Măsurări fiziologice

MĂSURAREA PRESIUNII SANGUINE

O mare varietate de metode de măsură a presiunii sanguine a fost

imaginată de-a lungul anilor. Cea mai veche a fost introdusă de Sterphen
Hales (1733) care a determinat presiunea arterială la cal măsurând
înălţimea până la care urcă sângele într-un tub vertical inserat într-o
arteră.
Presiunea este prin definiţie forţa pe unitatea de suprafaţă, greutatea este
reprezentată de forţa gravitaţională care acţionează asupra unei mase,
iar forţa exercitată de presiunea intravasculară este în consecinţă egală
cu greutatea coloanei de sânge. Aproximativ un secol mai târziu
Poisseuille (1828) a introdus tubul în U cu mercur pentru măsurarea
presiunii sanguine, o inovaţie larg adoptată de către medici, care au
început să exprime presiunea sanguină în “milimetri mercur” . Unitatea de
măsură a presiunii este în SI dyn/cm 2 ; factorul de conversie fiind
dependent de temperatură şi de densitatea mercurului ( 1 mmHg este
echivalent cu 1329 dyn/cm 2 la 21 o C ). Tuburile verticale umplute cu
soluţii saline fiziologice şi conectate la ace sau catetere intravenoase sînt
uneori utilizate şi astăzi pentru măsurarea presiunii venoase. Presiunea
măsurată prin această metodă este exprimată în centimetri apă.
În 1847 Carl Ludwig a adăugat coloanei de mercur de pe unul din braţele
tubului în U un flotor cu peniţă, care a permis primele înregistrări grafice în
fiziologie. Oscilaţiile coloanei de mercur nu reproduc însă exact pulsaţiile
presiunii sanguine datorită inerţiei sistemului. Istoria ulterioară a
manometriei este una de căutare continuă de instrumente care să fie
uşor de utilizat şi să reproducă fidel variaţiile presionale in vivo.
În 1881 Marey a introdus un tub umplut cu aer într-una din cavităţile
cardiace ale unui animal de experienţă. Capătul distal al tubului era
acoperit cu o membrană de cauciuc care acţiona o pârghie cu peniţă.
Lichidul, care este relativ incompresibil a înlocuit curând aerul, realizându-
se înregistrări de mare fidelitate.
În 1903 Otto Frank a găsit o modalitate de a elimina greutate şi frecarea
peniţei , înlocuind pârghia cu o oglindă ataşată membranei elastice.
Aceasta reflecta un fascicul de lumină spre o hârtie fotografică în

-1-
 Măsurări fiziologice

mişcare, permiţând realizarea unor înregistrări de mare amplitudine. Tot

Frank a fundamentat teoria manometrică, arătând necesitatea menţinerii
masei şi inerţiei elementelor în mişcare cît mai reduse posibil pentru
realizarea unor măsurători de înaltă fidelitate.
În 1934 Hamilton a făcut un nou pas în tehnica manometrică înlocuind
membrana de cauciuc (la care deplasarea volumetrică era de 0,5 mm 3
/100mmHg) cu una metalică la care deplasare volumetrică în sistem era
de 0,02 mm 3 /100 mmHg. Metoda fotografică deşi este foarte precisă
este greu de realizat (laborator foto, camere întunecate, etc.).
Odată cu apariţia traductoarelor electrice şi a amplificatoarelor,
manometrele au devenit mult mai compacte, instrumentele de
înregistrare fiind înlocuite oscilografele cu peniţă, iar în ultimii ani de
calculator care poate afişa, înscrie, prelucra şi stoca datele.

1 PRESIUNEA LICHIDELOR ÎN MIŞCARE

La lichidele în mişcare energia cinetică pe unitatea de volum este formată
atât din energia cinetică haotică a moleculelor lichidului cît şi din energia
cinetică orientată a fluxului de lichid.
Presiunea statică (PS )este presiunea datorată energiei cinetice haotice a
moleculelor lichidului şi ar putea fi măsurată, teoretic, cu ajutorul unui mic
traductor care s-ar deplasa odată cu lichidul.
Presiunea dinamică (PD )este presiunea rezultată din energia cinetică
orientată a fluxului de lichid.
Presiunea totală (PT )este presiunea măsurată cu ajutorul unui senzor
staţionar cu deschiderea orientată direct către fluxul de lichid.
Pentru lichide (fluide incompresibile) relaţia dintre aceste presiuni este
dată de ecuaţia lui Bernoulli :

1  2
PT  PS  PD  PS  v
2 gc

O mare varietate de unităţi de măsura sînt utilizate pentru măsurarea

presiunii, toate derivate din definiţia acesteia (forţa pe unitatea de

-2-
 Măsurări fiziologice

suprafaţă). Unitatea de măsură în Sistemul Internaţional este Pascalul

(Pa) definit ca Newton (N) pe metru pătrat.

2 MĂSURAREA PRESIUNII SANGUINE PRIN METODE

INDIRECTE
Metodele de măsură indirecte ale presiunii sanguine sînt metode
neivazive, bazate pe principiul manşetei ocluzive Riva Rocci, şi detecţia
semnalului în aval. Aceste metode utilizează ca instrument de măsură
sfigmomanometrul constituit din : manşetă gonflabilă, pară (bulb) de
cauciuc cu supapă pentru gonflarea manşetei şi un manometru cu
mercur, capsulă aneroidă sau traductor pentru măsurarea presiunii.
Diferenţa între aceste metode constă în modalitatea de detecţie a
semnalului (puls sau alte manifestări legate de acesta).
Procedura începe cu alegerea dimensiunii şi fixarea corectă a manşetei
gonflabile. Este general acceptat că raportul optim între lăţimea manşetei
şi circumferinţa membrului (superior sau inferior) la care se face
măsurarea trebuie să fie de aproximativ 0,4. Din acest motiv producătorii
livrează diverse dimensiuni adecvate vârstei pacientului. O proprietate
importantă a manşetei este răspunsul presional, ce poate fi determinat
prin curba presiune-volum în cazul plasării pe un cilindru rigid. Până la
aproximativ 130 mmHg graficul este neliniar şi devine liniar peste această
valoare. Rezultă că sensibilitatea la modificări ale volumului membrului
creşte odată cu presiunea, rămânând constantă la valori de peste 130
mmHg.
Plasarea manşetei când măsurarea se face în poziţie ortostatică trebuie
să se facă la acelaşi nivel cu cordul pentru a elimina efectele hidrostatice.
Se creşte presiunea din manşetă până la un nivel deasupra presiunii
sistolice apoi se scade lent presiunea (2 - 3 mm Hg/sec.) prin
deschiderea ventilului.

Când vârfurile de presiune sistolică sînt mai mari decât presiunea din
manşetă, sângele reuşeşte să treacă spre extremitate, determinând un
puls palpabil (metoda palpatorie Riva - Rocci). În acelaşi timp sângele ce
trece printr-un lumen îngustat curge turbionar determinând vibraţii ale
pereţilor arteriali ce pot fi ascultate cu ajutorul unui stetoscop (zgomotele

-3-
 Măsurări fiziologice

Korotkoff). Apariţia primei unde de puls sau a primului zgomot Korotkoff

indică presiunea sistolică. Pe măsură ce presiunea din manşetă scade,
zgomotele Korotkoff trec prin cinci faze. Perioada de tranziţie dintre faza
IV (descendentă) şi faza V (de linişte) marchează presiunea diastolică.
Aceasta nu se poate stabili cu mare exactitate, examinatorul trebuind să
aibă o acuitate auditivă bună în domeniul 20 - 300 Hz. Cu cît presiunea
sanguină este mai scăzută cu atât spectrul de frecvenţă al zgomotelor
Korotkoff este mai scăzut.
Prin metoda ascultatorie se pot determina cu o precizie satisfăcătoare
atât presiunea sistolică precum şi cea diastolică, tehnica fiind simplă şi
necesitând un echipament minim.
La ora actuală există tehnici automate de măsurare indirectă a presiunii
arteriale. Aceste tehnici se bazează pe un sfigmomanometru automat
care umflă şi dezumflă manşeta cu o frecvenţa predeterminată. Pentru
detecţia pusului în periferie se pot utiliza mai multe tipuri de traductori :
ultrasonici, piezoelectrici, electroacustici, de impedanţă electrică
(reografici), etc.. La toate aceste tehnici există dispozitive electronice
care memorizează presiunile sistolică, diastolică şi valoarea pulsului.
Două dintre tehnicile automate cele mai utilizate se bazează pe înlocuirea
stetoscopului cu un microfon sau cu un traductor ultrasonic. Utilizarea
traductoarelor ultrasonice în monitorizarea presiunii sanguine este
recomandată la copii , bolnavii cu hipotensiune accentuată şi în mediu
zgomotos.

3 MĂSURAREA PRESIUNII SANGUINE PRIN METODE DIRECTE

Sistemele moderne de măsură a presiunii sanguine prin metode directe
sînt de două categorii :
A. Cu traductor extravascular, prin intermediul unui cateter umplut cu
lichid. Cateterele sînt tuburi din materiale biocompatibile cu unul sau
mai multe lumene a căror grosime este exprimată fie în mm fie în
unităţi franceze (F = 0,33mm). Cateterul este umplut cu o soluţie
salină izotonă heparinată şi conectat la traductor prin intermediul
unui robinet cu trei căi. Introducerea cateterului în artere sau vene

-4-
 Măsurări fiziologice

se face pe cale chirurgicală sau percutan prin intermediul unor ace

speciale.
B. Cu traductor miniatural intravascular fixat la capătul cateterului. Are
avantajul că se elimină conectarea hidraulică prin intermediul
cateterului, sursă a unor posibile erori. Cateterele cu traductor de
presiune incorporat au dezavantajul că sînt foarte scumpe,
defectându-se adesea după numai câteva utilizări. O alternativă
mai ieftină la aceste traductoare miniaturale este reprezentată de
cateterele cu fibre optice care măsoară variaţiile luminii reflectate
de o diafragmă ce se deformează sub acţiunea presiunii sanguine.
Aceste sisteme oferă siguranţă din punct de vedere electric, dar nu
pot fi utilizate pentru măsurarea presiunii diferenţiale dintre două
puncte (ca în cazul cateterelor cu două lumene).

Teoria manometrică
Performanţele unui manometru sînt funcţie de trei proprietăţi fizice : masa
(M) părţilor în mişcare, rezistenţa (R) opusă de acestea , şi elasticitatea
(E) cu care acestea sînt constrînse. Comportarea sistemului este
descrisă printr-o ecuaţie liniară, diferenţială de orinul doi în care aceste
proprietăţi sînt coeficienţi :

d2y
M 2  R  Ey  F t 
dy
dt dt

Variabila F(t) este forţa exercitată de presiune asupra instrumentului, iar

y este raspunsul de la ieşirea instrumentului (sub formă de tensiune,
deflexiune a peniţei sau alte tipuri de semnal). Semnificaţia funcţională a
coeficienţilor poate sumată în două mărimi : frecvenţa naturală a
instrumentului, O şi constanta sa de amortizare O. Aceşti parametri
pot fi definiţi ca :

E R
0  0 
M 2M

-5-
 Măsurări fiziologice

Termenul O reprezintă frecvenţa unghiulară, exprimată în rad/sec. Dacă

sistemul este excitat temporar şi apoi lăsat să oscileze liber , el oscilează
cu o frecvenţă naturală amortizată , D.

D    0 2   0 2 
1/ 2

Amplitudinea relativă a O şi O determină răspunsul în frecvenţă al

manometrului. Curba răspunsului în frecvenţă ilustrează comportamentul
sistemului cînd este forţat să oscileze prin aplicarea unei presiuni
sinusoidale la diferite frecvenţe. pentru o frecevnţă de intrare dată, ,
răspunsul în frecvenţă  , sau frecvenţa relativă, definită ca :


 
0

În termenii constantelor fizice deja descrise , rata de amortizare este :

0 R
 
0 2 ME

Corespondenţa răspunsului unui manometru la o anumită aplicaţie

particulară poate fi deci judecată prin prisma valorilor coeficienţilor O şi
O .
Frecvenţa naturală neamortizată a unui manometru trebuie să fie mai
mare ca frecvenţa oscilaţiilor pe care dorim să le înregistrăm, şi ca o
regulă O trebuie să fie de cel puţin cinci ori mai mare decât frecvenţa
semnalului presional. Rezultă deci că frecvenţa naturală a unui traductor
pentru măsurarea fidelă a undelor presionale trebuie să fie de cel puţin
150 Hz.
La traductoarele moderne, elementul sensibil pe care este aplicată
presiunea este parte a unui circuit electric ( marcă tensometrică,

-6-
 Măsurări fiziologice

capacitor , etc.). În mod obişnuit elementul traductor este ataşat unei

membrane subţiri metalice pe care presiunea o poate deplasa sau
deforma elastic. Elementele în mişcare ale acestor traductoare sînt foarte
uşoare, iar deplasarea indusă de presiunile fiziologice este redusă ( la
unele traductoare 0,88-0,26 m la o presiune de 100 mm Hg).
Performanţa acestor traductoare este adesea exprimată sub forma
compleanţei, V/P, creşterea volumului de lichid din camera
traductorului când membrana este deplasată de o creştere presională de
100 mmHg.
Specificaţiile din prospectele traductoarelor includ fie frecvenţa naturală
fie frecvenţa de rezonanţă, şi de asemeni domeniul de frecvenţă pentru
care răspunsul în amplitudine este uniform (+/- 5%). Domeniul presional
în care un traductor poate să funcţioneze fără să fie alterat este o altă
caracteristică importantă; cele mai multe traductoare fiziologice
măsurând presiuni din domeniul negativ (aprox. -40 mm Hg) până în
domeniul pozitiv ( 300 - 700 mm Hg).

3.1 Modelarea electrică a sistemelor de măsurare a presiunii

-7-
 Măsurări fiziologice

Figura ..... descrie modelul fizic al unui sistem cateter-traductor. O

creştere a presiunii la vârful cateterului duce la apariţia unui flux de lichid
prin cateter către camera traductorului. Creşterea volumului de lichid într-
un spaţiu închis duce la deformarea membranei traductorului, care
acţionează un sistem de conversie mecano electric (punte cu mărci
tensometrice). Semnalul electric rezultat, proporţional cu presiunea, este
amplificat pentru a putea fi înregistrat şi prelucrat.
Fig. 1 Reprezentarea schematică a unui sistem cateter-traductor
(a) şi modelul electric echivalent (b)
Un cateter umplut cu lichid are următoarele proprietăţi mecanice : inerţie,
frecare şi elasticitate. Acestea pot fi modelate electric prin inertanţă,
rezistenţă şi respectiv compleanţă. Similar, traductorul are aceleaşi
proprietăţi. Pe baza acestor analogii electrice se poate construi un model
electric. (fig. 3)
Modelul poate fi mult simplificat dacă luăm în considerare următoarele :
 compleanţa membranei traductorului este mult mai mare decît cea
a cateterului umplut cu lichid;
 rezistenţa şi inertanţa lichidului din camera traductorului poate fi
neglijată în comparaţie cu cele ale lichidului din cateter.
Compleanţa Cd a diafragmei traductorului este dată de ecuaţia :
unde Ed este modulul de elasticitate al membranei traductorului.
Pe baza modelului electric se poate găsi o relaţie între tensiunea de la
intrare vi (analogă presiunii la vîrful cateterului) şi tensiunea de la ieşire vo
, aplicînd legea lui Kirchhoff.

Cu ajutorul modelelor electrice putem studia răspunsul în frecvenţă al

sistemelor cateter - traductor. De asemeni putem studia efectul
modificărilor în sistemul hidraulic prin adăugarea unor elemente de circuit
corespunzătoare. Astfel apariţia în cateter sau în camera traductorului a
unei bule de aer (cu compleanţă mare) poate fi modelată prin
introducerea în circuit a unei capacitor.

-8-
 Măsurări fiziologice

3.2 Măsurarea răspunsului sistemului cateter - traductor

Caracteristicile răspunsului unui sistem cateter - traductor pot fi măsurate
prin două metode :
 Măsurarea răspunsului la modificarea în treaptă a presiunii
(metodă simplă şi larg aplicată). Metoda constă în aplicarea unei
modificări în treaptă a presiunii şi înregistrarea oscilaţiilor
amortizate ale sistemului.

Fig. 2 Dispozitiv pentru măsurarea răspunsului traductorului la

modificarea în treaptă a presiunii
Vârful cateterului este introdus în partea inferioară a unui recipient umplut
parţial cu lichid. Partea superioară a recipientului este acoperită cu o
membrană elastică (mănuşă chirurgicală). Presiunea aerului din
porţiunea superioară a recipientului este crescută cu ajutorul unui bulb de
sfigmomanometru, după care se închide robinetul în T . Presiunea este
scăzută brusc prin spargerea membranei de cauciuc (ardere cu flacăra
unui chibrit). Fig.......

-9-
 Măsurări fiziologice

 Măsurarea răspunsului în frecvenţă al sistemului ( metodă de mare

fidelitate care necesită un echipament special). Modificările
presionale sinusoidale se realizează prin intermediul unor
membrane metalice acţionate electromagnetic de generatoatre
electrice de joasă frecvenţă.

3.3 Sistemele de măsură a presiunii venoase

Presiunea venoasă reprezintă un parametru important ce reflectă indirect
funcţia patului capilar şi a inimii drepte. Presiunea din venele mici
periferice reflectă valoarea presiunii capilare.
Presiunea venoasă centrală (PVC - măsurată în vena cavă sau în atriul
drept) reflectă presiunea de umplere diastolică a ventriculului drept. PVC
este monitorizat frecvent în terapia intensivă, fiind utilizat ca indicator
pentru încărcarea lichidiană a pacientului. Monitorizarea dinamică a PVC
se poate face prin conectarea cateterelor la traductoare de presiune
speciale, mai sensibile decât cele utilizate pentru măsurarea presiunii
arteriale.

- 10 -
 Măsurări fiziologice

- 11 -