No.

Siri:………………

Sila Lekatkan
Gambar Berukuran
Pasport Disini

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN

PONDOK MODEN ZAKAT 2019
LEMBAGA ZAKAT NEGERI KEDAH

A. SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

i) Lelaki, warganegara Malaysia (pelajar, ibu dan bapa, penjaga hendaklah memiliki
kewarganegaraan Malaysia)

ii) Bermastautin di Kedah tidak kurang dari (1) tahun & masih menetap di Kedah

iii) Berumur antara 16-18 tahun pada tahun 2019

iv) Pencapaian 6A dalam PT3 (gred A dalam Pendidikan Islam & Bahasa Arab), atau
menghafaz sekurang-kurangnya 15 juzuk al-Quran bagi aliran tahfiz

v) Berminat dalam pengajian Turath ‘Arab dan Turath Jawi

vi) Aktif dalam aktiviti ko-kurikulum

vii) Pemohon yang layak akan dipanggil temu duga

viii) Lulus ujian temuduga bertulis dan program pemilihan

B. PANDUAN MENGISI BORANG

i) Sila isi borang permohonan dengan jelas dan lengkap. Permohonan yang tidak jelas
dan tidak lengkap atau mengandungi maklumat palsu akan DITOLAK.

ii) Butiran permohonan hendaklah ditulis dengan menggunakan 'ball-pen' hitam sahaja.

iii) Pengesahan/sokongan bagi permohonan hendaklah diperolehi daripada Penolong Amil

Imam/Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional.

iv) Borang yang telah lengkap diisi, perlu dihantar ke Pondok Moden Zakat Kedah
atau Bahagian Pendidikan dan Inovasi Agihan, Lembaga Zakat Negeri Kedah atau
Pejabat Zakat Daerah yang berhampiran.
C. SENARAI SEMAK

Sila sertakan dokumen-dokuman berikut yang telah disahkan oleh Penolong Amil
Imam/Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional.

i) Salinan dokumen pengenalan dan sijil lahir pemohon

ii) Salinan dokumen pengenalan ibu bapa / penjaga

iii) Salinan penyata gaji / pencen / pengesahan pendapatan / bagi ibu bapa /
penjaga pemohon

iv) Salinan Keputusan UPSR

v) Salinan Keputusan PT3 atau Surat Pengesahan Hafazan al-Quran

15 juzu’ bagi calon dari pengajian tahfiz

vi) Resit Zakat Harta / Kupon Zakat Fitrah (asal) Lembaga Zakat Negeri Kedah

vii) Gambar berukuran passport (Dilekatkan diruangan borang yang disediakan)

1. MAKLUMAT PEMOHON

NAMA :

PENUH

NO. KP :

NO. SURAT :
BERANAK

JANTINA : L P

NEGERI :
KELAHIRAN

BERAT : KG
TINGGI : CM

NAMA DAN ALAMAT :

SEKOLAH MENENGAH

ALAMAT SURAT :
MENYURAT

PENYAKIT (JIKA ADA) :

ALAHAN (JIKA ADA) :

PERNAH MENERIMA : YA
BANTUAN ZAKAT/JKM/
AGENSI KERAJAAN TIDAK

JENIS BANTUAN :
2. MAKLUMAT AKADEMIK

KEPUTUSAN PT 3

MATA PELAJARAN GRED JUMLAH KESELURUHAN

Bahasa Melayu Ujian Bertulis GRED BILANGAN
Bahasa Melayu (Lisan) A
Bahasa Inggeris Ujian Bertulis B
Bahasa Inggeris Lisan C
Sejarah D
Geografi E
Bahasa Arab
Pendidikan Islam
Matematik
Sains
Kemahiran Hidup Bersepadu

3. MAKLUMAT KO-KURIKULUM

BIL SUKAN/ JAWATAN/

PERINGKAT
KELAB/PERSATUAN/KELAB PENCAPAIAN

4. PENGUASAAN AL-QURAN

ASPEK BAIK SEDERHANA LEMAH

Kelancaran Membaca al-Quran
Kelancaran Membaca Jawi
Kemahiran Menulis Jawi

Telah khatam al-Quran : YA/TIDAK

Pernah Hafaz al-Quran : YA/TIDAK Jumlah Hafazan (Tahfiz)
5. MAKLUMAT BAPA/WARIS

NAMA :
PENUH

STATUS : BERKAHWIN/BERCERAI/MENINGGAL DUNIA/DUDA

NO. KP :

ALAMAT SURAT :
MENYURAT

NO. H/P :

PENDAPATAN : RM *sila sertakan salinan penyata gaji/pengesahan pendapatan

MAJIKAN :

ALAMAT :
MAJIKAN

TEL :
PEJABAT

KELULUSAN :
TERTINGGI

EMAIL :

PERNAH MENERIMA : YA
BANTUAN ZAKAT/JKM/
AGENSI KERAJAAN TIDAK

JENIS BANTUAN :
6. MAKLUMAT IBU

NAMA :
PENUH

STATUS : BERKAHWIN/BERCERAI/MENINGGAL DUNIA/DUDA

NO. KP :

ALAMAT SURAT :
MENYURAT

NO. H/P :

PENDAPATAN : RM *sila sertakan salinan penyata gaji/pengesahan pendapatan

MAJIKAN :

ALAMAT :
MAJIKAN

TEL :
PEJABAT

KELULUSAN :
TERTINGGI
EMAIL :

PERNAH MENERIMA : YA
BANTUAN ZAKAT/JKM/
AGENSI KERAJAAN TIDAK

JENIS BANTUAN :
7.TANGGUNGAN IBU/BAPA/PENJAGA (ANAK DI BAWAH UMUR 18 TAHUN ATAU MASIH
MENUNTUT)

NAMA UMUR SEKOLAH / IPT HUBUNGAN

8. INDIVIDU UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

NAMA :
PENUH

HUBUNGAN :

NO. H/P :

ALAMAT :

EMAIL :
9. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar.
Saya mengetahui bahawa jika terdapat maklumat yang tidak benar atau borang
permohonan tidak lengkap, maka permohonan saya tidak akan dipertimbangkan.

Tarikh : ………………………….. …………………………………………….

(Tandatangan Pemohon)

Saya mengaku bahawa semua butiran dan maklumat yang diberikan adalah benar.
Saya faham syarat-syarat kemasukan pelajar ke Pondok Moden Zakat Kedah LZNK
dan akan bertanggungjawab atas permohonan ini serta menyokongnya.

Tarikh : ………………………….. …………………………………………….

(Tandatangan Ibu/Bapa/Waris Pemohon)

10. UNTUK KEGUNAAN PONDOK MODEN ZAKAT KEDAH

Status Permohonan :

Permohonan diterima : Lengkap dan layak untuk ditemuduga

Permohonan ditolak : Dokumen tidak lengkap

Permohonan ditolak : Tidak memenuhi syarat

Disemak oleh : Disahkan oleh :

………………………. ……………………….
(Tandatangan dan cob) (Tandatangan dan cob)
Tarikh : Tarikh :
 BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN
[ DIISI OLEH IBU BAPA/PENJAGA YANG TIADA SLIP GAJI/PENYATA PENCEN]

LEMBAGA ZAKAT NEGERI KEDAH,

ARAS 3, MENARA ZAKAT,
JALAN TELUK WAN JAH
05200 ALOR SETAR, KEDAH Tarikh : …………………

Tuan,

PENGESAHAN PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya ……………………………………….................................................. Nombor Kad

Pengenalan ……………………………………………dengan rasa penuh tanggungjawab
atas nama Allah S.W.T memaklumkan bahawa sesungguhnya saya bekerja sebagai
……………………………………………….. Anggaran pendapatan saya sebulan sekitar
RM …………………Saya juga faham bahawa sekiranya saya memberi maklumat palsu,
maka pihak tuan berhak menolak permohonan saya.

Dengan ini saya mengaku bahawa keterangan yang saya berikan adalah benar dan
tertakluk menurut Akta Akuan Bersumpah 1960.

Yang Benar,

………………………
Tandatangan penjaga)

PENGESAHAN :
(Pengesahan hanya boleh dibuat oleh imam kariah/penolong amil)

Saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang diberikan oleh ibu bapa/penjaga di
atas adalah benar.

Nama :
No. K/Pengenalan :
No. Telefon :
Tarikh : ………………….……………
(tandangan dan cop jawatan)