UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

„CAROL DAVILA”, BUCUREŞTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

Coordonator științific:
PROF. UNIV. DR. STĂNESCU ANCA DANIELA
Îndrumător științific:
SL. DR. POENARU MIRCEA OCTAVIAN

Absolvent:
DUMITRU DIANA GEORGIANA

2020
 UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE
„CAROL DAVILA”, BUCUREŞTI
FACULTATEA DE MEDICINĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

“OPERAȚIA CEZARIANĂ LA PACIENTELE CU SARCINA

NEINVESTIGATĂ”

Coordonator științific:
PROF. UNIV. DR. STĂNESCU ANCA DANIELA
Îndrumător științific:
SL. DR. POENARU MIRCEA OCTAVIAN

Absolvent:
DUMITRU DIANA GEORGIANA

2020
CUPRINS
INTRODUCERE
I. PARTE GENERALĂ
 1.1. Embriologie

1.1.1. Gametogeneza
Gametogeneza reprezintă procesul de formare al gameților feminini sau masculini
apți pentru reproducere (1) .
Gameții sunt celule germinale primordiale, al căror proces de dezvoltare începe o
dată cu fecundația, care se formează în timpul săptămânii a doua, la nivelul epiblastului și
migrează în peretele sacului vitelin. Începând cu săptămâna a parta acestea încep să
migreze către gonadele aflate în dezvoltare, proces care se finalizează spre sfârșitul
săptămânii a 5-a.
Pe parcursul dezvoltării lor, aceste celule suferă două tipuri de diviziuni: mitotice și
meiotice. Prin divizunea mitotică, o celula germinativă dă naștere la două celule fiice
identice din punct de vedere genetic cu celula mamă, formându-se astfel, după mai multe
procese de diviziune mitotică celulele germinative masculine și feminine respectiv,
spermatocitele și ovocitele primare, care sunt celule diploide cu un set de 46 de
cromozomi. Acest tip de diviziune se produce atât la nivelul gonadelor cât și pe parcusul
fenomenului de migrație.
În timpul meiozei au loc două diviziuni celulare, respectiv meioza I și meioza II,
dând naștere gameților sexuali masculuini și feminini care sunt celule haploide ce conțin
23 de cromozomi. Un ovocit primar dă naștere la patru celule fiice dintre care doar una va
forma ovocitul matur, restul reprezentând corpii polari care se degradează pe parcursul
procesului de dezvoltare. În cazul unui spermatocit primar se vor forma tot patru celule
fiice dar toate cele patru vor da naștere în final la gameți maturi.

1.1.1.1. Ovogeneza
Ovogeneza însumează totalitatea evenimentelor prin care ovulul se maturează din
ovogonie, proces discontinuu, ciclic care debutează din viața intauterină, continuă la
pubertate și este finalizat la menopauză.
În viața intauterină, atunci când celulele germinative primordiale ajung la nivelul
gonadelor unui făt de sex feminin, se diferențiză în ovogonii. Acestea suferă multiple
diviziuni mitotice și spre sfârșitul lunii a III-a de viață intrauterină se dispun în grupuri
înconjurate de celule foliculare. În cursul diviziunilor unele ovogonii rămân blocate în
profaza meiozei I cu formarea ovocitelor primare. În luna a V-a numărul total de ovogonii
atinge în jur de 7 milioane, dar tot în această perioadă debutează și procesul de moarte
celulara în urma căruia numeroase ovocite primare și ovogonii involuează astfel încât în
luna a VII-a vor rămâne un procent redus de ovocite localizate în apropierea suprafeței
ovarului. Toate ovocitele restante se află blocate în profaza meiozei I și sunt înconjurate
aproape individual de un strat de celule epiteliale aplatizate formând foliculul primordial.
În momentul nașterii, toate ovocitele rămân blocate în profaza meiozei I și nu își
finalizează această diviziune decât după pubertate. Se estimează că la naștere numarul total
de ovocite primare variaza între 600.000 și 800.000. Pe parcursul perioadei copilăriei,
majoritatea ovocitelor involuează, dar aproximtiv 400.000 sunt încă prezente la pubertate,
iar mai puțin de 500 din acestea vor intra în procesul de ovulație (2).
La pubertate, în fiecare lună se maturează un număr limitat de foliculi, în jur de 15-
20, care evoluează în trei stadii: primar (preantral), secundar (antral) și preovulator
(foliculul de Graaf). Din acești foliculi doar unul ajunge la maturație în timp ce restul
degenerează și devin atretici. Prin maturarea foliculului secundar și creșterea bruscă a
secreției de hormon luteinizant se declanșează faza de creștere preovulatorie care permite
finalizarea meiozei I luând naștere două celule fiice, respectiv ovocitul secundar și primul
corp polar. Ovocitul secundar intră în faza de meioza II, dar înainte cu 3 ore de ovulație
este blocat în metafază care este finalizată numai dacă ovocitul este fecundat (3). În cazul
în care nu are loc fecundația celula degradează după aproximativ 24 de ore de la ovulație.

1.1.1.2. Spermatogeneza
Spermatogeneza cuprinde totalitatea evenimentelor prin care spermatogoniile se
transformă în spermatozoizi. Acest proces debutează la pubertate și este prezent pe toată
durata vieții.
La naștere, celulele germinative masculine sunt localizate la nivelul cordoanelor
sexuale de la nivelul testiculelor feților de sex masculin și sunt înconjurate de celule de
susținere, celulele Sertoli. După pubertate celulele germinale primordiale se transformă în
spermatogoni stem care la rândul lor, în intervale regulate, dau naștere spermatogoniilor de
tip A. Prin diviziuni mitotice repetate iau naștere spermatogoniile de tip B care la rândul
lor se divid și formează spermatocitele primare. Acestea intră într-o profază prelungită a
meiozei I de 22 de zile dând naștere spermatocitelor secundare, care la rândul lor pe
parcursul celei de a 2-a diviziuni meiotite formează spermatide haploide. În tot acest
parcurs diviziunea protoplasmei celulare este incompletă, ea urmând să se dezvolte într-un
timp ulterior în cadrul spermiogenezei.
 Spermiogeneza reprezintă totalitatea modificărilor din procesul de transformare al
spermatidelor în spermatozoizi. În cadrul acestui proces au loc următoarele modificări:
formarea acrozomului, condensarea nucleului, formarea colului, a piesei intermediare și a
cozi și reducerea substanțială a volumului citoplasmatic. Intervalul necesar pentru
formarea unui spermatozoid matur este de 61 de zile, iar zilnic se produc aproximativ 300
de milioane de spermatozoizi (4).

1.1.2. Ciclul ovarian

Ciclurile ovariene sunt controlate de hipotalamus prin secreția de hormon eliberator
de gonadotropine care sitmulează la nivelul hipofizei anterioare secreția de gonadotropine:
hormonul foliculostimulant (FSH) și hormonul luteinizant (LH).
Debutul fiecărui ciclu ovarian este marcat de recrutarea sub controlul FSH a 15-20 de
foliculi primari din care doar unul ajunge la maturație completă. Acest hormon stimulează
și maturarea celulelor foliculare, care împreună cu celulele tecale produc estrogeni care
determină tranziția endometrului uiterin către faza proliferativă, produc scăderea
vâscozități mucusului cervical pentru a permite trecerea spermatozoizilor și stimulează
secreția hipofizară de LH. La jumătatea ciclului menstrual se produce creșterea bruscă de
LH care stimulează maturarea ovocitului, producția de progesteron și induce ruperea
foliculului.

1.1.2.1. Ovulația
În perioada imediat premergătoare ovulației, foliculul secundar crește rapid și sub
influența creșterii secreției de hormon luteinizant, ovocitul finalizează meioza, foliculul
trecând în stadiul preovulator, intră în faza de meioza II, iar înainte cu 3 ore de ovulație
este blocat în metafază. Prin creșterea secrețiilor de prostaglandine ce declanșează
contracții musulare locale la nivelul peretelui ovarian, este expulzat ovocitul împreună cu
cumulus oophoorus alcătuit din celule granuloase care însoțesc ovocitul.
După ovulație, sub influența horminului luteinizant, celulele granuloase rămase la
nivelul peretelui folicular rupt acumulează un pigment de culoare galbenă și se transformă
în celule luteale formând corpul galben. Acesta secretă progesteron și favorizează stadiul
progestativ al mucoasei uterine în vederea nidări embrionului.
O dată expulzat de la nivelul foliculului, ovulul va fi captat de franjurii tubari, iar
fluidul tubar, peristaltismul tubar şi mişcarea cililor tubari determină pasajul său prin
trompă. De obicei el va întâlni spermatozoizii în treimea externă a trompei unde are loc
fecundaţia (5). Ovocitul fecundat ajunge în cavitatea uterină în 3-4 zile.
În cazul în care fecundația nu are loc, corpul luteal atinge maximul de dezvoltare în 9
zile, apoi involuează și formează o masă de tesut cicatriceal denumită corpul albicans. În
același timp, producția de progesteron scade și este precipitată sângerarea menstruală.
Dacă ovocitul este fecundat, intervine un hormon secretat de trofoblast - gonadotropina
corionică umană - care împiedică degenerarea corpului luteal și favorizează creșterea și
devzoltarea acestuia, formând corpul luteal de sarcină. Celulele luteale continuă să secrete
progesteron până la finalul luni a IV-a când acest rol este preluat de componenta
trofoblastică a placentei, după care apare involuarea treptată a acestuia.

1.1.3. Fecundația
Fecundația este procesul prin care are loc fuzionarea gameților feminini și masculini
care se produce la nivelul regiunii ampulare a trompei uterine, fiind zona cu cel mai mare
diametru și localizare în apropierea ovarului. Doar o mică parte din spermatozoizi pot
ajunge la nivelul colului uterin. De aici își continuă drumul la nivelul trompei uterine,
favorizat de mișcările cililor de la acest nivel și de mișcările de propulsie realizate de
spermatozoid cu ajutorul cozi. Această deplasare are un interval de 2-7 ore și de la nivelul
istmului motilitatea lor se reduce. Datorită factorilor chemoatractanți eliberați în momentul
ovulației spermatozoizi își recapătă mobilitatea și ajung la nivelul ampulei tubare unde are
loc fecundația.
Procesul de fecundație cuprinde 3 etape: traversarea coronei radiata, traversarea
zonei pelucida și fuzionarea membranelor celulare. Pentru a putea fecunda ovocitul,
spermatozoizi trebuie să treacă prin etapele de capacitație și retracție acrozomială.
Capacitația este o perioadă de acomodare cu mediul tractului reproducator feminin care
durează între 2 și 6 ore și se realizează la nivel tubar (4). Pe parcursul acestei etape sunt
îndepărtate proteinele plasmatice seminale și învelișul glicoproteic din regiunea
acrozomială ceea ce le permite traversarea coronei radiata. Retracția acrozomială
debutează după atașarea spermatozoidului de membrana pellucida, când sunt eliberate
enzimele necesare penetrării acesteia. Se realizează fuziunea ovcitului și a membranelor
care acoperă regiunea posterioară a capului ovocitului. Capul și coada spermatozoidului
pătrund în materialul citoplasmatic al ovocitului rezultând trei moduri de reacție. Apare
retracția corticală și zonulară în care se secretă enzime lizozomale care fac membrana
ovocitului impermeabilă pentru alți spermatozoizi și se modifică structura membranei
pelucida pentru a impiedica atașarea altor spermatozoizi.
 Se realizează reluarea celei de a doua diviziuni meiotice formându-se pronucleul
feminin și activarea metabolică a ovulului. În apropierea pronucleului feminin,
spermatozoidul își mărește dimensiunea, își detasează coada și formează pronucleul
masculin. Prin contopirea celor doi pronuclei se formează zigotul (oul fecundat) care este o
celulă diploidă alcătuită din 46 cromozomi. Sexul embrionului este stabilit în momentul
fecundări de către tipul de cromozom X sau Y transportat de un spermatozoid.

1.1.4. Prima săptămână de dezvoltare

Fecundaţia reprezintă totodată începutul unui proces de multiplicare şi diferenţiere
celulară, de histo şi morfogeneză, prin care se formează un nou organism (6). Imediat după
fecundație, zigotul este supus unei serii de diviziuni mitotice care au ca rezultat creşterea
rapidă a numărului de celule. Pe măsură ce segmentaţia avansează, cu fiecare nouă
diviziune, numărul de celule nou formate (blastomere) creşte, iar talia acestor celule scade.
După aproximativ 3 zile apare o strcutură alcătuită din 16 celule denumită morulă ale cărei
celule interne alcătuiesc masa celulară internă din care se vor forma țesuturile embrionului
propriu zis și celulele externe care formează masa celulară externă din care se va dezvolta
trofoblastul care ulterior va intra în structura placentei. Când morula ajunge în cavitatea
uterină lichidul străbate membrana pelucida și ajunge în spațiile intracelulare ale masei
celulare interne formând în final o cavitate unică, blastocel. Acesta este stadiul de
blastocist al embrionului. Celulele masei interne alcătuiesc embrioblastul situat la un pol,
iar celulele masei externe trofoblastul ale căror celule se aplatizează și formează peretele
epitelial al blastocitului (7). În jurul zilei a 6-a are loc implantarea blastocistului în
mucoasa uterină aflată în faza secretorie, prin dispariția membranei pelucida și pătrunderea
celulelor trofoblastului printre celulele endometriale ale mucoasei uterine. Nidaţia începe
la sfârşitul primei săptămâni de viaţă i.u. şi se definitivează la sfârşitul celei de-a doua.

1.1.5. A II-a săptămână de dezvoltare

La începutul celei de a 2-a săptămâni, blastocitul este implantat parțial în stroma
endometrială. Trofoblastul de la polul embrionar se diferențiază într-o zonă internă
citotrofoblast și una externă sincițiotrofoblast. La nivelul citotrofoblastului există celule
aflate în diviziune mitotică și acestea migrează către sincițiotrofoblast. Embrioblastul se
diferențiază în hipoblast și embrioblast care alcătuiesc discul embrionar. În interiorul
epiblastului se formează cavitatea amniotică tapetată de ambioblaști și restul epiblastului
(8).
 În ziua a 9-a trofoblastul este în stadiul lacunar de dezvoltare unde în sincițiu apar
vacuole care fuzionează și formează lacune. În timp ce la polul opus se formează
membrana celomică care împreună cu hipoblastul tapetează sacul vitelin primitiv -
cavitatea extracelomica. Între zilele 11 și 12 blastocitul se implantează complet în stroma
endometrială apărând ca o proeminență în lumenul uterin tapetat de epiteliul de suprafață.
La nivelul trofoblastului apar spații lacunare care comunică între ele și formeză rețeaua
lacunară. Celulele sincițiotrofoblastului erodează capilarele sinusoide materne care vor
comunica cu lacunele șincițiale astfel formându-se circulația materno-placentară. În același
timp, se formează mezodermul extraembrionar din celule deviate de la nivelul sacului
uterin care se va dispune între trofoblast și sacul amniotic. În mezodermul embrionar se
formează cavitatea corionică - celomul extraembrionar - care înconjoară sacul vitelin și
cavitatea amniotică. Mezodermul embrionar care acoperă citotrofoblastul și sacul amniotic
este denumit mezodermul somatopleural extraembrionar; mezodermul care tapetează sacul
vitelin este cunoscut sub denumirea de mezoderm splahnopleural extraembrionar (9). În
ziua a 13-a citotrofoblastul proemină la nivelul sincițiotrofoblastului și formează
vilozitățile primare. Celule de la nivelul hipoblastului migrează în cavitatea extracelomică
și formează sacul vitelin definitiv sau secundar.

1.1.6. A III-a săptămână de dezvoltare

Cel mai important eveniment care se produc în această perioadă este gastrulația care
stabilește cele trei straturi germinale definitive ale embrionului: ectoderm, mezoderm și
endoderm, formând un disc embrionar trilaminar în a 21-a zi de dezvoltare (8). Aceasta
debutează cu apariția liniei primitive pe suprafața epiblastului. Celulele epiblastului
migrează către linia primitivă și se invaginează la acest nivel. Unele celule deplasează
hipoblastul și îi iau locul formând endodermal embrionar, altele se dispun între epiblast și
endometru și formează mezodermul, iar restul alcătuiesc ectodemul. Placa notocordală se
formează din celule prenotocordale ajunse la nivelul plăcii precordale. Aceasta placă se
detasează și dă naștere notocordului, structura mediană cu funcție de schelet axial primitiv.
Embrionul se dezvoltă în direcție cranio-caudală astfel diferențierea celulelor germinative
începe la jumătatea săptămânii a 3-a în regiunea cefalică și în regiunea caudală
diferențierea începe la sfârșitul săptămânii a 4-a. Astfel în timp ce în regiunea caudală are
loc formarea straturilor germinative, în regiunea craniană are loc diferențierea acestora.
În acest timp, trofoblastul se dezvoltă rapid, la sfârșitul săptămânii a 3-a celulele
mezodermice, care formează vilozitatea secundară, prin pătrunderea lor în zona centrală a
vilozități primare, încep să se diferențieze și să formeze celule și vase sangvine,
contribuind la formarea legăturii între placentă și embrion. Atunci când capilarele viloase
vin în contact cu capilarele din placa corionică și pediculul de conexiune, sistemul vilos are
deja capacitatea de a asigura aportul embrionar adecvat de elemente nutritive și oxigen (2).
În zilele 19-20, embrionul este atașat de stratul trofoblastic prin intermediul unui pedicul
de conexiune care va forma ulterior cordonul ombilical și care realizează legatura între
placentă și embrion.

1.1.7. Perioada embrionară

Perioada embrionară este cuprinsă între săptămâna a 3-a și a 8-a de dezvoltare când
are loc organogeneza și morfogeneza. La sfârșitul acestei perioade sunt formate aparatele
și sistemele principale.
Începând cu săptămâna a 3-a de la nivelul ectodermului se formează placa neuronală
cu neuroectodermul, plicile neurale care reprezintă marginile proeminente ale plăcii
neurele și șanțul neural cu localizare mediană joasă. Plicile neurale fuzionează la nivelul
liniei mediene, începând inițial în regiunea cefalică și apoi caudală formând astfel tubul
neural. După ce femomenul de neurulație este complet sistemul nervos central va fi format
din măduva spinării, o stuctură tubulară închisă și veziculele cerebrale, portiuna cefalică
dilatată. În timpul fuziunii, celule de la nivelul crestei laterale a neuroectodermului se
desprind și alcătuiesc creasta neuronală și se vor transforma în celule mezenchimale
migrând active către mezodermul subiacent. După închiderea tubului neural celulele crestei
neurale vor migra dorsal până la nivelul ectodermului unde vor da naștere ulterior
melanocitelor sau migrează ventral prin jumătatea anterioară a fiecărei somite formând
neuronii senzoriali, neuronii simpatici, neuronii enterici, celulele Schwann și celulele
glandei medulosuprarenale. Celulele crestei neurale contribuie la formarea scheletului
cranio-facial, neuronilor, a celulelor gliale. La închiderea tubului neural în regiunea
cefalică se formează placodele otice și cristaliniene. Acestea invaginează și formează
veziculele otice din care se derivă structurile aparatului acustico-vestibular respectiv
cristalinul.
Din stratul germinativ iau naștere organele și structurile care mediază contactul
dintre organism și mediul extern: sistemul nervos central, sistemul nervos periferic,
epiteliul senzorial de la nivelul urechii, cavității nazale și globilor oculari, tegumentul,
inclusiv părul și unghiile, glanda pituitară, glandele mamare, glandele sudoripare și smalțul
dinților (2).
 Stratul germinativ mezodermic cuprinde trei componente: mezodermul paraxial,
mezodermul intermediar și mezodermul plăcii laterale. Începând cu săptămâna a 3-a
mezodermul paraxial este organizat pe somitomere cu debut în regiunea cefalică și
progresie cranio-caudală. Acestea, în regiunea cefalică, formează tesut mezenchimal, iar în
regiunea occipitală în direcție caudală formează somitele. Spre sfârșitul săptămânii a 5-a se
formează între 42-44 de somite organizate astfel: 4 în regiunea occipitală, 8 în regiunea
cervicală, 12 în regiunea toracică, 5 în regiunea lombară și între 8 și 10 în regiunea
coccigiană. Ulterior prima pereche occipitală și ultimele 5, 7 coccigiene dispar iar celelalte
formează scheletul axial: miotom (țesutul muscular), sclerotom (țesutul cartilaginos și
osos), dermatom (țesutul subcutanat). Din mezodemul intermediar se dezvoltă structurile
urogenitale. Mezodermul plăcii laterale se scindează în straturile parietale și viscerale care
vor contribui la formarea: peretelui trunchiului, peretelui intestinal și a membranelor
cavităților preicardică, pleurală și peritoneală. Mai mult, tot de la nivelul ectodermului ia
naștere și sistemul vascular, splina și corticala glandelor suprarenale.
Din stratul germinativ endodermic ia naștere in principal tractul gastro-intestinal, dar
și epiteliul tractului respirator și al vezicii urinare. Acesta dă naștere și glandelor tiroidă și
paratiroide, a ficatului și pancreasului, a cavității timpanice și a tubei auditive. La sfârșitul
acestei perioade embrionul are formate toate țesuturile și organele, extermitatea cefalică
este conturată, trunchiul, membrele și degetele de asemenea.

1.1.8. Perioada fetală

Perioada fetală se desfăşoară începând cu săptămâna a 9-a de viaţă intrauterină, până
la naştere și cuprinde: maturarea ţesuturilor şi organelor, definitivarea înfăţişării umane,
creşterea în lungime și creşterea în greutate în ultimele săptămâni de gestaţie.
În luna a III-a fătul capătă aspect uman, ochii localizați inițial pe părțile laterale se
deplasează în zona ventrală a feței, urechiile ajung în poziția normală. În săptămâna a 10-a
ansele intestinale reintră în cavitatea peritoneală. Membrele inferioare sunt mai scurte și
mai slab dezvoltate față de cele superioare. În săptămâna a 12-a organele genitale sunt
suficient de dezvoltate pentru determinarea sexului fătului. La finele săptămânii a 12-a
fătul are 30 de grame, activitatea hematopoetică a ficatului se reduce, splina devenind
principalul organ hematopoietic (6).
În lunile a IV-a și a V-a lungimea fătului crește rapid, dar creșterea greutății este
redusă. Se formează pilozitatea scalpului, sprâncenele, genele, pilozitatea de pe suprafața
tegumentului denumita lanugo (10) Capul este mai mic raportat la dimensiunile corpului,
membrele inferioare şi-au căpătat proporţiile, unghiile sunt complet formate şi toate
încheieturile şi articulaţiile sunt funcţionale. În săptămâna a 17-a sistemul circulator şi
tractul urinar își capătă funcționaitatea, apare și debutul mișcărilor respiratorii. La nivelul
măduvei spinării începe să se formeze mielina. În cursul lunii a V-a mama începe să
perceapă mișcările fetale.
În luna a VI-a tegumentul este roșiatic cu aspect cutat din cauza lipsei de țesut
subcutanat, majoritatea organelor sunt funcționale cu excepița sistemului respirator și
nervos care nu sunt diferențiate suficient, tubul digestiv este imatur. Începând cu
săptămâna a 24-a apar mișcările de sucțiune, perceperea anumitor sunete și începerea
secreției de surfactant la nivelul celulelor pulmonare.
În a 2-a perioadă de viață intrauterină greutatea fătului crește considerabil, în special
în ultimele 2 luni jumătate atunci când fătul câștigă 50% din greutatea pe care o are la
termen (2). Pe parcursul următoarelor două luni de viață, dezvoltarea sistemului nervos,
vascular și respirator este completă. În săptămâna a 28-a măduva oasoasă își capătă funcția
de eritopoeză, ochii se deschid, nervul optic devine funcțional, ochii devin sensibili la
lumină si apare reflexul pupilar fotomotor. Segmentele corpului se rotunjesc datorită
depuneri de țesut conjunctiv adipos subcutanat. La sfârșitul luni a IX-a circumferința
craniană este mai mare decât cea a corpului fetal. Tegumentul este acoperit de o substanță
albicioasă de natură lipidică, vernix caseosa. La această vârstă fătul are șanse de
supraviețuire de 90% fără afectare fizică sau neurologică (10). La naștere greutatea
corpului fetal este cuprinsă între 3000 și 3400 de grame, lungimea fătului este în jur de 36
cm, iar înălțimea are valoarea de aproximativ 50 cm (2).
 1.2. Organismul matern în sarcină

Pe parcursul sarcinii se produc o serie de modificări fiziologice ale tuturor organelor

și sistemelor declanșate și dirijate hormonal. Scopul acestor modificări este acela de a
oferii produsului de concepție necesarul de spațiu pentru a asigura creșterea, de a susține
sarcina și dezvoltarea acesteia, precum și de a pregăti ulterior nașterea.

1.2.1. Modificări generale

În general pe parcursul perioadei gestaționare câștigul pondreal optim este de 10-12
kg, cu variații individuale. Această modificare este determinată în principal de creșterea și
devzoltarea fătului și a anexelor, pe lângă acestea mai contribuie și dezvoltarea glandelor
mamare, creșterea volumului sangvin și umoral, precum și depozitarea de grăsimi,
surplusul ponderal datorându-se în mare măsură retenției lichidiene. Temperatura corpului
se modifică de asemenea, în prima parte a sarcinii fiind prezentă subfebrilitatea cu
menținerea unei temperaturi medii de 37,5 grade celsius, ulterior aceasta normalizându-se
o dată cu scăderea progesteronului.
Tegumentele prezintă o serie de modificări în cursul sarcinii, datorate nivelurilor
crescute ale estrogenilor, progesteronului si hormonului alfa-melanocito-stimulator. La
nivelul epidermului apare o hiperpigmentare în anumite zone de elecție (la nivelui feței, în
regiunea mamelonelor, a vulvei, anusului și liniei albe abdominale), mai intensă la brunete.
În ultimle săptămâni de gestație, pigmentarea se extinde și la nivelul feței sub forma unor
pete simetrice de colorație maronie-închisă sau brună, cu localizare la nivelul frunții,
mentonului, pomeților și perioral realizând așa numita „melasmă gravidică” (11). În urma
distensiei vasculare marcate în sistemul venos pot apărea varicozități, eritem palmar sau
dilatații vasculare stelate. Vergeturile sau striurile gravidice, apar cel mai frecvent în al II-
lea trimestru de sarcină, la nivelul sânilor, abdomenului sau în zona proximală a coapselor,
în formă de dungi, având o colorație roșie violacee cu aspect zbârcit care postpartum devin
alb sidefii. Activitatea glandelor sebacee și sudoripare este crescută de asemenea efectul
acestora fiind transpirațiile abundente din cursul sarcinii.
În timpul sarcinii, glandele mamare ating o maturitate funcțională și morfologică
ghidată de o serie de hormoni ovarieni și hipofizari, cu scopul de a pregătii acest organ în
susținerea funcției de galactogeneză. În primele luni de sarcină, sub acțiunea estrogenilor și
progesteronului, are loc dezvoltarea parenchimului mamar, creșterea țesutului glandular și
maturarea alveolară ducând la definirea funcției de lactogeneză și galactopoieză.
Mamelonul se măreşte în dimensiuni şi se pigmentează. Începând cu al II-lea trimestru de
sarcină, datorită creșterii abdomenului coloana vertebrală se verticalizează, se mărește
curbura lombară și se deplasează intreg corpul posterior, apare imobilitatea articulaţiilor
bazinului și creează „mersul balansat al însărcinatei” (12).

1.2.2. Modificările sistemelor metabolice

Pe parcursul perioadei de gestație au loc o serie de modificări metabolice complexe
în organismul matern determinate în principal de echilibrul endocrin nou instalat, care au
drept scop atât crearea unor condiții optime de dezvoltare a produsului de concepție cât și
pentru adaptarea funcțională a aparatelor și sistemelor organismului matern suprasolicitate
funcțional. Acestea reprezintă o adaptare temporară neavând un efect nociv asupra
organismului matern și revenind la forma lor inițilă postpartum. Ele au rolul de a pregăti și
anticipa cerințele de dezvoltare fetală, organismul matern acumulând rezervele necesare,
fie pentru o creștere rapidă a fătului, fie pentru a preveni eventuale stări de denutriție
maternă (11).

1.2.2.1. Metabolismul bazal

Metabolismul bazal începe să crească de la sfârșitul primului trimestru, ca pe
parcurusul sarcinii, acesta să atingă valori cu până la 15-30% mai mari față de perioada
anterioara sarcinii. Creșterea temperaturii centrale bazale însoțită de intoleranța la căldură,
oboseală, nevoia de somn pe parcursul sarcinii sunt semne ale acestei adaprări metabolice.
De asemenea, aceste modificări se reflectă și în modificarea greutății. Câștigul ponderal
ideal ar trebuii să se desfășoare astfel: în primul trimestru de sarcină 0 kg, iar în trimestrul
al II-lea și al III-lea câte 0,41-0,45 kg pe săptămână.

1.2.2.2. Metabolismul apei și al electroliților

Pe măsura evoluției în timp a sarcinii, se constată o tendință de creștere a
conținutului de apă a țesuturilor și organelor feto-materne cu scopul de a asigura o perfuzie
tisulară adecvată. Aceste modificări sunt explicate prin scăderea osmolarității plasmei
determinată de creșterea secreției de vasopresină dar și de scăderea pragului osmotic al
senzației de sete. Cercetările efectuate au arătat că în cursul sarcinii se produce o retenție
hidrică progresivă, care este mai accentuată în ultimele două trimestre de gestație, retenția
medie fiind de 6,5 1 la gravidele ce nu prezintă edeme și de 7,2 1 la cele cu edeme ale
membrelor inferioare (13). Cantitatea de apă va fi distribuită cu preponderență spre
compartimentul intracelular, aproximativ 2000 ml, reprezentând volumul lichidian
acumulat cu precădere la nivelul fătului și a țesuturilor materne hipertorfiate.
Modificările metabolismului hridiric sunt însoțite și de modificări ale concentrației
electroliților în diverse sectoare. În sarcină apare o creștere progresivă a capacitații de
retenție sodată. Pe parcursul evoluției gestaționale, gravida reține aproximativ 1.000 mEq
de sodiu, cantitate care se distribuie atât la mamă cât și la făt (11). Retenția de potasiu în
sarcină este de aproximativ 300-320 mEq, din care 70% se distribuie către făt, placentă și
lichid amniotic. Cantitatea de calciu acumulată pe parcursul unei sarcini normale este de
aproximativ 30 de grame, dintre care 28 de grame se depun în scheletul fetal, existând o
relație lineară între greutatea fătului și conținutul de calciu (11) , placenta conținând și ea o
cantitate variabilă de calciu. Nivelul calcemiei are o tendință de scădere și este asociat cu o
dietă deficitară, asociată cu un necesar crescut. Fosforul are o dinamică asemănătoare
calciului. De asemenea scade și concentrația ionilor de magneziu și fier.

1.2.2.3. Metabolismul glucidic

Glucoza este principalul substrat energetic utilizat de către produsul de concepție,
astfel metabolismul glucidic suferă o serie de modificări în cursul sarcinii pentru a putea
asigura un aport optim atât pentru făt cât și pentru a se forma stocuri de rezervă la nivelul
organelor intens solicitate. Aceste modificări sunt determinate de secreția progresivă a
hormonilor placentari cu efect hiperglicemiant. Pentru a se realiza un echilibru glicemic
optim, pancreasul matern este supus unui efort secretor intens în vederea secreției unei
cantități suficiente de insulină.
Se consideră că 50-70% din caloriile de care are nevoie fătul provin din glucoză,
20% din aminoacizi și restul din lipide (14). Din punct de vedere teoretic, dacă rezervele
de glucoză materne ar scădea, atunci ar trebui să scadă și transportul de glucoză spre făt,
dar acest lucru este împiedicat datorită unei modificări metabolice adaptative esențiale în
sarcină și anume, mama utilizează ca substrat energetic propriu grăsimea, prin lipoliză și
astfel fătul este protejat de posibilele fluctuații glicemice ale mamei. Rezervele glucidice
încep să se formeze începând cu trimestrul al II-lea, urmând ca în trimestrul al III-lea, când
nevoile energetice ale fătului cresc foarte mult, să fie activată lipoliza.
Pe masură ce sarcina avansează apare o scădere a nivelului glicemiei cu aproximativ
10% față de perioada pregravidică fapt care determină organismul matern să își folosească
ca substrat energetic propriu, lipidele și nu glucoza. Se instalează o toleranță scăzută la
glucide datorită hormonilor placentari hiperglicemianți, dar și a intervenției insulinazei
placentare care degradează insulina. Datorită necesității secreției crescute a insulinei, în
timp apare și creșterea rezistenței la insulină. Sarcina impune realizarea unui echilibru între
hormonii hiperglicemianți și cei hipogligemianți cu scopul de a asigura un transport
eficient de glucoză spre făt pentru a acoperi nevoile sale energetice, dar și de a asigura
consumul energetic crescut al organelor materne.

1.2.2.4. Metabolismul lipidic

În cursul sarcinii, metabolismul lipidic suferă modificări semnificative deoarece
metabolismul matern este deviat spre consumul prioritar de lipide și necesitatea unui
transport transplacentar permanent de acizi grași pentru făt. În cursul evoluției sarcinii, în
special în ultima parte a acesteia se intensifică consumul matern de acizi grași care
determină creșterea concentrației lipidelor și a lipoproteinelor plasmatice. Rezervele
lipidice au o distribuție preferențială de tip central, la nivelul țesutului subcutanat în
grosimea pliului abdominal, în treimea superioară a coapselor și pe spate.
Fătul utilizează acizi grași transportați transplacentar și în ultima parte a perioadei de
gestație, în special în apropiere de termen când se produce dezvoltarea țesutului adipos
subcutanat, prezentând o creștere a depozitelor lipidice. Cantitatea de lipide depusă în
organismul matern în cursul sarcinii reprezintă o importantă rezervă energetică, ce poate
acoperi aproape în totalitate necesitățile energetice impuse de gestație (11).

1.2.2.5. Metabolismul protidic

Metabolismul protidic suferă o serie de modificări datorate necesității unui transfer
continuu de aminoacizi de la mamă la făt necesari pentru asigurarea dezvoltării acestuia,
dar și necesității susțineri atât a modificărilor organelor materne implicate în funcția
reproductivă cât și a modificărilor funcționale ale organismului.
Sub influența estrogenilor și progesteronului sintetizați de placentă cu efect
anabolizant se modifică atât valorile proteinemiei totale, cât și raportul albumine/globuline.
Astfel, apare o scădere a proteinemiei totale cu hipoalbuminemie, creșterea beta-
globulinelor și scăderea gama-globulinelor. Scăderea gama-globulinelor explică scaderea
imunități și a posibilităților de apărare antiinfecțioasă a organismului matern, cu scăderea
implicită a rezistenței la agresiunile septice.

1.2.3. Modificările sistemului cardiovascular

La nivelul sistemului cardiovascular se produc atât modificări fiziologice cât și
anatomice, ce apar ca răspuns la necesitățile creșterii fetale și ca adaptare la procesele
metabolice și nutritionale ale produsului de concepție. În timpul perioadei de gestație se
produc o serie de modificări cardio-circulatorii care debutează precoce după perioada de
concepție, evoluează pe toată durata gestației și sunt complet reversibile postpartum.
Creșterea volumului sangvin are loc în funcție de greutatea corporală a gravidei și a
fătului, dar și de numărul de feți. Volumul sangvin crește cu 30-50 % prin creșterea
volumului plasmatic și a masei eritrocitare. Creșterea volumului sangvin începe în primul
trimestru, se accentuează și devine mai rapidă în trimestrul al II-lea, în trimestrul al III-lea
își reduce ritmul de creștere, pentru ca, după ce atinge un maximum în jurul săptămânilor
32-34, să rămână în platou în ultimele săptămâni de sarcină, până la naștere (11). Sarcina
asociază și o creștere a leucocitelor, în special pe baza polimorfonucleatelor, dar și o
scădere globală a trombocitelor. De asemenea apare și o scădere a funcției imunologice pe
parcursul sarcinii prin scăderea apărării umorale și celulare pentru a putea asigura
găzduirea produsului de concepție pe parcursul sarcinii. În această perioadă există o
tendință la hipercoagulabilitate cu scopul de a asigura hemostaza, prin scăderea activității
fibrinolitice și a creșterii fibrinogenului și a factoriilor de coagulare.
În ultimul trimestru de sarcină, prin ascensionarea diafragmului de către uterul gravid
și modificarea diametrului toracic se produce ascensiunea și rotația la stânga a cordului.
Diametrul transversal crește cu circa 1 cm, ceea ce va determina creșterea umpleri
diastolice. Șocul apexian se poate palpa în spațiul IV intercostal, în afara liniei
medioclaviculare (14). Debitul cardiac crește începând cu săptămâna a 10-a și atinge
valoarea maximă la 24 de săptămâni, înregistrând un maxim de creștere de 30-50%
comparativ cu cele din afara sarcinii, după care se menține constant (15). Este descris un
fenomen hemodinamic important care presupune modificări ale debitului cardiac legate de
poziție. Uterul gravid, în decubit lateral stâng exercită compresia venei cave inferioare cu
reducerea importantă a întoarcerii venoase din jumătatea inferioară a corpului care duce la
creșterea debitului cardiac și implicit a hipotensiunii arteriale, acest efect putând fi anulat
la trecerea în decubit dorsal.
Se produc modificări funcționale ale zgomotelor cardiace, apar modificări ale axului
electric cu deviație spre stânga prin orizontalizarea și rotația cordului, rar pot apărea și
modificări de tip ischemic și tulburări de ritm pe electrocardiogramă. (16) Fatigabilitatea,
dispneea și reducerea toleranței la efort sunt manifestări relativ comune. Pulsul poate
prezenta creșteri, urmate de scăderi diastolice. Tensiunea arterială scade începând cu
săptămâna a 7-a ca rezultat al scăderii rezistenței vasculare periferice prin vasodilatație, se
menține în prima parte a sarcinii, urmând ca spre final aceasta să crească și să atingă
valorile din trimestrul I.

1.2.4. Sistemul neuro-endocrin

Din punct de vedere neuro-vegetativ, perioada de început a sarcinii până către
sfârșitul lunii a IV-a, la 18-20 de săptămâni, este caracterizată de o predominență a
activității subcorticale și de o creștere a tonusului parasimpatic. Trimestrul al II-lea de
sarcină se caracterizează printr-un echilibru corticosubcortical, iar în trimestrul al III-le s-a
constatat o predominență simpatică (11). Sunt descrise ca simptome: apariția de insomnii
sau alte tulburări ale somnului, anxietate, tendința la depresie, fatigabilitate, scăderea
capacității de memorare și tulburări de caracter.
Majoritatea glandelor endocrine suferă modificări ale funcției secretorii, dar cele mai
afectate sunt hipofiza, tioida și glanda suprarenală. Acestea sunt însoțite de apariția
organelor endocrine proprii sarcinii și anume corpul galben de sarcină și placentă.
Adenohipofiza crește în greutate și în dimensiuni, crescând producția de prolactină.
Rolul prolactinei este acela de a asigura producția de lapte, având efect luteotrof,
hiperglicemiant și de stimulare a eritropoezei. Apare și o producție crescută de hormon
melanocitostimulator cu rol în pigmentarea cutanată și hormonul de stimulare al tiroidei, în
timp ce sinteza de hormon adenocorticotrop și hormon somatotrop înregistează o creștere
nesemnificativă. Hormonii foliculostimulant și luteinizant sunt secretați în cantitate scăzută
datorită feedback-ului exercitat de cantitatea crescută de estrogeni și progesteron, dar și
prin intermediul inhibiției exercitate de prolactină.
Hipofiza posterioară înregistează o creștere ușoară în sarcină, acesta fiind locul de
depozitare al oxitocinei și vasopresinei. Oxitocina nu are o secreție crescută în timpul
sarcinii, dar aceasta secreție crește în travaliu, atingând nivelul maxim în expulzie și
menține o secreție constantă pe parcursul alăptatului. Vasopresina scade ușor la începutul
sarcinii și prezintă o ușoară creștere către termen, aceasta având atât efect antidiuretic cât și
în stimularea contracților uterine.
Crește concentrația fracțiunii libere a hormonilor tiroidieni. Paratiroidele au o
activitate seretore maximală începând cu săptămâna 28 de sarcină când nevoile de calciu
ale fătului cresc, prin creșterea atât a parathormonului cât și a calcitoninei. La nivel
suprarenalian se produce o secreție crescută de hormoni glucocorticoizi și
mineralocorticoizi.
În primele săptămâni de sarcină, estrogenii sunt produși în principal de corpul
galben, iar începând cu săptămâna a 6-a aceștia sunt produși de sincițiotrofoblast.
Producerea de estrogeni în placentă crește continuu pe parcursul sarcinii, la sfârșitul
acesteia ajungând la circa 200 mg/ 24 ore (17). Aceștia sunt implicați în dezvoltatrea
uterului, a sânilor și a țesutului conjunctiv având rol și în retenția hidrică. De asemenea, si
progesteronul este secretat la începutul sarcinii de corpul galben, urmând ca după
săptămâna a 8-a sinteza să fie preluată de placentă. Funcțiile progesteronului sunt de a
realiza depozitele lipidice și de a determina relaxarea musculaturii netede, în special la
nivelul uterului. Placenta secretă și hormonul lactogen placentar care are rol în procesul de
lipoliză a depozitlor lipidice materne pentru a asigura consumul energetic al mamei și
inhibiția gluconeogenezei și a consumului de glucoză al mamei favorizând transferul spre
făt; stimulează sinteza de insulină favorizând astfel sinteza proteică.

1.2.5. Sistemul respirator

Timpuriu, apare modificarea configurației cutiei toracice în diametru și în
circumferință, cu ascensionarea diafragmului cu 4 cm superior și mărirea dimensiunii
acestuia cu 1-2 cm iar respirația devine de tip costal. Datorită secreției hormonale crescute
în timpul sarcinii mucoasa nazo-faringiană este hiperemică, edematoasă cu hipersecreții
mucoase, favorizând frecvent apariția epistaxisului. Se intensifică schimburile respiratorii
necesare creșterii fătului și a metabolismului matern cu creșterea masivă a nevoi de oxigen.
În ceea ce privește volumele pulmonare, capacitatea reziduală şi cea inspiratorie scad
uşor. Debitul ventilator creşte cu aproximativ 40%. Volumul curent creşte progresiv în
strânsă corelaţie cu volumul de rezervă expirator. Consumul de oxigen la femeia gravidă
creşte cu aproximativ 15% (18). Sarcina este insoțită de un grad de hiperventilație
compensată de scăderea difuziunii gazelor. Presuinea parțială a oxigenului rămâne
constantă în timp ce presiunea parțială a dioxidului de carbon scade în special în a II-a
parte a sarcinii, inducând o tendință spre alcaloză respiratorie care este compensată de
creșterea eliminării de bicarbonat la nivel renal. Aceste modificări de la nivelul schimbului
gazos facilitează travesarea transplacentară a dioxidului de carbon de la făt spre mamă.

1.2.6. Aparatul reno-urinar

Începând din săptămâna a 10-a, se produce o dilatație a căilor urinare în special pe
partea dreaptă, deorece partea stângă este protejată de colonul sigmoid, care generează așa
numita hidronefroză de sarcină. Aceasta este maximală la 20-35 de săptămâni, urmând ca
postpartum să se diminueze și să dispară.
 Începând cu luna a IV-a, vezica urinară este supusă compresiei progresive a uterului
gravid cu aparița congestiei locale, hiperplazia țesutului muscular și conjunctiv, edemul
trigonului, dificultăți în drenajul venos și limfatic, putând apărea chiar și reflexul vezico-
ureteral. Vezica urinară se destinde progresiv și își mărește volumul. Datorită compresiei,
orificiile ureterale se deplasează lateral. La nivelul uretrei se evidențiază hiperplazie,
hipertrofie și edem iar poziţia acesteia se modifică, apropiindu-se de uter şi col.
În ceea ce privește modificările funționale, sunt foarte intense și cuprind toate
funcțiile rinichiului. Crește și fluxul plasmatic renal cu 50-80% față de valoarea de bază, de
asemenea și rata filtrări glomerulare crește începând cu luna a II-a cu aproximativ 50%
(19), funcția de filtrare renală rămâne constantă. Consecința creșterii RFG o reprezintă
creșterea excreției urinare a unei largi game de substanțe (uree, acid uric, creatinină,
glucoză, aminoacizi, vitamine hidrosolubile) (11). Valorile serice ale ureei, creatininei și
acidului uric vor fi reduse la pragul de jos al valorilor din afara sarcinii. Poate să apara
glicozurie si o proteinurie fiziologică cu limite cuprinse între 300-500 mg/24 ore.
Capacitatea de diluție a rinichiului este păstrată, în prima parte a sarcinii diureza fiind
normală, urmând ca în ultima parte să se producă o inversare a ritmului nictemeral al
diurezei. Se constată modificări la nivelul echilibrului acido-bazic prin excreția crescută de
bicarbonat cu scopul de a contrabalansa efectele alcalozei respiratorii. În ceea e privește
echilibrul sistemul renină-angiotensină-aldosteron, apare o creștere a excreției de renină și
angiotensină II cât și de aldosteron.

1.2.7. Aparatul digestiv

Datorită nivelelor crescute de estrogeni și progesteron, apar modificări la nivelul
cavității bucale care implică creșterea secreției salivare care poate merge până la sialoree
gravidică, creșterea apetitului și modificarea simtului gustativ, apariția de carii sau
afecțiuni gingivale. Majoritatea gravidelor prezintă greţuri şi vome matinale, sau după
micul dejun, care sunt de fapt niște dezechilibre psihoafective sau hormonale estro-
progesteronice.
Încă din luna a V-a de gestație, fundul uterin se imprimă pe marea curbură a
stomacului. Scade motilitatea, tonusul şi peristaltismul musculaturii netede sub influenţa
impregnării progesteronice (20). Timpul de evacuare gastrică este redus, în special în a
doua jumătate a sarcinii și uneori favorizează apariția unei regurgitări a conținutului gastric
a pirozisului și evacuarea lentă a stomacului. Constipația de sarcină are la bază
hipoperistaltismul datorat impregnării progesteronice și hipersimpaticotoniei, manifestate
în a doua jumătate a sarcinii. La nivel hepatic apar modificări structurale și funcționale
caracterizate prin creșterea în greutate și accelerarea generală a tuturor funcțiilor. Pot
apărea și o serie de modificări cum ar fii: teleangectazii în plaje, scăderea proteinemiei,
creșterea activității fosfatazei alcaline și, uneori, o abundență de grasime și glicogen.

1.2.8. Modificăre locale

Uterul îşi modifică fundamental capacităţile funcţionale, structura lui anatomică și
histologică. El se dezvoltă rapid având funcția un organ de adăpostire, protecţie şi nutriţie a
produsului de concepţie. Dimensiunile uterului în timpul sarcinii se modifică prin două
mecanisme, pe de-o parte prin creșterea activă a tesutului uterin, precum și a stimulări
hormonale și pe de altă parte, prin dilatarea uterină pasivă, ca expresie a adaptării la
modificările produsului de concepție, care apar fără creșterea semnificativă a tensiunii
paritale prin modificarea elasticității, plasticității si a diminuării tonusului muscular.
Greutatea creşte de la 50 g până la 1000 g. Grosimea peretelui ajunge de la 8 mm înainte
de sarcină la 25 mm în săptămâna a 12-a prin hipertrofia şi hiperplazia fibrelor musculare,
pentru ca ulterior, prin distensie, să se subţieze progresiv (12), concomitent are loc și o
hipertofie și hiperplazie a vaselor sangvine în special a arterelor spiralate. Consistența este
scăzută în primele luni de sarcină, urmând ca după luna a V-a să devină renitent elastică
datorită tensiunii lichidului amniotic. În timpul evoluției sarcinii forma uterului se schimbă
treptat evoluând de la piriform spre globos pentru ca ulterior după săptămâna a 16-a acesta
să devină ovoid. Din poziția sa pelivină, în cursul evoluției acesta migrează în cavitatea
abdominală suferind o latero-deviație dreaptă, crescându-și înăltimea progresiv. Fundul
uterului ajunge la sfârșitul luni a II-a să depașească marginea superioară a simfizei, în
săptămâna 24 să atingă ombilicul. În săptămâna 36 ajunge la nivelul rebordului costal și
ulterior coboară câțiva centimetrii pentru a facilita circulația sangvină și respirația.
Apar modificări și la nivelul colului și istmului uterin. Colul uterin crește în lungime
și în lățime, își modifică forma, din forma lui inițială conică devine fuziform. În structura
sa se găsește preponderent țesut conjunctiv care va permite dilatația datorită unui proces de
ramolire.
Printre modificările locale, mai amintim și modificările ovariene cu suspendarea
dezvoltării folicululor ovarieni, creșterea lor în dimensiuni și formarea corpului galben
gestațional; trompele uterine alungite și sinuase se etalează pe bordurile uterine;
ligamentele uterine devin laxe; la nivelul vaginului apare hipertrofia musculaturii, creșterea
de secreții vaginale, exacerbarea florei normale și accentuarea vascularizației.
 1.3. Istoricul operației cezariene

Operația cezariană este una dintre cele mai importante intervenții chirurgicale în
obstretică, aceasta fiind menționată în istorie încă din cele mai vechi timpuri, atât în
literatura occidentală cât și în cea non-occidentală. Istoria acestei intervenții rămâne
învaluita în misterul legendelor și al miturilor. Numeroase referințe la operația cezariană
apar în folclorul antic hindus, egiptean, grec, român și în alte folcloruri europene, în
gravurile chinezești antice fiind descrisă procedura pe femei aparent vii.
Operația cezariană este citată în mitologia greacă, unde Zeul Apollo a ajutat la
nașterea fiului său Asclepius, fondatorul celebrului cult al medicinei religioase, scoțându-l
pe acesta din interiorul pântecului mamei sale, aceeași situație fiind citată și în cazul lui
Bachus. Cea mai veche referire istorică datează din anul 508 iHr în Sicilia. În anul 600 i.H,
regele Romei, Numa Pompilius, a adoptat legea Lex Regia, care permitea extragerea
copilului din uterul femeilor decedate, înainte de înmormântarea acestora, în scopul de a
încerca să salveze copilul pentru a putea asigura creșterea populatiei, dorită la acel
moment. Acesta este primul document istoric privind operaţia cezariană la o femeie
decedată. Se pare că personajul istoric Iulius Cezar a fost extras din uterul mamei sale în
urma acestei proceduri.
Etimologia cuvantului cezariană este neclară și cuprinde mai multe ipoteze. Una se
referă la Legea Regia care ulterior ar fi fost denumita Legea Lex caesarea, iar copii născuți
prin acest mod ar fi fost denumiți caesones și de aici ar deriva acest cuvant. Altă ipoteză în
legatură cu etimologia cuvăântului cezariana este aceea că acesta deriva din Evul Mediu de
la verbul latin caedere, care inseamnă a tăia. Cu toate acestea, în cele din urmă, nu putem fi
siguri de unde sau când a derivat termenul de cezariană (21).
Atât în antichitate, cât și în evul mediu sunt citate cazuri de operații cezariene
practicate pe femei decedate. În Evul Mediu cezariana era recomandată doar de către
Biserica Catolică prin doctrina lui Sf. Augustin (Lex-Regia), cu scopul de a-i oferii
copilului binecuvântarea botezului. Preoții erau obligați să convingă femeile muribunde să
accepte intervenția nepermițându-le înmormântarea fără aceasta și în caz de nevoie să o
efectueze ei înșiși. Aceasta interzicea de asemenea toate descoperirile și inițiativele
orientate spre ameliorarea situaței în cazul nașteri complicate.
 În timpul evoluției sale, cezariana a însemnat lucruri diferite pentru oameni diferiți în
momente diferite. Indicațiile pentru această intervenție s-au schimbat dramatic din cele mai
vechi timpuri până în timpurile moderne. În ciuda referințelor rare la operația cezariană
asupra femeilor vii, scopul inițial a fost în esență să salveze copilul provenit de la o mamă
moartă sau pe moarte. Acest lucru a fost realizat fie în speranța destul de zadarnică de a
salva viața copilului, sau așa cum se cere în mod obișnuit de către edictele religioase, să
ofere șansa de a îngropa pruncul separat de mamă. Mai presus de toate, aceasta a fost o
măsură de ultimă soluție, care nu a fost menită să salveze viața mamei. Abia în secolul al
XIX-lea, o astfel de posibilitate a intrat într-adevăr în înțelegerea profesiei medicale (22).
În timp ce Evul Mediu a fost privit în mare măsură ca o perioadă de stagnare în
știință și medicină, unele dintre poveștile oprației cezariane au ajutat de fapt la dezvoltarea
și susținerea speranței că această procedură ar putea fi finalizată. Prima operație cezariană
efectuată cu succes a fost făcută în anul 1581 în Elveția, de către Jacques Nufer, un
măcelar de porci, pe soția sa. Întrucât această poveste nu a fost înregistrată decât până la 82
de ani mai târziu, istoricii pun la îndoială exactitatea ei. Multe dintre cele mai vechi
operații cezariene de succes au avut loc în zone rurale îndepărtate, lipsite de personal
medical și de facilități, putând fi efectuate fără consultare profesională. Aceste operații au
fost efectuate pe mese și paturi de bucătărie, fără acces la facilitățile spitalului, iar acest
lucru a fost probabil un avantaj până la sfârșitul secolului al XIX-lea. Intervențiile
chirurgicale din spitale au fost afectate de infecțiile transmise paciențiilor, de multe ori de
mâinile murdare ale personalului medical.
În secolele al XVI-lea și al XVII-lea odată cu înflorirea Renașterii, numeroase lucrări
au ilustrat în detaliu anatomia umană. Monumentul textului anatomic general al lui
Andreas Vesalius „De Corporis Humani Fabrica”, de exemplu, publicat în 1543, prezintă
structuri genitale și abdominale feminine normale. În secolul al XVIII-lea și la începutul
secolului al XIX-lea, anatomiștii și chirurgii și-au extins substanțial cunoștiințele despre
anatomia normală și patologică a corpului uman. Până la sfârșitul anilor 1800, accesul mai
mare la cadavrele umane și schimbarea accentelor în educația medicală au permis
studenților medicali să învețe anatomia prin disecție (23). Această experiență practică le-a
îmbunătățit înțelegerea și i-a pregătit mai bine în vederea îmbunatățirii tehnicilor
chirurgicale.
Date certe și documentate despre operația cezariană apar abea în anul 1610, când
chirurgul I. Trautman din Vittenberg, efectuează cu succes extragerea unui copil viu, cu
toate acestea, femeia decedând la 4 săptămâni. În Paris, după nouăzeci de ani de practicare
a intervenției, până în anul 1876, nici o mamă nu a supraviețuit. În anul 1876 G. Rein și E.
Porro propun efectuarea unei operați mutilante care constă în efectuarea cezarienei urmată
de histerectomie subtotală și marsupializarea bontului uterin la piele deoarece acesta
reprezenta o sursă de hemoragie și infecție (24). Această intervenție a reprezentat un mare
succes prin faptul că a reușit să scadă mortalitatea după acest tip de intervenție la 25%.
La sfârșitul secolului al XIX-lea și la începutul secolului al XX-lea, majoritatea
nașterilor rurale au continuat să fie practicate de moașe, dar în centrele urbane, un număr
mare de femei din clasa muncitoare dezrădăcinată au născut în spitale. În aceste spitale,
unde medicii au tratat mulți pacienți cu afecțiuni similare, au început să se dezvolte noi
abilități obstetricale și chirurgicale. În a doua jumătate a secolului al XIX-lea au apărut
spitale speciale pentru femei în întreaga America dar și în Europa (22).
O nouă eră în practica chirurgicală a început în 1846 la Spitalul General din
Massachusetts, când stomatologul William T. G. Morton a folosit eter dietilic în timp ce a
îndepărtat o formașiune tumorală facială. De aici, aplicarea medicală a anesteziei s-a
răspândit rapid în Europa.
Până la sfârșitul secolului, o gamă largă de inovații tehnologice au permis chirurgilor
să-și revoluționeze practica medicală. Anestezicele au permis chirurgilor să-și facă timp
pentru a opera cu precizie, pentru a curăța cavitatea peritoneală, pentru a îmbunătății
detaliile procedurilor și pentru a învăța din experiențele lor. Rata mortalității pentru
operație a rămas ridicată, septicemia și peritonita producând un procent mare de decese
postoperatorii.
Înainte de instituirea teoriei germenilor, a bolii și nașterea bacteriologiei moderne în
a doua jumătate a secolului al XIX-lea, chirurgii au purtat hainele de stradă pentru a opera
și și-au spălat rar mâinile în timp ce treceau de la un pacient la altul. La mijlocul anilor
1860, chirurgul britanic Joseph Lister a introdus o metodă antiseptică folosind acid
carbolic, iar mulți chirurgi au adoptat o parte din antisepsa sa. Alții, însă, au fost îngrijorați
de corozivitatea sa și au experimentat diverse măsuri aseptice care au accentuat antisepsia.
Până la sfârșitul secolului, antisepsa și asepsia au avansat treptat și au scăzut problemele
infecțiilor chirurgicale.
Odată ce anestezia, antisepsia și asepsia au fost stabilite ferm, obstetricienii s-au
putut concentra pe îmbunătățirea tehnicilor utilizate în cezariană. Încă din 1876, profesorul
italian Eduardo Porro a susținut histerectomia în concordanță cu cezarianele pentru a
controla hemoragia uterină și a preveni infecția sistemică. Acest lucru i-a permis să reducă
incidența sepsisului post-operator. Dar elaborarea sa mutilantă în cezariană a fost curând
înlăturată o dată cu apariția suturilor uterine. În 1882, monografia lui Saumlnger bazată
pe experiențele medicilor americani care foloseau suturi uterine au determinat chirurgii să
introducă folosirea acestora pe scară largă. Cusăturile din sârmă de argint pe care le-a
recomandat erau dezvoltate de către primul ginecolog din America din secolul al XIX-lea,
J. Marion Sims care și-a inventat suturile pentru a trata fisurile vaginale care rezultau din
nașterea traumatică.
Pe măsură ce operația cezariană a devenit mai sigură, obstetricienii au argumentat
din ce în ce mai mult împotriva amânării intervenției chirurgicale. Mulți medici precum
Robert Harris din Statele Unite, Thomas Radford în Anglia și Franz von Winckel din
Germania au optat pentru o operație cezariană efectuată timpuriu, pentru a-i imbunătății
rezultatul. În chirurgia obstetrică, abeastă noua abordare a ajutat la reducerea ratelor de
mortalitate maternă și perinatală la copii.
Între 1880 și 1925, obstetricienii au experimentat incizii transversale în segmentul
inferior al uterului. Această perfecționare a redus riscul de infecție și ruperea uterină
ulterioară în sarcină. O altă modificare – secțiunea cezariană vaginală - a ajutat la evitarea
peritonitei la pacientele care sufereau deja de anumite infecții. Necesitatea acestei forme de
secțiune a fost însă eliminată practic în perioada de după al doilea război mondial prin
dezvoltarea antibioticelor moderne. Penicilina a fost descoperită de Alexander Fleming în
1928 și, după ce a fost purificată ca medicament în 1940, a devenit în general disponibilă și
a redus drastic mortalitatea maternă atât pentru nașteri normale, cât și pentru cezariană.
Între timp, incizia joasă de cezariană, susținută la începutul secolului XX de către
obstetricianul britanic Munro Kerr, devenise populară. Promulgată de Joseph B. DeLee și
Alfred C. Beck în Statele Unite, această tehnică a redus ratele de infecție și ruptură uterului
și este în continuare operațiunea de preferință.
În România, primele date despre operația cezariană apar în a doua jumatate a
secolului al XIX-lea. Profesorul V. Bejan a publicat la lași în anul 1889 observațiile asupra
unui caz de operație cezariană a unei gravide nanice, extrăgându-i-se un făt de 3120 grame
(24). În secolul al XIX-lea rata mortalității materne rămâne ridicată în principal ca urmare
a hemoragiei și infecției.
Astfel, perfecționarea tehnicii operației cezariene propusă de Saenger și Kehrer, care
constă în suturarea plăgii în mai multe planuri, introducerea elementelor de asepsie și
antisepsie de către Lister și Semelweiss, a anesteziei de către Wells, Morton și Simpson, a
utilizării antibioticelor (penicilinei) de către A. Fleming (1928), incizia la nivelul
segmentului inferior recomandată de Frank (1908) și modificată de Sellheim Pfannenstiel,
au contribuit la scăderea marcată a deceselor materne în urma efectuării operației cezariene
(24). Începând cu secolul al XX-lea, decesele materne legate de operația cezariană capătă o
tendință de scădere abruptă.
De la sfârșitul secolului al XX-lea se constată o creștere sporită a utilizării acestui tip
de intervenție în toate țările lumii. Evoluția istorică a operației cezariene a cuprins
numeroase sacrificii care au avut o contribuție extrem de importantă în evoluția procesului
acestei intervenți, astfel pe parcursul secolelor curajul și ideile performante au condus la
obținerea numeroaselor rezultate pozitive și au pus bazele tehnici chirurgicale folosite și
astăzi. Astfel cezariana s-a tranformat dintr-o operație eroică, cu un procent de mortalitate
maternă și fetală enorm, într-o operație sigură, care, facută la timpul potrivit salvează atât
viața mamei cât și a fătului (25).
În prezent, operaţia cezariană este cea mai frecventă intervenţie chirurgicală
obstetricală efectuată la femei (26). Rata de naştere prin operaţia cezariană diferă
substanţial între naţiuni şi instituţii medicale, dar continuă să crească în întreaga lume (27).
Rata naşterilor prin cezariană până în anul 2014 era sub 10-15%, valoare care a crescut la
13% în 2015 conform datelor OMS (28). Conform studiului Health and care of pregnant
women and babies in Europe, 2011 România se află pe locul al treilea în Europa, cu 36%
operaţii cezariene din numărul total de naşteri.
 1.4. Tehnica și complicațiile operației cezariene

Termenul de operație cezariană prezintă o intervenție chirurgicală care urmărește

extragerea fătului, a placentei și membranelor fetale, prin incizia peretelui abdominal și
uterin (24).” Aceasta este cea mai importantă intervenție chirurgicală în obstetrică.

1.4.1. Tehnica operației cezarine

1.4.1.1. Pregătirea generală

Înaintea fiecărei intervenții chirurgicale trebuie realizat un consult preanestezic
alcătuit din anamneză și analize preoperatorii care au rolul de a identifica gradul de risc
anestezic al unei paciente. În general tipul de anestezie folosit este cel loco-regional, dar
anumiți factori de risc legați de pacientă și caracterul urgent al intervenției, pot induce
necesitatea folosirii anesteziei generale. În cazul pacientelor care urmează tratament
anticoagulant, se va recomanda oprirea acestuia, momentul fiind stabilit în funcție de tipul
de anticoagulant dar și de dozele folosite.
Conform ghidului clinic „Profilaxia cu antibiotice în obstretică-ginecologie” elaborat
de Societatea de Obstretică și Ginecologie din Romania în 2019, este indicată utilizarea
profilaxiei cu antibiotice în toate cazurile, acesta având un beneficiu dovedit în profilaxia
endometritei post-operație cezariană. Administratea antibioticului este indicată cu 30 de
minute înaintea inciziei tegumentare pentru a se atinge o concentrație tisulară optimă. Se
reconandă utilizarea unui antibiotic cu spectru larg (cefalosporină generaţia a II-a sau
Ampicilină), în doză unică (29).
În ceea ce privește cateterismul vezicii urinare, este recomandat a se efectua la
cezarienele în travaliu și la cele cu antecedente de operații uterine pentru prevenția lezării
vezicii urinare în cadrul unor operați cezariene dificile. În cazul cezarienei programate
necomplicate această decizie ramane la latitudinea medicului curant. Se recomandă
efectuarea tromboprofilaxiei preoperatorii în cazul pacientelor cu risc trombotic înalt în
sarcină.
Pregătirea preoperatorie include și pregătirea câmpului operator, îndepărtarea
corpilor străini, degresarea pielii cu săpun și detergent. În ceea ce privește bărbieritul
pubian este recomandat a fi efectuat doar înaintea proceduri dacă este necesar. Pentru
toaleta tegumentelor se folosesc soluții de betadine sau soluție de clorhexidina-alcool.

1.4.1.2. Operația cezariană

1.4.1.2.1. Tipuri de operații cezariene

Incizia transversală joasă (Kerr) este una din cele mai frecvent folosite. Este
efectuată în porțiunea necontractilă a uterului pentru a diminua riscurile unei rupturi în
sarcinile viitoare. Aceasta implică crearea unui pliu vezical înapoia reflectării peritoneului
la nivelul vezicii permițând reperitonizarea. Închiderea uterului este mai ușor de efectuat
deoarece la nivelul segmentului inferior rămâne un perete muscular mai subțire. În cadrul
acestei intervenții potențialul de pierdere de sânge este cel mai redus. Dezavantajul poate fi
reprezentat de posibilitatea extinderii inciziei lateral, în vasele uterine și inferior, spre
cervix și vagin.
Incizia verticală joasă (Sellheim sau Kroning) începe în segmental inferior
necontractil și se extinde aproape întotdeauna spre segmental superior contractil. Dacă este
abordat segmentul uterin superior riscul rupturii uterine în nașterile viitoare este mai mare.
Incizia necesită crearea unui pliu vezical și permite reperitonealizarea. Închiderea uterului
este dificilă și pirderea de sânge este mai mare. Aceasta se efectueză dacă nu este posibilă
o incizie transversală.
Incizia clasică (Sanger) este o incizie longitudinală în porțiunea anterioară a fundului
uterin. Este rar utilizată în prezent datorită riscului crescut de ruptură uterină în sarcinile
viitoare și a ratei mari a complicațiilor. Închiderea uterului este dificilă, potențialul de
sângerare este mare. Este cea mai simplă incizie care poate fi efectuată, dar este
recomandată doar în caz de carcinom invaziv cervical, când leziunea ocupă segmental
inferior și împiedică închiderea corespunzătoare a uterului.

1.4.1.2.2. Procedura operției cezariene

În prezent, cea mai folosită metodă în operția cezariană este incizia transversală
suprapubiană Pfannenstiel deoarece aceasta oferă cel mai bun efect estetic, dar și cea mai
bună simetrie. Deși incizia longitudinală este cea mai simplă din punct de vedere tehnic,
este folosită doar în cazuri de extremă urgență datorită dezvoltării de cicatrici inestetice și a
posibilelor complicații postoperatorii de apariție a eventrațiilor și implicit a herniilor.
Incizia Pfannenstiel este o incizie transversală situată la 3 cm deasupra simfizei
pubiene și se întinde în lateral pe o lungime de 10 – 12 cm, în funcție de lungimea fătului.
După incizia pielii și a țesutului celular subcutanat se secționează aponevroza formându-se
astfel două lambouri. Lamboul superior se separă în direcția mușchiilor drepți abdominali,
iar cel inferior în direcția mușchiilor piramidali, iar mușchii drepți abdominali se
deplasează în lateral fără a fi incizați. Se pătrunde în spațiul preperitoneal, între cei doi
mușchii abdominali și se reperează peritonelul, la acest nivel, abordul trebuie făcut cât mai
superior, înspre omblic, pentru a evita lezarea vezicii urinare. Incizia Pfannenstiel este
estetică, solidă, deoarece secționează aponevroza transversal și nu lezează musculatura.
Riscul de eventrație postoperatorie este minim (30).
Incizia Maylard este un alt tip de incizie transversală care implică secționarea
mușchiilor drepți abdominali. Această metodă este mai rapidă și comferă un spațiu mai
mare de vizualizare și manevrare. Este recomandată la pacietele cu un perete abdominal cu
strat adipos bine dezvoltat, în condițiile unei distocii de prezentație sau a feților
macrosomi.
Tehnica Joel Cohen care micșorează durata intervenției este din ce în ce mai des
întâlnită. Incizia tegumentară se face la câțiva centrimetrii mai sus de locul inciziei
Pfannenstiel și spre deosebire de aceasta, este o incizie transversală dreaptă (25).
Incizia verticală este rar folosită, deși are un abord rapid este preferată doar în
cazurile de urgență sau la pacientele cu obezitate morbidă. Este o incizie pubo-
subombilicală care oferă posibilitatea de prelungire la nevoie, incizia aponevrozei se
efectuează longitudinal, apoi prin separarea celor doi mușchii se pătrunde în cavitatea
abdominală.
Inciziile uterine pot fi segmentare, curent efectuate și corporeale, rare. La rândul lor,
inciziile segmentare se împart în segmentare transversale joase, în T inversat sau
segmentare verticale, cele din urmă fiind rar folosite. Tipul inciziei are în vedere o
extracție cât mai facilă a fătului și trebuie să ia în considerare unii factori precum poziția și
dimensiunile fătului, localizarea placentei, prezența fibroamelor și gradul de formare a
segmentului inferior (25).
Incizia segmentară transversală joasă implică crearea unei breșe de 1 – 2 cm lățime
în dreptul liniei mediene și deschiderea segmentului inferior care poate fi realizată fie prin
dilacerație cu indexul fie cu o foarfecă, care oferă avantajul unor margini drepte. Nivelul la
care se efectuează incizia de histerotomie depinde de statusul obstetrical: în cazul
dilacerației complete sau a dilacerației mari, incizia se efectuează relativ înalt, spre
deosebire de cazurile cu travalui debutat recent sau în afara travaliului când aceasta se va
realiza relativ jos (25). Printre avantajele acestui tip de incizie se numară: sângerarea
redusă, sutura facilă, risc redus de ruptură uterină la sarcinile viitoare.
 Incizia segmentară verticală și incizia corporeală sunt rar folosite în practică datorită
morbidității materne crescute, asociind o frecvență crescută a dehiscenței uterine. Incizia
segmenară verticală este recomandată în așezările transverse, prezentațiile pelvine sau în
cazul unui segment inferior insuficient dezvoltat, iar cea corporeală în nașterea prematură
sau în caz de fibromatoză uterină segmentară.
Extragerea fătului din uter depinde de așezarea acestuia. Mâna obstetricianului, se
introduce prin tranșa segmentară în cavitatea uterului cu fața dorsală spre simfiză, printr-o
împingere ușoară de sus în jos are loc extragerea craniului care este facilitată de aplicarea
unei presiuni la nivelul fundului uterului, urmată de tracționarea și degajearea umerilor și
extragerea totală cu tăierea cordonului ombilical și încredințarea acestuia unui cadru al
serviciului de nou născuți.
După clamparea cordonului ombilical se pregăteste delivrența prin administrarea de
oxitocină iv. Aceasta se poate administra în bolus ( 5UI) sau în perfuzie în ritm rapid ( 5-10
UI în 250 ml ser fiziologic) (25).
Pentru extracția placentei se recomandă extracția spontană ca alternativă la extracția
manuală. Aceasta presupune efectuarea unui masaj blând la nivelul fundului uterin și
tracționarea ușoară a cordonului ombilical sub perfuzie cu oxitocină. Se efectuează
controlul manual al cavității uterine, urmată de histerorafie în dublu sau în mono strat.

1.4.2. Indicațiile operației cezariene

O cezariană efectuată corespunzator nu are risc mai mare pentru făt comparativ cu o
naștere normală, dar este totuși asociată cu riscuri materne importante și o morbiditate mai
mare decât nașterea pe cale vaginală. Decizia de a efectua o operație cezariană se bazează
în primul rând pe ceea ce este mai bine sau ceea ce poate salva viața mamei și a copilului
(31). Prin urmare, indicațiile pentru operația cezariană pot fi împărțite în indicații materne,
fetale și materno-fetale. Operația cezariană electivă, efectuată numai la dorința mamei, fără
nici o indicație medicală, este considerată o categorie separată.
Dintre indicațiile materne fac parte: boliile asociate sarcinii, uterul cicatriceal și
ruptura uterină, anomalii ce nu permit nașterea vaginală, bazinul osos chirurgical, tumori
obstructive benigne sau maligne, afecţiuni medicale sau chirurgicale materne care
contraindică efortul din travaliu, antecedente de inversiune uterină, cancer de col uterin,
placenta praevia.
Patologia maternă constituie una dintre cele mai frecvente indicații de operție
cezariană. Creșterea în populație a unor patologii asociate sarcinii, precum hipertensiunea
arterială și diabetul zaharat induse de sarcină, asociate cu vârsta crescută a parturientelor au
dus la creșterea incidenței operației cezariene.
Distocia reprezintă o indicație majoră de operație cezariană. Acestea reprezintă
anomalii ale progresului nașterii, determinate de: anomalii ale contracților uterine,
anomalii de prezentație sau de dezvoltare a fătului, anomalii ale canalului dur, anomalii ale
canalului moale. În cazul distociei osoase, unde apare incompatibilitatea dintre diametrul
biparietal fetal şi diametrul util al bazinului osos naşterea nu poate decurge pe cale
vaginală fără suferinţă fetală şi maternă. Prezentaţiile distocice: prezentație transversă,
prezentația pelviană, prezentaţii craniene deflectate (frontală, facială mento-posterioară,
bregmatică), diagnosticate în travaliu în cazul gravidelor cu făt la termen, sunt indicate a se
finaliza prin operație cezariană, datorită riscului crescut al fătului pentru traumatism la
naştere, prolabare de cordon şi blocarea capului fetal în excavaţia pelvină.
Una dintre cele mai frecvente indicații de operație cezariană rămâne patologia
cicatriceală uterină. Se recomandă finalizarea sarcinii prin operație cezariană profilactică
iterativă cât mai aproape de 39 de săptămâni de amenoree, înainte de declanşarea
travaliului în cazul gravidelor cu cicatrice uterină: post operaţie cezariană iterativă în cazul
unei indicații permanente de cezariană, post operaţie cezariană alta decât segmento-
transversală , post-miomectomie (pentru fibrom), post ruptură uterină în antecedente (32).
În caz de ruptură uterină, este indicată terminarea sarcinii prin laparotomie de urgenţă în
interes matern şi fetal. Prognosticul depinde de promptitudinea intervenţiei chirurgicale,
intervalul optim de intervenţie după diagnosticul rupturii uterine fiind de 10-37 de minute,
după această perioadă complicaţiile fetale sunt mult mai frecvente.
Obstrucția canalului de naștere apare în situaţii destul de rare fiind determintă de
diverse tumori materne, un fibrom sau o tumoră ovariană mobilă, de asemenea poate să
apară și în cazul unor malformații vaginale. În aceste situații este recomandată efectuarea
operației cezariene înainte de declanșarea travaliului. În cazul infecţii materne cu
transmitere materno-fetală, este indicată efectuarea operaţiei cezariene la gravidele HIV
pozitive pentru a reduce riscul transmiterii de la mamă la făt a infecţiei. Nu există dovezi
suficiente care să demonstreze că operaţia cezariană în cazul pacientelor cu virus heptitic B
sau C ar reduce riscul de transmitere materno-fetală, în afara cazului în care gravidele
prezintă în trimestrul al III-lea de sarcină infecţie primară cu virus herpetic sau un episod
activ în apropierea naşterii.
Patologia anexelor fetale este o altă cauză frecventă de indicație a operației
cezariene. Dintre acestea amintim: palcenta praevia și decolarea prematură de placentă
normal inserată. Placenta praevia este placenta inserată în totalitate sau în parte pe
segmentul inferior, a cărei inserție declivă predispune la decolarea prematură a
cotiledoanelor situate pe segmentul inferior producând totdeauna hemoragii, atat în cursul
sarcinii, în a doua jumătate a acesteia, cât și în timpul nașterii (33). Decolarea prematură de
placentă normal inserată este o urgenţă obstetricală majoră, care apare în a doua jumătate a
sarcinii şi care are risc vital atât matern, cât şi fetal (34).
În caz de ruptură prematură de membrane și ruptură precoce de membrane se
finalizează sarcina prin operaţie cezariană în următoarele cazuri: prezentaţie pelviană, uter
cicatriceal, corioamniotită clinic manifestă, indicaţii obstetricale, suferinţă fetală și de
urgenţă, în caz de prolabare de cordon ombilical.
Dintre complicațiile fetale care impun efectuarea operației cezariene, mentionam:
sufetința fetală, sarcina multiplă, prolapsul cordonului ombilical, prematuritatea,
malformațiile congenitale fetale și incompatibilitata Rh cu izoimunizare. În cazul sarcinii
multiple, în timpul travaliului şi mai ales a expulziei, există riscul crescut de acroşare,
coliziune, impacţie, compacţie şi de înnodare a cordoanelor ombilicale care pun în pericol
viața feților. Prolabarea și procidenţa de cordon ombilical reprezintă o inicație de efectuare
a intervenției de urgență. Izoimunizarea materno-fetală este o patologie imună a sarcinii în
cadrul căreia femeia gravidă sensibilizată la anumiţi antigeni de obicei de origine fetală,
produce anticorpi, respectiv izoanticorpi faţă de acelaşi antigen (35). În ceea ce privește
malformațiile congenitale, se indică finalizarea sarcinii la cel puţin 37 săptămâni de
amenoree, după un consult multidiciplinar, dacă se consideră că nașterea vaginală poate
agrava prognosticul fetal sau matern.
Nașterea prin cezariană la cererea maternă,o cezariană electivă în absența oricărei
contraindicații medicale sau obstetrice pentru încercarea nașterii vaginale este motivul cel
mai des citat pentru incidența creșterii cezarianelor (36,37). Cu siguranță, ultimii ani au
înregistrat o creștere a mamelor care exprimă o dorință crescută de naștere prin cezariană
pe baza avantajelor asumate, comparativ cu nașterea vaginală.

1.4.3. Complicațiile operației cezariene

1.4.3.1. Complicații intraoperatorii

Complicațiile intraoperatorii depind de factori socio-economici, de tehnica operatorie
și de gradul de hemoragie intraoperatorie.
 Una dintre cele mai frecvente complicații intraoperatori este reprezentată de
hemoragie, care poate merge de la minimă la importantă și poate să apară indiferent de
tehnica operatorie fiind mai frecvent descrisă în incizia tegumentară segmentară
transversală joasă unde poate atinge cantități importante. Într-o operație cezariană,
pierderea medie de sânge este evaluată la 1000 ml. În histerotomie poate apărea de
asemenea sângereare care poate merge, prin dilacerearea segmentului inferior în cazul unei
incizii care nu este suficent de largă pentru extragerea fătului, la hemoragie importantă și
pe lângă aceasta, prin prelungirea timpului de extragere al fătului, acesta să fie supus unui
risc traumatic și hipoxic crescut. Cazurile de hemoragie masivă în cazul histerotomiei sunt
mai frecvent descrise în incizile verticale joase și corporeale. Principalele cauze de
sângerare sunt: atonia, rupturi ale tranșei de histerotomie precum și prelungirea acesteia la
nivelul comisurilor cu interesarea vaselor uterine, placenta cu aderență anormală (25).
În cursul procedurii chirurgicele, pot apărea, datorită raportului anatomic strâns cu
peritoneul, și lezări ale venzicii urinare, frecvent în porțiunea fundică a acesteia, dar și de
anse intestinale. Recunoașterea și rezolvarea cât mai precoce a acestor leziuni are o
importanță extrem de mare, deoarece peritonita urinară sau fecaloidă are o evoluție clinică
foarte sumbră. Este decrisă și atonia uterină, fiind o complicație intraoperatorie extrem de
rară.

1.4.3.2. Complicații postoperatorii imediate

Infecția postoperatorie este cea mai frecventă complicație. Deși profilaxia antibiotică
a dus la o reducere marcată a acestor complicații, acestea încă prezintă un procent
important din complicațiile imediate.
Endomiometrita este cea mai frecventă complicație infecțioasă după operația
cezariană, incidența medie este cuprinsă între 35-40%, fiind mai frecventă decât în nașterea
pe cale vaginală. Apariția endometitelor este corelată cu un nivel socio-economic precar,
lipsa antibiotico-profilaxiei, travaliu prelungit, prelungirea orelor în care membranele sunt
rupte, caracterul de urgență al intervenției, resturile reziduale restante de placentă (38).
Infecția este polimicrobiană cu floră mixtă aerobă și anerobă, incluzând: stereptococi
aerobi, coci gram pozitivi anaerobi și bacili gram negativi anaerobi, cel mai frecvent
germene implicat rămânând însă E. Coli. Tratamentul constă în anibioterapie ghidată de
antibiogramă. Incidența complicațiilor grave, cum sunt: sepsisul, abcesul pelvic și
troboflebita septică sunt foarte rare.
Infecția postoperatorie a plăgii poate afecta până la 16% din paciente. În cazul
infecțiilor precoce acestea apar în primele 24-48 de ore, sunt rare și cel mai adesea sunt
determinate de streptococul A si B. Acest tip de infecție este însoțit de febră de tip septic și
fenomene locale de inflamație. Principalii factori de risc sunt reprezentați de: travaliu
prelungit, membrane rupte, corioamniotita, lichid meconial, obezitate, anemie și diabet.
Infecțiile de tract urinar au o incidență ridicată postoperatorie, ocupând locul doi în
rândul complicațiilor cezarienei. Se datorează cel mai frecvent cateterismului vezical
postoperator și mai rar leziunilor aparatului urinar din timpul intervenției chirurgicale. Este
recomandat, pentru a evita această complicație, să se reducă durata cateterismului vezical.
Complicațiile tromboembolice sunt reduse semnificativ datorită utilizarii
tromboprofilaxiei, însă se consideră că operația cezariană crește riscul de evenimente
trombotice de 3-5 ori față de nașterea vaginală. Poate apărea tromboza venoasă profundă
gambieră sau ileofemurală. Diagnosticul și tratamentul prompt scad riscul de embolism
pulmonar la 4.5% si pe cel al decesului la 0,7% (39).

1.4.3.3. Complicații postoperatori tardive

Cele mai importante complicații tardive sunt reprezentate de posibilitatea de apariție
în sarcinile viitoare a placentei praevia și accreta. În cazul apariției placentei accreta, a
rupturii uterine sau a atoniei uterine este recomandată a se efectua histrectomia dupa
cezariană, fiind o procedură de urgență. Printre acestea, mai amintim și posibilitatea
apariției următoarelor afecțiuni: dismenoree sau tulburări menstruale de altă natură, mai
frecvent după cezarienele corporale, creşterea procentului de naşteri premature, apariția
sindromului aderenţial abdominal, scăderea fecundităţii, pe de o parte mai frecvent
voluntară (40).
În această categorie pot fi incluse și apariția infecției tardive a plăgii determinată de
stafilococul auriu, E Coli sau Proteus; diastazisul mușchilor drepți abdominali, formarea de
aderențe, parestezi în regiunea plăgii. Se poate nota și existența riscului de ruptură uterină
în sarcinile viitoare care variază în funcție de localizarea citatricii, dar acestea sunt extrem
de rare.
 1.5. Aspecte ale sarcinilor neinvestigate

Îngrijirea prenatală este considerată din punct de vedere clinic cel mai rentabil mod
de a scădea incidența morbidității și mortalității materno-fetale. Unul din obiectivele
principale ale consultației prenatale este identificarea sarcinilor cu risc crescut de a
dezvolta complicații precum hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, boala
tromboembolică care pot pune în pericol atât starea de sănătate cât și viața mamei și a
fătului. Alt obiectiv al îngijirii prenatale este acela de a monitoriza continuu starea de
sănătate maternă și fetală pentru a putea asigura dezvoltarea în condiții optime a fătului şi
pentru a evita apariția complicațiilor.
În ultimii ani, o atenție considerabilă în literatura de specialitate a fost orientată spre
studierea efectelor îngrijiri prenatale privind rezultatele neonatale, cu cele mai multe studii
care indică o relație semnificativă între utilizarea îngrijiri prenatale și rezultate favorabile
nașterii (41,42,43,44)
Sarcinile nemonitorizate se referă esențial la mame adolescente tinere, primipare sau
mame adulte multipare, singure, din medii sociale defavorizate, mediul rural, cu status
educaţional precar, nivel redus de şcolarizare și mediu familial dezorganizat (45). Nașterea
este în general fără dificultăți, dar prognosticul neonatal este afectat de o proporție mare de
sugari prematuri și subdezvoltați, necesitând deseori o ședere lungă într-o unitate de
pediatrie. Aceste sarcini sunt asociate cu un potențial foarte mare de morbiditate și
mortalitate neonatală și maternă.
Femeile fără îngrijire prenatală pot fi găsite în principal în grupele de vârstă care sunt
asociate cu rate mai mari de complicații, sub 20 ani și peste 35 de ani (46). Adolescentele
însărcinate au mai multe şanse să dezvolte complicaţii în timpul sarcinii sau la naştere. În
general, sarcina la adolescente se asociază cu obiceiuri greșite de nutriţie, dar și cu
consumul de substanţe nocive, precum alcool, tutun sau droguri. Mai mult, tinerele
însărcinate sunt expuse riscului de a dezvolta hipertensiune indusă de sarcină, dar şi
preeclampsie, din punct de vedere psihologic, acestea au un risc mai mare de a dezvolta
depresie postnatală (47,48). Vârsta maternă mai mică de 20 de ani crește riscul pentru:
naștere prematură, greutate scăzută la naștere, disfuncție uterină, moarte fetală și deces
neonatal. Vârsta maternă peste 35 de ani este însoțită de riscuri crescute pentru: anomalii
genetice, deces matern, complicații medicale, morbiditate și mortalitate fetală (49).
 Hiperglicemia maternă în sarcină este o complicație majoră, cunoscându-se că poate
duce la alte complicații grave, cum ar fi moartea fetală intrauterină, macrosomia fetală,
hipoglicemie neonatală, icter, policitemie, hipocalcemie și nașterea prematură. În cazul
mamei, diabetul crește rata mortalității cu o incidență de 0,11%, crește riscul apariției
preeclampsiei, eclampsiei, infecțiilor severe, hemoragiilor postpartum, cetoacidozei
diabetice. Diabetul zaharat gestațional apare de obicei în trimestrele doi și trei de sarcină și
este definit ca intoleranța la glucoză cu hiperglicemie de severitate variabilă care debutează
sau este recunoscută pentru prima dată în sarcină (50). Hiperglicemia în sarcinaă poate
avea consecințe nefavorabile perinatale iar riscul acestora crește direct proporțional cu
creșterea valorilor glicemiei materne. Asupra fătului aceste modificări determină tulburari
ale metabolismului glucidic și apariția macrosomiei de obicei definită ca greutate fetală
mai mare de 4000 sau 4500 g (51). În cazul diabetului gestațional nedepistat în cursul
sarcinii sau netratat s-a observat o rată crescută de moarte fetală. La naștere, macrosomia
este asociată cu traumatisme obstetricale severe. Pe lângă acestea, o altă complicație
asociată este preeclampsia, iar în timp apare riscul de a dezvolta un diabet zaharat de tip 2
în următorii 10 ani.
Hipertensiunea arterială indusă de sarcină este depășită doar de embolism, drept
cauză a mortalității materne (52). Datorită efectului multisistemic, această afecțiune pune
în pericol atât viața mamei, prin numeroasele sale complicații, dar și a fătului.
Hipertensiunea arteriala indusă de sarcină este este o boală care afectează multiple sisteme
și organe, caracterizată prin prezența hipertensiunii persistente de peste 140/90 mmHg
înainte de a douăzecea săptămână de sarcină. Aceasta cuprinde următoarele subtipuri:
preeclampsia, în care este prezentă hipertensiunea însoțită de proteinurie, eclampsia, care
constă în existența convulsiilor la o femeie care are criteterii de preeclampsie și sindromul
HELLP caracterizat prin hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocitopenie (53).
Consecințele acestei afecțiuni au repercursiuni atât asupra sănatatii mamei cât și a fătului.
În cazul mamei, sunt afectate sistemele cardiovasculare și renale, este afectată funcția
neurologică, și afectări de organ care constau în edem pulmonar și afectare hepatică. Prin
scăderea perfuziei placentare care însoțește spasmul vascular matern determină creșterea
morbiditații și mortalității fetale. Prin insufuciența uteroplacentară se poate produce
moartea fătului și restricție de creștere intrauterină și poate fi favorizată dezlipirea de
placentă (52).
Boala tromboembolică, care include tromboza venoasă profundă și embolia
pulmonară este principala cazuă de deces la gravide fiind întâlnită la 0,06 până la 0,17%
din sarcini. Incidența apariției fenomenelor trombotice la femeile însărcinate este de 10 ori
mai mare comparativ cu femeile care nu sunt însărcinate din aceeași grupă de vârstă.
Riscul crește odată cu vârsta gestațională: 22% din episoadele trombotice apar în primul
trimestru, urmată de 34% în al doilea și 44% în timpul celui de-al treilea trimestru (54).
Rapoartele privind incidența tulburărilor tromboembolice legate de sarcină diferă în mare
măsură datorită utilizării diferitelor criterii de diagnostic și includerii unei varietăți de
entități clinice. Tromboza venoasă profundă a extremităților inferioare apare în
aproximativ 0,018% până la 0,29 % din nașteri. Incidența variază în funcție de perioada de
sarcină și de modul de naștere, de exemplu, tromboza venoasă profundă este de 3 până la 5
ori mai frecventă postpartum decât antepartum și de 3 până la 16 ori mai frecventă la
femeile care nasc prin cezariană decât la cele care nasc vaginal. O importanță deosebită are
faptul că embolia pulmonară apare la 15-25% dintre pacienții cu tromboză venoasă
profundă netratată, ceea ce duce la o mortalitate de 12 până la 15%. Odată cu terapia
adecvată, incidența emboliei pulmonare scade la 4,5%, cu o rată totală de mortalitate de
0,7%. Factorii favorizanți ai acestei patologii sunt reprezentați de faptul că sarcina este o
stare de hipercoagulabilitate însoțită de staza venoasă determinată de compresia uterului
gravid exercitată asupra organismului matern (55).
Datorită modificărilor induse de sarcină apare solicitarea metabolismului fierului, al
acidului folic, dar și scăderea nivelului de hemoglobină determinând apariția anemiei.
Anemiile gravidice sunt definite prin nivele ale hemoglobinei sub 11% și ale
hematocritului sub 35%, având o frecvență variabilă cuprinsă între 25-75% (56). Cel mai
frecvent în această perioadă se întâlnesc anemiile megaloblastice prin carență de acid folic
si anemia feriprivă. Anemia crește riscul de suferință fetală, de infecții materne, dar și
riscul bolii tromboembolice.
Malformațiile fetale congenitale principale care pot fi urmărite prin monitorizare
prenatala sunt: Sindromul Dowm, Sindromul Edwards, malformații cardiace, malformatii
ale sistemului nervos central, malformatii renale, anomalii gastrointestinale.
Sindromul Down are o incidență de 1/500 de nou născuți și reprezintă una dintre cele
mai comune malformații cromozomiale. Este caracterizat prin apariția unui cromozom 21
suplimentar, corelat în mod direct cu vârsta maternă. Fenotipul Down se caracterizează
printr-un facies caracteristic, cu fante palpebrale mongoloide, nas mic, urechii jos
implantate, hipotonie musculară, hiperlaxitate ligamentară, deficit statural si grade variate
de deficit neurologic putând prezenta și o serie de defecte structurale de intensitate
variabilă. Sindromul Edwards are o incidență mai redusă, fiind caracterizat prin prezența
unui cromozom 18 suplimentar. Prezintă anomalii structurale majore interesând multiple
organe și sisteme cu letalitate mare (57). În cadrul malformațiilor cardiace se pot depista
transpoziția de vase mari, tetralogia Fallot, defecte septale, coartația de aortă, trunchiul
arterial comun. La nivelul sistemului nervos se pot întâlanii defecte de închidere ale
coloanei vertebrale (spina bifida), anencefalia și agenezia de corp calos.
Dintre patologiile care au implicații semnificative pentru mamă și făt în timpul
sarcinii, amintim și afecțiunile tiroidiene. Tireotoxicoza apare la 1 din 500 de sarcini și
crește riscul de complicații precum: preeclampsia, insficiența cardiacă, restricția de creștere
intauterină, naștere prematură și moarte fetală intauterină. Hipotiroidismul în sarcină este
mai putin frecvent și este însoțit de: preeclamsie, dezlipirea de placentă, anemie și
hemoragie postpartum, restricție de creștere intauterină, cretinism congenital și moarte
fetală în utero.
Unele studii au demonstrat că există o asociere semnificativă între lipsa îngrijirii
prenatale și nașterea unui copil cu greutate mică la naștere, naștere prematură, mortalitate
neonatală, mortalitate infantilă, și mortalitatea maternă (42,44,46). Prematuritatea și
greutatea scăzută la naștere a nou născutului sunt cele mai frecvenete complicații întâlnite
în cazul nașterilor neinvestigate. Nașterea prematură este definită ca nașterea care survine
înainte de 37 de săptămâni de gestație și după 20 de săptămâni (58). Se manifestă prin
greutate scăzută la naștere (500-2499 g), semne fizice de imaturitate și boli sistemice cu
consecințe multiple: boala membranelor hialine, displazia bronho-pulmonară, enterocolita
necrotizantă, hemoragia intraventriculară, apnee, afecțiuni neurologice, și mortalitate
crescută. Printre factori de risc pentru nașterea prematură se număra: nivelul
socioeconomic scăzut, vărsta extremă a mamei, activitatea profesională cu risc crescut,
fumatul, consumul de droguri și alcool, complicațiile sarcinii care predispun la travaliu
prematur. Nou născuții proveniți dintr-o sarcină neinvestigată au șanse mai mari de a
primii un scor Apgar scăzut la naștere, de asemenea aceștia sunt mai succeptibil în a
dezvolta complicații care să necesite îngrijiri într-o secție de terapie intensivă.
Rata de mortalitate neonatală și infantilă a acestor sarcini este mult mai mare decât al
sarcinilor investigate. Creșterea mortalității perinatale în absența unui control medical,
prematuritatea, complicațiile materne, vârsta mamei peste 35 de ani sunt considerati factori
de risc în creșterea mortalității neonatele și materne.
În ceea ce privește nașterea prin operație cezariană, numeroase studii au demonstrat
că frecvența efectuării acestui tip de intervenție este mai scăzută în rândul mamelor cu
sarcină neinvestigată comparativ cu cele investigate. Se consideră că unul dintre
principalele motive pentru care incidența acestei intervenții este mai scăzută în rândul
femeilor neinvestigate este cel al prezentării acestora într-un moment mai avansat al
travaliului, dar și datorită complicațiilor care însoțesc sarcina nemonitorizată, operația
cezarină fiind indicată doar în anumite cazuri, grave în care nu poate fi efectuată nașterea
pe cale naturală.
În obiectivul screeningului prenatal întră și bolile infecțioase asociate sarcinii și
anume Sindromul TORCH, hepatitele virale acute și infectia cu steprococ beta hemolitic
de grup B. Toxoplasmoza poate determina manifestări clinice la naștere caracterizate prin
triada: calcificări intracerebrale, corioretinită și hidrocefalie sau manifestări tardive care
apar în primii ani de viață, corioretinită și retard psihomotor. Efectele virusului rubeolic
asupra fătului depind de momentul în care s-a produs infecția. În cazul infecției în primul
trimestru de sarcină, rubeola poate avea efecte dezastroase, conducând la oprirea în
evoluție a sarcinii, avort spontan, naștere prematură și un spectru larg de malformații
congenitale sau chiar rubeolă congenitală. În cazul infectării tardive, riscul de malformații
este mic, dar persistă riscul de infectare cronică a fătului și de apariție a rubeolei
congenitale evolutivă. Sindromul malformatic este reprezentat de manifestări oftalmice-
cataractă, microftalmie, glaucom, retinopatie pigmentară, corioretinopatie; aduditive-
surditate; cardiace-persistența canalului arterial, defecte septale ventriculare, coarctația de
aortă, stenoza arterei pulmonare periferice și ale sistemului nervos- microcefalie. În cadrul
rubeolei congenitale evolutive, nou născutul prezintă restricție de creștere intrauterină,
malformații, leziuni pluriviscerale precum hepato-splenomegalie, meningoencefalită,
miocardită, leziuni pulmonare. Infecția cu citomegalovirus este cea mai frecventă infecție
materno-fetală și determină anomalii multiple: restricțe de creștere intrauterină,
oligohidramnios, calcificări intracraniene, ventriculomegalie, microcefalie, calcificări
inrahepatice (59). În cazul existenței herpesului genital, fătul poate face herpes neonatal
sau infecție in utero. În infecția cu streptococ beta hemolitic de gurup B în sarcină, pot
apărea la nou născuți două forme clinice. Forma timpurie cu manifestări de tip respirator
sever sau septicemică, adesea asociată cu coagulare intravasculară diseminată sau
insuficiență multiplă de organ sau forma tardivă cu febră, bacteremie și meningită (60).
În mod normal, în sarcină datorită multitudinii de modificări la care este supus
organismul matern, pot apărea multiple patologii specifice acestei perioade care ar putea
afecta o viitoare sarcină sau făt care ar putea fi contolate și tratate printr-o monitorizare
medicală atentă. Mamele cu sarcină nemonitorizată sunt expuse la dezvoltarea de
complicații majore în ceea ce privește acest tip de patologii.
II. PARTE SPECIALĂ
 Bibliografie:

x
1. Cîrstoiu M, Horhoianu IA. Gametogeneza. Ovulația. Fecundația. Nidația. Placentația. în
Brătilă , Cîrstoiu M, Peltecu G, și alții. Curs de Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie.
București: Editura Universitară Carol Davila; 2017. p. 7-18.
2. Sadler TW. Langman`s Embriologie Medicală. 10th ed. București: Editura Medicală Callisto;
2008.
3. Râcă N. Gametogeneza. în Râcă N. Obstetrică. Craiova: Editura Medicală Universitară; 2005.
p. 44-54.
4. Dutta DC. Fundamentals of reproduction. în DC Dutta`s Textbook of Obstetrics. London:
Jaypee Brothers Medical Publishers; 2015. p. 19-31.
5. Stamatin F. Elementele sexuale și dezvoltarea oului. în Obstetrică și Ginecologie. Volumul I-
Obstetrică Cluj-Napoca: Editura Echinox; 2013. p. 43-60.
6. Surdu L, Chircor L. Embriologie Umană Constanța: Editura Ex Ponto; 2014.
7. Schoenwolf GC, Bleyl SB, Brauder PR, Francis-West PH. Larsen`s Human Embryology. 5th
ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2015.
8. Dudek RW. BRS Embryology. 6th ed. Philadelphia: Chuechill Livingstore; 2015.
9. Munteanu I. Reproducerea umană - Anatomie, Fiziologie, Embriologie. în Tratat de Obstetrică.
București: Editura Academiei Române; 2000. p. 102-175.
10. Corton MM, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Maternal and fetal anatomy and
physology. în Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw Hill Professional; 2009. p.
13-172.
11. Munteanu I. Modificări adaptative ale organismului materin în sarcină. în Tratat de Obstetrică.
București: Editura Academiei Române; 2000. p. 235-271.
12. Paladi G, Cernețchi O. Modificările fiziologice în sacină. în Bazele obstetricii fiziologice. Vol.
I Chişinău: Centrul Editorial-Poligrafic Medicina; 2006. p. 177-199.
13. Hodgkinson CP. Physiology of the ovarian veins in pregnancy: Obstet Gynecol; 1953.
14. Brătilă E, Cîrstoiu M, Peltecu G, alții ș. Fiziologia maternă- modificările adaptative ale
organismului matern în sarcină. în Curs de Obstetrică, Ginecologie si Neontologie. București:
Editura Universitară Carol Davila; 2017. p. 19-28.
15. Pricop M. Modificări adaptative ale organismului materin în sarcină, naștere și lehuzie. în Curs
de obstetrică și ginecologie. Iași: Institutul European; 2001. p. 73-94.
16. Corton M, Leveno, Bloom S, Hauth J, Rouse, Spong C. Maternal and fetal anatomy and
physiology. în Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw Hill professional; 2009. p.
107-135.
17. Ancăr V, Crângu I. Modificările organismului matern în timpul sarcinii. în Obstetrică.
București: Editura Național; 2008. p. 49-52.
18. Stamatin F. Modificările organismului matern în sarcină. în Obstetrică și Ginecologie. Cluj
Napoca: Editura Echinox; 3013. p. 71-76.
19. Dutta DC. Physiological changes during pregnancy. în DC Dutta`s Textbook of Obstretics.
London: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2015. p. 52-64.
20. Râcă N. Modificările organismului matern în cursul sarcinii. în Obstetrică. Craiova: Edirura
Medicală Universitară; 2005. p. 92-103.
21. Corton MM, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong. Cesarean Delivery and Peripartum
Hysterectomy. în Williams Obstetrics. New York: McGraw Hill Professional; 2009. p. 544-
564.
22. Sewell JE. Cesarean Section - A Brief History. U.S. National Library of Medicine. 20018 Apr;
History of Medicine.
23. Todman. A history of caesarean section: From ancient world to the modern era. Australian and
New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2007; 47:357–361.
24. Paladi G, Cernețchi O. Operația cezariană. în Obstetrică patologică. Chișinău: Centrul
Editorial-Poligrafic Medicina; 2007. p. 565-579.
25. Peltecu G. Operația cezariană. în Peltecu G, Popescu I, Ciuce C. Tratat de chirurgie, Obstetrică
și Ginecologie. 2nd ed. București: Editura Academiei Române; 2014. p. 419-432.
26. Declercq E, Young R, Cabral H, Ecker J. Is a rising cesarean delivery rate inevitable? Trends
in industrialized countries. ; :99-104.
27. Betran AP, Moller AB, Zhang J, Gulmezoglu A. The Increasing Trend in Caesarean Section
Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014. PloS one. 2016 11(2):e0148343..
28. Birjandi M, Nanu D. Frecvența operațiilor cezariene în România și la nivel mondial. Revista
Medicală Română. 2019; vol. LXVI, Nr. 2.
29. Profilaxia cu antibiotice în obstetrică-ginecologie. Societatea de Obstetrică și Ginecologie din
România. 2019.
30. Munteanu I. Manevre și tehnici operatorii obstetricale. în Tratat de Obstetrică. București:
Editura Academiei Române; 2000. p. 527-685.
31. Mylonas I, Friese K. Indication for and Risks of Elective Cesarean Section. Deutsches
Arzteblatt International. 2015 July; 1129(29-30):489-495.
32. Obstetrică Sd. Operaţia cezariană. Seria de Ghiduri Clinice pentru Obstetrică și Ginecologie.
2019.
33. Vârtej P. Hemoragii obstetricale. în Munteanu I. Tratat de Obstetrică. București: Editura
Academiei Române; 2000. p. 929-974.
34. Vlădăreanu R. Decolarea prematură de placentă normal inserată. în Obstetrică și Ginecologie
Clinică. București: Editura Universtară Carol Davila; 2006. p. 257-262.
35. Mironiuc C. Izoimunizările feto-materne. în Stamatin F. Obstetrică și Ginecologie. Cluj-
Napoca: Editura Echinox; 2013. p. 287-295.
36. Belizan JM, Althabe F, Cafferata ML. Health consequences of the increasing caesarean section
rates. Epidemiology. 2007; 18:485–486.
37. Villar J, Carroli G, Zavaleta N. Maternal and neonatal individual risks and benefits associated
with caesarean delivery: multicentre prospective study. BMJ. 2007; 335.
38. Ioannis , Friese K. Indications for and Risks of Elective Cesarean Section. Dtsch Arztebl
International. 2015 Jul; 112(29-30): 489–495.
39. Becker WW. Intervenții chirurgicale în obstetrică. în 4-a Ea, editor. Național Medical Series-
Obstretică și Gincologie. București: Editura Medicală Amaltea; 1998. p. 169-181.
40. Păun MI, Păun C, Ciocănea A. Complicațiile operației cezariene. AMT. 2010 Dec; 2(4) 141-
142.
41. Amini SB, Catalano PM, Mann LI. Effect of prenatal care on obstetrical outcome. J Matern
Fetal Med. 1996; 5: 142 – 150.
42. Krueger PM, Scholl TO. Adequacy of prenatal care and pregnancy outcome. J Am Osteopath
Assoc. 2000; 100: 485 – 492.
43. Orvos H, Hoffmann I, Frank I, Katona M, Pal A. The perinatal outcome of pregnancy without
prenatal care. A retrospective study in Szeged, Hungary. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.
2002; 100: 171 – 173.
44. Ryan GM, Sweeney PJ, Solola AS. Prenatal care and pregnancy outcome. Am J Obstet
Gynecol. 1980; 137: 876 – 881.
45. Moore TR, Origel W, Key TC, Resnik R. The perinatal and economic impact of prenatal care
in low socio-economic population. Am J Obstet Gynecol 1986; 154: 29 – 33. Am J Obstet
Gynecol 1986; 154: 29 – 33. 1986; 154: 29 – 33.
46. Günter HH, Scharf A, Hillemanns P, Wenzlaff P. Pregnancies Without Prenatal Care – Which
Women are Potentially Affected, What are the Inherent Fetal Risks? Z Geburtsh Neonatol.
2007; 211: 27–32.
47. Mahavarkar SH, Madhu CK, Mule VD. A comparative study of teenage pregnancy. Journal of
Obstetrics and Gynaecology. 2008 August; 28(6): 604–607.
48. Harden , Brunton G, Fletcher , Oakley A. Teenage pregnancy and social disadvantage:
 systematic review integrating controlled trials and qualitative studies. BMJ. 2009; 339:b4254.
49. Lampinen R, Vehviläinen-Julkunen , Kankkunen P. A Review of Pregnancy in Women Over
35 Years of Age. The Open Nursing Journal. 2009; 3, 33-38.
50. Popescu L, Peltecu G, Stănescu AD, Sima RM, Panaitescu AM. Patologia maternă asociată
sarcinii. în Brătilă E, Cîrstoiu M, Peltecu G, și alții. Curs de Obstetrică, Ginecologie și
Neonatologie. București: Editura Univeritară Carol Davila; 2017. p. 208-230.
51. Corton M, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Dwight R, Spong C. Obstetrical Complication. în
Williams Obstetrics. New York: McGraw Hill Profesional; 2009. p. 705-909.
52. Beck WW. Hipertensiunea arterială în sarcină. în NMS-Obstetrică și Ginecologie. 4th ed.
București: Editura Medicală Amaltea; 1998. p. 85-91.
53. Dutta DC. Hypertensive Disorders in Pregnancy. în DC Dutta`s Textbook of Obstetrics.
London: Jaypee Brothers Medical Publishers; 2015. p. 255-281.
54. Anupama , Indian J. Thromboembolism in Pregnancy: Gynecologists Perspective. Cardiovasc
Dis Women-WINCARS. 2018; 3:86–97.
55. Rutherford E, Phelan JP. Thromboembolic Disease in Pregnancy. Critical Care in Obstetrics,
Clinics in Perinatology Vol 13, no 4. 1986 Dec.
56. Pricop M. Anemiile. în Curs de obstetrică și ginecologie. Iași: Institutul European; 2001. p.
201-203.
57. Vlădăreanu R, Zvâncă ME. Diagnostic prenatal. Principii și metode. Anomalii fetale și
sindroame malformative. în Brătilă E, Cîrstoiu M, Peltecu G. Curs de Obstetrică, Ginecologie
și Neonatologie. București: Editura Universirată Carol Davila; 2017. p. 29-35.
58. Beck WW. Nașterea prematură. în NMS-Obstetrică și Ginecologie. București: Editura
Medicală Amaltea; 1998. p. 121-129.
59. Aramă V. Infecții bacteriene și cu protozoare. în Vlădăreanu R. Afecțiuni medicale asociate
sarcinii. București: Editura INFOMedica; 2003.
60. Vlădăreanu R, Boț M. Boli infecțioase asociate sarcinii. în Brătilă E, Cîrstoiu M, Peltecu G, și
alții. Curs de Obstetrică, Ginecologie și Neonatologie. București: Editura Universitară Carol
Davila; 2017. p. 191-207.
x