Diagnosticul și tratamentul

sindroamelor coronariene acute

fără supradenivelare de segment ST

Prof. dr. hab. Liviu Grib

 Actualitatea temei
 La ora actuală, BCV reprezintă principala cauză
de mortalitate în țările industrializate și se
preconizează a deveni principala cauză a
mortalității în țările în curs de dezvoltare în jurul
anului 2020.
 Boala arterială coronariană(CAD) este cea mai
prevalentă manifestare a bolilor CV.
 Este asociată cu o rată crescută de mortalitate și
morbiditate.
 Ischemia silențioasă

Boala coronariană arterială

Angina pectorală
stabilă

Moartea subită Angina instabilă

cardiacă

Insuficiența Infarctul de miocard(IM)

cardiacă
 Pacienți cu durerea toracică acută

Cu supradenivelare persistentă Fără supradenivelare

de ST(>20 min.) persistentă de ST
[SCA-STE] [SCA-NSTE]

 Subdenivelare persistentă
Ocluzie coronariană totală sau tranzitorie de segment
 Majoritatea vor dezvolta ST, inversiune de unda T,
STEMI aplatisată,fără modificări ECG

Terapie:
Terapie:  ameliorarea ischemiei,
 reperfuzie rapidă(angioplastie simptomelor
primară)  Monitorizarea ECG,
 terapie fibrinolitică măsurarea markerilor de
necroză repetat
 Spectrul SCA
Durere
Internare
toracică

Sindrom
Diagnostic inițial coronarian acut
Supradenivelare Anomalii ECG
ECG ST persist. de ST/T normal

Creșterea/ Troponina
Biochimia scăderea normală
troponinei

Diagnostic final
STEMI NSTEMI Angina
instabilă
Epidemiologie
 NSTE-ACS este mai frecvent decît STE-
ACS
 Incidența anuală ~ 3 la 1000
locuitori(variază de la o țară la alta)
 Ratele cele mai ridicate de incidență și
mortalitate se înregistrează în Europa
Centrală și de Est.
Circulția coronariană
Irigația cordului este asigurată de 2 artere
principale:
 A.coronară dreapta(ACD)
 A.coronară stîngă(ACS)
 ACS ia naștere din partea superioară a
sinusului aortic stîng(Valsalva), se bifurcă în:
• A.interventriculară(a.descendentă) ant și
a.circumflexă.
• A.descendentă irigă septul si peretele ant.VS
• A circumflexă alimentează fața laterală și
posterioară VS.
 ACD are origine în sinusul aortic drept. Pe
fața posterioară a cordului intră în șanțul
interventricular posterior sub numele de
a.interventriculară posterioară.
Irigă nodul sinussal, a/v, fascicolul Hiss, VD, fața
inferioră a VS.
 Etiologie și
fiziopatologie
 Ruptura(eroziunea) plăcii
aterosclerotice

Tromoză

reducerea bruscă a fluxului

sanguin(hipoperfuzie
miocardică)

 Inflamația- element fiziopatologic cheie.

Etiologie non-aterosclerotică :
 arterita
 Trauma
 Tromboembolismul
 Anomalii congenitale
 Abuzul de cocaină
Prezentarea
clinică
 Presiune sau greutate retrosternală care
iradiază în brațul stîng, gît sau mandibulă,
care poate fi:

• Intermitentă(cîteva minute)
• Persistentă

 Alte simptome:
• Transpirații
• Greață
• Durere abdominală
• Dispnee
• Sincopă
Forme de prezentare clinică a NSTE-SCA

 Durere anginoasă prelungită de

repaus(>20 min)
 Angina nou instalată(de novo)
 Recentă destabilizare a unei angine anterior
stabile (angina crescendo)
 Angina Post IM
Mijloace de diagnostic
 Examenul fizic
 ECG
 Markeri biochimici
 Ecocardiografia
 Imagistica anatomiei coronariene
Examenul fizic
 Este deseori normal
 Semne de IC sau instabilitate hemodinamică trebuie să
determine medicul să urgenteze diagnosticul și
tratamentul.
 Excluderea cauzelor noncardiace ale durerii
 embolia pulmonară,
 disecţia de aortă
 Pericardita
 valvulopatiile
 cauze extracardiace( patologia pulmonară acută
(pneumotoaxul, pneumonia, pleurezia).
 ECG
 Modificări de segment ST, T

 Numărul derivațiilor și amplitudinea

subdenivelărilor de segment ST
sunt indicatori ai severității și
extensiei ischemiei si se corelează
cu pronosticul.

 Subdenivelările de segment
ST≥0,5 mm în două sau mai multe
derivații contigue într-un context
clinic sugestiv, indică NSTE-SCA.

 O ECG normală nu exclude

posibilitatea de NSTE-SCA
 Markeri biochimici
 Troponinele

 Troponinele cTnT sau cTnI sunt markerii

preferaţi care reflectă injuria miocardică.
 sunt mai specifice şi mai sensibile decât
enzimele miocardice clasice precum CK sau
CK-MB.
 Orice creștera a nivelului troponinei este
asociată cu pronostic nefavorabil

 La pacienții cu SCA NSTE, creșteri minore a

troponinelor pot fi măsurate doar pe o perioadă
de 48-72 ore.
 un singur test negativ la primul contact cu
pacientul nu este suficient pentru a exclude
SCA-NSTE, deoarece deseori creșterea
troponinei poate fi detectată doar în orele
următoare.[!!măsurare repetată după 6-9 ore]
 CRP
Pacienți cu SCA-NSTE și troponina negativă, dar cu
nivel crescut de hsCRP(>10 mg/L) prezintă
mortalitate crescută
Cauze posibile non-coronariene de
creștere a troponinei
 Disfuncție renală acută
 Insuficiența cardiacă congestivă severă
 Criza hipertensivă
 Tahi sau bradi aritmii
 Embolie pulmonară
 Miocardita
 AVC
 Disecție de aortă
 Hipotiroidism
 Toxicitate medicamentoasă(5-fluoruracil, herceptina,venin
șarpe)
 Arsuri
 Insuficiența respiratorie,sepsis
Ecocardiografia
 Scop:
 Detectarea tulburărilor de cinetică a pereților VS în
timpul ischemiei
Ce găsim?
 Hipokinezia tranzitorie locală sau akinezia
segmentară a pereţilor VS în timpul ischemiei,
cu revenirea la normal a kineticii parietale odată
cu rezoluţia ischemiei.
Imagistica anatomiei
coronarelor
 standardul de aur este
reprezentat de angiografia
coronariană.
 Aprecierea angiografică a
caracterelor şi localizării
leziunilor este esenţială
dacă se are în vedere
revascularizarea.
 Leziunile complexe,lungi,
calcificate, vasele angulate
şi tortuase constituie
indicatori de risc.
 Diagnosticul diferențial SCA NSTE
Afecțiuni cardiace Afecțiuni pulmonare
Miocardita, Pericardita
Embolie pulmonară

Cardiomiopatie

Infarct pulmonar

Boala valvulară

Pneumonie,pleurită
Traumatism cardiac

Afecțiuni Afecț. ortoped/

gastrointestinale Infecțioase

Pancreatită.
Spasm esofagian Ulcer peptic Discopatia cervicală Fractura costală
colecistită Costocondrita Herpes zoster

Afecțiuni vasculare
Disecția aortică

Anevrism aortic

Boala cerebrovasculară
Evaluarea pronosticului
 Evaluarea clinică a riscului:
-F.generali(vîrsta inaintată, insuficența renală, e.t.c)
-simptomele în repaos(pronostic sever)
- Un număr crescut de episoade simptomatice
-Existența tahicardiei,hipotensiunii,insuficienței cardiace.
 Indicatorii ECG
*Subdenivelarea segmentului ST≥0,5 mm(0,05 mV) în
două sau mai multe derivații, în contextul clinic potrivit.
• Subdenivelarea de ST≥1 mm(0,1 mV), și în special
subdenivelarea de ST≥2 mm
 Subdenivelarea însoțită de supradenivelarea tranzitorie
de segment ST, identifică un subgrup de pacienți cu risc
crescut.
Scoruri de risc
 Pentru aprecierea riscului evenimentelor
ischemice, Scorurile GRACE, TIMI sunt
cele mai răspîndite.
 Pentru stratificarea riscului hemoragic se
utilizează scorul CRUSADE
Tratament
 Managementul NS-SCA
include 5 opțiuni terapeutice:
 Agenți antiischemici
 Anticoagulante
 Agenți antiplachetari
 Revascularizarea coronariană
 Managementul pe termen lung
 Agenți antiischemici(AAI)

-scad consumul miocardic de

oxigen(↓FCC,presarcina,contractilitatea)
-cresc aportul miocardic de
oxigen(vasodilatație coronariană)

AAI pentru SCA NSTE nitrați

B-blocante
Bloc. can.de calciu
Recomandări pentru tratamentul
antianginos
 Tratamentul oral sau i/v cu nitrați p/u remiterea anginei
 Tatament i/v cu nitrați- angina recurentă, semne de IC
 Pacienți tratați cronic cu B.bloc., să continue tratamentul cu
B.blocante

 Bloc.can.Ca (din clasa dihidropiridinilor) sunt recomandate pentru

↓ simptomatologiei pacienților ce primesc deja nitrați și B.bloc, iar
cele din clasa benzotiazepinilor sau feniletilaminelor, pacienților
ce au contraindicație pentru B.bloc.
 Bloc.can.Ca sunt indicate pacienților cu angina vasospastică.
 Nifedipina sau alte dehidropiridine nu sunt recomandate decît în
combinație cu B.bloc.
Anticoagulantele
 intervin la diferite niveluri ale cascadei coagulării:

 Heparina nefracționată(HNF) i/v

 Heparine cu greutate moleculară mică (HGMM) s/c
 Fondaparina în administrare s/c
 Inhibitorii direcți ai trombinei i/v
 Antagoniștii vit.K în administrare orală
Recomandări pentru anticoagulante

 Anticoagularea este recomandată pentru toți pacienții,

asociată cu tratamentul antiagregant
 AC ar trebui sa fie selectate atît în funcție de riscul
ischemic cît și de riscul de sîngerare și în funcție de
profilul de elasticitate-siguranță a medicamentului ales.
 Fondaparina(2,5 mg/zi/s/c) este recomandată avînd
profilul cel mai favorabil eficacitate-siguranță.
 Enoxaparina(1 mg/kg х 2 ori/zi) este recomandată atunci
cînd fondaparina nu este disponibilă.
 În caz de strategie conservatoare, Ac trebuie menținute
pînă la externare.
Agenți antiplachetari
 Mecanismele:
 Inhibiția COX 1 (aspirina)
 Inhibiția adenozin difosfatului responsabil
de agregarea plachetară cu ajutorul
thienopiridinelor(ticlopidina, clopidogrel)
 Inhibiția GP IIb/IIIa(tirofiban, eptifibatida,
abciximab)
Recomandări pentru agenți
antiplachetari orali
 Asprina ar trebui administrată tuturor pacienților, cu o
doză de încărcare 150-300 mg și o doză de întreținere
de 75-100 mg zilnic pe termen lung
 Un inhibitor de P2Y12 adaugat la aspirină și menținut
peste 12 luni
 Ticagrelor-pacienți cu risc moderat și crescut p/u
evenimente ischemice
 Prasugrel p/u pacienții fără tratament anterior cu
inhibitori de P2Y12.
 Clopidogrel p/u pacienții care nu pot primi tricagrelor sau
prasugrel/
Recomandări pentru inhibitorii de
receptori ai GP II b/IIIa
 Alegerea combinației între agenți
antiplachetari orali, un inhibitor de receptori
GP IIb/III a și anticoagulante ar trebui făcută în
relație cu riscul de evenimente ischemice și
hemoragice.

 Inhibitorii de receptori GP IIb/III a nu sunt

recomandați de rutină înainte de angiografie în
cazul unei strategii invazive de tratament.
 Inhib.rec/GP IIb/III a nu sunt recomandați la
pacienții cu DAPT care sunt tratați conservator.
 Sumarizarea tratamentului
antiplachetar și anticoagulant oral
Tratamentul antiplachetar oral
 Aspirina în doza iniþialã de 160-325 mg non-entericã, urmatã de 75-100 mg o datã
pe zi
 Clopidogrel 75 mg pe zi, dupã o dozã de încãrcare de 300 mg (600 mg când se
dorește instalarea rapidã a efectului)
 Anticoagulante
 Fondaparina 2,5 mg pe zi
 Enoxaparina 1 mg/kg subcutanat la 12 ore
 Dalteparina 120 UI/kg la 12 ore
 Nadroparina 86 UI/kg la 12 ore
 Heparina nefracționatã bolus iv 60-70 U/kg (maxim 5000UI), urmatã de perfuzie
12-15 UI/kg (maxim 1000 UI/h) ajustatã
 Abciximab bolus iv 0,25 mg/kg, urmat de perfuzie 0,125 μg/kg/min (maxim 10
μg/min) pentru 12-24 ore
 Eptifibatida 180 μg/kg bolus iv (al 2-lea bolus dupã 10 min în caz de PCI), urmat
de perfuzie 2 μg/kg/min pentru 72-96 ore
 Tirofiban 0,4 μg/kg/min iv în 30 min, urmat de perfuzie 0,10 μg/kg/min pentru 48-
96 ore.
 Revascularizarea coronariană
 Revascularizarea miocardicã, prin by-pass aortocoronarian(CABG) sau
angioplastie coronarianã (PCI), reprezintã o soluție terapeuticã recunoscutã în
tratamentul bolii coronariene
Recomandãri pentru revascularizarea în SCA-NSTE

 Strategia invazivã este indicatã la pacienții cu:

 Scorul GRACE >140 sau cel puțin un criteriu de risc înalt
 simptome recurente
 ischemie indusã la testele de efort

 Strategia invazivã precoce (<24ore) este indicatã la pacienții cu scorul GRACE

>140 sau mai multe criterii de risc înalt

 Strategia invazivã tardivã (în primele 72 ore) este indicatã la pacienți cu scorul
GRACE <140 sau în absența unor criterii multiple de risc înalt, dar cu simptome
recurente sau teste de efort pozitive pentru ischemie
 Pacienþii cu risc ischemic foarte înalt (angina refractarã, asociatã cu insuficiența
cardiacã, aritmii sau instabilitate hemodinamicã) trebuie evaluați prin
coronarografie de urgențã (<2 ore)
 Strategia de revascularizare nu trebuie aplicatã la pacienții cu:
 risc scãzut de evenimente cardio-vasculare
 risc înalt particular pentru diagnosticul invaziv și pentru intervenție
Tratament pe termen lung
 Managementul pe termen lung implică
schimbarea stilului de viață și tratament
medicamentos care s-au dovedit a fi
eficiente în reducerea riscului de recurență
a evenimentelor dupa NSTE-SCA dar și a
complicațiilor.
Recomandări privind terapia pe
termen lung a NSTE-SCA
 Statinele sunt recomandate pentru toți pacienții fără
contraindicații, indiferent de nivelul colesterolului, cu
scopul de a obține nivelul LDL< 2,6 mmol/l
 B-blocantele trebuie administrate tuturor pacienților
cu funcția VS deprimată.
 IECA sunt indicați la toți pacienți cu FEVS≤40, diabet,
HTA,boala renală
 Bloc.receptorilor de angiotensină se vor administra la
pacienți care sunt intolerați la IECA sau au IC.
Strategii de tratament
I etapă- Evaluarea inițială

 Stabilirea rapidă a unui d-ic de lucru, avînd la bază următoarele

criterii:
 Caracteristica durerii toracice
 Evaluarea probabilității BCI(vîrsta,f.de risc, IM anterior)
 ECG(deviații ale segmentului ST sau alte anomalii)
D-ul de lucru:
 SCA cu supradenivelare ST care necesită reperfuzie imediată
 SCA fără supradenivelare de ST
 SCA improbabil
 II Etapă-confirmarea d-lui și
evaluarea riscului
Mãsuri terapeutice primare
 Oxigen 4-8 L/min dacã saturația de oxigen este < 90%
 Nitrați Sublingual sau intravenos (atenție dacã TA sistolicã < 90 mmHg)
 Aspirina Doza iniþialã de 160-325 mg forma nonentericã urmatã de 75-100 mg/zi
(administrarea intravenoasã este acceptatã)
 Clopidogrel Doza de încãrcare 300 mg (sau 600 mg pentru instalarea rapidã a acțiunii)
urmatã de 75 mg zilnic
 Anticoagulante:
• HNF bolus intravenos 60-70 IU/kg (maxim 5000 IU) urmatã de infuzie12-15 IU/kg/h (maxim
1000 IU/h) titrare în funcție de aPTT 1,5-2,5
• Fondaparinux 2,5 mg/zi subcutanat
• Enoxaparina 1 mg/kg de 2 ori/zi subcutanat
• Dalteparina 120 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
• Nadroparin 86 IU/kg de 2 ori/zi subcutanat
• Bivalirudin 0,1 mg/kg bolus urmatã de 0,25 mg/kg/h
 Morfina 3-5 mg intravenos sau subcutanat, depinzând de severitatea durerii
 Beta-blocante - Dacã existã tahicardie sau hipertensiune fãrã semne de insuficiențã cardiacã
 Atropina 0.5-1 mg intravenos dacã existã bradicardie sau reacție vagalã
III Etapă –strategia invazivă
 Cateterismul cardiac urmat de revascularizare
previne ischemia recurentă și/sau
îmbunătățește pronosticul pe termen scurt și
lung.
 În funcție de gradul de risc, momentul
angiografiei poate fi adaptat conform
categoriilor:
 Strategie invazivă(<72 h):
• Invazivă de urgență(<120 min)
• Invazivă precoce(<24 h)
 Strategie conservatorie
 Strategia invazivă de urgență
Trebuie aplicată în mai puțin de 2 ore pacienților cu risc de dezvoltare de
necroză miocardică:
 Angina refractară(IM în evoluție fără supradenivelare de ST)
 Angina recurentă asociată cu subdenivelările de segment ST>2 mm sau
unde T ample negative
 Semne clinice de IC
 Aritmii amenințătoare de viață(FV, TV)

Strategia invazivă precoce

Pacienții cu risc Grace> 140
Prezența cel puțin a unui criteriu major de risc înalt

Strategia conservatoare
Pacienții fără recurența durerii toracice
Pacienții fără semne de IC
Fără modificări pe ECG
Fără creșterea troponinei, fără ischemie inductibilă
IV etapă-modalități de
revascularizare
 Ateromatoză fără stenoză->terapie medicamentoasă
 Recomandările pentru revascularizare în SCA-NSTE
sunt similare cu cele pentru procedurile de
revascularizare elective.
 La pacienții cu boala univasculară, PCI cu stent pe
vasul incriminat este prima opțiune
 La cei cu boala multivasculară, decizia de PCI sau
CAGB trebuie individualizată în acord cu protocoalele
“Heart Team”.
V etapă- Externarea și mangementul
postexternare
 Aspirina-se continuă toată viața
 Inhibitor P2Y12-se continua p/u 12 luni
 B-bloc-daca există disfuncție de VS
 IECA-dacă există disfuncție de VS
 Antagoniști ai aldosteronului/elprerenona-
dac FEVS≤35%, DZ, IC
 Statină-p/u atingerea LDL<1,8 mmol/l