Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

FORMULAREA FIŞEI STUDENŢELTI DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “N. TESTEMIŢANU”

CHIŞINĂU

DISCIPLINA MEDICINĂ INTERNĂ -SEMIOLOGIE

Şef disciplina: Groppa Liliana, dr. hab. șt. med., prof. univ.
Conducător de grupă: Cepoi Daniela, asistent universitar
Studentul examinator: Rusu Ludmila
Grupa: M1910 anul: 4

Facultatea: Medicină 1

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ Nr

Data examinării:29.11.2022
Data prezentării fişei de observaţie 5.12.2022
Nota _______________________

Chișinău 2022
 Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

FIŞA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Ilico Ivan Gheorghi
Vîrsta: 12.03.1967 sexul: M
Profesiunea şi specialitatea: Nu lucrează, Invaliditate gradul II
Domiciliul: r. Rîșcani s. Grinăuți
Data şi ora îmbolnăvirii: 23.11.22 14:00-15:00
Data şi ora adresării la medic: 25.11.22 08:43
Diagnosticul de trimitere: Sindrom nefrotic, leziuni glomerulare segmentare și focale. Cardiopatie
hipertensivă cu insuficiență renală.
Diagnosticul de internare: Sindrom nefrotic, leziuni glomerulare segmentare și focale. Cardiopatie
hipertensivă cu insuficiență renală.
Diagnosticul clinic:

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Durere lombară cu iradiere, disurie, polachiurie, dispnee, cefalee de tensiune, vertij, oboseală generală,
fatigabilitate, greață, dureri în articulații

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

 Se consideră bolnav din 1996 când au aparut pentru prima dată durerile lombare și disurie, a
fost diagnosticat cu pielonefrită cronică, administrează tratamentul neregulat. Internări
frecvente în spital pe baza de stare alterată.
 Hipertensiune arterială de mai mulți ani cu cifre maximale 220/110 – se tratamează reglat
dimineața cu tab. Rawel (Indapamidă) 1,5 mg (1 tab. și jumătate) și cu tab. Captopril (IECA)
25 mg.
 In martie 2022 a efectuat biopsia renală, pentru suspecție la amiloidoza renală, a fost
diagnosticat cu glomeruloscleroză focal-segmentară, administrează regulat tab.
Metilprednisolon 4mg.
 Atrită din luna martie 2022, este internat. Cu alterarea stării generale acum 1 luna, cu acutizări
în ultimele 10 zile.
 A fost internat în mai 2022 în secția nefrologie în urma unei alterări stării generale, dupa
spitalizare starea s-a ameliorat.
 Pe 23.11.22 starea generală a pacientului s-a agravat brusc cu dureri lombare puternice cu
iradiere în membrele inferioare, cu TA 210/110, cefalee semnificativă, vertij, oboseală
generală. Pacientul a chemat ambulanță, în urma tratamentului de urgență starea bolnavului s-a
stabilizat. Pacientul singur programat se adresează la medic pe 25.11.22 la SCR „Timofei
Moșneaga”, secția nefologie.
 Pe 25.11.22 se indică soluție Tramadol 50 mg/ml i/v (consultat medic ATI) din cauza unui
sindrom algic pronunțat.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

 Bolnavul s-a născut pe 12 mai 1967 în satul Grinăui raionl Rîșcani, a crescu și s-a dezvolatat în
rând cu alți copii de vârsta lui. Are studi medii. Condițiile trai până în prezent – satisfăcătoare.
 A lucrat tăietor de metale din 1991 până în 2015
 A practicat relativ rar sportul, a dus un mod de viață sedentar.

Chișinău 2022
 Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”
 Bolnavul la moment nu fumează, dar susține că a fost fumător in perioada 1991-1998, nu
consuma alcool, fără deprinderi nocive. Regimul alimentar nu respectă mereu.
 A suferi fractura claviculei, a fost operat, și fractură la picior în 1993 în urma strivirii sub un
obiect greu.
 Hepatita C din 2000, tratament antiviral nu a luat.
 Gută de 3-4 ani, se tratează cu alopurinol 100 mg de 2 ori pe zi.
 A fost diagnosticat cu Tuberculoză comunitară în 2014, cu lobectomie a plămânului stâng.

Anamneza alergologică – neagă

Anamneza de asigurare socială – Invaliditate gr. II

Antecendentele eredo-colaterale – membrii familiei au fost hipertensivi, susține prezența

patologiilor renale. Tata a fost bolnav de Tuberculoză.

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: gravitate medie
Conştiinţa bolnavului: clară
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obişnuită
Tipul constituţional: normostenic
Conformaţia corpului: talia - 180 masa corporală bolnavului – 83
Indicele masei corporale (IMC) = 25,2 - Supraponderal
Tegumentele şi mucoasele vizibile:
pielea- Roz-palidă, fără modificări patologice
mucoase vizibile- roz, umede, curate
Părul: conform vârstei, pilozitate redusă
Ungiile: forma obișnuită, fără modificări în formă de striții sau stratificări
Ţesutul adipos subcutanat: Repartizarea relativ uniform, cu o ușoară predominare abdominală
Gradul de nutriţie - satisfăcător
Ganglioni limfatici: nu se palpează
Edeme: periferice, moale, lasă godeu.
Capul: proporțional, puncte dureroase nu se determină
Gîtul: proporţional, fără deformații, fără pulsație patologică
Muşchii: Gradul de dezvoltare – scăzut, tonusul scăzut, fără atrofii sau îndurații, fără dureri.
Oasele: Fără deformații și durere la palpare și percuție
Articulaţiile: mobilitate activă, durere în timpul palpării

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
Dispneia: apariția la efort fizic și suprasolicitare, fără acces de sufocare
Inspecţia
Nasul: Respirație nazală liberă ușoară, cu participarea aripilor nazale în respirație, fără dureri în
regiunea rădăcinii nasului și a sinusurilor
Vocea: neschimbată
Cutia toracică: simetrică uniformă a ambelor hemitorace în actul de respiraţie.
Tipul respiraţiei mixt, FR – 18/min
Palpaţia
Participarea în actul de respiraţie a ambelor hemitorace
Cutia toracică relaiv elastică
Fără dureroase

Chișinău 2022
 Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”
Percuţia
Sunet clar pulmonar
Auscultaţia
Murmur vezicular
Fără sufluri supraagăugate și raluri

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele
Dispnee: în efort fizic, palpitații
Palpaţia
Șocul apexian nu se palpează
Percuţia
Limitele cordului fără modificări, pediculul vascular în limetele normei.
Auscultaţia
Zgomotele cardiace se aud clar, sonor, ritmic.
Tensiunea arterială: 160/90
FCC: 80/min

4. APARATUL DIGESTIV
Acuzele
Abdomen simetric
Apetitul: normal
Pierderea în greutate (slăbirea ponderală):Ultimul an
Setea: în normă
Deglutiţie: liberă
Scaun: fără dereglări
Palpare
Moale, indolor, fără îndurții sau hernii. Ficatul și splina nu se palpează.
Percuţia
Timpanism cu zone de matitate deasupra ficatului (mai jos de rebordul costal)și splinei,
Auscultaţia
Peristaltismul intestinului - în normă

5. SISTEMUL URINAR
Acuzele
Durere lombară cu iradiere, disurie, polachiurie
Edeme: periferice moderate, în regiunea lombară absente, la nivelul pleoapelor absente.
Dureri în regiunea lombară cu iradieri
Diureza normală
Urina: cantitate normală, culoarea calben deschisă, clară
Inspecţia
Edeme: periferice, moi, lasă godeu.
Palpaţia
Rinichii nu se palpează,
Percuţia
Tapotament (Giordano) şi manevrei Pasternaţki, bilateral negative.

6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele
Slăbiciune, supraoboseală, dispnee, vertijuri.
Inspecţia
Starea tegumentelor şi mucoaselor vizibileroz palide

Chișinău 2022
 Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează, splina nu se palpează.
Percuţia
Oasele indolore

7. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele
Pierdere în greutate
Inspecţia
Dezvoltare fizică completă, Particularităţile repartizării ţesutului adipos subcutanat relativ uniform cu
o ușoară predominare abdominală.
Palpaţie
Glanda tiroidă marită
Auscultație: sufluri patologice nu se determină.

8. STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conştiinţa: clară
Comportamentul social adecvat.
Autoaprecierea stării adecvată.
Orientare în spaţiu şi timp.
Dispoziţia: echilibrată
Memorie: bună
Semne meningiene: absente
Pupilele: simetrive, anizocorie absentă
Senzaţie de răcire a membrelor.

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

Glomerulonefrită cronică difuză, varianta morfolocică scleroza focală segmentară. BCR G4A3
KDIG. HTA gr.III risc adițional foarte înalt. Cardiopatie hipertensivă. Insuficiență cardiacă gr.III
NYHA. Hepatită cronică virală.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Hemoleucogramă – pentru determinare hemoglobinei și excluderea unui proces anemic, determinarea
VSH, formula leucocitara pentru excluderea unui proces infecțios, precum și nivelul leucocitelor
pentru un proces alergic.
Examenul sumar al urinei – pentru a aprecia aspectul macroscopic, a pune în evidență sedimentul
urinar, a exclude hematuria, leucocituria, a determina proteiuria
Biochimia generală a sângelui – determinarea nivelului de creatinină, uree serică, colesterol total,
ionograma, ALAT ASAT, bilirubină liberă și cea neconjugată, glicemia pentru aprecierea prezenței
sau absenței DZ ca potețial factor de risc cardiovascular. Coagulograma – pentru aprecierea riscului
trombozelor vasculare. Probele reumatice pentru aprecierea nivelului proteinei C reactivă, hormonii
tiroidieni pentru excluderea unei patologii endocrine.
Ionograma: pentru a exclude dezechilibrul electrolitic.
Probe funcționale renale – pentru aprecierea ratei filtrației glomerulare
ECG – pentru a apre
Radiografia cutiei toracice – pentru a eclude un process infiltrative pulmonar

VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI

SUPLIMENTAR

Chișinău 2022
 Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Se evidențiază o preurezie minimî în sinusul costodiagragmal stîng

Poate fi un semn sever al sindromului nefrotic, asociat cu lipsa unui segment al plămânului în
urma lobectomiei.

Chișinău 2022
Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Chișinău 2022
 Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”
Hemoleucograma
Se evidențiază o sădere semnificativă a nivelului de trombocite (102 000), o creștere a nivelului de
monocite (0,62), o creștere dublă de limită maximă a eozinifilelor (0,83; 10,20%)
VSH marit (20 mm/h)

Trombocitopenia poate fi cauzată de sinteza scăzută de tromboetină de către ficat, din cauza hepatitei
C din 2000, bolnavul ne administrând tratament corespunzător.
Nivelurile crescute de monocite și eozinofile poate fi consecința unuei recții alergice medicamentoase
ca (alopurinolul), sau a unei parazitoze.

Biochimia sângelui
Creșterea nivelului acidului uric (500,10)
Albumina scăzută semnificativ(33,40)
Calciu ionizat scăzut sever (1,01)
Clor majorat (109,90)
Creatinina majorată (271,30)
GGT (Gama-glutamiltranspeptidaza) majorată (327,50)
Proteina totală scăzută sever (69,50)
Ureea majorată (16,60)

Cresterea nivelului acidului uric și a calciului ionizant poate fi cauzată de o rectie toxico-
medicamentoasa
Proteina totală și albumina scăzută din cauza pierderilor proteice (sdr nefrotic)
Calciu ionizant scăzut deorece antitatea de proteine din sange afecteaza nivelul calciului, 45% din
calciul seric este legat de proteine, astfel scaderea albuminei serice determina scaderea calciului seric
total, iar organismul folosește calciu ionizant fapt ce duce la scăderea lui

Probe funcționale renale

Creatinina în sânge majorată (264,20)
Creatinina în urină majorată (2,64)
Filtrația glomerulară scăzută sever (61,30)
Ureea în sânge majorată (19,10)

RFG scăzută pe baza progresării bolii la fel și creatinina în sânge și urină

Horminii tiroidieni
TSH majorați (4,22)

Probe reumatice
Proteina C reactivă crescută (63,00)

Coagulare
D-dimeri cantitativ majorat (3,13)
Fibrinogen (4,90)

Proprietăți fizico-chimice a urinei

Densitatea relativă este scăzută (1,008)

Chișinău 2022
Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Chișinău 2022
Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Chișinău 2022
 Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

IX. DIAGNOSTICUL DIFETENTIAL

Diferențierea GNFS primară de ccea secundară – prima poate răspunde la imunosupresie
(CS), cea secundară se tratează prin reducerea presiunii intraglomerulare (IECA). La
primară – debut acut al SN, la secundară - progresarea lentă a proteinurie și a insuficienței
renale , proteinuria depășește 3-4 g/zi, hipoalbuminemie și edeme sun rare.
Cu GNC complicată cu insuficiență renală progresivă.

Chișinău 2022
 Universitatea de Stat de medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”
X. DIAGNOSTICUL CLINIC
XI. TRATAMENT

Chișinău 2022