Bolile

Mediastinului

Conf.dr. Nicolae.Camelia
 =Mediastinul reprezinta spatiul median intre cei doi pulmoni

.-regiune viscerala
- organe ale aparatului cardio-vascular respirator si digestiv, timusul,
vase si ganglioni limfatici
- inconjurate de tesut conjunctiv mediastinal si tesut adipos reprezentat
de corpul adipos retrosternal si al spatiului subcardiac.
-Anterior peretele steno-condral
-posterior vertebrele toracice
-lateral pleurele mediastinale
-inferior diafragma.
-Limita sa superioara este constituita de un oblic care trece prin
marginea superioara a manubriului sternal si a discului dintre C7 si T1.
 Mediastinul superior
-Originea muschilor sterno-hioidieni si sterno-tiroidieni,
-extremitatea caudala a m. lungi ai gatului,
-arcul aortic,
-trunchiul brahio-cefalic,
-carotida comuna stanga şi a. subclavia stangă
- venele brahio-cefalice, care se unesc si formeaza vena cava
superioara, - vena intercostala superioara stanga,
-traheea,
-esofagul,
-ductul toracic, n. laringeus recurens stâng,
-n. frenici, n. cardiaci
-ganglioni limfatici.
 mediastinul anterior

între stern şi pericard,

conţine
-ligamentele sterno-pericardice,
-aa. Toracica interna
-ţesut conjunctiv lax
 Mediastinul mijlociu

Cuprinde
- inima şi pericardul ,
-bifurcaţia traheei şi bronhiile principale,
-aorta ascendenta,
-trunchiul pulmonar,
-aa. şi venele pulmonare dreapta şi stangă,
-partea intrapericardica a venei cave superioare,
-vena azygos,
-nervii frenici,
-aa. pericardofernice
-ganglionii limfatici traheobronsici
-plexul cardiac
 Mediastinul posterior

- este posterior de bifurcaţia traheei, a venelor pulmonare şi pericardului.

• Esofagul
• Aorta descendentă
• nn. Vagus
• Ductus toracicus
• V. Azigos et hemyazigos
• Ganglionii toracali ai lanţului
simpatic
• Nn. Splahnicus major et minor
• Ganglionii limfatici mediastinal
 Clasificarea maladiilor chirurgicale ale mediastinului
a. Infectiile mediastinului - mediastinitele acute: prin perforare esofag -
mediastinitele subacute - mediastinitele cronice: granulomatoasa,
scleroasa
b. Chisturile mediastinului: bronhogenetic, esofagian, gastro-enteric,
neuro-enteric, timic, al canalului toracic, hidatic
c. Tumorile cu celule germinale: teratomul benign, seminomul, tumori
neseminomatoase (coriocarcinom, carcinom embrionar,
teratocarcinomul, tumora de sinus endodermal)
d. Tumorile neurogene: benigne (neurilemom, neurofibrom,
schwanom, ganglioneurom) si maligne (schwanom malign,
ganglioneuroblastom, feocromocitom malign, tumora Askin) d.
Tiroida mediastinala (gusa): cervico-mediastinala si ectopica
mediastinala
e. . Paratiroida mediastinala
f. Limfomul mediastinal : hodgkinian si nehodgkinian
g. Tumorile mezenchimale mediastinale: lipom, liposarcom,
hemangiom, angiosarcom, hemangioendoeliom, fibrom,
fibrosarcom, histiocitom fibros malign, etc
 Simptomatologia generală a tumorilor mediastinale.

1. Tulburări de iritaţie şi compresiune

traheobronşică
· Dispnee în funcţie de volumul tumorii;
· Tuse de iritaţie, seacă;
· Hemoptizie este rară datorită invaziei tumorale a bronşiei sau
congestiei de vecinătate;
· Atelectazia diferitelor teritorii.

2. Tulburări cardiocirculatorii ·
Tahicardie
· Palpitaţii
3.Sindroamele de compresiune vasculară:

· Sindromul de cavă superioară – în amonte de tumoră se produce staza; turgescenţa

venelor jugulare, edemul feţei, gâtului, umerilor şi al regiunii anterosuperioare a
toracelui;
flebografia evidenţiază obstrucţia cavei superioare,
iar flebomanometria – hipertensiune venoasă până la 120 mmHg
·
Sindromul de trunchi venos brahiocefalic (drept sau stâng) se manifestă prin apariţia
circulaţiei colaterale pe stînga sau dreapta a toracelui superior (anastomoze dintre
vena jugulară anterioară cu vena mamară internă şi vena axilară)

· Sindromul de venă azigos este rar şi confuz conturat clinic.

S-a descris circulaţia colaterală laterotoracică sau în centură la baza toracelui,
însoţite de hidrotorax drept şi hemoptizii
· Sindromul de cava inferioară

-este dat de tumorile mediastinului inferior şi se manifestă prin

hepatomegalie, ascită, edeme ale membrelor inferioare, circulaţie colaterală
lateroabdominală şi laterotoracică inferioară

Sindromul de venă pulmonară

se realizează prin compresiunea venelor pulmonare cu stază retrogradă,
infarctizări, cianoza, revărsate pleurale, hemoptizii, raluri la bază ·
Sindromul de arteră pulmonară – suflu în spaţiul II, III intercostal stâng şi
suflu sistolic, cianoză cefalică

4 .Sindromul de compresiune esofagiană

· Disfagie · Dureri retrosternale
5. Sindromul de compresiune cardiacă · Dureri precordiale
5.Sindromul de iritaţie şi compresiune nervoasă

· Nervului recurent – disfonie, voce bitonală

· Nervului frenic – sughiţ, dureri în umăr, paralizie diafragmatică ·
Nervului vag – bradicardie, sialoree, tulburăti intestinale (atonie, greţuri,
vărsături, constipaţie, colici biliare şi renale)
· Nervului simpatic – sindromul Claude Bernard Horner – enoftalmie, ptoză
palpebrală, mioză ·
Nervului intercostal – dureri cu iradieri de-a lungul spaţiilor intercostale,
senzaţii de arsură
· Plexului brahial – sindromul Pancoast-Tobias- Dureri scapulohumerale şi în
membrul superior, atrofia musculară a centurii scapulare şi mişchilor
membrului superior, areflexie osteotendinoasă
· Tulburări medulare – (pareze – paralizii)apar în tumorile mediastinale
posterioare cu invazia canalului rahidian
 Simptome locale

agravata de tuse, flexia/extensia capului, palparea coastelor

difuza violenta, nevralgica iradiata pe un traiect nervos de tip
frenic – puncte dureroase parasternal si la varful coastei X (punct
Gueneau)
intre capetele de insertie sternal si clavicular ale m. SCM
cervicobranhiala – din regiunea cervicala – axiala – sub
epitrohlee – mana
de tip intercostal – puncte dureroase parasternal, pe linia axilara
medie, paravertebral
de tip anginos – prin compresia plexurilor nervoase cardiace
 Simptome de extindere regionala
-Disfonie – compresia n. recurent cu pareza corzii vocale stangi
Raguseala vocea bitonala

Digestive
- sughit rebel –
. - iritare n. frenic - disfagie
– compresie esofag - varsaturi – insotind accesele de tuse, prin iritarea
n. vag
 Simptome generale

-Febra –mediastinita, suprainfectare

tumorala,febra neoplazica
-Inapetenta ,scadere in greutate,
-Astenie fizica
-Tahicardie
-Sindroame paraneoplazice
INVESTIGA
TII
 Tumori neurogene
cea mai comuna tumora primara mediastinala (21% din
formatiunile mediastinale la adult, 40% la copil) deriva din
trunchiul nervos simpatic paravertebral si nervii spinali 20%
tumori maligne

Tumori derivate din nervii periferici

1. Neurofibrom 2. Neurofibrosarcom 3. Neurilenom
(shwanom)
B. Tumori dertivate din ganglionii simpatici 1.
Ganglioneurom (neurinom) 2. Neuroblastom 3.
Simpaticoblastom 

Tumori neurogene
la adult – majoritatea tumorilor sunt benigne si
asimptomatice
la copil – 50% sunt maligne si simptomatice
Radiologic – formatiuni opace paravertebrale
unilaterale

Neurofibromul tumora benigna incomplet capsulata

15% se malignizeaza; 25% se asociaza
neurofibromatozei Recklinghausen poate avea
dimensiuni mari → compresii nervoase/pe structuri
adiacente
Tratament: - chirurgical
 Hernia prin foramen
Bochdalek
cea mai frecventa hernie diafragmatica
de obicei defectul este posterolateral pe stg.
apare frecvent la copil
Dg. pozitiv:
TC
Tratament: - chirurgical doar la cei simptomatici
 MEDIASTINITA ACUTA

Etiologie
perforarea esofagului secundar neoplasm esofagina sau bronsic
invaziv
sternotomie mediana in chirurgia cardiaca
perforarea esofagului prin corpi straini,
sclerozare varice esofagiene, arme
sdr. Mallory-Weiss
chirurgia glandei tiroide – infectie propagata pretraheal
fizic: radioterapie
rar: extensie directa a infectiei din tesut adiacent (plaman, pleura,
pericard)
Infectie dentara
Abces periamigdalian,retrofaringian
Droguri intravenos
 Clinic
stare grava (prostratie, agitatie); febra, frison
durere toracica mare accentuata de miscarile respiratorii, extensia
gatului
la palpare – durere ± crepitatii (emfizem subcutan

Paraclinic
biologic: probe inflamatorii ↑↑
radiologic: largire localizata/difuza a opacitatii mediastinale ± uneori
pneumotorax, hidropneumotorax
TC – demonstreaza prezenta lichidului
biopsie aspirativa – obligatorie pt. analiza lichidului patologic
 Tratament
drenaj aspirativ
toracotomie – in caz sever (ruptura esofagiana
) antibioterapie metronidazol 2 g/zi 10-14 zile
penicilina 6-12 mil. UI/zi
antistafilococice – oxaciclina, rocephin (1 g/zi)

Mediastinita acuta dupa chirurgie cardiaca

incidenta 0,4-5% se manifesta la 4-30 zile postoperator (de
obicei la 14 zile)
Dg. pozitiv – biopsie aspirativa Tratament – drenaj imediat,
debridare, antiobioterapie
Mortalitate > 20%
 EMFIZEM MEDIASTINAL
(PNEUMOMEDIASTIN)

Prezenta de gaz (aer) in interstitiu mediastinal

Cauze ruptura alveolara cu trecerea aerului in mediastin
boala de cai aeriene + manevra (tuse, stranut, varsatura, Valsava
repetat, ventilatie mecanica)
apare la astmatici
cetoacidoze diabetice cu hiperventilatie si varsaturi incoercibile
ventilatie mecanica, decolari rapide
Clinic
asimptomatic/durere retrosternala severa agravata de respiratie,
deglutitie
emfizem subcutan (crepitatii) in furculita sternala semn
Hamman – zgomot sincron cu bataile cordului, in decubit lateral
(50%)
Dg. pozitiv: radiologic – pneumomediastina
Tratament nu e necesar; aerul se resoarbe mai repede la inspir de
concentratii ↑ O2
rar – decomprimarea chirurgicala a mediastinului prin
aspirare/toracotomie
 MEDIASTINITA GRANULOMATOASA SI
FIBROASA
Extreme ale inflamatiei cronice granulomatoase ale
mediastinului

Faza I – ggl. mediastinali participa in infectii

granulomatoase pulmonare TBC, silicoza, sarcoidoza,
histoplasmoza asimptomatice → granuloame 4-10 cm
Faza II – transformare fibroasa idiopatic, postiradiere,
std tardiv mediastinita gr. compresii → modificari
degenerative corticoterapia ineficienta
 Clinic
sdr. de vena cava superioara
diverticuli de tractiune, tulburari de motilitate esofagiana, disfagie
obstructie traheala/pe bronsii mari
obstructie pe arterele sau venele pulmonare proximale
afectare nervoasa: - raguseala, paralizie diafragm, sdr. Horner

Radiologic
mediastinita granulomatoasa – masa localizata (aria paratraheala dr.)
mediastinita fibroasa – largire generalizata a portiunii superioare TC –
pentru anomalii neevidentiate radiologic

Tratament – specific – antibacilar - amfotericina B – histoplasmoza -

cortizon – uneori pt. fibroza - chirurgical – eficienta nedovedita
Masa mediastinala