PATOLOGIE PLEURALA

1. Revarsatele lichidiene pleurale

2. Pneumotoraxul

REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALE

Definitie: acumularea de lichid in spatiul pleural – Liber: in marea cavitate pleurala, deplasabil cu
pozitia bolnavului
 Inchistat: oriunde intre pleura viscerala si cea
parietala sau interlobar.

NOTIUNI DE ANATOMIE A PLEUREI

2 foite pleurale aflate in contiguitate la nivelul hilurilor pulmonare:
- pleura viscerala  scizurile
- pleura parietala
Intre cele 2 foite pleurale: spatiul pleural
- 18-20 μm grosime
- lichid pleural normal: cca 0,1 ml/kgc, la presiune negativa (- 5 cm H2O)

Presiunea negativa intrapleurala reprezinta forta care mentine plamanul expansionat permanent;
altfel, acesta s-ar colaba sub actiunea reculului elastic intrinsec.

FUNCTIILE SPATIULUI PLEURAL

 Permite miscarea libera a plamanului in contact cu peretele toracic
 Permite distributia egala a presiunilor de inflatie in tot parenchimul pulmonar
 Reprezinta o zona “tampon” care preia excesul de lichid alveolar

Spatiul pleural este capabil sa preia un exces de lichid de pana la 30 de ori mai mare decat rata normala
de producere.

Inervatia senzitiva:
- doar la nivelul pleurei parietale  terminatii nervoase din vecinatate (nn. intercostali, n. frenic)
Vascularizatia:
- pleura parietala – rr. din aa. intercostale
- pleura viscerala – rr. din aa. bronsice
Drenajul limfatic:
pori in pleura parietala  lacune  retea limfatica submezoteliala  diverse statii limfatice
regionale (gg.parasternali, paravertebrali, paraaortici, traheobronsici, duct toracic, etc)

Terminatiile nervoase pentru durere provin din diversi nervi, ceea ce explica anumite modalitati
particulare de exprimare a durerii pleurale in situatii speciale (de exemplu durerea in umar, de tip frenic,
in revarsatele inchistate supradiafragmatic), s.a.

FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURAL

Lichidul pleural ia nastere din circulatia sistemica prin ambele foite pleurale, de unde este apoi preluat
de limfaticele parietale:
pleura viscerala pleura parietala
spatiul pleural
limfatice parietale

Compozitia normala a lichidului pleural: ultrafiltrat plasmatic

Volumul normal al lichidului pleural: 5-15 ml
Turn-over rapid: 1-2 litri/zi
Rata de formare = rata absorbtie  vol. k
Presiunea intrapleurala: negativa (-5 cm H2O la jumatatea toracelui la CRF, cca -30 cm la CPT)
Presiunea intrapleurala: egala dar de sens opus cu reculul elastic pulmonar
Ultrafiltrat plasmatic = un lichid care are anumite componente (apa, glucoza, alte molecule mici) in
cantitate egala cu cea din plasma, iar altele (cele cu molecula mai mare, ex. Proteinele) in cantitate < cea
plasmatica.

FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE LICHID IN SPATIUL PLEURAL

 PRODUCTIE CRESCUTA de lichid pleural >> drenajul limfatic:
- modificare presionala  crestere presH
 scadere presCo
- permeabilitate crescuta endoteliu vascular si/sau mezoteliu pleural
- cai aberante de patrundere lichid din cavit. peritoneala (stome)
 RESORBTIE SCAZUTA de lichid:
- obstruarea stomelor limfatice parietale
- contractilitate limfatice alterata
- infiltrare statii gg. limfatice
-  presiunii in vv. care dreneaza limfa
 AMBELE MECANISME

DIAGNOSTICUL REVARSATELOR PLEURALE

 Clinic
 Radiologic
 Toracenteza
 certitudine dg.
 informatii etiologice
 Alte explorari

DIAGNOSTICUL CLINIC
Durere de tip pleuritic:
- caracter
- mecanism de producere
- localizare
- factori agravanti / atenuanti
Tuse seaca
Dispnee
Alte elemente de orientare etiologica:
- febra
- debutul (brusc/insidios)

De revazut aceste informatii de la SEMIOLOGIE !!

Febra si debutul brusc al simptomatologiei orienteaza catre etiologie infectioasa (TB sau nonTB),
fara a putea absolutiza valoarea lor in dg.

Examenul clinic  deceleaza minim 300 ml

- inspectie (± bombare hemitorace)
- palpare (reducere ampliatii costale, abolire vibratii vocale)
- percutie (matitate “lemnoasa”, curba Damoiseau, deplasabila cu pozitia)
- auscultatie (abolire m.v., ± frecatura pleurala si suflu pleuretic)

DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC
Revarsate LIBERE in marea cavitate pleurala:- mici
- medii
- voluminoase
Revarsate INCHISTATE:
- interlobar (scizural)
- oriunde intre pleura parietala si viscerala

TORACENTEZA
- generalitati -
Tehnica:
- dezinfectia tegumentului
- se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei inferioare
- anestezie plan cu plan
Scop: diagnostic si terapeutic
Contraindicatii relative: defecte majore de coagulare
Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateral
Oprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar, dispnee, constrictie toracica

Daca se ignora semnele care indica oprirea evacuarii lichidului (vezi mai sus), se poate produce o
presiune negativa intrapleurala excesiva, care genereaza acumularea de lichid in spatiile alveolare,
unilateral (edem pulmonar ex vacuo unilateral)

- aspectul macroscopic al lichidului -

2 categorii mari:
- lichid clar (serocitrin / serohemoragic)
- lichid tulbure (purulent / lactescent)
Aspecte particulare:
- transsudatele: lichid limpede, galben pal
- empiemele: aspect macroscopic de puroi
- chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)
- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din cel sanguin
- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos

Multe revarsate maligne au lichid sero- hemoragic (cca 50%), insa:

Lichid hemoragic pleurezie neoplazica
Lichid serocitrin pleurezie non-maligna

- determinari biochimice din lichid -

Proteinele pleurale: criteriul clasic de diferentiere intre:
-exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)
rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5
- transsudate: proteine < 3 g%
raport < 0,5

LDH: al doilea criteriu de diferentiere exsudate/transsudate:

- exsudat: LDH pl > 200 UI
LDH pl / LDH seric > 0,6
- transsudat: LDH pl < 200 UI
LDH pl / LDH seric < 0,6

Glicopleuria vs glicemia contemporana:

- normal valorile sunt egale
- informatiile etiologice sunt relative
- valorile extreme sunt mai utile:
- glicopleurie > 1 g/l - revarsatul
probabil NU este tuberculos
- valori << 0,3 g/l – revarsat fie in cadrul PR, fie empiem
 - valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie TBC, PR
- revarsate maligne cu glicopleurie mica  probabilitate mare de citologie tumorala pozitiva in
lichid

Toate constantele din lichidul pleural care se raporteaza la valorile sanguine (proteine, LDH, ADA,
glucoza) trebuie recoltate simultan pentru a putea fi comparate.

Adenozin-dezaminaza (ADA):
- utila in dg. diferential tbc / neoplazie
- valori crescute > 65 u/l  pl. tuberculoasa
Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze:
- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza serica)
- perforatie esofag
- pleurezii neoplazice (10%)
Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:
- mezoteliom malign
- metastaza pleurala de adenocarcinom
pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in:
- revarsat parapneumonic - revarsate maligne
complicat - hemotorax
- ruptura de esofag - acidoza sistemica
- pleurezia reumatoida - pleurezia lupica
- pleurezia tbc etc.
(atentie la conditiile de recoltare!)
Colesterolul: revarsate pleurale vechi
Trigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloase
Anticorpi antinucleari, complement, celule lupice, factor reumatoid: utile in revarsatele pleurale din
cadrul colagenozelor

Determinarea pH-ului se face arareori, deoarece conditiile de recoltare si de transport a lichidului pleural
sunt foarte dificil de asigurat: recoltare in anaerobioza stricta, transport rapid, in gheata a probei, etc.

- determinari citologice din lichid –

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 - exsudat
Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revarsate TB
Celule sanguine:
- Nr. total de leucocite > 1000/mm3 – exsudate
- PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB
- Eozinofile > 10%: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne, hipersensibilitate la
medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze, pleurezia TB in faza reparatorie, boala Hodgkin
- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca
- Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie, traumatisme)

Nu trebuie absolutizata valoarea unui numar crescut de limfocite in lichidul pleural, ele apar si in alte
etiologii!! Trebuie sa se tina cont de contextul clinic general, varsta pacientului, etc si, cel mai bine, sa se
faca biopsie pleurala pentru diferentierea de neoplazie!

Celule maligne – semnificatie:

- pun dg. de pleurezie neoplazica daca exista
“placarde de celule”, “muguri celulari”…
- prognostic: speranta de viata < 1 an
- randamentul ex. citologic in revarsatele maligne – cca 60%, dar creste la 90% prin repetarea
examenului din lichid proaspat refacut
 - randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca 25% pt. revarsatele din limfoame
100% pt. Adenocarcinoame
- localizare neo primar: bronhopulmonar, san, limfoame maligne
- imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre
neo

Citologia (+) in lichidul pleural reprezinta metastaza, deci contraindicatie operatorie (chiar daca tumora
primara este rezecabila dupa alte criterii)

- investigatia bacteriologica din lichid –

Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasa
Consta in efectuare de
 frotiuri
 culturi
diferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi)
Frotiu pozitiv + culturi aerobe negative:
- germeni anaerobi
- medii de cultura inadecvate
- antibioterapie prealabila
Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)

Nu se face recoltare de rutina pentru germenii anaerobi (laborioasa si costisitoare cultivarea in

anaerobioza). Dgf. E sugerat indirect, dupa criteriile de mai sus + fetiditatea lichidului.

BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA (cu acul)

Tehnica:
- cu ace speciale (Cope, Abrams)
- similar toracentezei, dar anestezie >>
Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c., sincopa vagala
Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte mult reduse
Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazie
Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo
creste prin repetarea biopsiei
Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin biopsie  indic. pleuroscopie

Biopsia pleurala este de competenta medicului specialist pneumolog si nu se face la ora actuala decat in
servicii de specialitate, de preferat cele cu laborator de anatomie patologica performant.

ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATII

Pleuroscopia: tehnica chirurgicala, cu instrumentar special, sub anestezie generala. Indicatie: pleurezii
suspect maligne neconfirmate prin biopsie cu acul
Toracotomia cu biopsie “deschisa”: pentru cazurile neconfirmate nici dupa pleuroscopie
Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate
Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim, hemoptizii, lichid masiv cu refacere rapida…
Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse; asociere revarsat+leziuni pulm. de
etiologie ??

Pleuroscopia: tehnica de chirurgie videoasistata, de competenta chirurgului toracic; permite prelevarea

de biopsii “la vedere” dupa explorarea vizuala a cavitatii pleurale.
ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - transsudate -
 Insuficienta cardiaca congestiva
 Ciroza
 Sindrom nefrotic
 Dializa peritoneala
 Pericardita constrictiva
 Obstructia venei cave superioare
 Mixedem
 Embolie pulmonara*
 Sindrom Meigs*
 Sarcoidoza*
 Urinotorax
* Pot genera transsudat / exsudat

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE- exsudate -

Neoplazii
- pleurezii metastatice
- mezoteliom malign
Boli infectioase
- infectii bacteriene
- tuberculoza
- infectii virale, fungice, parazitare
Tromboembolismul pulmonar
Boli gastrointestinale
- perforatia esofagului
- afectiuni pancreatice
- abcese intraabdominale
- hernie diafragmatica
 - dupa chirurgie abdominala
- boala Whipple
- dupa sceroterapia endosc.varice
- postpartum
Boli vasculare de colagen
-poliartrita reumatoida
- lupus eritematos sistemic/postmedic.
- limfadenopatie angioimunoblastica
- sindrom Sjögren
- granulomatoza Wegener
- sindrom Churg-Strauss
Postmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina, Procarbazina, Amiodarona
Sindrom Dressler (posttraumatic card.)
Expunere la azbest
Uremie
Sindromul unghiilor galbene
Radioterapie
Trapped lung
Hemotorax
Chilotorax

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE - cele 3 cauze majore -

 Neoplasm
 Tuberculoza
 Afectiuni cardiovasculare
- Variatii legate de varsta –
Tineri  predomina TB
Varstnici  predomina neo
30-40 ani  proportii egale TB/neo

PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE (mezotelioamele maligne)

Rare (< 10% din pleureziile maligne)
Legate de expunerea la azbest (crocidolit, amosit); interval de latenta mare
Clinic: durere toracica, dispnee, retractia hemitoracelui afectat
Radiologic: ingrosare mamelonata a pleurei, ± revarsat pleural, retractie torace
Lichidul pleural: revarsat masiv, tendinta la refacere dupa evacuare. Lichid gelatinos, filant, acid
hialuronic crescut
Confirmare: citologie+ / biopsie cu acul (greu de diferentiat de adenocarcinom)
Tratament: fara viza curativa, doar simptomatic
Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) / la distanta

PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE (metastatice)

A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele infectioase
> 40 ani: etiologia neoplazica – locul I
Neoplasmele care dau metastazare pleurala:
- bronhopulmonar 30%
- cancer san 25% 75%
- limfoame maligne 20%
- altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.)
Mecanism producere: invazie tumorala directa, diseminare limfatica/hematogena
Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent dureri toracice rebele
Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie +
Restul de 40% cu citologie negativa – posibilitati:
- descuamare redusa cel. maligne
 - alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica, atelectazie, supuratie retrostenotica,
pericardita neoplazica  transsudat pleural, embolie paraneo, postiradiere, secundar chimioterapiei, etc)
Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin repetare.
Biopsia toracoscopica: randament >>
Prognostic prost, supravietuire 3-6 luni
Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!

CONDUITA TERAPEUTICA IN PLEUREZIILE NEOPLAZICE

Tratament exclusiv paleativ
Optiuni terapeutice legate de - tipul tumorii de origine
- stare generala
- speranta de viata
- ritm de refacere lichid
Pleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu desfiintarea spatiului pleural): cu talc, tetraciclina/doxiciclina,
bleomicina, thiotepa s.a.
Sunt pleuroperitoneal
Drenaj pleural permanent
Pleurectomia parietala
Toracenteze repetate
Chimio- si radioterapie: doar in anumite neoplazii (neo san, neo pulm. microcelular, limfoame, neo
tiroida)

Conditiile pentru reusita unei pleurodeze (indiferent de agentul sclerozant utilizat):

1) Evacuarea in totalitate a lichidului pleural in prealabil (ideal pe tub de dren care ramane ulterior in
spatiul pleural), cu aducerea in contact a celor 2 foite pleurale;
2) Refacerea ceva mai lenta a lichidului, pentru a da ragaz agentului sclerozant introdus sa genereze
formarea de fibrina si lipirea foitelor pleurale.

PLEUREZIILE BACTERIENE (parapneumonice)

Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului
Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilor
Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococ pn, E. coli, Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a.
Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza
Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<, neutrofile >>. Ex. bacteriologic: identificarea
germenilor
Tratament  antibioterapie adecvata
 evacuare urgenta lichid (se inchisteaza!): prin punctie sau pleurotomie minima
cu drenaj. La nevoie se introduce Streptokinaza 250.000 U intrapleural
Esec: toracoscopie cu desfacere aderente / decorticare

Amanarea drenajului pleural pe tub poate fi nefasta, putandu-se produce inchistarea lichidului in cateva
zile. Se pot obtine insa la unele cazuri rezultate favorabile cu un tratament mai conservator (punctii-
spalaturi pleurale repetate, cu introducerea de ser fiziologic, antibiotice, substante antiseptice, etc).

PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE (virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme)

Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni
Apar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic)
Incidenta subestimata
Caractere comune:
- cantitate redusa de lichid pleural
- tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile
- Rx: adesea revarsate inchistate
- lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara tendinta de refacere dupa evacuare
 - biospia pleurala: nondiagnostica
- dg (+): teste serologice pozitive
Nu necesita tratamente/ atitudini agresive (AINS)

Se crede ca o proportie relativ insemnata din aceste pleurezii sunt etichetate si tratate ca pleurezii
tuberculoase, in lipsa biopsiei pleurale, datorita unor similitudini clinice (pacienti tineri, cu debut acut,
febril, cu lichid ce este un exudat cu predominenta limfocitara)

HIDROTORAXUL DIN INSUFICIENTA CARDIACA

Apare in IVS sau IC globala
Mecanism de producere: acumulare in exces de lichid in pleura (> capacitatea de drenaj limfatic), prin
migrarea apei din interstitiul pulmonar
Clinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidian
Tipic – revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegaliei
Rar: revarsate inchistate interlobar
Lichidul pleural: transsudat sero-citrin sau sero-hemoragic
Tratament: al insuficientei cardiace (diuretice, etc)
Biopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere pleuritica

NU trebuie facuta pleurodeza in transsudatele datorate insufucientei cardiace, chiar in cele cu refacere f.
rapida dupa evacuare, deoarece excesul de lichid se va acumula in spatiile interstitiale si alveolare,
generand edemul pulmonar cardiogen!!

REVARSATELE SECUNDARE TEP

TEP sunt insotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%)
Subestimare certa a incidentei etiologii in dg. revarsatelor
Clinic: predomina dispneea, >> fata de volumul revarsatului pleural, ± alte semne de TEP (junghi
toracic, hemoptizie, anxietate, etc)
Radiologic: revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), ± imagine de infarct pulmonar,
ascensionarea hemidiafragmului unilateral
Lichidul pleural: exsudat / transsudat, sanghinolent, LDH >>, fara tend. la refacere.
Biopsie pleurala non-diagnostica.
Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm.
Tratament: anticoagulant
Daca lichidul se reface/creste sub tratament : TEP recurente, hemotorax, infectie pleurala

Subestimarea dg. Se datoreaza dificultatilor de diagnostic (sunt necesare investigatii costisitoare, care se
fac numai in centre de performanta de dg. Radioizotopic si angiografic, deci greu accesibile) si
manifestarilor clinice polimorfe.

PLEUREZII SECUNDARE COLAGENOZELOR

LES:
- pleurezia este inaugurala (dg. dificil) sau dupa alte manifestari de LES (dg. dif. cu pl. TB)
- Rx: revarsate mici-medii, adesea bilaterale
- lichid pleural: exsudat sero-citrin, limfocite >, prezente celule LE, FAN, C3 <
- biopsia pleurala: nespecifica
- tratament: corticoterapia
Poliartrita reumatoida:
- pleurezia apare rar in PR, dar e cel mai frecvent tip de afectare pleuro-pulmonara
- de regula apare la cazuri cu PR diagnosticata
- Rx: revarsate mici-medii, unilaterale
- lichidul pleural: exsudat, limfocite >, LDH >>, glicopleuria <<, C3 <, FR ++
- biopsia pleurala: rar – noduli reumatoizi
- tendinta la fibrotorax  necesita precoce evacuare, tratament antiinflamator
HIDROTORAXUL DIN CIROZA HEPATICA
Apare in ciroza hepatica decompensata (ascita)
Mecanisme: - migrare directa lichid transdiafragm.
- hipertensiunea din v. azygos
- hipoproteinemia
Revarsat masiv, de regula pe dreapta, transsudat
Tratament: al bolii hepatice
Optiuni in caz de esec: sunt peritoneo-venos, inchiderea chirurgicala a comunicarilor cu cavitatea
pleurala, pleurodeza

Alte cauze extratoracice de pleurezii

 Afectiuni pancreatice (pancreatite ac/cr, neoplasm, pseudochisturi, etc): exsudate masive pe
stanga (60%), cu refacere dupa evacuare si amilaza pleurala >> (A pl / A sg = 6/1)
 Abcese subfrenice, flegmoane perinefretice: exsudate pleurale cu neutrofile, sterile, fara alte
leziuni pulmonare, ± simptomatologie abdominala, posibil dupa chirurgie abdominala.

Cauze de revarsate pleurale in SIDA

 Sarcomul Kaposi
 Revarsate parapneumonice
 Pleurezie TB
 Criptococoza
 Limfoame
 Pneumocystis carinii - exceptional

CHILOTORAXUL
Definitie: acumularea de limfa in spatiul pleural
Cauze: 1. Congenitale
2. Traumatice
3. Obstructive (limfoame, adenopatii tumorale mediastinale, granulomatoze,
limfangioleiomiomatoza)
Lichidul pleural: alb-laptos, alcalin, inodor, limfocite >>, TG si chilomicroni >
Investigatii utile: limfangiografia, CT mediastin
Tratament: cauze traumatice  conservator
cauze obstructive sunt pleuroperit.

HEMOTORAXUL
Definitie: orice lichid hemoragic care are hematocritul > 50% din cel sanguin periferic
Cauze: - traumatisme
- neoplazii
- pneumotorax spontan
- tratament anticoagulant
- iatrogene
Tratament: drenaj pleural pe tub. Daca drenajul este > 200ml/ora  toracotomia
Complicatii: empiem secundar, fibrotorax

PNEUMOTORAXUL
Definitie: prezenta de aer in spatiul pleural, cu colabarea in grade diferite a plamanului
Clasificare (functie de cauza):
1. PTX spontane - primitive (idiopatice)
- secundare altor afectiuni pulm.
2. PTX traumatice (plagi penetrante/nepenetrante)
3. PTX iatrogene (ventilatie mecanica, biopsii transbronsice, rupturi bronsice, catetere venoase
centrale)
Gradul de colabare a plamanului in cazul producerii unui PTX depinde de :
1) cantitatea de aer din spatiul pleural;
2) recului elastic intrinsec pulmonar (un plaman cu fibroza interstitiala se va colaba mult, chiar
daca aerul patruns in spatiul pleural nu este in cantitate foarte mare, iar un plaman emfizematos
se va comporta invers).

Clinic:
- debut acut cu junghi toracic, dispnee, tuse seaca. 10%  asimptomatici
- examen fizic: hipersonoritate, abolire vibratii vocale si murmur vezicular, ± suflu amforic
- PTX cu supapa: semne de insuficienta cardio-respiratorie acuta  mare urgenta medicala
Rx: plaman colabat in diferite grade, pleura viscerala vizibila, zona lipsita de desen vascular pulmonar
in afara ei
PTX cu supapa: deplasare mediastin controlateral (presiune pozitiva pe toata durata ciclului respirator)

Pneumotoraxul spontan primitiv

De obicei la tineri, fumatori, raport B/F=6/1
Mecanism: prin ruptura bulelor apicale subpleurale; acestea pot fi congenitale sau dobandite
Tendinta la recidiva (50%), de obicei homolat.
Atitudine terapeutica:
- aspiratia simpla
- toracostomia cu drenaj + pleurodeza
- toracoscopie / toracotomie cu abraziune pleurala  succes 100% in prevenire recidive

In PTX mici si la pacienti asimptomatice se poate adopta atitudinea de expectativa cu

supraveghere clinica si radiologica timp de cateva zile, deoarece aerul poate avea tendinta de
resorbtie spontana, chiar in lipsa aspiratiei.

Pneumotoraxul spontan secundar

Este mai grav decat cel primitiv
Practic orice boala pulmonara poate da PTX, mai frecvent cele obstructive:
- BPOC - abcesul pulmonar - orice PID
- astm bronsic - tuberculoza - limfangioleiomiomatoza
- mucoviscidoza - chistul hidatic - neoplasmul br.pulm.
- histiocitoza X - pn. stafilococica - sarcoidoza, etc
Necesita din start toracostomie cu drenaj si instilare agent sclerozant; in caz de esec (lipsa
expansionarii plamanului) toracoscopie cu rezectie si abraziune pleurala.

PTX este mai grav decat cel primitiv deoarece survine pe un plaman anterior modificat de boala
subiacenta si pentru ca, de regula, se insoteste de constituirea unei comunicari intre arborele
bronsic si cavitatea pleurala (fistula bronho-pleurala) care impiedica reexpansionarea plamanului
in conditii de aplicare a unei presiuni negative de aspiratie.

Tratamentul PTX
PTX spontane mici, oligosimptomatice: expectativa, urmarire clinica si radiologica
PTX voluminoase sau/si cu semne de insuficienta respiratorie: aspiratie simpla (exuflatie) in sp. II I.c.
pe linia medioclaviculara.
succes esec:
- toracostomie cu drenaj
- pleurodeza cu agent sclerozant
- toracotomie cu excizie/abraziune
PTX cu supapa: aspiratie urgenta !!! (risc vital)
Hemo-PTX: dublu drenaj (sus – pt. aer, jos – pt. sange)