↓ >15% favorizează oxidarea poligenică.

893
 Fenofibrat ↓ 5-15% ↓ >15% acizilor graşi în ficat,
favorizează inhibarea Hiperlipoproteinemie
sintezei acizilor familială tip III.
Statine: ↓ 15-35% ↓ 10- ↓ Sinteza Co prin Hipercolesterolemia
Lovastatina 25% inhibarea HMG CoA familială (forma
Simvastatina reductazei, ↑ epurarea heterozigotică).
Pravastatina LDL prin ↑ numărului Hiperlipoproteinemie
receptorilor
↓ 15-30% ↓ 0-5% Fixează acizii biliari în Hipercolesterolemia
AtorvastatinaRăşini
pentru LDL intesitin, de tip multiplu.
fixatoare de
micşorează sinteza şi familială (forma
acizi biliari:
grăbeşte eliminarea heterozigotică)
Colestiramin
colesterolului prin
Colestipol
fecale
Acidul ↓ 15-30% ↓ 20- Inhibă lipoliza la Toate tipurile
nicotinic şi 50% nivelul ţesutului de
derivaţii săi: adipos, scade hiperlipidemii
Acipimox eliberarea acizilor
Niacina graşi, ca urmare scade
sinteza hepatică
deVLDL şi
Probucol 10-25% 0 Scade sinteza Co; LDL- Hipercolesterolemie
colesterolr poligenică
împedică formarea
de celule spumoase
ateromatoase prin
↑ oxidări şi epurării
LDL
Tg = trigliceride; Co colesterol; ↓= scade, ↑= creşte.

ENZIMELE ŞI ANTIENZIMELE
Enzimele sunt proteine cu funcţie catalitică, produse de celule vii, capabile să
acţioneze independent de celulele care le-au produs. In funcţie de acţiunea exercitată,
enzimele se devizează în: proteolitice, fibrinolitice (vezi medicaţia antitrombotică),
enzime digestive (cu acţiune substitutivă)
Clasificarea enzimelor
I. Preparate enzimatice proteolitice: tripsina; colagenaza;
chimotripsina; elastolitina; chimopsină; ribonuclează; terilitina
dezoxiribonuclează.
II. Preparate enzimatice ce ameliorează digestia:
pepsina; acidin-pepsina; abomina; pancreatina;
triferment; festal; panzinorm; somilaza;

894
 III. Preparate enzimatice fibrinolitice: streptokinaza;
urokinaza;
streptodecaza; activatorul tisular al plasminogenului anistreplaza;
IV. Preparate enzimatice cu diverse acţiuni:
hialuronidaza; ronidaza; penicilinaza; L-asparaginaza;
lecozim; citocrom C.
V. Preparate enzimatice cu proprietăţi antibacteriene acidul
clavulanic; bactisubtil; cilastatina

ENZIMELE LITICE
Enzimele litice sau proteolitice sunt enzime care aplicate local, în aerosol, sau
instilaţii, au acţiune proteolitică asupra proteinelor din celulele necrotizate.
Farmacodinamia: preparatele lizează puroiul, ţesutul necrotic, fibrele de acid
dizoxiribonucleic care îngroaşă mucusul trahiobronşic. Facilitează acţiunea
antibioticelor, activează fagocitoza, favorizează granulaţia şi epitelizarea rănilor.
Indicaţii: în afecţiunele aparatului respirator - bronşite, traheite, pneumonii;
topic pentru îndepărtarea detritusului celular şi favorizarea cicatrizării în ulcerele
trofice la diabetici, aterosclerotici; plăgi supurate, arsuri de gradul II şi III,
furunculoză.
Tripsina se utilizează: sub formă de inhalaţii(aerosol) în afecţiunile
bronhopulmonare; intramuscular: în tromboflebite, osteomielite, haimorite ş.a.- câte
5-10mg/zi, dizolvând praful în soluţie de procaină de 2%.; sub formă de colir de
0,25-1% se administrează în irite, iridociclite ş.a, se picură de 3-4 ori/zi în sacul
conjuctival, timp de 1-3 zile; la necesitate se utilizează şi intrapleural.
Preparatul provoacă reacţii alergice legate de absorbţia produselor de protioliză,
hipertermii, tahicardie.
Contraindicaţii: tuberculoza pulmonară, emfizeme, hepatite şi ciroza ficatului,
pancreatita, răni tumoroase. Acţiunea iritantă asupra mucoasei trahiobronşice
limitează utilizarea terapeutică.
Chimotripsina este mai eficentă şi se inactivează mai încet decât tripsina.
Dezoxiribonucleaza - se utilizează în soluţie de 0,2%, sub formă de colir; de
asemenea se injectează în sacul conjuctival câte 0,5ml/zi, timp de 2-4 săptămâni; se
picură în nas în cazul infecţiilor cu adenovirus, timp de 2-5 zile.
Terrilitina se aplică sub pansament, pe rana necrotizată, în soluţie de 40-50
unităţi proteolitice (UP). Se dizolvă conţinutul unui flacon de 200 UP în 4-5 ml apă
pentru injecţii sau de procaină de 0,25%. Se utilizează şi sub formă de inhalaţii.

Enzime fibrinolitice: sunt antifibrinoliticele – Streptokinaza, urokinaza, Anistreplaza

sau APSAC, Alteplaza ş.a. (vezi medicaţia antitrombotică din tema
„Principiile farmacodinamice şi farmacocinetice de utilizare raţională a preparatelor cu
influenţă asupra hemostazei şi fibrinolizei”).

895
 ENZIMELE CU ACŢIUNE SUBSTITUTIVĂ DIGESTIVE
Preparatele enzimelor digestive sunt produse din pancreasurile exocrine ale
animalelor şi conţin enzimele principale ale acestei glande: tripsină, chimotripsină,
amilază, lipază, maltază, pancreatină, în diferite compoziţii, în funcţie de preparat.
De asemenea pot fi extrase din mucoasa gastrică animalieră (pepsina, acidinpepsina).
Ele substitue enzimele digestive ale stomacului, pancreasului şi duodenului, le
stimulează sinteza şi eliminarea, ameliorând digestia proteinelor, glucidelor şi
lipidelor; înlătură steatorea, flatulenţa.
Sunt folosite în afecţiunile sistemului gastrointestinal: pancreatită cronică cu
insuficienţă exocrină, fibroză pancreatică, stare după extirparea pancreasului; boli
inflamatorii cronice ale stomacului, intestinului, ficatului, vezicii biliare; dispepsii,
flatulenţă ş.a, pecum şi pentru prevenirea tulburărilor digestive după mese
abundente. Reacţiile adverse sunt rare şi minore, de obicei reacţii alergice,
hiperuricemie. Sunt contraindicate în hipersensibilitate la componente, în pancreatita
acută, acutizarea pancreatitei cronice.
Oraza preparat care conţine amilază, lipază, maltază. Se utilizează în hepatite,
colecistite, ulcer gastric hipoacid, pancreatite: câte o linguriţă de granule de 3 ori în
zi, ce corespunde la 0,2 g orază (în timpul sau după mese).
Solizim conţine lipaze care posedă efect lipolitic, hidrolizează grăsimele de
origine animală şi vegetală. Se dozează în unităţi lipolitice (UL). Se administrează
oral câte 40.000 UL (2 comprimate) de 3 ori în zi, în timpul meselor sau imediat
după mese, timp de 3-4 săptămâni.
Panzinorm forte este preparat combinat, care conţine extract din mucoasa
gastrică, bilă, pancreatină, aminoacizi. În stomac cedează extractul din mucoasa
gastrică (stratul extern al drajeului), nucleul drajeului este enterosolubil şi cedează
celelalte componente în duoden.
Este indicat în afecţiunile cronice ale tractului gastrointestinal: gastrite,
enterocolite, pancreatite, colecistite ş.a, perioada postoperatorie după intervenţiile pe
tractul gastrointestinal, pancreas şi ficat.
Festal - este un preparat combinat care conţine amilază, lipază, protează. De obicei
se recomandă câte 1-3 drajeuri în timpul mesei sau după masă. Drajeurile sunt acoperite
cu o peliculă acidorezistentă, care se dizolvă numai în duodenum, unde cedează principiile
active.
Pepsina extract din mucoasa gastrică animalieră., se administrează intern câte
0,2-0,5g de 2-3 ori în zi înaintea mesei sau la mese, de obicei cu suc gastric de 1-3%,
în gastritele hipoacide, dispepsii.
Acidin-pepsina: oral câte 0,5-0,25g de 3-4 ori/zi în prealabil dizolvate în 1/2-
1/4 de pahar de apă.

ENZIME DIN DIVERSE GRUPE

Hialuronidaza este un ferment obţinut din testiculele bovinelor, prezentată sub formă
de pulbere liofilizată care se dizolvă uşor în apă.

896
 Mecanismul de acţiune constă în depolimerizarea acidului hialuronic şi este
indicat în: contracturile articulare, spondiloartrita anchilozantă, artrita reumatoidă,
cicatricile pielii de diversă geneză, tuberculoza pulmonară, aderenţe postoperatorii,
radiculopatii, plexite, keratite ş.a.
Hialuronidaza se administrează în funcţie de indicaţii, de exemplu: câte l ml
subcutan lângă ţesutul modificat sau intramuscular; în colir de 0,1% - subconjuctival,
retrobulbar - în maladiile oculare; 64U dizolvate în 30 ml apă - prin electroforeză. De
obicei tratamentul durează 10-15 zile. Hialuronidaza creşte absorbţia medicamentelor
administrate parenteral. Este contraindicată în neoplazii.

INHIBITORII ENZIMELOR
(antienzimele) Clasificarea preparatelor antienzimatice
I. Fermenţii antiproteolitici: aprotinina.
II. Enzimele antifibrinolitice:
acidul aminocaproic; acidul aminometilbenzoic;
acidul tranexamic; aprotinina
(Antienzimele antifibrinolitice şi antiproteolitice sunt relatate în tema:
„Principiile farmacodinamice şi farmacocinetice de utilizare raţională a preparatelor cu
influenţă asupra hemostazei şi fibrinolizei”, în medicaţia hemostatică).

Inhibitori ai enzimelor microbiene.

Acidul clavulanic este un inhibitor al beta lactamazelor microbiene. Preparatul
protejează unele antibiotice b beta-lactamice faţă de inactivarea de către penicilinaze,
preântâmpină dezvoltarea rezistenţei microbiene şi lărgeşte spectrul de acţiune al
antibioticelor.
Mecanismul de acţiune constă în inibarea beta lactamazelor secretate de
stafilococi şi unele bacterii gram-negative, prin fixarea ireversibilă de ele, în urma
căreia inelul beta-lactamic se desface, enzimele devenind inactive. De obicei se
asociază amoxicilinei (amoksklav, augmentin) în proporţie de 2/1 sau 4/1.
Cilastatina este inhibitor al unui ferment dehidropeptidaza renală, care
inactivează imipenemul, antibiotic beta-lactamic din grupa carbapenemilor. De obicei
preparatele se asociază în părţi egale (tienam, zienam).

2.22. FARMACOLOGIA CLINICĂ A PEREPARATELOR ANTIMICROBIENE

2.22.1. ANTIBIOTICELE:

Antibioticele sunt nişte chimioterapice produse de microorganisme sau sintetizate

după modelul compuşilor naturali, cu acţiune specifică asupra diferitor microorganisme
patogene – bacterii, riketsii, fungi etc.

897
 Clasificarea antibioticelor după structura chimică
I. Antibioticele beta-lactamice
A. Penicilinele (penami) 1)
Biosintetice:
benzilpenicilină, benzatinbenzilpenicilină, procainbenzilpenicilină,
fenoximetilpenicilină, feneticilină.
2) Izoxazolilpeniciline (antistafilococice):
cloxacilină, flucloxacilină, oxacilină, dicloxacilină, nafcilină. 3)
Aminopeniciline:
ampicilină, epicilină, amoxicilină, bacampicilină, ciclacilină, talampicilină,
pivampicilină, hetacilină. 4) Carboxipenicicline: carbenicilină, carfecilină,
carindacilină, ticarcilină. 5) Ureidopeniciline:
mezlocilină, azlocilină, piperacilină.
6) Amidinopeniciline: mecilinam,
pivmecilinam, temocilină. B.
Cefalosporinele (cefeme):
1) generaţia I: cefadroxil, cefapirină, cefazolină, cefalexină, cefatrizină, cefradină,
cefalotină, cefazedonă;
2) generaţia II: cefotetan, cefaclor, cefuroximă, cefamandol, cefotiam, cefmetazol,
cefonicid, cefoxitină;
3) generaţia III:
cefixim, cefpiramidă, ceftibuten, cefodizimă, cefpodoximă,
ceftizoximă, cefoperazonă, cefsulodină, ceftriaxonă, cefotaximă, ceftazidimă;
4) generaţia IV: cefepimă , cefpiromă.
C. Carbapenemii (penemi):
imipienem, biapenem, meropenem, ertapenem.
D. Carbacefeme: loracarbef
E. Monobactamii:
aztreonam, carumonam, tigemonam.
Asocieri ai beta-lactaminelor cu inhibitorii de beta-lactamaze: amoxicilină +
acid clavulonic, ampicilină + sulbactam, piperacilină + tazobactam, ticarcilină + acid
clavulonic, cefoperazonă + sulbactam.
II. Aminoglicozidele:
1) generaţia I: streptomicină, neomicină, spectinomicină, kanamicină,
paromomicină; 2) generaţia II: gentamicină, tobramicină, sisomicină; 3)
generaţia III: amikacină, netilmicină, isepamicină, dibecamicină. III.
Macrolidele:
1. generaţia I (naturale):
eritromicină, oleandomicină, spiramicină, josamicină, leicomicină;
2. generaţia II (semisintetice): roxitromicină, azitromicină, diritromicină,
fluritromicină, claritromicină, midecamicină, miocamicină, rochitamicină. IV.
Lincosamidele: clindamicină, lincomicină. V. Tetraciclinele:
898
 1) generaţia I: tetraciclină, rolitetraciclină, metaciclină, oxitetraciclină,
demeclociclină; 2) generaţia II: doxiciclină, minociclină. VI. Amfenicolii:
cloramfenicol, tiamfenicol. VII. Polipeptidele: polimixină B, polimixină M,
colistină, bacitracină. VIII. Glicopeptidele:
vancomicină, ristomicină, teicoplanină, daptomicină. IX.
Derivaţii acidului fuzidinic:
fuzidină.
X. Ansamicinele (derivaţii rifamicinei):
rifampicină, rifaximină, rifamicină, rifabutină. XI.
Polienele:
nistatină, levorină, amfotericină B, grizeofulvină, micoheptină. XII.
Alte antibiotice:
cicloserină, capreomicină, fuzafungina, fosfomicină ş.a.
Clasificarea antibioticelor după mecanismul de acţiune:
I. Inhibitorii sintezei membranei citoplasmatice (peretelui celular):
penicilinele, cefalosporinele, vancomicina, ristomicina, bacitracina,
cicloserina.
II. Inhibitorii funcţiei membranei citoplasmatice:
polimixinele, amfotericina B, polienele.
III. Inhibitorii sintezei proteinelor:
aminoglicozidele, tetraciclinele, macrolidele, lincosamidele, cloramfenicolul,
fuzidina.
IV. Inhibitorii sintezei acizilor nucleici:
ansamicinele, grizeofulvina.
Clasificarea antibioticelor după spectrul de acţiune:
I. Antibotice cu acţiune preponderentă asupra florei gram-pozitive (cocii şi bacilii
gram-pozitivi, cocii gram-negativi, spirochetele, actinomicetele):
 penicilinele biosintetice şi semisintetice din grupul oxacilinei;
 cefalosporinele de generaţia I;
 macrolidele, lincosamidele;
 antibioticele glicopeptidice (ristomicina, vancomicina, teicoplanina);
 derivaţii acidului fuzidinic (fuzidina).
II. Antibotice cu acţiune preponderentă asupra florei gram-negative (cocii şi bacilii
gram-negativi, cocii gram-pozitivi):
 aminoglicozidele;
 polimixinele;
 cefalosporinele de genraţia II;
 amino- şi carboxipenicilinele.
III. Antibotice cu spectru larg de acţiune (cocii şi bacilii gram-pozitivi şi
gramnegativi, riketsiile, chlamidiile, protozoarele, vibrionii, etc.):

899
  tetraciclinele;
 amfenicolii; 
ansamicinele.
IV. Antibotice cu spectru larg de acţiune (în special eficiente faţă de agenţii
patogeni gram-negativi, agenţii patogeni cu polirezistenţă, agenţii
intraspitaliceşti, etc.):
 ureidopenicilinele;
 cefalosporinele de generaţia III şi IV;
 monobactamii;
 carbabapenemii, carbacefemii;
 asocierile beta-lactaminelor cu inhibitorii beta-lactamazelor.

Beta-lactaminele
Mecanismul de acţiune şi rezistenţa microbiană:
Beta-lactaminele acţionează bactericid, inhibînd biosinteza peretelui celular al
microorganismelor. Acţiunea antimicrobiană e legată de prezenţa inelului
betalactamic în structura lor chimică. Ţinta acţiunii antibioticelor sunt
transpeptidazele şi carboxipeptidazele – enzime ce participă în sinteza
peptidoglicanului, care este un component esenţial al peretelui celular. Datorită
capacităţii de a se lega cu penicilinele şi alte beta-lactamine, aceste enzime servesc
drept receptori specifici
(„penicilling-binding proteins”). Beta-lactaminele cuplează aceste enzime, blocîndule
şi împiedicînd formarea reţelei de fibre de peptidoglican care asigură soliditatea
peretelui celular. Astfel, activitatea antimicrobiană a diferitor antibiotice din grupul
bete-lactaminelor este determinată în primul rînd de afinitatea faţă de aceste proteine
(enzime) membranare. Cu cât afinitatea este mai mică, cu atât sunt necesare
concentraţii mai mari a antibioticului pentru a bloca funcţia enzimelor. Tot odată,
penicilinele şi alte beta-lactamine activează nişte enzime autolitice (autolizine,
mureinhidrolaze), posibil prin înlăturarea unui mecanism inhibitor, ca urmare a
acţionării proteinelor membranare receproare. Aceste deficienţe ale peretelui celular,
cauzate de blocarea formării legăturilor încrucişate, activarea proceselor autolitice,
fac ca celulele bacteriene situate în mediul izoton să devină vulnerabile la forţele
osmotice, deoarece mediul intracelular este hiperton. Astfel are loc liza celulelor
bacteriene (acţiune bactericidă).
Trebuie de menţionat, că pentru a putea interacţiona cu transpeptidazele şi
carboxipeptidazele membranare, antibioticele trebuie mai întâi să treacă prin straturile
externe ale peretelui celular. La microorganismele gram-pozitive capsula externă nu
este o barieră pentru penetrarea lor. Difuzia antibioticelor se face prin nişte pori
membranari ce servesc celulei microbiene pentru transportul substanţelor nutritive în
celulă. Cu cît e mai mare molecula antibioticului cu atît este mai dificilă trecerea lui
prin aceşti pori. O barieră importantă pentru difuzia beta-lactaminelor este stratul

900
lipopolisaharidic al membranei externe la microorganismele gramnegative. Accesul
antibioticelor beta-lactamine, de asemenea este limitat de enzimele beta-lactamaze
care hidrolizează antibioticele. În microorganismele gram-negative aceste beta-
lactamaze sunt situate în spaţiul periplasmatic între membrana externă şi membrana
internă, la cele gram-pozitive enzimele difundează liber în mediul extern. Ţinînd
cont de cele expuse, se poate menţiona, că particularităţile individuale ale
antibioticelor din clasa beta-lactaminelor sunt determinate de afinitatea faţă de
proteinele membranare receptoare, de capacitatea de penetrare prin structurile externe
ale peretelui celular şi de rezistenţa la beta-lactamaze.
Sunt microorganisme rezistente în mod natural la beta-lactamine. Ca exemplu
pot servi micoplasmele care nu posedă perete celular, microorganismele ce
sintetizează beta-lactamaze de tipul A sau C, microorganismele cu penetrabilitate
redusă pentru beta-lactamine a structurilor externe a peretelui celular. În urma
mutaţiilor genetice, apar microorganisme cu rezistenţă dobândită. Ea poate fi
determinată de diminuarea afinităţii proteinelor membranare specifice către
antibiotice, diminuarea permeabilităţii structurilor externe a peretelui celular, apariţia
unor beta-lactamaze noi. PENICILINILE Specrul de acţiune:
Penicilinile biosintetice (naturale) au spectru de acţiune relativ îngust, ce
cuprinde preponderent microorganisme gram-pozitive (streptococi, pneumococi,
enterococi, stafilococi (mai puţin), Bacillus spp., Listeria monocytogenes,
Erysipelothrix rhusiopthiae), unii coci gram-negativi (meningococii) şi anaerobi
(Clostridium spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Prevotella spp.,
Actinomyces israeli), spirochete (Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi,
Leptospira). Microorganismele gram-negative sunt rezistente, cu excepţia
Haemophilus ducreyi şi Pasteurella multocida.
Izoxazolilpenicilinele: sunt active faţă de stafilococii secretori de betalactamaze,
datorită faptului că în molecula acestor peniciline sunt prezente catene laterale
voluminoase, rezistente la acţiunea hidrolitică a acestor enzime. În rest, spectrul de
acţiune este asemănător cu cel al penicilinelor naturale, însă activitatea
antimicrobiană este mai slabă.
Aminopenicilinele. Au spectru antibacterian lărgit în comparaţie cu penicilinele
naturale. Acţionează asupra unor bacterii gram-negative (unele tulpini de
Haemophilus influenzae, Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Proteus mirabilis).
Acţionează asupra Helicobacter pylori, unii anaerobi (cu excepţia B. fragillis).
Activitatea faţă de cocii gram-pozitivi şi gram-negativi este asemănătoare ca la
penicilinele naturale. O parte considerabilă din bacilii gram-negativi, iniţial sensibili
la ampicilină, cu timpul au devenit rezistenţi. Stafilococul penicilinazo-pozitiv este
rezistent. Ampicilina se absoarbe rău la administrarea orală, deaceea este preferabilă
administrarea ei parenterală. Pivampicilina , bacampicilina, talampicilina sunt esteri
ei ampicilinei care acţionează prin desfacerea antibioticului în organism cu eliberarea
ampicilinei.
Carboxipenicilinele sunt asemănătoare, după spectrul antimicrobian, cu
aminopenicilinele, dar activitatea faţă de cocii gram-pozitivi este mai mică. Spectrul

901
de acţiune cuprinde şi Pseudomonas aeruginosa. Pentru obţinerea efectului sunt
necesare doze mai mari, dar care se suportă bine. Ticarcilina acţionează bine asupra
anaerobilor, cu excepţia Bacteroides spp.
Ureidopenicilinele au activitate mai mare asupra bacteriilor gram-negative
comparativ cu carboxipenicilinele. Activitatea antimicrobiană faţă de Pseudomonas
aeruginosa: azlocilina=piperacilina>ticarcilina>carbenicilina. Acţiunea asupra
bacteriilor gram-pozitive este asemănătoare ca la aminopeniciline.
Carboxipenicilinele, în special carbenicilina, se utilizează în doze nictimerale
mai mari ca ureidopenicilinele, deaceea în organism nimereşte în cantitate sporită
sodiul, ce poate duce la agravarea stării pacienţilor cu insuficienţă cardiacă sau
renală. Formele injectabile ale acestor antibiotice conţin cantităţile menţionate mai
jos de sodiu (în mEq/l):
carbenicilina – 4,7; azlocilina – 2,17; ticarcilina – 5,2; piperacilina – 1,98.
Amidinopenicilinele au un spectru de acţiune relativ îngust, care include
bacterii gram-negative, în special – enterobacteriacee. La concentraţii obişnuite
acţionează bacteriostatic, la concentraţii mari, ce se formează în urină, acţiunea este
bactericidă. Sunt rezistenţi: Serratia, Proteus indol-pozitiv, Pseudomonas aeruginosa,
Bacteroides spp.
Farmacocinetica. Majoritatea penicilinelor se absorb repede şi complet la
administrarea parenterală. Administrarea i/m a dozelor mari poate provoca acţiune
iritantă locală, fiind preferabilă uneori calea intravenoasă de administrare. Absorbţia
penicilinelor la administrarea orală este diferită, fiind dependentă de stabilitatea la
acidul clorhidric şi legarea de proteine. Pentru a minimaliza legarea preparatelor cu
componentele alimentelor, se administrează pe nemâncate sau cel puţin peste o oră
după mese.
Penicilinele se distribuie larg în ţesuturile şi lichidele organismului, inclusiv
lichidul pleural, pericardic, intraarticular, intraabdominal, plămâni, oase, vezica
biliară, rinichi. Penicilinile penetrează bariera placentară, trec în laptele matern.
Majoritatea penicilinelor, cu excepţia ticarcilinei, se metabolizează în proporţie de
până la 50% în ficat.
Eliminarea penicilinelor se face preponderent pe cale renală (prin filtraţie glomerulară
şi secreţie tubulară). Unele peniciline se elimină în concentraţii mari cu bila (nafcilina,
ampicilina, mezlocilina, benzilpenicilina, piperacilina, pivmecilinamul). Nafcilina se
elimină în proporţie de 80% cu bila şi doar 20% cu urina. Insuficienţa renală puţin
modifică concentraţia plasmatică a nafcilinei. Penicilinele, deasemenea se elimină cu
saliva, laptele matern, atingând concentraţii de 3-15% din cea plasmatică.
Parametrii farmacocinetici ai unor peniciline
Preparatul Doz Biodisponibilita C. Cuplar Biotransforma T ½ Eliminar
a tea ma ea cu rea (ore ea renală
(mg (%) x prote- (%) ) (%)
). (mg/ inele
Cale l) plas-
a de matice
adm (%)

902
 .
Benzilpenicilina 500 4,5 65 20-50 0,6 48
i/v
Fenoximetilpenici 500 35 3- 80 50-70 0,7 50
lina p/os 3,6 4
500 9 20 10-50 0,8 50
i/m 5,1 20 10-50 0,8 50
Ampicilina 40
500
p/os
Amoxicilina 500 80 16 17 10-20 1 50
p/os 6,5 90 40-50 0,8 42
500
i/m
Oxacilina 500 30 2 90 40-50 0,6 20
p/os
Carbenicilina 1000 29,8 50-60 10-30 1,5 80
i/m
Ticarcilina 750 24,1 45 5 1,2 70
i/m
Piperacilina 1000 70,7 20-40 1 70-80
i/v

Indicaţiile pentru administrare:

Penicilinele naturale sunt indicate în:
 infecţii cu streprococ: tonzilite, faringite, erizipel, scarlatină, infecţii
puerperale, otită, mastoidită, septicemii;
 endocardită lentă cu streptococ viridans, endocardită enterococică;
 infecţii cu pneumococ: meningite, pneumonii, septicemii;
 infecţii cu meningococ: meningite, meningococcemie;
 gangrenă gazoasă, tetanos, difterie;  sifilis (primar, secundar);
 tratament profilactic în reumatism.
Penicilinele antistafilococice sunt indicate în:
 tratamentul infecţiilor stafilococice; Aminopenicilinele pot fi indicate în: 
sinusite, otite, ronţite provocate de pneumococ, streptococ piogen, H. influenzae;
 meningite bacteriene acute la copii, provocate de pneumococ, meningococ,
H. influenzae;
 gastroenterite salmonelozice, infecţii biliare cu colibacili sensibili;  infecţii
urinare cu germeni sensibili: colibacili, Proteus mirabilis etc.;
 listerioză.
Carboxipenicilinele şi ureidopenicilinele se pot indica în:
 infecţii respiratorii, pulmonare, intraabdominale, pelvine, urinare,
ginecologice, ale pielii, oaselor, articulare cu germeni sensibili (Pseudomonas,
Enterobacter, Proteus indol-pozitiv, anaerobi etc.).
903
 Amidinopenicilinele se pot indica în:
 infecţii urinare provocate de germeni sensibili (enterobacteriacee).
Reacţiile adverse.
Penicilinele sunt cele mai puţin toxice printre antibiotice. Reacţiile adverse, mai
frecvent sunt condiţionate de hipersensibilitatea faţă de peniciline şi se manifestă prin
reacţii alergice. Reacţiile alergice sunt declanşate de administrarea antibioticului la
10-15% din persoanele cu antecedente alergice la peniciline, faţă de mai puţin de 1%
în cazul celor fără asemenea antecedente. Pentru toate penicilinele este caracteristică
sensibilizarea încrucişată şi reacţiile alergice încrucişate. Antigenitatea penicilinelor
se datoreşte moleculelor de antibiotic nemodificate, dar mai ales unor metaboliţi,
printre care şi peniciloilamida, ce rezultă din desfacerea inelului beta-lactamic.
Cuplată cu proteinele, peniciloilamida determină cel mai frecvent sensibilizarea.
Benzilpenicilina este foarte antigenică, penicilinele semisintetice sunt mai puţin
sensibilizante, cu excepţia ampicilinei care produce frecvent erupţii cutanate.
Reacţiile alergice se pot manifesta prin:
- urticarie, eritem cutanat (cele mai frecvente, circa 60% din totalul reacţiilor
alergice);
- erupţii purpurice, erupţii buloase, reacţii cutanate grave de tipul StevensJohnson
(sunt rare);
- reacţii de tip boala serului, edem angioneurotic, febră, reacţii pulmonare
infiltrative cu eozinofilie, nefrită interstiţială, tumefiere articulară (de asemenea
se întâlnesc rar);
- şocul anafilactic este cea mai periculoasă manifestare a alergiei la peniciline şi
are o incidenţă, la bolnavii trataţi cu peniciline de circa 0,02%; 10% dîn cazurile
de şoc anafilactic evoluează letal.
Alte efecte nedorite: Dozele mari pot avea acţiune iritantă asupra SNC,
inclusiv- scoarţei cerebrale (se întâlneşte rar, la doze mai mari de 20 mln
benzilpenicilină în zi).
Acţiunea iritantă locală se poate manifesta la administrarea dozelor mari i/m sau
i/v (dureri, tromboflebite, degenerarea nervului infiltrat). La administrarea i/m a
dozelor mari de benzilpenicilină potasică se poate dezvolta necroză aseptică.
Preparatele cu spectru lărgit (ampicilina, amoxicilina), administrate oral, pot
provoca dereglări dispeptice – greaţă, vomă, diaree, enterite, disbacterioză intestinală.
Carboxipenicilinele pot provoca dereglări electrolitice (hipernatriemie,
hipopotasemie), creşterea transaminazelor, nefrite interstiţiale, convulsii la doze mari.
Interacţiunile medicamentoase:
- Heparina, anticoagulantele orale, preparatele trombolitice, în asociere cu doze
mari de carbenicilină, piperacilină, ticarcilină, administrate parenteral – creşte
riscul hemoragiilor, deoarece penicilinele inhibă agregarea plachetelor.
- Antiinflamatoarele nesteroidiene (în special acidul acetilsalicilic, diflunisalul, alte
salicilate), sulfinpirazona, alţi inhibitori ai agregării plachetelor în asociere cu

904
 doze mari de carbenicilină, piperacilină, ticarcilină – creşte riscul hemoragiilor
datorită interacţiunii aditive de inhibare a funcţiei plachetelor.
- Metotrexatul în asociere cu penicilinele – clearance-ul metotrexatului se poate
diminua iar toxicitatea creşte, ca urmare a competiţiei pentru secreţia tubulară în
rinichi.
- Probenicidul în asociere cu penicilinele – diminuie secreţia tubulară a
penicilinelor, crescând concentraţia lor plasmatică.
- Colestiramina, colestipolul diminuie absorbţia intestinală a
fenoximetilpenicilinei.
- Inhibitorii enzimei de conversie, diureticele economisitoare de potasiu în asociere
cu benzilpenicilina potasică pot duce la apariţia hiperkaliemiei.

CEFALOSPORINELE
Sunt o altă grupă de antibiotice beta-lactamice. Cefalosporinele au acţiune
bactericidă. Mecanismul de acţiune este asemănător ca la peniciline. Ca şi
penicilinele acţionează asupra unor proteine receptoare specifice, împiedicând
formarea legăturilor transversale la nivelul polimerului peptidoglicanic din structura
peretelui celulelor bacteriene şi activând autolizinele acestuia.
După criterii biologice şi clinice cefalosporinele se clasifică în 4 generaţii.
Majoritatea absolută a cefalosporinelor sunt ineficace faţă de stafilococii rezistenţi la
meticilină şi faţă de enterococi.
Clasificarea cefalosporinelor după calea de administrare
I. Pentru administrare parenterală: gen.I: cafazolină,
cefalotină, cefapirină, cefatrizină;
gen.II: cefamandol, cefuroximă, cefoxitină, cefotetan, cefonicid,
cefmetazol; gen.III: cefoperazonă, cefotaximă, ceftazidimă, ceftriaxonă;
gen.IV: cefepimă,cefpiromă. II. Pentru administrare orală: gen.I:
cefalexină, cefadroxil, cefradină; gen.II: cefaclor, cefuroxim axetil;
gen.III: cefiximă, ceftibuten, cefpodoximă proxetil, cefotaximă hexetil,
cefpodoximă.
Generaţia I include cefalosporinele clasice cum ar fi cefaloridina, cefalotina,
cefazolina, cefalexina ş.a. Spectrul de acţiune cuprinde o bună parte din cocii
grampozitivi inclusiv pneumococul, streptococul (hemolitic, piogen, viridans),
stafilococul auriu, inclusiv tulpinile penicilinazo-pozitive, cocii gram-negativi –
meningococul, gonococul. Dintre bacilii gram-pozitivi sunt sensibili Cl.perfringens şi
bacilul difteric. Eficacitatea faţă de bacilii gram-negativi este în general mică. Relativ
sensibili sunt Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis. Spectrul de
acţiune este acelaşi la preparate indiferent de calea de administrare, dar au o activitate
mai mare cele administrate parenteral, printre care şi cefazolina.

Particularităţile farmacocinetice a unor cefalosporine de generaţia I.

905
 Cefalotina se absoarbe puţin din intestin, dar se absoarbe repede şi complet din
locul injecţiei intramusculare. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de circa
71%. Difuzează bine în ţesuturi şi în diferite lichide din organism, dar insuficient în
lichidul cefalorahidian. Se metabolizeză parţial (30%), se elimină prin secreţie
tubulară, 52% sub formă neschimbată. T ½ plasmatică este de 0,6 ore.
Cefazolina este de asemenea inactivă pe cale orală, însă se absoarbe repede şi bine la
injectarea i/m. Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 89%. Timpul de
înjumătăţire plasmatic este de 1,8 ore, dar în ţesuturi persistă în concentraţie activă 8-9
ore. Este epurată prin eliminare renală, îndeosebi prin filtrare glomerulară.
Cefalexina are o biodisponibilitate de 90% la administrare orală. Se leagă de
proteinele plasmatice în proporţie de 10-15%. Timpul de înjumătăţire este de circa
0,9 ore. Este epurată pe cale renală, preponderent prin secreţie tubulară, realizând
concentraţii urinare mari de substanţă activă. În insuficienţă renală, cu clearance-ul
creatininei < 50 ml/min doza se reduce de 2 ori.
Cefadroxilul. Administrat oral, are o biodisponibilitate aproape totală. Este larg
distribuit în ţesuturi. T ½ - 1,2 ore. În proporţie de 93% se elimină neschimbat cu
urina.

Cefalosporinele din generaţia a II-a

Este o grupă heterogenă de preparate cu particularităţi individuale de activitate,
farmacocinetică şi toxicitate. În general, sunt active faţă de aceleaşi microorganisme
ca şi preparatele din generaţia I, dar acţionează un număr mai mare de bacterii
gramnegative. La cefalosporinele de generaţia a II-a sunt sensibile Enterobacter,
Klebsiella, (inclusiv tulpinile rezistente la cefalotină), tulpinile indol pozitive de
Proteus. Cefamandolul, cefuroxima, cefonicidul, cefaclorul sunt active faţă de
H.influenzae, dar nu şi faţă de Serratia şi B.Fragilis, pe când cefoxitina, cefotetanul
sunt active faţă de B.fragilis, unele tulpini de Serratia dar nu influenţează
Haemophilus influenzae. Bacteriile gram-pozitive sunt mai puţin sensibile la
cefalosporinele din generaţia a II-a comparativ cu preparatele din I-ma generaţie.
Dintre microorganismele gram-pozitive sunt sensibile: streptococii, pneumococii,
stafilococii (cu excepţia celor rezistenţi la meticilină), bacilul difteric. Enteroocii şi
Pseudomonas aeruginosa sunt rezistenţi:

Particularităţile farmacocinetice a unor cefalosporine din generaţia a II-a

Cefamandolul este inactiv pe cale orală. Se leagă de proteinele plasmatice în
proporţie de 74%. Timpul de înjumătăţire plasmatică este de 0,8 ore, însă
concentraţia activă în ţesuturi se menţine circa 4 ore. Se elimină sub formă
neschimbată cu urina.
Cefuroxima. Poate fi administrară oral sub formă de axetil. În mucoasa
intestinală şi în sânge, prin hidroliză eliberează cefuroxima. Timpul de înjumătăţire
mediu este de 1,7 ore. Se elimină cu urina, 93% sub formă neschimbată.

906
 Cefaclorul, la administrarea orală are o biodisponibilitate de 95%. Se leagă de
proteinele plasmatice în proporţie de 25%. Timpul de înjumătăţire 0,6-0,9 ore. Se
elimină sub formă neschimbată cu urina până la 85%.
Cefoxitina nu se absoarbe din intestin. Se administrează parenteral (i/m, i/v). Se
leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 73%. Timpul de înjumătăţire este de
0,7-1,1 ore, concentraţia activă în ţesuturi se menţine până la 2 ore. Se metabolizează
puţin (până la 5%), se elimină preponderent sub formă neschimbată (până la 85%)
prin rinichi.

Cefalosporinele din generaţia a III

Sunt rezistente la beta-lactamaze. Spectrul de acţiune a acestor preparate este lărgit
pentru flora gram-negativă. Preparatele din această generaţie de cefalosporine au o
activitate înaltă faţă de Haemophilus influenzae, Enterobacter (inclusiv tulpinile
polirezistente), Klebsiella pneumoniae, Branhamella catarrhalis, Proteus vulgaris,
Citrobacter, Serratia, Providencia, Shigella, Moraxella.
Activitatea asupra bacilului piocianic şi Bacteroides fragilis este moderată (cu
excepţia ceftizoximei, înalt eficiente faţă de B.fragilis). Activitatea asupra florei
anaerobe este asemănătoare cu cea a cefalosporinelor din generaţia I. Ceftazidima şi
cefoperazona sunt active faţă de Pseudomonas aeruginosa, însă alte preparate au
acţiune moderată numai asupra unor tulpini.

Particularităţile farmacocinetice a unor cefalosporine din generaţia a III:

Cefoperazona este inactivă pe cale orală. Administrată parenteral, se leagă de
proteinele plasmatice în proporţie mare (până la 93%). Are un timp de înjumătăţire de
2,2 ore. Nu realizează concentraţii eficiente în lichidul cefalorahidian.
Se elimină preponderent (70%) prin bilă, restul – 20-30% prin rinichi sub formă
neschimbată.
Cefotaxima nu se absoarbe din intestin. Legarea de proteinele plasmatice este
moderată (36%). Timpul de înjumătăţire plasmatică este de 1,1 ore. Pătrunde în
lichidul cefalorahidian, realizând concentraţii mari la bolnavii cu meningite. Se
metabolizează în ficat în proporţie de 40%. Se elimină cu urina sub formă
neschimbată în proporţie de 55%.
Ceftriaxona de asemenea este inactivă pe cale orală. Se leagă de proteinele
plasmatice în proporţie de 90-95%. Timpul de înjumătăţire plasmatică este de 7,3 ore,
dar nivelul activ al preparatului se menţine în multe ţesuturi şi în lichidul
cefalorahidian 24 ore, ceea ce permite administrarea unei doze în zi. Se elimină sub
formă neschimbată prin rinichi în proporţie de 49%, restul cu bila.
Cefixima poate fi administrată oral, având biodisponibilitatea de 40-50% (sub
formă de suspensie, realizează concentraţii mai mari ca la administrarea în
comprimate). Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 65-70%. Aproximativ
40% din cantitatea absorbită se elimină cu urina. Timpul de înjumătăţire plasmatică –
3 ore.
907
 Cefalosporinele din generaţia a IV
Cefepima este principala cefalosporină din generaţia a IV. Are un spectru
antibacterian larg şi probabilitatea mai mică de rezistenţă a bacteriilor, îndeosebi a
celor care produc beta-lactamaze. Antibioticul pătrunde mai repede decât
cefalosporinele din generaţia a 3-a prin membrana unor bacterii gram-negative
datorită sarcinii pozitive a moleculei, care uşurează trecerea prin canalele voltaj
dependente ale membranei. Are afinitate superioară faţă de proteinele membranare
receptoare. Totodată, afinitatea pentru beta-lactamaze este mai mică decât cea a
cefalosporinelor din generaţia a 3-a.
Spectrul antibacterian include coci gram-pozitivi (streptococi, stafilococi cu
excepţia celor rezistenţi la meticilină) şi gram-negativi (gonococi), bacili
gramnegativi. Enterobacteriaceele sunt foarte sensibile la acţiunea preparatului, atât
cele care nu produc beta-lactamaze (E.coli, Proteus mirabilis), cât şi cele care secretă
betalactamaze (Enterobacter, Citrobacter, Serratia marcescens, Morganella morganii,
Proteus). Antibioticul are o potenţă mare faţă de Haemophilus influenzae, Neisseria
gonorrhoae, este activ faţă de stafilococul auriu sensibil la meticilină şi faţă de
streptococi (în afara enterococului). Antibioticul de asemenea este activ faţă de
Pseudomonas şi alte bacterii gram-negative devenite rezistente la cefalosporinele din
generaţia a 3-a. Majoritatea enterococilor şi Listeria monocitogenes sunt rezistente.
Activitatea faţă de Bacteroides fragilis şi alţi anaerobi este mică sau nulă. Sunt rezistenţi
majoritatea anaerobilor.
Cefpiroma, considerată şi ea ca cefalosporină de generaţia a IV-a, are spectrul
antibacterian asemănător cefotaximei. Este mai activă ca cefotaxima faţă de
streptococi, enterococi, bacteriacee, Pseudomonas aeruginosa. Este rezistentă la
acţiunea multor beta-lactamaze.

Particularităţi farmacocinetice:
Cefepima se administrează parenteral, deoarece biodisponibilitatea nu este
convenabilă la administrarea orală. Se leagă în proporţie de 16-19% de proteinele
plasmatice. Este epurată predominant, prin eliminare renală, circa 88% sub formă
neschimbată. Timpul de înjumătăţire este aproximativ 2 ore. Trece in lichidul
cefalorahidian.

Activitatea comparativă a cefalosporinelor (in vitro)

Generaţia Activitate a faţă de bacterii Rezistenţa antibioticelor la
cefalosporinelor beta-lactamazele
bacteriilor gram-negative
Gram-pozitive Gram-negative
I ++ + -
II ++ + +
III + ++ +

908
 IV ++ ++ ++

Parametrii farmacocinetici a unor cefalosporine

Doza Biodispo C Legarea T½ Biotrans- Eliminare

(mg), - max, cu (ore) formarea( a renală
calea de nibilitate (mg/l proteine- %) (%)
admin. a ) le
(%) plasmatic
e (%)
1 2 3 4 5 6 7 8
Generaţia I
Cefalexină 500,inter 90 16,9 20 0,8 2 84
Cefadroxil n 90 15,4 20 1,4 1 79-84
Cefazolină 500,inter - 47,1 73-87 1,8 1 66-74
n
500, i/m
Generaţia II
Cefaclor 500,inter 50-95 5,3 25 0,8 5-15 70
Cefamandol n - 20,1 56-78 0,85 2 65-80
Cefoxitină 1000, - 125 65-79 0,5- 5 80-90
Cefuroximă i/m - 27,4 33-50 0,8 5 >90
Cefuroximă 1000, 1,2-
axetil i/v 52 6,3 50 1,5 50
500, i/m
1,2
250,inter
n
1 2 3 4 5 6 7 8
Generaţia
III Cefixim 400,inter 50 3,6 65 3,1 22-27
Cefoperazon n - 125, 82-93 1,9- 75 14-27
ă Cefotaximă 1000 i/v - 8 30-51 2,7 30-50 55-65
Cefpodoximă 500 i/m 15,4 1,1
axetil 30-50 40 44
Ceftazidimă 100,inter - 1,34 <10 1,9 5 89
Ceftibuten n 1000 80 77,4 65-77 1,9 78
Ceftriaxonă i/v - 9,3 85-95 1,8-2 35-40 54
200,inter 161, 6-8
n 2
1000,i/v
Generaţia
IV Cefepimă 1000 i/v - 74-9 20 2 75-90

909
 Indicaţiile pentru administrare.
Cefalosporinele din generaţia I sunt utile în infecţii cu bacterii gram-pozitive
rezistente la peniciline. Preparatele ce pot fi administrate oral sunt indicate în:
- infecţii ORL, infecţii respiratorii;
- infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi;
- infecţii urinare;
Preparatele pentru administrare parenterală se pot indica în profilaxia infecţiilor
chirurgicale.
Cefalosporinele din generaţia II sunt utile în infecţii cu agenţi patogeni rezistenţi la
peniciline şi cefalosporinele din generaţia I:
- infecţii ORL;
- infecţii bronhopulmonare;
- infecţii urinare;
- infecţii sistemice sau infecţii mixte (în asociere cu aminoglicozidele,
fluorochinolonele).
Cefalosporinele din generaţia III se indică în cazuri grave:
- infecţii nosocomiale provocate de bacterii gram-negative multirezistente;
- stări septice, septicemii cauzate de agenţi neidentificaţi la bolnavi cu sistemul de
imunitate deprimat sau fe fondalul neutropeniei;
- meningite provocate de meningococi, pneumococi, H. Influenzae.
Cefalosporinele din generaţia IV sunt indicate numai în infecţii nosocomiale sau
infecţii grave provocate de bacterii gram-negative (pentru lărgirea spectrului de
acţiune se pot asocia cu aminoglicozidele).
Reacţiile adverse.
Cefalosporinele sensibilizează organismul şi pot provoca diferite reacţii alergice,
inclusiv de tip anafilactic, febră, erupţii cutanate însoţite de prurit, hiperemie, edem,
sindromul Stivens-Djons (vezicule, descuamarea epiteliului). Incidenţa reacţiilor
alergice este de 1-4%. Cu toate că inelul chimic al cefalosporinelor într-o oarecare
măsură este diferit de cel al penicilinelor – sunt posibile reacţii alergice încrucişate.
Alte reacţii adverse se întâlnesc rar. Anemia hemolitică autoimună poate fi la
administrarea diferitor cefalosporine, dar comparativ mai frecvent – la utilizarea
cefotetanului.
Reacţiile alergice asemănătoare cu boala serului se întâlnesc mai frecvent la
administrarea cefaclorului.
La utilizarea cefamandolului, cefoperazonei, cefotetanului, latamoxefului poate fi
hipoprotrombinemie cu hemoragii posibile.
Utilizarea cefaloridinei, în prezent este limitată din cauza acţiunii nefrotoxice (nefrită
interstiţială, necroză tubulară).
Administrarea ceftriaxonei se poate complica cu stază biliară, însoţită de
simptomele caracteristice (dureri în hipocondrul drept, regiunea epigastrică, greţuri,
vomă, anorexie).
910
 Multe cefalosporine din generaţia a 2-a şi în special a 3-a, sunt ineficiente faţă de
bacteriile gram-pozitive (în primul rând enterococi, stafilococi). La administrarea
acestor preparate, din cauza proliferării tulpinilor rezistente se poate dezvolta
superinfecţia.
Interacţiunile medicamentoase.
Consumul băuturilor alcoolice trebuie evitat în cazurile de administrare a
cefoperazonei, cefamandolului, cefotetanului deoarece aceste cefalosporine inhibă
enzima acetaldehiddehidrogenaza cu acumularea acetaldehidei şi apariţia reacţiei de
tip disulfiram.
În cazurile de asociere a heparinei, anticoagulantelor indirecte, remediilor
trombolitice cu cefamandolul, cefoperazona, cefotetanul creşte riscul hemoragiilor
din cauza hipoprotrombinemiei (efect advers posibil al acestor cefalosporine).
În caz de asociere a aminoglicozidelor cu cefalotina creşte riscul apariţiei efectelor
nefrotoxice.
Probenicidul diminue secreţia tubulară a cefalosporinelor care sunt eliminate prin
acest mecanism, cu creşterea concentraţiei plasmatice a acestor cefalosporine.

ALTE CHIMIOTERAPICE BETA-LACTAMICE

Monobactamii sunt nişte chimioterapice cu inel beta-lactamic monociclic.
Sunt rezistenţi la beta-lactamaze şi sunt activi faţă de bacilii gram-negativi aerobi.
Aztreonamul este primul preparat chimioterapic cu o astfel de structură, fiind un
analog sintetic al unui antibiotic produs de Chromobacterium violaceum.
Spectrul antibacterian cuprinde bacilii aerobi gram-negativi Escherichia coli,
Proteus, Serratia, Klebsiella, Enterobacter, Haemophilus influenzae, Branhamella
catarralis, Pseudomonas aeruginosa şi Pseudomonas species. Pseudomonas poate
dezvolta rezistenţă la antibiotic. Interacţionează sinergic cu aminoglicozidele. Având
o rezistenţă sporită la beta-lactamazele bacteriilor gram-negative, aztreonamul este
inactivat de beta-lactamazele stafilococice.
Mecanismul de acţiune este asemănător ca la alte beta-lactamine. Iniţial se
fixează de proteinele specifice receptoare membranare, împiedicând sinteza peretelui
bacterian. Se produc forme alungite de bacterii care nu rezistă în mediul izoton şi
mor.
Carumonamul este un alt preparat monobactamic cu spectru antimicrobian similar
aztreonamului.
Particularităţile farmacocinetice. Aztreonamul nu este eficient fiind
administrat pe cale orală deoarece este inactivat în intestin. Se administrează
parenteral (i/m, i/v). Este distribuit în diferite ţesuturi, trece bariera hematoencefalică.
Se leagă de proteinele plasmatice în proporţie 50-60%. Se elimină cu urina, 70% sub
formă neschimbată. Timpul de înjumătăţire plasmatică 1,5-2 ore. În insuficienţa
renală avansată T ½ creşte considerabil (până la 8 ore).
Indicaţiile pentru administrare. Monobactamii se pot indica în infecţii
nosocomiale provocate de microorganisme gram-negative, inclusiv rezistente la alte

911
chimioterapice, cu localizare diversă (respiratorii, intraabdominale, pelvine,
septicemii, urinare), in infecţiile urinare pot fi administrate empiric.
Reacţiile adverse. Se întâlnesc până la 7% dîn cazuri. Pot fi flebite la
administrare i/v, injecţiile i/m sunt dureroase. Pot fi fenomene dispeptice (greţuri,
vomă, diaree), creşterea tranzitorie a transaminazelor, icter, erupţii cutanate. Pacienţii
cu alergie la peniciline pot suporta aztreonamul bine.
Interacţiunile medicamentoase. În caz de asociere cu
aminoglicozidelesinergism, incompatibile în asociere cu heparina, nu se amestecă in
flaconul de perfuzie (seringă) cu aminoglicozidele.
CARBAPENEMII Carbapenemii sunt o nouă clasă
de chimioterapice asemănătoare după structură cu antibioticele beta-lactamice.
Primul preparat din acest grup a fost imipenemul. Are spectru larg de acţiune şi
activitate înaltă, fiind bactericid aproape pentru toate bacteriile patogene care posedă
perete celular. Spectrul de acţiune cuprinde numeroase bacterii gram-negative,
grampozitive şi anaerobe. Este rezistent la beta-lactamaze, dar este inactivat de
dehidropeptidazele secretate de epiteliul tubilor renali. La imipenem sunt sensibile
majoritatea speciilor de bacterii gram-negative: E.coli, Klebsiella Proteus,
Salmonella, Serratia, Shigella, H. influenzae, inclusiv multe tulpini de Pseudomonas
aeruginosa. Eficacitatea faţă de cocii gram-pozitivi (streptococi, stafilococi,
pneumococi) este asemănătoare celei a benzilpenicilinei cu excepţia stafilococilor
penicilinazo-pozitivi. Stafilococii rezistenţi la benzilpenicilină sunt sensibili la
imipenem, susceptibilitatea stafilococilor rezistenţi la meticilină ca şi a
pneumococilor rezistenţi la penicilină este variată. Imipenemul este cel mai activ
preparat beta-lactamic faţă de anaerobi, eficacitatea fiind comparabilă cu cea a
clindamicinei şi metronidazolului.
Biapenemul este un carbapenem cu proprietăţi asemănătoare. Este puţin mai
rezistent la dehidropeptidaza renală, dar totuşi trebuie asociat cu cilastatina (inhibitor
al dehidropeptidazei).
Meropenemul este un alt carbapenem cu spectru foarte larg de acţiune ce
include şi bacilul piocianic. Este stabil faţă de dehidropeptidaza renală, de aceea
poate fi administrat fără să fie asociat cu cilastatina.
Particularităţile farmacocinetice. Imipenemul nu se absoarbe la administrare
orală. Fiind injectat, după absorbţie ajunge în rinichi unde este hidrolizat de către
dehidropeptidaza-1. Pentru a preîntâmpina descompunerea preparatului, imipenemul
se administrează asociat cu cilastatina în proporţie 1:1, care blochează enzima renală.
Imipenemul se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 20%. Pătrunde bine
în ţesuturile şi lichidele din organism, inclusiv lichidul cefalorahidian. Timpul de
înjumătăţire constituie o oră, dar poate creşte în insuficienţă renală. Este metabolizat
extrarenal parţial (până la 30%). Se elimină prin rinichi.
Meropenemul se leagă neinsemnat (2%) de proteinele plasmatice. Este distribuit
larg in diferite organe şi ţesuturi, unde formează concentraţii de 40-60% din cea
plasmatică. Trece bariera hematoencefalică in meningite. Nu se metabolizează in
organism. În 24 ore se elimină 75% din doza administrată.

912
 Indicaţiile pentru administrare. Carbapeneme se utilizează în: infecţii
nosocomiale când sunt suspectate bacterii gram-negative multirezistente, asociaţii de
bacterii aerobe-anaerobe sau Pseudomonas aeruginosa (pneumonii, infecţii
intraabdominale, pelviene, bacteriemii, infecţii urinare, osteomielită, infecţii ale pielii
şi ţesuturilor moi etc). În infecţiile cu Pseudomonas este recomandabilă asocierea cu
un aminoglicozid.
Reacţiile adverse. Cele mai frecvente efecte adverse ce pot fi la administrarea
preparatelor: greţuri, vomă, creşterea enzimelor hepatice (până la 5%), diaree, erupţii
cutanate (1-1,5%). Reacţiile alergice pot fi încrucişate cu penicilinele. La bolnavii cu
insuficienţă renală, la administrarea dozelor mari de imipenem pot fi convulsii.
Meropenemul nu provoacă convulsii şi poate fi utilizat în meningite.

AMINOGLICOZIDELE
Aminoglicozidele sunt o grupă de antibiotice, iniţial obţinute din specia
Streptomyces şi care posedă proprietăţi comune chimice, antimicrobiene,
farmacologice şi toxice.
Mecanismul de acţiune. Aminoglicozidele sunt chimioterapice cu acţiune
bactericidă, care omoară bacteriile prin inhibarea sintezei proteinelor în ribozomi.
Acţiunea începe odată cu pătrunderea antibioticului prin membrana celulară.
Penetrarea membranei se face prin transport activ şi parţial prin difuziune. Deoarece
transportul activ este dependent de oxigen, aceasta explică rezistenţa naturală a
bacteriilor anaerobe la aminoglicozide. În celulele microbiene, aminoglicozidele se
fixează de subunităţile ribozomale 30 S cu inhibarea ulterioară a sintezei proteinelor
prin împiedicarea iniţierii formării peptidelor, prin citirea greşită a codului genetic şi
prin desfacerea polizomilor în monozomi nefuncţionali.
Activitatea antibacteriană este dependentă de concentraţia antibioticului.
Acţiunea antibacteriană este redusă în prezenţa puroiului, în condiţii de anaerobioză
(este inhibat mecanismul transportator) şi în mediu acid.
Spectrul de acţiune. Aminoglicozidele sunt antibiotice cu spectru larg de
acţiune care cuprinde majoritatea bacteriilor gram-negative (Escherichia coli,
Klebsiella, Shigella, Salmonella, Serattia, Enterobacter, Proteus) şi stafilococii
(inclusiv stafilococii meticilinorezistenţi). Din cocii gram-pozitivi sunt moderat
sensibili la aminoglicozide streptococii (inclusiv enterococii) şi pneumococii, iar din
cocii gram-negativi-gonococii şi meningococii. Microflora anaerobă şi majoritatea
microflorei gram-pozitive sunt rezistente.

Spectrul de acţiune al aminoglicozidelor

Microorganis Streptomici Canamici Gentamici Ami- Tobramici Netilmici
me gram- na na na cacin na na
negative a
Acinetobacter

913
 spp. + + + ++ + +
Enterobacter ++ + ++ ++ ++ ++
spp ++ + ++ + ++ ++ + ++
E. coli ++ ++ ++ ++ ++ ++
H. influenzae ++ + ++ ++ ++ ++
K. + + + ++ ++ ++
pneumoniae + ++ + ++ + ++
M. catarralis + + + + + +
M. morganii + + ++ + ++ +
N. gonorhoe + - ++ ++ ++ +
ae ++ ++ ++ + ++ ++ + ++
N. ++ ++ ++ ++ ++ ++ +
meningitidis ++ ++ ++ ++ ++ ++
P. aeruginosa ++ ++ ++ ++
P. mirabilis ++ ++ ++ ++ +
P. rettgeri + - ++
P. stuartii ++ ++ ++ +
Salmonella + + +
spp.
Shigella spp.
Serratia
marcescens
S.
maltophilia
Microorganis
me gram-
pozitive
S. aureus + ++ ++ ++ ++ ++
S. + + ++ ++ ++ ++
epidermidis - - - - - -
S. piogenes - - - - - -
S. - - - - - -
pneumoniae - - - ++ - -
E. faecalis
Nocardia spp.
Micobacterii
M. ++ + ++ - ++ -
tuberculosis - + ++ +
M. avium
Anaerobi, - - - - - -
Chlamidii
Notă: ++ - sensibilitate înaltă; + - sensibilitate moderată; - - rezistenţă.

Aminoglicozidele din generaţia I: kanamicina, streptomicina, neomicina,

spectinomicina, paromomicina în prezent sunt utilizate comparativ limitat din cauza

914
toxicităţii înalte. Multe tulpini de microbi au devenit pe parcurs rezistente la aceste
antibiotice.
Kanamicina are un spectru larg de acţiune, ceva mai îngust ca al gentamicinei şi
o potenţă în general mai mică. O parte din tulpinile de Enterobacter, E.coli, Klebsiella
şi Proteus ca şi Mycobacterium tuberculosis sunt sensibile. Este ineficace faţă de
Pseudomonas şi majoritatea bacteriilor gram-pozitive.
Streptomicina are un spectru antibacterian asemănător celui al kanamicinei. Inhibă
Mycobacterium tuberculosis la concentraţii mici şi este utilizată, în principal, în asociaţii
polichimioterapice pentru tratamentul tuberculozei. În rest, utilizarea este limitată la
câteva infecţii: tularemie, bruceloză, pestă.
Neomicina are un spectru de acţiune asemanator celui al streptomicinei, inclusiv o
activitate slabă faţă de streptococi şi bacilul piocianic.
Toxicitatea înaltă nu permite utilizarea pe cale sistemică. Se poate administra pe
cale orală în infecţiile intestinale cu germenii sensibili sau pentru pregătirea
intervenţiilor chirurgicale pe colon. Deasemenea, poate fi utilizată local pe piele sub
formă de unguent, pulbere, spray.
Spectinomicina acţionează bacteriostatic numeroşi germeni gram-pozitivi,
gram-negativi. Sensibilitatea bacteriilor gram-negative este imprevizibilă. Are acţiune
bactericidă faţă de Neisseria gonorrhoeae. Se utilizează exclusiv în tratamentul
gonoreei, când gonococii sunt penicilinozo-pozitivi şi la pacienţii cu alergie la
peniciline.
Paromomicina este un antibiotic asemănător chimic, biologic cu neomicina şi
cu o toxicitate sistemică mare. Se utilizează exclusiv în tratamentul amebiazei
intestinale.
Aminoglicozidele din generaţia a 2-a sunt active faţă de bacilul piocianic,
acţionează şi bacteriile care au devenit rezistente la aminoglicozidele din generaţia
întîi.
Gentamicina este un antibiotic produs de Micromonospora purpureea cu un
spectru de acţiune larg ce cuprinde multe bacterii gram-negative. O sensibilitate mare
au E.coli, Serratia, Enterobacter, Proteus indol-pozitiv. Potenţa preparatului este ceva
mai mică pentru Klebsiella pneumoniae şi Proteus mirabilis. Pseudomonas
aeruginosa este sensibil la concentraţii mari, potenţial toxice.
Gentamicina se indică pentru tratamentul unor infecţii severe sau complicate,
produse de germenii sensibili la preparat (Enterobacter, Serratia, Proteus,
Achinetobacter, Klebsiella, Pseudomonas).
Realizează concentraţii mari în urină, este eficace în pielonefrite. Alcalinizarea
urinei favorizează acţiunea preparatului. În pneumoniile intraspitaliceşti se poate
asocia cu carbenicilina (agentul cauzal – piocianicul), cu ampicilina (agentul cauzal –
colibacilul sau Proteus mirabilis), cu o cefalosporină (Klebsiella). Gentamicina se mai
poate indica: în meningitele cauzate de bacili gram-negativi sensibili (se poate
administra sistemic sau intrarahidian); în endocardite cu enterococi rezistenţi la
streptomicină (se asociază cu benzilpenicilină sau ampicilină); în arsuri infectate (se
poate administra pe cale sistemică sau topic).
915
 Sisomicina este asemănătoare chimic şi farmacologic cu gentamicina, având o
potenţă mai mare.
Tobramicina este mai puţin nefrotoxică în comparaţie cu gentamicina. Se
foloseşte în tratamentul septicemiei cauzate de germeni gram-negativi (în asociere cu
o cefalosporină), al endocarditei enterococice (în asociere cu benzilpenicilină sau
ampicilină), al infecţiilor cauzate de Pseudomonas (în asociere cu o penicilină
antipseudomonas).
Aminoglicozidele din generaţia a 3-a au o activitate mai mare faţă de bacilul
piocianic. Rezistenţa secundară a bacteriilor se întâlneşte mult mai rar în comparaţie
cu aminoglicozidele din generaţia I şi II.
Netilmicina este un derivat semisintetic al sisomicinei cu spectru de acţiune
larg. Netilmicina este rezistentă la adenilare şi parţial la acetilare de către enzimele
microbiene, fiind activă faţă de multe tulpini rezistente la gentamicină şi tobramicină.
Este preparatul de elecţie în infecţiile nosocomiale severe cu germeni gramnegativi şi
în infecţiile iatrogene la bolnavii imunocompromişi.
Este mai puţin oto- şi nefrotoxică comparativ cu alte aminoglicozide.
Isepamicina este un derivat al gentamicinei. Are proprietăţi asemănătoare
acesteia, dar este mai puţin vulnerabilă la enzimele responsabile de rezistenţa
bacteriană la aminoglicozide.
Particularităţile farmacocinetice. Aminoglicozidele nu sunt rezistente în
mediul acid, rău se absorb din tubul digestiv, pe cale orală pot fi administrarte numai
pentru acţiune locală în intestin. Trec în laptele matern şi cu el se pot absorbi la nou
născuţi datorită permeabilităţii crescute a mucoaselor.
Se administrează parenteral, însă pot fi administrate şi în cavităţi seroase, şi
endobronhial, după indicaţii vitale şi endolumbal.
Concentraţia maximală plasmatică se instalează peste 30 minute – 1 oră după
injectarea intramusculară. Concentraţia terapeutică se menţine pe parcursul a 8 ore
(12 ore în cazul administrării canamicinei). Gentamicina posedă capacitatea de a se
cumula la administrarea repetată.
Aminoglicozidele sunt distribuite în diverse ţesuturi şi lichide din organism, în
meningite ating concentraţii terapeutice în lichidul cefalorahidian (mai bine trece
bariera hematoencefalică gentamicina). Se acumulează in cantităţi mari in rinichi.
Trec prin placentă, realizînd concentraţii de 25% din concentraţia plasmatică la
mamă.
Sunt eliminate din organism preponderent sub formă neschimbată prin filtraţie
glomerulară şi secreţie tubulară, atingând în urină concentraţii mai mari decât cele
plasmatice. Clearance-ul hepatic este important doar pentru kanamicină (în bilă
formează concentraţii de 50% din concentraţia plasmatică). Cînd clearance-ul
creatininei este mai mic de 40 ml/min, pentru evitarea reacţiilor toxice, trebuie
micşorate dozele.
Parametrii farmacocinetici ai aminoglicozidelor
Preparatul T ½ (ore) Cuplarea cu Timpul de Eliminarea cu
proteinele instalare a Cmax urina (%)

916
 plasmatice (%) (ore)
Streptomicina 2-3 25-35 1-2 60
Kanamicina 2-2,5 10 1 50-80
Gentamicina 1,7-2,3 2- 10-25 1 60-100
Tobramicina 2,5 10 0,5-1 90
Sisomicina 2,5-3,5 2-3 25 0,5 80-87
Amicacina 1,5-2,7 4-11 1 65-94
Netilmicina 5-10 0,5-1 45-90

Indicaţiile pentru administrare. Aminoglicozidele se pot administra în

monoterapie, dar mai frecvent se indică în asociere cu preparatele beta-lactamice,
antianaerobe în:
- infecţii nosocomiale cu localizare diversă;
- septicemii:
- infecţii intraabdominale;
- complicaţii purulente chirurgicale;
- endocardite;
- pielonefrite, inclusiv formele grave;
- combustii;
- artrite infecţioase, provocate de microorganismele sensibile;
- tuberculoză (streptomicină, canamicină);
- infecţii urinare provocate de microorganisme gram-negative, în caz cînd alte
chimioterapice mai puţin toxice nu sunt eficiente; - infecţii cu risc mare – pestă,
tularemie.
Contraindicaţiile şi precauţiile la administrarea aminoglicozidelor: -
hipersensibilitate la preparat;
- afectarea perechii VIII a nervilor cranieni, dereglări auditive, vestibulare;
- dereglări a funcţiei renale (în asemenea cazuri doza se adaptează în funcţie de
clearance-ul creatininei, prin mărirea intervalului dintre doze;
- botulism, miastenie, parchinsonism – creşte riscul blocului neuromuscular;
- timpul sarcinii (oto-, nefrotoxicitate la făt);
- geriatrie – risc crescut de nefrotoxicitate şi ototoxicitate în caz de supradozare (se
pot administra sub controlul funcţiei renale şi a funcţiei organului auditiv).
Interacţiunile medicamentoase.
Fiind medicamente cu toxicitate înaltă, aminoglicozidele trebuie administrate în
cure scurte şi în asociere cu alte antibiotice. În infecţiile cu bacilul piocianic este
eficientă asocierea aminoglicozidului cu carbenicilina. Sunt sinergice asocierile între
aminoglicozide şi peniciline, cefalosporine. Alte interacţiuni medicamentoase:
- cefalosporinele, polimixinele, amfotericina B, furosemidul, cisplatina – cresc
nefrotoxicitatea aminoglicozidelor;
- diureticele de ansă, cisplatina – cresc ototoxicitatea aminoglicozidelor;

917
 - miorelaxantele centrale, substanţele curarizante, anestezicele generale, sulfatul de
magneziu – cresc riscul (intensitatea) blocului neuromuscular produs de
aminoglicozide;
- antiinflamatoarele nesteroidiene, administrate concomitent cu aminoglicozidele,
pot diminua eliminarea lor cu creşterea toxicităţii aminoglicozidelor,
- aminoglicozidele nu se amestecă în seringă sau flaconul de perfuzie cu alte
medicamente din cauza riscului incompatibilităţii fatmaceutice.
Reacţiile adverse: Aminoglicozidele sunt medicamente cu un indice terapeutic mic
(concentraţia terapeutică medie fiind apropiată de cea toxică).
Principalele efecte adverse sunt cauzate de ototoxicitatea şi nefrotoxicitatea
acestor preparate. Ototoxicitatea se manifestă prin leziuni cohleare şi vestibulare.
Kanamicina şi amikacina provoacă mai frecvent tulburări cohleare, streptomicina şi
gentamicina – tulburări vestibulare. Incidenţa fenomenelor ototoxice, relevante clinic,
în cazul administrării timp de peste 2 săptămâni, este de 3% pentru amikacină, 2% –
pentru gentamicină, 1% pentru streptomicină, kanamicină, tobramicină. Tulburările
subclinice au o incidenţă mult mai mare (până la 25%). Leziunile cohleare se
manifestă la început prin senzaţia de înfundare a urechilor, diminuarea percepţiei
sunetelor de frecvenţă înaltă apoi se poate instala surditatea. Leziunile vestibulare se
pot manifesta la început prin cefalee, greţuri, vomă, nistagm, tulburări de echilibru cu
instalarea ulterioară a unei labirintite cronice având drept simptom major ataxia.
Acţiunea nefrotoxică a aminoglicozidelor se datorează acumulării preparatelor în
parenchimul renal şi se manifestă prin micşorarea capacităţii de concentrare a urinei,
proteinurie, cilindrurie cu creşterea în continuare a nivelului plasmatic al creatininei
şi ureei.
Morfologic, se observă o necroză tubulară proximală acută cu leziuni interstiţiale
secundare. Incidenţa fenomenelor nefrotoxice semnificative este de circa 4% pentru
gentamicină, 3% - pentru kanamicină, 1% - pentru streptomicină. Amicacina şi
netilmicina sunt mai puţin nefrotoxice.
Administrarea rapidă intravenoasă sau intracavitară (intrapleurală,
intraabdominală), în doze mari, a aminoglicozidelor poate provoca bloc
neuromuscular cu stare de oboseală a musculaturii scheletice şi deprimarea
respiraţiei. Miastenia gravă, hipocalciemia, asocierea medicamentelor curarizante
creşte riscul a unor astfel de accidente.
Interacţiunile medicamentoase. Fiind medicamente cu toxicitate înaltă,
aminoglicozidele trebuie administrate în cure scurte şi în asociere cu alte antibiotice.
În infecţiile cu bacilul piocianic este eficientă asocierea aminoglicozidului cu
carbenicilină. Sunt sinergice asocierile între aminoglicozide şi peniciline,
cefalosporine.
MACROLIDELE
Macrolidele sunt nişte antibiotice care au în structura lor chimică un inel alifatic
lactonic de dimensiuni mari legat prin legături glicozidice de structuri zaharidice
şi/sau aminozaharidice.

918
 Mecanismul de acţiune: Macrolidele se fixează de subunităţile ribozomale
bacteriene 50 S cu blocarea reacţiilor de translocaţie şi/sau transpeptidare ce duce la
inhibarea sintezei proteinelor în ribozomi. Acţiunea este bacteriostatică sau
bactericidă. Acţiunea antibacteriană este sporită în mediul alcalin (pH – 8-8,5).
Spectrul antibacterian cuprinde bacterii aerobe gram-pozitive, unele bacterii
gramnegative aerobe şi unele bacterii anaerobe.
Eritromicina are un spectru antibacterian relativ îngust, asemănător cu spectrul
penicilinelor naturale. Antibioticul este eficace faţă de majoritatea cocilor
grampozitivi (streptococi, pneumococi, stafilococi), bacilii gram-pozitivi (bacilul
difteric, Clostridium perfringens, Cl.tetani, Listeria monocytogenes). Alte
microorganisme cu sensibilitate semnificativă terapeutică sunt: Bordetella pertussis,
Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Treponema pallidum, unele
ricketsii şi chlamidii. Cocii gram-negativi (meningococul, gonococul) sunt moderat
sensibili. Multe tulpini de enterococi, stafilococi şi gonococi sunt rezistente la
eritromicină.
Eritromicina acţionează bacteriostatic sau bactericid în funcţie de concentraţia
antibioticului, specia microbiană, faza de creştere.
Indicaţiile de administrare. Eritromicina este preparatul de elecţie în
pneumoniile cauzate de Mycoplasma pneumoniae şi Chlamydia trachomatis (la
sugari), în tratamentul bolii legionarilor, enterocolitei cu Campylobacter fetus jejuni,
tusei convulsive, eritrasmei. Mai poate fi indicată în locul penicilinei la bolnavii cu
alergie la peniciline în infecţii streptococice (faringită, scarlatină, erizipel, otită
medie) sau pneumococice (pneumonie, otită medie). Mai poate fi indicată ca
alternativă a penicilinei în antrax, infecţiile cu Listeria monocytogenes, actinomicoză,
sifilisul recent.
Oleandomicina are proprietăţi asemănătoare eritromicinei, fiind ceva mai puţin
activă. Se administrează oral sub formă acetilată – troleandomicină sau
triacetiloleandomicină care se absorb mai bine.
Spiramicina este o macrolidă mai rezistentă ca eritromicina la acidul clorhidric,
dar mai puţin eficace. Spectrul de acţiune este asemănător eritromicinei. Se poate
indica ca remediu alternativ în tratamentul toxoplasmosei la femeile însărcinate,
deoarece este lipsită de acţiune teratogenă şi micşorează riscul transmiterii bolii de la
mamă la făt.
În alte infecţii este preparat de a doua alegere.
Josamicina are un spectru antibacterian de acţiune asemănător cu spectrul altor
macrolide, fiind mai activă faţă de chlamidii anaerobe şi Campylobacter jejuni. Ca
indicaţii pentru administrare sunt: antraxul, infecţiile organelor genitale provocate de
Chlamydia trachomatis, infecţiile căilor respiratorii, ornitoza, scarlatina, infecţiile
pielii şi ţesuturilor moi.
Roxitromicina este o macrolidă semisintetică mai recentă. Spectrul
antibacterian este similar celui al eritromicinei, dar având o penetrabilitate crescută în
macrofage şi leucocite are o eficacitate mai înaltă în infecţii cu germeni ca Legionella
sau Chlamidia care se pot dezvolta intracelular. Spectrul antibacterian cuprinde
919
bacterii gram-pozitive şi gram-negative. Din bacteriile gram-negative sunt sensibile la
roxitromicină Branhamella catarrhalis, Legionella pneumophila, Neisseria
gonorhoeae, Bordetella pertussis, Borrelia burgdorferi.
Roxitromicina este activă şi faţă de alte microorganisme inclusiv Bacteroides
fragillis, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis.
Se poate indica în infecţii provocate de bacteriile sensibile la preparat:
- infecţii ale căilor respiratorii superioare (sinusite, tonzilite, faringite);
- infecţii ale căilor respiratorii inferioare (bronşite, pneumonii); - infecţii ale
aparatului urinar, genital;
- infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi, în profilaxia meningitei meningococice.
Diritromicina este un antibiotic cu spectrul de acţiune asemănător eritromicinei
având şi unele avantaje. Are o perioadă de înjumătăţire mai lungă şi în unele ţesuturi
atinge concentraţii mai mari ca eritromicina. Este indicată în exacerbările acute ale
bronşitei cronice, în pneumoniile cu Legionella, Mycoplasma, pneumococ, în
faringitele streptococice, în infecţiile cutanate provocate de germenii sensibili.
Claritromicina este un derivat de eritromicină cu o activitate antibacteriană mai
înaltă ca la eritromicină. Concentraţia minimală inhibitoare a claritromicinei faţă de
astfel de bacterii ca Streptococcus, Staphilococcus aureus sensibil la meticilină,
Haemophilius influenzae este de 2-4 ori mai mică ca la eritromicină. Activitatea
claritromicinei faţă de Mycobacterium avium este de 8-32 ori mai înaltă.
Claritromicina posedă o activitate mai mare ca eritromicina şi faţă de Legionella
pneumophila, Branhamella catarralis, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum şi Helicobacter pylori.
Activitatea faţă de Neisseria gonorrhoeae, cocii anaerobi gram-pozitivi, tulpinile de
Bacteroides este similară cu a eritromicinei.
Claritromicina in vitro este neactivă faţă de Mycobacterium tuberculosis.
Indicaţiile de administrare sunt aceleaşi ca şi la alte macrolide – faringita
streptococică, sinusita pneumococică, exacerbările acute ale bronşitei cronice
provocate de H influenzae, Branhamella catarralis, pneumococ, pneumoniile
provocate de pneumococ, Mycoplasma, infecţiile cutanate provocate de streptococ,
pneumococ, infecţiile cu Mycobacterium avium, Helicobacter (la ulceroşi),
toxoplasmoză.
Azitromicina este primul preparat dintr-o nouă grupă de antibiotice numite
azalide. Mecanismul de acţiune este acelaşi ca la alte macrolide – se fixează de
subunitatea 50 S a ribozomei 70 S la bacteriile sensibile, inhibând sinteza proteică
ARN dependentă.
Azitromicina este mai activă decât eritromicina faţă de unele bacterii
gramnegative aerobe: H influenzae, Moraxella, Legionella, Neisseria, Bordetella. De
asemenea, activitatea este superioară eritromicinei faţă de Mycoplasma, Chlamydia
ca şi faţă de anaerobii cum sunt Clostridium perfringens, Bacteroides,
Propionilbacterium.

920
 Este eficace faţă de micobacterii (cu excepţia Mycobacterium tuberculosis). Este mai
puţin activă decât eritromicina faţă de stafilococi şi streptococi.
Azitromicina, ca şi claritromicina, are toate indicaţiile eritromicinei având
avantajele unor scheme de tratament mai convenabile şi a unei toleranţe mai bune.
Este considerată ca antibiotic de ales în unele infecţii cu Chlamydia trachomatis
(trahom, uretrite, cervicite).
Farmacocinetica.
Eritromicina. Biodisponibilitatea variază în limitele 30-65%, în funcţie de sarea
respectivă ce reprezintă ingredientul activ al preparatului. eritromicina este instabilă
în mediul acid din stomac, dar formele cu înveliş enterosolubil şi Erythromycinum
estolatum sunt acidorezistente. Se fixează de proteinele plasmatice în proporţie de
7090%. Pătrunde bine în majoritatea ţesuturilor şi compartimentelor lichidiene cu
excepţia lichidului cefalorahidian. Trece bariera placentară şi în laptele matern. Se
metabolizează în ficat. Se concentrează în ficat şi se elimină prin bilă în concentraţii
mari. Cu urina se elimină în proporţie de 2-5% după administrarea orală şi 12-15%
după administrarea i/v (sub formă neschimbată). Timpul de înjumătăţire 1,4-2 ore.
Roxitromicina este stabilă în acidul clorhidric şi se absoarbe bine din intestin.
Biodisponibilitatea la administrarea orală – 50%. Realizează concentraţii plasmatice
de 4 ori mai mari ca eritromicina. Este distribuită larg în ţesuturile şi lichidele
organismului. Concentraţii mari de roxitromicină se depistează în plămâni, lichidul
sinovial, organele genitale feminine, ficat, piele, lichidul lacrimal, amigdale. Se leagă
de proteinele plasmatice în proporţie de 96%. Se metabolizează parţial. Cea mai mare
parte (53%) se elimină cu masele fecale sub formă neschimbată şi sub formă de
metaboliţi, 7-12% se elimină cu urina, 15% prin plămâni.
Timpul de înjumătăţire este 12 ore la adulţi şi 20 ore la copii.
Claritromicina este stabilă în mediul acid, se absoarbe bine din tubul digestiv,
având o biodisponibilitate de 55%. Este distribuită larg în ţesuturi, se acumulează
intracelular, uşor pătrunde în leucocite şi macrofage. Se metabolizează în ficat, unul
dintre metaboliţi (14-hidroxiclaritomicina) are o activitate similară cu a eritromicinei,
acţionând sinergic. Timpul de înjumătăţire este dependent de doză, la administrarea a
250 mg peste fiecare 12 ore este de 3-4 ore (5-6 ore la administrarea a 500 mg peste
fiecare 12 ore). Se elimină cu urina, 36% sub formă neschimbată.
Azitromicina. Se absoarbe repede, are o biodisponibilitate de 37%. Se
acumulează în ţesuturi, de unde este eliberată lent, timpul de înjumătăţire tisular este
60 ore. Cuplarea cu proteinele plasmatice este dependentă de concentraţie –
aproximativ 50% la 0,02-0,05 mcg/ml şi 7% la 1 mcg/ml. Se metabolizează în ficat,
parţial formând metaboliţi neactivi. Se elimină aproape în totalitate prin bilă, 50% sub
formă neschimbată. Contraindicaţiile.
Macrolidele sunt contraindicate în: Hipersensibilitate la preparat, sarcina
(claritromicina, midecamicina, roxitromicina, azitromicina), perioada alaptării
(azitromicina, claritromicina, midecamicina), insuficienţa hepatică (azitromicina).

Parametrii farmacocinetici ai macrolidelor:

921
 Preparatul, Biodisponibilitate C max Legarea T ½ Eliminarea Eliminarea
forma a (mg/l) cu (ore) renală cu bila
faraceutică, (%) proteinele (%) (%)
doza plas-
matice
(%)
Eritromicina 30-65 0,8 70-90 1,4-2 2-5 20-30
compr.
Spiramicina 10-69 1,6- 10-25 5,5-8 4-14 80
compr. 3,1
1,0/2,0
15 1,2 <20
Josamicina
compr. 0,71
2x500mg
Roxitromicina 50 92-96 8-14 7-12 70-80
compr. 0,15 5,3-
de 2 ori în zi 10
Azitromicina 37 7-50 48- 4,5 50
capsule 96
250/500 mg 0,38-
Claritromicina 0,41
55 65-75 36 4-6
compr.500 mg
5-7
Telitromicina
800 mg 57 66-89 11,8 20,2
2-3 9,8-
Miocamicina
compr. 600 mg 14,3 <5 95
1,8-
3,6 0,6-
1,5
1,3-3
Reacţiile adverse.
Eritromicina provoacă frecvent fenomene de iritaţie digestivă cu neplăcere
epigastrică, greţuri, vomă, diaree. Alte reacţii adverse se întâlnesc rar. Ocazional pot
fi reacţii alergice, la administrarea intravenoasă – flebite. Au fost semnalate cazuri de
hepatită colestatică.
Josamicina este relativ bine suportată – tulburările digestive sunt minore,
reacţiile alergice sunt rare. La bolnavii cu insuficienţa hetatobiliară poate înrăutăţi
probele hepatice.
Roxitromicina este comparativ bine suportată. Poate provoca dereglări
dispeptice – epigastralgii, anorexie, greţuri, vomă, diaree, meteorism, rareori – reacţii
alergice cu erupţii cutanate, edem Quinke, creşterea tranzitorie a transaminazelor.
Diritromicina mai frecvent provocată dureri abdominale, greţuri, vomă, diaree,
ameţeli, cefalee, rar – colită provocată de Clostridium dificile.
Claritromicina este relativ bine suportată. Poate provoca ocazional reacţii
adverse digestive (dureri abdominale, greaţă, diaree) dar mai puţin frecvente ca la

922
administrarea eritromicinei. Au fost semnalate cazuri de acţiune hepatotoxică cu
hepatită colestatică şi creşterea enzimelor hepatice.
Azitromicina uneori poate provoca tulburări gastrointestinale dar ele survin mai
rar decât pentru eritromicină şi sunt minore. Au mai fost semnalate ocazional reacţii
alergice (erupţii cutanate, angioedem, artralgii) rareori – creşterea enzimelor hepatice,
icter colestatic.
Interacţiunile medicamentoase.
Eritromicina încetineşte metabolizarea hepatică a carbamazepinei, acidului
valproic, warfarinei, teofilinei, dizopiramidei, ciclosporinei, crescând concentraţia
plasmatică a acestor medicamente.
În caz de asociere a antiacidelor sau H2-histaminoblocantelor cu diritromicina – creşte
absorbţia diritromicinei, datorită diminuării acidităţii sucului stomacal.
În timpul tratamentului cu macrolide acţiunea contraceptivelor orale hormonale poate
fi diminuată, sunt necesare remedii anticoncepţionale suplimentare.
Este incompatibilă asocierea astemizolului sau terfenadinei cu macrolidele, deoarece
creşte riscul aritmiilor cardiace grave, uneori cu sfârşit letal.
LINCOSAMIDELE
Lincosamidele au în structură unele asemănări cu eritromicina, ceea ce explică
proprietăţi biologice apropiate şi un mecanism de acţiune comun.
Mecanismul de acţiune: Lincosamidele se fixează de subunităţile ribozomale
bacteriene 50 S împiedicând formarea legăturilor peptidice, consecutiv – sinteza
proteinelor microbiene. Clindamicina, ca urmare a legării rezistente de ribozomii
bacterieni, are efect postantibiotic prelungit.
Acţionează bacteriostatic sau bactericid în funcţie de microorganism şi de
concentraţia antibioticului.
Spectrul de acţiune al lincosamidelor cuprinde bacterii gram-pozitive şi anaerobe.
Lincosamidele sunt active faşă de majoritatea cocilor gram-pozitivi
(pneumococi, streptococi, stfilococi) cu excepţia enterococilor şi stafilococilor
meticilino-rezistenţi, sunt active faţă de Corynebacterium diphteriae şi faţă de
majoritatea anaerobilor patogeni. Sunt sensibili Bacterioides fragilis, clostridiile,
peptococii. (Clostridium dificile este de obicei rezistent).
Lincosamidele, deasemenea sunt active faţă de unele bacterii gram-negative (Bacillus
anthracis), micoplasme, bacilul hemolitic.
Clindamicina, în doze mari, are o oarecare activitate faţă de Chlamydia
trachomatis şi unele protozoare – Toxoplasma gondi, Plasmodium, Pneumocystis
carinii, Babesia.
Majoritatea bacteriilor gram-negative aerobe, ca şi enterococii sau stafilococii
meticilino-rezistenţi, sunt rezistenţi primar la lincosamide. Indicaţiile pentru
administrare.
Clindamicina se foloseşte ca medicaţie de primă alegere în infecţiile cu anaerobi:
 pulmonare (pneumonii, empiem, abces pulmonar);
 abdominale (peritonite, abcese);

923
  pelviene (endometrite, abcese ovariene, infecţii postchirurgicale vaginale);
 septicemii bacteriene provocate de anaerobi, streptococi, stafilococi; Ca remedu
suplimentar în:
 tratamentul chirurgical al afecţiunilor infecţioase a oaselor, articulaţiilor şi a
osteomielitei hematogene provocate de stafilococi;
 infecţii grave ale pielii şi ţesuturilor moi provocate de anaerobi, streptococi şi
stafilococi.
Ca preparat de a doua alegere în pneumonii provocate de pneumococi, streptococi,
stafilococi (sensibili);
- ca alternativă a benzilpenicilinei în actinomicoză;
- în asociere cu primachina în pneumonia cu Pneumocystis carinii;
- în unele infecţii cu protozoare – malaria falciparum rezistentă la clorochină,
babezioză, toxoplasmoză (în asociere cu alte antiprotozoice).

Lincomicina poate fi indicată în infecţii grave provocate de tulpinile sensibile de

streptococi, pneumococi, stafilococi, însă este mai puţin activă şi provoacă mai
frecvent reacţii adverse decât clindamicina, din care cauză şi este înlocuită frecvent
de aceasta.
Farmacocinetica
Clindamicina. Se absoarbe repede la administrarea orală, având o
biodisponibilitate de 90%. Se leagă în proporţie de 80-94% de proteinele plasmatice.
Se distribuie larg în ţesuturi şi lichide, realizând concentraţii active în ţesutul
pulmonar şi lichidul pleural, în ficat şi în bilă, în oase, în lichidul sinovial, în prostată,
in ţesuturile moi, se concentrează în leucocitele polimorfonucleare, în macrofagele
alveolare, pătrunde în abcese. Trece bariera placentară. Slab pătrunde în lichidul
cefalorahidian şi în creier. Timpul de înjumătăţire mediu este de 2,7 ore.
Clindamicina este în mare măsură metabolizată în ficat, formând şi metaboliţi
activi. Se elimină preponderent cu bila (cu circuit enterohepatic), circa 13% se
elimină sub formă neschimbată cu urina.
Lincomicina se absoarbe din tractul gastrointestinal incomplet, având o
biodisponibilitate de 20-30%. Este distribuită larg în diferite ţesuturi şi lichide
realizând concentraţii înalte în oase (25-40% din concentraţia plasmatică), bilă, urină.
Trece repede bariera placentară, trece în laptele matern. Slab trece în lichidul
cefalorahidian. Se leagă de proteinele plasmatice în mediu 70-85%. Este metabolizată
parţial. Se elimină prin bilă şi cu urina. La administrarea orală, 30-40% din doza
administrată se elimină cu masele fecale.

Parametrii farmacocinetici ai lincosamidelor:

Preparatul Forma Biodisponibilitate C Legarea T ½ Eliminare Eliminare
de a max cu (ore a renală a cu bila
(%) proteinel (%) (%)
livrare, (mg/l )
e
924
 doza ) (%)
(mg)
Lincomicin Capsul 20-30 2-7 70-85 4-6 3-13 80-96
a e
500 8-18 4-6 10-47
mg
Soluţie
600 mg 18-22 3,5- 13-72
i/m 5
Soluţie
600 mg
i/v
Clindamicin Capsule 90 3,6- 80-94 2-3 6-10 90-94
ă clorhidrat 300 mg 4,8
Clindamicin Soluţie 8,8- 2,6 3,6
ă fosfat 30%- 15
1ml
(300
mg)

Reacţiile adverse.
Lincomicina. La 10-20% din pacienţi, la administrare orală, sunt posibile
dereglări dispeptice (dureri abdominale, greţuri, vomă, diaree). O altă complicaţie
mai puţin frecventă, dar gravă este colita pseudomembranoasă. Este posibilă
sensibilizarea organismului cu apariţia erupţiilor cutanate, însoţite de eritem, prurit.
Rar poate apărea neutropenie, trombocitopenie.
Clindamicina provoacă frecvent diaree banală (10-20%), scaune diareice cu
mucus şi sânge, colici abdominale şi erupţii cutanate (10%). Alte reacţii adverse rare
sunt: glosită, stomatită, vaginită, leucopenie, trombocitopenie, afectare hepatică
(uneori cu icter). Poate produce ca şi lincomicina colită pseudomembranoasă.
Interacţiunile medicamentoase.
Lincosamidele, în caz de asociere, potenţiază acţiunea miorelaxantelor,
anestezicelor generale la nivelul conducerii neuro-musculare şi diminuiază acţiunea
preparatelor antimiastenice.
Cloramfenicolul, eritromicina pot deplasa clindamicina, lincomicina din locurile
de legare cu subunităţile 50 S ribozomale, împiedicând apariţia efectului
lincosamidelor.
În caz de administrare concomitentă pe cale orală a antidiareicelor adsorbante cu
lincosamidele, absorbţia clindamicinei, lincomicinei este încetinită considerabil.

TETRACICLINELE
Tetraciclinele sunt antibiotice bacteriostatice cu spectru larg de acţiune.
Clortetraciclina şi oxitetraciclina, antibiotice naturale, au fost obţinute din
Streptomyces aureofaciens şi respectiv Streptomyces rimosus în anii 1948-1950.
925
Tetraciclina este un analog fără clor, obţinută prin dehalogenizarea clortetraciclinei în
1953. Demeclociclina a fost obţinută prin demetilarea clortetraciclinei. Folosirea lor este
actualmente întru-câtva limitată din cauza frecvenţei relativ mari a tulpinilor bacteriene
rezistente.
Tetraciclinele semisintetice din generaţia a doua – doxiciclina şi minociclina au o
potenţă mai mare, sunt active faţă de unele tulpini bacteriene rezistente la
tetraciclinele clasice, se absorb aproape complet din intestin, au o penetrabilitate
tisulară superioară şi menţin concentraţii active timp mai îndelungat.
Mecanismul de acţiune. Tetraciclinele penetrează prin difuziune membrana
externă a bacililor gram-negativi şi sunt transportate activ prin membrana
citoplasmatică a celulelor microbiene, acumulându-se intracelular. Celulele sensibile
acumulează tetraciclinele în concentraţii ce depăşesc mult concentraţiile
extracelulare. În interiorul celulei, tetraciclinele se leagă reversibil de subunităţile
ribozomale 30 S cu blocarea consecutivă a legării aminoacil-ARNt de complexul
ARNm –ribozom. Ca urmare, este oprită includerea aminoacizilor în lanţul peptidic şi
respectiv împiedicată sinteza proteinelor bacteriene.
Spectrul de acţiune al tetraciclinelor cuprinde bacterii gram-pozitive şi
gramnegative – pneumococi, streptococi, stafilococi, gonococi, meningococi,
Branchamella catarrhalis, Listeria, B-anthracis, Brucella, Vibrio cholerae, Yersinia,
Francisella, Legionella, Haemophilus influenzae, Haemophilus ducreyi, Propionbacterium
acnes, kampilobacterii, fuzobacterii, clostridii, riketsii, spirochete,
Treponema palidum, Leptospira, micoplasme, chlamidii şi unele protozoare.
O mare parte din tulpinile de streptococ hemolitic, enterococi, E.coli, Klebsiella,
Shigella, Enterobacter, Haemophilus influenzae, Serattia şi Proteus indol-pozitiv,
majoritatea tulpinilor de Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa şi bacteroizi sunt
rezistente la tetracicline.
Farmacocinetica. Profilul farmacocinetic al tetraciclinelor este întrucâtva diferit
în funcţie de generaţie. Preparatele din generaţia a doua fiind mai liposolubile sunt
mai avantajoase din punct de vedere al biodisponibilităţii, distribuţiei tisulare şi
epurării.
Tetraciclina, oxitetraciclina, demeclociclina se absorb din tractul gastrointestinal
în proporţie de 60-80%, doxiciclina şi minociclina în proporţie de 90-100%.
Absorbţia se petrece preponderent în porţiunea superioară a intestinului subţire.
Absorbţia este diminuată în caz de utilizare concomitentă a produselor lactate, a
medicamentelor care conţin calciu, magneziu, fier, datorită formării chelaţilor
neabsorbabili. Cuplarea cu proteinele plasmatice variază între 65% (tetraciclina) şi
88% (doxiciclina). Tetraciclinele sunt distribuite larg în ţesuturile şi lichidele din
organism. Pătrunderea în ţesuturi este superioară în cazul doxiciclinei şi minociclinei.
Ele realizează concentraţii mari în plămâni, bilă, splină, rinichi, prostată, organele
genitale feminine, se acumulează în focarul de inflamaţie. În ţesutul pulmonar,
concentraţia tetraciclinelor poate depăşi concentraţia plasmatică de 10-15 ori, în
bilăde 5-10 ori. Pătrunderea în lichidul cerebro-spinal este limitată, realizând
concentraţia aproximativă de 10% (în meningite 15-50%) din concentraţia plasmatică.
926
Trec bariera placentară, realizează concentraţii relativ mari în lapte (până la 50-
100%). Tetraciclinele se acumulează în oase şi în dinţi. Tetraciclinele se
metabolizează slab, excepţie fac doxiciclina şi minociclina, administrarea cărora nu
este recomandabilă în insuficienţă hepatică. Se elimină tetraciclinele prin bilă şi cu
urina. La administrarea orală, cu masele fecale se elimină în mediu 20-50% din doză,
la administrarea parenterală 6-10%. Prin rinichi se elimină 10-25% din doză la
administrarea orală şi 20-70% - la administrarea intravenoasă. Doxiciclina nu se
elimină prin rinichi, eliminându-se prin colon sub formă de chelaţi inactivi.

Parametrii farmacocinetici ai tetraciclinelor

Preparatul Absorbţia Cuplarea Timpul de Căile de Influenţa
la admi- cu înjumătăţire eliminare alimentelor
nistrarea proteinele în în (primare/secunda asupra
orală (%) plasmatice normă anurie -
absorbţiei
re, (%) –
(%) (ore) (ore) eliminare sub
formă
neschimbată)
Demeclocic- 66 91 10-17 40-60 Prin rinichi/cu bila diminuare
lina (42%)
Oxitetracicli 58 35 6-10 47-66 Prin rinichi/cu bila diminuare
-na (70%)
Tetraciclina 75-77 65 6-11 57-108 Prin rinichi/cu bila diminuare
(60%)
Doxiciclina 90-100 93 12-22 12-22 cu bila /prin rinichi influenţează
(35%) nesemnifica-
tiv
Minociclina 90-100 76 11-23 11-23 cu bila /prin rinichi influenţează
(5-10%) nesemnifica-
tiv

Indicaţiile.
Tetraciclinele sunt antibiotice de primă alegere în tratamentul brucelozei, febrei
recurente, holerei, richetsiozelor (tifos exantematic, febra Q), în infecţii cu
Chlamydia (limfogranulomatoză veneriană, uretrite nespecifice, psittacoză, trahom) şi
cu Mycoplasma.
Tetraciclinele sunt avantajoase în pneumoniile provocate de Chlamydia,
Coxiella, Francisella, Mycoplasma ca şi în infecţiile pelvine provocate de bacili
gram-negativi sensibili.
Se mai pot indica în episoadele acute ale bronşitei cronice, în sifilis,
actinomicoză, antrax, tularemie, angina Vincent, nocardioză, leptospiroză, borelioză,
dizenterie, pneumonie pneumococică, infecţiile cu Yersinia şi cu Listeria, în acne
(minociclina), în helicobacterioză (tetraciclina).

927
 Contraindicaţiile. Tetraciclinele sunt contraindicate în insuficienţa renală şi
hepatică (cu excepţia doxiciclinei) la femeile însărcinate şi cele care alăptează, la
copii până la 8 ani.
Reacţiile adverse. La administrarea tetraciclinelor, reacţiile adverse se întâlnesc în
7-30% dîn cazuri, cu predominarea fenomenelor toxice.
a) Din partea tubului digestiv, pot fi: fenomene de iritaţie gastrică şi intestinală –
pirozis, greaţă, vomă, dureri epigastrice, diaree cauzate de acţiunea iritantă a
preparatelor asupra mucoasei gastro-intestinale. După câteva zile de administrare
orală, în special a preparatelor din prima generaţie, pot apărea fenomene de
disbacterioză intestinală şi infecţii enterice cu Pseudomonas, Proteus, stafilococi,
Candida şi alte bacterii rezistente la tetracicline. Din cauza iritării mucoasei bucale
pot apărea stomatite ulceroase. Pentru preîntîmpinarea insuficienţei vitaminice
cauzate de disbioza intestinală se administrează concomitent vit. gr. B, preparate
antifungice.
b) Acţiunea hepatotoxică. Tetraciclinele pot deregla funcţia ficatului. Dozele mari,
mai ales când sunt administrate parenteral, pot fi cauză de infiltraţie grasă a
ficatului. Au fost semnalate cazuri de dezvoltare a necrozei hepatice la dozele
nictemerale de 4 g şi mai mult, administrate intravenos. Hepatotoxicitatea este
favorizată de insuficienţa renală, sarcină, malnutriţie, coexistenţa altor boli
hepatice.
c) Acţiunea nefrotoxică. Preparatele de tetraciclină învechite provoacă uneori o
tubulopatie proximală de tip sindrom Fanconi cu poliurie, polidipsie, proteinurie şi
aminoacidure, glicozurie, acidoză, greţuri şi vărsături. Asocierea tetraciclinelor cu
diureticele poate duce la retenţia azotului. La administrarea dozelor mari
persoanelor subnutrite se negativează balanţa azotată, creşte azotul neproteic în ser
şi eliminarea urinară de azot, se produce pierdere în greutate – fenomene atribuite
inhibării anabolismului proteic. La bolnavii cu insuficienţă renală, tetraciclinele
(cu excepţia doxicilinei) sunt contraindicate, deoarece acumulându-se provoacă
fenomene toxice, inclusiv afectarea toxică a rinichiului cu degenerescenţa grasă a
celulelor tubulare. La femeile însărcinate se pot dezvolta ocazional fenomene de
insuficienţă hepato-renală cu icter, acidoză, retenţie azotată şi şoc.
d) Oasele şi dinţii. Tetraciclinele se acumulează în ţesuturile calcificate, unde
formează chelaţi cu ortofosfatul de calciu. Depunerea în oase poate provoca
inhibarea creşterii copiilor, ireversibilă la tratamentul îndelungat cu doze mari.
Depunerea în dinţi produce colorarea în brun a dinţilor, cu hipoplazia smalţului
dentar. La sugari poate creşte presiunea lichidului cefalorahidian cu bombarea
fontanelelor. Din aceste motive tetraciclinele sunt contraindicate la femeile
însărcinate şi copiii mai mici de 8 ani.
e) Fotosensibilizarea. Administrarea tetraciclinelor, în special a demeclociclinei
poate provoca fenomene de fotosensibilizare la razele solare şi ultraviolete mai
ales la persoanele blonde. Reacţiile fototoxice sunt însoţite uneori de febră mare.

928
f) Dereglările vestibulare. În cazul administrării minociclinei pot apărea dereglări
vestibulare însoţite de vertijuri, greaţă, vomă. La administrarea a 200-400 mg/zi de
minociclină aceste reacţii au fost înregistrate la 35-70% pacienţi.
g) Acţiunea toxică locală asupra ţesuturilor. Administrarea intravenoasă a
tetraciclinelor poate duce la tromboze venoase. Injectarea intramusculară provoacă
acţiune iritantă locală dureroasă.
Din cauza multiplelor fenomene nedorite legate de toxicitatea preparatelor, de
spectrul larg de acţiune, de frecvenţa mare a rezistenţei bacteriene şi tot odată ţinând
cont de apariţia pe piaţa farmaceutică a multor antibiotice noi, care nu cedează după
activitatea antimicrobiană, utilizarea în practică a tetraciclinelor în ultimul timp a fost
restrânsă considerabil. Interacţiunile medicamentoase.
În caz de administrare concomitentă a tetraciclinelor cu antiacidele, preparatele de
fier, purgativele ce conţin magneziu, hidrocarbonatul de sodiu - absorbţia tetraciclinelor
este diminuată din cauza formării complexelor neabsorbabile şi creşterii pH-ului.
Colestiramina, colestipolul leagă tetraciclinele administrate concomitent pe cale
orală, diminuându-le absorbţia.
Tetraciclinele intensifică efectul warfarinei, miorelaxantelor periferice, sulfamidelor
antidiabetice.
Barbituricele, carbamazepina, fenitoina prin inducţia enzimelor microzomiale
hepatice diminuiază, în caz de administrare concomitentă, concentraţia plasmatică a
doxicilinei.
În caz de administrare concomitentă a anticoncepţionalelor orale hormonale şi a
tetraciclinelor garanţia contracepţiei se diminuiază, creşte frecvenţa hemoragiilor.
În caz de asociere a tetraciclinelor cu metoxifluranul - creşte riscul acţiunii
nefrotoxice.
AMFENICOLII
Claramfenicolul este un antibiotic bacteriostatic cu spectru larg de acţiune obţinut în
1947 din Streptomyces venezuelae, ulterior (în 1949) sintetizat.
Mecanismul de acţiune. Fiind liposolubil, penetrează membrana celulară a
bacteriilor şi se fixează reversibil de subunitatea 50 S a ribozomilor bacterieni,
împiedicând formarea lanţurilor peptidice şi sinteza ulterioară a proteinelor.
Fixarea pe proteina receptoare de pe ribozom poate fi împiedicată competitiv de
clindamicină, lincomicină, eritromicină.
Cloramfenicolul, deasemenea dereglează sinteza mitocondrială proteică în
celulele hematopoetice din măduva osoasă la mamifere, acţiune posibil responsabilă
de efectul depresiv asupra hematopoezei.
Spectrul de acţiune. Cloramfenicolul are spectru larg de acţiune ce cuprinde
bacterii aerobe gram-negative şi gram-pozitive, bacterii anaerobe, riketsii şi
spirochete. Sunt sensibili: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis,
Haemophilus influenzae, Salmonella tiphy, Salmonella paratiphy A, Shigella,
Brucella, Pseudomonas pseudomallei, Staphylococcus aureus, S.pyogenes, S.viridans,
Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, aproape toate bacteriile anaerobe

929
(inclusiv Bacteroides fragillis), Coxiella burnetii, Richettsia. Faţă de H.influenzae,
N.meningitidis şi Bacteroides cloramfenicolul poate avea acţiune bactericidă.
Sunt rezistente la cloramfenicol Pseudomonas aeruginosa, tulpinile indolpozitive
de Proteus, tulpinile de Acinetobacter, Enterobacter, Serratia marcescens, stafilococii
meticilinorezistenţi şi Enterococcus faecalis.
Indicaţiile pentru administrare. Actualmente, cloramfenicolul are indicaţii
limitate datorită toxicităţii înalte şi a riscului unor reacţii adverse grave (deşi rare).
Cloramfenicolul trebuie utilizat ca antibiotic de rezervă în tratamentul unor infecţii
grave, când preparatele antibacteriene mai puţin toxice sunt ineficiente sau
contraindicate. Cloramfenicolul este preparatul de prima alegere în:
- abcese cerebrale provocate de Bacteroides fragillis şi alte microorganisme sensibile;
- tratamentul de urgenţă al febrei tifoide provocate de Salmonella tiphy (nu este
avantajos la purtătorii de Salmonella tiphy);
- meningite provocate de Haemophylus influenzae, Neisseria meningittidis,
Streptococcus pneumoniae;
- abcese cerebrale (cu bacterii anaerobe);
- laringotraheite (la copii), pneumonii (la adulţi) cu H. Influenzae; Alte indicaţii:
- salmoneloza provocată de Salmonella paratyphi A;
- febra Qu provocată de Coxiella burnetii;
- erlichioza provocată de Ehrlichia canis;
- septicemii de origine abdominală (uneori în asociere cu amikacina);
- tifosul exantematic, bruceloza (ca alternativă la tetracicline în cazurile când
tetraciclinele sunt contraindicate).
Contraindicaţiile. Cloramfenicolul nu este indicat în infecţii cu germeni sensibili la
alte chimioterapice.
Cloramfenicolul nu se utilizează în tratamentul infecţiilor banale, infecţiilor
respiratorii, gripei, faringitei, în tratamentul purtătorilor de Salmonella tiphy, în
profilaxia maladiilor infecţioase. Nu se face tratament repetat cu cloramfenicol. Pe
parcursul tratamentului se fac examene hematologice.
Farmacocinetica. Cloramfenicolul (bază) se absoarbe repede şi complet din
tubul digestiv având o biodisponibilitate de 75-90%. Concentraţia maximă după
administrarea unei doze de 500 mg se instalează peste 2-3 ore, constituind 8-15
mcg/ml.
Cloramfenicolul palmitat este un ester insolubil, lipsit de gustul amar al
cloramfenicolului, fiind avantajos la copii. În intestin se hidrolizează cu formarea de
cloramfenicol liber, concentraţia plasmatică maximă a căruia se instalează mai lent ca
în cazul administrării preparatului – bază.
Cloramfenicolul sodiu succinat este o formă hidrosolubilă pentru administrare
parenterală (i/v, i/m, s/c). În organism, prin hidroliză eliberează cloramfenicolul liber,
realizând concentraţia plasmatică maximă a preparatului de 10-25 mcg/ml după 1-2
ore de la perfuzie. Biodisponibilitatea la administrarea intravenoasă este de 70%.
Cloramfenicolul se leagă de proteinele plasmatice în proporţie de 50-60% la maturi şi

930
32% la nou-născuţii prematur. Are o distribuţie largă şi o pătrundere tisulară foarte
bună din cauza liposolubilităţii mari. Trece uşor în lichidul cefalorahidian, unde
atinge concentraţii de 21-50% faţă de cele plasmatice când meningele nu sunt
inflamate şi de 45-89% când sunt inflamate. Pătrunde bine în creier, concentraţiile
fiind aici superioare celor plasmatice. Trece bariera placentară, realizând concentraţii
în sângele fătului de 30-80% faţă de concentraţia plasmatică la mamă.
Cloramfenicolul, în majoritate se metabolizează în ficat prin glucuronoconjugare
formând un metabolit inactiv. Se elimină prin rinichi, 5-35% sub formă neschimbată.
Timpul de înjumătăţire este în mediu 4 ore pentru adulţi şi la copiii mai mari de o
lună, 12 ore pentru noi-născuţi de 2-4 săptămâni şi 24 ore în primele 2 săptămâni de
viaţă.
Tiamfenicolul este un analog al cloramfenicolului, la care gruparea NO 2 a fost
înlocuită prin SO2CH3. Tiamfenicolul realizează concentraţii superioare în urină şi în
bilă, riscul anemiei aplastice grave la administrarea preparatului fiind mai mic.
Reacţiile adverse. Principalele efecte adverse ale cloramfenicolului sunt de natură
hematologică.
Acţiunea toxică asupra hematopoezei poate avea manifestare dublă:
a) Deprimarea reversibilă a măduvei osoase cu anemie însoţită uneori de
leucopenie şi trombocitopenie. În măduvă se constată o vacuolizare
citoplasmatică şi oprirea maturării precursorilor eritroizi şi mieloizi. Acţiunea
deprimantă este dozodependentă, apare la concentraţii plasmatice mai mari de
25 mcg/ml şi se datoreşte posibil inhibării sintezei proteinelor mitocondriale la
nivelul celulelor hematopoetice.
b) Deprimarea hematopoezei cu pancitopenie – anemie aplastică, leucopenie sau
agranulocitoză, trombocitopenie. Se poate manifesta clinic prin hemoragii şi
infecţii. Fenomenele sunt independente de doză şi se pot dezvolta după un timp
de la terminarea tratamentului. Patogenia este probabil idiosincrazică. Acest
accident grav apare rar – un caz la 25.000-40.000 bolnavi trataţi.
În prezenţa deficitului de glucozo-6-fosfatdehidrogenază, bolnavii sub tratament
cu cloramfenicol pot dezvolta o anemie hemolitică severă. Alte fenomene nedorite
care apar ocazional sunt din partea tractului gastrointestinal. La adulţi, care
administrează cloramfenicol în doza 1,5-2,5 g/zi, peste 2-5 zile de tratament, pot
apărea greţuri, vomă, diaree. Peste 5-10 zile după începutul administrării pot apărea
simptome de disbacterioză cu candidoza mucoaselor (în special a cavităţii bucale şi a
vaginului). Rectocolita pseudomembranoasă survine foarte rar.
Tratamentul îndelungat cu cloramfenicol poate cauza complicaţii neuropsihice
de ordin toxic ce se pot manifesta prin nevrită optică, polinevrite, mai rar – confuzie
mintală, delir.
La nou-născuţi, toxicitatea cloramfenicolului se poate manifesta prin “sindromul
cenuşiu”. Nou-născuţii nu au bine format mecanismul de conjugare cu acidul
glucuronic, necesar pentru detoxicarea cloramfenicolului.
Riscul este mare în prima lună, mai ales în primele 48 ore de viaţă. Simptomele
clinice ale “sindromului cenuşiu”: vomă, anorexie, hipotermie, tahipnee, cianoză cu
931
culoarea cenuşie a pielii, letargie. Pentru a preîntâmpina apariţia acesui sindrom doza
nictemerală nu trebuie să depăşească 50 mg/kg/zi.
Interacţiuni medicamentoase:
Cloramfenicolul poate deplasa sau împiedica legarea clindamicinei,
eritromicinei, lincomicinei cu subunităţile ribozomale 50 S bacteriene, împiedicând
apariţia efectului acestor preparate.
Fenobarbitalul, rifampicina şi alţi inductori ai enzimelor microzomiale hepatice
grăbesc metabolizarea cloramfenicolului diminuând concentraţia plasmatică a
preparatului.
Cloramfenicolul deprimă sistemul enzimatic al citrocromului P-450, inhibând
metabolizarea hepatică a anticoagulantelor cumarinice, fenitoinei, sulfamidelor
antidiabetice, crescând toxicitatea lor.
Cloramfenicolul diminuiază efectul contraceptivelor orale în caz de administrare
concomitentă.
POLIPEPTIDELE
Polimixina B, Polimixina M sunt polipeptide ciclice.
Mecanismul de actiune.
Interacţionează cu lipopolizaharidele şi fosfolipidele membranei citoplasmatice
bacteriene dereglînd ireversibil integritatea şi funcţia membranei citoplasmatice (prin
competiţie, elimină din fosfolipide cationii bivalenţi de calciu şi magneziu). Astfel
este dereglată permeabilitatea membranei cu ieşirea multor componente ale
citoplasmei în mediul extracelular. Acţiunea este absolut bactericidă. Acţionează
asupra microorganismelor situate extracelular.
Spectrul antimicrobian cuprinde preponderent microflora gram-negativă:
Enterobacter, E.Coli, Salmonella, Shigella, Paseteurella, Bordetella, Brucella,
H.influenzac, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, la doze mai mari
sunt sensibili N.gonorrhoe şi N.meningitidis. Puţin sensibili sunt Proteus şi Serratia.
Rezistenţa se instalează rareori şi lent (apare modificarea membranei externe celulare
care nu permite pătrunderea antibioticului la membrana citoplasmatică). Datorită
instalării lente a rezistenţei, polimixinele sunt eficiente faţă de tulpinele polirezistente
de P.aeruginosa şi Enterobacteriaceea.
Farmacocinetica.
Polimixinele nu se absorb la administrare orală, se administrează i/v, i/m şi topic
sub formă de unguente, aerosoli, etc. Polimixina B, după administrare i/m în doza de
50mg, atinge concentraţia maximă de 2-8 mg/l peste 2 ore cu diminuarea lentă a
concentraţiei timp de 8-12 ore. T ½ - 6 ore. Polimixina M se administrează intern şi
topic (local). Se absoarbe rău din intestin, însă în intestin se acumulează în
concentraţii mari. Parenteral nu se administrează deoarece provoacă efecte grave
neuro- şi nefrotoxice.
Polimixinele penetrează rău în ţesuturile şi lichidele din organism datorită
dimensiunilor mari ale moleculelor. Sunt distribuite în ţesuturile rinichilor,
pulmonilor, ficatului, dar nu trec în lichidul pleural, sinovial. În creer şi lichidul

932
cefalorahidian realizează concentraţii ineficace terapeutic. Trec bariera placentară şi
se depistează în concentraţia 1mg/kg în ţesuturile fătului.
Polimixinele nu se metabolizează şi nu se elimină cu bila. Se elimină
predominant prin filtrare glomerulară cu urina. Pe cale renală se elimină 67% din
doza de polimixină B administrată i/m şi 75% din doza administrată i/v, în
insuficienţă renală are tendinţă la cumulare. Indicaţiile pentru administrare.
Polipeptidele sunt indicate în:
• infecţii grave cu Pseudomonas aeroginosa sau alte microorganisme gramnegative
polirezistente;
• ca aerosoli în infecţii traheobronşite cu bacili gram-negativi;
• intrarahidian ţn meningite cu P.aeruginosa, H.influenzae, E.coli;
• sanarea intestinului înaintea intervenţiilor chirurgicale pe colon;
• sub formă de aplicaţii locale în otita externă, infecţii oculare şi alte afecţiuni
purulente provocate de microorganisme sensibile, inclusiv bacilul piocianic.
Contraindicaţiile: - insuficienţa renală;
- miastenia gravis;
- în asociera cu curarizante, aminoglicozide şi alte deprimante ale plăcii motorii; - la
nou-născuţi.
Precauţiile. Toxicitatea polimixinelor este direct proporţională cu activitatea
antimicrobiană, de aceea nu se permite a creşte dozele mai mult ca cele recomandate.
Chiar şi la dozele obişnuite, raportate la greutatea corporală, este posibilă
supradozarea, de aceea este mai exactă dozarea raportată la suprafaţa corporală.
Polimixinele se pot indica numai în infecţii grave, în lipsa efectului altor
chimioterapice mai puţin toxice. În caz de apariţie a simptomelor de nefrotoxicitate se
controlează funcţia rinichilor în fiecare 3 zile şi se monitorizează concentraţia
sanguină a polimixinelor pînă la 2mg/l.
Reacţiile adverse.
La administrarea polipeptidelor pot fi efecte adverse:
- din partea rinichilor (potenţial nefrotoxic mare, incidenţa efectelor nefrotoxice la
20% pacienţi): proteinurie, hematurie, cilindrurie, creşte azotemia. Pot produce
necroză tubulară acută. Nefrotoxicitatea creşte în caz de asociere cu aminoglicozide
şi alte preparate potenţial nefrotoxice;
- din partea SNC: vertij, parestezii perorale, tulburări de vedere, neuropatii periferice,
bloc neuromuscular, convulsii. Pot produce paralizia musculaturii striate cu oprirea
respiraţiei (nu se asociază cu medicamentele curarizante);
- efecte iritante locale – dureri la injectarea i/m, flebite la administrarea i/v, senzaţie
de arsură şi edem local la aplicare topică.
Interacţiunile medicamentoase.
Polimixinele manifestă sinergism cu rifampicina faţă de Serratia spp, cu
cloramfenicolul şi co-trimoxazolul faţă de P.aeroginosa.
Nu se asociază cu:
- vancomicina, amfotericina B (creşte riscul neurotoxicităţii);

933
 - miorelaxantele, remediile neurotrope, anestezicele (creşte riscul stopării respiraţiei).
GLICOPEPTIDELE
Vancomicina şi teicoplanina sunt antibiotice cu structură glicopeptidică.
Mecanismul de acţiune. Glicopeptidele împiedică consolidarea peretelui bacterian
prin blocarea sintezei peptidoglicanului (glicopeptidele şi beta-lactaminele împiedică
în mod diferit sinteza acestui biopolimer), dereglează structura şi funcţia membranei
citoplasmatice, inhibă sinteza ARN citoplasmatic.
Spectrul de acţiune. Spectrul preparatelor este îngust şi cuprinde bacterii
grampozitive aerobe, anaerobe: stafilococi (inclusiv cei rezistenţi la meticilină),
streptococi, enterococi, pneumococi, Corynebacterium, Clostridium (inclusiv
C.dificile), Listeria, Peptostreptococcus spp., Propionbacterium spp.
Farmacocinetica.
Glicopeptidele se administrează numai parenteral deoarece la administrare orală
practic nu se absorb din tubul digestiv. După administrarea prin perfuzie i/v,
vancomicina atinge concentraţii maxime după 1-2 ore (25-40mg/l), se leagă de
proteinele plasmatice în proporţie 30-55%. Vancomicina are distribuţie largă în
ţesuturi, realizând concentraţii eficace în plămîni, rinichi, oase, în lichidul pleural,
peritoneal, pericardic, sinovial. Difuziunea este redusă în valvulele cardiace, lichidul
cefalorahidian (concentraţiile sunt ineficace terapeutic şi în meningite). Se
metabolizează puţin, fiind eliminată în proporţie de 80-100% prin rinichi sub formă
neschimbată.
Teicoplanina, la administrare i/m are o biodisponibilitate de 90%. Atinge
concentraţii plasmatice maximale de 12mg/l la administrare i/m şi 50mg/l la
administrare i/v. Se leagă în proporţie 90-95% de proteinele plasmatice. Volumul de
distribuţie este mare, realizează concentraţii terapeutice în pancreas, ficat, bilă, oase şi
alte ţesuturi. Ca şi la vancomicină, difuziunea este redusă în valvulele cardiace,
lichidul cefalorahidian. Timpul de înjumătăţire este lung (40-70 ore) şi variază în
funcţie de metoda aprecierii. Se metabolizează puţin (<5%), epurarea se face
predominant renal (pînă la 80% sub formă neschimbată). Glicopeptidele trec bariera
placentară.

Parametrii farmacocinetici ai glicopeptidelor:

Legarea T½
Concentraţi cu în Metabolizare Eliminare
Doza
Preparatul a maximă proteinel plasm a a renală
(mg) e
(mg/l) ă (%) (%)
(%) (ore)
Vancomicin 100 25-40 55 6-8 <1 90-100
a 0
Teicoplanina 400 12-50 90-95 40-70 <5 80

Indicaţiile pentru administrare.

934
 Glicopeptidele sunt antibiotice de rezervă, cu indicaţii stricte, şi pot fi utilizate în:
- infecţii cu stafilococi rezistenţi la meticilină;
- infecţii cu stafilococi sensibili la meticilină în caz de alergie la peniciline şi
cefalosporine;
- infecţii cu pneumococi rezistenţi la peniciline şi cefalosporine;
- endocardite, provocate de streptococi, enterococi, stafilococi;
- în asociere cu un aminoglicozid, cu scop profilactic, în intervenţiile chirurgicale
cardiovasculare sau ortopedice;
- ca antibiotice de alternativă în infecţii grave cu bacterii gram-pozitive la bolnavii
cu alergie la beta-lactamine;
- colită pseudomembranoasă produsă de Clostridium dificile, enterocolită
stafilococică.În acest caz glicopeptidele se administrează oral.
Contraindicaţiile şi precauţiile.
Preparatele sunt contraindicate în caz de hipersensibilitate (documentată). Riscul
nefrotoxicităţii creşte în caz de:
- afecţiuni renale cronice, hipovolemie, insuficienţă cardiacă congestivă;
- în caz de asociere cu aminoglicozidele, amfotericina B, polimixinele,
ciclosporina, furosemid, acidul etacrinic.
Pentru a minimaliza riscul acţiunii toxice asupra fătului sau nou-născutului, la
femeile însărcinate sau care alaptează, glicopeptidele se prescriu numai după indicaţii
vitale.
Reacţiile adverse.
La administrarea glipeptidelor, efectele adverse se pot manifesta prin:
- nefrotoxicitate cu creşterea nivelului seric al creatininei, ureei. Riscul e mai
mare la persoanele în vîrstă, în caz de afecţiuni renale, hipovolemie, la utilizarea
dozelor mari sau la administrare îndelungată (incidenţa: 5-40% - vancomicina şi
<1% - teicoplanina);
- ototoxicitate cu diminuarea auzului, dereglări vestibulare, la administrarea
vancomicinei (la pacienţii cu dereglarea funcţiei excretorii renale);
- reacţia anafilactoidă trecătoare (sindromul „omului roşu”) cu hiperemia feţii şi
părţii superioare a trunchiului, prurit, dureri retrosternale, tahicardie – poate
apărea la administrarea rapidă, i/v a vancomicinei (se datorează eliberării
histaminei din mastocite);
- acţiune iritantă în locul administrării: flebite la administrarea soluţiilor
insuficient diluate. Datorită acţiunii iritante, vancomicina nu se administrează
i/m.
Alte efecte adverse ce se întîlnesc rar: reacţii alergice cutanate, leucopenie,
trombocitopenie, anemie, cefalee, vertij, dereglări dispeptice, creşterea tranzitorie a
transaminazelor. Reacţiile adverse ale teicoplaninei au intensitate şi incidenţă mai
mică decît ale vancomicinei.
Interacţiunile medicamentoase.

935
 În caz de asociere a vancomicinei cu anestezicele locale creşte riscul reacţiei
histaminice cu hiperemie etc.
În caz de asociere a glicopeptidelor cu aminoglicozidele, furosemidul, acidul
etacrinic-creşte riscul ototoxicităţii şi nefrotoxicităţii.
În caz de asociere a glicopeptidelor cu aminoglicozidele, amfotericina B, polimixina
B, ciclosporina, diureticele – creşte riscul neurotoxicităţii.

FUZIDINA Acidul fuzidinic este un antibiotic

natural produs de către fungii Fusidium coccineum. Se utilizează în clinică din 1962
(inclusiv analogii semisintetici).
Mecanismul de acţiune.
Fuzidina interacţionează cu aşa numitul factor de elongare G a celulei
microbiene, dereglînd funcţia lui cu inhibarea sintezei proteinelor în ribozomi.
Acţionează bacteriostatic, doar la doze mari poate avea acţiune bactericidă faţă de
microorganismele ce au sensibilitate mare către preparat. Spectrul antimicrobian
include:
- bacterii gram-pozitive: streptococi, stafilococi inclusiv rezistenţi la
oxacilină/meticilină;
- corinebacterii;
- bacterii gram-pozitive anaerobe – clostridii (inclusiv C.dificile), peptococi,
peptostreptococi;
- bacterii gram-negative – Neisseria spp., Moraxella catarrhalis, Bordetella
pertussis, unele tulpini de Legionela. Rezistenţa microbiană către acidul
fuzidinic se dezvoltă lent şi se întîlneşte rar. În diferite ţări au fost înregistrate
printre tulpinele de stafilococ doar 1-6% tulpini rezistente.
Farmacocinetica. Acidul fuzidinic se absoarbe bine şi repede din tubul digestiv.
Biodisponibilitatea sării de sodiu a acidului fuzidinic – 90%. Administrarea
concomitent cu alimentele – încetineşte absorbţia, dar nu influenţează
biodisponibilitatea. Concentraţia maximală după administrarea internă a 500 mg de
fuzidină se constată peste 2-4 ore şi constituie în mediu la adulţi – 26 mg/l, la
administrare i/v – 35,8 mg/l.
Se leagă cu proteinele plasmatice în proporţie de peste 90%. Se distribuie în
unele ţesuturi şi lipide din organism. În oase, pulmoni, miocard, lichidul sinovial,
ţesutul adipos subcutan realizează concentraţii de 30-70% din cea plasmatică, iar în
plăgile combustionale se acumulează în concentraţii mai mari ca cele plasmatice. În
meningite trece bariera placentară şi în laptele matern. T ½ - 9-14 ore. Se
metabolizează în ficat, formînd metaboliţi activi.Se elimină cu bila .Doar 2% se
elimină sub formă neschimbată cu scaunul şi <0,5% cu urina. Dereglarea funcţiei
ficatului şi staza biliară diminuează eliminarea fuzidinei. Indicaţiile pentru
administrare a fuzidinei:
 procese inflamatorii şi purulente cu diversă localizare, provocate de agenţi
microbieni gram-pozitivi, în special stafilococi, streptococi;

936
  osteomielită (acută şi cronică), artrite septice, infectarea protezelor şi remediilor de
osteosinteză;
 septicemie stafilococică;
 infecţii ale pielii şi ţesuturilor moi;
 colită pseudomembranoasă şi diaree asociată cu Clostridium dificile;
 topic, sub formă de unguent (in asociere cu glucocorticoizi) în dermatoze infectate.
Contraindicaţiile.
Fuzidina este contraindicată în caz de:
 hipersensibilitate la preparat;
 afecţiuni obliterante vasculare (i/v).
Administrarea i/m sau s/c nu se admite din cauza riscului necrozei ţesuturilor.
Precauţiile:
Nu se recomandă administrarea fuzidinei în:
 hepatite acute, insuficienţă hepatică cronică gravă;
 trimestrul III al sarcinii şi perioada alaptării (riscul icterului la nounăscuţi).
Reacţiile adverse.
Incidenţa reacţiilor adverse la fuzidină este de 10-20%. Mai frecvent sunt din
partea tubului digestiv şi au intensitate uşoară sau medie – greţuri, vome, dureri
abdominale, diaree, creşterea tranzitorie a transaminazelor, stază biliară, icter.
Pot fi reacţii alergice, eozinofilie, rar-trombocitopenie.
La administrarea i/v pot fi flebite, tromboflebite (pentru preîntîmpinarea lor,
preparatul se diluiază preliminar în soluţie cu PH-7,5, infuzia se face lent, timp de 2-4
ore, într-o venă de calibru mare).
Interacţiunile medicamentoase.
Antiacidele şi colestiramina – diminuează absorbţia şi concentraţia fuzidinei în
sânge. Soluţia perfuzabilă ce conţine fuzidină este incompatibilă cu canamicina,
gentamicina, vancomicina, carbenicilina, preparatele calciului, substituenţii
plasmatici.
Se constată sinergism sau efect aditiv la asocierea fuzidinei cu cefalosporinele,
eritromicina, rifampicina, lincomicina.
ANSAMICINELE (RIFAMICINELE) Mecanismul
de acţiune.
Ansamicinele formează un complex stabil cu subunitatea beta a ARN
polimerazei, inhibînd astfel formarea ARN m (împiedică sinteza proteică). Rezistenţa
către rifamicine se dezvoltă repede datorită mutaţiilor în structura ARN polimerazei.
Spectrul antimicrobian.
Ansamicinele au spectru larg de acţiune. Sunt preparate de prima linie în
tratamentul tuberculozei. Spectrul antibacterian include Mycobacterium tuberculosis,
micobacterii atipice de diverse tipuri, coci gram-pozitivi – stafilococi (inclusiv
meticilinorezistenţi), pneumococi (inclusiv tulpinile polirezistente), streptococi, coci
gram-negativi – meningococi, gonococi, Brucella spp., Chlamydia trachomatis,
937
Legionella pneumophila,Clostridium spp., Bacillus anthracis. Mai puţin sensibile sunt
unele bacterii gram-negative. În condiţii de monoterapie, la rifamicine, repede se
selectează tulpinile rezistente, din aceste considerente, necătând la spectrul larg de
acţiune au indicaţii de administrare restrânse. Farmacocinetica.
Rifampicina se absoarbe aproape complet din tubul digestiv. Administrarea
concomitentă cu alimentele îi diminuează absorbţia. La administrarea internă a dozei
de 600 mg, concentraţia maximă (10 mg/l) se instalează peste 2-3 ore. La
administrare i/v, concentraţia terapeutică se menţine 8-12 ore. Se leagă de proteinele
plasmatice în proporţie de 84-91%. T ½ la administrarea dozei de 300 mg, intern este
de 2,5 ore, a dozei de 600 mg – 3-4 ore, a dozei de 900 mg – 5 ore. Pe parcursul
tratamentului T ½ scade la 2 ore datorită inducţiei enzimatice.
Realizează niveluri mai mari ca cele plasmatice în ficat, rinichi, plămîni. De
asemenea realizează concentraţii terapeutice în oase, exudatul pleural, ascitic, spută.
În lichidul cefalorahidian trece puţin, însă la bolnavii cu meningită realizează
concentraţii eficiente. Trece bariera placentară şi în laptele matern. Se metabolizează
în ficat. Se elimină cu bila, parţial se reabsoarbe din intestin, întrînd în ciclul
enterohepatic. Se elimină şi cu urina în proporţie de 15-30%, circa 7% sub formă
neschimbată.
Parametrii farmacocinetici ai rifamicinelor
Preparatu Doz Biodisponibilitat Legarea T ½ Concentraţ Eliminare Eliminare
l a ea cu (ore ia a a cu
(mg (%) proteinel ) maximă cu bila urina
) e (mg/ml) (%) (%)
plasmati
ce
(%)
Rifampici 900 95 90 5-6 16,3 60-65 15
na
Rifabutin 300 95-100 73-85 16- 375 30 5
a 45
Rifabutina se absoarbe bine din intestin. Realizează nivelul maximal în plasmă
peste 2-3 ore. Se distribuie în ţesuturi şi lichidele organismului. Metabolismul se face
preponderent în ficat. T ½ - 16-45 ore. Se elimină cu bila şi parţial prin rinichi.
Indicaţiile pentru administrare. Ansamicinele
se utilizează în:
 tuberculoză pulmonară şi extrapulmonară (în asociere cu alte preparate
antituberculoase);
 lepră (în asociere cu dapsona);
 infecţii stafilococice (endocardită, osteomielită, artrita septică) în asociere cu alte
antibiotice;
 bruceloză (în asociere cu doxiciclina);
 pneumonie cu Legionella (în asociere cu macrolide);

938
  pentru profilaxia meningitei meningococice (la persoanele ce s-au aflat în contact
cu bolnavii sau pentru sterilizarea purtătorilor N. meningitidis).
Contraindicaţiile.
Ansamicinele sunt contraindicate în caz de:
 hipersensibilitate la preparat;
 insuficienţă hepatică, hepatită infecţioasă în antecedente (pe parcursul ultimului
an);
 insuficienţă renală;
 sarcină;
 perioada de lactaţie. Precauţiile.
 Pe fondalul tratamentului cu rifampicină sputa, lacrimile,urina, masele fecale pot
căpăta culoare roşie, lentilele de contact se pot de asemenea colora.
Pentru a preîntîmpina apariţia tulpinilor rezistente de stafilococi, rifampicina se
asociază cu alte chimioterapice antibacteriene (ciprofloxacina, cotrimoxazol etc).
Reacţiile adverse.
La administrarea ansamicinelor, efectele adverse se pot manifesta prin:
 afectarea toxică a ficatului cu creşterea transaminazelor, hiperbilirubinemie;
 dereglări dispeptice – greţuri, vomă, diaree, anorexie, dureri abdominale;
 reacţii alergice – urticarie, edem Quinqe, artralgii, febră;
 din partea SNC – cefalee, ataxie, dezorientare, confuzie;
 din partea rinichilor – nefrită interstiţială;  alte reacţii imunoalergice –
trombocitopenie, anemie hemolitică.
Interacţiunile medicamentoase.
Datorită efectului inductor asupra enzimelor microzomale a sistemului P 450,
rifampicina scade efectele medicamentelor ce se metabolizează în ficat:
benzodiazepinelor, blocantelor beta adrenergice, blocantelor canalelor de calciu,
antiaritmicelor (chinidinei, disopiramidei, mexiletinei, tocainidei), digitalicelor,
glucocorticoizilor, contraceptivelor orale, sulfamidelor hipoglicemiante,
anticoagulantelor indirecte, azatioprinei, itraconazolului, nortriptilinei, fenitoinei,
teofilinei, cloramfenicolului, ciclosporinei A, cimetidinei, ketoconazolului.
Antiacidele, preparatele anticolinergice, opioizii, ketoconazolul – diminuează
biodisponibilitatea rifampicinei.
Fluconazolul şi claritromicina, inhibînd metabolismul rifabutinei, cresc concentraţia
ei plasmatice.

2.22.2. SULFAMIDELE ANTIBACTERIENE.

CHIMIOTERAPICELE CU STRUCTURĂ CHIMICĂ DIVERSĂ

SULFAMIDELE

939
 Sulfamidele sunt chimioterapice de sinteză, ce au ca nucleu de bază
pamionobenzensulfonamida sau sulfanilamida şi care inhibă creşterea şi dezvoltarea
bacteriilor, unor protozoare, chlamidiilor şi actinomicetelor.

Clasificarea sulfamidelor în funcţie de tipul şi durata acţiunii

A.Sulfamidele cu acţiune sistemică
I de scurtă durată (T0,5 <8 ore) sulfailamida; sulfatiazol; sulfadimidina;
sulfaetidol; sulfacetamida; sulfacarbamida ; sulfapiridina. II de durată
medie T0,5 8-24 ore sulfametoxazol; sulfafenazol; sulfadiazina
Preparatele combinate: co-trimoxazol; co-trimazina; antrima III de
durată lungă (T0,5 24-48 ore) sulfametoxipiridazina; sulfamonometoxina;
sulfadimetoxina; sulfametoxidiazina
Preparatele combinate: sulfaton
IV de durată ultralungă (T0,5 60-120 ore) sulfalen;
sulfadoxina
B. Sulfamidele cu acţiune intestinală ftalilsulfatiazol;
ftalilsulfapiridazina; sulfaguanidina; disulformina;
succinilsulfatiazol;
azo-compuşii: salazosulfapiridina; salazosulfapiridazina;
salazodimetoxina.
C. Sulfamidele cu acţiune topică sulfacetamida; sulfadiazina
argentică; mafenid.

Spectrul de acţiune. Se consideră că sulfamidele (SA) au un spectru larg, ce

include microorganismele gram-pozitive (streptococi, unele tulpini de stafilococi,
pneumococi, bacilul antrax) şi gram-negative (gonococi, meningococi, colibacili,
salmonele, shigelle, bacilul influenţei etc.); vibrionii cholerei, viruşii mari (agenţii
trachomei, psitacozei, ornitozei, limfogranulematozei), protozoare (toxoplasme,
plasmodiul malariei); fungi patogeni; actinomicete; histoplasme; chlamidii; nocardii;
legionele; pneumociştii. O sensibilitate moderată prezintă enterococii, streptococii
viridans, klebsielele, proteui, clostridiile, brucela, micobacteriile leprei. Celelelate
microorganisme sunt rezistente. Utilizarea excesivă şi îndelungată a SA a dterminat
o creştere considerabilă a numărului de tulpini rezistente. Stafilococii şi enterococii
prezintă actualmente un procent foarte mare de tulpini rezistente. Gonococii, iniţial
sensibili, actualmente au devenit progresiv rezistenţi. Numărul de tulpini rezistente de
meningococi şi de bacili dizenterici este în creştere. Nocardia, micoplasmele,
chlamidiile, toxoplasmele şi plasmodiile au rămas sensibile. SA pot favoriza creşterea
ricketsiilor.
Mecanismul de acţiune. SA monocomponente, datorită structurii asemănătoare
cu acidul paraaminobenzoic, în microorganismele ce sintetizează acidul folic
(împreună cu acidul glutamic şi pteroidina) înhibă procesul de sinteză a acidului
dihidrofolic. Ultimul sub influenţa dihidrofolat reductazei se transformă în acidul
940
tetrahidrofolic, ce participă la sinteza acizilor nucleici şi proteinelor. Această etapă
este suprimată de trimetroprim, componentul SA combinate. Preparatele
monocomponente realizează un efect bacteriostatic, iar cele combinate - bactericid.
Din această cauză spectrul de acţiune al acestora este mai larg, iar eficacitatea mai
mare.
Indicaţiile. Odată cu reducerea sensibilităţii microorganismelor la sulfanilamide,
utilizarea lor este limitată, îndeosebi a preparatelor monocomponente, cu durata de
acţiune scurtă şi medie. Actualmente mai frecvent se folosesc SA combinate şi cele
de durată lungă şi ultralungă. Preparatele cu acţiune sistemică sunt utlizate în:
- angine, tonsilite, faringite, otite, bronşite, bronşiectazii (SA de scurtă durată sau
combinate);
- pneumonia pneumocistică ( preparatele combinate);
- infecţiile căilor biliare (saulfalen, sulfadimetoxină, sulfametoxipiridazină);
- infecţiile urinare (sulfacarbamidă, SA de durată lungă şi ultralungă);
- urosepsis (preparatele combinate);
- infecţiile provocate de chlamidii, toxoplasme, nocardii, plasmodiul malariei
(SA combinate, sulfamonometoxină, sulfametoxipiridazină); Preparatele
cu acţiune intestinală se indică în:
- enterite, colienterite, colite (ftalilsulfatiazolul, ftalilfapiridazina, sulfaguanidina ,
disulformina, succinilsulfatiazolul);
- colita ulceroasă nespecifică, boala Khron (azo-compuşii). SA cu acţiune topică se
utilizează în oftalmologie în: - conjunctivite, blefarite, blenoree etc.
Regimul de dozare. SA cu acţiune resorbtivă : în infecţiile acute se utilizează în
dependenţă de durata de acţiune, în doze adecvate pentru a atinge antagonismul
concurent cu acidul paraaminobenzoic. SA cu durată scurtă de acţiune : se indică,
iniţial câte 2g, apoi câte 1g de 4-6 ori pe zi, la copii – iniţial 50 mg/kg, apoi 25
mg/kg. Preparatele de durată medie (mai frecvent sub formă de remedii combinate) se
prescriu, iniţial câte 1-2 g, apoi câte 0,5-1g la fiecare 12 ore, uneori la 8 ore. SA de
durată lungă se prescriu, iniţial câte 1g, apoi 0,5g la 24 ore (uneori la 12 ore), iar
cele de durată ultralungă - o doză iniţială de 1g, apoi căte 0,2g pe zi. Sulfalenul, în
infecţiile cronice poate fi indicat câte 2g o dată pe săptămână.
Reacţiile adverse. SA sunt chimioterapice cu o gamă variată de reacţii adverse,
relativ frecvente. Printre acestea se pot menţiona:
1) reacţii alergice (relativ frecvente) – febră, erupţii cutanate, urticarie, prurit,
edemul angioneurotic, sindrom de tipul boala serului, fotosensibilizarea,
vasculite alergice, mai rar - eritemul exudativ (sindrom Stevens-Johnson,
Lyell)
2) dereglări hematologice (rar sau foarte rar) - anemie hemolitică (imună sau
idiosincrazică în caz de deficit de glucoză – 6 – fosfatdehidrogenază); anemie
aplastică (datorită acţiunii toxice); agranulocitoză, trombocitopenie (alergică
sau toxică); methemoglobinemie mai frecventă la copii, îndeosebi nounăscuţi

941
 şi în primul an de viaţă din cauza prezenţei hemoglobinei fetale şi activităţii
reduse a methemoglobinreductazei, glutationreductazei etc.
3) tulburări digestive (relativ frecvente) - anorexie, greaţă, vomă, diaree,
stomatită (se consideră că acestea sunt cauzate de deficitul acidului folic,
îndeosebi la utilizarea preparatelor combinate); hepatită cu necroză difuză;
4) dereglări renale - cristalurie, hematurie, colici, obstrucţie renală cu oligo- sau
anurie; necroză tubulară şi angeită renală necrotizată (toxice sau alergice);
5) diverse (rar sau foarte rar ) - hipotiroidism sau boala Basedow; polinervite,
depresii, zgomot în urechi, ataxie, convulsii, dereglări psihice (uneori acute),
icter nuclear (hiperbilirubinemie prin competiţie în procesul de conjugare şi
deplasarea de pe proteine), sindromul lupusului eritematos, hipotrofie,
dereglările spermatogenezei.
Contrandicaţiile. SA sunt contraindicate la pacienţii cu insuficienţă hepatică
şi/sau renală, la gravide, nou-născuţi, la bolnavii cu porfirie şi dereglări ale
hemopoiezei, precum şi în caz de alergie la SA sau preparatele similare după
structura chimică (furosemid, bumetanid, acetazolamidă etc.) Farmacocinetica.
Absorbţia. Sulfamidele destinate acţiunii sistemice se absorb rapid şi bine, în
principal în intestinul subţire, iar cantităţi mici şi în stomac. Viteza şi cantitatea de
substanţă absorbită este direct proporţională cu gradul de lipofilitate. Pentru reducerea
acetilării SA în tubul digestiv, se recomandă de a le folosi înpreună cu ape minerale
carbonate. Biodisponibilitatea constituie 70-90%. SA cu acţiune intestinală se absorb
minimal (sulfaguanidina mai mult ca succinilsulfatiazolul).
De regulă, SA administrate extern, inhalator şi intravaginal, se absorb parţial, dar
pot crea concentraţii ce vor fi responsabile de sensibilizare şi toxicitate. Din această
cauză aerosolii, supozitoarele şi ovulele au fost suspendate din utilizare. Formele
utilizate în oftalmologie penetrează conjunctiva. Preparatele injectabile (intravenos
sau intramuscular) au o absorbţie rapidă şi totală.
Distribuţia. Dozele obişnuite de SA cu acţiune sistemică crează concentraţii
maxime, cuprinse între 20 şi 400 µg/ml după 2-4 ore de la administrare, iar pentru
formele retard timpul este dublu.
SA se cuplează în proporţie de 10-95% (de regulă peste 50%) cu proteinele
plasmatice, îndeosebi cu albuminele. Cuplarea este reversibilă şi detremină într-o
oarecare măsură durata de acţiune antimicrobiană. Cu cât mai intens se fixează
preparatul cu proteinele, cu atât mai probabilă este interacţiunea la acest nivel cu alte
medicamente sau substanţe endogene (bilirubina etc.). Deoarece SA au o afinitate mai
mare faţă de proteine, ele pot susbstitui alte preparate sau substanţe endogene, cu
creşterea fracţiei libere a acestora şi respectiv, a efectului terapeutic sau toxic.
Distribuţia se face larg. SA (îndeosebi cele de durată lungă şi ultralungă)
penetrează uşor în ţesuturile şi lichidele organismului (pleural, peritoneal, sinovial,
umoarea apoasă etc.), pot trece prin bariera hematoencefalică, placentă şi în lapte.
Unele preparate pot realiza concentraţii mari în lichidul cefalorahidian (în afară de
sulfadimetoxină). Difuziunea în ţesuturile supurate şi incapsulate este dificilă, ceea ce
trebuie luat în consideraţie la tratamentul anginelor repetate. În prezenţa puroiului şi
942
maselor necrotice, eficacitatea este redusă, datorită prezenţei acidului
paraaminobenzoic. SA cu acţiune rapidă penetrează mai rapid ca cele cu durată lungă.
Concentraţii terapeuice se asigură în plămâni, ficat, rinichi. În lichidul pleural, ascitic
şi sinovial se realizează concentraţii de 50-80% din cele plasmatice. În bilă
concentraţia SA de lungă durată este mai durabilă decât în ser.
Metabolismul. Biotransformarea SA se realizează la nivelul mucoasei
gastrointestinale, ficatului şi rinichilor, dar preponderent în hepatocite. Metaboliţii nu
posedă activitate antimicrobiană, dar pot provoca reacţii adverse.
Pentru SA de durată scurtă şi medie calea principală de metabolizare este
acetilarea, care depinde nu numai de proprietăţile preparatului, dar şi de
particularităţile genetice ale sistemului enzimatic al organismului (se disting
acetilatori “rapizi” şi “lenţi”). Procesele de acetilare pot decurge de asemenea în
mucoasa gastro-intestinală şi rinichi. Produsele acetilate în mediul acid pot forma
cristale ce se depun, cu iritarea mucoasei intestinale şi afectarea epiteliului tubilor
renali.
SA de durată lungă şi ultralungă se supun preponderent glucuronizării în ficat (în
deosebi sulfadimetoxina) din care cauză nu sunt responsabile de formarea cristalelor.
Însă ele pot influenţa asupra proceselor de glucuronizare a altor substanţe, inclusiv
endogene (bilirubina etc.), ce pot avea consecinţe nedorite (hiperbilirubinemia etc.).
Preparatele ce se cuplează cu acidul glucuronic nu pot fi folosite la nou-născuţi deoarece
funcţia glucuroniltransferazei nu este definită
Eliminarea. SA de durată scurtă şi medie se elimină preponderent prin rinichi
sub formă neschimbată (sulfaetidolul, sulfacarbamida) şi acetilată prin filtraţie
glomerulară. Acest proces este dependent de funcţia rinichilor. La manifestări
moderate ale insuficienţei renale e necesar de micşorat dozele şi de crescut intervalul
între prize, iar la clearanceaul creatininei sub 20 ml/min. utilizarea acestor SA este
contraindicată.
SA de durată lungă şi ultralungă sub formă neschimbată şi metaboliţi se reabsorb
practic totalmente în rinichi, fapt ce explică durata lungă de menţinere în plasmă.
Excreţia lor are loc preponderent prin ficat şi bilă (se găsesc în forme active în
cantităţi considerabile).
Pentru accelerarea eliminării SA (îndeosebi a formelor acetilate ale
sulfanilamidei, sulfadimidinei, sulfametoxipiridazinei, sulfamonometoxinei) se
recomandă utilizarea bicarbonatului de natriu (5-10 g/zi) pentru alcalinizarea urinei,
care va contribui la ionizarea SA şi diminuarea absorbţiei, creşterea solubilităţii şi
preîntâmpinarea cristaluriei. De asemenea se recomandă utilizarea unei cantităţi mai
mari de lichide, dar care nu au reacţie acidă.
Interacţiuni medicamentoase. SA pot creşte efectul, iar uneori şi riscul
reacţiilor adverse, la utilizarea concomitentă a anticoagulantelor indirecte,
sulfamidelor antidiabetice, metotrexatului, datorită deplasării de pe proteinele
plasmatice. În acelaşi timp antiinflamatoarele nesteroidiene, probenecidul pot deplasa
SA cu amplificarea efectelor farmacologice şi toxice. Procaina, procainamida şi alte
substanţe ce eliberează acidul para-aminobenzoic vor diminua eficacitatea SA.

943
Acidul folic antagonizează efectul SA. Nu se recomandă asocierea sulfamidelor
antibacteriene cu preparatele ce acidifică urina (clorura de amoniu etc.)
DERIVAŢII NITROFURANELOR
Derivaţii nitrofuranelor sunt preparate chimioteraice sintetice, cu acţiune bactericidă
sau bacteriostatică asupra florei gram-negative şi gram-pozitive, a unor protozoare şi fungi.
Clasificarea nitrofuranelor.
A. cu acţiune resorbtivă – itrofurantoina, furazidina, nifuratel, nitrofural,
nifurtoinol ;
B. cu acţiune intestinală – nifuroxazida, furazolidona, nifuratel;
C. cu acţiune topică – nitrofural, furazidina.
Spectrul de acţiune. Nitrofuranele sunt active faţă de microorganismele care pot
prezinta rezistenţă la alte preparate antibacteriene:
1. Bacteriile gram-pozitive: stafilococi, streptococci, enterococi, pneumococi,
bacilul antrax, corinebacterii, şi gram-negative meningococi, colibacilul,
salmonele, sighele, klebsiele, aerobacter, protei, vibrionul holerei.
2. Protozoare: trichomonade, giardii (lamblii), ameba.
3. Fungi: candida, microsporum, tricofiton.
Fiecare preparat poate manifesta o selectivitate faţă de anumite mictoorganisme.
Astfel, nitrofurantoina şi furazidina sunt mai active faţă de bacilii gram-negativi
(E.coli, Salmonella, Shigella), cocii gram-pozitivi (stafilococul auriu, streptococul
piogen) şi trichomonade, iar furazolidona faţă de streptococ, bacilii gram-negativi
(E.coli, Salmonella, Shigella, Proteus, Enterococ) şi protozoare (Trichomonas,
Giardia, Entamoeba). Nifuratelul suplimentar mai poate afecta şi fungii. La rândul său
nifuroxazida este activă faţă de bacilii gram-negativi (E.coli, Salmonella, Shigella,
Proteus, Enterococ).
Mecanismul de acţiune. Nitrofuranele manifestă acţiune selectivă asupra
microorganismelor ce conţin reductaze pentru grupa nitro. În procesul
metabolismului se formează substanţe toxice ce afectează peretele celular, inhibă
ireversibil NADP, ciclul Krebs şi alte procese biochimice, cu dereglarea funcţiei
membranei citoplasmatice şi efect bactericid.
Nitrofuranele, precum şi metaboliţii lor, pot forma complexe cu acizii nucleici,
fapt ce duce la inhibiţia sintezei acizilor nucleuici (preponderent ADN), proteinelor şi
respectiv la efect bacteriostatic.
Nitrofuranele, fiind acceptori ai oxigenului dereglează procesele respiarţiei
tisulare. Se mai consideră că aceste preparate pot inhiba un şir de enzime, inclusiv
acetilcoenzima A, glutationreductaza, piruvatoxidaza, aldehiddehidrogenaza. Se
presupune că nitrofuranele ar putea activa procesele de peroxodare a lipidelor în
microorganisme cu afectarea lor.
Preparatele vitaminelor grupei B sunt antagonişti ai nitrofuranelor datorită
preîntâmpinării inhibării enzimelor cicluclui respirator.
În calitate de remedii chimioterapice nitrofuranele au un şir de avantaje : posedă
activitate faţă de germenii cu rezistenţă la alte antimicrobiene; cresc rezistenţa
nespecifică a organismului; reduc rezistenţa microorganismelor la fagocitoză; inhibă
944
producerea de către microbi a toxinelor; îşi păstrează eficacitatea în prezenţa
lichidelor biologice (sânge, ser, urină etc.), acidului paraaminobenzoic, procainei,
puroiului şi produselor de distrucţiie tisulară; rezistenţa se dezvoltă lent; sunt
comparativ eftine; rar provoacă disbacterioză şi candidoză.
Indicaţiile şi regimul de dozare.
A. Infecţiile urinare. Nitrofuranele cu acţiune rezorbtivă : nitrofurantoina,
furazidina, nifurtoinol, nifuratel, se consideră preparate de linia II şi se indică
preponderent pentru combaterea bacteriuriei vezicale şi a pielonefritei, profilaxia de
durată a infecţiilor urinare recurente, trichomoniază.
Nifurtoinolul: la adulţi se prescrie intern, câte 40 mg/zi, la necesitate, doza se
poate creşte până la 320 mg/zi. În dereglări ale funcţiei renale şi tratament îndelungat
al infecţiilor cronice, se indică 40-80 mg/zi. La copii se recomandă doze de 3-5
mg/kg/zi, divizate în mai multe prize. Durata curei este de 5-8- zile. În tratamentul de
durată a infecţiilor cronice şi în dereglările funcţiilor rinichilor se folosesc doze de 23
mg/kg/zi.
Nifuratelul: la adulţi se indică câte 1- 2 dragee (200-400mg), de 1-3 ori/zi, timp
de 7-14 zile, iar la copii – 10-15 mg/kg, sau 100 mg/10 kg de 1-3 ori/zi. Nifuratelul se
poate administra în infecţiile vulvovaginale, cauzate de bacteriii, trichomonade şi
fungi: câte 200 mg de 3 ori/zi, după mese, timp de 7 zile, sau intravaginal câte
300500 mg o dată/zi, timp de 10 zile.
Furazidina se prescrie câte 100-200mg de 2-3 ori/zi după masă, timp de 7-10 zile.
La necesitate cura se poate repeta la un interval de 10-15 zile.
Nitrofurantoina: la adulţi câte 50-100mg de 4 ori/zi, iar la copii – 5-7 mg/kg/zi
în 4 prize. Durata curei – 7 zile, la necesitate încă 3 zile după controlul urinei la
sterilitate. În caz de tratament îndelungat de întreţinere, doza se reduce. Cu scop
profilactic la adulţi se administrează timp îndelungat câte 50-100 mg/zi, preferabil
seara.
B.Infecţiile intestinale (enterite, enterocolite, toxicoinfecţii alimentare, giardoză
(lamblioză), amebiază, diaree acută bacteriană etc.)
Furazolidona: se indică în dizenterie, paratif, toxicoinfecţii alimentare - la
adulţi câte 2-3 comprimate (100-150mg) de 4 ori/zi, timp de 5-10 zile, iar la copii
doza se micşorează conform vârstei. În lamblioză : la adulţi se prescrie câte 100mg
de 4 ori/zi, iar la copii – 10 mg/kg/zi în 3-4 prize.
Nifuroxazida: în diaree acută de origine bacteriană - la adulţi se indică câte
200mg de 4 ori / zi; la copii: până la 2 ani, câte 200mg de 2 ori/zi, peste 2ani – 200mg de
3 ori/zi. Durata curei - nu mai mult de 7 zile.
Nifuratelul în amoebiaza intestinală la adulţi se prescrie câte 400 mg de 2-3
ori/zi, timp de 10 zile, iar la copii – 10 mg/kg de 3 ori/zi. În lambloiză preparatul se
administrează câte 400 mg de 2-3 ori/zi, timp de 7 zile, iar la copii – 15 mg/kg de 2
ori/zi.
C. Infecţiile locale. Nitrofuralul şi furazidina sub formă de soluţii, se folosesc
pentru spălăturii ale caviităţilor, gargarisme, pansamente şi prelucrarea plăgilor, în
doze şi concentraţii dependente de indicaţii şi particularităţile evoluţiei proceselor
945
patologice. Preparatele se utilizează în: plăgi purulente, ulcere, combustii de gr. II-III,
osteomielită, empiemul pleurei, artrita purulentă, infecţia anaerobă a plăgii
superficiale, furunculul urechii externe, empiemul cavităţilor nazale, peritonite ş.a.
Contraindicaţiile. Nitrofuranele, îndeosebi cele cu acţiune resorbtivă, sunt
contraindicate în: insuficienţă renală, dereglări hepatice, afecţiuni grave ale SNC,
deficitul glucozo-6 fosfatdehidrogenazei, sarcină (ultimul trimestru), copii sub 1 an,
hipersensibilitate la preparat, asocierea cu acid nalidixic.
Reacţiile adverse. Nitrofurantoina şi furazolidona frecvent provoacă: dereglări
digestive: anorexie, greaţă, vomă, mai rar colici abdominale, diaree, icter colestatic
precedat de febră, erupţii cutanate, eozinofilie; ocazional reacţii alergice : erupţii
cutanate, urticarie, prurit, edem angioneurotic, febră, artralgii ; sindrom pulmonar
acut (tuse, febră, eozinofilie) sau cronic (fibroză interstiţială) ; sindrom lupoid;
tulburări neurologice : rar - cefalee, ameţeli, nustagmus, ataxie ; frecvente şi mai
grave – polinevrite şi parestezii; anemie megaloblastică (la tratament de durată);
hemoliză acută (îndeosebi la nou-născuţi la utilizarea de mame în ultimul trimestru de
sarcină).
Nifuroxazida poate provoca dereglări dispeptice şi reacţii alergice. Nitrofuralul
la utilizarea locală poate produce reacţii alergice, iar la cea internă (practic nu se
foloseşte) – polinevrite grave şi hemoliză acută.
Farmacocinetica. Nitrofurantoina se absoarbe rapid şi complet, cu o
biodisponibilitate de 100%. În plasmă crează concentraţii mici, iar cele tisulare sunt
neeficace, deoarece circa 60-70% se metabolizează rapid în ficat şi ţesuturi.
Aproximativ 40% se elimină rapid prin urină, prin filtraţie glomerulară şi secreţie
tubulară, cu realizarea de concentraţii terapeutice. Activitatea preparatului creşte în
mediul alcalin şi scade în cel acid. Nitrofurantoina nu crează concentraţii efective în
parenchimul rinichilor, din care cauză nu este eficientă în pielonefrita acută. T0,5 este
de o oră.
Furazolidona se absoarbe puţin cu realizarea unor concentraţii mici, ineficace
pentru un efect antibacterian sistemic. Eliminarea se face preponderant prin scaun.
Nifuroxazida nu se absoarbe din tubul digestiv.

DERIVAŢII NAFTIRIDINEI ŞI CHINOLONELOR

Derivaţii naftiridinei şi chinolonelor sunt preparate chimioterapice sintetice şi
derivaţii fluoraţi, cu acţiune bactericidă sau bacteriostatică asupra florei gramnegative
şi gram-pozitive, unor protozoare şi fungi. Derivaţii naftiridinei şi chinolonelor se
clasifică în: A. Chinolonele nefluorate :
I generaţie - acidul nalidixic;
II generaţie - acidul oxolinic, acidul pipemidic rosoxacina, cinoxacina.
B. Fluorchinolonele Monofluorchinolonele
I generaţie - ciprofloxocina, ofloxacina, norfloxacina, pefloxacina, enoxacina.
II generaţie: gatifloxacina, moxifloxacina, levofloxacina.
Difluorchinolonele:

946
 lomefloxacina, difloxacina, sparfloxacina, amfloxacina
Trifluorchinolonele: fleroxacina, tosufloxacina,
temafloxacina, trovafloxacina Spectrul de acţiune.
Chinolonele nefluorate sunt active faţă de cocii gram-negativi (gonococ,
meningococ) şi bacilii gram negativi aerobi (colibacil, salmonela, şighela, proteus,
bacilul influenţei, brucela, aerobacter).
Fluorchinolonele sunt chimioterapice, cu un spectru mai larg de acţiune şi
includ:cocii gram pozitivi şi gram negativi aerobi, bacilii gram negativi aerobi,
bacterii anaerobe, chlamidii, micoplasme, ureaplasma, ricketsii, unele micobacterii.
Sensibilitatea şi spectrul de acţiune se lărgeşte la generaţiile noi de preparate.
I. Sensibille (foarte sensibile; sensibile; moderat sensibile). CMI  4 g/ml:
 cocii gram negativi aerobi: N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Moraxella
spp;
 bacilii gram negativi aerobi: H. Influenzae, H. Ducrey, Shigella spp.,
Salmonella spp., E.coli, E. aerogenes, E. Cloacae, Proteus spp, Klebsiella spp.,
Pseudomonas spp., P.aeruginosa, Citrobacter spp, Serratia spp., Acinetobacter
spp., Legionella spp., Chlamidia spp., Mycoplasma spp, Ureaplasma spp.,
Listeria spp,
 cholera, Bordetella spp., Providenicia spp., Iersinia spp., Brucella spp.
 cocii gram-pozitivi: Streptococcus spp., S. pneumonia, Staphylococcus
spp.  bacterii anaerobe: Gardnerella spp. Campilobacter spp.
II. Rezistente (moderat rezistente şi rezistente) CMI = 4-32 g/ml
 Enterococcus spp., C.dificille, Clostridium spp., Bacteroides spp.,
Micobacterium (lent crescânde din grupul avium-intracelular).
III. Înalt rezistente CMI 32 g/ml
 Treponemele, Fungile, Viruşii, Protozoarele (majoritatea).
Unele fluorchinolone manifestă activitate mai înaltă faţă de anumite
microorganisme. Astfel, pe cocii gram-pozitivi - stafilococi, streptococi, enterococi)
mai activi sunt moxifloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, clinafloxacina,
grepafloxacina, pe germenii anaerobi - moxifloxacina, sitofloxacina, gatifloxacina,
clinafloxacina, grepafloxacina, iar pe micobacterii - moxifloxacina, levofloxacina,
gatifloxacina, sparfloxacina, pefloxacina, ofloxacina.
Mecanismul de acţiune. Chinolonele nefluorate şi fluorchinolonele blochează
AND-topoizomerazele sau girazele (ADN-giraza (AND-topoizomeraza II) şi
ANDtopoizomeraza IV) bacteriilor cu dereglarea spiralizării, transcripţiei şi replicării
ADN şi respectiv a sintezei ARN şi proteinelor. Aceasta se manifestă prin inhibarea
creşterii şi multiplicării bacteriilor, cu dezvoltarea unui efect bactericid. La
microorganismele gram-negative, ce prezintă o sensibilitate mai mare, este inhibată
ADN-giraza, iar la cele gram-pozitive – ADN-topoizomeraza IV. Chinolonele practic
nu influenţează asupra ADN-girazei la eucariote.

947
 Chinolonele nefluorate.
Indicaţiile. Chinolonele nefluorate sunt indicate în:
 infecţii urinare acute, cornice şi recidivante cu germeni sensibili: pielonefrite,
nefrite interstiţiale, litiază urinară infectată, cistite, uretrite;
 profilactic preoperator şi postoperator pentru nefrectomie, cistectomie,
ureteroplastie, uretroplastie;
 la bolnavii cu sonda a demeure ( pentru suprimarea bacteriuriei cronice); 
profilaxia infecţiilor, urologice şi ginecologice, după intervenţiile instrumentale.
Regimul de dozare. Acidul nalidixic: la adulţi se indică câte 1g dimineaţa şi
seara, timp de 1-2 săptămâni (şi mai mult), sau câte 1g la fiecare 6 ore, timp de 5-14
zile, la necesitate se poate continua cu 0,5g de 4 ori/zi. La copii cu vârsta peste 3 luni
(în cazuri selective): doza constituie 30 mg/kg/zi în 2 prize, iar în infecţiile grave – 60
mg/kg/zi în 4 prize.
Acidul pipemidic: în infecţiile urinare cu germeni gram-negativi se indică câte
0,2-0,4g fiecare 12 ore, înainte de dejun şi cină, iar în infecţiile stafilococice - câte
0,8g la fiscare 8 ore. Durata tratamentului, constituie 10 zile, iar la necesiate se
continuă, în dependenţă de patologie (în infecţiile renale -3-6 săptămâni; prostatită –
6-8 săptămân). În timpul tratamentului se recomandă de utilizat lichide în abundenţă.
Acidul oxolinic: se administrează câte 750 mg de 2 ori/zi, iar cinoxacina câte
0,5g de 2 ori/zi, cu scop curativ şi o dată pe zi, cu scop profilactic. Contraindicaţiile
şi precauţiile. Chinolonele nefluorate sunt contraindicate în:
graviditate (I trimestru), lactaţie, deficitul glucozo-6- fosfodiestarezei, epilepsie,
insuficienţă renală şi hepatică, copii până la pubertate, porfiria, afecţiuni ale SNC
(predispoziţie la convulsii), expunerea la soare. Cu precauţie, se prescriu la pacienţii
cu dereglări ale circulaţiei cerebrale şi la persoanele, activitatea cărora necesită atenţie
sporită.
Farmacocinetica. Chinolonele nefluorate se absorb bine din tubul digestiv, cu o
biodisponibilitate de 30-95%. Se leagă peste 90% cu proteinele. Crează concentraţii
efective în urină şi rinichi, iar în alte ţesuturi concentraţiile sunt joase. Acidul
nalidixic se metabolizează parţial în acidul hidroxinalidixic, care este de 16 ori mai
activ decât preparatul iniţial şi glucuronoconjugaţii. Preparatul se elimină prin urină -
80%, sub formă de glucuronoconjugaţi şi 20% sub formă de acid hidroxinalidixic
activ. Acidul pipemidic, oxolinic şi cinoxacina se elimină preponderant prin urină,
sub formă activă (peste 90%), cu menţinerea unor concentraţii active peste 12 ore.
Perioada de înjumătăţire pentru acidul nalidixic este de 1,5 ore, iar pentru acidul
pipemidic - 5,7-16 ore.
Interacţiunile medicamentoase. Acidul nalidixic nu se asociază din cauza
antagonismului cu: cloramfenicolul, tetraciclinele şi nitrofurantoina. Preparatul poate
deplasa antiinflamatoarele nesteroidiene şi anticoagulantele indicrecte din cuplarea cu
proteinele plasmatice cu risc de hemoragii. Acidul pipemidic inhibă citocromul P-450
şi respectiv metabolismul teofilinei şi cafeinei. Antiacidele, sucralfatul diminuie

948
absorbţia chinolonelor nefluorate. Acidul pipemidic manifestă sinergism cu
aminoglicozidele.

Fluorchinolonele au un şir de particularităţi farmacodinamice caracterizate prin:

spectrul antibacterian larg; acţiunea bactericidă (mai superioară ca la nefluorate);
cresc activitatea fagocitară, cu efect postantibiotic durabil; inhibă inducţia
exoenzimelor şi exotoxinelor; reduc virulenţa microorganismelor patogene; posedă
activitate faţă de microorganismele intacelulare (salmonele, micobacterii, chlamidii,
etc.).
Indicaţiile. Fluorchinolonele au un spectru larg de indicaţii : -
infecţii urinare necomplicate şi complicate; prostatita bacteriană;
- infecţii gonoreice (uretrita, proctita, faringita, cervicita);
- infecţii gastrointestinale (diareea călătorilor, gastroenterita, dizenteria bacteriană,
febra tifoidă);
- infecţii pulmonare (epizoade acute ale bronşitei cornice, pneumonii nozocomiale
etc.);
- osteomielita cronică; infecţii ale pielii cu bacilli gram negativi; - prevenirea
infecţiei cu bacili gram negativ la neutropenici;
- tuberculoza pulmonară (ofloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina);
- infecţii atipice (chlamidii, micoplasme, ureaplasma).
Regimul de dozare. Norfloxacina: se prescrie preponderant în infecţiile urinare,
prostatite, infecţii gonococice acute necomplicate, diareea călătorilor, dizenteria
bacilară, salmoneloză - câte 200-400 mg de 2 ori/zi.
Ciprofloxacina se indică în: infecţiile urinare necomplicate - câte 100-250
mg/zi, timp de 3- 4 zile; infecţiile urinare complicate - câte 100-500 mg de 2ori/zi,
timp de 7-14 zile; în uretrita gonococică - câte 100-500 mg în doză unică; în diareea
călătorilor, gastroenterita cu salmonele, dizenteria bacilară acută - câte 500 mg de 2
ori/zi, timp de 5 zile; în febra tifoidă – câte 500 mg de 2 ori/zi, timp de 10-14 zile; în
osteomielită - câte 750 mg de 2 ori/zi, timp de 2 luni; în infecţiile cutanate complicate
- câte 750 mg de 2 ori/zi, timp de 10 zile; în pneumonii nozocomiale - în perfuzie
intravenoasă, câte 100-400 mg, administrate timp de 30-60 min, de 2 ori/zi.
Ofloxacina, de obicei, se administrează câte 200 mg dimineaţa şi seara, până la
600-800 mg/zi, iar în infecţile grave - prin perfuzie intravenoasă 200-300 mg la 12 ore.
Enoxacina: în infecţiile urinare şi respiratorii - câte 300-400 mg la 12 ore.
Pefloxacina: intern, câte 400 mg la 12 ore, în timpul meselor, sau prin perfuzie
intravenoasă, câte 400 mg la 12 ore. Fleroxacina: câte 400 mg/zi, intern. În gonoree
acută - se indică în doză unică de 400 mg. Lomefloxacina: se foloseşte în infecţiile
urinare şi respiratorii - câte 400 mg/zi, intern. Contraindicaţiile şi precauţiile.
Fluorchinolonele sunt contraindicate în:
sarcină (I trimestru), lactaţie; copiilor până la pubertate; în deficit de glucozo-6
fosfatdehidrogenază; în epilepsie; insuficienţa renala şi hepatică avansată; expunerea
la soare.
949
 Reacţiile adverse. Fluorchinolonele se caracterizează prin toxicitate mică,
tolerananţă bună, inclusiv la utilizarea îndelungată şi compatibilitate bună cu alte
remedii antimicrobiene. Printre reacţiile adverse ale fluorchinolonelor se pot
constatata dereglări din partea:
- digestiv - greaţă, vomă, rar - colită pseudomembranoasă;
- sistemului nervos central – convulsii, delir, halucinaţii;
- sângelui – leucopenie, eozinofilie;
- oaselor şi articulaţiilor – leziuni şi eroziuni la nivelul cartilagelor;
- reacţii alergice – erupţii cutanate pruriginoase, urticarie, fotosensibilizare, edem
angioneurotic, reacţii ananfilactice, vasculită;
- alte – cristalurie, hematurie, nefrită interstiţială, insuficienţă renală acută.
Farmacocinetica. Fluorchinolonele se caracterizează printr-un şir de
particularităţi farmacocinetice: penetrează bine în celulele bacteriene;
biodisponibilitate înaltă după adminsistrarea internă; volum aparent de distribuţie
mare; concentraţii tisulare înalte; penetrare bună în lichidele extravasculare;
penetrarea înaltă în macrofagi şi celulele polinucleare; eliminare lentă din organism;
nu cumulează la utilizarea îndelungată.
Fluorchinolonele se absorb bine din tubul digestive cu o biodisponibilitate de
50100%. Alimentele nu diminuie absorbţia, dar poate creşte timpul de atingere a
concentraţiei maxime. Ultima devine maximă peste 1-3 ore. Cuplarea cu proteinele
este puţin importanţă (între 18-54%). Preparatele au un volum de distribuţie mare
(1,5-3,2 l/kg) ce reflectă despre o penetrabilitate tisulară înaltă. Fluorchinolonele
crează concentraţii superioare faţă de cele plasmatice în rinichi, prostată, ficat,
plămâni, bilă (de 5-8 ori mai mari), iar cele din oase sunt de câteva ori mai mari decât
concentraţia minimă inhibitoare. Nivele mai mici decât în plasmă se realizează în
salivă, secreţiile bronşice, lichidul prostatic, umoarea apoasă. Penetrează bariera
hematoencefalică cu realizarea, mai ales în inflamaţie, a concentraţiilor de 40-90%
din cele plasmatice. În lichidul ascitic se ating nivele similar cu cele din sânge.
Majoritatea preparatelor penetrează în lapte. Fluorchinolonele se acumulează în
macrofage şi polimorfonucleare.
Epurarea pentru majoritatea fluorchinolonelor se face pe cale renală şi hepatică.
La ofloxacină, lomefloxacină şi cinoxacină, calea principală este cea renală, în timp
ce la pefloxacină – hepatică. Perioada de înjumătăţire este cuprinsă între 3,3-11 ore.
În insuficienţa renală este necesar de a reduce dozele cinoxacinei, norfloxacinei,
ciprofloxacinei, ofloxacinei, lomefloxacinei, iar în insuficienţa hepatică – a
pefloxacinei, grepafloxascinei, trovafloxacinei. Dializa peritoneală şi hemodializa nu
accelerează eliminarea fluorchinolonelor.
Interacţiunile medicamentoase. Antiacidele, preparatele de fier, antiulceroasele
de tip sucralfat, reduc absorbţia fluorchinolonelor. Ultimele, îndeosebi ciprofloxacina
şi enoxacina, inhibă epurarea teofilinei, cu creşterea concentraţiei plasmatice şi a
riscului reacţiilor adverse. Asocierea cu beta-lactaminele şi aminoglicozidele
manifestă indiferenţă sau adiţie, mai rar sinergism, iar uneori se poate constata
antagonism.
950
 DERIVAŢII NITROIMIDAZOLULUI
Derivaţii nitroimidazolului sunt preparate chimioteraice sintetice cu acţiune
bactericidă sau bacteriostatiică asupra florei anaerobe sau facultativ anaerobe şi
protozoare.
Derivaţii nitroimidazolului se clasifică în:
I. Preparatele monocomponente A.
cu acţiune sistemică:
- metronidazol, nimorazol, tinidazol , ornidazol, secnidazol, tenonitrazol; B.
pentru uz topic:
- aminitrozol, metronidazol II. Preparatele combinate:
- helicocina (metronidazol + amoxicilină);
- ginalgina (metronidazol + clorchinaldol);
- metrogil denta (metronidazol+clorhexidina);
- clion-D (metronidazol + miconazol);
- terjinan (metronidazol + nistatin + neomicină + prednisolon);
- trichomicon (metronidazol + cloramfenicol + nistatină + lactază);
- medozol (metronidazol + clotrimazol + neomicină + hexestrol + azulena);
Spectrul de acţiune. Derivaţii nitroimidazolului se caracterizează printr-un spectru
specific de acţiune ce include:
Protozoare: Entamoeba hystolitica, Trichomonas vaginalis, Giardia (Lamblia)
intestinalis, Balantidium coli, Gardenerella vaginalis.
Bacteriile anaerobe: gram-pozitive: Peptococcus, Peptostreptococcus,
Clostridium (Cl.dificile); gram-negative: Bacteroides spp (B.fragiles), Fusobacterium,
Eubacterium, H. Pylori, (Campilobacter pylori). Metronidazolul este activ faţă de
agenţii anaerobi ai cavităţii bucale : Porphoromonas gingivalis, Prevonella
intermedia, Fusobacteium fusiformis, Wolinella rech, Eikinella corrodens, Borrelia
vincenti, Bacteroides melaninogenicus, selenomonas spp.
Mecanismul de acţiune. Preparatele sunt captate selectiv prin difuziune de
agenţii anaerobi lipsiţi de mitocondrii, cu impiedicarea producerii de hidrogen. Prin
lipsirea anaerobilor de echivalenţii reductori se blochează procesele metabolice şi se
inhibă dezvoltarea microbilor.
Metronidazolul este inactictiv ca atare. El se activează în celulele microniene
prin reducerea nitrogrupei. Selectivitatea acţiunii metronidazolului asupra
microorganismelor anaerobe e determinată de particularităţile metabolismului lor
energetic. Acestea conţin ferodoxine, proteine cu capacitatea reductoare înaltă prin
prezenţa atomilor de fier şi sulf. Se consideră că în agenţii anaerobi ferodoxina
transportă electronul pe metronidazol, cu reducerea nitrogrupei şi formarea
radicalului liber NO, care lezează ADN şi alte macromolecule intracelulare
importante. În mediul aerob oxigenul este acceptor al electronilor de la ferodoxină şi
NO ce reduce cu mult efectul metronidazolului. De aceea cu cât e mai mult oxigen în

951
mediu, cu atât mai puţin metabolit activ se formează şi mai slab va fi efectul
metronidazolului.
Indicaţiile. Derivaţii nitroimidazolului se indică în:
 trichomonază, giardioză (lamblioză), balantidiază, garndenereloză;
 amebiază toate formele, inclusiv dizenteria amebiană, amebiaza hepatică;
 infecţii anaerobe intraabdominale (abcese, peritonite), abcese cerebrale,
meningită; pneumonii, abcese pulmonare, empiemul pleurei; endocardite;
infecţii ale oaselor, articulaţiilor; pielii şi ţesuturilor moi; capului şi gâtului; ale
organelor bazinului mic, sepsis;
 colita pseudomembranoasă (diareea produsă de Cl.dificile);
 ulcer gastric şi duodenal (infecţii cu H.pylori);
 infecţii mixte aerobe şi anaerobe (în asociere cu antibioticele);
 profilaxia infecţiilor anaerobe în cadrul intervenţiilor chirurgicale, ginecologice
etc.;
 în practica stomatologică: în infecţiile anaerobe ale cavităţii bucale - gingivita
acută şi cronică, gingivita acută ulcero-necrotică Vensan, stomatita aftoasă,
cheilită, alveolită postextractivă, parodontita acută şi cronică, parodontita cu
gingivită, maladii inflamatoare ale cavităţii bucale cauzate de proteze,
periodontită şi abces periodontal (în tratamentul complex).
Regimul de dozare. Derivaţii nitroimidazolului se indică frecvent cu scop curativ sau
profilactic în infecţiile anaerobe.
Metronidazolul: în infecţii anaerobe grave se indică la adulţi şi copii peste 12
ani intravenos prin perfuzie, iniţial 500-1000mg, apoi câte 500mg (100ml) fiecare 8
ore. La copii sub 12 ani, câte 7,5 mg/kg (1,5 ml/kg) de 3 ori pe zi. Durata curei este
de circa 7 zile şi doar în abcese cerebrale, mai mult. În infecţii mai puţin grave se
prescrie intern, câte 500mg de 2-3 ori/zi la adulţi şi 250mg de 2-3 ori/zi la copii sub
12 ani.
Cu scop profilactic: la adulţi şi copii peste 12 ani se administrează 500-1000mg
i/v în perfuzie în ajun de intervenţie chirurgicală, în ziua intervenţiei şi ziua
următoare – câte 500mg, fiecare 8 ore. Peste 1-2 zile se trece la doze perorale de
întreţinere (200-400mg ).
Tinidazolul: în infecţii grave se administrează i/v prin perfuzie, câte 800mg/zi,
timp de 5-6 zile, iar mai puţin grave – iniţial 2g/zi, apoi 1g/zi. Cu scop profilactic - se
prescrie cu 12 ore înainte de intervenţie i/v prin perfuzie 1,6g, sau 2g oral.
Ornidazolul: cu scop profilactic - se indică înainte de intervenţie câte 0,5-1g, după
operaţie – 500mg 2 ori/zi timp de 3-5 zile.
Metronidazolul: în colita pseudomembranoasă, produsă de Clostridium dificile se
administrează câte 250 mg de 4 ori/zi, timp de 7-10 zile.
Derivaţii nitroimidazolului se utilizează pe larg în tratamentul infecţiilor
protozoice: trichomonază, giardoză (lamblioză), amebiază, balantidiază,
gardenereloză.
952
 În tricomonază vaginală metronidozolul se poate indica în doză unică de 2g, iar
la intoleranţă intern câte 250mg de 2-3 ori/zi sau 375 mg de 2 ori/zi timp, de 7 zile.
În anumite cazuri poate fi asociat tratmentul sistemic (250 mg de 2 ori/zi) şi local
(500 mg intravaginal, seara). De regulă, este nevoie să se trateze ambii parteneri. În
caz de eficacitate incompletă sau de recidivă, cura se poate repeta doar peste 4-6
săptămâni.
Tinidazolul se utilizează în doză unică de 2g, la adulţi şi copiii peste 12 ani şi de
1g la copiii între 6-12 ani, în timpul sau după masă. Repetarea tratamentului rareori
este necesară.
Nimorazolul se administrează câte 500mg 2 ori/zi, timp de 6 zile sau 2g o dată/zi,
timp de 1-2 zile.
Ornidazolul se prescrie la adulţi, câte 500mg 2 ori/zi, timp de 5 zile, iar la copii
– 25mg/kg într-o priză.
Tenonitrozolul se administrează în trichomonază câte 250 mg dimineaţa şi seara, în
timpul mesei, pe parcursul a 4 zile.
Secnidazolul se indică în tricomonază, amebiază şi lambiloză, intern la adulţi în
doze de 2g/zi, iar la copii – 30 mg/kg/zi în una sau mai multe prize. Tratamentul
poate dura 1- 5 zile.
În giardioză metronidazolul se indică: la adulţi câte 2g o dată/zi, timp de 3 zile
sau 250 mg de 3 ori/zi, timp de 5 zile. La copiii sub 3 ani preparatul se foloseşte câte
400mg/zi, la 3-7 ani – 600 mg/zi, la 7-10 ani câte 1000 mg/zi, pe parcursul a 3 zile.
Se pledează şi pentru doze de 15 mg/kg/zi în 3 prize, timp de 5 zile.
Ornidazolul: la adulţi şi copii cu masa peste 35 kg se prescrie - câte 1,5g o dată/zi, iar
la copii sub 35 kg – 40 mg/kg/zi, timp de 1-2 zile.
În amebiază. Metronidazolul: în amebiaza hepatică şi dizenteria amebiană
acută- se indică câte 750mg de 3ori/zi, timp de 10 zile, iar la copii, câte 35-50
mg/kg/zi în 3 prize. La purtătorii asimptomatici eficacitatea este relativ slabă.
Tinidazolul: în dizenteria amebiană acută se prescrie - câte 2g/zi, timp de 2-3
zile, iar la copii de 6-12 ani, câte 1g/zi, timp de 3 zile. În amebiaza hepatică
preparatul se foloseşte câte 2 g/zi, timp de 3-5 zile.
În balantidiază metronidazolul se recomandă în caz de neeficacitate a tetraciclinei şi
se indică câte 750 mg de 3 ori/zi, timp de 5 zile.
Contraindicaţiile. Derivaţii nitroimidazolului sunt contraindicaţi în: afecţiuni
cerebrale organice; maladiile hepatice grave; în sarcină (de evitat în I trimestru şi
după naştere, inclusiv şi formele intravaginale); lactaţie; asocierea cu disulfiram;
hipersensibilitate la preparate.
Reacţiile adverse. Preparatele din grupa respectivă pot fi resposabile:
- de dereglări digestive: anorexie, greaţă, gust amar şi metalic, vomă, diaree,
dureri abdominale, creşterea tranzitorie a transaminazelor şi bilirubinei;
- neurologice: cefalee, ameţeli, excitabilitate, slăbiciune, nevrită, parestezii, vertij,
ataxie, insomnie, depresie, encefalopatie, convulsii, crize epileptiforme;
- reacşii alergice: prurit, urticarie, erupţii cutanate grave; - ocazional: neutropenie;

953
 - reacţii de tip disulfiram (la asocierea cu alcoolul);
- reacţii mutagene şi cancerigene (la animalele experimentale).
Metronidazolul cel mai frecvent provoacă cefalee, greaţă, anorexie, uscăciune şi
gust metalic în gură, iar mai rar – vomă, diaree, dureri absominale. Din partea
cavităţii bucale se pot constata glosită, stomatită, de regulă, cauzate de dezvoltarea
candidozei. Acţiunea neurotoxică a metronidazolului se manifestă prin ameţeli,
slăbiciune, nevrită periferică, parestezii, ataxie, dereglări de coordonare, encefalopatie
şi crize epileptice. În unele cazuri pot surveni neuropatii sensoriale ce necesită
suspendarea preparatului, dar care se pot menţine şi după suspendarea
metronidazolului. Printre reacţiile alergice s-au determinat urticarie, bufeuri, prurit şi
erupţii. S-au semnalat de asemenea micţiune frecventă şi dureroasă, senzaţie de
greutate în partea inferioară a abdomenului. Derivaţii nitroimidazolului pot provoca
reacţia antabus la utilizarea concomitentă a alcoolului sau încă 3 zile după
suspendarea preparatelor. Aceasta se manifestă prin dureri abdominale, vomă, bufeuri
şi cefalee. Deşi probabilitatea unei reacţii grave de acest tip este mică, totuşi se
recomandă de evitat utilizarea alcoolului. Din aceste considerente metronidazolul nu
trebuie asociat cu disulfiramul deoarece pot surveni dereglări psihice şi confuzie.
La utilizarea derivaţilor nitroimidazolului posibilitatea dereglărilor hematologice
este mică. Cel mai probabil poate fi neutropenia care dispare după întreruperea
administrării preparatelor.
La utilizarea topică pot fi semnalate senzaţii de usturime, iritare, dureri, eliminări
vaginale, candidoză vaginală şi orală.
Farmacocinetica. Derivaţii nitroimidazolului (v.tab.) se absorb rapid şi complet
din tubul digestiv, cu o biodisponibilitate de 80-99%. Hrana nu influenţează
absorbţia. La administrarea intrarectală şi intravaginală metronidazolul se absoarbe cu
o biodisponibilitate de circa 70%. La utilizarea topică în cavitatea bucală,
metronidazolul practic nu se absoarbe şi nu exercită acţiune sistemică. Concentraţiile
terapeutice de 8-13 µg/ml se ating în 15-240 min. (majoritatea microorganismelor
sunt sensibile la concentraţii sub 8 µg/ml) şi creşte liniar până la doze de 2 g. La
administrarea de 3-4 ori/zi metronidazolul se acumulează. Are un volum de
distribuţie de 0,5-0,6 l/kg, egal cu volumul apei din organism, din care cauză
penetrează bine în toate ţesuturile şi lichidele organismului, inclusiv placentă
(concentraţii mari în ţesuturile fătului), fluidul secretului vaginal şi seminal; se
secretă în lapte (10-20% din plasmă), salivă. În lichidul cefalorahidian şi creier, oase
şi articulaţii asigură concentraţii terapeutice. Concentraţia în peretele intestinal este
mai mare ca în lumen. Cuplarea cu proteinele plasmatice constituie 5-20%.
Metronidazolul se metabolizează circa 50% în ficat prin oxidare cu formarea de
metaboliţi, dintre care cel hidroxilat este de 2 ori mai puţin activ, dar care are un T0,5
de 12 ore. O parte din metaboliţi cu structură neidentificată pot colora urina în
roşubrun. S-au determinat de asemenea conjugaţi ai metronidazolului cu acidul
glucuronic. Sub influenţa microflorei intestinale poate avea oloc formarea de
metaboliţi prin reducerea metronidazolului. Inductorii enzimatici (fenobarbitalul,
rifampicina, prednisolonul, posibil alcoolul) intensifică oxidarea metronidazolului, iar

954
inhibitorii (cimetidina etc.) inhibă metabolismul preparatului. Metronidazolul se
elimină circa 60-80% prin urină, doar 10% sub formă neschimbată, şi 15% prin
scaun. La eliminarea cu bila în intestine se poate absorbi din nou. T 0,5 – 6-14 ore
Ornidazolul se supune intens metabolismului, iar metaboliţii (circa 85%) se elimină
prin urină (63%) şi/sau (22%), bilă.
La administrarea prin perfuzie intravenoasă, concentraţia maximă se menţine o oră
după suspendarea perfuziei, iar T0,5 constituie 7,3 ore.
Interacţiunile medicamentoase. Metronidazolul se poate asocia cu antibioticele
şi sulfamidele. Preparatul nu se utilzează concomitent cu alcoolul şi disulframul.
Metronidazolul poate creşte efectul anticoagulantelor indirecte. Nu se recomandă
asocierea metronidazolului cu miorelaxantele antidepolarizante. Inductorii enzimatici
(fenobarbitalul, rifampicina, prednisolonul, posibil alcoolul) micşorează efectul
metronidazolului, iar inhibitorii (cimetidina etc.) cresc concentraţia preparatului cu
amplificarea efectelor toxice. Metronidazolul la asocierea cu preparatele litiului cresc
nivelul litiului şi posibilitatea intoxicaţiei cu el. Utilizarea concomitentă cu
astemizolul (H1-antihistaminic de generaţia II) sunt posibile modificări ale
electrocardiogramei, aritmii, blocade, lipotimie. Metronidazolul poate creşte
concentraţia fenitoinei în sânge.

Farmacocinetica derivaţilor nitroimidazolului

Cuplarea Concentraţia Eliminarea
Absorbţia,
cu maximă max neschimbat
Preparatul biodisponi- Distribuţia T0,5
proteine Co ă
bilitatea
%
Rapidă şi Lichidul
completă, cefalorahidian,
Metranidazolu 90- creier, bilă, 6-8
5-20% 1-3 ore 10-20%
l 100%, hrana abcese, ore
nu placentă, lapte,
influenţează urină etc.
Penetrează mai
10-
bine ca
Tinidazolul Bună 50% 14
metranidazolulu
ore
urină, placentă
Lichidul

cefalorahidian,
Ornidazolull Bună, 90% 15% 3 ore 4% 13
alte lichide şi
ore
ţesuturi
Nimorazolul Bună secretul 3 ore
vaginal

DERIVAŢII CHINOXALINEI
Derivaţii chinoxalinei sunt preparate chimioterapice sintetice cu acţiune bactericidă
sau bacteriostatică faţă de flora bacteriană.

955
 Din derivaţii chinoxalinei fac parte: chinoxidina şi dioxidina.
Spectrul de acţiune: include Proteus, P.aeruginosa, Klebsiella, Bac. Fridlender,
E.coli, Salmonella, Staphylococus, Streptococcus, Clostridium antracis Indicaţiile.
Derivaţii chinoxalinei se indică în: procese purulente abdominale, pielite,
pielocistite, colecistite, colangite, abces pulmonar, empiem pulmonar, septicemie cu
germeni gram – negativi.
Particularităţile de utilizare. Chinoxidina se indică câte 0,25g de 3-4 ori/zi,
după masă. Concentraţia maximă se atinge peste o oră, cu o durată în ser de 5 ore, iar
în urină – 9 ore.
Dioxidina este mai puţin toxică ca chinoxidina şi e posibil de utilizat i/v, în caz
de sepsis (îndeosebi provocat de stafilacoci şi bacilul piocianic). Intravenos se
foloseşte în doză de 0,6-0,9g, soluţie de 0,5%, dizolvat în 5% glucoză sau ser
fiziologic, după efectuarea în prealabil a unei probe cu 10ml de preparat. Peste 3-6
ore, la lipsa frisoanelor, cefaleei se continuă administrarea.
Soluţia de 1% se recomandă adulţilor, pentru spălăturile vezicii urinare (după
catetirizare) şi a altor cavităţi, în cantitate de 10-50ml.
Reacţiile adverse. Derivaţii chinoxalinei pot provoca dereglări dispeptice, cefalee,
ameţeli, frisoane, fibrilaţii musculare.

DERIVAŢII 8 – OXICHINOLINEI
Derivaţii 8-oxichinolonei sunt preparate chimioterapice sintetice cu acţiune
antibacteriană, antiprotozoică, şi antimicotică sistemică şi locală.
Derivaţii 8-oxichinolinei se divizează în preparate cu acţiune:
a) resorbtivă – nitroxolina
b) intestinală – clorchinaldol, cliochinol, diiodoxochinolina, tilbrochinol
c) topică – clorchinaldol, cliochinol
Spectrul de acţiune. Nitroxolina este activă faţă de: colibacili, streptococci,
corinebacterii, enterococi, salmonele, şighele, bacilul influenţei, gonococci,
ureaplasme, micoplasme, candida, uneori – protei, stafilococi.
Cliochinolul este activ faţă de dermatofiţi (microsporum şi trichophiton), candide
şi cocii gram-pozitivi (stafilococi, enterococi). Clorchinaldolul include în spectrul de
acţiune flora gram-pozitivă: streptoocul piogen, stafilococi, corinebacterii; gram-
negativă: protei, slamomnele, şighele, colibacili, bacilul piocianic; protozoare
(ameba, giargia) şi fungi (candida). Nu influenţează flora intestinală şi vaginală
normală, dar o inhibă pe cea din disbacterioze. Tilbrochinolul ste un antiprotozoic.
Mecanismul de acţiune. Preparatele inhibă sinteza ADN bacterian, posibil ARN
şi ca urmare a proteinelor cu realizarea unui efect bacteriostatic. Se consideră, că
derivaţii chinoxalinei se pot complexa cu ionii metalelor, ce sunt strict necesari pentru
activitatea enzimelor microorganismelor, cu dezvoltarea unui efect bactericid.

PREPARATELE CU ACŢIUNE SISTEMICĂ (NITROXOLINA)

956
 Indicaţiile. Nitroxolina se utilizează în:
 infecţiile urinare acute şi cronice (uretrite, cistite, pielite, pielonefrite,
prostatite);
 profilaxia complicaţiilor infecţioase, după proceduri diagnostice şi curative
(cateterizare, cistoscopia), perioada postoperatorie, după intervenţii asupra
ureterilor şi căilor urinare.
Contraindicaţiile: afecţiuni renale cu oligo- sau anurie; maladii grave ale
ficatului, cataracta; nervite, polinervite; deficit de glucozo-6-fosfatdehidrogenază;
graviditatea (semestrul III); sensibilitatea la chinoline.
Reacţiile adverse: uneori survine greaţă, vomă, micşorarea apetitului; foarte rar
se constată erupţii cutanate; ocazional – parestezii, polinervite, afecţiunea nervului
oculomotor, mielopatie, tahicardie, ataxie, cefalee, dereglări hepatice, colorarea urinei
în culoarea oranj-galben.
Farmacocinetica Se absoarbe bine din tubul digestiv. Se distribuie rapid din
sânge în urină. Nu se metabolizează, se elimină sub formă neschimbată prin urină.
Concentraţii bacteriostatice minime după o singură priză de 0,1 se menţin timp de 3
ore, iar după 0,4g – 7 ore.
Regimul de dozare. Nitroxolina se administrează câte 0,1g de 4 ori pe zi, în
timpul mesei (sau 5-8mg/kg). In cazuri grave, doza pentru o priză se dublează şi se
indică de regulă de 2-3 ori/zi. Durata curei este de 2 săptămâni. Tratamentul se poate
repeta la un interval de 2 săptămâni.
Interacţiuni medicamentoase. La asocierea cu tetraciclinele şi sulfamidele
efectele se sumează la fiecare, iar cu nistatina şi levorina se constată potenţarea
efectelor. Nu se asociază cu nitrofuranele (se sumează efectul neurotoxic).
Nitroxolina manifestă sinergism la asocierea cu majoritatea antibioticelor.

PREPARATELE CU ACŢIUNE INTESTINALĂ ŞI TOPICĂ

(CLORCHINALDOLUL, CLIOCHINOLUL) Indicaţiile.
Clorchinaldolul şi cliochinolul se indică în: infecţiile tractului gastro-intestinal:
enterite, enterocolite, dispepsiile acute sau trenante, salmoneloze, toxico-infecţii
alimentare, dizenteria bacteriană sau amebiană, giardoză (lamblioză), disbacterioze
intestinale, infecţii micotice intestinale; infecţiile ginecologice: vaginite, vaginoze şi
infecţiile pielii: plăgi infectate, plăgi de decubit, micoze cutanate.
Tilbrochinolul este un antiprotozoic care se utilizează în: diareea acută
infecţioasă (în cazul excluderii invaziei cu helminţi), amebiaza intestinală cronică (în
asociere cu preparatele ce acţionează asupra formelor tisulare), la purtătorii de amebe,
în profilaxia diareei la aflarea în zonele endemice, diareea călătorilor.
Regimul de dozare. Clorchinaldolul: în infecţiile intestinale se indică la adulţi -
câte 200-600 mg sau 250 mg de 3 ori /zi, după mese (maxim 1200 mg/zi), iar la copii
- câte 5-10 mg/kg/zi (maxim 15 mg/kg/zi), timp de 5-10 zile. În infecţiile vaginale

957
comprimatele se introduc profund în vaguin, de regulă, pe seară, înainte de somn, pe
parcursul a 7 zile. Tilbrochinolul se indică individual, în dependenţă de patologie.
Contraindicaţiile. Preaparatele sunt contraindicate în: insuficienţa renală sau
hepatică, insuficienţa cardiacă gravă, primul trimestru al gravidităţii,
hipersensibilitate la preparat, afecţiunile glandei tiroide.
Reacţiile adverse. La administrarea internă a clorchinaldolului şi preparatelor
similare sunt posibile: dereglări dispeptice: discofort gastric, greaţă, vomă, diaree,
dureri abdominale; dereglări neurologice: cefalee, neuropatie periferică, afecţiuni ale
nervului optic; reacţii alergice: erupţii, prurit, febră; mielopatie, tahicardie, fenomene
de iodism, ocazional o creştere uşoară a glandei tiroide. La utilizarea intravaginală
pot fi senzaţii de usturime şi prurit, iar la aplicaea topică – reacţii alergice, senzaţii de
usturime.
Farmacocinetica. Preparatele se absorb limitat (sub 25%) din tubul digestiv şi nu
realizează concentraţii sistemice efective.
Interacţiunile medicamentoase. Preaparatele iodului şi metalelor reduc efectul
clorchinaldolului, iar ultimul scade efectul insulinei şi antidiabeticelor orale.

DERIVAŢII TIOSEMICARBAZONEI ŞI PREPARATELE ASEMĂNĂTOARE

Derivaţii tiosemicarbazonei
Ambazona (faringosept) posedă acţiune bacteriostatică faţă de streptococul hemolitic
şi viridans, pneumococ.
Se indică în infecţiile acute ale cavităţii bucale şi faringelui (faringite, angine,
tonzilite, stomatite), cu scop de profilaxie şi tratament.
Se administrează: la copiii de la 3 la 7 ani - câte un comprimat de 3 ori/zi, iar la
adulţi - câte un comprimat de 3-5 ori/zi, peste 15-20 min. după masă. Preparatul se
menţine în cavitatea bucală până la dizolvare, urmând ca pe parcursul a 3 ore să nu se
ingereze lichide şi alimente.
Dintre reacţiile adverse se pot constata reacţii alergice sub formă de erupţii cutanate.
Pronilidul (faliminit) exercită efect antiseptic, anestezic slab, revulsiv (provoacă
o senzaţie de rece în cavitatea bucală cu inhibarea reflexelor de tuse etc.) şi
deodorant.
Se indică ca adjuvant în procesele inflamatorii ale cavităţii bucale şi faringelui;
pregătirea pacienţilor pentru manipulaţii în cavitatea bucală; halitoză (mirosul
neplăcut din gură). În aceste situaţii se administrează câte un drajeu de câteva ori în zi
(până la 10), care se ţin în gură până la dizolvarea completă. După administrarea
preparatului se recomandă de reţinut de la ingerarea lichidelor şi alimentelor.
Preparatele asemănătoare pronilidului după efectele terapeutice şi modul de
administrare sunt: fitosept, cameton, camfomen, septolete, laripront, hexaliz.
Componentul activ în majoritatea din ele, este un antiseptic din grupa detergenţilor
cationici.

958
 Preparatele pot exercita următoarele acţiuni:
- anestezică locală (hexaliz)
- antiseptică (fitosept, cameton, camfomen, septolete, laripront)
- antitusivă (septolete)
- deodorantă (fitosept, septolete, laripront, hexaliz)
- antiinflamatoare (cameton, camfomen, septolete, laripront, hexaliz)
- regeneratoare (fitosept)
- antivirală (laripront)
- hemostatică (laripront, fitosept) Preparatele se indică în:
- afecţiunile inflamatorii şi infecţioase ale cavităţii bucale, laringelui şi faringelui
- infecţii respiratorii acute însoţite de aafectarea tembrului vocii (răguşeală) -
(septolete, fitosept)
- miros neplăcut din gură (septolete, laripront, hexaliz, fitosept)
- rinite (cameton, canefomen)
- paradontază (fitosept)
- combustii, ulceraţii ale mucoasei cavităţii bucale (fitosept)
- tusea iritantă, neproductivă (septolete)
- pregătirea pentru investigaţii instrumentale în cavitatea bucală.

DERIVAŢII DE OXAZOLIDINDIONE

Derivaţii oxazolidindionelor sunt preparate antibacteriene sintetice, cu un

mecanism unical de acţiune faţă de germenii gram-pozitivi cu polirezistenţă. Din
această grupă fac parte linesolidul şi eperesolidul.
Mecanismul de acţiune. Preparatele din această grupă sunt inhibitori selectivi ai
sintezei proteinelor. Spre deosebire de alte chimioterapice care inhibă sinteza
proteinelor la stadiile precoce de translare, linesolidul prin cuplarea cu subunităţile
30S şi 50S ale ribosomilor celulelor microbiene, prin blocarea includerii ARN-t,
preîntâmpină formarea complexului iniţiator al subunităţii 70S, cu dereglarea
translării proteinelor. Faţă de majoritatea microbilor manifestă efect bacteriostatic, iar
faţă de streptococci şi anaerobi – bactericid.
Oxazolidindionele, la concentraţii de 2-4 ori mai mici decât concentraţiile
minime inhibitorii, inhibă expresia factorilor virulenţei eliberaţi de S.aureus şi
Str.pyogenes; reduce producerea alfa-hemolizinei şi coagulazei de S.aureus; precum
şi streptolizimei şi ADN-azei de Str.pyogenes. Spectrul de acţiune.
Oxazolidindionele sunt active faţă de:
a) flora aerobă gram-pozitivă: stafilococi: S.aureus, S.epidermidis şi S.spp.)
meticilinsensibili, meticilinrezistenţi şi vancomicinrezistenţi; streptococci:
Str.pyogenes, Str.pneumoniae, Str.viridans, inclusiv rezistenţi la antibiotice;
enterococi (E.faecalis, E,faecium), inclisiv vancomicinrezistenţi;

959
 corinebacterii (Corynebacterium spp.), bacilli (Bacillus spp.),;listerii (Listeria
monocytogenes) şi nocardii (Nocardia spp.);
b) flora anaerobă: clostridii (Cl.perfringens, Cl.difficile); peptostreptococi
(Peptostreptococcus spp.); fuzobacterii (Fusobacterium meningosepticum),
prevotele (Prevotella spp.); bacteroizi (Bac.fragilis).
Bacteriile gram-negative (H.influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella spp.,
Chlamydia spp., Mycoplasma spp., Neisseria gonorrhoeae) sun moderat sensibile in
vitro (concentraţiile inhibitorii oscilează între 4-16 mg/l).
Agenţii patogeni: E.coli, Ps.aeruginosae, Proteus spp., Acinetobacter,
Citrobacter etc. sunt rezistenţi.
Linesolidul in vitro în concentraţii minime inhibitorii 1-4 mg/l manifestă un efect
postantibiotic timp de 0,6-3,9 ore.
Indicaţiile. Oxazolidindionele sunt utilizate preponderent în infecţiile provocate
de flora gram-pozitivă aerobă şi anaerobă: infecţiile stafilococice (cu polirezistenţă),
infecţiile enterococice (cu polirezistenţă), infecţiile streptococice (cu polirezistenţă),
de regulă nozocomiale, confirmate bacteriologic. Aceste infecţii pot fi de diferită
localizare (respiratorii, urinare, ale pielii şi ţesuturilor moi, oaselor, endocardite,
sepsis etc.). La prezenţa infecţiei gram-negative, confirmate sau presupuse, se pot
asocia cu antimicrobienele active faţă de aceşti germeni.
Regimul de dozare. Linesolidul (comprimate 0,4g şi 0,6g ) la adulţi: se poate
administra intern, indiferent de masa corpului, câte 600 mg, fiecare 12 ore, iar la
copiii peste 5 ani (granule pentru suspensie a 100mg/5 ml) - câte 10 mg/kg (fără a
depăşi 600 mg), fiecare 8-12 ore. Concentratul din pachete ( 100 ml, 200 ml şi 300 ml
câte 2mg/ml sau soluţia de 0,2%) se introduce intravenos prin perfuzie, timp de 20-30
min., câte 600 mg la fiecare 12 ore, iar la copii - câte 10 mg/kg, fără a depăşi doza de
600 mg la 8-12 ore.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Linesolidul este contraindicat sau se utilizează
cu precauţie la pacienţii cu anemie şi trombocitopenie, în timpul gravidităţii şi
lactaţiei (după indicaţii stricte) şi în caz de alergie la preparat.
Reacţiile adverse. La administrarea linesolidului reacţiile adverse sunt rare şi
minore, nu necesită suspendarea tratamentului. Printre reacţiile adverse (în ordine
descrescândă) se pot constata: geaţă, vomă şi diaree; modificarea culorii limbii;
candidoza bucală; dureri în locul injectării; enterocolită pseudomembranoasă
provocată de Cl.difficile; trombocitopenie; cefalee, insomnie, ameţeli; erupţii
cutanate.
Farmacocinetica. La administrarea internă linesolidul se absoarbe rapid cu o
biodisponibilitate de 100%, cu realizarea unei Cmax. peste 1-2 ore . Cuplarea cu
proteinele plasmatice constituie 31%. Volumul aparent de distribuţie (Vd) este egal
cu 40-50 ml/m2. Preparatul difuzează în toate lichidele şi ţesuturile organismului,
inclusiv penetrează prin bariera hematoencefalică în inflamaţii, miocard, valvulele
cardiace. Linesolidul în organism se metabolizează prin oxidare, fără participarea
izoenzimelor citocromului P-450, cu formarea a 2 metaboliţi puţin active. Preparatul

960
se elimină prin urină şi scaun, circa 80-85% după o singură doză şi circa 7-12% timp
de 7 zile. Perioada de înjumătăţire constituie 4,5-5,5 ore la adulţi şi 3-3,7 ore la copii.
Interacţiuni medicamentoase. Linesolidul poate bloca neselectiv şi reversibil
MAO şi poate amplifica efectul preparatelor adrenergice şi serotoninergice (necesită
corecţia dozelor sau suspendarea). Nu se asociază în sistemele de perfuzii cu alte
preparate. Nu produce inducţia sau supresia enzimelor sistemului citocromului P-450.

961
 2.22.3. PREPARATELE ANTITUBERCULOASE

Preparatele antituberculoase sunt chimioterapice de sinteză şi antibiotice cu

acţiune selectivă bactericidă sau bacteriostatică asupra micobacteriilor extra- şi
intracelulare aflate la diferite etape de dezvoltare.
Micobacteriile sunt microorganisme acido-rezistente cu un conţinut specific de
lipide şi acizi, se caracterizează prin latenţă metabolică, dezvoltarea rapidă a
rezistenţei, localizare în leziuni greu accesibile şi prezenţa sub forme atipice.

Clasificarea antituberculoaselor
I. După provenienţă
A. Antibioticele
1. ansamicinele: rifampicina, rifabutina, rifamicina, rifaximina, rifalazil;
2. aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, amikacina
3. diverse: cicloserina, viomicina, capreomicina
B. Preparate sintetice
1. derivaţii hidrazidei acidului izonicotinic: isoniazida, ftivazida, metazida,
opiniazida, fenazida;
2. derivaţii de butanol: etambutol;
3. derivaţii nicotinamidei: pirazinamida, etionamida, protionamida;
4. fluorchinolonele: ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina, gatifloxacina;
5. diverse: acidul aminosalicilic, tioacetazona
C. Preparate combinate
Rifampicina+izoniazida – rimactazid, rifinag, tibinex etc.
Rifampicina+izoniazida+piridoxina – rifacomb, etc.
Rifampicina+izoniazida+etambutol – mairin, act-3 etc.
Rifampicina+izoniazida+pirazinamida – macox ZH, zucox, tricox, rifacomb
plus, rinizid forte DT, p-cinex etc.
Rifampicina+izoniazida+pirazinamida+etambutol – mairin P, act-4, rucox-4,
etc.
Rifampicina+izoniazida+pirazinamida+etambutol+piridoxina– repin B6, etc.
Izoniazida+pirazinamida – ftizoetam, etc.
II. Clasificarea după utilizarea terapeutică
A. Majore sau de prima elecţie - foarte active, difuzează larg în organism,
inclusiv în leziunile cazeoase, sclerificate şi spaţiile intracelulare, posedă
efecte adverse în general mai reduse: izoniazida, rifampicina, etambutol,
pirazinamida, streptomicina, şi preparatele combinate.
B. Minore sau de rezervă - active asupra mutanţilor rezistenţi la
antituberculoasele majore, variabil penetrează întralezional, intracelular,
manifestă reacţii adverse mai toxice, în general ca cele de elecţie: ftivazida,
metazida, opiniazida, fenazida, rifabutina, rifamicina, rifaximina,
962
 kanamicina, cicloserina, viomicina, capreomicina, etionamida,
protionamida, (PAS-ul) acidul aminosalicilic, tioacetazona, lomefloxacina,
ofloxacina, ciprofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina.
III. Clasificarea după eficacitate (Uniunea Internaţională de tuberculoză)
A. Cele mai efective: izoniazida, rifampicina
B. Efective: streptomicina, etambutol, pirazinamida, ftivazida, metazida,
opiniazida, kanamicina, amikacina , rifabutina, rifamicina, rifaximina,
cicloserina, viomicina, capreomicina, ofloxacina, ciprofloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina, gatifloxacina.
C. Puţin efective: acidul aminosalicilic, tioacetazona.

Mecanismele de acţiune ale preparatelor antituberculoase:

1 inhibarea sintezei acizilor graşi, precursori ai acidului micolic, constituient
major al peretelui bacilului Koch - isoniazida, ftivazida, metazida,
opiniazida, fenezida, etc.
2. împiedicarea sintezei proteinelor prin:
a) formarea unui complex stabil cu ARN-polimeraza ADN-dependentă,
mecanism ce oprimă iniţierea sintezei ARN - rifampicină, rifabutină,
rifaximină;
b) influenţarea subunităţii 30s a ribozomilor - streptomicina, kanamicina,
amikacina;
c) diverse mecanisme – etionamida, protionamida, capreomicina, viomicina;
3. inhibarea sintezei peretelui celular – cicloserina
4. inhibarea ADN-girazei şi ADN-topoizomerazei - lomefloxacină, ofloxacină,
ciprofloxacină, moxifloxacina, gatifloxacina;
5. inhibarea sintezei acidului folic prin antagonism competitiv cu acidul
paraaminobenzoic – acidul aminosalicilic.

PREPARATELE ANTITUBERCULOASE MAJORE

Ansamicinele Din această grupă fac parte:
rifampicia, rifabutina, rifalazil, rifamicina, rifaximina. Ca preparat antituberculos
major se foloseşte doar rifampicina.
Spectrul de acţiune. Sunt antibiotice cu spectru larg de acţiune şi cuprind:
 Micobacterii - M.tuberculosi, M.kanasasii, M.leprae;
 Coci gram-pozitivi – Str.pyogenes, Str.pneumoniae, Staph. aureus (inclusiv,
meticilin şi vancomicin rezistenţi), Staph.epidermidis, Enterococcus;
 Bacili gram potzitivi – Clostridium dificile;
 Coci gram negativ – N.gonorrhoeae, N.meningitidis;
 Bacili gram negativ – E.coli, Shigella, Klebsiella, Enterobacter, Legionella
pneumoniae; H.influenzae;  Chlamidii;  Poxvirusuri.

963
 Preparatele sunt consuderate din cele mai active faţă de micobacterii. Astfel,
concentraţia minimă inhibitoare (CMI) pentru M.tuberculosis este cuprinsă între
0,005 şi 0,2 µg/ml (majoritatea tulpinilor sunt inhibate la CMI de 0,1 µg/ml), iar
pentru M.kanasasii este de 0,1-1 µg/ml.
Mecanismul de acţiune. Rifampicina şi preparatele similare impiedică sinteza
proteinelor, datorită formării unui complex cu subunitatea beta a ARN-polimerazei
ADN-depepndente, cu blocarea consecutivă a iniţierii procesului de formare a ARNm
şi respectiv de sinteză a proteinelor. Ansamicinele în acest caz provoacă un efect
bactericid şi sunt îndeosebi active faţă de germenii cu diviziune rapidă. Rifampicina
poate manifesta acţiune bactericidă şi faţă de micobacteriile cu perioade scurte de
activitate metabolică sau de creştere. Preparatul este activ faţă de micobacteriile
extracelulare şi cele aflate în fagocite. Poate să sterilizeze ţesuturile infectate,
cavităţile şi sputa.
Rezistenţa primară este foarte rară la rifampicină, iar cea secundară se dezvoltă rapid
atât in vitro, cât şi in vivo, îndeosebi în cazul monoterapiei (aproximativ peste
45 zile). De regulă, rezistenţa se datorează unei mutaţii, care alterează sinteza
ARNpolimerazei ADN-dependente. Uneori poate fi determinată de un alt mecanism –
imposibilitatea de a penetra în celulele bacteriene.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Rifampicina este utilizată preponderent pentru
tratamentul tuberculozei pulmonare şi extrapulmonare (de elecţie în cea extensivă sau
cavitară), în asociaţie cu alte antituberculoase – izoniazida, etambutolul,
pirazinamida, streptomicina. În aceste cazuri preparatul se administrează intern, în
doză de 10 mg/kg, dar nu mai mult de 600 mg zilnic, sau 3 zile/săptămână într-o
singură priză, la distanţă de mese. În cazurile grave se poate administra prin perfuzie
intravenoasă lentă (rifampicina sodică) în doza de 10 mg/kg/zi. Alte indicaţii pentru
rifampicină:
 endocardita stafilococică, în asociere cu gentamicina sau vancomicina (în formele
complicate cu abcese miocardice, renale sau cerebrale, sau pentru sterilizarea
valvulelor cardiace protetice);
 osteomielita şi artrita septică provocată de stafilococul aureu (în asociaţie cu
cefazolina sau un aminoglicozid);
 septicemii cu germeni gram – negativi, rezistenţi la alte antibiotice;
 pneumonia provocată de legionela (în asociaţie cu macrolidele);
 lepra (în asociere cu dapsona şi clofazimina);
 profilaxia meningitei meningococice (pentru sterilizarea purtătorilor
asimptomatici);  profilaxia infecţiei cu H.influenzae tip B, la copii contacţi.
În infecţiile severe cu microflora gram-pozitivă sau gram-negativă se recomandă
rifampicina în doze de 30 mg/kg/zi în două prize, iar în cele extreme prin 2 perfuzii a
câte 15 mg/kg. Pentru profilaxia meningitei meningococice la adulţi, se recomandă
câte 600 mg de 2 ori/zi, iar la copii - 10 mg/kg de 2 ori/zi, timp de 2 zile.

964
 Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Rifampicina este
contraindicată în: insuficienţa hepatică, insuficienţa renală, porfirie, I trimestru de
graviditate; icter; hepatită infecţioasă pe parcursul a unui an; sensibilitate la preparat;
lactaţie. Preparatul se va folosi cu precauţie în: boli hepatice în antecedente;
alcoolism; vârsta înaintată; asocierea cu medicamente hepatotoxice (inclusiv
isoniazida) sau care se metabolizează în ficat (datorită inducţiei enzimatice).
Reacţiile adverse. Unul din efectele adverse principale ale rifampicinei este
afectarea toxică a ficatului. La tratament cronic, hepototoxicitatea se caracterizează
prin creşterea transaminazelor (circa 14%), prin hepatită cu icter (până la 1% ), de
regulă cu evoluţie uşoară şi reversibilă şi doar în unele cazuri cu carcater sever.
Riscul afecţiunii hepatice creşte la pacienţii cu maladii hepatice prealabile, alcoolism,
la asocierea cu medicamente potenţial hepatotoxice, cu hipoalbuminemie (creşte
nivelul fracţiei libere), precum şi la vîrstnici. În cazul afecţiunilor cu insuficienţă
hepatică se recomandă de a micşora doza până la 5 mg/kg. Pe parcursul tratamentul
este necesar controlul sistematic al funcţiilor ficatului. Acţiunea hepatotoxică poate fi
redusă prin folosirea hepatoprotectoarelor (fosfolipide esenţiale, silimarină, metionină
etc.). Din partea tubului digestiv se mai pot constata: discomfort gastric; greaţă;
vomă; dureri abdominale; diaree (survin la circa 1-2% şi pot fi evitate prin
administrarea în timpul mesei, dar în acest caz se reduce absorbţia rifampicinei).
În mai puţin de 1% din cazuri se pot dezvolta reacţii alergice: prurit; hiperemie;
erupţii cutanate; febră; eozinofilie; edem Quincke; purpură (rar).
Unii bolnavi pot prezenta reacţii adverse din partea SNC: oboseală; somnolenţă;
cefalee; ameţeli; ataxie; confuzie.
Din partea hematopoezei se poate constata uneori: leucopenie, purpura
trombocitopenică (cu hemoragie la tratamentul intermitent), neutropenie (mai
frecvent la asocierea cu izoniazidă şi pirazinamidă), anemie hemolitică. Se consideră,
că la baza acesto efecte stau mecanismele imunoalergice şi survin mai frecvent la
persoanele cu defecte genetice ale hemopoezei, iar antibioticul poate servi cu un
factor iniţiator.
Au fost semnalate câteva cazuri de insuficenţă renală acută.
În cazul tratamentului intermitent îndelungat, frecvenţa reacţiilor adverse creşte,
cu apariţia unor fenomene imunoalergice. La circa 20% din bolnavi, după câteva luni
de utilizare intermtentă, se dezvoltă un sindrom gripal (20%) cu febră, frisoane,
mialgii şi anticorpi antirifampicină. Mai rar se pot constata: nefrită interstiţială;
trombocitopenie; anemie hemolitică; şoc. O reacţie adversă, deseori supărătoare,
constă în colorarea urinei, sudoraţiei, lacrimelor în culoare roşie - portocalie.
La utilizarea rifampicinei se poate releva un efect imunodepresiv, preponderent a
imunităţii celulare, dar care nu are semnificaţie clinică. Acest efect nu întârzie
vindecarea tuberculozei şi nu creşte succeptibilitatea la infecţii.
E necesar de reţinut, că rifampicina prezintă un risc teratogen.
Rifampicina provoacă inducţia enzimelor hepatice, ce poate fi cauza unor reacţii
adverse. Astfel, preparatul micşorează nivelul 25-hidroxicalciferolului şi poate
favoriza dezvoltarea osteomalaciei la utilizarea îndelungată. Iducţia enzimatică poate
965
agrava starea pacienţilor cu porfirie. Rifampicina intensifică catabolismul tiroxinei
(dar nu al triiodtironinei) cu micşorarea concentraţiei plasmatice. Preparatul creşte
toxicitatea hepatică a izoniazidei.
Farmacocinetica. La administrarea internă rifampicina se absoarbe complet.
Alimentele şi acidul aminosalicilic reduc biodisponibilitatea, din care considerente
preparatul se indică la distanţă de mese. Concentraţia maximă după o doză de 600 mg, se
atinge peste 1-4 ore şi constituie 6-32 µg/ml.
Rifampicina se distribuie larg în organism datorită volumul de distribuţie, egal
cu 1 l/kg. Preparatul crează concentraţii superioare celor plasmatice în pulmoni, ficat,
bilă şi urină. Nivele terapeutice se disting în exudatul pleural, lichidul ascitic, lichidul
cavitar, oase, ţesuturile moi. Rifampicina penetrează în lapte, în cazeumul tuberculos
şi abcesele stafilococice. În condiţiile unui meninge normal, penetrarea este
neînsemnată, dar creşte la bolnavii cu meningită, cânt se ating concentraţii de 1
µg/ml. Cuplarea cu proteinele plasmatice este de circa 90%.
Rifampicina în organism se supune dezacetilării în ficat, iar metabolitul
păstrează acitivitatea antituberculoasă. Produsele dezacetilate ajung în bilă, se elimină
în intestin, de unde se reabsorb într-o proporţie redusă, cu participare în circuitul
enterohepatic. Respectiv, eliminarea se face preponderent prin scaun şi doar circa
30% se excretă prin urină, dintre care 7% sub formă neschimbată. Perioada de
înjumătăţire în plasmă este iniţial de 3-5 ore, micşorându-se ulterior la 2-3 ore. În
insuficienţa hepatică, şi mai puţin în cea renală, există un risc de acumulare, din care
cauză dozele se reduc (aproximativ cu 50%).
Rifabutina (micobutina). Reprezintă un derivat al rifampicinei cu acţiune
preponderntă faţă de micobacteriile atipice (M.avium, M.intracelulare, M.fortuitum şi
M.marinum), precum şi unele micobacterii ale tuberculozei rezistente la rifampicină.
Poate manifesta activitate şi faţă de unle bacterii gram-negative.
Rifabutina se foloseşte preponderent în tratamentul tuberculozei şi
micobacteriozelor la bolnavii cu HIV/SIDA. În unele cazuri este recomandată ca
remediu profilactic pentru preântâmpinarea generalizării infecţiei cu M.avium.
Dozele pentru adulţi constituie 300 mg/zi într-o priză sau câte 150 mg de 2 ori/zi, în
caz de suportabilitate redusă, în timpul meselor. La copii până la un an sunt
recomandate doze de 15-25 mg/kg/zi, iar la cei de 14-16 ani – 4 mg/kg/zi.
Preparatul se suportă bine. Printre reacţiile adverse se constată : erupţii cutanate,
dereglări digestive, neutropenie şi colorarea în culoare oranj închisă a urinei, salivei,
lacrimilor, sputei, pielii şi maselor fecale.
Rifabutina se absoarbe bine din tubul digestiv, atingând concentraţia maximă
peste aprovimativ 3 ore. Datorită unei lipofilităţi înalte, crează concentraţii superioare
în celule. În pulmoni atinge nivele de 6,5 ori mai mari decât în plasmă. Circa 85% se
cuplează cu proteinele. Metabolismului se supune aproximativ 50% din preparat. Se
elimină circa 53% sun formă de metaboliţi , iar 40% (30% prin scaun şi 10% prin
urină) sub formă neschimbată. T0,5 este mai mare ca la rifampicină şi poate oscila
între 16 şi 69 ore (în mediu 45 ore).

966
 Rifalazil (benzoxacinorifamicina) reprezintă un derivat semisintetic al
rifampicinei. Preparatul posedă activitate faţă de micobacterii, helicobacter, clostridiu
dificil, chlamidii, stafilococii meticilinrezistenţi şi alte bacterii gram pozitive. Are o
capacitate mare de penetrare în celulă (300:1). Durata de acţiune este de 3 ori mai
mare (T0,5 – 100 ore) ca la rifampicină.

Derivaţii hidrazidei acidului izonicotinic (hidrazidele)

Din această grupă fac parte: izoniazida, ftivazida, metazida, opiniazida, fenazida.
Spectrul de acţiune. Hidrazidele se caracterizează printr-un spectru îngust,
rezervat micobacteriilor – M.tuberculosis, M.kanasasii. CMI faţă de M.tuberculosis
oscilează între 0,025 şi 0,2 µg/ml, iar pentru M.kanasasii – este de circa 5 µg/ml.
Mecanismul de acţiune. Hidrazinele, şi în primul rând izoniazida, sunt captate
de micobacterii pruntr-un mecanism activ şi prin intermediul catalazei-peroxidazei se
activează cu formarea de radicali organici şi forme active ale oxigenului, care
interacţionează cu mai multe substrate ale micobacteriilor.
Principalul mecanism se reduce la inhibarea sintezei acizilor graşi cu lanţ lung,
precursori ai acidului micolic, care este un component esenţial al peretelui bacterian.
Acest acid lipseşte în peretele altor bacterii şi ţesuturile macroorganismului. Se
consideră, că izoniazida inhibă enzima enoil-reductaza, care transformă acizii graşi
nesaturaţi în acizi saturaţi şi respectiv cu sinteza acidului micolic. Se mai consideră,
că hidrazinele pot deregla sinteza ADN, glucidelor şi lipidelor, precum şi pot bloca
metabolismul nicotinamiddinucleotidului (NAD).
Izoniazida manifestă efect bactericid faţă de micobacteriile aflate în faza de
multiplicare (le opreşte multiplicarea cu pierderea acidorezistenţei şi moartea lor). Un
efect mai redus se constată faţă de bacteriile semi-dormante şi intracelulare.
Rezistenţa la izoniazidă se datorează mutaţiilor genelor ce codează
catalazaperoxidaza, enoil-reductaza şi NAD. Unul din mecanismele principale ale
rezistenţei secundare se consideră scăderea captării izoniazidei de micobacterii.
Rezistenţa se instalează rapid în cazul monoterapiei, dar evoluează mai lent în cazul
politerapiei.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Izoniazida este utilizată în tratamentul
tuberculozei pulmonare şi extrapulmonare în asociere cu chimioterapicele majore. La
adulţi în cazul administrării zilnice, dozele constituie 5mg/kg/zi, dar nu mai mult de
300mg divizitate în 2 prize. Doza poate fi dublată în formele severe sau în meningită,
dar nu se poate afirma cu cercitudine că acestea sunt mai eficiente la adulţi. La copii,
dozele constituie 10mg/kg/zi, fără a depăşi 300mg, iar în meningita tuberculoasă -
până la 30mg/kg/zi în 2-3 prize. În condiţiile tratamentului intermitent, se indică de
2ori pe săptămână : la adulţi câte 15mg/kg, iar la copii câte 20mg/kg . Curele de
tratament pot fi intensive, de scurtă durată (6-9 luni) sau de lungă durată (12 luni şi
mai mult). Dozele se reduc în insuficienţa hepatică şi în insuficienţa renală, când
creatininemia depăşeşte 12 mg/100 ml.

967
 Cu scop profilactic se indică: a) persoanelor cu teste cutanate pozitive la
tuberculină: de obicei, câte 5-10mg/kg/zi, fără a depăşi 300mg/zi, pentru o perioadă
de 12 luni; b) la purtători de bacili Koch şi la contacţii cu persoanele cu tuberculoză
(copii, gravide); c) la persoanele cu teste cutanate pozitive, care se află sub tratament
imunodepresiv sau antineoplazic şi n-au primit un tratament antimicrobian adecvat în
trecut.
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Izoniazida este
contraindicată în: epilepsie; predispoziţie la convulsii; poliomielită în anamneză;
afecţiuni hepatice şi/sau renale; flebite. Doze mai mari de 10mg/kg nu sunt
recomandate: la gravide; în forme grave de insuficienţă cardiopulmonară şi/sau
hipertensiune arterială; cardiopatie ischemică; maladiile SNC; astm bronşic;
mixedem; psoriazis; eczemă în acutizare; Preparatul se utilizeasză cu precauţie în
hepatite; la asocierea cu alte preparate provoacă hepatotoxicitate.
Reacţiile adverse. Izoniazida este un medicament hepatotoxic. La circa 10% din
pacienţi se poate constata creşterea AsAT, iar hepatita se dezvoltă peste 1-2 luni la
circa 1-2,5% bolnavi. Acţiunea hepatotoxică este determinată de metabolitul său
Nacetilizoniazida, îndeosebi la persoanele peste 35 ani, la cei cu patologie hepatică,
alcolism, insuficienţă hepatică şi renală, la gravide şi femeile care alaptează, la
utilizarea medicamentelor cu potenţial hepatotoxic. Afectarea ficatului poate fi
limitată prin utilizarea hepatoprotectoarelor, colereticelor, colecistochineticelor. E
necesar un control riguros al funcţiilor ficatului.
O reacţie adversă importantă prezintă neurotoxicitatea, manifestată prin: nevrită
periferică; nervită optică; polineuropatie; parestezii; ameţeli, ataxie; euforie, agitaţie,
ischemie, diminuarea memoriei; encefalopatie; deprersie; psihoză; convulsii.
Neurotoxicitatea este determinată de antagonismul dintre izoniazidă şi piridoxină, cât
şi inhibiţiei monoaminoxidazei. Metaboliţii izoniazidei inhibă formarea coenzimei
piridoxalfosfat care participă în reacţiile de transaminare, dezaminare şi decarboxilare
a aminoacizilor. Riscul neurotoxocotăţii este crescut la acetilatorii lenţi (reducerea
lentă a concentraţiei cu acumulare la utilizarea repetată), alimentaţie insuficientă, la
gravide, alcoolici, diabetici, epileptici, la prezenţa în anamneză a convulsiilor,
poliomielitei, psihozelor grave. Cu scop profilactic şi de tratament se indică
preparatele vitaminelor B6 (piridoxina), B1 (tiamina) şi B12 (cianocobalamina).
Dozele profilactice ale vitaminei B6 constituie 10-50 mg/zi, iar cele curative –
100200 mg/zi.
Din partea tubului digestiv, la utilizarea izoniazidei se pot constata : uscăciune în
gură, constipaţie, dificultate de micţiune, iritare gastrică. Aceste fenomene sunt
datorate inhibiţiei monoaminoxidazei.
Izoniazida poate fi responsabilă de apariţia reacţiilor alergice: febră (1-2%);
erupţii cutanate (1-2%); limfadenită; hepatită; vasculită; sindrom reumatoid; sindrom
lupic.
Afectarea hemopoezei se manifestă prin: anemie; trombocitopenie;
agranulocitoză. Cel mai posibil la baza lor stă un mecanism imunoalergic, iar anemia

968
se dezvoltă prin deficit de piridoxină. La pacienţi cu deficit de glucozo-
6fosfatdehidrogenază se poate dezvolta o anemie hemolitică.
La unii bolnavi se pot constata dereglări endocrine: ginecomastie; dismenoree;
cuşingoidism; hiperglicemie; creşterea presiunii arteriale cu ischemia miocardului
(datorită stimulării corticosuprarenalelor).
Izoniazida prezintă risc teratogen, prin dezvoltarea mielomeningocelei, hipospadiei,
sindromului hemoragic şi retenţiei psihice.
Farmacocinetica. Izoniazida se absoarbe bine din tubul digestiv, cu o
biodisponibilitate de circa 90%. Concentraţia maximă de 1-4 µg/ml după o doză de
100 mg se atinge peste 1-2 ore. Practic nu se cuplează cu proteinele plasmatice.
Izoniazida are un volum de distribuţie de 0,7 l/kg şi se distribuie repede şi larg în
lichidele şi ţesuturile organismului. Se determină în lichidul pleural şi ascitic, iar în
cel cefalorahidian crează niveluri de 20% din cele plasmatice în condişiile normale,
dar care cresc în caz de meningită. Preparatul penetrează în materialul cazeos şi prin
bariera placentară.
Izoniazida (circa 50%) se supune acetilării în ficat, o mică parte se hidrolizează,
cu formarea de acid izonicotinic, iar 10-40% se elimină sub formă neschimbată.
Metabolizarea izoniazidei prezintă polimorfism genetic. Astfel, se disting „acetilatori
lenţi” la care se determină o activitate redusă a acetiltransferazei (50-60% pentru albi
şi negri, scandinavi, evrei) şi o perioadă de înjumătăţire de 2-5 ore, cu creşterea
concentraţiei plasmatice şi eliminarea izoniazidei sub formă neschimbată prin urină
(circa 30%). La această categorie de bolnavi există un pericol de acumulare, în cazul
insuficienţei renale. Există şi „acetilatori rapizi” (eschimoşi, japonezi) la care
activitatea acetiltransferazei este crescută, cu o micşorare a T0,5 până la 1,1 ore, a
concentraţiei plasmatice şi a procentului de preparat eliminat nemetabolizat prin urină
(7%). Se estimează că la acestă categorie de pacienţi eficacitatea este mai redusă,
îndeosebi la tratamentul intermitent. Se presupune, că la „acetilatorii rapizi” ar fi mai
mare incidenţa afecţiunii hepatice datorită metabolitului acetilat (acetilhidrazina).
Izoniazida poate prezenta un şir de interacţiuni farmacologice.

Interacţiuni farmacologice ale antituberculoaselor.

Preparatul Preparatele cu care Consecinţele interacţiunii
antituberculos interacţionează
1 2 3
Isoniazida antiacidele micşorează absorbţia şi biodisponibilitatea
isoniazidei.
acidul aminosalicilic poate inhiba metabolizarea hepatică cu
creşterea concentraţiei plasmatice a acidului
aminosalicilic.
rifampicina datorită inducţiei produse de rifampicină
poate creşte hepatotoxicitatea isoniazidei prin
formarea de metaboliţi toxici.
etionamida creşte posibilitatea tulburărilor psihice.

969
 fenitoina creşte concentraţia plasmatică prin
micşorarea metabolizării fenitoinei, îndeosebi
la acetilatorii lenţi, cu creşterea riscului
reacţiilor adverse (nistagm, ataxie, confuzie).
piridoxina previne reacţiile adverse (nevritele), produse
de isoniazidă.
diazepamul, micşorarea metabolismului cu creşterea
carbamazepina, acidul concentraţiei plasmatice a preparatelor date,
valproic, triazolamul, cu simptoame de supradozare.
etosuximida
insulina antagonism cu insulina.
alcoolul etilic efectul antabus
tioacetazona creşte hepatotoxicitatea.
halotanul creşte riscul hepatotoxicităţii.
teofilina modificări variate ale
farmacocineticii teofilinei.
tiamina micşorarea eficacităţii vitaminei.
vitamina PP antagonism concurent.

1 2 3
Rifampicina anticoagulantele datorită inducţiei enzimatice micşorează
indirecte; nivelele plasmatice şi eficacitatea acestor
cloramfenicolul, preparate, care poate necesita creşterea
tetraciclinele, dozelor.
ketoconazolul,
teofilina,
glucocorticoizii,
asociaţiile estrogen
progestative,
antidiabeticele orale,
clonidina, digitoxina,
ciclosporina,
barbituricele etc.
metadona creşte eliminarea metadonei, cu apariţia unor
simptoame de abstinenţă.
cloramfenicolul cresc reacţiile adverse (asocierea
inadmisibilă).
streptomicina creşte ototoxicitatea, se micşorează efectul
terapeutic, e posibilă disbacterioza, infiltraţia
lipidică a ficatului.
Acidul rifampicina scade absorbţia antibioticului.
aminosalicilic
sulfamidele creşterea toxicităţii sulfamidelor.

970
 preparatele de plumb, antagonism chimic.
argint, mercur, cupru
nicetamida, cafeina micşorarea eficacităţii acestora.
anticoagulantele amplificarea efectului anticoagulant.
indirecte
calciu clorid, micşorarea coagulabilităţii sângelui, pericol
ac.ascorbic, de hemoragii.
menadiona
metamizol, incompatibilitate farmacologică.
fenilbutazona,
salicilaţii, ac.salicilic
barbituricele micşorarea efectului acidului aminosalicilic
datorită inducţiei enzimatice.
insulina creşte efectul acidului aminosalicilic.
tireoidina acţiune antagonistă asupra glandei tiroide.

Cicloserina cloramfenicolul creşterea toxicităţii, e posibilă dezvoltarea

encefalitei.
morfina poate creşte acţiunea stimulatoare asupra
SNC.
piridoxina antagonism.
ac.folic micşorarea efectului vitaminei.
clorpromazina, incompatibilitate farmacologică cu soluţiile
trimeperidina lor.

1 2 3
Etionamida biguanidele creşte efectul hipoglicemiant până la comă.
oxacilina formează precipitat la asocierea
într-o seringă.
cicloserina creşte riscul reacţiilor neurotoxice, îndeosebi
la pacienţii cu dereglări neurologice sau
psihice în anamneză.
antituberculoase poate creşte unele reacţii adverse, inclusiv
convulsii.
preparate de evitat utilizarea concomitentă.
hepatotoxice

DERIVAŢII DE BUTANOL
Etambutolul este un derivat de etilendiamono-di-1-butanol.
Spectrul de acţiune. Etambutolul este activ în concentraţii mci (1-2 µg/ml) faţă de
M.tuberculosis, iar în concentraţii mai mari faţă de M.kanasasii.
Mecanismul de acşiune. Mecanismul de acţiune nu este definitivat. Se
presupune, că preparatul ar exercita acţiune bacteriostatică, prin inhibarea sintezei

971
ARNm şi a metabolismului bacililor. De asemenea, se presupune că etambutolul ar
inhiba sinteza arabingalactanului, un polisaharid al peretelui celular, prin blocarea
arabinoziltransferazei. Preparatul este activ faţă de bacilii extra- şi intracelulari, aflaţi
în faza exponenţială de multiplicare.
Rezistenţa la etambutol se dezvoltă lent, cu o frecvenţă crescută la utilizarea în
calitate de monoterapie. Mecanismul rezistenţei se datorează mutaţiilor în gena
responsabilă de sinteza enzimei arabinoziltransferaza.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Etambutolul este utilizat în tratamentul iniţial
al tuberculozei, în cadrul schemelor polichimioterapice şi în cazul retratamentului.
Este de preferat la pacienţii vîrstnici şi fără tulburări oculare.
Este larg folosit în asociaţii cu izoniazidă şi alte antituberculoase. În regimul
convenţional se indică : zilnic câte 25mg/kg/zi într-o priză (nu mai mult de 1,5 g/zi)
sau 30 mg/kg/zi (nu mai mult de 2 g/zi) de 3 ori pe săptămână. În schemele de
tratament intermitent se administrează de 2ori pe săptămână, reieşind din dozele de
40 sau 50mg/kg. În cazuri separate se poate injecta i/m, sau administra i/v în bolus,
sau în perfuzii, câte 1g/zi. În insuficienţa renală doza se reduce cu 25%. Doza pentru
copii cu vârsta de la 6 la 12 ani constituie 10-15 mg/kg
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Etambutolul este
contraindicat în: nervita optică; cataractă; retinopatia diabetică; maladii inflamatorii
oftalmice; vârsta până la 13 ani; graviditate; sensibilitatea la preparat. Utilizarea
preparatului necesită precauţii şi un control sistematic al funcţiilor hepatice, renale, a
ochilor şi tabloului sângelui periferic. Nu se recomandă la copiii sub 5 ani, deoarece
este dificil de a determina acuitatea vizuală.
Reacţiile adverse. Una din reacţiile majore, la utilizarea etambutolului este
nevrită optică (scăderea acuităţii vizuale, îngustarea câmpurilor vizuale periferice,
discromatopsie pentru verde şi roşu etc.) datorită afectării fibrelor nervoase centrale şi
periferice, cu o frecvenţă de 1-5%, în dependenţă de doză. Din aceste considerente, se
recomandă examenul oftalmologic înaintea tratamentului, peste 3 săptămâni şi 2 luni
de la începutul lui, apoi fiecare 2 luni. Încidenţa dereglărilor oftalmice este mai mare
la alcoolici, fumători, la administrarea concomitentă a disulfiramului,
antiinflamatoarelor şi antimalaricelor de sinteză. Tratamentul cu etambutol se
suspendează la apariţia dereglărilor respective.
Printre alte tulburări neurologice se pot remarca: cefalee; ameţeli; confuzie;
dezorientare; halucinaţii; parestezie în extremităţi.
Până la 1% din pacienţii ce administrează etambutol, pot dezvolta reacţii alergice sub
formă de erupţii cutanate, febră, artralgii, leucopenie, reacţii anafilactice.
Din partea tubului digestiv preparatul ocazional poate provoca: anorexie, durei în
abdomen şi diverse tulburări digestive.
La circa 50% din pacienţi se constată hiperuricemie, datorită micşorării
eliminării acidului uric prin urină. Acest efect se potenţează la asocierea cu
izoniazidă şi piridoxină şi se poate manifesta în termeni diferiţi de la iniţierea
tratamentului (de la 24 ore până la 90 zile).

972
 Farmacocinetica. Etambutolul se absoarbe bine din tubul digestiv, cu o
biodisponibilitate de 70-80%, indiferent de mese. După administrarea orală, în doze
de 15-25 mg/kg, realizează concetraţii plasmatice de 2-5 µg/ml peste 2-4 ore. La
injectarea i/m concentraţia este de 2 ori, iar la cea i/v - de 3 ori mai mare. Cuplarea cu
proteinele plasmatice este nesemnificativă (20-30%). Se distribuie larg în ţesuturi,
unde crează concentraţii de 5-9 ori mai mare ca în ser. În condiţiile unui meninge
normal practic nu penetrează, iar în meningita tuberculoasă poate realiza nivele, ce
constituie 10-50% din cele plasmatice. Preparatul trece prin placentă şi traversează
epiteliul glandelor mamare.
La administrarea parenterală, etambutolul practic nu se metabolizează, iar la cea
enterală se supune biotransformării în proporţie de 20%. Preparatul se elimină
preponderent sub formă neschimbată prin urină (90 % la injectarea i/m şi i/v şi 50%
la utilizarea orală) şi prin scaun (25% la administrarea internă). T0,5 constituie 3-4
ore.
DERIVATII NICOTINAMIDEI
Din grupa derivaţilor nicotinamidei, ca preparat antituberculos major, este
analogul pirazinic al niotinamidei - pirazinamida, iar ca preparate antituberculoase
minore sunt produşii de tioizonicotinamidă - etionamida, protionamida.
Pirazinamida. Preparatul manifestă activitate selectivă faţă de M.tuberculosis,
în special pe populaţiile bacteriene mici, a căror multiplicare se face lent în
macrofage, în mediul acid.
Mecanismul de acţiune nu este precizat. Se presupune, că preparatul ar influenţa
asupra sintezei acizilor graşi, predecesori ai acidului micolic din peretele bacterian.
Rezistenţa primară este rară, iar cea secundară se dezvoltă rapid în cazul
monoterapiei, din care cauză se foloseşte numai în schemele polichimioterapice.
Pirazinamida ca antituberculos major se utilizează numai în terapia combinată, ca
tratament iniţial în forme grave de tuiberculoză pulmonară.
La adulţi se recomandă : 1,5-2g/zi sau 30 mg/kg/zi în 3-4 prize, în caz de
tratament continuu. În cazul tratamentului intermitent - de 2-3 ori pe săptămână în
doze de 40mg/kg (fără a depăşi 2,5 g).
Pirazinamida este contraindicată la bolnavii cu afecţiuni hepatice, gută, în
timpul sarcinii şi la pacienţii cu profirie. Utilizarea preparatului necesită precauţii la
diabetici, deoarece controlul glicemiei poate deveni dificil.
Printre reacţiile adverse ale pirazinamidei se evidenţiază afectarea toxică a
ficatului cu o frecvenţă de 15%, la doze de 40-50 mg/kg/zi. Hepatotoxicitatea se
poate manifesta prin creşterea nivelului transaminazelor, hepatită cu icter (2-3%) şi
ocazional prin necroză hepatică.
La majoritatea pacienţilor se constată hiperuricemie cu accese de gută, datorită
micşorării eliminării acidului uric prin urină. Ocazional se pot constata dereglări
digestive: greaţă, vomă, anorexie. Mai sunt posibile: reacţii alergice (erupţii cutanate,
febră, fotosensibilizare), micţiuni dificile, confuzie.
Etionamida. Este un derivat de tioizonicotinamidă, activă faţă de

973
M.tuberculosis în concentraţii de 0,6-2,5 µg/ml. Mecanismul de acţiune se datorează
inhibării sintezei proteinelor. Preparatul este activ pe micobacteriile intracelulare şi
extracelulare. Rezistenţa se dezvoltă rapid.
Etionamida se utilizează ca preparat de rezervă, în asociere cu alte preparate
antituberculoase, când preparatele de prima linie sunt neefective sau contraindicate.
La adulţi se indică : câte 0,5-1g/zi, iar la copii peste 10 ani - câte 15-20 mg/kg (nu
mai mult de 1 g/zi), în 2 sau mai multe prize. În majoritatea cazurilor se utilizează în
asociaţie cu alte chimioterapice majore. Iniţial se indică 250mg/zi, în caz de
suportabilitate bună, peste fiecare 5 zile doza se creşte cu 125 mg/zi, până la
1000mg/zi. Doza/zi de etionamidă se divizează în mai multe prize, la mese, pentru a
evita acţiunea iritantă asupra mucoasei gastrice.
Preparatul este contraindicat la pacienţii cu maladii hepatice şi în timpul
gravidităţii. Precauţii sunt necesare la bolnavii cu diabet şi asocierea cu alte preparate
ce posedă hepatotoxicitate şi neurotoxicitate.
Printre reacţiile cele mai frecvente (circa 13%) se enumără: anorexia, greaţa,
voma, gust metalic în gură. Hepatotoxicitatea se întâlneşte la circa 5% bolnavi,
îndeosebi la diabetici, şi se manifestă prin creşterea transaminazelor şi icter. Uneori se
pot constata fenomene psihice şi neurologice: somnolenţă, astenie, depresie,
convulsii, polinevrite, neuropatie, iar rar – cefalee, ameţeli, nelinişte, tremor,
parestezii, diplopie. Se mai pot dezvolta: hipotensiune ortostatică, erupţii cutanate,
erupţii hemoragice, stomatită, ginecomastie, menoragii, impotenţă, alopecie. Reacţiile
adverse hepatice se potenţează la asocierea cu pirazinamida, cele neurologice – cu
izoniazida, iar neuropsihice – cu cicloserina.
Etionamida se absoarbe incomplet din tubul digestiv. Realizează o concentraţie
maximă de 20 µg/ml peste 3 ore, cu o micşorare peste 9 ore până la 3 µg/ml.
Preparatul se distribuie larg în organism, cu crearea unor concentraţii similare celor
plasmatice în ţesuturi şi lichidele biologice, inclusiv în cel cefalorahidian. Etionamida
se supune în întregime metabolismului în ficat, cu eliminarea sub formă de
metaboliţi, prin urină. T0,5 constituie circa 2 ore.
Protionamida. Preparatul are proprietăţi similare cu etionamida. Se
administrează în aceleaşi indicaţii şi doze echivalente. Spre deosebire de etionamidă
se suportă mai bine (dereglările digestive sunt mai puţin frecvente).

ANTIBIOTICELE ANTITUBERCULOASE

Aminoglicozidele
Streptomicina. În acest capitol se va reflecta caracterizarea streptomicinei ca
preparat antituberculos major. Streptomicina a fost primul medicament utilizat în
tratamentul tuberculozei. CMI faţă de M.tuberculosis poate varia de la 0,4 până la 10
µg/ml (cea medie este cuprinsă între 2-5 µg/ml). Preparatul poate influenţa şi alte
micobacterii atipice – M.kanasasii (CMI – 5-10 µg/ml), M.avium intracelulare (CMI
– 12-25 µg/ml).

974
 Streptomicina inhibă sinteza proteinelor, prin influenţarea asupra subunităţii 30S
a ribosomilor, cu dezvoltarea unui efect bactericid. Se consideră că faţă de
micobacterii acţionează bacteriostatic, deoarece infecţia poate fi suprimată, dar nu
eradicată. Preparatul acţionează numai asupra micobacteriilor extracelulare, fiindcă
nu penetrează prin membrana celulară.
Rezistenţa micobacteriilor se dezvoltă comparativ lent (peste 30-60 zile) în caz
de monoterapie, prin inactivare enzimatică. Probabilitatea rezistenţei se reduce la
asocierea cu alte antituberculoase.
Odată cu apariţia unor preparate antituberculoase majore noi, indicaţiile pentru
streptomicină s-au limitat. Actualmente preparatul este considerat ca o alternativă
pentru etambutol, în schemele polichimioterapice. Uneori se include în schemele
cvadriple de tratament a formelor grave de tuberculoză (tuberculoza miliară,
meningita tuberculoasă etc.). Se preferă includerea în primele 2 luni de chimioterapie
iniţială a formelor contagioase de tuberculoză pulmonară, precum şi a formelor grave
de tuberculoză pulmonară şi extrapulmonară. Se consideră prioritară la bolnavii tineri
sau în cazul imposibilităţii controlului oftalmologic la prescrierea etambutolului.
În tratamentul tuberculozei se administrează obligator cu alte antituberculoase, în
doze de 15 mg/kg (dar nu mai mult de 1g) i/m, zilnic sau de 2ori pe săptămână. La
copii sunt recomandate doze de 10-40mg/kg/zi (fără a depăşi 1g/zi) în 1-2 prize. În
dependenţă de vârstă dozele streptomicinei constituie: până la 3 luni -10mg/kg/zi; 3-6
luni - 15mg/kg/zi; 6 luni - 2 ani - 20mg/kg/zi; 3-4ani – 300mg/zi; 5-6ani-350mg/zi;
79ani-400mg/zi; 9-14ani - 500mg/zi, divizate în 2 prize. La pacienţii cu
hipertensiune arterială şi cardiopatie ischemică se recomandă doza iniţială de
250mg/zi, iar în caz de suportabilitate bună, doza se poate majora.
Kanamicina şi amikacina. Antibiotice din grupa aminoglicozidelor active faţă
de M.tuberculosis şi unele micobacterii atipice. CMI pentru micobacteriile
tuberculozei constituie circa 10 µg/ml, iar concetraţiile plasmatice oscilează între
2035 µg/ml. Preparatele sunt rezervate pentru cazurile de tuberculoză rezistentă la
chimioterapicele majore, precum şi în unele infecţii produse de micobacteriile atipice.
Utilizarea lor este limitată şi din cauza ototoxicităţi, nefrotoxicităţii şi blocului
neuromuscular, caracteristic îndeosebi pentru kanamicină.
Cicloserina. Preparatul are un spectru larg de acţiune. Este activ faţă de
M.tuberculosis şi unele micobacterii atipice. CMI pentru micobacteriile tuberculozei
constituie 5-20 µg/ml.
Mecanismul de acţiune constă în inhibarea enzimelor implicate în sinteza
peptidoglicanului din peretele bacterian, datorită asemănării structurale cu D-alanina.
Cicloserina se indică în scheme polichimioterapice, în tratamentul tuturor
formelor de tuberculoză, în cazul curelor repetate, precum şi în caz de rezistenţă la
antituberculoasele majore sau când acestea nu sunt suportate. La adulţi preparatul se
indică doza de 0,5-1g/zi, divizat în 2 prize.
Contraindicaţii pentru utilizarea cicloserinei servesc : insuficienţa renală, alcoolismul,
epilepsia în anamneză, antecedente psihotice.

975
 Cel mai frecvent la folosirea cicloserinei survin dereglări neuropsihice,
manifestate prin: somnolenţă, hiperexcitabilitate motorie, cefalee, dizartrie, ameţeli,
iritabilitate, excitabilitate, confuzie, psihoze, stări paranoide, catatonie, depresie,
convulsii, pareze, dereglări ale vederii, crize majore de epilepsie.
Cicloserina la administrarea orală se absoarbe rapid şi complet, cu o
biodisponibilitate de 70-90%. Concentraţia maximă se atinge peste 3-4 ore şi poate fi
cuprinsă între 20-35 µg/ml, dar se reduce semnificativ la 12 ore. Preparatul
penetrează bine în ţesuturile şi lichidele organismului, inclusiv în lichidul
cefalorahidian ( la un meninge intact concentraţia este egală cu cea plasmatică).
Epurarea se face preponderent prin secreţie urinară (circa 50% în primele 12 ore şi
15% în următoarele 60 ore) sub formă neschimbată. Metabolismului se supune o
cantitate mică de cicloserină. În insuficienţa renală preparatul se acumulează în
concentraţii toxice, din care cauză e necesară corecţia dozelor. La supradozare
cicloserina se poate elimina prin dializă.
Capreomicina. Este un antibiotic peptidic cu o acţiune selectivă asupra
M.tuberculosis. Preparatul constă din 4 componenţi activi – capreomicinele IA, IB,
IIA şi IIB, iar în clinică se foloseşte capreomicina cu conţinut de izomeri IA şi IB.
Mecanismul de acţiune se reduce la inhibarea sintezei proteinelor. În cazul
monoterapiei apar tulpini rezistente. Rezistenţa poate fi încrucişată cu cea pentru
kanamicină şi viomicină.
Capreomicina se utilizează în schemele polichimioterapice, în caz de rezistenţă
sau insuportabilitate la antituberculoasele majore. Dozele recomandate constituie
1015 mg/kg/zi (până la 1 g/zi) i/m, în primele 60-120 zile de tratament, apoi câte
1g/zi de 2-3 ori pe săptămână.
Preparatul este contraindicat în afecţiunile renale şi vestibulare. Nu se recomandă
asocierea cu viomicina şi aminoglicozidele, din cauza potenţierii toxicităţii renale şi
vestibulare.
Dintre reacţiile adverse, cel mai frecvent provoacă ototoxicitate, cu
predominarea dereglărilor vestibulare şi mai rar surditate. O altă reacţie adversă
importantă este nefrotoxicitatea cu cilindrurie, hematurie, pierdere de electroliţi
(kaliu, calciu), retenţie azotată, chiar insuficienţă renală gravă. Se mai pot semnala
eripţii, febră, leucocitoză, leucopenie, eozinofilie, dureri la administrarea i/m.
Capreomicina, datorită absorbţiei orale reduse se introduce i/m.
Florimicina (viomicina). Preparatul după proprietăţile farmacologice este
asemănător cu kanamicina. Este activ faţă de micobacterii şi bacteriile gram pozitive
şi gram negative. Manifestă efect bacteriostatic. Florimicina se indică ca preparat de
rezervă în diferite forme de tuberculoză şi localizare diversă, în caz de neeficiacitate
sau insuportabilitate a antituberculoaselor majore. Preparatul se administrează i/m, în
doze de 1 g/zi într-o priză, sau câte 0,5 g de 2 ori, timp de 6 zile, cu întrerupere la a 7
zi. La tratamentul de durată, se fac întreruperi de 2 zile. La copii se foloseşte cu
precauţie, în doze de 15-20 mg/kg/zi (dar nu mai mult de 0,5-0,75). Din cauza
afectării nervului VIII nu se asociază cu aminoglicozidele şi alte preparate ototoxice.

976
 Fluorchinolonele ca antituberculoase.
Ofloxacina, ciprofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina şi gatifloxacina
posedă activitate faţă de M.tuberculosis. CMI faţă de bacilul Koch constituie : pentru
ofloxacină – 0,4-1 µg/ml, ciprofloxacină – 0,25-4 µg/ml, lomefloxacină - 2 µg/ml.
Concentraţiile ofloxacinei, ciprofloxacinei şi lomefloxacinei sunt de 18-20 de ori mai
mari în macrofage ca în ser. După activitate fluorchinolonele sunt similare cu
etambutolul, dar cedează izoniazidei şi rifampicinei. La asocierea cu izoniazida,
rifampicina şi pirazinamida, le sporesc acţiunea bactericidă. Sunt prioritare în infecţii
mixte (bacterii cu micobacterii).
Indicaţiile pentru administrare sunt: formele de tuberculoză cu progresie rapidă
(pneumonia cazeoasă, tuberculoza infiltrativă, diseminată, fibroasă-cavernoasă);
tuberculoza cu rezistenţă la medicamente; tuberculoza cu maladii pulmonare
nespecifice; insuportabilitatea combinaţiilor standarde. Se pot utiliza fluorchinolonele
în asociaţie cu izoniazida, pirazinamida, etambutolul şi chiar rifampicina. Sunt date
despre utilizarea ofloxacinei ca monoterapie, în caz de rezistenţă la toate preparatele
antituberculoase, iar lomefloxacina în caz de hepatită medicamentoasă. Ofloxacina se
recomandă în doze de 600-800 mg/zi (7,5-15 mg/kg/zi), ciprofloxacina – 1-1,5 g/zi,
iar lomefloxacina 800 mg/zi divizate în 2 prize, după masă.

Preparate de perspectivă în tratamentul tuberculozei.

Cefalosporinele se consideră a fi perspective în tratamentul tuberculozei. În
studile in vitro s-a constatat o activitate antituberculoasă la cefalosporinele de
generaţia III (cefotaxim, ceftriaxon, ceftizoxim, ceftazidim, cefoperazonă,
cefpodoxim etc.). În clinică s-a demonstrat eficacitatea asocierii cefotaximului cu
izoniazida şi rifampicina. Utilizarea cefalosporinelor în combinaţie cu preparatele
antituberculoase, este recomandată în patologia nespecifică pulmonară. S-a dovedit că
unele cefalosporine reduc frecvenţa apariţiei formelor polirezistente de
M.tuberculosis.
Macrolidele. În studiile in vitro s-a constatat o activitate antituberculoasă faţă de
micobacterii într-un mediu neutral sau alcalin. Influenţa asupra M.tuberculosis este
mai probabilă în macrofage, pe când în focarul tuberculos inflamator, acţiunea este
mai slabă. S-a elucidat sinergismul între claritromicină, izoniazidă şi rifampicină.
Spiramicina şi alte macrolide, pot fi utilizate preponderent pentru tratamentul
maladiilor nespecifice pulmonare, asociate cu infecţii micobacteriene. Macrolidele
pot fi efective şi faţă de alte micobacterii (M.avium, M.fortuitum etc), inclusiv la
bolnavii cu SIDA.
Oxazolidindionele. Linesolidul, prin capacitatea de a inhiba etapele precoce în
sinteza proteinelor, prin cuplarea cu subunitatea 50S şi secundar cu 30S, manifestă
activitate înaltă faţă de micobacterii şi se consideră un preparat antituberculos de
perspectivă.
Principiile de tratament a tuberculozei
Tratamentul tuberculozei este reglamentat de programul naţional antituberculos.
Principiile de bază a tratamentului antituberculos sunt:
977
1) utilizarea iniţială a schemelor polichimioterapice, sub supraveghere strictă
medicală, pentru eradicarea infecţiei şi mutanţilor rezistenţi;
2) medicamente de prima intenţie sunt antituberculoasele majore;
3) în caz de micobacterii rezistente la unul sau mai multe preparate majore, sau la
insupoprtabilitatea acestora, se recurge la chimioterapicele antituberculoase
minore;
4) durata tratamentului în general este de 6-8 luni, dar de regulă, durata se stabileşte
individual, în dependenţă de forma maladiei şi starea pacientului;
5) tratamentul tuberculozei poate fi efectuat după mai multe scheme: tratament
continuu (6 zile sau 7 zile pe săptămână), în primele 2 luni; tratament intermitent
(3 zile pe săptămână) următoarele luni;
6) monitorizarea tratamentului se face pe baza examenului bacteriologic;
7) schemele de tratament pot fi efectuate după câteva regimuri:
 tratament antituberculos I: în caz de tuberculoză pulmonară şi
extrapulmonară, tuberculoză contagioasă, cu o durată de 6-7 luni: primele
2-3 luni se face tratament continuu cu 4 preparate: izoniazidă +
rifampicină+ streptomicină + pirazinamidă, apoi încă 4-6 luni se face
tratament intermitent cu izoniazidă + rifampicină;
 tratament antituberculos II: în formele uşoare de tulberculoză pulmonară şi
extrapulmonară, cu durata de 4-6 luni: se face tratament continuu primele 2
luni cu 3 preparate: izoniazidă + rifampicină + pirazinamidă, apoi
următoarele 2-4 luni se face tratament intermitent cu izoniazidă +
rifampicină;
 retratament cu o durată de 8 luni, în caz de recidive sau eşec al
chimioterapiei iniţiale, după următoarea schemă: primele 2 luni se
recomandă asociere din cele 5 preparate majore (izoniazidă + rifampicină +
strptomicină + pirazinamidă + etambutol), luna a 3 se recomandă asociere
din 4 chimioterapice (izoniazidă + rifampicină + etambutol + pirazinamidă),
iar următoarele 5 luni se recomandă o combinaţie din 3 preparate
(izoniazidă + rifampicină + etambutol);
 în car de rezistenţă a micobacteriilor la primul retratament, se suplimentează
antituberculoase minore; 8) profilaxia tuberculozei active se face:
 în caz dacă testul la tuberculoză este pozitiv;
 la persoanele aflate în contact cu pacienţi cu tuberculoză activă;
 la bolnavii cu tuberculoză veche, supuşi unui tratament cu anticanceroase,
imunodepresive sau unor intervenţii chirurgicale, care prezintă risc de
reactivare;
9) este necesar de luat în consideraţie, acţiunea specifică a chimioterapicelor
antituberculoase, asupra diferitor tipuri de populaţii de micobacterii:
izoniazida, rifampicina şi streptomicina - acţionează bactericid, iar

978
 etambutolul şi acidul aminosalicilic - bacteriostatic, asupra populaţiilor
bogate de bacili tuberculoşi, care se multiplică rapid în mediu neutru;
 izoniazida, rifampicina şi pirazinamida sunt cele mai efective faţă de
populaţiile mici de micobacterii ce se multiplică lent, în macrofage, în
mediu acid;
 izoniazida + rifampicina sunt prioritare în infecţiile cu mutanţi rezistenţi; 
rifampicina este efectivă în cazul bacililor cu multiplicare intermitentă, în
leziunile cazeoase.
E necesar de menţionat o problemă destul de dificilă – complianţa mică sau
dificitară a pacienţilor, (care constituie 20-80%), care determină în mare măsură,
eşecurile vindecării şi creşterea rezistenţei micobacteriilor.

979
 2.22.4. PARTICULARITĂŢILE UTILIZĂRII PREPARATELOR ANTIBACTERIENE
LA DIVERSE GRUPE DE PACIENŢI.

Utilizarea remediilor antibacteriene la copii

Particularităţile fiziologice ale organismului copilului, ce contribuie la

modificarea farmacocineticii remediilor medicamentoase, pot manifesta o influenţă
esenţială la selectarea şi dozarea remediilor antibacteriene. Utilizarea unui şir de
antibiotice în pediatrie este interzisă sau limitată, în legătură cu riscul reacţiilor
adverse grave, adeseori specifice pentru această vârstă.
O deosebită precauţie necesită utilizarea remediile antibacteriene la nou-născuţi,
îndeosebi prematuri, determinată de imaturitatea sistemelor enzimatice hepatice şi
mecanismelor de filtrare glomerulară a rinichilor, precum şi de distribuţia
medicamentelor, datorită volumului mare de lichid extracelular la nou-născuţi. La
prescrierea remediilor antibacteriene, ce au o afinitate marcată către proteinele
plasmatice sanguine (sulfamide, ceftriaxon), importanţă au concentraţiile mai mici de
albumine în serul nou-născuţilor, ce determină riscul de icter nuclear. Alegerea
incorectă a preparatului sau a dozelor lui, lipsa monitorizării concentraţiei de
antibiotic în sânge, pot determina complicaţii grave ale antibioticoterapiei (de
exemplu, “sindromul cenuşiu” la utilizarea cloramfenicolului).
Mai jos sunt elucidate particularităţile utilizării unor substanţe antibacteriene în
pediatrie.
Aminoglicozidele – volumul de distribuţie în organismul nou-născuţilor este mai
mare, decât la maturi, deaceea doza preparatelor în calcul la kilogram masă corporală
la nou-născuţi e mai mare. Perioada de înjumătăţire e mai mare, datorită scăderii
filtraţiei glomerulare, ceea ce necesită corecţia intervalului între administrări.
Cloramfenicol – inactivarea preparatului este diminuată, datorită imaturităţii
enzimelor hepatice a nou-născuţilor, se crează concentraţii mari a preparatului în
plasma sanguină. Cu scop de profilaxie a “sindromului cenuşiu” şi leziunilor grave a
hematopoiezei, este necesară monitorizarea concentraţiei în sânge şi a parametrilor
hematologici. Cloramfenicolul nu se indică la nou-născuţi, dacă există o alternativă
mai inofensivă.
Sulfamidele şi co-trimoxazolul – există risc sporit de icter nuclear, datorită
eliberării concurente a bilirubinei din legăturile cu proteinele plasmatice, şi anemie
hemolitică, determinată de deficitul de glucozo-6-fosfatdehidrogenază. Sunt
contraindicate nou-născuţilor, cu excepţia tratamentului toxoplasmozei congenitale şi
pneumoniei pneumocistice.
Dozele medii a preparatelor antibacteriene la nou-născuţi
Dozele pentru o priză (mg/kg) / intervalele administrării
Calea Masa
Masa corporală 1,2-2 Masa corporală
Preparatul administrări corpora- lă
kg  2 kg
i  1,2 kg
0-4 zile 0-7 zile  7 zile 0-7 zile  7 zile

980
 1 2 3 4 5 6 7
Peniciline

Ampicilină I/v, i/m 25/ 12 ore 25/ 12 ore 25/ 6-8 ore 25/ 8 ore 25/ 6 ore
25 mii UA/ 25 mii UA/ 25 mii 25 mii 25 mii
Benzilpenicilină I/v 12 ore 12 ore UA / UA/ 8 ore UA/ 6 ore
8 ore
1 2 3 4 5 6 7
50 mii 50 mii
Benzilpenicilin 50 mii UA/ 50 mii UA/ 50 mii UA/
I/m UA/ 24 UA/ 24
procaină 24 ore 24 ore 24 ore
ore ore
Oxacilină I/v, i/m 25/12 ore 25/12 ore 30/8ore 25/8 ore 37,5/6 ore
Cefalosporine
Cefazolină I/v; i/m 20/12 ore 20/12 ore 20/12 ore 20/12 ore 20/8 ore
Cefotaxim I/v; i/m 50/12 ore 50/12 ore 50/8 ore 50/12 ore 50/8 ore
35-50 / 12 30-50 / 8 30-50 / 8 30-50 / 8 30-50 / 8
Ceftazidim I/v; i/m
ore ore ore ore ore
Ceftriaxon I/v; i/m 50/24 ore 50/24 ore 50/24 ore 50/24 ore 50/24 ore
Carbapeneme
Imipenem I/v; i/m 25/18-24 ore 25/12 ore 25/12 ore 25/12 ore 25/8 ore
Monobactame
Aztreonam I/v; i/m 30/12 ore 30/12 ore 30/8 ore 30/8 ore 30/6 ore
Aminoglicozide
7,5/12-18 7,5/8-12
Amicacină I/v; i/m 7,5/18-24 ore 10/12 ore 10/8 ore
ore ore
2,5/12-18 2,5/12-18
Gentamicină I/v; i/m 2,5/18-24 ore 2,5/12 ore 2,5/8 ore
ore ore
Netilmicină I/v; i/m 2,5/18-24 ore 2,5/12 ore 2,5/8 ore 2,5/12 ore 2,5/8 ore
10-15/ 12 10-15/ 12 10-15/ 12 10-15/ 12
Streptomicină I/m 10-15/ 12 ore
ore ore ore ore
2-2,5/ 12 2-2,5/ 12 2-2,5/8
Tobramicină I/v; i/m 2-2,5/ 12 ore 2-2,5/8 ore
ore ore ore
Macrolide
Eritromicină Intern 10/12 ore 10/12 ore 10/8 ore 10/12 ore 10/8 ore
Glicopeptide
Vancomicină I/v 15/18-36 ore 15/12-18 15/8-12ore 15/12 ore 15/8 ore
ore
Lincosamide
Clindamicină I/v; i/m; 5/12 ore 5/12 ore 5/8 ore 5/8 ore 5/6 ore
intern
Nitroimidazole
Metronidazol I/v; intern 7,5/48 ore 7,5/24 ore 7,5/12 ore 7,5/12 ore 15/12 ore

Preparate din alte grupe

Co-trimaxozol1 I/v; Intern 5/48 ore 5/48 ore 5/24 ore 5/48 ore 5/24 ore

Cloramfenicol I/v; i/m; 25/24 ore 25/24 ore 25/24 ore 25/24 ore 25/12 ore
intern
Preparatele antituberculoase (v. tab.38. Dozele medii nictimirale ale remediilor antibacteriene la
copii în vârsta de la o lună până la 12 ani2)

981
– sunt prezentate în compartimentul “Infecţiile SNC”
1
– după trimetoprim
2
– indicaţii referitoare la dozarea remediilor antituberculoase în dependenţa de la vârsta
gestaţională şi masa corporală în sursele accesibile lipsesc.

Ceftriaxon – risc sporit de icter nuclear la nou-născuţi şi complicaţii din partea căilor
biliare la copii. Trebuie evitată prescrierea preparatului la nou-născuţi; în caz de necesitate
se va utiliza cefotaxim. Cu o deosebită precauţie se va indica în doze mari, copiilor cu
maladii a căilor biliare şi pancreasului.
Penicilinele, cefalosporinele, carbapenemele, monobactamele – este mărit
timpul de înjumătăţire, datorită reducerii vitezei filtraţiei glomerulare şi secreţiei
canaliculare. Poate fi necesară corecţia dozelor şi intervalelor între administrări.
Tetraciclinele – riscul influenţei nedorite asupra ţesutului osos şi dinţilor.
Contraindicat copiilor până la 8 ani (cu excepţia cazurilor de lipsă a unei alternative
mai inofensive).
Nitrofuranele – risc de anemie hemolitică în cazul deficitului glucozo-
6fosfatdehidrogenazei. Contraindicate la nou-născuţi.
Chinolonele şi fluorchinolonele – riscul dereglării formării sistemului
osteoarticular (în baza datelor experimentale) şi a anemiei hemolitice, la deficitul
glucozo6-fosfatdehidrogenazei. Este nedorită utilizarea la copiiicu vârsta până la 3
ani. Utilizarea fluorchinolonelor nu se permite la copii, dar după părerea experţilor
străini ele pot fi prescrise în cazul infecţiilor grave în lipsa alternativei.

Dozele medii nictimirale a remediilor antibacteriene

1 la
copii în vârsta de la o lună până la 12 ani
Preparatul Doza
Intern Parenteral
1 2 3
Peniciline
200-300 mg/kg/zi în 4
Azlocilină
injec-tări; i/v
Amoxicilină 30-60 mg/kg/zi in 3 prize
40-60 mg/kg/zi2 în 3
Amoxicilină/ clavulanat 40-60 mg/kg/zi în 3 prize2
injec-tări; i/v
50-100 mg/kg/zi în 4
Ampicilină 30-50 mg/kg/zi în 4 prize2
injec-tări; i/v, i/m
150 mg/kg/zi în 3-4
Ampicilină/ sulbactam 50 mg/kg/zi în 2 prize
injectări; i/m
50-150 mii UA/kg/zi în 4
Benzilpenicilină
in-jectări; i/m, i/v
Benzilpenicilin-procaină 50-100 mii UA/kg/zi în

982
 1-2 injectări; i/m
50 mii UA/kg/zi în 1-2
Benzatinben-zilpenicilină
injec-tări; i/m
Benzatinben-zilpenicilină/
benzilpenici-lină (sare de
Dozarea după
potasiu)/
benzatinbenzilpenicilină
benzilpenicilinprocaină (1:1:1)
(Bicilină-3)
Benzatinben-zilpenicilină/
Dozarea după
benzilpenici-lin-procaină (4:1)
benzatinbenzilpenicilină
(Bicilină-5)
400-600 mg/kg/zi în 6-8
Carbenicilină injectări; i/m, i/v

1 2 3
40-60 mg/kg/zi (dar nu
200-300 mg/kg/zi în 4-6
Oxacilină mai mult de 1,5 g/zi) în 34
in-jectări; i/m; i/v
prize
150-300 mg/kg/zi3 în 3-
Piperacilină
4 in-jectări; i/v
200-300 mg/kg/zi în 4-6
Ticarcilină/ clavulanat3
injectări; i/v
Fenoximetilpenicilină 30-40 mg/kg/zi în 4 prize
Cefalosporine
 1 an – 25 mg/kg/zi  1
Cefadroxil an – 30-50 mg/kg/zi în
1-2 prize
50-100 mg/kg/zi în 2-3
Cefazolină
injectări; i/m; i/v
Cefaclor 20-40 mg/kg/zi în 2-3 prize
Cefalexină 45 mg/kg/zi în 3 prize
2 luni – 50 mg/kg/zi de 3
Cefepim
ori, i/m, i/v
 6 luni – 8 mg/kg/zi în 1-
Cefixim
2 prize
50-100 mg/kg/zi în 2-3
Cefoperazonă
injectări; i/m, i/v
50-100 mg/kg/zi în 2-3
Cefotaxim
injectări; i/m, i/v
50-100 mg/kg/zi în 2-3
Ceftazidim
injectări; i/m, i/v
Ceftibuten 1-10 ani – 9 mg/kg/zi în 12
prize; 10-12 ani (masa
corporală  45 kg) 200400

983
 mg/zi în 1-2 prize
20-75 mg/kg/zi în 1-2
Ceftriaxon
injec-tări; i/m, i/v
50-100 mg/kg/zi în 3-4
Cefuroxim
injectări; i/m, i/v
30-40 mg/kg/zi în 2 prize
Cefuroxim axetil
în timpul mesei
Carbapeneme
60-100 mg/kg/zi (până la
Imipenem 2 g/zi) în 3-4 injectări;
i/v
 3 luni – 60 mg/kg/zi în
Meropenem
3-4 injectări; i/v
Monobactame
120-150 mg/kg/zi în 3-4
Aztreonam
injectări; i/v
Aminoglicozide
15-20 mg/kg/zi în 1-2
Amicacină
injectări; i/m, i/v

1 2 3
3-5 mg/kg/zi în 1-2
Gentamicină
injectări; i/m, i/v
4-7,5 mg/kg/zi în1-2
Netilmicină
injec-tări; i/m, i/v
15-20 mg/kg (nu mai
Streptomicină mult de 2 g/zi) o dată pe
zi, i/m
3-5 mg/kg/zi în 1-2
Tobramicină
injectări; i/m, i/v
Macrolide
O cură de 3 zile:
10 mg/kg/zi sau o cură de
Azitromicină 5 zile: 10 mg/kg în prima
zi, după care câte 5
mg/kg/zi
Djozamicină 30-50 mg/kg/zi

 6 luni – 15 mg/kg/zi în 2
Claritromicină
prize
30-50 mg/kg/zi în 2-3
Midecamicină
prize
Roxitromicină 5-8 mg/kg/zi în 2 prize

984
Spiramicină 150 mii UI/kg/zi în 2 prize
40-50 mg/kg/zi în 3-4 40-50 mg/kg/zi în 3-4
Eritromicină
prize injectări; i/v
Tetracicline

 8 ani – 5 mg/kg/zi (dar  8 ani – în primă zi 5

Doxiciclină nu mai mult de 200 mg/zi) mg/kg, ulterior câte 2,5
în 1-2 prize mg/kg/zi în 2 injectări;i/v
 8 ani – 25-50 mg/kg/zi
Tetraciclină (însă nu mai mult de 3
g/zi) în 4 prize
Chinolone (fluorchinolone)

 3 luni – 55 mg/kg/zi în
Acidul nalidixic
4 prize
 2 ani – 500 mg/zi în
Acidul oxolinic
2 prize
 1 an – 15 mg/kg/zi
Acidul pipemidic în
2 prize
La administrare conform La administrare
indicaţiilor vitale la copii – conform indicaţiilor
10-15 mg/kg/zi în 2 prize vitale – 7,5-10 mg/kg/zi
Ciprofloxacină4
(însă nu mai mult de 1,5 (însă nu mai mult de
g/zi) 800 mg/zi) în 2
injectări; i/v
Glicopeptide
40-60 mg/kg/zi (dar
Vancomicină nu mai mult de 2 g/zi)
în 4 injectări; i/v

1 2 3
6-10 mg/kg/zi în 2
Teicoplanină
injectări; i/m, i/v
Lincosamide
10-25 mg/kg/zi (dar nu 20-40 mg/kg/zi (dar nu
Clindomicină mai mult de 2 g/zi) în 3-4 mai mult de 3 g/zi) în 3-4
prize injectări; i/m, i/v
30-60 mg/kg/zi în 3-4 10-20 mg/kg/zi în 2
Lincomicină
prize injectări, i/m, i/v
Nitroimidazoli
22,5 mg/kg/zi în 3
Metronidazol 22,5 mg/kg/zi în 3 prize
injectări; i/v

985
 25-40 mg/kg/zi în 1-2
Ornidazol
prize
Tinidazol 50-60 mg/kg/zi într-o priză
Nitrofurane
Nitrofurantoină 5-7 mg/kg/zi în 4 prize
Furazolidon 6-7 mg/kg/zi în 4 prize
Furazidin 7,5 mg/kg/zi în 2-3 prize
Rifampicine
Rifampicină 8-12 mg/kg/zi în 1-3 prize
Polimixine
1,5-2,5 mg/kg/zi (dar nu
Polimixina B mai mult de 200 mg/zi)
în 3-4 injectări; i/m; i/v
 5 ani – 100 mii UA/kg/zi
în 3 prize
Polimixina M
5-12 ani – 1,5 mln UA/zi
în 3-4 prize
Sulfamide şi co-trimoxazol
 2 luni – 75 mg/kg la
prima priză, ulterior câte
37,5 mg/kg fiecare 6 ore
Sulfadiazină sau câte 25 mg/kg fiecare
4 ore (dar nu mai mult de
6, g/zi)
 2 luni – 100 mg/kg la
Sulfadimedi-nă primă priză, ulterior câte
25 mg/kg fiecare 4-6 ore
2 luni – în infecţiile
grave, înclusiv
 2 luni – 6-8 mg/zi5 în 2 pneumonia
Co-trimoxazol
prize pneumocistică, 15-20
mg/kg/zi5 în 3-4
injectări.
Preparate din alte grupe
Nitroxolină 5-8 mg/kg/zi în 2-3 prize

Masa corporală  45 kg
–
Spectinomicină 40 mg/kg la o injectare
Masa corporală  45 kg
– 2 g o dată pe zi, i/m
1 2 3
986
Fosfomicină  5 ani - 2g/zi la o priză
 1 an – 50 mg/kg/zi în
3 prize, 20 mg/kg/zi în 3
Acidul fuzidic 2-5 ani – 0,75 g/zi în 3
prize, injectări; i/v
6-12 ani – 1,5 g/zi în 3
prize
Cloramfenicol  1 an – 50-75 mg/kg/zi 50-75 mg/kg/zi în 4
în injectări; i/m, i/v
4 prize
Preparate antituberculoase
10-15 mg/kg/zi (dar nu 10-15 mg/kg/zi (dar nu
Izoniazidă mai mult de 0,3 g/zi) în mai mult de 0,3 g/zi) în
12 prize 1-2 injectări; i/m
15-30 mg/kg/zi (dar nu
Capreomicină mai mult de 1 g/zi ) o
dată pe zi, i/m
20-30 mg/kg/zi în 2-3
Metazidă
prize
Acidul aminosalicilic 200-300 mg/kg/zi (dar nu
(paraaminosalicilic) mai mult de 12 g/zi) în 2-
3 prize
Pirazinamidă 20-40 mg/kg/zi la o priză
15-20 mg/kg/zi (dar nu
Protionamidă mai mult de 1 g/zi) în 1-
3 prize
10-20 mg/kg/zi (dar nu
Rifampicină mai mult de 0,6 g/zi) la o
priză
20 mg/kg/zi o dată pe
Streptomicină
zi, i/m
Tioacetazon 4 mg/kg/zi la o priză
10-20 mg/kg/zi (dar nu
Cicloserină mai mult de 1g/zi) în 2
prize
15-25 mg/kg/zi (dar nu
Etambutol mai mult de 2,5 g/zi) la o
priză
15-20 mg/kg/zi (dar nu
Etionamidă mai mult de 1 g/zi) în 1-
3 prize
1
– în tratamentul unor infecţii dozele pot fi mai mari sau mai mici decât cele indicate; dozele pentru
copiii mai mari de 12 ani corespund dozelor la vârstnici.
2
– după amoxicilină

987
 3
– după ticarcilină
4
– nu este inclus în indicaţiile oficiale
5
– după trimetoprim

Administrarea preparatelor antibacteriene în timpul gravidităţii şi alaptării.

Administrarea raţională şi efectivă a antibioticelor în timpul gravidităţii presupune
îndeplinirea următoarelor condiţii:
 de utilizat remediile medicamentoase cu inofensivitatea stabilită, la
administrarea în timpul gravidităţii, care posedă căi de metabolizare
cunoscute (criteriile FDA);
 la administrarea preparatelor, de ţinut cont de termenul gravidităţii: precoce
sau tardiv. Deoarece termenul definitiv al desăvârşirii embriogenezei este
imposibil de stabilit, este necesară o precauţie deosebită la administrarea
antibioticelor până la termenul de 5 luni de graviditate;
 în timpul tratamentului, este necesar controlul minuţios al stării mamei şi
fătului.
Dacă lipsesc informaţii obiective, care ar confirma inofensivitatea administrării
remediilor medicamentoase, inclusiv şi a antibioticelor, în timpul gravidităţii sau
alaptării, administrarea lor, acestor categorii de pacienţi nu se recomandă.
Actualmente, pe larg se folosesc următoarele categorii de risc a administrării
medicamentelor în timpul gravidităţii, elaborate de Administraţia Americană de
control a remediilor medicamentoase şi produselor alimentare – FDA (Food and Drug
Administration):
A – în rezultatul cercetărilor adecvate strict controlate nu s-a depistat riscul
acţiunii nefavorabile asupra fătului în I trimestru de graviditate (şi nu sunt date, ce
mărturisesc despre un astfel de risc în următoarele trimestre).
B – studiul reproducerii pe animale nu a depistat riscul acţiunii
nefavorabile asupra fătului, iar cercetările adecvate şi strict controlate la gravide nu
au fost efectuate.
C – studiul reproducerii pe animale a depistat acţiunea nefavorabilă asupra
fătului, iar cercetări adecvate şi strict controlate la gravide nu s-au efectuat, însă
beneficiul potenţial, determinat de administrarea remediilor medicamentoase la
gravide, poate confirma utilizarea lor, necătând la riscul posibil.
D – există dovezi despre riscul acţiunii nefavorabile a remediilor
medicamentoase asupra fătului uman, obţinute la efectuarea cercetărilor sau în
practică, totodată beneficiul potenţial, determinat de administrarea remediilor
medicamentoase la gravide, poate justifica utilizarea lor, necătând la riscul posibil.
X – cercetările pe animale sau explorăriile clinice au depistat dereglări în
dezvoltarea fătului şi/sau există dovezi despre riscul acţiunii nefavorabile a remediilor
medicamentoase asupra fătului uman, obţinute la efectuarea cercetărilor sau în

988
practică; riscul legat de administrarea remediilor medicamentoase la gravide,
depăşeşte beneficiul potenţial.
Particularităţile administrării remediilor antibacteriene în
graviditate şi alimentaţie la sân.
Informaţia Particularităţile
Categoria oficială a
Particularităţile acţiunii acţiunii în timpul
Preparatul FDA producătorului: alăptării la sîn
în graviditate
graviditate
/alăptare
1 2 3 4 5
Penetrează prin Pătrund în laptele
placentă, însă acţiunea matern. Este posibilă
nefavorabilă asupra modificarea
Peniciline fătului, de regulă, microflorei intestinale,
lipseşte. În graviditate sensibilizarea
clearanceul copilului, candidoză,
penicilinelor este mărit. erupţii cutanate

1 2 3 4 5
Penetrează prin
placentă în
concentraţii mari.
Cu precauţie/ Pătrunde în laptele
azlocilină - Date despre sporirea
cu precauţie matern
numărului de
anomalii congenitale
nu există.
Penetrează prin
placentă în
concentraţii mari.
Cu precauţie / Pătrunde în laptele
amoxicilină B Date despre mărirea
cu precauţie matern
numărului de
anomalii congenitale
nu sunt
Interzis în I
Clavulanatul
trimestru, în
penetrează prin Pătrunde în laptele
amoxicilină/ clavulanat B celelalte – cu
placentă în matern
precauţie / cu
concentraţii mari
precauţie
Penetrează rapid prin
placentă, dar în
concentraţii mici.
ampicilină, ampicilină / Cu precauţie / Micşorează nivelul Pătrunde în laptele
B
sulbactam cu precauţie plasmatic, precum şi matern
excreţia estriolului cu
urina, prin dereglarea

989
 hidrolizei steroizilor
conjugaţi în intestin.
Estriolul urinei se
foloseşte pentru
aprecierea stării
sistemei
fetoplacentare,
micşorarea nivelului
lui poate fi un
simptom al „distres-
sindromului”.
Penetrează prin
placentă, în special în
I trimestru al
gravidităţii.
Administrarea
benzilpenicilinei în
stadiile precoce a Pătrunde în laptele
benzilpenicilina, Cu precauţie /
B gravidităţii, poate matern în
benzatinbenzilpenicilină cu precauţie
majora activitatea concentraţii mici
contractilă a uterului
şi sporeşte numărul
avorturilor spontane.
Acţiune negativă
asupra fătului nu s-a
depistat.
Penetrează prin Pătrunde în laptele
Cu precauţie /
carbenicilină B placenta în matern în
cu precauţie
concentraţii mari concentraţii mici

1 2 3 4 5
Penetrează prin
placentă în Pătrunde în laptele
Cu precauţie /
oxacilină B concentraţii matern în concentraţii
cu precauţie mari mici

Cu precauţie / Penetrează rapid prin

Pătrunde în laptele
cu precauţie placentă. Acţiune
piperacilină B matern în concentraţii
negativă asupra fătului
mici
nu s-a depistat.
B Pătrunde în laptele
piperacilină Cu precauţie / Nu sunt date.
matern în concentraţii
/tazobactam cu precauţie v. Piperacilină.
mici
ticarcilină/ Interzis în I Clavulanatul Pătrunde în laptele
B trimestru, în
clavulanat penetrează prin matern
990
 celelalte - cu
placentă în
precauţie / cu
concentraţii mari
precauţie
Pătrund în laptele
Penetrează prin matern. Este posibilă
placentă în modificarea
Cefalosporin concentraţii mici. microflorei
e: Acţiune negativă intestinale,
asupra fătului nu s-a sensibilizarea
depistat. copilului, candidoză,
erupţii cutanate
Penetrează prin
placentă în Pătrund în
cefadroxil,
Cu precauţie / concentraţii mici. laptele matern
cefazolin, B
cu precauţie Acţiune negativă în concentraţii
cefalexin
asupra fătului nu s-a foarte mici.
depistat.
Penetrează rapid prin
Cefuroximul se
cefaclor, Cu precauţie / placentă. Acţiune
B administrează cu
cefuroxim cu precauţie negativă asupra fătului
precauţie.
nu s-a depistat
cefixim, Pătrunde în laptele
cefoperazon, matern în concentraţii
Penetrează prin
cefotaxim, mici. Nu se
placentă, în special
ceftazidim, recomandă de
Cu precauţie / bine cefoperazona şi
ceftiduten, B administrat cefixima
cu precauţie ceftazidina. Acţiune
ceftriaxon, şi ceftibutenul din
negativă asupra fătului
cefepim motivul lipsei
nu s-a depistat.
examinărilor clinice
respective.
Carbapenem
e
Nu există date despre
inofensivitatea
administrării în
imipenem / timpul alăptării.În
Cu precauţie / Cercetări la om nu s-au
cilastatină, B cazurile justificate se
cu precauţie efectuat. admite administrarea
meropenem
imipenemului
/cilastatinei.

1 2 3 4 5
Monobacta
me

991
 Penetrează prin
placentă. Cercetări Pătrunde în laptele
Cu precauţie /
aztreonam B adecvate şi strict matern în
cu precauţie
controlate la om nu s- concentraţii mici.
au efectuat.
Cercetări adecvate şi
strict controlate la
femei nu s-au efectuat. Pătrunde în laptele
Un şir de preparate se matern. Acţiune
Macrolide: administrează în negativă asupra
timpul gravidităţii copilului nu s-a
pentru tratamentul depistat.
hlamidiozei,
toxoplasmozei.
S-au obţinut primele
date despre
posibilitatea
administrării în
Cu precauţie /
azitromicină B infecţiile cu chlamidii Nu sunt.
cu precauţie
la gravide. Acţiune
negativă asupra
fătului nu s-au
depistat.
Inofensivitatea
Interzis / administrării în Pătrunde în laptele
djozamicină -
interzis graviditate nu este matern
determinată.
Inofensivitatea
Pătrunde în laptele
claritromici Interzis / administrării în
C matern în
nă interzis graviditate nu este
concentraţii mari.
determinată.
midecamicin Pătrunde în laptele
ă Interzis / matern în
- Nu sunt date.
roxitromicin interzis concentraţii mari.
ă
spiramicină - Cu precauţie / Penetrează prin Pătrunde în laptele
interzis placentă în matern în
concentraţii mari. concentraţii mari.
Date despre creşterea
numărului de
anomalii congenitale
nu sunt. Se
administrează în
tratamentul
toxoplasmozei la

992
 gravide.
Penetrează prin
placentă în
concentraţii mici.
Date despre creşterea
numărului de Pătrunde în laptele
Cu precauţie /
eritromicină B anomalii congenitale matern în
cu precauţie nu sunt. În timpul concentraţii mici.
gravidităţii este
contraindicată
eritromicina estolat.

1 2 3 4 5
Pătrunde în laptele
Penetrează prin matern în
Aminoglicozid placentă. Risc înalt de concentraţii mici.
e: ototoxicitate şi Posibilă acţiune
nefrotoxicitate. asupra microflorei
intestinale.
Pătrunde în laptele
Penetrează prin
matern în
placentă în
Interzis / concentraţii mici.
amicacină D concentraţii mari.
interzis Cercetări adecvate şi
Risc înalt de
strict controlate nu s-
ototoxicitate.
au efectuat.
Penetrează prin
placentă în Pătrunde în laptele
Interzis / cu
canamicină D concentraţii mari. matern în
precauţie Risc înalt de concentraţii mici.
ototoxicitate.
Penetrează prin
placentă în
concentraţii medii. Pătrunde în laptele
Interzis / cu
gentamicină C Cercetări adecvate şi matern în
precauţie
strict controlate la concentraţii mici.
femei nu s-au
efectuat.
Interzis / Date despre Date despre
neomicină - interzis inofensivitate lipsesc. inofensivitate
lipsesc.
Penetrează prin Pătrunde în laptele
Cu precauţie /
netilmicină D placentă în matern în
cu precauţie
concentraţii mari. concentraţii mici.
Interzis în I Penetrează rapid prin
Streptomicină D
trimestru, în placentă în
993
 celelalte – cu
concentraţii mari. Risc
precauţie / cu
înalt de ototoxicitate.
precauţie
Penetrează prin
Interzis / placentă în
tobramicină D cu concentraţii mari.
precauţie Risc înalt de
ototoxicitate.
Tetracicline
Penetrează prin placentă, se acumulează în
doxiciclină, Interzis / oase şi în rudimenţii dentari la făt, dereglând
D
tetraciclină interzis mineralizarea lor. Risc înalt de
hepatotoxicitate.
Chinolone/ Cercetări adecvate şi strict controlate la femei
fluorchinolone nu s-au efectuat. Risc înalt de artrotoxicitate.
Interzis /
lomefloxacină C Nu sunt date.
interzis
Interzis /
norfloxacină C Penetrează prin placentă în concentraţii mari.
interzis
Interzis /
ofloxacină C Penetrează prin placentă în concentraţii mari.
interzis
Interzis /
pefloxacină C Penetrează prin placentă.
interzis

1 2 3 4 5
Interzis /
ciprofloxacină C Penetrează prin placentă.
interzis
acidul nalidixic Interzis /
- Nu sunt date.
interzis
acidul oxolinic Interzis /
- Nu sunt date.
interzis
acidul Interzis / cu
- Nu sunt date.
pipemidic precauţie
Interzis /
lomefloxacină C Nu sunt date.
interzis
Penetrează prin placentă , influenţează
Glicopeptide nefavorabil asupra fătului. Se utilizează
conform indicaţiilor vitale.
Interzis în I
trimestru, în
Penetrează prin placentă. Există date despre
vancomicină C celelalte - cu
dereglări tranzitorii a auzului la nou-născuţi.
precauţie /
interzis
Interzis /
teicoplanină - Nu sunt date.
interzis

994
Lincosamide:
clindamicină, Interzis / Penetrează prin placentă în concentraţii mari.
-
lincomicină interzis Este posibilă cumularea în ficatul fătului.
Penetrează prin placentă, date despre frecvenţa
defectelor congenitale sunt contradictorii, nu se
Nitroimidazoli:
exclude acţiunea lezantă asupra fătului în I
trimestru.
Interzis în I
trimestru, în Penetrează prin placentă, în concentraţii mari.
metronidazol B celelalte - cu Există date despre defectele encefalului,
precauţie / extremităţilor, genitaliilor.
interzis
Interzis în I
trimestru, în
tinidazol celelalte - cu Nu sunt date.
precauţie /
interzis
Interzis în I
trimestru, în
ornidazol - celelalte – cu Nu sunt date.
precauţie /
interzis
Studii adecvate şi strict controlate la femei nu
Nitrofurane:
au fost efectuate.
Penetrează prin placentă. Există date despre
Cu precauţie/ cu
nitrofurantoin B anemia hemolitică la nou-născuţi în deficitul
precauţie
gluco-zo-6-fosfatdehidrogenazei.

1 2 3 4 5
Interzis /
furazidină - Nu sunt date.
interzis
Cu precauţie/
furazolidon - Nu sunt date.
cu precauţie
Cu precauţie/ Date despre acţiunea lezantă a
Polimixine: B
cu precauţie preparatului asupra fătului lipsesc.
Preparatele din alte grupe:
Penetrează rapid prin placentă în
concentraţii mari. Este posibilă
Interzis / dezvoltarea “sindromului cenuşiu”
cloramfenicol -
interzis sau inhibiţia măduvei osoase,
îndeosebi la prescrierea în termenii
tardivi ai sarcinii.
acid fuzidic - Cu precauţie/ Acidul fuzidic penetrează prin
cu precauţie placentă. Lipsesc date adecvate
despre inofensivitatea lui.

995
 Este posibilă dezvoltarea
encefalopatiei bilirubinice. Se
prescrie doar în cazuri de strictă
necesitate.
Studii adecvate şi strict controlate la
Cu om nu s-au efectuat. Dar în unele
Spectinomicină B precauţie / cu cazuri a fost recomandat pentru
precauţie tratamentul gonoreei la gravide în
caz de alergie la beta-lactamine.
Interzis /
nitroxolină - Nu sunt date.
interzis
Interzis /
dioxidină - Nu sunt date.
interzis
Penetrează prin placentă. Există
Cu informaţii despre acţiunea
fosfomicină B precauţie / cu nefavorabilă asupra organismului
precauţie mamei şi fătului, obţinută în
experienţe pe animale.
C,D – dacă anticipă naşterea

Penetrează prin placentă în

concentraţii mari, îndeosebi în
trimestru III. Date despre acţiunea
nefavorabilă asupra fătului sunt
contradictorii. La prescrierea în I
trimestru al sarcinii ,este posibilă
apariţia anomaliilor de dezvoltare.
Cu
La prescrierea în termenii tardivi ai
Sulfamide precauţie / cu
sarcinii: anemie, icter, pierderea
precauţie
poftei de mîncare, vomă, afectarea
rinichilor. Sulfamidele înlătură
bilirubina din legăturile cu
albuminele plasmei sanguine.
Bilirubina liberă penetrează placenta,
poate duce la afectarea encefalului
fătului.
V. Sulfamidele. Trimetoprimul
penetrează placenta în concentraţii
mari. Trimetoprim – antagonist
activ al acidului folic. Creşte riscul
co-trimoxazol Interzis / anomaliilor congenitale (sistemul
C
(sulfametoxazol/trimetoprim) interzis cardiovascular, SNC, încetinirea
creşterii fătului). Conform altor
date, frecvenţa viciilor de dezvoltare
la utilizarea cotrimoxazolului nu
creşte.
1 2 3 4 5

996
 Majoritatea preparatelor penetrează
Remedii antituberculoase: placenta. Este posibilă acţiunea
nefavorabilă asupra fătului
Penetrează prin placentă. În
continuare este posibilă reţinerea
Cu
dezvoltării psihomotorii la copil,
Izoniazidă C precauţie / cu
mielomeningocele şi hipospadie,
precauţie
hemoragii (scăderea nivelului de
vitamină K)
Penetrează prin placentă. Este
Rifamicine: posibilă dereglarea coagulării
sângelui la nou-născut.
Interzis / Penetrează prin placentă. Studii
rifabutină B interzis adecvate şi strict controlate la om nu
s-au efectuat.
Cu Penetrează prin placentă. Este
rifampicină C precauţie / cu demonstrată acţiunea negativă asupra
precauţie fătului.
pirazinamidă, protionamidă, Cu
Date despre mărirea numărului de
etambutol - precauţie / cu
anomalii congenitale lipsesc.
precauţie
Interzis / cu
etionamidă - Penetrează prin placentă.
precauţie
capreomicină, PAS -ul,
tioacetazon, cicloserină Interzis / Date adecvate referitor la
-
interzis inofensivitate lipsesc

Instrucţia oficială a producătorului referitor la utilizare în graviditate :

Cu precauţie - date despre posibilitatea utilizării preparatului în timpul sarcinei

lipsesc sau sunt contradictorii. Utilizarea este posibilă numai conform indicaţiilor
stricte sau stărilor iminente vieţii, la siguranţa (certitudinea) medicului că beneficiul
potenţial de la utilizarea antibioticului la gravide depăşeşte dauna posibilă asupra
fătului.
Interzis- sunt contraindicaţii pentru utilizare în sarcină. Instrucţia oficială a
producătorului referitor la utilizăre în timpul alăptării:
Cu precauţie – date despre posibilitatea utilizării preparatului în perioada
alaptării lipsesc sau sunt contradictorii. Este raţional, ca în timpul tratamentului să se
întrerupă alimentaţia la sîn. În cazurile, când o astfel de posibilitate lipseşte şi
alimentaţia naturală continuă, antibioticul poate fi utilizat, dar conform indicaţiilor
stricte, în acestă situaţie este necesar de a compara beneficiul de la utilizarea
preparatului cu riscul posibil pentru sugar.
Interzis - sunt stabilite contraindicaţii pentru utilizare în timpul alăptării.
997
 Utilizarea preparatelor antibacteriene la persoanele de vârstă senilă

Particularităţile utilizării preparatelor antibacteriene la persoanele de vârstă

înaintată sunt condiţionate de un şir de motive, determinate în primul rând de
scăderea capacităţii funcţionale a majorităţii organelor şi sistemelor. Se dezvoltă o
insuficienţă relativă a imunităţii; scade clearanceul mucociliar (mai ales, la persoanele
care au fumat timp îndelungat); se dereglează termoreglarea şi ca rezultat se măreşte
riscul dezvoltării infecţiei. În special, modificările de vârstă ale prostatei la bărbaţi,
contribuie la retenţia de urină şi mărirea frecvenţei infecţiilor căilor urinare.
Particularităţile anatomo-fiziologice ale persoanelor senile exercită influenţă
asupra parametrilor farmacocinetici a remediior medicamentoase. În rezultatul
micşorării masei corporale, reducerii conţinutului de apă şi sporirii formării ţesutului
adipos, se modifică redistribuirea substanţelor medicamentoase în organism.
Micşorarea masei ficatului, a vitezei circuitului hepatic şi activităţii enzimelor duce la
dereglarea metabolismului unor preparate antibacteriene (macrolidelor, etc.).
Datorită modificării de vârstă a rinichilor (micşorarea masei renale şi numărului
de nefroni funcţionali; micşorarea circulaţiei renale, vitezei filtraţiei glomerulare şi
reabsorbţiei tubulare) se reduce eliminarea multor antibiotice (peniciline,
aminoglicozide, carbapeneme etc.). Sunt prezentate modificările farmacocinetice şi
particularităţile utilizării preparatelor antibacteriene pentru care există date directe sau
indirecte despre particularităţile acţiunii lor la persoanele senile. (v. tab.)

Modificările farmacocinetice ale remediilor medicamentoase

antibacteriene la vârstnici
Grupele Particularităţile Corectarea regimelor de
medicamentelor farmacocineticii administrare
Aminoglicozidele Creşterea Cmax şi T½, ca Micşorarea dozelor şi corectarea
consecinţă a scăderii intervalelor de dozare în
clearanceului renal corespundere cu
clearanceul creatininei
Macrolidele Creşterea Cmax de 1,5 ori, Creşterea intervalelor de dozare
majorarea T½ de 2 ori
Penicilinele Creşterea T½ ca consecinţă a Creşterea intervalelor de dozare
micşo-rării clearanceului renal
aproximativ cu 50% la vârsta
mai mare de 70 ani; este
posibilă modificarea
absorbţiei
Tetraciclinele Nu se modifică suficient Corectarea dozelor numai în
(doxiciclină) insuficienţa renală cronică
severă
Fluorchinolonele Este posibilă micşorarea Este posibilă micşorarea

998
 clearanceului renal dozelor
Cefalosporinele Creşterea T½ ca consecinţă a Creşterea intervalelor de dozare
micşo-rării clearanceului renal la micşorarea clearanceului
aproximativ cu 50% la vârsta creatininei mai puţin de 50
mai mare de 70 ani; este ml/min, micşorarea dozelor cu
posibilă modificarea 50% (pentru cefaclor, cefradin,
absorbţiei cefotetan)

Particularităţile utilizării preparatelor antibacteriene la persoanele

de vârstă înaintată.
Preparatul Particularităţile acţiunii Recomandări
1 2 3
De utilizat cu precauţie, după
Este mărit riscul posibilitate de folosit antibiotice
Aminoglicozide nefrotoxicităţii, ototoxicităţii mai puţin toxice. Doza se
şi vestibulotoxicităţii. corijează conform micşorării
clearanceului creatininei
Doza se corijează la scăderea
Este mărit riscul ototoxicităţii
Vancomicină clearanceului creatininei. De
şi nefrotoxicităţii.
utilizat cu precauţie.
Într-o cercetare sau evidenţiat
concentraţii mai mari a
Doza se corijază la scăderea
Claritromicină antibioticului şi metaboliţilor,
clearanceului creatininei.
dar creşterea frecvenţei
reacţiilor adverse n-a avut loc.
Riscul dezvoltării colitei
Clindamicină pseudomembranoase este De utilizat cu precauţie.
mare.
Riscul pneumonitei şi
polineuropatiei periferice la Doza se corijează la scăderea
Nitrofurantoină
scăderea funcţiei renale este clearanceului şi creatininei.
mărită.
Într-o cercetare la vârstnici
Reducerea frecvenţei
(73-85 ani) s-a determinat
Spiramicină administrării până la 1-2 ori pe
mărirea perioadei de
zi.
înjumătăţire (T½ )de 2 ori.
Risc majorat al reacţi-ilor
adverse severe cutanate;
suprimarea hematopoezei; După posibilitate de evitat
Sulfanilamide şi
trombocitopenie uneori cu administrarea. Controlul
cotrimoxazol
purpură. Riscul numărului de trombocite.
trombocitopeniei creşte la

999
 administ-rarea concomitentă
cu diureticele tiazide.
Riscul ototoxicităţii la
Eritromicină scăderea funcţiei renale şi De nu utilizat doze mari.
hepatice este mărit.

Utilizarea preparatelor antibacteriene la pacienţii cu insuficienţă renală şi

hepatică.
În dereglarea funcţiei hepatice - organul de bază al metabolismului – inactivarea
unor antibiotice (macrolide, lincosamide, tetracicline şi altele) esenţial se diminuează,
ceea ce duce la mărirea concentraţiei preparatelor în serul sanguin şi la creşterea
riscului acţiunii lor toxice. În afară de aceasta, în condiţiile insuficienţei hepatice,
riscului influenţei nedorite a acestor antibiotice este supus însăşi ficatul, ceea ce
contribuie la dereglarea ulterioară a funcţiei hepatocitelor şi la creşterea pericolului de
apariţie a comei hepatice. Deaceea, în prezenţa simptomelor clinice şi datelor de
laborator, caracteristice insuficienţei hepatice (majorarea nivelului de bilirubină,
activităţii transaminazelor, modificarea colesterolului, metabolismului proteic),
pentru antibioticele, care se metabolizează în ficat, e necesar de a micşora doza. De
menţionat, că nu există recomandări unice de corecţie a regimului de dozare şi criterii
concrete, ce ar determina nivelul de reducere a dozelor, în dependenţă de
expresivitatea manifestărilor insuficienţei hepatice. În fiecare caz concret, e necesar
de a contrapune riscul şi beneficiul preconizat al administrării antibioticelor.
Eliminarea redusă a antibioticelor şi metaboliţilor lor în insuficienţa renală,
sporeşte riscul acţiunii lor toxice, atât asupra sistemelor concrete, cât şi asupra
organismului întegru. Mai frecvent suferă SNC, sistemul hematopoetic şi
cardiovascular. Eliminarea antibioticelor şi metaboliţilor lor cu urina depinde de
starea filtraţiei glomerulare, secreţia tubulară şi reabsorbţie. În insuficienţa renală
perioada de înjumătăţire a multor antibiotice se poate mări de câteva ori. De aceea,
anterior administrării preparatelor, care activ se elimină cu urina (aminoglicozidele,
beta-lactamele), este necesar de determinat clearenceul creatininei şi în caz de
micşorare a lui, e necesar sau de redus dozele nictimerale a antibioticelor, sau de
mărit intervalul între administrări. Aceasta este în special destul de actual în
insuficienţa renală severă cu dehidratare, când chiar şi prima doză necesită de a fi
micşorată. În cazurile, când sunt prezente edemele pronunţate, se recomandă doza
primară obişnuită (sau chiar puţin majorată), care va permite evitarea unei
redistribuiri excesive a preparatului în lichidele organismului şi de a obţine
concentraţia necesară (bactericidă sau bacteriostatică) în sânge şi ţesuturi. În tabela
sunt indicate dozele antibioticelor in dependenţă de nivelul expresivităţii insuficienţei
funcţiei renale.

Dozarea preparatelor antibacteriene la pacienţii cu

insuficienţă hepatică şi renală.

1000
 Necesitatea de
1
Modificarea dozării în clearanceul creatininei. a modifica do-
zarea în
Preparatul 50 ml/min 10-50 ml/min  10 ml/min insuficienţa
funcţiei
hepatice2.
1 2 3 4 5
Peniciline
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Azlocillină -
4-6 ore 6-8 ore 8-12 ore
100% fiecare 8 100% fiecare 100% fiecare
Amoxicilină -
ore 8-12 ore 24 ore
Amoxicilină / 100% fiecare 8 100% fiecare 100% fiecare
-
clavulanat ore 8-12 ore 24 ore
100% fiecare 6 100% fiecare 100% fiecare
Ampicilină -
ore 6-12 ore 12-24 ore
Ampicilină / 100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
-
sulbactam 6-8 ore 12 ore 24-48 ore
100% fiecare 75% fiecare 20-50% fiecare
Benzilpenicilină -
4-6 ore 4-6 ore 4-6 ore

1 2 3 4 5
100% fiecare 75% fiecare 50% fiecare
Carbenicilină -
4-6 ore 6-8 ore 8 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Oxacilină -
4-6 ore 6 ore 6 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Piperacilină -
4-6 ore 6-8 ore 12 ore
Piperacilină/ 100% fiecare 6 60-70% fiecare 60-70% fiecare
-
tazobactam ore 6 ore 8 ore
Ticarcilină / 100% fiecare 4 60-70% fiecare 60-70% fiecare
-
clavulanat ore 4-8 ore 12 ore
Cefalosporine
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Cefadroxil -
12 ore 12-24 ore 24-48 ore
100% fiecare 8 50-100% 50% fiecare
Cefazolină -
ore fiecare 8-12 ore 18-24 ore
100% fiecare 8 50-100% 50% fiecare
Cefaclor -
ore fiecare 8 ore 8 ore
100% fiecare 8 100% fiecare 100% fiecare
Cefalexin -
ore 12 ore 12 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Cefepim -
12 ore 16-24 ore 24-48 ore
100% fiecare 75% fiecare 50% fiecare
Cefixim -
12 ore 12 ore 12 ore

1001
 100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Cefoperazon +
12 ore 12 ore 12 ore
100% fiecare 6 100% fiecare 100% fiecare
Cefotaxim -
ore 8-12 ore 24 ore
100% fiecare 50-75% fiecare 25-50% fiecare
Ceftazidim -
8-12 ore 12-24 ore 24-48 ore
100% fiecare 100% fiecare 50-100% fiecare
Ceftibuten -
24 ore 48 ore 48-96 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Ceftriaxon -
24 ore 24 ore 24 ore
100% fiecare 8 50-100% 50% fiecare
Cefuroxim -
ore fiecare 12 ore 24 ore
Carbapeneme
100% fiecare 6 50% fiecare 25-50% fiecare
Imipenem -
ore 8-12 ore 12 ore
100% fiecare 6 50% fiecare 50% fiecare
Meropenem -
ore 12 ore 24 ore
Monobactame
Doza maximă Doza maximă
100%, apoi 50%, apoi 25%
100% fiecare 50% din doza
Aztreonam din doza +
8-12 ore maximă fiecare maximă 6-12
6-12 ore ore
1 2 3 4 5
Macrolide şi
azalide
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Azitromicină +
24 ore 24 ore 24 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Djozamicină +
8-12 ore 8-12 ore 8-12 ore
100% fiecare 75% fiecare 12 50% fiecare 12
Claritromicină +
12 ore ore ore
100% fiecare 8 100% fiecare 8 100% fiecare 8
Midecamicină +
ore ore ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Roxitromicină +
12 ore 12 ore 12 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Spiramicină Nu se utilizează
12 ore 12 ore 12 ore
100% fiecare 6 100% fiecare 6 50-75% fiecare
Eritromicină Nu se utilizează
ore ore 6 ore
Aminoglicozide
Amicacină Doza maxi-mă Doza maximă, Doza maximă, -
apoi 50-90% apoi 10-50% apoi 10% din
din doza din doza doza maxima
maximă fiecare maximă fiecare fiecare 72-96

1002
 12-24 ore 2472 ore ore
Doza maximă Doza maximă
Doza maxi-mă apoi 35-80% apoi 10-35%
apoi 80-90% din doza din doza
Gentamicină din do-za maximă fiecare maxima fiecare -
maximă fiecare 12 ore sau 60- 12 ore sau 20-
8-12 ore 90% fiecare 24 60% fiecare 24
ore ore
Doza maximă Doza maximă
Doza maxi-mă apoi 35-80% apoi 10-35%
apoi 80-100% din doza din doza
Canamicină din doza maximă fiecare maximă fiecare -
maximă fiecare 12 ore sau 60- 12 ore sau 20-
8-12 ore 90% fiecare 24 60% fiecare 24
ore ore
Doza maxi-mă Doza maximă Doza maximă
apoi 55-80% apoi 15-50% apoi 10% din
din do-za din doza doza maximă
Netilmicină -
maximă fiecare maximă fiecare fiecare 24-48
8-12 ore 12 ore
ore
Doza maximă Doza maximă
Doza maxi-mă apoi 35-80% apoi 10-35%
apoi 80-90% din doza din doza
Streptomicină din do-za maximă fiecare maximă fiecare -
maximă fiecare 12 ore sau 60- 12 ore sau 20-
8-12 ore 90% fiecare 24 60% fiecare 24
ore ore

1 2 3 4 5
Doza maximă Doza maximă
Doza maxi-mă apoi 35-80% apoi 10-35%
apoi 80-90% din doza din doza
Tobramicină din do-za maximă fiecare maximă fiecare -
maximă fiecare 12 ore sau 60- 12 ore sau 20-
8-12 ore 90% fiecare 24 60% fiecare
ore 24-48 ore
Tetracicline
100% în pri-ma 100% în prima 100% în prima
zi fiecare 12 zi fiecare 12 zi fiecare 12
Doxaciclină Nu se utilizează
ore, apoi ore, apoi ore, apoi
fiecare 24 ore fiecare 24 ore fiecare 24 ore
Tetraciclină 100% fiecare 6 100% fiecare Nu se Nu se utilizează

1003
 ore 12-24 ore utilizează
Chinolone / fluorchinolone

Doza maximă Doza maximă

apoi 100%, pe apoi 100%, pe
100% fieca-re
Lomefloxacină urmă 50% din urmă 50% din -
24 ore doza maximă doza maximă
fiecare 24 ore fiecare 24 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Norfloxacină -
12 ore 12-24 ore 24 ore
100% fiecare 100% fiecare 50% fiecare 24
Ofloxacină -
12 ore 24 ore ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Pefloxacină -
12-24 ore 12-24 ore 12-24 ore
100% fiecare 50-100% 50% fiecare
Ciprofloxacină 12 ore fiecare 12-18 18-24 ore -
ore
Glicopeptide
80
ml/min100%
fiecare 6-
100% o dată în
12 ore; 100% o dată în
Vancomicină fiecare 7-14 -
50-80 fiecare 3-7 zile
zile
ml/min100% o
dată în fiecare
24 –72 ore
60 ml/min – 40 100% fiecare
100% fiecare ml/min100% 24 ore pe
Teicoplanină -
24 ore. fiecare parcurs a 4
24 ore pe zile,
În limitele
40-60
ml/min100% parcurs a 4 zile,
apoi 30%
fiecare 24 ore apoi 30%
fiecare 24 ore
pe parcurs a 4 fiecare 24 ore
zile, apoi 50%
fiecare 24 ore

1 2 3 4 5
Lincosamide
100% fiecare 6 100% fiecare 100% fiecare
Clindomicină +
ore 6 ore 6 ore
100% fiecare 6 100% fiecare 25-30% fiecare
Lincomicină +
ore 12 ore 12 ore
Nitroimidazoli

1004
 100% fiecare 100% fiecare 50% fiecare
Metronidazol +
6-8 ore 8 ore 8-12 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Ornidazol -
12 ore 12 ore 12 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Tinidazol +
24 ore 24 ore 24 ore
Nitrofurane
100% fiecare 6 Nu se Nu se
Nitrofurantoin Nu se utilizează
ore utilizează utilizează
100% fiecare 6 100% fiecare 100% fiecare
Furazolidon -
ore 6 ore 6 ore
Polimixine
1-1,5 mg/kg Mai puţin de
1-1,5 mg/kg
Polimixina B fiecare 48-72 10-1 mg/kg -
fiecare 24 ore
ore fiecare 5zile
Preparate din alte
grupe
100% fiecare 6 100% fiecare 100% fiecare
Cloramfenicol +
ore 6 ore 6 ore
100% 100% 100%
Spectinomicină -
unimomentan unimomentan unimomentan
Sulfamide şi
cotrimoxazol
Sulfamide şi Nu se
100% 50% Nu se utilizează
cotrimoxazol utilizează
Remedii
antituberculoase
100% fiecare 100% fiecare 50% fiecare
Izoniazid Nu se utilizează
24 ore 24 ore 24 ore
1,3-2,4 mg/kg
3,6-5,9 mg/kg fiecare 24 ore
fiecare 24 ore sau 2,6-4,9
7-12,7 mg/kg
Capreomicină sau 7,2-11,7 mg/kg fiecare -
fiecare 24 ore
mg/kg fiecare 48 ore sau
48 ore 3,97,3 mg/kg
fiecare 72 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Pirazinamid Nu se utilizează
24 ore 24 ore 24 ore
100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Rifabutin Nu se utilizează
12-24 ore 12-24 ore 12-24 ore
1 2 3 4 5
100% fiecare 50-100% 50% fiecare
Rifampicin Nu se utilizează
24 ore fiecare 24 ore 24 ore
100% fiecare Nu se Nu se
Ftivazid -
12 ore utilizează utilizează

1005
 100% fiecare 100% fiecare 100% fiecare
Etambutol -
24 ore 36 ore 48 ore
100% fiecare 100% fiecare 50% fiecare
Etionamid +
12 ore 12 ore 12 ore
1
– Procentele sunt indicate în raport cu doza pentru o dată.
2
– ,+” este necesară corecţia dozei: în caz de insuficienţa hepatică gravă este raţional de a evita
utilizarea preparatului; ,,-“ modificarea dozei nu este necesară. Nu se utilizează – este contraindicat
în dereglările funcţiei ficatului.

Clearanceul creatininei la bărbaţi poate fi calculat după formula:

(140 – vârsta)  masa corporală ideală (kg)

Clearanceul creatininei (ml/min) =
0,8  creatinina serului sanguin (mkmol/l)

Clearanceul creatininei pentru femei = 0,85  clearanceul creatininei pentru bărbaţi.

1006
 2.22.5. ANTIMICOTICELE

Fungii sunt eucariote din regnul vegetal, ce nu conţin clorofilă şi astrfel sunt
obligaţi să să nutrească prin absorbţie. Ei pot fi unicelulari (levuri sau drojdii) şi
pluricelulari (mucegaiuri). Fungii sau ciupercile microscopic sunt formaţi din partea
vegetativă (tal) şi cea de reproducere (spor ce ia naştere din tal). Ciupercile pot
produce substanţe folositoare (antibiotice) şi dăunătoare (exo- şi endotoxine).
Micozele sau infecţiile fungice, pot fi superficiale şi sistemice (profunde).
Micozele superficiale afectează preponderent straturile superficiale ale pielii,
anexele pielii (părul şi foliculii polisebacei), unghiile şi mucoasele. În funcţie de
localizare se disting: epidermofiţii (dermatofiţii), onicomicoze, pilomicoze (uscate şi
supurante) şi candidoze.
Epidermofiţiile pot fi:
- Tricofiţii sau herpesul circinat, cauzat de fungi din genul Trichophyton
(T.violaceum, T.accuminatum, T.tonsurans, T.canis, T.verrucosum,
T.quinckeanum etc.). Se afectează pielea glabră (netedă), îndeosebi a
extremităţilor şi feţei (la copii);
- Microsporia sau pitiriazis versicolor, cauzat de malassesia (Microsporum) furfur
şi este localizată la torace şi gât.
- Epidermifiţia inghinală (Tinea cruris), a mânilor (Tinea manum) şi
interdigitaloplantară (Tinea pedis). Cea inghinală este cauzată de
Epidermophyton flocosum, E.inghinale şi T.rubrum şi este localizată în regiunea
inghinală şi pe pratea superioară internă a copasei, sub pliul inghino-crural.
Epidermofiţia mâinilor este determinată de diferite specii de Epidermophyton cu
localizare la palme şi degete. Epidermofiţia interdigitalo-plantară este cauzată
de T.mentagraphytes (interdigitale), T.rubrum. T.flocosum şi localizată la
picioare.
- Eritrasma, este cauzată de Corynebacterium minutissimum şi este considerată
afecţiune de origine bacteriană, însă datorită asemănării tabloului clinic cu
pitiriazis versicolor şi a răspunsului la antifungice, se include în rândul
micozelor. Afectează partea internă şi superioară a coapselor şi pliurile
inghinoanginale.
Onimomicozele (Tinea unguium) sunt provocate de agenţi patogeni din genul
Tricophyton (T.rubrum. T.violaceum, T.mentographytes) şi afectează una sau mai
multe unghii de la mâini şi picioare.
Pilomicozele afectează părul şi foliculii polisebacei. Se disting: plomicoze uscate şi
umede.
Pilomicozele uscate afectează partea piloasă (pielea păroasă) a capului la copiii între
7-14 ani şi dispar odată cu pubertatea. Printre cele uscate deosebesc:
Microsporia este determinată de Microsporum canis sau mai rar de

1007
M.ferrugineum şi M.audouini. La adulţi foarte rar se poate localiza pe barbă şi alte
regiuni păroase. Concomitent de M.canis se poate afecta şi pielea netedă, cu
dezvoltarea herpesului tricofitic.
Tricofiţia este provocată de mai mulţi agenţi de Tricophyton şi este foarte rară la
adulţi.
Favusul poate fi provocat de T.schonleini (antropofit),de T.qiunckeanum şi
T.galinae (zoofiţi), foarte rar întâlniţi actualmente. Pilomicozele
umede sunt reprezentate de:
Kerion celsi, cauzat de T.mentographytes, T.qiunckeanum, T.tonsurans şi T.
verrucosum, este o micoză, ce afectează pilozitatea capului, îndeosebi la băieţei şi
mai rar la fetiţe şi adulţi (mai ales la bărbaţi barba, dosul mâinilor şi antebraţului).
Sicosisul tricofitic afectează exclusiv, barba şi mustăţile la bărbaţi şi este cauzat de
agenţii patogeni caracteristici kerionului.
Candidozele sunt cauzate de genul Candida, preponderant Candida albicans.
Candidozele pot fi: ale mucoaselor (bucală, vulvo-vaginală, prepuţială,
intestinală) şi cutanate. Se consideră, că practic majoritatea indivizilor sunt purtători
de candida saprofită, care în anumite condiţii (imunosupresie, tratament cu citostatice
şi corticoizi, subnutriţie, la diabetici, debili, cure de tratament îndelungate cu
antibiotice, cu spectru larg de acţiune) poate deveni patogenă.
Micozele sistemice (profunde) sunt cu mult mai rare, dar mai grave şi mai greu
de tratat, care debutează ca micoze superficiale, cu diseminarea ulterioară. În
micozele sistemice se afectează straturile subcutanate, cu invadarea ţesuturilor moi şi
osoase subiacente, iar în unele cazuri viscerele, ganglionii, etc. Poarta de intrare pot
fi epidermul şi pulmonii.
Clasificarea antimicoticelor
I. Antimicoticele cu acţiune specifică.
A. Antibiotice antimicotice: grizeofulvina, nistatina, levorina, natamicina,
amfotericina B.
B. Antimicotice de sinteză:
1. Derivaţii de imidazol: ketoconazol, miconazol, clotrimazol, econazol,
izoconazol, trioconazol, oxiconazol, bifocanazol, sulconazol etc.
2. Derivaţii de triazol: fluconazol, itraconazol, terconazol, voriconazol,
ravuconazol, pozaconazol, albaconazol etc.
3. Alilaminele: naftifina, terbinafina.
4. Morfolinele: amorolfina.
5. Derivaţii de 5-fluorocitozină: flucitozina.
6. Tiocarbanilidele halogenate: fluonilida.
7. Echinocandine: capsofungina, micafungina, anidulafungina.
8. Diverse structuri: buclosamida, ciclopirox, tolnaftat, tolciclat etc.
C. Preparate combinate: poliginax, moronal, nidoflor, pimafucina, micofit,
pimafucort etc.
II. Antimicoticele cu acţiune nespecifică (antisepticele).

1008
 1. Halogenii: preparatele iodului, polividon-iod.
2. Preparatele sulfului: unguent de sulf, preparatele ce conţin sulf în asociere cu
sulfatul de zinc; oxidul şi stearatul de zinc, talcul, oxidul de zinc şi acidul
salicilic.
3. Compuşii organici ai mercurului: boratul de fenilmercur, asocierea boratului de
fenilmercur cu oxid de titan, vitamina A.
4. Compuşii zincului: oxidul de zinc, sulfatul de zinc, preparatele acestora,
asociate cu sulfatul de cupru, acidul salicilic şi sulful.
5. Fenolii, halogenofenolii: resorcina, clorcrezol, bitionol, soluţia alcoolică de
timol, hexaclorofen.
6. Halogenochinolinele: clorchinaldol.
7. Acizii fenolici: acidul salicilic şi preparatele lui combinate.
8. Coloranţii: albastru de metilen, violetul de genţiană.
9. Derivaţii de nitrofuran: nifuratel.
10.Compuşii cuaternari de amoniu: clorura de benzolconiu, clorura de clomifen,
clorura sau bromura de cetilpiridimiu, clorura de decualiniu.

Clasificarea antimicoticelor după modul de utilizare.

A. Exclusiv local: nistatina, natamicina, clotrimazol, econazol, izoconazol,
bifonazol, tioconazol, oxiconazol, tercobazol, naftifina, tolnaftat, tolciclat,
amorolfina, ciclopirox, acid undecilenic, iodul, rezorcina, acidul salicilic,
buclosamida, fluonilida etc.
B. Exclusiv sistemic: fluconazol, voriconazol, itraconazol, ravuconazol,
pozaconazol, albaconazol, grizeofulvina.
C. Local şi sistemic: ketoconazol, miconazol, amfotericina B, flucitozina,
terbinafina.

Clasificarea antimicoticelor după utilizarea clinică

A. Antimicoticele pentru tratamentul micozelor sistemice (viscerale) 1.
Antibiotice antimmicotice: amfotericina B.
2. Derivaţii de imidazol: miconazol, ketoconazol.
3. Derivaţii de triazol: fluconazol, itraconazol, voriconazol, ravuconazol,
pozaconazol, albaconazol.
4. Derivaţii de 5-fluorocitozină: flucitozina.
5. Alilaminele: terbinafina.
6. Echinocandine: capsofingina, micafungina, anidulafungina. B. Antimicoticele
pentru uz local. I. cu acţiune specifică
1. Antibiotice antimicotice: grizeofulvina, nistatina, natamicina.
2. Preparate combinate: poliginax, moronal, nidoflor, pimafucina, micofit,
pimafucort etc.

1009
3. Derivaţii de imidazol: clotrimazol, bifoconazol, miconazol, econazol,
izoconazol, tioconazol, ketoconazol, oxiconazol, sulfoconazol, sertaconazol,
butaconazol, rifonazol, fluticonazol.
4. Derivaţii de triazol: terconazol, itraconazol, fluconazol.
5. Alilaminele: naftifina, terbinafina.
6. Diverse grupe: tolnaftat, tolciclat, ciclopirox, buclosamida, fluonilida etc. II. cu
acţiune nespecifică
1. Halogenii: preparatele iodului, polividon-iod.
2. Preparatele sulfului: unguent de sulf, preparatele ce conţin sulf în asociere cu
sulfatul de zinc; oxidul şi stearatul de zinc, talcul, oxidul de zinc şi acidul
salicilic.
3. Compuşii organici ai mercuriului: boratul de fenilmercur, asocierea boratului de
fenilmercur cu oxid de titan, vitamina A.
4. Compuşii zincului: oxidul de zinc, sulfatul de zinc, preparatele acestora, asociate
cu sulfatul de cupru, acidul salicilic şi sulful
5. Fenolii, halogenofenolii: resorcina, clorcrezol, bitionol, soluţia cloroformică de
timol, hexaclorofen.
6. Halogenochinolinele: clorchinaldol.
7. Acizii fenolici: acidul salicilic şi preparatele lui combinate.
8. Coloranţii: albastru de metilen, violetul de genţiană.
9. Derivaţii de nitrofuran: nifuratel.
10.Compuşii cuaternari de amoniu: clorura de benzolconiu, clorura de clomifen,
clorura sau bromura de cetilpiridimiu, clorura de decualiniu. Mecanismele de
acţiune ale antimicoticelor:
1. Cuplarea ireversibilă cu ergosterolul şi alţi steroli specifici (datorită
legăturilor duble) din membrana celulelor fungice, cu dereglarea
permeabilităţii membranare şi pierderea de ioni şi macromolecule, cu
consecinţe toxice: amfotericina B, nistatina, natamicina, levorina.
2. Impedicarea sintezei ergosterolului, component esenţial din membrana
fungică, prin inhibarea unor enzime specifice (14 alfa- steroldemetilazei,
scualenepoxidazei etc.): derivaţii de imidazol şi triazol; alilaminele
(naftifina, terbinafina); morolfinele (amorolftina) etc.
3. Inhibarea sintezei acizilor nucleici (ADN etc.), prin blocarea unor enzime
specifice sau a funcţiilor microtubulilor, cu dereglarea sintezei proteinelor:
grizeofulvina, fluocitozina etc.
4. Inhibarea proceselor de transport a unor proteine indispensabile
metabolismului fungilor, a aminoacizilor, ionilor (K), fostaţilor etc.:
ciclopiroxolamina.
5. Reducerea activităţii enzimelor ce inactivează peroxidul de hidrogen, cu
autoliza celulelor fungice: derivaţii imidazolului.
6. Intensificarea proceselor oxidative, cu formarea de radicali liberi, toxici
pentru fungi: amfotericina B, nistatina, natamicina.

1010
 7. Inhibarea sintezei 1,3-beta-D-glucanului, un component structural şi
funcţional important al fungilor.

ANTIBIOTICELE ANTIMICOTICE

Din antibioticele antimicotice, amfoterincina B este un preparat utilizat

preponderant pentru tratamentul infecţiilor micotice sistemice grave, iar nistatina,
natamicina şi grizeofulvina a celor locale. Spectrul de acţiune. Amfotericina B are
un spectru antimicotic larg şi include: Candida albicans, Cryptococcus neoformans,
Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatul, Sporotrix schenckii, Coccidioides
immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Aspergillus fumigates, Penicillium marneffei,
Mucor, Rhodotorula, Torulopsis grabrata. În afară de aceasta mai este activă faţă de
protozoare – Leishmania brasiliensis şi Naegleria fowferi .
Nistatina cuprinde în spectrul de acţiune fungi, implicaţi în micozele superficiale
provocate de: Candida albicans, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatul,
Microsporum audouini, Epidermophyton, Tricophyton.
Natamicina este un antibiotic polienic, cu spectru larg faţă de levuri şi dermatofiţi,
precum şi faţă de Aspergillus, Trichomonas.
Grizeofulvina este activă faţă de dermatofiţi: Microsporum, Epidermophyton şi
Tricophyton.
Mecanismul de acţiune. Amfotericina B, nistatina şi natamicina exercită efect
fungicid sau fungistatic, prin dereglarea permeabilităţii membranei citoplasmatice.
Acest fapt este determinat de cuplarea ireversibilă cu structurile sterolice
(preponderent ergosterolul), cu formarea de pori şi canale. Ulterior are loc pierderea
de ioni, aminoacizi şi alte molecule mici. Concomitent creşte influxul altor substanţe,
inclusiv antifungice şi antibiotice. Ca un mecanism de alternativă se consideră
intensificarea proceselor oxidative, cu formarea de radicali liberi, toxici pentru fungi.
Se consideră, că fungii pot căpăta rezistenţă la antibioticele antimicotice prin modificarea
structurii ergosterolului membranar.
Grizeofulvina, spre deosebire de celelalte antibiotice antimicotice,
interacţionează cu tubulina sau proteinele microtubulilor polimerizaţi, cu perturbarea
fusului, inhibarea mitozei şi multiplicării celulare. Acest mecanism se realizează după
penetrarea greizeofulvinei printr-un process activ, dependent de energie. Fungii pot
devein rezistenţi la antibiotic datorită absenţei acestui mecanism de transport.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Amfotericina B este indicată în infecţii
micotice sistemice grave: candidomicoze (meningite, septicemie, endocardite etc);
aspergiloze; histoplasmoze; cocciodiodomicoze (diseminată, meningială etc);
criptococoze (meningite etc); blastomicoze; meningoencefalita provocată de amelule
din genul nagleria gruberi; micoze pulmonare, cistite micotice; candidozele
cutaneomucoase, ungheale şi preungheale, pitiriazisul capului şi eczema seboreică.
În infecţiile sistemice se injectează lent, prin perfuzie intravenoasă. Iniţial se
recomandă o doză test de 1mg, administrată timp de 20-30 minute, sub controlul

1011
presiunii arteriale, pulsului, respiraţiei şi temperaturii, pentru determinare
suportabilităţii. În continuare se creşte treptat cu câte 5 mg, până la doza terapeutică
medie de 0,5-0,6 mg/kg , cu oscilaţii între 0,4-1mg/kg. Preparatul se dizolvă
extemporeu în 500ml soluţie glucozată izotonă (la un pH mai mare de 4,2) şi se
introduce timp de 8-10 ore . Perfuziile se fac zilnic, sau la 2 zile. Doza totală pentru o
cură de 6-12 săptămîni este de 1-3g. În candidozele sistemice pot fi suficiente doze
mai mici (100-300mg), timp de 4-18 zile. În meningite sunt necesare injectări
intrarahidiene, paralel cu perfuziile i/v. În aceste situaţii se dizolvă 0,1-0,5mg
preparat în 5ml apă distilată, apoi se diluează cu lichid cefalorahidian şi se introduce
lent de 1-3ori pe săptămînă. În cistite se poate introduce prin cateter intracavitar. În
infecţiile oculare poate fi instilată în sacul conjunctival (soluţie 1%), subconjunctival
sau episcleral. De asemenea poate fi administrată intraarticular. Pomada şi loţunea se
foloseşte local, în candidozele cutaneomucoase, iar suspensia buvabilă - în
candidozele tubului digestiv. Comprimatele se indică în candidozele vaginale.
Nistatina se prescrie în: candidoze orofaringiene, digestive şi vulvo-vaginale;
candidoze cutanate şi ale porţiunilor piloase; profilaxia şi tratamentul complicaţiilor
micotice ale tratamentului antibacterian.
În candidozele intestinale se indică intern, în comprimate câte 500000-1000000 UA
de 3 ori/zi. La copiii până la un an - câte 100000-125000 UA de 3-4 ori/zi; copiilor de 1-
3ani - câte 250000UA de 3-4ori/zi, iar copiilor peste 3 ani, câte 1-
1,5mlnUA/zi, în mai multe prize. Durata tratamentului constituie în medie 14 zile.
În candidozele bucale se recurge la utilizarea suspensiei, ce conţine 100000
UA/ml nistatină. La nou-născuţi se administrează câte 1ml suspensie, sugarilor - câte
2ml, iar copiilor mai mari şi adulţilor - câte 4-6 ml de 4 ori/zi. Se recomandă ca după
gargarismul (clătitul) cavităţii bucale, suspensia să se înghită, pentru a acţiona asupra
părţii posterioare a faringelui şi mucoasei esofagului.
Extern, în candidozele cutaneo-mucoase se foloseşte unguentul, crema sau
pudra, ce conţine câte 100000 UA/g. Pudra este de elecţie în micozele umede, unde
se foloseşte de 2-3 ori/zi. Unguentul şi crema se aplică de 2 ori/zi.
În candidozele vulvo-vaginale, intravaginal se administrează comprimatele, ovulele
şi supozitoarele - câte 100000 UA o dată/zit, imp de 2 săptămâni.
Tratamentul profilactic cu scopul prevenirii candidozelor tubului digestiv, la
utilizarea antibioticelor cu spectru larg (tetracicline, cloramfenicol) şi metronidazol,
se efectuează, dacă acestea se indică pentru 7-10 zile. Însă studiile minuţioase nu au
confirmat eficacitatea unui astfel de tratament.
Natamicina se administrează în: micozele pielii şi mucoaselor (orofaringiene,
digestive, vulvo-vaginale); în onicomicoze; dermatomicoze, otomicoze, în keratita
fungică, micozele respiratorii (inhalator).
În candidoza bucală se foloseşte iniţial câte 0,5ml fiecare oră, apoi câte 1ml
suspensie, de 4-6 ori/zi. În candidoza intestinală se recomandăcâte un comprimat de
4ori/zi, sau câte 100 mg dimineaţa şi la prînz şi 200 mg seara, timp de 7 zile. În
dermato- şi onicomicoze crema sau suspensia se aplică o dată sau de câteva ori/zi. În
otomicoze se prescrie câte 2-3 picături suspensie sau cremă o dată sau de câteva
1012
ori/zi. În vulvo-vaginite - câte un supozitor/zi, timp de 3-6-zile. Inhalator se foloseşte
suspensie de 0,5 mg. În majoritatea cazurilor, durata tratamentului constituie 7-10 zile
(la nevoie şi mai mult), de regulă se continuă câteva zile după ameliorare.
Grizeofulvina se utilizează preponderent în tratamentul dermatomicozelor:
epidermofiţie, tricofiţie , microsporie, favus, iar uneori şi al onicomicozelor.
La adulţi, obişnuit, se prescrie câte 500-1000 mg/zi, după masă, iar în micozele
grave - iniţial câte 1,5-2 g/zi, apoi la apariţia efectelor clinice, dozele se micşorează.
La copii - doza constituie 5-15 mg/kg/zi. Durata curei depinde de localizarea
afecţiunii: în micozele pielii şi părului este de 4-8 săptămâni, iar a unghiilor, de 3-6
luni.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Amfotericina B este contraindicată în:
afecţiunile hepatice şi renale grave; în dereglări ale hemopoezei; în diabetul zaharat şi
în caz de sensibilitate la preparat. Se administrează cu precauţie la asocierea cu
benzilpenicilina, carbenicilina, tetraciclina, gentamicina, kanamicina, polimixina B,
nitrofurantoina, preparatele de calciu şi potasiu, clorura de natriu, metaraminolul în
soluţii, din cauza incompatibilităţii. Rifampicina, tetraciclina, minociclina,
flucitozina, cloromfenicolul, polimixina - potenţează efectele amfotericinei şi permit
micşorarea dozelor. Aminoglicozidele şi alte preparate nefrotoxice potenţează
efectele nedorite asupra rinichilor. Pe parcursul tratamentului va fi necesar controlul
funcţiilor renale, hepatice, a sângelui periferic şi al electroliţilor.
Griseofulvina este contraindicată în: graviditate; porfirie; lupusul eritematos sau
sindromul respectiv; tumori; afecţiuni hepatice şi renale organice. Preparatul trebuie
utilizat cu precauţie: în timpul lactaţiei; la utilizarea metodelor de contracepţie, din
cauză efectelor negative asupra sferei reproductive; la asocierea cu alcoolul
(accentuarea efectelor acestuia); la pacienţii, activitatea cărora necesită atenţie sporită
şi păstrarea reacţiilor motorii.
Reacţiile adverse. Amfotericina B este un antimicotic cu toxicitate mare, din
care cauză se folosete în cazurile grave şi în condiţii de staţionar, cu monitorizarea
funcţiei renale, a formulei sanguine şi echilibrului electrolitic. În timpul perfuziei
intravenoase se pot produce: febră cu frisoane, greaţă, vome, diaree, mialgii, artralgii,
flebită locală, aritmii (foarte rar fibrilaţie ventriculară), modificări tensionale
(hipotensiune arterială, şoc) ; reacţii alergice (rar), manifestate prin dispnee,
hipotensiune, congestie. La administrarea intrarahidiană pot surveni cefalee, dureri
lombare şi în membrele inferioare, parestezii şi alte tulburări de sensibilitate,
dificultăţi de micţiune.
Una din cele mai importante reacţii adverse este nefrotoxicitatea, care este severă
pentru doze mari (peste 3 g/cură). La circa 80% din pacienţi se constată hematurie,
cilindrurie, diluarea urinei, hipokaliemie şi hipomagneziemie (modificări
electrcardiografice şi slăbiciune musculară), acidoză (pierderi de bicarbonat), niveluri
crescute ale creatininei şi ureei. Se consideră că, în rinichi se dezvoltă o tubulopatie
distală. Simptomele regresează lent, după suspendarea tratamentului. Rareori poate
surveni insuficienţa renală acută cu stare de şoc.

1013
 Pe parcursul tratamentului se instalează progresiv o anemie normocitară
normocromă, posibil prin deficit de eritropoietină. Leucopenia şi trombocitopenia
sunt rare.
Pentru limitarea manifestărilor unor reacţii adverse se poate efectua o
premedicaţie cu administrarea unor analgezice-antipiretice (acid acetilsalicilic etc.),
antihistaminice sau glucocortiocizi (hidrocortizon hemisuccinat etc.). La
administrarea grizeofulvinei se pot constata:
a) dereglări neurologice: cefalee (de regulă cedeză pe parcursul tratamentului),
nevrite periferice, oboseală, tulburări de vedere, stări confuzionale, letargie;
b) digestive: xerostomie, pirozis, greaţă, vomă, diaree, flatulenţă, stomatite,
hepatotoxicitate;
c) hematologice: leucopenie, neutropenie, bazofilie, monocitoză;
d) renale: albuminurie, cilindrurie;
e) cutanate: fotosensibilizare, reacţii alergice, reacţii alergice de tip “boala serului”;
f) diverse: reacţii de tip estrogenic, creşterea protoporfirinelor în fecale (la copii).
La utilizarea internă a nistatinei şi natamicinei se pot constata greaţă, vomă, diaree,
anorexie, iar la cea topică – iritaţii.
Farmacocinetica. Natamicina practic nu se absoarbe din tubul digestiv, precum
şi după aplicarea pe piele şi mucoase. Nistatina după administrarea oală se absoarbe
în cantităţi mici, ce nu permit realizarea unor concentraţii efective sistemice. Nu este
inactivată în tubul digestiv şi se elimină nemodificată prin masele fecale. La aplicarea
pe piele şi mucoase nu se absoarbe.
Amfotericina B
Absorbţia. Preparatiul are o absorbţie orală redusă, din care cauză fiind
administrată intern, poate influenţa asupra fungilor din tubul digestiv. Pentru acţiunea
sistemică se administrează i/v prin perfuzie, endolumbal sau itracavitar.
Distribuţia. După o doză de 50mg, crează concentraţiii maxime între 0,5-2
mg/ml. Peste 90% se cuplează cu proteinele plasmatice. Are un volum de distribuţie
(Vd) de 0,76l/kg. Amfotericina B travrsează pleura, peritoneu şi sinovialele, creând
concentraţii de 60-70% faţă de cele plasmatice. Difuzează comparativ slab în lichidul
cefalorahidian (2-3%). Penetrează prin placentă, dar în lichidul amniotic crează
concentraţii mici. Se depistează în umoarea apoasă, dar mai puţin în cea vtroasă.
Metabolismul. Amfotericina B se supune etabolizării în diferite ţesuturi ale
organismului.
Eliminarea. Preparatul se elimină lent, preponderent prin urină, sub fomă de
metaboliţi. Parţial se elimină şi prin bilă. T0,5 la funcţiile renale normale este de 24-
48 ore, iar în caz de insuficienţă - de la câteva zile, până la 2 săptămîni.
Grizeofulvina.
Absorbţia. Preparatul se administrează numai oral cu o absorbţie bună, dar lentă.
Distribuţia. Concentraţia maximă se atinge peste 4-5ore şi se menţine timp de 8-
10ore. Cuplarea cu proteinele plasmatice este de circa 80%. Penetrează în ficat,
ţesutul adipos, muşchi scheletici, în straturile epidermului, din profunzime spre

1014
suprafaţă şi în matricea unghiilor. Se acumulează în concentraţii eficiente în piele,
timp de 33-56 zile, iar în unghii - timp de până la 8 luni
Metabolismul. Grizeofulvina se supune metabolismului în ficat. Se produce o
inducţie a enzimelor hepatice, cu creşterea inactivării substanţelor endogene
(vitamine, hormoni) şi exogene (medicamente).
Eliminarea. Preparatul se elimină prin urină sub formă de metaboliţi (30-75%) şi
prin bilă; T0,5=20-36ore.

AZOLII
Azolii cuprind doua grupe: derivaţii de imidazol şi triazol, care au spectrul şi
mecanism de acţiune identic.
Spectrul de acţiune. Spectrul de acţiune este larg şi cuprinde: Candida albicans,
C. tropicalis, C.glabrata, C. neoformans; Blastomyces dermatitidis; Histoplasma
capsulatum; Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis; Malassezia
(Microsporum) furfur; Epidermophyton, Tricophyton; Rhodotorula; Torulopsis
grabrata; Cryptococcus neoformans.
Mai puţin sensibili sunt: Sporotrix schenckii ; Aspergillus fumigates.
Sunt rezistenţi: Candida krusei şi agenţii mucormicozelor (Phytonycetes, ordinal
Mucorales: Mucor, Absidia şi Rhizopus).
Mecanismul de acţiune. Azolii inhibă 14-alfa-steroldemetilaza (o enzimă a
citocromului P-450), cu blocarea transformării lanosterolului în ergosterol (steroid
esenţial al membranei fungice) cu creşterea permeabilităţii membranei citoplasmatice
şi pierderea de ioni şi macromolecule cu consecinte toxice. Acumularea de14-
alfametilsteroli dereglează densitatea fosfolipidelor proteinelor membranare, ATP-
azelor şi enzimelor lanţului respirator al fungilor.
Rezistenţa este determinată de următoarele mecanisme:
a) mutaţii ale genei ERG11, ce codează 14-alfa-steroldemetilaza, ca rezultat ghemul
citocromului nu poate interacţiona cu azolii, dar este accesibil pentru substratul
natural – lanosterol;
b) efluxul azolilor din celulă prin intermediul transportorilor, inclusiv
ATPdependenţi (C.albicans şi glabrata);
c) intensificarea sintezei 14-alfa-steroldemetilazei.

Activitatea comparativă a unor azoli.

Agentul Fluconazol Itraconazol Ketoconazol
Candida albicans ++ +++ ++++
C. tropicalis ++ ++ ++
C. krusei + ++ +
C. glabrata + ++ +
C. parapsilosis ++ +++ ++++
Cryptococcus
+ ++ +++
neoformans

1015
 Aspergillus spp. 0 +++ 0
Fusarium spp. 0 + +
Pseudallescheria boidii + +++ ++
Clasa Zygomycetes 0 0 0
Feogifomicozele + +++ +
Histoplasma
++ ++++ +++
capsulatum
Blastomyces
++ +++ +
dermatitidis
Coccidioides immitis ++ +++ +++
Sporothrix schenckii + ++++ ++
Paracoccidioides
+++ ++++ ++
brasiliensis
Penicillium marneffei + ++++ +

DERIVAŢII DE TRIAZOL
Majoritatea derivaţilor de triazol (cu excepţia terconazolului), spre deosebire de
cei de imidazol, se administrează intern sau parenteral în tratamentul micozelor
sistemcie şi locale. Ei au un efect minim asupra sintezei steroizilor umani şi se supun
unei metabolizări foarte lente.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Derivaţii de triazol se indică în: candidoza
vaginală; micozele cutanate, bucale, oculare; onicomicoze; micoze sistemice
(aspergiloze, candidoze, criptococoze, histoplasmoze, sporotricoze,
paracoccidioidoze, blastomicoze).
Fluconazolul se administrează în candidoza orofaringiană intern, iniţial 200 mg, apoi
100 mg/zi, timp de 2 săptămâni, iar în cea esofagiană, în regim similar timp de 5
săptămâni. În candidoza vaginală acută, se prescrie în doză unică de 150 mg. În alte forme
de candidoze ale mucoaselor se indică câte 50-100 mg/zi, timp de 14-30 zile. În
candidozele severe se indică, iniţial 400 mg, apoi 200 mg/zi timp de cel puţin 4 săptămni.
Preparatul poate fi folosit la pacienţii cu fungiemie şi imunitate normală, precum şi la cei
cu alotransplant de măduvă osoasă, în doze de 400 mg/zi. În candidoza sistemică şi
meningita criptococică se introduce i/v, câte 400 mg/zi, până la dispariţia simptomelor,
apoi câte 200-400 mg/zi, timp de 10-12 săptămâni. În micozele pielii se recomandă - 150
mg/săptămână, sau 50 mg/zi, timp de 2-4 săptămâni. Flucozanzolul se poate administra în
histoplasmoze, blastomicoze şi sporotricoze (efect mai slab ca la itraconazol). Cu scop
profilactic, la pacienţii cu neoplazii maligne, se prescrie câte 50 mg/zi. La copii în
micozele superficiale se administrează câte 1-2 mg/kg, iar în cele sistemice – câte 3-
6mg/kg, cu aceeaşi durată a tratamentului ca la adulţi. Preparatele pentru introducerea
parenterală se folosesc în doze similare celor pentru administrarea orală.
Itraconazolul sub formă de capsule, se indică intern, după o masă consistentă,
fără a fi dezintegrate. În candidoza vaginală - câte 2 capsule (200mg) de 2ori într-o
singură zi, sau câte 200mg/zi, timp de 3 zile, iar în dermatomicoze - câte 100mg/zi,

1016
timp de 1-3 săptămâni. Itraconazolul se prescrie în onicomicoze, câte 200mg/zi, timp
de 3 luni, sau în cure întrerupte repetate - câte 200mg de 2ori/zi, timp de o săptămână,
cu întreruperi de 3 săptămâni. În afectarea unghiilor mânilor se efectuează 2 cure, iar
a picioarelor - 3 cure. Pentru tratamentul candidozei orale, preparatul se
administrează câte 100mg/zi, timp de 15 zile, iar în keratite micotice, câte 200mg o
dată/zi, timp de 3 săptămâni. În pitiriazis versicolor, preparatul se indică câte 200mg
o dată/zi, timp de o săptămână.
Regimul de dozare a itraconazolului în tratamentul micozelor sistemice depinde
de tipul micozei: în aspergiloză-câte 200mg o dată/zi (la necesitate 200mg 2ori/zi),
timp de 2-5luni; în candidoză - 100-200mg o dată/zi (la necesitate 200mg 2ori/zi),
timp de 3 săptămâni, timp de 7 luni; în criptococoză - câte 200mg o dată/zi (dacă nu
sunt simptome de meningită), timp de 2-12 luni, iar în caz de meningită - câte-200mg
de 2ori/zi; în histoplasmoză – de la 200mg/zi la 200mg 2ori/zi, timp de 8 luni; în
paracoccidioidoză - câte 100mg/zi, timp de 6 luni; în blastomicoză - de la 100mg/zi la
200mg de 2ori/zi, timp de 6 luni; în sperotricoză – câte 100mg/zi, timp de 3 luni; în
cromomicoză - câte 100-200mg/zi, timp de 6 luni.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Fluconazonul este contraindicat : în: timpul
lactaţiei; în caz de hipersensibilitate la preparat şi derivaţii azolici. Preparatul se
folosete cu precauţie în: afecţiunile hepatice (controlul funcţiilor hepatice); timpul
gravidităţii (îndeosebi în micozele sistemice grave cu aprecierea raportului
beneficiu/risc).
Itraconazolul este contraindicat în: sensibilitate la preparat; la utilizarea
concomitentă a terfenadinei, astemizolului, ciclosporinei, midazolamului,
triazolamului; pe perioada lactaţiei. Utilizarea preparatului necesită precauţii: la
pacienţii cu afecţiuni hepatice; la femei de vârstă reproductivă, la utilizarea
anticoncepţionalelor; la gravide, în cazul micozelor sistemice se impune aprecierea
efectelor pozitive şi riscul utilizării; la copii din lipsa experienţei; la asocierea cu
inductorii enzimelor hepatice, anticoagulantele indirecte, H2 şi
H1histaminoblocantele, antiacidele, ciclosporina, terfenadina, astemizol, cisaprid,
digoxina, chinidina, antagoniştii calciului din grupa nifedipinei.
Reacţiile adverse. Derivaţii de triazol sunt mai bine suportaţi ca cei de imidazol
cu acţiune sistemică. Fluconazolul şi itraconazolul pot fi responsabili de următoarele
reacţii adverse: a) gastrointestinale (greaţă, vomă, diaree, dureri abdominale, creşterea
enzimelor hepatice etc.); neurologice (cefalee, ameţeli, nevrită periferică (f.rara) etc.);
reacţii alergice (erupţii cutanate, sindromul Stevens-Johnson etc.); diverse
(hipokaliemie, hipertrigliceridemie, edeme, hipertensiune arterială, alopecie,etc.).
Efectele teratogene ale fluconazolului s-au determinat la anumale.
Farmacocinetica.
Fluconazolul.
Absorbţia. Fluconazolul se administrează intern şi intravenos. Preparatul
prezintă o absorbţie bună, neinfluenţată de alimente, antiacide, cimetidină.
Biodisponibilitatea la administrarea orală constituie circa 90%.

1017
 Distribuţia. Fluconazolul atinge concentraţia maximă peste 0,5-1,5 ore de la
ingerare. Cuplarea cu proteinele plasmatice constituie 11-12%. Volumul aparent de
distribuţie (Vd) este de 0,8 l/kg, echivalent cu volumul total de apă din organism.
Preparatul se distribuie larg în ţesuturi şi lichide, creând, inclusiv în lichidul
cefalorahidian, salivă, spută, secreţia vaginală concentraţii aproape echivalente cu
cele din ser. În straturile pielii, unghii şi sudoraţie crează nivele superioare celor din
plasmă.
Metabolismul. Fluconazolul practic nu se supune metabolismului .
Eliminarea. Prepartul se elimină preponderent (80%) sub formă neschimbată
prin urină. Excreţia fluconazolului este proporţională cu clearanceul creatininei (la
40ml/min se micşorează doza cu 50%, sau se creşte intervalul între administrări de 2
ori, iar la 20ml/min, respectiv cu 70% , sau se măreşte intervalul de 3 ori). T0,5
constituie 25-30 ore, fapt ce permite administrarea preparatului într-o priză pe zi, sau
o dată în săptămînă, în cazul tratamentului de lungă durată.
Intraconazolul. Preparatul se administrează numai intern. Biodisponibilitatea
este maximă, dacă preparatul se ingerează după mese şi se poate micşora în
insuficienţa renală, hepatică şi la pacienţii imunocompromişi.
Distribuţia. Itraconazolul realizează concentraţia maximă după o doză unică,
peste 3-4 ore. Concentraţia stabilă, la utilizarea îndelungată se atinge peste 1-2
săptămâni. Cuplarea cu proteinele constituie 99,8%. Se distribuie în diferite ţesuturi.
În ficat, pulmoni, oase, stomac, splină, muşchii striaţi se crează nivele de 2-3 ori mai
mari decât în ser, iar în ţesuturile ce conţin carotină (piele, unghii) de 4 ori mai mari.
În piele şi unghii preparatul se menţine pe o durată de 1-6 luni.
Metabolismul. Preparatul se metabolizează în ficat cu formarea unui şir de
metaboliţi, unul dintre care exercită un efect comparabil cu cel al itraconazolului.
Eliminarea. Itraconazolul se elimină în 2 faze, cu un T0,5 final de 24-36 ore.
Circa 35% din doză se elimină sub formă de metaboliţi, timp de 7 zile, iar sub formă
neschimbată se excretă doar 0,03%. Prin scaun se elimină circa 3-18% din doză.
Voriconazolul este un predecesor al fluconazolului, cu o inhibare
dozodependentă a 14-alfa-demetilazei, printr-o fixare mai puternică cu mai mulţi
aminoacizi ai substratului. Preparatul manifestă activitate înaltă faţă de Candida spp.,
Сandida krusei şi Candida glabrata ; Aspergillus spp.( A. Fumigatus, A. flavus, A.
terreus şi A. nidulans) ; Cryptococcus neoformans, Scedosporium, Fusarium spp.,
precum şi Alternaria, Cladosporium, Fonsecaea, Paecilomyces spp., inclusiv
rezistenţi la alte antimicotice (amfotericina B, itraconazol, fluconazol).
Voriconazolul se poate administra intern şi intravenos. La utilizarea orală,
biodisponibilitatea este de 96%, fără a fi influenţată de aciditatea sucului gastric.
Preparatul crează concentraţii mari în ţesuturi şi lichidul cefalorahidian. Concentraţia
maximă se atinge peste 1-2 ore de la administrare. Se supune metabolismului în ficat.
Se elimină prepnderent prin rinichi, sub formă de mataboliţi şi doar 2% sub formă
neschimbată. T0,5 constituie 6 ore.

1018
 Studii clinice multicentrice au dovedit, că voriconazolul este mai eficient,
comparativ cu fluconazolul, itraconazolul şi amfotericina B, în tratamentul micozelor
induse de fungii menţionaţi. Voriconazolul este suportat mai bine decât fluconazolul
şi itraconazolul.
Ravuconazol este un preparat înrudit cu fluconazolul şi voriconazolul, cu
spectru larg de acţiune ce include: Candida spp., Сandida krusei şi Candida glabrata;
Scedosporium spp., Aspergillus spp. Şi Cryptococcus neoformans, inclusiv tulpinile
cu polirezistenţă. În studiile clinice, Ravuconazolul s-a dovedit mai efectiv,
comparativ cu itraconazolul şi amfotericina B. Preparatul se poate administra intern şi
parenteral. Administrat intern posedă o biodisponibilitate înaltă. Ravuconazolul are o
perioadă de înjumătăţire mare (circa 100 ore).
Albaconazolul este un derivat de itraconazol, cu spectru larg de acţiune in vitro,
inclusiv Candida spp., Aspergillus spp. Şi Paecilomyces spp. Un interes deosebit
prezintă activitatea in vitro şi in vivo faţă de Scedosporium prolificans (agent al unor
micoze cu letalitate înaltă), rezistent faţă de toate antimicoticele.
Pozaconazolul este un derivat al itraconazolului, cu spectru larg de acţiune.
Preparatul manifestă activitate înaltă faţă de Candida spp. şi Cryptococcus
neoformans, Aspergillus spp. precum şi faţă de fungi rezistenţi la alte antimicotice,
inclusiv Scedosporium şi Fusarium spp. Pozaconazolul se deosebeşte prin influenţa
asupra agenţilor patogeni ai zigomicozelor - Rhizopus, Mucor şi Absidia spp. În
studiile clinice preparatul s-a dovedit efectiv în micozele cu polirezistenţă. Se
consideră un preparat de perspectivă în tratamentul micoselor provocate de
Scedosporium, Fusarium spp., zigomicozelor şi aspergilozei refractare.
Pozaconazolul după suportabilitate este similar altor azoli.

DERIVAŢII DE IMIDAZOL
Printre derivaţii de imidazol se deosebesc preparate cu acţiune sistemică şi locală
(ketoconazol, miconazol) sau numai locală (clotrimazol, izoconazol, bifoconazol,
sulfoconazol, econazol, sertaconazol, etc.). Spectrul şi mecanismul de acţiune este
similar derivaţilor de triazol.
Preparatele cu acţiune sistemică şi locală.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Ketoconazolul se utilizează în profilaxia şi
tratamentul următoarelor micoze: a) infecţiilor sistemice şi de organ: în
histoplasmoză; blastomicoză; coccidioidomicoză; paracoccidioidomicoză; b) infecţii
topice: dermatomicoze, candidoze cutanate, vaginale, intestinale; micoze ale pielii,
părului şi mucoaselor, ce nu răspund la tratamentul local.
Ketoconazolul se indică intern, la adulţi - câte 200-400mg pe zi, durata curei fiind
dependentă de tipul micozei: în dermatomicoze - 2-8 săptămâni; în onicomicoze
- 6-12 luni; în candidoze orale şi cutanate - 2-3 săptămâni; în lichen versicolor
(pitiriazis versicolor) -10 zile; în onicomicoze sistemice - 1-2 luni; în micoze
digestive - 4-6 săptămâni; în candidoze vaginale - 5 zile (400mg/zi); în profilaxia
micozelor – în dependenţă de situaţia clinică, cîte (400mg/zi).

1019
 Crema se aplică pe sectoarele lezate şi cele adiacente o dată pe zi. Durata medie
a tratamentului constituie: în dermatomicoze - 3-4 săptămâni; în epidermofiţia
inghinală - 2-4 săptămâni; în epidermofitia plantară - 4-6 săptămâni; în candidoze -
23 săptămâni; în pitiriazis versicolor - 2-3 săptămâni; în dermatită seboreică - 2-4
săptămâni.
Supozitoarele vaginale, se administrează în candidozele vaginale, câte unul pe zi,
timp de 3 zile în cazurile uşoare şi 5 zile în cele mai grave.
Şamponul, se aplică în dermatita seboreică, pe sectoarele afectate, timp de 3-
5min, apoi se spală cu apă. Procedura se repetă de 2 ori pe săptămână, timp de 3-4
săptămâni. În scop profilactic, se foloseşte o dată pe săptămână, sau o dată la 2
săptămâni. În pitiriazis vesicolor, pentru tratament, se utilizează zilnic, timp de 5zile,
iar în scop profilactic o dată/zi, timp de 3 zile, înainte de sosirea verii.
Miconazolul, se utilizează în micoze sistemice severe, cauzate de Candida,
Coccidioidus şi Cryptococcus. În tratamentul micozelor sistemice se administrează
i/v prin perfuzie - 20ml soluţie 1%, în 200ml ser fiziologic sau glucoză, timp de 3060
min, de 2 ori/zi. Intratecal se introduce 2ml/zi preparat nediluat. Preparatul poate fi
utilizat în instilaţii bronşice sau aerosol - câte 5ml de 4(8) ori/zi, după diluarea
pealabilă a 20ml de preparat, în 60ml ser fiziologic. Miconazolul se poate folosi sub
formă de instilaţii sinusale - a câte 20ml de 2 ori/zi nediluat, precum şi în instilaţii
vezicale - 20ml de 2(4) ori/zi, nediluat.
Miconazolul se indică: în micoze cutanate, cauzate de fungii sensibili; în micoze
cutanate, infectate secundar cu bacterii gram positive; în profilaxia micozelor
cutanate; în tratamentul şi profilaxia candidozelor orofaringiene şi intestinale; în
micoze vaginale.
Crema sau pudra se aplică pe locurile lezate de 2 ori/zi, timp de 2-6 săptămâni, în
dependenţă de localizarea şi severitatea leziunii. Tratamentul se continuă, cel puţin o
săptămână, după dispariţia simptomelor. Comprimatele se prescriu intern: la adulţi un
comprimat de 4 ori/zi, iar la copii - 20mg/kg/zi. Gelul oral, la adulţi şi copii se
foloseşte de 4 ori/zi. Gelul se ţine cât mai mult în gură, iar comprimatele până la
dizolvare. Comprimatele se aplică în vagin zilnic până la dispariţia simptomelor.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Ketonazolul este contraindicat: în sarcină şi
lactaţie; în asociere cu amfotericina B; în afecţiunile hepatice grave şi în caz de
sensibilitate la preparat. Se administrează cu precauţie: femeilor cu vârsta peste 50
ani; pacienţilor cu afecţiuni hepatice şi manifestări alergice la medicamente în
anamneză; bolnavilor cu dereglări ale funcţiilor corticosuprarenalelor. Crema nu se
foloseşte în oftalmologie; graviditatea şi lactaţia necesită prudenţă, în vederea
efectului pozitiv şi riscului reacţiilor adverse. Ketonazolul se utilizează cu precauţie
în cazul asocierii cu: glucocorticoizii, inductorii enzimelor hepatice, anticoagulantele
indirecte, H2 şi H1-histaminoblocantele, antiacidele, alcoolul şi preparatele
hepatotoxice.
Miconazolul este contraindicat : în afecţiunile hepatice şi sensibilitatea la
derivaţii de imidazol. Preparatul necesită a fi folosit cu precauţii: în afecţiunile renale;

1020
la pacienţii de vârstă înaintată; în dereglările funcţiilor hepatice, a sângelui periferic;
în timpul gravidităţii şi lactaţiei (de evaluat raportul beneficiu/risc).
Reacţiile adverse. La administrarea ketoconazolului se pot dezvolta: reacţii
adverse gastrointestinale (greaţă, vomă, diaree, dureri abdominale, creşterea
enzimelor hepatice, hepatită toxică, etc.); reacţii adverse endocrine (datorită inhibării
citocromului P-450, se inhibă sinteza de steroizi corticosuprarenali (testosteron în
special, glucocortocizi); la doze mari – ginecomastie, diminuarea libidoului,
oligospermie, tulburări menstruale, impotenţă); reacţii adverse neurologice
(comnolenţă, cefalee, ameţeli) şi reacţii alergice.
La utilizarea intravenoasă, miconazolul poate fi responsabil de reacţii adverse
grave: alergice (până la şoc anafilactic); dureri anginoase; dereglări hematologice
(reducerea agregării trombocitelor, modificarea reologiei sângelui) etc. Miconazolul,
la utilizarea internă, poate provoca: greaţă, diaree, prurit, erupţii cutanate, iar la cea
topică – iritaţii şi macerarea pielii.
Farmacocinetica. Ketoconazolul se absoarbe rapid la nivelul intestinului,
datorită unei liposolubilităţi înalte, iar biodisponibilitatea constituie 75-90%. După
administrarea topică, nu se determină în singe. La utilizarea intravaginală absorbţia
este neschimbată.
Distribuţia. Ketoconazolul atinge concentraţia maximă peste 1-2 ore. Se
cuplează intens cu proteinele plasmatice (85-99%) ; se determină în eritrocite (până la
15%). Preparatul se distribuie în majoritatea lichidelor şi ţesuturilor, cu excepţia
SNC, unde realizează concentraţii inferioare celor plasmatice.
Metabolismul. Ketoconazolul se metabolizează în ficat, în metaboliţi inactivi.
Eliminarea. Preparatul se elimină preponderent prin bilă şi mai puţin prin urină
(1-10%). T0,5 este dependent de doză şi constituie 1,5 ore pentru 200mg şi 4 ore
pentru 800mg. T0,5 are 2 faze: I - 2 ore, II - până la 8ore.
Ketoconazolul la aplicarea topică, sub formă de cremă, şampon nu se determină în
ser. Absorbţia în cazul utilizării supozitoarelor vaginale este minimă.
Miconazolul. Preparatul se indică oral, i/v şi topic. La administrarea internă,
absorbţia este limitată, cu o biodisponibilitate redusă, fără efecte sistemice.
Miconazolul prezintă absorbţie redusă după aplicare pe piele (1%) şi mucoase
(vaginală – 1,3%).
Distribuţia. Miconazolul atinge concentraţia maximă, după administrarea orală,
peste 2-4 ore (1-1,4mcg/ml după 1g substanţă). Penetrează mai slab ca ketoconazolul
în ţesuturi şi lichidele organismului. După injectarea i/v în doza de 9 mg/kg, crează o
concentraţie de 1mg/ml.
Metabolismul. Fracţia absorbită de miconazol este intens metabolizată în ficat, cu
formarea de metaboliţi activi.
Eliminarea. Miconazolul se elimină (50%) sub formă neschimbată prin scaun,
datorită absorbţiei reduse. Circa 1% din partea absorbită se elimină sub formă
neschimbată prin urină, iar 10-20%, sub formă de metaboliţi activi. O cantitate

1021
considerabilă se poate elimina şi prin bilă. T0,5 este de 20-24 ore, dar metaboliţii activi, în
urină se pot determina timp de 6 zile.
Miconazolul, după administrarea intravaginală, se află 90% încă în vagin, după 8
ore de la folosire. Absorbţia sistemică este limitată. În cazul utilizării cremei,şi
pudrei, nu se produc nivele semnificative în ser.

Preparatele cu acţiune locală.

Indicaţiile şi regimul de dozare. Clotrimazolul se indică în: micozele pielii,
pliurilor, piciorului; pitiriazis versicolor; eritrasmă; onicomicoze; micoze, cu
piodermie secundară; infecţii genitale, cauzate de candide şi trichomonaze sau
bacterii; sanarea căilor genitale înainte de naştere.
În micozele pielii, crema sau soluţia se aplică prin fricţie, pe sectoarele afectate,
reieşind din doza de 5mm cremă, sau câteva picături de soluţie, la o suprafaţă de o
palmă, de 2-3 ori/zi. Durata totală de tratament este de aproximativ 4 săptămâni.
(Preparatul se aplică 2 săptămâni după dispariţia simptomelor obiective). Formele
vaginale (comprimate 100mg, cremă) se indică o dată/zi (seara, adânc în vagin), timp
de 6 zile. În vulvita şi balanita candidozică, crema se aplică de 2-3 ori/zi, timp de
12săptămâmi. În sanarea căilor genitale, se indică clotrimazolul, în comprimate de
200mg într-o priză.
Econazolul se prescrie în: dermatomicoze (inclusiv cu bacterii gram negative);
onicomicoze; paronichie; micoze vulvovaginale; micoze ale canalului auditiv.
Crema se aplică pe regiunea afectată, în strat subţire, de 2 ori/zi, printr-o fricţie
uşoară. Aerosolul se pulverizează de 2 ori/zi, pe sectoarele afectate de la o distanţă de
10cm şi apoi se fricţionează uşor. Supozitoarele vaginale se introduc adânc, înainte de
somn, timp de 3 zile, iar în caz de eficacitate insuficientă, încă alte 3 zile, sau se
repetă cura peste 10 zile. În micozele canalului auditiv se aplică 1-2 picături loţiune în
fiecare canal, timp de 2-4 săptămâni.
Izoconazolul se foloseşte: în dermatomicoze, cauzate de fungii sensibili sau în
asociere cu bacteriile patogene; în afecţiuni vaginale fungice şi mixte cu bacterii
sensibile.
Crema se aplică pe sectoarele afectate o dată/zi, pe o durată de cel puţin 4
săptămâni. Pentru preîntîmpinarea recidivelor, după ameliorarea simptomelor clinice,
tratamentul se mai continuă încă 2 săptămâni. Intravaginal se indică, câte un
comprimat (300mg) de 1-2 ori/zi.
Tioconazolul se indică : în micoze cutanate, cauzate de fungii sensibili şi infecţie
secundară, cu bacterii gram positive; în onicomicoze. Crema se aplică pe sectoarele
afectate, prin fricţie uşoară de 1-2 ori/zi, dimineaţa şi/sau seara. De regulă, în
majoritatea cazurilor, simptomele cedează după 7 zile, însă durata tratamentului
durează 2-4 săptămâni. În onicomicoze durata poate atinge 6 şi chiar 12 luni.
Bifoconazolul se utilizează: în micozele pielii, provocate de fungii sensibili
(candidoze superficiale, pitiriazis versicolor, eritrasma etc); în onicomicozele cauzate
de fungii sensibili. Crema şi soluţia pentru uz extern, se aplică într-un strat subţire, pe

1022
sectoarele afectate, prin funcţionare o dată/zi, pe noapte (5mm sau 3 picături la o
suprafaţă de o palmă). Durata tratamentului depinde de localizare: în micoze
interdigitale ale piciorului – 3 săptămâni; în micozele pielii, pliurilor – 2-3 săptămâni;
în pitiriazis versicolor, eritrasma – 2 săptămâni; în candidozele superficiale ale pielii -
2-4 săptămâni. În onicomicoze se foloseşte crema, într-un strat subţire acoperit cu
plasture sau pansament, pentru 24 ore. După înlăturarea acestora unghiile se ţin în apă
caldă, apoi se usucă şi procedura se repetă timp de 7-14 zile, în dependenţă de
suprafaţa afectată şi grosimea unghiei. După aceasta tratamentul cu cremă se mai
continuă încă 4 săptămâni. În cazurile grave cura se repetă, sau se întervine
chirurgical.
Reacţiile adverse. Clotrimazolul şi alţi derivaţi de imidazol, în dependenţă de
modul de administrare, pot fi responsabili de apariţia unor reacţii adverse : a) la
utilizarea pe piele (urticarie, prurit, descuamare, eritem, senzaţii de înţepături,
edeme); b) la administrarea intravaginală (senzaţie de arsură locală, crampe
abdominale, urinare frecventă, erupţii cutanate); c) la utilizarea internă (iritaţia
mucoasei cavităţii bucale (bomboane pentru supt) şi gastrointestinală, cistită, disurie,
leucopenie, creşterea transaminazelor hepatice, depresie, halucinaţii).
Farmacocinetica. Clotrimazolul după utilizarea topică, practic nu exercită
acţiune sistemică. Preparatul penetrează bine în epidemis; crează concentraţii mai
superioare în dermă şi ţesutul adipos. La aplicarea pe unghii, se determină în
cheratina acestora. În cazul administrării intravaginale, se absoarbe numai 3-10% din
doză. La ingerarea orală, se absoarbe slab. Poate produce inducţia enzimelor
microzomale hepatice.
Bifonazolul după aplicarea topică a cremei şi soluţiei, rapid se captează de fungi,
atingând peste 6 ore, în straturile epidermei, concetraţii ce corespund sau depăşesc de
câteva ori concentraţiile minim inhibitorii. Perioada de înjumătăţire în piele constituie
19-32ore, în dependenţă de grosimea ei. Absorbţia este mică (0,6-0,8% pentru pielea
intactă şi 2-45% pentru cea afectată) cu nivele plasmatice neînsemnate (5mcg/ml).
Econazolul după administrarea sub formă de supozitoare vaginale, determină
concentraţii plasmatice neînsemnate. La utilizarea sub formă de cremă, loţiune şi
aerosol, preparatul se concentrează în epidemis şi dermă şi practic nu se determină în
circulaţia sistemică (mai puţin de 1% în urină şi scaun). Tioconazolul prezintă
absorbţie neînsemnată la aplicarea topică.

ALILAMINELE
Din această grupă fac parte terbinafina şi naftifina.
Spectrul de acţiune. Sunt preparate cu spectru larg de acţiune. Terbinafina este
foarte activă faţă de dermatofiţi, dar mai puţin activă faţă de Candida şi Malassezia
furfur. Naftifina manifestă acţiune fungicidă faţă de dermatofiţi şi fungistatică faţă de
candide.
Mecanismul de acţiune. Alilaminele inhibă specific scualen-2,3-epoxidaza, cu
dereglarea sintezei ergosterolului, creşterea permeabilităţii membranei citoplasmatice
şi pierderea de componenţi intracelulari importanţi (ioni, aminoacizi etc.).
1023
 Indicaţiile şi regimul de dozare. Terbinafina pentru acţiunea sistemică, se
utilizează în tratamentul dermatomicozelor (epidermofiţie, tricofiţi , microsporie,
rubromicoze), a candidozelor pielii şi mucoaselor, în onicomicoze.
Pentru adulţi, se indică câte 125mg de 2ori/zi, sau 250mg/zi. La copii în
dependenţă de masa corpiului: sub 20kg – 125mg; la 20-40kg – 125 mg/zi; peste
40kg - 250mg/zi. Nu sunt date despre utilizarea la copiii sub 2 ani (12kg). Durata
tratamentului depinde de localizarea afecţiunii: în dermatomicoze – timp de 2-6
săptămâni; în micozele părţii piloase a capului - 4-6 săptămâni; în onicomicoze - 6
săptămâni - 3 luni. În tratamentul candidomicozelor se prescrie numai în caz de
infecţii grave, difuze.
Terbinafina local se indică în: pitiriazis versicolor, în dermatomicoze,
candidozele pielii. Cremă se aplică pe sectoarele afectate şi adiacente de 1-2 ori/zi.
Preventiv acestea trebuie să fie curăţite şi uscate. Se aplică în strat subţire şi uşor se
masează. În sectoarele ce se complică cu intertrigo (sub glandele mamare, pliuri
inghinale, fesiere), se poate aplica crema cu un bandaj de tifon, îndeosebi pe noapte.
Durata curei constituie: în dermatomicozele pielii - 1-2 săptămâni; în
dermatomicozele picioarelor - 2-4 săptămâni; în pitriazis versicolor - 2 săptămâni; în
candidozele pielii - 1-2 săptămâni. Deşi efectul poate surveni după câteva zile, cura
trebuie continuată până la termenii menţionaţi.
Naftifina este preferată în: onicomicoze; pitiriazis versicolor; epidermofiţie;
tricofiţie; microsporie; candidoze cutanate; rubromicoze; micoze asociate cu infecţie
bacteriană. Crema sau soluţia se aplică pe sectoarele afectate, preventiv curăţite şi
uscate, o dată/zi. Durata constituie 2-4 săptămâni (până la 8) în dermatomicoze, 4
săptămâni în candidoze. În onicomicoze se foloseşte de 2 ori/zi, pe o durată de până
la 6 luni. Pentru profilaxia recidivelor, după dispariţia simptomelor, se mai
recomandă utilizarea încă timp de 2 săptămâni.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Terbinafina nu se recomandă la pacienţii cu
insuficienţă hepatică şi renală (poate creşte imprevizibil concentraţia plasmatică),
precum şi la asocierea cu rifampicina (reduce concentraţia plasmatică) şi cimetidina
(creşte concentraţia în sânge).
Reacţiile adverse. La utilizarea terbinafinei se pot constata următoarele reacţii
adverse: a)gastrointestinale (greaţă, vomă, diaree, foarte rar hepatotoxicitate, etc.); b)
neurologice (cefalee etc.); c) reacţii alergice (erupţii cutanate, sindrom
StevensJohnson, necroză toxică epidermică, etc.); d) diverse (artralgii, mialgii,
neutropenie severă).
Farmacocinetica.
Terbinafina.Terbinafina se indică intern şi topic. Se absoarbe bine şi rapid la
nivelul tubului digestive, biodisponibilitatea constituie circa 70%. Alimentele nu
influenţează biodisponibilitatea. La aplicarea topică se absoarbe circa 5% şi nu
exercită acţiune sistemică.
Distribuţia. Terbinafina atinge concentraţia maximă peste 2 ore de la
administrare. Cuplarea cu proteinele plasmatice constituie 99%. Difuzează bine în
straturile dermale şi se acumulează în cel lipofil cornos. Se secretă bine şi în grăsimile

1024
pielii din care cauză crează concentraţii înalte în foliculii piloşi, păr şi pielea grasă;
crează concentraţii superioare şi în unghii.
Metabolismul. Preparatul se metabolizează în ficat cu formarea de metaboliţi
inactivi. Terbinafina se elimină preponderent prin urină, sub formă de metaboliţi. Se poate
elimina şi prin lapte. T0,5 constituie circa 17 ore. La pacienţii cu dereglări renale şi
hepatice, excreţia se diminuează, ce duce la nivele mai superioare în ser.
Naftifina la aplicarea locală, sub formă de soluţii şi cremă, rapid penetrează în piele,
atingînd concentraţii efective în diferite straturi ale acesteia.
Flucitozina reprezintă o pirimidină fluorată, înrudită cu fluoruracilul.
Spectrul de acţiune. Preparatul manifestă un spectru relativ îngust de acţiune şi
include: Cryptococcus neoformans, Candida (majoritatea tulpinilor), Aspergillus
(unele tulpini), Clodosporium şi Phialophora (agenţii cromoblastomicozelor).
Mecanismul de acţiune. Flucitozina acţionează în mai multe etape. Prin
intermediul unor permeaze citozinsensibile (nu se găsesc la mamifere), penetrează în
celulelel fungilor, unde are loc dezaminarea până la 5-fluouracil. Ultimul acţionează
ca antimetabolit, prin transformarea în 5-fluoruracil-ribozo-monofosfat (5-FUMP) sau
numit acid 5-fluoruridilic. Metabolitul format poate acţiona în două direcţii: a)
5FUMP este transformat prin fosforilare în 5-FUDP(difosfat) şi 5-FUTP(trifosfat),
care inhibă sinteza proteinelor; b) 5-FUMP este transformat în 5 - fluorodeoxi uridin
monofosfat (5-FdUMP), care este un fals deoxinucleotid şi respectiv un inhibitor al
timidilat sintetazei, enzimă care transformă deoxiuridin monofosfatul în deoxitimidin
monofosfat, component esenţial al ARN-ului.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Flucitozina se indică în infecţii micotice
sistemice: candidoze (septicemii, urinare, granuloame etc); criptococoze (meningale,
pulmonare etc); aspergiloze (limitat numai anumite forme); cromomicoze
(cromoblastomicoze). Preparatul se administrează obişnuit oral, în doze de
100200mg/kg/zi, divizate în prize egale la 6 ore. În cazurile grave, poate fi folosit
temporar în perfuzii intravenoase, câte 100-200mg/kg/zi. Uneori este avantajoasă
asocierea cu amfotericina B. Local se poate folosi sub formă de pansamente,
introducere prin sondă.
Contraindicaţiile. Flucitozina este contraindicată în caz de sensibilitate la
preparat; la bolnavii sub radioterapie şi/sau chimioterapie anticanceroasă, iar în
timpul gravidităţii şi lactaţiei (îndeosebi intern) se foloseşte cu precauţie. Trebuie
evitată asocierea cu medicamentele, ce inhibă măduva hemapoetică şi nimerirea în
ochi.
Reacţiile adverse. Flucitozina poate provoca: a) reacţii adverse gastrointestinale
(greaţă, vomă, enterocolită, creşterea enzimelor hepatice (AlAT, AsAT, fosfatazei
alcaline), hepatotoxicitate, etc.); b) reacţii adverse hematologice (trombocitopenie,
leucopenia, anemie, rar aplazie medulară şi agranulocitoză – la doze mari şi bolnavii
cu insuficienţă renală); c) diverse (erupţii maculopapulare, alopecie etc.).
Farmacocinetica. Preparatul se absoarbe 75-90% din tubul digestiv, cu o
biodisponibilitate de circa 84%. Fluocitozina se administrează şi i/v.

1025
 Distribuţia. Flucitozina difuzează bine în lichidele şi ţesuturile organismului, iar
concentraţia plasmatică maximă, după administrarea orală se atinge peste 2-4 ore.
Cuplarea cu proteinele plasmatice constituie circa 2-4%. În lichidul cefalorahidian
realizează o concentraţie de 75-88% din cea plasmatică.
Metabolismul. Flucitozina nu se metabolizează în organismul uman, ci doar la
penetrarea în fungi, sub acţiunea unei enzime de conversie (ce nu există în
macroorganism) se transformă în fluoruracil, care exercită efect fungicid asupra
microorganismelor.
Eliminarea. Preparatul se elimină în 80-99% sub formă neschimbată prin urină.
În insuficienţa renală este necesară corecţia dozelor. T0,5=4 ore, iar în insuficienţa
renală poate constitui 40 zile.
Antimicoticele din alte grupe.
Ciclopiroxolamina se utilizează în: micozele pielii provocate de fungii sensibili
(crema şi soluţia pentru uz extern); colpite, vaginite cauzate de fungii patogeni sensibili
(crema vaginală); profilaxia infecţiilor micotice de fungii sensibili (pudra).
În dermatomicoze se utilizează crema sau soluţia pe sectoarele afectate de 2
ori/zi. Durata curei, de regulă este de 2 săptămâni, însă pentru preîntîmpinarea
recidivelor se continuă încă 1-2 săptămâni. În colpite se aplică câte 5g cremă, profund
intravaginal o dată/zi, de regulă, înainte de somn. Durata tratamentului variază
individual, dar nu mai mult de 2 săptămâni. În scop de profilaxie a infecţiilor
micotice la persoanele cu risc pudra se va aplica în ciorapi sau încălţăminte. Durata
utilizării se determină individual.
Ciclopiroxolamina, administrată sub formă de cremă şi soluţie pentru uz extern,
penetrează rapid în straturile pielei şi mucoase, determinând peste 1,5-6ore
concentraţii de câteva ori mai mari, comparativ cu cele minime inhibitoare, pentru
fungii patogeni.
Ciclopiroxul se foloseşte în tratamentul onicomicozelor. Lacul se aplică în strat
subţire pe unghiile afectate. Iniţial se înlătură cât mai mult sectoarele afectate. O dată
în săptămână lacul se înlătură cu solvent obişnuit. În luna a 2 de tratament e suficient
aplicarea lacului de 2 ori pe săptămână, iar din a treia o dată pe săptămână. Durata
curei nu trebuie să depăşească 6 luni.
Ciclopiroxul sub formă de lac penetrează în lamele unghiilor, cu crearea unor
concentraţii stabile, în unghiile mâinilor după 7 zile, iar a picioarelor după 14 zile şi
este de 4 ori mai mare, ca în unghile mâinilor. Pentru ca preparatul să se acumuleze în
straturile mai profunde sunt necesare 14-30 zile. După suspendarea antimicoticului,
nivelele efective se vor menţine timp de 7-14 zile. După utilizarea în onicomicozele
mâinilor ciclopiroxul se determină şi în ser.
Amorolfina se indică în: onicomicoze şi dermatomicoze cauzate de dermatofiţi,
candidoze etc. Lacul pentru unghii se aplică de 1-2 ori pe săptămână. Înainte de
aplicarea lui unghiile se curăţă de ţesuturile afectate, se degresează cu tampon în
alcool. Tratamentul se continuă până la regenerarea unghiei şi de regulă, constituie 6
luni la unghiile mânii şi 9-12 luni a picioarelor.

1026
 Amorolfina din lacul pentru unghii penetrează în lamele şi loja unghială fără a realiza
concentraţii sistemice esenţiale (0,5mcg/ml).
Tolciclatul se indică în: epidermofiţia picioarelor, a pliurilor, unghială; în
eritrasmă şi pitiriazis versicolor. Crema se aplică de 2-3 ori/zi prin fricţie uşoară.
Tratamentul se continuă timp de câteva săptămâni după dispariţia simptomelor.
Tolciclatul puţin se absoarbe în circuitul sistemic.
Tolnaftatul se prescrie în: tratamentul şi profilaxia dermatomicozelor, pitiriazis
versicolor. Unguentul, crema, pudra sau soluţiile se aplică pe sectoarele afectate.
Tolnaftatul nu prezintă absorbţie sistemică semnificativă. Nu este efectiv în infecţiile
unghiale profunde şi foliculare.
Micoheptina se utilizează în: profilaxia şi tratamentul dermatomicozelor
(epidermofiţiilor şi tricofiţiilor). Unguentul se aplică de 2 ori/zi, pe sectoarele
afectate. După dispariţia simptoamelor se foloseşte o dată/zi, iar în scopuri
profilactice, de 2 ori/săptămână.
Nitrofungina se indică în: dermatomicoze (epidermofiţia, tricofiţia, candidoze,
eczeme) şi micozele canalului auditiv. Cu scop curativ, se aplică soluţia de 2-3 ori/zi,
până la dispariţia simptoamelor, apoi tratamentul se continuă încă 4 săptămâni,
utilizînd preparatul de 1-2 ori/săptămînă. Pentru profilaxia recidivelor se indică de 12
ori/săptămînă.
Echinocandinele.
Din această grupă face parte capsofungina, micafungina şi anidulafungina.
Capsofungina este un derivat semisintetic hidrosolubil al pnevmocandinei B Q,
lipopentidă obţinută prin fermentarea produselor fungului Glarea lozoyensis.
Spectrul de acţiune. Capsofungina acţionează fungicid faţă de Candida spp., inclusiv
faţă de formele rezistente la alte antimicotice: C. krusei, C. glabrata şi C.
lusitaniae, iar fungistatic faţă de: Aspergillus fumigatus, A. flavus, A. niger şi A. terreus,
Acremonium, Curvularia, Bipolaris, Paecilomyces Trichodermaşi spp.,
Paecilomyces variotii şi Scedosporium apiospermum, Blastomyces dermatitidis,
Histoplasma capsulatum şi Sporothrix schenckii. Capsofungina nu este activă faţă de
Cryptococcus, Scedosporium şi Fusarium spp.
Mecanismul de acţiune. Echinocandinele se deosebesc după mecanismul de
acţiune de alte antimicotice prin faptul, că influenţează sinteza 1,3-beta-D-glucanului,
un component structural şi funcţional important al fungilor, dar care lipseşte în
organismul uman. Aceasta permite ca preparatele să acţioneze selectiv, cu efecte
adverse minime.
Indicaţiile. Actualmente capsofungina este utilizată prerponderent în: candidoza
invazivă la bolnavii cu neutropenie şi fără; aspegiloza invazivă; candidoza esofagiană
şi orofarinfiană. Se studiază eficacitatea preparatului şi în alte micoze sistemice,
cauzate de germeni sensibili, iclusiv şi în tratament combinat cu alte antimicotice.
Dozele recomandate ale capsofuncinei sunt cuprinse între 35-70 mg/zi , administrate
intravenos.

1027
 Reacţiile adverse. Preparatul se suportă comparativ bine. La mai puţin de 3% din
pacienţi se constata febră, greaţă, vomă, flebită.
Farmacocinetica. Capsofungina se administrează numai i/v, deoarece după
utilizarea internă nu se absoarbe. Cuplarea cu proteinele constituie 97%. Preparatul
crează concentraţii înalte în rinichi, ficat, splină, pulmoni şi mai mici în creier.
Capsofungina se supune metabolismului în fcat, fără participarea ciocromului P-450.
Afecţiunile renale nu necesită corecţia dozelor. T0,5 constituie 9-11 ore.
Micafungina este un derivat sintetic, obţinut prin prelucrarea chimică a
produselor din Coleophoma empedri. Posedă un spectru larg de acţiune, care include
C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, inclusiv formele
rezistente la amfotericina B,. Preparatul este activ faţă de Aspergillus spp., dar nu
acţionează asupra Cryptococcus, Fusarium şi Trichosporon spp.
Micafungina s-a dovedit efectivă în calitate de mono- şi politerapie în
aspergiloza invazivă, precum şi pentru profilaxia micozelor invazive la transplantarea
măduvii hemopoetice. Preaparatul se suportă bine cu reacţii adverse minime.
Anidulafungina este similară după spectru cu capsofungina şi micafungina. Se
caracterizează printr-o activitate mai mare faţă de Aspergillus spp.,comparativ cu
itraconazolul şi amfotericina B. Preparatul se suportă bine şi nu necesită corecţia
dozelor în afecţiunile renale şi hepatice.

1028
 2.22.6. PRINCIPIILE FARMACOCINETICE ŞI FARMACODINAMICE DE UTILIZARE
RAŢIONALĂ A PREPARATELOR ANTIVIROTICE

Preparate sintetice sau recombinate capabile specific să influenţeze asupra

diferitor etape de evoluţie a infecţiei virale, utilizate cu scop profilactic sau de
tratament.

Clasificarea antiviroticelor după utilizarea clinică

I. Active faţă de virusurile ADN

A. Antiviroticele active faţă de herpesvirusuri
1. Virusurile herpetice (herpes simplex tip I şi II, varicelo-zosterian): aciclovir,
cidofovir, idoxuridina, valaciclovir, docosanol, trifluridina, fomivirsen,
maribavir, famciclovir, penciclovir, foscarnet, interferonii, vidarabina.
2. Antiviroticele active faţă de virusul citomegalic: ganciclovir, valganciclovir,
foscarnet, maribavir, foscavir, lobucavir, cidofovir, fomivirsen, interferonii.
B. Antiviroticele active faţă de adenovirusuri: ribavirina.
C. Antiviroticele active faţă de papilomavirusuri: afovirsen, interferonii, imiquimod.
D. Antiviroticele active faţă de hepadnavirusuri (Virusul hepatitic B):
interferon alfa-2b, interferon alfa-2a, PEG interferon alfa-2b, PEG interferon
alfa-2a, lamivudina, emtricitabina, ribavirina, clevudina, entecavir, adefovir
dipivoxil.
E. Antiviroticele active faţă de poxvirusuri: ribavirina
II. Active faţă de virusurile ARN
A. Antiviroticele active faţă de flavivirusuri (Virusul hepatitic C).
B. Interferon alfa-2b, interferon alfa-2a, PEG interferon alfa-2b, PEG interferon alfa-
2a, levovirina, ribavirina.
C. Antiviroticele active faţă de orthomyxovirusuri (gripei):amantadina, rimantadina,
oseltamivir, zanamivir.
D. Antiviroticele active faţă de retrovirusuri (Virusul imunodeficienţei - HIV):
zidovudina, stavudina, zalcitabina, didanozina, lamivudina, abacavir, ritonavir,
capravirin, nevirapin, nelfinavir, tipranavir, delaviridin, amprenavir, tenofovir,
saquinavir, lopinavir, enfuvirtida, indinavir, emivirin.
E. Antiviroticele active faţă de paramyxovirusuri ( virusul sinciţial respirator VSR):
ribavirina, palivizumab, imunoglobuline anti VSR
F. Antiviroticele active faţă de picornavirusuri şi coronavirusuri: pleconaril III.
Active faţă de virusurile ADN şi ARN (antivirale cu spectru larg): interferonii
(VHV, VHC, virus citomegalic, papilomavirus, herpesvirusuri) ribavirina (VSR,
virusurile gripale, herpesvirusuri, adenovirisuri, poxvirusuri).

1029
 Clasificarea preparatelor antivirotice după mecanismul de acţiune
A. Inhibitori ai intrării virusului în celulă
- inhibitori ai adsorbţiei - palivizumab, zintevir
- inhibitori ai fuziunii virale – docosanol, enfuvirida
- inhibitori ai decapsidării cu dezasamblare virală : amantadina, rimantadina,
pleconaril
B. Inhibitori ai transcrierii genomului viral
- inhibitori ai IMPdehidrogenazei cu inhibiţia sintezei bazelor azotate - ribavirina,
acid micofenolic
- inhibitori ai revers transcriptazei - abacavir, amdoxovir, didanozina, emtricitabina,
lamivudina, stavudina, zalcitabina, zidovudina, tenofovir,
capravirina, delavirdin, efavirenz, nevirapin, foscarnet, adefovir
- inhibitori ai integrazei HIV – zintevir
- inhibitori ai ADN- polimerazei virale – aciclovir, cidofovir, idoxuridina,
valaciclovir, trifluridina, famciclovir, foscarnet, penciclovir, vidarabină,
ganciclovir, entecavir, valganciclovir, adefovir, brivudina, lobucavir, cidofovir,
lamivudina
- inhibitori ai proteinkinazei virale cu inhibarea sintezei de ADN – maribavir
- inhibitori ai transcrierii şi ai proteinelor reglatoare HIV – leptomicina B
- interferonii
C. Inhibitori ai procesului de maturare a ARNm viral
- inhibitorii S-adenozilmonocistein hidrolazei – analogi ai adenozinei D.
Inhibitori ai translaţiei ARNm viral
- afovirsen, fomivirsen, ribozime, interferonii
E. Inhibitori ai modificărilor posttranscripţionale
- inhibitori ai proteazei HIV - amprenavir, atazanavir, lopinavir, mozenavir,
nelfinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir
- inhibitori ai N-glicozilării - interferonii
F. Inhibitori ai asamblării componentelor virale şi eliberării virusului
-inhibitori ai neuraminazei virale – zanamivir, oseltamivir G.
Inhibitori ai maturării virale - interferonii

Preparatele antivirotice active în orthomyxovirusuri (virusuri gripale)

Preparatele antigripale sunt considerate ca remedii adjuvante vaccinării, care
fiind administrate în primele 2 zile de la apariţia primelor simptome ale gripei sunt
capabile să reducă intensitatea şi durata manifestărilor clinice.
Clasificarea preparatelor antigripale
1. inhibitori ai proteinei M2 – amantadina, rimantadina
2. inhibitori ai neuraminidazei – zanamivir, oseltamivir
3. inhibitorii transcripţiei virale – ribavirina

1030
 Spectrul de acţiune. Amantadina şi rimantadina inhibă specific replicarea virusului
gripei A, iar oseltamivir, zanamivir şi ribavirina - a gripei A şi B.
Rimantadina este de 4-10 ori mai activă ca amantadina.
Mecanismul de acţiune.
Inhibitorii proteinei M2. Virusul gripal se leagă de receptorii de pe suprafaţa
celulei gazdă şi este internalizat în endozomi. Fuziunea şi decapsidarea ulterioară sunt
dependente de pH. Amantadina şi rimantadina influenţează acidifierea endozomilor şi
fuziunea virusului. Preparatele inhibă proteina M2 responsabilă de decapsidarea
virală. Această proteină funcţionează ca un canal ionic ce asigură influxul ionilor de
hidrogen din citoplasma celulei gazdă în virus. Astfel, prin blocarea acestui proces se
împiedică fuziunea şi decapsidarea virusului cu eliberarea genomului sub formă de
ribonucleoproteine şi transportul lor în nucleu pentru replicare. În doze mari,
preparatele acţionează într-o fază tardivă a asamblării virale. Amantadina şi
rimantadina, fiind baze slabe, neutralizează pH-ul acid atât în endozomi, cât şi în
aparatul Golgi al celulei cu afectarea migraţiei pe cale secretorie şi transportul pentru
asamblarea unui nou virus. Preparatele sunt active numai faţă de virusurile gripale tip
A, deoarece această proteină este prezentă numai la ele.
Inhibitorii neuraminidazei. Neuraminidaza este o glicoproteină de suprafaţă
necesară pentru replicarea virală. Enzima virală clivează rezidurile de acid sialic şi
distruge receptorii de pe suprafaţa celuleor afectate, virionii noi formaţi şi în secreţiile
respiratorii, care recunosc neuraminidaza virală. Astfel, neuraminidaza contribuie: la
eliberarea virusurilor nou formate din celulele infectate; previne formarea de agregate
de virus la eliberarea din celulă şi inactivarea virusurilor la nivelul mucoasei
respiratorii; la răspândirea virusurilor la nivelul căilor respiratorii. Zanamivir şi
oseltamivir interacţionează cu locul activ al enzimei şi inhibă neuraminidaza virală cu
agragarea virală la suprafaşa celulei şi reduce răspândirea virusului în tractul
respirator.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Amantadina şi rimantadina se foloseşte pentru
profilaxia şi tratamentul gripei A, profilaxia sezonieră a gripei A ca o alternativă la
vaccinarea antigripală şi profilaxia gripei în cazul epidemiilor la pacienţii cu risc
major (la personalul medico-sanitar, bătrâni, pacienţi cu maladii cronice, contacţi
familiali, la persoanele ce nu pot fi vaccinate din cauza alergiei la ouă).
Preparatele se administrează oral câte 100 mg de 2 ori/zi la mesele de dimineaţă
şi prânz, de obicei timp de 5 zile. Uneori se administrează pentru tratamentul
pneumoniei gripale şi crupului gripal. La bolnavii cu risc major se administrează pe
tot timpul până persistă riscul infectării (4-8 săptămâni).
Ozeltamivirul se utilizează în tratamentul curativ al gripei A şi B (trebuie iniţiat
în primele 2 zile de la debutul bolii) câte 75 mg de 2 ori/zi la adulţi şi 2mg/kg de 2
ori/zi la copii timp de 5 zile. Pentru profilaxia gripei în timpul epidemiei la pacienţii
cu risc major se prescrie câte 75 mg/zi.
Zanamivirul se administrează inhalator în cavitatea bucală câte 2 doze a câte 5
mg de 2 ori/zi timp de 5 zile. Tratamentul se începe în primele 2 zile de la debutul
bolii. Cu scop profilactic, la persoanele sănătoase, se administrează o dată pe zi.

1031
 Preparatele antivirale se consideră doar ca măsuri adjuvante în cursul epidemiilor
de gripă la pacienţii cu risc major pentru formele grave ale maladiei. Ele reduc
intensitatea şi durata simptomelor la administrarea în primele 2 zile de la debutul
gripei.
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Amantadina şi
rimantadina sunt contraindicate în graviditate, epilepsie, afecţiunile renale şi
hepatice. Necesită precauţie asocierea cu simpatomimeticele şi anorexigenele,
psihotropele şi băutirile alcoolice.
Zanamivirul este contraindicat în astmul bronşic, bronhopneumopatia cronică
obstructivă, iar oseltamivirul - în insuficienţa renală.
Reacţiile adverse. Amantadina, de regulă, se suportă bine la utilizarea ca preparat
antigripal. Se pot constata tulburări neuropsihice: cefalee, ameţeli, anxietate, insomnie,
dificultăţi de concentraţie, confuzie (survin în primele ore şi sunt corelate cu concentraţia
plasmatică). Uneori se pot constata: anorexie, greaţă, constipaţie.
Zanamivirul poate provoca: greaţă, bronhospasm, insuficienţă respiratorie, iar
oseltamivirul: greaţă, vomă, insomnie, cefalee, ameţeli, tuse.
Farmacocinetica. Preparatele antigripale se caracterizează printr-o
farmacocinetică variată, fiind accesibile pentru administrarea internă cu excepţia
zanamivirului, care se utilizează prin inhalaţie în cavitatea bucală. Circa 80 % se
depune în orofaringe, 15% în căile respiratorii inferioare. În circuitul sistemic ajung
aproximativ 20% din doza inhalată.

Parametrii farmacocinetici ai preparatelor antivirotice antigripale

Parametrii Amantadina Rimantadina Zanamivir Oseltamivir
Absorbţia, Bună 50- Bună redusă 4-17, se bună 80
biodisponibilitatea 90 Peste 90 foloseşte inhalator
(%) în cavitatea bucală
Vd mare mare egal cu
volumul apei
din organism
Cuplarea cu 67 40 Sub 10 3
proteinele (%)
Metabolismul Sub 10 % 75% Ne esenţial Ne esenţial, în
intestin şi ficat
metabolit activ
Elimnarea (rinichi 50-90 25 100 95
neschimbat %)
T0,5 (ore) 12-18 24-36 2,5-5 6-10

Preparatele antivirotice antiherpetice

Virusurile herpetice umane au o răspândire largă şi frecvent se dezvoltă la pacienţii
imunocompetenţi şi imunocompromişi (SIDA, transplant de organe etc.).
Clasificarea preparatelor antivirale antiherpetice

1032
 A. Analogi aciclici nucleozidici 1)
analogii guanozinei:
 medicamente active: aciclovir, penciclovir, ganciclovir,
 promedicamente: valaciclovir, famciclovir, valganciclovir
2) analogii dezoxiuridinei: idoxuridina, trifluridina
3) analogii timidinei: brivudina
4) analogii adenozinei: vidarabina
B.Analogi nucleotidici fosfonaţi antivirusuri herpetice: cidofovir
C. Inhibitoare ale fuziunii virale: docosanol
E. Compuşi pirofosfat organici: foscarnet
F. Oligonucleotide antisens : fomivirsen
G. Inhibitori ai proteinkinazei virale: maribavir
Spectrul de acţiune. Caracteristică comună a acestor preparate este activitatea
faţă de virusurile herpetice dar ele au şi unele particularităţi ce le fac de elecţie în
anumite infecţii herpetice:
Aciclovir şi valaciclovir: VHS-1>VHS-2>VVZ>VEB>VCM
Penciclovir şi famciclovir: VHS-1, VHS-2, VVZ, VEB, VHB
Idoxuridina şi docosanol : VHS
Brivudina: VHS-1, VVZ
Trifluridina: VHS-1, VHS-2, VCM, unele adenovirusuri
Cidofovir: VHS(1,2,6,8), VVZ, VCM, papilomaviruduri umane, adenovirusuri,
poliomavirusuri, poxvirusuri, VHB
Ganciclovir şi valganciclovir: herpesvirusuri, în special VCM Foscarnet:
VHS-1, VHS-2, VVZ, VEB, VCM, HIV.
Fomivirsen şi maribavir: VCM

Preparatele de elecţie în funcţie de localizarea infecţiei herpetice

Virusul Localizarea Preparatele de elecţie

Virus herpetic - cavitatea bucală - aciclovir, valaciclovir,
simplex tip I - faţa - penciclovir, famciclovir,
(VHS1) - piele - brivudina, trifluridina,
- esofag - vidarabina, idoxuridina,
- creier - cidofovir, docosanol, foscarnet
Virus herpetic - zona genitală - aciclovir, valaciclovir,
simplex tip II - rect - penciclovir, famciclovir,
(VHS-2) - piele - trifluridina, foscarnet
- meninge - vidarabina, idoxuridina,
- cidofovir, docosanol,
Virus - varicela - aciclovir, valaciclovir,
varicelozosterian - zona zoster - penciclovir, famciclovir,
(VVZ) - brivudina, vidarabina,

1033
 - cidofovir, foscarnet
Virus citomegalic - retinită - aciclovir, valaciclovir,
(VCM) - pneumonie - trifluridina, vidarabina,
- enterită - cidofovir, foscarnet
- hepatită etc. - ganciclovir, valganciclovir,
- fomivirsen, maribavir
Virus Epştein-Barr -mononucleoza - aciclovir, valaciclovir,
(VEB) infecţioasă - penciclovir, famciclovir,
- foscarnet, maribavir

Mecanismele de acţiune. În infecţiile herpetice se utilizează analogii

nucleozidici ce participă la sinteza acizilor nucleici sau proteinelor virale în celula
infectată prin substituţia nucleozidelor naturale în structura acestor macromolecule
sau a substraturilor unor enzime implicate în aceste biosinteze.
Analogii nucleozidici ai guanozinei (aciclovir, valacilcovir, penciclovir,
famciclovir, ganciclovir, valganciclovir) şi timidinei (brivudina) sunt sub formă
activă şi de promedicamente. Promedicamentele (valaciclovir, famciclovir,
valganciclovir) sunt activate la primul pasaj intestinal şi hepatic în medicamente
active (aciclovir, penciclovir, ganciclovir). Analogii guanozinei şi timidinei sunt
captate de celula infectată, unde sub acţiunea timidin kinazei virale sunt fosforilate în
monofosfat, iar brivudina şi în difosfat, care ulterior, prin intermediul enzimelor
celulare sunt activate în trifosfat Aciclovir, penciclovir, brivudina, ganciclovir
trifosfat inhibă ADN – polimeraza virală prin competiţie cu deoxiguanozintrifosfat şi
împiedică sinteza şi elongarea ADN-lui viral cu reducerea integrităţii şi
funcţionalităţii lui.
Trifluridina, idoxuridina şi vidarabina sunt activate prin kinaze celulare în
monofosfat şi ulterior în trifosfat. Trifluridina monofosfat inhibă ireversibil timidilat
sintetaza cu împiedicarea conversiei deoxiuridinmonofosfatului în
deoxitimidinmonofsfat. Idoxuridina, vidarabina şi trifluridina trifosfat blochează
competitiv ADN-polimeraza sau se incorporează în ADN viral şi celular cu o
transcripţie greşită.Trifluridina şi idoxuridina, din cauza inhibiţiei sintezei ADN
celular, se utilizează numai topic.
Cidofovirul, ca analog monofosforilat al citozinei, în celula infectată este
fosforilat în difosfat prin intermediul enzimelor celulare fără o fosforilare iniţială
virus dpendentă. Cidofovirul difosfat, prin competiţie cu deoxicitozina trifosfat,
inhibă ADN-polimeraza cu stoparea elongării ADN. ADN-polimeraza virală este
inhibată la concentraţii de 8-600 ori mai mici ca enzima respectivă umană.
Docosanolul datorită împiedicării fuziunii membranelor virală şi celulară blochează
intrarea virusului în celulă.
Foscarnetul interacţionează direct cu ADN-polimeraza virusului herpetic şi
revers transcriptaza HIV prin blocarea reversibilă, necompetitivă a locului de legare
pirofosfat a enzimei. Preparatul previne clivarea pirofosfatului de nucleotidele
trifosfatate şi împiedicarea extensia ulterioară a lanţului ADN viral.

1034
 Fomivirsenul interacţionează cu ARNm cu formarea unui duplex ce opreşte
transalarea ARNm viral cu inhibarea sintezei unor proteine cu proprietăţi fiziologice
importante şi împiedicarea replicării VCM. Preparatul poate inhiba şi adsorbţia
virusului pe suprafaţa celulei.
Maribavirul inhibă sinteza ADN fără a fi supus unor fosforilări preventive.
Preparatul inhibă fosforilarea unor proteine şi formarea unor complexe noi de
replicare ADN prin blocarea proteinkinazei virale, responsabilă de eliberarea
nucleocapsidei VCM uman din nucleu ce micşorează replicarea virală.
Rezistenţa virusurilor herpetice se poate dezvolta prin: absenţa sau producerea
insuficientă a timidin kinazei virale; alterarea ADN-polimerazei, inclusiv datorită
mutaţiilor; modificări ale enzimelor specifice.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele antiherpetice pot manifesta o
selectivitate faţă de anumite virusuri. Aciclovirul şi valaciclovirul se indică în: infecţii
herpetice oculare (keratită etc.); infecţii herpetice cutanate sau mucoase (orofacial);
infecţii herpetice genitale recurente; varicela la copii şi pacienţii cu risc de forme
severe (adulţi, maladii pulmonare sau cutanate cronice, tratament de durată cu
glucocorticoizi etc.); infecţii herpetice sistemice (encefalite, herpes neonatal); infecţii
herpetice cu VHS (encefalite) sau VVZ (varicelă şi zona zoster) la pacienţii
imunocompromişi; profilaxia antiVCM la pacienţii imunodeprimaţi (transplant de
organ); infecţii cu VEB (efecte tranzitorii).
Aciclovirul se administrează local, intern şi i/v în perfuzii. În herpesul ocular se
foloseşte unguentul oftalmic 3% de 5 ori/zi, iar în cel orofacial şi genital - crema de
5% de 6 ori/zi. În infecţiile herpetice cutanate sau ale mucoaselor, aciclovirul se
recomandă intern câte 200 mg de 5 ori/zi sau 400 mg de 3 ori/zi, iar valaciclovirul
câte 1000 mg de 2 ori/zi timp de 10 zile. În tratamentul infecţiilor genitale recurente
se prescrie oral aciclovir câte 400 mg de 2 ori/zi sau valaciclovir 500-1000 mg/zi
timp de 1 an. În encefalita herpetică, herpesul neonatal se recurge la perfuzii i/v cu
aciclovir în doze de 10 mg/kg la fiecare 8 ore. În varicelă sunt necesare doze mai mari
800 mg de 4 ori/zi, iar în zona zoster la adulţi câte 800 mg de 5 ori/zi.
Penciclovirul şi famciclovirul se indică preponderent în infecţii cu VHS-1,
VHS-2 şi VVZ: herpes vaginal primar sau herpes vaginal recidivant cronic; infecţii
recurente orolabiale sau genitale cu VHS la persoanele cu HIV.
Famciclovirul se administrează în herpesul vaginal, la primul epizod - câte 250
mg de 3 ori/zi timp de 5-10 zile, iar în cel recidivant cronic – 250 mg de 2 ori/zi timp
de 1 an. În infecţiile recurente orolabiale sau genitale cu VHS la persoanele cu HIV
se recomandă câte 500 mg de 2 ori /zi. Penciclovirul, local sub formă de cremă 1%,
se aplică în herpesul orolabial recurent la persoanele imunocompetente. Preparatul
este administrat i/v în infecţii cutaneo-mucoase cu VHS la bolnavii imunodeprimaţi.
În herpesul zoster famciclovirul se utilizează câte 500 mg de 3 ori/zi intern timp de 10
zile.
Idoxuridina, sub formă de soluţie sau unguent, se foloseşte în : keratita cu VHS
(principala indicaţie); herpes labial, genital, zona zoster.

1035
 Brivudina este preferată în infecţii cu VHS-1 şi VVZ: keratita herpetică; herps
labial; infecţii cu VHS sau VVZ la bolnavii imunodeprimaţi.. Preparatul se
administrează intern câte 125 mg de 4 ori/zi în infecţii cu VHS sau VVZ la bolnavii
imunodeprimaţi. Brivudina se foloseşte local sub formă de soluţie sau unguent 0,11%
în keratita herpetică, iar cremă 5% în herpesul labial.
Trifluridina este indicată preponderent în keratita herpetică (principala indicaţie)sub
formă de unguent oftalmic sau instilaţii oculare.
Cidofovirul se prescrie în: retinita cu VCM la pacienţii infectaţi cu HIV; infecţii
cutaneomucoase cu VHS aciclovir rezistente; herpes genital recurent; condilom
acuminat; leziuni papilomatoase şi laringiene; moluscum contagiosum extensiv;
keratoconjunctivită cu adenovirus; leucoencefalită multifocală. Preparatul se
introduce i/v în doze de 5 mg/kg pe săptămână în primele 2 săptămîni, apoi aceeaşi
doză la 14 zile în retinita cu VCM la pacienţii infectaţi cu HIV, infecţii
cutaneomucoase cu VHS aciclovir rezistente, leucoencefalită multifocală. În
papilomatoza respiratorie la adulţi şi copii, papilomatoza vaginală se injectează în
focarul leziunii, iar în retinita cu VCM în corpul vitros. Local se foloseşte gelul de
1%.
Docosanolul se indică în herpes orolabial recurent sub formă de cremă 10% cu o
eficacitate importantă la aplicarea în primele 12 ore de la apariţia simptomelor
clincie.
Ganciclovirul şi valganciclovirul sunt preferaţi în infecţii cu herpesvirusuri, în
special VCM: retinita cu VCM la pacienţii imunocompromişi; prevenirea infecţiei cu
VCM în transplant de organe; alte afecţiuni infecţioase cu VCM (gastroenterită,
hepatită) la bolnavii cu SIDA sau transplant de organe; keratita cu VHS
(gancliclovir); hepatita cu virusul hepatitic B (ganciclovir); pneumonia cu VCM (în
asociere cu imunoglobulinele). În retinita cu VCM, în leucoencefalită multifocală
ganciclovirul se administrează i/v câte 5 mg/kg de 2 ori/zi timp de 2 săptămâni, apoi
5 mg/zi i/v sau oral până la negativarea markerilor virusologici. Valganciclovirul, în
doza de 450 mg de 2 ori/zi, ca terapie de atac şi întreţinere are o eficacitate similară
cu ganciclovirul i/v.
Fomivirsenul este activ faţă de tulpinile de VCM rezistent la ganciclovir,
foscarnet, cidofovir în: retinita cu VCM la bolnavii intoleranţi sau ce nu răspund la
alte terapii; retinita cu VCM la pacienţii cu HIV.
Foscarnetul la administrarea i/v în doza de 180 mg/kg/zi, subdivizată în prize
egale la 8 ore, se prescrie în: retinita cu VCM, inclusiv rezistent la ganciclovir;
retinita cu VCM la bolnavii cu SIDA; infecţii cutaneomucoase cu VHS şi VVZ,
rezistente la aciclovir.
Maribavirul este de elecţie în: infecţii cu VCM.
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Preparatele antiherpetice
sunt contraindicate în: hipersensibilitate la preparat; sarcină şi alaptare. Cu precauţie
trebuie folosite în afecţiuni hepatice şi/sau renale severe, asocieri cu medicamente
nefrotoxice (foscarnet, cidofovir,, ganciclovir, valganciclovir).
Reacţiile adverse. Printre reacţiile adverse se constată cele sistemice şi locale.
1036
Unele preparate din cauza efectelor sistemice importante nu se administrează pentru
efectul resorbtiv.
La administrarea i/v sau internă se pot constata :
- fenomene toxice neurologice şi psihice (cefale, confuzie, delir, halucinaţii,
tulburări de comportament, mai rar - convulsii sau comă); - nefrotoxicitate
(proetinurie, glucozurie, insuficienţă renală);
- mielosupresie (trombocitopenie, neutropenie, mai rar anemie);
- insuficienţă hepato-renală (hiperbilirubinemie, creşterea transaminazelor);
- dereglări dispeptice (greaţă, vomă, diaree, dureri abdominale etc.);
- febră, flebite (i/v);
- dereglări hidroelectrolitice (foscarnet- hipokaliemie, hipomagneziemie,
hipofosfatemie, hipo sau hipercalciemie); - potenţial cancerigen, teratogen,
mutagen. La utilizarea topică se pot constata:
- iritare locală (senzaţii de arsură, înţepătură etc.) ;
- dureri locale, ulceraţii; - eritem, urticarie, prurit;
- inflamaţie, edem.
-
Farmacocinetica. Preparatele antivirale antiherpetice, la aplicarea topică, de
regulă, nu determină concentraţii sistemice importante, dar care se pot acumula în
veziculele herpetice. La administrarea internă se constată o biodisponibilitate mai
mare a promedicamentelor, care la primul pasaj intestinal şi hepatic se transformă în
medicamente active. Majoritatea preparatelor se caracterizează printr-o cuplare
neesenţială cu proteinele plasmatice şi o distribuţie largă în organism, deoarece au un
volum de distribuţie mare, egal sau care depăşeşte volumul apei din organism. Dacă
la primele preparate (aciclovir, valaciclovir) se determina o perioadă de înjumătăţire
mică atât în plasmă, cât şi intracelular, atunci preparatele mai noi se caracterizează
printr-o menţinere mai durabilă în celulă datorită unui T0,5 mai mare ca în plasmă.

Parametrii farmacocinetici ai preparatelor antiherpetice

Parametrii Aciclo Valaciclo Penciclo Famciclo Ganciclo Cidofo Fosca
vir vir vir vir vir vir r- net
1 2 3 4 5 6 7 8
Absorbţia, 10-30 70 5 65-77 sub 10 sub 5 9-17
biodisponibilit
atea (%)

Distribuţia, Vd largă largă de largă largă de bună

de 2 2 ori mai de 2 ori 2 ori mai egal cu
ori mai mare ca mai mare ca volum
mare volumul mare ca volumul ul apei
ca apei din volumul apei din din
volum organism apei din organis organis
ul apei organis m m

1037
 din m
orga-
nism
Cuplarea cu 9-33 9-33 sub 20 sub20 1-2 6 15
proteine (%)
Concentraţia 50 50 nu e nu e 20-70 nu e 70
în LCR(% stabilit stabilit stabilit
ser)
Metabolismul 15% trece în 5% trece în neesen- neesen- neese
aiciclovir penciclov ţial ţial n-
ir ţial
Eliminarea 60-90 sub 70 sub formă peste 90 peste 90 peste
(% rinichi formă de de 80
neschimbat) aiciclovi penciclov
r ir
T0,5 în 2,5-3 2,5-3 2 2 2-4 2-3 4-8
ser (ore)
T0,5 în celule 1 1 7-20 7-20 Peste 24 17-65 -
(ore)

Preparatele antivirotice antiretrovirusuri – Anti HIV

Numărul de preparate antiretrovirale este în creştere permanentă datorită faptului
că infecţiile cu retrovirusuri au efectat în lume circa 50 milioane de persoane, iar
tratamentul complex a transformat infecţia HIV într-o maladie cronică ce evoluează
ani sau zeci de ani.
Clasificarea preparatelor antiretrovirale A.
Inhibitorii reverstranscriptazei:
1. Analogii nucleozidici: zidovudina, stavudina, lamivudina, didanozina,
tenofovir, zalcitabia, emtricitabina, abacavir, amdoxovir.
2. Analogi non - nucleozidici: delavirdina, nevirapin, efavirenz.
B. Inhibitori ai proteazei virale: amprenavir, indinavir, ritonavir, pinavir, nelfinavir,
lopinavir, sacvinavir
C. Inhibitori ai fuziunii virus-celula ţintă: enfuvirtida
Mecanismul de acţiune.
Inhibitorii revertranscriptazei virale (RT). RT sau ADN polimeraza
ARNdependentă asigură trecerea de la ARN genomic monocatenar la ADN proviral
bicatenar, care apoi este integrat în cromozomul celulei gazdă.
1. Analogii nucleozidici iniţiali ai timidinei, citozinei, adeninei şi adenozinei se
supun fosforilării consecutive în mono- di- şi trifosfat. Preparatul trifosfat
inhibă RT prin competiţie cu dezoxinucleotidele trifosfatate naturale şi se
incorporează în ADN-viral cu stoparea elongării lanţului ADN.

1038
 2. Analogii non-nucleozidici se leagă alosteric de enzimă în afara locului de
legare a substratului, cu producerea de forme nefuncţionale ale enzimei şi
împiedică sinteza ADN-viral (acţiune specifică anti-HIV-1).
Inhibitorii proteazei virale manifestă o afinitate de 100 de ori mai mare decât
de proteaza umană. Proteazele virale asigură trecerea proteinelor virale (HIV) cu
lanţuri polipeptidice lungi în fragmente mai mici (proteine structurale mature şi
funcţionale). Inhibitorii proteazelor virale se cuplează cu situsurile de clivare, cu
formarea de particule imature şi neinfecţioase şi respectiv se blochează maturarea
virală. Preparatele respective sunt substrate pentru P-glicoproteină, o pompă de eflux,
care limitează penetrarea în celule şi difuziunea în ţesuturi. Inhibitorii proteazei virale
sunt inhibitori ai citocromului P-450, îndeosebi ritonavirul.
Inhibitorii fuziunii virus-celula ţintă blochează acţiunea glicoproteinei gp41 de
ancorare în membrana celulei ţintă şi de iniţiere a fuziunii celor două învelişuri
lipidice (viral şi membrana celulară).
Indicaţiile şi regimul de dozare. Preparatele antivirale antiHIV se indică în:
chimioprofilaxia la persoanele sănătoase expuse riscului infectării; prevenirea
transmisiei prenatale la femeea gravidă infectată cu HIV; infecţiile cu HIV la adulţi şi
copii (mai frecvent în asocieri de inhibitori ai RT nucleozidici, nucleozidici +
nonnucleozidici, nucleozidici + inhbitori ai proteazei); infecţii HIV-1 la adulţi
(nonnucleozidici + alţi antiretrovirali); infecţii cu HIV cu tulpini multirezistente
(efuvirtida).
Zidovudina se administrează intern la adulţi câte 500-600 mg/zi subdivizate în 2-
6 prize, iar în cazuri grave - prin perfuzii i/v. Didanozina se recomandă oral câte
125250 mg de 2 ori/zi în afara meselor. Stavudina se prescrie câte 30-40 mg la
interval de 12 ore, iar zalcitabina câte 0,75 mg de 3 ori/zi. Tenofovirul în doza de 300
mg/zi şi emtricitabina 200 mg/zi se indică într-o priză în infecţia HIV în diverse
asocieri.
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Analogii nucleozidici ai
RT sunt contraindicaţi în: hipersensibilitate la preparat; lactaţie, copii până la 3 ani;
leucopenie şi anemie (zidovudina); neuropatii periferice (stavudina); insuficienţa
hepaică şi/sau renală gravă (stavudina). Preparatele se vor utiliza cu precauţie în
timpul gravidităţii, în afecţiuni renale şi hepatice, alcoolism, edeme, pancreatită
(didanozina). Inhibitorii non-nucleozidici au contraindicaţii absolute sau relative în :
hipersensibilitate la preparat; graviditate; lactaţie; insuficienţa hepatică şi/sau renală;
hepatitele virale acute şi cronice; alcoolism; narcomanie; encefalopatie; la copii până
la 3 ani.
Inhibitorii proteazei virale sunt contraindicaţi sau se folosesc cu precauţii în:
hipersensibilitate la preparat; graviditate; lactaţie; insuficienţa hepatică şi/sau renală;
asociere cu preparatele ce se metabolizează prin citocromul P-450; la copii.
Reacţiile adverse. La utilizarea preparatelor antiretrovirale, cu o frecvenţă diferită, se
pot constata:

1039
 - tulburări gastrointestinale: greaţă, vomă, diaree, dureri abdominale, modificări ale
gustului, meteorism, xerostomie etc.
- pancreatită uneori acută, fatală;
- hepatotoxicitate (hepatomegalie, creşterea transaminazelor,
hiperbilirubinemie, icter etc.);
- dereglări neurologice: cefalee, ameţeli, insomnii, nelinişte, confuzie, amnezie,
depresie, agitaţii, iritabilitate etc;
- neuropatie peiferică, parestezii, retinită şi nevrită optică;
- mielosupresie: anemie, neutropenie, trombocitopenie, eozinofilie;
- reacţii alergice: febră, erupţii cutanate, dermatite (uneori severe), eritem, noduli,
sindromul Stivens_Jonson, rash etc.
- acidoză lactică, hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie, diabet;
- diverse: cristalurie, căderea părului, uscăciunea pielii, modificări ale gustului
Farmacocinetica. Preparatele antivirale antiHIV se caracterizează prin absorbţie
şi biodisponibilitate variată (10-90%), însă pentru majoritatea din ele aceasta
constituie 60-90%. Pentru analogii nucleozidici şi non-nucleozidici ai RT e
caracteristică: o cuplare nesemnificativă cu proteinele plasmatice (5-40%); o
metabolizare variată în ficat (20-80%); o eliminare mai considerabilă sub formă
neschimbată prin urină (5-70%); o perioadă de înjumătăţire mai mare în celulă decât
în plasmă. În acelaşi timp inhibitorii proteazei : se cuplează intens cu proteinele
plasmatice (peste 90%); se metabolizează extensiv în ficat şi produc inhibiţia
citocromului P-450 cu reducerea metabolizării altor preparate; au un T 0,5 relativ mic
(2-12 ore).
Parametrii farmacocinetici ai preparatelor antiretrovirale
Preparatel Biodisponibilitat Cuplare Metabolizar Eliminarea T0,5 în T 0,5
e ea (%) a cu ea (%) rinichi (% plasmă în
protei- neschimba (ore) celulă
nele (%) t) (ore)
1 2 3 4 5 6 7
Zidovudina 60 20-38 60-80 15 0,8-1,9 3-4
Lamivudin 80 <35 20-30 70 5-7 12
a
Stavudina 80-90 <5 80 40 1,4 3,5
Didanozina 40 <5 50 20-50 1 8-24
Abacavir >70 50 >80 <5 0,8-1,5 3
Zalcitabina 90 <5 20 70 1-2 2-3
Nevirapina 90 60 extensiv <3 25-30
Efavirenz 50 99 extensiv <3 40-50
Delavirdin 85 98 extensiv <3 2-11
a
Amprenavi 35-90 90 extensiv <3 7-11
r
Indinavir 60-65 60 extensiv 11 1,5-2

1040
Nelfinavir 20-80 98 extensiv 1-2 3,5-5
1 2 3 4 5 6 7
Ritonavir 65-75 98-99 extensiv 3,5 3-5
Sacvinavi 12 98 extensiv <3 7-12
r
Lopinavir ? 98-99 extensiv <3 6-8
/ritonavir

Preparatele utilizate în tratamentul hepatitelor virale

În hepatita produsă de virusul hepatitic B se folosesc: interferon alfa-2b,
interferon alfa-2a, PEG interferon alfa-2b, PEG interferon alfa-2a, lamivudina,
emtricitabina, ribavirina, clevudina, entecavir, adefovir dipivoxil, tenofovir, timozină
alfa1.
În hepatita produsă de virusul hepatitic C se folosesc: interferon alfa-2b,
interferon alfa-2a, PEG interferon alfa-2b, PEG interferon alfa-2a, levovirina,
ribavirina.
INTERFERONII
Interferonii (INF) se clasifică : INF-alfa, INF-beta, INF–gama
INF sunt citochine cu acţiune antivirală, imunomodulatoare şi antiproliferativă,
sintetizaţi de celule sub influenţa diferitor inductori şi care la rândul lor induc
modificări biochimice ce crează o stare antivirală în celulele infectate.
INF-alfa şi INF-beta se mai numesc interferoni tip I şi se produc, practic de toate
celulele, ca răspuns la infecţii virale şi la alţi stimului ca IL-1; IL-2; TNF-alfa.
Aceşti interferoni sunt acidostabili ce acţionează pe aceeaşi receptori pe celula ţintă şi
manifestă preponderent acţiune antivirală şi antiproliferativă.
INF-gama se mai numeşte interferon tip II şi este produs de T-limfocite,
macrofage, celulele naturale chiler. Interferonul respectiv manifestă preponderent
efect imunomodulator, iar cel antiviral este mai slab. INF-gama este proteină
acidoinstabilă ce acţionează pe alţi receptori de pe celulele ţintă şi reglează clasa I de
antigene de mare histocompatibilitate şi alţi markeri de suprafaţă.
Spectrul de acţiune. Interferonii posedă un spectru larg de acţiune ce include
virusul hepatitic B şi C, virusul citomegalic, papilomavirusul, herpesvirusurile,
virusul HIV etc. În general virusurile ADN-depednete sunt mai puţin sensibile.
Interferonii se consideră, de regulă, efectivi în infecţiile virale de diferită geneză,
îndeosebi formele grave, ca preparate de prima intenţie sau de rezervă.
Mecanismul de acţiune. Interferonii acţionează în mare măsură selectiv pe
specia care îi produce. Interferonii interacţionează cu receptorul membranar specific
şi activează calea de traducere a semnalului JAK-STAT (tirozin kinaze din familia
Janus kinazelor ce fosforilează proteinele STAT - signal de traducere şi activare a
transcripţiei). Factorul STAT activat se deplasează în nucleu, unde se leagă de genele
care conţin un element ce răspunde specific la INF şi le depresează.

1041
 Efectele interferonilor. Interferonii manifestă acţiune antivrală, antiproliferativă
şi imunomodulatoare, gradul de manifestare ale cărora depinde de tipul interferonilor.
Acţiunea antivirală a interferonilor se realizează practic la toate etapele infecţiei
virale, dar mai marcat se poate inhiba: penetrarea virusului şi decapsidarea; sinteza
ARNm viral şi translaţiai proteinelor virale şi/sau asamblarea şi eliberarea virusului.
Momentul principal în acţiunea antivirală este inhibiţia sintezei proteinelor. INF
induc enzime care blochează replicarea virală prin inhibarea translaţiei ARNm în
proteine.
Efectele INF asupra sintezei proteinelor ce intervin în replicarea virală sunt:
1) inhibiţia transcrierii: activează proteina Mx (proteina celulară specifică);
blochează sinteza ARNm.
2) inhibiţia translaţiei: activează metilaza ce blochează metilarea cap ARNm;
activează oligoadenilat sintetaza şi o proteinkinază, care pot inhiba sinteza
proteinei în prezenţa ARNm dublu catenar; activează o fosfodiesterază care
clivează o porţiune a ARNt, prevenind elongaţia peptidică şi funcţia ARNt.
3) inhibiţia procesării proteinelor: acţionează pe glicoziltransferază ce blochează
glicozilarea proteinelor.
4) Inhibiţia maturării virusului: acţionează pe glicozil transferaza ce blochează
maturarea proteinelor; produce leziuni membranare ce blochează înmugurirea
virală.
Interferonii pot ameliora starea pacientului în infecţia virală şi prin modificarea
răspunsului imun la infecţie cu creşterea efectelor citolitice ale T-limfocitelor.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Interferonii recombinaţi sau pegilaţi INF
alfa2a şi INF-alfa-2b sunt indicaţi în: hepatite cronice cu virusul hepatitic B (uneori în
asociere cu lamivudina) şi virusul hepatitic C (uneori în asociere cu ribavirina);
sarcomul Kapoşi la pacienţii înfectaţi cu HIV; leucemia cu celule păroase; leucemia
granulocitară cronică; infecţii cu papilomavirusuri (vegetaţiile venerice în
condilomata acuminatum); scleroza multiplă; boli virale maligne.
În hepatita cronică B interfeorii recombinaţi alfa-2a şi 2b, ca monoterapie, se
prescriu în doze de 10 mln. U de 3 ori/săptămână subcutanat timp de 4-6 luni, iar în
hepatita cronică C - câte 3 mln.U de 3 ori/săptămână timp de 6-12 luni. Interferonii
pegilaţi se indică câte 180 g subcutanat o dată/săptămână timp de 1 an.
În practica medicală se folosesc şi alte preparate ale interferonilor. Astfel,
INFalfa 2c se utilizează în infecţii herpetice oftalmice (forme epiteliale acute şi
recidivante); INF-alfa-nl – în leucemia cu celule păroase; INF- alfa-n3 – în vegetaţii
veneriene; INF-beta – în infecţii virotice grave (i/v): encefalite, herpes zoster
generalizat şi varicela la imunodeprimaţi, vegetaţiile veneriene; INF – gama – în
gronulomatoza cronică (sau granulomatoza septică).
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Interferonii sunt
contraindicaţi în: hipersensibilitate la interferoni; neutropenie sau trombocitopenie;
maladii cardiovasculare decompensate; ciroza hepatică decompensată; ciroza hepatică
(pentru interferonii recombinaţi, dar nu cei pegilaţi); psihoză (inclusiv şi în

1042
antecedebte); depresie marcată; convulsii necontrolate; transplantarea organelor (în
afară de ficat); graviditate. Preparatele interferonilor se vor utiliza cu precauţie în
maladii autoimune, la femeile ce alaptează, în diabetul zaharat necontrolat, la copii
(nu se folosesc interferonii pegilaţi) şi afecţiunile renale (poate vi necesară corecţia
dozelor).
Reacţiile adverse. Se consideră, că reacţiile adverse la interferoni sunt
dependente de doză. Convenţional, acestea se subdivizează în precoce (apar în
primele ore sau zile de tratament) şi tardive (survin pe laa 2-6 săptămână de
tratament). Reacţiile adverse precoce se manifestă prin sindrom pseudogripal (la
câteva ore după injectare): astenie, febră, frisoane, transpiraţii; cefalee, mialgii,
artralgii; greaţă, vomă, diaree. Acest sindrom poate fi destul de marcat, din care
considerente pacienţii trebuie informaţi despre aceste simptome, precum şi că ele vor
diminua treptat la administrările ulterioare. În acest caz preparatul nu se suspendează,
iar la necesitate înainte de injectarea interferonului se va administra paracetamolul.
Reacţiile adverse tardive pot avea un caracter mai persistent şi mai grav, ce pot
impune întreruperea tratamentului. Se constată efecte toxice sistemice din partea:
1) SNC: somnolenţă, confuzii, tulburări de comportament şi de memorie, depresie,
anxietate, insomnii, convulsii;
2) sistemului nervos periferic: parestezii, prurit, tremor;
3) sângelui: mielosupresie prin granulocitopenie, trombocitopenie, anemie,
agranulocitoză;
4) SCV: aritmii, cardiomiopatie tranzitorie, hipotensiune arterială, infarct miocardic,
insuficienţă cardiacă;
5) pulmonilor; tuse, dispnee, pneumonie, fibroză pulmonară,edem pulmonar, stop
respirator;
6) tubului digestiv: anorexie, greaţă, vomă, xerostomie, diaree, perdere ponderală,
modificări ale gustului, iar uneori – constipaţie, meteorism, acutizarea ulcerului,
hemoragie, creşterea peristaltismului;
7) ficatului: creşterea enzimelor (AlAT, FA, LDH), hiperbilirubinemie;
8) sistemului endocrin: tiroidită autoimună;
9) diverse: mialgii, rash, insuficienţă renală, retinopatie, hiperlipidemie, alopecie.
Uneori se pot forma anticorpi antiinterferoni alfa-2a cu reducerea eficacităţii.
Farmacocinetica. Interferonii, fiind preparate de origine proteică, se inactivează
în tubul digestiv din care acuză se administrează parenteral. După injectarea s/c sau
i/m biodisponibilitatea constituie circa 80%. Concentraţia maximă se atinge peste 4-8
ore. Picul acţiunii antivirale se atinge peste 24 ore şi scade peste 6 zile. Eliminarea
din sânge este legată de distribuţia tisulară, captarea celulară. Interferonii se
metabolizează preponderent în rinichi şi mai puţin în ficat. Eliminarea este
prelungită – 18-36 ore, iar T0,5 la administrarea s/c constituie 2-4 ore. La injectarea
i/v T0,5 al INF-alfa este de 40 min, INF-beta – 4 ore, INF-gama – 30 min.
Interferonii produc efecte biologice de durată ce nu pot fi corelate cu farmacocinetica
lor.

1043
 Interferonii pegilaţi (PEGINF) sunt INF standard prin suplimentarea unor
molecule mari de polietilenglicol ce determină: 1) o ameliorare a farmacocineticii
(creşte T0,5, scade clearance-ul renal; se menţin concentraţii plasmatice eficiente mai
îndelungate; se reduc fluctuaţiile plasmatice; seprelungeşte durata efectului terapeutic
până la o săptămână); 2) o scădere a antigenităţii proteinei de care se leagă; 3) o
diminuare a imunogenecităţii şi toxicităţii; 4) o creştere a solubilităţii şi rezistenţei la
proteoliză; 5) o administrare comodă (o singură dată pe săptămână).
Lamivudina. Preparatul este un analog nucleoziidc al deoxicitizinei activ faţă de
retrovirusuri şi virusul hepatitic B.
Mecanismul de acţiune. Lamivudina, în celulele infectate, sub acţiunea enzimelor
celulare se transformă în lamivudină trifosfat care inhibă competitiv ADN polimeraza
VHBşi blochează terminarea lanţului de ADN viral. În celulele infectate are o perioadă de
înjumătăţire de 17-19 ore.
În cazul infecţiei HIV, lamivudina trece în lamivudina trifosfat care concurează
cu deoxicitidina trifosfat pentru legarea de reverstransriptaza HIV şi se încorporează
în ADN cu împiedicarea elongării lanţului ADN proviral. În celulele infectate are o
perioadă de înjumătăţire de 10-15 ore.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Lamivudina este indicată în: hepatita cronică
cu virusul hepatitic B la bolnavii ce nu răspund la interferoni; ciroză compensată;
profilaxia infectării după transplant; tratamentul şi profilaxia infecţiei HIV (în
asociere cu alte preparate antiretrovirale).
În hepatita cronică B se prescrie în doze de 100 mg/zi într-o priză timp de 2 ani.
Contraindicaţiile şi precauţiile pentru administrare. Lamivudina este
contraindicată în: hipersensibilitate la preparat; graviditate; lactaţie. Preparatul se
utillizează cu precauţie: la copii (au fost semnalate cazuri de pancreatită, parestezii);
la pacienţii vârstnici cu afecţiuni renale (va fi neceară corecţia dozelor); la bolnavii cu
pancreatite, neuropatii periferice.
Reacţiile adverse. La administrarea lamivudinei se pot constata efecte adverse din
partea:
 sistemului nervos: cefalee, ameţeli, fatigabilitate, insomnie, slăbiciune,
parestezii, neuropatii periferice;
 tubului digestiv: dureri sau discomform în abdomen, greaţă, vomă, diaree,
pancreatită;
 ficatului: creşterea transaminazelor, hepatomegalie cu steatoză;
 sângelui: anemie, neutropenie;
 -pulmonilor: tuse, infecţii ale căilor respiratorii;
 diverse: erupţii cutanate, alopecie.
Farmacocinetica. Lamivudina, la administrarea internă, are o absorbţie
digestivă bună şi rapidă cu o biodisponibilitate de 80%. Alimentele nu influenţează
semnificativ biodisponibilitatea, dar prelungesc timpul atingerii concentraţiei
maxime, care obişnuit se realizează peste 0,5-2 ore. Preparatul are un volum de

1044
distribuţie (Vd) mare ce corespunde lichidului total din organism cu difuziunea bună
în ţesuturi şi lichidele biologice, inclusiv trece prin bariera hematoencefalică şi
placentă. Cuplarea cu proteinele plasmatice constituie 36%. Lamivudina se supune
parţial metabolismului, dar se elimină preponderent prin rinichi sub formă
neschimbată (70%). T0,5 în plasmă este de 2-11 ore la adulţi şi circa 2 ore la copii,
iar în celulă – 10-19 ore.
Adefovir pivoxil. Preparatul esxercită acţiune asupra hepadna-, retro- şi herpes
virusuri. Mecanismul de acţiune se datorează fosforilării adefovirului în adefovir
difosfat care inhibă specific polimerazele virale.
Adefovirul se indică în hepatita cronică B în doze de 10 mg/zi.
La utilizarea preparatului se pot constata aşa reacţii adverse ca: nefrotoxicitate,
acidoză lactică, hepatomegalie, oboseală, cefalee, slăbciune musculară, dureri
abdominale, diaree.
Adefovirul dipivoxil se administrează intern cu o bidosponibilitate de 59%. În
organism este convertit în adefovir cu o Cmax peste 2 ore. Se elimină renal. T 0,5 în
plasmă constituie 7,4 ore, în celulă 12-30 ore.
Entecavirul este un analog guanozinic, care în celulele infectate este fosforilat
în entecavir fosfat, ce inhibă competitiv polimeraza HIV şi afectează elongaţia ADN.
Preparatul protejează bolnavii cu HVB cronică împotriva dezvoltării carcinomului. T
0,5 intracelular constituie 15 ore.

Preparatele antivirale active în infecţiile cu virusul sinciţial respirator

Ribavirina şi analogii ei. În infecţiile cu virusul sinciţial respirator (responsabil
de 65% din bronşiolitele sugarului) se foloseşte ribavirina, analog al guanozinei,
precum şi levovirina (izomer al ribavirinei care mai rar produce anemie hemolitică) şi
viramidina (promedicament, precursor al ribavirinei ce se formează preferenţial în
ficat).
Spectrul de acţiune. Ribavirina se consideră un preparat antiviral cu spectru
larg, activ faţă de virusurile ADN- (VHS VSR) şi ARN-dependente (VHC, HIV-1,
virusurile gripei A şi B,virusurile paragripale, paramixovirusuri).
Mecanismul de acţiune. Ribavirina sub acţiunea adenozin kinazelor celulei
parazitare se transformă în ribavirină monofosfat care inhibă trecerea
inozinmonofosfatului în xantin monofosfat, o etapă cheie în sinteza GTP şi
deoxiguanozintrifosfatului, şi respectiv sinteza acidului nucleic cu stoparea replicării
virale. Ribavirina trifosfat inhibă activitatea transcriptazei virusului gripal cu
împiedicarea transcrierii ARN genomic gripal.
În infecţia cu virusul hepatitic C preparatul poate acţiona prin:
1) mecanisme directe: împiedică proteina nestructurală 5B care codifică o ARN
polimerază dependentă de ARN, responsabilă de replicarea virală; acţionează
cu un ARN mutagen, introducând mutaţii în genomul VHC ce induce formaea
de particule virale cu defect eşi reduce infectarea;

1045
 2) mecanisme indirecte: creşte imunitatea mediată de celulele T ale gazdei
impotriva infecţiei virale; inhibă inozin monofosfat dehidrogenaza în celula
gazdă.
Faţă de mai multe virusuri manifestă multiple modalităţi de acţiune precum:
induce o mutageneză letală a virusurilor ARN (numită catastrofa genomică); inhibă
formarea porţiunii cap a ARNm viral; efect citotoxic asupra celulelor infectate cu
VHS-1, virusul hepatitic A.
Indicaţiile şi regimul de dozare. Ribavirania este indicată în: bronşiolita şi
pneumonia cu VSR la copii; hepatita VHC cronică (asociată cu INF – alfa 2b);
ocazional în: infecţii grave cu virusul gripei; infecţii cu adenovirusuri, vaccinia sau
virusul paragripal la bolnavii imunocompromişi; infecţii cu arenavirusuri (virusul
febrei Lassa şi alte ce produc febre hemoragice).
În bronşiolita şi pneumonia cu VSR soluţia de ribavirină se administrează sub
formă de aerosol în doza de 0,8 mg/kg/oră timp de 12-18 ore pe zi pentru 3-7 zile. În
hepatita cronică C preparatul se prescrie câte 1000-1200 mg/zi în asociere cu
interferon alfa-2b timp de de 24 săptămâni.
Contraindicaţiile şi precauţiile. Ribavirina este contraindicată în: graviditate;
lactaţie; anemie; insuficienţă hepatică şi/sau renală gravă; insuficienţa cardiacă gravă;
hemoglobinopatii; forme uţoare – moderate cu VSR; asocierea cu zidovudina; la copii
cu ventilaţie asistată. Preparatul se utilizează cu precauţie în: diabetul zaharat
decompensat; hipertensiunea arterială necontrolată; tromboembolia arterei
pulmonare; insuficienţa cardiacă; maladiile glandei tiroide; ciroza hepatică; hepatita
autoimună; depresie; la vârstnici.
Reacţiile adverse. Ribavirina manifestă toxicitate înaltă şi poate fi responsabilă de:
 tuse, dispnee, apnee, bronhospasm, edem pulmonar, pneumonie, atelectază,
pneumotorax, deprimarea funcţiei respiratorii (va necesita respiraţie asistată);
 hipotensiune arterială, bradicardie, asistolie, aritmii, stop cardiac;
 anemie, anemie hemolitică, neutropenie, trombocitopenie;  astenie, cefalee,
insomnie, oboseală, iritabilitate, depresie;
 anorexie, greaţă, gust metalic, meteorism, dureri în
abdomen, hiperbilirubinemie;
 erupţii cutanate, prurit, conjunctivită;
 efect teratogen
Persoanele sănătoase, ce lucrează în încăperea unde preparatul se administrează
pacientului, trebuie protejate de inhalarea ribavirinei.
Farmacocinetica. Ribavirina se absoarbe activ în porţiunea proximală a
intestinului subţire cu ajutorul transportorilor nucleozidelor. Starea de echilibru se
atinge peste 4 săptămâni. Alimentele bogate în lipide cresc concentraţia plasmatică.
Preparatul, datorită unui volum mare de distribuţie (Vd este mare datorită captării
intense de celule) se repartizează larg în organism, dar nu realizează concentraţii
importante în LCR. Ribavirina se acumulează în eritrocite. Metabolizarea are loc prin
deribozilare şi hidroliză în ficat. Se elimină sub formă de metaboliţi prin urină ce
1046
impune prudenţă în insuficienţa renală. T0,5 constituie 30-40 ore la o singură priză şi
300-400 ore după instalare concentraţiei stabile.
Palivizumabul. Preparatul reprezintă un anticorp monoclonal umanizat cu acţiune
antivirale foarte specifică.
Mecanismul de acţiune al palivizumabului se reduce la influenţa directă asupra
glicoproteinei F de pe suprafaţa VSR, cu împiedicarea absorbţiei şi internalizării
virusului. Astfel, se determină prevenirea diseminării infecţiei.
Palivizumabul se utilizează pentru prevenirea infecţiei cu VSR la copii cu risc
mare (prematuri, displazie bronhopulmonară etc.). Preparatul este bine suportat. S-au
constatat erupţii cutanate, infecţii în sfera ORL şi căilor respiratorii superioare, iar
foarte rar - anemie, creşterea transaminazelor.

INTERACŢIUNEA MEDICAMENTELOR.

În tratamentul unor maladii medicul deseori recurge la asocierea mai multor

medicamente, administrate bolnavului concomitent. Administrarea simultană a două
sau mai multe medicamente poate determina modificări în intensitatea şi tipul
efectelor terapeutice sau a efectelor secundare, determinînd în consecinţă rezultate
terapeutice favorabile sau, de multe ori, nefavorabile. Prescrierea ştiinţifică
argumentată şi raţional combinată a remediilor madicamentoase constituie partea
pozitivă în realizarea farmacoterapiei contemporane. Medicul, ţinând cont de
diagnoză, evoluţia bolii, combină raţional remediile terapiei etiologice, patogenetice
şi simptomatice. Totodată urmăreşte scopul de a intensifica şi prelungi acţiunea
terapeutică asupra diferitor verigi etiologice şi patogenetice, atingerea complexului de
efecte pozitive constituit din particularităţile de acţiune a diferitor medicamente.
Farmacoterapia asociată permite micşorarea dozei unor preparate, înlăturarea sau
corijarea substanţială a proprietăţilor toxice nedorite, intensificarea (potenţarea)
acţiunii terapeutice a medicamentelor, excluderea toleranţei, etc. Necesitatea în
tratamentul asociat creşte în prezenţa a două şi mai multe procese patologice, fiecare
impunând efectuarea farmacoterapiei. Numeroase asocieri sunt utile în sensul că
ameliorează efectul terapeutic şi pot reduce efectele adverse.
Studiile în clinici au demonstrat, că pacientul în medie primeşte 6-8
medicamente, rar 1-2, iar uneori 10-12 şi mai multe preparate. În afară de aceasta,
industria chimico-farmaceutică livrează în reţeaua farmaceutică mai mult de cinci mii
denumiri de preparate medicamentoase, dintre care multe sunt combinate. Toate
acestea în mod inevitabil duc la apariţia reacţiilor, determinate de acţiunea simultană
a preparatelor indicate.
Cu părere de rău, în cazurile de farmacoterapie combinată nu întotdeauna se iau
în consideraţie interacţiunile complicate ale substanţelor medicamentoase, ce se
dezvoltă în organism la prescrierea simultană. Cunoaşterea insuficientă a rezultatelor

1047
finale de utilizare a câtorva preparate deseori constituie cauza erorilor la selectarea
acestora. Deseori prescrierile de medicamente, insuficient argumentate, complică
evoluţia afecţiunii de bază, aduc prejudicii întregului complex de tratament sau nu
acordă efectul terapeutic dorit. De aceea interacţiunea medicamentoasă poate fi
considerată ca unul din factorii principali în etiologia apariţiei reacţiilor adverse
medicamentoase, iar incidenţa şi gravitatea reacţiilor adverse cresc în raport cu
numărul de medicamente asociate.
Aşa dar,în practica medicală este necesar de ţinut cont de interacţiunile
medicamentoase din următoarele motive:
- fiecare pacient administrează câteva preparate (4-5 sau uneori 10-12);
- multe preparate sunt combinate (2 sau mai mulţi componenţi);
- o parte din bolnavi, în condiţii de ambulator, administrează un şir de preparate
(laxative, analgezice, hipnotice etc.), despre care medicul poate afla întâmplător
după o anamneză riguroasă;
- un şir de pacienţi pot consulta mai mulţi medici fără a informa despre
recomandările făcute de alţii;
- pacienţii de vîrsta înaintată deseori necesită utilizarea câtorva preparate, însă ei sunt
mai mult predispuşi la reacţiile adverse.
Interacţiunea medicamentelor este un fenomen de creştere sau diminuare a
efectului terapeutic ce apare la administrarea concomitentă sau succesivă a 2 sau mai
multe preparate şi desfăşoară un efect care semnificativ se deosebeşte de efectul
fiecărui din ele în parte.
Sub noţiunea de interacţiune medicamentoasă se subânţelege modificarea
calitativă şi/sau cantitativă a efectelor unui sau a unor medicamente sub influenţa
altui sau altor preparate.
În dependenţă de rezultatul manifestat interacţiunile medicamentelor pot fi:
- cu efect pozitiv, când creşte eficacitatea şi inofensivitatea farmacoterapiei, ce stă la
baza asocierilor raţionale a medicamentelor;
- cu efect negativ, când se reduce eficacitatea farmacoterapiei – asocieri iraţionale a
medicamentelor;
- cu efect potenţial periculos, când se reduce inofensivitatea farmacoterapiei cu
dezvoltarea unor reacţii adverse periculoase pentru pacient – asocieri potenţial
periculoase a medicamentelor.
Majoritatea reacţiilor determinate de interacţiunea medicamentoasă au acţiune
terapeutică pozitivă. De exemplu, administrarea combinată a spasmoliticelor,
adrenoblocantelor şi diureticelor în tratamentul hipertensiunii arteriale este eficientă
şi mai bine tolerată, decât administrarea în parte a remediilor din grupele respective în
doze mult mai mari, necesare pentru acest scop. Acţiunea sinergică se foloseşte şi în
alegerea combinaţiei medicamentelor antibacteriene cu scop de majorare a efectului
terapeutic. Uşurarea captării aminoglicozidelor de către microorganisme în prezenţa
inhibitorilor sintezei peretelui celulei bacteriene este importantă pentru administrarea
lor concomitentă cu antibioticele beta-lactamice şi glicopeptide.

1048
 Însă, paralel cu efectele pozitive, în procesul de interacţiune a medicamentelor
administrate simultan este posibilă dezvoltarea fenomenelor opuse şi chiar reacţiilor
neprevăzute. Frecvenţa dezvoltării reacţiilor nedorite e direct proporţională cu
numărul remediilor medicamentoase administrate simultan. Uneori la prescrierea
combinată a medicamentelor se dezvoltă hipertensiunea arterială bruscă, sindromul
hemoragic, apare paralizia respiraţiei, hipoglicemia, aritmii cardiace, efect ototoxic şi
altele. Mai puţin dramatică este slăbirea sau lipsa totală a efectului unuia din
preparate; dar această variantă de interacţiune de asemenea este nedorită, deoarece în
acest caz practic se exclude valoarea terapeutică a medicamentelor şi farmacoterapiei
efectuate în general.
În rezultatul interacţiunii medicamentelor administrate simultan, se modifică
farmacocinetica, farmacodinamia şi activitatea farmacologică a preparatelor. Luând
în consideraţie, că omul, practic mereu întrebuinţează diverse xenobiotice
(conservanţi, remedii cosmetice, suplimente alimentare, cafeină, hidrocarbonaţi
policiclici), ce influenţează esenţial asupra farmacocineticii şi interacţiunii
medicamentelor, actualmente e destul de clară necesitatea de a acorda o atenţie înaltă
şi deosebit de semnificativă problemei interacţiunii medicamentoase.
Interacţiunile medicamentoase mai des întâlnite se clasifică în dependenţă de nivelul
desfăşurării lor, mecanismul şi valoarea clinică a interacţiunii. Nivelurile de desfăşurare a
interacţiunii medicamentelor pot fi: tehnologia farmaceutică (procesul de fabricare);
lumenul şi peretele intestinal; metabolismul hepatic; procesul de legare şi deplasare de pe
proteinele plasmatice; sistemul transportor celular; receptorii; excreţia renală etc. Aşa dar,
interacţiunile sunt de două tipuri:
a) interacţiuni şi incompatibilităţi farmaceutice care se produc in vitro mai ales în
cazul asocierilor în soluţie a 2 sau mai multe medicamente;
b) interacţiuni farmacologice care se produc în organism.

Interacţiunile farmaceutice
Interacţiunile farmaceutice sunt interacţiunile sau incompatibilităţile, in vitro,
apar înaintea pătrunderii medicamentelor în organism şi se datoresc unor fenomene
de ordin fizico-chimic, manifestate prin: precipitare, complexare, hidroliză, lichifiere,
efervescenţă, modificarea culorii, etc.
Aceste interacţiuni pot surveni la prepararea şi/sau păstrarea produselor
farmaceutice combinate şi deci, cel mai frecvent sunt preocupaţiile farmacistului. În
practica medicală aceste probleme sunt mai rare, deoarece majoritatea preparatelor
sunt livrate sub forme industriale şi ele se rezolvă până preparatul ajunge în farmacie.
Totuşi, astfel de interacţiuni pot fi comise de medici la prescrierea formelor
magistrale, iar de farmacist la prepararea lor.
Cele mai frecvente şi actuale sunt incompatibilităţile pentru soluţiile injectabile,
în condiţiile când aceste se amestecă în seringă, şi mai ales, în flaconul pentru
perfuzii intravenoase. Interacţiunile de ordin fizico-chimic sunt puţin cunoscute sau
chiar imprevizibile şi pot fi cauzate de:
a) interacţiunea medicamentelor între ele:
1049
 b) interacţiunea medicamentelor cu soluţiile perfuzabile folosite ca solvenţi sau
diluanţi:
Incompatibilităţile medicamentelor în soluţii este o problemă destul de dificilă
atât prin cunoaşterea ei (din literatură), cât şi prin respectarea recomandărilor pentru
medicii practicieni.
Cele mai tipice erori ce duc la interacţiuni farmaceutice pot fi:
1. Nerespectarea regulilor şi condiţiilor de păstrare a preparatelor (termenul de
valabilitate, tºC, sensibilitatea la lumină, aer – de exemplu, unele unguente,
nifedipina etc.).
2. Amestecarea diferitor preparate într-o seringă sau flaconul pentru soluţii
perfuzabile fără a cunoaşte incompatibilităţiile sau nerespectarea acestora.
Trebuie luate în consideraţie recomandările producătorului (firmei). Deoarece
este imposibil de a cunoaşte toate incompatibiliăţiile, este necesar de a evita pe
cât e posibil asocieri necunoscute.
3. Instabilitatea soluţiilor perfuzabile (soluţiile catecolaminelor ce se află un timp
în contact cu aerul sau sunt supuse insolaţiei), ceea ce necesită ca acestea să fie
administrate după prepararea ex tempore.
4. Absorbţia substanţelor pe suprafaţa sistemelor de perfuzie, mai ales în cazul
dizolvării intense a preparatelor şi administrării îndelungate a lor (de exemplu
insulina, nitraţii, etc.), din care motiv unele preparate vor necesita sisteme
speciale de perfuzie, pregătite de producător.
5. Asocierea la necesitate a altor preparate la sistemele de perfuzie. Acest
procedeu, de regulă trebuie efectuat nu prin acul sau dopul flaconului, ci
printrun difuzor special sau în locul bifurcaţiei sistemei.
Cauza efectelor nedorite, provocate de interacţiunea farmaceutică a
medicamentelor, poate fi, în primul rând incompatibilitatea fizică, chimică şi
fizicochimică.
Incompatibilitatea fizică e determinată de solubilitatea insuficientă, neamestecul
reagenţilor, volatilitatea, absorbţia sau coagularea principiilor active, modificarea
componenţei coloidale, umectarea sau topirea amestecului. În rezultatul interacţiunii
fizice a ingredienţilor aleşi se pierde valoarea farmacoterapeutică a întregii asocieri,
se dereglează precizia dozării, administrarea medicamentului devine mai dificilă, se
modifică proprietăţile fizice şi aspectul exterior al formei medicamentoase preparate
(modificarea culorii, formarea precipitatului, umectarea amestecului).
Interacţiunea chimică apare în urma reacţiei chimice (oxidare, reducere, hidroliză
etc.) reciproce a substanţelor. În rezultatul interacţiunii chimice are loc inactivarea
preparatului. Prin urmare, se pierde valoarea terapeutică a compoziţiei
medicamentoase sau se modifică efectul ei, sau compuşii nou-formaţi devin toxici.
Cel mai frecvent interacţiunile fizico-chimice apar la indicarea mixturilor neraţionale,
pulberelor compuse, perfuziilor intravenoase a soluţiilor ce conţin câteva preparate
medicamentoase. La baza aşa numitelor reacţii fizico-chimice stă formarea legăturilor
dintre moleculele de medicamente, adică sunt obligatorii interacţiunile de contact. În
particular, e posibilă şi reacţia chimică directă. Anume aşa interacţiune, are loc la
1050
administrarea diferitor antidoturi pentru tratamentul intoxicaţiilor; neutralizarea
efectului heparinei cu protamine; polibren; neutralizarea efectului fibrinolizinei cu
inhibitorii fermenţilor proteolitici (aprotinina); legarea multor metale cu EDTA etc.
Interacţiunea chimică a substanţelor medicamentoase uneori se manifestă deja la
amestecarea lor în seringă înainte de administrare. Astfel, antibioticele
aminoglicozide (streptomicina, gentamicina, canamicina şi tobramicina) nu se
recomandă de amestecat într-o seringă cu penicilinele. Meticilina se inactivează în
soluţie de canamicină, iar gentamicina – cu benzilpenicilină şi ampicilină. Penicilina
se inactivează în soluţie cu tetraciclină şi hidrocortizon. În afară de aceasta, aşa
antibiotice ca eritromicina şi cloramfenicolul, se inactivează de vitaminele B şi C,
dacă acestea se adaugă în soluţia pentru infuzie intravenoasă. Soluţiile slab acide de
glucoză pot reduce activitatea canamicinei şi penicilinei, iar tetraciclina şi
cloramfenicolul se inactivează în soluţia ce conţine lactaţi.
Toate tipurile şi căile de interacţiuni indicate, modifică esenţial efectul aşteptat al
complexului de preparate administrate.
Interacţiunea farmacologică a medicamentelor administrate simultan poate interesa
toate efectele unui medicament sau numai efectele terapeutice ori adverse.
După mecanismul de dezvoltare, interacţiunea farmacologică a medicamentelor se
împarte în 2 grupe:
Interacţiunea farmacocinetică, unde unele medicamente influenţează procesele
farmacocineticii altor medicamente. În rezultatul acestei interacţiuni se modifică sau
procesul de absorbţie a preparatelor din tractul gastro-intestinal sau legarea lor cu
proteinele plasmatice, biotransformarea sau excreţia medicamentelor. Ca rezultat are
loc modificarea concentraţiei substanţelor medicamentoase în plasma sanguină şi prin
urmare în regiunea moleculelor-ţintă specifice (receptori, enzime, canale ionice).
Interacţiunea farmacodinamică, când un medicament influenţează activitatea
farmacologică a altui preparat administrat concomitent. Concentraţia preparatelor în
sânge poate să nu fie modificată.
În interacţiunea de tip farmacocinetic un preparat modifică activitatea şi
metabolismul altui preparat. În interacţiunea de tip farmacodinamic a două sau mai
multe preparate administrate concomitent, acestea acţionează direct asupra ţesuturilor
organului-ţintă.
Practica arată, că complicaţiile de tip farmacocinetic apar pe neaşteptate şi sunt
mult mai greu de prevăzut. Complicaţiile, ce se dezvoltă în rezultatul acţiunii
farmacodinamice directe a preparatului asupra receptorilor, pot fi prevăzute şi
preântâmpinate mult mai uşor.

Modificările acţiunii farmacologice a remediilor medicamentoase au loc la

interacţiunea lor la diferite niveluri de mişcare a preparatelor în organism. Aşa,
interacţiunile fizico-chimice, analogic celor ce decurg în afara organismului (în
procesul de preparare a medicamentelor compuse pentru administrarea enterală sau a
soluţiilor pentru administrarea parenterală), se pot manifesta de asemenea în TGI
dintre medicamente, alimente şi enzimele digestive, în plasma sanguină şi lichidul
1051
interstiţial cu proteinele, lipoproteinele, glucidele, biometalele şi alte substanţe. Cu
alte cuvinte, preparatele medicamentoase pot interacţiona la orice etapă de trecere a
lor prin mediile biologice ale organismului.

Interacţiunea farmacocinetică este o acţiune reciprocă a medicamentelor între

ele la nivelul proceselor de absorbţie, transportare, distribuire, biotransformare şi
eliminare. Rezultatul interacţiunilor farmacocinetice este modificarea concentraţiei
preparatului, necesară pentru acţiunea specifică asupra receptorilor din organele şi
ţesuturile receptive (sensibile).
În rezultatul interacţiunii farmacocinetice, un preparat modifică viteza şi
plenitudinea de absorbţie, volumul fixării cu proteinele plasmatice, caracterul
distribuţiei în ţesuturi şi biomediile organismului, viteza de biotransformare şi
eliminare, adică “soarta” sau circulaţia altui preparat în organism şi, ca rezultat,
influenţează intensitatea şi caracterul efectelor lui. Posibilitatea implicării
preparatelor în interacţiunea farmacocinetică nu întotdeauna poate fi prevăzută şi ea
nu este caracteristică pentru toate preparatele aceluiaşi grup, dar se manifestă numai
la cele ce posedă parametri farmacocinetici asemănători.

Interacţiunile medicamentelor la nivelul procesului de absorbţie . Există

medicamente ce inhibă sau sporesc absorbţia altor preparate administrate
concomitent. Importanţă clinică a interacţiunii medicamentoase la acest nivel are
modificarea atât a vitezei, cât şi plenitudinii de absorbţie a medicamentelor.
Modificarea vitezei de absorbţie are consecinţe importante în stări acute pentru
atingerea valorilor concentraţiilor maxime şi timpul de realizare a acesteia. Acestea
din urmă vor determina modificarea timpului de instalare şi intensitatea efectului,
care poate avea semnificaţie clinică în cazul unor doze unice pentru obţinerea cât mai
rapidă a unei acţiuni dorite, de obicei, în situaţiile urgente sau grave (analgezicele,
hipnoticele, antiastmaticele). În tratamentul afecţiunilor cronice viteza de absorbţie nu
joacă un rol deosebit.
Încetinirea vitezei absorbţiei are importanţă clinică, numai dacă este necesară
crearea unor concentraţii plasmatice sporite a preparatelor (de ex., la administrarea
antibioticelor). Plenitudinea de absorbţie a medicamentului totdeauna are importanţă
semnificativă, deoarece ea influenţează raportul dintre doza administrată a
preparatului şi concentraţia lui din sânge. Modificarea biodisponibilităţii substanţei
medicamentoase echivalează cu majorarea sau micşorarea dozei date pacientului.
Creşterea fracţiei absorbite are drept consecinţă mărirea efectului, precum şi a riscului
de reacţii toxice. Aceasta poate avea consecinţe clinice pentru medicamentele cu
indice terapeutic mic (digoxină, anticoagulantele orale, aminofilină, etc.). Situaţia
respectivă este îndeosebi semnificativă la administrarea repetată la anumite intervale
de timp cu modificarea concentraţiei în platou sau a concentraţiei constante.
Micşorarea cantităţii totale a preparatelor absorbite poate micşora eficacitatea
terapeutică.

1052
 Absorbţia medicamentului în TGI se modifică sub influenţa altor preparate, dacă
acestea:
• interacţionează cu el chimic cu inactivarea sau complexarea lui;
• modifică aciditatea conţinutului gastric sau intestinal;
• influenţează timpul de traversare a conţinutului prin TGI;
• influenţează microflora TGI;
• afectează mucoasa gastro-intestinală;
• influenţează glicoproteina P.

În mod mai pronunţat este dereglată absorbţia medicamentelor în cazurile când

preparatul este fixat (legat) de alte preparate sau devine insolubil sub influenţa
acestora. Complexarea în tubul digestiv (formarea complexelor sau compuşilor
chelaţi) – poate avea consecinţe pozitive sau negative cu creşterea sau diminuarea
absorbţiei. Aşa, cărbunele medicinal şi antiacidele semnificativ inhibă absorbţia
practic a tuturor medicamentelor. Administrarea concomitentă a fluorochinolonelor
(ciprofloxacin, levofloxacin şi al.), tetraciclinelor cu antiacide sau sucralfat reduce
eficacitatea tratamentului antibacterian. Acestea se explică prin interacţiunea acestor
preparate cu ionii bi- şi trivalenţi de Ca 2+, Al3+, Mg2+ ai antiacidelor sau cu sucralfatul
formând complexe practic insolubile. Fenomenul poate fi manifestat clinic, dacă
intervalul dintre administrările acestora este mai mic de 2-3 ore.
Tetraciclinele formează în TGI compuşi chelaţi cu ionii de Al, Ca, Zn, Mg, Bi şi
Fe, din care motiv absorbţia lor se reduce la asocierea cu antiacidele, preparatele
bismutului, precum şi cu produsele alimentare ce conţin Ca (exemplu, lactatele), iar
la administrarea concomitentă cu preparatele Fe diminuează atât eficacitatea
tratamentului antibacterian, cât şi a anemiei fierodeficitare.
Absorbţia metaciclinei şi doxaciclinei aproape complect este inhibată de sulfatul
de fier şi alte preparate ale fierului. Mulţi pacienţi administrează preparate antiacide
ce conţin ioni bivalenţi concomitent cu antibiotice. În aceste situaţii absorbţia
ultimelor brusc se reduce. Antiacidele micşorează plenitudinea absorbţiei blocantelor
H2-receptorilor histaminici şi reduce Cmax şi AUC. Din aceste considerente,
utilizarea H2-histaminoblocantelor necesită a fi efectuată – cu 2 ore mai târziu după
administrarea antiacidelor. Colestiramina, utilizată în hiperlipemie, micşorează
absorbţia trimetoprimei, clindamicinei, cefalexinei, tetraciclinei, tiroxinei, digoxinei,
anticoagulantelor orale, diureticelor tiazidice, hormonilor tireoidieni, vitaminelor
liposolubile. Astfel de interacţiuni ale medicamentelor pot fi evitate, dacă
administrările acestor preparate se vor efectua cu intervale nu mai puţin de 3-4 ore.
Majorarea sau micşorarea acidităţii conţinutului stomacal şi intestinal poate
contribui la ionizarea moleculelor substanţelor medicamentoase şi solubilităţii lor în
lipide şi, prin urmare, la modificarea absorbţiei acestor medicamente.
Este bine cunoscut din punct de vedere teoretic, că pH-ul acid favorizează
ionizarea medicamentelor slab bazice, iar cel alcalin a celor slab acide, micşorând în
aşa fel absorbţia.

1053
 În peretele intestinal sunt prezente membranele lipidice, care sunt uşor penetrate
de substanţele neionizate, bine solubile în lipide. Substanţele anitacide, blocantele H 2-
histaminoreceptorilor, inhibitorii pompei protonice mărind pH-ul conţinutului
stomacal şi prin aceasta şi a ionizării substanţelor medicamentoase acide, micşorează
solubilitatea lor în lipide, ceea ce reduce absorbţia. Antiacidele inhibă absorbţia
anticoagulantelor indirecte, digoxinei unor sulfamide, nitrofurantoinei, salicilaţilor,
fenilbutazonei, chetoconazolului. Acest efect al antiacidelor este pe deplin suficient,
pentru a bloca complect acţiunea hipnotică a barbituricelor la utilizarea lor
concomitentă. Totodată, majorarea pH-lui conţinutului gastric în urma administrării
antiacidelor sporeşte absorbţia medicamentelor alcaline, de exemplu a buforminei
aproximativ cu 25%, ceea ce măreşte posibilitatea apariţiei hipoglicemiei.
Bicarbonatul de sodiu, modificând pH-ul sucului gastric, inhibă absorbţia
tetraciclinei. La acelaş rezultat contribuie şi inhibarea secreţiei sucului gastric sub
influenţa cimitidinei. Conform anumitor surse, cimitidina reduce absorbţia
ampicilinei, trimetoprimei, sulfametoxazolului etc. Astfel de interacţiuni la nivelul
absorbţiei pot fi evitate, dacă medicamentele vor fi administrate cu intervale nu mai
mici de 2 ore.
O anumită influenţă asupra absorbţiei medicamentelor pot exercita preparatele
cu influenţă asupra motilităţii TGI. În primul rând, aceasta se referă la medicamentele
ce se absorb lent sau incomplet (digoxina, tetraciclina) la administrarea lor
concomitentă cu colinoblocantele anticolinesterazicele şi laxativele.
Modificarea motilităţii tractului gastro-intestinal poate contribui fie la sporirea, fie
la diminuarea absorbţiei medicamentelor.
În unele cazuri acţiunea medicamentului este influenţată de modificările florei
intestinale, provocate de alte substanţe medicamentoase. Aşa remediile
antimicrobiene pot semnificativ reduce sinteza vitaminei K de microorganismele
intestinale şi în aşa mod potenţiază acţiunea anticoagulantelor perorale. Substanţele
antimicrobiene, în special cele cu spectrul larg de acţiune, influenţând microflora
normală, pot influenţa absorbţia altor preparate, administrate concomitent. De
exemplu, 10% din digoxina administrată intern este metabolizată până la metaboliţi
inacivi de microflora intestinală normală (Eubacterium lentum).
Modificarea motilităţii gastrointestinale manifestată prin:

1054
 a) Întârzierea b) accelerarea golirii c) micşorarea d) creşterea
golirii stomacului stomacului motilităţii motilităţii
intestinale şi intestinale
creşterea timpului
de tranzitare a

medicamentului prin TGI

parasimpatoliticel metoclopramida M- laxativele, e, analgezicele
colinoblocantele, metoclopramida, opioide, neurolepticele domperidon,
antidepresivele fenotia- zinice, H1- cizaprid, triciclice antihistami- nicele,
eritromicina,
antidepresi vele substanţele
triciclice, analge- iritante ale zicele opioide mucoasei
intestinale (laxativele)

micşorarea creşte absorbţia cresc absorbţia şi reduc absorbţia

absorbţiei biodisponibilitatea medicamentelor
etanolului, lent
paracetamolului, paracetamolului, anticoagulantelor absorbabile:
fenilbutazonei, acidului orale, digoxinei,
izoniazidei, acetilsalicilic, prin urmare cimetidinei,
levodopei, ciclosporinei, creşte şi riscul digoxinei cu
fenobarbitalului, diazepamului, efectelor 20% din
dar creşte propranololului, adverse. Aşa, ca motivul
eficacitatea tetraciclinelor, consecinţă a tranzitului sporit
antiacidelor sărurilor litiului, reducerii prin TGI şi
pivampicilinei, motilizăţii TGI, reducerii
deoarece substanţele creşte timpul de timpului (de
contact al absorbţie) de
medicamentoase mai
substanţelor cu
repede ating contact cu
suprafaţa mare de acţiunea iritantă
mucoasa
absorbţie a topic (acidul
acetilsalicilic) cu intestinală
intestinului subţire.
Aceasta accelerează mucoasa
apariţia atât a gastrointestinală

1055
 efectului terapeutic, şi
cât şi a reacţiilor manifestarea
adverse nedorite. acţiunii
ulcerogene
a lor.

Administrarea asociată a digoxinei şi eritromicinei contribuie la creşterea

concentraţiei de digoxină în sânge, însoţită cu efecte adverse nedorite inclusiv până la
intoxicarea glicozidică. Salazopirina îşi manifestă acţiunea sa numai după scindarea
moleculei ei de către microflora normală intestinală cu formarea metaboliţilor săi
activi. Administrarea asociată cu tetraciclinele sau alte antibacteriene cu spectrul larg
de acţiune, care inhibă microflora, diminuează semnificativ acţiunea salazopirinei.
Administrarea de lungă durată a unor substanţe medicamentoase citostatice
(ciclofosfamida, vincristina, procarbazina) în chimioterapia tumorilor maligne,
neomicinei, acidului aminosalicilic, colchicinei, polimixinelor, etc. afectează toxic
mucoasa intestinală şi inhibă absorbţia digoxinei, contribuie la apariţia sindromului
de malabsorbţie cu carenţele respective a preparatelor Fe, cianocobalaminei, acidului
folic.
Influenţa medicamentelor asupra glicoproteinei P. Glicoproteina P – o proteină
transportor ATP – dependentă, localizată pe membrana celulară a mucoasei
intestinale (enterocite), ce exercită funcţia de eliminare a unor substanţe
medicamentoasă din celulă în lumenul intestinal. Unele medicamente (verapamil,
chinidina, ciclosporina, midazolam, tamoxifen, chetoconazol etc.), inhibă activitatea
glicoproteinei P. Administrarea concomitentă a inhibitorilor glicoproteinei P cu
medicamentele – substrat pentru glicoproteina P, cum sunt vinblastina, vincristina,
hidrocortizon, dexametazon, digoxina, domperidon, colchicina, lovastatina,
loperamid, ondansetron, rifampicina, chinidina, eritromicina, etopozid etc., poate
provoca creşterea concentraţiei în ser a acestora şi în consecinţă creşte riscul de
apariţie a reacţiilor adverse nedorite.
Uneori absorbţia medicamentelor se modifică şi la administrarea concomitentă
parenterală a lor. În practica anesteziologică şi chirurgicală pe larg este folosită
asocierea anestezicelor locale cu substanţele vasoconstrictoare (epinefrină,
norepinefrină). Ultimele, reţinând absorbţia anestezicelor locale, măresc durata
anesteziei. Substanţele analgezice, folosite în infarctul miocardic, reduc plenitudinea
şi viteza de absorbţie a digitoxinei şi dizopiramidei. Totodată e necesar de a
menţiona, că nu întotdeauna poate fi explicat mecanismul dereglării absorbţiei la
administrarea concomitentă a unor medicamente, de exemplu: reducerea absorbţiei
grizeofulvinei sub influenţa fenobarbitalului; dereglarea absorbţiei indometacinei şi
diclofenacului la utilizarea acidului acetilsalicilic; inhibarea absorbţiei rifampicinei
sub influenţa PAS-ului şi izoniazidei.
Interacţiuni la nivelul distribuirii medicamentelor. Interacţiunile la acest nivel pot
fi determinate de:
d) deplasarea de pe proteinele sanguine şi tisulare.

1056
 e) modificarea fluxului regional sanguin.
f) masa şi afinitatea ţesutului pentru medicament.

Medicamentele, administrate parenteral sau enteral, pătrund în sânge şi sunt

distribuite prin tot organismul. Viteza şi nivelul de distribuire în organism a
medicamentelor semnificativ pot fi influenţate de volumul circulaţiei sanguine, care
depinde de debitul cardiac şi tonusul vaselor sanguine. Aşa preparate cu acţiune
asupra sistemului cardio-vascular (glicozide tonicardiace, hipotensive, hipertensive,
antiaritmice, diuretice) pot influenţa repartizarea (distribuţia) altor medicamente, şi
prin urmare, intensitatea şi durata acţiunii lor.

Modificarea fluxului sanguin regional. Remediile cardiotonice şi

vasodilatatoare, vor creşte efectul diureticilor la bolnavii cu insuficienţă cardiacă, datorită
ameliorării fluxului sanguin renal.
Preparatele ce ameliorează microcirculaţia (substituienţii plasmatici,
pentoxifilina, xantinolul nicotinat etc.), vor creşte distribuţia substanţelor
medicamentoase în sectoarele afectate de dereglările microcirculaţiei.
β-adrenomimeticele vor creşte eficacitatea prin distribuirea mai profundă a
cromoglicatului disodic, glucocorticoizilor.
Modificarea fluxului sanguin hepatic poate avea consecinţa hotărâtoare în
evaluarea efectelor terapeutice a unor substanţe medicamentoase, ce se supun aşa
numitului „prim pasaj hepatic”.
– alprenolol – morfină – nitraţi
– labetalol – fenacetină – izoprenalină
– metoprolol – acid acetilsalicilic – metoclopramidă
– oxprenolol – pentazocină – rezerpină
– propranolol – clorpromazină – hidralazină
– etmozină – imipramină – metiltestosteron
– verapamil – nortriptilină – aldosteron
– lidocaină – salicilamidă – cortizon
Preparatele medicamentoase ce vor micşora fluxul hepatic: norepinefrina,
epinefrina, dopamina în doze mari, indometacina, cimetidina, ranitidina, labetalolul,
propranololul, vor reduce şi metabolismul substanţelor ce sunt supuse ”primului pasaj
hepatic”.
În acelaşi timp, remediile ce măresc fluxul hepatic: izoprenalina, salbutamolul,
dopamina în doze mici, fenobarbitalul, clonidina, fentolamina etc., micşorează
concentraţia plasmatică a aceloraş preparate.
Modificările proceselor de legare cu proteinele. Majoritatea preparatelor, întro
măsură sau alta sunt capabile să se lege reversibil cu proteinele plasmei sanguine şi
ţesuturilor. În starea fixată cu proteinele medicamentele sunt inactive şi nu exercită
acţiune farmacologică. Mai multe substanţe medicamentoase, cum sunt:

1057
fenilbutazona, indometacina, warfarina, sulfadimetoxina etc. se leagă cu proteinele
plasmatice la 90-98%.
Există medicamente care măresc sau reduc interacţiunea cu proteinele a altor
preparate. Dacă pacientul administrează concomitent mai multe preparate, unul dintre
acestea, posedând o afinitate mai mare faţă de aceleaşi proteine, poate influenţa
cuplarea altui preparat cu proteinele şi corespunzător măreşte cantitatea preparatului
(fracţiunea liberă), forma farmacologică activă, ce pătrunde din sânge la ţinta lui de
acţiune. Ca rezultat poate spori nu numai eficacitatea terapeutică a lui, dar şi
toxicitatea. Reducerea fixării preparatului cu proteinele duce la creşterea concentraţiei
sanguine a formei libere a lui. Capacitatea substanţei medicamentoase de a deplasa
alte preparate din complexul cu proteinele sporeşte pe măsura creşterii concentraţiei
lui şi afinităţii către albumine. Astfel de acţiuni manifestă: clofibratul, salicilaţii,
fenilbutazona, oxifenilbutazona, indometacina şi altele, care deplasează de pe
proteine fenitoina, anticoagulantele indirecte, varfarina, sincumar, fenilina, fiind
foarte des motivul hemoragiilor interne. Sulfamidele, dicumarolul şi salicilaţii
potenţează acţiunea tolbutamidei şi metotrexatului. Creşterea vădită a efectului se
observă numai în cazul, când preparatul în normă se leagă cu proteinele mai puţin de
90% (de ex., fenilbutazona, sulfamidele, tolbutamida- 96%), fenitoina – 90%,
varfarina - 96% etc.
Medicamentul care deplasează trebuie să ocupe 50% sau mai mult din locul de
legare a altui preparat. Sulfamidele antibacteriene şi acidul acetilsalicilic pot deplasa
alte medicamente (anticoagulantele orale, sulfamide antidiabetice etc.) de pe proteine,
crescându-le efectul. Riscul reacţiilor adverse creşte considerabil când indicele
terapeutic al substanţei deplasate este mic (anticoagulantele orale, sulfamide
antidiabetice).
Dar şi în acest caz, dereglarea legării cu proteinele duce numai la potenţarea
tranzitorie, deoarece preparatul, care nu e legat cu proteinele se elimină rapid. E de
menţionat, că capacitatea de a deplasa de pe proteine alte medicamente posedă nu
numai substanţele medicamentoase, dar şi metaboliţii lor. Un astfel de metabolit poate
fi acidul tricloracetic – produs metabolic al cloralhidratului.
Deplasarea de la locurile de legare la nivelul ţesuturilor poate interveni în
cazul unor interacţiuni medicamentoase. Astfel, chinidina, verapamilul, nifedipina şi
amiodarona pot deplasa digoxina mărindu-i concentraţia plasmatică. În cazul
interacţiunii chinidină – digoxină riscul este mare, cu atât mai mult, cu cât are loc
diminuarea procesului de epurare a glicozidului cardiac. De aceea, administrarea
chinidinei în timpul tratamentului tonicardiac impune supravegherea bolnavului şi
eventual scăderea dozei de digoxină.
Deplasarea de pe proteine este importantă în cazul administrării substanţelor,
când creşterea neînsemnată a deplasării de pe proteine poate duce la creşterea
considerabilă a fracţiei libere şi a riscului de reacţii adverse. Deplasarea digitoxinei
din locurile de legare cu proteinele de la 98% la 96% de către clofibrat va duce la
dublarea fracţiei libere a digitoxinei. În acelaşi timp pentru digoxină aceasta nu va
avea importanţă clinică.

1058
 Interacţiunile cauzate de deplasarea de pe proteine pot fi şi indirecte. Astfel,
heparina activează lipaza lipoproteinelor, care duce la formarea acizilor graşi
nesaturaţi din trigliceride. Aceştea, la rândul lor vor contribui la deplasarea lidocainei,
propranololului, chinidinei, fenitoinei, verapamilului, digoxinei de pe proteine.
Influenţa asupra metabolismului. Majoritatea preparatelor medicamentoase se
metabolizează în ficat. Biotransformarea medicamentelor se realizează sub influenţa
enzimelor microzomiale hepatice, activitatea cărora poate să se modifice. De obicei
biotransformarea substanţelor medicamentoase decurge în 2 etape. În prima - se
formează metaboliţii, care pot poseda activitate farmacologică mai pronunţată,
identică sau mai redusă comparativ cu cea a compusului iniţial. În etapa a doua
aceştea se transformă în conjugaţi hidrosolubili, care uşor se elimină din organism.
Actualmente sunt cunoscute mai mult de 300 medicamente ce influenţează
metabolismul altor substanţe medicamentoase.
Multe preparate posedă capacitatea de a spori sinteza şi majora activitatea
enzimelor ce catalizează transformarea altor substanţe medicamentoase, administrate
concomitent. Fenomenul se numeşte inducţie enzimatică. Inducţiei pot fi supuse atât
enzimele fazei I ai metabolismului (izoenzimele citocrom P 450), cât şi enzimele
fazei II – glucuroniltransferaza etc.
Substanţele medicamentoase, inductoare ale enzimelor, nu posedă o oarecare
analogie structurală, doar numai unele caracteristici generale: capacitatea de a se
dizolva în lipide (lipofile); deseori servesc ca substrat pentru enzimele pe care le
induc; de regulă, sunt cu perioada mare de semiexistenţă. Diverse preparate sunt
capabile de a induce izoenzimele citocrom P450 cu diversă masă moleculară,
capacităţi de substrat, caracteristici imunochimice şi spectrale (v. tab.). Există şi
divergenţe individuale semnificative în intensitatea de inducţie a enzimelor
metabolismului. Unul şi acelaşi inductor poate majora activitatea enzimei la diferiţi
indivizi de 15-100 ori. Inductorii şi inhibitorii izoenzimelor citocrom P450.

Izoenzima Inductorii Inhibitorii (supresorii)

Insulina Nicotina
CVP1A2 Diltiazem

Cel mai frecvent sunt implicate enzimele microsomiale, îndeosebi, oxidazele

hepatice. Însă pot fi influenţate şi altele, precum: glucuroniltransferaza, ALA –
sintetaza, aldehiddehidrogenaza. Mecanismul acţiunii se datorează capacităţii de
legare a lor cu enzimele corespunzătoare (exemplu, cu citocrom P450), adică
interacţiunea moleculei inductorului cu receptorii specifici referitor la tipul proteine –
reglatoare a transcripţiei (inducţia izoenzimelor citocrom P-450 1A1, 3A4, 2B6). Este
posibilă şi influenţa nemijlocită a inductorului asupra funcţiilor reglatoare a genei,
responsabile de sinteza enzimei. Acest mecanism este mai caracteristic pentru
autoinducţie, adică sporirea activităţii enzimei ce metabolizează xenobioticul, sub
influenţa aceluiaşi xenobiotic (exemplu de autoinductori tipici sunt barbituricele).
Consecinţele inducţiei enzimatice sunt:

1059
 a) creşterea metabolismului, respectiv clearance-ului şi micşorarea concentraţiei
plasmatice cu diminuarea sau lipsa activităţii farmacologice şi efectelor
terapeutice;
b) accelerarea metabolizării unor substrate endogene (colesterol, steroizii,
bilirubină etc);
c) creşterea metabolismului promedicamentelor cu formarea de metaboliţi activi
din substanţa iniţială neactivă cu beneficiul terapeutic sau cu risc de efecte
toxice, precum şi de metaboliţi cu efecte diferite de preparatul iniţial.
d) autoinducţia substanţei medicamentoase însăşi.
În rezultatul inducţiei enzimelor se reduce perioada de înjumătăţire (T½) a
preparatului. Stimularea metabolizării este reversibilă. După suspendarea inductorului
T½ a preparatului creşte şi nivelul medicamentului din sânge revine la iniţial sau
chiar îl depăşeşte. Inducţia activităţii sistemelor enzimatice microzomiale hepatice de
către un preparat poate treptat mări viteza metabolizării altuia, ducând la scăderea
concentraţiilor plasmatice şi micşorarea efectului lui (de ex: contraceptivele perorale,
anticoagulantele indirecte). La sistarea inductorului, în plasmă se măresc
concentraţiile preparatelor şi apare riscul acţiunii toxice. Actualmente este stabilit, că
barbituricele, grizeofulvina, majoritatea antiepilepticelor (fenitoina), rifampicina,
glutetimidul, cloralfenazona, clofibratul sunt cei mai importanţi inductori ai
enzimelor hepatice. Aşa, fenobarbitalul micşorează acţiunea anticoagulantă a
warfarinei, ceea ce impune de a majora doza ultimei. La suspendarea fenobarbitalului
metabolismul warfarinei revine la nivelul iniţial şi dacă, pacientul continuă să
administreze acest preparat în doza majorată, pot apărea hemoragii. E de menţionat,
că inducţia enzimelor sub influenţa altor medicamente, este cauza hemoragiilor în
administrarea anticoagulantelor în 14% cazuri.
Inductorii enzimelor oxidării microzomiale pot spori metabolismul substanţelor
endogene. Aşa, fenobarbitalul măreşte biotransformarea bilirubinei, vitaminei K şi D.
Micşorarea nivelului vitaminei D şi a metaboliţilor activi ai ei, pot provoca dereglarea
metabolismului Ca şi fracturi spontane ale oaselor la persoanele de vârstă înaintată şi
senili, care mai mult timp au folosit hipnotice, inclusiv noxiron. Fenitoina intensifică
metabolismul glucocorticoizilor, testosteronului şi tiroxinei. Din aceste considerente
au fost iniţiate încercări de a folosi preparatele - inductoare, în special zixorina, în
afecţiunile ficatului, icterul nou-născuţilor. Dintre inductorii mai des folosiţi în
practica medicală sunt rifampicina (inductor ai izoenzimelor citocrom P450 1A2,
2C9, 2C19, 3A4, 3A5-7) şi barbituricele (inductori ai izoenzimelor P450 1A2, 2B6,
2C8, 2C9, 2C19, 3A4, 3A5-7). Spre deosebire de barbiturice, la care pentru obţinerea
efectului de inducţie sunt necesare câteva săptămâni, rifampicina ca inductor
acţionează rapid, acţiunea căruia poate fi depistată deja peste 2-4 zile. Inducţia
enzimelor provocată de rifampicină şi barbiturice, poate determina micşorarea
eficacităţii farmacologice a anticoagulantelor indirecte (varfarina, sincumar, fenilina),
ciclosporinei, glucocorticosteroizilor, chetokonazolului, teofilinei, chinidinei,
digitoxinei şi verapamilului, ceea ce necesită corecţia regimului de dozare a acestor
preparate (v. tab.)

1060
 În deosebi e de menţionat, că la suspendarea inductorului enzimatic al
metabolismului substanţelor medicamentoase doza medicamentului administrat
concomitent (asociat) trebuie micşorată deoarec are loc creşterea concentraţiei lui în
sânge.

Inductorii enzimatici şi medicamentele cu eficacitatea terapeutică redusă

Inductorul enzimatic Medicamentele la care este crescută

metabolizarea
1 2
Barbituricele, îndeosebi anticoagulantele orale, antidepresivele triciclice,
fenobarbitalul β-adrenoblocantele, blocantele canalelor
(izoenzimelor calciului, chinidina, ciclosporina, doxiciclina,
citocromului estrogenii, fenotiazinele, glucocorticoizii,
P-450, 1A2, 2A6, 2C8, grizeofulvina, metotrexatul
2C9, 2C19, 3A4, 3A5-7)
1 2
Rifampicina anticoagulantele orale, β-adrenoblocantele,
(izoenzimelor chinidina, ciclosporina, digitoxina, (posibil,
citocromului digoxina), fenitoina, ketokonazolul, metadona,.
P-450, 1A2, 2C9, 2C19, mexiletina, sulfamidele antidiabetice, teofilina,
3A4, 3A5-7) verapamilul
Carbamazepina anticoagulantele orale, antidepresivele triciclice,
doxiciclina, estrogeni, glucocorticoizi, haloperidol
Fenitoina Β-adrenoblocantele, chinidina, ciclosporina,
doxiciclina, estrogenii, glucocorticoizii,
metadona, teofilina, veropamilul

Unele substanţe medicamentoase sunt în stare de a inhiba sinteza şi activitatea

enzimelor, participante la metabolismul altor preparate. Fenomenul se numeşte
supresia sau inhibiţia enzimatică. La dereglarea metabolismului unui preparat de către
altul, în organism se măreşte concentraţia plasmatică a ultimului, ce duce rapid la
intensificarea efectului cu riscul dezvoltării acţiunii toxice (de ex: anticoagulantele
indirecte, fenitoina).

Interacţiunea prin inhibiţie enzimatică

Acest proces interesează, de regulă, enzimele microzomiale, mai ales cele
oxidative (P-450). De obicei, aceasta se datoreşte competiţiei pentru locurile de legare
ale substratului pe enzimă. Citocromul P-450 este cel mai susceptibil, deoarece poate
fixa mai multe substanţe şi are locuri de legare aproape saturate la dozele terapeutice.
Sunt posibile şi legarea substanţelor medicamentoase cu gena ce reglează sinteza
anumitor izoenzime citocrom P-450 (cimitidina, fluoxetina, omeprazol), precum şi

1061
inactivarea directă a izoenzimelor citocrom P-450 şi inhibiţia interacţiunii
citocromului P-450 cu NADF - N - citocrom P-450 - reductaza (flavonoidele).
Efectul inhibitor se dezvoltă mai rapid decât inducţia (deja peste 24 ore),
depinde de doza inhibitorului (cu cât este mai mare, cu atât mai rapid şi puternic
acţionează), de calea administrării (la i/v se dezvoltă mai rapid) şi este mai mare când
funcţia hepatică este afectată. Consecinţele inhibiţiei enzimatice:
a) micşorarea clearance-ului şi creşterea concentraţiei plasmatice a
medicamentului cu majorarea efectului terapeutic, dar mai frecvent apariţia
reacţiilor adverse.
b) blocarea metabolizării unor metaboliţi cu efecte benefice sau nefaste pentru
pacient.

Cele mai tipice inhibitoare enzimatice dintre medicamente sunt:

– cimetidina – sulfinpirazona
– cloramfenicolul – eritromicina
– fenilbutazona – izoniazida
– alcoolul (intoxicaţie acută) – ketokonazolul

Acestea inhibă metabolismul:

– anticoagulantelor orale – benzodiazepinelor
– antidepresivelor triciclice – β – adrenoblocantelor
– blocantelor canalelor calciului – teofilinei
– fenitoinei

Aşa, anticoagulantele indirecte, izoniazida, fenilbutazona, metilfenidatul,

disulfiramul, sulfafenazolul inhibă biotransformarea remediului anticonvulsivant
fenitoina şi deseori provoacă manifestarea acţiunii toxice a ei. La administrarea
concomitentă a tolbutamidei cu fenilbutazona sau cu anticoagulantele indirecte sau
cloramfenicolul, antidiabeticul provoacă hipoglicemia chiar în dozele terapeutice
obişnuite. Sunt cunoscute cazuri letale la administrarea concomitentă a azatioprinei
sau 6-mercaptopurinei, metabolizate de xantinoxidază cu alopurinolul, inhibitorul
acestei enzime. Cimetidina inhibă metabolismul varfarinei şi antipirinei. Inhibitori ai
enzimelor metabolizante pot fi nu numai substanţele medicamentoase, dar şi unii
compuşi chimici ce se conţin în produsele alimentare. Aşa, flavanoizii sucului de
grapefruit sunt inhibitori ai izoenzimelor citocrom P-450 3 A4. Un pahar de suc de
grapefruit reduce clearence-ul de 2 ori a nifidepinei (substrat al izoenzimei citocrom
P-450 3A4), administrate intern. În acest caz apare o hipotensiune arterială pronunţată
şi tahicardie.
În afară de enzimele microzomiale oxidative în procesele metabolice pot fi implicate
şi alte enzime:
- anticolinesterazicele, procaina, propanididul – blochează butilcolinesteraza cu
creşterea efectului suxametoniului (ditilinei);

1062
 - alopurinolul inhibă xantinoxidaza cu amplificarea efectului 6-mercaptopurinei,
azatioprinei;
- IMAO - creşte efectul tiraminei;
- disulfiramul, metronidazolul etc. – blochează aldehiddehidrogenaza şi măresc
efectul toxic al alcoolului.
Capacitatea unor medicamente de a deregla metabolismul altor preparate uneori
este folosită în practica medicală. De exemplu: utilizarea disulfiramului în tratamentul
alcoolismului. Acest preparat inhibă discompunerea acetaldehidei, cumularea căreea
în sânge provoacă o senzaţie neplăcută la om. În mod analogic acţionează şi
metronidazolul şi derivaţii sulfanilureei.
Influenţa asupra excreţiei renale. Substanţele medicamentoase pot interacţiona
şi la etapa eliminării lor din organism. O importanţă mai mare au două căi de
eliminare a medicamentelor - prin rinichi şi cu bila. Preparatele medicamentoase se
elimină prin rinichi atât în rezultatul filtrării glomerulare, cât şi a secreţiei active în
tubii renali. Interacţiunea medicamentelor la eliminarea lor din organism pot include
modificări ale filtraţiei glomerulare, secreţiei canaliculare sau reabsorbţiei
canaliculare.
Filtraţia glomerulară şi volumul urinei – procesul de intensificare a acestora
(diureza forţată) este în tratamentul intoxicărilor cu toxice dializabile. Unele
medicamnete, ca antiinflamatoarele nesteroidiene, micşorează filtraţia glomerulară
prin inhibiţie a sintezei prostaglandinelor şi astfel pot diminua eliminarea substanţelor
dializabile. Medicamentele ce reduc viteza filtraţiei glomerulare, de obicei
micşorează presiunea de filtrare prin reducerea volumului sângelui circulant sau prin
micşorarea presiunii arteriale sau tonusului arteriilor renale. Administrarea asociată a
medicamentelor, ce micşorează viteza filtraţiei glomerulare, cu preparatele, care se
elimină preponderent prin filtrarea pasivă, contribuie la creşterea concentraţiei
ultimelor în sânge şi la dezvoltarea efectelor adverse nedorite. De exemplu, reducerea
vitezei filtrării glomerulare de către furosemid duce la inhibiţia filtrării antibioticelor
aminoglicozidice şi levomicetinei cu creşterea concentraţiei lor în sânge (micşorarea
clearance-ului renal) şi majorarea riscului nefrotoxicităţii. Nefrotoxicitatea
medicamentelor, aşa ca aminoglicozide, pot micşora numărul nefronilor funcţionali şi
reduce viteza filtrării glomerulare cu cumularea în organism a unor substanţe
medicamentoase, de exemplu digoxinei.
Mai multe medicamente, în deosebi acizii organici, penetrează din sânge în urină
prin epiteliul canalicular, datorită transportului activ şi pot concura pentru această
cale (secreţia canaliculară). Inhibiţia acestui proces deasemenea poate contribui la
creşterea concentraţiei în sânge a substanţelor medicamentoase, preponderent
eliminate din organism prin această cale (v. tab.)

Interacţiunea substanţelor medicamentoase la nivelul secreţiei canaliculare

Substanţele medicamentoase secreţia
Inhibitorii secreţiei canaliculare
canaliculară a cărora se inhibă
Fenilbutazonă Penicilinele
1063
 Sulfamide Zidovudin
Acid acetilsalicilic Diuretice Indometacin
tiazidice
Indometacină
Verapamil Digoxin
Amiodaron
Chinidină
Diuretice Săruruile litiului
Acid acetilsalicilic Metotrexat
Antiinflamatoare nesteroidiene

Concurenţa apare între preparatele, ce utilizează mecanisme unice a transportului

activ în canaliculele proximale ale nefronului (de ex: probenicidul încetineşte excreţia
multor preparate, inclusiv penicilinele, unor cefalosporine, indometacinei, dopsonei,
acidului acetilsalicilic, poate intensifica toxicitatea metotrexatului). Diureticele, în
special furasemidul, de asemenea inhibă secreţia canaliculară a penicilinelor şi
cefaloridinei, prelungesc T½ şi măresc concentraţia lor în sânge. Chinidina, inhibând
secreţia canaliculară a digoxinei aproximativ de 2 ori măreşte concentraţia ei în
sânge, ciclosporina măreşte concentraţia citostaticului etopozid, ceea ce contribuie la
majorarea riscului de apariţie a efectelor toxice ale etopozidului (hemato- şi
nefrotoxicitatea).
Reabsorbţia substanţelor medicamentoase filtrate şi secretate are loc în partea distală
a canalicului şi canaliculele.
Reabsorbţiei sunt supuse numai moleculele neionizate ale substanţelor
medicamentoase.
În majoritatea cazurilor substanţele medicamentoase prezintă electroliţi slabi, iar
solubilitatea lor depinde de gradul de ionizare. Deoarece o influenţă mare asupra
gradului de ionizare a substanţelor exercită aciditatea soluţiei, modificările pH-ului,
provocate de alte preparate, pot semnificativ schimba eliminarea medicamentelor cu
urina. PH-ul urinei creşte la utilizarea bicarbonatului de sodiu şi se micşorează în
tratamentul cu acid ascorbic.
La un pH alcalin se intensifică eliminarea acizilor slabi (barbiturice, salicilaţi,
sulfamide, acid para-aminobenzoic etc.) şi dimpotrivă la un pH acid creşte eliminarea
bazelor slabe (chinidină, trimetoprim, amfetamină).
Prin administrarea substanţelor medicamentoase, ce provoacă alcalinizarea urinei
(bicarbonatul de sodiu), se poate de a intensifica eliminarea barbituricelor şi
salicilaţilor. Acest efect este aplicat în practica medicală la tratarea intoxicărilor cu
aceste preparate. În tratamentul cu sulfamide (acizi slabi) pentru a preveni efectele
adverse nedorite (cristaluria) se folosesc băuturi alcoolice (ape minerale alcaline). La
micşorarea pH-ului urinei se inhibă reabsorbţia canaliculară a amfetaminei,
imipraminei, codeinei, morfinei, procainei, chininei, clorochinei, iar la majorarea
pHului – aminoacizilor, barbituricelor, acidului nalidixic, nitrofurantoinei,
salicilaţilor, sulfamidelor, fenilbutazonei.
1064
 Interacţiunea substanţelor medicamentoase la nivelul de eliminare din organism
poate contribui la apariţia efectelor adverse sistematice şi renale. Aşa, fenobarbitalul,
inhibând eliminarea oxiacetohexamidinei, provoacă dezvoltarea hipoglicemiei.
Clorura de amoniu, micşorând pH-ul urinei pacienţilor, ce utilizează sulfadimezină,
contribuie la formarea acetilsulfadimezinei, care în mediul acid se depune şi provoacă
lezarea rinichilor.
Preparatele eliminate cu bila nimeresc în intestin, unde ele se reabsorb sau se
elimină cu fecalele în stare neschimbată sau sub formă de metaboliţi ce se formează
sub influenţa enzimelor intestinale, bacteriilor etc. Cu bila parţial se elimină
penicilinele şi cefalosporinele, ce este necesar de a lua în consideraţie în
farmacoterapia afecţiunilor ficatului şi căilor biliare. Este raţional ca aceste preparate
să fie utilizate în tratamentul colecistitei şi colangitei.
Rezultatul interacţiunii farmacocinetice a preparatelor simultan indicate este
dereglarea esenţială a procesului normal de absorbţie, transportare, distribuire,
metabolizare şi excreţie a lor, modificarea cantităţii principiului activ al
medicamentelor ce acţionează asupra receptorilor specifici din organele şi ţesuturile
sensibile către ele.
Foarte variate sunt rezultatele interacţiunii medicamentelor după indicii
farmacodinamiei. Noţiunea de farmacodinamie include tot spectrul de efecte
biochimice şi fiziologice a substanţelor medicamentoase, precum şi localizarea şi
mecanismul dezvoltării acestor efecte. Rezultatul final de acţiune a substanţelor
medicamentoase în acest caz poate depinde esenţial de influenţa lor unidirecţională
sau multidirecţională asupra aceloraşi sau diferitor receptori din organe şi ţesuturi, de
diferite funcţii ale organismului.
Interacţiunea farmacodinamică este interacţiunea când o substanţă
medicamentoasă modifică răspunsul farmacologic al organismului la influenţa altui
medicament. Este interacţiunea substanţelor medicamentoase la nivelul
moleculelorţintă (receptori, enzime, canale ionice, etc.) şi alte mecanisme de acţiune,
fără modificarea biodisponibilităţii lor (concentraţiei lor în sânge).
Rezultatul clinic important al interacţiunilor farmacodinamice a substanţelor
medicamentoase administrate concomitent poate fi sinergismul (acţiunile substanţelor
se desfăşoară în acelaş sens) şi antagonismul (efectele sunt opuse).
Antagonism – interacţiune a medicamentelor asociate ce contribuie la
diminuarea sau lipsa (parţială sau totală) a efectelor farmacologice a unuia sau
ambelor substanţe medicamentoase.
Antagonismul poate fi fizic, dacă la baza acţiunii opuse stau legităţile fizice; chimic –
dacă interacţiunea preparatelor este datorită reacţiilor chimice.
Antagonismul fiziologic (funcţional) se dezvoltă când substanţele medicamentoase
manifestă influenţe diverse asupra unor şi aceloraşi (antagonism direct, competitiv)
sau diferite ţinte celulare (antagonism indirect, necompetitiv). În afară de sinergism şi
antagonism, există sinergo-antagonism sau antagonismosinergism, când două
substanţe în dependenţă de doza manifestă şi sinergism şi antagonism. Antagonismul

1065
fiziologic pe larg este folosit în practică pentru tratamentul intoxicărilor (atât cu
medicamente, cât şi cu toxice) şi corecţia influenţei negative a medicamentelor.
Ca exemplu de interacţiune de tip antagonistă clinic importantă poate servi
micşorarea de către antiinflamatoarele nesteroidiene a eficacităţii substanţelor
antihipertensive (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei, diuretice,
βadrenoblocante) şi mărimea frecvenţei decompensărilor în insuficienţa cardiacă
cronică (posibil prin micşorarea eficacităţii diureticelor şi IEC) prin inhibarea
acestora a sintezei prostoglandinelor vsodilatatoare în rinichi.
Sinergism-acţiune unidirecţională a medicamentelor administrate concomitent
care asigură un efect farmacologic mai pronunţat decât acţiunea fiecărui medicament
în parte.
Fenomenul de sinergism are importanţă teoretică şi semnificativ practic. Dorind de
a primi un efect terapeutic de o anumită intensitate, medicul poate indica o doză mai
mică a preparatelor ce acţionează în acelaşi sens, cu reducerea toxicităţii compuşilor
folosiţi şi sporirea acţiunii terapeutice a combinaţiei. În rezultatul interacţiunilor
farmacodinamice sinergice este intensificarea efectelor principale şi/sau celor
adverse.
Aşa, β-adrenoblocantul propranolol şi blocantul canalelor lente de calciu
varapamil micşorează contractilitatea miocardului (efect inotrop negativ), reduc
frecvenţa contracţiilor cardiace (efect cronotrop negativ), inhibă conductibilitatea
atrio-ventriculară şi al. Administrarea concomitentă a acestor două preparate sporesc
efectele farmacologice menţionate, asocierea propranolol şi verapamil este potenţial
periculoasă. Acţiunea hipoglicemică a insulinei poate fi semnificativ intensificată de
preparatele hipoglicemice – derivaţii sulfonilureei. Deşi uneori astfel de interacţiuni
se folosesc cu scopuri terapeutice, acestea pot provoca efecte nedorite (hipoglicemie)
şe necesită un control mai strict al inofensivităţii lor. Asocierea teofilinei cu β2 –
adrenomimeticele, de exemplu salbutamolul, provoacă o acţiune bronholitică cu mult
mai pronunţată, decât acţiunea acestor medicamente în parte, însă în acest caz
semnificativ se măreşte riscul dereglărilor ritmului cardiac.
Majoritatea antibioticelor inhibă activitatea microflorei intestinale normale, care
sintetizează vitamina K, deaceea la administrarea lor concomitentă cu
anticoagulantele indirecte (după mecanismul de acţiune aceştea sunt antagonişti ai
vitaminei K) semnificativ creşte riscul complicaţiilor hemoragice.
Se desluşesc următoarele tipuri de interacţiune sinergică a preparatelor
administrate concomitent, ce duc la amplificarea efectului farmacologic comparativ
cu efectul la utilizarea lor separată:
a) acţiunea sensitizantă – intensificarea efectului farmacologic al unui medicament
de către altul, care de sine stătător nu provoacă acest efect farmacologic;
b) acţiunea aditivă – acţiunea medicamentelor asociate este mai mare decât acţiunea
unui din componenţi, dar mai mică decât suma efectelor lor;
c) acţiunea sumare – efectul farmacologic final al asocierii preparatelor este egal cu
suma efectelor produse de fiecare preparat în parte;

1066
 d) acţiunea potenţată – efectul final produs prin asopciere este mai mare ca suma
efectelor în administrare separată.
În dependenţă de mecanismul interacţiunilor antagonismul şi sinergismul pot fi:
direct şi indirect.
Interacţiunea farmacodinamică directă are loc când ambele substanţe
medicamentoase acţionează asupra unuia şi acelaşi biosubstrat: moleculele-ţintă
specifice (receptori, enzime, canale ionice etc.), sistemele intermediare secundare,
sisteme mediatoare transportoare.
Interacţiuni la nivelul receptorilor specifici. A concura pentru receptori
specifici pot atât agoniştii, cât şi antagoniştii. Exemplu clasic de interacţiune
competitivă este utilizarea M-colinoblocantului atropina în supradozarea substanţelor
M-colinomimetice sau intoxicările cu ele. Interacţiunea competitivă a acestor
substanţe medicamentoase în alte situaţii pot fi periculoase. Aşa, la pacienţii cu
glaucom ce utilizează pilocarpina, administrarea atropinei în calitate de remediu
spasmolitic, în unele din afecţiunile asociate, poate duce la creşterea bruscă a
presiunii intraoculare. Un alt exemplu de antagonism competitiv poate fi interacţiunea
adrenoblocantelor cu adrenomimeticele. La supradozarea βadrenoblocantelor se
foloseşte β1- adrenomimeticul – dobutamina.
Modificarea cineticii medicamentelor la locul de acţiune. Substanţele
medicamentoase pot modifica transportul, biotransformarea şi fixarea (legarea) cu
sectoarele tisulare inactive a altor substanţe. Aceste, modificări cinetice, în esenţă,
totuşi se referă la interacţiuni farmacodinamice ale medicamentelor, deoarece ele se
realizează în regiunea receptorilor specifici şi sunt strâns legate de mecanismul de
acţiune al preparatelor. Ca exemplu de o astfel de interacţiune poate servi modificarea
acţiunii hipotensive a guanetidinei sub influenţa antidepresivelor triciclice.
Guanetidina penetrează în terminaţiunile neuronilor adrenergici şi provoacă
eliberarea noradrenalinei, care este scindată de MAO. Pe fondal de epuizare a
rezervelor de noradrenalină scade tensiunea arterială. Antidepresivele triciclice,
blocând sistemul transportor membranar, dereglează absorbţia guanetidinei de
varicozităţile fibrelor adrenergice şi preântâmpină acţiunea ei. Administrarea
dezipraminei pacienţilor, care cu succes au fost trataţi cu guanetidină sau betidină,
deasemenea contribuie la creşterea TA, iar în unele cazuri - la înlăturarea complectă a
acţiunii hipotensive a preparatului.
Influenţa la nivelul de transmisie sinaptică (sistemelor mediatoare) . Efectul
terapeutic al unor substanţe medicamentoase se datorează nu excitaţiei sau inhibiţiei
nemijlocite a lor a receptorilor specifici, ci influenţei asupra diverselor etape în
transmiterea excitaţiei. Eficacitatea a astfel de preparate semnificativ se modifică la
utilizarea concomitentă a substanţelor medicamentoase cu influenţa asupra unuia şi
aceluiaşi mediator. De exemplu, interacţiunea rezerpinei cu inhibitorii MAO.
Rezerpina dereglează depozitarea noradrenalinei în vezicule, ce contribuie la
epuizarea rezervelor de mediator. Înlăturarea efectului de către inhibitorii MAO duce
la creşterea conţinutului scăzut de catecolamine din creier.

1067
 Inhibitorii MAO, micşorând scindarea mediatorilor, intensifică şi prelungesc
acţiunea efedrinei şi altor simpatomimetice, contribuie la creşterea tensiunii arteriale,
deoarece inhibitorii MAO măresc conţinutul noradrenalinei în regiunea presinaptică,
iar efedrina contribuie la eliminarea ei în fisura sinaptică. În anesteziologie pe larg se
aplică antagonismul dintre substanţele curareforme, care blochează receptorii sensibil
la acetilcolină şi anticolinesterazicele, adică inhibitorii acetilcolinesterazei, - enzimă
ce inactivează acetilcolina. La administrarea neostigminei (prozerinei), galantaminei
şi altor preparate din această grupă, creşte concentraţia acetilcolinei, ceea ce duce la
substituirea (deplasarea) miorelaxantelor de pe receptorii musculaturii scheletale şi
restabilirea transmiterii excitărilor neuro-musculare.
Interacţiunile farmacodinamice indirecte se realizează prin influenţa substanţelor
medicamentoase asupra diverselor biosubstrate şi pot evalua la nivelul celulelor
efectoare, organelor şi sistemelor funcţionale. Interacţiunea substanţelor
medicamentoase ce posedă diverse mecanisme de acţiune, pot modifica manifestarea
efectului clinic.
De exemplu, intensificarea efectului hipotensiv poate fi observat la utilizarea
antagoniştilor de Ca şi inhibitorilor enzimei de conversie a angiotenzinei (IECA),
datorită influenţei lor asupra diverselor mecanisme de reglare a tonusului vascular
(sinergism). Efectul hipotensiv se intensifică la asocierea -adrenoblocantelor cu
diureticele, deoarece ultimele înlătură reţinerea nedorită a lichidului în organism,
provocată de -adrenoblocante. Interacţiunea farmacodinamică se manifestă la
combinarea bronhodilatatoarelor cu diverse mecanisme de acţiune - 2-
adrenomimetice şi colinoblocantului ipratropiu bromid, ceea ce duce la intensificarea
efectului bronhodilatator.
La interacţiunea preparatelor cu diverse mecanisme de acţiune poate avea loc şi
reducerea efectului. Aşa, substanţele antiinflamatoare nesteroidiene micşorează
acţiunea hipotensivă a inhibitorilor enzimei de conversie (ECA), datorită inhibiţiei
sintezei prostaglandinelor vasodilatatoare în peretele vascular. În rezultatul
interacţiunii farmacodinamice indirecte se diminuează activitatea antibacteriană a
antibioticelor bactericide (β-lactamine, aminoglicozide) la asocierea lor cu
antibioticele bacteriostatice (tetracicline, macrolide, lincozamide), deoarece primele
sunt active faţă de celulele bacteriene în faza de creştere şi diviziune, iar celelalte
inhibă creşterea şi înmulţirea lor.
Interacţiunile farmacodinamice la nivelul organelor efectoare sunt prezentate în
tabel, şi indică necesitatea de a evita administrarea concomitentă a substanţelor
medicamentoase ce provoacă acţiune toxică asupra aceluiaş organ.

Substanţele medicamentoase ce posedă efecte organotoxice

Hepatotoxicit Nefrotoxicitat Ototoxicitate Hematotoxicitat Ulcerogenă
ate e e

1068
 Alcool Aminoglicozi Aminoglico- Derivaţii Glucocorticoizi
Grizeofulvin de zide pirazolonei i
ă Fenilbutazon Furosemid Tiamazol Antiinflamatoar
Fenitoină ă Acid Cloramfenicol e nesteroidiene
Izoniazid Grizeofulvin etacrinic Ticlopidină Reserpina
Inhibitorii ă Fenotiazine
MAO Sulfamide Citostatice
Itraconazol Fenacetină
Cloramfenicol Furosemid
Metotrexat Cefalosporin
Mercaptopuri e
n
Oxacilină
Paracetamol
Fenotiazine
Rifampicină
Tetracicline
Fenacetină
Fluconazol
Cloralhidrat

Aşa dar, teoretic şi clinic aspectele interacţiunii remediilor medicamentoase sunt

foarte actuale, deoarece în ultimii ani s-au înteţit comunicările despre interacţiunea
lor, sunt descrise mai multe cazuri de apariţie a complicaţiilor, uneori chiar cu sfârşit
letal.
Deci, paralel cu aspectele pozitive, farmacoterapia asociată are şi dezavantajele sale,
ce constau în reacţiile adverse ale preparatelor în rezultatul interacţiunii lor.
Studierea mecanismelor de interacţiune, precum şi informarea la timp a
medicilor cu posibilele complicaţii ale politerapiei, cunoscute la ora actuală,
constituie una din căile reale de mărire a eficacităţii terapiei combinate. Toate acestea
necesită un studiu minuţios şi multilateral al oricărei manifestări de aplicare asociată
a medicamentelor, eforturi comune mari a clinicienilor şi farmacologilor. Progresul
farmacoterapiei e strâns legat nu numai de cercetarea şi elaborarea preparatelor noi,
dar şi de elaborarea celor mai raţionale şi mai efective, căi de utilizare a lor,
depistarea şi studierea unui număr mare de posibile asocieri de medicamente.
Elaborarea asocierilor raţionale de medicamente, deşi nu substituie crearea
substanţelor medicamentoase noi, totuşi prezintă o necesară completare a ei şi
totodată din punct de vedere economic mult mai avantajosă. Doar numai studiile
comune multiplanice a experimentatorilor şi clinicienilor vor permite de a înţelege şi
de a prognoza sigur rezultatele finale de asociere a mai multor medicamente. Fără
îndoială, asocierea raţională a medicamentelor constituie o metodă efectivă de
optimizare a farmacoterapiei. Ea permite de a obţine o amplificare necesară a
proprietăţilor substanţei medicamentoase pentru cazul concret şi totodată de a
preântâmpină dezvoltarea aspectelor negative a acţiunii preparatului.
1069
 Ţinând seama de numeroasele situaţii şi de complexitatea mecanismelor de
acţiune nu se pot prevedea toate interacţiunile posibile, fiind necesar să se evite, pe
cât e posibil, asocierile, cu excepţia unor situaţii bine justificate, când se utilizează
scheme sau asocieri, fundamentate pe date de farmacologie şi verificate clinic.
Necesită a fi cunoscute, în special, interacţiunile medicamentelor utilizate curent în
terapeutică şi cele care pot determina riscuri deosebite (v. tab.).

Principalele interacţiuni medicamentoase importante din punct de

vedere clinic
Medicament Interacţiune cu Efectele interacţiunii
1 2 3
Acid Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
acetilsalicilic Corticoizi Risc de sângerări digestive
(vezi şi AINS)
Acid etacrinic
(vezi diuretice
saluretice)
Acid folic Barbiturice Scade efectul barbituricelor
Fenitoină Scade efectul fenitoinei
Acid nalidixic Bacteriostatice Scade activitatea
Anticoagulante Poate creşte efectul
orale anticoagulant
Acid valproic Barbiturice Creşte efectul barbituricelor
(valproat de Fenitoină Creşte efectul fenitoinei
sodiu) Salicilaţi Creste efect acidului valproic
Alopurinol Anticoagulante Creşte efectul anticoagulant
orale
Azatioprină Creşte toxicitatea substanţelor
Ciclofosfamidă asociate
Mercaptopurină
Teofilină
Aminoglicozide Acid etacrinic Creşte ototoxicitatea
Bumetanid
Furosemid
Ciclosporină Creşte nefrotoxicitatea
Cefalosporine
Cisplatină
Tubocurarină Creste efectul curarizant
Amiodaronă Anticoagulante Creşte efectul anticoagulant
orale
Antagonişti calcici Efecte cronotrop-negative

1070
 Beta-blocante marcate Creşte nivelul digoxinei
Antiaritmice Creşte efectul fenitoinei şi scade
Digoxină efectul amiodaronei
Fenitoină

1 2 3
Amfotericina B Ciclosporină Nefrotoxicitate
Cardiotonice Aritmii
Curarizante Creste efectul curarizant
Amantadină Anticolinergice Cresc efectele secundare
Simpatomimetice anticolinergice
Alcool Cresc efectele centrale
Scade toleranţa la alcool
Analgezice opioide Deprimante centrale Cresc efectele deprimante
Alcool

Androgeni, Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant

anabolizante Ciclosporină Creşte efectul ciclosporinei

Insulina Hipoglicemie
Antidiabetice orale

Anestezice locale Sulfamide Scade efectul antibacterian

(procaină,
tetracaină)
Anestezice locale Propranolol Creşte toxicitatea lidocainei
amide (lidocaină) Cimetidină
Antiacide (Ca, Al, Ciprofloxacină
Mg) Izoniazidă
Ketonazol Scade absorbţia substanţelor
Norfloxacină respective
Tetraciclină (cu
excepţia
doxaciclinei)
Digoxină
Fier
Florură de sodiu
Chinidină Creşte toxicitatea chinidinei

1071
Anticolinergice Amantadină
Antidepresive
triciclice Cresc efectele secundare
Antihistaminice H1 anticolinergice
Alte anticolinergice
Chinidină
Neuroleptice

Ketoconazol Scade efectul substanţelor

Levodopa respective
Digoxină Creşte efectul digoxinei

1 2 3
Anticoagulante Acid nalidixic
orale Acid valproic
Amiodaronă
Androgeni şi
anabolizante
Alopurinol
Antireumatismale
(AINS)
Antitiroidiene
Antibiotice macrolide
Benzafibrat
Chinidină
Cloralhidrat
Cloramfenicol
Cimetidină
Clofibrat Creşte efectul anticoagulant
Cotrimoxazol
Disulfiram
Fluconazol
Hormoni tiroidieni
Izoniazidă
Ketoconazol
Metronidazol
Miconazol
Tetraciclină
Vaccin antigripal
Alcool Tendinţă la hemoragii dacă
există leziuni hepatice sau abuz

1072
 de alcool
Aminoglutetimidă Scade efectul anticoagulant
Barbiturice
Carbamazepină
Chinolonefluorate
Colestiramină
Contraceptive orale
Glucocorticoizi
Glutetimidă
Griseofuivină Scade efectul anticoagulant
Primidonă
Rifampicină
Sucralfat
Fenitoină Poate creşte concentraţia
Sulfamide fenitoinei Creşte efectul
antidiabetice hipoglicemiant

1 2 3
Antidepresive Alcool acut Creşte efectul deprimant al
triciclice Anticolinergice alcoolului
Barbiturice Cresc efectele secundare
Chinidină anticolinergice
Scade efectul antidepresiv
Clonidină
Creşte cardiotoxicitatea
Cimetidină
Scade efectul
Guanetidină
hipotensor Cresc
Simpatomimetice efectele secundare
antidepresive
Scade efectul guanetidinei
Hipertensiune, aritmii

1073
Antidiabetics orale Alcool acut Creşte efectul hipoglicemiant
(sulfamide) Reacţii de tip disulfiram
Alcool cronic Scade efectul hipoglicemiant
Androgeni şl
anabolizante
Acid acetilsalicilic
(doze mari)
Anticoaguiante orale
Beta-blocante Creşte efectul hipoglicemiant
Ciclofosfamidă
Clofibrat
Fenilbutazonă şl
derivaţi
Fluconazol
Tetraciclină

Diuretice (tiazidice) Echilibrare dificilă a diabetului

Adrenergice Scade efectul antidiabetic
Acid nicotinic
Clorpromazină
Corticoizi Tiroidiene
Contraceptive orale Modifică toleranţa la glucide
Antihistaminice Alcool Creşte efectul deprimant
(H1) Deprimante centrale (cu excepţia astemizol)

Anticolinergice Cresc efectul secundare

anticolinergice(cu
excepţia astemizol)
Antihistamine (H2) Alcool acut
Anticoaguiante orale
Antidepresive triciclice

1 2 3
Fenitoină Creşte activitatea (durata)
Benzodiazepine substanţelor asociate
Beta-blocante
Chinidină
Carbamazepină
Nifedipină
Teofilină
Lidocaină Creste toxicitatea lidocainei
Ketoconazol Scade absorbţia ketoconazol

1074
 Antiacide Al.,Mg. Scade absorbţia cimetidinei
Antiinflamatorii Antihypertensive Reducerea efectul hipotensor
nesteroidiene mai ales pentru indometacină,
(AINS) ibuprofen, naproxen,
piroxicam, salicilaţi în doze
mari
Anticoaguiante orale Creşterea efectul
anticoagulant în special
pentru fenilbutazonă, acid
acetilsalicilic, acid
meclofenamic, mefenamic,
azapropazonă, oxifenbutazonă
Inhibitorii enzimei Scade efectul hipotensor mai
de conversie ales captopril şl enalapril

Litiu Creşte toxicitatea litiu, în

special diclofenac,
fenilbutazonă, indometacină,
naproxen, piroxicam
Metotrexat Creşte toxicitatea metotrexat,
mai ales azapropazonă,
fenilbutazonă, indometacină,
ketoprefen, naproxen,salicilaţi
Antitiroidiene Medicamente cu iod Scade efectul antitiroidienelor
Tiroxină Scade efectul tiouracil
Cumarinice Creşte efectul anticoagulant
Propranolol Creşte efectul propranolol
Aur preparate de Pirazoloni Creşte medulotoxicitatea
Citostatice
Fier oral Scade efectul aur
Azatioprina, Alopurinol Creşte toxicitatea azatioprinei
mercaptopurina Curarizante Scade efectul curarizant
Substanţe Creşte toxicitatea medulară
medulotoxice

1 2 3

1075
Barbiturice Acid folic Scade efectul barbituricelor
Acid valproic Creşte efectul barbituricelor
Alcool acut Creşte efectul barbituricelor
Alcool cronic Scade efectul barbituricelor
Anticoagulante orale Scade efectul anticoagulant
Antidepresive Scade efectul antidepresiv
Cloramfenicol Scade efectul cloramfenicol,
creşte efectul barbituric
Ciclosporină Scade efectul ciclosporinei
Cisplatină Scade efectul cisplatină
Chinidină Scade efectul chinidinei
Contraceptive orale Scade efectul contraceptiv
Corticosteroizi Scade efectul corticosteroizi
Deprimante centrale Creşte efectul barbituric
Disopiramidă Scade efectul disopiramidei
Scade efectul doxiciclinei
Doxiciclină
Scade efectul felodipinei
Felodipină Creşte sau scade efectul
Fenitoină fenitoinei în
cazul schimbării medicaţiei
Nifedipină Scade efectul nifedipinei
Teofilină Scade efectul teofilinei
Verapamil Scade efectul verapamil
Benzodiazepine Alcool acut
Deprimante centrale Creşte efectul
în general Diltiazem benzodiazepinelor

Macrolide Creşte efectul

benzodiazepinelor, mai
ales triazolam

Cimetidină Creşte efectul

Contraceptive benzodiazepinelor cu excepţia:
orale lorazepam, oxazepam,
Disulfiram temazepam

Blocante Amiodaronă Deprimare sinusală şi AV

betaadrenergice Blocante canale Ca Scade funcţia cardiacă
Clonidină Crize hipertensive după
întreruperea clonidinei

1076
 1 2 3
Cardiotonice Bradicardie, bloc A-V
Insulina Hipoglicemie
Lidocaină Creşte efectul lidocaină
Prazosin Hipotensiune ortostatică
Sulfamide Hipoglicemie
antidiabetice Deprimare sinusală şl AV
Verapamil
Cimetidină Reduc metabolizarea hepatică
Clorpromazină a substanţelor respective (mai
Furosemid ales propranolol, metoprolol)
Hidralazină
Indometacină Scade efectul antihipertensiv
Calciu (săruri Beta-blocante Aritmii
parenteral) Cardiotonice
Carbamazepină Anticoagulante orale Scade efectul anticoagulant
Doxiciclină Scade efectul doxiciclinei
Cimetidină Creşte efectul cimetidinei
Contraceptive orale Pierderea efectului contraceptiv
Corticosteroizi Scade efectul corticosteroizi
Tiroidiene Creşte necesarul de tiroidiene
(hormoni Creşte efectul carbamazepinei
tiroidieni) Creşte efectul carbamazepinei;
Izoniazidă
Macrolide Scade efectul teofilinei
Teofilină Creşte efectul carbamazepinei
Verapamil
Cardiotonice Simpatomimetice Aritmii
Beta-blocante Bradicardii, bloc A-V
Calciu (săruri de) Aritmii
Colestiramină Scade efectul cardiotonice
Fenitoină Scade efectul cardiotonice
Saluretice Creşte toxicitatea
(hipopotasemie) cardiotonicelor
Scade efectul digitoxinei
Aminoglutetimidă
Creşte efectuldigitoxinei
Chinidină
Scade efectul digitoxinei
Rifampicină
Creşte efectul digoxinei
Amiodaronă
Blocante Ca Creşte efectul digoxinei mai
ales verapamil, nu influenţează
1077
 nifedipina
Chinidină
Macrolide
Anticolinergice Creşte efectul digoxinei
Ciclosporină
Metoclopramidă

1 2 3
Cefalosporine Alcool acut Reacţie de tip disulfiram mai
ales pentru cefamadol,
cefoperazonă, latamoxef
Aminoglicozide,
Polimixina B Creşterea nefrotoxicităţii
Colistin
Saluretice în doze mari
Anticoagulante Risc de sângerare
Chinidină Amiodaronă Aritmii ventriculare
Antiacide în general Cresc toxicitatea chinidinei
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Antidepresive Creşte cardiotoxicitatea chinidinei
Cresc efectul anticolinergice
triciclice Scade efectul chinidinei
Anticolinergice
Creşte efectul chinidinei
Barbiturice
Creşte efectul cardiotonic
Cimetidină Scade efectul chinidină
Cardiotonice Creşte efectul chinidinei
Fenitoină Creşte efectul chinidinei
Metoclopramidă Scade efectul chinidinei
Rezerpină
Rifampicină
Timolol (colir) Bradicardie
Verapamil Scade TA
Ciclofosfamidă Antidiabetice orale Creşte efectul hipoglicemiant
Alopurinol Medulotoxicitate
Suxametoniu Cresc efectul suxametoniului
Ciclosporină Aminoglicozide Creşte toxicitatea ciclosporinei,
Amfotericina B în special renală
Androgeni şl Creşte efectul ciclosporinei
anabolizante
Barbiturice Scade efectul ciclosporinei
Blocante Ca Creşte toxicitatea ciclosporinei
(diltiazem,verapamil)
Contraceptive orale Creşte toxicitatea ciclosporinei

1078
 Corticosteroizi Creşte efectul dozelor mici de
corticosteroizi; dozele mari pot
creşte toxicitatea ciclosporinei
Digoxină Creşte efectul digoxinei
Diuretice Hiperpotasemie
antialdosteronice
Estrogeni Creşte toxicitatea ciclosporinei
Fenitoină Scade efectul ciclosporinei
Inhibitorii enzimei Hiperpotasemie
de conversie
Ketoconazol Creste tox ciclosporinei
Macrolide Creşte toxicitatea ciclosporinei
Melfalan Creşte efectul nefrotoxic

1 2 3
Cimetidină vezi
antihistaminice H2
Norfloxacină Creşte efectul ciclosporinei
Potasiu săruri Risc de hiperpotasemie
Progestative Creşte toxicitatea ciclosporinei
Rifampicină Scade efectul ciclosporinei
Chinolone Antiacide Scade absorbţia chinolonelor
fluorurate Teofilină Scade elim. substanţelor
Cafeină respective, toxicitatea crescută
Anticoagulante orale Scade metabolizarea acestora
Rifampicină Poate să scadă nivelul plasmatic
al chinolonelor
Cisplatin Aminoglicozide Oto- şi nefrotoxicitate
Alopurinol Medulotoxicitate
Clofibrat ş.a. Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Antidiabetice orale Creşte efectul hipoglicemiant

Clonidină Deprimante centrale Creşte activitatea deprimantă

şi alcool
Antidepresive Scade efectul antihipertensiv
triciclice Bradicardie, bloc A-V, crize
Beta-blocante hipertensive după oprirea
clonidinei
Bradicardie bloc A-V
Cardiotonice
Diuretice
Vasodilatatoare Creşte efectul hipotensiv

1079
Cloramfenicol Subst. medulotoxice Creşte toxicitatea medulară
Metotrexat Creşte toxicitatea metotrexatului
Anticoagulante orale Creşte efectul substanţelor
Hidantoine asociate
Sulfamide
antidiabetice
Colestiramină Anticoagulante orale Scade efectul anticoagulant
Cardiotonice Scade efectul cardiotonic
Diuretice tiazidice Scade efectuldiuretic
Paracetamol Scade efectul paracetamol
Tiroidiene (hormoni) Scade efectul tiroidienelor
Tetraciclină Scade efectul tetraciclinei
Contraceptive orale Barbiturice Pierderea efectului contraceptiv
Benzodiazepine Creşte efectul
benzodiazepinelor cu excepţia
lorazepam, oxazepam,
temazepam
Carbamazepină Pierderea efectul contraceptiv
Ciclosporină Creşte toxicitatea ciclosporinei
Fenitoină Pierderea efectul contraceptiv
Rifampicină Pierderea efectul contraceptiv
Teofilină Creste toxicitatea teofilinei

1 2 3
Corticosteroizi Antihipertensive Scade efectul antihipertensiv
Barbiturice Scade efectul barbituricelor
Carbamazepină Scade efectul corticosteroizilor
Ciclosporină Creşte efectul dozelor mici de
corticosteroizi, dozele mari pot
creşte toxicitatea ciclosporinei
Diuretice saluretice Hipopotasemie
Fenitoină Scade efectul corticosteroid
Izoniazidă Scade efectul izoniazidei
Ketoconazol Creşte efectul corticosteroizilor
Rifampicină Scade efectul corticosteroizilor
Digitalice (vezi
cardiotonice)
Diuretice Colestiramină Scade efectul colestiramină
Inhibitorii enzimei de Hipotensiune severă
conversie
Antidiabetice orale Echilibrarea dificilă a
diabetului

1080
Diuretice Antiinflamatoare Scade efectul spironolactonei
antialdosteronice nesteroidiene Scade efectul carbenoxolonei
(spironolactonă) Carbenoxolonă
Ciclosporină
Inhibitorii enzimei de Hiperpotasemie
conversie Potasiu-
săruri
Hipotensive Alcaloizi Risc de hipotensiune
secara comută Vasoconstricţie periferică risc de
ganqrenă
Diuretice Aminoglicozide Ototoxicitate (furosemid)
saluretice AINS Scade efectul diuretic Creşte
Antidiabetice orale efectul hipoglicemiant
Cefalosporine Nefrotoxicitate
Cisplatină Ototoxicitate
Corticosteroizi Hipopotasemie
Cardiotonice Hipopotasemie
toxicitatea
Litiu cardiotonicelor crescută
Propranolol Creşte toxicitatea litiului
La diabetic o creştere a glicemiei
Disulfiram Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Barbiturice Scade interacţiunea cu alcoolul
Benzodiazepine Creşte efectul benzodiazepinelor
cu excepţia lorazepam.
oxazepam, temazepam

1 2 3
Fenitoină Creşte toxicitatea fenitoinei
Izoniazidă Tulburări psihice
Teofilină Creşte efectul (toxicitatea)
teofilinei
Dopamină Alcaloizi din secara Vasoconstricţie periferică risc
cornută de gangrena
Doxiciclină Barbiturice Scade efectul doxiciclinei
Carbamazepină Scade efectul doxiciclinei
Fier (oral) Scade efectul doxiciclinei şl al
preparatelor de fier
Dihidroderivaţii Macrolide Risc crescut de ergotism
ergotoxinei Dopamină Vasoconstricţie periferică
Spironolactonă

1081
 Eritromicină Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Benzodiazepine Creşte efectulbenzodiazepinei
Carbamazepină Creşte efectul carbamazepinei
Ciclosporină Creşte toxicitatea ciclosporinei
Digoxină Creşte toxicitatea digoxinei
Dihidroergotamină Efect vasoconstrictor
Teofilină Creste toxicitatea teofilinei
Fenitoină Acid valproic
Alcool acut
Anticoaguiante orale
Amiodaronă
Cimetidină
Cloramfenicol Creşte efectul (toxicitatea)
Disulfiram fenitoinei
Fluconazol
Fenilbutazonă
Izoniazidă
Metronidazol
Neuroleptice
Cardiotonice
Ciclosporină
Contraceptive Scade efectul substanţelor
Corticosteroizi asociate
Metadonă
Metotrexat Creste toxicitatea metotrexat
Acid folic Scade efectul fenitoinei
Alcool cronic
Barbiturice Efectul fenitoinei scade sau
creşte în cursul schimbării
tratamentului

1 2 3
Fier oral Tetraciclină Scade efectul reciproc
Antiacide Scade absorbţia fierului
Colestiramină
Furosemid şi acid
etacrinic (vezi
Diuretice saluretice)
Griseofulvina Anticoagulante orale
Barbiturice, Scade efectul substanţelor asociate
contraceptive

1082
Guanetidină Antidepresive triciclice
Barbiturice Scade efectul substanţelor asociate
Contraceptive orale
Efedrina
Haloperidol Litiu Toxicitate crescută
Heparină Salicilati Risc hemoragii
Inhibitorii Antiinflamatoare Scade efectul hipotensor
enzimei de nesteroidice Hiperpotasemie Hipotensiune
Ciclosporină marcată
conversie Diuretice Hiperpotasemie Nefrotoxicitate
Antialdosteronice
Litiu
Insulina Acid acetilsalicilic
Clofibrat
Anabolizante Cresc efectul insulinei
Beta-blocante
Ciclofosfamidă
Metildopa
Acid nicotinic
Antidepresive
triciclice Scad efectul insulinei
Corticosteroizi
Fenitoină
Heparină Izoniazidă
Saluretice doze mari
Izoniazidă Alcool Scade toleranta la alcool
Antiacide Scade efectul izoniazidei
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Carbamazepină Creşte efectul carbamazepină
Disulfiram Creşte efectul disulfiram
Fenitoină Creşte toxicitatea fenitoinei
Ketoconazol Alcool acut Reacţie tip disulfiram
Antiacide Scade efectul ketoconazol
Anticolinergice Scade efectul ketoconazol Creşte
Ciclosporină toxicitatea ciclosporină Scade
Cimetidină efectul ketoconazol Creşte efectul
Corticosteroizi corticosteroizi;
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant

1 2 3
Levodopa Anticolinergice
Piridoxină
1083
 Rezerpină Scade efectul levodopa
Neuroleptice Opioide

Antihypertensive Creşte efectul antihipertensiv

Guanetidină Aritmii
Simpatomimetice Creşte efectul simpatomimetic
Lincomicină Macrolide Antagonism
Tubocurarină Creşte efectul curarizant
Litiu Acetazolamidă Scade efectul litiu
Antiinflamatoare Creşte toxicitatea litiu mai ales
nesteroidice diclofenac, indometacină,
naproxen, fenilbutazonă,
piroxicam
Haloperidol Creşte toxicitatea SNC
Inhibitorii enzimei de Nefrotoxicitate
conversie Iod, săruri
de Metildopa
Hipotiroidie
Metociopramidă
Creşte toxicitatea litiu
Saluretice
Creşte toxicitatea litiu
Teofilină
Creşte efectul litiu Scade
Verapamil efectul litiu
Creşte toxicitatea litiu
Magneziu (săruri Calciu i.v. Scade efectul magneziu
parenteral) Tubocurarină Creşte efectul tubocurarinei
Melfalan Acid nalidixic Enterocolită hemoragică
Ciclosporină Nefrotoxicitate
Meprobamat Deprimante centrale şl Creşte efectul deprimant
alcool
Metaqualonă Deprimante centrale şl Creşte efectul deprimant
alcool
Metildopa Litiu Creşte toxicitatea litiu
Deprimante centrale, Creşte efectul deprimant
alcool
Metociopramidă Litiu Creste toxicitatea litiu
Neuroleptice Tulb. extrapiramidale Scade
Diverse medicamente absorbţia
Metotrexat Antiinflamatoare
nesteroidice
Barbiturice
Cloramfenicol
Etretinat Fenitoină
Probenecid Sulfamide Cresc toxicitatea metotrexat

1084
 1 2 3
Metronidazol Alcool acut Reacţie de tip disulfiram
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Fenitoină Creste toxicitatea fenitoinei
Neuroleptice Anticolinergice Creşte efectul sec.
Antihypertensive anticolinergice
Antidepresive Hipotensiune marcată
triciclice Deprimante Creşte toxicitatea neuroleptice
centrale şl
Creşte deprimarea SNC
alcool Fenitoină
Creşte toxicitatea fenitoinei
Levodopa
Creşte toxicitatea levodopa
Metoclopramidă
Propranolol Tulburări extrapiramidale
Creşte efectul neuroleptic
Nifedipină Barbiturice Scade efectul nifedipinei
Cimetidină Creşte efectul nifedipinei
Hipotensive Creşte efectul hipotensiv
Nitrofurantoină Antiacide (Mg) Scade efectul nitrofurantoinei
Acid nalidixic Antagonism
Nitroglicerină Hipotensive
Alcool Creşte efectul hipotensor
Antidepresive triciclice
Paracetamol Alcool cronic Creşte hepatotoxicitatea
Zidovudină paracetamolului Creşte
toxicitatea zidovudine!
Penicilină Anticoagulante orale Complicaţii la doze mari
Contraceptive orale depenicilină i.v.
Scade efectul contraceptiv

Prazosin Beta-blocante Hipotensiune ortostatică

Pirazinamidă Antigutoase Scade eliminarea acidului uric
Antidiabetice orale Creşte efectul hipoglicemiant
Rifampicină Anticoagulante orale
Chinidină
Ciclosporină
Cloramfenicol
Contraceptive orale Scade efectul medicamentelor
Corticosteroizi asociate
Digitoxină
Fenitoină
Sulfamide

1085
 antidiabetice
Teofilină
Izoniazidă Creşte hepatotoxicitatea
Medicamente
hepatotoxice

1 2 3
Simpatomimetice Antidepresive Hipertensiune, aritmii
triciclice Controlul dificil al T.A.
Antihipertensive Scade bronhodilataţia
Beta-blocante Aritmii
Cardiotonice Hipertensiune arterială
Levodopa Creşte toxicitatea
Teofilină simpatomimetice (doze mari)
Spironolactonă
(vezi diuretice
antialdosteronice)
Tamoxifen Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Teofilină Alopurinol
Cimetidină
Ciprofloxacină
Contraceptive orale Cresc efectul (toxicitatea)
Disulfiram teofilinei
Norfloxacină
Propranolol
Vaccin antigripal
Adrenergice Creste toxicitatea adrenergice
(efedrina doze mari)
Barbiturice
Carbamazepină Scade efectul teofilinei
Tiroidiene
Rifampicină
Litiu Scade efectul litiu
Tetraciclină Antiacide (Al, Ca,
Mg,) Calciu oral Scade absorbţia tetraciclinei
Colestiramină
Fier oral
Antidiabetice orale Creşte efectul hipoglicemiant
Anticoagulants orale Creşte efectul anticoagulant
Metotrexat Creşte toxicitatea metotrexat
Metoxifluran Creste toxicitatea renală

1086
 Tiroidiene Adrenergice Risc aritmii
(hormoni) Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Antidiabetice orale Scade efectul antidiabeticelor
Carbamazepină Scade efectul tiroidiene
Colestiramină Scade efectul tiroidiene
Teofilină Scade efectul teofilină

1 2 3
Trimetoprim Fenitoină Creşte nivelul fenitoinei
Anticoagulante orale Creşte efectul anticoagulant
Verapamil Amiodaronă Beta- Reduce funcţia sinusală şi
blocante conducerea A-V
Antihipertensive Creşte efectul antihipertensiv
Barbiturice Scade efectul verapamil
Carbamazepină Creşte efectul carbamazepină Risc
Chinidină hipotensiune
Ciclosporină Creşte toxicitatea ciclosporinei
Digoxinâ Creste efectul bradicardizant
Litiu Creşte toxicitatea litiu
Prazosin Risc hipotensiune
Vitamina D2 Tiazide Risc de hipercaicemie
Zidovudină Ganciclovir Neutropenie gravă
Interferon
Paracetamol Cresc toxicitatea zidovudinei
Probenecid

1087
 Interacţiunea substanţelor medicamentoase
Medicamentul
Tipul şi nivelul
Medicamentul administrat Mecanismul interacţiunei Rezultatul interacţiunei
interacţiunei
concomitent
1 2 3 4 5
I.Agoniştii Indometacina şi analogii Farmacodinamică, sistemul Diminuarea sintezei Micşorarea efectului
α2adrenorecepto- ei de reglare a TA prostaglandinelor hipotensiv
rilor centrali şi ai vasodilatatoare
receptorilor Derivaţii pirazolonici Acelaşi Retenţia Na+ şi a apei Acelaşi
imidazolinici (fenilbutazona, etc.)
(clonidina, Glucocorticoizi Acelaşi Acelaşi Acelaşi
metildopa, Neuroleptice Acelaşi Acţiunea α2 -adrenomimetică Creşterea efectului hipotensiv
moxonidina, etc.) centrală şi influenţa asupra şi a pericolului instalării
receptorilori imidazolinici hipotensiunei ortostatice
este sporită de efectul
adrenoblocant
Salureticele tiazidice Acelaşi Creşterea excreţiei Na+, K+ şi Creşterea efectului hipotensiv
apei
Alcoolul etilic Farmacodinamic, inhibarea Sumarea efectelor Creşterea efectului sedativ
SNC
Medicamentele Acelaşi Aditivitatea şi sumarea Creşterea efectului inhibant
inhibittoare a SNC acţiunei centrale a remediilor asupra SNC
(antidepresantele, cu antihipertensive
excepţia inhibitorilori
selectivi ai MAO,
blocantele recaptorrilor
H1 -histaminici,
barbituricele,
1088
 benzodiazepinele,
hipnoticele,
tranchilizantele,
neurolepticele, etc.)

1 2 3 4 5
Iohimbina Farmacodinamică, sistemul Influenţa antagonistă asupra Micşorarea efectului
de reglare a TA α-adrenoreceptorilor hipotensiv
Clonidină, Inhibitorii MAO Farmacodinamică, sistemul Diminuarea efectului ca Posibilitatea dezvoltării crizei
guanfacină, de reglare a TA rezultat al Creşterei hipertensivă
moxonidină conţinutului de catecolamine
în fanta sinaptică şi a
sensibilităţii la ele

β-adrenoblocante Farmacodinamică, SNC Sumarea efectelor de Creşterea efectelor

(centrii vasomotori) stimularea a hipotensiv, crono-, ino- şi
α2adrenoreceptorilor dromotrop negative, ceea ce
postsinaptici a structurilor este periculos în bradicardii,
inhibitorii din SNC şi a dereglarele de conductibilitate
efectelor β-adrenoblocantelor şi de ritm cardiac. Manifestări
grave ale sindromului
rebound, deacea e necesar de
anulat preparatul treptat pe
parcursul unei săptămîni
Guanfacină Fenobarbital Farmacocinetică, Majorarea clearanceului Micşorarea efectului

1089
 metabolismul guanfacinei (inducerea hipotensiv, atenţie deosebită la
oxidării microsomale în ficat)anularea fenobarbitalului la
pacienţii cu insuficienţă
hepatică cronică
Metildopa Imipramina Farmacodinamică, sistemul Interacţiune aditivă ca rezultat Creşterea efectului hipotensiv
de reglare a TA al acţiunei suplimentare şi a pericolului dezvoltării
αadrenoblocante hipotensiunei ortostatice

1 2 3 4 5
Levodopa Farmacodinamică, SNC Diminuarea acţiunei Micşorarea efectului
(sistemul de reglare a TA) inhibitorii a centrului hipotensiv al metildopei,
vasomotor din medulla diminuarea efectelor adverse
oblangata asupra tonusului ale levodopei
vascular, creşterea rezistenţei
vasculare periferice în urma
stimulării de către dopamină
a α- şi β-adrenoreceptorilor
Glicozidele cardiace Farmacocinetică, Micşorarea excreţiei renale a Cumularea glicozidelor
excreţia(?). glicozidelor cardiace, cardiace
deasemenea o oarecare
micşorare a concentraţiei K şi
Farmacodinamică,
echilibrul electrolitic(?) Mg în sînge(?)
Remediile pentru Farmacodinamică, sistemul Efectul antihipertensiv al Pericolul dezvoltării
narcoză funcţional de reglare a TA metildopei este amplificat de hipotensiunei arteriale
blocarea ganglionilor
simpatici
Anticoagulantele Fizico-chimice, TGI Antagonism Micşorarea acţiunei
1090
 indirecte hipotensive
Preparatele litiului Farmacodinamică, Este posibilă micşorarea Întoxicarea cu preparatele de
conţinutului Na+ intracelular
echilibrul electrolitic (?) litiu
în neuroni
Inhibitorii MAO Farmacodinamică, SNC Măreşte afinitatea la Pericolul dezvoltării crizei
(centrul vasomotor) catecolaminele acumulate în hipertensive
SNC în rezultatul inhibării
MAO
II. AINS Anticoagulante (directe) Farmacodinamică, sistemul – Creşte pericolul hemoragiilor
hemostazei

1 2 3 4 5
Glucocorticoizi Farmacodinamică, Inhibarea sintezei Creşterea pericolului
mucoasa gastică prostaglandinelor hemoragiilor gastrointestinale
gastroprotectoare şi creşterea şi a acţiunei ulcerocene
pericolului hemoragiilor
Spironaloctonă Farmacodinamică, sistemul Inhibarea sintezei Micşorarea efectului diuretic
excretor prostoglandinelor
vasodilatatoare în rinichi de
către acidul acetilsalicilic
Antacidele Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea eficacităţii
acidului acetisalicilic acidului acetilsalicilic
Metoclopramid Acelaşi Creşterea absorbţiei acidului Creşterea eficacităţii acidului
acetilsalicilic în urma acidilsalicilic
pătrunderei rapidede în
intestinul subţire
Metotrexat Farmacodinamică, excreţia Inhibarea secreţiei tubulare a Creşterea toxicităţii

1091
 metotrexatului metotrexatului
Fenitoină Farmacocinetică, legarea Concurenţă pentru legarea cu Creşte pericolul efectelor
cu proteinele proteinele adverse ale fenitoinei
Warfarină Acelaşi Acelaşi Creşterea pericolului
hemoragiilor
Heparină Farmacodinamică, sistemul – Majorarea pericolului
hemostazei dezvoltării hemoragiilor
gastrointestinale în urma
creşterei timpului de coagulare

Antidiabetice orale Farmacocinetică, legarea cu Concurenţa cu Creşterea efectului

proteinele sulfanilamidele pentru legarea hipoglicemiant
cu proteinele

1 2 3 4 5
Antidepresive triciclice Farmacocinetică, excreţia Creşterea exscreţiei Micşorarea concentraţiei
antidepresantelor în urma antidepresivilor în sînge şi
inhibării reasorbţiei respectiv micşorarea
canaliculare a lor pericolului dezvoltării
efectelor adverse
Tiopental sodic şi alte Farmacocinetică, legarea cu Concurenţa cu barbituricele Creşterea concentraţiei
barbiturice proteinele pentru legarea cu proteinele barbituricelor în plasma
sanguină
Fenilbutazon Anticoagulantele Farmacocinetică,legarea cu Substituirea de către Creşterea concentraţiei
indirecte, remedii proteinele fenilbutazonă a preparatelor preparatelor enumerate în
antidiabetice, enumerate din legătura cu plasma sanguină şi majororea
barbiturice, proteinele efectelor lor farmacologice

1092
 glucocorticoizi,
antidepresive triciclice,
digitoxină
Pentoxifilină Farmacodinamică, Creşterea acţiunei Creşterea pericolului
trombocitele antiagregante hemoragiilor
Peniciline, APAS Farmacocinetică, axcreţiaMicşorarea clearanceului Majorarea concentraţiei
renal al penicilinelor şi APAS penicilinelor şi APAS şi
în urma inhibării secreţiei lor creşterea efectelor lor
tubulare farmacologice
Hingamina Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Creşterea pericolului
matabolismul citocromilor hepatici 2C9 dezvoltării dermatozelor
Ibuprofen Moclobemid Farmocodinamică, SNC (?) ? Creşterea eficacităţii
ibuprofenului
Fenilină Farmacocinetică, legarea cu Concurenţă cu fenilina pentru Creşterea pericolului
proteinele legarea cu proteinele hemoragiilor
plasmatice

1 2 3 4 5
Preparate de litiu Farmacocinetică, excreţia Inhibarea secreţiei tubulare a Creşterea toxicităţii
litiului preparatelor de litiu
Baclofen Acelaşi Inhibarea secreţiei tubulare a Creşterea toxicităţii
baclofenului baclofenului
Indometacină Digoxină Farmacocinetică, excreţia Creşterea activităţii Diminuarea eficacităţii
şi metabolismul citocromilor hepatici 3A4 digoxinei
Furosemid Farmacocinetică, excreţia Inhibarea secreţiei tubulare a Creşterea concentraţiei
indometacinei indometacinei şi majorarea
efectelor ei
1093
 Farmacodinamică, sistemul Micşorarea natriurezei Micşorarea efectului diuretic
excretor
Propranolol, diureticele Farmacocinetică, Micşorarea biotransformării Creşterea concentraţiei
tiazidice metabolismul şi excreţia indometacinei în ficat de către indometacinei în sînge şi
CYP 2C9 în urma diminuării majorarea efectelor
fluxului sanguin hepatic, farmacologice ale ei
micşorarea clearanceului ei
renal în urma inhibării
secreţiei tubulare
Farmacodinamică, sistemul Retenţia lichidului, inhibarea Diminuarea efectului
funcţional de reglare a TA sintezei prostaglandinelor hipotensiv
vasodilatatoare în rinichi de
către indometacină
Ketorolac Cumarine ? ? Creşte acţiunea anticoagulantă
la administrarea indelungată a
ketorolacului

Anticoagulante Farmacodinamică, sistemul – Creşterea pericolului

hemostazei hemoragiilor

1 2 3 4 5
Diureticele Farmacodinamică, sistemul Inhibarea sintezei Micşorarea efectului diuretic
excretor prostaglandinelor
vasodilatatoare în rinichi de
către ketorolac
IEC Farmacodinamică, sistemul Acelaşi Micşorarea acţiunei
funcţional de reglare a TA hipotensive. Creşterea

1094
 pericolui hiperpotasemiei
Preparate de litiu Farmacocinetică, excreţia Inhibarea secreţiei tubulare a Creşterea toxicităţii litiului
litiului
Paracetamol Metotrexat Farmacocinetică, excreţia Inhibarea secreţiei tubulare a Creşterea toxicităţii
metotrexatului metotrexatului
Metoclopramid Farmacocinetică, absorbţia Creşterea absorbţiei Creşterea eficacităţii
paracetamolului în urma paracetamolului
accelerării motilităţii TGI
III. Alcoolul etilic Metamizol Farmacocinetică, Micşorarea activităţii Micşorarea stabilităţii la
metabolismul alcooldehidrogenazei de către acţiunea alcoolului
metamizol, încetinirea
oxidării etanolului
Cloramfenicol, Acelaşi Inhibarea Dezvoltarea complicaţiilor
metronidazol, acetaldehiddehidrogenazei toxice (cefalee, greaţă, vomă,
grizeofulvină, acufene, vertij, tahicardie,
cefalosporine, dureri precordiale, eritemul
sulfanilamide, derivăţii tegumentelor)
sulfonilureei,
furazolidon, derivăţii de
imidazol (clotrimazol,
ketoconazol ş. a.)â

1 2 3 4 5
IEC (cu excepţia Acelaşi Dereglarea activării IEC Micşorarea eficacităţii IEC
lizinoprilului şi (primul pasaj hepatic) în
captoprilului) alcoolism cronic
1095
Clonidină Farmacocinetică, Este posibilă încetinirea Somn profund, pierderea
metabolismul metabolizării clonidinei sau constiinţei, memoriei
alcoolului etilic
Paracetamol, Farmacocinetică, Activarea de către etanol a Acţiune cancerigenă
nitrozamine metabolismul CYP 2E1, majorarea formării
metabolitului hepatotoxic
Nacetil-benzochinonimină
Analgezice opioide Acelaşi Încetinirea metabolizării Potenţarea şi prolongarea
analgezicelor opioide ca efectelor analgezicelor
urmare a inhibării CYP opioide, creşterea
2D6, creşterea probabilităţii dezvoltării
permeabilităţii barierei efectelor adverse
hematoencefalice
(BHE)
Cofeină Farmacodinamică, SNC Creşterea permeabilităţii BHE Efectul “trezirii” din cauza
de către cafeină majorării volumului de
distribuţie a etanolului, apoi
majorarea acţiunei
deprimante a etanolului
asupra SNC
Barbiturice, Farmacocinetică, Micşorarea metabolizării Majorarea acţiunei sedative
antidepresive tetra- şi metabolismul perparatelor ca rezultat al
triciclice inhibării activităţiiCYP 2C19
şi 2D6
Barbituricele Farmacodinamică, SNC Creşterea permeabilităţii BHE Deprimarea centrului
respirator

1096
 1 2 3 4 5
Inhibitorii MAO Acelaşi Stimularea de către etanol a Creşterea TA, criza
eliberării catecolaminelor, hipertensivă, tahicardie
încetinirea oxidării lor de
către inhibitorii MAO
Efedrină, naftizină şi Farmacodinamică, sinapsa Stimularea de către etanol a Tahicardie, aritmii
alte preparate eliberării catecolaminelor
adrenergice pentru
tratamentul simptomatic
al rinitei
Insulină, preparatele Farmacodinamică, Creşterea necesităţii Majorarea efectului
hipoglicemiante orale metabolismul glucidic ţesuturilor în glucoză ca hipoglicemiant
urmare a majorării
conţinutului catecolaminelor
în sînge, provocat de etanol
Glicozidele cardiace, Farmacodinamică, Modificarea conţinutului Aritmii, tahicardie
diureticele echilibrul electrolitic ionilor de potasiu
Clonidină, nifedipină, Farmacodinamică, sistemul Potenţarea efectului Majorarea efectului
nitraţi, β-adrenoblocante funcţional de reglare a TA antihipotensiv hipotensiv, pînă la
dezvoltarea colapsului
Acid acetilsalicilic, Farmacodinamică, sistemul Potenţarea efectului Creşterea pericolului
ticlopidină, clopidogrel hemostazei antiagregant dezvoltării complicaţiilor
hemoragice
Disopiramid Farmacodinamică, ? Este posibilă dezvoltarea
metabolismul glucidic stărilor hipoglicemice
Alcoolul etilic (la Warfarină Farmacocinetică, Inducerea CYP 2C9 şi Diminuarea efectului
întrebuinţare metabolismul accelerarea biotransformării anticoagulant al warfarinei
îndelungată) warfarinei

1097
1098
 1 2 3 4 5
Preparatele androgene, Acelaşi Inducerea CYP 2C9 şi Diminuarea eficacităţii
steroizii anabolici, accelerarea biotransformării farmacologice a preparatelor
fenitoina preparatelor enumerate ce interacţionează
Alcoolul etilic (la Warfarină Acelaşi Inducerea CYP 2C9 şi Majorarea efectului
administrarea încetinirea anticoagulant al warfarinei şi
unimomentană în biotransformării warfarinei creşterea pericolului
doze mari) dezvoltării complicaţiilor
hemoragice
IV. Antagoniştii Eritromicina Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
receptorilor acolatului ca rezultat al acolatului cu 40%
leucotrienici creşterei motilităţii TGI
(zafirlucast) Acid acetilsalicilic Acelaşi(?) Majorarea absorbţiei Creşterea concentraţiei
acolatului ca rezultat al acolatului cu 45%
modificării pH-lui
conţinutului gastrointestinal
Teofilină ? ? Micşorarea concentraţiei
zafirlucastului în sînge cu
30%
Farmacocinetică, Inhibarea activităţii CYP 3A4 Creşterea concentraţiei
metabolismul de către zafirlucast şi teofilinei în sînge, Creşterea
micşorarea biotransformării pericolului dezvoltării
teofilinei efectelor adverse

Warfarină Acelaşi Inhibarea enzimelor Creşterea concentraţiei

citocromului P450 2C9 de warfarinei în sînge şi
către zafirlucast prelungirea timpului
protrombinic în mediu cu
35%
 10
09

1 2 3 4 5
V. Amiodaronă Farmacocinetică, Inhibarea CYP 2C9 Creşterea efectului
Anticoagulantele metabolismul anticoagulant
indirecte Cimetidină Acelaşi Inhibarea CYP 2C9 şi 1A2 Acelaşi
Fluorchinolone Acelaşi Inhibarea CYP 1A2 Acelaşi
Disulfiram Acelaşi Inhibarea CYP 2C9 Acelaşi
Fluconazol Acelaşi Acelaşi Acelaşi
Eritromicină Acelaşi Inhibarea CYP 3A4 Acelaşi
Metronidazol Acelaşi Acelaşi Acelaşi
AINS Farmacodinamică, sistemul ? Creşterea pericolului
hemostazei hemoragiilor gastrointestinale
Fenilbutazonă Farmacocinetică, Inhibarea CYP 2C9 Creşterea efectului
metabolismul anticoagulant
Chinidină ? ?
Sulfanilamide Farmacocinetică, legarea cu Concurenţa pentru legarea cu
proteinele proteinele
Carbamazepina, Farmacodinamică Iducerea CYP 1A2, 2C9, 3A4 Diminuarea efectului
barbituricele anticoagulant
VI. Alcool, neuroleptice, Farmacodinamică, ? Majorarea acţiunei sedative,
Antidepresivele tranchilizante, formaţiunea reticulară, deprimante asupra SNC;
1.Antidepresivele analgezice opioide, centrul respirator şi deprimarea respiraţiei,
ciclice (inhibitorii anestezice generale şi vasomotor, sistemul posibilitatea apariţiei efectului
neselectivi ai locale antinociceptiv hipotensiv; creşterea acţiunei
recaptării mezencefalic analgezice a anlgezicelor
1100
neuronale a
monoaminelor)
triciclice şi
tetraciclice

1 2 3 4 5
Acid valproic, Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimelor Încetinirea metabolismului
contraceptive orale, metabolismul specifice ale citocromului antidepresivelor, majorarea
preparatele estrogene, P450 (CYP 1A2, 2C9, 3A4, efectelor de bază şi secundare
cimetidină, AINS, 2D6)
izoniazidă, fluoxetină,
teturam, ciclofosfamidă
Fenitoină, Farmacocinetică, Inducerea izoenzimelor Majorarea metabolizării
carbamazepină, metabolismul specifice ale citocromului antidepresivelor, micşorarea
barbituricele P450 (CYP 3A4, 1A2) concentraţiei lor în sînge,
diminuarea efectelor
farmacologice.
Fenamină, Farmacocinetică, Inhibarea activitaţii Deprimarea metabolismului
anticoagulante indirecte metabolismul funcţionale a citocromilor preparatelor enumerate şi
hepatici majorarea acţiunei lor
Farmacodinamică ? Sub acţiunea antidepresivelor
(îndeosebi a melipraminei) se
micşorează pragul convulsiv,
ceea ce poate cere majorarea
dozelor preparatelor
antiepileptice.
1101
 Psihostimulantele Farmacodinamică, Antidepresivele cresc Majorarea acţiunei
αadrenoreceptorii centrali conţinutul noradrenalinei psihostimulante a fenaminei şi
şi libere în fanta sinaptică, şi,
efectului timoanaleptic al
periferici prin aceasta, stimularea de
către fenamină a antidepresivelor; diminuarea
adrenoreceptorilor centrali. efectelor simpatomimetice
Acţiunea adrenoblocantă periferice a fenaminei
periferică a antidepresivelor
crează obstacol pentru
realizerea efectelor
simpatomimetice periferice
ale fenaminei

1 2 3 4 5
Remediile Farmacodinamică, Blocarea Mcolinoreceptorilor Sumarea efectelor
anticolinergice, Mcolinoreceptorii colinoblocante
antihistaminice,
antiparkinsoniene, unele
neuroleptice,
tranchilizantele
Preparatele Farmacodinamică, Concurenţă între Micşorarea efectului miotonic
anticolinesterazice Mcolinoreceptorii antidepresive şi acetilcolina al anticolinesterazicelor;
liberă pentru locurile de diminuarea efectelor
legare pe M-colinoreceptori colinoblocante centrale şi
periferice ale antidepresivelor
Preparatele antiaritmice Farmacodinamică, ? Majorarea acţiunei
(chinidina, cardiomiocitele cardiotoxice şi inotrop
Novocainamidă, negative a preparatelor
verapamil), enumerate
1102
 βadrenoblocantele
Glicozidele cardiace Farmacodinamică, ? Majorarea cardiotoxicitaţii
cardiomiocitele glicozidelor cardiace
Inhibitorii ireversibili ai Farmacodinamică, sinapsa Antidepresivele ciclice Creşterea necontrolată a
MAO blochează recaptarea conţinutului catecolaminelor
neuronală a monoaminelor; libere în fanta sinaptică,
inhibitorii MAO blochează creşterea pericolului
dezintegrarea lor dezvoltării crizei hipertensive,
angorului pectoral, creşterea
tensiunei intraoculare
Epinefrină, Acelaşi Antidepresivele cresc nivelul Majorarea activitaţii
norepinefrină, mezaton, catecolaminelor libere în vasoconstrictoare a
efedrină, naftizină sinapsele adrenergice la preparatelor enumerate
periferie ca urmare a
diminuării recaptării lor
neuronale

1 2 3 4 5
Preparatele hipotensive Farmacodinamică, sistemul Interacţiune antagonistă ca Micşorarea efectului
(clonidină, octadină, funcţional de reglare a TA, urmare a creşterei hipotensiv, sunt posibile
metildopa, rezerpină) SNC conţinutului catecolaminelor reacţii paradoxale de creştere a
libere în SNC şi la periferie TA, majorarea efectului
sedativ
Vasodilatatoarele Farmacodinamică, sistemul Sumarea efectelor Majorarea acţiunei
periferice (hidralazină, funcţional de reglare a TA vasodilatatoare, acţiunea hipotensive
minoxidil, nitroprusiat adrenoblocantă a
de natriu antidepresivelor
Tiroxină, triiodtironină Farmacodinamică, sinapsa Sinergism, antidepresivele Majorarea efectelor
1103
 cresc conţinutul adrenergice, este posibilă
catecolaminelor libere în SNC dezvoltarea aritmiilor,
şi la periferie angorului pectoral
Vitamina B6 Farmacodinamică, MAO Vitamina B6 ca coenzimă a Diminuarea efectelor adverse
MAO favorizează înlăturarea ale antidepresivelor
excesului de catecolamine
Nootropele Farmacodinamică, ? Majorarea acţiunei
metabolismul oxidativ în timoanaleptice şi micşorarea
neuroni efectelor adverse ale
antidepresivelor; este posibilă
sporirea anxietăţii
Tireostaticele Farmacodinamică, ? Creşterea pericolului
celulele stem dezvoltării agranulocitozei
granulocitopoietice ale
măduvei osoase
Antidepresivele Pimozid, probucol Farmacodinamică, ? Alungirea intervalului Q-T,
triciclice cardiomiocitele creşterea pericolului
dezvoltării aritmiilor
ventriculare

1 2 3 4 5
Amitriptilină Preparatele Farmacodinamică, ? Majorarea efectului sedativ al
anticonvulsivante formaţiunea reticulară, preparatelor
(fenobarbital, centrii respirator şi anticonvulsivante; micşorarea
carbamazepină, vasomotor din medula pragului activităţii
fenitoină) oblongata, sistemul convulsivante
antinociceptiv
1104
 mezencefalic
Furazolidon Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Creşterea probabilităţii
metabolismul citocromilor hepatici dezvoltării psihozei acute,
dereglarea metabolismului
furazolidonului cu blocarea
enzimelor hepatice
Clomipramină Inhibitorii MAO Farmacodinamică, sinapsa Clomipramina într-un grad Creşterea necontrolată a
ireversibili mai mare blochează conţinutului serotoninei libere
recaptarea neuronală a în fanta sinaptică şi creşterea
serotoninei, decît a altor pericolului dezvoltării
amine; inhibitorii MAO sindromului serotoninic
frînează dezaminarea
serotoninei
Melipramină Preparatele Farmacodinamică, SNC ? Creşterea probabilităţii
anticonvulsivante dezvoltării convulsiilor
(fenobarbital,
carbamazepină,
fenitoină)
2.Inhibitorii Alcoolul, neurolepticele, Farmacodinamică, forma- ? Majorarea acţiunei sedative,
recaptării tranchilizantele, ţiunea reticulară, centrii deprimante asupra SNC;
serotoninei analgezicele opioide, respirator şi vasomotor, deprimarea respiraţiei,
anestezice generale şi sistemul antinociceptiv a posibilitatea apariţiei efectului
locale substanţei cenuşii centrale hipotensiv; majorarea acţiunei
a mezencefalului analgezice a analgezicelor

1 2 3 4 5
L-triptofan, inhibitorii Farmacodinamică, sinapsa Inhibitorii recaptării Creşterea conţinutului
MAO, inclusiv serotoninei într-un grad mai serotoninei libere în fanta
1105
 furazolidonul, selegilina mare blochează recaptarea sinaptică şi majorarea
neuronală a acestui mediator; pericolului dezvoltării
inhibitorii MAO blochează sindromului serotoninic
dezintegrarea lui
Sărurile de litiu Farmacodinamică, nucleii ? Majorarea efectelor
rafeului trunchiului serotoninergice ale
cerebral antidepresivelor şi efectelor
adverse ale sărurilor de litiu,
creşterea concentraţiei lor în
sînge
Preparatele Farmacocinetică, Inducerea izoenzimelor Accelerarea metabolismului
anticonvulsivante metabolismul citocromului P450 antidepresivelor, micşorarea
(fenobarbital, concentraţiei lor sanguine
carbamazepină,
fenitoină)
Cimetidină Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Deprimarea metabolismului
metabolismul funcţionale a CYP 2D6 antidepresivelor, creşterea
concentraţiei lor în sînge,
majorarea efectelor de bază şi
secundare
Fluoxetină Antidepresivele Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Încetinirea metabolismului
triciclice, maprotilină, metabolismul izoenzimelor citocromului preparatelor date,creşterea
trazodon, alprazolam, P450 (CYP 2D6 şi 3A4) concentraţiei lor în sînge,
carbamazepină,acid dezvoltarea efectelor toxice
valproic, β-
adrenoblocante
Macrolidele Acelaşi Inhibarea activităţii Încetinirea metabolismului
funcţionale ale izoenzimelor fluoxetinei,creşterea
1106
 citocromului P450 (CYP concentraţiei ei în sînge,
3A4) dezvoltarea efectelor toxice

1 2 3 4 5
Digitoxină Farmacocinetică, legarea Substituirea digitoxinei din Creşterea concentraţiei
cu proteinele plasmatice legătura cu proteinele plasmatice a fracţiei libere a
digitoxinei, majorarea
pericolului dezvoltării
efectelor adverse
Fenitoină Acelaşi Substituirea fenitoinei din Creşterea concentraţiei
legatură cu proteinele fenitoinei în plasma sanguină
Neuroleptice (derivaţii Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimelor Încetinirea metabolizării
butirofenonei) metabolismul fluoxetinei şi specifice ale citocromului haloperidolului, creşterea
butirofenonelor în ficat P450 concentraţiei lui în singe cu
majorarea concomitentă a
concentraţiei fluoxetinei
Fluvoxamină Clozapin,antidepresive Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Încetinirea metabolizarii
triciclice, β- metabolismul izoenzimelor specifice ale preparatelor enumerate, cu
adrenoblocante teofilină, citocromului P450 (2D6, creşterea concentraţiei lor
cofeină, alprazolam, 3A4) sanguine şi cu posibilitatea
carbamazepină dezvoltării efectelor toxice
Paroxetină Acid valproic Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimei Încetinirea metabolizării
metabolismul specifice a citocromului P450 paroxetinei, creşterea
(CYP2D6) concentraţiei ei în plasma
sanguină
Antidepresivele Acelaşi Inhibarea activităţii Încetinirea metabolizării
triciclice,pimozid, funcţionale a CYP 2D6 şi, preparatelor enumerate,cu
etaperazină în măsură mai mică, a 3A4 creşterea concentraţiei lor
1107
 sanguine şi cu posibilitatea
dezvoltării efectelor adverse
Sertralină Imipramină, Acelaşi Inhibarea activităţii Încetinirea metabolizarii
dezipramină funcţionale a CYP 2D6 preparatelor enumerate

1 2 3 4 5
Diazepam, talbutamid Acelaşi Inhibarea activităţii CYP 2D6 Majorarea clearanceului
preparatelor enumerate şi
creşterea moderată a
concentraţiei lor în sînge
Sărurile de litiu Farmacodinamică, sistemul ? Majorarea efectelor adverse a
extrapiramidal sărurilor de litiu, fără
modificarea concentraţiei lor
în sînge
Trazodon Antidepresivele Farmacodinamică, ? Majorarea acţiunei sedative şi
triciclice, haloperidol, formaţiunea reticulară, anticolinergice
maprotilină, pimozid, centrii rspirator şi
fenotiazine, tioxantene, vasomotor din medula
guanozil, metildopa, oblongata, M-
alcaloizii rauwolfiei colinoreceptorii centrali şi
periferici
Preparatele Farmacodinamică, M- Blocarea M-colinoreceporilor Majorarea efectelor
anticolinergice, colinoreceptorii centrali şi anticolinergice, majorarea
antidiskinetice, periferici reciprocă a acţunei
antihistaminice deprimante asupra SNC a
preparatelor antihistaminice şi
a trazodonului

1108
 Preparatele hipotensive Farmacodinamică, sistemul Blocarea receptorilor Creşterea posibilităţii de
funcţional de reglare a TA micşorare exprimată a TA
Digoxină Farmacocinetică, legarea Substituirea digoxinei din Creşterea concentraţiei
cu proteinele plasmei locurile de legare cu sanguine şi toxicităţii
proteinele digoxinei
Fenitoină Acelaşi Substituirea fenitoinei din Creşterea concentraţiei
locurile de legare cu fenitoinei în plasma sanguină
proteinele

1 2 3 4 5
3.Inhibitorii MAO Neuriolepticele, Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Inhibarea metabolismului
benzodiazepinele, metabolismul izoenzimelor citocromului preparatelor enumerate,
preparatele P450 majorarea efectelor de bază şi
antihistaminice secundare
Etanol, barbiturice, Farmacodinamică, ? Este posibilă dezvotarea
analgezice opioide formaţiunea reticulară, hipotensiunei arteriale,
centrii respirator şi deprimarea respiraţiei,
vasomotor hipertermie, convulsii
Preparatele hipotensive, Farmacodinamică, SNC Creşterea necontrolată a Efect paradoxal cu creşterea
β-adrenoblocantele conţinutului monoaminelor TA
libere
Adrenomimeticele, Farmacodinamică, α- Hiperstimularea Este posibilă dezvoltarea
analepticele adrenoreceptorii centrali αadrnoreceptorilor centrali crizei hipertensive, creşterea
presiunei intracraniene,
dezvoltarea aritmiilor
cardiace, acceselor de angor
pectoral
Contraceptivele orale Farmacodinamică, Decuplarea fosforilării Dereglarea funcţiei hepatice
1109
 mitocondriile hepatocitelor oxidative
Tiroxină, triiodtironină Farmacodinamică, Sinergismul monoaminelor Majorarea acţiunilor
adrenoreceptorii libere şi a hormonilor adrenergice ale inhibitorilor
tiroidieni faţă de MAO
adrenoreceptori
Preparatele Farmacodinamică, Blocarea Mcolinoreceptprilor Majorarea efectelor
anticolinesterazice Mcolinoreceptorii colinoblocante
Antidepresivele Farmacodinamică, sinapsa Antidepresivele ciclice Creşterea concentraţiei
triciclice şi tetraciclice blochează recaptarea catecolaminelor libere în fanta
neuronală a monoaminelor; sinaptică, pericolul dezvoltării
inhibitorii MAO frînează crizei hipertensive, accesului
dezintegrarea lor de angor pectoral, creşterea
tensiunei intracraniene

1 2 3 4 5
Inhibitorii selectivi ai Acelaşi Blocarea recaptării neuronale Creşterea necontrolată a
recaptării seritoninei a serotoninei şi dezaminării ei conţinutului serotoninei libere
oxidative în fanta sinaptică şi majorarea
pericolului dezvoltării
sindromului serotoninic
Insulină, preparatele Farmacodinamică, β- Stimularea receptorilor de Majorarea acţiunei
antidiabetice adrenoreceptorii către monoaminele libere hipoglicemiante a
pancreasului preparatelor
Cimetidină Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Încetinirea metabolizării
metabolismul izoenzimelor specifice ale antidepresivelor, majorarea
citocromului P450 efectelor lor de bază şi
secundare
Carbamazepină Farmacodinamică, ? Este posibilă apariţia efectelor
1110
 structurile SNC, legate cu toxice ale carbamazepinei
reglarea tonusului
muscular şi coordonarea
mişcărilor
VII.α- Benzohexoniu, Farmacodinamică, sistemul Sumarea efectelor – Creşterea efectului hipotensiv
adrenoblocantele bendazol, guanetidina, de reglare a TA (vasele) micşorarea tonusului
(fentolamina, papaverina muşchilor netezi vasculari
prazosina, α-adrenomimeticele, Acelaşi Diminuarea reciprocă a
doxazosina, angiotensinamida efectelor, ca rezultat al cţiunei Creşterea efectului hipotensiv
terazosina, antagoniste asupra tonusului
tamsulosina, etc.) celulelor musculare netede ale
vaselor
Blocantelele canalelor Farmacodinamică, sistemul Sumarea efeectelor Creşterea efectului
de calciu de reglare a TA hipotensiv, creşterea
pericolului dezvoltării
hipotensiunei ortostatice

1 2 3 4 5
Prazosină, β-adrenoblocantele Farmacodinamică, vasele, Sumarea efectelor Creşterea efectului
terazosină nodul sinusal antihipetensive ca rezultat a hipotensiv, înlăturarea
micşorării rezistenţei tahicardiei reflectorii,
vasculare periferice, pre- şi creşterea pericolului
postsarcinei, minut dezvoltării efectului primei
volumului. Acţiune dozei
antogonistă asupra FCC
VIII.Blocantele Preparatele hipotensive Farmacodinamică, sistemul Sumarea şi potenţarea acţiunei Micşorarea exagerată a TA
canalelor lente de de reglare a TA sinergice a preparatelor
Diureticele tiazidice Acelaşi Acelaşi Creşterea acţiunei hipotensive
1111
calciu (derivaţii IEC Acelaşi Acelaşi Acelaşi
dihidropiridinei, α-adrenoblocante Acelaşi Sinergismul acţiunei Creşterea acţiunei hipotensive,
fenilachilaminei şi majorarea pericolului
benzotiazepinei) dezvoltării hipotensiunei
ortostatice
Preparatele vitaminei D Farmacodinamică, Interacţiune antagonistă ca Diminuarea efectelor
schimbul electrolitic rezultat al hipercalciemiei cardiovasculare
provocate de preparatele
vitaminei D
Preparatele antimicotice Farmacocinetică, Creşterea concentraţiei Creşterea efectelor
(derivaţi de azol, metabolismul blocantelor canalelor lente de blocantelor canalelor lente de
ketoconazol, fluconazol) calciu în sînge ca rezultat al calciu, posibilitatea
inhibării CYP 3A4 în ficat dezvoltării reacţiilor
medicamentoase nedorite
Bepridil Preparatele care Farmacodinamică, Accentuarea efectelor dromo- Creşterea pericolului
provoacă hipocaliemie cardiomiocite, nodul crono- şi batmotrop negative. dezvoltării fibrilaţiei
(de ex: sinusal şi AV
diuretice tiazidice, Apariţia focarelor ectopice de ventriculare
glucocorticoizi, depolarizare spontană
amfotericină B)

1 2 3 4 5
Preparatele antiaritmice Acelaşi Sinergism, determinat de Majorarea pericolului
(amiodarona, bretiliu, blocarea concomitentă a dezvoltării fibrilaţiei
sotalol, chinidină, canalelor de caliu, calciu şi ventriculare
disopiramidă, sodiu, ceea ce duce la
eritromicină, vincamin) creşterea considerabilă a
perioadei de depolarizarea şi
1112
 a periodei refractare efective,
micşorarea automatismului
nodului sinusal, diminuarea
conductibilităţii AV,
micşorarea excitabilităţii
cardiomiocitelor, apariţia
focarelor ectopice de
excitarea
Derivaţii Nitraţii Farmacodinamică, sistemul Sumarea efectelor Creşterea efectului
dihidropiridinei funcţional de reglare a TA, antianginal, a tahicardiei
(nifedipină, FCC, vase reflectorii şi a hipotensiunei
nicardipină, arteriale
isradipină, β-adrenoblocantele Farmacodinamică, sistemul Sumarea şi potenţarea Creşterea efectelor
nitrendipină, funcţional de reglare a TA, efectelor antianginal şi hipotensiv
nimodipină, FCC, vasele coronare Antagonism Înlăturarea tahicardiei
felodipină, reflectorii provocată de
amlodipină) derivaţii dihidropiridinei
Derivaţii Nitraţii Farmacodinamică, sistemul Sumarea şi potenţarea Creşterea efectelor
fenilalchilaminei funcţional de reglare a TA, efectelor. Antagonism antianginal şi hipotensiv.
(selectivi şi FCC, vasele coronare şi Micşorarea tahicardiei
neselectivi) şi periferice reflectorii provocată de nitraţi
benzotiazepine
i
(diltiazem)

1 2 3 4 5
Diltiazem Diazepam Farmacocinetică, Micşorarea biotrasformării Creşterea concentraţiei
metabolismul diazepamului ca rezultat al diazepamului în plasma

1113
 inhibării activităţii CYP 1A2 sanguină
şi 3A4
Felodipină Metoprolol Farmacocinetică, Creşterea concentraţiei Scăderea exagerată a TA,
metabolismul metoprololului în plasma micşorarea FCC
sanguină în rezultatul
concurenţiei metabolice(?)
Fenitoină Farmacocinetică, Micşorarea biodisponibilităţii Diminuarea efectelor
metabolismul felodipinei ca rezultat al farmacodinamice ale
creşterei biotraformării ei prin felodipinei
inducerea CYP 3A4
Isradipină Propranolol Farmacocinetică, Creşterea biodisponibilităţii Pericolul dezvoltării efctelor
metabolismul ca rezultat al concurenţiei farmacologice exagerate ale
metobolice: isradipina posedă propranololului
afinitatea mai inaltă pentru
citocromi şi ca rezultat inhibă
biotransformarea
propranololului
Nifedipină Propranolol Farmacocinetică, Creşterea concentraţiei Acţiune hipotensivă exagerată
metabolismul nifedipinei în sînge ca rezultat
al micşorării circulaţiei
sanguine hepatice şi a
clearanceului hepatic
Fenitoină Farmacocinetică, legarea Creşterea concentraţiei Posibilitatea dezvoltării
cu proteinele, fenitoinei în sînge ca rezultat reacţiilor nedorite a fenitoinei
metabolismul al substituirii din complexul
cu proteinele plasmatice.

1114
1 2 3 4 5

1115
 O oarecare diminuare a
Posibilă micşorarea efectelor farmacologice a
concentraţiei nifedipinei în nifedipinei
sînge ca rezultat al inducerii
metabolismului ei de CYP
3A5 în intestine

Teofelină Farmacocinetică, Concurenţă metabolică: Creşterea concentraţiei

metabolismul nifedipina poseda afinitate teofilinei în plasma sanguină
mai mare pentru citocromii
hepatici (CYP 3A4) decît
teofilina, ceea ce, respectiv,
duce la micşorarea
biotransformării ei

Nifedipină, Digoxină Farmacocinetică, excreţia Creşterea concentraţiei Micşorărea exagerată a FCC.

nitrendipină, digoxinei în sînge ca rezultat Diminuarea conductibilităţii
felodipină, al micşorării secreţiei ei în AV, dezvoltarea intoxicării
verapamil, tubii renali (la asocierea cu digitalice
diltiazem nifedipina cu 20%,
nitrendipina cu 100%,
felodipina cu 40%,
verapamilul cu 60–90%,
diltiazemul cu 20 – 60%)

Nitrendipina Atenolol Farmacocinetică, Micşorarea fluxului sanguin Creşterea concentraţiei

metabolismul hepatic şi a clearanceului plasmatice a nitrendepinei,
nitrendipinei şi creşterea sporirea efectelor ei
concenraţiei ei în singe
1116
 1 2 3 4 5
Toţi derivaţi β-adrenoblocantele Farmacodinamică, nodul Sinergism Exprimarea pronunţată a
fenilalchilaminei sinual şi AV efectelor cronotrop negativ
şi benzotiazepinei (pînă la dezvoltarea
insuficienţei ventriculare
stîngi acute) şi dromotrop
negativ (pînă la bloc complet
AV) mai ales pe fon de
dereglare preexistentă a
funcţiei cardiace şi la
administrarea intravenoasă a
preparatelor. Asocierea este
justificată în dereglări de
ritm, angină pectorală
agravată, care evoluiază pe
fon de tahicardie exprimată,
fără corelare cu insuficienţa
cardiacă congestivă
Preparatele antiaritmice Farmacodinamică, nodul Acelaşi Efecte ino-, crono-, şi
membrano- sinusal şi AV dromotrop negative
stabilizatoare cardiomiocitele, vasele exagerate. Tahicardie ca
(clasa Ia) urmare a conducerii
antegrade a impulsurilor prin
căile de conducere accesorii.
Nu se recomandă indicarea
1117
 verapamilului pînă la 48 ore
după sistarea tratamentului
cu preparatele din clasa Ia.
Administrarea verapamilului
trebuie întreruptă cu 24 ore
pînă la inceputul
tratamentului cu preparate
din clasa Ia

1 2 3 4 5
Amiodarona Farmacodinamică, nodulii Sinergism ca rezultat al Pericolul stopului cardiac
sinusal şi AV, blocajului suplementar al
cardiomiocitele canalelor de caliu, calciu şi
sodiu
Verapamil, Ciclosporină Farmacocinetică, absorbţia Creşterea concentraţiei Posibilitatea dezvoltării
diltiazem ciclosporinei în sînge ca efectelor toxice ale
rezultat alinhibiri a excreţiei ciclosporinei
ei în lumenul intestinal
Carbamazepină Farmacocinetică, Inhibarea metabolismului Posibilitatea dezvoltării
metabolismul carbamazepinei şi creşterea acţiunei toxice a
concentraţiei ei în sînge carbamazepinei
Teofilină Farmacocinetică, Creşterea concentraţiei Apariţia semnelor de
metabolismul teofilinei în sînge ca rezultat a supradozare a teofilinei
posibilei inhibări a activităţii
funcţionale a CYP 1A2 şi
3A4
Fenitoinnă Acelaşi Micşorarea biodisponibilităţii Micşorarea concentraţiei
verapamilului ca rezultat al verapamilului şi diltiazemului
1118
 inducerii CYP 1A2 şi 3A4 în sînge
Fenobarbital Acelaşi Acelaşi Acelaşi
IX.β- Verapamil, diltiazem Farmacodinamică, nodul Acţiune aditivă inhibitoare Bradicardie, dereglarea
adrenoblocantele sinusal şi AV, vasele asupra nodului sinusal şi conductibilităţii AV, asistolie
(selective şi atrioventricular. Micşorarea (la adminisrarea i.v. a
neselective) tonusului arterelor periferice verapamilului), insuficienţă
şi a rezistenţei vasculare cardiacă, micşorarea
periferice exagerată a TA
Amiodarona, preparatele Farmacodinamică, nodul Acţiune inhibitoare aditivă Bradicardie, dereglarea
antiaritmice de clasa I sinusal şi AV conductibilităţii AV,
insuficienţă cardiacă

1 2 3 4 5
Epinefrină Farmacodinamică, vasele Acţiune antagonistă asupra Creşterea TA, probabilităţii
βadrenoreceptorilor, dezvoltării AVC-ului
stimularea α-
adrenoreceptorilorilor
Insulină, preparatele Farmacodinamică, Creşterea efectului Hipoglicemie
hipoglicemiante orale metabolismul glucidelor
Diureticele tiazidice Farmacodinamică, sistemul Acţiune hipotensivă aditivă ca Creşterea acţiunei
de reglare a TA, rezultat al creşterei excreţiei hipotensive, diminuarea
metabolismul lipidic Na+, K+, Cl- şi a apei. dereglarelor metabolismului
Tendinţă spre majorarea lipidic, provocate de
conţinutului HDL βadrenoblocante
Teofilină Farmacodinamică, Antagonism, inclusiv şi ca Diminuarea reciprocă a
bronhiile, cordul rezultat al creşterei eliberării acţiunei asupra FCC şi a
adrenalinei de către tonusului bronhiilor
suprarenale, provocată de
1119
 teofilină
Farmacocinetică, Micşorarea clearanceului Creşterea T½ a teofilinei,
metabolismul teofilinei ca rezultat al creşterea concentraţiei ei în
micşorării vitezei fluxului sînge şi a pericolului
sanguin renal dezvoltării reacţiilor
medicamentoase nedorite
Digoxină Farmacodinamică, nodul Acţiune inhibitorie aditivă. Bradicardie, dereglare de
sinusal şi AV, echilibrul Dezvoltarea hipernatriemiei conductibilitate AV pînă la
electrolitic ca rezultat al diminuării bloc. Creşterea concenraţiei
hemodinamicei renale de digoxinei în sînge şi a
către β-adrenoblocante pericolului dezvoltării
intoxicării glicozidice
Hipnoticele, sedativele, Farmacodinamică, SNC Acţiune anxiolitică aditivă Inhibarea SNC
analgezicele opioide

1 2 3 4 5
Preparatele rauvolfiei, Farmacodinamică, cordul Sinergism referitor la efectele Bradicardie, micşorarea
M-colinomimeticele crono- şi dromotrop negative conductibilităţii AV
Clonidină Acelaşi Acţiunea crono- şi inotrop Bradicardie, micşorarea
negativă a βadrenoblocantelor contractilităţii ventricolului
este suplimentată de stîng
diminuarea impulsaţiei
simpatice către cord ca
rezultat al micşorării tonusului
centrilor vasomotorii
Chinolonele Farmacocinetică, Creşterea biodisponibilităţii β- Creşterea efectelor
metabolismul adrenoblocantelor ca rezultat facmacologice a
1120
 al inhibării activităţii βadrenoblocantelor
citocromilor şi micşorării
biotrasformării lor
Lidocaina Acelaşi Micşorarea biotransformării Creşterea concentraţiei
lidocainei în ficat la rezultat lidocainei şi creşterea
al diminuării fluxului sanguin aritmogenităţii ei
hepatic
Estrogenii Farmacodinamică, sistemul Retenţia Na+ şi a apei Diminuarea efectului
de reglare a TA hipotensiv al
βadrenoblocantelor
Prazosina Acelaşi Sinergism ca rezultat al Creşterea efctului
acţiunei β-adrenoblocante hipotensiv. Creşterea
pericolului dezvoltării
colapsului ortostatic
Atenolol Antacidele Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei din TGI Diminuarea efectelor de bază
ale atenololului

1 2 3 4 5
Antidepresantele Farmacodinamică, sistemul Stimulare suplementară a Creşterea acţiunei hipotensive
de reglare a TA α2adrenoreceptorilor centrali a atenololului
Guanfacina, clonidina, Farmacodinamică, sistemul Acţiunea cronotrop negativă a Este posibilă apariţia
metildopa de reglare a FCC β-adrenoblocantelor este bradicardiei pronunţate
suplimentată de diminuarea
impulsaţiei simpatice către
cord pe contul stimulării
α2adrenreceptorilor
postsinaptici ai structurilor
1121
 inhibitorii encefalice
Miorelaxsantele Farmacocinetică, excreţia Pe contul înrăutăţirii fluxului Este posibilă accentuarea şi
sanguin renal are loc prolongarea acţiunei
diminuarea excreţiei miorelaxantelor
miorelaxantelor
Neuroleptice Farmacocinetică, absorbţia Creşterea absorbţiei Creşterea efectului hipotensiv
atenololului ca rezultat al al atenololului
diminuării motilităţii TGI
AINS Farmacodinamică, sistemul Retenţia Na şi a Creşterea efectului hipotensiv
de reglare a TA apei, micşorarea al atenololului
sintezei
prostaglandinelor
Tranchilizantele Acelaşi Sinergism pe contul acţinei Creşterea acţiunei hipotensive
centrale miorelaxante a a atenololului
tranchilizantelor
Bisoprolol Alcoloizii de ergot Farmacodinamică, vasele Sinergism al vasoconstricţiei Înrăutăţirea circulaţiei
periferice pe contul acţiunei directe periferice
vasoconstrictorie a
alcoloizilor de ergot asupra
muşchilor netezi vasculari

1 2 3 4 5
Rifampicină Farmacocinetică, Micşorarea T½ al bisprololului Micşorarea efectelor
metabolismul ca rezultat al farmacologice ale
inducerei de către rifampicină bisoprololului
a CYP 3A4
Metoprolol Propafenona Acelaşi Creşterea concentraţiei Creşterea efectelor
1122
 metoprololului în sînge ca farmacologice ale
rezultat al inhibării de către metoprololului
propafenonă a CYP
Cimetidină Acelaşi Creşterea concentraţiei Accentuarea efectelor
metoprololului în plasma farmacologice ale
sanguină ca rezultat al metoprplolului
inhibării de către cimetidină a
CYP 2D6

Pindolol Inhibitorii MAO şi Farmacodinamică, sistemul Antagonism ca rezultat al Micşorarea efectului

alimentele bogate în de reglare a TA creşterei concentraţiei antihipotensiv al pindololului
tiramină (caşcaval, ficat catecolaminelor în fanta
de găină,berea ş.a.) sinaptică şi stimulări
αadrenoreceptorilor

Derivaţii fenotiazinei Farmococinetică, Creşterea concentraţiei Creşterea pericolul dezvoltării

metabolismul ambelor preparate în sînge ca reacţiilor medicamentoase
rezultat inhibării de către nedorite
derevaţii fenotiazinei a CYP
2D6

Salbutamol Farmacodinamică, β- Antogonism Diminurea reciprocă a

adrenoreceptorii efectelor farmacologice

1 2 3 4 5
Propranolol Atropină Farmacodinamică, sistemul Micşorarea efectului Creşterea FCC
de reglare a FCC cronotrop negativ al

1123
 propranololului pe contul
acţiunei M-colinoblocante a
atropinei
Warfarină Farmacocinetică, Creşterea fracţiei libere a Creşterea acţiunei
metabolismul, legarea cu warfarinei ca rezultat al fomacologice a warfarinei, a
proteinei concurenţei cu propranololul pericolului hemoragiilor
pentru legarea cu proteinele şi
micşorării biotransformării
warfarinei ca rezultat al
diminuării fluxului sanguin
hepatic
Hidralazina Farmacodinamică, sistemu Sinergism în direcţia Micşorarea tahicardiei şi
de reglare a TA şi FCC micşorării TA şi antagonism secreţiei reniei, provocată de
faţa de FCC şi secreţia hidralazină ca rezultat al
reninei stimulării reflectorii
simpatice. Reacţie
hipotensivă pronunţată
Imipramină Farmacocinetică, Creşterea concentraţiei Apariţia efecteor adverse a
metabolismul propranololului în sînge ca propranololului
rezultat al inhibării CYP2D6
de către imipramină şi al
micşorării vitezei fluxului
sanguin hepatic
Paracetamol Acelaşi Micşorarea excreţiei Creşterea concentraţiei
paracetamolului ca rezultat al plasmatice paracetamolului şi
diminuării fluxului sanguin prolongarea efectelor sale
hepatic şi biotransformării în antiperetice şi analgezice
ficat
1124
 1 2 3 4 5
Propafenonă Acelaşi Micşorarea biotransformării Creşterea concentraţiei
propranololului ca rezultat al propranololului în plasma
inhibării CYP 2D6 de către sanguină
propafenonă
Rifampicină Acelaşi Creşterea biotrasformării Micşorarea concentraţiei
propranololului în ficat ca plasmatice a propronololului
rezultat al inhibării de către şi diminuarea acţiunei lui
rifampicină a activităţii
funcţionale a CYP 1A2
Furosemid Farmacocinetică, excreţia Inhibarea excreţiei Creşterea concentraţiei
propranololului ca urmare a propranololului în plasma
micşorării filtrării renale a lui sanguină
Chinidină Farmacocinetică, Micşorarea biotransformării Creşterea concentraţiei
metabolismul propranololului ca rezultat al plasmatice şi a efectelor
inhibării CYP 2D6 de către propranololului
chinidină
X. Carbamazepina, Farmacocinetică, Inducerea oxidării Micşorarea concentraţiei
Contraceptivele rifampicina, metabolismul microsomale în ficat ca plasmatice a contraceptivelor
orale barbituricele, urmare a activării CYP 3A4 orale şi a efectului lor
ketoconazol, fluconazol, farmacologic
claritromicina, chinidina
Penicilina, ampicilina, Farmacocinetică, absorbţia Inhibarea microflorei Acelaşi
sulfanilamidele, intestinale normale datorită
tetraciclina, izoniazida căreea are loc circuitul
enterohepatic al
etinilestradiolului
1125
 Cofeina, vitamine, Farmacodinamică(?) ? Diminuarea eficacităţii
antidiabetice, preparatelor enumerate
antidepresive,
tranchilizante,
glucocorticoizi,
antihipertensive,
anticoagulante

1 2 3 4 5
XI. Digoxina Antacide Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea biodisponibilităţii
digoxinei şi diminuarea acţiunei
digoxinei
Macrolide Acelaşi Creşterea absorbţiei ca Majorarea biodisponibilităţii
rezultat al inhibării digoxinei pînă la dezvotarea
microflorei intestinale intoxicării glicozidice
(Eubacterium lentum)
Laxative, purgative Acelaşi Micşorarea absorbţiei ca Micşorarea biodisponibilităţii
rezultat al creşterei motoricii digoxinei, micşorarea
intestinale concentraţiei ei plasmatice
Metoclopramid Acelaşi Micşorarea absorbţiei Acelaşi
digoxinei ca rezultat al
creşterei motoricii gastrice
Amiodaronă, chinidină Farmacocinecă, excreţia Inhibarea secreţiei tulburare a Creşterea concentraţiei
digoxinei digoxinei în plasma sanguină
Blocantele Farmacocinetică, absorbţia Inhibarea absorbţiei digoxinei Micşorarea biodisponibilităţii
canalelor lente de din lumenul intestinal digoxinei, micşorarea
calciu (Derivaţii concentraţiei ei plasmatice
fenilalchilaminei)
1126
 Propafenona Farmacocinetică, Micşorarea distribuţiei Creşterea concentraţiei
distribuţia şi excreţia digoxinei în ţesuturi şi a digoxinei în plasma sanguină
excreţiei ei renale
XII. Diureticele Glicozide cardiace Farmacocinetică, excreţia Inhibarea secrţiei tubulare a a Creşte pericolul dezvoltării
(tiazidice şi de digoxinei reacţiilor nedorite ale
ansă) gligozidelor cordiace şi
toxicitatea lor
Farmacodinamică, Dezvoltarea hipopotasemiei
conţinutul electroliţilor ca rezultat al majorării
excreţiei renale a K+

1 2 3 4 5
Remedii antiaritmice de Farmacodinamică, Dezvoltărea hipopotasiemiei Creşterea efectului aritmogen
clasa I şi III conţinutul electroliţilor ca rezultat al majorării
excreţiei K+ de către rinichi
Insulină, remedii Acelaşi Acelaşi Micşorarea acţiunei
hipoglicemiante orale hipoglicimiante
Glucorticoizi Farmacodinamică, nivelul Dezvoltarea hipopotasemiei şi Potenţarea efectelor
electrolitic şi sistemul de hiperglicemiei
reglare a metabolismului
glucidic
Preparate hipotensive Farmacodinamică, sistemul Potenţarea efectelor Creşterea efectul hipotensiv
funcţional de reglare a TA hipotensive
AINS Farmacodinamică, sistemul Dereglarea sintezei Diminuarea efectului diuretic
excretor prostogladinelor în rinichi,
retenţia Na+
Insulină, remedii Farmacodinamică, Interacţiune antagonistă pe Diminuarea acţiunei
hipoglicemiante orale metabolismul glucidic contul creşterei conţinutului hipoglicemiante
1127
 glucozei în plasma sanguină
în rezutatul administrării
diureticelor
Remedii antigutoase Farmacodinamică, Micşorarea excreţiei acidului Diminuarea acţiunei
metabolismul acidului uric uric antigutoase
Antogoniştii IEC, preparate de Farmacodinamică, nivelul Acţiune aditivă Dezvoltarea hiperpotasemiei
direcţi şi indirecţii potasiu electrolitic
ai aldosteronului
Antagoniştii direcţi Digoxina Farmacocinetică, excreţia Inhibarea secreţiei tubulare a Creşterea concentraţiei
ai aldosteronului digoxinei digoxinei în plasma sanguină
şi a pericolului dezvoltării
intoxicării glicozidice

1 2 3 4 5
Diureticele de ansă Aminoglicozide Farmacodinamică, organul Acţine aditivă referitor la Creşterea ototoxicităţii
auditiv actiunea adversă asupra
aparatului auditiv ca rezultat
al micşorării filtraţiei
tubulare a aminoglicozidelor
de către diureticele de ansa;
la administrarea îndelungată
a aminoglicozidelor –
dereglarea excreţiei lor
renale, ca rezultat al
micşorării cantităţii
glomerulilor funcţionali
(acţiune nefrotoxică) şi,
respectiv, micşorarea vitezei
1128
 de filtrare tubulară a
preparatelor şi creşterea
concentraţiei lor
plasmace
Aminoglicozide, Farmacodinamică, rinichii Acţiune toxică aditivă Creşterea nefrotoxicităţii
cefalosporine,
vancomicină
Diureticele Preparate de calciu Farmacodinamică, nivelulAcţiune aditivă asupra Dezvoltărea hipercalciemiei
tiazidice electrolitic conţinutului calciului în sînge
Vitamina D3 Farmacodinamică, TGI, Creşterea absorbţiei calciului Acelaşi
electroliţii în intestin şi micşorarea
excreţiei lui
XIII. Indometacina şi analogii Farmacodinamică, sistemul Diminurea sintezei Micşorarea efectului
Ganglioblocantele ei de reglare a TA prostaglandinelor hipotensiv
vasodilatoarea
Derivaţii pirazolonei Acelaşi Retenţia Na+ şi a apei Acelaşi
(fenilbutazona, etc.)
Glucocorticoizii Acelaşi Retenţia Na+ şi a apei Acelaşi

1 2 3 4 5
Diureticele tiazidice Acelaşi Majorarea excreţiei Na+, K+ şi Creşterea efectului hipotensiv
a apei
Adrenomimeticele Farmacodinamică, α- şi β- Antagonism ca rezultat al Creşterea forţei şi frecvenţei
adrenoreceptorii stimulării adrenoreceptorilor contracţiilor cordiace,
(constricţia vaselor organelor creşterea TA
cavităţii peritoneale, pielii şi,
într-o măsură mai mică, a
musculaturii scheletice)
1129
 Remediile Farmacodinamică, sistemul Sinergism Creşterea efectului hipotensiv
antihistaminice, de reglare a TA (SNC, vase
narcotice, hipnotice, pereferice)
neuroleptice,
antidepresivele
triciclice, anestezicele
locale
Remediile Farmacodinamică, Antagonism: blocarea Este posibil de a le utiliza în
anticolinesterazice colinoreceptorii Ncolinoreceptorilori ai supradozarea
ganglionilor vegetativi este ganglioblocantelor pentru
diminuată de acţiunea diminuarea blocării
colinomimetică indirectă ganglionilor parasimpatici.
Acţiune unidirecţională asupra
TA (coborîrea TA)
N-colinomimeticele Acelaşi Antagonism: blocarea Acelaşi
Ncolinoreceptorilor a
ganglionilor vegetativi este
dimimuată de acţiunea
colinomimetică directă
Alte remedii hipotensive Farmacodinamică, sistemul Sumarea efectelor Creşterea efectului hipotensiv
de reglare a TA (vasele)

1 2 3 4 5
XIV. Barbiturice, digitoxină, Farmacocinetică, Accelerarea biotransformării Micşorarea concentraţiei
Glucocorticoizi peniciline, cloramfenicol metabolismul preparatelor în ficat preparatelor indicate în
plasma sanguină, scurtarea
T½
Barbiturice, pirimidonă, Acelaşi Inducerea enzimelor oxidării Micşorarea concentraţiei
1130
efedrină, rifampicină microsomale în ficat (CYP glucocorticoizilor în plasma
3A4, 3A5) sanguină
Glicozide cardiace Farmacodinamică, Creşterea excreţiei ionilor de În rezultatul hipocalciemiei
echilibrul electrolitic calciu este posibilă exprimarea
exagerată a efectelor
farmacodinamice ale
glicozidelor cardiace pînă la
intoxicare
Diuretice,laxative, Acelaşi Creşterea excreţiei ionilor de Dezvoltarea hipopotasemiei
purgative potasiu
Azatioprină, colchicină Farmacodinamică, Dereglarea structurei Posibilitatea apariţiei
metabolismul proteic sinapselor neuromusculare şi miopatiilor
a catabolismului proteinelor
musculare
Β2-adrenomimetice, Farmacodinamică, căile Creşterea sensibilităţii Creşterea efectului
teofilină respiratorii superioare β2adrenoreceptorilor la bronhodilatator
catecolamine, majorarea
densităţii β2-
adrenoreceptorilor
α-adrenomimetice Farmacodinamică, sistemul Creşterea sensibilităţii Posibilitatea dezvoltării crizei
funcţional de reglare a TA adrenoreceptorilor la hipertensive
catecolamine, activarea
sistemului renină-
angiotenzină
AINS Farmacodinamică TGI, Blocarea sintezei Creşterea pericolului
sistemul excretor, sistemul prostaglandinelor, retenţia dezvoltării ulcerelor steroide,
funcţional de reglare a TA Na+ şi a apei a edemelor şi hipertensiunei
arteriale
1131
 1 2 3 4 5
Antimetaboliţii Farmacodinamică, Acţiune aditivă catabolică Atrofia musculară, micşorarea
metabolismul proteic masei corporale
Psihostimulante, Farmacodinamică, SNC Creşterea sensibilităţii β- Posibilitatea apariţiei
rezerpină, izoniazidă, adrenoreceptorilor, insomniei, euforiei,
adrenomimetice hiponatriemia, excitabilităţii, depresiei,
hipopotasemia, hipocalciemia psihozei, neliniştei
XV. IEC şi Diureticele (cu excepţia Farmacodinamică, sistemul Potenţarea efectelor Creşterea pericolului scăderii
antagoniştii celor economisitoare de funcţional de reglare a TA bruşte a TA. Pentru profilaxie
receptorilor potasiu şi tiazidice în diureticele se suspendă cu 23
angiotenzinei II doze mici) zile pînă la începutul terapiei
combinate şi/sau se
micşorează doza lor, şi/sau se
începe terapia cu IEC în doze
minime
Diureticele Farmacodinamică, Micşorarea excreţiei renale a Creşterea pericolului
economisitoare de schimbul electrolitic K+ dezvoltării hiperpotasemiei,
potasiu mai ales la persoanei cu IRC
Preparate de potasiu Acelaşi Sinergism referitor la Acelaşi
conţinutul potasiului în sînge
Preparate de litiu Farmacocinetică, excreţia Micşorarea excreţiei renale a Creşterea concentraţiei litiului
litiului ca rezultat al inhibării în sînge şi a toxicităţii
secreţiei lui
β-adrenoblocante Farmacodinamică, sistemul Sinergism Creşterea acţiunei hipotensive
funcţional de reglare a TA
Hipnotice Acelaşi Sinergismul acţiunei Acelaşi
antihipertensive ca rezultat al
1132
 acţiunei sedative centrale
asupra centrilor vasomotori
α-adrenoblocante Acelaşi Potenţarea efectelor Acelaşi
antihipertensive a preparatelor

1 2 3 4 5
Remedii pentru narcoza Acelaşi Sinergismul acţiunei Este posibilă micşorarea
inhalatorie antihipertensive ca rezultat al exagerată a TA. După
blocării ganglionilor posibilităţi trebuie de
simpatici, al dilatării vaselor suspendat IEC în perioada
sanguine ale pielii şi preoperatorie
muşchilor şi al creşterei
tonusului vagal
Perindopril, Preparate antidiabetice Farmacodinamică, excreţia Micşorarea excreţiei renale a Creştera acţiunei
ramipril (insulina, Derivaţii remediilor hipoglicemiante hipoglicemiante. De aceea
sulfonilureei) este necesar controlul
glicemiei sanguine la
inceputul administrării
combinate, deasemenea la
suspendarea IEC
Toate IEC Allopurinol Farmacodinamică, sistemul Inhibareai hematopoezei Dezvoltarea leucopeniei (rar)
de hemopoeză şi a complicaţiilor infecţioase
Imunodepresante Acelaşi Acelaşi Dezvoltarea leucopeniei(rar)
AINS Farmacodinamică, sistemul Dereglare sintezei Micşoraea efectului
funcţional de reglare a TA prostaglandinelor în rinichi hipotensiv a IEC
Retenţia Na+, K+ şi a apei
Acid acetilsalicilic Acelaşi Acelaşi După datele cercetătorilor
retrospective şi prospective,
1133
 combinarea nu este dorită, din
cauza diminuării posibile a
acţiunei hipotensive a IEC
XVI. Alcoolul Farmacodinamică, ? Inhibarea SNC, respiraţiei,
Neurolepticele. formaţiunea reticulară, creşterea efectului hipotensiv;
1. Derivaţii centrele respirator şi este posibilă majorarea
fenotiazinei vasomotor a medulei pericolului dezvoltării
oblongate insolaţiei

1 2 3 4 5
Tranchilizante, Acelaşi ? Inhibarea SNC, respiraţiei,
analgezice opioide, potenţarea acţiunei
hipotensive.
Barbituricele Acelaşi ? Acelaşi
Barbituricele Farmacocinetică, Inducerea enzimelor Micşorarea concentraţiei
metabolismul microsomale hepatice (CYP fenotiazinelor în ser (excepţie
3A4) tioridazina), micşorarea
acţiunei antipsihotice şi
dereglărilor extrapiramidale.
Apomorfina Farmacodinamică,receptori Concurenţă pentru legarea cu Micşorarea eficacităţii
i D2 dopaminici receptorii apomorfinei ca preparat
emetic; inhibarea SNC,
respiraţiei, circulaţiei sanguine
Preparatele Farmacodinamică, M– Blocarea Mcolinoreceptorilor Majorarea efectelor
antiparkinsoniene şi colinoreceptorii centrali şi colinoblocante. Potenţarea
antihistaminice, atropina periferici acţiunei hiperpiretice a
fenotiazinelor, mai ales la
creşterea temperaturii
1134
 mediului ambiant.
Ciclodol Farmacodinamică, Inducerea izoenzimelor Posibilă mişcorarea
metabolismul specifice ale citocromului concentraţiei fenotiazinelor în
P450 plasma sanguină, ca urmare a
majorării metabolismului lor şi
micşorarea activităţii
antipsihotice.
Amfetaminele Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Diminuarea acţiunei
αadrenoreceptorii centrali receptorii stimulante a amfetaminelor şi
activităţii antipsihotice a
fenotiazinelor

1 2 3 4 5
Antacidele care conţin Farmacodinamică, Legarea fenotiazinelor cu Micşorarea absorbţiei
aluminiu sau magneziu, absorbţia formarea complecşilor puţin fenotiazinelor, administrarea
remediile antidiareice solubili concomitentă a acestor
preparate trebuie evitată
Remediile Farmacodinamică ? Fenotiazinele pot micşora
anticonvulsivante, pragul convulsiv
inclusiv barbituricele
Fenitoina Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Este posibilă inhibarea
metabolismul izoenzimelor sistemului metabolismului fenitoinei şi
citocromului P450 manifestarea toxicităţii ei
Antidepresivele Formacodinamică, Blocarea receptorilor Majorarea reciprocă şi
triciclice şi tetraciclice, receptorii H1–histaminici, prelungirea efectelor sedativ
inhibatorii MAO Mcolinoreceptorii, şi anticolinergic
αadrenoreceptorii din SNC

1135
 Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Este posibilă creşterea
metabolismul funcţionale ale izoenzimelor concentraţiei preparatelor în
fenotiazinelor şi citocromului P450 sînge ca urmare a inhibării
antidepresivelor reciproce a metabolizării
hepatice; creşterea pericolului
dezvoltării sindromului
neuroleptic malign.
Remediile pentru Farmacodinamică, celulele ? Creşterea pericolului
tratamentul stem granulocitopoetice a dezvoltării agranulocitozei
hipertiroidismului măduvei osoase
Anorexigene Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Fenotiazinele micşorează
αadrenoreceptorii centrali receptorii acţiunea anorexigenelor, cu
excepţia fenfluraminei,
fenmetrazinei.

1 2 3 4 5
β – adrenoblocantele Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Creşterea concentraţiei
metabolismul funcţionale a CYP2D6 sanguine a preparatelor
fenotiazinelor şi ambelor grupe; este posibilă
βadrenoblocantelor creşterea efectului hipotensiv,
dezvoltarea retinopatiei
ireversibile, aritmiilor tardive.
Bromocriptină Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Este posibilă diminuarea
receptorii dopaminergici ai receptorii efectelor bromocriptinei ca
celulelor adenohipofizei urmare a stimulării secreţiei
prolactinei de către
fenotiazine
Cimetidină, Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimelor Este posibilă creşterea
1136
 paracetamol, teturam, metabolismul citocromului P450 concentraţiei stabile a
furazolidon, inhibitorii fenotiazinelor şi majorarea
MAO pericolului dezvoltării
reacţiilor nedorite
Contraceptivele orale Acelaşi Acelaşi Creşterea concentraţiei
plasmatice a fenotiazinelor şi
majorarea acţiunei lor
Anticoagulantele Acelaşi Acelaşi Creşterea concentraţiei
indirecte anticoagulantelor indirecte în
plasma sanguină şi sporirea
efectelor lor farmacologice
Diureticele tiazidice Farmacodinamică, celulele Fenotiazinele provoacă Majorarea acţiunei
hipotalamuslui, secretante vasodilatare suplimentară în hipotensive şi cardiotoxice ca
de vasopresină, celulele urma blocării receptorilor urmare a hipopotasemiei
musculare netede ale αadrenergici periferici,
arteriolelor sporesc secreţia vasopresinei
de către neurohipofiză, ceea
ce duce la

1 2 3 4 5
retenţia apei în organism pe
fonul excreţie continue de K+
şi Na+ (efectul de bază a
diureticelor tiazidice)

1137
 Dopamină, efedrină, Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Diminuarea efectelor
mezaton, norepinefrină αadrenoreceptorii receptorii vasoconstrictoare ca urmare a
arteriolelor proprietăţilor αadrenoblocante
ale fenotiazinelor

Epinefrină Farmacodinamică, α şi β– Epinefrina nu înlătură efectul La utilizarea epinefrinei

adrenoreceptorii blocant al fenotiazinelor pentru tratamentul
arteriolelor asupra α-adrenoreceptorilor, hipotensiunei arteriale
dar stimulează provocată de fenotiazine este
βadrenoreceptorii, ceea ce posibilă dezvoltarea reacţiei
provoacă majorarea paradoxale – agravarea
vasodilataţiei hipotensiunei
Clonidină Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Micşorarea acţiunei
αadrenoreceptorii centrali receptorii antihipertensive a clonidinei
presinaptici şi majorarea acţiunei ei
inhibante asupra SNC;la
administrarea parenterală a
fenotiazinelor pacienţilor,
care primesc clonidină, este
posibilă dezvoltarea crizei
hipertensive
M-colinomimetice, Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Antagonism reciproc,
anticolinesterazice Mcolinoreceptorii receptorii micşorarea acţiunei
colinoblocante a
neurolepticelor

1 2 3 4 5
Chinidină Farmacodinamică, ? Este posibilă acţiunea
1138
 cardiomiocitele sinergică la combinarea
preparatelor, majorarea
efectului inotrop negativ
asupra cordului
Acid valproic Farmacodinamică, GABA Creşterea cantităţii de GABA În doze uzuale potenţează
receptorii din ganglionii în ganglionii bazali, acţiunea neurolepticelor, în
bazali înlăturarea dezechilibrului doze mici micşorează efectele
transmiterii dapominergice şi lor adverse
colinergice în aceste structuri,
care se află la baza
parkinsonismului
medicamentos
Levodopa Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Acţiunea antiparkinsoniană a
receptorii D2-dapominici receptorii între metaboliţii levodopei poate fi diminuată
ai ganglionilor bazali levodopei (dopamina) şi
fenotiazine
Preparatele de litiu Farmacocinetică, absorbţia Diminuarea motilităţii Creşterea absorbţiei
intestinului subţire de către fenotiazinelor din TGI şi
preparatele litiului pericolului dezvoltării
efectelor farmacodinamice
exagerate
Farmacocinetică, excreţia Stimularea secreţiei Majorarea vitezei excreţiei
vasopresinei de către litiului de către rinichi
fenotiazine
Farmacocinetică, neuronii ? Semnele precoce ale toxicităţii
centrului vomei din medula preparatelor de litiu (greaţă,
oblogantă vomă), pot fi mascate de
efectul antiemetic al unor
1139
 fenotiazine

1 2 3 4 5
Aminoglicozidele, Farmacodinamică, sistemul Toxicitatea comportamentală Este posibilă atenuarea unor
diureticele de ansă de organizare a funcţiilor înaltă a fenotiazinelor este manifestări ale ototoxicităţii
psihice mai importantă pentru pacient (acufene, vertij) a
decît dereglarele din partea preparatelor enumerate
organului auditiv
Probucol Faramacodinamică, ? Alungirea suplimentară a
cardiomicocitele intervalului Q-T, creşterea
pericolului tahicardiei
ventriculare
Ditilină şi alte Farmacodinamică, sistemul ? Majorarea acţiunei
miorelaxante extrapiramidal miorelaxantelor
Antipireticele Farmacodinamică, Creşterea nivelului de AMPc Creşterea pericolului
adenilatciclaza dopamin – în celulele centrului de dezvoltării hipertermiei
şi prostaglandin E – termoreglare (necătînd la
sensibilă a neuronilor micşorarea conţinutului
centrului de termoreglare prostaglandinei E), ca urmare
a hipersensibilităţii
receptorilor dopaminici ce se
dezvoltă rapid după
administrarea neurolepticelor
IEC Farmacodinamică, sistemul Sumarea efectelor Este posibilă dezvoltarea
funcţional de reglare a TA vasodilatatoare ca urmare a hipertensiunei ortostatice, mai
blocării α-adrenoreceptorilor ales la asocierea cu
şi a micşorării concentraţiei clorpromazină
angiotensinei II
1140
 Anestezicele locale Farmacodinamică, canalele ? Creşterea efectului hipotensiv
ionice ale celulelor
musculare netede ale
arteriolelor şi ale
cardiomiocitelor

1 2 3 4 5
Tetraciclinele Farmacodinamică, Decuplarea fosforilării Creşterea pericolului afectării
mitocondriile hepatocitelor oxidative în mitocondriile toxice a ficatului
hepatocitelor
Insulina, preparatele Farmacodinamică, Blocarea adrenoreceptorilor Creşterea acţiunei
antidiabetice (la adrenoreceptorii centrali şi centrali şi periferici de către hipoglicemiante a
administrarea unică periferici fenotiazine preparatelor pînă la
a fenotiazinelor) dezvoltarea comei
hipoglicemice
Insulina, preparatele Farmacodinamică, sistemul Creşterea concentraţiei Micşorarea acţiunei
antidiabetice (la hipotalamus- hormonilor, contrainsulari hipoglicemiante a
administrare îndelungată hipofizăsuprarenale (ACTH, STH, cortisol) la preparatelor
a fenotiazonelor) administrarea îndelungată a
fenotiazinelor
Clopromazină Octadină Farmacodinamică, Clorpromazina substituie Micşorarea efectului
veziculele presinaptice ale octadina din aceste structuri hipotensiv
terminaţiunilor nervoase,
granulele cromafine ale
celulelor medulare din
suprarenale
Tioridazină Fenobarbital Farmacodinamică, Inducerea activităţii Micşorarea concentraţiei
matabolismul izoenzimelor citocromului fenobarbitalului în sînge,
1141
 P450 creşterea frecvenţei
paroxismelor
Octadina Farmacodinamică, sistemul Potenţarea acţiunei Este posibilă micşorarea
funcţional de reglare a TA hipotensive a octadinei exagerată a TA
Triftazină Metildopa Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Este posibilă creşterea TA
αadrenoreceptorii receptorii
presinaptici centrali

1 2 3 4 5
2. Derivaţii de Alcool, tranchilizante, Farmacodinamică, ? Majorarea acţiunei inhibante a
tioxanten analgezice opioide, formaţiunea reticulară, preparatelor enumerate asupra
remedii pentru narcoză, centrele respirator şi SNC
barbituricele vasomotor din medula
dolongata
Amfetaminele Faramacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Micşorarea reciprocă a
αadrenoreceptorii centrali receptorii efectelor farmacologice
Antacidele care conţin Farmacocinetică, absorbţia Legarea tioxantenelor cu Micşorarea absorbţiei
săruri de aluminiu sau formarea complecşilor puţin tioxantelor din TGI la
magneziu, remediile solubili administrarea internă
adsorbante şi
antidiareice
Preparatele Farmacodinamică, M- Blocarea Mcolinoreceptorilor Majorarea efectelor
antihistaminice, atropina colinoreceptorii centrali şi colinoblocante centrale şi
periferici periferice
Preparatele Farmacodinamică ? Este posibilă micşorarea
anticonvulsivante pragului convulsiv
(carbamazepină,
1142
 fenitoină, fenobarbital)
Antidepresivele Farmacodinamică, Blocarea receptorilor Majorarea reciprocă a
triciclice, inhibitorii Mcolinoreceptorii, efectelor sedativ şi
MAO αadrenoreceptorii, anticolinergic
H1receptorii din SNC
Dopamină, efedrină, Farmacodinamică, Interacţiuni concurente pentru Diminuarea acţiunei
mezaton αadrenoreceptorii celulelor legarea cu receptorii vasoconstrictoare a efedrinei
musculare netede ale mezatonului, dopaminei,
arteriolelor (efectul vasoconstrictor al
dopaminei se micşorează la
administrarea dozelor mari de
tioxantene).

1 2 3 4 5
Epinefrină Faramacodinamică, α- şi Epinefrina nu înlătură efectul Este posibilă dezvoltarea
βadrenoreceptorii α-adrenoblocant al hipotensiunei arteriale grave şi
arteriolelor tioxantenelor, dar stimulează a tahicardiei (vezi
β-adrenoreceptorii, ceea ce fenotiazinele)
provoacă majorarea
vasodilatării
Octadină, guanadrel Farmacodinamică, Substituirea preparatelor Este posibilă micşorarea
veziculele presinaptice ale enumerate din granulele acţiunei hipotensive a
terminaţiunilor nervoase intracelulare de către derivaţii preparatelor enumerate.
simpatice, granulele tioxantenici
cromafine ale celulelor
medulosuprarenalelor
Levodopa Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Inhibarea efectelor
receptorii D2-dopaminici ai receptorii între metaboliţii antiparkinsoniene ale
1143
 ganglionilor bazali levodopei (dopamina) şi levodopei (blocarea
tioxantene receptorilor dopaminici de
către tioxantene)
Aminoglicozide, Farmacodinamică, sistemul Activitatea comportamentală Simptoamele ototoxicităţii ale
diuretice de ansă de organizare a funcţiilor înalta a tioxantenelor este mai preparatelor enumerate pot fi
psihice importantă pentru pacient mascate la administrarea
decît dereglarele din partea concomitentă cu derivaţii de
organului auditiv tioxanten
Tetraciclinele Farmacodonamică, Decuplarea fosforilării Sporirea hepatotoxicităţii
mitocondriile hepatocitelor oxidative în mitocondriile tetraciclinelor
hepatocitelor
Antidepresivele Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimelor Inhibarea metabolismului
triciclice metabolismul citocromului P450 antidepresivelor triciclice şi
creşterea concentraţiei lor în
sînge

1 2 3 4 5
Inhibitorii MAO Acelaşi Acelaşi Diminuarea metabolizării
derivaţilor de tioxanten
Carbamazepină, Acelaşi Inducerea izoenzimelor Majorarea metabolizării
fenitoină, fenobarbital specifice ale citocromului derivaţilor de tioxanten,
P450 (CYP 3A4) micşorarea concentraţiei
plasmatice a
lor
Insulina, antidiabeticile Farmacodinamică, Blocarea adrenoreceptorilor Creşterea acţiunei
orale (la administrarea adrenoreceptorii centrali şi centrali şi periferici de către hipoglicemiante a preparatelor,
unică a tioxantenelor) periferici tioxantene pînă la
dezvoltarea comei
1144
 hipoglicemice
Insulină, atidiabeticele Farmacodinamică, sistemul Creşterea nivelului hormonilor Micşorarea acţiunei
orale (la administrarea hipotalamus- contrainsulari (ACTH, STH, hipoglicemiante a
îndelungată a hipofizăsuprarenale cortisol) la administrarea preparatelor
tioxantenelor) îndelungată a tioxantenelor

Chinidină Farmacodinamică, ? Sporirea acţiunei cardiotonice

cardiomiocitele a chinidinei
3. Derivaţii de Alcool, antidepresive Farmacodinamică, ? Majorarea acţiunei
butirofenonă triciclice, anestezice formaţiunea reticulară, anestezicelor generale şi
generale şi locale, centrele respirator şi locale, a analgezicelor opiode;
analgezice opioide vasomotor ale medulei creşterea acţiunei inhibante
oblongata asupra SNC, este posibilă
inhibarea respiraţiei
Amfetaminele Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Diminuarea reciprocă a
αadrenoreceptorii centrali receptorii acţiunei farmacologice
(antipsihotice şi stimulante)
Preparatele Farmacodinamică, Inhibarea motilităţii TGI ca Este posibilă micşorarea
antihistaminice, atropina absorbţia urmare a blocării activităţii antipsihotice a
Mcolinoreceptorilor derivaţilor butirofenonei.

1 2 3 4 5
Creşterea efectelor
anticolinergice (centrale şi
periferice)
Anticoagulantele Farmacodinamică, Modificarea activităţii Haloperidolul micşorează
indirecte metabolismul izoenzimelor citocromului activitatea anticoagulantelor
P450 indirecte, alţi derivaţi ai
1145
 butirofenonei pot şi creşte, şi
micşora activitatea lor
Preparatele Farmacodinamică, Inducerea activităţii Accelerarea metabolismului
anticonvulsivante metabolismul funcţionale a CYP 3A4 în derivaţilor butirofenonei
(fenitoină ficat
carbamazepină, Farmacodinamică ? Micşorarea pragului activităţii
fenobarbital) convulsive
Antidepresivele Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimelor Inhibarea metabolismului
triciclice metabolismul citocromului P450 antidepresivelor triciclice
antidepresivelor triciclice în
ficat
Inhibitorii MAO Farmacocinetică, Acelaşi Inhibarea metabolismului
metabolismul derivaţilor de butirofenonă,
este posibilă majorarea
dereglărilor extrapiramidale şi
dezvoltarea hipertensiunei
arteriale
Bromocriptină Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Diminuarea acţiunei
receptorii dopaminici ai receptorii terapeutice a bromocriptinei
adenohipofizei
Dopamină, efedrină, Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Micşorarea proprietăţilor
mezoton αadrenoreceptorii receptorii vasoconstrictoare ale
arteriolelor preparatelor enumerate

1 2 3 4 5
Epinefrină Farmacodinamică, α şi β– Epinefrina nu înlătură efectul Este posibilă dezvoltarea
adrenoreceptorii celulelor blocant al butirofenonelor hipotensiunei arteriale
musculare netede ale asupra α-adrenoreceptorilor, exprimate şi a tahicardiei
1146
 arteriolelor ceea ce provoacă majorarea
vasodilatării
Octadina, guanadrel Farmacodinamică, Substituirea preparatelor Este posibilă diminuarea
veziculele presinaptice ale enumerate din granulele acţiunei hipotensive a
terminaţiunilor nervoase intracelulare de către derivaţii preparatelor enumerate
simpatice, granulele butirofenonei
cromafine ale celulelor
medulosuprarenalelor
Levodopa, pergolid Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Este posibilă diminuarea
receptorii D2-dopaminici ai receptorii acţiunei terapeutice a
ganglionilor bazali levodopei şi pergolidului
Preparatele de litiu Formacodinamică, sistemul ? Accentuarea
extrapiramidal simptomatologiei
extrapiramidale
Metildopa Farmacodinamică, α2– Concurenţă pentru legarea cu Sunt posibile dereglare
adrenoreceptorii centrali receptorii psihice nedorite
presinaptici (dezorientare, diminuarea
proceselor de gîndire)
4. Derivaţii Alcool, tranchilizante, Farmacodinamică, ? Creşterea acţiunei inhibante
difenilbutilpiperidine analgezice opioide, formaţiunea reticulară, asupra SNC
i remedii pentru narcoză, centrele respirator şi
antidepresive triciclice vasomotor din medula
oblongată
Preparatele Farmacodinamică, M- Blocarea M-colinoreceptorilor Majorarea efectelor
antihistaminice, atropina colinoreceptorii centrali şi colinoblocante
periferici

1 2 3 4 5
1147
 Antideperesivele Farmacodinamică, canalele ? Este posibilă majorarea
triciclice, maprotilina, ionice ale cardiomiocitelor acţiunei proaritmogene a
fenotiazinele, preparatelor, alungirea
novocainamidă, intervalului Q-T
chinidină, disopiramid
5. Derivaţii Alcool, tranchilizante, Farmacodinamică, ? Cresterea depresiei SNC, este
benzamidei analgezice opioide, formaţiunea reticulară, posibilă inhibarea centrului
remedii pentru narcoză, centrele respirator şi respirator
antidepresive triciclice vasomotor din medula
oblongată
Preparatele hipotensive Farmacodinamică, sistemul Sumarea efectelor Pericolul dezvoltării
funcţional de reglare a TA vasodilatatoare hipotensiunei ortostatice
Levodopa Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Diminuarea reciprocă a
receptorii D2-dopaminici ai receptorii între dopamină şi efectelor terapeutice
ganglionilor bazali benzamidele substituite
Bromocriptină Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Diminuarea acţiunei
receptorii dopaminici ai receptorii terapeutice a bromocriptinei ca
celulelor urmare a creşterei secreţiei
adenohipofizei prolactinei de către derivaţii
benzamidei
6. Derivaţii de Alcool, tranchilizante, Farmacodinamică, ? Creşterea acţiunei inhibante
benzizoxazol analgezice opiode, formaţiunea reticulară, asupra SNC, este posibilă
remedii pentru narcoză, centrii respirator şi deprimarea centrului
antidepresive triciclice vasomotor din medula respirator
oblongată
Levodopa, dopamină Farmacodinamică, Concurenţă pentru legarea cu Diminuarea acţiunei
receptorii D2-dopaminici ai receptorii între dopamină şi terapeutice a preparatelor ca
ganglionilor bazali şi derivaţii benzizoxazolinei urmare a blocării receptorilor
1148
 miocardului dopaminici de către derivaţii
benzizoxazolinei

1 2 3 4 5
Piperazină, metoclopramid Farmacodinamică, Accentuarea blocării Majorarea pericolului
receptorii D2-dopaminici ai D2receptorilor ai ganglionilor dezvoltării dereglărilor
ganglionilor bazali bazali extrapiramidale
Neurolepticele Farmococinetică, Inhibarea izoenzimelor Creşterea concentraţiei
fenotiazinice, metabolismul specifice ale citocromului derivaţilor benzizoxazolinei
antidepresivele triciclice, β– P450 în plasma sanguină
adrenoblocantele

7. Derivaţii Alcool, tranchilizante, Formacodinamică, ? Sporirea acţiunei deprimante

dibenzodiazepinei analgezice opioide, remedii formaţiunea reticulară, asupra SNC, centrului
pentru narcoză, antidepresive centrii respirator şi respirator
triciclice vasomotor din medula
oblongată
Preparatele antihistaminice, Farmacodinamică, M- Blocarea Majorarea efectelor
atropina, antidepresivele colinoreceptorii centrali şi Mcolinoreceptorilor colinoblocante
periferici
Antidepresivele triciclice, Farmacodinamică, celulele ? Creşterea pericolului
inhibitorii MAO, AINS stem ale granulocitopoezei deprimării hemopoezei
(derivaţii pirazolonei), din măduva osoasă
preparatele aurului,
tireostatice, penicilamina,
carbamazepina,cotrimoxazol,
sulfanilamide, cloramfenicol,
citostatice

1149
 Digoxina, warfarina, Farmacocinetică, Inhibarea inzoenzimelor Este posibilă creşterea
fenitoina, heparina metabolismul, legarea cu citocromului P450, concentraţiei preparatelor
proteinele substituirea clozapinei din enumerate în sânge
legătura cu proteinele plasmei
sanguine

1 2 3 4 5
Preparatele hipotensive Farmacodinamică, sistemul Sumarea efectelor Majorarea acţiunei
funcţional de reglare a TAvasodilatatoare hipotensive
Epinefrină Farmacodinamică, α- şi Epinefrina nu înlătură efectul E posibilă hipotensiunea
βadrenoreceptorii celulelor
blocant al benzodiazepinelor artificială exprimată şi
musculare netede ale asupra α-adrenoreceptorilor, tahicardia
arteriolelor ceea ce provoacă accentuarea
vasodilatării şi a tahicardiei
Preparatele litiului Farmacodinamică, canalele ? Creşterea pericolului
ionice ale neuronilor acceselor epileptice, este
encefalului posibilă dereglarea
conştiinţei, sindromul
neuroleptic malign
Nicotina Faramacocinetică, Inducerea izoenzimelor Concentraţia serică a
metabolismul specifice ale citocromului clozapinei se micşorează
P450
8. Derivaţii Alcool, tranchilizante, Farmacodinamică, ? Sporirea acţiunei deprimate
rauwolfiei analgezice opiode, formaţiunea reticulară, asupra SNC, centrului
remedii pentru narcoză, centrele respirator şi respirator
metildopa. vasomotor din medula
oblongată
Clonidină Farmacodinamică, Epuizarea rezervelor de Diminuarea acţiunei
1150
 veziculele presinaptice ale catecolamine în SNC şi la hipotensive a clonidinei
neuronilor adrenergici din periferie
SNC şi sistemul nervos
periferic, granulele
cromafine ale
suprarenalelor
IEC, diureticele, Farmacodinamică, sistemul Sumarea efectelor Accentuarea efectului
teofilina funcţional de reglare a TA. vasodilatatoare hipotensiv

1 2 3 4 5
Blocantele canalelor Farmacodinamică, celulele Sumarea efectelor Potenţarea efectului
lente de calciu (derivaţii musculare netede ale vasodilatatoare. Diminuarea hipotensiv concomitent cu
dihidropiridinei) arteriolelor, nodul sinusalde către rezerpină a tahicardiei diminuarea reciprocă a
hidralazina, minoxidil reflectorii provocată de influienţei asupra FCC.
preparatele enumerate
Verapamil Farmacodinamică, nodul Rezerpina micşorează E posibilă bradicardia, blocul
sinusal acţiunea catecolaminelor A-V
asupra celulelor nodului
sinusal şi potenţează efectul
cronotrop negativ al
verapamilului
Guanetidina Farmacodinamică, vezicule Epuizarea rezervelor de Pericol înalt de dezvoltare a
presinaptice in neuronii catecolamine în SNC şi la colapsului ortostatic,
adrenergici din SNC şi periferie bradicardiei, depresiei
sistemul nervos periferic,
granulele cromafine ale
suprarenalelor
β-adrenoblocante Farmacodinamică, celulele Rezerpina micşorează Pericol înalt de apariţie a
1151
 nodului sinusal acţiunea catecolaminelor bradicardiei, blocului A-V,
asupra celulelor nodului micşoreza debitul cardiac
sinusal şi potenţează efectul
cronotrop negativ al β-
arenoblocantelor
Glibenclamida Famacodinamică, granulele Epuizarea rezervelor de Este posibilă creşterea
cromafine ale adrenalină efectului hipoglicemiant al
suprarenalelor glibenclamidei
Glicozide cardiace Farmacodinamică, celulele Rezerpina micşorează E posibilă dezvoltarea
nodului sinusal actiunea catecolaminelor bradicardiei,bloc A-V
asupra celulelor nodului
sinusal si potentează efectul
cronotrop negativ al β-
arenoblocantelor

1 2 3 4 5
Inhibitorii MAO, Farmacodinamică, Rezerpina substituie Creşterea necontrolată a
antidepresive triciclice veziculele presinaptice în catecolaminele din veziculele nivelului catecolaminelor
neuronii adrenergici din presinaptice în fanta libere în SNC, creşterea
SNC sinaptică, inhibitorii MAO şi pericolului dezvoltării crizei
antidepresivele triciclice cresc hipertensive
concentraţia catolaminelor în
SNC
Barbituricele Farmacodinamică, ? Majorarea efectelor
formaţiunea famacologice ale
reticulară,centrul respirator barbituricelor
şi vasomotor din medula
oblongată
1152
 Remediile Farmacodinamică ? Micşorarea acţiunei
anticonvulsivante farmacologice a remediilor
(Carbamazepina) anticonvulsivante
Fenitoină Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimelor Creşterea toxicităţii
metabolismul specifice ale citocromului 450 rezerpinei
XVII.Plantele Anticoagulante indirecte ? ? Sindrom hemoragic
medicinale Antiagregante ? ? Acelaşi
Angelică
Cava-Cava Benzodiazepine Farmacodinamică ? Este posibilă dezvoltarea
(Macropiper soporului
methysticum) Levodopa ? ? Diminuarea eficacităţii
levodopei
Antiagregante ? ? Sindrom hemoragic
Ginco Biloba Acid acetilsalicilic Farmacodinamică Inhibarea factorilor de Sindrom hemoragic
agregare a trombocitelor
Anticoagulante indirecte Acelaşi Acelaşi Acelaşi
Diureticele tiazidice ? ? Creşterea TA pînă la criză
hipertensivă

1 2 3 4 5
Ginseng Anticoagulante indirecte Farmacocinetică ? Diminuarea acţiunei
anticoagulante
Iohimbină Antidepresivele Farmacodinamică ? Creşterea TA
triciclice
Clonidină Farmacodinamică, Blocarea Diminuarea efectului
receptorii α2-adrenoreceptorilor centrali hipotensiv al clonidinei
Lemn dulce Prednisolon Farmacocinetică ? Micşorarea clearanceului
prednisolonului
1153
Patlagină Sarurile de litiu Farmacocinetică ? Micşorarea concentraţiei
litiului în sînge
Rhodiola rosea Digoxină Farmacocinetică ? Creşterea concentraţiei
digoxinei în sînge
Sunătoarea Teofilină Farmacocinetică ? Creşterea concentraţiei
teofilinei în sînge
Digoxină Farmacocinetică, absorbţia Încetinirea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
digoxinei maximale a digoxinei în sînge
Contraceptivele orale Farmacocinetică, Inducerea CYP 3A4 Hemoragii spontane
metabolismul intermenstruale
Ciclosporină Farmacocinetică, Inducerea CYP 3A4 Micşorarea concentraţiei
metabolismul ciclosporinei în sînge
Indinavir Farmacocinetică, absorbţia Încetinirea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
indinavirului indinavirului în sînge
Loperamid ? ? Simptomatică psihotică
Anticoagulantele Farmacocinetică ? Micşorarea concentraţiei
indirecte anticoagulantelor indirecte în
sînge
Amitriptilină Acelaşi ? Micşorarea concentraţiei
amitriptilinei în sînge

1 2 3 4 5
Simvastatină Farmacocinetică, Inducerea CYP 3A4 Micşorarea concentraţiei
metabolismul simvastatinei în sînge
Sertralină Farmacodinamică, sinapsa Inhibarea MAO (?) Sindrom serotoninic
Usturoi Anticoagulante indirecte Farmacodinamică ? Sindrom hemoragic
Antiagregante ? ? Acelaşi
1154
 Paracetamol Farmacocinetică ? Micşorarea concentraţiei
paracetamolului în sînge
Clorpropamid ? ? Hipoglicemie
XVIII. Hidrocortison Farmacodinamică, celula Interacţiune antagonistă în Micşorarea eficacităţii
Preparatele bacteriană urma imunosupresiei şi a antibacteriene a acidului
antibacteriene majorării pericolului fuzidinic
Acid fuzidinic dezvoltării afecţiunilor
infecţioase
Penicilinele, Farmacodinamică, celula Antagonismul preparatelor Diminuarea efectului
cefalosporinele microbiană bactericide şi bacteriostatice bactericid al penicilinelor şi
cefalosporinelor
Acid nalidixic Anticoagulantele Farmacodinamică, sistemul Inhibarea microflorei Majorarea efectului
indirecte hemostazei intestinale normale, care anticoagulant şi creşterea
sintetizează vit.K pericolului dezvoltării
complicatiilor hemoragice
Aminoglicozidele Aminiglicozidele la Farmacodinamică, organul Sumarea efectelor Creşterea pericolului oto- şi
administrarea auditiv, rinichii, sinapsa adverse.Blocul nefrotoxicităţii, blocului
concomitentă sau neuromuscular se dezvoltă ca neuromuscular
consecutivă a două sau urmare a micşorării
mai multe preparate sensibilităţii membranei
postsinaptice la acetilcolină şi
eliberarea mediatorului
Glicopeptide Farmacodinamică, organul Potenţarea efectelor adverse Creşterea pericolului oto- şi
auditiv, rinichii nefrotoxicităţii

1 2 3 4 5
Capreomicină Farmacodinamică, organul Acelaşi Creşterea pericolului oto- şi
auditiv, rinichii, sinapsa nefrotoxicităţii, blocului
1155
 neuromuscular
Polimixina B Farmacodinamică, rinichii, Acelaşi Creşterea pericolului
sinapsa nefrotoxicităţii şi blocului
neuromuscular
Diureticele de ansă, Farmacocinetică, excreţia Diminuarea filtrării Creşterea pericolului
cisplatină aminoglicozidelor ca urmare ototoxicităţii
a micşorării vitezei filtraţiei
glomerulare de către diuretice
şi acţiunei nefrotoxice a
preparatelor
Remediile pentru Farmacodinamică, centrul Sumarea şi potenţarea Majorarea blocului
narcoză, anlgezicele respirator şi sistemul efectelor adverse neuromuscular, creşterea
opioide, miorelaxantele nervos periferic pericolului inhibării respiraţiei
antidepolarizante
Remediile Farmacodinamică, sinapsa Interacţiune antagonistă ca Deprimarea acţiunei
antimiastenice urmare a deprimării de către remediilor antimiastenice
aminoglicozide a transmiterii
neuromusculare
APAS Izoniazidă Farmacocinetică, excreţia Micşorarea excreţiei renale a Creşterea concentraţiei
izoniazidei în urma micşorării izoniazidei în plasma
pH-lui urinei şi creşterei sanguină
reabsorbţiei ei
Rifampicină, Farmacocinetică, absorbţia Dereglarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
eritromicină, preparatelor enumerate din sanguine şi a eficacităţii
lincomicină TGI preparatelor
Vitamină B12 Acelaşi Dereglarea asimilării Majorarea pericolului
vitaminei B12 dezvoltării anemiei
megaloblastice
1156
 1 2 3 4 5
Benzilpenicilina, IEC, diureticele Farmacodinamică, Retenţia ionilor de caliu in Dezvoltarea hiperpotasemiei
potasică economisitoare de echilibrul electrolitic organism
potasiu, preparatele de
potasiu
Capreomicină Polimixine Farmacodinamică, rinichii, Sumarea reacţiilor Majorarea pericolului
sinapsele sistemului nervos medicamentoase nefavorabile nefrotoxicităţii, blocului
central şi periferic neuromuscular, deprimării
respiraţiei
Aminoglicozidele şi alte Farmacodinamică, organul Acelaşi Majorarea pericolului oto- şi
preparate cu acţiune oto- auditiv, rinichii, sinapsele nefrotoxicităţii, blocului
şi nefrotoxică sistemului nervos central şi neuromuscular, deprimării
periferic respiraţiei
Cefalosporine Aminoglicozide, Farmacodinamică, rinichii Potenţarea acţiunei Creşterea pericolului
glicopeptide, diuretice nefrotoxice nefrotoxicităţii
de ansă, alte remedii
care au acţiune
nefrotoxică
Cefoperazonă Alcool Farmacocinetică, Înhibarea Dezvoltarea reacţiei
metabolismul acetaldehiddehidrogenazei în disulfiram-similare
ficat şi încetinirea
biotransformării etanolului
Anticogulantele (directe Farmacodinamică, sistemul Înhibarea microflorei Majorarea pericolului
şi indirecte), remediile hemostazei intestinale normale care dezvoltării hemoragiilor
trombolitice, AINS sintetizează vit.K, efectul
ulcerogen al AINS, frînarea
sintezei prostaciclinelor
1157
Chinolone/ Didanosină Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Diminuarea eficacităţii
fluorchinolone fluorchinolonelor fluorchinolonelor

1 2 3 4 5
Antidiabeticele orale, Farmacodinamică, Fluorchinolonele pot provoca Hipo- şi hiperglicemie
insulină metabolismul glucidic hiperglicemie tranzitorie
Ciclosporină Farmacocinetică, Înhibarea CYP 3A4 şi Creşterea concentraţiei
metabolismul încetinirea biotransformării plasmatice a ciclosporinei şi
ciclosporinei majorarea nefrotoxicităţii ei
AINS Farmacodinamică, SNC Sumarea reacţiilor Creşterea pericolului excitării
medicamentoase nefavorabile SNC şi dezvoltării
convulsiilor
Fenitoină Farmacocinetică, Inhibarea CYP 3A4 şi Micşorarea concentraţiei
metabolismul încetinirea biotransformării fenitoinei în plasma sanguină
fenitoinei
Cicloserină Izoniazidă, ftivazid, Farmacodinamică, sistemul Potenţare efectelor adverse Majorarea pericolului
etionamid, protionamid, nervos neurotoxicităţii
alcool, cofeină,
disulfiram, preparatele
cu acţiune neurotoxică
Ciprofloxacină Xantenele (aminofilină, Farmacocinetică, Inhibarea CYP 1A2 şi 3A4 Creşterea pericolului de
teofilină, cofeină) metabolismul toxicitate a xantenelor
Claritromicină Rifampicină, rifabutină Farmacocinetică, Inducerea CYP 3A4 şi Micşorarea concentraţiei
metabolismul accelerarea biotransformării claritromicinei în plasma
claritromicinei sanguină şi a eficacităţii ei
Zidovudină Farmacocinetică, Inducerea CYP 3A4 şi Micşorarea concentraţiei
metabolismul acccelerarea biotransformării claritromicinei în sînge şi a
1158
 claritromicinei eficacităţii ei
Cloramfenicolul Remediile, care deprimă Farmacodinamică, celula Sumarea şi potenţarea Inhibarea funcţiei măduvei
hematopoieza stem acţiunilor adverse osoase
Antidiabeticele orale Farmacocinetică, legarea cu Substituirea tolbutamidei din Majorarea efectului
(mai ales tolbutamidă şi proteinele legătură cu proteinele hipoglicemiant
clorpropamidă) plasmatice şi creşterea
concentraţiei sanguine

1 2 3 4 5
Eritromicină, Farmacodinamică, celula Micşorarea absorbţiei Diminuarea efectelor
lincosamide microbiană eritromicinei şi lincosamidei eritromicinei şi lincosamidei
ca urmare a lezării mucoasei
TGI
Peniciline (cu excepţia Farmacodinamică, celula Antagonismul preparatelor Diminuarea efectului
ampicilinei) bacteriană bactericide şi bacteriostatice bactericid al penicilinelor
Contraceptive orale Farmacodinamică, celula Dereglarea recirculării Diminuarea eficacităţii
(combinate) microbiană enterohepatice a contracepţiei
etinilestradiolului ca urmare a
inhibării microflorei
intestinale normale
Remediile Farmacocinetică, legarea Substituirea fenitoinei din Creşterea pericolului
anticonvulsivante cu proteinele sanguine legătura cu proteinele plasmei dezvoltării intoxicării cu
(fenitoină) şi creşterea concentraţiei ei fenitoină
sanguine
Barbiturice Farmacocinetică, Accelerarea biotransformării Micşorarea concentraţiei
(fenobarbital), metabolismul cloramfenicolului plasmatice şi a eficacităţii
rifampicină, rifabutină cloramfenicolului
Cianocobalamina Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea eficacităţii
1159
 cianocobolaminei în urma cianocobolaminei
lezării mucoasei TGI
Doxiciclină Barbituricele, preparate Farmacocinetică, absorbţia, Micşorarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
anticonvulsivante metabolismul doxiciclinei ca urmare a doxiciclinei în plasma
(carbamazepină, diminuării motilităţii TGI, sanguină, diminuarea efectelor
fenitoină) majorarea biotransformării ei ei
în ficat în urma inducerii
izoenzimelor citocromului
P450
Eritromicină, Alcaloizii de ergot Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Ischemia membrelor, ergotism
claritromicină metabolismul funcţionale a CYP 3A4 şi cu necroză periferică
micşorarea biotransformării
alcaloizilor de ergot

1 2 3 4 5
Etambutol Izoniazidă, ftivazid, Farmacodinamică, Creşterea activităţii Încetinirea dezvoltării
metazid micobacteria tuberculozei antituberculoase rezistenţei micobacteriilor
Perparatele cu acţiune Farmacodinamică, Majorarea efectelor adverse Majorarea pericolului
neurotoxică sistemul nervos neurotoxicităţii (neurite
periferice şi neurobulbare)
Etionamid, Izoniazidă Farmacodinamică, ficatul, Acelaşi Majorarea pericolului
protionamid sistemul nervos hepato- şi neurotoxicităţii
Rifampicină Farmacodinamică, ficatul Acelaşi Majorarea pericolului
hepatotoxicităţii
Cicloserină, preparatele Farmacodinamică, Acelaşi Majorarea pericolului
ce conţin alcool, sistemul nervos neurotoxicităţii
preparatele cu acţiune
neurotoxică
1160
Etionamid Etambutol Farmacodinamică, Antagonism Micşorarea activităţii
micobacteria tuberculozei farmacologice
Fenoximetilpenicilină Neomicină Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea eficacităţii
fenoximetilpenicilinei farmacologice a preparatului
Fenoximetilpenicilină, Contraceptivele orale Acelaşi Dereglarea circuitului Diminuarea eficacitătii
amoxicilină, (combinate) enterohepatic a contracepţiei
ampicilină etinilestradiolului ca urmare a
inhibării microflorei normale
Fosfomicină Metoclopramidă şi alte Farmacocinetică, absorbţia Accelerarea motilităţii TGI şi Micşorarea concetraţiei
prochinetice micşorarea absorbţiei plazmatice a fosfomicinei
preparatului
Furazolidon, derivaţii Antideprsivele triciclice, Farmacodinamică, Sinergism (furazolidonul Creşterea bruscă a TA
hidrazidei acidului inhibitorii MAO, sistemul funcţional de inhibă MAO)
izonicotinic simpatomimeticele reglare a TA
(HAIN) Alcoolul şi perparatele Farmacocinetică, Inhibarea Dezvoltarea reacţiei
ce conţin alcool metabolismul acetaldehiddehidrogenazei în disulfiram-similare
ficat şi încetinirea
biotransformării etanolului

1 2 3 4 5
Streptomicină Farmacocinetică, excreţia Încetinirea excreţiei Creşterea concentraţiei
derivaţilor HAIN ca rezultat derivaţilor HAIN şi majorarea
al nefrotoxicităţii activităţilor antituberculoase
streptomicinei
Rifampicină, rifabutină, Farmacodinamică, ficatul Sumarea acţiunilor Majorarea pericolului
etionamidă medicamentoase nefavorabile hepatotoxicităţii
Pirazinamidă Farmacodinamică, Sumarea acţiunei Majorarea acţiunei
micobacteriile antituberculoase şi efectelor antituberculoase, creşterea
1161
 tuberculozei, ficatul adverse asupra ficatului pericolului hepatotoxicităţii
Etambutol Farmacodinamică, Potenţarea şi accelerarea Încetinirea dezvoltării
micobacteria tuberculozei dezvoltării efectului rezistenţei micobacteriilor
farmacodinamic tuberculozei
Cicloserină Farmacodinamică, sistemul Sumarea efectelor adverse Creşterea pericolului
nervos neurotoxicităţii
APAS Farmacocinetică, excreţia Micşorarea excreţiei renale a Creşterea concentraţiei
izoniazidei ca urmarea a izioniazidei în sînge
micşorării pH-lui urinei şi
creşterei reabsorbţiei ei
Piridoxină Farmacodinamică, fibra Micşorarea acţiunei Diminuarea efectelor adverse
nervoasă neurotoxice a HAIN ca ale HAIN asupra sistemului
urmare a acţiunei benefice a nervos
piridoxinei asupra sistemului
nervos
Antacide Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea concentraţiilor
preparatelor plasmatice a HAIN şi a
activităţii lor farmacologice
Disulfiram, alcoolul şi Farmacocinetică, Inhibarea Creşterea pericolului acţiunei
perparatele ce conţin metabolismul acetaldehiddehidrogenazei în toxice asupra SNC
alcool ficat şi încetinirea
biotransformării etanolului

1 2 3 4 5
Ketoconazol Farmacocinetică, excreţia Creşterea excreţiei Micşorarea concentraţiei
ketoconazolului plasmatice şi activităţii
antimicotice a ketoconazolului
Glicopeptide Aminoglicozide, Farmacodinamică, organul Sumarea efectelor adverse Creşterea pericolului oto- şi
1162
 capreomicină, auditiv, rinichii nefrotoxicităţii
poliomicină,
amfotericina B,
preparatele antitumorale,
diureticele de ansă,
salicilaţii, ciclosporină
Remediile pentru Farmacodinamică, Majorarea reacţiilor adverse Creşterea hipotensiunei
narcoză, miorelaxantele sinapsele sistemului nervos arteriale şi blocului
antidepolarizante central şi periferic neuromuscular, majorarea
pericolului dezvoltării
stopului respirator
Lincosamide Remedii pentru narcoză, Farmacodinamică, Sumarea şi potenţarea Majorarea blocului
analgezice opioide, sinapsele sistemului nervos blocului neuromuscular neuromuscular, creşterea
miorelaxante central şi periferic pericolului deprimării
antidepolarizante respiraţiei şi stopului
respirator
Remediile antidiareice Farmacocinetică, absorbţia Diminuarea considerabilă a Diminuarea eficacităţii
adsorbante absorbţiei lincosamidelor lincosamidelor
Remediile Farmacodinamică, sinapsa Interacţiune antagonistă ca Diminuarea efectului
antimiastenice urmare a blocului remediilor antimiastenice
neuromuscular, provocată de
lincosamide
Macrolide, Farmacodinamică, celula Antagonismul preparatelor Diminuarea acţiunei
cloramfenicol microbiană bactericide şi bacteriostatice lincosamidelor

1 2 3 4 5
Macrolide Benzodiazepine Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Majorarea acţiunei
1163
 (midazolam, triazolam), metabolismul funcţionale a CYP 3A4 şi preparatelor enumerate
glicozidele cardiace, încetinirea biotransformării
preparate antiaritmice preparatelor enumerate în ficat
(disopiramidă)
Preparatele Farmacocinetică, legarea Substituirea preparatelor Majorarea pericolului
anticonvulsivante cu proteinele enumerate din legatură cu dezvoltării toxicităţii
(carbamazepină, proteinele şi creşterea preparatelor enumerate
fenitoină, acid valproic), concentraţiei lor în sînge
xantinele
Blocantele receptorilor Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Creşterea concentraţiei
H1-histaminici metabolismul funcţionale a CYP 3A4 şi preparatelor în plasma
(astemizol, terfenadină), micşorarea biotransformării sanguină şi majorarea
glicozidele cardiace, preparatelor enumerate pericolului dezvoltării
cizaprid cardiotoxicităţii (aritmii,
alungirea intervalului Q-T)
Ciclosporină Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Majorarea concentraţiei
metabolismul funcţionale a CYP 3A4 şi ciclosporinei în plasma
micşorarea biotransformării sanguină şi creşterea
ciclosporinei pericolului nefrotoxicităţii
Metronidazol Barbituricele Farmacocinetică, Inducerea CYP 3A4 Micşorarea concentraţiei
metabolismul plasmatice şi eficacităţii
metronidazolului
Blocantele receptorilor Farmacocinetică, Inhibarea CYP 2C9 si 3A4 Creşterea concentraţiei
H2-histaminici metabolismul plasmatice şi eficacităţii
(cimetidină) metronidazolului
Nitrofurane Antacide Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea eficacităţii
nitrofuranelor la administrarea nitrofuranelor
enterală în rezultatul creşterei
1164
 PH-lui conţinutului gastric

1 2 3 4 5
Contraceptivele orale Acelaşi Dereglarea recirculării Micşorarea eficacităţii
(combinate) enterohepatice a contracepţiei
etinilestradiolului ca urmare a
inhibării microflorei
intestinale normale
Acid nalidixic Farmacodinamică, celula Antagonismul preparatelor Diminuarea eficacităţii
microbiană bactericide si bacteriostatice acidului nalidixic
Nitroimidazoli Anticoagulante indirecte Farmacodinamică, sistemul Inhibarea microflorei Majorarea acţiunei
hemostazei intestinale normale, care anticoagulantelor, creşterea
sintetizează vit. K pericolului hemoragiilor
Preparatele Farmacocinetică, legarea Substituirea fenitoinei din Pericolul supradozării
anticonvulsivante cu proteinele plasmatice legătura cu proteinele preparatelor anticonvulsivante
(fenitoină) sanguine, creşterea
concentraţiei fracţiei libere a ei
Alcoolul si preparatele Farmacocinetică, Inhibarea Dezvoltarea reacţiei
ce conţin alcoolul metabolismul acetaldehiddehidrogenazei în disulfiram-similare
ficat şi încetinirea
biotransformării etanolului
Penicilinele Anticoagulantele Farmacodinamică, sistemul Inhibarea microflorei normale Creşterea pericolului
(directe şi indirecte), hemostazei intestinale, care sintetizează hemoragiilor (îndeosebi la
AINS, remediile vit.K, acţiunea ulcerogenă a administrarea dozelor mari de
trombolitice AINS, frînarea sintezei carbenicilină şi
prostaciclinelor ureidopeniciline)
Remediile Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
hipolipemiante penicilinelor plasmatice a penicilinelor
1165
 Metotrexat Farmacodinamică, celulele Înhibarea microflorei Majorarea acţiunei toxice a
macroorganismului şi intestinale normale, ceea ce metotrexatului
microflora intestinală duce la diminuarea sintezei
acidului folic şi, în rezultat, la
potenţarea eficacităţii
metotrexatului (antagonist al
acidului folic)

1 2 3 4 5
Sulfanilamidele, Farmadinamică, celula Antagonismul preparatelor Diminuarea efectului
cloramfenicolul microbiană bactericide care acţionează în bactericid al penicilinelor
faza de diviziune a celulei şi
praparatelor bacteriostatice,
care stopează diviziunea
Pirazinamidă Oflaxocin, lomefloxacin Farmacodinamică, Majorarea activităţii Majorarea activităţii
micobacteria tuberculozei antituberculoase antituberculoase
Izoniazidă, rifampicină Farmacodinamică, Majorarea activităţii Creşterea activităţii
micobacteria tuberculozei, antituberculoase şi acţiunei antituberculoase şi a
ficatul nefavorabile asupra ficatulului pericolului hepatotoxicităţii
Remediile antigutoase Farmacodinamică, acidul Interacţiune antagonistă ca Diminuarea acţiunei
uric urmare a creşterei remediilor antigutoase
conţinutului acidului uric în
plasmă la administrarea
pirazinamidei
Polimixinele Glicopeptide Farmacodinamia, organul Sumarea efectelor Creşterea pericolului oto- şi
auditiv, rinichii nefrotoxicităţii
Capreomicina, Farmacodinamică, organul Potenţarea efectelor adverse Creşterea pericolului oto- şi
aminoglicozide auditiv, rinichii, sinapsa nefrotoxicităţii, blocului
1166
 neuromuscular
Cisplatina, diuretice de Farmacodinamică, organul Micşorarea vitezei filtrării Creşterea pericolului
ansă auditiv glomerulare şi a numarului de ototoxicităţii
nefroni funcţionali duce la
micşorarea vitezei excreţiei
polimixinelor; sumarea
efectelor adverse asupra
organului auditiv
Miorelaxantele Famacodinamică, sinapsa Acţiunea miorelaxantelor este Majorarea eficacităţii
antidepolarizante completată de blocul miorelaxantelor
neuromuscular al
polimixinelor

1 2 3 4 5
Anticoagulantele Farmacocinetică, Inhibarea CYP 2C9 Creşterea concentraţiei
indirecte, antidiabetice metabolismul preparatelor enumerate,
orale, metotrexat majorarea efectelor lor de
bază şi adverse
Rifamicine Izoniazidă, etionamidă Farmacodinamică, ficatul Sumarea efectelor adverse Creşterea pericolului
hepatotoxicităţii
Pirazinamidă Farmacodinamică, Potenţarea efectului Majorarea acţiunei
micobacteriile farmacodinamic antituberculoase, creşterea
tuberculozei, ficatul pericolului hepatotoxicităţii
APAS Farmacocinetică, absorbţia Dereglarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
rifamicinelor plasmatice şi activităţii
antituberculoase a
rifampicinei
Aminofilină, teofilină Farmacocinetică, Inducerea CYP 1A2 şi 3A4 Micşorarea concentraţiei
1167
 metabolismul cu accelerarea plasmatice şi diminuarea
biotransformării şi efectelor xantinelor
clearanceului xantinelor
Remediile pentru ? ? Creşterea pericolului
narcoză (derivaţii dezvoltării efectului toxic al
hidrocarburilor) remediilor pentru narcoză
Antacidele Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorare importantă a
rifamicinelor concentraţiei plasmatice şi
eficacităţii rifamicinelor
Anticoagulantele Farmacocinetică, Accelerarea absorbţiei Creşterea pericolului
indirecte, antidiabeticele absorbţia, metabolismul rifampicinei, inducerea CYP toxicităţii rifampicinei,
orale, β- 3A4 micşorarea eficacităţii
adrenoblocantele, inhibitorilor proteazelor
perparatele antiaritmice,
glucocorticizii,
ciclosporină, glicozidele
cardiace, contraceptivele
orale, cloramfenicolul

1 2 3 4 5
Fluconazol, Farmacocinetică, Inhibarea CYP 3A4 Creşterea concentraţiei
claritromicină metabolismul rifabutinei în plasma sanguină
Sulfanilamide şi Remediile care deprimă Farmacodinamică, celula Sumarea acţiunei Majorarea efectelor leuco- şi
co-trimoxazol hematopoieza stem sanguină nefavorabile tromocitopenice
Contraceptivele orale Farmacocinetică, absorbţia Dereglarea recirculării Diminuarea eficacităţii
(combinate) enterohepatice a contracepţiei
etinilestradiolului ca urmare a
inhibării microflo-rei
1168
 intestinale normale
Fenilbutazonă Farmacocinetică, legarea Substituirea sulfanilamidelor Creşterea concentraţiei
cu proteinele sanguine din legatura cu proteinele sulfanilamidelor în plasma
plasmatice sanguină
Ciclosporină Farmacocinetică, Inducerea activităţii Micşorarea concentraţiei
metabolismul funcţionale a CYP 3A4 ciclosporinei în plasma
sanguină.
Farmacodinamică, rinichii Sumarea efectelor adverse Creşterea pericolului
nefrotoxicităţii
Penicilinele Farmacodinamică, celula Antagonismul preparatelor Diminuarea efectului
microbiană bactericide şi bacteriostatice bactericid al penicilinelor
Procainamidă, fenitoină Farmacocinetică, legarea Substituirea procainamidei şi Majorarea acţiunei
cu proteinele fenitoinei din legatura cu procainamidei şi fenitoinei
proteinele plasmatice şi
creşterea fracţiilor lor libere
Rimfapicină, rifabutină Farmacocinetică, Inducerea CYP 2C9 Accelerarea excreţiei
metabolismul trimetoprimului, diminuarea
eficacităţii antibacteriene
Tetracicline Antacidele, purgativele Farmacocinetică, absorbţia Formarea compuşilor Micşorarea eficacităţii
ce conţin magneziu, neabsorbabili, diminuarea tetraciclinelor
preparatele de calciu şi absorbţiei tetraciclinelor la
fier, remediile administrarea enterală
hipolipemiante
(colestipol)

1 2 3 4 5
Contarceptivele orale Acelaşi Dereglarea circuitului Micşorarea eficacităţii
(combinate) enterohepatic a contracepţiei
1169
 etinilestradiolului ca urmare a
inhibării microflorei
intestinale
Glicozidele cardiace Acelaşi Majorarea absorbţiei Majorarea acţiunei digoxinei
(digoxină) glicozidelor cardiace din TGI la administrarea enterală a
ca urmare a inhibării creşterei tetraciclinei pînă la
Eubacterium lentum, care intoxicarea glicozidică
metabolizează 10-40% din
doza glicozidelor cardiace
Anticoagulantele Farmacodinamică, sistemul Inhibarea microflorei Majorarea efectului
indirecte hemostazei intestinale normale, care anticoagulant şi creşterea
sintetizează vit.K pericolului dezvoltării
complicaţiilor hemoragice
Vitamina A Farmacodinamică ? Creşterea presiunei
intracraniene
Metoxifluran Farmacodinamică, rinichii Sumarea efectelor adverse Creşterea pericolului
asupra rinichilor nefrotoxicităţii
Vancomicină Blocantele receptorilor Farmacodinamică, organul Posibil interacţiune Mascarea acţiunei ototoxice a
H1-histaminici, auditiv antagonistă, în rezultat efectul vancomicinei (acufene, vertij)
fenotiazinele, sedativ şi blocarea receptorilor
tioxantenele dopaminici de către
preparatele enumerate
Dexametason Farmacodinamică Micşorarea pătrunderii Micşorarea activităţii
vancomicinei în LCR în antibacteriene a vancomicinei
meningită
XIX. Preparatele Remediile hipnotice, Farmacocinetică, SNC Blocarea receptorilor Potenţarea acţiunei
antihistaminice. sedative histaminici în SNC, sumarea preparatelor hipnotice şi
Preparate de acţiunei inhibante asupra sedative
1170
generaţia I SNC

1 2 3 4 5
Neuroleptice Acelaşi Blocarea receptorilor Potenţarea acţiunei
histaminici în SNC, sumarea neuroleptice
acţiunei inhibante asupra SNC
Tranchilizantele Acelaşi Acelaşi Potenţarea acţiunei
tranchilizantelor
Remedii pentru narcoză Acelaşi Acelaşi Potenţarea acţiunei remediilor
pentru narcoză
Rezerpină Acelaşi Sumarea acţiunei inhibante a Creşterea acţiunei centrale a
rezerpinei şi a preparatelor preparatelor antihistaminice
antihistaminice asupra SNC
Colinoblocantele Farmacodinamică, Sumarea acţiunei Sporirea efectelor
colinoreceptorii colinoblocantelor
Ketotifen Farmacodinamică, Acelaşi Sporirea efectelor
receptori H1-histaminici preparatelor antihistaminice
Reviparina Farmacodinamică ? Micşorarea acţiunei şi a
efectului profilactic a
reviparinei
Difenhidramină Anestezicele locale Farmacodinamică, Sumarea acţiunei în urma Creşterea acţiunei
membranele fibrelor micşorării de către preparatele anestezicelor locale
nervoase şi ale antihistaminice a
terminaţiilor lor permeabilităţii membranelor
pentru ionii de sodiu
Fexofenadină Macrolide(claritromicin Farmacocinetică, Dereglarea metabolismului Creşterea concentraţiei
ă, eritromicină) metabolismul fexofenadinei în ficat în fexofenadinei în plasma
rezultatul inhibării CYP 3A4 sanguină (fără manifestări
1171
 clinice)
Ketoconazol Acelaşi Acelaşi Acelaşi
Loratadină Macrolide Farmacocinetică, Dereglarea metabolismului Creşterea concentraţiei
(claritromicină, metabolismul loratadinei în ficat în loratadinei în plasma sanguină
eritromicină) rezultatul inhibării CYP 3A4 (fără manifestări clinice)

1 2 3 4 5
Ketoconazol Acelaşi Acelaşi Acelaşi
Cimetidină Acelaşi Acelaşi Acelaşi
Terfenadină, Preparatele antimicotice Farmacocinetică, Dereglarea metabolismului Creşterea concentraţiei de
astemizol (derivaţii de imidazol şi metabolismul preparatelor antihistaminice astemizol şi terfenadină în
triazol) în ficat ca urmare a inhibării plasma sanguină şi pericolului
CYP 3A4 acţiunei cardiotoxice
Macrolide Acelaşi Acelaşi Acelaşi
(claritromicină,
eritromicină)
Preparatele antiaritmice Formacodinamică, sistemul Alungirea intervalului Q-T Dereglarea ritmului cardiac
de clasa III (sotalol, conductor al cordului
amiodaronă)
XX. Preparatele Imunodepresante Farmacodinamică, sistemul Acţiune aditivă şi de sumare Majorarea efectelor toxice
antireumatice de hematopoezei, rinichii, referitor la efectele (dereglarea hematopoezei
bază. TGI, pielea, ochii medicamentoase nedorite hepato- şi nefropatie, diaree,
Preparatele de aur prurit, stomatită, conjuctivită,
erupţii cutanate, etc.)
Penicilamină Farmacodinamică, aparatul Formarea copmlecşilor Micşorarea eficacităţii
locomotor chelaţi preparatelor de aur
AINS, glucocorticoizi Acelaşi Sumarea efectelor Majorarea acţiunei
antiiflamatoare
1172
Azatioprină Allopurinol Farmacodinamică Creşterea eficacităţii şi Micşorarea hiperuricemiei,
toxicităţii micşorarea dozei azatioprinei
cu 20 – 50% de la doza
terapeutică medie
Tubocurarină Farmacodinamică, sinapsa ? Micşorarea acţiunei
neuromuscular (?) miorelaxante
Azatioprină, Citostaticele, inhibitorii Farmacocinetică, legarea Majorarea fracţiei libere a Sporirea acţiunei toxice în,
ciclofosfamidă, hematopoezei, cu proteinele preparatelor enumerate primul rînd, asupra
metotrexat, sulfanilamide, hematopoezii, TGI, ficat,
levamisol cloramfenicol, derivaţii SNC, funcţia reproductivă
pirazolonei

1173
 1 2 3 4 5
Ciclofosfamidă, Glucocorticoizii Farmacodinamică, sistemul Acţiune imunodepresivă Majorarea efectelor
azatioprină, imun imunosupresive
metotrexat
Ciclofosfamidă, Succinildicolină Farmacodinamică, sinapsa Inhibarea sintezei şi activităţii Potenţarea blocării
azatioprină neuromusculară colinesterazei neuromusculare
Ciclofosfamidă Barbiturice, halotan Farmacodinamică, SNC Sinergismul efectelor adverse Creşterea acţiunei toxice
asupra SNC
Derivaţii sulfonilureei Farmacocinetică, absorbţia Lezarea mucoasei TGI şi Majorarea efectului
(?) majorarea absorbţiei hipoglicemiant
preparatelor hipoglicemiante
Antioxidantele Farmacocinetică, Activarea biotransformării în Micşorarea toxicităţii
metabolismul (?) ficat
Mesna Farmacodinamică, vezica Eliberarea grupelor sulfhidril Micşorarea pericolului
urinară dezvoltării cistitei hemoragice
Ciclosporină Aminoglicozidele, Farmacocinetică, rinichii Potenţarea efectelor toxice Majorarea nefrotoxicităţii
colchi-cină, amfotericină
B, ciprofloxacină,
melfalam, AINS,
trimetoprim
Inhibitorii GMG- Farmacodinamică, muşchii Majorarea rabdomiolizei(?) Dezvoltarea miopatiilor şi
KOAreductazei, scheletici slăbiciunei musculare
colchicina
Derivaţii Preparatele aurului, Farmacodinamică, SNC, Aditivitatea şi sumarea Creşterea pericolului
chinolinei penicilamina sistemul nervos periferic, efectelor toxice dezvoltării efectelor toxice
pielea (neurotoxicitate, apariţia
reaţiilor cutanate)
Fenilbutazonă, Acelaşi Acelaşi Acelaşi
preparatele aurului,
 penicilamină, citostatice,
levamisol
Inhibitorii MAO Farmacodinamică Aditivitatea efectelor adverse Creşterea pericolului
dezvoltării efectelor toxice
10
73

1 2 3 4 5
Alcooul etilic Farmacodinamică, ficatul Creşterea acţiunei toxice Majorarea pericolului
dezvoltării hepatotoxicităţii
AINS Farmacodinamică, TGI Acţiune antagonistă asupra Sunt posibile greţa, voma,
secrţiei gastrice diarea
Clicozidele cardiace Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea excreţiei digoxinei Creşterea pericolului
în lumenul intestinal, dezvoltării intoxicării
creşterea concentraţiei ei în gligozidice
plasma sanguină
Cimetidină Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Creşterea concentraţiei
metabolismul funcţionale a citocromilor plasmatice a preparatelor
hepatici chinolinice
Antacide Farmacocinetică, absorbţia Inhibarea absorbţiei din TGI Micşorarea concentraţiei
în urma formării complecşilor plasmatice a preparatelor
neabsorbabili chinolinice. Se recomandă
interval de nu mai puţin de 4
ore între administrarea
preparatelor
Orotat de potasiu, Farmacodinamică, ţesutul Înbunătăţirea transmiterii Preîntîmpinarea miopatiilor
riboxină muscular impulsurilor nervoase, a grave
contractării muşchilor
1175
 scheletali
Metiluracil Farmacodinamică, Stimularea leucopoezei Profilaxia sau înlăturarea
organele hematopoezei leucopeniei
Metotrexat AINS, sulfanilamide, Farmacocinetică, legarea Creşterea concentraţiei Este posibil creşterea
fenitoina, tetracicline, cu proteinele plasmatice pericolului dezvoltării
cloramfenicol, APAS reacţiilor nedorite
medicamentoase
Acid acetilsalicilic Farmacocinetică, legarea Majorarea concentraţiei Creşterea pericolului
cu proteinele, excreţia plasmatice a metotrexatului ca dezvoltării acţiunei toxice a
rezultat al substituiri din metotrexatului asupra
legătura cu proteinele plasmei sistemului hematopoezei,
sanguine, a micşorării TGI, ficatului, sistemului
excreţiei renale reproductiv

1 2 3 4 5
Anticoagulantele Farmacodinamică, Potenţarea efectelor Majorarea reacţiilor nedorite,
trombocitele anticoagulantelor mai ales din partea
hemostazei
Sulfasalazina Farmacodinamică, Sinergism Ameliorarea clinică a
intestinul rezistenţei la metotrexat
Acidul folic şi derivaţii Farmacodinamică(?) Înlăturarea acţiunei Micşorarea eficacităţii
lui antimetabolice: în urma metotrexatului
aportului suplimentar de acid
folic se reactivează formarea
tetrahidrofolatului, necesar
pentru sinteza bazelor
purinice şi pirimidinice şi,
respectiv, a ARN şi
1176
 ADN
Hidrocortison, Farmacodinamică Dereglarea pătrunderii Micşorarea efectelor clinic şi
metilprednisolon, metotrexatului în celule toxic ale metotrexatului
cefalotină, bleomicină,
penicilină, canamicină,
asparaginaza,
vincristină, vinblastină
Alcool etilic Farmacodinamică, ficatul Potenţarea efectelor Creşterea hepatotoxicităţii
Ketoconazol, macrolide, Farmacocinetică, Inhibarea activităţii Creşterea concentraţiei
contraceptive orale, metabolismul funcţionale a citocromilor metotrexatului în plasma
propafenonă, blocantele hepatici CYP 3A4 sanguină şi a pericolului
canalelor lente de Ca dezvoltării reacţiilor
(fenilalchilamine şi medicamentoase nedorite
benzotiazepine)
Prednisolon Farmacocinetică, excreţia Micşorarea clearanceului Creşterea concentraţiei
prednisolonului şi plasmatice a metotrexatului şi
metotrexatului ca urmare a a prednezolonului
nefrotoxicităţii

1 2 3 4 5
Nifedipină Farmacodinamică Potenţarea efectelor nedorite Creşterea pericolului
dezvoltării edemului şi
hiperplaziei ireversibile
gingivale
Preparate de potasiu, Farmacocinetică, excreţia Micşorarea excreţiei K de Majorarea pericolului
diureticele către rinichi dezvoltării hiperpotasemiei
economisitoare de
potasiu
1177
 Barbituricele, Farmacocinetică, Inducerea activităţii Micşorarea concentraţiei
carbamazepină, metabolismul funcţionale a citicromilor plasmatice a metotrexatului şi
fenitoină, metamizolul, hepatici (CYP 3A4) diminuarea acţiunei
rifampicină, izoniazidă imunodepresante
Penicilamină Preparatele chinolonice, Farmacodinamică Aditivitatea şi sumarea Creşterea pericolului
antitumorale, levamizol, efectelor adverse dezvoltării efectelor adverse
fenilbutazonă
Antacide Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Diminuarea efectelor
penicilaminei din TGI farmacodinamice ale
penicilaminei
Preparatele aluminiului, Farmacodinamică, ţesutul Formarea compuşilor chelaţi Micşorarea efectelor
magneziului, cuprului şi osos şi alte ţesuturi cu ionii metalelor farmacodinamice ale
fierului penicilaminei, micşorarea
concentraţiei ionilor metalelor
în ţesuturi (de ex. a cuprului în
boala Wilson-Konovalov, a
fierului în hemosideroză,
intoxicări)
Glucocorticoizi Farmacodinamică, sistemul Sumarea acţiunei Majorarea efectului
imun imunodepresive, diminuarea antireumatoid
sintezei colagenului

1 2 3 4 5
Preparate Antibioticele Farmacodinamică, Micşorarea dezintegrării Majorarea acţiunei
sulfanilamide microorganismele bacteriene a sulfanilamidelor antibacteriene
în intestinul gros
Sulfat de fier Farmacocinetică, absorbţia Legarea preparatelor de fier în Diminuarea acţiunei
intestin şi cresterea excreţiei farmacologice a
1178
 prin TGI sulfanilamidelor
AINS Farmacodinamică, Deminuarea multiplicării Micşorarea acţiunei
microorganismele bacteriilor pe fon de ulcerogene a AINS
imunodepresie a TGI
XXI. Preparatele Ketoconazol Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Diminuarea efectului
antiulceroase. ketoconazolului din TGI ca antimicotic al ketoconazolului
Βblocantele rezultat al diminuării pH – lui
receptorilori H2 - sucului gastric de către
histaminici blocantele receptorilor
(cimetidină, H2histaminici
ramitidină) Farmacocinetică, Inhibarea activităţii CYP 3A4 Creşterea concentraţiei
metabolismul şi micşorarea biotransformării ketoconazolului în sînge şi
ketoconazolului sporirea efectelor lui
farmacodinamice
Fenitoină Farmacocinetică, Inhibirea activităţii Micşorarea clearanceului
metabolismul funcţionale a CYP 2C9 fenitoinei, creşterea în sînge a
concentraţiei ei
Warfarină Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
warfarinei warfarinei în sînge şi
diminuarea efectelor ei
Diazepam Farmacocinetică, Inhibarea activităţii CYP Creşterea concentraţiei
metabolismul 2C19 şi micşorarea diazepamului în sînge şi
biotrasformării diazepamului prolongarea efectelor
în ficat farmacologice ale lui

1 2 3 4 5
Procainamidă Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
procainamidei din TGI procainamidei în sînge şi a
1179
 activităţii ei antiaritmice
Teofilină Farmacocinetică, Micşorarea biotransformării Creşterea concentraţiei
metabolismul teofilinei ca rezultat al teofilinei în sînge şi a
inhibării activităţii CYP1A2 şi pericolului supradozării ei
3A4
Famotidină, Ketoconazol Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
nizatidină, ketoconazolului plasmatice şi a activităţii
omeprazol antimicotice a ketoconazolului
Sucralfat Teofilină, fenitoină, Acelaşi Micşorarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
warfarină, fluorhinolone preparatelor ca rezultatul al preparatelor în sînge şi
formării chelaţilor diminuarea eficacităţii lor
XXII. Remediile β-adrenoblocante Farmacodinamică, Sumarea efectelor la acţiunea Creşterea acţiunei
hipoglicemiante neselective metabolismul glucidic β-adrenoblocantelor asupra β2- hipoglicemiante a
Repaglinidă adrenoreceptorilor pancreatici repaglinidei

IEC Acelaşi Micşorarea insulinorezistenţei

sub acţeunea IEC
Inhibitorii MAO Acelaşi ?
AINS Acelaşi ?
Glucocorticoizi Acelaşi Antagonism la acţiunea Micşorarea eficacităţii
asupra metabolismului repaglinidei
glucidic
Contraceptivele orale Acelaşi Majorarea insulinorezistenţei
sub acţiunea progestinelor
sintetice
Diureticele tiazidice Acelaşi Creşterea insulinorezistenţei
sub acţiunea diureticelor
tiazidice

1180
 1 2 3 4 5
Hormonii tiroidieni Acelaşi Antagonism la acţiunea
asupra metabolismului
glucidic
Remediile antimicotice Farmacocinetică, Dereglarea metabolismului Creşterea concentraţiei
(derivaţii de imidazol şi metabolismul repaglinidei in ficat ca urmare repaglinidei in plasma
triazol) a inhibării citocromului CYP sanguină, creşterea
3A4 pericolului acţiunei
hipoglicemiante
Eritromicină Acelaşi Acelaşi Acelaşi
Rifampicină Acelaşi Dereglarea metabolismului Micşorarea concentraţiei
repaglinidei in ficat ca urmare repaglinidei in plasma
a inducerii de către sanguină
rifampicină a citocromului
CYP 3A4
Dirivaţii Rifampicină Farmacocinetică, Inducerea citocromului P 450 Este posibilă accelerarea
sulfonilureei metabolismul de către rifampicină metabolismului şi diminuarea
activităţii derivaţilor
sulfonilureei
Glucocorticoizi Farmacodinamică, Sub acţiunea prednisolonului Este posibilă diminuarea
metabolismul glucidic are loc majorarea proceselor acţiunei hipoglicemiante a
de gluconeogeneză, derivaţilor sulfonilureei
glicogenoliză Creşterea
absorbţiei glucozei în intestin
Hormonii tiroidieni Acelaşi Hormonii tiroidieni Acelaşi
stimulează glicogenoliza
AINS (salicilaţii, Farmacocinetică, legarea Substituirea derivaţilor Creşterea acţiunei
1181
 fenilbutazonă) cu proteinele sulfonilureei din legătura cu preparatelor sulfonilureei
proteinele

1 2 3 4 5
Remediile antimictice Farmacocinetică, Dereglarea metabolismului Creşterea T½ şi majorarea
(derivaţii de imidazol şi metabolismul derivaţilor sulfonilureei în acţiunei preparatelor
triazol) ficat ca urmare a inhibării de sulfonilureei
către derivaţii de azol a
izoenzimelor citocromului P
450
Preparatele Farmacocinetică, legarea Substituirea derivaţilor Majorarea acţiunei
sulfanilamide cu proteinele, absorbţia sulfonilureei din legătura cu preparatelor sulfonilureei
proteinele, micşorarea
excreţiei derevaţilor
sulfonilureei de către rinichi
Cimetidină Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimelor Posibilă creşterea
metabolismul citocromului P450 de către concentraţiei glipizidei,
cimetidină glibenclamidei în sînge şi
majorarea acţiunei
preparatelor sulfonilureei
Diureticele tiazidice Farmacodinamică, canalele Diureticele tiazidice provoacă Deminuarea eficacităţii
de potasiu a β-celulelor deschiderea canalelor de sulfonilureei
pancreatice, receptorii potasiu ale celulelor β
insulinici pancreatice şi cresc
insulunorezistenţa
β-adrenoblocantele Farmacodinamică Sumarea efectelor la influenţa Posibilă creşterea acţiunei
neselective metabolismul glucidic β-adrenoblocantelor asupra hipoglicemiante şi mascarea
1182
 β2-adrenoreceptorilor ai simptoamelor hipoglicemiei
celulelor pancreatice (tahicardie, tremor)
Pentoxifilină Farmacodinamică ? Potenţarea acţiunei
antidiabeticelor orale
Ketotifen Acelaşi ? Posibilă trmbocitopenie
reversibilă

1 2 3 4 5
Cloramfenicol Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimelor Creşterea acţiunei
metabolismul citocromului P450 de către preparatelor antidiabetice
cloramfenicol orale
Contraceptive orale Farmacodinamică, Creşterea insulinorezistenţei Micşorarea eficacităţii
metabolismul glucidic sub Acţiunea progestinilor derevaţielor sulfonilureei
sintetice
Metformină Dirivaţii sulfonilureei Farmacodinamică, Sumarea efectelor Majorarea reciprocă a
metabolismul glucidic acţiunei
Insulină Acelaşi Creşterea sensibilităţii Potenţarea acţiunei insulinei
ţesuturilor periferice la
acţiunea insulinei
IEC Acelaşi Micşorarea insulinorezistenţei Majorarea acţiunei
sub Acţiunea IEC hipoglicemiante a
Inhibitorii MAO Acelaşi ? metforminei
Acid acetilsalicilic Acelaşi ?
Glucocorticoizi Acelaşi Antagonism referitor la Micşorarea eficacităţii
influenţa asupra proceselor de metforminei
absorbţie a glucozei în
intestin şi de gluconeogeneză
1183
 Contraceptivele orale Acelaşi Creşterea Acelaşi
insulinorezistenţei sub
acţiunea progestinelor
sintetice
Diureticele tiazidice Acelaşi Creşterea insulinorezistenţei Acelaşi
sub acţiunea diureticelor
tiazidice
Hormonii tiroidieni Acelaşi Antagonism la acţiunea Acelaşi
asupra metabolismului
glucidic
Derivaţi fenotiazinei Acelaşi ? Acelaşi

1 2 3 4 5
XXIII. Teofilina Allopurinol (de la 600 Farmacocinetică, Diminuarea biotransformării Micşorarea clearanceului
mg/zi) matabolismul teofilinei ca rezultat al teofilinei cu 25%. Pericolul
inhibării actvităţii dezvoltării efectelor nedorite
citocromilor hepatici ale teofelinei. Este necesar de
micşorat doza cu 25% la
administrarea allopurinolului
în doze mari
Cimetidină Acelaşi Diminuarea biotransformării Creşterea concentraţiei
teofilinei ca rezultat al teofilinei cu 40%. Efectul
inhibării actvităţii CYP 1A2 apare la 24 ore de la debutul
şi 3A4 administrării cimetidinei şi
dispare după 3 zile de la
suspendarea ei
Eritromicină Acelaşi Acelaşi Creşterea concentraţiei
teofilinei cu 25% după 5 zilei
1184
 de administrare a
eritromicinei
Claritromicină Acelaşi Diminuarea biotransformării Creşterea concentraţiei
teofilinei ca rezultat al teofilinei în mediu cu 50%
inhibării actvităţii
citohromului 3A4
Fenobarbital Acelaşi Creşterea biotransformării Micşorarea concentraţiei
teofilinei ca rezultat al teofelinei cu 25% după 3 – 4
inducerii activităţii săptămîni de administrare a
citocromilor 1A2 şi 3A4 fenobarbitalului
Rifampicina Acelaşi Creşterea biotransformării Micşorarea concentraţiei
teofilinei ca rezultat al teofelinei cu 50 – 75%
inducerii activităţii
citocromilor 1A2 şi 3A4

1 2 3 4 5
Fenitoină Farmacocinetică, Creşterea biotransformării Micşorarea concentraţiei
matabolismul teofilinei ca rezultat al teofilinei cu 50 – 75% după 10
inducerii activităţii zile de administrarea a
citocromilor fenitoinei
Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea acţiunei fenitoinei
fenitoinei
XXIV. Tranchi- Inhibitorii enzimelor Farmacocinetică, Inhibarea izoenzimelor Majorarea T½ şi creşterea
lizantele microsomale (cimetidină, metabolismul specifice ale citocromului acţiunei benzodiazepinelor
1.Derivatii eritromicină, P450 (2C8, 2C19, 3A4)
benzodiazepinei contraceptive orale,
disulfiram, fenozufin,
izoniazidă, ketoconazol,
1185
 metoprolol, propranolol,
acid valproic,
propoxifen)
Zidovudină Farmacocinetică, Inhibarea CYP 3A4 Micşorarea metabolismului
metabolismul zidovudinei şi creşterea
concentraţiei ei în sînge
Fenitoină, Farmacocinetică, Inhibarea CYP 3A4 Majorarea metabolismului
anticoagulantele metabolismul preparatelor ca urmare a
indirecte, stimularii oxidării
glucocorticoizii, microsomale de către
carbamazepină, benzodiazepine, micşorarea
contraceptivele orale efectelor lor clinice
Preparatele antacide, Farmacocinetică, absorbţia Întîrzierea absorbţiei Dezvoltarea tardivă a efectelor
colinoblocante, benzodiazepinelor benzodiazepinelor
blocantele receptorilor
H2 histaminici
Inhibitori MAO Farmacodinamică, MAO Inhibarea suplimentară a Incompatibilitate
ireversibili neuronală MAO, creşterea necontrolată
a concentraţiei
catecolaminelor libere în fanta
sinaptică

1 2 3 4 5
Analgezice opioide, Farmacodinamică, sistemul Creşterea influenţelor Benzodiazepinele cresc
anestezicele locale şi antinociceptiv GABAergice inhibitorii acţiunea preparatelor
centrale, miorelaxantele mezencefalic, sistemul enumerate
extrapiramidal
Neurolepticele, Farmacodinamică, forma- Acelaşi Majorarea acţiunei inhibitorii
1186
 antidepresivele, ţiunea reticulară, centrul asupra SNC
preparatele sedative, respirator şi vasomotor din
alcoolul medula oblongată
Clozapină Acelaşi Acelaşi Creşterea pericolului
dezvoltării colapsului,
inhibării şi stopului respirator
Derivaţii de fentanil Acelaşi Acelaşi Pericol înalt de dezvoltare a
hipotensiunei arteriale,
inhibării respiraţiei şi
perlungirea eşirii din anestezie
(mai ales la administrarea
intravenoasă a
benzodiazepinelor)
Psihostimulantele, Farmacodinamică, Acelaşi Antagonism
adrenomimeticele, formaţiunea reticulară
glucocorticoizii
Remediile Farmacodinamică, Creşterea influienţelor Creşterea eficacităţii
antiparkinsoniene ganglionii bazali GABA-ergice inhibitorii, preparatelor
înlăturarea dezechilibrului antiparkinsoniene
transmiterii dopaminergice şi
colinergice
M–colinoblocantele, Farmacodinamică, Blocarea Mcolinoreceptorilor Sumarea efectelor
ganglioblocantele, Mcolinoreceptorii colinoblocante
preparatele cu acţiune
colinoblocantă

1 2 3 4 5
1187
 Perparatele Farmacodinamică, Creşterea influienţelor GABA Majorarea acţiunei sedative şi
antihistaminice formaţiunea reticulară, - ergice inhibitorii,blocarea colinoblocante
Mcolinoreceptorii M-colinoreceptorilor
Glicozide cardiace Farmacocinetică, legarea Substituirea glicozidelor Pericolul intoxicării cu
cu proteinele cardiace din legatură cu glicozide cardiace
proteinele
Levodopa Farmacodinamică, Majorarea influienţei Diminuarea efectelor
ganglionii bazali GABAergice inhibitorii terapeutice ale levodopei
Teofilină, aminofilină Farmacocinetică, Creşterea metabolizării Diminuarea acţiunei sedative
metabolismul benzodiazepinelor în urma a diazepamului
majorării fluxului sanguin
hepatic
Farmacodinamică, Creşterea concentraţiei AMPc
formaţiunea reticulară în celulele formaţiunei
reticulare în urma blocării
fosfodiesterazei, micşorarea
acţiunei inhibitorii a
benzodiazepinelor
Glucagon Farmacocinetică, ? Micşorarea concentraţiei
metabolismul benzodiazepinelor în sînge
(cu excepţia
clordiazepoxidului)
Alprazolam Imipramină, Farmacocinetică, legarea Substituirea preparatelor din Creşterea concentraţiei
desipramină cu proteinele locurile de legare sanguine
Clordiazepoxid, Heparină Farmacocinetică, legarea Substituirea preparatelor din Cresterea concentraţiei fracţiei
Oxazepam, cu proteinele locurile de legare libere a preparatelor
Diazepam
Diazepam Amitriptilină Farmacocinetică, Inhibarea CYP 2C9 Creşterea concentraţiei
1188
 metabolismul amitriptilinei în sînge ca
urmare a inhibării
metabolismului ei

1 2 3 4 5
Omeprazol Acelaşi Inhibarea CYP 2C19, 3A4 Prelungirea T½ a diazepamului

Rifampicină Acelaşi Inducţia CYP 1A2 şi 3A4 Accelerarea excreţiei

diazepamului
Lorazepam, Inhibitorii enzimelor Farmacocinetică, Metabolismul lorazepamului, Efectul clinic al
Oxazepam, microsomale (cimetidina, metabolismul oxazepamului, temazepamu- benzodiazepinelor enumerate
Temazepam eritromicina, lui în ficat nu se modifică, nu se modifică
contraceptive orale, deoarece preparatele
disulfiram, fluoxetin, enumerate, spre deosebire de
izoniazida, ketoconazol, alte benzodiazepine, se supun
metoprolol, propranolol, glucuronării
propoxifen, acid
valproic)
Lorazepam Scopolamină Farmacodinamică, Blocarea Mcolinoreceptorilor La administratrea parenterală
Mcolinoreceptorii a lorazepamului pe fonul
administrării scopolaminei
creşte acţiunea sedativă, sunt
posibile halucinaţii şi
dereglări de comportament
2.Derivaţii Alcool, analgezice Farmacodinamică, Majorarea influenţei Majorarea reciprocă a
propandiolului opioide, neuroleptice, formaţiunea reticulară, GABAergice inhibitorii acţiunei deprimante asupra
(meprobamat) antidepresive, anestezice centrul respirator şi SNC
generale şi locale vasomotor din medula
1189
 oblongată
3.Derivaţii Alcool, analgezice Acelaşi Acelaşi Acelaşi
azapironei opioide, neuroleptice,
(buspiron) antidepresive, anestezice
generale şi locale
Digoxină Farmacocinetică, legarea cu Substituirea digoxinei din Creşterea pericolului
proteinele locurile de legare intoxicării cu glicozide
cardiace

1 2 3 4 5
Inhibitorii MAO, Farmacodinamică, sistemul Creşterea concentraţiei Creşterea tensiunei arteriale
inclusiv procarbazină, funcţional de reglare a serotoninei libere la
furazolidon, selegilină tensiunei arteriale administrarea inhibitorilor
(receptorii serotoninei din MAO, stimularea receptorilor
SNC) serotoninici de către buspiron
4.Hidroxazină Analgezice, etanol, Farmacodinamică, forma- Majorarea influienţei Creşterea efectelor
anestezice generale, ţiunea reticulară, centrii GABAergice inhibitorii farmacologice ale
miorelaxante, preparatele respirator şi vasomotor, preparatelor enumerate
antihistaminice sistemul antinociceptiv
mezencefalic
Etanol, neuroleptice, Farmacodinamică, ? Majorarea acţiunei
tranchilizantele altor formaţiunea reticulară, deprimante asupra SNC
grupe, antidepresivele, centrul respirator şi
sedativele, barbituricele vasomotor
Epinefrină Farmacodinamică, centrul ? Diminuarea efectului presor al
vasomotor epinefrinei
Fenitoină Farmacocinetică ? Modificarea activitaţii
anticonvulsivante a fenitoinei
1190
XXV. Vitaminele Etanol, fenitoină, Farmacocinetică, Interacţiune de concurenţă la Modificarea eficacităţii
Acidul folic primidon metabolismul nivelul biotransformării farmacologice a folaţilor şi
hepatice pericolul dezvoltării anemiei
megaloblastice
Polimixine, tetracicline, Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Modificărea eficacităţii
neomicină acidului folic ca urmare a acidului folic
lezării mucoasei TGI
Vitamina B1, B2 Farmaceutică Descompunerea acidului folic Incompatibilitate
farmaceutică
Vitamina PP Farmaceutică (?) Majorarea triplă a solubilităţii
acidului folic

1 2 3 4 5
Vitamina C Farmaceutică Vitamina C reduce acidul Incompatibilitate
folic farmaceutică
Metalele grele Farmaceutică Acţiune catalitică asupra Incompatibilitate
dezintegrării oxidative a farmaceutică
acidului folic
Acidul folic (la Vitamina B12 (?) (?) Diminuarea concentraţiei
administrarea de sanguine a vitaminei B12
durată)
Vitamina A Contraceptive orale Farmacodinamică, proteina Creşterea concentraţiei Creşterea pericolului
ce leagă retinolul proteinei ce leagă retinolul în dezvoltării hipervitaminozei A
plasma sanguină
Tetracicline (la Farmacodinamică ? Este posibilă dezvoltarea
administrare de durata) hipertensiunei intracraniene
Glucocorticoizii Acelaşi Antagonism Hipovitaminoza A

1191
 Metalele grele Farmaceutică Acţiune catalitică asupra Incompatibilitate
dezintegrării oxidative a farmaceutică
vitaminei A
Vitamina B1 Vitamina B2 Farmaceutică Descompunerea vitaminei B1 Incompatibilitate
farmaceutică
Etanolul Farmacodinamică, sistemul Antagonism Micşorarea eficacităţii
nervos periferic tiaminei şi înrăutaţirea
transmiterii impulsului nervos
Vitamina B12 Farmaceutică Descompunerea reciprocă a Incompatibilitate
ambelor vitamine farmaceutică
Acid folic Farmaceutică Descompunerea acidului folic Incompatibilitate
sub acţiunea Vit.B1 farmaceutică
Vitamina B6 Farmaceutică Descompunerea Vit.B1 sub Incompatibilitate
acţiunea Vit.B6 farmaceutică

1 2 3 4 5
Farmacocinetică Piridoxina inhibă activarea Incompatibilitate, se
prin fosforilare a tiaminei recomandă administrarea
acrstor vitamine în zile diferite
Vitamina C Farmaceutică Descompunerea tiaminei Incompatibilitate
farmaceutică
Vitamina PP Farmaceutică Descompunerea tiaminei Incompatibilitate
farmaceutică
Metalele grele Farmaceutică Acţiune catalitică asupra Incompatibilitate
dezintegrării oxidative a farmaceutică
vitaminei B1
Vitamina B2 Clorpromazină, acrihină, Farmacodinamică, flavin Blocarea enzimei de către Diminuarea acţiunei
1192
 antidepresive triciclice oxidaza preparatele enumerate şi riboflavinei, mai ales în
inhibarea transformării miocard
riboflavinei în flavin
mononucleotide
Etanol, antibiotice Farmacocinetică, Accelerarea biotransformării Posibilitatea dezvoltării
metabolismul riboflavinei hipovitaminozei
Spironolactonă Farmacodinamică, Accelerarea transformării Modificarea activităţii
procesele fermentative riboflavinei în formele vitaminei
coenzimei
Vitamina B1 Farmaceutică Descompunerea tiaminei şi Incompatibilitate
majorarea toxicităţii ei farmaceutică
Vitamina B12 Farmaceutică Descompunerea Acumularea ionilor do cobalt,
cianocobalaminei majorarea toxicităţii.
Incompatibilitate farmaceutică
Vitamina PP Farmaceutică Majorarea solubilităţii Majorarea solubilităţii
vitaminei B2 vitaminei B2
Metalele grele Farmaceutică Acţiune catalitică asupra Incompatibilitate
dezintegrării oxidative a farmaceutică
vitaminei B2

1 2 3 4 5
Vitamina B6 Contraceptivele orale, Farmacocinetică, Accelerarea metabolizării Diminuarea eficacităţii
sulfanilamidele, metabolismul piridoxinei în ficat piridoxinei
ftivazida, izoniazida,
cicloserina (la
administrarea de durată)
Vitamina C Farmaceutică Descompunerea vitaminei C Incompatibilitate
farmaceutică
1193
 Vitamina PP Farmaceutică Descompunerea piridoxinei Incompatibilitate
farmaceutică
Vitamina B1 Farmaceutică Descompunerea vitaminei B1 Incompatibilitate
farmaceutică
Vitamina B12 Farmaceutică Descompunerea reciprocă a Incompatibilitate
ambelor vitamine, acumularea farmaceutică
ionilor de cobalt
Metalele grele Farmaceutică Acţiune catalitică asupra Incompatibilitate
dezintegrării oxidative a farmaceutică
vitaminei B6
Vitamina B12 Vitamina C Farmaceutică Descompunerea reciprocă a Incompatibilitate
ambelor vitamine farmaceutică
Vitamina PP Farmaceutică Descompunerea Incompatibilitate
cianocobalaminei farmaceutică
Vitamina B6 Farmaceutică Descompunerea reciprocă a Incompatibilitate
ambelor vitamine, acumularea farmaceutică
ionilor de cobalt
Vitamina B2 Farmaceutică Acumularea ionilor de cobalt Majorarea toxicităţii.
Incompatibilitate
farmaceutică
Vitamina B1 Farmaceutică Descompunerea reciprocă a Incompatibilitate
ambelor vitamine farmaceutică
1 2 3 4 5
Vitamina C Preparatele anabolizante Farmacocinetică, absorbţia, Accelerarea absorbţiei Micşorarea concentraţiei
legarea cu proteinele acidului ascorbic din TGI, acidului ascorbic redus şi
creşterea legării lui cu creşterea concentraţiei formei
proteinele plasmatice oxidate
Acidul acetilsalicilic Farmacocinetică, excreţia Creşterea excreţiei acidului Posibilitatea dezvoltării
1194
 ascorbic de către rinichi hipovitaminozei
Contraceptivele orale Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei acidului Micşorarea concentraţiei
ascorbic acidului ascorbic în sînge,
dezvoltarea hipovitaminozei
Penicilinele, preparatele Farmacocinetică, absorbţia Majorarea absorbţiei Creşterea concentraţiilor
fierului preparatelor enumerate preparatelor în plasma
sanguină
Nicotină, etanol, Farmacodinamică Interacţiune antagonistă Diminuarea reciprocă a
glucocorticoizi eficacităţii farmacologice
Metalele grele Farmaceutică Acţiune catalitică asupra Incompatibilitate farmaceutică
dezintegrării oxidative a
vitaminei C
Vitamina C (în Salicilaţii Farmacocinetică, excreţia Creşterea acidităţii urinei, Dezvoltarea salicilismului
doză mai mare de creşterea reabsorbţiei apei în (acufene, vertij, înrăutaţirea
2 g/zi) rinichi şi micşorarea excreţiei auzului, vomă, excitabilitate);
salicilaţilor creşterea pericolului
dezvoltării cristaluriei
Vitamina E Preparatele fierului Farmacocinetică, absorbţia Micşorarea absorbţiei Micşorarea eficacităţii
tocoferolului tocoferolului

1195
 BIBLIOGRAFIE

1. Buzoianu, Anca Dana, Farmacologie, vol I-II, Editura Medicală Universitară

„Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2006.
2. Cristea Aurelia Nicoleta. Farmacologie generală. Bucureşti, 1999.
3. Cristea Aurelia Nicoleta. Tratat de farmacologie. Bucureşti. Editura Medicală,
2005.
4. Cristea Aurelia Nicoleta. Farmacologie. Note de curs. Bucureşti. Editura
Medicală, 2003.
5. Dobrescu D., Manolescu E. (Cordonatori), MemoMed 2006, Memorator de
medicamente; Ghid farmacoterapeutic, Ediţia a 12-a, Editura Minesan,
Bucureşti, 2006.
6. Fulga Ion. Farmacologie. Bucureşti. Editura medicală, 2006.
7. Fulga Ion. Progrese în domeniul medicamentului. Bucureşti. Editura medicală,
2006.
8. Gherasim L., Dorobanţu M., Tratamentul Hipertensiunii Arteriale – principii şi
practică. Editura InfoMedica, Bucureşti, 2004.
9. Gherasim L. Medicină internă – bolile aparatului respirator, vol I, Bucureşti.
Editura Medicală, 1995.
10.Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of Therapeutics, Brunton
LL, Lazo JS, Parker KL, 11th Edition, International McGraw-Mill, New York,
2006.
11.Ionescu Dunărea G, Jaba IM, Mungiu OC, compendiu de Farmacologie, ed. a
2a, Editura EditDan, Iaşi, 2003.
12.Jacob S. Leonard, Pharmacology, 3rd edition, Williams & Wilkins, Baltimore,
Maryland, 1992.
13.Katzung Bertram G., Basic & Clinical Pharmacology, Tenth Edition, Lange
Medical Books, McGraw-Hill, Stamford, Connecticut, USA, 2007.
14.Laurence DR, Bennet PN, Clinical Pharmacology, 7 th Edition; Churchill
Livingstone, London, 1992.
15.Lecuţa SE, Vlase L, Farmacocinetica şi interacţiunile medicamentoase
metabolice, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2005.
16.Lupuşoru Cătălina Elena. Farmacologie Vol. I, II, III. Iaşi. Editura Moldova,
1994.
17.Lupuşoru Cătălina Elena. Imunofarmacologie. Editura ALFA, Iaşi, 2001.
18.Matcovschi C., Procopişin V., Parii B. Ghid farmacoterapeutic. Chişinău.
Î.S.F.E. – P. “Tipografia Centrală”, 2005.
19.Mungiu OC, Algeziologie Generală, Editura Polirom, 1999.
20.Mungiu OC, Algeziologie Specială, Editura Polirom, 2000.
21.Mungiu OC, Opioiyii de la clasic la moderen, Editura Almateea, Bucureşti,
2006.
22.Mungiu OC, Paveliu Fraga, Paveliu S, Farmacologie biochimică – o abordare
interdisciplinară, Editura Infomedia, 2000.
23.Mungiu OC, Gavrilescu Cristina, Farmacoepidemiologie, Editura Polirom, Iaşi,
2001.
24.Mungiu OC (coordonator şi autor), Tratat de algeziologie, Editura Polirom, Iaşi,
2002.
25.Oniga O., Ionescu C. Reacţii adverse şi interacţiuni medicamentoase. Editura
Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu”, Cluj-Napoca, 2004.
26.Plauchithiu Mihai Glad. Transparente de farmacologie şi toxicologie. Arad.
Vasile Goldiş University Press, 1999.
27.Rang H.P., Dale M.M., Titter J.M., Pharmacology, The Fourth Edition,
Churchill Livingstone, London, 2001.
28.Stroescu V. Bazele farmacologice ale practicii medicale. Bucureşti. Editura
Medicală, 2000.
29.Stroescu V. Farmacologie. Ediţia V. Bucureşti, 2002.
30.Tica A, Voicu V, Farmacologie, Editura Medicală Universitară Craiova, 2004.
31.Voicu V, Toxicologie clinică, Editura Albatros, Bucureşti, 1997.
32.Waller D.G., Renwick A.G., Hillier K. medical Pharmacology and
Therapeutics.
W.B.Saunders, Edinburgh, 2001.
33.Аразова А.Д., Моисеев В.С.. Лекарственные средства и их синонимы.
Москва, АО ”Фармимэкс” 1994.
34.Гикавый В.И., Бачинский Н.Г. Справочник симптоматических
лекарственных средств. Кишинэу, 1995.
35.Каркищенко Н.Н. Фармакологические основы терапии. Москва, 1996.
36.Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. Т I, II, Санкт –
Петербург, 1998.
37.Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С.. Клиническая фармакология с
международной номенклатурой лекарств. Москва, 1998.
38.Маркова И.В., Калиничева В.И. Педиатрическая фармакология. М.,
“Медицина”, 1987.
39.Маркова И.В., Саляев В.Н. Фармакология. Москва, “Медицина”, 1988.
40.Машковский М.Д. Лекарственные средства. Москва, Новая Волна, 2008.
41.Регистр Лекарственных Средств России, Москва, 2002.
42.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России.
АстраФармСервис, Москва 1998.
43.Хабриев Р.У., Чучалина А.Г. Лекарственные средства. Издательская
группа „Гэотар – Медиа”, 2005.
44.Хабриев Р.У., Чучалина А.Г. Лекарственные средства. Издательская
группа „Гэотар – Медиа”, 2006.
45.Харкевич Д..А. Фармакология. Издательская группа „Гэотар – Медиа”,
2006.
1093