UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN

I FARMACIE N.Testemianu
Catedra de chirurgie oro-maxilo-facial

P R E L E G E R E A Nr. 3
(Semestrul V)
Tema :
Osteomielita odontogen a maxilarelor: etiologie,
patogenie, anatomopatologie, clinica, diagnostica,
tratamentul, reabilitarea bolnavilor.
Asist.univ., d.m. Mihail Radzichevici
 Osteomielit
Osteomielit, propus de Nocard, nseamn
inflamaia esutului medular.
Dar, dup cum se tie, procesul inflamator
cuprinde toate prile componente ale osului,
periostul i esuturile moi nconjurtoare.
n legtur cu aceasta au aprut diferii termeni,
menii de a determina ct mai precis noiunea
acestui proces: (ostit, panostit, osteoflegmon,
gaversit, osteotifos . a).
Termenul Osteomielit s-a nrdcinat,
eliminnd toi termenii propui, chiar i panostit,
care s-ar prea cel mai reuit.
 Aa dar, osteomielit acut (cronic) a maxilarelor se
numete inflamaia esutului medular a osului, a periostului
i a esuturilor ce nconjoar osul.

Conform datelor din literatur de specialitate

osteomielit: este un proces infecios cu caracter
purulent - necrotic, care evolueaz n os i esuturile
nconjurtoare sub influena factorilor, de natur
fizic, chimic i biologic, pe fonul sensibilizrii
preliminare i a dereglrilor neurohumorale (A. I.
argorodski, 1985).
 Clasificare

Exist mai multe principii de clasificare a osteomielitei:

I.Dup factorul etiologic

Osteomielit de cauz dentar (odontogen). Constituie 98%.

Osteomielit hematogen.
Osteomielit traumatic:
- consecutiv unei plgi prin arm alb;
- consecutiv unei plgi prin arm de foc;
- consecutiv unei traume actinice (osteomielit actinic).
Osteomielit cu caracter specific:
- de natur actinomicotic;
- de natur tuberculoas;
- de natur sifilitic.
OSTEOMIELITA ODONTOGEN N REGIUNEA
DINTELUI 46
OSTEOMIELITA POSTTRAUMATIC N REGIUNEA
CORPULUI MANDIBULEI PE DREAPTA
OSTEOMIELITA TOXIC A MANDIBULEI
 II. Clasificarea osteomielitei odontogene
( dup N.M.Alexandrov, 1954)

Dup evoluia clinic: necomplicat;

complicat (flegmon etc.).
Dup fazele inflamaiei : acut;
subacut;
cronic.
Dup localizare: maxilarul superior;
maxilarului inferior.
Dup gradul de rspndire a procesului: circumscris (limitat);
invadant (difuz).
 Forme anatomo-patologice
Osteomielita poate fi surprins din punct de vedere
anatomopatologic n urmtoarele stadii:
stadiul de congestie osoas se caracterizeaz prin
hiperemie, vasodilataie, edem medular i periostal;
stadiul de supuratie osoas este marcat de tromboza
capilarelor. Astfel apare necroza esutului medular cu
formarea de microabcese, ce conflueaz i se
exteriorizeaz decolnd periostul. Acest proces
accentueaz tulburrile de vascularizaie periostal.
stadiul de necroz osoas (sechestrare) este marcat de
diminuarea progresiv a circulaiei sanguine locale, ce
duce la necroz osoas i delimitarea sechestrelor.
stadiul de reparatie osoas apare dup eliminarea
elementelor patologice.
Sechestre (osteomielit cronic
posttraumatic)
Sechestru (osteomielit toxic)
 Frecvena osteomielitei maxilarelor

Osteomielita maxilarelor mai frecvent (dup P.V. Naumov

aproximativ 41%), se ntlnete la tineri, de la 16 la 40 ani.

Aceasta se explic prin faptul, c n vrsta menionat

morbiditatea populaiei de carie dentar este cea mai nalt.

Pe de alt parte, V.M. Uvarov explic aceast frecven nalt prin

faptul, c maxilarele, mai mult timp dect alte oase, se afl ntr-o stare
de restructurare, perioada de inflamaie fiziologic.

Brbaii sufer de osteomielita maxilarelor mai frecven, bine

neles dup prerea unor autori. Femeile sufer de aceast afeciune
mai rar, explicnd aceasta prin faptul, c ele mai bine i ngrigesc
dinii. Raportul fiind de 59,6%, femei 40,4% (A.Guan i coaut.,
1974).
 Premizele anatomice ale frecvenei osteomielitei la maxilarul
superior fa de cel inferior.
Pentru a nelege, de ce maxilarul inferior este atacat mai frecvent ne
vom aminti despre particularitile anatomice ale maxilarelor.
Maxilarul inferior este os plat. Format din dou lame osoase.
Bazilara compact. Canalul mandibular inferior, prin care trece
pachetul vasculo-nervos. n alveole se conine esut medular rou.
Lipsa porilor n lamele osoase ale mandibulei.
La maxil vascularizaia se prezint cu totul altfel. Acest lucru
este determinat de faptul, c maxila este construit din lame osoase cu
un mare numr de pori. n acelai timp ambele sisteme arteriale larg
anastomozeaz ntre sine.
Particularitile anatomice menionate ale maxilarelor inferior i
superior determin frecvena i caracterul pronunat al osteomielitei.
 Etiologie
Osteomielita poate avea drept cauz diseminarea hematogen de
la un focar septic principal aflat la distan. Ea poate avea
multiple localizri la nivelul osului afectat. Un alt mecanism de
producere al osteomielitei poate fi nsmnarea direct. n acest
caz germenii ptrund la nivelul osului prin extensie de la procese
infecioase dento-parodontale sau dup un traumatism
chirurgical sau accidental.
Flora microbian responsabil de apariia osteomielitei este
reprezentat de stafilococul alb i auriu, streptococul hemolitic i
Escherichia coli.
Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei sunt reprezentai de
scderea rezistenei organismului (diabet, agranulocitoz,
leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive),
virulena crescut a florei microbiene dar i o antibioterapie
incorect condus.
 Patogenie
Au fost propuse mai multe concepii n apariia osteomielitei, o
parte dintre care i-au pstrat nsemntatea pn n prezent.

I. Teoria A.A.Bobrov (1889) Lexer (1894)

(teoria trombo-embolic)

Conform acestei concepii, osteomielita apare n urma trombozei

septice i a embolizrii vaselor sectorului osos corespunztor. Adic
infecia i toxinele ei, nimerind n esutul medular, n primul rnd
acioneaz asupra vaselor (capilarelor) acestuia. n consecin apare
inflamaia pereilor vasculari. Elementele figurate ale sngelui se
depun n locurile inflamate i astfel apar trombi, care obtureaz
lumenul vaselor. Dup aceea sectorul osos irigat de acest vas, este
lipsit de circulaia sanguin i se necrozeaz.
 Teoria S. M. Derijanov (teoria alergic)

Derijanov a demonstrat c implantarea repetat n

organism a infeciei sau a toxinelor sale, aduce la sensibilizarea
organismului, i noua poriune de infecie joac rolul unui iritant
nespecific. Procesul evolueaz dup tipul inflamaiei hiperergice
(fenomenul Arthus).
Pentru confirmarea acestei presupuneri Derijanov
sensibiliza organismului iepurelui cu ser de cal, i a vzut, c
pentru a obine osteomielita este de ajuns s se introduc n
organism o poriune mic de corpi microbieni i concomitent un
timp oarecare btea ntr-un anumit sector al osului cu un ciocna
de lemn.
n afar de aceasta, s-a constatat c, pentru a contribui la
apariia osteomielitei, iritanii locali (traumatismul, refrigerarea)
pot fi de o intensitate nensemnat.
Aadar, Derijanov a ajuns la concluzia, c osteomielita
apare n organismul sensibilizat, sub influena unui iritant
nespecificat, i evolueaz ca o inflamaie hiperergic (V.M.
Uvarov).
 III. Teoria neurotrofic
Osteomielita apare la pacienii cu rezistena organismului dereglat.
Prin urmare, o importan hotrtoare n apariia i evoluia osteomielitei are
gradul de reactivitate, cu alte cuvinte apariia i evoluia afeciunii depinde
de starea funcional a organismului, prin urmare, de starea sistemului
nervos

Pentru confirmarea acestei presupuneri G. A. Vasiliev a efectuat

experimente corespunztoare.

La o serie de iepuri, preventiv sensibilizai, li se introducea o cultur de

stafilococ auriu atunci, cnd ei se aflau n starea de seminarcoz, iar la alt
serie de animale li se injecta aceeai cultur, n aceeai doz, atunci cnd se
aflau n stare treaz. n consecin s-a constatat, c efectul major avea loc n
seria de iepuri n stare treaz.

G.I. Semencenco obinea osteomielita mandibulei la cinii sensibilizai

crora naintea injectrii culturii de germeni patogeni, li se aplica pe nervul
alveolar inferior un inel metalic. De partea inelului osteomielita mandibulei
aprea mai frecvent.

Din experimentele lui G.A.Vasiliev i ale lui G. I.Semencenco

dovedesc, c n apariia osteomielitei maxilarelor o mare importan are
starea sistemului nervos central.
 Evoluia clinic
Faza acut a osteomielitei odontogene:
Afeciunea apare brusc cu alterarea strii generale
(febr, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se amplific
rapid, devenind paroxistic i iradiind la nivelul
hemicraniului. La examenul local se constat o tumefacie
difuz, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase i
indurate.
Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui cauzal i
deformarea ambelor corticale osoase. n cazul osteomielitei
cu localiazare mandibular apare precoce anestezia labio-
mentonier (semnul Vincent d'Alger). n osteomielita
maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie n
teritoriul de distribuie al nervului infraorbitar.
 Starea general este grav. Au loc frisoane, t-
40C, cefalee, pierderea poftei de mncare, insomnie,
tahicardie, tahipnoe, hipotonie. Starea general poate fi
caracterizat ca septicemic. n caz de infecie anaerob
poate aprea euforie, o subapreciere de ctre bolnav a
strii sale generale. Euforia poate fi urmat de
nrutire brusc a strii generale. Gravitatea
bolnavului depinde de vastitatea lezrii osului. Pe
msura implicrii noilor sectoare n proces i starea
general a bolnavului se nrutete, curba de
temperatur devine neuniform. nrutirea strii
generale poate fi condiionat de ctre acumularea
puroiului n urma nchiderii eirii lui din plag. Adesea
pot fi observate dereglri de funcie ale tactului
gastrointestinal (diaree, constipaie).
n snge leucocitoz (12-15x109/1), limfopenie deviere
spre stnga a formulei leucocitare, eozinopenie,
granulaie toxic a leucocitelor, VSH pn la 50-70
mm/or. Drept semn alarmant este privit leucopenia.
n urin albumine, nu rar apar cilindri hialini.
Osteomielita acut dureaz 2-3 sptmni. n cazuri
rare procesul poate s evalueze fulgertor ce n 2-3 zile
poate s aduc la sfritul letal.
Evoluia osteomielitei acute la mandibul i maxilar se
deosebete n mod radical: osteomielita maxilarului
frecvent evolueaz abortiv, pe cnd osteomielita
mandibulei ntotdeauna evolueaz furtunos i frecvent
aduce la vast distrucie a esutului osos. Aceast
diferen este condiionat de particularitile
componenei anatomice a maxilarelor.
 Simptomatologia se amelioreaz n momentul
fistulizrii muco-tegumentare, cnd se
evacueaz secreie purulent i chiar unele
sechestre lameliforme. Tumefacia i semnul
Vincent persist chiar i dup fistulizare. La
explorarea traiectelor fistuloase se deceleaz
un os moale, osteitic.
Osteomielita supurat acut a maxilarului se
poate extinde sinusal (se adaug tabloului
clinic semnele clinice de sinuzit maxilar
acut) sau orbitar (cu apariia diplopiei,
chemozisului, edemului palpebral inferior).
OSTEOMIELIT ACUT ODONTOGEN
 Semnele radiologice de osteomielit apar dup
un interval de aproximativ o sptmn, cnd
se produce o demineralizare osoas de 30 -
60%. Imaginile radiologice sunt de "os
marmorat" sau de "miez de pine", n care
alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de
osteocondensare, avnd un contur neregulat.
Imaginea radiologic clasic de "sarcofag" este
reprezentat de o zon de radiotransparen
(osteoliz), ce nconjoar la distan o zon de
radioopacitate (fragment de os condensat -
sechestru).
 Faza subacut.

Pe msura diminurii fenomenelor acute ale

afeciunii se poate observa limitarea terenului de
rspndire a procesului inflamator-septic n os i n
esuturile moi nconjurtoare i formarea n jurul
focarului, pe marginile lui, a unui val de esut
granulos.
 Faza cronic
Osteomielita cronic a adultului este urmtorul
stadiu evolutiv al unei osteomielite acute.
Starea general a pacientului nu este modificat,
ns la examenul clinic se constat deformarea
ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent
este pozitiv (anestezie labiomentonier) i pot
aprea multiple fistule cutaneo-mucoase. La
explorarea fistulelor cu stiletul butonat se
obiectiveaz un os moale, osteitic. Radiologic n
osteomielita cronic a adultului se deceleaz zone
de radiotransparen avnd un contur neregulat ce
nconjoar sechestrele osoase.
Osteomielit cronic
odontogen a mandibulei
(imagine de sarcofag
 Fistul submandibular

sechestrectomia
n aceast faz se evideniaz bine sectoarele de
osteonecroz, n jurul crora are loc resorbia
osului sntos adiacent dup tipul aa numitei
resorbii netezi i sinusale. Se intensific reacia
de proliferare i n periost, n form de depoziie
de esut osteoid, i n end-ost, unde se observ
formarea trabeculelor de esut osos tnr.

Formarea sechestrelor eliminarea complet

a sectoarelor de os necrozat de la osul nelezat de
obicei se ncepe la 1-2 luni. Dimensiunile,
numrul i forma sechestrelor sunt diferite.
Cavitatea sechestral se umple cu os nou format,
cu esut granulos, are un duct fistular n esuturile
nconjurtoare. Sechestrele mici se pot resorba
sau evacua de sinestttor.
 Diagnostic difereniat
Se face cu: displazia fibroas, osteomul
osteoid, tumori benigne osoase (n
special osteomul osteoid, cu aspect
radiologic extrem de asemntor), tumori
maligne osoase sau infecii specifice
osoase.
 Tratament
Tratamentul chirurgical se adapteaz stadiului
evolutiv n care este surprins procesul de
osteomielit.
n osteomielita acut tratamentul chirurgical
urmrete drenarea procesului septic prin incizia
supuraiilor i lrgirea fistulelor, asociat cu
irigaii abundente cu soluii antiseptice.
Antibioterapia de prim intenie va folosi
antibiotice cu spectru larg, rezultatul
antibiogramei optimiznd schema terapeutic.
Extracia dinilor cauzali se face ct mai precoce.
 n osteomielita cronic sechestrectomia trebuie
temporizat pn exist o confirmare
radiologic a delimitrii complete a sechestrului
(la 3-5 saptmni de la debut). Aceast
intervenie se practic de elecie pe cale oral
pentru a menaja periostul. Corticotomia este o
alt opiune terapeutic, indicat dup
amendarea fenomenelor supurative acute. Ea
const n ndeprtarea corticalei avasculare
favoriznd aciunea antibioticelor asupra
germenilor microbieni din medular.
 Tratamentul chirurgical va fi asociat cu
antibioterapie conform antibiogramei.
Osteomielita maxilarelor este o afeciune grav
ntodeauna cu evoluie variabil. Faza acut a
osteomielitei este urmat constant de perioade cu
evoluie cronic. Dup eliminarea sechestrelor
exist "iluzia" unei vindecri, dar afeciunea de
baz rmne latent asimptomatic putndu-se
acutiza oricnd.
 Complicaiile osteomielitei

Pot aprea:
- flegmoane;
- tromboflebite faciale;
- tromboza sinusurilor venoase;
- tromboza durei mater,
- sinusita maxilar acut,
- Septicemie;
- mediastinita etc.
 Profilaxia osteomielitei maxilarelor.

Pe prim plan se afl lichidarea focarelor de

infecie odontogen pe calea asanrii cavitii
bucale.
O importan primordial are utilizarea noilor
metode de tratament, i folosirea raional a
metodelor de tratament bine cunoscute se are n
vedere, n primul rnd, obturaia de valoare nalt
a canalelor radiculare etc. (n prezent aa obturaie
nu depete 40-45%).