Hemoragia intracerebrală.

Diagnosticul hemoragiei
intracerebrale.
Diagnosticul topic (emisferiale,
trunculare, ventriculare,
cerebeloase).
Principiile tratamentului

Garabajiu Mihaela
02001
Hemoragia intracerebrala sau stroke-ul hemoragic
reprezinta aproximativ 15% din totalitatea accidentelor
vasculare cerebrale (AVC) si determina o mortalitate de
aproximativ 25% in primele 24 de ore de la debut.
• Hemoragia intracerebrala are un
mecanism preponderent hipertensiv
(la mai mult de 2/3 din cazuri), iar in
alte situatii se constata malformatiile
vasculare, discraziile sangvine, boala
de vase mici, angiopatia amiloidica
cerebrala sau cauze neidentificate. In
seriile de pacienti mai recent studiate
s-au mentionat mai des discraziile
sangvine si folosirea anticoagulantelor
(mai ales la pacientii aflati sub
tratament anticoagulant cronic si la
cei tratati prin fibrinoliza pentru
AVC ischemic acut).
 Factori de risc :
 hipertensiunea arteriala
 varsta
 sexul
 rasa
 consumarea de cocaina si alte droguri
 consumul de alcool
 administrarea cronica de anticoagulante
 alterarea tolerantei la glucoza
 fumatul, obezitatea
 inactivitatea fizica
 mortalitatea familiala prin AVC.
 Hemoragia intracerebrala hipertensiva
• Hipertensiunea arteriala este cea mai frecventa cauza in declansarea
hemoragiei cerebrale. Reprezinta cauza a 70-80% dintre
hemoragiile cerebrale.
• Cele mai frecvente localizari sunt la nivelul ganglionilor bazali,
cerebel si punte. Sangerarea poate fi in cantitate mica,
autolimitandu-se, sau poate fi in cantitate mai mare producand efect
de masa si hipertensiune intracraniana amenintatoare pentru viata.
• Daca este interesat si sistemul ventricular (de obicei ventriculul IV)
acesta este un semn de gravitate.
• Daca hemoragia este in cantitate mica si nu necesita interventie
chirurgicala, atunci cheagul se lizeaza cu timpul, intr-un interval de
1-6 luni.Cele mai multe hemoragii cerebrale hipertensive se
instaleaza in 30-60 minute pana la 24-48 ore (cele survenite in urma
tratamentelor cu anticoagulante)
•
Manifestari clinice
Simptomele caracteristice pentru hemoragia cerebrala sunt cefaleea,
ametelile, varsaturile, imposibilitatea de a efectua mersul si
ortostatismul.
• Debutul simptomelor este de obicei brusc. In ordinea frecventei se
intalnesc:
 greturi si varsaturi la peste 90% din cazuri
 cefaleea apare cu sediul diferit bioccipital, bifrontal, generalizata sau
ipsilateral
 vertijul apare numai la jumatate din cazuri, fiind asociat cu
nesiguranta in mers si statiune
 coma la debut este relativ rar intalnita, se intalneste de obicei la 15%
din cazuri
 se asociaza la inceput cu dizartria caracteristica, ataxia de tip
cerebelos si mai rar disfagia si sughitul
 • In cazul interesarii cerebelului se
Semnele de localizare intalnesc:
 varsaturi
 ataxie cerebeloasa
 deviatia conjugata a ochilor spre partea
• Hemoragia intracerebrala la nivelul hematomului
ganglionilor bazali determina:  tardiv obnubilare
 deviatia conjugata a ochilor catre  stupor
hematom  chiar coma
 afazia (daca este interesat emisferul
dominant)
 pe partea opusa hemoragiei hemipareza,
pierderea sensibilitatii, hemianopsie
controlaterala. Debutul hemoragiei la nivelul puntii se
caracterizeaza prin:
 intrarea brutala in starea de coma
 pupile mici, reactive
 deviatia conjugata a ochilor de partea
leziunii
 respiratie ataxica.
 Investigatii de laborator
• In cazul prezumtiei unui accident vascular cerebral, primul lucru
este sa determinam daca AVC este ischemic sau hemoragic.
Aceasta distinctie este critica deoarece medicamentele
administrate pentru AVC ischemic pot fi amenintatoare de viata
daca AVC este hemoragic.
• Examenele neuroimagistice in general si CT in special ne ajuta la
stabilirea acestui diagnostic diferential.
• In caz de hemoragie cerebrala, primul si cel mai important test
care trebuie efectuat este tomografia computerizata.
• Examenul CT detecteaza si complicatii importante ale hemoragiei
cerebrale, cum ar fi: efectul de masa, hidrocefalia, edemul
cerebral perilezional. Pentru detectarea unui anevrism sau a unei
malformatii arterio – venoase se efectueaza CT cu contrast
intravenos. Desi CT a devenit destul de performant, este posibil
ca anumite leziuni structurale sa nu poata fii evidentiate:
hemoragiile cerebrale mici, punctiforme, hematoamele izodense
cu parenchimul din jur sau disparitia fluxului cerebral datorita
mortii cerebrale.
 Tratamentul hemoragiei cerebrale
• Asigurarea permeabilitatii cailor
respiratorii:
Primele masuri constau in verificarea
permeabilitatii cailor aeriene superioare:
verificarea cavitatii bucale, indepartarea
corpilor straini sau a protezelor dentare
mobile. De asemenea va fi evitata
hiperventilatia

• Monitorizarea tensiunii arteriale:

Tensiunea arteriala crescuta poate provoca
extinderea hematomului prin continuarea
sangerarii. De aceea este foarte importanta
monitorizarea TA.
• Hipertensiunea intracraniana

• HIC poate cauza hernierea amigdalelor cerebeloase

si secundar ischemie prin compresiunea vaselor
cerebrale. Tratamentul HIC severe este critica
pentru un prognostic bun.
• In cazul pacientilor cu stupor sau coma care
prezinta semne acute de herniere sunt:
 capul ridicat la 300
 administrarea de Manitol 20%
 hiperventilatie cu mentinerea PCO2 = 28 – 32
mmHg
Drenul ventricular trebuie utilizat la Temperatura corpului trebuie menținută
• pacienții cu risc pentru hidrocefalie. la
• niveluri normale, cu pături sau
dispozitive de
Managementul fluidelor: Pacienții trebuie • răcire sau acetaminofen după cum este
• să fie păstrate euvolemici, cu presiunea • necesar.
• venoasă centrală între 5 și 12 mm Hg.
Prevenirea trombozei venoase
profunde
Administrarea anticonvulsiv profilactică • cu heparină cu masa moleculară mică
• la pacienții cu hemoragie lobară poate s/c
reduce • trebuie inițiat în cazul în care pacientul
este
• riscul de convulsii precoce. (Clasa IIb, • stabil neurologic după 3 sau 4 zile de la
nivel de debut.
• evidență C).
 Tratament chirurgical
Candidaţi pentru tratament chirurgical
• hematoamele mari, lobare cu efect de masă, pericol de angajare,
• scăderea scorului GCS
• hemoragii i/cerebrale asociate cu anevrisme, MAV, ori malformaţii
• cavernoase, dacă pacientul are prognostic favorabil şi accesul
chirurgical este posbil
• pacienţi tineri cu hemoragii lobare moderate sau mari la care
tabloul clinic se deteriorează
• hemoragiile cerebelare: peste 3 cm sau 1-3 cm cu semne de
angajare
Pacienţii care nu sunt candidaţi pentru tratament chirurgical:
• pacienţi cu hemoragii mici sau cu deficit neurologic minor
• pacienţii cu punctaj mai puţin de 5 puncte după scala Glasgow,
dar
• cu excepţia celor cu hemoragie cerebelară cu compresia
trunchiului
• cerebral