ANTIHIPERTENSIVELE

Hipertensiunea arteriala = cresterea TA peste valorile normale.

TA optima < 120/80 mm Hg

TA normala = 120-130 / 80-84 mm Hg

TA normal inalta = 130-140 / 85-89 mm Hg

HTA grad I TA = 140-159 / 90-99 mm Hg

HTA grad II TA = 160-179 / 100-109 mm Hg

HTA grad III TA > 180 / 110 mm Hg

HTA poate fi HTAE – esentiala sau HTA secundara unei boli renale.

HTAE afecteaza diferite organe tinta:

1. inima – trebuie sa pompeze impotriva unei presiuni crescute => HVS, ischemie, aritmii
2. vase de sange =>ingrosarea peretilor vaselor
3. rinichi =>IRC cu scaderea RFG, microalbuminurie (nefropatie hipertensiva)
4. ochi => hemoragii, exsudate retiniene, edem papilar
5. creier => AVC-uri silentioase => AVC hemoragic sau ischemic

Intotdeauna tratamentul HTAE incepe cu schimbarea stilului de viata: oprirea fumatului, a consumului
de alcool, scaderea cantitatii de sare ingerate, scadere ponderala la persoanele obeze, exercitii fizice.
Tratamentul antihipertensiv are caracter cronic, practic toată viaţa, şi urmăreşte scăderea şi
menţinerea valorilor tensionale cât mai aproape de normal.
Include:
• măsuri farmacologice (medicaţie antihipertensivă) şi
• măsuri igieno-dietetice (reducera consumului de sare şi grăsimi animale, oprirea fumatului,
reducerea excesului ponderal, evitarea sedentarismului).

1|P a g e
Pentru pacienţii hipertensivi care asociază diabet zaharat şi/sau cardiopatie ischemică se recomandă
reducerea valorilor tensionale sub 130/80 mm Hg.

Valoarea tensiunii arteriale (TA) este direct proporţională cu debitul cardiac şi cu rezistenţa
vasculară periferică.
TA = DC X RVP
Creşterea unuia sau altuia din cei doi factori determină creşterea valorii TA.

Debitul cardiac depinde la rândul său de:
o frecvenţa cardiacă şi de forţa de contracţie a miocardului,
o de presarcină şi
o de activitatea sistemului nervos vegetativ.

Rezistenţa vasculară periferică depinde de:
o tonusul vascular,
o elasticitatea vaselor (care scade cu înaintarea în vârstă) şi
o vâscozitatea sanguină.

În mod fiziologic, în reglarea valorilor tensionale intervin preponderent:

sistemul nervos vegetativ simpatic,

volemia şi

sistemul renină-angiotensină aldosteron (SRAA).

rinichiul (implicat în reglarea volemiei) şi

substanţe vasoactive ca endotelina şi oxidul nitric (NO), eliberate de endoteliul vascular.
Endotelina are efect vasoconstrictor intens, iar oxidul nitric efect vasodilatator.

Mentinerea relativ constanta a TA este determinata de mecanisme care intervin la urmatoarele nivele:
arteriole si venule, inima, rinichi.
- pe termen scurt
1. reflexul baroreceptor postural - baroR carotidieni sunt stimulati de intinderea peretilor vaselor det. de
cresterea TA => activarea lor => inhibarea descarcarilor simpatice centrale; si invers.
Stimularea simpatica este responsabila de cresterea DC si vasoconstrictie cu cresterea RVP.
- pe termen lung
2. rinichi – scaderea perfuziei renale => activarea SRAA cu creșterea angiotensinei II care va determina
vasoconstricție și cresterea reabsorbtiei de apa si sare (via aldosteron).

2|P a g e
(Katzung - Basic & Clinical Pharmacology, Tenth Edition 2007)

(Katzung - Basic & Clinical Pharmacology, Tenth Edition 2007)

3|P a g e
Clasele de antihipertensive

1. Simpatolitice – scad RVP, DC, cresc capacitanta venulara

2. Vasodilatatoare directe – scad RVP
3. Blocante ale canalelor de Ca2+ - scad RVP si DC
4. Medicamente care scad producerea de angiotensina II sau impiedica actiunea acesteia
• IEC – inhibitorii enzimei de conversie
• Antagonisti ai receptorilor pentru angiotensina II (AT1) – Sartanii
• Antagoniștii reninei – aliskiren
• Beta-blocantele
5. Diureticele – scad volemia si produc depletie de Na+.

SIMPATOLITICE

Sunt medicamente care inhiba activitatea SNS (sistem nervos simpatic la diferite niveluri anatomice):
1. Inhibitoare simpatice cu actiune centrala
2. Ganglioplegice
3. Blocante ale terminatiilor simpatice
4. Blocante alfa adrenergice
5. Blocante beta adrenergice

Inhibitoare simpatice prin acțiune centrală

CLONIDINA

METILDOPA

MOXONIDINA

RILMENIDINA

GUANABENZ și GUANFACINA

4|P a g e
 a. Clonidina (derivat imidazolinic) – este un agonist al receptorilor alfa 2 cu mecanism de actiune
complex.
In periferie, prin stimularea receptorilor alfa 2 presinaptici determina scaderea eliberarii de CA din
terminatiile presinaptice.
Central, actioneaza asupra receptorilor imidazolinici (I1) din centrul vasomotor și stimulează receptorii α2
adrenergici centrali de la nivelul unor structuri bulbare şi hipotalamice, cu scăderea tonusului simpatic
periferic şi a tensiunii arteriale.

Pe lângă scăderea TA, clonidina mai determină:

- Scăderea frecventei cardiace - bradicardie
- Scăderea debitului cardiac
- Scăderea inotropismului
- Scade moderat secretia de renina si scade natriureza cu creșterea volemiei (din acest motiv se
utilizează frecvent în asociere cu diuretice)
- Scade fluxul sanguin in teritoriile splachnic, cerebral, m.striati, tegumente dar nu si la nivel
renal, scăzând moderat secretia de renina.

Indicatiile clonidinei:
- HTAE gradul II/III si HTA secundara (se administreaza oral, efectul apare dupa 1 ora si se
mentine în medie 8 ore )
- Urgente HTA – se administreaza i.v. (rar) – initial determina cresterea TA, probabil prin
stimularea receptorilor alfa 1=> vasoconstrictie.

Reactiile adverse ale clonidinei:

- sedare, somnolenta, cefalee, depresie
- Tulburari g-i – xerostomie, greata, varsaturi, constipatie
- hipoTA
- poate exacerba o bradicardie preexistenta.
- Oprirea bruscă a medicaţiei nu este recomandată întrucât apar ”fenomene de rebound”
(tensiunea arterială poate creşte brusc la valori mai mari decât cele preexistente tratamentului).

• Clonidina nu se asociaza cu beta-blocante deoarece favorizeaza bradicardia excesiva.

• Nu se asociaza cu bauturi alcoolice deoarece potenteaza efectul deprimant central al acestora.

5|P a g e
 • Nu se intrerupe brusc tratamentul cu clonidina deoarece apare fenomenul de rebound cu cresterea
accentuata a TA.
• Este contraindicată la pacienţi care asociază psihoze depresive (poate reactiva psihoza).
• Antidepresivele triciclice administrate concomitent anulează efectul antihipertensiv.

b. Metildopa – este un analog alfa-metil al DOPA = precursor de noradrenalina.

Actiunea hipotensoare a metildopei se explica prin formarea unor metaboliți (alfa-metilnoradrenalină) care
au actiune stimulanta mai puternica decat CA fiziologice asupra unor receptori alfa 2 de la nivel central
determinand inhibarea SNS periferic şi, consecutiv, scăderea rezistenţei vasculare periferice, reducerea
variabilă a frecvenţei şi debitului cardiac.
Scade TA, frecventa cardiaca, DC si RVP.
Metildopa nu modifica fluxul sanguin renal si secretia de renină.

Indicatiile metildopei:
- HTAE gradul III/II
- HTA cu IRC
- în asociere cu furosemid sau vasodilatatoare
- La gravide cu eclampsie (HTA, proteinurie, edeme, convulsii = toxemia gravidica).

Reactiile adverse ale metildopei:

- SNC – sedare, cefalee, depresie, tulburari extrapiramidale, vertij
- CV – bradicardie, hipoTA ortostatica, edeme (de obicei se asociaza cu un diuretic)
- G-I – greata, varsaturi, constipatie, xerostomie
o Hepatopatie – pana la necroza hepatica
- Hematologice – test Coombs direct pozitiv (5% din pacientii tratati cu metildopa – anemie
hemolitica)
- Fenomenele de ”rebound” la oprirea medicaţiei sunt mult mai rare decât în cazul clonidinei.
- Alte r.adverse:
o congestie nazala,
o ginecomastie, galactoree, amenoree - prin creşterea secreţiei de prolactină datorată
probabil inhibării mecanismelor dopaminergice din hipotalamus.
Este contraindicată la hipertensivii care asociază afectare hepatică sau depresie.

6|P a g e
 c. Moxonidina – este un derivat imidazolinic pirimidinic care actioneaza pe receptorii I1
imidazolinici din bulb => inhibarea SNS periferic. Actioneaza si pe receptorii alfa 2 determinand
reactii adverse – sedare, xerostomie.
Nu se administreaza in bradicardii sinusale severe, BAV, sick-sinus syndrome.

d. Rilmenidina - acţionează îndeosebi la nivelul receptorilor imidazolinici şi mai puţin pe receptorii

α2. Determină scăderea tensiunii arteriale fară hipotensiune ortostatică, iar efectul sedativ este minor.

e. Guanabenz și guanfacina ~ clonidina

Ganglioplegicele

Sunt blocante ale receptorilor nicotinici de tip ganglionar – R-Nn => paralizeaza atat gg.vegetativi
PS cat si S.
Îndepărtarea controlului simpatic vasomotor şi cardiostimulator conduce la scăderea marcată a
tensiunii arteriale cu pronunţat caracter ortostatic.
Se produce sensibilizarea cordului la acţiunea catecolaminelor, cu creşterea riscului de ischemie
miocardică şi aritmii.
Scăderea fluxului plasmatic splanhnic, renal şi cerebral poate avea consecinţe dăunătoare la
persoanele cu ateroscleroză.
Paralizia brutală a ganglionilor vegetativi simpatici şi parasimpatici explică reacţiile adverse
numeroase şi limitarea utilizării clinice a acestor medicamente.

Trimetafanul este cel mai utilizat ganglioplegic in tratamentul:

- disectiei de aorta
- hipoTA controlata in timpul unor interventii chirurgicale
- urgențele hipertensive
- EPA
Se administreaza iv / piv iar debitul perfuziei se regleaza functie de raspunsul hipotensor. Efectul se
instalează într-un minut și durează 5-10 min

7|P a g e
Blocantele terminatiilor simpatice (Neurosimpatoliticele)
Neurosimpatoliticele (blocante ale terminaţiilor simpatice) acţionează la nivelul componentei
presinaptice a sinapselor simpatice periferice, scăzând disponibilul de catecolamine în fanta sinaptică şi
consecutiv tensiunea arterială.

a. Guanetidina impiedica eliberarea mediatorilor in fanta sinaptica prin stabilizarea membranei

presinaptice (produce bloc presinaptic).

După prima administrare se produce o acumulare de CA in fanta sinaptică deoarece guanetidina

foloseste sistemul transportor de recaptare a noradrenalinei pentru a ajunge in terminatia presinaptica –
ceea ce explica cresterea TA care apare la inceputul tratamentului cu guanetidina. Ulterior, prin
blocarea eliberării CA în fanta sinaptica va determina o stare de profunda simpatoplegie:
• Bradicardie
• Scaderea DC
• Scaderea fluxului sanguin in teritoriul renal (contraindicată la cei cu
insuficiență renală), splanhnic si cerebral
• Sensibilizează cordul la catecolamine -> agravarea BCI / aritmii
Guanetidina inhiba reflexele posturale ceea ce explica hipoTA ortostatica.
Acţiunea se produce exclusiv în sinapsele periferice întrucât guanetidina nu străbate bariera
hematoencefalică. Este polara, nu trece BHE actionand doar in periferie si neavand reactii adverse la nivel
SNC. Efectul apare treptat in 1-2 saptamani si dispare la fel de lent.

Reactiile adverse ale guanetidinei:

• foarte frecvent – diaree – prin cresterea predominantei PS la nivel digestiv.
• Bronhospasm -> contraindicată în AB
• La pacienţii cu feocromocitom poate produce crize hipertensive.
• Reacţiile adverse şi variabilitatea mare a dozelor teraputice de la un pacient la altul limitează
utilizarea guanetidinei.
Este rezervată cazurilor de hipertensiune severă sau care nu răspund la alt tratament. Se
administrează în asociere cu diuretice şi alte antihipertensive (preferabil hidralazină). Tratamentul se începe
sub control medical, urmărind valorile tensionale şi în ortostatism, cu doze mici care se cresc progresiv.

8|P a g e
 b. Rezerpina scade recaptarea noradrenalinei in granulele de depozit => depletie de
noradrenalina, dopamina si serotonina in neuronii centrali si periferici.
• Acţionează în special la nivelul sinapselor simpatice periferice şi în mai mică
măsură la nivelul terminaţiilor noradrenergice din sistemul nervos central
(hipotalamusul posterior) printr-un mecanism comun, de împiedicare a recaptării
noradrenalinei în granulele de depozit ale terminaţiilor catecolaminergice. Rămasă în
citoplasma terminaţiei presinaptice, noradrenalina este în mare parte metabolizată de
către MAO, scăzând astfel disponibilul de neurotransmiţător, iar sinteza de noi
cantităţi de noradrenalină în granulele de depozit este împiedicată.
• La nivelul sistemului nervos central produce şi scăderea depozitelor sinaptice de
dopamină şi serotonină, ceea ce explică alte efecte ale rezerpinei (sedare-depresie,
tulburări extrapiramidale).

Efectul hipotensor se instalează lent (este maxim după 2 săptămâni de tratament) şi

persistă un timp după întreruperea tratamentului (1 până la 6 săptămâni). Datorită efectului de
lungă durată poate fi administrată şi intermitent, ceea ce conferă o mai bună aderenţă a pacienţilor
la tratament. Administrată intramuscular în doze mai mari poate fi utilă în urgenţe hipertensive,
când scade valorile tensionale în 1,5-3 ore. Scade DC si RVP.

Ca reacţii adverse mentionăm:

• sedare, stări depresive,
• congestie nazală,
• fenomene digestive (activarea ulcerului, pirozis, diaree), xerostomie, modificări ale
gustului, durere şi/sau tumefacţia glandelor salivare, rareori sângerări ale mucoasei
bucale.
Este contraindicată la hipertensivii care asociază ulcer sau depresie, pe durata sarcinii şi alăptării.

Tratamentul cu rezerpină trebuie întrerupt cu 2 săptămâni înaintea intervenţiilor chirurgicale.

9|P a g e
 Blocante alfa adrenergice

Blocantele α adrenergice neselective produc vasodilataţie prin blocarea receptorilor α1.

Tensiunea arterială în general nu scade deoarece vasodilataţia declanşează reflexe

simpatice presoare (tahicardie şi creşterea forţei de contracţie a miocardului, cu mărirea debitului
cardiac) şi stimulează reflex secreţia de renină crescând activitatea sistemului renină angiotensină-
aldosteron.
Din aceste considerente, ele nu se utilizează în tratamentul hipertensiunii arteriale esenţiale.
Scad însă valorile tensionale mari la bolnavii cu feocromocitom, tumoră care secretă necontroloat
catecolamine. Efectul este atât de caracteristic, încât poate fi folosit chiar ca test de diagnostic.

Blocantele α adrenergice neselective, respectiv fentolamina (regitin) şi fenoxibenzamina,

sunt utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale secundare din feocromocitom,
administrându-se ca:
• tratament al crizelor hipertensive,
• pentru prevenirea creşterilor tensionale pe durata extirpării chirurgicale a tumorii
(manipularea tumorii provoacă descărcarea de catecolamine) sau
• ca tratament cronic la pacienţii inoperabili.
Asocierea cu β blocante adrenergice este necesară pentru a contracara efectele
catecolaminelor asupra cordului.
Administrarea α blocantelor trebuie să preceadă însă obligatoriu pe cea a β blocantelor.
Dacă se administrează β blocante în lipsa asocierii cu α blocante sau anterior acestora, poate să
apară o creştere brutală şi periculoasă a TA, deoarece blocarea receptorilor β2 adrenergici de la
nivelul vaselor (a căror stimulare determină vasodialtaţie) agravează hipertensiunea din
feocromocitom.
Fentolamina şi fenoxibenzamina se utilizează de asemenea pentru combaterea creşterilor
tensionale apărute după oprirea administrării clonidinei sau în cazul supradozării accidentale a
simpatomimeticelor.

10 | P a g e
 Alfa 1 blocantele selective – prazosin, terazosin, doxazosin
Blocheaza receptorii alfa 1 din arteriole si venule => vasodilatatie (prin cresterea
predominantei beta 2).
Produc tahicardie reflexă mult mai putin decat cele neselective (receptorii alfa 2 raman
liberi pentru realizarea buclei de feed-back si pot raspunde la cresterea noradrenalinei din fanta
sinaptica determinand scaderea eliberarii de noradrenalina)=> nu produc tahicardie si nu cresc
secretia de renina dar pot produce hipoTA ortostatica (prin inhibarea partiala a reflexelor
simpatice).
Nu influenteaza fluxul sanguin renal dar dupa cateva zile de tratament apare retentie
hidrosalina ca mecanism compensator pentru scaderea TA = > de obicei se asociaza un diuretic.
Sunt mai eficace in asociere cu un beta-blocant / diuretic.

Prazosinul blochează receptorii α1 adrenergici postsinaptici la nivelul musculaturii netede

vasculare, fără să influenţeze receptorii presinaptici alfa2. Consecutiv, receptorii α2 presinaptici
pot fi acţionaţi de noradrenalina eliberată în fanta sinaptică, cu scăderea ulterioară a eliberării
acesteia, explicând lipsa tahicardiei şi a hipersecreţiei de renină.
Prin blocarea receptorilor α1 produce vasodilataţie arterială (cu scăderea rezistenţei
periferice) şi venodilataţie (cu scăderea întoarcerii venoase şi uşurarea muncii inimii), ceea ce
explică utilitatea prazosinului şi în tratamentul insuficienţei cardiace.
Circulaţia renală nu este influenţată.

Se utilizează în formele medii şi severe de hipertensiune, asociindu-se în general cu un

diuretic, eventual şi cu alte antihipertensive.

Tratamentul se începe cu doze mici care vor fi crescute progresiv. Prima doză trebuie
administrată sub supraveghere medicală, cu bolnavul în clinostatism, deoarece în primele zeci de
minute de la administrare poate să apară un sindrom caracterizat prin ameţeli, palpitaţii, lipotimie,
rareori sincopă, cunoscut sub denumire de ”fenomen de primă doză”. Mecanismul acestuia nu
este pe deplin cunoscut, dar este mai frecvent la pacienţii cu depleţie de sodiu şi apă şi este agravat
de efort.
După prima administrare, dozele pot fi crescute progresiv, în funcţie de răspunsul terapeutic.
Se indică în toate formele de hipertensiune, inclusiv în feocromocitom.
Blocarea receptorilor α influenţează favorabil profilul lipidelor plasmatice.
11 | P a g e
 Prazosinul acţionează ca antagonist şi la nivelul receptorilor α1 situaţi în capsula
prostatei, ameliorând simptomatologia secundară adenomului de prostată. Este avantajos la bărbaţii
hipertensivi care asociază hiperplazie benignă de prostată.

Ca reacţii adverse poate produce hipotensiune ortostatică, cefalee, greaţă, xerostomie,

poliartralgii. Rar, poate agrava starea clinică a hipertensivilor care asociază angină pectorală de
efort, motiv pentru care la astfel de pacienţi se indică asocierea cu un β blocant.

Doxazosinul este α1 blocant selectiv, cu efect asemănător prazosinului şi durată mai lungă
de acţiune. Se administrează o singură doză pe zi. Se indică în tratamentul hipertensiunii arteriale
şi al simptomatologiei adenomului de prostată.

Terazosinul are acţiune şi indicaţii similare doxazosinului.

Urapidilul este un α1 blocant care asociază şi alte acţiuni (agonist α2, slab β1 blocant,
agonist slab pe unii receptori serotoninergici).
• Se admnistrează injectabil intravenos în unele urgenţe hipertensive.
• Administrarea orală (ca preparate retard) poate fi utilă în hipertensiunea moderată.

Blocantele beta adrenergice

Neselective – propranolol.
Beta 1 selective (cardioselective) – metoprolol, atenolol, bisoprolol, betaxolol.
Beta-blocante cu acțiune vasodilatatoare (prin blocarea alfa-1 sau eliberare de NO) –
carvedilol, labetalol, nebivolol

Blocantele beta-adrenergice sunt medicamente care scad tensiunea arterială îndeosebi prin
inhibarea secreţiei de renină (controlată β1-adrenergic). Asociază deprimare cardiacă (cu
scăderea debitului cardiac) şi în unele cazuri blocarea unor formaţiuni β adrenergice centrale, cu
scăderea tonusului simpatic periferic.
Se pot administra în monoterapie sau asociate cu un diuretic sau cu alte hipotensoare.
În cazul asocierii cu vasodilatatoare au avantajul că previn tahicardia reflexă şi creşterea
secreţei de renină induse de acestea.
12 | P a g e
 Se indică în toate formele de hipertensiune. Sunt utile în hipertensiunea arterială asociată
cu cardiopatie ischemică sau/şi tulburări de ritm, întrucât asociază efect antianginos şi antiaritmic.
Se recomandă şi la tineri cu hipertensiune datorată hiperactivităţii adrenergice.

Reactiile adverse ale beta-blocantelor:

 Bradicardie excesiva
 BAV
 hipoTA
 agravarea unei IC
 Pentru cele neselective + agravarea astmului bronsic si a bolilor
vasculospastice. Se evita beta-blocantele la pacientii cu DZ.

Tratamentul β-blocant trebuie întrerupt treptat. Înteruperea bruscă la pacienţii care asociază
boală cardiacă ischemică poate agrava angina, poate determina aritmii sau chiar infarct
miocardic.

Propranololul este un un antiHTA, fiind bine tolerat dar avand dezavantajul liposolubilitatii
(tatonarea dozelor pentru fiecare pacient in parte pentru stabilirea celei optime) si al blocarii
receptorilor beta 2.

Pindololul şi penbutololul sunt β blocante neselective care asociază şi activitate simpatomimetică

intrinsecă, utilizate în tratamentul HTA.

Dintre beta blocantele cardioselective, cele mai utilizate sunt atenololul, metoprololul, betaxololul
si bisoprololul.

Atenololul este β1 blocant hidrosolubil. Se elimină renal, se administrează în doză zilnică unică. La
pacienţii care asociază insuficienţă renală este necesară scăderea dozei.

Metoprololul, β1 blocant cu selectivitate relativă (echipotent cu propranololul ca β1 blocant, dar

de 50-100 de ori mai slab ca β2 blocant), este avantajos la hipertensivii care asociază astm, diabet
zaharat, boli vasculare periferice. Se metabolizează semnificativ la primul pasaj hepatic, se
administrează în 2 prize/zi.

13 | P a g e
Bisoprololul şi betaxololul sunt compuşi β1 selectivi care se metabolizează hepatic, au timp de
înjumătăţite lung şi se administrează o dată pe zi.

Nebivololul este β1 blocant selectiv care asociază efect vasodilatator. Vasodilataţia este rezultatul
creşterii eliberării de NO la nivel endotelial, consecutivă stimulării nitric-oxid-sintetazei endoteliale.
• Produce scăderea semnificativă a rezistenţei vasculare periferice.
• Are timp de înjumătăţire lung.
• Asocierea cu diuretic de tipul hidroclorotiazidei este avantajoasă.

Esmololul, este β1 blocant selectiv, rapid metabolizat de către esteraza de la nivelul hematiilor, cu
timp de înjumătăţire foarte scurt (9-10 minute).
• Se administrează numai în perfuzie venoasă.
• Se indică în creşteri acute ale TA, în special în cele însoţite de tahicardie sau în
hipertensiunea intra şi post-operatorie.

Carvedilolul şi labetalolul sunt antagonişti atât faţă de receptorii β cât şi faţă de cei α1 adrenergici.

Carvedilolul, blocant al receptorilor β1, β2 şi α1 adrenergici, se utilizează rar ca antihipertensiv,

rămânând un blocant adrenergic de primă alegere în tratamentul de fond al insuficienţei cardiace
compensate. Este avantajos la pacienţii care asociază hipertensiune arterială şi insuficienţă cardiacă.
Se administrează oral.

Labetalolul blochează receptorii β1, β2 şi α1.

• Scăderea tensiunii arteriale se produce prin reducerea rezistenţei vasculare periferice, urmare
a efectului α1 blocant, fără modificarea seminificativă a frecvenţei şi debitului cardiac.
• Se poate administra atât oral cât şi injectabil.
• Se indică în tratamentul feocromocitomului (asocierea blocării receptorilor α şi β fiind
avantajoasă) şi al unor urgenţe hipertensive.

14 | P a g e
 VASODILATATOARE DIRECTE (musculotrope)

Vasodilatatoarele directe (musculotrope) produc relaxarea musculaturii netede arteriolare

prin mecanism direct, cu scăderea rezistenţei periferice şi a întoarcerii venoase. Unii compuşi
(nitroprusiatul de sodiu, nitraţii) produc şi venodilataţie.
Relaxeaza musculatura neteda arteriolara prin stimularea guanilat-ciclazei si cresterea
GMPc in celula musculara netedă.
Scad TA prin scaderea RVP dar intervin mecanisme compensatorii mediate simpatic care
determina cresterea DC si cresterea secretiei de renina =>activarea SRAA => retentie hidrosalina.

Se recomanda asocierea vasodilatatoarelor directe cu diuretice si beta-blocante.

De obicei, nu se folosesc in monoterapie.

Este strict contraindicata utilizarea in monoterapie la pacientii cu cardiopatie ischemica

(determina stimularea simpatica a cordului=>cresterea consumului de oxigen).

Vasodilatatoarele directe determina si cresterea fluxului sanguin cerebral (vasodilatatie)

=> cefalee, eritem facial și agravarea edemului la pacientii cu encefalopatie HTA.

Nu produc hipotensiune ortostatică sau disfuncţii sexuale.

Hidralazina și dihidralazina produc vasodilatație arteriolară.

• Datorită mecanismelor compensatorii, se asociază obligatoriu cu un simpatolitic
(obişnuit β blocant) şi cu un diuretic.
• Se indică în forme moderate sau severe de hipertensiune arterială, inclusiv în
cazurile care asociază insuficienţă renală (cresc fluxul sanguin renal, deşi nu
îmbunătăţesc funcţia renală).
• Metabolizarea hidralazinelor se face la primul pasaj hepatic, în principal prin N-
acetilare hepatică. Acetilarea prezintă variaţii individuale, după cum pacientul este
acetilator rapid sau lent şi prin urmare disponibilitatea individuală a medicamentului

15 | P a g e
 este diferită. La acetilatorii lenţi, disponibilitatea şi concentraţiile plasmatice după
administrarea orală a hidralazinei sunt mai mari.
• Efectul apare în general la 1-2 ore după admnistrarea orală şi se menţine 6-8 ore.
• Poate fi folosită în hipertensiunea arterială din sarcină.
• În unele urgenţe hipertensive se poate folosi forma injectabilă.
• În asociere cu nitraţii, hidralazina poate fi utilă în tratamentul insuficienţei cardiace.
• Ca reacţii adverse poate produce:
 cefalee, congestie nazală, greaţă, anorexie, xerostomie, palpitaţii.
 După administrări prelungite apar polinevrite (se tratează cu piridoxină) şi
sindrom lupoid.
 Sindromul lupoid constă în artralgii, mialgii, raş tegumentar, febră, fără
afectare renală; este mai frecvent la acetilatorii lenţi trataţi cu doze mari de
hidralazină şi este reversibil la întreruperea medicaţiei.
 Mai rar apar leucopenie, trombocitopenie, anemie.

Minoxidilul produce vasodilatație arteriolară.

• este un antihipertensiv de rezervă, cu administrare orală, deosebit de eficace.
• Acţionează prin deschiderea canalelor de potasiu din membrana celulelor
musculare netede vasculare de către un metabolit activ, minoxidil-sulfatul. Cosecutiv,
creşte permeabilitatea pentru potasiu şi se reduce capacitatea de contracţie a
muscualturii netede vasculare.
• Ca şi hidralazina, produce numai arteriodilataţie, declanşează mecanisme
compensatorii constând în creşterea activităţii reflexe simpatice şi retenţie hidro-
salină.
• Reprezintă o alternativă la hidralazină, pentru pacienţii care nu o tolerează.
• Reacţiile adverse pot fi uneori severe – tahicardie supărătoare, retenţie hidrosalină
marcată cu edeme sau revarsat lichidian pericardic (la pacienţii cu insuficienţă
cardiacă sau insuficienţă renală), cefalee, sindrom Stevens Johnson.
o Favorizează creştera părului, producând hipertricoză la femei.
o La bărbaţi acest efect poate fi util în tratamentul alopeciei, utilizîndu-se în
acest sens aplicaţii locale cu minoxidil.

16 | P a g e
 Diazoxidul este o substanţă cu structură asemănătoare diureticelor tiazidice, care produce
vasodilataţie arteriolară dar nu are acţiune diuretică.
• Mecanismul de acţiune (parţial cunoscut) ar consta în deschiderea canalelor de
potasiu cu stabilizarea potenţialului membranar şi prevenirea contracţiei
muşchiului neted vascular.
• Efectul se instalează în 1-2 minute şi durează 4-24 de ore.
• În prima jumătate de oră, bolnavii pot prezenta hipotensiune ortostatică, de aceea se
recomandă menţinerea clinostatismului în această perioadă.
• Se foloseşte numai în unele urgenţe hipertensive, injectat intravenos rapid.
• Efectul hipotensor este mai important dacă pacientul a primit în prealabil un β
blocant.
• Reacţiile adverse se corelează cu producerea unei hipotensiuni marcate (ischemie
cerebrală, agravarea ischemiei miocardice până la infarct miocardic şi insuficienţă
cardiacă).
• Are proprietăţi hiperglicemiante (prin inhibarea eliberării de insulină din pancreas) şi
favorizează creşterea uricemiei.
• Întrucât se foloseşte ocazional, retenţia de sodiu şi apă este rară.

Nitroprusiatul de sodiu acţionează atât prin stimularea guanilat-ciclazei la nivelul celulei

musculare netede din peretele vascular, cât si prin eliberarea de oxid nitric.
• Scade rapid tensiunea arterială (în 1-10 minute), dar efectul este de scurtă durată.
• Se administrează în perfuzie venoasă, în urgenţe hipertensive, sub supraveghere
medicală cu monitorizarea tensiunii arteriale.
• Soluţia de nitroprusiat de sodiu se prepară extemporaneu, nu poate fi păstrată mai
mult de 4 ore, iar pe durata perfuziei venoase flaconul trebuie acoperit cu folie opacă.
Modificarea culorii (virare în albastru-închis, roşu sau verde) semnifică alterarea
soluţiei.
• Este de elecţie în disecţia acută de aortă.
• Se indică şi în insuficienţa cardiacă severă sau pentru realizarea ”hipotensiunii
controlate”.
• Ca reacţii adverse poate produce prăbuşirea tensiunii arteriale (ca urmare a acumulării
de cianid), acidoză metabolică, methemoglobinemie la doze mari.

17 | P a g e
 Fenoldopamul acţionează ca agonist al receptorilor dopaminergici D1, producând
vasodilataţie arteriolară periferică şi natriureză.
• Se administrează în perfuzie venoasă continuă, în doze care se cresc progresiv.
• Este indicat în hipertensiunea post-operatorie, în urgenţe hipertensive şi în unele
forme de insuficienţă cardiacă.

Nitroglicerina administrată în perfuzie venoasă, sub monitorizarea tensiunii arteriale, poate fi

utilă pentru tratamentul hipertensiunii arteriale perioperatorii şi în realizarea ”hipotensiunii
controlate”.

BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU

Se impart in 3 grupe in functie de structura chimica:

a. Dihidropiridine – nifedipina, amlodipina, felodipina, nicardipina - DHP
b. Fenilalchilamine – verapamil
c. Benzotiazepine – diltiazem

Blocantele canalelor de calciu, scad tensiunea arterială ca urmare a vasodilataţiei arteriale şi/sau
deprimării cordului.
• Vasodilataţia se datorează blocării canalelor de calciu voltaj-dependente de tip L din
membrana celulelor musculare netede din peretele vascular, cu scăderea influxului de
Ca2+, şi implicit a disponibilul de calciu intracelular.
• Deprimarea cordului se datorează blocării canalelor de calciu din membrana celulelor
miocardice (tot de tip L), cu scăderea disponibilului de calciu intracelular, a contractilităţii
miocardice, frecvenţei cardiace şi implicit a debitului cardiac şi tensiunii arteriale. Prin
acelaşi mecanism se produce scăderea excitabilităţii şi conductibilităţii miocardice, cu
consecinţe antiaritmice.
• Scăderea tensiunii arteriale nu are caracter ortostatic.

18 | P a g e
 DHP (nifedipina, amlodipina, felodipina, lacidipina, nicardipina) blocheaza canalele de
Ca2+ => vasodilatație + activarea sistemelor compensatorii (reflexe simpatice + SRAA): tahicardie
si retentie hidrosalina dar care nu reusesc sa neutralizeze scaderea TA (intensitatea acțiunii
mecanismelor de compensare este slabă). Dihidropiridinele acţionează predominant la nivelul
vaselor, cu scăderea consecutivă a rezistenţei periferice. În condiţii terapeutice nu influenţează
semnificativ cordul. În plus, ar avea şi efect antiaterogen, prin împiedicarea supraîncărcării cu
calciu a peretelui arterial.

Fenilalchilaminele (verapamilul) acţionează îndeosebi la nivelul canalelor de calciu din

membrana celulelor miocardice.
Benzotiazepinele, cu acţiune intemediară între dihidropiridine şi fenilalchilamine, au ca
reprezentant diltiazemul.

Verapamilul si diltiazemul
 scad proprietatile cordului => scad DC
 scad TA.
 + vasodilatatie periferica =>scad RVP

In tratamentul de fond al HTAE prima alegere este o DHP.

In tratamentul urgențelor hipertensive se utilizează nicardipina (DHP) administrate injectabil i.v.

La pacientii cu HTAE si o aritmie supraventriculara, prima alegere este verapamilul / diltiazemul.

Blocantele canalelor de calciu se pot utiliza la hipertensivi care asociază insuficienţă renală, diabet
zaharat, astm bronşic. Se pot asocia cu alte categorii de antihipertensive. Asocieri de tipul verapamil-
β blocante sau diltiazem-β blocante, necesită prudenţă fiind de evitat datorită riscului de bradicardie
excesivă.

Alte efecte ale blocantelor canalelor de Ca2+:

- Relaxeaza musculatura bronsica => utile la pacientii cu astm bronsic
- Relaxeaza musculatura uterina => utile in tratamentul dismenoreei sau la gravidele cu
contractii dureroase.

19 | P a g e
Reactii adverse:
DHP
• edeme gambiere prin arteriodilataţie marcată care creşte fluxul sanguin capilar (îndeosebi
nifedipina);
• cefalee,
• flush,
• tahicardie reflexă,
• hipertrofie gingivală.
• Pentru preparatele de nifedipină cu durată scurtă de acţiune s-a semnalat creşterea riscului de infarct
miocardic acut şi a mortalităţii post-infarct miocardic. Preparatele cu durată lungă de acţiune (de tip
”retard”) nu implică astfel de riscuri.

Verapamil + diltiazem
• bradicardie,
• tulburări de conducere,
• deprimarea contractilităţii miocardice cu eventuală decompensare a unei insuficienţe
cardiace.

Nifedipina este primul compus din categoria dihidropiridine utilizat în terapie. Actualmente
se poate folosi sub formă de preparate retard în tratamentul HTA uşoare sau medii.

Amlodipina (norvasc) este o dihidropiridină care se foloseşte frecvent în terapie, ca

antihipertensiv sau antianginos administrată o dată pe zi.

Felodipina, lacidipina, lercanidipina sunt dihidropiridine de generaţie nouă, cu durată

lungă de acţiune, mai bine tolerate.
• Se utilizează frecvent în tratamentul HTA, administrându-se în doză zilnică unică.
• Pe durata utilizării acestor preparate trebuie evitat consumul sucului de grapefruit, care
conţine flavonoide cu acţiune de tip inhibitor enzimatic şi poate determina creşterea efectului
dihidropiridinelor menţionate.

20 | P a g e
 Nicardipina se indică în tratamentul urgenţelor hipertensive, administrată intravenos,
iniţial în bolus lent, apoi în perfuzie venoasă.

Diltiazemul cu acţiune vasodilatatoare şi deprimantă cardiacă, se utilizează ca

antihipertensiv administrat de 3 ori pe zi. Poate provoca, rar, bradicardie sau tulburări de conducere.

Verapamilul se indică îndeosebi la hipertensivi care asociază tulburări de ritm sau/şi boală
cardiacă ischemică.
• Este contraindicat în prezenţa insuficientei cardiace, bradicardiei, tulburărilor de conducere.
• Asocierea cu β blocante impune prudenţă deoarece asociază acelaşi tip de reacţii adverse.
• Asocierea cu digoxina poate determina antagonizarea efectului inotrop pozitiv al digoxinei şi
creşte riscul bradicardiei.
• Ca reacţii adverse produce frecvent constipaţie, cefalee.

INHIBITORII SISTEMULUI RENINA – ANGIOTENSINA –

ALDOSTERON

- IEC – inhibitorii enzimei de conversie

- Antagonisti ai receptorilor pentru angiotensina II (AT II) – sartani
- Antagoniștii reninei

Inhibitorii enzimei de conversie (IEC)

Au fost descoperiti in anii ’60 cand s-a constatat ca veninul de vipera (pit viper) contine
factori care intensifica raspunsul la bradikinina. Acesti factori s-au dovedit a fi o familie de peptide
care inhiba kininaza II, enzima care inactiveaza bradikinina. Ulterior, s-a stabilit ca kininaza II si
enzima de conversie (EC) a AT I in AT II sunt de fapt aceeasi enzima, care catalizeaza atat
distrugerea bradikininei (vasodilatator) cat si sinteza ATII (vasoconstrictor)

21 | P a g e
Eliberarea de renina este controlata de urmatorii factori:
- Presiunea din artera renala
- Stimularea simpatica
- Valoarea natremiei
Renina transforma angiotensinogenul in AT I. Apoi AT I este convertita in AT II cu proprietati
vasoconstrictoare si de eliberare de aldosteron.

IEC
o scad conversia AT I in AT II => scade AT II si creste renina plasmatica (prin
feed-back negativ). Scăderea cantităţii de angiotensină II produce dilataţia
arteriolelor, cu scăderea rezistenţei periferice totale şi a tensiunii arteriale.
Concomitent scade secreţia de aldosteron.

o cresc concentratia de bradikinina (enzima de conversie metabolizează

bradikinina, situaţie în care poartă numele de kininază II) care are consecinţe
vasodilatatoare atât directe, cât şi prin formarea unor cantităţi sporite de PGE2 şi
prostaciclină.

o scad sinteza de AT II la nivelul miocardului si al peretilor vasculari =>

ameliorand procesul de hipertrofie si remodelare cardiaca, AT II fiind factor
mitogen la nivelul fibrelor musculare miocardice si netede vasculare.

o acţionează atât asupra sistemului renină-angiotensină de tip endocrin

(reprezentat de renina secretată la nivel juxtaglomerular şi de angiotensina
plasmatică), cât şi asupra sistemelor renină-angiotensină locale de la nivelul
miocardului şi altor ţesuturi. Consecutiv, IEC au şi alte efecte benefice, utile în
tratamentul insuficienţei cardiace, al bolnavilor aflaţi în perioada post-infarct
miocardic acut şi al nefropatiei diabetice (ameliorează funcţia renală scăzută şi
reduc proteinuria).
22 | P a g e
 Farmacocinetica IEC
 IEC se absorb bine după administrare orală.
 Pentru captopril şi perindopril, absorbţia scade în prezenţa alimentelor.
 Captoprilul şi lisinoprilul sunt activi ca atare, iar restul compuşilor se comportă ca
promedicamente care se hidrolizează la nivelul ficatului transformându-se în compuşi
activi.
 Se distribuie în majoritatea ţesuturilor.
 Compuşii activi ca atare şi metaboliţii activi ai promedicamentelor se elimină în general
prin excreţie urinară.
 Fac excepţie fosinoprilul şi trandolaprilul ai căror metaboliţi se elimină atât renal cât şi
biliar.
 În insuficienţa renală şi la vârstnici riscul de acumulare este mare, impunând prudenţă
şi eventual scăderea dozelor.

Indicatiile IEC:
- IC – scade pre si postsarcina => amelioreaza conditiile de lucru ale inimii
- HTA – tratament de fond – monoterapie sau în asociere cu alte antihipertensive (frecvent
diuretice sau DHP sau beta-blocante). În cazul asocierii cu diuretice se va evita administrarea
acestora în primele zile de tratament cu IEC, datorită riscului de hipotensiune şi hipotensiune
ortostatică.
- IMA – scade procesul de remodelare cardiaca si riscul de reinfarctare
- Renoprotectie – la pacientii cu DZ / afectiuni renale de orice cauza; scad proteinuria si rata de
progresie a IRC; produc dilatatia arteriolei eferente cu scaderea presiunii glomerulare.

Reactiile adverse ale IEC:

1. Tuse seaca – datorita excesului de bradikinina
2. Bronhospasm, obstrucție nazală, erupții cutanate, angioedem – prin exces de
bradikinina (risc crescut la bolnavii cu antecedente de edem angioneurotic de altă etiologie şi la
cei cei din rasa neagră)
3. hipoTA / hipoTA ortostatica – favorizata de hipoNa+ si dieta hiposodata
4. alterarea functiei renale cu creșterea creatininemiei
a. poate fi precipitata de hipoTA, IC severa, hipovolemie, stenoza bilaterală de artera
renala sau rinichi unic – cand perfuzia renala este scazuta, filtrarea glomerulara
23 | P a g e
 este dependenta de constrictia arteriolei eferente realizata de AT II. Accentuarea
vasodilatatiei arteriolei aferente si eferente => scaderea filtrarii glomerulare cu
insuficienta renala.
5. Hiperpotasemie - datorată scăderii secreţiei de aldosteron şi favorizată de asocierea
diureticelor care economisesc potasiul
6. Neutropenie, leucopenie, foarte rar anemie aplastică
7. Tulburari de gust – disgeuzie - mai frecventă în cazul captoprilului, constând fie în
reducerea sau dispariţia gustului, fie în apariţia unui gust metalic.
8. Strict contraindicate in sarcina

IEC: captopril, enalapril, lisinopril, trandolapril, perindopril, fosinopril, quinapril, ramipril.

Captoprilul, primul IEC utilizat în terapie (din 1977), are efect rapid dar de scurtă durată,
ceea ce implică admnistrarea a 2-3 doze pe zi. Eliminarea se face pe cale renală parţial sub formă
activă, restul sub formă de metaboliţi. La vârstnici şi la bolnavii cu insuficienţă renală se vor scădea
dozele.

Enalaprilul (renitec, enap) se transformă în formă activă (enalaprilat) la nivelul ficatului,

comportându-se ca promedicament. Absorbţia nu este influenţată de prezenţa alimentelor, iar durata de
acţiune este mai lungă decât în cazul captoprilului. Enalaprilatul nu se absoarbe ca atare în
admnistrarea orală, dar se foloseşte sub formă de preparat injectabil intravenos.

Actualmente se folosesc numeroşi alţi inhibitori ai enzimei de conversie – lisinopril (ranolip),

perindopril (prestarium), quinapril (accupro), fosinopril (monopril), ramipril (tritace), trandolapril
(gopten), zofenopril (zomen).

Captoprilul si zofenoprilul au în moleculă grupare tiol (SH), care leagă radicalii liberi, având
prin urmare potenţial antioxidant, cu un posibil rol benefic în limitarea aterogenezei şi a
modificărilor ce apar în context de ischemie acută miocardică sau post-infarct miocardic acut.

24 | P a g e
 SARTANII
Sunt blocanti ai receptorilor pentru AT II - blochează receptorii AT1, împiedicând astfel efectele
angiotensinei II şi determinând scăderea valorilor tensionale. Efectele angiotensinei II se realizează prin
acţionarea specifică a receptorilor angiotensinici membranari, notaţi cu AT1 şi AT2.
Acţionarea receptorilor AT1 este responsabilă de:
• vasoconstricţie,
• eliberarea de aldosteron,
• inhibarea eliberării de renină,
• intensificarea eliberării de noradrenalină;
• implicarea în angiogeneză,
• influenţarea permeabilităţii vasculare, producerea hipertrofiei cardiovasculare.
• au avantajul ca nu influenteaza sistemul kininelor.
Funcţia receptorului AT2 este mai puţin cunoscută, existând date care sugerează efecte
benefice cardiovasculare (efect antiproliferativ).
Antagoniştii receptorilor angiotensinei au toate efectele IEC. Întrucât nu inhibă enzima de
conversie (repsectiv kininaza II), nu produc tuse şi pot constitui o alternativă de tratament în cazul
bolnavilor care prezintă tuse la IEC.

Indicatiile sartanilor:
• HTAE sau IC la pacientii care nu tolereaza IEC. Se pot asocia cu alte antihipertensive –
diuretice, DHP și chiar un IEC.
• Renoprotectoare (scad albuminuria la pacienții cu nefropatie diabetic)
• IC
• Post-IMA – efect cardioprotector
Primul antagonist al receptorilor angiotensinei a fost saralazina, o peptidă asemănătoare
angiotensinei. Întrucât este ineficace pe cale orală şi are proprietăţi agoniste parţiale semnificative, nu
a fost utilizată ca antihipertensiv. Primul compus folosit în practica medicală ca antihipertensiv a fost
losartanul, cu efect antihipertensiv datorat blocării receptorilor AT1.

Actualmente, se folosesc frecvent în taratamentul HTA alţi antagonişti (blocanţi) ai receptorilor AT1-
valsartan (diovan), telmisartan (micardis, pritor), candersartan (atacand), irbesartan (aprovel),
olmersartan (santini), azilsartan (edarbi). Aceste substanţe mai sunt cunoscute şi sub numele de
„sartani”.

25 | P a g e
 ANTAGONIŞTII RENINEI
Aliskirenul - are structură non-peptidică şi specificitate mare pentru renina umană. Se leagă
de situsul activ al reninei (S3bp), producând inhibarea directă a activităţii reninei plasmatice şi
blocarea sistemul renină-angiotensină-aldosteron. Consecutiv, scade cantitatea de angiotensină I şi
angiotensină II, scade eliberarea de aldosteron, se produce vasodilataţie şi scăderea valorilor
tensionale sistolice şi diastolice. Blocarea sistemului renină-angiotensină prin aliskiren nu determină
creşterea compensatorie a secreţiei de renină, ca în cazul IEC sau inhibitorilor receptorilor de
angiotensină, şi nici interferenţe cu bradikinina.

Se poate utiliza ca monoterapie sau în asociere cu hidroclorotiazida. Asocierea cu un

inhibitor al receptorilor pentru angiotensină sau cu un IEC necesită prudenţă, îndeosebi la bolnavii
care asociază HTA, diabet zaharat şi/sau afectare renală.

Ca reacţii adverse poate determina:

 hiperpotasemie, mai frecventă la hipertensivii diabetici cu afectare renală.

 mai rar produce hipotensiune simptomatică (în condiţii de hipovolemie),

 rinofaringită medie/uşoară, greaţă, diaree.

Este contraindicat la bolnavii cu antecedente de angioedem, în sarcină şi pe durata alăptării, în

insuficienţa renală severă.

Nu trebuie administrat concomitent cu chinidină, verapamil, ciclosporină.

26 | P a g e