G.

LUPU

ANATOMIA
OMULUI
Aparatul Genital

Sub Redacţia Prof. Dr. AL. T. ISPAS

GB EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”

BUCUREȘTI 2007
 AUTOR :

Dr G. Lupu — Conf. univ. UME „Carol Davila” Bucureşti

COAUTORI :
Dr B. M. Cristea - Asistent universitar UMF „Carol Davila” Bucureşti

Dr T. Marinescu - Asistent universitar UMF „Carol Davila” Bucureşti

Dr D. State - Preparator universitar UMF „Carol Davila” Bucureşti
Dr Laura Stroică - Asistent universitar UMF „Carol Davila” Bucureşti

Dr F. Terteliu - Preparator universitar UME „Carol Davila” Bucureşti

Desene executate de G. Lupu

 Cuprins
1. Perineul 1
1.1. | Diafragma pelvină 1
1.1.1. | Muşchii diafragmei pelvine Ai
1.1.2, | Fasciile diafragmei pelvine 4
1.2. | Diafragma uropenitală 5
1.2.1. | Muşchii diafragmei urogenitale 5
1.2.2. | Fasciile diafragmei urogenitale 10
1.3. | Anatomia topografică a perineului 13
1,3.1, | Regiunea urogenitală la bărbat 13.
1.3.2. | Repiunea anală la bărbat 15
1,33, | Regiunea urogenitală la femeie 17
1,3.4. | Regiunea anală la femeie 17

A Arterele pelvisului 18
2.1. | Artera iliacă comună 18
2.2... | Artera iliacă externă 20
2,3, | Artera iliacă internă 22
2,4. | Artera ruşinoasă internă 28

3. | Inervaţia organelor genitale 34

3.1. | Plexurile hipogastrice inferioare 34
3,2. | Nervul ruşinos -37

4, Aparatul genital masculin

4.1. | Testiculul şi epididimul
4.2. | Căile spermatice
4.3. | Funiculul spermatic .
"4.4.. | Uretra masculină.
4.5. | Glandele anexe ale tractului genital masculin
4.5.1. | Veziculele seminale
4.5.2. | Glandele bulbouretrale
4.5.3. | Prostata
4.6. | Penisul
4.7... | Serotul.

5, | Aparatul genital feminin.

5,1... |'Ovarul
5,2. | Lrompele uterine pe E aa pent 0 BO
5.3... | Uterul
„5,4. | Vestigii embrionare anexate orpanelor genitale interne. feminine
5,5. | Vascularizația ovarului, trompei uterine. şi uterului _
56. |Vaginul o Ă
5.17, .|Vulva Stai”
6. Implicatii clinice | 129
6.1. Examenul clinic al organelor genitale masculine 129
6.2. Examenul clinic al organelor genitale feminine 134

74 Bibliografie 141
1.PERINEUL

Perineul este reprezentat de totalitatea părților moi care închid strâmtoarea inferioară a
pelvisului. Această strâmtoare este delimitată de: marginea inferioară a simfizei pubiene,
ramurile ischiopubiene, ligamentele sacrotuberoase şi vârful coccisului.
Perineul are formă de romb, cu diagonala mare cuprinsă între vârful unghiului subpubian
şi vârful coccisului, iar cea mică cuprinsă între cele două tuberozități ischiadice;
diagonala mică împarte, convențional, rombul perineal într-un triunghi anterior
(urogenital) şi un triunghi posterior (anal).

1.1.Diafragma pelvină

Diafragma pelvină este o formaţiune musculo-fascială complexă de forma unei pâlnii cu

deschiderea mare orientată superior, iar cu deschiderea mică orientată inferior, aceasta
din urmă înconjurând rectul la limita dintre canalul anal şi ampula rectală.
Diafragma pelvină este alcătuită din muşchii ridicători anali, mușchii coccipieni şi
muşchiul sfincter anal extern şi fasciile lor.
Diafragma pelvină prezintă anterior, pe linia mediană, o fantă oblică (cuprinsă între
marginile mediale ale celor doi muşchi ridicători anali, simfiza pubiană şi peretele
anterior al rectului), numită hiatusul urogenital; prin acesta trec uretra prostatică (la
bărbat) şi uretra şi vapina (la femeie). Acest spaţiu de trecere este închis inferior, într-un
plan orizontal, de diafragma urogenitală (situată topografic în perineul anterior).

1.1.1.Muşchii diafragmei pelvine

> mușchiul ridicător anal

-este componenta principală a diafragmei pelvine
-este alcătuit dintr-un complex de patru muşchi, care se deosebesc între ei prin origine,
inserție şi acțiune
-aceşti muşchi sunt:

“mușchiul iliococcigian
origine- pe arcul tendinos al mușchiului ridicător anal (lateral şi posterior de muşchiul
pubococcigian), până pe fața medială a spinei ischiadice
inserție- muşchiul are o direcție către inferior, medial şi posterior şi se inseră pe
ligamentul anococcigian şi pe marginile laterale ale coccisului
acțiune- ridică diafragma pelvină
*muşchiul pubococeigian
origine- pe faţa medială a ramurii inferioare a pubisului, superior şi lateral (1 cm.) de
marginea inferioară a simfizei
-pe segmentul anterior al arcului tendinos al ridicătorului anal
inserție- fibrele au direcţie oblic inferior, medial şi posterior şi se inseră pe părțile laterale
ale ultimelor două vertebre coccigiene, pe ligamentul ano-coccigian şi pe ligamentul
sacro-coccigian anterior
acțiune- ridică perineul posterior şi comprimă astfel canalul anal, jucând rol de sfincter
anal auxiliar

*muşchiul puborectal
origine- pe faţa internă a unghiului pubisului, supero-medial de marginea medială a
muşchiului pubococcigian
- câteva fibre pornesc de pe ligamentul pubovezical
inserție- fibrele sale acoperă parțial fața superioară a muşchiului pubococcigian şi se
inseră pe peretele anterior şi lateral al rectului.
-fibrele superioare se alătură fibrelor musculare longitudinale ale rectului şi se inseră pe o
membrană fibroasă situată între rect şi marginea medială a muşchiului ridicător anal
(membrana lui Laimer); pe părţile laterale ale rectului această formațiune fibrotendinoasă
are forma unor arcade cu concavitatea orientată medial, numite arcuri_tendinoase
(Laimer), care se inseră posterior pe ligamentul anococcigian şi anterior pe septul
rectovezical (la bărbat) sau septul rectovaginal (la femeie) şi pe centrul tendinos al
perineului.
-celelalte fibre coboară împreună cu fibre din pătura longitudinală a rectului prin
grosimea peretelui canalului anal până la nivelul tegumentului perianal, unde se inseră la
nivelul dermului (unele fibre străbat sfincterul anal extern, altele îl străbat pe cel intern și
altele străbat spațiul dintre cele două sfinctere anale)
acțiune- în contracție bilaterală ridică canalul anal şi anusul

*muşchiul ridicător al prostatei (la bărbat) sau mușchiul pubovaginal (la femeie)
origine- pe faţa endopelvină a ramurii inferioare a pubisului, inferior şi medial de
marpinea medială a mușchiului pubococcigian
inserţie- la bărbat- pe fascia de pe faţa laterală a prostatei, unele fibre ajungând până în
stratul musculo-conjunctiv al prostatei
- pe centrul tendinos al perineului
- la femeie-pe marginea laterală a vaginei, în partea ei superioară
- pe septul recto-vaginal
- pe centrul tendinos al perineului
acțiune- la bărbat- trage anterior şi superior prostata
-la femeie- prin contracție bilaterală este constrictor al vaginei
 Lig.sacrococcigian
anterior

Lig. anococcigian

Canal anal

Centrul tendinos al
perineului

Vagina

Uretra
Hiatus urogenital

Arcul tendinos f-
al m.ridicato
anal E |

Diafragma pelvina
P mușchiul coceigian
seste un muşchi de formă triunghiulară, situat posterior de muşchiul ridicător anal; el
închide, posterior de muşchiul ridicător anal, strâmtoarea inferioară a pelvisului
origine- pe fața endopelvină a spinei ischiadice, posterior de originea ridicătorului anal şi
al arcului tendinos al acestuia
-câteva fibre pornesc şi de pe marginea anterioară a marii incizuri ischiadice
inserție- pe marginile laterale şi pe fața anterioară a sacrului, la nivelul ultimelor două
vertebre şi primelor trei vertebre coccigiene
-marginea posterioară a muşchiului este separată de marginea inferioară a mușchiului
piriform printr-un interstițiu, numit orificiul infrapiriform, prin care trec nervii ischiadic,
cutanat femural posterior şi mănunchiurile vasculo-nervoase fesier inferior Şi ruşinos
intern

P mușchiul sfincter anal extern (striat)

“acest muşchi înconjoară partea inferioară a canalului anal
“fața sa externă, împreună cu fața externă (inferioară) a mușchiului ridicător anal
formează peretele supero-medial al fosei ischiorectale
origine- fibrele sale semicirculare, pentru fiecare jumătate simetrică, pornesc de pe
vârful coccisului, ligamentul anococcigian şi piele, înconjoară canalul anal și ajung
anterior de acesta
inserție- pe centrul tendinos al perineului şi pe dermul de la acest nivel
-faţa profundă a sfincterului anal extern aderă strâns de fața superficială a sfincterului
anal intern (partea profundă a muşchiului sfincter anal extern)
-el depăşeşte inferior sfincterul intern şi la acest nivel fața sa profundă vine în contact cu
mucoasa anală (partea superficială) şi cu pielea orificiului anal (partea subcutanată)

1.1.2.Fasciile diafragmei pelvine

Fascia pelvină
-continuă fascia endoabdominală, inferior de strâmtoarea superioară a pelvisului
-ea se dedublează la nivelul arcului tendinos al mușchiului ridicător anal în două foițe:
+ parietală (fascia pelvină parietală)- acoperă peretele pelvin (faţa superioară a mușchiului
ridicător anal şi a mușchiului coccigian, precum şi faţa medială a mușchiului obturator
intern deasupra arcului tendinos al muşchiului ridicător anal)
+ viscerală (fascia pelvină viscerală)- înconjoară viscerele pelvine în porțiunile lor
subperitoneale (rect, vezică urinară, prostată, vagină)
Fascia pelvină parietală are la rândul ei două părți:
-fascia superioară a diafragmei pelvine
-este acea parte din fascia pelvină parietală care acoperă fața superioară a diafragmei
pelvine
-fascia inferioară a diafragmei pelvine
-este acea parte din fascia pelvină parietală care acoperă faţa externă sau inferioară a
diafragmei pelvine şi fața medială a mușchiului obturator intern, inferior de arcul
tendinos al muşchiului ridicător anal
-continuă fascia pelvină parietală superioară de la nivelul hiatusului urogenital
1.2.Diafragma urogenitală

Diafragma urogenitală închide strâmtoarea inferioară a pelvisului, anterior şi inferior de

hiatusul urogenital al diafragmei pelvine. Topografic, diafragma uropenitală este
componenta principală a perineului anterior. Ea este alcătuită din muşchi, dispuşi în două
planuri (un plan superficial şi unul profund), din fascia superioară şi inferioară ale
diafragmei uropgenitale şi fascia superficială a perineului.

1,2.].Muschii diafragmei urogenitale

Planul muscular superficial

P muşchiul transvers superficial al perineului

-este inconstant; poate lipsi uni sau bilateral, sau este înlocuit de tracturi fibroase
origine- tuberozitatea ischiadică
inserţie- centrul tendinos al perineului
-Hbrele tendinoase ale celor doi muşchi (din dreapta şi din stânga) participă la formarea
centrului tendinos al perineului
-unele fibre, care ajung pe linia mediană, se continuă cu fibre musculare ale muşchilor
sfincter anal extern, bulbospongios şi puborectal
acțiune- prin contracție bilaterală, centrul tendinos al perineului este fixat și pus în
tensiune

> mușchiul bulbospongios

-este un muşchi paramedian al perineului, perpendicular pe direcţia muşchiului transvers
superficial al perineului

la bărbat:
origine- pe centrul tendinos al perineului şi pe rafeul median ce uneşte cei doi muşchi
simetrici (drept şi stâng), anterior de centrul tendinos
-cei doi muşchi bulbospongioşi formează un jgheab cu concavitatea superior, care
îmbracă bulbul penisului şi corpul spongios, până sub simfiza pubiană, unde corpul
spongios întâlneşte corpii cavernoși ai penisului
iuserție- de la originea sa, fasciculele musculare se dispun în două planuri:
“planul superficial- format de fibre cu direcție oblică spre anterior şi lateral
-fasciculele cele mai anterioare se inseră pe albugineea corpului spongios şi pe
membrana fibroasă ce uneşte corpul spongios cu corpii cavernoşi ai penisului
-un fascicul de fibre musculare înconjoară faţa laterală a corpului cavernos şi se uneşte
cu cel de partea opusă, pe fața dorsală a penisului, la limita dintre rădăcina și corpul
acestuia
-fasciculele posterioare se inseră pe fața inferioară a corpului spongios şi pe joncțiunea
fasciei inferioare a diafragmei urogenitale la bulbul penian
“planul profund- formează cu cel de partea opusă "mușchiul compresor al “emisferelor
bulbului penian”
 Preput clitoris=_ 4 j ]
:i| Meatul uretral extern
Gland clitoris
| Labia mica
Frenul clitorisului
M. bulbospongios
M. ischiocavernos

Bulb vestibular
M. transvers superficial
M. sfincter anal extern

Orificiul anal
Lig. anococcigian

Diafragma urogenitala Ş
 Rafeu scrotal

Corp spongios

M. ischiocavernos

M. bulbospongios
M.transvers
C superficial

Glanda
bulbouretrala

Orificiul anal
M, fesier mare

M. sfincter anal
Ă extern
Coccis ,
esua

Perineul la barbat
(vedere inferioara)
 -fibrele sale musculare se îndreaptă superior și anterior, înfăşurând jumătatea
corespunzătoare a bulbului penian şi se inseră astfel:
- anterior- pe o membrană fibroasă situată transversal, înaintea bulbului
penian
-lateral- pe albugineea dintre bulbul penian și corpul spongios, care îl
continuă
acţiune- prin contracție va comprima bulbul penian, corpul spongios, corpii cavernoşi şi
vena dorsală profundă a penisului, contribuind la erecție

la femeie:
origine- pe centrul tendinos al perineului şi pe rafeul median, ce uneşte cei doi mușchi
simetrici (drept şi stâng), anterior de centrul tendinos
-muşchiul trece lateral de glanda vestibulară mare (Bartholin) şi bulbul vestibular,
înconjurând lateral orificiul vaginei
inserție- prin mai multe fascicule, pe bulbul vestibular, pe faţa laterală şi chiar dorsală a
clitorisului şi pe partea antero-laterală a orificiului vaginal
acțiune- comprimă glanda vestibulară mare, bulbul vestibular şi segmentul posterior al
clitorisului
îngustează intrarea în vagină

P muşchiul ischiocavernos
origine- pe faţa medială a tuberozităţii ischiadice și ramura ischionului
-mușchiul formează un jgheab care îmbracă corpul cavernos al penisului sau clitorisului
şi originea sa până sub simfiza pubiană (unde se întâlnesc cei doi corpi cavernoşi)
inserție- pe albugineca corpului cavernos, la nivelul unde acesta se întâlneşte cu cel
contralateral
= ae

Planul muscular profund

P mușchiul transvers profund al perincului

origine- pe fața medială a corpului ischionului şi a ramurii sale (superior de originile
muşchilor ischiocavernos şi transvers superficial al perineului)
inserție- pe centrul tendinos al perineului
acțiune- la bărbat- cei doi mușchi susțin vezica urinară şi prostata
- la femeie- cei doi muşchi susțin vagina şi uterul
- deoarece venele corpilor erectili străbat acest muşchi, ele sunt comprimate atunci când
muşchii se contractă

> mușchiul sfincter uretral extern

la bărbat
-este situat anterior de mușchiul transvers profund al perineului, şi are trei porțiuni:
“prima porțiune, inferioară (mușchiul compresor al glandelor bulbouretrale)
 Muntele pubisului

Gland clitoris 7 ANR NJ

i af: Meat uretral extern
M. bulbospongioş , ,
_„Vestibul vaginal

Trigon
M..ischiocavernos “x ischiobulbar

M.transvers
superficial Orificiul
anal

M.sfincter anal
extern
M. fesier mare
Lig.anococcigian

Coccis

Perineul la femeie
(vedere inferioara)
 origine- pe un rafeu median, situat posterior de uretră; acestea înconjoară de-o parte şi de
alta uretra, înconjurând şi glandele bulbouretrale, şi ajunge anterior de uretră
inserţie- pe fața medială a corpilor cavernoşi
“a doua porțiune
-se păseşte superior de prima şi este cea mai dezvoltată (sfincterul uretral propriu-zis)
origine- pe ligamentul transvers al perineului ( reprezintă marginea anterioară a fasciei
inferioare a diafragmei urogenitale)
inserție- fibrele sale înconjoară uretra de fiecare parte, ajung posterior de ea, şi se inseră
pe centrul tendinos al perineului
-de pe marginile laterale ale sfincterului se desprind membrane fibroelastice care se
îndreaptă lateral şi se inseră pe faţa medială a ramurii ischiopubiene, anterior de originea
mușchiului transvers profund al perineului
“a treia porțiune, cea mai profundă (mușchiul sfincter al uretrei prostatice)
origine- pe ligamentul transvezs al perineului
inserţie- pe fețele laterale ale prostatei

la femeie
-originile muşchiului se menţin aceleaşi ca la bărbat, doar inserţiile sunt uşor diferite:
-fibrele profunde- se inseră posterior de uretră în spaţiul conjunctiv dintre uretră şi vagină
-fibrele inferioare- se inseră pe septul uretro-vaginal şi lateral de acest sept, pe vagină

acțiune- închide voluntar uretra membranoasă la bărbat sau uretra feminină

-la bărbat- comprimă prostata, uretra prostatică şi glandele bulbouretrale
-la femeie- dilată vagina

1.2.2.Fasciile diafragmei urogenitale

Fascia superioară a diafragmei urogenitale

-se găseşte pe fața superioară a mușchiului transvers profund al perineului
-pe laturi, fascia se inseră pe ramurile ischiopubiene
-pe laturile prostatei se continuă cu fascia prostatică, parte a fasciei pelvine viscerale, care
se continuă cu cea parietală la nivelul arcului tendinos al fasciei pelvine

Fascia inferioară a diafragmei urogenitale (membrana perineală)

-se găseşte pe faţa inferioară a mușchiului transvers profund al perineului
-partea sa anterioară este mai îngroşată şi se prinde pe fața inferioară a ramurilor
inferioare ale oaselor pubiene formând ligamentul transvers al perineului, situat inferior şi
posterior de ligamentul arcuat al pubelui
“între cele două ligamente trece vena dorsală profundă a penisului respectiv a clitorisului
“inferior şi posterior de ligamentul transvers al perineului , între acesta şi uretră, trec
arterele şi nervii dorsali ai penisului respectiv clitorisului
-membrana perineală este străbătută de uretra membranoasă (la bărbat) şi de uretră şi
vagină (la femeie)
-porțiunea posterioară a membranei perineale participă la formarea centrului tendinos al
perineului

10
m.
 Lig.suprapubian

Simfiza pubiana

j fe Lig.arcuat subpubian
Soanligre sl i JA Lig.transvers al
a penisului
CF perineului
sau clitorisului

A.dorsala a penisului
sau clitorisului
N.dorsal al penisului
sau clitorisului

Unghiul subpubian

Il
 eritoneu parietal

A. iliaca externa

V. iliaca externa

Arcul tendinos al
„ridicator anal
Fascie pelvina parietala superioara
i . AI Peritoneu visceral
[Fascie pelvina
Fascie pelvina
/ parietala
a viscerala
“inferioara
ae (parakolpium)
ge ze aeei

Vagina

Membrana
obturatoare
Fascie superioara
RI

diafragma urogenitala
pa

Manunchi
vasculonervos Fascie inferioara
obturator diafragma urogenitala
Ramura „ Fascie superficiala
ischiopubiana diafragma urogenitala

Vestibul vaginal

Labie mica

Labie mare

Fasciile perineului 9

12
Fascia superficială a perineului
-înveleşte la nivelul perineului anterior muşchii din planul superficial al diafragmei
urogenitale
-ea se pierde în țesutul adipos al perineului posterior

Centrul tendinos al perineului

Este situat în partea mediană şi mijlocie a perineului şi se află între anus şi bulbul
penisului la bărbat şi între anus şi vagină la femeie. Este numit de clinicieni corpul
perineului.
Centrul tendinos al perineului este o condensare fibroasă, formată din intersecţia fibrelor
de origine sau inserție a unor muşchi ai perineului (muşchii transverşi profunzi ai
perineului, bulbospongioși, sfincter anal extern şi sfincter uretral extern). De asemenea
participă fibre conjunctive din fasciile perineului (ex. membrana perineului).

1.3.Anatomia topografică a perineului

Perineul are formă de romb, cu diagonala mare cuprinsă între vârful unghiului
subpubian şi vârful coccisului, iar cea mică cuprinsă între cele două tuberozităţi
ischiadice; diagonala mică împarte convențional rombul perineal într-un triunghi anterior
(urogenital) şi un triunghi posterior (anal).
Din punct de vedere topografic, perineul, atât la bărbat cât şi la femeie, se împarte
în două regiuni: o regiune anterioară, urogenitală, și o regiune posterioară, anală.

1.3.1.Regiunea urogenitală la bărbat

Regiunea uropenitală a perineului la bărbat se mai numeşte şi perineu anterior. Ea

se continuă superior cu regiunea pubică, posterior cu regiunea anală, iar lateral cu
trigonul femural respectiv (drept sau stâng) de care este despărțită prin plicile
genitofemurale.

Stratigrafie
* tegumentul- este subțire în partea anterioară, de unde se continuă cu tegumentul regiunii
pubiene, a penisului şi a scrotului, iar lateral se continuă cu tegumentul care acoperă
trigonul femural. în partea posterioară este mai groasă şi mai aderentă de fascia
superficială a perineului
*panicul adipos- este mai subțire în partea anterioară a regiunii; se termină inferior în
potcoavă, în cocavitatea căreia intră rădăcina penisului şi scrotul
*fascia superficială a perineului- este dublă:
-lama superficială- este bogată în țesut adipos
-lama profundă- se continuă cu fascia profundă a penisului şi formează învelişul
fascial al muşchilor superficiali ai perineului

13
 - ea se inseră pe marginea inferioară a simiizei pubiene, pe
marginile inferioare ale ramurilor inferioare ale oaselor pubiene şi pe ramurile
ischioanelor, până la tuberozitățile ischiadice
-posterior de mușchiul transvers superficial al perineului, ea aderă
cu
la marpinea posterioară a fasciei inferioare a diafragmei urogenitale, participând
aceasta la formarea centrului tendinos
-pe linia mediană ea aderă la rafeul pe care îl formează, anterior de
centrul tendinos, mușchii bulbospongioși
ale
Paniculul adipos şi fascia superficială sunt străbătute de ramuri arteriale superfici
(care
(provenite din arterele perineale şi scrotale), de ramuri venoase superficiale
ale nervilor
drenează sângele prin venele ruşinoase în venele iliace interne) şi de ramuri
).
superficiali (provenite din nervii perineali, scrotali şi femurocutanat posterior
superficia li.
Limfaticele drenează limfa în grupul superomedial al ganglionilor inghinali
lama
“planul musculofascial superficial (spaţiul perineal superficial) - este cuprins între
le (membra na
profundă a fasciei superficiale şi fascia inferioară a diafragmei urogenita
celor două
perineală). Acest spaţiu este închis posterior de rădăcina penisului, prin unirea
fascii, precum şi la nivelul centrului tendinos.
Conţinut- rădăcina penisului
- muşchii superficiali
- formaţiuni vasculonervoase care îl străbat
i
«planul musculofascial mijlociu- este alcătuit de muşchii transverşi profunzi ai perineulu
de muşchii
(în partea posterioară a regiunii) şi de mușchiul sfincter uretral (anterior
de fascia inferioar ă a
transverşi profunzi); faţa superficială a acestor muşchi este tapetată
diafragmei urogenitale.
ul
Marginea anterioară a fasciei inferioare a diafragmei urogenitale formează ligament
transvers al perineului, care se inseră pe fața medială a ramurilor inferioare ale oaselor
orificiu
pubiene, posterior de ligamentul arcuat al pubelui, cu care delimitează un
i
traversat de vena transversă profundă a penisului. Ligamentul transvers al perineulu
prezintă orificii prin care trec arterele și nervii dorsali ai penisului .
Fascia inferioară a diafragmei urogenitale prezintă la 2-3 cm. inferior de simfiza pubiană,
alta a
pe linia mediană, un orificiu prin care trece ureira membranoasă; de-o parte şi de
rale;
acestui orificiu se găsesc orificiile pentru canalele excretoare ale glandelor bulbouret
vase
ea este străbătută de vasele şi nervii care ajung la bulbul penian (ramuri din
rușinoase interne şi din nervul ruşinos).
Fascia superioară a diafragmei urogenitale tapetează fața superioară a muşchilor
este
din planul profund şi se continuă cu fascia prostatică, lateral de orificiul pe unde
iar posterior
străbătută de uretră. Anterior ea ajunge la ligamentul transvers al perineului
a diafragmei
se uneşte, înapoia mușchiului transvers al perineului, cu fascia inferioară
urogenitale.
ă şi
e spaţiul profund al perineului- este spaţiul cuprins între cele două fascii, superioar
glandele
inferioară ale diafragmei urogenitale; conține uretra membranoasă,
şi muşchii transvers
bulbouretrale, nervii şi arterele ce ajung la bulbul penian, precum
profund şi sfincter extern al uretrei.

a diafragmei pelvine,
*planul musculofascial profund-este reprezentat de partea anterioară
adică de originile pe pubis ale muşchiului ridicător anal, învelită în fasciile diafragmei

14
pelvine. Între fața inferioară a diafragmei pelvine şi fascia superioară a diafragmei
urogenitale ajunge prelungirea anterioară a fosei ischiorectale (fosa ischioanală).

1.3.2.Regiunea anală la bărbat

Regiunea anală se mai numeşte şi perineu posterior.

Stratigrafie:
*tepumentul- este mai gros la margini, unde se continuă cu tegumentul regiunilor vecine
-este mai subțire în jurul orificiului anal; la acest nivel paniculul adipos este
slab dezvoltat şi în derm se prind fibre musculare ale muşchiului sfincter anal extern şi
ale muşchiului ridicator anal. De asemenea paniculul adipos este mai dezvoltat în afara
inelului anal şi se continuă cu grăsimea fosei ischiorectale.
-formează pliuri radiare în jurul orificiului anal, iar la nivelul liniei
anocutanate se continuă cu mucoasa rectului (linia anocutanată ca şi pliurile perianale
sunt mai pigmentate decât restul tegumentelor).
-este acoperit de păr şi prezintă numeroase glande sudoripare şi sebacee
-pe lina mediană prezintă un rafeu longitudinal (rafeul perineal)
*fascia superficială- se prezintă sub formă de travee conjunctive care delimitează areole
pline cu țesut adipos
-prin paniculul adipos şi fascia superficială trec ramurile anale și perineale superficiale
ale nervului rușinos, ramurile perineale ale nervului femurocutanat posterior şi nervii
anococcigieni.
*diafragma pelvină, cuprinsă între cele două fascii ale sale, superioară şi inferioară

“fosa ischiorectală (fosa ischioanală)- are forma unei prisme triunghiulare delimitată
astfel:
-supero-medial- faţa inferioară a diafragmei pelvine acoperită de fascia ei inferioară
-lateral- fața medială a mușchiului obturator intern inferior de arcul tendinos al
ridicătorului anal, acoperit de fascia lui
-inferior- fascia superficială, panicul adipos şi tegumentul
Fosa ischiorectală este ocupată de țesut adipos denumit corpul adipos al fosei
ischiorectale şi este traversată de:
-mănunchiul vasculonervos ruşinos intern (nervul ruşinos, artera și vena rușinoase
interne), el se păseşte aplicat pe peretele lateral al fosei ischiorectale, imediat inferior de
arcul tendinos al muşchiului ridicător anal, învelit de o dedublare a fasciei mușchiului
obturator intern, numită canalul ruşinos (pudendal-descris de Alcock)
-nervii şi vasele rectale inferioare
Fosa ischiorectală prezintă două prelungiri:
- o prelungire anterioară, spre loja profundă a perineului anterior, care se găseşte interior
de muşchiul ridicător anal şi superior de diafragma urogenitală.
- o prelungire posterioară prin care țesutul adipos al fosei ischiorectale se continuă cu
țesutul adipos dintre muşchiul fesier mare şi muşchii pelvitrohanterieni.

15
 A, iliaca externa

V. iliaca externa

Peritoneu parietal
Manunchi vasculonervos
obiurator

Peritoneu visceral

pa) ip pa
papi ia *

Arcul tendinos | Ps
.

ii;
A i /alm. ridicator ! %'f

eu ze 27 Sei
Ampula
obturatoare rectala
Manunchi
vasculonervos
rusinos intern

Fosa
ischiorectala

M. sfincter anal extern

Fosa ischiorectala

16
 1.3.3.Regiunea urogenitală la femeie

Limitele regiunii ca şi regiunile vecine corespund cu cele ale regiunii urogenitale

masculine. Deosebirea dintre perineul anterior feminin şi cel masculin constă în faptul că
diafragma uropenitală feminină este traversată de uretră şi posterior de ea de vagină, iar
bulbii vestibulari înconjoară de-o parte şi de alta orificiul vaginal. În partea anterioară se
suprapune vulva.
Vulva este alcătuită din două perechi de pliuri tegumentare dispuse sagital, labiile mari şi
labiile mici; între feţele mediale ale labiilor mici se delimitează vestibulul vaginal, care
conţine dinspre anterior către posterior clitorisul, orificiul extern al uretrei şi orificiul
vaginal.

Stratigrafie

*paniculul adipos- la femeie este mai abundent şi împreună cu ramurile superioare ale
pubisului, care sunt mai proeminente, determină formarea muntelui lui Venus (mons
pubis)
- în partea inferioară a regiunii pubiene se termină brusc la rădăcina
clitorisului şi se continuă în părțile laterale ale labiilor mari cu paniculul adipos perineal
*fascia superficială- o continuă pe cea a abdomenului
-vestibulul vaginal o împarte în două jumătăţi care învelesc de fiecare parte muşchii
trigonului ischiobulbar
“planul muscular superficial- este alcătuit din muşchii bulbospongioşi, ischiocavernoşi și
transverşi superficiali ai perineului (ei delimitează trigonul ischiobulbar)
“spaţiul superficial al perineului- conţine rădăcinile clitorisului, bulbii vestibulari,
triunghiurile ischiobulbare și musculatura planului superficial
“planul _musculofascial mijlociu- este alcătuit din muşchii transverşi profunzi ai
perineului și muşchiul sfincter extern al uretrei, acoperit superior de fascia superioară a
diafragmei urogenitale, iar inferior de fascia inferioară a diafragmei urogenitale (la
femeie este mai subțire şi este străbătută de vagin, iar anterior de acesta de uretra)
“spatiul perineal profund- este strabatut de vagin și uretră, conține glandele vestibulare
mari, cu canalele lor de excreție şi este traversat de vasele şi nervii lor, care ajung pe fața
lor profundă
*planul musculofascial profund- este format de părțile anterioare ale muşchilor ridicători
anali
-inferior de muşchiul ridicător anal şi superior de diafiapma urogeniială pătrunde
prelungirea anterioară a fosei ischiorectale

1.3.4.Repiunea anală la femeie

Regiunea anală feminină nu se deosebeşte de cea masculină decât prin faptul că

tegumentele nu sunt acoperite de păr, iar țesutul adipos este mai abundent atât la nivelul
paniculului adipos cât şi în corpul adipos al fosei ischiorectale.

17
2, ARTERELE PELVISULUI

2.1.Artera iliacă comună

a aortei abdominale.
Artera iliacă comună este ramura de bifurcaţie terminală

Limite
unde aorta abdominală se
-superior -flancul stâng al discului intervertebral L4-L5,
şi dreaptă şi artera sacrală
împarte în ramurile terminale, arterele iliace comune stângă
medie
comune se bifurcă în
„inferior — articulațiile sacroiliace, unde arterele iliace
arterele iliace interne şi externe

Traiect
; artera iliacă comună
Cele două artere iliace comune au traiect oblic descendent la
e a aşezării aortei abdominale
stângă are un traiect mai apropiat de verticală, ca urmar este mai
comună dreaptă
stânga liniei mediane ; din același motiv artera iliacă
(cca. 5 cm.)
orizontalizată şi mai lungă (cca. 7 cm.), față de cea stângă

Raporturi
(pe flancul stâng al
Având în vedere locul de bifurcaţie al aortei abdominale
pe flancul drept al vertebrei
discului intervertebral L4-L5), originea venei cave inferioare, sunt
raporturile acestora
L5 şi lungimea diferită a celor două artere iliace comune,
diferite:

artera iliacă comună stângă :

vine în raport cu
“anterior -peritoneul parietal posterior, prin intermediul căruia
ansele jejunale, colonul şi mezocolonul sigmoid el va
stâng, care corespunde vârfului recesului intersigmoidian;
-ureterul
trece anterior de artera iliacă comună stângă, la | cm. superior de bifurcația
acesteia în ramurile terminale
_vasele rectale superioare, însoţite de nervii rectali superiori
-plexul (nervul) hipogastric superior (rădăcina stângă)
sunt aplicate cea de-a
“posterior -corpul vertebrei L5 şi aripioara sacrală, pe care
stâng, trunchiul lombosacral,
cincea pereche de vase lombare, lanţul simpatic lombar
artera ilio-lombara şi n. obturator, de partea stângă
medial -vasele sacrale medii
-plexul hipogastric superior
-vasele şi nervii rectali superiori
ă care se găseşte
„vena iliacă comună stângă (spre deosebire de cea dreapt
posterior de artera iliacă comună, omonimă)
l stâng, vasele genitale
«lateral -muşchiul psoas mare pe care coboară ureteru
faţă de vasele iliace comune) şi
stângi (care întotdeauna îsi respectă raportul lateral
nervul genitofemural stâng

18
 Aorta abdominala

Vena cava inferioara a :

i A.mezenterica superioara

V.renala dreapta Ron V.renala

Sp A ză stanga
i | L- (4 = _

| ) id ste

Rinichi Rinichi
drept > stang

Ureter drept
Ureter stang
M.psoas mare

N.genitofemural

A iliaca
comuna

A.iliaca—
extema |,

Ajiliaca |
interna
Vase sacrale Vase genitale
Plex hipogastric
medii stangi
inferior

Arterele iliace comune

19
eartera iliacă comună dreaptă: iul căruia vine în raport cu
<anterior -peritoneul parietal posterior, prin intermed
anse ileale de vasele iliace externe,
-ureterul drept coboară retroperitoneal, anterior
iliace comune drepte
la un centimetru inferior de bifurcația arterei
-plexul hipogastric superior (rădăcina dreaptă)
fața posterioară a arterei iliace comune
“posterior -dinspre superior către inferior :
omonimă, a cincea pereche de vase lombare
stângi, originea venei cave inferioare, vena
şi corpul vertebrei LS
*medial -vasele sacrale medii
-plexul hipogastric superior
-vase şi nervi rectali superiori
raportul lateral față de artera
“lateral -ureterul drept, care îşi păstrează întotdeauna
vasele iliace exterene drepte, la 1 cm. inferior
iliacă comună dreaptă, încrucişând anterior
de bifurcația iliacelor comune
„vasele genitale drepte
-mușşchiul psoas mare
-nervul genitofemural drept
Ramuri

din cauza dimensiunilor lor foarte mici

Colaterale -sunt dificil de individualizat
din jur, peritoneului, venei iliace
-ele se distribuie ganglionilor limfatici
comune şi mușchiului iliopsoas inferioară, peniru
în mod constant se desprinde o ramură ureterală
segmentele iliac şi pelvin ale ureterului

a iliacă externă şi artera iliacă internă

Terminale -sunt în număr de două: arter

2 2.,Artera iliacă externă

laterală a arterei iliace comune.
Artera iliacă externă este ramura de bifurcaţie
Limite: esuperior-articulaţia sacroiliacă artera femurală
continuă cu
cinferior-ligamentul inghinal, de unde se erior
dinspre medial către lateral şi dinspre post
Traiect: are un traiect oblic descendent, coxal .
inală a pelvisului sau linia arcuată a osului
către anterior, paralel cu linia term
peritoneul parietal posterior, prin intermediul
Raporturi: -antromedial -este acoperită de
terminal şi apendicele vermiform (atunci când
căruia vine în raport -în dreapta -cu ;leonul
el este mai lung) jejunale
în stânga -cu colonul sigmoid și ansele
îliace externe este
„retroperitoneal, faţa anterioară a arterei ie),
sau ligamentul rotund al uterului (la feme
încrucişată de canalul deferent (la bărbat) ă,
e genit ale şi nerv ul geni tofe mura l (ram ura lui femurală iese prin lacuna vascular
vasel asemenea ; în partea dreaptă
ei iliace externe). De
anterior de segmentul terminal al arter ior de
ior de arter a iliac ă exte rnă trece şi ureterul drept (la un centimetru infer
anter

20
bifurcația arterei iliace comune), de la acest nivel segmentul lui abdominal continându-se
cu segmentul pelvin
“posterolateral -vine în raport prin intermediul fasciei iliace cu marginea
medială a muşchiului psoas mare
“medial -vine în raport cu vena omonimă

Ramuri
L.artera epigastrică inferioară
-are originea pe fața medială a arterei iliacă externe, la câţiva milimetri posterior
de ligamentul inghinal, de unde va avea un traiect transversal spre medial, apoi oblic
ascendent spre marginea laterală a mușchiului drept abdominal. În acest traiect artera este
încrucişată superolateral de canalul deferent (la bărbat) sau de ligamentul rotund al
uterului (la femeie), în traiectul lor din canalul inghinal către pelvis.
-aflată iniţial în grosimea țesutului conjunctiv-adipos preperitoneal, artera
perforează foița posterioară a tecii muşchiului drept abdominal, și va urca între aceasta şi
mușchiul drept abdominal, pâna în dreptul ombilicului, unde ramurile sale terminale
pătrund în grosimea mușchiului drept abdominal şi se anastomozează prin inosculaţie cu
ramuri din artera epigastrică superioară (ramura din artera toracică internă)
Ramurile ei sunt:
“artera cremasterică (la bărbat)
-se desprinde din partea inițiala a arterei epigastrice inferioare şi pătrunde
prin orificiul inghinal profund în canalul inghinal, unde se aşează posterolateral de
elementele funiculului spermatic, în grosimea muschiului cremaster
-la iesirea prin orificiul inghinal superficial dă ramuri care se distribuie
tegumentului de la baza penisului, tunicilor funiculului spermatic şi scrotului
-artera cremasterică sfârşeşte în bucla de anastomoză dintre artera
epididimară posterioară (ramură din artera testiculară) şi artera deferențială
“artera ligamentului rotund al uterului (la femei)
-traversează canalul inghinal însoțind ligamentul rotund al uterului şi dă
ramuri terminale ce se distribuie părții inferioare a vaginului și labiilor mari
“ramura pubiană
-are traiect transversal, retropubian, pâna în apropierea simfizei pubiene şi
a liniei albe, unde se anastomozează cu cea de partea opusă
“ramura obturatoare
-are traiect descendent către canalul obturator, retrosimfizar, posterior de
fascia transversalis şi superolateral de ligamentul lacunar, unde se anastomozează cu
ramurile pubiene din artera obturatoare ipsi- şi controlaterală cu care formează un plan
arterial anastomotic retrosimfizar (descris de Farabeuf). Dispoziţia acestui plan pe faţa
posterioară a ligamentelor inghinal şi lacunar impune precauţie în cura chirurgicală a
herniei femurale, care uneori este soldată cu hemoragii greu de stăpânit (de unde derivă și
denumirea de "coroana morţii" din anatomia clasică)
ramuri musculare
-sunt practic ramurile ei terminale, care în grosimea mușchilor abdomiali
realizează anastomoze cu ramuri din arterele epigastrice superioare, arterele cicumflexe
iliace profunde şi superficiale şi arterele lombare

21]
2.artera ureterală inferioară
_este o ramură inconstantă, desprinsă uneori din artera iliacă comună
-se desprinde din prima parte a arterei iliace externe şi participă la vascularizația
segmentelor iliac şi pelvin ale ureterului

3.artera cicumflexă iliacă profundă

la același
-are originea pe fața laterală a arterei iliace externe, ca desprinzându-se
nivel cu artera epigastrică inferioară
, pâna
_are traiect lateral, de-alungul marginii posterioare a ligamentului inghinal
la nivelul spinei iliace anterosuperioare, unde se împarte în două ramuri:
“ramura ascendentă - care urcă în interstițiul dintre mușchii oblic intern şi
epigastrice şi
transvers abdominal, la acest nivel se anastomozează cu ramuri din arterele
peretelu i anterolateral
circumflexă iliacă superficială, participand astfel la vascularizația
al abdomenului
“ramura transversală - are traiect către posterior, paralel cu creasta iliacă;
ului şi pentru
din aceasta ramură se desprind ramuri pentru muşchii aţi ai abdomen
muschiul iliac

2.3.Artera iliacă internă

Limite :

Ls — S,
- superior : articulația sacroiliacă, ceea ce corespunde discului intervertebral
ră
- inferior : marginea superioară a marii incizuri ischiadice sau marginea superioa
a m. piriform ( corespunde spaţiului intervertebral Sa — S3 )

Traiect :

postero-
Artera iliacă internă are un traiect scurt (4 — 5 cm.), oblic, descendent
al excavaţiei
inferior, subperitoneal. În acest iraiect artera se găseşte pe peretele posterior
pelvine.

Raporturi :
r prin
Anterior are raporturi cu ureterul şi apoi cu peritoneul parietal posterio
şi partea infundi bulară a
intermediul căruia , la femeie vine în raport anterior cu ovarul
fosei ovarien e
trompei uterine. În acest fel artera participă la delimitarea posterioară a
Krause, de la nulipare.
crat şi cu fața
Posterior prezintă raporturi cu vena iliacă internă, trunchiul lombosa
pelvină a sacrului, lateral de găurile sacrale anterioare.
obturator şi
Lateral de arteră se găsesc marginea medială a m. psoas mate, nervul
numai în partea superioară se află si vasele iliace externe.
Medial are următoarele raporturi :

22
 - în plan retroperitoneal cu lanţul simpatic sacral, primele două ramuri anterioare
ale nervilor sacrali şi vasele sacrale laterale şi medii
- în plan intraperitoneal, prin intermediul peritoneului parietal vine în raport în
partea dreaptă cu ileonul terminal, iar în partea stângă cu colonul simoid.

Ramuri :

Artera iliacă internă prezintă două posibilități de ramificare :

- bifurcarea, la nivelul limitei ei inferioare, în două trunchiuri arteriale, anterior şi
posterior, care se împart ulterior în ramurile terminale ale arterei iliace interne.
Acest mod de ramificare este cel mai frecvent.
- ramificarea directă a capătului ei inferior în ramuri terminale.
În ambele cazuri, ramurile terminale se împart după teritoriul lor de distribuţie în :
- ramuri viscerale
- ramuri parietale care pot fi : - intrapelvine
- extrapelvine

RAMURILE TRUNCHIULUI ANTERIOR

1. Ramurile viscerale sunt :

a) a. ombilicală
b) a. vezicală inferioară
c) a. rectală mijlocie
d) a. uterină
e) a. vaginală
f) (a. ruşinoasă internă)

2. Ramurile parietale sunt :

a) Ramuri intrapelvine : (a. ruşinoasă internă)
b) Ramuri extrapelvine : - a. obturatoare
- a, fesieră inferioară
Dupa cum se observă artera rușinoasă internă poate fi considerată atât ramură viscerală
cât şi parietală.

RAMURILE TRUNCHIULUI POSTERIOR

a.Artera iliolombară
b.Artera sacrală laterală
c.Artera fesieră superioară

23
 Aorta abdominala

A. iliaca comuna
A. iliolombara

A. iliaca interna
A. iliaca externa

A. ombilicală
Lig inghinal A. vezicala
A superioara

LAtune usculara $ | A. obturatoare

neurom
Arcul iliopectineu
Lacuna
vasculară |
A
Li

"a
Linia alba f d d ? :
f ș A.vezicală
a M. coccigian
inferioara

A. rectala inferioara

A. dorsalaa | A” uretrala A | |
penisului (clitorisului)A. profunda a perineala A. rusinoasa interna
penisului
(clitorisului)

A, iliaca interna

24
Artera ombilicală

Artera ombilicală este prima ramură a trunchiului anterior. Ea este permeabilă în

întregime la făt, unde realizează legătura dintre circulația fetală și placentă. După naştere,
prin ligatura cordonului ombilical ea se obliterează în cea mai mare parte, mai exact între
marginea laterală a vezicii urinare şi ombilic — acest segment transformându-se în
ligamentul ombilical, care va ridica plica ombilicală medială.
În acest mod artera ombilicală rămâne permeabilă doar în prima ei porţiune,
pelvină unde are un traiect anterior, subperitoneal, fiind încrucişată, antero-medial de
ureter și încrucişând postero-lateral mănunchiul vasculo-nervos obturator.

Ramuri :

Din porţiunea permeabilă se pot desprinde :

a) Aa. vezicale superioare care se distribuie părții superioare a vezicii urinare

b) A. deterenţială - poate avea origine și în a. vezicală inferioară. A.

deferențţială însoţeşte canalul deferent până la coada epididimului unde se
anastomozează cu ramura epididimară posterioară a arterei testiculare şi
cu a. cremasterică.
c) Rr. ureterale

Artera vezicală inferioară

Artera vezicală inferioră este o ramură variabilă a trunchiului anterior al arterei

iliace interne. Are traiect descendent şi medial, pe sub ureter, având lateral vasele
obturatoare până nivelul fundului vezicii urinare. Ea participă la vascularizaţia vezicii
urinare dând la bărbat şi ramuri pentru veziculele seminale şi prostată, iar la femeie
ramuri pentru vagină. De asemenea, din ea se desprinde de cele mai multe ori a.
deferenţială.

Artera rectală mijlocie

Origine :

Artera rectală mijlocie poate avea originea, printr-un trunchi comun, cu artera
vezicală inferioară sau poate avea desprinde din :
- A. ombilicală
- A. obturatoare
- A. ruşinoasă internă
- A, fesieră inferioară

25
Traiect şi teritorii de vascularizaţie :

Artera rectală mijlocie are un traiect descendent, pe fața superioră a m. ridicător anal,
sub fascia pelvină parietală superioara, până la nivelul părții inferioare a ampulei rectale
unde se împarte în cinci-zece ramuri. Prin intermediul acestora artera rectală mijlocie se
anastomozează superior cu artera rectală superioară şi inferior cu artera rectală inferioară.
La bărbaţi artera rectală mijlocie vascularizează, de asemenea fundul vezicii urinare şi
prostata, iar la femei se poate împărți într-o ramură vaginală şi una rectală.

Artera uterină

Origine :

Artera uterină are originea în trunchiul anterior al arterei iliace interne, prin
trunchi separat sau trunchi comun cu artera ombilicală.

Traiect şi raporturi :

De la origine are un _traiect transversal, dinspre lateral spre medial, prin baza
ligamentului larg, până la marginea laterală a părții supravaginale a colului uterin. În
acest traiect artera uterină încrucişeză anterior şi superior ureterul. De al nivelul colului
uterin ea urcă pe marginea laterală a colului şi apoi a corpului uterin până la nivelul
cornului uterin, unde se împarte, în mod obişnuit, în cele două ramuri terminale.

Ramuri :

Ramurile terminale desprinse la nivelul cornului uterin sunt :

- Ramura ovariană
- Ramura tubară
În traiectul ei pe marginea laterală a colului uterin artera uterină dă prima sa ramură
vaginală -— ramura cervico-vaginală. Aceasta coboară pe formixul vaginal,
anastomozându-se cu ramurile arterei vaginale formând, pe pereții anterior şi posterior ai
vaginei, două anastomoze mediane longitudinale, cunoscute și sub denumirea de arterele
azygos ale vaginei.
Pe laturile corpului uterin, artera uterină dă numeroase ramuri, care se termină la
nivelul musculaturii uterine, prin intermediul arterelor helicine.

Artera vaginală

Artera vaginală poate avea originea în trunchiul anterior al arterei iliace interne,
uneori putându-se desprinde şi din : artera vezicală inferioară, artera rectală mijlocie sau
artera uterină. Prin ramurile sale, ea participă la vascularizația părţii inferioare a vaginei,
participând prin anastomoza cu ramurile vaginale ale arterei uterine, la formarea arterelor
azygos vaginale.

26
Artera obturatoare

Origine :

Artera obturatoare se desprinde separat sau poate avea originea uneori printr-un
trunchi comun cu artera fesieră inferioară din trunchiul anterior al arterei iliace interne.

Traiect şi raporturi :

Are traiect anterior pe peretele pelvin, inferior şi paralel cu linia terminală a

pelvisului până la nivelul canalului obturator, pe care îl traversează, În traiectul pelvin ea
este acoperită de peritoneul parietal şi este aplicată pe fața medială a m. obturator intern.
În spaţiul subperitoneal este încrucișată antero-medial, la distanţă, de canalul
deferent la bărbat şi de ligamentul rotund al uterului la femeie şi de ureter. Prin
intermediul peritoneului artera vine în raport antero-medial cu ovarul şi cu partea
infundibulară a trompei uterine (la nulipare). Artera obturatoare traversează canalul
obturator împreună cu nervul obturator, situat superior şi vena obturatoare situată
inferior. Aceste trei elemente formează mănunchiul vasculo-nervos obturator.

Ramuri :

A. Ramuri colaterale desprinse în traiectul pelvin:

1. ramuri musculare pentru m. obturator intern, ridicător anal şi psoas mare

2. ramuri vezicale pentru fața laterală a vezicii urinare
3. ramura pubiană care are traiect ascendent retropubian, sub fascia
transversalis, ajungând posterior de simfiza pubiană. Aici prin
anastomozele cu cea de partea opusă şi cu ramuri din artera epigastrică
inferioară, participă la formarea planului arterial retrosimfizar Farabeuf.
Din acesta se individualizează posterior de ligamentul lacunar si vasele
iliace externe, anastomoza cu ramura obturatoare a arterei epigastrice
inferioare — „corona mortis”.

B. Ramuri terminale :

|. ramura anterioară ocolește marginea anterioară a găurii obturatoare, între

membrana obturatoare şi m. obturator extern, dând ramuri pentru aceştia
şi pentru mm. pectineu, pătrat femural şi gracilis. Această ramură se
anastomozează cu ramurile posterioare ale areterei circumflexe femurale
mediale, terminându-se prin ramuri scrotale sau labiale.
2. ramura posterioară ocoleşte marginea posterioră a găurii obturatoare
anastomozându-se pe ramura ischoipubiană cu cea anterioară.
Ramuri :

27
 - ramuri pentru mm. obturator extern, patrat femural si pentru cei
care au originea pe tuberozitatea ischiadica.

- Artera acetabulara este cea mai voluminoasă, desprinzându-se

la originea ramurii posterioare. Ea pătrunde pe sub ligamentul
transvers al acetabulului și se distribuie capului femural şi
ligamentului capului femural.

2,4.Artera ruşinoasă internă

Originea ei este variabilă, în funcţie de modul de bifurcare al arterei iliace

interne.
Artera ruşinoasă internă, ca urmare a traiectului şi teritoriilor ei distribuţie, poate
fi considerată în aceeaşi măsură ramură viscerală sau parietală, intra sau extrapelvină. Ea
reprezintă ramura de bifurcaţie terminală a trunchiului anterior al arterei iliace interne,
alături de artera fesieră inferioară, artera ruşinoasă internă având un calibru mai mic.

Limite :
- superior : faţa anterioară a m. piriform, în apropierea marginii sale inferioare
inferior : marginea inferioară a simfizei pubiene sau ligamentul transvers al
perineului, unde artera se împarte în cele două ramuri terminale ale sale.

Traiect :
Artera ruşinoasă internă traversează succesiv :
pelvisul mic : de la origine merge pa faţa anterioară a m piriform, până la orificiul
infrapiriform
regiunea fesieră: între orificiul infrapiriform şi mica incizură ischiadică, ocolind
pe faţa posterioră a spinei ischiadice
perineul - posterior : în canalul ruşinos intern, din fosa ischiorectală
- anterior : pe fața medială a ramurii ischiopubiene

Raporturi :

1. La nivelul pelvisului mic artera ruşinoasă internă se găseşte în grosimea fasciei

pelvine pariatale, fiind aplicată pe ultimele trei ramuri anterioare ale nervilor
sacrali. Fascia pelvină parietală separa artera rusinoasă internă de ramurile
plexului sacral şi de m. piriform.
- antero-medial are raport, la distanță, cu ampula rectală
- antero-lateral are raporturi cu celelalte ramuri ale trunchiului anterior al
arterei iliace interne, pelxul hipogastric inferior şi ureterul.
Artera ruşinoasă internă se îndreaptă apoi spre partea cea mai mediala a
orificiului infrapiriform prin care iese din pelvis, între m. piriform (superior) şi
m. coccigian (inferior).

28
 2. În regiunea fesieră artera ruşinoasă internă are cel mai scurt traiect, fiind situată
între orificiul infrapiriform (prin care iese din pelvis) şi mica incizură ischiadică
(prin care reintră în pelvis), ocolind spina ischiadică.
La acest nivel artera este aşezată pe fața externă a spinei ischiadice, pe care o
înconjoară posterior, împreună cu vena şi nervul omonim (artera este situată la mijloc,
iar nervul medial).

3. Lanivelul perineului :

a. Perineul posterior.
Artera ruşinoasă internă traversează perineul posterior prin fosa
ischiorectală. La acest nivel nervul ruşinos încrucişează artera ruşinoasă
internă, așezându-se apoi superior de ea.
Artera ruşinoasă internă împreună cu vena omonimă şi nervul ruşinos se
aşează pe fața medială a m. obturator intern, sub fascia acestuia, care le va
forma un canal musculofibros, numit canalul ruşinos intern, descris de
Alcock.
Acest canal se gaseste pe peretele lateral al fosei ischiorectale, pe o linie
situată inferior de arcul tendinos al m. ridicator anal şi paralelă cu acest arc.
Medial şi la distanță, artera vine în raport cu canalul anal, acoperit de m.
sfincter anal extern.

b. Perineul anterior
Artera ruşinoasă internă trece printre cele doua planuri musculare sau pe
deasupra planului muscular superior şi al fasciei superioare a diafragmei
urogenitale, ajungând la nivelul marginii inferioare a simfizei pubiene, unde
se împarte în cele două ramuri terminale.
În acest traiect, pediculul vasculonervos se păseşte într-un canal osteo-
fibros, din prelungirea canalului rușinos descris de Alcock.
Artera ruşinoasă internă are de asemenea raporturi mediale şi la distanţă :
- la bărbat cu vârful prostatei, uretra membranoasă și bulbul
spongios al penisului
- la femeie cu uretra i vagina
Inferior de pediculul vasculoanervos ruşinos intern, aplicată pe fața internă
a ramurii ischiopubiene se găsește și rădăcina corpului cavernos al penisului,
acoperită de m. ischiocavernos.

Ramuri :

A. Colaterale :

1. Ramuri musculare
Aceste ramuri se desprind la nivelul pelvisului şi regiunii fesiere şi se distribuie :
- m. piriform
- mm. gemeni
- m, fesier mare

29
2. Artera rectală inferioară
Artera rectală inferioră poate fi considerată drept artera perineului posterior.

Origine : Artera poate fi unică sau dublă şi se desprinde din artera ruşinoasă
internă la nivelul fosei ischiorectale, medial de tuberozitatea ischiadică.

Traiect şi raporturi : Artera rectală inferioară are traiect transversal, dinspre

lateral spre medial, prin țesutul conjunctiv-adipos al fosei ischiorectale, până la nivelul
peretelui lateral al canalului anal, unde se împarte în două, trei ramuri.

Ramuri : Acestea se distibuie următoarelor structuri :

- m, ridicător anal
- m. sfincter anal extern
- canalului anal
- m, fesier mare
- părţilor moi din jurul orificiului anal
Ramurile arterei rectale inferiore se anastomozează cu ramuri din celelalte
artere rectale.

3. Artera prevezicală (vezicală anterioară - neomologată în NAI)

Origine : posterior de unghiul subpubian (orificiul subpubian)

Traiect şi raporturi : Artera are un traiect oblic şi ascendent, spre fața anterioară
a vezicii urinare. Ea se anastomozează cu cea de partea opusă, iar pe fața laterală a vezicii
urinare cu ramuri din arterale vezicale suparioară şi inferioară.

4. Artera grăsoasă (neomologată în NAI)

Origine : se desprinde din artera ruşinoasă internă posterior de precedenia.

Traiect şi raporturi : are traiect posterior de simfiza pubiană şi se termină în

partea cea mai înaltă a spațiului prevezical.

5. Artera perineală

Origine : Anterior de tuberozitatea ischiadică, posterior de m.transvers profund

al perineului.

Traiect şi raporturi : Artera ocolește m. transvers superficial sau îl pertorează,

ajungând apoi în interstițiul dintre fascia inferioară a diafragmei urogenitale şi fascia
superficială a perineului.
La acest nivel ea se găseşte între rădăcina corpului cavernos, acoperită de m.
ischiocavernos şi bulbul spongios, acoperit de m. bulbospongios.

30
 Artera este însoțită de nervul perineal (ramura din nervul ruşinos) şi de venele
omonime.

Ramuri :

Colaterale:
- ramuri musculare pentru mm. care delimitează triunghiul ischiobulbar
(ischiocavernos, bulbospongios şi transvers superficial al perineului).
- ramura perineală superficială pentru tegumentul corespunzător acestui
spaţiu

Terminale:
- ramuri cutanate care traversează fascia superficială a perineului anterior,
la bărbați luând denumirea de ramuri scrotale posterioare, iar la femei
ramuri labiale posterioare.

La femeie artera perineală este mai voluminoasă și vascularizează :

- părţile posterioare ale labiilor mari (ramuri labiale posterioare)
- bulbul vestibular
- glandele Bartholin
vestibulul vulvar

6. Artera bulbului penisului (la bărbat) sau artera bulbului vestibular (la femeie)

Origine : se desprinde din artera ruşinoasă internă, anterior de tuberozitatea

ischiadică.

Traiect şi raporturi : Artera pătrunde între fasciile superioară şi inferioară ale

diafragmei uropenitale, ajungând pe fața posterioară a uretrei membranoase şi bulbului
spongios la bărbat, şi posterior de bulbul vestibular la femeie. La bărbat artera pătrunde în
bulbul spongios pe versantul lui postero-superior, anterior şi lateral de uretra.
Artera este însoțită de ramura profundă a nervului ruşinos.

Teritorii de vascularizaţie :
- la bărbaţi vascularizează bulbul spongios, glanda bulbouretrală şi mm.
transvers profund al perineului, sfincter extern al uretrei şi bulbospongios
- la femei vascularizează şi bulbul vestibular

7. Artera uretrală

Origine : se desprinde în apropierea simfizei pubiene

Traiect şi raporturi : Artera traversează fascia inferioară a diafragmei

urogenitale şi ajunge pe fața dorsală a corpului spongios, pe care-l încrucişează pe o
distanță scurtă, apoi îl perforează şi se aşează postero-lateral de uretra spongioasă. Artera

31
 ajunge până în apropierea glandului, unde se anastomozează cu ramuri din arterele
profunde ale penisului.
La femei artera este mai scurtă şi de calibru mai mic.

Teritorii de distribuţie : Vascularizează corpul spongios, uretra spongioasă,

(bulbul vestibular la femei), ischiocavernos şi
(uretra feminină), mm. bulbospongios
sfincterul extern al uretrei.

8. Artera retrosimfizară (neomologată în NAIL)

Origine : Artera retrosimfizară este ultima ramură colaterală a arterei ruşinoase

interne, din care se desprine în apropierea orificiului subpubian, puțin înaintea originii
arterei profunde a penisului.

Traiect şi raporturi : Artera are traiect ascendent, paralel cu linia mediană,

aplicată pe faţa posterioară a pubisului şi simfizei pubiene.

Teritorii de distribuţie : Artera se anestomozează cu ramuri din artera

obturatoare şi epigastrică inferioară participând la formarea planul arterial retrosimfizar,
descris de Farabeuf.

B. Terminale

|. Artera profundă a penisului (a clitorisului)

Origine : împreună cu artera dorsală a penisului sau clitorisului este ramura de

bifurcaţie terminală a arterei ruşinoase interne, din care se desprinde puţin posterior de
orificiul subpubian.

Traiect şi raporturi : Artera trece inferior de ligamentul transvers al perineului,

apoi abordează faţa internă a rădăcinii corpului cavernos, în care pătrude şi unde se
împarte, de cele mai multe ori, în două ramuri.

Ramuri :
- ramura posterioară (recurentă) care este subțire
- vamura anterioară care va continua traiectul trunchiului principal. Ea se
îndreaptă anterior până în apropierea glandului unde se anastomozează cu
ramuri din artera uretrală.

2. Artera dorsală a penisului (a clitorisului)

Origine : aceeași cu precedenta

Traiect şi raporturi : la bărbat, artera perforează sau trece superior de ligamentul

pe
transvers al perineului şi apoi perforează ligamentul suspensor al penisului, ajungând

| 32
fața dorsală a penisului, în șanțul dorsal al corpului cavernos, sub fascia peniană
profundă.
La acest nivel se păseşte lateral de vena dorsală profundă a penisului şi medial de
nervul dorsal al penisului, împreună cu care formează manunchiul vasculonervos dorsal
al penisului.
Artera are apoi traiect anterior până în şanțul balanoprepuţial, unde formează
împreună cu cea de partea opusă un cerc arterial.

Ramuri:
- artera presimfizară (neomologată în NAI), care are traiect ascendent,
anterior de simfiza pubiană
- ramuri scurte, destinate corpului cavernos, în care pătrunde pe faţa lui
dorsală
- ramuri cavernoase laterale care pătrund pe faţa laterală a corpului cavernos
- ramuri lungi (în număr de 8-10); ele reprezintă arterele circumflexe ale
penisului, care înconjoară faţa laterală a corpului cavernos şi apoi corpul
spongios
- ramuri superficiale care se distribuie învelişurilor penisului

De la nivelul cercului arterial din şanțul balanoprepuţial se desprind două

grupuri de ramuri :
- ramuri profunde pentru gland
- ramuri superficiale pentru prepuţ

La femei, artera dorsală a clitorisului este mai scurtă şi mai subțire, dintre
ramurile sale individualizându-se doar ramuri circumflexe care vascularizează glandul şi
prepuţul clitorisului.

33
3.INERVAŢIA ORGANELOR GENITALE

3.1. Plexurile hipogastrice inferioare

Plexurile hipogastrice inferioare sunt două lame nervoase (formate din fibre nervoase şi
ganglioni vegetativi) situate pe laturile organelor pelvine şi în grosimea țesutului
conjunctiv-adipos al spaţiului pelvis-subperitoneal. Această lamă nervoasă are formă
patrulateră, cu axul lung anteroposterior de aproximatix 4 cm. şi înălțimea de aproximativ
3 cm.

Raporturi:
-anterior- marginea anterioară a plexului ajunge până în dreptul fundului vezicii urinare
-posterior-marginea posterioară a plexului ajunge în apropierea faţei anterioare a sacrului,
în dreptul găurilor sacrale anterioare 2 şi 3
-inferior-corespunde m. ridicător anal
-superior-corespunde peritoneului excavaţiei pelvine

Aferenţe:
1.Aferenţe simpatice : au originea reală medulară, în nucleul intermediolateral T10-L2 şi
sunt aduse pe două căi:
-aferenţe simpatice lombare- aduse de plexul hipogastric superior
-aferențe simpatice sacrale- desprinse din ganglionii simpatici sacrali 2 şi 3

Plexul hipogastric superior, numit şi nervul presacrat al lui Cotte sau interiliac al lui
Delmas, se formează prin unirea a două rădăcini, dreaptă şi stângă, care au originea în
ganglionii simpatici lombari 3 şi 4. Cele două rădăcini se unesc anterior de promontoriu,
inferior de bifurcația aortei, formând plexul hipogastric superior. Acesta are un traiect
scurt, anterior de sacru şi se împarte în două ramuri, dreaptă şi stângă care duc mai
departe fibrele spre cele doua plexuri hipogastrice inferioare.

2. Aferenţe parasimpatice : au originea reală medulara, în nucleul parasimpatic pelvin $2-

$4. Aceste fibre ajung la plexurile hipogastrice inferioare pe seama ramurilor anterioare
ale nervilor spinali sacrali S2, $3 şi $4, care formează apoi aşa numiții nervi erectori sau
ergenţi, descriși de Eckard (nervii splahnici pelvini).

Eferenţe:
musculare, osoase şi vasculare-destinate formațiunilor pelvine corespunzătoare
-viscerale:
-simpatice-postganglionare
-parasimpatice-în marea majoritate preganglionare (sinapsele între fibrele pre- şi
posteanglionare au loc mai ales în ganglionii parasimpatici intramurali din pereții
organelor de destinatie). Toate aceste fibre eferenţe ale plexurilor hipogastrice inferioare
formează în jurul ramurilor arteriale ale arterei ilace interne, plexuri periarteriale care
ajung la organele pelvine. Aceste plexuri poartă numele acestor organe, respectiv
plexurile recital, uterin, vaginal, prostatic şi vezical.

34
 i
Aorta abdominala——>
i

A. iliaca comuna >. pă

, p”
ai i 4

i
Fr

e
-

N. hipogastric superior ff
. . .

“simpatic Y
sacral

Aferente simpatice:
P sacrale- fibre
( postganglionare
Pa

po caii DN iii

Ganglioni parasimpatici Ad a :
erente parasimpatice
sacrale (nn. erigenti) - fibre
preganglionare

Plexul hipogastric inferior

35
 Aorta abdominala

A .iliaca comuna

Loja rectala

A iliaca
Loja uterina
externa

A.iliaca interna

Plex hipogastric
inferior

Plexuri hipogastrice inferioare

Excavatie
pelvina

A iliaca
interna

Plex hipopastric
inferior

M.ridicator anal

/ M. sfincter anal extern

36
3.2.Nervul ruşinos

Nervul ruşinos este un nerv mixt, în alcătuirea lui intrând fibre senzitive şi
motorii somatice, precum şi fibre vegetative simpatice şi parasimpatice. La formarea lui
participă :
- ramura anterioară a lui S4
- ramuri comunicante din ramurile anterioare ale lui S> si S3
- ganglionul simpatic S4
- plexul hipogastric inferior

Traiect şi raporturi :

Nervul ruşinos formează împreună cu vasele ruşinoase interne manunchiul

vasculo-nervos rușinos (vezi artera rusinoasă internă).
În partea posterioară a canalului ruşinos Alcock, nervul se împarte în următoarele
categorii de ramuri :

1. Ramuri situate superior de diafragma pelvină :

a. Ramuri musculare pentru muşchii ridicător anal și coccigian.

b. Nervii rectali medii : se unesc cu ramuri din plexul hipogastric şi inervează
partea inferioră a ampulei rectale şi m. ridicător anal.
c. Nervii_vezicali inferiori : se unesc cu ramuri din plexul hipogastric şi
inervează m. sfincter vezical şi m. ridicător al prostatei.
d. Ramuri vaginale : se unesc cu ramuri din plexul hipogastric şi inervează
partea superioară a vaginei şi m. pubovaginal.

2. Ramuri situate inferior de diafragma pelvină :

a. Nervii rectali inferiori : provin din S3-S4 , coboară împreună cu vasele rectale
inferioare prin fosa ischiorectală spre m. sfincter anal extern. Inervează acest muşchi şi
tegumentele anusului.
b. Nervii perineali : sunt în număr de 2-3 şi se desprind din nervul ruşinos la
nivelul marginii posterioare a m. transvers profund.

- nervul perimeal lateral - senzitiv, merge pe marginea medială a m.

ischiocavernos până în partea anterioară a trigonului ischiobulbar unde perforează fascia
superficială şi inervează tegumentul scrotului sau labiilor mari în partea lor laterală.

- nervul perineal superficial - senzitiv, trece posterior sau perforează marginea

posterioară a m. transvers superficial al perineului. Apoi devine superficial şi se îndreaptă
anterior şi medial împreună cu o ramură superficială a arterei perineale. Inervează
tegumentele din partea medială a perineului. Nervul perineal superficial se uneşte prin
ramuri comunicante cu ramuri perinealele ale nervului cutanat femural medial.

37
 - nervul perineal profund - motor, trece profund de m. transvers profund al
perineului sau chiar profund de fascia inferioară a diafragmei urogenitale. În acest traiect
are direcție postero-anterior prin partea medială a trigonului ischiobulbar.
El inervează mm. transvers superficial şi profund al perineului, ischiocavernos,
bulbocavernos şi sfincter extern al uretrei.

c. Nervii serotali posteriori (labiali posteriori) : sunt ramuri superficiale ale

nervului ruşinos şi inervează tegumentul feței posterioare a scrotului sau a labiile mari.

d. Nervul dorsal al penisului (al clitorisului) : continuă anterior şi medial

traiectul nervului ruşinos. La nivelul perineului anterior el se găseşte împreună cu vasele
ruşinoase interne pe fața medială a ramurii ischiopubiene, superior de inserția fasciei
superioare a diafragmei urogenitale.
Nervul înconjoară în spirală vasele ruşinoase, în partea anterioară a ramurii
ischiopubiene aşezându-se lateral de ele. Nervul trece apoi anterior sau printre fibrele
ligamentului transvers al perineului, ajunge inferior de simfiza pubiană şi se aşează în
şanțul de pe fața dorsală a penisului (clitorisului), între corpii cavernoşi.
Nervul dorsal al penisului (clitorisului) este situat lateral de artera dorsală a
penisului (clitorisului) şi ajunge la nivelul glandului unde se împarte în ramurile
terminale.
Ramuri:

Colaterale : pentru mm. transvers profund al perineului şi sfincter extern

al uretrei.

Terminale:
- ramura medială - se termină la nivelul glandului şi prepuțului,
dând în traiectul său şi ramuri pentru corpii cavemoşi şi planurile
superficiale, de pe fața dorsală a penisului.
- ramura laterală - inervează planurile superficiale şi profunde de la
nivelul feței laterale a penisului.

La femeie nervul dorsal inervează clitorisul şi prepuţul, dând şi ramuri pentru

labiile mari şi mici.

38
4. APARATUL GENITAL MASCULIN

4.1. Testiculul şi epididimul

Testiculul reprezintă glanda genitală masculină. El este un organ pereche şi

îndeplineşte două funcţii :

a. Spermatogenetică : formarea gameţilor masculini (spermatozoizi), care are loc la

nivelul tubilor seminiferi contorţi

b. Endocrină : secreția de hormoni androgeni (testosteron) şi în mai mică măsură de

estrogeni, de către celulele intestițiale.

Testiculele sunt situate în scrot, putând fi palpate cu uşurinţă. De obicei, testiculul

stâng este situat cu | cm. mai jos decât cel drept.

Dimensiuni :
Lungime : 4-5 cm.
Grosime : 3 cm.
Lăţime : 2-2,5 cm.

Configuraţie externă :

Teşticulul are formă ovoidală, o greutate de aproximativ 20-30 gr şi prezintă:

- două feţe : laterală şi medială
- două margini : anterioară şi posterioară
- două extremități (poli): superioară şi inferioară
Axul său lung are o direcţie intermediară, astfel încât polul superior este orientat
anterior şi lateral.
Faţa laterală este convexă şi este orientată usor posterior, în timp ce faţa medială,
plană sau convexă priveşte uşor anterior.
Marginea anterioară este orientată antero-inferior şi este convexă,
Marginea posterioară priveşte superior şi lateral, este rectilinie şi reprezintă hilul
organului. De asemenea la nivelul acestei margini se găseşte epididimul.

Epididimul

Epididimul este un organ anexat testiculului, de forma unei virgule, prezentând

următoarele elemente :
- capul epididimului - este porţiunea cea mai voluminoasă şi aderă la nivelul
extremității superioare a testiculului prin intermediul ligamentului epididimar
superior
- corpul epididimului — se arcuieşte peste marginea posterioară a testiculului având
în secţiune formă prismatic-triunghiulară

39
 Rinichi

Vezica Linia alba

urinara

Simfiza
pubiana

Corp cavernos
Corp spongios

Gland

Testicul
Aparat urogenital $

40
 Canal epididimar
pă ” 9 i
pe $
Canal deferent
Ducte : P Pi ap

3 mape ;
eferente Z e

Albuginee a i. PP aa

Tubi
seminiferi

Tubi /
seminiferi
contorti

Lobuli testiculari m

Structura testiculului si epididimului

Fascia spermatica externa Plex venos pampiniform

Fascia
cremasterica A..testiculara

, get Canal deferent

Fascia spermatica interna
A.deferentiala

Plex venos posterior

A .cremasterica

Funiculul spermatic - sectiune

41
 - coada epididimului - este legată de polul inferior al testiculului prin ligamentul
epididimar inferior; se continuă, fără o limită netă cu canalul deferent

Testiculul şi epididimul sunt acoperite fiecare, la suprafaţă, de o teacă fibroasă, alb-

sidefie numită albuginee. Pe marginea posterioară a testiculului, lateral, între el şi
epididim, lama viscerală a tunicii vaginale se insinuează formând un şanţ numit sinus
epididimar. Medial şi posterior, la nivelul hilului, albugineea este traversată de vasele şi
nervii testiculului. La acest nivel albugineea prezintă o îngroşare numită mediastinul
testiculului, din care pleacă septurile testiculului.
În jurul albugineei se găsește tunica vaginală a testiculului, care rezultă din peritoneul
antrenat în timpul procesului de descensus testis, după închiderea canalului peritoneo-
vaginal. Extremitatea inferioară a testiculului şi coada epididimului rămân extravaginal şi
aderă la fascia spermatică internă prin intermediul ligamentului scrotal (rest embrionar al
gubernaculum testis).

Configuraţie internă :

Albugineea trimite în interiorul testiculului, la nivelul mediastinului, o serie de septuri

care împart parenchimul testicular în 200-300 de lobuli.
Lobulii au formă piramidală, cu vârful situat spre mediastinul testiculului. Fiecare
lobul este alcătuit din următoarele elemente : |
- 1-3 tubi seminiferi contorţi la nivelul cărora are loc spermatogeneza
- celulele Leydig care formează glanda diastematică a testiculului cu rol în secreția
de testosteron.
Tubii seminiferi contorți se unesc spre marginea posterioară a testiculului şi formează
tubii seminiferi drepți — câte unul pentru fiecare lobul testicular. Tubii seminiferi drepți se
anastomozează formând rețeaua testiculară (rete testis). La nivelul tubilor seminiferi
drepți şi rete testis nu au loc procese de spermatogeneză.

Vascularizaţia testiculului şi epididimului

Vascularizaţia arterială

Complexul epididimotesticular prezintă trei surse de vascularizație:

l.artera testiculară
2.artera deferențială
3.artera cremasterică

1.Artera testiculară

Origine
Artera testiculară este o ramură colaterală a aortei abdominale. Ea se desprinde de
pe fața anterolaterală a aortei sub originea arterelor renale (aproximativ în dreptul
vertebrei L1).

42
Traiect
Artera are un traiect oblic, descendent şi lateral, retroperitoneal, aşezată pe faţa
anterioară a muşchiului psoas mare. În acest traiect încrucişează anterior ureterul şi mai
inferior şi nervul genitofemural.
Artera testiculară dreaptă coboară posterior de partea orizontală a duodenului,
încrucişează anterior vena cavă inferioară şi coboară retroperitoneal, posterior de vasele
colice şi ileocolice drepte şi ileonul terminal.
Artera testiculară stângă coboară retroperitoneal, posterior de vena mezenterică
inferioară şi de arterele sigmoidiene şi colică stângă. Inferior trece apoi posterior de
colonul şi mezocolonul sigmoid.
În tot acest traiect abdominal dă ramuri capsulei adipoase a rinichiului şi
ureterului.
Artera pătrunde împreună cu canalul deferent prin orificiul profund al canalului
inghinal între elementele funiculului spermatic; la nivelul orificiului profund este
încrucişată inferomedial de vasele epigastrice inferioare; traversează cele două segmente
ale funiculului spermatic (inghinal şi scrotal), fiind situată anterior de canalul deferent, şi
ajunge la nivelul extremității superioare a testiculului, medial de capul epididimului,
La nivelul extremității superioare a testiculului, medial de capul epididimului se
împarte în două ramuri epididimare: anterioară și posterioară.
Ramura epididimară posterioară coboară pe marginea posterioară a testiculului,
medial de epididim, până la coada acestuia, unde se anastomozează cu artera deferenţială.

2,Artera deferentială

Origine
Artera deferenţială se desprinde obişnuit din artera vezicală inferioară. De
asemenea, mai rar, ea se poate desprinde şi din artera vezicală superioară.

Traiect
Încă de la origine artera se alătură canalului deferent. În funiculul spermatic artera
deferenţială se află posterior de canalul deferent. Artera deferențială ajunge până la
nivelul cozii epididimului unde se anastomozează cu ramura epididimară posterioară din
artera testiculară.

3.,Artera cremasterică

Artera cremasterică are originea în artera epigastrică inferioară, din segmentul în

care aceasta trece inferomedial de orificiul profund al canalului inghinal. Artiera
cremasterică pătrunde între tunicile funiculului spermatic participând la vascularizația
acestora; ea sfârşeşte în arcada de anastomoză dintre artera testiculară şi artera
deferențială.

43
 A testiculara
Cap epididim
Ramura epididimara A.cremasterica
posterioara

Marii A.deferentiala
epididimara
anterioara
Corp
epididim 4

| „ Canal
N + deferent |
N 5
'Testicul

f
>

Arterele testiculului si epididimului

[ Aorta
E abdominala

———-
A.testiculara

A.epigastrica
inferioara

i “fi A
A Ailiaca comuna
LAEr $ ră

fi Ai A.iliaca interna
Și
CV Ailiaca externa
A.cremasterica :
A.vezicala inferioara
A.deferentiala

a4
Vascularizația venoasă

Venele testiculului pot fi sistematizate în vene superficiale şi profunde.

Venele profunde suni reprezentate de vene scurte cu originea în capilarele

testiculului şi care converg către mediastinul acestuia unde vor forma venele centrale.
Venele superficiale încep la periferia lobulilor testiculului de unde perforează
albugineea şi au traiect către marginea posterioară a testiculului pe sub foița seroasă
viscerală unde se unesc cu venele profunde. Pătrunse în funiculul spermatic, venele se
împart în două grupuri: anterior şi posterior.
ogrupul anterior/predeferențial/pampiniform se află la originea venelor
testiculare. Vena testiculară are traiect invers arterei testiculare şi se varsă în vena cavă
inferioară (în dreapta) sau în vena renală stângă (în stânga). Locul de vărsare diferit al
venei testiculare în stânga (în vena renală) este una din cauzele care stau la baza apariției
varicocelului cu o mai mare frecvenţă în partea stângă datorită :
*deschiderii în unghi drept a venei testiculare stângi în vena renală stângă
şi apoi a acesteia în vena cavă inferioară, precum şi datorită prezenţei venei renale stângi
în pensa aortomezenterică
deschiderii venei testiculare stângi, inferior deschiderii venei suprarenale
stângi, cu un curent sangvin opus
“prezența colonului sigmoid în stânga care poate comprima în unele
circumstanţe vena testiculară stângă
sgrupul posterior- este mai slab reprezentat. Acest grup adună sângele venos de la
coada şi corpul epididimului şi se varsă în vena epigastrică inferioară.

Vascularizația limfatică

Limfaticele testiculului :

La nivelul parenchimului testicular se remarcă prezența a două reţele limfatice :

- reţeaua limfatică peritubulară, în țesutul interstițial
- reţeaua limfatică canaliculară, în pereții tubilor seminiferi, contorţi şi drepți.
Cele două rețele limfatice drenează limfa spre hilul testicular de pe marginea
posterioară a acestuia pe două căi :

1. o cale care urmează septurile interlobulare

2. o cale reprezentată de vasele limfatice care perforează albugineea și apoi merg pe

cele două feţe ale testiculului spre marginea posterioară a acestuia.

De la nivelul hilului testiculului se formează vasele colectoare limfatice care însoțesc

vasele sangvine, faţă de care sunt situate la nivelul funiculului spermatic într-un plan
sau

- de-a lungul vaselor testiculare spre ganglionii latero-aortici drepți şi stângi şi

ganglionii pre-aortici din jurul aortei descendente abdominale. Aceşti ganglioni

45
 prezintă numeroase anastomoze cu grupele ganglionare învecinate, supra- şi
subiacente, parietale şi viscerale.

- de-a lungul arterei deferenţiale şi canalului deferent, spre ganglionii iliaci interni
(hipogastici)

- de-a lungul arterei cremasterice, spre ganglionii iliaci externi.

Limfaticele epididimului :

Originea limfaticelor epididimului este reprezeniaţă de vase limfatice situate între

canalele eferente.
Aceste vase limfatice penetrează albugineea şi se adună pe suprafața
epididimului, unde vor forma cel puţin două grupuri :

- cele de la nivelul capului epididimului se găsesc în jurul arterei epididimare şi

apoi însoțesc vasele testiculare, spre ganglionii aortico-abdominali.

- cele de la nivelul corpului şi cozii epididimului se găsesc în jurul arterei

epididimare posterioare şi însoțesc artera deferenţială (spre ganglionii iliaci
interni) şi artera cremasterică (spre ganglionii iliaci externi).

Se constată astfel prezenţa anastomozelelor dintre vasele limfatice ale testiculului

ii
şi limfaticele epididimului. De asemenea, drenajul limfatic superior, spre ganglion
e
aortico-abdominali, face posibilă prezenţa numeroaselor anastomoze cu vasele limfatic
perirenale şi suprarenale.

Inervaţia testiculului

Inervaţia testiculului este asigurată de ramuri vegetative provenite din plexul

testicular.
Fibrele senzitive ale acestui plex asigură sensibilitatea albugineei şi a tunicii
vaginale
Fibrele motorii au rol vasoconstrictor şi determină contracția musculaturii
ductelor eferenite şi a ductului epididimar în momentul eliminării lichidului seminal.
Epididimul este inervat şi de fibre nervoase provenite de la nivelul plexului
deferențial.

46
Vestigii embrionare anexate testiculului şi epididimului :

a. Apendicele testiculului (hidatida sesilă Morgagni) este un rest al extremității

craniene a ductului paramezonefrotic Miiller. Acest rest embrionar are forma
unei vezicule mici, situată la nivelul capului epididimului sau a polului
superior al testiculului.

b. Apendicele epididimului (hidatida pediculată Morgagni) este un rest al

extremității superioare a ductului mezonefiotic Wolff. Apendicele
epididimului este o veziculă legată prin intermediul unui pedicul de capul
epididimului şi situată în apropierea hidatidei sesile.

c. Paradidimul (organul Giraldes) este un rest al tubilor mezonefrotici, fiind

situat la nivelul funiculului spermatic, superior de capul epididimului.

4.2.Căile spermatice

Căile spermatice pot fi sistematizate în funcţie de localizarea lor în două categorii :

1. Căile spermatice intratesticulare. Acestea sunt formate din tubii seminiferi

drepți şi reţeaua testiculară.

2. Căile spermatice extratesticulare . Acestea sunt formate din :

ductele eferente
ductul epididimar
osos

ductul deferent
ductul ejaculator
uretră

Canalele (ductele) eferente

Canalele eferente sunt în număr de 15-20 şi au o lungime de 15-20 cm, Ele

formează împreună cu canalul epididimar capul epididimului. Primul canal eferent este
cel mai voluminos şi descrie un arc de cerc în care se varsă celelalte. Calibrul canalelor
eferente descreşte pe măsură ce se îndepărtează de testicul.

Canalul (ductul) epididimar

Canalul epididimar este foarte sinuos având o lungime de 6-7 m. El continuă

primul canal eferent, la nivelul său deschizându-se celelalte canale eferente. Canalul
epididimar formează corpul şi coada epididimului.

47
Canalul (ductul) deferent

Canalul deferent are o lungime de 50 cm. şi un calibru de 2 mm. EI se întinde de

la coada epididimului (de unde continuă canalul epididimar) până la nivelul fundului
vezicii urinare unde se uneşte cu canalul excretor al veziculei seminale formând canalul
(ductul) ejaculator.
Canalul deferent prezintă trei segmente, în funcție de regiunile pe care le sirăbate :

1. segmentul epididimar are traiect ascendent (dinspre coada epididimului

spre capul acestuia), paralel cu marginea posterioară a testiculului şi
medial de epididim.

2. segmentul funicular este situat în grosimea funiculului spermatic şi are

două părți :

a. partea scrotală este situată între capul epididimului şi orificiul

inghinal superficial

b. partea inghinală este situată împreună cu celelalte elemente ale

funiculului sprematic în canalul inghinal

3. segmentul abdomino-pelvin este situat între orificiul inghinal profund şi

fundul vezicii urinare. Acest segment prezintă două părți :

a. partea abdominală străbate orificiul inghinal profund şi formează

o curbă concavă medial, în acest traiect fiind intersectat infero-
medial de artera epigastrică inferioară. Apoi se îndreaptă postero-
inferior încrucişând medial vasele iliace externe.

b. partea pelvină continuă postero-inferior traiectul părții abdominle.

În acest traiect canalul deferent trece pe partea laterală a vezicii
urinare, intersectând anterior ureterul și artera ombilicală. Canalul
deferent coboară apoi spre prostată, ajungând în grosimea septului
recto-vezical. În ultima sa parte, canalul deferent prezintă o
dilatare numită ampulă deferențială.

Raporturile ampulei deferenţiale :

- anterior: fundul vezicii urinare
- posterior : ampula rectală
- medial : ampula deferențială de partea opusă, împreună cu care delimitează
trigonul interampular
- lateral: vezicula seminală

48
 A, iliaca comuna

Creasta iliaca

A. iliaca
19 A. iliaca ,
d interna
si extern

P V. iliaca
„
/ externa >
i]
i ji
ff
j .

i :

Vase ţ |
epigastrice | N
inferioare |
ai A
N tai

î
Lig. inghinal

Lacuna p dezcaia
vasculara seminala
Canal
Simfiza pron Şa=
pubiana N
Pe) Pa

| Canal ejaculator
Epididim

Scro Testicul

Canalul deferent

49
Vascularizaţia canalului deferent

Vascularizaţia arterială

Principala sursă de vascularizaţie arterială a canalului deferent este reprezentată

de artera deferențială, cu originea, de obicei, în artera vezicală inferioară, mai rar în artera
vezicală superioară.
Artera deferențială însoţeşte canalul deferent pe toată lungimea acestuia, ea este
de asemenea o sursă importantă de vascularizație pentru testicul şi epididim, realizând o
importantă anastomoză cu arterele cremasterică şi testiculară.
Surse secundare de vascularizație ale canalului deferent sunt reprezentate de:
“ramuri din artera vezicală inferioară, altele decât artera deferențială
“ramuri desprinse din artera testiculară în traiectul său pe fața anterioară a
canalului deferent
“artera cremasterică

Vascularizația venoasă

Venele sunt tributare plexului venos prostatic, din care, prin vene vezicale
inferioare şi vene rectale mijlocii, sângele venos ajunge în vena rusinoasă internă. Există
posibilitatea derivării sângelui venos şi spre vena epigastrică inferioară.

Vascularizația limfatică

Originea vaselor limfatice ale canalului deferent este la nivelul tunicii musculare a
acestuia.
Reţeaua limfatică musculară este mai bogată la nivelul primei și ultimei părți a
canalului deferent şi mai săracă la nivelul părții mijlocii.
Vasele colectoare limfatice drenează limfa de-a lungul arterei deferențiale (spre
ganglionii iliaci interni) şi de-a lungul arterei cremasterice (spre ganglionii iliaci externi).
De asemenea, se realizează numeroase anastomoze cu vasele limfatice ale testiculului şi
epididimului.

Canalul (ductul) ejaculator

Ductul ejaculator continuă, practic canalulul deferent, după ce acesta primeşte

canalul excretor al veziculei seminale; are o lungime de 2 cm. şi un calibru de 2 mm.
Calibrul scade pe măsură ce se apropie de deschiderea sa la nivelul uretrei, la acest nivel
având un diametru de 0,5 mm.
Ductul ejaculator străbate prostata oblic spre inferior, anterior şi medial,
dechizându-se în uretra prostatică la nivelul unei proeminențe pe peretele posterior al
acesteia, numită colicul seminal, lateral de utriculul prostatic.

50
4.3.Funiculul spermatic

Funiculul spermatic are forma unui cordon care suspendă testiculul. Lungimea sa
este de aproximativ 15 cm., cel stâng fiind mai lung decât cel drept cu aproximativ un
centimetru (testiculul stâng este situat mai jos decât cel drept) şi se întinde de la capul
epididimului până la orificiul inghinal profund.
Funiculul spermatic prezintă învelişuri rezultate din structurile peretelui
abdominal traversate în urma procesului de descensus testis : testiculul se formează în
repiunea lombară, după care coboară în scrot, trecând prin canalul inghinal.
Funiculul spermatic prezintă două segmente :
- segmentul scrotal situat la nivelul scrotului
- segmentul inghinal situat în canalul inghinal

Tunicile funiculului spermatic

Funiculul spermatic este învelit de trei tunici, care derivă din structurile peretelui
abdominal şi care se vor continua la nivelul scrotului învelind testiculul şi epididimul.
1. fascia spermatică externă este o lamă subțire care derivă din aponevroza m.
oblic extern.
2. fascia cremasterică este o lamă de țesut conjunctiv în grosimea căreia se găsesc
fibre musulare ce formează m. cremaster şi care derivă din aponevrozele şi mm.
oblic intern şi transvers abdominal.
Muşchiul cremaster :
- originea
e capătul lateral : fibre provenind din mm. oblic intern şi transvers
abdominal
e capătul medial : fibre inserate pe tuberculul pubic
- inserţia are forma unui hamac în lungul funiculului spermatic
Reflexul cremasteric este un reflex cutanat, de apărare care constă în ridicarea
testiculului, la stimularea feței supero-mediale a coapsei ( muşchiul cremaster
nu poate fi contractat voluntar).
El are doua căi:
- calea aferentă- reprezentată de ramura femurală a nervului genito-
femural
- calea eferentă- reprezentată de ramura genitală a nervului
genitofemural.
3. fascia spermatică internă este mai groasă și derivă din fascia transversalis

Conţinutul funiculului spermatic

- canalul deferent, care are o poziţie centrală
- artera testiculară şi plexul pampiniform, situate anterior de canalul deferent
- arterele deferenţială şi cremasterică şi plexul testicular posterior, situate posterior
de canalul deferent
- printre aceste elemente se află ramura genitală a nervului genito-femural

51
 Diafragma

M.oblic extern

Peritoneu
M.patrat
ȘI lombar
M.oblic
iși
intern

Peritoneu pi
parietal
posterior
M.transvers
abdominal
M.iiliac
Fascia
transversalis Coxal

Canal inghinal

Canal peritoneo-
, vaginal
Penis :5 .
Fascia spermatica externa

Fascia cremasterica

Fascia spermatica interna

Tunica vaginala a testiculului

Scrot
Lig,scrotal

Procesul de coborare a testiculului

Raporturi extrinseci
La nivelul orificiului superficial al canalului inghinal funiculul spermatic este
situat între vasele ruşinoase externe.
În canalul inghinal are raporturi cu pereții acestuia şi cu ramuri ale nervului
iliohipogastric.

4.4.Uretra masculină

Uretra masculină este o cale genito-urinară.

Dimensiuni
- lungime: 14-16 cm.
- calibrul uretrei nu este uniform, prezentând trei dilataţii şi având un diametru de
8-10 mm., respectiv 10-12 mm. la nivelul dilatațiilor

Limite
Uretra începe la nivelul orificiului uretral al vezicii urinare şi se termină la
orificiul uretral extern (meatul urinar extern).

De la origine, are traiect antero-inferior trecând pe sub simfiza pubiană,

îndreptându-se apoi anterior, împreună cu corpul spongios al penisului şi descriind astfel
o primă curbură (curbura posterioară).
Anterior de simfiza pubiană uretra își schimbă din nou direcția având traiect
descendent, împreună cu corpul spongios al penisului şi prezentând astfel cea de-a doua
curbură (curbura anterioară).
Curbura posterioară este fixă, fiind orientată antero-superior, iar cea anterioară
este concavă postero-inferior şi dispare atunci când penisul este în erecţie.

Segmentele uretrei
Din punct de vedere anatomic, uretra prezintă trei părți :
1, uretra prostatică cu o lungime de 3 cm.
2. uretra membranoasă cu lungimea de | cm.
3. uretra spongioasă, partea cea mai lungă, de aproximativ 10 cm.
Primele două corespund clinic uretrei posterioare (pelvine), iar uretra spongioasă
corespunde uretrei anterioare (peniene).

Din punct de vedere al mobilităţii, uretra prezintă :

a. o parte fixă situată între prostată şi perineu
b. o parte liberă situată la nivelul penisului

53
 Anse
intestinale

Ureter

Excavatia
rectovezicala
Uraca AG

Linia alba Aaa

simtă
Prostata
pubiana
Corp
cavernos
[/ 4 7,
Corp

spongios Hl fi Tinu |
Penisul - fi
| „sfincter ana
fata dorsala N '
Uretra A extern
J gi | MI |

felia, (rea) | i) nembranoasa anal

spongioasa ÎN il i / pi dia
UD 0 ejaculator
Fosa naviculara Lig. Uretra prostatica
sai sorotal
a uretrei
Meatul Testicul
uretral extern

Sectiune mediosagitala bazin $

54
Traiect şi raporturi

1. uretra prostatică are direcție aproape verticală, fiind ușor convexă anterior. Ea
străbate prostata de la bază spre vârf, fiind mai apropiată de versantul anterior al glandei,
uneori fiind situată chiar pe faţa anterioară a acesteia.

2. uretra membranoasă este situată între vârful prostatei şi corpul spongios al

penisului, străbate diafragma uropenitală şi este înconjurată de sfincterul uretral extern.
Anterior are raporturi cu ligamentul transvers al perineului şi cu plexurile venoase
vezico-prostatice.
Posterior de ureiră se găsesc glandele bulbouretrale şi centrul tendinos al
perineului.

3. uretra spongioasă pătrunde în corpul spongios pe fața lui superioară,

așezându-se ulterior central, în profunzimea acestuia.

Configuraţie internă
1. uretra prostatică prezintă pe peretele posterior o creastă sagitală, numită
creasta uretrală.
La nivelul acestei creste se află o proeminență numită coliculul seminal, care
prezintă deschiderea în fund de sac a unui mic canal - utriculul prostatic.
De o parte şi de alta a deschiderii utriculului prostatic se găsesc cele două orificii
de deschidere ale canalelor ejaculatoare.
Între coliculul seminal şi pereţii laterali ai uretrei se delimitează două depresiuni
numite sinusuri prostatice, unde se deschid glandele prostatice.
În porțiunea ei de deasupra coliculului seminal este înconjurată de sfincterul
intern (neted) al uretrei (sfincterul vezicii urinare). Acesta formează un inel complet,
imediat sub colul vezicii urinare, cu o grosime de aproximativ 5-10 mm., iar mai jos este
format din fibre semicirculare, concave posterior. Funcţia sfincterului intern al uretrei
este dublă: pe de o parte asigură contenţia vezicii urinare, iar pe de altă parte împiedică
refluxul spermei în vezica urinară, din timpul ejaculării.

2. uretra membranosă prezintă mai multe plici rezultate din bifurcarea crestei
uretrale, precum şi orificiile glandelor uretrale. Aceste glande sunt mai numeroase la
nivelul peretelui anterior.

3, uretra spongioasă prezintă două dilataţii :

- una la nivelul bulbului penisului, numită fundul de sac (recesul) bulbului
- una la nivelul glandului penisului, numită fosa naviculară

La nivelul recesului bulbului se află cele două orificii de deschidere ale glandelor
bulbouretrale Cowper.
Lacunele uretrale Morgagni sunt depresiuni ale mucoasei, săpate oblic în peretele
uretral.
Pe peretele dorsal al uretrei, la 1-2 cm. de meat, se găsește o plică transversală
care formează valvula fosei naviculare.

55
 Ostiul uretral

Trigon vezical

Uretra prostatica
Prostata

Utricul prostatic AS Uretra membranoasa

GL.bulbouretrala Radacina

Bulb spongios

Uretra spongioasa
Corp cavernos
Corp spongios

Gland

Fosa naviculara

Meat uretral extern

Uretra masculina

50
4.5.Glandele anexe ale tractului genital masculin

4.5.1. Veziculele seminale

Vezicula seminală este un organ pereche, produsul ei de secreție participând la

formarea lichidului seminal, la nivelul veziculei seminale acumulându-se şi lichidul
secretat de căile spermatice.

Dimensiuni şi capacitate
- lungime 5 cm
- grosime 5 mm.
- capacitate 5-10 ml.

Forma lor este conică, fiind orientate cu baza superior, posterior şi lateral, iar
vârful inferior, anterior şi medial.

Raporturi
- anterior se află fundul vezicii urinare
- posterior corespund rectului, de care sunt separate prin septul
rectovezicoprostatic
- medial se găsesc ampulele canalelor deferente
- lateral au raport cu plexurile venoase prostatic şi vezical, precum şi
plexurile nervoase hipopastrice inferioare
Baza corespunde peritoneului de la nivelul excavaţiei rectovezicale (Douglas) şi
este încrucişată de ureter, iar vârful se continuă cu ductul excretor care se uneşte la
nivelul bazei prostatei cu canalul deferent.

Vascularizaţia veziculelor seminale

Vascularizaţia arterială

Arterele care irigă vaziculele seminale sunt reprezentate de ramuri subţiri cu

originea în artera vezicală inferioară şi artera rectală mijlocie.

Vascularizaţia venoasă

Venele sunt tributare plexurilor venoase vecine, vezical, prostatic şi rectal, ca în

cele din urmă sângele să ajungă prin venele vezicale inferioare și venele rectale mijlocii
în vena rusinoasă internă.

Vascularizația limifatică

Vezicula seminală prezintă două rețele limfatice de origine :

- reţeaua limfatică mucoasă
- reţeaua limfatică musculară

57
 Canal deferent

Excavatia
rectovezicala Ureter

Uraca

Linia alba

Simfiza ,
pubiana Vezicula
seminala

M. ridicator
anal

Prostata
Penisul
Corp spongios Scrotul

Organe pelvine 4

58
 Vasele limfatice care pornesc din aceste plexuri se adună pe suprafața organului unde
formează, prin anastomoză, un bogat plex limfatic superficial.
Vasele limfatice colectoare, care ajung la ganglionii iliaci interni sunt în număr de 3-
4. Există de asemenea posibilitatea ca unele vase limfatice să însoțească retrograd
ureterul, până la încrucişarea acestuia de către artera ombilicală, cu care ajung apoi la
ganglionii iliaci externi. Aceste vase limfatice realizează anastomoze cu vasele limfatice
ale părţii ampulare a canalului deferent, ale prostatei, vezicii urinare şi rectului.

Inervaţia veziculelor seminale

Nervii provin din plexul hipogastric inferior, vezical şi prostatic. Fibrele

parasimpatice din aceste plexuri determină contracția veziculelor seminale și eliminarea
lichidului seminal.

4.5.2.Glandele bulbouretrale (Cowper)

Aceste glande sunt în număr de două, fiind situate la nivelul unghiului dintre
segmentul membranos al uretrei şi bulbul penisului, în grosimea m.transvers profund al
perineului.
Au o culoare albicioasă şi un diametru de 1 cm.

Raporturi
- interior cu fascia inferioară a diafragmei urogenitale şi bulbul penisului
- superior cu fascia superioară a diafragmei urogenitale
- antero-medial cu uretra membranoasă

Canalul excretor are o lungime de 3-4 cm. şi o direcţie oblică anterior şi medial. În
acest traiect străbate fascia inferioară a diafragmei urogenitale şi apoi bulbul penisului.
Canalul excretor se deschide în partea proximală a uretrei spongioase.

Vascularizaţia glandelor bulbouretrale Cowper

Vascularizaţia arterială

Arterele sunt reprezentate de ramuri subțiri din artera perineală şi artera bulbului
spongios cu originea în artera ruşinoasă internă.

Vascularizaţia venoasă

Venele sunt tributare plexului venos prostatic.

59
 Uraca

Ureter

Vezica
urinara Canal
deferent

IL)

Vezicula
seminala
Prostata - fata posterioara

Sant median dorsal

al prostatei
E Canal ejaculator
Uretra membranoasa [Pa p
E = Bulb spongios
Gl.bulbouretrala

Radacina
corpului cavernos

Uretra spongioasa

Glandele anexe al tractului genital masculin

60
4.5.3.Prostata

Prostata este un organ musculo-glandular, cu rol în formarea lichidului spermatic

şi în excreţia lichidului prostatic.

Dimensiuni şi greutate
- diametrul transversal : 4 cm.
- antero-posterior : 2,5 cm.
- veitical : 3 cm.
- greutate : 20 gr.

Aşezare
Prostata este un organ pelvis-subperitoneal aşezat într-o lojă delimitată de patru
pereţi :
- peretele anterior este format de oasele şi simfiza pubiană
- peretele posterior corespunde septului rectovezicoprostatic (Denonvilliers)
- pereţii laterali sunt formaţi de mm. ridicători anali
- peretele inferior este reprezentat de diafragma urogenitală
- peretele superior este format de ligamentele pubo-prostatice, fundul vezicii
urinare, ductele deferente şi veziculele seminale.

Configuraţie externă
Prostata este descrisă clasic sub forma unei castane, ușor turtită antero-posterior și
prezintă :
- o faţă anterioară aproape verticală
- două feţe infero-laterale
- o faţă posterioară oblică (formează un unghi de 45" cu orizontala).
Prin tuşeu rectal, la nivelul acestei feţe este perceput pe linia mediană un şanţ
vertical care separă cei doi lobi laterali. Această față este mai largă în partea
superioară şi din această cauză ea este asemănată cu un as de pică.
- baza — orientată superior, prezintă o creastă transversală ce o împarte în doi
versanţi (anterior şi posterior)
- vârful — orientat inferior, se sprijină pe diafragma urogenitală şi pe fascia
superioară a acesteia.

Configuraţie internă
Prostata prezintă la suprafaţă o capsulă fibroasă proprie, înconjurată de fascia prostatică
(capsula periprostatică), derivată din țesutul conjunctiv al spaţiului subperitoneal.
Ea este străbătută de patru canale :
- uretra prostatică
- cele două canale ejaculatoare
- utricula prostatică (rest embrionar al canalului paramezonefrotic Miiller)
Cele patru canale vor determina la nivelul prostatei apariția următorilor lobi:
- lobii laterali, drept şi stâng situați lateral și posterior de uretră, inferior de planul
oblic ce trece prin canalele ejaculatoare
- istmul, care face legătura între cei doi lobi laterali

61
 Partea ampulara Canal deferent
a canalului
deferent Vezicula seminala

Canal ejaculator

Utriculul prostatic

Uretra prostatica

M.sfincter uretral extern

Uretra membranoasa

Prostata - configuratie interna

Canal ejaculator
Istmul prostatei

Uretra prostatica
Istmul Lob
y Lob lateral
prostatei ” Tnijlociu

Lob mijlociu

Istmul Canal ejaculator

Lob posterior
prostatei
posterior
Uretra Uretra
prostatica prostatica
Lob lateral

Lob posterior
Prostata - lobi

62
 - lobul mijlociu, situat posterior de uretră şi superior de planul ce trece prin canalele
ejaculatoare
- lobul posterior situat în partea postero-inferioară a glandei

Raporturi

- fața anterioară are raport cu fața posterioară a oaselor pubiene şi simfizei

pubiene, între ele delimitându-se un spaţiu de aproximativ 2 cm. La nivelul
acestui spaţiu se găsesc plexul venos prostatic şi ligamentele pubo-prostatice.

- feţele infero-laterale prezintă raporturi la distanță cu m. ridicător anal şi fascia

superioară a diafragmei pelvine. Între muşchi şi aceste fețe se găsesc plexurile
venose prostatice și plexul hipogastric inferior. Lateral de muşchi se află
prelungirile anterioare ale foselor ischiorectale.

- faţa posterioară are raport cu ampula rectală, de care este despărțită prin
intermediul septului rectovezicoprostatic.

- baza -— versantul anterior are raport cu colul vezicii urinare, creasta transversală
fiind situată posterior de ostiul vezical
— versantul posterior prezintă raporturi cu veziculele seminale şi partea
terminală a canalelor deferente (ampulele deferențiale).

- vârful are raport cu diafragma urogenitală, de care este legat prin intermediul
sfincterului uretral extern. Fibrele acestui muşchi acoperă vâful prostatei şi fața
anterioară a acesteia.

63
 _ Lig.ombilical Uraca
A.iliaca externa Vase epigastrice
inferioare Peritoneu parietal anterior
Viliaca externa

Peritoneul visceral al
vezicii urinare

urinara
Arc ) ;
iliopectineu SA i” Ureter

PN Spamentul ampular ;
m | A canalului deferen

Ramura : p 1” Prostata - fata posterioara

pubis Canal deferent
Ramura inferioara pubis

Vezicula seminala

Canal ejaculator

Uretra membranoasa
Gl.buibouretrala

Bulbul spongios
al penisului

Uretra spongioasa
Radacina corpului cavernos

Prostata - vedere posterioara

64
Vascularizația prostatei

Vascularizaţia arterială

Arterele sunt reprezentate de ramuri multiple, vezicoprostatice cu originea în

arterele vezicale inferioare şi arterele rectale mijlocii.
Ramurile vezicoprostatice abordează prostata mai ales prin unghiurile
posterosuperioare şi se împart apoi în doua grupuri:
ramuri capsulare- sunt superficiale; ele trec pe toată suprafața organului şi apoi
pătrund în parenchimul acestuia
ramuri trabeculare- sunt profunde; ele pătrund în interiorul prostatei şi se
capilarizează în jurul glandelor

Vascularizaţia venoasă

Venele au originea în capilarele periglandulare şi au traiect invers arterelor. Ele se

adună pe suprafața prostatei unde formează un plex venos prostatic bine reprezentat.
Plexul prostatic comunică larg cu plexurile venoase vecine, respectiv cu plexurile
venoase retrosimfizar, vezical (de la fundul vezicii urinare) şi rectal.
Plexul venos prostatic este tributar prin venele vezicale inferioare şi rectale
mijlocii, venelor ruşinoase interne.

Vascularizaţia limfatică

La nivelul prostatei se distinge o reţea limafiică în interiorul acinilor glandulari,

care prin anastomoză cu retelele acinilor vecini formează apoi o reţea limfatică peri-
lobulară. În cadrul acestei reţele limafatice intra-prostatice se disting vase limfatice al
căror calibru creşte spre periferia prostatei şi care se adună şi se anastomozează sub
capsula fibroasă a organului formând o rețea peri-prostatică.
Vasele limfatice colectoare se formează din rețeaua peri-prostatică şi însoțesc de
obicei vasele sangvine care contribuie la vascularizația prostatei. În acest mod vasele
colectoare au fost sistematizate de Maurice în patru pediculi limfatici :

1. pediculul iliac extern este reprezentat de un singur trunchi limfatic care se

formează la nivelul bazei şi părții superioare a feței posterioare a prostatei. Acest
pedicul urcă apoi pe marginea internă a veziculei seminale, trecând inferior de
segmentul terminal al ureterului. La intersecția acestuia cu artera ombilicală, trece
în jurul lui, pentru a se termina la nivelul ganglionilor iliaci externi.

2. pediculul iliac intern (hipogastric) se formează la nivelul părții posterioare a

prostatei şi apoi urcă pe faţa posterioară a glandei, pâna la bază. Apoi însoţeşte
pediculii vasculari împreună cu care ajunge la nivelul ganglionilor iliaci interni.

65
 3. pediculul posterior este format din 2-3 trunchiuri limfatice care se formează pe
fata posterioară a prostatei. Aceste trunchiuri au traiect posterior, pe fața internă a
lamelor sacro-recto-genito-pubiene, până în apropierea sacrului. Pediculul
posterior se termină în ganglionii limfatici de pe fața anterioară a sacrului, situați
între promontoriu şi vertebra sacrală S2.

4. pediculul inferior este format dintr-un singur trunchi limfatic care se formează
pe fața anterioară a prostatei. El are traiect descendent, spre diafragma
urogenitală, însoțind apoi artera iliacă internă pâna la nivelul ganglionilor iliaci
interni, din apropierea originii arterei rușinoase interne în artera iliacă internă.

De-a lungula acestor pediculi limfatici se realizează anastomoze cu vasele

limfatice ale fundului vezicii urinare, ampulei canalului deferent, veziculei seminale
şi rectului.

Inervaţia prostatei

țprostatei provine din plexul prostatic, situat pe feţele laterale şi posterioară ale glandei.
Ramurile acestui plex provin din plexul hipogastric inferior care conţine fibre simpatico-
parasimpatice. Nervii conţin fibre senzitivo-motorii care merg de-a lungul vaselor,
realizând astfel inervaţia glandei.

66
 A iliaca comuna
V.iliaca comuna

Viliaca externa
Ureter

Linia alba A..iliaca externa A (a

A.iliaca interna

Uraca Trunchi posterior

Trunchi anterior

superioara

A.deferentiala

A.vezicala
inferioara

A.rectala
inferioara
Simfiza
pubiana
A.rusinoasa
interna

Arterele organelor genitale interne masculine

67
4.6.Penisul
având
Penisul este organul copulator masculin; el conţine porțiunea spongioasă a uretrei,
rol şi în micțiune.

Configuraţie externă

Din punct de vedere topografic şi funcțional, cuprinde două părți distincte:

o rădăcina, ascunsă în perineu şi fixă;
o corpul, vizibil şi mobil.

Rădăcina penisului - este situată la nivelul perineului superficial, superior de scrot;

- este alcătuită din cele două rădăcini ale corpului cavernos şi bulbul
penian.
iar
Cele două rădăcini ale corpului cavernos sunt situate lateral, la dreapta şi la stânga,
bulbul penisului este situat median, între cele două rădăcini. Fiecare dintre rădăcini se
prinde pe ramura ischiopubiană, anterior de tuberozitatea ischiadică şi sunt acoperite de
mm. ischiocavernoşi.
Bulbul penisului este acoperit de m.bulbospongios. El este traversat pe faţa profundă, la
1-2 cm de extremitatea sa posterioară, de către ureiră şi lateral de ductele glandelor
bulbouretrale.

Corpul penisului

Forma
Corpul penisului este un cilindru uşor turtit căruia i se descriu:
- o faţă dorsală care în repaus priveşte anterior
- o față ventrală (uretrală), pe care proemină uretra, mai ales în timpul erecției şi care în
repaus priveşte posterior; pe această faţă se găseşte rafeul penisului. Corpul penisului
prezintă o extremitate liberă numită glandul penisului.

Dimensiuni
Foarte variabil la adult, corpul măsoară:
- în stare de repaus 10 cm lungime şi 8-9 cm circumferință;
- în stare de erecție 16-18 cm lungime şi 11-12 cm circumferință.

Mijloace de susținere
Corpul este menținut în poziţie de legătura sa cu rădăcina şi de două ligamente:
- ligamentul suspensor al penisului — are formă triunghiulară; are originea anterior de
simfiza pubiană şi se împarte în două lame care se inseră pe fața laterală a corpului
cavernos;
- ligamentul fundiform — are originea în partea inferioară a liniei albe, apoi se împarte în
două lame care trec lateral de lig.suspensor al penisului; fibrele profunde ale
lig.fundiform se unesc pe faţa uretrală a penisului, iar cele superficiale se termină în
septul scrotal.

68
 Gland
Corp
Cavernos

7 a

Gaura
obturata

Corp spongios Bulb spongios

Radacina
corpului cavernos

M.fesier
mare
VI. transvers ( sectionat)
superficial

Lig.anococcigian
M.sfincter'anal extern aa aa

Organe erectile Ș

69
 Fascia profunda a penisului Cavitatea balano-preputiala

Preputiul penisului

Glandul penisului

Meatul uretral extern

Uretra
spongioasa

Corp spongios Valva fosei naviculare Fosa naviculara

Penisul - sectiune sagitala
ponevroza m.oblic extern

Z.
Orificiul 4 i
inghinal Lania alba
superficial
Funiculul
spermatic
Lig.fundiform :

Manunchiul
vasculonervos
dorsal al penisului

Mijloacele de fixare ale penisului

70
 Glandul penisului

Glandul penisului, extremitatea sa liberă, este acoperit de prepuţiu. EI are o formă conică,
este neted și are culoare roz, devenind roşu în timpul erecţiei.
Baza glandului are o circumferință proeminentă numită coroana glandului, care are un
relief mai accentuat pe fața dorsală; coroana glandului este separată de inserţia
prepuțiului prin colul glandului (șanțul balano-prepuţial ).
Vârful glandului prezintă o fantă sagitală de 7 mm lungime, reprezentând ostiul uretral
extern (meatul urinar).
Fața uretrală a glandului prezintă un şanţ ce se întinde între meatul urinar și colul
glandului, pe unde se inseră frâul prepuțiului.

Tegumentul penisului

- prezintă două părţi: una retractilă — prepuţiul şi una aderentă.

Prepuţiul acoperă în totalitate glandul la copil, iar la adult formează doar un înveliş
parțial al acestuia. E] este o plică ce porneşte de la nivelul colului glandului, se reflectă la
marginea liberă şi revine la nivelul coroanei glandului; între prepuțiu şi gland se
formează un spațiu virtual, cavitatea prepuţială ( balano-prepuţială); prepuţiul este unit de
fața uretrală a glandului prin frâul prepuţiului. Acesta este o plică mucoasă de formă
triunghiulară, ce pleacă de sub ostiul uretral extern, străbate fața uretrală a glandului şi se
termină pe prepuțiu, lărgindu-se.
Pielea aderentă prezintă o mare mobilitate față de planul profund. Faţa sa uretrală
prezintă un pliu longitudinal median, rafeul penisului, care se continuă posterior cu rafeul
scrotal. Rafeul penisului reprezintă vestigiul embrionar al fuziunii plicilor uretrale.

Alcătuirea penisului

Penisul este alcătuit din trei cilindri de țesut erectil: doi corpi cavernoşi şi un corp
spongios. Aceşti corpi erectili, separați la nivelul rădăcinii, se unesc inferior de pubis
pentru a forma corpul penisului.

Corpii cavernoşi
* prezintă două rădăcini, situate în perineu şi fixate puternic la ramurile ischiopubiene; ele
sunt acoperite, de fiecare parte, de către m.ischiocavernos;
* cele două rădăcini se unesc subpubian şi formează trunchiul corpului cavernos, la acest
nivel fiind separate prin septul penisului;
* trunchiul corpului cavernos prezintă un şanţ dorsal, puțin adânc, prin care trece
mănunchiul vasculonervos dorsal al penisului şi un alt şanţ, mai profund, pe fața uretrală,
în care se găsesc corpul spongios cu uretra spongioasă;
* extremitatea liberă a corpului cavernos se termină divergent, printr-o porțiune efilată,
acoperită de glandul penisului.
Corpul spongios
- este o formaţiune erectilă unică, traversat pe toată lungimea sa, de uretra spongioasă.
- el este alcătuit din trei părți:

TI
 V.dorsala superficiala
a penisului

Manunchi vasculonervos
dorsal al penisului
A profunda a penisului

Corp cavernos

Fascia profunda a penisului

Uretra spongioasa Corp spongios

Sectiune transversala prin corpul penisului

Manunchi
= vasculonervos
n Tzetr
= OOralal penisului

Meat
uretral
extern

Fosa naviculara A profunda

a penisului Corp cavernos

Glandul si corpul penisului - vedere laterala

72
1.bulbul penisului — reprezintă extremitatea proximală a corpului spongios; este situat pe
linia mediană, în loja peniană a perineului;, este învelit de m.bulbospongios; în
profunzime vine în raport cu diafragma urogenitală; pe fața lui profundă pătrunde uretra;
este străbătut şi de ductele glandelor bulbouretrale;
2.porțiunea intermediară — este străbătută central de uretra spongioasă; ajunge până la
vârful corpului cavernos formând glandul penisului;
3.glandul penisului — este situat la extremitatea liberă a penisului; are o parte axială, una
periuretrală şi una periferică.

Structura penisului

Corpii cavernoşi şi corpul spongios sunt alcătuiți din ţesut erectil caracterizat printr-un
sistem de trabecule care se întretaie în toate direcţiile delimitând caverne (sinusuri
cavernoase, areole), care comunică larg între ele. Cavernele centrale sunt mai mari, iar
cele periferice mai mici. Ele sunt căptuşite cu endoieliu şi sunt umplute cu sânge în
timpul erecţiei.
Fiecare corp cavernos este învelit de albuginee, tunică fibroasă, groasă, foarte rezistentă.
Aceasta trimite în interiorul corpului cavernos numeroase septuri (trabeculele) alcătuite
din fibre musculare netede, fibre conjunctive şi elastice,
Corpul spongios este învelit de o albuginee subțire, bogată în fibre elastice; trabeculele
corpului spongios sunt şi ele mai subțiri, iar cavernele au dimensiuni mai mici.
Glandul este acoperit de un epiteliu stratificat scuamos nekeratinizat. El se continuă cu
epiteliul de pe fața internă a prepuţiului. La nivelul coroanei glandului şi la nivelul
colului există glande prepuţiale care secretă smegma (se găseşte în cavitatea prepuţială).
Prepuţiul prezintă pe faţa externă glande sebacee şi sudoripare, care lipsesc pe faţa
internă; la nivelul feței interne există glande prepuţiale, mai numeroase de o parte şi de
alta a frâului.

Învelişurile penisului

De la suprafață spre profunzime sunt:

-pielea;
-tunica dartos;
-fascia superficială a penisului — este un țesut conjunctiv lax, lipsit de celule adipoase; ea
permite marea mobilitate a pielii penisului;
- fascia profundă a penisului — conține numeroase fibre elastice care îi conferă un rol
important în erecţie; ca se continuă proximal cu fascia perineală superficială şi cu
ligamentul suspensor al penisului, iar distal se inseră pe colul glandului.
Cu excepția tunicii profunde care se inseră la locul de unire a glandului cu vârful corpului
cavernos, celelalte tunici se continuă şi acoperă glandul formând prepuțiul.

73
Vascularizaţia penisului

Vascularizația arterială

Arterele care irigă penisul pot fi sistematizate în două grupuri:

“un grup de artere destinat organelor erectile
“un grup de artere destinat învelişurilor penisului

Arterele destinate organelor erectile

Din acest grup fac parte patru perechi de ramuri ale arterelor ruşinoase interne:

l.artera profundă a penisului

-este considerată una din ramurile terminale ale arterei ruşinoase interne alături de
artera dorsală a penisului ;
-ea pătrunde în rădăcina corpului cavernos şi are apoi traiect către anterior prin
axul acestuia până la vârf ;
-există o variantă în care artera profundă a penisului se împarte în două ramuri la
nivelul simfizei pubiene: un ram posterior care pătrunde în rădăcina corpului cavernos şi
un ram anterior care traversează corpul cavernos până la vârf,
-dispusă în axul corpului cavernos, artera profundă a penisului dă o serie de
ramuri care se răresc dinspre posterior către anterior, ce au aspect spiralat, în "vârtej",
denumite și artere helicine. Arterele helicine se împart în grosimea corpului cavernos în
două grupuri de ramuri:
-ramuri nutritive- pătrund în trabeculele corpului cavernos şi se
capilarizează;
-ramuri funcționale- care de asemenea se capilarizează şi se deschid în
cavernele profunde; aceste ramuri prezintă spre capătul lor terminal dilataţii cu câte un
orificiu arteriolar care este deschis în starea de repaus şi închis în starea de erecţie a
penisului.

2.artera dorsală a penisului

-este a doua ramură terminală din artera ruşinoasă internă;
-ea se aşează în șanțul dorsal al corpului cavernos, sub fascia peniană profundă
formând împreună cu vena dorsală profundă şi cu nervii dorsali mănunchiul
vasculonervos dorsal al penisului; dispoziția elementelor în mănunchi este următoarea:
vena dorsală profundă a penisului se găsește medial, arterele dorsale ale penisului se
găsesc la mijloc iar cel mai lateral se găsesc nervii dorsali ai penisului ;
-din cele două artere dorsale ale penisului se desprind ramuri care perforează
albupineea și trabeculele periferice deschizându-se în areolele superficiale ale corpului
cavernos ;
-în şanţul dorsal al corpului cavernos, în apropierea coroanei glandului, cele două
artere dorsale ale penisului se anastomozează între ele formând un cerc arterial la nivelul
şanțului balanoprepuţial din care se desprind ramuri balanice şi prepuțiale și artera
frenului prepuțial.

3 artera bulbului penisului

74
 -este o ramură scurtă din artera rușinoasă internă şi abordează bulbul spongios pe
faţa posterolaterală a uretrei ;
-artera bulbului penisului , după ce dă ramuri pentru glanda bulbouretrală,
vascularizează bulbul spongios şi partea posterioară a corpului spongios precum și partea
corespunzătoare a uretrei spongioase ;
-de asemenea din artera bulbului penisului se desprind şi ramuri musculare pentru
muşchii transvers profund, sfincter uretral extern, bulbospongios şi ai diafragmei
urogenitale.

4.artera uretrală
-este a patra ramură cu origine în artera ruşinoasă internă care vascularizează
corpii erectili ai penisului ;
-ea vascularizează segmentul intermediar al corpului spongios, glandul penisului
şi uretra spongioasă de la acest nivel.

Arterele învelişului penisului

Arterele învelişului penisului sunt reprezentate de:
“arterele dorsale ale penisului ;
“arterele ruşinoase externe - ramuri din arterele femurale.

Vascularizația venoasă

Sângele venos al penisului este drenat prin două sisteme:

venele superficiale
-adună sângele învelișurilor penisului şi de la nivelul glandului; se
formează astfel două vene dorsale superficiale ale penisului situate în grosimea fasciei
peniene superficiale ;
-venele superficiale drenează sângele în venele ruşinoase externe.
venele profunde
-adună sângele venos în primul rând de la nivelul corpilor erectili şi
secundar de la nivelul învelişurilor penisului ;
-venele profunde sunt reprezentate de:
a) vena dorsală profundă a penisului
b) vena bulbului penisului

a) vena dorsală profundă a penisului

-reprezintă elementul central al manunchiului vasculonervos dorsal al penisului ;
-adună sângele venos de la nivelul glandului, segmentului intermediar al corpului
spongios şi corpului cavernos; sângele corpului spongios este adunat inițial în șanțul
subcavernos de unde prin câteva ramuri ajunge în vena dorsală profundă a penisului ;
-spre extremitatea posterioară, vena dorsală profundă a penisului trece profund de
ligamentul suspensor al penisului şi pe sub ligamentul arcuat median pentru a ajunge în
regiunea perineală; la acest nivel se împarte în două ramuri (dreaptă şi stângă) care
sfârşesc în plexurile venoase prostatice şi apoi în venele rușinoase interne.

75
 N.ilioinghinal

/
4
A rusinoasa N.iliohipogastric
externa
superioara

Canalul
A.femurala
inghinal

N.gehitofemural

externa
inferioara

V.safena mare

Vv.rusinoase A
externe po

V.dorsala; Ramuri i nervoase

fical ala 4
superfici s crotale posteri ioare
a penisului ;

Vascularizatia si inervatia
organelor genitale externe masculine

76
b) vena bulbului penisului

-ea drenează sângele venos al părții posterioare a corpului spongios şi bulbului spongios
al penisului şi se varsă în final în venele ruşinoase interne.

Vascularizația limfatică
Limfaticele penisului sunt împărțite în trei grupuri :
1. limfaticele tunicilor penisului
2. limfaticele glandului
3. limfaticele organelor erectile

1. Limfaticele tunicilor penisului se împart în :

a. limfaticele prepuţiului care sunt aşezate la rândul lor în două straturi:

- extern
- intern
Aceste straturi sunt situate la nivelul fețelor externă şi internă (reflectată) ale
pliului cutanat care formează prepuţiul.
Vasele limfatice au traiect spre fața dorsală a prepuţiului unde se adună în 5-10
trunchiuri limfatice. Pe măsură ce acestea au traiect spre posterior (spre rădăcina
penisului) pe fața dorsală a penisului, ele se anastomozează între ele şi va rezulta un
număr mai mic de trunchiuri limfatice.

b. limfaticele corpului penisului încep la nivelul rafeului penian şi au apoi

traiect pe feţele laterale până la nivelul feței dorsale a penisului, unde se varsă în
trunchiurile limfatice care vin de la nivelul prepuţiului.
Ajunse pe fața dorsală a penisului, la nivelul rădăcinii acestuia, trunchiurile
limfatice ale prepuţiului şi corpului penisului se împart în două curente : drept şi stâng.
Acestea au traiect posterior şi lateral, de-a lunpul plicilor genito-femurale, unde se
anastomozează cu vasele limfatice ale scrotului şi regiunii perineale. Limfa este drenată
apoi în grupul supero-intern al ganglionilor inghinali superficiali.

2. Limfaticele glandului penisului :

Rețelele limfatice de origine ale glandului sunt foarte bogate și sunt asezate în trei
straturi :
- superficial
- mijlociu
- profund- situat la nivelul uretrei
Vasele limfatice colectoare converg spre frenul prepuţial, iar de la acest nivel
urmează şanțul balano-prepuţial, având traiect circumferențial spre fața dorsală a
penisului, În acest traiect ele realizează anastomoze cu limfaticele prepuţiului şi tunicilor
corpului penisului.
Apoi se vor forma 3-4 trunchiuri limfatice așezate sub fascia peniană profundă,
care au traiect posterior, de-a lungul venei dorsale profunde a penisului. Acestea au în
apropierea rădăcinii penisului acelaşi traiect cu trunchiurile limfatice ale prepuţiului şi

77
corpului şi se termină la nivelul grupului supero-intern al ganglionilor inghinali
superficiali.

3. Limfaticele organelor erectile :

Rețelele limfatice de origine ajung pe suprafața corpilor erectili şi au traiect
circumferenţial spre truchiurile limfatice care însoțesc vena dorsală profundă a penisului.

Variante :
Uneori există posibilitatea de drenaj a vaselor limfatice ale glandului şi corpilor
erectili de-a lungul ligamentului inghinal spre ganglionii inghinali profunzi şi apoi
ganglionii iliaci externi.

Inervaţia penisului

Inervaţia somatică este asigurată de - n.dorsal al penisului, ramură a n.ruşinos, situat

lateral de a.dorsală a penisului în cadrul
mănunchiului vasculonervos omonim;
- n.perineal, ramură a n.rușinos;
- nniliohipogastric, ilioinghinal şi genitofemural
Inervaţia vegetativă este asigurată de - ramuri din plexurile prostatic şi hipogastric
inferior;
- aceste plexuri dau nn.cavernoși ai penisului,
care înconjoară feţele posterolaterale ale
veziculelor seminale, fața posterioară a
prostatei, marginile laterale ale uretrei
membranoase şi marginea anterioară a bulbului
şi pătrund în corpii erectili;
- nn. cavernoşi produc vasodilataţie prin
ff parasimpatice şi vasoconstricție prin
ff.simpatice.

4.7.Scrotul

Scrotul constituie învelișul cutanat al testiculului şi epididimului, conținând şi

porțiunea inițială a funiculului spermatic. El este împărțit în două jumătăți (loje
testiculare) de către septul scrotal. Jumătatea stângă este mai coborâtă, ca şi testiculul pe
care îl conține.

78
 Canal peritoneo-vaginal

Foita vaginala Epididim

parietala

Testicul

Foita vaginala Scrot

viscerala =
a
Funicul spermatic
Canal deferent
Epididim
Foita vaginala
parietala
Sinusul Foita vaginala
epididimar viscerala

Testicul

Tunica vaginala a testiculului

a” - sectiune sagitala
b* - sectiune transversala

79
Configuraţie externă
- culoarea sa este mai închisă decât a pielii învecinate;
- prezintă un rafeu median care se continuă posterior cu rafeul perineului şi anterior cu
rafeul penian; de la rafeu pornesc cute transversale care dau scrotului aspect încrețit;
- forma lui variază cu vârsta şi cu condiţiile fiziologice; la copii şi tineri este contractat, la
fel şi în condiţii de temperatură scazută, la bătrâni şi la temperaturi ridicate, scrotul se
alungeşte;
- este foarte sensibil la modificările de temperatură, mai ales pentru că nu conține țesut
adipos.

Structură

Scrotul este alcătuit din 7 tunici concentrice, care dinspre suprafață spre profunzime sunt:
I.pielea — fină şi extensibilă, de culoare mai închisă, prezentând rafeu median şi cute
transversale; conţine glande sebacee, sudoripare, peri şi terminaţii nervoase;
2.tunica dartos — lamă subțire de culoare gălbui-roşiatică, alcătuită din fibre conjunctive
şi elastice şi din celule musculare netede ce formează m.dartos; acest muşchi are rol
termoreglator, contracția sa reducând suprafața scrotului şi diminuând temperatura
intrascrotală; cele doua tunici dartos dreaptă şi stânga vor forma pe linia mediană septul
scrotal; tunica dartos a scrotului se continuă cu dartosul penian şi perineal;
3.fascia spermatică externă — este alcătuită din țesut conjunctiv lax; provine din
aponevroza m.oblic extern şi se continuă cu fascia superficială a penisului
4.fascia cremasterică — conţine ff. din aponevrozele mm.oblic intern şi transvers
abdominal; conţine şi m. cremaster
5.m.cremaster are două capete de origine: unul lateral alcătuit din fibre ale mm.oblic
intern şi transvers abdominal şi altul medial care pleacă de pe tuberculul pubic;
Inserţia intermediară este de forma unui hamac, în lungul funiculului spermatic, în care
este aşezat testiculul, prin contracția sa bruscă realizează reflexul cremasterian
(stimularea porțiunii supero-mediale a coapsei determină ridicarea testiculului);
6.fascia spermatica internă — provine din fascia transversalis şi se continuă cu fascia
profundă a penisului;
7.tunica vaginală — este seroasa care acoperă testiculul şi epididimul; este alcătuită
dintr-o lamă parietală şi una viscerală.

Vascularizația scrotului

Vascularizația arterială

Arterele care irigă scrotul sunt reprezentate de:

a.arterele ruşinoase externe superficiale
b.arterele rușinoase externe profunde
c.ramuri scrotale posterioare

a.artera ruşinoasă externă superficială

-este ramură din artera femurală cu origine pe fața ei medială sub crosa venei safene
mari ;

80
-are traiect către medial trecând deasupra fasciei cribroase şi sub vena safenă mare pentru
ca în final să intersecteze anterior funiculul spermatic ;
-ea sfârşeşte ca ramuri scrotale anterioare care vascularizează învelişurile părții anterioare
a scrotului şi de la baza penisului.

b.artera ruşinoasă externă profundă

-are originea pe fața medială a arterei femurale de unde are un traiect medial, deasupra
crosei venei azygos, peste muşchiul pectineu, anterior sau posterior de muşchiul adductor
lung ;
-ea sfârşeşte în grosimea tegumentului perineului anterior şi scrotului.

c.ramuri scrotale posterioare

-sunt ramuri terminale ale arterei perineale din artera ruşinoasă internă;
-ramurile scrotale posterioare devin superficiale după ce perforează fascia superficială a
perineului şi se distribuie tegumentului din partea posterioară a scrotului.

Vascularizaţia venoasă

Venele scrotului sunt omonime arterelor şi vor drena sângele venos în venele
ruşinoase externe şi interne.
De remarcat este prezența unor bogate anastomoze arterio-venoase la nivelul
fasciei cremasterice a scrotului. Prezenţa acestor anastomoze arterio-venoase facilitează o
circulaţie rapidă a sângelui şi schimburile de căldură în contracurent, ceea ce contribuie la
menținerea unei temperaturi mai scăzute la nivelul testiculului. Această temperatură, cu
2-3 grade mai mică decât temperatura corpului, facilitează gametogeneza.

Vascularizația limfatică

Reţeaua limfatică de origine a scrotului este foarte bogată şi se găseşte la nivelul tunicilor
acestuia, fiind mai dezvoltată în jurul rafeului scrotal.
Vasele limfatice colectoare pot fi sistematizate în două grupuri :
|. colectoarele superioare care se formează din regiunea vecină cu rădăcina penisului şi
din jurul rafeului. Acestea ocolesc inferior și apoi lateral rădăcina penisului şi ajung cu
limfaticele penisului la grupul supero-intern al ganglionilor inghinali superficiali.
2.colectoarele inferioare se formează din partea mediană şi posterioară a scrotului. Ele
au traiect iniţial transversal, apoi anterior, de-a lungul plicii genito-femurale, spre grupul
infero-intern al ganglionilor inghinali supero-laterali. Uneori pot însoți crosa venei safene
mari spre grupul infero-extern al ganglionilor inghinali superficiali. Vasele limfatice ale
scrotului se anastomozează cu cele ale penisului și ale perineului.
Inervația scrotului

-este asigurată de - nn.scrotali anteriori din n.ilioinghinal;

- r.genitală a n.penitofemural;
- nn.scrotali posteriori din n.perineal;
- n.femurocutanat posterior.

31
 Canal deferent

Lig.inghinal
A.femurala V.femurala
N.femural
ze za

Ureter

Canal deferent
to l Vezicula
zi seminala
N.ischiadic
Pa
vasculonervos
obiurator
M.obturator

M.ridicator
i]
cdi
Manunchi
vasculonervos
e Canal deferent
rusinos intern
Funicul spermatic

Ş M.obiurator
: ap intern
me d i Ă E, SR
Prostata - A ai Alis a

Tati Pi Fi ÎI Aa M M.ridicator
i : LE A n e A anal
Rest En fi It oz
Manunchi
e i

Fosa ischiorectala ai NE i vasculonervos

rusinos intern

Sectiuni transversale prin bazin masculin

82
 Peritoneu parietal

A. iliaca externa

V. iliaca externa

Peritoneu visceral

Membrana
obturatoare

Manunchi ,
olicul
vasculonervos ,
, , seminal
rusinos intern Uretra
prostatica
Ramura Prostata
ischiopubiana
o M. sfincter
M. ischiocavernos ureiral
extern

Radacina corpului „transvers profund

cavernos
M. bulbospongios Corp spongios

Sectiune frontala bazin 3

83
5. APARATUL GENITAL FEMININ

5.1.Ovarul

Ovarul reprezintă glanda sexuală feminină care prezintă două funcții:

-ovogenenetică- producerea de ovocite
-endocrină- secretă hormonii sexuali feminini

Aşezare

este un organ intraperitoneal, el găsindu-se în spaţiul sau cavum-ul

Ovarul
cavității peritoneale pelvine; este singurul organ cu adevărat
retrouterin al
l peritoneal, fără interpunerea
intraperitoneal, deoarece este în contact direct cu lichidu
de-a lungul unei linii
peritoneului visceral, acesta oprindu-se pe suprafața ovariană
er.
sinuoase de pe marginea anterioară a organului, denumită linia Farre-Waldey

Configurație externă

- ovarul are formă ovoidală, uşor turtit lateral

cu vârsta
- suprafaţa sa este neregulată şi boselată, aspect ce se accentuează
2g.
- ovarul cântărește 6-8g. la adult şi va ajunge, la menopauză, la aproximativ
_ dimensiunile ovarului- lungime-4em., lățime-3cm., grosime-lcm.
- în timpul ovulației ovarul îşi dublează sau chiar _triplează
dimensiunile
- ovarul prezintă:
două feţe -laterală şi medială
*două margini - anterioară (mezovariană) şi posterioară (liberă)
«două extremităţi sau poli - extremitatea/polul tubar (superior) şi
- extremitatea/polul uterin (inferior)

Mijloacele de fixare ale ovarului

patru mijloace de
Ovarul este un organ mobil şi este menţinut în poziție prin
fixare:

1.Ligamentul suspensor al ovarului

-reprezintă cel mai puternic dintre mijloacele de fixare ale ovarului
conjunctive
-este o dependinţă a țesutului retroperitoneal şi este alcătuit din fibre
dreapta şi de sub
şi musculare care pleacă din fosa iliacă (de pe mezoapendice în
mezosigmoid în stânga) şi se termină pe extremitatea tubara a ovarului
care
-alături de ligamentul suspensor al ovarului coboară şi vasele ovariene,
împreună cu ligamentul suspensor ridică o plică peritoneală

84 O“ o
2.Ligamentul propriu al ovarului sau utero-ovarian

-este un cordon fibromuscular care se întinde între extremitatea uterină a ovarului

şi cornul uterin, având o lungime de aproximativ 30 mm.

3.Ligamentul tuboovarian sau infundibuloovarian

-nu este omologat în N..
-el leagă extremitatea tubară a ovarului de infundibulul trompei uterine
-el constituie axul pe care se fixează fimbria ovarică.

4.Mezovarul
-reprezintă un scurt mezou prin care ovarul, prin marginea lui anterioară, este
prins de foița posterioară a ligamentului larg, de-a lungul unei linii sinuoase numită linia
Farre- Waldayer
-printre cele două foițe ale mezovarului, vasele şi nervii abordează marginea
anterioară a ovarului, care din această cauză, poartă denumirea de "hilul ovarului"

Raporturi

Faţa laterală
-vine în raport cu peretele excavației pelvine la nivelul unei depresiuni numită
fosa ovariană
-deoarece, după sarcină, mijloacele de susținere ale ovarului se relaxează, aceasta
tinde să coboare către profunzimea pelvisului, astfel încât delimitarea fosei ovariene
diferă la nulipare față de multipare
-fosa ovariană la nulipare (Krause)- reprezintă o depresiune a peritoneului
parietal, situată pe fața medială a mușchiului obturator intern, sub bifurcația arterei iliace
comune, delimitată astfel :
-posterior- vasele iliace interne şi ureterul
-anterior- ligamentul larg al uterului
-superior- vasele iliace externe
-inferior- artera uterină
-în aria fosei ovariene Krause, subperitoneal, trece mănunchiul vasculo-nervos
obturator
-fosa ovariană la multipare (Claudius)- este situată sub nivelul fosei ovariane,
descrisă la nulipare şi are următoarea delimitare:
-anterior- artera uterină şi ureterul
-posterior- fața anterioară a sacrului
-inferior- marginea superioară a muşchiului piriform
-în aria fosei ovariene Claudius, subperitoneal, se gaseşte
mănunchiul vasculonervos fesier superior

Faţa medială
-este acoperită de tuba uterină şi de mezosalpinge, care cad peste ca
-această faţă vine în raport cu ansele ileale iar in partea stanga şi cu colonul
sigmoid
tn
[>=]
 Aorta abdominala

A. iliaca comuna

i
Vase ovariene ———>. :

A. epigastrica Lig. satur

a ma al uterului
inferioara |
Lig. Trompa uterina
ombilical

Uraca
Linia a Iba N

Simfiza xcavatia
pubianu rectouterina

Excavatia
vezicouterina
Clitoris
Uretra

Septul
vezicovaginal Setul „Canal anal
rectovaginal

Sectiune mediosagitala prin pelvis,

la femeie

86
 Lig. suspensor al ovarului

Infundibulul
trompei uterine

Partea uterina a
trompei

Cavitatea uterina

Partea
ampularaa ;, E
trompei | !! Istmul trompei
uterine |, uterine
îi ” pir: 3
PA Canal cervical
p Lig. uteroovarian

| | Lig. larg al uterului

Nr
4

a A
=
e i
ra N]
ŞI

Lig. rotund 1 ARIS

al uterului , | _
Fornix vaginal!

Organe genitale interne feminine

87
 OD Aorta abdominala

A. iliaca comuna
A. iliaca interna

Ureter

A. ombilicala A. iliaca esse a

Lig. inghinal Y N
N Trompa uterina AMAR RS
Lig.rotund
al uterului N iii N

i
e
ca

A. uterina

„| Parametru

Lig. larg al uterului

Fosa ovariana la nulipare

88
Marginea anterioară
-această margine prezintă hilul ovarului şi dă inserție mezovarului

Marginea posterioară
-este marginea liberă şi vine în raport cu ansele ileale, iar în stânga şi cu cele ale
colonului sigmoid

Extremitatea tubară
-este acoperită de infundibulul sau pavilionul trompei uterine
-este apropiată de vasele iliace externe
-aici se inseră ligamentul suspensor al ovarului

Extremitatea uterină
-este mai ascuțită
-dă inserţie ligamentului propriu al ovarului

5,2. Iubele (trompele) uterine

Tubele uterine sunt două conducte musculo-membranoase care se întind de la

coarnele uterine la extremitaţile superioare ale ovarelor. Ele au rol în captarea ovocitului
Il şi în tranzitul spermatozoizilor pentru fecundare, fenomen care are loc de obicei în
treimea distală a trompei uterine.

Aşezare

Trompa uterină este organ intraperitoneal, acoperită în totalitate de peritoneu

visceral; ea este situată în marginea superioară a ligamentului larg, cele două foiţe
peritoneale formând imediat inferior de trompa uterină, mezosalpingele.
Trompa uterină, datorită legăturilor laxe cu formațiunile din jur, prezintă un grad
de mobilitate, iar aşezarea şi direcția organului este dependentă de aşezarea, orientarea și
dimensiunile acestora, mai ales ale uterului,

Configuraţie externă

Trompa uterină are o lungime de aproximativ 10-12 cm. şi prezintă patru

segmente:

“infundibulul sau pavilionul trompei uterine

-reprezintă partea laterală şi are forma de pâlnie, cu baza evazată, foarte festonată
-baza pavilionului prezintă 10-15 ciucuri/fimbrii, cu o lungime de aproximativ 10-
15mm.; un ciucure este mai mare, respectiv fimbria ovarica, care aderă la ligamentul
tuboovarian şi ajunge la dimensiuni de 20mm.

89
 -vârful infundibulului se continuă cu partea ampulară a tubei şi prezintă în centru
ostiul abdominal al trompei uterine, cu un diametru de 2-3mm.
*ampula tubară
-reprezintă segmentul cel mai lung (7-9 cm.), cu un diamtru maxim de 6-10mm.
-ampula se lărgeşte pe măsură ce se apropie de infundibulul tubar
-are o consistență moale şi o mare complianță
-la nivelul acestui segment are loc, în mod normal, fecundația
“istmul
-are o lungime de 3-4cm. şi un lumen de 3-4mm.
-se găsește între ligamentul rotund al uterului (se găsește anterior de istm) şi
ligamentul propriu al ovarului (se găseşte posterior de istm)
porțiunea uterină
-traversează cornul uterin şi are o direcţie oblică, dinspre lateral spre medial și
dinspre superior spre inferior ; are o lungime de 1cm. şi un lumen de mm.
-porțiunea uterină se deschide în uter la nivelul ostiului uterin, care are un
diametru de Imm.

Mijloace de fixare

Trompa uterină este mobilă. Ea este susținută într-o poziţie relativ constantă,
asigurată de :
-mezosalpinge sau aripioara superioară a ligamentului larg al uterului
-ligamentul tubo-ovarian sau infundibulo-ovarian, care-i asigură legătura, în
partea ei laterală, cu ovarul
-legatura cu cornul uterin, în care pătrunde prin porțiunea ei medială, uterină

Raporturi

Ampula şi infudibulul- care înconjoara practic ovarul, împrumută asttel o parte din
raporturile acestuia, respectiv cu ansele ileale, iar în stânga şi cu cele ale colonului
sigmoid; de asemenea infundibulul trompei ajunge în apropierea peretelui lateral pelvin,
corespunzător foselor ovariene de la nulipare sau multipare

Istmul- prezintă următoarele raporturi:

anterior- ligamentul rotund al uterului
posterior- ligamentul propriu al ovarului
superior- anse ileale şi ale colonului sigmoid, în partea stângă

Configuraţia internă a trompei uterine

La interior, tuba uterină delimitează un canal, care pe toată lungimea sa prezintă

o serie de plici longitudinale de la ostiul uterin pâna la cel abdominal; aceste plici sunt
puţin dezvoltate la nivelul istmului, dar devin foarte numeroase, reliefate şi ramificate la
nivelul ampulei (labirintul tubei).
Mucoasa trompei uterine este formată din epiteliu ciliat unistratificat, la care cilii bat în
direcţia ostiului uterin, cu rol în progresia ovocitului sau a ovulului spre cavitatea uterină.

90
 CD
5.3.Uterul

Uterul este un organ musculocavitar, median, nepereche, la nivelul căruia se

dezvoltă oul.

Configuraţie externă

Uterul are formă de trunchi de con cu vârful orientat inferior şi baza superior. În
partea sa mijlocie, uterul prezintă o îngustare semicirculară, vizibilă antero-lateral,
numită istmul uterului; istmul împarte uterul în două porțiuni diferite ca formă şi
dimensiuni:
“corpul uterin- mai voluminos, situat superior
«colul uterin- mai îngust, situat inferior

Corpul uterin
-are aspect de trunchi de con, turtit antero-posterior, cu baza mică orientată inferior
-corpului uterin i se descriu:
-două feţe -anterioară (vezicală) - este o față plană sau uşor bombată
-posierioară (intestinală) - este mai bombată decât fața vezicală
- uneori pe ea se găseşte o creastă mediană,
verticală
-două margini laterale (dreaptă şi stângă)- la nulipare sunt concave iar la
multipare sunt convexe
-fund uterin- la nulipare este drept şi la multipare este convex
-două unghiuri tubare (coarnele uterine)- se continuă cu trompele uterine
-corpul uterin este limitat inferior de colul uterin printr-un şanţ, vizibil doar pe feţele
anterioară şi laterale ale uterului, numit istm

Colul uterin
-are formă de butoiaș cilindric
-prezintă orificiul/ostiul uterin (în clinică, orificiul extern al colului uterin), care la
nulipare este punctiform, iar la multipare are formă de fantă transversală de aproximativ 1
cm.
-vagina se inseră la nivelul colului pe o linie oblică, dinspre superior către inferior şi
dinspre posterior către anterior; această inserţie a vaginei va împărți colul uterin în două
părți: -partea supravaginală
-partea intravaginală

91
 Fund uterin

Corp uterin

Marginea laterala
a corpului uterin

Col uterin

vedere anterioara
Fata posterioara a
corpului uterin

Fund Colul uterin

uterin
Fund de sac vagi
posterior

Fata anterioara a
corpului uterin
Trompa uterina

Fund de sac vagina

anterior

vedere laterala

Uter - configuratie externa

92
Poziţia uterului

Direcţia uterului o putem cuantifica după mai multe axe şi unghiurile dintre
acestea, astfel:
“unghiul de flexiune (deschis anterior)- reprezintă unghiul dintre axul corpului şi
axul colului uterin
-el măsoară 140%-170*
-în mod normal uterul este în anteflexiune
“unghiul de versiune (deschis anterior)- este unghiul dintre axul colului şi axul
vaginei
-el masoară 90*-110*
-în mod normal uterul este în anteversiune
În acest fel, se consideră că uterul se găseşte în ante-versoflexie, fapt care
facilitează palparea suprasimfizară a fundului uterin în diagnosticul clinic al sarcinii.
Variante fiziologice ale acestei dispoziţii a uterului se datorează stării de
plenitudine a organelor din jur.
Variante patologice putem întâlni în:
-procese inflamatorii sau proliterative de vecinătate
-poziţii congenitale cum ar fi: lateroflexia, retroflexia sau poziţia intermediară

Aşezare şi raporturi
Uterul se găseşte situat în centrul cavității pelvine şi este acoperit de peritoneu în cea
mai mare parte a sa, cu excepția unei părți de pe colul uterin.
Peritoneul de pe faţa posterioară a vezicii urinare se reflectă pe fața anterioară a
corpului uterin, formând excavaţia utero-vezicală.
Posterior, peritoneul coboară pe fața posterioară a fornixului vaginal apoi se
reflectă pe ampula rectală, formând excavaţia recto-uterină (fundul de sac Douglas-
punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale).
La marginea laterală a uterului cele două foiţe peritoneale se unesc şi delimitează
mezometrul (mezoul uterin, parte a ligamentului larg),
Raporturile uterului sunt următoarele:
“corpul uterin:
-fața anterioară- vine în raport cu vezica urinară şi uneori cu ansele intestinale
-fundul şi faţa posterioară- vin în raport cu ansele intestinale
-marginea laterală- vine în raport cu artera uterină
-coarnele uterine- se continuă cu trompele uterine
«colul uterin:
-partea supravaginală prezintă:
-anterior- fundul vezicii urinare de care este desparţit prin septul vezico-
uterin
-posterior- ampula rectală, prin intermediul excavaţiei recto-uterine
-supero- lateral- artera uterină
-partea intravaginală- delimitează cu fornixul vaginal fundurile de sac vaginale,
dintre care cel posterior este mai adânc (faptul că această parte a fornixului vaginal
corespunde posterior excavatiei rectouterine, permite efectuarea la acest nivel a puncției
peritoneale pe cale vaginala).

93
 Unghiul de flexiune

Sem macarie acne aimue

Unghiul de versiune

Pozitia uterului

94
Mijloacele de fixare ale uterului

Uterul este menținut în poziția sa normală de o serie de elemente pe care le

clasificăm astfel:
“mijloace de suspensie
“mijloace de susținere

Mijloacele de suspensie ale uterului

-aceste mijloace ancorează uterul de pereţii excavaţiei pelvine
-ele sunt reprezentate de : peritoneu, ligamentele largi şi ligamentele rotunde.

P lisamentele largi (late) ale uterului

-sunt reprezentate de două cute peritoneale de formă patrulateră care se
întind între marginile laterale ale uterului şi pereții laterali ai pelvisului
-cele două ligamente, împreună cu uterul împart cavitatea pelvină
feminină într-un cavum preuterin şi un cavum retrouterin
-fiecare ligament prezintă două foițe peritoneale (anterioară şi posterioară)
care continuă fiecare, peritoneul de pe fețele uterului
-fiecare ligament are formă patrulateră şi prezintă două fețe şi patru
margini:
-fața anterioară-vine în raport cu vezica urinară și ansele intestinale
-foița peritoneală corespunzătoare acestei fețe este ridicată de
ligamentul rotund al uterului şi va determina aripioara anterioară a ligamentului larg
“fața posterioară- vine în raport cu rectul, ansele intestinale și cu infundibulul
tubei uterine
-pe foița posterioară a ligamentului larg se prinde marginea
anterioara a ovarului, prin intermediul mezovarului
“marginea medială-corespunde mezometrului
“marginea laterală- se inseră pe peretele lateral al excavației pelvine
-prin această margine pătrunde ligamentul suspensor al ovarului,
împreună cu vasele ovariene, precum si ligamentul rotund al uterului
*marpinea superioară-este ocupată de tuba uterină şi de aceea poartă denumirea
de mezosalpinge (aripioara superioară)
“marginea inferioară- corespunde bazei ligamentului larg
-cele două foiţe ale ligamentului larg (anterioară şi
posterioară) se depărtează una de cealaltă şi delimitează între ele parametrul, ocupat de
țesut conjunctiv-adipos ; parametrul se continuă inferior cu paracervixul (lateral de colul
uterin) şi cu paracolpium (lateral de vagină)

P lizamentele rotunde ale uterului

-sunt formaţiuni musculo-conjunctive întinse între coarnele uterine şi
feţele anterioare ale oaselor pubiene (muntelui pubian), până la nivelul țesutul conjunctiv-
adipos al labiilor mari
-ele determină aripioarele anterioare ale ligamentelor largi

95
 Trompa uterina

Mezometrul

Peritoneu Excavatia
rectouterina
visceral

Lig. rotund al uterului 2.

Excavatia ”
vezicouterina

A. uterina

Peritoneul uterului pr

Trompa uterina

Fimbria
ovarica

Mezosalpinge

Ovar

Lig. rotund
al uterului

Mezoovar

A. uterina Ureter

Ligamentul larg

96
 A. iliaca comuna

V. iliaca externa A, iliaca interna

A. iliaca externa

Lig. rotund al uterului „5%

Vase epipastrice
inferioare

| . - "Corp uterin | C__ J ) i

N
A Lig. uteroovariani
Lig. inghinal Trompa |
uterina
Lacuna i
neuromusculara

! se
Arcul ps 3 /
sa 3 se f
iliopectineu ș

Lacuna vasculara

Simfiza pubiana
Uretra

Lig. rotund al uterului

Li

97
IT]

-prezintă cinci segmenie:

“uterin- se găseşte în cornul uterin
*igamentar- se găsește în foiţa anterioară a ligamentului larg
siliac- încrucişează infero-medial vasele iliace externe, în dreptul orificiului
profund al canalului inghinal
“inghinal- se găseşte în canalul inghinal
*preinghinal- pe fața anterioară a osului pubian, unde se răsfiră şi se inseră

Mijloacele de susținere ale uterului

-acestea sunt reprezentate de aderențele la organele învecinate, la lamele sacro-recto-
genito-pubiene şi perineu.

aderenţele la organele învecinate

“porțiunea supravaginală a colului uterin și istmul uterin aderă la fundul vezicii
urinare, printr-o lamă de țesut conjunctiv, aparținând spațiului pelvis-subperitoneal
situată sub fundul de sac utero-vezical, numită septul utero-vezical
“aderenţa la rect se face indirect, prin intermediul lamelor sacro-recto-genito-
pubiene

P aderenţa la lamele sacro-recto-genito-pubiene

- lamele sacro-recto-genito-pubiene reprezintă condensări ale țesutului pelvis-
subperitoneal, cu direcţie sagitală de la sacru până la oasele pubiene; aceste lame aderă la
rect, la porțiunea cervico-istmică a uterului, la fornixul vaginal şi la baza vezicii urinare.
-din aceste lame se individualizează urmatoarele ligamente sau retinacule:
“ligamentele utero-sacrate
-se mai numesc şi retinaculele posterioare
-leagă porțiunea cervico-istmnică a uterului de rect şi mai ales de sacru
“în constituția acestor ligamente iniră şi fibre musculare netede care
formează mușchiul recto-uterin
-aceste ligamente ridică două cute peritoneale (plicile recto-uterine) care
delimitează lateral excavaţia recto-uterina
“ligamentele pubo-uterine
-se mai numesc şi retinaculele anterioare
-se întind de la porțiunea cervico-istmică a uterului şi baza vezicii urinare
la oasele pubiene
“ligamentele cardinale
-se mai numesc şi retinaculele laterale
-ancorează colul uterin şi fornixul vaginal de pereţii laterali ai pelvisului
În acest mod colul uterin reprezintă partea cea mai fixă a uterului.

P perineul
-perineul reprezintă cel mai important mijloc de susținere al uterului
-transmiterea forțelor de presiune de la uter asupra perineului se face indirect, prin
intermediul vaginului

98
 N
(1 Acspula - |
i _rectala

| L
ii
.
Lig.
sacroute
rin %y Col uterin

Vezica urin ara

| Pi .
.

4 Pui x

Lig
,
:

x |
nal
cardi
a = at
re

M. rectouterin Gu Pubis
|

Lamele sacrorectogenitopubiene
=

Configuraţia internă a uterului

Uterul prezintă la interior o cavitate virtuală, turtită antero-posterior. Cavitatea

uterină comunică cu tubele uterine prin ostiile uterine ale tubelor (drept şi stâng) şi cu
vaginul, prin intermediul ostiului uterin. Istmul împarte cavitatea uterină în două părți:
«cavitatea corpului- prezintă doi pereți (anterior şi posterior)
-fiecare perete prezintă câte un rafeu median
«canalul cervical- este mai larg în porțiunea sa mijlocie şi mai îngust la extremități
-prezintă doi pereţi (anterior şi posterior), fiecare perete prezentând
câte o plica mediană de la care pornesc o serie de plici oblice

5.4.Vestigii embrionare anexate organelor genitale interne feminine

Vestigiile embrionare aflate în vecinătatea uterului şi a organelor sale anexe sunt

resturi nedezvoltate ale unor porțiuni ale mezonefrosului. Aceste vestigii embrionare au o
importanță deosebită deoarece pot reprezenta locul de plecare pentru diferite tumori.

Epooforonul/Corpul lui Rosenmiiller

-reprezintă un rest al mezonefrosului
-este situat în mezosalpinge, între ovar şi trompa uterină
„este format dintr-un canalicul longitudinal, paralel cu tuba, provenit din ductul
mezonefrotic
în el se deschid 15-20 canalicule mai mici, perpendiculare pe el
-el este echivalentul ductelor eferente ale testiculului şi al ductului ependimar

Apendicele veziculoase/hidatita pediculată Morgagni

-este un rest al extremității craniale a ductului mezonefrotic Wolff
-este o veziculă suspendată printr-un pedicul de infundibulul tubar

Parooforonul
-provine din porțiunea infragenitală a canaliculelor mezonefrotice
_este format dintr-un număr de tubuşoare situate în ligamentul larg, în vecinătatea hilului
ovarului
lipseşte la femeia adultă, el găsindu-se în special în primii ani ai copilăriei

Ductele deferențiale vestigiale/canalele Gartner

-sunt rămășițe tubulare, chistice ale ductelor mezonefrotice Wolff
-sunt situate în pereţii laterali ai uterului sau vaginului

100
5,5.Vascularizaţia ovarului, trompei uterine şi a uterului

Vascularizația arterială

Arterele care vascularizează ovarul, trompa uterină şi uterul sunt reprezentate în

ordinea importanţei lor de:
1.artera uterină
2).artera ovariană
3).artera ligamentului rotund

1).Artera uterină

Origine
Artera uterină are originea în majoritatea cazurilor în trunchiul anterior al arterei
iliace interne. Există de asemenea variaţii, cea mai des întâlnită fiind aceea în care artera
uterină se desprinde printr-un trunchi comun cu artera ombilicală, şi care se divide mai
apoi după un traiect mai lung sau mai scurt,

Traiect
Traiectul arterei uterine de la origine și pâna la cornul uterin, unde se bifurcă în
cele două ramuri terminale - ramura tubară şi ramura ovariană - poate fi împarțit în trei
segmente:
segmentul parietal (retroligamentar)- are un traiect oblic inferior şi lateral pe
peretele pelvin
*segmentul transversal (subligamentar/parametrial) - are un traiect transversal
dinspre lateral către medial, (în grosimea parametrului) în țesutul celulo-adipos din baza
ligamentului larg
segmentul vertical (intraligamentar/mezometrial) - are un traiect ascendent pe
marginea laterală a corpului uterin, în mezometru
Trebuie precizat că această împartire prezintă importanţă în practica chirurgicală.

Raporturi
segmentul parietal - se găseşte pe faţa pelvină sau medială a muşchiului obturator
intern, fiind acoperit de fascia pelvină parietală superioară; la acest nivel, medial de arteră
se găseşte ureterul. Anterior de arteră se găsesc arterele ombilicală şi obturatorie, iar
posterior venele uterine şi vasele vaginale. În continuare artera are un traiect oblic, către
anterior, inferior şi lateral, participând astfel la delimitarea inferioară a fosetei ovariene
(foseta ovariană Krause).
“segmentul transversal (subligamentar/parametrial) - se găseşte în baza
ligamentului larg sau în țesutul celular-adipos care formează paramerul; artera se
îndreaptă dinspre peretele lateral pelvin spre colul uterin, aflat în poziție mediană; artera
ajunge la 2 cm. lateral de colul uterin şi la 1-1,5 cm. superolateral de fornixul vaginal.
Acest segment prezintă importanță practică majoră din cel puţin două
considerente:
a).artera încrucişează anterior, dinspre lateral spre medial ureterul, în traiectul său
oblic descendent spre medial, către fundul vezicii urinare (încrucișarea are loc la

101
 A, iliaca
comuna

A. iliaca
interna

A, iliaca externa

Peritoneu visceral ; boi N

A.uterina „- ANEI e | i
pi f.

Raportul ureterului cu a. uterina

102
jumătatea distanţei dintre peretele pelvin şi colul uterin). Aceste raporturi impun atenție
operatorului care pensează artera uterină în diverse manevre chirurgicale (de ex. în
practicarea histerectomiei).
b).artera se situează superolateral de fornixul vaginal, fapt care poate permite
abordarea chirurgicală a ei, transvaginal.
Ultima parte a acestui segment descrie o curbură concavă superior, pentru ca apoi
să se continue cu segmentul vertical
* segmentul vertical (intraligamentar/mezometrial) - de la nivelul istmului uterin
urcă pe marginea laterală a corpului uterin (între foiţele ligamentului larg, la nivelul
mezometrului) până la nivelul cornului uterin, unde se împarte în ramurile sale terminale;
pe toată această distanță artera are un traiect sinuos, ca o caracteristică de adaptare la
condiţiile modificate de volum şi vascularizaţie ale uterului, din timpul sarcinii.

Ramuri
Din artera uterină se desprind două tipuri de ramuri:
1.ramuri colaterale
2.ramuri terminale

1.Ramuri colaterale
a).ramuri desprinse din segmentul transversal :
“ramura ureterală- se desprinde la locul unde artera este încrucişată de ureter
“ramuri vezicale sau vezicovaginale (neomologate în N.1.)- se desprind înainte de
încrucişarea cu ureterul;, ele vascularizează fundul vezicii urinare şi peretele anterior al
vaginului, în partea sa superioară
“artera vaginală sau cervico-vaginală - este mai voluminoasă; ea se desprinde în
apropierea segmentului supravaginal al colului uterin şi are traiect transversal către
acesta şi fornixul vaginal. Ea vascularizează colul uterin, fornixul vaginal, fundul vezicii
urinare şi ultima parte a ureterului. Artera vaginală se anastomozează cu omonima de
partea opusă formând pe peretele anterior si posterior al vaginului două anastomoze
mediane longitudinale denumite arterele azygos ale vaginului.
b).ramuri desprinse din segmentul vertical :
“ramuri cervicale - în număr de 5-6 ce vascularizează colul uterin şi fornixul
vaginal
“ramuri uterine - în nuinăr de 8-10, destinate corpului uterin. Fiecare dintre
acestea se împarte în câte o ramură anterioară şi posterioară, care trec pe feţele corpului
uterin având traiect către medial. Ele sunt paralele şi calibrul lor diminuă pe măsură ce se
apropie de linia mediană; din acest motiv liniile mediane ale feţelor corpului uterin
reprezintă zone paucivasculare, ceea ce permite incizia și deschiderea uterului la acest
nivel (operația cezariană corporeală).
Din ramurile uterine, în traiectul lor pe feţele corpului uterin se desprind ramuri
inelare, profunde care perforează succesiv cele trei straturi ale miometrului până la
nivelul arhimiometrului, unde devin artere radiare; aceste artere radiare sunt ascendente
(la nivelul corpului), orizontale (la nivelul istmului) şi descendente (la nivelul colului
uterin). Din arterele radiare se desprind ramuri care se reîntorc la nivelul stratului
mijlociu (plexiform) al miometrului, unde se formează un bogat plex arterial. Din acesta
pleacă doua grupuri de ramuri :

103
 A. ovariana
-

Arcada arteriala
subtubara

Rr. uterine

Arcada arteriala
paraovariana
Ureter

A. uterina

Arterele uterului, trompei uterine si ovarului

104
- ramuri superficiale - care se reîntorc în stratul extern al miometrului
- ramuri profunde - cu un traiect spiralat, din care motiv se numesc artere helicine.
Arterele helicine ajung până la nivelul mucoasei uterine, traversând straturile mijlociu şi
profund ale miometrului (uterul nu prezintă submucoasă) ; ele sunt la rândul lor de două
tipuri, artere spiralate scurte, care ajung pâna la membrana bazală a mucoasei uterine şi
artere spiralate lungi, hormonodependente, care vascularizează toate straturile mucoasei
uterine. Acestea din urma, sub influenţe hormonale (scăderea bruscă a progesteronului,
din faza premenstruală) suferă un proces de vasoconstricție puternică, determinând
ischemia şi apoi devitalizarea straturilor spongios şi compact ale mucoasei uterine, cu
care sunt eliminate apoi în timpul menstruației.
“artera fundului uterin - se desprinde sub ligamentul utero-ovarian şi abordează
cei doi versanți anterior şi posterior ai fundului uterin; această ramură participă la
vascularizația fundului uterin şi a segmentului uterin al trompei uterine.
“ramura pentru ligamentul rotund- ia naştere în apropierea ligamentului rotund pe
care îl şi vascularizează

2.Ramuri terminale

“ramura tubară - se desprinde înaintea cornului uterin şi are traiect lateral, anterior
de ligamentul utero-ovarian, şi sub trompa uterină, între cele două foițe ale
mezosalpingelui; ea se anastomozează cu ramura tubară din artera ovariană şi formează
arcul arterial subtubar, situat la 2-3 mm. sub trompa uterină. Din această arcadă arterială
se desprind numeroase ramuri paralele între ele şi perpendiculare pe arcada subtubară,
care trec pe feţele trompei uterine. Numărul acestor ramuri este de aproximativ 30, din
care 7 pentru infundibulul trompei uterine, 15 pentru porțiunea ampulară şi 8 pentru
istmul trompei. Comparativ cu dimensiunile acestor segmente se remarcă faptul că istmul
trompei uterine prezintă cea mai bogată vascularizaţie, ceea ce determină în ruptura de
sarcină tubară o hemoragie masivă cu "inundație peritoneală".
Toate aceste ramuri arteriale au un caracter terminal; ele trec pe feţele trompei
uterine, pe sub seroasa acesteia, au un traiect sinuos şi dau ramuri care perforează tunicile
trompei.

ramura ovariană - are un traiect lateral în lungul ligamentului utero-ovarian până

în hilul ovarului, de pe marginea anterioară a acestuia; la acest nivel se anastomozează cu
ramura ovariană a arterei ovariene şi formează arcul arterial paraovarian. Din acest arc se
desprind 10-15 ramuri helicine, care traversează medulara, până la limita dintre aceasta şi
corticală, unde se anastomozează între ele, formând o arcadă din care derivă ramuri
radiare care pătrund în corticală; la acest nivel formează rețele arteriale perifoliculare.

2),Artera ovariană

Origine
Artera ovariană are originea pe fața anterolaterală a aortei abdominale sub
originea arterelor renale.

105
 Aorta
abdominala

V. cava inferioara

A. mezenterica
superioara

a O——V. renala stanga

V. genitala stanga

V. genitala dreapta

A.genitala stanga

A, genitala dreapta

Vasele genitale

106
 V. cava inferioara
Aorta abdominala

Rinichi drept
Rinichi stang

Se
V. genitala dreapta caiipD
taiate tu
aere V. genitala stanga

A, genitala dreapta A. genitala stanga

Ureter drept îi / |Ă
a Ureter stang

Trompa Ly
uterina

Vase genitale

107
Traiect şi raporturi

Artera ovariana are un traiect descendent şi lateral, acoperită de peritoneul parietal

posterior şi de mezenter cu ileonul terminal în dreapta şi respectiv colon cu mezocolon
sigmoid în stânga. În dreapta încrucişează anterior vena cavă inferioară. În rest raporturile
în dreapta şi în stânga sunt asemănătoare. Astfel artera ovariană încrucişează anterior
ureterul şi coboară pe fața anterioară a mușchiului psoas mare, unde vine în raport cu
nervul genitofemural. Are traiect lateral față de vasele iliace comune şi apoi la nivelul
strâmtorii superioare a pelvisului, încrucişează anterior vasele iliace externe imediat sub
bifurcația arterei iliace comune.
Artera coboară apoi cu ligamentul suspensor al ovarului până la nivelul
extremitații superioare a acestuia unde se împarte în cele două ramuri terminale:
ramura tubară
“ramura ovariană (acestea se vor anastomoza cu ramurile omonime ale arterei
uterine)
La locul unde încrucişează ureterul va da ramuri ureterale care vascularizează
segmentul lombar al acestuia.

3).Artera ligamentului rotund al uterului

Artera ligamentului rotund al uterului are originea în artera epigastrică inferioară,

la locul unde aceasta descrie o curbură inferomedială faţă de orificiul profund al canalului
inghinal.
Artera însoţeşte ligamentul rotund până la nivelul cornului uterin unde se
anastomozează cu ramuri pentru ligamentul rotund din artera uterină.

Vascularizația venoasă

Venele ovarului

Venulele ovarului au traiect sinuos şi se varsă în plexul venos care se păseşte la

nivelul marginii mezovariene, denumit şi plexul pampiniform.
Sângele din plexul venos pampiniform este drenat în principal de venele ovariene
şi accesor prin intermediul plexului venos uterin.
Vena ovariană dreaptă se deschide direct în vena cavă inferioară, iar vena
ovariană stângă se varsă în vena renală stângă.

Venele trompei uterine

Sângele venos de la nivelul trompei uterine este adunat într-o arcadă venoasă
infra-tubară, Sângele din această arcadă este drenat pe calea venelor ovariene şi uterine.

108
Venele uterului

Sângele venos al uterului se colectează în sinusurile uterine din stratul plexiform

al uterului; de la acest nivel pleacă vene care vor forma plexul venos uterin care
comunică larg cu plexurile venoase vezical şi vaginal. Din plexul uterin sângele venos
este drenat astfel:
-din porţiunea superioară sângele este drenat prin venele ovariene
-din porțiunea inferioară sângele este drenat prin venele uterine către vena iliacă
internă
-o mica parte din sângele venos este colectat şi de vena ligamentului rotund care
se deschide în vena epigastrică inferioară

Vascularizaţia limfatică

Limfaticele ovarului

Reţeaua limfatică de origine a ovarului se găseşte sub albuginee, în parenchimul

de la acest nivel, încorporând tecile externe ale foliculilor.
Corpul galben prezintă o reţea limfatică bogată, care odată cu atrofierea lui, după
unii autori regresează, iar dupa alții dimpotrivă, persistă,
Vasele limfatice colectoare însoțesc vasele sangvine până la nivelul hilului
ovarului, iar de la acest nivel prin 6-8 trunchiuri colectoare limfa va fi drenată astfel :

a. calea principală este situată de-a lungul vaselor ovariene şi merge spre
ganglionii aortico-abdominali.
- în partea dreaptă ajunge la nivelul ganglionilor pre-cavi si latero-cavi până în
apropierea pediculului renal drept.
- în partea stângă ajunge la nivelul ganglionilor pre-aortici si latero-aortici, sub
pedicuiul renal stâng.
Atât în dreapta cât şi în stânga, există posibilitatea ca de la nivelul intersecţiei
vaselor ovariene cu ureterul limfa să fie drenată descendent, de-a lungul ureterului, spre
ganglionii iliaci externi.

b. calea secundară are traict printre foițele ligamentului larg, spre peretele lateral
pelvin şi spre ganglionii iliaci externi.
Nu au fost descrise vase limfatice de drenaj spre ganglionii iliaci interni.

Limfaticele trompei uterine

Trompa uterină prezintă trei reţele limfatice de origine :

- mucoasă
- musculară
- subseroasă

109
 V. cava inferioara

Aorta abdominala

es renala

A. genitala

Vase iliace comune

'Trompa
uterina

Lig.
inghinal

A.femurala
V. femurala

Drenajul limfatic al organelor genitale interne &

110
 Din rețeaua limfatică subseroasă pornesc vase limfatice colectoare care au fost
sistematizate în trei căi de drenaj :

a. calea principală este reprezentată de 4-5 vase colectoare care se formează pe

toată lungimea trompei, între foițele mezosalpingelui. Acestea au inițial traiect
lateral până spre pavilionul trompei, de unde se alătură căii pricipale de denaj a
ovarului spre ganglionii aortico-abdominali şi iliaci externi (de-a lungul
ureterului).

b. calea secundară — iliacă externă se formează în partea mijlocie a trompei, având

traiect lateral prin mezometru, spre peretele lateral pelvin şi artera ombilicală,
mergând de-a lungul acesteia până la ganglionii iliaci externi.

c. calea secundară — iliacă internă însoţeşte calea secundară iliacă externă până la
artera ombilicală cu care ajunge apoi la nivelul ganglionilor iliaci interni din
apropierea originii arterei ombilicale din iliaca internă.

căi se realizează anastomoze largi care se pot grupa cu :

- limfaticele perineale
- limfaticele ovarului
- limfaticele uterului

Limfaticele uterului :

Uterul prezintă patru reţele limfatice de origine :

1. mucoasă
2. musculară
3. seroasă
4. subseroasă

1. Reţeaua limfatică mucoasă :

Această rețea este foarte bine dezvoltată la nivelul corpului uterin şi mai săracă şi
neregulată la nivelul colului uterin. Această rejea se întinde până la membrana limitantă
profundă a mucoasei şi înconjoară glandele şi vasele mucoasei uterine. De la nivelul
rețelei limfatice mucoase pornesc canale limfatice voluminoase care traversează
musculara și se varsă în rețeaua limfatică subseroasă.
Reţeaua limfatică mucoasă a colului uterin comunică inferior cu cea a părții
superioare a vaginului.

2. Reţeaua limfatică musculară :

Această rețea este formată din capilare limfatice fine care înconjoară fibrele
musculare şi care prezintă un traiect independent de vasele sangvine. În același timp
venele sunt însoțite întotdeauna de vase limfatice.
Se descriu trei planuri limfatice în cadrul reţelei limfatice musculare :

11
 a. planul intern de vase limfatice, dispuse transversal
b. planul mijlociu, cu vase limfatice dispuse neregulat
c. planul extern, cu vase limfatice dispuse mai ales longitudinal

3. Reţeaua limfatică seroasă :

Această rețea este formată din vase limfatice foarte fine, aşezate subendotelial şi
numai la nivelul la care uterul este acoperit de peritoneu.Limfa este drenată din acest plex
în reăeaua limafatică subseroasă.

4. Reţeaua limfatică subseroasă :

Vasele limfatice care adună limfa rețelelor mucoasei, muscularei şi seroasei se
varsă în vase limfatice voluminoase, valvulare, aşezate în țesutul subperitoneal de pe
suprafața externă a uterului, la locul unde acesta este acoperit de peritoneu.
Aceste vase limaftice formează rețeaua limfatică subseroasă, care se adună la
maginile uterului unde formează vasele colectoare.
S-a constatat că la uterul gravid aceste vase limfatice nu prezintă o creştere
considerabilă de calibru.
Vasele colectoare limfatice, după locul lor de drenaj, au fost împărţite în două
grupuri :

1. Colectoarele limfatice ale colului uterin :

Ele se desprind de pe marginile laterale ale colului uterin şi sunt în număr de

două-trei pentru fiecare parte. Acestea se organizează apoi în trei pediculi limfatici :

a. pediculul anterior (iliac extern) sau pre-ureteral — însoţeşte artera uterină, trecând
anterior de ureter, până în apropierea originii arterei ombilicale cu care ajunge la
grupurile mijlociu şi superior al ganglionilor iliaci externi.

b. pediculul hipogastric (retro-ureteral) — are acelaşi traiect cu artera uterină şi se

termină la nivelul ganglionilor iliaci interni din jurul originii arterei uterine. Vasele
limfatice din acest pedicul pot urca în lungul arterei iliace interne şi apoi al arterei
iliace comune până la ganglionii limfatici situați anterior de promontoriu.

c. Pediculul posterior — are un traiect concav medial care se înscrie în planul sagital
corespunzător plexului hipogastric inferior. Trecând lateral de ampula rectală, acest
pedicul se termină la nivelul ganglionilor sacrali laterali. Alte vase limfatice pot urca
anterior se sacru până la ganglionii situați anterior de promontoriu.

2. Colectoarele limfatice ale corpului uterin :

Aceste vase formează trei pediculi :

a. pediculul principal — utero-ovarian (lombar) este format din 4-6 trunchiuri

limfatice care se formează sub cornul uterin. Acest pedicul are traiect lateral printre

112
TAR

foițele ligamentului larg şi în lungul ramurii ovariene a arterei uterine, până în apropierea
hilului ovarului. La acest nivel el se uneşte cu vasele limfatice ale trompei uterine şi se
alatură apoi vaselor limfatice ale ovarului. Toate aceste trunchiuri limfatice însoțesc
vasele ovariene ajungând :
- în partea dreaptă la nivelul ganglinilor limfatici latero-cavi şi pre-cavi
- în partea stângă la nivelul ganglionilor limfatici latero-aortici şi pre-aortici ai
grupului ganglionilor aortico-abdominali

b. pediculul accesor transversal sau iliac extern este format de 1-2 vase limfatice,
porneşte inferior de unghiul uterin sau din partea mijlocie a marginii laterale. El are
traiect lateral şi inferior prin baza ligamentului larg, spre artera ombilicală şi apoi spre
grupurile mijlociu şi superior al ganglionilor iliaci externi, până la bifurcația arterei iliace
comune.

€. pediculul accesor anterior (pediculul ligamentului rotund al uterului) este

format dintr-un singur vas limfatic desprins de la locul inserției ligamentului rotund pe
peretele uterin. Acest vas are traiect comun cu ligamentul rotund, traversând canalul
inghinal şi terminându-se la nivelul grupului supero-medial al ganglionilor inghinali
superficiali.
Între limfaticele corpului și colului uterin se realizează numeroase anastomoze :
- între rețelele limfatice de origine
- între vasele limfatiece colectoare, pe marginile uterului.

Inervaţia ovarului
Inervaţia ovarului este asigurată de fibre din plexul ovarian (în mai mare măsură)
şi de fibre din plexul uterin (în mai mică măsură). Plexul ovarian este format din ramuri
din plexul aortico-abdominal, are traiect împreună cu vasele ovariene şi aduce fibre
pentru tuba uterină şi ovar; unele din aceste fibre ajung până la uter.

Imervaţia trompei uterine

Nervii trompelor uterine provin din plexul ovarian și din plexul uterin; aceşti
nervi urmează îraiectul vaselor (ovariene și uterine).

Inervatia uterului

Înervaţia parasimpatică provine din nucleul parasimpatic pelvin (de la nivelul S2-
94).
Inervaţia simpatică este asigurată în principal pe calea plexului utero-vaginal ce
provine din plexul hipogastric inferior, şi în mai mică măsură din plexul ovarian care
provine din plexul aortico-abdomonal.

113
5.6.Vaginul

Vaginul este un organ musculoconjunctiv cu rol copulator. Receptor hormonal sensibil,

în special la stimuli estropenici, care îi asigură troficitatea, vaginul reprezintă calea de
explorare ginecologică prin excelenţă, fiind şi o importantă cale de abord chirurgical a
organelor genitale interne feminine.

Formă
- vaginul are forma unui conduct (cilindru, vagina=teacă), turtit antero-posterior în cea
mai mare parte a lungimii sale; extremitatea inferioară este turtită transversal, iar cea
superioară este mai dilatată, de forma unei cupole, această parte numindu-se fornix
vaginal;
-cavitatea vaginului este virtuală, devenind reală în rupturile de perineu.

Dimensiuni
-variabile în funcţie de vârstă, particularităţi individuale, raporturi sexuale, paritate;
-lungimea medie este de 8-9 cm, peretele posterior fiind însă mai lung cu 1-2 cm decât
cel anterior;
-calibrul vaginului este şi el diferit la cele două extremități: superior, vaginul este mai
larg, datorită inserției lui pe colul uterin (fornixul vaginal), iar inferior este mai îngust,
pereţii fiind alipiţi, determinând apariţia unei fante sagitale, adaptate formei vulvei.

Configuraţie internă
-mucoasa pereților anterior şi posterior ai vaginului este neregulată, prezentând câte o
proeminență longitudinală, numită columnă vaginală anterioară respectiv posterioară, de
la care pleacă mai multe plici transversale numite plici vaginale. Aceste plici se juxtapun
prin apropierea pereţilor.
Columna vaginală anterioară, mai dezvoltată decât cea posterioară, începe inferior la
nivelul unei proeminențe mucoase numită tubercul uretral, ce corespunde meatului uretral
extern feminin şi este folosit ca reper în cateterismul uretral; superior se bifurcă,
delimitând un spaţiu numit trigonul vaginal Pawlick, care corespunde trigonului vezical
Lieutaud (delimitat de ostiile ureterale şi uretră); această zonă era folosită drept cale de
abord transvaginal al vezicii urinare.
Columna vaginală posterioară coboară mai jos decât cea anterioară.
Plicile vaginale sunt mai evidente înainte de pubertate şi la nulipare, estompându-se la
vârstnice şi după naşteri repetate.

Aşezare
- vaginul aparține spațiului pelvis-subperitoneal, fiind aşezat între vezica urinară şi uretră
(anterior) şi rect (posterior).

Poziţie

114
- în picioare, axul vaginului formează cu orizontala un unghi deschis posterior de 65%;
între axul vaginului şi cel al colului uterin este un unghi de 90-110* deschis spre anterior
(unghi de versiune);
-în repaus, vaginul este uşor concav spre posterior, formând un unghi de 135-145*
(unghiul vaginal), iar în timpul eforturilor, datorită presei abdominale, concavitatea se
şterge;
-în decubit dorsal vaginul face cu orizontala un unghi de 307.

Raporturi
În traiectul său, vaginul străbate hiatusul urogenital al diafragmei pelvine, care îl împarte
în două porțiuni: - pelvină, situată deasupra diafragmei pelvine, cuprinzând cea mai mare
parte a organului, ocupând partea inferioară a spațiului
pelvis-subperitoneal;
- perineală, situată inferior de diafragma pelvină.

Porțiunea pelvină prezintă patru pereți — superior, inferior, anterior, posterior şi două
extremități — superioară şi inferioară.
o Peretele anterior privește spre anterior şi superior şi prezintă două segmente —
vezical (superior) şi uretral (inferior) — în funcție de raportul cu cele două organe;
se mai numeşte şi perete vezicouretral;
> Segmentul vezical
- corespunde în cea mai mare parte trigonului vaginal;
- are raport cu fundul vezicii urinare corespunzător trigonului vezical;
- cele două trigoane — vezical şi vaginal — sunt separate prin septul
vezicovaginal;
Septul vezico-vaginal este format din ţesut conjunctiv-adipos cu grosime de
6-8 mm, folosit ca plan de clivaj între cele două organe sau drept cale de
abord transvaginal al vezicii urinare; septul este străbătut de ureterul pelvin
care încrucişează fundul de sac vaginal anterior, de unde şi riscul de fistule
uretero-vaginale;
- acest segment al peretelui anterior vaginal reprezintă şi locul de apariție a
cistocelului și a fistulelor vezico-vaginale.
> Segmentul uretral
- are raport strâns cu uretra feminină, de care este despărțit prin septul uretro-
vaginal cu grosime de 10 mm;
- la acest nivel pot să apară fistule uretro-vaginale.
o Peretele posterior prezintă şi el două segmente — peritoneal și rectal.
> Segmentul peritoneal
- are o lungime de 15-20 mm;
- corespunde fornixului vaginal sau unei porțiuni de pe fața posterioară a
fornixului vaginal, acolo unde acesta este acoperit de peritoneu;
- delimitează anterior excavaţia rectouterină (fundul de sac Douglas) prin
intermediul căreia prezintă raport cu ampula rectală.
> Segmentul rectal
- este despărțit prin septul rectovaginal de fața anterioară a ampulei rectale;

15
 M. psoas iliac

A. iliaca externa

V. iliaca externa

î | >

e Ne ţ Manunchi
“e vasculonervos
ci i „FI obturator

A. uterina
Ureter

Canal cervical
Col uterin

DP pacat! i
E
rez îi [4

M. obturator să E
(
mai,

| ăi pai
Manunchi
A Vagina.
vasculonervos
rusinos intern 7 A

Ramura ischiopubiana
Radacina
corpului cavernos
M. ischiocavernos
Fosa 5
ischiorectala -
Vestibul
M. ridicator ană vaginal

, Labie di
Glanda vestibulara Are 1 abie mica
mare

Pelvis feminin-sectiune frontala prin vagin

116
 - la acest nivel se poate dezvolta un colpocel (prolaps vaginal în ampula
rectală)
o Peretele lateral (marginea laterală)
Are raport cu m.ridicator anal, spațiul dintre acesta şi vagin fiind ocupat de țesut
conjunctiv-adipos subperitoneal, tranzitat de :
e lamele sacrorectogenitopubiene
e parangiile hipogastrice
e plexurile hipogastrice inferioare
Partea pelvină a vaginului e înconjurată de așa-numitul paracolpium. Acesta este o teacă
de ţesut conjunctiv-adipos, rezultată prin condensarea țesutului pelvisubperitoneal.
Această teacă şi țesutul adipos din spaţiul pelvisubperitoneal permit modificările de
volum ale vaginului — el are şi o structură elastică ce permite modificările din timpul
travaliului, dar şi controlul manual postpartum.

Porțiunea _perineală reprezintă pătrimea inferioară a vaginului. Ea este situată sub

hiatusul urogenital, pe care îl traversează împreună cu uretra şi este aderentă postero-
lateral la fibrele m.transvers profund al perineului.
Raporturile vaginului la acest nivel sunt:
- anterior cu uretra, mai apropiat inferior spre meatul uretral, fapt ce determină apariția
tuberculului uretral din extremitatea inferioară a columnei vaginale anterioare;
- posterior cu canalul anal, de care este separat prin triunghiul rectovaginal;
Triunghiul rectovaginal este orientat cu vârful în sus spre planşeul pelvin şi cu baza în
jos, la tegumente, aria triunghiului fiind ocupată de centrul tendinos al perineului. La
vârful triunghiului vaginul şi rectul sunt unite prin m.rectovaginal.
- lateral cu foselele ischiorectale şi cu ramurile ischiopubiene.
Extremitatea superioară a vaginului se inseră pe colul uterin după o linie oblică de sus
în jos şi dinapoi înainte, astfel încât peretele posterior urcă mai sus pe col decât peretele
anterior. Inserţia determină apariția unui şanţ circular numit fornix vaginal împărțit în
patru funduri de sac:
e posterior - acoperit de excavaţia rectouterină (fundul de sac Douglas);
- la acest nivel se realizează palparea fundului de sac prin tuşeu vaginal,
precum şi puncții ale excavației rectouterine;
e anterior - are raport cu ureterul, care trece peste fundul de sac anterior pentru a
ajunge în septul vezicovaginal şi de aici în vezica urinară;
e laterale - corespund parametrelor;
- au raport cu vasele uterine (aflate la 10-15 mm superior şi lateral de
fornixul vaginal), cu vasele vaginale şi cu plexurile hipogastrice
inferioare, care pot fi anesteziate prin fundurile de sac laterale.
Extremitatea inferioară corespunde orificiului vaginal ce se deschide în vulvă.

Mijloace de suspensie şi susţinere

e inserția superioară pe colul uterin;
e aderenţa spre anterior la vezica urinară şi uretră;
e aderenţa spre posterior la rect;
e aderenţa spre lateral la lamele sacrorectogenitopubiene;

117
 e aderenţa la diafragma urogenitală (m.transvers profund al perineului)
e centrul tendinos al perineului — reprezintă cel mai important mijloc de susținere a
vaginului.

Vascularizaţia vaginului

Vascularizația arterială

Vascularizația arterială este asigurată de 3 grupuri de ramuri vaginale simetrice

(bilaterale):
+ ramuri vaginale superioare — desprinse din a.cervicovaginală (sau vaginala,
ramură a a.uterine), cum spuneam anterior, artera vaginală se anastomozează
cu omonima de partea opusă formând pe peretele anterior si posterior al
vaginului două anastomoze mediane longitudinale denumite arterele azygos
ale vaginului
e ramuri vaginale mijlocii — desprinse din a.vezicală inferioară (ramură din
a.iliacă internă);
e ramuri vaginale inferioare — desprinse din a.rectală mijlocie (ramură din a
iliacă internă ce vascularizează ampula rectală si dă rr.vaginale).
Partea inferioară a vaginului primeşte ramuri şi din a.ruşinoasă internă, destinate
mm.diafragmei urogenitale și bulbilor vestibulari.

Vascularizaţia venoasă

Își are originea în două reţele — mucoasă şi musculară — care formează apoi
lateral de vagin, plexurile venoase vaginale, care comunică larg cu cele vecine
= a
(uterin, vezical, rectal) şi drenează în v.iliacă internă.

Vascularizația limfatică :

Vaginul prezintă două rețele limfatice de origine :

- mucoasă — fină şi bogată
- musculară — cu vase limfatice mai mari
Cele două rețele limfatice comunică pe toată suprafața vaginului, iar partea
superioară a acestora comunică cu limfaticele colului uterin.
Vasele colectoare limfatice traversează pereţii şi se adună pe cele două fețe ale
organului, apoi la marginile laterale ale acestuia. Acestea pot fi sistematizate după
traiectul lor în două grupuri :

1. un grup satelit al arterei uterine care se formează de la partea superioară a

vaginului şi care însoţeşte ramura vaginală a arterei uterine şi apoi artera uterină.
Se termină la nivelul grupului mijlociu şi superior al ganglionilor iliaci externi.

118
 V. cava inferioara

Aorta
abdominala
M. psoas mare Pui

i) Aa. iliace
comune

Creasta iliaca A

M, iliac U= A. „iaca
ili
C) interna

A ombilicaladă |

Lig. inghinal A. vezicală

„A inferioara,
A. iliaca externa

ji
A. vezicala AA
superioara

V, iliaca externa ş; fiza pubiaua

Vascularizatia uterului si vaginei

119
 2. un grup satelit al arterei vaginale care se formează din părţile mijlocie şi
inferioară ale vaginului. Aceste vase ajung la nivelul ganglionilor iliaci interni din
jurul originii arterei vaginale.

Partea inferioară a vaginei poate prezenta de asemenea posibilitatea de drenaj

comun cu vasele limfatice ale vulvei, spre grupul supero-intern al ganglionilor inghinali
superficiali. De asemenea, vasele limfatice ale vaginului pot realiza anastomoze cu cele
ale uterului (colului uterin), vulvei şi rectului.

Inervaţia vaginului

Inervaţia vaginului este asigurată de ramuri din plexul uterovaginal (eferenţă a plexului
mixt simpatico-parasimpatic hipogastric inferior). În treimea inferioară a vaginului vin
fibre somatosenzitive din n.ruşinos.

5.1.Vulva

Vulva reprezintă totalitatea organelor genitale externe feminine:

o muntele pubisului;
o formațiunile labiale (labiile mari şi mici);
o vestibulul vaginal;
o organele erectile (clitoris, bulbi vestibulari).

Muntele pubisului
- se mai numește şi “muntele Venerei”( Venus);
- este o proeminenţă rotunjită, situată anterior de simfiza pubiană şi de oasele pubice;
- este acoperită cu peri de la vârsta pubertății;
- se continuă posterior cu labiile mari şi superior cu hipogastrul, de care e separai
printr-un șanț numit plica Venerei; la acest nivel se realizează laparotomiile transversale
Pfannenstiel;
- structura muntelui pubian este reprezentată de piele şi un bogat țesut adipos.

Formațiunile labiale
Sunt două perechi de plici tegumentare care delimitează vestibulul vaginal.
Labiile mari
- corespund scrotului ( ca origine embriologica- plicile labioscrotale);
- au lungime de 7-10 cm;
- se întind de la muntele pubisului până la corpul perineului (centrul tendinos al
perineului);
- între ele se delimitează fanta vulvară;

120
- sunt unite la extremităţi prin - comisura anterioară — mai bine dezvoltată;
- comisura posterioară — mai subțire, situată la 2,5 — 3 cm.
(această distanță corespunde corpului perineului) de
orificiul anal; înaintea comisurii posterioare se găseşte
frâul labiilor; anterior de frâu se găseşte fosa vestibulului
vaginal (fosa naviculară);
Configuraţie externă
Labiile mari prezintă:
- o faţă laterală — în raport cu coapsa, este piementată şi acoperită de păr;
- o față medială — delimitează fanta vulvară, are raport cu labia mare de parte
opusa şi cu labia mică de aceeaşi parte; e pigmentată şi
acoperită de păr spre marginea liberă şi are aspect de mucoasă
spre marginea aderentă,;
- o margine liberă — spre fanta vulvară;
- o margine aderentă — aderă de ramura ischiopubiană;
- o extremitate anterioară;
- o extremitate posterioară.
Structura
De la exterior spre profunzime, labiile mari prezintă:
1. tegumenţ;
2. dartos labial;
3. ţesut celular subcutanat;
4. sac elastic — dă forma şi consistenţa labiilor mari.

Labiile mici (nimfele)

- au lungime de 3 cm;
- sunt acoperite de labiile mari, de care sunt separate prin șanțul nimfo-labial;
- delimitează lateral vestibulul vaginal;
- posterior pot forma frâul labiilor (furculița) sau se pot termina separat;
- anterior se bifurcă într-o ramură anterioară care trece superior de clitoris pentru a se uni
cu cea de parte opusă, formând prepuţiul clitorisului şi una posterioară care trece inferior
de clitoris şi se unește cu cea de parte opusă, formând frâul clitorisului.

YVestibulul vaginal

Vestibulul vaginal este delimitat astfel:

e lateral - de labiile mici;
e anterior - de clitoris;
e posterior -— de frâul labiilor.
Este un spațiu virtual, care devine real când sunt îndepărtate labiile mici.
La nivelul vestibulului vaginal se deschid:
1) orificiul extern al uretrei (meatul urinar) — situat anterior de orificiul vaginal şi
posterior de clitoris; la 2 — 3 cm. posterior de acesta se află tuberculul uretral,
folosit ca reper pentru cateterizare; lateral de el se deschid glandele parauretrale
Skene;

121
 2) orificiul vaginal — reprezintă deschiderea la exterior a organelor genitale interne
feminine; la virgine, la acest nivel se găseşte himenul, iar la femeile care au avut
raporturi sexuale, resturi himenale (proeminențe cicatriciale ale himenului numite
caruncule himenale).
Himenul este o membrană situată la nivelul orificiului vaginal, care separă canalul
vaginal de vestibulul vaginal. El are forme variate, putând fi inelar, semilunar,
cribriform, zimțat, biperforat. Uneori, himenul poate fi imperforat, în acest caz
sângele menstrual acumulându-se în vagin.
Himenul prezintă o față vaginală şi una vulvară, o margine liberă şi una aderentă, care
este separată de labiile mici prin șanțul nimfohimenal.
3) glandele vestibulare mari (Bartholin) — echivalente glandelor bulbouretrale
Cowper de la bărbat; sunt situate în loja bulboclitoridiana, având raport medial cu
mucoasa vestibulului şi lateral cu bulbul vestibular; canalul lor excretor se
deschide în şanțul nimfohimenal, în treimea posterioară a vestibulului; secretă un
lichid care are rol lubrifiant în timpul actului sexual;
4) glandele vestibulare mici — secreția lor împreună cu cea a glandelor sebacee şi cu
celule epiteliale descuamate formează smegma.

Organele erectile

Clitorisul
- este un organ median nepereche, situat posterior de comisura labială anterioară;
Configurație externă

- COIp;
- gland.
Rădăcinile clitorisului se inseră pe ramurile ischiopubiene, au traiect ascendent şi se
unesc pe linia mediană inferior de simfiza pubiană, formând corpul clitorisului. Acesta,
după un scurt traiect, descrie unghiul (genunchiul) clitorisului și se îndreaptă spre inferior
şi posterior, terminându-se prin glandul clitorisului. Genunchiul e susținut de ligamentul
suspensor al clitorisului, iar la nivelul rădăcinilor se găsesc mm.ischiocavernoși.
Glandul clitorisului e acoperit de prepuțiul clitorisului, între prepuţiu şi gland existând
cavitatea prepuţială. De pe faţa posterioară a glandului pleacă frâul clitorisului.

Structura
Clitorisul e format din : - doi corpi cavernoşi, separați între ei prin septul corpilor
cavernoşi şi înveliți în fascia clitorisului;
- glandul nu conţine țesut erectil, ci doar țesut conjunctiv acoperit
de mucoasă; epiteliul glandului prezintă numeroşi corpusculi
senzitivi;
- prepuțiul este format dintr-o lamă cutanată în continuarea
labiilor mici şi o lamă mucoasă care se reflectă pe gland.

Bulbii vestibulari
- două formațiuni erectile situate de o parte şi de alta a vestibulului vaginal, în fosa
bulboclitoridiană a perineului;

122
 Glandul clitorisului

Radacina corpului
cavernos al clitorisului
Bulb vestibular
Vagina
Organe erectile $

123
- lungimea lor este de 3 cm şi grosimea de | cm;
- sunt uniti anterior;
- între ei şi pereţii vestibulului se află glandele vestibulare mari;
- sunt omologi bulbului penisului;
- au structură erectilă mai puţin dezvoltată, cu areole largi, cu pereţi subțiri și musculatură
redusă;
- sunt acoperiţi de mm.bulbospongioşi.

Vascularizația vulvei

Vascularizația arterială
1. A.femurală — prin aa.ruşinoase externe vascularizează - muntele pubisului;
- partea anterioară a labiilor
mari şi mici (prin
aa.labiale anterioare).
2. A.ruşinoasă internă — prin aa.labiale posterioare vascularizează labiile;
— prin a.bulbului vestibular vascularizează bulbul vestibular;
— prin a.profundă a clitorisului și a.dorsală a clitorisului
vascularizează clitorisul.

Vascularizația venoasă
1. Vv.labiale anterioare culeg sângele din partea anterioară a labiilor mari şi mici şi
drenează în v.femurală;
2. Vv.dorsale superficiale ale clitorisului adună sângele din rețeaua venoasă
superficială a clitorisului şi drenează în v.femurală;
3. Vv.labiale posterioare culeg sângele din partea posterioară a labiilor mari şi mici
şi drenează în v.ruşinoasă internă;
4. Vv.bulbilor vestibulului culeg sângele de la bulbii vestibulari şi drenează în plexul
vezicovaginal şi de aici în v.ruşinoasă internă;
5. Vv.dorsale profunde ale clitorisului adună sângele din rețeaua venoasă dorsală a
clitorisului şi drenează în plexul vezicovaginal şi de aici în v.ruşinoasă internă.

Limfaticele vulvei :

Reţeaua limfatică a vulvei este reprezentată de un bogat plex limfatic cutaneo-

mucos situat la nivelul vestibulului, labiilor mici şi feţelor interne ale labiilor mari.
Această rețea se continuă cu reţelele limfatice ale fețelor externe ale labiilor mari şi
anterior cu cea a muntelui lui Venus.
Vasele limfatice colectoare se desprind de la periferia vulvei şi fețelor externe ale
labiilor mari. Cele care se desprind de la nivelul părţii antero-superioare au traiect inițial
vertical spre muntele lui Venus, apoi se flectează spre lateral şi inferior, la dreapta şi la
stânga. Ele se termină la nivelul grupurilor supero-interne ale ganglionilor limfatici
inghinali superficiali,

124
 A.circumflexa iliaca
superficiala A, epigastrica superficiala

A. obturatoare

M. croitor A. rusinoasa
interna

V, femurala

V. safena mare M. adductor lung

Vascularizatia arteriala a organelor genitale externe 9

Fascia cribroasa
Gg. iliaci externi

Gg. inghinali
superficiali

A. femurala TD "A
V. femurala
V. safena mare

Gg. inghinali profunzi

Drenajul limfatic al organelor genitale externe Ș

125
 Simfiza pubiana "Lig. inghinal

Lig. suprapubian Lig. lacunar

Lig, arcuat
V. dorsala profunda LI subpubian
a clitorisului

A, dorsala Lig. transvers

a clitorisului al perineului
N. dorsal al clitorisului

M. transvers superficial Vapina

Fascia inferioara al perineului
a diafragmei urogenitale

Unghiul subpubian la femeie

126
Vasele limafatice colectoare care se formează din partea mijlocie şi posterioară a vulvei
urmăresc marginile labiilor mari spre posterior şi medial, terminându-se în acelaşi grup
ganglionar.

Limfaticele clitorisului :

Aceste limfatice sunt sistematizate în două grupuri :

1. limfaticele prepuţului clitorisului, comune cu cele ale vulvei ;

2. limfaticele glandului şi corpului cavernos, în număr de 2-4. Ele se adună pe faţa

dorsală a clitorisului, apoi merg de-a lungul ligamentului inghinal și perforează
fascia crurală, terminându-se la nivelul ganglionilor inghinali profunzi.

Este de asemenea posibilă o cale limfatică comună cu a uretrei şi vaginei, spre

ganglionii iliaci interni.

Limfaticele glandelor Bartholin :

Aceste vase limfatice merg spre grupul supero-medial al ganglionilor limfatici

inghinali superficiali, niciodată spre ganglionii limfatici pelvini.

Inervaţia vulvei

Inervaţia senzitivă a vulvei este asigurată de:

- ramurile genitale ale nn.iliohipogastric, ilioinghinal şi genitofemural (dau rr.labiale
anterioare);
- ramuri ale n.ruşinos (rr.labiale posterioare, n.dorsal al clitorisului);

Inervaţia vegetativă a vulvei este asigurată de rr.simpatice din plexul hipogastric inferior,

127
 Lig.rotund al uterului
Lig.inghinal

A. l V.femura
la 5 o St
N.femural SR ai Cat
CR

ÎP

Cap ——— ni i | i AM Ureter

femurali > :: Fete mt DA AS
, a Colul uterin
Manunchi / N. ischiadic
vasculoner$ os î [| —
obturator 10 turatortz
intern
Manunchi

M.ridicator anal

M.ridicator
anal

M.obturator intern Fosa

ischiorectala

Manunchi
vasculonervos
rusinos intern

Sectiuni transversale prin bazin feminin

128
 6. IMPLICAŢII CLINICE

6.1.Examenul clinic al organelor genitale masculine

Examenul clinic al organelor genitale presupune inspecția apoi palparea acestora.

Inspecţia presupune vizualizarea şi observarea tuturor modificărilor ce apar la nivelul
organelor genitale. Palparea necesită atenție şi discriminarea fină, tactilă, a tuturor
modificărilor.

Inspecţia penisului :
Aceasta include :
tegumentul;
prepuțiul;
glandul;
La acest nivel pot apare diverse modificări cum ar fi :
> Fimoza : imposibilitatea de a decalota glandul. Poate fi congenitală (decelabilă în
copilărie sau la pubertate) sau consecutivă unor afecțiuni (diabet zaharat, infecţie,
tumoră peniană). O fimoză este întotdeauna responsabilă de o maceraţie locală
(neevacuarea secreţiilor, stază urinară) asociată cu infecție. Fimoza face
raporturile sexuale dificile, iar decalotarea forțată a glandului poate produce
parafimoză.
> Parafimoza : imposibilitatea de a recalota glandul (tratamentul acestor două
afecțiuni fiind local — prin dezinfecţie locală sau chirurgical, practicându-se
circumcizie). Este dureroasă şi provoacă frecvent un edem al glandului.
> Balanita : reprezintă o inflamare a glandului și prepuțului. Poate constitui o
localizare particulară a unei dermatoze (psoriazis, lichen, aftoză) sau poate avea o
origine tumorală, chiar canceroasă. Balanitele infecțioase (provocate de bacterii,
candida, trichomonas, herpes) sunt boli transmisibile sexual.
> Vegetaţii veneriene : sau Condiloma Acuminata (datorită infecţiei cu papiloma
virus). Aceste formaţiuni tumorale pot apare la nivelul tegumentului penian sau
scrotului. Popular sunt denumite “creastă de cocoş”. Tratamentul presupune
cauterizarea lor, asociat și cu tratamentul partenerului.
> Escoriaţii, macule, papule sau mâncarimea pot sugera pediculoză pubiană.
Pediculoza pubiană este o boală parazitară generată de Pediculus pubis (păduche
pubian), un parazit cu localizare la suprafața pielii, în regiunea genitală.
Examenul parazitologic pune diagnosticul de certitudine, iar tratamentul este cu
substanţe pediculicide.
> Şancru sifilitic : mici ulceraţii medureroase, care deseori trec neobservate.
Reprezintă primul stadiu al infecţiei cu Treponema pallidum (sifilis). Leziunea
este contagioasă, deoarece în ea se găsesc foarte multe bacterii. Se asociază cu o
adenopatie nedureroasă în regiunca inghinala. Ea dispare în una până la 3 luni, iar
sub tratament în una până la 3 săptămâni. Examenul de certitudine este
reprezentat de evidențierea treponemei prin examen microscopic direct, fie a
antigenelor specifice, prin reacții de imunofluorescenţă şi de hemaglutinare, iar
tratamentul este antiobiotic.

129
 > Sifilis secundar : papule aplatizate acoperite de un exudat cenuşiu ce sugerează
una din manifestările sifilisului secundar. De menţionat că sunt contagioase şi
apar la 2 până la 4 luni de la prima infecţie.
> Şancru moale : reprezintă o leziune de câțiva milimetri ce apare la nivelul
şanțului de la baza glandului, pe anus la homosexuali (cu posibila propagare
ulterioară rectală) ce poate ulcera rapid. Este determinată de infecția cu bacterii
din specia Chlamydia. În paralel, se însoţeşte cu creşterea în dimensiuni a
ganglionilor inghinali (adenopatie) ce fistulizează. Prin orificiile fistuloase se
scurge un lichid purulent. Tratamentul este cu antibiotice.
> Chiste sebacee : sunt formaţiuni tumorale ce conțin sebum, dezvoltate din
glandele sebacee aflate la nivelul dermului.
> Herpes genital : microulceraţii, dureroase și eritematoase ce reprezintă infecția
cu virusul herpetic HSV 2. Virusul ramâne cantonat în ganglionii de pe traiectul
nervilor ce inervează regiunea afectată, ceea ce explică reapariţia bolii în acelaşi
loc. Herpesul recurent poate recidiva cu diverse ocazii: expunerile la soare, o
boală infecțioasă, şoc emoţional, o depresie imunitară etc.
> Tumori : se pot observa diverse formațiuni tumorale (benigne sau maligne) ce se
pot dezvolta la nivelul penisului. Cancerul de penis este o formă rară de cancer,
favorizat de tabagism sau de infecțiile virale. Tumora se poate prezenta sub forma
unei excrescențe nedureroase sau a unei ulceraţii dureroase (în cazul tumorilor
ulcerate), care poate sângera cu uşurinţă. Evoluţia este lentă, existând cazuri şi cu
evoluţie rapidă. Extinderea la ganglionii limfatici se face în acest ultim caz în
câteva luni.
In cazul uretritelor (gonococice sau negonococice) se inspectează meatul uretral
unde se poate observa lichid. În cazul în care pacientul acuză scurgeri uretrale dar la
inspecţie nu se decelează lichid se poate recurge la comprimarea progresiva a penisului,
de la baza către gland. Din lichidul de secreție se poate identifica germenul patogen, prin
culturi bacteriene. Antibiograma relevă sensibilitatea germenului la diverse antibiotice.
Inspecţia mai poate decela și diverse malformații congenitale, cum ar fi
hipospadiasul (deschiderea uretrei pe faţa ventrală a penisului). De asemenea se mai pot
decela alte afecțiuni ca :
> Boala La Peyronie : caracterizată de prezenţa unuia sau mai multor noduli fibroşi
la nivelul corpilor cavernoși pe care îi deformează. Erecţia devine dureroasă şi
asimetrică (penisul erect este deviat), afectând raporturile sexuale. Corectarea se
poate face chirurgical sau prin injectări locale de enzime litice.

Palparea penisului
Palparea penisului se poate realiza între police şi celelalte degete, putându-se
decela diverse indurări sau fluctuențe ale acestuia.
> Induraţia porțiunii ventrale peniene poate semnifica o strictură uretrală (îngustare
a uretrei) fie o formațiune tumorală uretrală.
> Fluctuenţa unei zone indurate poate semnifica inflamație uretrală secundar unei
stricturi uretrale.

130
Inspecţia scrotului :

Aceasta presupune inspecția tegumentului și a contururilor scrotale. Se pot

observa astfel escoriații, erupții cutanate, chiste sebacee şi mai rar cancer de piele la acest
nivel.
Astfel, un contur scrotal slab dezvoltat pe una din părţi poate sugera criptorhidie
(ceea ce reprezintă o anomalie de poziţionare a testiculului), ectopie testiculară (testiculul
nu coboară în scrot, rămânând cel mai adesea la nivelul canalului inghinal). Diagnosticul
se face de cele mai multe ori prin palpare la nou-născut. Testiculul poate să coboare
spontan până la vârsta de 1 an. Criptorhidia necesită tratament deoarece pot apare
complicaţii mai ales dacă testiculul ectopic persistă după vârsta de 2 ani. Tratamentul este
fie medicamentos — se administreaza HCG (Human Corionic Gonadotropin) la copii de
vârste mici — sau chirurgical, în cazul eşecului tratamentului medicamentos).
De asemenea un contur scrotal mărit pe una din părți poate sugera :
e Orhită : reprezintă infectia testiculară fie pe cale hematogenă, fie de la o infecție
de proximitate, cel mai frecvent de la o epididimită. Poate fi acută sau cronică.
Orhita urliană este una din principalele complicaţii ale oreionului. Aceasta
produce uneori sterilitate prin atrofie testiculară. Orhita este o afecțiune în general
rară, asociată frecvent cu epididimită. Tratamentul presupune administrarea de
antiinflamatorii, antibiotice şi repaus.
e Epididimită — inflamație acută sau cronică a epididimului, mai ales de origine
infecțioasă. Poate fi o cauză a însămânțării testiculare.
e Orhiepididimită — inflamație de cele mai multe ori de origine infecțioasă a
testiculului și epididimului. Se datorează unei uretrite, adenom de prostată
infectat, prostatite, infecții urinare, tuberculoze. Se manifestă prin durere,
creşterea în volum a testiculului şi epididimului, febră, semne locale inflamatorii,
usturimi la mictiune. Tratamentul este antibiotic, asociat cu o relaxare a
testiculelor prin folosirea unui suspensor.

Palparea scrotului şi implicit a testiculelor se realizează cel mai bine între police,
pe de-o parte şi index şi medius pe de alta parte (sau între police şi celelalte degete). Se
pot astfel determina modificări la nivelul conturului şi consistenţei testiculare, cât şi ale
epididimului. Astfel putem diagnostica una din următoarele afecțiuni :
e Hidrocel — reprezintă acumularea de lichid seros între foițele tunicii vaginale
testiculare. Este nedureros, fără o cauză decelabilă. Se prezintă printr-o creştere
unilaterală în volum a scrotului. Uneori poate reprezenta un semn în cancerul
testicular. Prezenţa de lichid între tunicile vaginalei mai poate fi diagnosticată şi
prin ecografie testiculară. Hidrocelul se tratează dacă este voluminos sau
deranjant, metodele de tratament fiind chirurgicale.
e Varicocel — dilataţie permanentă a plexurilor venoase ce drenează sângele de la
nivelul testiculului. Este mai frecvent localizat la nivelul testiculului stâng datorită
următoarelor cauze :
funiculul spermatic stâng mai lung decât cel drept;
—

. vena testiculară stângă se varsă în unghi drept în vena renală stângă; vena renală
DD

stângă se varsă în unghi drept în vena cavă inferioară;

131
 3. prezența mezosigmoidului anterior de vena testiculară (colonul sismoid poate
comprima vena testiculară);
4. vena renală stângă cuprinsă în pensa aorto-mezenterică,;
Se manifestă prin prezenţa de dilataţii venoase intrascrotale ce se accentuează la efortul
de tuse. Rar poate produce modificări asupra mobilității şi duratei de viaţă a
spermatozoizilor;
e Epididimită — inflamație a epididimului, mai ales de origine infecțioasă sau
orhiepididimită, orhită (v. descrierile de mai sus).
e 'Tumori testiculare : se pot astfel decela modificări ale conturului şi consistenței
testiculare. In cazul cancerului testicular (seminom) în stadii incipiente se poate
palpa o singură modificare a consistenţei testiculare, nedureroasă care pare
solidară cu el şi îl deformează. În stadiile avansate tot conturul testicular şi
consistenţa este modificată. Diagnosticul se face prin ecografie şi tomografie
computerizată (apreciindu-se astfel şi determinările secundare).
e Chiste epididimare : sunt formațiuni tumorale dezvoltate la nivelul epididimului
ce conţin lichid. Ele necesită o ablație chirurgicală în cazul în care devin
voluminoase sau dureroase, neavând nici o influenţă asupra fertilității;
e Agenezie epididimară : constă în dezvoltarea incompletă a epididimului, ce
poate antrena o sterilitate în cazul în care agenezia este bilaterală.

Examenul prostatei

Examinarea prostatei presupune examenul clinic (prin tuşeul rectal) ce este

completat după nevoie de examene paraclinice (imagistice și de laborator) :
tuşeul rectal : prostata normală este de consistență ferm elastică, cu marginile net
delimitate, i se poate palpa şantul median posterior. Se poate realiza în scopul de a
depista precoce un adenom sau cancer de prostată, moment în care îşi modifică
consistenţa (mai ales în cancerul de prostată) sau volumul (dispare şanțul median).
examene bacteriologice : examenul citobacteriologic al urinei şi al secrețiilor
prostatice, practicat în caz de scurgere uretrală sau după masaj prostatic.
Dozarea sangvină a PSA (Prostatic Specific Antigen) ce poate detecta un cancer
prostatic înca nedetectat clinic sau poate ajuta la aprecierea prognosticul bolnavului
cu cancer de prostată operat ;
Ecografia prostatică : se poate realiza pe cale abdominală sau transrectală, aceasta
din urmă fiind mai fidelă. Ea permite evaluarea structurii prostatei.
Biopsia prostatică : se poate realiza pe cale transrectală, ghidată ecografic şi permnite
diagnosticul de certitudine al unui cancer de prostată.
Urografia intravenoasă : permite evaluarea răsunetului unui adenom de prostată
asupra cailor urinare ;
CT (Computer Tomografia) este utilă în evidenţierea unei eventuale invazii a
cancerului de prostată și în evaluarea prezenţei şi localizării metastazelor ;

132
Tuşeu rectal — reprezintă manevra prin care se poate exmina cu indexul sfincterul anal,
canalul anal, partea inferioară a ampulei rectale, fundul de sac Douglas, fața posterioară a
prostatei;
Prin tuşeu rectal se apreciază la nivelul prostatei :
e conturul ; care trebuie sa fie net, cu marginile bine delimitate de organele din jur.
e consistenţa : este ferm elastică. In cazul adenomului de prostată, aceasta nu-şi
modifică consistenţa, iar în cancerul de prostată ea devine dură. Litiaza prostatică
modifică și ea consistenţa prostatei.
e şanțul prostatic : care la prostata normală se palpează, iar în diverse afecţiuni
dispare.
e veziculele seminale : în mod normal nu se palpeaza, dar în cazul unor afecțiuni
inflamatorii sau în cazul cancerului (de prostată, care le prinde şi pe ele) se pot
palpa (aspect de “cap de bou”).

Modificările prostatei pot apare în decursul unor procese ca :

o Adenom de prostată : reprezintă o tumoră benignă a lobului mijlociu prostatic.
Pacientul va prezenta tulburări de micțiune (polakiurie — micțiuni mai dese,
nicturie — bolnavul urinează noaptea, slăbirea jetului de urină, golirea incompletă
a vezicii urinare). Adenomul poate fi şi sediul unei infecţii, care se poate asocia şi
cu o epididimită sau orhiepididimită. Poate antrena o afectare a vieţii sexuale când
este foarte deranjant. Poate uneori duce la retenția vezicală acută ce necesită
tratament medical de urgență. Tratamentul este fie medicamentos, fie chirurgical.
e Cancerul de prostată : este o tumoră malignă care se dezvoltă la nivelul
prostatei. Are o incidenţă destul de ridicată. Foarte frecvent nu antrenează nici un
semn sau simptom, alte ori se manifestă prin hematurie (prezența sângelui în
urina), polakiurie (cresterea numarului de micţiuni), acestea devenind dificile. In
caz de metastaze se mai poate însoți de astenie fizică, anemie, scădere ponderală
etc. Evoluţia sa este adesea foarte lentă. La tuşeul rectal prostata este de
consistență marită, cu conturul şters, şantul median dispare, iar când sunt afectate
şi veziculele semniale apare prostata caracteristică în "cap de bou'. Tratamentul
este complex, înglobând metode chirurgicale la care se asociază radioterapie
externă, hormonoterapia (tumora este sensibilă la tratamentul hormonal), sau
chimioterapia. Prognosticul cancerului de prostată poate fi dat şi de determinarea
PSA (Prostatic Specific Antigen) ce înregistreaza o creștere marcată în cazul
metastazelor.
e Prostatita : reprezintă o infecție acută sau cronică a prostatei. Prostatita acută se
manifestă printr-un sindrom infecțios cu instalare bruscă (febră, frisoane) şi
tulburări micționale, polakiurie, arsuri la micţiune (disurie), putând merge pâna la
retenție acută de urină (glob vezical). Tratamentul impune repausul şi
antibioterapia (pe timp mai îndelungat). Complicaţiile sunt rare (abces prostatic -
colecţie purulentă constituită, orhiepididimită, retenție de urină). Prostatita
cronică este provocată de prezența microabceselor şi a unei inflamații importante
a prostatei. Este favorizată de o prostatită acută insuficient tratată, de prostatite
acute recidivante, dar și de o strictură uretrală sau un adenom de prostată. Aceasta
se poate manifesta prin dureri perineale, arsuri la micţiune, secretii uretrale, dureri

133
 la ejaculare, scădere a potenţei sexuale. Evoluţia este cel mai frecvent în pusee
infecțioase. Tratamentul este prin antibioterapie de lungă durată.
Litiaza prostatica : reprezintă prezenţa calculilor la nivelul prostatei, fapt ce-i
conferă acesteia un aspect palpator caracteristic.

Decelarea acestor modificări poate fi completată de examene imagistice şi de

laborator ca :
> Ecografia (pe cale abdominală sau transrectală — care este mai fidelă sau
ecografie testiculară) este metoda neinvazivă care se poate aprecia structura
diverselor organe sau a diverselor formaţiuni dezvoltate,a relaţiilor acestora cu
organele vecine, neputând însă spune dacă este cazul unor formațiuni maligne sau
benigne. În acest scop se poate recurge la biopsie sau examen histopatologic (care
sunt examene de certitudine).
CT (Computer Tomografia ) aduce informaţii utile echipei chirurgicale privind
relaţiile formațiunilor tumorale cu organele vecine, a invaziei în organele vecine,
a prezenţei adenopatiei locale sau a metastazelor la distanţă.
RMN (Rezonanţă Magnetică Nucleară) este metoda imagistica neinvazivă cu o
calitate cel putin egală cu a CT ce aduce cel putin tot atâtea informații ca şi
aceasta. Este de achiziţie mai recentă şi bineînțeles costurile sunt mai ridicate.
Puncţia biopsie prostatică (pe cale transrectală, ghidată digital sau ecografic)
prelevă un fragment de țesut ce prin examen microscopic poate pune diagnosticul
de certitudine în cazul tumorilor de prostată (maligne sau benigne);
Dozarea în sânge a markerilor tumorali specifici sau nespecifici poate ajuta la
aprecierea prognosticului bolnavului operat sau poate orienta medicul spre un
anumit diagnostic. Antigenul PSA (Prostatic Specific Antigen) poate creşte atâi în
adenomul de prostată cât şi în cancerul de prostată, cresterea în cazul afecțiunii
maligne fiind mai importantă și persistând după operație, în cazul prezenței
metastazelor.

6.2.Examenul clinic al organelor genitale feminine

Ca şi în cazul organelor genitale masculine, examenul clinic presupune inspecția

şi apoi palparea lor, completate după necesități de examene paraclinice.
Pentru a putea începe examinarea genitală în cazul unei femei este necesar să
urmăm o serie de reguli, pentru confortul şi relaxarea pacientei cât şi pentru un examen
mai facil :
pacienta trebuie să-şi goleasca vezica urinara înainte de examinare;
poziția de examinare este pe masa ginecologică cu capul ceva mai ridicat decât
restul corpului (ajuta la relaxarea musculaturii);
braţele sa fie pe lângă corpul ei;
pacientei trebuie să i se explice toate manevrele înainte de începerea examinării;
mâinile examinatorului şi instrumentele să fie calde;
Astfel se poate începe examinarea organelor genitale externe şi interne feminine :

134
Examinarea organelor genitale externe :

Se începe prin a aprecia maturitatea dezvoltării organelor genitale externe. O

întârziere a dezvoltării lor poate sugera o modificare la nivelul hipotalamusului, hipofizei
sau ovarelor (v. mecanismele hormonale ce controlează dezvoltarea gonadelor).
Se inspectează :
muntele pubisului;
labiile mari;
perineul;
Se separă apoi labiile mari si se continuă inspecția :
labiilor mici;
clitorisului;
meatului uretral;
vestibulului vaginal;

Modificările care se pot observa sunt :

Escoriaţii, macule, papule sau mâncarimea pot sugera pediculoză pubiană,
Pediculoza pubiană este o boală parazitară generată de Pediculus pubis (păduche
pubian), un parazit cu localizare la suprafaţa pielii, în regiunea genitală.
Examenul parazitologic pune diagnosticul de certitudine, iar tratamentul este cu
substanțe pediculicide. Mâncărimea la nivelul vulvei poate fi însă şi un semn
indirect pentru alte afecţiuni generale, cum este diabetul zaharat,
Mărirea în dimensiuni a clitorisului poate sugerea virilizare. Virilizarea reprezintă
apariția de caractere sexuale secundare de tip masculin la o femeie. Acestea se
traduc printr-o pilozitate de tip masculin (hirsutism), de creşterea masei
musculare şi hipertrofierea clitorisului, absența dezvoltării glandelor mamare,
tulburări ale menstruației. Este cauzată de un exces de secreție de hormoni
androgeni, de origine ovariană și suprarenaliană, provocat de cele mai multe ori
de o tumoră benignă sau malignă de ovar, de o anomalie cromozomială, de o
boală congenitală a glandelor suprarenale sau de o tumoră situată pe una dintre
aceste glande.
Caruncul uretral : este o formaţiune tumorală benignă care se observă în partea
posterioară a meatului uretral şi apare în principal in postmenopauză.
Prolaps mucos uretral : reprezintă alunecarea şi prolabarea mucoasei uretrale
prin meatul uretral.
Chiste sebacee : sunt formațiuni tumorale ce conţin sebum, dezvoltate din
glandele sebacee aflate la nivelul dermului.
Vegetaţii veneriene : sau Condiloma Acuminata (datorita infecției cu papiloma
virus). Aceste formaţiuni tumorale pot apare la nivelul colului uterin, în vagin, pe
vulvă sau anus. Infecția cu papilomavirus poate favoriza o dezvoltare a unui
cancer de col uterin.
Şancru sifilitic : mici ulcerații nedureroase, care deseori trec neobservate.
Reprezintă primul stadiu al infecție cu Treponema pallidum (sifilis). Leziunea
este contagioasă, deoarece în ea se găsesc foarte multe bacterii. Se asociază cu o
adenopatie nedureroasă în regiunea inghinala. Ea dispare în una până la 3 luni, iar
sub tratament în una până la 3 saptămâni. Examenul de certitudine este

135
 reprezentat de evidenţierea treponemei prin examen microscopic direct, fie a
antigenelor specifice, prin reacţii de imunofluorescență şi de hemaglutinare, iar
tratementul este cu antiobiotice.
e Sifilis secundar : papule aplatizate acoperite de un exudat cenuşiu ce sugerează
una din manifestările sifilisului secundar. De menționat că sunt contagioase şi
apar la 2 până la 4 luni de la prima infecție.
e Sancru moale: reprezintă o leziune de câțiva milimetri ce apare la nivelul părţii
posterioare a vulvei, ce poate ulcera rapid. Este determinată de infecția cu bacterii
din specia Chlamydia. În paralel, se însoţeşte cu creşterea în dimensiuni a
ganglionilor inghinali (adenopatie) ce fistulizează. Prin orificiile fistuloase se
scurge un lichid purulent. Tratamentul este cu antibiotice
e Herpes genital: microulceraţii, dureroase și eritematoase ce reprezintă infecția
cu virus herpetic HSV 2. Virusul ramâne cantonat în ganglionii de pe traiectul
nervilor ce inervează regiunea afectată, ceea ce explică reapariția bolii în acelaşi
loc. Herpesul recurent poate recidiva cu diverse ocazii : menstruație, sarcină,
expunerile la soare, o boală infecțioasă, șoc emoțional, o depresie imunitară etc.
e Cancer vulvar : o ulceraţie indurată la o femeie în vârstă ridică suspiciunea unui
cancer vulvar. Se poate însoți de mâncarime locală. Unele cancere vulvare sunt
precedate de leziuni precanceroase, cum ar fi prezența condiloamelor (vegetaţii
veneriene).
e Inflamaţia glandelor Bartholin (acută sau cronică): în fază acută se poate
prezenta sub forma unui abces dureros, edemaţiat. Se examinează și glanda de
partea opusă. În formă cronică se poate decela o formaţiune chistică nedureroasă.
e Cistocel: reprezintă coborârea (prolapsul) vezicii urinare în vagin. Se întâlneşte
mai frecvent la femeile multipare, mai des după menopauză (datorită afectării
perineului). Se poate trata fie conservator, prin reeducarea perineului, fie
chirurgical prin cistopexie (reamplasarea vezicii urinare).
e Cistouretrocel: reprezintă coborârea (prolapsul) vezicii urinare în vagin şi la
nivelul uretrei;
e Rectocel : proeminarea peretelui anterior rectal la nivelul vaginului, cauzată de
relaxarea mijloacelor de fixare şi susținere ale vaginului. Este componenta unui
prolaps genital.
e Cistorectocel : proeminarea vezicii urinare şi a peretelui anterior rectal la nivelul
vaginului.
Analizele de laborator și examenul citologic pot certifica diagnosticul prezumtiv
în cazul afecțiunilor inflamatorii sau tumorale.
Palparea organelor genitale externe se face între police (pe de o parte) şi index sau
celelalte degete (pe de alta parte). Examinarea se face folosind mănuşi.
Dacă se suspectează o utetrită sau infecţie a glandelor parauretrale se poate
comprima uretra pentru a putea efectua un examen bacteriologic. Comprimarea se face
introducând un deget in vagin şi masând uretra dinspre posterior spre anterior.
Antibiograma ajuta la stabilirea strategiei terapeutice şi a creşterii eficacității
tratamentului medicamentos.

136
Examenul organelor genitale interne :

Examenul organelor genitale interne feminine presupune /ușeul vaginal, care este
completat şi de tușeul rectal.
Tuşeul vaginal — reprezintă manevra prin care se examinează cu două degete (indexul şi
mediusul, policele găsindu-se în abducţie, iar auricularul şi inelarul în flexie) vaginul,
colul uterin şi fundurilor de sac vaginale; asociat cu palparea abdominală permite
examinarea uterului şi a anexelor; prin tuşeu vaginal se poate depista o poziţie anormală a
uterului, o creştere în dimensiuni a acestuia, prezenţa unei mase tumorale la nivelul
uterului, ovarului sau salpingelui.
Examenul începe prin îndepărtarea labiilor, iar pacienta este rugată să exercite
presiune abdominală, manevră ce poate evidenția prezenţa unui cistocel, cistouretrocel,
rectocel sau cistorectocel (definite mai sus).
Se continuă apoi cu examenul cu valve (colposcopie) prin care se poate vizualiza
şi analiza colul uterin. Se recomandă ca înainte de introducerea valvelor (speculului) să se
introducă un deget în vagin ce va apăsa uşor spre posterior (pe perineu), manevra ce are
ca rezultat relaxarea musculaturii perineale. Intoducerea speculului se face oblic și apoi
se roteşte pentru a ajunge în poziția corectă, de vizualizare bună a colului uterin. De
asemenea se recomandă ca speculul şi mâinile examinatorului să fie calde (pentru
confortul pacientei).
Forma cervixului diferă :
e la nulipare : are formă punctiformă;
e la multipare : deschiderea are formă de fantă orizontală;
e laceraţiile cervicale pot fi transversale unilateral, bilateral sau stelate;
Se urmăreşte linia ce delimitează epiteliul scuamos de cel columnar
(endocervical). În mod normal epiteliul columnar nu se vizualizează, totuşi el apărând în
anumite cazuri cum ar fi :
e sarcină, acompaniind dezvoltarea fetală (inclusiv prima sarcină);
e menarha;
Poziţia spre anterior a colului poate sugera retroversie uterină. De asemenea, dacă
în timpul examinării apar scurgeri cervicale acestea pot fi recoltate pentru analize
specifice de laborator. Se recoltează probe (frotiu) pentru examenul Papanicolau (2
mostre : una de la nivelul epiteliului scuamos şi alta de epiteliu columnar). În funcție de
rezultatul examenului Papanicolau (scara acestui examen prezintă 5 irepte) medicul se
poate orienta spre un diagnostic şi poate solicita alţe investigații imagistice şi de
laborator. Acest examen poate ajuta la depistarea neoplasmelor de col uterin aflate în
primele stadii de dezvoltare (cand nu depăşesc mucoasa).
De asemenea în timpul examenului colposcopic se mai pot nota diverse ulceraţii,
noduli, arii sângerânde la nivelul colului uterin.

Inspecţia vaginului :

Se începe în momentul retragerii valvelor (speculului) când se observă pereţii

vaginali putându-se constata diverse modificări de culoare, inflamații, scurgeri, ulceraţii
sau mase tumorale.

137
 nual sau bimanual
Examinarea manuală (tuşeul vaginal) se poate face unima
notându-se poziţia sa, forma,
(asociere cu palparea abdominala). Se palpează cervixul, re
ul normal are o oareca
consistenţa și neregularitățile de pe suprafața sa. Cervix
mobilitate.
anexială poate sugera
Durerea la mobilizarea colului uterin asociată cu împăstare
o inflamație locală pelvină, cum ar fi :
e uterine; originea
e Salpingita : reprezintă inflamaţia unei trompe / ambelor tromp
transmitere sexuală
ei fiind infecțioasă, germenii responsabili fiind cei cu
pelvină însoțită
(chlamydia, gonococul, micoplasma). Ea se manifestă prin durere
vaginale. Uneori ea nu are manifestări clinice şi este
de febră şi scurgeri
descoperită în urma unui examen ginecologic pentru depistarea cauzelor de
vecine (parametru, vagin,
sterilitate, Inflamaţia se poate extinde şi la organele
ovare).
uterine sau a
e Piosalpinx — reprezintă acumularea de puroi la nivelul unei trompe
te. Se manifestă
ambelor. Este urmarea unei salpingite nediagnosticate sau netrata
dificil, dureros.
prin dureri pelvine şi febră; examenul ginecologic este
origine bacteriană,
o Cervicita : reprezintă inflamaţia colului uterin, care poate fi de
lezată. Poate îi
virală sau parazitară. Apare întotdeauna pe o mucoasă
endocervicită sau exocervicită.
o infecție cauzată de
e Endometrita : inflamație a mucoasei uterine provocată de
diverşi germeni (poate fi cauza unui avort).
atorului să exercite
Examenul bimanual presupune ca una din mâinile examin
rea între degete a uterului.
resiune la nivelul peretelui abdominal, încercându-se prinde
se introduce in fundul de
În cazul retroversiei uterine, degetul pelvic este recomandat a
a sunt împinse de mâna
sac vaginal posterior. Pentru a putea palpa şi ovarele, aceste
abdominală către cea pelvină.
ovarele se atrofiază,
De menţionat faptul că la aproximativ 5 ani de la menopauză
mai în vârstă poate
ceea ce înseamnă că palparea unei formaţiuni anexiale la o femeie
maligne.
semnifica prezența unei formațiuni tumorale benigne sau

: este o tumoră benignă cu punct de plecare la nivelul

e Fibromul uterin
si 50 de ani. Se
mușchiului neted uterin. Apare mai frecvent la femeile între 40
troragii),
manifestă prin tulburări menstruale (menoragii, metroragii, menome
Diagnosticul se
dureri abdomino-pelvine, o creştere în volum a abdomenului.
e în volum a
pune în urma examenului ginecologic (ce evidențiază o creşter
neregulată)
uterului, care la palpare are o consistență crescută şi suprafață
a — permite
completat de examinări imagistice (ecografia — de elecţie, histeroscopi
o vizualizare a fibroamelor submucoase).
: reprezintă o afecțiune caracterizată prin prezenţa de
e Ovarele polichistice
ri menstruale, pilozitate
multiple chisturi ovariene de dimensiuni variabile, tulbură
erizează prin
abundentă şi greutate excesivă. Tulburările menstruale se caract
neregularitatea sau chiar absența menstrelor şi ovulației.
: survine de cele mai multe ori după menopauză. Se
e Cancerul de ovar
ală, astenie,
caracterizează prin dureri abdomino-pelvine, anemie, scădere ponder
abdominală,
anorexie. Se poate diagnostica prin examen ginecologic, palpare

138
 examene imagistice (ecografie şi computer tomograf — ce pot da relații despre
dimensiunile tumorii, localizare, prezența metastazelor). Examenul histopatologic
pune diagnosticul de certitudine.
e Chistul ovarian : reprezintă o colecție anormală de lichid localizată la nivelul
ovarului delimitată de o membrană. Deseori prezenţa unui chist nu are manifestări
clinice, acesta putând fi descoperit în urma examenului ginecologic sau ecografic
de rutină. Alteori, chistul poate provoca dispareunie (dureri în timpul raportului
sexual), amenoree, sângerare, jenă la urinat. Unele chisturi secretă hormoni
estrogeni, altele secretă hormoni andropeni. Metodele imagistice pot preciza
dimensiunile, numărul chistelor, dar nu pot preciza natura conținutului sau
caracterul benign sau malign al tumorii.
e Cancerul de col uterin : este cel mai frecvent dintre cancerele ce afectează
aparatul genital feminin; apare mai frecvent la menopauză şi la femeia multipară.
Dintre factorii de risc putem enumera ; infecțiile genitale (în special cele cu
papiloma virus), parteneri sexuali multipli, precocitatea debutului vieţii sexuale,
multiparitatea. Orice sângerare în afara ciclului menstrual (după raporturi sexuale,
între fluxurile menstruale, după menopauză) constituie semn de alarmă.
Modificările colului uterin sunt decelabile prin examen ginecologic, iar
diagnosticul cancerului de col uterin se bazează pe examenul citovaginal (Babeş-
Papanicolau). Un examen citologic anormal necesită efectuarea unei colposcopii
(examen vizual al colului uterin) în cursul căreia se poate efectua o biopsie.
Metodele imagistice (ecografia, CT, RMN) pot da informaţii asupra extinderii
cancerului la organele vecine (corp uterin, vagin, vezică urinară, rect) cât și
asupra prezenţei metastazelor.
e Cancerul corpului uterin (cancer endometrial): apare în majoritatea cazurilor
după menopauză. Ca factori de risc putem enumera : hipertensiunea, obezitatea,
nuliparitatea, diabetul zaharat, menopauza tardivă. Se manifestă prin reapariţia
fluxurilor menstruale la femeia la menopauză sau prin tulburări ale fluxului
menstrual ca metroragii, menoragii. Diagnosticul se pune în urma histeroscopiei.
De asemenea metodele imagistice pot da relații asupra întinderii cancerului la
organele vecine cât şi asupra prezenţei metastazelor.
e Sarcina extrauterină : în lună mare se poate palpa ca o formațiune tumorală în
sfera genitală. Dozarea hormonilor de sarcina înclină diagnosticul spre cel de
sarcina extrauterină.

Un uter mărit de volum apare în sarcină, acesta având aspect ecografic

caracteristic; dozarea hormonilor de sarcină (în urină sau în sânge) pune diagnosticul de
certitudine.

Examinarea bimanuală se poate completa cu o examinare rectovaginală

bimanuală (cu indexul la nivelul vaginului şi mediusul la nivelul rectului), ce poate
decela cel mai bine o poziţie retroversă a uterului.
Examenul clinic al aparatului genital feminin se termină prin tuşeul rectal ce
permite aprecierea cu indexul a sfincterul anal, canalul anal, partea inferioară a ampulei
rectale, fundul de sac Douglas. Datorită mobilității organelor genitale interne feminine,

139
prin tuşeu rectal se pot palpa uterul, ovarele şi anexele (în cazul când acestea două din
urmă au dimensiuni crescute).
Examenul clinic al aparatului genital trebuie sa fie completat şi de examenul
clinic al abdomenului. Uneori, formaţiuni tumorale din sfera genitală pot fi palpate in
hipogastru sau fosele iliace (stângă sau dreaptă).
Datele obţinute din examenul clinic pot fi completate cu investigații paraclinice :
Ecografia : reprezintă o metodă neinvazivă prin care pot fi analizate poziţia şi
dimensiunile organelor genitale, consistenţa diverselor formațiuni ce pot apărea la
nivelul acestora (organelor genitale). O metodă cu o mai mare acuratețe este
ecografia trans-vaginală, care poate da informaţii cu privire la prezența
metastazelor abdominale sau diverselor procese (în cazul tumorilor maligne)a
structurii organelor, însa nu poate preciza întotdeauna natura leziunilor.
CT (Computer Tomograf) : aduce informaţii importante privind întinderea
tumorii, relaţiile ei cu organele vecine şi adenopatiile care pot fi prezente.
Prezența metastazelor tumorilor maligne nedecelabile ecografic, poate fi de
asemenea pusă in evidenţă cu ajutorul acestei metode. Examenul CT se poate face
şi cu substanţă de contrast, fapt ce poate aduce un plus de informaţie.
RMN (Rezonanţă Magnetică Nucleară) este metoda imagistică neinvazivă cu o
calitate cel putin egală cu a CT ce aduce cel putin tot atâtea informaţii ca şi
aceasta. Este de achiziţie mai recentă și bineînțeles costurile sunt mai ridicate.
Dozarea markerilor tumorali specifici sau nespecifici în cazul proceselor
neoplazice poate ajuta la stabilirea prognosticului bolii.
Dozarea hormonilor de sarcina (în sânge sau urină) indică prezența sarcinii.
Este un element important de diagnostic atunci când se palpează o masa tumorală
în sfera genitală la o femeie tânără.

140
7.BIBLIOGRAFIE

1.ANGELESCU N.; Tratat de Chirurgie, 2002, EDITURA MEDICALA.

2.BATES BARBARA; A Guide To Physical Examination and History Taking, 1995,
LIPPINCOTT WILLIAMS& WILKINS.
3.CLEMENTE ANATOMY; A regional atlas of the human body, fourth edition, 1998,
LIPPINCOTT WILLIAMS& WILKINS.
4.Dicţionar de Medicină — Larousse, 1998, EDITURA UNIVERS ENCICLOPEDIC
5.GLIGORE VIOREL : Semiologie Medicală, 1977, EDITURA DIDACTICA SI
PEDAGOGICA
6.GLIGORE VIOREL : Semiologie Medicală, 1977, EDITURA DIDACTICA SI
PEDAGOGICA
7. GOSSLING JOHN.A., HARRIS PHILIPP F., WITHMORE IAN; Human Anatomy,
fourth edition, 2002, MOSBY
8. GRANT'S ATLAS OF ANATOMY (Grant, John Charles Boileau//Grant's Atlas of
Anatomy); Tenth Edition, 1999, LIPPINCOTT WILLIAMS& WILKINS
9. GRAY'S ANATOMY; The anatomical basis of medicine and surgery, 38%
edition.CHURCHILL LIVINGSTONE.
10.INTERNATIONAL ANATOMICAL TERMINOLOGY, 1998, THIEME
STUTTGART-NEW YORK
11. KAMINA P.; PETIT BASSIN ET PERINEE, tome deux- Organes Genitaux, 1995,
EDITIONS MALOINE.
12. McMINN R.M.H., HUTCHINGS R.T.; Color Atlas of Human Anatomy; fifih
edition, MOSBY-YEAR BOOK, 2002.
13. MOORE K.L.: The Developing Human. Clinically Oriented Embryology, 4th ed.,
1988, Philadelphia, W. B. Saunders Company.
14.NETTER FRANCK H.; Atlas of human anatomy, 1989, CIBA-GEIGY
CORPORATION, ARDSLEY, USA.
15.NOVAK ; Ginecologie, 1999, EDITURA MEDICALA CALLISTO.
16. PAPILIAN VICTOR; Anatomia omului. Vol II.SPLANHNOLOGIA, editia a
VI-a; Editura didactica si pedagogica- Bucuresti, 1982.
17. PERNKOPF E.; Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy; Vol II; third
edition, 1989, URBAN&SCHWARZENBERG.
18. RANGA V., DIMITRIU R., ISPAS AL.T.; ANATOMIA OMULUI — PERETII
TRUNCHIULUI, 1993
19. ROHEN JOHANNES W., YOKOCHI CHIHIRO, LUTIEN-DRECOLL ELKE;
Color Atlas of Anatomy: A Photographic Study of the Human Body, fifth edition, 2002,
LIPPINCOTT WILLIAMS& WILKINS.
20. ROUVIERE H.; Anatomie Humaine Descriptive et Topographique, 10eme ed., 1970,
MASSON et CIE, PARIS.
21. ROUVIERE H.: Precis d' Anatomie et de Dissection, 9eme ed., MASSON et CIE,
1976, PARIS.
22.5SCHWARTZ : Principles of Surgery, eight edition, 2004, McGRAW - HILL.
23. SINELNIKOYV R.D.; Atlas of Human Anatomy; 1983, MIR PUBLISHERS.

141
24. SOBOTTA JOHANNES: Atlas of Human Anatomy, 2001, LIPPINCOTT
WILLIAMS& WILKINS.
25. TESTUT L.; Traite d'anatomie humaine, 8-eme edition, 1930, G.DOIN ET CIE,
PARIS.
26. TESTUT L. Trait€ d'anatomie humaine, 1931, G. DOIN ET CIE, PARIS

142