Prezentare caz clinic semestrul I

Am avut de examinat bolnavul C.D., în vârstă de 2 ani 3 luni, din mediul urban, care
s-a internat în serviciul Pediatrie II la data de 06.01.2020, în condiții de urgență pentru:
dispnee, tuse lătrătoare, disfagie, febră (39,4°C), transpirații profuze, inapetență.
Din antecedentele bolnavului reținem:
Antecedente personale fiziologice:
- naștere la termen (41 săptămâni) prin cezariană
- scor APGAR=9, greutatea la naștere=3200 g, lungimea la naștere=52 cm
- alimentat cu formulă de lapte
- diversificarea a început la vârsta de 5 luni
- vaccinat conform OMS
- nu a făcut bolile copilăriei
Antecedente personale patologice
- suflu sistolic la naștere
Din istoricul afecțiunii aflăm că afecțiunea actuală datează de aproximativ 36 ore, a
debutat brusc prin: febră, tuse și inapetență. Pacientul a fost văzut de către medicul de familie
care a prescris tratament cu antitermice, însă în perioada următoare, semnele inițiale au
evoluat către agravare, cu apariția unor noi simptome: dispneea și transpirațiile profuze.
Consultul medical s-a efectuat la prezentarea pacientului în servicul de urgență și s-a decis
internarea acestuia în serviciul Pediatrie II, stabiulindu-i-se diagnosticul de: laringită acută cu
insuficiență respiratorie acută.
Din examenul obiectiv pe aparate și sisteme nu reținem decât:
Starea generală: influențată
Facies: palid
Tegumente: palide
Aparat respirator: murmur vezicular diminuat cu inspir prelungit, raluri sibilante prezente
bilateral, tiraj supra-sternal și supraclavicular, dispnee inspiratorie cu tahipnee, Sa02=91%
Aparat cardiovascular: AV=128 b/min.
Aparat digestiv: faringe intens congestiv, disfagie
Din elementele de anamneză și examen obiectiv pe aparate și sisteme m-am orientat
către o suferință de tip respirator, către un diagnostic de probabilitate de laringită acută cu
insuficiență respiratorie acută ce este susținut de urumătoarele simptome definitorii:
dispnee, tuse, febră (39,4°C).
Pentru precizarea diagnosticului și stabilirea configurației biologice actuale a
bolnavului am considerat necesară o explorare completă, țintită, reprezentată de:
- explorări biologice: neutrofilie (47,90%), monocitoză (10,10%), VSH crescut(24), proteina
C reactivă crescută (12,43 mg/L).
- radiografia pulmonară: cord cu aspect globulos. Index cardio-toracic la limita superioară a
valorilor normale (0,66). Infiltrat interstițial paramediastinal bilateral.
Mi-ar fi fost utile și:
- curba febrilă în dinamică
- hemoleucograma detaliată în dinamică
- probele inflamatorii în dinamică
- parametrii ASTRUP pentru evaluarea echilibrului acido-bazic și gazometriei sanguine
- hemocultura în vederea stabilirii etiologiei posibil bacteriene
- examenul sputei și probele funcționale respiratorii pentru diagnosticul diferențial al
astmului bronșic
- cultura din exudatul faringo-amigdalian cu antibiogramă pentru diagnosticul diferențial al
faringitei acute
- laringoscopia pentru diagnosticul diferențial al diferitelor forme de laringite
Coroborând datele din anamneză, examen obiectiv și explorări complementare se
poate contura un diagnostic pozitiv de laringită acută cu insuficiență respiratorie acută. În
același timp putem contura și diagnosticul de formă clinică: laringită acută subglotică.
Deși diagnosticul principal pare bine susținut, este necesară trecerea în revistă a unor
elemente de diagnostic diferențial:
1. Laringita acută catarală (comună): se manifestă de asemenea prin tuse bitonală, rareori
prin dispnee. În cazul acestei forme poate să mai apară senzația de prurit sau usturime
laringiană. La examinarea laringoscopică se poate observa congestia mucoasei laringiene,
fără edem laringian sau obstacol la inspir.
2. Laringita acută striduloasă (pseudocrupul): de asemenea prezintă dispnee inspiratorie și
tuse bitonală însă este caracterizată printr-un debut brutal, specific, dispneea laringiană
survenind în cursul nopții (cel mai frecvent în jurul orei 2). În această formă febra lipsește sau
apar subfebrilități. Accesul durează 15-30 minute până la 1-2 ore, după care cedează spontan,
dar poate să reapară în cursul aceleași nopți, iar între accesele asfixice, copilul nu prezintă
semne de suferință laringiană.
3. Laringita acută supraglotică (epiglotita): de asemenea poate prezenta dispnee
inspiratorie, tuse bitonală și febră. Însă la examenul obiectiv de regulă se evidentiază bătăi ale
aripioarelor nazale, turaj suprasternal, clavicular și intercostal, hiperextensia extremității
cefalice, gura deschisă și limba proiectată în afară. La examinarea laringoscopică se
evidențiază o epiglotă edemațiată, de culoare roșie-aprinsă.
4. Angina acută: o parte din manifestările clinice sunt de asemenea reprezentate de febră și
stare generală de rău și creșterea reactanților de fază acută, însă pe lângă acestea mai este
caracterizată prin: difagie, adenopatie în regiunea cervicală, hiperemie faringo-amigdaliană,
depozite pultacee sau microvezicule la nivelul amigdalelor, faringelui sau vălului palatin.
Diagnosticul pozitiv se stabilește în primul rând prin cultura din exudatul faringo-amigdalian
cu antibiogramă.
5. Bronșiolita acută: de asemenea se poate manifesta prin tuse, febră și tahicardie, însă
dispneea este de tip expirator cu wheezing, pacientul prezentând un torace emfizematos,
hipersonoritate sau alternanță și hiposonoritate, la auscultație: expirul este prelungit și se pot
decela raluri umede. Alte semne clinice sunt reprezentate de cianoză, hepatomegalie,
turgescența jugularelor sau edeme periferice, vărsături, meteorism abdominal și sindrom acut
de deshidratare. La examinarea radiologică se evidențiază hipertransparența câmpurilor
pulmonare, accentuarea tramei interstițiale pulmonare și uneori opacități micronodulare.
7. Astmul bronșic: se diferențiază de laringita acută prin caracterul dispneei, care în astm
este de timp expirator, însoțită de wheezing și tuse productivă, survenind în special noaptea.
De asemenea anamnestic se identifică terenul atopic. La examinările paraclinice se decelează:
eozinofilia, prezența cristalelor Charcot-Leyden și a spiralelor Curshmann la examenul
sputei. Radiografia pulmonară în criză pune în evidență modificările caracteristice
hiperinflației iar testele funcționale respiratorii sunt esențiale pentru diagnostic (cu VEMS,
CV și Indice Tiffneau scăzute). Totodată, testarea reversibilității bronhospasmului (cu
Ventolin sau Berotec) este pozitivă.
6. Corp străin laringian: de asemenea debutul simptomatologiei este unul brutal, cu accese
de tuse expulzivă, dispnee inspiratorie. Apare însă cianoza. Paraclinic, diagnosticul este
stabilit prin evidențierea cu ajutorul fibroscopului a corpului străin prezent la nivelul căilor
aeriene superioare.
Față de cele expuse, diagnosticul definitiv este laringită acută subglotică cu
insuficiență respiratorie acută.
 Fără tratament, afecțiunea poate evolua spre complicații acute, cu agravarea
insuficienței respiratorii acute și exitus.
Tratamentul administrat în urgență este reprezentat de steroizi: Dexametazonă 0,15-
0,5 mg/kg corp/doză, la nevoie se poate repeta după 12 ore sau Prednison/Prednisolon 1-2
mg/kg corp, la nevoie se poate repeta după 6-8 ore.
Tratamentul urmărește combaterea infecției și ameliorarea tulburărilor de ventilație.
Deși majoritatea laringitelor subglotice recunosc o etiologie virală, se administrează totuși
antibiotice: Ampicilină 150-200 mg/kg corp/zi (+Acid clavulanic).
Tulburările de ventilație se vor combate prin medicație care reduce edemul subglotic,
congestia locală și spasmul. Edemul subglotic va diminua sub terapie cortizonică în doze
mari 10-20-50 mg/kg corp/zi în 4-6 prize zilnic timp de 3-4 zile. Congestia mucoasei
laringiene poate fi diminuată prin administrarea topică, în aerosoli de Adrenalină 1‰ 0,1-0,3
ml/kg corp (maxim 5 mg) per nebulizare, se poate repeta la 4-6 ore.
Spasmul supraadăugat va fi influențat prin condițiile de microclimat: umiditate de
60% (prin utilizarea nebulizatoarelor de cameră) și temperatură de 22-23°C a aerului din
camera bolnavlului, și prin aplicarea de comprese calde și umede în jurul gâtului.
De asemenea se va administra oxigenoterapie precum și fluide pe cale parenterală.
Este necesară monitorizarea funcțiilor vitale și semnelor de gravitate (cianoză,
transpirații, tiraj foarte intens, sete de aer, obnibilare alternând cu perioade de agitație,
incapacitate de deglutiție și deshidratare) pentru recomandarea intubației laringo-traheale în
timp util sau chiar a traheostomiei.
În formele severe de boală, se monitorizează principalii parametrii clinico-biologici
(puls, respirație, gaze sanguine, culoarea tegumentelor etc.) pentru a se evalua eficiența
tratamentului medical și pentru a sesiza momentul agravării.
Evoluţia laringitei acute edematoase este variabilǎ în raport cu precocitatea
diagnosticului şi a tratamentului, cu virulenţa agentului patogen şi a statusului imun al
pacientului. Ea poate varia de la 5 la 7 zile terminându-se prin vindecare în cazurile precoce
şi corect tratate, sau se poate prelungi sǎptǎmâni sau chiar luni de zile dacǎ masivitatea
infecţiei, tratamentul insuficient şi lipsa de apǎrare a organismului au permis extinderea
procesului edematos la întregul arbore traheobronşic şi instalarea unor complicaţii grave
precum bronhopneumonia.
Prognosticul este rezervat în laringita acutǎ, el este variabil în funcţie de forma
clinicǎ, stadiul de dezvoltare, starea anterioarǎ a organismului și complicaţiile ce apar în
timpul evoluţiei, vârsta bolnavului (prognosticul cel mai grav este la copii sub 2 ani). De
asemenea în cazurile cu fenomene toxice generale şi în cele în care intervine suprainfecţia
bacteriană procesul de vindecare este îngreunat.