SARCINA SUPRAMATURATĂ

DEFINIŢIE
Sarcina prelungită cronologic este sarcina a cărei durată este mai mare de 284 zile
de amenoree de la prima zi a ultimei menstruaţii, într-un ciclu de 28 de zile.

FRECVENŢA
Termenul depăşit adevărat (>42 săptămâni) este evaluat cu până la 10% din
totalul de naşteri cu variaţii în funcţie de criteriul de stabilire a vârstei gestaţionale.

ETIOPATOGENIE
Factorii materni
- durata prelungită a ciclurilor menstruale, cu interval mai mare de 28-32 de
zile;
- cicluri menstruale cu ovulaţii tardive;
- cicluri menstruale anovulatorii ce preced sarcina;
- stress-ul;
- multiparitatea;
- factorii genetici;
- alimentaţia săracă în proteine;
- malformaţii uterine ce afectează zona cervico-istmică, zona de formare a
reflexului aferguson;
- dezechilibre hormonale, (eliberare crescută de progesteron, testosteron,
eliberare scăzută de estrogeni, oxitocină, hormoni tiroidieni);
- dezechilibre hidroelectrolitice, hipocalcemie,hipomagneziemie.
Factori fetali
- diminuarea sau absenţa reflexului Ferguson cu eliberare redusă sau inexistentă
de oxitocină în situaţia prezentaţiilor distocice antrenează o acomodare
necorespunzătoare a prezentaţiei la nivelul segmentului inferior.
- sexul fetal masculin prin prezenţa testosteronului poate determina
postmaturitate.
- macrosomia fetală (G>4000g) este regăsită în 63% din naşteri cu termen >42
săptămâni de amenoree.
Factori anexiali
- insuficienţă placentară cronică caracterizată prin scăderea sintezei de
estrogeni:
- hidramniosul cronic care supradestinde fibra musculară uterină creează
dificultăţi în declanşarea spontană a travaliului;
- membranele amniocoriale rugoase, aderente de orificiul intern al colului uterin
fac imposibilă ştergerea colului şi şi instalarea dilataţiei.

1
FIZIOPATOLOGIE
Modificări la nivelul placentei
Leziunile provoacă o diminuare a valorii funcţionale a placentei cu următoarele
consecinţe:
- diminuarea nutriţiei şi hipoxie fetală, care conduc la o suferinţă fetală cronică;
- deshidratarea fetală, responsabilă de aspectul cutanat al pielii cu descuamare
în placarde;
- diminuarea diurezei fetale (prin ischemie renală);
- diminuarea posibilităţilor de adaptare la hipoxie în timpul travaliului, ceea ce
antrenează o suferinţă acută la naştere.
Modificări ale lichidului amniotic
Diminuarea volumului de lichid amniotic conduce la oligoamnios cu consecinţe
negative asupra circulaţiei sangvine la nivelul cordonului ombilical fiind un factor de
agravare a suferinţei fetale cronice.
Flocoanele de vernix în suspensie scad ca mărime şi dispar. Coloraţia lichidului
amniotic în verde, prin eliminare de meconiu fetal, este un semn al hipoxiei fetale.
Modificări fetale
Sindromul de postmaturitate este descris prin:
- aspectul cutanat de piele uscată, încreţită, îmbătrânită descuamându-se la
nivelul palmelor si plantelor;
- creşterea unghiilor şi a părului;
- tendinţa la hipoglicemie, necesitând o supraveghere neonatală.
Modificări obstetricale
Modul de naştere în sarcinile postmature este caracterizat prin:
a. creşterea ratei de cezariene:
b. dublarea riscului de suferinţă fetală acută tradusă prin:
- anomalii în ritmul bătăilor cordului fetal
- eliminarea de meconiu
- creşterea nesemnificativă a coeficientului Apgar <7 la un minut,
- acidoza fetală cu pH<7.5 din venă;
- sindromul de aspiraţie meconială (1%) responsabilă de morbiditate neonatală.
c. riscul de distocie dinamică
d. riscul macrosomiei fetale
- prelungirea travaliului;
- distocie adevărată de umăr, cu deces fetal si mai ales paralizie de plex brahial,
- fractură de claviculă;
- diverse leziuni de părţi moi materne.

DIAGNOSTIC
Pentru aprecierea depăşirii termenului:
Interogatoriul va preciza:
- durata amenoreei,
- data ovulaţiei (curba menotermică, fecundaţia in vitro);
- data perceperii mişcărilor fetale,
- data luării în evidenţă.

2
 Examenul clinic:
- o scădere a înălţimii fundului uterin,
- reducerea circumferinţei abdominale prin reducerea cantităţii de lichid amniotic
- reducerea intensităţii mişcărilor active fetale de către mamă.
Evaluarea condiţiilor locale şi a scorului Bishop este un element important al
deciziei obstetricale.
Examene paraclinice:
Amnioscopia - modificari de culoare a lichidului amniotic (aspect galben-verzui,
uneori meconial), depășită ca metodă și puțin folosită.
Ecografia
- oligoamnios,
- placenta de gradul III,
- biometria fetală: modificarea diametrului abdominal transvers şi a perimetrului
abdominal.
Pentru depistarea suferinţei fetale:
- dozări hormonale: scăderea pregnandiolului şi a estriolului (sub 15000γ).
- amniocenteza: cresterea raportului L/S spre valori de 3,5 mg%, celulele
oranjofile prezente în 75-80%; creşterea concentraţiei creatininei la 2-3,5mg%; scăderea
proteinelor de la 6g% la 1-2g%.
- profilul biofizic a lui Maning: un scor superior de 8 sau 10 este normal şi
garantează bunăstarea fetală pentru 48 de ore. Un scor de 6 este suspect şi impune un
control peste 12 ore. Un scor mai mic sau egal cu 4 în postmaturitate impune o decizie de
strategie rapidă.
- velocimetria Doppler: indexul de rezistenţă ombilicală, (Pourcelot), IR=S-D/S
este de 0,51 la sarcina la termen şi creşte la 0,54 în cazurile de sarcină supramaturată.
- ritmul cardiac fetal:
- scăderea oscilaţiilor sub 5 bătăi /minut,fie mai mult de 50% din traseu,
- deceleraţii repetate precoce, tardive sau variabile,
- tendinţe la tahicardie fetală orientează spre o acidoză.

CONDUITA

Supravegherea evoluţiei sarcinii se realizează prin efectuarea testului la oxitocină.

Starea fătului este urmărită prin testul de stress la contracţii. Testul se efectuează
săptămânal la 41 săptămâni şi bisăptămânal la 42 săptămâni de amenoree. Testul de stress
la contracţii pozitiv impune efectuarea operaţiei cezariene.
Se indica declansarea artificiala a travaliului:
a. Metodele clinice posibile:
- decolarea membranelor amniocoriale la nivelul polului inferior cu stimularea
reflexului Ferguson;
- ruperea artificială a membranelor amnicoriale;
b. Metodele medicamentoase:
- oxitocin, f.2 UI., 5 UI, nu mai mult de 10 UI/500ml ser fiziologic; ritm de 7-8
picături /min;
- prostaglandine (F2ά, 0,5μg/ml, E2ά, 2,5μg/ml);

3
 Operaţia cezariană se impune în următoarele situaţii:
- suferinţă fetală;
- pH-ul sîngelui din scalpul fetal este mai mic de 7,2 la două determinări
succesive în situaţia în care nu sunt îndeplinite condiţiile de aplicare a
forcepsului;
- făt mort în antecedente, cauza decesului fiind sarcina postmatură;
- făt apreciat clinic şi ecografic de dimensiuni mari.

BIBLIOGRAFIE
1. Thoulon M. - Naşterea postmatură, Tratat de obstetrică, sub redacţia Ioan
Munteanu, Ed Academiei Române, Bucureşti, 2006, p. 510-515;
2. Russu Manuela, Stănculescu Ruxandra - Sarcina prelungită cronologic, în
Obstetrică – note de curs şi lucrări practice, Ed. Niculescu, Bucureşti, 2004, p.
208-213;
3. Dumitrache F.- Sarcina supramaturată, în Obstetrică patologică, Ed. Edit Dan,
Iaşi, 2004 p. 83-86;
4. Pricop M – Sarcina supramaturată, în Curs de obstetrică şi ginecologie, Ed.
Institutul European, Iaşi, 2001, p. 390-397;
5. Ancăr V, Ionescu C. – Sarcina prelungită cronologic, în Obstetrică, Ed. Naţional,
Bucureşti, 1997, p.240-245.