Genital Lupu Searchable
Genital Lupu Searchable
Genital Lupu Searchable
LUPU
ANATOMIA
OMULUI
Aparatul Genital
COAUTORI :
Dr B. M. Cristea - Asistent universitar UMF „Carol Davila” Bucureşti
A Arterele pelvisului 18
2.1. | Artera iliacă comună 18
2.2... | Artera iliacă externă 20
2,3, | Artera iliacă internă 22
2,4. | Artera ruşinoasă internă 28
74 Bibliografie 141
1.PERINEUL
Perineul este reprezentat de totalitatea părților moi care închid strâmtoarea inferioară a
pelvisului. Această strâmtoare este delimitată de: marginea inferioară a simfizei pubiene,
ramurile ischiopubiene, ligamentele sacrotuberoase şi vârful coccisului.
Perineul are formă de romb, cu diagonala mare cuprinsă între vârful unghiului subpubian
şi vârful coccisului, iar cea mică cuprinsă între cele două tuberozități ischiadice;
diagonala mică împarte, convențional, rombul perineal într-un triunghi anterior
(urogenital) şi un triunghi posterior (anal).
1.1.Diafragma pelvină
“mușchiul iliococcigian
origine- pe arcul tendinos al mușchiului ridicător anal (lateral şi posterior de muşchiul
pubococcigian), până pe fața medială a spinei ischiadice
inserție- muşchiul are o direcție către inferior, medial şi posterior şi se inseră pe
ligamentul anococcigian şi pe marginile laterale ale coccisului
acțiune- ridică diafragma pelvină
*muşchiul pubococeigian
origine- pe faţa medială a ramurii inferioare a pubisului, superior şi lateral (1 cm.) de
marginea inferioară a simfizei
-pe segmentul anterior al arcului tendinos al ridicătorului anal
inserție- fibrele au direcţie oblic inferior, medial şi posterior şi se inseră pe părțile laterale
ale ultimelor două vertebre coccigiene, pe ligamentul ano-coccigian şi pe ligamentul
sacro-coccigian anterior
acțiune- ridică perineul posterior şi comprimă astfel canalul anal, jucând rol de sfincter
anal auxiliar
*muşchiul puborectal
origine- pe faţa internă a unghiului pubisului, supero-medial de marginea medială a
muşchiului pubococcigian
- câteva fibre pornesc de pe ligamentul pubovezical
inserție- fibrele sale acoperă parțial fața superioară a muşchiului pubococcigian şi se
inseră pe peretele anterior şi lateral al rectului.
-fibrele superioare se alătură fibrelor musculare longitudinale ale rectului şi se inseră pe o
membrană fibroasă situată între rect şi marginea medială a muşchiului ridicător anal
(membrana lui Laimer); pe părţile laterale ale rectului această formațiune fibrotendinoasă
are forma unor arcade cu concavitatea orientată medial, numite arcuri_tendinoase
(Laimer), care se inseră posterior pe ligamentul anococcigian şi anterior pe septul
rectovezical (la bărbat) sau septul rectovaginal (la femeie) şi pe centrul tendinos al
perineului.
-celelalte fibre coboară împreună cu fibre din pătura longitudinală a rectului prin
grosimea peretelui canalului anal până la nivelul tegumentului perianal, unde se inseră la
nivelul dermului (unele fibre străbat sfincterul anal extern, altele îl străbat pe cel intern și
altele străbat spațiul dintre cele două sfinctere anale)
acțiune- în contracție bilaterală ridică canalul anal şi anusul
*muşchiul ridicător al prostatei (la bărbat) sau mușchiul pubovaginal (la femeie)
origine- pe faţa endopelvină a ramurii inferioare a pubisului, inferior şi medial de
marpinea medială a mușchiului pubococcigian
inserţie- la bărbat- pe fascia de pe faţa laterală a prostatei, unele fibre ajungând până în
stratul musculo-conjunctiv al prostatei
- pe centrul tendinos al perineului
- la femeie-pe marginea laterală a vaginei, în partea ei superioară
- pe septul recto-vaginal
- pe centrul tendinos al perineului
acțiune- la bărbat- trage anterior şi superior prostata
-la femeie- prin contracție bilaterală este constrictor al vaginei
Lig.sacrococcigian
anterior
Lig. anococcigian
Canal anal
Centrul tendinos al
perineului
Vagina
Uretra
Hiatus urogenital
Arcul tendinos f-
al m.ridicato
anal E |
Diafragma pelvina
P mușchiul coceigian
seste un muşchi de formă triunghiulară, situat posterior de muşchiul ridicător anal; el
închide, posterior de muşchiul ridicător anal, strâmtoarea inferioară a pelvisului
origine- pe fața endopelvină a spinei ischiadice, posterior de originea ridicătorului anal şi
al arcului tendinos al acestuia
-câteva fibre pornesc şi de pe marginea anterioară a marii incizuri ischiadice
inserție- pe marginile laterale şi pe fața anterioară a sacrului, la nivelul ultimelor două
vertebre şi primelor trei vertebre coccigiene
-marginea posterioară a muşchiului este separată de marginea inferioară a mușchiului
piriform printr-un interstițiu, numit orificiul infrapiriform, prin care trec nervii ischiadic,
cutanat femural posterior şi mănunchiurile vasculo-nervoase fesier inferior Şi ruşinos
intern
Fascia pelvină
-continuă fascia endoabdominală, inferior de strâmtoarea superioară a pelvisului
-ea se dedublează la nivelul arcului tendinos al mușchiului ridicător anal în două foițe:
+ parietală (fascia pelvină parietală)- acoperă peretele pelvin (faţa superioară a mușchiului
ridicător anal şi a mușchiului coccigian, precum şi faţa medială a mușchiului obturator
intern deasupra arcului tendinos al muşchiului ridicător anal)
+ viscerală (fascia pelvină viscerală)- înconjoară viscerele pelvine în porțiunile lor
subperitoneale (rect, vezică urinară, prostată, vagină)
Fascia pelvină parietală are la rândul ei două părți:
-fascia superioară a diafragmei pelvine
-este acea parte din fascia pelvină parietală care acoperă fața superioară a diafragmei
pelvine
-fascia inferioară a diafragmei pelvine
-este acea parte din fascia pelvină parietală care acoperă faţa externă sau inferioară a
diafragmei pelvine şi fața medială a mușchiului obturator intern, inferior de arcul
tendinos al muşchiului ridicător anal
-continuă fascia pelvină parietală superioară de la nivelul hiatusului urogenital
1.2.Diafragma urogenitală
la bărbat:
origine- pe centrul tendinos al perineului şi pe rafeul median ce uneşte cei doi muşchi
simetrici (drept şi stâng), anterior de centrul tendinos
-cei doi muşchi bulbospongioşi formează un jgheab cu concavitatea superior, care
îmbracă bulbul penisului şi corpul spongios, până sub simfiza pubiană, unde corpul
spongios întâlneşte corpii cavernoși ai penisului
iuserție- de la originea sa, fasciculele musculare se dispun în două planuri:
“planul superficial- format de fibre cu direcție oblică spre anterior şi lateral
-fasciculele cele mai anterioare se inseră pe albugineea corpului spongios şi pe
membrana fibroasă ce uneşte corpul spongios cu corpii cavernoşi ai penisului
-un fascicul de fibre musculare înconjoară faţa laterală a corpului cavernos şi se uneşte
cu cel de partea opusă, pe fața dorsală a penisului, la limita dintre rădăcina și corpul
acestuia
-fasciculele posterioare se inseră pe fața inferioară a corpului spongios şi pe joncțiunea
fasciei inferioare a diafragmei urogenitale la bulbul penian
“planul profund- formează cu cel de partea opusă "mușchiul compresor al “emisferelor
bulbului penian”
Preput clitoris=_ 4 j ]
:i| Meatul uretral extern
Gland clitoris
| Labia mica
Frenul clitorisului
M. bulbospongios
M. ischiocavernos
Bulb vestibular
M. transvers superficial
M. sfincter anal extern
Orificiul anal
Lig. anococcigian
Diafragma urogenitala Ş
Rafeu scrotal
Corp spongios
M. ischiocavernos
M. bulbospongios
M.transvers
C superficial
Glanda
bulbouretrala
Orificiul anal
M, fesier mare
M. sfincter anal
Ă extern
Coccis ,
esua
Perineul la barbat
(vedere inferioara)
-fibrele sale musculare se îndreaptă superior și anterior, înfăşurând jumătatea
corespunzătoare a bulbului penian şi se inseră astfel:
- anterior- pe o membrană fibroasă situată transversal, înaintea bulbului
penian
-lateral- pe albugineea dintre bulbul penian și corpul spongios, care îl
continuă
acţiune- prin contracție va comprima bulbul penian, corpul spongios, corpii cavernoşi şi
vena dorsală profundă a penisului, contribuind la erecție
la femeie:
origine- pe centrul tendinos al perineului şi pe rafeul median, ce uneşte cei doi mușchi
simetrici (drept şi stâng), anterior de centrul tendinos
-muşchiul trece lateral de glanda vestibulară mare (Bartholin) şi bulbul vestibular,
înconjurând lateral orificiul vaginei
inserție- prin mai multe fascicule, pe bulbul vestibular, pe faţa laterală şi chiar dorsală a
clitorisului şi pe partea antero-laterală a orificiului vaginal
acțiune- comprimă glanda vestibulară mare, bulbul vestibular şi segmentul posterior al
clitorisului
îngustează intrarea în vagină
P muşchiul ischiocavernos
origine- pe faţa medială a tuberozităţii ischiadice și ramura ischionului
-mușchiul formează un jgheab care îmbracă corpul cavernos al penisului sau clitorisului
şi originea sa până sub simfiza pubiană (unde se întâlnesc cei doi corpi cavernoşi)
inserție- pe albugineca corpului cavernos, la nivelul unde acesta se întâlneşte cu cel
contralateral
= ae
la bărbat
-este situat anterior de mușchiul transvers profund al perineului, şi are trei porțiuni:
“prima porțiune, inferioară (mușchiul compresor al glandelor bulbouretrale)
Muntele pubisului
Trigon
M..ischiocavernos “x ischiobulbar
M.transvers
superficial Orificiul
anal
M.sfincter anal
extern
M. fesier mare
Lig.anococcigian
Coccis
Perineul la femeie
(vedere inferioara)
origine- pe un rafeu median, situat posterior de uretră; acestea înconjoară de-o parte şi de
alta uretra, înconjurând şi glandele bulbouretrale, şi ajunge anterior de uretră
inserţie- pe fața medială a corpilor cavernoşi
“a doua porțiune
-se păseşte superior de prima şi este cea mai dezvoltată (sfincterul uretral propriu-zis)
origine- pe ligamentul transvers al perineului ( reprezintă marginea anterioară a fasciei
inferioare a diafragmei urogenitale)
inserție- fibrele sale înconjoară uretra de fiecare parte, ajung posterior de ea, şi se inseră
pe centrul tendinos al perineului
-de pe marginile laterale ale sfincterului se desprind membrane fibroelastice care se
îndreaptă lateral şi se inseră pe faţa medială a ramurii ischiopubiene, anterior de originea
mușchiului transvers profund al perineului
“a treia porțiune, cea mai profundă (mușchiul sfincter al uretrei prostatice)
origine- pe ligamentul transvezs al perineului
inserţie- pe fețele laterale ale prostatei
la femeie
-originile muşchiului se menţin aceleaşi ca la bărbat, doar inserţiile sunt uşor diferite:
-fibrele profunde- se inseră posterior de uretră în spaţiul conjunctiv dintre uretră şi vagină
-fibrele inferioare- se inseră pe septul uretro-vaginal şi lateral de acest sept, pe vagină
10
m.
Lig.suprapubian
Simfiza pubiana
j fe Lig.arcuat subpubian
Soanligre sl i JA Lig.transvers al
a penisului
CF perineului
sau clitorisului
A.dorsala a penisului
sau clitorisului
N.dorsal al penisului
sau clitorisului
Unghiul subpubian
Il
eritoneu parietal
A. iliaca externa
V. iliaca externa
Arcul tendinos al
„ridicator anal
Fascie pelvina parietala superioara
i . AI Peritoneu visceral
[Fascie pelvina
Fascie pelvina
/ parietala
a viscerala
“inferioara
ae (parakolpium)
ge ze aeei
Vagina
Membrana
obturatoare
Fascie superioara
RI
diafragma urogenitala
pa
Manunchi
vasculonervos Fascie inferioara
obturator diafragma urogenitala
Ramura „ Fascie superficiala
ischiopubiana diafragma urogenitala
Vestibul vaginal
Labie mica
Labie mare
Fasciile perineului 9
12
Fascia superficială a perineului
-înveleşte la nivelul perineului anterior muşchii din planul superficial al diafragmei
urogenitale
-ea se pierde în țesutul adipos al perineului posterior
Este situat în partea mediană şi mijlocie a perineului şi se află între anus şi bulbul
penisului la bărbat şi între anus şi vagină la femeie. Este numit de clinicieni corpul
perineului.
Centrul tendinos al perineului este o condensare fibroasă, formată din intersecţia fibrelor
de origine sau inserție a unor muşchi ai perineului (muşchii transverşi profunzi ai
perineului, bulbospongioși, sfincter anal extern şi sfincter uretral extern). De asemenea
participă fibre conjunctive din fasciile perineului (ex. membrana perineului).
Perineul are formă de romb, cu diagonala mare cuprinsă între vârful unghiului
subpubian şi vârful coccisului, iar cea mică cuprinsă între cele două tuberozităţi
ischiadice; diagonala mică împarte convențional rombul perineal într-un triunghi anterior
(urogenital) şi un triunghi posterior (anal).
Din punct de vedere topografic, perineul, atât la bărbat cât şi la femeie, se împarte
în două regiuni: o regiune anterioară, urogenitală, și o regiune posterioară, anală.
Stratigrafie
* tegumentul- este subțire în partea anterioară, de unde se continuă cu tegumentul regiunii
pubiene, a penisului şi a scrotului, iar lateral se continuă cu tegumentul care acoperă
trigonul femural. în partea posterioară este mai groasă şi mai aderentă de fascia
superficială a perineului
*panicul adipos- este mai subțire în partea anterioară a regiunii; se termină inferior în
potcoavă, în cocavitatea căreia intră rădăcina penisului şi scrotul
*fascia superficială a perineului- este dublă:
-lama superficială- este bogată în țesut adipos
-lama profundă- se continuă cu fascia profundă a penisului şi formează învelişul
fascial al muşchilor superficiali ai perineului
13
- ea se inseră pe marginea inferioară a simiizei pubiene, pe
marginile inferioare ale ramurilor inferioare ale oaselor pubiene şi pe ramurile
ischioanelor, până la tuberozitățile ischiadice
-posterior de mușchiul transvers superficial al perineului, ea aderă
cu
la marpinea posterioară a fasciei inferioare a diafragmei urogenitale, participând
aceasta la formarea centrului tendinos
-pe linia mediană ea aderă la rafeul pe care îl formează, anterior de
centrul tendinos, mușchii bulbospongioși
ale
Paniculul adipos şi fascia superficială sunt străbătute de ramuri arteriale superfici
(care
(provenite din arterele perineale şi scrotale), de ramuri venoase superficiale
ale nervilor
drenează sângele prin venele ruşinoase în venele iliace interne) şi de ramuri
).
superficiali (provenite din nervii perineali, scrotali şi femurocutanat posterior
superficia li.
Limfaticele drenează limfa în grupul superomedial al ganglionilor inghinali
lama
“planul musculofascial superficial (spaţiul perineal superficial) - este cuprins între
le (membra na
profundă a fasciei superficiale şi fascia inferioară a diafragmei urogenita
celor două
perineală). Acest spaţiu este închis posterior de rădăcina penisului, prin unirea
fascii, precum şi la nivelul centrului tendinos.
Conţinut- rădăcina penisului
- muşchii superficiali
- formaţiuni vasculonervoase care îl străbat
i
«planul musculofascial mijlociu- este alcătuit de muşchii transverşi profunzi ai perineulu
de muşchii
(în partea posterioară a regiunii) şi de mușchiul sfincter uretral (anterior
de fascia inferioar ă a
transverşi profunzi); faţa superficială a acestor muşchi este tapetată
diafragmei urogenitale.
ul
Marginea anterioară a fasciei inferioare a diafragmei urogenitale formează ligament
transvers al perineului, care se inseră pe fața medială a ramurilor inferioare ale oaselor
orificiu
pubiene, posterior de ligamentul arcuat al pubelui, cu care delimitează un
i
traversat de vena transversă profundă a penisului. Ligamentul transvers al perineulu
prezintă orificii prin care trec arterele și nervii dorsali ai penisului .
Fascia inferioară a diafragmei urogenitale prezintă la 2-3 cm. inferior de simfiza pubiană,
alta a
pe linia mediană, un orificiu prin care trece ureira membranoasă; de-o parte şi de
rale;
acestui orificiu se găsesc orificiile pentru canalele excretoare ale glandelor bulbouret
vase
ea este străbătută de vasele şi nervii care ajung la bulbul penian (ramuri din
rușinoase interne şi din nervul ruşinos).
Fascia superioară a diafragmei urogenitale tapetează fața superioară a muşchilor
este
din planul profund şi se continuă cu fascia prostatică, lateral de orificiul pe unde
iar posterior
străbătută de uretră. Anterior ea ajunge la ligamentul transvers al perineului
a diafragmei
se uneşte, înapoia mușchiului transvers al perineului, cu fascia inferioară
urogenitale.
ă şi
e spaţiul profund al perineului- este spaţiul cuprins între cele două fascii, superioar
glandele
inferioară ale diafragmei urogenitale; conține uretra membranoasă,
şi muşchii transvers
bulbouretrale, nervii şi arterele ce ajung la bulbul penian, precum
profund şi sfincter extern al uretrei.
a diafragmei pelvine,
*planul musculofascial profund-este reprezentat de partea anterioară
adică de originile pe pubis ale muşchiului ridicător anal, învelită în fasciile diafragmei
14
pelvine. Între fața inferioară a diafragmei pelvine şi fascia superioară a diafragmei
urogenitale ajunge prelungirea anterioară a fosei ischiorectale (fosa ischioanală).
Stratigrafie:
*tepumentul- este mai gros la margini, unde se continuă cu tegumentul regiunilor vecine
-este mai subțire în jurul orificiului anal; la acest nivel paniculul adipos este
slab dezvoltat şi în derm se prind fibre musculare ale muşchiului sfincter anal extern şi
ale muşchiului ridicator anal. De asemenea paniculul adipos este mai dezvoltat în afara
inelului anal şi se continuă cu grăsimea fosei ischiorectale.
-formează pliuri radiare în jurul orificiului anal, iar la nivelul liniei
anocutanate se continuă cu mucoasa rectului (linia anocutanată ca şi pliurile perianale
sunt mai pigmentate decât restul tegumentelor).
-este acoperit de păr şi prezintă numeroase glande sudoripare şi sebacee
-pe lina mediană prezintă un rafeu longitudinal (rafeul perineal)
*fascia superficială- se prezintă sub formă de travee conjunctive care delimitează areole
pline cu țesut adipos
-prin paniculul adipos şi fascia superficială trec ramurile anale și perineale superficiale
ale nervului rușinos, ramurile perineale ale nervului femurocutanat posterior şi nervii
anococcigieni.
*diafragma pelvină, cuprinsă între cele două fascii ale sale, superioară şi inferioară
“fosa ischiorectală (fosa ischioanală)- are forma unei prisme triunghiulare delimitată
astfel:
-supero-medial- faţa inferioară a diafragmei pelvine acoperită de fascia ei inferioară
-lateral- fața medială a mușchiului obturator intern inferior de arcul tendinos al
ridicătorului anal, acoperit de fascia lui
-inferior- fascia superficială, panicul adipos şi tegumentul
Fosa ischiorectală este ocupată de țesut adipos denumit corpul adipos al fosei
ischiorectale şi este traversată de:
-mănunchiul vasculonervos ruşinos intern (nervul ruşinos, artera și vena rușinoase
interne), el se păseşte aplicat pe peretele lateral al fosei ischiorectale, imediat inferior de
arcul tendinos al muşchiului ridicător anal, învelit de o dedublare a fasciei mușchiului
obturator intern, numită canalul ruşinos (pudendal-descris de Alcock)
-nervii şi vasele rectale inferioare
Fosa ischiorectală prezintă două prelungiri:
- o prelungire anterioară, spre loja profundă a perineului anterior, care se găseşte interior
de muşchiul ridicător anal şi superior de diafragma urogenitală.
- o prelungire posterioară prin care țesutul adipos al fosei ischiorectale se continuă cu
țesutul adipos dintre muşchiul fesier mare şi muşchii pelvitrohanterieni.
15
A, iliaca externa
V. iliaca externa
Peritoneu parietal
Manunchi vasculonervos
obiurator
Peritoneu visceral
pa) ip pa
papi ia *
Arcul tendinos | Ps
.
ii;
A i /alm. ridicator ! %'f
eu ze 27 Sei
Ampula
obturatoare rectala
Manunchi
vasculonervos
rusinos intern
Fosa
ischiorectala
Fosa ischiorectala
16
1.3.3.Regiunea urogenitală la femeie
Stratigrafie
*paniculul adipos- la femeie este mai abundent şi împreună cu ramurile superioare ale
pubisului, care sunt mai proeminente, determină formarea muntelui lui Venus (mons
pubis)
- în partea inferioară a regiunii pubiene se termină brusc la rădăcina
clitorisului şi se continuă în părțile laterale ale labiilor mari cu paniculul adipos perineal
*fascia superficială- o continuă pe cea a abdomenului
-vestibulul vaginal o împarte în două jumătăţi care învelesc de fiecare parte muşchii
trigonului ischiobulbar
“planul muscular superficial- este alcătuit din muşchii bulbospongioşi, ischiocavernoşi și
transverşi superficiali ai perineului (ei delimitează trigonul ischiobulbar)
“spaţiul superficial al perineului- conţine rădăcinile clitorisului, bulbii vestibulari,
triunghiurile ischiobulbare și musculatura planului superficial
“planul _musculofascial mijlociu- este alcătuit din muşchii transverşi profunzi ai
perineului și muşchiul sfincter extern al uretrei, acoperit superior de fascia superioară a
diafragmei urogenitale, iar inferior de fascia inferioară a diafragmei urogenitale (la
femeie este mai subțire şi este străbătută de vagin, iar anterior de acesta de uretra)
“spatiul perineal profund- este strabatut de vagin și uretră, conține glandele vestibulare
mari, cu canalele lor de excreție şi este traversat de vasele şi nervii lor, care ajung pe fața
lor profundă
*planul musculofascial profund- este format de părțile anterioare ale muşchilor ridicători
anali
-inferior de muşchiul ridicător anal şi superior de diafiapma urogeniială pătrunde
prelungirea anterioară a fosei ischiorectale
17
2, ARTERELE PELVISULUI
Limite
unde aorta abdominală se
-superior -flancul stâng al discului intervertebral L4-L5,
şi dreaptă şi artera sacrală
împarte în ramurile terminale, arterele iliace comune stângă
medie
comune se bifurcă în
„inferior — articulațiile sacroiliace, unde arterele iliace
arterele iliace interne şi externe
Traiect
; artera iliacă comună
Cele două artere iliace comune au traiect oblic descendent la
e a aşezării aortei abdominale
stângă are un traiect mai apropiat de verticală, ca urmar este mai
comună dreaptă
stânga liniei mediane ; din același motiv artera iliacă
(cca. 5 cm.)
orizontalizată şi mai lungă (cca. 7 cm.), față de cea stângă
Raporturi
(pe flancul stâng al
Având în vedere locul de bifurcaţie al aortei abdominale
pe flancul drept al vertebrei
discului intervertebral L4-L5), originea venei cave inferioare, sunt
raporturile acestora
L5 şi lungimea diferită a celor două artere iliace comune,
diferite:
18
Aorta abdominala
| ) id ste
Rinichi Rinichi
drept > stang
Ureter drept
Ureter stang
M.psoas mare
N.genitofemural
A iliaca
comuna
A.iliaca—
extema |,
Ajiliaca |
interna
Vase sacrale Vase genitale
Plex hipogastric
medii stangi
inferior
19
eartera iliacă comună dreaptă: iul căruia vine în raport cu
<anterior -peritoneul parietal posterior, prin intermed
anse ileale de vasele iliace externe,
-ureterul drept coboară retroperitoneal, anterior
iliace comune drepte
la un centimetru inferior de bifurcația arterei
-plexul hipogastric superior (rădăcina dreaptă)
fața posterioară a arterei iliace comune
“posterior -dinspre superior către inferior :
omonimă, a cincea pereche de vase lombare
stângi, originea venei cave inferioare, vena
şi corpul vertebrei LS
*medial -vasele sacrale medii
-plexul hipogastric superior
-vase şi nervi rectali superiori
raportul lateral față de artera
“lateral -ureterul drept, care îşi păstrează întotdeauna
vasele iliace exterene drepte, la 1 cm. inferior
iliacă comună dreaptă, încrucişând anterior
de bifurcația iliacelor comune
„vasele genitale drepte
-mușşchiul psoas mare
-nervul genitofemural drept
Ramuri
20
bifurcația arterei iliace comune), de la acest nivel segmentul lui abdominal continându-se
cu segmentul pelvin
“posterolateral -vine în raport prin intermediul fasciei iliace cu marginea
medială a muşchiului psoas mare
“medial -vine în raport cu vena omonimă
Ramuri
L.artera epigastrică inferioară
-are originea pe fața medială a arterei iliacă externe, la câţiva milimetri posterior
de ligamentul inghinal, de unde va avea un traiect transversal spre medial, apoi oblic
ascendent spre marginea laterală a mușchiului drept abdominal. În acest traiect artera este
încrucişată superolateral de canalul deferent (la bărbat) sau de ligamentul rotund al
uterului (la femeie), în traiectul lor din canalul inghinal către pelvis.
-aflată iniţial în grosimea țesutului conjunctiv-adipos preperitoneal, artera
perforează foița posterioară a tecii muşchiului drept abdominal, și va urca între aceasta şi
mușchiul drept abdominal, pâna în dreptul ombilicului, unde ramurile sale terminale
pătrund în grosimea mușchiului drept abdominal şi se anastomozează prin inosculaţie cu
ramuri din artera epigastrică superioară (ramura din artera toracică internă)
Ramurile ei sunt:
“artera cremasterică (la bărbat)
-se desprinde din partea inițiala a arterei epigastrice inferioare şi pătrunde
prin orificiul inghinal profund în canalul inghinal, unde se aşează posterolateral de
elementele funiculului spermatic, în grosimea muschiului cremaster
-la iesirea prin orificiul inghinal superficial dă ramuri care se distribuie
tegumentului de la baza penisului, tunicilor funiculului spermatic şi scrotului
-artera cremasterică sfârşeşte în bucla de anastomoză dintre artera
epididimară posterioară (ramură din artera testiculară) şi artera deferențială
“artera ligamentului rotund al uterului (la femei)
-traversează canalul inghinal însoțind ligamentul rotund al uterului şi dă
ramuri terminale ce se distribuie părții inferioare a vaginului și labiilor mari
“ramura pubiană
-are traiect transversal, retropubian, pâna în apropierea simfizei pubiene şi
a liniei albe, unde se anastomozează cu cea de partea opusă
“ramura obturatoare
-are traiect descendent către canalul obturator, retrosimfizar, posterior de
fascia transversalis şi superolateral de ligamentul lacunar, unde se anastomozează cu
ramurile pubiene din artera obturatoare ipsi- şi controlaterală cu care formează un plan
arterial anastomotic retrosimfizar (descris de Farabeuf). Dispoziţia acestui plan pe faţa
posterioară a ligamentelor inghinal şi lacunar impune precauţie în cura chirurgicală a
herniei femurale, care uneori este soldată cu hemoragii greu de stăpânit (de unde derivă și
denumirea de "coroana morţii" din anatomia clasică)
ramuri musculare
-sunt practic ramurile ei terminale, care în grosimea mușchilor abdomiali
realizează anastomoze cu ramuri din arterele epigastrice superioare, arterele cicumflexe
iliace profunde şi superficiale şi arterele lombare
21]
2.artera ureterală inferioară
_este o ramură inconstantă, desprinsă uneori din artera iliacă comună
-se desprinde din prima parte a arterei iliace externe şi participă la vascularizația
segmentelor iliac şi pelvin ale ureterului
Limite :
Ls — S,
- superior : articulația sacroiliacă, ceea ce corespunde discului intervertebral
ră
- inferior : marginea superioară a marii incizuri ischiadice sau marginea superioa
a m. piriform ( corespunde spaţiului intervertebral Sa — S3 )
Traiect :
postero-
Artera iliacă internă are un traiect scurt (4 — 5 cm.), oblic, descendent
al excavaţiei
inferior, subperitoneal. În acest iraiect artera se găseşte pe peretele posterior
pelvine.
Raporturi :
r prin
Anterior are raporturi cu ureterul şi apoi cu peritoneul parietal posterio
şi partea infundi bulară a
intermediul căruia , la femeie vine în raport anterior cu ovarul
fosei ovarien e
trompei uterine. În acest fel artera participă la delimitarea posterioară a
Krause, de la nulipare.
crat şi cu fața
Posterior prezintă raporturi cu vena iliacă internă, trunchiul lombosa
pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrale anterioare.
obturator şi
Lateral de arteră se găsesc marginea medială a m. psoas mate, nervul
numai în partea superioară se află si vasele iliace externe.
Medial are următoarele raporturi :
22
- în plan retroperitoneal cu lanţul simpatic sacral, primele două ramuri anterioare
ale nervilor sacrali şi vasele sacrale laterale şi medii
- în plan intraperitoneal, prin intermediul peritoneului parietal vine în raport în
partea dreaptă cu ileonul terminal, iar în partea stângă cu colonul simoid.
Ramuri :
a.Artera iliolombară
b.Artera sacrală laterală
c.Artera fesieră superioară
23
Aorta abdominala
A. iliaca comuna
A. iliolombara
A. iliaca interna
A. iliaca externa
A. ombilicală
Lig inghinal A. vezicala
A superioara
"a
Linia alba f d d ? :
f ș A.vezicală
a M. coccigian
inferioara
A. rectala inferioara
A. dorsalaa | A” uretrala A | |
penisului (clitorisului)A. profunda a perineala A. rusinoasa interna
penisului
(clitorisului)
A, iliaca interna
24
Artera ombilicală
Ramuri :
Origine :
Artera rectală mijlocie poate avea originea, printr-un trunchi comun, cu artera
vezicală inferioară sau poate avea desprinde din :
- A. ombilicală
- A. obturatoare
- A. ruşinoasă internă
- A, fesieră inferioară
25
Traiect şi teritorii de vascularizaţie :
Artera rectală mijlocie are un traiect descendent, pe fața superioră a m. ridicător anal,
sub fascia pelvină parietală superioara, până la nivelul părții inferioare a ampulei rectale
unde se împarte în cinci-zece ramuri. Prin intermediul acestora artera rectală mijlocie se
anastomozează superior cu artera rectală superioară şi inferior cu artera rectală inferioară.
La bărbaţi artera rectală mijlocie vascularizează, de asemenea fundul vezicii urinare şi
prostata, iar la femei se poate împărți într-o ramură vaginală şi una rectală.
Artera uterină
Origine :
Artera uterină are originea în trunchiul anterior al arterei iliace interne, prin
trunchi separat sau trunchi comun cu artera ombilicală.
Traiect şi raporturi :
De la origine are un _traiect transversal, dinspre lateral spre medial, prin baza
ligamentului larg, până la marginea laterală a părții supravaginale a colului uterin. În
acest traiect artera uterină încrucişeză anterior şi superior ureterul. De al nivelul colului
uterin ea urcă pe marginea laterală a colului şi apoi a corpului uterin până la nivelul
cornului uterin, unde se împarte, în mod obişnuit, în cele două ramuri terminale.
Ramuri :
Artera vaginală
Artera vaginală poate avea originea în trunchiul anterior al arterei iliace interne,
uneori putându-se desprinde şi din : artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie sau
artera uterină. Prin ramurile sale, ea participă la vascularizația părţii inferioare a vaginei,
participând prin anastomoza cu ramurile vaginale ale arterei uterine, la formarea arterelor
azygos vaginale.
26
Artera obturatoare
Origine :
Artera obturatoare se desprinde separat sau poate avea originea uneori printr-un
trunchi comun cu artera fesieră inferioară din trunchiul anterior al arterei iliace interne.
Traiect şi raporturi :
Ramuri :
B. Ramuri terminale :
27
- ramuri pentru mm. obturator extern, patrat femural si pentru cei
care au originea pe tuberozitatea ischiadica.
Limite :
- superior : faţa anterioară a m. piriform, în apropierea marginii sale inferioare
inferior : marginea inferioară a simfizei pubiene sau ligamentul transvers al
perineului, unde artera se împarte în cele două ramuri terminale ale sale.
Traiect :
Artera ruşinoasă internă traversează succesiv :
pelvisul mic : de la origine merge pa faţa anterioară a m piriform, până la orificiul
infrapiriform
regiunea fesieră: între orificiul infrapiriform şi mica incizură ischiadică, ocolind
pe faţa posterioră a spinei ischiadice
perineul - posterior : în canalul ruşinos intern, din fosa ischiorectală
- anterior : pe fața medială a ramurii ischiopubiene
Raporturi :
28
2. În regiunea fesieră artera ruşinoasă internă are cel mai scurt traiect, fiind situată
între orificiul infrapiriform (prin care iese din pelvis) şi mica incizură ischiadică
(prin care reintră în pelvis), ocolind spina ischiadică.
La acest nivel artera este aşezată pe fața externă a spinei ischiadice, pe care o
înconjoară posterior, împreună cu vena şi nervul omonim (artera este situată la mijloc,
iar nervul medial).
3. Lanivelul perineului :
a. Perineul posterior.
Artera ruşinoasă internă traversează perineul posterior prin fosa
ischiorectală. La acest nivel nervul ruşinos încrucişează artera ruşinoasă
internă, așezându-se apoi superior de ea.
Artera ruşinoasă internă împreună cu vena omonimă şi nervul ruşinos se
aşează pe fața medială a m. obturator intern, sub fascia acestuia, care le va
forma un canal musculofibros, numit canalul ruşinos intern, descris de
Alcock.
Acest canal se gaseste pe peretele lateral al fosei ischiorectale, pe o linie
situată inferior de arcul tendinos al m. ridicator anal şi paralelă cu acest arc.
Medial şi la distanță, artera vine în raport cu canalul anal, acoperit de m.
sfincter anal extern.
b. Perineul anterior
Artera ruşinoasă internă trece printre cele doua planuri musculare sau pe
deasupra planului muscular superior şi al fasciei superioare a diafragmei
urogenitale, ajungând la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene, unde
se împarte în cele două ramuri terminale.
În acest traiect, pediculul vasculonervos se păseşte într-un canal osteo-
fibros, din prelungirea canalului rușinos descris de Alcock.
Artera ruşinoasă internă are de asemenea raporturi mediale şi la distanţă :
- la bărbat cu vârful prostatei, uretra membranoasă și bulbul
spongios al penisului
- la femeie cu uretra i vagina
Inferior de pediculul vasculoanervos ruşinos intern, aplicată pe fața internă
a ramurii ischiopubiene se găsește și rădăcina corpului cavernos al penisului,
acoperită de m. ischiocavernos.
Ramuri :
A. Colaterale :
1. Ramuri musculare
Aceste ramuri se desprind la nivelul pelvisului şi regiunii fesiere şi se distribuie :
- m. piriform
- mm. gemeni
- m, fesier mare
29
2. Artera rectală inferioară
Artera rectală inferioră poate fi considerată drept artera perineului posterior.
Origine : Artera poate fi unică sau dublă şi se desprinde din artera ruşinoasă
internă la nivelul fosei ischiorectale, medial de tuberozitatea ischiadică.
Traiect şi raporturi : Artera are un traiect oblic şi ascendent, spre fața anterioară
a vezicii urinare. Ea se anastomozează cu cea de partea opusă, iar pe fața laterală a vezicii
urinare cu ramuri din arterale vezicale suparioară şi inferioară.
5. Artera perineală
30
Artera este însoțită de nervul perineal (ramura din nervul ruşinos) şi de venele
omonime.
Ramuri :
Colaterale:
- ramuri musculare pentru mm. care delimitează triunghiul ischiobulbar
(ischiocavernos, bulbospongios şi transvers superficial al perineului).
- ramura perineală superficială pentru tegumentul corespunzător acestui
spaţiu
Terminale:
- ramuri cutanate care traversează fascia superficială a perineului anterior,
la bărbați luând denumirea de ramuri scrotale posterioare, iar la femei
ramuri labiale posterioare.
6. Artera bulbului penisului (la bărbat) sau artera bulbului vestibular (la femeie)
Teritorii de vascularizaţie :
- la bărbaţi vascularizează bulbul spongios, glanda bulbouretrală şi mm.
transvers profund al perineului, sfincter extern al uretrei şi bulbospongios
- la femei vascularizează şi bulbul vestibular
7. Artera uretrală
31
ajunge până în apropierea glandului, unde se anastomozează cu ramuri din arterele
profunde ale penisului.
La femei artera este mai scurtă şi de calibru mai mic.
B. Terminale
Ramuri :
- ramura posterioară (recurentă) care este subțire
- vamura anterioară care va continua traiectul trunchiului principal. Ea se
îndreaptă anterior până în apropierea glandului unde se anastomozează cu
ramuri din artera uretrală.
| 32
fața dorsală a penisului, în șanțul dorsal al corpului cavernos, sub fascia peniană
profundă.
La acest nivel se păseşte lateral de vena dorsală profundă a penisului şi medial de
nervul dorsal al penisului, împreună cu care formează manunchiul vasculonervos dorsal
al penisului.
Artera are apoi traiect anterior până în şanțul balanoprepuţial, unde formează
împreună cu cea de partea opusă un cerc arterial.
Ramuri:
- artera presimfizară (neomologată în NAI), care are traiect ascendent,
anterior de simfiza pubiană
- ramuri scurte, destinate corpului cavernos, în care pătrunde pe faţa lui
dorsală
- ramuri cavernoase laterale care pătrund pe faţa laterală a corpului cavernos
- ramuri lungi (în număr de 8-10); ele reprezintă arterele circumflexe ale
penisului, care înconjoară faţa laterală a corpului cavernos şi apoi corpul
spongios
- ramuri superficiale care se distribuie învelişurilor penisului
La femei, artera dorsală a clitorisului este mai scurtă şi mai subțire, dintre
ramurile sale individualizându-se doar ramuri circumflexe care vascularizează glandul şi
prepuţul clitorisului.
33
3.INERVAŢIA ORGANELOR GENITALE
Plexurile hipogastrice inferioare sunt două lame nervoase (formate din fibre nervoase şi
ganglioni vegetativi) situate pe laturile organelor pelvine şi în grosimea țesutului
conjunctiv-adipos al spaţiului pelvis-subperitoneal. Această lamă nervoasă are formă
patrulateră, cu axul lung anteroposterior de aproximatix 4 cm. şi înălțimea de aproximativ
3 cm.
Raporturi:
-anterior- marginea anterioară a plexului ajunge până în dreptul fundului vezicii urinare
-posterior-marginea posterioară a plexului ajunge în apropierea faţei anterioare a sacrului,
în dreptul găurilor sacrale anterioare 2 şi 3
-inferior-corespunde m. ridicător anal
-superior-corespunde peritoneului excavaţiei pelvine
Aferenţe:
1.Aferenţe simpatice : au originea reală medulară, în nucleul intermediolateral T10-L2 şi
sunt aduse pe două căi:
-aferenţe simpatice lombare- aduse de plexul hipogastric superior
-aferențe simpatice sacrale- desprinse din ganglionii simpatici sacrali 2 şi 3
Plexul hipogastric superior, numit şi nervul presacrat al lui Cotte sau interiliac al lui
Delmas, se formează prin unirea a două rădăcini, dreaptă şi stângă, care au originea în
ganglionii simpatici lombari 3 şi 4. Cele două rădăcini se unesc anterior de promontoriu,
inferior de bifurcația aortei, formând plexul hipogastric superior. Acesta are un traiect
scurt, anterior de sacru şi se împarte în două ramuri, dreaptă şi stângă care duc mai
departe fibrele spre cele doua plexuri hipogastrice inferioare.
Eferenţe:
musculare, osoase şi vasculare-destinate formațiunilor pelvine corespunzătoare
-viscerale:
-simpatice-postganglionare
-parasimpatice-în marea majoritate preganglionare (sinapsele între fibrele pre- şi
posteanglionare au loc mai ales în ganglionii parasimpatici intramurali din pereții
organelor de destinatie). Toate aceste fibre eferenţe ale plexurilor hipogastrice inferioare
formează în jurul ramurilor arteriale ale arterei ilace interne, plexuri periarteriale care
ajung la organele pelvine. Aceste plexuri poartă numele acestor organe, respectiv
plexurile recital, uterin, vaginal, prostatic şi vezical.
34
i
Aorta abdominala——>
i
i
Fr
e
-
N. hipogastric superior ff
. . .
“simpatic Y
sacral
Aferente simpatice:
P sacrale- fibre
( postganglionare
Pa
po caii DN iii
Ganglioni parasimpatici Ad a :
erente parasimpatice
sacrale (nn. erigenti) - fibre
preganglionare
35
Aorta abdominala
A .iliaca comuna
Loja rectala
A iliaca
Loja uterina
externa
A.iliaca interna
Plex hipogastric
inferior
Excavatie
pelvina
A iliaca
interna
Plex hipopastric
inferior
M.ridicator anal
36
3.2.Nervul ruşinos
Nervul ruşinos este un nerv mixt, în alcătuirea lui intrând fibre senzitive şi
motorii somatice, precum şi fibre vegetative simpatice şi parasimpatice. La formarea lui
participă :
- ramura anterioară a lui S4
- ramuri comunicante din ramurile anterioare ale lui S> si S3
- ganglionul simpatic S4
- plexul hipogastric inferior
Traiect şi raporturi :
37
- nervul perineal profund - motor, trece profund de m. transvers profund al
perineului sau chiar profund de fascia inferioară a diafragmei urogenitale. În acest traiect
are direcție postero-anterior prin partea medială a trigonului ischiobulbar.
El inervează mm. transvers superficial şi profund al perineului, ischiocavernos,
bulbocavernos şi sfincter extern al uretrei.
Terminale:
- ramura medială - se termină la nivelul glandului şi prepuțului,
dând în traiectul său şi ramuri pentru corpii cavemoşi şi planurile
superficiale, de pe fața dorsală a penisului.
- ramura laterală - inervează planurile superficiale şi profunde de la
nivelul feței laterale a penisului.
38
4. APARATUL GENITAL MASCULIN
Dimensiuni :
Lungime : 4-5 cm.
Grosime : 3 cm.
Lăţime : 2-2,5 cm.
Configuraţie externă :
Epididimul
39
Rinichi
Simfiza
pubiana
Corp cavernos
Corp spongios
Gland
Testicul
Aparat urogenital $
40
Canal epididimar
pă ” 9 i
pe $
Canal deferent
Ducte : P Pi ap
3 mape ;
eferente Z e
Albuginee a i. PP aa
Tubi
seminiferi
Tubi /
seminiferi
contorti
Lobuli testiculari m
Fascia
cremasterica A..testiculara
A .cremasterica
41
- coada epididimului - este legată de polul inferior al testiculului prin ligamentul
epididimar inferior; se continuă, fără o limită netă cu canalul deferent
Configuraţie internă :
Vascularizaţia arterială
1.Artera testiculară
Origine
Artera testiculară este o ramură colaterală a aortei abdominale. Ea se desprinde de
pe fața anterolaterală a aortei sub originea arterelor renale (aproximativ în dreptul
vertebrei L1).
42
Traiect
Artera are un traiect oblic, descendent şi lateral, retroperitoneal, aşezată pe faţa
anterioară a muşchiului psoas mare. În acest traiect încrucişează anterior ureterul şi mai
inferior şi nervul genitofemural.
Artera testiculară dreaptă coboară posterior de partea orizontală a duodenului,
încrucişează anterior vena cavă inferioară şi coboară retroperitoneal, posterior de vasele
colice şi ileocolice drepte şi ileonul terminal.
Artera testiculară stângă coboară retroperitoneal, posterior de vena mezenterică
inferioară şi de arterele sigmoidiene şi colică stângă. Inferior trece apoi posterior de
colonul şi mezocolonul sigmoid.
În tot acest traiect abdominal dă ramuri capsulei adipoase a rinichiului şi
ureterului.
Artera pătrunde împreună cu canalul deferent prin orificiul profund al canalului
inghinal între elementele funiculului spermatic; la nivelul orificiului profund este
încrucişată inferomedial de vasele epigastrice inferioare; traversează cele două segmente
ale funiculului spermatic (inghinal şi scrotal), fiind situată anterior de canalul deferent, şi
ajunge la nivelul extremității superioare a testiculului, medial de capul epididimului,
La nivelul extremității superioare a testiculului, medial de capul epididimului se
împarte în două ramuri epididimare: anterioară și posterioară.
Ramura epididimară posterioară coboară pe marginea posterioară a testiculului,
medial de epididim, până la coada acestuia, unde se anastomozează cu artera deferenţială.
2,Artera deferentială
Origine
Artera deferenţială se desprinde obişnuit din artera vezicală inferioară. De
asemenea, mai rar, ea se poate desprinde şi din artera vezicală superioară.
Traiect
Încă de la origine artera se alătură canalului deferent. În funiculul spermatic artera
deferenţială se află posterior de canalul deferent. Artera deferențială ajunge până la
nivelul cozii epididimului unde se anastomozează cu ramura epididimară posterioară din
artera testiculară.
3.,Artera cremasterică
43
A testiculara
Cap epididim
Ramura epididimara A.cremasterica
posterioara
Marii A.deferentiala
epididimara
anterioara
Corp
epididim 4
| „ Canal
N + deferent |
N 5
'Testicul
f
>
———-
A.testiculara
A.epigastrica
inferioara
i “fi A
A Ailiaca comuna
LAEr $ ră
fi Ai A.iliaca interna
Și
CV Ailiaca externa
A.cremasterica :
A.vezicala inferioara
A.deferentiala
a4
Vascularizația venoasă
Vascularizația limfatică
Limfaticele testiculului :
45
prezintă numeroase anastomoze cu grupele ganglionare învecinate, supra- şi
subiacente, parietale şi viscerale.
- de-a lungul arterei deferenţiale şi canalului deferent, spre ganglionii iliaci interni
(hipogastici)
Limfaticele epididimului :
Inervaţia testiculului
46
Vestigii embrionare anexate testiculului şi epididimului :
4.2.Căile spermatice
ductul deferent
ductul ejaculator
uretră
47
Canalul (ductul) deferent
48
A, iliaca comuna
Creasta iliaca
A. iliaca
19 A. iliaca ,
d interna
si extern
P V. iliaca
„
/ externa >
i]
i ji
ff
j .
i :
Vase ţ |
epigastrice | N
inferioare |
ai A
N tai
î
Lig. inghinal
Lacuna p dezcaia
vasculara seminala
Canal
Simfiza pron Şa=
pubiana N
Pe) Pa
| Canal ejaculator
Epididim
Scro Testicul
Canalul deferent
49
Vascularizaţia canalului deferent
Vascularizaţia arterială
Vascularizația venoasă
Venele sunt tributare plexului venos prostatic, din care, prin vene vezicale
inferioare şi vene rectale mijlocii, sângele venos ajunge în vena rusinoasă internă. Există
posibilitatea derivării sângelui venos şi spre vena epigastrică inferioară.
Vascularizația limfatică
Originea vaselor limfatice ale canalului deferent este la nivelul tunicii musculare a
acestuia.
Reţeaua limfatică musculară este mai bogată la nivelul primei și ultimei părți a
canalului deferent şi mai săracă la nivelul părții mijlocii.
Vasele colectoare limfatice drenează limfa de-a lungul arterei deferențiale (spre
ganglionii iliaci interni) şi de-a lungul arterei cremasterice (spre ganglionii iliaci externi).
De asemenea, se realizează numeroase anastomoze cu vasele limfatice ale testiculului şi
epididimului.
50
4.3.Funiculul spermatic
Funiculul spermatic are forma unui cordon care suspendă testiculul. Lungimea sa
este de aproximativ 15 cm., cel stâng fiind mai lung decât cel drept cu aproximativ un
centimetru (testiculul stâng este situat mai jos decât cel drept) şi se întinde de la capul
epididimului până la orificiul inghinal profund.
Funiculul spermatic prezintă învelişuri rezultate din structurile peretelui
abdominal traversate în urma procesului de descensus testis : testiculul se formează în
repiunea lombară, după care coboară în scrot, trecând prin canalul inghinal.
Funiculul spermatic prezintă două segmente :
- segmentul scrotal situat la nivelul scrotului
- segmentul inghinal situat în canalul inghinal
51
Diafragma
M.oblic extern
Peritoneu
M.patrat
ȘI lombar
M.oblic
iși
intern
Peritoneu pi
parietal
posterior
M.transvers
abdominal
M.iiliac
Fascia
transversalis Coxal
Canal inghinal
Canal peritoneo-
, vaginal
Penis :5 .
Fascia spermatica externa
Fascia cremasterica
4.4.Uretra masculină
Dimensiuni
- lungime: 14-16 cm.
- calibrul uretrei nu este uniform, prezentând trei dilataţii şi având un diametru de
8-10 mm., respectiv 10-12 mm. la nivelul dilatațiilor
Limite
Uretra începe la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare şi se termină la
orificiul uretral extern (meatul urinar extern).
Segmentele uretrei
Din punct de vedere anatomic, uretra prezintă trei părți :
1, uretra prostatică cu o lungime de 3 cm.
2. uretra membranoasă cu lungimea de | cm.
3. uretra spongioasă, partea cea mai lungă, de aproximativ 10 cm.
Primele două corespund clinic uretrei posterioare (pelvine), iar uretra spongioasă
corespunde uretrei anterioare (peniene).
53
Anse
intestinale
Ureter
Excavatia
rectovezicala
Uraca AG
simtă
Prostata
pubiana
Corp
cavernos
[/ 4 7,
Corp
spongios Hl fi Tinu |
Penisul - fi
| „sfincter ana
fata dorsala N '
Uretra A extern
J gi | MI |
54
Traiect şi raporturi
1. uretra prostatică are direcție aproape verticală, fiind ușor convexă anterior. Ea
străbate prostata de la bază spre vârf, fiind mai apropiată de versantul anterior al glandei,
uneori fiind situată chiar pe faţa anterioară a acesteia.
Configuraţie internă
1. uretra prostatică prezintă pe peretele posterior o creastă sagitală, numită
creasta uretrală.
La nivelul acestei creste se află o proeminență numită coliculul seminal, care
prezintă deschiderea în fund de sac a unui mic canal - utriculul prostatic.
De o parte şi de alta a deschiderii utriculului prostatic se găsesc cele două orificii
de deschidere ale canalelor ejaculatoare.
Între coliculul seminal şi pereţii laterali ai uretrei se delimitează două depresiuni
numite sinusuri prostatice, unde se deschid glandele prostatice.
În porțiunea ei de deasupra coliculului seminal este înconjurată de sfincterul
intern (neted) al uretrei (sfincterul vezicii urinare). Acesta formează un inel complet,
imediat sub colul vezicii urinare, cu o grosime de aproximativ 5-10 mm., iar mai jos este
format din fibre semicirculare, concave posterior. Funcţia sfincterului intern al uretrei
este dublă: pe de o parte asigură contenţia vezicii urinare, iar pe de altă parte împiedică
refluxul spermei în vezica urinară, din timpul ejaculării.
2. uretra membranosă prezintă mai multe plici rezultate din bifurcarea crestei
uretrale, precum şi orificiile glandelor uretrale. Aceste glande sunt mai numeroase la
nivelul peretelui anterior.
La nivelul recesului bulbului se află cele două orificii de deschidere ale glandelor
bulbouretrale Cowper.
Lacunele uretrale Morgagni sunt depresiuni ale mucoasei, săpate oblic în peretele
uretral.
Pe peretele dorsal al uretrei, la 1-2 cm. de meat, se găsește o plică transversală
care formează valvula fosei naviculare.
55
Ostiul uretral
Trigon vezical
Uretra prostatica
Prostata
GL.bulbouretrala Radacina
Bulb spongios
Uretra spongioasa
Corp cavernos
Corp spongios
Gland
Fosa naviculara
Uretra masculina
50
4.5.Glandele anexe ale tractului genital masculin
Dimensiuni şi capacitate
- lungime 5 cm
- grosime 5 mm.
- capacitate 5-10 ml.
Forma lor este conică, fiind orientate cu baza superior, posterior şi lateral, iar
vârful inferior, anterior şi medial.
Raporturi
- anterior se află fundul vezicii urinare
- posterior corespund rectului, de care sunt separate prin septul
rectovezicoprostatic
- medial se găsesc ampulele canalelor deferente
- lateral au raport cu plexurile venoase prostatic şi vezical, precum şi
plexurile nervoase hipopastrice inferioare
Baza corespunde peritoneului de la nivelul excavaţiei rectovezicale (Douglas) şi
este încrucişată de ureter, iar vârful se continuă cu ductul excretor care se uneşte la
nivelul bazei prostatei cu canalul deferent.
Vascularizaţia arterială
Vascularizaţia venoasă
Vascularizația limifatică
57
Canal deferent
Excavatia
rectovezicala Ureter
Uraca
Linia alba
Simfiza ,
pubiana Vezicula
seminala
M. ridicator
anal
Prostata
Penisul
Corp spongios Scrotul
Organe pelvine 4
58
Vasele limfatice care pornesc din aceste plexuri se adună pe suprafața organului unde
formează, prin anastomoză, un bogat plex limfatic superficial.
Vasele limfatice colectoare, care ajung la ganglionii iliaci interni sunt în număr de 3-
4. Există de asemenea posibilitatea ca unele vase limfatice să însoțească retrograd
ureterul, până la încrucişarea acestuia de către artera ombilicală, cu care ajung apoi la
ganglionii iliaci externi. Aceste vase limfatice realizează anastomoze cu vasele limfatice
ale părţii ampulare a canalului deferent, ale prostatei, vezicii urinare şi rectului.
Aceste glande sunt în număr de două, fiind situate la nivelul unghiului dintre
segmentul membranos al uretrei şi bulbul penisului, în grosimea m.transvers profund al
perineului.
Au o culoare albicioasă şi un diametru de 1 cm.
Raporturi
- interior cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale şi bulbul penisului
- superior cu fascia superioară a diafragmei urogenitale
- antero-medial cu uretra membranoasă
Canalul excretor are o lungime de 3-4 cm. şi o direcţie oblică anterior şi medial. În
acest traiect străbate fascia inferioară a diafragmei urogenitale şi apoi bulbul penisului.
Canalul excretor se deschide în partea proximală a uretrei spongioase.
Vascularizaţia arterială
Arterele sunt reprezentate de ramuri subțiri din artera perineală şi artera bulbului
spongios cu originea în artera ruşinoasă internă.
Vascularizaţia venoasă
59
Uraca
Ureter
Vezica
urinara Canal
deferent
IL)
Vezicula
seminala
Prostata - fata posterioara
Radacina
corpului cavernos
Uretra spongioasa
60
4.5.3.Prostata
Dimensiuni şi greutate
- diametrul transversal : 4 cm.
- antero-posterior : 2,5 cm.
- veitical : 3 cm.
- greutate : 20 gr.
Aşezare
Prostata este un organ pelvis-subperitoneal aşezat într-o lojă delimitată de patru
pereţi :
- peretele anterior este format de oasele şi simfiza pubiană
- peretele posterior corespunde septului rectovezicoprostatic (Denonvilliers)
- pereţii laterali sunt formaţi de mm. ridicători anali
- peretele inferior este reprezentat de diafragma urogenitală
- peretele superior este format de ligamentele pubo-prostatice, fundul vezicii
urinare, ductele deferente şi veziculele seminale.
Configuraţie externă
Prostata este descrisă clasic sub forma unei castane, ușor turtită antero-posterior și
prezintă :
- o faţă anterioară aproape verticală
- două feţe infero-laterale
- o faţă posterioară oblică (formează un unghi de 45" cu orizontala).
Prin tuşeu rectal, la nivelul acestei feţe este perceput pe linia mediană un şanţ
vertical care separă cei doi lobi laterali. Această față este mai largă în partea
superioară şi din această cauză ea este asemănată cu un as de pică.
- baza — orientată superior, prezintă o creastă transversală ce o împarte în doi
versanţi (anterior şi posterior)
- vârful — orientat inferior, se sprijină pe diafragma urogenitală şi pe fascia
superioară a acesteia.
Configuraţie internă
Prostata prezintă la suprafaţă o capsulă fibroasă proprie, înconjurată de fascia prostatică
(capsula periprostatică), derivată din țesutul conjunctiv al spaţiului subperitoneal.
Ea este străbătută de patru canale :
- uretra prostatică
- cele două canale ejaculatoare
- utricula prostatică (rest embrionar al canalului paramezonefrotic Miiller)
Cele patru canale vor determina la nivelul prostatei apariția următorilor lobi:
- lobii laterali, drept şi stâng situați lateral și posterior de uretră, inferior de planul
oblic ce trece prin canalele ejaculatoare
- istmul, care face legătura între cei doi lobi laterali
61
Partea ampulara Canal deferent
a canalului
deferent Vezicula seminala
Canal ejaculator
Utriculul prostatic
Uretra prostatica
Uretra membranoasa
Uretra prostatica
Istmul Lob
y Lob lateral
prostatei ” Tnijlociu
Lob mijlociu
Lob posterior
Prostata - lobi
62
- lobul mijlociu, situat posterior de uretră şi superior de planul ce trece prin canalele
ejaculatoare
- lobul posterior situat în partea postero-inferioară a glandei
Raporturi
- faţa posterioară are raport cu ampula rectală, de care este despărțită prin
intermediul septului rectovezicoprostatic.
- baza -— versantul anterior are raport cu colul vezicii urinare, creasta transversală
fiind situată posterior de ostiul vezical
— versantul posterior prezintă raporturi cu veziculele seminale şi partea
terminală a canalelor deferente (ampulele deferențiale).
- vârful are raport cu diafragma urogenitală, de care este legat prin intermediul
sfincterului uretral extern. Fibrele acestui muşchi acoperă vâful prostatei şi fața
anterioară a acesteia.
63
_ Lig.ombilical Uraca
A.iliaca externa Vase epigastrice
inferioare Peritoneu parietal anterior
Viliaca externa
Peritoneul visceral al
vezicii urinare
urinara
Arc ) ;
iliopectineu SA i” Ureter
PN Spamentul ampular ;
m | A canalului deferen
Vezicula seminala
Canal ejaculator
Uretra membranoasa
Gl.buibouretrala
Bulbul spongios
al penisului
Uretra spongioasa
Radacina corpului cavernos
64
Vascularizația prostatei
Vascularizaţia arterială
Vascularizaţia venoasă
Vascularizaţia limfatică
65
3. pediculul posterior este format din 2-3 trunchiuri limfatice care se formează pe
fata posterioară a prostatei. Aceste trunchiuri au traiect posterior, pe fața internă a
lamelor sacro-recto-genito-pubiene, până în apropierea sacrului. Pediculul
posterior se termină în ganglionii limfatici de pe fața anterioară a sacrului, situați
între promontoriu şi vertebra sacrală S2.
4. pediculul inferior este format dintr-un singur trunchi limfatic care se formează
pe fața anterioară a prostatei. El are traiect descendent, spre diafragma
urogenitală, însoțind apoi artera iliacă internă pâna la nivelul ganglionilor iliaci
interni, din apropierea originii arterei rușinoase interne în artera iliacă internă.
Inervaţia prostatei
țprostatei provine din plexul prostatic, situat pe feţele laterale şi posterioară ale glandei.
Ramurile acestui plex provin din plexul hipogastric inferior care conţine fibre simpatico-
parasimpatice. Nervii conţin fibre senzitivo-motorii care merg de-a lungul vaselor,
realizând astfel inervaţia glandei.
66
A iliaca comuna
V.iliaca comuna
Viliaca externa
Ureter
Trunchi anterior
superioara
A.deferentiala
A.vezicala
inferioara
A.rectala
inferioara
Simfiza
pubiana
A.rusinoasa
interna
67
4.6.Penisul
având
Penisul este organul copulator masculin; el conţine porțiunea spongioasă a uretrei,
rol şi în micțiune.
Configuraţie externă
Corpul penisului
Forma
Corpul penisului este un cilindru uşor turtit căruia i se descriu:
- o faţă dorsală care în repaus priveşte anterior
- o față ventrală (uretrală), pe care proemină uretra, mai ales în timpul erecției şi care în
repaus priveşte posterior; pe această faţă se găseşte rafeul penisului. Corpul penisului
prezintă o extremitate liberă numită glandul penisului.
Dimensiuni
Foarte variabil la adult, corpul măsoară:
- în stare de repaus 10 cm lungime şi 8-9 cm circumferință;
- în stare de erecție 16-18 cm lungime şi 11-12 cm circumferință.
Mijloace de susținere
Corpul este menținut în poziţie de legătura sa cu rădăcina şi de două ligamente:
- ligamentul suspensor al penisului — are formă triunghiulară; are originea anterior de
simfiza pubiană şi se împarte în două lame care se inseră pe fața laterală a corpului
cavernos;
- ligamentul fundiform — are originea în partea inferioară a liniei albe, apoi se împarte în
două lame care trec lateral de lig.suspensor al penisului; fibrele profunde ale
lig.fundiform se unesc pe faţa uretrală a penisului, iar cele superficiale se termină în
septul scrotal.
68
Gland
Corp
Cavernos
7 a
Gaura
obturata
M.fesier
mare
VI. transvers ( sectionat)
superficial
Lig.anococcigian
M.sfincter'anal extern aa aa
Organe erectile Ș
69
Fascia profunda a penisului Cavitatea balano-preputiala
Preputiul penisului
Glandul penisului
Z.
Orificiul 4 i
inghinal Lania alba
superficial
Funiculul
spermatic
Lig.fundiform :
Manunchiul
vasculonervos
dorsal al penisului
70
Glandul penisului
Glandul penisului, extremitatea sa liberă, este acoperit de prepuţiu. EI are o formă conică,
este neted și are culoare roz, devenind roşu în timpul erecţiei.
Baza glandului are o circumferință proeminentă numită coroana glandului, care are un
relief mai accentuat pe fața dorsală; coroana glandului este separată de inserţia
prepuțiului prin colul glandului (șanțul balano-prepuţial ).
Vârful glandului prezintă o fantă sagitală de 7 mm lungime, reprezentând ostiul uretral
extern (meatul urinar).
Fața uretrală a glandului prezintă un şanţ ce se întinde între meatul urinar și colul
glandului, pe unde se inseră frâul prepuțiului.
Tegumentul penisului
Alcătuirea penisului
Penisul este alcătuit din trei cilindri de țesut erectil: doi corpi cavernoşi şi un corp
spongios. Aceşti corpi erectili, separați la nivelul rădăcinii, se unesc inferior de pubis
pentru a forma corpul penisului.
Corpii cavernoşi
* prezintă două rădăcini, situate în perineu şi fixate puternic la ramurile ischiopubiene; ele
sunt acoperite, de fiecare parte, de către m.ischiocavernos;
* cele două rădăcini se unesc subpubian şi formează trunchiul corpului cavernos, la acest
nivel fiind separate prin septul penisului;
* trunchiul corpului cavernos prezintă un şanţ dorsal, puțin adânc, prin care trece
mănunchiul vasculonervos dorsal al penisului şi un alt şanţ, mai profund, pe fața uretrală,
în care se găsesc corpul spongios cu uretra spongioasă;
* extremitatea liberă a corpului cavernos se termină divergent, printr-o porțiune efilată,
acoperită de glandul penisului.
Corpul spongios
- este o formaţiune erectilă unică, traversat pe toată lungimea sa, de uretra spongioasă.
- el este alcătuit din trei părți:
TI
V.dorsala superficiala
a penisului
Manunchi vasculonervos
dorsal al penisului
A profunda a penisului
Corp cavernos
Manunchi
= vasculonervos
n Tzetr
= OOralal penisului
Meat
uretral
extern
72
1.bulbul penisului — reprezintă extremitatea proximală a corpului spongios; este situat pe
linia mediană, în loja peniană a perineului;, este învelit de m.bulbospongios; în
profunzime vine în raport cu diafragma urogenitală; pe fața lui profundă pătrunde uretra;
este străbătut şi de ductele glandelor bulbouretrale;
2.porțiunea intermediară — este străbătută central de uretra spongioasă; ajunge până la
vârful corpului cavernos formând glandul penisului;
3.glandul penisului — este situat la extremitatea liberă a penisului; are o parte axială, una
periuretrală şi una periferică.
Structura penisului
Corpii cavernoşi şi corpul spongios sunt alcătuiți din ţesut erectil caracterizat printr-un
sistem de trabecule care se întretaie în toate direcţiile delimitând caverne (sinusuri
cavernoase, areole), care comunică larg între ele. Cavernele centrale sunt mai mari, iar
cele periferice mai mici. Ele sunt căptuşite cu endoieliu şi sunt umplute cu sânge în
timpul erecţiei.
Fiecare corp cavernos este învelit de albuginee, tunică fibroasă, groasă, foarte rezistentă.
Aceasta trimite în interiorul corpului cavernos numeroase septuri (trabeculele) alcătuite
din fibre musculare netede, fibre conjunctive şi elastice,
Corpul spongios este învelit de o albuginee subțire, bogată în fibre elastice; trabeculele
corpului spongios sunt şi ele mai subțiri, iar cavernele au dimensiuni mai mici.
Glandul este acoperit de un epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat. El se continuă cu
epiteliul de pe fața internă a prepuţiului. La nivelul coroanei glandului şi la nivelul
colului există glande prepuţiale care secretă smegma (se găseşte în cavitatea prepuţială).
Prepuţiul prezintă pe faţa externă glande sebacee şi sudoripare, care lipsesc pe faţa
internă; la nivelul feței interne există glande prepuţiale, mai numeroase de o parte şi de
alta a frâului.
Învelişurile penisului
73
Vascularizaţia penisului
Vascularizația arterială
74
-este o ramură scurtă din artera rușinoasă internă şi abordează bulbul spongios pe
faţa posterolaterală a uretrei ;
-artera bulbului penisului , după ce dă ramuri pentru glanda bulbouretrală,
vascularizează bulbul spongios şi partea posterioară a corpului spongios precum și partea
corespunzătoare a uretrei spongioase ;
-de asemenea din artera bulbului penisului se desprind şi ramuri musculare pentru
muşchii transvers profund, sfincter uretral extern, bulbospongios şi ai diafragmei
urogenitale.
4.artera uretrală
-este a patra ramură cu origine în artera ruşinoasă internă care vascularizează
corpii erectili ai penisului ;
-ea vascularizează segmentul intermediar al corpului spongios, glandul penisului
şi uretra spongioasă de la acest nivel.
Vascularizația venoasă
75
N.ilioinghinal
/
4
A rusinoasa N.iliohipogastric
externa
superioara
Canalul
A.femurala
inghinal
N.gehitofemural
externa
inferioara
V.safena mare
Vv.rusinoase A
externe po
Vascularizatia si inervatia
organelor genitale externe masculine
76
b) vena bulbului penisului
-ea drenează sângele venos al părții posterioare a corpului spongios şi bulbului spongios
al penisului şi se varsă în final în venele ruşinoase interne.
Vascularizația limfatică
Limfaticele penisului sunt împărțite în trei grupuri :
1. limfaticele tunicilor penisului
2. limfaticele glandului
3. limfaticele organelor erectile
77
corpului şi se termină la nivelul grupului supero-intern al ganglionilor inghinali
superficiali.
Variante :
Uneori există posibilitatea de drenaj a vaselor limfatice ale glandului şi corpilor
erectili de-a lungul ligamentului inghinal spre ganglionii inghinali profunzi şi apoi
ganglionii iliaci externi.
Inervaţia penisului
4.7.Scrotul
78
Canal peritoneo-vaginal
Testicul
Testicul
79
Configuraţie externă
- culoarea sa este mai închisă decât a pielii învecinate;
- prezintă un rafeu median care se continuă posterior cu rafeul perineului şi anterior cu
rafeul penian; de la rafeu pornesc cute transversale care dau scrotului aspect încrețit;
- forma lui variază cu vârsta şi cu condiţiile fiziologice; la copii şi tineri este contractat, la
fel şi în condiţii de temperatură scazută, la bătrâni şi la temperaturi ridicate, scrotul se
alungeşte;
- este foarte sensibil la modificările de temperatură, mai ales pentru că nu conține țesut
adipos.
Structură
Scrotul este alcătuit din 7 tunici concentrice, care dinspre suprafață spre profunzime sunt:
I.pielea — fină şi extensibilă, de culoare mai închisă, prezentând rafeu median şi cute
transversale; conţine glande sebacee, sudoripare, peri şi terminaţii nervoase;
2.tunica dartos — lamă subțire de culoare gălbui-roşiatică, alcătuită din fibre conjunctive
şi elastice şi din celule musculare netede ce formează m.dartos; acest muşchi are rol
termoreglator, contracția sa reducând suprafața scrotului şi diminuând temperatura
intrascrotală; cele doua tunici dartos dreaptă şi stânga vor forma pe linia mediană septul
scrotal; tunica dartos a scrotului se continuă cu dartosul penian şi perineal;
3.fascia spermatică externă — este alcătuită din țesut conjunctiv lax; provine din
aponevroza m.oblic extern şi se continuă cu fascia superficială a penisului
4.fascia cremasterică — conţine ff. din aponevrozele mm.oblic intern şi transvers
abdominal; conţine şi m. cremaster
5.m.cremaster are două capete de origine: unul lateral alcătuit din fibre ale mm.oblic
intern şi transvers abdominal şi altul medial care pleacă de pe tuberculul pubic;
Inserţia intermediară este de forma unui hamac, în lungul funiculului spermatic, în care
este aşezat testiculul, prin contracția sa bruscă realizează reflexul cremasterian
(stimularea porțiunii supero-mediale a coapsei determină ridicarea testiculului);
6.fascia spermatica internă — provine din fascia transversalis şi se continuă cu fascia
profundă a penisului;
7.tunica vaginală — este seroasa care acoperă testiculul şi epididimul; este alcătuită
dintr-o lamă parietală şi una viscerală.
Vascularizația scrotului
Vascularizația arterială
80
-are traiect către medial trecând deasupra fasciei cribroase şi sub vena safenă mare pentru
ca în final să intersecteze anterior funiculul spermatic ;
-ea sfârşeşte ca ramuri scrotale anterioare care vascularizează învelişurile părții anterioare
a scrotului şi de la baza penisului.
Vascularizaţia venoasă
Venele scrotului sunt omonime arterelor şi vor drena sângele venos în venele
ruşinoase externe şi interne.
De remarcat este prezența unor bogate anastomoze arterio-venoase la nivelul
fasciei cremasterice a scrotului. Prezenţa acestor anastomoze arterio-venoase facilitează o
circulaţie rapidă a sângelui şi schimburile de căldură în contracurent, ceea ce contribuie la
menținerea unei temperaturi mai scăzute la nivelul testiculului. Această temperatură, cu
2-3 grade mai mică decât temperatura corpului, facilitează gametogeneza.
Vascularizația limfatică
Reţeaua limfatică de origine a scrotului este foarte bogată şi se găseşte la nivelul tunicilor
acestuia, fiind mai dezvoltată în jurul rafeului scrotal.
Vasele limfatice colectoare pot fi sistematizate în două grupuri :
|. colectoarele superioare care se formează din regiunea vecină cu rădăcina penisului şi
din jurul rafeului. Acestea ocolesc inferior și apoi lateral rădăcina penisului şi ajung cu
limfaticele penisului la grupul supero-intern al ganglionilor inghinali superficiali.
2.colectoarele inferioare se formează din partea mediană şi posterioară a scrotului. Ele
au traiect iniţial transversal, apoi anterior, de-a lungul plicii genito-femurale, spre grupul
infero-intern al ganglionilor inghinali supero-laterali. Uneori pot însoți crosa venei safene
mari spre grupul infero-extern al ganglionilor inghinali superficiali. Vasele limfatice ale
scrotului se anastomozează cu cele ale penisului și ale perineului.
Inervația scrotului
31
Canal deferent
Lig.inghinal
A.femurala V.femurala
N.femural
ze za
Ureter
Canal deferent
to l Vezicula
zi seminala
N.ischiadic
Pa
vasculonervos
obiurator
M.obturator
M.ridicator
i]
cdi
Manunchi
vasculonervos
e Canal deferent
rusinos intern
Funicul spermatic
Ş M.obiurator
: ap intern
me d i Ă E, SR
Prostata - A ai Alis a
Tati Pi Fi ÎI Aa M M.ridicator
i : LE A n e A anal
Rest En fi It oz
Manunchi
e i
82
Peritoneu parietal
A. iliaca externa
V. iliaca externa
Peritoneu visceral
Membrana
obturatoare
Manunchi ,
olicul
vasculonervos ,
, , seminal
rusinos intern Uretra
prostatica
Ramura Prostata
ischiopubiana
o M. sfincter
M. ischiocavernos ureiral
extern
83
5. APARATUL GENITAL FEMININ
5.1.Ovarul
Aşezare
Configurație externă
patru mijloace de
Ovarul este un organ mobil şi este menţinut în poziție prin
fixare:
84 O“ o
2.Ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian
4.Mezovarul
-reprezintă un scurt mezou prin care ovarul, prin marginea lui anterioară, este
prins de foița posterioară a ligamentului larg, de-a lungul unei linii sinuoase numită linia
Farre- Waldayer
-printre cele două foițe ale mezovarului, vasele şi nervii abordează marginea
anterioară a ovarului, care din această cauză, poartă denumirea de "hilul ovarului"
Raporturi
Faţa laterală
-vine în raport cu peretele excavației pelvine la nivelul unei depresiuni numită
fosa ovariană
-deoarece, după sarcină, mijloacele de susținere ale ovarului se relaxează, aceasta
tinde să coboare către profunzimea pelvisului, astfel încât delimitarea fosei ovariene
diferă la nulipare față de multipare
-fosa ovariană la nulipare (Krause)- reprezintă o depresiune a peritoneului
parietal, situată pe fața medială a mușchiului obturator intern, sub bifurcația arterei iliace
comune, delimitată astfel :
-posterior- vasele iliace interne şi ureterul
-anterior- ligamentul larg al uterului
-superior- vasele iliace externe
-inferior- artera uterină
-în aria fosei ovariene Krause, subperitoneal, trece mănunchiul vasculo-nervos
obturator
-fosa ovariană la multipare (Claudius)- este situată sub nivelul fosei ovariane,
descrisă la nulipare şi are următoarea delimitare:
-anterior- artera uterină şi ureterul
-posterior- fața anterioară a sacrului
-inferior- marginea superioară a muşchiului piriform
-în aria fosei ovariene Claudius, subperitoneal, se gaseşte
mănunchiul vasculonervos fesier superior
Faţa medială
-este acoperită de tuba uterină şi de mezosalpinge, care cad peste ca
-această faţă vine în raport cu ansele ileale iar in partea stanga şi cu colonul
sigmoid
tn
[>=]
Aorta abdominala
A. iliaca comuna
i
Vase ovariene ———>. :
Uraca
Linia a Iba N
Simfiza xcavatia
pubianu rectouterina
Excavatia
vezicouterina
Clitoris
Uretra
Septul
vezicovaginal Setul „Canal anal
rectovaginal
86
Lig. suspensor al ovarului
Infundibulul
trompei uterine
Partea uterina a
trompei
Cavitatea uterina
Partea
ampularaa ;, E
trompei | !! Istmul trompei
uterine |, uterine
îi ” pir: 3
PA Canal cervical
p Lig. uteroovarian
a A
=
e i
ra N]
ŞI
87
OD Aorta abdominala
A. iliaca comuna
A. iliaca interna
Ureter
Lig. inghinal Y N
N Trompa uterina AMAR RS
Lig.rotund
al uterului N iii N
i
e
ca
A. uterina
„| Parametru
88
Marginea anterioară
-această margine prezintă hilul ovarului şi dă inserție mezovarului
Marginea posterioară
-este marginea liberă şi vine în raport cu ansele ileale, iar în stânga şi cu cele ale
colonului sigmoid
Extremitatea tubară
-este acoperită de infundibulul sau pavilionul trompei uterine
-este apropiată de vasele iliace externe
-aici se inseră ligamentul suspensor al ovarului
Extremitatea uterină
-este mai ascuțită
-dă inserţie ligamentului propriu al ovarului
Aşezare
Configuraţie externă
-reprezintă partea laterală şi are forma de pâlnie, cu baza evazată, foarte festonată
-baza pavilionului prezintă 10-15 ciucuri/fimbrii, cu o lungime de aproximativ 10-
15mm.; un ciucure este mai mare, respectiv fimbria ovarica, care aderă la ligamentul
tuboovarian şi ajunge la dimensiuni de 20mm.
89
-vârful infundibulului se continuă cu partea ampulară a tubei şi prezintă în centru
ostiul abdominal al trompei uterine, cu un diametru de 2-3mm.
*ampula tubară
-reprezintă segmentul cel mai lung (7-9 cm.), cu un diamtru maxim de 6-10mm.
-ampula se lărgeşte pe măsură ce se apropie de infundibulul tubar
-are o consistență moale şi o mare complianță
-la nivelul acestui segment are loc, în mod normal, fecundația
“istmul
-are o lungime de 3-4cm. şi un lumen de 3-4mm.
-se găsește între ligamentul rotund al uterului (se găsește anterior de istm) şi
ligamentul propriu al ovarului (se găseşte posterior de istm)
porțiunea uterină
-traversează cornul uterin şi are o direcţie oblică, dinspre lateral spre medial și
dinspre superior spre inferior ; are o lungime de 1cm. şi un lumen de mm.
-porțiunea uterină se deschide în uter la nivelul ostiului uterin, care are un
diametru de Imm.
Mijloace de fixare
Trompa uterină este mobilă. Ea este susținută într-o poziţie relativ constantă,
asigurată de :
-mezosalpinge sau aripioara superioară a ligamentului larg al uterului
-ligamentul tubo-ovarian sau infundibulo-ovarian, care-i asigură legătura, în
partea ei laterală, cu ovarul
-legatura cu cornul uterin, în care pătrunde prin porțiunea ei medială, uterină
Raporturi
Ampula şi infudibulul- care înconjoara practic ovarul, împrumută asttel o parte din
raporturile acestuia, respectiv cu ansele ileale, iar în stânga şi cu cele ale colonului
sigmoid; de asemenea infundibulul trompei ajunge în apropierea peretelui lateral pelvin,
corespunzător foselor ovariene de la nulipare sau multipare
90
CD
5.3.Uterul
Configuraţie externă
Uterul are formă de trunchi de con cu vârful orientat inferior şi baza superior. În
partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare semicirculară, vizibilă antero-lateral,
numită istmul uterului; istmul împarte uterul în două porțiuni diferite ca formă şi
dimensiuni:
“corpul uterin- mai voluminos, situat superior
«colul uterin- mai îngust, situat inferior
Corpul uterin
-are aspect de trunchi de con, turtit antero-posterior, cu baza mică orientată inferior
-corpului uterin i se descriu:
-două feţe -anterioară (vezicală) - este o față plană sau uşor bombată
-posierioară (intestinală) - este mai bombată decât fața vezicală
- uneori pe ea se găseşte o creastă mediană,
verticală
-două margini laterale (dreaptă şi stângă)- la nulipare sunt concave iar la
multipare sunt convexe
-fund uterin- la nulipare este drept şi la multipare este convex
-două unghiuri tubare (coarnele uterine)- se continuă cu trompele uterine
-corpul uterin este limitat inferior de colul uterin printr-un şanţ, vizibil doar pe feţele
anterioară şi laterale ale uterului, numit istm
Colul uterin
-are formă de butoiaș cilindric
-prezintă orificiul/ostiul uterin (în clinică, orificiul extern al colului uterin), care la
nulipare este punctiform, iar la multipare are formă de fantă transversală de aproximativ 1
cm.
-vagina se inseră la nivelul colului pe o linie oblică, dinspre superior către inferior şi
dinspre posterior către anterior; această inserţie a vaginei va împărți colul uterin în două
părți: -partea supravaginală
-partea intravaginală
91
Fund uterin
Corp uterin
Marginea laterala
a corpului uterin
Col uterin
vedere anterioara
Fata posterioara a
corpului uterin
Fata anterioara a
corpului uterin
Trompa uterina
vedere laterala
92
Poziţia uterului
Direcţia uterului o putem cuantifica după mai multe axe şi unghiurile dintre
acestea, astfel:
“unghiul de flexiune (deschis anterior)- reprezintă unghiul dintre axul corpului şi
axul colului uterin
-el măsoară 140%-170*
-în mod normal uterul este în anteflexiune
“unghiul de versiune (deschis anterior)- este unghiul dintre axul colului şi axul
vaginei
-el masoară 90*-110*
-în mod normal uterul este în anteversiune
În acest fel, se consideră că uterul se găseşte în ante-versoflexie, fapt care
facilitează palparea suprasimfizară a fundului uterin în diagnosticul clinic al sarcinii.
Variante fiziologice ale acestei dispoziţii a uterului se datorează stării de
plenitudine a organelor din jur.
Variante patologice putem întâlni în:
-procese inflamatorii sau proliterative de vecinătate
-poziţii congenitale cum ar fi: lateroflexia, retroflexia sau poziţia intermediară
Aşezare şi raporturi
Uterul se găseşte situat în centrul cavității pelvine şi este acoperit de peritoneu în cea
mai mare parte a sa, cu excepția unei părți de pe colul uterin.
Peritoneul de pe faţa posterioară a vezicii urinare se reflectă pe fața anterioară a
corpului uterin, formând excavaţia utero-vezicală.
Posterior, peritoneul coboară pe fața posterioară a fornixului vaginal apoi se
reflectă pe ampula rectală, formând excavaţia recto-uterină (fundul de sac Douglas-
punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale).
La marginea laterală a uterului cele două foiţe peritoneale se unesc şi delimitează
mezometrul (mezoul uterin, parte a ligamentului larg),
Raporturile uterului sunt următoarele:
“corpul uterin:
-fața anterioară- vine în raport cu vezica urinară şi uneori cu ansele intestinale
-fundul şi faţa posterioară- vin în raport cu ansele intestinale
-marginea laterală- vine în raport cu artera uterină
-coarnele uterine- se continuă cu trompele uterine
«colul uterin:
-partea supravaginală prezintă:
-anterior- fundul vezicii urinare de care este desparţit prin septul vezico-
uterin
-posterior- ampula rectală, prin intermediul excavaţiei recto-uterine
-supero- lateral- artera uterină
-partea intravaginală- delimitează cu fornixul vaginal fundurile de sac vaginale,
dintre care cel posterior este mai adânc (faptul că această parte a fornixului vaginal
corespunde posterior excavatiei rectouterine, permite efectuarea la acest nivel a puncției
peritoneale pe cale vaginala).
93
Unghiul de flexiune
Unghiul de versiune
Pozitia uterului
94
Mijloacele de fixare ale uterului
95
Trompa uterina
Mezometrul
Peritoneu Excavatia
rectouterina
visceral
A. uterina
Peritoneul uterului pr
Trompa uterina
Fimbria
ovarica
Mezosalpinge
Ovar
Lig. rotund
al uterului
Mezoovar
A. uterina Ureter
Ligamentul larg
96
A. iliaca comuna
A. iliaca externa
Vase epipastrice
inferioare
! se
Arcul ps 3 /
sa 3 se f
iliopectineu ș
Lacuna vasculara
Simfiza pubiana
Uretra
97
IT]
P perineul
-perineul reprezintă cel mai important mijloc de susținere al uterului
-transmiterea forțelor de presiune de la uter asupra perineului se face indirect, prin
intermediul vaginului
98
N
(1 Acspula - |
i _rectala
| L
ii
.
Lig.
sacroute
rin %y Col uterin
4 Pui x
Lig
,
:
x |
nal
cardi
a = at
re
M. rectouterin Gu Pubis
|
Lamele sacrorectogenitopubiene
=
Parooforonul
-provine din porțiunea infragenitală a canaliculelor mezonefrotice
_este format dintr-un număr de tubuşoare situate în ligamentul larg, în vecinătatea hilului
ovarului
lipseşte la femeia adultă, el găsindu-se în special în primii ani ai copilăriei
100
5,5.Vascularizaţia ovarului, trompei uterine şi a uterului
Vascularizația arterială
1).Artera uterină
Origine
Artera uterină are originea în majoritatea cazurilor în trunchiul anterior al arterei
iliace interne. Există de asemenea variaţii, cea mai des întâlnită fiind aceea în care artera
uterină se desprinde printr-un trunchi comun cu artera ombilicală, şi care se divide mai
apoi după un traiect mai lung sau mai scurt,
Traiect
Traiectul arterei uterine de la origine și pâna la cornul uterin, unde se bifurcă în
cele două ramuri terminale - ramura tubară şi ramura ovariană - poate fi împarțit în trei
segmente:
segmentul parietal (retroligamentar)- are un traiect oblic inferior şi lateral pe
peretele pelvin
*segmentul transversal (subligamentar/parametrial) - are un traiect transversal
dinspre lateral către medial, (în grosimea parametrului) în țesutul celulo-adipos din baza
ligamentului larg
segmentul vertical (intraligamentar/mezometrial) - are un traiect ascendent pe
marginea laterală a corpului uterin, în mezometru
Trebuie precizat că această împartire prezintă importanţă în practica chirurgicală.
Raporturi
segmentul parietal - se găseşte pe faţa pelvină sau medială a muşchiului obturator
intern, fiind acoperit de fascia pelvină parietală superioară; la acest nivel, medial de arteră
se găseşte ureterul. Anterior de arteră se găsesc arterele ombilicală şi obturatorie, iar
posterior venele uterine şi vasele vaginale. În continuare artera are un traiect oblic, către
anterior, inferior şi lateral, participând astfel la delimitarea inferioară a fosetei ovariene
(foseta ovariană Krause).
“segmentul transversal (subligamentar/parametrial) - se găseşte în baza
ligamentului larg sau în țesutul celular-adipos care formează paramerul; artera se
îndreaptă dinspre peretele lateral pelvin spre colul uterin, aflat în poziție mediană; artera
ajunge la 2 cm. lateral de colul uterin şi la 1-1,5 cm. superolateral de fornixul vaginal.
Acest segment prezintă importanță practică majoră din cel puţin două
considerente:
a).artera încrucişează anterior, dinspre lateral spre medial ureterul, în traiectul său
oblic descendent spre medial, către fundul vezicii urinare (încrucișarea are loc la
101
A, iliaca
comuna
A. iliaca
interna
A, iliaca externa
102
jumătatea distanţei dintre peretele pelvin şi colul uterin). Aceste raporturi impun atenție
operatorului care pensează artera uterină în diverse manevre chirurgicale (de ex. în
practicarea histerectomiei).
b).artera se situează superolateral de fornixul vaginal, fapt care poate permite
abordarea chirurgicală a ei, transvaginal.
Ultima parte a acestui segment descrie o curbură concavă superior, pentru ca apoi
să se continue cu segmentul vertical
* segmentul vertical (intraligamentar/mezometrial) - de la nivelul istmului uterin
urcă pe marginea laterală a corpului uterin (între foiţele ligamentului larg, la nivelul
mezometrului) până la nivelul cornului uterin, unde se împarte în ramurile sale terminale;
pe toată această distanță artera are un traiect sinuos, ca o caracteristică de adaptare la
condiţiile modificate de volum şi vascularizaţie ale uterului, din timpul sarcinii.
Ramuri
Din artera uterină se desprind două tipuri de ramuri:
1.ramuri colaterale
2.ramuri terminale
1.Ramuri colaterale
a).ramuri desprinse din segmentul transversal :
“ramura ureterală- se desprinde la locul unde artera este încrucişată de ureter
“ramuri vezicale sau vezicovaginale (neomologate în N.1.)- se desprind înainte de
încrucişarea cu ureterul;, ele vascularizează fundul vezicii urinare şi peretele anterior al
vaginului, în partea sa superioară
“artera vaginală sau cervico-vaginală - este mai voluminoasă; ea se desprinde în
apropierea segmentului supravaginal al colului uterin şi are traiect transversal către
acesta şi fornixul vaginal. Ea vascularizează colul uterin, fornixul vaginal, fundul vezicii
urinare şi ultima parte a ureterului. Artera vaginală se anastomozează cu omonima de
partea opusă formând pe peretele anterior si posterior al vaginului două anastomoze
mediane longitudinale denumite arterele azygos ale vaginului.
b).ramuri desprinse din segmentul vertical :
“ramuri cervicale - în număr de 5-6 ce vascularizează colul uterin şi fornixul
vaginal
“ramuri uterine - în nuinăr de 8-10, destinate corpului uterin. Fiecare dintre
acestea se împarte în câte o ramură anterioară şi posterioară, care trec pe feţele corpului
uterin având traiect către medial. Ele sunt paralele şi calibrul lor diminuă pe măsură ce se
apropie de linia mediană; din acest motiv liniile mediane ale feţelor corpului uterin
reprezintă zone paucivasculare, ceea ce permite incizia și deschiderea uterului la acest
nivel (operația cezariană corporeală).
Din ramurile uterine, în traiectul lor pe feţele corpului uterin se desprind ramuri
inelare, profunde care perforează succesiv cele trei straturi ale miometrului până la
nivelul arhimiometrului, unde devin artere radiare; aceste artere radiare sunt ascendente
(la nivelul corpului), orizontale (la nivelul istmului) şi descendente (la nivelul colului
uterin). Din arterele radiare se desprind ramuri care se reîntorc la nivelul stratului
mijlociu (plexiform) al miometrului, unde se formează un bogat plex arterial. Din acesta
pleacă doua grupuri de ramuri :
103
A. ovariana
-
Arcada arteriala
subtubara
Rr. uterine
Arcada arteriala
paraovariana
Ureter
A. uterina
104
- ramuri superficiale - care se reîntorc în stratul extern al miometrului
- ramuri profunde - cu un traiect spiralat, din care motiv se numesc artere helicine.
Arterele helicine ajung până la nivelul mucoasei uterine, traversând straturile mijlociu şi
profund ale miometrului (uterul nu prezintă submucoasă) ; ele sunt la rândul lor de două
tipuri, artere spiralate scurte, care ajung pâna la membrana bazală a mucoasei uterine şi
artere spiralate lungi, hormonodependente, care vascularizează toate straturile mucoasei
uterine. Acestea din urma, sub influenţe hormonale (scăderea bruscă a progesteronului,
din faza premenstruală) suferă un proces de vasoconstricție puternică, determinând
ischemia şi apoi devitalizarea straturilor spongios şi compact ale mucoasei uterine, cu
care sunt eliminate apoi în timpul menstruației.
“artera fundului uterin - se desprinde sub ligamentul utero-ovarian şi abordează
cei doi versanți anterior şi posterior ai fundului uterin; această ramură participă la
vascularizația fundului uterin şi a segmentului uterin al trompei uterine.
“ramura pentru ligamentul rotund- ia naştere în apropierea ligamentului rotund pe
care îl şi vascularizează
2.Ramuri terminale
“ramura tubară - se desprinde înaintea cornului uterin şi are traiect lateral, anterior
de ligamentul utero-ovarian, şi sub trompa uterină, între cele două foițe ale
mezosalpingelui; ea se anastomozează cu ramura tubară din artera ovariană şi formează
arcul arterial subtubar, situat la 2-3 mm. sub trompa uterină. Din această arcadă arterială
se desprind numeroase ramuri paralele între ele şi perpendiculare pe arcada subtubară,
care trec pe feţele trompei uterine. Numărul acestor ramuri este de aproximativ 30, din
care 7 pentru infundibulul trompei uterine, 15 pentru porțiunea ampulară şi 8 pentru
istmul trompei. Comparativ cu dimensiunile acestor segmente se remarcă faptul că istmul
trompei uterine prezintă cea mai bogată vascularizaţie, ceea ce determină în ruptura de
sarcină tubară o hemoragie masivă cu "inundație peritoneală".
Toate aceste ramuri arteriale au un caracter terminal; ele trec pe feţele trompei
uterine, pe sub seroasa acesteia, au un traiect sinuos şi dau ramuri care perforează tunicile
trompei.
2),Artera ovariană
Origine
Artera ovariană are originea pe fața anterolaterală a aortei abdominale sub
originea arterelor renale.
105
Aorta
abdominala
V. cava inferioara
A. mezenterica
superioara
V. genitala stanga
V. genitala dreapta
A.genitala stanga
A, genitala dreapta
Vasele genitale
106
V. cava inferioara
Aorta abdominala
Rinichi drept
Rinichi stang
Se
V. genitala dreapta caiipD
taiate tu
aere V. genitala stanga
Ureter drept îi / |Ă
a Ureter stang
Trompa Ly
uterina
Vase genitale
107
Traiect şi raporturi
Vascularizația venoasă
Venele ovarului
Sângele venos de la nivelul trompei uterine este adunat într-o arcadă venoasă
infra-tubară, Sângele din această arcadă este drenat pe calea venelor ovariene şi uterine.
108
Venele uterului
Vascularizaţia limfatică
Limfaticele ovarului
a. calea principală este situată de-a lungul vaselor ovariene şi merge spre
ganglionii aortico-abdominali.
- în partea dreaptă ajunge la nivelul ganglionilor pre-cavi si latero-cavi până în
apropierea pediculului renal drept.
- în partea stângă ajunge la nivelul ganglionilor pre-aortici si latero-aortici, sub
pedicuiul renal stâng.
Atât în dreapta cât şi în stânga, există posibilitatea ca de la nivelul intersecţiei
vaselor ovariene cu ureterul limfa să fie drenată descendent, de-a lungul ureterului, spre
ganglionii iliaci externi.
b. calea secundară are traict printre foițele ligamentului larg, spre peretele lateral
pelvin şi spre ganglionii iliaci externi.
Nu au fost descrise vase limfatice de drenaj spre ganglionii iliaci interni.
109
V. cava inferioara
Aorta abdominala
es renala
A. genitala
'Trompa
uterina
Lig.
inghinal
A.femurala
V. femurala
110
Din rețeaua limfatică subseroasă pornesc vase limfatice colectoare care au fost
sistematizate în trei căi de drenaj :
c. calea secundară — iliacă internă însoţeşte calea secundară iliacă externă până la
artera ombilicală cu care ajunge apoi la nivelul ganglionilor iliaci interni din
apropierea originii arterei ombilicale din iliaca internă.
Limfaticele uterului :
11
a. planul intern de vase limfatice, dispuse transversal
b. planul mijlociu, cu vase limfatice dispuse neregulat
c. planul extern, cu vase limfatice dispuse mai ales longitudinal
a. pediculul anterior (iliac extern) sau pre-ureteral — însoţeşte artera uterină, trecând
anterior de ureter, până în apropierea originii arterei ombilicale cu care ajunge la
grupurile mijlociu şi superior al ganglionilor iliaci externi.
c. Pediculul posterior — are un traiect concav medial care se înscrie în planul sagital
corespunzător plexului hipogastric inferior. Trecând lateral de ampula rectală, acest
pedicul se termină la nivelul ganglionilor sacrali laterali. Alte vase limfatice pot urca
anterior se sacru până la ganglionii situați anterior de promontoriu.
112
TAR
foițele ligamentului larg şi în lungul ramurii ovariene a arterei uterine, până în apropierea
hilului ovarului. La acest nivel el se uneşte cu vasele limfatice ale trompei uterine şi se
alatură apoi vaselor limfatice ale ovarului. Toate aceste trunchiuri limfatice însoțesc
vasele ovariene ajungând :
- în partea dreaptă la nivelul ganglinilor limfatici latero-cavi şi pre-cavi
- în partea stângă la nivelul ganglionilor limfatici latero-aortici şi pre-aortici ai
grupului ganglionilor aortico-abdominali
b. pediculul accesor transversal sau iliac extern este format de 1-2 vase limfatice,
porneşte inferior de unghiul uterin sau din partea mijlocie a marginii laterale. El are
traiect lateral şi inferior prin baza ligamentului larg, spre artera ombilicală şi apoi spre
grupurile mijlociu şi superior al ganglionilor iliaci externi, până la bifurcația arterei iliace
comune.
Inervaţia ovarului
Inervaţia ovarului este asigurată de fibre din plexul ovarian (în mai mare măsură)
şi de fibre din plexul uterin (în mai mică măsură). Plexul ovarian este format din ramuri
din plexul aortico-abdominal, are traiect împreună cu vasele ovariene şi aduce fibre
pentru tuba uterină şi ovar; unele din aceste fibre ajung până la uter.
Inervatia uterului
Înervaţia parasimpatică provine din nucleul parasimpatic pelvin (de la nivelul S2-
94).
Inervaţia simpatică este asigurată în principal pe calea plexului utero-vaginal ce
provine din plexul hipogastric inferior, şi în mai mică măsură din plexul ovarian care
provine din plexul aortico-abdomonal.
113
5.6.Vaginul
Formă
- vaginul are forma unui conduct (cilindru, vagina=teacă), turtit antero-posterior în cea
mai mare parte a lungimii sale; extremitatea inferioară este turtită transversal, iar cea
superioară este mai dilatată, de forma unei cupole, această parte numindu-se fornix
vaginal;
-cavitatea vaginului este virtuală, devenind reală în rupturile de perineu.
Dimensiuni
-variabile în funcţie de vârstă, particularităţi individuale, raporturi sexuale, paritate;
-lungimea medie este de 8-9 cm, peretele posterior fiind însă mai lung cu 1-2 cm decât
cel anterior;
-calibrul vaginului este şi el diferit la cele două extremități: superior, vaginul este mai
larg, datorită inserției lui pe colul uterin (fornixul vaginal), iar inferior este mai îngust,
pereţii fiind alipiţi, determinând apariţia unei fante sagitale, adaptate formei vulvei.
Configuraţie internă
-mucoasa pereților anterior şi posterior ai vaginului este neregulată, prezentând câte o
proeminență longitudinală, numită columnă vaginală anterioară respectiv posterioară, de
la care pleacă mai multe plici transversale numite plici vaginale. Aceste plici se juxtapun
prin apropierea pereţilor.
Columna vaginală anterioară, mai dezvoltată decât cea posterioară, începe inferior la
nivelul unei proeminențe mucoase numită tubercul uretral, ce corespunde meatului uretral
extern feminin şi este folosit ca reper în cateterismul uretral; superior se bifurcă,
delimitând un spaţiu numit trigonul vaginal Pawlick, care corespunde trigonului vezical
Lieutaud (delimitat de ostiile ureterale şi uretră); această zonă era folosită drept cale de
abord transvaginal al vezicii urinare.
Columna vaginală posterioară coboară mai jos decât cea anterioară.
Plicile vaginale sunt mai evidente înainte de pubertate şi la nulipare, estompându-se la
vârstnice şi după naşteri repetate.
Aşezare
- vaginul aparține spațiului pelvis-subperitoneal, fiind aşezat între vezica urinară şi uretră
(anterior) şi rect (posterior).
Poziţie
114
- în picioare, axul vaginului formează cu orizontala un unghi deschis posterior de 65%;
între axul vaginului şi cel al colului uterin este un unghi de 90-110* deschis spre anterior
(unghi de versiune);
-în repaus, vaginul este uşor concav spre posterior, formând un unghi de 135-145*
(unghiul vaginal), iar în timpul eforturilor, datorită presei abdominale, concavitatea se
şterge;
-în decubit dorsal vaginul face cu orizontala un unghi de 307.
Raporturi
În traiectul său, vaginul străbate hiatusul urogenital al diafragmei pelvine, care îl împarte
în două porțiuni: - pelvină, situată deasupra diafragmei pelvine, cuprinzând cea mai mare
parte a organului, ocupând partea inferioară a spațiului
pelvis-subperitoneal;
- perineală, situată inferior de diafragma pelvină.
Porțiunea pelvină prezintă patru pereți — superior, inferior, anterior, posterior şi două
extremități — superioară şi inferioară.
o Peretele anterior privește spre anterior şi superior şi prezintă două segmente —
vezical (superior) şi uretral (inferior) — în funcție de raportul cu cele două organe;
se mai numeşte şi perete vezicouretral;
> Segmentul vezical
- corespunde în cea mai mare parte trigonului vaginal;
- are raport cu fundul vezicii urinare corespunzător trigonului vezical;
- cele două trigoane — vezical şi vaginal — sunt separate prin septul
vezicovaginal;
Septul vezico-vaginal este format din ţesut conjunctiv-adipos cu grosime de
6-8 mm, folosit ca plan de clivaj între cele două organe sau drept cale de
abord transvaginal al vezicii urinare; septul este străbătut de ureterul pelvin
care încrucişează fundul de sac vaginal anterior, de unde şi riscul de fistule
uretero-vaginale;
- acest segment al peretelui anterior vaginal reprezintă şi locul de apariție a
cistocelului și a fistulelor vezico-vaginale.
> Segmentul uretral
- are raport strâns cu uretra feminină, de care este despărțit prin septul uretro-
vaginal cu grosime de 10 mm;
- la acest nivel pot să apară fistule uretro-vaginale.
o Peretele posterior prezintă şi el două segmente — peritoneal și rectal.
> Segmentul peritoneal
- are o lungime de 15-20 mm;
- corespunde fornixului vaginal sau unei porțiuni de pe fața posterioară a
fornixului vaginal, acolo unde acesta este acoperit de peritoneu;
- delimitează anterior excavaţia rectouterină (fundul de sac Douglas) prin
intermediul căreia prezintă raport cu ampula rectală.
> Segmentul rectal
- este despărțit prin septul rectovaginal de fața anterioară a ampulei rectale;
15
M. psoas iliac
A. iliaca externa
V. iliaca externa
î | >
e Ne ţ Manunchi
“e vasculonervos
ci i „FI obturator
A. uterina
Ureter
Canal cervical
Col uterin
DP pacat! i
E
rez îi [4
M. obturator să E
(
mai,
| ăi pai
Manunchi
A Vagina.
vasculonervos
rusinos intern 7 A
Ramura ischiopubiana
Radacina
corpului cavernos
M. ischiocavernos
Fosa 5
ischiorectala -
Vestibul
M. ridicator ană vaginal
, Labie di
Glanda vestibulara Are 1 abie mica
mare
116
- la acest nivel se poate dezvolta un colpocel (prolaps vaginal în ampula
rectală)
o Peretele lateral (marginea laterală)
Are raport cu m.ridicator anal, spațiul dintre acesta şi vagin fiind ocupat de țesut
conjunctiv-adipos subperitoneal, tranzitat de :
e lamele sacrorectogenitopubiene
e parangiile hipogastrice
e plexurile hipogastrice inferioare
Partea pelvină a vaginului e înconjurată de așa-numitul paracolpium. Acesta este o teacă
de ţesut conjunctiv-adipos, rezultată prin condensarea țesutului pelvisubperitoneal.
Această teacă şi țesutul adipos din spaţiul pelvisubperitoneal permit modificările de
volum ale vaginului — el are şi o structură elastică ce permite modificările din timpul
travaliului, dar şi controlul manual postpartum.
117
e aderenţa la diafragma urogenitală (m.transvers profund al perineului)
e centrul tendinos al perineului — reprezintă cel mai important mijloc de susținere a
vaginului.
Vascularizaţia vaginului
Vascularizația arterială
Vascularizaţia venoasă
Își are originea în două reţele — mucoasă şi musculară — care formează apoi
lateral de vagin, plexurile venoase vaginale, care comunică larg cu cele vecine
= a
(uterin, vezical, rectal) şi drenează în v.iliacă internă.
Vascularizația limfatică :
118
V. cava inferioara
Aorta
abdominala
M. psoas mare Pui
i) Aa. iliace
comune
Creasta iliaca A
M, iliac U= A. „iaca
ili
C) interna
A ombilicaladă |
ji
A. vezicala AA
superioara
119
2. un grup satelit al arterei vaginale care se formează din părţile mijlocie şi
inferioară ale vaginului. Aceste vase ajung la nivelul ganglionilor iliaci interni din
jurul originii arterei vaginale.
Inervaţia vaginului
Inervaţia vaginului este asigurată de ramuri din plexul uterovaginal (eferenţă a plexului
mixt simpatico-parasimpatic hipogastric inferior). În treimea inferioară a vaginului vin
fibre somatosenzitive din n.ruşinos.
5.1.Vulva
Muntele pubisului
- se mai numește şi “muntele Venerei”( Venus);
- este o proeminenţă rotunjită, situată anterior de simfiza pubiană şi de oasele pubice;
- este acoperită cu peri de la vârsta pubertății;
- se continuă posterior cu labiile mari şi superior cu hipogastrul, de care e separai
printr-un șanț numit plica Venerei; la acest nivel se realizează laparotomiile transversale
Pfannenstiel;
- structura muntelui pubian este reprezentată de piele şi un bogat țesut adipos.
Formațiunile labiale
Sunt două perechi de plici tegumentare care delimitează vestibulul vaginal.
Labiile mari
- corespund scrotului ( ca origine embriologica- plicile labioscrotale);
- au lungime de 7-10 cm;
- se întind de la muntele pubisului până la corpul perineului (centrul tendinos al
perineului);
- între ele se delimitează fanta vulvară;
120
- sunt unite la extremităţi prin - comisura anterioară — mai bine dezvoltată;
- comisura posterioară — mai subțire, situată la 2,5 — 3 cm.
(această distanță corespunde corpului perineului) de
orificiul anal; înaintea comisurii posterioare se găseşte
frâul labiilor; anterior de frâu se găseşte fosa vestibulului
vaginal (fosa naviculară);
Configuraţie externă
Labiile mari prezintă:
- o faţă laterală — în raport cu coapsa, este piementată şi acoperită de păr;
- o față medială — delimitează fanta vulvară, are raport cu labia mare de parte
opusa şi cu labia mică de aceeaşi parte; e pigmentată şi
acoperită de păr spre marginea liberă şi are aspect de mucoasă
spre marginea aderentă,;
- o margine liberă — spre fanta vulvară;
- o margine aderentă — aderă de ramura ischiopubiană;
- o extremitate anterioară;
- o extremitate posterioară.
Structura
De la exterior spre profunzime, labiile mari prezintă:
1. tegumenţ;
2. dartos labial;
3. ţesut celular subcutanat;
4. sac elastic — dă forma şi consistenţa labiilor mari.
YVestibulul vaginal
121
2) orificiul vaginal — reprezintă deschiderea la exterior a organelor genitale interne
feminine; la virgine, la acest nivel se găseşte himenul, iar la femeile care au avut
raporturi sexuale, resturi himenale (proeminențe cicatriciale ale himenului numite
caruncule himenale).
Himenul este o membrană situată la nivelul orificiului vaginal, care separă canalul
vaginal de vestibulul vaginal. El are forme variate, putând fi inelar, semilunar,
cribriform, zimțat, biperforat. Uneori, himenul poate fi imperforat, în acest caz
sângele menstrual acumulându-se în vagin.
Himenul prezintă o față vaginală şi una vulvară, o margine liberă şi una aderentă, care
este separată de labiile mici prin șanțul nimfohimenal.
3) glandele vestibulare mari (Bartholin) — echivalente glandelor bulbouretrale
Cowper de la bărbat; sunt situate în loja bulboclitoridiana, având raport medial cu
mucoasa vestibulului şi lateral cu bulbul vestibular; canalul lor excretor se
deschide în şanțul nimfohimenal, în treimea posterioară a vestibulului; secretă un
lichid care are rol lubrifiant în timpul actului sexual;
4) glandele vestibulare mici — secreția lor împreună cu cea a glandelor sebacee şi cu
celule epiteliale descuamate formează smegma.
Organele erectile
Clitorisul
- este un organ median nepereche, situat posterior de comisura labială anterioară;
Configurație externă
- COIp;
- gland.
Rădăcinile clitorisului se inseră pe ramurile ischiopubiene, au traiect ascendent şi se
unesc pe linia mediană inferior de simfiza pubiană, formând corpul clitorisului. Acesta,
după un scurt traiect, descrie unghiul (genunchiul) clitorisului și se îndreaptă spre inferior
şi posterior, terminându-se prin glandul clitorisului. Genunchiul e susținut de ligamentul
suspensor al clitorisului, iar la nivelul rădăcinilor se găsesc mm.ischiocavernoși.
Glandul clitorisului e acoperit de prepuțiul clitorisului, între prepuţiu şi gland existând
cavitatea prepuţială. De pe faţa posterioară a glandului pleacă frâul clitorisului.
Structura
Clitorisul e format din : - doi corpi cavernoşi, separați între ei prin septul corpilor
cavernoşi şi înveliți în fascia clitorisului;
- glandul nu conţine țesut erectil, ci doar țesut conjunctiv acoperit
de mucoasă; epiteliul glandului prezintă numeroşi corpusculi
senzitivi;
- prepuțiul este format dintr-o lamă cutanată în continuarea
labiilor mici şi o lamă mucoasă care se reflectă pe gland.
Bulbii vestibulari
- două formațiuni erectile situate de o parte şi de alta a vestibulului vaginal, în fosa
bulboclitoridiană a perineului;
122
Glandul clitorisului
Radacina corpului
cavernos al clitorisului
Bulb vestibular
Vagina
Organe erectile $
123
- lungimea lor este de 3 cm şi grosimea de | cm;
- sunt uniti anterior;
- între ei şi pereţii vestibulului se află glandele vestibulare mari;
- sunt omologi bulbului penisului;
- au structură erectilă mai puţin dezvoltată, cu areole largi, cu pereţi subțiri și musculatură
redusă;
- sunt acoperiţi de mm.bulbospongioşi.
Vascularizația vulvei
Vascularizația arterială
1. A.femurală — prin aa.ruşinoase externe vascularizează - muntele pubisului;
- partea anterioară a labiilor
mari şi mici (prin
aa.labiale anterioare).
2. A.ruşinoasă internă — prin aa.labiale posterioare vascularizează labiile;
— prin a.bulbului vestibular vascularizează bulbul vestibular;
— prin a.profundă a clitorisului și a.dorsală a clitorisului
vascularizează clitorisul.
Vascularizația venoasă
1. Vv.labiale anterioare culeg sângele din partea anterioară a labiilor mari şi mici şi
drenează în v.femurală;
2. Vv.dorsale superficiale ale clitorisului adună sângele din rețeaua venoasă
superficială a clitorisului şi drenează în v.femurală;
3. Vv.labiale posterioare culeg sângele din partea posterioară a labiilor mari şi mici
şi drenează în v.ruşinoasă internă;
4. Vv.bulbilor vestibulului culeg sângele de la bulbii vestibulari şi drenează în plexul
vezicovaginal şi de aici în v.ruşinoasă internă;
5. Vv.dorsale profunde ale clitorisului adună sângele din rețeaua venoasă dorsală a
clitorisului şi drenează în plexul vezicovaginal şi de aici în v.ruşinoasă internă.
Limfaticele vulvei :
124
A.circumflexa iliaca
superficiala A, epigastrica superficiala
A. obturatoare
M. croitor A. rusinoasa
interna
V, femurala
Fascia cribroasa
Gg. iliaci externi
Gg. inghinali
superficiali
A. femurala TD "A
V. femurala
V. safena mare
125
Simfiza pubiana "Lig. inghinal
Lig, arcuat
V. dorsala profunda LI subpubian
a clitorisului
126
Vasele limafatice colectoare care se formează din partea mijlocie şi posterioară a vulvei
urmăresc marginile labiilor mari spre posterior şi medial, terminându-se în acelaşi grup
ganglionar.
Limfaticele clitorisului :
Inervaţia vulvei
Inervaţia vegetativă a vulvei este asigurată de rr.simpatice din plexul hipogastric inferior,
127
Lig.rotund al uterului
Lig.inghinal
A. l V.femura
la 5 o St
N.femural SR ai Cat
CR
ÎP
M.ridicator anal
M.ridicator
anal
Manunchi
vasculonervos
rusinos intern
128
6. IMPLICAŢII CLINICE
Inspecţia penisului :
Aceasta include :
tegumentul;
prepuțiul;
glandul;
La acest nivel pot apare diverse modificări cum ar fi :
> Fimoza : imposibilitatea de a decalota glandul. Poate fi congenitală (decelabilă în
copilărie sau la pubertate) sau consecutivă unor afecțiuni (diabet zaharat, infecţie,
tumoră peniană). O fimoză este întotdeauna responsabilă de o maceraţie locală
(neevacuarea secreţiilor, stază urinară) asociată cu infecție. Fimoza face
raporturile sexuale dificile, iar decalotarea forțată a glandului poate produce
parafimoză.
> Parafimoza : imposibilitatea de a recalota glandul (tratamentul acestor două
afecțiuni fiind local — prin dezinfecţie locală sau chirurgical, practicându-se
circumcizie). Este dureroasă şi provoacă frecvent un edem al glandului.
> Balanita : reprezintă o inflamare a glandului și prepuțului. Poate constitui o
localizare particulară a unei dermatoze (psoriazis, lichen, aftoză) sau poate avea o
origine tumorală, chiar canceroasă. Balanitele infecțioase (provocate de bacterii,
candida, trichomonas, herpes) sunt boli transmisibile sexual.
> Vegetaţii veneriene : sau Condiloma Acuminata (datorită infecţiei cu papiloma
virus). Aceste formaţiuni tumorale pot apare la nivelul tegumentului penian sau
scrotului. Popular sunt denumite “creastă de cocoş”. Tratamentul presupune
cauterizarea lor, asociat și cu tratamentul partenerului.
> Escoriaţii, macule, papule sau mâncarimea pot sugera pediculoză pubiană.
Pediculoza pubiană este o boală parazitară generată de Pediculus pubis (păduche
pubian), un parazit cu localizare la suprafața pielii, în regiunea genitală.
Examenul parazitologic pune diagnosticul de certitudine, iar tratamentul este cu
substanţe pediculicide.
> Şancru sifilitic : mici ulceraţii medureroase, care deseori trec neobservate.
Reprezintă primul stadiu al infecţiei cu Treponema pallidum (sifilis). Leziunea
este contagioasă, deoarece în ea se găsesc foarte multe bacterii. Se asociază cu o
adenopatie nedureroasă în regiunca inghinala. Ea dispare în una până la 3 luni, iar
sub tratament în una până la 3 săptămâni. Examenul de certitudine este
reprezentat de evidențierea treponemei prin examen microscopic direct, fie a
antigenelor specifice, prin reacții de imunofluorescenţă şi de hemaglutinare, iar
tratamentul este antiobiotic.
129
> Sifilis secundar : papule aplatizate acoperite de un exudat cenuşiu ce sugerează
una din manifestările sifilisului secundar. De menţionat că sunt contagioase şi
apar la 2 până la 4 luni de la prima infecţie.
> Şancru moale : reprezintă o leziune de câțiva milimetri ce apare la nivelul
şanțului de la baza glandului, pe anus la homosexuali (cu posibila propagare
ulterioară rectală) ce poate ulcera rapid. Este determinată de infecția cu bacterii
din specia Chlamydia. În paralel, se însoţeşte cu creşterea în dimensiuni a
ganglionilor inghinali (adenopatie) ce fistulizează. Prin orificiile fistuloase se
scurge un lichid purulent. Tratamentul este cu antibiotice.
> Chiste sebacee : sunt formaţiuni tumorale ce conțin sebum, dezvoltate din
glandele sebacee aflate la nivelul dermului.
> Herpes genital : microulceraţii, dureroase și eritematoase ce reprezintă infecția
cu virusul herpetic HSV 2. Virusul ramâne cantonat în ganglionii de pe traiectul
nervilor ce inervează regiunea afectată, ceea ce explică reapariţia bolii în acelaşi
loc. Herpesul recurent poate recidiva cu diverse ocazii: expunerile la soare, o
boală infecțioasă, şoc emoţional, o depresie imunitară etc.
> Tumori : se pot observa diverse formațiuni tumorale (benigne sau maligne) ce se
pot dezvolta la nivelul penisului. Cancerul de penis este o formă rară de cancer,
favorizat de tabagism sau de infecțiile virale. Tumora se poate prezenta sub forma
unei excrescențe nedureroase sau a unei ulceraţii dureroase (în cazul tumorilor
ulcerate), care poate sângera cu uşurinţă. Evoluţia este lentă, existând cazuri şi cu
evoluţie rapidă. Extinderea la ganglionii limfatici se face în acest ultim caz în
câteva luni.
In cazul uretritelor (gonococice sau negonococice) se inspectează meatul uretral
unde se poate observa lichid. În cazul în care pacientul acuză scurgeri uretrale dar la
inspecţie nu se decelează lichid se poate recurge la comprimarea progresiva a penisului,
de la baza către gland. Din lichidul de secreție se poate identifica germenul patogen, prin
culturi bacteriene. Antibiograma relevă sensibilitatea germenului la diverse antibiotice.
Inspecţia mai poate decela și diverse malformații congenitale, cum ar fi
hipospadiasul (deschiderea uretrei pe faţa ventrală a penisului). De asemenea se mai pot
decela alte afecțiuni ca :
> Boala La Peyronie : caracterizată de prezenţa unuia sau mai multor noduli fibroşi
la nivelul corpilor cavernoși pe care îi deformează. Erecţia devine dureroasă şi
asimetrică (penisul erect este deviat), afectând raporturile sexuale. Corectarea se
poate face chirurgical sau prin injectări locale de enzime litice.
Palparea penisului
Palparea penisului se poate realiza între police şi celelalte degete, putându-se
decela diverse indurări sau fluctuențe ale acestuia.
> Induraţia porțiunii ventrale peniene poate semnifica o strictură uretrală (îngustare
a uretrei) fie o formațiune tumorală uretrală.
> Fluctuenţa unei zone indurate poate semnifica inflamație uretrală secundar unei
stricturi uretrale.
130
Inspecţia scrotului :
Palparea scrotului şi implicit a testiculelor se realizează cel mai bine între police,
pe de-o parte şi index şi medius pe de alta parte (sau între police şi celelalte degete). Se
pot astfel determina modificări la nivelul conturului şi consistenţei testiculare, cât şi ale
epididimului. Astfel putem diagnostica una din următoarele afecțiuni :
e Hidrocel — reprezintă acumularea de lichid seros între foițele tunicii vaginale
testiculare. Este nedureros, fără o cauză decelabilă. Se prezintă printr-o creştere
unilaterală în volum a scrotului. Uneori poate reprezenta un semn în cancerul
testicular. Prezenţa de lichid între tunicile vaginalei mai poate fi diagnosticată şi
prin ecografie testiculară. Hidrocelul se tratează dacă este voluminos sau
deranjant, metodele de tratament fiind chirurgicale.
e Varicocel — dilataţie permanentă a plexurilor venoase ce drenează sângele de la
nivelul testiculului. Este mai frecvent localizat la nivelul testiculului stâng datorită
următoarelor cauze :
funiculul spermatic stâng mai lung decât cel drept;
—
. vena testiculară stângă se varsă în unghi drept în vena renală stângă; vena renală
DD
131
3. prezența mezosigmoidului anterior de vena testiculară (colonul sismoid poate
comprima vena testiculară);
4. vena renală stângă cuprinsă în pensa aorto-mezenterică,;
Se manifestă prin prezenţa de dilataţii venoase intrascrotale ce se accentuează la efortul
de tuse. Rar poate produce modificări asupra mobilității şi duratei de viaţă a
spermatozoizilor;
e Epididimită — inflamație a epididimului, mai ales de origine infecțioasă sau
orhiepididimită, orhită (v. descrierile de mai sus).
e 'Tumori testiculare : se pot astfel decela modificări ale conturului şi consistenței
testiculare. In cazul cancerului testicular (seminom) în stadii incipiente se poate
palpa o singură modificare a consistenţei testiculare, nedureroasă care pare
solidară cu el şi îl deformează. În stadiile avansate tot conturul testicular şi
consistenţa este modificată. Diagnosticul se face prin ecografie şi tomografie
computerizată (apreciindu-se astfel şi determinările secundare).
e Chiste epididimare : sunt formațiuni tumorale dezvoltate la nivelul epididimului
ce conţin lichid. Ele necesită o ablație chirurgicală în cazul în care devin
voluminoase sau dureroase, neavând nici o influenţă asupra fertilității;
e Agenezie epididimară : constă în dezvoltarea incompletă a epididimului, ce
poate antrena o sterilitate în cazul în care agenezia este bilaterală.
Examenul prostatei
132
Tuşeu rectal — reprezintă manevra prin care se poate exmina cu indexul sfincterul anal,
canalul anal, partea inferioară a ampulei rectale, fundul de sac Douglas, fața posterioară a
prostatei;
Prin tuşeu rectal se apreciază la nivelul prostatei :
e conturul ; care trebuie sa fie net, cu marginile bine delimitate de organele din jur.
e consistenţa : este ferm elastică. In cazul adenomului de prostată, aceasta nu-şi
modifică consistenţa, iar în cancerul de prostată ea devine dură. Litiaza prostatică
modifică și ea consistenţa prostatei.
e şanțul prostatic : care la prostata normală se palpează, iar în diverse afecţiuni
dispare.
e veziculele seminale : în mod normal nu se palpeaza, dar în cazul unor afecțiuni
inflamatorii sau în cazul cancerului (de prostată, care le prinde şi pe ele) se pot
palpa (aspect de “cap de bou”).
133
la ejaculare, scădere a potenţei sexuale. Evoluţia este cel mai frecvent în pusee
infecțioase. Tratamentul este prin antibioterapie de lungă durată.
Litiaza prostatica : reprezintă prezenţa calculilor la nivelul prostatei, fapt ce-i
conferă acesteia un aspect palpator caracteristic.
134
Examinarea organelor genitale externe :
135
reprezentat de evidenţierea treponemei prin examen microscopic direct, fie a
antigenelor specifice, prin reacţii de imunofluorescență şi de hemaglutinare, iar
tratementul este cu antiobiotice.
e Sifilis secundar : papule aplatizate acoperite de un exudat cenuşiu ce sugerează
una din manifestările sifilisului secundar. De menționat că sunt contagioase şi
apar la 2 până la 4 luni de la prima infecție.
e Sancru moale: reprezintă o leziune de câțiva milimetri ce apare la nivelul părţii
posterioare a vulvei, ce poate ulcera rapid. Este determinată de infecția cu bacterii
din specia Chlamydia. În paralel, se însoţeşte cu creşterea în dimensiuni a
ganglionilor inghinali (adenopatie) ce fistulizează. Prin orificiile fistuloase se
scurge un lichid purulent. Tratamentul este cu antibiotice
e Herpes genital: microulceraţii, dureroase și eritematoase ce reprezintă infecția
cu virus herpetic HSV 2. Virusul ramâne cantonat în ganglionii de pe traiectul
nervilor ce inervează regiunea afectată, ceea ce explică reapariția bolii în acelaşi
loc. Herpesul recurent poate recidiva cu diverse ocazii : menstruație, sarcină,
expunerile la soare, o boală infecțioasă, șoc emoțional, o depresie imunitară etc.
e Cancer vulvar : o ulceraţie indurată la o femeie în vârstă ridică suspiciunea unui
cancer vulvar. Se poate însoți de mâncarime locală. Unele cancere vulvare sunt
precedate de leziuni precanceroase, cum ar fi prezența condiloamelor (vegetaţii
veneriene).
e Inflamaţia glandelor Bartholin (acută sau cronică): în fază acută se poate
prezenta sub forma unui abces dureros, edemaţiat. Se examinează și glanda de
partea opusă. În formă cronică se poate decela o formaţiune chistică nedureroasă.
e Cistocel: reprezintă coborârea (prolapsul) vezicii urinare în vagin. Se întâlneşte
mai frecvent la femeile multipare, mai des după menopauză (datorită afectării
perineului). Se poate trata fie conservator, prin reeducarea perineului, fie
chirurgical prin cistopexie (reamplasarea vezicii urinare).
e Cistouretrocel: reprezintă coborârea (prolapsul) vezicii urinare în vagin şi la
nivelul uretrei;
e Rectocel : proeminarea peretelui anterior rectal la nivelul vaginului, cauzată de
relaxarea mijloacelor de fixare şi susținere ale vaginului. Este componenta unui
prolaps genital.
e Cistorectocel : proeminarea vezicii urinare şi a peretelui anterior rectal la nivelul
vaginului.
Analizele de laborator și examenul citologic pot certifica diagnosticul prezumtiv
în cazul afecțiunilor inflamatorii sau tumorale.
Palparea organelor genitale externe se face între police (pe de o parte) şi index sau
celelalte degete (pe de alta parte). Examinarea se face folosind mănuşi.
Dacă se suspectează o utetrită sau infecţie a glandelor parauretrale se poate
comprima uretra pentru a putea efectua un examen bacteriologic. Comprimarea se face
introducând un deget in vagin şi masând uretra dinspre posterior spre anterior.
Antibiograma ajuta la stabilirea strategiei terapeutice şi a creşterii eficacității
tratamentului medicamentos.
136
Examenul organelor genitale interne :
Examenul organelor genitale interne feminine presupune /ușeul vaginal, care este
completat şi de tușeul rectal.
Tuşeul vaginal — reprezintă manevra prin care se examinează cu două degete (indexul şi
mediusul, policele găsindu-se în abducţie, iar auricularul şi inelarul în flexie) vaginul,
colul uterin şi fundurilor de sac vaginale; asociat cu palparea abdominală permite
examinarea uterului şi a anexelor; prin tuşeu vaginal se poate depista o poziţie anormală a
uterului, o creştere în dimensiuni a acestuia, prezenţa unei mase tumorale la nivelul
uterului, ovarului sau salpingelui.
Examenul începe prin îndepărtarea labiilor, iar pacienta este rugată să exercite
presiune abdominală, manevră ce poate evidenția prezenţa unui cistocel, cistouretrocel,
rectocel sau cistorectocel (definite mai sus).
Se continuă apoi cu examenul cu valve (colposcopie) prin care se poate vizualiza
şi analiza colul uterin. Se recomandă ca înainte de introducerea valvelor (speculului) să se
introducă un deget în vagin ce va apăsa uşor spre posterior (pe perineu), manevra ce are
ca rezultat relaxarea musculaturii perineale. Intoducerea speculului se face oblic și apoi
se roteşte pentru a ajunge în poziția corectă, de vizualizare bună a colului uterin. De
asemenea se recomandă ca speculul şi mâinile examinatorului să fie calde (pentru
confortul pacientei).
Forma cervixului diferă :
e la nulipare : are formă punctiformă;
e la multipare : deschiderea are formă de fantă orizontală;
e laceraţiile cervicale pot fi transversale unilateral, bilateral sau stelate;
Se urmăreşte linia ce delimitează epiteliul scuamos de cel columnar
(endocervical). În mod normal epiteliul columnar nu se vizualizează, totuşi el apărând în
anumite cazuri cum ar fi :
e sarcină, acompaniind dezvoltarea fetală (inclusiv prima sarcină);
e menarha;
Poziţia spre anterior a colului poate sugera retroversie uterină. De asemenea, dacă
în timpul examinării apar scurgeri cervicale acestea pot fi recoltate pentru analize
specifice de laborator. Se recoltează probe (frotiu) pentru examenul Papanicolau (2
mostre : una de la nivelul epiteliului scuamos şi alta de epiteliu columnar). În funcție de
rezultatul examenului Papanicolau (scara acestui examen prezintă 5 irepte) medicul se
poate orienta spre un diagnostic şi poate solicita alţe investigații imagistice şi de
laborator. Acest examen poate ajuta la depistarea neoplasmelor de col uterin aflate în
primele stadii de dezvoltare (cand nu depăşesc mucoasa).
De asemenea în timpul examenului colposcopic se mai pot nota diverse ulceraţii,
noduli, arii sângerânde la nivelul colului uterin.
Inspecţia vaginului :
137
nual sau bimanual
Examinarea manuală (tuşeul vaginal) se poate face unima
notându-se poziţia sa, forma,
(asociere cu palparea abdominala). Se palpează cervixul, re
ul normal are o oareca
consistenţa și neregularitățile de pe suprafața sa. Cervix
mobilitate.
anexială poate sugera
Durerea la mobilizarea colului uterin asociată cu împăstare
o inflamație locală pelvină, cum ar fi :
e uterine; originea
e Salpingita : reprezintă inflamaţia unei trompe / ambelor tromp
transmitere sexuală
ei fiind infecțioasă, germenii responsabili fiind cei cu
pelvină însoțită
(chlamydia, gonococul, micoplasma). Ea se manifestă prin durere
vaginale. Uneori ea nu are manifestări clinice şi este
de febră şi scurgeri
descoperită în urma unui examen ginecologic pentru depistarea cauzelor de
vecine (parametru, vagin,
sterilitate, Inflamaţia se poate extinde şi la organele
ovare).
uterine sau a
e Piosalpinx — reprezintă acumularea de puroi la nivelul unei trompe
te. Se manifestă
ambelor. Este urmarea unei salpingite nediagnosticate sau netrata
dificil, dureros.
prin dureri pelvine şi febră; examenul ginecologic este
origine bacteriană,
o Cervicita : reprezintă inflamaţia colului uterin, care poate fi de
lezată. Poate îi
virală sau parazitară. Apare întotdeauna pe o mucoasă
endocervicită sau exocervicită.
o infecție cauzată de
e Endometrita : inflamație a mucoasei uterine provocată de
diverşi germeni (poate fi cauza unui avort).
atorului să exercite
Examenul bimanual presupune ca una din mâinile examin
rea între degete a uterului.
resiune la nivelul peretelui abdominal, încercându-se prinde
se introduce in fundul de
În cazul retroversiei uterine, degetul pelvic este recomandat a
a sunt împinse de mâna
sac vaginal posterior. Pentru a putea palpa şi ovarele, aceste
abdominală către cea pelvină.
ovarele se atrofiază,
De menţionat faptul că la aproximativ 5 ani de la menopauză
mai în vârstă poate
ceea ce înseamnă că palparea unei formaţiuni anexiale la o femeie
maligne.
semnifica prezența unei formațiuni tumorale benigne sau
138
examene imagistice (ecografie şi computer tomograf — ce pot da relații despre
dimensiunile tumorii, localizare, prezența metastazelor). Examenul histopatologic
pune diagnosticul de certitudine.
e Chistul ovarian : reprezintă o colecție anormală de lichid localizată la nivelul
ovarului delimitată de o membrană. Deseori prezenţa unui chist nu are manifestări
clinice, acesta putând fi descoperit în urma examenului ginecologic sau ecografic
de rutină. Alteori, chistul poate provoca dispareunie (dureri în timpul raportului
sexual), amenoree, sângerare, jenă la urinat. Unele chisturi secretă hormoni
estrogeni, altele secretă hormoni andropeni. Metodele imagistice pot preciza
dimensiunile, numărul chistelor, dar nu pot preciza natura conținutului sau
caracterul benign sau malign al tumorii.
e Cancerul de col uterin : este cel mai frecvent dintre cancerele ce afectează
aparatul genital feminin; apare mai frecvent la menopauză şi la femeia multipară.
Dintre factorii de risc putem enumera ; infecțiile genitale (în special cele cu
papiloma virus), parteneri sexuali multipli, precocitatea debutului vieţii sexuale,
multiparitatea. Orice sângerare în afara ciclului menstrual (după raporturi sexuale,
între fluxurile menstruale, după menopauză) constituie semn de alarmă.
Modificările colului uterin sunt decelabile prin examen ginecologic, iar
diagnosticul cancerului de col uterin se bazează pe examenul citovaginal (Babeş-
Papanicolau). Un examen citologic anormal necesită efectuarea unei colposcopii
(examen vizual al colului uterin) în cursul căreia se poate efectua o biopsie.
Metodele imagistice (ecografia, CT, RMN) pot da informaţii asupra extinderii
cancerului la organele vecine (corp uterin, vagin, vezică urinară, rect) cât și
asupra prezenţei metastazelor.
e Cancerul corpului uterin (cancer endometrial): apare în majoritatea cazurilor
după menopauză. Ca factori de risc putem enumera : hipertensiunea, obezitatea,
nuliparitatea, diabetul zaharat, menopauza tardivă. Se manifestă prin reapariţia
fluxurilor menstruale la femeia la menopauză sau prin tulburări ale fluxului
menstrual ca metroragii, menoragii. Diagnosticul se pune în urma histeroscopiei.
De asemenea metodele imagistice pot da relații asupra întinderii cancerului la
organele vecine cât şi asupra prezenţei metastazelor.
e Sarcina extrauterină : în lună mare se poate palpa ca o formațiune tumorală în
sfera genitală. Dozarea hormonilor de sarcina înclină diagnosticul spre cel de
sarcina extrauterină.
139
prin tuşeu rectal se pot palpa uterul, ovarele şi anexele (în cazul când acestea două din
urmă au dimensiuni crescute).
Examenul clinic al aparatului genital trebuie sa fie completat şi de examenul
clinic al abdomenului. Uneori, formaţiuni tumorale din sfera genitală pot fi palpate in
hipogastru sau fosele iliace (stângă sau dreaptă).
Datele obţinute din examenul clinic pot fi completate cu investigații paraclinice :
Ecografia : reprezintă o metodă neinvazivă prin care pot fi analizate poziţia şi
dimensiunile organelor genitale, consistenţa diverselor formațiuni ce pot apărea la
nivelul acestora (organelor genitale). O metodă cu o mai mare acuratețe este
ecografia trans-vaginală, care poate da informaţii cu privire la prezența
metastazelor abdominale sau diverselor procese (în cazul tumorilor maligne)a
structurii organelor, însa nu poate preciza întotdeauna natura leziunilor.
CT (Computer Tomograf) : aduce informaţii importante privind întinderea
tumorii, relaţiile ei cu organele vecine şi adenopatiile care pot fi prezente.
Prezența metastazelor tumorilor maligne nedecelabile ecografic, poate fi de
asemenea pusă in evidenţă cu ajutorul acestei metode. Examenul CT se poate face
şi cu substanţă de contrast, fapt ce poate aduce un plus de informaţie.
RMN (Rezonanţă Magnetică Nucleară) este metoda imagistică neinvazivă cu o
calitate cel putin egală cu a CT ce aduce cel putin tot atâtea informaţii ca şi
aceasta. Este de achiziţie mai recentă și bineînțeles costurile sunt mai ridicate.
Dozarea markerilor tumorali specifici sau nespecifici în cazul proceselor
neoplazice poate ajuta la stabilirea prognosticului bolii.
Dozarea hormonilor de sarcina (în sânge sau urină) indică prezența sarcinii.
Este un element important de diagnostic atunci când se palpează o masa tumorală
în sfera genitală la o femeie tânără.
140
7.BIBLIOGRAFIE
141
24. SOBOTTA JOHANNES: Atlas of Human Anatomy, 2001, LIPPINCOTT
WILLIAMS& WILKINS.
25. TESTUT L.; Traite d'anatomie humaine, 8-eme edition, 1930, G.DOIN ET CIE,
PARIS.
26. TESTUT L. Trait€ d'anatomie humaine, 1931, G. DOIN ET CIE, PARIS
142