ȘCOALA POSTLICEALĂ FEG BRAȘOV

BUMBARU CRINA CODRUȚA

AMG III – A

STUDIU DE CAZ OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE

ÎNGRIJIREA PACIENTEI CU FIBROM UTERIN

1. Culegerea datelor
Nume: Grigoraș Ana
Sex: Feminin
Vârstă: 39 ani
Data internării: 20.11.2022
Data externării: 28.11.2022
Condiții de viață: bune
Antecedente personale:
 fibroadenom mamar drept operat
 menarhă la 14 ani
 ciclu menstrual neregulat, la 29,30 de zile care ține 5-6 zile, primele 3 zile
fiind cu sângerări abundente și cheaguri
 2 sarcini, 2 nașteri naturale
Antecedente heredocolaterale: mama operată de histerectomie totală din aceeași
cauză (uter fibromatos), tatăl Hipertensiune Arterială
Comportamente: comportament normal
Medicația administrată înaintea internării: Nurofen pentru calmarea durerii lombare
și pelvine.
Alergii: la acarieni, la Ambrozie
Diagnostic
La internare: Fibrom Uterin cu hemoragie

1
Diagnostic la 48 și 72 ore de la internare: Fibrom Uterin operat cu Histerectomie
totală cu anexectomie bilaterală
Motivele prezentării: metroragie, dureri lombare și pelvine.
Istoricul bolii: Pacienta afirmă că de aproximativ 6 luni, prezintă o menstră foarte
abundentă, cu cheaguri mari de sânge și cu dureri lombare de intensitate mai mare
decât acum aproximativ 6 luni, cefalee și amețeli. De asemenea, între menstre,
pacienta afirmă că sângerează spontan.
2. Examen clinic general
Stare generală: influențată
Înălțime: 1,69 m
Greutate: 64 kg
Calcul indice de masă corporală:
- IMC = 22.41 kg/m2 (Normal)
- Interval IMC normal = 18,5 – 25 kg/m2
-Interval normal al greutății pentru înălțime = 52,8 – 71,4 kg
Tegumente și mucoase: palide, calde, elastice
Țesut conjunctivo-adipos: bine reprezentat
Sistem ganglionar: nu se palpează
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osteo-articular: mobilitate normală, articulații mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonară, murmur vezicular
prezent
Aparat cardiovascular: șocul apexian prezent în spațiul V intercostal stâng, artere
periferice pulsatile, P= 88 b/min, TA= 120/90 mmHg
Aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, participă la mișcările respiratorii, sensibil la
palpare în hipogastru, tranzit intestinal prezent
Ficat, căi biliare, splină: în limite normale
Aparat genito-urinar: loje renale libere, micțiuni fiziologice, rinichi nepalpabili
Sistem nervos, endocrin, organe de simț: pacienta este orientat temporo-spațial,
acuitate vizuală normală, acuitate auditivă normală
Examen vaginal:

2
-Examen valve: col curat, sângerare abundentă cu cheaguri
-Tușeu vaginal: col închis, fără leziuni epiteliale, uter mărit în volum 12/14 cm, dur,
imobil, suplu, neregulat, sensibil
-Anexele nu se palpează
3. Investigații paraclinice
Examen radiologic care relevă un uter de 12,5 cm, cu un nodul intramural bine
individualizat, de 7,5-7,8 cm, cu dezvoltare spre stânga ce deformează cavitatea
uterină.
Analize de laborator:
Denumirea Analizei Valori obținute Valori normale
Hemoglobină 8,40 g/dl 12,3 – 15,3 g/dl
Hematocrit 31,30% 35 – 74%
Leucocite 4400/mm³  4000 – 10000/mm³ 
Glucoză 101 mg/dl 65 – 120 mg/dl
Uree 26,6 mg/dl 15,0 – 45,0 mg/dl
TGO 19 U/L 15 – 50 U/L
TGP 31 U/L 15 – 65 U/L
Fibrinogen 492 mg% 180 - 350 mg%
APTT 40’’ <40’’
Timp sângerare 2’40’’ 1 – 4’
Timp coagulare 4’55’’ 5 – 10’

Sumar de urină Valori

Acid ascorbic Negativ
Bilirubină Negativ
Corpi Cetonici Negativ
Glucoză Negativ
pH 6
Proteine Negativ
Nitriți Negativ
Densitate urinară 1010

3
 Analizele de laborator le-am efectuat pentru a verifica o posibilă anemie din cauza
menstrelor abundente pe care pacienta le are de 6 luni. De asemenea, am dorit să
aflăm valoarea fibrinogenului pentru a evalua riscul de apariție a evenimentelor
trombotice cardiovasculare. De asemenea, ne-au interesat și timpii de sângerare, fiind
foarte util înainte de procedurile invazive, pentru a anticipa probabilitatea hemoragiilor
perioperatorii.
De asemenea, examenul de urină este un test de diagnostic si ajută la identificarea
substanțelor și a materialului celular din urină, asociate cu diferite tulburări metabolice și
renale. Analiza dă indicii despre prezența infecțiilor urinare, sângerărilor la nivelul
sistemului urinar, a calculilor urinari sau a anumitor boli ale sângelui, cum ar fi diabetul
sau hepatita. Acesta face parte din setul de analize necesare inainte de realizarea unei
interventii chirurgicale planificate.
Examenul secreției vaginale: Trichomonas – micoză
Examen Citologic: Babeș Papanicolau: frotiu de tip II – celule superficiale,
intermediare, rare celule metaplazice imature și mature, infiltrat inflamator redus +
Trichomonas, Candida – negativ, floră bacteriană – coci

Grila de stabilire a gradului de dependență

NEVOIA MANIFESTĂRI DE SURSE DE PROBLEME DE GRAD DE

FUNDAMENTALĂ DEPENDENȚĂ DIFICULTATE DEPENDENȚĂ DEPENDENȚĂ
1. A respira și a Independent
avea o bună
- - -
circulație.
2. A mânca și a - - - Independent
bea.
3. A elimina. -pierderi de sânge în -pacienta pierde -tegumente palide din Dependent
afara ciclului sânge pe cale cauza pierderii de
menstrual în cantități vaginală sânge

4
 mici de 15 – 20 ml/zi
-cicluri menstruale
neregulate
4. A se mișca și a -disconfort din cauza -durerea pelvină și -deplasarea ușor Dependent
avea o bună durerilor lombare și lombară îngreunată de durere
postură. pelvine
-slăbiciune fizică
-oboseală
5. A se îmbrăca și Independent
a se dezbrăca. - - -
6. A dormi și a se -somn agitat -somn perturbat de -anxietate din cauza Dependent
odihni. -treziri frecvente, din durerea pelvină operației chirurgicale
cauza durerilor de la -dimineața pacienta
nivelul hipogastrului se trezește obosită,
calitatea somnului
nefiind una bună
7. Nevoia de a-și - - - Independent
menține
temperatura
corpului în limite
normale.
8. Nevoia de a fi - - - Independent
curat, îngrijit, de
a proteja
tegumentele și
mucoasele.
9. De a evita -risc de complicații -pacienta nu își -metroragie Dependent
pericolele. din cauze pierderilor poate îndeplini
de sânge activitățile zilnice
îndelungate din cauza
-risc de anemie sângerărilor
spontane

10. A comunica. - - - Independent

11. A acționa Independent

conform

5
 propriilor
convingeri și
- - -
valori, de a
practica religia.

12. A fi preocupat în Independent

vederea
- - -
realizării.
13. A se recrea. -teamă să plece -metroragiile -refuzul de a pleca în Dependent
departe de casă din vacanțe
cauza sângerărilor -izolare, închidere în
spontane sine
14. A învăța cum să- -nu are cunoștințe în -lipsa de informații -cunoștințe insuficiente Dependent
și păstreze ceea ce privește în domeniul medical
sănătatea. autoîngrijirea după
externare

Plan de îngrijire a pacientei cu fibrom uterin

DIAGNOSTIC DE STABILIREA INTERVENȚII EVALUARE

NURSING OBIECTIVELOR ROL PROPRIU ROL DELEGAT

1. Eliminare vaginală -fac pacientei toaleta -efectuez toaleta -administrez -tegumentele sunt
inadecvată, din locală locală de câte ori medicația la uscate și curate
cauza uterului corespunzătoare, este nevoie și fac indicația medicului: -pacienta începe să
fibromatos, pentru a menține spălaturi vaginale cu Clotrimazol 2 cp/zi prezinte o stare de
manifestată prin regiunea perineală soluții antiseptice -recoltez secreție bine și confort
hemoragie curată -aplic pansamente vaginală pentru -postoperator, revine
vaginală. -asigur hidratarea absorbate și le examen tranzitul intestinal
Postoperator, corespunzătoare schimb ori de câte ori bacteriologic și
absența tranzitului -mă asigur ca pacienta este nevoie citologic.
intestinal pentru să aibe o stare de bine -asigur repausul
materii fecale și și confort pacientei la pat
gaze, din cauza -mă asigur ca tranzitul -observ sângerarea
intervenției intestinal să revină în vaginală (aspect,

6
 chirurgicale. 2 zile pentru gaze și în cantitate, ritm de
3 zile pentru materii curgere, fac legătura
fecale. cu alte manifestări)
-îi calmez durerea cu
antialgice
-liniștesc pacienta în
legătura cu problema
sa
Postoperator:
-urmăresc apariția
gazelor
-mobilizez pacienta
pentru reluarea mai
rapidă a tranzitului
intestinal
-urmăresc apariția
primului scaun și
notez în foaia de
observații
-ofer supozitor cu
glicerină

2. Diminuarea -pacienta să aibă -instalez pacienta în -administrez -după asigurarea

mobilității, tonusul muscular pat și respect pozițiile medicația prescrisă microclimatului
manifestată prin normal și forța anatomice ale de medic: corespunzător și
disconfort fizic musculară păstrată diferitelor segmente Algocalmin 1 fiola administrarea
cauzat de durere. -pacient să aibe o ale corpului i.m pentru medicației, pacienta
Postoperator, bună postură în -am grijă ca pacienta diminuarea se mișcă fără ajutor,
refuzul de a face decurs de 2 zile să aibă o postură durerilor prezintă o postură
activități din cauza -postoperator, ca adecvată bună
plăgii abdominale, pacienta să efectueze -folosesc utilaje
manifestat prin mișcări fără ajutor în auxiliare și de confort
reticența în a decurs de 3 zile pentru menținerea
încerca să poziției anatomice
efectueze diverse -asigur igiena
activități. tegumentelor și a
lenjeriei

7
 -am grija ca pacienta
să aibe o poziție care
îi favorizează
respirația și circulația
-a doua zi
postoperator ajut
pacienta să facă
câțiva pași
-postoperator, schimb
poziția pacientei la 3
ore
-postoperator, ajut
pacienta să se ridice
la marginea patului și
să facă scurte
plimbări pe coridor de
3 ori pe zi câte 20 de
pași dimineața, la
prânz și seara

3. Dificultate în a se -pacienta să aibe un -aerisesc salonul cu -administrez la -după ce am asigur

odihni din cauza somn odihnitor 10-15 minute înainte indicația medicului pacientei un climat
anxietății și a -stabilirea unui orar de de culcare Diazepam 1 tb de liniștit, aceasta se
durerilor la nivelul somn: pacienta să -asigur un climat 10 mg seara la odihnește noaptea și
hipogastrului, doarmă 7 ore pe optim, liniștit și o culcare și are un somn liniștit și
teama de noapte, fără treziri și temperatură în salon Fenobarbital 1 f/zi odihnitor
intervenția fără sedative. între 18-20 grade C de 15 mg seara
chirurgicală, -pregătesc patul
manifestată prin pacientei cu lenjerie
insomnie, curată
provocând -servesc pacienta cu
pacientei treziri ceaiuri calmante
repetate. seara
-observ și notez
cantitatea și calitatea
somnului

8
4. Dificultatea de a -pacienta să poată -abordez cu pacienta -administrez -paciente se recrează
se recrea din efectua activități subiecte de discuție medicația prescrisă discutând cu celelalte
cauza durerilor, a recreative, mai ales pe care o interesează, în de medic colege din salon
sângerărilor perioada spitalizării scop recreativ
spontane și mai -planific activități la
apoi din cauza care să participe cu
mediului plăcere și interes
spitalicesc. -îi sugerez o tehnică
de relaxare pe care
să o practice zilnic
-le sugerez
aparținătorilor să
aducă pacientei cărți,
reviste, laptop să
poată urmări filmele
preferate

5. Deficit de -pacienta va înțelege -explic pacientei -administrarea de -pacienta a luat la

cunoaștere despre toate restricțiile necesitatea calmante pentru cunoștință toate
auto-îngrijire. privitoare la dietă, la respectării anumitor controlul durerii sfaturile în ceea ce
cum să-și controleze restricții precum: privește auto-
durerea regim alimentar bogat îngrijirea la domiciliu
-pacienta va înțelege în proteine, limitarea
că nu trebuie să efortului fizic la
depună efort fizic muncă grea în
-de asemenea, ia la gospodărie timp de o
cunoștință faptul că lună și interzicerea
trebuie să limiteze ridicării de greutăți în
activitatea sexuală brațe
timp de 2 luni

Medicație
Diazepam – antispatic, tranchilizant – 1 cp/zi sau 1 f/zi, se administrează
intramuscular sau oral, fiind indicat în stări de anxietate.

9
 Algocalmin – antiagregant, antispastic – 2 f/zi – se administrează când pacienta
prezintă stări spastice, adiminstrându-se intramuscular.
Glucoza – 1 flacon de 500 ml – crește volemia, combate deshidratarea, se
administrează intravenos în perfuzie.
Fenobarbital – 1 f/zi – utilizat ca și sedativ-hipnotic, în tratamentul insomniilor.
Poate fi administrat oral, intravenos și intramuscular.
Clotrimazol – 2 cp/zi – antifungic, administrat în tratamentul infecțiilor fungice,
cum ar fi candidoza vaginală. Se administrează intravaginal sau cutanat.

Epicriza/Evaluarea finală

Pacienta Grigoraș Ana în vârstă de 39 de ani din Brașov, a fost internată în data
de 20.11.2022 la Maternitatea din Brașov, cu diagnosticul de fibrom uterin prezentând
următoarele simptome: metroragie, dureri lombare și pelvine.
La examenul obiectiv se observă un abdomen mobil cu mișcările respiratorii,
dureros la palpare în hipogastru, se recoltează sânge și urină pentru analizele de
laborator. Pacienta este programată pentru intervenția chirurgicală pe data de
22.11.2022 ora 08:30. Intervenția chirurgicală s-a făcut sub anestezie generală, totul
decurgând în condiții bune, fără complicații pe masa operatorie. Tehnica operatorie a
fost histerectomie totală cu anexectomie bilaterală.
Pacienta a stat o zi în secția de reanimare, după care a revenit pe secția de
ginecologie unde s-au efectuat îngrijirile postoperatorii, starea generală fiind una bună.
Se externează pe data de 28.11.2022 ora 13:30 la indicațiile medicului, cu
următoarele recomandări:
 Evitarea efortului fizic timp de 2 luni
 Evitarea relațiilor sexuale timp de 6-8 săptămâni , și ortostatismul prelungit
 Odhină prelungită și dietă echilibrată: se vor evita legumele și fructele care
provoacă balonare, se indică produse lactate, supe calde, carne slabă,
consumarea a 2 l de lichide pe zi.
 La o săptămână de la externare, pacienta are voie să facă baie generală

10
 Să se prezinte la controlul medical după o lună de zile

11