PATOLOGIA

PLEURALĂ
DEFINIŢIE
 Pleurezia reprezintă o acumulare excesivă de lichid în
spaţiul pleural.
 Poate fi evidenţiată cu ajutorul radiografiei toracice
atunci când există o acumulare de lichid de minim 300
ml şi se manifestă clinic atunci când există o acumulare
de minim 500 ml.
 Aspectele radiografiei toracice variază de la ştergerea
unghiului costofrenic până la opacităţi omogene
 dense care ocupă o parte sau întreg hemitoracele
respectiv. Lichidul localizat inferior de plămân (revărsat
lichidian subpulmonar) poate simula un hemidiafragm
ascensionat. Lichidul intrascizural poate mima o masă
 intra pulmonară. Semnele fizice sunt descrise
LICHIDUL PLEURAL
FOrMAREA LICHIDULUI PLEURAL

Rata de formare-absorbție
= 0,01-0,02 ml / kg / oră

Limfaticele au capacitatea
de a absorbi de 20 de ori
mai mult decât ceea ce
este produs

Fluidul pleural se
acumulează atunci când
viteza de formare
depășește rata de
reabsorbție
 LICHIDUL PLEURAL

Turnoverul său
depinde de:
presiunea
balanţa dintre presiunile hidrostatică şi
coloidosmotic
coloidosmotică permeabilitatea capilarelor şi
ă (dezvoltată de
presiunea hidrostatică – a membranei mezoteliale.
proteinele plasmatice) –
“împinge” apa din capilar în interstiţiu,
tinde, pe de o parte “să
Absorbţia reţină” şi pe de alta
conţinutului “să
cavităţii pleurale în sistemul
readucă” apa în capilar
limfatic al pleurei parietale
din ţesuturi.
 decât filtrarea, astfel că, în
condiţii fiziologice, cavitatea pleurală este un spaţiu
potenţial ocupat de o cantitate minimă de lichid.
 MECANISMELE DE PRODUCERE
ALE REVĂRSATELOR PLEURALE

Revărsatul pleural se formează

fie când există un exces de
formare a sa,
fie când scade capacitatea de
absorbţie a limfaticelor parietale.

Transudate Exudate
 presiunii membranele cauze sistemice:  permeabilităţii, ca urmare a
cauze locale:
lezării patului capilar, atât la
hidrostatice sau pleurale sunt insuficienţa

 presiunii în general
ventriculară stg.,
embolismul pulmonar,
nivelul pleurei, cât şi al inflamaţie, infecţie,
plămânului sau ţesuturilor
coloidosmotice, intacte, ciroza, ş.a.
subiacente, boli maligne, ş.a.
 DIAGNOSTICUL REVARSATELOR
PLEURALE

Toracentez Alte
Clinic Radiologic
a explorari

•informatii
etiologice
•certitudin
e
diagnosti
ca
 DIAGNOSTICUL CLINIC

 Revărsatul lichidian pleural se manifestă clinic atunci când

există o acumulare de minim 500 ml

 Durere bazitoracică, accentuată prin inspiraţie profundă.

 Tuse uscată în cursul schimbărilor de poziţie, uneori dureroasă.
 Dispnee variabilă, depinzând de volumul revărsatului şi de starea
plămânului subiacent.
 Alte elemente de orientare etiologica:
- febra
- debutul (brusc/insidios)
 EXAMENUL CLINIC
deceleaza minim 300 ml
- inspectie (± bombare hemitorace)
- palpare (reducere ampliatii costale, abolire vibratii vocale)
- percutie (matitate “lemnoasa”, curba Damoiseau, deplasabila cu
pozitia)
- auscultatie (abolire m.v., ± frecatura pleurala si suflu pleuretic)

Semne de intoleraţă: polipnee, cianoză, tahicardie, hipotensiune

arterială, laterodeviaţie a zgomotelor cardiace
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC

 Revarsate LIBERE in marea cavitate

pleurala: - mici
- medii
- voluminoase
 Revarsate INCHISTATE:
- interlobar (scizural)
- intre pleura parietala si
viscerala
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC –
RADIOGRAFIA TORACICA
 Poate fi evidenţiat cu ajutorul radiografiei toracice atunci când
există o acumulare de lichid de minim 300 ml.

 Aspectele radiografiei toracice variază

 ştergerea unghiului costofrenic
 opacităţi omogene dense omogenă, cu limita superioară
concavă în sus, şi cu vârf axilar (linia Damoiseau), care se
prelungeşte frecvent printr-o linie bordantă axilară.
 In caz de revărsat foarte abundent, aspect de «plămân alb»

omogen, cu deplasarea mediastinului controlateral.

 lichidul localizat inferior de plămân (revărsat lichidian
subpulmonar) poate simula un hemidiafragm ascensionat.
 lichidul intrascizural poate mima o masă intra pulmonară.
 DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC –
RADIOGRAFIA TORACICA
 incidenţa faţă şi profil.

 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL dacă un singur plămân este în

întregime alb = 3 mari cauze posibile:
 pleurezie masiva: deplasarea mediastinului de partea opusă
opacităţii;
 atelectazie completă a unui plămân prin obstrucţia unei
bronhii primitive: retracţia mediastinului de partea opacităţii;
 antecedent de pneumonectomie (în acest caz, context
evocator, şi prezenţa unei cicatrici de toracotomie)
REVARSAT PLEURAL MINIM STANG
REVARSAT PLEURAL MASIV STANG
HIDRO PNEUMOTORAX STANG
 TORACENTEZA
- generalitati -
 Tehnica:
- dezinfectia tegumentului
- se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea
superioara a coastei inferioare
- anestezie plan cu plan
 Scop: diagnostic si terapeutic
 Contraindicatii relative: defecte majore de
coagulare
 Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax,
sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateral
 Oprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar,
dispnee, constrictie toracica
 TORACENTEZA
- aspectul macroscopic al lichidului -
 2 categorii mari:
- lichid clar (serocitrin / serohemoragic)
- lichid tulbure (purulent / lactescent)
 Aspecte particulare:
- transsudatele: lichid limpede, galben pal
- empiemele: aspect macroscopic de puroi
- chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)
- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit >
50% din cel sanguin
- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos
 TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -

1. Proteinele pleurale:
criteriul clasic de diferentiere intre:
- exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)
rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5
- transsudate: proteine < 3 g%
raport < 0,5
 TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -

2. LDH:
al doilea criteriu de diferentiere
exsudate/transsudate:
- exsudat: LDH pl > 200 UI
LDH pl / LDH seric > 0,6

- transsudat: LDH pl < 200 UI

LDH pl / LDH seric < 0,6
 TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -

3. Glicopleuria vs glicemie:
- normal valorile sunt egale
- informatiile etiologice sunt relative
- valorile extreme sunt mai utile:
- glicopleurie > 1 g/l – revarsatul probabil NU este
tuberculos
- valori << 0,3 g/l – revarsat fie in cadrul PR,
fie empiem
- valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie
TBC, PR
- revarsate maligne cu glicopleurie mica  probabilitate
mare de citologie tumorala pozitiva in lichid
 TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid –

4. Adenozin-dezaminaza (ADA):
- utila in dg. diferential tbc / neoplazie
- valori crescute > 65 u/l  pl. tuberculoasa
5. Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze:
- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza
serica)
- perforatie esofag
- pleurezii neoplazice (10%)
6. Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:
- mezoteliom malign
- metastaza pleurala de adenocarcinom
 TORACENTEZA - alte determinari
biochimice din lichid –

7. pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in:

- revarsat parapneumonic - revarsate maligne
complicat - hemotorax
- ruptura de esofag - acidoza sistemica
- pleurezia reumatoida - pleurezia lupica
- pleurezia tbc etc.
(atentie la conditiile de recoltare!)
8. Colesterolul: revarsate pleurale vechi
9. Trigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloase
10. Anticorpi antinucleari, complement, celule lupice,
factor reumatoid: utile in revarsatele pleurale din
cadrul colagenozelor
TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 -

exsudat

 Celule mezoteliale: apar in orice

proces inflamator pleural, mai rar in
revarsate TB
 TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

2. Celule sanguine:
- Nr. total de leucocite > 1000/mm3 – exsudate
- PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese
intraabdominale, precoce TB
- Eozinofile > 10%: aer/sange in pleura, revarsate
azbestozice benigne, hipersensibilitate la medicamente,
sindrom Churg-Strauss, parazitoze, pleurezia TB in faza
reparatorie, boala Hodgkin
- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale,
revarsate de cauza cardiaca
- Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3
(neoplazie, embolie, traumatisme)
 TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

3. Celule maligne – semnificatie:

- pun dg. de pleurezie neoplazica daca exista
“placarde de celule”, “muguri celulari”…
- prognostic: speranta de viata < 1 an
- randamentul ex. citologic in revarsatele maligne – cca
60%, dar creste la 90% prin repetarea examenului din
lichid proaspat refacut
- randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca 25%
pt. revarsatele din limfoame
100% pt. Adenocarcinoame
- localizare neo primar: bronhopulmonar, san, limfoame
maligne
- imunohistochimia, flux citometria, analiza
cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo
 TORACENTEZA
- investigatia bacteriologica din lichid –

 Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasa

 Consta in efectuare de frotiuri
culturi
diferentiat in functie de germenii incriminati (M.
tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi)
 Frotiu pozitiv + culturi aerobe negative:
- germeni anaerobi
- medii de cultura inadecvate
- antibioterapie prealabila
 Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen
bacteriologic: 10-20%)
BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA
(cu acul)
 Tehnica:
- cu ace speciale (Cope, Abrams)
- similar toracentezei, dar anestezie >>
 Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului
nervos i.c., sincopa vagala
 Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii
i.c. foarte mult reduse
 Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de
neoplazie
 Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo
creste prin repetarea biopsiei
 Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg.
etiologic nici prin biopsie  indic. pleuroscopie
 ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATII

 Pleuroscopia: tehnica chirurgicala, cu instrumentar special, sub

anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne
neconfirmate prin biopsie cu acul
 Toracotomia cu biopsie “deschisa”: pentru cazurile neconfirmate
nici dupa pleuroscopie
 Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate
 Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim,
hemoptizii, lichid masiv cu refacere rapida…
 Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse;
asociere revarsat+leziuni pulm. de etiologie ??
Centrifugarea lichidului pleural turbid sau
lăptos va face distincția între empiem și
efuziunea lipidică
Supranatantul este clar -> empiem

Dacă este încă tulbure -> chilothorax sau

pseudochilothorax => dozare TG
> 110 mg/dl -> chilotorax
<50 mg/dl și colesterol> 250 mg / dl -
> pseudochilotorax
Aspect hemoragic:
Hematocritul se compara cu Ht sanguin:

<1% nu este semnificativ,

1-20% indică fie cancer, PE sau traumă,

> 50% indică hemotorax;

 Revarsatele mici sunt mai subțiri de 1,5cm, cele moderate de
1,5 până la 4,5cm, iar cele mari depășesc 4,5 cm
Revarsatele mai groase de 1 cm sunt, de obicei, suficient de
mari pentru prelevarea probelor prin toracenteză, deoarece
există deja cel puțin 200 ml de lichid
 DIAGNOSTIC - concluzii

CRITERII DE DEFINIREA Pentru exudate, mai este

A EXUDATELOR (Light, necesară efectuarea
1972): următoarelor teste:
descrierea aspectului
raportul proteine lichidului pleural
pleurale/proteine serice  0,5
glicopleuria

raportul LDH pleural/LDH

nivelul amilazelor
seric  0,6

studii microbiologice
LDH pleural mai mare decât
2/3 din limita superioară a
normalului pentru LDH seric citologia, ş.a.
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
TRANSUDATE Boli gastro-intestinale Uremia
Insuficienţa cardiacă Perforaţia esofagului Sindromul Meigs
congestivă Boli pancreatice Sindromul unghilor
Ciroza Abcese intraabdominale galbene
Embolismul pulmonar Hernia diafragmatică Afecţiuni pleurale induse
Sindromul nefrotic După chirurgia abdominală de droguri
Dializa peritoneală Scleroterapia endosopică a Nitrofurantoin
Obstrucţia venei cave varicelor Dantrolen
superioare După transplantul de ficat Methysergid
Mixedemul Boli de colagen şi vasculite Bromocriptină
Urintoraxul Pleurezia reumatoidă Procarbazină
Lupusul eritematos sistemic Amiodaronă
EXUDATE Lupusul indus medicamentos Metotrexat
Boli neoplazice Limfadenopatia Plămânul încarcerat
Metastaze imunoblastică Radioterapia
Mezoteliomul pleural Sindromul Sjögren Sindromul post-cardiac
Boli infecţioase Granulomatoza Wegener Hemotoraxul
Infecţii bacteriene Sindromul Churg-Strauss Afectare iatrogenă
Tuberculoza Sarcoidoza (exceptional) Sindromul de
Infecţii fungice hiperstimulare
Post-bypass chirurgical al
Infecţii virale arterelor coronare ovariană
Infecţii parazitare Expunerea la azbest Boli pericardice
Embolismul pulmonar Chilotorax
 INSUFICIENŢA CARDIACĂ
Cea mai frecventă cauză de transudat.
• scăderea hipertensiunii pulmonare venoase,
• îmbunătăţirea performanţelor pompei cardiace.
Mecanism de producere: creşterea presiunii hidrostatice.
• dacă revărsatul nu este bilateral şi comparabil ca dimensiuni,
• dacă bolnavul este febril sau prezintă junghi toracic,
• dacă revărsatul persistă în ciuda unui tratament diuretic bine condus.
Clinic: preferenţial în dreapta, uneori bilateral, se asociază cu
cardiomegalia.

Scopurile tratamentului:

Toracocenteza diagnostică se impune:

Tratamentul diuretic efectuat câteva zile nu schimbă semnificativ

caracteristicile lichidului pleural.
 HIDROTORAXUL HEPATIC

Incidenţă: 5% dintre bolnavii cu ciroză şi ascită.

• dacă tratamentul medical nu controlează suficient ascita şi
pleurezia, se indică transplantul,
• dacă acesta nu este fezabil, soluţia alternativă este şuntul
porto-sistemic,
Patogenie: transjugular
traversarea directă aintrahepatic.
lichidului de ascită prin micile
orificii ale diafragmului în spaţiul pleural (ascita precede
pleurezia!).

Clinic: localizare predilectă în dreapta, fiind frecvent suficient

de mare pentru a produce dispnee.

Tratament:
PLEUREZIA PARAPNEUMONICĂ

Însoţeşte infecţii pulmonare:

• pneumonie,
• bronhopneumonie,
• abces pulmonar,
• bronşiectazii.

Clinic:

• pneumonia cu bacterii aerobe – boală acută cu febră, junghi toracic,

tuse productivă, leucocitoză,
• infecţii cu anaerobi – boală subacută cu  ponderală, leucocitoză,
anemie, factori predispozanţi la aspiraţie.
Indicaţia de toracenteză: dacă grosimea lichidului liber
în marea cavitate, demonstrată rg. în decubit lateral,
este  10 mm.
 PLEUREZIILE BACTERIENE
(parapneumonice)

 Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului

 Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare,
bronsiectaziilor
 Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococ pn, E. coli,
Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a.
 Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza
 Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<,
neutrofile >>. Ex. bacteriologic: identificarea germenilor
 Tratament  antibioterapie adecvata
 evacuare urgenta lichid (se inchisteaza!): prin
punctie sau pleurotomie minima cu drenaj. La nevoie se
introduce Streptokinaza 250.000 U intrapleural
 Esec: toracoscopie cu desfacere aderente / decorticare
PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE
(virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme)

 Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni

 Apar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic)
 Incidenta subestimata
 Caractere comune:
- cantitate redusa de lichid pleural
- tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile
- Rx: adesea revarsate inchistate
- lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara
tendinta de refacere dupa evacuare
- biospia pleurala: nondiagnostica
- dg (+): teste serologice pozitive
 Nu necesita tratamente/ atitudini agresive (AINS)
PLEUREZIA PARAPNEUMONICĂ

Indicaţia unor
Atitudine practică:
proceduri mai invazive

închistarea lichidului
toracenteză iniţială,
pleural,

pH-ul lichidului  7,2, pe tubul

tub de
de dren
dren,se vor
instila factori
trombolitici
glicopleuria  60 mg/dl,
(streptokinază - 250
frotiuri colorate Gram sau toracoscopie
000 cu –
u, urokinază
culturi pozitive din lichidul secţionarea
100 000 u),
pleural, aderenţelor,
decorticarea - când
prezenţa puroiului în
procedurile de mai sus
spaţiul pleural.
au eşuat.
 PLEUREZIILE NEOPLAZICE
PRIMITIVE
(mezotelioamele maligne)
 Rare (< 10% din pleureziile maligne)
 Legate de expunerea la azbest (crocidolit, amosit);
interval de latenta mare
 Clinic: durere toracica, dispnee, retractia
hemitoracelui afectat
 Radiologic: ingrosare mamelonata a pleurei, ±
revarsat pleural, retractie torace
 Lichidul pleural: revarsat masiv, tendinta la
refacere dupa evacuare. Lichid gelatinos, filant, acid
hialuronic crescut
 Confirmare: citologie+ / biopsie cu acul (greu de
diferentiat de adenocarcinom)
 Tratament: fara viza curativa, doar simptomatic
 Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord,
coaste) / la distanta
 MEZOTELIOMUL

T primitivă pleurală, în etiologia căreia este

implicată expunerea la azbest.

Atât pleura parietală cât şi cea viscerală pot fi

afectate şi T tinde să invadeze ţesuturile din
vecinătate prin contiguitate.

M la distanţă sunt rare.

Identificarea celulei neoplazice mezoteliale - prin

toracoscopie sau biopsie pleurală pe torace
deschis.
 MEZOTELIOMUL

Clinic: junghi toracic, dispnee.

• revărsat pleural,
• îngroşarea generalizată a pleurei,
• retracţia hemitoracelui.

Radiologic:

Tratamentul - simptomatic (opiacee pentru

durere şi oxigen pentru dispnee).
PLEUREZIILE MALIGNE SECUNDARE

A doua cauză de exudat (după pleureziile

parapneumonice) în SUA.
• - bronhopulmonar 30%
• - cancer san 25% 75%
• - limfoame maligne 20%
• - altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.)
Trei tumori produc cca. 75% dintre metastazele
pleurale:

Mecanism de producere: Invazia pleurei se

produce pe cale sanguină, afectând întâi pleura
viscerală şi invadând apoi şi pleura parietală.

Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend.

refacere, frecvent dureri toracice rebele
DIAGNOSTICUL PLEUREZIILOR MALIGNE SECUNDARE

 Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie +

 Restul de 40% cu citologie negativa – posibilitati:
- descuamare redusa cel. maligne
- alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica,
atelectazie, supuratie retrostenotica, pericardita
neoplazica  transsudat pleural, embolie paraneo,
postiradiere, secundar chimioterapiei, etc)
 Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%,
creste prin repetare.
 Biopsia toracoscopica: randament >>
 Prognostic prost, supravietuire 3-6 luni
 Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru
neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!
CONDUITA TERAPEUTICA IN PLEUREZIILE NEOPLAZICE

 Tratament exclusiv paleativ

 Optiuni terapeutice legate de - tipul tumorii de origine
- stare generala
- speranta de viata
- ritm de refacere lichid
a) Pleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu desfiintarea
spatiului pleural): cu talc, tetraciclina/doxiciclina,
bleomicina, thiotepa s.a.
b) Sunt pleuroperitoneal
c) Drenaj pleural permanent
d) Pleurectomia parietala
e) Toracenteze repetate
f) Chimio- si radioterapie: doar in anumite neoplazii (neo
san, neo pulm. microcelular, limfoame, neo tiroida)
PLEUREZIILE MALIGNE SECUNDARE

Proceduri pentru
Diagnosticul:
ameliorarea dispneei:
suspiciunea:
• vârsta  40 de ani,
dispnee, instilarea în cavitatea
• lichid în cantitate pleurală a unor
mare, frecvent
hemoragic,
agenţi sclerozanţi,
• cu refacere rapidă
după evacuare, inserarea unui mic
• uneori cu sediu cateter pe termen
bilateral; lung,
confirmarea:
• celule neoplazice în
lichidul pleural, toracoscopie cu
• toracoscopia, abraziune pleurală
• biopsie de pleură. sau insuflare de talc.
 ALTE EXUDATE (1)
TUBERCULOZA PLEURALĂ
 Mecanism principal - reacţie de hipersensibilitate a pleurei la
proteinele tuberculoase
 Markeri ai tuberculozei în lichidul pleural:
 adenozin-deaminaza  45 ui/l,
 gama-interferonul  140 pg/ml,
 PCR pozitiv pentru ADN-ul bK,
 cultură bK din lichidul pleural,
 biopsie de pleură,
 toracoscopie.

PLEUREZIILE SECUNDARE INFECŢIILOR VIRALE

20% dintre ele rămân nediagnosticate şi se rezorb spontan fără
sechele importante pe termen lung, astfel încât de cele mai
multe ori, nu este nevoie de practicare unor proceduri
diagnostice agresive pentru precizarea etiologiei.
 ALTE EXUDATE (2)
INFECŢIA HIV/SIDA
sarcomul Kaposi, pleureziile parapneumonice, tuberculoza,
criptococoza şi limfoamele; pleureziile din infecţiile cu PCP sunt
foarte rare.

PLEUREZIILE SECUNDARE TEP

 Dg. cel mai subevaluat la pacienţii cu o pleurezie de etiologie
neprecizată:
 lichidul poate fi fie exudat, fie transudat,
 cantitate mică sau medie, ocupând mai puţin de 1/3 din
hemitorace,
 CT, scintigrafia de perfuzie, arteriografia pulmonară.
 Tratament - anticoagulant.
 Evoluţia - rezorbţie din ziua a treia de la debut. Dacă după
această dată continuă să crească, se suspectează apariţia
complicaţiilor:
 embolism pulmonar recurent,
 hemotorax după anticoagulante,
 infecţie secundară.
 EXUDATE DIN COLAGENOZE
ARTRITA REUMATOIDĂ
 Mai frecventă la ♂, cu o lungă evoluţie a bolii de fond.
 Revărsat mic sau moderat, unilateral, se poate rezorbi spontan,
poate să treneze sau să recadă şi nu are un tratament specific.
 Exudat, cu pH, glucoză şi complement , LDH , şi un nivel al
factorului reumatoid pleural  decât cel din sânge.
 Biopsia pleurală - noduli reumatoizi tipici în palisadă, sau, mai
frecvent, fibroză pleurală.
LUPUSUL ERITEMATOS DISEMINAT
 Mai frecventă la ♀ , poate fi prima manifestare de boală.
 De obicei mică sau medie şi ades bilaterală.
 Anticorpi antinucleari > 1/320, nivel mai mare decât în ser.
 Diagnostic diferenţial:
 sindromul nefrotic,
 insuficienţa cardiacă,
 embolismul pulmonar,
 infecţiile,
 pleurezia indusă de medicamente
 Se rezoarbe rapid sub corticoterapie.
 CHILOTORAXUL
 Mecanism: ruperea canalului toracic (traumatisme,
tumori mediastinale) şi acumularea conţinutului chilos în
spaţiul pleural.
 Diagnostic:
 dispnee,
 rg - revărsat pleural important,
 aspect lăptos al lichidului cu trigliceride  110 mg/dl.

 Pentru bolnavii fără semne de traumatism toracic, va fi

practicată o limfangiografie şi o CT toracică pentru a
depista dacă există adenopatie mediastinală.
 Tratamentul de elecţie: implantarea unui şunt pleuro-
peritoneal.

 Drenajul toracic menţinut multă vreme → malnutriţie şi

incompetenţă imunologică.
HEMOTORAXUL
 Cauze:
 traumatisme,
 ruptura unor vase sanguine,
 tumori.
 Diagnostic: Ht lichidului pleural  50% faţă de cel
din sângele periferic.

 Tratament:
 toracotomie cu montarea unui tub de drenaj;
 dacă sângerarea se produce prin dilacerarea pleurei,
este necesară apoziţia celor două foiţe pleurale
pentru stoparea sângerării;
 dacă sângerarea pleurală depăşeşte 200 ml/h, va fi
luată în consideraţie indicaţia de toracotomie.
ALTE CAUZE DE REVĂRSATE PLEURALE
 Ruptura de esofag, bolile pancreatice
Creşteri ale amilazelor. Implicând contactul direct al enzimelor
pancreatice cu diafragmul se localizează de obicei în stânga.
 Abces intraabdominal
Bolnav febril, cu predominanţa PMN în lichidul pleural, fără
modificări pulmonare parenchimatoase.
 Pleurezia benignă datorată expunerii la azbest
Diagnostic de excludere.
 Sindromul Meigs
Tumoră ovariană benignă cu posibil sindrom ovarian de
hiperstimulare, ascită, exudat pleural.
 Pleurezia indusă de droguri
Lichidul este de regulă eozinofilic.
 Pleurezia după by-pasul coronarian
 Revărsatul precoce - de regulă în stânga, hemoragic, cu eozinofile,
răspunde la una sau două toracenteze terapeutice.
 Revărsatul tardiv - tot în stânga de regulă, galben clar, cu
predominanţa limfocitelor mici şi cu tendinţă de refacere.
 EMPIEMUL

Empiemul = colectie purulenta

pleurala.
 ETIOLOGIE
 Cel mai frecvent este o complicatie a pneumoniilor
 Alte cauze :
- traumatismele toracice penetrante
-ruptura esofagiana
-insamantarea pleurala posttoracocenteza sau
postpleurotomie
- prin contiguitate de la abcese subfrenice
sau paravertebrale
-p.o.
 TABLOUL CLINIC
 Anamnestic :-istoric de pneumonie sau
traumatism toracic deschis recent
 Tuse cu expectoratie purulenta sau hemoptoica cu
miros fetid
 Febra
 Tahipnee cu scaderea amplitudinii miscarilor
respiratorii
 Anorexie, scadere ponderala
 Transpiratii nocturne
 Junghi toracic
 EXPLORARI PARACLINICE
 Investigatii de laborator :
- HLG – leucocitoza cu deplasarea catre stanga
a formulei leucocitare
- examenul sputei
- toracocenteza cu examen bacteriologic,
citologic si biochimic al lichidului pleural (pH <
7.2, L > 50.000/µl, glucoza < 60 mg/ dl, LDH >
1000 IU/ml, TNF alfa > 80 pg/ml)
- hemoculturi
 Radiografia toracica incidenta postero-
anterioara si laterala
 CT toracic
 Bronhoscopie
 DIAGNOSTIC
MICROBIOLOGIC

 Empieme tuberculose

 Empieme cu germeni nespecifici :

- pneumococ, klebsiella, pseudomonas,
stafilococul auriu, nocardia – in empiemele
parapneumonice
- stafilococul auriu sau Staphylococcus in
cazul empiemelor cu sursa de contaminare
tegumentara.
- germeni Gram negativi in cazul empiemelor
de insotire ale pneumoniilor de aspiratie

 Empieme mixte
 TRATAMENT
 TORACENTEZA
 DRENAJ (ASPIRATIV, BECLAIRE,
DESCHIS (tip Elloesser)
 TRATAMENT ANTIBIOTIC I.V (în doză
puternică, bactericidă, eficientă asupra anaerobilor (de
exemplu, an lină + acid clavulanic, 4-6 g i.v./24 ore).
Durata totală a tratamentului: patru - şase săptămân
 SPALATURI PLEURALE:
 ser fiziologic
 acid boric
 nitrat de argint
 cloramina
 Polivinilpirolidona
 Antibiotice
COMPLICATII

 Fibrotoraxul
 Lipsa de expansiune pulmonara
 Reducerea functiei ventilatorii
 Fistulele bronho-pleurale
 Fistule pleuro-cutanate
OBLITERAREA SPATIULUI PLEURAL

- CHIRURGICALIZARE-

 DECORTICARE
 TORACOPLASTIE
 PLEURO - PNEUMONECTOMIE
 TRATAMENT
- EMPIEM LOCULAT -
 TERAPIE FIBRINOLITICA - 7 zile;
adjuvantă; rata mare de succes;
 streptokinaza 250 000 UI - 100 ml ser
 urokinaza 100 000 UI – 100 ml ser
 TORACOSCOPIE
 moment: cloazonare, pleure suple;
 realizează: vizualizarea cavitatii pleurale,
debridare, evacuare debriuri fibroase, exudat
purulent, lavaj pleural.
 TORACOTOMIE
 precoce, limitata;
 evacuare debriuri;
PNEUMOTORAXUL
 Definiţie

 Pneumotoraxul (pnx) –

 = prezenţa aerului între cele două foiţe ale

pleurei (acumularea de aer în spaţiul pleural).

 Se datorează unei breşe care pune în

comunicare spaţiul pleural cu spaţiile aeriene;

 această breşă este uneori consecinţa unui

traumatism pe plămân sănătos, dar cel mai
ades ruptura se produce într-o zonă distrofică.
 Clasificare.
 Pnx spontan - fără antecedente de traumatism toracic
 Pnx spontan primar - în absenţa unei boli de bază.
 Apare predominant la tineri.
 În mod clasic, pacienţii sunt înalţi, slabi şi de sex masculin, dar forma,
dimensiunea şi genul deseori nu respectă această regulă.
 de obicei cauzat de ruperea unei bule subpleurale, frecvent localizată apical,
principala cauză fiind considerată defectele congenitale ale ţesutului conjunctiv de
la nivelul pereţilor alveolari.
 Ambii plămâni sunt afectaţi în mod egal.
 Pnx spontan secundar are drept cauză o boală pulmonară
 - bronhopneumopatia obstructivă cronică (BPOC),
 - diferite infecţii şi
 - fibroza chistică.
 Pneumotoracele iatrogen este cauzat de intervenţii la nivelul toracelui,
cum ar fi inserţia unui cateter venos central, biopsia pulmonară percutanată sau
transbronşică.
 Pnx traumatic rezultă în urma unui traumatism toracic deschis sau închis
 PNEUMOTORAXUL: Diagnostic.

 Simptomatologia este aceeaşi indiferent de etiologie:

 Junghi toracic de aceeasi parte cu leziunea (durere brutală, lancinantă,

laterotoracică, ca o lovitură de cuţit, care apare în repaus);
 dispnee de intensitate variabilă;
 chinte dureroase de tuse, uneori absente
 La o anamneză atentă, se poate descoperi că au prezentat in trecut o formă
mai uşoară a acestor simptome, dar fără a solicita îngrijire medicală.

 pnx brutal şi masiv: dispnee severă, durere toracică atroce şi fenomene de

asfixie gravă (anxietate, tahipnee superficială, hipotensiune, cianoză).

 În cazul pneumotoracelui hipertensiv, aceştia pot prezenta şoc, iar

decompresiunea de urgenţă poate fi necesară, utilizând un ac de calibru 14-16
în spaţiul li intercostal, pe linia medioclaviculară.
 PNEUMOTORAXUL: Diagnostic.

 Examenul obiectiv - triada patognomonică:

 abolirea vibraţiilor vocale
 hipersonoritatea
 silenţium respirator

 aceste semne pot lipsi în caz de pneumotorace puţin

important;
 dacă apare matitate bazală francă: suspiciune de
hemopneumotorace;
 uneori, examenul clinic poate fi normal
 Semne clinice de intoleranţă a unui
pneumotorax:
 insuficienţă respiratorie acută: dispnee majoră, polipnee,
cianoză, desaturare (puls oximetrie);

 compresiune: turgescenţă jugulară, puls paradoxal, distensie

toracică, emfizem subcutanat;

 exanghinare(hemopneumotorace): paloare, sete, tahicardie,

hipotensiune arterială, puls filant.

 Hipoxie majora in aa
 PNEUMOTORAXUL: Diagnostic.

 Rg. pulmonară :
 din faţă, la subiect în picioare, în incidenţă posteroanterioară;

 într-o primă etapă numai în inspiraţie (fără expiraţie forţată înainte de a fi

văzut filmul în inspiraţie).

 colabarea plămânului apare ca o hiperclaritate omogenă şi avasculară

între peretele toracic şi parenchimul pulmonar, delimitat de o linie
pleurală, predominând frecvent la vârf.

 PNX partial = colabarea parţială a plămânului.

 PNX complet= colabarea totală a plămânului

 hipertransparenţă difuză pe tot hemitoracele,
 plămânul este redus la un bont refulat către hil.
 PNEUMOTORAXUL: Diagnostic.

 Rg. pulmonară :
 reprezintă investigaţia de bază, iar dimensiunea pneumotoracelui trebuie
consemnată.
 Există mai multe modalităţi de măsurare:
 - în America de Nord tinde să fie utilizată distanţa de la apex până la cupola
diafragmului,
 - ghidurile britanice recomandă măsurarea distanţei de la pleură până la marginea
pulmonară.

 CT toracic:
 Dacă primul episod de pneumotorace al pacientului a fost rezolvat şi nu există
recidivă, nu este necesară efectuarea CT.
 dacă aspectul analizat al toracelui este anormal NECESITA CT toracic.
 Odată cu utilizarea comună a canabinoizilor şi a altor droguri recreaţionale,
bulele şi emfizemul asociat sunt mai frecvent descoperite la tineri.
 Semne radiologice de gravitate:
 Trebuie căutate întotdeauna cinci semne radiologice de
gravitate:

 pneumotorace compresiv: mediastin deplasat în partea

contralaterală, cupolă diafragmatică aplatizată şi rectilinie
 bridă pleurală: lipirea în diferite puncte a pleurei, responsabilă
de aspectul biconcav al liniei pleurale (risc de rupturi de bridă şi
deci de sângerare);
 nivel hidroaeric: semn de existenţă a unui hemopneumotorace
prin ruptura de bridă;
 pneumotorace bilateral;
 anomalie a parenchimului pulmonar subiacentă (BK, emfizem,
fibroză, pneumopatie...)
 Diagnostic diferential.

 Diagnosticul diferenţial de urgenţă:

 infarctul de miocard
 infarctul pulmonar
 edemul pulmonar acut
 miliara acută TBC sufocantă
 pneumonia masivă
 PNEUMOTORAXUL SPONTAN
PRIMAR (IDIOPATIC)

 Leziunile anatomice care se rup sunt mici bule ce se găsesc în sau

imediat sub pleura viscerală, apicale, fine, de talie variabilă (de la câţiva
milimetri la 1-2 cm), numite „blebsuri”.
 Clinic: subiecţi tineri, bărbaţi (B/F = 3/1) longilini, fumători. Pnx
se instalează după un efort, în repaus, sau chiar noaptea în somn.
 Radiografia pulmonară: hipertransparenţe circumscrise fine,
rotunjite, unice sau multiple, cu sediu apical. În alte cazuri, boala poate
fi detectată numai CT.
 Evoluţie: 1/2 dintre bolnavii cu un pnx spontan iniţial au tendinţa la
recidivă (25% dintre pacienţi recidivează în următorii doi ani; 50% în
următorii şase ani).
 Tratament
 iniţial: drenaj aspirativ;
 dacă plămânul nu se reexpansionează, sau dacă bolnavul are un
pnx recurent - toracoscopia cu rezecţia zonei pulmonare buloase ±
realizarea unei simfize pleurale chirurgicale (abraziune pleurală,
pleurodeză).
 PNX SPONTAN SECUNDAR

 Cauze:
 bulele de emfizem ale bolnavilor cu BPOC (60% din cazuri),
astmul şi alte cauze de bronhoobstrucţie, fibroza pulmonară
incluzând fibroza din sarcoidoză şi pneumoconioze, fibroza
chistică şi pneumonia stafilococică la copii, pneumonii cu
klebsiella

 afecţiuni mai rare: histiocitoza X, neurofibromatoza

pulmonară, limfangioleiomiomatoza, boli de colagen precum
sindromul Ehlers-Danlos şi sindromul Marfan, chistele aeriene
congenitale

 HIV (mai ales în timpul pneumocistozelor), mucoviscidoză,

astm, infarct pulmonar, cancer, nodul reumatoid,
pneumotorace catamenial (endometrioză subpleurală)

 etiologie tuberculoasă este încă destul de frecventă în

România
 PNX SPONTAN SECUNDAR

 Prognosticul - mai rezervat, datorită rezervelor funcţionale

pulmonare limitate ale acestor pacienţi.
 Tratamentul
de primă intenţie – drenaj aspirativ + pleurodeză chimică (cu
doxiciclină sau talc).
toracoscopie cu rezecţia blebsurilor şi abraziune pleurală cu
indicaţiile:
 bolnavii la care cauza pnx nu poate fi înlăturată şi infiltrarea de
aer în pleură persistă,
 când plămânul nu s-a reexpansionat după 3 zile de drenaj pe tub
 pnx recurent.
PNEUMOTORAXUL TRAUMATIC
PNEUMOTORAXUL TRAUMATIC

Tratamentul

Drenaj aspirativ în afară de cazul când

sunt foarte mici.
În caz de hemopnx, un tub trebuie plasat
la partea superioară a hemitoracelui
pentru a evacua aerul, şi un altul va fi
plasat la partea inferioară pentru a drena
Tratamentul pnx sângele.
iatrogen va fi adaptat
gradului de insuficienţă respiratorie şi va
consta în: observaţie, oxigen suplimentar,
aspiraţie, drenaj prin toracostomie.
 PNEUMOTORAXUL ÎN TENSIUNE (DE
COMPRESIUNE)
 Patogenie: aerul intră în spaţiul pleural în inspiraţie şi nu-l
mai poate părăsi în expiraţie (pnx cu supapă).
 Cauze: în cursul ventilaţiei mecanice sau al eforturilor de
resuscitare.
 Diagnosticul
 sugerat de dificultăţi de ventilaţie în cursul resuscitării sau o
presiune inspiratorie de vârf crescută în cursul ventilaţiei
mecanice,
 confirmat prin: bombarea hemitoracelui cu absenţa murmurului
vezicular şi deplasarea mediastinului de partea contralaterală.
 Consecinţe:
 compromiterea severă a ventilaţiei (prin şuntul care se produce
datorită colabării pulmonare),
 scăderea întoarcerii venoase la inimă,
 scăderea debitului.
 Măsură terapeutică de primă intenţie: inserarea unui ac
gros la nivelul spaţiului doi intercostal anterior. Dacă în urma
acestei manevre pe ac se evacuează o mare cantitate de aer,
diagnosticul este confirmat. Acul va fi lăsat pe loc până când
va putea fi inserat un tub de dren prin toracostomie.
 TRATAMENT - depinde de importanţa
dezlipirii şi de toleranţa clinică
 în toate cazurile:
 spitalizare, repaus la pat,
 analgezice (la nevoie morfinice) şi
 oxigenoterapie nazală (acc lerează resorbţia pneumotoracelui);
 Tratamentul cauzei
 Corectarea factorilor favorizanti (fumatul)

 Abandonarea fumatului:
 pacienţii trebuie sfătuiţi să renunţe la fumat (tutun şi drogurile recreaţionale).
Canabisul poate determina modificări marcate de tip emfizematos la persoanele
tinere, ceea ce poate duce la formarea bulelor de emfizem.

 Efectele psihologice:
 personalul medical subestimează îngrijorarea pe care o resimt adesea
pacienţii, ştiind că au o afecţiune medicală care poate să recidiveze în orice
moment.
 Unii devin anxioşi şi deseori solicită pleurodeză chirurgicală după a doua sau a treia
recidivă.
 TRATAMENT - Monitorizare:
 Monitorizare:

 Pentru pacienţii cu simptome uşoare şi un pneumotorace de <2 cm este

suficientă simpla monitorizare.
 externare din departamentul de urgenţă cu indicaţia de a reveni dacă
simptomatologia se agravează.
 evitarea zborurilor la înălţime până când pneumotoracele este remis complet
(pentru 1 săptămână de la rezoluJia completă) şi evitarea scufundărilor, decât dacă
au fost trataţi chirurgical (pleurodeza chirurgicală).
 Riscul de recurenţă al pneumotoracelui este de 30%.
 repaus înainte de a relua exerciţiile moderate
 evitarea sporturilor de contact timp de una sau două săptămâni.
 Controlul ambulatoriu trebuie programat în termen de 10 zile.
 Renunţarea la fumat
 Tratamentul ulterior: se va lua în considerare intervenJia chirurgicală
 TRATAMENT - Toracocenteza:
 TEHNICĂ

 Poate fi luată în considerare la 1. Explicaţi natura procedurii şi

pacienţii simptomatici cu un obtineţi consimtământul.
pneumotorace >2 cm sau 1 cm în
2. Se infiltrează 2% lidocaină în cel
pneumotoracele secundar.
de-al doilea spațiu intercostal pe
 Se realizează folosind un ac de calibru linia medioclaviculară, până la
16 ataşat la un robinet cu trei căi şi o pleură
seringă de 50 ml.
3. introduceţi prin pleură 3-4 cm o
 În general, în cele mai multe cazuri canulă cu calibru de 16.
de pneumotorace traumatic, nu se
4. Conectaţi canula la un robinet cu
recomandă aspiraţia.
trei căi şi seringă de 50 ml.
 Când se efectuează, aceasta ar trebui
5. Aspiraţi până la 2,5 L de aer.
să fie urmată de repetarea radiografei
Opriți-vă dacă se resimte
toracice, indicaţii la externare (după
rezistenta la aspirație sau
cum este descris) şi monitorizarea
pacientul tuşeşte în mod excesiv.
ambulatorie.
6. Repetați radiografia toracică (în
expir) în departamentul de
Radiologie.
TRATAMENT - Drenajul pleural intercostal:
 toracocenteza nu reuşeşte să expansioneze plămânul în mod
satisfăcător
 dispnee severă,
 suspiciune de pneumotorace hipertensiv sau cauza este
determinată de un traumatism,

 Tehnică:
 introducerea unui tub de dren intercostal în spaţiul 4 intercostal pe
linia axilară medie.
 Acesta se conectează la un tub de dren imersat în apă şi la un
recipient din sticlă, care trebuie menţinute sub nivelul toracelui
pacientului.
 monitorizarea zilnică
 semne de infecţie la locul inserţiei,
 înnodări şi fisuri de-a lungul tubului.
 TRATAMENT - Drenajul pleural intercostal:
COMPLICATII

 complicaţii hemoragice/mecanice iatrogene în caz de implantare a unui

tub de dren;
 risc de infecţii (pleurezie purulentă);
 atelectazie/dopuri mucoase în plămânul colabat, jenând reexpansionarea
-> fibroaspiratie.
 edem pulmonar a vacuo (lezional -> rar, dar grav+++);
 persistenţa breşei pleurale: fistulă deschisă mai mult de 8-10 zile;
 complicaţii de decubit;
 decompensarea eventualelor afectiuni asociate
TRATAMENT - Pleurodeza chirurgicală şi
rezecţia bulelor

 pleurodeza efectuată prin toracotomie sau prin

toracoscopie video-asistată (VATS, videoassisted
 thoracoscopic surgery)
 recomandată când plămânul nu reuşeşte să se re-
expansioneze,
 sau poate fi efectuată pacienţilor în mod electiv.
 MONITORIZARE
 puls,
 TA,
 FR,
 T°,
 starea drenului (se va verifica mai ales permeabilitatea
acestuia cateterele pleurale se obstruează şi se cudează
uşor),
 fluxul de bule de aer
 volumul de lichid colectat,
 nivelul de depresiuni menţinut,
 starea locală (pansament): la început, cel puţin de 2
ori/zi.
 MANAGEMENTUL CAZURILOR
 In toate cazurile:
 eforturile violente sunt nepermise timp de o lună, la fel ca şi
călătoriile cu avionul;
 evitarea tuturor eforturilor cu glota închisă (de exemplu suflatul în
trompetă);
 contraindicaţie pe termen lung pentru scufundările submarine

 Atitudinea terapeutică propusă în caz de recidivă:

 Al doilea episod:
 homolateral: management la fel ca pentru primul episod;
 controlateral: indicaţie de simfiză pleurală, realizată cel mai
adesea cu ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgicale, cu
talcaj (alternative: pleurectomie, abraziune pleurală, rezecţia
chirurgicală a zonelor buloase distrofice).
 MANAGEMENTUL CAZURILOR

 Al treilea episod:
 homolateral: simfiză pleurală, realizată cel mai adesea cu
ocazia unei toracoscopii medicale sau chirurgica­le, cu talcaj
(alternative: pleurectomie, abraziune pleurală, rezecţia
chirurgicală a zonelor buloase distrofice).

La un subiect tânăr, poate fi util să se propună:

- serologie HIV,
- dozarea de alfa-l-antitripsină cu determinarea fenotipului Pi,
- CT toracic pentru a vizualiza blebsuri şi/sau bule, înainte de
a se institui un tratament specific, dacă nu a fost adoptată o
rezolvare definitivă de tip simfiză pleurală cu ocazia
managementului iniţial.