NODULUL TIROIDIAN

Dr. Diana PAUN

Definitie
Entitate anatomo-clinic perceput pe o anatomotiroid normal sau pe o gu , prin examen clinic (palpare, inspec ie). Tablou clinic: asimptomatic manifest ri clinice de tireotoxicoz manifest ri compresiv iritative.

Capacitatea func ional este dovedit scintigrafic:

Nodul hipercaptant, cald poate fi: hiperfunc ional, autonom sau toxic adenom toxic Plummer Nodul izocaptant nu se deosebe te de restul imaginii scintigrafice Nodul hipocaptant va fi investigat ecografic pentru a se stabili dac este chist sau nodul solid. Dac este nodul solid se practic punc ia biopsie cu ac sub ire care eviden iaz dac nodulul solid este:
adenom (papilar, folicular, cu celule C) cancer (papilar, folicular, anaplastic, medular, metastaz ) nodul n cadrul unei tiroidite cronice nodulare

Investiga ii paraclinice utile n gu ile uninodulare (1):

Investiga ii imagistice:
Ecografia tiroidian Scintigrama tiroidian Punc ia tiroidian cu ac sub ire

Alte investiga iile imagistice: tomografia computerizat , rezonan a magnetic nuclear , angiografia Markeri tumorali:
Tiroglobulina (Tg) Antigenul carcinoembrionic (CEA) Calcitonina Con inutul ADN nuclear al celulelor neoplazice

Scintigrama tiroidiana - Adenom toxic tiroidian -

Ecografie tiroidiana nodul hipoecogen neomogen -

Investiga ii paraclinice utile n gu ile uninodulare (2):

Teste de func ionalitate tiroidian :
Dozarea TSH, T3, FT3, T4, FT4

Teste pentru patogenia autoimun :

ATPO

Investiga ii preoperatorii:
Radiografia cervical anterioar - pentru eviden ierea compresiunii sau/ i deplas rii traheale i a calcific rilor intratiroidiene i tranzit baritat esofagian de profil (pentru eviden ierea compresiunii pe esofag); Examen ORL - laringoscopie - pentru eviden ierea compresiunii pe nervii recuren i sau laringe.

Tratament (1):
Adenomul toxic Plummer:
abla ie chirurgical diametrul peste 3 cm tiroidectomie radioizotopic dup 4-6 luni de 4tratament cu ATS necesar revenirii la starea de eutiroidie i bloc rii capt rii iodului de c tre esutul s n tos

Noduli calzi sub 2 cm cu toxicitate la limit supraveghere clinico-paraclinic clinicoAdenoame tiroidiene (noduli reci adenomato i) lobectomie

Tratament (2):
Cancere tiroidiene:
chirurgie (cu examen extemporaneu): tiroidectomie subtotal sau total larg iod radioactiv carncer diferen iat. radioterapie extern (cancer anaplastic sau medular)

NODUL TIROIDIAN
anamneza, ex. clinic Screening Ecografie tiroidiana

INVESTIGATII pt. dg. Pozitiv TSH, T4/fT4 Consult cardiologic, EKG Radiografie cord-pulmon RIC + scintigrama tiroidiana Calcitonina Punctie-biopsie tiroidiana/Biopsie ganglionara

INVESTIGATII SUPLIMENTARE (in functie de caz) Pt. dg. diferential si al complicatiilor ATPO PBI/Iodurie CT gat si mediastin Tranzit baritat esofagian Consult ORL

TRATAMENT Medicamentos Chirurgical

Monitorizare TSH Ecografie tiroidiana

Tratamentul specific complicatiilor

CANCERUL TIROIDIAN

Etiologie:
Etiopatogenia cancerului tiroidian poate fi explicat prin teoria carcinogenezei multistadiale. Conform acestei teorii exist dou procese diferite n carcinogenez : Ini iere - prin expunere la agen i cancerigeni (de exemplu radia ii ionizante), urmat de transform ri metabolice i neoplazice ireversibile; Promovarea i stimularea prolifer rii celulare, proces reversibil. celulare, Inducerea tumoral este un proces lent progresiv i stadializat: -hiperplazia -stadiul hormonodependent (n care cancerul tiroidian poate produce hormoni tiroidieni) - cancerul autonom, capabil de metastazare.

Factorii predispozan i:
a. sexul feminin - este de cel pu in trei ori mai afectat dect sexul masculin; b. vrsta copil riei - este mai frecvent asociat cu riscul crescut de malignitate al unui nodul tiroidian; c. factori genetici - dovedi i prin existen a unor muta ii ale unor proto - oncogene: C ras, C fos, C - myc, C - ret d. iradierea n antecedente a zonei capului i gtului pentru diverse afec iuni - n special la copii - este un factor patogenic sigur stabilit. e. stimularea cronic cu TSH - stimulatorul fiziologic al prolifer rii tirocitelor este TSH al c rui efect mitogenic are ca mediator AMPC i este dependent de IGF1.

Tabl

li i :

Suspiciunea de cancer tiroidian trebuie ridicat n fa a oric rui nodul tiroidian. Manifest rile clinice ale neoplasmelor tiroidiene pot fi locale tiroidiene, regionale i generale.

Tablou clinic:
Manifest rile locale pot apare rapid sau lent la un individ cu tiroida anterior indemn sau cu gu preexistent . Aspectul tiroidei neoplazice este extrem de variat, mai ales n fazele incipiente: - tiroid aparent normal , nemodificat ca volum i consisten dar care include totu i un nodul mic, decelabil numai chirurgical; - nodul tiroidian solitar, devenit suspect prin: apari ie recent , cre tere progresiv , consisten dur , contur prost delimitat; - nodul bine delimitat, moale sau elastic, situat bazal sau istmic; - gu mare global, uniform , moale sau elastic , care ns a ap rut recent i cre te rapid; - gu multinodular veche dar care cre te brusc n volum.

Tablou clinic:
n fazele incipiente: hipertrofia tiroidian care apare incipiente: brusc i se dezvolt rapid sau n cazul unei gu i preexistente, un puseu hiperplazic survenit intempestiv. n fazele avansate, avansate, - consisten a ferm a forma iunii; - tergerea contururilor; - aderen a puternic de esuturile din jur i planurile profunde. Hipertrofia neoplazic a tiroidei poate determina: jen , durere spontan sau la palpare, durere continu sau nso ind numai puseul evolutiv.

Tablou clinic:
Manifest rile regionale. Metastazele ganglionare regionale. pot prinde ganglionii lan ului jugular, traheo esofagieni, prelaringieni, supraclaviculari, mastoidieni, mediastinali. Tumorile tiroidiene pot s determine compresiune pe forma iunile din jur: - pe nervul recurent (apare disfonie); - pe trahee (apare tuse, dispnee, asfixie); - pe esofag (disfagie); - pe jugulare (produce turgescen a acestora i cianoza fe ei); - pe nervi (cu dureri cervicale).

Tablou clinic:
Manifest ri generale. Bolnavii cu cancer tiroidian generale. prezint rar manifest ri generale neoplazice. La nceput pot apare: astenie, alterarea st rii generale, pierdere n greutate, uneori febr neoplazic . Semnele generale pot fi prezente n carcinoamele anaplazice (nediferen iate) i n fazele avansate de boal . n situa iile de metastazare, apar simptome legate de sediul metastazelor (pl mni, oase, ficat, rinichi). n ceea ce prive te func ia tiroidian , majoritatea cazurilor evolueaz cu eutiroidie sau hipotiroidie. Foarte rare cazuri pot s prezinte hipertiroidie.

FORME ANATOMO - CLINICE DE CANCER TIROIDIAN

a)

Carcinomul papilar - reprezint aproximativ 60 - 70% din forma iunile maligne tiroidiene la adult i aproximativ 80% la copil; afecteaz ndeosebi decada a 3 - a i a 4 - a de vrst i este de 2 - 3 ori mai frecvent la sexul feminin; gradul s u de malignitate e direct propor ional cu vrsta. Carcinomul papilar cre te cel mai lent dintre cancerele tiroidiene i este asimptomatic mul i ani, chiar n prezen a metastazelor locoloco-regionale ganglionare. Datorit evolu iei lente, supravie uirea este de 6 - 7 ani i mortalitatea redus (4,6% decese n 15 ani). Metastazeaz predominant limfatic, prin c i intraglandulare, n ganglionii pericapsulari tiroidieni i apoi n ganglionii locoregionali, unde persist asimptomatic mul i ani i cre te lent; metastazarea hematogen la distan nu este frecvent .

a) Carcinomul papilar
Clinic se prezint sub forma unui nodul unic (arareori multinodular), de dimensiuni variabile, consisten dur , cu contur policiclic, dnd la palpare senza ia de microcalcifieri intratumorale. Carcinomul papilar este par ial dependent de stimularea TSH, ceea ce explic faptul c metastazele regreseaz dup administrarea de hormoni tiroidieni. Pacien ii cu carcinom papilar au o concentra ie ridicat a tiroglobulinei i antigenului carcinoembrionic.

b) Cancerul folicular
Reprezint 25 - 30% din carcinoamele tiroidiene, este frecvent peste vrsta de 40 de ani, predomin la sexul feminin i prezint un grad de malignitate ceva mai ridicat dect cel papilar, malignitatea crescnd cu vrsta. Rata de supravie uire este de 84% peste 10 ani dup vrsta de 40 de ani. De obicei modific rile intratiroidiene i metastazele la distan persist asimptomatic mul i ani. Unele cancere foliculare moderat diferen iate sunt foarte agresive, invadnd precoce structurile adiacente i determinnd fenomene de compresiune. Supravie uirea este ntre 6 luni i 12 ani. Carcinomul folicular metastazeaz i n ganglionii limfatici locoregionali dar invazia se realizeaz predominant pe cale hematogen , apare adesea precoce i intereseaz : osul (metastaze osteolitice), plamnul i ficatul. De remarcat c m rimea metastazelor i nu locul lor reprezint un factor de prognostic pentru supravie uire. Clinic, carcinomul folicular se manifest printr-un nodul tiroidian voluminos, printrbine circumscris. Cre terea carcinomului folicular este par ial dependent de TSH cu regresia par ial a metastazelor dup administrarea de hormoni tiroidieni n doze supresive.

c) Carcinomul anaplazic (nediferen iat)

Reprezint aproximativ 10% din cancerele tiroidiene i apare de obicei dup 50 de ani. Este foarte malign, cu invadare rapid a structurilor de vecin tate i metastazare precoce i masiv . Supravie uirea este n medie de 4 luni (interval 1 lun - 1 an). Clinic se eviden iaz ca o mas tumoral voluminoas , dur , cu poten ial de dezvoltare rapid, adesea cu aspect difuz i tendin marcat de invadare a esuturilor din jur. Autonomia crescut fa de TSH este probabil determinat de pierderea receptorilor pentru TSH. Carcinoamele anaplazice, avnd celule nediferen iate, nu capteaz iodul. Rar, prin nlocuirea rapid a parenchimului tiroidian pot ap rea fenomene de hipotiroidie. Carcinomul anaplazic are o radiosensibilitate mic i rezist de regul la chimioterapie.

Carcinomul medular tiroidian

Cu punct de plecare n celulele C parafoliculare se asociaz adesea cu alte tumori endocrine n cadrul sindromului de neoplazie endocrin multipl tip 2. Clinic se prezint sub form de noduli multipli, cu evolu ie rapid sau lent , i metasazeaz pe cale hematogen , de multe ori la nivel osos. Deoarece tumora nu capteaz iodul, radioiodoterapia este inutil n acest tip de cancer tiroidian.

Carcinom medular tiroidian

Piesa operatorie

Aspect histopatologic de cancer medular tiroidian imunohistochimie pentru calcitonin

Investiga ii paraclinice:
Pentru diagnosticul preoperator al cancerului tiroidian, exist explor ri orientative. Diagnosticul de certitudine este ns stabilit numai prin examen histologic postoperator. Parametrii biologici obi nui i nu sunt concluden i pentru diagnosticul unui cancer tiroidian. Unele cazuri pot s prezinte cre teri ale VSH - ului i diferite grade de anemie. Investiga iile necesare pentru orientarea diagnosticului sunt:

Investiga ii imagistice:
Scintigrama tiroidian Ecografia tiroidian Examen CT sau RMN Punc ia bioposie cu ac sub ire

Scintigrama tiroidian

Scintigrama tiroidiana - Nodul acaptant lob stang -

Scintigrama tiroidiana - Nodul hipocaptant lob drept -

Investiga iile imagistice

Ecografia tiroidian - n general, ecografia nu poate preciza natura benign sau malign a nodulilor tiroidieni, dar confirm faptul c un nodul rece (cu cea mai mare suspiciune de malignitate din punct de vedere scintigrafic) este solid, chistic sau are structur mixt . Investiga iile imagistice de tipul tomografiei computerizate, rezonan ei magnetice nucleare, angiografiei - sunt prea costisitoare pentru investigarea de rutin a gu ilor nodulare, fiind necesare pentru eviden ierea unei invazii tumorale tiroidiene.

Alte investigatii
Tiroglobulina (Tg) reprezint cel mai bun sprijin de diagnostic dar mai ales de urm rire a evolu iei pacien ilor cu carcinoame tiroidiene diferen iate (papilar i folicular), fiind considerat marker al recidivelor i metastaz rilor. Tiroglobulina poate fi ns crescut nespecific i n alte boli tiroidiene cum sunt: gu a endemic , tiroidita subacut , boala Graves. Anticorpii antitiroglobulinici au aceea i semnifica ie diagnostic cu cea a tiroglobulinei. Antigenul carcinoembrionic (CEA) este folosit pentru supravegherea pacien ilor opera i de cancer tiroidian i n special n urm rirea recidivelor i/sau a apari iei metastazelor carcinomului medular tiroidian. Calcitonina este markerul hormonal al carcinomului medular tiroidian, celulele neoplazice parafoliculare C p strnd capacitatea de sintez hormonal . Astfel dozarea calcitoninei este util pentru: - diagnosticul precoce al CMT; - diagnosticul diferen ial ntre carcinomul medular i carcinomul anaplazic; - diagnosticul precoce al recidivelor cancerului medular (local sau metastaze); - screeningul familial al pacien ilor cu MEN 2. Con inutul ADN nuclear al celulelor neoplazice ofer date importante de prognostic, fiind un marker al agresivit ii tumorale.

Alte investigatii
Evaluarea paraclinic a a cancerului tiroidian trebuie s cuprind de asemenea i: Dozarea TSH, T3, FT3, T4, FT4 - pentru stabilirea func iei tiroidiene; Radiografia cervical anterioar - pentru eviden ierea compresiunii sau/ i deplas rii traheale i a calcific rilor intratiroidiene i Tranzit baritat esofagian de profil (pentru eviden ierea compresiunii pe esofag); Examen ORL - laringoscopie - pentru eviden ierea compresiunii pe nervii recuren i sau laringe.

Diagnosticul diferen ial

Diagnosticul diferen ial al nodulului tiroidian unic: Adenom - Folicular; - Coloidal; - Toxic. Carcinom - Papilar; - Folicular; - Mixt foliculo-papilar; foliculo- Medular; - Anaplazic. Tiroidit limfocitar cronic ; Chist; Abces; Anomalii de dezvoltare: - Agenezia unui lob; - Chist intratiroidian de duct tireoglos

Diagnosticul diferen ial

Diagnostic diferen ial al gu ii polinodulare: Tiroidita limfocitar cronic ; Tireotoxicoza: - naintea terapiei medicale; - Secundar terapiei medicale. Infec ii: - Bacteriene; - Virale. Adenom folicular multiplu; Chiste: - Coloide; - Adenomatoase. Carcinom secundar terapiei de iradiere; Deficit de iod; Hiperplazia gu ogen - indus ; Defecte nn scute ale sintezei hormonilor tiroidieni.

Evolu ie i complica ii:

Evolu ia cancerului tiroidian f r tratament variaz func ie de tipul histopatologic al cancerului, dar nu dep e te 1 - 3 ani i duce la moarte prin asfixie, eroziunea carotidei, tromboze ale venelor gtului, metastazare. La b rba i evolu ia spre exitus este mai rapid .

Tratamentul cancerului tiroidian

Tratamentul cancerului tiroidian are ca obiective excluderea n totalitate a esutului tumoral urmat de substitu ia tiroidian eficient i este un tratament complex ce utilizeaz , al turi de metoda chirurgical - care este unicul tratament cu caracter de radicalitate - radioterapia, hormonoterapia i chimioterapia. chimioterapia.

Tratamentul cancerului tiroidian

1. Tratamentul chirurgical este indicat la toate tumorile maligne operabile; extensia interven iei trebuie s fie adaptat cazului, respectiv stadiului evolutiv i a tipului histopatologic, motiv pentru care s-au descris i se folosesc o gam slarg de interven ii, unele extinse, cu preten ii de radicalitate absolut , dar cu un grad important de sechele sau chiar de mutilare, altele mai conservatoare . n cazul cancerelor diferen iate, papilare, foliculare sau mixte, nu exist o indica ie de principiu de evidare ganglionar n lipsa adenopatiei clinic evidente sau/ i a examenului histopatologic extemporaneu.

Tratamentul cancerului tiroidian

Opera ia cu preten ie de radicalitate oncologic maxim este tiroidectomia total cu sau f r limfadenectomie, n func ie de stadiul evolutiv al afec iunii i tipul histopatologic. Tiroidectomia total cu limfadenectomie bilateral mai este cunoscut sub numele de tiroidectomie l rgit sau disec ie radical a gtului. Prin aceast opera ie se ndep rteaz operator n afar de gland , n totalitate, ganglionii traheo esofagieni, mastoidieni, gr simea gtului (uneori cu mu chiul sternocleidomastoidian i de necesitate vena jugular intern unilateral) de la clavicul pn la mastoid .

Tratamentul cancerului tiroidian

Complica iile tiroidectomiei constau din: - lezarea direct (mecanic ) sau indirect (vasculo - ischemic ) a paratiroidelor, cu apari ia fenomenelor de tetanie; - interesarea nervilor recuren i; - insuficien a tiroidian primar iatrogen . Postoperator se instituie tratament cu hormoni tiroidieni n scop substitutiv, iar n cazul neoplasmelor i n scop supresiv hipofizar (hormonoterapie), terapie care se ntrerupe numai cu ocazia explor rilor sau a tratamentului cu iod radioactiv.

Tratamentul cancerului tiroidian

2. IODUL

RADIOACTIV este recomandat postoperator n cancerele diferen iate. Distruc ia cu izotopi I 131 se aplic iate. asupra resturilor de esut tiroidian imposibil de a fi exclus chirurgical i a metastazelor iod - captatoare loco - regionale i la distan .

Cu 2 - 3 s pt mni naintea intern rii, pentru stabilirea conduitei iod - distructive, tramentul substitutiv i supresor al TSH-ului, TSHse va realiza cu triiodotironin 80 - 100 Qg/zi, supresie ce se suspend cu aproximativ 2 s pt mni naintea administr rii iodului radioactiv, urm rindu-se cre terea TSH-ului la valori rinduTSHde cca 50 QU/ml, care s asigure o captare eficient . Folosirea TSH sintetic permite mentinerea terapiei de substitutie si inlatura inconvenientele sistarii terapiei si instalarii hipotiroidismului.

Tratamentul cancerului tiroidian

Doza terapeutic este precedat de o doz trasoare de 2 3 mCi, cu efectuarea scintigramei i eviden ierea topografiei esutului tiroidian captant local sau metastatic, informa ie absolut necesar stabilirii dozei distructive. Aceasta variaz de la 50 mCi la 200 mCi, doz repetabil la intervale de timp variabile (6 - 12 luni), n func ie de eviden ierea n continuare a resturilor de esut tiroidian func ional sau n scop de profilaxie a recidivelor, timp de 5 - 6 ani. Cancerele nediferen iate nu fixeaz iodul radioactiv i n caz de administrare, el se va fixa pe esutul tiroidian nc normal - dac acesta mai exist - i l va distruge, favoriznd mixedemul.

Tratamentul cancerului tiroidian

3. RADIOTERAPIA EXTERN se recomand postoperator n caz de: cancere medulare i sarcoame - din cauza posibilei invazii ganglionare cervicale i mediastinale; bolnavi cu exerez chirurgical imposibil sau incomplet , de necesitate, n cancerele diferen iate; inoperabili i cei cu metastaze nefixante de iod; cancere anaplastice. Radioterapia extern n doze de 3.000 - 4.000 U se aplic strict pe loja tiroidian sau pe metastazele osoase.

Tratamentul cancerului tiroidian

4. CHIMIOTERAPIA. Citostaticele pot fi ns utilizate paleativ n unele situa ii, n preg tirea preoperatorie loco - regional sau n cazurile cu evolu ie rapid i f r r spuns la iradierea intern . Pe cale general sunt folosite: Adriamicina, Bleomicina, 5 - Fluorouracilul, Methotrexatul, Cisplatinul, Doxorubicinul, cu un oarecare efect tranzitor asupra metastazelor pulmonare, osoase, ganglionare, niciodat asupra celor hepatice. Remisiunile sunt par iale i de scurt durat .

Prognosticul
Prognosticul depinde de varietatea histopatologic a cancerului, de precocitatea i corectitudinea diagnosticului i tratamentului aplicat.