Malformaţiile congenitale

reno-urinare la copii

Catedra Chirurgie,Ortopedie şi
Anesteziologie Pediatrică
USMF “Nicolae Testemiţanu”

Jana Bernic, dr. hab. med.

 GENERALITĂŢI
Malformaţiile congenitale ale tractului urinar
sunt importante datorită următoarelor
elemente:
 Frecvenţa mare (6 cazuri la 1000 nou-
născuţi) (Grignon A. 1998; Адаменко О.Б.
2006)
 În 26-28 % din numărul total de anomalii
congenitale ele sunt depistate antenatal
(Дерюгина Л.А., Чехонацкая, 2005)
 Consecinţe grave, fiind uneori bilaterale şi
ireversibile
 Posibilităţile de diagnostic şi tratament
controversate
 GENERALITĂŢI
 Cauzele precise ale acestor malformaţii nu
sunt totalmente cunoscute
 Malformaţiile aparatului urinar sunt mai
frecvente decât la nivelul altor aparate şi
sisteme
 Aceasta se lămureşte prin faptul că
dezvoltarea embrionară a aparatului urinar
este rezultatul unor procese complexe între
două sisteme distincte: secretor şi
excretor
 EMBRIOGENEZA
 Formarea aparatului urinar începe la
a 3 săptămână a embriogenezei
 Sustemul urinar se divizează de la
intestinul rect la a 6-a săptămnână
de gestație, iar la a 7-a săptămână
se formează ductul vezico-uretral
(Баринов Э.В., Ткачев О.Н., 2001)
 EMBRIOGENEZA
 La a 9-a săptămână a sarcinii
ureterul fătului se deschide în
vezica urinară
 La a 11-a - 12-a săptămână a
sarcinii urina pentru prima dată se
elimină în calice și bazinet (urina este
hipocromă, cu conținut scăzut de potasiu și
fosfați)
 Particularitățile
rinichilor la nou-născuți și copii
de vârstă mică
 Rinichii au o structură lobulată
(Гундобин Н.П.), care dispare la vârsta
de 2 – 5 ani;
 Rinichii sunt localizați paralel, numai
la vârsta de 3 ani se determină
apropierea polilor superiori al lor
(Пугачев А.Г., 2009);
 La vârsta de 1 an rinichii sunt în
formă de bob
 FIZIOPATOLOGIE
 Malformaţiile renourinare comportă două
elemente importante:
 Obstrucţia urinară care poate să apară în
orice segment al aparatului urinar,
producând stază în căile urinare
supraiacente şi
 Infecţia, care mai devreme sau mai târziu,
dacă nu sunt diagnosticate şi evaluate
terapeutic duc la alterarea funcţiei renale
Manifestările clinice
 Sunt foarte variate, dar unele semne
patognomonice rare apar mai
frecvent la vârsta de 2-4 ani
 Majoritatea simptomelor sunt
rezultatul complicaţiilor lor
Manifestări clinice
 Unele semne sunt caracteristice
pentru sfera urinară ca:
 Urina tulbure
 Piuria
 Bacteriuria însoţite de dureri lombare
şi pusee febrile
Manifestările clinice
Tulburări de micţiune:
 Jet urinar slab (meat stenozat,
obstrucție infravezicală etc.)
 Polakiurie
 Incontinenţă
 Retenţie cronică de urină
 Hematurie etc.
Hipospadie. Forme clinice
 Hipospadias (aplazia
peretelui ventral al uretrei)
Hipospadias glandular
Hipospadie
Hipospadias penian
 Tratament
 Meatoplastia
la orice vârstă, îcepând chiar de la
nou-născut
 Deflectarea
în jurul vârstei de 2 – 3 ani
 Uretroplastia
când penisul a ajuns la 5 cm lungime
şi 1,8 cm grosime
Hipospadie (Meatoplastie)
Tratament chirurgical
 UROPATIILE MALFORMATIVE.
TABLOUL CLINIC LA NOU-NĂSCUT
Staţionare în greutate;
Vărsături, diaree;
Accese febrile;
Febră prelungită;
Deshidratare acută, somnolenţă;
Convulsii, hipotonie sau hipertonie. Aceste
semne clinice pot fi caracteristice şi altor
afecţiuni neonatale.
Se va cere un diagnostic diferenţiat şi bine
codificat pentru a exclude alte patologii al
altor sisteme
 Uropatiile malformative.
TABLOUL CLINIC LA PRIMUL AN DE VIAŢĂ ŞI
LA COPILUL MIC PÂNĂ VÂRSTA DE
3 ANI

 Stare febrilă prelungită,

 Absenţa creşterii în greutate,
 Sindrom de deshidratare acută,
 Sindrom neurologic, stare toxică,
 Simptome de localizare a suferinţiei la
nivelul tractului urinar:polakiurie, disurie
(manifestate prin agitaţie, plâns în timpul
micţinunii),
 Retenţie de urină, aspect tulbure a urinei,
rinichi palpabili
 Uropatii malformative. TABLOUL
CLINIC LA COPILUL MARE
Pielonefrită acută (febră 39-40OC,frison,
agitaţie, dureri lombare spontane unilaterale
sau bilaterale sau provocate, la nivelul
unghiului costovertebral);cistite (durere
hipogastrică, polakiurie, disurie, piurie,
însoţite de dureri retro- şi suprapubiene,
tenesme vezicale, emisie de urină tulbure,
caracter imperios al micţiunilor (senzație că urinarea
se va petrece acum, de urgeță), to normală sau febră
38,5OC), bacteriurii asimptomatice mai
frecvente la fetiţele de vârstă şcolară,
hipertensiune arterială tranzitorie
Ecografia
 Va completa examenul clinic
 Pune în evidenţă dilataţia căilor urinare
 Nu are efecte biologice asupra mamei şi
fătului
 Poate evidenţia malformaţiile încă în viaţa
intrauterină (15 săpt. sunt deja 300 mii de
nefroni, urina evacuată de ei umple căile
urinare,ceia ce oferă posibilitatea de a
vizualiza rinichii ecografic, Красовская
Т.В., Голоденко Н.В., 2005)
Examene imagistice
 Ecografia căilor urinare (15 săpt.,
25-27 şi 34-35 săpt. de gestaţie). La
făt bazinetele nu se vizualizează sau
în diametru antero-posterior - 4mm
în al II-lea trimestru (Красовская
Т.В.). Criteriu de pieloectazie
dilatarea bazinetului – 5-6 mm în al
II-lea trimestru; pînă la 7 mm în al
III-lea trimestru
Caz clinic. Ecografie intrauterină la a 21-a
săptămână de sarcină. Ecoscopic fătul
corespunde vârstei de 20-21săptămână.
Pieloectazie renală bilaterală.
Ecografia căilor urinare
 Lungimea rinichiului în normă la nou-
născut - 45-48mm, lăţimea -22-
24mm,parenchim renal-8-9mm,
băzinetul pînă la 3mm
(Т.В.Красовская)
 Administrarea diureticilor:
Sol.Furasemidi 0,04 % -0,5 mg/kg
masei corpului copilului (aprecierea
mărimii bazinetului la min.15 şi 30)
Urografia intravenoasă
Rămâne investigaţia de bază.
Oferă informaţie asupra funcţiei
renale (apare la 5 min după
injectarea substanţei de contrast);
(substanța de contrast folosită
pentru investigație - 1-1,5 ml/
kg, dar nu mai mult de 60 ml. În
cazul diminuării funcției renale
se va întroduce până la 2 ml/kg).
Urografia intravenoasă.
Particularități.

 Pentru copiii de la câteva luni -1 an

– substanța de contrast - 3-4 ml la
1kg masă corporală – urografia
prin infuzie - administrarea lentă
i/v a sol.Glucosae 5%+ substanța
de contrast, raport 1:1.
 La vârsta de 1 an- 3 ani-2-3
ml/kg.
Urografia intravenoasă
 În dereglarea funcției ficatului se va
folosi o doză de substanță de contrast
minimă – nu mai mult de 1ml/kg).
Urografia intravenoasă
 După injectarea substanței de
contrast clișeele radiologice se
efectuează cu un interval de 5; 15;
25 min, primele 2 - copilul fiind în
poziție orizontală, iar ultimul clișeu
radiologic – copilul fiind în poziție
verticală, ceia ce permite de a depista
deplasarea patologică a rinichilor.
Urografia intravenoasă
Urografia intravenoasă
În lipsa contrastării tractului
urinar la min 15 se v-or
efectua clișee radiologice la
30 min., 1; 2; 4; 6 ore.
Uretropielografia retrogradă
 Se practică numai preoperator, dacă
alte investigaţii nu au fost concludente

 Scintigrafia renală, CT, RMN,

arteriografia au indicaţii concrete
Uretrocistografia
micțională
Evidenţiază un obstacol urinar sau
un reflux vezico-ureteral. Permite
diferenţierea refluxului pasiv de cel
activ, stabilirea gradului de reflux
vezico-ureteral
Cistouretrografia micțională
Volumul fiziologic al vezicii urinare
(apare senzația de urinare):

 Copii până la 1 an – 20 – 40 ml,

 2-5 ani – 40 – 60 ml,
 5-10 ani – 60 – 100 ml,
 Copii mai mari de 10 ani –100-200 ml
Noţiuni de bază
 Malformaţiile aparatului urogenital
însumează 35 – 40 % din totalul
anomaliilor congenitale
 Malformaţiile congenitale renourinare se
întîlnesc mai frecvent pe partea stângă
(60 %)
 Clasificarea malformaţiilor
renale
Anomalii anatomice ale rinichilor:
 Anomalii de număr:
a) Agenezia renală unilaterală
b) Rinichi dublu, rinichi dedublat
c) Rinichi supranumerar
 Anomalii de volum:
a) aplazia renală
b) hipoplazia renală (1.Simplă, 2.Cu oligonefronie, 3.Cu
displazie), (rinichi rudimentar) (1:577)

c) hiperplazia renală
Pielografia retrogradă.
URETER ORB
RINICHI DUBLU (Schemă)
Urografia intravenoasă
Rinichi dublu bilateral
 Urografia intravenoasă
Rinichi dublu bilateral,
ureterocel ectopic pe dreapta
 Clasificarea malformaţiilor
renale
Anomalii anatomice:
 Anomalii de formă:
a) Rinichi “în potcoavă”;
b) Simfizele renale:
- Rinichi sigmoid;
- Rinichi suprapuşi;
- Rinichiul în “L”, “S”.
Urografia intravenoasă
Rinichi “în potcoavă”
 UIV. Rinichi “în potcoavă”
asociat cu rinichi supranumerar
 Clasificarea malformaţiilor
renale
Anomalii anatomice:
 Anomalii de sediu:
a) Ectopia renală simplă uni- sau bilaterală
b) Ectopia renală heterolaterală cu s-au fără
fuziune de parenchim
 Anomalii de rotaţie:
a) Rinichi subrotat
b) Rinichi rotat invers
c) Rinichi hiperrotat
UIV Ectopie renală
heterolaterală iliacă pe dreapta
 UIV. Ectopie renală
heterolaterală iliacă pe stănga
Urografia intravenoasă
Ectopie renală simplă, iliacă
pe dreapta
 Clasificarea malformaţiilor
renale
 Anomalii de structură:
a) Rinichi multichistic (dereglara embriogenezei la 4-6
săptămînă de gestație)

b) Rinichi multilocular
c) Rinichi polichistic: forma copilului;
forma adultului (dereglarea procesului de unire a
aparatului excretor cu cel secretor)

d) Chist solitar renal: chist solitar; chist

dermoid
e) Chist parapelvical: caliceal, bazinetal
Rinichi multichistic pe stânga
 Chist renal
pol inferior pe dreapta
(caz clinic)
Chist- tumor renal
 Chist renal multilacular al
rinichiului pe stânga (caz clinic)
Chist parapelvical (caz clinic)
Polichistoză renală,
caz clinic (CT)
 Clasificarea malformaţiilor
renale
 Anomalii de vascularizaţie:
a) Arterie renală supranumerară
b) Arterie renală dublă
c) Arterii multiple
 Anomalii de de formă şi structură a
plexului arterial:
a) Anevrism al arterelor renale uni- sau
bilateral
b) Stenoză fibromusculară al arterelor renale
 Simptome generale
 Asocierea altor malformaţii:
Dismorfism facial;
Anomalii ale pavilioanelor
auriculare;
extremităţilor şi al aparatului
genital: aplazia peretelui dorsal al
uretrei–epispadias, hipospadias,

criptorhidie, malformaţii vulvo-

vaginale cu cele ale aparatului
renourinar (15-25 %)
Hidrocel pe dreapta
Hidrocel pe dreapta (aspect
intraoperator)
 Simptome generale
Extrofie cloacală

Hidrocolpos

Hipospadie scrotală
 EXTROFIA DE VEZICĂ
 absenţa peretelui abdominal subombilical
 dehiscenţa largă a oaselor pubiene
 absenţa peretelui anterior al vezicii şi
uretrei
 prolabarea peretelui posterior al vezicii
 afecţiune rară :1/30.000-1/50.000 naşteri
 predomină la băieţi :3/1-4/1
 patogenie : lipsa de unire a elementelor
mezodermale
Extrofia de vezică
Extrofia vezicii urinare
Extrofia vezicii urinare
Tratament extrofia de vezică
 Simptome generale ale
malformaţiilor renourinare
 Durerea provocată de afectarea
rinichilor se localizează în jurul
ombilicului (vârsta de 3-5 ani); în
rebordul costal (vârsta de 8-10
ani); la copiii de vârstă mai mare
– în regiunea lombară
 Durerile sunt surde, se intensifică la
efort fizic, se ameliorează în decubit
dorsal, în timpul nopţii
Ectopia ureterului

a) b)
Examene de laborator
 Teste
sangvine:hemoleucograma,ureea,creati-
nina;
urinare:analiza sumară a urinei, urina
Neciporenco etc.);
 Urocultura
Ecografia renală, hidronefroză a
rinichiului pe dreapta
(nou născut, 10 zile)
Examinarea clinică a aparatului
urinar
 Anamneza
 Inspecţia
 Palparea lombelor
 Percuţia
Radiografia vezicală simplă
În proiecţia vezicii
urinare- calcul
(caz clinic)
Radiografia renovezicală simplă
În proiecţia
rinichiului stâng o
imagine radioopacă
calcul (caz clinic)
Uropatii obstructive înalte

 Hidronefroza congenitală
Definiţie:se defineşte ca distensia bazinetului şi a
calincelor pe seama atrofiei progresive a
parenchimului renal
Cauze: Anomalii congenitale factori intrinseci
(hipoplazie, valve, diafragme de mucoasă) a JPU
75 %
Factori extrinseci: vase polare inferioare, bride
fibroase, aderenţe congenitale peripieloureterale,
inserţii înalte a ureterelor, rinichi în potcoavă
Factori funcţionali: disfuncţia musculaturii la
nivelul JPU
 Urografia intravenoasă (clasificare
radiologică a hidronefrozei)

 I-bazinet globulos, calice “pline”, dar

nedeformate. Parenchim normal
 II-bazinet dilatat, calice bombate,
rotungite, papile şterse,parenchim
redus
 III-distenzie enormă a bazinetului şi
calicelor, secreţia întîrziată, imagini -
pe segmente tardive
 IV-rinichi afuncţional
Plastia Jociunii pieloureterale
procedeu Andresen – Hynes –
Cucera
Hidronefroză bilaterală,
gr. IV
UROGRAFIA INTRAVENOASĂ

Hidronefroză pe
stânga gr. IV, pe
dreapta, gr. II-
III. Caz clinic
UROGRAFIA INTRAVENOASĂ

Hidronefroză
pe stânga gr.IV,
Rinichiul pe
dreapta este normal
morfofuncţional.
Caz clinic.
Urografia intravenoasă
(caz clinic)
Rinichi pe stânga
“mut” urografic, pe
dreapta rinichi normal
morfofuncţional
Urografia intravenoasă
(caz clinic)

Rinichi dedublat
pe stânga cu
hidronefroză a
pielonului renal
superior. Rinichi
pe dreapta
normal
morfofuncţional
Urografia intravenoasă
(caz clinic)

Rinichi dublu bilateral

cu lipsa funcţiei
pielonului renal
superior pe dreapta.
Aspect de floare
“ofilită” a pielonului
renal inferior.
Ureterocel ectopic pe
dreapta
Urografia intravenoasă
(caz clinic)
Rinichi dublu pe
stânga, pielon renal
superior afuncţional.
Ureterocel ectopic pe
stânga. Rinichi pe
dreapta normal
morfofuncţional.
Urografia intravenoasă
(caz clinic)

Ureterocele ectopice
voluminoase
bilateral, pe ambele
pieloane renale
superioare în rinichi
dublu bilateral.
Urografia intravenoasă
(caz clinic)
Calcul ureteral la
nivelul ostiumului
ureteral pe stânga.
Investigaţia a fost
efectuată cu ţel de a
aprecia funcţia
rinichilor
Urografia intravenoasă
(caz clinic)

Megaureterohi-
dronefroză
obstructivă a
rinichiului pe stânga,
gr. IV (UIV-min.60)
Urografia intravenoasă
(caz clinic)

Distopie
heterolaterală
iliacă a a
rinichiului în
formă de “I” pe
stânga
Rinichi unic pe dreapta,
Hidronefroză (caz clinic)
Refluxul vezico-ureteral
 Se definește prin pasajul retrograd,
contra curentului, al urinii din vezică în
ureter (Kretschmer 1916;Bumpus 1924;
Bunge 1953; Politano 1960; Leadbetter
și col. 1960, Lich 1964 ).
 Este un fenomen patologic care constă
în întoarcerea urinii din vezică în ureter
și de aici în căile excretoare superioare,
având ca efect suferința renală (Bâscă
I., 1999)
Etiologia și patogenia
RVU primar (congenital)- condiționat de
dezvoltarea insuficientă a structurilor
anatomice a ostiumurilor ureterale ce
preîntâmpină reîntoarcerea urinii:
 Insuficiența dezvoltării mușchilor
longitudinali a segmentului submucos al
ureterului;
 Scurtarea traiectului submucos a
urerterului;
Etiologie și patogenie
RVU primar (congenital):
 Ectopia ostiumului (orificiului)
ureteral (ectopie ureterală etc.);
 Rinichi dublu (Legea Weighert -
Meyer);
 Ureterocel;
 Diverticul al vezicii urinare
Etiologie și patogenie
RVU secundar:
 Cistita cronică;
 Disfuncția neurogenă a vezicii
urinare;
 Obstrucția infravezicală
Cistouretrografia micţională
 Este cel mai important examen
pentru diagnosticul pozitiv al
refluxului vezico-ureteral şi
obstrucţiei infravezicale
 Este o explorare dinamică, cuprinde
un clişeu în timpul umplerii vezicii
urinare, unul sau două în timpul
micţiunii şi un clişeu postmicţional
Cistouretrografia micţională
 Clasificarea refluxului vezico-ureteral
după Hikel-Parkulainen (1961):
I grad- reflux numai în ureterul distal
II grad- reflux în ureter şi sistemul calice-
bazinet, care nu sunt dilatate
III grad-reflux în ureter şi sistemul calice-
bazinet, moderat dilatat. Ureter dilatat mediu,
sau vădit, sinuos, bazinet pronunţat sau
mediu dilatat
IV-V grad-reflux în ureter şi sistemul
calice-bazinet, vădit dilatat. Ureter monstruos,
sinuos
Cistouretrografia micţională
(caz clinic)
Cistouretrografia micţională
(caz clinic)

RVR gr. V,
vezică
urinară
neuro-
genă
Cistouretrografia micţională
(caz clinic)
Reflux vezico-
ureteral
bilateral gr. V
Cistouretrografia micţională
(caz clinic)

Reflux vezico-
ureteral bilateral gr.
I pe dreapta, gr.
III-IV pe stânga în
rinichi dedublat la
nivel de bazinet
Cistouretrografia micţională
(caz clinic)

Reflux vezico-
ureteral gr.III
bilateral, activ
Cistouretrografia micţională
(caz clinic)
Reflux vezico-
ureteral activ, gr. I
bilateral. Valvă a
uretrei posterioare
Cistouretrografia micţională
(caz clinic)
Cistouretrografia micţională
(caz clinic)

Reflux vezico-ureteral
bilateral gr. III.
Stenoză a uretrei
distale
Scintigrafia renală (caz clinic)
Hidronefroză
pe stânga
Scintigrafia renală(caz clinic)
Agenezia
rinichiului pe
dreapta
Simptomatologie
 La palpaţie formaţiune tumorală cu
contact lombar
 Diagnostic Semne clinice, examene
complementare,examen de
urină:(piuria, albuminuria, hematuria)
Ecografie. Rinichi dublu.
Ureterocel ectopic
Ecografia căilor urinare
(caz clinic)

Preoperator-
hidronefroză pe
stânga gr.III
Urografia intravenoasă
(caz clinic)

Hidronefroză
preoperator gr. IV pe
dreapta gr. II –III pe
stânga
Urografia intravenoasă
(caz clinic)
Hidronefroză pe dreapta
gr. IV, pe stânga gradul
III (preoperator)
Urografia intravenoasă
(caz clinic)
Preoperator
hidronefroză gr.
IV pe stânga,
bazinet vădit
dilatat, acumulări
de substanţă de
contrast sub
formă de “cuib de
rândunică”
Hidronefroză gr. III pe stînga
(caz clinic)

Preoperator Postoperator
Hidronefroză gr. III pe stînga
(caz clinic, acelaşi pacient)

Preoperator PPostoperator
o
Hidronefroză gr. IV pe dreapta
(caz clinic)

Preoperator În timpul operaţiei

Hidronefroză (acelaşi caz clinic)

Plastia JPU
Urografia intravenoasă

Acelaşi pacient
postoperator
Ecografia sistemului urinar

Acelaşi
pacient,
control
după
operaţie
Ecografia căilor urinare
(caz clinic)

Preoperator –
rinichi dublu pe
stânga cu
hidronefroză
gradul IV a
pielonului renal
superior
Ecografia căilor urinare
(caz clinic)

Hipoplazie a
rinichiului pe
stînga
Ecografia căilor urinare
(caz clinic)

Preoperator-
hidronefroză
bilaterală gr. II
pe stînga gr. IV
pe drapta
Ecografia căilor urinare
(caz clinic)
Nefroscleroză
pe stănga
Ecografia căilor urinare
(caz clinic)

Ureter dilatat în
joncţiunea
juxtravezicală pe
dreapta
Ecografia căilor urinare
(caz clinic)
Preoperator-
ureterocel ortotopic
cu imagine
radioopacă în
cavitatea lui (calcul)
Ecografia căilor urinare
(caz clinic)

Preoperator-
carbuncul renal
pe stînga, pol
inferior
Ecografia căilor urinare
(caz clinic)

Paranefrită pe
dreapta
Hidronefroză copil 2 ani. Aspect
urografic şi intraoperator
Aspect intraoperator. Plastia JPU
procedeu Andersen –Hynes.
Aspect intraoperator: Rinichi dublu. 1 etapă –
Lumbotomia pe stânga. Rezecţia segmentului pielonului
renal superior, ureterului dilatat. Caz clinic.
Aspect intraoperator: 2 etapă - Extirparea
ureterocelului pielonului renal superior.
Rinichi dublu, uretere dilatate
Multichistoza renală
(macropreparat)
Aspect intraoperator
Rinichi polichistic
 RINICHI DUBLU
(aspect intraoperator )
UROGRAFIA INTRAVENOASĂ
Caz clinic, preoperator – 1. Ureterocel
ortotopic 2. Peste 2 ani după operaţie
Ureterocel ortotopic. Aspect
intraoperator. Caz clinic.
 Acelaşi pacient. Excizia
ureterocelului. Caz clinic.
TUMOR RENAL
Tumor renal
TUMORA WILMS
 Tumor Wilms
(copil de 6 luni)
Tumor renal
Tumor renal
Hidronefroza
Torsia testiculului (720 O)
Balanopostita
Concluzie
 Diagnosticul de certitudine se va
baza pe manifestările clinice,
explorările de laborator, imagistice,
endoscopice, datele biopsiei vor
completa şi argumenta modalitatea
de tratament.
 Pe baza diagnosticului de certitudine
care constituie a II-etapă se va
constitui tratamentul.
Concluzie
 Diagnosticul final va fi completat cu date
culese intraoperator care se va prezenta la a
III-ea etapă de diagnostic
 Deci, diagnosticul şi tratamentul
uropatiilor malformative la copil urmează
obligatoriu cele trei etape sus enumerate
 Medicul urolog nu v-a nega motivele
prezentării la medic, istoricul suferinţei
urogenitale, eventual tratamente
efectuate,eventuale suferinţe asociate în afara
celor urologice cît şi antecedentele personale
fiziologice ale pacientului.
Concluzie
 Culegerea informaţiilor pacientului
urologic nu se rezumă la afirmaţiile
spontane ale pacientului sau ale
însoţitorilor, ci la răspunsurile
acestora la întrebări ţintiute din
partea medicului. În acest context de
informare se asociază răbdarea,
competenţa specialistului urolog cu
sinceritatea şi puterea de exprimare a
pacientului şi părinţilor