Nume: Gildean Amalia

Specializare: 2C AMG BUGET

Clasificarea plagilor

Plaga (rana, traumatism deschis) reprezinta lipsa de continuitate a pielii, mucoaselor si

tesuturilor subiacente, produsa prin agenti traumatici (mecanici, termici, chimici, electrici, etc.).

In functie de natura agentului traumatic:

- mecanic - taiere, intepare, muscatura, impuscare, interventie chirurgicala sau accidentala
- termic - arsura,degeratura
- chimic - arsura chimica
- electric - electrocutare, trasnet

In functie de regiunea anatomica interesata:

- regiune cefalica (scalp, fata)
- gat
- membre
- trunchi (abdomen, torace, pelvis)

In functie de profunzime si complexitate:

- plagi superficiale - limitate la tegument si tesuturile subiacente; nu depasesc fasciile de invelis
- plagi profunde:

 nepenetrante (nu patrund in cavitati seroase): oarbe, in seton (deasupra fasciei

superficiale), transfixiante (simple sau complexe): abraziuni, laceratii, echimoze, contuzii
 penetrante (cu sau fara leziuni viscerale)

In functie de timpul scurs de la trauma:

- plagi recente (pana la 6 ore de la accident, fara semne de infectie)
- plagi vechi (peste 6 ore de la accident)

In functie de circumstantele producerii accidentului: traumatism rutier, de munca, domestic, etc.

In functie de gradul contaminarii si prognoza ratei de infectii:

- plagi curate - incizii chirurgicale pe tegumente dezinfectate, fara patrundere in tractul digestiv
(hernii, etc.); risc de infectie existent - in jur de 2%
- plagi cu contaminare minima (din tractul digestiv, respirator sau genitourinar); rata de infectie -
in jur de 4%
- plagi contaminate (contaminare majora a plagii): abordarea terapeutica corecta duce la risc de
infectie in jur de 8%
- plagi infectate (presupun o infectie preexistenta: peritonita apendiculara, etc.) sau aparuta
secundar neglijarii plagii; risc de infectie de pana la 40%.

Contaminarea plagii

Microflora endogena are un potential infectant care variaza in functie de regiunea anatomica la
nivelul careia este localizata plaga: zonele umede (axila, perineu) prezinta concentratie
bacteriana mai mare decat zonele uscate (trunchi, brate); concentratie mare bacteriana intartrul
dentar, in fecale.
Flora exogena intervine cand plaga nou creata vine in contact cu pamant, mizerie (vezi anamneza
asupra imprejurarilor), corpi straini cu potential infectant foarte mare, plagi muscate, etc.

Semne de infectie

Deseori, plagile netratate, mai ales in cazul pacientilor cu status imun deficitar, se pot infecta,
lucru manifestat prin diverse simptome, precum:

 febra (temperatura mai mare de 37.5C

 greata, fatigabilitate, stare generala alterata
 eritem local
 edem local
 cresterea temperaturii locale
 varsaturi
 secretii purulente

Tratament

Tratamentul plagilor presupune mai multe etape, hemostaza reprezentand primul gest terapeutic
in prezenta unei plagi (urgenta absoluta).

Hemostaza initiala (de obicei provizorie) se poate face prin:

- compresie la distanta (comprimare a vasului mare aferent ce este lezat in plaga) se poate face
manual, prin flexie pe rulou sau prin garou (atentie la ischemia ce poate fi produsa - la fiecare
ora se recomanda eliberarea acestuia; de asemenea, la scoaterea lui exista riscul declansarii
socului de garou" prin trecerea in circulatie a unor citokine acumulate in membrul ischemic;
manseta unui tensiometru umflata la o presiune mai mare decat presiunea arteriala sistolica poate
indeplini aceeasi functie)
- pansament compresiv la nivelul plagii.

Hemostaza definitiva: se realizeaza de obicei in cadrul unui spatiu medical adecvat (camera de
garda, sala de operatie, etc.) se face prin ligatura, electrocoagulare sau sutura vasculara; exista
situatii deosebite (leziuni traumatice vasculare mici-medii survenite pe tesuturi patologice) in
care hemostaza nu poate fi obtinuta decat prin aplicare de tamponament cu mesa Mickulicz (apa
oxigenata poate juca si ea un rol in astfel de situatii); daca nu se realizeaza o hemostaza corecta,
la nivelul plagii se pot forma hematoame care reprezinta medii de cultura excelente pentru
eventuali germeni.

Anestezia poate fi de mai multe tipuri:

- locala - injectarea unei substante in pielea intacta de la periferia plagii (de preferat) sau in
versantii interni ai plagii; se utilizeaza de preferinta lidocaina sau bupivacaina (durata de 4 ori
mai mare); eventuala asociere cu adrenalina (actiune vasoconstrictoare) cantoneaza local
anestezicul, prelungindu-i actiunea (scade insa apararea locala; nu este indicata mai ales in
plagile contaminate sau infectate; de asemenea, adrenalina trebuie sa fie folosita cu precautie in
cazul pacientilor cardiaci)
- topica (de contact) - se foloseste mai ales pentru blocarea perceptiei dureroase la nivelul
mucoaselor si conjunctivelor, nefiind la fel de eficienta la nivelul tegumentelor; datorita asocierii
cu adrenalina are efect vasoconstrictor intens si de aceea nu se recomanda folosirea pentru
degete, ureche, penis (vascularizatie de tip terminal), unde exista risc de ischemie si necroza
- regionala (se poate practica atunci cand nervii ce ajung in plaga sunt situati relativ superficial):
blocurile anestezice regionale au avantaj fata de anestezia locala ca nu deformeaza plaga,
permitand o reconstructie mai usoara; dezavantajele sunt legate de neinsusirea tehnicilor corecte,
injectarea incorecta intravenoasa, injectarea unei cantitati prea mari, administrarea intr-un organ
bine vascularizat (cu repercursiuni sistemice); exemple: bloc regional al pumnului (pentru plagi
ale mainii), blocuri digitale, bloc al gleznei, blocuri faciale, bloc auricular, bloc axilar, etc.
- generala: se practica in cazul plagilor extinse pe suprafete largi, complexe si in special in cazul
plagilor penetrante cu leziuni viscerale.

Indepartarea parului - parul reprezinta o sursa de contaminare a plagii, iar indepartarea sa reduce
riscul de infectie.

Antisepsia pielii - dezinfectia pielii din jurul plagii trebuie facuta fara a se intra in contact cu
plaga in sine; cele mai cunoscute antiseptice sunt cele pe baza de iod (Betadina, Iod povidona)
sau clorhexidina.

Debridare chirurgicala - consta in indepartarea corpilor straini si a tesuturilor devitalizate din

cauza potentialului infectant mare al acestora; debridarea se face pana in tesut viabil (in cazul
muschilor pentru aprecierea viabilitatii exista regula celor 4 C": culoare, consistenta, contractie,
circulatie); daca la nivelul plagii la suprafata sunt nervi sau tendoane, pentru a nu le leza se
practica irigarea plagii cu presiune, dupa care in mod normal tesuturile devitalizate se
autodelimiteaza si sunt mai usor de excizat; cand tesuturile afectate sunt pretioase" si nu se poate
aprecia exact gradul de devitalizare, se prefera amanarea deciziei cu 24 de ore.

Curatarea mecanica - se face prin irigarea plagii cu ser fiziologic cu presiune mare: se face numai
in plagi cu contaminare inalta (poate produce leziuni tisulare suplimentare).

Antibioterapie:
- succesul antibioterapiei in prevenirea infectiilor plagii depinde de factori cum sunt: momentul
administrarii (de preferat o administrare cat mai precoce; in cazul plagilor chirurgicale exista
efect mult mai bun in cazul administrarii preoperatorii fata de administrarea intra si
postoperatorie singura), concentratia bacteriilor in plaga (infectia apare oricum in contaminarile
plagii direct cu puroi, fecale, secretii vaginale sau saliva), prezenta in plaga de fractiuni din sol
ce potenteaza infectia (fractiuni incarcate negativ ce inactiveaza antibioticele acide

- aminoglicozidele si pe cele amfoterice - tetraciclinele; pentru plagile contaminate in acest fel se

recomanda beta-lactaminele); plagile contuze au risc de infectare mai mare si in acest caz creste
importanta antibioticoterapiei
- principalele indicatii ale antibioterapiei - pacienti cu imunosupresie, plagi situate in regiuni
anatomice cu potential infectant mare (picior, mana, etc.), plagi cu contaminare masiva, plagi
mari cu distructii tisulare masive (cu mentiunea ca antibioterapia nu poate suplini o debridare
deficitara), profilaxia endocarditei bacteriene la pacientii expusi (proteze valvulare, valvulopatii,
defecte septale, fistule arteriovenoase); in absenta antibiogramei sunt de preferat antibioticele cu
spectru larg (cefalosporine, etc.).

Profilaxie antitetanica: mai ales in cazul plagilor mai vechi de 6 ore, contuze sau intepate, cu
contaminare mare si prezenta de tesut ischemiat sau denervat.

Inchiderea plagii (dupa curatirea plagii trebuie refacuta integritatea tesutului lezat) cuprinde
modalitati de inchidere variate in functie de tipul plagii:

- inchidere primara: se practica in plagi recente (< 6 ore), curate sau cu contaminare minima, cu
conditia sa nu existe pierderi tisulare mari

- inchidere secundara: se utilizeaza in plagi intinse cu pierderi tisulare mari si in plagi infectate
sau cu risc mare de infectie; plaga se lasa deschisa sub un pansament steril si se va vindeca prin
epitelizare si contractie; desi pentru majoritatea plagilor vindecarea prin migratia epiteliului
perilezional se soldeaza cu rezultate estetice satisfacatoare, in unele cazuri este nevoie de
transplant cutanat; se considera ca o plaga lasata deschisa nu trebuie deranjata" 4 zile de la
producerea ei daca pacientul nu face febra (inspectiile inutile din aceasta perioada cresc riscul de
infectie)

- inchidere tertiara (inchidere primara intarziata): se face la 3-5 zile si este indicata in principiu in
plagile care prezinta risc mare de infectie in cazul suturarii per primam (sunt lasate deschise 3-5
zile pentru a permite imunitatii locale sa curete" plaga), daca dupa acest interval nu apar semne
de infectie, se poate tenta sutura plagii (numita clasic sutura secundara), dupa avivarea
marginilor (sutura se efectueaza in tesut sangerand): plagi muscate, plagi infectate

- plastii cutanate - se fac cu tegument ce contine epiderm si o parte din derm (cu cat grefa
cutanata este mai groasa, cu atat plastia este mai durabila si contractia plagii mai mica)

- lambouri (flap-uri) - se folosesc in plagi care in afara pierderilor tegumentare se insotesc si de

pierderi ale tesuturilor subiacente, principala problema fiind deficitul de vascularizatie; pot fi
rotationale (cu pedicul vascular) sau libere (se conecteaza la un nou pedicul preexistent).

Modalitati de inchidere a plagii

  Sutura
 Benzi adezive ( Steri-strips")
 Agrafemetalice
 Pansament (eventual fixat printr-un bandaj)

Factorii care inhiba vindecarea plagii sunt:

 varsta
 malnutritia - cei cu status nutritional normal au de obicei o perioada postoperatorie de 7-
10 zile fara repercursiuni asupra vindecarii plagii; pentru cei cu malnutritie severa se
recomanda o cura scurta de hiperalimentare preoperatorie
 diabetul-hiperglicemia inhiba raspunsul inflamator si imun la infectie;
 ciroza hepatica - prin mecanisme incomplet elucidate
 uremia - nu este clar daca uremia in sine sau contextul in care apare ea (malnutritie in
cadrul insuficientei renale, existenta unor metaboliti toxici, .) defavorizeaza vindecarea
plagilor;
 steroizii - inhiba toate fazele cicatrizarii plagii
 chimioterapia - toti agentii chimioterapeutici inhiba vindecarea plagilor; este bine ca
postoperator sa se amane 7-10 zile sedinta de chimioterapie
 radioterapia, neoplaziile, anemiile, etc.
 factorii locali -topogafia, complexitatea plagii, contaminarea anterioara sau preoperatorie,
corectitudinea tratamentului, materialul de sutura utilizat, imobilizarea plagii, presiunea
aplicata la nivelul plagii
 infectii
 insuficienta venoasa
 ischemia
 obezitatea

Factorii care ajuta la vindecarea plagii sunt:

 vitamina A (contracareaza deficientele induse de steroizi, radioterapie, chimioterapie,

diabet, iradiere; vitamina C (hidroxileaza cei 2 aminoacizi colagenici: hidroxi-prolina si
hidroxi-lizina)
 oxigenul hiperbar (rol neclar): a fost folosit cu rezultate bune in plagi mai ales infectate
cu germeni anaerobi, osteomielite, etc.

Tratarea plagilor

Plaga contine tesut devitalizat, structuri extracelulare lezate, capilare rupte cu sangerare,
marginite de tesut viabil. Procesul de vindecare a plagii a fost divizat in mai multe faze, care in
realitate se intrepatrund din punct de vedere cronologic:

Faza inflamatorie (dureaza in medie 7 zile pentru plagile curate sau cele cu contaminare
minima):
- factori implicati in declansarea sa: continut celular deversat, resturi celulare, structuri
extracelulare si elemente vasculare rupte

- detritusul de la nivelul plagii va activa coagularea: aceasta debuteaza cu vasoconstrictie si

hemostaza primara, al carei produs final este un cheag temporar format din plachete agregate;
ulterior se produce eliberare de tromboplastina tisulara (PF 3), ADP (stimuleaza agregarea
plachetara), serotonina (vasoconstrictor in cantitati mici) si tromboxan A 2 (vasoconstrictie si
favorizare a agregarii plachetare); acestea, impreuna cu factorii plasmatici ai coagularii, vor initia
si definitiva hemostaza definitiva cu formarea trombusului ferm de fibrina

- vasoconstrictia initiala dureaza doar cateva secunde-minute si determina albirea" plagii

proaspete; este urmata de vasodilatatie a venulelor mici (diametru 24 m) care da plagii un aspect
eritematos; vasodilatatia se datoreaza eliberarii in cursul desfasurarii proceselor inflamatorii
locale de histamina, kalikreina, bradikinina; datorita vasodilatatiei trec in plaga leucocite,
complement (activat pe cale alternativa) si fluid; consecutiv se produce edem si se initiaza
fagocitoza de catre polimorfonucleare si macrofage.

Faza migratorie (fibroblastica) este sustinuta de aparitia unor celule cu rol in curatirea plagii si in
cicatrizare:

- pe masura ce inflamatia diminueaza, macrofagele incep sa predomine fata de poli-

morfonucleare, care au viata scurta; ele sunt atrase inca din faza anterioara prin chemotactismul
declansat de toxinele bacteriene, produsii de distructie tisulara, etc.; dupa activare, macrofagele
curata plaga si elibereaza peste 100 de produsi necesari vindecarii plagii (prostaglandina E 2,
leucotriene, fibronectine, complement, complex interleukine-citokine, radicali liberi de oxigen,
enzime lizozomale, factori de crestere si de angiogeneza, etc.); activitatea macrofagelor la
nivelul plagii este influentata de gradientul de oxigen; trebuie de asemenea mentionat faptul ca
unele macrofage devin mobile, constituind in primele 2 ore prima linie de aparare impotriva
infectiei

- fibroblastii (considerati calul de tractiune al vindecarii plagii"): migreaza la nivelul plagii si

incep procesul de cicatrizare ce se va dezvolta in cadrul fazei proliferative

- procesul de cicatrizare este dependent de factorii de crestere produsi de trombocite sau de

macrofage ce stimuleaza direct fibroblastul, cat si de prezenta vaselor de neoformatie; aparitia
acestora din urma este stimulata de hipoxie si de WAF (wound angiogenesis factor)

- epiteliul marginal incepe sa migreze deasupra plagii chiar din primele ore dupa producerea
leziunii, avand ca substrat o pronuntata crestere a mitozelor la nivelul celulelor bazale.

Faza proliferativa (colagenica) (se desfasoara in zilele 7-42): factorul initial de rezistenta al
plagii este fibrina, ulterior fibroblastii producand colagen, aminoglicani si elastina; rezistenta
cicatricei este in continua crestere; miofibroblastii (derivati din fibroblastii migrati initial in
plaga) se multiplica si incep contractia plagii (miscare centripeta a marginilor plagii ce are ca
rezultat acoperirea defectului tegumentar; poate realiza acoperiri in defecte tegumentare de pana
la 10-15 cm distanta; dureaza cateva saptamani sau pana se ating marginile plagii); productia
crescuta de colagen in plaga continua 3 saptamani, dupa care revine la normal.

Faza de remodelare a plagii: la aproximativ 3 saptamani de la leziune plaga este in cea mai mare
parte vindecata si cicatricea este formata; la 6 saptamani rezistenta cicatricei reprezinta in medie
9% din cea a tesutului initial (recuperare mai rapida in cazul suturilor intestinale, mai lenta in
cazul suturilor cu tensiune); remodelarea cicatricei poate dura ani si se face prin reasezarea
colagenului dupa liniile de forta.

Complicatii ce pot aparea in urma infectarii plagilor:

 celulita: infectia staturilor profunde ale pielii

 sepsis
 osteomielita
 fasceita necrotizanta
 tetanos
 impetigo