HIV-HPV

Grupa 12
 CE ESTE HPV?
Virusul HPV face parte din familia PAPILLOMAVIRIDAE.
Exista mai mult de 130 de tipuri de HPV, dintre care aproape 40 de tipuri infecteaza
mucoasa genitala.

Virusul HPV are tropism pentru celulele epiteliale scuamoase ale tegumentelor si
mucoaselor.
Modul de transmitere al infectiei este prin contact sexual, materno-fetal si mai rar prin
contact direct (prosoape, maini infectate).
Care dau displazie cervicala usoara; condiloma
accuminata; papilomatoza respiratorie recurenta
Care dau : cancer col uterin, alte cancere anogenitale, cancer cap-gat
LSIL-low-grade squamous intraepithelial cells
HSIL-high grade squamous intraepithelial cells
FACTORI DE RISC
-debutul vietii sexuale la o varsta frageda
-parteneri multipli
-multiparitatea
-imunosupresia(infectie hiv sau terapie imunosupresiva)
--infectii persisitente cu tuplini hpv cu risc oncogene inalt
-factori hormonali
-fumatul
• HPV poate determina doua tipuri de infectii:
• Infectie LITICĂ: in celulele permisive (strat extern) cu productia de virioni
infectanti
• Infectie PERSISTENTĂ: in celulele nepermisive (strat bazal) ce duce la
transformarea maligna
 CLASIFICAREA CANCERULUI DE COL UTERIN IN FUNCTIE
DE GRADUL DE DISPLAZIE AL MUCOASEI CERVICALE

Caractere histologice Sistemul tradiţional OMS Besthesda

Koilocite + atipie uşoară Infecţie HPV Infecţie HPV L-SIL

Displazie limitată la 1/3 inferioară

Displazie uşoară CIN1 L-SIL
a epiteliului
Displazie limitată la 2/3 ale
Displazie moderată CIN 2 H-SIL
epiteliului

Displazie extinsă la 1/3 superioară

Displazie severă CIN 3 H-SIL
a epiteliului

Displazia întregii grosimi a

Carcinom in situ CIS H-SIL
epiteliului
ISTORICUL PACIENTEI
- Pacientă, 46 ani, din Botswana, se prezintă pentru sângerări înainte și după întreținerea
actului sexual.

 APP: cu 6 ani înaintea prezentării a fost diagnosticată HIV +, în urma scăderii în greutate și
durerilor pelvine.
 APF: menarha- 15 ani, primul contact sexual la 17 ani, 7 sarcini- dintre care 5 nașteri.
 AHC: niciun caz de cancer în familie
 Condiții de viață și muncă: locuiește într-o zona urbană din Botswana, vâzantoare în
magazin
 Comportamente: neagă fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri
 • Cu 4 ani înainte de prezentare:
CALENDARUL
INVESTIGAȚIILOR
-nr celule CD4+ era 193 celule/milimetru cub
-nr leucocite 3400 celule/milimetru cub
-creatinina 0,41
● după 2 luni se începe tratamentul cu Tenofovir, Emtricitabina, Efavirenz.
● după 1 lună:
- 1. Examen ginecologic pentru a evalua secretiile vaginale, urinarea frecventa si disuria-
ANORMALE- urmeaza tratament Amoxicilina timp de 10 zile
-2. Test screening- citologie cervo-vaginală Papanicolau- leziune intraepitelială scuamoasă de grad
scăzut

PACIENTA NU A PRIMIT REZULTATUL TESTULUI PAPANICOLAU.

● după 5 luni de la inițierea tratamentului antiretroviral - nr celule

CD4+ crește la 281 celule/milimetru cub
• După 5 luni de la inițierea tratamentului
antiretroviral, pacienta acuză DISURIE.
- Urmează tratament cu acid nalidixic.
● timp de 1 an și 6 luni pacienta acuză disurie, dureri
pelvine și scurgeri vaginale, însă nu se prezintă la
medic.
● cu 1 an înaintea prezentării, pacienta acuză prurit
vaginal
• În urma:
- examinării vaginale, se remarcă leucoplazia colului uterin
(depuneri albicioase pe cervix)
- testului Papanicolau- leziune intraepiteliala scuamoasă de
grad înalt
●cu 10 luni înaintea prezentării la medic, pacienta acuză
sângerari vaginale în urma contactului sexual, fără
dispareunie.
●cu 1 lună înainte de prezentare, în urma analizelor reiese:
hemoleucograma N, creatinina N, teste hepatice N
• In urma examinării pelvine se remarca:
-ulcerații la introitusul vaginal
-leziuni fungice, urât mirositoare pe peretele vaginal
lateral drept 6 cm/2 cm, ce se extind de la fornix la
introitus
- sângerari minime la contact
- cervix nodular
Acestea, împreuna cu vaginita (prurit și scurgeri
vaginale) sugereaza cancer și trebuie urmate de biopsie
de cervix și vagin.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

• Cauze ale sangerarii post contact sexual

• -uterine (polipi, cancer endometrial, endometrita)
• -cervicale (endometrioza, condilom, carcinom invaziv,
cervicita)
• -vaginale (polipi, carcinom, infectii cu transmitere
sexuala)
• -vulvare (condilom, carcinom)
• -uretrale(condilom, cancer)
RELAȚIA HIV-HPV
• AMBELE SUNT BOLI CU TRANSMITERE SEXUALĂ ȘI AU ACEIAȘI
FACTORI DE RISC
• INFECȚIA HIV FAVORIZEAZĂ INFECȚIA HPV LA NIVEL
MOLECULAR ȘI CELULAR ÎN TIMPUL DIFERITELOR FAZE ALE
CICLULUI REPLICATIV AL HPV, CUM AR FI:
o Faza de internalizare
o Faza de creștere logaritmică
o Faza de eliberare
• UN IMPORTANT FACTOR DE RISC PENTRU INFECȚIA GENITALĂ
HPV ȘI POSIBILA PROGRESIE CĂTRE CANCER ESTE
IMUNOSUPRESIA GAZDEI (DATORITĂ INFECȚIEI HIV)
• Femeile infectate HIV au o mai mare prevalență a infecției
persistente cu tulpini foarte virulente de HPV ce se manifestă
rapid clinic (așa cum este cazul pacientei)
• Există peste 130 de tipuri de HPV, dintre care 30-40 infectează
mucoasa genitală și acestea sunt împărțite în:
oHPV cu risc oncogen scăzut: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61,
70, 72, 81
=> Displazie cervicala ușoară, papilomatoză etc
oHPV cu risc oncogen înalt: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52,
56, 58 etc
LGSIL (low-grade squamos intraepithelial lesion), HSIL,
Cancer de col uterin, alte cancere anogenitale;
• Majoritatea studiilor demonstrează că tratamentul
antiretroviral NU scade riscul infecției cu HPV și nici în
cazul cancerului cervical.

• Acest fapt poate explica de ce evoluția bolii la această

pacientă a fost atât de rapidă, în ciuda tratamentului
retroviral activ (tenofovir, emtriciatabine și efavirenz)
 Investigatii paraclinice
Primul test Papanicolau indica leziuni intra-epiteliale scuamoase de grad redus
3 ani diferenta
Al doilea test Papanicolau: leziuni intra-epiteliale scuamoase de grad inalt

Biopsie cervicala si vaginala Diagnostic de cancer vaginal si Condylomata acuminata

PCR Genotipare HPV

Hibridizare in situ prin imunohistochimie Markerul proteic p16

MACROSCOPIC
La MO : leziuni intraepiteliale scuamoase grad inalt au specific:

• aglomerari de mici celule cu un raport crescut nucleu-citoplasma, hipercromazie

nucleara, si variatii in dimensiunea si forma nucleului;
• unele celule cu koilocitoza (celule cu nuclei mari si halou perinuclear cu citoplasma clara)
MICROSCOPIE CONDYLOMATA
ACUMINATA (HPV)

• Epiteliu ingrosat, cu hiperkeratoza, parakeratoza,

si modificari koilocitotice; (B)

• Fractie nucleu-citoplasma crescuta; hipercromazie

nucleara, pleiomorfism nuclear, si anizocarioza;
(C)

* biopsie proba cervix => Condylomata acuminata

asociata cu HSIL
• Celule maligne scuamoase cu keratinizare (perle
de keratina) si keratinocite diskeratotice; (D & E)

• Modificari koilocitice; (F)

* biopsie proba vagin=> diagnostic de carcinom

celular scuamos, cu invazivitate keratizanta
la nivel vaginal;
 DIAGNOSTIC HPV
•Analiza acidului nucleic pe celule colectate in mediu lichid: utilizeaza
amplificarea ADN-ului tinta prin tehnica PCR si hibridizarea acizilor nucleici,
pentru genotiparea a 14 tipuri cu risc crescut de HPV. S-au gasit 2 tipuri HPV cu
risc crescut, insa nu tipul 16 sau 18 (cele mai oncogene).

•Hibridizare in-situ prin imunohistochimie pentru markerul proteic p16

permite sa se precizeze daca ADN viral (HPV) este integrat in genomul celulelor
gazda (=> diferentiere precancere si cancere):
• In cazul pacientei: au fost recoltate 2 specimene, vaginal si cervical:
• vaginal: pattern difuz de coloratie specifica p16;
• cervical: specimen negativ pentru p16
=> infectie HPV care nu s-a malignizat inca, dar este asociata cu
transformari celularare de la nivelul vaginului, fiind predispusa la
transformarea canceroasa;
 VACCINARE ANTI-HPV –
PROFILACTIC
• Vaccin cvadrivalent: GARDASIL
- Pentru genotipurile HPV-6, 11, 16, 18
Se face în 3 doze la 0, 2 și 6 luni
- Acceptat în iunie 2006 de FDA și septembrie 2006 de EMEA
• Vaccin bivalent: CERVARIX
- Pentru genotipurile HPV-16, HPV-18
- In septembrie 2007, autorizatie de marketing de la EMEA pentru
prevenirea leziunilor cervicale precanceroase (CIN grad 2 si 3) și cancer
cervical determinat de infectia cu HPV-16 și HPV-18
 VACCINURI ANTI-HPV
INFORMAȚII DIN STUDII PRELIMINARE

• Înalt imunogene și sigure, protecție pentru 5 ani: 98%

seropozitivitate anti HPV-16 și HPV-18
• 100% eficiență împotriva leziunilor de neoplazie cervicală
intraepitelială
• Protecție împotriva dezvoltării altor leziuni histologice și
împotriva infecțiilor noi cu genotipuri înrudite structural:
o HPV 31, 33, 52, 58 similare cu HPV 16
o HPV 39, 45, 59 similare cu HPV 18
• Efectul citopatic al virusului papiloma uman
(coilocitoză) raportat ca LSIL
 OPȚIUNI TERAPEUTICE PENTRU PACIENȚI
COINFECTATI HIV – HPV
• Trendul afecțiunilor oncologice în populațiile HIV +
o scădere a incidenței cancerelor asociate SIDA (de ex. incidența sarcomului Kaposi a
scăzut datorită tratamentului antitretroviral)
o frecvența afecțiunilor maligne nelegate de infecția HIV s-a menținut pe un trend
ascendent

o factori predispozanți:
- înaintarea în vârstă
- fumatul
- coinfecția cu alte virusuri oncogene
(HHV-8, HPV, HVB, HVC, EBV)
- consumul cronic de alcool
PROVOCĂRI TERAPEUTICE ÎN TRATAREA
CANCERULUI & HIV

• menținerea/inițierea terapiei antiretrovirale

la pacienții cu cancer întrucât rezultatele
terapiei oncologice sunt de obicei potențate
• În cazul pacientei se continuă medicația ART
cu tenofovir, emtricitabine și efavirenz la care
se asociază cisplantină