9.

REVĂRSATELE PLEURALE

9.1. Definiție

Revărsatul pleural este un sindrom clinic, radiologic și biologic determinat de acumularea de

lichid în spațiul pleural care se poate însoți de disfuncție ventilatorie de tip restrictiv. Rezultă prin
modificarea raportului între producerea și rezorbția-drenajul lichidului din acest spațiu.

Revărsatele pleurale se întâlnesc în boli ale aparatului respirator (peurale si/sau pulmonare)
precum și ale altor aparate și organe.

Pleura este o seroasă compusă din două foițe (pleura parietală și pleura viscerală) care crează un
spațiu virtual – spațiul pleural, cu cantitate foarte mică de lichid la presiune negativă (-5 cmH2O
la jumătatea plamânului și la CRF; - 30 cmH2O la CPT), cu rol lubrefiant. Foițele pleurale normale
sunt membrane semitransparente, netede, alunecoase, formate dintr-un singur strat de celule
mezoteliale. Stratul de țesut conjunctiv de sub foița parietală este dispus simplu, neted, iar cel de
sub pleura viscerală formează septuri care pătrund în plămân determinând atașamentul strâns
dintre foița viscerală și plamân. Spațiul pleural permite mișcarea liberă a plămânului în contact
cu peretele toracic, permite distribuția egală a presiunilor de inflație în tot parenchimul
pulmonar, și reprezintă o zonă ”tampon” care preia excesul de lichid alveolar, protejând de
edemul pulmonar.

Lichidul pleural se formează din circulația sistemică prin ambele foițe pleurale, trece în spațiul
pleural și este resorbit prin limfaticele parietale, porii Wang. Este un ultrafiltrat plasmatic în care
concentrația moleculelor mici (glucoza) este egală cu cea din sânge, iar cea a macromoleculelor
(albumina) este considerabil mai mică decat în plasmă. Rata de formare a lichidului pleural (1-2
litri/zi) este egală cu rata de resorbție astfel ca volumul de lichid din spațial peural este mic (5-15
ml).

9.2. Fiziopatologia acumulării de lichid în spațiul pleural

Acumularea în exces de lichid pleural este rezultatul producției crescute de lichid pleural,
rezorbției scăzute a lichidului din spaițul pleural sau ambelor mecanisme. Rezorbția scăzută a
lichidului pleural pe calea limfaticelor apare în: obstrucția orificiilor limfatice de la nivelul pleurei
parietale, inhibarea contractilității normale a limfaticelor, infiltrarea stațiilor ganglionare de
drenaj a limfei din spațiul pleural și în creșterea presiunii în venele de drenaj a limfei.

Producerea de lichid pleural în exces este determinată de modificări presionale (creșterea

presiunii hidrostatice de filtrare sau scăderea presiunii coloidosmotice), cauza transsudatelor, de
permeabilizare excesivă a stratului vascular sau/si mezotelial pe care le traversează lichidul,
cauza exsudatelor sau de pătrundere a lichidului din cavitatea peritoneală în spațiul pleural pe
căi aberante (defecte congenitale diafragmatice,dializă peritoneală).

9.3. Diagnosticul revărsatelor pleurale

Diagnosticul clinic

Simptomatologia comună din revărsatele pleurale:

Durerea de tip pleuretic rezultă din inflamația pleurei parietale și fricțiunea între cele două foițe
pleurale; este accentuată de tuse și inspirul profund și diminuă proporțional cu acumularea
lichidului.- 90 -

Tuse seacă determinată de iritarea receptorilor tusigeni de la nivelul pleurei viscerale.

Dispneea este atribuită în principal contracției ineficiente a mușchilor respiratori prin distensia
toracică secundară acumularii lichidiene din spațiul pleural. Dispneea se reduce prin evacuarea
lichidului și în poziția culcat pe partea afectată.

Febra și debutul acut al manifestărilor clinice sugerează o cauză infecțioasă.

Examenul clinic obiectiv decelează colecții lichidiene pleurale de minim 300-400ml.

În colecții lichidiene masive se constată bombarea hemitoracelui afectat, abolirea transmiterii

vibrațiilor vocale și matitate ”lemnoasă” la percuția aceleiasi zone. Matitatea este deplasabilă cu
poziția, descriind o limită superioară ascendentă către axilă (curba lui Damoiseau), însoțită de
suflu pleuretic și frecătură pleurală la limita superioară.

În colecțiile pleurale mici aceste modificări sunt discrete sau absente.

Diagnosticul imagistic

Radiografia toracică standard

Pe măsură ce se acumulează lichid în cavitatea pleurală acesta se situează decliv, în sinusul

costodiafragmatic posterior și lateral.(Figura 9.1.)

În revărsatele lichidiene libere din marea cavitate pleurală, radiologic se decelează o opacitate
omogenă ce ocupă sinusul costodiafragmatic posterior și lateral, cu limita superioară concavă și
ascendentă către lateral. (Figura 9.2.) Pe radiografia de profil, de partea lichidului, se vizualizează
o cupolă diafragmatică ce face semnul siluetei cu opacitatea lichidiană.(Figura 9.3.) Revărsatele
lichidiene mici (<50ml) sunt evidențiate prin examinare radiologică în decubit lateral de partea
afectată. (Figura 9.4.)
În revarsatele lichidiene masive, opacitatea lichidiană poate ocupa aproape în întregime
hemitoracele afectat și se însoțește de modificările structurilor învecinate: lărgirea spațiilor
intercostale și împingerea contralaterală a mediastinului.

Ecografia toracică

Este o metodă superioară radiogafiei toracice standard în diagnosticul revărsatelor lichidiene

pleurale, utilă pentru alegerea locului de practicare a toracentezei, inlăturand și riscul iradierii.

Tomografia computerizată

Aduce informații suplimentare cum ar fi: vizualizarea parenchimului pulmonar mascat de lichid
pe radiografia standard, diferențierea colecțiilor închistate laterotoracic de procese
parenchimatoase tangente la pleură, identificarea revărsatelor lichidiene nedecelate radiologic,
vizualizarea modificărilor pleurale sugestive pentru un mezoteliom pleural cu pleurezie secun-
dară și precizează caracterul multilocular al unor colecții închistate.

Examenul lichidului pleural

Toracenteza (puncția pleurală) constă în introducerea acului în cavitatea pleurală în scopul

confirmării unei colecții lichidiene intrapleurale evidențiate clinic și radiologic și al stabilirii
etiologiei acesteia. Are și valoare terapeutică prin evacuarea lichidului, ameliorând dispneea și
prevenind sechelizarea.

Metoda este simplă și lipsită de riscuri majore, respectând rigorile tehnice pentru a preveni
lezarea pachetului vasculonervos intercostal. Semnele clinice care apar în timpul toracentezei și
indică necesitatea opririi evacuării lichidului sunt: tusea iritativă, durerea din umărul ipsilateral
care se accentuează progresiv, senzația de constricție toracică. Aceste simptome apar când
presiunea pleurală scade sub 20cmH2O.

Complicațiile manevrei sunt rare: edem pulmonar ex vacuo unilateral (prin evacuare rapidă a
mai mult de 1200 ml lichid), sincopa vagală (prin reflex vagal cu punct de plecare pleural),
pneumotorax (prin lezarea plamânului sau prin pătrunderea aerului

în pleură prin acul de puncție), hemotorax secundar lezării vaselor intercostale, hemoragii
interne cu șoc hemoragic secundare lezării ficatului sau splinei și infectarea revărsatului pleural.

Examenul lichidului pleural începe cu un examen macroscopic urmat de numeroase alte teste de
diagnostic.

Examenul macroscopic al lichidului pleural identifică culoarea, turbiditatea, vâscozitatea și

eventual mirosul acestuia. Transsudatele au în general lichid limpede iar majoritatea exsudatelor
sunt gălbui mai intens, citrin, sunt clare și produc spumă când cantitatea de proteine este mare.
Dau uneori senzația tactilă de lichid lipicios, vâscos.

Aspectul rozat sau roşu-brun al lichidului pleural sugerează prezența sângelui iar cel turbid sau
opalescent este datorat unui număr mare de celule, resturi celulare sau unei concentrații lipidice
mari. În cazul unei concentrații crescute de lipide, prin centrifugare nu se modifică aspectul
supernatantului. Lichidul văscos, tulbure, apare în empiemele pleurale.Când sunt implicați
anaerobi sau bacilul coli, lichidul are un miros specific (fetid).

Determinări biochimice din lichidul pleural

dozarea proteinelor pleurale și lacticodehidrogenazei (LDH)

Clasic, o valoare a proteinelor în lichidul pleural >30g/l indică un exsudat iar una <30g/l un
transsudat. Atunci când proteinele serice sunt anormale sau când valoarea proteinelor din
lichidul pleural este apropiată de 30g/l pot apărea erori. Pentru a evita astfel de erori, se
recomandă folosirea criteriilor lui Light care se bazează pe măsurarea nivelurilor serice și
pleurale ale LDH și proteinelor.

După Light, lichidul pleural este un exsudat dacă sunt îndeplinite unul sau mai multe din
următoarele 3 criterii: 1. raportul proteine pleurale/proteine serice > 0,5; 2. raportul LDH pleural
/LDH seric >0,6; 3. LDH pleural > decat 2/3 din limita superioară a normalului pentru LDH seric.

Evaluarea revărsatelor pleurale începe prin diferențierea exsudatelor de transsudate.

Dacă lichidul este un transsudat poate fi începută terapia bolii de bază, fără alte teste de
diagnostic și dacă este un exsudat continuăm investigațiile necesare elucidării etiologiei.

dozarea glucozei

În mod normal, nivelul glucozei în lichidul pleural este egal cu cel sanguin. Majoritatea
revărsatelor pleurale au valori ale glucozei situate în intervalul 0,6-0,9 g/L. Glicopleuria este
scăzută când valoarea sa este </= 60 g/L sau când raportul glucoză pleurală / glucoză serică </=
0,5 și apare în 4 categorii de exsudate pleurale: pleurezia parapneumonică (datorită me-
tabolizării de bacterii și leucocite), pleurezia din poliartrita reumatoidă(bloc selectiv al
transferului de glucoză din sânge în l.pl.), pleurezia tuberculoasă și pleureziile

Locul de puncționare toracică- neoplazice (datorită metabolismului celulelor maligne).

dozarea amilazei pleurale

Amilaza pancreatică este semnificativ crescută în trei situații: boală pancreatică (pancreatită
acută sau cronică, pseudochisturi și neoplasm de pancreas), perforația de esofag (când crește
amilaza salivară în lichidul pleural) și în pleurezia neoplazică (10% din cazuri).

alte dozări biochimice din lichidul pleural

Adenozin-dezaminaza pleurală (ADA) cu valori crescute în pleurezia tuberculoasă (peste

65u/L)

Acidul hyaluronic cu valori crescute (peste 200mg/dl) în pleurezia din mezoteliomul

pleural sau în cea metastatică de la un adenocarcinom

Colesterolul cu niveluri crescute în pleurezii tuberculoase vechi

Trigliceridele cu valori de peste 110 mg/ dl asociate unei cantități mari de chilomicroni și
unor valori mici de colesterol pleural se întâlnesc în revărsatele chiloase, din obstrucții sau
rupturi ale canalului toracic.

- Determinarea pH-ului lichidului pleural impune recoltare în anaerobioză, în seringă

heparinată și conservare în gheață pe parcursul transportului la laborator. Scăderea pH-ului sub
7,20 se întâlnește în revărsatul parapneumonic complicat cu indicație de drenaj pleural, în
ruptura de esofag, pleurezia reumatoidă, pleurezia tuberculoasă, revărsatele pleurale maligne,
hemotorax și în pleurezia lupică.

Examenul citologic al lichidului pleural

Numărul de celule pe mm3 din lichidul pleural ne orientează spre un exsudat sau transsudat, în
transsudat numărul de celule fiind sub 600.

Celulele mezoteliale sunt celule normale din structura pleurei, și pot fi întălnite în toate
procesele pleurale. Mezoteliile sunt absente în pleurezia TB și în revărsatele parapneumonice
complicate. Adesea, caracterele lor morfologice se modifică, devenind asemănătoare cu celulele
neoplazice și pretăndu-se la confuzii.

Celulele sanguine: Hematiile din lichidul pleural au valoare diagnostică atunci când sunt
în număr de peste 10.000/mm3 și lichidul este franc hemoragic, situație întâlnită în pleurezia
neoplazică, postembolică sau traumatică.

Numărul total de leucocite este sub 1000/mm3 în transsudate iar valori de peste 10.000/mm3
întâlnim în pleureziile parapneumonice, postembolice, neoplazice, TB sau din bolile de colagen.
Leucocitele polinucleare se întâlnesc în număr crescut în empieme, pleureziile parapneumonice,
pleureziile din embolia pulmonară, din pancreatite, abcese intraabdominale și în faza precoce a
pleureziei tuberculoase.

Limfocitele în procent mai mare de 50% sugerează o pleurezie tuberculoasă sau malignă. Număr
crescut de limfocite întâlnim și în pleurezia virală sau pleurezia de cauză cardiacă.

Plasmocite în procent mai mare de 50% se pot găsi în pleurezia tuberculoasă, neoplazică și
postembolică iar prezența lor numeroasă se întălnește în mielomul multiplu.

Eozinofilele în procent de peste 10% în lichidul pleural semnifică, de regulă, prezența de aer sau
sânge în spațiul pleural (embolie pulmonară, pleurezie hemoragică malignă). Eozinofilie pleurală
întâlnim și în pleureziile parazitare, din boli fungice, în cele virale sau parapneumonice pe cale de
vindecare. Prezența eozinofiliei a fost semnalată și în vasculitele sistemice (periarterita nodoasă),
în reacţiile pleurale prin hipersensibilitate la medicamente (nitrofurantoin, amiodarone), în
revărsatele pleurale azbestozice benigne, boala Hodgkin.

Celulele maligne se întâlnesc la peste 60% din pleureziile neoplazice.

Trebuie diferenţiate de transformarea benignă a celulelor mezoteliale. Celulele “atipice”pot fi

considerate că țin de o - 95 -

transformare neoplazică dacă se încadrează într-o patologie de grup, descrise ca placarde de

celule atipice, muguri celulari sau forme celulare morulare.

Examenul bacteriologic al lichidului pleural constă în efectuarea unor frotiuri colorate Gram sau
Ziehl-Neelsen și în însămânțarea pe medii de cultură adecvate pentru bacterii (aerobe sau
anaerobe), micobacterii și fungi.

Teste speciale ale lichidului pleural efectuate la indicaţii clinice: Complement, Anticorpi
antinucleari, Celule LE, Factori reumatoizi, Imunoelectroforeză, Lipide, Markeri tumorali (CEA, CA
15-3, CA 19- 9, și ENOLAS).

Examene complementare analizei lichidului pleural

Biopsia pleurală transtoracică se efectuează după o tehnică similară cu a toracentezei, folosind

un ac special care permite recoltarea de mici fragmente din pleura parietală pentru examen
histopatologic. Pentru efectuarea biopsiei pleurale parenchimul pulmonar trebuie să fie parțial
colabat de lichid sau/si aer, altfel acesta poate fi lezat complicându-se cu un pneumotorax.
Indicațiile speciale ale biopsiei pleurale sunt pleureziile cu suspiciunea de etiologie tuberculoasă
sau neoplazică. Pleureziile neoplazice sunt cofirmate prin biopsie pleurală în procent de 40-60%
din cazuri, randamentul crescând prin repetarea biopsiei în spații intercostale diferite.
Imunohistochimia este o tehnică ce poate tranşa diagnosticul în cazul în care acesta nu este
foarte concludent la analiza histopatologică. Imunohistochimia presupune marcarea pieselor
excizate cu markeri ce pot fi mai specifici pentru anumite tipuri de tumori. În pleurezia
tuberculoasă, examenul histopatologic al fragmentului de pleură prelevat prin puncție
transtoracică pune în evidență foliculii epitelioizi în 60-80% din cazuri. Examenul bacteriologic
pentru bacilul Koch din prelevatul bioptic poate aduce și confirmarea bacteriologică a unei
pleurezii bacilare. Contraindicațiile biopsiei pleurale: tulburări majore de coagulare, insuficiența
hepatică și pensarea marcată a spațiilor intercostale când crește pericolul lezării pachetului
vasculo-nervos intercostal. Accidentele și complicațiile biopsiei pleurale: pneumotorax,
hemoragie pleurală prin lezarea arterei intercostale, sincopă vagală sau infecția secundară a re-
vărsatului pleural.

Pleuroscopia permite vizualizarea directă a celor două foițe pleurale și recoltarea de fragmente
pleurale din zonele cele mai modificate. Este practicată de chirurgul toracic folosind un
instrumentar special, sub anestezie generală. La sfărsitul manevrei se poate insufla talc pentru
realizarea unei pleurodeze și prevenirea acumulării lichidului peural.

Bronhoscopia are indicație în diagnosticul etiologic al revărsatelor pleurale care se însoțesc de

modificări parenchimatoase pulmonare sau care prezintă în tabloul clinic hemoptizii.

Scintigrafia pulmonară de perfuzie și scintigrafia de ventilație sunt utile în precizarea etiologiei

revărsatelor pleurale suspectate a fi în cadrul unei tromboembolii pulmonare.

9.4. Etiologia revărsatelor pleurale

Clasic revărsatele pleurale se împart în:

Transsudate:
Insuficiență cardiacă congestivă,
Pericardită constrictivă, tamponadă cardiacă,
Obstrucția venei cave superioare,
Ciroză hepatică,
Sindrom nefrotic,
Dializă peritoneală,
Mixedem
Embolia pulmonară,
Sarcoidoză,
Sindrom Meigs,
Procedeul Fontan
 Exsudate:
Neoplazice: pleurezii din mezoteliomul pleural, pleurezii metastatice
Infecțioase: pleurezia parapneumonică, tuberculoasă, fungică, virală, parazitară, din
actinomicoză și nocardioză.
Tromboembolismul pulmonar
Boli gastrointestinale: ruptură de esofag, boală pancreatică, abces intraabdominal,
hernie transdiafragmatică, boala Whipple
După chirurgie abdominală, scleroterapia endoscopică a varicelor esofagiene
Post partum
Boli de colagen și alte anomalii imunologice: PR, LES, lupus postmedicamentos,
limfadenopatie angioimunoblastică, Sindrom Sjögren
Sindrom Churg-Strauss
Granulomatoza Wegener
Sarcoidoză
Sindrom postcardiotomie, postinfarct de miocard (Dressler), după chirurgia de by-pass
coronarian
Postmedicamentoase (Nitrofurantoină, Procarbazină, Amiodaronă, Dantrolen)
Alte cauze de exudat pleural: expunere la azbest, uremie, mixedem, sindrom Meigs,
sindromul unghiilor galbene, postiradiere, pneumothorax spontan, arsuri electrice, chilotorax,
hemotorax.

Notă: revărsatele pleurale din TEP, sarcoidoză, sindromul Meigs și mixedem pot fi atât exudate
cât și transsudate.

Pleureziile neoplazice

Pleurezia neoplazică primitivă

Mezoteliomul malign este cancerul la care s-a dovedit clar relația sa cu expunerea la azbest,
incidența bolii fiind legată de intensitatea și durată expunerii. Incidența mezoteliomului malign
este în creștere în ultimele decenii, cu prdominență netă la sexul masculin (raport M/F:4/1).
Clinic, peste 75% din mezotelioame se manifestă prin pleurezie cu refacere rapidă după eva-
cuare, însoțită de durere toracică, dispnee, tuse persistentă, astenie progresivă, scădere
ponderală, febră, transpirații și durere non-pleuretică (abdomenul superior, umărul homolat.).
Radiografia toracică evidențiază revărsatul pleural, iar după evacuare și îngroșarea pleurală cu
aspect mamelonat. La 1/3 din cazuri se pot observa și plăci pleurale azbestozice contralateral. În
stadii avansate de boală apare și lărgirea umbrei mediastinale, retracția hemitoracelui afectat,
extensia contralaterală sau liză costală tumorală. Tomografia computerizată descrie îngroșarea
pleurală neregulată, nodulară, făcând diferențierea de alte tipuri de îngroșare pleurală. Identifică
și metastazele intrapulmonare.

Examenul lichidului pleural evidențiază un exudat serocitrin sau sanghinolent cu aspect gelatinos,
filant (datorită conținutului crescut de acid hialuronic). Citologia este mixtă, asociind mezotelii
normale, celule mezoteliale maligne, limfocite și polimorfonucleare. Biopsia pleurală
transtoracică este frecvent pozitivă. Tehnici moderne de prelucrare și analizare a fragmentelor
bioptice (imunohistochimia, flux-citometria, microscopia electronică, colorația periodic-acid
Schif-PAS) permit diferențierea mezotelioamelor de adenocarcinoame. Tratamentul este fără
rezultate spectaculoase. Mijloace paliative: toracenteză repetată, pleurodeză, realizarea unei
derivații pleuroperitoneale și terapia durerii prin utilizarea opioidelor și a radioterapiei.

Pleurezile neoplazice secundare (metastatice)

Reprezintă a doua cauză de exudat pleural după cele infecțioase iar la vârste de peste 40 ani sunt
mai frecvente ca acestea. Etiologie: peste 75% din pleureziile maligne secundare sunt date de
trei neoplazii: cancerul bronhopulmonar (30%), cancerul de sân (25%) și limfoamele maligne.
Patogenie: afectarea pleurei se poate produce prin invazia tumorală directă (de la un cancer
bronhopulmonar, mediastinal sau de perete toracic) sau - 97 -

limfo-hematogen de la un neoplasm intra sau extratoracic. Manifestări clinice: tabloul clinic este
polimorf și dependent de gradul de extensie toracică sau sistemică a tumorii, de volumul
revărsatului și de manifestările specifice ale neoplaziei. Debutul este adesea insidios, cu dureri
toracice surde, persistente, care se intensifică treptat. Sindromul lichidian, de obicei unilateral,
are tendinţa de a crește și de a se reface rapid după evacuare (pleurezii “de nesecat”).
Proporțional cu volumul lichidului acumulat intrapleural apre și dispneea. Aspectul radiologic:
diferă în funcție de localizarea neoplasmului primitiv. În cancerul bronhopulmonar radiografia to-
racică evidențiază revărsatul pleural cât și tumora primitivă. Pot fi identificate și metastaze
pulmonare concomitente iar în limfoame, radiogafic, se observă lărgirea mediastinului asociată
pleureziei. Examenul lichidului pleural identifică frecvent un exudat hemoragie sau
serohemoragic și mai rar serocitrin sau cu aspect chilos. Revărsatul hemoragic sugerează invada-
rea tumorală a pleurei. Deseori întâlnim amilaza (salivară) crescută, glicopleurie și pH-ul scăzut si,
de obicei, predominența limfocitelor mici. Peste 60% din cazuri au citologie tumorală pozitivă. În
limfoame sau în leucemiile cu determinări pleurale, lichidul conține celule Sternberg-Reed, celule
limfoide cu aspect malign sau celule leucemice. Biopsia pleurală transtoracică este recomandată
la cazurile cu citologie repetat negativă. Dacă citologia și biopsia rămân negative dar suspiciunea
de revărsat malign este mare, se impune repetarea biopsiei prin pleuroscopie sau toracotomie.
La cazurile cu pleurezie malignă și tumora primară neidentificată, se recomandă CT toracic,
mamografie și examen pelvin.
Tratamentul se face în funție de localizarea tumorii primitive pentru că numai anumite neoplazii
sunt chimiosensibile putându-se astfel controla și pleurezia metastatică (40% din cazuri). Nu se
recomandă toracenteza repetată pentru că deplețiază organismal de proteine, fiind rezervată
numai muribunzilor și celor cu pleurodeza eșuată. Pleurodeza chimică este indicată la bolnavii
simptomatici, fără indicație de chimioterapie sau când aceasta a eșuat. Se evacuează complet
lichidul pleural, pentru ca foițele pleurale să vină în contact și se introduce agentul sclerozant
(tetraciclina sau derivații ei sau talc). Pleurectomia se aplică limitat, celor cu stare generală bună
și la care tumora poate fi controlată terapeutic.

Prognosticul este foarte rezervat,cu supraviețuire de maxim 3-4 luni din momentul diagnosticării
și 1-2 luni la cei cu glicopleurie și pH scăzute.

Pleurezii de cauză infecțioasă

Pleurezia parapneumonică

Este exudatul cu aspect serocitrin sau opalescent, abacterian, asociat unei pneumopatii acute
(pneumonie, abces pulmonar, bronșsiectazii). Etiologie. Pleurezia parapneumonică poate însoți
pneumoniile bacteriene cu pneumococ, streptococi piogeni, Klebsiella pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa și germeni anaerobi, dar și infecțiile virale,
fungice, parazitare, micoplasmele și richettsiile cu determinări pulmonare.

Patogeneză. După aspirarea microorganismelor în alveolele subpleurale, neutrofilele migrează și

aderă la endoteliul adiacent cu eliberarea de metaboliţi care determină o injurie a endoteliului
vaselor subpleurale și pleurale, cu creșterea ratei de acumulare a lichidului în spaţiul pleural.
Procesul patologic se poate opri în stadiul de pleurezie exudativă, abacteriană, resorbindu-se
odată cu vindecarea procesului parenchimatos. Atunci când tratamentul antibiotic este tardiv
sau inadecvat, agresivitatea germenului este deosebită sau apărarea gazdei deprimată, poate
urma o etapă fibrinopurulentă în care bacteriile invadează spaţiul pleural constituindu-se un
empiem pleural.
Pleurezia parapneumonică din pneumoniile bacteriene

Manifestările clinice Pleurezia poate fi sugerată de subfebrilitate sau persistenţa febrei, durere pleurală
și tuse seacă. Examenul clinic obiectiv decelează prezența concomitentă a sindromului de condensare și
a unui sindrom lichidian pleural în cantitate variată. Examenul radiologic evidențiază imaginea de
condensare și revărsatul lichidian pleural. Revărsatul pleural, în cantitate mică sau medie, cel mai adesea
liber în cavitatea pleurală, poate masca condensarea pneumonică care poate fi evidentă numai prin
examenul radiologic în decubit pe partea contralaterală sau după evacuarea lichidului. Examenul tomo-
grafic computerizat este salvator în aceste situații. Examenul lichidului pleural evidențiază un exsudat
serocitrin limpede sau ușor turbid, pH > 7,30, glucoza >60 mg/dl. Citologia arată predominanța de
polinucleare neutrofile, rare limfocite, iar în perioada de regresie și prezența de eozinofile. Culturile din
lichidul pleural rămân sterile. Tratamentul pleureziilor parapneumonice necomplicate este tratamentul
procesului pneumonic subiacent cu: antibiotice corespunzătoare tipului etiologic al pneumoniei,
antitusive, analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene și evacuarea completă și repetată a lichidului în
caz de evoluţie prelungită sau tendinţă la închistare. Drenajul sub toracostomie se instituie în caz de
revărsat parapneumonic complicat (puroi pleural, germeni prezenţi pe frotiu sau în cultura din lichidul
pleural, pH < 7,0, glicopleurie < 40 mg/dl) sau de empiem franc.

Pleurezii asociate pneumoniilor virale, cu Mycoplasma, Rickettsii sau Chlamidii

Caracteristicile comune ale acestor pleurezii sunt: cantitate redusă de lichid, tendința spontană spre
rezorbție și semne clinice și fizice discrete.

Lichidul pleural este exsudat abacterian cu predominenţă de limfocite sau celule mononucleare.

Diagnosticul de pleurezie virală sau cu Mycoplasma se precizează după eliminarea altor etiologii și după
studii virusologice sau serologice concludente. Diagnosticul sigur se face prin izolarea microorganismului
din spută sau lichidul pleural (foarte rar) sau prin demonstrarea creșterii de cel puţin 4 ori a titrului
anticorpilor specifici.

Evoluţia este scurtă, sub 7-10 zile, cu vindecare fără sechele pleurale după tratamentul

pneumopatiei virale. AINS accelerează regresia exsudatului și a leziunilor parenchimatoase.

Pleurezii parazitare

Pleurezia amibiană apare rar, în contextul unei amibiaze hepatice, de obicei pe dreapta și se însoțește
de hepatomegalie și de manifestări digestive.

Pleurezia echinococică poate apărea în relație cu un chist hidatic pulmonar, hepatic sau splenic rupt, cu
evacuare transdiafragmatică sau directă în pleură (chistul hidatic pulmonar). Radiologic se observă un
hidropneumotorax cu sau fără vizualizarea formațiunii chistice iar examenul lichidului pleural
evidențiază eozinofile crescute, vezicule și scolecsi. Testele serologice sunt pozitive.

Pleureziile micotice
Sunt rare și de obicei asociate determinărilor pulmonare micotice.

Pleurezia tuberculoasă

Reprezintă acumularea de lichid în cavitatea pleurală ca rezultat al leziunilor specifice tuberculoase de la

acest nivel, fiind cea mai frecventă localizare extrapulmonară a tuberculozei.

Frecvenţa pleureziei tuberculoase este influențată de nivelul endemiei tuberculoase, între ele fiind o
relaţie de directă proporţionalitate.Reprezintă 11% din totalul cazurilor de tuberculoză de la nivelul
aparatului respirator și este mai frecventă la sexul - 99 -

masculin (raport 2/1), iar la vârste mai înaintate etiologia tuberculoasă a pleureziei scade în favoarea
celei neoplazice.

Etiopatogenie

Este cel mai frecvent întâlnită la adultul tânăr, în contextul unei primoinfecții tuberculoase. Poate
coexista cu determinări pulmonare active sau inactive și în cadrul stadiului secundar al ciclului evoluției
infecției tuberculoase. Etiologia tuberculoasă a unei pleurezii este mai puţin probabilă cu cât vârsta la
care apare pleurezia este mai mare.

Calea de pătrundere a germenilor la nivelul pleurei este hematogenă, limfatică fie prin contaminare sau
chiar deversarea conţinutului cazeos al unui focar subpleural. Singura prezenţă a bacililor tuberculosi în
cavitatea pleurală nu determină formarea epanşamentului decat dacă la nivelul pleurei s-a instalat
hipersensibilitatea.

Prezenţa la nivelul pleurei în majoritatea cazurilor de leziuni cu aspect miliar justifică în parte
incriminarea diseminării hematogene ca principal mecanism patogenic. Drenajul limfatic, care se
realizează către pleura parietală, poate realiza embolizarea vaselor limfatice cu bacili tuberculosi și dez-
voltarea de granuloame cu aspect miliar.

Focarele cazeoase mici subpleurale constituie sursa cea mai frecventă de bacili pentru cavitatea pleurală
prin ruperea lor. Leziunile miliariforme de la nivelul pleurei s-ar explica prin capacitatea structurilor
pleurale de a fagocita bacilii, realizând însămânţări multiple, asemănătoare cu cele din diseminarea
hematogenă.

În cazul în care o pleurezie nu a fost tratată corect, riscul de a face o tuberculoză pulmonară este maxim
în primii 5 ani (între 25% și 50%) apoi scade treptat, făra a se anula toată viața. Pleurezia care aparţine
stadiului secundar al ciclului evoluției infecției tuberculoase, recunoaşte în special un mecanism de
diseminare din aproape în aproape și eventual deversare de conţinut cazeos în cavitatea pleurală.

Morfopatologie

Leziunea elementară este foliculul tuberculos care este însoţit de o reacţie inflamatorie pleurală
importantă.
Macroscopic

Toată pleura este acoperită cu numeroase granulaţii gri-albicioase, repartizate uniform, cu localizare
foarte netă în şanţul costovertebral. În stadii mai avansate modificările îsi pierd din specificitate,
apărând reacţii inflamatorii congestive, cu depozite fibrinoase.

Lichidul din cavitatea pleurală este serocitrin, mai rar hemoragic.

Microscopic.

Pleura apare în bună parte denudată, prin distrugerea stratului mezotelial iar stratul conjunctivo-
vascular submezotelial apare hiperemiat și acoperit cu depozite de fibrină. În corionul subseros se
găsesc ţesut de granulaţie și formaţiuni gigantofoliculare, în general necazeificate.

La nivelul plămânului, juxtapleural, se pot evidenţia leziuni active tuberculoase.

Tabloul clinic

Debutul bolii este în general acut, dar la aprox. 30% din cazuri este insidios cu dureri toracice de
intensitate medie, fatigabilitate, inapetenţă, tuse seacă și scădere în greutate.

Debutul subacut sau insidios este mai frecvent la vârsta de apariție mai înaintată.

Manifestările acute sunt precedate și ele de astenie, subfebrilitate, fatigabilitate, tuse seacă, scădere în
greutate, diminuarea apetitului, constituind aşa-zisa „fază de impregnare bacilară“.

Semnele fizice ale sindromului lichidian pleural (matitatea, abolirea murmurului vezicular și a vibrațiilor
vocale) atesă prezența lichidului în cavitatea pleurală. Când volumul lichidului este mediu, se poate
percepe suflu pleuretic, de obicei spre limita superioară a revărsatului pleural. Frecăturile pleurale pot
apărea fie în faza iniţială preexsudativă, fie în perioada de resorbţie.

Examene paraclinice

Examenul radiologic

Pleurezia tuberculoasă este de obicei unilaterală.

Clasic, revărsatul lichidian pleural determină o opacitate omogenă, care ocupă sinusul costodiafragmatic
sau baza hemitoracelui, cu limita superioară estompată, descriind o linie oblică sau o curbă cu
concavitatea către hil și cu o prelungire liniară către axilă. Pleureziile voluminoase apar ca opacităţi
întinse, ocupând un hemitorace, păstrând adesea transparenţa vârfului plămânului, cu mediastinul
împins spre partea sănătoasă. În caz de pahipleurită opacitatea rămâne imobilă, fixată la peretele
toracic.

Coexistenţa unor modificări radiologice ale plămânului simultan cu dezvoltarea pleureziei facilitează
diagnostcul etiologic al pleureziei și posibil mecanismul său patogenic.
Intradermoreacţia la tuberculină. Un procent de 10-30% din pleureziile tuberculoase evoluează inițial cu
reacții negative. Retestarea tuberculinică după 3-4 săptămâni poate confirma etiologia bacilară dacă
reacţia se pozitivează sau o poate infirma dacă reacția rămâne negativă.

Ex.lichidului pleural. Aspectul lichidului este cel mai frecvent serocitrin (> 90%) și rareori hemoragic (6-
10%). Foarte rar pleurezia tuberculoasă evoluează cu lichid purulent (empiem pleural tuberculos) prin
deversarea de conţinut cazeos din leziuni pulmonare subpleurale.

Determinările biochimice din lichidul pleural nu aduc elemente de certitudine pentru etiologia
tuberculoasă. Valorile glicopleuriei în pleurezia TB se înscriu între 0,40 și 0,90 g/l iar cele ale adenozin-
desaminazei (ADA) sunt crescute. Determinările simultane ale ADA și raportului lizozim pleural/ lizozim
plasmatic cresc remarcabil sensibilitatea și specificitatea acestora în susținerea etiologiei bacilare.
Valorile mai mari de 2 ale raportului lizozim pleural / lizozim plasmatic par să diferenţieze pleurezia
tuberculoasă de cea neoplazică.

Examenul citologic al lichidului pleural pune în evidență un procent mare de limfocite (peste 80%). În
stadiile iniţiale, polinuclearele neutrofile pot ajunge până la 50% iar eozinofilele pot crește în fazele
reparatorii. Un argument pentru etiologia bacilară este absenţa sau numărul mic al mezoteliilor în
lichidul pleural.

Ex. bacteriologic prin microscopie și cultură poate identifica bacilii tuberculosi, cu confirmare etiologică
la aproximativ 11% din cazuri. Procentul confirmărilor bacteriologice crește cănd examenul bacteriologic
se efectuează dupa centrifugarea întregii cantitați de lichid evacuat.

Examenul morfologic al fragmentelor de pleură recoltate prin puncţie bioptică pune în evidenţă foliculii
tuberculosi la peste 80% din cazuri. Când diagnosticul nu este confirmat prin metodele enumerate, se
poate apela la toracoscopie sau chiar toracotomie.

Diagnosticul pozitiv

Se bazează, în primul rând, pe confirmarea bacteriologică și histologică, capabile împreună să asigure

diagnosticul la peste 85% din cazuri. Examenul bacteriologic singur aduce confirmări numai la circa 20%
din cazuri. La cazurile fără confirmare bacteriologică si/sau bacteriologică diagnosticul pozitiv necesită
coroborarea datelor clinice, paraclinice, contextului epidemiologic și evoluţia sub tratamentul specific
antituberculos.

Tabelul 9.1. - Explicatie tabel

Argumentele mai importante pentru etiologia tuberculoasă:

vârstă sub 35-40 ani;
lichid serocitrin cu predominanţă de limfocite;
proteine în lichidul pleural peste 30 g/l și glicopleurie sub 0,80 g/l;
IDR la tuberculină pozitivă sau care se pozitivează după 4-6 săptămâni de trat
ADA crescută în lichidul pleural;
raportul lizozim pleural/lizozim plasmatic peste 2;
vindecarea cu sechele;
evoluţie favorabilă sub tratament cu medicamente antituberculoase