MAAHAD TAHFIZ AL BARAKAH

Kg. Masjid Tikam Batu,08600 Sg. Petani Kedah (Tel/Faks:04-4380227)

BORANG PENDAFTARAN TAHUN:

ARAHAN

Pemohon dikehendaki mengisi borang dengan lengkap dan sertakan dokumen berikut yang telah
disahkan:

a) Salinan Keputusan UPSR dan peperiksaan lain yang berkaitan.

b) Salinan Kad Pengenalan / sijil kelahiran pemohon.
c) Salinan Kad Pengenalan ibu bapa/penjaga.
d) Salinan Laporan prestasi sekolah sebelum ini.
e) Salinan sijil/akuan berhenti sekiolah sebelum ini.
f) Salinan slip gaji/pengesahan pendapatan terkini ibu bapa/penjaga.
g) Salinan surat mahkamah hak penjagaan anak (bagi pasangan suami isteri yang
berpisah).
h) 2 keping gambar berukuran pasport

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

No Rujukan Permohonan
Tarikh Borang diterima
Panggilan Temuduga LAYAK/ TIDAK LAYAK
Keputusan LULUS/ TIDAK LULUS

1
BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI
Nama Pemohon

No Sijil Lahir/ KP: Jantina:

Tarikh Lahir: Umur

Bangsa /Agama warganegara

Nama sekolah sebelum ini

Alamat Rumah

Bandar Poskod Negeri

Negeri

Bilangan adik beradik orang

Anak yang ke

Anak Yatim Anak Yatim Piatu

2
BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA

PERKARA BAPA IBU

Nama Penuh

No.K/P

Umur

Bangsa / Agama

Warganegara

Pekerjaan

Alamat Tempat
Bekerja/Majikan

No.Telefon (pejabat)

No.Telefon (bimbit)

No.Telefon (rumah)

Email

Pendapatan Sebulan

Lain-lain Pendapatan

Bilangan Tanggungan

Jumlah Pendapatan

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENGUASAAN BACAAN AL-QURAN

Kebolehan Membaca Al-Quran Baik Sederhana Lemah

Kemahiran membaca& menulis Jawi Baik Sederhana Lemah
Telah Khatam Quran Sudah Belum
*Jika belum,nyatakan juzu ke berapakah yang sedang dibaca sekarang?

Nyatakan surah yang telah dihafaz selain Juz Amma (jika ada)
Pernahkah anda mengikuti mana-mana pengajian tahfiz di pusat lain sebelum ini?
Tidak Ya Nama Pusat Tahfiz

3
BAHAGIAN D: MAKLUMAT AKADEMIK & KO-KURIKULUM
1. PEPERIKSAAN UPSR

Nama & Alamat Sekolah

MATAPELAJARAN GRED

Bahasa Melayu (Penulisan)

Bahasa Melayu (Pemahaman)

Bahasa Inggeris

Matematik

Sains

2. PEPERIKSAAN LAIN (Jika ada - contoh: UJIAN PENILAIAN KELAS KAFA dsb)

Nama Sekolah Tahun Peperiksaan

MATAPELAJARAN GRED MATAPELAJARAN GRED

3. KO-KURIKULUM & SUKAN

PERSATUAN/KELAB/UNIT JAWATAN DIPEGANG/PERINGKAT
BERUNIFORM/PERMAINAN PENYERTAAN

4. BAKAT & KEBOLEHAN (jika ada)

4
 BAHAGIAN E: MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON
Adakah anda menghidap penyakit berikut? *Jika Ya, nyatakan maklumat terperinci
PENYAKIT TIDAK YA

Cacat Anggota

Lelah

Jantung

Kulit

Alahan (pada makanan dll)

Lain-lain

TIDAK YA
- Adakah anda perlu menjalani
rawatan susulan di klinik/hospital?

- Adakah anda perlu mengambil

ubatan tertentu mengikut masa?

BAHAGIAN F: MAKLUMAT WARIS

(WARIS/PENJAGA TERDEKAT YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN)

Nama Penuh

No.K/P

Pekerjaan

Hubungan pertalian

dengan pelajar

Alamat

No Telefon

(rumah)

(bimbit)

5
BAHAGIAN G: PERAKUAN IBU BAPA / WARIS

Adalah kami seperti nama dan alamat di atas bersetuju untuk mematuhi segala
peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak MAAHAD TAHFIZ AL BARAKAH. Kami
berjanji tidak akan mengambil sebarang tindakan mahkamah dan kami juga berjanji
akan menjelaskan yuran pada setiap bulan dan sekiranya tertunggak, kami bersedia
menerima sebarang tindakan yang dikenakan oleh pihak sekolah.

T.tangan Bapa/Waris T.tangan Ibu/Waris

.. ..

BAHAGIAN H: PERAKUAN PELAJAR

Adalah saya seperti nama dan alamat di atas bersetuju dan berminat untuk mengikuti
program pengajian di MAAHAD TAHFIZ AL BARAKAH. Saya berjanji akan mematuhi
segala peraturan yang telah ditetapkan oleh pihak sekolah. Saya juga bersedia untuk
menerima hukuman jika didapati melanggar mana-mana peraturan yang telah
ditetapkan.

T.Tangan Pelajar

..

6
Nota:

1. Pelajar yang disenarai pendek sahaja akan dipanggil untuk temuduga.

2. Borang yang tidak lengkap dengan lampiran diperlukan tidak akan diproses.

BIL SENARAI SEMAK DOKUMEN / X

1. Salinan sijil lahir / kad pengenalan pemohon

2. Salinan kad pengenalan bapa

3. Salinan kad pengenalan ibu

4. Salinan laporan prestasi sekolah sebelum ini

5. Salinan sijil / akuan berhenti sekolah sebelum ini

6. Salinan keputusan UPSR / peperiksaan lain yang berkaitan

7. Salinan slip gaji/pengesahan pendapatan terkini ibubapa/penjaga

8. Salinan surat mahkamah hak penjagaan anak

(bagi pasangan suami isteri yang berpisah)

T.tangan Pegawai Unit Pendaftaran Tarikh:

.. ..

( )