CURS 12

EPIDEMIOLOGIA CLINICA
ELEMENTE FUNDAMENTALE
DE EPIDEMIOLOGIE A
BOLILOR NEINFECTIOASE
 Introducere

Epidemiología clinică , este stiinta care aplica principiile şi metodele epidemiologice in

practica medicinei clinice.
clinic
Aparuta relativ recent, această dis­ciplină continuă să-şi îmbunătăţească metodele care au
fost elaborate iniţial pentru epidemiologia generala şi să le integreze în ştiinţa medicinei
clinice.
Epi­demiología clinică ,este una din ştinţele medicale fundamentale.
Ea include metodele folosite de clinicieni pentru efectuarea bilanţului activităţii şi a
rezultatelor obţinute în practica medicinei clinice.
S-a afirmat că “epidemiologie clinică” este o contradicţie în termeni
,, De fapt ,
epide­miología se ocupă de populaţii, iar medicina clinică se ocupă de persoane.”
Acest conflict aparent , s-a rezolvat atunci când s-a putut demonstra că medicina clinică se
ocupă de o anumită populaţie de pacienţi şi nu de populaţie în sensul de comunitate.
Nu există nici un fel de îndoială că epidemiología joacă un rol important în îmbunătăţirea
practicii clinice a medicilor,asistentelor, fizioterapeuţilor şi a multor alţi profesionişti din
domeniul sănătăţii.
Justificarea folosirii acestei discipline pentru luarea de decizii în domeniul clinic ,ar trebui
să se bazeze pe principii ştiinţifice solide.
Principalele preocupări ale epidemiologiei clinice sunt:
•definirea stării de normalitate şi de anormalitate;
• precizarea testelor de diagnostic;
• evoluţia prognosticul bolii;
• eficacitatea tratamentului şi prevenirea aparitieiî bolii in practica clinică.

Definirea stării de normalitate şi a celei de anormalitate

Prima prioritate a oricărei consultaţii clinice este să determine dacă semnele şi

simptomele prezentate de pacient sau , rezultatele testelor clinice (analizelor de laborator
clinic) sunt normale sau anormale.
Acest lucru trebuie să fie făcut înainte de a trece la alte acţiuni, fie că ar fi vorba de
investigaţii, de trata­ment sau de simpla monitorizare a cazului.
Lucrurile ar fi simple dacă ar exista totdeauna o diferenta clara între persoanele normale şi
cele anor­male.
Din păcate, lucrurile stau rareori astfel, cu excepţia tulburărilor genetice determinate de o
singură genă dominantă.
In mod ocazional, distri­buţia frecvenţelor se suprapune dar, cel
mai adesea există o singură distri­buţie iar persoanele aşa-zis
anormale ,se găsesc la capătul terminal al distribuţiei normale.
In această situaţie se folosesc trei tipuri de criterii pentru a-i
ajuta pe clinicieni să ia o decizie practică. Aceasta este ceea ce se
cheamă o definiţie opera­ţională a anormalităţii.
• Dacă distribuţia este de fapt Gaussiană (normală din punct de
vedere statistic) această limită ar considera că o proportie de
2,5% dintr-o populaţie este anormală.
O abordare diferită, care nu presupune o distribuţie statistic normală, este cea
denumită percentilă: punctul de 95 percentili este adesea considerat ca
fiind linia ce desparte normalul şi anormalul, ceea ce duce la concluzia că
5% din totalul unei populaţii este anormală.
O limitare majoră a acestui criteriu al normalităţii este aceea că pentru
majoritatea variabilelor nu există o bază biologică pentru a utiliza un punct
arbitrar ca limită a anormalităţii.
In ceea ce priveşte valoarea colesterolului seric şi presiunea arterială, există
un risc din ce în ce mai mare de a face o boală cardiovasculară pe măsură ce
nivelurile respective cresc.
Chiar între limitele normale determinate ca atare prin metode statistice, există
un risc crescut de boală prin comparaţie cu nivelele inferioare.
Sunt consemnate si decese prin boală coronariană care survin la persoanele
ale căror nivele de colesterol seric sunt în limite obişnuite; doar o mică
proporţie de cazuri de deces au loc la valori foarte ridicate ale colesterolului .
 Anormalitatea asociată cu boala
Un al doilea criteriu este bazat pe distribuţia observaţiilor care includ atât persoanele
normale cât şi pe cele bolnave, încercând să definească un punct limită , care să separe în
mod clar cele două grupuri.
O comparaţie a celor două distribuţii de frecvenţă arată adesea o suprapunere
considerabilă, aşa cum se poate observa în cazul distribuţiei concentraţiilor de colesterol
seric la persoanele cu şi fără boală coronariană.
Alegerea unui punct care să separe clar cazurile de boală de celelalte este evident
imposibilă.
Există totdeauna persoane normale de partea cealaltă a limitei stabilite pentru
anormalitate, precum şi cazuri de boală de partea normală a limitei.
F ig u ra 8 .1 . P ro c e n t u l d i s t ri b u ţ i e i n i v e lu lu i c o le s t e ro lu lu i s e ric
(m i l i m o l i /l i t r u ) l a b ă r b a ţ i î n t r e 5 0 ş i 6 2 d e a n i c a r e a u fă c u t , s a u nu au
fă c u t , u l t e r i o r b o a l ă c o r o n a r i a n ă
Aceste două tipuri de erori de clasificare pot fi exprimate cantitativ în termeni de
sensibilitate şi de specificitate .
Sensibilitatea ,este acea proporţie de persoane cu adevărat bolnave care sunt clasificate ca
anormale cu ajutorul testului.
Spe­cificitatea, este proporţia de persoane cu adevărat normale care sunt clasi­ficate ca
atare cu ajutorul testului.
Totdeauna trebuie să se stabilească un echilibru între sensibilitate şi specificitate, crescând
una sau reducând-o pe cealaltă.
Dificultatea de a face o distincţie între normal şi anormal folosind criteriile de mai sus a
dus la utilizarea criteriului determinat prin evidenţa rezultată din trialurile controlate
randomizate, care indică nivelul la care tratamentul face mai mult bine decât rău.
Acest gen de informaţie este rareori disponibil în practica clinică.
Tratamentul hipertensiunii arteriale este un bun exemplu atât pentru avantajele, cât şi
pentru limitările acestui tip de criteriu (Collins et al., 1990).
Trialurile clinice de început au arătat în mod cert că tratarea unei tensiuni diastolice
ridicate (egală sau mai mare de 120 mm Hg) are efecte benefice.
Trialurile ulterioare au indicat că beneficiile tratamentului sunt mai mari dacă el se aplică la
un nivel al presiunii diastolice mai puţin înalt, de 95 mm Hg, care este în prezent nivelul de
tratament recomandat WHO în multe ţări.
Această modalitate de abordare a problemei nu ia însă în consi­derare aspectul economic şi
nici alte aspecte ale tratamentului, fiind deci relativ simplistă.

Odată cu elaborarea şi aplicarea unor analize sofisticate de tip cost/eficienţă va fi posibil să

se introducă criteriul costului în luarea deciziilor clinice.
Va fi în curând posibil să se determine nivele de presiune arterială, la bărbaţi şi la femei, pe
grupe de vârstă, la care tratamentul antihipertensiv are un sens nu numai medical ci şi
economic.

Tratamentul unei femei tinere cu o presiune diastolică de 90 mm Hg care are riscuri mici de
a face o boală cardiovasculară va, fi mult mai puţin eficient din punct de vedere al costului
decât tratamentul unui bărbat mai vârstnic, cu o presiune diastolică de 105 mm Hg care are
un risc mult mai mare de a face o boală cardiovasculară.

Ceea ce este considerat ca fiind tratabil se modifică cu timpul; acest lucru este ilustrat de
definiţia schimbătoare a nivelurilor de presiune arterială care sunt tratabile .
Pe măsură ce se acumulează noi date, bazate pe trialuri clinice bine efectuate,
nivelurile la care se recomandă tratament vor continua să se schimbe.
Fiecare dintre punctele-limită propuse are însă importante implicaţii logistice şi de
cost, care trebuie luate în considerare.
Rezultatele celui mai recent trial efectuat de Medical Research Council din Regatul
Unit al Marii Britanii au arătat că are loc un hipertratament, existând în acest
moment tendinţa de a creşte nivelul de presiune diastolică la care se recomandă
tratament antihipertensiv (Medical Research Council Working Party, 1985).
Testele de diagnostic

Primul obiectiv în cazul unei situaţii clinice este să se stabilească diagnosticul bolii, dacă
aceasta este tratabilă.
Scopul testării diagnosticului este de a ajuta la confirmarea unui diagnostic sugerat uneori
de caracteristicile demogra­fice şi de simptomele pacientului.
In acest sens diagnosticul este un proces ştiinţific, deşi nu este totdeauna clar dacă clinicianul
încearcă să verifice sau să infirme o ipoteză.
Deşi testul de diag­nostic implică de obicei investigaţii de laborator (microbiologice, biochimice,
fiziologice, anatomice), principiile care ajută la determinarea valorii acestor teste trebuie de
asemenea să fie aplicate la evaluarea valorii diagnostice a simptomelor şi semnelor.

Valoarea testului

O boală poate fi prezentă sau absentă şi un test diagnostic poate avea un rezultat pozitiv, fie
negativ.
Există patru combinaţii posibile pentru starea de boală iar rezultatele testelor descrise, sunt în
relaţie cu testele de triaj.
In două dintre aceste combinaţii testul a dat răspunsuri corecte (adevărat pozitive şi
adevărat negative), iar în alte două situaţii a dat răspunsuri greşite (fals-pozitive şi fals-
negative).
Această clasificare poate fi făcută numai atunci când există metode absolut precise pentru
determinarea pre­zenţei sau absenţei bolii, care pot fi comparate cu gradul de precizie al altor
teste..
Cunoaşterea altor caracteristici ale testelor este de asemenea esenţială pen­tru
determinarea utilităţii lor practice.
Importante sunt valo­rile predictive pozitive şi negative ale testului, prima indicând
probabilitatea existenţei bolii la un pacient cu un rezultat anormal, în timp ce valoarea
predictivă negativă este probabilitatea ca pacientul să nu aibă boala dacă rezultatul
testului este negativ.
Valoarea predictivă depinde de sensibilitatea şi de specificitatea testului precum şi de
prevalenţa bolii în populaţia care este testată.
Chiar dacă testul are specificitate şi sensibilitate mare, valoarea predictivă a testului
poate să fie foarte redusă.
Chiar daca considerân marea variaţie a prevalenţei, aceasta este cel mai important
element care determină valoarea testului, mai mult decât specificitatea şi sensibilitatea.
O astfel de metodă este rareori disponibilă, mai ales în cazurile în care este vorba de
boli netransmisibile.
Din acest motiv, testele de mare precizie sunt fie invazive, fie costisitoare si ar trebui sa
se foloseasca teste mai simple şi mai ieftine în practica clinică de rutină.
Cu toate acestea, este esenţial să se determine validitatea, acurateţea şi precizia
testelor obişnuite.
Evoluţia şi prognosticul bolii

Termenul de “evoluţie” se referă la stadiile bolii, care includ:

•instalarea stării patologice
•stadiul asimptomatic, de la instalarea bolii până la apariţia primelor semne sau simptome
•stadiul în care boala este clinic evidentă şi poate să aibă remisiuni şi recăderi, să regreseze
spontan sau să evolueze spre decesul bolnavului
Detectarea şi tratamentul în oricare stadiu pot modifica evoluţia bolii dar, efectele
tratamentului pot fi determinate doar dacă se cunoaşte evoluţia acesteia în absenţa
tratamentului.
Prognosticul , constă în prevederea cursului bolii şi exprimă probabilitatea ca un anumit
eveniment să aibă loc în viitor.
Predicţia, se bazează pe grupuri definite de pacienţi, rezultatul putând fi complet diferit
pentru pacienţii individuali.
Cunoaşterea unui prognostic probabil este utilă pentru a alege tratamentul cel mai eficace.
Factorii de prognostic sunt caracteristici asociate cu rezultatele bolii, la pacienţii care au
boala
Exemplu: pentru un pacient cu infarct miocardic acut, prognosticul este în relaţie directă cu
funcţia miocardului.
Pentru a putea face un prognostic bun asupra rezultatelor bolii sunt necesare informaţii
epidemiologice.
Experienţa clinică în sine nu este suficientă deoarece cel mai adesea ea se bazează pe
un grup limitat de pacienţi şi pe o urmărire inadecvată.
Exemplu, pacienţii examinaţi de un medic nu sunt în mod obligatoriu reprezentativi
pentru toţi pacienţii care suferă de boala respectivă.
Pacienţii pot să fie selectaţi în funcţie de gravitatea simptomelor sau de alte
particularităţi ale bolii lor sau , în funcţie de caracteristicile personale, sociale, sau
demografice ale pacienţilor înşişi.
Dat fiind faptul că mulţi dintre medici nu urmăresc în mod sistematic pacienţii, ei au
adesea un punct de vedere limitat, uneori excesiv de pesimist, asupra prognosticului
bolii.
In mod ideal, evaluarea prognosticului ar trebui să includă măsurarea tuturor
rezultatelor relevante şi nu doar a riscului de deces, deoarece pacienţii sunt cel mai
adesea tot atât de interesaţi de calitatea vieţii lor cât şi de durata acesteia.
In cadrul studiilor pentru determinarea evoluţiei şi prognosticului bolii, selecţia
pacienţilor trebuie făcută în mod randomizat, deoarece o eroare de selectare ar putea
afecta în mod grav informaţia obţinută.
 Exemplu : prognosticul pacienţilor cu dureri toracice internaţi în spital are mai multe şanse
să fie mai grav decât al celor examinaţi de cadre sanitare în ambulator.
Prognosticul în termeni de mortalitate este măsurat ca fiind rata de decese a cazurilor, sau
probabilitatea de a supravieţui.
Atât datele de la instalarea bolii cât şi durata urmăririi trebuie să fie clar specificate.
Analiza supravie­ţuirii este o metodă simplă de a evalua prognosticul.
Aproxi­mativ 70% dintre pacienţii cu infarct miocardic erau în viaţă la încheierea primului
an (după accident coronarian), majoritatea deceselor constatate survenind imediat după
infarct.
Exista in prezent o diferenţă importantă între supravieţuirea grupului studiat în 1994 şi
a celui studiat în 2o17, constatata ca urmarea eforturilor de prevenire secundară a bolii
coronariene(stentare, embolizare).
Analiza tabelelor de viaţă , este o metodă mai sofisticată care încearcă să prevadă
instalarea evenimentelor în timp, pe baza modelelor anterioare ale tuturor pacienţilor cu
risc.
In urmărirea cohortelor de pacienţi pentru deter­minarea prognosticului ,poate să apară o
eroare din cauza modului în care a fost asamblată cohorta şi din cauza unei urmăriri
incomplete.
Exemplu : în cazul cohortei de copii brazilieni nou-născuţi, gradul de urmărire a variat în
funcţie de nivelul venitului mamelor.
Supravieţuire a după infarctul acut de miocard, Auckland, 1974 şi 1981
Eficienţa tratamentului

Unele tratamente sunt avantajoase încât nu au nevoie de o evaluare formală; acest lucru
este valabil pentru antibioticele administrate pentru tratarea pneumoniei sau pentru
intervenţiile chirurgicale care se efectuează în cazul traumatismelor grave.
In mod obişnuit, efectele tratamentului sunt mult mai puţin evidente, şi în majoritatea
cazurilor este necesar să se efectueze cercetări pentru a se stabili valoarea lor.
Nu numai că intervenţiile specifice au nevoie de confirmarea faptului că fac mai mult bine
decât rău pacienţilor care le folosesc , dar trebuie să se poată demonstra că fac mai mult bine
decât rău acelor pacienţi cărora le sunt administrate
In cadrul studiilor cu privire la eficacitate , este bine să se includă doar pacienţii care
manifestă probabilitatea de complianţă

Complianţa , este mă­sura în care pacienţii se conformează sfaturilor medicului.

Eficienţa practică , poate fi determinată prin studiul rezultatelor la un grup de persoane cărora
li s-a oferit tratamentul, dar dintre care doar unii vor fi complianţi. Eficienţa este o măsură mai
utilă decât eficacitatea.

Metoda cea mai potrivită pentru măsurarea eficienţei şi a eficacităţii este cea a trialului clinic
controlat randomizat,.
Există însă numeroase situaţii în care astfel de trialuri nu pot fi folosite şi ,numai o mică parte a
tratamentelor medicale curente au fost evaluate pe o astfel de bază.
Prevenirea în practica clinică

Cunoştinţele solide de epidemiologie stimulează practicarea metodelor de prevenire în

contextul practicii clinice obişnuite.
O mare parte a acestei preveniri se desfăşoară la nivel secundar sau terţiar, dar se pot
implementa şi măsuri de prevenire primară pe o bază rutinieră
Pediatrii au înţeles de mult timp acest lucru, prin implicarea în programele de imunizare
ale copiilor, prin triajul pentru defectele meta­bolice congenitale, cum este fenilcetonuria şi
prin utilizarea graficelor standard de creştere pentru copii.
Ingrijirile prenatale constituie un alt exemplu bun , care ilustrează integrarea prevenirii în
practica clinică de rutină, fie de către medicul practician, fie de alte cadre care lucrează în
domeniul sănătăţii.

S-a demonstrat că cei ce lucrează în domeniul sanitar pot să convingă cel puţin o parte
dintre pacienţii lor să abandoneze obiceiul fumatului.
Un trial controlat al diferitelor intervenţii antifumat, efectuate în cadrul activităţii de
medicină generală, a arătat că sfaturile pe care medicii le dau pacienţilor lor în cadrul
practicii de rutină au un efect util şi că eficienţa poate fi îmbunătă­ţită folosind o varietate
de tehnici .
Dacă toţi cei ce lucrează în sectorul de sănătate ar fi capabili să obţină fie şi succese mici în
reducerea fumatului, impactul asupra sănătăţii populaţiei ar fi substanţial.
 Epidemiología mediului înconjurător şi a bolilor profesionale

Mediul înconjurător şi sanatatea

Mediul înconjurător uman este constituit din elementele de bază:

aerul pe care-l respirăm, apa pe care o bem, alimentele pe care le ingerăm, climatul în
care trăim şi spaţiul disponibil pentru a ne mişca.
Populatiile exista într-un mediu social şi spiritual care este foarte important pentru
sănătatea noastră fizică şi psihică.

Majoritatea bolilor sunt cauzate sau influenţate de factori din mediul încon­jurător.
O înţelegere a căilor prin care factori specifici din acest mediu pot să afecteze sănătatea
este deci de o importanţă crucială pentru programele de prevenire a bolilor.

Epidemiología mediului înconjurător ,oferă o bază ştiinţi­fică pentru studierea şi

interpretarea relaţiilor dintre mediul înconjurător şi sănătatea populaţiilor.

Epidemiología ocupaţională (a bolilor profesionale) se ocupă în mod special de factorii

din mediu care acţionează la locurile de muncă.
 Într-un sens larg, orice boală este cauzată fie de factori de mediu fie de factori genetici,
aceştia din urmă incluzând deteriorarea naturală a corpului o dată cu înaintarea în vârstă.
Contribuţia relativă a diferiţilor factori la morbi­ditatea şi mortalitatea generală dintr-o
comunitate este dificil de măsurat, deoarece bolile cele mai importante au o cauzalitate
multifactorială.
S-au publicat diferite estimări pentru unele tipuri de boli şi pentru anumiţi factori din
mediu.
Exemplu, se estimează că 80% dintre toate tipurile de cancer sunt cauzate de factori de
mediu (inclusiv fumatul şi dieta alimentară).
Inter­pretarea acestor tipuri de evaluări trebue să ia în considerare distribuţia pe vârste a
bolilor considerate preponderente.
Un cancer care apare la o persoană în vârstă de 85 de ani nu are acelaşi impact asupra
comunităţii şi a statusului de sănă­tate ,ca un cancer care ar afecta o persoană de 35 de ani.
 FACTOR! PSIHOLOGICI

situaţii neprevăzute, influenţa

alcoolului, a drogurilor

FACTORI BIOLOGICI bacterii,

virusuri paraziţi FACTORII ACCIDENTELOR DE
CIRCULAŢIE

FACTORI CHIMICI produse chimice, praf, droguri, tutun, iritanţi ai pielii, aditivi alimentari
În studiile epidemiologice asupra factorilor din mediu, fiecare factor este adesea
analizat în mod izolat.
Există multe căi prin care factorii de mediu pot influenţa în mod reciproc efectele pe
care le exercită fiecare dintre ei.
Acest lucru explica diferenţele dintre re­zultatele studiilor epidemiologice
observaţionale care s-au efectuat în diferite locuri.
Efectul unui factor din mediu asupra unui individ depinde foarte mult de caracteristicile
persoanei respective, cum ar fi sexul, vârsta şi condiţia fizică.
Metodele folosite în studiile de epidemiologie ocupaţională şi în cele de epide­miologie a
factorilor generali din mediu , sunt aceleaşi ca cele utilizate în alte ramuri ale
epidemiologiei.
Un aspect important al epidemiologiei ocupaţionale este faptul că aceasta se ocupă de
obicei de o populaţie adultă de vârstă tănâră sau mijlocie, adesea fiind vorba de o
populaţie în care predomină sexul masculin.
Mai mult, în cazul epidemiologiei ocupaţionale grupurile cele mai expuse sunt relativ
sănătoase, cel puţin atunci când încep să muncească.
Aceasta a dat naştere termenului de “efectul muncitorului sănătos”, care indică faptul
că populaţia care munceşte are o morbiditate şi o mortalitate mai redusă decât
populaţia în întregul său.
 Ca ra c t e ris t i c i le i n d i v i d u a le c a re m o d i fi c ă e fe c t u l fa c t o ri lo r d i n m e d i u l
e x t e ri o r
Pe de altă parte, studiile epidemiologice asupra factorilor din mediul încon­jurător
general trebuie să includă, în mod normal, copii, vârstnici şi persoane bolnave.
Acest lucru este de o mare importanţă atunci când se folosesc rezultatele studiilor de
epidemiologie ocupaţională, în vederea stabilirii de standarde de siguranţă pentru riscuri
specifice din mediu.
Persoanele expuse din populaţia generală sunt mai sensibile decât munci­torii
industriali. Exemplu, efectele plumbului apar la copii şi la femeile adulte la un nivel de
expunere mai redus decât la bărbaţii adulţi .
Nivelu r ile sa n gu ine la ca r e m a i m u lt de 5% din popu la ţie va pr ezen t a efect u l in dica t de
in t en sit a t e
E fect u l In t en sit a t ea P opu la ţ ia Nivel sa n gu in
bioch im ic* efect u lui (H g/1)
In h iba r ea ALAD în In h ibiţ ie m a i m a re a du lţ i 300
er it r ocit e de 70% copii 250-300
ALA în u r in ă pest e 10 m g/lit r u a du lţ i, copii 500
F E P în er it r ocite cr eşt er e per cept ibilă bă r ba ţ i a du lţ i 300
fem ei a dult e 250
copu 200
* ALAD = deh idr ogena za a cidu lu i a m inolevu lin ic ALA = a cid a m inolevu lin ic F E P =
pr ot opor fir ină er it r ocit a r ă liber ă
Accentul principal în cazul epidemiologiei mediului şi a celei ocupaţionale se pune pe studiile
asupra cauzelor bolilor.
In prezent, se acordă o atenţie spo­rită evaluării măsurilor preventive specifice care reduc
expunerea şi impac­tului pe care îl au serviciile de boli profesionale.
O expunere la factori de mediu care comportă risc este adesea rezultatul unei activităţi
industriale sau agricole care aduce beneficii comunităţii şi, eliminarea acestora ar putea să
se dovedească a fi costisitoare pentru societate.
Cu toate acestea, poluarea mediului înconjurător este adesea costisitoare ea însăşi şi poate
dăuna chiar terenurilor agricole sau proprietăţilor industriale, nu numai sănătăţii populaţiei.
Analizele epidemiologice ajută autorităţile de sănătate publică să stabilească un
echilibru acceptabil între riscurile de sănătate şi costurile economice ale prevenirii.
Epidemiología mediului va trebui să facă faţă unor noi probleme în deceniile ce vor urma din
cauza modificărilor de mediu ce afectează întreaga planetă.
Vor fi necesare studii cu privire la impactul potenţial asupra stării de sănătate al
schimbărilor de temperatură globale, pierderilor din stratul de ozon, al creşterii intensităţii
radiaţiei ultraviolete, precipitaţiilor acide şi aspectelor dinamicii demografice (McMichael,
1991).
Expunere şi doză - Concepte generale
Studiile epidemiologice asupra efectelor factorilor din mediu se adresează adesea
unor factori foarte specifici care pot fi măsuraţi cantitativ.
Conceptele de expunere şi doză sunt deci deosebit de importante în cazul
epidemiologiei mediului şi a celei ocupaţionale.

Expunerea are două dimensiuni: nivel şi durată.

In cazul factorilor de mediu care cauzează efecte acute, mai mult sau mai
puţin imediat după ce începe expunerea, nivelul expunerii curente determină
dacă se produc efecte de decese provocate de boli car­diace şi pulmonare (de
exemplu, “Epidemia de smog de la Londra”)
Cu toate acestea, mulţi factori de mediu produc efecte doar după o perioadă de
expunere prelungită.
Acest lucru este valabil pentru substanţele chimice care se acumulează în corp
(de exemplu, cadmiul), şi pentru riscurile care au un efect cumulativ (de exemplu,
radiaţia sau zgomotul).
In cazul acestor riscuri, nivelurile de expunere din trecut, precum şi durata
expunerii sunt mai importante decât nivelul de expunere curent.
 Ep id e m i a d e s m o g d e la Lo n d ra , d e c e m bri e 1952

Concentraţia
poluantului
Număr de SO Fum
decese (pe zi) (ppm) (mg/m3)
decese (pe zi) (ppm) (mg/m3)
Expunerea totală (pentru doza externă) trebue să fie estimată. Ea este adesea aproximată
ca fiind un produs al duratei de expunere şi al nivelului de expunere.
In cadrul studiilor epidemiologice s-au folosit toate felurile de calcul privind expunerea şi
doza pentru a cuantifica relaţia dintre factorul de mediu şi starea de sănătate a populaţiei.
Expunerea este prezentată numai în termeni de nivel al expunerii (număr de ţigări fumate
pe zi). Ex. : efectul combinat al duratei şi nivelului de expunere asupra pierderii auzului
determinată de zgomot.
Doza externă poate de asemenea să fie exprimată sub forma unei măsurări combinate,
cum ar fi numărul de pachete-ani, pentru fumat, sau de fibre-ani (sau particule- ani)
pentru expunerea la azbest la locul de muncă
R e la ţ i a d i n t re e x p u n e re a la a z b e s t (p a rt i c u le -a n i ) ş i ri s c u l re la t i v d e
c a n c e r p u lm o n a r

Expunere (106 particule / cf x ani)

Monitorizarea biologică

Dacă factorul de mediu studiat este o substanţă chimică, nivelul de expunere şi doza pot
uneori să fie estimate prin măsurarea concentraţiei din ţesuturi sau din lichidele biologice.
Această modalitate se numeşte monitorizare biologică.
Cel mai adesea se folosesc sângele şi urina pentru monitorizarea biologică a anumitor
substanţe chimice sau alte lichide biologice sau ţesuturi:
- firele de păr sunt utilizate în studiile privind absorbţia de metilmercur din carnea de peşte,
-unghiile au fost folosite pentru studiul expunerii la arsenic,
- analiza fecalelor poate furniza informaţii cu privire la expunerea recentă la metale ingerate
- prin hrană, laptele matern este un material potrivit pentru evaluarea expunerii la pesticidele
organoclorurate şi alte hidrocarburi clorinate ,cum sunt bifenilii policlorinaţi şi dioxina
-biopsiile de grăsime, ţesut osos, ţesut pulmonar, hepatic şi renal sunt folosite pentru studii
asupra pacienţilor despre care se crede că sunt otrăviţi.
Interpretarea datelor care rezultă din monitorizarea biologică necesită cunoştinţe detaliate
despre cinetica şi metabolizarea chimicalelor, inclusiv date privind absorbţia, transportul,
acumularea şi excreţia lor.
Din cauza ratei foarte rapide de excretare a unor substanţe chimice nu este posibil să se
măsoare decât cea mai recentă expunere la acestea.
Uneori un ţesut sau fluid organic poate furniza indicaţii cu privire la expunerea recentă, iar un
altul poate să indice doza totală.
Pentru a ajunge la materialul biologic indicator, substanţa chimică necesită o
absorbţie prealabilă, doza care se măsoară în acest fel este numită doză absorbită sau
doză internă, spre deosebire de doza externă, care se poate estima prin măsurări
efectuate în mediul înconjurător.
Este reprezentată creşterea rapidă a cadmiului în sânge în primele luni după ce a
început expunerea, în timp ce în urină cadmiul nu este detectabil.
Pe de altă parte, după o expunere prelungită se observă o corelaţie strânsă între
cadmiul urinar şi doza totală de cadmiu din organism
Relaţia dintre doza de cadmiu şi cadmiul urinar
Măsurătorile individuale şi cele de grup ale expunerii

Măsurătorile individuale ale expunerii variază cu timpul.

Frecvenţa măsu­rătorilor şi metoda folosită în studiile epidemiologice pentru a estima expu­
nerea sau doza, trebuie să fie luate în calcul cu multă atenţie.
Metoda de esti­mare trebuie să fie validă iar măsurătorile trebuie să fie însoţite de
procedurile corespunzătoare de asigurare a calităţii.
Există de asemenea o variaţie în expunerea sau doza observate la diferite persoane.
Chiar persoane care lucrează una lângă alta în fabrică pot să aibă niveluri diferite de
expunere din cauza unor obiceiuri de lucru diferite, sau a deosebirilor în ceea ce priveşte
distribuţia locală a substanţei poluante.
De exemplu, o instalaţie poate să lase să scape gaze, în timp ce o instalaţie învecinată poate
să nu piardă gaze.
Dacă se măsoară expunerea sau doza prin monitorizare biologică, o sursă suplimentară de
variaţie poate reprezenta diferenţa ratelor de absorbţie şi excreţie individuală pentru
substanţa chimică respectivă.
Chiar persoane care au aceiaşi doză externă, pot în cele din urmă, să aibe doze interne
diferite.
Unul dintre modurile de prezentare a variaţiilor este cel care foloseşte curbele de
distribuţie .
Distribuţiile diferitelor doze de substanţe chimice sunt adesea deformate şi
corespund unei distribuţii de tip log- normală, mai curând decât unei distribuţii
normale.
In mod ideal, forma distribuţiei dozelor trebuie testată în cadrul fiecărui studiu
epidemiologic în cazul in care se efectuează măsurători cantitative.
Dacă distribuţiile sunt de tip log-normal, este necesar să se facă comparaţii pe
grupuri, folosind mijloace geometrice mai curând decît aritmetice, şi aplicând
deviaţii standard .
Atunci când sunt prezentate expunerile sau dozele pentru grupuri, se folosesc în
mod obişnuit metode aritmetice sau geometrice.
Un alt mod de a prezenta datele, este sub forma cuantilelor sau percentilelor
(proporţională)
Exemplu, atunci când ne interesează doza de plumb la un grup de copii, media poate
fi mai puţin interesantă decât proporţia de indivizi care prezintă o concentraţie mai
mare decât pragul .
.

Dacă nivelul de plumb din sânge, care ne interesează din punct de vedere al efectelor pe care
le determina plumbul asupra creierului, este de 400 micrograme/litru, infor­maţiile despre
media (care era de 300 micrograme/litru în 1971) observată la grupul respectiv nu ne poate
da indicaţii despre numărul de copii care ar putea fi afectaţi de expunerea la plumb.
Era mai important să ştim că 25% dintre copii aveau, în 1971, o plumbemie mai mare de 400
micro­grame/litru. în anul 1976 media pe grup a scăzut la 200 micrograme/litru iar proporţia
de copii care prezentau valori peste 400 micrograme/litru era de numai 4%.
Aceleaşi considerente cu privire la prezentarea mediilor sau proporţiilor sunt importante şi în
cazurile în care se măsoară efectele.
Există o preocupare crescândă cu privire la efectele substanţelor chimice din mediul
înconjurător asupra dezvoltării intelectuale a copiilor şi asupra comportamentului lor.

In câteva studii s-a efectuat şi determinarea coeficientului de inteligenţă.

Diferenţele între media QI a grupurilor studiate sunt adesea foarte mici şi , la grupurile de
interes deosebit , sunt formate din copii cu QI deosebit de scăzut.
Cu toate acestea, o scădere mică a mediei QI, de la 107 la 102, poate determina o creştere
importantă a proporţiei de indivizi cu un QI sub 70 (de la 0,6% la 2,0%).
În studiile epidemiologice efectuate asupra formelor de cancer cauzat de factori din
mediul înconjurător sau de factori profesionali,
profesionali se foloseşte uneori un alt mod de
pre­zentare a dozei de grup.
Este vorba de doza populaţională, care se obţine prin însumarea dozelor individuale.
Teoria care se găseşte la baza acestei metode este că această doză a populaţiei
totale este cea care determină numărul de cancere ulterioare.
- In cazul radiaţiei, se consideră că o doză populaţională de 50 Sievert (Sv) va cauza
un cancer fatal.
Dacă doza se referă la o populaţie de 100 de persoane, fiecare dintre acestea cu o
doză de 0,5 Sv, sau la 10.000 de persoane, fiecare cu o doză de 5 mSv, rezultatul
este acelaşi, un caz de cancer fatal.
Acest calcul se bazează pe presupunerea fundamentală că nu există nici un prag
inferior al dozei individuale la care riscul de cancer să fie zero, şi că riscul de cancer
creşte liniar o dată cu doza.
Relaţiile doză-efect
În cazul multor factori din mediul înconjurător, efectele acestora variază de la modificări
fiziologice şi biochimice foarte fine, până la boală gravă şi moarte.
In mod normal, cu cât este doza mai mare, cu atât este efectul mai intens şi mai grav.
Această relaţie dintre doză şi efect, denumită relaţie doză-efect, se poate stabili fie pentru o
persoană fie pentru un grup (prin doza medie la care apare fiecare efect).
Nu toţi indivizii reacţionează în acelaşi fel la o expunere dată la factorii din mediul
înconjurător, astfel încât relaţia doză-efect pentru un individ diferă de valoarea observată la
grup.
Relaţia doză-efect, oferă informaţii valoroase pentru planificarea studiilor epidemiologice.
Unele efecte pot fi mai uşor de măsurat decât altele, iar unele pot avea o semnificaţie
deosebită pentru sănătatea publică.
Relaţia doză-efect îl ajută pe cercetător să aleagă efectul cel mai potrivit pentru studiu.
In cursul procesului de stabilire a standardelor de siguranţă, relaţia doză- efect oferă de
asemenea informaţii importante asupra efectelor care trebuie prevenite şi asupra celor care
pot fi folosite pentru scopuri de triaj.
In cazul în care un standard de siguranţă este stabilit la un nivel la care efectele mai puţin
grave sunt prevenite, este foarte probabil că şi efectele grave vor fi prevenite, deoarece ele
apar la doze mai mari.
Re la ţia d o ză -răs p u n s
La doze mici aproape nimeni nu suferă vreun efect, iar la doze ridicate aproape toată
lumea suferă efecte.
Acest lucru reflectă variabilitatea sensibi­lităţii individuale la factorul studiat.
Curba în formă de S este de tipul la care trebuie să ne aşteptăm dacă sensibilitatea
individuală urmea­ză o distribuţie normală.
In studiile de epidemiologie a mediului şi de epide­miologie ocupaţională s-a constatat
adesea existenţa unor relaţii doză-răspuns de acest fel.
Fenomenul doză-răspuns poate, în unele cazuri, să fie aproximat sub forma unei relaţii
liniare, mai ales dacă este vorba de o gamă îngustă de răspunsuri de mică intensitate.
Această modalitate de abordare a problemei a fost folosită, pentru a studia relaţia
dintre riscul de cancer şi doza de radiaţie, sau de azbest .
Relaţia doză-răspuns poate fi modificată de diferiţi factori, cum ar fi vârsta.
Acest lucru s-a observat în special în legătură cu pierderea auzului cauzată de zgomote
puternice (WHO, 1980a), unul dintre cele mai obişnuite efecte asupra sănătăţii
exercitate la locul de muncă.
Evaluarea şi managementul riscului

In ultimii ani s-a acordat o atenţie crescândă utilizării principiilor de epidemiologie

în vederea estimării riscului potenţial pentru sănătatea munci­torilor din mediul
industrial sau agricol, atât înainte de introducerea şi dez­voltarea unor noi activităţi,
cât şi în timpul desfăşurării lor.
Evaluarea impactului pe care-l are mediul înconjurător (analiza predictivă) şi
bilanţul de mediu (analiza situaţiilor existente) au devenit, în multe ţări, condiţii
legale obligatorii pentru desfăşurarea unor activităţi.
Efectul pe care-l au asupra sănătăţii aceste activităţi constituie una dintre
aplicaţiile importante ale evaluării riscurilor.
Astfel de evaluări se folosesc pentru a prevedea problemele potenţiale de
sănătate pe care le pot ridica utilizarea de noi substanţe chimice sau de noi
tehnologii. Primul pas în acţiunea de evaluare a riscului, este identificarea noilor
riscuri de mediu pentru sănătate, pe care le pot crea tehnologiile sau proiectele
studiate. Există riscuri provocate de substanţe chimice? în acest caz, care sunt
substanţele implicate? Există riscuri biologice?, etc.
Pasul următor implică o analiză a tipului de efect asupra sănătăţii pe care îl poate
determina fiecare dintre riscurile studiate (evaluarea riscului).
Infor­maţia poate fi obţinută prin trecerea în revistă a literaturii ştiinţifice pentru fiecare
risc în parte, sau prin compararea cu unele evaluări fiabile asupra riscurilor,
(Environmental Health Criteria Series, publicate de OMS, sau Monograph Series,
publicate de International Agency for Research on Cancer (IARC)), şi, la nevoie,
completând datele prin studii asupra persoa­nelor expuse la riscurile respective.
Al treilea pas este acela de a măsura sau estima nivelurile reale de expunere ale
persoanelor potenţial afectate, inclusiv populaţia generală şi forţa de muncă.
Evaluarea expunerii umane va trebui să ia în consideraţie monito­rizarea mediului,
monitorizarea biologică şi informaţii relevante despre isto­ricul expunerii şi schimbărilor
care au survenit în timp.
Un al patrulea pas va consta din combinarea datelor privind expunerea subgrupurilor
din populaţia expusă, cu relaţia doză-efect şi doză-răspuns pentru fiecare factor de risc,
în vederea calculării riscului probabil în populaţia respectivă.
Studiile epidemiologice se pot folosi de asemenea pentru măsurarea directă a riscu­rilor
pentru sănătate.
Riscul poate fi prezentat ca o creştere potenţială a riscului relativ pentru anumite
tulburări de sănătate, sau o creştere a numărului de cazuri pentru anumite boli şi
simptome.
Managementul riscului implică trei etape
• în primul rând trebuie evaluate estimările privitoare la riscul de sănătate în relaţie cu
un “risc acceptabil” predeterminat, sau în relaţie cu alte riscuri de sănătate din
aceeaşi comu­nitate.
In cadrul acestui proces se folosesc adesea instrumente de protecţie a sănătăţii de
tipul limitelor maxime de expunere, limite de sănătate publică, etc.
Problema fundamentală constă în stabilirea necesităţii reale de a adopta acţiuni
preventive deoarece riscul de sănătate estimat este prea mare.
În cazul în care se decide să se adopte o acţiune preventivă, următorul pas în
managementul riscului va consta în reducerea expunerii.
expunerii
Aceasta poate implica nevoia de a modifica procesul pentru a se elimina anumite
riscuri, instalarea de echipament pentru controlul poluării, reamplasarea proiectelor
considerate riscante, etc.
Managementul riscului implică de asemenea monitorizarea expunerii şi a riscurilor de
sănătate după ce sistemele de control au fost instalate.
Este important să ne asigurăm că se realizează cu adevărat protecţia dorită şi că se iau
fără întârziere orice alte măsuri de protecţie suplimentare.
Un rol important revine, în această fază de management al riscului, evaluărilor
expunerii umane şi anchetelor epidemiologice.
Caracteristici speciale ale epidemiologiei mediului şi ale celei ocupationale

Utilizarea epidemiologiei în aceste domenii include etiologia, evoluţia, descrierea stării de

sănătate a unei populaţii şi evaluarea intervenţiilor serviciilor de sănătate.
O caracteristică specială a multora din studiile etiologice care se fac în domeniul
epidemiolo­giei ocupaţionale este utilizarea datelor pe care le deţine compania (întreprin­
derea, etc.) sau sindicatul, cu privire la expunerile anterioare la riscuri spe­cifice sau anumite
tipuri de muncă.
Cu ajutorul acestor date se pot efectua studii retrospective de cohortă şi în acest fel au fost
deja identificate o serie de asocieri între riscurile profesionale şi efectele lor asupra sănătăţii.
• Relaţiile doză-efect şi doză-răspuns sunt deosebit de importante în epidemiologia
mediului şi în cea ocupaţională deoarece ele constituie baza pentru stabilirea standardelor
de securitate.
• Relaţia doză-efect poate fi utilizată pentru a se decide care este efectul cel mai important
care trebuie prevenit.
Dacă s-a luat o hotărâre cu privire la un nivel de răspuns acceptabil, atunci relaţia doză-
răspuns stabileşte doza maximă acceptabilă.
OMS a elaborat o serie de indicaţii cu privire la calitatea aerului (WHO, 1987d) şi cu privire
la limitele maxime de expunere profesională bazate pe starea de sănătate (WHO, 1980c),
Ca urmare a accidentului survenit la centrala nucleară de la Cernobîl, au fost de asemenea
stabilite indicaţii privind contaminarea radioactivă a alimentelor (WHO, 1988b).
In cazul multor factori de mediu însă, datele de care dispunem nu sunt suficiente
pentru a permite stabilirea de standarde precise, iar baza pentru definirea unor astfel de
standarde o constituie expe­rienţa practică sau o aproximaţie bazată pe informaţiile
disponibile.
Sunt necesare studii epidemiologice suplimentare în acest domeniu pentru a se obţine mai
mute informaţii cu privire la relaţiile doză-răspuns.
Studiile de epidemiologie ocupaţională includ adesea doar bărbaţi sănătoşi din punct
de vedere fizic.
Grupul de muncitori expuşi are o rată de mortalitate generală mai mică decât grupul de
aceeaşi vârstă din populaţia generală.
Această rată de mortalitate inferioară se numeşte “ efectul muncitorului sănătos"
(McMichael, 1976) şi trebuie să fie luată în consideraţie de fiecare dată când se face
comparaţia între rata mortalităţii la un grup de muncitori şi rata mortalităţii în populaţia
generală
Adeseori ratele de mortalitate în astfel de grupuri de muncitori reprezintă 70-90 % din rata
mortalităţii populaţiei generale.
Diferenţa este determinată de faptul că în populaţia generală (nelucrătoare) sunt incluse şi
persoane bolnave sau cu handicap , care au de obicei rate de mortalitate mai mari.

Un tip special de analiză epidemiologică, care joacă un rol important în sănătatea mediului şi
în cea ocupaţională, este epidemiologia accidentelor şi a rănirilor.
In multe ţări numărul de accidente de circulaţie este în creştere şi constituie o cauză
importantă de deces şi de incapacitate a numeroase persoane tinere, au un mare impact
asupra sănătăţii publice.
In mod similar, rănirile accidentale se numără printre cele mai importante tipuri de afecţiuni
cauzate de factori care acţionează la locul de muncă.
Factorii de mediu asociaţi cu aceste răniri sunt adesea mai dificil de iden­tificat şi de
cuantificat decât factorii care determină, de exemplu, intoxicaţiile chimice.
In plus, termenul de “accident” dă impresia că rănirea se datorează unui eveniment
întâmplător, noţiune care nu încurajează efectuarea unor studii epidemiologice sistematice
cu privire la factorii care provoacă răniri accidentale sau neintenţionate .
Relaţia dintre viteză, utilizarea centurilor de siguranţă şi frec­venţa răniririlor la conducătorii auto implicaţi în accidente de circulaţie
Studiile în domeniul epidemiologiei accidentelor privind expunerea şi doza, trebuie
măsurate adesea în mod indirect fiind prezentată relaţia dintre viteza de deplasare a
vehiculului (doza) şi frecvenţa rănirilor (răspunsul) la conducătorii auto implicaţi în
accidente rutiere.
Aceasta este o informaţie valoroasă pentru două tipuri de strategii de prevenire,
reducerea vitezei de deplasare şi utilizarea centurilor de siguranţă.