GLAUCOMUL

Glaucomul prezintă o afecţiune

oculară, ce se caracterizează prin:
 creştere nocivă a presiunii
intraoculare

 pierderea fibrelor nervoase retiniene

şi alterarea specifică a nervului optic

 dereglare ireversibilă şi progresantă

a funcţiilor vizuale
 Date epidemiologice
 Incidenţa/prevalenţa:
• glaucomul congenital – 1 caz la 12500 nounăscuţi;
• la adulţi - preponderent după vârsta de 40 ani
 0,5% - în populaţia generală;
 2,5 – 3% - în populaţia cu vârsta peste 40 ani;
 10,5% - în grupa de vârstă 70 – 79 ani;
 PIO >21mmHg: 105 Mill.
 Cecitate în urma glaucomului 8 Mill.
 Cecitate în urma GPUD 4 Mill.
• glaucomul primar > glaucomul secundar;
• GPUD (cronic simplu, 70-90%) > GPUÎ (congestiv, 10-30%);

 Predominarea de vârstă:
• copii < adulţi (după 40 de ani)

 Predominarea de sex:
• la copii: băieţi > fete
• la adulţi: bărbaţi < femei

În Moldova glaucomul în 10,17% cazuri este cauza orbirii

 Tonometria oculară
 Palpator;

 Instrumental:
• prin indentare
• prin aplanare
• electronic
• transpalpebral
• non-contact (air-push)
Formarea umorii apoase

80 procese ciliare
Stratul nepigmentat al celulelor epiteliale

Secreţie activă
Ultrafiltrarea
Difuziune simplă
Hidrodinamica oculară
Structura unghiului camerei
anterioare
 Evacuarea umorii apoase

70% Evacuarea trabeculară, dependentă de

presiune

30% Evacuarea uveosclerală independentă de

presiune

Capacitatea evacuării 0.22 la 0.28

l/min/mmHg
 Patogeneza
Deregrări de hidrodinamică oculară: retenţia evacuării UA; hipersecreţia UA

Creşterea PIO

Teoria ischemică:
Teoria mecanică: compresie cronică a
compresie cronică a celulelor vaselor şi coriocapilarelor cu
ganglionare, fibrelor nervoase ischemie cronică a celulelor
retiniene şi din PNO ganglionare, fibrelor nervoase
retiniene şi din PNO

Atrofie progresantă a celulelor ganglionare, fibrelor nervoase

retiniene şi din PNO cu formarea aici a excavaţiei glaucomatoase

Pierderea progresantă a funcţiilor vizuale,

începând cu dereglări perimetrice
 Oftalmotonometria prin indentare
 Tonometrul Schiotz
Oftalmotonometria prin aplanare
 Tonometrul
Goldman
Oftalmotonometria prin aplanare
 Tonometrul Perkins
Oftalmotonometria prin aplanare
 Tonometrul
Маклаков
 Oftalmotonometria dinamică de
contur
 Tonometrul Pascal
 Oftalmotonometria electronică
 Tonopen
Oftalmotonometria transpalpebrală
 Tonometrul ИГД -02 “ПРА”
Oftalmotonometria non-contact
 Tehnologia air-
push
 Gonioscopia

 Directă – lentila Koeppe.

 Indirectă:
• Gonioscopul Zeiss
• Gonioscopul Краснов
• Lentila cu trei oglinzi Goldman
 Gonioscopia
Directă – lentila Koeppe Indirectă - lentila Goldman
Imaginea gonioscopică
Clasificarea Shaffer
Imagini gonioscopice
 Forme clinice
I. Glaucomul pediatric: II. Glaucomul adultului:
 primar (sau primitiv):
 primar (sau primitiv): • cu unghi deschis (GPUD) sau
• congenital (hidroftalmie cronic simplu;
sau buftalmie) • cu unghi închis (GPUÎ) sau
• infantil (primii ani de congestiv:
viaţă)  glaucom acut
• juvenil (în a doua decadă  secundar
a vieţii) • facogen – facotopic, facomorfic,
facolitic,
 secundar (în anomalii • posttraumatic,
oculare congenitale, • pseudoexfoliativ,
afecţiuni sistemice, • pigmentar,
posttraumatic, • tumoral,
postinflamator etc) • neovascular,
• malign,
• uveitic ş.a.
 Factori etiologici:
 factorul genetic e indispensabil de glaucoamele
pediatrice şi în primul rând de cel congenital;

 glaucoamele adultului conţin şi ele un element

genetic, ce nu trebuie neglijat (istoric familial
pozitiv); GPUD tinde de a evolua în familii, ceea
ce se explică prin susceptibilitate sporită spre
îmbolnăvire;

 glaucomul secundar apare ca consecinţă a unor

anomalii sau afecţiuni oculare congenitale sau
dobândite, posttraumatice, postinflamatoare,
degenerative, afecţiuni sistemice, diabet etc
 Schimbări morfologice

 modificări degenerative ale trabeculei

(GPUD);
 ţesut restant mezodermal în unghiul
camerular (GC);
 sinechii anterioare şi posterioare,
goniosinechii (GS);
 neovascularizare, fibrozare în unghiul
camerular (GS)
 Semiologia generală a
glaucomului
 creşterea presiunii intraoculare;

 excavaţie glaucomatoasă a papilei

nervului optic;

 alterarea funcţiilor vizuale, primordial

– a vederii periferice
Defecte perimetrice
Excavaţie glaucomatoasă
 Stadiile glaucomului

 Grad I – incipient (câmp vizual

normal)
 Grad II – evoluat (îngustarea CV cu
cel puţin 10° în unul sau mai
multe meridiane)
 Grad III –manifest (îngustarea CV până
la 15° de la punctul de în unul
sau mai multe meridiane)
 Grad IV – terminal, absolut (lipsa funcţiilor
vizuale)
 Compensarea tonometrică
 Compensat – “a”: PIO normală
 Subcompensat – “b”: PIO 28 – 32
mm Hg
 Necompensat – “c”: PIO peste 32
mm Hg

 Decompensat – în accesul acut de

glaucom
GPUD
 Semne caracteristice GPUD
(glaucomului cronic simplu):

 semiologia generală a glaucomului;

 evoluţie practic asimptomatică (lipsa

durerilor oculare, ochi “liniştit”);

 evoluţie lentă, progresantă

 Investigaţii instrumentale şi
procedee diagnostice

 tonometria oculară;
 gonioscopia (examinarea unghiului
camerural);
 oftalmoscopia (examinarea fundului de
ochi);
 perimetria (determinarea câmpului vizual);
 visometria (aprecierea acuităţii vizuale);
 Teste şi investigaţii instrumentale
speciale

 teste de provocare (hidric; de

obscuritate etc);
 tonografia;
 elastotonometria
 Teste de provocare şi degajare
 Metodologia: tonometria oculară iniţial şi
după finisarea testului peste 45 – 60
minute;

 Modalitatea şi condiţiile testului:

• Provocare:
 hidric – alimentarea cu 0,5 – 1,0 litri de lichid;
 de obscuritate – plasarea în obcuritate deplină;
 poziţional –poziţionare orizontală cu faţa în jos;
 cu prednisolonă (dexametasonă) – administrarea
colirului respectiv

• Degajare:
 cu pilocarpină– administrarea colirului respectiv
 Schema tratamentului complex al
glaucomului
Tratament medicamentos hipotensiv topic: monoterapie efectiv

Insuficienţă, neeficienţă

înlocuirea remediului sau/şi combinarea lui

efectiv
cu alt sau alte hipotensive topice
neeficienţă insuficienţă

efectiv
Tratament laser
Insuficienţă Supraveghere,
monitoring
efectiv
Tratament laser + hipotensive topic
Insuficienţă, neeficienţă

efectiv
Tratament chirurgical
Insuficienţă, neeficienţă
efectiv
Tratament chirurgical + hipotensive topic
 Tratamentul medicamentos topic
Clasa Mecanismul acţiunii Denumirea remediului Dosarea şi Efecte Preparate
farmace- admini- adverse mixte
evacuării secreţiei farmaceut comercial
utică strarea
UA UA ică ă

parasimp prin - pilocar- pilocar- (0,5 - mioză, pilocarpin

atomimeti unghiul pină pină 8%) DR, dureri +timolol:
ce CA pilosed 1% 1-4/zi
(miotice) fotil,
β- - + timolol ocupres, 0,25;0,5 aritmie, fotil forte,
adrenoblo optimol, % 1-2 bronhospa pilotim
cante ori/zi sm
timolol+
(etabloca
ntele) trusopt:

Inhibitori - + dorzola- Dorzopt,

cosopt
de mină trusopt,
carboanhi azopt
drază
simpatom - + epinefrină dipivefrină midriază,
imetice TA
Derivaţi pe cale - latana- xalatan hiperpig-
prostagla uveo- prost mentoză,
ndinici sclerală creşterea
cililor
Beta – adrenoblocante
(betablocantele)
Alpha 2 - adrenomimetice
Inhibitori ai anhidrazei carbonice
Uz general Colire
Derivaţi prostaglandinici
 Tratamentul laser şi chirurgical
 tratament laser (trabeculoplastie,
iridoplastie, iridotomie, etc);
 intervenţii chirurgicale fistulizante
(trabeculoectomie, implant cu valvă,
etc);
 intervenţii chirurgicale reconstructive
(pentru GS);
 intervenţii chirurgicale (laser)
ciclodistructive
Trabeculoplastia Laser (Argon şi
Selectivă)
 Supravegherea şi monitorizarea
pacientului

 Examen repetat cel puţin 1 dată la 3

luni:

• tonometria oculară;
• perimetria;
• visometria;
• oftalmoscopia
 Complicaţii posibile
 progresarea maladiei scăderea
funcţiilor vizuale cecitate;

 acces de GA (în GPUÎ);

 sindrom dureros (în glaucom

terminal, în glaucom secundar ş.a.)
 Pronosticul şi evoluţia
 Sunt în directă dependenţă de diagnosticul
şi tratamentul precoce:

• pentru GPUD – relativ favorabil;

• pentru GPUÎ –mai puţin favorabil decât în cazul
GPUD; mai frecvent necesită tratament
laser/chirurgical;
• pentru GC şi GS – pronostic dificil; tratamentul
medicamentos de regulă nu este efectiv;
pronostic nefavorabil în glaucom secundar
neovascular, tumoral şi malign – tratament
extrem de dificil
GPUÎ
 Semne caracteristice GPUÎ
(glaucomului congestiv):

 semiologia generală a glaucomului;

 tulburări (înceţoşare) periodice ale
vederii;
 apariţie periodică de halouri colorate
în jurul surselor de lumină;
 de regulă evoluţie lentă,
progresantă, dar cu riscul apariţiei
glaucomului acut
Simptomatica glaucomului acut (GA):

 debut acut, de regulă nocturn;

 dereglări severe şi rapide ale vederii;
 dureri oculare intense, asociate cu hemicefalee;
 semne vegetative (nusea, vomă, vertigii);
 presiune intraoculară excesiv înaltă;
 congestie oculară pronunţată;
 edem pronunţat al corneei;
 camera anterioară mică;
 pupila dilatată;
 posibil asocierea cu tensiune arterială elevată
 Tratamentul glaucomului acut:
 Topic:
• pilocarpină 1% - instilaţii (1-2 picături) la fiecare 15 min (prima
oră), apoi cu intervalul de 30 min următoarele 2 ore, şi apoi la
fiecare oră (21 ore);
• timolol 0,5% - 2 ori pe zi;
• dorzolamină - 2 ori pe zi; sau cosopt
• antiinflamatoare (nesteroidene): diclofenac

 General:
• diuretice:
 lazix 2,0 ml i/v;
 acetozolamidă i/v sau per os: diacarb 0,25 câte 1 pastilă 3 ori pe zi
(sub protecţia preparatelor de Kaliu);
• osmotice: manitol 250 ml i/v;

 La ameliorarea stării – iridectomie laser;

 În lipsa eficienţei tratamentului medicamentos (în 24 de ore)

– tratament chirurgical (iridectomie, chirurgia fistulizantă)
Semne caracteristice glaucoamelor
secundare (GS):

 semiotica patologiei oculare,

responsabile de provocarea
glaucomului;
 semiologia generală a glaucomului;
 frecvent – asocierea durerilor şi
congestiei oculare
Tratamentul glaucomului secundar:

 tratamentul patologiei de bază;

 tratament oftalmohipotensiv
medicamentos;
 tratament reconstructiv şi
oftalmohipotensiv laser;
 tratament reconstructiv şi
oftalmohipotensiv chirurgical
 Semne caracteristice glaucomului
congenital (GC):

 semiologia generală a glaucomului;

 elevarea dimensiunilor globului

ocular (hidroftalmie, buftalmie)
Glaucomul congenital