Durerea in cancer (sub.

15)
I. Anatomia si fiziologia durerii(clasificarea durerii in functie de fiziopatologie):
A. Durerea nociceptiva:

1. calea ascendenta: are rolul de a trasmite semnalul dureros la nivelul creierului unde acesta va fi
format si perceput ca atare. In urma stimualrii nociceptorilor(celule nervoase responsabile de generarea
impulsului nervos in urma stimularii [prin compresie, factortori inflamatori s.a.], acestea aflandu-se in
diferite structuri viscerale si somatice ale organismului[tegument, muschi, tesut conjunctiv, cornee,
periost, endoost numit si pericondru, pleura parietala, peritoneu, capsula sinoviala s.a.]; nociceptorii
sunt de doua categorii – alfa-detla care produc durere localizata si ‘ascutita’ cu o viteza de transmitere a
durerii rapide si nociceptori C care produc o durere de intesitate mica cu caracter de arsura; fibrele
nervoase ale nociceptorilor sunt fibre aferente in raport cu transmiterea durerii; niciceptorii se mai
numesc in raport cu transmiterea semnalului si neuron de ordin 1) este generat un impuls nervos care
este transmis prin fibrele senzoriale paraspinale in maduva spinala la nivelul coarnelor dorsale unde se
va face jonctiunea cu un al doilea neuron(numit si neuron de ordin 2) caruia ii va transmite potentialul
de actiune prin intermediul eliberarii de neurotransmitatori in fanta sinaptica(ex.: substanta P, glutamat
s.a.), apoi fibrele celui de-al doilea neuron strabat maduva spinala in jumatatea contralaterala, apoi
fibrele dezvolta un traseu ascendent prin maduva spinala pana la nivelul talamusului(traseul strabatut
de la maduva la talamus se numeste ‘tractul spino-talamic’) care actioneaza ca o statie de releu, la acest
nivel se face jonctiunea cu un al treilea neuron(numit si neuron de ordin 3) caruia ii va trasmite
potentialul de actiune, al treilea neuron facand triajul zonei dureroase din care provine stimulul,
conducand mai apoi potentialul de actiune la nivelul cortexul somatosenzorial aferent proiectiei zonei
corporale de unde a luat nastere impulsul, astfel fiind perceputa durerea.

2. calea descendenta(inhibitoare): responsabila de controlul si modularea caii ascendente de

transmitere a semnalului dureros. In acest tract un rol important il au materia cenusie
periapeductala(localizata la nivelul mezocefalului numit si creier mijlociu, fiind un segment
corespunzator partii superioare a trunchiului cerebral) su nucleul Rafe-magnus(situat la nivelul
trunchiului cerebral in bulbul rahidian, cunoscut si sub denumirea de medulla pontina), astfel – la nivelul
materiei cenusii periapeductale iau nastere neuronii modulatori avand un traiect descendent pana la
nivelul nucleului Rafe-magnus unde face sinapsa cu neuronii secundari(neuronii secundari fiind
serotoninergici si adrenergici), care apoi sunt repartizati la nivelul coarnelor dorsale medulare de la
diferite niveluri unde fac sinapsa cu neuronii de ordin 1 si 2 ai transmiterii caii ascendente, rolul acestei
sinapse fiind de modulare/control al semnalului dureros prin eliberare de serotonina si noradrenalina la
nivelul fantei sinaptice(fanta sinaptica compusa din neuronii de ordin 1 si 2 ai caii ascendente si
neuronul secundar al caii descendente) care se leaga de receptorii terminatiei axonice a neuronului de
ordin 1 al caii ascendente inhiband eliberarea substantei P, de asemenea la acest nivel vor fi stimulati si
o serie de neuroni(numiti ‘interneuroni’ fiind neuroni opioizi) cu rol in eliberarea encefalinei, edorfinei si
dinorfinei(substante asemanatoare morfinei) care va inhiba suplimentar eliberarea de substanta P de la
nivelul neuronul de ordin 1 prin legarea de receptori opioizi de la acest nivel(delta, kappa, miu) si care
de asemenea va inhiba si depolarizarea neuronul de ordin 2 ascendent tot prin legarea de receptorii
opioizi, astfel ameliorand transmiterea potentialului de actiune la nivelul caii ascendente. Receptorilor
opioizi: edorfinele se leaga de receptorii miu, dinorfinele de receptorii kappa si encefalinele de receptorii
delta; efecte prin stimularea receptorilor opioizi - receptorii miu(analgezie supraspinala, euforie, sedare,
deprimarea respiratiei), receptori kappa(analgezie spinala, sedare, mioza), receptori delta(analgezie
spinala si mai putin supraspinala

Caracteristicile durerii nociceptivea - pulsatila, colicativa, crampe. Caracteristiciin functie de

farmacologie – este responsiva la medicatia opioida

B. Durerea neuropata: se foloseste de aceleasi cai ale transmiterii si modularii potentialului de actiune
dureros ca si in cazul durerii nociceptive, cu exceptia faptului ca durerea ia nastere de la nivelul cai de
transmitere a semnalului durerorii si nu de la nivelul nociceptorilor(periferice – fibrele neuronale
ascendente de transmitere a semnalului ale neuronilor de ordin 1; centrale – neuronii de ordin 2, 3 si
fibrele neuronale ale acestora, talamus, cortex somatosenzitiv) prin afectarea acestora(compresiune,
invazie nervoasa, degenerescenta nervoasa, inflamatie, deficienta de vit.B, toxice). Caracteristicile
durerii neuropate: poate fi constanta sau cel mai frecvent paroxistica, putandu-se manifesta prin
disestezie dureroasa, alodinie(durerea la aplicarea unui stimul care in mod normal nu produce durere),
hiperpatie(raspuns crescut la un stimul dureros), hiperalgezie(raspuns dureros la stimuli termici,
chimici), parestezie(furnicaturi), slab localizata, debut imediat sau tardiv dupa leziune, poate prezenta
factori amplificatori(oboseala, stres, anxietate, depresie), poate fi insotita de fenomene vasomotorii si
sudomotorii. Caracteristiciin functie de farmacologie – este semiresponsiva la medicatia opioida
necesitand coanalgezie.

C. Durerea mixta: presupune mecanisme algice prezente in ambele tipuri de durere prezentate
anterior(ex.: o formatiune tumorala care din cauza invaziei, metastazarii sau compresiei stimuleaza atat
nociceptorii cat si caile de transmitere a semnalului nervos s.a.)

II. Sindroame dureroase in cancer:

A. Asociate cu invazia tumorala directa: apar in 65-80% din cazuri prin invazia

1. osului: distrugere osoasa cu afectarea nociceptorilor nervosi de la acest nivel. Sindroame – sindrom
dureros unifocal, multifocal; sindorame vertebrale de afectare a corpilor vertebrali; sindrom dureros dat
de copresia epidurala; sindrom dureros al oselor bazinului si soldului.

2. invazia sistemului nervos periferic si central: compresie si infiltrarea sistemului nervos central si
periferic, putand da nastere la cefalee, tulburari neurologice si dure. Sindroame – sindrom de
hipertensiune intracraniana, sindrom orbital, nevralgie glosofaringiana, nevralgie trigeminala,
neuropatie periferica, plexopatie cervicala, plexopatie brahiala, neuropatie paraneoplazica s.a.

3. invazia viscerelor: durere profunda, slab localizata care poate iradia, puteam avea urmatoarele
sindorame viscerale. Sindroame – sindromul distensiei hepatice, sindrom retroperitoneal, obstructie
intestinala, carcinomatoza peritoneala, mialgia maligna a planseului pelvin, obstructie ureterica s.a.

4. tesuturi moi: prin distrugere tisulara locala.

B. Asociate cu terapia anticancerosa: apar in 20-25% din cazuri in urma interventiei chirurgicale(la
nivelul plagii prin inflamatie sau lezare nervoasa, durere data de limfedem s.a.),
postchimioterapie(mucozita, flebita, neuropatii periferice, necroze tisulare, angina pectorala s.a.), post
RTE(mucozita, fibroze, enterite, cistita, osteoradionecroza s.a.).
C. Asociate cu debilitati produse de boala: escare, constipatie, spasme vezicale dupa cateterizare,
tromboze, distensie gastrica s.a..

III. Clasificarea durerii in functie de aspectul temporar:

A. Durere acuta: apare ca rezultat al stimularii nociceptorilor. Este asociata cu o leziune(tisulare acuta,
traumatice sau secundara a unei boli), sau mai poate fi asociata cu o disfunctie a organelor interne sau
musculaturii(ex.: spasm muscular s.a.). Dureaza de obicei ata cat dureaza si factorul cauzator. Debuteaza
brusc odata cu actiunea factorului cauzator sau in cateva zile. Se poate asocia cu fenomene
vegetative(paloare, agitatie, transpiratii, lipotimie, greata, varsaturi, tahicardie s.a.).

B. Durere cronica: apare in urma vindecarii sau poate fi produsa de o afectiune cronica. Se produce prin
stimularea permenenta a nociceptorilor sau caii de transmitere a semnalului nervos(cea din urma fiind
durere neuropata). Prezinta debut insidios(luni).

C. Durere incidenta: este un puseu dureros la care se poate decela factorul care il produce(miscare – in
cazul durerii osoase sau neuropate; pozitie – compresia tumorii pe structuri moi sau nervi; deglutitiua –
invazie tumorala, mucozita; mictiune – cistita post radica, invazia tumorala a vecii urinare sau a
ureterelor s.a.).

D. Durere in puseu: reprezinta o crestere brusca a intesitatii durerii ce apare pe fond de durere cu
intesitate scazuta sau poate aparea pe fond nedureros, fara a putea decela o cauza declansatoare.

IV. Aprecierea intensitatii durerii:

A. Scala de evaluare numerica: pacientului i se cere să identifice intensitatea durerii prin alegerea unui
număr de la 0 (fără durere) la 10 (cea mai gravă durere pe care a resimtit-o vreodata).

B. Scala vizuală: este o linie dreaptă, capătul stâng al liniei reprezentând „fără durere” iar capătul din
dreapta reprezentând „cea mai gravă durere”. Pacientului i se cere să marcheze pe linie locul unde ar
situa el intensitatea durerii lui. Linia intensitatii durerii masoara 10 cm, fiecare centimetru corespunde
numerotarii de la 1 la 10 ca si in cazul scalei numerice(ex.: primul cm. insemnand fara durere fiind
echivalentul numarului 0 pe scala numerica).

C. Scala facială de evaluare a durerii: utilizează 6 expresii faciale. Fiecare „mască” poate exprima
fericirea deoarece nu are durere sau tristeţe mai mare sau mai mică în funcţie de intensitatea durerii.
Persoanei i se cere să aleagă expresia facială care  descrie cel mai bine durerea ei. Această scală este
utilizată la pacienţii ≥ 3 ani.
D. Scala verbala: pacientului i se cere sa aleaga cuvantul care descrie cel mai bine durerea pe care o
resimte.

E. Scala Abbey: ajuta la evaluarea durerii pacientilor care nu sunt capabili sa se exprime. In timp ce se
observa pacientul se crie scorul rubricii apoi se aduna. In functie de rezultatul scorului putem avea – 0-
2(fara durere), 3-7(durere usoara), 8-13(durere moderata), ≥14(durere severa). Scorul Abbey poate fi
convertit ca si echivalenta cu scalele prezentate anterior(ex.: la un scor Abbey intre 3-7[durere usoara],
echivalentul scarii numerice este 1-3[durere usoara]).

Vocalizare(planset, scancet, geamat s.a.)

absent – 0, usor – 1, moderat – 2, sever - 3
Expresia fetei(incordare, grimasa, incruntare s.a.)
absent – 0, usor – 1, moderat – 2, sever - 3
Modificari in postura corporala(agitatie, pozitie
antialgica, retragere)
absent – 0, usor – 1, moderat – 2, sever - 3
Modificari in comportament(confuzie, refuzul
alimentatiei, comportament alternant)
absent – 0, usor – 1, moderat – 2, sever - 3
Modificari fiziologice(temperatura, puls,
tensiune, transpiratie, roseata, paloare – toate in
afara limitelor normale)
absent – 0, usor – 1, moderat – 2, sever - 3
Modificari fizice(escare, leziuni, artrita,
contracturi)
absent – 0, usor – 1, moderat – 2, sever - 3
Scor:

In ceea ce priveste o cuantificare cat mai exacta a durerii(mai ales pentru scalele A,B,C,D) se va
efectua prin anamneza o identificare a paternului durerii si in ultimele 24 de ore, si anume se va efectua
o medie intre durerea actuala descrisa de bolnav, durerea minima in ultimele 24 de ore descrisa de
bolnav si durerea maxima in ultimele 24 de ore descrisa de bolnav si durerea medie descrisa de bolnav
in ultimele 24 de ore.
V. Tratamentul durerii:
Tratamentul durerii se va efectua in functie de rezultatul scalei durerii.
A. Scara de analgezie OMS:
1. treapta I: se considera la un scor <4. Consta in analgezice neopioide, se poate asocia cu,
coanalgezice. Treapta I se poate combina cu II si III. Ex.: Paracetamol(300-1000 mg po. sau iv. la
4-6 ore; doza maxima nu trebuie sa depaseasca 5000 mg/24h; poate produce toxicitate
hepatica), Aspirina(500-1000 po. sau iv.; doza maxima nu trebuie sa depaseasca 5000 mg/24h;
risc de toxicitate digestiva si renala), Diclofenac(50-75 mg po. sau iv. la 8-12 ore; doza maxima
nu trebuie sa depaseasca 200 mg 24/h), Ibuprofen(200-800 mg po.; doza maxima nu trebuie sa
depaseasca 2400 mg/24h), Naproxen, Metamizol, Celecoxib, Piroxicam, Indometacin s.a..
Tratamentul se va incepe cu doza cea mai mica.
2. treapta II: se considera la un scor 4-6. Consta in analgezice opiode slabe, putandu-se asocia
cu neopioide si coanalgezice. Treapta II nu se poate combina cu treapta III. Ex.:
Tramadol(comprimate cu eliberare imediata – 50 mg; comprimate cu eliberare prelungita –
100, 150, 200 mg; sol. inj. 50 mg/ml fiole de 1 si 2 ml; indiferent de forma farmaceutica se va
administra 50-100 mg po, sc, iv., im., sc. la 6-8 ore; durata analgeziei per doza este de 4-6 ore
pentru formulele non-retard si 12 ore pentru comprimatele retard; doza maxima nu trebuie sa
depaseasca 600 mg/24h; ajustarea dozei se face zilnic cu 30-50-100% din doza cu care se incepe
pana la obtinerea analgeziei optime pana la doza maxima; se se asociaza in primele 7 zile cu
Metoclopramid 10 mg la 8 ore pentru profilaxia starii de emeza si Bisacodil 5 mg seara +
Lactuloza 5 ml de 3 ori/zi pentru profilaxia constipatiei; la nevoie in puseu dureros se pot
administra 50 mg ne mai administrandu-se urmatoarea doza la program, aceasta va fi partajata
peste alte cel putin 6 ore, iar in cazul in care dozele de puseu devin frecvente cu acestea
depasindu-se doza maxima se va lua in calcul schimbarea treptei de analgezie sau introducerea
unui analgezic de treapta I si coanalgezie); Dihidrocodeina(60-90-120 mg po. la 12 ore; doza
maxima nu trebuie sa depaseasca 240 mg/24h; se incepe cu 60 mg putandu-se creste zilnic cu
50-100% pentru obtinerea unei analgezii optime, pana la doza maxima; durata analgeziei per
doza este de 12 ore; ca si in cazul Tramadol se pot administra interdoze de 60 mg pentru puseul
dureros, urmatoarea doza fiind administrata la program, insa daca dozele de puseu devin
frecvente cu acestea depasindu-se doza maxima se va lua in calcul schimbarea treptei de
analgezie sau introducerea unui analgezic de treapta I si coanalgezie); Codeina +
Paracetamol( produsul numit Ultracod care contine Codeina 15,30 mg si Paracetamol 500 mg
po. pana la 4 comprimate/zi la 6 ore, la persoanele peste 60kg se pot administra cate 2
comprimate odata cel mult de 4 ori/zi la 6 ore fara insa sa se depaseasca 8 comprimate/zi; doza
maxima de Codeina este de 240 mg/24h), Codeina(15, 30 mg mg.), Pentazocina, Oxicodona.
s.a.
3. treapta III: se considera la un scor 7-10. Consta in analgezice opiode puterinice, putandu-se
asocia cu neopioide si coanalgezice. Treapta III se poate combina cu treapta I dar nu se poate
combina cu treapta II. Opioidele din treapta III nu au o doza maxima ci o doza optima eficienta.
Ex – Morfina( Morfina sulfat sau hidroclorid cu eliberare imediata, tablete de 10, 20 mg;
Morfina retard de 10,30, 60, 100, 200 mg; Morfina fiole de 20mg), Oxycodon(este considerat si
preparat de treapta II; se gaseste sub forma de tb. cu eliberare retard de 10, 20, 40, 80 mg),
Hidromorfonul(fiole de 2 mg de substanta activa/fiola), Metadona(se prezinta sub forma de tb.
de 2,5 mg), Mialgin s.a.
A. Clasificarea opioizilor:
1. agonisti(agonist miu si kappa): se leaga de receptor producand efectul fiziologic asemenea
opioidelor endogene. Ex.: Codeina, Dihidrocodeina, Morfina, Oxicodona, Metadona, Fentanil,
Hidromorfon, Diamorfina.
2. agonisti partiali: prezinta o activitate mai scazuta pe receptor, prezinta efect de platou de la
o anumita doza(doza maxima) indiferent de cresterea ulterioara a dozei si actioneaza
competitiv cu compusii agonisti. Ex.: Tratadol, Buprenorfina, Pentazocina.
3. antagonisti(antagonisti miu si kappa): se utilizeaza in supradozarea cu opioide, legandu-se de
receptorii opioizi competitiv cu moleculele agoniste si producand tot odata si dezlegarea
moleculelor agoniste de pe receptori. Ex.: Naloxona, Naltrexona, Nalorfina.
4. agonisti-antagonisti(agonisti kappa-antagonisti miu): au efect agonist cand sunt administrati
in monoterapie, insa in administrarea concomitenta cu alt agonist prezinta efect antagonist.
Ex.: Pentazocina, Buprenorfina, Nalbufina.
B. Principii in administrarea opioizilor: de preferat calea de debut a medicatiei cu opioizi sa fie orala
folosindu-se preparate cu eliberare imediata, dozele de baza sa se administreze la ore fixe(cu exceptia
dozelor de nevoie), sa se efectueze evaluarea durerii conform scalei, ulterior rezultatelor sa se respecte
treptele aferente acestora de analgezie, iar cand doza de morfina cu eliberare imediata este
stabilita(dupa ajustari in functie de necesarul analgezic) ca si efect optim pe 24 de ore se poate trece la
preparate retard(Oxycontin[derivat din Oxicodona cu eliberare prelungita], MST continus[preparat de
Morfina cu actiune retard], Fentanyl plasturi s.a.). Se va opta pentru calea de administrare sc. sau iv. in
cazul in care sunt prezente tulburari de deglutitie, greata/varsaturi, ocluzie, pacient casectic, sedat, in
stadiu terminal, semicomatos s.a..

C. Schimbarea treptei de tratament din treapta II in III: se schimba treapta de terapie in momemntul in
care doza de preparat de treapta II nu mai exercita un efect optim analgezic, nici chiar dupa asocierea cu
un preparat de treapta I si masuri coanalgezice.

1. se calculeaza doza echivalenta intre compusul de trepta II si morfina po. sau iv.: de precizat faptul ca
morfina iv. = morfina po : 2(ex.: 5 mg Morfina iv. = 10 mg Morfina po.). Echivalarea compusilor de
treapta II cu Morfina po.: Tramadol(po., iv.) – doza de Morfina po.= doza de Tramadol : 5(ex.: 10 mg
Morfina = 50 mg Tramadol); Codeina, Dihidrocodeina(po.) – doza de Morfina po. = doza de Codeina :
10(ex.: 10 mg de Morfina = 100 mg de Codeina)s.a..

2. ajustarea dozelor pentru a obtine doza optima analgezica: daca in urma dozei echivalate de Morfina
durerea nu este controlata(cel mai frecvent se intampla acest lucru avand in vedere faptul ca
echivalentul de Morfina al Tratamodlului presupune aproximativ acelas grad de analgezie) se va creste
doza cu 30-50%. Dupa determinarea dozei optime analgezice de Morfina se poate face trecerea pe
preparate retard(amintite anterior la punctul ‘V,B’) prin impartirea la 2 a dozei pe 24 de ore de Morfina
cu efect rapid(po. sau iv.).

3. doza la nevoie(pentru puseul dureros sau durerea incidentala): se calculeaza prin impartirea la 6 a
dozei pe 24 de ore.

Ex. de caz clinic care trece prin toti pasii prezentati la punctele 1,2 si 3:
Pacient cu 600 mg Tramadol po. pe zi. Doza echivalentă este de 120 mg Morfină po. pe zi. Doza ”la
nevoie” va fi de 20 mg Morfină PO(adica 120 : 6). Dacă durerea nu este controlată cu această doză
inițială de Morfină, a doua zi creștem doza cu 30-50%, la 160-180 mg Morfină PO pe zi (doza ”la nevoie”
fiind de 30 mg Morfină po.). Dacă cu această doză nu obținem controlul durerii – creștem din nou cu 30-
50% ș.a.m.d. Dacă odată cu creșterea dozei, ajungem la o doză de Morfină (ex. 300 mg în 24 ore) la care
durerea este parțial controlată, dar pacientul devine somnolent, probabil că durerea este opioid
semiresponsivă. Înseamnă că evaluarea inițială a fost incompletă și nu am utilizat co-analgezicele
corespunzătoare.

!Obs.: de avut in vedere varsta pacientului si insuficienta renala, de vazut precizarile in acest sens de la
punctul urmator ‘D’.

D. Tratamentul pacientilor naivi la opiacee cu durere de intensitate mare la care se debuteaza direct
tratamentul cu Morfina:

1. initierea tratamentului:

a) la pacientii <65 de ani cu functie renala normala: se recomanda debutul tratamentului cu Morfina
1mg/kg corp/zi po. sau 0,5 mg/kg corp/zi iv., administrate la 4-6 ore(adica doza optinuta in cazul
administraii la 4 ore se va imparti la 6 avand in vedere ca preparatul po. sau iv. se va administra din 4 in
4 ore, asta insemand de 6 ori/zi), empiric se poate debuta si cu 10 mg po..

b) la pacientii ≥65 de ani cu functie renala normala: se va debuta tratamentul cu 5 mg po. sau 2,5 mg iv.
la 4-6 ore.

b) la pacientii cu insuficiente renala :

● Morfina po.: se debuteaza cu 5-10 mg. spatiate la 6,8 sau 12 ore.

● Morfina iv.: la pacientii cu IR usoara – 5 mg iv. la fiecare 8 ore, iar la o insificienta renala moderata sau
grava se va administra Morfina 2,5 mg, sc. la 8-12 ore.

2. ajustarea dozelor pentru a optine doza optima analgezica:

a) Morfina po.: ajustarea dozei de Morfină se face zilnic crescând cu 30-50%(pentru dozele > 15 mg) sau
cu 100% (pentru dozele < 15 mg) pana la optinerea controlului otim al durerii.

b) Morfina iv..: ajustarea dozei de Morfină se face zilnic crescând cu 30-50% pentru a obține controlul
durerii.
3. doza de nevoie: doza la nevoie pentru puseul dureros sau pentru durerea incidentă este 1/6 din doza
zilnică(adica se va imparti doza pe 24 de ore la 6). In cazul preparatelor pe baza de comprimate dupa
dozele fixe/regulate trebuie sa treaca cel putin o ora pentru administrarea dozei de nevoie, iar in cazul
preparatelor iv. trebuie sa treaca cel putin 30 min..

E. Conversia opioidelor din preparate cu actiune imediata pe preparate cu actiune retard:

1. in preparate po. cu actiune retard: dupa stabilirea necesarului de morfina cu actiune rapida(iv., im.,
sc., po.) pe 24 de ore se va calcula echivalenta in preparate cu actiune retard po.. Calculul se efectueaza
prin impartirea la 2 a dozei pe 24 de ore de Morfina cu actiune imediata, astfel obtinandu-se doza de
morfina retard.

a) conversia dintr-un preparat iv., sc. intr-un preparat po. cu atiune retard: dupa stabilirea dozei de
Morfina iv. necesara pe 24 de ore, acesta se va imulti cu 2 astfel obtinandu-se doza necesara po. de
Morfina necesara pe 24 de ore, apoi acesta doza se va imparti la 2 obtinandu-se dozele la 12 ore retard
necesare. Ex.: la o doza de Morfina iv./sc. de 60 mg/zi se va echivala cu, corespondentul sau in doza po.
prin imultirea cu 2(60 X 2= 120 mg ), 120 mg de Morfina po. repezinta doza pe 24 de ore care va fi
divizata in doua doze de 60 mg Morfina po. retard la 12 ore(de vazut chart-ul de la ‘Note’ cu, conversiile
opiaceelor puterinice intre administrarea iv./sc. si po. ale aceluias preparat comparativ cu dozele
echivalente ale altor preparate).

● doza la nevoie de Morfina cu eliberare rapida in cadrul tratamentului cu Morfina retard po.: se
calculeaza prin impartirea la 6 a dozei necesare pe 24 de ore. Dozele de Morfina la nevoie obtinute in
urma calculelor se vor administra cu o spatiere intre ele de cel putin 2-4 ore, pana la 6 interdoze pe 24
de ore. De avut in vedere faptul ca, daca sunt necesare mai mult de 4 doze la nevoie pe zi, poate fi
crescuta doza de preparat retard sau poate fi inlocuita administrarea preparatului retard po. cu un
preparat transdermic sau cu alt opioid(ex.Metadona, Hidromorfon s.a.).

b) conversia dintr-un preparat iv., sc. po. intr-un preparat transdermic:

● conversia dintr-un preparat iv., sc. intr-un preparat transdermic: prima data se va converti Morfina
iv./sc. in echivalentul de Morfina po.(echivalenta fiind – Morfina iv./sc. pe 24 de ore = Morfina po. pe 24
de ore : 2), adica se va inmulti doza de Morfina iv./sc. cu 2 obtinadu-se doza de Morfina po. pe 24 de ore
care apoi va fi transformata in necesarul de Fentanyl pe 24 de ore prin intermediul formulelor de
echivalare(doza de Morfina po/24h : 100 = doza de Fentanyl/24h = doza de Fentanil transformata in
micrograme/24h = doza de Fentanyl/h; alta formula de clacul – doza de Morfina po pe 24 de ore x 10 :
24 = doza de Fentanyl in micrograme/h). Ex.: la o doza de Morfina iv./sc. de 60 mg/zi se va echivala cu,
corespondentul sau in doza po. prin inmultirea cu 2(60 X 2= 120 mg ), 120 mg de Morfina po./zi, apoi
acesta va fi transformat in echivalentul de Fentanyl(se poate utiliza una din formulele urmatoare):

- prina formula; 120 mg po pe 24 de ore : 100 = 1,2 mg de Fentanyl pe 24 de ore = 1200 micrograme de
Fentanyl pe 24 de ore(transformarea din grame in micrograme se fa efectua prin imultirea gramelor cu
1000) = 50 micrograme de Fentanyl pe ora.

- a doua formula: (120 mg po. pe 24 de ore x 10) : 24 = 50 micrograme de Fentanyl pe ora.

● conversia dintr-un preparat po. intr-un preparat transdermic: ca si in exemplul precedent, cu exceptia
ca in acesta situatie avem doza de Morfina po. necesara pe 24 de ore(spre deosebire de exemplul
precedent unde a trebuit fi convertita din doza iv./sc.).
● doza la nevoie de Morfina cu eliberare rapida in cadrul tratamentului cu Fentanyl plasturi: se vor
utiliza preparate cu eliberare imediata si se va calcula in functie de preparat:

- pentru Fentanyl oral(Lunaldin): (doza de Fentanil plasture pe ora X 24) : 6.

- pentru Morfina cu eliberare imediata(ex.: Sevredol): (doza de Fentanil plasture pe ora X 24) : 60.

- pentru morfina sc.(ex.: Sevredol): (doza de Fentanil plasture pe ora X 24) : 120.

Dozele de Morfina la nevoie obtinute in urma calculelor se vor administra cu o spatiere intre ele de
cel putin 2-4 ore, pana la 6 interdoze pe 24 de ore. De avut in vedere faptul ca, daca sunt necesare mai
mult de 4 doze la nevoie pe zi, poate fi crescuta doza de Fentanyl transdermic sau poate fi inlocuita
administrarea Fentanyl transdermic cu un preparat transdermic sau cu alt opioid(ex.Metadona,
Hidromorfon s.a.).

!Obs.: preparatele transdermice elibereaza treptat Fentanyl, din exemplele anterioare un plasture de 50
micrograme/ora elibereaza in fiecare ora constant doza de 50 de micrograme, in 24 de ora insumat
eliberand 1200 de micrograme(adica 1,2 mg), aceste preprate avand necesarul de Fentanyl pentru 72 de
ore, per total fiind incarcate cu o doza de 3600 micrograme(adica 3,6 grame) care va fi eliberata la un
ritm de 50 micrograme in fiecare ora timp de 72 de ore, cand trebuie inlaturat si inlocuit cu un altul.
Plasturii de Fentanyl se vor aplica pe torace, abdomen sau in flancuri, iar portiunea de pile pe care se
plica trebuie sa fie intacta, fara leziuni/iradita/inflamata, uscata. Absorctia Fentanilului din plature se
face in functie de starea de nutritie mai eficienta la pacientii cu un tesut adipos normal reprezentat
comparativ cu cei denutriti care prezinta un tesut adipos diminuat sau absent, Fentanylul fiind
liposolubil), varsta(mai eficient la pacientii tinere), exercitiu fizic(influenteaza o absorctie mai buna a
compusului). Plasturele se va aplica odata cu penultima doza de Morfina retard po. efectul plasturelui
aparand tarziu dupa alicare(efectul apare la aprox. 8-12 ore de la aplicare, in acest interval nivelul
plasmatic de Fentanyl crescand progresiv, timpul de concentratie maxima fiind intre 24 si 72 de ore).

Tabel de echivalente aproximative intre Morfina po. si Fentanyl transdermic:

Morfina po. Fentanyl micrograme pe

24 de ore

50 – 60 mg/24 25 micrograme/h
100-120 mg/24 60 micrograme/h
150 – 180 mg/24 ore 75 micrograme/h
200 – 400 mg/24h 100 micrograme/h

2. conversia de pe un preparat transdermic(Fentanyl) la administrarea de Morfina sc.: de obicei acesta

conversie se efectueaza la pacientii care sunt pe tratament cu Fentanyl si care necesita doze la nevoie pe
care ulterior nu le mai pot administra po.(din cauza – deficientelor de deglutiei, varsaturi necontrolate
s.a.). După îndepărtarea plasturelui, concentraţia plasmatică a Fentanylului scade la 50% în aproximativ
17 ore (cu limite între 13 şi 22 de ore). Se va calcula doza de Morfină sc. necesară pentru 24 ore prin
adunarea dozei de Fentanyl pe ora converitat in Morfina po. cu dozele de Morfina po. administrate in
pusee necesare pe 24 de ore, apoi suma va fi transformata in morfina sc.(prin impartirea dozei de
Morfina po. obtinuta la 2).

Ex. de caz: Pacient în tratament cu Fentanyl (plasture transdermic) 50 micrograme /oră (durere inițial
controlată dar de aproximativ o săptămână durerea devine moderat-severă și necesită 4 - 6 doze de
Morfină de 20 mg PO, ”la nevoie”), care ulterior dupa o săptămână prezinta disfagie importantă,
administrând medicația orală cu mare dificultate. Calculul dozei de Morfină sc. necesară pentru 24 ore:
Fentanil 50 micrograme /oră + Morfină 20 mg ”la nevoie” (4 până la 6 doze/zi) = 120 + (80 până la 120)
mg/zi = 200 - 240 mg Morfină po./zi = 100 - 120 mg Morfină sc./zi. Se îndepărtează plasturele de
Fentanyl la ora 15.00, de la ora 8.00 se începe administrarea de Sol. Morfină 1% 2ml sc. la fiecare 4 ore
(120 mg Morfină sc./zi), ajustarea dozei de Morfină se va face zilnic crescând cu 30-50% pentru a obține
controlul durerii.

F. Reactii adverse ale opioidelor:

1. sedare: poate fi o reactie tranzitorie care dispare in cateva zile, manifestandu-se prin somnolenta.
Apare mai frecvent(unul sau mai multe din urmatoarele) - la pacientii varstnici, nativi la opiacee, cu
insuficienta renala, in tratamentul concomitent cu alte deprimante ale SNC. Daca persista se recomanda
evaluarea functiei renale, excluderea altor cauze(metastaze, metabolice, infectii, neurologice s.a.), cu
reducerea dozei daca se constata ca nu exista alta cauza, iar daca prin reducerea dozei durerea nu mai
este controlata eficient se va inlocui opioidul.

2. efecte gastro-intestinale: avand in vedere prezenta receptorilor de opiu la nivelul tractului digestiv,
prin blocarea acstor recepotori se reduce secretia gastrointestinala, se reduce motilitatea tubului
digestiv aparand – xerostomie(in tratament se recomanda hidratare optima, consum de sucuri naturale),
constipatie(se recomanda Bisacodil ± lactuloza, hidratare corespunzatoare si o alimentatie bogata in
fibre), emeza(poate fi tranzitorie pana la 3-7 zile, se recomanda Haloperidol 1-1,5 mg de doua ori/zi sau
Metoclopramid 10 mg de trei ori/zi sau Ciclizina 50 mg de trei ori/zi).

3. halucinatii, confuzie: se recomanda Haloperidol 5 mg administrat in priza unica sau schimbarea

opioidului.

5. prurit: secundar descarcarii de histamina, poate fi prevenit prin administrarea deDifenhidramina sau
Hidroxizina sau Paroxetin.

6. transpiratie: se amelioreaza prin administrea de antiinflamatorii nesteroidiene.

7. bronhospasm: se amelioreaza prin administrerea de antihistaminice si bronhodilatatoare.

8. mioclonii: se amelioreaza prin administrarea de benzodiazepine.

9. depresie respiratorie: mai ales daca exista asociere intre opioide si medicamente deprimante ale
SNC(anxiolitice, neuroleptice). Este foarte rara producandu-se datorita receptorilor opioizi de la nivelul
centrilor respiratori care stimulati scad frecventa si amplitudinea respiratorie.

9. alte reactii: retentie urinara, dependenta psihica, sindrom de abstineta(agitatie, anxietate,

transpiratii, rinoree, crampe musculare, dureri abdominale – se pot preveni cu reducerea treptata a
dozei cu 25-50% pe zi).
 Tratamentul intoxicatiei cu morfina: in intoxicatia cu morfina apare somnolenta, miozis bilateral si
dinimuarea frecventei respiratorii. Tratamentul consta in(toate) - oprirea opioidului, administrarea de
O2, administrarea de naloxona(o fiola de 0,4 mg/1 ml dizolvata in 10 ml de NaCl sau Glucoza 5%,
administrata iv., cate 1 ml la 2 minutepana la recuperarea frecventei respiratorii de ≥10 respiratii/min,
apoi se poate administra pentru consolidare Naloxina de 0,4mg/1m in perfuzie de 250 ml(NaCl sau
Glucoza 5%) timp de 3-4 ore.

G. Coanalgezia:

1. medicatie raportata la tipurile de durere:

a) opioid responsivă: nociceptivă viscerală.

b) opioid semiresponsivă:

● nociceptivă somatică (osoasă): bifosfonați (Pamidronat), Calcitonină, Sronțiu, corticoterapia

(Dexametazonă, Metilprednisolon, Prednison).

● Neuropata:

- prin compresie: corticoterapia, anticonvulsivante (Carbamаzepină, Fenitoin, Clonazepam, Gabapentin).

- prin distrucție: antidepresive(Amitriptilină, Clonazepam, Fluoxitină, Paroxitină),

anticonvulsivante(Carbamazepina, Levotiracetam, Diazepam, gabapentin s.a.), blocanți ai receptorilor
NMDA(Ketamină, Dextrometorfan).

- cu interesare vegetativă: blocante ale canalelor de calciu (Nifedipin); antagoniști α-adrenergici

(Clonidină).

c) opioid rezistentă:

● crampa musculară: miorelaxante (Carisoprodol, Clorzoxazonă, Ciclobenzadrină, Baclofen);

benzodiazepine (Diazepam, Midazolam); injecții locale în punctul trigger cu anestezic local și corticoid.

2. alte proceduri: proceduri neuroablative(ablaţia traiectelor nervoase se poate obţine prin secţionarea
chirurgicala a nervilor[cordonotomie, rizotomie], crioanalgezie, anestezie locală, neuroliză chimică cu
alcool 90-100% sau fenol 3-8%), RTE antialgica(in metastazele osoase), fizioterapie s.a..