Screeningul trombofiliilor

in sarcina
Click to add Text

Dr. Turculet Lorena

Definitie:
 Trombofilia -reprezinta o cresterea a predispozitiei pentru
tromboza.
Predispozitia pentru tromboza se poate datora unor
modificari mostenite sau dobandite

 Tromboza simptomatica este o boala multifactoriala, care

se manifesta cand o persoana are o predispozitie pentru
tromboza si este expusa unor factori de risc.
 Definitie:
 Trombofilia nu este o boala per se,dar se poate asocia
cu boala, anumite medicamente sau
sarcina/postpartum.
 Astfel susceptibilitatea pentru boala nu implica o
necesitate pentru tratament!
 Majoritatea persoanelor cu trombofilie nu vor dezvolta
tromboza
 Termenul TROMBOFILIE (“T”)reprezinta o
predispozitie mostenita sau dobandita pentru boala
tromboembolica (TEV)

 Recomandare: testarea pentru “T” se face numai daca

rezultatul testarii influenteaza conduita.

 In general criteriile clinice sunt mai importante in

decizia de tromboprofilaxie decat rezultatele testarilor
 Factori
 Trombofiliile sunt boli multifactoriale si de aceea
exprimarea bolii este favorizata de anumiti factori.

 Factorii clinici de risc pot fi:

majori: - antecedente personale si/sau familiale de

TEV

- TEV produsa fara factori de risc

importanti cunoscuti
 Factori
Factori minori:

 - varsta peste 35 ani;

 obezitate;
 spitalizari prelungite;
 traumatisme;
 comorbiditati;
 calatoria cu avionul;
 deshidratarea si afectiuni care favorizarea deshidratarii
(ex: preeclampsia)
 Nu se recomanda testare pentru “T” ereditare in cazul
pacientelor cu:
- ocluzie venoasa retiniana;
-Tromboza arteriala
-PE,
-IUGR,
-E ,
-AP .
Conduita:
 Se recomanda consiliere preconceptionala in echipa cu
medic hematolog la pacientele cu:

- Risc crescut cunoscut

- Tromboze venoase cu localizari neobisnuite: -

membre superioare,
- sinus cerebral,
- vene intraabdominale

- Istoric personal de TEV fara trombofilie

cunoscuta
Limitarile testarilor pentru “T”:
 rezultatele negative nu exclud cu certitudine
posibilitatea existentei unor defecte genetice inca
necunoscute; de aceea istoricul familial si criteriile
clinice sunt mai importante in decizia de
tromboprofilaxie

 rezultatele positive nu sunt intotdeauna predictive

pentru risc de boala si nu se impune profilaxie
Limitarile testarilor pentru “T”:
 testarea pentru T”nu are valoare predictiva pentru
recurenta TEV la intreruperea tratamentului
anticoagulant; statistic s-a constatat ca testarea pentru
“T”nu a scazut rata TEV

 raportul cost/eficienta este foarte scazut (ex: in UK in

perioada 2006 – 2007 costul acestor testari a fost de
24500 £ dintre care 50% s-au dovedit inutile
Scopul testarii:
 prevenirea primului eveniment trombotic;

- prevenirea evenimentelor nefavorabile in evolutia

sarcinii la pacientele asimptomatice care apartin unor
familii cu risc clinic si/sau purtatoare ale unui defect
cunoscut;

-aceste paciente ar putea beneficia de profilaxie

tromboembolica in perioadele de risc, cum este sarcina
si lauzia
Perioadele optime pentru testare:
 - Nu se fac testari in timpul evenimentului acut

 - Testarea poate fi facuta la cca 4 – 6 saptamani dupa

oprirea terapiei anticoagulante

 - Nu se recomanda testarea in timpul sarcinii/terapiei

cu COC
 Perioadele optime pentru testare:
 - In sarcina pot fi facute teste genetice, deoarece nu
sunt influentate de starea de gestatie;
 exista investigatii care pot fi facute cu conditia
respectari ghidurilor iar interpretarea lor se
recomanda a fi facuta de catre hematolog

 - In timpul tratamentelor anticoagulante cu heparina

cu molecula mica pot fi testate numai daca testele de
coagulare sunt normale
Trombofiliile dobandite:
 Trombofiliile dobandite: sindromul antifosfolipidic,
neoplaziile, imobilizarea, postperator, traumatismele.

 Cea mai frecventa trombofilie dobandita intalnita in

sarcina este sindromul antifosfolipidic

 Trombofilia mostenita ( congenitala) este determinata

de defecte ale proteinelor implicate in coagulare si
fibrinoliza/ mecanismele anticoagulante.
 Trombofilia mostenita
 Trombofilia mostenita reprezinta o cauza importanta
de evenimente tromboembolice la pacienti fara risc
aparent de tromboza.

 Deficienta de Proteina C, S si AT sunt foarte rare, iar

impreuna sunt intalnite in aproximativ 1-3% din
pacientii cu tromboza.

 Testarea genetica este indicata numai in cazul

variatiilor foarte mari individuale ale activitatii acestor
proteine.
Factorul V Leiden si Factorul II
(Protrombina)
 Sunt cele mai frecvente trombofilii congenitale,

 Factorul V Leiden aproximativ 5-10% populatia

generala,

 Mutatia FII G20210A-6% populatia generala,

 Heterozigotii risc mediu trombofilie,

 Homozigotii/combinate -forme severe, rare.

Factorul V Leiden

 Mutatia FV Leiden (A506G) asociaza tromboza

venoasa este cauza cea mai comuna de trombofilie.

 Mutatiile heterozigote ale FV Leiden sunt

raspunzatoare de 20-30% din evenimentele trombotice
Factorul V Leiden

 Heterozigotii pentru alela factorului V Leiden (3-8%

din populatia europeana) au risc crescut tromboze
venoase.

 Fenotipul clinic se manifesta numai la aproximativ

50% din heterozigoti, deci nu orice persoana care are
mutatia va face boala.
Factorul V Leiden

 Evenimentele trombotice apar in prezenta unor factori

de mediu ce contribuie la hipercoagulabilitatea
sangelui.

 Homozigotii risc semnificativ crescut pentru

tromboza.
 Factori de risc:
 − factori majori:
 − istoricul personal de boală tromboembolică
 − trombofiliile
 − protezele valvulare cardiace
 − factori adiţionali:
 − vârsta peste 35 de ani
 − obezitate
 − multiparitate
 − varice voluminoase
 − imobilizare
 − paraplegie
 − patologie oncologică sau patologie hematologică
 Recurenţa trombembolismului venos în sarcină la
paciente cu istoric personal de boală tromboembolică
este de aproximativ 2-3%,

 incidenţă a tromboembolismului la gravidele şi

lăuzele de 0.1%

 incidenţa în postpartum după operaţie cezariană este

aproximativ 0.9%
 Factori de risc:

Medicul trebuie să considere următoarele situaţii

ca fiind cu risc tromboembolic mare în sarcină si
lăuzie:

− istoric personal de boală tromboembolică

− proteze valvulare cardiace
− trombofilii
 Situaţii cu risc tromboembolic moderat în sarcină
şi lăuzie:

 − factori de risc, alţii decât cei majori:

 − vârsta peste 35 de ani
 − obezitate
 − operaţie cezariană
 − imobilizare
 − multiparitate
 − varice voluminoase
 − paraplegie
 − patologie oncologică sau patologie hematologică
care determină
 Medicul trebuie să considere că o gravidă sau lăuză cu
vârsta sub 35 de ani şi fără factori de risc asociaţi,
prezintă un risc tromboembolic mic.
 Se recomandă ca medicul obstetrician să îndrume
gravidele şi lăuzele către : medicul hematolog pentru a
fi evaluate existenţa trombofiliilor sau a sindromului
antifosfolipidic în următoarele situaţii:

− gravide cu istoric personal (sau familial important)

de boală tomboembolică
− feţi morţi cu retard de creştere şi infarcte placentare
− avorturi spontane recurente în absenţa altor factori
de risc
 Trombofilia congenitala
 Medicul trebuie să încadreze gravida sau lăuza cu
trombofilie congenitală, în una din următoarele
categorii, în funcţie de frecvenţă şi de gradul de risc
tromboembolic:

− rezistenţa la proteina C activată/factor V

Leiden:
 − frecvenţă mare
 − risc moderat (risc mare pentru homozigote)

− mutaţia 20210A a genei protrombinei:

 − frecvenţă relativ mare
 − risc moderat (risc mare pentru homozigote)
 − deficit de antitrombină:
 − frecvenţă mică
 − risc mare

− deficit de proteină C:
 − frecvenţă relativ mică (cazuri fals pozitive în sarcină)
 − risc moderat

− deficit de proteină S:
 − frecvenţă relativ mică (cazuri fals pozitive în sarcină)
 − risc moderat
Trombofilia mostenita-FII
 Mutatia G20210A in gena protrombinei creste riscul de
trombembolism venos.

 Nu exista test screening.

 Diagnosticul este posibil doar prin testare genetica.

Gena MTHFR
 Pot exista doua mutatii ale genei MTHFR –C677T si
A1298C,

 Mutatia C677T homozigota duce la scaderea sintezei

de 5-metilentetrahidrofolat cu cresterea consecutiva a
concentratiei plasmatice de homocisteina, asociata cu
riscul crescut la tromboza.
 Hiperhomocisteinemia
 Peste 50% din populatia generala are una din cele doua
mutatii in stare heterozigota fara a avea risc real.

 Homozigotia C677T sau dubla heterozigotie-10-15%

din populatie.

 Hiperhomocisteinemia provoaca leziuni vasculare.

 Multe din evenimentele endoteliale vasculare asociate

sunt intalnite in preeclampsie.
Alte trombofilii congenitale
 Polimorfismul genei PAI1 675(4G/5G sau 4G/4G) sau
844 determina cresterea familiala a PAI1 si risc de
tromboza prin tulburari ale fibrinolizei.

 40% populatia generala heterozigoti, 12% homozigoti.

 FXIII Val34Leu-forma homozigota corelata cu

tromboza si complicatiile sarcinii.
Riscul de TEV la femeia gravida

 riscul de trombembolism venos la femeia gravida este

amplificat de:

-tipul predispozitiei genetice (ex mutatie homozigota),

-prezenta mai multor mutatii (defect multigenic).

 Testarea trombofiliilor mostenite-FIV
 Nu este recomandata testarea femeilor
asimptomatice inainte de proceduri de
reproducere asistata sau sindromul de
hiperstimulare ovariana.

 3 proceduri FIV esuate-discutabil.

 NB Testarea trombofiliilor NU este recomandata ca si

screening populational!
 Trombofilia si sarcina
Trombofilia poate complica evolutia unei sarcini, cu:

 preeclampsie,
 insuficienta placentara,
 dezlipire de placenta,
 IUGR (retard de crestere intrauterin),
 moarte fetala in utero,
 Infertilitatea-controversata.
 Trombofilia si sarcina
Mecanism:
-necunoscut,
-posibil disfunctie endoteliala,
-vasoconstrictie,
- ischemie placentara
- cresterea coagularii +/- placentatie anormala

 Aceste modificari determina scaderea perfuziei

placentare si circulatie feto-materna anormala.
 Testarea genetica a trombofiliilor-
concluzii
 Ajuta la stabilirea unei profilaxii/terapii pe tot
parcursul vietii,

 Modificarea stilului de viata (fumat, obezitate), evitare

contaceptive orale,

 Profilaxie in cazul sarcinii/lauziei/imobilizarii/

interventii chirurgicale.

 Important in identificarea cauzei complicatiilor

obstetricale (stabilirea dificila a unor legaturi de
cauzalitate!),
 Testarea genetica-concluzii
 Testarea rudelor (grad I) ale persoanelor diagnosticate
cu trombofilie (evitarea factorilor de risc/profilaxie).

 Testele actuale nu pot exclude toate cauzele posibil de

risc trombotic,

 Cost/beneficiu-crescut.
 Desi pot asocia complicatii, majoritatea femeilor cu FV
Leiden au sarcini normale!

 Trombofiliile genetice sunt totusi boli multifactoriale,

ceea ce inseamna ca manifestarea fenotipica depinde si
de factori de mediu
 PentruAT, PC (APC) si PS:

- Factorii de mediu pot conduce la deficite dobandite;

- Bolile hepatice severe pot reduce PC si PS

- Deficitele severe de vitamin K pot scadea PC si PS

- Sarcina si terapia cu estrogeni pot scadea PS iar

scaderea poate persista inca 6 - 8 saptamani
postpartum
 Trombofiliile dobandite

Sindromul antifosfolipidic (SAF)

 Este cea mai frecventa trombofilie dobandita din

sarcina

 Este o boala autoimuna dobandita care se poate asocia

cu tromboze si cu evolutie nefavorabila a sarcinii

 Diagnosticul presupune identificarea situatiilor clinice

caracteristice si a anticorpilor antifosfolipidici : lupus
anticoagulant si anticardiolipinici
 Criterii de diagnostic:

 Clinic:
Istoric obstetrical nefavorabil:
- 3/> avorturi spontane inexplicabile in primul
trimestru de sarcina (sub 12 saptamani)
- 1/mai multe avorturi spontane consecutive
inexplicabile la VG >12 saptamani
- moarte fetala in utero inexplicabila > 12 saptamani de
sarciana
- 1/> nasteri premature <34 saptamani prin PE
severa, E sau insuficienta placentara
- Tromboza venoasa profunda /arteriala
 Criterii de diagnostic

 Laborator: prezenta anticorpilor antifosfolipidici

- LA pozitiv in plasma

- Anticorpi ACL cu titruri moderat crescute sau

crescute

- 2 teste positive la distanta de 12 saptamani intre ele

 Concluzie:
 1. Pacientele care necesita testare pentru “T”
mostenite:

- Istoric personal de TEV

- Rude de gradul I cu trombofilie ereditara cunoscuta

- Istoric de moarte fetala in utero >10 saptamani

degestatie, dupa excluderea celorlalte cause posibile;
acesta este singurul eveniment negativ de evolutie
nefavorabila a sarcinii care necesita testare pt “T”
ereditare
 Se testeaza: - FVL (factorul V Leiden)
- PT (mutatia genei PT)
- AT, PC, PS
 Discutabil: hiperhomocisteinemia in relatie cu
mutatie genei MTHFR

 Singurele “T” ereditare care pot fi testate in cursul

sarcinii sunt FVL si mutatie genei PT
 2. Pacientele care trebuiesc testate pentru “T”
dobandite (SAF)

 Istoric de evolutie nefavorabila a sarcinii precum:

- PE cu debut precoce si IUGR < 34 saptamani
- Moarte fetala in utero >10 saptamani
- Avorturi spontane recurente (> 3 ab spontane < 10
saptamani)

 Testarea pentru SAF poate fi facuta si in timpul sarcinii

 Riscul de trombembolie trebuie evaluat si la

- pacientele cu istoric personal de TEV, fara trombofilie

cunoscuta, dar care sunt spitalizate pentru
hiperemesis sau preeclampsie datorita riscului de
deshidratare si a spitalizarilor prelungite

- paciente cu istoric personal de TEV < 50 ani

- tromboza venoasa <50 ani provocata de terapie

estrogenica
 - tromboze venoase cu localizari neobisnuite
(cerebral, mezenteric),

- infertilitate: 3 tentative nereusite de FIV (nu in cazurile

de hiperstimulare ovariana)

Consult hematologic