Foaie de Observatie Clinică: Amigdalită Foliculară USMF
Foaie de Observatie Clinică: Amigdalită Foliculară USMF
Foaie de Observatie Clinică: Amigdalită Foliculară USMF
2017
FOAIE DE OBSERVAIE
I. ANAMNEZA BOLII.
1. ACUZE LA INTERNARE:
Durere la deglutiie,
Febr 38,5OC,
Rinoree mucopurulent
slbiciune general,
fatigabilitate,
activitate fizic sczut.
4. Vaccinoprofilaxia:
6. Anamneza eredo-colaterala:
Mama sufera de pancrreatita cronic.
Concluzie:Anamneza eredo-colaterala neagravata.
Diagnosticul clinic
n baza acuzelor pacientului:
Durere la deglutiie,
Febr 38,5OC,
Rinoree mucopurulent
slbiciune general,
fatigabilitate,
activitate fizic sczut.
n baza istoricul actualei boli:
Se consider bolnav de 2 zile ,cnd a aprut febra 38,5 OC i durerile la
deglutiie, diaree sau vom nu prezenta. La domiciliu a primit tratament cu
antipiretice cu ibuprofen 200mg. Pe data de 29.01.2017 starea pacientului nu
s-a ameliorat i a fost solicitat serviciul AMUP. A fost diagnosticat cu Angin
folicular si transportat la SCMBCC, aici fiind internat in stationar pentru
precizarea diagnosticului si elaborarea tacticii de tratament.
n baza examenului obiectiv:
Starea general a bolnavului de gravitate medie, poziia n pat activ.
La inspectia orofaringelui se determina mucoasa orofaringelui hiperemiata,
hiperemia nedelimitata, repartizata difuz, amigdalele hipertrofiate gr I-II,
prezenta foliculilor de nuanta alba-galbuie pe ambele amigdale palatine.
In baza consultatiei medicului ORL:
Orofaringoscopic: mucoasa hiperemiata, amigdalele palatine hipertrofie gr. II,
foliculi unici pe amigdale
Rinoscopic:mucoasa edematiata, violacee
Otoscopic: fara modificari
Diagnostic: Amigdalita foliculara. Rinofaringita
Diagnosticul clinic definitiv :
Diagnosticul principal: Amigdalita foliculara
31.01.2017 08:50
Starea general a bolnavului este de gravitate medie,cu dinamica pozitiva
Acuza-durere la deglutitie, slabiciune generala, rinoree mucopurulenta.
Tegumentele snt roz-pale, curate. Mucoasa orofaringelui hiperemiata.
Auscultativ- murmur vezicular bilateral,FR= 20 r/min
Limitele cordului-in limitele normei.
Zgomote cardiace ritmice, pulsul =82 bat/min, TA = 110/70 mm Hg,
Limba umed, far depuneri.
Abdomenul este moale, indolor.
Ficatul nu este mrit.Splina nu se palpeaza.
Scaunul este regulat.Miciunile normale.
Pacientul continu tratamentul conform fiei.
01.02.2017 08:50
Starea general a bolnavului este de gravitate medie,cu dinamica pozitiva
Acuza-durere la deglutitie slabe, rinoree mucopurulenta.
Tegumentele snt roz-pale, curate. Mucoasa orofaringelui slab hiperemiata.
Auscultativ- murmur vezicular bilateral,FR= 20 r/min
Limitele cordului-in limitele normei.
Zgomote cardiace ritmice, pulsul =76 bat/min, TA = 110/70 mm Hg,
Limba umed, far depuneri.
Abdomenul este moale, indolor.
Ficatul nu este mrit.Splina nu se palpeaza.
Scaunul este regulat.Miciunile normale.
Pacientul continu tratamentul conform fiei.
02.02.2017 08:50
Starea general a bolnavului este de gravitate medie,cu dinamica pozitiva
Acuza- rinoree seroasa.
Tegumentele snt roz-pale, curate. Mucoasa orofaringelui roza.
Auscultativ- murmur vezicular bilateral,FR= 20 r/min
Limitele cordului-in limitele normei.
Zgomote cardiace ritmice, pulsul =78 bat/min, TA = 115/70 mm Hg,
Limba umed, far depuneri.
Abdomenul este moale, indolor.
Ficatul nu este mrit.Splina nu se palpeaza.
Scaunul este regulat.Miciunile normale.
Pacientul continu tratamentul conform fiei.
03.02.2017 08:50
Starea general a bolnavului este satisfacatoare
Acuza- rinoree seroase.
Tegumentele snt roz-pale, curate. Mucoasa orofaringelui normala.
Auscultativ- murmur vezicular bilateral,FR= 20 r/min
Limitele cordului-in limitele normei.
Zgomote cardiace ritmice, pulsul =72 bat/min, TA = 110/70 mm Hg,
Limba umed, far depuneri.
Abdomenul este moale, indolor.
Ficatul nu este mrit.Splina nu se palpeaza.
Scaunul este regulat.Miciunile normale.
Pacientul se externeaza din stationar .
XI. Foaia de monitorizare a termometriei
XII. Pronosticul
Pronosticul pentru viata este favorabil , cu restabilirea in scurt timp a
capacitatii fizice cu conditia respectrii regimului medicamentos si a
recomandarilor
XIII. Epicriza
Pacientul Grumeza Ahmed se consider bolnav de 2 zile ,cnd a aprut febra 38,5
O
C i durerile la deglutiie, diaree sau vom nu prezenta. La domiciliu a primit
tratament cu antipiretice cu ibuprofen 200mg. Pe data de 29.01.2017 starea
pacientului nu s-a ameliorat i a fost solicitat serviciul AMUP. A fost diagnosticat
cu Angin folicular si transportat la SCMBCC, aici fiind internat in stationar cu
simptomele Durere la deglutiie, febr 38,5OC, rinoree mucopurulent, slbiciune
general, fatigabilitate, activitate fizic sczut.
In baza datelor clinico-paraclinice:
Aparatul respirator:
Acuze: Durere in git, febr 38,5OC, rinoree mucopurulent,slbiciune general,
fatigabilitate.
La inspectia orofaringelui se determina mucoasa orofaringelui hiperemiata,
nedelimitata, repartizata difuz, amigdalele hipertrofiate gr I-II, prezenta foliculilor
de nuanta alba-galbuie pe ambele amigdale palatine
Aparatul digestiv:
Acuze: durere la deglutiie, febr 38,5OC, slbiciune general, fatigabilitate,
activitate fizic sczut.